I.1. IMPORTANTA PROBLEMEI. STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII 10 [304986]

CUPRINS

I.1. IMPORTANTA PROBLEMEI. STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII 10

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI EMBRIOLOGIE 14

I.2.1. EMBRIOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL 14

I.2.2. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL LATERAL 15

I.2.2.1. MUSCHIUL OBLIC EXTERN 16

I.2.2.2. RAPORTURILE MUSCHIULUI OBLIC EXTERN 18

I.2.2.3. APONEVROZA MUSCHIULUI OBLIC EXTERN 19

I.2.2.4. MUSCHIUL OBLIC INTERN 19

I.2.2.5. APONEVROZA MUSCHIULUI OBLIC INTERN 20

I.2.2.6. MUSCHIUL TRANSVERS 21

I.2.3. MUSCHII PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR 24

I.2.3.1. MUSCHIUL DREPT ABDOMINAL 24

I.2.3.2. TEACA MUSCHIULUI DREPT ABDOMINAL 27

I.2.3.3. MUSCHIUL PIRAMIDAL 28

I.2.4. MUSCHII PERETELUI POSTERIOR 29

I.2.4.1. MUSCHIUL PATRAT LOMBAR 29

I.2.5. LINIA ALBA 30

I.2.6. TEACA VASELOR FEMURALE 31

I.3. ELEMENTE DE ANTOMIE APLICATA 32

I.3.1. FASCIA SUPERFICIALA 33

I.3.2. FASCIA PROFUNDA 33

I.3.3. FASCIA SUBSEROASA SI PERITONEUL 33

I.3.4. [anonimizat] 33

I.3.5. LINIA ARCUATA 35

I.3.6. LINIA SEMILUNARA 37

I.4. [anonimizat] 37

I.5. ACTIUNEA DE TOTALITATE A MUSCHILOR

PERETELUI ABDOMINAL 39

I.6. ZONE SLABE PREFORMATE ALE PERETELUI ABDOMNAL 40

I.7. HERNIILE INCIZIONALE 41

I.7.1. DEFINITII 42

I.7.2. ETIOPATOGENIA HERNIILOR INCIZIONALE 42

I.7.2.1. CAUZE DETERMINANTE 42

I.7.2.2. CAUZE FAVORIZANTE 43

I.7.3. ANALIZA FACTORILOR DE RISC CHIRURGICAL 45

I.7.3.1. INCIZIILE 47

I.7.4. CLASIFICAREA HERNIILOR INCIZIONALE 50

I.7.5. MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE ALE PERETELUI ABDOMINAL 53

I.7.6. EXAMENUL CLINIC 54

I.7.7. DIAGNOSTICUL HERNIILOR INCIZIONALE 55

I.7.7.1. EXPLORARI IMAGISTICE 56

I.7.8. EVOLUTIE SI COMPLICATII 57

I.7.8.1. ANATOMIE PATOLOGICA 57

I.7.8.2. COMPLICATII POSTOPERATORII 58

I.7.8.3. COMPLICATII GENERALE 59

I.7.8.4. COMPLICATII LOCALE 60

I.7.8.5. RECIDIVA HERNIARA 63

I.7.8.6. SINDROMUL DE COMPARTIMENT ABDOMINAL 64

I.7.8.7. [anonimizat] 66

I.8. TRATAMENTUL HERNIILOR INCIZIONALE 66

I.8.1. PREGATIREA PREOPERATORIE 67

I.8.2. PROCEDEE TISULARE 68

I.8.3. AUTOGREFELE 73

I.8.4. MIOPLASTIILE 73

I.8.5. ALLOPASTIILE 73

I.8.5.1. PRINCIPII IN ALEGEREA PROTEZELOR 80

I.8.5.2. COMPLICATII LEGATE DE UTILIZAREA PROTEZELOR 82

I.8.5.3. BIOLOGIA INTEGRARII PROTEZELOR

LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL 84

I.9. ALEGEREA TACTICII SI TEHNICII OPERATORII 87

I.10. INGRIJIRI POSTOPERATORII 89

I.11. CONTRAINDICATIILE ACTULUI CHIRURGICAL 89

I.12. CONSIDERATII PERIOPERATORII 90

I.13. BIOCHIRURGIA 92

I.14. ALGORITMUL DE DECIZIE IN TRATAMENTUL

HERNIEI INCIZIONALE 93

I.15. HERNIA INCIZIONALA RECIDIVATA 94

DISCUTII GENERALE 141

PREOCUPARI PERSONALE IN

CHIRURGIA HERNIILOR INCIZIONALE 150

IV.1.TEHNICA CHIRURGICALA PERSONALA MODIFICATA

DUPA PROCEDEUL RIVES 150

IV.2. [anonimizat] 166

CONCLUZII 175

BIBLIOGRAFIE 180

INTRODUCERE

Desi progresul tehnic al chirurgiei moderne a [anonimizat], tratamentul chirurgical optim al herniei incizionale reprezinta inca o problema. Deși o analiză a literaturii produce o [anonimizat]. [anonimizat], inca o dovada a lipsei si probabil, a imposibilitatii unei standardizari. Alegerea tehnicii chirurgicale se bazează în principal pe preferința chirurgului [12, 20, 22, 30, 31, 43,52].

În absența unor date științifice valide, nu există inca un acord general privind definirea și tratamentul herniilor incizionale. Discuțiile științifice actuale se indreapta spre un tratament orientat catre pacient.

Chiar și în clinicile de prestigiu, numărul de operații este de multe ori prea mic pentru o comparație semnificativă intre diferitele tehnici chirurgicale. În ceea ce privește dezvoltarea de ghiduri ale practicii chirurgicale bazate pe dovezi, necesita dezvoltarea unor protocoale naționale si internaționale precum si dezvoltarea mult doritului registru national de defecte parietale.

Hernia incizionala nu este o patologie considerata spectaculoasa. Totusi, este foarte intalnita in practica, deoarece in era moderna a chirurgiei, trebuie sa avem in vedere numarul tot mai mare de interventii chirurgicale si complexitatea in crestere a acestora, varsta inaintata a pacientilor si multiplele comorbiditati cu care se confrunta echipele de medici anestezisti si chirurgi.[3,4,17,52,61]

Din pacate, rezulatele tratamentului herniilor incizionale arata o rata de recurenta ce oscileaza intre 11-62% pentru procedeele tisulare si intre 2-35% pentru procedeele allopalstice. [47,52,92] Abordul chirurgical este cel mai adesea bazat pe obisnuinta personala, pe traditia clinicii in care chirurgul si-a desavarsit preagtirea, decat pe ghiduri de tratament. Este oarecum surprinzator faptul ca, in ciuda noilor cuceriri in domeniul defectelor parietale si a utilizarii plaselor , rata recidivelor este relativ constanta.[52,88,101]

Astazi se considera ca hernia incizionala se datoreaza unui defect de vindecare a plagii chirurgicale si a unei colagenopatii cu inversarea raportului fiziologic de colagen I/III.[80,81]

Un procent mic dintre herniile incizionale evolueaza cu pierderea dreptului la domiciliu si transforma pacientii in invalizi fizici si sociali.[52] Un alt procent se poate complica prin incarcerare si strangulare, punand in pericol viata pacientilor.

Gestionarea defectelor complexe ale peretelui abdominal a constituit o provocare atat pentru chirurgii generalisti cat și pentru chirurgii plasticieni inca de la începutul secolului trecut. Indiferent de experienta chirurgului, obiectivele în gestionarea defectelor peretelui abdominal sunt de a restabili continuitatea structurală și funcțională a sistemului musculofascial și de a oferi o acoperire stabilă și durabilă.

Datele epidemiologice dovedesc ca progresul strict tehnic al managementului chirurgical in hernia incizionala nu a imbunatatit rezultatele globale ale recidivei. Si rata de re-operatii pentru recidiva se situeaza la acelasi nivel.[45,52,84] Costul exact al acestei patologii este dificil de estimat. Daca la costul interventiei chirurgicale se adauga costul spitalizarii, dificultatile operatiilor de recidiva multipla, costul protezelor, morbiditatile pacientilor neoperati, afectarea capacitatii de munca si a calitatii vietii acestora, va rezulta faptul ca aceasta patologie reprezinta o mare problema financiara si sociala.[51,52,106] In literatura de specialitate, se afirma ca, global protezarea defectelor parietale are avantajul de a reduce semnificativ rata de recidiva doar in primul an postoperator.[67,87,107] Aceste rezultate ale recidivei sugereaza ca esecul vindecarii normale a plagii chirurgicale este datorat implicarii atat a factorilor tehnici, cat si a factorilor individuali.

Un alt aspect care lipseste cu desvarsire in literatura de specialitate, este reprezentat de varsta pacientilor, de speranta de viata din ce in ce mai ridicata si implicit de situatii in care acesti pacienti au nevoie de alte interventii chirurgicale ulterioare, pentru alte patologii.

Acum, aproape involuntar, repararea unei hernii incizionale, mai ales multirecidivata este privita ca o ultima interventie chirurgicala pe care o va suferi pacientul. Insa nu sunt mentionate in mod explicit la ora actuala metode care sa permita accesul ulterior in cavitatea abdominala in conditii standardizate, urmate de inchiderea cat mai sigura a peretelui abdominal.

Pornind de la aceste realitati clinice si epidemiologice, este cert ca herniile incizionale raman in continuare un subiect de maxim interes, prin frecventa si consecintele dezastruoase pe care le produc, in plan personal, economic si social.

Herniile incizionale ale abdomenului corespund unor pierderi de substanta reala sau virtuala din structura musculo-aponevrotica a regiunii antero-laterale în urma unei laparotomii.

Termenul de "incizional hernias", al autorilor anglo-saxoni sau de hernie postoperatorie se refera in primul rand la etiologia lor. Oricare ar fi denumirea, trebuie admis ca aceste leziuni reprezinta o complicatie a chirurgiei abdominale.

În ceea ce priveste experienta personala am observat ca, tratamentul chirurgical al herniilor incizionale a reprezentat aproximativ 7% din numarul total de operatii. Este o patologie relativ frecventa, invalidanta, care expune la complicatii grave, ce pot periclita viata pacientului. Etiologia este dominata de infectia postoperatorie a plagii, de asocierea frecventa cu alte afectiuni grave, care modifica reactivitatea generala si homeostazia organismului, alaturi de alti factori etiologici, care nu s-au schimbat cu timpul.

Frecventa herniilor incizionale pare sa creasca în ultimii ani, datorita mijloacelor de reanimare moderne, care permit interventii la bolnavi altadata considerati inoperabili, insa cu factori majori de risc pentru dezvoltarea unei hernii postoperatorii.

Neglijate si netratate aceste afectiuni expun pe de o parte la accidente foarte grave (ocluzie intestinala, încarcerare) si pe de alta parte la alterarea progresiva a staticii viscerale abdominale si la aparitia unor tulburari respiratorii consecutive, invalidante.

Din aceste considerente, rezolvarea chirurgicala a herniilor incizionale reprezinta o problema de mare actualitate în chirurgia reparatorie a peretelui abdominal si reprezinta un domeniu extrem de discutat, mai ales în ultimii ani.

Astfel, rezolvarea chirurgicala a herniilor incizionale ridica de multe ori probleme dificile, dovada în acest sens fiind multiplele tehnici existente, care nu pot rezolva în toate situatiile convenabil si definitiv suferinta.

Numarul mare al operatiilor efectuate în urgenta trebuie sa orienteze tactica chirurgicala în raport cu fiecare pacient în parte. Uneori este necesara o rezolvare în etape a suferintei. Imaginarea unor procedee care folosesc material aloplastic, pentru a realiza contentia continutului abdominal, reprezinta un pas important în directia progresului terapeutic.

Studierea terenului, pregatirea corecta preoperatorie si stabilirea optima a momentului operator sunt esentiale pentru succesul interventiei. De asemenea, rigurozitatea respectarii principiilor tehnice si îngrijirile atente postoperatorii sunt obligatorii pentru vindecarea corecta.

Toate aceste aspecte ne-au determinat sa analizam într-un studiu retrospectiv o cazuistica randomizata proprie, relevanta si concludenta din punct de vedere statistic.

PARTEA I. PARTEA GENERALA

I.1. IMPORTANTA PROBLEMEI. STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII

Înainte de a discuta despre o abordare a reparatiei, este util a aprecia amploarea problemei ridicate de herniile incizionale. In 2008-2009, au fost raportate in SUA aproximativ 381000 de noi cazuri de reparatii pentru hernii postoperatorii, cu o creștere preconizată a volumului de cazuri de 1-2% anual.[52,91,108]

In Romania, conform cifrelor existente in anul 2005 a fost realizat un numar de peste 23000 de interventii pentru defecte parietale, dintre care un numar de circa 12000 de interventii pentru hernii incizionale. Acest numar a reprezentat 8,74 % din totalul interventiilor chirurgicale practicate. Fata de o raportare din anul 2000, cifrele cunosc o crestere usoara. Aceste cifre sunt, in opinia mea, suficient de mari pentru a justifica interesul pentru aceasta patologie.

Această creștere a fost atribuită vârstei tot mai mari a populației, ratelor in crestere a obezitatii si diabetului zaharat, imbunatatirii supravietuirii in chirurgia oncologica, si imbunatatirii marcante in ingrijirea pacientului critic, cu rate mari de supravietuire dupa “catastrofe abdominale”. Acești factori au produs un grup mare de pacienti cu defecte structurale, mari, complexe ale peretelui abdominal.

Determinat de complexitatea tot mai mare a pacientului cu hernie ventrala incizionala, interesul în înțelegerea fiziopatologiei a crescut. De asemenea, tehnicile chirurgicale au evoluat in incercarea de restabilirea a structurii peretelui abdominal, precum și a functiei sale.

Defectele de perete abdominal nu mai sunt caracterizate ca simple "găuri", ci ca rani cronice care au ca rezultat o deformare neuromusculara complexa. Studiile clinice și pe animale care au explorat mecanismele care stau la baza formarii herniilor au implicat factori atât mecanici cat și biologici. Studiile legate de explorarea biologiei formarii herniei incizionale au demonstrat o preponderență și persistența a colagenului de tip III în cicatricile postlaparotomie care sunt predispuse sa dezvolte hernii. În timp ce tipul III de colagen este găsit în matricea provizorie in procesul de vindecare a plagilor, eșecul inlocuirii acestui tip III de colagen cu colagen matur, a condus la principiul ca hernia incizionala este o "plaga cronică".[52,92,146]

Sustinerea etiologiei biologice de formare a herniei vine din studiile preclinice care demonstreaza modele genetice divergente intre plagile postlaparotomie care se vindeca corect și cele care vor dezvolta hernii incizionale. Acest lucru este, de asemenea, în concordanță cu recunoașterea bolii anevrismale si tulburarilor de tesut conjunctiv, ca factori de risc semnificativi pentru formarea herniei.[93,100]

Din punct de vedere mecanic, o mai bună înțelegere a peretelui abdominal ca o structură musculotendinoasa dinamică a dus la caracterizarea unei incizii de laparotomie pe linia alba ca un prejudiciu adus unui tendon. Laparotomia, ca si tenotomia, duce la inlocuirea miocitelor cu tesut conjunctiv fibros și refacerea dezordonată a structurii sarcomere, manifestata ca o scădere a compliantei peretelui abdominal care predispune la dezorganizari ulterioare.[52,113,119]

Conceptul de tensiune optimă a fost, de asemenea, extrapolat din chirurgia plastica de reconstructie a mainii și aplicat pentru o mai buna înțelegere a biologiei herniare. Modificarea perceptelor, de la o reparație “tension-free" la o reparație in "tensiune fiziologica", a dus la schimbari in tehnica chirurgicala, cu o preferință mai mare pentru materialele protetice cu greutate mai mică și o utilizare mai răspândită a tehnicilor de separare a componentelor, o procedură concepută pentru a îmbunătăți complianta peretelui abdominal.[43,52,166]

La aparitia herniei incizionale concura factori dependenti de chirurg, ce pot fi controlabili: infectia plagii, ischemia locala a plagii data de o perfuzie deficitara, materialul de sutura, tehnica si calitatea suturii si tipul laparotomiei, dar si factori biologici, dependenti de pacient si care nu pot fi modificati, ci doar in parte influentati: sexul masculin, obezitatea, fumatul, malnutritia, hipotensiunea, insuficienta pulmonara cronica obstructiva, insuficienta renala, defectul de colagen asociat cu dezechilibrul complexului enzimatic al metaloproteinazelor tisulare.[35,52,109,165]

In ciuda dezvoltarii tehnologice a materialelor protetice, a firelor si tehnicilor de sutura, hernia incizionala este cea mai frecventa complicatie dupa operatiile abdominale, ea aparand cu o incidenta de 10-11% dupa toate laparotomiile.

Analizand rezultatele procedurilor tisulare si protetice, reprezentarea grafica globala a fenomenului nu arata o reducere a recidivelor, ci o curba aproape liniara. Comparand sutura chirurgicala cu protezarea, reiese faptul ca folosirea plasei aduce doar o intarziere a recidivei, in medie cu 2-4 ani si nu determina o scadere importanta a cazurilor, cum ar fi de asteptat. [47,52,73,92]

Fig. I.1. Rata reoperatiilor dupa cura chirurgicala a herniei incizionale (dupa Flum)

Dupa Klinge, 50% din cazurile de hernii incizionale apar dupa 1 an postoperator, 66-75% din cazuri survin in primii 2 ani, iar 80-90% din herniile incizionale survin in primii 5 ani, cu o rata de crestere ulterioara de 2% pe an.[52,58,92]

Daca hernia incizionala s-ar datora exclusiv greselilor de tehnica chirurgicala, reprezentarea ei ar trebui sa fie de tip „clopot Gauss”, cu ascensionare si descrestere aproape simetrica reprezentand atat evolutia, ca esec tehnic, cat si involutia datorata tratamentului chirurgical eficient.[52,89,114]

Fig. I.2. Reprezentarea ratei cumulative a incidentei herniei incizionale (dupa Klinge, dupa Gavrilas)

Cu toate acestea remarcam o crestere lenta a fenomenului, ceea ce ne duce cu gandul la existenta si persistenta unor alti factori implicati in etiopatogenia si evolutia herniilor incizionale.

Protezarea trebuie sa fie procedeul de ales in chirurgia herniilor incizionale, fiind creditata cu rezultate de calitate imediat postoperator si la distanta:

– recidiva de 5-6%

– rata de morbiditate de 5-14%

– rata de mortalitate 1-2%.

Obiectivul interventiei chirurgicale trebuie sa fie repararea solida si stabila in timp a peretelui abdominal.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI EMBRIOLOGIE

I.2.1. Embriologia peretelui abdominal

Ontogenetic, peretele abdominal se dezvoltǎ din mezenchimul membranei reuniens (Rathke). Aceastǎ membranǎ apare dupǎ ce s-au contopit cutele ce separǎ celomul embrionar de celomul extraembrionar. Mezenchimul membranei reuniens este invadat de jumǎtǎțile anterioare ale miotoamelor, care vin din partea dorsalǎ a embrionului. Acești mușchi abdominali derivǎ din ultimele șapte somite toracice și prima lombarǎ, cu excepția mușchiului pǎtrat lombar care derivǎ din ultimele patru somite lombare.[22,138] Aceste somite aduc cu ele pediculii neurovasculari metamerici, reprezentați de nervii intercostali VII-XI, nervul subcostal, nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul genitofemural, arterele si venele intercostale VII-XI, subcostale și lombare. Excepția o face mușchiul pǎtrat lombar, care este inervat din mielomerele L2-L4.

Materialul miotoamelor se sudeazǎ ulterior pentru a forma mușchii abdomenului și aponevrozele lor. Ca urme ale metameriei lor primitive rǎmân doar intersecțiile tendinoase ale mușchiului drept abdominal, care îl împart pe acesta în mai multe pântece musculare. Nervii și vasele își pǎstreazǎ însǎ metameria primitivǎ, atât ca traiect cât și ca teritorii de inervație și vascularizație.[23,35]

Anatomia peretelui abdominal

Mușchii abdominali pot fi împǎrțiți din punct de vedere topografic in mușchi ai peretelui abdominal anterior, lateral și posterior.

Mușchii peretelui abdominal lateral sunt reprezentați de mușchii oblic extern, oblic intern și transvers abdominal.

Mușchii peretelui abdominal anterior sunt reprezentați de mușchii drepți abdominali și mușchiul piramidal iar cei ai peretelui abdominal posterior sunt reprezentați de pǎtratul lombelor.

I.2.2. Anatomia peretelui abdominal lateral

Mușchii peretelui abdominal lateral se mai numesc și mușchii lați ai abdomenului și sunt dispuși în 3 straturi dinspre superficial spre profund: m. oblic extern, m. oblic intern și m. transvers abdominal. Corpurile lor musculare sunt situate aproape în totalitate în limitele peretelui abdominal, care sunt reprezentate superior de coasta a V-a, inferior de creasta iliacǎ și ligamentul inghinal, anterior de marginea lateralǎ m. drept abdominal iar posterior de marginea lateralǎ a m. erector spinal.[128]

Aponevrozele mușchilor lați depǎșesc peretele abdominal lateral întinzându-se anterior pânǎ la linia albǎ, iar aponevroza posterioarǎ a m. transvers abdominal se inserǎ pe coloana vertebralǎ lombarǎ prin fascia toracolombarǎ. Suprapunerea fibrelor cu direcții diferite conferǎ rezistențǎ și elasticitate deosebitǎ peretelui abdominal, explicând funcțiile multiple și complexe pe care le au acești mușchi în susținerea viscerelor abdominale, în funcția de presǎ abdominalǎ, în ortostatism, în flexia și rotația trunchiului ș.a.m.d. Între mușchi se aflǎ câte un strat de țesut conjunctiv care îi separǎ. Acest strat este mai dezvoltat între m. oblic intern și m. transvers, unde ia aspect de strat conjunctiv-adipos.

Acest spațiu intermuscular este strǎbǎtut dinapoi înainte și metameric de mǎnunchiurile vasculo-nervoase segmentare (ultimele cinci mǎnunchiuri vasculo-nervoase intercostale, mǎnunchiul vasculo-nervos subcostal, vasele lombare, n. ilioinghinal, n. iliohipogastric). Mușchii lați sunt înveliți pe fața externǎ a m. oblic extern de cǎtre fascia superficialǎ, iar fața profundǎ a m. transvers este cǎptușitǎ de fascia transversalis.[128] Acești mușchi se continuǎ anterior și medial cu o structurǎ durǎ numitǎ aponevrozǎ, ce se întinde între linia medioclavicularǎ și linia medianǎ, formând teaca drepților abdominali. Aponevroza apoi se intersecteazǎ cu cea de partea opusǎ pe linie medianǎ, formând linia alba ce se întinde de la procesul xifoid pânǎ la simfiza pubianǎ.[128] Intersecțiile fibrelor acestor structuri nu sunt doar stânga-dreapta, ci și in plan profund, formându-se astfel o structurǎ de rezistențǎ.

Toate intervențiile chirurgicale practicate pe abdomen se fac traversând acești mușchi lați. Tehnicile operatorii trebuie sǎ respecte dispoziția și integritatea fibrelor, inervația și vascularizația segmentarǎ a acestor mușchi, pentru a preveni complicatiile postoperatorii ca pareze, paralizii, eventrații etc.

I.2.2.1. Mușchiul oblic extern al abdomenului

Mușchiul oblic extern este cel mai mare și mai superficial dintre mușchii lați ai abdomenului. Fibrele sale au o direcție oblicǎ de sus în jos și dinspre lateral spre medial. Pântecele muscular intrǎ în structura peretelui lateral al abdomenului și strǎbate în acest perete regiunea hipogastricǎ și flancul. Aponevroza continuǎ partea cǎrnoasǎ a mușchiului spre medial, ocupând jumǎtate din peretele anterior abdominal.

Fig. I.3. Planul superficial muscular antero-lateral. Muschiul oblic extern

Originea mușchiului se face prin 8 digitații musculotendinoase pe fețele externe și marginile inferioare ale ultimelor 8 coaste. Aceste digitații alterneaza de sus și medial înspre jos, lateral și posterior cu ultimele 4-5 digitații de origine ale m. serratus anterior și cu cele 3-4 digitații de origine costalǎ ale m. latissimus dorsi. Fasciculele musculare posterioare, cu originea pe ultimele douǎ coaste, coboarǎ aproape vertical și se inserǎ pe buza externǎ a crestei iliace.[128,133] Fasciculele musculare anterioare si laterale, cu origine pe coastele V-X, au traiect oblic înainte spre medial și inferior formând aponevroza m. oblic extern. Pântecele muscular are o formǎ neregulatǎ patrulaterǎ, descriindu-se 4 margini:

marginea superioarǎ are aspect de dinți de fierǎstrǎu, fiind constituitǎ din cele 8 fascicule musculare de origine. Pornește de pe cartilajul coastei a V-a spre lateral și posterior și se terminǎ pe cartilajul coastei a XII-a.

marginea posterioarǎ, coboarǎ de pe extremitatea anterioarǎ a coastei a XII-a pe buza externǎ a crestei iliace. Între aceastǎ margine, creasta iliacǎ și marginea infero-lateralǎ a m. latissimus dorsi se formeazǎ trigonul lombar. Superior de vârful trigonului lombar, marginea posterioarǎ a m. oblic extern este acoperitǎ de marginea infero-lateralǎ a m. latissimus dorsi. Când cele douǎ margini vin în contact pe creasta iliacǎ, nu se mai formeazǎ trigonul lombar. Aria trigonului este formatǎ de fasciculele posterioare ale m. oblic intern. Trigonul lombar, atunci când existǎ, constituie o zonǎ slabǎ a peretelui abdominal, unde se pot forma hernii lombare inferioare.

marginea anterioarǎ a corpului muscular corespunde unei verticale coborâte din extremitatea anterioarǎ a coastei a IX-a pânǎ mai jos de nivelul ombilicului. Marginea aceasta este situatǎ la aproximativ 2 cm de marginea lateralǎ a m. drept abdominal. La indivizii musculoși și slabi, când m. oblic extern și m. drept abdominal sunt contractați, se formeazǎ între marginile lor vecine un șanț numit șanțul lateral sau semilunar al abdomenului.

marginea inferioarǎ a pǎrții cǎrnoase a mușchiului prezintǎ un segment posterior care ocupǎ buza externǎ a crestei iliace pe mai mult decât jumǎtatea anterioarǎ a buzei și un segment anterior al acestei margini inferioare ce îl continuǎ pe primul, mergând superior pe linia ce unește spina iliacǎ anterosuperioarǎ cu ombilicul pânǎ ce întâlnește în unghi aproape drept extremitatea caudalǎ a marginii anterioare.

Vascularizația arterialǎ este datǎ de arterele intercostale (VI-XI), art. subcostalǎ, art. toracicǎ lateralǎ și art. circumflexǎ iliacǎ superficialǎ iar întoarcerea venoasǎ se realizeazǎ prin venele omonime arterelor.

Inervația este asiguratǎ de nervii intercostali (V-XII), n. iliohipogastric și n. ilioinghinal.

Drenajul limfatic: partea posterioarǎ a mușchiului dreneazǎ în ganglionii lombari și intercostali; partea anterioarǎ de deasupra ombilicului în ganglionii diafragmatici anteriori și parasternali, iar cea de sub nivelul ombilicului în ganglionii epigastrici, circumflecși iliaci, iliaci externi și inghinali superficiali.[128,133]

Biomecanicǎ: Când se contractǎ unilateral, trunchiul este înclinat pe aceeași parte, dar rotit de partea opusǎ. Când se contractǎ bilateral cu punct fix pe pelvis, trunchiul este aplecat înainte. Dacǎ se contractǎ bilateral cu punct fix pe torace, trag înainte de partea anterioarǎ a pelvisului și fixeazǎ astfel coloana lombarǎ. Dacǎ pelvisul și coloana vertabralǎ sunt fixate, coboarǎ coastele în jos fiind astfel expiratori auxiliari. Cand sunt fixe și toracele și pelvisul, comprimǎ prin contracție bilateralǎ viscerele abdominale și exercitǎ astfel funcția de presǎ abdominalǎ (cu rol in micțiune, defecație, vomǎ, parturiție).

I.2.2.2. Raporturile muschiului oblic extern

Raporturile feței profunde ale m. oblic extern abdominal

Fața internǎ a mușchiului vine în raport, de la marginea superioarǎ a sa pânǎ la arcul costal, cu fața externǎ a ultimelor 6-7 coaste și spațiile intercostale corespunzatoare, peste care coboarǎ, fiind despǎrțit de ele printr-o lamǎ subțire de țesut conjunctiv. Prin intermediul acestei lame, mușchiul aderǎ de periostul coastelor. De la arcul costal în jos (începând cu coasta a IXa), el acoperǎ fața externǎ a m. oblic intern, pânǎ aproape de lig. inghinal. De la marginea inferioarǎ liberǎ a m. oblic intern pânǎ la buza anterioarǎ a lig. inghinal (corespunzǎtor jumǎtǎții mediale a lig. inghinal), posterior de aponevrozele m. oblic extern se aflǎ numai funiculul spermatic (respectiv lig. rotund al uterului).[128] Pe aceastǎ porțiune aponevroza m. oblic extern constituie peretele anterior al canalului inghinal. Medial de marginea anterioarǎ muscularǎ a m. oblic intern, de la procesul xifoid și pânǎ la simfiza pubisului, aponevroza m. oblic extern trece prin intermediul lamei anterioare a tecii m. drept abdominal, peste fața anterioarǎ a acestui mușchi.

Raporturile feței superficiale ale m. oblic extern abdominal

În partea sa superioarǎ, 1-2 digitații anterioare de origine sunt acoperite de partea abdominalǎ a m. pectoral mare, care își ia originea pe treimea superioarǎ din lama anterioarǎ a tecii m. drept abdominal. De la coasta a V-a, pânǎ la arcul costal și procesul xifoid, aceastǎ lamǎ este alcǎtuitǎ anterior doar de aponevroza m. oblic extern. În rest, fața externǎ a mușchiului este acoperitǎ de fascia superficialis.[33,128,135]

I.2.2.3. Aponevroza m. oblic extern

Aponevroza m. oblic extern continuǎ marginea anterioarǎ și segmentul anterior al marginii inferioare a corpului muscular. Este formatǎ din fibre aponevrotice cu aceeași direcție ca a fibrelor musculare pe care le continuǎ. Este o aponevrozǎ subțire, dar rezistentǎ, mult mai întinsǎ ca suprafațǎ decât corpul muscular.

Partea din aponevrozǎ care continuǎ marginea anterioarǎ muscularǎ se îndreaptǎ anterior și medial și se inserǎ pe procesul xifoid și pe linia albǎ pânǎ la simfiza pubianǎ, realizând astfel inserția medialǎ a mușchiului. Participǎ la formarea liniei albe și a lamei anterioare a tecii m. drept abdominal pe toatǎ întinderea sa. Fibrele aponevrotice care continuǎ pe cele musculare din marginea inferioarǎ au o oblicitate mai pronunțatǎ. Aceastǎ parte din aponevrozǎ alcǎtuiește stratul aponevrotic superficial al regiunii inghinale și conferǎ rezistențǎ peretelui abdominal inghinal. Tot ea constituie deasupra jumǎtǎții mediale a lig. inghinal, peretele anterior al canalului inghinal.[128]

I.2.2.4. Mușchiul oblic intern al abdomenului

Mușchiul oblic intern al abdomenului este un mușchi plat, situat profund de m. oblic extern și superficial de m. transvers al abdomenului. Fibrele sale au o direcție oblicǎ de jos și lateral în sus și medial.

Originea mușchiului este pe fascia toracolombarǎ, interstițiul crestei iliace și 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.

Inserția corpului muscular se face superior pe marginea inferioarǎ a ultimelor 4 coaste, apoi pe stern și pe linia albǎ de la procesul xifoid pânǎ la simfiza pubianǎ.

Fibrele aponevrotice care continuǎ fasciculele musculare cu originea pe lig. inghinal se unesc cu fibrele aponevrotice similare ale m. transvers abdominal și formeazǎ tendonul conjunct. Acesta se inserǎ pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic și pe porțiunea medialǎ a ligamentului pectineal Cooper.

I.2.2.5. Aponevroza mușchiului oblic intern.

Participǎ la formarea tecii dreptului abdominal, liniei albe și a peretelui superior al canalului inghinal, împreunǎ cu mușchiul transvers.

Fig. I.4. Muschiul oblic intern al abdomenului

Unele din fascicule cu originea pe lig. inghinal împreunǎ cu mai puține fascicule din m. transvers alcǎtuiesc m. cremaster la bǎrbat.

Vascularizația se realizeazǎ prin ramuri din art. intercostale, art. subcostalǎ, arterele epigastrice superioare și inferioare precum și din art. musculofrenicǎ, iar întoarcerea venoasǎ se realizeazǎ prin venele omonime arterelor.[128]

Inervația este datǎ de nervii iliohipogastric, ilioinghinal, subcostali și intercostali (VIII – XI).

Drenajul limfatic se realizeazǎ astfel: jumǎtatea supraombilicalǎ dreneazǎ în ggl. parasternali și diafragmatici anteriori iar jumǎtatea subombilicalǎ dreneazǎ în ggl. epigastrici și ggl. circumflecși iliaci.

Biomecanicǎ: prin contracție unilateralǎ când punctul fix este pe creasta iliacǎ înclinǎ și rotește trunchiul de aceeași parte. Când se contractǎ bilateral cu punct fix pe creasta iliacǎ, inițial trage în jos ultimele 4 coaste și este expirator auxiliar. Dacǎ iși continuǎ acțiunea flecteazǎ trunchiul pe pelvis. Când se contractǎ bilateral cu punct fix pe baza toracelui, împinge pelvisul și-l flecteazǎ pe abdomen.[136]

Mușchiul cremaster este format din fasciculele provenite din m. oblic extern și m. oblic intern și coboarǎ sub forma unor anse musculare ce înconjoarǎ funiculul spermatic, ocupând partea anterioarǎ și lateralǎ a funicului. Aceste anse coboarǎ pânǎ la nivelul scrotului, formeazǎ un fel de hamac pentru testicul și urcǎ apoi pe fața postero-medialǎ a funicului spermatic pentru a se insera pe tuberculul pubic și pe lig. pectineal, lateral de tendonul conjunct.[128] Fascia care învelește m. cremaster, împreunǎ cu mușchiul, constituie una din tunicile funiculului spermatic și ale scrotului.

Vascularizația este realizatǎ de ramuri din art. cremastericǎ iar inervația este datǎ de ramura genitalǎ a n. genito-femural.

I.2.2.6. Mușchiul transvers al abdomenului

Este cel mai profund dintre mușchii lați ai abdomenului și se întinde ca o jumǎtate de corset pe toatǎ suprafața unui hemiabdomen. Aproape tot corpul sǎu muscular este cuprins în peretele lateral al abdomenului, inserându-se pe toate laturile scheletului osteofibros și închizând integral aria circumscrisǎ de acesta.[128] Fibrele sale musculare și aponevrotice au o direcție predominant transversalǎ, dar cele superioare sunt ușor ascendente iar cele inferioare sunt oblic descendente.

Originea mușchiului se face prin 6 digitații pe fața internǎ și marginile inferioare ale ultimelor 6 coaste și cartilaje costale, prin fascia toracolombarǎ, 2/3 anterioare din buza internǎ a crestei iliace și 2/3 laterale ale lig. inghinal.

Fig. I.5. Muschiul transvers abdominal

Corpul acestui mușchi este plat, de forma unui patrulater neregulat, prezentând patru margini:

a) marginea superioarǎ coboarǎ in trepte, coastǎ cu coastǎ de sus și medial înspre jos și lateral pânǎ pe fața internǎ a coastei XII.

b) marginea posterioarǎ coboarǎ vertical de la unghiul ultimei coaste pânǎ la creasta iliacǎ, trecând la 1-2 cm antero-lateral de marginea lateralǎ a m. erector spinal.

c) marginea inferioarǎ a mușchiului este constituitǎ dintre lateral spre medial de originea sa pe creasta iliacǎ, pe lig. inghinal și o micǎ porțiune liberǎ care sare peste funiculul spermatic (respectiv lig. rotund al uterului), participând la formarea peretului superior al canalului inghinal.

d) marginea anterioarǎ se mai numește și linia semilunarǎ al lui Spiegel. Se prezintǎ ca o linie curbǎ cu concavitatea medialǎ, având punctul cel mai depǎrtat de linia medianǎ anterioarǎ la nivelul ombilicului. Superior, aceastǎ margine începe lateral de procesul xifoid și posterior de m. drept abdominal, apoi se depǎrteazǎ curb spre lateral, depǎșește marginea lateralǎ a m. drept, atinge punctul cel mai distanțat de linia pararectalǎ la nivelul ombilicului și se apropie, coborând curb de marginea lateralǎ a m. drept, terminându-se lateral de tubercului pubic.[128] De la linia semilunarǎ, pântecele muscular se continuǎ cu aponevroza anterioarǎ. Aceasta, dupǎ un traiect de 1-3 cm trece în cele 2/3 superioare posterior de m. drept în componența lamei posterioare a tecii m. drept abdominal, iar 1/3 inferioarǎ a sa trece anterior de m. drept abdominal în componența lamei anterioare a tecii acestuia.

În partea inferioarǎ și medial de m. transvers, fibrele aponevrotice care continuǎ fasciculele musculare cu originea pe lig. inghinal se unesc cu fibrele aponevrotice similare din m. oblic intern și formeazǎ tendonul conjunct. Acesta se inserǎ de regulǎ pe creasta pubelui și pe porțiunea medialǎ a crestei pectineale, unde își întrepǎtrunde fibrele cu lig. lacunar, participând ambele la formarea lig. pectineal al lui Cooper.[128,133]

Inserția mușchiului se face pe toatǎ linia albǎ, pe creasta pubelui, pe tubercului pubic și pe porțiunea medialǎ a ligamentului pectineal Cooper. Din aponevroza anterioarǎ a m. transvers de partea opusǎ, coboarǎ de la extremitatea lateralǎ a liniei arcuate fibre aponevrotice care împreunǎ cu fibrele fasciei transversalis formeazǎ ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach. Alte fibre aponevrotice descendente se unecsc cu un contingent mai important de fibre tendinoase pornite din marginea lateralǎ a tendonului de inserție al m. drept abdominal, formând lig. Henle.[128,133] Acest ligament este triunghiular, cu vârful superior și se inserǎ cu baza sa pe tuberculul pubic și pe lig. pectineal posterior de tendonul conjunct.

Fața superficialǎ a acestui mușchi este acoperitǎ de m. oblic intern abdominal. Între cei doi mușchi se aflǎ un spațiu conjunctiv adipos prin care trec metameric ultimele cinci mǎnunchiuri vasculonervoase intercostale, mǎnunchiul vasculonervos subcostal, vasele lombare și nervii iliohipogastric și ilioinghinal.

Vascularizația arterialǎ este reprezentatǎ de ramuri arteriale din arterele epigastrice superioarǎ și inferioarǎ, art. musculofrenicǎ, art. circumflexǎ iliacǎ profundǎ, ultimele cinci artere intercostale, art. subcostalǎ și art. lombarǎ, iar întoarcerea venoasǎ este reprezentatǎ de venele omonime arterelor.

Inervația este reprezentatǎ de ultimii cinci nervi intercostali, n. subcostal și nervii iliohipogastric și ilioinghinal.

Drenajul limfatic se realizeazǎ în ggl. epigastrici superiori, sternali, epigastrici inferiori, iliaci, intercostali și lombari.

Biomecanicǎ: este principalul mușchi al presei abdominale. Prin contracție bilateralǎ comprimǎ toate viscerele abdominale. Participǎ deci în micțiune, defecație, parturiție. Contracția fasciculelor superioare apropie de linia medianǎ arcurile costale. Astfel mușchiul participǎ și în expirația forțatǎ (tuse, strǎnut, vomǎ).[76] Prin tonusul sǎu normal contribuie la menținerea în poziție normalǎ a viscerelor și deci la buna lor funcționare. În scǎderea tonusului ca în pareze și paralizii ale mușchiului apar frecvent ptoze viscerale, iar actele fiziologice la care participǎ sunt mult tulburate.

I.2.3. Mușchii peretelui abdominal anterior

I.2.3.1. Mușchiul drept al abdomenului

Mușchiul drept abdominal face parte din mușchii regiunii anterioare a abdomenului, strǎbǎtând în lung regiunile epigastricǎ, ombilicalǎ și pubianǎ. Este un mușchi lung, cu fibre verticale ce se întinde între baza toracelui și simfiza pubianǎ.[128] Cei doi mușchi drepți abdominali sunt separați între ei de linia albǎ, iar marginile lor laterale limiteazǎ lateral peretele anterior abdominal. Mușchiul drept abdominal este segmentat în 3-6 pântece musculare de 2-5 tendoane intermediare numite intersecții tendinoase.

Acestea pot fi transversale, oblice sau sinuoase și nu intersecteazǎ de regulǎ toatǎ lǎțimea sau grosimea corpului muscular. Constant existǎ o intersecție tendinoasǎ la nivelul ombilicului, 1-2 supraombilicale și 1-2 inconstante subombilicale. Ele aderǎ la lama anterioarǎ a tecii m. drept abdominal, formând cu teaca dreptului și linia albǎ scheletul fibros al peretelui abdominal anterior.

Originea mușchiului se face prin 3 digitații pe fața anterioarǎ și marginea inferioarǎ a cartilajelor costale V, VI, VII și pe fața anterioarǎ a procesului xifoid.

Fig. I.6. Muschii drepti abdominali (dupa Netter)

Inserția mușchiului se face printr-un tendon scurt și turtit (uneori bifid) ce se inserǎ pe creasta pubelui pânǎ la tuberculul pubic, pe fața anterioarǎ a unghiului pubic și a simfizei pubiene (fibrele presimfizare se încrucișeazǎ cu cele de partea opusǎ). Din marginea lateralǎ a tendonului pornesc fibre, care împreunǎ cu fibre din aponevroza anterioarǎ a m. transvers formeazǎ ligamentul lui Henle. Mușchiul drept abdominal este învelit într-o teaca fibroasǎ aponevroticǎ pe care i-o formeazǎ, în principal, aponevrozele mușchilor lați ai abdomenului.[88,128,133]

Raporturile feței posterioare ale m. drept abdominal

Porțiunea superioarǎ de la origine pânǎ la arcul costal vine în contact direct cu fața anterioarǎ a cartilagiilor costale și cu extemitǎțiile anterioare ale spațiilor intercostale VI-IX. Inferior de arcul costal pornește lama posterioarǎ a tecii dreptului. Partea superioarǎ a acestei lame are în structura sa și fascicule musculare superioare din m. transvers abdominal. Lama posterioarǎ se terminǎ la nivelul liniei arcuate, de unde este continuatǎ pânǎ la simfiza pubianǎ și ramura superioarǎ a pubelui de cǎtre fascia transversalis. Lama posterioarǎ a tecii și fascia transversalis separǎ fața posterioarǎ a mușchiului de țesutul periperitoneal. Aici imediat la dreapta liniei mediane urcǎ de la ombilic ligamentul rotund al ficatului. Înapoia ligamentului rotund fascia ombilicalǎ se inserǎ pe teaca dreptului. De la ombilic în jos, înapoia liniei albe se aflǎ uracul și lateral de el ligamentele ombilicale mediale. Între cele douǎ ligamente ombilicale mediale se aflǎ fascia ombilico-prevezicalǎ care pe verticalǎ se întinde de la ombilic la vezica urinarǎ. Profund de țesutul preperitoneal este peritoneul parietal anterior.[128]

Raporturile feței anterioare ale m. drept abdominal

Anterior de mușchi se aflǎ lama anterioarǎ a tecii care aderǎ strâns de intersecțiile tendinoase. Ramurile perforante anterioare ale ultimilor șase nervi intercostali și ale vaselor intercostale perforeazǎ mușchiul dinapoi inainte, de regulǎ la nivelul intersecțiilor tendinoase. În partea inferioarǎ a mușchiului, cuprins în teacǎ se aflǎ m. piramidal.[128] Fascia superficialǎ aderǎ de linia albǎ, dar nu și de lama anterioarǎ a tecii m. drept abdominal. În țesutul adipos subcutanat dinaintea mușchiului drept se aflǎ elementele vasculonervoase superficiale.

Spațiul suprapubian

Spațiul suprapubian se formeazǎ între partea inferioarǎ a m. drept situat anterior și fascia transversalis, care coboarǎ spre inserția sa și se depǎrteazǎ posterior de mușchi. Cele douǎ spații simetrice sunt separate pe linia medianǎ de adminiculum linae albae și de o prelungire a fasciei transversalis. Acest spațiu are formǎ de prismǎ triunghiularǎ și conține țesut adipos, ramura pubianǎ a arterei epigastrice inferioare și vena pubianǎ, afluent al venei epigastrice inferioare.

Importanța deosebitǎ a spațiului suprapubian constǎ în aceea cǎ se poate pǎtrunde chirurgical prin el în spațiul preperitoneal și pot fi abordate extraperitoneal vezica urinarǎ și prostata la bǎrbat (prin spațiul prevezical retropubian) sau vezica urinarǎ și organele genitale interne le femeie.

Vascularizația: arterialǎ, din art. epigastricǎ superioarǎ și inferioarǎ și din ramuri din art. intercostale, iar cea venoasǎ prin venele omonime.

Vasele epigastrice superioare și inferioare trec pe fața posterioarǎ a mușchiului, uneori între fascicolele sale. Puțin mai sus de ombilic, ramurile terminale ale arterei epigastrice superioare și inferioare pǎtrund mai adânc în masa muscularǎ și se anastomozeazǎ prin inosculație, realizând o importantǎ anastomozǎ arterialǎ între art. subclavie și art. iliacǎ externǎ.[139] În coarctația de aortǎ cele douǎ artere epigastrice anastomozate se dilatǎ atât de mult încât se observǎ pulsația mușchilor drepți abdominali. De asemenea, cele douǎ vene epigastrice superioare se anastomozeazǎ prin ramurile lor cu vena epigastricǎ inferioarǎ realizând o anastomozǎ cavo-cavǎ la fel de importantǎ. Aceastǎ anastomozǎ se lǎrgește mult în caz de trombozǎ a venei cave inferioare când venele epigastrice devin groase cât un deget, asigurând drenajul din sistemul venos cav inferior în sistemul venos cav superior. De asemenea venele devin voluminoase în sindromul de hipertensiune portalǎ, când anastomozele lor cu rețeaua periombilicalǎ se dezvoltǎ.

Inervație: nervii intercostali T5-T12 și L1 (n. iliohipogastric și n. ilioinghinal).

Drenaj limfatic: din porțiunea supraombilicalǎ, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastrice superioare spre ganglionii sternali, iar din porțiunea infraombilicalǎ prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastrice inferioare spre ganglionii epigastrici și iliaci.[128,138]

Biomecaniǎ: participǎ la menținerea corpului în poziție verticalǎ, iar prin tonusul sǎu menține viscerele abdominale în poziție normalǎ. Când se contactǎ bilateral cu punct fix pe pelvis flecteazǎ trunchiul pe pelvis, iar cu punct fix pe torace, flecteazǎ pelvisul pe trunchi, împingându-l înainte. Este de asemenea mușchi respirator auxiliar, participând la celelalte acțiuni ale presei abdominale.

I.2.3.2. Teaca muschiului drept abdominal

Forma generalǎ a tecii este a unei cavitǎți turtite, întinsǎ de la arcada costalǎ a bazei toracelui la simfiza pubianǎ. Ea îmbracǎ m. drept abdominal.

Teaca este formatǎ prin dedublarea aponevrozei mușchiului oblic intern de a cǎrei foițǎ anterioarǎ aderǎ aponevroza mușchiului oblic extern, formând împreunǎ lama anterioarǎ a tecii (lamina anterior). Aponevroza transversului se unește cu foița posterioarǎ a aponevrozei mușchiului oblic intern, pentru a forma lama posterioarǎ a tecii (lamina posterior).

Fig. I.7. Teaca muschilor drepti abdominali

Aceastǎ dispoziție corespunde numai celor douǎ treimi superioare. În treimea inferioarǎ, toate cele trei aponevroze ale mușchilor laterali trec înaintea mușchiului drept, astfel încât fața lui posterioarǎ vine aici în contact direct cu fascia transversalis, care poate fi consideratǎ ca formând singurǎ peretele posterior al tecii dreptului.[128] Limita dintre porțiunea aponevroticǎ și cea fascialǎ este indicatǎ prin linia arcuatǎ, concavǎ inferior. Peretele posterior al tecii nu aderǎ de intersecțiile aponevrotice ale m. drept abdominal, așa cǎ o colecție purulentǎ poate descinde din partea superioarǎ spre simfiza pubianǎ.

I.2.3.3. Mușchiul piramidal

Mușchiul piramidal este un mușchi mic, inconstant, de formǎ triunghiularǎ, situat în teaca m. drept abdominal, anterior de acesta, în partea inferioarǎ a sa (fig. 7).

Originea: pe fața anterioarǎ a unghiului pubic și pe simfiza pubianǎ. Fibrele sale laterale au o direcție oblicǎ, iar cele mediale sunt verticale. Pe mǎsurǎ ce urcǎ spre inserție se îngusteazǎ astfel cǎ vârful sǎu ajunge aproximativ la jumǎtatea distanței dintre ombilic și simfiza pubianǎ.

Inserția: pe lina albǎ, pe marginea medialǎ a m. drept abdominal și pe lama anterioarǎ a tecii acestuia. Între el și m. drept abdominal existǎ o lamǎ subțire de țesut conjunctiv.

Invervație: nervul subcostal (T12), uneori și din iliohipogastric, ilioinghinal sau genitofemural (L1 – L2).

Vascularizație: arterialǎ, din art. cremastericǎ și ramuri din art. epigastricǎ inferioarǎ; venoasǎ, în vena cremastericǎ și vena epigastricǎ inferioarǎ.

Drenajul limfatic: se face spre ganglionii epigastrici și iliaci.

Biomecanicǎ: participǎ la acțiunile m. drept abdominal și este un tensor al liniei albe

I.2.4. Mușchii peretelui abdominal posterior

I.2.4.1. Mușchiul pǎtrat lombar

Mușchiul pǎtrat lombar (m. quadratus lumborum) are formǎ patrulaterǎ și este situat pe pǎrțile laterale ale coloanei lombare; el închide spațiul dintre creasta a XII-a și creasta iliacǎ (fig. 8).

Inserții. Mușchiul este format din trei feluri de fibre dispuse în douǎ planuri:

a) planul posterior, format din fibre iliocostale ce pornesc de pe creasta iliacǎ și ligamentul iliolombar și merg în sus la coasta a XII-a si fibre iliotransversale cu aceeași origine dar terminându-se pe vârful proceselor costale ale primelor patru vertebre lombare;

b) planul anterior, format din fibre costotransversale ce se întind de la coasta a XII-a la procesele costale ale primelor patru vertebre lombare.

Raporturi. Pǎtratul lombelor este conținut într-o lojǎ osteo-fibroasǎ formatǎ: anterior de foița anterioarǎ a aponevrozei posterioare a transversului; posterior de foița mijlocie a acestei aponevroze, iar medial de procesele costale lombare. Prin intermediul acestei loje, mușchiul vine în raport posterior cu mușchii spinali, iar anterior cu mușchiul iliopsoas, rinichii, colonul ascendent, respectiv descendent și cu peritoneul.

Fig. I.8. Muschiul patrat al lombelor

Biomecanicǎ. Atunci când punctul fix de inserție este pe bazin, înclinǎ coloana lombarǎ de partea lui. Este în mod secundar un mușchi expirator, prin fasciculele iliocostale. Când ia punctul fix pe torace, înclinǎ bazinul de partea sa. Pǎtratul lombelor contribuie la menținerea trunchiului în rectitudine.

Inervație. Prin nervul subcostal și ramurile anterioare ale nervilor lombari I-IV.

Drenajul limfatic. În ganglionii limfatici lombari.

I.2.5. Linia alba

Linia albǎ (linea alba) este un rafeu fibros, median și vertical, ce umple spațiul dintre cei doi drepți, întins de la procesul xifoid la simfiza pubianǎ. Anterior vine în raport cu pielea și țesutul celular subcutanat, posterior cu peritoneul, țesutul preperitoneal și fascia transversalis. Acest rafeu este membranos și destul de lat în cele douǎ treimi superioare, având în medie 15-25 mm; în treimea inferioarǎ se reduce la dimensiunile unei linii. Astfel, o laparotomie medianǎ în cele douǎ treimi superioare întâlnește numai planuri aponevrotice, pe când laparotomia subombilicalǎ și în special laparotomiile din treimea inferioarǎ vor avea de o parte și de alta a inciziei marginea medialǎ a mușchilor drepți.

Orificii. Aproape de mijlocul liniei albe se aflǎ inelul ombilical (anulus umbilicalis) prin care trece la fǎt cordonul ombilical; inelul se obstrueazǎ dupǎ naștere. Prin celelalte orificii trec vase și nervi, stabilind comunicație între țesutul celular subcutanat și țesutul celular peritoneal. Prin ele se produc herniile liniei albe, mai frecvente în porțiunea superioarǎ (hernie epigastricǎ).

În partea inferioarǎ, pe fața dorsalǎ, linia albǎ este întǎritǎ de un ligament numit adminiculum lineae albae. Acesta este situat în plan frontal, are formǎ triunghiularǎ cu baza inseratǎ pe pube între cei doi tuberculi pubieni, iar cu vârful orientat spre ombilic.

I.2.6. Teaca vaselor femurale (TVF)

Este o expansiune tubularǎ a fasciei endo-abdominale ce conține artera femuralǎ, vena femuralǎ și canalul femural. Dupǎ formarea vaselor femurale, fascia transversalis și fascia ilio-psoicǎ se atașeazǎ acestora la nivelul marginii superioare a lacunei vasculare. În cursul procesului de creștere rapidǎ a membrelor inferioare, vasele sunt împinse spre coapsǎ împreunǎ cu elementele fasciale atașate.[51] La nou-nǎscuți fascia transversalis este mai scurtǎ, devenind alungitǎ când extensia coapsei devine obișnuitǎ.

Peretele anterior al tecii este format din fascia transversalis întǎritǎ de tractul ilio-pubic. Ligamentul inghinal nu este în contact direct cu suprafața anterioarǎ a TVF atât timp cât se interpune tractul ilio-pubic.[51,128]

Peretele posterior este format din fascia iliacǎ întǎritǎ de fibre cu originea în fascia pectinealǎ. Cele douǎ componente se unesc lateral și medial, astfel încât, pe secțiune transversalǎ, teaca apare formatǎ prin evaginarea unui singur strat fascial. În interiorul tecii, pedicului vascular femural este îmbrǎcat în țesut fibroareolar, care continuǎ țesutul conjunctiv pre-peritoneal. Aceasta formeazǎ o teacǎ specificǎ pentru vase, numitǎ teaca femuralǎ internǎ. La nivelul tecii existǎ doua foițe: una internǎ, ce continuǎ țesutul celular pre-peritoneal și una externǎ, ce continuǎ fascia transversalis.

Peretele lateral este aproape vertical și vine în raport cu arcul ilio-pectineu. Distal, este perforat de ramura femuralǎ a n. genito-femural.

Peretele medial are direcție oblicǎ infero-lateralǎ.

Pereții anterior și posterior sunt uniți între ei prin septuri conjunctive provenite din țesutul pre-peritoneal. Acestea împart TVF în trei compartimente:

a) compartimentul lateral, care conține a. Femuralǎ și ramura femuralǎ a n. genito-femural

b) compartimentul intermediar, care conține v. Femuralǎ

c) compartimentul medial, mai mic, ce conține canalul femural.

I.3. ELEMENTE DE ANATOMIE APLICATA

Straturile anatomice ale peretelui abdominal includ pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala, fascia profundă, muschii, fascia extraperitoneala, și peritoneul. Acesta anatomie poate varia în ceea ce privește diferite regiuni topografice ale abdomenului. Integritatea structurală și rezistența peretelui abdominal este asigurată de stratul musculofascial. Principalii muschi abdominali pereche includ mușchii oblici externi, mușchii oblici interni, mușchiul transvers abdominal și mușchii drepți ai abdomenului precum și aponevrozele lor, care sunt interconectati intre ei și ofere structura de bază și de protecție a viscerelor abdominale. Integritatea peretelui abdominal este esențială nu numai pentru a proteja structurile viscerale, ci, de asemenea, pentru a stabiliza trunchiul și pentru a ajuta mișcarea trunchiului și postură.

La inceputul secolului 19 anatomistul August Rauber a descries un mare decalaj în sistemul osos între marginile inferioare ale toracelui si marginea superioară a bazinului ca lacună sternopubica. Acest decalaj este închis de către mușchii abdominali și aponevrozele lor. Sistemului osos, care este relativ fix, oferă puncte de fixare pentru tesuturile moi si muschii peretelui abdominal.

I.3.1. Fascia superficială

Fascia superficială a peretelui abdominal este împărțită într-o parte superficială și un strat profund.[158] Deasupra ombilicului, fascia superficială constă dintr-un singur strat. Mai jos de ombilic, fascia se împarte în 2 straturi: fascia Camper (un strat gras superficial) și fascia Scarpa (un strat membranos profund). Pachetul vasculonervos epigastric se află între aceste două straturi.

I.3.2. Fascia profunda

Fascia profundă este un strat subtire, dur, care înconjoară abdomenul și este aderent la muschii abdominali. Fiecare mușchi abdominal are o componentă aponevrotica care contribuie la fascia profundă.

I.3.3. Fascia subseroasa și peritoneală

Fascia subseroasa este, de asemenea, cunoscuta sub numele de fascia extraperitoneala și servește pentru a lega peritoneul la fascia profundă a peretelui abdominal sau la peritoneul parietal. Are diferite denumiri, în funcție de locație (de exemplu, fascia transversalis atunci când este situata profund. Peritoneul este o membrana subtire (grosime de o celulă), care căptușește cavitatea abdominală. Este util în eforturile de reconstrucție, deoarece acesta ofera un strat protector, antiaderent între intestine și plasă.

I.3.4. Stratul Musculofascial

Peretele abdominal include 5 mușchi perechi (3 muschi lati, 2 mușchi verticali). Cei 3 muschi plati sunt muschiul oblic extern, oblic intern, și muschiul transvers. Sunt structurati in 3 straturi, combinate cu aponevroze extinse, funcționand într-o manieră sinkinetica nu numai pentru a proteja viscerele abdominale, dar, de asemenea, pentru a crește presiunea abdominală, care facilitează defecația, micțiunea, și parturiția. Cei 2 mușchi verticali sunt muschii drepți abdominali și piramidalii. Fuziunea straturilor fasciale ale acestor muschi formeaza 3 linii fasciale distincte: linia alba si 2 linii semilunare. Linia alba este format prin fuziunea tecilor muschilor drepți abdominali pe linia mediana, în timp ce liniile semilunare sunt formate prin unirea aponevrozelor muschilor oblici externi si oblici interni, și muschilor transversali la marginile laterale ale mușchilor drepți ai abdomenului.

Muschiul oblic extern. Muscular oblic extern este cel mai mare și mai gros dintre muschii plati ai peretelui abdominal. Isi are originea pe ultimile 8 coaste, impletindu-se cu portiuni de mare dorsal și serratus anterior, și cu traiect infero-medial, atașandu-se prin intermediul aponevrozei sale la nivel medial pe linia alba. Inferior, aponevroza oblic extern se rasfrange din nou pe sine si formeaza ligamentul inghinal intre spina iliaca antero superioara și tuberculul pubian.[128,158] Medial de tuberculul pubian, aponevroza oblic extern este atașata la creasta pubiana. In partea mediala a ligamentului inghinal, o deschidere în aponevroza formează inelul inghinal superficial. Inervatia muschiului oblic extern provine din ultimele 6 ramuri toracice anterioare și prima și a doua ramuri lombare.

Muschiul oblic intern. Muschiul oblic intern isi are originea in porțiunea anterioară a crestei iliace, jumatatea laterala a ligamentului inghinal, și aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal. Fibrele oblice interne au traiect antero-superior, in unghi drept față de oblicul extern și se insera pe cartilajele ultimelor 4 coaste. Fibrele anterioare devin aponevroza în dreptul cartilajului costal noua. La marginea laterala a muschiului drept abdominal și deasupra liniei arcuate, aponevroza se desparte intro portiune anterioara și una posterioara care formeaza teaca anterioara si cea posterioara a mușchiului drept abdominal. Cu toate acestea, sub linia arcuată, aponevroza oblicului intern nu se divizeaza, rezultând absent tecii muschiului drept abdominal. Inferior fibrele aponevrotice formeaza un arc peste cordonul spermatic, trec prin canalul inghinal și apoi coboara posterior la inelul superficial inserandu-se pe creasta pubiana. Fibrele cela mai mediale si inferioare se contopesc cu fibre din aponevroza muschiului transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct.

Muschiul transvers abdominal. Muschiul transvers abdominal este cel mai profund dintre cei 3 muschii abdominali plati. Fibrele muschiul transvers abdominal au predominant orientare orizontală. Acesta are 2 origini musculare si o origine aponevrotica. Prima origine musculara este pe cele trei pătrimi anterioare ale crestei iliace și treimea laterala a ligamentului inghinal, în timp ce a doua este pe suprafața interioară a ultimelor 6 cartilagii costale unde se intrepatrunde cu fibre ale diafragmei. Între cele 2 origini musculare este originea aponevrotica din procesele transverse ale vertebrelor lombare. Aceste fibre au traiect medial catre marginea laterala a muschilor drepti abdominali.

Muschii drepti abdominali. Mușchii drepți ai abdomenului sunt pereche, si sunt muschii verticali principali ai peretelui abdominal anterior. Rectus abdominis este întrerupt pe toată lungimea sa de 3-4 insertii tendinoase, toate fiind aderente la teaca anteriora și separate prin linia alba. Aceste inserții pot fi vizualizate extern la un individ bine dezvoltat.

Tendonul medial al rectus abdominis provine din simfiza pubiană și tendonul lateral provine din creasta pubiana. Se insera pe suprafețele anterioare ale coastelor cinci, șase și șapte și pe procesul xifoid. Granitele laterale ale fiecărui mușchi drept abdominal vor fuziona cu aponevroza oblicului extern pentru a forma linea semilunaris. Rectus abdominis funcționează ca un tensor al peretelui abdominal și flexor al vertebrelor. In plus, acest mușchi ajută la stabilizarea bazinului în timpul mersului, protejează viscerele abdominale, și ajută la expirul forțat.

Teaca rectus abdominis este un compartiment puternic, semifibros care găzduiește mușchii drepți, vasele epigastrice superioare și inferioare, precum și ramurile inferioare ale ultimilor 5 nervi intercostali. Acesta este formata prin întrețeserea fibrelor aponevrotice ale celor 3 muschi abdominali plati. Anterior teaca dreptilor abdominali se formeaza prin unirea aponevrozei oblicului extern și stratului anterior al aponevrozei oblicului intern. Posterior teaca dreptilor abdominali este formata din stratul posterior al aponevrozei oblicului intern, aponevroza transversului, și fascia transversalis. Superior de rebordul costal, teaca posteriora este absenta, deoarece muschiul oblic intern este atasat la rebordul costal.

Muschiul piramidal. Piramidalul este un mic mușchi triunghiular situat anterior in porțiunea inferioară a rectus abdominis; piramidalul este absent la aproximativ 20% din populație. Piramidalul isi are originea pe simfiza pubiana si se insera pe muschii drepți ai abdomenului și pe linia alba inferior de ombilic pentru a ajuta la stabilizarea liniei mediane inferioare.

I.3.5. Linia arcuata

Deasupra liniei arcuate, fascia anterioara a rectus abdomini există anterior de mușchi, iar fascia posterioara este posterior de mușchiul drept. Sub linia arcuată, cele 3 aponevroze merg împreună pentru a forma exclusiv teaca anterioara a rectus abdomini, cu o reprezentare saraca sau absenta totala a tecii posterioare.

Linia arcuată se află, în general, la 2 degete sub ombilic pana la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis. Cu toate acestea, unele rapoarte din literatură sugereaza că linia arcuată este mai aproape de creasta pubiană in 75% din cazuri sau la 1,8 cm superior de spina iliaca antero-superioara.

Fig. I.9. Linia arcuata (dupa Netter)

I.3.6. Linia alba

Linia alba este fuziunea dintre teaca anterioară și posterioară a dreptilor abdominali, se află pe linia mediana abdominala, între mușchii drepți, intinzandu-se de la xifoid pana la pubis. Linia alba este o constructie tri-dimensională de fibre tendinoase provenite de la muschii peretelui abdominal. Insertia pe linia mediana a acestor fibre joacă un rol important în stabilizarea peretelui abdominal. Portiunea cranială este atașata la procesul xifoid, în timp ce, caudal, se insera pe simfiza pubiană.

I.3.7. Linia semilunara

Linia semilunara poate fi văzută ca o pereche de impresii liniare la nivelul pielii care corespund cu marginile cele mai laterale ale rectus abdominis. Aceste linii sunt vizibile la persoane normoponderale, dar sunt ascunse la persoanele obeze. Ele sunt formate de aponevrozele muschilor oblic extern, oblic intern, si transversul abdominal.

I.4. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERO-LATERAL IN FUNCTIE DE VASCULARIZATIE

Vascularizatie și inervație Planul dintre mușchii oblic intern și transversul abdominal conține structurile neurovasculare care vascularizeaza si inerveaza muschii abdominali. Vasele epigastrice superioare si inferioare profunde patrund în mușchiul drept superior și inferior. Vasele transperitoneale abordeaza muschii drepti abdominali in regiunea periombilicală. Peretele abdominal primeste vascularizatia din vasele cutanate directe și vase perforante musculocutanate.[38,128]

Ramurile perforante se divid in ramuri mediale și laterale. Ramura laterală este, de obicei, ramura dominantă și conține cea mai mare parte a vaselor perforante.

Ramurile perforante laterale fasciocutanate trec prin aponevrozele mușchilor oblic intern și extern. Ele pot trece prin linia alba și să iasă pe partea contralaterala a rectus abdominis.[69]

El-Mrakby si colab au efectuat microdisectii pentru a analiza anatomia vasculară a peretelui abdominal anterior. Ei au ajuns la concluzia că perforantele musculocutanate sunt principalii furnizori in alimentarea cu sânge a peretelui abdominal anterior.

În plus, vasele au fost clasificate în continuare în mari (directe) sau mici perforante (indirecte). Ramurile perforante indirecte au în general un diametru mai mic de 0,5 mm și se termină în stratul profund al grasimii subcutanate.[38]

În schimb, perforantele directe au diametre mai mari de 0,5 mm și formeaza plexul subdermal vascularizand grasimea subcutanata superficiala si pielea.

În plus, El-Mrakby si colab. au descris zona laterală și inferioară de ombilic ca zona cu cea mai bogată concentrație a vaselor perforante. Această rețea vasculară permite efectuarea mai multor modele de flapsuri pentru procedeele transpozitionale in care se pot încorpora unul sau mai multe vase perforante.[38]

Un studiu de Huger et al a impartit alimentarea cu sânge a peretelui abdominal în 3 zone simple pentru efectuarea abdominoplastiilor.[38, 69]

Zona I este definită ca abdomenul mijlociu și este vascularizata în primul rând de arcade epigastrice profunde. Artera toracica interna trece în spatele cartilajelor costale pentru a intra în peretele abdominal, unde dă naștere arterei epigastrice superioare. Vasul intră apoi in peretele abdominal și are traiect sub teaca posterioara a dreptilor abdominali. Artera epigastrică superioară se anastomozeaza cu artera epigastrică inferioară profundă, printr-o serie de vase din regiunea periombilicala.

Zona II este definita ca abdomenul inferior și este vascularizata de ramuri cu originea in arcadele epigastrice și artera iliacă externă. Alimentarea cu sânge superficial de fascie este furnizata de arterele superficiale rusinoase si de arterele epigastrice superficiale. Ambele aceste artere provin din artera femurală.[38,69,128] Artera iliaca circumflexa profunda provine din iliacă externă și da ramuri profunde în toti muschii abdominali pentru a asigura vascularizatia în regiunea spinei iliace anterioare; da de asemenea ramuri perforante pentru toti cei 3 muschi ai peretelui abdominal lateral și oferă o considerabilă resursa de ramuri perforante musculo-cutanate.

Zona III cuprinde flancurile și abdomenul lateral. Alimentarea cu sânge a acestui teritoriu provine de la arterele intercostale, subcostale și lombare. Vasele intercostale părăsesc coastele și intra în peretele abdominal in spatiul dintre transversul abdominal si muschii oblici interni, unde se anastomozeaza cu ramurile laterale ale arterei epigastrice superioare și ale arterei epigastrice inferioare profunde.[38]

Inervarea senzorială a abdomenului este derivata din rădăcini ale nervilor T7-L4. Acesti nervi se afla în planul dintre muschii oblici interni și transversus abdominis. Inervația motorie este asigurată de nervii intercostali, subcostali, iliohipogastrici și nervii ilioinghinali.

Aceste ramuri nervoase trebuie să fie păstrate la reconstrucția peretelui abdominal, în scopul de a menține sensibilitatea peretelui abdominal și funcția motorie.

I.5. ACȚIUNEA DE TOTALITATE A MUȘCHILOR ABDOMINALI

Priviți în ansamblu, muschii abdomenului au douǎ categorii mari de acțiuni: acțiune asupra coloanei vertebrale și acțiune de presǎ abdominalǎ.

1. Acțiunea asupra coloanei vertebrale: Mușchii abdominali, în special mușchii drepți, contribuie, împreunǎ cu spinalii și pǎtratul lombelor, la menținerea în rectitudine a coloanei; ei pot executa toate mișcǎrile acesteia, în afarǎ de extensie: flexie, înclinație lateralǎ, rotație. Mușchii abdominali sunt antagoniști ai mușchilor spinali. Când mușchii abdominali sunt paralizați, bazinul tinde sǎ fie proiectat înainte, pentru ca greutatea corpului sǎ fie suportatǎ de mușchii spinali valizi, iar când mușchii spinali sunt paralizați, trunchiul este rǎsturnat înapoi și menținut vertical prin contracția mușchilor abdominali.

2. Acțiunea de presǎ abdominalǎ: Mușchii abdomenului formeazǎ o centura contractilǎ, rolul principal revenind transversului. Prin tonicitatea lor contribuie la fixarea organelor abdominale. Când se contractǎ activ, comprimǎ aceste organe; existǎ deci o „presǎ abdominalǎ” ce intervine în toate actele fiziologice ce necesitǎ o presiune intraabdominalǎ: micțiune, defecație, naștere.

Acțiunea mușchilor pune în tensiune întregul aparat fibros de care sunt legați (lig. inghinal, fascia transversalis, tendonul conjunct, lig. interfoveolar) mǎrind rezistența peretelui abdominal. Când tonicitatea și forța muscularǎ a mușchilor scade, valoarea lor funcționalǎ diminuǎ și rezistența peretelui abdominal se micșoreazǎ.

Rezistența peretelui abdominal este influențatǎ atât de factori locali, cum ar fi regiunile herniare cât și factori sistemici, printre care se numǎrǎ:

bolile consumptive, ce afecteazǎ troficitatea peretelui abdominal (infecții cronice, neoplazii);

discolagenoze, în care țesutul conjunctiv de susținere este calitativ inferior;

decompensǎri ascitice;

obezitatea;

hipotiroidia;

sexul, care prin particularitǎți anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare ce explicǎ frecvența herniilor femurale la acestea).

I.6. ZONE SLABE PREFORMATE ALE PERETELUI ABDOMINAL

Peretele abdominal prezintǎ constituțional unele zone anatomice cu rezistența mai micǎ la creșterea presiunii intraabdominale. Acestea sunt reprezentate de:

linia albǎ, în special în regiunea supraombilicalǎ;

linia semilunarǎ Spiegel, cu concavitatea spre medial, situatǎ la intersecția dintre marginea lateralǎ a mușchiului drept și marginile anterioare ale mușchilor lați. Aceastǎ structurǎ este formatǎ numai din cele 3 aponevroze suprapuse, la nivelul cǎrora existǎ mici orificii vasculonervoase care se lǎrgesc sub acțiunea factorilor ce cresc presiunea intraabdominalǎ, devenind orificii herniare;

regiunea ombilicalǎ, implicatǎ în producerea herniilor ombilicale indirecte inferioare la adult, iar la copil a herniilor congenitale prin întârzierea închiderii inelului ombilical;

orificiul inghinal superficial în partea sa lateralǎ, datoritǎ fibrelor intercrurale care cedeazǎ la creșterea presiunii exercitate de tumorile herniare.

Consecința va fi ruperea fibrelor intercrurale și îndepǎrtarea stâlpilor, ceea ce face ca hernia sǎ devinǎ superficialǎ, sau dilacerarea fibrelor și lǎrgirea orificiului inghinal, fǎcând ca hernia sǎ alunece spre scrot, devenind inghinoscrotalǎ;

trigonul lombar Jean-Louis Petit, delimitat între m. marele dorsal, m. oblic extern și creasta iliacǎ

patrulaterul Grynfelt, delimitat astfel: marginea medialǎ este formatǎ de masa comunǎ a mușchiului erector al coloanei vertebrale, marginea lateralǎ de oblicul intern, marginea supero-medialǎ de dințatul postero-inferior, iar marginea supero-lateralǎ de coasta a XII-a.

Fig. I.10. Zone slabe ale peretelui abdominal posterior

Defectele parietale abdominale. Defectele parietale abdominale reprezintǎ alterarea structurilor musculo-aponevrotice ale abdomenului la nivelul unor zone slabe preformate sau apǎrute secundar, ce are ca urmare exteriorizarea parțialǎ sau totalǎ o unuia sau mai multor viscere.

Acestea pot fi hernii, hernii incizionale și eviscerații.

I.7. HERNIILE INCIZIONALE

Eventrația (hernia incizionalǎ in acceptiunea moderna) reprezintă o protruzie a unor viscere abdominale învelite de peritoneu, prin breșe musculoaponevrotice ale peretele abdominal aflate în afara zonelor slabe cunoscute, sub tegument. Apar posttraumatic, rar sau postoperator, frecvent.

I.7.1. Definitii

Hernia incizionala este definita in nenumarate moduri, toate aceste definitii existente si uzitate explicand de fapt lipsa unui consens in domeniu, dar si lipsa unei atitudini unitare.[52]

exteriorizarea sub tegument a unui viscer abdominal acoperit de peritoneul parietal, printr-un defect musculo-aponevrotic, aparut dupa o interventie chirurgicala sau un traumatism;

o „tumefiere reductibila” subcutanata a unor tesuturi sau organe prin cicatricea musculo-parietala (Cochrane);

orice defect parietal cu sau fara „tumefiere” in zona cicatricei postoperatorii perceptibile sau palpabile la examinarea clinica sau imagistica (Korenkov);

hernie abdominala care apare dupa o interventie chirurgicala (Rives);

defect de cicatrizare a plagii de laparotomie (Grupul de la Achen).

Ultima definitie, cea grupului de la Achen, o consider a fi cea mai apropiata de realitate, luand in calcul insasi mecanismele intime ale dezvoltarii patologiei.

Hernia incizionala se deosebeste de hernie, prin caracterul nesistematizat al bresei parietale si al traiectului sau.[52] Orificiul ei reprezinta o adevarata pierdere de substanta musculoaponevrotica si nu se produce printr-o simpla dehiscenta parietala ca in cazul herniei, avand astfel particularitati in actul chirurgical.

I.7.2. Etiopatogenia herniilor incizionale

I.7.2.1. Cauze determinante

Cauza determinantă a apariției herniei incizionale este reprezentată de creșterea presiunii abdominale prin efort fizic exgerat în contextul existenței unei zone slabe abdominale nou formate în urma cicatrizării cu defect a unei incizii parietale operatorii. Abdomenul funcționează ca un sistem mecanic închis, în care diafragmul este forța activă, mobilizatoare, iar musculatura abdominală anterolaterală funcționează ca element egalizator-stabilizator.

Apariția unui defect de cicatrizare într-un anumit punct al plăgii cicatriciale parietale se însoțește de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fix masele musculare, tinzând să îl lărgească; limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari decât cele aparente (prezență de țesut fibros prost organizat și țesut muscular atrofic), aspect ce trebuie avut în vedere în momentul refacerii defectului (întărirea peretelui abdominal trebuie să acopere o zonă mai mare decât cea aparentă).

Protruzia viscerală la nivelul zonei slabe parietale nou formate are drept consecință scăderea presiunii abdominale, cu tulburări de dinamică diafragmatică consecutive și alterare a ventilației pulmonare (apare o respirație paradoxală abdominală, cu „volet” abdominal); de asemenea, apare stază venoasă cu risc tromboembolic consecutiv; alte efecte negative secundare scăderii presei abdominale constau în apariția tulburărilor micționale și de defecație; se pot asocia tulburări reflexe datorate tracțiunilor pe mezouri.[37,52,89]

I.7.2.2. Cauze favorizante:

factori ce țin de actul chirurgical:

– supurația plăgii;

– tipul laparotomiei (cele verticale au risc mai mare decât cele oblice, datorită tracțiunii exercitate de mușchii lați ai abdomenului);

– complicații postoperatorii imediate (tulburări micționale, intoleranță digestivă, tulburări ventilatorii)

factori ce țin de fondul biologic al bolnavului: diabet zaharat, boli consumptive

(neoplazii, etc.), insuficiențe organice, vârstă înaintată, obezitate, etc.

Reducerea presiunii intraabdominale prin prezenta herniei incizionale determinǎ edem la nivelul mezenterului și stazǎ în sistemul venos splanhnic și în vena cavǎ inferioarǎ. Apar distensia și atonia viscerelor cavitare, scǎzând capacitatea de a crește presiunea intraabdominalǎ, rezultând astfel dificultǎți în micțiune și defecație. Durerea de spate reprezintǎ un semn frecvent; ea este determinatǎ de lordoza indusǎ de retracția mușchilor largi și de scǎderea eficienței mușchilor drepți.[32,52,76,143,150]

Pielea și țesutul subcutanat supraiacente eventrațiilor largi sunt întinse și lezate. Pielea devine atroficǎ, hipoxicǎ și lipsitǎ de grǎsimea subcutanatǎ. Apar ulcerații spontane, solitare, la nivelul tegumentului sacului de hernie care sunt greșit interpretate drept leziuni produse prin suprapresiune. Se vindecǎ greu și necesitǎ tratament antibiotic intensiv atât local, cât și sistemic pentru a preveni complicațiile septice în momentul curei chirurgicale.

Diversi factori sistemici si locali pot creste riscul de aparitie a eventratiilor si a recidivelor postoperatorii.

Factorii sistemici includ: obezitatea , diabetul zaharat, tratamentul steroidian, adenomul de prostata, afectiunile pulmonare, fumatul, varsta avansata.

Fumatorii au un risc ridicat de formare a herniilor postoperatorii independent de alți factori de risc recunoscuți, probabil datorită efectului negativ al fumatului in procesul de vindecare a plagilor. La fumatori a fost remarcata depunerea diminuata de colagen la nivelul plagilor chirurgicale.[98]

Legătura dintre hernia inghinală, anevrismul aortic si fumat a fost sugerată pentru prima oară de către Read. Conform acestuia, degradarea tesutului conjunctiv este cauzata de un dezechilibru între proteaze și inhibitorii acestora produs de fumat.[136] Fumatul a fost legat de creșterea activității proteolitice, activarea neutrofilelor si macrofagelor și de eliberarea de oxidanți, de afectarea mecanismului de apărare antiproteazic, ceea ce duce la creșterea colagenolizei si repararii inadecvate.

Dupa Sorensen și colab., fumatul este direct legat de apariția herniei postoperatorii, incidenta fiind de patru ori mai mare la fumători decât la nefumători.[98] O relație între fumat și recurența herniara a avut fost raportata într-un studiu în care recurenta a fost mai ridicata la fumatorii operati pentru defecte parietale.

In termeni generali, toți factorii biologici care ar putea determina apariția unei hernii postoperatorii sunt legati între ei. Devine, astfel, evident că, în lipsa altor factori de risc (infecție, tehnica inadecvata de inchidere, malnutritie, icter etc), biologia individului joacă un rol esențial.

Prin urmare, atunci când sunt prezenți mai mulți factori de risc biologic acestia ar putea avea un efect sinergic asupra procesului reparator.

Un fumator care are, de asemenea, o tulburare de colagen va avea un risc mai mare de a dezvolta o hernie incizionala după o laparotomie. Acest lucru ar explica de ce o hernie recidiveaza uneori după repararea chirurgicala cu succes a unei hernii postoperatorii.[98]

Factorii locali sunt: marimea defectului parietal, tipul inciziei, tehnica de sutura, tensiunea suturii si infectia postoperatorie a plagii.

Dintre toti acesti factori, cei mai importanti sunt: obezitatea, marimea defectului parietal, tensiunea la nivelul liniei de sutura, tehnica de sutura si infectia postoperatorie. Corectarea factorilor predispozanti este de dorit pentru profilaxia herniilor incizionale. Dupa aparitia herniei postoperatorii, trebuie avute in vedere cateva modificari caracteristice, care se instaleaza si se agraveaza progresiv.

Aspectul principal este reprezentat de insuficienta respiratorie, rezultata din pierderea sinergiei diafragmului cu peretele abdominal, urmata de aparitia respiratiei abdominale paradoxale. La reintroducerea fortata a viscerelor in cavitatea peritoneala, cu ocazia operatiei, se poate asista la scaderea dramatica a intoarcerii venoase si la aparitia sindromului de compartiment abdominal.[39,52,95,176]

Modificarile musculare sunt importante. Retractia musculaturii abdominale laterale mareste bresa parietala, care devine circulara. In final marginile defectului devin scleroase.

Modificarile dermatologice (ulceratii ischemice, frecvent infectate si intertrigo) pot pune probleme dificile, mai ales la bolnavii cu imunitate deficitara. Se recomanda tratarea lor inaintea momentului operator.

I.7.3. Analiza factorilor de risc chirurgical

Asa cum arata cifrele din statistici, numarul, sau mai precis rata incidentei herniilor incizionale a ramas constanta sau chiar, in unele studii a crescut usor. Toate aceste in ciuda materialelor moderne de sutura si a cresterii accesului la informatia medicala.

Este necesar a fi reevaluate toate cauzele ce concura la aparitia herniei incizionale. Astfel trebuiesc analizati cei doi poli determinanti in vindecarea corecta a unei laprorafii, chirurgul si pacientul. Indiferent de factorii implicati, hernia incizionala este consecinta unor fenomene patologice care se produc la nivelul cicatricii postoperatorii, care mai devreme sau mai tarziu vor duce la aparitia acestei patologii.[26,52,175]

In prezent nu exista dovezi ca hernia incizionala apare ca o dehiscenta ulterioara a unui perete vindecat.

Astfel trebuie considerat ca aparitia herniei incizionale se produce in prima luna post-operator. Totusi aceasta abordare ridica suspiciunea ca hernia incizionala este consecinta in exclusivitate a actului chirurgical, vina fiind exclusiv a chirugului. Studii de urmarire a pacientilor in vederea depistarii ratei de aparitie a herniei incizionale au raportat zone de separare a marginilor plagii aparute in primele 4 saptamani postoperator, deci practic hernii incizionale incipiente, care in timp si-au marit dimensiunile.[63,76,77] Totusi trebuie avute in vedere si definitiile existente in literatura care leaga existenta diagnosticului de eventratie de prezenta unei mase abdominale palpabile, asociata cu protruzie viscerala. Aceasta neconcordanta intre definitii care aparent se refera la aceasi patologie poate da nastere la raportari si incidente mult diferite in diverse studii.

Studiile efectuate de Pollock si colab., si de Burger si colab., care presupun urmarirea precoce a pacientilor post laporotomie indica prezenta de defecte parietale mai mari de 12 mm la aproximativ 40% dintre pacienti, 94% dintre acestia dezvoltand ulterior hernii incizionale.[15,52,63] Toate aceste studii nu fac decat sa intareasca ideea ca hernia incizionala apare precoce, in prima luna postoperator. Chiar daca manifestarea clinica a acestei patologii nu apare decat la distanta de interventia chirurgicala, originea afectiunii este situata in timp, precoce postoperator.

Toate acestea apar la serii de pacienti operati de aceeasi echipa chirurgicala, in conditii similare, cu materiale de sutura similare.

In consecinta, noua abordare a herniilor incizionale trebuie sa defineasca afectiunea ca un defect precoce de vindecare a plagii de laparotomie.

Urmarind aceasta pista, trebuiesc analizate etapele vindecarii plagilor.

Astfel, initial se produce faza inflamatorie, care dureaza 4-6 zile, timp in care intreaga rezistenta este dependenta de materialul de sutura.[51,52,97] Are loc in aceasta perioada pregatirea pentru vindecare, prin indepartarea necrozelor si a bacteriilor.

Faza a doua, fibroblastica sau de proliferare dureaza in medie 3-4 saptamani si este etapa in care se sintetizeaza colagenul.

Rezistenta mecanica a plagii este in crestere, dar in continuare dependenta de materialul de sutura. Faza de maturatie a plagii sau de remodelare a fibrelor de colagen dureaza intre 6 si 24 de luni si reprezinta etapa in care plaga isi recastiga treptat rezistenta mecanica.

Deficienta mecanica precoce a plagilor de laparotomie apare in faza precoce a vindecarii si duce la aparitia unor mecanisme vicioase de reparatie.[49.52,98] Acest lucru implica afectarea arhitecturii plagii, selectia fenotipica a unui fibroblast anormal atat din punct de vedere anatomic cat si functional, rezultand sinteza unui colagen modifcat, cu afectare de matrice extracelulara.

Nu este deloc lipsita de interes trecerea in revista a tipurilor de incizii si complicatiilor specifice fiecareia in parte.

I.7.3.1. Inciziile

In chirurgie nu exista reguli in privinta inciziilor utilizate ci numai recomandari. In general, tipul si locul inciziei depind de mai multi factori: organul care trebuie operat, natura interventiei chirurgicale (urgenta sau interventie programata), conformatia pacientului, existenta unor alte incizii, si in mod cert preferinta si experienta chirurgului.

Indiferent de incizia aleasa, trebuiesc respectate cateva principii: acces bun asupra organului vizat, posibilitatea extinderii inciziei fara afectare semnificativa parietala.

Reinterventia precoce sau tardiva trebuie efectuata prin aceeasi incizie si in nici un caz prin incizii paralele cu cea primara.

In functie de orientare inciziile pot fi clasificate in: verticale, oblice, orizontale iar in raport cu topografia abdomenului sunt incizii mediane sau paramediane, supra sau sub ombilicale.

Incizia mediana – presupune sectionarea verticala a peretelui abdominal prin toate straturile. In etajul abdominal superior incizia intereseaza strict linia mediana, de la apendicele xifoid pana la nivelul ombilicului. Sectionarea liniei albe se face de preferinta deasupra ombilicului unde este cel mai lata.[52] In etajul abdominal inferior incizia difera doar prin latimea liniei albe, cu consecinta deschiderii tecii dreptilor abdominali, insa fara consecinte notabile. Este o incizie usor de efectuat, rapida, cu un timp mediu de acces in cavitatea peritoneala de 6-7 minute. Este incizia de electie in chirurgia de urgenta, asigurand o expunere excelenta in toate cadranele abdominale.

Incizia paramediana – poate fi realizata si pe partea stanga si pe partea dreapta si este descrisa in doua variante: transrectala si pararectala. Incizia paramediana transrectala este plasata la 2-3 cm de linia mediana. In varianta in care incizia este realizata deasupra liniei arcuate, dupa incizia tegumentului si a tesutului subcutanat, se incizeaza teaca anterioara a muschiului drept abdominal, se elibereaza muschiul din insertia mediana, urmand a fi apoi usor reclinat catre lateral. Urmeaza sectionarea tecii posterioare si a peritoneului. In varianta in care incizia este efectuata sub linia arcuata 2 aspecte sunt de retinut: teaca posterioara lipseste, iar operatorul va intalni vasele epigastrice inferioare care se vor sectiona sub ligaturi.

Incizia pararectala se efectueaza la nivelul marginii laterale a muschiului drept abdominal. Are avantajul prezervarii arcadei epigastrice. Acest tip de incizie este mai laborios si destul de rar uzitat.

Incizia transversala supraombilicala – ofera o expunere excelenta a abdomenului superior. Este preferata in chirurgia franceza. Are un timp de realizare ceva mai lung si poate fi sangeroasa. Implica sectionarea fibrelor musculare ale dreptilor abdominali.

Incizia transversala subombilicala – descrisa in 1900 de chirurgul german Phannenstiel, este utilizata cu precadere in chirurgia ginecologica, datorita accesului bun pe care il ofera asupra regiunii pelvine. Incizia masoara aproximativ 12 cm se efectueaza imediat suprapubian, usor arcuata, cu convexitatea inferior. Se diseca teaca anterioara a muschilor drepti abdominali bilateral, care se incizeaza paralel cu incizia cutanata, apoi, dupa reperarea pe pense a marginilor aponevrotice, se diseca superior muschii drepti pana in apropierea ombilicului si inferior cat este posibil, apoi se sectioneaza vertical peritoneul, dupa reclinarea laterala a maselor muschilor drepti abdominali.

Inciziile oblice – varianta cea mai comuna este incizia oblica subcostala stanga sau dreapta. Este la fel de laborioasa ca incizia transversala. Este utilizata in cazul pacientilor obezi, cu patologie de etaj abdominal superior.

Capacitatea de a preveni atât dehiscenta plagii abdominale cat și hernia postoperatorie revine în primul rând chirurgului si tehnicii folosite pentru a închide o laparotomie – incizie.[52] Acestea fiind spuse, recomandările tehnice pentru a minimiza riscul de hernie incizionala după laparotomie sunt după cum urmează:

▬ Evitarea inciziilor mari prin efectuarea de proceduri minim invazive ori de câte ori este posibil;

▬ Trebuiesc luate in considerare inciziile transversale ca o alternativă la incizia mediana;

▬ Evitarea folosirii cauterului cu functia de coagulare atunci când se sectioneaza aponevroza;

▬ Utilizarea de fire neresorbabile sau lent resorbabile in sutura;

▬ Menținerea raportul sutura-lungime între 4 și 5;

▬ Evitarea pasilor de sutura excesiv de largi, care să includă mase mari de muschi si grasime;

▬ Evitarea închiderii în tensiune excesivă a tesutului;

▬ Alegerea suturii cu fir continuu in locul celei intrerupte ori de cate ori este posibil;

▬ Reducerea riscul de infecții ale plăgilor chirurgicale;

▬ Trebuie luata în considerare utilizarea profilactica a plaselor pentru pacienti cu risc ridicat.[52]

I.7.4. CLASIFICAREA HERNIILOR INCIZIONALE

Desi tehnicile minim invazive au castigat teren in cadrul chirurgiei, chirurgia clasica ramane cea mai uzitata cale de abord pentru patologia intra si retroperitoneala.

Clasificarea defectelor parietale dobandite dupa interventii chirurgicale, strict dupa localizare (mediana, laterala, etc.) sau dupa criterii morfologice subiective (mica, medie, mare, giganta) nu corespund unor cerinte moderne de raportare.[52]

Exista numeroase sisteme de raportare, unele cu caracter istoric. Astfel trebuie mentionate clasificarile lui Herzage si Kingsnorth care se bazeaza doar pe dimensiunile defectului.[42,52,93,107]

Fig. I.11. Clasificarea herniilor incizionale dupa Kingsnorth si Herzage

Abia in 1998, Chevrel elaboreaza prima clasificare considerata completa a herniilor incizionale. Este o clasificare similara cu clasificarea TNM, care ia in calcul localizarea, dimensiunile si rangul recidivei.

In functie de localizare, defectele au fost impartite in mediale si laterale. Cele mediale sunt subimpartite in supraombilicale, juxta sau periombilicale, subombilicale si supra si subombilicale. Cele laterale sunt impartite in varianta subcostala, cele de flanc, de fosa iliaca si variante combinate.

Toate variantele anatomice sunt subclasificate in functie de latimea defectului: astfel sunt hernii sub 5 cm, hernii intre 5 si 10 cm, intre 10 si 15 cm, si peste 15 cm. Tuturor acestor variante li se adauga rangul recidivei. Aceasta clasificare a fost ulterior imbunatatita de Ammaturo si Bassi care au adaugat un parametru suplimentar, si anume raportul dintre suprafata peretelui abdominal si defectul herniar, stabilit pe baza analizei computerizate. Acest raport poate sugera, la valori mai mici de 15, tensiune mare la incercarea de inchidere a peretelui abdominal, cu instalarea sindromului de compartiment.

A fost propusa pentru standardizarea tehnicii chirurgicale de ales pentru un anume pacient, si anume: la valori mai mari de 15 se recomanda o tehnica retromusculara Rives-Stoppa, iar la valori sub 15 protezare intraperitoneala cu plasa compozita.

Schumpelick include in clasificare dimensiunile defectului la nivel aponevrotic, aspectul clinic al herniei incizionale in clino- si ortostatism, localizarea inciziei si rangul recidivei.[161]

Mai recent Dietz si colab. au elaborat o alta clasificare, in care fenotipul pacientului, (conformatia) reprezinta un parametru important cu rol decisiv in alegerea tehnicii chirurgicale. In consecinta la pacientii cu abdomen voluminos se considera existenta unor structuri musculo-fasciala solide, care permit mobilizarea in vedere inchiderii liniei albe.[42,160]

Pe baza acestei clasificari, autorii considera ca tipul morfologic al pacientului si apoi tipul herniei trebuiesc luate in considerare in alegerea procedeului de reparatie.

Toate aceste clasificari, sunt insa fie incomplete, fie greoaie si nu s-au impus in practica curenta.

Fig. I.12. Clasificarea morfologica a herniilor incizionale a lui Dietz (dupa Gavrilas)

O alta clasificare aparuta in 2007 in cadrul celui de al 29-lea Congres al Societatii Europene de Hernie de la Atena ia in considerare urmatoarele elemente:

localizarea defectului (mijlociu sau lateral),

dimensiunea defectului prin evaluarea atat a lungimii cat si a latimii (datorita multitudinii de forme si dimensiuni a herniilor incizionale).

Astfel latimea a fost definita ca distanta orizontala cea mai mare intre marginile herniei exprimata in centimetri. Lungimea defectului a fost definita ca fiind distanta verticala intre extremitatea craniala si caudala a defectului exprimata in centimetri.

In ciuda faptului ca reprezinta un consens european, trebuie mentionate cateva neajunsuri ale acestei clasificari. Numai herniile de mici dimensiuni se pot incadra intro zona stricta. Herniile cu mai multe defecte si de asemenea cele cauzate de incizii multiple pot fi cu greu clasificate. De asemenea nu cuantifica gradul recidivei, care in nu putine situatii ridica dificultati serioase de abord.[52]

Fig. I.13. Forma finala a clasificarii Societatii europene de Hernie (dupa Gavrilas)

Totusi dintre toate clasificarile existente pare cea mai completa, si cea mai usor de cuantificat, avand in vedere necesitatea instituirii unui registru national de hernii incizionale.

Acest registru national ar fi foarte folositor in stabilirea cat mai exacta a amplorii acestei patologii, avand in vedere lipsa unui centralizator national ce poate cuantifica in mod real rata de recidiva si de re-recidiva.

I.7.5. Modificari fiziopatologice ale peretelui abdominal

Peretele abdominal este o structura complexa, cu o dinamica permanenta. Capacitatea fizica si, in consecinta calitatea vietii este afectata in mod fundamental de integritatea acestei structuri. Rolul acestui complex multifunctional este, in afara protectiei organelor intrabadominale, de mentinere a pozitiei posturale, de rotatie a corpului, de participare la diverse acte fiziologice (tuse, stranut, mictiune, defecatie, parturitie).

Chiar daca isi mentin insertiile, muschii peretelui antero-lateral se dezinsera. Apare astfel situatia in care lipseste contentia, presiunea si protectia intracavitara. Defectul, o data aparut, se mareste permanent, cu evolutia musculaturii existente catre atrofie, cu aparitia progresiva a unui al doilea compartiment abdominal.[27.52,79,137] Apar modificari la nivelul tesutului muscular, numarul de sarcomere se reduce drastic, scade complianta musculara, se produce cresterea componentei colagenice in musculatura afectata. In studii experimentale, peretele abdominal se retracta lateral cu circa 20%.

Apare progresiv alterarea functiei respiratorii datorita alterarii miscarilor diafragmului, ce nu mai concura la obtinerea unor miscari respiratorii eficiente cu instalarea consecutiva a dispneei de repaus. Chiar daca pacientii nu au o suferinta deja instalata a aparatului respirator, se instaleaza o insuficienta respiratorie cronica, nelegata de o patologie preexistenta.

Apar tulburari de statica posturala, prin exagerarea lordozei lombare, apar tulburarile de defecatie si de mictiune prin scaderea presiunii intraabdominale. Datorita disparitiei sinergismului parietodiafragmatic, fortele de presiune intraabdominala nu mai sunt contrabalansate de peretele abdominal.[49,52] Aparitia sacului herniar, voluminos, ca o a doua cavitate peritoneala, insa inerta din punct de vedere biomecanic si presional, duce la modificari ale viscerelor heniate prin defectul parietal (distensie viscerala cu repercursiuni functionale si vasculare).

Continuarea evolutiei defectului, se traduce prin sclerozarea conturului defectului parietal, cu modificari de ischemie si distrofie hialina. In cazul defectelor vechi, voluminoase, retractia si lateralizarea, urmate de distrofie si cresterea componentei colagenoase la nivelul musculaturii, produc modificari parietale cronice si ireversibile, ceea ce se traduce prin imposibilitatea refacerii functiilor prin simpla reinsertie pe linia mediana a grupelor musculare.

Singura solutie din punct de vedere practic, si din punct de vedere al reparatiei chirurgicale este chirurgia protetica care intareste peretele abdominal si permite o redistribuire uniforma a fortelor ce tind sa refaca defectul.[52]

I.7.6. Examenul clinic

In majoritatea cazurilor de hernie incizionala, la nivelul peretelui abdominal anterior apare o protruzie importanta sub-tegumentara, reductibila, cel mai frecvent situata pe linia mediana, a unor formatiuni cu origine intra-abdominala, cu forme dintre cele mai neregulate.

Examenul local este elementul cel mai important pentru stabilirea diagnosticului de hernie incizionala. Examinarea bolnavului se face initial in ortostatism, apoi in decubit dorsal. La inspectie se constata o formatiune tumorala, care poate prezenta pedicul, care poate fi reductibila si care poate creste in dimensiuni in ortostatism si dupa efortul de tuse.

Palparea permite aprecierea continutului (elastica in enterocel, neregulata in epiplocel). Prin manevrele de palpare se poate constata reductibilitatea sacului prin defectul parietal in cavitatea abdominala si tendinta la exteriorizare in cursul efortului de tuse. Zgomotele hidro-aerice la reducerea prin taxis indica continut intestinal al herniei incizionale. La percutie se poata constata sonoritate (continut intestinal) sau matitate (epiplon).

Dupa reducere se poate aprecia defectul parietal prin palparea marginilor defectului.

I.7.7. Diagnosticul herniilor incizionale

Examenul clinic general este foarte important, deoarece poate depista afectiunile cauzatoare sau potentatoare ale bolii prezente si poata evidentia o serie de afectiuni care contraindica interventia sau trebuiesc corectate inainte de interventia chirurgicala (ciroza hepatica, pneumopatii acute, neoplazii avansate).

Diagnosticul clinic poate fi dificil in cazul herniilor incizionale mici si la obezi.

Evolutia este caracterizata de un debut insidios, prin aparitia unei formatiuni tumorale subiacent cicatricii postoperatorii, este lenta si este caracterizata prin cresterea treptata in volum. Durerea este un simptom prezent mai ales în cazul eventrațiilor mici, altfel senzația de disconfort general fiind pe primul plan. Similar cu herniile, complicatia cea mai severa este strangularea, dominata de tabloul clinic al ocluziei intestinale.[133]

Anamneza releva elemente importante pentru diagnostic si pentru factorii de risc ai recidivei: antecedente personale patologice, interventii chirugicale anterioare, semne ale unor vindecari vicioase dupa interventiile precedente, afectiuni care pot interfera cu procesul de cicatrizare, cresterea ponderala, reluarea precoce a efortului fizic.

Flament descria fenomenul ca o „dezinsertie tendinoasa a musculaturii de pe linia alba, cu sagitalizarea si impingerea laterala a muschilor drepti abdominali.

I.7.7.1. Explorari imagistice

Examenul radiologic, prin tranzit sau clisma baritata, poate oferi date asupra continutului herniilor voluminoase. Radiografia abdominala simpla evidentiaza distensia aerica sau imagini hidroaerice in sacul de hernie.

Ecografia a devenit o metoda de investigatie extrem de valoroasa, cu sensibilitate si specificitate de peste 90%. Este non-invaziva si poate aduce precizari valoroase legate de continutul sacului. Poate aduce precizari legate de raportul structural al peretelui abdominal.

Din ce in ce mai mult, in cazurile cu hernii incizionale complexe se utilizeaza examenul CT cu reconstructie. Acesta stabileste foarte rapid diagnosticul, mai ales in defectele de mici dimensiuni, stabileste continutul sacului, este util pentru stratificarea tacticii operatorii.

Fig. I.14. Examen CT abdominal. Hernii incizionale mediane

Probe de laborator. Sunt analizele uzuale pentru orice pacient chirurgical, orientat in context clinic. Hemoleucograma prin leucocitoza este sugestiva pentru incarcerare sau strangulare a continutului sacului de hernie. Evaluarea hidro-electrolitica este importanta in vederea interventiei chirurgicale, deficientele trebuind corectate pe cat posibil inaintea interventiei chirurgicale.

I.7.8. Evoluție și complicații

Breșa aponevroticǎ parieto-abdominalǎ are tendința de a se lǎrgi treptat, cu creșterea în volum a masei viscerale exteriorizate în sacul de eventrație. Se considera ca pot fi herniate in sac oricare dintre organele intraabdominale, mai putin cele retroperitoneale. Se pot astfel produce în timp urmǎtoarele tipuri de complicații:

strangularea eventrației printr-un mecanism asemǎnǎtor strangulǎrii herniare, cu suferința ischemicǎ variabilǎ a viscerelor din sac, mergând pânǎ la necroza acestora;

realizarea de aderențe ale intestinului subțire sau gros, conținute in sac, constituind substratul unor manifestǎri subocluzive repetate sau chiar ocluzie patentǎ;

pierderea dreptului de domiciliu, reprezentânt translocarea în sacul de eventrație a peste 30 % din masa visceralǎ abdominalǎ, astfel încât tentativa de reducere a acesteia genereazǎ un sindrom de compartiment abdominal, exprimat prin insuficiențǎ respiratorie restrictivǎ. De aceea în eventrațiile de acest tip este necesarǎ o pregǎtire preoperatorie din punct de vedere respirator.

I.7.8.1. Anatomie patologicǎ

În morfologia unei hernii incizionale se descriu clasic 4 elemente:

a) breșa aponevroticǎ (inel de eventrație), unicǎ sau multiplǎ, se gǎsește de regulǎ pe linia cicatricei cutanate. Pe traiectul suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu conținut septic.

b) sacul herniar este format din peritoneul parietal îngroșat, fibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai frecvent se gǎsește în țesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori aderǎ intim la tegument sau poate sǎ infiltreze în straturile musculo-aponevrotice.

c) conținutul sacului este format de obicei din marele epiplon, anse intestinale subțiri și mai rar alte viscere, elemente care pot fi libere sau aderente la sac și între ele.

d) tegumentele care acoperǎ sacul herniar prezintǎ cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriații, eczeme, leziuni care necesitǎ un tratament preoperator.

Deși gravitatea herniei incizionale nu este totdeauna dependentǎ de mǎrimea orificiului, în funcție de aceasta folosind o clasificare simplista, dar foarte uzitata in practica curenta:

eventrații mici, cu orificiul între 1- 5 cm;

eventrații medii, cu orificiul între 5 -10 cm;

eventrații mari, cu orifiul larg (10 – 20 cm), prin care herniazǎ o masǎ mare de viscere abdominale, greu reductibile;

eventrații gigante, cu orificiul foarte larg, prin care herniazǎ o mare parte din viscerele abdominale (eventrații cu „pierderea dreptului de domiciliu”) determinând tulburǎri cardio-circulatorii și respiratorii.

I.7.8.2. Complicatiile postoperatorii

Principala caracteristica a tuturor herniilor incizionale este reprezentata de afectarea anatomica si functionala a peretelui abdominal. Aceasta afectare are repercursiuni asupra functiei respiratorii, presiunii intraabdominale, circulatiei splanhnice.

In general in literatura nu apar decat raportari limitate ale acestor complicatii. Chirurgia herniilor incizionale se refera de cele mai multe ori la actul chirurgical limitat la reconstructia peretelui abdominal, fara o evaluare completa a repercursiunilor reparatiei asupra comorbiditatilor existente de cele mai multe ori.[52,101,142]

Complicatiile postoperatorii se pot imparti in complicatii sistemice si complicatii locale. Consideram insa, in lumina cresterii complexitatii interventiilor, si mai ales in lumina cresterii complexitatii patologiei pacientilor ce sunt supusi interventiei chirurgicale ca un loc aparte in cadrul complicatiilor postoperatorii trebuie sa il aiba sindromul de compartiment.

Lista de posibile complicatii dupa reconstrucția peretelui abdominal este vastă și include:

reaparitia herniei,

infectii ale plagii,

dehiscenta plagii,

ileus dinamic,

pierderea ombilicului,

insuficienta renala,

insuficienta respiratorie,

pneumopatii, și

eșecul implantarii protezelor și materialelor bioprostetice.[52,108,145]

O problema importanta in chirurgia defectelor parietale o reprezinta potențialul pentru o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale dupa întoarcerea conținutului visceral in cavitatea peritoneală. Presiuni intra-abdominale mai mari de 20 mm Hg constituie hipertensiune intra-abdominala.[52,71]

Aceasta poate avea consecințe sistemice pe termen lung, inclusiv o scădere a debitului cardiac secundar, o presiune intratoracica crescuta cu dificultăți de ventilatie asociate, reducerea perfuziei hepatorenale cu disfunctie de organe, și o creștere a presiunii intracraniene, cu un risc de ischemie cerebrală. În forma sa cea mai severa, sindromul de presiune intra-abdominala da nastere sindromului de compartiment abdominal, o conditie care necesita decompresie abdominala de urgenta.[52,126,119,133] Acest lucru, în general, apare atunci când presiunea intra-abdominala depășește 25 mm Hg și poate progresa rapid catre insuficiență multiplă de organ și deces dacă nu este recunoscut si tratat imediat.

I.7.8.3. Complicatiile generale postoperatorii

Mortalitatea. Mortalitatea in chirurgia herniara este apreciata a fi intre 1% si 7%. Rata mortalitatii este impresionanta avand in vedere ca ne referim la o patologie aparent benigna. In general mortalitatea este cauzata de insuficienta respiratorie, trombembolismul pulmonar si prin complicatii septice.[52]

Complicatiile septice sunt fie consecinta contaminarii protezei cu septicemie secundara, fie consecinta perforatiilor digestive nerecunoscute intraoperator sau a abceselor intraabdominale.

Leziunile digestive sunt in general legate de adezioliza necesara expunerii si pregatirii defectului parietal.

Alte cauze de mortalitate descrise sunt:

cauze cardio-vasculare (IMA, tulburari de ritm);

tromboza venoasa profunda;

ileusul dinamic;

pneumonia.

O situatie particulara dar din fericire extrem de rara, cu doar 4 cazuri raportate la nivel mondial o reprezinta socul anafilactic la polipropilena.

I.7.8.4. Complicatiile locale

Dintre complicatiile locale amintim:

necroza cutanata;

hematomul;

seromul;

infectia parietala;

recidiva herniei incizionale.

Necroza cutanata are o incidenta generala de 1%. Apare mai frecvent dupa procedeele protetice supraaponevrotice, fiind cauzata de decolarile subcutanate intinse si tractiunile importante.[38,52,111] In tehnicile retromusculare cauza este lezarea in cursul disectiei a vaselor epigastrice superioare si inferioare cu afectarea consecutiva a circulatiei cutanate. O alta cauza o constitue interventiile care asociaza dermolipectomii.

In absenta tratamentului evolutia este catre supuratie superficiala. Tratamentul este constiuit de excizia zonei afectate cu sutura secundara.

Hematomul este complicatia cea mai frecventa dupa serom. Este consecinta disectiilor laborioase si extinse, fiind asociat nu de putine ori cu un status anticoagulant al pacientului pentru afectiuni severe cardiace preexistente. Este localizat fie supraaponevrotic fie subaponevrotic.

O alta cauza o reprezinta anumite procedee care presupun trecerea transfixianta a firelor pentru fixarea plasei. In cazul in care avem certitudinea existentei unui hematom, atitudinea este de aboradare imediata pentru evacuarea sa si eventual hemostaza. Netratarea la timp a hematomului predispune la infectii severe ce pot conduce la compromiterea protezei. De asemenea hematoamele voluminoase pot disloca plasa de hernie fiind cauza de recidiva. Incidenta hematoamelor variaza intre 3si 5%.[49,52,98,119]

Seromul este cea mai frecventa complicatie a chirugiei herniilor incizionale. Apare in egala masura dupa interventiile pe cale deschisa cat si dupa interventiile pe cale laparosocpica. Reprezinta o colectie lichidiana cu caractere de exsudat aparuta la nivelul unui spatiu creat de disectia parietala. Poate ajunge la dimensiuni si volume impresionante, insa in general este benign ca si evolutie. O alta cauza o reprezinta de reactia organismului la plasa (corp strain). Incidenta raportata este intre 2 si 15%.[67,89,94] Incidenta este mai redusa dupa procedee protetice. Se manifesta de obicei din primele zile postoperator, evolutia putandu-se intinde pana dupa saptamana a 7-a. Din punct de vedere al diagnosticului clinic se caracterizeaza printr-o tumefactie la nivelul plagii, fara modificari ale tegumentelor supraiacente. Din punct de vedere imagistic este relativ usor de diagnosticat ecografic.

In general, punctia precoce, oricat de tentanta ar fi, trebuie evitata.[52] De obicei se resoarbe dupa 4-7 saptamani, pacientul trebuind sa poarte bandaj elastic, compresiv. Indicatia de punctie se poate stabili daca nu sunt semne clinice de ameliorare dupa minim 6 saptamani de evolutie. Punctia trebuie efectuata in conditii stricte de asepsie pentru a preveni infectarea spatiului respectiv.

Infectia parietala este principala cauza de recidiva a herniilor incizionale, fiind totodata si principalul factor etiologic al afectiunii. Dupa introducerea materialelor alopastice in cura herniilor incizionale, infectiile parietale au capata o cu totul alta valenta datorita faptului ca materialul sintetic este o buna gazda pentru germeni.[52,117,130,141]

Din punct de vedere clinic luam in considerare infectia parietala atunci la nivelul plagii se exteriorizeaza secretie purulenta – cu/fara culturi pozitive, sau secretie nepurulenta cu culturi pozitive. Infectiile pot fi localizate superficial sau profund.

Cele doua notiuni au caracteristici diferite sintetizate in tabelul urmator.

Fig. I.15.Caracteristicile infectiilor parietale superficiale si profunde(dupa Gavrilas)

Din punct de vedere al evolutiei, infectiile se incadreaza in functie de severitate intruna din urmatoarele categorii:

recuperare ad integrum fara reinterventie;

recuperare ad integrum dupa reinterventie;

sechele permanente sau pierderea unor functii;

deces.

Infectia este intotdeauna primara si are ca mecanism contaminarea directa in timpul interventiei chirurgicale. Asocierea de materiale protetice creste riscul si severitatea infectiilor. De asemenea, varsta, sexul, diabetul zaharat, obezitatea, scorul ASA au fost asociate cu riscul crescut de infectie. Dintre factorii chirurgicali sunt documentati urmatorii: durata interventiei si complexitatea. Fumatul este intalnit mai frecvent la pacientii care dezvolta infectii.

Din punct de vedere terapeutic, trebuie instituita antibioterapia cu spectru larg si tratamentul local. Din punct de vedere al materialului protetic folosit, se pare ca protezele microporoase sau cele impletite sunt considerate compromise in cazul interesarii intrun proces infectios.

I.7.8.5. Recidiva herniara

Recidiva herniara reprezinta principala complicatie constituind in acelasi timp principalul criteriu de evaluare a rezultatelor chirurgiei defectelor parietale.

In momentul actual, consideram ca cifrele disponibile in studii si publicatii de specialitate subestimeaza realitatea.[52,76,79,86]

Factorii dependenti de chirurg implicati in recidiva herniara sunt:

alegerea unui procedeu tisular nepotrivit;

tehnica chirugicala deficitara.

Factorii dependenti de pacient sunt:

sexul (barbatii sunt mai frecvent afectati);

varsta;

obezitatea;

BPOC;

diabet zaharat;

malnutritie;

corticoterapia;

fumatul;

boli de colagen cu determinism genetic.

Recidiva herniara, desi relativ frecventa in patologia comuna a unui spital pune inca probleme semnificative de tratament.

Cateva elemente generale despre herniile incizionale recidivate trebuiesc mentionate:

noua reparatie nu trebuie sa repete procedeul anterior;

daca recidiva dupa un procedeu protetic se produce mai devreme de 12 luni, are ca si cauza o eroare de tehnica chirurgicala;

in general recidivele dupa operatii alloplastice se produc la polul superior sau la polul inferior, ceea ce denota o insuficienta acoperire a defectului la interventia anterioara;

se considera ca tratamentul recidivelor dupa protezare trebuie sa ramana apanajul chiriugilor dedicati chirurgiei herniare in centre specializate pe cat se poate.[46,52,83,123]

Fig. I.16. Topografia recidivelor herniare (dupa Schumpelick)

I.7.8.6. Sindromul de compartiment abdominal

Sindromul de compartiment abdominal a fost descris pentru prima data in anii `80 de Kron si colab., care au corelat pentru prima data cazuri de insuficienta renala post-operatorie cu hipertensiunea intraabdominala.[52,71]

Dupa introducerea pe scara larga a laparoscopiei, au aparut numeroase studii care au imbogatit si clarificat cunostintele legate de aceasta patologie.

Astazi hipertensiunea intra-abdominala este definita ca o presiune mai mare de 12 mmHg. Sindromul devine manifest cand valorile presiunii intra-abdominale depasesc 20 sau chiar 25 mmHg.

Valoarea normala a presiunii intrabdominale este intre 0 si 3 mmHg, fiind fiziologic mai crescuta la obezi. Studiile indica ca cele mai mari valori sunt inregistrate in timpul tusei si a sariturii de pe loc, ajungand astfel, pentru perioade scurte la valori de 80 pana la 170 mmHg.

In afara inchiderii in tensiune a peretelui abdominal in cazul defectelor parietale gigante, sunt descrise si alte cauze:

peritonita;

pancreatita acuta;

ileusul;

sindromul marilor arsi;

edemul intestinal;

traumatisme cu hemoragie intraperitoneala.

Efectele sunt multiple, avand repercursiuni asupra multor functii:

functia renala – apare oliguria cauzata de compresia venei renale. Pragul debutului manifestarilor renale este valoarea de 15 mmHg;

Functia cardio-vasculara – apare reducerea debitului cardiac datorata reducerii intoarcerii venoase cave din teritoriul subdiafragmatic si a cresterii post-sarcinii;

Edemul pulmonar – cauzata de cresterea travaliului respirator cu afectarea schimburilor gazoase si modificarea raportului ventilatie-perfuzie;

La nivel intestinal – apar repercursiuni asupra circulatiei venoase cu aparitia edemului intestinal si a stazei intralumenale. Ansele dilatate si cu fenomene de ischemie asociate permit translocare bacteriana;

Afectarea hepatica – reducerea debitului portal, reducerea debitului arterial;

Afectarea peretelui abdominal – scaderea fluxului sangvin la nivel parietal cu 50%, cu afectare subsecventa a vindecarii plagii de laparotomie;

Efecte asupra sistemului endocrin caracterizate de cresterea cortizolemiei, cresterea catecolaminelor, aldosteronului si reninei.

Tratamentul sindromul de compartiment abdominal este initial conservator prin terapie suportiva specifica serviciilor ATI, cu decomprimare gastrica pe sonda, insa sunt cazuri in care decomprimarea trebuie efectuata de urgenta pe cale interventionala.

Decomprimarea chirurgicala se refera la tehnica abdomenului deschis, cu toate problemele conexe legate de ingrijirea pacientilor cu abdomen deschis.

I.7.8.7. Modificari anatomo-patologice ale peretelui abdominal

In majoritatea herniilor incizionale de dimensiuni crescute, peretele abdominal prezinta o protruzie importanta sub-tegumentara, reductibila total sau partial, cel mai frecvent pe linia mediana. La palpare se percepe defectul parietal cu margini dure, consistente. Acest fenomen este echivalentul unei „dezinsertii tendinoase a musculaturii de pe linia alba”.[52] Muschii drepti abdominali sunt sagitalizati, fizipatologic inexistenti, impinsi foarte mult catre lateral. Totusi muschii drepti isi pastreaza insertiile polare. Ceilalti trei muschi ai peretelui anterolateral abdominal practic se dezinsera. Lipseste contentia, protectia si presiunea intraabdominala, trei elemente cheie ale functiei peretelui abdominal indemn.[52]

Musculatura se retracta initial hipertonic, contractilitatea scade marcat, apar modificari lipomatoase si degenerescenta hialina iar retractia devine, intrun final hipotona. Masuratorile experimentale arata retractia globala a muschilor abdominali cu 20%, scaderea elasticitatii parietale cu 27-30%, cresterea rigiditatii parietale cu pana la 60%. In paralel componenta colagenica creste semnificativ in musculatura afectata.

In paralel cu aceste modificari se modifica proprietatile mecanice ale peretelui abdominal.

Daca se intervine chirurgical dupa instalarea acestor modificari, simpla reinsertie mediana a musculaturii nu mai poate restaura suficient functiile fiziologice ale peretelui abdominal. Modificarile parietale sunt in acest moment ireversibile. Acesta este explicatia pentru esecurile chirurgiei tisulare. Singura solutie ramane deci, un procedeu aloplastic, cu material protetic de mari dimensiuni, care sa depaseasca cu mult marginile defectului.[52,89]

I.8. Tratamentul herniilor incizionale

Reconstructia ideala a peretelui abdominal trebuie sa indeplineasca criteriile promovate de scoala franceza si anume:

laparorafia fara tensiune;

normalizarea presiunii intra-abdominale la momentul laparorafiei;

reinsertia anatomica aponevrotico-musculara mediana prin sutura si protezare;

restaurarea integritatii peretelui abdominal fara tensiune;

prevenirea eventratiei viscerale;

oferirea unui suport muscular dinamic.[11,52,150]

In 1999 Rene Stoppa a sumarizat principiile chirurgiei defectelor parietale astfel:

sutura simpla a unui defect mai mare de 5 cm este ineficienta;

este obligatorie folosirea de rutina a plaselor plane de mari dimensiuni;

fixarea protezei de structuri viabile ale peretelui abdominal;

aplicarea intraperitoneala a plasei nerezorbabile este contraindicata.[52,150]

Ca o consecinta, toate procedeele tisulare cunoscute, sunt sortite esecului de la bun inceput prin tensiunea in sutura dar si prin defectul de calitate al cicatrizarii plagilor chirurgicale.

In mod conceptual, tehnicile tisulare sunt eronate de la bun inceput, prin abordarea mecanicista si simplista (o gaura ce trebuie inchisa).[52] Hernia incizionala trebuie abordata de la bun inceput ca o „boala incizionala” sau „boala herniara”, iar toate gesturile emergente trebuiesc integrate in dinamica globala a intregului perete abdominal anterolateral.

Protezarea nu trebuie sa se adreseze conceptual unui defect prin lipsa de material, ci intregului perete abdominal.

Aponevroza nu este o structura capabila sa se opuna unor agresiuni, avand doar functie mecanica.

Acceptiunea moderna a herniilor incizionale este a unei patologii de colagen, in consecinta orice interventie chirurgicala trebuie sa porneasca de la acest concept.

I.8.1. Pregatirea preoperatorie

Succesul interventiei chirurgicale depinde in mare masura de pregatirea activa a pacientului de catre chirurg. Bolnavul trebuie incurajat sa reduca factorii sistemici, care favorizeaza recidiva.

Scaderea ponderala si renuntarea la fumat sunt utile, daca inseamna o amanare rezonabila a interventiei chirurgicale. De asemenea, este necesara informarea corecta si completa a pacientului, cu privire la operatie, inclusiv referitor la posibilitatea efectuarii unei enterectomii si a renuntarii , pe moment, la aloplastie.

Tratamentul afectiunilor dermatologice si fizioterapia pulmonara preoperatorie scad riscul infectios si morbiditatea postoperatorie. Utilizarea pneumoperitoneului preoperator nu mai este de actualitate, deoarece s–a constatat ca aerul patrunde preferential in sacul de eventratie.

Profilaxia cu antibiotice sau, dupa caz, terapia cu antibiotice si profilaxia bolii tromboembolice sunt intotdeauna indicate.

Tratamentul curativ este strict chirurgical și este indicat dupǎ minim 6 luni de la intervenția primarǎ sau stingerea oricǎrui focar supurativ parietal (cu excepția eventrațiilor strangulate în care intervenția chirurgicalǎ are caracter de urgențǎ).

Tratamentul are ca obiective:

disecția sacului

tratarea conținutului acestuia

reintegrarea viscerelor în abdomen

refacerea peretelui abdominal (dupǎ prepararea lambourilor musculo-aponevrotice).

Principalii timpi operatori sunt:

excizia largǎ a cicatricii;

disecția sacului cu toate pungile sale diverticulare;

deschiderea sacului în porțiunea sa normalǎ;

eliberarea viscerelor din sac și dupa caz tratarea continutului sacului herniar;

unirea mai multor orificii intr-unul singur;

rezecția parțialǎ a sacului cu pǎstrarea unui guler care sǎ permitǎ sutura peritoneului fǎrǎ tensiune;

individualizarea planului aponevrotic;

excizia granuloamelor de fir.

În vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee, care in esenta reprezinta o evolutie a intelegerii fenomenului si care pot fi rezumate astfel: procedee tisulare si procedee protetice.

In eventrațiile mici se poate practica sutura directǎ a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor în “redingota”.

I.8.2. Procedee tisulare

Conform conceptelor prezentate, procedeele tisulare sunt considerate astazi necorespunzatoare.[52,147,162] Sunt insa, din pacate, inca mult uzitate uneori dupa criterii absolut personale.

Totusi ele trebuiesc amintite pentru ca reprezinta etape in dezvoltarea si intelegerea chirugiei defectelor parietale.

Procedeele tisulare cunoscute sunt reprezentate de:

1. Incizii de relaxare:

– operatia Gibson;

– procedeul Clotteau-Permont.

2. Operatii tisulare:

– procedeul Judd;

– Operatia Welti-Eudel;

– procedeul Quenu;

– Operatia Abrahamson (in siret de pantof);

– Operatia Ramirez (separarea componenetelor);

– Operatia „keel”(chila de vapor).

3. Autodermoplastii:

– Operatia Lezius;

– Operatia Sahm (bandajul dreptului abdominal);

– Operatia Rehn „skin flap”.

Procedeul Judd

Procedeul Judd presupune folosirea țesutul cicatriceal aponevrotic nerezecat, care este suturat „în redingota”, cu fire în U.

Fig. I.17. Procedeul Judd

După incizia eliptică a pielii, cu excizia cicatricei abdominale, se secționează planul fibros anterior, în axul eventrației, se deschide sacul și se tratează conținutul, apoi se reface peretele.

Procedeul Welti-Eudel

Fig. I.18. Procedeul Welti-Eudel

Prin două incizii longitudinale se deschide teaca anterioară a dreptului, la 2 cm în afara marginii interne a mușchilor. Peretele se reface prin sutura aponevrotică numai a marginilor interne ale aponevrozelor secționate; teaca anterioara a dreptului se reface spontan în următoarele luni.

b) autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinǎtate (teaca drepților)

Procedeul Quenu

Fig. I.19. Procedeul Quenu

Procedeul constă în realizarea unui volet aponevrotic din foița anterioară a tecii dreptului.

După închiderea peritoneului, se confecționează un lambou vertical din teaca anterioară a dreptului, apoi se suturează marginile celor două foițe decupate.

Procedeul lui Clotteau-Premont

Aceeasi dorinta de a diminua tensiunea la nivelul suturii se regaseste si în procedeul original a lui Clotteau-Premont (1972) inspirat din grefele de piele.

Trivellini a publicat în 1984, rezultate obtinute printr-o tehnica în care inciziile de

detensionare au o lungime si un numar în functie de masurarea preoperatorie a presiunii abdominale, complianta toraco – pulmonara si tensiunea de la nivelul suturii. El a întarit acest montaj printr-o autogrefa cutanata premusculara.

Procedeul Albanese

Acest procedeu utilizat pentru prima data în anul l946 se realizeaza prin desinsertia muschilor drepti de insertiile aponevrotice ale muschilor largi, pentru a-i apropia de linia mediana si a închide de aceasta maniera orificiul de eventratie. Calea de abord utilizata este o incizie transversala mare, primul timp al operatiei constând în deschiderea sacului peritoneal urmat de visceroliza.

Procedeul Abrahamson

Publicat în l988, folosit aproximativ l5 ani cu rezultate bune (2% recidive pe o serie de 300 operati). Acest procedeu reprezinta un compromis între tehnicile lui Quenu si Welti-Eudel. Primul timp consta în disectia sacului peritoneal si introducerea lui în cavitatea abdominala fara a fi deschis. Foitele anterioare ale tecii muschilor drepti sunt incizate longitudinal la un centimetru de linia mediana si un prim plan este realizat prin sutura buzelor interne ale marginilor aponevrotice cu un surjet de fir nerezorbabil, ca în procedeul Welti-Eudel. Aceasta tehnica poate fi utilizata în tratamentul eventraiilor pararectale si a eventratiilor pe incizii verticale sau laterale.

Procedeul Ramirez (separarea componentelor)

Operatia are la baza rotatia medio-caudala a muschiului oblic intern sia muschiului transvers in jurul insertiilor de origine, dupa incizia aponevrozei oblicului extern, cu pastrarea vascularizatiei si inervatiei proprii. Operatia este un transfer muscular prin alunecare, eferind restaurarea peretelui abdominal prin medializarea muschilor drepti abdominali. Interventia ofera o reconstructie dinamica a herniilor incizionale mediane mari folosind tesuturi autologe.[29,46,111,135] Principiile operatiei Ramirez sunt:

translocatia musculaturii peretelui antero-lateral pentru a mari suprafata tisulara;

separarea intermusculara ce permite mobilizarea maxima a fiecarei componente;

deconectarea musculara o oblicului extern de dreptul abdominal

mobilizarea bilaterala este mai eficienta decat cea unilaterala, echilibrand fortele parietale si centrand linia mediana.

Acest procedeu nu este un procedeu tension-free ci un procedeu de detensionare acceptabila. Rata de recidiva este de pana la 34 %, insa ramane un procedeu laborios care poate furniza rezultate acceptabile in defecte parietal de peste 20 cm, la care nu se poate aplica un procedeu tisular sau nu este posibila protezarea defectului.

I.8.3. AUTOGREFELE

Au fost utilizate în prima parte a secolului al XX-lea .

Mentionam procedeul Burton care folosea portiune din fascia lata sau grefa libera de piele totala sau dezepidermizata (procedeul Rohn si Lowe). Autogrefele sunt considerate în prezent ca fiind nesigure. Grefa cu duramater este bine tolerata chiar daca este plasata într-un mediu septic dovedind stabilitate structurala rezistenta la infectii si incorporare foarte buna în tesutul înconjurator.

I.8.4. MIOPLASTIILE

Se folosesc exceptional în cazul când contrainciziile de detensionare sau autoplastiile nu permit închiderea orificiului de eventratie. Sunt metode laborioase care necesita mobilizari din muschii coapsei gracilis sau dreptul intern. Alti autori mobilizeaza lamboul musculo-aponevrotic al fasciei lata acoperind defecte parietale sau anterioare abdominale. Au indicatii exceptionale rezervate subiectilor tineri la care o alta tehnica este imposibila.

I.8.5. Alloplastiile

S-au impus pe o scarǎ tot mai largǎ odatǎ cu obținerea unor materiale sintetice noi și foarte performante ca biocompatibilate și fiabilitate. Dintre acestea mentionam:

Operatia Chevrel (protezarea supra-aponevrotica „onlay”)

Operatia Rives (protezarea retro-musculara „sublay” sau „underlay”)

Protezarea intraperitoneala („intraperitoneal underlay repair”)

Protezarea limitata la defectul herniar („inlay mesh”)

Procedee laparoscopice

Fig. I.20. Variante de implantare a materialului protetic in tehnicile allopastice

Dintre procedeele allopastice probabil cea mai uzitata este operatia Chevrel. Este folosita cu succes de multe colective, si deci, este probabil cea mai cunoscuta tehnica protetica de reparare a herniilor incizionale. Este usor de invatat si de reprodus, avand rate de recidiva raportate de 2-23%, in functie de autori.

Indeplineste criteriile fizio-patologice de baza din chirurgia herniilor incizionale:

Inchide defectul abdominal;

Readuce musculatura antero-laterala catre linia mediana;

Reface presiunea intrabdominala.[52]

Din punctul nostru de vedere interventia are cateva puncte slabe in fata altor procedee. Principalul punct nevralgic isi are originea in insasi pozitionarea plasei, anterior, in pozitie epifasciala, fara protectia data de peretele abdominal anterior in fata fortelor presionale intraabdominale.[52,132]

Un alt semn de intrebare este dat de nerespectarea unui alt princiu bine statutat acum al protezarii si anume excesul de 5-6 cm de proteza de la marginile defectului, deziderat care in mod evident nu poate fi obtinut intotdeauna, datorita limitarilor anatomice.[52,158] De asemeni fixarea plasei nu beneficiaza de presa abdominala ca factor stabilizator.

Operatia Chevrel. Incizia este verticala, cu excizia subsecventa a vechii cicatrici. Se izoleaza sacul de hernie si se diseca, avand grija ca acesta este cateodata foarte superficial si poate fi lezat continutul sau. Dupa izolarea sacului de hernie, se continua disectia catre lateral pe ambele parti intre peretele aponevrotic si tesutul subcutanat adipos. Acesta disectie este recomandata a se efectua pana spre linia axilara medie, pana la grilajul costal catre superior, pana la crestele iliace si ligamentul inghinal inferior. [35,52]

Dupa tratarea continutului sacului herniar si reducerea continutului in cavitaea peritoneala, urmeaza inchiderea defectului peritoneal cu fir continuu rezorbabil. Pentru a fi respectat principiul „tension-free”se practica la nevoie doua incizii de relaxare, tip Gibson, verticale, la 2-3 cm de linia mediana, care trebuie sa depaseasca extremitatile defectului. In spatiul dintre linia mediana si inciziile de relaxare se elibereaza muschiul drept abdominal din aderentele la teaca si din interstitiile tendinoase.

Se practica apoi sutura mediana a aponevrozei muschilor drepti abdominali cu fir nerezorbabil, dupa care suturam in rever, peste acest strat marginile mediale ale inciziei din teaca anterioara.

Aceasta dublare de fascie nu face altceva decat sa reconstituie linia alba. Se plaseaza apoi o proteza plana care sa acopere si sa depaseasa complexul median de sutura a tecii anterioare cu 3-4 cm. Plasa se fixeaza cu 4 fire trecute continuu.

Se dreneaza anterior de plasa cu 1-2 tuburi apoi se sutureaza tegumentul. Dupa interventie pacientul va trebui sa poarte corset elastic pentru minim 2 luni.

Tehnica este uzitata pe scara larga, in diverse variante, insa, desi rezultatele in studiile importante sunt bune, are cateva dezavantaje.

Acestea sunt:

Sutura in tensiune in defectele mari;

Crearea de spatii largi de disectie subcutanata cu acumulari importante de fluide in perioada postoperatorie si implicit mentinerea prelungita a drenajelor;

Risc crescut de contaminare si infectare a protezei;

Risc crescut de necroza cutanata.

Procedeul Rives-Stoppa

Il consideram a reprezenta „gold standard”-ul in chirurgia herniilor incizionale. Se folosește o plasă așezată între teaca posterioară a drepților abdominali și fibrele propriu-zise ale acestora.

Din punct de vedere al timpilor operatori interventia poate fi impartita in doua etape:

– tratamentul sacului de hernie si

– etapa de reconstructie parietala.

Interventia debuteaza cu o incizie iterativa urmata de excizia vechii cicatrici. Se diseca sacul de hernie, identificandu-se marginile defectului parietal. Se deschide sacul herniar reducandu-se in cavitatea peritoneala viscerele continute, dupa liza aderentelor. Sacul nu se rezeca fiind utilizat ulterior pentru acoperirea defectului in functie de dimensiunile acestuia. Ca la orice alta tehnica operatorie se inspecteaza in intregime peretele abdominal pentru evidentierea unor alti saci herniari nedecelati preoperator.

Urmeaza regularizarea marginilor aponevrotice cu eliminarea zonelor devitalizate. In continuare urmeaza deschiderea tecii dreptilor abdominali. Acesta deschidere poate fi realizata cat mai la distanta de linia mediana, cu scopul de a mari teaca posterioara cu suficient material pentru inchiderea defectului. Se diseca posterior de muschii drepti abdominali, in teaca acestora, catre lateral pe o distanta de 5-7 cm.[11,52,140,178] In timpul disectiei, care este foarte facila, trebuie acordata atentie prezervarii pediculilor vasculari si pediculilor nervosi (ramuri din nervii intercostali VII-IX si nervii accesori intercostali VI si L1). La polul superior al plagii se sectioneaza teaca posterioara a dreptilor abdominali pana subxifoidian. Urmeaza disectia cicatricii ombilicale la nivel musculo-aponevrotic cu pastrarea acesteia din motive de ordin estetic. Disectia poate continua caudal si sub linia arcuata, cu mentiunea ca teaca posterioara dispare fiind inlocuita de fascia transversalis. In cazurile cu defecte parietale foarte intinse disectia poate continua la nivelul spatiului Retzius si Bogros, pana la ligamentul Cooper.

In acest moment al inereventiei spatiul retromuscular este disecat pana la o distanta de 5-6 cm lateral de marginile defectului, pana subxifoidian si in functie de necesitati se poate continua cu disectia pana la ligamenul lui Cooper.[11,52]

Urmeaza pozitionarea epiplonului peste masele intestinale, in functie de reprezentarea acestuia si inchiderea cavitatii peritoneale prin laparorafie in planul peritoneo-tecal posterior.

Daca marginile defectului nu se pot apropia intro tensiune acceptabila se poate folosi excesul de sac herniar pentru inchiderea cavitatii peritoneale. Aceasta inchidere a cavitatii peritoneale nu are functie de rezistenta mecanica, singurul rol fiind acela de separare a continutului abdominal de materialul aloplastic. Urmeaza pregatirea protezei, ajustand dimensiunile unei plase plane cu cele ale zonei de protezat. Urmeaza fixarea plasei, moment in care am abandonat tehica originala Rives.

Folosim fire neresorbabile trecute inainte de inchiderea cavitatii peritoneale prin teaca posterioara si peritoneu si pastrate pe pense.

Diferenta fata de tehnica originala rezida tocmai din aceste fire de fixare care nu sunt trecute transparietal. Preferam aceasta abordare pentru a evita interceptarea in sutura a nervilor intercostali, lucru care poate genera un sindrom algic neplacut atat pentru pacient cat si pentru chirurg. Pentru pastrarea pediculilor vasculari si nervosi disecati anterior, se pot practica incizii in zonele laterale ale plasei.

Se dreneaza spatiile situate anterior de plasa cu unul sau doua tuburi de dren scoase prin contraincizie. Urmeaza inchiderea tecii anterioare, unde iarasi, pe cat posibil preferam o alta mica modificare fata de tehnica originala, pe care o consideram insa benefica pentru viitorul chirugical al pacientului.

Prin doua randuri de fire trecute prin plasa la distant de 2-3 cm in sens craniocaudal si 1-2 cm in plan transversal, se solidarizeaza cu plasa cele doua segmente din teaca anterioara, dupa inchiderea acesteia.

Aceasta manevra permite in opinia noastra crearea unei neo-linii albe solide, cu rezistenta mecanica suficienta. Toate acestea le-am efectuat din considerentul, uitat in mai toate materialele care trateaza herniile incizionale ca interventia curenta este foarte probabil sa nu fie ultima din viata pacientului. Astfel creem o zona de abord generos in cavitatea abdominala pentru viitoarele interventii chirurgicale care poate fi ulterior ferm suturata. Drenajul subcutanat este facultativ, ca si capitonajul. Interventia se incheie cu sutura tegumentelor.

Interventia poate fi completata dupa necesitati cu dermo-lipoplastie. De asemenea trebuie mentionata si necesitatea cateodata a efectuarii unor incizii de relaxare aponevrotica a la Gibson.

Fig. I.21. Procedeul Rives original

Herniile mari ombilicale si periombilicale trebuiesc protezate pe intreg compartimentul muscular al muschilor drepti abdominali.

Deficientele metodei pot deriva din:

– extirparea incompleta a vechii cicatrici ce are ca urmare protezarea limitata;

– disectia incompleta a compartimentului muscular receptor al protezei;

– fixarea incompleta a protezei;

– inchiderea inadecvata a tecii anterioare;

– subdimensionarea plasei utilizate.[52]

Complicatiile posibile sunt:

– infectia superficiala 4% din cazuri;

– infectia profunda 2-4% din cazuri;

– seroamele 2-3% din cazuri.

Hematoamele prin lezarea pediculilor vasculari apar in 3-4% din cazuri. Ratele de recidiva variaza intre 1 si 16% in functie de modelul de raportare.

Abordul laparoscopic este indicat doar în cazuri selecționate, fiind apanajul centrelor chirurgicale cu experiențǎ, necesitând materiale protetice costisitoare de tip dual-mesh, special create pentru a fi în contact cu viscerele.[1,21,43,86,106]

A fost larg acceptat in lumea chirurgicala, fiind considerat in centrele cu experienta o optiune terapeutica de prima alegere.

Indicatii si contraindicatii. Teoretic toate herniile incizionale pot fi reparate prin abord laparosocopic. Exista insa factori care limiteaza beneficiile laparoscopiei si anume:

dimensiunea si

amplasarea defectului (subxifoidiene, suprapubiene, lombare, parastomale).

Pana la stabilirea clara, consensuala a unor limite maxime ale defectului pentru abordul laparoscopic, alegerea ramane la latitudinea chirugului.

Un alt avantaj al procedeului, si totodata subiect de dezbatere, ramane modul de fixare a plaselor: transfascial sau cu capse.[28,40,49,50,72] In mod evident fixarea cu capse scurteaza mult timpul operator si reduce riscul dezvoltarii sindromului algic descris in cazul suturilor transfasciale.

Tehnica operatorie

Se creeaza pneumoperitoneul si se amplaseaza trocarele. Sunt discutii despre modul de obtinere a pneumoperitoneului, cu ac Veress sau prin metoda Hasson. Noi optam pentru metoda Hasson.

Se introduce primul trocar, pentru portul optic, lateral de defectul ce urmeaza a fi tratat. Celelalte trocare, in numar variabil in functie de necesitati, dar minim 2, se introduc sub control vizul, incercand sa respectam principiul triangulatiei.

Urmeaza visceroliza, care poate fi uneori extrem de dificila. Este un timp extrem de important deaorece exista riscul perforarii nediagnosticate a unei anse intestinale, cu consecinte dintre cele mai grave.

Urmeaza identificarea defectului si alegerea plasei din material compozit, care trebuie sa depaseasca marginile aponevrotice cu 5 cm in oricare directie. Alegerea dimensiunilor plasei se face numai dupa marcarea marginilor defectului la nivel tegumentar. Urmeaza fixarea plasei, initial in cele 4 puncte cardinale, fie cu fire trecute transfacial, fie cu agrafe dezvoltate special in acest scop. Puncte le fixare trebuie sa fie la o distanta de 2-3 cm pentru a se evita angajarea anselor intestinale intre peretele abdominal si plasa.

Sacul de hernie este lasat pe loc, pacientul urmand a purta un corset elastic.

Recuperarea este mult mai rapida, iar rezultatele sunt foarte bune pentru echipele chirurgicale antrenate in chirurgia laparoscopica.

I.8.5.1. Principii pentru alegerea protezelor in chirurgia herniilor incizionale

Desi s-au realizat progrese remarcabile, asistam inca la optiuni care pot complica semnificativ evolutia postoperatorie. Trebuie subliniat ca ”ieftin” nu inseamna si “bun” in acest domeniu.[52]

Introducerea protezelor sintetice pentru cura defectelor parietale a reprezentat o adevarata revolutie. In 1958, Usher a introdus plasa din polietilena; ulterior, s–a produs tranzitia spre polipropilena si materiale protetice aditionale.

Materialele aloplastice trebuie sa indeplineasca mai multe conditii, exprimate de Cumberland si Scales sub forma unui “decalog”, binecunoscut de catre “parietologi”:

chimic inerte;

nedegradabile;

chimic stabile;

usor incorporate de reactia fibroblastica;

necancerigene;

nealergene;

usor modelabile;

rezistente la infectie;

sterilizabile;

confectionabile industrial la dimensiunile necesare.

Aceste conditii de “biocompatibilitate” sunt aparent indeplinite de multe materiale, dar, proprietatile fizice si structurale ale diferitelor tipuri de proteze sunt asociate cu anumite complicatii. Profilaxia complicatiilor, legate de utilizarea biomaterialelor sintetice, necesita intelegerea si cunoasterea proprietatilor fizice ale acestora, dintre care porozitatea si dimensiunile porilor sunt foarte importante. [52,146,163]

In acest sens, este binecunoscuta clasificarea biomaterialelor (Amid, 1997), bazata pe dimensiunile porilor:

tipul I – proteze total macroporoase;

tipul II – proteze total microporoase;

tipul III – proteze macroporoase cu componente multifilament sau microporoase;

tipul IV– proteze cu dimensiuni submicronice ale porilor.

Cele mai frecvent utilizate biomateriale sunt reprezentate de polipropilena monofilament (Marlex), poliester (Mersilene) si politetrafluoretilena expandata (PTFEe). In tara noastra, se folosesc mai frecvent protezele din polipropilena (Marlex) si poliester (Mersilene, si plasa de fabricatie autohtona Plastex).

Fig. I.22. Tipuri de plasa de plasă utilizate; de la stânga la dreapta: plasa din polipropilena, plasa de poliester (Mersilene), plasă din material compozit din polipropilenă și polyglecaprone absorbabile. 12.5x

Studiile internationale au demonstrat ca cea mai buna incorporare apare la plasa din polipropilena, care in plus este rezistenta la infectie si inerta in mediul infectios. Poliesterul se incorporeaza relativ usor, dar poate fi colonizat bacterian. PTFEe se incorporeaza mai dificil, din cauza structurii chimice, este vulnerabila la infectie si are un pret ridicat; pe de alta parte, insa, induce mai putine aderente in contact cu tubul digestiv. In articolele romanesti, se face referire la proteza Plastex, parerile fiind impartite; nu am gasit un studiu amanuntit referitor la aceasta, desi s–a utilizat relativ frecvent, avand un pret scazut.

I.8.5.2. Complicatii legate de utilizarea protezelor

Complicatiile legate de utilizarea biomaterialelor in chirurgia peretelui abdominal sunt:

infectia;

formarea seroamelor;

aderentele intestinale la proteza;

ocluzia intestinala;

eroziunea viscerelor cavitare adiacente protezei si

esecul reconstructiei.

O problema deosebita o constituie comportamentul pe termen lung al protezelor.

Infectia este favorizata de protezele cu pori mai mici de 10 mm, care pot “gazdui” bacteriile, permitand dezvoltarea lor. Infectia poate sa apara si dupa folosirea firelor de sutura polifilament, situatie in care poate fi incriminata, in mod gresit, proteza. Cea mai scazuta rata de infectie s–a constatat in cazul protezei din polipropilena, comparativ cu poliesterul sau PTFEe.

Seroamele apar din cauza reactiei inflamatorii a gazdei fata de biomaterial. Pentru a reduce sansa formarii lor, se pot folosi protezele de tip I sau III si un sistem de drenaj inchis al campului operator, sau evitarea contactului direct al plasei cu tesutul celular subcutanat.

Aderentele intestinale la proteza sunt efecte nedorite ale macroporozitatii, atunci cand proteza vine in contact cu tractul intestinal. In prezent exista un consens ca toate tipurile de proteze adera la intestin, acest lucru fiind mai accentuat in cazul plaselor neresorbabile. Din aceasta cauza, se recomanda ca proteza sa nu fie implantata in contact cu viscerele cavitare. O alta varianta este utilizarea unei proteze compozite , de ex. Composix, care este alcatuita dintr–un strat de polipropilena spre exterior si un strat de PTFEe spre interior. In studii clinice precum si intr–un studiu experimental pe cobai, s-a constatat ca toate tipurile de proteze folosite frecvent in Romania determina formarea aderentelor.

Eroziunea viscerelor cavitare si formarea fistulelor este un alt efect nedorit al macroporozitatii si o consecinta a complicatiei anterioare. Clinic, de cele mai multe ori, este o complicatie tardiva severa, cu evolutie dificila si mortalitate mare, in ciuda reinterventiei. Uneori, proteza poate migra intrun organ cavitar.

Contractia protezei poate sa apara dupa 10 luni de la implantare, in proportie de 20%. Acest lucru are importanta pentru chirurg, care trebuie sa asigure protezei un grad de laxitate, pentru a evita durerile postoperatorii si dezinsertia plasei.

Esecul reconstructiei poate aparea in 3 situatii :

– defect de tehnica, din cauza dezinsertiei sau contractiei plasei. Am intalnit aceasta complicatie dupa 1-3 luni de la operatie, in cazurile la care suprapunerea proteza-margine musculo – aponevrotica a fost de maximum 3 cm. Se recomanda o suprapunere pe distanta de minimum 5 cm, pentru a preveni esecul reconstructiei;

– rezistenta scazuta a protezei, cu ruptura acesteia; cea mai rezistenta este plasa din polipropilena (de 3 ori mai rezistenta decat poliesterul);

– supuratie cronica postoperatorie, asa cum am constatat si in studiul personal; in aceste cazuri, poate sa apara o lipsa de incorporare a protezei (rejet).[52,88,94,139]

Comportamentul biomaterialelor pe termen lung. Pana in prezent, nu am gasit in literatura nici un caz cu o tumora de parti moi, dupa implantarea unei proteze parietale.

Reactiile de corp strain constituie o problema specifica in cadrul aloplastiilor si ele nu trebuie subestimate. Intensitatea lor difera de la pacient la pacient si depinde de cantitatea de material si de structura protezei. Cu cat raportul dintre tesut si biomaterial este mai ridicat, riscul de a se produce o reactie de corp strain este mai scazut. Acest lucru nu inseamna ca trebuie sa se utilizeze dimensiuni mai mici ale protezei (cu riscul de a fi prea mici), ci de a apela la plase cu grosime mai mica, asa-numitele proteze cu greutate mica (low–weight).[46,52,66,79]

Protezele sunt corpuri straine, cu riscuri inevitabile de reactii adverse, pe tot timpul vietii. Riscul individual al acestora nu poate fi estimat in avans, dar aceste reactii constituie o problema majora pentru unii bolnavi. Din aceasta cauza, este necesara continuarea optimizarii compozitiei lor, in sensul obtinerii protezei maxim biocompatibile, cu proprietati functionale aproape fiziologice. In studiul personal experimental, am constatat ca cea mai buna incorporare a avut-o proteza din polipropilena si cea mai scazuta sau deloc a avut-o proteza din poliester de fabricatie autohtona.

I.8.5.3. Biologia integrarii protezelor la nivelul peretelui abdominal

Dupa implantarea unei proteze pe cale chirurgicala in organism, indiferent de tipul acesteia se declanseaza un raspuns sistemic la agresiune. Mecanismele de raspuns ale organismului sunt impartite in sanguine si tisulare. Dintre mecanismele sanguine mentionam:

activarea complementului;

adsorbtia proteinelor;

fibrinoliza;

activarea si aderarea neutrofilelor si a trombocitelor.

Dintre mecanismele tisulare sunt de mentionat:

adeziune;

proliferarea;

procesele de granulatie;

fibroza.

Toate acestea apar in contextul interventiei chirurgicale ca agresiune primara, urmata de repararea tesuturilor lezate, dar si ca raspuns la corpul strain reprezentat de proteza.

Inglobarea protezei si formarea complexului cicatriceal plasa-tesut sunt urmarea unei reactii inflamatorii similare celei de formare a unui granulom de corp strain. Acest tesut este un tesut activ, chiar si la distanta de interventia chirurgicala.

Procesul debuteaza imediat postoperator, prin transformarea monocitelor in macrofage, prin efectele locale si sistemice ale interferonului, factorului de crestere plachetar si prin activarea factorului de necroza tisular.[52,86,99,126] Urmeaza ca evolutie neoformarea vasculara si proliferarea fibroblastica.

Ulterior fibroblastii vor sintetiza colagen si glucoza, diferentiindu-se dupa saptamana a treia in fibrocit. Rata depunerii de colagen cunoaste un varf in ziua 20-21. Acesta practic sustine rezistenta plagii in procesul de vindecare.

Offner a sumarizat succesiunea de evenimente astfel:

reactia inflamatorie acuta;

reactia inflamatorie cronica;

reactia de corp strain;

fibroza.

Vindecarea eficienta a structurilor aponevrotice inseamna in primul rand restabilirea continuitatii urmata de restabilirea rezistentei. Proprietatile mecanice ale cicatricii se constituie inca din faza inflamatorie a procesului de vindecare. S-a constatat prezenta in exces a colagenului III imatur la nivelul plagilor pacientilor cu hernii incizionale.

Foarte interesant este faptul ca mai multe studii anatomo-patologice au constatat o crestere a colagenului tip III imatur la nivelul plagilor suturate cu fire separate, comparativ cu plagile suturat cu fir continuu.[14,18,52,67,88]

Orice afectare calitativa sau cantitativa in derularea etapelor cicatrizarii poate impieta asupra procesului prin returnarea cascadei vindecarii intro etapa anterioara cu colagen imatur din abundenta. Acest fenomen poate fi amorsat de:

infectii;

ischemia plagii;

tratamente cu corticosteroizi.

Fig. I.23. Caracteristicile celor doua tipuri de colagen (dupa Gavrilas)

Proprietatile mecanice ale unui tesut conjunctiv cicatriceal pot fi evaluate prin cantitatea de colagen continuta si bineinteles prin raportul intre cele doua fractiuni ale sale. Colagenul de tip imatur III apare primul, are fibrile subtiri, rezistenta mecanica scazuta. Este inlocuit in mod normal de colagenul de tip I in proportie de 80 %. In acelasi timp cu depunerea de colagen tip III in formarea cicatricii are loc si o reactie inflamatorie responsabila de formarea tesutului fibros.[52,85]

Cauza primara a herniilor incizionale este reprezentata de esecul vindecarii plagii de laparotomie prin afectarea procesului de cicatrizare. Cauzele pot fi reprezentate si de erori de tehnica chirurgicala, ce duc la desincronizari intre procesul de vindecare si solicitarile mecanice la care este supusa plaga.

Toate aceste consideratii sustin ideea ca aceeasi factori care duc la aparitia herniei incizionale pot duce si la recidiva dupa procedee alloplastice. Conceptele actuale afirma faptul ca o plaga care nu s-a cicatrizat corespunzator la prima laparorafie se va comporta similar si la urmatoarele tentative.[32,37,52,67]

Este astfel necesar sa protezam o suprafata mare din peretele abdominal in comparatie cu dimensiunea defectului, astfel incat prin obtinerea complexului cicatricial plasa – tesut sa obtinem o protectie mecanica eficienta a continutului abdominal.

In mod suplimentar imediat postoperator, plasa asigura o dispersie a fortelor pe intreaga ei suprafata. In finala plasa va deveni parte integranta din structura peretelui abdominal, comportandu-se sinergic cu structurile anatomice gazda. Numai prin protezare se poate scadea rata recidivelor catre valori sub 20%, valori mari dar acceptabile fata de ratele de recidiva de peste 50% dupa procedeele tisulare.

I.9. ALEGEREA TACTICII SI TEHNICII OPERATORII.

Inaintea introducerii protezei din polipropilena, cura herniilor incizionale s–a efectuat in majoritatea cazurilor prin tehnici de sutura tisulara directa a peretelui abdominal. Multitudinea de procedee chirurgicale dezvoltate este o consecinta tipica a unor rezultate postoperatoriii, in general, nefavorabile.

In eventratiile mari, nu se pune problema reconstructiei tisulare, din cauza tensiunii excesive, care ar aparea la nivelul liniei de sutura si a esecului reconstructiei. Este obligatorie parietosinteza aloplastica.[52] Problema este unde se pozitioneaza proteza si daca se utilizeaza pentru substitutie parietala sau pentru intarire.

Din punct de vedere al pozitionarii, avem de ales intre implantarea intraperitoneala, properitoneala sau supraaponevrotica. Plasarea intraperitoneala a protezei prezinta riscul aparitiei aderentelor intestinale la biomaterial. Practic, este de dorit ca introducerea plasei in spatiul omentoparietal sa se efectueze doar daca nu exista alta varianta. In plus, sunt necesare masuri sporite de precautie: epiploonul va fi utilizat ca “bariera” si fixat cu atentie, lucru posibil doar in etajul supraombilical; fixarea protezei trebuie sa fie bine realizata, deoarece exista riscul deplasarii ulterioare a acesteia.

Pozitionarea supraaponevrotica este relativ usoara tehnic. Unii chirurgi o evita, considerand ca presupune un risc infectios suplimentar. In realitate, acest lucru este fals; incorporarea in aceasta pozitie este buna, cu conditia sa se utilizeze o proteza de calitate.

Pozitionare properitoneala a protezei presupune sutura obligatorie a peritoneului inaintea fixarii protezei.

Tactic este recomandata aloplastia de substitutie, pentru a evita tensiunea crescuta la nivelul liniei de sutura. In plus, se evita efectele generale nedorite, produse de cresterea presiunii intraabdominale.[52,96]

In cadrul studiului clinic, am constatat ca aloplastia de intarire a determinat uneori tulburari respiratorii si cardiocirculatorii importante, desi s-au utilizat incizii de relaxare.

In lipsa tensiometriei intraoperatorii, este recomandata parietosinteza properitoneala de substitutie, cu care am obtinut cele mai bune rezultate in studiul clinic. Importante sunt excizia tesuturilor scleroase musculo–aponevrotice, inchiderea peritoneului si fixarea atenta a protezei cu suprapunerea minima de 5 cm la nivelul marginilor tisulare.

In studiul clinic efectuat, am constatat ca, de multe ori, alegerea protezei sau a procedeului s-a bazat pe criterii subiective, necunoscandu–se o serie de complicatii. Optiunile chirurgilor au fost frecvent influentate de pretul protezei, de faptul ca asa au invatat , “asa face seful”, sau “nu am avut complicatii”. Succesul unei reconstructii lipsite de tensiune poate fi umbrit de calitatea protezei sau implantarea “periculoasa” intraperitoneala.

In realitate, doar urmarirea bolnavilor pe termen lung poate reflecta rezultatele interventiei chirurgicale. In experienta personala am inregistrat bolnavi cu complicatii tardive severe dupa aloplastie (supuratii parietale cronice, lipsa de incorporare a plasei, esecul reconstructiei) operati anterior de chirurgi cu experienta. Nu trebuie sa uitam ca uneori bolnavul se poate adresa altcuiva.

Necunoasterea evolutiei pe termen lung a pacientului nu este echivalenta cu evolutia favorabila. Din aceasta cauza, bolnavii trebuie instruiti sa se prezinte la control cel putin o data la 6 luni sau daca apare ceva neprevazut.

I.10. INGRIJIRILE POSTOPERATORII.

Este obligatorie continuarea administrarii anticoagulantelor si antibioticelor. Utilizarea sondei nazogastrice (timp de 2–3 zile) evita distensia abdominala. Gimnastica respiratorie are drept scop evitarea complicatiilor pulmonare.

Mobilizarea bolnavilor trebuie inceputa din prima zi postoperator sau cat mai precoce in functie de conditiile generale.

I.11. CONTRAINDICAȚIILE ACTULUI CHIRURGICAL

Contraindicații adevărate pentru a repara o hernie incizionala sunt rare. Un subgrup mic de pacienti cu hernii incizionale minim simptomatice sau asimptomatice, cu hernii foarte mari cu risc foarte scăzut pentru încarcerare pot beneficia de temporizare, mai degrabă decât de încercarea de reparatie.[98,156,172] În plus, la unii pacienti, stresul cardiorespirator sau riscul de sângerare asociat cu intervenții chirurgicale majore pot exclude repararea defectelor lor parietale.

Având în vedere factorii de risc asociati cu dezvoltarea unei hernii ventrale, mulți dintre potențialii candidați pentru reparații au comorbiditati semnificative medicale. Este de datoria chirurgului de a conștientiza aceste conditii si comorbiditati, precum și modificările fiziologice cauzate de defectul de hernie sau de repararea acestuia.

Pacientii cu afectiuni, cum ar fi boli pulmonare obstructive cronice (BPOC), boli cardiace, sau insuficienta hepatica trebuie să fie atent evaluati preoperator. Postoperator, pacientii cu BPOC pot fi dificil sau chiar imposibil de desprins de pe ventilator. Interventiile chirurgicale intra-abdominale implica schimburi mari de lichide și pot provoca stress cardiovascular semnificativ intraoperator și postoperator, cu revenire intravasculara de lichid din spațiul al treilea în perioada postoperatorie precoce. In plus, pacientii cu insuficienta hepatica au rate de mortalitate si morbiditate ridicate in cazul operațiilor care necesită anestezie generală.[102] Riscurile unor astfel de operații majore pentru pacienții cu comorbiditățile de mai sus trebuie să fie foarte bine definit, deoarece aceste riscuri pot depasi beneficiile in cazul reconstrucției peretelui abdominal.

Contraindicațiile relative la chirurgia electiva reconstructiva a peretelui abdominal sunt condiții preexistente care pot creste riscul de recidiva (de exemplu: fumatul, BPOC forme moderate, obezitatea, diabetul, ascita, patologia tumorala, mai multe recidive in antecedente, un pacient noncompliant).

I.12. CONSIDERAȚII PERIOPERATORII

Pregătirea preoperatorie pentru interventiile reconstructive ale peretelui abdominal, la fel ca pentru orice alta procedura chirurgicala, implica un istoric complet al pacientului și examen fizic amanuntit. Analizele de laborator adecvate ar trebui să fie revizuite, precum și radiografii toracice și ECG pentru pacientii cu varsta peste 35 de ani. Mai mult, pacienții cu antecedente de afectiuni pulmonare, cum ar fi BPOC ar trebui să fie supusi testelor functionale pulmonare si in anumite cazuri, trebuiesc efectuate analize ale gazelor arteriale. Pacienții cu antecedente de diabet zaharat sau dureri in piept ar trebui sa faca o evaluare adecvată a riscurilor cardiace cu ECG si teste de stres.

Odată ce decizia a fost luata pentru a continua cu intervenție chirurgicala, este avantajos pentru pacient sa primeasca un preparat pentru golirea intestinuluii, util atât în ​​cazul unei enterotomii in timpul interventiei precum și pentru simpla decompresie a intestinului pentru a facilita manipularea și apoi închiderea cavitatii peritoneale.

Pentru reparatia unei hernii ventrale incizionale, imagistica preoperatorie ar trebui să fie obținuta pentru a ajuta la planificarea strategiei chirurgicale. Un examen CT (cu contrast oral) ajută la determinarea mărimii și locației defectelor fasciale, avand in vedere ca examenul clinic nu poate fi întotdeauna reprezentativ pentru mărimea și localizarea defectului fascial.

Mai mult decât atât, în cazul in care pacientul se prezintă pentru repararea unei hernii incizionale recurente, imagistica preoperatorie permite chirurgului sa determine localizarea oricarui material protetic plasat anterior. În cele din urmă, la pacientii cu istorii abdominale complicate, inclusiv stome intestinale, scanarea CT preoperatorie poate fi de neinlocuit in coordonarea procedurilor rezervate intestinului cu reconstrucția peretelui abdominal.

În perioada perioperatorie, pacienții trebuie să primească antibiotice profilactic și de asemenea profilaxie mecanica și farmacologica pentru boala tromboembolica venoasa. Trebuie luată în considerare profilaxia la pacienții definiți ca fiind cu risc ridicat de Colegiul American al Medicilor Cardiologi.

Evaluarea inițială a unui pacient cu un defect al peretelui abdominal trebuie să se concentreze asupra structurilor care sunt prezente, absente, sau afectate în raport cu fiecare structura anatomica a peretelui abdominal. Cicatricile anterioare ar trebui să fie luate în considerare în planificarea preoperatorie.

Stabilirea tipului de incizie și cunoașterea resurselor vasculare la nivelul pielii si tesuturilor moi poate fi cruciala, în special la pacienții care au avut mai multe proceduri abdominale. O zona paucivasculara intrun mic teritoriu al pielii și al țesutului subcutanat poate pune în pericol rezultatul interventiei. Acest lucru devine deosebit de important în cazul în care material protetic este necesar pentru a înlocui sau consolida o zonă a stratului musculofascial. Pacientii cu plagi infectate active și/sau infecții sistemice sunt candidati de ocolit pentru reconstrucția cu materiale protetice.

Creșterea ratelor de reinternare in primele 30 de zile postoperator au fost observate la pacienții cu multiple operații abdominale, la cei cu infecție activă in momentul interventiei de reparație, la cei cu fistule enterocutanate. În ceea ce privește infecțiile plăgii, BPOC, utilizarea steroizilor, fumatul, valori mici preoperator de albumină serică (<2), si bolile coronariene au fost toate dovedite a fi factori de risc independenti pentru dezvoltarea unei infecții ale plăgilor postoperatorii. Plăgile infectate nu numai cresc disconfortul pacientului, ci si costurile de asistenta medicala, si ratele de re-internare, si au fost, de asemenea, asociate cu rate semnificativ mai mari de recidiva pe termen lung.

Momentul reconstrucției depinde de mai multi factori. Edemul intestinului, contaminarea cu materii fecale, sau instabilitatea pacientului pot exclude definitiv reconstructia peretelui abdominal.

Într-o încercare de asistare a chirurgului în definirea mai buna a riscurilor preoperatorii, un grup de lucru a elaborat un sistem de clasificare pe 4 niveluri, în funcție de riscul de a dezvolta complicații chirurgicale.

Fig. I.24. Stratificarea riscului de a dezvolta complicații chirurgicale

Pregătirea plagilor si controlul infectiei sunt 2 principii cheie pentru reconstrucția cu succes a peretelui abdominal. Dacă un pacient are o plaga contaminata cu țesut necrotic, debridarea ar trebui să fie prima linie de tratament.

I.13. BIOCHIRURGIA

Tinta cercetarilor actuale este reprezentata de obtinerea protezei ideale, inerte din punct de vedere biologic, capabila sa genereze o reactie foarte slaba sau chiar nula de corp strain, rezistenta, capabila sa isi mentina forma dupa implantare, sa nu dezvolte aderente si care sa stimuleze si sa sprijine regenerarea tesutului conjunctiv.[52]

Studiile recente au demonstrat deja ca plasele de tip ePTFE, in combinatie cu gel de fibrina (Tissucol), imbunatatesc rata de aparitie a vaselor de neoformatie si creeaza o matrice extracelulara care imbunatateste semnificativ incorporarea plasei.[45,52,54,76]

Acest domeniu este revolutionar pentru chirugia herniara. Materialele bioactive, aflate in curs de cercetare la momentul actual vor trebui sa respecte urmatoarele conditii:

Sa aibe capacitatea de a elibera substante cu actiune locala: antibiotice, analgezice, factori de crestere;

Sa fie acoperite cu substante care optimizeaza incorporarea;

Sa contina substante gen β-glucanul cu capacitate de stimulare a sistemului imunitar si de activare a diferentierii macrofagelor;

Sa contina substante bioactive care sa creeze o matrice extracelulara, sa faciliteze proliferarea fibroblastica.

I.14. ALGORITMUL DE DECIZIE IN TRATAMENTUL HERNIEI INCIZIONALE

Încercările de a dezvolta o abordare simplificată, algoritmică a reconstrucției peretelui abdominal s-au dovedit a fi dificile. Recomandări bazate pe dovezi în ceea ce privește abordarea optimă pentru reconstrucția peretelui abdominal lipsesc datorită variabilității semnificative în tehnica, in materialele de protezare, in caracteristicile pacientului, și in lipsa de urmarire pe termen lung în literatura de specialitate.

In general, tehnicile laparoscopice au demonstrat mai puține complicatii generale si ale plagilor în comparație cu interventiile pe cale deschisa. Acestea au avut, de asemenea perioade mai scurte de sedere in spital si rate mai mici de recurenta. Cu toate acestea, tehnicile laparoscopice de reparare sunt afectate de o rata mai mare de enterotomii neplanificate și există o limitare in ceea ce priveste dimensiunea defectului. În ciuda diferențelor de opinie în literatura de specialitate în prezent, un punct comun este constatarea că ratele de creștere a recurentelor cresc substanțial cu fiecare încercare de reconstrucție, cu recurență în creștere cu10-20% la fiecare reparație succesiva.[38,43,52,109]

Acest lucru subliniaza importanta de a dezvolta un plan chirurgical, cu scopul de a oferi o reconstrucție durabila și definitiva. Indiferent de tehnica specifica sau materialul folosit, o abordare chirurgicala pentru reconstructia peretelui abdominal ar trebui să ia în considerare următoarele:

• Stabilirea diagnosticului

• Starea perioperatorie a pacientului

• Definirea defectului și elementelor de anatomie relevante

• Cunoașterea și indicațiile pentru proteze / bioproteze

• Pregătirea plagilor si controlul infecției

• Momentul operator

• Competența tehnică

• Fiziopatologia reactiei de corp strain

• Managementul complicatiilor procedurii si protezarii

I.15. HERNIA INCIZIONALA RECIDIVATA

Consider incomplet un material despre heniile incizionale fara abordarea separata a herniei incizionale recidivate. Recidiva constituie un esec al actului operator, chiar daca nu in toate cazurile vina ii apartine in exclusivitate chirurgului.

In general recidiva survine dupa interventii chirurgicale de amploare, la pacienti cu multiple tare si ridica probleme complexe de management.[52,54,77] Mecanismul ce conduce la recurenta este in esenta acelasi care a determinat hernia incizionala initiala. Alaturi de greselile de tactica chirurgicala, factorii legati de pacient se asociaza intotdeauna.

Spre deosebire de hernii, desi sexul masculin este considerata fi factor de risc, femeile sunt afectate cel mai des de recidive, probabil datorita numarului mai mare de interventii abdominale si datorita sarcinilor multiple, care slabesc in mod considerabil peretele abdominal. De asemenea, varsta, prin degenerescenta hialina a fibrelor de colagen si incetinirea proceselor de vindecare contribuie la cresterea ratei de recidiva.

Infectia parietala este insa cel mai frecvent legata de recidiva. Este dificil de tratat in localizarile profunde, si nu rareori poate compromite materialul protetic. Tratamentul traditional al herniilor incizionale recidivate dupa tehnici tisulare tot cu reparatie tisulara duce la rezultate dezastruoase, cu rate de recidiva ce pot depasi 50-60%.[52] Introducerea materialelor protetice a revolutionat tratamentul herniilor incizionale recidivate, fiind considerate in prezent standardul.

Tratamentul recidivelor postprotezare este complex, rezolvarea defectului putandu-se realiza in unul sau mai multi timpi operatori, de catre un chirurg cu experienta in chirurgia reconstructiva parietala. Optiunile chirurgului in aceste cazuri sunt:

Fixarea sau suplimentarea plasei existente cu una de acelasi tip pentru a asigura contentia defectului;

Extragerea protezei existente, uramata de inlocuiea sa. Este de preferat ca inlocuirea sa se realizeze intro varianta mai profunda;

Eliminarea materialelor aloplastice compromise si acoperirea defectului cu grefe autologe.

Fig. I.25. Algoritm pentru managementul herniilor incizionale recidivate (dupa Shumpelick)

II. PARTEA A II-A. STUDIUL PERSONAL

II.1. Introducere

În ciuda îmbunătățirii tehnicii chirurgicale rata de prevalenta si a complicatiilor in chirurgia herniilor incizionale nu s-a schimbat pe parcursul anilor.

Folosirea protezelor a redus semnificativ rata de recurente, de la 30-50% dupa interventii chirurgicale traditionale pana la 5-10% la pacientii operati cu tehnici "fără tensiune" . Mai mulți factori sunt implicați în etiopatogenia recurenței herniei incizionale ca fumatul, varsta pacientului, boli cronice asociate, tulburări metabolice, modificari ale tesutului de colagen interstițial și, ca urmare, a procesului de vindecare a plagilor post-laparotomie.

Protezarea peretelui abdominal prin abord "deschis” sau prin abord laparoscopic este in prezent standardul de tratament cu urmatoarele obiective:

reducerea numărului de recidive si complicatii,

o calitate a vietii cel putin satisfacatoare si

o reintegrare socio-profesionala cat mai completa.

Doar în câteva cazuri o închidere directă a defectului parietal poate fi considerată o soluție viabilă.

Tehnicile chirurgicale practicate în prezent diferă prin notiunea de proteză, care poate fi plasata deasupra mușchilor drepti abdominali, supraaponevrotic conform procedurii Chevrel ("tehnica onlay"), între mușchii drepti abdominali și teaca posterioară sau peritoneu conform tehnicii Rives -Stoppa ("tehnica sublay") sau intraperitoneal în contact direct cu intestinului ("tehnica underlay"), tehnica realizată fie prin abord laparoscopic fie prin laparotomie.

Toate aceste elemente m-au determinat sa incerc o analiza obiectiva a acestei patologii, prin prisma rezultatele, realizata in doua clinici de chirurgie din Bucuresti in ceea ce priveste cura chirurgicala a herniilor incizionale.

Am studiat acesta patologie prin analiza critica a cazuisticii personale si a cazuisticii din clinicile mentionate, incercand sa formulez câteva sugestii în vederea reducerii ratei de esec.

Factorii locali

Ca factori de risc locali pentru dezvoltarea unei hernii incizionale prezenti in istoricul medical al pacientilor mentionam;

1. Supuratia parietala postoperatorie dupa prima interventie chirurgicala am întâlnit-o la 62 de bolnavi. Factorul septic este elementul principal în etiologia eventratiilor si uneori el a generat un sepsis torpid cu granuloame de fir multiple.

3. Zonele de reactie fibrohialina.

4. În cazul supuratiei granulomului , procesul de inflamatie endoteliala, capilara si microarteriolara, în special la nivelul structurilor musculare, ar putea explica, prin hipoxia secundara reducerii lumenului vascular , atrofia tesutului de rezistenta. Tesutul hipodermic participa si el la procesul inflamator septic generat de granuloame.

6. Statistic se constata o relatie deosebit de strânsa între dimensiunile inciziei si incidenta defectelor parietale.

Fig. II.1. Rejet de plasa (fenomen se impachetare a plasei) cu granulom de fir la 9 luni postoperator

In aceste sens pledeaza si rezultatele anatomopatologice inregistrate la pacientii cu recidiva herniara:

Analiza si stratificarea factorilor de risc în aparitia herniei incizionale

Anamnestic si din analiza foilor de observatie, factorii care contribuie la aparitia herniilor incizionale pot fi împartiti în:

– factori locali;

– factori generali.

O clasificare utila a factorilor de risc în aparitia herniei incizionale, este cea facuta de prof. dr.P.D. Andronescu în 1989, în care împartirea factorilor de risc implicate în aparitia herniilor incizionale este:

– factorii preoperatori;

– factorii intraoperatori;

– factorii postoperatori.

II.3.9.1. Factorii preoperatori

II.3.9.1.1. Factori sociali.

Dintre acestia a fost ales fumatul fiind cunoscuta actiunea nociva a nicotinei asupra hidroxiprolinei si colagenului (73% dintre pacienti erau fumatori sau fosti fumatori). Fumatorii au un risc ridicat de formare a herniilor postoperatorii independent de alți factori de risc recunoscuți, probabil datorită efectului negativ al fumatului in procesul de vindecare a plagilor. La fumatori a fost remarcata depunerea diminuata de colagen la nivelul plagilor chirurgicale.

Legătura dintre hernia inghinală, anevrismul aortic si fumat a fost sugerată pentru prima oară de către Read. Conform acestuia, degradarea tesutului conjunctiv este cauzata de un dezechilibru între proteaze și inhibitorii acestora produs de fumat. Fumatul a fost legat de creșterea activității proteolitice, activarea neutrofilelor si macrofagelor și de eliberarea de oxidanți, de afectarea mecanismului de apărare antiproteazic, ceea ce duce la creșterea colagenolizei si repararii inadecvate.

Fumatul este direct legat de apariția herniei postoperatorii, incidenta fiind de patru ori mai mare la fumători decât la nefumători. O relație între fumat și recurența herniara a fost raportata într-un studiu în care recurenta a fost mai ridicata la fumatorii operati pentru defecte parietale. Un alt mecanism, mai direct decat cel biologic prin care fumatorii sunt mai predispusi la aparitia herniilor incizionale sunt afectiunile pulmonare subsecvente care transforma fumatorul intrun tusitor cronic. Astfel, prin efortul de tuse nivelul presional asupra plagii de parietorafie este mult crescut.

In termeni generali, toți factorii biologici care ar putea determina apariția unei hernii postoperatorii sunt legati între ei. Devine, astfel, evident că, în lipsa altor factori de risc (infecție, tehnica inadecvata de inchidere, malnutritie, icter etc), genetica individului joacă un rol esențial.

Acest lucru ar explica de ce o hernie recidiveaza uneori după repararea chirurgicala cu succes a unei hernii postoperatorii.

Prin urmare, atunci când sunt prezenți mai mulți factori de risc biologic acestia ar putea avea un efect sinergic asupra procesului reparator.

Stratificarea importantei factorilor biologici, constitutionali:

– vârsta ;

– sexul ;

– afectiunile intercurente;

– parametrii biologici;

– afectiunea pentru care s-a intervenit chirurgical .

Factori intraoperatori

a) Factori ce tin de tipul interventiei chirurgicale:

– interventie primara;

– reinterventie.

b) Tipul inciziei.

c) Tipul refacerii parietale:

– alloplastica;

– procedeul monoplan ;

– procedeul biplan;

– refacere anatomica;

– autogrefa.

d) Continutul sacilor de eventratie si numarul lor.

Din analiza tipului de parietorafie si a materialelor folosite, in marea majoritate a cazurilor am constatat parietorafie monoplan cu fir de nylon.

Factorii postoperatori

a) Factori ce creeaza o crestere a presiunii intra-abdominale:

– dispnee;

– tuse;

– retentie urinara;

– constipatie;

– varsaturi;

– ileus paralitic.

b) Factori ce pot afecta cicatrizarea :

– supuratii superficiale (supraaponevrotice);

– supuratii extinse (flegmon parietal);

– hematoame;

– hematoame infectate.

Importanta factorilor de risc

Exista mai multi factori care contribuie la deficitul de cicatrizare si la aparitia herniei:

Afectiunile cu potential septic : peritonitele – peritonita acuta difuza – din ulcerul perforat si colecistita acuta cu diversele ei stadii evolutive. Acestea sunt responsabile pentru herniile incizionale mediane supraombilicale.

Interveniile pentru apendicita acuta cu peritonita si cele pe organele genitale (pelviperitonita de origine genitala ,piosalpinx , anexite supurate etc) , afectiuni care detin ponderea.

Structura anatomica deficitara a peretelui abdominal sub arcada Douglas , gravitatia si distensiile repetate ( în cazul femeilor ) prin sarcina, obezitatea de tip ginoid (dispunerea excedentului grasos în regiunea abdomino – gluteo – femorala).

Zonele de slabiciune preformate anatomic , fiind recunoscute ca origine a eventratiei ,(ex. hernia ombilicala).

Distensiile repetate fiziologice (sarcini) , patologice (colopatii , afectiuni respiratorii cu rasunet abdominal , ciroze cu ascita , etc) ,

obezitatea sau presiunea exercitata în zona ombilicala conform legii Laplace , explica de ce acesta este regiunea cea mai expusa la aparitia si recidiva herniei incizionale.

Conform legii Laplace legi avem :T= ( pxr ) 2 tr sau p= ( Tx2tr )/r unde :

– T= valoarea medie a tensiunii;

– p= valoarea medie a presiunii;

– r= raza medie;

– tr= grosimea peretelui membranar.

– Tulburarile bio -umorale însotitoare : anemiile în cadrul hemoragiilor digestive , pentru care s-a intervenit initial (ulcere hemoragice la 15 bolnavi), asociate evident cu

– hipoproteinemia si starile de imunodepresie, ca în cazul neoplasmelor (13 femei au fost operate de neoplasme genitale , 3 femei si 6 barbati au fost operati pentru neoplasme de colon).

Pregatirea preoperatorie si momentul operator.

Pregatirea preoperatorie a avut doua obiective:

– pregatirea generala ;

– pregatirea locala.

Pregatirea generala

A avut ca scop corectarea unor eventuale tulburari biologice, compensarea unei suferinte cardio-respiratorii sau a unui diabet, pregatirea respiratorie foarte atenta, mai ales în eventratiile mari cu pierdere parietala importanta. Este aplicabila în cazurile necomplicate.

Pregatirea locala

a.Pregatirea tegumentului este necesara indiferent de tipul de interventie propus.

Trebuie obtinuta pe cât posibil, o piele sanatoasa si curata.

b.Pregatirea abdominala presupune evaluarea starii generale a bolnavului si a leziunii abdominale. Dificultatile curei chirurgicale în cazul unei eventratii mari sunt previzibile.

Studiul ecografic si C.T. pot aduce precizari asupra viscerelor intraperitoneale si retroperitoneale.

În concluzie , în cadrul pregatirii preoperatorii trebuie avute în vedere:

– scaderea în greutate a bolnavilor obezi (dieta hipocalorica);

– asanarea proceselor supurative parietale;

– tratamentul afectiunilor asociate (HTA, diabet zaharat , CICD) profilaxia complicatiilor trombo-embolice prin bandaje elastice pe gamba si/sau tratament anticoagulant;

– administrare de antibiotice cu 12-24 ore înainte de interventia chirurgicala la pacientii care necesita protezare parietala;

– instalarea unui tub nazo- gastric de aspiratie continua pentru eventratiile cu defecte

parietale gigante.

Analiza tipurilor de anestezie în tratamentul herniilor incizionale

Pentru deplina securitate a unei interventii chirurgicale si echilibrul homeostazic, trebuie aplicata o tehnica de anestezie, care sa asigure absenta durerii în timpul operatiei, cât si a reactiilor la durere.

Tehnica anestezica poate fi adaptata tinând cont de mai multi parametri:

1.Experienta medicului anestezist sau chirurg ;

2.Experienta echipei chirurgicale;

3.Stadiul evolutiv si complexitatea herniei incizionale;

4.Statusul biologic al bolnavului si preferinta acestuia;

5.Timpul de spitalizare ;

6.Disponibilitatile logistice ale spitalului.

În cura operatorie a herniilor incizionale am folosit toate tipurile de anestezie.

În cazul acestei patologii anestezia locala are utilizare restrânsa, deoarece nu asigura o relaxare musculara buna.

O satisfactie deosebita au oferit anesteziile de conducere, care realizeaza pe lânga analgezie si o buna relaxare, mai ales în etajul abdominal inferior si pe care am folosit-o la bolnavii cu probleme deosebite.

Avantajele acestui tip de anestezie loco-regionala sunt:

-confort intraoperator si postoperator imediat bun;

-morbiditate si mortalitate postoperatorie foarte mici, neinfluentând practic cu nimic

rata recidivei;

-costul foarte mic, dat fiind contextul socio-economic în care ne aflam;

-spitalizare foarte redusa, uneori spitalizare de o zi, în acest fel avantajul economic fiind evident.

Anestezia sub-arahnoidiana si extradurala au fost urmate de mai putine complicatii decât anesteziile generale.

Am apelat la rahianestezie, date fiind multiplele avantaje:

-sângerare redusa în timpul actului operator;

-relaxare constanta si durabila la nivelul muschilor din etajul abdominal inferior ;

-bine suportata de pacientii de vârsta a-II-a si a-III-a, care prezinta afectiuni respirtorii, obezitate, etc.;

-are contraindicatii foarte putine;

-se executa foarte usor si se instaleaza rapid, necesitând cantitati minime de anestezic;

-postoperator permite mobilizarea precoce a bolnavului, lucru benefic pentru cei cu obezitate, boala varicoasa, etc. Se activeaza circulatia membrelor pelvine si împiedica aparitia complicatiilor embolice;

-scurteaza timpul de spitalizare.

Anestezia generala, evident ramane solutia de ales in defectele parietale din abdomenul superior si in cazurile complicate.

Din punct de vedere al repartitiei lotului studiat in functie de tipul de anestezie folosit, rezultate sunt sumarizate in tabelul urmator.

Datele din literatura sunt contradictorii in ceea ce priveste influenta tipului de anestezie asupra rezultatului final.

Totusi consider ca rahianestezia nu este potrivita decat pentru un numar mic de cazuri, cu defecte parietale subombilicale de dimensiuni mici, datorita imposibilitatii obtinerii relaxarii si analgeziei pentru implantarea unei plase care sa depaseasca cu 5 cm marginile defectului in orice directie, conform recomandarilor actuale.

Comparatie intre tipurile de anestezie disponibile

Îngrijirile post-operatorii.

Am utilizat in postoperator minim 1 tub de aspiratie (47 de cazuri), iar in celelalte cazuri 2 tuburi de dren in spatiile periprotetice care au fost suprimate in media in ziua a 6-a cu limite intre între 2 și 26 zile după operație.

Profilaxia anticoagulanta cu heparina cu greutate moleculara mica a fost utilizata in toate cazurile.

Toti pacientii au primit antibiotic, in general pentru 3 zile, cazurile cu risc de infectare beneficind de antibioterapie de 7 zile.

Am utilizat pansamentul compresiv, sustinut in aproape toate cazurile de centura elastica pentru a evita riscul formarii de colectii sero-hematice.

Mobilizarea bolnavilor s-a facut în ziua operatiei la cei cu rahianestezie si în prima zi la cei cu A.G.I.O.T. Anticoagulantele de tipul heparinelor cu lant scurt au fost administrate in doze terapeutice la cei cu factori de risc adiacenti pentru boala trombo-embolica: varice ale membrelor pelvine si mai ales la cei cu riscuri trombo-embolice mari sau cu tromboze în antecedente.

Daca gimnastica usoara si mersul se reiau înca din primele zile, efortul fizic moderat si intens este interzis pentru minim doua-trei luni, dupa care se permite reluarea acestuia gradata.

Analiza complicatiilor postoperatorii

La nici un caz nu am remarcat reactii alergice ori de respingere la protezele folosite.

Decompensarea respiratorie

Tratamentul herniilor incizionale voluminoase, chiar când implica numai reducerea partiala a viscerelor (proteza de „substitutie”), duce la scaderea volumului cavitatii peritoneale si implicit împingerea diafragmului si scurtarea excursiilor acestuia, micsorând rezerva respiratorie. Pacientii cu functia pulmonara compromisa (obezii, fumatorii, bronsiticii cronici) au risc crescut pentru aparitia postoperatorie a unei decompensari respiratorii.

Am întâlnit-o la 12 din bolnavii cu astfel de suferinta (4,41% din total), care au fost de obicei operati în urgenta, fara sa permita evaluarea corecta si tratarea tulburarilor respiratorii preexistente.

În urma tratamentelor de sustinere a functiilor cardio-respiratorii bolnavii s-au adaptat progresiv la noua situatie creata de reducerea volumului cavitatii peritoneale. Am inregistrat 2 cazuri de insuficiență respiratorie acută, cauzate de trombembolism pulmonar, ce au survenit în a doua zi postoperator, fiind tratate cu anticoagulante și antibiotice.

Ocluzia intestinala.

Am inregistrat de asemenea 2 cazuri de ocluzie intestinală in primele 5 zile postoperator prin angajarea anselor intestinale intre plasa si peretele abdominal, in seria de pacienti operati cu tehnici de plastie intraperitoneala (grupul D). aceste cazuri au fost inregistrate la inceputul perioadei de utilizare a plaselor compozite prin spatierea prea mare intre punctele de fixare a plasei.

Hematoamele si / sau seroamele

Constituie cele mai frecvente complicatii, ce pot aparea dupa cura chirurgicala a herniilor incizionale.

Dovada o arata diferenta dintre loturile de bolnavi operati:

– a aparut complicatia la 1 caz din bolnavii cu sutura simpla;

– a aparut complicatia la 2 cazuri din bolnavii din grupul D (proteza plasata intraperitoneal) la nivelul inciziei de trocar.

– au aparut in 8 cazuri la cei cu procedeu Rives;

– au fost prezente in 31 de cazuri la cei cu procedeu tip Chevrel. Seroamele ce nu s-au remis au fost aspirate eco-ghidat la minim 30 de zile de la interventia chirurgicala.

Necroza tegumentara

Este întâlnita cu o incidenta de la 0,86% pâna la 2,5% dupa diversi autori.

În lotul de bolnavi am avut 7 cazuri toate din grupul C la care s-a practica procedeul Chevrel:

– la 5 pacienti a fost suficienta excizia tesutului necrozat si sutura secundara;

– la 2 pacienti a fost necesar tratament chirurgical specific chirurgiei plastice.

Dehiscenta

Apare în urma suturii în tensiune. În primele zile postoperator pozitia în semiflexie permite reducerea acestei tensiuni si cresterea afluxului sanguin în vasele de pe marginea plagii.

Am intalnit un singur caz, la un bolnav cirotic cu hipoproteinemie. S-a rezolvat prin resuturare imediata.

Pana nu demult majoritatea autorilor considerau ca hernia incizionala apare tarziu postoperator. Totusi mai multe studii releva faptul ca peste 80% dintre herniile incizionale apar in primul an postoperator. Deocamdata nu exista nici indicii si nici modele experimentale care sa demonstraze ca hernia incizionala apare la oarecare distanta de momentul operator, dupa vindecarea completa a plagii cu aparitia unei dehiscente ulterioare. Se pare ca momentul debutului afectiunii este in primele zile postoperator cand apare separarea marginilor plagii. Pollock si colab. au demonstrat ca 80% dintre pacientii cu o dehiscenta de peste 12 mm a plagii aparuta in prima luna postoperator vor dezvolta hernii incizionale ulterior. Privind simplist lucrurile din acest punct de vedere, hernia incizionala este in exclusivitate o leziune iatrogena, cauzata de o tehnica chirurgicala inadecvata. Totusi datele stiintifice reale definesc hernia incizionala ca un defect de vindecare a plagii de laparotomie, in care cauzele sunt multiple, vina nefiind exclusiv a chirurgului.

Necroza ombilicala

A aparut în trei cazuri de transpozitie a ombilicului. Probabil vascularizatia precara a cicatricii ombilicale decupate si sutura ischemianta în cadrul ombilicoplastiei au contribuit în egala masura. S-au rezolvat prin omfalectomie si cicatrizare „per secundam”.

Hipoestezia cutanata

Am constatat-o la un numar de 28 de pacienti cu decolarea larga a lambourilor subcutanate. Apare în cazuri rare si se atenueaza progresiv, ca urmare a regenerarii filetelor nervoase tegumentare.

Celulita parietala

A fost intalnita in 5,88% din cazuri (16 pacienti), si a aparut în situatiile în care interventia a necesitat rezolvarea unui timp septic. Toate cazurile au fost operate în regim de urgenta. Tratamentul local si antibioterapia au rezolvat complicatia.

Supuratia parietala

În lotul protezat am intalnit-o in 2 cazuri. Managementul antibiotic si local au fost de natura sa rezolve situatia.

Nevralgia postoperatorie

Am intalnit-o la 18 cazuri, dintre care 3 cazuri la pacienti cu procedeul Rives original. Dupa modificarea modului de fixare a plasei si evitarea trecerii firelor transfixiant nu am inregistrat nici un caz cu nevralgie postoperatorie la acest grup de pacienti.

Restul cazurilor au fost consemnate la pacientii cu procedeu Chevrel 13 cazuri, si 2 cazuri la pacientii din grupul D cu protezare sublay, probabil cu etiologie similara, legata de trecerea transfixianta a firelor de fixare a plasei. Intrun caz suspicionam ca si cauza a nevralgiei o lezare de pedicul nervos, in ciuda utilizarii agrafelor de tip Absorbatack.

Toate cazurile au raspuns favorabil la terapia antiinflamatorie, cu remiterea simptomelor dupa 45 zile in medie.

Recidiva precoce

Am întâlnit-o întrun singur caz de hernie incizionala strangulata, cu afectare ischemica semnificativa a marginilor aponevrotice si dezvoltarea ulterioara a unui abces de plaga. Una din concluzii este ca sesizarea precoce a seroamelor si celulitelor de plaga reprezinta un mijloc de prevenire a complicatiilor septice, care pot compromite rezultatul postoperator.

Abordarea herniilor incizionale recidivate

Dintre cazurile cu hernii incizionale recidivate, in 4 cazuri tehnica initiala de reparatie a fost tehnica Rives, in 22 de cazuri o fost o reparatie “onlay” si in 38 cazuri fusese utilizat un procedeu tisular.

Cauzele recidivelor au reprezentat un sumum de factori de risc, probabil cei mai importanti dintre ei fiind efortul fizic intens si precoce si subdimensionarea plaselor.

Cura recidivelor, in special in prezenta complicatiilor, reprezinta o interventie laborioasa, ce necesita disectia atenta a sacului, necesita de cele mai multe ori o visceroliza atenta si dificila, grevata de mult ori de leziuni iatrogene ale anselor intestinale.

Societatea Europeana de herniologie recomanda in aceste cazuri folosirea altui tip de abord decat cel folosit initial, si evident utilizarea unui alt procedeu aloplastic

Modificari de tactica si tehnica chirurgicala

Initial tramentul se baza pe tehnicile tisulare din diverse motive. Principalul motiv a fost reprezentat de lipsa materialelor alloplastice. Ulterior, o data cu cresterea accesului la plase chirurgicale, am inceputa sa practicam operatia Chevrel. Din punct de vedere tehnic este relativ usor de executat si executata de echipe operatorii experimentate in cura defectelor parietale duc la rezultate foarte bune in termeni de recidiva.

Studiind datele din protocoalele operatorii, am constatat ca suprafata medie a materialului protetic a crescut treptat de la 77 cm2 in primii ani din studiu la o valoare de 187-195 cm2. Cresterea am pus-o pe seama a doua elemente:

Intelegerea mai buna a principiilor protezarii si aici ne referim la excesul de plasa care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 5 cm in toate directiile;

A crescut complexitatea si marimea defectelor parietale rezolvate in clinica.

Ulterior, in ultimii ani, cel putin personal, am adoptat tehnica Rives, initial asa cum este descrisa, ulterior cu modificarile mentionate, avand ca rezultate din urmarirea proprie o rata de recidiva de 5,12% (4 cazuri pana in prezent sub rezerva imposibilitatii de urmarire la distanta pentru toti bolnavii).

Iarasi, analizand cazuistica am constat o crestere a suprafetei plaselor implantate.

In ultimii ani am abordat si tehnicile de protezare sublay cu ajutorul plaselor tip dual-mesh si plaselor compozite, insa, cel putin deocamdata, experienta este limitata la 22 cazuri, situatie datorata in primul rand factorilor economici si pretului crescut al materialelor necesare. Initial tehnicile sublay le-am, practicat pe cale deschisa, ulterior prin abord laparoscopic.

Iarasi, studiind cazuistica am constat o crestere a complexitatii cazurilor, pe masura ce echipa chirurgicala si-a imbunatatit experienta.

Un alt avantaj al procedeului laparoscopic, chiar daca nerecomandata de unii, este marimea defectului care poate fi acoperit, si avantajul limitarii posibilitatii de infectare a plasei. Pentru aceasta tehnica sunt diverse recomandari referitoare la indicatia de abord in functie de marimea defectului, insa practica generala arata ca indicatia este de fapt stabilita de experienta chirurgului.

Avantajele acestui tip de abord rezida din, cel putin teoretic, simplificarea tehnicii de reparatie prin absenta unor timpi operatori. In esenta plasa este fixata intraperitoneal, cu ajutorul unor agrafe speciale, fiind prima structura de rezistenta in fata presiunii intraabdominale. Dezavantajele rezida din pretul mare al interventiilor.

In studiu avem 8 pacienti cu interventii pe cale laparoscopica, cu rezultate foarte bune, cel putin pana in momentul de fata. Rata recidivelor este 0 pana in prezent. La un numar de 2 pacienti au fost prezente seroame supra-protetice, care au raspuns la trament conservator. 2 pacienti au prezentat sindrom algic, remis insa in urma tratamentului antiinflamator.

Durerile postoperatorii au fost minime, cu reluarea rapida a mobilizarii pacientilor. Intrun caz plasa folosita a avut dimensiunile de 28/37 cm, cu o arie de peste 1000 cm2.

II.3.17. Studiul bio-disponibilitatii protezelor

Studiul de față încearcă de asemenea să compare în ceea ce privește rata de recidiva si calitatea vietii pacientilor, diferitele tipuri de proteze, folosite nu de multe ori, doar din motive strict financiare în diverse proceduri chirurgicale.

De asemenea, am analizat si modul în care plasa a fost încorporata în peretele abdominal si rezultatele în termeni de biomecanica.

Prin analiza factorilor care influenteaza procesul de vindecare după laparotomie, rezultă că infecția plăgii este, în cele mai multe cazuri cauza accidentelor de cicatrizare postoperatorie și că aceste accidente sunt condiționate de momentul de debut și de durata infectiei, de severitatea clinica și de formele de manifestare.

Plasele utilizate pentru tratamentul herniilor in general si herniilor incizionale in cazul de fata sunt, cu siguranta, cele mai frecvente biomateriale implantate chirurgical in medicina.

De la introducerea de materiale sintetice în chirurgie de Usher, intelegerea biologiei plaselor s-a dezvoltat continuu.

În general, plasă ideala este caracterizata de:

costul scazut,

funcționalitate,

o bună manipulare intraoperatorie,

sterilitate

caracteristici anti-infectioase și de biocompatibilitate optimizate.

În plus, parametrii relevanți pentru evaluare sunt cantitatea de material, rezistența la tracțiune, rezistență la înconvoiere și elasticitatea. Mai ales pentru repararea defectelor pe cale laparoscopica, dimensiunea porilor joacă un rol-cheie.

II.3.17.1. Evaluarea materialului protetic

Am avut la dispoziție în timpul studiului urmatoarele tipuri de plasă: politetrafluoretilena (PTFE: Gore-Tex), polietilenă (Mersilene, Parietex), polipropilenă (Marlex, Prolene, Atrium, SurgiPro), polipropilenă light weight (cu greutate mica) (Vypro I / II), polipropilenă și polyglecaprone (UltraPro).

Ochiurile plaselor de politetrafluoretilenă (utilizate în 18 cazuri) se caracterizează prin dimensiuni ale porilor foarte mici (1-6 microni) și, prin urmare, acționează ca o folie fără colonizare cu țesuturi. Deși asigura o stabilitate mecanică suficientă, până în prezent, există puține informații cu privire la degradarea pe termen lung. Datorită aderenței scăzute este, probabil, prima alegere pentru plasarea intraperitoneala a protezei (tehnici laparoscopice). Cu toate acestea, din cauza dimensiunii mici a porilor, rata de colonizare bacteriana poate fi mare, ceea ce duce la ratele de infectare mai mari comparativ cu alte materiale.

Nu am avut nici un caz de infectare a plasei. In doua cazuri am reintervenit pentru ocluzie intestinala prin angajarea unei anse de intestin subtire intre punctele de fixare a plasei, practicandu-se repunerea ansei in cavitate si refixarea plasei la peritoneu. Interventiile s-au desfasurat in primele 3 zile de la interventia chirurgicala initiala care a avut loc pe cale deschisa. Extragerea protezei, în cazurile cu infecție este necesara uneori. Un alt dezavantaj al acestui tip de proteza este costul ridicat.

Plasele de polietilenă (utilizate în 3 cazuri) au stabilitate mecanică bună și par să producă doar aderente limitate. Descompunerea hidrolitică a fost găsita responsabila pentru catalizarea infectiilor persistente in unele studii. În cele din urmă a fost, de asemenea raportat ca pacientii cu implanturi de plasă de polietilenă au o incidenta mai mare de complicatii, o întârziere în vindecarea ranilor, seroamele sunt comune și ratele de recidivă sunt mai mari în comparație cu plasa din polipropilena. Pentru a rezuma, ca urmare a pierderii stabilitatii și in urma raportarilor în legătură cu complicațiile, plasele de polietilenă nu par să fie pe deplin potrivite pentru întărirea permanentă a peretelui abdominal.

Plasa de polipropilenă (247 de cazuri), are o stabilitate mecanică bună si elasticitate rezonabila. Degradarea pe termen lung nu a fost raportată pana în prezent,. Ochiurile plaselor de polipropilenă sunt mai putin predispuse la infectii si pot fi chiar lăsate pe loc în caz de infectie. După o reacție inflamatorie pronunțata, la început, în cele mai multe cazuri se produce o reactie cronica de corp strain, de mica intensitate. Seromul postoperator a fost prezent la 39 de cazuri (16,73%), și din acest motiv drenajul eficient in spatiul periprotetic este recomandat.

Pentru a evita dezavantajele unei cantități mari de material aloplastic, cum ar fi reacția intensa de corp străin, a fost propus un material cu cantitate mai redusa de polipropilena.

Plasele de polipropilenă light weight le-am utilizat in 3 cazuri, prin abord laparoscopic.

Cercetări privind rezistența la tracțiune a peretelui abdominal au condus la concluzia că ochiurile din plasa de polipropilenă, sunt supradimensionate

Astfel, s-au adăugat filamente de polyglactin pentru creșterea rezistenței la încovoiere și pentru a îmbunătăți manipularea intraoperatorie. Datorită dimensiunii mari a porilor, menține un nivel ridicat de flexibilitate, chiar si atunci când sunt integrate în țesutul cicatricial. In plus, răspunsul tisular se caracterizează printr-o reducere semnificativă a inflamației și fibrozei, conducând la o integrare mai fiziologica in locul formarii unei plăci rigide. Prin urmare, durerea postoperatorie a fost redusa în mod semnificativ la acești pacienți. Polyglactinul dispare complet după 3 luni de la implantare, lăsând loc filamentelor de polipropilenă ușor ondulate. Cu toate acestea, în ciuda beneficiilor clinice, există încă controverse cu privire la utilizarea acestui tip de plasă, avand in vedere posibilitatea crescuta de infectie, datorata structurii împletite.

Analizand cu ajutorul microscopiei fragmentele de plasa extrase fie cu ocazia acestor reparatii, fie cu ocazia altor interventii chirurgicale, am constatat urmatoarele aspecte:

in cazul plaselor implantate retromuscular cantitatea de colagen si grosimea fibrelor a fost semnificativ mai mare;

plasele regasite dupa procedeul Rives, cel putin in studiul nostru erau in pozitie, fara fenomene de impachetare si integrarea in tesuturi era cel putin macroscopic net superioara plaselor supraaponevrotice;

in cazurile cu recidiva, nici un pacient cu material protetic implantat retromuscular nu a mentionat, si nu reiesit nici din documentele medicale, existenta in cursul interventiei precedente a unor seroame semnificative ca volum si durata sau a infectiilor de plaga;

in cazurile cu plasa onlay, un procent semnificativ de cazuri aveau istoric de infectare a plagii, de drenaj prelungit, trenant.

Totusi desi infectarea plagii este considerat un element esential in producerea recurentelor, concluzia este ca majoritatea recidivelor s-au produs din cauza estimarii gresite a dimensiunilor plaselor, probabil neavandu-se in vedere fenomenul de contractie al materialului aloplastic care poate merge in unele cazuri pana spre 30%.

Evaluarea microscopica a plaselor extrase si a cantitatii de colagen a fost facuta apreciativ, neavand posibilitatea cuantificarii exacte. Diferenta intre grosimea fibrelor a fost evidenta, raportul find in media de 3/1 in favoarea fibrelor analizat din plasele implantat retromuscular.

Fig. II.2. Plasa supraaponevrotica neintegrata in structura peretelui abdominal

Fig II.3. Diferentele intre fibrele de colagen la plase extrase: plase extrase din pozitie retromusculara (fibre de colagen mai groase) – stanga; plasa supraaponevrotica (fibre de colagen de tip I imatur cu fibrile mai subtiri)

II.3.18. Analiza recurentelor

Pana in prezent am înregistrat un total de 12 de cazuri de recurență a herniei (4,41%) și 17 de cazuri de infecții (plagi infectate – 15 de cazuri si infectii in teritoriul periprotetic – 2 cazuri).

Rata de recurenta nu o consideram a fi cea reala din diverse motive:

adresarea ulterioara pentru recidiva catre un alt serviciu chirurgical,

perioada scurta de urmarie,

lipsa unui registru national de hernii incizionale unde cazurile pot fi urmarite,

nerecunoasterea pana in prezent a recidivelor.

II.3.19. Metode terapeutice în solutionarea defectelor parietale abdominale

Profilaxie

În cadrul masurilor profilactice se au în vedere masuri legate de interventia primara si

urmarirea post-operatorie, pentru a elimina o serie de factori de risc în geneza acestor defecte.

Metode curative

Defectele parietale au indicatie de tratament exclusiv chirurgical ce are drept obiective :

– rezectia sacului de eventratie ;

– reintegrarea viscerala dupa explorare ;

– refacerea continuitatii si functionalitatii peretelui musculo-aponevrotic.

III. DISCUTII GENERALE

Varsta pacientului, fumatul, marimea herniei, istoricul interventiilor anterioare, obezitatea sunt factori asociati cu recurenta, insa, în acord cu observațiile clinice in termeni de fiziopatologie, tensiunea anormală în sutura pare a fi cel mai mult implicata. Din acest punct de vedere, dezvoltarea de noi materiale protetice a schimbat cursul interventiilor chirurgicale, introducând-se conceptul de "tension free technique”.

Nu trebuie confundata notiunea de “tension-free” din chirurgia herniilor incizionale cu operatia Lichtenstein, care a fundamentat conceptul, insa in aceasta interventie “tension-free” este sinonim cu “fara sutura”.[52] In chirugia herniilor incizionale, tension-free reprezinta o tensiune acceptabila a inchiderii peretelui abdominal.

Nu exista in prezent date clare, cuantificate care sa faca referire la niste valori optime ale tensiunii in sutura.

Proteza ideală trebuie încă să fie găsita, cu toate ca autorii indica polipropilenă și politetrafluoretilena (ePTFE), ca cele mai bune materiale disponibile pentru alloplastie.

Exista o serie de considerații tehnice în scopul de a reduce recurenta herniilor și alte complicatii chirurgicale:

Sutura primara este întotdeauna o reparație in tensiune, chiar si în cele mai mici defecte.

Plasarea protezei deasupra planului mușchilor drepti abdominali trebuie evitata, deoarece nu se poate asigura aloplastie rezistenta și plasa este expusa direct la infecții potențiale subcutanate. Au existat in studiul nostru cazuri de infecție superficiala și de recurență în rândul pacienților operați în conformitate cu procedura de Chevrel lui (grupa C).

O plasă prea mica pentru acoperirea defectului herniar are riscul de deplasare in perioada postoperatorie și de închidere in tensiune, în special în cazul în care există o creștere de presiune intraabdominală. Deci, este recomandabil a se depasi cu cel puțin 5 cm marginea defectului pe orice directie.

Pornind de la observația clinică ca herniile recurente apar in marea lor majoritate la polul superior și la polul inferior al protezei implantate pe linia mediana, am adoptat un artificiu ce presupune efectuarea unei incizii verticale la fiecare margine de plasă, în vederea extinderii “in furculita” în sens cranio-caudal peste incizia chirurgicala anterioara.

În fața unor eventrații ventrale intinse, în care mușchii drepți sunt hipotrofiati, retrasi lateral și înlocuiti complet spre linia mediana cu un tesut fascial cicatricial redundant, este indicat sa efectuam o tehnica combinata de reconstrucție fasciala si allopastie.

Ocazional, pierderea de țesut sau cicatricea fasciala nu permit acoperirea completa a protezei, care poate fi lăsata în contact parțial tesutul subcutanat. Am realizat această abordare la 22 de pacienți (lotul B), insa cu fixarea tecii anterioare la plasa, fara raportarea pana in prezent a niciunui caz de recurenta și cu un singur caz de infectie a plagii.

Fiecare interventie trebuie sa plece de la premiza implantarii materialului prostetic extraperitoneal, dar în fața unui defect parietal foarte mare și atunci când se dovedește că o reparație fără tensiune nu poate fi obținută, utilizarea unei plase compozite implantate intraperitoneal este obligatorie, cu partea de ePTFE catre cavitatea abdominală și partea de polipropilenă catre peretele abdominal. Am intalnit un singur caz de recurenta a bolii, care s-a datorat ruperii firelor de ancorare a plasei in perioada imediat postoperatorie datorita unui efort abdominal intens in prima saptamana postoperator și două cazuri de serom, rezolvate cu succes conservator.

Tehnica Rives-Stoppa modificata permite rezultate bune cosmetice. Necroza pielii este rara, deoarece planul de disectie este minim în zona supraaponevrotica. Aceasta tehnica păstrează funcționalitatea și integritatea peretelui abdominal, factori considerati a fi esentiali pentru repararea efectivă a defectelor peretelui abdominal. Prin evitarea ancorarii plasei la intreg peretele abdominal dinamica peretelui abdominal este mai bine păstrata, în opinia noastră.

Beneficiile acestei tehnici includ capacitatea de a intercepta toate defectele fasciale și de a identifica eventualele puncte slabe. Defectele peritoneale pot fi recunoscute, și, dacă este necesar, se poate folosi o plasă mai mare decât dimensiunea calculata preoperator pentru consolidarea reala a defectului, care este adesea subestimat.

Plasarea protezei între teaca posterioară și musculatura abdominală utilizează presiunea intraabdominala pentru asigurarea stabilitatii si mentinerii in pozitie a plasei, si în același timp reduce riscul de adeziuni si fistule. In fapt, fortele care duc la formarea si la marirea defectului parietal, in aceasta situatie sunt cele care concura la o vindecare solida.

Planul de disecție extinsă între teaca posterioara și stratul muscular scade tensiunea de închidere a peretelui abdominal. De asemenea, considerăm ca evitarea eventualele prejudicii ale pediculilor nervosi mentine o mai buna functie musculara și deci un prognostic de recuperare mai bun.

Trebuie remarcat faptul că cele mai multe complicații au fost minore și perfect administrate în tratament ambulatoriu. În ciuda profilaxiei antibiotice pre-și post-operatorii, rata de infectare rămâne la aproximativ 10% în majoritatea studiilor publicate. Aceasta poate fi atribuită unor factori pacient-dependenti, și reacției lor naturale la un material străin. Tunelul format de tuburile de drenaj poate fi, de asemenea, o explicație pentru această condiție. Criteriile pentru îndepărtarea tuburilor de dren, în general, au fost reprezentate de un flux mediu zilnic sub 20 ml / zi. O suprimare timpurie a drenajului poate scădea în opinia noastra rata de supurații, cu consecințele lor neplăcute.

Experiența noastră, dezvoltata prin tehnici diferite, arată că procedeul Rives modificat oferă garanții pentru repararea optima a herniilor incizionale cu rate de recurenta promitatoare si complicatii reduse.

Tehnicile laparoscopice par a avea multe beneficii, ca scaderea duratei sederii in spital, scăderea durerii postoperatorii, și de reducere a perioadei pana la reintegrarea soci-profesionala, dar nu este încă atât de accesibila tuturor chirurgilor, mai ales în țara noastră. De asemenea, plasă specială folosit pentru acest tip de proceduri este destul de scumpa.

Nu exista metode fiabile pentru selectarea pacienților potriviti pentru calea laparoscopica de reparare a herniilor incizionale cu excepția dimensiunilor herniei, dar acest criteriu difera de la chirurg la chirurg. O discutie separata trebuie mentionata legata de intinderea laterala a plasei in spatiul properitoneal in herniile incizionale situate in abdomenul inferior. Se pare ca prin plasarea plasei conform tehnicilor gen TAPP si TEP se ingreuneaza foarte mult abordul vaselor femurale necesar in diverse tehnici specifice chirurgiei vasculare.

În cele din urmă, alegerea tehnicilor pentru reparatia chirugicala parietala este indicată de reprezentarea anatomică a tesuturilor și de experiența chirurgului.

Deși complicatiile postoperatorii comune nu au fost factori semnificativi de risc pentru recidiva, alte studii au recunoscut riscul de recidiva ca fiind ridicat în aceste cazuri.

În unele studii in care pacientii au beneficiat de chirurgie electiva pentru hernii incizionale concomitent cu rezectii de colon, autorii au ajuns la concluzia că repararea herniilor incizionale cu proteza poate fi efectuată în teritoriile potential contaminate, fara a creste riscul de complicatii. Am intalnit aceasta situatie intrun singur caz si evolutia a fost favorabila, fara semne de infectare a plasei. Consideram fezabile interventiile concomitente pe colon urmate de reparare parietala prin procedeu aloplastic, cu mentiunea necesitatii unei bune pregatiri digestive anterioare.

Durerea cronica este un motiv de îngrijorare, dar cu nici o semnificație în studiul nostru. Problema durerii cronice a fost, de asemenea, raportata in unele studii, la 11% dintre pacienti fiind prezenta durerea moderată până la severă, după 12 luni de la cura chirurgicala a herniei incizionale.

În ciuda unor rezultate favorabile în ceea ce privește recidiva herniei incizionale in multe studii se pare că utilizarea protezelor chirurgicale doar intarzie recidiva herniilor incizionale cu 2 pana la 4 ani.

Incidenta herniilor incizionale este aproape la fel de mare ca și acum 20 de ani, chiar dacă sunt folosite tehnologii si materiale moderne în materie de sutura.

Infectia, odată declanșata produce schimbări profunde asupra întregul proces de vindecare, rezultatul final fiind lipsa de cicatrizare sau formarea de cicatrice inestetice de multe ori și aproape întotdeauna cu calități fizice inadecvate (rezistență scăzută), obținute prin vindecarea secundara.

Aceste cicatrici reprezintă cu predilecție locul viitoarelor hernii incizionale. Germenii reduc pana la anihilare capacitatea fagocitară a leucocitelor si macrofagelor si le deviaza de la rolul lor în reactia inflamatorie, condiție indispensabilă pentru aparitia tesutului de granulatie si sinteza de colagen normal din punct de vedere cantitativ și calitativ, mai ales în prima perioadă vindecarii (7 -14 zile). Chiar dacă colagenul se normalizeaza ulterior (sau este în exces), calitatea fibrelor este inferioară și au o orientare inadecvată, așa cum se întâmplă în special după supurații prelungite sau în prezența infecțiilor cronice din jurul suturilor inadecvate.

Un rol foarte important il are materialul de sutură folosit, care prin calitățile sale poate favoriza sau nu vindecarea per primam. In vindecarea plagilor, mecanismele de histogeneză pot duce la regenerare reparatorie și la reparatie-organizare. Regenerarea este înlocuirea țesutului distrus prin proliferarea celulelor învecinate, care au calități structurale și funcționale similare cu cele ale celulelor modificate. Este, prin urmare, o recuperare în țesutul identic așa cum se găsește în epidermă.

Organizarea și repararea necesita inlocuirea tesutului afectat cu tesut conjunctiv, rezultând cicatrici, care se interpun între marginile plagii, între alte structuri, pornind de la derm. Acest tesut cicatricial are o morfologie si o biologie unică, în ceea ce privește țesutul in care se interpune si modul in care se conecteaza.

Cicatricea formata ca urmare a tesutului de granulatie si colagenului sintetizat de fibroblaste corespunde structurilor afectate, dar nu recâștiga morfologia normală. Colagenul asigura continuitatea acestora, putere și alte proprietăți mecanice, permițându-le o funcționalitate cât mai aproape de normal. Din acest motiv, repararea structurilor mezenchimale prin sinteza de colagen este "cheia de boltă" a cicatrizarii, aceasta proteina păstrând rolul filogenetic de "celula care leagă".

În ceea ce privește dinamica acestor procese și importanța lor într-un moment în evoluția leziunii, sunt descrise trei faze de vindecare numite diferit, în funcție de criteriile luate în considerare: biochimice, patologice și clinice: faza imediat ( catabolica, inflamatorie, latenta), o a doua etapă (proliferare și histogeneză, fibroplazie, faza de granulatie sau colagenogeneza) și o a treia etapă (de maturare a tesutului cicatricial și apoi de remodelare), toate aceste etape fiind suprapuse parțial.

Între cele 3 faze, există în mod evident interconxiuni și inter-relații intrun proces de vindecare normală. Caracteristica dominantă a unei faze precede și pregătește evenimentele din faza următoare.

Vindecarea plăgilor chirurgicale per primam poate fi de multe ori deviata de la evoluția normală sub influența mai multor factori. Sunt alterate mecanismele implicate in vindecare, iar acestea provoacă modificări în etapele ulterioare de dezvoltare ale acestui proces și, adesea, provoaca trecerea la o reparație secundară. În ambele cazuri, cicatricea este alterata, mai ales prin tulburari de deficit și mai rar prin exces (cicatrici hipertrofice, cheloide). În funcție de modul lor de acțiune, acești factori sunt clasificati în generali și locali.

Factorii generali, în funcție de starea biologică a pacientului, influenteaza indirect, de la distanță, procesul de vindecare. Factori generali și cei iatrogeni, predispun si de multe ori joacă un rol agravant. Rezultatele noastre au aratat ca factorii generali care influențează frecvent vindecarea plagilor chirurgicale, si mai ales laparatomiile, și care de multe ori pot fi corectati sau preveniti sunt: ​​hipoproteinemie, diabet, anemie severa, fumatul, obezitatea, consumul de medicamente steroidiene si factorii iatrogeni.

Factori locali acționează la nivelul plagii si perturba direct mecanismele intime de vindecare. Astăzi, este greu de spus care este greutatea celor 2 categorii de factori: unii cercetatori tind să acorde prioritate cauzelor generale, în timp ce alții insistă pe cele locale. O problemă conexă este încă incertă în ceea ce privește calendarul și modul în care fiecare factor luat separat, perturba procesul vindecare.

Deși in unele studii experimentale a fost posibil să se clarifice unele acțiuni specifice pentru unii dintre acești factori, cei mai multi dintre ei au efecte complexe, interferând mai multe mecanisme și etape, atât direct cât și potențial. O altă dificultate în evaluarea rolul jucat de unul sau altul dintre acești factori se datorează faptului că ei adesea sunt asociati.

Pentru cei mai multi cercetatori si clinicieni, factorii locali dețin rolul principal în perturbarea vindecarii ranilor si, prin urmare, acestia sunt numiti determinanți.

Hipoproteinemia duce la cresteri importante ale edemului inflamator în leziunea focala prin scăderea presiunii coloid-osmotice din plasmă, întârziind formarea tesutului de granulatie si ducand la deficite importante in sinteza de colagen.

Diabetul zaharat, boala din ce in ce mai frecvent intalnita, duce la vindecare întârziată, numai în cazul în care acesta este dezechilibrat, acțiunea sa fiind în acest caz indirecta, prin favorizarea infectiilor si reducerea irigatiei locale, ca urmare a angiopatiei; slaba oxigenare afectează toate fazele de vindecare.

Anemia severă ce acompaniaza hipovolemia reduce cantitatea de O2 necesar pentru vindecare și creaza condiții ideale pentru dezvoltarea de germeni anaerobi. Anemia moderată fără hipovolemie este compatibila cu vindecarea normala.

Corticosteroizii pot întârzia sau chiar bloca cicatrizarea prin mecanisme multiple, care, practic, intereseaza întregul proces. Actiunea lor principala este anti-inflamatorie (așa cum sunt indicati de obicei), dar, datorită efectului lor asupra catabolismului și asupra anabolismului proteic, suprima proliferarea și procesele angiofibroblastice epiteliale care necesită o activitate ridicată mitotică. Corticosteroizii intervin direct asupra sintezei de colagen și contribuie la infectare prin inhibarea reacției inflamatorii. Ca un corolar al acestor acțiuni, în cazul inciziilor primare suturate, cicatrizarea este întârziată, rezistența cicatricii este slabă la "forta de rupere", ceea ce explică frecvența herniilor incizionale.

Frica de actiunea nefasta a corticosteroizilor este mai justificată, cu cat dozele sunt mai mari și atunci când administrarea lor se face preoperator, intraoperator și în primele 3-4 zile dupa interventia chirurgicala (în faza inflamatorie). În cazurile in care hemodinamica pune probleme de reechilibrare este necesar tratamentul cu cortizon. Efectele sunt intalnite atât după administrarea parenterală cat și după aplicarea topică, si în aceste caz, corticosteroizii pot fi folositi (dar cu prudență) pentru prevenirea cicatricelor cheloide. Prevenirea și combaterea deficiențelor corticosteroide este posibilă prin administrarea concomitentă de vitamina A, care este un antagonist major al reacției inflamatorii, stimuleaza proliferarea și sinteza de colagen.

Orice plaga chirurgicală are un grad ridicat de poluare microbiană, dar infectia apare în prezența factorilor predispozanti care cresc virulenta germenilor sau afecteaza capacitatea de apărare a organismului.

Practic, în funcție de factorul microbian, o importanță predictivă o are gradul de contaminare microbiana, prezisa în urmă cu peste 100 de ani de Volkman ("nu este importanta penetrarea de germeni, ci numărul acestora"). Experimental s-a constatat că o contaminare scăzuta sub 105 bacterii/gram de țesut este compatibila cu vindecarea primară, cu excepția cazului cu circumstanțe agravante implicate local și general, în timp ce depășirea limitelor cantitative provoca o frecvență mare de infecții, proporțională cu numărul de germeni, ajungând până la 40 -100% din cazuri.

Importanța factorilor generali este dovedita prin faptul că poluarea cu germeni sub 105 bacterii/gram de țesut nu este urmată de o infecție, ca urmare a eficacității mecanismelor naturale de apărare. Toate cauzele care suprima aceste mecanisme contribuie la dezvoltarea de infecții, chiar dacă contaminarea este cu mult sub limita de mai sus.

În conformitate cu utilizarea pe scară largă a plaselor chirurgicale, cele mai multe studii au raportat rezultate excelente, cu rate de recidiva de mai puțin de 10%. Examinarea literaturii de specialitate arată că rezultatele au fost independente de tipul de plasă și de tehnica chirurgicala. În plus, în 2003, într-un studiu retrospectiv, Flum et al au analizat datele de la 10822 de pacienti operati pentru hernie incizionala prin sutură simplă sau prin proceduri aloplastice. La 5 ani, 14% dintre pacientii operati tisular au prezentat cel putin o recidiva, comparativ cu 11%, după reparația cu plasă. Ratele mai mici descrise de Flum si colab s-ar putea datora faptului că mulți pacienți care au suferit o recidiva nu suferisera o noua interventie chirurgicala.

Cu toate acestea, lucrul cel mai frapant este faptul că toate studiile au descoperit in mod neașteptat un numar tot mai mare de recidive de-a lungul anilor, nu numai cazul procedeelor tisulare dar si in cazul celor protetice. Rata de recurenta arată o curbă aproape liniară.

Aceste date arată că recidiva dupa hernia incizionala nu este în primul rând o problemă tehnică. În consecință, singura explicație plauzibilă este că fenomenul este biologic.

Se pare că plasarea retromusculara preaponevrotica a plaselor este poziția optima, datorită calitatii colagenului dezvoltat și a numărului fibre.

Recent, investigatii biologice moleculare au dovedit teoria compozitiei vicioase a matricei extracelulare la pacientii cu recidive herniare. În esență, există un raport mai mic între colagenul de tip I și colagenul de tip III. Tipul III de colagen este unul imatur, este instabil, are proprietăți elastice scăzute, și acesta ar trebui inlocuit gradat cu tipul I de colagen. În plus, activitatea deficitara a fibroblastelor este considerata a fi un alt factor dependent de condițiile locale de mediu. Deși formarea cicatricii este influențată de cantitatea de material, calitatea acesteia nu este îmbunătățită. În consecință, fixarea plasei poate preveni recidiva, în unele cazuri.

Aceste date nu sunt insa confirmate pe deplin încă și putem doar emite ipoteza că excesul de suprapunere a protezei se corelează cu o întârziere în apariția de recidiva. Cu toate acestea, experiența clinică impreuna cu toate tehnicile dezvoltate în ultimii ani a demonstrat în mod constant o tendinta in crestere a utilizarii protezelor cu dimensiuni din ce in ce mai mari.

Deși diabetul, hipertrofia benignă a prostatei și bolile respiratorii cronice au fost identificate ca factori de risc pentru recurența în toate studiile, din cauza mărimii grupului de studiu este cel mai probabil să nu aibă putere statistică suficientă pentru a detecta semnificația fata de alți factori de risc cunoscuți.

Obezitatea severa este un factor de risc pentru recurenta mai mare decât utilizarea de steroizi.

IV. PREOCUPARI PERSONALE IN CHIRURGIA HERNIILOR INCIZIONALE

IV.1. Tehnica chirurgicala personala modificata dupa procedeul Rives

În prezent, procedueul Rives-Stoppa este abordarea cea mai practicata și este la momentul actual tratamentul cu cele mai mici rate de recidiva raportate în literatura de specialitate.

Plasarea protezei in planul retromuscular adiacent muschiului drept abdominal bogat vascularizat cu suprapunere largă deasupra defectului fascial, promovează integrarea in țesutul gazdă, cu o închidere fără tensiune, protejand in acelasi timp plasa de potențiale infecții superficiale.

Datorită introducerii unor modificări tehnice simple si respectarii masurilor specifice pentru prevenirea infectiilor postoperatorii, am obținut rezultate acceptabile în ceea ce privește rata de recurenta si rata morbiditatii.

Datele din studiul nostru sugereaza ca tehnica descrisă este asociat rar, dacă vreodată cu complicații specifice asociate cu acest tip de abordare. Defecte de până la 22 cm în înălțime pot fi închise folosind incizii de relaxare.

Timpii operatori generali

1.Incizia este adecvata variantei de hernie incizionala, fiind de cele mai multe ori o incizie iterativa cu excizia vechii cicatrici.

2.Sectionarea tesutului celular subcutanat trebuie efectuata cu atentie pentru a nu deschide accidental sacul si a nu leza vreun viscer aderent la el.

3.Hemostaza trebuie sa fie ingrijita pentru evitarea formarii ulterioare de hematoame, care ar putea conduce la recidive, unele chiar precoce.

4.Se patrunde în abdomen dupa deschiderea sacului de eventratie cu explorarea inelului de eventratie si a coletului sacului.

5.Se examineaza continutului sacului cu liza aderentelor viscero-parietale si viscero-viscerale, urmata de reintroducerea în abdomen a viscerelor.

6. Se exploreaza fata interna a peretelui abdominal pentru a depista alte defecte parietale si pentru a localiza alti saci herniari, dezvoltati în interstitiile musculo-aponevrotice din vecinatate.

7.Se izoleaza marginilor aponevrotice sanatoase.

8.Refacerea peretelui abdominal.

9.Capitonaj urmat de drenaj aspirativ.

11.Sutura tegumentelor.

Reintegrarea viscerelor în cavitatea peritoneala reprezinta timpul operator care pune probleme deosebite în cazurile complicate: hernii incizionale voluminoase, cu lipsa uneori extinsa a structurilor musculoaponevrotice. Devine un timp laborios când procesul aderential este prezent atât intrasacular cât si în cavitatea peritoneala si când trebuie sa se asigure eliberarea anselor intestinale pe toata lungimea, pentru a preîntâmpina aparitia de ocluzii intestinale post operatorii.

Reducerea în cavitatea peritoneala a unor viscere compromise din punct de vedere vascular duce la aparitia complicatiilor septice.

Simpla reducere fara o inventariere corecta a celorlalte viscere intraperitoneale constituie o eroare chirurgicala, deoarece de multe ori avem surpriza sa descoperim afectiuni concomitente, care au dus la decompensarea si aparitia complicatiilor.

Chiste ovariene voluminoase, fibroame uterine, tumorile benigne sau maligne care ocupa o parte din volumul cavitatii peritoneale, pot necesita tratament concomitent, permitând astfel o buna reintegrare fara cresterea presiunii abdominale si fortarea peretelui.

Sacul nou creat va constitui material bun pentru „substitutia” peretelui, în cazul în care se foloseste proteza sintetica ce poate fi „îmbracata” pe ambele fete.

Reducerea progresiva , etapizata a viscerelor permite adaptarea bolnavilor cu disfunctii cardio-respiratorii, împiedicând accidentele acute de tip: embolii , tulburari de ritm , insuficienta ventilatorie acuta etc.

În tratarea viscerelor din cavitatea peritoneala m-am preocupat de conservarea si reconstituirea marelui epiplon. De multe ori insuficient sau franjurat de la interventiile chirurgicale anterioare, a trebuit refacut, alungit, modelat evident folosind numai zone cu vitalitate buna.

Toate eforturile pentru a conserva marele epiplon se fac pentru protejarea maselor intestinale.

Rolul de protectie si regenerare este utilizat când captuseste pe fata profunda proteza sintetica montata intraperitoneal.

Dintre numeroasele tehnici prin abord deschis propuse am preferat-o pe cea dezvoltata de Rives și pe cea dezvoltata de Stoppa, care în esențǎ sunt identice. Tehnica Rives-Stoppa este aplicabilǎ pentru toate tipurile de hernii postincizionale abdominale, dar și pentru herniile postincizionale lombare postnefrectomie și pentru herniile parastomale.

Initial am utilizat tehnica Rives originala, dupa care in timp am inceput sa utilizam tehnica Rives modificata, aducandu-i in timp si alte modificari, consideram noi benefice pentru pacient si nu numai.

Metoda este astazi din ce in ce mai uzitata in tratamentul herniilor ventrale mediane, primare si incizionale, fiind considerata de unii autori “gold standard”.

In esenta reprezinta reconstructia peretelui abdominal prin pozitionarea prefasciala, preperitoneala si retromusculara, in compartimentul muschilor drepti a unei proteze nerezorbabile cu scopul de forma un complex intins protetico-cicatriceal solid. Plasarea materialului protetic cat mai profund la nivelul peretelui abdominal are efecte benefice. Analiza microscopica a plaselor extrase arata o depunere perifilamentara de colagen mult crescuta fata de plasarea materialului aloplastic mai anterior in grosimea peretelui abdominal, cu fibre de colagen mai groase si mai rezistente. Un alt avantaj este reprezentat de mai buna protectie a plasei de posibile infectii, stratul muscular fiind bine vascularizat si aparandu-se mai bine.

Indeplineste aproape in totalitate dezideratele “refacerii ideale”:

tratamentul defectului parietal,

restaurarea peretelui abdominal antero-lateral din punct de vedere anatomo-patologic,

corectie estetica acceptabila.

Avantajele metodei rezida in:

plasa este fixata si mentinuta in pozitie de fortele presionale intra-abdominale,

incorporarea plasei are loc in conditii mai bune in masa musculara a dreptilor abdominali,

evita spatiile largi de disectie supraavonevrotice,

preia si distribuie in mod eficient fortele de presiune intrabdominale,

evita drenajul prelungit si implicit riscul de infectare a plasei.

Fig IV.1. Hernie incizionala supraombilicala incarcerata

Interventia debuteaza cu o incizie iterativa urmata de excizia vechii cicatrici. Se diseca sacul de hernie, identificandu-se marginile defectului parietal. Se deschide sacul herniar reducandu-se in cavitatea peritoneala viscerele continute, dupa liza aderentelor. Sacul nu se rezeca fiind utilizat ulterior pentru acoperirea defectului in functie de dimensiunile acestuia. Ca la orice alta tehnica operatorie se inspecteaza in intregine peretele abdominal pentru evidentierea unor alti saci herniari nedecelati preoperator.

Urmeaza regularizarea marginilor aponevrotice cu eliminarea zonelor devitalizate.

In continuare urmeaza deschiderea tecii dreptilor abdominali. Acesta deschidere poate fi realizata cat mai la distanta de linia mediana, cu scopul de a mari teaca posterioara cu suficient material pentru inchiderea defectului.

Fig. IV.2. Se incepe disectia spatiului posterior de muschii drepti abdominali

Se diseca posterior de muschii drepti abdominali, in teaca acestora catre lateral pe o distanta de 5-7 cm. In timpul disectiei, care este foarte facila, trebuie acordata atentie prezervarii pedicululor vasculari si pediculilor nervosi (ramuri din nervii intercostali VII-IX si nervii accesori inbtercostali VI si L1). La polul superior al plagii se sectioneaza teaca posterioara a dreptilor abdominali pana in spatiul subxifoidian. Urmeaza disectia cicatricii ombilicale la nivel musculo-aponevrotic cu pastrarea acesteia din motive de ordin estetic. Disectia poate continua caudal si sub linia arcuata, cu mentiunea ca teaca posterioara dispare fiind inlocuita de fascia transversalis. In cazurile cu defecte parietale foarte intinse disectia poate continua pana la nivelul spatiului Retzius si Bogros, pana la ligamentul Cooper.

Fig. IV.3. Crearea spatiului ce va gazdui materialul aloplastic, retromuscular

In acst moment al interventiei spatiul retromuscular este disecat pana la o distanta de 5-6 cm lateral de marginile defectului, pana subxifoidian si in functie de necesitati pana la ligamenul lui Cooper.

Urmeaza pozitionarea epiplonului peste masele intestinale, in functie de reprezenatrea acestuia si inchiderea cavitatii peritoneale prin laparorafia in planul peritoneo-tecal posterior. Daca marginile defectului nu se pot apropia intro tensiune acceptabila se poate folosi excesul de sac herniar pentru inchiderea cavitatii peritoneale. Aceasta inchidere a cavitatii peritoneale nu are functie de rezistenta mecanica, singurul rol fiind acela de separarea a continutului abdominal de materialul aloplastic.

Urmeaza pregatirea protezei, ajustand dimensiunile unei plase plane cu cele ale zonei de protezat. Urmeaza fixarea plasei, moment in care am abandonat tehica originala Rives. Folosim fire neresorbabile trecute inainte de inchiderea cavitatii peritoneale prin teaca posterioara si peritoneu si pastrate pe pense.

Fig. IV.4. Detaliu din timpul disectiei

Diferenta fata de tehnica originala rezida tocmai din aceste fire de fixare care nu sunt trecute transparietal. Preferam aceasta abordare pentru a evita interceptarea in sutura a nervilor intercostali, lucru care poate genera un sindrom algic neplacut atat pentru pacient cat si pentru chirurg. Pentru pastrarea pediculilor vasculari si nervosi disecati anterior, se pot practica incizii in zonele laterale ale plasei.

Fig. IV.5. Detaliu intraoperator. Prezervarea pediculilor vasculo-nervosi

Fig. IV.6. Trecerea firelor prin teaca posterioara si peritoneu diferit fata de procedeul original

Se dreneaza spatiul situat anterior de plasa cu unul sau doua tuburi de dren scoase prin contraincizie.

Fig. IV.7. Detaliu intraoperator. Trecerea firelor de ancorare

Recomandarile actuale fac referire la depasirea marginilor defectului cu 5 cm in toate directiile. Daca nu este posibila disectia inferior si superior de incizie am adoptat un artificiu de presupune inserarea plasei in coada de randunica.

Urmeaza inchiderea tecii anterioare, unde iarasi, pe cat posibil preferam o alta mica modificare fata de tehnica originala, pe care o consideram insa benefica pentru viitorul chirugical al pacientului.

Prin doua randuri de fire trecute prin plasa la distanta de 2-3 cm in sens craniocaudal si 2 cm in plan sagital, se solidarizeaza cu plasa cele doua segmente din teaca anterioara, inainte de inchiderea acesteia.

Aceasta manevra permite in opinia noastra crearea unei neo-linii albe solide, cu rezistenta mecanica suficienta. Toate acestea le efectuam din considerentul, uitat in mai toate materialele care trateaza herniile incizionale, ca interventia curenta poate sa nu fie ultima din viata pacientului. Astfel cream o zona de abord generos in cavitatea abdominala pentru viitoarele interventii chirurgicale care poate fi ulterior ferm suturata. Drenajul subcutanat este facultativ, ca si capitonajul. Interventia se incheie cu sutura tegumentelor.

Fig. IV.8. Firele de fixare a plasei

Fig. IV.9. Inchiderea tecii posterioare

Fig. IV.10. Planul posterior suturat. Firele ancorare in pozitie

Fig. IV.11. Aspectul plagii inainte de fixarea materialului aloplastic

Fig. IV.12. Fixarea plasei de intarire

Fig. IV.13. Firele trecute prin plasa

Fig. IV.14. Plasa in pozitie finala cu tubul de dren retromuscular

Fig. IV.15. Inchiderea tecii anterioare

Fig. IV.16. Tub de dren supraaponevrotic (optional)

Interventia poate fi completata dupa necesitati cu dermo-lipoplastie. De asemenea trebuie mentionata si necesitatea efectuarii unor incizii de relaxare aponevrotica a la Gibson. Cateva aspecte trebuiesc clarificate in legatura cu acest procedeu, cunoscut de chirurgi, insa destul de putin folosit in practica curenta, considerat de noi standard de aur.

Este de preferat sa utilizam o plasa de tip “ultra-light” partial resorbabila. Datorita cantitatii reduse de material sintetic si datorita ochiurilor largi ale texturii, se va produce o integrare ceva mai “fiziologica” a plasei sub forma unei “retele de cicatrizare”, mult mai supla si mai elastica, spre deosebire de cicatrizarea plata, masiva, rigida obtinuta in cazul utilizarii unor plase de tip “heavy”.

Inchiderea cavitatii abdominale se poate realiza cu fir nerezorbabil, trecut fie continuu fie fire separate sau cu fir continuu lent rezorbabil. Acesta inchidere nu are rol de rzistenta mecanica, singurul rol fiind de separare a plasei de continutul intestinal.

Indiferent de distanta dintre marginile tecii anterioare, acesta trebuie fixata pentru a nu permite lateralizarea ulterioara a muschilor drepti abdominali. Acesta este si unul dintre motivele pentru care nu este deloc recomandata disectia anterior de muschi la nivelul tecii. Daca si dupa efectuarea inciziilor de relaxare sutura ar fi in tensiune, cu posibilitatea plicaturarii plasei, atunci marginile tecii anterioare se sutureaza la plasa acolo unde se poate. Practic de aici am plecat cu ideea suturarii la plasa a tecii anterioare, chiar daca poate fi suturata fara tensiune.

Modificare personala a tehnicii Rives prin fixarea tecii anterioare a muschilor drepti abdominali la plasa

Fig. IV.17. Firele de solidarizare a plasei cu teaca anterioara

Fig. IV.18. Detaliu intraoperator. Firele trecute prin plasa

Fig. IV.19. Detaliu intraoperator. Firele trecute prin teaca anterioara a muschilor drepti abdominali

IV.2. Abordul laparoscopic al herniilor incizionale voluminoase multirecidvate – posibilitati si limite

Fig. IV.20. Hernie incizionala multirecidivata (rangul III). Defect apoevrotic intre linia mediana si linia axilara medie.

Pentru abordul laparoscopic al herniilor incizionale noi folosim de obicei camera de 30°. Foarfecele și două pense grasp sunt de obicei suficiente pentru repararea herniilor incizionale pe cale laparoscopica.

Locul plasarii trocarelor depinde de localizarea defectului. Sunt cazuri in care sunt necesare un numar de pana la 6 trocare, avansand cu dispunerea acestora, treptat, datorita imposibilitatii de a ajunge la marginile defectului herniar.

Folosind tehnica deschisa Hasson pentru a obtine pneumoperitoneul și se introduce trocarul optic, urmand ca sub control vizual direct, sa introducem trocarele suplimentare la o distanță corespunzătoare de orificiul herniar. Alternativ pneumoperitoneul poate fi realizat cu ajutorul unui ac Verres, insa noi evitam sistematic acest lucru, datorita riscului legat de lezarea anselor intestinale aderente in urma multiplelor interventii chirurgicale anterioare.

După realizarea pneumoperitoneului la o presiune de 12mmHg efectuam o evaluare a intregii cavitati peritoneale. Aderentele dintre epiploon sau intestin cu peretele abdominal sunt lizate, și conținutul herniei este redus complet.

Fig. IV.21. Introducerea trocarelor de lucru la vedere

Adezioliza trebuie să fie efectuata cu foarfecele și pe cat posibil fără electrocoagulare, sub control vizual direct, pentru a evita lezarea intestinului. Dacă nu este suficient spațiu de lucru sau trocarele nu sunt plasate multumitor mutarea unui trocar sau amplasarea unui trocar suplimentar trebuie facuta fara ezitare.

În general, sacul herniar este lăsat pe loc. După finalizarea adeziolizei, pneumoperitoneul este evacuat, si se masoara diametrele maxime longitudinal și orizontal ale defectului parietal si se marcheaza pe piele. O plasa compozita de dimensiuni corespunzătoare este pregatita luand ca reper marcajul de la nivel tegumentar. Plasa trebuie sa exceada marginile defectului cu cel puțin 5 cm pe fiecare latură.

Plasă este rulata și introdusa in abdomen printr-un trocar de 12mm. In mod frecvent, avand in vedere ca vorbim de defecte parietale de dimensiuni mari este necesara efectuarea unei mini laprotomii pentru introducerea plasei, cu inconvenientele ce decurg din acest gest.

Fig. IV.22. Liza aderentelor laxe cu Pensa HOOK

Fig. IV23. Liza aderentelor cu foarfecele

Fig IV.24. Reducerea continutului sacilor de hernie

Fig. IV.25. Evidentierea sacului de hernie si marginilor aponevrotice

După poziționarea corecta a plasei în cavitatea abdominală, firele de sutura sunt trase prin peretele abdominal cu un ac tip “fascia closure” si sunt înnodate cu noduri îngropate în țesutul subcutanat, după reducerea presiunii intraabdominale la 8mmHg.

Fig. IV.26. Trecerea transfasciala a firelor de pozitionare a plasei

Noi folosim agrafe de fixare fie din titan, fie rezorbabile care sunt aplicate între suturi la fiecare 2-3 cm. Dacă pielea supraiacenta prezinta leziuni semnificative sau este in exces, pentru rezultate cosmetice, se recomandă o excizie suplimentara a excesului de tegument pe cale deschisa.

Fig. 27. Fixarea plasei cu ajutorul agrafelor AbsorbaTack

Fig. 28. Aspectul final al plasei fixata in pozitie

Selecția pacientilor

Considerații generale. În general, ne-am propus abordarea laparoscopica pentru toti pacientii cu hernii incizionale. Contraindicațiile pentru abordul pe cale laparoscopica sunt reprezentate de contraindicatiile de ordin anestezic (boală pulmonară severa) sau tehnice (organele eviscerate) sau la pacienții care nu doresc a fi supusi unei interventii chirurgicale laparoscopice.

Hernia postoperatorie mare. In prezent nu exista reguli statutate, ci numai recomandari. Marimea maxima a defectului ce urmeaza a fi reparat pe cale laparoscopica ramane la latitudinea chirurgului. Am operat cu succes, fara semne de recidiva la 12 si 18 luni, hernii incizionale 20/20 cm.

Cea mai mare proteza plasata intraperitoneal pe cale laparoscopica a fost de 27/37 cm. Am demonstrat că repararea pe cale laparoscopica a herniilor mari incizionale este tehnic fezabila, si ca este asociata cu mai puține complicatii, durata de spitalizare este mai scurta, insa cu rate de recurenta in literatura similare cu cele dupa reparatii pe cale deschisa.

Rezultatul postoperator. Rata de conversie pentru o interventie chirurgicala depinde de experiența chirurgului, de abilitățile sale chirurgicale, și de complicatiile intraoperatorii, cum ar fi leziuni intestinale sau sangerari dificil de controlat. În literatura de specialitate conversia la chirurgia deschisa se datoreaza în mare parte aderentelor, cu o rata globala de conversie de 10-15%. Noi am convertit interventia chirurgicala in 3 cazuri, la inceputul experimentarii tehnicii, cazuri neincluse in acest lot.

Infectiile parietale. Definiția infectiilor postoperatorii de plaga, în conformitate cu criteriile elaborate de Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor includ toate infectiile care se dezvolta pană la 30 de zile după operație. Infecțiile sunt clasificate ca infectii de plaga (superficiale sau profunde) sau infectii intraabdominale. Cele superficiale implica numai pielea și țesutul subcutanat și exclud abcese legate de sutura. Cele profunde implica afectarea tesuturilor profunde la locul de incizie. În hernia incizonala abordata laparoscopic incidenta infectiilor este scăzuta. Disecția tisulara extinsa asociată cu abordarea deschisă explică ratele semnificativ mai mari de infectie in chirurgia deschisa. Cea mai mare parte a infectiilor din chirurgia laparoscopică sunt superficiale și pot fi tratate conservator. Am intalnit 2 cazuri de infectie la orificiul de trocar, tratate conservator.

Enterotomia. În general, rata de mortalitate a cazurilor rezolvate pe cale laparoscopica este redusă la 0,05%. Cea mai serioasa complicatie in timpul interventiilor laparoscopice este leziunea de intestin. Apare în timpul adeziolizei sau ca o escara ce se detaseaza ulterior datorata electorcauterului. Prin urmare, ca si recomandare se impune evitarea folosirii electrocauterului in timpul adeziolizei pentru a preveni leziunile intestinale și perforatia. Incidenta leziunilor intestinale intraoperatorii a fost raportata a fi 1,78%. O leziune de intestin recunoscuta intraoperator este asociata cu o rata a mortalitatii de 1,7%. In cazul în care leziunea nu este recunoscuta în timpul interventiei rata mortalitatii creste pana la 7,7%.

Durerea postoperatorie. Lomanto si colab. au arătat că nu există nici o diferență în intensitatea durerii comparand abordul clasic cu abordul laparoscopic la 24 și 48 de ore postoperator. Cu toate acestea, pacientii care au suferit reparatii pe cale laparoscopica au acuzat durere cu intensitate semnificativ mai mica la 72 de ore, comparativ cu chirurgia deschisa.

Durerea post-operatorie după fixare plasei cu suturi transfasciale se datoreaza probabil iritației nervoase. Durere postoperatorie după fixarea prin suturi fost semnificativ mai mare la 6 săptămâni postoperator. Cu toate acestea, după 6 luni, nu au fost observate diferențe între cele două grupuri. Reducerea semnificativa a durerii între 6 săptămâni și 6 luni de la operatie la acesti pacienti ar putea fi în legatura cu raspunsul la desensibilizarea fibrelor nervoase interceptate sau ar putea fi urmarea rezolutiei locale a inflamatiei.

Rata de recurență. Rata de recurenta este unul dintre cei mai importanți parametri de cuantificare a rezultatelor pe termen lung în chirurgia laparoscopica a herniilor incizionale. Forbes colab. au arătat întro meta-analiza ca nu exista nici o diferență între rata de recurenta pentru chirurgia laparoscopica si pentru chirurgia deschisa. Perioada de timp scursa de la momentul interventiilor nu ne permite sa facem aprecieri asupra ratei de recurenta in lotul operat pe cale laparoscopica. Două detalii tehnice pot reduce rata de recurenta. O suprapunere suficienta a plasei și în al doilea rând modul de fixare.

Seromul. Sacul de hernie ramas pe loc este responsabil pentru formarea seroamelor. Formarea seromului este clasificata ca si complicație dacă durează mai mult de 6 săptămâni după operație. În cele mai multe cazuri nu este necesară intervenția. În cazurile simptomatice sau dacă seromul evolueaza mai mult de 8 săptămâni de se recomandă punctia aspirativa sub ghidaj ecografic. Un pansament compresiv pe o perioadă de 7 zile poate preveni formarea seromului.

Durata medie de spitalizare. Durata de spitalizare este semnificativ mai scurta în chirurgia laparoscopica herniara comparativ cu chirurgia deschisă. Durerile postoperatorii mult mai reduse și o rată semnificativ mai mica de infectii la nivelul inciziilor pentru trocare se reflecta într-o sedere scurtă in spital.

Costuri. Pe de o parte, costurile chirurgiei laparoscopice pentru herniile incizionale in comparatie cu chirurgia deschisa sunt semnificativ mai mari, datorită instrumentelor chirurgicale costisitoare. Pe de altă parte costurile de spitalizare sunt semnificativ mai mici în chirurgia laparoscopică datorita spitalizarii mai reduse, ratele de infectare sunt mai mici și durerea postoperatorie este mai redusa. Avand in vedere toate acest lucruri rezulta ca abordul laparoscopic este asociat cu costuri globale mult mai mici.

În concluzie abordul laparoscopic al herniilor incizionale voluminoase multirecidivate este posibil în condiții de siguranță. Reducerea infectiilor de plaga și durata redusă de spitalizare sunt avantajele majore pe termen scurt asociate cu laparoscopia ca o consecință a dimensiunilor reduse ale plagii. Ratele de recurenta sunt comparabile cu cele asociate chirurgiei deschise.

V. CONCLUZII

Lucrarea raporteaza pentru perioada propusa si pentru cazuistica luata in discutie analiza comparativa a cazurilor internate si operate pentru diagnosticul de hernie incizionala;

Incidenta maxima a herniilor incizionale a fost întâlnita în decadele cinci, sase, sapte;

Sexul feminin a fost interesat cu precadere si a cuprins un numar de 151 de cazuri (55,51%), în timp ce sexul masculin a fost reprezentat de 121 de observatii (44,49%);

Femeile sunt cel mai fecvent afectate de herniile incizionale, datorita numarului mai mare de interventii chirurgicale si datorita sarcinilor multiple care slabesc rezistenta peretelui abdominal;

În decadele cu incidenta maxima a herniilor incizionale, numarul pacientelor a fost mai mare, decât numarul bolnavilor cu toate ca frecventa cea mai mare a fost observata in lotul barbatilor;

Herniile incizionale la femei au aparut de multe ori dupa interventii în sfera genitala, printr-o incizie mediana subombilicala.

Incizia mediana subombilicala, a generat un procent semnificativ de hernii postoperatorii, probabil datorita structurii particulare a peretelui abdominal, care la acest nivel, sub linia lui Douglas, nu are plan posterior aponevrotic de rezistenta;

Raportand numarul de recidive la numarul total de pacienti, se remarca o usoara scadere a cazurilor;

Cauza scaderii ratelor de recidiva pare a fi reprezentata de utilizarea pe scara larga a materialelor protetice;

Numarul prezentarilor in urgenta desi cunoaste o scadere usoara, in linii mari se mentine la un nivel constant;

Mentalitatea traditionalista si educatia sanitara precara determina neglijarea afectiunii pana in momentul aparitiei complicatiilor. Mai mult de jumatate din cazurile complicate provin din mediul rural;

De asemenea, cazurile complicate sunt apanajul varstnicilor, simptomatologia nefiind considerata alarmanta nici de pacient si nici de catre familie iar prezentarea la medic este cele mai multe ori tardiva, cu stare generala alterata;

Herniile complicate sunt mult mai frecvent diagnosticate in randul barbatilor, datorita asocierii mai frecvente a factorilor de risc: fumatul si afectiuni hepatice si pulmonare (ciroza si BPOC);

Din analiza lotului nostru, cea mai frecventa localizare a herniilor incizionale a fost pe linia mediana (86,9%);

Hernia incizionala recidivata a fost inregistrata la 64 de pacienti reprezentand 23,5% din totalul herniilor incizionale operate, un procent inca mare, dar trebuie facuta mentiunea ca cele mai multe recidive s-au inregistrat dupa procede tisulare;

Rezectia gastrica, efectuata prin incizie mediana xifo-ombilicala a fost prima cauza generatoare de hernii incizionale;

Cura chirurgicala a herniilor ombilicale a fost urmata de recidiva în 51 de observatii, reprezentand 18,75% din totalul cazurilor, ridicand un semn de intrebare asupra tehnicii de rezolvare primara a acestei patologii;

Fumatul reprezinta un factor de risc major, fiind un obicei la 73% dintre pacienti, fata de rata media a fumatorilor cu alte patologii de 42%;

Diagnosticul si stadializarea corecta a herniilor incizionale sunt aspecte esentiale in selectarea corecta a arsenalului terapeutic cerut de gravitatea bolii;

Diagnosticul defectelor parietale abdominale este bazat pe simptomatolgie si pe examenul clinic, investigatiile suplimentare fiind necesare doar in cazurile cu hernii incizionale complexe;

Tulburarile de tranzit apar cu precadere in cazurile de incarcerare sau strangulare, manifestandu-se cel mai frecvent printrun sindrom ocluziv inalt;

Asocierile morbide joaca un rol important in cadrul patologiei herniilor incizionale, fiind factori etiologici si favorizanti atat pentru boala initiala cat si pentru recidivele ulterioare;

Dintre asocierile semnificative mentionam în mod deosebit la sexul feminin: cistorectocelul si boala varicoasa iar la sexul masculin mentionam asocierea herniilor incizionale cu: herniile inghinale, herniile ombilicale si epigastrice si cu boala anevrismala;

Asocierile morbide au un impact deosebit asupra ratelor de mortalitate si morbiditate postoperatorie;

Factorul septic, urmat de alegerea unei dimensiuni prea mici a plasei (in cazul procedeelor protetice) a fost principalul element etiologic în recidiva herniilor incizionale;

Îngrijirile postoperatorii sunt de o importanta deosebita în asigurarea succesului terapeutic chirurgical;

Tratamentul chirurgical, trebuie individualizat în raport cu marimea defectului, cu localizarea topografica, cu troficitatea structurilor parietale, cu contextul clinic specific fiecarui bolnav;

Studiul histopatologic al tesuturilor interesate în defectul parietala aratat aparitia unui proces inflamator, cronic, granulomatos fibropar, cu reactie giganto-celulara, la nivelul materialului de sutura chirurgicala;

La nivelul structurilor musculo-aponevrotice se constata o atrofie a structurilor de rezistenta, la care contribuie, credem, substantial un proces de endotelita capilara si microarteriolara care prin reducerea lumenului vascular genereaza conditii de hipoxie avansata tisulara;

Tehnica Rives-Stoppa modificata așa cum este descrisa aici, pare a fi un tratament eficient pentru cura chirurgicala a herniilor incizonale;

Aceste rezultate se pot compara favorabil cu alte rapoarte publicate in legatura cu procedeul Rives-Stoppa dar și cu alte tehnici;

În cazul existentei unei tensiuni crescute la nivelul liniei de sutura a defectului parietal, inciziile de detensionare "în mozaic", aplicate la nivelul structurilor aponevrotice anterioare au reprezentat un adjuvant tehnic extrem de util;

Rata de recurenta, este în mod clar acceptabila în această serie, care include multi pacienti cu multipli factori de risc și un număr de pacienți care nu au răspuns la încercările anterioare de la reparații;

Modificarea adusa tehnicii este de natura sa imbunatateasca bio-mecanica peretelui abdominal. In plus poate oferi pacientului si chirurgului o poarta de acces ulterior in cavitatea peritoneala sigur si usor accesibila, fara temeri legate de o alta reparatie parietala. Toate acestea vin in contextul mentionat deja al cresterii sperantei de viata, al cresterii accesului unor pacienti altadata considerati inoperabili la proceduri pe care pana acum multi chirurgi incercau sa le evite.

De asemenea, credem ca evenimentele semnificative după reparatia abdominala sunt important de menționat. Durerea cronica, rigiditatea abdominală persistentă continuă să fie problematice, dar relativ ușor de administrat;

Utilizarea de proteze a devenit esențială pentru reparatii hernia postoperatorie, deoarece ratele de recidivă sunt în mod constant mai mici atunci când sunt utilizate. O proteză ideală ar trebui să fie puternica, flexibila, non-alergenica, inerta, non-biodegradabila, non-cancerigena și ar trebui să stimuleze în mod corespunzător activitatea de fibroblaste pentru încorporarea optim în țesuturi;

Chirurgii ar trebui să dobândească cunoștințe suficiente de diferite tipuri de proteze pentru alegerea corectă pentru un caz dat;

Selectarea dimensiunii optime și a caracterelor materialului de sutura este în mod evident necesara. Complicatiile pot fi evitate sau reduse printr-o selecție adecvată a tipului de material într-un anumit caz și printro tehnica meticuloasa;

Nu credem ca se poate vorbi de o tehnica sau un procedeu, care poate fi aplicat în toate cazurile. Fiecare caz are o particularitate, de care trebuie sa se tina cont si care va rezulta din cunoasterea exacta a reactivitatii si afectiunilor asociate, elemente de baza în alegerea procedeului de utilizat si asigurarea succesului postoperator;

Putem afirma ca tratamentul chirurgical al herniilor incizionale reprezinta o problema complexa si delicata având în vedere multitudinea de elemente ce concura la asigurarea succesului;

În cele din urmă, riscul de recidiva în ciuda tratamentului corect realizat trebuie să fie asumat în mod corespunzător de către pacientii cu hernii incizionale. Acest principiu trebuie să fie analizat cu atenție în ceea ce privește tehnica și performanta;

Herniile incizionale trebuiesc privite în acest moment un fenomen progresiv biologic, nu doar unul strict tehnic, o simpla "gaură din peretele abdominal" care trebuie să fie suturata cat mai ferm.

VI. Bibliografie (in ordine alfabetica)

A. Kurmann, E. Visth, D. Candinas and G. Beldi. (2011). Long-term follow-up of open and laparoscopic repair of large incisional hernias. World J Surg, Vol. 35, No. 2, pp.297-301,

A. Kurmann, G. Beldi, S. A. Vorburger, C. A. Seiler and D. Candinas. (2010). Laparoscopic incisional hernia repair is feasible and safe after liver transplantation. Surg Endosc, Vol. 24, No. 6, pp.1451-1455, Laparoscopic Incisional Hernia Repair

Akinci M, Ergul Z, Kaya O, Kulah B, Kulacoglu H. Predictors for duration of hospital stay after abdominal wall hernia repairs. Chirurgia (Bucur). 2012;107(1):47-51.

Andronescu P. – Actualitati in chirurgia peretelui abdominal, in Actualitati in chirurgie sub red. C. Dragomirescu, I. Popescu, Ed Celsius, 1998, Bucuresti

Andronescu P. , Nanu M., – Tratamentul herniilor inghinale prin tehnica alloplastica “Tension-free mash plug”. Chirurgia, Bucuresti, 1997, 92, 2:109-114

Angelescu N., Burcos T., Jitea N., Angelescu E., Busu G., Constantinescu N., Ionescu N., Popa E., – Repararea defectelor parietale abdominale voluminoase postoperatorii cu plase sintetice, Chirurgia (Buc), 1997, 92, 4:217-220

Angelescu N., Patologia chirurgicala a peretelui abdominal, Tratat de patologie chirurgicala, Bucuresti, vol I, Ed. Medicala, 2001

Anthony T., Bergen P. C., Kim L. T., Factors Affecting Rcurrence Following Incisional Hernioraphy, World J. Surg., 2000,24, 95-100.

Aufenacker, T.J., Van Geldere, D., Van Mesdag, T., Bossers, A.N., Dekker, B., Scheijde, E., Van Nieuwenhuizen, R., Hiemstra, E., Maduro, J. H., Juttmann, J.W., Hofstede, D., Van Der Linden, C.T. M., Gouma, D.J., Simons, M. P. – The Role of Antibiotic Prophylaxis in Prevention of Wound Infection After Lichtenstein Open Mesh Repair of Primary Inguinal Hernia: A Multicenter Double-Blind Randomized Controlled Trial, Annals of Surgery, 2004, 240:955.

Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, Ciraulo DL, Richart CL, Burns RP. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a 9-year experience with 112 patients. J Trauma 2000; 48: 201–207

Bauer JJ, Harris MT, Gorfine SR, Kreel I. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients. Hernia. 2002;6(3):120-3. Epub 2002 Jul 13.

Binnie NR, Bainbridge CL, Macintyre IM. Abdominal wound closure with polydioxanone (PDS). J R Coll Surg Edin 1986; 31: 147-50

Brennan TG, Jones NAG and Guillou PJ. Lateral paramedian incision. Br J Surg 1987; 74: 736-37

Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery. Sep 2010;148(3):544-58.[Medline].

Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J.- Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004 Oct;240(4):578-83

Caloghera C. and others, Abdominal Wall Surgery, Ed. Academiei, 1987, Bucharest.

Caloghera C., Chirurgie de urgenta, Ed Antib, Timisoara, 1993, p. 480-487

Cameron AE, Gray RC, Talbot RW, Wyatt AP. Abdominal wound closure: a trial of Prolene and Dexon. Br J Surg 1980; 67: 487-88

Campanelli G, Nicolosi FM, Pettinari D, Contessini Avesani E. Prosthetic repair, intestinal resection and potentially contaminated areas: safe and feasible? Hernia 2004; 8: 190–192

Cengiz Y, Blomquist P, Israelsson LA. Small tissue bites and wound strength: an experimental study. Arch Surg 2001; 136: 272-75

Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Block EFJ. Long-term physical, mental and functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 2004; 56:237–242

Ciurea M., Copca N., Moisescu V., Calomfirescu M., – Texturile sintetice in chirurgia reparatorie a peretelui abdominal, Chirurgia, (Buc), 1998, 93, 3:183-188

Clarke J. Incisional hernia. In: Bland KI, editor. The Practice of General Surgery. New York: Saunders; 2001. p. 803–9.

Constantinoiu S., Papahagi P., pop D., Mates I.N., Mocanu A.R., Chiru Fl., Cochior D., Barla R., Predescu D. – Parietorafia abdominala primara si in cura eventratiilor cu fir de relon monofilament, Chirurgia (Buc), 1997, 92, 2:115-119

Conway H. Notes on cutaneous healing in wounds. Surg Gynecol Obstet. 1938;676:140.

Conze J, Prescher A, Klinge U, Saklak M, Schumpelick V. Pitfalls in retromuscular mesh repair for incisional hernia: the importance of the “fatty triangle”. Hernia 2004; 8(3): 255–259

Cox PJ, Ausobsky JR, Ellis H, Pollock AV. Towards no incisional hernias: lateral paramedian versus midline incisions. J R Soc Med 1986; 79: 711-13

D. Lomanto, S. G. Iyer, A. Shabbir and W. K. Cheah. (2006). Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surg Endosc, Vol. 20, No. 7, pp. 1030-1035, (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl, Vol. 3, No. pp.S1-226,

De Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, Bemelmans MH, de Jong D, van Nieuwenhoven EJ, van Engeland MI, Bleichrodt RP. “Components separation technique” for the repair of large abdominal wall hernias. J Am Coll Surg 2003; 196: 825–826

Deysine M. Hernia repair with expanded polytetrafluoroethylene. Am J Surg. 1992;163(4):422-4.

Dibello JN, Moore JH. Sliding myofascial flap of the rectus abdominus muscles for the closure of recurrent ventral hernias. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 464–469.

Donaldson DR, Hegarty JH, Brennan TG, Guillou PJ, Finan PJ, Hall TJ. The lateral paramedian incision – experience with 850 cases; Br J Surg 1982; 69: 630-32

Duca S., Popa E.I., Perneki St., Negreanu A., Cernei L., – Fistula jejuno-cutanata dupa utilizarea unei plase de poliester pentru cura eventratiei, Chirugia (Buc), 1988, 37, 5:387-391

Dudley HA. Layered and mass closure of the abdominal wall. Br J Surg 1970; 57: 664-67

Dumainian GA, Denham W. Comparison of repair techniques for major incisional hernias. Am J Surg 2003; 185:61–65

Ellis H, Coleridge-Smith PD, Joyce AD. Abdominal incisions – vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; 60: 407-10

Ellis H, Heddle R. Does the peritoneum need to be closed at laparotomy? Br J Surg 1977; 64: 733-36

El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches. Plast Reconstr Surg. Feb 2002;109(2):539-43; discussion 544-7. [Medline]

European Hernia Society Giudelines, Treatment of inguinal hernia in adult patients

F. Asencio, J. Aguilo, S. Peiro, J. Carbo, R. Ferri, F. Caro and M. Ahmad. (2009). Open randomized clinical trial of laparoscopic versus open incisional hernia repair. Surg Endosc, Vol. 23, No. 7, pp.1441-1448,

F. C. Usher. (1962). Hernia repair with Marlex mesh. An analysis of 541 cases. Arch Surg, Vol. 84, No. pp.325-328,

F. E. Muysoms, M. Miserez, F. Berrevoet, G. Campanelli, G. G. Champault, E. Chelala, U. A. Dietz, H. H. Eker, I. El Nakadi, P. Hauters, M. Hidalgo Pascual, A. Hoeferlin, U. Klinge, A. Montgomery, R. K. Simmermacher, M. P. Simons, M. Smietanski, C. Sommeling, T. Tollens, T. Vierendeels and A. Kingsnorth. (2009). Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, Vol. 13, No. 4, pp.407-414,

Fabian TC, Croce MA, Pritchard E, Minard G, Hickerson ML, Howell RL, Schurr MJ, Kudsk KA. Planned ventral hernia: staged management for acute abdominal, wall defects. Ann Surg 1994; 219: 643–653

Feliciano DV, Burch JM: Towel clips, silos, and heroic forms of wound closure. Advances in Trauma and Critical Care, vol I Mosby-Year Book, 1991, pp 231–250

Fernandez L, Norwood S, Roettger R, Wilkins HE. Temporary intravenous bag silo closure in severe abdominal trauma. J Trauma 1996; 40: 258–260

Ferzoco S. Abdominal Wall Defects: The Magnitude of the Problem. Presentation to the Abdominal Wall Reconstruction 2011 Consortium. Washington DC; June, 2011.

Flum DR, Horvath K, Koepsell Th. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? Ann Surg 2003, 237 (1):129–135

Franz MG. The biology of hernia formation. Surg Clin North Am. Feb 2008;88(1):1-15, vii.

G. Beldi, M. Wagner, L. E. Bruegger, A. Kurmann and D. Candinas. (2010). Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: a randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surg Endosc, Vol. 25, No. 3, pp.749-755,

G. Beldi, R. Ipaktchi, M. Wagner, B. Gloor and D. Candinas. (2006). Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost effective. Surg Endosc, Vol. 20, No. 1, pp. 92-95,

Gavrilas F., Oprea V., Abdominal Wall Surgery, vol. 1, Primary hernias, Ed. Med. Univ. “Iuliu Hatieganu”, 2006, ClujNapoca.

Gavrilas F., Oprea V., Abdominal Wall Surgery, vol. 2, Ed. Med. Univ. “Iuliu Hațieganu”, 2010, ClujNapoca.

Gavrilas, F., Oprea, V. – Elemente de chirurgie în hernia inghino-femuralã. Editura Oelty (Cluj-Napoca), 2002.

Gecim J. E., Kocak S., Ersoz S., Bumin C., Aribal D., Recurrence after Incisional Hernio-Repair Results and Risk Factors,Surgery Today, 1996, 26 (8), 607-609.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. Jun 2008;133(6 Suppl):381S-453S. [Medline].2000;343(6):392-8.

Gilbert, Al. – Inguinal hernia repair: biomaterials and sutureless repair. Perspect Gen. Surg., 1991, 2:113.

Gilbert, Al. – Sutureless repair of inguinal hernia. Am. J. Surg., 1992, 163:331.

Girotto J, Ko M, Redett R, et al. Closure of chronic abdominal wall defects: a long-term evaluation of the components separation method. Ann Plast Surg 1999; 42: 385–395

Gislason H, Gronbech JE, Soreide O. Burst abdomen and incisional hernia after major

Gonzalez R, Rehnke RD, Ramaswamy A, Smith CD, Clarke JM, Ramshaw BJ. Components separation technique and laparoscopic approach: a review of two evolving strategies for ventral hernia repair. Am Surg. 2005;71(7):598-605.

Grant, A. – Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br. J. Surg., 2000, 87:860.

Graur F. Treatment of incisional hernia using the sublay technique. Chirurgia (Bucur). 2010;105(3):387-91. Romanian

Greenall MJ, Evans M, Pollock AV. Midline or transverse laparotomy? A random controlled clinical trial. Part 1: influence on healing. Br J Surg 1980; 67: 188-90

Guillou PJ, Hall TJ, Donaldson DR, Broughton AC, Brennan TG. Vertical abdominal incisions – a choice? Br J Surg 1980; 67: 395-99

Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JHW, Heide R, Jeekel J. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet. 1993;176(3):228-34.

Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure. Ann Surg 2000; 231: 436-42

Horan TC, Gaynes RP, Martona WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606–608

Howdieshell TR, Proctor CD, Sternberg E, Cue JI, Mondy JS, Hawkins ML. Temporary abdominal closure followed by definitive abdominal wall reconstruction of the open abdomen. Am J Surg 2004; 188: 301–306

Huger WE Jr. The anatomic rationale for abdominal lipectomy. Am Surg. Sep 1979;45(9):612-7. [Medline].

Hunt TK. Wound healing and wound infection theory and surgical practice. New York: Appleton-Century – Croft; 1980. p. 39,43,121.

Huttman CS, Pratt B, Cairns BA, McPhail L, Rutherford EJ, Rich PB, Baker CC, Meyer AA. Multidisciplinary approach to abdominal wall reconstruction after decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome. Ann Plast Surg 2005; 54: 269–275

Iordache N., Copaescu C., – Herniile Inghino-femurale, in Chirurgia laparoscopica, actualitati si perspective, Sub Red. Dragomirescu C.,, Ed Tehnica, 1996, Bucuresti

Iordache N., Iorgulescu A., – Studiu comparativ asupra procedelor chirurgicale homo si alloplastice de cura a eventratiilor. Chirurgia (Buc), 2001, 96, 3:303-306

Irvin TT. Wound healing principles and practice. London: Chapman and Hall; 1981. p. 18-19.

Israelsson LA, Jonsson T. Closure of midline laparotomy incisions with polydioxanone and nylon: the importance of suture technique. Br J Surg 1994; 81: 1606-08

Israelsson LA, Jonsson T. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study; Eur J Surg 1996; 162: 125-29

Israelsson LA. The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. Eur J Surg 1998;164: 353-59

J. Avram, F. Cãdariu, E. Floroni, I. O. Avram, Alloplastic Surgery in the Treatment of Hernias and Incisional Hernias,Supplement of the Medical-Surgical Journal of the Doctors and Naturalists’ Society from Iasi, vol. 108, 2004.

J. Avram, S. Pop, M. Murariu, O. Colban, H. Abed, Didina Toma, Dana Banciu, Maria Mogoseanu: LaparoscopicGall-bladder Removal Associated to the Treatment of Incisional Hernias and Hernias, Medical-Surgical Experimental Research, vol.III, no. 1/1996, 112-116.

J. Hoer, G. Lawong, U. Klinge and V. Schumpelick. (2002). [Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years]. Chirurg, Vol. 73, No. 5, pp.474-480,

Jansen PL, Mertens Pr P, Klinge U, Schumpelick V. The biology of hernia formation. Surgery. 2004;136(1):1-4.

Jenkins TP. The burst abdominal wound: a mechanical approach. Br J Surg 1976; 63: 873-76

Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, Bee TK. Staged management of giant abdominal wall defects: acute and long-term results. Ann Surg 2003; 238: 349–357

Johansson, B., Hallerback, B., Glise, H., Anesten, B., Smedberg, S., Roman, J. – Laparoscopic Mesh Versus Open Preperitoneal Mesh Versus Conventional Technique for Inguinal Hernia Repair: A Randomized Multicenter Trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann. Surg., 1999, 230:225.

Junge K, Klinge U, Klosterhalfen B, Mertens PR, Rosch R, Schachtrupp A, et al. Infuence of mesh materials on collagen deposition in a rat model. J Invest Surg. 2002;15(6):319-28.

K. A. LeBlanc, M. J. Elieson and J. M. Corder, 3rd. (2007). Enterotomy and mortality rates of laparoscopic incisional and ventral hernia repair: a review of the literature. Jsls, Vol. 11, No. 4, pp.408-414,

K. A. LeBlanc. (2005). Incisional hernia repair: laparoscopic techniques. World J Surg, Vol. 29, No. 8, pp.1073-1079,

K. Cassar and A. Munro. (2002). Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg, Vol. 89, No. 5, pp.534-545,

Kearns SR, Connolly EM, McNally S, McNamara A and Deasy J. Randomised clinical trial of diathermy versus scalpel incision in elective midline laparotomy. Br J Surg 2001; 88: 41-44

Kendall WH, Brennan G, Guillou J. Suture length to wound length ratio and integrity of midline and lateral paramedian incisions. Br J Surg 1991; 78: 705-07

Kingsnorth AN, Sivarajasingham N, Wong S, Butler M. Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain.Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 363–366

Klinge U., Prescher A., Klostrehalfen B., Schumpelick V., Development and Pathophysiology of Abdominal Wall Defects,Chirurg, 1997, 68 (4), 293-303

Korenkov M., Paul A., Sauerland S., Classification and Surgical Treatment of Incisional Hernia – Results of an ExpertsMeeting, Langebecks, Arch., Surg., 2001, 386, 65-73.

Kraissl CJ. The selection of appropriate lines for elective surgical incisions. Plast Reconstr Surg. 1951;8:1.

Krukowski ZH, Cusick EL, Engeset J, Matheson NA. Polydioxanone or polypropylene for closure of midline abdominal incisions: a prospective comparative clinical trial. Br J Surg 1987; 74: 828-30

Krukowski ZH, Matheson NA. ‘Button hole’ incisional hernia: a late complication of abdominal wound closure with continuous nonabsorbable sutures. Br J Surg 1987;74: 824-25

Kuzbari R, Worseg AP, Tairych G, Deutinger M, Kuderna C, Metz V, Zauner-Dungl A, Holle J. Sliding door technique for the repair of midline incisional hernias. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 1235–1244

L. T. Sorensen, U. B. Hemmingsen, L. T. Kirkeby, F. Kallehave and L. N. Jorgensen. (2005). Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch Surg, Vol. 140, No. 2, pp.119-123,

Langer C, Liersch T, Kley C, Flosman M, Suss M, Siemer A, et al. Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery: A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs. Chirurg. 2003;74(7):638-45. German

Langer C, Shaper A, Liersch T, Kulle B, Flosman M, Fuzesi L, Becker H. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25years of experience. Hernia 2005; 9: 16–12

Leaper DJ, Pollock AV, Evans M. Abdominal wound closure: A trial of nylon, polyglycolic acid and steel sutures. Br J Surg 1977; 64: 603-06

Leber, G.E., Garb, J.L., Alexander, A.I., Reed, W.P. – Long-term Complications Associated With Prosthetic Repair of Incisional Hernias. Arch. Surg., 1998, 133:378.

Liakakos T., Karanikas J., Panagiotidis H., Use of Marlex Mesh in the Repair of Recurrent Incisional Hernia, Br. J. Surg.,1994, 81, 248-249.

Lowe JB, Jaime RG, Bowman JL, Rohrich RJ, Strodel WE. Endoscopically assisted “Components Separation Method” for closure of abdominal wall defects. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 720–727

Luimendijk RW, Hop WCJ, Petrovskja Van Den Tol M et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. New Eng J Med. 2000; 343: 392-98

M. C. Misra, V. K. Bansal, M. P. Kulkarni and D. K. Pawar. (2006). Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study. Surg Endosc, Vol. 20, No. 12, pp.1839-1845, (2004). National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, Vol. 32, No. 8, pp.470-485,

M. Korenkov and E. Neugebauer. (2001). Comments on the letter from S. Petersen and K. Ludwig concerning our paper "Classification and surgical treatment of the incisional hernia. Results of expert meeting." Langenbeck's Arch Surg 386:65-73.Langenbecks Arch Surg, Vol. 386, No. 4, pp.310-311,

M. Mudge and L. E. Hughes. (1985). Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg, Vol. 72, No. 1, pp.70-71,

M. S. Sajid, S. A. Bokhari, A. S. Mallick, E. Cheek and M. K. Baig. (2009). Laparoscopic versus open repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis. Am J Surg, Vol. 197, No. 1, pp.64-72,

M., Ciurea, D. Ion, G. Pariza, Carmen Iuliana Mavrodin, – Principii generale ale protezarii herniilor incizionale – 20 de ani de experienta, Chirurgia, 103 (2):211-217

Maas SM, van Engeland M, Leeksma NG, Bleichrodt RP. A modification of the “components separation” technique for closure of abdominal wall defects in the presence of an enterostomy. J Am Coll Surg 1999; 189: 138–140

Mathes SJ, Steinwald PM, Foster RD, Hoffman WY, Anthony JP. Complex abdominal wall reconstruction: a comparison of flap and mesh closure. Ann Surg 2000; 232: 586–596

Mayer AD, Ausobsky JR, Evans M and Pollock AV. Compression suture of the abdominal wall: a controlled trial in 302 major laparotomies. Br J Surg 1981; 68: 632-34

McGillicuddy, J.E. – Prospective Randomized Comparison of the Shouldice and Lichtenstein Hernia Repair Procedures, Arch. Surg., 1998, 133:974.

McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson K. Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia. Am J Surg. 1997;173(5):445-9.

Memon, M.A., Feliu, X., Sallent, E.F., Camps, J., Fitzgibbons, R.J. Jr – Laparoscopic Repair of Recurrent Hernias. Surg. Endosc., 1999, 13:807.

Millikan KW. Incisional hernia repair. Surg Clin North Am.2003;83(5):1223-34.

Moisescu V., Calomfirescu M., Copca N., Ciurea M., – texturile sintetice in chirurgia reparatorie a peretelui abdominal. Chirurgia (Buc), 1998, 93, 3:183-188

Monica Nanu, Spitalul Clinic Colentina – Evaluarea reconstructiei alloplastice a peretelui abdominal in tratamentul eventratiilor postoperatorii gigante, Medicina Moderna, 2007, Bucuresti

Morris-Stiff GJ, Hughes LE. The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg. 1998;186(3):352-67.

Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72: 70-71

Nahai F, Brown RG, Vasconez LO. Blood supply to the abdominal wall as related to planning abdominal incisions. Am Surg. Sep 1976;42(9):691-5. [Medline].

Nahas FX, Ishida J, Gemperli R, Ferreira MC. Abdominal wall closure after selective aponeurotic incision and undermining. Ann Plast Surg 1998; 41: 606–617

Navsaria PH, Bunting M, Omoshoro-Jones J, Nicol AJ, Kahn D. Temporary closure of open abdominal wounds by the modified sandwich vacuum pack technique. Br J Surg 2003;90: 718–722

Nicolau AE. Laparoscopic repair of abdominal ventral hernias. Chirurgia (Bucur). 2010;105(6):817-22. Romanian

Niggebrugge AH, Trimbos JB, Hermans J, Steup WH, Van de Velde JH. Influence of abdominal wound closure technique on complications after surgery: a randomised study. Lancet 1999; 353: 1563- 67

Palade R., Vasile D., Tomescu M., – Cura chirurgicala a eventratiilor mari, mediane supra si/sau subombilicale prin plastie cu plasa sintetica introdusa in teaca dreptilor abdominali, Chirurgia (Buc), 2000, 95, 4:375-380

Perrone JM, Soper NJ, Eagon Chr, Klingensmith ME, Aft RL, Frisella MM, Brunt M. Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair. Surgery 2005, 138(4): 708–716

Ponka JL. Hernias of the abdominal wall. First edition. Philadelphia: Saunders; 1980. p. 20, 339.

Poole G. V. Jr., Mechanical Factors in Abdominal Wound Closure, the Prevention of Fascial Dehiscence, Surgery, 1985, 97 (6),631-639.

Popa Florian, Angelescu Nicolae, Caiete de tehnici chirurgicale, Ed Medicala, 2008

Popa Florian, Gilorteanu Horia, Chirurgie vol I si II, Ed. National, 2000

Popa Florian, Popescu Aurel, – Complicatii majore post-operatorii in chirurgia abdominala, Ed. Larry Cart, 1996

Radulescu D, Belusica L., – Caiete de chirurgie practica, Vol I, Ed Medicala, Bucuresti, 1995

Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 519–526

Read RC. Milestones in the history of hernia surgery: Prosthetic repair. Hernia. 2004;8(1):8-14. Epub 2003 Oct 28.

Richards PC, Balch CM, Aldrete JS. Abdominal wound closure: a randomised prospective study of 571 patients comparing continuous vs. interrupted suture techniques. Ann Surg 1983; 197: 238-43

Rijland, W.W., Jeekel, J. – Prosthetic Mesh Repair Should Be Used for any Defect in the Abdominal Wall. Curr Med. Res. Opin., 2003, 19:1.

Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J. Large incisional hernias. The importance of flail abdomen and of subsequent respiratory disorders. Chirurgie. 1973;99(8):547-63. French

Rohrich RJ, Lowe JB. An algorithm for abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 202–216

Rutkow, I.M. – Surgical Operations in the United States: then (1983) and now (1994). Arch. Surg., 1997, 132:983.

S. Olmi, A. Scaini, G. C. Cesana, L. Erba and E. Croce. (2007). Laparoscopic versus open incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc, Vol. 21, No. 4, pp. 555-559,

S. S. Forbes, C. Eskicioglu, R. S. McLeod and A. Okrainec. (2009). Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg, Vol. 96, No. 8, pp.851-858,

S. Stremitzer, T. Bachleitner-Hofmann, B. Gradl, M. Gruenbeck, B. Bachleitner- Hofmann, M. Mittlboeck and M. Bergmann. (2010). Mesh graft infection following abdominal hernia repair: risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. A retrospective analysis of 476 operations. World J Surg, Vol. 34, No. 7, pp.1702-1709,

Santora TA, Roslyn JJ. Incisional hernia. Surg Clin North Am. 1993;73(3):557-70.

Schumpelick V, Klosterhalfen B, Muller M, Klinge U. Minimized polypropylene mesh for preperitoneal net plasty (PNP) of incisional hernias. Chirurg. 1999;70(4):422-30. German

Shestak K, Edington H, Johnson R. The separation of anatomic components technique for the reconstruction of massive midline abdominal wall defects. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 731–738

Stonerock CE, Bynoe RP, Yost MJ, Nottingham JM. Use of a vacuum-assisted device to facilitate abdominal closure. Am Surg 2003; 69: 1030–1035

Stoppa R, Louis D, Verhaeghe P, Henry X, Plachot JP. Current surgical treatment of postoperative eventrations. Int Surg. 1987;72(1):42-4.

Sugerman HJ, Kellum JM Jr, Reines HD, DeMaria EJ, Newsome HH, Lowry JW. Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh. Am J Surg. 1996;171(1):80-4.

Sukkar SM, Dumanian GA, Szczerba SM, Tellez MG. Challenging abdominal wall defects. Am J Surg. Feb 2001;181(2):115-21. [Medline].

Tarcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Iasi, Ed Polirom, 2003

Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg. Jul 2003;30(3):331-42, v. [Medline].

Temudom T, Siadati M, Sarr MG. Repair of complex giant or recurrent ventral hernias by using tension-free intraparietal prosthetic mesh (Stoppa technique): lessons learned from ourinitial experience (fifty patients). Surgery. 1996;120(4):738-43; discussion 743-4.

Thomas WO, Parry SW, Rodning CB. Ventral/incisional abdominal herniorhaphy by fascial partition/release. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1080–1086

Tran NV, Petty PM, Bite U, Clay RP, Johnson CH, Arnold PG. Tissue expansion – assisted closure of massive ventral hernias. J Am Coll Surg 2003; 196: 484–488

Troianescu, O. – Chirurgia herniilor. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1957.

Tsuei BJ, Skinner JC, Bernard AC, Kearney PA, Boulanger BR. The open peritoneal cavity: etiology correlates with the likelihood of fascial closure. Am Surg 2004; 70: 652–656

U. A. Dietz, L. Spor and C. T. Germer. (2011). [Management of mesh-related infections.]. Chirurg, Vol. 82, No. 3, pp.208-217,

U. Barbaros, O. Asoglu, R. Seven, Y. Erbil, A. Dinccag, U. Deveci, S. Ozarmagan and S. Mercan. (2007). The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study. Hernia, Vol. 11, No. 1, pp.51-56,

V. Schumpelick, J. Conze and U. Klinge. (1996). [Preperitoneal mesh-plasty in incisional hernia repair. A comparative retrospective study of 272 operated incisional hernias]. Chirurg, Vol. 67, No. 10, pp.1028-1035,

V. Scripcariu, D. Timofte, S. Timofeiov, L. Lefter, I. Radu, Cr. Dragomir, Utilizarea plasei de polipropilena in cura chirurgicala a eventratiilor, Jurnalul de chirurgie, Iasi 2006, vol II, Nr. 3 Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional.Lancet 2003; 362: 1561–1571

van Geffen HJAA, Simmermacher RJK, van Vroonhoven TJMV, van der Werken C. Surgical treatment of large contaminated abdominal wall defects. J Am Coll Surg 2005; 201:206–212

Van Geffen HJAA, Simmermacher RKJ, Bosscha K, van der Werken C, Hillen B. Anatomical considerations for surgery of the anterolateral abdominal wall Hernia 2004; 8: 93–97

Van Geffen HJAA, Simmermacher RKJ. Incisional hernia repair: abdominoplasty, tissue expansion, and methods of augmentation World J Surg 2005 29(8): 1080–1085

Van’t, Riet M., Van Steenwijk P. J., Bonthuis F., Prevention of Adhesion to Prosthetic Mesh: Comparison of Different Barriers Using an Incisional Hernia Model, Ann. of Surg.,2003, 237 (1), 123-128.

vanGeldere D. One hundred years of abdominal wound dehiscence and nothing has changed. Hernia. 2000;4:302-4.

van't Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, Bonjer HJ, Jeekel J. Meta-analysis techniques for closure of midline abdominal incisions. Br J Surg. 2002;89(11):1350-6.

Varshney S, Manek P, Johnson CD. Six-fold suture: wound length ratio for abdominal closure; AnnR Coll Surg Eng 1999; 81: 333-36

Vix J, Meyer CH, Rohr S et al. The treatment of incisional and abdominal hernia with a prosthesis in potentially infected tissues. Hernia 1997; 1: 157–161

W. W. Vrijland, J. Jeekel, E. W. Steyerberg, P. T. Den Hoed and H. J. Bonjer. (2000). Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br J Surg, Vol. 87, No. 3, pp.348-352,

Wantz GE. Incisional hernioplasty with Mersilene. Surg Gynecol Obstet. 1991;172(2):129-37.

Weiland DI, Curtis Bay R, Del Sordi S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg 1998; 176: 666-70

White TJ, Santos MC, Thompson JS. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias. Am Surg. 1998; 64(3):276-80.

Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Phillips LG. Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr Surg. Jul 1999;104(1):208-14. [Medline].

Wissing J, van Vroonhoven Th JMV, Schattenkerk ME, Veen HF, Ponsen RJG, Jeekel J. Fascia closure after midline laparotomy: results of a randomised trial. Br J Surg 1987; 74: 738-41

Yaghoobi Notash A, Yaghoobi Notash A Jr, Seied Farshi J, Ahmadi Amoli H, Salimi J, Mamarabadi M. Outcomes of the Rives-Stoppa technique in incisional hernia repair: ten years of experience. Hernia. 2007;11(1):25-9. Epub 2006 Nov 11.

Z. Kaufman, M. Engelberg and M. Zager. (1981). Fecal fistula: a late complication of Marlex mesh repair. Dis Colon Rectum, Vol. 24, No. 7, pp.543-544,