I.1 EFECTELE CARDIACE ALE ANTRACICLINELOR 14 [307674]
Cuprins
CAPITOLUL I – PARTEA GENERALă
I.1 EFECTELE CARDIACE ALE ANTRACICLINELOR 14
.I2 FARMACOLOGIA CLINICĂ A DOXRUBICINEI 14
2.1 Indicații terapeutice 15
2.2 Proprietăți farmacologice 16
2.2.1 Proprietăți farmacodinamice 16
2.2.2 Proprietăți farmacocinetice 16
2.2.3 Caracteristici principale ale metabolismului si farmacocineticii doxorubicinei 17
2.2.4 Proprietăți farmacodinamice ale doxorubicinei în celula cardiacă 19
I.3 MECANISMUL MOLECULAR PENTRU EFECTELE CARDIACE ALE DOXORUBICINEI 19
3.1 Stresul oxidativ și apoptoza CELULARĂ 19
3.2 Apoptoza celulară 20
3.3 Metaboliți secundari de alcool 23
3.4 Toxicitatea mediată de fier 23
3.5 [anonimizat]. Imunomodulatoarele. 27
3.6 Mecanismele endogene de apărare împotriva efectelor cardiace ale antraciclinelor 29
CAPITOLUL II
II.4 CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ CA EXPRIMARE A CARDIOTOXICITĂȚII 29
4.1 Fiziopatologia 29
4.2 Morfopatologia 30
4.3 Etiologia și epidemiologia 31
4.4 Manifestări clinice 31
4.4.1 Radiografia toracică 32
4.4.2 ECG 32
4.4.3 Ecocardiografie, ventriculografie radioizotopică 32
4.4.4 Cateterismul cardiac și coronarografia 32
4.4.5 Biopsia endomiocardică transvenoasă 33
4.4.6 Cardiotoxicitatea medicamentelor 33
4.4.7 Cardiotoxicitatea doxorubicinei 33
CAPITOLUL III
III.5 METODE DE DETECȚIE PENTRU EFECTELE SECUNDARE ALE ANTRACICLINELOR 35
5.1 Biopsia endomiocardică 35
5.2 Măsurarea funcției ventriculului stâng 35
5.2.1 Ecocardiografia 36
5.3 [anonimizat] 37
5.3.1 Troponinele cardiace 37
5.3.2 Peptidele natriuretice 38
5.4 Electrocardiografia 38
6 TOOL LIKE RECEPTOR ȘI CARDIOTOXICITATEA 39
6.1 [anonimizat] 4 în starea de sănătate și de boală 40
[anonimizat].7 Obiectivele studiului 44
7.1 Justificarea studiului 44
7.2 Ipoteza de lucru 45
IV.8 [anonimizat] 45
8.1 Design de studiu 47
8.2 Metodologia de studiu 47
8.3 Populația studiată 48
8.4 Metode de evaluare 48
8.4.1 [anonimizat] 49
8.4.2 Evaluare paraclinică 50
IV.9 ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR
IV.10 RAPEL ECOCARDIOGRAFIC ȘI FIZIOPATOLOGIC 53
10.1 Modalități de examinare (ecografia transtoracică) 53
10.2 Examinarea Doppler 55
10.3 Măsurători de baza 55
10.4 Evaluarea funcției ventriculare 56
10.4.1 Funcția sistolică a ventriculului stâng 56
10.4.2 Evaluarea funcției sistolice globale 56
10.4.3 Funcția diastolică a ventriculului stâng 57
IV.11 MATERIAL ȘI METODĂ PENTRU EVALUAREA PRACTICĂ A FUNCȚIEI VS 58
IV12 EXAMEN DOPPLER TISULAR CU DETERMINAREA VELOCITĂȚII UNDEI E’ 62
IV.13 STUDIU GENETIC TLR2 ȘI TLR4 63
13.1 Context 63
13.2 Material și metodă studiu genetic TLR2 și TLR4 64
13.2.1 Materialele utilizate 64
13.2.2 Recoltarea probelor 64
13.2.3 [anonimizat] 65
13.2.4 Procedura de izolare a ARN 65
13.2.5 Determinarea expresiei genice relative pentru TLR2 și TLR 4 din probele de ARN izolate 67
14 [anonimizat] 70
14.1 Principalele caracteristici ale lotului de studiu 70
14.2 Distribuția în funcție de vârstǎ 71
14.3 Distribuția în funcție de gen 71
14.4 Distribuția în funcție de mediul de proveniențǎ 72
14.5 Distribuția în funcție de afecțiunea de bazǎ 73
14.6 Distribuția în funcție de categoria de risc 73
14.7 Distribuția în funcție de comorbidități 74
14.8 Distribuția în funcție de complianță 75
14.9 Distribuția în funcție de statusul actual 75
14.10 Repartiția în funcție de asocierea altor citostatice cu efect cardiotoxic 76
14.11 Repartiția în funcție de asocierea radioterapiei 77
14.12 Repartiția în funcție de doza cumulativă de antracicline 78
14.13 Distribuția în funcție de cardiotoxicitate 79
14.14 Distribuția în funcție de categoriile de cardiotoxicitate 79
14.15 Tratamentul cardioprotector 81
14.16 Distribuția funcție de tipul de modificări patologice 81
14.17 Evaluare electrocardiografică 84
14.18 Evaluare ecocardiografică 84
14.18.1 Evaluarea funcției sistolice 85
14.18.2 Evaluarea funcției diastolice 89
14.19 Factorii determinanți ai indicilor din disfuncția diastolică a ventriculului stâng prin analiză de regresie multiplă 91
14.19.1 Ce este regresia multiplă? 91
14.19.2 Rezultate analiză de regresie multiplă 92
IV.15 REZULTATE PENTRU STUDIUL GENETIC TLR2 ȘI TLR4 92
CAPITOLUL V
V. 16 DISCUȚII 104
16.1 Evaluarea clinică, biologică și imagistică 104
16.1.1 Analiza de corelație a parametrilor clinici și ecocardiografici, cu indici ai funcției diastolice în rândul populației de studiu 105
16.1.2 Evaluarea funcției sistolice 107
16.1.3 Imunomodularea mediata de TLR 2 si TLR4 110
16.2 Prezentarea clinică și factorii de risc de induse de doxorubicină antraciclinică 113
16.2.1 Formulă pentru calcululul toxicității cardiace 115
16.3 Radio- și chimioterapia pot spori imunitatea antitumorală prin furnizarea de liganzi TLR 115
16.4 Expresia TLR în context oncologic și de tratament chimioterapic Doxorubicinic 116
16.5 Chimioterapia induce cardiomiopatie; patogeneza, monitorizare, management 117
16.5.1 Chimioterapia induce cardiomiopatie 117
16.5.2 Patogeneza 119
16.5.3 Monitorizare recomandată 120
16.5.4 Managementul pacientului sub tratament cu antraciclină (Doxorubicină) 121
16.5.5 Perspective de viitor 121
16.5.6 Contribuție
CONCLUZII GENERALE 122
BIBLIOGRAFIE 126
ANEXE 139
Index figuri și tabele
Figura 1-1 Structura chimică a Doxorubicinei [108] 14
Figura 2-1 Diagramă a transportului și metabolismului doxorubicinei 18
Figura 3-1 Generarea de radicali liberi de oxigeni (ROS) după administrarea de antraciclină [Y] ; NAD(P)+ – nicotinamidă adenozină dinucleotidă fosfat 20
Figura 3-2 Specii reactive de oxigen 21
Figura 3-3 Structura spațială 3D pentru molecula IRP-1 25
Figura 3-4 Mecanisme propuse pentru cardiotoxicitatea mediată de fier – adaptare și preluare cu prelucrare în limba română cu acordul autorilor [108] 26
Figura 4-1 Efectele cardiace ale antraciclinelor 34
Figura 5-1 Monitorizarea funcției VS la pacienții în tratament cu doxorubicină sau cu alte clase de antracicline 36
Figura 5-2 Evaluarea regională a mișcării pereților ventriculari 37
Figura 6-1 TLR4/MD-2 complexul receptor recunoaște și leagă endotoxina. 41
Figura 7-1 Timeline pentru studiul CardioDOX 45
Figura 8-1 Design de studiu – repartiție pe sub-studii 46
Figura 8-2 Proceduri de studiu 49
Figura 10-1 Diferite ferestre ecografice de examinare utilizate în practică și în cadrul acestui studiu 54
Figura 10-3 Modul de examinare 2D – schematizare – VD- ventricul drept; VS- ventricul stâng; AD- atriul drept; AS- atriul stâng; AO-aorta; A.P – artera pulmonară; Mi – mitrala 54
Figura 10-4 Principalele elemente caracteristice pentru examinarea Doppler 55
Figura 10-5 Principalele caracteristici ale examinării Doppler 55
Figura 11-1 Stadii de hipertensiune arterială 58
Figura 11-2 Principalii parametrii ecocardiografici determinați 59
Figura 11-3 Algoritm de evaluare a presiunilor de umplere ventriculare la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă scăzută E / E': relații între valorile maxime ale fluxului pasiv mitral (E, PW-Doppler) și vitezele laterale protodiastolice la inelul mitral (E ", TDI); PEDVS: presiunea ventriculului stâng end diastolică, PSAP: presiunea sistolică artera pulmonară. 60
Figura 11-4 Algoritm de evaluare a presiunilor de umplere ventriculare la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă normală – E / E': relații între valorile maxime ale fluxului pasiv mitral (E, PW-Doppler) și vitezele laterale protodiastolice la inelul mitral (E ", TDI); PEDVS: presiunea ventriculului stâng end diastolică, PSAP: presiunea sistolică artera pulmonară.- Adaptare din ghidul de evaluare a funcției diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie elaborat de Societatea Americană de Ecocardiografie și Asociația Europeană de Ecocardiografie 61
Figura 11-5 Algoritm pentru evaluarea practică a funcției VS diastolice. 62
Figura 12-1 Materiale utilizate pentru studiul genetic 64
Figura 12-2 Tempus™ Blood RNA Tubes 65
Figura 12-3 Tempus™ Spin RNA Isolation Kit 65
Figura 12-4 Reprezentare grafică a procedurii de purificare a ARN-ului 66
Figura 12-5 Reprezentare grafică a procedurii de izolare a ARN-ului 66
Figura 13-1 Distribuția statistică descriptivă pentru variabila "vârstă" 71
Figura 13-2 Distribuția în funcție de gen 72
Figura 13-3 Distribuția în funcție de gen 72
Figura 13-4 Distribuția în funcție de afecțiunea oncologică; 73
Figura 13-5 Distribuția în funcție de categoria de risc 74
Figura 13-6 Distribuția în funcție de comorbidități 74
Figura 13-7 Distribuția detaliată în funcție de comorbidități 75
Figura 13-8 Distribuția în funcție de complianță 75
Figura 13-9 Distribuția în funcție de statusul actual 76
Figura 13-10 Distribuția în funcție de asocierea altor citostatice cu efect cardiotoxic 77
Figura 13-11 Asocierea radioterapiei la tratamentul “clasic” cu Doxorubicină în cadrul lotului de studiu (n=50) 77
Figura 13-12 Distribuția în funcție de doza cumulativă de doxorubicină 78
Figura 13-13 Cardiotoxicitatea doxorubicinei în funcție de doză 78
Figura 13-14 Distribuția în funcție manifestare clinică sau paraclinică de cardiotoxicitate 79
Figura 13-15 Distribuția în funcție de tipul de manifestare a cardiotoxicității 80
Figura 13-16 Distribuția în funcție de parametrul “timp” de manifestare a cardiotoxicității 80
Figura 13-17 Distribuția în funcție de tratamentul cardioprotector 81
Figura 13-18 Distribuția în funcție de semne și simptome clinice de insuficiență cardiacă 81
Figura 13-19 Distribuția în funcție de manifestări de cardiotoxicitate subclinică 82
Figura 13-20 Modificări ale probelor funcționale respiratorii 83
Figura 13-21 Modificări radiologice 83
Figura 13-22 Modificări ecocardiografice 84
Figura 13-23 Distribuția în funcție de regurgitări valvulare minore 85
Figura 13-24 Parametrii ai funcției de pompă și ai contractilității ventriculului stâng 85
Figura 13-25 Distribuția în funcție de fracția de ejecție 86
Figura 13-26 Distribuția în funcție de fracția de scurtare 87
Figura 13-27 Distribuția în funcție de fracția de indicele Tei 88
Figura 13-28 Evaluarea funcției diastolice 89
Figura 13-29 Distribuția în funcție de disfuncția diastolică 89
Figura 13-30 Distribuția în funcție de raportul E/A 90
Figura 13-312 Distribuția în funcție de timpul de relaxare izovolumică- TRIV 91
Figura 14-1 Grafic de expresie genică TLR2 99
Figura 14-2 Grafic de expresie genică TLR4 100
Figura 14-3 Nivele comparative de expresie genică TLR 2 vs. TLR 4 103
Figura 15-1 Disfuncția de ventricul stâng 105
Figura 15-2 Principii și metode ecocardiografice utilizate 106
Figura 15-4 Potențial mecanism implicat în cardiomiopatia indusă de antracicline 113
Figura 15-4 Potențial mecanism implicat în cardiomiopatia indusă de antracicline 113
Figura 15-5 Mecanismul cardiotoxicității mediate de răspunsul sistemului imun la tratamentul cu antracicline, prin medierea expresiei TLR2/TLR4 116
Tabel 6-I Murinele liniilor celulare tumorale care exprimă TLR4 42
Tabel 6-II Linii de celule tumorale umane care exprimă TLR4 42
Tabel 6-III Tumorile umane cu expresia TLR4 42
Tabel 12-I Prepararea 2✕ rt master mix cu rnaze inhibitor /reacție 67
Tabel 12-II Programul de reverstranscripție 67
Tabel 12-III Secvența amplimerilor utilizați 68
Tabel 12-IV Amestecul pentru PCR 68
Tabel 12-V Programul etapizat de purificare 69
Tabel 13-I Parametrii demografici și ecocardiografici la lotul de analizat pentru 70
Tabel 13-II Factorii determinanți ai indicilor din disfuncția diastolică a vs 92
Tabel 14-I Principalele rezultate genetice post-procesare material genetic. 93
Tabel 14-II Rezultate și statistica expresiei genei TLR4 101
Tabel 14-III Rezultate și statistica expresiei genei TLR2 102
Tabel 15-I Analiza de corelație a parametrilor clinici și ecocardiografici, cu indici ai funcției diastolice în rândul populației de studiu 105
Tabel 15-II Principalii agenți chimioterapici și efectele adverse ale acestora 114
Tabel 15-III Disfuncția cardiacă legată de diferite tipuri de agenți chimioterapici 118
Abrevieri
ANT antracicline
AIT apoptosis inducing factor
ADN acid desoxiribonuclei
ARN acid ribonuclei
ANP peptid natriuretic atrial
APAF apoptotic protease activding factor
ACC Colegiul American de Cardiologie
AHA Asociației Americane a Inimii
BCV boli cardiovasculare
BNP peptid natriretic cerebral
CCDA citoxicitatea mediată celular dependentă de anticorpi
CF ciclofosfamidă
CIA cardiotoxicitatea indusă de antracicline
CIT cardiotoxicitate indusă de transtuzumab
CMD cardiomiopatie dilatativă
CNP peptid natriuretic tip C
DEX dexraxazone
DFS supraviețuirea fără boală
DOX doxorubicina
EGFR receptorul factorului celular de creștere epidermică
EPI epirubicină
EKG electrocardiogramă
ESMO Societatea Europeană de Oncologie Medicală
FDA Food and Drug Administration
FE fracția de ejecție
FEVS fracția de ejecție a ventricului stâng
FISH hibridizarea în situ prin marcaj fluorescent
FS fracția de scurtare
HE hemocromatoză ereditară
IC insuficiență cardiacă
ICC insuficiență cardiacă congestivă
IGF 1 factorul de creștere insulin-like
IHC imunohistochimie
IMA infarct miocardic acut
IMC indicele de masă corporală
IP indice de performanță miocardică
i.v. intravenos
IRES iron-responsive elements
IRP iron regulatory protein
IVRT timp de relaxare izovolumetrică
INP inhibitor of apoptosis
MAPSE excursia inelului mitral
MUGA multigated radionuclide angiography
NRG neuregulin
NAD adenozinădenucleotide fosfat
PCR proteina C reactivă
PSAP presiunea la nivelul arterei pulmonare
ROS radical liber de oxigen
OS supraviețuirea globală
SM sindrom metabolic
SOD suproxiddismutază
SRO specii reactive de oxigen
SUA Statele Unite ale Americii
TDI imagistică tissue Doppler
TLR Toll like receptor
TNF factor de necroză tumorală
TFR Transferin-receptor
VEGF factorul de creștere endotelială
VS ventricul stâng
VTD volum telediastolic
VTS volum telesistolic
V-erbB oncogena erb B
5 FU 5 flourouracil
Dedicat tuturor celor care înfruntă zilnic moartea!
INTRODUCERE
Bolile cardiovasculare și cancerul reprezintă cele mai răspândite patologii actuale cu o rată în continuă creștere. Tratamentul împotriva cancerului a devenit tot mai eficient, iar supraviețuirea pacienților este tot mai mare, în schimb afectarea cardiacă este tot mai frecventă.
Cardiotoxicitatea poate compromite eficacitatea clinică a chimioterapiei, care afectează supraviețuirea pacientului și calitatea vieții independent de prognosticul oncologic.
Efectele cardiotoxice permanente ale terapiei citostatice convenționale impun găsirea unor metode de determinare precoce a injuriilor care apar la nivelul miocardului. Specificitatea oricărui test ar trebui să permită o analiză precisă a raportului risc/beneficiu, un echilibru între probabilitatea disfuncției cardiace datorate dozelor mari de medicamente și consecințele ce ar decurge din oprirea terapiei antitumorale.
Acest studiu a fost conceput cu scopul de a identifica și corela precoce cardiotoxicitatea indusă de doxorubicină prin diverse metode paraclinice: imagistice
(ecocardiografie 2D și Doppler) și biologice-markeri biochimici specifici distrucției miocardice (troponina), markeri neurohormonali ai disfuncției cardiace (brain natriuretic peptid-BNP).
De asemenea prin acest studiu s-a urmărit determinarea și analizarea unui scor de risc genetic prin cuantificarea genetică a prezenței cupletului de expresivitate genetică pentru TLR2 și TLR4.
În literatura de specialitate nu sunt date suficiente cu privire la manifestările și severitatea cardiotoxicității și nu a fost identificat cu certitudine nici un factor genetic care să fie răspunzător de apariția semnelor de afectare miocardică la pacienții tratați cu doxorubicin sau derivații acestuia.
Motivația studiului de față constă în identificarea unor factori genetici mai exact TLR2 și TLR4 care sunt implicați în cardiotoxicitatea indusă de doxorubicină. Ideia implicării unor factori genetici in cardiotoxicitatea a venit de la observația clinică conform căreia anumiți pacienți prezintă fenomene de cardiotoxicitate în urma unui tratament cu antracicline, în vreme ce alți pacienți urmând un tratament similar și cu o patologie asemănătoare nu dezvoltă elemente cardiotoxice.
In cadrul studiului a fost evaluată performanța cardiacă exprimată prin fracția de ejecție a ventricului stâng,( FEVS ), parametri funcției diastolice ( E/E’, E/A,TDE, IVRT) și evaluare genetică (TLR2 /TLR4) la pacientii cu neoplasm aflați în tratament citostatic. Criteriile de includere în studiu au fost: boala neoplazică tratată prin chimioterapie sistemică cu antracicline, vârstă peste 18 ani și mai mică de 70 ani, FE>50%, consimțământul pacienților.
Studiul s-a desfășurat pe o periadă de 48 luni septembrie 2011- septembrie 2014 și s-au evaluat pacienții inaite de tratament chimioterapic și după 6 luni când a fost încheiat ciclul de tratament.
Obiectivele studiului au fost :
Evaluarea în dinamică la 6 luni de la includere în studiu a parametrilor funcției sistolice și diastolice a ventriculului stâng cu ajutorul ecocardiografiei 2D transtoracică în vederea diagnosticării precoce a cardiotoxicitătii.
Demonstrarea că, cardiotoxicitatea antraciclinică se asociază cu inflamația cardiacă prin medierea sistemului imun nespecific.
Stratificarea riscului prin elaborarea și implementarea unui model de determinism genetic a supraexpresiei unor gene implicate în apariția cardiotoxicității induse de antracicline.
Corelația înte nivelul de expresivitate genică a TLR2 / TLR4 și disfuncția miocardică evaluată prin ecocardiografie 2D transtoracică.
Stabilirea unui nou instrument de screening prin determinarea expresiei genice, pentru supravegherea tratamentului cu antracicline la pacienții oncologici.
Partea generală
CAPITOLUL I
EFECTELE CARDIACE ALE ANTRACICLINELOR
Prima antraciclină, daunorubicin, a fost inițial izolată din S.Peucetius în 1957 [1]. Începând de atunci, numeroși analogi au fost sintetizați, dintre care doxorubicina (Adriamycin®) este și în prezent cea mai utilizată (Figura.1) [2]. Doxorubicina (DOX) este utilizată în tratamentul unei palete largi de malignități, incluzând cancerul mamar, cancerul ovarian, leucemia și sarcoamele [3].
Imediat după introducerea în terapeutică a doxorubicinei, au și fost semnalate efectele adverse cardiotoxice ale acesteia [1;4]. Aceste efecte sunt împărțite în mod uzual în acute, sub-acute și cronice [5].
Efectele adverse acute constau în tulburări de ritm și cardiomiopatie/miocardită și au o apariție aproape imediată după administrarea tratamentului cu doxorubicină.
Efectele adverse subacute si cronice pot apărea la un interval minim de 3 luni, chiar și după o perioadă mai lungă de câțiva ani, existând posibilitatea să conducă către o insuficiență cardiacă congestivă (ICC). Efectele întârziate de toxicitate sunt într-o mare măsură dependente de doza de agent antineoplazic (doxorubicina) administrat, având o variație de < 1% pentru doze de până la 450 mg/m² și de peste 47% pentru dozele ce depășesc 700 mg/m² [6]. Alți factori de risc, pe lângă doza tratamentului sunt luați în considerare și vârsta și sexul [4].
Alte abordări terapeutice anticanceroase cu diferiți agenți concomitenți, de exemplu radioterapia și Herceptinul, sunt de asemenea incriminate pentru creșterea riscului cât și de apariția în sine a cardiotoxicității mediate de doxorubicină. Astfel se poate vorbi de un sinergism molecular cardiotoxic între doxorubicină și alți agenți antineoplazici [108].
Farmacologia clinică a doxrubicinei
Doxorubicina (Dox; denumire comercială, de exemplu, Adriamycin) este un antibiotic antraciclinic, folosit in chimioterapia antineoplazică. Este o medicație efectivă pe o paletă mare de cancere, inclusiv de ordin hematologic cât și tumori solide. Acțiunea terapeutică a doxorubicinei este obținută printr-un proces de intercalare la nivelul AND-ului, inhibarea topoizomerazei II și prin blocarea sintezei de ADN si ARN [109]. Efectele acute adverse ale doxorubicinei pot apărea la 2-3 zile după administrare și includ greață, vomă, neutropenie, alopecie și aritmii. Cardiotoxicitatea acută are o incidență de aproximativ 11% [110].
Un puternic efect advers cronic al doxorubicinei este cardiotoxicitatea doză-dependentă. Pe măsură ce doza activă și cumulativă de doxorubicină se apropie și trece de 500 mg/m2, crește foarte mult probabilitatea pentru apariția unei cardiomiopatii iatrogene, care poate să conducă către o cardiomiopatie dilatativă (CMD) sau insuficiență cardiacă congestivă (ICC) într-o proporție de până la 20% din cazuri [110]. Această cardiotoxicitate cronică este, cel mai probabil, corelată cu procesele de oxidare ale fierului și a formării de radicali liberi de oxigen, în detrimentul incriminării mecanismelor celulare antitumorale ale medicației, cardiomiocitele fiind celule cu o rată minimală de replicare. Alte mecanisme demne de luat în considerare sunt procesarea anormală a proteinelor, hipereactivitatea reacților sistemului imunitar, alterarea doxorubicin-indusă a genelor, inhibarea factorilor de creștere, afectarea celulelor progenitoare (reînnoirea/repararea/ remodelarea cardiacă) și reducerea proceselor de vasculogeneză.
Indicații terapeutice
Administrată în monoterapie sau asociată cu alte chimioterapice anticanceroase, doxorubicina este indicată în:
leucemii limfoblastice și mieloblastice acute;
leucemii limfoblastice cornice;
limfom malign (nehodgkinian, boala Hodgkin);
mielom multiplu;
osteosarcom, sarcom Ewing, sarcoame ale părților moi;
neuroblastom;
carcinom mamar, inclusiv drept componentă a terapiei adjuvante la femeile cu semne de invazie a ganglionilor limfatici axilari după rezecția tumorii mamare primare
carcinom ovarian, testicular, prostatic, endometrial;
cancer de vezică urinară;
carcinom tiroidian, cancere în sfera ORL;
cancer pulmonar cu celule mici, gastric, hepatocelular primitiv;
Tumoră Wilms
Proprietăți farmacologice
Proprietăți farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: antibiotice citostatice și substanțe înrudite, antracicline și substanțe înrudite.
Doxorubicina este un antibiotic citotoxic de tip antraciclinic izolat din culturile de Streptomyces peucetius var. caesius.
Se consideră că efectul citotoxic al doxorubicinei asupra celulelor maligne și efectele sale toxice asupra diferitor organe sunt legate de acțiunile doxorubicinei de intercalare a bazelor nucleotidice și de legare la nivelul lipidelor membranare celulare. Intercalarea inhibă replicarea nucleotidelor și acțiunea ADN și ARN polimerazelor. Interacțiunea dintre doxorubicină și topoizomeraza II, care are drept rezultat formarea complexelor ADN clivabile pare să fie un mecanism important al activității citotoxice a doxorubicinei.
Proprietăți farmacocinetice
Distribuție
Timpul inițial de înjumătățire plasmatică prin distribuție de aproximativ 5 minute sugerează captarea rapidă la nivel tisular a doxorubicinei, în timp ce eliminarea lentă din țesuturi este reflectată de timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare între 20 și 48 de ore. Volumul de distribuție la echilibru variază între 809 și 1214 l/m2 și este un indicator al preluării extensive a medicamentului la nivel tisular. Legarea de proteinele plasmatice a doxorubicinei și a principalului metabolit al acesteia,doxorubicinol, este de circa 74-76% și nu depinde de concentrația plasmatică a doxorubicinei până la valori de 1,1 μg/ml.
Doxorubicina nu traversează bariera hemato-encefalică.
Metabolizare
Reducerea enzimatică în poziția 7 și clivajul glucidului daunozamină determină producerea de aglicone însoțite de formarea de radicali liberi, a căror producție locală poate contribui la activitatea cardiotoxică a doxorubicinei. Dispoziția doxorubicinol (DOX-OL) la pacienți este limitată de rata de formare, cu un timp de înjumătățire prin eliminare a DOX-OL similar cu cel doxorubicinei. Expunerea relativă la DOX-OL, cu alte cuvinte, raportul între ASC a DOX-OL și ASC a doxorubicinei, comparativ cu doxorubicina variază între 0,4 și 0,6.
Excreție
Clearance-ul plasmatic variază între 324 – 809 ml/min și m2 fiind determinat în principal de metabolizare și excreție biliară. Aproximativ 40% din doză apare în bilă în 5 zile, în timp ce doar 5 -12% din cantitatea totală a medicamentului și metaboliții acestuia apar în urină în cursul aceleiași perioade de timp. În urină, sub 3% din doză a fost identificată sub forma DOX-OL după 7 zile.
Clearance-ul sistemic al doxorubicinei este semnificativ redus la femeile obeze cu o greutate ideală peste 130%. La pacienții obezi a existat o reducere semnificativă a clearance-ului, fără ca volumul de distribuție să cunoască vreo modificare, comparativ cu pacienții normali cu greutate ideală sub 115%.
Caracteristici principale ale metabolismului si farmacocineticii doxorubicinei
Familia antraciclinelor cuprinde sute de analogi, dar numai câțiva sunt în utilizarea clinică efectivă. Cel mai cunoscut și utilizat pe scară largă este doxorubicina. Antraciclinele sunt metabolizate prin reducerea unui grup cetonic la un grup hidroxil, care sunt mai puțin active decât grupul primar. Proprietățile farmacocinetice includ o fază rapidă de distribuire și o fază lentă de eliminare, cu un timp de injumătățire al doxorubicinei si al metaboliților ei de aproximativ 5 min, 1 h și 30 h. Datorită excreției principale realizată prin bilă, precauții speciale trebuie luate în cazul pacienților cu disfuncție hepatică [137]. Antraciclinele de generație nouă, cum ar fi epirubicina, idarubicina, preparatele lipozomale, prezintă un grad crescut lipofilic prezentând astfel o mai mare siguranță în utilizare. Totuși, și în cazul acestor antracicline, riscul de cardiotoxicitate indusă nu este abolit și mai intră în discuție și eficacitatea antitumorală [123, 124].
Utilizând metode imunohistochimice, doxorubicina a fost detectată direct în cardiomiocite și în rinichi, pancreas, folicul de păr și tract intestinal [139]. La nivelul cardiomiocitelor, utilizarea acestei medicații, este un factor trigger pentru declanșarea producției de specii reactive de oxigen (SRO), proces care duce astfel la inactivarea celulelor respective [125, 126]. O diagramă a transportului și metabolismului doxorubicinei este prezentă în figura următoare (Figura 2-1):
Proprietăți farmacodinamice ale doxorubicinei în celula cardiacă
Doxorubicina (DOX), specii reactive de oxigen (ROS) și fierul
Doxorubicina este metabolizată la compusul doxorubicinol (DOXol), acest metabolit fiind unfactor cheie în cardiotoxicitate. Procesul de metabolizare are loc prin intervenția aldo-keto reductazei (AKR) 1C3 [17-22], carbonil reductaza (CBR1) [16-18] și CBR3[16-18]. Totuși anumite sutdii au raportat că AKR1C3 nu ar metaboliza DOX la DOXol [16-19]. DOXol de asemenea perturbă homeostazia fierului, un proces asociat proteina-1 aconitază reglatoare de fier (ACO1), cauzând probabil cardiotoxicitatea.
Dexrazoxanul, un chelator de fier, a fost demonstrat ca un cardioprotectiv de elecție prin mai multe studii, când este administrat înaintea tratamentului cu DOX [Articol:15038979, 9777314, 9193324, 9193323, 18425895].
Unul dintre motivele pentru care cardiomiocitele sunt mult mai susceptibile de toxicitate indusă de doxorubicină, decât alte țesuturi, de exemplu decât ficatul, s-ar putea datora faptului că prezintă o concentrație mai scăzută de enzime de apărare (CAT sau SOD – superoxid dismutaza) împotriva radicalilor liberi, ceea ce duce la o scădere a activității glutation peroxidazei, o altă enzimă antioxidantă [Articol:7350193].
Mecanismul molecular pentru efectele cardiace ale doxorubicinei
Efectul de cardiotoxicitate al doxorubicinei este cel mai probabil mediat de inducerea apoptozei celulare, prin producerea de radicali liberi dar, conform unor studii de actualitate, se poate suprapune și o dereglare a homeostaziei calciului intracelular [8]. Acest efect este diferit de efectul țintă anti-tumoră, care se produce prin interferența cu replicarea ADN-ului, alchilarea și cross-linking-ul, transcripția RNA-ului cât și inhibiția topoizomerazei II [3].
Stresul oxidativ și apoptoza celulară
Stresul oxidativ este definit ca o pertubare în balanța agenților prooxidanți – antioxidanți. Acest proces de stres influențează prooxidanții, conducând astfel către potențiale perturbări și injurii celulare și de aparate și sisteme [9]. Această inechitate în distribuirea celor două tipuri de agenți, poate să aibă ca și cauză, fie un exces de specii reactive de oxigen – SRO – [Engleză – ROS (reactive oxygen species)] sau de o cantitate scăzută sau inadecvată de antioxidanți, cum ar fi superoxid dismutaza (SOD), catalaza, vitamine.
Din punct de vedere fiziopatologic, stresul oxidativ este de asemenea incriminat în diferite alte patologii și ROS au un rol important în cardiotoxicitatea indusă de antracicline. După administrarea de doxorubicină, se formeză radicali liberi, prin adiția unui electron la fracțiunea quinonică a acesteia, urmând ca acest complex să revină la starea inițială, prin reducerea oxigenului la un anion superoxid (O2•-) (Figura 3-1).
Aceste specii reactive de oxigen induc apoptoza, atât printr-o cale extrinsecă [mediată Fas (proteină transmembranară tip II care aparține familiei factorului de necroză tumorală – TNF)] cât și printr-o cale intrinsecă (mitocondrială) [10-13].
În mod special, cardiomiocitele sunt vulnerabile la apoptoza indusă de doxorubicină, acestea conținând un procent mic de enzime anti-ROS [14]. Chiar dacă in vitro rolul apoptozei din cadrul cardiotoxicității induse de doxorubicină este foarte bine cunoscut, rămâne totuși neclar dacă acest mecanism este responsabil pentru toxicitatea cardiacă cronică [8].
Actualmente se are în discuție faptul că acumularea de fier intracelulară, mediată de doxorubicină, cu efect de creștere al stresului oxidativ, reprezintă un aspect major în cardiotoxicitatea doxorubicinei cât și pentru efectele pozitive ale chelatorilor de fier, în cadrul acestui tip de tratament [13;14]. Exemplificând, s-a arătat că pacienții cu hemocromatoză ereditară (HE) care prezintă mutații genetice, prezintă o susceptibilitate crescută pentru cardiotoxicitate doxorubicin-dependentă și o exacerbare a metabolismului fierului [15].
Deși teoria SRO și a fierului este în mare parte acceptată ca și mecanism primar în toxicitatea doxorubicinei, utilizarea practică a antioxidanților, în cadrul testelor clinice și a modelelor de reproducere pe animale, a eșuat în a reduce cardiotoxicitatea antraciclinică.
Apoptoza celulară
Pe lângă tradiționala ipoteză a “SRO și fierului” invocate pentru moartea celulară, au apărut dovezi noi, conform cărora doxorubicina poate interacționa direct cu factorii declanșatori pentru moartea celulară [136].
Formele de moarte celulară sunt descrise ca fiind următoarele: necroza, apoptoza și autofagia. Necroza se caracterizează printr-o moarte celulară extinsă și necontrolată cu infiltrare celulară inflamatorie. Apoptoza reprezintă un proces programat, fără ruptură de membrană plasmatică, cu modificări morfologice caracteristice, reprezentate de micșorarea în volum a celulei, condensarea cromatinei și fragmentarea nucleară. Autofagia apare local, într-o celulă și reprezintă un proces catabolic, care implică o degradare a propriilor componente intracelulare printr-un mecanism lizozomal.
Doxorubicina induce deteriorarea ADN-ului mitocondrial, lezarea membranei mitocondriale, disfuncții mitocondriale și o depleție de ATP, toți acești factori contribuind la necroză [111-116].
Numeroase studii au demonstrat că doxorubicina induce apoptoză celulară la nivelul cardiomiocitelor prin activarea de p53 [117;118], apariția procesului de “down-regulation” (reglare negativă) pentru GATA-4 [119-121] și degradarea p300 [122;140]. Factorul de transcripție GATA-4 are un rol esențial în supraviețuirea cardiomiocitelor postnatale, diferențiate și mai reprezintă de asemenea un activator pentru gena antiapotoză Bcl-X [119]. Procesul de reglare negativă indus de antracicline pentru GATA-4 este mediat de inhibiția transcriptorului de genă GATA-4, procesul inhibitor fiind dependent de p53, care blochează legerea CBF/NFY la secvența CCAAT, din cadrul promoterului GATA-4 [121]. Coactivatorul transcripțional p300 este în general implicat în diferite procese celulare, inclusiv în reglarea ciclurilor celulare, diferențiere, procese de geneză tumorală și apotoză [141;142].(fig 3-2 )
Kinazele p38 alfa și beta, activate de doxorubicină, sunt asociate cu fosforilarea factorului p300, sunt implicate și în degradarea acestuia, fenomene descrise în paralel cu apotoza celulară observată în cardiomiocitele neonatale primare, ca și răspuns la doxorubicină [140]. Blocada farmacologică pentru p38 previne degradarea pentru p300. Restaurarea GATA-4 [143] și p300 [122] inhibă moartea cardiomiocitelor, indusă de doxorubicină.
Autofagia, un proces intralizozomal de degradare a propriilor constituenți celulari, joacă un rol important în reînnoirea miocitelor cardiace, în acest caz reprezentat de celule postmitotice cu durată de viață mare [144]. Autofagia reciclează constituenții celulari și este potențată în condiții patologice, inclusiv hipertrofia și dilatația cardiacă, cardiomiopatiile și insuficiențele cardiace. Anumite studii au indicat că autofagia are un efect dual asupra cordului aflat sub “stres”: efect pozitiv prin îndepărtarea agregatelor proteinice și a organelelor distruse, menținând astfel homeostazia energetică și un efect negativ, dăunător, prin procese excesive de autofagie, care duc la moartea celulară [136].
Procesele excesive de autofagie, ca și răspuns la repararea celulară sau la diferiți factori de stres (de exemplu SRO, radiații ionizante, hipoxie etc.) au ca rezultat distrugerea autofagolizozomilor, cu o eliberare consecutivă de enzime lizozomale, care conduc mai departe către apoptoză [145]. Mecanismul răspunzător pentru această distrugere a autofagolizozomilor, se poate explica prin cantitatea crescută de fier labil din compartimentul lizozomal, în urma autofagiei substanțiale a componentelor intracelulare, de exemplu a mitocondriei, cu un conținut bogat metaloproteinic, cum ar fi citocromul C.
Creșterea calciului intracelular, mediată de SRO, nu induce doar apoptoza și necroza ci, de asemenea, activează kinaza dependentă de calmodulină și protein-kinaza AMP activată [146-148]. Producția de SRO poate de asemenea să producă rupturi ale lizozomilor bogați în fier, în timp ce degradarea în lizozomi a feritinei saturate cu fier mediază distrugerile miocardice din hemocromatoză, o boală dobândită sau ereditară, manifestată cu supraîncărcare cu fier [145].
Prin urmare, doxorubicina, la nivelul cordului, afectează procesele de semnalizare intracelulare de intensificare a autofagiei, prin mecanisme cu implicarea SRO cât și a fierului, în vederea medierii degradării lizozomale.
Modificările morfologice și biochimice observate în celulele decedate prin procesul de apoptoză sunt mediate de către familia cistein-aspartazelor sau a caspazelor (cysteine protease cleaving an aspartic acid residue). Această familie de 14 caspaze este constituită din proenzime care, prin proces proteolitic, generează forme active. Proenzimele caspazelor pot fi activate de către AIF (apoptosis inducing factor), care se eliberează din mitocondrie prin permeabilizarea membranei acesteia.
Semnalul apoptotic transmis prin activarea caspazelor poate fi dereglat de către supresorii apoptozei, cum este proteina IAP (inhibitor of apoptosis). Caspazele sunt cele mai importante molecule care induc apoptoza. Cele mai importante caspaze implicate în apoptoză includ caspaza 2 (ICE-1, interleukine-1-beta- converting enzyme), caspaza 3, caspaza 7, caspaza 8 și caspaza 10. Familia caspazelor se împarte în două mari subfamilii: caspazele 1, 4 și 5 intervin în maturarea citokinelor, a interleukinei 1-B și a interleukinei 18 și au funcție proinflamatorie.
Alți membri ai acestei familii au acțiune apoptotică, fie că inițiază, cum sunt caspazele 2, 8, 9 și 10, fie ca o executază, cum sunt caspazele 3, 6 și 7. În timpul apoptozei, caspazele 3, 6 și 7 clivează proteinele localizate în membrană, nucleu și în citoplasmă. Caspaza 9 este capabilă de activitate autocatalitică și acționează asupra caspazelor efectoare 3 și 7. Caspazele efectoare sunt responsabile de modificările morfologice ale apoptozei, cum este condensarea cromatinei, scindarea citoplasmei și a nucleului în vezicule învelite în membrana intactă, degradarea ADN. Procaspaza 9, legată de APAF-1 (apoptotic protease activating factor 1), formează cu citocromul c un complex proteic, numit apoptosom. Procaspaza 9 se activează prin clivaj autocatalitic și activează caspaza 3 și declanșează „cascada caspazelor”. Activarea caspazelor se face pe două căi: calea extrinsecă și calea intrinsecă.
Calea extrinsecă este legată de existența receptorilor celulari de suprafață, receptorii tanatogeni (death receptors), cum sunt: CD95, TNF și TRAIL-TNF (TNF related apoptosis inducing ligand; ligand inductor al apoptozei legat de TNF). CD95 sau Fas sau APO-1 este un receptor proteic și aparține receptorilor TNF. CD95 se leagă de ligandul său specific, CD95- Ligand (FasL). Cuplarea CD95 cu CD95-L transmite semnalul pentru apoptoză. Factorul de necroză tumorală (TNF) distruge celulele tumorale prin efect citotoxic. Pe membrana celulară se află receptorii pentru citokinele TNF.
Calea intrinsecă presupune alterarea membranei plasmatice, eliberarea proteinelor mitocondriale, a citocromului c și a factorului ce induce apoptoza (AIF – apoptosis inducing factor).
În stadiile inițiale ale apoptozei au loc schimburi între suprafața celulei și plasmă. Prin alterarea plasmei, fosfatidil-serina iese la suprafața celulei. Citocromul c (Apof-2) acționează asupra factorului ce activează proteazele apoptotice (Apof-1) și induce activarea caspazei 9 (Apof-3), care inițiază cascada caspazelor.
Permeabilizarea membranei mitocondriale eliberează citocromul c, permeabilizare reglată de către caspazele apoptotice bax, bak și boc și de către caspazele antiapoptotice bcl-2, bcl-x, bcl-w, mcl-1 și A1. Calea extrinsecă și intrinsecă se amplifică reciproc. Activarea caspazelor poate induce apoptoza pe căi independente de p53.
În concluzie, toate cele 3 tipuri de moarte celulară, pot să fie induse în mod direct de către doxorubicină, la nivelul miocardului cu posibilitatea dezvoltării unei cardiomiopatii. Procesele terapeutice pot să includă inhibarea căilor apoptozei celulare prin inhibitori de caspaze și prin exacerbarea expresiei pentru Bcl-2 și Akt [41].
Metaboliți secundari de alcool
Doxorubicina poate de asemenea să cauzeze cardiomiopatie prin formarea de metaboliți de alcool secundari, cum ar fi doxorubicinolul (DOXol). Au fost postulate 2 mecanisme care vin să explice cardiotoxicitatea acestui metabolit:
Interferența în și cu procesele intracelulare ale calciului
Un mecanism indirect prin perturbarea metabolismului fierului, în primul rând prin blocarea proteinei reglatoare de fier 1 ( IRP-1 – Iron Regulatory Protein 1) [15]
Evidențierea implicării acestor metaboliților de alcool în cardiotoxicitate, s-a făcut prin observație, deoarece la modelul de studiu animal, lipsește sau este supraexprimată gena care codează enzimele catalitice, care realizează conversia doxorubicinei la doxorubicinol, determinînd astfel o toxicitate cardiacă mai scăzută, respectiv mai crescută, în funcție de situație.
Rolul metabolițiilor de alcool secundari mai este susținut și de observația conform căreia taxanii (TAX), care stimulează formarea de doxorubicinol, agravează astfel cardiotoxicitatea doxorubicinei [16;17].
În conformitate cu aceste constatări se deduce relația dintre formarea de metaboliți de alcool secundari, in vitro, ai diferiților analogi de antraciclină și cardiotoxicitatea observată clinic [8;18].
Toxicitatea mediată de fier
Anumite studii efectuate, au demonstrat ca Doxorubicina poate să crească în mod direct nivelul fierului intracelular din “bazinul” (pool) de fier labil intracelular, care, în mod normal, reprezintă aproximativ <5% din fierul total intracelular [11].
În mod fiziologic, majoritatea celulelor organismului primesc fierul prin intermediul unei glicoproteine plasmatice, transferina. Preluarea fierului de pe transferină este un mecanism elucidat în prezent, care presupune legarea transferinei de un receptor specific, internalizarea complexului astfel format printr-un proces de endocitoză mediată de receptor și eliberarea fierului în vezicula endozomală consecutiv scăderii ph în interiorul acesteia.
Receptorul și transferina sunt reciclabile. Fierul eliberat de pe transferină în endozomi trece prin membrana endozomală în așa – numitul pool de fier labil intracelular. Majoritatea fierului transportat de transferină este folosit pentru sinteza hemoglobinei în precursorii hematiilor. Studii cu dublu marcaj Fe 55 și Fe 59 au aratat că fierul exogen este utilizat preferențial înaintea fierului de depozit.
Fierul din pool-ul labil care depășeste necesarul pentru sinteza hemului și a celorlalte proteine ce conțin fier este stocat sub formă de feritină și hemosiderină. Fierul rezultat din descompunerea hemoglobinei în urma internalizării hematiilor îmbătrânite de către macrofage, dacă nu este imediat utilizat pentru sinteză, este de asemenea depozitat. Se pare că macrofagele eliberează o parte din fierul heminic către transferina plasmatică, și anume într-o cantitate corespunzătoare cantității de fier transportate de transferină pentru eritropoieză. Fierul este eliberat din macrofage prin "canalul" de feroportină. Expresia și activitatea feroportinei sunt reglate prin intermediul hepcidinei, o proteină sintetizată de ficat.
Fierul poate să intensifice procesele de injurie celulară, induse de speciile reactive de oxigen și poate de asemenea să participe la formarea de radicali hidroxil (.OH) prin intermediul reacției Haber-Weiss (O2•-+ H2O2 → OH•+ OH-+ O2). Acestă reacție poate să aibă loc doar când “bazinul” (pool) de fier liber intracelular este prezent [19]. Nu a fost încă elucidat complet mecanismul care duce la formarea în cardiomiocite a acestui “fond comun” de fier liber intracelular.
Precum spuneam mai sus, majoritatea fierului este depozitat sub formă de feritină, (proteină cu rol în stocarea fierului).
Există de asemenea și dovezi contradictorii privind eliberarea fierului din feritină sub acțiunea și în prezența doxorubicinei. Anumite studii efectuate au demonstrat că prezența de O2•- și a semiquinonei doxorubicinei, facilitează eliberarea fierului din feritină [20-22].
Totuși, paradoxal cu primele studii, s-a demonstrat de asemenea că doxorubicina favorizează acumularea de Fe2+ în feritină, printr-o intervenție asupra unui mecanism post-transcripțional al feritinei, scăzând abilitatea acesteia de a elibera Fe2+ [23;24]. S-a mai emis și ipoteza că aceste mecanisme sunt în același timp și protectoare și defavorabile, atâta timp cât fierul din feritină nu este disponibil pentru reacțiile radicalilor liberi. Se mai admite și că lipsa sau deficiența fierului liber perturbă anumite procese intracelulare importante, cum ar fi sinteza de ADN [19].
Doxorubicina și metabolitul său doxorubicinolul influențează metabolismul fierului pe căi diferite, prin acțiuni asupra mecanismelor de reglare a proteinelor reglatoare de fier [IRP (Iron Regulatory Protein)] [15]. Reglarea celulară a fierului este parțial dependentă de reglarea făcută de IRP, care se pot lega la regiunile răspunzătoare de fier [IRE (iron-responsive regions)], cu localizare în mRNA, cât și de feritină si receptorul pentru transferină [TfR (transferrin receptor)]. Legarea IRP la IRE are ca rezultat creșterea influxului de fier și scăderea depozitării acestuia sub formă de feritină. Două forme de IRP au fost identificate la oameni, denumite IRP1 și IRP2.
IRP1 trece de la forma sa activă apo, care poate să lege la IRE, la forma inactivă holo, în prezența în abundență a fierului intracelular. Acestă trecere de la forma activă la forma inactivă se realizează prin participarea cluster-ului 4Fe-S, prezent la nivelul IRP1 (Figura.3-3) [25;26].
IRP2 prezintă anumite secvențe comune omoloage cu IRP1 dar îi lipsește cluster-ul 4Fe-S și activitatea ei este reglată de degradarea protozomală, în prezența fierului intracelular [25;26].
Doxorubicina si doxorubicinolul interferă cu aceste mecanisme prin mai multe modalități de interacționare. S-a descris în literatura de specialitate că doxorubicina (și doxorubicinolul) inactivează ireversibil IRP1 (se formează o proteină nulă), având ca rezultat o scădere în procentajul de legare IRP1-RNE (RNE – Ribonuclează E) [27]. Alte investigații au arătat că în cazul concentrațiilor mici (sub-clinice) de doxorubicină se produce o creștere a ratei de legare IRP1-RNE cu un efect contrar la concentrații mari (se formeză proteina nulă) [28;29].
În contrast cu teoria “proteinei nulă”, un alt studiu de avengură a arătat că se produce o descreștere a legării IRP1-RNE, prin intervenția complexului format de doxorubicină-fier-cupru, prin formarea de complexe disulfidic [13]. Influența doxorubicinei, de sine stătătoare, asupra legăturii IRP2-RNE nu este totuși investigată amănunțit,existând câteva studii care să susțină scăderea numărului de legături IRP2-RNE [29;30]. Analizând cele expuse mai sus, se poate spune că doxorubicna favorizează sechestrarea de fier intracelulară în defavoarea absorbției acestuia, diminuarea legării IRP1-RNE și IRP2-RNE. Astfel, se poate afirma că homeostazia celulară a fierului este reglată de receptorii pentru transferină (RTf) și feritină. Din punct de vedere genetic, atât RTf cat și transferina sunt reglate la un nivel post-transcripțional, care implică interacțiunea, la nivelul situsurilor specifice, dintre proteina reglatoare a fierului [(IRP)-1 iron regulatory protein] cu așa numitele “elemente sensibile la fier” [(IREs) iron-responsive elements] din cadrul genelor respective [12].
Doxorubicina și metaboliții săi pot să “blocheze” cluster-ul Fe-S al aconitazei citoplasmatice, inhibând astfel IRP-1, acesta având rol în adaptarea nivelului de fier intracelular la necesitățiile metabolice ale celulei.
Transformarea citratului în isocitrat se face prin intermediul compusului instabil cis-aconitat. În a doua etapă, prin hidratarea cis-aconitatului rezultă isocitrat. Pentru ambele reactii enzima este aconitaza. Daca aceasta reacție ar fi neenzimatică ar rezulta 4 stereoizomeri.
Totuși, întrucât aconitaza este o enzimă stereospecifică, adiția apei produce numai stereoizomerul (2R, 3S)-isocitrat. Ionul de Fe2+ joacă un rol deosebit în această reacție, el formează cu citratul un chelat (complex intern) stabil. Acest chelat este necesar pentru activitatea enzimei.
Actualmente se discută faptul că acumularea de fier intracelulară, mediată de doxorubicină, cu efect de creștere a stresului oxidativ, reprezintă un aspect major în cardiotoxicitatea doxorubicinei cât și pentru efectele pozitive ale chelatorilor de fier, în cadrul acestui tip de tratament [13,14].
Exemplificând, pacienții cu hemocromatoză ereditară (HE) care prezintă mutații genetice, prezintă o susceptibilitate crescută pentru cardiotoxicitate doxorubicin-dependentă și o exacerbare a metabolismului fierului [15].
Stresul oxidativ crescut, datorită metabolismului doxorubicinei, este de asemenea considerat un mecanism principal în cardiotoxicitate.
Forma redusă a doxorubicinei rezultă prin formarea de radicali liberi de semiquinone, care determină o refacere a quinonei inițiale printr-un mecanism de reducere a oxigenului molecular la un anion superoxid (O2–) și peroxid de hidrogen (H2O2), acestea din urmă fiind catalogate ca și specii reactive de oxigen (SRO) cu un puternic efect cardiotoxic [16].
De asemenea, studiile care au utilizat chelatori potenți și selectivi pentru fier, au avut rezultate negative sau neconcludente, ceea ce sugerează probabilitatea existenței altor mecanisme decât SRO și fierul în patologia cardiotoxicității doxorubicinice [17].
Sumarizând, fiziopatologia doxorubicinei constă în acumularea și suprapunerea efectelor acesteia, având ca elemente principale formarea de radicali liberi și perturbarea metabolismului fierului.
Cardiotoxicitatea indusă de doxorubicină se asociază cu inflamația cardiacă, prin medierea sistemului imun nespecific. Imunomodulatoarele.
Într-un sens larg, imunomodulatoare pot fi considerate toate produsele, de origine naturală sau sintetică, care au capacitatea de a exercita un efect reglator (stimulator sau supesor) asupra mecanismelor înnăscute și/sau adaptative ale răspunsului imunitar. În mod uzual însă, calificativul de imunomodulator se atribuie doar produselor care exercită o influență nespecifică asupra elementelor și a mecanismelor de apărare a organismului, făcându-se astfel diferențierea față de antigene, care lasă o amprentă precisă, specifică asupra sistemului și a răspunsului imunitar.
Conceptul de manipulare nespecifică a răspunsului imunitar își are rădăcinile în unele observații empirice din medicina populară, referitoare la efectul binefăcător pe care o serie de compuși organici sau anorganici, de diferite origini, le-ar exercita asupra capacității de apărare și de vindecare a organismului.
Pe măsura acumulării datelor privind factorii care reglează imunoreactivitatea, s-a conturat tot mai mult posibilitatea dirijării farmacologice, în scop profilactic sau terapeutic, a răspunsului imunitar, fie în sensul diminuării activității sale (imunosupresia), fie al creșterii ei (imunostimularea).
Imunomodularea prin intermediul receptorilor Toll-like
Un moment marcant în deslușirea bazelor științifice ale unor semnalări empirice de modulare nespecifică a răspunsului imunitar l-a constituit identificarea, în anul 1980, a receptorului „Toll” de la Drosophyla melanogaster, de către biologul german Christiane Nusslein Volhard, în cursul cercetărilor sale (distinse cu premiul Nobel, în anul 1995) asupra controlului genetic al dezvoltării embrionare. Ulterior, s-au identificat și descris, atât la om, cât și la animale, receptori înrudiți cu receptorul „Toll” de la Drosophyla (așa- numiții Toll-like receptors -TLRs), demonstrându-se și rolul deosebit pe care receptorii respectivi îl îndeplinesc în imunitate, prin capacitatea lor de a recunoaște multiple componente ale unor tipare moleculare asociate, de regulă, agenților patogeni.
Din cele de mai sus, iese în evidență faptul că spre deosebire de receptorii pentru antigen ai limfocitelor, care au capacitatea de a recunoaște doar determinanții antigenici specifici, receptorii Toll-like recunosc niște structuri moleculare bine conservate, care se regăsesc la un grup larg de microorganisme și care poartă denumirea de “pathogen-associated molecular patterns”–PAMPs (tipar molecular asociat agenților patogeni). PAMPs sunt molecule foarte diferite din punct de vedere chimic, dar care au unele trăsături comune, și anume: sunt produse doar de către agenții patogeni, nu și de către organismul gazdă;nu prezintă variabilitate antigenică; au rol esențial în supraviețuirea și/sau patogenitatea agenților microbieni; sunt prezente la un grup larg de microorganisme.
Sistemul imunitar înnăscut (nespecific) este de mult timp considerat ca prima linie de apărare împotriva agenților patogeni străini [40]. Doxorubicina stimulează producerea de citokine, mărește activitatea celulelor NK (Natural Killer) [41], stimulează răspunsul limfocitelor T citotoxice (CTL – cytotoxic T-lymphocyte) [42] și crește diferențierea macrofagelor [43], toate acestea, componente importante ale răspunsului imun nespecific cât și specific (adaptativ), conduc la deteriorarea directă a celulelor cardiace.
Receptorii Toll-like (TLR- Tool like receptors) sunt parte componentă a răspunsului imun nespecific și au implicare în reacția la stresul cardiac. Aceștia sunt componente cheie ale imunității nespecifice și sunt activați ca și răspuns atât la componente patogene cât și nepatonegene ale țesutului distrus. Din ce în ce mai multe dovezi vin să susțină rolul acestor receptori în implicarea lor în mecanismul de producere a insuficienței cardiace.
Mecanismele endogene de apărare împotriva efectelor cardiace ale antraciclinelor
Până în prezent au fost identificate câteva mecanisme de protecție împotriva radicalilor liberi din procesul de cardiotoxicitate. Acestea includ proteine reducătoare prooxidante cum ar fi transferina și Haptoglobina, proteinele de șoc termic [HSP (Heat Shock Proteins)] și antioxidanți, de genul vitamina C și E, catalaza și superoxid dismutaza (SOD). SOD catalizează reacția (O2•- +2H+→ H2O2) în care O2•- este transformat în peroxid de hidrogen, care mai departe este degradat de catalază în apă (2 H2O2→ 2 H2O + O2). Au fost identificate 3 izoforme ale SOD:
SOD citosolic (SOD1),
SOD mitocondrial (SOD2)
SOD extracelular (SOD3).
Formele intracelulare sunt cele mai predominante.
CAPITOLUL III
III.4 Cardiomiopatia dilatativă ca exprimare a cardiotoxicității
Patologia și fiziologia cardiomiopatiei dilatative, cu evoluție către insuficiență cardiacă congestivă doxorubicin-indusă
În mod normal, doxorubicina, ar induce cardiomiopatie dilatativă, prezentând un substrat microscopic exprimat prin pierderi miofibrilare, vacuolizare citoplasmatică, apoptoză, edem interstițial și fibroplastie [138].
Această pierdere miofibrilară contribuie la remodelarea dilatației ventriculare într-o geometrie globulară, acompaniată de o creștere a tensiunii de perete și de o disfuncție de relaxare și contracție, elemente care contribuie la dezvoltarea unei ICC [127].
Biomarkerii clinici, cum ar fi peptidele natriuretice (BNP sau proBNP) și troponinele, pot fi crescuți, având astfel un rol de predictori incipienți în faza preclinică a efectului advers de cardiotoxicitate din cadrul tratamentul antraciclinic [128].
4.1 Fiziopatologia
Elementul fiziopatologic esențial este disfuncția sistolică; se produce dilatare cardiacă progresivă, proces numit remodelare. Are loc o scădere a funcției de pompă a VS și/ sau a ventricolului drept, adesea putând apărea simtome de insuficiență cardiacă congestivă, nu există o corelație strânsă între gradul disfuncției contractile și severitatea simptomelor.
4.2 Morfopatologia
În cadrul cardiomiopatiei dilatative, apar: trombi parietali localizați mai ales în apexul VS; zone întinse de fibroză interstițială și perivasculară; infiltrat inflamator celular puțin proeminent și rare miocite necrozate (Fig.IV-1).
4.3Etiologia și epidemiologia
În multe cazuri de CMD, nu există o cauză evidentă, CMD este, probabil, rezultatul final al leziunilor miocardice produse de diverși agenți toxici, metabolici sau infecțioși sau poate fi sechela tardivă a miocarditei virale acute.Procesul prin care leziunile din miocardita virală acută provoacă o CMD pare să fie nu atât infecțios, cât imunologic. Apare cel mai adesea la bărbați de vârstă medie [și este mai frecventă la afro-americani decât la albi; totuși, CMD poate să apară la ambele sexe și la diverse vârste și rase]; aproximativ 20% dintre pacienți au forme familiale de boală.
Formele reversibile de cardiomiopatie dilatativă pot fi determinate de/asociate cu următoarele situații:
abuzul de alcool;
sarcină;
deficiență de seleniu;
hipofosfatemie;
hipocalcemie;
boală tiroidiană;
abuzul de cocaină;
tahicardie cronică necontrolată.
Displazia de ventricul drept, este o formă specială de cardiomiopatie; caracterizată de înlocuirea progresivă a peretelui ventricular drept cu țesut adipos; se asociază cu aritmii ventriculare (de aceea, adesea se practică ablația prin cateter a focarelor posibile de aritmie și/sau se inserează un cardioverter-defibrilator implantabil); are evoluție clinică variabilă, moartea subită fiind o amenințare constantă.
4.4Manifestări clinice
La majoritatea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă, se dezvoltă treptat următoarele semne/simptome nespecifice de insuficiență cardiacă stângă și/sau dreaptă:
dispnee la eforturi progresiv mai mici;
dispnee paroxistică nocturnă;
ortopnee;
oboseală la efort;
palpitații;
angina pectorală tipică este neobișnuită în CMD și sugerează coexistența cardiopatiei ischemice (sau și mai probabil, că diagnosticul corect este de cardiopatie ischemică cu disfuncție miocardică secundară – așa-zisa cardiomiopatie ischemică);
pot apărea episoade sincopale;
pot apărea embolii sistemice care pornesc din cavitățile stângi dilatate și accidente vasculare cerebrale secundare;
edem periferic.
4.4.1Radiografia toracică
cardiomegalie globală;
semne de hipertensiune venoasă pulmonară;
edem interstițial și alveolar.
4.4.2ECG
tahicardie sinusală;
fibrilație atrială;
aritmii ventriculare;
anomalii de fază terminală (ST-T) difuze nespecifice;
uneori, tulburări de conducere intraventriculară;
în unele cazuri, hipovoltaj.
4.4.3Ecocardiografie, ventriculografie radioizotopică
dilatarea VS;
pereți ventriculari normali ; minim îngroșați sau subțiați;
disfuncție sistolică;
reducerea fracției de ejecție.
4.4.4Cateterismul cardiac și coronarografia
Cateterismul cardiac permite monitorizarea hemodinamică; poate fi util în ghidarea tratamentului; permite măsurarea presiunilor din cavități și din vase; este util uneori la pacientul decompensat acut [întrucât permite monitorizarea hemodinamică, ceea ce îl face util în ghidarea tratamentului].
Cateterizarea prin abord arterial evidențiază următoarele modificări:
dilatarea VS;
hipokinezia difuză a VS;
uneori, dilatarea AS;
adesea, un anumit grad de insuficiență mitrală;
artere coronare normale [prin aceasta excluzând așa- numita cardiomiopatie ischemică].
Notă: Coronarografia este de obicei realizată pentru a exclude cardiopatia ischemică.
4.4.5Biopsia endomiocardică transvenoasă
de obicei, nu este necesară în CMD idiopatică sau familială;
poate fi utilă în recunoașterea cardiomiopatiilor secundare; în diagnosticarea amiloidozei miocardice și a miocarditei acute.
4.4.6Cardiotoxicitatea medicamentelor
Toxicitatea cardiacă a diverselor medicamente se poate manifesta prin următoarele:
leziuni miocardice inflamatoare acute (miocardită); se dezvoltă mai frecvent în medie, la 3 luni după ultima doză;
leziuni miocardice cronice de tipul celor care apar în cardiomiopatia dilatativă idiopatică;
disfuncție contractilă tardivă (de multe ori, asimptomatică) poate să apară la ani de zile după administrarea doxorubicinei chiar și la cei fără cardiotoxicitate inițială;
numai anomalii ECG;
aritmii;
ischemie miocardică prin spasm coronarian;
insuficiență cardiacă congestivă fulminantă și moarte.
4.4.7 Cardiotoxicitatea doxorubicinei
dintre derivații antraciclinici, doxorubicina este cea mai frecvent implicată în producerea cardiotoxicității;
depinde de doză;
toxicitatea cardiacă a doxorubicinei, indiferent de doză, este mult influențată de prezența anumitor factori de risc;
pare să aibă ca substrat împiedicarea sintezei de adenozin-trifosfat asociată cu lezarea membranei mitocondriale interne;
la copii, cu timpul, se poate observa reducerea masei miocardice probabil din cauza faptului că doxorubicina inhibă creșterea celulelor miocardice.
Factori de risc de care depinde incidența afectării cardiace la doxorubicină:
iradiere cardiacă;
vârstă peste 70 ani;
boală cardiacă subiacentă;
hipertensiune;
tratament simultan cu ciclofosfamidă.
O serie de măsuri permit reducerea/prevenirea efectelor toxice ale doxorubicinei.
Alte medicamente/droguri care pot avea efect cardiotoxic:
5-fluorouracil: rareori, durere în piept și modificări ECG de ischemie miocardică sau de infarct
antidepresive triciclice, fenotiazine, emetină, litiu: modificări ECG și aritmii;
cocaina: spasm coronarian și/sau tromboză cu sau fără stenoză arterială coronariană subiacentă; complicații cardiace amenințătoare de viață, între care moarte subită, miocardită, cardiomiopatie dilatativă și infarct miocardic acut;
derivații antraciclinici în doze înalte: aritmii ventriculare, disfuncție sistolică mergând până la o formă de cardiomiopatie dilatativă și chiar insuficiență cardiacă fatală;
doze înalte de ciclofosfamidă: insuficiență cardiacă congestivă acută în interval de 2 săptămâni de la administrare; trăsături histopatologice caracteristice: edem miocardic și necroză hemoragică;
antineoplazice recent apărute.
Figura 4-1 Efectele cardiace ale antraciclinelor
III.5 Metode de detecție pentru efectele secundare ale antraciclinelor
Detecția cardiotoxicității indusă de doxorubicină este dificilă, având totuși ca semn clinic cardinal o disfuncție de ventricul stâng, care apare des după o perioadă lungă de la administrarea tratamentului. Datorită impactului avut, prin perturbarea funcției cardiace, anumite metode de detecție și screening au fost investigate și evaluate pentru detectarea cardiotoxicității tratamentului cu antracicline, în general și cât mai repede posibil de la administrare.
Biopsia endomiocardică
Biopsia endomiocardică a fost destul de utilizată până în anii 1980, pentru detecția cardiotoxicității indusă de antracicline (doxorubicină) [31-33]. După expunerea la antracicline, apar, la nivelul miocardului, schimbări histopatologice, de multe ori severe, cum ar fi liza miofibrilară, distorsiunea și întreruperea linilor Z, balonizarea mitocondriilor, balonizarea și distrugerea reticolului sarcoplasmatic, acestea conducând în final la vacuolizarea intramiocitară [34-36]. Aceste schimbări sunt dependente de doză și apar în toate regiunile miocardului [36]. Biopsia endomiocardică este metoda cu sensibilitatea și specificitatea cea mai mare pentru detectarea cardiotoxicității doxorubicinei (și a antraciclinelor în general). Totuși, datorită caracterului puternic de invazivitate al acesteia, asupra pacientului, utilizarea ei pe scară largă, este restrânsă la ora actuală.
Măsurarea funcției ventriculului stâng
O altă metodă utilizată pentru detectarea și screening-ul cardiotoxicității doxorubicinei este determinarea funcției ventriculare stângi, atât sistolică cât și diastolică, fie prin metoda MUGA (multigated radionuclide angiography) sau prin ecocardiografieie. Cu o scanare MUGA, radiațiile gamma, produse de eritrocitele marcate cu Technețium 99, se măsoară anumiți indici cardiaci pentru funcția sistolică și diastolică, cum ar fi fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) [37]. Evaluarea FEVS cu radionucleoizi este o tehnică des utilizată pentru determinarea funcției ventriculare stângi în patologia cardiacă. Mai multe studii demonstrând că scăderea FEVS, este înalt predictivă prin această metodă (sensibilitate între 55% și 100%) pentru apariția insuficienței cardiace congestive la pacineții sub tratament cu antracicline, a determinat ca aceasta să fie considerată un “gold standard” [38-44].
O altă tehnică utilizată este și cea ecocardiografică, pentru determinarea manifestărilor de cardiotoxicitate doxorubicinice. Analiza literaturii cu referire la utilizarea celor două tehnici, a subliniat comparabilitatea ca și rezultate a acestei tehnici cu cea cu radionucleoizi [45-48].
Un dezavantaj al celor două tehnici, în determinarea FEVS, este reprezentat de incertitudinea fezabilității lor pentru detecția prematură a cardiotoxicității, deoarece scăderea FEVS apare destul de tardiv în manifestarea procelor fiziopatologice și au de multe ori un caracter fără o exprimare și determinare clară [49-51]. Totuși, anumite studii, relevă că o modificare minoră a FEVS (de 4% de exemplu), determinată ecocardiografic, cât și prin investigare cu radionucleozi, poate să fie un factor de predicție pentru apariția cardiotoxicității tratamentului [52-54].
În ultimele decade, insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată a devenit un factor foarte important și a fost asociată cu o mortalitate și o morbiditate crescută [55;56]. Administrarea de doxorubicină perturbă funcția diastolică, chiar și în absența scăderii FEVS [57-63]. S-a sugerat astfel că disfuncția diastolică poate să preceadă o posibilă scădere a FEVS și că este un bun semnal de alarmă pentru instalarea cardiotoxicității doxorubicinei.
Pe scurt, monitorizarea funcției VS la pacienții în tratament cu doxorubicină sepoate realiza astfel:
Figura 5-1 Monitorizarea funcției VS la pacienții în tratament cu doxorubicină sau cu alte clase de antracicline
5.2.1Ecocardiografia
Ecocardiografia standard include o analiză miocardică și a structurii valvulare, o analiză de cuantificare a camerelor cardiace și pentru o estimare a funcției bazate pe evaluarea calitativă și cantitativă 2-D și M-mode ecocardiografie.
Dinamica fluxului de sânge prin diversele structuri cardiace și prin traversarea aparatului valvular al inimii este evaluată folosind metodele Doppler spectrale și de culoare.
Mai menționez că gradientul de presiune transvalvular cardiac pote fi derivată din viteza de curgere măsurată cu ajutorul ecuației lui Bernoulli modificată (Gmax= 4v2max).
Viteza de curgere este măsurată direct cu ajutorul Dopplerului spectral.
Tehnicile Doppler color sunt utile în analiza leziunilor valvulare de tip regurgitare și de tip stenotic, și detectează fluxurile anormale între camerelor cardiace în cazurile de defect septal atrial sau ventricular.
Prin ecocardiografie se detectează zonele miocardie cu tulburări a cinetici parietale: hipokinezie, akinezie sau diskinezie – Figura 5-2.
Markeri serici – troponinele cardiace si peptidul natriuretic
Pentru afectările cardiovasculare, incluzând insuficiența cardiacă indusă de doxorubicină, au fost studiate un număr crescut de markeri candidați care să fie utili în detecția injurilor miocardice. Dintre aceștia amintim creatin kinaza, troponinele cardiace și peptidele natriuretice.
5.3.1 Troponinele cardiace
Troponinele cardiace sunt reprezentate de asocieri complexe de filamente subțiri, care sunt implicate în reglarea cuplării dintre actină și miozină, în mușchiul cardiac și sunt constituite din 3 subunități: Troponina T,C și I [64]. Troponinele cardiace T și I sunt amândouă cu sensibilitate și specificitate pentru injuriile miocardice [65]. Amândoi markerii sunt utilizați ca și instrumente de prognostic și diagnostic în Sindroamele Coronariene Acute [66]. Troponinele cardiace au fost studiate și din perspectiva de utilizare ca markeri pentru cardiotoxicitatea indusă de antracicline, cu obținerea de rezultate bivalente (Germanakis et al.)[67].
Aceste rezultate contradictorii, pot să fie determinate de mulți factori, cum ar fi studii populaționale heterogenice, doze cumulative variabile de antraciclină, diferite protocoale de studiu cu diferite metode de lucru. Totuși, majoritatea rezultatelor, au subliniat faptul că anumiți pacineți prezintă troponină detectabilă, ceea ce sugerează că acestea pot sa fie luate în considerare ca markeri de prognostic pentru cardiotoxicitatea indusă de doxorubicină.
5.3.2 Peptidele natriuretice
Familia peptidului natriuretic este compusă din 3 tipuri diferite: peptidul Natriuretic Atrial (ANP), pepetidul natriuretic cerebral (BNP) și peptidul natriuretic tip-C (CNP). Toți acești peptize prezintă anumite funcții comune, cum sunt proprietățiile vasodilatatoare și implicarea în homeostazia apei și a sodiului [68].
ANP-ul este depozitat în granule la nivelul cardiomiocitelor și este eliberat în caz de stres parietal de perete cardiac. Formarea BNP-ului ca și factor de răspuns la stresul parietal este un mecanism mult mai complex. Pre-Pro-BNP-ul este sintetizat la nivelul peretelui ventricular și este clivat prin obținerea factorului intermediar Pro-BNP, care la rândul său este transformat în forma activă BNP și în fragmentul terminal amino- inactiv NT-Pro-BNP. Ținând cont că BNP-ul este mai puțin sensibil la schimbările hemodinamice, cum ar fi administrarea de fluide (infuzia lor), este considerat un marker mult mai predictiv decât ANP-ul, în diferite afectări cardiovasculare, în insuficiența cardiacă de exemplu [68].
Atât BNP-ul cât și NT-Pro-BNP-ul sunt ca și markeri în caz de insuficiență cardiacă și sunt utilizați ca și factori de risc individuali pentru diferite evenimente cardiovasculare. Majoritatea studiilor au relevat că nivele crescute de BNP și NT-pro-BNP se corelează cu date ecocardiografice și parametri de explorare radionucleotidică [69].
CNP-ul este produs predominant de către endoteliu și rolul său în fiziopatologia proceselor de afectare cardiacă încă nu este complet elucidat [70].
S-au adus dovezi conform cărora, după administrarea de tratament cu antraciclină (doxorubicină) crește concentrația serică a peptidelor natriuretici. Persistă în mod special un nivele crescute de NT-Pro-BNP și BNP, care tind astfel să aibă valori prognostice [71]. Un posibil dezavantaj poate sa fie totuși faptul că anumiți factori pot determine o variație biologică a acestor peptide (în mod special BNP-ul, NT-Pro-BNP-ul fiind afectat într-o măsură mai mică). Această variație biologică (de la o zi la alta), necesită pentru o evaluare progresivă și prognostică, urmarea și respectarea unor protocoale stricte [72].
Electrocardiografia
Electrocardiografia este des utilizată pentru evaluarea funcției cardiace și este utilă în diagnosticul bolilor cardiace ischemice, insuficienței cardiace congestive și a aritmiilor. Anumite studii clinice au decelat prelungirea intervalului QT la administrarea de tratament doxorubicinic (antraciclinic) [73-76]. Cum nu se cunoaște că doxorubicina ar influența canalele ionice cardiace, aceste prelungiri ale intervalului QT pot să fie puse pe seama perturbării repolarizării datorită disfuncționalității celulelor cardiace. Nu există totuși o corelație stabilită între gradul de prelungire al intervalului QT și boala cardiacă la pacienții tratați cu doxorubicină. Se cunoaște însă corelația dintre intervalele QT prelungite și rata crescută de mortalitate la pacienții cu insuficiență cardiacă [77].
Alte dovezi că prelungirea intervalului QT poate să fie un marker pentru disfuncționlitatea cardiacă, se bazează pe studiile preclinice pe modele animale, de cardiotoxicitate indusă de doxorubicină. Anumite studii au relatat o dispersie crescută a intervalului QT, ceea ce reflectă diferențele regionale de repolarizare, la expunerea la doxorubicină [79-81]. O dispersie crescută a intervalului QT a fost asociată cu o creștere a mortalității de cauză cardiacă în diferite condiții clinice [82]. Alte studii mai recente, au indicat că dispersia QT nu este un factor predictor de încredere pentru evenimentele cardiace în general [83], făcând puțin probabil ca această dispersie să fie dovedită ca un marker pentru difuncționalitatea cardiacă indusă de doxorubicină.
Schimbări în variabilitatea frecvenței cardiace (FC), care reflectă alte schimbări ale sistemului autonom de reglare a funcției circulatorii, au fost descrise la administrarea de antracicline (inclusiv doxorubicină) [85;86] dar un raport al acestor descrieri care să confirme aceste rezultate și să le sistematizeze, nu a fost încă realizat.
TOOL LIKE RECEPTOR ȘI CARDIOTOXICITATEA
Imunoterapia cancerului a fost și este un subiect de cercetare intensă încă din secolul al 19-lea atunci când Coley a observat cum componente bacteriene pot contribui la regresia cancerului și pot provoca un răspuns imun antitumoral. Activarea cu succes și maturarea celulelor imune tumorale specifice, este cunoscută a fi mediată prin endotoxina bacteriană, care activează Toll-like receptor 4 (TLR4). TLR4 este exprimat pe o varietate de celule ale sistemului imunitar, precum și tumorale, dar activarea acestuia poate avea și efecte opuse. În timp ce activarea TLR4 poate promova imunitatea antitumorală, aceasta poate produce, de asemenea, creșterea tumorală excesivă și imunosupresia.
Cu toate acestea, angajamentul TLR4 față de endotoxină, precum și prin liganzi endogeni reprezintă contribuția notabilă a rezultatului tratamentelor diferitelor cancere, cum ar fi radiațiile sau chimioterapia. Cercetarea în continuare a rolului și a mecanismelor de activare a TLR4 în cancer poate oferi noi adjuvanții antitumorali precum și inhibitori de TLR4, care ar putea preveni inflamarea-indusă de carcinogeneză sau efectul cardiotoxic al antraciclinelor din tratament.
Sistemul imunitar joacă un rol important nu numai în apărarea împotriva infecției microbiene, dar și în controlul și supravegherea tumorilor maligne. Celulele imunitare scanează țesuturile cu obiectivul de a elimina celulele maligne nou formate, înainte de a se transforma în tumori pe deplin formate. Celulele maligne dezvoltă mecanisme complicate, care să le permită să inhibe celulele imune, prin secreția de citokine specifice, care creează un mediu imunosupresor [1]. Tumorile chiar pot “ucide” direct tumora -infiltrarea limfocitelor, care sunt CD95 sensibile, prin exprimarea CD95L (Fas ligand) [2]. Imunitatea înnăscută este prima linie de apărare împotriva infecției microbiene. Celulele sistemului imunitar înnăscut pot recunoaște agentul patogen și răspunsul imun adecvat se declanșează cu ajutorul receptorilor Toll-like (TLRs), fără îndoială, cele mai importante seturi de receptori imuni înnăscuți la vertebrate. TLR-rile recunosc diferite molecule de origine microbiană, numite modele moleculare patogen asociate. TLR-urile sunt amplasate pe suprafața celulei (TLR1, 2, 4, 5, 6) sau în compartimentele endosomale (TLR3, 7, 8, 9), în cazul în care protejează organismul împotriva infecției. După recunoașterea liganzilor respectivi, TLR-urile dimerizează și declanșează o cale de semnalizare citoplasmatică care duce la activarea mai multor factori nucleari (de exemplu, NFκB, IRF) responsabili pentru transcrierea de gene ale sistemului imunitar [3].
Semnalizarea receptorilor TLR în celulele sistemului imunitar este critică pentru reglementarea răspunsul imun înnăscut și adaptabile, cum ar fi pentru maturarea și prezentarea antigenului precum și pentru CD8+ citotoxicitatea celulelor T, toate acestea fiind factori importanți în imunitatea antitumorală [4]. Pe de altă parte, stimularea TLR poate duce, de asemenea, la proliferarea unor copii îmbunătățite de celule T de reglementare și cu funcție supresoare în dezvoltarea tumorii [5-7]. Expresia TLR nu este limitată la celulele immune și într-adevăr, multe celule tumorale au fost determinate cu exprimarea TLR-urilor, semnalizare prin care pot stimula creșterea tumorilor și evaziunea sistemului imunitar [8, 9]. Pe de altă parte, semnalizarea TLR în celulele tumorale a fost demonstrată, de asemenea, pentru a reduce capacitatea proliferativă a celulelor tumorale [10]. Ne vom concentra asupra rapoartelor referitoare la TLR4 de semnalizare și la implicarea sa în dezvoltarea cancerului și progresia acestuia.
Receptorii Toll-like 4 în starea de sănătate și de boală
TLR sunt omologii de Toll, un receptor aflat la insecte, care este implicat în stabilirea polarității dorsoventrale în timpul embriogenezei, precum și în răspunsul imun împotriva infecțiilor fungice [11,12]. Primul descoperit la rasa umană a fost TLR4. Se recunoaște de asemenea endotoxina (adică lipopolizaharide), o component a membranei externe a bacteriilor Gram -negative, care este compusă dintr-un lipid amfipatic conservat și de alte polizaharide variabile. Mecanismul TLR4 de activare este destul de complex și (spre deosebire de alte TLR-uri) implică mai multe proteine auxiliare ( LBP, CD14 ), precum și un coreceptor ( MD – 2 ) [ 3 ] ( Figura 1 ). Acesta este, de fapt, MD – 2 și nu TLR4 care recunoaște și se leagă direct de endotoxină [ 13, 14 ]. MD – 2 este o proteină solubilă cu un buzunar hidrofob mare, care reprezintă situsul de legare pentru lanțurile acil lipidic A. Lipidul A este de obicei compus din 6 lanțuri de acil, dar numai 5 dintre ei sunt legați în buzunarul hidrofob al MD – 2. Al 6-lea lanț acil iese din buzunar și interacționează cu reziduuri hidrofobe pe TLR4. Aceste interacțiuni sunt cruciale pentru heterodimerizarea MD-2/TLR4 și, prin urmare, este o condiție prealabilă pentru activarea TLR4, o semnalizare cascadă [15,16 ].
Heterodimerul endotoxin/MD-2/TLR4 poate, spre deosebire de alte complexe de semnalizare TLR, recruta două proteine distincte adaptoare intracelulare (de exemplu, MyD88/TIRAP și TRIF/ tram) și, prin urmare activează două căi de semnalizare paralele și declanșează transcrierea la ambele citokine proinflamatorii precum interferoni tip I [ 3 ]. Efectele imunitare ale TLR4 activate sunt extinse ; LPS singur poate activa de peste 1000 de gene [ 17 ]. Prin urmare, nu este prea surprinzător faptul că activarea TLR4 afectează nu numai răspunsul imun împotriva invaziei bacteriilor Gram – negative, dar este implicat în inflamația cronică, boli autoimune și tumori maligne. Semnalizarea TLR4 în cancer este considerată o sabie cu două tăișuri.
Dacă TLR4 este activat pe celulele imune, se poate îmbunătăți imunitatea antitumorală. Pe de altă parte, inflamația cronică este un factor de risc major în dezvoltarea cancerului [ 18 ].
Tabel 6-I Murinele liniilor celulare tumorale care exprimă TLR4
Tabel 6-II Linii de celule tumorale umane care exprimă TLR4
Partea specială
CAPITOLUL IV
Obiectivele studiului
Efectele cardiotoxice permanente ale terapiei citostatice convenționale impune găsirirea unor metode de diagnostic precoce, cu o mare sensibilitate, care să permită evidențierea cât mai precoce a semnelor de disfuncție cardiacă. Specificitatea oricărui test ar trebui să permită o analiză precisă a raportului risc/beneficiu, un echilibru între probabilitatea disfuncției cardiace datorată dozelor mari de droguri și consecințele ce ar decurge din oprirea terapiei antitumorale.
În literatura de specialitate autohtonă există prea puține date privitoare la monitorizarea și managementul cardiotoxicității doxorubicinei.
Studiul poate conferi soluții pentru stabilirea modului de reducere și prevenție a cardiotoxicității, chiar prin utilizarea de doze mai mari de antracicline, cu o rată mai ridicată de vindecare concomitent cu îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Ținta acestei lucrări este reprezentată de identificarea și corelarea precoce a cardiotoxicității doxorubicinei prin diverse metode paraclinice: imagistice (ecocardiografie 2D si Doppler) și biologice – markeri biochimici specifici distrucției miocardice [troponin – cTnI], markeri neurohormonali ai disfunctiei cardiace [brain natriuretic peptide -BNP] precum și prin determinarea și analiza unui scor de risc genetic exprimat prin cuantificarea genetică a prezenței cupletului de expresivitate genetică pentru TLR2 respectiv TLR4.
Rezultatele se doresc să fie demonstrate ca utile stabilirii unui nou instrument de screening pe termen lung, cât și pentru supravegherea, prevenția și tratamentul ulterior, unde este cazul la supraviețuitorii unei afecțiuni neoplazice.
Justificarea studiului
Schimbările profunde și inerente care au intervenit în practica medicală din ultimele decenii au dus la conturarea unei alte tendințe în ceea ce priveste rolul medicului în societate, necesitatea de informare și de progres în domeniul cercetării biomedicale.
Medicina Bazată pe Dovezi nu este doar o orientare "la moda" a tinerei generații, ea reușește să ne ancoreze în realitatea care nu mai poate fi concepută în afara sistemului informațional.
Etapele istorice ale progresului medical ne-au facut să devenim din ce în ce mai circumspecți astfel că, în prezent, mai mult decât oricând, privim medicina prin prisma limitelor cunoașterii noastre.
Deoarece "Medicina este știința incertitudinii și arta probabilității" (Sir William Osler), având în vedere că "Cel mai bun antrenament medical constă în învățarea de a lucra cu nesiguranța și cu limitele cunoștințelor medicale" (J.D. McCue), ultimele decenii ale secolului XX au pregătit printr-o nouă și necesară orientare premisele medicinii mileniului trei, a medicinii "bazate pe dovezi".
Direcțiile noi conturate în ultimii ani conduc către o implicare din ce în ce mai mare a geneticii, în special a screeningului genetic în utilizarea interdiscplinară în studiului evenimentelor și fenomenelor cardiologice, oncologice și multe altele.
Ipoteza de lucru
Principala ipoteză de la care pornim este aceea conform căreia anumiți pacienți dezvoltă fenomene de cardiotoxicitate în urma unui tratament cu antracicline (în special cu doxorubicnă) în vreme ce alți pacienți urmând un tratament similar și cu o patologie asemanătoare nu dezvoltă elemente cardiotoxice, tocmai prin neexprimarea unor anumite elemente de expresivitate genetică, elemente care sunt implicate în imunomoduluare.
Pornind de la această ipoteză și prin studiu amplu în literatura de specialitate, dorim să demonstram mai exact implicare a doi receptori TLR2/TLR4 în cardiotoxicitatea doxorubicin indusă.
Material și metodă – aspecte generale
Lucrarea de față reprezintă un studiu de tip analitic, descriptiv prospectiv.
Acesta a fost derulat pe o perioadă de aproximativ 48 luni, din septembrie 2011 până în septembrie 2014.
Studiul prospectiv a inclus cazuri noi de malignități la adult, internați la secția Hemato-Oncologie a spitalului Clinic Județean de Urgență Arad, în perioada 2011–2014, pentru diverse afecțiuni oncologice și cu tratament de elecție având doxorubicina.
Au fost înrolați în studiu 75 de pacienți : 50 de pacienți au fost cu neoplazii și au urmat un tratament chimioterapic cu doxorubicină, iar 25 de pacienți au reprezentat lotul martor de subiecți cu patologie asemănătoare celor 50 de subiecți investigați, dar fără neoplazie și tratament chimioterapic. La tot lotul s-au efectuat studiul clinico-biologic și imagistic.
Studiul genetic de expresie a genelor TLR2 si TLR4 s-a efectuat la un număr de 27 de subiecți, 25 din cei 50 care au primit tratament cu doxorubicină și 2 subiecți de control sănătoși.
Design de studiu
Notă: Ca fereastră de timp de lucru efectiv, s-a preconizat pentru fiecare etapă un timp dedicat după cum urmează:
documentarea între 3 și 5 luni pentru selectarea și indexarea informațională a datelor specifice studiului, cu mențiunea ca ea se poate extinde și intercala dinamic pentru manifestăriile științifice derulate pe perioada doctorală;
cercetarea pe o perioadă de 2-2,5 ani; analiză și sinteză pe o perioadă de 1 an;
diseminarea informațională a datelor și a concluziilor obținute între 6-7 luni (aceste 6-7 luni fac referire predominant la susținerea tezei de doctorat, teză bazată pe acest studiu complex).
Metodologia de studiu
Principalele criterii și aspecte utilizate în cadrul acestui studiu sunt sintetizate și redate prin cele ce urmează:
Populația studiată
Studiul s-a efectuata cu prelucrarea statistică a datelor a unui lot de 50 pacienți cu neoplazii. Din momentul stabilirii diagnosticului și inițierii tratamentului cu protocoale ce includ doxorubicina s-a efectuat și monitorizare cardiologică în dinamică: examen clinic, radiografie cardiotoracică, electrocardiogramă de suprafață, ecocardiografie Doppler și dozare markeri biochimici (troponina I, BNP) și evaluare genetică (Tool Like receptorii 2 și 4 -TLR4/TLR2 ). Fiecare bolnav a beneficiat de evaluare anamnestico-clinică și explorări paraclinice complexe prin colaborări interdisciplinare pentru încadrarea corectă în categoriile de boală menționate mai sus. Pacienții care prezentau semne de afectare cardiacă anterior inițierii chimioterapiei au fost excluși din studiu.
Pacienții și reprezentanții legali ai acestora au fost informați în prealabil de potențialul efect toxic al chimioterapiei, inclusiv cardiotoxicitate. Deasemenea, li s-au prezentat metodele de evaluare a funcției cardiace și opțiunile terapeutice în eventualitatea dezvoltării cardiotoxicității.
Pacienții au fost incluși în studiu doar după ce s-a obținut consimțământul informat individual în scris de la aceștia sau de la reprezentanții legali ai acestora.
Premergător inițierii, studiul a fost prezentat comisiei de etică din cadrul Spitalului Clinic Județean de urgență din Arad și aprobat de către aceasta și respectă toate normele și normativele naționale și europene la momentul desfășurării acestuia.
Notă : Formulare și toate anexele legale și organizatorice legate de acest studiu se regăsesc în anexa acestei teze de doctorat.
Studiul a urmat regulamente internaționale foarte stricte, el desfășurându-se în conformitate cu Recomandările ICH-GCP (International Conference of Harmonization – Good Clinical Practice = Conferința Internațională de Armonizare – Regulile de Bună Practică) și Declarația de la Helsinki, adoptată de Adunarea Generală a Asociației Medicale Mondiale din iunie 1964.
Metode de evaluare
Notă: pe parcurusul întregii lucrări există o corelație de prezentare a cazurilor clinice (a pacienților); astfel de exemplu, P1 ca și corespondent al primului pacient analizat la rezultatele studiului imagistic este același pacient și la studiul genetic ș.a.m.d.
Principalele criterii și aspecte utilizate în cadrul acestui studiu privitoare la metodologia de studiu sunt sintetizate și redate prin cele ce urmează:
Figura 8-2 Proceduri de studiu
8.4.1 Evaluare clinico-anamnestică
Anamneză pentru stabilirea eventualilor factori de risc și a comorbidităților asociate.
Factori de risc analizați în cadrul acestui studiu:
• doza cumulativă totală de antracicline
• asocierea radioterapiei mediastinale
• asocierea altor citostatice cu efect cardiotoxic
• patologie cardiacă/alte comorbidități anterior inițierii tratamentului citostatic
• vârsta la diagnosticarea oncologică
• manifestare precoce a cardiotoxicității
• tipul de malignitate
• sex feminin
Examen clinic general și local (aparat cardio-vascular).
Principalele elemente ale examenului cardiac includ observația, palparea și, cel mai important, auscultația (percuție este omisă în cazul nostru, efectuată doar în cazuri speciale, în caz că se consideră necesară aceasta). Ca și în toate celelalte domenii medicale în care se practică examenul fizic, stabilirea unei expuneri adecvate și un mediu liniștit sunt critice.
Făcând referire strict la procedura utilizată în cadrul acestui studiu, inițial pacientul trebuie să rămână culcat pe spate cu partea superioară a corpului ridicată la 30 până la 45 de grade. Consider de asemenea necesar ca să reamintesc că, deși evaluarea pulsului și a tensiunii arteriale sunt discutate în secțiunea semnelor vitale ele sunt de fapt elemente importante ale examenului cardiac.
Evaluarea sistemului cardiovascular se concentrează asupra inimii și ar trebui să includă, de asemenea, o evaluare de patologie a sistemului arterial în întreg organismul. Ateroscleroza, cunoscută și acceptată ca boala cardiovasculară cea mai frecventă în lumea occidentală este o boala sistemică. Ca atare, am considerat ca pe lângă elementele principale ale acestui studiului, să acord atenție și acestui aspect de studiu, cu prezentarea doar a datelor care să fie cu valoare științifică pentru acest studiu.
8.4.2 Evaluare paraclinică
Mai multe tehnici au fost utilizate pentru monitorizarea și cuantificarea cardiotoxicității cardiace ce ar fi putut surveni în orice moment al tratamentului sau după finalizarea acestuia, la un moment dat. Anumite tehnici sunt limitate de disponibilitate, cost, confortul și complianța pacientului, raportul risc/beneficiu.
Nici o metodă nu este infailibilă; astfel, de mare utilitate s-a dovedit utilizarea mai multor tehnici pentru stabilirea corectă a prezenței manifestărilor cardiotoxice. Tehnicile utilizate în cadrul studiului nostru pentru evaluarea aparatului cardio-vascular.
8.4.2.1 Electrocardiograma
Toate electrocardiogramele au fost înregistrate cu un electrocardiograf Edan Se-12, 12 derivații standard, la viteza de 25 mm/s. Electrocardiograma efectuată la fiecare pacient a urmărit: frecvența și ritmul (sinusal sau ectopic), axa electrică, intervalele PQ, QT, morfologia undelor și elemente patologice supraadăugate. Au fost monitorizate eventualele anomalii ale complexelor QRS și ale intervalului QT, pentru evidențierea cardiotoxicității. Tulburări de ritm au fost în special tranzitorii, fiind luate în calcul pentru cardiotoxicitatea acută/subacută.
Măsurarea intervalului QT a fost efectuată prin măsurare automată și manuală cu rigla cardiologică pentru 3 cicli consecutivi. Dispersia QT a fost calculată ca diferența între valoarea maximă și valoarea minimă a QT. Valorile intervalelor QT și dispersiei au fost corectate în funcție de frecvența cardiacă utilizând formula de calcul Bazett. Dacă înalțimea sau adâncimea undei T a fost <1.5 mm, derivația respectivă a fost exclusă din analiză.
Radiografia cardiotoracică
Radiografia cardio-toracică a apreciat silueta cordului, indicele cardio-toracic și vascularizația pulmonară.
Ecocardiografia transtoracică
Ecocardiografia a devenit o metodă standard de evaluare a funcției cardiace în oncologie, având o sensibilitate și specificitate crescută în evidențierea cardiotoxicității precoce și tardive. Ecocardiografia ne conferă un spectru larg de informații asupra morfologiei și funcției cardiace. Examinarea ecocardiografică este neinvazivă, cu un raport cost/beneficiu, cu o largă disponibilitate.
Ecocardiografia transtoracică a fost metoda de examinare a tuturor pacienților. A fost utilizat un ecocardiograf Siemens Acuson X300. Pacienții au fost examinați prin ecografie monodimensională și bidimensională pentru măsurarea dimensiunilor pereților și cavității ventriculului stâng și aprecierea funcției sistolice statice și dinamice. Examinarea Doppler color, pulsat și continuu a fost utilizată pentru investigarea morfologiei cordului și pentru evaluarea funcției diastolice.
A fost efectuată evaluarea ecocardiografică de repaus înainte de tratament, ulterior, după fiecare ciclu de citostatice care a inclus doxorubicină, la intervale de 3, 6 sau 9 luni după finalizarea tratamentului citostatic.
Au fost urmăriți parametri 2D și Doppler ai funcției sistolice (fracția de ejectie și fracția de scurtare),ai funcției diastolice ( valori ale patternul fluxului transmitral E, A, raport E/A, patternul fluxului venos pulmonar S, D, raport S/D, timpul de relaxare isovolumică – TRIV, timpul de decelerare a undei E –TDE și Doppler tisular E’ A’ E/E’) cât șIi parametri micști ai funcției sistolice și diastolice, respectiv indicele de performanță miocardică- indicele Tei.
Măsurătorile au fost efectuate conform recomandărilor Societății Europene de Ecocardiografie cât și conform Societății Americane de Ecocardiografie.
Parametrii determinați la lotul studiat au fost raportați la valorile normale. Valorile de la care au fost considerate patologice au fost corelate cu cele acceptate în literatura de specialitate.
Pacienții cu disfuncție sistolică prezintă/nu prezintă și disfuncție diastolică, iar parametrii fluxului transmitral au valoare predictivă pentru presiunea de umplere a VS.
Dacă timpul de decelerare a undei E este sub 100 msec și raportul E/A depășește valoarea de 1,5, presiunea de umplere a VS este crescută. Acești pacienți prezintă disfuncție diastolică de gradele III și IV.
Pacienții cu raport E/A subunitar și timp de decelerare a undei E alungit au presiuni de umplere scăzute sau normale și disfuncție diastolică de gradul I. Cei care se încadrează între aceste două categorii menționate au disfuncție de gradul II.
Pacienții cu funcție sistolică păstrată pot fi clasificați în funcție de mărimea atriului stâng. Dacă prezintă volum crescut al AS, dar au raport E/A mai mic de 1,5 și restul parametrilor Doppler sunt normali, atunci presiunea de umplere este normală.
Dacă alți parametri ai funcției diastolice sunt modificați, de exemplu durata undei A a fluxului venos pulmonar depășește durata undei A a fluxului transmitral cu cel puțin 30 msec, atunci presiunea de umplere a VS este crescută. Dacă niciuna din aceste condiții nu este îndeplinită și atriul stâng are dimensiuni normale, atunci presiunea de umplere este normală.
S-a efectuat un studiu individualizat al tuturor parametrilor clinico-paraclinici, în scopul integrării datelor performanței VS în contextul vechimii și severității afecțiunilor studiate și a particularităților dependente de vârstă.
În funcție de situația clinică și scopul cercetării, studiul ecocardiografic a fost repetat la intervale variabile de timp, pentru urmărirea în dinamică a efectelor terapiei.
Evaluarea biomarkeri cardiaci – BNP si cTnI
Metoda utilizată: Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA)
determinare cantitativă a troponinei I –cTnI în ser sau plasmă (valoare cut-off troponina I <0.04ng/ml)
determinare cantitativă a BNP în plasmă (valoare cut-off BNP – 100pg/ml).
Prelevarea probelor: Au fost recoltate de la fiecare pacient câte 2 ml sânge proaspăt pentru fiecare probă, colectate în eprubete de plastic; ulterior centrifugare și stocarea probelor de plasmă / ser în condiții optime la temperatura de -20oC; limita maximă de 2 luni nu a fost depașită.
Numărul de probe prelevate de la fiecare pacient a fost de 2, cu anumită periodicitate: inițial ( înainte de inițierea tratamentului), ulterior dupa primele 3 cicluri de administrare de doxrubicină – antracicline si la 3 luni de la inițierea tratamentului sau de la includerea în studiu.
Analiza probelor :
Efectuarea dozării plasmatice a BNP si Troponinei I a fost efectuată în cadrul Universității de Vest "Vasile Goldiș" din Arad, Institutul de Științe ale Vieții.
Teste inflamatorii nespecifice
În vederea cuantificării testelor inflamatorii nespecifice am determinat la lotul studiat urmatorii parametrii: VSH (viteza de sedimentare a hematiilor),
Analiza statistică a datelor
În cazul analizei statistice rezultatele sunt exprimate sub formă de medie ± semnificația mediei.
Datele sunt prezentate după medii procentuale, iar acolo unde a fost nevoie s-a realizat analiza statistică pe baza testului Studen (testul t)
Valorile a căror prag de semnificație a fost p<0,005 au fost considerate statistic semnificative(*), au fost considerate distins semnificative unde p<0,01 (**) și foarte semnificative acolo unde p<0,001(***).
Testul T (Student) este folosit pentru a examina efectele unei variabile independente asupra uneia sau a mai multe variabile dependente, iar folosirea sa este rezervată comparării a două condiții sau grupe (două niveluri ale variabilei independente).
Figura 9-1 Caracteristici indicele pearson – statistică
Este cel mai des utilizat test pentru evaluarea diferențelor între mediile unei variabile în două grupuri.
Au fost cuantificate date cantitative (numerice). Aceste date au fost supuse prelucrării statistice. De asemenea, s-au realizat prelucrări de tipul statisticii descriptive (medii, frecvențe simple și cumulate, ponderi simple și cumulate, abatere standard).
Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programului SPSS versiunea 15, dedicat cercetării medicale. Au fost utilizate metode de analiza statistică descriptivă și inferențială.
Corelații între variabile au fost calculate utilizând calculul coeficientului de corelație simplă Pearson.
În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuție principalii parametri de interes iar în funcție de valorile acestora s-au stabilit concluziile.
Rapel ecocardiografic și fiziopatologic
Evaluarea și descrierea funcției ventriculului stâng cuprinde, de obicei, cea a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice, la nivel global sau alte aspecte regionale.
Funcția miocardică în timpul întregului ciclu cardiac este mai complexă, datorită arhitecturii miocardice.
Funcția ventriculului stâng radial predomină dar funcția longitudinală și cea de torsiune,de asemenea, joacă un rol important.
Modalități de examinare (ecografia transtoracică)
Ecocardiografia este o tehnică de diagnostic ce folosește ultrasunetele pentru a vizualiza structura și funcția inimii precum și emergența marilor vase de la nivelul cordului. În timpul procedurii un transductor (asemănător cu un mic microfon) emite ultrasunete (cu o frecvență foarte înaltă, astfel încât acestea nu pot fi auzite de urechea umană) care străbat peretele toracic până la nivelul inimii. Inima va reflecta aceste ultrasunete care vor fi captate de transductor și transmise unui computer care va afișa pe un monitor imaginea pereților și valvelor inimii, precum și fluxul sângelui prin compartimentele acesteia. Ecocardiografia transtoracică folosește un transductor care se aplică la nivelul pieptului oferind o imagine a inimii dinspre anterior spre posterior. Ecocardiografia utilizeaza ultrasunete de înaltă frecvență (2.0-7.5 MHz ) emise de către stucturile examinate. Tehnicile de examinare sunt : Mod M examen monoplan în timp ; Mod 2D utilizează secțiuni bidimensionale (tomografice) în timp real; Doppler măsoară velocități și presiuni.
Ferestrele ecografice utilizate în practică în cadrul studiului sunt : Parasternal ax lung, parasternal ax scurt, apical 4C (camere), apical 2C (camere), subcostal și suprasternal.
Figura 10-1 Diferite ferestre ecografice de examinare utilizate în practică și în cadrul acestui studiu
Examinarea Doppler
Efectul Doppler: frecvența sunetului crește pe măsură ce sursa se apropie de observator și scade pe măsură ce se îndepărtează. Sursa este reprezentata de hematia care reflecta ultrasunetul emis de transductor. Velocitatea fluxului sangvin derivă din diferența de frecvență dintre sunetul transmis și cel reflectat.
Dopplerul spectral măsoară velocități, gradiente de presiune și permite înregistrarea grafică a vitezelor sub forma unor anvelope de flux.
Dopplerul color reprezintă o vizualizare non-invazivă a fluxului sangvin codificat în roșu, albastru, verde și combinațiile lor în funcție de viteze, direcția fluxului sangvin și existența turbulențelor.
Figura 10-3 Principalele elemente caracteristice pentru examinarea Doppler
Figura 10-4 Principalele caracteristici ale examinării Doppler
10.3 Măsurători de bază
Principalele măsurători și principalii parametrii normali pentru acele măsurători în ecografia cardiacă sunt următoarele :
Aorta la nivelul valvelor aortice 18-24 mm, radacina aortica 28-32mm
Atriul stâng 24-44 mm,
Atriul drept 24-40 mm.
Septul interventricular și peretele posterior 8-10 mm
Ventriculul stâng – diametrul telesistolic 21-40 mm, volum 35ml
Ventricul stâng diametrul – telediastolic 35-58 mm, volum 89-112 ml
Evaluarea funcției ventriculare
Funcția miocardică în timpul întregului ciclu cardiac este mai complexă, datorită arhitecturii miocardice. Funcția ventriculului stâng radial predomină dar și funcția longitudinală și cea de torsiune, joacă un rol important de asemenea.
10.4.1. Funcția sistolică a ventriculului stâng
Diminuarea forței contractile a ventriculului stâng (VS) tinde să reducă volumul de ejecție al VS, crescând rezidul telesistolic (volum telesistolic crescut), obligând ventriculul să se dilate, pentru a menține constant volumul telesistolic. Ecocardiografia Doppler poate furniza informații importante despre funcția sistolică a VS atât global cât și segmentar. Aceste informații sunt complementare celor furnizate de examenele mod M si 2D. (fig.10.6-10.7)10
Fracția de ejecție rămâne un parametru foarte important al funcției sistolice, având rolul principal în diferențierea pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă de cei cu fracție de ejecție păstrată. Cu toate acestea fracția de ejecție VS nu reprezintă un parametru de contractilitate intrinsecă, fiind dependentă de modificările de presarcină și postsarcină, dimensiunea ventriculului stâng, funcția valvulară, frecvența cardiacă.
Figura 10-6 Parametrii principali în evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng
10.4.2 Evaluarea funcției sistolice globale
10.4.3 Funcția diastolică a ventriculului stâng
Permite umplerea adecvată a ventriculului în repaus și la efort fără o creștere anormală a presiunii diastolice. Ecocardiografia Doppler este metoda cea mai utilizată în practică pentru evaluarea funcției diastolice. Parametrii de funcție diastolică ce pot fi evaluați sunt : relaxarea ventriculară, complianța ventriculară, presiunile diastolice ventriculare, umplerea diastolică precoce și tardivă, umplerea atrială și presiunile atriale – figura 10-8 :
Principalii parametrii urmăriți sunt: velocitatea maximă a fluxului diastolic precoce (E ), velocitatea maximă a fluxului diastolic tardiv (A), rapotul E/A (Figura 10-9 ):
Din considerente de utilitate practică cât și clinică, în cadrul acestui studiu am urmărit și determinat următorii parametri pentru evaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng :
Velocitatea maximă a fluxului diastolic precoce (E), velocitatea maximă a fluxului diastolic tardiv (A) raportul E/A, timpul de decelerare a undei E (TDE), timpul de relaxare izovolumetrică (TRIV).
De asemenea au fost măsurate prin tehnica Doppler tisular care permite evaluarea funcției diastolice prin înregistrarea velocităților diastolice precoce și tardive ale inelului mitral, unda e' velocitatea diastolică precoce care corespunde relaxării diastolice și a' velocitatea diastolică tardivă, corespunzătoare contracției atriale.
Figura 10-11 Modificările ecocardiografice de disfuncție diastolică a VS : I : afectată relaxarea, II: disfuncție diastolică moderată (pseudonormală), III: restricție de umplere a ventriculului stâng (afectarea complianței VS), ECG: electrocardiograma, MI: fluxul mitral, MA: viteza anulară mitrală, PVF: flux venos pulmonar, Vp: viteza de progresie a fluxului, LA: atriul stâng, PASP: presiunea sistolică a arterei pulmonare.
iv 11 Material și metodă pentru evaluarea practică a funcției VS
Au fost luați în studiu :
50 de subiecți cu o diversă patologie oncologică aflați sub tratament chimioterapic. Tensiunea arterială și parametrii ecocardiografici au fost determinați și monitorizați în ambulatoriu sau în cadrul secției de Cardiologie din SCJU Arad, printr-o etapă inițială urmată de etape de follow-up.
25 de subiecți de control cu o patologie non-oncologică au fost recrutați aleatoriu și investigați pentru aceleași determinări ecocardiografice.
Figura 11-1 Stadii de hipertensiune arterială
După obținerea consimțământului informat (atât verbal cât și scris), ei au fost supuși la echocardiografie 2D Doppler ghidată pentru a evalua cordul și dinamica acestuia. Principalii parametri ecocardiografici obtinuți includ: diametrul intern al VS end-diastolic (LVIDD), diametrul intern end-sistolic al VS (LVISD), diametrul inelului aortic, separarea cuspelor aortice, diametrul atriului stâng, grosimea peretelui posterior, grosimea septului intervenricular, fracția de ejecție a VS, velocitatea maximă a umplerii diastolice precoce (E), velocitatea maximă a umplerii diastolice tardive prin contracția atrială (A), raportul E/A, timpul de decelerare a undei E (TDE), timpul de relaxare izovolumetrică (TRIV), velocitatea undei E’. ( fig 11-2 )
Figura 11-2 Principalii parametrii ecocardiografici determinați
Principalii algoritmi de măsură și evaluare utilizați sunt următorii:
Profil de tip alterarea relaxării E↓, TRIV↑, TDE ↑, E/A<1
Profil de tip peudonormalizare E, A, TRIV, TDE, E/A>1
Profil de tip restrictive E↑, A↓, TRIV↓, TDE↓, E/A>2
La subiecții peste 60 de ani, fără istoric de boală cardiovasculară raportul E/A<1 și TDE>200ms în absența altor semne de afectare cardiacă pot fi considerate normale.
Pacienții cu disfuncție diastolică ușoară E/A<0.8 prezintă presiuni AS normale. Există însă și situații în care în condițiile alterării severe a relaxării VS raportul E/A rămâne subunitar în ciuda creșterii severe a presiunilor de umplere. Manevra Valsalva standardizată permite identificarea pacienților cu profil transmitral tip “relaxare întârziată” și presiuni de umplere sever crescute (cresterea undei A în timpul manevrei).
Pacienții cu disfuncție diastolică moderată prezintă în general o creștere usoară – moderată a presiunilor de umplere.
În cazul pacienților cu disfuncție diastolică severă am urmărit răspunsul profilului transmitral la tratament: trecerea de la profilul de tip restrictiv la profil de tip relaxare deficitară acești pacienți au prognostic bun, lipsa reversibilității profilului de tip restrictiv indică un prognostic rezervat al pacienților.
Figura 11-3 Algoritm de evaluare a presiunilor de umplere ventriculare la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă scăzută E / E': relații între valorile maxime ale fluxului pasiv mitral (E, PW-Doppler) și vitezele laterale protodiastolice la inelul mitral (E ", TDI); PEDVS: presiunea ventriculului stâng end diastolică, PSAP: presiunea sistolică artera pulmonară.
Adaptare din ghidul de evaluare a funcției diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie elaborat de Societatea Americană de Ecocardiografie și Asociația Europeană de Ecocardiografie
Figura 11-4 Algoritm de evaluare a presiunilor de umplere ventriculare la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă normală – E / E': relații între valorile maxime ale fluxului pasiv mitral (E, PW-Doppler) și vitezele laterale protodiastolice la inelul mitral (E ", TDI); PEDVS: presiunea ventriculului stâng end diastolică, PSAP: presiunea sistolică artera pulmonară.- Adaptare din ghidul de evaluare a funcției diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie elaborat de Societatea Americană de Ecocardiografie și Asociația Europeană de Ecocardiografie
Examen Doppler tisular cu determinarea velocității undei E’
Înregistrând proprietățile intrinseci ale miocardului, Doppler-ul tisular are potențialul de a diagnostica pseudonormalizarea raportului E/A. Velocitatea undei E’ se determină în protodiastolă la nivelul inelului mitral medial.
O undă E’ sub 8,5 cm/sec cu un raport al undelor miocardice E/A sub 1, poate identifica pseudonormalizarea cu o sensibilitate de 88% și o specificitate de 67%.
Unda E’ este un marker al funcției diastolice relativ independent de presarcină si care se corelează bine (r=0,87) cu presiunea de umplere a ventricului stâng.
Astfel, un raport E/E’ mai mare de 10 identifică o presiune în capilarul pulmonar mai mare de 15mmHg cu o sensibilitate de 97% și o specificitate de 78%.
12 Studiu genetic TLR2 și TLR4
Mai mulți receptori Toll-like (TLR) sunt exprimați în cardiomiocite, inclusiv TLR 2 și 4. Prin intermediul acestor TLR, cardiomiocitele răspund la semnalele endogene sau exogene care pot influența răspunsurile fiziopatologice pentru cardiomiopatie dilatativă. Expresia sau activarea atât a TLR2 și a TLR4 sunt supra-reglate pe modele experimentale și în vivo (cu hipertensiune și/sau la pacienții cu insuficiență cardiacă clinică). Prin urmare, inhibarea TLR semnalizării poate fi de mare beneficiu terapeutic pentru cardiomiopatia dilatativa (CMD), mai ales în cadrul tratamentului cu Doxorubicină.
Utilitatea troponinelor a fost demonstrată în principal după administrarea de medicamente antineoplazice și β-simpatomimetice, deși utilizarea de rutină a acestor markeri în monitorizarea la pacienții care au primit terapie cu antracicline este departe de a fi rezolvată.
Context
Receptorii Toll-like (TLRs) sunt membri ai familiei receptorului pentru interleukina-1 (IL1) și sunt implicați în capacitatea de reacție la triggerele moleculare asociate microorganismelor patogene. Studii recente au demonstrat că receptorii TLR sunt activați de semnalele endogene, cum ar fi proteinele de șoc termic și stresul oxidativ, care pot contribui la insuficiență cardiacă congestivă.
Stresul oxidativ este unul dintre factorii majori de disfuncție cardiacă indusă de doxorubicină (Dox). Astfel, am emis ipoteza ca receptorii TLR contribuie la patogeneza disfuncției cardiace Doxorubicin-induse.
Receptorii Toll-like (TLR) recunosc agenții patogeni asociați cu modele moleculare, cum ar fi lipopolizaharide, peptidoglican, lipoproteinele bacteriene și oligonucleotide în timpul răspunsului inflamator.
TLR-urile prezintă căi de răspuns asemănătoare cu interleukina1 (IL1) ca mijloc de semnalizare intracelulară, care conduc la localizarea nucleară a factorului nuclear (NF) de transcripție -κB/Rel tip. Mai mult, TLR-urile sunt exprimate în diferite organe, cum ar fi plămân, creier, rinichi, inimă etc..
Studii recente au sugerat că “miocardul activat”, prin căi de semnalizare TLR mediate, ca răspuns la liganzii exogeni induce disfuncție miocardică.
Alte studii analizate de către noi, în vederea documentării științifice, au demonstrat, de asemenea, că există și alte căi TLR mediate de semnalizare și care sunt activate de semnalele endogene, cum ar fi proteina de șoc termic și stresul oxidativ în cardiomiocitele izolate de la nivel ventricular.
Mai trebuie să ținem cont ca s-a demonstrat recent că TLR2 joacă un rol important în remodelarea ventriculară după infarctul miocardic,acesta fiind și cu specificitate cardiacă (TLR4 în comparație cu acesta nu prezintă o specificitate de sistem/organ).
Doxorubicina (Dox) este un antibiotic eficient antitumoral din clasa antraciclinelor. Cu toate acestea, Doxorubicina induce, de asemenea, cardiomiopatie care duce la insuficiență cardiacă congestivă, limitând astfel de multe ori utilizarea sa clinică.
Cardiomiopatia Doxorubicin-indusă este cauzată în principal de creșterea producției de oxidant la nivel cardiac.
S-a raportat, de asemenea, că tratamentul cu Doxorubicină provoacă eliberarea citocromului C și are ca rezultat activarea caspazei 3 și a apoptozei celulare.
Aceste studii indică de asemenea faptul că radicalii liberi joacă un rol important în cardiotoxicitate Doxorubicin-induse.
Pentru că stresul oxidativ după administrarea Doxorubicină a fost identificat în a juca un rol central în disfuncția cardiacă, am emis ipoteza ca exprimarea (sau supraexprimarea mai exact) a TLR2 și TLR4 contribuie la patogeneza disfuncției cardiace Doxorubicin-induse.
Material și metodă studiu genetic tlr2 și tlr4
12.2.1 Materialele utilizate
12.2.2 Recoltarea probelor
Pentru recoltarea probelor s-au folosit tuburile Tempus™ Blood RNA Tube (4342792, Applied Biosystems® – Figura 12-2).
Tuburile conțin 6 ml soluție de stabilizare (Stabilizing Reagent).
În fiecare tub s-au recoltat 3 ml de sânge venos periferic de la pacienți.
După recoltare sângele se amestecă cu soluția de stabilizare liza celulelor având loc în același timp. Agentul de stabilizare din interiorul tubului conține inhibiori ai RN-azelor menținând stabilă expresia genică mai mult de 7 zile la temperatura de 4°C.
Soluția stabilizatoare permite precipitatea ARN-ului menținând în soluție ADN-ul și proteinele.
După recoltare probele au fost menținute la 4°C până în momentul izolării ARN-ului. Izolarea ARN-ului s-a efectuat în maxim 5 zile de la recoltare.
12.2.3 Izolarea ARN-ului
Pentru izolarea ARN-ului s-a folosit Tempus™ Spin RNA Isolation Kit (Applied Biosystems).
12.2.4 Procedura de izolare a ARN
Procedura de izolare a ARN-ului a fost:
Conținutul din tuburile Tempus™ Blood RNA Tube au fost transferate în tuburi de 50 mL;
S-au adăugat 3 mL PBS;
S-a agitat timp de 30 secunde după care probele au fost vortexate la 3000 g timp de 30 de minute.
După centrifugare supernatantul a fost aruncat și tubul a fost lăsat cu gura în jost timp de 1-2 minute pe un material absorbant;
Pelletul de RNA a fost resuspendat in 400 µL de Purification Resuspension Solution, și vortexat scurt, după resuspendare ARN-ul a fost purificat.
Pentru reacția de reverstrasncripție am utilizat kitul High Capacity cDNA Reverse Transcription Kits (4368814, Applied Biosystems).
Procedura de obținere a ADNc a fost:
S-a preparat 2✕ RT master mix conform tabelului 1;
S-au utilizat 10 µL 2✕ RT și 10 µL ARN pentru o reacție, pentru obținerea soluției de ARN probele de ARN au fost diluate astfel încât în soluția finală ARN de 100ng/5µL, utilizându-se 400ng ARN pentru un volum de reacție de 20µL;
Reacția de amplificare s-a efectuat conform programului de mai jos, utilizând aparatul 2720 Thermal Cycler (Applied Biosystems).
Tabel 12-I Prepararea 2✕ RT master mix cu Rnaze inhibitor /reacție
Tabel 12-II Programul de reverstranscripție
12.2.5 Determinarea expresiei genice relative pentru TLR2 și TLR 4 din probele de ARN izolate
Pentru amplificarea qRT-PCR s-a utilizează kit-ul LightCycler 480 SYBR Green I Master, care este optimizat pentru Termocycler-ul LighCycler 480. Ca genă de referință a fost aleasă GAPDH. Secvența amplimerilor utilizați pentru experimente este redată în tabelul următor (TLR2 and TLR4 expression in peripheral blood mononuclear cells of patients with chronic cystic echinococcosis and its relationship with IL-10, Parasite Immunology, 2011, 33, 692–696, J.-Y. SHAN, W.-Z. JI, H.-T. LI, T. TUXUN, R.-Y. LIN1, & H. WEN).
Înainte de utilizare secventa amplimerilor a fost verificată utilizând programul Primer-BLAST al National Center for Biotechnology Information (http://www.ncbi.nlm.nih.gov).
Tabel 12-III Secvența amplimerilor utilizați
Amplimerii au fost aduși la o concentrație de 10 μM, iar probele de cDNA la o concentrație de 25 ng/μl.
Într-un tub Eppendorf de 0,5 mL s-a pregătit amestecul pentru PCR, conform Tabel 12-IV
Din acest mix s-au repartizat câte 15 μl în fiecare godeu al plăcii de tip multiwell, iar apoi s-a adaugat câte 5 μl cDNA în godeurile corespunzătoare. S-a sigilat placa cu folie termorezistentă și s-a centrifugat la 1500 g, timp de 2 minute. După centrifugare, placa s-a introdus în LightCycler 480 și s-a folosit programul de amplificare prezentat și detaliat în cadrul acestui capitol.
Tabel 12-IV Amestecul pentru PCR
Tabel 12-V Programul etapizat de purificare
După amplificare s-au analizat datele cu programul LightCycler 480 Software, Basic/Advanced Relative Quantitation.
Rezultate studiu clinic, biologic și imagistic
Rezultatele cercetărilor efectuate sunt prezentate în continuare, comentate în lumina datelor din literatura de specialitate și ilustrate în grafice, tabele și imagini sugestive.
CARACTERIZAREA LOTULUI
Principalele caracteristici ale lotului de studiu
Întregul ansamblu de studiu luat în considerare pentru elaborarea acestei teze de doctorat este constituit din 50 de subiecți (pacienți) cu diversă patologie oncologică și cu tratament în derulare cu doxorucină (sau cu o clasă analogă).
Lotul de control este constituit din 25 de subiecți.
Principalele elemente definitorii pentru alegerea acestui lot sunt reprezentate de :
medie de vârstă apropiată cu cea a lotului de studiu
o distribuție uniformă a repartiției pe sexe.
S-a mai ținut cont și de non-existența premergătoare studiului a unei patologii oncologice cu/fără tratament bazat pe clasa antraciclinelor (cu accentul pus pe utilizarea Doxorubicinei).
Parametrii clinici și demografici definitorii pentru caracterizarea lotului de studiu sunt reprezentați astfel:
Tabel 13-I Parametrii demografici și ecocardiografici la lotul de analizat pentru
studiul clinic, biologic și imagistic
*Statistic semnificativ; TAS – Tensiunea arterială sistolică; TAD – Tensiunea arterială diastolică; IMC – Indicele de masă corporală; IVSD – Dimensiunea septală interventriculară; PWT – Grosimea peretelui posterior; FE – Fracția de ejecție; LAD – Dimensiunea atriului stâng; DT – Timpul de decelerare; IVRT – Timpul de relaxare izovolumic; RWT – grosimea relativă a peretelui; LVMI – indexul de masă ventriculară stâng
Datele sunt exprimate în medie urmată de “±” deviația standard a mediei (SD). P-ul a fost obținut prin aplicarea unui test ANOVA
Distribuția în funcție de vârstă
Analiza statistică descriptivă pentru variabila "vârstă" la momentul diagnosticului afecțiunii maligne, pentru întreg lotul, a relevat o valoare medie de 56,9 ani, cu mediana ±11,9 ani pentru lotul de studiu; valoarea cea mai frecventă a vârstei a fost de 54 ani; vârsta minimă a fost de 46 ani iar vârsta maximă a fost de 79 ani.
Din punct de vedere al "categoriei vârstă", analiza descriptivă a relevat faptul că cei mai mulți pacienți ai lotului de studiu au aparținut categoriei < 57 ani, respectiv 33 cazuri (66%), urmând categoria >57 ani cu 11 cazuri (22%), cele mai puține cazuri și ±anume 6 (12%) fiind încadrate în categoria 70 ani.(fig.13.1)
Distribuția în funcție de gen
În cadrul lotului de studiu analiza statistică descriptivă a relevat pentru variabila "sex", un raport de bărbați/femei de 0,85:1 în favoarea sexului feminin, lotul cuprinzând 23 bărbați (46%) și 27 femei (54%) – P=0,259 (n=50).
În cadrul lotului de control analiza statistică descriptivă a relevat pentru variabila "sex", un raport de bărbați/femei de 1,08:1 în favoarea masculin, lotul cuprinzând 13 bărbați (52%) și 12 femei (48%). (fig. 13-2, 13-2’ )
Distribuția în funcție de mediul de proveniență
Din punct de vedere al "mediului de proveniență " al pacienților incluși în lotul de control, analiza descriptivă a obiectivat un număr de 18 (72%) din mediul urban și 7 pacienți (28%) din mediul rural.
Din punct de vedere al "mediului de proveniență " al pacienților incluși în lotul de studiu, analiza descriptivă a rezultat un număr de 32 (64%) din mediul urban și 18 pacienți (36%) din mediul rural.( fig 13-3, 13-3’)
Distribuția în funcție de afecțiunea de bază
Din totalul de 50 pacienți luați în studiu și incluși în lotul principal de analiză (100%), un număr de 18 pacienți ( 36%) au fost diagnosticați cu diverse hemopatii maligne și respectiv 32 (64%), cu tumori solide.
Dintre aceștia, cazuri cu LAL 6 (33.33%), 4 (22.22%) cazuri LAM, 8 (44.44%) cazuri cu LNH 8 (44.44%) etc. (fig 13-4)
Distribuția în funcție de categoria de risc
Identificarea pacienților cu risc crecut de cardiotoxicitate este extrem de importantă. Principalii factori de risc de dezvoltare a cardiotoxicității menționați de literatura de specialitate sunt:
vârsta (≤ 18 sau ≥ 65 ani),
sexul feminin,
doza cumulativă totală de antracicline,
asocierea radioterapiei mediastinală,
asocierea altor citostatice cu efect cardiotoxic,
tipul de protocol urmat,
patologie cardiacă/alte comorbidități anterior inițierii tratamentului citostatic, tipul de malignitate,
manifestare precoce a cardiotoxicității.
De menționat ar fi faptul că există deasemenea o mare variabilitate individuală a sensibilității la antracicline pentru fiecare pacient în parte.
Încadrarea pacienților în categoria de risc înalt, intermediar sau standard, s-a efectuat în funcție de principalii factori de risc menționați anterior.
Astfel, un număr de 27 pacienți (54%) a prezentat un risc standard SR – un singur factor risc, 16 pacienți (32 %) un risc intermediar IR – doi factori risc și respectiv 7 cazuri (14%) cu risc înalt (high-risk) HR – mai mult de doi factori de risc.(fig 13-5)
Distribuția în funcție de comorbidități
Comorbidități preexistente sau stilul de viață nefavorabil (hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipidemie, activitatea fizică redusă) au fost mult timp cunoscute pentru a crește riscul apariției a cardiotoxicității la pacienți programați pentru a primi antracicline.
Distribuția în funcție de statusul actual
La finalul celor aproximativ 24 luni de urmărire clinică, statusul actual al pacienților a fost următorul: un număr de 31 pacienți (62%) au terminat tratamentul chimioterapic, 8 pacienți (16%) se află în cursul tratamentului citostatic iar 11 pacienți (22%) sunt decedați.
Din totalul grupului studiat, un număr de 14 pacienți (28 %) au prezentat recădere a afecțiunii maligne, acest fapt influențând mult prognosticul pacientului. Pe de o parte, această condiție implică suplimentarea unor doze cumultative de citostatice, unele dintre ele cu potențial cardiotoxic, cât și intoducerea unor citostatice noi, de linia a doua, care deasemenea pot determina sau potența cardiotoxicitatea. Pe de altă parte, o recădere poate implica necesitatea asocierii la tratament a radioterapiei, care prezintă și aceasta potențial cardiotoxic.( fig 13-9)
Repartiția în funcție de asocierea altor citostatice cu efect cardiotoxic
În afară de binecunoscutul potențial cardiotoxic al antraciclinelor și antraquinonelor, mai mulți agenți antineoplazici cu diferite mecanisme de acțiune au fost asociați cu afectare cardiacă, cu potențial de inducere a insuficienței cardiace congestive: 5-fluoro-uracil, ciclofosfamidă, citarabine, imatinib. Incidența și severitatea cardiotoxicității variază în funcție de medicamentul utilizat, utilizarea singură sau în asociere, peak-ul și doza cumulativă administrată și uneori interacțiuni farmacocinetice între agenții antineoplazici și medicația adjuvantă. Acest lucru este bine exemplificat de către ciclofosfamidă, care la doze standard nu este cardiotoxică, însă la administrarea în doze mari (>5g/m2) determină manifestări de cardiotoxicitate, cu o incidență variabilă morbidității și mortalitătii, oscilând de la 1 la 9% și respectiv 5 la 30%.
Anumite motive explică această largă variabilitate, în particular co-administrarea cu alți agenți chemoterapeutici ce se asociază în regimul terapeutic sau administrarea anterioară de antracicline.
Din lotul studiat, toți pacienții au primit tratament cu doxorubicină (sau asocieri cu daunorubicină, epirubicină). Alături de antracicline, au fost administrate și alte citostatice cunoscute cu efect cardiotoxic: doze crescute de ciclofosfamidă, ifosfamidă și citarabin, actinomicină sau combinații.
Din aceste tipuri de citostatice, 29 pacienți (58%) nu au primit tratament cu alte citostatice cardiotoxice, 4 pacienți (8%) au primit doar ciclofosfamidă high-doses, 4 (8%) au primit ciclofosfamidă și ifosfamidă high-doses, 3 (6%) ciclofosfamidă și citarabin high-doses, 1 pacient (2%) a primit numai actinomicină.(fig13-10)
Repartiția în funcție de asocierea radioterapiei
Radioterapia mediastinală ce implică regiunea cardiacă este menționată de literatura de specialitate ca și factor de risc crescut în afectarea cordului. Radioterapia, asociată tratamentului citostatic, a fost utilizată la un număr de 13 pacienți (26%) din lotul studiat. (fig13-11)
Repartiția în funcție de doza cumulative de antracicline
Pacienții au primit până în momentul finalizării studiului doze cumulative variabile de antracicline. Doza medie cumulativă este de 450-500 mg/m2, mediana 435 mg/m2, reușindu-se astfel, pentru majoritatea pacienților din lot menținerea unei doze cumulative de antracicline sub valoarea dovedită de risc de 450 mg/m2. Doza minimă primită de anumiți pacienți din lot a fost de 240 mg/m2, iar doza maximă a fost de 600 mg/m2.
Incidența insuficienței cardiace congestive secundare cardiomiopatiei induse de antracicline depinde de doza cumulativă administrată. Conform literaturii de specialitate, la doze totale de mai mici de 400 mg/m2 suprafață corporală, incidența insuficienței cardiace congestive este 0,14%; această incidență crește la 7% la o doză de 550 mg/m2 suprafață corporală și la 18% la o doză de 700 mg/m2 suprafață corporală. Creșterea rapidă a toxicității clinice la doze mai mari de 550 mg/m2 suprafață corporală a determinat în mod empiric limitarea dozei cumulative de antracicline la 550 mg.
Deoarece cardiotocixitatea subclinică are o frecvență mult mai ridicată, comparativ cu cea clinică, aceste rezultate pot fi considerate ca un semnal de alarmă. Raportându-ne la aceste date de literatură atât de revelatoare, pentru a cuantifica riscul pacienților din lotul de studiu și stabilirea unor eventuale scheme diferite de monitorizare a acestora, pacienții au fost împărțiți în funcție de doza cumulativă totală de antracicline în 5 categorii:
În funcție de aceste valori, distribuția pacienților a fost următoarea: 8 pacienți (16%) au fost încadrați în categoria < 200 mg/m2, 11 pacienți (22%) în categoria 200-450 mg/m2, 24 pacienți (48%) în categoria 450-550 mg/m2, și un număr de 7 pacienți (14%) au prezentat doze cumulative de antracicline ce au depășit doza limită de 550 mg/m2: 3 pacienți (6%) în categoria 550-700mg/m2 și 4 pacienți (8%) > 700mg/m2.(fig 13-12, 13-13)
Distribuția în funcție de cardiotoxicitate
Conform ghidurilor actuale și conform tuturor normativelor internaționale unanim acceptate și respectate atât în cadrul comunității medicale europene cât și americane, au prezentat o manifestare clinică sau paraclinică de cardiotoxicitate pe parcursul studiului 19 pacienți, respectiv 38% din pacienți. Aceasta valoare se încadrează în valorile raportate de literatura de specialitate, care menționează o incidență maximă de 65% la cardiotoxicitatea tardiv instalată după un follow up de maxim 6 ani.
Distribuția în funcție de categoriile de cardiotoxicitate
În funcție de tipul de manifestare a cardiotoxicității, împărțirea acesteia a fost în cardiotoxicitate clinică sau cardiotoxicitate subclinică.
Cardiotoxicitatea clinică a fost definită ca prezența oricăror tipuri de simptome clinice la care se asociază frecvent modificări ecocardiografice. Simptomele clinice constau din semne de insuficiență cardiacă: tuse seacă, tahipnee, tahicardie, dispnee, cianoză, edeme, hepatomegalie, galop și stază pulmonară.
Cardiotoxicitatea subclinică a fost definită ca prezența oricăror anomalii la nivelul aparatului cadio-vascular la persoane asimptomatice, obiectivate prin diverse metode paraclinice de diagnostic, aparută în cursul tratamentului, la pacienții cu afecțiuni oncologice, față de statusul inițial, anterior tratamentului chimioterapic.
Repartiția în funcție de tipul de manifestare a cardiotoxicității este următoarea: 31 pacienți (62%) nu au prezentat nici o manifestare clinică sau paraclinică de cardiotoxicitate pe parcursul studiului, 11 pacienți (22%) au prezentat cardiotoxicitate subclinică, iar 8 pacienți (16%) din cazuri au prezentat manifestări clinice de cardiotoxicitate.(fig13-14, fig13-15)
O altă modalitate de clasificare a cardiotoxicității se referă la intervalul de timp (durata) din momentul administrării citostaticului până la apariția a cardiotoxicității. În funcție de parametrul timp, încadrarea cardiotoxicității s-a efectuat astfel: cardiotoxicitate cu debut precoce (cardiomiopatie acută reversibilă sau cardiomiopatie subacută ireversibilă) care apare în cursul sau imediat după administrarea unei o singure doze de doxorubicină – interval de timp de ordinul ore – 1 lună din momentul inițierii tratamentului chimioterapic până la apariția cardiotoxicității; cardiotoxicitate cu debut tardiv – se manifestă după un interval de latență de la finalizarea chimioterapiei: cardiotoxicitate cronică manifestată sub 1 an de la terminatrea tratamentului și cardiotoxicitate tardiv-instalată, manifestată peste 1 an de la terminarea tratamentului. Repartiția cazurilor în funcție de această clasificare a fost următoarea (raportat la întregul lot de studiu n=50): 4 cazuri (8%) de cardiotoxicitate cu debut precoce, 6 cazuri (12%) de cardiotoxicitate cronică și respectiv 9 cazuri (18%) de cardiotoxicitate tardiv-instalată. (fig.13-16)
În studiul de față durata de timp până la apariția cardiotoxicității a fost variabilă, în funcție și de alți factori de risc. Intervalul minim la care au apărut manifestări de cardiotoxicitate a fost de minim 3 luni, iar cel maxim a fost de 24 luni, cu o medie de 13 luni.
Tratamentul cardioprotector
Odată apărută, cardiomiopatia antraciclinică este de obicei ireversibilă și progresivă. Potențialele strategii de cardioprotecție utilizate în studiul de față au fost limitarea dozei cumulative de antracicline la fiecare pacient < 450 mg/m2 și utilizarea unui tratament cardioprotector, și anume Ramipril și Rosuvastatin și Carvedilol. La un număr de 16 pacienți (32%) la care s-au evidențiat modificări de tip cardiotoxicitate subclinică sau clinică s-a inițiat tratament cu Ramipril, initial 2,5 mg/zi, doza de întreținere 5-10 mg, o data/zi. Motivul întreruperii precoce a tratamentului s-a datorat complianței reduse a pacienților sau aparținătorilor acestora.(fig13-17)
Distribuția în funcție de modificările patologice
Pentru cardiotoxicitatea clinică au fost luate în considerare semne și simptome clinice de insuficiență cardiacă: astenie, dispnee, fatigabilitate, palpitații la un număr de 18 pacienți, respectiv 36% din cazuri. O parte dintre acestea au fost nespecifice, fiind interpretabile în contextul afecțiunii de bază.( Figura 13-18)
Astfel, corelând și cu prezența modificărilor paraclinice, doar la un număr de 11 pacienți (22%) a fost confirmat diagnosticul de cardiotoxicitate clinică, dintre care 5 cazuri (10%) de insuficiență cardiacă cronică congestivă care au necesitat tratament specific.
Alte modificări în cursul evaluării cardiologice au fost reprezentate de: variații ale valorilor TA, la un număr de 26 pacienți, respectiv 52 % din cazuri. Aceste modificări au fost tranzitorii, fiind interpretate ca modificări acute/subacute de cardiotoxicitate.(fig.13-19)
Ca manifestări de cardiotoxicitate subclinică – pacienți asimptomatici, la care au fost evidențiate modificări paraclinice – modificări electrocardiografice și ecocardiografice-importante la 29 pacienți (58% cazuri). Dintre acestea se numără :
modificări electrocardiografice – 14 pacienți (28 % cazuri din lotul de studiu); au fost reprezentate de modificări minore de repolarizare VS, alungirea intervalului QT, tahicardie supraventriculara și 3 (6%) cazuri cu modificări severe-bloc AV grIII.(fig.13-20)
modificări ale probelor funcționale respiratorii au fost întâlnite la 9 pacienți (18%), fiind reprezentate de disfuncții respiratorii tip restrictiv; de menționat este faptul că acești pacienți au primit tratament de specialitate, iar afectarea respiratorie a fost asociată utilizării acestui citostatic.(fig.13-21)
modificări radiologice au fost intalnite în 11 cazuri (22%): lărgirea mediastinală, diametrul tranvers mărit, cardiomegalie (5 cazuri – 10% din lotul total de studiu), infiltrat interstițial cu aspect de fibroză pulmonară (3 cazuri – 6% din lotul total de studiu), pleurezie masivă de mare cavitate (2 cazuri – 4% din lotul total de studiu).(fig13-21)
modificari ecocardiografice au fost înâlnite în 34% din total lotului de studiu, corespunzător unui număr de 17 pacienți; majoritatea dintre acestea au fost incadrate ca disfuncții diastolice, la un număr de 5 pacienții s-a determinat scăderea fracției de ejecție sub 50% fiind incadrați ca și disfuncție sistolică.
Evaluarea electrocardiografică
Electrocardiograma efectuată la fiecare pacient a urmărit: frecvența și ritmul (sinusal sau ectopic), axa electrică, intervalele PQ, QT, morfologia undelor și elemente patologice supraadăugate. Au fost monitorizate eventualele anomalii ale complexelor QRS și ale intervalului QT, pentru evidențierea cardiotoxicității. Tulburări de ritm au fost în special tranzitorii, fiind luate în calcul pentru cardiotoxicitatea acută/subacută.
Modificările electrocardiografice întâlnite: tulburări minore de repolarizare VS, tahicardie sinusală, extrasistole ventriculare, alungirea intervalului QT, bloc AV gr.III.
Studii detaliate au fost efectuate la întregul lot de studiu și de control. La acești pacienți a fost efectuată măsurarea intervalului QT prin măsurare automată și manuală cu rigla cardiologică. Dispersia QT a fost calculată ca diferența între valoarea maxima și valoarea minima a QT. Valorile intervalelor QT și dispersiei au fost corectate în funcție de frecvența cardiacă utilizând formula de calcul Bazett. Stabilirea utilității acestei metode pentru detectarea precoce a cardiotoxicității a fost evaluată prin diverse studii de analiză statistică și prezentată ulterior.
Evaluarea ecocardiografică
Ecocardiografia 2D este considerată cea mai eficientă, sigură și non-invazivă tehnică utilizată în monitorizarea cardiotoxicității.
13.18.1Evaluarea funcției sistolice
Până recent, ecocardiografia era utilizată pentru evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng, fracția de ejecție și de scurtare a ventriculului stâng fiind cei mai comuni parametri ecocardiografici investigați. Studii recente au demonstrat că evaluarea funcției diastolice este la fel de utilă pentru detectarea cardiotoxicității antraciclinice, ba chiar susțin faptul că disfuncția diastolică este un semn precoce de cardiotoxicitate.(55)
Evaluarea ecocardiografică baseline și în dinamică, a funcției sistolice și diastolice a ventriculului stâng a fost efectuată la toți cei 50 pacienți (100%) luați în studiu. Niciun pacient nu a prezentat leziuni cardiace pre-existente.
Prezența unor regurgitări valvulare minore, nesemnificativă hemodinamic a fost evidențiată în 18 cazuri (36%).
Recunoașterea disfuncției cardiace tardiv-instalată și insuficiența cardiacă a subliniat necesitatea unor metode de monitorizare care să ajute în detectarea și prezicerea disfuncției cardiace pe termen lung la pacienții asimptomatici.
Funcția sistolică a ventriculului stâng poate fi evaluată prin diverse metode: evaluarea parametrilor de hemodinamică generală, parametrilor funcției de pompă, parametrilor contractilității și parametrilor de cinetică regională. În studiul de față pentru evaluarea funcției sistolice, au fost utilizați parametri ai funcției de pompă și ai contractilității ventriculului stâng:
Figura 13-24 Parametrii ai funcției de pompă și ai contractilității ventriculului stâng
Evaluarea fracției de ejecție și de scurtare
Studiile de specialitate(58) consideră că modificări sugestive pentru cardiotoxicitate scăderea fracției de ejecție sub valoarea de 50% sau scăderea cu peste 10% din valoarea inițială a acesteia. În funcție de valoarea absolută a procentului, fracția de ejecție a fost împărțită în 2 categorii: peste 55%, între 50-55%, fracția de ejecție peste 50% a reprezentat unul din criteriile de includere in studiu. Scăderea valorii absolute a fracției de ejecție cu peste 10% din valoarea inițială a fost interpretată și în studiul nostru ca patologică.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 39 pacienți (78%) care prezentau o valoare a fracției de ejecție peste 55%; ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 37 pacienți (74%) iar la finalul terapiei 36 pacienți (72%) mai prezentau o fracție de ejecție peste 55%. Aceasta s-a datorat în mare măsură inițierii tratamentului cardioprotector, la cei care au prezentat o scădere a fracției de ejecție, respectiv de scurtare cu peste 10%.
Aceleași tendințe se remarcă la pacienții din categoria fracției de ejecție cu valori între 55-50% [scăderea treptată a numărului de pacienți de la 11 (22%) la 10 (20%) și ulterior la 9 (18%)] .
Daca la inceperea tratamentului nu existau pacienți cu fracție de ejecție sub 50 %, acesta reprezentând un criteriu de excludere din studiu, pe parcursul tratamentului numărul lor a crescut la 3 și ulterior la 5 (10%). Aceasta arată că tratamentul cu citostatice a dus la afectarea miocardului și implicit la scăderea fracției de ejecție cu peste 10 % la un număr total de 5 pacienți care reprezintă 10% din lotul studiat. (fig 13-25)
Fracția de scurtare a fost menționată având o sensibilitate mai mare comparativ cu parametrii diastolici la pacienții cu cardiomiopatie antraciclinică precoce. Lipshultz și colaboratorii (177) au raportat că fracția de scurtare evaluată prin ecocardiografie are o sensitivitate de 64% și o specificitate de 81% pentru oricare dintre tulburările de contractilitate sau postsarcină apărute la pacienții monitorizați. În contrast, 87% din pacienții cu fracție de scurtare normală în cursul primului an de monitorizare post-chimioterapie, au menținut fracția de scurtare normală și la evaluarea ecocardiografică la distanță.
Studiile de specialitate(177 consideră ca modificări sugestive pentru cardiotoxicitatea scăderea FS sub valoarea de 28% sau scăderea cu peste 10% din valoarea inițială a acesteia. În funcție de valoarea absolută a procentului, fracția de scurtare a fost împărțită în 3 categorii: peste 44%, între 44-28% și respectiv sub 28%, aceasta din urmă fiind considerată patologică. Scăderea valorii absolute a fracției de scurtare cu peste 10% din valoarea inițială a fost interpretată și în studiul nostru ca patologică.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 32 pacienți (64%) care prezentau o valoare a fracției de scurtare peste 44%, ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 26 (52%), număr menținut și la finalul terapiei, în mare măsură datorat inițierii tratametului cardioprotector, la cei care au prezentat o scădere a fracției de ejecție, respectiv de scurtare cu peste 10%.
Aceleați tendințe, însă în sens invers (creșterea numărului acestora) se remarcă la pacienții din categoria fracției de scurtare cu valori între 28-44% [creșterea treptată a numărului de pacienți de la 16 (32%) la 18 (36%) și ulterior numărul lor rămâne neschimbat la 18 (36%)]. Se observă o creșterea numărului de pacienți la categoria cu fracția de scurtare de sub 28% de la 2 pacienți initial (4%), la 6 (12%) și ulterior numărul de 6 (12%) pacienți a rămas până la sfârșitul studiului La un număr de 6 pacienți (12%) a fost evidențiată pe parcursul studiului scăderea fracției de scurtare cu peste 10 %.(fig 13-26)
Evaluarea indicelui de performanță miocardică – indice Tei
Indicele de performanță miocardică (IPM), cunoscut ca și indice Tei (după autorul articolului princeps), este un indicator al funcției ventriculare globale (sistolică și diastolică). Deasemenea acesta poate detecta mici modificări în funcția cardiacă. S-a demonstrat că riscul de cardiotoxicitate este dependent de doză, în diferite forme de chimioterapie. Studii din literature(91) au demonstrat valoarea indicelui Tei în determinarea cardiotoxicității subclinice a fost evaluată la pacienți care au primit tratament cu antracicline. Astfel, diverși autori au obținut o diferență importantă între valorile indicelui Tei la pacienții care au primit doze mici și cei care au primit doze moderate sau mari de antracicline, dovedind astfel că evaluarea indicelui Tei este o metodă sensibilă, exactă și ușoară de detecție a cardiotoxicității antraciclinice subclinice
Prin urmare, pentru a evidenția o deteriorare miocardică precoce indusă de citostatice, a fost evaluat și în cadrul studiului de față acest indice. În funcție de valoarea absolută, indicele Tei a fost împărțită în 3 categorii: < 0,35, 0,35-0,70 și >0,70.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 6 pacienți (12%) care prezentau o valoare a indicelui Tei > 70%; ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a crescut în dinamică la 9 (18%) iar la finalul terapiei au rămas 4 (8%) pacienți, în mare măsură datorat inițierii tratametului cardioprotector.
Aceleași tendințe, se remarcă și la pacienții din categoria indice Tei cu valori între 0.35-0.70, însă în sens invers (scăderea numărului de pacienți), fapt datorat creșterii valorilor absolute, cu încadraea în categoria următoare, cu indice Tei >0.70.(fig.13-27)
Evaluarea timpului de contracție izovolumică- TCIV
Timpul de contracție izovolumică- TCIV este un indicator al funcției ventriculare sistolice. Este utilizat în formula de calcul a indicelui Tei. Nu există date de literatură care să susțină rolul separat al acestuia în identificarea precoce a cardiomiopatiei indusă de citostatice, însă, deoarece la lotul studiat au fost obținute valori mai mari ale indicelui Tei decât cele raportate de literatura de specialitate, precum și a existenței unei palete largi a intervalului în care a variat acest indice, s-a considerat oportună analiza a măcar 2 dintre termenii formulei de calcul a IPM, folosind-o ca metodă de self-control.
13.18.2 Evaluarea funcției diastolice
Studii importante( 169) au demonstrat utilitatea parametrilor funcției diastolice în detectarea afectării cardiace precoce. Evaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng a fost efectuată prin ecocardiografie Doppler pulsat/continuu prin măsurarea
următorilor parametri: patternul fluxului transmitral E, A, E/A, patternul flux venos pulmonar S,D, S/D, timpul de relaxare izovolumetrică TRIV, timpul de decelerare a undei E, TDE și prin Doppler tisular ce constă în măsurarea velocităților precoce și tardive ale inelului mitral E’ A’precum și a raportului E/E’.
O parte dintre aceștia prezentau simultan și modificări ale funcției sistolice. Disfuncția diastolică a fost constatată la un total de 16 pacienți (32%) care prezentau fie tulburări de complianță 9 adică (52%) din cei cu disfuncție diastolică, fie tulburări de relaxare 7 adică (48 %) din acei pacienți cu disfuncție diastolică.
13.18.2.1 Evaluarea patternului fluxului transmitral
În funcție de valoarea absolută, raportul E/A a fost împărțită în 3 categorii: sub 1, între 1- 2.4 și peste 2.4. În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 34 pacienți (68%) care prezentau o valoare E/A în limite normale ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 27 pacienți (54%), iar la finalul terapiei un număr de 24 pacienți (48%) au prezentat valori în limite normale,
Modificările inițiale de tip tulburări de complianță sau tulburări de relaxare evidențiate la pacienții din lot pot fi explicate prin faptul că unii pacienți prezentau patologie asociată hipertensiune arterială, diabet zaharat care pot detemina disfuncție diastolică făra a avea legătură cu tratamentele citostatice.
Evaluarea patternului fluxului venos pulmonar
În funcție de valoarea absolută, raportul S/D a fost împărțit în 2 categorii: sub 1 și peste 1. În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 5 pacienți (10%) care prezentau o valoare a raportului S/D <1, respectiv 26 pacienți (52%) cu o valoare a raportului S/D>1 și la 19 pacienți (38%) acest parametru nu s-a mai determinat. Aceste valori s-au menținut aproximativ proporționale ± 3,5%, pe toată perioada de studiu.
Evaluarea timpului de relaxare izovolumică- TRIV
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 50 pacienți (100%) care prezentau o valoare TRIV cuprinsă în intervalul 57-84ms, corespunzător valorilor normale.
În studiul de față aceste valorile absolute ale TRIV au crescut, astfel că la 14 pacienți (28%) valorile TRIV-ului au fost cuprinse intre 91-101 ms.
Stoddard și colaboratorii [192] au raportat o creștere a timpului de relaxare izovolumică de la 66 la 84 ms, după o doză cumulativă de 100 mg/m2. Un rezultat aproximativ similar îl raportează Marchandise și colaboratorii (173) într-un studiu ecocardiografic, în care menționează o creștere de 32% a timpului de relaxare izovolumică, de la 65 la 86 ms.
Acești autori au sugerat că o creștere de peste 37 % poate prezice în mod eficient disfuncția diastolică indusă de antracicline.
In studiul nostru s-a inregistrat o creștere de peste 37% a TRIV la 14 pacienți care reprezintă 28% din lot.
Evaluarea timpului de decelerare a undei E – TDE
În funcție de valorile obșinute la măsurarea timpului de deceleare a undei E, lotul de studiu a fost împărțit in 2 categorii : TDE în limite normale cu valori între 185-200ms un număr de 45 de pacienți (90% ) și TDE crescut cu valori peste 200ms, 5 pacienți (10%). La evaluarea de 6 luni după tratamentele cu chimioterapice 34 de pacienți (68%) mai prezentau valori normale ale TDE restul de 11 (22%) aveau un TDE modificat, 7 pacienți prezentau un TDE cresut peste 200ms, iar 4 aveau un TDE scăzut sub 150ms, ceea ce semnifică o disfuncție diastolică de tip restrictiv. (fig13-33 )
Figura 13-33 Evaluarea timpului de decelerare al undei E-TDE
Evaluarea disfuncției diastolice prin Doppler tisular
Tehnica Doppler tisular permite evaluarea funcției cardiace diastolice prin înregistrarea velocităților diastolice precoce și tardive ale inelului mitral (185)
E’ –velocitatea diastolică precoce, care corespunde relaxării diastolice
A’- velocitatea diastolică tardivă, corespunzătoare contracției atriale.
Raportul E/E’ permite estimarea directă a presiunilor de umplere VS. Dacă E/E’ este mai mic ca 8 PTDVS este în limite normale, dacă E/E’ este mai mare ca 15 PTDVS este crescută și avem o disfuncție diastolică certă. Pentru valorile cuprinse între 8 și 15 a E/E’ sunt necesari parametric suplimentari pentru estimarea PTDVS. (185)
La lotul de pacienți aflați în studiu la evaluarea inițială toți cei 48 de pacienți prezentau E/E’ mai mic ca 10, deci aveau PTDVS în limite normale, la evaluarea de 6 luni 14 pacienți prezentau E/E’ mai mare ca 15, PTDVS crescuse și acesti pacienți au fost incadrați ca având disfuncție diastolică.
Figura 13-34 Evaluarea funcției diastolice prin Doppler tisular
Factorii determinanți ai indicilor din disfuncția diastolică a ventriculului stâng prin analiză de regresie multiplă
13.19.1 Ce este regresia multiplă?
Regresia liniară, utilizând metoda celor mai mici pătrate, reprezintă metoda de modelare cel mai des utilizată. Este metoda denumită “regresie”, “regresie liniară“, “regresie multiplă” sau “cele mai mici pătrate” atunci când se construiește un model pornind de la anumiți parametrii dați și predefiniți.
Scopul regresiei multiple (termen utilizat pentru prima dată de Pearson, 1908) este de a evidenția relația existentă dintre o variabilă dependentă (explicată, endogenă, rezultativă) și o mulțime de variabile independente (explicative, factoriale, exogene, predictori).
Prin utilizarea și aplicarea regresiei multiple se încearcă, de cele mai multe ori, obținerea răspunsului la una dintre întrebările: “care este cea mai bună predicție pentru …?”, “cine sau care este cel mai bun predictor pentru …?”. De reținut că metoda regresiei multiple este generalizată prin teoria “modelului liniar general”, în care se permit mai multe variabile dependente simultan și, de asemenea, variabile factoriale care nu sunt independente liniar.
13.19.2 Rezultate analiză de regresie multiplă
Principalele determinări rezultate din aplicarea unei analize de regresie la studiul nostru sunt prezentate conform tabelului 13-II Factorii determinanți ai indicilor din disfuncția diastolică a VS – analiză de regresie *Statistic semnificativ; Intercept – este denumirea pentru termenul liber (constant) al modelului; R2 (R Square) indică măsura în care variabila dependentă este explicată de variabila independentă și poate varia de la 0 la +1, unde 0 indică faptul că nici o varianță nu este explicată și +1 unde toată varianța este prezisă sau explicată.VS –ventricul stâng; TAS– Tensiunea arterială sistolică; TAD – Tensiunea arterială diastolică; LVDD – Diametrul telediastolic al ventriculului stâng; LVSD – Diametrul telesistolic al ventriculului stâng; DT – Timpul de decelerare; IVRT – Timpul de relaxare izovolumic; CI – Interval de încredere; E/A – (E) prima undă de flux, propagată de la inelul mitral spre apex, relaxarea diastolică precoce / (A) a doua undă de flux, contracția atrială;
IV -14 Rezultate pentru studiul genetic TLR2 și TLR4
Mai mulți receptori Toll-like (TLR) sunt exprimați în cardiomiocite, inclusiv TLR 2 și 4. Prin intermediul acestor TLR, cardiomiocitele răspund la semnalele endogene sau exogene care pot influența răspunsurile fiziopatologice pentru cardiomiopatie indusă de antracicline.
Studii recente(152) au sugerat că “miocardul activat “prin căi de semnalizare TLR mediate, ca răspuns la liganzii exogeni induce disfuncție miocardică.
În urma recoltării probelor de sânge de la 25 de subiecți și 2 controale, pe mediul special de conservare ARN (trombocitar) s-au obținut următoarele cantități de ARN pentru analiza ulterioară a expresiei genice
Tabel 14-I Principalele rezultate genetice post-procesare material genetic.
Elemente incluse: Grafic ARN – printscreen pentru fiecare probă analizată și cantiatea de ARN extrasă din fiecare probă, exprimată în ηg/µl
Sistemul fagocitar mononuclear (monocitele sangvine, macrofagele fixe și circulante), posedă un spectru major de receptori pentru imunoglobuline, componentele complementului, citokine și chemokine, pentru moleculele străine (receptori TLR – (Toll line receptors, MSR etc). Ele realizează două funcții importante: recunoașterea, fagocitoza, procesarea Ag străin cu eliminarea lui (profesie fagocitară), sau prezentarea Ag procesat limfocitelor (funcția de celule antigen-prezentatoare). În distrucția materialului fagocitat participă enzimele lizozomale, produsele toxice ale activării sistemului oxidativ (superoxid anionul, hidrogenul peroxid, singlet oxigenul etc.), proteinele cationice (catepsina G etc.) cu acțiune asemănătoare antibioticelor, oxidul nitric (NO- ).
Macrofagele, în special cele activate, secretă multiple citokine și mediatori: IL-1, -3, -6, -8, -10, -12, -15, -18, TNF-α, PG, IFN, factori ai complementului, enzime etc. Funcția reglatoare a macrofagelor se manifestă prin expresia acțiunii lor asupra Ag sau altor componente ale SI. Astfel, macrofagele fagocitează non-propriul și îl elimină din organism, anulându-i efectele nocive.
Prin digestie moderată intracitoplasmatică creează,,stocuri” de epitopi, care realizează un anumit prag de concentrație și permite declanșarea reacțiilor imune (se evită toleranța de,,zonă joasă”); prin reținerea Ag la nivelul fagolizozomilor și eliberarea lor treptată, se evită,,sufocarea” limfocitelor de către stimulul antigenic în exces (toleranța de,,zonă înaltă”).
Asupra celorlalte componente a SI acționează prin eliberarea de mediatori solubili, precum și prin intervenția unor subpopulații de macrofage cu funcții supresoare care intervin direct în mecanismele de reglare.
După administrarea unor doze medii cuprinse între 100 – 250 mg/m2 doxorubicină la pacienții lotului de studiu, clearance-ul de doxorubicină a avut o exprimare medie de de 1443 ±114 ml/min și m2 și cu valorile în dinamică de exprimare genică prezentate în figurile următoare.
Nivelele ARNm pentru genele țintă au fost normalizate prin raportarea la gena GAPDH (3—fosfat gliceraldehid dehidrogenaza/ Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase), rezultatele fiind prezentate ca expresie genică relativă.
Diferențele dintre perechile de probe au fost calculate folosind metoda 2 -ΔΔCt fiind considerate semnificative atunci când nivelurile de ARNm au variat mai mult de 1,8.
Nivelurile de expresivitate genică în lotul studiat (genetic) vin ca să ne ajute în procesul de analiză și validare a ipotezei de lucru. Astfel, se observă o proporție de 61,3% cu valori peste media de referință a lotului de studiu genetic. Această valoare corespunde ca exprimare la pacienții care în același timp prezintă și o exprimare corelativă subclinică/clinică pentru elemente care tradează elemente de cardiotoxicitate (majoritatea în fază incipientă cu o posibilă evoluție ulterioară dacă nu există.(fig 14-1)
Cantitatea extrasă medie de ARN a fost de 113,571 ηg/µl.
Notă: Probele cu numărul 12 respectiv 17, din varii motive de transport și de depozitare s-au considerat compromise, având o cantitate mult prea scăzută pentru analiza ulterioară.
Tabel 14-II Rezultate și statistica expresiei genei TLR4
* Cp = Capacitatea de procesare. Un indicator simplu și direct pentru capacitatea de procesare materialului de analizat (genetic)
Experiment: Ada TLR2
Tabel 14-III Rezultate și statistica expresiei genei TLR2
* Cp = Capacitatea de procesare. Un indicator simplu și direct pentru capacitatea de procesare materialului de analizat (genetic)
Pentru o mai bună înțelegere a datelor și urmând o detaliere ulterioară în capitolul Discuții consider necesar și o exprimare comparativă a celor doi candidați genetici implicați în studiul nostru. Cantitatea medie de exprimare genică pentru TLR 4 a fost de 0.11316 respectiv de 0.218583 pentru TLR2 .
Discuții
O reprezentare simplă a conceptului unui sistem de cercetat (sau de cunoaștere), în știință și inginerie, poate fi imaginată ca o "cutie neagră" (engleză black box), considerată numai în termenii intrărilor (input), ieșirilor (output) și funcției sistemului sau a procesului efectuat în sistemul respectiv.
Stadiul actual al cunoașterii din perspectiva imunomodulării miocardice în timpul și după un tratament (posibil) cardiotoxic cu antraciclină (în special Doxorubicină) se poate exemplifica empiric prin acest termen de “Black box”. Adică, deținem o “cutie neagră”, știm ce intră în această “cutie”, știm la fel de bine ce iese DAR nu știm ce se petrece în interiorul acestei “cutii”.
Astfel, știm de prezența unui proces inflamator imunomodulat ca răspuns la acțiunea și reacțiunea moleculară la antraciclină/Doxorubicină, știm despre “remodelarea cardiovasculară cardiotoxică” dar nu cunoaștem detaliat mecanismele prin care se produc aceste fenomene sau activatorii imunologici specifici responsabili.
Evaluarea clinică, biologică și imagistică
Ecocardiografia reprezintă cea mai bună metodă curentă neinvazivă de monitorizare a pacienților aflați în tratament cu citostatice.
Ecocardiografia este cea mai utilizată tehnică imagistică în practica clinică cardiologică, ea aducând informații utile referitoare la structura și funcția cardiacă și vasculară. În plus, această tehnică are influență directă asupra diagnosticului și managementului terapeutic al pacientului evaluat, putând dicta deciziile terapeutice, evalua răspunsul la terapia inițiată și nu în ultimul rând furniza date predictive privind evoluția pacientului.
Avantajele pe care le prezintă ecocardiografia (posibilitatea evaluării în timp real, portabilitatea și costurile relativ mici, cantitatea și calitatea importantă a informațiilor aduse) o recomandă ca tehnică imagistică de ales pentru diagnosticarea și urmărirea majorității afecțiunilor cardiovasculare.
Ecocardiografie prezintă totuși, sensibilitate relativ scăzută în cadrul abordării pacienților care urmează tratament antraciclinic și o abordare a acestra doar din această perspectivă nu permite acoperirea fazelelor timpurii ale prejudiciului cardiotoxic miocardic timpuriu și, prin urmare, este întârziat și un tratament cardioprotector țintit și diferit de cel uzual (Shan 1996 et al., Tjeerdsma et al., 1999, Suter et al. 2002).
Disfuncția VS (DVS) reprezintă una dintre cele mai frecvente manifestări ale cardiotoxicității asociate cu expunerea la terapiile pentru cancer este reprezentată de dezvoltarea DVS și a insuficienței cardiace (IC) manifestate.
Definiția DVS a fost propusă de Cardiac Review and Evaluation Committee (Comitetul de evaluare și revizuire cardiacă) care a supravegheat studiile clinice cu Trastuzumab [123], [147], [189]. Conform acestei definiții, DVS este caracterizată prin :
DVS și IC au fost definite conform Criteriilor de Terminologie Comună pentru Evenimentele Adverse (CTCAE, Common Terminology Criteria for Adverse Events) în scopul raportării uniforme. Totuși, criteriile CTCAE s-au schimbat de-a lungul anilor, iar în versiunea recent actualizată au fost introduse IC și teste mai specializate (de exemplu, ecocardiografie și evaluarea biomarkerilor) pentru a oferi un cadru pentru detectarea mai sofisticată a toxicității asociate cu agenții chimioterapeutici mai noi și agenții țintiți.
Definițiile recente au variat și includ o modificare mai mare a FEVS până sub limita inferioară a valorilor normale (LIVN) sau FEVS <50%.
În consecință, în prezent, încă lipsește o definiție consensuală a cardiotoxicității.
Analiza de corelație a parametrilor clinici și ecocardiografici, cu indici ai funcției diastolice în rândul populației de studiu
Tabel 15-I Analiza de corelație a parametrilor clinici și ecocardiografici, cu indici ai funcției diastolice în rândul populației de studiu
*Statistic semnificativ; **Statistic semnificativ important, P<0,05; TAD – Tensiunea arterială diastolică; TAS – Tensiunea arterială sistolică; LVDD – Diametrul telediastolic al ventriculului stâng; LVSD – Diametrul telesistolic al ventriculului stâng; DT – Timpul de decelerare; TRIV – Timpul de relaxare izovolumic
Ecografia cardiacă (ecocardiografia) este o tehnică imagistică neinvazivă care permite vizualizarea structurilor cardiace, folosind tehnica ultrasunetelor.
Ecocardiografia este o explorare extrem de utilă în diagnosticul bolilor cardiovasculare, cu ajutorul ei putând fi identificate și evaluate anomalii structurale, funcționale și hemodinamice ale cordului.
Din punct de vedere anatomic, ecocardiografia poate fi realizată în 2 moduri:
Examinarea ecocardiografică – principiul ecografiei cardiace constă în orientarea unui flux de ultrasunete de înaltă frecvență către cord, urmând ca acestea sa se reflecte în funcție de impedanța acustică a diferitelor structuri cardiace. Ultrasunetele reflectate vor forma imaginea ecografică.
Performanţa diastolică a VS a fost evaluată în primul rând prin măsurarea fluxului transmitral, incidenţa fasciculului Doppler fiind paralelă cu fluxul mitral, cursorul sub inelul mitral, pentru obţinerea velocităţii maxime a undei E de umplere rapidă şi respectiv a undei A de umplere tardivă atrială. Literatura de specialitate recomandă calcularea raportului Emax/Amax, timpul de înjumătăţire al gradientului presional al undei E (PHT), timpul de relaxare izovolumetrică (IVRT), măsurat de la închiderea valvelor aortice până la deschiderea valvei mitrale.
Raportul E/A în funcție de valoarea absolută, a fost împărțit în 3 categorii: < 1, 1- 2.4 și >2.4. În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 68% pacienți care prezentau o valoare E/A în limite normale ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 54% dintre pacienți iar la finalul terapiei un număr de 48% pacienți au prezentat valori în limite normale, în mare măsură datorat inițierii tratametului cardioprotector, cu enalapril.
Raportând datele la literatura de specialitate putem afirma că modificările inițiale de tip tulburări de complianță sau tulburări de relaxare survenite și evidențiate la pacienții din lot pot fi explicate prin faptul că la un număr relativ restrâns din pacienți, din cei din analiza retrospectivă, prima evaluare ecocardiografică a fost efectuată după administrarea unei prime cure de citostatice.
Am considerat necesar să introducem în cadrul acestei analize și vârsta deoarece acest parametru îl considerăm direct relaționat cu patologia oncologică în cauză cât și cu agresivitatea malignității. Astfel, exceptând de data aceasta corelația oncologică, prelevanța unei prepatologii cardiologice la un pacient tânăr este mult mai mică și cu o incidență mult mai scăzută decât la o categorie de vârstă superioară.
Evaluarea timpului de relaxare izovolumică- TRIV în funcție de valoarea absolută, raportul S/D a fost împărțită în 2 categorii: mai mic decât 1 și mai mare decât 1.
Stoddard et. al [192] au raportat o creștere a timpului de relaxare izovolumică de la 66 la 84 ms, după o doză cumulativă de 100 mg/m2.
Un rezultat aproximativ similar îl raportează Marchandise et. al [173] într-un studiu ecocardiografic, în care menționează o creștere de 32% a timpului de relaxare izovolumică, de la 65 la 86 ms. Acești autori au sugerat că o creștere de peste 37 % poate prezice în mod eficient disfuncția sistolică indusă de antracicline.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 10% dintre pacienți care prezentau o valoare a raportului S/D <1, respectiv 52% dintre pacienți cu o valoare a raportului S/D>1 și la 38% acest parametru nu s-a mai determinat.
Vârsta a fost invers proporțională cu raportul E/A (r = 0 – 0.336, P<0,05), în legătură directă cu TRIV (r = 0,528, P <0,05) și DT (r = 0,458, P <0,05), unde r este coeficientul maxim de corelație simplă (Pearson).
Aceste valori s-au menținut aproximativ proporționale pe durata întregului studiu.
Asocierea prezentată în acest studiu cu privire la funcția diastolică și dimensiunea ventriculară stângă sugerează că extinderea progresivă a ventriculului cardiac este asociată cu o disfuncție diastolică în creștere.
În ceea ce privește funcția diastolică se cunoaște faptul că alterarea funcției diastolice poate să coexiste și în absența deteriorării funcției sistolice ceea ce poate fi definit ca și insuficienta cardiacă cu funcție sistolică păstrată.
Putem afirma că în cadrul lotului studiat, o disfuncție diastolică subclinică apărută în cadrul tratamentului cu doxorubicicină va precede o scădere a fracției de ejecție.
Se poate afirma astfel că o măsurătoare pentru parametrii funcției diastolice se pot dovedi ca indici mai sensibili în vederea detectării unor modificări precoce pentru performanța cardiacă.
Evaluarea funcției sistolice
Datorită numarului mare de tehnici utilizate pentru evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng, există clasificări bazate pe aspectul funcției sistolice evaluate ca performanță de pompă (debitul sistolic), performanță ventriculară raportată la condițiile de umplere ( ex FE, FS), funcția contractilă (ex dp/dt, indicele Tei).
Măsurarea FEVS și fracției de scurtare sunt indicii cei mai comuni pentru a evalua funcția sistolică ventriculară stângă și cardiotoxicitatea Doxorubicin indusă. Se recomandă determinarea FEVS înainte de începerea tratamentului cu doxorubicină. Dacă FEVS este sub 30%, chimioterapia nu este recomandată. Pacienții cu FEVS de cel puțin 30% dar mai mic decât 50% pot primi doxorubicină, dar măsurătorile trebuiesc repetate înainte de fiecare doză. Pentru pacienții cu valori inițiale FEVS cel puțin 50%, evaluările ar trebui să fie repetate după o doză cumulativă de 250 la 300 mg/m2 și ulterior la 450 mg/m2, în cazul în care nu au factori de risc.
În cazul în care pacienții au boli cardiovasculare cunoscute sau urmează un tratament de iradiere mediastinală, sau prezintă modificări ECG și necesită concomitent chimioterapie cardiotoxică, măsurarea FEVS trebuie repetată la 400 mg/m2 în loc de 450 mg/m2 și FEVS ar trebui monitorizată cu fiecare doză de administrare.
Geisberg et al. au analizat tehnicile imagistice Doppler tisular din studiile referitoare la cardiotoxicitatea la antracicline. În studiile de mici dimensiuni, aceste tehnici care cercetează de asemenea și strain-ul, par să fie promițătoare în vederea detectării precoce a modificărilor subclinice ale performanței cardiace care anticipează o scădere a FE. Nu sunt încă disponibile date pe termen lung efectuate pe populații mari de pacienti, care să confirme relevanța clinică a acestor determinări.
Armstrong et al au comparat ecocardiografia-2D, metoda actuală de screening recomandată de ESMO, în cardiomiopatia determinată de chimioterapie, cu RMN-ul cardiac, standardul de referință pentru funcția VS. Ecocardiografia 2D a supraestimat FE medie a lotului studiat cu 5%. Comparativ cu RMN, ecocardiografia 2D a avut o sensibilitate de 25% și o rată fals negativă de 75% pentru detectarea FE mai mică de 50%.[120]
Doesch et al au arătat că RMC are o variabilitate intra și inter-observator mai mică și acuratețe mai mare în comparație cu ecocardiografia, atât în situațiile cu ventriculi normali, cât și în cei cu hipertrofie, datorită rezoluției înalte, a imaginii de ansamblu a întregului cord, a lipsei ferestrelor acustice neinterpretabile, cât și datorită absenței însumărilor diferitelor tehnicii de calcul volumetric folosite în ecocardiografie.[147]
Studiile actuale de specialitate consideră că modificări sugestive pentru cardiotoxicitate scăderea FE sub valoarea de 50% sau scăderea cu peste 10% din valoarea inițială a acesteia. În funcție de valoarea absolută a procentului, fracția de ejecție a fost împărțită în 3 categorii: peste 64%, între 50-64% și respectiv sub 50%, aceasta din urmă fiind considerate patologică. Scăderea valorii absolute a fracției de ejecție cu peste 10% din valoarea inițială a fost interpretată și în studiul nostru ca patologică.
Tratamentul cu doxorubicină trebuie întrerupt în cazul în care există o scădere mai mare de 10% în valoare absolută a fracției de ejecție, asociată cu o scădere a FEVS ≤ 50% la pacienții cu valori inițiale ale FEVS ≥ 50%, iar până la ≤ 30% la pacienții cu valori inițiale ale FEVS <50% dar mai mult de 30%.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 66% pacienți care prezentau o valoare a FE mai mare de 64%; ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 56% dintre pacienți iar la finalul terapiei la 46%, în mare măsură datorat inițierii tratamentului cardioprotector, la cei care au prezentat o scădere a fracției de ejecție, respectiv de scurtare cu peste 10%.
Aceleași tendințe se remarcă la pacienții din categoria FE cu valori între 64-50% [scăderea treptată a numărului de pacienți de la 11 (22%) la 7 (14%) și ulterior la 4 (8%)]. La pacienții care prezentau inițial o FE sub 50% se remarcă o creștere treptată a numărului de pacienți de la 6 (12%) la 9 (11%) și ulterior la 10 (20%).
La un număr de 5 pacienți (10%) a fost evidențiată pe parcursul studiului scăderea fracției de ejecție cu peste 10 %.
Fracția de scurtare a fost menționată la rezultate având o sensibilitate mai mare comparativ cu parametrii diastolici la pacienții cu cardiomiopatie antraciclinică precoce. Lipshultz și colaboratorii au raportat că fracția de scurtare evaluată prin ecocardiografie are o sensitivitate de 64% și o specificitate de 81% pentru oricare dintre tulburările de contractilitate sau postsarcină apărute la pacienții monitorizați. În contrast, 87% din pacienții cu fracție de scurtare normală în cursul primului an de monitorizare post-chimioterapie, au menținut fracția de scurtare normală și la evaluarea ecocardiografică la distanță.
Studiile de specialitate consideră ca modificări sugestive pentru cardiotoxicitatea scăderea FS sub valoarea de 28% sau scăderea cu mai mult de 10% din valoarea inițială a acesteia.
În funcție de valoarea absolută a procentului, fracția de scurtare a fost împărțită în 3 categorii: peste 44%, între 44-28% și respectiv mai puțin de 28%, aceasta din urmă fiind considerate patologică. Scăderea valorii absolute a fracției de scurtare cu peste 10% din valoarea inițială a fost interpretată și în studiul nostru ca patologică.
În lotul nostru de studiu, anterior tratamentului au fost înregistrați 62% dintre pacienți care prezentau o valoare a FS mai mare decât 44%, ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 48%, număr menținut și la finalul terapiei, în mare măsură datorat inițierii tratametului cardioprotector, la cei care au prezentat o scădere a fracției de ejecție, respectiv de scurtare cu mai mult de 10%.
Aceleați tendințe, însă în sens invers (creșterea numărului acestora) se remarcă la pacienții din categoria FS cu valori între 28-44% (creșterea treptată a numărului de pacienți de la 38% la 44% și ulterior la 38%) și respectiv mai mic de 28% (creșterea treptată a numărului de pacienți de la 4% la 6% și ulterior la 8%). La un număr de 8% dintre pacienți a fost evidențiată pe parcursul studiului scăderea fracției de scurtare cu peste 10 %.
Concluzia la care am ajuns analizând acest parametru a fost că ne încadrăm în limitele admise în literatura de specialitate, cofirmând în același timp datele acceptate până acum.
Indicele de performanță miocardică (IPM), cunoscut ca și indice Tei (după autorul articolului princeps), este un indicator al funcției ventriculare globale (sistolică și diastolică). Deasemenea acesta poate detecta mici modificări în funcția cardiacă.
Studiile din literature de specialitate au demonstrat valoarea indicelui Tei în determinarea cardiotoxicității subclinice ce a fost evaluată la pacienți care au primit tratament cu antracicline. Astfel, diverși autori au obținut și demonstrat o diferență importantă între valorile indicelui Tei la pacienții care au primit doze mici și cei care au primit doze moderate sau mari de antracicline, dovedind astfel că evaluarea indicelui Tei este o metodă sensibilă, exactă și ușoară de detecție a cardiotoxicității antraciclinice subclinice.
Prin urmare, pentru a evidenția o deteriorare miocardică precoce indusă de citostatice, a fost evaluat și în cadrul studiului de față acest indice. În funcție de valoarea absolută, indicele Tei a fost împărțit în 3 categorii: sub 0,35, între 0,35-0,70 și peste 0,70.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 12% dintre pacienți care prezentau o valoare a indicelui Tei peste 70%; ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a crescut în dinamică la 18% iar la finalul terapiei au rămas 8% pacienți, în mare măsură datorat inițierii tratametului cardioprotector.
Aceleași tendințe se remarcă și la pacienții din categoria indice Tei cu valori între 0,35-0,70, însă în sens invers (scăderea numărului de pacienți), fapt datorat creșterii valorilor absolute, cu încadrarea în categoria următoare, cu indice Tei >0,70.
Imunomodularea mediata de TLR 2 si TLR4
Context – receptorii Toll-like (TLRs) sunt membri ai familiei receptorului pentru interleukina-1 (IL1) și sunt implicați în capacitatea de reacție la triggerele moleculare asociate microorganismelor patogene. Studii recente au demonstrat că receptorii TLR sunt activați de semnalele endogene, cum ar fi proteinele de șoc termic și stresul oxidativ, care pot contribui la insuficiență cardiacă congestivă. Stresul oxidativ este unul dintre factorii majori de disfuncție cardiacă indusă de doxorubicină (Dox). Astfel, am emis ipoteza ca receptorii TLR contribuie la patogeneza disfuncției cardiace Doxorubicin-induse.
Cardiomiopatia dilatativă, o cauză comună de insuficienta cardiacă, este caracterizată de o remodelare cardiacă progresivă și de un declin al funcțiilor cardiace. Actualmente, în literatura de specialitate, mortalitatea la cinci ani pentru pacienții cu cardiomiopatie dilatativă este de 50%. În timp ce numeroase studii au documentat că, cardiomiopatia dilatativă are origini idiopatice cât și genetice, se încearcă la nivel medical academic internațional demonstrarea faptului că inflamația de diferitele origini și manifestări induce de asemenea cardiomiopatie dilatativă.
Doxorubicina (Dox) este un agent eficient anti-tumoral. În ciuda utilizarea acestuia ca un agent chimioterapeutic comun, utilizarea Dox poate conduce la cardiotoxicitate. Multiple tratamente intravenoase cu Doxorubicina mai mult de o perioadă de câteva luni s-au dovedit a induce cardiomiopatie la șoareci și cardiomiopatie la om [8].
Răspunsul imun înnăscut constituie prima linie de aparare și este responsabil pentru recunoașterea imediată și contracararea invaziei microbiene sau împotriva oricăror agenți considerați nocivi organismului. Aceasta componentă a sistemului imun este alcatuită în principal din fagocite – macrofage și neutrofile – care ingeră și ucid agenții patogeni, apoi transmit informații spre sistemul imun adaptativ prin producerea de citokine si chemokinesis prin prezentarea către limfocite a antigenului microbian, ceea ce duce la dezvoltarea unui răspuns înalt specific. Această specificitate a răspunsului imun adaptativ, care este mediat de limfocite B și T, se realizează prin mutații somatice și selecția receptorilor care recunosc cu cea mai mare acuratețe antigenele microbiene. În contrast, răspunsul imun înnăscut utilizează “pattern recognition receptors” (PRR), care recunosc structuri microbiene înalt conservate, permițând gazdei să identifice rapid o gamă largă de patogeni, fără timpul necesar mutațiilor somatice. În general, fiecare receptor recunoaște o serie de microorganisme pe baza specificităților de ligand. Unii receptori au de asemenea liganzi endogeni și joacă roluri esențiale în homeostazie (Brown G.D. 2006).
Receptorii cheie implicați în recunoașterea agenților infecțioși și a produșilor eliberați de celulele lezate sau “muribunde” sunt receptorii TLR (Toll like receptors). Activarea receptorilor sistemului imun înnăscut este urmată de modificări rapide în expresia genelor, incluzând genele pentru citokine, chemokine, enzime degradative și enzime responsabile de producerea mediatorilor inflamatori cu molecula mică. Astfel se poate spune că citokinele și chemokinele eliberate activează și recrutează alte celule la locul infecției sau la locul “prezenței simțite a non-selfului” (în cazul nostru al doxorubicinei atât prin efect direct pe receptori cât și prin produși de sinteză și degreadare), ducând în final la activarea răsunsului imun adaptativ.
La mamifere, activarea semnalizării prin TLR induce atât răspunsul imun înnăscut, cat și pe cel adaptativ. Prin fagocitarea agenților patogeni microbieni sau a agenților non-self, TLR membranari (TLR-2, TLR-4) sunt recrutați de fagozomi și devin astfel activați (maturați ca și componente de sine stătătoare) prin componentele peretelui celular sau microbian.
Această maturare a fagozomului este reglată la rândul ei prin semnale intracelulare transmise de TLR și asigură selectarea antigenelor microbiene și prezentarea lor de către moleculele MHC II. Este imperios necesar ca răspunsurile imune înnăscute să fie fin controlate. Răspunsurile întârziate sau insuficient de ample conduc la un eșec al controlului infecției sau al răspunsului inflamator supraexprimat în cazul nostru (cura cu doxorubicină).
Totuși, o inflamație excesivă sau necorespunzătoare poate fi dăunatoare și chiar fatală. Răspunsurile hiperinflamatorii care caracterizează răspunsul organismului la tratamentul cu Doxorubicină sau alte antracicline, furnizează un exemplu paradigmic, cum ar fi și cel că inflamațiile excesive conduc la boala intestinală inflamatorie și artrită (Ardizzone et al., 2012; Beutler et al., 2013).
Printre liganzii endogeni ai TLR2 si TLR4 se numără produși ai matrixului extracelular (hialuronat și heparan sulfat), molecule eliberate de celulele moarte sau lezate (HMGB1, fibronectină, proteine de șoc termic, fibrinogen și lipoproteine de densitate joasă modificate). Multe dintre aceste molecule se acumulează în articulațiile pacientilor sau în alte situsuri inflamatorii, cum este de exemplu și la nivelul miocardului cu exprimare ulterioară printr-un proces inflamator. Mecanismul precis prin care TLR recunosc o gamă atât de largă de structuri nu este încă clarificat (Marshak-Rothstein A, 2006).
Multiplii receptorii Toll-like (TLRs) sunt exprimați în cardiomiocite, inclusiv TLR2 șiTLR 4. Prin acești TLR, cardiomiocitele răspund la semnalele endogene sau exogene care pot influența răspunsurile fiziopatologice pentru a induce cardiomiopatie dilatativă [147], [25]. Expresia sau activarea atât a TLR2 și TLR4 este exprimată de cele mai multe ori, în modele experimentale și de cercetare (atât umane cât și animale) prin hipertensiune arterială și cu insuficienta cardiaca clinic dovedita [6], [7]. Prin urmare, inhibarea semnalizării TLR poate fi de mare beneficiu terapeutic pentru cardiomiopatia cardiotoxică indusa de doxorubicina
Receptorii Toll-like (TLR) recunosc agenții patogeni asociați cu modele moleculare, cum ar fi lipopolizaharide, peptidoglican, lipoproteinele bacteriene și oligonucleotide în timpul răspunsului inflamator.
TLR-urile prezintă căi de răspuns asemănătoare cu interleukina1 (IL1) ca mijloc de semnalizare intracelulară, care conduc la localizarea nucleară a factorului nuclear (NF) de transcripție -κB/Rel tip. Mai mult, TLR-urile sunt exprimate în diferite organe, cum ar fi plămân, creier, rinichi, inimă etc.. Studii recente au sugerat că “miocardul activat”, prin căi de semnalizare TLR mediate, ca răspuns la liganzii exogeni induce disfuncție miocardică.
Alte studii analizate de către noi, în vederea documentării științifice, au demonstrat, de asemenea, că există și alte căi TLR mediate de semnalizare și care sunt activate de semnalele endogene, cum ar fi proteina de șoc termic și stresul oxidativ în cardiomiocitele izolate de la nivel ventricular.
Mai trebuie să ținem cont ca s-a demonstrat recent că TLR2 joacă un rol important în remodelarea ventriculară după infarctul miocardic,acesta fiind și cu specificitate cardiacă (TLR4 în comparație cu acesta nu prezintă o specificitate de sistem/organ).
Doxorubicina (Dox) este un antibiotic eficient antitumoral din clasa antraciclinelor. Cu toate acestea, Doxorubicina induce, de asemenea, cardiomiopatie care duce la insuficiență cardiacă congestivă, limitând astfel de multe ori utilizarea sa clinică. Cardiomiopatia Doxorubicin-indusă este cauzată în principal de creșterea producției de oxidant la nivel cardiac. S-a raportat, de asemenea, că tratamentul cu Doxorubicină provoacă eliberarea citocromului C și are ca rezultat activarea caspazei 3 și a apoptozei celulare. Aceste studii indică de asemenea faptul că radicalii liberi joacă un rol important în cardiotoxicitate Doxorubicin-induse.
Pentru că stresul oxidativ după administrarea Doxorubicină a fost identificat în a juca un rol central în disfuncția cardiacă, am emis ipoteza că exprimarea (sau supraexprimarea mai exact) a TLR2 și TLR4 contribuie la patogeneza disfuncției cardiace Doxorubicin-induse.
Apetoh și colab. a propus recent ca HMGB1, care este eliberat din celulele tumorale iradiate, acționează ca un endogen TLR4 ligand. Ei au demonstrat ca TLR4 este esențială pentru eficiența prezentării antigenulului de tumoră în cazul radio sau chimioterapiei și a propus că HMGB1 se leagă si activează TLR4 pe celulele afectate.
Ideea de bază, pe care doresc să o enunț cu ocazia acestei teze se poate rezuma cel mai bine prin următoarea supoziție:
Cardiotoxicitatea antraciclinică se asociază cu inflamația cardiacă prin medierea sistemului imun nespecific.
TLRs sunt model receptori de recunoaștere care joaca nu numai un rol cheie in raspunsul imun innascut pentru microorganisme, dar, de asemenea, la un prejudiciu de țesut.
După stimulare, TLRs declanșează diferite căi de semnalizare care conduc la activarea NF-kB, p38 (proteină activată de mitogen kinaza) și kinaza Jun-N-terminală (JNK) (Dunne și O'Neill, 2003;. West și colab, 2006).
Aceste căi de proteine adaptor rândul său recruta, cele mai frecvente fiind gena răspuns mieloidă primar diferențiere (88) (MyD88) și-TIR-domeniu conținând care induc adaptor interferon-β (TRIF).
Prezentarea clinică și factorii de risc de induse de doxorubicină antraciclinică
Cardiotoxicitatea DOX-indusă este cel mai adesea împărțită în 3 categorii: acută – cu modificări cu debut precoce – cardiotoxicitate cu debut cronic progresiv și cardiotoxicitate târzie cu debut cronic progresiv (Aronson et al., 2006; Schimmel et al., 2004; Wouters et al., 2005).
Cardiotoxicitatea acută DOX indusă apare imediat în timpul administrării DOX sau imediat după aceea, la o perioadă foarte scurtă. Această manifestare implică de obicei anomalii electrocardiografic tranzitorii, cum ar fi modificările de segment ST-T non-specifice și prelungirea intervalului QT, vasodilatație și hipotensiune.
Pericardita și/sau miocardita și disfuncția ventriculară care se poate manifesta la 1-3 zile dupa tratamentul cu DOX sunt extrem de rare și au fost mai frecvent observate la primele testări cu doze foarte mari de DOX. De cele mai multe ori, toate aceste tulburări au fost atenuate la întreruperea terapiei.
Debutul cronic progresiv, cum ar fi cardiomiopatia care progresează până la insuficiență cardiacă congestivă (CHF- engleză Cardiac Heart Failure), de obicei, are loc în termen de 1 an de la intreruperea terapiei cu doxorubicină. CHF poate apărea deoarece doza cumulată totală de DOX se apropie sau depășește 550 mg/m2. Cardiotoxicitatea cronică antraciclinică reflectă un prejudiciu progresiv și pierderea miocitelor cardiace, cu creșterea cumulativă a dozei de doxorubicină, care are ca și rezultat scăderea în masă a peretelui ventricular și scăderea performanței sistolice.
Cardiomiopatia, ca și exprimare a cardiotoxicității antraciclin/doxorubicin indusă este caracterizat de multe ori printr-un caracter de “dilatație” (restrictiv, mai ales la copii), cu dezvoltarea ulterioară a unei disfuncții ventriculare contractile stângi și a unei insuficiențe cardiace congestivă.
Modificările histopatologice sunt destul de unice și constau din distensia reticulul sarcoplasmic al miocitelor, vacuolizarea citoplasmatică, umflarea și bombarea mitocondriilor, dezorganizare și pierderea elementelor miofibrilare (Ferrans et al., 1997). Simptomele de CHF includ tahicardie, tahipnee, dilatarea cordului, intoleranță la effort și la exerciții fizice, edem pulmonar, edem periferic si nevoia crescută pentru un tratament cu diuretice și glicozide.
Aceste manifestări pot răspunde la terapia de susținere cardiacă și poate fi de la sine limitate sau poate fi ireversibile (un caz nefavorabil dar întalnit în clinică) și nu răspund la terapie și au un final decompensator și fatal pentru pacient (Aronson et al., 2006; Singal&Marius Iordache, 1998; Sweetman, 2011; Wouters et al., 2005). În cele din urmă, debut târziu cronic progresive indus de DOX sau antraciclinine poate să apară la cel puțin 1 an de la încheierea terapie, uneori chiar după decenii de un interval prelungit asimptomatic.
În perspectiva celor prezentate anterior se poate astfel afirma că factorii de risc ai cardiotoxicității sunt: doza cumulată, rata administrării tratamentului, radiațiile mediastinale, vârsta înaintată, vârsta mai tanară, sexul feminin, existența unor afecțiuni cardiace anterioare tratamentului și hipertensiune arterială.
O analiză a acestor factori, bazată pe dovezi histologice a ajuns la concluzia că doza cumulată de antracicline și iradierea mediastinului sunt factori de risc independenți.
La o doză totală cumulată de mai puțin de 400 mg/m2 de suprafață corporală, incidența de CHF s-a dovedit a fi 0,14%. Aceasta a crescut la 7%, la o doză de 550 mg/m2 și la 18%, la o doză de 700 mg/m2, [4].
Tabel 15-II Principalii agenți chimioterapici și efectele adverse ale acestora
Formulă pentru calcululul toxicității cardiace
Există o formulă pentru calcululul toxicității cardiace după cum urmează,
unde Y este probabilitatea de a dezvolta insuficiența cardiacă congestivă, X este egal cu numărul de cicluri de antracicline,” a “ reprezintă o constantă de corecție determinată de doza primită la un ciclu și durata între cicluri.
Astfel, dacă un pacient primește 9 cicluri de antraciclină într-o doză de 50 mg/m2 la fiecare 21 de zile, Y = 81/16 x 100, Y va fi egală cu 5%, aceasta fiind riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă congestivă.
Radio- și chimioterapia pot spori imunitatea antitumorală prin furnizarea de liganzi TLR
Combinarea imunoterapiei și a radiaților ionizante reprezintă o abordare nouă, imperioasă pentru tratamentul cancerului.
Deși radiațiile sunt considerate predominant imunosupresoare, se observă de asemenea efectele sale imunostimulatoare.
Prin urmare, pacienții beneficiază de radioterapie nu numai pentru că aduce direct celulele tumorale în ținta tratamentului, dar și prin prisma faptului că populațiile de celule T supresoare, par a fi mai radiosenzitive decat limfocitele T efectoare [28].
Radiațiile pot reprezenta un beneficiu de imunitate antitumorală și prin creșterea expresiei citokinelor inflamatorii de către celulele dendritice,și prin urmare, acest proces, afectează fenotipul și funcția lor [29].
Celulele dendritice sunt critice pentru imunitatea antitumorală, datorită capacității lor de a centra prezentarea de antigene tumorale către limfocitele T CD8 + specifice. Pentru eficiența prezentării de antigen, celulele dendritice trebuie să primească stimulare corespunzătoare prin intermediul receptorilor sistemului imun înnăscut.
Deoarece dendriticele imature pot induce imunitate antitumorală atunci când se administrează în tumorile iradiate fără adaos de liganzi TLR [30], a fost emisă ipoteza că radiația poate furniza stimul necesar.
Apetoh și colab. a propus recent ca HMGB1, care este eliberat din celulele tumorale iradiate, acționează ca un endogen TLR4 ligand.
Ei au demonstrat ca TLR4 este esențială pentru eficiența prezentării antigenulului de tumoră în cazul radio sau chimioterapiei și a propus că HMGB1 se leagă si activează TLR4 pe celulele dendritice.
Prin urmare, ar putea activa HMGB1 dendritic și preveni degradarea accelerată a antigenelor fagocitatelor tumorale și promovează de asemenea prelucrarea eficientă și prezentarea antigenului de tumoră.
Expresia TLR în context oncologic și de tratament chimioterapic Doxorubicinic
Progresele înregistrate în cercetarea cancerului în ultimii zece ani au fost imense, iar caracteristicile originale fundamentale ale cancerului (de semnalizări proliferative susținute, evaziunea față de supresori de crestere, rezistența la moartea celulară, nemurirea replicativă, inducerea angiogenezei, invaziei și a metastazelor) [19] au fost recent revizuite și actualizate.
Eschivarea față de distrugerea sistemului imunitar dezvoltă un nou punct de discuție și de cercetare față de cancer [20].
Tumorile utilizează mai multe mecanisme care le ajută să încline balanța imunitară în favoarea lor. Ele pot secreta citokine imunosupresoare (TGFβ, IL-10, etc.), explicit anti molecule apoptotice, sau reglează, printr-un mecanism de tip „down regulate” antigene tumorale și expresia MHC1 [86-89]. TLR-urile sunt exprimate printr-o varietate de linii de celule tumorale, atât la șoarece cât și la oameni. Multe dintre ele nu se limitează la un singur TLR ci utilizează o paletă largă de diferite TLR-uri (similare cu celule imune).
Mecanismele prin care antraciclinele determină moartea miocitelor sunt creșterea radicalilor liberi de oxigen, activarea plachetară, creșterea secreției de histamină și producerea C-13 hidroximetaboliților.
Acestea determină inhibarea activității enzimatice de la nivelul reticulului sarcoplasmic, mitocondriilor și sarcolemei, astfel încât este afectată producția de energie prin desfacerea adenozintrifosfatului.
Disfuncția miocitară se asociază din punct de vedere histopatologic cu dilatarea importantă a reticulului sarcoplasmic și distrucție miofibrilară.
Citokine pro-inflamatorii circulante au fost implicate în cardiotoxicitatea indusă de antracicline. Doxorubicina induce eliberarea de histamină și necroza tumorilor factor-α din macrofage și interleukina-2 din monocite [11].
Aceste citokine au receptori funcționali la nivelul miocardului și eliberarea lor poate duce la cardiomiopatie dilatativă.
Chimioterapia induce cardiomiopatie; patogeneza, monitorizare, management
Chimioterapicele sunt foarte eficiente în tratarea cele mai multe tipuri de cancere, utilizarea lor fiind limitată de potențialul cardiotoxic.
Toate aceste medicamente au o gamă largă de efecte adverse iar cel mai grav este cardiotoxicitatea, severitatea acestor efecte fiind legate de schemele de chimioterapie, grupe de pacienți și durata tratamentului.
Apariția insuficienței cardiace manifestă clinic pare să fie în intervalul de la 1% la 5%, iar scăderea funcției ventriculului stâng asimtomatică, este în intervalul de la 5% la 20% dintre cazurile cu tratament cu antracicline. Toxicitatea poate să apară la început (în termen de 1 an) sau mai târziu.
Chimioterapia induce cardiomiopatie
Rata de supraviețuire a pacienților cu cancer a crescut foarte mult de-a lungul ultimilor 20 de ani. Cu toate acestea, pentru a realiza acest rezultat, un preț considerabil a fost plătit în ceea ce privește reacțiile adverse asociate cu tratamentul intensiv împotriva cancerului. Cardiotoxicitatea poate compromite eficacitatea clinică de chimioterapie, care afectează supraviețuirea pacientului și calitatea vieții independent de prognosticul oncologic.
Numărul tot mai mare de supraviețuitori de cancer pe termen lung și de tendința de a utiliza doze mai mari de citotoxice și tratamente combinate cu efecte sinergice cardiotoxice, a dus la apariția cardiomiopatiei.
În consecință, debutul de disfuncție cardiacă, chiar dacă este asimptomatic, afectează negativ tratamentul citostatic al pacienților și limitează serios posibilitățile lor terapeutice.
Există două tipuri de toxicitate cardiacă, tip I, care este mult mai gravă și duce la deteriorarea permanentă a miocardului și tip II, care este de obicei reversibilă. Caracteristicile și factorii de risc de ambele tipuri de rezumate în tabelul următor.
Antracicline, chiar și după trei decenii, continuă să joace un rol important în tratamentul unei game largi de boli hematologice și tumori solide.
Acum este bine stabilit că cardiotoxicitatea antraciclinelor este cumulativ dependentă de doză sugerând că fiecare administrare constituie un aditiv.
Încă din 1967, au existat raportări de insuficiență cardiacă la copiii tratați cu doxorubicină pentru leucemie; din acel moment încep preocupările cu privire la chimioterapie.
Chimioterapia agresivă și asocierea de chimioterapice a dus la remisie în cele mai multe tipuri de cancer.
Cu toate acestea, preocupările pentru apariția manifestărilor adverse cardiace pot duce la întreruperea sau reticența de a utiliza un agent special la o doză eficace.
Citostaticele din clasa antraciclinelor au fost în mod clar asociate cu cardiotoxicitate. Cu toate acestea, există o serie de alte chimioterapice care produc evenimente cardiace care totuși nu sunt bine recunoscute.
Evenimentele cardiace asociate cu chimioterapia variază în incidență și pot să apară acut (în timpul sau la scurt timp după tratament), subacut (în termen de câteva zile sau săptămâni după finalizarea chimioterapiei) sau cronice (săptămâni sau luni de la administrarea medicamentului).
Tabel 15-III Disfuncția cardiacă legată de diferite tipuri de agenți chimioterapici
Citostaticele din clasa antraciclinelor au fost în mod clar asociate cu cardiotoxicitate. Cu toate acestea, există o serie de alte chimioterapice care produc evenimente cardiace care totuși nu sunt bine recunoscute. Evenimentele cardiace asociate cu chimioterapia variază în incidență și pot să apară acut (în timpul sau la scurt timp după tratament), subacut (în termen de câteva zile sau săptămâni după finalizarea chimioterapiei) sau cronice (săptămâni sau luni de la administrarea medicamentului).
De asemenea pot să apară evenimente cardiace după mulți ani de la încheierea tratamentului. Evenimente cardiace asociate cu chimioterapia pot consta în modificări ușoare ale tensiunii arteriale, tromboze, aritmii, miocardita, pericardita, infarct miocardic, cardiomiopatie, insuficiență cardiacă. Este greșit să măsuram doar fracția de ejecție a ventriculului stâng, aproximativ jumătate din toate insuficiențele cardiace apar la pacienții care au o fracție de ejecție normală, dar au afectată funcția diastolică a ventriculului stâng, de aceea este foarte important să utilizăm și acest parametru în evaluarea pacienților care sunt supuși tratamentului citostatic.
Cardiotoxicitatea poate depinde de doza administrată în timpul fiecărei ședințe, pe doza cumulată totală, sau poate fi complet independentă de doză cum ar fi cea indusă de antracicline.
Au fost descrise trei tipuri distincte de cardiotoxicitate. Leziunile acute sau subacute reprezintă o formă rară de cardiotoxicitate care pot apare imediat după administrarea unei doze unice sau a unui ședințe de terapie cu antracicline, sau cu manifestări clinice ce apar în termen de o săptămână de tratament.
Aceste manifestari clinice pot fi sub formă de anomalii electrofiziologice tranzitorii sau pericardită, miocardită, insuficiență ventriculară stângă acută. Anomalii electrofiziologice se pot prezenta ca modificări nespecifice ale segmentului ST, modificări ale undei T și prelungirea intervalului QT. Tahicardia sinusală este cea mai frecventă manifestare. Modificări ECG pot fi văzute la 20% – 30% dintre pacienți [2]. Aritmii ventriculare, tahicardie supraventriculară și joncțională apar la 0,5% – 3% dintre pacienții cu o incidență medie de 0,7% [2]. Sunt rare aritmii mai grave cum ar fi flutter sau fibrilație atrială.
Cardiotoxicitatea subacută se poate manifesta ca insuficiență acută de ventricul stâng, pericardită sau în cazuri rare de miocardită-pericardită fatală. Modificările ECG sau aritmiile nu par legate de cardiomiopatie.
Cardiotoxicitatea cronică progresivă: antraciclinele pot induce cardiotoxicitate progresivă care duce la cardiomiopatie. Acesta este un tip mai comun și de importanța clinică mai mare de cardiotoxicitate [3]. Cardiomiopatia indusă de antracicline apare după un an de tratament și aceasta poate regresa sau poate persista chiar și după întreruperea tratamentului cu antracicline și poate evolua într-o cardiomiopatie dilatativă cronică la pacienți adulți și cardiomiopatie restrictivă la pacienții copii și adolescenți [4]. Carditoxicitatea indusă de antracicline se manifestă prin disfuncție ventriculară [5], insuficiență cardiacă și aritmie[6] la zeci de ani după ce chimioterapia a fost terminată.
Acest lucru sugerează ca pacienții care au primit chimioterapie cu antracicline și au supraviețuit cancerului lor au o morbiditate și mortalitate crescută din cauza cardiotoxicității. S-ar putea să existe o perioadă de timp în care pacienții sunt complet asimptomatici și funcția cardiacă este aparent normală iar după acestă perioadă de acalmie să apară o scădere progresivă a forței de contractțe a ventriculului stâng și instalării insuficienței cardiace tardive.
Realizând o analiză a literaturii de specialitate, la 18% dintre pacienții care au primit antracicline s-a observat reducerea fracției de ejecție la ecocardiografia de repaus. Această modificare a fost observată și confirmată clinic observațional la 4 -10 ani după terminarea tratamentului cu antracicline [6].
Doze cumulative mici de 228mg/m2 de doxorubicin au arătat o scădere a contractilității miocardice la 65% dintre pacienții cu leucemie, determinări efectuate până la 15 de ani după ce tratamentul cu antracicline a fost incheiat [7].
Aritmiile cu debut tardiv și moartea subită au survenit la mai mult de 15 ani după tratamentul cu antracicline [8].
Acest lucru ar putea însemna că antraciclinele induc cardiotoxicitate și pot apărea în viitor pacienții cu insuficiență cardiacă care sunt în prezent asimptomatice. Pacienții pot să rămână într-o stare compensată mulți ani până când factorii de stress, cum ar fi infecțiile virale acute [9] sau factorii de stress cardiovasculari, pot declanșa un eveniment cardiac.
Patogeneza
Mecanismele prin care antraciclinele determină moartea miocitelor sunt creșterea radicalilor liberi de oxigen, activarea plachetară, creșterea secreției de histamină și producerea C-13 hidroximetaboliților.
Acestea determină inhibarea activității enzimatice de la nivelul reticulului sarcoplasmic, mitocondriilor și sarcolemei, astfel încât este afectată producția de energie prin desfacerea adenozintrifosfatului.
Disfuncția miocitară se asociază din punct de vedere histopatologic cu dilatarea importantă a reticulului sarcoplasmic și distrucție miofibrilară.
Citokine pro-inflamatorii circulante au fost implicate în cardiotoxicitatea indusă de antracicline.
Doxorubicina induce eliberarea de histamină și necroza tumorilor factor-α din macrofage și interleukina-2 din monocite [11].
Aceste citokine au receptori funcționali la nivelul miocardului și eliberarea lor poate duce la cardiomiopatie dilatativă.
Monitorizare recomandată
Este necesară monitorizarea cardiacă seriată post terapie pentru a reduce morbiditatea indusă de antracicline. Astfel sunt urmărite semnele clinice de cardiomiopatie prin examen fizic, radiografii toracice, ECG, ecocardiografie, biopsia endomiocardică dacă este posibil și angiografie cu izotopi înainte de inițierea tratamentului și la intervale periodice în timpul tratamentului. Examinarea fizică singură poate pierde peste 50% din cazurile precoce și reversibile de insuficiență cardiacă induse de chimioterapie [12].
Modificările ECG și aritmii acute după terapia cu doxorubicină apar la 0-14% dintre pacienți. Măsurarea FEVS și fracției de scurtare sunt indicii cei mai comuni monitorizare pentru a evalua funcția sistolică ventriculară stângă și cardiotoxicitate. Acest lucru se poate realiza prin ecocardiografia Doppler.
Se recomandă determinarea FEVS înainte de începerea tratamentului cu doxorubicină. Dacă FEVS este mai mică sau egală cu 30%, chimioterapia nu este recomandată. Pacienții cu FEVS între 30% și 50% pot primi doxorubicină, dar măsurătorile trebuiesc repetate înainte de fiecare doză. Pentru pacienții cu valori inițiale FEVS de cel puțin 50%, evaluările ar trebui să fie repetate după o doză cumulativă de 250 la 300 mg/m2 și, ulterior, la 450 mg/m2, în cazul în care nu au factori de risc.
În cazul în care pacienții au boli cardiovasculare cunoscute sau urmează un tratament de iradiere mediastinală, sau prezintă modificări ECG și necesită concomitent chimioterapie cardiotoxică, măsurarea FEVS trebuie repetată la 400 mg/m2 în loc de 450 mg/m2 și FEVS ar trebui monitorizată cu fiecare doză de administrare.
Tratamentul cu doxorubicină trebuie întrerupt în cazul în care există o scădere mai mare de 10% în valoarea absolută a fracției de ejecție, asociată cu o scădere a FEVS sub 50% la pacienții cu valori inițiale ale FEVS peste 50%, iar până la 30% la pacienții cu valori inițiale ale FEVS mai mică de 50% dar peste 30% [13].
Biomarkerii, cum ar fi de BNP-ul și troponina (I și T) sunt tot mai folosiți pentru a stratifica pacienții care intră în categorii de risc mai mari și mai mici. De fapt, o valoare crescută troponinei în timpul chimioterapiei pare că se corelează cu creșterea riscului de dezvoltare a toxicității cardiace [14]. Troponinele cardiace care sunt markeri biologici care arată distrucția miocardică și pot fi utilizate pentru monitorizarea pacienților care primesc antracicline. Creșterea troponinei la scurt timp după chimioterapie în doze mari (HDC) este un predictor puternic de disfuncție ventriculară stângă, în special la pacienții care prezintă o creștere persistentă a troponinei[15].
În lumina celor expuse anterior, putem expune un postulat clinic propriu, conform căruia troponinele cardiace sunt sensibile modificărilor care pot să apară în procesul de cardiotoxicitate dar nu sunt specifice.
Managementul pacientului sub tratament cu antraciclină (Doxorubicină)
Se pot utiliza unii agenți de protecție cardiacă, care se asociază cu o scădere a cardiotoxicității și facilitează utilizarea unor doze mai mari cumulative de antracicline. De asemenea, cardiotoxicitatea la antracicline poate fi minimizată prin utilizarea analogilor care ar putea fi mai puțin cardiotoxici. Compuși cum ar fi epirubicină și idarubicin au o cardiotoxicitate redusă în studiile preclinice.
Utilizarea de antioxidanți sau agenți chelatori de fier pot fi utilizați în prevenirea toxicității cardiace, probucolul, vitamina E (ca antioxidanți) și carvedilolul și-au demonstrat utilitatea în studiile pe animale.
Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) s-au dovedit a încetini progresia disfuncției ventriculare în mai multe trialuri clinice diferite, inclusiv în cardiomiopatia indusă de antracicline [162].
În plus, datele referitoare la modele experimentale sugerează că sistemul renină-angiotensină (SRA) joacă un rol important în dezvoltarea cardiomiopatiei induse de antracicline și că tratamentul cu IECA protejează împotriva cardiotoxicității induse de chimioterapie.
Într-un studiu recent s-a arătat că [179] un tratament precoce cu enalapril la pacienții cu dovezi de deteriorări la nivelul celulelor miocardice (creșterea troponinei I) după tratament cu antracicline pare a preveni dezvoltarea de cardiotoxicitate și apariția evenimentelor adverse manifeste clinic.
Beneficiile și indicațiile clinice pentru aceste medicamente au fost clar definite în bolile cardiovasculare cum ar fi : insuficiență cardiacă cronică, disfuncție ventriculară stângă asimptomatică, infarct miocardic acut, hipertensiune arterială și la pacienții cu risc crescut de evenimente cardiovasculare.
În cardiomiopatia indusă de cardiotoxicitatea antraciclinelor utilizarea de enalapril a fost dovedită a fi benefică în prelungirea supraviețuirii și pentru a preveni deteriorarea în continuare a funcției cardiace.
Monitorizarea frecventă a pacienților care au urmat tratament cu antracicline, efectuarea troponinelor și ecocardiografiei cu urmărirea fracției de ejecție și disfuncției diastolice, însoțită de administrarea precoce a carvedilolui, enalaprilului și probabil antioxidanți, cum ar fi vitamina E și probucol vor fi benefice.
Perspective de viitor
Se dorește ca acest studiu să devină la rândul lui un punct de plecare pentru alte lucrări de cercetare, în urma procesului de diseminare informațională a rezultatelor obținute.
Contribuția pe care acest studiu poate și se dorește să o aducă la dezvoltarea acestui domeniu de cercetare (imunomodularea și statusul post infarct miocardic) se sintetizează prin cele ce urmează:
Produse biologice – materialele biologice (de orice natură) rezultate în urma acestui act de cercetare, vor aduce un beneficiu în timpul altor studii (în orice stadiu țintă al acestora) sau vor constitui un punct de start pentru utilizarea/realizării altor produse noi, prin analogie imunologică, nonimunologică și clinică.
Produse active farmacologic – cunoașterea țintită sau detaliată a procesului imunomodulator, ca și componentă a remodelării ventriculare post chimioterapice va conduce către designul și elaborarea de noi substanțe active farmacologic.
Tehnici de diagnostic și tratament – însăși dovedirea ipotezei de lucru a acestui studiu constituie un instrument viabil pentru o cercetare ulterioară în vederea implementării într-un protocol de evaluare moleculară a statusului și prognosticului clinic al pacientului care a întreprins un tratament cu Doxorubicină. Cunoașterea și deținerea unor produse active farmacologic, cu țintă pe îmbunătățirea procesului imunomodulat de remodelare ventriculară/cardiacă, reprezintă un domeniu în care datele acestui studiu vor contribui în mare măsură.
Tehnici și proceduri de laborator – metodologia de lucru concepută pentru acest studiu poate să constituie un etalon pentru elaborarea și diversificarea altor schițe experimentale din acest domeniu de interes (sau nu numai, prin însăși abordarea interdisciplinară sau corelată de studiu uman și pe model experimental al acestei teze).
Concluzii
În prezent lipsește încă o definiție consensuală a cardiotoxicității.
Semnalizarea TLR declanșează activarea și maturarea celulelor sistemului imunitar și este indispensabilă pentru răspunsul imun eficient împotriva microorganismelor patogene, precum și împotriva celulelor maligne.
Semnalizarea TLR declanșează activarea și maturarea celulelor sistemului imunitar și este indispensabilă pentru răspunsul imun eficient împotriva microorganismelor patogene, precum și împotriva celulelor maligne. Un sistem imunitar eficient reprezintă cel mai important element în primele faze ale carcinogenezei, când celulele canceroase sunt puține și nu sunt limitate la clone celulare puțin imunogene. Dacă imunitatea împotriva celulelor aberante este nedefinită și în transformare și nu are succes în stadiu incipient, tumorile vor depăși rapid capacitățile citotoxice ale celulelor imune.
Expresia TLR4 la celule tumorale poate fi un factor care contribuie și care promovează proliferarea celulelor tumorale, de supraviețuire, sau imunosupresie. Intervențiile terapeutice la nivel de stimulare a TLR4 reprezintă o sabie cu două tăișuri, deoarece diferite studii demonstreaza efecte pozitive precum și negative ale acestei stimulări TLR4 asupra dezvoltării cancerului sau a tratamentului.
O trăsătură importantă a TLRs este faptul că ei nu recunosc structurile moleculare self, ci doar anumite tipare moleculare non self, care, în funcție de originea și structura lor, se pot clasifica în:
liganzi de natură microbiană,
liganzi sintetici cu structură similară celor de natură microbiană,
liganzi sintetici ce diferă structural de liganzii microbieni,
liganzi endogeni, rezultați din transformarea unor molecule self.
Valorificarea efectelelor benefice ale stimulării TLR4 rămâne o provocare pentru cercetarea din domeniul cancerului.
Stratificarea riscului prin elaborarea și implementarea unui model de determinism genetic a supraexpresiei sau subexpresiei unor gene implicate pentru instalarea cardiotoxicității induse de antracicline (și nu numai).
Pacienții din studiu au prezentat valori mai mari pentru tensiunea arterială sistolică (TAS), a tensiunii arteriale diastolice (TAD), IMC, dimensiunea peretelui posterior al ventriculului stâng, dimensiunea peretelui septal inter-ventricular, DT, RWT și LVM decât controalele.
Asocierea prezentată în acest studiu cu privire la funcția diastolică și dimensiunea ventriculară stângă sugerează că mărirea progresivă a ventriculului cardiac este asociată cu o disfuncție diastolică în creștere și se corelează cu un nivel crescut de exprimare TLR 4 respectiv TLR 2 la pacienții respectivi.
Deși teoria SRO și a fierului este în mare parte acceptată ca și mecanism primar în toxicitatea doxorubicinei, utilizarea practică a antioxidanților în cadrul testelor clinice și a modelelor de reproducere pe animale a eșuat în a reduce cardiotoxicitatea antraciclinică.
Modelul de implicare a dimensiunii ventriculului stâng în întreaga ecuație de cardiotoxicitate este reflectat de volumul end-diastolic al acestuia.
Pacienții care au exprimat un vârf de expresivitate genică al TRL2 și TRL4 sunt în corelație clinică și paraclinică cu cardiomiopatia doxorubicin indusă. Din lotul studiat 5 pacienți (10% ) au prezentat fenomene de insuficiență cardiacă, acei pacienți prezentând și cea mai crescută valoare a expresivității genetice de TLR2 și TLR4.
54% cazuri din lotul de studiu au prezentat disfuncție diastolică concretă sau de limită – cu o repartiție pe sexe de 7,5% sex feminin și 6% sex masculin (raportat la întregul lot de studiu).
Dimensiunile ventriculului stâng, end-diastolic si end-sistolic,au fost corelate direct cu raportul raportul E/A (r = 0,444 și 0,473, P<0,05) și sunt invers proporționale cu DT (-0.169 și -0.151, p<0,05).
TAD a fost invers proporțională cu raportul E/A (r=-0.359, p<0,05) și în legătură directă cu TRIV (0,397, P<0,05), dar nu și cu DT.
Tratamentul trebuie întrerupt în cazul în care există o scădere peste 10% în valoarea absolută a fracției de ejecție, asociată cu o scădere a FEVS sub 50% la pacienții cu valori inițiale ale FEVS de cel puțin 50%, iar până la 30% la pacienții cu valori inițiale ale FEVS sub 50% dar peste 30%
Asocierea prezentată în acest studiu cu privire la funcția diastolică și dimensiunea ventriculară stângă sugerează că mărirea progresivă a ventriculului cardiac este asociată cu o disfuncție diastolică în creștere.
Evaluarea indicelui Tei este o metodă sensibilă, exactă și ușoară de detecție a cardiotoxicității antraciclinice subclinice.
Trebuie actualizate definițiile și cerințele științifice și tehnice detaliate privind medicamentele utilizate în terapia genică și medicamentele utilizate în prevenirea cardiotoxicității induse de antracicline. Mai mult, trebuie stabilite cerințe științifice și tehnice detaliate privind produsele obținute prin inginerie tisulară, precum și privind dispozitivele medicale care conțin medicamente pentru terapii avansate și medicamentele combinate pentru terapii genice.
Pacienții trebuie să fie considerați cu un risc crescut de toxicitate cardiacă în cazul în care prezintă istoric de expunere la oricare dintre următoarele doze cumulate de antracicline specificate mai jos:
Doxorubicină >500 mg/m2
Doxorubicină lipozomală >900 mg/m2
Epirubicină >720 mg/m2
Mitoxantronă >120 mg/m2
Idarubicină >90 mg/m2
Evenimentele clinice care au exprimat cardiotoxicitatea la lotul studiat au fost reprezentate cel mai frecvent de insuficiența cardiacă și aritmiile, similar cu rezultatele altor studii clinice din literatură.
Conform ghidurilor actuale și conform tuturor normativelor internaționale unanim acceptate și respectate atât în cadrul comunității medicale europene cât și americane, au prezentat o manifestare clinică sau paraclinică de cardiotoxicitate pe parcursul studiului 19 pacienți, respectiv 38% din pacienți. Aceasta valoare se încadrează în valorile raportate de literatura de specialitate, care menționează o incidență maximă de 65% la cardiotoxicitatea tardiv instalată după un follow up de maxim 6 ani.
În studiul de față durata de timp până la apariția cardiotoxicității a fost variabilă, în funcție și de alți factori de risc. Intervalul minim la care au apărut manifestări de cardiotoxicitate a fost de minim 3 luni, iar cel maxim a fost de 24 luni, cu o medie de 13 luni.
La un număr de 32% pacienți s-au evidențiat modificări de tip cardiotoxicitate subclinică sau clinică și s-a inițiat tratament cu Ramipril, inițial 2,5 mg/zi, doza de întreținere 5-10 mg o dată/zi.
Pentru cardiotoxicitatea clinică au fost luate în considerare semne și simptome clinice de insuficiență cardiacă: astenie, dispnee, fatigabilitate, palpitații la un număr de 18 pacienți, respectiv 36% din cazuri. O parte dintre acestea au fost nespecifice, fiind interpretabile în contextul afecțiunii de bază.
La 11 pacienți (22%) a fost confirmat diagnosticul de cardiotoxicitate clinică, din care 5 cazuri (10%) de insuficiență cardiacă cronică congestivă care au necesitat tratament specific.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 66% pacienți care prezentau o valoare a FE de peste 64%; ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 56% iar la finalul terapiei 46%, în mare măsură datorat inițierii tratamentului cardioprotector, la cei care au prezentat o scădere a fracției de ejecție, respectiv de scurtare cu mai mult de 10%.
Aceleași tendințe se remarcă la pacienții din categoria FE cu valori între 64-50% (scăderea treptată a numărului de pacienți de la 22% la 14% și ulterior la 8%). Se observă o creștere a numărului de pacienți cu FEVS sub 50% [creșterea treptată a numărului de pacienți de la 12% la 11% și ulterior la 20%].
La un număr de 10% dintre pacienți a fost evidențiată pe parcursul studiului scăderea fracției de ejecție cu peste 10 %.
Disfuncția diastolică a fost obiectivată la un total de 32% dintre pacienți care prezentau fie tulburări de complianță (52%), fie tulburări de relaxare (48 %).
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 5 pacienți (10%) care prezentau o valoare a raportului S/D <1, respectiv 26 pacienți (52%) cu o valoare a raportului S/D>1 și la 19 pacienți (38%) acest parametru nu s-a mai determinat.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 36 pacienți (72%) care prezentau o valoare TRIV cuprinsă în intervalul 57-91ms, corespunzător valorilor normale. În studiul de față aceste valori s-au menținut aproximativ proporționale cu mici variații de ±3,9%, pe toată perioada de evaluare.
În lotul nostru, anterior tratamentului au fost înregistrați 34 pacienți (68%) care prezentau o valoare E/A în limite normale. Ulterior, sub influența tratamentului chimioterapic ± radioterapiei/alte citostatice cardiotoxice, numărul acestora a scăzut în dinamică la 27 pacienți (54%), iar la finalul terapiei un număr de 24 pacienți (48%) au prezentat valori în limite normale, în mare măsură datorat inițierii tratametului cardioprotector, cu enalapril.
Nivelurile de expresivitate genică în lotul studiat (genetic) vin ca să ne ajute în procesul de analiză și validare a ipotezei de lucru. Astfel, se observă o proporție de 61,3% cu valori peste media de referință a lotului de studiu genetic.
Pacienții codificați cu numerele 3, 5, 18, 19 și 23 care au prezentat cantitate cea mai mare de expresivitate genică (vezi fig 14-3) au prezentat și o scădere a fracției de ejecție sub 50%, au prezentat manifestări clinice de insuficiență cardiacă și au necesitat tratament specific cu inhibitor de enzimă de conversie, beta blocant, diuretic.
Cardiotoxicitatea antraciclinică se asociază cu inflamația cardiacă prin medierea sistemului imun nespecific.
Metodologia de lucru concepută pentru acest studiu poate să constituie un etalon pentru elaborarea și diversificarea altor schițe experimentale din acest domeniu de interes (sau nu numai, prin însăși abordarea interdisciplinară sau corelată de studiu uman și pe model experimental, a acestei teze).
Se pot utiliza unii agenți de protecție cardiacă, care se asociază cu o scădere a cardiotoxicității și facilitează utilizarea unor doze mai mari cumulative de antracicline. De asemenea, cardiotoxicitatea la antracicline poate fi minimizată prin utilizarea analogilor care ar putea fi mai puțin cardiotoxici.
Bibliografie
Di Marco A, Gaetani M, Scarpinato B. Adriamycin (NSC-123,127): a new antibiotic with antitumor activity. Cancer Chemother Rep 1969 Feb;53(1):33-7.
Van Dalen EC, Michiels EM, Caron HN, Kremer LC. Different anthracycline derivates for reducing cardiotoxicity in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD005006.
Gewirtz DA. A critical evaluation of the mechanisms of action proposed for the antitumor effects of the anthracycline antibiotics adriamycin and daunorubicin. Biochemical Pharmacology 1999 Apr 1;57(7):727-41.
Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, Davis HL, Jr., Von Hoff AL, Rozencweig M, et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Intern Med 1979 Nov;91(5):710-7.
Shan K, Lincoff AM, Young JB. Anthracycline- Induced Cardiotoxicity. Annals of Internal Medicine 1996 Jul 1;125(1):47-58.
Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer 2003 Jun 1;97(11):2869-79.
Singal pk, Iliskovic N. Doxorubicin-Induced Cardiomyopathy. The New England Journal of Medicine 1998 Sep 24;339(13):900-5.
Minotti G, Menna P, Salvatorelli E, Cairo G, Gianni L. Anthracyclines: molecular advances and pharmacologic developments in antitumor activity and cardiotoxicity. Pharmacol Rev 2004 Jun;56(2):185-229
Sies H. ii. Oxidants and Antioxidants. Oxidative stress.London: Academic Press; 1991.
Kalivendi SV, Konorev EA, Cunningham S, Vanamala SK, Kaji EH, Joseph J, et al. Doxorubicin activates nuclear factor of activated T-lymphocytes and Fas ligand transcription: role of mitochondrial reactive oxygen species and calcium. Biochem J 2005 Jul 15;389(Pt 2):527-39.
Kotamraju S, Konorev EA, Joseph J, Kalyanaraman B. Doxorubicin-induced apoptosis in endothelial cells and cardiomyocytes is ameliorated by nitrone spin traps and ebselen. Role of reactive oxygen and nitrogen species. J Biol Chem 2000 Oct 27;275(43):33585-92.
Nakamura T, Ueda Y, Juan Y, Katsuda S, Takahashi H, Koh E. Fas-mediated apoptosis in adriamycin-induced cardiomyopathy in rats: In vivo study. Circulation 2000 Aug 1;102(5):572-8.
Yamaoka M, Yamaguchi S, Suzuki T, Okuyama M, Nitobe J, Nakamura N, et al. Apoptosis in rat cardiac myocytes induced by Fas ligand: priming for Fas-mediated apoptosis with doxorubicin. J Mol Cell Cardiol 2000 Jun;32(6):881-9.
Doroshow JH, Locker GY, Myers CE. Enzymatic defenses of the mouse heart against reactive oxygen metabolites: alterations produced by doxorubicin. J Clin Invest 1980 Jan;65(1):128-35.
Xu X, Persson HL, Richardson DR. Molecular pharmacology of the interaction of anthracyclines with iron. Mol Pharmacol 2005 Aug;68(2):261-71.
Salvatorelli E, Menna P, Cascegna S, Liberi G, Calafiore AM, Gianni L, et al. Paclitaxel and docetaxel stimulation of doxorubicinol formation in the human heart: implications for cardiotoxicity of doxorubicin-taxane chemotherapies. J Pharmacol Exp Ther 2006 Jul;318(1):424-33.
Perotti A, Cresta S, Grasselli G, Capri G, Minotti G, Gianni L. Cardiotoxic effects of anthracycline- taxane combinations. Expert Opin Drug Saf 2003 Jan;2(1):59-71.
Sawyer DB, Peng X, Chen B, Pentassuglia L, Lim CC. Mechanisms of anthracycline cardiac injury: can we identify strategies for cardioprotection? Prog Cardiovasc Dis 2010 Sep;53(2):105-13.
MacKenzie EL, Iwasaki K, Tsuji Y. Intracellular iron transport and storage: from molecular mechanisms to health implications. Antioxid Redox Signal 2008 Jun;10(6):997-1030.
Minotti G. Sources and role of iron in lipid peroxidation. Chem Res Toxicol 1993 Mar;6(2):134-46.
Monteiro hp, Vile GF, Winterbourn CC. Release of iron from ferritin by semiquinone, anthracycline, bipyridyl, and nitroaromatic radicals. Free Radic Biol Med 1989;6(6):587-91.
Thomas CE, Aust SD. Release of iron from ferritin by cardiotoxic anthracycline antibiotics. Arch Biochem Biophys 1986 Aug 1;248(2):684-9.
Corna G, Santambrogio P, Minotti G, Cairo G. Doxorubicin Paradoxically Protects Cardiomyocytes against Iron-mediated Toxicity: role of reactive ox ygen species and ferritin. J Biol Chem 2004 Apr 2 ;279(14):13738-45.
Kwok JC, Richardson DR. Anthracyclines induce accumulation of iron in ferritin in myocardial and neoplastic cells: inhibition of the ferritin iron mobilization pathway. Mol Pharmacol 2003 Apr;63(4):849-61.
Andrews nc, Schmidt PJ. Iron homeostasis. Annu Rev Physiol 2007;69:69-85.
Hentze MW, Kuhn LC. Molecular control of vertebrate iron metabolism: mrna-based regulatory circuits operated by iron, nitric oxide, and oxidative stress. Proc Natl Acad Sci U S A 1996 Aug 6;93(16):8175-82.
Minotti G, Recalcati S, Mordente A, Liberi G, Calafiore AM, Mancuso C, et al. The secondary alcohol metabolite of doxorubicin irreversibly inactivates aconitase/iron regulatory protein-1 in cytosolic fractions from human myocardium. FASEB J 1998 May;12(7):541-52.
Kotamraju S, Chitambar CR, Kalivendi SV, Joseph J, Kalyanaraman B. Transferrin receptor-dependent iron uptake is responsible for doxorubicin-mediated apoptosis in endothelial cells: role of oxidant-induced iron signaling in apoptosis. J Biol Chem 2002 May 10;277(19):17179-87.
Minotti G, Ronchi R, Salvatorelli E, Menna P, Cairo G. Doxorubicin irreversibly inactivates iron regulatory proteins 1 and 2 in cardiomyocytes: evidence for distinct metabolic pathways and implications for iron-mediated cardiotoxicity of antitumor therapy. Cancer Res 2001 Dec 1;61(23):8422-8.
Kwok JC, Richardson DR. Unexpected anthracycline-mediated alterations in iron- regulatory protein-rna-binding activity: the iron and copper complexes of anthracyclines decrease rna-binding activity. Mol Pharmacol 2002 Oct;62(4):888-900.
Mason JW, Bristow MR, Billingham ME, Daniels JR. Invasive and noninvasive methods of assessing adriamycin cardiotoxic effects in man: superiority of histopathologic assessment using endomyocardial biopsy. Cancer Treat Rep 1978 Jun;62(6):857-64.
Benjamin RS, Mason JW, Billingham ME. Cardiac toxicity of adriamycin-dna complex and rubidazone: evaluation by electrocardiogram and endomyocardial biopsy. Cancer Treat Rep 1978 Jun;62(6):935-9.
Bristow MR, Mason JW, Billingham ME, Daniels JR. Doxorubicin cardiomyopathy: evaluation by phonocardiography, endomyocardial biopsy, and cardiac catheterization. Ann Intern Med 1978 Feb;88(2):168-75.
Torti FM, Bristow MM, Lum BL, Carter SK, Howes ae, aston DA, et al. Cardiotoxicity of epirubicin and doxorubicin: assessment by endomyocardial biopsy. Cancer Res 1986 Jul;46(7):3722-7.
Billingham ME, Mason JW, Bristow MR, Daniels JR. Anthracycline cardiomyopathy monitored by morphologic changes. Cancer Treat Rep 1978 Jun;62(6):865-72.
Bristow MR, Mason JW, Billingham ME, Daniels JR. Dose-effect and structure-function relationships in doxorubicin cardiomyopathy. Am Heart J 1981 Oct;102(4):709-18.
Strauss HW, Zaret BL, Hurley PJ, Natarajan TK, Pitt B. A scintiphotographic method for measuring left ventricular ejection fraction in man without cardiac catheterization. The American Journal of Cardiology 1971 Nov;28(5):575-80.
Druck mn, Gulenchyn KY, Evans WK, Gotlieb A, Srigley JR, Bar-Shlomo BZ, et al. Radionuclide angiography and endomyocardial biopsy in the assessment of doxorubicin cardiotoxicity. Cancer 1984 Apr 15;53(8):1667-74.
Schwartz RG, McKenzie WB, Alexander J, Sager P, D’Souza A, Manatunga A, et al. Congestive heart failure and left ventricular dysfunction complicating doxorubicin therapy. Seven-year experience using serial radionuclide angiocardiography. Am J Med 1987 Jun;82(6):1109-18.
Alexander J, Dainiak N, Berger HJ, Goldman L, Johnstone D, Reduto L, et al. Serial assessment of doxorubicin cardiotoxicity with quantitative radionuclide angiocardiography. N Engl J Med 1979 Feb 8;300(6):278-83.
Gottdiener JS, Mathisen DJ, Borer JS, Bonow RO, Myers CE, Barr LH, et al. Doxorubicin cardiotoxicity: assessment of late left ventricular dysfunction by radionuclide cineangiography. Ann Intern Med 1981 Apr;94(4 pt 1):430-5.
McKillop JH, Bristow MR, Goris ML, Billingham ME, Bockemuehl K. Sensitivity and specificity of radionuclide ejection fractions in doxorubicin cardiotoxicity. Am Heart J 1983 Nov;106(5 Pt 1) :1048-56.
Ritchie JL, Singer JW, Thorning D, Sorensen SG, Hamilton GW. Anthracycline cardiotoxicity: clinical and pathologic outcomes assessed by radionuclide ejection fraction. Cancer 1980 Sep 1;46(5):1109-16.
Corapcioglu F, Sarper N, Berk F, Sahin T, Zengin E, Demir H. Evaluation of anthracycline- induced early left ventricular dysfunction in children with cancer: a comparative study with echocardiography and multigated radionuclide angiography. Pediatr Hematol Oncol 2006 Jan;23(1):71-80.
Vourvouri EC, Poldermans D, Bax JJ, Sianos G, Sozzi FB, Schinkel AF, et al. Evaluation of left ventricular function and volumes in patients with ischaemic cardiomyopathy: gated single- photon emission computed tomography versus two-dimensional echocardiography. Eur J Nucl Med 2001 Nov;28(11):1610-5.
Folland ED, Parisi AF, Moynihan PF, Jones DR, Feldman CL, Tow DE. Assessment of left ventricular ejection fraction and volumes by real-time, two-dimensional echocardiography. A comparison of cineangiographic and radionuclide techniques. Circulation 1979 Oct;60(4):760-6.
Choragudi NL, Prakash AM, Sun Y, Prasad P, Chiaramida SA, Lucariello RJ. Comparison of echocardiography with technetium 99m-gated single photon emission computed tomography as diagnostic tools for left ventricular ejection fraction. Echocardiography 2001 Nov;18(8):627-32.
Singal pk, Iliskovic N. Doxorubicin-induced cardiomyopathy. N Engl J Med 1998 Sep 24;339(13):900-5.
Meinardi MT, van Veldhuisen DJ, Gietema JA, Dolsma WV, Boomsma F, van den Berg MP, et al. Prospective evaluation of early cardiac damage induced by epirubicin-containing adjuvant chemotherapy and locoregional radiotherapy in breast cancer patients. J Clin Oncol 2001 May 15;19(10):2746-53.
Nielsen D, Jensen JB, Dombernowsky P, Munck O, Fogh J, Brynjolf I, et al. Epirubicin cardiotoxicity: a study of 135 patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1990 Nov 1;8(11):1806-10.
Jensen BV, Skovsgaard T, Nielsen SL. Functional monitoring of anthracycline cardiotoxicity: a prospective, blinded, long-term observational study of outcome in 120 patients. Ann Oncol 2002 May;13(5):699-709.
Nousiainen T, Jantunen E, Vanninen E, Hartikainen J. Early decline in left ventricular ejection fraction predicts doxorubicin cardiotoxicity in lymphoma patients. Br J Cancer 2002 Jun 5;86(11):1697-700.
Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, Heller G, Murphy ML. Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline therapy. JAma 1991 Sep 25;266(12):1672-7.
Belham M, Kruger A, Mepham S, Faganello G, Pritchard C. Monitoring left ventricular function in adults receiving anthracycline- containing chemotherapy. Eur J Heart Fail 2007 Apr;9(4):409-14.
Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation 2002 Mar 19;105(11):1387-93.
Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin pc, Fang J, Haouzi A, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006 Jul 20;355(3):260-9.
Bu’Lock FA, Mott MG, Oakhill A, Martin RP. Left ventricular diastolic function after anthracycline chemotherapy in childhood: relation with systolic function, symptoms, and pathophysiology. Br Heart J 1995 Apr;73(4):340-50.
Schmitt K, Tulzer G, Merl M, Aichhorn G, Grillenberger A, Wiesinger G, et al. Early detection of doxorubicin and daunorubicin cardiotoxicity by echocardiography: diastolic versus systolic parameters. Eur J Pediatr 1995 Mar;154(3):201-4.
Cottin Y, Touzery C, Coudert B, Gilles A, Walker P, Massing JL, et al. Impairment of diastolic function during short-term anthracycline chemotherapy. Br Heart J 1995 Jan;73(1):61-4.
Leandro J, Dyck J, Poppe D, Shore R, Airhart C, Greenberg M, et al. Cardiac dysfunction late after cardiotoxic therapy for childhood cancer. Am J Cardiol 1994 Dec 1;74(11):1152-6.
Clements IP, Sinak LJ, Gibbons RJ, Brown ML, O’Connor MK. Determination of diastolic function by radionuclide ventriculography. Mayo Clin Proc 1990 Jul;65(7):1007-19.
Parmentier S, Melin JA, Piret L, Beckers C. Assessment of left ventricular diastolic function in patients receiving anthracycline therapy. Eur J Nucl Med 1988;13(11):563-7.
Santin JC, Deheinzelin D, Junior SP, Lopes lf, de Camargo B. Late echocardiography assessment of systolic and diastolic function of the left ventricle in pediatric cancer survivors after anthracycline therapy. J Pediatr Hematol Oncol 2007 Nov;29(11):761-5.
Farah CS, Reinach FC. The troponin complex and regulation of muscle contraction. FASEB J 1995 Jun 1;9(9):755-67.
Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, Naslund U, Apple FS, Galvani M, et al. It’s time for a change to a troponin standard. Circulation 2000 Sep 12;102(11):1216-20.
Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000 Sep;36(3):959-69.
Germanakis I, Anagnostatou N, Kalmanti M. Troponins and natriuretic peptides in the monitoring of anthracycline cardiotoxicity. Pediatr Blood Cancer 2008 Sep;51(3):327-33.
Daniels LB, Maisel AS. Natriuretic Peptides. Journal of the American College of Cardiology50(25):2357-68.
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. acC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005 Sep 20;112(12):e154-e235.
Del Ry S, Passino C, Emdin M, Giannessi D. C-type natriuretic peptide and heart failure. Pharmacological Research 2006 Nov;54(5):326-33.
Sandri MT, Salvatici M, Cardinale D, Zorzino L, Passerini R, Lentati P, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide after high- dose chemotherapy: a marker predictive of cardiac dysfunction? Clin Chem 2005 Aug;51(8):1405-10.
Wu AH. Serial testing of B-type natriuretic peptide and ntpro-bnp for monitoring therapy of heart failure: the role of biologic variation in the interpretation of results. Am Heart J 2006 Nov;152(5):828-34.
Schwartz CL, Hobbie WL, Truesdell S, Constine LC, Clark EB. Corrected qt interval prolongation in anthracycline-treated survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 1993 Oct;11(10):1906-10.
Bender KS, Shematek JP, Leventhal BG, Kan JS. qt interval prolongation associated with anthracycline cardiotoxicity. J Pediatr 1984 Sep;105(3):442-4.
Iwata N, Karasawa M, Omine M, Maekawa T, Suzuki T, Kawai Y. Aclarubicin-associated qtc prolongation and ventricular fibrillation. Cancer Treat Rep 1984 Mar;68(3):527-9.
Meinardi MT, van Veldhuisen DJ, Gietema JA, Dolsma WV, Boomsma F, van den Berg MP, et al. Prospective evaluation of early cardiac damage induced by epirubicin-containing adjuvant chemotherapy and locoregional radiotherapy in breast cancer patients. J Clin Oncol 2001 May 15;19(10):2746-53.
Brooksby P, Batin PD, Nolan J, Lindsay SJ, Andrews R, Mullen M, et al. The relationship between qt intervals and mortality in ambulant patients with chronic heart failure. The united kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UK-HEART). Eur Heart J 1999 Sep;20(18):1335-41.
Bast A, Kaiserova H, den Hartog GJ, Haenen GR, van der Vijgh WJ. Protectors against doxorubicin-induced cardiotoxicity: flavonoids. Cell Biol Toxicol 2007 Jan;23(1):39-47.
Gupta M, Thaler ht, Friedman D, Steinherz L. Presence of prolonged dispersion of qt intervals in late survivors of childhood anthracycline therapy. Pediatr Hematol Oncol 2002 Dec;19(8):533-42.
Galetta F, Franzoni F, Cervetti G, Cecconi N, Carpi A, Petrini M, et al. Effect of epirubicin- based chemotherapy and dexrazoxane supplementation on qt dispersion in non-Hodgkin lymphoma patients. Biomed Pharmacother 2005 Dec;59(10):541-4.
Nakamae H, Tsumura K, Akahori M, Terada Y, Yamane T, Hayashi T, et al. qt dispersion correlates with systolic rather than diastolic parameters in patients receiving anthracycline treatment. Intern Med 2004 May;43(5):379-87.
de Bruyne MC, Hoes AW, Kors JA, Hofman A, van Bemmel JH, Grobbee DE. qtc Dispersion Predicts Cardiac Mortality in the Elderly : The Rotterdam Study. Circulation 1998 Feb 10;97(5):467-72.
Malik M, Batchvarov VN. Measurement, interpretation and clinical potential of qt dispersion. Journal of the American College of Cardiology 2000 Nov 15;36(6):1749-66.
Shah rr. Drug-induced qt dispersion: does it predict the risk of torsade de pointes? Journal of Electrocardiology 2005 Jan;38(1):10-8.
Postma A, Bink-Boelkens MT, Beaufort-Krol GC, Kengen RA, Elzenga NJ, Schasfoort-van Leeuwen MJ, et al. Late cardiotoxicity after treatment for a malignant bone tumor. Med Pediatr Oncol 1996 Apr;26(4):230-7.
Tjeerdsma G, Meinardi MT, van der Graaf WTA, van den Berg MP, Mulder NH, Crijns HJGM, et al. Early detection of anthracycline induced cardiotoxicity in asymptomatic patients with normal left ventricular systolic function: autonomic versus echocardiographic variables. Heart 1999 Apr 1;81(4):419-23.
Legha SS, Benjamin RS, Mackay B, Ewer M, Wallace S, Valdivieso M, et al. Reduction of doxorubicin cardiotoxicity by prolonged continuous intravenous infusion. Ann Intern Med 1982 Feb;96(2):133-9.
van Dalen EC, van der Pal HJ, Caron HN, Kremer LC. Different dosage schedules for reducing cardiotoxicity in cancer patients receiving anthracycline chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005008.
Myers C, Bonow R, Palmeri S, Jenkins J, Corden B, Locker G, et al. A randomized controlled trial assessing the prevention of doxorubicin cardiomyopathy by N-acetylcysteine. Semin Oncol 1983 Mar;10(1 Suppl 1):53-5.
Iarussi D, Auricchio U, Agretto A, Murano A, Giuliano M, Casale F, et al. Protective effect of coenzyme Q10 on anthracyclines cardiotoxicity: control study in children with acute lymphoblastic leukemia and non-Hodgkin lymphoma. Mol Aspects Med 1994;15 Suppl:s207-s212.
Wagdi P, Rouvinez G, Fluri M, Aeschbacher B, Thoni A, Schefer H, et al. [Cardioprotection in chemo- and radiotherapy for malignant diseases–an echocardiographic pilot study]. Praxis (Bern 1994 ) 1995 Oct 24;84(43):1220-3.
Whittaker JA, Al Ismail SA. Effect of digoxin and vitamin E in preventing cardiac damage caused by doxorubicin in acute myeloid leukaemia. Br Med J (Clin Res Ed) 1984 Jan 28;288(6413):283-4.
Task FM, Swedberg K, Writing Committee:, Cleland J, Dargie H, Drexler H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005 Jun 1;26(11):1115-40.
Silber JH, Cnaan A, Clark BJ, Paridon SM, Chin AJ, Rychik J, et al. Enalapril to prevent cardiac function decline in long-term survivors of pediatric cancer exposed to anthracyclines. J Clin Oncol 2004 Mar 1;22(5):820-8.
Silber JH, Cnaan A, Clark BJ, Paridon SM, Chin AJ, Rychik J, et al. Design and baseline characteristics for the rna Inhibitor After Anthracycline (AAA) study of cardiac dysfunction in long-term pediatric cancer survivors. Am Heart J 2001 Oct;142(4):577-85.
Hauser M, Wilson N. Anthracycline induced cardiomyopathy: successful treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors. Eur J Pediatr 2000 May;159(5):389.
Jensen BV, Nielsen SL, Skovsgaard T. Treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitor for epirubicin-induced dilated cardiomyopathy. Lancet 1996 Feb 3;347(8997):297-9.
Toko H, Oka T, Zou Y, Sakamoto M, Mizukami M, Sano M, et al. Angiotensin ii type 1a receptor mediates doxorubicin-induced cardiomyopathy. Hypertens Res 2002 Jul;25(4):597-603.
Iqbal M, Dubey K, Anwer T, Ashish A, Pillai KK. Protective effects of telmisartan against acute doxorubicin-induced cardiotoxicity in rats. Pharmacol Rep 2008 May;60(3):382-90.
Soga M, Kamal FA, Watanabe K, Ma M, Palaniyandi S, Prakash P, et al. Effects of angiotensin ii receptor blocker (candesartan) in daunorubicin-induced cardiomyopathic rats. Int J Cardiol 2006 Jun 28;110(3):378-85.
Sacco G, Bigioni M, Evangelista S, Goso C, Manzini S, Maggi ca. Cardioprotective effects of zofenopril, a new angiotensin-converting enzyme inhibitor, on doxorubicin-induced cardiotoxicity in the rat. Eur J Pharmacol 2001 Feb 23;414(1):71-8.
Okumura K, Jin D, Takai S, Miyazaki M. Beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition in adriamycin-induced cardiomyopathy in hamsters. Jpn J Pharmacol 2002 Feb;88(2):183-8.
Tokudome T, Mizushige K, Noma T, Manabe K, Murakami K, Tsuji T, et al. Prevention of doxorubicin (adriamycin)- induced cardiomyopathy by simultaneous administration of angiotensin-converting enzyme inhibitor assessed by acoustic densitometry. J Cardiovasc Pharmacol 2000 Sep;36(3):361-8.
Cardinale D, Colombo A, Sandri MT, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, et al. Prevention of High- Dose Chemotherapy-Induced Cardiotoxicity in High-Risk Patients by Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Circulation 2006 Dec 5;114(23):2474-81.
Nakamae H, Tsumura K, Terada Y, Nakane T, Nakamae M, Ohta K, et al. Notable effects of angiotensin ii receptor blocker, valsartan, on acute cardiotoxic changes after standard chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone. Cancer 2005 Dec 1;104(11):2492-8.
van Dalen EC, Caron HN, Dickinson HO, Kremer LC. Cardioprotective interventions for cancer patients receiving anthracyclines. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD003917.
Hasinoff BB. The interaction of the cardioprotective agent icrf-187 [+)-1,2-bis(3,5- dioxopiperazinyl-1-yL)propane); its hydrolysis product (icrf-198); and other chelating agents with the Fe(iii) and Cu(ii) complexes of adriamycin. Agents Actions 1989 Mar;26(3-4):378-85.
Broeyer, F.J.F., 2012, Doctoral thesis, Leiden University
Pommier Y, Leo E, Zhang H, Marchand C (2010) DNA topoisomerases and their poisoning by anticancer and antibacterial drugs. Chem Biol 17:421–433
Chatterjee K, Zhang J, Honbo N, Karliner JS (2010) Doxorubicin cardiomyopathy. Cardioloy 115:155–162
Lebrecht D, Walker UA (2007) Role of mtDNA lesions in anthracycline cardiotoxicity. Cardiovasc Toxicol 7:108–113
L’Ecuyer T, Sanjeev S, Thomas R et al (2006) DNA damage is an early event in doxorubicin-induced cardiac myocyte death. Am J Physiol Heart Circ Physiol 291:H1273–H1280
Solem LE, Heller LJ, Wallace KB (1996) Dosedependent increase in sensitivity to calcium induced mitochondrial dysfunction and cardiomyocyte cell injury by doxorubi- cin. J Mol Cell Cardiol 28:1023–1032
Wallace KB (2003) Doxorubicininduced cardiac mitochondrionopathy. J Pharmacol Toxicol Methods 93:105–115
Wallace KB (2007) Adriamycininduced interference with cardiac mitochondrial calcium homeostasis. Cardiovasc Toxicol 7:101–107
Zhou S, Starkov A, Froberg MK et al (2001) Cumulative and irreversible cardiac mitochondrial dysfunction in- duced by doxorubicin. Cancer Res 61:771–777
Liu X, Chua CC, Gao J et al (2004) Pifithrin-alpha protects against doxorubicin-induced apoptosis and acute cardiotoxicity in mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol 286:H933–H939
Liu J, Mao W, Ding B, Liang CS (2008) ERKs/p53 signal transduction pathway is involved in doxorubicininduced apoptosis in H9c2 cells and cardiomyocytes. Am J Physiol Heart Circ Physiol 295:H1956–H1965
Aries A, Paradis P, Lefebvre C et al (2004) Essential role of GATA4 in cell survival and drug-induced cardiotoxicity. Proc Natl Acad Sci U S A 101:6975–6980
Kim Y, Ma AG, Kitta K et al (2003) Anthracycline-induced suppression of GATA-4 transcription factor: implication in the regulation of cardiac myocyte apoptosis. Mol Pharmacol 63:368–377
Park AM, Nagase H, Liu L et al (2010) Mechanism of anthracycline-mediated down-regulation of GATA4 in the heart. Cardiovasc Res 90:97–104
Kawamura T, Hasegawa K, Morimoto T et al (2004) Expression of p300 protects cardiac myocytes from apop- tosis in vivo. Biochem Biophys Res Commun 315:733–738
Cartoni A, Menna P, Salvatorelli E et al (2004) Oxidative degradation of cardiotoxic anticancer anthracyclines to phthalic acids. Novel function or ferrylmyoglobin. J Biol Chem 279:5088–5099
Minotti G, Menna P, Salvatorelli E et al (2004) Anthracyclines: molecular advances and pharmacologic developments in antitumor activity and cardiotoxicity. Pharmacol Rev 56:185–229
Menna P, Salvatorelli E, Minotti G (2010) Anthracycline degradation in cardiomyocytes: a journey to oxidative survival. Chem Res Toxicol 23:6–10
Menna P, Salvatorelli E, Minotti G (2007) Doxorubicin degradation in cardiomyocytes. J Pharmacol Exp Ther 322:408–419
Yi X, Bekeredjian R, De Filippis NJ et al (2006) Transcriptional analysis of doxorubicin-induced cardiotoxicity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290:H1098–H1102
10. Umlauf J, Horky M (2002) Molecular biology of doxorubicininduced cardiomyopathy. Exp Clin Cardiol 7:35–39
Xu X, Persson HL, Richardson DR (2005) Molecular pharmacology of the interaction of anthracyclines with iron. Mol Pharmacol 68:261–271
Minotti G, Ronchi R, Salvatorelli E et al (2001) Doxorubicin irreversibly inactivates iron regulatory proteins 1 and 2 in cardiomyocytes: evidence for distinct metabolic pathways and implications for iron-mediated cardiotox- icity of antitumor therapy. Cancer Res 61:8422–8428
Ducroq J, Moha ou Maati H, Guilbot S et al (2010) Dexrazoxane protects the heart from acute doxorubicin-induced QT prolongation: a key role for I(Ks). Br J Pharma- col 159:93–101
Xiang P, Deng HY, Li K et al (2009) Dexrazoxane protects against doxorubicin induced cardiomyopathy: upregulation of Akt and Erk phosphorylation in a rat model. Cancer Chemother Pharmacol 63:343–349
Miranda CJ, Makui H, Soares RJ et al (2003) Hfe deficiency increases susceptibility to cardiotoxicity and exacerbates changes in iron metabolism induced by doxorubicin. Blood 102:2574–2580
Menna P, Salvatorelli E, Minotti G (2008) Cardiotoxicity of antitumor drugs. Chem Res Toxicol 21:978–989
Simunek T, Sterba M, Popelova O et al (2009) Anthracyclineinduced cardiotoxicity: overview of studies examining the roles of oxidative stress and free cellular iron. Pharmacol Rep 61:154–171
Zhang YW, Shi J, Li YJ, Wei L (2009) Cardiomyocyte death in doxorubicin-induced cardiotoxicity. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 57:435–445
Robert J, Gianni L (1993) Pharmacokinetics and metabolism of anthracyclines. Cancer Surv 17:219–252
Chatterjee K, Zhang J, Honbo N, Karliner JS (2010) Doxorubicin cardiomyopathy. Cardiology 115:155–162
Shin M, Matsunaga H, Fujiwara K (2010) Differences in accumulation of anthracyclines daunorubicin, doxorubicin and epirubicin in rat tissues revealed by immunocytochemistry. Histochem Cell Biol 133:677–682
Poizat C, Puri PL, Bai Y, Kedes L (2005) Phosphorylationdependent degradation of p300 by doxorubicin-activated p38 mitogen activated protein kinase in cardiac cells. Mol Cell Biol 25:2673–2687
Vo N, Goodman RH (2001) CREBbinding protein and p300 in transcriptional regulation. J Biol Chem 276:13505–13508
Yuan ZM, Huang Y, Ishiko T et al (1999) Function for p300 and not CBP in the apoptotic response to DNA damage. Oncogene 18:5714–5717
Kobayashi S, Volden P, Timm D et al (2010) Transcription factor GATA4 inhibits doxorubicin-induced autophagy and cardiomyocyte death. J Biol Chem 285:793–804
Terman A, Brunk UT (2005) Autophagy in cardiac myocyte homeostasis, aging, and pathology. Cardiovasc Res 68:355–365
Terman A, Kurz T, Gustafsson B, Brunk UT (2008) The involvement of lysosomes in myocardial aging and dis- ease. Curr Cardiol Rev 4:107–115
HoyerHansen M, Bastholm L, Szyniarowski P et al (2007) Control of macroautophagy by calcium, calmodulin-de- pendent kinase kinase-beta, and Bcl-2. Mol Cell 25:193–205
HoyerHansen M, Jaattela M (2007) Connecting endoplasmic reticulum stress to autophagy by unfolded protein re- sponse and calcium. Cell Death Differ 14:1576–1582
Kumar D, Lou H, Singal PK (2002) Oxidative stress and apoptosis in heart dysfunction. Herz 27:662–668
Yang F, Teves SS, Kemp CJ, Henikoff S. Doxorubicin, DNA torsion, and chromatin dynamics. Biochim Biophys Acta. 2014;1845:84–89. doi: 10.1016/j.bbcan.2013.12.002.
Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, Levitt G, Verrill M, Canney P, Jones A. Cardiotoxicity of anthracycline agents for the treatment of can- cer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Cancer. 2010;10:337. doi: 10.1186/1471-2407-10-337.
Van Dalen EC, Caron HB, Kremer LCM. Prevention of anthracycline- induced cardiotoxicity I children: the evidence. Eur J Cancer. 2007;43:1134–1140.
Carver JR, Shapiro CL, Ng A, Jacobs L, Schwartz C, Virgo KS, Hagerty KL, Somerfield MR, Vaughn DJ; ASCO Cancer Survivorship Expert Panel. American Society of Clinical Oncology clinical evidence review on the ongoing care of adult cancer survivors: cardiac and pulmonary late effects. J Clin Oncol. 2007;25:3991–4008. doi: 10.1200/JCO.2007.10.9777.
Giantris A, Abdurrahman L, Hinkle A, Asselin B, Lipshultz SE. Anthracycline-induced cardiotoxicity in children and young adults. Crit Rev Oncol Hematol. 1998;27:53–68.
Grenier MA, Lipshultz SE. Epidemiology of anthracycline cardiotoxicity in children and adults. Semin Oncol. 1998;25(4 suppl 10):72–85. Lipshultz SE, Alvarez JA, Scully RE. Anthracycline associated cardio- toxicity in survivors of childhood cancer. Heart. 2008;94:525–533. doi:10.1136/hrt.2007.136093.
Yeh ETH, Bickford CL. Cardiovascular complications of cancer therapy. Incidence, pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231–2247.
Jensen BV, Skovsgaard T, Nielsen SL. Functional monitoring of anthracy- cline cardiotoxicity: a prospective, blinded, long-term observational study of outcome in 120 patients. Ann Oncol. 2002;13:699–709.
Jannazzo A, Hoffman J, Lutz M. Monitoring of anthracycline-induced cardiotoxicity. Ann Pharmacother. 2008;42:99–104. doi: 10.1345/ aph.1K359.
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:e1–e90.
Altena R, Perik PJ, van Veldhuisen DJ, de Vries EG, Gietema JA. Cardiovascular toxicity caused by cancer treatment: strategies for early detection. Lancet Oncol. 2009;10:391–399. doi: 10.1016/ S1470-2045(09)70042-7.
Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, Anker SD, Avkiran M, de Azambuja E, Balligand JL, Brutsaert DL, Condorelli G, Hansen A, Heymans S, Hill JA, Hirsch E, Hilfiker-Kleiner D, Janssens S, de Jong S, Neubauer G, Pieske B, Ponikowski P, Pirmohamed M, Rauchhaus M, Sawyer D, Sugden PH, Wojta J, Zannad F, Shah AM. Cardiovascular side effects of cancer therapies: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2011;13:1–10. doi: 10.1093/eurjhf/hfq213.
Curigliano G, Cardinale D, Suter T, Plataniotis G, de Azambuja E, Sandri MT, Criscitiello C, Goldhirsch A, Cipolla C, Roila F. Cardiovascular tox- icity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23(suppl 7):vii155–vii166.
Suter TM, Ewer MS. Cancer drugs and the heart: importance and manage- ment. Eur Heart J. 2013;34:1102–1111. doi: 10.1093/eurheartj/ehs181.
Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De Giacomi G, Rubino M, Veglia F, Fiorentini C, Cipolla CM. Anthracycline- induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharma- cologic therapy. J Am Coll Cardiol. 2010;55:213–220. doi: 10.1016/j. jacc.2009.03.095.
Cardinale D, Sandri MT, Martinoni A, Tricca A, Civelli M, Lamantia G, Cinieri S, Martinelli G, Cipolla CM, Fiorentini C. Left ventricular dys- function predicted by early troponin I release after high-dose chemother- apy. J Am Coll Cardiol. 2000;36:517–522.
Cardinale D, Sandri MT, Martinoni A, Borghini E, Civelli M, Lamantia G, Cinieri S, Martinelli G, Fiorentini C, Cipolla CM. Myocardial injury revealed by plasma troponin I in breast cancer treated with high-dose che- motherapy. Ann Oncol. 2002;13:710–715.
Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Colombo N, Boeri M, Lamantia G, Civelli M, Peccatori F, Martinelli G, Fiorentini C, Cipolla CM. Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients under- going high-dose chemotherapy. Circulation. 2004;109:2749–2754. doi:10.1161/01.CIR.0000130926.51766.CC.
Cardinale D, Colombo A, Sandri MT, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, Martinelli G, Veglia F, Fiorentini C, Cipolla CM. Prevention of high-dose chemotherapy-induced cardiotoxicity in high-risk patients by angiotensin- converting enzyme inhibition. Circulation. 2006;114:2474–2481. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.635144.
Cardinale D, Colombo A, Torrisi R, Sandri MT, Civelli M, Salvatici M, Lamantia G, Colombo N, Cortinovis S, Dessanai MA, Nolè F, Veglia F, Cipolla CM. Trastuzumab-induced cardiotoxicity: clinical and prognostic implications of troponin I evaluation. J Clin Oncol. 2010;28:3910–3916. doi: 10.1200/JCO.2009.27.3615.
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, PellikkaPA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MS, Stewart WJ. American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quan- tification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440–1463.
Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation. 1995;92:2764–2784.
Heart Failure Society of America (HFSA) practice guidelines. HFSA guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction–pharmacological approaches. J Card Fail. 1999;5:357–382.
Schwartz RG, McKenzie WB, Alexander J, Sager P, D’Souza A, Manatunga A, Schwartz PE, Berger HJ, Setaro J, Surkin L. Congestive heart failure and left ventricular dysfunction complicating doxorubicin therapy. Seven-year experience using serial radionuclide angiocardiogra- phy. Am J Med. 1987;82:1109–1118.
Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents. Drug Safety. 2000; 22:263–302.
Keefe DL. Anthracycline-induced cardiomyopathy. Semin Oncol.2001;28(4 suppl 12):2–7.
Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, Heller G, Murphy ML. Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline therapy. JAMA.1991;266:1672–1677.
Shan K, Lincoff AM, Young JB. Anthracycline-induced cardiotoxicity.Ann Intern Med. 1996;125:47–58.
Lipshultz SE, Miller TL, Scully RE, Lipsitz SR, Rifai N, Silverman LB, Colan SD, Neuberg DS, Dahlberg SE, Henkel JM, Asselin BL, Athale UH, Clavell LA, Laverdière C, Michon B, Schorin MA, Sallan SE. Changes in cardiac biomarkers during doxorubicin treatment of pediatric patients with high-risk acute lymphoblastic leukemia: associations with long-term echocardiographic outcomes. J Clin Oncol. 2012;30:1042–1049. doi:10.1200/JCO.2010.30.3404.
Mackey JR, Martin M, Pienkowski T, Rolski J, Guastalla JP, Sami A, Glaspy J, Juhos E, Wardley A, Fornander T, Hainsworth J, Coleman R, Modiano MR, Vinholes J, Pinter T, Rodriguez-Lescure A, Colwell B, Whitlock P, Provencher L, Laing K, Walde D, Price C, Hugh JC, Childs BH, Bassi K, Lindsay MA, Wilson V, Rupin M, Houè V, Vogel C. Adjuvant docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide in node-positive breast cancer 10-year follow-up of the phase 3 randomized BCIRG 001 trial. Lancet Oncol. 2013;14:72–80.
Siegel R, DeSantis C, Virgo K, Stein K, Mariotto A, Smith T, Cooper D, Gansler T, Lerro C, Fedewa S, Lin C, Leach C, Cannady RS, Cho H, Scoppa S, Hachey M, Kirch R, Jemal A, Ward E. Cancer treatment and survivorship statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62:220–241. doi:10.3322/caac.21149.
Gianni L, Herman EH, Lipshultz SE, Minotti G, Sarvazyan N, Sawyer DB. Anthracycline cardiotoxicity: from bench to bedside. J Clin Oncol.2008;26:3777–3784. doi: 10.1200/JCO.2007.14.9401.
Wouters KA, Kremer LC, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE.Protecting against anthracycline-induced myocardial damage: a review of the most promising strategies. Br J Haematol. 2005;131:561–578. doi:10.1111/j.1365-2141.2005.05759.x.
Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, Levitt G, Verrill M, Canney P, Jones A. Cardiotoxicity of anthracycline agents for the treatment of can- cer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Cancer. 2010;10:337. doi: 10.1186/1471-2407-10-337.
Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, Davis HL Jr, Von Hoff AL, Rozencweig M, Muggia FM. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Intern Med. 1979;91:710–717.
Oliveira GH, Mukerji S, Hernandez AV, Qattan MY, Banchs J, Durand JB, Iliescu C, Plana JC, Tang WH. Incidence, predictors, and impact on survival of left ventricular systolic dysfunction and recovery in advanced cancer patients. Am J Cardiol. 2014;113:1893–1898. doi: 10.1016/j. amjcard.2014.03.018.
Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, Anker SD, Avkiran M, de Azambuja E, Balligand JL, Brutsaert DL, Condorelli G, Hansen A, Heymans S, Hill JA, Hirsch E, Hilfiker-Kleiner D, Janssens S, de Jong S, Neubauer G, Pieske B, Ponikowski P, Pirmohamed M, Rauchhaus M, Sawyer D, Sugden PH, Wojta J, Zannad F, Shah AM. Cardiovascular side effects of cancer therapies: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. EurJ Heart Fail. 2011;13:1–10. doi: 10.1093/eurjhf/hfq213.
Anexe
Model pentru formularul de informare
Formular de informare privind participarea la studiul Cardiotoxicitatea antraciclinelor – noi aspecte în imunomodelarea TLR4, TLR2 ca factor trigger – studiu în corelație cu parametrii clinico-ecocardiografici
Numele persoanei _______________________
Prin acest formular vă invităm să participați într-un studiu de cercetare.
Înainte de a lua parte la acest studiu, acesta vă va fi explicat și veți putea pune întrebări.
Vă rugăm să citiți cu atenție informațiile furnizate. Înainte de a decide dacă veți participa sau nu, va trebui să înțelegeți scopul, utilitatea, riscurile și ce aveți de făcut în legătură cu acest studiu. Dacă veți fi de acord să participați, vă rugăm să semnați formularul de consimțământ informat. Dacă nu veți semna acest acest formular veți putea primi în continuare îngrijiri medicale. Veți primi o copie semnată a acestui document.
Informații despre studiu
Titlul studiului:
Cardiotoxicitatea antraciclinelor – noi aspecte în imunomodelarea TLR4, TLR2 ca factor trigger – studiu în corelație cu parametrii clinico-ecocardiografici
Cercetători principali:
Dr.Adina Ligia Pop-Moldovan
Sponsor:
Nu este cazul
Scopul cercetării:
Sunteți invitat să participați la un studiu de cercetare al cardiotoxicității antraciclinelor, în special Doxorubicina. Sperăm să demonstrăm o implicare a unor factori genetici în apariția principalului efect secundar al utilizării Doxorubicinei.
Ați fost selectat ca un posibil subiect al acestui studiu deoarece vi se potrivesc criteriile noastre de selecție.
Acest studiu va include aproximativ 80 persoane din zona Arad pe o perioadă de 48 de luni Orice mostre de țesut, sânge sau/și fluide corporale obținute pe perioada acestui studiu vor fi păstrate și analizate numai pentru scopurile ce privesc acest studiu și nu vor fi păstrate mai mult de 6 ani și vor fi distruse după terminarea studiului, cu excepția faptului în care semnați un formular de consimțământ pentru ca probele să fie donate (numele unității primitoare).
Atunci când participarea dumneavoastră la studiu va fi încheiată, nu veți mai avea acces la datele implicate în studiu, cu excepția situației în care cercetătorul principal stabilește altceva.
Procedurile de studiu și programul vizitelor
Dacă veți fi de acord să luați parte la acest studiu, vi se va cere să efecuați os erie de evaluări ecocardiografice ale inimii cât și o prelevare de 2-3 eșantioane de sânge pe decursul a 2-3 vizite la clinica noastră. Va trebui să vizitați clincia noastrăl de 2-3 în timpul studiului.
Programarea vizitelor:
Vizita 1 – la inițierea în studiu
Vizitele 2,3 – la 3 respectiv 6 luni
Vizita finală
3. Monitorizare: monitorizarea ulterioară studiului constă în completarea anumitor chestionare, reevaluare parametri imagistici sau eșantionare de sânge acolo unde se consideră necesar..
Proceduri adiționale:
Probe de sânge adiționale
Minim 2 probe probe de sânge sunt necesare a 5 mililitrii proba.
Responsabilitățile din timpul studiului
Dacă veți fi de acord să participați la acest studiu va trebui să:
Luați medicamentele obișnuită tratamentului Dumneavoastră
Respectați programările. Dacă sunteți pus în situația de a nu putea respecta o programare, anunțați din timp echipa pentru a putea reprograma întâlnirea.
Retragerea din cadrul studiului
Puteți să vă retrageți oricând din studiu fără a avea de suferit vreun prejudiciu asupra dumneavoastră sau asupra îngrijirilor medicale pe care le primiți. Dacă veți hotărî să nu mai participați la acest studiu va trebui să comunicați aceasta cercetătorului principal.
Medicul dumneavoastră, cercetătorul principal și/sau sponsorul acestui studiu pot opri participarea dumneavoastră la studiu în orice moment pentru unul saumai multe din următoarele motive:
neîndeplinirea instrucțiunilor echipei de cercetare
cercetătorul principal decide că participarea v-ar putea dăuna
graviditate
necesitatea unui tratament incompatibil cu studiul
anularea studiului
alte motive administrative
circumstanțe neanticipate
Retragerea din acest studiu va determina și încetarea colectării datelor medicale despre dumneavoastră. Informațiile colectate până la data retragerii vor fi folosite în continuare.
Conform uzanțelor, veți putea vedea informațiile din înregistrările medicale personale. Totuși, informațiile și înregistrările legate strict de studiu și care sunt păstrate separat nu vor fi disponibile până la încheierea acestuia. Dacă doriți să vedeți aceste informații după terminarea studiului va trebui să solicitați aceasta cercetătorului principal (medicului care se ocupă de cazul dumneavoastră)
Riscurile posibile, disconfortul și neplăcerile generate de studiu
NU există riscuri, disconfort și neplăceri asociate cu orice studiu de cercetare.
Beneficii potențiale
Nu vă putem totuși asigura că veți avea parte de beneficii în urma acestui studiu. Cu toate acestea, participarea dumneavoastră ar putea contribui la acumularea de cunoștințe medicale privind obiectul studiului.
Drepturile participantului
Participarea dumneavoastră la acest studiu este în totalitate voluntară. Întrebările dumneavoastră vor primi răspunsuri clare și satisfăcătoare.
În eventualitatea că anumite informații noi devenite disponibile ar putea fi relevante pentru dumneavoastră, din punct de vedere al continuării studiului, veți informat despre acestea la timp, de către investigatorul principal.
Aveți dreptul de a refuza studierea produselor dumneavoastră biologice în prezent sau în viitor. Semnarea consimțământului și participarea la studiu nu influențează cu nimic drepturile dumneavoastră legale de a renunța în orice moment la această participare.
Confidențialitatea studiului și a înregistrărilor medicale
Informațiile colectate pentru acest studiu vor fi confidențiale, în funcție de prevederile legii. Datele dumneavoastră nu vor fi făcute publice. Numai cercetătorii care se ocupă de dumneavoastră vor avea acces la datele confidențiale.
Cu toate acestea, companiile sponsorizatoare și organismele de control vor avea accesul asigurat la datele inițiale ale dumneavoastră pentru a putea verifica respectarea procedurilor studiului, fără a putea să facă publice aceste date.
Prin semnarea formularului de acceptare atașat, dumneavoastră sau reprezentantul dumneavoastră legal autorizați acest tip de acces la datele medicale și la studiul care vă privește.
Datele colectate și introduse în formularele de raportare ale cazului sunt proprietatea (Numele instituției sau al companiei). În eventualitatea publicării studiului identitatea dumneavoastră va rămâne confidențială.
Utilizarea și dezvăluirea informațiilor privind starea dumneavoastră de sănătate
Informațiile despre dumneavoastră vor fi dezvăluite doar în limitele stabilite prin acest formular și conform legislației existente. Aceste informații pot permite totuși identificarea dumneavoastră și se pot referi la subiecte sensibile. Scopurile dezvăluirii acestor informații vor fi doar cele legate de colectarea datelor necesare pentru completarea cercetării, de monitorizarea efectuării studiului și de facilitarea cercetărilor legate de acest studiu.
Costurile participării
Dacă veți participa la acest studiu nu aveți nicio implicare financiară de orice natură!
Complicațiile cauzate de cercetare și compensarea lor
Spitalul nu are asigurate sume pentru compensarea participanților la studiile de cercetare care au suferit anumite complicații. Cu toate acestea, decizii de compensare se pot lua pe baza unei analize de la caz la caz.
Prin semnarea formularului de acceptare drepturile dumneavoastră de a reclama neglijența nu sunt diminuate, după cum acest accept nu duce la exonerarea personalului de răspunderea pentru comportament neglijent.
Persoane de contact în cazul în care aveți întrebări
Dacă aveți întrebări privind acest studiu, drepturile dumneavoastră sau în cazul apariției oricăror complicații în timpul acestei cercetări, puteți contacta cercetătorul principal: Dr.Adina Pop-Moldovan, telefon 0722697748
Dacă aveți întrebări despre studiu și drepturile dumneavoastră ca participant, puteți solicita lămuriri de la comitetul de etică care a verificat și aprobat studiul.
(prelucrat după Guidance for researchers and reviewers, Version 3.2 May 2007, National Research Ethics Service, England, Informed consent to take part in a clinical research study, The Queen’s Medical Center Honolulu, Hawaii, The Human Research Protection Program, University of California, San Francisco)
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: I.1 EFECTELE CARDIACE ALE ANTRACICLINELOR 14 [307674] (ID: 307674)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.