I.1 Noțiuni de anatomie [301785]

CAPITOLUL I: PARTEA GENERALĂ

I.1 Noțiuni de anatomie

Integritatea etajului pelvin este fundamentală pentru o funcționalitate corectă a acestei regiuni anatomice complexe. Funcțiile ei principale sunt : defecația, micțiunea și activitatea sexuală. [anonimizat] a organelor (uter, rect, [anonimizat]) în pelvis pentru o funcționalitate corectă. [1]

I.1.A. [anonimizat]-conjuctiv (moale) : ⬧ ♦[anonimizat],

descrie 4 tipuri de configurație la sexul feminin a bazinului osos:

a) Ginecoid – Considerat normal

b) Android – Diametrul sagital posterior al strâmtorii superioare < decât cel sagital anterior

c) Antropoid – [anonimizat] > decât cel transvers

d) Platipeloid – Diametrul transvers > [anonimizat], bazinul osos se divide în 2 părți :

1)[anonimizat] ([anonimizat])

2)[anonimizat]-zis ( [anonimizat])

Micul bazin este alcătuit din 3 oase, dintre care unul pereche : coxalul (pube, ilion, ischion), sacru și coccisul; este format din următoarele compartimente anatomice:

Anterior – Începe de pe fața posterioară a simfizei pubiene și ligamentul pubian arcuat (linea arcuată), [anonimizat]

*între cele 2 compartimente (anterior / mijlociu) [anonimizat], diafragmul urogenital ([anonimizat]), [anonimizat] a clitorisului și vaginul.

*între cele 2 compartimente (mijlociu / posterior) se află fascia rectovaginală (Thoma Ionescu sau Gerota)

Posterior – începe de pe fața anterioară a [anonimizat].

Lateral – porneste de la spinele ischiadice și ramura superioară a pubisului pană la tuberozitatea ischiatică. [3]

♦[anonimizat]:

a) [anonimizat] a asambla și a asigura locomoția. [anonimizat], pentru a asigura dinamica și modificările de volum din această regiune.

b) Formațiunile fasciale sunt reprezentate: [anonimizat] 2 fascii:

b.1) [anonimizat].

b.2) [anonimizat].

♦Aparatul fibros pelvian aparține tunicii urogenitale interne și se compune din :

a) Retinaculele “Ligamentele Pelviene”- care reprezintă niște condesări fibromusculare cu rol în susținerea organelor pelviene și cuprind:

a.1) [anonimizat]-genito-pubian aflat parasagital și alcătuit din mai multe ligamente (pubovezical, rectovezical, sacrogenital)

a.2) Retinaculele (Aripioarele) viscerale situate pe plan frontal și aflate între ligamentele precedente și porțiunea laterală a organelor (uter,vezica, rect).

b) Septurile interviscerale (lame conjuctive dense) [anonimizat]. La aceste se mai adaugă 2 fascii:

♦Fascia umbilicoprevezicală și ♦Fascia retrorectală

c) Zonele conjuctive periviscerale formează niște manșonuri fibroase la nivel : vezical (paracistium), vaginal (paracolpium), rectal (paraproctium) , uterin (parametrium).

d) Zonele conjuctive laxe reprezintă mediul celulo-adipos din spațiul pelvi-subperitoneal, conferind astfel viscerelor posibilitatea de mobilitate și adaptare conform gradului de plenitudine.[3]

♦Formatiunile extra-pelviene sunt reprezentate de :

a) Fascia profundă a perineului posterior, care acoperă recesurile de pe laturile rectului (Fossa ischiorectală) fiind mărginită de :

a.1) Porțiunea extrapelviană a fasciei obturatorii.

a.2) Fascia inferioară ridicătorului anal, care căptușeste și muschiul ischiococcigian.

b) Fascia diafragmei urogenitale aflată în perineul anterior, alcătuită din:

b.1) Fascia superioară, ce acoperă muschiul transvers profund al perineului și

sfincterul extern al uretrei.

b.2) Fascia inferioară, cu o rezinstență mai mare comparativ cu cea superioară

c) Aponevroza superficială perineului, acoperă și mușchii superficiali acestuia[3]

I.1.B. Bazinul muscular cuprinde muschii perineului (simetrici) cu rol static și dinamic, legat de obturarea canalului pelvin, de funcția canalelor de eliminare și a organelor erectile.

Sintetic, acesti mușchi perineali cuprind:

1) Mușchiul Levator ani: format din 3 mușchi ridicători anali, facând parte din planul profund al perineului.

1a) Mușchiul pubococcigian – controlează fluxul urinar, se contractă în timpul orgasmului și favorizează ejacularea la bărbați; în plus, participă în timpul travaliului și oferă susținerea organelor pelvine.

Acesta se alcatuiește din mușchii: pubococcigian adevărat, puborectal, pubovaginal.

1b) Mușchiul iliococcigian – cel mai slab reprezentat, uneori poate fi foarte subțire sau chiar înlocuit de țesut fibros.

1c) Muschiul puborectal – controlează defecația prin relaxarea sfincterelor intern și extern

2) Mușchiul ischiococcigian (coccygeus) : triunghiular, situat dorsal de levator ani. Acesta menține coccisul într-o poziție normală, împiedicând retropulsia acestui os

3) Mușchiul sfincter extern al anusului(striat) : înalt de 2-3 cm , circular, înconjură canalul anal și conține 3 părți : profundă, superficială, subcutanată.

4) Mușchiul transversus perinei profundus: de formă triunghiulară, situat anterior de perineu și împreună cu fasciile care-i se atasează formează “DIAFRAGMA UROGENITALĂ“ cu rol în susținerea organelor pelviene.

5) Mușchiul sfincter striat al uretrei (Muschiul Wilson) : încorporat în diafragma urogenitală, constituind un inel muscular în jurul porțiunii membranoase a uretrei.

6) Mușchiul transversal superficial al perineului : rudimentar și singurul plasat transversal pe raza perineului anterior.

7) Mușchiul ischiocavernos : aflat superficial pe marginea perineului anterior, contribuie prin contracția sa, în erecția masculină.

8) Mușchiul bulbospongios : aflat central pe o porțiune al perineului anterior, cu rol identic ca și precedentul.

9) Mușchiul obturator intern: mușchi al peretelui pelvin profund, cu configurație lată, care înconjură foramenul obturator. Actiunea sa se focusează pe coapsă facănd rotația și abducția.[3]

Vasele, nervii și limfaticele bazinului

Vasele sanguine cuprind arterele și venele bazinului.

1) Arterele : artera principală a regiuni pelvine și perineului este Artera iliacă internă, cu rol în vascularizarea majoritară a organelor pelvine, a etajului pelvin, a pereților și structurilor anatomice pelvine, cât și a perineului. Acesta cuprinde 2 trunchiuri:

1a) Trunchiul posterior (Parietal) format din:

*Artera iliolumbală: asigură vascularizarea peretelui abdominal posterior, a muschiului ischiopsoas mare și pătratul al lombelor (quadrat lombar), dar și a cozii calului (cauda equina).

*Artera laterală sacrală: superioară și inferioară asigură vascularizarea canalul vertebral (dura mater, arahnoida), a pielii din zona sacrală și muschiului posterior al sacrului.

*Artera fesieră superioară : asigură vascularizarea regiuni gluteale, a muschilor și a oaselor peretelului pelvin.

1b) Trunchiul anterior (Visceral) format din:

*Artera ombilicală : cu o mare importanța în timpul gestației, conferă vascularizația importantă la făt prin condonul ombilical.

*Artera vezicală superioară : cu originea din A. ombilicală, vascularizează porțiunea superioară a vezicii dar și partea distală a ureterelor.

*Artera vezicală inferioară : vascularizează partea inferioară a vezicii urinare, a vaginului dar și parte a rectului la femei.

*Artera rectală mijlocie : vascularizează rectul și se anastomozează cu artera rectală superioară, ce provine din artera mezenterica inferioară.

*Artera obturatoria : importantă pentru vascularizația porțiuni mediale ale coapsei.

*Artera pudendală internă : principala arteră perineului și a organelor erectile la ambele sexe.

*Artera fesieră inferioară : vascularizează zona omonimă, fiind ramură terminală a trunchiului anterior a arterei iliace interne.

*Artera uterină : cea mai importantă arteră a trunchiului anterior, cu semnificație importantă în timpul gestației. Vascularizează porțiunea laterală a vaginului, ulterior adoptă un traiect superior pentru a vasculariza uterul și anexele (trompele și ovarele).

2) Venele : în general venele regiunii pelviene însoțesc majoritatea ramurilor arteriale cu excepția arterei iliolumbale și ombilicale; ele drenează sângele din cavitatea pelviană spre venele iliace comune. Există 4 plexuri viscerale (vezical, prostatic, uterino-vaginal, recto-hemoroidal) și 2 parietale (iliolumbal și sacral lateral). La acestea se adauga 2 vene tributare (mediane sacrale și ovariene); cea ovariană stangă se varsă în vena renală stangă, iar cea dreaptă în vena cavă inferioară.[3]

3) Limfaticele : drenează limfa din majoritatea organelor viscerale în nodulii limfatici care se află în jurul ramurilor arterelor iliace externe și interne. Pe de altă parte limfaticele ovariene au relații cu uterul și trompele uterine, drenând limfa spre nodulii laterali ai aortei abdominale (paraaortici).

4) Inervația : este reprezentată de către ramura anterioară a nerviilor sacrali și coccigieni, la acestă ramură adaugându-se o porțiune a sistemului nervos vegetativ pelvin. Astfel, se pot divide în somatici și viscerali.[3]

4a) Somatici

Nervul Pudendal : cu origine din plexul sacral S2-S4, reprezintă nervul principal al acestei zone cu destinație asupra mușchilor perineului și a organelor externe. Acest nerv, spre finalul traiectului sau se divide în 3 ramuri (rectale inferioare, perineale și nervul dorsal a clitorisului). Există însă și alți nervi somatici, cu destinație asupra perineului, fiind reprezentați de nervi senzoriali cu ramuri provenite din : nervul genito-femural, ilio-inghinal, anococcigian și femural cutanat posterior.[3]

4b) Viscerali

Nervii viscerali : în general pătrund prin 2 căi în regiunea perineului.

*Prima cale, va da naștere nervilor predestinați tegumentului, care în compoziția lor au fibre simpatice postganglionare. Acești nervi ulterior vor face conexiune cu ramurile pelvine din trunchiul simpatic spre ramurile anterioare a nervilor sacrali spinali.

*A doua cale, va da naștere nervilor predestinați organelor erectile ale regiunii, acesti nervi provenind din plexulul inferior hipogastric, iar fibrele lor au în compoziție fibre parasimpatice provenite de la nivelul S2-S4.[3]

I.1.D. Organele cavitații pelviene

Anatomia și topografia uterului

Uterul: organ cavitar, contractil și musculos ce servește ca și receptor / hrănitor oului pe parcursul sarcinii. Contracțiile sale ajută la expulzia produsului de concepție ajuns la termen sau înaintea viabilității acestuia (în caz de avort).

Are ca și caracteristici următoarele elemente :

Formă triunghiulară cu baza în sus

3 porțiuni : corp, istm (între corp și col), col (cu aspect cilindric, cu 2 porțiuni: una supravaginală, una intravaginală și 2 buze la exterior : posterioară / anterioară.

Structura uterină (dinspre profunzime spre suprafață) cuprinde :

1) Tunica internă reprezintă mucoasa uterină sau endometru, și conține 2 straturi:

♦ Superficial (funcțional) cuprinzănd : partea compactă și spongioasă

♦ Profund (alcatuit din vase subendometriale, țesut conjuctiv, nervi,

glande endometriale de rezervă și stratul fibrinoid al lui Nitabuch)

* Endometrul din punct de vedere histologic este un epiteliu cilindric unistratificat ce conține glande uterine și reprezintă un receptor hormonal cu transformări ciclice, pentru nidația oului sau menstruației.

2) Tunica mijlocie (miometrul) reprezentat de 3 straturi:

♦Extern longitudinal, ♦ Mijlociu (plexiform), ♦Intern (circular)

3) Tunica externă (Periuterul) sau Peritoneul visceral sau perimetrul

Are ca și direcție 2 unghiuri : 1) anteversie (120o) între axele vagin / col

2) anteflexie (120o) între axele col / corp

Susținut în pelvis de către:

1) Mijloace de suspensie:

– Peritoneul vezico-uterin și al Douglasului

– Ligamentele largi : foița anterioară și foița posterioară care se continuă cu

mezoovarium și mezosalpingele

– Ligamentele lombo-ovariene (suspensor al ovarului sau infundibulo-pelvic)

– Ligamentele rotunde (Teres Uteri) și Ligamentele cardinale Mackenrodt

– Ligamentele uterosacrate (sacrouterine)

2) Mijloacele de susținere:

-Aponevrozele sacro-recto-genito-pelvine

-Ligamentele transverse Mackenrodt și uterosacrate

-Perineul : centrul tendinos, de maximă importanță

Anatomia și topografia trompelor uterine (Salpinge lui Fallope)respectă urmatoarele caracteristici:

Sunt conducte pereche care se deschid distal în cavitatea peritoneală și proximal în coarnele uterine, realizând o comunicare a cavității peritoneale cu mediul extern.

Reprezintă sediul pentru fecundație (1/3 distală) și a primelor diviziuni ale oului în timpul migrării acestuia către cavitatea uterina; în plus secrețiile tubare asigură viabilitatea spermatozoizilor, protecția și nutriția oului în timpul migrării

Au lungime de 10-12 cm și grosime de 2-8 mm

Topografic fiecare trompă are 4 porțiuni:

♦Interstițială ♦Istmică (sediul rupturii în sarciniile ectopice) ♦Ampulară (sediul frecvental sarciniilor ectopice) ♦Pavilionară (terminâdu-se prin fimbrii și cu rol în captarea ovulului expulzat din foliculul de GRAAF)

Structural sunt alcatuite din 3 tunici :

♦Externă (peritoneul mezosalpingian), ♦Medie (musculară) cu 2 straturi (circular intern și longitudinal extern), ♦Internă (mucoasă) : epiteliu cilindric unistratificat cu cili vibratili ce asigură curentul tubar al mucusului endotubar.

Anatomia și topografia vaginului

Vaginul : Conduct musculo-membranoelastic, cu rol în copulație și în pasajul fătului în timpul nașterii. Are ca și caracteristici :

Direcție oblică în jos și înainte (60o – 70o)

4 funduri de sac (cupola sau domul vaginal sau bolta vaginului)

♦ Anterior, ♦Posterior, ♦ Lateral stâng, ♦Lateral drept

Forma acestuia diferă în funcție de porțiunile sale:

1) Turtit antero-posterior din porțiunea mijlocie până în cea superioară

2) Turtit transversal în porțiunea inferioară până la vulvă

Lunginea sa de cca 8 cm, în funcție de vârstă, paritate, factori rasiali și constituționali, fiind acoperit de o mucoasă vaginală plicaturată.

Structural cuprinde :

1) Tunica externă: țesut conjuctiv, fibre musculare netede, vase, nervi

2) Tunica mijlocie: țesut muscular neted dispus în 2 straturi:

♦Longitudinal extern, ♦circular intern

3) Tunica internă (mucoasa vaginală): epiteliu pavimentos stratificat

necheratinizat, fără glande, cu corpusculi senzitivi (baro-chemo receptori ai

durerii și ai voluptății).

Anatomia și topografia vulvei

Vulva : totalitatea formațiunilor genitale externe, ce cuprind :

Formațiuni labiale : ♦ Labiile mari ce sunt unite prin comisura anterioară și

posterioară

♦ Muntele lui Venus (“Mons pubis”) acoperit cu păr

pubian la pubarhă

♦ Labiile mici (nimfele)

Organele erectile: ♦Clitorisul, analogul corpilor cavernoși la bărbat, cuprinde:

2 ramuri, un glad, un prepuț clitoridian și corpusculii voluptății

♦ Bulbii vestibulari : analogul corpului spongios la bărbați

2 formațiuni ovoide, pe peretții laterali ai uretrei

Vestibulul vaginal : o depresiune interlabială între labiile mici și posterior ul clitorisului; aici se deschid: ♦ meatul uretral, ♦ orificiul vaginal care este marginit de himen sau carunculii mirtiformi ai acestuia (la femeile care au născut).

Glandele anexe : 1) Paraureterale Skene

2) periuretrale Huguier

3) Vestibulare Bartholin (sediul imflamațiilor bartholinite)

I.2 Noțiuni de fiziopatologie

Prolapsul organelor pelvine poate fi o afecțiune invalidantă și predominantă cu tratament subopțional. Au existat multiple ipoteze care să explice factorii și mecanismul implicat în dezvoltarea prolapsului, dar aceste mecanisme nu par a fi capabile să elucideze originea și natura exactă a prolapsului.

Comform studiilor epidemiologice, nasterea vaginală și îmbătrânirea sunt cei 2 factori majori pentru dezvoltarea prolapsului de organ pelvin, la acestia adaugăndu-se și alți factori (cresterea presiunii abdominale, cresterea BMI-ului și boli conjuctive). Din acest motiv prolapsul de organ pelvin poate avea o etiologie multi-factorială care ar putea duce la pierderea suportului anatomic. În continuare, putem afirma că pierderea suportului anatomic în urma multiplelor nașteri vaginale va contribui în timp la injuria primară a structurilor anatomice, la care se poate adauga și procesul de îmbătrânire, astfel se poate afirma că un complex de patologii poate fi implicat în insuficiența suportului anatomic a organelor pelvine; la acest complex se adaugă și patologii diverse (genetice, pierderea suportului muscular striat de podea pelviană și pierderea atașamentelor conjuctivale ale peretelui vaginal la muschi striați și structurile pelvisului).[5]

Insuficiența suportului a organelor pelviene poate fi explicată prin multiple mecanisme în care produc o simplă leziune a unui țesut sau sistem de țesuturi, conducând la starea de prolabare. Aceste structuri implicate în fiziopatologia prolapsului/descensului genital, cuprind:

♦Muschiul levator ani

Reprezintă un întreg sistem de țesuturi striate cu rol în : ♦ ridicarea podelei, ♦comprimarea vaginului, ♦ comprimarea uretrei, ♦ comprimarea rectului către osul pubian, îngustănd astfel hiatul genital și prevenind prolapsul de genitourinar.

Se consideră că muschiul levator ani suferă fie un prejudiciu direct, fie un proces de denervare în timpul nașterii. Aceste două situații care sunt implicate în patogeneza prolapsului de organe pelvine, provoacă o leziune asupra nervului responsabil de inervarea mușchiului (prin intindere exagerată, comprimare sau ambele) în timpul celei de-a doua etape a travaliului, și care duce ulterior la denervarea parțială a mușchiului, în consecință mușchiul îsi pierde din puterea tonusului și deschide hiatusul genital, ducănd ulterior la starea de prolaps a organelor pelvine.[5]

♦Arcul tendinos al fasciei pelvine și Arcul tendinos al mușchiului Levator ani

Anatomic există două structuri proeminente laterale a țesutului conjuctiv cu rol important în susținerea, sprijinul țesutului muscular și conjuctiv al organelor pelvine:

* Arcul tendinos al levator ani, furnizând ancorarea de la originea mușchilor iliococcigian și pubococcigian până la inserția pe ramura pubisului.

* Arcul tendinos ale fasciei pelvine reprezintă condensarea fasciei parietale din țesutul visceral conjuctiv, învelește peretele anterior și posterior vaginal, furnizând astfel ancorarea laterală a peretelui anterior și posterior. În plus, acesta are și proprietatea de rezistență la coborârea peretelui vaginal anterior și uretrei proximale în perioade de creștere a presiunii abdominale. (exemplu: în menținerea continenței urinare necesare).

Suprasolicitarea sau ruperea acestei fascii în timpul nașterii vaginale sau în urma unui traumatism va fi corelată ulterior cu prolapsul de organ genital.[5]

♦Ligamentele uterosacrate

Tendoanele și ligamentele au în structura lor fibre de colagen paralele, prezentând două diferențe majore între ele:

* Fibrele din ligamente sunt aranjate în straturi multidirecționale iar tendoanele au un aranjament doar în fibre paralele.

* Ligamentele se compun în principal din fascicule de țesut fibros (alb, dens, condesat), în timp ce tendoanele nu au acestă proprietate.

Din acest motiv ligamentele pot fi flexibile, pentru a permite libertatea de mișcare, menținănduși forța și duritatea.

Acest fapt se datorează elastinei, o proteină care permite mișcarea între straturile de colagen și mușchii netezi.

Se consideră că aceste ligamente contribuie la suportul și stabilitatea a uterului, a colului uterin și a vaginului superior. Imunohistochimia a demonstrat că expresia de colagen 3, o componentă aflată în compoziția ligamentelor, a fost crescuta la femeile cu prolaps de organ pelvin comparativ cu cele fară prolaps.

Gabriel B, Denschlag D, Gobel H au efectuat un studiu în 2005 și au demonstrat că programul transcripțional al celulelor implicate în suportul ligamentos la femei cu prolaps este alterat, iar aceste modificări conduc la producerea alterată a matricei, și a formei celulei, schimbând astfel proprietățile, imflamatorii și cicatriciale [5]

I.3 Noțiunea de prolaps genital

I.3.A. Definiție : Prolapsul genital reprezintă protruzia (prolabarea) a unui/unor segmente anatomice genitale feminine în afara canalulul vaginal. Poate fi cauzat de traumatismele suferite, de îmbătrânirea pereților vaginali, de slăbirea ligamentelor pe parcursul vieții și de boli congenitale care afectează și alterează structura acestora.[6]

Clasificarea : Există 2 tipuri de clasificare:

1) Clinică – care definește segmentul anatomic afectat sau asociat cu prolaps vaginal (ex. Cistocel – prolabarea vezicii urinare, Rectocel – prolabarea a rectului, Ureterocel – prolabarea uterului s.a.m.d.)

2) Clasificarea din 1996 a Societătii Internaționale de Continență, descompune canalul vaginal și colul uterin în 9 cadrane, ilustrată în figura nr 1:

Figura nr 1 : Desconpunerea canalului vaginal și a colului uterin în 9 cadrane[4]

Stadiul 0 : Fără prolaps demonstat, punctele Aa, Ap, Ba, Bp sunt toate la 3 cm iar

punctul C sau D este între TVL și TVL 2 cm.

Stadiul 1 : Porțiunea cea mai distală a prolapsului este >1cm deasupra nivelului a

himenului.

Stadiul 2 : Porțiunea cea mai distală a prolapsului este >= 1 cm proximal sau distal de

planul himenului.

Stadiul 3 : Porțiunea cea mai distală a prolapsului este > 1cm dedesubtul planului

himenului dar nu proemină mai mult de 2 cm din TVL.

Stadiul 4 : Se demonstrează eversiunea totală a lungimii vaginului. Cea mai distală

porțiune a prolapsului prolabează cel puțin >= 2cm în afara vaginului.[2]

Manifestări clinice și Factori de risc implicați în prolapsul genital sunt ilustrați în urmatorul tabel sintetic:[5]

*Tabel nr 1: Manifestări clinice și factori de risc a prolapsului de organe pelvine.[6]

I.4 Tratament

Managmentul prolapsului genital la femei care sunt asimptomatice sau paucisimptomatice este esențial și dificil de precizat. Astfel educarea mușchilor planșeului pelvin, poate oferii pacientei o profilaxie asupra progresului prolapsului (agravării acesteia).

În cazul femeilor cu prolaps avansat, simptomatic se ia în considerare tratamentul chirurgical. Acesta depinde de severitatea simptomelor, vârstă, comorbiditațiile medicale asociate, a păstrarii funcției sexuale și dorinței de o sarcină pe viitor. Pacienta va trebui informată și asupra riscurilor de recurență. Asadar tratamentul are ca și țintă atenuarea simptomatologiei dar, intotdeauna în balanță cu riscurile.[5]

I.4.A Tratamentul non-chirurgical

a1) Pesarul

Este un dispozitiv, alcătuit din silicon sau plastic, cu o manevrabilitate ușuoră și se împarte în 2 categorii : ♦de suport ♦de umplerea spațiului

Indicația majoră este în POP (Prolapse de organ pelvin) dar mai poate fi folosit, în cazuri de prolaps asociate cu incontinență urinară și în scop diagnostic. Prin folosirea sa pesarul poate corela simptomele cu severitatea prolapsului, (exemplu : Diagnosticarea unui risc de incontinență urinară după o corectare chirurgicală) și riscul recidivei :

Complicațiile : – Săngerare vaginală (un semn timpuriu care nu trebuie neglijat)

– Ulcerații sau abraziuni tratate prin schimbarea dispozitivului,

a locului de presiune sau scoaterea sa până la vindecarea ulcerației

– Atrofia vaginală, se tratează adesea cu administrarea de estrogeni

*Aplicarea unui lubrifiant pe dispozitiv poate preveni aceste complicații sau poate prelungi timpul apariție lor.

a2) Exerciții ale mușchilor a etajului pelvin (exerciții de reeducare tip Kegel) – se sugerează la paciente pentru limitarea progresiei a prolapsului.[5]

B) Tratamentul chirurgical

Caracterizarea tratratamentului chirurgical constă în urmatoarele categorii de proceduri :

♦Obliterative ♦ Reconstructive

b.1) Obliterative : Includ colpocleisia Lefort (incompletă) și completă; aceste proceduri obliterative pot fi aplicate la femei cu vârsta avansată, la femei care nu mai au funcție menstruală / sexuală, la femei posthisteromizate cu prolaps de boltă și la femei cu uter păstrat.

Procedurile acestea au ca și scop indepărtarea mucoasei parțial și suturarea ulterioară a perețiilor anteriori și posteriori împreună, obliterând astfel canalul vaginal. Aceste proceduri sunt mai eficiente comparativ cu cele reconstructive și sunt mai ușor de efectuat technic.

b.2) Reconstructive : Aceste proceduri au ca și scop principal restaurarea anatomiei feminine pelvine normale, sunt mai ultilizate de către chirurgi pentru ca pot fi efectuate prin mai multe aborduri (laparoscopic, robotic și clasic abdominal). Din acestea fac parte : Sacrocolpopexia, repararea paravaginală și suspendarea a bolții vaginale spre ligamentele uterosacrate.

Abordul abdominal este mai avantajos față de cel laparoscopic / robotic pentru femei cu vagin scurt și pentru femei cu prolaps recurent sau cu risc de recurență major. Pe de altă parte abordurile (laparoscopic / robotic) prezintă avantajul estetic, pentru că oferă incizii mult mai mici, scad perioada de spitalizare, astfel recuperarea este mai rapidă comparativ cu abordul abdominal; ca și dezavantaj major au prețul ridicat.

b.2.a) Reconstructia pelvină cu meșă

De a lungul timpului au apărut meșele alcătuite din material biologic, iar folosirea lor a demonstrat că pot fi efeciente și sigure datorită acceptării usoare de către organism; pe de altă parte până și eroziunea meșei, o complicație care poate apărea intr-un procent mic, fară a împiedica procesul de reconstructie. Tratarea acestei complicații se poate face prin administrarea unei doze locale de estrogeni, care va limita această eroziune pe pereți.[5]

PARTEA SPECIALĂ

II.1 Introducere

Herniile planșeului pelvin reprezintă o patologie aparte caracterizată prin prolabarea structurilor prezente în micul bazin. De la anterior spre posterior conținutul micului bazin este reprezentat de: vezica urinară, uter, vagin și rect. Odată cu hernierea/prolabarea acestor structuri apar simptome care scad calitatea vieții precum: durerea cronică pelvină, rectoragii, constipație cronică, incontinență urinară sau pentru materii fecale, defecație îngreunată sau afectarea vieții sexuale.

Tratamentul chirurgical al acestor hernii este indicat în cazurile avansate ale bolii, a căror simptomatologie nu se ameliorează în urma tratamentului conservator. Scopul tratamentului chirurgical este să repare defectul și totodată să înlăture simptomatologia.

II.2 Obiective

Scopul lucrării este reprezentat de analiza retrospectivă a fiabilității implementării unui procedeu chirurgical în care se utilizează o meșă autoadezivă, concepută pentru plastia peretelui abdominal, pentru tratamentul chirurgical al prolapsului genital.

II.3 Importanța studiului

Literatura de specialitate prezintă numeroase procedee chirurgicale în care se folosesc diferite tipuri de meșe pentru tratamentul chirurgical al herniilor planșeului pelvin. Pe cât de multe procedee chirurgicale pe atât de multe complicații, date de utilizarea acestora [7,8,9,10]

Având în vedere această patologie mixtă, aflată la granița dintre chirurgie generală/ginecologie/ urologie tratamentul acestei patologii are un caracter multidisciplinar.

II.4 Material și metodă

Studiul de față reprezintă o analiză retrospectivă în care am inclus 8 paciente, consecutive, care au fost internate în Clinica Chirurgie I din noiembrie 2016 până în decembrie 2017, a căror intervenție chirurgicală a fost efectuată de aceeași echipă operatorie, respectând aceiași timpi operatori utilizând meșe autoadezive ProGripTM atât pe cale deschisă cât și laparoscopică

II.5.1 Indicațiile producătorului meșei

Plasele autoadezive din categoria ProGripTM sunt meșe biocomponent formate dintr-un strat de poliester monofilament hidrofil întrepătruns de „piciorușe” de acid polilactic resorbabil. Această combinație dintre poliester și dispozitivele de fixare resorbabile fac ca fixarea acesteia să fie rapidă, fără a necesita alte mijloace de fixare. Aceste meșe sunt proiectate pentru tratamentul chirurgical al herniilor inghinale dar și a eventrațiilor postoperatorii [11].

Ca și contraindicații aceste meșe nu se folosesc la persoane aflate încă în creștere și nici în zone septice [11].

II.5.2 Extinderea indicațiilor

Având în vedere relațiile intime ale organelor din micul bazin precum și proprietatea de autofixare a meșei am extins utilizarea acesteia și în tratamentul prolapsului genital.

Odată cu proprietatea meșelor de autofixare dispar materialele auxiliare de fixare (fire, tackuri sau lipici pe bază de fibrină). Nefiind necesare alte mijloace de fixare, patologia legată de prezența acestora este înlăturată. Astfel dispar leziunile, cu potențial hemoragic sau infecțios, date de fixare plasei folosind ace sau tackuri dar și reacțiile de corp străin, date de prezența acestor materiale.

II.5.3 Tehnica chirurgicală

II.5.3.1 Tipul de abord

Acest procedeu chirurgical de tratament al prolapsului genital folosind meșe autoadezive din categoria ProGripTM se poate realiza în 3 moduri:

Clasic

Laparoscopic

Robotic

II.5.3.2 Pregătirea meșei

Meșa ProgripTM vine în două forme de prezentare:

O formă preformată pentru tratamentul chirurgical al herniilor inghinale (Figura 2.1).

Figura 2.1 Forma preformată a meșei ProGrip

În cadrul acestui tip de prezentare a meșei realizăm o corecție la niveul orificiului central astfel încât să corespundă diametrului rectului și mezorectului dar fără a produce o stenoză extrinsecă la acest nivel.

O formă compactă adresată tratamentului herniilor incizionale (Figura 2.2)

Figura 2.2 Forma compactă a meșei ProGripTM

Pentru acest tip de meșă trebuie să creăm orificiul în mod asemănător meșei preformate ținând cont de faptul că diametrul rectului este de aproximativ 4cm dar și de grosimea mezorectului. Calibrarea orificiului se face astfel încât să nu producem o stenoză extrinsecă la locul de inserție a meșei.

II.5.3.3 Indicații

Indicațiile tratamentului chirurgical depind de următoarele categorii de paciente:

Paciente cu prolaps rectal cu uter

Necesită histerectomie

Uterul trebuie să rămână intact

Paciente cu prolaps rectal care au în antecedente histerectomie

Totodată tratamentul chirurgical al prolapsului genital depinde de vârsta pacientei dar și de dorința de a-și continua viața sexuală. Astfel avem 2 categorii de paciente:

Paciente care vor să își păstreze viața sexuală

Paciente care renunță la viața sexuală

II.5.3.4 Pregătirea rectului

Din punct de vedere chirurgical și funcțional deosebit de importante sunt fasciile, nervii și mușchii perirectali; cunoașterea acestora contribuie decisiv la prepararea rectului. Privind aceste structuri sunt absolut necesare o serie de precizări cu implicații practice deosebite, și care sunt:

Fascia rectală sau fascia perirectală (viscerală) acoperă mezorectul

Fascia Denonvilliers este o structură inserată în mod diferit în funcție de sex: la femei corespunde septului retrovaginal, iar la bărbați separă fascia proprie de veziculele seminale și prostată. Această structură este extrem de bine vizualizată laparoscopic.

Fascia prehipogastrică sau fascia mezorectală (ureterohipogastrică) este o structură situată posterior de fascia rectală, învelind nervii hipogastrici drept și stâng, împreună cu plexul pelvin, unindu-se cu extensiile laterale ale fasciei Denonvilliers. Din punct de vedere practic este important de știut că ureterul stâng coboară posterior de fascia prehipogastrică, în timp ce ureterul drept coboară anterior de aceasta.

Fascia presacrată (fascia Waldeyer) este localizată dorsal de nervii hipogastrici și ventral de venele iliace și sacrale. Aceasta reprezintă un reper deosebit de important în cursul preparării rectului pelvin.

Fascia recto-sacrată (Havenga) nu este o structură fascială veritabilă, în esență fiind o condensare mai mult sau mai puțin evidentă între partea infero-posterioară a rectului și sacru, până la 3-5 cm de linia ano-rectală. Există autori care acordă o importanță deosebită acesteia în mecanismul defecației.

Inervația rectului este extrem de bogată și prezervarea aparatului sfincterian necesită conservarea acesteia. Cele mai importante structuri nervoase la acest nivel sunt reprezentate de:

Plexul hipogastric superior

Nervii hipogastrici

Plexul splahnic pelvin

Plexul pelvin

Nervii ridicătorului anal

Nervii rușinosi (pudentali) [12,13]

II.6 Tehnica chirurgicală prin abord deschis

Pregătirea preoperatorie

1.1 Poziționarea pacientei

Pacienta va fi așezată pe masa de operație intr-o poziție de litotomie joasă, asemănătoare cu poziția de litotomie standard (sau ginecologică) dar în care unghiul dintre membre și abdomen este mai scăzut (Figura 2.3). Operatorul va fi așezat la stânga pacientei, ajutorul 1 la dreapta pacientei iar ajutorul 2 va fi poziționat între membrele pacientei (Figura 2.4)

Figura 2.3 Poziția de lititomie joasă

Figura 2.4 Dispozitivul operator

Tipul de anestezie folosit

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală prin intubație orotraheală.

Pregătirea locală

În timpul pregătirii preoperatorii vaginul pacientelor nu se meșează.

Instrumentar special folosit

În timpul intervenției chirugicale instrumentele de sigilare/hemostază tip LigaSureTM sunt de mare utilitate ajutând atât la realizarea histerectomiei, utilitate dovedită prin multiple metaanalize [14,15,16] cât și la prepararea recto-sigmoidului. Proprietatea de hemostază/sigilare a acestor instrumente ne ajută să avem o vizibiliate perfectă a câmpului operator astfel încât să menajăm vascularizația și inervația rect-sigmoidului.

Astfel în timpul intervenței chirurgicale folosim diferite instrumente de hemostază/sigilare tip LigaSureTM în funcție de tipul de abordul folosit. Pentru abordul deschis folosim instrumentele LigaSureTM Impact (Figura 2.5) și LigaSureTM Small Jaw (Figura 2.6) iar pentru abordul laparoscopic folosim pensa LigaSureTM Maryland ( folosită prin trocarul cu diametrul de 5mm) (Figura 2.7) și pensa LigaSureTM Atlas (folosită prin trocarul cu diametrul de 10 mm) (Figura 2.8) [17].

Figura 2.5 LigaSureTM Impact Figura 2.6 LigaSureTM Small Jaw

Figura 2.7 LigaSureTM Maryland Figura 2.8 LigaSureTM Atlas

Incizia

Această intervenție chirurgicală se poate realiza urmând 2 tipuri de incizii: laparotomia mediană ombilico-pubiană sau tip Pfannenstiel.

Laparotomia mediană presupune o incizie verticală ombilico/supraombilico-pubiană, secționarea țestului celular subcutanat, incizia verticală a tecii anterioare și posterioare a mușcilor drepți abdominali și a peritoneului parietal.

Incizia tip Pfannenstiel presupune o incizie arcuată, efectuată într-un pliu cutanat, situată deasupra simfizei pubiene la 2 laturi de degete, secționarea transversală a tecii mușchilor drepți abdominali, separarea boantă a muschilor drepți și incizia transversală a tecii posterioare a mușchilor drepți abdominali și a peritoneului parietal (Figura 2.9, 2.10, 2.11) [18].

Figura 2.9 Inciza Pfannenstiel [după 19]

Figura 2.10 Incize Pfannenstiel

Figura 2.11 Decolarea grăsimii preaponevrotice după incizia Pfannenstiel

Explorarea cavității peritoneale și a micului bazin

Se exploreaza întreaga cavitate peritoneală cu scopul de a decela alte, eventuale, elemente patologice dar și micul bazin pentru a stabili atitudinea terapeutică. Astfel se descriu 3 situații:

Prezența uterului, cu posibilitatea de a îl păstra

Prezența uterului, cu necesitatea excizării acestuia

Absența uterului, la pacientele histerectomizate în antecedente

Aceste 3 situații au importanță în ceea ce privește ancorarea meșei autofixante.

Practicarea histerectomiei totale (Figura 2.12, 2.13, 2.14)

Se practică histerectomie totală cu menajarea ureterelor bilaterale.

Figura 2.12 Aspectul final al bontului vaginal

Figura 2.13 Aspectul final al specimenului

Figura 2.14 Închiderea bontului vaginal cu fire în surjet

Prepararea rectului și a mezorectului

Se prepară rectul și mezorectului, ridicandu-se de pe fața anterioară a osului sacru fără a produce o devascularizarea a acestuia (Figura 2.15).

Figura 2.15 Ridicarea rectului și a mezorectului de pe osul sacru

Prepararea și fixarea meșei

După ce rectul și mezorectul au fost preparate și ridicate de pe osul sacru se măsoară diametrul acetuia pentru a se croii un orificiu corespunzător la nivelul meșei astfel încât să nu producem o stenoză extrinsecă a acestuia.

Fixarea meșei se produce doar prin digitopresiune având ca și repere de fixare promontoriul și bontul vaginal. Partea fixă a meșei aderă de promontoriu iar brațele mobile ale acesteia îmbrățișează efectiv rectul cu fixarea acestora de bontul vaginal. (Figura 2.16, 2.17)

Figura 2.16 Îmbrățișarea rectului cu cele 2 brațe mobile ale meșei

Figura 2.17 Aspectul final cu fixarea meșei la promontoriu și bontul vabinal

Drenajul escavației sacrate și peritonizarea (Figura 2.18, 2.19)

Figura 2.18 Drenajul escavației sacrate

Figura 2.19 Aspectul final: peritoneorafie și dublu drenaj al escavației sacrate

II.7 Tehnica chirurgicală prin abord laparoscopic

Poziționarea trocarelor

Pentru abordul laparoscopic al intervenției chirurgicale se folosesc 4 trocare poziționate după cum urmează (Figura 2.20) având următorul dispozitiv operator (Figura 2.21):

Paraombilical drept de 10 mm (trocarul optic)

Flancul stang de 5 mm (pentru pensa de prehensiune atraumatică a ajutorului)

Flancul drept de 10 mm cu adaptor de 5 și de12 mm pentru utilizarea LigasureTM Maryland, Atlas și a stepplerului linear

Fosa iliacă dreaptă de 5mm (pentru pensa de prehensiune atraumatică)

Figura 2.20 Poziționarea trocarelor

Dispozitiv operator

Figura 2.21 Dispozitivul operator

“Tips and tricks” în abordul laparoscopic

Prezența “piciorușelor” asigură o bună fixare a meșei dar în același timp face ca manevrarea acesteia să fie greoaie, în interiorul cavității peritoneale, datorită adeziunii acesteia de organele intraperitoneale. Pentru a facilita manevrarea meșei folosim folia sterilă, cu care meșa este ambalată pentru a se introduce prin trocarul de 12/10 mm în cavitatea peritoneală. Această folie va avea rolul unui film neadeziv ce se interpune între meșă și organele intraperitoneale (Figura 2.22) Prin acest artificiu organele intraperitoneale sunt isolate de meșa autofixantă.

După fixarea meșei această folie se extrage din cavitatea peritoneală.

Figura 2.22 Manevrarea meșei în cavitatea peritoneală

Aspecte intraoperatorii

Figura 2.23 Aspectul final după mobilizarea rectului și mezorectului

Figura 2.24 Fixarea meșei

II.8 Cazuri particulare

a. Cazul 1

Pacientă obeză, multipară (4 sarcini pe cale naturală) cu istoric personal de cistorectopexie pe cale abdominală. La examinarea ginecologică se prezintă cu: prolaps genital de grad III recidivat cu elongație cervicală și leziuni ulcerative de decubit, cistorectoenterocel voluminos (Figura 2.25).

Figura 2.25 Prolaps genital grad III recidivat. Cistorectoenterocel voluminos

Particularitatea acestui caz este reprezentată de abordarea cistorectoenterocelului, pe cale abdominală, utilizând 2 meșe autoadezive din categoria ProGripTM.

Prima meșă s-a folosit pentru rectopexia presacrată (Figura 2.26) iar cea de a doua meșă s-a folosit pentru tratamentul cistocelului. Pacienta prezentând un cistocel voluminos s-a folosit o plasă ProGripTM Self-fixating mesh, destinată tratamentului laparoscopic al herniei inghinale, care s-a ancorat de vezica urinară și apoi de peretele posterior abdominal, realizând o tracțiune a acesteia (Figura 2.27).

Figura 2.26 Fixarea primei meșe

Figura 2.27 Ancorarea celei de a doua meșe la peretele anterior vezical și peretele posterior abdominal

b.Cazul 2

În situația în care avem asociat un cistocel de cele mai multe ori practicăm o cistopexie anterioară folosind 2 fire separate pe care le trecem prin peretele anterior vezical urmând ca acestea să fie suspendate la nivelul peretelui posterior abdominal.

c.Cazul 3

Pacientă în vârstă de 67 internată cu diagnosticul de prolaps ano-rectal grad IV ireductibil, cu zone de necroză(Figura 2.28) pentru care s-a practicat rezecția ano-rectală cu anastomoză colo-anală folosind fire separate, resorbabile (Figura 2.29).

Figura 2.28 Prolaps ano-rectal grad IV

Figura 2.29 Anastomoza colo-cutanată după rezecție ano-rectală

La aproximativ o lună de zile pacienta se prezintă cu recidivă de prolaps. De această dată prolapsul ano-rectal este reductibil (Figura 2.30, 2.31).

Figura 2.30 Prolaps ano-rectal recidivat

Figura 2.31 Aspectul regiunii perineale după reducerea prolapsului ano-rectal

Totodată în figura 2.31 se observă și resorbția firelor aplicate la prima intervenție chirurgicală.

Având în vedere recidiva în scurt timp de la intervenția chirurgicală s-a decis practicarea unei noi intervenții chiurgicale pe cale abdominală. Astfel s-a practicat o rectosacropexie posterioară folosind meșă autofixantă ProGripTM (Figura 2.32)și cisto-uteropexie anerioară folosind fir V-LocTM Figura (2.33).

Figura 2.32 Aspectul recto-sacropexiei posterioare

Figura 2.33 Cisto-uteropexia folosind fir V-locTM

În următoare figură este reprezentat aspectul postoperator al regiunii perianale.

Figura 2.34 Aspectul postoperator după corecția prolapsului ano-rectal pe cale abdominală

II.9 Rezultate postoperatorii

Rezultatele postoperatorii sunt reprezentate grafic în tabelul 1.

Pacientele au fost urmărite postoperator la 1, 3 și 6 luni. Până în prezent nu au apărut recidive în lotul studiat.

Continența anală a fost evaluată folosind scorul Wexner.

Durerea a fost evaluată folosind scala durerii, valoarea 1 reprezentând minim iar valoare 10 maxim.

Calitatea vieții a fost cuantificată prin chestionarele: PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) și PISQ-IR (Sexual Function for Women with: Pelvic Organ Prolapse, Urinary incontinence and/or Fecal Incontinence).

Chestionarul PFDI-20 cuprinde 20 de întrebări grupate pe 3 scale menite să evalueze: disconfortul dat de prolapsul genital, funcția colo-anală și funcția urinară la pacientele cu această patologie. Fiecare întrebare are 5 variante de răspuns notate de la 0-4, 0 reprezentând absența, 1=aproape deloc, 2=oarecum, 3=moderat, 4=destul.

Chestionarul PISQ-IR evaluează funcția sexuală a pacientelor suferind de prolaps genital.

Analizând chestionarele am obsevat îmbunătățirea calității vieții atât din punct de vedere al funcției colo-anale dar și urinare și sexuale.

Tabel 2.1 Rezultate postoperatorii

10 Aspecte pre și postoperatorii

Figura 2.26 Aspect preoperator

Figura 2.28 Aspect postoperator la 1 an și 4 luni

Figura 2.29 Aspect la 2 ani de la intervenția chirurgicală

II.11 Discuții

Câteva studii din literatura de specialitate au arătat că tratamentul multidisciplinar al prolapsului genital poate îmbunătății rezultatele [20,21,22,23].

Cele mai multe studii din literatura de specialitate au demonstrat faptul că tratamentul prolapsului genital pe cale abdominală are o rată de recidivă mult scăzută față de tratamentul pe cale perineală [24,25,26].

Rectopexia cu fire necesită ca rectul să fie mobilizat până la nivelul ridicătorilor anali și apoi este tracționat și apoi fixat la promontoriul sacrat [27].

O metaanaliză condusă de Cadeddu a arătat că rectopexia cu fire realizată atât pe cale deschisă cât și pe cale laparoscopică are o rată de recidivă cuprinsă între 3 și 9% [28]. Avantajul acestui rectopexiei cu fire este reprezentat de faptul că la acest procedeu se poate asocial o rezecție recto-sigmoidiană, mai ales la pacientele la care constipația este principalul symptom. Rezultatele postoperatorii sunt promițătoare atât în cazul rectopexiei cu fire cât și în cazul în care se asociază rezecția recto-sigmoidiană, fapt demonstrate într-o serie de studii [29,30].

Rectopexia posterioară prezintă o rată de recidivă de aproximativ 3% [29] dar este asociată cu o creștere marcată a constipației postoperatorii.

În cadrul rectopexie ventrale rata de recidivă ajunge la aproximativ 3.4%, conform articolului tip review al lui Samaranayake. Acest procedeu ia amploare odată cu promovarea acestuia de către D’Hoore care prezintă o îmbunătățire a funcției colo-anale [31,32]. În cadrul acestui procedeu rectul este preparat doar pe fața anterioară a acestuia, iar prin intermediul unei meșe, fixate pe fața anterioară a acestuia, este tracționat și fixat la promontoriul sacrat, urmat apoi de peritonizarea meșei.

Sullivan și colaboratorii au propus utilizarea unei meșe care să aibă rolul de suspensie și de suport al organelor prolabate fără a fi necesară orice rezecție a acestora. [33]

Procedeul propus în acest studiu, realizat pe cale abdominală, nu se poate raporta încă la literatura de specialitate deoarece nu există date despre utilizarea acestui tip de meșă sau despre modul de fixare a acesteia. Această metodă nu a fost folosită pe scală largă datorită procedurilor auxiliare de tratare a rectocelului (până la 28%din totalul cazurilor conform lui [33]) dar și al apariției complicațiilor (infecția sau eroziunea plasei a fost raportată la 11% din paciente conform [33,34,35].

Aflat în stadiu incipient, prin acest studiu se dorește realizarea unui procedeu “ gold standard” în tratamentul prolapsului genital, menit să îmbunătățească calitatea vieții acestei catergorii de paciente și totodată să reducă complicațiilor legate de utilizarea meșei.

Credem că pentru implementarea acestui procedeu chirurgical pe scală largă trebuie să lărgim lotul de paciente și să realizăm mai multe studii.

Multidisciplinaritatea acestui procedeu ia naștere încă de la stabilirea tratamentului chirurgical. Prin multidisciplinaritate se reduc complicațiile intraoperatorii dar și cele postoperatorii iar urmărirea pacientelor postoperaor este mai facilă, fiecare specialitate avînd specificul ei. Astfel urologul se va ocupa de urmărirea funcției urinare postoperatori, chirurgul specializat în chirurgia colo-rectală se va ocupa de urmărirea funcției colo-anale etc.

Această categorie de mesa autoadezivă, concepută pentru întărirea peretelui abdominal este folosită în acest procedeu pentru susținerea organelor micului bazin.

II.12 Concluzii

Urmărind rezultatele implementării acestui procedeu chirurgical, utilizînd meșa autofixantă ProGripTM, ne demonstează, până în prezent că aceasta poate fi folosită fără complicații și cu rezultate postoperatorii bune.

În cadrul abordului laparoscopic utilizarea acestei categorii de meșă este destul de greoaie datorită prezenței “piciorușelor de fixare” care o fac să fie aderentă de ambientul din micul bazin. Prezentarea punctului 3 din capitolul 2.5.3.6 ușurează modul de manevrarea și fixare al meșei.

Lipsa reacției de rejet dar și a patologiei de corp străin încurajează implementarea acestui procedeu chirurgical.

Continuarea acestui studiu este necesară pentru a întări aceste rezultate.

III. BIBLIOGRAFIE

1) Orlandi A., Ferlosio A. (2014) Pelvic Floor Anatomy. In: Gaspari A.L., Sileri P. (eds) Pelvic Floor Disorders: Surgical Approach. Updates in Surgery. Springer, Milano pag19-25

2) Obstetrica și psihoprofilaxia nașterii / Claudiu Molnar Varlam. – Targu Mures:University Press, 2012; pag. 7-12

3) Gray's Anatomy for Students , Third Edition 2014; (5):486-519

4) American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996 Jul;175(1):10-17)

5) Pathophysiology of pelvic organ prolapse.obstet Gynecol Clin North America 2009

Sep;36(3):521-39.

6) Williams Gynaecology 3rd edition; (24):541-543, (24):551-558

7) Cornu JN, Peyrat L, Haab F. Update in management of vaginal mesh erosion. Curr Urol Rep 2013;14(5):471–475

8) Mathew MJ, Parmar AK, Reddy PK. Mesh erosion after laparoscopic posterior rectopexy: A rare complication. J Minim Access Surg 2014;10(1):40–41

9) Smart NJ, Pathak S, Boorman P, Daniels IR. Synthetic or biological mesh use in laparoscopic ventral mesh rectopexy—a systematic review. Colorectal Dis 2013;15(6):650–654

10) Jha AK, Kumar U, Kumar S, Kumar A, Mandal M, Kumar K. Delayed mesh erosion after rectopexy: A rare surprise diagnosis. J Dig Endosc 2016;7:115-7

11) http://www.medtronic.com/content/dam/covidien/library/us/en/product/hernia-repair/parietex-progrip-self-fixating-mesh-vac-pack.pdf

12) Petre G, Fabian O. [Anatomy of the mesorectum. Key moments of total mesorectal excision in order to prevent genito-urinary complication in rectal cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iași). 2012; 8(2): 193-202

13) Chirurgia de exereză fără ligature- Rezecțiile intersfincteriene în cancerele rectale joase, Teză de abilitare, Molnar Călin, 2017

Guo, T., Ren, L., Wang, Q., & Li, K. (2016). A network meta-analysis of updated haemostatic strategies for hysterectomy. International Journal of Surgery, 35, 187-195.

Gizzo, S., Burul, G., Di Gangi, S., Lamparelli, L., Saccardi, C., Nardelli, G. B., & D’Antona, D. (2013). LigaSure vessel sealing system in vaginal hysterectomy: safety, efficacy and limitations. Archives of gynecology and obstetrics, 288(5), 1067-1074.

Shen-Gunther, J., & Shank, J. J. (2010). Nerve-sparing radical hysterectomy using modern bipolar electrosurgical instruments based on the ForceTriad energy platform. Military medicine, 175(8).

http://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing.html

Abuelghar WM, El-bishry G, Emam LH. Caesarean deliveries by Pfannenstiel versus Joel-Cohen incision: A randomised controlled trial. Journal of the Turkish German Gynecological Association. 2013;14(4):194-200. doi:10.5152/jtgga.2013.75725.

http://www.atlasofpelvicsurgery.com/9AbdominalWall/1PfannenstielIncision/cha9sec1.html

Brodén B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968;11(5):330–347

Cadeddu F, Sileri P, Grande M, De Luca E, Franceschilli L, Milito G. Focus on abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: meta-analysis of literature. Tech Coloproctol 2012;16(1):37–53

Cullen J, Rosselli JM, Gurland BH. Ventral rectopexy for rectal prolapse and obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25(1):34–36

Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; ((4): CD001758

Wijffels N, Cunningham C, Dixon A, Greenslade G, Lindsey I. Laparoscopic ventral rectopexy for external rectal prolapse is safe and effective in the elderly. Does this make perineal procedures obsolete? Colorectal Dis 2011;13(5):561–566

SchiedeckTHK, SchwandnerO,ScheeleJ,FarkeS,BruchHP.Rectal prolapse:whichsurgicaloptionisappropriate?LangenbecksArch Surg 2005;390(1):8–14

Wahed S, Ahmad M, Mohiuddin K, Katory M, Mercer-Jones M. Short-term results for laparoscopic ventral rectopexy using biologicalmeshforpelvicorganprolapse.ColorectalDis2012;14(10): 1242–1247

Novell JR, Osborne MJ, Winslet MC, Lewis AAM. Prospective randomized trial of Ivalon sponge versus sutured rectopexy for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg 1994;81(6):904–906

Cadeddu F, Sileri P, Grande M, De Luca E, Franceschilli L, Milito G. Focus on abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: meta-analysis of literature. Tech Coloproctol 2012;16(1):37–53

Wilson J, Engledow A, Crosbie J, Arulampalam T, Motson R. Laparoscopicnonresectionalsuturerectopexyinthemanagement of full-thickness rectal prolapse: substantive retrospective series. Surg Endosc 2011;25(4):1062–1064

Hsu A, Brand MI, Saclarides TJ. Laparoscopic rectopexy without resection: a worthwhile treatment for rectal prolapse in patients without prior constipation. Am Surg 2007;73(9):858–861

D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004; 91(11):1500–1505

D’HooreA,PenninckxF.Laparoscopicventralrecto(colpo)pexyfor rectal prolapse: surgical technique and outcome for 109 patients. Surg Endosc 2006;20(12):1919–1923

Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PYH. Total pelvic mesh repair: a tenyear experience. Dis Colon Rectum 2001;44(6):857–863

ViscoAG,WeidnerAC,BarberMD,etal.Vaginalmesherosionafter abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2001;184(3): 297–302

Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct1997;8(2):105–115