I.Anatomia și fiziologia stomacului [303949]

INTRODUCERE

Cancerul gastric este o boală agresivă care continuă să aibă un efect descurajator asupra sănătății globale. În ciuda scăderii globale a [anonimizat]-al patrulea tip de cancer cel mai comun și este a doua cauză principală de deces la nivel mondial.

Istoria cancerului gastric începe cu prima rezecție gastrică pentru cancer în 1881 [anonimizat], între 500 î.e.n. și 500 e.n. În 1839, Bayle publică o carte în care sunt descrise simptomele și leziunile cancerului gastric. Cercetările în acest domeniu s-au extins odată cu evoluția metodelor de diagnostic (von den Velden în 1879) și introducerea roentgenografiei (utilizată de școala germană) în 1910. [anonimizat] a fost început de mai bine de 100 [anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat], starea generală și preferințele personale ale pacientului. [anonimizat], iar cea mai bună abordare constă în utilizarea a două sau mai multe dintre acestea.

[anonimizat], [anonimizat] (17,54/100000 locuitori/an). [anonimizat], [anonimizat], relaxare, [anonimizat].

Scopul acestei lucrări este de analiza și de a exemplifica sau chiar a [anonimizat], de tipurile de intervenție chirurgicală și de metodele de tratament adjuvante sau neoadjuvante asociate. [anonimizat], urmărite în de aproape.

Capitolul I

I.Anatomia și fiziologia stomacului

I.1. [anonimizat]- GASTER, VENTRICULIS- [anonimizat] a acestuia. [anonimizat]. [anonimizat] a lojei subfrenice stângi. Anatomic, [anonimizat], iar inferior este urmat de duodenul I, [anonimizat]. [anonimizat] 2 [anonimizat]. [anonimizat]-se, [anonimizat] o mobilitate apreciabilă.

[anonimizat]: [anonimizat] se găsesc principalele vase ce asigură aportul sanguin al stomaculului, ganglionii și vasele limfatice gastrice,cu excepția porțiunii posterioare a furnixului.

Ligamentele gastrice sunt:

Ligamentul gastro-hepatic sau epliploonul gastro-hepatic, care continuă la nivelul micii curburi, peritoneul visceral al stomacului, și care împreună cu ligamentul hepato-duodenal, formează peretele anterior al vestibulului bursei omentale. Acest ligament conține între foițele sale pediculul hepatic, vasele pilorice, vasele gastrice stângi, noduli limfatici și elemente nervoase.

Ligamentul gastro-frenic reprezintă cel mai puternic mijloc de fixare al stomacului, acesta fixând fornixul gastric la cupola diafragmatică stângă. Se continuă cu ligamentul frenico-lienal în partea superioară a omentului mare, și cu ligamentul gastro-lienal de-a lungul marii curburi. Între foițele acestui ligament se află vasele scurte ale stomacului.

Ligamentul gastro-colic este o continuare a ligamentului gastro-frenic, ce fixează porțiunea orizontală a stomacului de colonul transvers. Între foițele ligamentului se găsesc vasele gastro-epiplooice stângi și drepte.

Esofagul abdominal și porțiunea cardială a stomacului sunt responsabile de menținerea acestuia în poziție prin intermediul membranei frenicoesofagiene Leimer-Bertelli ce are o formă conică și formează esofagului o teacă de alunecare. Această membrană este alcătuită din fibre de colagen și fibre elastice care pleacă din fascia inferioară a diafragmei. Aceste fibre se vor termina la nivelul adventicei și stratului muscular longitudinal esofagian după ce au trecut prin hiatusul diafragmatic.

Fascia de coalescență Treitz este cea prin care duodenul asigură menținerea poziției stomacului. Fascia se formează prin fuziunea mezoduodenului cu peritoneul parietal primitiv și se mai numește și fascia retroduodenopancreatică. Aceasta menține stomacul fixat de peretele posterior al abdomenului.

Mijloacele de fixare descrise sunt redate in figura 1.1.

Figura 1.1

I.2. Formă și configurație exterioară

Stomacul este un organ cavitar, de aceea forma și dimensiunile acestuia sunt dependente de mai mulți factori, printre care: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, tipul constituțional, vârsta și poziția corpului. La cadavre, stomacului se dilată și capătă formă de cimpoi odată cu diminuarea tonusului general al musculaturii gastrice și scăderea tensiunii pereților abdominali. La omul viu, stomacul este reconoscibil, având forma literei J cu o lungime de 25 de cm în axul său cel mai lung, lățime de 12 cm și gromise de 8 cm. Capacitatea sa este între 1000-1500 cm2 în funcție de sex, regim alimentar, vârstă și stări patologice asociate.

Odată cu acțiunea factorilor enumerați mai sus, la omul viu, se descriu variabilități ale formei stomacului astfel:

-stomacul hiperton are o formă de ”corn de taur”, fiind mai frecvent la bărbați.

-stomacul hipoton, numit și stomacul de tip feminin, are o forma mai alungită.

-stomacul aton are o forma mult mai alungită, cu corpul stomacului subțiat, ajungând cu partea inferioară sub nivelul crestelor iliace.

Descriptiv, stomacul prezintă două fețe- anterioară și posterioară si două curburi-mica și marea curbură.

Cele două fețe ale stomacului își schimbă denumirea în funcție de distensia gastrică. Vor fi descrise ca fața anterioară și posterioară atunci când stomacul este gol, iar odată cu umplerea acestuia fețele devin anterosuperioară și posteroinferioară.

Curbura mică (curvatura ventriculi minor) este o continuare a marginii drepte a esofagului și traversează corpul vertebral L1 până la nivelul pilorului. Aceasta privește în sus și la dreapta, spre ficat, fiind alcătuită din două segmente despărțite de incizura angulară, o porțiune verticală și o porțiune orizontală, puțin ascendentă. La nivelul curburii mici se inseră ligamentul gastro-hepatic care face parte din omentul mic.

Curbura mare (curvatura ventriculi major) este o continuare a marginii stângi a esofagului, cu care formează incizura cardială sau unghiul Hiss la nivelul cardiei. De la nivelul cardiei, traiectul curburii este unul ascendent, mărginind inițial fundul stomacului, apoi traiectul este unul descendent vertical și paralel cu mica curbură, până la nivelul pilorului. În traiectul către pilor, marea curbură prezintă o parte orizontală și una verticală. Locul de întâlnire ale acestor două părți corespunde genunchiului gastric, căruia i se opune radiologic incizura angulară de la nivelul curburii mici. Pe curbura mare se inseră în ligamentul gastro-frenic, gastro-colic și gastro-lienal.

Clasic, stomacul este împărțit în două segmente: unul vertical și unul orizontal.

Segmentul vertical (pars digestoria) este împărțit în fundul stomacului (fornix ventriculi) și corpul stomacului (corpus ventriculi)- care este cea mai mare parte a stomacului.

Segmentul orizontal (canalis egestorius) este împărțit în antrul piloric (antrum pyloricum) care continuă corpul gastric și canalul piloric (canalis pyloricus), un segment cu o lungime de 2-3 cm și de calibru mai mic.

Configurația externă a stomacului este redată în figura 1.2.

Figura 1.2

I.3. Raporturile stomacului

Stomacul are raporturi cu pereții cavității abdominale și organele vecine situate în etajul abdominal superior:

Peretele anterior al stomacului este acoperit de peritoneu și are următoarele raporturi:

-în partea dreaptă acest perete are raport cu fața viscerală a lobului stâng și lobului pătrat al ficatului.

-în partea stângă are raport direct cu peretele toracic, corespunzător spațiului semilunar Traube. Diafragma separă acest perete de baza plămânului stâng, de costele VII-IX și de pericard.

-în partea inferioară are raport direct cu peretele anterior al abdomenului, ce corespunde triunghiului Lui Labbe sau câmpul gastric.

Peretele posterior al stomacului este acoperit de asemenea de peritoneu, cu excepția unei părți situate în apropierea orificiului cardia. Prin intermediul peritoneului și al bursei omentale (peretele posterior constituind cea mai mare parte a bursei omentale), acest perete are raporturi cu:

-la nivelul cardiei și fundului stomacului are raport cu pilierul stâng al diafragmei

-la nivelul porțiunii neacoperite de peritoneu are raport cu artera și vena splenică și fața viscerală gastrică a splinei.

-la nivelul părții inferioare are raport cu coada și corpul pancreasului, glanda suprarenală stângă și rinichiul stâng, și mezocolonul transvers.

Cardia este acoperită de marginea superioară a ficatului, aceasta fiind proiectată la nivelul spațiului intervertebral T11-T12. Raporturile sale sunt:

-anterioar are raport cu lobul stâng și ligamentul stâng al ficatului. La dreapta, peritoneul care o acoperă se continuă cu omentului mic, iar la stânga cu ligamentul gastrofrenic.

-posterior vine în raport cu aorta abdominală, pilierul stâng al diafragmului, vase și trunchiul nervos vagal posterior.

Pilorul este proiectat la dreapta primei vertebre lombare (în poziție dorsală) sau la nivelul celei de-a treia vertebră lombară (în ortostatism). Acesta prezintă raporturi cu:

-anterior cu lobul pătrat al ficatului.

-posterior cu vena portă și artera hepatică și capul pancreasului

-inferior cu colonul transver

-superior cu ligamentul hepatoduodenal și foramen epiploicum.

I.4. Vascularizația stomacului

I.4.1. Arterele stomacului

Stomacul este cea mai bogat vascularizată porțiune a tubului digestiv, vascularizația acestuia fiind asigurată de artere primare și secundare, împreună cu numeroase colaterale intra și extramurale. Cea mai importantă și mare sursă derivă din trunchiul celiac, reprezentată de 4 artere, arterele gastrice, care se anastomozează și, in final, formează două cercuri arteriale: cercul arterial al marii curburi și cercul arterial al micii curburi.

Cercul arterial al micii curburi este rezultatul anastomozei arterei gastrice stângi sau coronara gastrică și artera gastrică dreaptă sau artera pilorică.

Artera gastrică stângă este cea mai mare arteră a stomacului ce își are originea la nivelul trunchiului celiac și este împărțită într-o ramură ascendentă și una descendentă de-a lungul micii curburi a stomacului. Ramura ascendentă are traiect pe peretelui posterior abdominal, aceasta fiind cuprinsă în plica gastro-pancreatică, numită și ligament profund al stomacului. Această arteră descrie o crosă în dreptul regiunii gastro-esofagiene, de unde își continuă traiectul descendent pe curbura mică a stomacului. La nivelul acestei crose se produce divizarea arterei în două ramuri terminale- una anterioară și una posterioară. Această arteră emite de-a lungul traiectului său colaterale esofagiene și cardiale și, inconstant, poate da naștere arterei hepatice stângi ( la nivelul crosei), care este singura sursă de vascularizație a lobului hepatic stâng într-o proporție care nu trebuie neglijată (12%).

Artera gastrică dreaptă este o arteră cu un calibru mai mic decât artera gastrică dreaptă și își are originea în artera hepatică proprie. Are un traiect ce urmărește marginea superioară a regiunii pilorice, fiind astfel situată la stânga și anterior de pediculul hepatic. Ea se anastomozează cu ramura posterioară a arterei gastrice stângi, după divizarea în două ramuri terminale-anterioară și posterioară.

Cercul arterial al marii curburi este rezultatul anastomozei dintre artera gastroepiploică dreaptă cu artera gastroepiplpoică stângă.

Artera gastroepiploică dreaptă derivă din artera gastroduodenală, iar aceasta împreună cu artera hepatică proprie sunt ramurile terminale ale arterei hepatice comune ce își are originea în trunchiul celiac. Aceasta arteră își are traiectul de-a lungul marii curburi a stomacului, terminându-se prin anastomoza cu artera cu artera gastroepiploică stângă. Se divizează într-o ramura anterioară și una posterioară, la care se adaugă și ramuri epiploice descendente care irigă omentul mic.

Artera gastroepiploică dreapta își are originea în artera splenică și este situată între foițele ligamentului gastro-lienal, fiind distribuită marii curburi. Aceasta se anatomozează, în cele mai multe cazuri, cu artera gastroepiploică dreaptă. Ea mai emite, de asemenea, și ramuri gastrice scurte, ramuri mici colice și ramuri pentru coada pancreasului.

Artele gastrice scurte care sunt în număr de 4-6 sunt responsabile de vascularizația fundului gastric și o partea a esofagului abdominal. Aceste artere își au originea în trunchiul lienal.

Pe lângă aceste surse arteriale principale, există și alte artere care sunt responsabile de vascularizația anumitor porțiuni ale stomacului, și anume:

-artera diafragmatică inferioară și artera cardio-tuberozitară, ramuri din artera splenică, sunt responsabile pentru vascularizația polului gastric superior.

-artera pancreatico-duodenală inferioară, artera pancreatică inferioară sau tranversă (ramuri ale arterei mezenterice superioare), precum și artera supraduodenală (ram din artera hepatică) reprezintă ramuri suplimentare pentru regiunea antro-pilorică.

Este foarte important ca peretele gastric să fie foarte bine vascularizat pentru ca activitatea gastrică să își atingă potențialul maxim, astfel că perpendicular pe lungul axului stomacului vor lua naștere ramuri anterioare și posterioare din cercurile arteriale principale. Aceste ramuri, după ce se ramifică pe suprafața gastrică, vor pătrunde în peretele gastric unde vor forma următoarele plexuri vasculare: plexul subseros, plexul intramuscular și plexul submucos.

Artele stomacului vor fi redate în figura 1.3.

Figura 1.3.

I.4.2. Venele stomacului

Venele stomacului însoțesc artele, astfel că fiecărei artere îi corespunde o singură venă, venele fiind atribuite sistemului port în final. Cele mai importante vene gastrice sunt:

Vena gastrică stângă însoțește artera gastrică stângă și se varsă în trunchiul venei porte, cel mai frecvent. Se mai poate varsă și în pediculul hepatic sau în trunchiul mezentericolienal.

Vena gastrică dreaptă însoțește artera gastrică dreaptă de-a lungul micii curburi și se varsă în vena portă la duoden pe marginea sa superioară. Se mai poate vărsa și în vena mezenterică superioară, vena gastrică stângă, vena gastroepiploică dreaptă.

Vena gastroepiploică dreaptă însoțește artera gastroepiploică dreaptă de-a lungul marii curburi și se varsă în vena lienală sau în trunchiul venei porte. Aceasta venă drenează tot sângele din partea pilorică a stomacului și din omentul mare.

Vena gastroepiploică stângă însoțește artera gastroepiploică stângă și se varsă în trunchiul lienal.

Venele gastrice scurte însoțesc artele cu același nume și se varsă în mod normal în venele splenice.

Orificiului cardia i se atribuie plexul venos submucos, ce însoțește vena gastrică stângă. Acest plex se anastomozează cu plexul venos esofagian, rezultatul fiind o anastomoza porto-cavă la acest nivel, ce este sediul de dezvoltare al varicelor esofagiene în cazul hipertensiunii portale.

Vascularizația venoasă este redată în figura 1.4

. Figura 1.4.

I.5. Drenajul limfatic al stomacului

Rețeau limfatică a stomacului este localizată în țesutul subepitelial al mucoasei. Există trei rețele limfatice ale stomacului: mucoasă, submucoasă si subseroasă care se continuă cu rețelele limfatice ale esofagului și duodenului.

Limfa poate fi drenată ascendent de la nivelul rețelei limfatice gastro-esofagiene până la ganglionii din jurul esofagului, ganglionii hilari stângi și grupul ganglionar supraclavicular stâng (ganglionii Troisier), cei din urmă având importanță oncologică. Este astfel una dintre căile de metastazare precore în cancerul gastric reprezentând adenopatia supraclaviculară stângă.

Continuitatea cu rețeaua limfatică a duodenului, cât și invazia duodenului în cancerul gastric este un subiect controversat și mult discutat.

Drenajul limfatic al stomacului este divizat în patru zone gastrice și anume:

-zona I- cuprinde 2/3 superioare ale micii curburi și cea mai mare parte a corpului stomacului și limfa va fi drenată în ganglionii din jurul arterei gastrice stângi.

-zona II- cuprinde 1/3 distală a curburii mici, incluzând regiunea antrală și distală a acesteia și limfa va fi drenată în ganglionii suprapilorici.

-zona III- cuprinde segmentul proximal al marii curburi și limfa este drenată în ganglionii din jurul arterei gastro-epiploice stângi.ls

-zona IV- cuprinde jumătatea stângă a marii curburi și fornixul gastric și limfa este drenată în ganglionii pancreatico-lienali din jurul arterei splenice, înainte de a ajunge în ganglionii celiaci.

Societatea Japoneză de Cercetare a Cancerului Gastric evidențiază existența a 16 stații ganglionare care se află în jurul stomacului și care sunt numerotate de la 1 la 16. Prima stație limfatică cuprinde grupele ganglionare de la 1 la 6 și anume: paracardiali stâng și drept (1 și 2), micii curburi (3), marii curburi (4) și sub și retropilorici (5 și 6).

A doua stație limfatică cuprinde grupele ganglionare de la 7 la 11 și anume: arterei coronare stângi (7), arterei hepatice comune (8), trunchiului celiac (9), hilului splenic (10) și arterei splenice (11).

A treia stație limfatică cuprinde grupele ganglionare de la 12 la 16 și anume: ligamentului hepato-duodenal (12), retropancreatici (13), arterei mezenterice superioare (14), arterei colice medii (15), aortei (16).

Pentru oricare dintre aceste grupe ganglionare, ganglionii celiaci din jurul trunchiului celiac reprezintă stația terminală. La rândul său, de aici este drenată limfa prin vasele aferente în trunchiul intestinal și mai departe în cisterna Chyli.

Zonele de drenaj limfatic ale stomacului sunt redate în figura 1.5. și 1.6.

Figura 1.5.

Figura 1.6.

I.6. Inervația stomacului

Stomacul are o inervație dublă, simpatică și parasimpatică.

Inervația parasimpatică este asigurată de nervul vag, care își are originea în nucleul dorsal al vagului din planșeul ventricular IV. La nivelul esofagului abdominal, vagul se divizează în două trunchiuri nervoase- anterior și posterior.

Trunchiul vagal anterior dă ramuri gastrice și ramuri hepatice. Ramurile gastrice apar de la nivelul joncțiunii gastro-esofagiene, sunt în numar de 4-6 și sunt ramuri anterioare. De-a lungul micii curburi apare nervul principal anterior al micii curburi (Mitchell) care dă ramuri pilorice. Ramurile hepatice emit ramuri ascendete spre ficat care se vor distribui la stomac și duodenul I.

Trunchiul vagal posterior dă ramuri gastrice și ramuri celiace. Din ramurile gastrice derivă nervul principal posterior al micii curburi și ramuri care distribuie filete antrale și pilorice ventrale și distale. Acest trunchi se termină la nivelul antrului posterior (nervul lui Latarjet) care nu ajunge la pilor. Ramurile celiace merg de-a lungul arterei gastrice stângi.

Inervația efectoare simpatică a stomacului începe de la nivelul segmentelor medulare T5-T10 și este dată de fibrele postganglionare din plexul celiac, cele preganglionare ajungând la plex prin nervii splachnici. Cele mai multe dintre fibre vor ajunge pe calea plexului arterial gastric stâng la stomac, iar altele (mai puține) vor folosi calea plexului arterial gastroepiploic sau plexurile arterelor gastrice scurte. La pilor vor ajunge fibre cu artera gastrică dreaptă sau din plexul hepatic, iar la cardia fibrele vor ajunge din plexul frenic stâng din jurul arterei frenice inferioare stângi.

Inervației stomacului i se descrie și o inervație intrinsecă, pe lângă cea extrinsecă, reprezentată de o rețea autonomă, complexă, care controlează activitatea locală și care este alcătuită din neuroni interconectați.

Inervația vagală a stomacului este redată în figura 1.7.

Figura 1.7.

I.7. Configurația interioară a stomacului

Peretele gastric este alcătuit din patru straturi reprezentate de seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă.

Seroasa (adventicea) este reprezentată de peritoneul visceral. Acest strat are o mare putere de plasticitate cu o rezistență apreciabilă de care se ține cont în cazul suturilor gastrice.

Musculara este substratul activității motorii a peretelui gastric, fiind foarte bine dezvoltată. Grosimea acesteia este în medie 2 mm, dar variază în funcție de regiune și anume: la nivelul antrului în vecinătatea pilorului este foarte groasă, iar la nivelul fornixului și marii curburi este mai subțire. Dinspre exterior spre interioar, musculara este alcătuită din 3 straturi succesive: stratul longitudinal, stratul circular (formează sfincterul piloric) și stratul oblic (specific stomacului). Plexul nervos Auerbach se găsește între stratul longitudinal și stratul circular.

Submucoasa este alcătuită din țesut conjunctiv lax și conține o rețea vasculară importantă, limfatice și plexul nervos Meissner. Aceasta este slab aderentă la musculară și intim aderentă la mucoasă și este considerată un strat de rezistență în suturile digestive.

Mucoasa formează o multitudine de pliuri, unele longitudinale orientate în axul mare al stomacului, în special în vecinătatea micii curburi (șoseaua gastrică) și altele mai mici, transversale siuate în special pe marea curbură și fețele stomacului. Mucoasa prezintă 3 componente- musculara mucoasei, lamina proprie și epiteliul mucoasei.

-epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat cu celule de tip mucoid, care se delimitează net, fără tranzacție de epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene, la nivelul cardiei. Celulele epiteliale sunt de tip mucoid, iar către polul extern conțin granule de mucină.

Glandele gastrice sunt de tip tubular și în funcție de localizarea acestor se deosebesc: glandele cardiace se găsesc într-o zonă limitată (0,5-4cm) în jurul cardiei și sunt glande producătoare de mucus; glandele fundice sau gastrice proprii se găsesc la nivelul fornixului și corpului gastric și sunt alcătuite din 3 tipuri de celule ( celule mucoide, producătoare de mucus, celule principale ce secretă pepsinogenul și celule parietale care secretă acid clorhidric); glandele pilorice se găsesc la nivelul regiunii antrale și sunt alcătuite din celule mucoide predominant.

-lamina proprie este alcătuită dintr-o rețea de fibre de colagen și reticulină, vase, fibre nervoase și celule inflamatorii.

-musculara mucoasei reprezintă granița dintre mucoasă și submucoasă și este formată dintr-un strat subțire muscular.

I.8. Fiziologia stomacului

I.8.1. Funcția motorie a stomacului

Funcția motorie a stomacului cuprinde capacitatea de preluare, depozitare, frământare și amestecare a bolului alimentar cu sucurile digestive, urmată de evacuarea intermitentă a conținutului gastric, care în duoden se transformă în chim gastric.

Stomacul proximal (fornixul și segmentul proximal al corpului) are o activitate motorie net diferită de stomacul distal (segmentul distal al corpului și antru).

La nivelul stomacului proximal, activatea motorie este de tip tonic și se află predominant sub control vagal. Tonusul musculaturii gastrice se adaptează conținutului odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, iar rezultatul constă în nemodificarea semnificativă a presiunii din interiorul său. Funcția de rezervor a stomacului este astfel asigurată tocmai de această scădere a contracției tonice a musculaturii stomacului proximal la pătrunderea bolului alimentar, fiind cunoscută și sub numele de ”relaxare receptivă”.

După pătrunderea bolului alimentar în stomac, dispozitivul anatomic și funcțional al joncțiunii eso-gastrice va împiedica în mod normal refluxul gastroesofagian cu ajutorul unor factori implicați: dispoziția pilierului diafragmatic drept ce intervine în menținerea angulației eso-gastrice; mecanismul vulvar al unghiului cardio-tuberozitar Hiss, căruia îi corespunde în interior valvula Gubaroff și închiderea acesteia favorizează umplerea fornixului gastric; la nivelul esofagului distal există o zonă cu presiune crescută (20 mmHg), căreia nu îi corespunde un sfincter anatomic propriu-zis.

Stomacul distal sau pompa antropilorică, reprezintă sediul unor unde peristaltice regulate (3 unde/minut), ce au rolul de a amesteca și micșora părțile componente ale conținutului gastric și de a propulsa chimul gastric în final în duoden. Activitatea peristaltică din stomacul distal își are drept centru de coordonare un grup de celule mienterice aflat în segmentul vertical al marii curburi. Activitate peristaltică antrală apare odată cu distensia peretelui gastric și este înhibată de mecanisme cu punct de plecare duodenal.

Evacuarea ritmică a conținutului gastric este asigurată de coordonarea motilității antrale, pilorice și duodenale, împiedicând în același timp refluxul duodeno-gastric prin închiderea sfincterului piloric.

În funcție de calitatea alimentelor, evacuarea gastrică a acestora este: lichidele și semisolidele părăsesc stomacul rapid, în timp ce solidele vor fi evacuate lent, în funcție de compoziția lor chimică: lipidele sunt evacuate mai lent, iar glucidele și proteinele mai rapid. Durata medie a evacuării gastrice este de 3-4 ore.

I.8.2. Funcția secretorie a stomacului

Stomacul are o activitate intensă secretori, ce cuprinde o secreție exocrină și endocrină.

Secreția exocrină este, de fapt, rezultatul activității secretorii a mucoase gastrice și este reprezentată de sucul gastric care este un lichid incolor. Sucul gastric este secretat zilnic de celulele glandelor gastrice într-o cantitate de aproximativ 2500 ml. Acesta conține o varietate de substanțe și enzime gastrice care au rolul de a ajuta digestia, stimulează fluxul de sucuri biliare și pancreatice și asigură un pH necesar pentru ca pepsina să inceapă degradarea proteinelor.

Secreția acidă a stomacului, reprezentată de HCl își are originea în celulele parietale sau oxintice din glandele regiunii fundice și ale corpului gastric. Acidul clorhidric are un rol important în desfășurarea digestiei astfel: activează pepsinogenul, contribuie la formarea de acid-albumine ușor digerabile, precipită cazeinogenul din lapte, stimulează secrețiile digestive subiacente, inhibă proliferarea agenților patogeni ingerați.

Mucusul gastric este secretat de epiteliul de înveliș și de celule mucoide ale glandelor pilorice și cardiale. Este alcătuit din subunități de glicoproteină. Producția acestuia este stimulată de acidul luminal și de către activitatea vagală.

Principalul ferment al sucului gastric este reprezentat de pepsină, fiind secretat într-o formă inactivă, pepsinogenul, de către celulele principale ale glandelor gastrice, pepsinogenul fiind activat prin prezența acidului gastric în proteaza activă pepsina. Pepsina este responsabilă de degradarea parțială a proteinelor până la stadiul de polipeptide, elemente importante în stimularea secreției de gastrină și colecistochinină.

Factorul intrinsec este o mucoproteină secretată de celulele parietale ale glandelor fundice și este necesar pentru absorbția intestinală a vitaminei B12. Lipsa factorului intrinsec ca urmare a atrofiei mucoasei gastrice sau a unei gastrectomii totale împiedică absorbția vitaminei B12 și are drept consecință instalarea anemiei pernicoase.

Prin secreția endocrină sunt produse mai multe peptide active biologic produse în peretele gastric și anume:

Gastrina este produsă de celulele antrale G și este principalul stimulent hormonal al secreției de acid în timpul fazei gastrice. Exista două tipuri principale de gastrină, gastrina I și II. Gastrina are acțiuni multiple ce constau în stimularea secreției clorhidropeptice, stimularea motilității gastrice și are o acțiune trofică asupra mucoasei corpului și fornixului gastric.

Somatostatina este produsă de celulele D ce se găsesc pe toată suprafața mucoasei gastrice. Somatostatina 14 este forma predominantă la om. Aceasta este secretată sub acțiunea unor stimuli lumenali, hormonali și nervoși de către celulele endocrine din mucoasa gastrică, dar și din pancreas, intestin și din sistemul nervos central și periferic. Somatostatină inhibă secreția de acid gastric din celulele parietale și eliberarea de gastrină din celulele G, reglând astfel secreția acidă și de gastrină.

Leptina este o proteină sintetizată primar în adipocite, dar, de asemenea, este produsă și de celulele principale din stomac, care este principala sursă de leptină a tractului gastro-intestinal. Leptina este un hormon ce semnalează sațietatea și ghrelina este un hormon ce semnalează foamea, iar amandouă sunt sintetizate în stomac.

I.8.3. Reglarea secreției gastrice

Secreția gastrică este reglată de un complex de factori în care rolul principal îl au stimulii nervoși centrali și periferici, și factorii umorali, îndeosebi gastrina. Secreției gastrice îi sunt atribuite 3 faze:

Faza cefalică este inițiată prin văzul, mirosul și anticiparea alimentelor. Acești excitanți

acționează asupra sistemului limbic și asupra hipotalamusului, stimulând nucleul dorsal al vagului. La rândul său vagul acționează prin stimularea directă a celulelor parietale ca și prin stimularea secreției de gastrină. Această fază încetează odată cu umplerea stomacului, creșterea valorilor de gastrină, administrarea de anticolinergiceși vagotomie.

Faza gastrică este caracterizată prin faptul că acidul gastric și pepsinogenul sunt secretate,

pepsinogenul este transformat în pepsină și încep contracțiile puternice de măcinare și amestecare. Chiar și așa, secreția acidă poate fi inhibată de mecanisme locale în timpul acestei faze și dacă pHul antral scade la 1-1,5 este inhibată eliberarea de gastrină.

Faza intestinală începe la 2-3 ore după ingestia alimentelor odată cu trecerea chimului

gastric în jejunul proximal. Această fază relevă trasmiterea unor semnale inhibitorii către stomac de către intestinul subțire, ce au drept scop încetinirea secreției și a motilității. Sunt folosite două tipuri de semnale: nervoase și endocrine. Distensia intestinului subțire, precum și iritarea osmotică și chimică a mucoasei este tradusă prin impulsuri inhibitorii gastrice în sistemul nervos enteric, iar această cale nervoasă este numită și reflexul enterogastric. De asemenea, colecistochinina și secretina, hormoni enterici, sunt eliberați din celulele intestinale și contribuie la suprimarea activității gastrice. Gastrina cauzează eliberarea calcitoninei din celulele C tiroidiene, care inhibă astfel eliberarea ulterioară a gastrinei printr-o buclă de feedback.

Capitolul II

II. Cancerul gastric

II.1. Introducere

Cancerul gastric reprezintă o problemă majoră de sănătate la nivel modial, fiind a doua cauză de mortalitate prin cancere în întreaga lume (după cancerul pulmonar), cu toate că incindeța globală este în scădere. Adenocarninomul gastric reprezintă 90% dintre tumorile gastrice malige, iar restul de 10% sunt neoplazii maligne nonepiteliale ( limfoame maligne și limfoame stromale). Dintre tumorile stromale maligne sunt întâlnite, cel mai frecvent, leiomiosarcomul, rabdomiosarcomul, liposarcomul și angiosarcomul.

II.2. Epidemiologie

Cancerul gastric a fost și rămâne în continuare o problemă fundamentală în cadrul neoplaziilor, ridicând astfel multe semne de întrebare.

Variabilitatea ratei incidenței și mortalității în diferite zone geografice, precum și tendința continuă de scădere a acestor indicatori reprezintă 2 caracteristici importante cu ajutorul cărora acesta este studiat epidemiologic.

Incidența sa este variabilă în funcție de zona geografică, astfel: Japonia, China, Rusia și unele țări din America Latină (Chile, Costa Rica) sunt zone cu risc înalt unde incidența este de aproximativ 70 cazuri la 100.000 locuitori/an; America de Nord, Franța, România, Germania, Suedia, Spania sunt zone cu risc mediu unde incidența este de aproximativ 20 cazuri la 100.000 locuitori/an, iar Dakar, Senegal, Uganda sunt zone cu risc slab și incidența este de 6-22 cazuri la 100.000 locuitori/an.

În România, zonele cu mortalitate crescută sunt reprezentate de vestul Transilvaniei (Timiș, Arad), estul Transilvaniei (Covasna, Harghita), județul Teleorman și București, astfel că mortalitatea în aceste zone variază între 18-22 cazuri la 100.000 locuitori/an.

Cea mai afectată grupă de populație este cea cu vârsta cuprinsă între 50-70 de ani. Cancerul gastric este rar întâlnit înainte de vârsta de 50 de ani, astfel ca vârful survenirii acestuia este în jur de 60 de ani. Este vizibilă și o predilecție a cancerului gastric pentru sexul masculin, raportul B/F= 2-3/1.

Mortalitatea cancerului gastric este în scădere, la aceasta contribuind scăderea incidenței pe de o parte, dar și depistarea în stadii mai puțin avansate și a tratametului complex, pe de alta.

Prognosticul cancerului este în concordanță cu mortalitatea. Supraviețuirea relativă, la 5 ani, în Europa,este cuprinsă între 9-22% în funcție cu zona geografică, mai scăzută în țările nordice și ale Europei de Est, în timp ce în Japonia ajunge la 80-90%. Totuși, în ultimii ani, s-au observat îmbunătățiri ale supraviețuirii, îmbunătățiri apărute în urma creșterii rezecabilității gastrice odată cu diagnosticul precoce și tratamentul adjuvant complex, dar și în urma unei supravegheri mai atente a persoanelor cu risc.

II.3. Etiologie

După multe cercetări asupra etiologiei cancerului gastric s-a constatat că unii factori intervin într-un stadiu precoce, iar alții într-un stadiu mai tardiv. Dintre factorii incriminați, regimul alimentar a fost cel mai studiat, iar acestui factor i se adaugă și alții, care vor fi grupați în factori endogeni și exogeni.

Factorii exogeni.

Dieta- relația dintre apariția cancerului gastric și regimul alimetar a fost pe larg studiată,

iar unele aspecte sunt important de reținut: dietă săracă în proteine animale, lapte, fructe și vitamine și consumul frecvent de alimente conservate prin uscare, fum (ce conțin hidrocarburi ciclice) și sare care sunt adevărate surse de carcinogeni. Nitrații din dieta sunt convertiți în nitriți sub acțiunea nitrat-reductazelor, formând compuși cu potențial carcinogenic (N-nitroso-nitrosamide și nitrozamine). Pentru că acidul ascorbic poate preveni conversia nitraților în nitrozamine, este foarte important consumul fructelor și legumelor (conțin acid ascorbic și beta-caroten).

Tutunul și alcoolul sunt factori esențiali în carcinogeneza gastrică numai dacă sunt

consumați exagerat. Alcoolurile falsificate ce conțin nivel crescut de zinc se pare că au rol carcinogen.

Condițiile socio-economice- în unele profesii cum ar fi, tipografi, pictori, muncitori din

industria metalelor, ceramică, a cauciucului, din minele de cărbuni există risc de cancer gastric crescut fără a putea fi dovediți factorii implicați în apariția bolii.

Factorii endogeni.

Grupa de sânge A(II)- este mai frecvent afectată de boală, printr-o secreție particulară a

mucopolizaharidelor în stomac care au o susceptibilitatea mai mare la carcinogele ingerate, la grupa A.

Helicobacter Pylori- s-a constatat că 80% din bolnavii cu cancer gastric au serologie

pozitivă pentru H. pylori. De asemenea, la persoanele infectate, riscul apariției cancerului gastric,față de martori, crește de 8,7 ori în 15 ani. Concluzia acestor date a fost că H. pylori este un agent carcinogenic gastric prin inducerea gastritei atrofice (considerată cea mai frecventă afecțiune gastrică ce duce la apariția cancerului gastric) cu metaplazie intestinală care are un potențial evolutiv spre displazie și metaplazie.

Ulcerul gastric- procesul neoplazic poate apare în orice moment al ciclului benign al

ulcerului. Riscul de malignizare este de 8-24% prin regenerarea mucoasei din jurul ulcerației, mai ales în localizările de pe curbura mică.

Polipii adenomatoși- riscul dezvoltării unui cancer gastric este între 10% și 20%, dar acesta

crește dacă dimensiunile polipilor sunt mai mare de 2 cm. Se recomandă astfel polipectomia pe cale endoscopică a acestora în momentul descoperirii lor, iar pacienții cu polipoză multiplă vor fi propuși pentru rezecție gastrică subtotală sau totală.

Gastrita Menetrier- are un risc de dezvoltare a cancerului gastric de 10%. Aceasta

reprezintă o hiperplazie gigantă a mucoasei gastrice ca urmare a hiperplaziei glandelor mucoasei pe seama celulelor parietale, cu secreție bogată în mucus și hipoclorhidrie.

Displazia mucoasei gastrice- prin modificări de structură ale epiteliului foveolar și a

metaplaziei intestinale, este considerată și ea o leziune precanceroasă.

Sindromul Zollinger-Ellison- crește riscul de apariție a cancerului gastric prin hiperplazia

faldurilor mucoasei și creșterea secreției acide.

Anemia Biermer- are un risc de dezvoltare a cancerului gastric de 10%, de aceea

monitorizarea endoscopică și histologică este controversată.

Rezecții gastrice în antecedente- riscul de apariție a cancerului gastric crește de 2 până la

6 ori la pacienții care au suferit în antecedente o intervenție chirurgicală pentru formațiuni benigne gastrice. Cele mai multe cazuri au apărut după anastomoza Billroth II, după 10-12 ani de la procedeul chirurgical.

II.4. Biologia cancerului gastric

Au fost aduse date importante privind biologia cancerului gastric odată cu efectuarea studiilor de biologie celulare și moleculară, fiind recunoscut astfel rolul oncogenelor, a genelor tumorale supresoare, a factorilor de creștere și a receptorilor în apariția acestuia.

ADN-ul euploid dovedit prin fluxcitometrie și citofotometrie, evidențiază importante anomalii cromozomiale pentru localizările cardio-tuberozitare pentru cancerele de tip intestinal și pentru cele difuze.

Oncogenele și genele supresoare de tumori sunt cele care controlează stare normală de profilerare celulară și homeostazia tisulară. Dintre cele 100 de oncogene și gene supresoare, cele mai importante sunt:

-oncogenele din familia ras (Ha-ras, N-ras, Ki-ras) au rolul de a controla proliferarea și diferențierea celulară. Oncogena K-ras prezintă mutații precoce în cancerul colic, iar în cancerul gastric apar anomalii ale proteinei p21-ras.

-gena p53- anomaliile acestei gene supresoare de tumori sunt considerate caracteristice în cazurile cu displazie gastrică. În timp ce cancerele gastrice timpurii de tip intestinal au o frecvență ridicată a mutației genei p53, între 30 și 40%, în cancerele gastrice de tip difuz aceasta a fost constată sub 5%, în această situație mutațiile genei survin într-o fază tardivă.

-alte gene supresoare de tumori- DCC (delated in colo-rectal cancer) este o genaă supresoare tumorală situată la nivelul cromozomului 18q21, iar odată cu pierderea heterozigozității la 18q, este implicată și ea în apariția cancerului gastric. -APC (adenomatosis polyposis coli) și MCC (mutated in colon cancer) sunt situate pe cromozomul 5q și sunt depiste în 64% din cazurile de cancer gastric.

-factorii de creștere- alterări ale receptorilor de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) și TGF-alfa (tumour growth factor) sunt prezente în cancerul difuz (FGT) și în cancerul de tip intestinal (EGF, TGF).

-prezența oncogenei C-erbB-2- prin pierderea controlului feedbackului negativ al oncogenei s-a semnalat prezența acestei gene în adenocarcinomul gastric. În procent de 53% a fost detectată în tipul tumoral intestinal și doar în procent de 8% în tipul difuz. Spre deosebire de gena p53 a cărei mutații este specifică fazei tardive, în cazul oncogenei C-erbB-2, prezența sa este caracteristică fazelor timpurii.

II.5. Anatomia patologică a cancerului gastric

Tumorile maligne ale stomacului, în 90% din cazuri, sunt reprezentate de adenocarcinom, fiind localizate cel mai frecvent la nivelul antrului (51-60%), apoi la nivelul curburii mici (20%) și a curburii mari (20%) și apoi zona cardio-tuberozitară (15%).

Din punct de vedere macroscopic, cancerul gastric are un aspect diferit al leziunii, ținând cont de invazia în profunzime sau de-a lungul stomacului, realizându-se astfel multiple clasificări:

Cancerul gastric precoce (”early gastric cancer”) este limitat la mucoasă sau submucoasă,

cu sau fără metastaze ganglionare, cu o rată de supraviețuire de 5 ani între 79-94% și este cel mai frecvent întâlnit în Japonia. Diagnosticul cancerului gastric este exclusiv anatomopatologic, iar aspectul macroscopic este descris de către Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă astfel:

Tipul I protruziv polipoid, ce se prezintă ca o formațiune proeminentă sau protruzivă cu aspect nodular și suprafață neregulată.

Tipul II superficial se poate prezenta sub următoarele forme:

-supradenivelată, ce apare ca o ”ridicare” a mucoasei până la 5 mm față de mucoasa din jur.

-superficial plată, ce nu depășește nivelul mucoasei încojurătoare și prezintă un aspect palid al mucoasei, fiind o formă infiltrativă pură.

-subnivelată sau erozivă, ce apare sub forma unei depresiuni neregulate, cu fundul granular și este leziunea cea mai întâlnită (circa 60%).

Tipul III excavat apare ca un ulcer gastric cu margini imprecis tăiate, cu mucoasa din jur având aspect mamelonat.

Aceste tipuri de cancer gastric pot apare individual sau în diferite combinații, cel mai frecvent asociindu-se tipul III cu II.

Cancerul gastric avansat se definește prin depășirea submucoasei, urmată de invazia

stratului muscular, ajungând uneori până la nivelul seroasei. Clasificarea lui Borrmann deosebește macroscopic 5 tipuri de cancer gastric avansat:

Tipul I proliferativ, ce se prezintă ca o formațiune protruzivă, exofitică, de culoare albicioasă, cenușie sau roșu aprins.

Tipul II ulcerat, cu margini ridicate și infiltrate, întâlnit în circa 40% din cazuri.

Tipul III ulcerat-infiltrativ cu aspect de cracter, fiind infiltrativ și rigid.

Tipul IV infiltrativ-difuz (linita plastică), ce poate prezenta la nivelul mucoasei ulcerații superficiale sau profunde care contrastează cu mucoasa din jur și are marginile imprecise. Debutează, de obicei, la nivelul orificiilor (pilor și cardia) și va cuprinde circular tot stomacul, pereții acestuia devenind rigizi, îngroșați și cartonați, cu absența pliurilor mucoasei.

Tipul V neclasificabile cu aspecte variate sau în asociere.

Cea mai răspândită clasificare a cancerului gastric este cea a lui Marson și Dawson, cu ajutorul căreia se deosebesc 3 forme macroscopice:

-vegetantă sub forma unor proeminențe de diferite dimensiuni, care apare mai frevent în zona cardio-tuberozitară (zona C) și a corpului gastric (zona M).

-ulcerată reprezentată de o zonă ulcerată de dimensiuni variabile, cu o bază indurată și cu margini proeminente, ce apare mai frecvent în zona antrală (zona A).

-inflitrantă ce apare ca o îngroșare a peretelui gastric, determinând dispariția pliurilor mucoasei gastrice și cuprinde o zonă sau chiar tot stomacul.

În raport cu sediul, volumul și extensia tumorii, aspectul exterior al stomacului canceros este diferit astfel: în cazul tumorilor stenozante, stomacul apare dilatat și cu pereții edemațiați; în cazul tumorilor infiltrative ce ating seroasa, se observă prezența unor pete sidefii, netede și dure la palpare; în cazul tumorilor invadante, stomacul va adera la organul vecin care a fost invadat.

Din punct de vedere microscopic sunt descrise mai multe tipuri morfopatologice de către Organizația Mondială a Sănătății:

Adenocarcinom

-papilar, alcătuit din celule epiteliale cilindrico-cubice

-tubular, constituit din structuri tubulare cu un diametru variabil

-mucinos, ce conține mucus extracelular în peste 50% din compoziția sa

-cu celule în ”inel cu petece”, întâlnit în linita plastică

Carcinomul adenoscuamos ce are atât o componentă de adenocarcinom, cât și una de carcinom epidermoid.

Carcinomul epidermoid întâlnit mai ales în zona cardiei.

Carcinomul cu celule mici reprezentat de o creștere de tip solid, în plaje, uneori cu focare de diferențiere acinară.

Carcinomul nediferențiat reprezentând o tumoare epitelială malignă, fără nici o diferențiere.

Clasificarea lui Lauren are la bază un concept ce presupune îmbinarea histologică cu modul de extensie, descriind 3 forme:

1.Tumorile de tip intestinal (70%) au o structură glandulară asemănătoare cu cancerele colonice, cu celulele inflamatorii difuz infiltrate și metaplazia intestinală, având aspect de tumori ulcerate sau polipoide. Se produce metastazarea lor pe cale hematogenă și au un prognostic mai bun decât tumorile de tip difuz.

2.Tumorile de tip difuz (20%) sunt formate din celule mici grupate în ciorchine și sunt răspândite la nivelul mucoasei, în special la nivelul cardiei. Metastazarea lor se face în special pe cale limfatică, iar prognosticul este mai rezervat decât în cazul tumorilor de tip intestinal.

3.Tumorile mixte (6%) alcătuită din celule din ambele forme.

II.6. Extensia cancerului gastric

Extensia cancerului gastric se face din aproape în aproape sau la distanță, pe mai multe căi:

prin contiguitate, atât în suprafață, cât și în profunzime, de-a lungul sau în grosimea

peretelui, cuprinzând stomacul în totalitate. În profunzime, extensia se face până la seroasă, urmată de extensia la organele vecine (ficat, pancreas, suprarenale, colon, veziculă biliară, rinichi și peritoneu). Carcinoamele dezvoltate în regiunea proximală a stomacului sunt responsabile de invazia esofagului și trebuie deosebite de cele care se dezvoltă pe esofagul Barret, iar cele dezvoltate la nivelul antrului invadează duodenul în 50% din cazuri.

limfatică, cuprinde ganglionii regionale și reprezintă extensia de elecție și precoce a

cancerului gastric (60%). Extensia ajunge până la ganglionii supraclaviculari de partea stângă (ganglionii Wirchow-Troisier) care scad rata de supraviețuire de la 50% la 20% în 5 ani; pentru că mucoasa și submucoasa au o rețea limfatică bogată, este favorizată diseminarea, uneori precoce în ganglionii limfatici perigastrici, periaortici și celiaci, iar tumorile antropilorice determină frecvent diseminări în ganglionii limfatici hepatoduodenali.

sangvină, pe cale venoasă, prin vena portă la ficat (49%), iar prin circulația sistemică la

plămâni ( 3,3%), suprarenale și ovare (1,4%), oase (1,1%), tiroidă și perete abdominal cu apariția metastazelor. Mortalitatea va crește cu până la 95% în primele 12 luni de la apariția metastazelor.

peritoneală, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice în peritoneu,

producând tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcinomatoză peritoneală cu ascită.

II.7. Stadializarea cancerului gastric

Pentru aprecierea extensiei tumorii și stadiului în care aceasta se încadrează este important de realizat toate testele diagnostice specifice, însă examenul histopatologic al piesei de rezecție este cel care permite o stadializare definitivă.

Pentru stadializarea cancerului gastric s-au făcut multiple clasificări, însă cea mai folosită este cea a Uniunii Internaționale Contra Cancerului (UICC) împreună cu American Joint Committee Against Cancer (AJCC), cu ajutorul căruia se realizează stadializarea preterapeutică. Această clasificare a fost numită și clasificarea TNM, deoarece este definită de 3 factori principali:

T- profunzimea invaziei tumorii primare, N- analizează extensia ganglionară și M- metastazele la distanță. Pentru stomac, această clasificare este aplicabilă numai carcinoamelor, doar pe baza examenelor clinice, imagistice și a explorării chirurgicale.

T-tumora primară

Tx-tumora primară nu poate fi apreciată

T0-tumora primară neevidențiabilă

Tis-tumora intraepitelială, fără invazia laminei propria (carcinom in situ)

T1-tumora invadează mucoasa sau submucoasa (echivalent early carcinoma)(1)

T2-tumora invadează musculara proprie sau subseroasa (2)

T3-tumora penetrează seroasa (peritoneul visceral), fără invazia structurilor adiacente

T4-tumora invadează structurile adiacente (3)

Doar 10%-20% dintre bolnavii care prezintă (1) pot prezenta și metastaze limfoganglionare

locoregionale, iar la cei care prezintă (2) frecvența acelorași metastaze este de 50%.

(3)Viscerele adiacente stomacului sunt: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splină,

suprarenale, rinichi, retroperitoneu și peretele abdominal.

N- nodulii limfatici regionale sunt reprezentați de nodulii micii și marii curburi, de cei ai arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchiul celiac și ai ligamentului hepato-duodenal.

Nx-nu se pot evalua ganglionii limfatici

N0-fără metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1-metastaze în ganglionii regionali 1-6

N2-metastaze în ganglionii regionali 7-15

N3-metastaze în peste 15 ganglioni regionali

M-metastaze la distanță

Mx-prezența metastazelor la distanță nu poate fi evaluată

M0-fără metastaze la distanță

M1-cu metastaze la distanță

Clasificarea exactă se face posterapeutic, se notează pTNM și corespunde categoriilor de

T, N, M. Este obligatorie examinarea a cel puțin 15 ganglioni limfatici pentru a putea stabili categoria N.

Cu ajutorul acestor criterii, carcinoamele gastrice au fost grupate în 4 stadii:

Tabel 1

În afară de acești parametrii, în clasificarea TNM este important și gradul de diferențiere

al țesutului tumoral sau gradingul histologic, descriindu-se:

Gx-gradul de diferențiere nu poate fi precizat

G1-tumori bine diferențiate

G2-tumori moderat diferențiate

G3-tumori slab diferențiate

G4-tumori nediferențiate

Tumorile slab diferențiate și cele nediferențiate reprezintă un factor de prognostic prost.

Este foarte importantă precizarea existenței țesutului restant, după actul chirurgical astfel:

Rx-nu se poate preciza prezența de resturi tumorale

R0-nu există țesut restant tumoral microscopic

R1-prezența de țesut restant tumoral microscopic

R2-țesut tumoral restant, apreciat macroscopic

Carcinoamele gastrice pot fi împărțite în 4 stadii cu ajutorul altei clasificări, cea japoneză,

ce are în vedere profunzimea tumorii și invazia ganglionilor limfatici:

-Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa și fără invazie ganglionară

-Stadiul II: tumori ce ajung în seroasă cu invazia ganglionilor locali

-Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali

-Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionare la distanță și metastazare

Tipul histologic al tumorii, extensia în peretele gastric, gradul de diferențiere, dimensiunea tumorilor, stațiile ganglionare invadate și numărul ganglionilor metastazați reprezintă elemente majore de estimare a prognosticului în cancerul gastric.

II.8. Manifestările clinice

Simptomatologia cancerului gastric este vagă și nespecifică, iar manifestările clinice nu pot fi evidențiate decât în momentul în care tumora este suficient de mare, intervine în activitatea motorie gastrică prin faptul că dimensiunile ei împiedică pasajul intraluminal sau prin producerea unor hemoragii oculte prin ulcerații.

Manifestările clinice devin zgomotoase în stadiile avansate ale cancerului gastric, iar clasic, triada specifică acestuia este reprezentată de anemie, scădere în greutate și lipsa apetitului pentru carne.

Debutul este insidios și nespecific, însă caracteristică este prezența tulburărilor dispeptice (50%) de tipul grețuri, anorexie, balonare, senzație de sațietate. Aceste simptome sunt, de cele mai multe ori, neglijate de către pacient.

Perioada de stare este caracteristică unui stadiu avansat al neoplasmului gastric și se remarcă prezența:

-Anorexiei (30-50%), care este cel mai constant simptom, se dezvoltă progresiv și devine selectivă pentru carne, pâine și grăsimi.

-Sindromului clinic ulceros (50-80%) reprezentat de durerea acută sau cronică epigastrică. La început această durere este difuză și sub forma unei senzații de plenitudine, iar mai târziu este o durere localizată, ce apare postprandial precoce, fără a fi influențată de alimente. Durerea nu se calmează după vărsătură, se accentuează la palpare, iradiază intrascapular drept și este rebelă la tratament.

-Vărsăturilor (25-40%) apar frecvent în cazul tumorilor antrale și pilorice și mai rar în alte localizări. Vărsăturile sunt cu conținut alimentar, ulterior suc gastric și pot fi însoțite și de mici hematemeze sau de sânge negru.

-Sindromului obstructiv manifestat prin disfagie (15-25%) ce apare în cazul tumorilor localizate la nivel cardio-tuberozitar și este însoțită de regurgitații filante (”apă de cancer”) sau mici vomismente.

-Hemoragiei, consecință a erodării vaselor sanguine de către tumora malignă. Apare sub forma unei ulcerații. Hemoragia poate fi ocultă, având drept consecință anemia ce este sugerată de prezența melenei și hematemezei. Prezența tumorilor gastrice hemoragice este o indicație de rezecție gastrică, indiferent de stadiul lor.

-Tulburărilor de tranzit manifestate sub formă de constipație sau diaree cu steatoree, rezultat al insuficienței clorhidropeptice, sunt frecvent prezente și sunt însoțite de flatulență.

Odată cu diseminarea tumorală sunt generate și alte manifestări clinice:

-Durerea locală apărută în momentul invaziei loco-regionale a tumorii

-Masa tumorală epigastrică palpabilă, ce reprezintă expresia unui cancer local avansat, care poate interesa și organele vecine.

-Ganglionul Wirchow-Troisier reprezentat de apariția unei adenopatii supraclaviculare stângi, ce sugerează o fază avansată de boală, de cele mai multe ori inoperabilă.

-Semnul Blummer reprezentat de prezența unor noduli de carcinomatoză peritoneală, localizați în fundul de sac Douglas, ce sunt identificați prin tușeu rectal.

-Tumora Krukenberg este rezultatul diseminării neoplazice la nivelul ovarelor.

-Tromboflebita recurentă (sindromul Trousseau), localizată la nivelul venelor superficiale ale gambei. Apare în special în cancerul gastric și cel pancreatic.

-Hepatomegalia și icterul sclero-tegumentar, semnele existenței unei metastaze hepatice voluminoase care comprimă sau invadează calea biliară.

În cazul stadiilor avansate se remarcă și prezența unor semne de impregnare neoplazică:

-Astenia ca urmare a hipoalimentației și a sângerărilor mici.

-Scăderea marcată în greutate până la cașexie.

-Paloarea tegumentelor ce se instalează treptat, ca o consecință a hemoragiilor mici și repetate, pacienții având o culoare galbenă a tegumentelor, ca ”paiul”.

-Stările subfebrile (37,2-37,5oC) cu evoluție progresivă.

Alte manifestări paraneoplazice pot fi: dermatomiozita, keratoza verucoasă și pruriginoasă brusc instalată (semnul Leser-Trelar), oesteoartropatia, sindromul nefrotic, afectare neurologică (neuropatie senzitivă și/sau motorie) sau psihică (tulburări comportamentale, stări confuzionale), sindromul Cushing ectopic sau sindromul carcinoid, diabet insipid, hipercoagulabilitate.

II.9.Explorări paraclinice

Investigațiile paraclinice au un rol major în diagnosticarea cancerului gastric.

Testele biologice uzuale oferă informații asupra stării generale a pacientului și orientează diagnosticul către un cancer gastric. Acestea nu sunt modificate semnificativ în fazele incipiente, însă în cancerul gastric avansat apar modificate:

-viteza de sedimentare a hematiilor, care crește (peste 20mm/oră), fără a fi un semn patognomonic.

-hemograma, fiind depistată o anemie hipocromă, microcitară (40-50% dintre cazuri), o consecință a hemoragiilor oculte.

-apare hiperfibrinogemie

-valorile pepsinogenului seric, care este scăzut, crește nivelul gastrinei serice, care sugerează un risc mai mare de cancer gastric.

-testele de colestază, în cazul metastazelor hepatice; crește activitatea fosfatazei alcaline, 5-nucleotidazei și a gamaglutamil traspeptidazei.

-hipo/aclorhidria (50-60% dintre cazuri după stimularea cu histamină sau pentagastrină), însă acest test nu este folosit în practica curentă din cauza ratei mari de rezultate fals-pozitive.

Markeri serologici sunt folosiți atât ca metodă de diagnostic, cât și în monitorizarea postoperatorii pentru depistarea recidivelor loco-reginale și a metastazelor. Dintre aceștia cei mai utilizați sunt:

-antigenul carcinoembrionar (CEA) ce poate fi crescut în cancerul gastric precoce cu valori > 5ng/ml, în 4,5% dintre cazuri și în cancerul gastric avansat în 19-35% dintre cazuri.

-antigenul CA 72-4 cu o sensibilitate mai mare decât CEA și cu o specificitatea mai mare în diferențierea condițiilor benigne față de cele maligne, aducând și un raport substanțial în depistarea recurențelor.

-concentrația de betaglicuronidază și de lacticodehidrogenază este crescută într-un procent semnificativ, ce poate fi evidențiată în sucul gastric.

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este explorarea de primă intenție în diagnosticul pozitiv al cancerului gastric, având avantajul vizualizării directe a tumorii și stabilirea caracterelor acesteia, urmată de prelevarea unor fragmente bioptice. Biopsiile multiple sunt prelevate în funcție de leziunile constatate la EDS: în caz de ulcer-like, se prelevează 6-8 fragmente din marginile leziunii, iar în cazul leziunilor infiltrative sau exofitice, se vor preleva 4-8 fragmente în plin proces tumoral. Dacă rezultatul biopsiei este negativ, dar suspiciunea există, se repetă EDS cu biopsie.

Examenul radiologic cu bariu al stomacului este cea mai răspândită metodă de depistare a cancerului gastric. Prin examinările în strat subțire, cu dublu contrast se pot pune în evidență leziuni ale mucoasei gastrice și se evidențiază un cancer gastric cu dimensiuni între 5-10 mm în aproximativ 75% dintre cazuri. În funcție de forma neoplasmului gastric, la examenul radiologic se decelează:

-în formele infiltrative se evidențiază radiologic o rigiditate segmentară a peretelui cu anularea peristaltismului din acea zonă (”scândură care plutește”) sau stomacul poate fi retractat și îngustat.

-în formele ulcerate se evidențiază prezența nișei de dimensiuni largi (nișa în platou), ample, care poate fi încastrată, pe fond plat ( variantă a nișei încastrate), într-o lacună în arc (pentru leziunile de la nivelul curburilor) sau într-o lacună (pentru leziunile de pe fețele stomacului).

-în formele vegetante caracteristică este prezența ”lacunei”, cu diverse localizări, cu neregularități la periferi și nemobilizată.

În cancerul gastric avansat, odată cu evoluția leziunii, formele nu vor mai fi izolate, ci se vor combina între ele.

Ecoendoscopia apreciază în special profunzimea și întinderea tumorii, fiind utilă în special în cazurile de tumoră infiltrativă. Se explorează tumora în zonele limitrofe prin introducerea fibrogastroscopului; apare o zonă ecogenă delimitată de straturile cu ecogenitate normală ce arată profunzimea tumorii și extensia acesteia, cu ajutorul căreia se va face o stadializare mai corectă.

Ecografia are o importanță în cazul pacienților cu simptome relevante pentru patologia gastrică,prin urmare trebuie sa să se acorde mai multă atenție vizualizării peretelui gastric. În mod normal se pot observa trei straturi distincte la o ecografie transabdominală. Mucoasa și submucoasa apar hiperecogene, muscularaproprie este hipoecogenă iar subseroasa este hipoecogenă. Pierderea stratificării peretelui gastric s-a dovedit a fi un semn de malignitate gastrică, lucru ce poate fi explicat de invazia procesului neoplazic, prin care tumora invadează diferite straturi. Gradul de îngroșare a peretelui gastric oferă, de asemenea, indicii despre prezența procesului neoplazic. În mod normal, grosimea sonografică a peretelui corpului gastric și a peretelui antral măsoară până la 5 mm. Conform studiilor, în cazul tumorilor maligne, gradul de îngroșare este mare, iar grosimea medie raportată este de 15,9 mm.

Ecografia abdominală are, totuși, și câteva limitări, printre care se numără:

-prezența gazelor intraluminale, ce poate fi rezolvată prin ingestia de apă chiar înainte de examinare și astfel va fi oferită p fereastră acustică pentru vizualizarea peretelui posterior.

-detectarea leziunilor în cazul unui cancer gastric incipient. În acest caz, tumorile incipiente nu au atins stadiul de invazie a submucoasei și volumul de tumoră format nu poate fi preluat de ultrasunetele abdominale. Cu toate acestea, la acești pacienți nu trebuie amânată endoscopia digestivă superioară. (24).

Tomografia computerizată face aprecieri importante asupra grosimii peretelui gastric, astfel o îngroșare de la 0,5 la 4 cm sugerează penetrația tumorii. CTul arată, de asemenea, invazia tumorii în pancreas, în ligamentul hepato-duodenal și în ganglionii limfatici peripancreatici. Are rolul de a semnala și prezența metastazelor la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, și alte localizări peritoneale.

Laparoscopia evidențiază prezența tumorilor gastrice voluminoase sau infiltrarea pereților, prezența metastazelor hepatice și carcinomatoza peritoneală. Avantajul utilizării de rutină la toți pacienții nu a fost demonstrat, însă la cei care au suspiciune de metastazare, laparoscopia reduce timpul de spitalizare, durerea și morbiditatea perioperatorie, precum și costurile.

II.10. Diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

Diagnosticul pozitiv al cancerului gastric include:

Anamneza cu ajutorul căreia vor fi analizate atent simptomele și semnele clinice, care de

cele mai multe ori sunt sugestive. Antecedentele personale patologice ale pacientului, cât și factorii de risc pentru apariția bolii pot oferi informații valoroase care sugerează diagnosticul. Dacă apar modificări ale simptomatologiei clinice la bolnavii cu risc crescut de cancer gastric (gastrita cronică atrofică, adenoamele gastrice) sau antecedente de ulcer gastric sau rezecție gastrică pentru o afecțiune benignă, pacientul trebuie urmărit în de aproape, suspicionând o evoluție nefavorabilă.

Explorările paraclinice cu ajutorul cărora se depistează prezența tumorii, se stabilesc

caracteristicile acesteia și permit evaluarea stării pacientului.

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni gastrice sau ale organelor învecinate.

Afecțiuni gastrice:

Ulcerul gastric malignizat, diferențierea realizându-se cu ajutorul examenului radiologic

care poate concluziona dacă ulcerul gastric este benign sau malign.

Limfoamele gastrice determină o simptomatologie clinică asemănătoare cu neoplaziile

gastrice, iar examenul radiologic sau endoscopic relevă prezența leziunilor cu aspect infiltrativ. În cazul limfoamelor gastrice se remarcă lipsa adenopatiilor periferice sau mediastinale, aspect hematologic normal (periferic și medular) și lipsa localizărilor splenice sau hepatice. Diagnosticul se confirmă exclusiv prin examen histopatologic.

Tumorile stromale la care examenul radiologic și endoscopic relevă atât prezența unor

lacune rotunde și bine determinate, cât și a unor formațiuni sferice ulcerate.

Gastritele, gastroenterocolitele, boala Crohn cu localizare gastrică, varicele gastrice, corpii

străini, tuberculoza gastrică pot fi luate în considerare având în vedere examenul radiologic. Examenul endoscopic cu biopsie precizează diagnosticul.

Afecțiunile extragastrice:

Cancerul pancreatic, ce conturează un tablou clinic asemănător prin sindromul dureros și

alterarea stării generale, dar care cu ajutorul examenului endoscopic se observă compresiunea extrinsecă asupra stomacului.

Tumorile retroperitoneale, ce pot prezenta o simptomatologie evocatoare pentru cancerul

gastric, însă o dată cu explorarea imagistică diagnosticul va fi confirmat.

Cancerul de colon transvers, herniile hiatale, cancerul esofagian, boală Hodgkin, tumorile

de epiploon, vor fi excluse după investigații suplimentare.

II.11. Forme anatomo-clinice

-Cancerul antro-piloric este cea mai frecventă formă (60%) și invadează rapid orificiul piloric, ajungându-se până la stenoză pilorică și clapotaj. Tumora prezintă dureri la palpare și împăstare gastrică. Endoscopia digestivă superioară pune în evidență tumora și permite biopsia.

-Cancerul cardio-tuberozitar apare doar în 15% dintre cazurile de cancer gastric, fiind o formă rară, a cărui diagnostic este dificil. Tumora nu se poate palpa, iar simptomatologia include disfagie, regurgitații sau vărsături post-alimentare imediate, uneori incluzând și hematemeză. Staza esofagiană, prezența lacunei și a refluxului gastro-esofagian al tumorii prin infiltrația cardiei sunt decelate la examenul radiologic.

-Cancerul fețelor stomacului și al curburii are o evoluție cu semne și simptomatologie șterse, diagnosticul fiind întârziat. La examenul radiologic se evidențiază lacuna sau ulcerația, iar endoscopia pune diagnosticul.

-Linita plastica (schirul gastric) este forma cea mai severă, care invadează precoce orificiile, îngustează lumenul gastric și infiltrează pereții. Semnele frecvente ale acestei forme sunt senzație de sațietate precoce, vărsăturile și împăstarea gastrică. Tranzitul baritat marchează îngustarea stomacului, rigiditatea pereților, estomparea pliurilor și absența peristalticii.

II.12. Complicații

Complicațiile apar, în general, în fazele avansate ale bolii, descriindu-se:

-sindromul obstructiv proximal prin invadarea cardiei, urmată de accentuarea disfagiei și a regurgitațiilor, și distal, prin invadarea canalului piloric și instalarea vărsăturilor tardive

-sângerări manifestate prin hematemeză și melenă

-perforații în peritoneul liber, cu peritonite generalizate, sau în organe (colon transvers, pancreas, splină, epiploon) cu apariția fistulelor interne sau parenchimatoase și formarea abceselor (perigastrice, subdiafragmatice, perisplenice, etc)

-prezența metastazelor locoregionale sau la distanță

II.13.Tratamentul cancerului gastric

II.13.1. Tratamentul chirurgical al cancerului gastric

Tratamentul chirurgical este tratamentul de bază în cancerul gastric și are, în general, două obiective: rezecție gastrică cu extirparea cât mai complet posibilă a leziunii primare și radicalitatea limfadenectomiei ce respectă principiile oncologice. Cu excepția cazurilor pacienților care asociază tare organice grave, indicația chirurgicală este absolută pentru ceilalți pacienți, indiferent de stadiul evolutiv al bolii.

Din punct de vedere terapeutic, intervenția chirurgicală poate fi curativă și urmărește îndepărtarea oricărui țesut neoplazic cu țesut restant 0, și paliativă, care îmbunătățește calitatea vieții bolnavului în cazul unor tumori inoperabile, opțiunea terapeutică fiind dependentă de stadiul neoplasmului.

Tratamentul chirurgical cu intenție curativă:

În cancerul gastric precoce, tratamentul este endoscopic sau laparoscopic, realizându-se rezecția unei tumori de mici dimensiuni și de tip intestinal, mai ales în cazul unor cancere elevate, bine diferențiate, cu dimensiuni mai mici de 2 cm, dar și pentru tumorile subdenivelate, fără ulcerații, cu diametru mai mic sau egal cu 1. Pentru ca rezecția endoscopică să fie posibilă este important ca leziunea să fie limitată la mucoasă și să nu existe invazie limfatică sau vasculară.

Rezecția laparoscopică este utilizată la tumori mai mari, mai slab diferențiate și la care se suspectează invazie ganglionară sau vasculară. Avantajele laparoscopiei față de chirurgia deschisă sunt reprezentate de o durată de spitalizare mai scurtă, durerile postoperatorii sunt reduse, timpul necesar recuperării este diminuat, toleranța digestivă pentru aportul oral este reluată mai rapid și rezultate cosmetice îmbunătățite.

În cancerul gastric avansat, tratamentul chirurgical cu viză radicală are ca obiectiv efectuarea unei rezecții chirurgicale gastrice lărgite sau a unei gastrectomii totale, urmată de o limfadenectomie riguroasă, însoțite uneori de rezecții de organe vecine și omentectomie.

Chirurgia cu viză radicală este efectuată atunci când nu există metastaze, marginile restante sunt indemne de celule tumorale, seroasa stomacului nu este depășită și nu există invazie ganglionară.

Pentru realizarea rezecției gastrice este importantă localizarea tumorii, extensia acesteia (longitudinal și în profunzime), precum și invazia organelor vecine și prezența metastazelor, caz în care este nevoie de o rezecție multiviscerală ce poate pune în pericol viața pacientului. În funcție de localizarea procesului tumoral se efectuează următoarele tipuri de rezecții gastrice.

Tipurile de rezecții sunt redate în figura nr.2.1.

Figura nr.2.1

Gastrectomia totală este folosită în cazul tumorilor care interesează difuz stomacul, sau în cazul celor care se găsesc la nivelul corpului stomacului sau ale marii curburi, când linia de secțiune a stomacului depășește cardia. Prin acest tip de intervenție stomacul este rezecat în totalitate, iar piesa de rezecție cuprinde pilorul, cardia și ultimii 3-4 cm ai esofagului abdominal, teritoriu limfatic aferent, ligamentele perigastrice, foița superioară a mezocolonului transvers, marele și micul epiploon și capsula pancreatică în partea dreaptă. O altă indicație pentru gastrectomia totală este extensia tumorală dincolo de o regiune anatomică care nu permite realizarea unei margini de siguranță și astfel nu sunt realizate obiectivele operatorii.

Din punct vedere al timpilor operatori este important ca după eliberarea micului epiploon până la cardia să se incizeze peritoneul de la nivelul esofagului, care se va decola cranial. Urmează secționarea ligamentului triunghiular, vagul posterior și vagul anterior. După recunoașterea cardiei și a pilierului diafragmatic se secționează pediculii micii curburi și se deplasează pe esofag. Pentru a fi eliberată cardia este importantă și recunoașterea ramurilor cardiale din artera diafragmatică dreaptă, urmând secționarea ligamentului gastro-frenic. Eliberarea fornixului conduce la marginea stângă a esofagului; după ce a fost recunoscută cardia, la 2 cm de aceasta se secționează între ligaturi țesutul periesofagian, fiind cuprinși și ganglionii juxtacardiali.

Pentru restabilirea continuității digestive trebuie ca anastomozele să fie sigure prin tranșe bine vascularizate, suturi neischemiante și fără tensiune. Gastrectomia totală va fi urmată de anastomoze eso-duodenale sau anastomoze eso-jejunale termino-laterale pe anse în Omega sau în Y (a la Roux). Ansa în poziție precolică sau transmezocolică trebuie să îndeplinească anumite condiții: ansa și mezenterul vor ajunge fără tracțiune la nivelul feței posterioare a esofagului, deci nu trebuie să fie nici prea scurtă pentru că se va exercita tracțiune, dar nici prea lungă pentru că vor apărea bucle; ansa trebuie să fie suficient de lungă (aproximativ 20 cm) permițând realizarea unei derivații Braun la distanță mare de esofag, într-un punct decliv față de unghiul duodeo-jejunal, pentru a evita reflexul alcalin în esofag.

Gastrectomia totală poate fi folosită și în cazurile de tumoră gastrică slab diferențiat, localizat în porțiunea angulară a stomacului, care ar putea prezenta o invazie submucoasă de-a lungul micii curburi către cardia cu risc ridicat de invazie microscopică a liniei de transecție sau la pacienții cu boală muticentrică. Gastrectomia totală poate fi, de asemenea, necesară la pacienții ce suferă de cancer gastric distal, însă cu metastaze limfoganglionare multiple.

Un studiu randomizat în anii 1980 în Italia, arată că linia de rezecție ar trebui să ofere o marjă de rezecție de 3-6 cm în cazul unui cancer gastric intestinal sau difuz de tip Lauren. Chiar și așa, Asociația Japoneză pentru Cancer Gastric recomandă o margine proximală de cel puțin 3 cm pentru T2 sau pentru tumorile mai profunde, însă cu un model de creștere expansivă (tipul I și II conform clasificării Bormann), și 5 cm pentru tumorile cu model infiltrativ de creștere (tipul III și IV conform clasificării Bormann).

Refacerea continuității digestive prin esojejuno-anastomoză în Y a la Roux este redată în figura nr.2.2.

Figura nr.2.2.

Gastrectomia subtotală este tratamentul gold standard de aur pentru cancerul gastric localizat în 1/3 distală a stomacului. Două studii Europene au arătat că gastrectomie subtotală implică rezultate similare de supraviețuire pe termen lung ca și gastrectomia totală, dar cu o rată de morbiditate și mortalitate mai scăzute și o calitate mai bună a vieții postoperatorii.

Gastrectomia subtotală proximală (polară superioară) este o rezecție limitată ce are ca indicații tumorile localizate la nivelul orificiului cardia, tumorile de fornix gastric și tumorile localizate subcardial care nu invadează joncțiunea esogastrică. Este importantă obținerea unor margini de siguranță, cu limita rezecției la minim 6 cm distanță față de marginea tumorii, chiar 8 cm pentru tumorile de tip difuz. În funcție de localizarea tumorii, se poate asocia splenectomia sau nu.

Calea de acces este largă, toraco-abdominală stângă, iar pentru eliberarea esofagului se va inciza pleura mediastinală de-a lungul lanțului eso-aortic. Se va izola esofagul în zona apreciată la limita superioară a rezecției.

Odată cu tracțiunea fornixului spre dreapta și anterior, va fi expusă aria extraperitoneală a stomacului și se vor secționa răsfrângerile gastro-parietale ale peritoneului și ligamentele freno-gastrice și spleno-gastric. Se continuă posterior cu incizia răsfrângerii spleno-parietale a peritoneului până la unghiul stâng al colonului și se va deschide ligamentul spleno-colic. Izolarea și ligatura pediculului splenic vor fi posibile odată cu decolarea fornixului și a cozii pancreasului. Colonul și stomacul se vor exterioriza și de la stânga la dreapta se procedează fie prin decolarea coloepiploică până în pilor, fie prin secțiunea ligamentului gastro-splenic, pe toată lungimea lui, în funcție de localizarea neoplasmului. Vasele gastro-epiploice se vor secționa până la originea lor.

Urmează legarea arterei pilorice, cu secționarea duodenului și acesta se va închide folosind una dintre tehnicile enumerate mai jos, sau va fi păstrat deschis în cazul în care se va restabili continuitatea digestivă prin interpoziție.

Restabilirea continuității gastrice se realizează cu ajutorul anastomozelor esogastrice termino-laterale pe fața anterioară a stomacului sau termino-terminale și se execută după aceleași principii ca și anastomoza eso-jejunală termino-laterală. Stomacul poate fi fixat și într-o poziție înaltă la peritoneul parietal posterior, pilierii diafragmului, diafragm pentru a fi redusă tracțiunea suturii. Această tehnică a fost tot mai puțin utilizată în ultimul timp din cauza incidenței mari e refluxului esofagian și necesitații limfadenectomiei extinse.

Gastrectomia subtotală distală se folosește în cazul tumorilor antrale, antro-pilorice, tumorile de pe mica curbură sau de pe fețele stomacului ce nu depășesc cranial unghiul gastric. Acest tip de gastrectomie respectă zona de securitate, linia de secțiune a stomacului care se poziționează între linia care unește mica curbură subcardial, cu marea curbură, între teritoriul dintre artea gastroepiploică stângă și cardie, și care cuprinde, în rezecție, teritoriul limfatic al micii curburi, al marii curburi, ligamentul gastrocolic, marele și micul epiploon.

Restabilirea continuității digestive se poate realiza prin următoarele metode: anastomoză gastrojejunală în Omega cu fistulă Braun, anastomoză gastro-duodenală (Billroth I) sau gastro-jejunală transmezocolică (Billroth II) cu sau fără anastomoză Braun. Se utilizează o anatomoză precolică, fie la mobilizarea ansei jejunale transmezocolic și fixarea anastomezi supramezocolic. Altă metodă de reconstrucție a continuității digestive este gastrojejuno-anastomoză în Y a la Roux. Dacă apar dificultăți de sutură gastro-jejunală, se va recurge la procedeul Hoffmeister-Finsterer sau Reichel Polya. Lungimea ansei aferente va fi aleasă în funcție de poziționarea derivației Braun, distală, declivă, față de unghiul duodeno-jejunal.

Tip de câteva decenii, reconstrucția în Y a la Roux a fost metoda preferată de prevenire a gastritei reziduale și a esofagitei de reflux, ce reprezintă o consecință a absenței sfincterului piloric, care permite refluxul conținutului duodenal în stomacul și esofagul rămas. Cu toate acestea, alegerea tipului de reconstrucție chirurgicală se bazează pe preferințele personale ale chirurgilor, de exemplu, majoritatea chirurgilor din Est favorizează reconstrucția de tip Billroth I, în timp ce cei din Vest aleg reconstrucția în Y a la Roux.

Refacerea continuității digestive prin gastrojejuno-anastomoză tip Billroth II este redată în figura nr.2.3.

Figura nr.2.3.

Odată cu refacerea continuității digestive realizată prin anastomoze este luat în calcul și faptul că aceste anastomoze reprezintă un factor de risc major în chirurgia digestivă, și implicit în cancerul gastric, prin complicațiile ce le urmează: fistule, hemoragii, stenoze, ce uneori sunt redutabile și astfel devin fatale pentru bolnavii operați. Trei elemente sunt importante pentru anastomoze, și anume: vascularizația capetelor de anastomozat, tensiunea în anastomoză și calitatea tehnică a anastomozei, care depinde de experiența chirurgului, congruența capetelor de anastomozat, materialul de sutură utilizat, instrumentarul și tehnica folosită. Tocmai din aceste motive s-au introdus în practică aparatele de sutură mecanică. Acestea sunt mai ușor de utilizat, mai fiabile și utilizează agrafe din ce în ce mai bine acceptate de organism. Alte avantaje ale suturii mecanice față de sutura manuală implică scăderea timpului operator, îmbunătățirea calității suturii, reducerea timpilor septici, reducerea ratelor complicațiilor postoperatorii și o vindecare mult mai rapidă urmată de reintegrarea socio-profesională mai rapidă a pacienților. (25).

În funcție de cantitatea de țesut tumoral restant postoperator (conform American Joint Comittee on Cancer) este apreciată radicalitatea actului chirurgical:

R0-țesut tumoral rezidual absent

R1-țesut tumoral rezidual microscopic

R2-țesut tumoral rezidual macroscopic

Rezecții gastrice lărgite sunt intervenții de amploare care constau în rezecții asociate de organe asociate care sunt interesate în procesul tumoral gastric, astfel:

-invazia mezocolonului sau colonului transvers asociază colectomie segmentară

-invazia neoplazică a pancreasului în zona corporeo-caudală asociază o rezecție pancreatică caudală sau corporeo-caudală

-invazia lobului stâng al ficatului se soluționează prin hepatectomie stângă parțială tipică sau atipică

-invazia colectistului determină colecistectomie

-invazia splinei necesită splenectomie

-invazia diafragmului de către tumorile de pol superior impune rezecția segmentului invadat, cu refacere, folosind un procedeu de protezare.

Limfadenectomia este realizată în raport cu teritoriile de drenaj limfatic și stațiile ganglionare. Limfadenectomia trebuie făcută cu maximă atenție și minuțiozitate deoarece cancerul gastric este limfofil, și aceasta se poate realiza atât cu ajutorul clasificării TNM, cât și cu ajutorul clasificării japoneze.

Chirurgii japonezi au fost primii care au demonstrat că limfadenectomia în cancerul gastric scade riscul recidivei și îmbunătățește prognosticul. În clasificarea japoneză se ține cont de stațiiile ganglionare:

-limfadenectomie limitată D1-ablația grupelor ganglionare 1-7, situate în planul cel mai anterior (stația ganglionară 1).

-limfadenectomie extinsă D1+ ce constă în ablația grupelor ganglionare 8a, 9, 11p (noduli intermediari) situați pe un pla posterior (stația ganglionară I și II)

-limfadenectomie superextinsă D2+ ce constă în ablația grupelor ganglionare 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a situați pe planul cel mai posterior (stația ganglionară I, II și III)

-limfadenectomie superextinsă D3+ ce constă în ablația grupelor 15 și 16 (toate stațiile ganglionare)

-limfadenectomie D2+PAND (periaortic nodal dissection)- D2 + disecția ganglionilor paraaortici.

Stațiile ganglionare conform clasificării Japoneze sunt redate în figura nr.2.4.

Figura nr.2.4.

În clasificare TNM rezecția ganglionară trebuie să cuprindă minimum 15 noduli limfatici (D1) pentru a stabili gradul invaziei, iar acești noduli sunt plasați la mai puțin de 3 cm de tumoră: rezecția ganglionară de tip D2 impune ridicarea a minim 25 de noduli limfatici plasați la peste 3 cm de marginea tumorii, iar rezecția de tip D3 impune ridicarea a peste 25 de noduli limfatici. Pentru stadiile T1-T2 se necesită limfadenectomia de tip D1 și D2, iar în cazul tumorii primare care a depășit seroasa (T3) se realizează limfadenectomia de tip D3. În condițiile prezenței metastazelor ganglionare la distanță se impune limfadenectomia la nivelul respectiv, indiferent de tipul rezecției gastrice.

Rezecția organelor adiacente este folosită și indicată în cazurile de cancer gastric complicat, cum ar fi ocluziile, perforațiile în cavitatea peritoneală sau penetrarea în organele vecine. Splenectomia nu este indicată de rutină, din cauza unei rate crescute a complicațiilor postoperatorii ulterioare, excepția fiind extensia tumorală directă.

Tratamentul chirurgical cu intenție paleativă este indicat în cazul pacienților cu cancer gastric în stadii avansate de boala ( stadiul IV-metastatic), cu tumori inextirpabile sau la pacienții tarați cu scopul de a le amelioara siptomatologia și se pot folosi:

Gastrostomia ( de alimentație) ce reprezintă o comunicare a cavității gastrice la nivelul peretelui abdominal anterior și se poate realiza folosind procedeul Fontan-Marion, procedeul Witzel și procedeul Gavriliu ( tubul de gastrostomă este fixat la perete prin executarea unui manșon peritoneal).

Derivația de tipul gastro-enteroanastomoză poate fi utilizată în cazul leziunilor antrale inextirpabile, care au o evoluție stenozantă, permițând astfel pasajul alimentelor din stomac în tractul digestiv inferior, ocolind tumora, derivația eso-gastrică poate fi folosită în neoplasmul subcardial, cu invazia regiunii esogastrice și fornix neinvadat, iar derivația eso-jejunală poate fi efectuată în cazul neoplasmului polului proximal inoperabil.

Rezecțiile paleative constau în extirparea sectorului gastric ce corespunde sediului tumorii, fără a îndepărta teritoriul limfatic eferent și sunt folosite, în special, în cazul tumorilor gastrice hemoragice sau perforative.

Metastazele hepatice pot beneficia de un tratament ce presupune montarea chirurgicală a unui cateter în artera hepatică, iar în cazul durerilor epigastrice severe ce apar odată cu invazia plexului celiac se practică splanhnicectomia toracoscopică sau alcoolizarea plexului celiac.

II.13.2. Tratamentul adjuvant și neoadjuvant

Pentru a îmbunătăți prognosticul cancerului gastric au fost introduse în practica curentă metode adjuvante de tratament, chimioterapia și radioterapia.

În contextul unor diseminări de celule neoplazice în tot organismul, chiar și în cazul unor rezecții gastrice curative, este justificată introducerea chimioterapiei. Aceasta poate fi aplicată sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) și postoperator (adjuvantă), cu unul (monochimioterapia) sau cu mai multe medicamente (polichimioterapia). Administrarea preoperatorie a citostaticelor are ca obiectiv scăderea volumului țesutului tumoral, iar administrarea postoperatorie are ca scop prevenirea metastazelor la distanță, distrugând și masele tumorale restante și previnind recidivele.

Inițial aplicată a fost monochimioterapia la care se folosește Fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Cisplatimul, Mitomicina C, acestea având un răspuns de peste 20%, și mai puțin Metrotexatul, Ciclofosfamida, Carboplatina și Germcitabina, cu un rezultat de sub 10%.

Polichimioterapia folosește asociații de droguri, după următoarele scheme:

-schema FAM- Fluorouracil, Adriamicină și Mitominica C

-schema FAMTX- 5-Fu, Adriamicină și Metrotexat

-schema EAP- Etoposid, Adriamicină și Cisplatin

-schema ECF- Epirubicin, Ciplatin și 5-Fu

-schema ELF- Etoposid, Acid folinic și 5-Fu.

Chimioterapia din schema FAMTX, EAP și ECF are eficiență mai mare decât cele de tip FAM, în schimb EAP are o toxicitate mai mare. La fiecare 21 de zile se administrează perfuzii intravenoase, în 8-21 de serii, obținându-se un răspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete.

Chimioterapia regională intraperitoneală este indicată atunci când tumora depășește seroasa gastrică, în rezecțiile gastrice de tip R2 și în carcinomatoza peritoneală. Este o asociere la chimioterapia sistemică și folosește Mitomicina C, Cisplatinul și 5-Fu, însă nu modifică prognosticul.

Chimioterapia intraperitoneală cu hipertermie 43-45oC se efectuează postoperator cu Mitomicina C, Etoposid și Cisplatin. Această formă de chimioterapie este încă în studiu clinic.

În cazul stadiilor avansate de cancer gastric, inoperabile sau cu metastază, se utilizează citostatice de generația II, ca tratament simptomatic, fără a schimba rata supraviețuirii.

Chimioterapia neoadjuvantă cu droguri de generația II pare să ofere posibilitatea unei rezecții cu viză radicală, pacienții devin astfel operabili în 90% din cazuri, cu o rezecabilitate corectă de circa 60%.

Radioterapia este o altă metodă utilizată curent în practica medicală ce se poate efectua atât pre cât și postoperator, însă rezultatele nu sunt excepționale în ceea ce privește supraviețuirea.

Radioterapia preoperatorie are ca indicație tumorile de dimensiuni mari, rezultatul fiind reducerea masei tumorale ce va permite astfel o bună rezecție.

Radioterapia postoperatorie se consideră a fi mai eficientă, însă chiar dacă pare să aibă rezultate mai bune după rezecția gastrică, aceasta nu este superioară în condițiile în care cancerul gastric este radiorezistent. Pentru aceasta se folosește radioterapia externă convențională care se execută pe câmpuri mari, cuprinzând întreg patul tumoral. Se efectuează cu ajutorul acceleratoarelor de particule, generând unde fotonice cu energii de 6-10 MeV, în doză totală de 40-50 Gy. Tratamentul durează de obicei 5-6 săptămâni cu doze zilnice de 1,5-1,8 Gy, după 3-4 săptămâni postoperator.

Chimio-radioterapia pare să amelioreze supraviețuirea, supraviețuirea medie fiind de 5, 9 și respectiv 13 luni. Cele mai promitătoare rezultate au fost obținute prin asocierea radioterapiei cu polichimioterapia (Fu + CCNU).

II.13.3. Evoluție și prognostic

Cancerul gastric are o evoluție spontană, progresivă, timp de 6-24 de luni. Din cauza simptomatologiei lent instalate, depistării în faze tardive și a eficacității slabe a metodelor terapeutice adjuvante, cancerul gastric are un prognostic prost. Aspectele care pot îmbunătăți acest prognostic sunt depistarea precoce utilizând tehnici endoscopice și markeri tumorali din ce în ce mai sensibili, eradicarea H. pylori din populațiile cu risc crescut, optimizarea tratamentului și îmbunătățirea cunoștințelor despre carcinogeneză cu stabilirea unor noi ținte terapeutice.

Din păcate, majoritatea bolnavilor sunt depistați în stadiu III sau IV, iar factorii de prognostic sunt:

-vârsta pacientului, astfel că la tineri cancerele gastrice au un prognostic mai sever, din cauza tumorilor de tip difuz.

-localizarea antrală are un prognostic mai bun (80% dintre cei care supraviețuiesc la 5 ani)
-nivelul invaziei și nivelul afectării ganglionare (adenoaptiile extragastrice, invazia ganglionară extracapsulară) și metastazele hepatice asociază un prognostic prost

-marginile tumorii și mărimea tumorii (dimensiunile peste 10 cm) , corelându-se cu nivelul invaziei asociază un prognostic prost

-tipul microscopic și gradul histologic, astfel că tipul difuz infiltrativ, indiferent de nivelul diferențierii secretorii, asociază un prognostic mai sever

-reacția inflamatorie, astfel că prezența unui infiltrat inflamator bogat la nivelul frontului de invazie și un număr crescut de celule Langerhans S-100, pozitive în compoziția acestui infiltrat, asociază un prognostic mai bun

-invazia perineurala asociază un prognostic mai sever.

Supraviețuirea la distanță ar fi satisfăcătoare doar în cazul depistării precoce. Pentru cancerul gastric precoce, supraviețuirea la 5 ani în studiile japoneze este de 90% pentru cazurile fără invazie ganglionară și 70% pentru cazurile cu invazie ganglionară. Pentru cancerul gastric avansat, rata generală de supraviețuire este de 72% pe o perioadă de aproximativ 15 luni. Rata de supraviețuire la 5 ani variază însă și în funcție de stadializare:

-stadiul I 80-90%

-stadiul II 60-70%

-stadiul III 30-40%

-stadiul IV 10-20%.

Pacienții cu cancer gastric operat au o calitate a vieții mult mai slabă, în sensul ca pierd în greutate, au o alimentație limitată, apare refluxul jejuno-esofagian și sindromul de dumping. Se observă o calitate mai bună a vieții în cazul pacienților nesplectomizați, la cei cu localizări distale la care s-a folosit o gastrectomie subtotală și la cei care au beneficiat de un procedeu de reconstrucție după o gastrectomie totală.

În concluzie, depistarea cancerului gastric precore prin screening-ul populației cu risc sau programat, așa cum se practică în Japonia poate oferi pacientului o rată înaltă de vindecare și posibilitatea reintegrării sociale a bolnavului.

Capitolul III

I.Ipoteză și obiective

Lucrarea realizată abordează un subiect dezbătut în literatura de specialitate, a cărui incidență deși a scăzut în ultimul timp, a rămas a doua cauza de deces la nivel mondial, cancerul gastric fiind o boală devastatoare cu consecințe grave asupra vieții calității bolnavului.

Această lucrare are ca obiectiv studierea și distribuția cazurilor de cancer gastric din punct de vedere al rezecției extinse, stadializării patologice cât mai corecte, urmate de refacerea continuității tubului digestiv și a funcției gastro-intestinale.

II.Material de lucru și metodă

Acest studiu a fost efectuat pe un număr de 50 de pacienți diagnosticați cu cancer gastric, al căror tratament chirurgical realizat a fost cu intenție radicală incluzând rezecția gastrică cu diferite tipuri de limfadenectomie la Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Sfântul Apostol Andrei” Constanța, pe o perioadă de 3 ani (2014-2016).

Foile de observație din perioada de internare a acestor pacienți au reprezentat principalul material documentar, acestea fiind accesate în cadrul arhivei Spitalului Clinic Județan de Urgență ”Sfântul Apostol Andrei” Constanța.

S-au extras cazurile în care tratamentul chirurgical al cancerului gastric a fost un tratament cu intenție radicală, folosindu-se următoarele repere:

Sex

Vârstă

Mediul de proveniență

Durata spitalizării

Simptomatologie

Localizarea tumorii

Aspectul macroscopic al tumorii

Aspectul microscopic al tumorii

Stadializarea TNM

Tipul intervenției efectuate

Tipul de sutură

Asocierea altor rezecții

Limfadenectomie asociată

Complicații postoperatorii.

Rezultatele obținute sunt prezentate în următoarele tabele și reprezentări grafice.

III. Rezultate

În ceea ce privește sexul, conform tabelului și diagramei reiese că din cele 50 de cazuri inventariate, 18 pacienți au fost de sex feminin (36%), iar 32 de pacienți au fost de sex masculin (64%).

Tabel nr.1-repartiția pe sexe a pacienților

Grafic nr.1.Repartiția pe sexe a pacienților

Din punct de vedere al mediului de proveniență, 22 de pacienți provin din mediul rural

(44%) și 28 de pacienți provin din mediul urban (56%). La fel ca și în literatura de specialitate, cei mai mulți dintre pacienții cu cancer gastric provin din mediul urban, de acest lucru fiind responsabilă emanciparea socială, accesul mult mai ușor la alimente conservate, alimente bogate în nitriți și nitrați, alimentație săracă în fructe și legume, creșterea ratei fumatului și a consumului de alcool și, implicit, stresul la care aceștia sunt supuși.

Tabel nr.2 – Mediul de proveniență

Grafic nr.2. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Conform tabelului de mai sus, vârsta medie a celor 50 de pacienți inventariați a fost de 64 de ani cu o abatere standard de 12,251 ani. Vârsta minimă înregistrată a fost de 30 de ani, iar vârsta maximă a fost de 83 de ani.

Tabel nr.3 – vârsta medie a pacienților

Histograma de mai jos ne arată că cea mai mare concentrație de pacienți se află în

intervalul de vârstă 60-80 de ani.

Grafic nr.3. Histogramă vârstă

Conform tabelului nr.4, cei mai mulți pacienți au avut vârsta cuprinsă între 60- 70 de ani,

într-un număr de 22 de pacienți (44%). Cu vârsta cuprinsă între 30-40 ani au fost 3 pacienți (6%), între 40-50 de ani au fost 2 pacienți (4%), între 50-60 de ani au fost 8 pacienți (16%), între 70-8- de ani au fost 13 pacienți (26%), iar cu vârsta de peste 80 de ani au fost 2 pacienți (4%).

Distribuția pe grupe de vârste evidențiază faptul că pacienți cu vârstă între 60-70 de ani

sunt cei mai afectați-22 de pacienți (44% din cazuri), însă la cei cu vârsta sub 50 de ani- 6 pacienți (10% din cazuri) se remarcă tipuri de tumori neoplazice difuze și mult mai slab diferențiate, infiltrate în întreg stomacul având astfel o agresivitate mult mai mare și evoluția bolii mult mai rapidă.

Tabel nr.4- Grupe de vârstă

La internarea, pacienții au prezentat următoarele simptome:

-dureri epigastrice: 39 de pacienți (78%)

-vărsături: 18 pacienți (36%)

-scădere ponderală: 18 pacienți (36%)

-astenie fizică: 22 de pacienți (44%)

-HDS: 7 pacienți (14%)

-inapetență: 10 pacienți (20%)

-pirozis: 5 pacienți (10%)

-anemie: 12 pacienți (24%)

6 pacienți (12% din cazuri) dintre cei 50 nu au prezentat nici o simptomatologie tipică pentru cancer gastric la internare, aceștia fiind internați și investigați pentru alte patologii, însă diagnosticul a fost pus în cursul investigațiilor pentru patologia respectivă, fiind transferați apoi pe secția de Chirurgie Generală I.

Grafic nr.4. Simptomatologia la internare

După internare, acestor pacienți li s-au efectuat următoarele investigații: probe biologice

uzuale, examen radiologic (radiografie pulmonară și examen radiologic cu substanță de contrast),

electrocardiogramă, examinare endoscopică, ecografie, CT, RMN, markeri tumorali.

Diagnosticul preoperator de certitudine a fost stabilit o dată cu realizarea eso-gastro

duodeno-scopiei cu recoltare de material biopsic și a endoscopiei.

Imagini endoscopice:

În ceea ce privește localizarea tumorii la cei 50 de pacienți, cea mai frecventă localizare a fost la nivel antro-piloric- 25 de pacienți (50% din cazuri), urmată de mica curbură- 12 pacienți (24% din cazuri), fundul gastric- 6 pacienți (12% din cazuri), cardia- 3 pacienți (6% din cazuri), marea curbura- 3 pacienți (6% din cazuri), tumoră difuz- 1 pacient (2% din cazuri).

Conform datelor, cea mai frecventă localizare a tumorii este reprezentată de antrul piloric

(50% din cazuri) ceea ce coincide cu datele din literatura de specialitate în care această localizare este cea mai frecventă, cu o evoluție până la stenoză pilorică și clapotaj.

Grafic nr.5. Localizarea tumorii

În ceea ce privește aspectul macroscopic al tumorii, a fost folosită clasificarea Bormann, conform căreia s-au constatat următoarele: cele mai multe tumori se încadrează în tipul III- 29 de pacienți (58% din cazuri), urmate de tipul I- 9 pacienți (18% din cazuri), tipul II- 6 pacienți (12% din cazuri) și tipul IV-linita plastica- 6 pacienți (12% din cazuri).

Distribuția în ceea ce privește aspectul macroscopic al tumorii dovedește că, în lotul studiat, cele mai multe tumori se încadrează în tipul III-ulcero-infiltrativ, fiind prezente la 29 de pacienți.

Grafic nr.6. Aspectul macroscopic al tumorii

Imagine nr.3.1. Aspect intraoperator al tumorii gastrice

Urmărind aspectul miscroscopic al tumorii, conform clasificării realizate de Organizația Mondială a Sănătății cel mai frecvent tip a fost cel adenocarcinomul tubular-18 pacienți (36% din cazuri), urmat de adenocarcinomul papilar- 12 pacienți (24% din cazuri), carcinomul difuz- 14 pacienți (28% din cazuri), adenocarcinom coloid- 6 cazuri (12% din cazuri).

Distribuția în funcție de aspectul microscopic al tumorii evidențiază faptul că cel mai

frecvent tip microscopic de tumoră este adenocarcinomul, iar dintre adenocarcinoame cel mai frecvent este adenocarcinomul tubular-18 pacienți (36% din cazuri).

Grafic nr.7. Aspectul miscroscopic al tumorii

În ceea ce privește stadializarea TNM a tumorilor, cei mai mulți pacienți cu cancer avansat au făcut parte din stadiul IIIC -18 pacienți (36% din cazuri), ceilalți pacienți fiind încadrați în: stadiul IIIA- 15 pacienți (30% din cazuri), stadiul IIIB- 10 pacienți (20% din cazuri), stadiul II- 5 pacienți (10% din cazuri) și stadiul IB- 2 pacienți (4% din cazuri).

Conform rezultatelor obținute cei mai mulți pacienți au fost diagnosticați într-un stadiu

avansat de boală, stadiul IIIC. Acest fapt este consecință lipsei programelor naționale de screening, dar și consecința unei simptomatologie nespecifică sau a faptului ca mulți pacienți ignoră primele simptome și astfel întârzie prezentarea la medic.

Grafic nr.8. Stadializarea TNM a tumorilor

Pregătirea preoperatorie a pacienților

Pregătirea preoperatorie reprezintă primul pas al terapiei chirurgicale aplicate

pacientului, cuprinzând 3 etape- pregătirea psihică, pregătirea biologică și pregătirea chirurgicală.

Pregătirea psihică are în vedere informarea pacientului în legătura cu intervenția, dar și

menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului.

Pregătirea biologică depinde de starea generală a pacientului, de prezența maladiilor

asociate, de nivelul dismetabolismului: se vor lua în considerare și antecedentele operatorii și anestezice ale pacientului, precum și antecedentele infecțioase (hepatite, HIV).

Administrarea de perfuzii reprezintă unul dintre principiile de bază ale pregătirii

preoperatorii. Odată cu montarea liniilor venoase se poate administra: soluție de NaCl 0,9%, soluție de Glucoză 5%, aminoacizi, acid ascorbic.

Este important obținerea avizului medicului anestezist care are în vedere antecedentele

operatorii și anestezice ale pacientului, precum și tratamentul urmat de pacient pentru afecțiunile preexistente până la internare.

Pentru pacienții ce prezintă risc pulmonar, renal, cardiac, la cei cu diabet sau la gravide

este necesar acordul de la specialiștii din domeniu.

Preoperator se vor efectua următoarele investigații: teste biologice ce includ

hemoleucograma, grupul și Rh-ul sanguin, ureea, creatinina, glicemia, transaminazele hepatice și timpii de coagulare, sumar de urină, electroliții serici, EKG și radiografia toracică.

Este obligatorie corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice la pacienți care prezintă

vărsături; reechilibrare biologică în perioada preoperatorie la cei care asociază suferință renală acută; corectarea anemiei și tratamentul altor boli de sânge care pot produce complicații intraoperatorii, convertirea terapiei orale antihipertensive sau cardiace în terapie parenterală până la reintroducerea alimentației postoperator, precum și tratamentul celorlalte tare asociate conform recomandărilor specialiștilor.

Pregătirea preoperatorie chirurgicală cuprinde măsuri de igienă uzuale, pregătirea

organului ce urmează să fie operat, pregătirea echipei operatorii și de anesteziști-reanimatori.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al cancerului gastric este considerat la nivel universal cel mai

eficient mod de tratament în cazul acestei patologii, astfel că în cazul lotului de cei 50 de pacienți s-au efectuat următoarele tipuri de rezecții: gastrectomie totală, gastrectomie subtotală distală și gastrectomie subtotală proximală, rezecția gastrică depinzând astfel de localizarea și de extensia tumorii primare.

Grafic nr.9. Tipul gastrectomiilor efectuate

Conform graficului de mai sus s-a realizat gastrectomie totală cu esojejuno-anastomoză cu

ansă în Y a la Roux la 15 pacienți (30% din cazuri), gastrectomie subtotală distală cu gastrojejuno-anastomoză la 30 de pacienți (60% din cazuri) și gastrectomie subtotală proximală cu esogastro-anastomoză la 5 pacienți (10% din cazuri).

În cazul gastrectomiei totale, reconstrucția digestivă s-a realizat folosind esojejuno-

anastomoză cu ansă Y a la Roux, fiind folosită pentru a preveni refluxul duodenogastric.

Imagine nr.3.1. Piesă de gastrectomie totală

Imagine nr.3.2. Piesă de gastrectomie totală cu omentectomie

Imagine nr.3.3. Aspect intraoperator final al unei anastomoze esojejunale

Din cei 30 de pacienți cărora li s-a efectuat gastrectomie subtotală distală cu gastrojejuno

anastomoză la 4 pacienți (13,3% din cazuri) s-a efectuat gastrojejuno-anastomoză cu ansă în Omega cu fistulă Braun, la 13 pacienți (43,3% din cazuri) s-a efectuat gastrojejujo-anastomoză cu ansă în Y a la Roux, la 9 pacienți (30% din cazuri) s-a efectuat gastrojejuno-anastomoză posterioară Billroth II, iar la 4 pacienți (13,3% din cazuri) s-a efectuat gastrojejuno-anastomozăde tip Hoffmeister-Finsterer.

Distribuția în funcție de tipul de anastomoză efectuată arată că cel mai frecvent a fost

folosită gastrojejuno-anastomoză în ansă în Y a la Roux, urmată de gastrojejuno-anastomoză posterioară Billroth II. La fel ca și în literatura de specialitate, aceste două metode sunt folosite cel mai des în scopul prevenirii refluxului biliar postoperator și a gastritei reziduale.

Tabel nr.5. Tipul de gastrojejuno-anastomoză

Tabel nr.6. Tipul de gastrojejuno-anastomoză

Tabel nr.7. Tipul de gastrojejuno-anastomoză

Tabel nr.8. Tipul de gastrojejuno-anastomoză

Limfadenectomie

Având în vedere intenția de radicalitate a tratamentului chirurgical,la toți cei 50 de pacienți

diagnosticați cu cancer gastric, limfadenectomia a fost efectuată în toate cazurile.

Astfel la cei 50 de pacienți cu cancer gastric avansat s-au practic limfadenectomiile

următoare: limfadenectomiile D1- 9 pacienți (18% din cazuri), D1+- 23 pacienți (46% din cazuri), D2+-14 pacienți (28% din cazuri), D2+PAND- 4 pacienți (8% din cazuri).

Limfadenectomiile efectuate la pacienți din lotul studiat semnifică, împreună cu rezecția

gastrică cea mai bună șansă pentru o supraviețuire pe termen lung. Din cei 50 de pacienți, cele mai multe limfadenectomii realizate au fost de tipul D1 și D1+ (32 de pacienți).Cu toate acestea limfadenectomia extinsă de tipul D2+ și D2+PAND a fost efectuată la 18 pacienți, ceea ce indică, la fel ca și în literatura de specialitate, un beneficiu pentru supraviețuire și nu asociază o morbiditatate și mortalitate mai mare decât celelalte tipuri de limfadenectomie.

Grafic nr.11. Tipul de limfadenectomii efectuate

Imagine nr.3.4. Grupul limfoganglionar al arterei gastrice stângi

Imagine nr.3.5. Limfodisecția stației nr. 8a (artera hepatică comună)

Imagine nr.3.6. Limfodisecția stației nr.12a (artera hepatică proprie)

Imagine nr.3.7. Limfodisecția stației nr.11d (artera splenică)

Acestor limfadenectomii li s-a asociat și splenectomie doar la 10 pacienți (20% din cazuri),

iar restul de 40 de pacienți nu au avut nevoie de această rezecție (80% din cazuri).

Grafic nr.12. Splenectomie asociată

Din cele 10 splenectomii efectuate, la 8 dintre pacienți (80% din cazuri) au fost asociate

gastrectomiei totale și la 2 dintre pacienți (20% din cazuri) au fost realizate odată cu gastrectomia subtotală proximală. Splenectomia a fost realizată pentru a diseca hilul splenic (grupul 10) și a ganglionilor limfatici ce se află de-a lungul arterei splenice, iar aceste date obținute coincid cu cele din literatura de specialitate, astfel că chirurgii japonezi încă folosesc această regulă.

Grafic nr.13. Distribuția splenectomiei

De asemenea, splenopancreatectomia caudală a fost efectuată la doar 3 pacienți (6% din

cazuri) din cauza infiltrării hilului pancreatic, iar la restul de 47 de pacienți (93% din cazuri) nu s-a efectuat această rezecție. Splenopancreatectomia caudală fost impusă de necesitatea realizării unei rezecții R0.

Grafic nr.14. Splenopancreatectomie caudală asociată

În cazul celor 50 de pacienți operați, la 32 de pacienți (64% din cazuri) s-a folosit sutura

mecanică, iar la 18 de pacienți (36% din cazuri) s-a folosit sutura manuală. La pacienți cărora li s-a efectuat sutură mecanică s-a observat o evoluție postoperatorie bună cu reducerea ratei complicațiilor postoperatorii, iar timpul operator a fost mai scurt, aceste rezultate coincid astfel cu cele prezentate în literatura de specialitate, avantajele suturii mecanice fiind observabile și în acest studiu.

Grafic nr.15. Tipul de sutură

Imagine nr.3.8. Realizarea anastomozei cu ajutorul unui stapler circular PP-CEEA 25

Imagine nr.3.9. Transecțiunea duodenului, staplaj cu GIA 60-3.8

În ceea ce privește evoluția postoperatorie, aceasta a fost predominant una favorabilă la 27

de pacienți (54% din cazuri), iar la 2 pacienți s-a constatat o evoluție lent favorabilă (4% din cazuri). Cu toate acestea, la 23 de pacienți (46% din cazuri) evoluția postoperatorie precoce și tardivă au fost marcate de apariția unor complicații locale și generale.

Dintre complicațiile generale precoce, pneumonia a fost întâlnită postoperator la 3 pacienți (6% din cazuri).

Dintre complicațiile locale precoce, cele mai întâlnite au fost:

-fistulă de bont duodenal- 2 cazuri (4%)

-hemoperitoneu- 2 cazuri (4%)

-fistulă anastomotică-4 cazuri (8%)

-supurație de plagă- 5 cazuri (10%)

-eviscerație- 2 cazuri (4%)

Evoluția postoperatorie tardivă a acestor pacienți a pus în evidență apariția sindromului Dumping la 2 pacienți (4% din cazuri) și jejunita la 1 pacient (2% din cazuri).

Aceste complicații postoperatorii au apărut ca o consecință a tehnicii chirurgului, a

materialelor folosite și, nu în ultimul rând,

Fistula anastomotică a apărut la 4 pacienți cărora li s-a efectuat sutură manuală, evidențiindu-se din nou necesitatea efectuării cât mai multor suturi mecanice.

Grafic nr.15. Evoluția postoperatorie

Aceste complicații au apărut atât la cazurile la care s-a practicat gastrectomie subtotală

distală, dar și la cele la care s-a practicat gastrectomie totală, în procente aproximativ egale.

Tabel nr.9.- Durata spitalizării

Conform tabelului nr.5, durata medie de spitalizare a fost 15,1 zile cu o deviație standard de 5,8945 zile. Durata minimă de spitalizare a fost de 9 zile, iar durata maximă a fost de 42 de zile.

În graficul nr.4, conform histogramei realizate, se observă că cea mai mare concentrare

de pacienți a fost în intervalul 10-15 zile de internare.

Grafic nr.16. Histogramă durată de spitalizare

Spitalizările mai îndelungate au fost consecința vârstei înainte a acelor pacienți, a comorbidităților asociate, a statusului biologic și a apariției complicațiilor. Creșterea duratei de spitalizare s-a asociat cu efectuarea gastrectomiei subtotală distală.

Conduita postoperatorie

Postoperator pacientul va fi monitorizat initial în perioada imediat postanestezică, perioadă

în care este importantă trezirea bolnavului, revenirea stării de conștiență, a motilității și a sensibilității. Funcțiile vitale, diureza și temperatura vor fi monitorizate pe toată perioada postoperatorie.

Tratamentul postoperator depinde de tipul interveției chirurgicale, astfel că la bolnavii la

care s-a efectuat gastrectomie totală tratamentul perfuzional se va efectua 7-10 zile, iar după gastrectomie subtotală se va efectua doar 5-7 zile, necesitând reechilibrare hidro-electrolitică, tratament intensiv antialgic și tratament antibiotic.

Traumatismul operator are o intensitate mare, motiv pentru care durerea de la nivelul

plăgii, cât și din jurul ei este de o intensitate mare, fiind necesară astfel terapie antialgică. Cele mai folosite au fost opiaceele și derivatele morfinei, administrate sub formă injectabilă, intravenos sau intramuscular.

Antibioprofilaxia cu spectru larg se începe preoperator și este continuată 4-5 zile

postoperator, folosind cefalosporinele.

Profilaxia TVP se începe cu 2 ore înaintea intervenției chirurgicale folosind o heparină cu

masă moleculară mică (enoxaparină, dalteparină, tinzaparină) și se continuă la 24 postchirurgical cu următoarea doză administrată subcutanat. Este necesară și gimnastica și masajul membrelor pelvine, realizând mișcări active și pasive, și mobilizare precoce.

Supravegherea atentă și continuă a plăgii postoperatorii, precum și îngrijirea adecvată a

acesteia, este importantă din cauza complicațiilor de tip hemoragic sau supurativ ce pot apare postoperator. Se monitorizează și se urmăresc tuburile de dren, inclusând cantitatea și aspectul drenajului.

Alimentația pacientului operat se face parenteral în primele 3-4 zile, fiind nevoie de

administrarea unor preparate specifice de tipul Nutriflex, i.v. 1500-2000 ml/24h. În următoarele 2-3 zile, alimentarea pacientului operat se face oral. Se începe cu cantități mici apă sau alte lichide (lapte, ceai, compoturi sau supe strecurate de legume) la interval de 2-3 ore, circa 50 ml, ulterior poate mânca mici cantități de piureuri.

Dacă evoluția este favorabilă, bolnavului i se va asigura în continuare necesarul caloric,

mesele fiind mici și fracționate (5-6/zi). Este important să se evite consumul excesiv de lichide și a alimentelor hiperosmolare, cum ar fi dulciurile sau alimentele foarte sărate, pentru a se evita un sindrom postprandial precoce- ”dumping syndrome”.

Pentru pacienții cu gastrectomii totale sau subtotale s-a folosit următoare schemă de

tratament intraspitalicesc:

-glucoză 10%, 1000 ml tamponată cu 10 U de insulină

-vitamina B1 și vitamina B6- câte 1 fiolă/zi

-mialgin 1 fiolă/zi

-arnetin 50mg/20ml/8h

-ringer 1000 ml

-fortum 1g/8h

-clexane 0,4 mg/zi

-miostin 1f/8h

-tramadol 50 mg/8h

La externare pacientul are următorul tratament:

-controloc tb 3×1/zi

-tramadol 50 mg 3×1/zi

-metoclopramid tb 3×1/zi.

-tratament cu fier folosindu-se unul din preparate: fumarat feros, sulfat feros, gluconat feros, lactat feros.

Acești pacienți au avut nevoie postoperator de tratament oncologic adjuvant, fiind

îndrumați către secția de Oncologie a Spitalului Clinic de Urgență ”Sfântul Apostol Andrei” Constanța. Dintre cei 50 de pacienți cu cancer gastric avansat, 32 de pacienți au urmat tratament chimioterapic, dintre care la 20 li s-a recomandat polichimioterapie și celorlalți 12 li s-a recomandat chimio-radioterapie.

Polichimioterapie:

EFP (standard ESMO)

Epirucibin 50 mg/m2 i.v. ziua 1

Cisplatin 60 mg/m2 i.v. (perfuzie scurtă), ziua 1

5-Fluorouracil 200 mg/m2 i.v. (perfuzie continuă 24h), ziua 1

Se repetă la fiecare 3 săptămâni, maxim 8 cicluri.

PLF

Cisplatin 50 mg/m2 i.v. (perfuzie 15 minute), ziua 1 și 15

Calciu folinat 500 mg/m2 i.v. (perfuzie 30 de minute) înainte de 5-FU, zilele 1, 8, 15, 22

5-Fluorouracil 2600 mg/m2 i.v. (perfuzie continuă 24h), zilele 1, 8, 15, 22

Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

EAP

Etoposid 120 mg/m2 i.v. zilele 4, 6

Adriamicin 20 mg/m2 i.v. zilele 1, 7

Cisplatin 40 mg/m2 i.v. zilele 2, 8

Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

FAMTX

Metrotexat 1500 mg/m2 i.v.ziua 1

5-Fluorouracil 1500 mg/m2 i.v. (perfuzie 30 de minute) la 1 oră după MTX, ziua 1

Calciu folinat 15 mg/m2 x 4/zi P.O, zilele 2-3

Doxorubicin 30 mg/m2 i.v. (perfuzie 30 de minute), ziua 1

Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

Chimio-radioterapie:

Asociere secvențială:

5-Fluorouracil 425 mg/m2 i.v. zilele 1-5

Acid folinic 20 mg/m2 i.v. zilele 1-5

Se administrează 1 ciclu înaintea RT și două cicluri după RT.

Asociere concomitentă:

5-Fluorouracil 400 mg/m2 i.v. zilele 1-4 și 33-35

Acid folinic 20 mg/m2 i.v. zilele 1-4 și 33-35

Radioterapie 180 cGy, 5zile/săptămână, 5 săptămâni (DT45 Gy).

Urmărirea pacientului

După tratamentul chirurgical al unui cancer gastric, pacienții trebuie urmăriți din 4 în 4

luni în primul an, apoi la fiecare 6 luni în următorii 2 ani, ulterior ajungându-se la un control anual. Odată cu apariția unor simptome vor fi realizate atât examene paraclinice, utile fiind hemograma, calcemia, sideremia, fosfataza alcalină, timpii de coagulare, proteine totale serice, dozarea vitaminei B12 și a acidului folic, albumine serice, cât și imagistice. De asemenea, pacienții necesită o monitorizare endoscopică anual, în primii 5 ani și o monitorizare a densității minerale osoase.

Majoritatea pacienților cu gastrectomii totală, dar și cei cu gastrectomii subtotală pot avea

drept consecință un deficit de vitamina B12, într-un interval de 5-10 ani. Astfel tratamentul constă în administrare de vitamina B12 pe cale parenterală a 1000 µg/lună, toată viața.

Din cei 50 de pacienți operați urmărirea acestora a fost posibilă doar la 30 dintre ei (60%

din cazuri). 27 de pacienți din cei urmăriți nu au prezentat recidivă, iar 3 pacienți au prezentat recidivă în hilul splenic și recidive hepatice.

Discuții

În acest studiu efectuat am observat că din cei 50 de pacienți diagnosticați cu procese

neoplazice avansat s-a efectuat rezecție gastrică în funcție de localizarea tumorii, astfel că: la 15 pacienți s-a efectuat gastrectomie totală, la 5 pacienți s-a efectuat gastrectomie subtotală proximală și la 30 de pacienți s-a efectuat gastrectomie subtotală distală.

Intervenția chirurgicală joacă un rol vital în supraviețuirea pacienților cu neoplasm gastric

ce poate fi rezecat, însă alegerea tipului de reconstrucție digestivă depinde de preferințele chirurgului. În acest studiu s-au folosit 15 esojejuno-anastomoză cu ansă în Y a la Roux, 5 esogastro-anastomoze, 9 gastrojejuno-anastomoze cu ansă în Omega cu fistulă Braun, 8 gastrojejuno-anastomoze cu ansă în Y a la Roux, 6 gastrojejuno-anastomoze posterioare Billroth II și 7 gastrojejuno-anastomoze tip Hoffmeister Finsterer. Restabilirea continuității digestive a fost predominant restabilită prin anastomoza cu ansă în Y a la Roux, următoarea folosită fiind anastomoza cu ansă în Omega; aceste 2 tipuri fiind cele care previn refluxul biliar postoperator și a gastritei reziduale. Cu toate acestea procedura ideală de reconstrucție gastrointestinală trebuie să minimizeze morbiditatea postoperatorie și să îmbunătățească calitatea vieții.

Diseminarea cancerului gastric se face predominant pe cale limfatică de aceea

limfadenectomia și extinderea ei au un rol important asupra prognosticului precoce și tardiv al bolii. Adenopatiile au fost descrise la 44 de pacienți din lotul studiat, pacienți pentru care s-a efectuat și limfadenectomie.

Calitatea exerezei este controlată cu ajutorul examenului histopatologic al piesei operatorii.

Un factor de recidivă locală îl reprezintă prezența invaziei tumorale în tranșele de rezecție. Astfel se justifică indicația pentru o reintervenție mai largă sau radioterapie postoperatorie.

Dacă tumora este solidă rezecția chirurgicală a acestor tumori va determina rezultate

excelente în controlul local, reprezentând actual singura opțiune curativă la majoritatea tumorilor solide.