I.2.1 Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologică conturată … … 7 [631772]

Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 3
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 5
I.1 Structura parodonți ului apical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 5
I.2 Parodontita apicală cronică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 7
I.2.1 Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologică conturată ………………………….. …………….. 7
I.2.2 Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologică neconturată ………………………….. ……….. 10
I.3 Tratamentul conservativ al parodontitei apicale cronice ………………………….. ………………………….. . 12
I.3.1 Instrumente endodontice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 12
I.3.2 Izolarea câmpului operator ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 15
I.3.3 Determinarea lungimii de lucru a canalelor radiculare ………………………….. ………………………… 19
I.3.4 Preparația canalului radicular ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 21
I.3.5 Obturația radiculară ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 24
I.3.6 Evaluarea succesului și eșecului după tratamentul endo dontic ………………………….. ……………. 33
II. PARTE EXPERIMENTĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 36
II.1 Ipoteza de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 36
II.2 Ma terial și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 37
II.3 Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 64
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 65
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 66

3

Introducere

Parodontita apicală cronică este o leziune osteitica localizată la nivelul
parodonțiului apical , interesând în p rocesul de necroză și res orbție, osul alveolar apical
și apexul radicular. Resorbția este mai evi dentă la nivelul țesutului osos , comparativ cu
resorbția apex ului. Etiologia este foarte v ariată, de la gangrena simplă , pulpită purulentă
totală, obturaț ii incomplete de canal , diseminare a bacteriilor pe calea hematogenă ,
calea parodontală margina lă prin pungi parodontale profunde sau prin infec ții de
vecinătate ( osteom ielite, osteoperiostite , foliculite ale dinț ilor incluși , infecții specifice ).
Incriminaț i sunt atât germen ii microb ieni aerobi câ t si cei anaerobi, aceștia actionând
atât prin multi plicarea in țesutul parodontal apical câ t si prin endo – si exotoxinele lor .

Opțiunile de trat ament sunt î n funcție de caz :
x conservative, prin abordare endodon tică si urmărire rezultatelor , cu o bună
colaborare cu pacientul
x de chirurgi e endodontică: ch iuretaj apico -periapical, rezecție apicală
soluție mai solicitantă și traumatizantă pentru pacient , prin perspectiva
recuperării postintervenție
x extracția dintelui, în cazurile care s -au dovedit refractare oricărui
tratament, ca și ultimă soluție de rezolv are a afectării periapicale, soluție
ce va ridica ulterior noi întrebări referitoare la restaurarea integritații
funcțiilor aparatului dentomaxilar a pacientului, prin diferite optiuni de
protezare [1].

În funcție de criteriile de investigare, prevalența acestei afecțiuni poate varia
între 1,4% și 70% și este mai frecventă la dinții cu tratament endodontic în antecedente
comparativ cu dinții netratați endodontic. Prevalența crește odată cu vârsta [2], media
fiind de 2,2 di nți cu tratament radicular la vâ rsta adultă [3] .

4

Boala evoluează în general cu o simptomatologie cli nică estompată puțin
zgomotoasă, greu de diagnosticat corect și nu poate beneficia de tratament
corespunzător fără efectuarea minuțioasa a examenelor clinice de invest igare .
Motivul ale gerii temei este ușurința cu care se indică abordarea chirurgicală în
tratamentul parodontitei apicale cronice și slaba informare a populației în privința
posibili tății tratamentului conservativ .
Lucrarea de față încearcă să demonstreze rata de succes a d iferitelor tehnici de
obturație endodontic ă în tratamentul parodontitelor apicale cronice . Evoluția din partea
organismului este adesea favorabilă la tehnicile aplicate , acesta dispunând de o mare
capacitate de vindecare, lucru demonstrat prin urmărirea ev oluției în timp a aspectului
radiologic al unor leziuni periapicale cronice tratate prin diferite tehnici de obturație .

5

I. PARTEA GENERAL Ă

I.1 Structura parodonțiului apical

Parodonțiul reprezintă un ansamblu de țesuturi orga nizate în scopul menținerii
dintelui în alveolă și protecția structurilor odontale. El cuprinde fibromucoasa gingivală ,
cementul radicular și elementele c onținute în spațiul periodontal .
Fibromucoasa gingivală acoperă pro cesele alveolare și se inseră la ni velul
porțiunii cervicale a dinților . Din punct de vedere topografic, se împarte în gingia liberă ,
marginală și gingia aderentă.
Gingia liberă este localizată coronar față de gingia aderentă fiind separată de
aceasta prin șanțul gingiei libere. Are o lățim e de 0,5 -2 mm cu un traseu ondulat , paralel
cu linia coletului. Gingia aderentă este zona fibromucoasei gingivale cuprinsă între
gingia lib eră și mucoasa bucală alveolară. În porțiunea superioară se inseră pe
cementul radicular și pe suprafața dintelui pri n inserția e pitelială.
Cementul radicular reprezintă o formă specializată de țesut conjunctiv calcificat,
care acoperă suprafața rădăcinii anatomice a dintelui , constituind peret ele intern al
spațiului odontal. Grosimea acesteia este mai redusă spre colet și mai mare la
nivel apical datorită apoziț iei continuă în această regiune , proces ce determină
îngustarea foramenului apical ș i modificări pulpare involutive , consecutiv afectării
fluxului sangvin către pu lpa dentară .
La nivelul coletului anat omic , joncțiunea cementulu i cu stratul de smalț poate
prezenta trei aspecte distincte :

– raport cap -la-cap (30% din cazuri)
– între smalț și cement rămâne un spațiu de dentină expusă (5 -10% din cazuri)
– cementul acoperă smalțul pe o mică porțiune (60 -65% di n cazuri ).

6

Cementul radicular din punct de vedere histologic se d iferențiează în cementul
primar , localizat în vecinătatea dentinei radiculare și cementul secundar produs de
cementoblast e și depus peste stratul primar , predomi nant în zona apicală a d intelui .
Cementul part icipă la procesul de apexifiere , absoarbe stresul funcțional și
delimitează lungimea canalului radicula r în cazul terapiei endodontice , prin joncțiunea
cement o-dentinară.
Spațiul parodonta l este format între cementul care acoperă răd ăcina dintelui ș i
lamine dura a osului alveolar . Delimitarea coronară este realizată prin inserția epitelială
și fibrele periodontale extra alveolare . Spațiul parodontal are forma unei clepsidre , mai
largă spre colet (0,35mm) și apex (0,25mm) și mai îngust ă spre mijlocul rădăcinii
(0,17mm) . Elementele componente ale spațiului p arodonta l sunt :
Fibre conjunctive : majoritatea de origine colagen ă, sunt grupate sub formă de
fascicule, care formează ligamentul parodontal . Acestea intervin în fixarea și
menținere a dintelui în alveolă , precum și în procesul de amortizare și distribuție a
presiunilo r masticatorii spre baza osoasă . Prezintă două capete de inserție , unul
înglobat în cem entul radicular , iar c elălalt la nivelul laminei dura .
Elemente celulare : variate , au rol func țional, de sinteză a țesuturilor parodontale
(osteoblaste, fibroblaste , cementoblaste ) sau de li ză a lor (osteoclaste , cementoclaste ).
La acestea se adaugă elementele epite liale și celule cu rol imunitar .
Vase sangvine și limfatice : provin din vasele apicale , perforante alveolare și
gingi vale. Formează la acest nivel an astomoze și glomeruli vasculari , mai bogat
reprezentați spre baza și pereții alveolari ai spațiului periodontal .
Inervația reprezentată de terminații nervoase libere, ce asigură sensibilitatea
tactilă, de presiune și dureroasă. Acestea dau relații asupra intensității , sensului și
direcției forțelor ce acționează asupra dintelui și intervin în reglarea reflexă a
amplitudinii forțelor masticatorilor [4].
Osul alveo lar este alcătuit din spong ioasă, acoperită de corticală, se formează
odată cu apariția dinților și dispare odată cu pierderea lor [5].

7

I.2 Parodontita apicală cronică

Parodontita apicală cronică este o complicație a gangrenei pulpare simple, ce
se caracterizează pr intr-o inflamație cronică a spațiului periodontal apical și o
demineralizarea a osului alveolar. Aspectul și întinderea leziunilor osteitice apicale sunt
diferite, existând forme variate și complexe anatomo -clinice, aspect explicabil prin faptul
că, în procesul distructiv și res orbtiv sun t implicate mai multe țesuturi .
În cadrul patologiei odontale parodontitele apicale cronice ocupă un loc
deosebit de important, atât datorită frecvenței cu care apar, cât și datorită multiplelor
complicații, reprezintă pri ncipala sursă de infecție în boala de focar și generează
frecvent extracția dinților.
Parodontitele apicale cronice evoluează de cele mai multe ori asimptomatic,
fiind depistate odată cu apariția unor exacerbări sau prin examenele stomatologice de
rutină.

Clasificarea parodontitelor apicale cronice se face [6] :
Dupa criteriul radiologic – cu imagine radiologică conturată
– cu imagine radiologic ă neconturată
I.2.1 Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologică conturată

x Parodon tita apicală cronică fibroasă

Este cea m ai simplă formă al acestei boli , leziunea este limitată interesând
spațiul parodontal si corticala alveolară internă. Simptomatologia este săracă ,
mai mult de jumă tate din cazuri sunt asimptomatice. Testele de vital itate termice
si electrice sunt negative , dintele p utând avea culoarea modificată î n cazul unui
tratament endodontic anterior.
Pentru diagnosticul pozitiv exam enul radiologic este concludent , acesta ne
arată lărgirea spațiului periapical sub forma unei cal ote și ne dă indicații asupra
cauzei patologiei ( obturație radiculară incompletă , prezența corpilor străini etc. ) .
Evoluția acestei boli de cele mai multe ori est e spre parodontită apicală
cronică, putând deveni punctul de plecare pentru boala de focar.

8

x Granulomul simplu conjunctiv

Reprezintă o distrucție osoasă periapicală cu contur de limitat si regulat,
consecința î nsămânțării parodonțiului cu bacterii dintr-o gangrenă dentară simplă ,
sau evoluția unei parodontite apicale cronice fibroase.
Granulomu l prezintă patru zone , pornind de la apex spre os:

-zona de necroză : conține produși din canalul radicular infectat , lichid
purulent , polimorfon ucleare neutrofile și reprezintă singura zonă unde s -ar
putea gă si bacterii ;

-zona exsudativă : locul unde se petrec primele reacții de răspuns ale
organismului la elementele toxice de pe canal reprezentat de inflamație ,
vasodilatație și infiltrat cu celule cu funcție defensivă ;

-zona de iritație : aici se formeaza țesutul de granulație cu funcție defensivă
si rep aratorie ; se gă sesc limfocite, plasmocite, histiocite care se
diferenție ază in macrofage și osteoclaste;

-zona periferică, de încapsulare : are activitate fibro blastică, sinteză de
fibre de colagen și uneori hiperostoză marginală reactivă ;

Simptomatol ogia este aproape inexistentă , rareori pacientul simte o
ușoara jenă la dinte sau o senzație de alungire a dintelui. Clinic se poate observa
prezența unui proces carios care interesează și camera pulpară dar exista și
cazuri in care coroana nu prezintă nici o leziune. Uneori palparea pe mucoas ă în
dreptul apexului dintelui î n cauză evidențiează o ușoară sensibilitate sau pot fi
întâlnite fistule sau cicatrici la acest nivel ce decelează existența unei inflamații
acute in fazele antecedente ale granulomului.
Caracteristic acestei afecțiuni este lipsa oricărei sensibilitați la testele de
vitalitate. Radiologic se observă o radiotransparență periapicală, cu contur rotund,
de dimensiuni variabile care totdeauna se continuă la periferie cu spațiul
periodontal

9

În lipsa tratamentului granulomul dentar se poate transforma într -un
granulom chistic sau într -o par odontită apicală cronică difuză, putând fi și sursa de
infecție la distanță al unui alt organ.

x Granulomul epitelial

Se diferențiează de granulomul simplu c onjunctiv prin prezența în
structura sa a celulelor epiteliale ce pot proveni din restur ile epiteliale ale lui
Mallasez , muco asa sinusală sau mucoasa bucală .
Simptomatologia și imaginea radiologică este asemănătoare cu a
granulomulu i simplu conj unctiv , dar în centru poate prezenta o radiotransparență
mai intensă d atorită conținutului lichidian . Granulomul epitelial se poate constitui
într-un focar de infecție pentru disemină ri la nivelul altor organe, p oate determina
nevralgii de trig emen sau sinuzit ă odontogenă , daca dintele respectiv este in
raport cu sinusul maxilar .

x Granulomul chistic

Este stadiul fina l al u nui granulom epitelial netratat . Prezintă un perete
conjunctivo -epitelial ce delimitează o cavitate plin ă cu lichid clar sau hemoragic
în caz de acutizare.
În general este asimptomatic , o dată cu creșterea in dimensiune se poate
constata prin palpare o consistență redusă cu osul depresibil in dreptul apexului
până la deformarea regiunii și bombarea mucoasei. Dintele poate căpă ta un
anumit grad de mobilitate , iar dacă chistul nu este tratat , acesta crește cu
sacrificiul osului înconjurător .
Răspunsul n egativ la toate testele de vitalitate confirmă o riginea
odontogenă al chistului . Convențional se consideră o radiotransparență peste 0,5
cm ca fiind chist , iar sub 0,5 cm granulom , însă un diagnostic corect poate fi pus
doar pintr -un examen histopatologic .
Netratat duce la o suprainfecție cu implicarea lojelor vecine sau fractura
spontană a osului .

10

x Parodontita apicală cronică cu hipercementoză

Constă dintr -o deformare a conturului radicular datorită depunerii excesive
de cement radicular de -a lungu l rădăcinii sau î n zona apicală .

x Parodontita apicală cronică specifică

Sunt osteite apicale obișnuite ce evoluea ză în cadrul unor boli generale ,
determinate de infecții specifice (Treponema pallidum, bacilul Koch,
actinomicoza ).

x Abcesul apical cronic

Este o formă rar intâlnită , reprezintă o reacție subacută al unui gr anulom
conjunctiv sau epitelial , are aspectul unei pungi gălbui, cu un bogat infiltrat de
polimorfonucleare și o colecție purulentă localizată central.

Parodontita ap icală cronică cu hiperce mentoză , parodontita apicală cronică specifică și
abcesul apical cronic sunt forme rar întâlnite, diagnosticate dupa extracție , când rămân
atașate de rădăcină . Imaginea radiologică al acestor forme este conturată , ca în o rice
granulom conjunctiv simplu .

I.2.2 Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologică neconturată

x Parodontita apicală cronică difuză progresivă Partsch

Se caracterizează prin distrugerea țesutului osos periapical și înlocuirea
sa cu țesut de granulație în care ulterior apar zone d e necroză unde ia naștere o
colecție purulentă. Procesul osteitic are tendința de a se extinde spre porțiunea
periapicală a dinților vecini putând crea confuzii de diagnostic în localizarea
dintelui cauza l.

11

În primele faze de evoluț ie semnele clinice su nt absente , o dată cu
creșterea țesutului de granulație apare o ușoar ă hiperemie la nivelul mucoasei ,
urmată de apariția unui nodul care defo rmează suprafața acesteia . Exteriorizarea
se face printr -un orificiu fistulos , prin care se elimină periodic secre ție purulentă ,
putând apă rea la nivelul mucoasei vestibulare sau palatinale a procesului
alveolar sau la nivel cutanat . În aceste stadii de evoluție palparea mucoasei ș i
percuția î n ax este dureroasă , testele de vitalitate sunt negative și este prezentă
adenopatia generală .
Radiologic ap are o imagine radiotransparenț ă, cu contur difuz . Netratată
evoluează spre supurații ale lojilor feței, osteomi elită sau spre boala de focar .

x Parodontita apicală cronică condensantă

Se caracterizează prin îngustarea spa țiului periapical . Simpt omatologia
este deseori absentă , boala se descoperă întamplator . Radiologic osul periapical
are un aspect mai albicios datorită hipermineralizării [6].

12

I.3 Tratamentul conservativ al parodontitei apicale cronice

Leziu nile periapicale cronice se dezvoltă ca o consecința a patologiei pulpare și
cel ma i adesea evoluează asimptomatic , fiind descoperite la examenul radiologic de
rutină sau în cazul existenței unui episod de reacutizare a simptomatologiei . Pentru
succesul tr atamentului este necesară sterilizarea canalelor radiculare și controlul
infecției periapicale ca alternativă la tratamentul radical chirurgica l. Rata de succes a
tratamentului endodontic variază î n funcție de studiile citate și criteriile de evaluare ,
între 54 – 96 % [7][8].
În cazul parodontitelor a picale cronice care nu răspund favorabil la tratam entul
endodontic corect realizat , se a pelează la metoda chirurgicală . Obturarea radiculară î n
aceste situații se real izează anterograd sau retrograd . În urma ac estei invervenții se
pierde din lungimea rădăcinii dentare cu s căderea implantării intraosoase . Pentru
etanșeizarea retrogradă a canal ului radicular se poate folosi : MTA, amalgam, cimenturi
glassionomere .
Indiferent de metoda de tratament pentru care se op tează, scopul final este de
menținere a integrității țesuturilor dentare a pacientului. Tratamentul endodontic și
retratamentul, dar și selecția cazurilor pentru chirurgia endodontică merg spre un nivel
tot mai ridicat de succes și predictibilitate a rezul tatelor .
Pentru succesul tratamentului trebuie urmă rite trei etape importante : curățarea
resturilor pulpare și a dentinei alterate de pe pereții canal ului pe toată lungimea
acesteia , până la nivelul constricției apicale ; dezinfectarea sistem ului canalar p rin
tratament medicamentos și agenți fizici ; obturarea etanșa a spațiului endodontic .

I.3.1 Instrumente endodontice

Instrumentele pot fi grupate d upă: 1) Funcția instrumentului – cateterism
– lărgirea canalului
– obturație

13
2) Noutatea instrumentului – clasice
– moderne
3) Modul de folosire – manuale
– mecanice
Instrumente manuale clasice
• Burghiu ( Reamer -R, Aelsoir ) : se folosește pentru pătrunderea inițială în canal –
cateterism . Modu l clinic de a folosi un burghiu constă din punerea acului în
contact cu pereții canalului și efectuare unei ușoare împingeri în direcție apicală
asistată de rotații de ¼ de tură în direcția acelor de ceasornic. Datorită fragilității
și a extremității lor foarte agresive endodonția actuală are tendința de a suprima
folosirea acestor ace.

• Pile K (K err): este instrumentul endodonti c universal și cel mai utilizat . Spirele
sunt mai apropiate și mai numeroase ceea ce ii conferă o rezistență mai mare
decât a acu lui reamer. Este foart e bun pentru lărgirea canalului , dar mai puțin
penetrant decâ acul reamer.

• Acul pilă Hedstroem: are un profil de conuri suprapuse în spirală , ceea ce
interzice rotația completă în canal , din cauza per icolului de fractură sau blocaj .
Se folosește numai prin scoatere activă și după folosirea în pre alabil unui ac pilă
sau burghiu . Are o eficiență crescută datorită lamelor active , se i ndică pentru
lărgirea canalelor , înlăturarea resturilor din canal și eliminarea materialului de
obturație în cazul dezobturărilor .

• Tire-Nerf: se indică doar în exereza conținutului canalului: țesut pulpar intact,
bulete de vată , conuri de hârtie , conuri de gutapercă . Nu trebuie f olosit în canale
fine sau curbe , din cauza riscului mare de fractură.

14
Instrumente manuale moderne

• Flexofile (Maillefer) – este un instrument manual standardizat care păstrează
principiul de fabricație al acelor pilă K. Diferența constă în flexibil itatea superioară
al acestui ac , datorită memoriei elastice a metalului . Are acele ași indicați i ca și
acele pilă K.

• M.M.C(Micro -Mega) – secțiunea sa este de formă hexagonală , pasul spirelor este
mai aproapiat decât la pilele K , lamele sunt mai puțin proeminente , apropiindu -se
de o sondă netedă de tip Miller. Este astfel perfect adaptat pentru cateterismul
canalelor.Nu sunt decât numerele 08 , 10 și 15 .

• M.M.E.(Micro -Mega) – seamănă foarte mult cu pilele H , dar unghiul de atac și
amplitudinea lamelor sunt mai mici. Se utilizează pentru lărgirea spațiului
canalicular prin mișcări de tra cțiune. Nu sunt decât numerele 08, 10 și 15.

• Unifile de BURNS (De trey) – în endodonția clasică cateterismul prece dă faza de
lărgirea a canalului , însă acest instrument efectuează simultan cat eterismul si
lărgirea canalului . Caracteristica esențială care ii permite acest lucru este variația
unghiului de atac al lamelor t ăietoare în raport cu axul mare , pornind de la un
unghi care se deschide p rogresiv de la vârf către mâner .

Freze endodontice
• Freze Gates Glidden – este un instrument clasic pentru prepară rile mecanice
rapide al treimii sau 2/3 coronare ale canalului.

Sisteme mecanice rotative noi
• Sistemul Pro Taper – permite prepar area inclusiv a canalelor curbe, deocarece,
prin flexibilitatea lor , instrumentele pot rămâne în poziție centrală în canal.
Carateristicile acestui sistem constau din conicități diferite la nivelul lamelor
fiecărui instrument , înclinarea diferită și în unghiuri variabile a spirelor ce cresc
considerabil capacitatea de secționarea și utilizarea unui număr redus de
instrumente ca re permit o preparare rapidă și corectă .

15

Sistemul este constituit din trei freze pentru preparare și trei freze p entru
finisarea treimii apicale : S1 – pentru prepararea treimii coronare , S2 – pentru
pregătirea treimii medii, Sx – pentru canale scurte , înlocuind instrumentele
descrise mai sus , în treimea apicală pentru o preparație foarte bună, se f olosesc
freze pentru finisare F1, F2, F3.

Instru mente de obturație a canalului

• Acul Lentullo se folosește pentru introducerea pastelor în canal , are un mandren
care pe rmite atașarea la piesa de mână . Designul gâtului și elasticitatea acestuia
are rolul de a preveni fractura în interiorul canalului .
• Spreader – instrument utilizat pentru condensarea gutapercii neramolite pe
pereții canalului , are mâner lu ng pentru priză manuală.
• Finger Spreader – este același tip de instrument , dar cu mâne r scurt pentru p riza
cu degetele .
• Pluggere – sunt destinate tasării gutapercii ramolite în canal
• Heat Carrier – sunt destinate încălzirii gutapercii în canal , încălzirea
instrumentului se face prin trecerea directă printr -o flacără sau prin contact cu un
aparat electric propriu .
• Gutta Condensor – instrument adaptabil la piesa contraunghi , permite blocarea
gutapercii și plastifierea ei p rin încălzire datorită frecări i. Condensează și împinge
gutaperca ramolită în direcție apicală și pe pereți [11].

I.3.2 Izolarea câmpului operator

Mediul bucal conține numeroase elemente care pot îngreuna semnificativ
munca medicului stomatolog, reduc vizibilitatea, scad randamentul de lucru, modifică
proprietățile materialelor dentare și contaminează zonele deja curățate.
Componenta mediului bucal a cărei acțiune trebuie contracarată în timpul manoperelor
stomatologice este saliva, produsul de secreție al glandelor parotide, submandibulare și
sublinguale și a glandelor salivare mici. Aceasta împiedică realizarea etanșeității la
interfața dint e-restaurare, crește rata recidivelor de carie.

16

Secreția șanțurilor gingivale interferează cu restaurările subgingivale, iar limba,
buzele și obrazul trebuie protejate și îndepărtate din câmpul operator.
Pentru a evita consecințele acțiunii mediului bu cal asupra muncii de restaurare ,
se folosesc d iferite metode pentru izolarea zonei de lucru.
Scăderea secreției salivare se poate obține prin mijloace medicamentoase.
Sistemul nervos vegetativ simpatic are acțiune de inhibare a secreției de salivă , iar
sistemul nervos vegetativ parasimpatic are acțiune stimulatoare. Metoda ce folosește
atropina este rareori utilizată.

În practică există doua tipuri de izolare:
¾ izolare relativă, cu materiale absorbante, aspiratoare de salivă
¾ izolare absolută, folos ind sistemul de digă
În mod uzual, pentru izolarea câmpului operator sunt utilizate materiale
abso rbante, aspiratorul de salivă, sistemul de digă și minidiga, ce pot fi folosite și în
asociere pentru o izolare optimă.
Indicațiile de utilizare a acestor mat eriale sunt: manoperele de examinare,
prepararea cavităților, tratamentul endodontic, restaurări directe, metode profilactice de
aplicare a fluorului, cimentarea lucrărilor protetice.
Rulourile de vată pot avea diferite dimensiuni, pot fi netede sau striat e, se aplică
singure sau fixate cu mecanisme speciale, peste sau lateral de orificiile glandelor
salivare, sublingual, vestibular în regiunea molară. Există rulouri cu dimensiuni de 8 – 10
centimetri cu tijă metalică interioară cu multiple utilizări: îndepă rtarea buzelor,
acoperirea orificiului glandelor parotide. Compresele și hârtia absorbantă sunt mai puțin
utilizate. Materialele absorbante au marele dezavantaj de a necesita repetate înlocuiri.
Pentru lărgirea și oprirea temporară a secreției șanțurilor g ingivale se utilizează
filamente de bumbac (fire de retracție), ce au diferite dimensiuni și pot fi impregnate cu
soluții hemostatice sau astringente. Automatomul, clemele Harvard, clemele Haller sunt
dispozitive utilizate pentru fixarea rulourilor de vat ă.
Aspiratorul de salivă se utilizează împre ună cu rulourile de vată și digă pentru
evacuarea secreției din câmpul operator. Canulele folosite sunt de unică folosință sau
autoclavabile.

17

Folia de digă este un câmp de cauciuc de diferite grosimi și dimensi uni, cu
ajutorul căreia se izolează perfect câmpul operator până la finalul intervenției, protejând
țesuturile vecine, eficientizează lucrul și înlătură accidentele tratamentului radicular:
înghițire sau aspirare a acelor de canal [5]. Dacă tratamentul nec esită anestezie,
aceasta trebuie efectuată înainte de aplicarea sistemului de digă. Doar câteva tipuri de
cleme sunt necesare pentru o a plicare eficientă a sistemului de digă. Succesul în
endodonție este dependent de această izolare ; este ușor de aplicat . La început
accesul poate fi făcut fără digă pentru a pă stra orienta rea axului lung al dintelui, după
care va fi pusă cât mai curâ nd posibil pe ntru a asigura izolarea necesară î mpotriva
contaminării bacteriene. Folosirea sistemului d e digă este obligatorie în endodonția
modernă .

Avantaje :

– asigură un câmp aseptic, izolând dintele de cavitatea oral ă și de contaminarea cu
salivă
– facilitează folosirea antisepticelor puternice (hipocloritul d e Na 5,25%) necesare pentru
a curăța eficient sistemul canalicula r.
– în timpul tratamentelor de rutină reduce contaminarea prin aer osoli și infecția
încrucișată.
– vizibilitatea este mai bună datorită contrastului dintre folie și dinte
– îmbunătățește accesul prin îndepărtarea părților moi, a limbii și obrajilor.
– protejază pacientul de ingestia divers elor materi ale ca amalgamul, instrumente
endodontice, materi al compozit
– crește eficiența și prognosticul, reduce timpul de tratame nt
– aduce confort pacientului și medicului
– controlează infecția

Dezavantaje

– nu poa te fi pusă pe dinți fără coroană suficent de rezistentă, nici pe dinții incomplet
erupți.

18

Componente:
1. Folia de digă
Este disponibilă în forme pătrate de dimensiuni 6×6 pentru dinții posteriori și 5×5
pentru dinții anteriori. Folia de digă poate fi mai groasă (pentru odontologie) sau mai
subțire(pentru endodonție . Foliile sunt disponibile într -o varietate mare de culori
(verde,albastru,bleu,roz,mov,alb) și poate fi aromată sau nearomată.

2. Rama de digă
Rama e necesară pentru a stabiliza folia și a o întinde î mprejurul dintelui.
Ramele pot fi metalice sau de plastic. A mbele sunt autoclavabile.

3. Cleștele perforator
Este folos it pentru a perfora folia și a expune dintele care urmează a fi izolat:
mărimea 5 pentru molari, 4 pentru molari cu o coroan ă mai mică, 3 pentru premolari și
canini, 2 pentru incisivi superiori și inferiori, 1 pentru incisivi inferiori.

4. Cleștele aplicator
Este folosit pentru aplicarea și înlă turarea clemelor metalice.

5. Clemele de digă
Clemele sunt folosite pentru a stabiliza folia pe dinte. Ele țin folia câ t mai
aproape de coletul dintelui. Pentru siguranță, prin urechiuș ele acestora se poate
introduce ață dentară, apoi ața va fi legată de ramă . Această mă sură de siguranță
protejează împotriva înghițirii clemei în c azul în care aceasta se rupe. Există cleme
specifice pentru fiecare dinte.

Tehni ca aplicării sistemului de digă [9] :
– igienizarea, verificarea punctelor de contact interdentar cu mătase dentară
– protejarea țesuturilor moi cu lubrefianți
– perforarea ca uciucului de digă cu cleștele perforator (între orificii se lasă 2 -3 milimetri
la copii, 6 -7 milimetri la adulți).

19
– selectarea și probarea clemei de digă (la presiunea asupra clemei, aceasta nu trebuie
să se mobilizeze spre ocluzal)
– se poziționează clem a pe dinte, apoi cauciucul pe clemă
– se extinde cauciucul și se fixează pe cadrul metalic
– se trece dig a prin toate contactele interdentare

I.3.3 Determinarea lungimii de lucru a canalelor radiculare

Curățarea și prepararea canalului radicular sunt e tape esențiale ale
tratamentului endodontic: elimină țesuturile afectate și bacteriile. Unul dintre cei mai
dificili pași este determinarea corectă a lungimii de lucru (distanța de la reperul coronar
până la punctul unde ar trebui să se termine prepararea și obturarea).
Dacă lungimea de lucru nu este corect determinată, canalul nu va fi preparat și obturat
corect. O obturație prea lungă sau prea scurtă are un prognostic mai puțin favorabil .
Obturația și restaurarea coronară au rolul de a preveni reinfectarea spațiului
endodontic. Sigilanții folosiți pot fi iritanți pentru țesuturile periapicale, de aceea se
dorește ca materialul să rămână în canal și să nu depășească lungimea de lucru
stabilită în etapa de odontometrie. O obturație incompletă permite bacteriilor reziduale
din canal să se multiplice și să producă o infecție greu de controlat de organism.
Anatomia zonei apicale a canalului radicular a fost intens studiată pentru o mai
bună înțelegere a principiilor corecte ale tra tamentului . În mod clasic, în anatomia
apexului există trei repere anatomice și histologice: constricția apic ală, foramenu l apical
și joncțiunea cemento -dentinară. Constricția apicală este partea cu diametrul cel mai
mic din canal și punctul de reper pentru extinderea tratamentului. Vasele pulpare se
îngustează la acest nivel. Depășirea acestui reper crește disco nfortul p ostoperator.
Joncțiunea cemento –dentinară este situată în interiorul canalului, la unirea cementului
cu dentina. Aici se termină pulpa dentară și începe parodonțiul apical. Se aproximează
că se află la 1 mm în interiorul canalului față de foramenu l apical. Acest foramen apical
nu este neapărat situat la nivelul apexului radiologic.
Orice dinte poate prezenta cel puțin un foramen accesoriu. Cele mai multe le au
premolarii superiori și inferiori, ceea ce explică eșecul terapiei endodontice la acești
dinți.

20

Morfologia apicală este extrem de variată, aceste variații de structură crescând
mult gradul de dificultate al tratamentului endodontic. Există multiple controverse legate
de locul unde ar trebui să se termine tratamentul. Existența c onstricției apicale poate fi
de multe ori mai mult conceptuală decât reală.
Pentru pulpectomiile vitale, tratamentul ar trebui să se încheie la 2 – 3 mm față
de apexul radiologic, cu obținerea unei sigilări ef iciente a canalului și realizarea
vindecării pe baza țesuturilor periapicale integre.
Pentru cazurile de necroză, gangrenă sau patologie periapicală, se consideră
că un tratament corect treb uie să elimine bacteriile din treimea apicală care pot
compromite vindecarea ulterioară, prepararea canalului se face depășind constricția
apicală .
Metodele de măsurare a canalului sunt: metoda clinică, metoda clinico –
radiologică, metoda electronică.
Metoda clinică este cea mai veche și inexactă, bazată pe simțul tactil al
operatorului pentru determinarea c onstricției apicale. Se realizează pătrunzând în canal
cu un ac Kerr numărul 10, 15 sau 20, în funcție de diametrul inițial al canalului, se
avansează până se percepe o senzație de rezistență a acului datorită constricției. Se
stabilește reperul ocluzal cu stopperul. Lungimea determinată se compară cu lungimea
medie cunoscută a canalului.
În metoda clinico – radiologică se realizează o radiografie dentară cu acul în
canal, introdus până la nivelul zonei de constricție apicală. Se s cade din lungimea
radiologică a acului din canal 1 mm, reprezentat de eroarea de expunere.
În parodontita apicală cronică cu resorb ții patologice ale procesului apical și desființarea
constricției apicale, se stabilește lungimea de lucru în raport cu apexul radiologic. Apoi,
cu acul în canal se realizează o nouă radiografie care arată stadiul exact al zonei
apicale.
Metoda Dick utilizează o singură radiografie și o formulă de calcul:

Se mai pot folosi ace cu inele din metale diferite, spațiate la 1 mm; pe radiografie
se citește numărul de segmente de opacități diferite de la porțiunea apicală la coroană
și se stabilește lungimea de lucru [6].

21

Metoda electronică se bazează pe diferența rezistenței electrice dintre
instrumentele introduse în canal și un alt electrod aplicat pe mucoasa orală.
Se preferă măsurăt oarea pe un canal uscat, cu ac de diametru corespunzător, acul să
nu ia contact cu alte materiale de restaurare metalică. Recent, metodele electronice au
devenit tot mai prezente în practică, datorită inovațiilor și performanțelor crescute de
măsurare. Ac este instrumente moderne nu mai sunt inexacte în prezența iriganților
(hipoclorit de sodiu, ser, clorhexidină, EDTA) și alte substanțe utilizate în endodonție.
Indiferent de metoda de determinare a lungimii reale de lucru alese, aceasta trebuie să
fie cât mai precisă, ușor și rapid de efectuat și ușor de reprodus.

I.3.4 Preparația canalului radicular

După izolare , deschiderea dintelui la nivelul locului de elecție și determinarea
lungimii de lucru se poate recurge la tratamentul mecanico -antiseptic prin metode
manuale cu ajutorul acelor pe c anal prin tehnica convențională , tehnica de telescopare
regresivă , tehnica de telescopare progresivă și tehnica combinată . Ultimii ani au adus
pe piață in strume ntarul endodontic rotativ, de o eficiență crescută , cu ușurință și
comoditate în utilizare , conicitate crescută a preparației , dar și cu neajunsurile prețului
de cost crescut.
Indiferent de diagnosticul anatomo -clinic , în urma prep arației canalului , trebui e
să rezulte o cavitate endodontică a cărei formă să corespu ndă tehnicii de obturare
aleasă. Canalul trebuie să aibe o form ă conică, cu baza spre camera pulpară ș i vârful la
constricția apicală , lărgirea canalului nu trebuie sa denatureze morfologia iniția lă a
canalului pe traiectul său.

Tehnici de preparare

1. Tehnica convențională începe cu ace Kerr nr. 0, 8 ,10 atunci cand canalele
sunt subțiri și acele 15, 20 când c analele au un diametru mai mare . Acele se introduc în
canal până la constricția apicală și apoi se raclează pereții cana lului cu mișcări de
„dute-vino”. Când acele Kerr 10 , 15, 20 alunecă liber de-a lungul canalului se trece la
acele 25 , 30 care se folosesc până în treimea apicală , apoi cu acul de 40 se

22

instrume ntează până la treimea mijl ocie, tratam entul continuă cu acele Kerr 50 , 60
depărtându -se din treimea apicală și medie până se ob ține o formă de pâlnie alungită ,
cu pereții regulați, netezi fără praguri . După fiecare ac se irigă canalul cu hipoclorit de
sodiu și se aplica EDTA pe ur mătorul instrument care vine în canal , o dată ce canalul a
fost lărgit se revine la acele 10, 20 pe ntru permeabilizarea acesteia .
2. Tehnica step -back utilizează instrumente de mărimi progresive pentru
lărgirea canalelor d inspre apex spre camera pulpară . Se incepe cu preparar ea regiunii
apicale a canalului , de obicei până la un ac Kerr cu două numere superioare celui cu
care s -a facut cateterizarea ș i stabilirea lungimii de lucru . Se trece apoi la un ac Kerr cu
număr superior și se scurtează concom itent cu 1 mm lungimea de lucru . Se continuă
acest procedeu de scurtare a lungimii de lucru prin schim barea acelor Kerr până când
acesta devine mai scurt cu 4-5 mm față de lungim ea de lucru stabilit la început . Pentru
a evita formarea de praguri se va reveni per iodic cu acul cu care s -a rea lizat lărgirea
porțiunii apicale .
3. Tehnica crown -down constă în lărgirea și evidențierea inițială a porțiuni i
coronare a canalelor , utilizând întâi ace de diametru crescut și freze Gates continuându –
se cu lărgire a progresivă în trepte spre apex , în ordine inversă a numerelor acelor Kerr
utilizate la tehnica step -back . Această tehnică dorește limitarea cantității de detri tus
dentinar împins spre apical , diminuarea interferențelor mecanice dentinare de pe pereții
canalelor radic ulare în cele două treimi coronare ale acestora și oferă posibilitate
superioară de spălături endodontice datorită lărgirii accentuate a treimii coronare a
canalului .
4. Tehnica step-down reprezintă o combinație a celor două tehnici . Etapa de
pregătire crown-down constă din lărgirea treimii coronare și medie cu ajutorul frezelor
urmată de lărgirea zonei apicale cu ace Kerr file , unifile sau flexofile prin instrumet area
cu acul 15 până la acul 40 . Etapa de pregătire step -back realizează forma conică a
treim ii apicale , cu 3 -4 ace Kerr de diametru progresiv mai mare , fiecare dintre ele
pătrunzând cu câte 1 mm mai puțin decât precedentul . Dupa fiecare ac se irigă cu
hipoclorit de sodiu și se revine la acul cu diametrul inferior pentru a preveni împing erea
resturilor în zona apicală , iar în final pentru verificarea permeabilității canalului se
folosește acul de 40 Kerr pe toată lungimea de lucru [4]. Tehnica ProTaper folosește 6
instrumente rotative de NiTi special concepute pentru tratarea canalelor radiculare

23
dificile cu curburi f oarte accentuate sau calcifiate . Conici tatea progresivă asigură
flexibilitatea și eficiența în obținerea constantă a succesului în curățarea ș i lărgirea
canalelor radiculare .
Acul S -X este un instrument auxiliar folosit în cazul dinț ilor cu rădăcini mai
scurte sau pentru lărgirea orificiului de deschidere al canalului similar f olosirii frezelor
Gates -Glidden .
Acul S -1 lărgește treimea coronară al canalului .
Acul S -2 lărgește treimea mijlocie a canalului și porțiunea coronară a treim ii
apicale.
Acele de finisare sunt în număr de trei , acestea au fost concepute pentru
lărgirea treimii apicale al canalului în funcție de di ametrul apical al acestora .
Tehnica de preparare începe cu umplerea cavității pulpare cu hipoclorit de
sodiu și inst rumentarea celor două treimi coronare cu ace Kerr de 10 și 15 folosind
mișcări de „dute -vino” până când acul alunecă liber în canal . Se irigă din nou și se
folosește acul S -1 cu mișcări de „ periaj” pe două treimi coronare . Cu acul Kerr de 10 se
permeabiliz ează canalul pătrunzând pe restul lungimii , apoi cu acul Kerr de 15 s e
confirmă lungimea de lucru . Se irigă și cu ajutorul acului S -1 se pătrunde până la
lungimea de lucr u, se retrage se irigă din nou , se permeabilizeaz ă cu ajutorul acului
Kerr de 10 , și se introduc e acul S -2 pe lungimea de lucru . Astfel cele două treimi
coronare al can alului este corect instrumentat . Canalul este umplut din nou cu hipoclorit
de sodiu și cu acul F -1 se pătrunde până la lungimea de lucru , dacă nu se reușește din
prima incerc are se retrage , se curăță lamele tăietoare și se repetă procedura pâ nă se
ajunge la lungimea dorită . După folosirea acului F -1 se irigă canalul și se verifică acul
Kerr de 20 pe lungim ea de lucru , dacă acesta intră strâmpt atunci canalul poate f i
obturat , dacă are un joc liber atunci se trece la acul F -2 respectiv F -3 în funcți e de
diametrul treimii apicale [14].

24

I.3.5 Obturația radiculară

Obturația radiculară r eprezintă ultima et apă al tratamentului endodontic , și are
obiectivul principal izolarea cât mai bună a canalul radicular principal , canale lor
secundare și accesorii de restul organismului în privința vi ndecării. În obturarea
radiculară trebuie folosite materiale care nu au acțiune iritantă asupra țesuturilor
desmodontale . Succesul depinde în mare măsură de corectitudinea preparației și
dezinfecției canalului radicular [10].
Calitatea primordială a unui obturații este etanșeitat ea ce previne microleakege –
ul (pătrunderea marginală a lichi delor spre parodonțiul apical ), previne infecția sau
reinfecția canalelor și a spațiului periapical și favorizează vindecarea apicală .
Obturația cu pastă singură aplicată cu un ac Lentull o nu poate asigura
etanșeitatea ; nici completarea acestei tehnici cu con unic nu ofe ră rezultate mai bune
pentru că , canalele n u au niciodată secțiun e rotundă pe toată lungimea lor , iar aplicarea
unui singur con duce la spații în care exista doar cement de sigilare care se poate
resorbi .
Obturațiie radiculare din ziua de astazi su nt heterogene , folosindu -se o pastă de
sigilare ap licată cu un material solid sau semisolid (gutaperca) , iar pentru obținerea unei
etanșeități cât mai bune se folosesc instrumente adecvate pentru a tasa și a mula un
maximum de material pe pereții canalului și în zone nepreparate mecanic [11].

Tehnici de o bturare radiculară

1.Obturare cu pastă și con unic
Se utilizează un singur con , care se fixează definitiv pe toată lungimea de lucru
a canalului cu ajutorul pastei de sigilare . Conul de gutapercă se alege în funcție de
ultimul instrument folosit sau în caz de insucces , un număr imediat inferior . Acesta se
probează în can al, obiectivul fiind o fixare a conului pe o porțiune de 3 -4 mm de la
constricția apicală , fără ajutorul pastei de sigilare , obținerea acestui obiect iv este
atestată prin rezistența întâmpinată l a retragere a conului din canal , fenomen cunoscut
sub numele de tug Back .

25

Pasta de sigilare se introduce cu ajutorul acului Lentullo montat pe o piesa
dreaptă sau la piesa contraunghi , pâna la nivelul lungimii de lucru m inus 1 mm (pentru a
diminua riscul depășirii apexului ). Mișcările efectuate sunt de rotație și de scoatere , la o
viteză redusă a piesei contraunghi și se introduce pastă de consistența smântân oasă
până la umplerea canalului .
Avantajele acestei tehnici con stau din rapiditatea și ușurința execuției ce nu
necesită instrumentar important . Dezavantajele constau din solubilitatea sigilanților ce
duce la formarea spațiilor și apari ția fenomenelor de percolațiune , imposibilitatea
controlului efectiv al depășirii cu pastă a apexului; pentru aceasta trebuie calibr ată
dimensiunea acului Lentullo ; ermeticitatea inferioară tehnicilor prin condensare laterală
sau verticală fac ca această tehnică sa nu fie indicată chiar dacă uneori sunt obținute
succese clinice și radiologice imediate , rez ultatele favorabile sunt inconstante ,
nereproductibile și imprevizibile .

2.Tehnica de obturare prin condensare laterală la rece
Această tehnica urmărește obturarea întregului sistem endodontic de canale cu
conuri de gutapercă și pastă de sigilare , prin umplerea progresivă a spațiilor goale din
jurul conului master cu conuri accesor ii, condensate lateral pe pereții canalului radicular.

Protocol operator :
– alegerea și proba conului master : se alege un con standard cu un diametru ce trebuie
să corespundă cu al celui mai gros instrument utili zat la prepararea zonei apicale . Se
calibr ează conul , în cazul în car e canalul are un orificu îngust , se calibrează la lungimea
de lucru , dacă prezintă un oriciu larg se calibrează la lungimea de lucru -0,5 mm.
Încercarea conului se face în canalul umed , acesta trebuie să prezinte o ușoară
rezistența la retragere ( fenomenul de tug Back ).
– alegerea spreaderului : se alege spreaderul cu un diametru mai mic decât a conului
master , acesta trebuie să pătrundă de -a lungul conului de gutapercă principal , până la o
distanță de 1 mm de constricția apicală
– alegerea conurilor accesorii : se vor utiliza conuri standard , acestea vor co respunde
cu spreader -ul folosit sau vor fii eventual de un diametru mai mic

26

Se face o ultim ă spălătură a canalului, urmată de uscarea acesteia . Conul
master se introdu ce în pasta de sigilare , apoi în canal până la atingerea lungimii de
lucru . Se introduce fingerspreaderului de -a lungul conului pe care îl deplasează lateral ,
printr -o mișcare com binată de ușo ară presiune apicală și rotație . Spreaderul se menține
15-30 de secunde în această poziție , timp în care se realizează o d eformare a conului
de gutapercă , făcând loc pentru primul con accesoriu . Apoi prin mișcări reciproce de
rotație cu o ampl itudine de 30 -40 grade se indepărtează spreaderul și se introduce
conul accesoriu trecut și acesta prin pasta de sigilare în spațiul părăsit de spreader .
Secvența se repetă până l a completa obturare a canalului , moment în care nu se mai
poate introduce un nou con auxiliar pe o distanța mai mare de 2 -3 mm. Excesul de
gutapercă se înd epărtează cu un fuloar încălzit , urmată de o condensare verticală finală
cu ajutorul unui plugger .
Avantajul acestei tehnici constă din asigurarea unei sigilări superioare
obtura țiilor prin cimentarea unui monocon , dezavantajul constând din timpul operator
lung și lipsa omogenității conurilor separate și strâns împachetate prin f ricțiunea
asigurată de pasta de sigilare [6][13].

3.Tehnic a de obturare prin condensare laterală la ca ld a gutapercii
Este o tehnică asemănătoa re condensării laterale la rece , singura diferență fiind
încălzirea spreaderului înainte a folosirii sale în canal . În condensarea laterală la rece se
realizează doar o simplă alipire neomogenă a unor mase izolate de gutapercă , în
condensarea laterală la cald datorită ramoliri i gutapercii , se produce o fuzionar e a
conurilor într -o masă unică , densă și omogenă .

Timpii operatori :
– alegerea conului master se face la fel ca și la tehnica precedentă
– spreaderele folosi te prin încălzire pot fii de trei tipuri : identice cu cele destinate
cond ensării laterale la rece , spreader cu bilă , spreader bivalent – Dispozitiv de
condensare laterală la cald Endotec (se po ate utiliza orice tip de con de gutapercă , prin
conicitatea ș i densitatea mai pronunțată contribuie la o c ondensare de mai bună
calitate)
În canal se plasează conul master până la reperul stabilit și câteva conuri
auxiliare care se condensează latera l la rece prin tehnica clasică , apoi în masa de

27

gutapercă se introduce un spreader încălzit pentru ra molirea materialulu i. Manevrele
spreaderului constau din mișcări verticale și de rotație cu evitarea aderării gutapercii
ramolite de spreader care ar conduce l a dislocarea acestuia din canal .
Îndepărtarea spreaderul ui încălzit din canal înainte de a se răci , se face printr -o
mișcare continuă de rotație . Se condensează din nou gutaperca cu spreaderul
neîncălzit , se introduce un alt con accesoriu și se condensează și acesta cu un
spreader incălzit . Se repetă aceste et ape de lucru până la completa obturare a
canalului.
Prin această teh nică se realizează o masa unica , omogenă de gutapercă cu
protecție mult mai eficientă împotriva microinfiltrațiilor de interfață comparativ cu
condensarea laterală la rece .

4.Tehnica de obturare prin condensare verticală la cald
Este o tehnică de obturație care constă în compactarea în canal a unui con de
gutapercă ramolit în prealabil cu o sursă de căldură . Condensarea verticală a gutapercii
se realizează cu instrumente denumite pluggere , aplicând o presiune suficient de mare
pentru a forța gutaperca ramolită prin încălzire în întregul sistem endodontic de canale .
Fuloarele (pluggere ) sunt în număr de 9 , numerotate de la 8 la 12 (8 , 8½ , 9 ,
9½ , 10 , 10½ ,11 , 11½ , 12 ) , însă pentru această tehnică un număr de 3 maxim 4
pluggere sunt suficiente[12 ]. Alegerea fuloarelor se începe cu cel mai gros (12 sau 10 )
care în momentul probării sale , trebuie să pătrundă liber în treimea cervicală , până la
bloca rea extremității sale în pereți . Lungimea acesteia este scurtată pentru a evita o
fractură a rădăcinii prin acțiunea forțelor exage rate asupra pereților dentinari . Se alege
fuloarul mijlociu ( 9 sau 10 ), probat în treimea mijlocie , lungimea sa activă se va reduce
cu 1 mm , în aceeași man ieră se va alege și fuloarul fin ( 8 sau 9 ) acesta se va opri la 3
mm de constricția apicală . Esența aceste tehnici este captarea și compactarea spre
apical unei cantități cât mai mare de gutapercă ramolită [13].
Pasta de sigilare este bad ijonat cu un ac Kerr pe pereți, la 3 -4 mm apical ,
trebuie folosită doar o cantitate mică , aceasta fiind cea mai slaba parte unei obturații
endodontice [14][15].Introducerea conului de gutapercă se face lent până la lungimea de
lucru , urmată de secționarea la nivelul bazei o rificiului de emergenț ă al canalului
radicular . Se încălzește „heater carrier” -ul se pune în contact cu conul pe o dist anță de

28

3-4 mm apoi este retras , și se face condensarea imediată a gutapercii cu primul fuloar
ales. Plugger -ul trebuie pudrat înainte a fiecărei introduceri în canal pentru a preven ii
lipirea gutapercii de acesta .
Se încălzește „heat carrier” -ul din nou și se așe ază pe locul fulării anterioare , se
execută 2 -3 apăsări în treimea medie a conului urmată de condensare im ediată cu al
doilea fuloar ales . Reîncălzirea gutapercii în medie de 3 mm de la apex urmată de
condens area cu al treilea plugger ales .
Porțiunea medie și coronară a canalului se obturează prin adăugarea succesivă
de segmente de con de gutapercă de 3 mm având un calibru asemăn ător zonei
respecti ve a canalului . Ramolirea gutapercii trebuie făcută în așa manieră încât să
asigure o continuitate între masa de gutapercă deja condensată și cea nouă .
Este o tehn ică ce necesită timp îndelungat , obligă în majoritatea cazurilor o
prepar are în exces a canalului , ce duce la o creștere a riscului de fractură , pe de altă
parte se obține o condensare excelentă a gutapercii cu obturarea numaroaselor canale
latera le și a ramificațiilor apicale realizând un dop foarte bun pe ultimii milimetrii
endoapicali .

5.Tehnica de condensare termo -mecanică
Se realizează o obt urație de canal tridimensională , folosin d un instrument
rotativ special, denumit compactor , acesta este montat la piesa contraunghi și prin
căldura generată duce la ramolirea gutapercii ce obturează cea mai mare parte a
întregului spațiu endodontic .
Compactorul este un instrument standardizat de 25 mm, adaptabil la piesa
contraunghi , seamănă c u un ac Hedstrom al cărui conuri suprapuse sunt dis puse
invers, cu baza spre vârf . Compactorul folosit trebuie să aibă același calibru ca ultimul
instrume nt de preparare apica lă folosit.
Gutta condenserul trebuie să pătrundă în canal la 1 ,5 – 2mm de const ricția
apicală, verificarea sensului de rotație se face prin prinderea instrumentului cu pensa și
pornirea micromotorului , scoaterea/împingerea din pensă atestă sensul corect de
rotație.

29

Conul mas ter poate fii un con necalibrat , care este mai conic și a re un conținut
mai mare de gutapercă , acesta trebuie să se blocheze în lumenul canalului la 1 ,5 mm
de constricția apicală .
Etape de obturare :
– dezinfecția urmată de uscarea canalului
– coafarea vârfului conului de gutapercă cu ciment de sigilare și intro ducerea sa în canal
până la reperul stabilit
– introducerea compactorului în canal până se întâmpină o ușoară rezistență ; facem să
se învârtească comapactorul , fără presiune timp de 2 secunde , timp în care se fluidifică
gutaperca , după care se deplasează înspre api cal până la nivelul stopperului . Se
retrage compactorul în rotație și se condens ează gutapercă cu un plugger .
Această te hnică are avantajul rapidității , eficacității și economiei de gutapercă.
Dezavantajele cons tau din dificultatea executării , fractura frecventă a compactorului și
riscul depășirii apicale datorită unei forțe exagerate de presiune în sens apical .

6.Tehnica mixtă
Combină obturația treimii apicale prin condensare laterală la rece, urmată de un
compactaj termomecani c al celor dou ă treimi coronare . Compactorul se alege în funcție
de diametrul celor două treimi corona re ale preparației canaliculare .
Treimea apicală este obturată folosind un con master și una sau două conuri
accesorii conde nsate cu ajutorul unui spreader , urmată de f aza de compactaj
termomecani c al celor două treimi coronare .
În urma combinării celor două tehnici se câștigă un excelent control vizual și
tactil în timpul obturației treimii apicale și o economisire de timp și de gutapercă în
obturarea celor două treimi coronare [13].

7.Tehnica de obturare a canalelor prin gutapercă termo -plastifiată injectabilă
Obturația de canal se realizează prin injectare a directă a gutapercii ramolite .
Această tehnica necesită o preparare a canalului în formă de pâlnie , cu o trecer e lină în
special de la treimea apicală la treimea medie pentru a facilita curgere a gutapercii
topite .
Există două sisteme princi pale de ramolire prin încălzire , care se deosebesc
prin temperatura de i njectare a gutapercii în canale .

30

Sistemul Obtura II , utilizează temper atură înaltă 160 grade Celsius , în care
gutaperca topită este injectată printr -un aplicator cu vârf detașabil , calibrat , ascuțit.
Timpii operatori:
– alegerea unei canule care să pătrundă până la 3 -5 mm de constricția apicală
– alegerea unor pluggere care să pătrundă în treimea medie a canalului
– pereții canalului sun t coafați cu ciment de sigilare , urmată de injectarea lentă a
gutapercii , păstrând suficient spațiu în jurul canulei pentru a evita formarea bulelor de
aer în obturație
– canula este respinsă treptat din canal pe măsură ce gutaperca se depozitează în
interiorul acesteia
– condensarea finală a gutapercii cu pluggerele probate
Sistemul Ultrafil folosește o temperatura de 70 grade Celsius , gutaperca se află
într-o capsulă pr evăzută cu o canulă de calibru 22 , se injectează folosind o seringă de
presiune.
La ambele sisteme i njectarea trebuie să fie pasivă , fără a fixa vârful
aplicatorului , presiunea făcându -se numai de declanșatorul seringii -pistol și trebuie
percepută senzația de împingere a gutapercii prin vârful aplicatorului în canal [6][13].

Figura 1: Aparat Obtura II 1

1 Sursă : http://www.obtura.com/in/products/obturation/823 -800-obtura -iii-max.html

31

Figura 2: Sistemul Ultrafil 2

8.Obturatori endodontici Thermafil
În prezent , Thermafil este un a dintre cele mai eficiente metode moderne de
obturare a canalelor radiculare . Acesta constă din două părți , suportul de plastic și
gutaper ca specială care î mbracă acest sup ort depășindu -l cu 1 mm la vârf . Plasticu l
este un derivat de polisulfon , material biocompatibil în cazul în care acesta vine în
contact cu țesuturile periapicale[16][17]. Gutaperca de tip alfa este dură și friabilă în faza
neîncălzită comparativ cu gutaperca de tip beta din care sunt confe ctionate conurile
convenționale , ele fiind elasti ce și maleabile în această stare . Odată încă lzit într-un
dispozitiv special , manifestă un puternic fenomen de umecta re, devenin d extrem de
vâscos și lipicios .
După prepararea adecvată a canalului , alegerea obturatorului endodontic
Thermafil se face cu ajut orul unor ace speciale Ni -Ti de verificare a dimensiunii
canalare sau cu suportul de plastic unui obturator Thermafil , acesta având avantajul de
a nu avea lame tăietoare și de a preveni producerea smear layer -ului [18].
Obturatoarele Thermafil trebuie încălzite la temperatura optimă , o încălzire
insuficientă duce la desprinderea gutapercii de pe suport în momentu l introducerii în
canal , în timp ce o supraîncăl zire duce la arderea gutapercii . 2 Sursă : http://www.interguidedental.com/SuccessFil -System -Hygenic -p20454.html

32

Se aplică o mică cantitate de pastă de sigilare pe pereții canal ului, urmată de
introducerea obturatorului Thermafil încă lzit pe toată lungimea de lucru , cu presiune
apicală, fără rotație . O rotație a suportului poate deter mina desprinderea gutapercii de
pe suport. În timpul inserției pacientul poate relata o durere , destul de inten să, datorită
aerului pistonat î nspre țesuturile periapicale de către obturatorul Thermafil .

Figura 3: Obturatori endodontici Thermafil 3

Figura 4: Cuptor Thermaprep Plus 4

3 Sursă : http://www.bfmulholland.com/shop/Catalogue/Endodontics/Files/Dentsply -Maillefer –
ProTapers/Dent sply-Maillefer -ProTaper -Thermafil -Obturators/Dentsply -Maillefer -ProTaper -Thermafil –
Obturator -F1-DPT059 4 http://www.nature.com/bdj/journal/v195/n7/full/4810627a.html

33

I.3.6 Evalu area succesului și eșecului după tratamentul endodontic

Evaluarea succesului sau eșecului unui tratament endodontic în cazul
parodontitelor apicale cronice este un subiect larg dezbă tut în numeroase studii clinice .
Criteriile de evaluare sunt atât de mult e și situațiile atât de variate, depinzând și de
reactivitatea individuală a fiecărui pacient, încât orice clasificare unitară devine o
noțiune relativă. Parodontita a picală este consecința evoluției c ariei spre infectarea
sistemului de canale radiculare , apare mai frecvent la dinții cu tratament endodontic în
antecedente față de dinții netratați endodontic[19][20].
Conform unor studii atunci când un tratament endodontic este corect efectuat ,
după standardele acceptate și cerute , rata succesului se apropie de 90%[21] .
Criteriile care trebuie luate în calcul în evaluarea succesului unui tratament
endodontic sunt următoarele [22][23][24];

1.Tipul și numarul de rădăcini
La dintii pluriradiculari , tratamentul are o dificultate mai ridicată , evaluarea
dintelui se f ace în funcție de rădă cina cu cel mai slab prognostic .

2.Experiența medicului
Un medic cu mai puțină experiență are șanse mai mari de a comite erori care
să pună în peric ol prognosticul dintelui tratat .

3.Condiții de izolare și asespsie
Modul ideal d e izolare este sistemul de digă , din păcate în realitate multe
tratamente se efectuează fără aplicarea digăi , însă numărul celor care aplică această
metodă este în creștere .

4.Sistemul intracanalar și abordarea acestuia
Unele tehnici de preparare m ecanică da u rezultate mai slabe . La fel , materialele
utilizate pentru o bturare au diferite proprietăți . Este un subiect foarte pe larg dezbătut
cel al folosirii medicației int racanalare și efectele acesteia .

34

5.Cultura bacteriană
Este dificil de recoltat bacterii le din canal pentru determinarea cu exactitate a
florei infectante , de multe ori se realizează contaminarea mostrei din cavitatea o rală a
pacientului .

6.Rata de rechemare la verificare
Evoluția pacientului trebuie urm ărită pe o lungă durată de timp , înaintea
afirmării unui rezultat al studiului . Un timp scurt de desfășurare a unui studiu dă iluzia
reușitei ce poate fi departe de adevăr .

7.Modul de realizarea și interpretare a radiografiei
Radiografia este adesea greu de reprodus în aceiași angulație, constant.
Situația de normalitate din punct de vedere clinic poate să nu coincidă cu interpretarea
radiologică. Succesul în tratamentul endodontic poate să însemne lucruri diferite în
viziunea medicului și a pacientului. În chirurgie, implantologie, protet ică, noțiunea de
tratament efectuat cu succes este clară, rata succesului fiind mai ridicată decât în cazul
tratamentului endodontic. Dacă pacientul face această comparație ar putea fi tentat să
aleagă alt tratament cu o rată de succes superioară în locul tratamentului endodontic,
înțelegând mai puțin importanța menținerii dentiției naturale.

8.Starea generală de sănătate
O stare precară preoperatorie diminuă ș ansele de evoluție favorabilă.

9.Poziția dintelui pe arcadă
În cazul dinților frontali accesu l este mult m ai ușor față de dinții laterali , unde
dificultatea tratamentului este crescută.

10.Vârsta
Pacienții tineri au o reactivitate mai bună, dar nu are importanță majoră în
evaluarea șanselor de reușită.

35

11.Dimensiunea leziunii
Conform unor s tudii leziunile cu diametru sub 5 mm au șansă mai ma re pentru
o evoluție favorabilă .

12.Numărul de ședințe de tratament
O singură ședință de tratament poate sa fie insuficientă s terilizării canalului
radicular, ducând la un eșec terapeutic , însă creștere a numarului de ședințe crește
șansele de reinfecta re a canalului din mediul bucal .

13.Materialele utilizate și tehnicile de instrumentare a canalului
Unele studii au demonstrat că dinții tratați cu hidroxid de calciu intracanalar , au
șanse mai mari de re zultate favorabile față de dinții tratați cu alte substanțe
medicamento ase sau dezinfectante sau deloc . Tehnicile de instrumentare pot avea
deasemenea influență asupra tratamentului , condensarea laterală sau verticală dau
rezultate comparabile.
14.Restaure area coronară
O restaurarea coronară corectă trebuie să izoleze camera pulpară și obturația
radiculară de influen ța factorilor infectanți bucali , asigurând o mare rată de su cces a
tratamentului endodontic .

36

II. PARTE EXPERIMENTĂ

II.1 Ipoteza de luc ru

Parodontita apicală cronică este o leziune osteitică cu caracter necrotic și
distru ctiv, cu întindere variată , rezultată în urma rezo rbției parodonțiului apical sub
influența diverșilor factor i. Această boală este una dintre principalele cauze de ext racție
a dinților. Se știe că oricât d e performante se dovedesc a fi noile tehnologii de protezare
a dinților pierduți de pe arcade , nici un element nu reușește să îndeplinească funcțiile
pe care le aveau dinții naturali în cadrul aparatului dento -maxilar . De aici rezultă
importanța unui tra tament conservativ corect făcut , în privința vindecării osteitelor
cronice apicale.
Tratamentul conservativ urmărește golirea canalului de resturile pulpare și de
dentină a lterată de pe pereții canalului , sterilizarea acestuia și a canaliculelor dentinare
prin tratament medica mentos local și agenți fizici (soluții de irigare intracanalară ).
Aceste etape sunt urmate de sigilarea sistemului endodontic prin închiderea ermetică a
canalelor radiculare p e toată lungimea și l ățimea lor, până la apex , pentru a împiedica
infectarea parodonțiului apic al, blocarea germenilor microbieni în canaliculele dentinare
creindu -le astfel condi ții nefavorabile de dezvoltare și asigurarea acțiunii de cicat rizare
a osteitelor periapicale .
Evoluția t ratamentului se face radiologic, din șase în șase luni , pe o perioadă de
unu – doi ani . Un tratament se consideră a fi o reușită terapeutică da că leziunea scade
în dimensiuni , sau dispare complet prin re mineralizarea osului periapical .

37

II.2 Material și metodă

Pentru studiu au fost luați în evidență un numar de 4 pacienți, diagnosticați cu
parodontită apicală cronică în urma examenului cli nic și a examenelor paraclinice .
S-a făcut o evaluare clinică și r adiologică a situației inițiale , la f inalizarea
tratamentului endodontic , și la șase luni / un an de la finalizarea tratamentului . Cazurile
la care în urma radiografiilor de control s -a observat o obturare completă , corectă și
etanșă a canalelor radiculare și o scădere în dimensiune a leziuni i periapicale au fost
considerate reușite terape utice .

Cazurile clinice au fost rezolvate respectând 3 faze de lucru :

1. Crearea cavității de acces
2. Tratamentul mecanico -antiseptic
3. Obturarea canalelor radiculare

Etapele tratamentelor au fost real izate în condiții de izolare absolută folosind
sistemul de di gă și a aspiratorului de salivă . Irigarea s -a realizat cu soluție de hipoclorit
de sodiu cu concentrație de 5,25% folosit cu EDTA în formă de gel .
1.Crearea cavității de acces[5]
Crearea adecva tă unei cavitați de acces presupune urmatoarele reguli :
1. În crearea accesului trebuie ținut cont atât de poziționarea orificiilor canalelor cât
și de poziția ș i orientarea foramenului apical , astfel în cazul rădăcinilor cu curbur i
accentuate , cavitatea de acces trebuie ext insă in direcția opusă curburii , pentru
a ușura pătru nderea acului în axul rădăcinii .

2. Forma cavității de acces diferă de o cavitate ocluzală rezultată prin tratarea unei
carii simple . În caria simplă conturul cavității este dictată de to pografia cuspizilor
și fosetelor , iar profunzimea trebuie să asigure protecția biologică a pulpei.
Cavitatea de acces urmărește îndepăr tarea tavanului camerei pulpare , accesul
direct la orificiile canalelor și permeabilizar ea acestora până la apex .

38

3. Cavita tea de acces nu trebuie sa aibe o formă geometrică predeterminată ,
aceasta depinde de a natomia podelei camerei pulpare , putând fii triunghiul ară,
trapezoidală sau eliptică . În caz de necesitate forma poate fi modificată .

4. Medicul stomatolog trebuie sa cuno ască anatomia dint elui care urmează sa fie
tratat . Anomalii frecvente pe canale prezintă – incisivii inferiori : 2 canale
(vestibular și lingual )
– molarul prim superior :
rădăcina meziovestibulară
poate avea 2 canale (
vestibular și palatin al )
– premolarul 2 inferior: 2
canale (vestibular și
lingual )
– primul și al doilea molar
inferior : 2 canale pe
rădăcina distală [13]
5. Atunci când orificii le canalelor sunt greu de găsit , crearea cavității de acces
poate fii facută fără montarea în prealabil a sistemului de izolare tip digă .

6. Cavitatea de acces trebuie facută întotdea una fie prin suprafața ocluzală , fie prin
suprafața coronară orală și nu dinspre vestibular sau proximal . În cazul în care
nu se respectă acest lucru nu se asigură pătrunderea ac ului pe lungimea de
lucru a canalului , se poate crea o presiune de răzuire mai mare pe un perete ,
canalul nu va fi lărgit uniform , iar d ebridarea nu va fi corectă[5] .

Accesul la camera pulpară se face conform reg ulilor de trepanare a dinților , iar
deschiderea camerei pu lpare se face cu ajutorul frezelor sferice și cilindrice .

x Incisivul central superior : Cavitatea de acces se face cu o freza sferică ce se
plasează deasupra cingulumului , aproape perpendicular și pe centrul feței
palatinale al incisivul ui până la penetrarea camerei pulpare. Motivul pentru care
s-a ales acest reper este faptul că nivelul marginii gi ngivale libere se poate

39
retrage , iar nivelul marginii incizale al dintelui se poate abraza , în timp ce poziția
cingulumului rămâ ne co nstantă. În urma frezării se formează două tr iunghiuri ,
incizal și cervical , care nu permit accesul direct al acelor endodontice de -a lungul
canalului, acestea se îndepărtează prin direcționarea frezei în axul lung al
dintelui. Forma fina lă a cavității este de triu nghi, cu pereții divergenți spre ocluzal ,
această formă sc hițează anatomia pulpei dentare .

x Incisivul lateral superior : Cavitatea de acces se face în aceeași manieră ca și la
incisivul central, cu diferența că forma f inală al acestei cavități va fi ovală datorită
poziționării apropia te al celor două coarne pulpare .

x Caninul superior: Cavitatea de acces va f i plasată la jumăt atea înalțimii feței
palatinale , se aplică aceleași reguli ca și la incisivii centrali . Forma finală al
cavității este ovală , cu d iamet rul apico -coronar mai mare .

x Premolarul prim superior : Camera pulpară are o orientare vestibulo -orală, iar în
majoritatea cazurilor prezintă două coarne pulpare plasate sub vârful c elor doi
cuspizi , astfel și orientarea cavității de a cces va f i una vestibu lo-orală. Punctul
inițial de frezaj se face cu o freză sferică în centrul șanțului mezio -distal până la
penetrarea camerei pulpare , urmată de mișcări în sens vestibulo -oral cu o f reză
sferică sau endo Z . Forma finală al cavității este ovală , aplatizată mez io-distal [25].

x Premolarul secund superior: Cre area accesul se face ca și la primul premolar
superior , se presupune faptul că în 60% din tre cazuri dintele are o singură
rădăcină cu un canal ovoidal situat central . Găsirea unui canal excentric după
crearea cavității de acces ne indică existența unui al doilea canal, poziționat în
partea opusă . Prevalența gasirii a trei canale , cu trei rădăcini separate este de
1% .

x Molarul prim superior : Punctul inițial de frezaj se face cu o freză globulară de
turbină la nivelul fosetei centrale pân ă la penetrarea camerei pulpare, se
schimbă freza cu un Endo Z , sau o freză cilindrică și se continuă cu eliminarea
plafonului prin deplasare v estibulo -orală și mezio -distală. Forma cavității
reprezintă un triunghi cu vârful rot unjit.

40

Se consideră că în peste 50% dintre cazuri est e prezent al doilea canal mezio –
vestibular la 1 -2 mm de primul. Acesta poate fi găsit prin trasarea unei linii ce
unește orificiul de deschidere al canalului palatinal și primul canal mezio –
vestibular și trasarea unei perpendiculare de la nivelul orficiului de deschider e al
canalului disto -vestibular , la unirea celor do uă linii frecvent se poate găsi cel de –
al do ilea canal mezio -vestibular[5] .

x Molarul secund superior : Anatomia este foarte a semănătoare cu a primului
molar , în comparație acesta este mai mic ca dimensiune și mai aplatizat în sens
mezio -distal . Cavitatea de acces se face la fel ca la primul molar, orificul de
deschidere al canalului disto -vestibular este plasat mai palatinal , acesta poate fi
găsit chiar și la jumătatea distanței dintre canalu l mezio -vestibular și palatinal .

x Molarul trei superior : În cazul pierderii primilor doi molari se poate lua în
considera re tratarea celui de -al treilea . Frecvent prezintă 3 sau 4 canale , însă
sunt cazuri cu 1 respectiv 2 canale . Cavitatea de acces se face l a fel ca la ceilalți
doi molari .

Figura 5: Cavitate de acce s pentru dinții maxilari 5
5 Sursă : http://www.juniordentist.com/shapes -of-access -cavity -preparations -in-maxillary -teeth.html

41

x Incisivul cent ral inferior : După unii autori , tratarea acestui dinte este plasat ca
grad de dificultate după molari și premolarii inferiori cu mai multe canale [26].
Cauza acestei dificultăți este diametrul mezio -distal redus c omparativ cu cel
vestibulo -oral, ceea îngreune ază lărgirea egală în toate direcțiile al canalului .
Frecvent prez intă două canale , care de cele mai multe ori se unesc în ultimul
milimetru al acestora [27]. Cavitatea de acces se face l a fel ca la incisivii superiori ,
cu grija de a îndepărta complet cele două triunghiuri în vederea evidențierii celui
de-al doilea canal în cazul în care acesta există .

x Incisivul lateral inferior : Este aproape identic cu incisivul central inferior cu
diferența ca are rădăcina mai lungă . La fel poate prezenta două canale , cavitatea
de acces se face la fel ca la incisivii superiori.

x Caninu l inferior : În proporție de 10% poate avea două canale c are se unesc în
treimea apicală , iar in 3% dintr e cazuri două canale separate . Cavitatea de acces
se face în aceeași manieră ca și la caninii superiori , forma fi nală al cavității este
ovoidală.

x Prem olarul prim inferior : Dintele are o mare variabilitate anatomică , prezintă un
singur canal în 70% dintre cazuri , un singur canal care se bifurcă în treim ea
apicală în 24% dintre cazuri , două canale care se unesc în 4% respectiv două
canale independente in 1.5 % dintre cazuri și două canale separate în două
rădăcini indepen dente în 0.5 % dintre cazuri [5]. Camera pulpară este așezată
aproape în totalitate sub cuspidul vestibular, astfel punctul inițial de frezaj trebuie
plasat în centrul șanțului mezio -distal cu o ușoară înclinare a frezei spre panta
internă a cuspidului vestibular care este eliminat până în apropierea vârfului .

x Premolarul doi inferior : Dintele are v ariabilitate anatomică mai mică , în 97.5%
dintre cazuri are un singur canal ovoidal sau ro tund iar în 2.5% dintre cazuri un
canal care se bifurcă la nivelul apexului [28]. Forma cavității de acces este
ovoidal ă cu orientare vestibulo -orală.

42

x Molarul prim inferior : În general are două rădăcini separate cu un canal rotund
sau eliptic în rădăcin a distală și două canale în cea mezială. În 90% dintre cazuri
canalele meziale rămân separate i ar in 10°% ele se unesc la apex [5]. Există o
probabilitate de 35% ca rădăcina distală să prezinte două canale și o pos ibilitate
ca rădăcina mezială să prezinte trei canale [29][30][31][32][33][34]. Punctul inițial de
frezaj se face perpendicular pe fața ocluzală în foseta centrală pân ă la
penetrarea camerei pulpare , urmată de eliminarea plafonului prin deplasare
vestibulo -orală și mezială cu freza Endo Z. Conturul cav ității va f i unul
rectangular sau trapezoidal cu unghiuri rotunjite .

x Molarul secund inferior : Are o variabilitate anatomică mai mar e decât primului
molar inferior , cel mai frecvent prezintă un canal în rădăcina distală și două
canale separate sau unite la nivel apical în rădăcina mezială ; în alte cazuri
rădăcina mezială poate avea un singur canal cu două can ale distale în rădăcina
distală; molarul poate avea o singură rădăcină cu două canale separate sau
unite la nivel apical sau o sing ură rădăcină cu un s ingur canal ; destul de rar
poate prezenta trei rădăc ini cu trei canale independente , unul distal și două
meziale . Cavitatea de acces se face în aceeași manieră ca și la primul molar
inferior , conturul fina l fiind mai mic și mai simetric .

x Molarul trei infe rior: Datorită în clinării distale al rădăcinilor , tratamentul acestui
molar este deseori mai ușor decât pare la prima vedere . În prepararea cavității
de acces se aplică aceleași reguli ca și la ceilalți molari inferiori.

43

Figura 6: Cavitate de acces pentru dinții mandibulari 6
După îndepărtarea tavanului camerei pulpare se înlătură resturile pulpare cu
lingurile Black sau cu excavatorul .
Se umple camera pulpară cu hipoclorit de sodiu și se face permeabilizarea cu
ajutorul ace lor Miller sau cu ace Kerr fine , prin introducerea progresivă , fără presiune în
canal evitând astfel crearea unui dop din resturi sau ruperea acului . Prin intermediul
permeabilizării se află dacă există curb uri sau dacă canalul este liber, obturat parțial
sau total.
Dupa cateterism se poate trece la scoaterea conținutului canala r cu ajutorul
acului tire -nerf, acesta se introduce în canal până se simte o rezis tența dupa care se
retrage 1 mm , se rotește de 2 -3 ori 360 grade și se ret rage din canal in axul acestei a.
Procedura se repetă de mai multe ori , pentru a îndepărta cât mai mult din conținutul
canalului iar concomitent se fac s pălături cu soluții antiseptice .

6 Sursă : http://allendodontics.blogspot.ro/2011/09/maxillary -lateral -incisor.html

44

2.Tratamentul mecanico -antiseptic

Tratamentul mecanico -antiseptic a fost realizat manual, prin tehnica step -back ,
folosind instr umentar endodontic convențional.
Obiectivele preparării canalului radicular sunt:
-Biologice: îndepărtare în totalitate a țesuturilor intracanalare și evitarea iritațiilor toxice,
mecanice și chimice a țesuturilor periapic ale
-Mecanice: Canalul trebuie să aibă o forma conică , cu baza spre camera pulpară ș i
vârful la constricția apicală , lărgirea canalului nu trebuie sa denatureze morfologia
inițială a canalului pe traiectul său. Aceste obiective pot fi atinse prin mijloace fizice și
chimice de instrumentare a canalului și irigare cu soluție de hipoclorit de sodiu 5,25%,
EDTA 17%.

Se calculează lungimea de lucru estimativă a canalului radi cular pe o
radiografie inițială , cu ajutorul unui ac a cărei dimensiuni este apoi m ăsurată pe o riglă
endodontică.
După determinarea lungimii de lucru estimative se aplică sistemul d e digă și
aspiratorul de salivă , se umple cavitatea endodontică cu hipoclorit de sodiu 5,25% și se
începe cateterizarea canalelor radicular e cu ace Kerr 0,8, 10, 15 . Introducerea acelor
se face prin tehnica forțelor balansate , mișcări lejere de rotație ¼ arc de cerc până la
lungimea de lucru estimativă . Se folosesc ace de mărimi succes ive, acul este schimbat
când are o mișcare lejeră în canal , între ace se iri gă canalele cu hipoclorit de sodiu și se
cateterizează din nou . Se determină lungimea de lucru reală prin metoda radiologică
(radiografie cu acul în canal ) și prin metoda electronică .
După determinarea lungimii de lucru reale se trece la prepararea conică a
canalului radicu lar începând cu treimea apicală . Acul master va fii cu două mărimi
superioare celui mai gros ac care s -a intro dus pe toată lungimea de lucru.
Prepararea conică a celor două treimi coronare ale canalului se face cu ace
Kerr progresiv mai mari, față de acul master , cu fiecare ac mai mare , se scade 1 mm
din lungimea de lucru. Pentru evitarea formării pragurilor se revine de fiecare dată cu
ultimul ac cu care s -a executat tratamentu l mecanic al porțiunii apicale .

45

Această procedură de scu rtare a lungimii de lucru prin schimbarea acelor Kerr
se continuă până când aceasta devine mai scurtă de 4 -5 mm față de lungimea de lucru
reală. Astfel se obține un canal radicular cu formă de pâlnie alungită de la apex spre
orificul coronar.

3.Obturarea canalelor radiculare

Cazurile c linice au fost tratate folosind , trei t ehnici de obturație endodontică :
tehnica de condensare laterală la rece a gutapercii , tehnica de condensare verticală la
cald a gutapercii , tehni ca de condensare termo -mecan ică:
x Tehnica de condensare laterală la rece a gutapercii
1. Alegerea conului master – diametrul conului master corespunde cu
diametrul celui mai gros instrument utili zat la prepararea zonei apicale ,
acesta trebuie să asigure etanșeitatea obturației la nive lul orificiului apical

2. Încercarea conului master – se introduce în canal până la lungimea de
lucru , acesta trebuie să prezinte o ușoară rezistență la retracție (tug Back)

3. Alegerea spreaderului – trebuie să penetreze liber în canal ,
extremitatea sa apicală s ă atingă lungimea de lucru -1mm , diametrul să fie
mai mic sau chiar egal cu acul master în funcție de conicitatea canalului
preparat

4. Alegerea conurilor accesorii – se vor utiliza conuri standard , acestea vor
corespunde cu spreader -ul folosit

5. Uscarea canalului cu conuri de hârtie și introducerea conului master
încărcat cu pastă de sigilare în treimea apicală până la lungimea de lucru

6. Inserarea spreaderului de -a lungul conului master și împingerea în
direcția apicală , exercitând simu ltan o mișcare rotativă . După 15 -30 de
secunde se degajă spreaderul în contrarotație și se introduce imediat un

46

con accesoriu în locul acesteia. Secvența se repetă până la umplerea
canalului.

x Tehnica de condensare verticală la cald a gutapercii
1. Alegerea conului master – diametrul conului master trebuie să
corespundă cu diametrul acului master

2. Alegerea fuloarelor – se aleg trei fuloare , fuloarul cel mai gros trebuie să
pătrundă liber în treimea cervicală , fuloarul mijlociu este probat în treimea
medie fără atingerea pereților dentinari iar fuloarul fin trebuie să se
oprească la 2 mm de limita apicală a preparației .

3. Pasta de sigilare este ba dijonat cu un ac Kerr pe pereți , urmat de
introducerea conului de gutapercă până la lungimea de lucru.

4. Secționarea conului la nivelul bazei orificiului de emergență cu „heat
carrier”, urmat de ramolirea conului pe o distanța de 3 -4 mm și
condensarea imediată a gutapercii cu primul fuloar ales. Se încălzește
„heat carrier” -ul din nou și se așe ază pe locul fulăr ii anterioare , se execută
2-3 apăsări în treimea medie a conului urmată de condensare im ediată cu
al doilea fuloar ales . Reîncălzirea gutapercii în medie de 3 mm de la apex
urmată de co ndensarea cu al treilea plugger .

5. Porțiunea medie și coronară a cana lului se obturează prin adăugarea
succesivă de segme nte de con de gutapercă de 3 mm , ramolirea lor și
condensarea cu ajutoru l pluggerelor în ordine inversă .

x Tehnica de condensare termo -mecanică
1. Conul mas ter poate fi un con necalibrat , acesta trebuie să se blocheze
în lumenul canalului la 1,5 mm de constricția apicală

47

2. Compactorul trebuie să aibă același calibru ca ultimul instrume nt de
preparare apicală folosit , lungimea trebuie setată la 1,5 -2 mm de
constricția apicală
3. Coafarea vârfului conului în ciment de sigilare și introducerea sa în
canal la reperul stabilit , urmat de introducerea compactorului și activarea
acesteia timp de 2 secunde fără presiune , timp în care se fluidifică
gutaperca , după care se deplasează înspre apical până la nivelul
stopperului. Retragerea compactorului în rotație și condensarea gutapercii
cu un plugger.

CAZURI CLINICE

1. Cazul 1
Pacientul 1, M.R. , 25 ani

Pacientul s -a prezentat în cadrul serviciului „Catedrei de Odontologie” pentru
refacerea in tegrității coronare la nivelul dintelui 4.7
Istoricul bolii: pacientul relatează existența simptomatologiei dureroase în antecedente
la dintele respectiv
Inspecție: – la nivelul mucoasei orale nu se decelează leziuni cu caracter patologic în
zona apexului
– la nivelul molarului se observă o distrucție coronară
Palpare cu sonda : – fără sensibilitate
Percuție: – sensibilitatea la percuție este negativă
Pe baza examenului clinic și a radiografiei ini țiale s-a determinat diagnosticul de
granulom simplu conjunctiv

48

Figura 7: 4.7 radiografie inițială
Tratament:
Ședința 1:

– s-a dete rminat lungimea de lucru estimativă pe baza radiografiei inițiale canalul distal
18 mm , canalul mezio -vestibular 17 mm , canalul mezio -lingual 18 mm
– s-a montat sistemul de digă și aspiratorul de salivă după care s -a realizat cavitatea de
acces
– s-a umplut cavitatea cu hipoclorit de sodiu 5,25% și după reperarea orificiilor de
deschidere ale canal elor s -a realizat cateterizarea lor pe lungimea de lucru estimativă
începând cu acul mov și s -a continuat până la acul galben . Începând cu acul alb s -au
alternat acele Kerr cu ace Hedstrom , între fiecare introducere al acului s -a irigat cu
hipoclorit de sodiu 5,25% și s -a aplicat EDTA gel 17% pe vârful ac elor cu rol de
lubrifiere și rol chelator
– determinarea lungimii de lucru reale s -a facut cu ajutorul apex locatorului și cu ajutorul
radiografiei cu conuri în canal e, lungimea reală s -a stabilit a fi : canalul distal – 19 mm,
canalul mezio -vestibular – 18mm, canalul mezio -lingual 18 mm

49

Figura 8: 3.7 Radiografie de control cu conurile de gutapercă în canale

– între ședința 1 și ședința 2 canalele au fost umplute cu hidroxid de c alciu, folosind un
ac Lentullo ; coroana a fost obt urată provizoriu folosind o buletă de vată și Citodur roșu

Ședința 2:

– s-a asigurat izolarea absolută a dintelui folosind sistemul de digă și aspirator ul de
salivă
– dupa îndepărta rea C itodurului și a buletei de vată , s-a îndepărtat și tratamentul din
canalul radicular și s -a continuat tratamentul mecanico -antiseptic
– porțiunea apicală a canalului distal a fost lărgit până la acul verde , canalele meziale au
fost lărgite până la acul albastru , lărgirea a fost făcută a lternând acele Kerr și Hedstrom ,
paralel cu tratamentul mecanic s -a realizat și tratamentul antiseptic al canalului prin
irigații cu hipoclorit de sodiu 5,25% și EDTA gel 17%
– obturația endodontică s-a efectuat ă prin tehnica cond ensării laterale la rece , la nivelul
canalului distal s -a folosit con master verde, fingerspreader albastru , conuri accesorii
albas tre; canalele meziale au fost obturate cu con master albastru , fing erspreader roșu,
conuri accesorii roșii ; pastă de sigilare Sealapex (Kerr )

50

Figura 9: 4.7 ra diografie de control după obturarea canalelor

Figura 10: 4.7 aspect la 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic – se
observă vindecarea completă a leziunii periapicale și a osului periapical

51
Cazul 2:
Pacientul 2, C.I. , 27 de ani

Pacientul s -a prezentat în cadrul serviciului „Catedrei de Odontologie” datorită
disconfortului în masticație
Istoricul bolii : pacientul relatează existența simptomatologiei dureroase în antecedente
la dintele respectiv
Inspecție : la nivelul mucoasei în dreptul apexul ui se observă o mică tumefacție ;
distrucție coronară
Palpare cu sonda : pacientul simte o sensibilitate la palpare în dreptul apexului
Percuție: percuție axiala pozitivă

Figura 11: 2.5 radiografie i nițială – se observă o radiotransparența periapicală conturată

Pe baza examenului clinic și a examenului radiologic se stabilește diagnosticul de : 2.5
granulom simplu conjunctiv

52
Tratament:
Ședința 1:
– pe baza radiografiei inițiale s -a determinat lu ngimea de lucru estimativă 19mm
– s-a montat sistemul de digă și aspiratorul de salivă după care s -a realizat cavitatea de
acces
– s-a realizat cate terismul pe lungimea estimativă , cu acele Kerr de 0,8, 10 , 15.
Începând cu acul 10 s -au alternat ace le acele Kerr cu acele Hedstrom . Tratamentul
antiseptic s -a efectuat cu hipoclorit de sodiu 5,25% și EDTA gel 17% .
– pentru determinarea lungimii de lucru s -a folo sit apex finderul și radiografia cu con în
canal – lungimea de lucru reală s -a stabilit a fi de 20 mm
– tratamentul medicamentos dintre ședințe s -a făcut cu hidroxid de calciu introdus în
canal cu un ac Lentullo
– obturația provizorie s -a realizat cu o buletă de vată și Citodur

Figura 12: 2.5 radiografie de control cu conul în canal – lungimea de lucru reală este de
20 mm

53

Ședința 2:
– s-a asigurat izolarea absolută a dintelui folosind sistemul de digă și aspiratorul de
salivă
– s-a îndepărtat obturația coronară provizorie împreună cu tratamentul din canalul
radicular și s -a continuat tratamentul mecanico -antiseptic prin tehnica step -back
– canalul a fost lărgit în treimea ap icală până la acul verde -35, alternând acele Kerr și
Hedstrom , paralel cu tratamentul mecanic s -a realizat și tratamentul antiseptic al
canalului – irigații cu hipoclorit de sodiu 5,25% și EDTA gel 17 %
– în privința obturării canalului s-au ales trei pluggere : pentru treimea cervicală nr. 10,
treimea medie nr. 9 și t reimea apicală a dintelui nr. 8
– după uscare a canalului cu conuri de hârtie , s-au badijonat pereții canalului cu pas tă de
sigilare Seal apex (Kerr) , urmat de introducerea conului master -verde -35 până la
lungimea de lucru
– cu ajutorul „heat carrier” -ului s -a secționat extremitatea coronară a conului master;
apoi s -a introdus pe canal în contact cu conul de gutapercă pe o distanța de 3 -4 mm
urmat de condensarea imediată a gutapercii cu plugger -ul nr. 10
-„heat carrier” -ul a fost din nou încălzit și așezat pe locul fulării anterioare , executând 2 –
3 apăsări în treimea medie a conului , urmat de cond ensare imediată cu plugger -ul nr.9 ;
gutaperca a fost reîn călzită la 3 mm de apex urmată de condensarea cu al treilea
plugger ales
– porțiunea medie și coronară a canalului a fost obturată prin adăugarea succesivă de
segmente de con de gutapercă de 3 mm av ând un calibru asemănător zonei respective
a canalului

54

Figura 13: 2.5 radiografie de control la finalul tratamentului

Figura 14: 2.5 aspectul la 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic – se
observă o semnificativă scădere în dimensiune a leziunii periapicale

55

Cazul 3
Pacientul s -a prezentat în cadrul serviciului „Catedrei de Odontologie” pentru
reconstrucție coronara 2.3
Examen odontal , obiectiv: la inspecție se observa o disctrucție coronară
palparea cu sonda – deschiderea camerei pulpare
percuție – nu există sensibilitate la percuție
mobilitate – grad de mobilitate 0
Examen parodontal – nu se decelează leziuni cu caracter patologic

Figura 15: 2.3 radio grafie inițială

56

Pe baza examinării clinice și a radiografiei inițiale s -a stabilit diagnosticul de granulom
conjunctiv simplu 2.3
Tratament
Ședința 1:
– s-a asigurat izolarea dintelui cu sistemul de digă și apiratorul de salivă după care s -a
realizat cavi tatea de acces
– cu ajutorul radiografiei inițiale s -a determinat lungimea de lucru estimativă – 20 mm
– s-a aplicat sistemul de digă și după umplerea cavității cu hipoclorit de sodiu 5,25% s -a
început efectuarea tratamentului mecanico -antiseptic prin tehn ica step -back.
Cateterizarea canalului pe lungimea de lucru estimativă s-a realizat folosind acele Kerr
0,8, 0,10 , 0,15 și s-a continuat instrumentarea p ână la acul negru – 40 alternând acele
Kerr și Hedstrom.
– lungimea de lucru reală s -a determinat fol osind apex locatorul și radiografia cu acul în
canal – 22 mm
– la finalul primei ședinței canalul a fost uscat folosind conuri de hârtie și umplut cu
hidroxid de calciu. Coroana a fost închisă cu buletă de vată și Citodur.

57

Figura 16: 2.3 radiografie de control cu acul negru(40) în canal

Ședința 2
– s-a asigurat izolarea absolută a dintelui folosind sistemul de digă și aspiratorul de
salivă
– s-a îndepărtat obturația coronară provizorie împreună cu tratamentul din canalul
radicula r și s-a continuat tratamentul mecanico -antiseptic prin tehnica step -back
– canalul a fost lărgit în treimea apicală până la acul 50, alternând acele Kerr și
Hedstrom, paralel cu tratamentul mecanic s -a rea lizat și tratamentul antiseptic – irigații
cu hipo clorit de sodiu 5,25% și EDTA gel 17 % aplicat pe vârful instrumentelor .
– telescoparea regresivă a fost facută până la acul de diametru 70

58

– obturația endodontică s -a efectuat prin tehnica condensării laterale la rece, s -a folosit
con master 55, spread er 50, conuri accesorii 50, pastă de sigilare Sealapex (Kerr)

Figura 17: 2.3 aspect la 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic – se observă o
vindecare completă a leziunii periapicale

59

Cazul 4
Pacientul 4 , C. I. , 32 de ani
Pacientul s -a prezentat în cadrul serviciului „Catedrei de Odontologie” pentru
reconstrucția coronară 3.4 , 3.5 .
Pacientul a relatat existența simptomatologiei dureroase în antecedente la
dintele respectiv.
Examen odontal , obiectiv : la inspecți e se observă o distrucție coronară la 3.4 , 3.5
palpare cu sonda – deschiderea camerei pulpare 3.4
percuție – nu există sensibilitate la percuție
mobilitate – grad de mobilitate 0
Examen parodontal – nu se decelează leziuni cu caracter patolo gic

Figura 18: 3.4 , 3.5 radiografie de control

Radiologic se observă o radiotransparență periapicală , conturată la nivelul 3.4 , 3.5
Pe baza examinării clinice și a radiografiei inițiale s -a stabilit diagnosticul de granulom
conjunctiv simplu : 3.4 , 3.5

60

Tratament
Ședința 1:
– s-a asigurat izolarea dintelui cu sistemul de digă și apiratorul de salivă după care s -a
realizat cavitatea de acces
– s-a determinat cu ajutorul radiografiei inițiale lungimea de lucru estimativă – 18,5 mm
– tratamentul mecanico -antiseptic s -a efectuat prin tehnica step -back . Cateterizarea
canalului s -a realizat cu ace Kerr 0,8 , 0 ,10 , 0,15 pe lungimea de lucru estimativă , și s-
a continuat până la acul ro șu; începând cu acul alb , acele Kerr s -au alte rnat cu acele
Hedstrom . În paralel cu instrumentarea mecanică s -au făcut irigații cu hipoclorit de
sodiu 5,25% .
– lungimea de lucru reală s -a determinat folosind apex locatorul si radiografia cu conul
de gutapercă în canal – 19 mm

Ședința 2.
-s-a contin uat cu tratamentul 3.5
-s-a determinat lungimea de lucru estimativă cu ajutorul radiografiei inițiale – 20mm
– s-a aplicat sistemul de digă , și dupa crearea cavității de acces , s-a efectuat
tratamentul mecanico -antiseptic prin tehnica step -back . S-a reali zat cateterizarea
canalului pe lungimea de lucru estimativă folosind acele Kerr de 0,8 , 0,10 , 0,15 și s -a
continuat i nstrumentarea până la acul roșu .
– lungimea reală de lucru s -a determinat folosind apex locatorul si radiografia în canal
cu conul roș u – 21 mm
– canalul a fost umplut cu hidroxid de calciu înaintea in troducerii conului de gutapercă ,
iar coroana a fost închisă la finalul ședinț ei cu buletă de vată și Citodur .

61

Figura 19: 3.4 , 3.5 – radiografie cu conurle de gu taperă în canale – lungime de lucru
reală 3.4 – 19mm , 3.5 – 20 mm

Ședința 3:
– s-a asigurat izolarea dinților cu sistemul de digă și aspiratorul de salivă
– s-au îndepărtat obturațiile provizorii și conurile de gutapercă din canal împreună cu
tratamentu l medicamentos
– după irigarea cu hipoclorit de sodiu 5,25% s -a continuat tratamentul mecanico –
antispetic pe lungimile de lucru reale , lărgind trei mile apicale până la acul verde ,
alternând acele Kerr și Hedstrom
– telescoparea regresi vă a fost făcută la 3.4 până la acul 55 , iar la 3.5 până la acul acul
de 60.
– obturația canalel or s -a făcut prin tehnica mixtă : obturația treimii apicale p rin
condensare laterală la rece , urmată de un compactaj termomecanic al celor două treimi

62
coronare , motivul alegerii ac estei tehnici în defavoarea alegerii tehnicii simple de
condensare termo -mecanică est e controlul vizual si tactil în timpul obturației treimii
apicale și riscul limitat de fracturare a instrumentului care interesează numai două treimi
coronare.
– după usca rea canalului primul ui premolar cu conuri de hârtie , s-a ales conul master în
funcție de diametrul ultimul ui instrument cu care s -a preparat treimea apicală –acul
verde -, acesta a fost încărcat cu pastă de sigilare în treimea apicală Sealapex (Kerr) și
introdus în canal până la lungimea de lucru reală
– au fost introduse două conuri accesorii de diametru 30 și condensate lateral la rece cu
ajutorul spreaderului
– cele două treimi coronare au fos t obturate cu gutta condenserul , introdus până la
jumătatea lun gimii de lucru și act ivat la turație maximă timp de două secunde pentru
ramolirea gutapercii urmată de propulsarea lentă și constantă a compactorului în turație
până la o distanță de 3 -4 mm de constricția apicală

Figura 20: 3.4 , 3.5 –radiografie de control după obturație

63

Figura 21: 3.4, 3.5 – aspect radiologic la 6 luni de la finaliz area tratamentului
endodontic; se observă o scădere în dimensiune a leziunii periapicale

64

II.3 Discuți i

Acest studiu clinic a arătat rezultate pozitive ale tratamentelor endodontice
conservative pentru parodontita apicală cronică prin diferite tehnici de obturare .
Corectitudinea obturațiilor endodontice a fost evaluată prin radiografiile retroalveolare și
au arătat prezența obturațiilor de canal corecte , complete și etanșe a dinților. După
trecerea perioadei de urmărire de 6 luni /1 an , s-a observat o scădere în dimensiuni ,
chiar și dispariția leziunilor periapi cale pentru toți dinții tratați , indiferent de tehnica de
obturare folosită.
La cazurile urmărite , patolog ia apicală cronică a fost diagno sticată întâmplător
datorită absenței simptomatologiei dureroase. Distrucțiile coronare atestă calea
odontală de înșă mânțare bacteriană ce a dus la îmbolnăvirea p arodonțiului apical .
Protocolul de trat ament a fost urmat cu strictețe , acesta fiind principalul motiv
pentru rezultatele pozitive l a finalul perioadei de urmărire[35] . S-a folos it izolarea
absolută cu sistemul de digă și aspirator de salivă , astfel spaț iul endodontic odată
dezinfec tat, nu a mai fost expus c ontaminării din cavitatea orală , asigurând condiți ile
optime de vindecare apicală . Ca și tehnică de preparare s -a optat pentru tehnica step –
back , care este des folosită datorită simplității și eficienț ei asigurând dezinfectare a
dentinei în profunzime . Tratamentul medicamentos cu hidroxit de calciu nu substituie
prepararea mecanică adecvată a canalului radicular , dar a contribuit la obținerea
succesului terapeutic .
Tehnici le de obturare folosite au fost : condensarea laterală la re ce, condensare
laterală la cald , tehnica mixta ( obturația treimii apicale prin condensare laterală la rece,
urmată de compactaj termomecanic al celor două treimi coronare ). La finalul fiecărui
tratament s -au efectuat radiografii de control în care s -a putut observa obturarea
etanșă, omogenă a spațiului endodontic .

65
Concluzii

1.Dezvoltarea unor metode terapeutice eficiente care să substituie tratamentul
chirurgical radical în cazul parodontitei apicale cronice a devenit o priorit ate în
stomatologia modernă.

2.Tratamentul conservator este mai ușor acceptat de către unii pacienți, dar implică
multiple ședințe de terapie ș i rezultatul în timp este uneori nesatisfăcăto r. Din nefericire,
tratamentul chirurgical este încă preferat de o mare parte dintre pacienți pentru că
reprezintă o variantă r apidă.

3.Eșecurile endodontice se datorează prezenței coloniilor bacteriene , pentru a obține
rezultate favorabile este nevoie de eliminarea sau scăderea acestora de la nivelul
sistemelor de can ale radiculare. Ședințele repetate de tra tament cresc riscurile
eșecului, datorită posibilităților multiple de rein fecta re a canalelor radiculare, de aceea
sistemul de digă devine un element foarte important pentru reușita terapeutică .

4.Indiferent de met oda de obturare radiculară aleasă, trebuie reținut faptul că
tratamentul mecanic rămâne elementul cheie al tratamentului endodontic. Un canal bine
preparat este întotdeauna relativ ușor de obturat. Obturația, indiferent de tehnică, nu
poate substitui erori le de preparare a canalului radicular. Toate tehnicile de obturare
prin condensare au în comun realizarea unei obturații tridimensionale, cu sigilarea
sistemului canalar, fapt ce garantează menținerea rezulta telor de -a lungul timpului.

5.În tratamentul co nservator al parodontitei apicale cronice nu există, până la ora
actuală, metode sau medicații sigure care să ducă la rezultate pozit ive în toate cazurile .
Din acest motiv există numeroase metode de tratament în literatura de specialitate, însă
reușita unu i tratament endodontic indiferent de metoda aleasă ține de respectarea
procedurilor de preparare și obturare a sp ațiului endodontic, de experiența
practicianului, dar nu în ultimul rând de reactivitatea individuală a pacientului.

66

Bibliografie

[1] Constantin A. , Bolile pulpei dentare , Editura Cerma , București , 1996 ;

[2] A. Jiménez – Pinzón, J.J Segura – Egea, M. Poyato – Ferrera, E. Velasco – Ortega, J.V.
Rĺos- Santos , Prevalence of apical periodontitis and frequency of root – filled teeth in an
adult Spanish population, Intern ational Endodontic Journal 2004 , 37:167 – 173;

[3] Figdor D., Apical periodont itis: A very prevalent problem, Oral surge ry Oral
medicine Oral pathology 2002 , 94: 651 – 652;
[4] BABA 1. Și colab., Morfologia parodonțiului – Curs de parodontologie ș i afecțiuni ale
mucoasei bucale, Lito. IMF, Cluj -Napoca , 2002 ;
[5] Castelucci A., Endo dontics, vol. 1,ediția 2, Editura Tridente , 2005 ;

[6] Gafar M., Iliescu A. , Endodonție clinică și practică , Editura Medicală, București ,
2010 ;

[7] Fernandes M., Ataide I., Nonsurgical management of periapical lesions, Journal of
Conservative Dentistr y 2010 ; 13: 240 –245;

[8] Danin J., Strömberg T ., Forsgren H., Lin der L.E., Ramsköld L. O., Clinical
management of no nhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic
retreatment, Oral surgery oral medicine oral pathology 1996 , 82: 213 – 217;

[9] Nica I., Nica L., Cârligeriu V., Anghel M., Vâlceanu A. , Tratat de Endodonție, Editura
Mirton, Timișoara , 2005 ;

[10] Stock C., Gulabivala K., Walker R. , Endodontics, ediția 3, Editura Mosby , 2004 ;

[11] Valeriu C., Tratamentul endodontic, Editura Național, București, 2008 ;

67

[12] Castelucci A., Endodontics, vol. 2,ediția 2, Editura Tridente, 2005;

[13] Ruddle J. C., Three -dimensional obturation of the root cana l system, Dentistry
Today, April 1992;

[14] Schilder H., Advanced course in Endodontics. Boston Univ ersity School of
Graduate Dentistry. Boston, MA, 1978;

[15] Schilder H. , Techniques in clinical endodontics, Gerstein H. ed., Philadelphia,
1983;

[16] Foong W.C., Cytotoxicity testing of an endodontic obturating device, Journal of
Endodontics 1993, 19: 2 02;

[17] Glickman G., Butler J., Berry C., Microbiological evaluation of Thermafil obturators,
Journal of Endododontics 1992, 18: 187 -188;

[18] Cantatore G., Thermafil versus System B, Endodontic Practice 2001, 4(5): 30 -39;

[19] American asociation of Endodontists O bturation of Root Canal Systems,
www.aae.org, 2009;

[20] Codruț D., Didilescu A., Iliescu A. , Statusul periapical al dinților cu tratament
endodontic: prevalența leziunilor periapicale șfactorii de risc, Revista Română de
Stomatologie 2011, L VII: 176 – 180;

[21] Ray HA, Trope M., Periapical status of endodontically treated teeth in relation to
the technical quality of the root filling and the coronal restoration, International
Endodontic Journal 1995, 28:12 -18;
[22] Friedman S., Prognosis of i nitial endodontic therapy, Endodontic Topics 2002, 2:5 –
88;

68

[23] Byström A., Happonen R.P., Sjögren U., Sundqvist G., Healing of periapical
lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis,
Endodontics& Dental Traumatology 1987, 3: 58 – 63;
[24] Sjogren U., Hagglund B., Sundgvist G., Wing K., Factors affecting long – term
results of endodontic treatment, Journal of Endodontics 1990, 16: 498 – 504;
[25] Weine F.S., Endodontic therapy. 3rd ed., The C.V. Mosby Company, St. Louis,
1982;

[26] Weine E.S: Endodontic therapy. 3rd ed., The C.V. Mosby Company, St. Louis,
1982;
[27] Benjamin K.A., Dowson J., Incidence of two root canal in human mandibular
incisor teeth, Oral surgery Oral medicine Oral pathology 1974, 38:122;
[28] Vertucci F.J., R oot canal morphology of mandibular premolars, Journal of the
American Dental Association 1978, 97:47 -50;

[29] Bond J.L., Hartwell G.R., Donnelly J.C., Porteli F.R., Clinical management of
middle mesial root canals in mandibular molars, Journal of Endodon tics 1988, 14: 321 –
314;

[30] Fabra Campos H., Unusual root canal anatomy of mandibular first molars, Journal
of Endodontics 1985, 11: 568;

[31] Fabra Campos H., Three canals in the msial root of mandibular first permanent
molars: a clinical study, Intern ational Endodontic Journal 1989, 22:39;

[32] Walker R.T., Root form and canal anatomy of mandibular second molars in the
southern Chinese population, Journal of Endodontics 1988,14: 325;

[33] Jacobsen E.L., Dick K., Bodell R., Mandibular first molars with multiple mesial
Canals, Journal of Endodontics 1994, 20:610 -613;

69

[34] Hulsmann M., Mandibular first premolar with three root canals, Endodontics&
Dental Traumatology 1990, 6:189;

[35] Ray H .A., Trope M. , Periapical status of endodontically treated teeth in relation to
the technical quality of the root filling and the coronal restoration, International
Endodontic Journal 1995, 28:12 -18;