I.3.6 Medicina tradițională chinezească … … … … 11 [614471]

CUPRINS
I. PARTE GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 4
I.2 Motivație ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 4
I.2 Îngrijirea p lăgilor – scurt istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 4
I.3 Plăgi și pansamente în antichitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 5
I.3.1 Mesopotamia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……5
I.3.2 Egiptul antic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 6
I.3.3 Grec ia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 8
I.3.4 Romanii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 9
I.3.5 India ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 10
I.3.6 Medicina tradițională chinezească ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 11
I.3.7 Africa ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 11
I.3.8 Medicina l a români ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 12
I.4 Evaluarea plăgilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 14
I.4.1 Tipuri de escare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 14
I.4.2 Incidența escarelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 16
I.4.3 Cauze de apariție a escarelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 16
I.4.4 Zone predispuse pentru apariția escarelor ………………………….. ………………………….. …………………. 18
I.5 Tipuri de pansamente moderne ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 21
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 24
II.1 Sco p și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 24
II.2 Material si metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 25
II.3 Algoritm de îngrijire a plăgilor în servicii de îngrijire paliativă ………………………….. …………………………. 26
II.4 REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 27
II.4.1 DATE DEMOGRAFICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 27
II.4.2 Status de performanță ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 29
II.4.3 Stadializare boală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 43
II.4.4 Date despre prognostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 44
II.4.5 Statistică privitoare la prognostic în funcție de localizarea cancerului ………………………….. ……….. 45
II.4.6 Aspecte privind relația dintre greutatea pacienților și plăgile acestora ………………………….. ……… 48
II.4.7 Clasificare escare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 50
II.4.8 Localizarea escarelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 53
II.4.9 Distribuția localizării escarelor în funcție de gradele acestora ………………………….. ………………….. 55
II.4.10 Distribuție grade escare în funcție de localizarea acestora ………………………….. …………………….. 57
II.4.11 Distribuția localizării escarelor la pacienții cu variabile ale greutății ………………………….. ………… 59
II.4.12 Algoritm – evaluare pacient și evaluare locală ………………………….. ………………………….. ………….. 61
II.4.13 Algoritm – obiective pansament versus prognostic ………………………….. ………………………….. ……. 62
II.4.15 Tipuri de pansamente folosite în dezvoltarea algoritmului ………………………….. …………………….. 65
II.4.16 Algoritm – intervenții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 66
II.5 DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 74
II.6 CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 77
III.BIBLIOGRAF IE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 79
IV. ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 82

4
I. PARTE GENERALĂ
I.2 Motivație
Cu o experiență de peste 14 ani, ca asistentă medicală în domeniul îngrijirilor paliative,
unde sunt asistați pacienți cu boală cronică progresivă, în cazul meu, pacienți în stadii avansate a
bolii de cancer, m -am întâlnit frecvent cu cazuri de plăgi care necesitau un management
corespunzător și individualizat.
În timp, acest subiect legat de îngrijirea plăgilor a devenit o preocupare continuă și așa
am decis să conduc o cercetare științifică pe această temă. Ulterior, am ajuns în punctul în care
fundația la care lucrez să îmi solicite preluarea responsabilității alcătuirii, organizării și
susținerii de cursuri, pentru dezvoltarea de competențe specifice în managementul plăgilor
cronice în îngrijirea p aliativă, dar și alcătuirea, dezvoltarea și implementarea unui algoritm de
îngrijire a plăgilor în cadrul instituției noastre (pilotare) și al altor servicii specializate de îngrijire
paliativă din țară (diseminare).
I.2 Îngrijirea plăgilor – scurt istori c
Ceea ce prezintă literatura cu privire la preocupările și interesul oamenilor din cele mai
vechi timpuri, legat de vindecarea sau ameliorarea rănilor, constituie cel puțin un subiect foarte
interesant de studiat. Pe lângă aceasta, m -a preocupat să urmăr esc și succesiunea de materiale și
tehnici care se descopereau, se foloseau și se preluau de la un popor la altul dar și felul în care
acestea erau sau nu corect folosite, din punctul nostru modern de vedere. Imaginația și asocierile
celor care tratau răni le în trecut merită atenția noastră în contextul subiectului pe care această
lucrare îl prezintă.
Se vor prezenta principalele popoare care au contribuit la dezvoltarea sistemului de
îngrijire a rănilor de -a lungul timpului prin contribuția științifică ș i ingeniozitatea lor, în ordinea
în care aceste popoare au apărut în istorie – mesopotamienii, egiptenii, grecii, romanii, indienii,
chinezii și africanii. Alături de aceștia, vor fi prezentate câteva date istorice și aspecte pe care
românii le -au practica t în acest context.

5
I.3 Plăgi și pansamente în antichitate
I.3.1 Mesopotamia
Așadar, istoria prezintă într -o ordine proprie această poveste, prin descoperirea celor mai
vechi dovezi arheologice medicale, datate din anul 2200 î.Hr. găsite inscripționate pe tăblițele de
argilă mesopotamiene. (Figura 1), pe care erau descrise detalii cu privire la pansamentul ocluziv.
[41]

Figura 1 Tăblița medicală din argilă de la Nippur datată în jurul anului 2200 î.Hr. este
considerată cea mai veche carte medicală sumeriană cunoscută. 2200 î.H. Sursa: Samuel
N. Kramer , Istoria începe la Sumer; În dreapta – Tratamentul unui pacient. [2]
Dr.Guido Majno, medic emerit la Facultatea de medicină a Universității Massachusetts
din Worcester, MA, și -a dedicat întreaga viața studiului medicinii din antichitate. Acesta scrie
în însemnările lui din anul 1975 că în Mesopotamia, rănile erau spălate cu apă și lapte, după care
se acopereau cu miere și rășină de conifere, sau se folosea tămâia sau smirna.
Bandajele erau făcute din in sau lână, dar nu există consemnări despre cum e rau oprite
hemoragiile. Medicina akkadiană era un amestec de empirism și magie. “Medicii” proveneau din
trei categorii: baru (ghicitorii) , care trebuiau să stabilească un diagnostic , ashipu (magicienii),
numiți și MASHMASHU, care săvârșeau ritualuri de e xorcizare și asu (preoții) , numiți și CEI

6
CARE CUNOSC APELE care făceau prescripții și operații, utilizând atât procedee științifice cât
și incantații. [2,24]
Un exemplu de imn care era deseori folosit spunea: „ Sunt medic, pot vindeca, eu port cu mine
ierburi vindecătoare, eu îndepărtez bolile, mă încing cu traista de piele, care conține incantații
dătătoare de sănătate, eu port texte care aduc refacere, ofer vindecări omenirii, pansamentul meu
curat ușurează rana, bandajul meu moale ușurează bolnavii” [29]

I.3.2 Egiptul antic

Figura 2 Egiptul din antichitate [17]

Tot în Orientul Antic, egiptenii ordonează și sistematizează în renumitul Papirus Ebers
(1500 î.Hr), cele 48 de “cazuri clinice” de plăgi de război, pentru fiecare dintre ele detaliindu -se

7
modul de examinare, diagnosticul, prognosticul și tratamentul. Ace st papirus reprezintă cel mai
celebru și complet dintre tratatele medicale ale Egiptului Antic.

Figura 3 Transcription of parts of Papyrus Ebers, on the basis of Möller (= Transcripții ale
unor părți din Ebers Papyrus, bazate pe Möller) [30]

Egiptenii aduc magia la un nivel important în tratarea rănilor, iar medicii nu se aventurau
să trateze pacienții fă ră speranță, așa cum o făceau omologii lor din India. Egiptenii au
descoperit însă, că o rană închisă se vindecă mai ușor, inventând drept urmare un bandaj adeziv,
prin aplicarea de rășină pe benzile de in pentru a apropia marginile rănii. Hemoragiile sev ere se
tratau probabil prin cauterizare.
Cele mai întrebuințate combinații de substanțe în Egipt erau mierea cu rășina sau mierea
cu untura. Lipsa copacilor îngreuna obținerea rășinilor, dar smirna se importa în cantități mari.
Utilizarea rășinii poate fi explicată și prin superstiție: pentru că rășinile nu se descompun, acestea
ar preveni și evoluția ulterioară a rănii .[22] Scurgându -se din copaci când aceștia sunt vătămați,
rășinile sigilează rănile. Egiptenii au introdus și o serie de minerale în tratamente. Pigmenții de
cupru obținuți din malachit și crisocol, folosiți ca fard, au ajuns să fie aplicați și pe răni datorită

8
proprietăților antiseptice și astringente. Compușii mercurului sunt și ei antibacterieni și erau la
fel de folosiți. Majoritatea pomadelor se bazau însă pe amestecuri de ingrediente anim ale și
vegetale, cu miros urât. [6]
I.3.3 Grecia
Medicina grecească a î mprumutat multe de la cea egipteană, însa putem recunoaște că
multe din practicile medicale ale vremii de atunci s -au perfecționat și se mai practică și astăzi.
Cele mai timpurii referințe le avem chiar din Iliada lui Homer, când sunt pomeniți chirurgii d in
armata grecească. Aceștia apelau atât la cauterizare și ligaturi, dar mai ales la rugăciuni și imnuri
după spălarea rănilor. Alte pasaje descriu înlăturarea vârfurilor săgeților prin procese
chirurgicale de bază. Homer detaliază și câteva practici medic ale brute ale vremii. De exemplu,
un „ ïatros” (=medic), trata o rană deschisă cu ajutorul unei combinații de brânză de capră, orz și
vin încălzit.
Hipocrate (460 -377 î.H) a avut o contribuție majoră în procesul de perfecționare a
medicinii, descriind b olile și cauzele lor. El a fost supra numit „Părintele medicinii occidentale”.
Acesta sugera că rănile contuzionate ar trebui tratate cu alifii pentru a accelera supurația,
a îndepărta țesutul mort și a reduce inflamația. Nu a sugerat că puroiul ar fi nece sar pentru
vindecare. Prefera să lase rănile la uscat și să le spele cu vin sau oțet. Credea că până la urmă,
organismul are capacitatea de autoregenerare. Lâna fiartă în apă sau vin se considera un
pansament eficace.
Deja până în secolul al V -lea bandajat ul devenise o artă și se știa că strângerea exagerată
poate provoca o cangrenă. Trebuiau echilibrate cele patru umori ale corpului (sângele, flegma,
bila galbenă și bila neagră) despre care grecii credeau că sunt principalele esențe corporale .[21]
Din diza rmonia acestora ar fi rezultat bolile. Venesecția era destul de întâlnită: prin
aceasta se elimina sângele de la suprafața rănii, care ar fi stagnat acolo și ar fi produs
dezechilibrul. Se lăsa să curgă puțin lichid printr -o tăietură de lângă rana cu prici na. Restul
umorilor nocive se eliberau prin purjare și printr -o dietă anume. Practica era riscantă pentru că
nu de puține ori se ajungea la pierderi masive de sânge.
Hipocrate așadar sugera în majoritatea cazurilor ca rana să fie uscată, iar la rănile grav e
să se folosească pomade consistente. Bandajul era suplimentar. Grecii au introdus folosirea
coclelii ca antiseptic, mai puternică decât malachitul. Dar nimic nu era lăsat la voia întâmplării.

9
Mai bine de 200 de temple închinate lui Asklepios au fost ridi cate, unde veneau bolnavii
nevindecați de medici. Oamenii își petreceau noaptea în abaton -ul templului, așteptând o
minune. Se pare că șerpii domestici aveau un rol esențial în cult: când individul adormea în
așteptarea lui Asklepois, șerpii veneau și îi l ingeau rănile, amplificând impresia mistică. [3]
I.3.4 Romanii
În ciuda faptului ca imperiul roman a fost unul dintre cele mai mărețe și puternice imperii
din istoria antică, nu am găsit dovezi că existau tradiții medicale și medici, până când grecii s -au
stabilit la Roma însoțind armatele romane și odată cu ei, știința grecească a fost integrată în
lumea romană și treptat s -a simțit nevoia popularizării cunoștințelor acestora. [38]
Până la ascensiunea enciclopediștilor s -a acordat puțină importanță scrieri lor științifice.
Despre Cornelius Celsus (~40 î.Hr.) nu se știe sigur dacă a practicat profesia de medic,
dar trebuie să fi avut informații de primă mână pentru a compila “De Medicina”. El a scris
despre tratarea rănilor și a descris pentru prima dată simptomele inflamații lor, care au rămas
până în zilele noastre sub denumirea de semnele celsiene – rubor, calor, dolor și tumor. Tot el a
făcut diferența dintre răni și dureri cronice și și -a dat seama că erau necesare tratamente distincte.
Recomanda sutura rănilor proaspete ș i debridarea rănilor contuzionate pentru a le readuce în
starea inițială în vederea suturii. A descris o mare varietate de răni, clasificând și produsele cu
efect astringent, eroziv și coroziv, precum și instrumentele chirurgicale de la vremea respectivă.
O altă enciclopedie a fost realizată la scurt timp de către Pliniu cel Bătrân (23 -79),
“Historia Naturalis”, o operă gigantică, cu 37 de volume. Enciclopedia nu cuprindea însă
informații directe, ci se baza exclusiv pe operele altor autori. La 100 de ani d e la moartea lui
Pliniu, Galenus (129 -200) ajunge la Roma din orașul său natal Pergam, unde lucrează ca medic
pentru gladiatori. Atinge în curând o faimă considerabilă, ajungând medicul personal al
împăratului Marcus Aurelius. Aprecia importanța fundamenta lă a anatomiei și fiziologiei.
Ipotezele sale medicale au fost în mare parte acceptate până în vremea Renașterii.
Galenus se încredea mult în medicamente, deși toată viața a suferit de teama otrăvirii.
Susținea polifarmacia, dar din cauza neîncrederii față de neguțători își aduna singur materiile
prime. O dată chiar călătorește în insula Lemnos pentru a achiziționa argilă roșie, una dintre
metodele sale favorite de tratare a rănilor, alături de pânzele de păianjen sau cerneala de scris.
Prestigiul unanim ac ceptat al lui Galenus, care l -a umbrit cu desăvârșire pe Celsus, avea să îi
asigure popularitatea pe termen lung. [ 18,27]

10
I.3.5 India
Din inima Europei antice, pășim către continentul asiatic, unde istoria ne prezintă alte
practici vechi cu privire la tratarea plăgilor. Știința vindecării rănilor a avut o călătorie
permanentă de -a lungul veacurilor.
Personajul despre care vorbește cel mai mult istoria medicală indiană, este Sushruta ,
care a fost un medic din India antică, supranumit și "tatăl medicinii indiene" sau "părintele
chirurgiei plastice", pentru inventarea și dezvoltarea procedurilor chirurgicale. Lucrarea sa pe
această temă, Sushruta Samhita (Compendiul lui Sushruta) este considerată cel mai vechi text
din lume în domeniul chirurgiei plastice și este foarte apreciată.
Din cauza războaielor din vremea aceea, mult prea frecvente, vindecarea rănilor a fost o
problemă importantă pentru toți, inclusiv pentru vindecătorii vechi chinezi, coreeni, egipteni și
africani. Din acest motiv, Sushruta Sam hita dedică două capitole separate legate de acest subiect
și descrie mai mult de 100 de plante pentru tratarea rănilor, atât separat cât și în combinație. [9]
Sushruta a menționat nu doar proceduri și medicamente pentru a obține o rană curată
(Vrana Shod an) urmată de vindecare (Vrana Ropan), dar și medicamente pentru a ajuta la
tratarea cheloidelor. [6]
Chirurgia indiană incipientă a fost o ramură cu înaltă calificare a medicinii ayurvedice și
este cunoscută sub numele de Shalya Tantra. Opt tipuri de pro ceduri chirurgicale descrise ca
"Ashtavidha Shastrakarma" au fost mijloace și metode de tratare a bolilor chirurgicale în acel
moment. El a clarificat că cheagurile de sânge, materiale străine cum ar fi pietre, păr, unghii,
fragment de os fracturat etc. t rebuie îndepărtate și rana trebuie curățată cu atenție înainte de
aplicarea suturilor. Dacă aceste materiale nu au fost îndepărtate, rana va proceda la Pakavastha,
adică supurație și va crește durerea asupra părții afectate.
Sushruta a definit, de asemen ea, procedura de suturare ca un proces de legare a două
capete de fir pentru unirea marginilor rănii cu ajutorul unui ac și a materialului de sutură adecvat.
Patru metode de tehnicile de suturare sunt descrise în textele antice drept viziunea karma – Riju
granthi – tip drept, întrerupt, Vellitaka – tip continuu, Tunnasevani – tip zigzag sau subcuticular și
Gophanika – suturi de tip interlocking sau pătură. [9]
Plantele au servit ca agenți de vindecare a rănilor de -a lungul veacurilor, iar textele
ayurvedice ale lui Sushruta, Jivika, Charaka și Vagabhatta sunt o dovadă a acestui fapt. Mai

11
multe medicamente din plante, minerale și animale sunt descrise în Ayurveda pentru proprietățile
lor de vindecare a rănilor sub termenul Vranaropaka. În câteva cazuri, au fo st identificați
constituenți chimici activi. Unele plante medicinale ayurvedice, și anume Ficus bengalensis,
Cynodon dactylon, Symplocos racemosa, Rubia cordifolia, Pterocarpus santalinus, Ficus
racemosa, Glycyrrhiza glabra, Berberis aristata, Curcuma long a, Centella asiatica, Euphorbia
nerifolia și Aloe vera modele experimentale și au fost mult timp încorporate în medicina
modernă.
I.3.6 Medicina tradițională chinezească
Rămânând în Asia, medicina tradițională chineză (prescurtare = MTC} constituie o altă
filă de istorie a medicinii care merită prezentată printre etapele de dezvoltare a tehnicii tratării
rănilor de -a lungul timpului. Chinezii accentuează pentru prima dată, atât latura artistică cât și
latura holistică a vindecării. Conceptul de Yin și Yang, care descrie două aspecte opuse și, în
același timp, complementare ale oricărui fenomen, este aplicat în abordarea MTC a vindecării.
Yin tinde să fie asociat cu o circulație proastă, stagnare și vindecare proastă, în timp ce
Yang tinde să fie asociat cu s upraîncălzirea sau cu un exces de țesut cicatricial. Echilibrul ideal
este ca Yin și Yang să fie în armonie relativă. Acupunctura Qi Gong medicală, care este o
tehnică de acupunctură fără ace, medicamente pe bază de plante, exerciții de respirație, masaj ș i
Feng Shui (reprezintă o artă de a trăi in armonie cu natura), toate ajută rănile să se vindece.
Filozofia chineză a celor cinci elemente, care stă la baza universului în conformitate cu taoismul
chinez, este privită ca fiind esențială în promovarea vind ecării rănilor într -un mod
complementar. Plămânii trebuie să fie sănătoși și puternici. Rinichii sunt considerați "mama"
plămânilor, iar splina este responsabilă pentru sistemul imunitar.
Niciunul din aceste lucruri nu este irelevant chiar și astăzi, deoa rece numai un corp
sănătos este capabil să -și vindece rănile, indiferent unde sunt. MTC subliniază faptul că corpul,
mintea și spiritul trebuie să fie stabilizate și bine aliniate, astfel încât vindecarea să poată avea
loc și promovarea bunăstării și preve nirea bolilor este de o importanță capitală. [32]
I.3.7 Africa
Tărâmul african cu peste 50 de țări și peste 3000 de limbi străine a reprezentat și
reprezintă încă o zonă minunată cu o multitudine de practici culturale, credințe tradiționale și
valori puternic conservate.

12
Ca fiecare dintre popoarele amintite în capitolele de mai sus, africanii dezvoltă, practică
și transmit mai departe tot ceea ce ține de identitatea lor ca popor, de la tradițiile importante până
la cele mai mici detalii ale vieții de z i cu zi, practici și credințe culturale, majoritatea influențând
în mod semnificativ viața lor și a urmașilor lor. Multe din remediile antice legate de tratarea
rănilor pacienților, sunt practicate până în zilele noastre. Dintre acestea, cele mai interesan te și în
același timp ciudate sunt utilizarea fumului, a gunoiului și a produselor de origine animală și
vegetală. Istoria dovedește ca indienii pun mai mare preț și preferă remediile lor medicale
tradiționale (de ex. blănurile de animale, saliva, solul ș i ierburile locale) comparativ cu
medicamentele occidentale. Acest lucru este valorificat atât din cauza disponibilității ușoare, cât
și a naturii necostisitoare. Etiologia rănilor și a practicilor, cum ar fi mutilarea genitală a fetițelor
si femeilor, ci rcumcizia tradițională și scarificarea, rămân adesea o cauză directă a acestor răni
greu de tratat sau chiar fatale. [8]
I.3.8 Medicina la români
După ce am prezentat etapele semnificative istorice în dezvoltarea managementului
plăgilor, de pe un con tinent pe altul și de la o tradiție la alta, se cuvine să prezentăm, măcar
succint, felul în care poporul nostru a privit și gestionat aceasta provocare a medicinii.
În trecutul istoriei autohtone medicale, nu era necesară dobândirea unei diplome sau a
unei pregătiri îndelungate și specializate pentru a fi medic, a trata, a sfătui sau chiar a opera un
pacient, în caz de nevoie. Așa se face că, până acum câteva secole, pe lângă medicii recunoscuți
de drept, medicina era practicată de mai multe categorii de p rofesioniști dintre care cele mai
reprezentative se numărau: bărbierii, moașele, duhovnicii, babele, vrăjitoarele etc.
Pentru români, bărbierii, ca medici pricepuți, au jucat un rol foarte important în trecut.
Dr. Pompei Samarian spune despre ei că „au fos t doctorii românilor buni pentru orice… ei sunt
vracii de care pomenesc cărțile bisericești și poezia populară”, până în secolul al XVII -lea.
Bărbierul nu numai că bărbierește, dar dacă e cât de cât iscusit, știe să pună și ventuze sau să
scoată dinți. M ai mult, dacă este cu adevărat priceput, atunci el știe să panseze, să lase sânge, să
prepare alifii sau să trateze orice pacient cu orice problemă în caz de urgență.
Potrivit regulilor bisericești, însă, cuvântul „vraci” are înțelesul slavon de om care
îngrijește și vindecă pe bolnavi, adică medic. Motiv pentru care în scrierile românești termenul
de vraci este întâlnit foarte des, este destul de simplu. În jurul anilor 1600 nu exista încă termenul
de „medic”. Condițiile minime pe care trebuia să le îndepl inească un bărbat pentru a fi vraci nu

13
erau foarte complicate. Mai exact, el trebuia să fie sănătos, puternic și întreg la minte pentru a
putea face vizite la domiciliul pacientului, cu scopul de a -l trata.
Un scurt exemplu: „Moașele țăranilor, pe de altă parte, sunt niște babe ignorante, a căror
simplă prezență mai mult strică decât folosește. Când încep muncile de naștere, ele au obiceiul să
poarte pe nenorocita mamă în micul și înfierbântatul ei bordei , fără s -o lase să se odihnească în
pat; și cu cât m uncile se îndesesc cu atât o târăște mai mult, până când, după câteva ceasuri, cade
leșinată; atunci, ținută de mâini naște pruncul stând în genunchi sau, dacă se mai poate ține pe
picioare, naște rezemându -se încovoiată de scaun sau de pat pe mâinile ei. Moașa, pe partea
dindărăt, între picioarele ei, primește pe noul născut. În acest fel nesocotit și periculos nasc mai
toate femeile țăranilor. Dar dacă, din nenorocire, nașterea întârzie, atunci nu lasă să lucreze
natura, ci recurg la diferite manopere per iculoase atât pentru copil cât și pentru trudnica mamă;
cu gând că copilul cade prin propria -i greutate, moașa sau bărbatul ia pe mamă și o târăște de mai
multe ori destul de violent, apoi moașa, cu toată forța mâinilor ei, îi freacă și frământă burta de
sus în jos…”, nota Caracaș. [10,16]
Despre modul în care se purtau medicii cu bolnavii și despre mijloacele pe care le
foloseau pentru vindecare, vorbesc Cantemir și Niculae Mavrocordat în scrierile lor de după anii
1700. [10]
Privind în urmă la toate aceste practici utilizate de -a lungul timpului de către toate
popoarele, se remarcă cu ușurința faptul că unii au avut nevoie de mai mult timp și experimente
până să ajungă la o procedură valabilă și cu rezultate bune, iar alții au fost mai inspirați.
Oricum, istoria și relatările din trecut au dovedit că oamenii au fost dispuși să încerce
orice în speranța vindecării rănilor și a salvării vieții.
Am făcut împreună aceasta incursiune de -a lungul istoriei legată de tratarea rănilor,
pentru a vedea felul în care oamenii și -au folosit cunoștințele, imaginația si intuiția pentru a
rezolva aceste probleme de sănătate și a scoate în evidența cât de mult a evoluat medicina în
zilele noastre. Desigur ca s -au învățat multe lecții pr ețioase în timp, care au fost preluate și
transmise mai departe de la o generație la alta, de la un popor la altul.
Dar plăgile au etiologii și caracteristici diferite, așa că se impune un management corect
încă de la început, în vederea îmbunătățirii sau a vindecării lor. S -a constatat că este necesară o
succesiune clară și logică în planul de îngrijire a plăgilor.

14
Prima și ce cea mai importantă etapa în aceasta succesiune, constă în evaluarea plăgii și
aici vom urmări cel mai importante aspecte : locali zarea și dimensiunea plăgii, tipul leziunii,
existența necrozei, a infecției și a hemoragiei, aspectul tegumentului perilezional și nu în ultimul
rând tipul de pansament folosit.
I.4 Evaluarea plăgilor

I.4.1 Tipuri de escare
Ca și clasificare a escarelor există 4 grade pe care le vom detalia în subcapitolele
următoare.

Figura 4 Clasificarea ulcerelor de decubit [14]
Grad I
Este reprezentat de un eritem local stabil mai mult de 2 ore. Apare ca o leziune
superficială. La nivel tegumentar se evidențiază o congestie vizibilă datorită ischemiei de la
nivelul pielii. Pielea nu este încă lezată, însă țesutul muscular și adipos sunt afectate. Eritemul
persistă și la aplicarea unei presiuni digitale. De multe ori escarele trec neobserv ate în acest
stadiu, deoarece escara de gradul I poate fi dificil de diagnosticat mai ales la pacienții cu
pigment mai închis al pielii.

15
La acest nivel, vindecarea naturală este încă posibilă, însă este obligatorie și scăderea
presiunii asupra țesuturilo r, în special prin mobilizare. [40]

Gradul II
Apare flictena – veziculă ce conține lichid seros. Se observă apariția unei soluții de
discontinuitate la nivel tegumentar și se evidențiază și stratul subcutanat. Epidermul și dermul
sunt afectate însă lezi unea este superficială și arată ca o bășică sau ca o zgârietură. Zona afectată
este foarte dureroasă și trebuie tratată profesional.
Plaga trebuie pansată și supravegheată cu atenție întru -cât din acest stadiu se poate
infecta. [40]
Gradul III
Este repre zentat de ulcerația profundă până la nivelul fasciei musculare. Tegumentul este
distrus în totalitate. Această rană este de obicei extinsă pe o zonă considerabilă în profunzime,
însă la exterior, poate apărea doar ca o deschizătura mică. Țesutul subcutanat este afectat sau
moare, iar zona erodată se poate extinde la ligamente.
Leziunea apare ca un crater datorită presiunii mari. Dezintegrarea tisulară afectează
țesuturile subcutanate mai mult decât este vizibil superficial, la suprafața pielii. Escara de gr adul
III reprezintă o problemă serioasă pentru sistemul imunitar al pacientului, fiind însoțită de obicei
de infecții masive.
Gradul IV
Se referă la leziunile profunde care ating inclusiv mușchiul și osul.
Toate țesuturile moi de la nivelul pielii sunt distruse, până la os. Aceste plăgi sunt însoțite
de probleme majore, pacienții fiind predispuși septicemiei. Riscul de infecție la nivel osos
(osteomielită) este foarte mare. Osificarea heterotrofă poate să ap ară la nivel osos, aceasta fiind o
creștere de os patologică care, după vindecarea leziunii cutanate poate determina apariția unei
alte escare de decubit prin creșterea presiunii realizate de către os asupra tegumentului. [37]

16
I.4.2 Incidența escarelor
În 2005, Tippett a afirmat că "rănile la sfârșitul vieții reprezintă o problemă de proporție
tragică pentru cei aproape 1 milion de pacienți și milioane de alte persoane înstrăinate, vârstnice
care suferă de boli cronice. [45]
Langemo a constatat că cel puțin o treime din cei aproape 1 milion de pacienți paliativi ai
pe care îi îngrijesc Statele Unite au o rană. Unele rate de prevalență variază între 30% și 47%, iar
ratele de incidență variază de la 8% la 17%. [39]
Pentru Statele Unite, date publicate declară că 35% dintre pacienții din hospice prezintă
plăgi.
Din aceste răni, 50% sunt ulcere de decubit și 20% sunt ischemice.
Restul de 30% este un amestec de diferite plăgi, inclusiv chirurgicale, staze și tumori.
[45]
La cei aproape 2 milioane de pacienți internați în unități medicale în Statele Unite ale
Americii, aceste procente s -ar traduce în 700.000 de răni care au nevoie de îngrijire. Dintre
acestea, cele mai multe sunt reprezentate de escarele de decubit.
Statisticile arată că cinci până la șapte milioane de americani dezvoltă o rană cronică în
fiecare an, cu o incidență de 10% creștere pe an, dintre care 2,5 milioane din aceste răni cronice
sunt escare de decubit, foarte asemănătoare cu cele 50% raportate în hospice. Numai în Statele
Unite , ulcerul de decubit împovărează costurile uluitoare care depășesc 9,1 miliarde de dolari
pentru tratamentul anual. [1]
I.4.3 Cauze de apariție a escarelor
Principalii factori de risc pentru apariția escarelor sunt reprezentați de imobilitate sau de
nivelul scăzut de activitate, care pot fi determinate de:
– o stare de sănătate precară sau slăbiciune generalizată ce limitează mobilitatea;
– paralizie;
– leziuni sau afecțiuni care necesită repaus la pat pe perioade îndelungate;

17
– recuperare dup ă o intervenție chirurgicală;
– stare de sedare, comă.
În consecință, persoanele imobilizate la pat sau cu o capacitate limitată de mișcare (de ex.
cele condiționate de un scaun cu rotile) trebuie evaluate în vederea determinării riscului
de apariție a escarelor.
Alți factori de risc pentru apariția escarelor includ:
• Pielea fragilă, în special în cazul persoanelor vârstnice;
• Prezența unei afecțiuni cronice, precum diabetul sau o boală vasculară, care împiedică
alimentarea corectă cu sânge a unor regi uni din corp;
• Incapacitatea de a mișca unele părți ale corpului fără ajutor, ca urmare a unui
traumatism cerebral sau vertebral sau din cauza unei boli neuro -musculare (cum ar fi
scleroza multiplă);
• Alimentația și hidratarea necorespunzătoare;
• Diferi te forme de demență senilă precum boala Alzheimer – pacientul pierde treptat
contactul cu realitatea, nemaiputând să prevină sau să trateze corect escarele;
• Vârsta înaintată;
• Incontinența urinară și / sau de fecale. [47]

18

Figura 5 Cauze în apariția escarelor de decubit
Ideal este ca profesionistul să identifice din timp acești factori de risc și pe cât este
posibil, să minimizeze efectele negative ai acestora prin intervenții preventive și la timp, dar ș i
prin educarea pacienților și familiile acestora.

I.4.4 Zone predispuse pentru apariția escarelor
Potrivit figurii de mai jos, există anumite regiuni anatomice cu risc mult mai mare pentru
dezvoltarea escarelor de decubit, datorită simplului fapt că se află în zonele de presiune maximă.
Aceste zone sunt marcate în figura de mai jos cu culoarea roșie. În funcție de poziția în care este
așezat pacientul, aceste zone sunt:
– în decubit dorsal: occiput, omoplați, regiunea sacrată, regiunea fesieră, coate , călcâi.
– în decubit lateral: regiunea temporală, regiunea retroauriculară, umăr, regiunea
trohanteriană, regiunea internă și externă a genunchilor, maleola medială și maleola
laterală.
– în decubit ventral: regiunea claviculară, stern, creste iliace, genun chi, haluce.

19
– în poziție șezând: regiunea ischiatică.
Pacienții vârstnici și diabeticii dezvoltă frecvent ulcere ale călcâiului. [28,40 ]

Figura 6 Zone cu risc pentru escare de decubit [15]

Am urmărit împreună în capitolele precedente, evoluția pansamentelor de -a lungul
timpului și etapele prin care cunoștințele medicale s -au îmbunătățit și s -au transmis mai departe
de la generație la generație.
Înainte să vorbim despre tehnologia zilelor noastre în materie de pansamente, urmează o
scurtă rememor are a celor mai importante repere din antichitate. Recunoaștem contribuția
esențială a egiptenilor, care au ridicat tehnica bandajelor la rang de artă prin folosirea acesteia
pentru împachetarea cadavrelor în vederea mumificării și folosirea pentru prima d ată în istorie a
mierii ca antiseptic.
Grecii au pus accent pe spălarea rănilor si au clasificat plăgile în cele două mari categorii
pe care le folosim și azi: acute și cronice. Romanii vin și ei cu îmbunătățirea evaluării corecte a
plăgilor, prin introduc erea celor 4 semne celsiene (rubor, calor, dolor și tumor).
Indienii dezvoltă tehnica suturilor și aplicațiile ne -medicamentoase pe bază de plante.
Chinezii introduc viziunea holistică în abordarea unui bolnav și urmăresc echilibrul
minte -trup-suflet.

20
Venind înspre lumea nouă și modernă, îmbunătățirile medicale devin vizibile și constante.
Iată câteva dintre reperele cele mai reprezentative:
 I.P.Semmelweis descoperă importanța igienei mâinilor în chirurgie (1847) [19]
 Lister micșorează rata deceselo r post -operatorii cu ajutorul compreselor cu fenol (1865)
[26]
 Pasteur inițiază întreg domeniu al microbiologiei [13,36]
 Robert W.Johnson dă startul compreselor îmbibate cu iod (1870) [35]
 Alexander Ogston – descoperă Stafilococul (1882) [4]
 Ernst von Bergmann – sterilizarea prin căldura a instrumentelor chirurgicale începutul
chirurgiei aseptice (1886) [42]
 Paul Leopold Friedrich – excizia la nivelul plăgii influențează reducerea infecției (1898)
[5]
 Alexander Fleming descoperă Penicilina, dar apar plăgile rezistente la antibiotice (AB)
(1940) [20]
 Dr.George Winter a introdus conceptul vindecării în mediul umed prin aplicarea de
antiseptic pe plagă (1967) [43]
Istoria vine de la tradițional (foarte vechi) cu pene, puf, grăsime animală, lapte, vin,
noroi, frunze și alte fierturi, lut, glet, rășina, vopsea, râme, făină de grâu, melci striviți, tămâie,
cocleală, smoală uscată, oțet , la modern (foarte nou) prin pansamente cu silicon, cu agenți
antimicr obieni, cu ioni de argint, cu colagen, pansamente ocluzive și semiocluzive, pansamente
avansate pe bază de miere, factori de creștere, soluții pentru irigare pe bază de acid hipocloric,
terapie cu presiune negativă, terapie cu oxigen hiperbaric – peste 500 0 de produse pentru
îngrijirea plăgilor in zilele noastre. [7,8, 48]

21
I.5 Tipuri de pansamente moderne
Tabel 1. Tipuri de pansamente [44]

22

23

24

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1 Scop și obiective
Dat fiind faptul că asistenții medicali din Hospice Casa Speranței au gestionat până la un
moment dat într -o manieră proprie pansamentele pacienților care prezentau plăgi, cum am mai
spus și la începutul lucrării, am fost încurajată de către colegi asisten ți medicali să dezvolt public
preocuparea pentru pansamente, printr -un studiu structurat și oficial.
Așa a luat naștere cursul de Îngrijire a plăgilor, pus la dispoziție de către Hospice Casa
Speranței pe plan național. Cursul durează două zile, cu trei sesiuni în fiecare zi și este creditat
de către OAMGMAMR la nivel național. (OAMGMAMR = Ordinul Asistenților Medicali
Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România). (Anexa 2)
Toate articolele studiate (peste 40), structurarea lor pe capitole și cursul pentru îngrijirea
plăgilor au stat la baza algoritmului pe care îl vom dezvolta în cele ce urmează. Scopul principal
al algoritmului este de a se folosi ca instrument de lucru, clar, etapizat, care să vină în ajutorul
profesioniștilor, prin resp ectarea unor manevre corespunzătoare și uniformizate de tratare a
plăgilor. Prin consemnarea riguroasă în foaia de observație, se urmărește evaluarea cu ușurință a
evoluției plăgii unui pacient în timp.
Obiectivul lucrării de față pe termen lung, se refe ră la eficientizarea acestui capitol din
serviciile specializate de îngrijiri paliative din țară, care să fie accesibil și aplicabil pentru toți
asistenții medicali implicați, cu rezultate realiste și vizibile.

25
II.2 Material si metodă
Din punct de vedere științific, informațiile colectate și sistematizate în algoritmul de
îngrijire a plăgilor, au la bază revizie a literaturii de specialitate, iar studiul pilot la care face
referință lucrarea de față s -a efectuat pe 50 de pacienți internați în Unitatea cu Paturi din Hospice
Casa Speranței Brașov pe perioada 1 ianuarie 2018 – 1 iunie 2018. Ca și criteriu unic de selecție
pentru cei 50 de pacienți a fost existența escarelor (unice sau multiple) pe care fiecare dintre
aceștia le -a prezentat. Perioada internăr ii a variat de la un pacient la altul, în funcție de
necesitate și decizia echipei medicale.
Pe parcursul anului trecut 2017, au fost susținute de către Hospice cursuri de EMC (=
Educație Medicală Continuă) pentru asistenții care lucrează în Unitatea cu Paturi și nu numai.
Cu ocazia acestor întâlniri, s -a prezentat necesitatea existenței unui instrument de
îngrijire a plăgilor și importanța aplicării lui în vederea uniformizării managementului plăgilor și
utilizării corespunzătoare a pansamentelor. S -au adus argumente științifice și concrete și s -a
prezentat oficial Algoritmul de îngrijire a plăgilor, în vederea implementării lui începând cu data
de 1 ianuarie 2018.

26
II.3 Algoritm de îngrijire a plăgilor în servicii de îngrijire paliativă

Figura 7 Algoritm de îngrijire a plăgilor în servicii de îngrijire paliativă

27
II.4 REZULTATE ȘI DISCUȚII
II.4.1 DATE DEMOGRAFICE
Vom începe această parte prin a prezenta cele mai importante date statistice despre lotul
în studiu, urmând ca ulterior să se aplice fie care punct al algoritmului la eșantionul nostru.

Figura 8 Repartiția pe gen
Din eșant ionul total studiat, 52% (26) dintre subiecți au fost bărbați,iar 48% (24)femei.

Figura 9 Distribuția pe grupe de vârstă
Pacienții din lotul de studiu au avut vârste cuprinse între 31 și 93 de ani. Se poate observa
că majoritatea pacienților se încadrează în gr upa de vârsta 60 -69 de ani – (30%) – 15, urmată de
52% 48% REPARTIȚIA PE GEN
Gen masculin Gen feminin

28
grupa pacienților între 80 -89 de ani (26%) – 13, apoi de grupele 70 -79 de ani (24%) – 12, 50-59 de
ani (10%) – 5, peste 90 de ani (6%) – 3 și 31-39 de ani (4%) – 2 persoane.

Figura 10 Distribuție comparativă pe vârste
Din punct de vedere comparativ pe grupele de vârstă, reiese că între 60 -69 de ani au fost
studiați 18% pacienți (9) și doar 12%(6) paciente. Găsim același procentaj de bărbați și femei,
adică 14% (7 persoane) , însă la grupe de vârstă diferite. Femeile au condus grupa de vârstă între
70-79 de ani, pe când bărbații s -au încadrat între 80 -89 de ani. Peste 90 de ani ca grupă de vârstă,
s-au studiat 4% fem ei(2) și 2% bărbați (1).
La egalitate de 2 procente (1 persoană) se găsește grupa de vârstă cuprinsă între 31 -39 de
ani. În acest lot, la grupele de vârstă între 19 -30 și de 40 -49 de ani nu s -a găsit nici un pacient. 19-30 31-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-
barbati 0% 2% 0% 6% 18% 10% 14% 2%
femei 0% 2% 0% 4% 12% 14% 12% 4%0% 2%
0% 6% 18%
10% 14%
2%
0% 2%
0% 4% 12% 14%
12%
4%
0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%DISTRIBUȚIE COMPARATIVĂ PE GRUPE DE
VÂRSTĂ

29

Figura 11 Distribuție mediu de viață
Dintre cei 50 de pacienți, majoritatea de 96% (48 persoane) locuiesc în mediul urban iar
4% (2 persoane) în mediul rural.
II.4.2 Status de performanță

Figura 12 Distribuție status de performanță
Conform clasificării STATUS DE PERFORMANȚĂ ECOG (= EASTERN
COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP) din Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative,
concepută de Hospice Casa Speranței (ediția a II -a, Editor Conf. Dr. Daniela Moșoiu), ECOG se
Urban
96% Rural
4% DISTRIBUȚIE MEDIU DE VIAȚĂ
0%10%20%30%40%50%60%70%
ECOG I
ECOG II
ECOG III
ECOG IV0% 18% 64%
26%
ECOG I ECOG II ECOG III ECOG IV
Total 0% 18% 64% 26%DISTRIBUȚIE STATUS DE PERFORMA NȚĂ

30
referă la gradul de dependență pe care îl prezintă pacientul la evaluarea m edicală holistică,
după cum urmează:
 SCOR 0 – Activ complet, capabil să desfășoare toate activitățile dinainte de boală, fără
restricții
 SCOR 1 – Restricții în desfășurarea activităților fizice solicitante, dar mobil, capabil să
desfășoare munci ușoare/sedentare/de birou
 SCOR 2 – Mobil și capabil de autoîngrijire, dar incapabil de orice fel de muncă. Peste
50% din timp activ
 SCOR 3 – Capacitate de autoîngrijire limitată, imobilizat la pat/ fotoliu, mai mult de 50%
din timp
 SCOR 4 – Complet imobili zat la pat, incapabil de autoîngrijire
 SCOR 5 – Decedat [31]
Potrivit interpretării recunoscute a ECOG -ului, cel mai mare procent (64%) din totalul de
pacienți au ECOG 3 (32 pers.) , 26% din ei prezintă ECOG 4 (13 pers.) și 18% au ECOG 2 (9
pers.) . Nici unul din subiecți nu a prezentat ECOG 1.

Figura 13 Distribuție comparativ gen -status de performanță
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
ECOG 1 ECOG 2 ECOG 3 ECOG 4
barbati 0% 10% 26% 18%
femei 0% 8% 38% 8%0% 10% 26%
18%
0% 8% 38%
8% DISTRIBUȚIE COMPARATIVĂ
GEN -STATUS DE PERFORMANȚĂ

31
Comparând din nou pacienții studiați, la categoria cea mai mult reprezentată și anume
ECOG 3, femeile sunt în procentaj mai mare (38%) – 19, comparativ cu bărbații (26%) – 13.
La un procentaj egal de 8% (4) se găsesc tot femeile, atât la ECOG 2, cât și la ECOG 4.
Pacienții bărbați au prezentat mai multe procente la ECOG 4 (18%) – 9, iar la ECOG 2 doar 8% –
5 pers .
Din statistica de mai sus, reiese faptul că pac ienții care au prezentat cele mai multe escare
au fost cei care erau imobilizați la pat sau în fotoliu mai mult de 50% din timp și cei care erau
total imobilizați, ceea ce înseamnă că riscul major de apariție a plăgilor de decubit este mai
prezent la pacie nții care necesită mobilizare pasivă, la fiecare 2h.

Figura 14 Distribuție grad de dependență
Pe baza notărilor medicale din foile de observație a celor 50 de pacienți, lotul cel mai
semnificativ de 74% îl reprezintă pacienții semi -dependenți (37 pac.) și anume aceia care suferă
de complicații ale bolii oncologice care le limitează mobilitatea membrelor inferioare, dar care
încă se mai pot deservi singuri parțial, în anumite aspecte. 4% 74%
18%
4%
Autonom Semi-dependent Dependent TerminalDISTRIBUȚIE GRAD DE
DEPENDENȚĂ

32

Figura 15 Distribuție pierdere în greutate -grad de dependență
Odată cu scăderea țesutului adipos la bolnavii oncologici, în zonele cu risc de apariție a
escarelor, tegumentul este supus unor presiuni externe, extrem de rapide și cu o evoluție
nefavorabilă accelerantă în timp. Experiența de zi cu zi a arătat că atenția pac ienților care pierd
în greutate, sau a familiilor acestora, este unidirecționată către aportul de alimente, acest concept
(cu privire la nutriție) fiind unul extrem de important și deseori nerealist în paliație. Paralel cu
acesta, celelalte aspecte ale îng rijirii sunt uitate, neglijate sau insuficient tratate.
În același timp, paliația pledează pentru creșterea calității vieții bolnavului de cancer din
punct de vedere holistic, ceea ce înseamnă că toate aspectele îngrijirii lui sunt la fel de
importante. In diferent de felul în care evoluează boala oncologică, fiecare om are dreptul la
demnitate, prin controlul simptomelor și asigurarea confortului vieții. [46]
S-a considerat pierdere minoră, majoră sau fără pierdere în greutate, ceea ce a declarat
pacientul sau familia acestuia în momentul anamnezei, despre felul în care greutatea a oscilat sau
nu pe perioada ultimelor 3 -6 luni.
Astfel că în lotul de pacienți s tudiat, cei semi -dependenți au avut cele mai reprezentative
modificări în ceea ce privește greutatea. 40%(20 pers.) au suferit o pierdere majoră în greutate,
20% (10 pers.) au declarat pierdere minoră în greutate, iar 14% (7pers.) nu au pierdut deloc în
greutate. (pers.=persoane)
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
Făra pierdere in G Pierdere minoră Pierdere majoră
Autonom 2% 0% 2%
Semi-dependent 14% 20% 40%
Dependent 4% 6% 8%
Terminal 0% 2% 2%2% 0% 2% 14% 20% 40%
4% 6% 8%
0% 2% 2% DISTRIBUȚIE PIERDERE GREUTATE/
GRAD DE DEPENDENȚĂ

33
Pacienții autonomi nu au suferit oscilații semnificative din punct de vedere a greutății. Pe
de altă parte, la lotul de pacienți dependenți se observă o creștere progresivă a procentelor, invers
proporțională cu scăd erea lor în gre utate (4% -6%-8%), respectiv 2 -3-4 pers.
Din punct de vedere a localizării cancerului, avem reprezentate procentele în graficul
următor:

Figura 16 Distribuția pe tipuri de cancer
Din grafic reies 18 localizări ale bolii la pacienții aflați în studiu, însă dintre ele, 6 au
prevalența cea mai mare. Pe aceste 6 tipuri de cancere reprezentative vom efectua în continuare
analiza lotului de studiu.
Cancerul de colon este cap de listă cu 14 procente (7 pac.) , urmat la egalitate cu 12
procente (6 pac.) de cancerul p ulmonar și mamar. Următoarele 3 localizări pe care ne vom focusa
se află și ele la egalitate de 8 procente (4 pac.) și reprezintă cancerul de prostată, gastric și
cancerul cu punct de plecare neprecizat. (pac.=pacienți).
Toate celelalte localizări se află l a egalitate de 4 sau 2 procente. (2 și respectiv 1 pac.) 12%
8% 12%
4% 4%
2% 4% 14%
4% 4% 4%
2% 4%
2% 2% 8% 8%
2% DISTRIBUȚIA PE TIPURI DE CANCER

34

Figura 17 Distribuție comparativă gen -tip cancer
Graficul de mai sus prezintă faptul că bărbații au toate cele 6 localizări ale bolii, în
procentaje relativ mari, comparativ cu femeile, care au doar 4 localizări ale bolii, excluzându -se
din oficiu în cazul lor, cancerul de prostată.
Astfel că, bărbații prezintă procentaj egal (8%) – 4 pac. în cazul localizărilor de prostată,
pulmonar și gastric, la egalitate cu 6% (3 pac.) – cancerul de colon și cu punct de plecare
neprecizat și un procentaj mic, dar existent, 2% (1 pac.) – cancerul mamar.
Aflat în cel mai mic procent la bărbați de 2%, cancerul mamar se găsește în statistica
noastră în procentajul cel mai mare la femei (10%) – 5 pac. . Urmat în ordine descrescătoare de
cancerul de colon (8%) -4 pac. , pulmonar (4%) -2 pac. și cancer cu p unct de plecare neprecizat
(2%) – 1 pac. Pulmonar Prostată Mamar ColonPct. pl.
neprecizatGastric
Barbați 8% 8% 2% 6% 6% 8%
Femei 4% 0% 10% 8% 2% 0%8% 8%
2% 6% 6% 8%
4%
0% 10%
8%
2%
0%
0%2%4%6%8%10%12%DISTRIBUȚIE COMPARATIVĂ GEN -TIP CANCER

35

Figura 18 Distribuție metastaze în funcție de localizare cancer
Cele 6 localizări ale bolii, reprezentati ve ca procentaj, vin împreună cu 5 tipuri de
metastaze și anume: cerebrale, osoase, pulmonare, hepatice și ganglionare. Metastazele
testiculare se află în tabel, întrucât fac parte din lista celor 6 tipuri de metastaze întâlnite la tot
lotul de studiu, în schimb se găsesc prezente la un singur pacient cu limfom, acest procent ne
făcând parte din statistica reprezentativă a localizărilor bolii.
Metastazele cu cel mai mare procent (10%) sunt cele pulmonare și se găsesc în cancerul
mamar (5 pers.).
Tot aici se găsesc în procentaj egal de 4% metastazele cere brale, hepatice și ganglionare
(2 pers.)
Metastazele osoase se găsesc în procentaj de 8% în două din localizările studiate :
cancerul mamar și de prostată (la câte 4 pers.) Urmează metastazele hepatice cu un p rocent de
6% în cancerul cu punct de plecare neprecizat (3 pers.) și la procentaj egal de 4% în cancerul Pulmonar Prostată Mamar ColonPct.pl.
NeprecizatGastric
Cerebrale 4% 0% 4% 2% 0% 0%
Osoase 4% 8% 8% 0% 2% 0%
Pulmonare 2% 4% 10% 0% 4% 2%
Hepatice 4% 2% 4% 4% 6% 4%
Ganglionare 0% 2% 4% 0% 2% 0%
Testiculare 0% 0% 0% 0% 0% 0%4%
0% 4%
2%
0% 0% 4% 8% 8%
0% 2%
0% 2% 4% 10%
0% 4%
2% 4%
2% 4% 4% 6%
4%
0% 2% 4%
0% 2%
0%
0%2%4%6%8%10%12%DISTRIBUȚIE METASTAZE ÎN FUNCȚIE DE
LOCALIZARE CANCER

36
pulmonar, de colon și gastric (câte 2 pers.) . Cel mai mic procentaj de 2% se află in cancerul de
prostată, la 1 singura pers.
Metastazele cerebrale se găsesc doar în trei din cele 6 localizări ale bolii, și anume în
cancerul pulmonar și mamar 4% (căte 2 pers.) și de colon 2% (1 pers.) .
Ultimul tip de metastaze se referă la cele ganglionare . Se găsesc tot în 3 tipuri de
localizare, după cum urmează: can cerul mamar 4% (2 pers.) și cu un procent de 2% în cancerul
cu punct de plecare neprecizat și cel de prostată (câte 1 pers.) .

Figura 19 Distribuție cancer în funcție de localizare metastaze
Privind aceeași statistică dar din cealaltă perspectivă, voi accentua primele 3 localizări a
cancerelor în funcție de metastaze. Cerebrale Osoase Pulmonare Hepatice Ganglionare Testiculare
Pulmonar 4% 4% 2% 4% 0% 0%
Prostată 0% 8% 4% 2% 2% 0%
Mamar 4% 8% 10% 4% 4% 0%
Colon 2% 0% 0% 4% 0% 0%
Pct.pl. Neprecizat 0% 2% 4% 6% 2% 0%
Gastric 0% 0% 2% 4% 0% 0%4% 4%
2% 4%
0% 0% 0% 8%
4%
2% 2% 4% 8% 10%
4% 4%
0% 2%
0% 0% 4%
0% 0% 0% 2% 4% 6%
2%
0% 0% 2% 4%
0% 0%
0%2%4%6%8%10%12%DISTRIBUȚIE CANCER ÎN FUNCȚIE DE
LOCALIZARE METASTAZE

37
Pe primul și al doilea loc se găsește cancerul mamar cu 10 procente de metastaze
pulmonare, respectiv 8% de metastaze osoase. Pe locul trei se află cancerul cu punct de plecare
neprecizat cu 6% de metastaze hepatice.

Figura 20 Distribuție metastaze cancer pulmonar
În cancerul pulmonar, metastazele cele mai frecvent întâlnite la lotul nostru au fost
localizate la nivel cerebral , osos și hepatic cu același procent de 4%,2 -pac. Un singur pa cient a
prezentat metastaze pulmonare.

Figura 21 Distribuție metastaze cancer de prostată
Metastazele osoase au cel mai mare procentaj de 8% (4 pac.) și se întâlnesc frecvent în
cancerul de prostată. Din cauza durerilor osoase, pacienții tind să adopte o poziție antialgică pe
care o preferă în locul medicamentelor și aceasta duce în timp la apariția escarelor de decubit sau
la agravarea celor existente . 4% 4%
2% 4%
0% 0% DISTRIBUȚIE METASTAZE
CANCER PULMONAR
0% 8%
4%
2% 2%
0% DISTRIBUȚIE METASTAZE
CANCER DE PROSTATĂ

38
Și aici se impune implicarea profesionistului în identificarea, dacă nu est e posibil verbal,
a limbajului non verbal, a posibilelor dureri și să încurajeze medicația antialgică
corespunzătoare și exercitarea autonomiei pacientului atât timp cât îi mai permite boala.

Figura 22 Distribuție metastaze cancer mamar
In eșantionul studiat, cancerul mamar determină toate tipurile de metastaze, mai puțin
cele testiculare. Cele pulmonare în procentajul cel mai mare (10%) – 5 pac. , urmate de cele
osoase (8%) -4 pac. și la egalitate de 4% cele cer ebrale, hepatice și ganglionare (câte 2 pac.).

Figura 23 Distribuție metastaze cancer colon
În cazul cancerului de colon, singurele metastaze întâlnite sunt cele hepatice (4%) la 2
pac. și cele cerebrale (2%) la 1 pac. 4% 8% 10%
4% 4%
0% DISTRIBUȚIE METASTAZE
CANCER MAMAR
2%
0% 0% 4%
0% 0% DISTRIBUȚIE METASTAZE
CANCER COLON

39

Figura 24 Distribuție metastaze cancer punct de plecare neprecizat
În afară de metastazele cerebrale și cele testiculare, localizarea cancerului fără punct de
plecare cunoscut prezintă în rest toate celelalte 4 forme de metastaze: cele hepatice în proce ntajul
cel mai mare(6%) -3 pac., cele pulmonare (4%) – 2 pac. iar cele osoase și ganglionare ambele cu
câte 2%, câte 1 pac.

Figura 25 Distribuție metastaze cancer gastric
În eșantionul studiat, pacienții care au avut cancer gastric au prezentat doar două
localizări de metastaze și anume cele hepatice (4%) – 2 pac. și cele pulmonare (2%) – 1 pac. 0% 2% 4% 6%
2%
0% DISTRIBUȚIE
METASTAZE CANCER
PCT.PLECARE
NEPRECIZAT
0% 0% 2% 4%
0% 0% DISTRIBUȚIE
METASTAZE CANCER
GASTRIC

40

Figura 26 Metastaze osoase
Din păcate, boala oncologică recidivează deseori, prin apariția metastazelor. Cele osoase
se găsesc cel mai frecvent în cancerul de prostată și cancerul mamar(8%) – 4 pac. și într -un
procent mult mai mic în cancerul pulmonar (4%) – 2 pac. și cel cu punct de plecare neprecizat
(2%) – 1 pac.

Figura 27 Metastaze pulmonare
Statistica arată că localizarea cancerului de colon nu generează metastaze pulmonare. 0%1%2%3%4%5%6%7%8%9% METASTAZE OSOASE
2% 4% 10%
0% 4%
2%
0%2%4%6%8%10%12% METASTAZE PULMONARE

41
În schimb, acestea se găsesc în cancerul mamar într -o proporție de 10% – 5 pac. , prostată
și punct de plecare necunoscut 4% – 2 pac. iar în cancerele pulmonar și gastric se găs esc cel mai
puțin, respectiv 2% – 1 pac.

Figura 28 Metastaze ganglionare

Cancerul mamar prezintă cele mai multe metastaze ganglionare în studiu l nostru – 2 pers.
Pacienții cu cancer de prostată și punct inițial neprecizat, se află și ei printre cei care au dezvoltat
metastaze ganglionare, dar do ar într -un procentaj egal de 2%, doar câte 1 pers.
0% 2% 4%
0% 2%
0%
0%1%1%2%2%3%3%4%4%5% METASTAZE GANGLIONARE

42

Figura 29 Metastaze hepatice
Toate cele 6 forme de cancer reprezentative în studiul nostru au dezvoltat în timp
metastaze hepatice, în special la pacienții (3 pers.) la care nu se știe de unde a plecat inițial boala.
Prezența acestor metastaze înseamnă că pacienții ajung mai lent sau mai rapid la o starea de
astenofatigabilitate marcată caracteristică insuficienței de organ, de cele mai multe ori
imobilizați la pat și somnolenți, ceea ce înseamnă un risc foarte crescut de apariție a escarelor de
decubit.
O practică greșită pe care aparținătorii o recunosc atunci când sunt întrebați, este aceea că
dacă văd pacientul că stă liniștit, mai concret – că doarme, preferă să nu îl deranjeze cu manevre
de mobilizare pasivă. Să nu uităm contextul în care amintim aceste lucruri. Pacienții cu
insuficiență hepatică, după un moment dat sunt somnolenți, puțin responsivi și prea obosiți să se
ajute singuri.
Cunoscând aceste premise, profesionistul trebuie să anticipeze pe cât se poate fiecare
complicație a bolii, ce ține de nursing, printr -o implicare adecvată la patul bolnavului și o
educare corespunzătoare a familiei, atunci când pacientul se externează.
4%
2% 4% 4% 6%
4%
0%1%2%3%4%5%6%7%
Pulmonar Prostată Mamar Colon Pct.pl.
NeprecizatGastricMETASTAZE HEPATICE

43

Figura 30 Metastaze cere brale
Metastazele cerebrale se găsesc doar la trei dintre cele șase localizări de cancer, respectiv
pulmonar și mamar în procente de 4% adică la câte 2 pac. și colon în procent de 2% adic ă la 1
pac.
II.4.3 Stadializare boală

Figura 31 Distribuție stadializare boală
Conform documentelor medicale din fișele de observație, s -a constatat că mai mulți de
jumătate (62%) din pacienții incluși în studiu se aflau deja in stadiul IV al bolii (31 pac.) , acest
lucru fiind întărit și de prezența mul tiplelor metastaze, la unii pacienți chiar metastaze multiple. 4%
0% 4%
2%
0% 0%
0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%METASTAZE CEREBRALE
0% 6% 32% 62%
Stadiu I Stadiu II Stadiu III Stadiu IVDISTRIBUȚIE STADIALIZARE
BOAL Ă

44
În stadiul III se află 32% din subiecți (16), în stadiul II 6% (3) iar în stadiul incipient al
bolii oncologice, nu se află nici un pacient.
Practica și statistica dovedește că pacienții se adresează serviciilor de paliație de la
Hospice Casa Speranței într -o fază gravă, avansată sau chiar terminală a bolii.
II.4.4 Date despre prognostic
În contextul medicinii paliative, analiza cât de poate de obiectivă a profesioniștilor legată
de subiectul prognosticului fiecărui pacient și adaptarea planului terapeutic în mod
corespunzător, generează o succesiune de acțiuni întreprinse exact la momentul potrivit,
respectându -se în același timp ritmul de a similare a bolii de către pacient sau familia acestuia.
Vom admite faptul că emiterea celor două categorii de prognostic – lung (săptămâni și
luni) și scurt (zile) de către medicii din Hospice Casa Speranței este obiectivă, datorită faptului
că aceștia evaluează starea generală a bolnavului, documentele medicale și tonusul psihic al
acestuia în conformitate cu factorii care influențează prognosticul. (vezi anexa 1 )
Multe situații își găsesc rezolvarea completă chiar în medicina paliativă. Îngrijirea
plăgilor este una dintre aceste situații favorabile. Rolul profesioniștilor este să identifice corect
momentele cheie și să intervină la timp.. De aceea este absolut ne cesar sa fie stabilit un
management realist în contextul îngrijirii plăgilor.
În funcție de acesta se vor alege manevrele, frecvența lor si materialele folosite.

Figura 32 Distribuție prognostic 54%
46%
Prognostic scurt Prognostic lungDISTRIBUȚIE PROGNOSTIC

45
Așa cum a reieșit și din graficele anterioare, avem un lot de studiu cu un status de
performanță nefavorabil, majoritate din ei aflați în stadiu avansat de boala și cu metastaze
multiple – 27 persoane. Toate aceste lucruri și altele pe care le -am detaliat în lucrare, nu fac
altceva decât să întărească faptul că ma i mult de jumătate din ei au prognostic scurt. Restul de 23
de pacienți au prognostic favorabil.

Figura 33 Distribuție prognostic în funcție de stadiul bolii
Dacă privim comparativ la lotul nostru de 50 de pacienți, remarcăm corespondența
evidentă între stadiul bolii și prognosticul aferent. Astfel, pacienții aflați în stadiul IV al bolii și
care prezintă complicații amenințătoare de viață (conform statisticilor anterioare) constituie un
procent de 44% (22 pers.) al prognosticului scurt. Desigur există di agnostice la fel de grave, dar
care cel puțin în momentul studiului nu au prezentat complicații amenințătoare de viață – așa se
explică procentajul de 18% de prognostic lung, la pacienți i aflați în stadiul IV de boală (9 pers.).
Cei aflați în stadiul III p rezintă grupul cu cea mai mare rată de supraviețuire – 24% (12
pers.) și un procenta j mic de prognostic scurt – 18% (4 pers.)
Stadiul II de boală ne prezintă cele mai puține procente și anume – pacienți cu prognostic
lung 4% (2) iar cei cu prognostic scurt 2% (1).
II.4.5 Statistică privitoare la prognostic în funcție de localizarea cancerului
Vom lua din nou pe rând cele 6 tipuri de cancere reprezentative în studiul nostru. Stadiu I Stadiu II Stadiu III Stadiu IV
Pronostic scurt 0% 2% 8% 44%
Pronostic lung 0% 4% 24% 18%0% 2% 8% 44%
0% 4% 24%
18%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%DISTRIBUȚIE PROGNOSTIC ÎN
FUNCȚIE DE STADIUL BOLII

46

Figura 34 Prognostic cancer pulmonar
Statistica arată că dintre pacienții cu cancer la nivel pulmonar, mai mulți au un prognostic
nefavorabil (4) decât restul pacienților din lot cu același diagnostic.

Figura 35 Prognostic cancer prostată

In cazul pacienților cu cancer de prostată, în mome ntul începerii studiului, progno sticele erau
egale ca procentaj – 4% (câte 2 pac.). 8%
4%
Prognostic scurt Prognostic lungPROGNOSTIC CANCER
PULMONAR
4% 4%
Prognostic scurt Prognostic lungPROGNOSTIC CANCER
PROSTATĂ

47

Figura 36 Prognostic cancer mamar

În viața de zi cu zi s -a dovedit faptul ca pacienții cu cancer mamar au șanse bune de
supraviețuire. Dintre pacienți i studiați reiese același lucru Cei cu prognosticul fa vorabil este
dublu ca procentaj (4 pac.)

Figura 37 Prognostic cancer cu punct de plecare neprecizat
Sunt 3 pacienți cu acest diagnostic cu un prognostic bun și un singur pacient cu prognostic
nefavorabil.
4% 8%
Prognostic scurt Prognostic lungPROGNOSTIC CANCER
MAMAR
6%
2%
0%2%4%6%8%
Prognostic scurt Prognostic lungPROGNOSTIC CANCER
PUNCT DE PLECARE
NEPRECIZAT

48

Figura 38 Prognostic cancer gastric
Prognosticul cancerului gastric la pacienții studiați este identic cu prognosticul
pacienților fără un punct de plecare al bolii diagnosticat.

A se observa că pacienții cu rata cea mai mare de supraviețuire sunt cei care au cancer
mamar 8%, urmați de cei cu cancer gastric 6%.

Figura 39 Prognostic cancer colon
II.4.6 Aspecte privind relația dintre greutatea pacienților și plăgile acestora
Cașexia apare la peste 50% din pacienț ii cu cancer avansat. Incidența cea mai mare se
găsește în cancerul gastro -intestinal și cel pulmonar. Spre deosebire de inaniție unde masa
musculară este păstrată în cea mai mare parte, în cașexie există o reducere marcantă a masei
musculare și a grăsimii corporale. Cașexia nu este corelată cu aportul de mâncare sau cu stadiul
tumorii. 6%
2%
0%2%4%6%8%
Prognostic scurt Prognostic lungPROGNOSTIC CANCER
GASTRIC
8%
6%
0%2%4%6%8%10%
Prognostic scurt Prognostic lungPRO GNOSTIC CANCER
COLON

49
Studiul de față își propune să analizeze inclusiv aspectul legat de greutatea pacienților
odată cu apariția bolii, dar nu s -a efectuat nici un calcul pe baza Indicelui de M asa Corporală
(IMC)
Terminologia folosită de pierdere minoră , pierdere majoră și fără pierdere în
greutate , se referă la ceea ce a afirmat pacientul sau familia acestuia cu privire la pierderea a
mai mult de 5-10 kg , peste 1 0kg, sau că a pierdut între 0 -5 kg de când s -a îmbolnăvit. Aceste
consemnări din fișa de observație au fost făcute în momentul consultației și a anamnezei.

Figura 40 Țesut adipos
Majoritatea pacienților din eșantionul studiat -16- au prezentat o pierdere majoră în
greutate (afirmativ) – 52%, apoi 28% au avut o pierdere minoră – 14 – iar cei care s -au bucurat
de o constanță în cea ce privește kilogramele -10- au fost de 20%. 20% 28% 52%
Făra pierdere
in GPierdere
minorăPierdere
majorăȚESUT ADIPOS

50

Figura 41 Stadializare boală și pierderea în greutate
După cum prezintă graficul de mai sus, cea ma i vizibilă diferență de procentaj în ceea ce
privește pierderea în greutate se află în cadrul stadiului III, unde 8% din pacienți (4 pers.) au o
pierdere minoră în greutate, iar 22% din total (11 pers.) pierd un număr important de kilograme.
În stadiul IV diferențele de greutate sunt mici, dar constante. 16% din pacienți (8 pers.)
nu își modifică greutatea, 20% pierd p uțin (10 pers.), iar 26% slăbesc mai mult (13 pers.).
Stadiul I deloc iar II este nesemnificativ procentual legat de pacienții care pierd în
greutate.
II.4.7 Clasificare escare
În funcție de clasificarea escarelor descrisă în prima parte a lucrării, lotul meu de pacienți
a prezentat escare după cum urmează:
0%5%10%15%20%25%30%
Făra pierdere in G Pierdere minoră Pierdere majoră
Stadiu I 0% 0% 0%
Stadiu II 2% 0% 4%
Stadiu III 2% 8% 22%
Stadiu IV 16% 20% 26%0% 0% 0% 2%
0% 4%
2% 8% 22% CORELARE STADIALIZARE BOALĂ ȘI
PIERDEREA ÎN GREUTATE

51

Figura 42 Clasificarea escarelor conform gradelor
Cel mai frecvent tip de escară întâlnit la cei 50 de pacienți a fost escara de gradul II c u
36% (25 pac.) urmată de escare de gradul III (17 pac.) ș i în final, la egalitate de 17% , a u fost
escare de gradul I și IV (câte 12 pac.).

Figura 43 Corelare pierdere in greutate și grad escare
Acest grafic este unul dintre cele mai relevante în ceea ce privește raportul dintre
greutatea pacientului și dezvoltarea gradului escarelor. Procentele cele mai mari la toate cele 4
grade sunt clar legate de p ierderea majoră în greutate. De aceea este necesară o atenție sporită
din partea profesioniștilor pentru a identifica riscul de apariție a leziunilor tegumentare, sau a -l
diminua pe cât posibil acolo unde plaga este deja existentă. 17% 36%
24%
17%
gr I gr II gr III gr IVCLASIFICARE ESCARE
0%5%10%15%20%25%30%
gr I gr II gr III gr IV
Făra pierdere in G 8% 8% 6% 4%
Pierdere minoră 6% 14% 16% 6%
Pierdere majoră 10% 28% 12% 14%8% 8% 6% 4% 6% 14% 16%
6% 10% 28%
12% 14% CORELARE PIERDERE ÎN GREUTATE ȘI
GRAD ESCARE

52
Chiar dacă escarele de g radul I sunt cele mai puțin îngrijorătoare, cel puțin până la un
moment dat, vedem ca acestea au apărut la pacienții care au avut pi erderi majore de greutate
(10%) – 3 pers.
Cele mai numeroase escare de gradul II (28%), s -au găsit tot la pacienții care au s uferit
pierderi majore în greutate – 14 pers.
Gradul III este prezent în procentaj mare (16%) la pacienții cu pierdere minoră în
greutate – 8 pers. , iar gradul IV de escare este prezent la toate categoriile de pacienți, însă în
procentaj mai mare la cei car e au slăbit mult – 7 pers .
Este necesară o atenție sporită pentru pacienții care suferă oscilații în greutate, mai mult
sau mai puțin bruște, întrucât aceștia uită de cele mai multe ori riscurile iminente ce apar în
starea lor generală de sănătate, situați i care devin unele greu reversibile în timp.

Figura 44 Tip escare
Peste jumătate din pacienții lotului studiat (32pac. ) au avut o singură escară (58%), însa
restul de 36% din total au prezentat două sau mai multe escare (18pac. ). 58%
36%
Unică MultiplăTIP ESCARE

53
II.4.8 Localizarea escarelor

Figura 45 Localizare escare
Cele mai multe escare s -au aflat la 34 din pacienți în zona sacrată, în procentaj de 68%.
Regiunea călcâielor și maleolară este următoarea ca vul nerabilitate și procentaj – 28%- 14 pac.
Zona coxo -femurală este cu puț in mai puțin sensibilă, dar procentele ne arată ca mulți
pacienți dobândesc răn i cu potențial de agravare(24%) – 12 pac.
În special pacienții imobilizați la pat, sunt pasibili să dezvolte escare în regiunea scapulo –
humerală (14%) adică 7 pac. din cauza pierderii în greutate, a igienei și mobilizării pasive
defectuoase sau inexistente.
Gamba este zona cu cel mai mic procentaj de escare (6%) – 3 pac. , însa prezintă potențial
mare de evoluție nefavorabilă în cazul în care nu se evaluează și tratează periodi c corespunzător.

14% 24% 68%
28%
6% DISTRIBUȚIE LOCALIZARE
ESCARE

54

Figura 46 Localizare escare în funcție de gradele acestora
Făcând analogia între localizarea escarelor și gradul acestora, reiese că la nivel scapulo –
humeral sunt prezente toate cele 4 grade de escare și că procentajul este extrem de asemănător și
relativ constant.
La nivel coxo -femural, escarele de gradul IV au fost cele mai puține (2%) la 2 pers. , cele
de gradul I și III in procente egale (6%) câte 3 pers. , însă escarele de gradul II sunt cele mai
întâlnite în aceasta regiune (12%) l a 6 pers.
La nivelul gambei găsim din nou procentaje mici și aproape constante.
Călcâiul și maleola reprezintă zone deseori uitate la inspecția vizuală, motiv pentru care
se dezvoltă și acolo toate cele 4 grade de escare.
Zona cu cele mai multe cazuri de răni o reprezintă os ul sacru, din cauza faptului că
poziția de decubit dorsal a pacientului este cea mai firească, îndrăgită și tolerată de către
pacient și familia acestuia. Dar în același timp reprezintă și zona cu un potențial foarte
mare de risc pentru escare sau complicații ale acestora. Procentajul din grafic vorbește de
la sine în sensul acesta.
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
scapulo-
humeralacoxo-femurala sacrat calcaneu-
maleolagamba
gr I 8% 6% 18% 10% 4%
gr II 10% 12% 38% 18% 4%
gr III 8% 6% 24% 16% 2%
gr IV 8% 2% 18% 10% 4%8% 6% 18%
10%
4% 10% 12% 38%
18%
4% 8% 6% 24%
16%
2% 8%
2% 18%
10%
4% DISTRIBUȚIE LOCALIZARE ESCARE ÎN FUNCȚIE DE
GRADUL LOR

55
II.4.9 Distribuția localizării escarelor în funcție de gradele acestora

Figura 47 Distribuție escare gambă
La acest nivel se găsesc în proporții aproape e gale toate gradele de escare. Gradul I, II și
IV se găsesc la câte 2 pac.din fiecare categorie iar gradul III la un singur pacient.

Figura 48 Distribuție escare calcaneu/maleolă
In lotul nostru de pacienți cu plăgi, escarele de gradul II sunt cele m ai frecvente în
această regiune, respectiv la 9 pacienți. 4% 4%
2% 4%
gr I gr II gr III gr IVDISTRIBUȚIE ESCARE
GAMBĂ
10% 18% 16%
10%
gr I gr II gr III gr IVDISTRIBUȚIE ESCARE
CALCANEU/MALEOLĂ

56

Figura 49 Distribuție escare sacrate
Și pentru această localizare, tot escarele de gradul II sunt cele mai des întâlnite, la 19 pers
din totalul de 50. Celelalte tipuri de răni sunt în proporții asemănătoare.

Figura 50 Distribuție escare coxo -femurale
Aceleași leziuni de gr ad II sunt primele ca frecvență – 6 pers. Cele mai puțin întâlnite
sunt cele de grad IV( o singură persoană). 18% 38%
24%
18%
gr I gr II gr III gr IVDISTRIBUȚIE ESCARE
SACRATE
6% 12%
6%
2%
gr I gr II gr III gr IVDISTRIBUȚIE ESCARE
COXO -FEMURALE

57

Figura 51 Distribuție escarelor scapulo -humerale
Găsim aceleași le ziuni de grad II pe primul loc la 5 persoane, celelalte fiind la egalitate,
cu 8% – cu câte 4 persoane.
Concluzionând aceasta mini -serie de grafice, nu am putut sa nu îmi pun întrebarea de ce
sunt cele mai frecvente escarele de gradul II.
Confo rm descrierii de la capitolul Tipuri de escare , orice escară începe cu un eritem
local, care de cele mai multe ori este ignorat și nedetectat. Sau dacă este observat, nu i se acordă
suficientă importanță. La un pacient oncologic, tarat și cu diverse deficiențe, rănile sunt unele din
problemele care evoluează fulminant. Printr -o hidratare necorespunzătoare orală, nerespectarea
ritualului de toaletare și aplicare de cremă hidratantă pe piele, acestea asociate poate cu o stare de
greață și vărsături reb elă sau netratată, nu fac altceva decât să ducă la un grad de deshidratare
generală semnificativă iar la nivelul pielii la xeroză tegumentară și plasează pacientul pe un teren
extrem de vulnerabil și periculos, în ceea ce privește calitatea vieții.
Inspecț ia fizică periodică a tegumentelor este necesară și obligatorie la toți pacienții
semi -mobili sau imobilizați.
II.4.1 0 Distribuție grade escare în funcție de localizarea acestora
Doar din punct de vedere vizual vă invit sa urmăriți prezentarea celor 4 grad e ale
escarelor, în funcție de localizarea acestora.
8% 10%
8% 8%
gr I gr II gr III gr IVDISTRIBUȚIE ESCARE
SCAPULO -HUMERALE

58

Figura 52 Distribuție escare gradul I
Dintre toate localizările, regiunea sacrată prezintă localizarea cea mai frecventă(18%)

Figura 53 Escare gradul II

La escarele de gradul II, regiunea gambieră este cel mai putin reprezentată.
0%10%20%8% 6% 18%
10%
4% DISTRIBUȚIE ESCARE
GRADUL I
0%20%40%
10% 12% 38%
18%
4% DISTRIBUȚIE ESCARE
GRADUL II

59

Figura 54 Escare gradul III
Zona sacrată prezintă din nou cele mai multe procente iar cea gambieră cele mai puțin.

Figura 55 Escare de grad IV – distribuție
Toate cele 5 locații de escare sunt afectate de escare de gradul IV.

II.4.1 1 Distribuția localizării escarelor la pacienții cu variabile ale greutății

0%5%10%15%20%25%
8% 6% 24%
16%
2% DISTRIBUȚIE ESCARE
GRADUL III
0%5%10%15%20%
8%
2% 18%
10%
4% DISTRIBUȚIE ESCARE
GRADUL IV

60

Figura 56 Distribuție escare la persoanele fără pierdere în greutate
Comparativ cu celelalte grafice prezentate anterior, se observă că zona sacrată rămâne
cea cu procentajul cel mai mare (19 pers.) , chiar dacă pacienții nu au pierdut deloc în greutate.

Figura 57 Escare persoane cu pierdere în greutate minoră
Paceinții care au scăzut doar 5 -10 kg în urmă cu 3 -6 luni, au prezentat escare în toate regiunile
vulnerabile, însă s -au evidenția t la 8 pac. în special zona sacrată (11%), la nivelul călcâiului și
maleolei (7%) la 5 pers. și coxo -femural(6%) la 4 pers. 3% 9% 27%
10%
1% DISTRIBUȚIE ESCARE PERSOANE
FĂRĂ PIERDERE ÎN GREUTATE
4% 6% 11%
7%
1% DISTRIBUȚIE ESCARE PERSOANE
PIERDERE ÎN GREUTATE
MINORĂ

61

Figura 58 Persoane cu pierdere majoră în greutate
Cei care au pierdut cel mai mare număr de kilograme (peste 20kg) au dezvoltat cele mai mai
frecvente escare la nivel sacrat – 7 pers
Toți pacienții care au avut o pierdere semnificativă în greutate au dezvoltat una sau mai multe
escare, distribuite conform graficului in toate zonele importante.
II.4.12 Algoritm – evaluare pacient și evaluare locală
Până în acest moment am analizat din punct de vedere statistic lotul nostru de lucru,
urmărind câteva criterii semnificative și necesare.
Spuneam că primul și cel mai important lucru de realizat în veder ea gestionării corecte a
plăgilor încă de la început se referă la:
 evaluarea pacientului – din punct de vedere holistic – stare generală, vârstă, diagnostic,
medicație, status nutrițional, alterarea imaginii corporale și limitarea activităților zilnice
 evaluarea plăgii – din punct de vedere local: dimensiuni și localizare, tipul leziunii,
necroză, infecție, hemoragie, calitatea tegumentului perilezional și tipul de pansament
utilizat.
S-au grupat cei 50 de pacienți în diverse categorii care au fost pu se în corelație sau
prezentate de sine stătătoare. 3% 3% 10%
3%
1% DISTRIBUȚIE ESCARE
PERSOANE PIERDERE IN
GREUTATE MAJORĂ

62
În ordinea în care algoritmul prezentat în lucrarea de față descrie clasele mari de probleme la
nivelul escarelor voi prezenta și eu statistica întâlnită la lotul nostru de subiecți.

II.4.1 3 Algoritm – obiective pansament versus prognostic

În paliație există principiul că ÎNTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA .
În aplicarea acestei ziceri în practica de zi cu zi, constă partea frumoasă pe care paliația o
returnează profesionistului și anume mulțumirea că se poate crește calitatea vieții pacienților
oricând, indiferent de cât de mari, mici sau foarte mici sunt in tervențiile făcute.
Latura vindecării plăgilor urmărește același tipar, în care plaga răspunde favorabil unui
management corect de pansament.
Obiectivele algoritmului pentru pacienții cu:
 prognostic scurt (zile) – vor determina deciziile profesionistului s ă încline mai mult
înspre menținerea calității vieții, prevenirea agravării sau apariția altor leziuni și
controlul simptomelor.
 prognostic mai favorabil (săptămâni,luni) – vizează decizii care vor urmări cu
precădere vindecarea plăgilor

63

Figura 59 Obiectivele pansamentelor – în funcție de statusul de performanță și prognostic

După cum am mai amintit, este importantă decizia cu privire la ce schemă de pansamente
este necesar sa o aplicăm la fiecare pacient în parte și drept urmare, această decizie se va lua în
funcție de obiectivul pe care îl urmărim cu privire la pansament.
Din lotul nostru, 54% din pacienți (27) prezintă prognostic limitat, așa că întreg
tratamentul, inclusiv pansamentele, vor fi făcute având ca obiectiv păstrarea calității vieții
pacienților și controlul simptomelor.
Din pacienții studiați, un procent de 46% dintre ei însă, au prognostic bun și în
consecință, în privința plăgilor, se va urmăr i ameliorarea și vindecarea lor (23).

Ameliorare
Vindecare54% 46%
Ameliorare Vindecare
Total 54% 46%OBIECTIV PANSAMENT

64

Figura 60 Obiectiv pansament în funcție de gen
Graficul de mai sus ne demonstrea ză că în statistica noastră, atâ t femeile cât și bărbații au avut
aproximativ egale obiectivele pansamentului.

0%10%20%30%
Ameliorare
Vindecare30%
22% 24% 24%
Ameliorare Vindecare
barbati 30% 22%
femei 24% 24%DISTRIBU ȚIE OBIECTIV PANSAMENT
COMPARATIV PE GEN

65
II.4.1 5 Tipuri de pansamente folosite în dezvoltarea algoritmului
Tabel 2 Simptom – tip de pansament folosit

infecție pansament cu ioni de A rgint
spumă poliuretanică
alginat de C alciu

absorbant spumă poliuretanică
alginat de calciu

hemoragie pansament gras
alginat de C alciu

necroză
hidrogel
pansamente speciale = impregnate cu soluție Ringer ș.a.
pansament gras , tulle

exsudat în exces pansament cu hidrofibre
spumă poliuretanică
alginat de C alciu

miros pansament cu cărbune
antibiotic local (soluție sau pulbere)
plagă uscată pansament gras
hidrocoloid
tegument perilezional film transparent (hidrofilm)
creme barieră

66
II.4.1 6 Algoritm – intervenții
INFECȚIA
Plăgile (supra)infectate prezintă o serie de semnalmente subiective (durere locală sub
formă de arsură și pulsație, etc.) și obiective ( semnele celsiene) în funcție de care se începe
managementul corespunzător al plăgilor.
Intervențiile corecte la nivelul unei plăgi infectate încep întotdeauna cu efectuarea
antibiogramei după secreția din plagă în vederea tratamentului antibiotic conform analizei.
La lotul nostru de studiu, 11% din totalul escarelor au fost infectate.
o 7% au prezentat semne celsiene
o 6% din pacienții cu prognostic lung au folosit tratament antibiotic sistemic + pansamente
o 11% din totalul de pacienți au primit tratament antibiotic local + pansamente, indiferent
de prognostic

HEMORAGIA
Daca plăgile prezintă risc de sâ ngerare locală cea mai inspirată manevră este aceea de a
preveni sângerarea. Acest lucru se realizează prin alegerea unui pansament non -aderent,
umezirea pansamentului vechi, alocarea de timp suficient pansamentului și nu în ultimul rând
administrarea de h emostatic local sau sistemic, la indicația medicului
In eșantionul nostru doar 4% din plăgi au prezentat hemoragie locală.

NECROZA
Necroza pare o problemă greu de gestionat în managementul plăgilor pentru că se referă
la cel mai avansat grad de destrucți e al țesutului, însă avem la dispoziție pansamente speciale,
eficiente și moderne care au rezultate foarte bune.
Este adevărat că din punct de vedere financiar sunt mai costisitoare, însă pacienții din
lotul studiat au beneficiat de ele prin internarea în Hospice.

67
Pentru îngrijirea ulterioară a plăgilor la domiciliu, s -a decis planul terapeutic împreună
cu familia și în concordanță cu posibilitățile lor financiare.
În funcție de aspectul patului plăgii necrozate se va decide dacă se vor iniția pansamente
speciale pentru înmuierea necrozei sau dacă se poate îndepărta țesutul necrotic prin debridare
mecanică (cu bisturiul).
Din cei 50 de pacienți cu escare studiați, 19% au prezentat necroză .
Distribuția necrozelor a fost conform graficului și anu me, la mai mulți de jumătate din
plăgi erau uscate și fără fibrină. Iar 46% prezentau inclusiv fibrină.

Figura 61 Distribuție tip necroză
Tipul de necroză uscată a fost predomi nat la lotul nostru de pacienți,
EXSUDATUL ÎN EXCES
Gestionat insuficient sau necorespunzător, exsudatul în exces poate sabota foarte mult
vindecarea unei escare. De aceea, pe lângă pansamentele absorbante și speciale care se folosesc,
la fel de importantă este și frecvența pansamentului.
Educarea pacientu lui și a familiei cu privire la controlul exsudatului este de asemenea
crucială, în vederea continuității tratamentului și a prevenirii complicațiilor care pot surveni.
Cele mai importante dintre acestea ar fi deteriorarea tegumentului perilezional prin ma cerare și
încetinirea procesului vindecării prin excesul de umezeală la nivelul patului plăgii.
Exsudatul în exces la nivelul escarelor a fost prezent la 39% din pacienții studiați , la
care s -a intervenit corect prin efectuarea pansamentelor conform alg oritmului. 54%
46%
Necroză uscată Necroză umedăDISTRIBUȚIE TIP
NECROZĂ

68
MIROS
Când o plagă prezintă miros suspect se presupunem una din cele două posibilități: fie nu
s-a efectuat schimbarea pansamentului suficient de frecvent, fie plaga este infectată..
De aceea trebuie determinată cauza pentru care exista mirosul neplăcut.
Din pacienții studiați 9% au prezentat acest simptom pentru care s -a acționat conform
algoritmului.
DUREREA
Când vorbim despre bolnavi cu diagnostic oncologic, nu se poate sa nu aducem în
discuție subiectul legat de durere. Există o teamă generală legată de acest subiect tabu și tocmai
de aceea se impune o abordare corectă și realistă încă de la început.
Evaluată periodic și tratată corect, durerea din paliație poate deveni un subiect foarte
gestionabil de către pacient și cu ajutorul familiei, cu condiția ca pacientul să se auto -evalueze
sincer și fără teama de mituri.
Un alt rol important al profesionis tului este să observe dacă există neconcordanțe între
ceea ce afirmă pacientul despre durerea lui și ce arată limbajul non -verbal și să îl ajute să își
depășească temerile dacă acestea există.
Întotdeauna se mai poate face ceva și în special, atunci când este vorba de durere.
În ceea ce privește medicația antialgică pe care pacienții eșantionului nostru au folosit -o,
aceasta se împarte în 3 categorii, după cum urmează:
 Durere minoră/ușoară (Co-analgezice) – antiinflamatoare (Ibuprofen, Diclofenac)
precum și alte medicamente( Paracetamol, Algocalmin, Piafen) și co -analgezice
(Gabapentină, etc)
 Durere moderată (Opioid minor) – Tramadol, Codeină, Didihrocodeină
 Durere puternică ( Opioid major) – Morfină, Fentanyl, Oxycontin [11.12]

69

Figura 62 Medicație antialgică
Conform statisticii, 76% din pacienți au necesit at doar medicație de treaptă I adică 38
pers., 50% au avut nevoie de analgezice mai puternice (treapta II) – 25 pers. , iar 3 2% de
calmante foarte puternice – 16 pers.
TEGUMENTUL PERILEZION AL
Trebuie acordată o atenție deosebită și tegumentului care înconjoară plaga. De multe ori
strădaniile noastre cu privire la vindecarea plăgii sunt sabotate de ceea ce se întâmplă în jurul ei.
Tegument macerat, eritematos, dureros, cruste, semne de infecție locală constituie unele
din cele mai importante probleme de care trebuie sa ne ferim atunci când vorbim despre țesutul
care înconjoară escara.
Există 4 tipuri de tegument perilezional consemnate la plăgile pe care le -am studiat și pe
care le voi prezenta în graficul următor:
0%20%40%60%80%
Co-analgezic Opioid minor Opioid major76%
50%
32% MEDICAȚIE ANTIALGICĂ

70

Figura 63 Tegument perilezional
După cum se observă, a vem 21% din cazuri eritem local la 15 pac., 9% prezintă tegument
macerat adică 6 pers., 26% au pielea extrem de uscată ( 18 pers.) , iar 23% dintre plăg i au
tegumentul din jur integru(16 pers.).

PLAGA USCATĂ
Se referă la plăgile sub care nu se știe ce calitate are tegumentul, întrucât sunt foarte
uscate.
De aceea se vor folosi, în funcție de caz, pansamente grase (impregnate cu vaselină,
unguent cu galbenele, pansament e de tip tulle) sau pansamente cu hidrocoloid .
În cazul nostru, la 44% din totalul de 70 de escare s -a folosit hidrocoloid.
21%
9% 26% 23%
Eritem Macerat Deshidratat IntegruTEGUMENT
PERILEZIONAL

71

Figura 6 Distribuție tip pansament
Din totalul pansamentelor folosite, 33% din plăgi au necesitat aplicare de pansament gr as
la 23 pers. și 26% pansamente speciale – la 10 pers.

Figura 65 Tipuri de pansamente folosite
Pentru ca cele mai multe escare în lotul nostru de studiu au fost cele de gradul II, s -a
aplicat pansament hidrocolo id în procentajul cel mai mare de 44% adică la 22 din pacienți. În 33%
26%
Pansament gras Pansament specialDISTRIBUȚIE TIP
PANSAMENT
44%
6% 33%
26% 31%
23%
Hydrocoloid Pansament cu
argintPansament
grasPansament
specialAlginat de Ca Spumă
poliuretanică TIPURI DE PANSAMENT FOLOSITE

72
schimb, s -au folosit destul de multe pansamente și din alte tipuri, însă pansamentul cu ioni de
Argint a fost cel mai puțin folosit (la 4 pers.) întrucât a fost un procentaj foarte mic de infecție.
După ce am prezentat felul în care s -au încadrat pacienții lotului studiat în managementul
pansamentelor și folosirea acestora, ultimul grafic prezentat distribuția tipurilor de pansament.

ASPECTE NUTRIȚIONALE
Nutriția constituie o parte importantă despre răni pe ntru că constituie un factor decisiv
pentru vindecarea lor.
De aceea pentru pacienții cu prognostic bun se recomandată o dietă echilibrată ajutată de
suplimente nutritive după caz.
Din fișele celor 50 de pacienți ai lotului, conform observațiilor obiectiv e ale personalului
medical implicat î n îngrijirea acestora, reiese că 39% din bolnavi au prezentat deficit nutriț ional.
Pe perioada internării î n Unitatea cu Paturi din Hospice s -au administrat tuturor pacienților
studiați o dietă echilibrată care s -a supl imentat cu substanțe nutritive după caz.

ASPECTE PSIHOEMOȚIONALE
Existența unui diagnostic de cancer în viața cuiva poate constitui un motiv suficient ca
întreaga viața și activitate a pacientului să sufere modificări majore pe toate planurile.
Este cu atât mai copleșitor cu cât imaginea corporală modificată de prezența plăgilor
îngreunează această situație deja dificilă. Există pacienți autonomi, ai căror stadiu de boală încă
le permite să fie încadrați în câmpul muncii și în societate. Pentru aceia și pentru toți ceilalți,
trebuie identificate de către profesioniști aspectele psihoemoționale cu risc de agravare și, atât
cât dorește și permite pacientul, discutat și consiliat în acest sens. Asistentul medical care este
coordonatorul de caz, trebuie sa p rivească imaginea de ansamblu a situației și doar în măsura în
care este depășit de limitele de consiliere impuse de un anume caz, va contacta psihologul
echipei pentru consiliere de specialitate.

73
La pacienții care prezintă și plăgi, situația devine cu atât mai delicată, cu cât fiecare își
percepe propria imagine de sine în funcție cu ce se întâmplă cu viața lui.
Printr -o consiliere individualizată și de calitate asociată cu alegerea unui management al
gestionării plăgilor corespunzător, precum și susțin erea întregului plan de colaborare atât cât este
nevoie, pacienții îngrijiți de Hospice Casa Speranței beneficiază de îngrijiri de cea mai bună
calitate și au o calitate a vieții îmbunătățită.
La eșantionul studiat în această lucrare 31% au recunoscut afi rmativ că sunt în depresie,
21% au acceptat pe perioada internării intervențiile psihologului din echipa noastră, restul
rezumându -se la suportul psiho -emoțional oferit de către echipa de bază reprezentată de asistent
medical și medic.

74

II.5 DISCUȚII

Literatura de specialitate oferă și alte propuneri de algoritmi pentru îngrijirea plăgilor.
Dintre aceștia, am ales trei pe care să îi studiem paralel cu cel prezentat în această lucrare. Priviți
în paralel, reies o serie de aspecte similare care vor fi pr ezentate în cele ce urmează. [25,33,34].
Încă de la început, s -a ajuns la concluzia comună că că evaluarea holistică a pacientului
care prezintă una sau mai multe escare de decubit, este punctul cel mai important cu care se
pornește un management corect d e îngrijire a plăgilor.
Ca punct distinctiv al algoritmului de față se regăsește evaluarea pacientului din punct de
vedere al prognosticului. Acesta definește obiectivele care vor fi alese și urmărite în cadrul
pansamentelor.
Pacientul are nevoie și trebu ie privit ca un întreg și de aceea, similară cu evaluarea
holistică, va avea loc evaluarea riguroasă locală a plăgii.
Aspectul ei atât la nivelul patului plăgii cât și la nivelul tegumentului perilezional este
evaluat și măsurat dupa criteriile general va labile, atât în exemplele din literatură, cât și în
algoritmul nostru. Aceste specte comune locale se referă la:
 Localizare și dimensiuni – se vor măsura inițial, apoi periodic (indicat este 1/săptămână)
și cu rigurozitate dimensiunile plăgii, pentru a se urmări evoluția ei în timp
Studiul de față ne prezintă ca și localizare cel mai des întâ lnită a escarelor zona sacrată,
aspect care este confirmat inclusiv de către alte rapoarte, prin prezența pe piață a
pansamentelor special concepute pentru zona sacrată. Aceasta reprezintă zona cu cel mai
mare grad de vulnerabilitate pentru pacienții imobilizați.
 Tipul leziunii – se va stabili gradul de afectare al tegumentului și escara va fi încadrată
într-unul din stadiile generale.
 Se va nota prezența țesutului necrozat. Chiar dacă studiul nostru nu a avut un procentaj
mare de pacienți cu răni necrozate (19%), necroza constituie o problemă importantă și
comună în toți algoritmii studiați. Sunt amintite si cele două metode ideale de debridare –

75
cea mecanică și cea autolitică. Ca un p lus pentru unul din ceilalți trei algoritmi studiați,
sunt descrise succint si câteva avantaje ale f iecărui tip de debridare.
 Infecția constituie și ea un factor comun în algoritmi și este considerată cel mai mare
sabotor în ceea ce privește vindecarea rănilor. Se impune tratament antibiotic, local și/sau
sistemic, în funcție de caz. Aici se urmărește ca simptom distinctiv prezența mirosului,
ca factor favorizant al infecției.
 Aparte de ceilalți trei algoritmi studiați, algoritmul implementat de Hospice Casa
Speranței abordează aspectul hemoragiilor locale în plăgi, care au fost prezente în studiul
nostru la doar 4% din subiecți.
 Aspectul legat de durere este s ubliniat de doi din cei patru algoritmi studiați. Îngrijirea
paliativă acordă o importanță majoră acestui subiect, considerând controlul durerii din
cancer ca fiind primul și cel mai important simptom care trebuie gestionat.
Durerea asociată plăgilor va fi gestionată prin medicație, alegerea tipului de pansament și
prin frecvența pansamentelor.
 Tegumentul perilezional constituie un factor decisiv în vindecarea plăgilor, având în
vedere faptul că vindecarea plăgii nu este una chirurgicală (vindecare primară) prin
apropierea chirurgicală a marg inilor plăgii, ci vizează vindecarea secundară, care are loc
din interior în exterior.
Acest principiu este confirmat la ora actuală inclusiv de varietatea mare de tipuri de
pansament care se pot folosi pentru a proteja tegumentul perilezional și a favori za
vindecarea.
 Nutriția adecvată în vindecarea plăgilor constituie un punct comun și general în toată
literatura de specialitate, care încurajează o dietă echilibrată asociată cu suplimente
nutritive.
 Ultima dar nu cea din urmă latură studiată din nou la d oar doi din cei patru algoritmi, este
latura psihoemoțională a pacientului cu răni. De atitudinea psihică și tonusul interior de zi
cu zi depind multe din reușitele din lupta cu boala și rănile. Algoritmul nostru se
conformează aceastei cerințe.

După toat e statisticile prezentate în capitolele precedente, reiese că pacienții cu plăgi din
Hospice Casa Speranței sunt îngrijiți într -un mod adecvat cu ajutorul unui algoritm clar și

76
complet, care se aliniază standardelor mondiale. Toate aspectele sale oferă pac ienților
atenția și interesul pe care aceștia îl merită .

77
II.6 CONCLUZII

Concluziile acestui studiu care și -a propus să demonstreze necesitatea și utilitatea folosirii unui
algoritm unic, unitar la pacienții care prezintă escare aflați în grija ser viciilor specializate de
îngrijiri paliative se referă la câteva repere care sunt important de amintit:
 Majoritatea pacienților au un ECOG de 3, ceea ce înseamna ca lotul a fost predominant
de persoane semi -dependente.
 A fost un lot cu un număr aproape egal de femei și bărbați, cei mai mulți încadrându -se
în intervalul de varstă 60 -69 de ani, având majoritatea din ei un prognostic limitat de
viață.
 Jumătate dintre ei au scăzut considerabil în greutate (peste20kg în ultimele 3 -6 luni)
 Localizarea cea mai frecventă a escarelor din studiu se referă la zona sacrată, cu un total
de 68%
 Factorii de prognostic au un rol foarte important în stabilirea obiectivului de îngrijire
(pentru 54% din cazuri s -a urmărit ameliorarea simptomelor și creș terea calității vieții iar
pentru 46% s -a urmărit vindecarea plăgii și creșterea calității vieții
 Infecția locală a fost prezentă la 11% din subiecți, 4% din aceștia prezentând semne
celsiene, impunându -se folosirea antibioticelor pe tot lotul de plăgi in fectate
 Mirosul fetid este prezent la 9% din plăgile cuantificate
 Hemoragiile locale sunt minime și puține (4%)
 Exsudatul a fost prezent într -un procent mare, de 39% comparativ plăgile hemoragice
care au fost doar 4%
 Toți pacienții au necesitat analge zice, fiecare conform cu treapta de analgezie proprie
 Tegumentul perilezional cel mai frecvent întâlnit a fost cel deschidratat (26%)
 Datorită faptului ca escarele de gradul II (36%) au fost cele mai frecvente, pansamentul
cel mai des folosit a fost hidroc oloidul (44%)
 Mai mult de jumătate din lotul de pacienți studiat au prezentat deficit de nutriție (31%)
 Cei mai mulți pacienți au recunoscut ca sunt depresivi (31%) și parțial din procentajul
acesta au cerut ajutor prin psihoter apie (21%)

Recomandările structurate în forma algoritmului folosit în Hospice casa Speranței,
preluat prin Asociația Națională de Îngrijiri paliative și de către alte servicii de îngrijire,
este un instrument bun, eficace și eficient. Acesta urmează să fie re -evaluat periodic, în

78
funcție de modificările socio -economice și culturale din societate, precum și de
descoperirile științifice, noile tehnologii și noile tipuri de pansamente care vor apărea.
Conform recomandărilor internaționale, re -evaluarea acestui instrument de lucru va fi
făcută odată la 3 ani de zile.

79

III.BIBLIOGRAFIE

1. Ahrq.gov. (2018). Preventing Pressure Ulcers in Hospitals | Agency for Healthcare
Research & Quality. [online] Available at: https://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/
pressureulcertoolkit/index.html [Accessed 25 Jan. 2018]
2. Ancient Pages. (2018). Clay Tablets Reveal Sumerian Doctors Treated Disease With
Spells Of Magic And Medicine | Ancient Pages. [online] Available at:
http://www.ancientpages.com/2018/02/13/clay -tablets -reveal -sumerian -doctors -treated -disease –
spells -magic -medicine/ [Accessed 25 Jan. 2018]
3. Anon, (2018). [online] Available at:
http://images.biomedsearch.com/569386/ulstermedj00108 –
0030.pdf?AWSAccessKeyI d=AKIAIBOKHYOLP4MBMRGQ&Expires=1535587200&Signatu
re=nE%2Bb%2FM19e0jmq4%2Fz7oB17dictvM%3D [Ac cessed 15 May. 2018]
4. Anon, (2018). [online] Available at: http://www.antimicrobe.org/h04c.files/history/S –
aureus.pdf [Accessed 29 Mar. 2018]
5. Anon, (2018). [on line] Available at: https://www.researchgate.net/publication/
243967951_Negotiating_Technologies_in_Surgery_The_Controversy_about_Surgical_Gloves_i
n_the_1890s [Accessed 29 Mar. 2018]
6. Bhattacharya, S. (2012). Wound healing through the ages. Indian Journa l of Plastic
Surgery, 45(2), p.177
7. Cambridge.org. (2018). [online] Available at:
https://www.cambridge.org/core/services/aop -cambridge –
core/content/view/963852897C157B6BF07F43E42D98E22A/S0025727300023711a.pdf/treatme
nt_of_wounds_through_the_ages.pdf [Accessed 15 May. 2018]
8. Cdn.intechopen.com. (2018). [online] Available at:
https://cdn.intechopen.com/pdfs/53 204.pdf [Accessed 15 May. 2018]
9. Champaneria, M., Workman, A. and Gupta, S. (2014). Sushruta. Annals of Plastic
Surgery, 73(1), pp.2 -7
10. descop era.ro. (2018). Cine și cum îi trata pe români în secolele trecute?. [online]
Available at: http://www.descopera.ro/cultura/11726512 -cine-si-cum-ii-trata-pe-romani -in-
secolele -trecute [Accessed 25Jan. 2018]
11. Dr. Moșoiu D. – ,,ABC -ul medicinii palliative ” Editura ,,Lux Libris” ISBN 973 -9458 -62-
7
12. Dr. Moșoiu D. – ,,Prescrierea și utilizarea opioidelor în managementul durerii în cancer”
Editura ,,Lux Libris” 2007 ISBN 973 -973-131-008-4
13. Encyclopedia Britannica. (2018). Louis Pasteur | Biography, Inven tions, Achievements,
& Facts. [online] Available at: https://www.britannica.com/biography/Louis -Pasteur [Accessed
11Feb. 2018]
14. Escarele de decubit (leziunile de presiune). [online] Romedic.ro. Available at:
http://www.romedic.ro/escarele -de-decubit -leziunile -de-presiu ne [Accessed 15 May. 2018]
15. EverydayHealth.com. (2018). Pressure Sores: A Serious Complication of MS Disability.
[online] Available at: https://www.everydayhealth.com/multiple -sclerosis/symptoms/pressure –
sores -serious -complication -ms-disability/ [Accessed 29Mar. 2018]
16. Forum.imperiaonline.org. (2018). CURIOZITATI. [online] Available at:
http://forum.imperiaonline.org/ro/index.php?topic=10412.2 50;wap2 [Accessed 15 May. 2018]

80
17. Gsam.ro. (2018). Egiptul Antic. [online] Available at:
http://www.gsam.ro/egipt/istoria.html [Accessed 11 Feb. 2018]
18. Guido Majno, The healing hand. Man and wound in the ancient world, Cambridge,
Mass., Harvard University Press, 1975, large 8vo, pp. [xxvi], 571, illus., £13.75. (1976). Medical
History, 20(04), p.461
19. Hardydiagnostics.com. (2018). [online] Available at: http://hardydiagnostics.com/wp –
content/uploads/2016/05/Semmelweis -and-Handwashing.pdf [Accessed 15 May . 2018]
20. Hardydiagnostics.com. (2018). [online] Available at: https://hardydiagnostics. com/wp –
content/uploads/2016/05/Fleming -and-Penicillin.pdf [Accessed 11 Feb. 2018]
21. Health and Fitness History. (2018). Ancient Greek Medicine – Health and Fitness
History. [online] Available at: https://healthandfitnesshistory.com/ancient -medicine/ancie nt-
greek -medicine/ [Accessed 25Jan. 2018]
22. Historia.ro. (2018). Cum își tratau rănile oamenii din vechime?. [online] Available at:
https://www.historia.ro/sectiune/general/articol/cum -isi-tratau -ranile -oamenii -din-vechime
[Accessed 11Feb. 2018]
23. Invacare – Think Pressure Care. (2018). Home – Invacare – Think Pressure Care. [online]
Available at: http://www.thinkpressurecare.co.uk/ [Accessed 29Mar. 2018]
24. Jaas.org. (2018). [online] Available at: http://www.jaas.org/edocs/v5n1/Paulissian.pdf,
pag 7, [Accessed 29Mar. 2018]
25. Kentuckyonehealth.org. (2018). [online] Available at:
http://kentuckyonehealth.org/documents/Nursing/skin_care_wound_care_mini_052808.pdf
[Accessed 10 May . 2018]
26. Lister, J. (1873). PROFESSOR LISTER ON ANTISEPTIC SURGERY. The Lancet,
102(2610), pp.353 -354
27. Lyons, A., Petrucelli, R., Bosch, J. and Barnert, A. (1987). Medicine. New York:
Abradale Press
28. Magazinulortopedic.ro. (2018). DESPRE ESCARA SI PRODUSELE ANTIESCARE.
[online] Available at: https://www.magazinulortopedic.ro/blog/despre -escara -si-produsele –
antiescare [Accessed 29 Mar. 2018]
29. Mark, J. and Mark, J. (2018). Health Care in Ancient Mesopotamia. [online] Ancient
History Encyclopedia. Available a t: https://www.ancient.eu/article/687/health -care-in-ancient –
mesopotamia/ [Accessed 29 Mar. 2018]
30. Mjn.host.cs.st -andrews.ac.uk. (2018). [online] Available at: https://mjn.host.cs.st –
andrews.ac.uk/egyptian/texts/corpus/pdf/Ebers.pdf [Acc essed 15 May. 20 18]
31. Mosoiu, D. (2013). Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative. 2nd ed. Ghimbav: Haco
Internațional, pp.11,12.
32. NCCIH. (2018). Traditional Chinese Medicine: In Depth. [online] Available at:
https://nccih.nih.gov/health/whatiscam/chinesemed.ht m [Accessed 10 May . 2018]
33. Nice.org.uk. (2018). [online] Available at:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/resources/algorithm -for-risk-assessment -prevention –
and-management -in-children -pdf-485835373 [Accessed 10 May . 2018]
34. Npuap.org. (2018). [onl ine] Available at: https://www.npuap.org/wp –
content/uploads/2014/08/Updated -10-16-14-Quick -Reference -Guide -DIGITAL -NPUAP –
EPUAP -PPPIA -16Oct2014.pdf [Accessed 10 May . 2018]
35. Nursingcenter.com. (2018). CEArticle. [online] Available at:
https://www.nursingc enter.com/cearticle?an=00129191 -201304000 –
00003&Journal_ID=260877&Issue_ID=1521073 [Accessed 10 May. 2018]
36. Pdfs.semanticscholar.org. (2018). [online] Available at:
https://pdfs.semanticscholar.org/ed22/fc28aa39097eede9f03ce79945900297b4c0.pdf [Accessed
11 Feb. 2018]
37. PRESSURE SORES. (2018). Types of Pressure Sores. [online] Available at:
https://pressuresores101.weebly.com/types -of-pressure -sores.html [Accessed 10 May . 2018]

81
38. prezi.com. (2018). Medicina in Roma Antica. [online] Available at: https ://prezi.com/q2j –
wsux1mvf/medicina -in-roma -antica/?webgl=0 [Accessed 10 May . 2018 ]
39. Schim, S. and Cullen, B. (2005). Wound Care at End of Life. Nursing Clinics of North
America, 40(2), pp.281 -294
40. Scribd. (2018). Escarele. [online] Available at: https://www.scribd.com/document/
258827662/Escarele [Accessed 15 Jun. 2018]
41. Shah, J. (2011). The History of Wound Care. The Journal of the American College of
Certified Wound Specialists, 3(3), pp.65 -66
42. Skellie, A. and Skellie, B. (2018). A brief h istory of sterilization – brnskll.com. [online]
brnskll.com. Available at: https://brnskll.com/shares/a -brief -history -of-sterilization/ [Accessed
10 May . 2018]
43. Southwesthealthline.ca. (2018). [online] Available at: http://www.southwesthealthline.ca/
healthlibrary_docs/H.1.IntroMoistWoundHealing.pdf [Accessed 10 May . 2018]
44. Suncountry.sk.ca. (2018). [online] Available at: https://www.suncountry.sk.ca/
gsCMSDisplayPluginFile/show/id/489/menu_id/160/lang_type/en_US/page_type/people/page_i
d/63 [Accessed 10 May . 2018].
45. Tippett, A. (2015). Palliative wound treatment promotes healing in hospice. Clinical
Nursing Studies, 3(2)
46. Twycross, R., Wilcock, A., Gasdoiu, C. and Moșoiu, D. (2003). Controlul simptomelor in
cancerul avansat. Brasov: [s. n.]pp. 66-68
47. Urbo.ro. (2018). [online] Available at: http://urbo.ro/sites/default/files/medicland -ghid-
practic -pentru -tratamentul -escarelor.pdf [Accessed 10 May . 2018]
48. Vasanthalaxmi K, V., Udupa, S. and Udupa, L. (2012). Wound Healing Activity of Ten
Indigenous Plants in Incision and Excision Wound Models in Albino Rats. International Journal
of Scientific Research, 2(9), pp.56 -58
49. Woundsaustralia.com.au. (2018). [online] Available at:
http://www.woundsaustralia.com.au/journal/2004_01.pdf [A ccessed 2 Se p. 2018]
50. Zimmerman, L. and Veith, I. (1967). Great ideas in the history of surgery. New York:
Dover

82

III. ANEXE

Anexa 1. Factori de evoluție a bolii care influențează prognosticul și rata de
supraviețuire, conform Protocoalelor clinice de îngrijiri paliative, Editura HACO
Internațional, folosită cu acordul editorului.

83
Anexa 2. Agendă curs managementul plăgilor
Prima zi 3 sesiuni:
1. Plăgile în antichitate – istoric
2. Evaluarea plăgilor
3. Managementul plăgilor
A doua zi 3 sesiuni:
1. Managementul tu morilor exulcerate
2. Tipuri de pansamente
3. Recapitulare – sesiune practică