Icterul Mecanic

CUPRINS

INTODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

I.1.Noțiuni elementare de anatomie și fiziologie a cailor biliare extrahepatice

I.2. Bila si rolul ei in organism

I.3. Fiziologia cailor biliare extrahepatice

I.4. Bilirubina.

CAPITOLUL II

II.1.Icterul mecanic.Definitie si generalitati

II.2.Clasificare

II.2.1. Hiperbilirubinemie predominant neconjugata

II.2.2. Hiperbilirubinemie predominant conjugate

II.3.Metabolismul Hemului si Colesterolului

II.4.Etiologia icterului mechanic

II.5.Fiziologia obstructiei biliare

II.6.Tabloul clinic al icterului mechanic

II.6.1.Hepatomegalie

II.6.2.Hemoragie digestiva superioara

II.6.3.Semnul Courvoisier – Terrier

II.7.Diagnostic paraclinic si investigatii

II.8.Tratament

II.8.1.Evaluarea riscului anestezico-chirurgical

II.8.2.Pregatiri preoperatorii

II.8.3.Principii terapeutice

II.9.Complicatii

II.10.Atitudine terapeutica

II.10.1.Pregatirea preoperatorie

II.10.2.Calea de abordare

II.10.3Tehnica interventiei

II.10.4.Ingrijirile postoperatorii

II.10.5.Evolutie

II.10.6.Ingrijirile asistentei medicale la pacientul cu icter mechanic

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

III.1.Material si metoda

III.2.Discutii

III.3.Rezultatei

PREZENTARE DE CAZURI

III.1. Cazul I

III.2. Cazul II

III.3. Cazul III

CONCLUZII FINALE

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Lucrarea de fata isi propune sa prezinte principalele aspecte legate de icterul mecanic, tipurile de icter ,simptome ,tratament si o statistica a cazurilor de icter mecanic din sectia de chirurgie din perioara 2009-20013. Cazuistica prezentată este aceea a secției de Chirurgie Generala II a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Arad.

Icterul nu este o boala, ci mai degraba un semn care poate aparea in diferite boli. Icterul este colorarea galbuie a pielii si scleroticii (albul ochilor), care este cauzata de un nivel ridicat a bilirubinei din sange. Culoarea pielii si sclerae variaza in functie de nivelul de bilirubina. Cand nivelul bilirubinei este usor crescut, acestea sunt galbui.

Principalele riscuri ale chirurgiei icterului mecanic sunt legate de consecintele sistemice si locoregionale ale obstruc-tiilor biliare. Exista o corelatie demonstrata intre intensitatea icterului mecanic cu morbiditatea si mortalitatea postoperatorie.

In partea de statistica am studiat cazurile dupa cateva criterii ,pentru a evidentia procentajele si diferentele intre cazuri.

Motto

“Sănătatea este un cuvânt mare.

Ea cuprinde nu numai corpul,

ci mintea si spiritul ci si

perspectiva unui om ! “

James H. West

Fig .1. Caile biliare extrahepatice

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

I.1.NOȚIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE

ȘI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Ductul coledoc prezintă pentru studiu patru porțiuni supra-, retroduodenală, retropancreatică și intramurală. În porțiunea supraduodenală (intraomentală), lungă de 10 – 15 mm, ductul hepato-coledoc are un traiect divergent spre dreapta față de pediculul arterio-portal.

Are lungimea de 1 – 3 cm, raport ventral cu fața posterioară a porțiunii proximale parietalizate a duodenului. Dorsal, are raport cu vena portă, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreaptă, vena cavă inferioară și pediculul renal drept, iar la stânga, cu artera gastro-duodenală și limfonodulii retroduodenali.

În porțiunea retrocefalo-pancreatică, din cauza planului vascular adiacent, coledocul fixat este dificil de explorat fără risc. Ductul parcurge fața posterioară a pancreasului printr-un șanț sau traversând un canal pe o lungime de 3 cm.

Decolarea retroduodeno-pancreatică pentru expunerea venei cave inferioare (practicată pentru prima dată de Kocher, în timpul unei gastrectomii) se realizează frecvent în plan posterior fasciei Treitz drepte (intimă la cefalo-pancreas).

În porțiunea sa intramurală coledocul penetrează oblic peretele duodenal spre partea mijlocie a acestuia, la joncțiunea fețelor posterioară și medială.

Se acolează la ductul pancreatic Wirsung infraiacent și se deschide în ampula hepato-pancreatică (dilatație de 6 – 7 mm lungime și 4 – 5 mm lărgime) proeminentă ca pliu longitudinal în lumenul duodenal.

Acesta se deschide, la rândul ei, în papila duodenală mare (Santorini), înaltă de 1 cm și acoperită de o valvulă coniventă transversală. În absența ampulei, cele două ducte se deschid direct în papila duodenală mare (circumscrise individual și împreună de câte un sfincter circular, al lui Oddi.)

Fig.2. Caile biliare extrahepatice

CALEA BILIARA ACCESORIE

VEZICULA BILIARA

Vezicula biliară este rezervorul (în derivație) pe calea biliară principală.

formă și dimensiuni – este piriformă la adult și cu două forme extreme la bătrân, mică, retractată, atrofiată senil sau dilatată, atonă, cu peretele subțire, hidropizie veziculară. Are culoarea gri-albăstruie, dimensiuni medii de 7 – 10 cm lungime, 3 – 4 cm lărgime și capacitatea medie de 40 – 50 ml (poate ajunge la dimensiuni considerabile în patologia litiazică obstructivă infundibulo-cistică). Vezicula biliară retractilă, aderențială, este dificil de disecat; situare în fosa cistică, între lobii drept și pătrat; are un traiect oblic, ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stânga.

morfologic, i se recunosc fundus, corp și colet.

Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sferă, depășește natural marginea inferioară a ficatului (cu 10 – 15 mm) și este acoperit de peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, „gropița lui Gaup”) la joncțiunea rebordului condro-costal drept cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal.

Corpul veziculei biliare aderă la fața viscerală a fosei și prelungirea fibroasă cistică, a plăcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic reflectat pe fața sa caudală). Rareori, peritoneul îi formează un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers drept și cu părțile supramezocolice ale duodenului și cefalo-pancreasului. Porțiunea sa infundibulară se continuă cu următorul segment.

Coletul (bazinetul), dintre infundibul și ductul cistic, are forma literei „S”, este fixat la ficat prin ligamentul hepato-cistic (în care are traiect artera cistică) și lungimea de 1 – 7 mm. Este locația predilectă a anclavării litiazice, iar proximitatea pediculului hepato-duodenal expune la incidente în timpul disecției chirurgicale.

Ficatul produce 15 – 20% din limfa organismului. Majoritatea rețelei limfatice este drenată pe calea pediculului portal. Ficatul are două componente limfatice, superficială și profundă.

○ Limfaticele superficiale sunt situate în țesutul celulo-conjunctiv subseros.

○ Limfaticele profunde urmează două traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificațiilor venelor hepatice (5 – 6 trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici), și altul descendent, pe calea ramescenței triadei portale, spre limfonodulii pediculului aferent, grupați în două lanțuri verticale, colecisto-coledocian și al arterei hepatice, cu eferențe spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu – Descomps. Sunt descrise și căi limfatice accesorii care drenează în limfo-nodulii parasternali, mediastinali anteriori și posteriori.

Structura veziculei biliare: la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Urmeaza tunica fibro-musculara. La interior vezicula este captușita de tunica mucoasa. În regiunea colului se gasesc glande de tip mucos al caror produs se amesteca cu bila. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliari. Celulele sale participa la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grasimi și colesterol).

Functiile veziculei biliare sunt urmatoarele: de rezervor, de concentrare si resorbție, de secreție și de contractilitate.

Fig.3.Vezica biliara si ductul cistic

INERVATIA

Este asigurată de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor parasimpatică provine din nervii vagi drept și stâng.

Filetele ortosimpatice provin din ganglionii nervoși paravertebrali antimeri T7 – 10 care ajung, pe calea nervilor splanhnici mari, la ganglionii celiaci.

Rețeaua fibrelor nervoase se amestecă în plexurile celor doi pediculi, aferent și eferent. La nivelul celui aferent, ele alcătuiesc două plexuri nervoase, anterior și posterior, în jurul arterei hepatice proprii, de la care emerg filete către elementele pediculului biliar și, pe calea ramificațiilor triadei portale, spre spațiile portale și parenchimul hepatic.

Parasimpaticul are efect tonic asupra musculaturii parietale și facilitant bilio-secretor, relaxează sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (împreună cu acțiunea vasomotorie). La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept explică sindromul dureros de la nivelul umărului drept în patologia hepato-bilio-frenică. Sindromul de iritație peritoneală diafragmatică este perceput ca durere în dermatomul C4 drept, corespunzător umărului respectiv. „Durerea referită” are ca substrat raportarea durerii viscerale într-un teritoriu cutanat care reprezintă dermatomul corespunzător mielomerului la nivelul căruia s-a dezvoltat viscerul în viața intrauterină

Fig.4. Inervatia Cailor biliare

I.2.BILA SI ROLUL EI IN ORGANISM

Bila este formata de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsa in mod continuu, astfel incat in 24 ore se obține o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției este mai redus noaptea și mai crescut ziua. Bila se elimina in duoden doar in cursul digestiei alimentelor. Între timp ea se acumuleaza treptat in vezicula biliara unde sufera un proces de concentrare prin absorbție de apa și ioni și primește o cantitate de mucus.

COMPOZITIA BILEI

1.     Apa (97%)

2.     Saruri biliare (1%). Ele reprezinta cel mai important constituent al bilei si sunt reprezentate de glicolat și aureolat de sodiu. grasimile și potențeaza lipaza pancreatica;

b)        formeaza cu grasimile complecși solubili in apa permițand astfel absorbția și a vitaminelor liposolubile (A, D, E, Sarurile biliare indeplinesc urmatoarele funcții:

a)        la nivelul intestinului emulsioneaza K și F);

c)        stimuleaza peristaltismul intestinal – rol laxativ;

d)        mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combatand flora de putrefacție;

e)        stimuleaza formarea bilei – rol coleretic.

3. Pigmenții biliari (0,5%) – sunt reprezentați de bilirubina și biliverdina. Aceștia sunt produși de dezasimilație ai hemoglobinei și se elimina prin bila, fapt ce le confera caracterul de produs de excreție. Acumularea pigmenților biliari in sange duce la apariția icterului, atunci cand bilirubina crește peste valoarea de 2 mg%.

4. Colesterolul (1-2%)

Menținerea raportului colesterol/saruri biliare are o deosebita importanța. Cand acesta scade sub o treime, este favorizata precipitarea colesterolului, care duce la formarea de calculi biliari.

Colesterolul are rol in sinteza unor hormoni corticosuprarenali, sexuali, a acizilor biliari și a vitaminei D3.

5. Alte substanțe: lecitina (0,1%), mucina, substanțe minerale (clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu sau bilei un pH alcalin = 7,3 – 7,4), cantitați mici de acizi grași, acid glicoronic, acid uric și uree.

Deosebim doua tipuri de bila:

a)          Bila hepatica primara care trece din ficat direct in duoden in timpul digestiei. Este lichid galben verzui care conține 97% apa și 3% reziduu uscat (substanța organica in anorganica).

b)         Bila veziculara care se varsa in duoden din vezicula biliara numai in timpul alimentației. Este mai vascoasa (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrata in pigmenții biliari (in timpul acumularii ei in vezicula o parte din apa se absoarbe prin pereții acesteia).

Eliminarea bilei din vezicula biliara se face pe cale umorala și a, fapt ce le confera caracterul de produs de excreție. Acumularea pigmenților biliari in sange duce la apariția icterului, atunci cand bilirubina crește peste valoarea de 2 mg%.

4. Colesterolul (1-2%)

Menținerea raportului colesterol/saruri biliare are o deosebita importanța. Cand acesta scade sub o treime, este favorizata precipitarea colesterolului, care duce la formarea de calculi biliari.

Colesterolul are rol in sinteza unor hormoni corticosuprarenali, sexuali, a acizilor biliari și a vitaminei D3.

5. Alte substanțe: lecitina (0,1%), mucina, substanțe minerale (clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu sau bilei un pH alcalin = 7,3 – 7,4), cantitați mici de acizi grași, acid glicoronic, acid uric și uree.

Deosebim doua tipuri de bila:

a)          Bila hepatica primara care trece din ficat direct in duoden in timpul digestiei. Este lichid galben verzui care conține 97% apa și 3% reziduu uscat (substanța organica in anorganica).

b)         Bila veziculara care se varsa in duoden din vezicula biliara numai in timpul alimentației. Este mai vascoasa (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrata in pigmenții biliari (in timpul acumularii ei in vezicula o parte din apa se absoarbe prin pereții acesteia).

Eliminarea bilei din vezicula biliara se face pe cale umorala și pe cale reflexa. Creșterea cantitații de bila secretata de ficat se numește colereza, iar substanțele care produc colereza se numesc coleretice. Au efect coleretic: umplerea stomacului cu alimente, saruri biliare, galbenuș de ou, protidele, apele minerale sulfatate și alcaline.

Substanțele care favorizeaza contracția colecistului se numesc colescistokinetice sau colagoge. Alimente colagoge sunt grasimile, galbenușul de ou și carnea. Au rol colagog și o serie de droguri (de exemplu extractele de hipofiza posterioara administrate parenteral).

Funcțiile bilei sunt importante și se refera la fenomenele de digestei și metabolism:

                 Bila contribuie la neutralizarea reacției acide a amestecului alimentar sosit din stomac in intestin.

                 Intervine decisiv in digestia grasimilor, favorizand emulsionarea lor; stimuleaza fermenții specifici (lipazele); ajuta la absorbția acizilor grași și a unor substanțe solubile in grasimi (vitaminele).

                 Contribuie la intreținerea peristaltismului intestinal.

                 Contribuie la menținerea echilibrului dintre diferiți ioni in cursul digestiei.

                 Contribuie la eliminarea unor produși de excreție.

                 Acționeaza ca agent bacteriostatic, inhiband creșterea unor germeni patogeni.

Fig.5. Bilirubina conjugate sic ea neconjugata

I.3.Fiziologia cĂilor biliare extrahepatice

Funcțiile căilor biliare sunt legate de formarea bilei definitive, de stocarea și optimizarea evacuării acesteia:

1. Funcția secretorie – hidrocolereza, formarea fracțiunii colalo-independente, bogată în cloruri, bicarbonați, mucus. Cantitatea secretată la nivelul căilor biliare extrahepatice este foarte readusă. Debitul secretor vezical este de aproximativ 20 ml/zi. Vezicula biliară secretă un factor anticolecistokinetic.

2. Funcția de concentrare a bilei – are loc în special la nivelul veziculei biliare. Se produce reabsorbția de apă și de ioni anorganici (Na+, Cl-) ceea ce determină concentrarea compușilor organici biliari de până la 10-20 de ori (în medie de 3-4 ori). În plus vezicula biliară realizează acidifierea bilei.

3. Funcția de rezervor a veziculei biliare – capacitatea de înmagazinare a veziculei biliare este de aproximativ 20-60 ml bilă concentrată (corespunzând la ≈ 400-500 ml bilă hepatică din punct de vedere al conținutului în săruri biliare).

4. Funcția de optimizare in evacuarea bilei – vezicula biliară prezintă contracții ritmice, cu frecvența de 2-6/min și tonice, cu durata de 5-30 min.

a) În perioadele interdigestive, bila nu trece spre duoden datorită contracției sfincterului Oddi. Bila se acumulează în căile biliare până când presiunea crește la ≈ 50-70 mmH2O, după care forțează trecerea prin canalul cistic spre vezicula biliară, unde se depozitează.

b) În perioadele idigestive, bila se evacuează în duoden “în jeturi” de ≈ 1 ml bilă, ca urmare a contracțiilor ritmice ale veziculei biliare. Evacuarea bilei se face în condițiile în care contracțiile veziculei biliare se asociază cu relaxarea concomitentă a sfincterului Oddi, între două unde peristaltice duodenale.

c) La sfârșitul digestiei, bila se acumulează din nou în vezicula biliară, secreția de bilă diminuă iar sfincterul Oddi se contractă.

Fig.6. Caile biliare – localizare

Reglarea contracției veziculei biliare

Contracția veziculei biliare este reglată nervos și umoral.

1. Colecistokinina (CCK) este cel mai important stimul pentru contracția veziculei biliare. Sinteza CCK are loc în mucoasa duodenală. Stimularea secreției CCK este determinată în special de alimentele grase care trec în duoden. În prezența alimentelor grase, evacuarea veziculei biliare este bună (cu golire în 1 oră) în lipsa lor, evacuarea este slabă.

2. Mecanismul nervos de stimulare a contracției veziculei biliare este realizat de fibrele colinergice vagale și cele din plexurile nervoase enterice. Sunt aceleași fibre nervoase care controlează motilitatea și secreția altor componente ale tractului gastro-intestinal superior.

Pentru buna evacuare a bilei, trebuie să existe o concordanță între reglarea contracției veziculei biliare și relaxarea sfincterului Oddi, asigurată de cel puțin trei mecanisme:

CCK exercită un ușorefect de relaxare a sfincterului Oddi, dar care este insuficient pentru buna evacuare a bilei,

contracția ritmică a veziculei biliare determină transmisia undelor peristaltice de-alungul ductelor biliare spre sfincterul Oddi, determinând o undă de relaxare care inhibă sfincterul,

între două unde peristaltice duodenale, are loc o relaxare care se transmite și sfincterului Oddi.

Acesta pare a fi cel mai important mecanism care asigură buna evacuare a bilei în duoden, sincron cu perioadele dintre contracțiile duodenale.

Secretia si compozitia bilei Bila formata in lobulii hepatici este secretata intr-o retea complexa de

canalicule, duete biliare mici si canale biliare mai mari, care se varsa, impreuna cu vasele limfatice si cu ramurile venei porte si ale arterei hepatice, in tracturile portale situate intre lobulii hepatici. Aceste duete biliare interlobulare se unesc, formand canale biliare septale mai mari, unindu-se pentru a forma canalul hepatic drept si cel stang, care la randul lor se unesc pentru a forma canalul hepatic comun. Canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic al culei biliare, formand calea biliara principala (CBP), care se varsa in duoden (adesea dupa unirea cu canalul pancreatic principal) la nivelul ampulei Vater.

Bila hepatica este un lichid izoton pigmentat, cu o compozitie electrolitica asemanatoare plasmei sanguine. Compozitia electrolitica a bilei din cula biliara difera de cea a bilei hepatice, deoarece cea mai mare parte a anionilor anorganici, clorurilor si bicarbonatilor au fost indepartati prin reabsorbtie la nivelul membranei bazale.

Constituentii principali ai bilei, din punct de vedere al greutatii, cuprind apa (82%), acizi biliari (12%), lecitina si alte fosfolipide (4%) si colesterol neesterificat (0,7%). Alti constituenti sunt bilirubina conjugata, proteine (IgA, substante rezultate din meolismul hormonal si alte proteine meolizate in ficat), electroliti, mucus si adeseori medicamente si produsii lor meolici.

Secretia bazala totala de bila hepatica este de aproximati500-600 ml pe zi. Produsii meolici ai captarii si sintezei hepatocitare sunt secretati in canaliculele biliare, care sunt tapetate de componente ale membranei microviloase asociate cu microfilamente de actina, microtubuli si alte elemente contractile. La nivelul hepatocitului, se poate produce conjugarea mai multor constituenti ai bilei, in timp ce alti constituenti, precum acizii biliari primari, lecitina si o anumita parte din colesterol, sunt sintetizati de novo. Trei mecanisme sunt importante in reglarea fluxului biliar: (1) transportul actial acizilor biliari din hepatocite in canalicule, (2) transportul de sodiu, independent de acizii biliari si mediat de ATP-aza si (3) secretia ductala. Cel din urma este mediat de secretina si dependent de AMP-ul ciclic si pare a fi rezultatul transportului actial sodiului si bicarbonatului in canalicul, fapt ce determina miscarea pasiva a apei de-a lungul membranei celulare.

Acizii biliari Acizii biliari primari, acizii colic si chenode-zoxicolic, sunt sintetizati in ficat din colesterol, conjugati cu glicina sau taurina si excretati in bila. Acizii biliari secundari, cuprinzand dezoxicolatul si litocolatul, sunt formati in colon, ca meoliti bacterieni ai acizilor biliari primari. Totusi, acidul litocolic este mai greu absorbit din colon aticu acidul dezoxicolic. Alti acizi biliari secundari, gasiti in cantitati reduse si care cuprind acidul ursodezoxicolic (UDCA), un stereoizomer al chenodezoxicolatului (CDCA), si o diversitate de alti acizi biliari neobisnuiti sau "aberanti\", pot fi produsi in cantitati crescute la pacientii cu sindroame colestatice cronice, in bila normala, raportul dintre conjugatii cu glicina fata de cei cu taurina este in jur de 3:1, in timp ce la pacientii cu colestaza, adesea este intalnita cresterea concentratiei acizilor biliari sulfatati sau glucuronoconjungati.

Acizii biliari se comporta ca detergenti in solutii apoase si la o concentratie critica mai mare de circa 2mM formeaza agregate moleculare denumite micelii. Colesterolul singur este putin solubil in medii apoase, iar solubilitatea sa in bila solubilizante, in timp ce un raport anormal predispune la precipitarea cristalelor de colesterol in bila.

Pe langa facilitarea excretiei biliare a colesterolului, acizii biliari sunt necesari pentru absorbtia intestinala normala a grasimilor alimentare, pe calea unui mecanism de transport micelar ( modulul 285). De asemenea, acizii biliari reprezinta forta fiziologica principala a fluxului biliar hepatic si ajuta la transportul apei si electrolitilor in intestinul subtire si in colon.

Circulatia enterohepatica In conditii normale, acizii biliari sunt conservati in mod eficient. Acizii biliari conjugati si neconjugati sunt absorbiti prin difuziune pasiva de-a lungul intregului intestin. Totusi, din punct de vedere cantitativ, mult mai important pentru recircularea sarurilor biliare este mecanismul de transport actipentru acizii biliari conjugati in ileonul distal ( modulul 285). Acizii biliari reabsorbiti intra in circulatia sanguina portala si sunt rapid captati de hepatocite, reconjugati si secretati din nou in bila (circulatia enterohepatica)

Cantitatea totala normala de acizi biliari este de aproximati2-4 g. In timpul digestiei unei mese, cantitatea totala de acizi biliari sufera cel putin unul sau mai multe cicluri enterohepatice, in functie de cantitatea si compozitia alimentelor ingerate. In mod normal, intreaga cantitate de acizi biliari este recirculata de aproximati5-l0 ori pe zi. Absorbtia intestinala a intregii cantitati de acizi biliari are o eficienta de aproximati95%; astfel, pierderile de acizi biliari prin scaun sunt cuprinse intre 0,3-0,6 g/zi. Aceasta pierdere prin materiile fecale este compensata zilnic de o sinteza hepatica egala a acizilor biliari, astfel fiind mentinuta cantitatea totala de saruri biliare.

Acizii biliari reajunsi in ficat suprima sinteza hepatica de novo a acizilor biliari primari din colesterol, prin inhibarea enzimei reglatoare 7a-hidroxilaza. in timp ce pierderea sarurilor biliare prin scaun este, de obicei, compensata prin cresterea sintezei hepatice, ritmul maxim al sintezei este de aproximati5g/zi, cantitate ce poate fi insuficienta pentru a reface cantitatea totala a acizilor biliari in conditiile reducerii marcate a absorbtiei intestinale pentru sarurile biliare.

Vezicula biliara si functiile sfincteriene in perioada dintre mese, sfincterul Oddi ofera o zona de rezistenta cu presiune crescuta pentru varsarea bilei din calea biliara comuna in duoden. Aceasta contractie tonica (1) serveste pentru prevenirea refluxului continutului duodenal in canalele pan-creatice si biliare si (2) permite umplerea cu bila a colecistului. Factorul principal care controleaza evacuarea culei biliare este hormonul peptidic colecistochinina (CCK), care este eliberat de catre mucoasa duodenala ca raspuns la ingestia de grasimi si aminoacizi.

Colecistochinina produce (1) o contractie puternica a culei biliare, (2) diminuarea rezistentei sfincte-rului Oddi, (3) cresterea secretiei biliare de catre ficat si, astfel, (4) cresterea deversarii constituentilor biliari in duoden . Bila hepatica este "concentrata\" la nivelul culei biliare prin absorbtia transmucoasa a apei si a electrolitilor printr-un proces energodependent. Aproape intreaga cantitate de acizi biliari poate fi sechestrata in cula biliara, consecutiunui post nocturn, pentru a fi eliminata in duoden odata cu prima masa a zilei. Capacitatea normala a culei biliare este de 30-75 ml de bila.

Fig.7.Vezica biliara si canalele biliare

I.4.BILIRUBINA

Bilirubina este o substanta rezultata din metabolismul (distrugerea) hemului, componenta a hemoglobinei din globulele rosii (hemoglobina leaga si transporta gazele din sange, adica oxigenul de la plaman la tesuturi si bioxidul de carbon de la tesuturi la plaman). De aceea, dupa ce globulele rosii imbatranite sunt distruse, bilirubina rezultata ajunge in ficat, sub forma de bilirubina indirecta. Aceasta ar trebui eliminata din organism, lucru dificil de facut insa, deoarece bilirubina indirecta este o substanta insolubila. De aceea, ficatul transforma bilirubina indirecta in bilirubina directa, care este solubila si iese apoi din ficat prin bila. Ea ajunge astfel in intestin, unde este transformata in urobilinogen. O parte din acesta se elimina prin fecale sub forma de stercobilinogen. Alta parte se intoarce in ficat, iar restul trece in sange si se elimina prin urina.

In laborator se dozeaza bilirubina totala si cele doua componente ale sale, bilirubina directa si indirecta. Valorile normale ale bilirubinei totale sunt de 0,2-1,2 mg %, din care 80% reprezinta bilirubina indirecta. Valorile peste 2mg % determina coloratie galbena (icterica) a pielii si mucoaselor. Daca se produce o crestere a bilirubinei totale, cu o marire semnificativa a componentei indirecte este vorba de o distrugere accentuata a hematiilor (hemoliza) si nu de o afectare hepatica, de aici investigatiile luand o alta turnura. Daca se observa insa o crestere a bilirubinei directe se suspecteaza fie o afectare (distructie) hepatica, fie existenta unui blocaj pe caile biliare, adica un icter mecanic, motiv pentru care se fac alte determinari: teste de citoliza enzimatica si testele de colestaza.

Intr-adevar una dintre functiile importante ale ficatului este sinteza bilei. Procesul are loc in celulele hepatice, dupa care bila este transportata printr-un sistem canalicular intrahepatic complex si apoi este depozitata in vezica biliara, de unde va fi eliberata in intestin, la nevoie, in timpul meselor, ea avand rol in digestia grasimilor. Exista situatii in care apare un obstacol pe caile de eliminare a bilei (intrahepatice si extrahepatice), obstacol care poate fi pozitionat fie in interiorul caii biliare, fie in afara acesteia. Foarte des blocajul poate fi un calcul situat pe caile biliare. Alteori, caile biliare pot fi comprimate de o formatiune externa (de exemplu o tumora pancreatica ) sau prin modificarea structurii hepatice (de exemplu disparitia arhitecturii normale, foarte complexe a ficatului din cauza inflamatiei, fibrozei sau aparitiei unei tumori, asa cum se intampla in hepatita cronica, ciroza sau cancer hepatic).

Determinarea sediului si naturii obstructiei este un lucru dificil uneori, care impune elaborate investigatii imagistice. Se fac insa si testele de colestaza, care presupun dozarea in sange a trei enzime: fosfataza alcalina, 5 nucleotidaza si gama glutamil transferaza. Ele cresc in cazul existentei unui obstacol pe caile biliare, chiar daca au doar efect orientativ, neputand preciza localizarea acestuia. Astfel, fosfataza alcalina se gaseste si in alte organe (os, rinichi, intestin, placenta) asa incat cresterea sa nu este specifica, trebuind corelata cu dozarea celorlalate enzime. Totusi, valori de peste patru ori mai mari apar in primele 24-48 de ore dupa instalarea obstructiei si se mentin ridicate cateva zile dupa rezolvarea acesteia.

In bolile cu distructie hepatica cresc in sange valorile bilirubinei directe, dar si cele ale transaminazelor. Acestea sunt alanin amino transferaza (ALAT, ALT sau GPT) si aspartat amino transferaza (ASAT, AST sau GOT). ALAT se gaseste aproape exclusiv in ficat, in timp ce ASAT se gaseste si in cord, muschi, creier, pancreas , astfel incat cresterile ALAT au o mai mare specificitate in afectiunile hepatice. Valorile normale sunt in jur de 40 UI/L, cifrele inregistrate neputand fi corelate intotdeauna cu gravitatea bolii.

Fig.8.Ciclul bilirubinei

CAPITOLUL II

II.1.ICTERUL MECANIC

DEFINIȚIE ȘI GENERALITĂȚI

II.1.ICTERUL MECANIC

II.1.1. DEFINTIE

Icterul este reprezentat de un sindrom caracterizat clinic prin coloratia galbena a tegumentelor, mucoaselor si sclerelor,aceasta coloratie fiidnd data de bilirubina,produsul de degradare al hemului care detine o afinitate speciala pentru fibrele de elastina Coloratia icterica devine evidenta cand bilirubina creste peste valorile normale si trebuie deosebita de alte cauze de pigmentare galbena cum ar fi carotenemia .

Icterul mecanic este de 3 tipuri : obstructiv, posthepatic si postmicrozomial reprezinta un icter chirurgical generat de prezenta unui obstacol (in principal litiazic sau neoplazic) pe traiectul cailor biliare (obisnuit la nivelul cailor biliare extrahepatice, dar posibil si intrahepatic), cu staza biliara retrograda (colestaza).

Fig.9.Pacient diagnosticat cu Icter Mecanic

II.2. CLASIFICARE DUPA ETIOPATOGENIA SINDROAMELOR ICTERICE

II.2.1. Hiperbilirubinemie predominant neconjugata:

A. Supraproductie:

1. Hemoliza (intra-/extravasculara).

2. Eritropoieza ineficienta (talazemie, anemie pernicioasa, porfirie eritropoietica,

etc.).

B. Preluare hepatica scazuta:

1. Droguri (acid flavaspidic, etc.).

2. Post prelungit (< 300 kcal/zi = < 1255 kj/zi).

3. Sepsis.

C. Conjugare scazuta a bilirubinei (activitate scazuta a glucuroronil transferazei):

1. Sindrom Gilbert (scadere moderata a transferazei).

2. Sindrom Crigler-Najjar tip II (scadere moderata a transferazei).

3. Sindrom Crigler-Najjar tip I (transferaza absenta).

4. Icter neonatal.

5. Deficienta dobandita a transferazei:

a. inhibitie data de droguri (cloramfenicol, novobiocin, pregnandiol, etc.);

b. hipotiroidism;

c. afectiune hepatocelulara (hepatita, ciroza).

6. Sepsis.

II.2.2. Hiperbilirubinemie predominant conjugata:

A. Afectarea excretiei hepatice (defecte intrahepatice):

1.Dezordini familiale sau ereditare:

a. sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor;

b. colestaza intrahepatica recurenta (benigna);

c. icter colestatic recurent de sarcina.

2. Dezordini dobandite:

a. afectiune hepatocelulara (hepatita virala sau drog-indusa, etc.);

b. colestaza drog-indusa (CCO, metiltestosteron, etc.);

c. icter postoperator (productie crescuta, afectare hepatocelulara, obstructie

extrahepatica);

d. sepsis.

B. Obstructie biliara extrahepatica obstructie mecanica obtinuta prin calculi, stricturi, tumori de duct biliar sau alte obstacole.

II.3. METABOLISMUL HEMULUI SI COLESTEROLULUI

II.3.1.Sinteza hemului:

glicocol + succinil-CoA → Δ-ALA (acid Δ-aminolevulinic) → porfobilinogen → uroporfirinogen → coproporfirinogen → protoporfirinogen → protoporfirina → HEM (compus tetrapirolic aciclic).

II.3.2. Catabolismul hemului: HEM biliverdina bilirubina bilirubinmonoglucuronid & bilirubindiglucuronid → urobilinogen → excretie fecala (stercobilinogen, stercobilina).

Bilirubina rezulta in proportie de 80% din degradarea eritrocitelor imbatranite la nivelul sistemului reticulohistiocitar, restul de 20% provenind din mioglobina, hem nehemoglobinic si eritrocite in curs de maturare. Aceasta bilirubina se mai numeste si numita indirecta sau neconjugata (BI)si circula in sange sub forma unui complex stabil cu albumina.In hepatocite se produce captarea bilirubinei indirecte dupa eliberarea ei din complexul cu albumina si stocarea consecutiva a bilirubinei in citoplasma dupa cuplarea sa cu proteine anionice. Bilirubina indirecta este convertita in microzomii reticulului endoplasmic hepatocitar in bilirubina directa sau conjugata (BD) prin conjugarea cu acid glucuronic sub actiunea glucuroniltransferazei. Bilirubina directa, solubila in apa, este excretata in bila ca bilirubin-diglucuronid (85%) si bilirubin-monoglucuronid (15%). Urobilinogenul rezulta prin actiunea bacteriilor din portiunea inferioara a intestinului subtire si colon asupra bilirubinei conjugate; este reabsorbit la nivelul mucoasei intestinale (spre deosebire de bilirubina conjugata) si excretat in urina (fiziologic < 4 mg/zi; excretie renala crescuta in caz de hiperbilirubinemie indirecta).

Fig.10.Catabolismul Hem-ului

II.3.3 Catabolismul colesterolului: nucleul steranic nu poate fi degradat in organism si este eliminat ca atare mai ales prin bila (sub forma de colesterol si acizi biliari), dar si prin descuamarea pielii si a epiteliului intestinal.

Colesterolul (hidrofob) este mentinut in solutie prin asociere cu substante amfipatice (lecitine si saruri biliare), solubilizarea colesterolului necesitand un raport bine determinat fosfolipide .

Colesterolul biliar, cel din epiteliul intestinal descuamat si colesterolul din alimente se amesteca in intestin si este absorbit partial (colesterolul biliar este absorbit preferential fata de cel exogen, deoarece se gaseste intr-o forma micelara), colesterolul neabsorbit fiind eliminat prin fecale sub forma de coprostanol si coprostanona (rezultate prin actiunea florei bacteriene intestinale).

Cea mai importanta cale de catabolizare a colesterolului consta in transformarea lui in hepatocit in acizi biliari (AB); acizii biliari sintetizati in ficat se numesc „AB primari” (acid colic si acid chenodezoxicolic). Tot in ficat, AB sunt conjugati cu glicocol (NH2-CH2-COOH) sau cu taurina (NH2-CH2-CH2-SO3H), rezultand acizii glicocolic si taurocolic, respectiv glicochenodezoxicolicsi taurochenodezoxicolic; acestia se gasesc in bila ca saruri biliare (SB) si ajung in intestin unde enzime ale florei intestinale indeparteaza gruparea hidroxil din pozitia 7 si hidrolizeaza gruparea amidica formata prin conjugarea anterioara cu glicocol si taurina, ducand la eliberarea glicinei si taurinei si formarea „AB secundari” (acid dezoxicolic din acid colic, acid litocolic din acid chenodezoxicolic). AB secundari sunt absorbiti din ileonul terminal si ajung la ficat unde sunt iar conjugati si secretati in bila impreuna cu alti AB primari (fiecare acid biliar parcurge de 5-6 ori circuitul hepato-entero-hepatic inainte de a fi eliminat prin fecale).

II.4. ETIOLOGIA ICTERULUI MECANIC

Icterul mecanic are drept cauza obstructia cailor biliare, obstacolul putand fi situat oriunde de la nivelul cailor intrahepatice pana la duoden. In functie de sediul si natura sa, obstacolul poate fi:

II.4.1. Obstacol intraparenchimatos:

1. Atrezie a cailor biliare intrahepatice.

2. Ciroza biliara (primitiva, secundara).

3. Colangita sclerozanta (primitiva, secundara).

4. Colangita supurativa + pericolangita fibroasa ± abcese colangitice.

5. Colestaza intrahepatica: hepatita colestatica (virala, medicamentoasa, toxica)

colestaza recurenta de sarcina

colestaza recurenta benigna.

6. Litiaza biliara intrahepatica.

7. Colangiocarcinom.

8. Dilatatie congenitala a cailor biliare intrahepatice (boala Caroli).

9. Compresie extrinseca: abcese intrahepatice

chiste hidatice hepatice

tumori benigne hepatice

cancer primitiv hepatic

metastaze hepatice

anevrisme ale ramurilor arterei hepatice, etc.

II.4.2 Obstacol al canalelor biliare extrahepatice:

1. Litiaza biliara: veziculara (sindrom Mirizzi)

a CBP (autohtona, migrata, postoperatorie) – cea mai frecventa cauza.

2. Chist hidatic hepatic deschis in caile biliare.

3. Paraziti migrati in CBP (ascaridioza, distomatoza, etc.).

4. Stenoze benigne postoperatorii.

5. Dilatatii chistice ale canalelor biliare.

6. Tumori benigne ale CBP.

7. Neoplasm al CBP sau al veziculei biliare.

8. Hemobilie (spontana, posttraumatica).

II.4.3. Obstacol distal al regiunii periampulare:

1. Tumori periampulare.

2. Neoplasm de cap de pancreas.

3. Chisturi si pseudochisturi de pancreas.

4. Pancreatita cronica.

5. Pancreatita acuta.

6. Papilo-oddita.

II.4.4. Obstructie prin compresie extrinseca:

1. Adenopatii (tbc, Hodgkin, neoplazii).

2. Ulcer postbulbar penetrant.

3. Tumori gastro-duodenale, colonice, renale.

4. Tumori retroperitoneale.

II.5. FIZIOPATOGENIA OBSTRUCTIILOR BILIARE

II.5.1. La nivel hepatobiliar:

– colestaza cu hiperpresiune biliara canalara ce determina dilatarea arborelui biliar si ingrosarea peretelui coledocian (cu atat mai marcate cu cat instalarea obstructiei este mai lenta si mai progresiva), secretia hepatica a bilei incetand la valori presionale care depasesc 20 cm H2O in sectorul canalar;

– hiperbilirubinemie predominant directa (cu cat obstacolul este mai distal, cu atat raportul BD/BI este mai mare; in timp apare tendinta de crestere a BI, cu atenuarea raportului, datorita lipsei de conjugare hepatocitara, deconjugarii intrahepatocitare si deconjugarii sub actiunea hidrolazelor bacteriene);

– acumulare sangvina de saruri biliare, colesterol si enzime de retentie biliara (fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, γ-glutamil-transpeptidaza, leucin-amino-peptidaza);

– suferinta a parenchimului hepatic datorita intoxicatiei biliare de regurgitare, cu dezorganizari structurale biliare, fibroza periportala si centrolobulara → ciroza biliara secundara.

II.5.2. La nivel sistemic:

– sepsis, consecinta a colangitei (in special in caz de obstacol incomplet: litiaza, stenoza benigna postoperatorie, anastomoza bilio-digestiva incorect executata, drenaj Kehr; posibila complicatie in caz de ERCP sau colangiografie postoperatorie) si alterarii capacitatii de aparare a organismului (acesti icterici fac mai usor infectii);

– insuficienta renala, consecinta a tulburarilor de perfuzie renala (hipoperfuzie prin hipotensiune arteriala, ischemie renala si reducerea volumului circulant

– tulburari de coagulare, datorate deficitului de vitamina K din contextul obstructiei biliare (scade sinteza de factori II, VII, IX si X → timp Quick marit, indice de protrombina diminuat) si suferintei hepatocitare secundare regurgitatiei biliare

– tulburari imunologice: retentia biliara deprima functia imunologica ; acizii biliari exogeni au efecte imunologice mai reduse, ceea ce recomanda administrarea de acid ursodezoxicolic la pacientii cu ciroza biliara secundara

II.6. TABLOUL CLINIC AL ICTERULUI MECANIC

Analiza oricarui sindrom icteric trebuie sa se bazeze in primul rand pe o anamneza foarte completa si pe un examen clinic amanuntit, examinarile de laborator si diversele investigatii complementare trebuind interpretate numai in contextul clinic dat. In prezent exista o sansa de 90% de a stabili un diagnostic etiologic preoperator precis al icterului mecanic.

Istoricul sindromului icteric (debutul, evolutia simptomatologiei) si examenul obiectiv orienteaza asupra etiologiei acestuia, dupa cum urmeaza:

– icterul benign (litiaza, tumori benigne de cai biliare) prezinta urmatoarele caracteristici: debut brusc prin colica, ± febra si frison, coloratie icterica (semne care se suced matematic); coloratia icterica se remarca mai intai la nivelul sclerelor si mai apoi tegumentar, insotindu-se de scaune decolorate (hipocolice) si urini hipercrome (colurice, pigmentate ca berea neagra); pot apare prurit cutanat si bradicardie (expresie a acumularii in sange a sarurilor biliare); icterul este fluctuent, remitent (se remite cand spasmul cedeaza sau cand obstacolul prin mobilizare repermeabilizeaza CBP, dar se accentueaza cand apare o noua colica);

– icterul neoplazic (tumori pancreatice sau de cale biliara) este indolor sau putin dureros, apiretic si progresiv, ireversibil, ajungand la o coloratie foarte intensa; nu este precedat de colica, debutand insidios cu prurit (frecvent ajunge mai intai la infectionist cu diagnosticul prezumptiv de hepatita); clinic se palpeaza vezicula biliara mult destinsa, nedureroasa (semn Courvoisier-Térrier); sindromul de impregnare neoplazica (alterare a starii generale, astenie, inapetenta) poate preceda icterul;

– exista neoplazii care sugereaza icterul litiazic: in ampulomul vaterian icterul are caracter ondulant, intermitent (tumora sufera procese de necroza ce duc la perioade pasagere de dezobstructie a CBP);

– calculul inclavat in papila da icter mai intens si persistent, adesea afebril, putand preta la confuzie cu etiologia maligna, dar prezenta colicii si absenta semnului Courvoisier-Térrier orienteaza diagnosticul; un aspect asemanator poate genera un chist hidatic hepatic fistulizat in CBP cu migrare masiva de vezicule fiice.

Icterele parenchimatoase sunt precedate, mai ales in hepatitele virale, de o faza prodromala bogata simptomatic (febra, curbatura, astenie, somnolenta, tulburari digestive, artralgii, eruptii tegumentare), in general absenta in icterele mecanice; in plus, examenul general al pacientului poate evidentia semne clare de suferinta parenchimatoasa cronica sau ciroza hepatica (hepatosplenomegalie, ascita, circulatie colaterala de tip portocav sau cavocav, hernie ombilicala, edeme, ginecomastie, disparitia pilozitatii axilare si pubiene, stelute vasculare);Antecedentele imediate pot oferi informatii deosebit de utile: un pseudochist pancreatic obstructiv poate fi precedat de o pancreatita acuta, o hemobilie poate fi precedata de un traumatism, o stenoza benigna de CBP poate fi precedata de o colecistectomie cu evolutie postoperatorie aparent simpla sau complicata cu fistula biliara externa (eventual intermitenta).

II.6.1.Hepatomegalia izolata (eventual dureroasa) poate fi intalnita in hepatita acuta virala, in colestaza extrahepatica mai ales neoplazica, dar si in caz de tumori hepatice primitive (mai rar in caz de tumori metastatice), chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, limfoame hepatice, etc..

II.6.2.Hemoragia digestiva superioara (exteriorizata prin hematemeza si/sau melena) se poate asocia icterului in caz de hemobilie (contaminare spontana sau posttraumatica a cailor biliare cu sange arterial, produsa prin ruptura unui hemangiom, anevrism sau alta tumora hepatica in caile biliare; triada simptomatica clasica din hemobilie consta in HDS, icter si durere in hipocondrul drept), chisturi si pseudochisturi de pancreas, neoplasme sau ulcere gastroduodenale penetrante, ampulom vaterian, ciroza hepatica cu varice esofagiene, decompensari digestive in cadrul insuficientei multiple de organ, etc..

II.6.3.Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse si dureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic. Trebuie diferentiat de hidropsul vezicular (palparea unui colecist destins si foarte dureros la un pacient neicteric), neoplasmul vezicular (palparea unei tumori dure, piriforme, in general nedureroase, in hipocondrul drept; asocierea cu icterul poate sugera o afectiune avansata cu invadarea CBP si metastaze hepatice) si plastronul colecistic (palparea unei zone impastate, imprecis delimitate si foarte dureroase in hipocondrul drept, in caz de colecistita acuta; in cazul unei litiaze colecisto-coledociene se poate asocia icterul).

Icterul poate prezenta diferite nuante de galben cu importanta semiologica orientativa pentru natura sa: icter flavinic (hemoliza: icterul asociaza paloare datorata anemiei), icter rubinic (afectiuni hepatocelulare, dar si obstacole litiazice: asociaza nuanta hiperemica data de vasodilatatia din starile febrile), icter verdinic (neoplazii: icter intens cu degradare oxidativa in tesuturi la biliverdina), icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdina si stimulare melanocitara). Icterul este influentat deasemenea de fluxul sangvin si/sau prezenta edemului intr-un anumit segment; astfel, extremitatile paralizate si ariile edematoase au tendinta de a ramane necolorate, justificand icterul „unilateral” intalnit in cazul pacientilor cu hemiplegie si edem.

II.7. DIAGNOSTIC PARACLINIC SI INVESTIGATII

II.7.1. Probe bioumorale: au rolul de a clarifica natura obstructiva a sindromului icteric, de a cuantifica modificarile induse de retentia biliara asupra functiilor altor organe si de a evalua global pacientul in vederea interventiei chirurgicale.

Are importanta dozarea urmatorilor compusi:

– bilirubinemia (in cazul obstacolului biliar se produce cresterea bilirubinemiei totale pe seama celei directe, aspect intalnit insa si in cazul afectiunilor hepatocelulare) si bilirubinuria (bilirubina directa filtreaza renal, spre deosebire de cea indirecta);

– transaminazele serice (crescute si in colestaza prelungita datorita alterarilor hepatocitare retrograde, insa nu cu amploarea din afectiunile hepatocelulare; GOT este mai putin caracteristica decat GPT, fiind prezenta si in alte tesuturi);

– fosfataza alcalina (enzima secretata de celulele canaliculelor hepatice, este cea mai caracteristica pentru icterele mecanice si revine la valori normale abia dupa 1-2 luni de la indepartarea obstacolului);

– alte enzime hepatice (5 – nucleotidaza, leucin – amino – peptidaza, γ – glutamil – transpeptidaza: sunt mai putin specifice);

– colesterolemia (crescuta);

– proteinemia cu electroforeza, timpul de protrombina (utile pentru stabilirea gradului de suferinta hepatocitara secundara obstructiei);

– hemoleucograma (leucocitoza in colangite, eozinofilie in obstructii parazitare, anemie in neoplasme, etc.) etc..

II.7.2. Explorari imagistice, cu rol deosebit in stabilirea diagnosticului etiologic preoperator al icterelor obstructive, sunt reprezentate de:

– radiografie abdominala simpla: poate arata calculi biliari radioopaci (20-30% din calculii biliari), calcificari pancreatice (sugestive pentru pancreatita cronica), chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, tumori primitive hepatice voluminoase, etc.;

– echografie abdominala (examenul cel mai rapid, mai ieftin si mai comod, ce poate sustine diagnosticul de icter mecanic si poate preciza cu mare acuratete sediul si natura obstacolului in pana la 90% din cazuri): arata dilatatia cailor biliare extra- si/sau intra-hepatice (semn echografic cardinal pentru obstructia biliara); permite si investigarea morfologica a pancreasului (cauza frecventa de obstructie – tumorile de cap de pancreas determina gradul cel mai pronuntat de dilatare a cailor biliare intra- si extrahepatice) si a parenchimului hepatic;

– echoendoscopie: eficienta in diagnosticul si stadializarea tumorilor periampulare, permitand si aprecierea gradului de invazie locala (aspect decisiv in alegerea strategiei terapeutice: duodenopancreatectomie cefalica in cazurile ce permit rezectia radicala, respectiv o simpla protezare endoscopica in cazurile invadate nerezecabile);

– computer tomografie: ofera informatii concomitente asupra intregii regiuni hepato-bilio-pancreatico-duodenale, evidentiaza cu mai multa acuratete litiaza CBP, stabileste mai precis nivelul obstructiei si este net superioara ultrasonografiei in diagnosticul tumorilor hepatice si pancreatice (este insa mult mai scumpa si mai laborioasa); e inferioara ca sensibilitate echografiei endoscopice in ce priveste tumorile periampulare;

– colangiografie: poate fi directa (injectare a substantei de contrast in calea biliara) sau indirecta (administrare endovenoasa a substantei de contrast, cu conditia ca bilirubinemia totala sa nu depaseasca 3 mg/dl);

– ERCP: defineste sediul si natura obstacolului mecanic in 75-90% din cazuri; este examen de electie in icterul litiazic (obstacolul litiazic este situat cel mai adesea distal, ERCP putand fi urmata de gesturi terapeutice: sfincterotomie, extragere de calculi, drenaj biliar), in timp ce in caz de obstacol malign este cu atat mai indicat cu cat sediul obstructiei este mai distal si mai incomplet (altfel, ERCP nu furnizeaza date despre intinderea proximala a tumorii); in leziunile iatrogene de CBP metoda este mai putin eficace;

– PTC: indicata atunci cand echografia evidentiaza un grad mare de dilatare a cailor biliare intrahepatice; metoda de electie pentru obstacolele neoplazice inalte (tumori Klatskin) sau stenoze ale CBP; se poate combina cu alte tehnici interventioniste (plasare de proteze, dilatare de stenoze, extragere percutana de calculi), permite decompresia biliara in perioada preoperatorie, ca si aspiratia de bila pentru culturi si citologie; este grevata de riscul hemoragiei si biliragiei (complicatii majore ce duc la contraindicarea metodei la pacientii cu deficite majore de coagulare sau cu ascita);

– scintigrafie biliara: permite urmarirea in dinamica a eliminarii biliare prin injectarea intravenoasa a derivatilor acidului iminodiacetic marcati cu 99Tc (HIDA) ce sunt excretati rapid in caile biliare (pot fi identificati scintigrafic in aria hepatica, in caile biliare extrahepatice si apoi in duoden); metoda posibil de indicat pentru evaluarea functionalitatii anastomozelor bilio-enterice si vizualizarea efractiilor arborelui biliar, este contraindicata in caz de insuficienta hepatica acuta sau deficit congenital al glucuronidarii;

– sondaj duodenal: arata prezenta sau absenta bilei si / sau sucului pancreatic in duoden, permite efectuarea ulterioara de examen citologic al celulelor aspirate, etc.;

– laparoscopie diagnostica si de stadializare preoperatorie: este cea mai recenta achizitie in arsenalul de diagnostic, avand repercusiuni directe asupra strategiei si tacticii chirurgicale.

II.8. TRATAMENT

II.8.1 EVALUAREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI ICTERIC

Riscul anestezico-chirurgical al bolnavului icteric este direct proportional cu gradul obstructiei biliare si, deci, cu nivelul bilirubinemiei (o bilirubinemie de 1,5 mg/dl se insoteste de o mortalitate postoperatorie de 3,3%, in timp ce o bilirubinemie de 20 mg/dl este insotita de o mortalitate postoperatorie de 33,3%). Tinand cont de faptul ca retentia biliara are consecinte negative la nivel hepatic si sistemic, obstructia biliara reclama o sanctiune terapeutica cat mai rapida: interventiile chirurgicale adresate pacientilor icterici prezinta o morbiditate ce variaza intre 30-60% si o mortalitate cuprinsa intre 2-15% (urmare a marii diversitati etiologice si a gradului diferit de afectare hepatica si sistemica).

Printre factorii de risc aflati in corelatie directa cu alterarea prognosticului postoperator se citeaza: varsta > 60 de ani, hematocritul < 30%, hipoalbuminemia, leucocitoza, malignitatea, febra, ca si cresterea valorilor serice ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, ureei si creatininei. Decesul reprezinta adesea rezultatul sepsisului, insuficientei renale, denutritiei si/sau hemoragiei gastrointestinale, vectori de instalare a sindromului de insuficienta multipla de organ (MSOF, MOD) cu sfarsit letal.

Aportul nutritional preoperator: hiperalimentatia (pre- si postoperatorie) pare a scadea morbiditatea si mortalitatea peri- si postoperatorie in cazul pacientilor icterici. Deficitul nutritional (mai marcat la pacientii cu obstructii maligne) poate fi cuantificat prin parametri bine definiti (albuminemie < 3g/dl, scadere ponderala > 10-20%, transferina serica < 200 mg/dl, anergie la IDR, tulburari functionale variate) si corectat printr-un aport nutritional preoperator crescut, enteral sau parenteral.

II.8.2.PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI ICTERIC

Medicatia preoperatorie:

– functia pulmonara: evaluare prin anamneza, examen clinic, radiografie toraco-pulmonara si probe ventilatorii; se indica oprirea fumatului, gimnastica respiratorie, bronhodilatatoare, expectorante etc. (functie de eventualele asocieri patologice);

– functia cardiocirculatorie: evaluare prin anamneza (cardiopatie ischemica eventual cu IMA, insuficienta cardiaca, disritmie, valvulopatie), consult cardiologic, ECG si echocardiografie; posibila necesitate de tonicardiace, antiaritmice, antianginoase etc.;

– functia renala: este necesara mentinerea unei bune presiuni de filtrare (umplerea patului vascular, eventual perfuzie cu manitol);

– antibioticoterapie profilactica (practicata in toate interventiile pe caile biliare: clasice, laparoscopice, ERCP, PTC etc.) sau curativa (in caz de infectie biliara, cei mai incriminati germeni fiind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus si Bacteroides fragilis); selectarea antibioticului adecvat se face in functie de spectrul antibacterian, concentratia serica, excretia biliara si toxicitatea acestuia (combinatie clasic folosita: ampicilina-gentamicina-metronidazol; actual: cefalosporine de generatia a III-a, ureidopeniciline, etc.);

– deficitul imunologic: administrare de acid ursodezoxicolic per os;

– deficitul coagulant: administrare de vit.K.

Drenajul biliar preoperator: recomandat numai la pacientii a caror stare generala (malnutritie avansata, colangita severa in soc toxico-septic, etc.) nu permite un gest terapeutic definitiv (altfel nu exista vreun beneficiu in comparatie cu interventia intr-un singur timp). Actual se poate realiza pe cale endoscopica sau transparietohepatica.

II.8.3. PRINCIPII TERAPEUTICE

Principalul obiectiv teraputic este restabilirea drenajului biliar, indepartarea obstacolului biliar reprezentand al doilea deziderat (nerealizabil insa intotdeauna). Arsenalul terapeutic se bazeaza in continuare pe chirurgia clasica, dar se alatura chirurgia miniinvaziva (laparoscopica) si tehnicile radiologice si endoscopice. Factorii luati in consideratie in alegerea modalitatii optime terapeutice includ: natura si sediul obstacolului, caracterul benign sau malign al leziunii, modificarile morfopatologice ale arborelui biliar, gradul de suferinta hepatica, conditia generala a bolnavului si, nu in ultimul rand, experienta medicului si nivelul de dotare al unitatii spitalicesti.

Colangiografia intraoperatorie este examen obligatoriu in toate interventiile biliare (sunt autori care o recomanda de rutina si in colecistectomii). ERCP cu sfincterotomie si extragere de calculi reprezinta actual procedeul de electie in tratamentul litiazei coledociene (mai ales cea restanta sau recidivata), sfincterotomia endoscopica fiind optiune terapeutica de prima alegere si in pancreatita acuta prin obstructie biliara, in pancreatita cronica si in colangita purulenta.

II.9. COMPLICATII

Icterul este el insusi o complicatie in cursul unor afectiuni foarte diverse. Acestea pot conduce la aparitia si altor complicatii, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare, ocluzia intestinala, abcese hepatice, fenomene alergice, metastaze, etc.

Complicatiile dependente de icterul obstructiv sunt functie de natura, severitatea si durata obstructiei. Ele pot fi infectioase, toxice sau disfunctionale.

II.9.1.      Complicatii infectioase:

▪         Angiocolita, manifestata prin triada Charcot (febra + frison + icter), cu evolutie grava spre forma toxico-septica (angiocolita ictero-uremigena), cu insuficienta hepato-renala rapid progresiva. Necesita tratament energic si rapid (decompresie biliara + antibioterapie forte);

▪         Colecistita acuta declansata de obstructia brutala a CBP.

II.9.2.      Complicatii toxice:

▪         Ciroza biliara secundara apare dupa episoade icterice repetate sau ictere prelungite, cu fibroza centrolobulara si – in mai mica masura – periportala, recunoscuta prin semnele de insuficienta hepatica;

▪         Intoxicatia nervos-centrala cu depunerea pigmentilor in centrii subcorticali (nucleii bazali) si tulburari neurologice consecutive ce apar in caz de imaturitate sau leziuni concomitente ale barierei hemato-encefalice.

II.9.3.      Complicatii disfunctionale (efectele malabsorbtiei lipidice si a vitaminelor liposolubile A, D, E si K si retentiei de saruri biliare):

▪         Steatoreea (deficit de absorbtie a grasimilor cu lanturi lungi)

▪         Sangerarile prelungite (deficit de protrombina consecutiv malabsorbtiei vitaminei K)

▪         Durerile osoase (deficit de absorbtie a vitaminei D si calciului)

Pruritul progresiv ce acompaniaza indeosebi icterele neoplazice, poate deveni suparator, cu multiple leziuni de grataj, insomnie, exceptional chiar cauza de suicid (!!).

II.10. ATITUDINEA TERAPEUTICA

Solutia icterului mecanic este tratamentul chirurgical, ce are ca obiective:

–         decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului, dar acceptabil si prin ocolirea acestuia, in extremis – prin evacuarea externa);

–         reintroducerea bilei in circuitul digestiv (implicita dupa suprimarea obstacolului, prevazuta dupa derivatiile biliare).

II.10.1.      Pregatirea preoperatorie

Este obligatorie, simultana ultimei etape diagnostice (precizarea etiologiei), cu o durata de medie de 3-5 zile, interventia chirurgicala reprezentand o urgenta temporizata. Operatia reprezinta o urgenta absoluta insa in situatia angiocolitei ictero-uremigene.

Obiectivele pregatirii constau in corectarea constantelor biologice alterate prin tulburarea functiilor hepatice ca urmare a instalarii icterului si redresarea functiilor unor organe si sisteme deja afectate in momentul declansarii icterului, pentru a face posibila suportarea stresului operator.

Mijloacele prin care aceasta se realizeaza pot fi:

–         perfuziile coloido-cristaloide (albumina, hidrolizate proteice, solutii complexe de nutritie parenterala, solutie Ringer, glucoza, solutie izotona NaCl…);

–         vitaminoterapia (A, D, E si mai ales K);

–         antibioterapia (amoxicilina simpla sau cu acid clavulanic sau sulbactam sau cefalosporine sau imi/carbapenem in asociere cu genta/netilmicina sau amikacina, eventual si metronidazol);

–         anabolizante;

–         sustinerea/fortarea/monitorizarea diurezei in angiocolite;

–         terapia asociata (insulinoterapie, antiaritmice, tonicardiace, antihipertensive, bronhodilatatoare, etc);

–         restrangerea ingestiei alimentare (calitativa, cantitativa) sau chiar renuntarea la alimentatia orala cu pregatirea mecanica (laxative osmotice, clisme) si antibacteriana (rifampicina sau neomicina sau cicline, metronidazol) a tubului digestiv.

II.10.2.  Calea de abord

Uneori, urgenta decomprimarii biliare la tarati impune un abord minim (percutan, endoscopic sau laparoscopic) pentru realizarea decomprimarii biliare prin drenaj extern sau intern (transstenotic). Desi pe aceasta cale sunt aplicabile mai ales solutii paleative, este posibila – in anume situatii – chiar eradicarea obstacolului, ceea ce indica acest tip de abord si pentru beneficiile sale estetice si functionale.

Prin abord minim invaziv se pot efectua:

–         drenaje biliare externe transperitoneale (punctie transparietohepatica eventual eco- sau tomo-ghidata, cu pastrarea cateterului in situ) sau extraperitoneale (prin ligamentul rotund hepatic, dupa metoda Burlui);

–         extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarthy endoscopic retrograd sau laparoscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic) [9];

–         litoliza chimica (cu esteri) sau litotritia ultrasonica de contact, aplicate pe aceleasi cai ca mai sus;

–         colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarthy sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (=stent metalic sau plastic) plasata endoscopic

Mai frecvent este preferat abordul conventional, prin celiotomie, care trebuie sa ofere suficienta lumina si un acces facil la nivelul presupusei leziuni (Mayo-Robson, Sprengel, Kocher, mediana, Champault-Pineau, Kehr I sau II, Hartmann, Pribram, etc)

II.10.3.   Tehnica operatorie

Va fi adaptata cazului si va cauta atingerea obiectivele mentionate prin gesturi laparo/endoscopice sau proceduri chirurgicale conventíonale [26]:

care desfiinteaza obstacolul;

care ocolesc obstacolul inamovibil

asociate gestului pe axul biliar.

Suprimarea obstacolului, obiectivul ideal, reprezinta solutia radicala a icterului. In aceasta categorie sunt incluse:

coledocotomia in caz de coledoc „arterial” de peste 12 mm, realizata longitudinal cu ablatia obstacolului intraluminal. Are ca varianta abordarea transcistica a coledocului. Poate fi incheiata prin sutura simpla (coledocotomie „ideala”, ligatura sau sutura cisticului), sutura protejata de un drenaj biliar extern temporar (Kehr, transcistic) sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoza. Este indicata in toate obstacolele endoluminale (litiaza, hidatidocolie, ascarizi, corpi straini…) [8];

rezectiile segmentare de CBP cu anastomoze termino-terminale sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale circumscrise (stenoze limitate, displazii, tumori coledociene in „virola”);

papilo-sfincterotomiile cu sau fara dezobstructie biliara indicate in oddite scleroase (oricand este posibil, se prefera abordul endoscopic retrograd celui transduodenal!);

ampulectomia rezervata ampuloamelor Vateriene benigne;

duodeno-pancreatectomia cefalica Whipple cu hepatico-gastro- si pancreatico-jeuno-anastomoza este indicata in neoplasmele rezecabile de raspantie bilio-pancreatica

situatiile de fortare a obstacolului se refera la:

impingerea instrumentala a unui calcul in duoden, pe cale transcistica sau transcoledociana, urmata obligatoriu de drenaj biliar extern temporar (poate fi urmata de un spasm oddian prelungit sau de oddita);

forajul endoluminal transtumoral sau transstenotic cu plasarea anterograda sau retrograda a unui tutore (stent);

recalibrarea unei stenoze pe Kehr-tutore sau tutorizata pe tub „pierdut” sau exteriorizat transduodenal/transjejunal in maniera Voelker.

Ultimele 2 interventii au valoare de derivatie biliara „axiala” cu obstacol incomplet eliminat, ele fiind indicate de principiu in situatia de CBP insuficient dilatat, extensie neoplazica nerezecabila, tare asociate, etc.

Derivatiile biliare sunt proceduri ce ocolesc sau sunteaza obstacolul cand situatia locala sau generala nu permite ridicarea acestuia [2]. Ele pot fi externe (drenaj biliar transparietohepatic, transcistic, transcoledocian, transomfalic), cu indicatii limitate la cazuri asteptate a avea supravietuiri reduse sau ca timp pregatitor al interventiei radicale, sau interne, reprezentate de anastomoze bilio-digestive diverse:

▪         colecisto-gastro(jejuno)anastomoze;

▪         coledoco-duodeno(jejuno)anastomoze;

▪         hepatico-jejunoanastomoze;

▪         hepatocolangio-gastro(jejuno)anastomoze (Dogliotti, Longmire, Hepp-Couinaud)

Interventiile asociate grupeaza gesturile cu viza etio-patogenica desfasurate in afara axului biliar principal:

▪         colecistectomia, atunci cand colecistul este prezent si nu urmeaza sa fie folosit pentru o derivatie bilio-digestiva (mai ales in litiaza biliara, hidatidocolie, fistule);

▪         tratarea chistului hidatic (inactivarea si evacuarea parazitului urmata de procedeu Lagrot, chisto-digestivoanastomoze, chistectomie ideala, hepatectomii reglate);

▪         rezectii gastrice de excludere in ulcere postbulbare sau diverticuli duodenali;

▪         limfadenectomia pediculara in adenopatii pediculare compresive;

▪         simpatectomia periateriala hepatica in ictere prin colestaza intrahepatica prelungita

Laparotomia exploratorie reprezinta limitarea interventiei la simpla observare, cand nu se intreprinde nimic pentru ca nu e nimic de facut (icter hepato-celular sau autorezolvat cu „coledoc de pasaj”) sau nu poate fi facut nimic (neoplasm depasit).

II.10.4.Ingrijiri postoperatorii

Se continua corectarea constantelor biologice (oxigenoterapie, rehidratare si renutritie parenterala, terapie suportiva si de reechilibrare functionala), si se pot adauga:

–         antibioterapia cu spectru larg (asocieri de beta-lactamine si aminoglicozide, eventual si metronidazol);

–         terapia antiinflamatorie (diclofenac, ketoprofen, nimensulid), eventual steroidiana (dexametazona) in stenoze;

–         spasmolitice (glucagon, nitrit de amil, aminofilina, papaverina sau derivati);

–         radio/chimio/imunoterapie adjuvante antineoplazice;

–         antiparazitare (albendazol sau mebendazol);

–         antisecretorii/antiulceroase (somatostatin, antienzime, omeprazol sau derivati, asocieri antibiotice antihelicobacter pylori) in ulcere si pancreatite.

Eventual se pregateste pacientul pentru interventia radicala, daca tratamentul chirurgical este seriat (dupa decomprimarea biliara cu scoaterea din icter in primul timp).

Daca exista un drenaj biliar extern temporar, pe aceasta cale poate fi facuta colangiografia de control a 10a –a 14a zi postoperator sau/si manometria biliara (Juvara) inainte de suprimarea acestuia [15]. Drenajul va fi mentinut 3-6 luni daca tutorizeaza o stenoza [1,19].

II.10.5. Evolutie

Netratat, icterul mecanic este letal in circa 1 luna (intervalul este considerabil redus de instalarea angiocolitei ictero-uremigene, perforatii biliare sau digestive cu peritonita, singerari masive, etc).

Prognosticul sub tratament este dependent de:

–         natura, gravitatea si stadiul evolutiv al afectiunii cauzale;

–         terenul pacientului (rasa, constitutie, varsta, morbiditate asociata…);

–         momentul instituirii tratamentului (fata de debut si reechilibrare intensiva preoperatorie);

–         gradul de adecvare al solutiei alese in raport cu conditiile particulare mentionate si acuratetea tehnica a realizarii (dotare, pregatire, motivare…).

Complicatiile postoperatorii pot fi multiple, de mentionat fiind:

–         cele generale (respiratorii, cardiace, vasculare, renale…) ale unei interventii medii sau mari la pacient tarat, in relativa urgenta;

–         iatrogenii (accidente transfuzionale sau postanestezice, infectii nozocomiale)

–         hemoragii de diverse intensitati, din diverse surse (de reamintit scaderea coagulabilitatii in icterul mecanic!);

–         fistule digestive si, mai ales, biliare (externe sau interne, cu abcese sau peritonite generalizate);

–         persistenta sau reinstalarea icterului (dezobstructie incompleta sau insuficienta, oddita, colangita sclerozanta, pancreatita cronica cefalica, progresie neoplazica, angiocolita de reflux, colmatarea endoprotezei sau tubulaturii de drenaj…) [1,14]

–         continuarea evolutiei sepsisului, insuficientei hepato-renale si a altor organe si sisteme sau a neoplaziei

II.10.6.Ingrijirile asistentei medicale la pacientul cu icter mecanic

II.10.6.1.Rolul autonom al al asistentei medicale consta in asistarea pacientului din proprie initiative , temporar sau definitive in:

-Ingrijiri de confort, atunci cand ei nu isi pot indeplini anumite functii. Ajutorul asistentei este in functie de varsta , de natura bolii, de alte dificultati fizice,  psihice sau sociale

-Stabilirea de relatii de incredere cu pacientii si cu apartinatorii(apropiatii)

-Transmiterea de informatii, invataminte, asculta pacientul si il sistine

-Sa fie alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai  bune de viata si sanatate realizand educatia pacientului ( a parintilor in cazul icterului fiziologic) in ceea ce priveste:

-Intelegerea cauzelor bolii, a factorilor care favorizeaza sau agraveaza afectiunea

-Medicatia recomandata si efectele secundare ale acesteia

-Complicatii posibile ale afectiunii

Posibilitatea recurentei simptomelor sau a complicatiilor Toate aceste activitati ale asistentei medicale , precum si pregatirea fizica si  psihica a pacientului, se incadreaza in activitatea de educatie si de linite pe care asistenta o duce cu pacientu (cu parintii in cazul icterului fiziologic) din momentu primirii in sectie. Atitudinea ei fata de pacient trebuie sa reflecte in permanenta dorinta de al ajuta.

II.10.6.2 Interventiile delegate ale asistentei medicale, aceasta va aplica, la indicatia medicului:

-Recoltarea sangelui pentru examene de laborator

-Administrarea medicamentelor

-Mobilizarea pacientului

-Supravegherea pacientului

Cu alte cuvinte rolul asistentei medicale consta in usurarea restabilirii complete a  pacientului, pana la stareaavuta anterior. Pacientul va trebui sa gaseasca in spital o asistenta medicala binevoitoare, indulgenta dar si eficienta, care il va face sa inteleaga ca este acolo pentru a-l ajuta si  pentru a-l determina sa se ajute singur, facandu-i astfel mai simpla vindecarea. Asistenta va lucra cu capul, sufeltul, mainile si propria constanta, nelasand nimic la voia intamplarii si neomitand sa transmita cel mai mic detaliu colegelor ce-I urmeaza in tura.

Asistenta medicala va trebui sa-I acorde pacientului confortul, calmul din jurul

sau , sa “educe” familia , sa calmeze anxietatea contagioasa a rudelor si familiei.

 Pacientii ( parintii in cazul icterului fiziologic) trebuie sa inteleaga consecintele si  beneficiilie respectarii regimului. Scopul nostrum va fi acela al obtinerii compliantei  pacientului (a parintilor in cazul icterului fiziologic) la un stil de viata normal, la tratament si bineinteles revenirea lui in spital pentru control periodic. Devotamentul, amavilitatea, discretia, amabilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie sa lipseasca unei asistente medicale si care vor complete in mod fericit constiinciozitatea profesionala, cu scopul foarte bine precizat: reintoarcerea pacientului la viata normal in cel mai scurt timp posibil

Asistenta nu trebuie să uite că simptomatologia hepato-biliară poate ascunde adesea o boală infecțioasă, care prezintăpericol de contagiozitate; de aceea, în munca de îngrijire a bolnavului, va respecta riguros normele de prevenire a răspândirii infecțiilor.

Obiective

Asigurarea repausului fizic și psihic-în perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinși de asistentăsă respecte repausul absolut fizic și psihic, deoarece acestea pot provoca recidive sau agravări nerecuperabile (nu se vor ridica din pat fără hotărârea medicului, vor respecta durata zilnică de părăsire a patului, vor evita lectura sau studii mai dificile);

-poziția cea mai bună care asigura o bună irigare a ficatului este decubitul dorsal; în cirozele ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-și aleagă singur poziția cea mai comodă (dictată de volumul ascitei);

–

Asigurarea alimentației

-fracționată în doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent;

-în perioada acută a hepatitelor, regimul de cruțare a ficatului este fără grăsimiși alimente meteorizante; se dă regim bogat în hidrați de carbon și vitamine; proteinele se vor da

progresiv(brânză de vaci, carne fiartă, grătar); se admit

grăsimilevegetale și untul; se interzic băuturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile;

-în ciroze, același regim, hiposodat când există ascită;

-în afecțiunile biliare se vor evita alimentele meteorizante,

grăsimileanimale, ouăle, etc. Se admit făinoase, budinci, carne albă.

Supravegherea pacientului

-se urmăresc: temperatura, culoarea sclerelor și a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea și cantitatea urinei

, edemele, modificările de comportament, aportul de lichide, greutatea corporală;

-se măsoară circumferința abdomenului la cei cu ascită.

Asigurarea igienei bolnavului și prevenirea infecțiilor

-bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sensibili la infecții nu vor fi așezați în saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii cutanate,

infecțiipulmonare;

-pielea edemațiată este mai sensibilă, necesită multă atenție la igiena corporală

-unghiile bolnavilor trebuie tăiate scurt pentru a evita lezarea și infectarea tegumentelor cu ocazia gratajelor în caz de prurit

-toaleta cavității bucale se va efectua cu mare atenție fi

indcă timpul de sângerare este crescut și sunt predispuși la hemoragii ale mucoaselor

-deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecțioasă, asistentava ținecont de normele de prevenire a infecțiilor

intraspitalicești, respectând cu strictețe măsurile de

asepsieși antisepsieîn efectuarea tuturor manoperelor

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

ANALIZA STATISTICĂ A CAZURILOR DE PACIENTI

CU ICTER MECANIC

1.MATERIAL SI METODA

Pentru analiza statistica a cazurilor cu icter mecanic am utilizat Microsoft Office Excel 2007, iar pentru redactarea lucrării a fost folosit Microsoft Word 2003-2007.

La cazurile analizate am urmarit:

Varsta pacientilor

Mediu de provenienta al bolnavilor

Sexul pacientilor

Tipul de anestezie utilizat preoperator

Tipuri de icte rmecanic

Tehnica operatorie

Am analizat cazurile de icter mecanic în perioada 01.01.2009-31.12.2013, si am obtinut un numar totale de 76 de pacienti .Vîrsta acestor pacienti este cuprinsa între 23 si 68 de ani dintre care 46 femei si 30 barbati.

Informatiile referitoare la acesti pacienti au fost obtinute din urmatoarele surse:

Foile de observatie ale bolnavilor

Registru investigatii chirurgicale

2.Discutii

Pentru a evalua argumentul studiat am elaborat o serie de diagrame asupra pacientilor cu icter mecanic si modalitatile studiate pe baza foilor de observatie clinica a pacientilor internati .

Am analizat toate foile de observatie a pacientilor cu icter mecanic existente la momentul efectuarii statisticii din 01.01.2009 pana in 31.12.2013.

Icterul este el insusi o complicatie in cursul unor afectiuni foarte diverse. Acestea pot conduce la aparitia si altor complicatii, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare, ocluzia intestinala, abcese hepatice, fenomene alergice, metastaze.

Din statistica efectuata am gasit un numar de 76 de cazuri de icter mechanic , cu varste cuprinse inte 25 si 72 de ani .Dintre cazurile studiate majoritatea au provenit din mediul rural.

Grafic cuprinzând vârsta pacientilor internati cu hernie inghinală

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Figura 1: Vârsta pacientilor

Sub 30ani 7 %

30-50ani 30 %

51-65ani 43 %

> 65 ani 20 %

Din totalul de pacienti cu icter mecanic , 7 % din ei au varste sub 30 ani , 30% din ei au varste cuprinse intre 30 si 50 de ani. 43% au varste cuprinse intre 51 si 65 de ani iar un prcentaj de 20 % au varste mai mari de 65 de ani.

Grafic al cazurilor anuale studiate dupa varsta pacientilor

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Figura 1: Vârsta pacientilor

Sub 30ani 7 %

30-50ani 30 %

51-65ani 43 %

> 65 ani 20 %

Din totalul de pacienti cu icter mecanic , 7 % din ei au varste sub 30 ani , 30% din ei au varste cuprinse intre 30 si 50 de ani. 43% au varste cuprinse intre 51 si 65 de ani iar un prcentaj de 20 % au varste mai mari de 65 de ani.

Grafic cuprinzand proventienta pacientilor cu inter mecanic

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Figura 3: Provenienta pacientilor

Urban 29 de pacienti

Rural 47 de pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 29 de pacienti provin din mediul urban , reprezenatand 38 % iar 47 de pacienti provin din mediul rural ,reprezenatand 62 % din totalul de pacienti.

Grafic cuprinzând numărul pacientilor de sex feminin si masculin.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 4. Sexul pacientilor

Sex masculin 30 de pacienti

Sex feminine 42 de pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 30 de pacienti provin din mediul urban , reprezenatand 34 % iar 42 de pacienti provin din mediul rural ,reprezenatand 66 % din totalul de pacienti.

Grafic cuprinzând numărul pacientilor anual de sex feminin si masculin

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 4.1. Sexul pacientilor

Sex masculin 30 de pacienti

Sex feminine 42 de pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 30 de pacienti provin din mediul urban , reprezenatand 34 % iar 42 de pacienti provin din mediul rural ,reprezenatand 66 % din totalul de pacienti.

Grafic cuprinzand tipul de anestezie utilizata preoperator

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 5. Tipul de anestezie utilizata

Anestezie IOT 62 de pacienti

Anestezie de Conducere 14 pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 62 de pacienti provin din mediul urban , reprezenatand 81% iar 14 de pacienti provin din mediul rural ,reprezenatand 19 % din totalul de pacienti

Grafic cuprinzand tipul de anestezie utilizata preoperator anuala

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 5. Tipul de anestezie utilizata

Anestezie IOT 62 de pacienti

Anestezie de Conducere 14 pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 62 de pacienti provin din mediul urban , reprezenatand 81% iar 14 de pacienti provin din mediul rural ,reprezenatand 19 % din totalul de pacienti.

Grafic cuprinzand tipul de icter mecanic pe totalul de pacienti

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 6. Tipul de icter mecanic

Icter benign 56 de pacienti

Icter amlign 20 pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 56 de pacienti cu icter mecanin benign , reprezenatand 73 % iar 20 de pacienti cu icter mecanic malign ,reprezenatand 27 % din totalul de pacienti.

Grafic cuprinzand tipul de icter mecanic pe totalul de pacienti

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 7. Tipul de icter mecanic

Icter prehepatic 60 de pacienti

Icter posthepatic 16 pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 60 de pacienti cu icter mecanin benign , reprezenatand 79 % iar 16 de pacienti cu icter mecanic malign ,reprezenatand 21 % din totalul de pacienti.

Grafic cuprinzand tipul de obstructie

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Fig 8 Tipul de obstructie

Obstructie parenchimatoasa 12 de pacienti

Obstructie caiolor biliare extrahepatice 30 pacienti

Obstructia distala a regiunii prepapulare 28 de pacienti

Obstructia prin compresiune extrinseca 6 pacienti

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 12 pacienti cu obstructie parenchimatoasa , reprezenatand 15.1 % ,30 pacienti cu obstructie caiolor biliare extrahepatice ,reprezenatand 39.4 % din totalul de pacienti, 28 de pacienti cu ostructia distala a regiunii prepapulare reprezenatand 36.8 % si un numar de 6 pacienti cu obstructie prin compresiune reprezentand 8.7. %.

Rezultate

Partea statistica nu este una de cerecetare amanuntita deoarece datele au fost culese aleatoriu in functie de diagnosticul de icter mecanic.

Dupa prelucrarea datelor reiese ca media de varsta in cazul icterului mecanic este de 52 de ani.

Analiza pe sexe evidentiaza o predilectie mai mare a sexului feminin spre a face o astef de boala,procentul fiind de 55 % femei .Nu este o diferente mare de procentaj intre cele doua sexe , deci nu putem specifica clar ca aceasta afectiune va afecta tot timpul mai mult sexul feminin decat cel masculin.

Tot in analiza din statistica am observat ca provenienta majoritatii pacientilor este din mediul rural.

Tipurile de anestezie utilizate din statistica releva ca anestezia IOT este acela mai des utilizata in cadrul interventiilor chirurgicale la pacientii cu icter mecanic.

Din totalul de pacienti cu icter mecanic 60 de pacienti cu icter mecanin benign , reprezenatand 79 % iar 16 de pacienti cu icter mecanic malign ,reprezenatand 21 % din totalul de pacienti.

CAZUL I

Culegerea datelor:

Bolnav în vârstă de 70 de ani, pensionar, se prezintă în secția de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean Arad pentru durere hipocondru drept si icter tegumentar.

Motivele internării:

Tegumente icterice

Durere hipocondru drept

Agitatie

Inapetenta

Istoricul bolii: bolnavul afirmă că simptomele au debuta brusc cu durere hipocondru drept, agitatie ,tegumente icterice, inapetenta si afirma ca durerea este calmata de ingestia de alimente .Acest fapt l-a determinat să se prezinte la spital pentru internare și tratament de specialitate.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

Antecedente pesonale, fiziologice, patologice: bolnavul afirmă că:

nu a suferit până în prezent nici o intervenție chirurgicală;

nu este alergic la nici un medicament;

Condiții de viața și munca bune

Comportament: – fumător, aproximativ 1 pachet/zi.

Examenul clinic pe aparate:

bolnavul prezintă stare generală bună, greutate: 62 kg, înălțime: 1.71 m;

tegumente și mucoase: relativ normal colorate;

țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat;

sistem ganglionar: nu se palpează ganglioni patologici;

sistem muscular: normal reprezentat;

sistem osteo-articular: integru, mobil;

aparat respirator: căi aeriene libere, permeabile, torace normal conformat, mișcări respiratorii ritmice;

aparat cardio-vascular: șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal pe linia MCS, zgomote cardiace bine bătute, P=85b/minut, TA= 150/80 mmHg;

aparat digestiv: abdomen moale,suplu.mobil,sensibil în zona hipocondrului drept

căi biliare, ficat, splina: nu se palpează

aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, lojile renale libere,

sistem nervos, endocrin, organe de sistem nervos echilibrat, ROT prezent bilateral

Pe baza examenelor de specialitate clinice, paraclinice și a examenelor de laborator se pune diagnosticul de : Icter mecanic

Tratament și evoluție:

Se internează în secția de chirurgie pentru intervenție chirurgicală .

1. Îngrijiri preoperatorii

a) primirea bolnavului în secție

familiarizarea cu secția, salonul, personalul medical și din subordine, colegii de salon;

asigurarea condițiilor optime pentru bolnav: salon aerisit, lenjerie de pat și corp curate;

b) pregătirea psihică

asistentul medical discută cu bolnavul despre toate problemele ce îl frământă, îi explică necesitatea, riscurile și avantajele operației, precum și starea de după operație;

c) pregătiri și teste preoperatorii:

recoltarea analizelor de laborator;

efectuarea examenelor de specialitate.

d) îngrijii în preziua operației

asigurarea unui somn bun, odihnitor, înlăturarea stării de anxietate și neliniște;

regimul alimentar – masa este redusă cantitativ, regim hidric;

pregătirea pielii – pielea este examinată cu atenție, se spală zona cu apă și săpun, apoi se rad pilozitățile se degresează cu eter, se dezinfectează cu alcool iodat;

2. Îngrijiri postoperatorii:

bolnavului i se supraveghează funcțiile vitale, faciesul, tegumentele; salonul este aerisit, cu o temperatură de 21 – 22°C, cu luminozitate redusă, patul este prevăzut cu lenjerie curată;

bolnavul este așezat în decubit dorsal în pat, cu capul întors într-o parte, fără perină. Este supravegheat să nu își miște capul 6 ore;

este supravegheată continuarea unei perfuzii cu Glucoza 5% – 1000 ml și ser fiziologic 500 ml;

PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZUL I

CAZUL II

Culegerea datelor:

Bolnav în vârstă de 64 de ani, se prezintă în secția UPU SMURD a Spitalului Clinic Județean de Urgenta Arad pentru durere hipocondru drept si icter tegumentar,vertij,stare lipotimica.Dupa investigatii este internat in sectia de Chirurgie Generala .

Motivele internării:

Tegumente icterice

Durere hipocondru drept

Vertij

Stare lipotimica

Inapetenta

Istoricul bolii: Pacient in varsta de 64 de ani,acuza durere hipocondru drept,stare lipotimica,vertij si inapetenta.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

Antecedente pesonale, fiziologice, patologice:

Apendicectomie 2008

nu este alergic la nici un medicament,alergii praf,puf,polen

Condiții de viața și munca bune

Comportament: – nefumator,nu consuma cafea si alcool

Examenul clinic pe aparate:

bolnavul prezintă stare generală modificata, greutate: 62 kg, înălțime: 1.71 m;

tegumente și mucoase: icterice;

țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat;

sistem ganglionar: nu se palpează ganglioni patologici;

sistem muscular: normal reprezentat;

sistem osteo-articular: integru, mobil;

aparat respirator: căi aeriene libere, permeabile, torace normal conformat, mișcări respiratorii ritmice;

aparat cardio-vascular: șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal pe linia MCS, zgomote cardiace bine bătute, P=90b/minut, TA= 140/70 mmHg;

aparat digestiv: abdomen moale,suplu.mobil,sensibil în zona hipocondrului drept

căi biliare, ficat, splina: nu se palpează

aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, lojile renale libere,

sistem nervos, endocrin, organe de sistem nervos echilibrat, ROT prezent bilateral

Pe baza examenelor de specialitate clinice, paraclinice și a examenelor de laborator se pune diagnosticul de : Icter mecanic

Tratament și evoluție:

Se internează în secția de chirurgie pentru intervenție chirurgicală .

1. Îngrijiri preoperatorii

a) primirea bolnavului în secție

familiarizarea cu secția, salonul, personalul medical și din subordine, colegii de salon;

asigurarea condițiilor optime pentru bolnav: salon aerisit, lenjerie de pat și corp curate;

b) pregătirea psihică

asistentul medical discută cu bolnavul despre toate problemele ce îl frământă, îi explică necesitatea, riscurile și avantajele operației, precum și starea de după operație;

c) pregătiri și teste preoperatorii:

recoltarea analizelor de laborator;

efectuarea examenelor de specialitate.

d) îngrijii în preziua operației

asigurarea unui somn bun, odihnitor, înlăturarea stării de anxietate și neliniște;

regimul alimentar – masa este redusă cantitativ, regim hidric;

pregătirea pielii – pielea este examinată cu atenție, se spală zona cu apă și săpun, apoi se rad pilozitățile se degresează cu eter, se dezinfectează cu alcool iodat;

2. Îngrijiri postoperatorii:

bolnavului i se supraveghează funcțiile vitale, faciesul, tegumentele; salonul este aerisit, cu o temperatură de 21 – 22°C, cu luminozitate redusă, patul este prevăzut cu lenjerie curată;

bolnavul este așezat în decubit dorsal în pat, cu capul întors într-o parte, fără perină. Este supravegheat să nu își miște capul 6 ore;

este supravegheată continuarea unei perfuzii cu Glucoza 5% – 1000 ml și ser fiziologic 500 ml;

PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZUL II

CAZUL III

Culegerea datelor:

Bolnav în vârstă de 70 de ani, pensionar, se prezintă în secția de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean Arad pentru durere hipocondru drept si icter tegumentar.

Motivele internării:

Tegumente icterice

Durere hipocondru drept

Agitatie

Inapetenta

Istoricul bolii: bolnavul afirmă că simptomele au debuta brusc cu durere hipocondru drept, agitatie ,tegumente icterice, inapetenta si afirma ca durerea este calmata de ingestia de alimente .Acest fapt l-a determinat să se prezinte la spital pentru internare și tratament de specialitate.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

Antecedente pesonale, fiziologice, patologice: bolnavul afirmă că:

nu a suferit până în prezent nici o intervenție chirurgicală;

nu este alergic la nici un medicament;

Condiții de viața și munca bune

Comportament: – fumător, aproximativ 1 pachet/zi.

Examenul clinic pe aparate:

bolnavul prezintă stare generală bună, greutate: 62 kg, înălțime: 1.71 m;

tegumente și mucoase: relativ normal colorate;

țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat;

sistem ganglionar: nu se palpează ganglioni patologici;

sistem muscular: normal reprezentat;

sistem osteo-articular: integru, mobil;

aparat respirator: căi aeriene libere, permeabile, torace normal conformat, mișcări respiratorii ritmice;

aparat cardio-vascular: șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal pe linia MCS, zgomote cardiace bine bătute, P=85b/minut, TA= 150/80 mmHg;

aparat digestiv: abdomen moale,suplu.mobil,sensibil în zona hipocondrului drept

căi biliare, ficat, splina: nu se palpează

aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, lojile renale libere,

sistem nervos, endocrin, organe de sistem nervos echilibrat, ROT prezent bilateral

Pe baza examenelor de specialitate clinice, paraclinice și a examenelor de laborator se pune diagnosticul de :

Diagnosticul pozitiv : Tumora de cap de pancreas

• icter sclero-tegumentar brusc
• durere in hipocondrul drept cu iradierea epigastrica

Tratament și evoluție:

Se internează în secția de chirurgie pentru intervenție chirurgicală .

1. Îngrijiri preoperatorii

primirea bolnavului în secție

familiarizarea cu secția, salonul, personalul medical și din subordine, colegii de salon;

asigurarea condițiilor optime pentru bolnav: salon aerisit, lenjerie de pat și corp curate;

pregătirea psihică

asistentul medical discută cu bolnavul despre toate problemele ce îl frământă, îi explică necesitatea, riscurile și avantajele operației, precum și starea de după operație;

pregătiri și teste preoperatorii:

recoltarea analizelor de laborator;

efectuarea examenelor de specialitate.

d) îngrijii în preziua operației

asigurarea unui somn bun, odihnitor, înlăturarea stării de anxietate și neliniște;

regimul alimentar – masa este redusă cantitativ, regim hidric;

pregătirea pielii – pielea este examinată cu atenție, se spală zona cu apă și săpun, apoi se rad pilozitățile se degresează cu eter

2. Îngrijiri postoperatorii:

bolnavului i se supraveghează funcțiile vitale, faciesul, tegumentele; salonul este aerisit, cu o temperatură de 21 – 22°C, cu luminozitate redusă, patul este prevăzut cu lenjerie curată;

bolnavul este așezat în decubit dorsal în pat, cu capul întors într-o parte, fără perină. Este supravegheat să nu își miște capul 6 ore;

este supravegheată continuarea unei perfuzii cu Glucoza 5% – 1000 ml și ser fiziologic 500 ml;

Tratament

—    Sonda naso-gastrica
—    Repausul alimentar.

Suportiv:
—    antispastice – No spa, scobutil
—    antiemetice – Metoclopramid
—    antialgice –  Piafen    
—    Clexan
—    antibiotice- Cefort
—    Ca gluconic
—    perfuzii: SF, Ringer,glucoza 10%

PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZUL III

CONCLUZII FINALE

După recoltarea datelor si prelucrarea lor a reiesit faptul că o medie de vârstă a aparitiei icterului mecanic apare la varsta intre 50-65 de ani ..

In cadrul analizei pe sexe se specifică că există o predilecTie mai mare a bărbatilor spre a face o astfel de boală, rezultatul analizei statistice din cadrul lucrării de fată relevând si el acest lucru, procentul este de 57% barbati fata de femei..

Deasemenea s-a observat tot în analiza statistică prezentată si faptul că provenienta mai mare a pacientilor este din mediul rural.

Nursingul efectuat în cadrul îngrijirii si pregătirii pacientului pentru interventia chirurgicală este important.

Pe baza indicatiilor prescrise de medic in foaia de observatții,asistenta medicala pregateste condica de medicamente ,administreaza medicamentele ,formuleaza regimul dietetic al bolnavului si supravegheaza efectele lor, semnalând medicului orice schimbare ivita in starea pacientului.

Analiza oricarui sindrom icteric trebuie sa se bazeze in primul rand pe o anamneza foarte completa si pe un examen clinic amanuntit, examinarile de laborator si diversele investigatii complementare trebuind interpretate numai in contextul clinic dat. In prezent exista o sansa de 90% de a stabili un diagnostic etiologic preoperator precis al icterului mecanic .Factorii luati in consideratie in alegerea modalitatii optime terapeutice includ: natura si sediul obstacolului, caracterul benign sau malign al leziunii, modificarile morfopatologice ale arborelui biliar, gradul de suferinta hepatica, conditia generala a bolnavului si, nu in ultimul rand, experienta medicului si nivelul de dotare al unitatii spitalicesti.Netratat, icterul mecanic este letal in circa 1 luna (intervalul este considerabil redus de instalarea angiocolitei ictero-uremigene, perforatii biliare sau digestive cu peritonita, singerari masive, etc).

In concluzie, icterul este un semn care ne poate alarma de prezenta uneiafectiuni hepatice, pancreatice sau  hematologice. In cazul in care observam modificarea in galben a pielii, ochilor sau limbii trebuie sa ne adresam medicului de familie care ne va indica un set de analize pentru confirmarea diagnosticului. De asemenea este bine de stiut ca acest simptom nu poate fi tratat decat in contextul bolii care l-a determinat.

BIBLIOGRAFIE

1.Angelescu N. si colab – Stenoze ale caii biliare principale dupa drenaj Kehr, Chir. (Buc), 1990,

2.Angelescu N., Jitea N. – Necesitatea si eficacitatea derivatiilor biliare in cancerele icterigene pancreatice, Chir. (Buc), 1990, 39, 2

3.Duca S. – Coledocul, Ed. Med., Buc., 1984

4.Fluture V. – Icterele postoperatorii, Chir. (Buc), 1985, 34, 6,

5.Juvara I., Radulescu D., Priscu A. – Boala hepato-biliara postoperatorie, Ed. Med., Buc., 1972

6.Voiculescu S. – Analiza statistica a 1655 cazuri de icter mecanic operate in clinica de chirurgie a Spitalului Cantacuzino intre 1965-1985, lucrare de diploma, 1987

7.Voiculescu S., Angelescu N. – Icterul mecanic, in Tratat de patologie chirurgicala sub red. N. Angelescu, Ed. Med., Buc., 2001

8. Titrca Lucretia, Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2000

9. Titrca Lucretia, Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri acordate bolnavilor, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1994

10. Titrca Lucretia, Urgențe medico-chirurgicale, sinteze pentru asistenții medicali. Ediția a III-a, Ed. Medicală, București, 1994

11.Radulescu P. Elemente de patologie și terapeutică chirurgicală, E.D.P., București, 1983

12.Dumnici Alexandru, Ghid practic de mică chirurgie, Ed. Viața Arădeană, Arad, 1999

13. .Dumnici Alexandru, Papiu Horatiu, Elemente de Semiologie Chirurgicală, „Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2005

14. Dumnici Alexandru, Papiu Horatiu, De la semn la diagnostic în patologia chirurgicală, „Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2007

15. Constantin Mircea, Chirurgie, Specialități înrudite -Nursing în chirurgie, Editura Universul

16.I.Morariu , Anatomie- -Editura Medicala

17.V.Papipian, Anatomia Omului – Editura Didactica

18.L.M.Tierry,Sthepen J.McPhoe,Maxine A.Papadakis , Diagnostic si tratametn in practica medicala – Editie internationala

19.I.Turai,E.Papahagi , Chirurgia Stomacului – Editura Medicala

20. www.corpul-uman.ro

21..www.revistachirurgia.ro

22.www.medicalstdent.ro

23.www.mdtimisoara.ro

BIBLIOGRAFIE

1.Angelescu N. si colab – Stenoze ale caii biliare principale dupa drenaj Kehr, Chir. (Buc), 1990,

2.Angelescu N., Jitea N. – Necesitatea si eficacitatea derivatiilor biliare in cancerele icterigene pancreatice, Chir. (Buc), 1990, 39, 2

3.Duca S. – Coledocul, Ed. Med., Buc., 1984

4.Fluture V. – Icterele postoperatorii, Chir. (Buc), 1985, 34, 6,

5.Juvara I., Radulescu D., Priscu A. – Boala hepato-biliara postoperatorie, Ed. Med., Buc., 1972

6.Voiculescu S. – Analiza statistica a 1655 cazuri de icter mecanic operate in clinica de chirurgie a Spitalului Cantacuzino intre 1965-1985, lucrare de diploma, 1987

7.Voiculescu S., Angelescu N. – Icterul mecanic, in Tratat de patologie chirurgicala sub red. N. Angelescu, Ed. Med., Buc., 2001

8. Titrca Lucretia, Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2000

9. Titrca Lucretia, Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri acordate bolnavilor, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1994

10. Titrca Lucretia, Urgențe medico-chirurgicale, sinteze pentru asistenții medicali. Ediția a III-a, Ed. Medicală, București, 1994

11.Radulescu P. Elemente de patologie și terapeutică chirurgicală, E.D.P., București, 1983

12.Dumnici Alexandru, Ghid practic de mică chirurgie, Ed. Viața Arădeană, Arad, 1999

13. .Dumnici Alexandru, Papiu Horatiu, Elemente de Semiologie Chirurgicală, „Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2005

14. Dumnici Alexandru, Papiu Horatiu, De la semn la diagnostic în patologia chirurgicală, „Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2007

15. Constantin Mircea, Chirurgie, Specialități înrudite -Nursing în chirurgie, Editura Universul

16.I.Morariu , Anatomie- -Editura Medicala

17.V.Papipian, Anatomia Omului – Editura Didactica

18.L.M.Tierry,Sthepen J.McPhoe,Maxine A.Papadakis , Diagnostic si tratametn in practica medicala – Editie internationala

19.I.Turai,E.Papahagi , Chirurgia Stomacului – Editura Medicala

20. www.corpul-uman.ro

21..www.revistachirurgia.ro

22.www.medicalstdent.ro

23.www.mdtimisoara.ro