I. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI pag. 4 – [305128]

CUPRINS:

I. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI pag. 4 –

II. NOȚIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI RAPORTURILE CORDULUI pag.

III. ANATOMIA PERICARDULUI

IV . NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ pag.

V. ANATOMIA ȘI CONȚINUTUL MEDIASTINULUI pag.

VI. SIMPTOMATOLOGIA GENERATĂ DE COMPRESIA ȘI/SAU INVAZIA ORGANELOR

MEDIASTINULUI pag.

VII. EXPLORAREA MEDIASTINULUI pag.

VIII. PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI pag.

[anonimizat].

-MATERIAL ȘI METODA pag.

-PREZENTAREA REZULTATELOR SI DISCUȚII pag.

-CONCLUZII pag.

-BIBLIOGRAFIE pag.

NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE A [anonimizat], [anonimizat]:

Faza de disc embriona

În zilele 18-19, embrionul se gasește în faza de disc tridermic cu componentele sale:

– [anonimizat] ([anonimizat])

– [anonimizat].

1.2 Formarea tuburilor endocardice

Aria cardiogenă (mezodermul cardiogen), [anonimizat] o condensare mezodermală la extremitatea cefalică a discului embrionar.

Mezodermul cardiogen se dispune ca o potcoavă în jurul extremității cefalice a plăcii neurale. [anonimizat], formând cele doua tuburi endocardiace.

Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22.

[anonimizat]. Astfel, [anonimizat], iar pe de altă parte anumite mase celulare suferă așa numitul proces de descensus. Prin cudarea transversală a embrionului, [anonimizat].

Acest tub este legat de perețtii viitoarei cavități pericardice prin grupuri de celule ce formează mezocardurile: dorsal, ventral (acestea vor dispare rapid), arterial si venos. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat].

1.4 Formarea proeminenței cardiace are loc în felul următor:

[anonimizat] o mișcare de cudare longitudinală a discului embrionar. În acest fel, tubul cardiac primitiv (inițial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fața ventrală a corpului embrionar, inferior de stomodeum, în viitoarea regiune cervicală. Se formează astfel aici proeminența cardiacă. Această proeminență este așezată superior de septul transvers și sacul vitelin.

Pe tot cursul dezvoltării, cordul suferă un proces de descensus și anume, cordul va ajunge din regiunea cervicală, în regiunea toracică, deasupra diafragmului (diferențiat din septul transvers). De fapt este vorba de un pseudodescensus, adică nu se produce o coborâre propriu-zisă a cordului, ci o creștere cu viteze diferite a regiunilor vecine.

În ziua 23 sunt semnalate primele contracții ineficiente, iar în ziua 28 primele contracții eficiente.

1.5 Etapa de tub cardiac rectiliniu.

Ca urmare a dispariției mezocardurilor dorsal și ventral, precum și a tuturor acestor mișcări, tubul cardiac rămâne fixat numai la extremități și anume: anterior prin mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos, iar în rest este liber in cavitatea pericardică. Tubul cardiac este un tub rectiliniu, cu o extremitate anterioară (de unde pleacă cele doua aorte dorsale) și o extremitate posterioară (unde vin cele trei perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale commune). După totala fuzionare a celor doi tubi endoteliali, tubul cardiac unic prezintă 5 regiuni: sinusul venos, atriul primitiv, ventriculul primitiv, bulbul cordului, trunchiul arterial.

1.6 Etapa de ansă cardiacă (cordul în “U”)

În această perioadă, creșterea tubului cardiac este marcată de dilatarea importantă a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispoziția generală a tubului cardiac nu mai este rectilinie, ci se cudează, luând aspectul literei"U". Între cavitați apar zone înguste, numite sanțul bulbo-ventricular și canalul atrio-ventricular

1.7 Etapa de “cor sigmoideum”

În această etapă continuă creșterea în lungime a tubului cardiac, care continuă procesul de cudare luând forma literei “S”. Se ajunge astfel la următorele raporturi:

– posterior este așezat sinusul venos

– la mijloc este atriul primitiv

– antero-inferior este partea bulbo-ventriculară.

2. PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICĂ

2.1 SEPTAREA ATRIILOR

Septarea cordului începe simultan, atât la nivelul atriilor, cât și la cel al ventriculelor. În același timp se septează trunchiul arterial. Toate cele trei procese de septare vor fuziona la nivelul unui sept, septul intermediar

2.1.1 Formarea septului intermediar.

În canalul atrio-ventricular, apar două proeminențe sagitale de cardioglie, numite pernuțe endocardice (anterioara +posterioara), care fuzionează pe linia mediană și formează septul intermediar. Acesta separă orificiul atrio-ventricular drept de cel stâng.

2.1.2 Formarea septului prim.

Pe tavanul atriului primitiv, în partea opusă septului intermediar, se formeaza un pliu endocardic, concav inferior numit septul prim (septum primum) care, crește descendent spre a fuziona cu septul intermediar. Precedând acestei fuziuni, între marginea septului prim și septul intermediar se delimitează un orificiu numit foramen primum. Continuând creșterea, septul prim se unește cu septul intermediar și foramen primum dispare. Concomitent cu acest proces în partea superioară a septului prim apare o perforație numită foramen secundum.

2.1.3 Formarea septului secund.

La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund (septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) și are un braț superior și unul inferior. El evoluează descendent și blochează foramen secundum. Între marginea lui concavă și orificiul secundar, se formează gaura ovală (foramen ovale), prin care cele două atrii comunică în viața intrauterină.

Dupa naștere, în mod normal, foramen ovale se închide. Închiderea se realizează prin fuziunea septului prim cu cel second, realizând astfel separarea completă a celor două atrii.

Marginea concavă a septului secund va deveni în atriul drept limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis), iar marginea inferioară a orificiului secund va deveni în atriul stâng valvula fosei ovale (falx septi).

2.2 EVOLUȚIA ATRIULUI DREPT ȘI A SINUSULUI VENOS

Odată cu schimbarea poziției atriului primitiv se schimbă și poziția sinusului venos. Sinusul venos ramâne să se deschidă în atriul drept.

La nivelul ostiului sino-atrial Coarnele sinusului, evolueaza astfel: – cornul stâng, are o parte proximală și una distală. Din partea lui proximală se formează sinusul coronarian (cea mai mare venă a inimii), iar partea distală reprezintă vena cavă superioară, din care prin involuție ramâne doar vena oblică a atriului sting.

-cornul drept crește mai rapid decât cel stâng și va fi încorporat în peretele atriului drept, formând partea sinusală a acestuia. Atriul drept are și o parte "primitivă", reprezentată de un diverticul (urechiușa dreaptă), precum și regiunea netedă, situată cranial de valva tricuspidă, cu originea in jumatatea dreaptă a canalului atrio-ventricular.

Ostiul sino-atrial inițial în pozițtie transversală, devine vertical și este mărginit de două valvule venoase (dreapta și stânga), care fuzionează superior și dau naștere unei structuri numită septul fals (septum spurium). În partea inferioară, cele doua valve, au evoluții diferite:

-valva stângă întarește segmentul inferior al septului secund.

-valva dreaptă va da naștere valvulelor venei cave inferioare și a sinusului coronar.

Septul fals devine creasta terminală ce marchează limita dintre partea primitivă și cea sinusală a atriului.

2.3 EVOLUȚIA ATRIULUI STÂNG

În atriul stâng se deschide, vena pulmonară primitivă. În cursul dezvoltării, vena pulmonară primitivă va fi încorporată în peretele atriului stâng, iar cei patru afluenți venoși ai ei vor forma doua vene pulmonare drepte și doua vene pulmonare stângi.

2.4 EVOLUȚIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL ȘI

SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV

2.4.1 Formarea septului spiral.

În lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenețe endocardice numite creste bulbare dreapta și stânga. Septul spiral se formează prin fuziunea acestor creste bulbare și are are trei părți:

-o parte inferioară ce participă la formarea septului interventricular membranos

-o parte mijlocie ce separă conul pulmonarei de conul aortei.

-o parte superioară ce formeaza septul aortico-pulmonar.

2.4.2 Separarea trunchiului arterial primitiv în aorta și pulmonară, se face prin intermediul parții superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are inițial patru valve (sau creste bulbare): anterioară, posterioară, dreaptă și stângă. Septul aortico-pulmonar împarte valvele dreapta și stânga în câte două jumătăți, astfel încât în final cele două ostii arteriale au fiecare cîte trei valve.

2.4.3 Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plică endocardică numită septul interventricular, ce se dezvoltă spre superior. Între marginea sa liberă și septul intermediar se delimitează un orificiu numit foramen interventriculare.

Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioară a septului spiral, se formează septul membranos. Acesta închide in final orificiul înterventricular, definitivând separarea ventriculilor.

2.5 DIFERENȚIEREA MIOCARDULUI, A APARATULUI VALVULAR,

A VASCULARIZAȚIEI ȘI INERVAȚIEI EXTRINSECI A CORDULUI

Miocardul de lucru își are originea în celulele mezodermale ale plăcii miopepicardice. Aceasta se diferențiază în două grupuri celulare:

-un grup profund, cu aspect spongios ce va da naștere trabeculelor musculare, muschilor papilari, corzilor tendinoase (ultimele sunt segmente involuate ale mușchilor papilari).

-un grup compact situat superficial, din care se vor diferenția restul teritoriilor miocardice.

Valvulele atrioventriculare se formează astfel:

-partea membranoasă, periferică, are originea în pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio-ventriculare.

-partea fibroasă, centrală, provine din trabecule musculare involuate.

Valvulele semilunare aortice și pulmonare se formează prin apariția unor plici endocardice la nivelul ostiilor aortic și pulmonar. Prin crestere în inaltime și apariția unor concavități pe fața lor parietală, se trasnsformă în valve semilunare.

Arterele coronare se formeaza printr-o înmugurire a peretetelui aortic.La sfirșitul lunii a doua circulația coronariană este definitivă, prin apariția venelor cordului, printr-o înmugurire a sinusului coronar.

În saptămâna a a patra, nervul vag ajunge la inimă, care în felul acesta capată și inervație extrinsecă. Cordul embrionar este insă activ încă din saptamâna a treia.

DIFERENȚIEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII

ȘI A ȚESUTULUI EXCITOCONDUCTOR

În luna a doua, cardioglia se condensează si dă naștere scheletului fibros al inimii, fapt ce definitivează septarea. Singura legatură dintre atrii și ventricule rămâne fasciculul Hiss.

Țesutul excito-conductor este de origine neuroectodermală, provenind din crestele neurale. Celulele nervoase pătrund prin mezocardul arterial și venos și invadează peretel cordului, pentru a se concentra în noduluii și fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferenția in peretele drept al sinusului venos, care se va ingloba ulterior în atriul drept.

3. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE ALE CORDUlLUI

În subcapitolul următor se face numai o scurtă tecere în revistă a anomaliilor cardiace.

Anomaliile de dezvoltare a cordului pot fi clasificate în două mari grupe: de poziție și interne

3.1 Anomaliile de pozitie se numesc ectopii și ele pot fi:

-ectopia cardiacă, datorată fie unui plus de descensus (ectopia abdominală), fie unui deficit de descensus (ectopia cevicotoracică), fie nesudării plicilor laterale, când cordul este la suprafața toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternală).

-ectopia cervicală, când cordul este asezat cu vârful în sus.

– lipsa de dezvoltare a pericardului insoțește toate ectopiile.

3.2 Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:

3.2.1 La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:

-defect tip septum primum, când acesta nu fuzionează cu septul intermediar și persistă orificiul prim.

-defect tip septum secundum, când acesta este scurt și orificiul oval ramâne neacoperit.

-defect de tip sinus venos, când sinusul nu se încorporează complet în atriu și drept urmare septul secund se dezvoltă anormal, și nu mai blochează orificiul oval.

-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insoțit intotdeauna de maladia albastră

3.2.2 La nivelul ventriculilor, prin defect de sept interventricular:

-lipsa septului membranos.

-cordul trilocular, când lipsește în totalitate septul interventricular.

3.2.3. La nivelul vaselor mari, prin:

-transpoziția completă a vaselor mari. În acest caz, aorta situată anterior, pleacă din ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar este posterior și pleacă din ventriculul stâng. Sunt asociate și multe defecte septale, care permit fluxurile circulatorii. Se datorează unei dezvoltări anormale a conului arterial, urmată de lipsa de spiralizare a septului aortico-pulmonar.

-diviziunea inegală a trunchiului arterial. -rezultă doua artere inegale, frecvent stenozate.

-persistența trunchiului arterial. Există în acest caz un singur vas emergent, ce dă naștere aortei și trunchiului pulmonar. Se datorează lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.

-fereastra aortică. Este un orificiu prin care aorta comunică cu trunchiul pulmonar. Se produce printr-un defect al septului aortico pulmonar.

3.2.4 Anomalii valvulare:

-stenoze, atrezii (tunelizare incompletă), dezvoltări incomplete, fuzionări sau lipsa unor valvule.

-transpoziția totală sau parțială a orificiilor venoase in cavitățile atriale.

-atrezia subortică, manifestă prin prezenta unei bande de țesut fibros inferior de valvă aortică. Se datorează unei lipse de degenerare.

3.2.5 Anomalii asociate.

Cea mai cunoscută este tetralogia Fallot, caracterizată prin:

-stenoza arterei pulmonare.

-aorta "călare" pe septul interventricular, având drept consecință faptul că în timpul sistolei ventriculare, aorta primește sânge din ambii ventriculi.

-persistența orificiului interventricular.

-hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depăși stenoza arterei pulmonare.

II. NOȚIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI RAPORTURILE CORDULUI

1.POZITIE

Inima este situată în torace, în etajul inferior al mediastinului anterior , o treime din aceasta fiind localizată la dreapta liniei mediane, iar doua treimi sunt la stânga acestei linii.

Este un organ cu o formă piramidală cu baza fixă situată posterior, la dreapta și superioră cu o tripla inclinație. Axul lung este oblic spre stânga, inferior și anterior unind centrul bazei cu vârful cordului. Vârful este mobil atât în timpul contracțiilor cordului cât și funcție de poziție sau starea fiziologică a individului.

Poziția axului cordului variază astfel:

-In inspirul profund axul inimii devine antero-posterior si tinde să se roteasacă spre dreapta, ax “in sageată “.

-In expirul profund axul cordului se orientează spre stânga și posterior. Spunem că este un ax orientat” transversal”.

-Când axul tinde sa fie orientat vertical, cu vârful spre inferior, spunem că este vorba despre un cord “în picatura”.

În timpul contracțiilor vârful cordului atinge peretele toracic. Miscarea ritmică poate fi depistată palpatoriu și poarta numele de șoc apexian. În decubit dorsal stâng vârful cordului se deplasează de pe linia medioclaviculară pe linia axilară anterioară. Deasemenea vărful cordului coboară din spațiul cinci intercostal stâng (unde se găsește în decubit dorsal) spre spațiul șase intercostal stâng (unde se găseste în ortostatism). Spunem ca vârful cordului este mobil cu poziția corpului.

2.RAPOARTELE INIMII CU STRUCTURILE ÎNVECINATE:

Inima se gasește în mediastinul mijlociu. Aceasta este o regiune topografică delimitată astfel:

-anterior – un plan frontal tangent la pericard.

-posterior – un plan frontal care trece posterior și tangent la bifurcația traheei, venele pulmonare și pericardul ce acoperă atriul stâng.

-superior – un plan transversal ce trece prin vertebra T4 și unghiul sternal. Acest plan se gasește inferior de crosa aortei și crosa venei azigos.

-inferior – mediastinul mijlociu este delimitat de diafragm

-lateral- mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plamini, pleure ce mulează cordul

Precizări legate de mediastin:

Mediastinul reprezintă spațiul topografic median al toracelui. Este o regiune viscerală complexă situată între cele doua cavități pleurale, ce conține organe variate solidarizate prin țesut conjunctiv.

Mediastinul conține organe “de tranzit” în raport intim cu cordul prin urmare modificările de volum sau temperatură ale acestora pot influența activitatea cordului.

De asemenea, traumatismele, procesele inflamatorii și neoplaziile mediastinului implică un spectru larg de patologie, raporturile anatomice jucând un rol important în această privință.

3.CONFIGURAȚIA EXTERNĂ

Inima prezintă: trei fețe (fața sternocostală, fața pulmonară, fața diafragmatică), o margine dreaptă, baza și un vârf

3.1 Fața sternocostală – este denumită asa deoarece vine in raport, prin intermediul pericardului fibros, cu peretele anterior al toracelui.

La acest nivel se pot identifica atât atriile (în treimea superioară) cât și ventriculii (în cele două treimi inferioare). Ventriculii sunt reprezentați mai bine de ventriculul drept, la nivelul acestei fețe și mai puțin de ventricului stâng, cei doi ventriculi fiind separați de șanțul interventricular anterior (spunem că inima dreaptă este așezată anterior față de inima stângă). Prin sanțul interventricular trec: artera interventriculară anterioară și vena mare a inimii.

Șanțul se termină la circa 1-2cm. în dreapta virfului inimii, determinând pe marginea dreaptă incizura virfului inimii.

Ventriculul drept prezintă la partea superioară și stângă o regiune cu aspect conic numită infundibulul sau conul arterei pulmonare. Această regiune se continuă cu trunchiul arterei pulmonare.

Porțiunea superioară atrială a feței sternocostale este ascunsă în cea mai mare parte de emergența celor două artere mari, aorta și pulmonară. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un șant circular incomplet anterior numit șantul coronar. În jumătatea sa dreaptă șanțul conține artera coronară dreaptă și vena mică a cordului, iar în jumătatea stângă conține artera circumflexă și sinusul coronar.

Spre baza cordului pe fața sternocostală ajung doua prelungiri atriale numite urechiușa dreapta și stânga. Urechiușele acoperă extremitațile anterioare ale sanțului atrioventricular și par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta și pulmonara, întregul ansamblu fiind cunoscut sub numele de” corona cordis”. În corona cordis artera aortă este la dreapta și posterior, iar artera pulmonară la stânga și anterior.

3.2Fața pulmonara este orientată spre posterior și la stânga și este reprezentată preponderent de o porțiune din ventriculul stâng. Aceasta față mai este numită și marginea obtuză a cordului (margo obtusis). Numele de față pulmonară se datoreaza raportului intim cu fața mediastinală a plamânului stâng.

3.3 Fața diafragmatică, este plană și se sprijină pe centrul tendinos al diafragmei. Prin diafragmă cordul vine in raport cu fornixul gastic și cu fața diafragmatică a ficatului.

Este formată în cea mai mare parte de către ventriculul stâng și mai putin de catre ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separați prin șantul interventricular posterior prin care trec artera interventriculară posterioară și vena medie a cordului. Pe fața diafragmatică locul in care șantul coronar se intersectează cu șanțul interventricular posterior se numește crucea cordului (crux cordis).

3.4 Marginea dreaptă separă spre partea dreaptă, fața sternocostală a ventriculului drept de față diafragmatică a aceluiași ventricul. Este mai evidentă la cadavru decât la omul viu. Începe in dreptul venei cave inferioare și se termină la virful cordului, fiind intreruptă de incizura virfului cordului. La nivelul acestei incizuri șanțurile interventriculare se pot continua unul cu celălalt, iar arterele interventriculare se pot anastomoza.

Există o confuzie intre noțiunea anatomică și cea radiologică de margine dreaptă. Radiologic marginea dreaptă este segmentul atrial cuprins între terminațiile celor două vene cave, pe radiografia toracică de fată.

3.5 Baza cordului situată superior, posterior si la dreapta, este reprezentată in cea mai mare parte de fața posterioară a atriului stâng, în care se varsă cele patru vene pulmonare și în mai mică masură de partea sinusală a atriului drept. Limita dinte cele doua atrii este puțin evidentă și poartă numele de șant interatrial.

3.6 Vârful inimii este orientat anterior, inferior sis pre stânga, fiind acoperit de pleură și de pulmon.

4. CONFIGURAȚIA INTERNĂ A INIMII (cavitățile inimii)

Inima este alcatuită din patru cavități si anume: două atrii și doi ventriculi

4.1 Atriul drept – are un aspect globulos ce prezintă spre anterior o prelungire numită urechiușa dreptă (auriculul drept). Atriul drept este situat anterior și la dreapta față de atriul stâng.

– Peretele superior – pe acest perete se deschide vena cava superioară, prin orificiul venei cave superioare. De asemenea tot pe acest perete se află și orificiul de intrare în auricul

– Peretele inferior – la acest nivel se identifică: orificiul orificiul venei cave inferioare de vărsare a venei cave inferioare. Orificiul venei cave inferioare este străjuit anterior de o valvulă semilunară incompletetă denumită și valva lui Eustachio, cu rol funcțional doar în timpul vieții intrauterine, când dirijează sângele venos spre comunicarea interatrială. De la nivelul valvei lui Eustachio pleacă spre peretele septal o proeminență ce poartă denumirea de bandă sinusală ce conține tendonul Todaro. Acesta este un fascicul de țesut conjunctiv, subendocardic de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime, ce se indreaptă spre orificiul venei cave inferioare, la care însă nu ajunge epuizându-se în spațiul subendocardic.

Între orificiul venei cave inferioare si orificiul atrioventricular, la unirea cu se sptul interatrial, se găsește ostiul sinusului coronar. Orificiul este prevazul anterior cu valvula lui Thebesius – (este reprezentată de o plică endotelială ce acoperă parțial, inferior și la dreapta, ostiul sinusului coronar, limitând refluxul sângelui venos).

– Peretele posterior al atriului drept (atriul drept este situat anterior și la dreapta față de atriul stâng) este format din:

– fosa ovală – este o depresiune situată în partea inferoposterioară a septului interatrial, la distanță de orificiul atrioventricular. Fosa ovală corespondentul lui foramen ovale- gaura ovală Botallo, din viața intrauterină. – istmul dau limbul fosei ovale – În partea superioară și medial, fosa ovală prezintă o margine proeminentă numită istmul sau limbul fosei ovale. Uneori, când valva venei cave inferioare este de dimensiuni crescute, ea poate ajunge pâna la brațul inferior al limbului fosei ovale.

– “Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece în multe descrieri sau reprezentări, atriul este configurat superior de ventricul. In realitate atriul drept este mai mult posterior decât superior față de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiulul tricuspid se gaseste pe peretele anterior al atriului. Pe podeaua atriului drept, cornul stâng al valvulei venei cave inferioare fuzionează uneori cu valvula sinusului coronar – valva lui Thebesius (aceste valve au origine embriologică comună în valvula dreaptă a valvei sinusului venos primitiv), alteori se continuă cu extremitatea anterioară a limbului fosei ovale. “(Mic tratat de cardiologie, Carmen Ginghina, editura Academiei, 2010)

– “Cornul drept al valvei venei cave inferioare indică zona din care incepe o proeminență musculară cu aspect de cută circulară numită creasta terminală. Aceasta creastă musculară reprezintă de fapt limita intre cele două teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspect neted provine din sinusul venos, iar peretele atrial pe care se găsesc fasciculele musculare ce formează mușchii pectinați, provine din atriul primitiv.” (Mic tratat de cardiologie, Carmen Ginghina, editura Academiei, 2010)

În atriul drept, podeaua mai are o regiune importantă, plată, cuprinsă între tendonul lui Todaro, valvula lui Thebesius și orificiul atrio-ventricular drept, denumita trigonul lui Koch, ce conține nodul atrio-ventricular.

Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea trigonului în care este localizat nodulul atrio-ventricular se face astfel:

-comisura dintre cuspida anterioară si cea septal

-orificiul sinusului coronar

-linia de inserție a cuspidei septale.

– Peretele anterior al atriului drept – prezintă mușchii pectinați ce se desprind de pe cresta terminală

– Peretele medial – este perforat de orificiului atrioventricular drept împreună cu valva tricuspidă, segmentată din trei cuspe si anume: anterioară, posterioară și septală.

– Peretele lateral – se întinde între orificiile de vărsare ale venelor cavă inferioară și superioară și prezintă central prezintă o proeminență – tuberculul intervenos . 33

4.2 Ventriculul drept

Comparând aspectul celor doi ventriculi se observă că în timp ce ventriculul stâng are aspectul unui con cu vârful în jos și prin masivitatea și simetria lui pare principalul element arhitectonic în structura inimi, ventriculul drept are o aparentă mai puțin masivă, este mai asimetric și pare înfașurat pe partea dreaptă și anterior de ventriculul stâng.

Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau posteroseptal și un perete septal.

Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboară pîna aproape de vârful inimii și se termină apoi anterioro-superior și la stânga cu conul de origine al arterei pulmonare. Respectând acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este subimparțită într-un compartiment ințtial de primire sau de recepție a singelui și un compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. În compartimentul de recepție pereții ventriculari sunt acoperiți cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse în rețea, ce se inseră în general cu ambele extremități pe peretele ventricular și au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg în literatura de specialitate, oscilând de la premiza ca ele încetinesc curgerea singelui pâna la supoziția că ele măresc minutvolumul. Pornind de la noțiuni de filogeneză noi credem că merită amintit rolul inițial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminară a sângelui în ventriculul unic, împiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral. Credem de asemenea ca nu este lipsită de interes asemanarea dispoziției acestor trabecule cu barele de contravântuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stâlpilor de rezistență. Sugerăm astfel, prin comparația cu un element arhitectural ca procesele evolutive au implicat trabeculele într-o structură de rezistență a cordului ce solidarizează bazele muschilor papilari cu vârful și pereții cordului. În acest fel forțele ce se aplică asupra planului ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase și muschii papilari la rețeaua trabeculară și își ăasesc punctul de sprijin ,dar și originea în miocardul de lucru.

Revenind la ventriculul drept – compartimentul de evacuare are pereții netezi și are o forma conică, de unde și numele său de conul arterei pulmonare. Embriologic acest segment este o parte din bulbul cardiac, iar asupra faptului că are pereții netezi părerile sunt unanime- acest aspect crește viteza sângelui la ieșirea din ventricul.

Limita dintre compartimentul de recepție și cel de evacuare poate fi conturată astfel: marginea inferioară a cuspidei anterioare, muschiul papilar anterior și o trabeculă musculară proeminentă în partea inferioară a septului interventricular , numită trabecula septomarginală. Distal această trabeculă se desprinde de pe sept și ajunge ca o punte la baza muschiului papilar anterior devenind bandeleta moderatoare. În grosimea trabeculei septomarginale se gasește ramura dreaptă a fasciculului Hiss.

În privința rolului bandeletei moderatoare noi sugerăm implicarea acesteia în omogenizarea contracției celor doi ventriculi.

Dată fiind importanța defectelor septale ventriculare considerăm oportună explicarea unor termeni intilniți în literatura clinica de specialitate:

-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment din pars membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. pătrați situat imediat inferior de comisura dintre cuspida anterioară si cea septală.

-sept trabecular este partea din septul interventricular situată inferior și posterior de trabecula septomarginală si acoperită bineințeles de trabecule musculare. Corespunde compartimentului de recepție a sângelui în ventriculul drept.

-septul conal aparține compartimentului de ejecie al ventriculului drept, se gasăește deasupra trabeculei septomarginale și corespunde treimii anterioare a crestei septului interventricular pe care este așezat conul arterei pulmonare.

Mușchii papilari sunt proeminențe musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza fixată pe unul dintre pereții ventriculari. Vârful lor reprezintă originea unor formațiuni numite foarte sugestiv corzi tendinoase.

Acestea se prind cu extremitatea opusă pe cuspidele atrioventriculare (de unde și numele de corzi tendinoase adevărate).

În ventriculul drept mușchii papilari prezintă o mare variabilitate cu privire la număr, dimensiuni , poziție și dispoziția cordajelor tendinoase.

Corespuzător peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent există un mușchi papilar anterior unic, ușor de recunoscut prin faptul că la baza sa se termină bandeleta moderatoare și nu rareori mușchiul este menținut în poziție prin prezența unor cordaje tendinoase false ( în sensul ca acestea nu se inseră pe cuspide ci solidarizează muschiul cu pereții anterior sau septal).

Corespunzător peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar posterior. În cazurile când acesta există cu adevărat este un muschi voluminos, cu vârful ramificat. Nu de puține ori intâlnim însă un grup papilar posterior, format din doi sau trei mușchi papilari , având bazele unite sau separate. Nu reprezintă o surpriză situația în care papilarul posterior lipsește, iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se inseră direct sau prin mici proeminențe conice pe pereții ventriculari septal și posterior.

Apartinând peretelui septal destul de rar există un muschi papilar septal bine individualizat.

Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzătoare se inseră direct pe septul interventricular unde, uneori, una sau două mici proeminențe conice sugerează prezența unor mușchi papilari. Când prima dintre aceste mici proeminențe musculare este mai voluminoasă se numește muschi papilar conal.

În partea anterosuperioară a peretelui septal, între ostiul tricuspid și cel pulmonar, miocardul ventricular ce mulează anterior inelul aortic, proemină în cavitatea ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.

Valva tricuspidă este formaăa dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase și muschi papilari. Ansamblul acestor structuri funcționează unitar, asigurând curgerea unidirecțională a singelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomiști numeau foarte frumos aspectul atrial al valvei “vide supra”, iar aspectul ventricular al valvei “vide infra”.

Orificiul tricuspid are circumferința de 8-11cm.

Inelul atrioventricular separă atriul drept de ventriculul drept. Deși am fi tentați să considerăm că inelul este așezat într-un plan frontal , în realitate el este așezat într-un plan oblic între planul frontal și cel sagital și reprezintă peretele anterior al atriului drept. Structural – clasic spunem că orificiul atrioventricular este format dintr-un inel atrioventricular pe care se inseră cuspidele valvulare. În realitate acest inel nu are o unitate structurală.

În cea mai mare parte a sa, reprezintă locul în care axul conjunctiv al cuspidelor se pierde în miocardul atrial și ventricular. În vedere atrială inelul este indicat de o linie circulară unde endocardul atrial se continuă cu cel al cuspidelor. Această linie circulară, ce practic reprezintă originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste partea membranoasă a septului și o subîmparte în sept atrioventricular și sept membranos interventricular( zona a fost descrisa la atriul drept).

Uneori cornul posterior și cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros în inelul atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila coronaria. Este posibil ca țesut lor conjunctiv fibros să devină țesut conjunctiv dens sau chiar sa se transforme parțial în cartilaj. Fila coronaria nu descriu un traseu complet în inelul atrioventricular ci un inel fragmentat.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioară (sau pe scurt anterioară), septală si inferioară ( aceasta corespunde feței diafragmatice și mai este numiăa și cuspida posterioară). Aspectul și numarul cuspidelor este însă foarte variabil. Ele pot avea pe marginea liberă una sau mai multe incizuri ce separă între ele “lobuli valvulari”. Există de obicei o comisură anteroseptală ( ce divide septul membranos), o comisură inferoseptală și o comisură anteroinferioară.

Daca decupăm cuspidele de pe inel observăm ca ele formeaza un val membranos continuu.Această continuitate este marcată de incizuri mai adânci care definesc comisurile și de incizuri mai puțin adânci care separă lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de întrerupere ci de continuitate unde însă valul membranar are dimensiuni mai reduse.

Unei cuspide i se descriu: o bază (zona bazală), o margine liberă, densă (rugoasă) și intre acestea o zona intermediară translucidă sau “clară”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul în care se inseră:

cordaje pentru marginea liberă, pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală. Există și cordaje false care pleacă de pe peretele posterior imediat sub originea cuspidei și se inseră în partea bazală a cuspidei posterioare. Mai există și cordaje false care leagă mușchii papilari de pereți sau cordaje false foarte subțiri care unesc diferite porțiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior, corzile tendinoase se distribuie în general cuspidei anterioare și posterioare. De pe papilarul posterior, corzile tendinoase se distribuie în general cuspidei posterioare și septale. De pe sept corzile tendinoase ajung la cuspida septală și anterioară.

Dacă privim valva functional, cuspidele anterioară și posterioară sunt atașate și solidare pereților mobili ai ventriculului drept, reprezentând partea așa zis “murală” a valvei, pe când cuspida septală este atașată și solidară peretelui relativ imobil- septul interventricular. Această dihotomie a arhitecturii valvulare merită luată în considerație atât în aprecierile fiziologice cât mai ales în procedeele chirurgicale.

Valva trunchiului pulmonar este formată din trei valvule semilunare care se prind cu marginea fixă pe un inel valvular.(Unii autori numesc și valvulele semilunare cuspide sau incorect tradus din limba engleza “cuspe”. De fapt in latină cuspid inseamnă “ în forma de cuib” și numele se potrivește mai mult valvulelor semilunare.În tradiția europeană însă se folosește denumirea de cuspidă mai mult pentru valvulele atrioventriculare).

Valva pulmonara separă compartimentul de ejectie al ventriculului drept (conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare și impiedică reintoarcerea sângelui în ventricul.

Valvulele semilunare sunt: una anterioară și două posterioare- dreapta și stânga. Fiecare valvulă limitează împreună cu peretele trunchiului pulmonar un spațiu cu aspect de cuib de rindunică numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule se gasește de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea liberă în două jumatăți numite lunule.

Inferior de fiecare comisură se găsește câte un spațiu subcomisural triunghiular-drept, stâng și posterior. Aceste spații sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce conțin o mare cantitate de țesut conjunctiv fibros și elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat de miocardul infundibular.

Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule scurte de țesut conjunctiv dens.Acest țesut realizează o adevarată ”simfiza aortico-pulmonară” ce solidarizează spațiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare cu spațiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Această simfiză aortico-pulmonară este numită în multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal.

Atriul stâng are un aspect interior marcat de originea sa embriologică: cea mai mare parte se formează prin încorporarea venelor pulmonare. În consecință va avea pereții netezi. Numai o mică parte provine din atriul primitiv. Această parte este reprezentată de auriculul stâng împreuna cu un mic teritoriu vecin. În consecință prezintă rari mușchi pectinți și câteva fascicule musculare ce pătrund în urechiușa stânga.

Atriul stâng este parțial acoperit de atriul drept față de care se gasește posterior și la stânga. În acest fel se explică de ce atriul stâng formează peretele posterior al sinusului transvers pericardic. Mai precizăm aici un alt raport cu mare importanță clinică și anume raportul posterior al atriului stâng cu esofagul toracic. Cavitatea atriului stâng are un aspect globulos, septul interatrial reprezentând partea dreapta a peretelui anterior atrial. Septul interatrial este asezat oblic între planul frontal și cel sagital. Pe sept se gaseste o cută endocardică cu aspect falciform (concav) numită valvula fosei ovale-falx septi. Această ”valvulă” are concavitatea îndreptată spre anterior . Dacă transiluminăm septul interatrial observăm că falx septi se găsește anterior de fosa ovală fapt ce sugereaz orientarea oblică spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial în viața intrauterină.

Pe peretele posterior al atriului stâng se deschid venele pulmonare prin patru orificii asezate în două perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeași parte pot fuziona. Mai rar pot fuziona și orificiile din partea opusă.

La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gasește comunicarea cu auriculul stâng (urechiușa stângă).

Baza atriului stâng este formată în cea mai mare parte de orificiul atrioventricular stâng.

Dacă privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul stâng pare principala cavitate a inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrică – de con cu vârful în jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizând bazele mușchilor papilari atât între ele cât și cu pereții ventriculari. Și functional ventriculul stâng, care împinge sângele în marea circulație, este pompa principală.

Iată câteva observații cu privire la aspectul intern al ventriculului stâng:

-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite parțial în sept, aceste trabecule pornesc de la vârf și se termină în rădăcina aortei.

O astfel de dispoziție sugerează că rădăcina aortei devine solidară prin intermediul sistemului trabecular septal cu dinamica vârfului cordului.

-rețeaua trabeculară la vârful cordului este extrem de bine reprezentată, ca o rețea de legatură pe deoparte între bazele mușchilor papilari și pe de altă parte între papilari, vârful și pereții ventriculului.

-probabil cu aceeași funcție ca în ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase și muschilor papilari spre vârful și pereții inimii.

-în sfirșit o ultimă observație este aceea că inelul aortic și inelul mitral sunt solidarizate prin intermediul cortinei aortice și continuitătii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea).

În concluzie aceste observații anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii ventriculare: în timpul contracției ventriculare se micșorează aâit diametrul transversal al ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cât și diametrul longitudinal ( prin coborârea planului ventil al inimii-plan din care fac parte și cele două orificii).

Dacă secționăm transversal cordul la nivel ventricular, se observă ca ventriculul drept pare înfașurat peste ventriculul stâng.

Ventriculul stâng ocupă pe fața sternocostal a inimii o suprafaț mai mica ădecit ventriculul drept, pe fața diafragmatică o suprafață mai mare decât ventriculul drept, iar fața pulmonară (sau marginea obtuză a cordului ) este reprezentată în intregime de ventriculul stâng.

Afirmația clasică pentru anatomiști este că în ventriculul stâng exista doi mșschi papilari- anterior și posterior. În realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar anterior și unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai puțin reunite prin baze și ramificate spre vârf. Cordajele tendinoase ce pleacă de pe vârfurile mușchilor papilari se inseră pe ambele cuspide ale orificiului mitral.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromedială (sau pe scurt anterioară), este numită in clinic și marea cuspidă mitrală.

Datorită raporturilor sale cu rădăcina aortei este foarte sugestivă denumirea de cuspida aortică.

Cea de a doua cuspidă este dispusă posterolateral și numită pe scurt cuspida posterioară. Solidaritatea sa în dinamica cu peretele ventricular îi indreptățește numele de cuspida murală.

Marginea liberă a cuspidei anterioare împreună cu regiunea din septul interventricular care se opune acestei margini delimitează un orificiu ce subîmparte cavitatea ventriculară într-un compartiment inferior de recepție (cu pereți neregulați datorită prezenței trabeculelor musculare) și un compartiment superomedial de ejecție( cu pereții netezi). În partea sa terminală compartimentul de ejecție își schimbă direcția spre dreapta și superior, iar endocardul său practic mulează treimea medie a crestei septului interventricular. Această ultimă porțiune a compartimentului de ejecție, cu o podea aproape transversală, situată imediat sub inelul aortic își justifică numele de vestibul aortic.

Valva atrioventriculara stângă, bicuspida sau mitrală (complexul valvular mitral) împiedică revenirea sângelui în atriul stâng și este formată din: inelul atrioventricular sâing, cuspida anterioară și cea posterioară, cordajele tendinoase și muschii papilari anterior și posterior.

Orificiul mitral are circumferință de 7-9cm.

Inelul atrioventricular este situat în dreptul unui pliu circular unde în “vide supra” endocardul atrial se continuă cu endocardul celor două cuspide. Segmentul acestui pliu situat în unghiul dintre aortă și atriul stâng, la baza cortinei aortice, definește continuitatea mitroaortică.

În profunzimea acestui pliu circular, similar cu situația intilnită la tricuspidă, conjunctivul din axul cuspidelor diverge în miocardul atrial și ventricular realizând astfel cea mai mare parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are însă în structura sa și fila coronaria (vezi inelul tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros stâng există uneori o fila coronaria anterioară, scurtă. Din cornul posterior stâng al aceluiași trigon pleacă o fila coronaria ce pătrunde în continuitatea mitroaortică unde se întrepătrunde cu fila coronaria ce pleacă din trigonul drept. (fila coronaria ale+ continuității mitroaortice). Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioară spre jumătatea posterioară a inelului mitral. În acest fel la baza cortinei aortice, în continuitatea mitroaortică, inelul mitral este bine definit și elastic.

Ca și în partea dreaptă, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.

Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.

Dacă decupăm cuspidele de pe inel observăm ca și la ventriculul drept ele formeazî un val membranos continuu. Această continuitate este marcată de incizuri mai adinci care definesc comisurile și de incizuri mai puțin adânci care separă lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde însă valul membranar are dimensiuni mai reduse. Există o zonă comisurală anterolaterală și una posteromedială.

Cuspida anterioară este mai mare, semicirculară cu incizuri mici și inconstante. Cuspida posterioară este mai mică și are două incizuri aproape constante, ce o subîmpart în trei lobuli.

Unei cuspide I se descriu: o bază (zona bazală), o margine liberă, densă (rugoasă) și intre acestea o zoăa intermediară translucidă sau “clară”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, după locul în care se inseră:

cordaje pentru marginea liberă ,pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală și pentru zona incizurilor. Există și cordaje false care pleacă de pe pereteții ventriculari și se termină tot pe pereți. Uneori corzile extreme ce pleacă de pe papilarul anterior și se inseră pe marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular.

Corzile tendinoase ce pleacă de pe un mușchi papilar se inseră dominant pe cuspida corespunzătoare, dar ajung și pe cuspida opusă.

Mușchii papilari sunt reprezentați după cum am văzut mai degrabă de grupuri papilare, anterior (cu originea pe peretele sternocostal) și posterior (cu originea pe peretele diafragmatic).

Valva aortiăa se gasește la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendentă. Ea impiedică întoarcerea sângelui în ventriculul stâng. Este o structură complexă formată din trei valvule semilunare și un inel fibros pe care acestea se inseră.

Valvulele semilunare, doăa anterioare-stânga și dreapta și una posterioară delimitează împreună cu peretele aortic sinusurile aortice. Cea mai fericită denumire pentru sinusurile aortice este în funcție de originea arterelor coronare. Astfel există un sinus coronarian drept, un sinus coronarian stâng și un sinus posterior noncoronarian. La fel ca la valva pulmonara, și aici există noduli și lunule. Limita superioară a sinusurilor este marcată de o proeminență a peretelui aortic numită creasta supravalvară.

Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se găsesc în partea superioară a sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvară, dar poziția și numărul acestor orificii poate fi variabil.

Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive în peretele aortic în dreptul căreia se inseră marginea fixă a fiecărei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior și reunite la nivelul unor comisuri valvulare (și valvulele semilunare se reunesc formând un unghi deschis inferior la nivelul acestor comisuri). Forma sa este descrisă în general ca sinuoasă sau crenelată. Foarte sugestivă pentru inelul aortic este comparația cu o coroană cu trei vârfuri, viâfurile fiind reprezentate de comisuri.

Fiecare sinus aortic bombează spre exterior asfel încât originea aortei poate fi identificată prin prezența dilatațiilor sinusale. Ansamblul acestor dilatații formează bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic.

Valva aortică se gasește într-o regiune mai largă, cu structuri intricate care este denumită foarte inspirat rădăcina aortei. În literatura de specialitate opiniile diferă în privința structurilor ce formează rădăcina aortei. Dacă adăugam la aceasta și dificultățile reale de evidențiere anatomică ale structurilor zonale înțelegem de ce termenul “rădăcina aortei” de multe ori mai mult evită să spună lucrurilor pe nume decât să le lamurească.

Pentru început să introducem o noțiune care nu este intilnită în tratatele de specialitate și anume aceeea de creastă a septului interventricular. Ajungem la această structură dacă decupăm septul interventricular din ansamblul cardiac și observăm creasta acestuia ce poate fi subimparțită în trei părti:

-treimea anterioară susține conul pulmonarei

-treimea medie formează podeaua vestibulului aortic și dă inserție unei părți din rădăcina aortică

-treimea posterioară formează spre dreapta o parte din podeaua atriului drept și spre stânga susține septul interatrial.

Dupa acest preambul vom prezenta în continuare structurile ce compun rădăcina aortei.

Sub fiecare comisură există un spațiu subcomisural membranos (spațiile intervalvulare ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Există trei astfel de spații prin intermediul cărora inelul aortic se leagă de structurile vecine:

între sinusul coronarian drept și sinusul noncoronarian există spațiul subcomisural drept reprezentat de pars membranaceea septi. Aceasta leagă inelul aortic de teimea mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale conjunctive, după un scurt traect se pierd în grosimea miocardului septal. Pe partea externă a septului membranos se găsește așa cum am arătat deja, comisura anteroseptală a valvei tricuspide. Această comisură împarte spațiul intervalvar Henle drept într-o regiune superioară numită septul atrioventricular și o regiune inferioară numită septul membranos interventricular. În baza acestui sept, ajung subendocardic fibre musculare ce continuă trabeculele absorbite în peretele septal al ventriculului stâng.

Între sinusul coronarian drept și cel coronarian stâng se gasește spațiul subcomisural anterior. Această structură membranoasă leagă inelul aortic de creasta septului interventricular. Pe fața sa externă un fascicul de țesut conjunctiv dens (simfiza aortico-pulmonară) leagă radacina aortei de inelul pulmonarei.

Intre sinusul coronarian stâng și cel noncoronarian spațiul membranos subcomisural stâng se numește septul intervalvar-cortina aortică și se termină inferior la continuitatea mitro-aortică, corespunzând parții mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortică solidarizează inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizează inelul aortic la septul interventricular și inelul mitral.

Nu este descris în tratatele de specialitate, dar inelul aortic însuși se leagă prin tracturi conjunctive, în parțile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi se pierd rapid în grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi transformări fibrocartilaginoase.

Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul celor două trigoane fibroase ce aparțin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian stâng este mulat de trigonul fibros stâng și prin intermediul său aorta este fixată la ventriculul stâng și la inelul mitral. Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros drept. Prin intermediul său aorta este fixată de treimea posterioară a crestei septului interventricular, de inelul mitral și de cel tricuspidian.

În concluzie merită să subliniem faptul că majoritatea componentelor scheletului fibros inconjoară de fapt originea aortei. Altfel spus rădăcina aortei este o regiune integrativă, ce solidarizează și face să lucreze impreună atât structurile prin care sângele intră în inimă cât și cele prin care sângele parasește inima.

6. STRUCTURA CORDULUI

Acest subcapitol cuprinde : epicardul și endocardul, miocardul de lucru, scheletul fibros al inimii și tesutul excitoconductor.

Epicardul este de fapt lama viscerală a pericardului seros și are drept scop impiedicarea apariției frecării in timpul contracțiilor ritmice ale cordului. Histologic este un mezoteliu. Spațiul subepicardic conține țesut conjunctivo-adipos (subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare) , terminații nervoase libere (numeroși receptori pentru durere) și vase limfatice.

Endocardul este stratul intern al inimii și este de fapt continuarea endocardiacă a endoteliului marilor vase ce pleacă și vin la inimă. Reprezintă foița viscerală a pericardului seros. Ca și epicardul, endocardul prezintă un spațiu subendocardic, în care suplimentar se găsesc celule ale țesutului excitoconductor și fibre musculare “pliuri endocardice”. Endocardul are și el numeroși receptori de durere.

Miocardul sau mușchiul cardiac este tunica mijlocie a inimii (este stratul cel mai gros din structura inimii) și prezintă un miocard contractil și un sistem excitoconductor.

Miocardul contractil are o grosime diferită în cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stâng, cu rolul de a propulsa sangele în tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care împinge sangele numai spre cei doi plamîni. Atriile au un perete mult mai subțire decât al ventriculilor.

Miocardul atrial este neted pe fața internă si mai subțire dacât cel ventricular, fiind compus dintr-un strat superficial și unul profund . Este format din fibre musculare cardiace, orientate circular în peretele atriilor. Acestea realizează un sistem de anse ce solidarizează cele două atrii.

Miocardul ventricular ,mai gros decât cel atrial ,este compus din fibre musculare oblice si prezintă trei straturi: superficial ,mijlociu ( bine reprezentat în ventriculul stâng ) și profund . De mușchii miocardului ventricular se prind, prin cordaje, valvele atrio-ventriculare.

Miocardul atrial este complet separat de cel ventruicular ,singura legatură anatomică și funcțională dintre ele, fiind realizată de țesutul nodal ,alcătuit dintr-o musculatură specifică ce pastrează caracterele embrionare.

Sistemul excitoconductor al inimii este format dintr-un țesut miocardic de tip embrionar și este reprezentat de un ansamblu celular în care cardiomiociți modificați sunt grupați în noduli și fascicule ce generează și conduc stimulul electric în masa cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc cardiomiociți de tip “P” (de la pacemaker) și histologic fată de miociții de lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate și au miofibrilele asezate neregulat, rezultând striații mai puțin evidente.

În afara celulelor de tip P, fac parte din acest sistem si celule de tranziție (asemănătoare ca structură cu miociții de lucru și au specific dimensiuni și viteza de conducere mai mică decât miociții de lucru) precum și fibrele Purkinje (așezate subendocardic). Fibrele sunt alcătuite din celule musculare modificate, mononucleate și cu diametru mare – 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decât miocardul de lucru.

Sistemul excitoconductor are următoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramură dreaptă și una stângă, (ambele ramuri se continuă cu rețeaua Purkinje, fibrele acesteia conectându-se la miocțtii de lucru) , sistemul de conducere atrial .

– Nodulul sinoatrial este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, la limita dintre partea sinusală și cea primitivă a atriului drept. Este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil de existența ritmului sinusal. El este format din celule P și celule intermediare. Are forma variabilă, de multe ori ovoidală, o lungime de 1-2 cm. și o grosime de 2-3mm.

– Nodulul atrioventricular se găsește tot în atriul drept, de data aceasta situat subendocardic în aria trigonului Koch . Are forma ovală, circa 1cm lungime si 2-3mm. grosime. Polul posterosuperior este așezat subendocardic, iar cel anteroinferior pătrunde în miocardul atrial în vecinătatea septului membranos.

– Fasciculul atrioventricular Hiss reprezintă în mod obișnuit singura legătura electrică între atrii și ventricule. El continuă pe o distață scurtă polul anteroinferior al nodulului atrioventricular. Ajuns la marginea posterioară a septului membranos fie perforează septul și apoi se bifurcă imediat, fie se bifurcă, cele două ramuri cuprinzând marginea posterioară a septului.

-Ramura dreaptă numită și stâlpul drept (crus dextrum), coboară subendocardic pe fața dreaptă a septului muscular interventricular, pătrunde în trabecula septomarginală și apoi ajunge la baza mușchiului papilar anterior. Aici se rasfiră formând partea dreaptă a rețelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociți de lucru.

-Ramura stângă (crus sinistrum) străbate în general septul interventricular muscular și ajunsă pe fața stângă a acestuia formează o rețea subendocardică ce se concentrează în trei segmente: segmentul septal care coboară spre virful inimii și segmentele anterior și posterior care se indreaptă spre baza papilarilor omonimi. Toate cele trei segmente se epuizează formând partea stângă a rețelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociții de lucru.

– Sistemul de conducere atrial cuprinde trei căi. Acestea sunt: anterioară -fasciculul Bachmann, mijlocie – fasciculul Wenckebach și posterioră. – fasciculul Thore

Rezumând nodulul sinoatrial situat în peretele miocardului atrial drept generează potențialele de acțiune, acestea sunt conduse pe căile internodale (fasciculul Bachman, fasciculul Wenckebach, fasciculul Thorel) către nodulul atrioventricular situat în partea inferioară a peretelui interatrial din zona atrioventriculară. Fasciculul His cu origine în nodulul atrioventricular ,pătrunde în septumul interventricular și prin ramificație formează rețeaua Purkinje, ale cărei fibre pătrund în masa miocardului ventricular unde, prin intermediul unor celule de tranziție, conduc excitația la fibrele miocardului celor doi ventriculi.

Sensul de conducere a undei de excitație este: NSA → NAV → His și rețeaua Purkinje → vârful ventriculelor → baza ventriculelor și dinspre endocard → miocard

→ epicard

Există insă și alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre acestea se găsesc în șantul interatrial, deasupra locului în care sinusul coronar perforează peretele atriului drept.

Scheletul fibros al inimii este un ansamblu de formatiuni conjunctive dure, dispuse in jurul orificiilor atrio-ventriculare și arteriale. Reprezentând un teritoriu fibros dens și necontractil scheletul fibros servește atât la ancorarea valvelor cardiace cât și ca punct de insertie a miocardului.

Tratate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Gray’s Anatomy spune de exemplu că scheletul fibros:

– “asigură discontinuitatea electrică dintre atrii și ventricule

-reprezintă un teritoriu de inserție pentru miocardul ventricular

-menține poziția inimii în interiorul pericardului

-reprezintă o bază stabilă, dar deformabilă, pentru fixarea valvelor cardiace.”

Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase și două trigoane fibroase.

Inelele fibroase mai poartă denumirea și de inelele lui Lower și sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare și la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aortă și artera pulmonară.

Trigonul fibros stâng (anterior)se găsește ȋntre orificiul aortic și orificiul mitral . Când este bine structurat are un corn anterior drept ce merge către simfiza aortico-pulmonară, un corn posterior ce pătrunde în continuitatea mitro-aortică și un corn anterior stâng ce se continuă cu fila coronaria în partea anterioarăa inelului mitral.

Trigonul fibros drept se găsește ȋntre orificiul trunchiului arterei pulmonare și orificiul tricuspid. Este mai mare decât cel stâng și mult mai bine conturat. Când este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungește pe treimea posterioară a crestei septului interventricular. De la vârful acestui corn pleacă în general fila coronaria ce pătrund în partea posterioară a inelului mitral. Uneori cornul posterior se dedublează și trimite și o prelungire dreaptă ce formează fila coronaria pentru partea posterioară a inelului tricuspid.

La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspelor atrioventriculare.

“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboară pe marginea posterioară a septului membranos și când ajunge la septul muscular interventricular, se imparte în ramurile sale” (Gray’s Anatomy).

7. INIMA CA ORGAN ENDOCRIN

Studiile de morfologie au dus la modificarea radicală a a imaginii cordului, care este văzut acum nu numai ca o simplă pompă centrală ci și ca un organ endocrin cu importante funcții regulatoare pe sistemul vascular și chiar pe cel renal. Inima ,pe lângă celule musculare și cu automatism, mai are câteva celule ce conțin granule specific atriale . “Cardiomiociții au patru proprietăți fundamentale: excitația, conducerea, contracția și secreția. Este rezonabil sa considerăm ca toate aceste funcții sunt cuplate”. (Biologically active atrial peptides, M. Brenner, 1987).

Putem spune că există un grup de substanțe depistate ca secretate de către cardiomiociți, atât cei atriali cât și cei ventriculari. Aceste substante sunt hormoni peptidici care au o echivalență structural, dar o origine genetică distinctă.

Aceste substante sunt:

-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.)- a fost primul hormon identificat la nivel miocardic, reprezentând prima dovadă a funcției endocrine a inimii. Este secretat in special de miociții atriali

-peptidul cerebral natriuretic (BNP-brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numește așa pentru că a fost descoperit inițial în creierul de porc. Este secretat în special de miociții ventriculari

-peptidul natriuretic de tip C (CNP) este prezent însă într-o mare varietate de țesuturi (hormon paracrin).

Acțiunile acestor substanțe sunt in principal: scăderea rezistenței vasculare periferice, scăderea presiunii venoase centrale, creșterea natriurezei si a diurezei.

este cosecretat împreuna cu un fragment terminal de aminoacid, inactiv biologic, numit NT-pro .

Nivelul sanguin al si al NT-pro este utilizat pentru diagnosticarea insuficienței cardiace acute.

8. ARTERELE CORDULUI

Considerații generale

Din punct de vedere al vascularizației am putea spune că inima este domeniul regulilor incălcate. Este locul în care fenomenele se întâmplă după reguli de la care exisăa întotdeauna excepții. Poate mai mult decât la oricare alt organ, variabilitatea individuală în cazul distribuțiilor vasculare poate fi responsabilă de limita dintre viața și moarte.

-La o primă vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte organe. În realitate, există anastomoze cu diametru mic situate în plexul vascular subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice, esofagiene, bronsice, toracică internă și mediastinale.

Mai mult- spațiul subepicardic are capacități angioformatoare. De exemplu epiploonul mare suturat aici stabilește anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este posibil ca și alte teritorii cardiace sa aibă potențe angioformatoare.

-Vascularizația intrinsecă a cordului este o vascularizație de tip terminal. Acesta este principiul și inseamnă că între ramurile unei artere ce vascularizează un anumit teritoriu nu există anastomoze cu ramurile arterelor vecine. În consecință obstrucția unui trunchi arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard. Aceasta este regulă. In realitate insă daca obstrucția arterială se produce lent ,există de cele mai multe ori timpul necesar pentru stabilirea de anastomoze și trasee vasculare colaterale (“anastomoze la cerere” acolo și când este nevoie).

-Mai mult pâna la vârsta de un an există numeroase anastomoze între arterele coronariene. Dintre acestea la un număr de indivizi aceste anastomoze persistă și in viața de adult. Mai frecvent aceste anastomoze intercoronariene se găsesc:

-la vârful cordului, între ramuri din interventriculara anterioară, interventriculara posterioară si circumflexă.

-la nivelul conului pulmonarei, între ramuri din coronara dreaptă și cea stângă

– pe fața pulmonară a cordului între ramuri din interventriculara anterioară și circumflexă

-pe fața sternocostală a ventriculului drept între ramuri din interventriculara anterioară și artera coronară dreaptă

-în plexul subendocardic mai ales la baza mușchilor papilari

-în septul interventricular

-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.

-O altă regulă este aceeea că arterele se continuă cu o rețea arteriolaro-capilară. Ei bine la inima exista anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) și chiar anastomoze arterio-venoase.

-De regulă dupa ce o arteră patrunde în profunzimea unei mase musculare ea nu mai revine la suprafață. Nu este și cazul cordului unde pot exista așanumitele punți musculare peste segmente de lungime variabila ale arterelor cordului, în special peste artera interventriculară anterioară și peste artera marginii obtuze. Precizăm că în mod normal arterele coronare sunt situate subepicardic. Există însă cazuri extreme în care coronarele pot fi intracavitare, traversând vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.

-De regulă simpaticul și parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii arteriale. La cord însă atât acetilcolina cât și noradrenalina sunt coronarodilatatoare.

-Pentru un organ cu un consum energetic atât de mare ne-am fi așteptat ca timpul de circulație coronarian să fie destul de lung. Nu se intimpla însă așa. La cord fluxul sanguin este preponderent diastolic, iar timpul de circulație este foarte scurt (8 secunde) și scade și mai mult în efortul fizic. Această situație este compensată prin existeța unui teritoriu imens capilar și a unui raport de unu la unu intre capilare și miociții de lucru. În dilatațiile cardiace raportul se păstrează și apare un dezechilibru între volumul mare al fibrei și capacitatea relativ limitată a capilarului.

-Deoarece există doua artere coronare s-a considerat mult timp că există o graniță fixă, pretrasată intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuală este însă regula în materie de teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate îmbrăca orice formă, de la ponderat la extrem. Nu cred ca greșim dacă spunem că fiecare individ are propria sa harta coronariană.

-In tratatele clasice (Gray’s anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanată artera care dă ramura interventriculară posterioară. Afirmația este adevarată numai dacă această arteră are un calibru și o lungime corespunzătoare, deoarece exista cazuri în care această arteră are toate dimensiunile reduse și chiar dacă ocupă șanțul interventricular posterior, nu este nici pe departe dominantă.

Credem insă că este utilă precizarea că “raportul de forțe “intre vasele inimii poate fi dominat de coronara stângă , de coronara dreaptă sau poate fi echilibrat (asanumita codominantă, când prin șanțul interventricular posterior coboară ramuri din ambele artere).

8.1 Artera coronară stângă

Artera coronară stângă începe printr-un ostiu plasat la jumatatea peretelui în sinusul aortic coronarian stâng. De obicei cea mai mare parte a suprafeței acestui ostiu este situată deasupra marginii superioare a valvulei semilunare ,dar poziția sa este variabilă, putând fi așezat fie sub nivelul acestei margini fie peste nivel, așanumita “origine tubulară”. Rar coronara stângă poate avea originea în artera pulmonară. Uneori exista două sau trei ostii arteriale în sinusul coronarian stâng, de aici pornind de obicei ramuri de mică anvergură.

Ca diametru coronara stângă este de obicei mai mare decit coronara dreaptă, masurând frecvent intre 3 si 5 mm.

In privința raporturilor artera se indreaptă spre partea stânga a șanțului coronar, într-o masă de țesut adipos, fiind situată între trunchiul arterei pulmonare și urechiușa stângă.

Considerăm că este o arteră scurtă atunci când lungimea sa este sub 0,5 cm. și vorbim despre o coronară stângă lungă atunci când artera depașește 0,5 cm. putând ajunge pâna la 2-3 centimetrii.

Dupa acest scurt traseu coronara stânga se imparte de obicei in doua ramuri: artera interventriculară anterioară, numită de chirurgi descendenta anterioară si artera circumflexă.

Coronara stânga se poate impărți insă in trei sau patru ramuri.

In această ultimă situație, cele patru ramuri sunt dinspre anterior spre posterior urmatoărele: artera interventriculară anterioară, artera diagonală a ventriculului stâng, artera marginii obtuze și artera circumflexă.

Artera interventriculară anterioară coboară în șanțul omonim impreună cu vena marea a inimii , față de care are un raport variabil. Ajunge la incizura vârfului inimii și se continua pe fața diafragmatică cu ceea ce numim artera recurentă. Aceasta urca 1-2cm. în șantul interventricular posterior și se termină fie prin bifurcare, fie printr-un mănuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau nu cu interventriculara posterioară și cu circumflexa la virful cordului.

Artera interventriculară anterioară poate însă să nu coboare prin șanțul interventricular anterior ci la circa 1cm. la stânga acestuia. La fel de bine artera se poate termina la virful cordului sau pe fața sternocostală.

O situație aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare adevarată atunci cind ambele vase se găsesc în șanțul interventricular anterior și vasul mai scurt se termină în acest șanț. Este insă o pseudobifurcare atunci când vasul mai scurt nu se termină in acest șanț. Aceste amănunte sunt importante în chirurgia coronariană.

În privința ramurilor arterei interventriculare anterioare, și acestea sunt supuse variabilității privind modul de origine, diametrul, lungimea și teritoriul.

Intr-o situație medie, artera interventriculară anterioară are urmatoarele ramuri:

-ramuri ventriculare drepte anterioare

-ramuri ventriculare stângi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)

-ramuri septale anterioare

-ramuri septale posterioare ce provin din artera recurentă

Precizăm ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic și apoi pătrund în masa miocardului.

Să luăm pe rând fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puține la număr. Există de obicei artera stânăa a conului pulmonarei (împreună cu o ramură omonimă din coronara dreapta, formează “inelul arterial al conului pulmonarei” . Mai există uneori una sau doa ramuri drepte.Una dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera diagonală a ventriculului drept.

Ramurile ventriculare anterioare stângi sunt mai numeroase (2-10), dar și ele foarte variabile ca numar și pozitie. Dintre aceste ramuri câteva au un traseu mai constant și sunt mai ușor identificabile, chiar dacă originea lor poate fi diversă (din coronara stângă sau din circumflexă): artera diagonală a ventriculului stâng și artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.

Ramurile septale anterioare se desprind “în palisada” din interventriculara anterioară și vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular.

Din artera recurentă se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizează treimea posterioară a septului interventricular-la virf.

Uneori, mai ales în cazul primelor artere septale, două artere pot avea un singur orificiu de desprindere din artera interventriculaăa anterioară. Această particularitate de origine poate face foarte grea sau imposibilă protezarea coronariană.

Artera circumflexă înconjoară cordul prin segmentul stâng al șanțului coronar, acoperită inițial de urechiușa stângă și vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi merge împreună cu sinusul venos prin șanțul coronar stâng (inferior de acesta), acoperită de o acumulare de țesut adipos. Se termină variabil la stânga sau la dreapta față de crucea inimii. Nu de puține ori coboară în șanțul interventricular posterior ca arteră interventriculară posterioară (descendenta posterioară). Poate să coboare și paralel cu șanțul interventricular, în care se găsește o descendentă posterioară din coronara dreapta. În situația în care circumflexa se termină ca descendentaăposterioară, din aceasta din urmă se desprind ramurile septale posterioare, pentru treimea posterioara a septului interventricular.

Artera circumflexă are ramuri atriale si ventriculare.

Ramurile atriale sunt: artera nodulului sinoatrial (inconstantă),ce poate ocoli urechiușa stângă atât anterior cât și posterior, artera anastomotică a lui Kugel(auricularis magna)- pleacă din segmentul inițial al circumflexei, trece retroaortic și străbate profund septul interatrial pentru a se anastomoza cu artera coronară dreaptă, artera urechiușei stângi, ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale și ramuri atriale posterioare. Dintre acestea din urmă amintim artera nodulului atrioventricular (inconstantă). Când exista, merge profund de sinusul coronar.

Ramurile ventriculare pot avea origine variabilă fie în artera circumflexă fie în artera interventriculară anterioara: artera diagonala a ventriculului stâng și artera marginii obtuze. Frecvent circumflexa are o ramură terminală mare, in mijlocul feței diafragmatice a ventriculului stâng (artera diafragmatica a ventriculului stâng) și o ramura terminală mică reprezentata de artera nodulului atrioventricular. Aceasta din urmă pătrunde pe sub septul interatrial și ajunge subendocardic in aria trigonului Koch.

Uneori din artera circumflexă se desprind numeroase ramuri ventriculare “în ploaie” ce coboară 2-3 cm pe suprafața ventriculului stâng. În aceste situații de obicei nu se individualizează ramuri specifice.

8.2 Artera coronară dreaptă

Coronara dreaptă începe în regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un ostiu a cărui suprafată este asezată majoritar deasupra marginii valvulei semilunare. Poziția ostiului poate fi variabilă, ca de altfel i numarăul orificiilor din sinus- două sau trei orificii reprezentând originea unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial.

nconjurata ămai ales la origine, dar și în restul traseului său subepicardic, de o atmosferă adipoasă, artera coronară dreaptă se angajează in jumatatea dreaptă a șanțului coronar.

Situată inițial intre urechiușa dreaptă și trunchiul arterei pulmonare, artera inconjoară marginea dreaptă a inimii și ajunge pe fața diafragmatică, unde se comportă extrem de variabil, urmând una dinte modalitățile descrise în continuare:

-pătrunde în șanțul interventricular posterior și devine arteră interventriculară posterioară (descendentă posterioară). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru treimea posterioară a septului interventricular.

-se termină inainte de crucea inimii fie in șanțul coronar, fie coborind pe fața diafragmatică a ventriculului drept.

-se termină dincolo de crucea inimii fie în șantul coronar, fie pe fața diafragmatică a ventriculului stâng, fie ajunge extrem pe marginea obtuză a inimii.

Precizăm că datorită situației șanțului coronar drept intr-un plan aproape frontal, coronara dreaptă apare în prima sa jumătate cu un traect descendent vertical, fapt evident la coronarografie. Uzual se cosideră că artera coronară dreaptă are o jumatate proximală între origine și marginea dreaptă a cordului și o jumătate distală situată dincolo de marginea dreapăa a inimii, pe fața diafragmatică.

În privința ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate în ramuri ventriculare anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice și ramuri atriale anterioare, marginale și posterioare.

Ramurile ventriculare anterioare:

-artera dreaptă a conului pulmonarei ( participă uneori așa cum am arătat la formarea inelului arterial al conului).

-artera diagonală a ventriculului drept (inconstantă), are un traseu subepicardic pe suprafața ventriculară sternocostală și se poate anastomoza cu o ramură din descendenta anterioară.

-artera ventriculară a marginii drepte (inconstantă) are un lung traseu subepicardic pe marginea dreaptă a inimii.

-ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fară traseu subepicardic, care pătrund rapid, încă din șanțul coronar în masa ventriculară.

Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind în general “în palisadă” din convexitatea descrisă de artera coronară și coboară un scurt traseu subepicardic pe fața diafragmatică a ventriculului drept. Ele pătrund apoi în masa ventriculară. Și ăn acest segment există ramuri ventriculare de mici dimensiuni, făra traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se remarcă artera nodulului atrioventricular. Aceasta trece pe sub peretele posterior al atriului drept și ajunge subendocardic în aria trigonului Koch. După observațiile noastre în vecinătatea nodulului artera face o curbă convexă anterior și apoi își continuă traseul putându-se anastomoza în șanțul coronar cu o ramură din circumflexă. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abordează nodulul atrioventricular.

În situația în care artera coronară dreaptă ocupă șanțul interventricular posterior, devine arteră interventriculară posterioară (descendentă posterioară) ce se poate anastomoza cu artera recurentă sau\și cu ramuri din circumflexă. Așa cum am arătat deja, din ea se desprind arterele ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreaptă se termină printr-un grup de 2-3 artere interventriculare posterioare.

Ramurile atriale se împart în anterioare, marginale și posterioare. Din grupul anterior face parte artera nodulului sinoatria . Aceasta poate fi unică sau dublă. După studiile noastre prima arteră care emerge din coronară dă o ramură superioară ce se anastomozează cu artera principală a nodulului, coboară apoi în grosimea septului interatrial și se îndreaptă spre nodulul atrioventricular. Cea de a două ramură atriala este arteră propriu-zisă a nodulului sinoatrial. Ea se îndreaptă spre orificiul venei cave superioare și da o ramură superioară ce tinde să înconjoare acest orificiu. Artera își continuă apoi traseul inferior formând o ansă din convexitatea căreia se desprind mici ramuri în palisadă ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele răsfirate ale unei mâini. Uneori ramura superioară a acestei artere irigă nodulul și este descrisă că artera nodulului sinoatrial.Dincolo de artera nodului emerge din coronară artera urechiusei drepte.

Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal și posterior sunt puțin numeroase (2-4 artere) de dimensiuni mici si dupa emergentă pătrund rapid în peretele atrial fiind în general greu evidențiabile prin disecție.

9. VENELE CORDULUI

Considerente generale

Și pentru teritoriul venos variabilitatea este o regulă generală. La cordul fetal anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad dupa naștere dar ramân mai bine reprezentate și la adult.

Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzătoare arterelor si cu vasa vasorum ale arterelor mari.

Există anastomoze arteriovenoase și există vene ce se deschid direct in cavități.

În general colateralele arterelor principale sunt flancate de două vene. Pentru arterele mari există în mod obișnuit o singură venă corespunzătoare.

Majoritatea venelor principale prezintă valvule la locul de vărsare.

Sistemul venos al cordului este reprezentat în principal de: sinusul venos, vena mare a inimii, vena medie a inimii, vena mică a inimii, vena marginii stângi, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng,venele cardiace mici și venele cardiace anterioare.

Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se găsește în jumătatea stângă a sanțului coronar, subepicardic, pe fața diafragmatică, situat superior de artera circumflexă. Uneori acoperă ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masă de țesut adipos și pătrunde în peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreaptă de o valvulă incompletă numită valvula ostiului sinusului coronar.

Sinusul drenează circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul primește vena mare. In dreptul crucii cordului se varsă în sinus vena medie și vena mică a inimii. În treimea medie a sinusului se varsă vena oblică a atriului stâng și vena posterioară a ventriculului stâng.

Vena mare a inimii începe în regiunea apexului, uneori având chiar traseul arterei recurente. Urcă în sanțul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera descendentă anterioară.Trece peste ramurile din coronara stânga , intră în jumatatea stângă a șanțului coronar și se termină fără limită aparentă în extremitatea stângă a sinusului coronar.Uneori primește o venî distinctă a marginii obtuze. Alteori aceasta venă se varsă direct în sinusul coronar. Drenează sângele venos din teritoriile vecine.

Vena medie a inimii ocupă sanțul interventricular posterior. În apropierea virfului inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termină în sinusul coronar, în vecinătatea crucii cordului.

Vena mica a inimii se găsește în partea dreaptă a șanțului coronar. Înconjoară marginea dreaptă a inimii, ajunge pe fața diafragmatică și se termină în sinusul coronar.

Vena oblică a atriului stâng are originea pe fața posterioară a atriului stâng în vecinătatea vărsării venelor pulmonare stângi, unde continuă inferior un cordon fibros numit plica venei cave stângi (un rest al venei cave superioare stângi). Vena oblica se termina în sinusul coronar.

Vena posterioară a ventriculului stâng așa cum îi arată și numele este cea mai mare venă de pe fața diafragmatică a ventriculului stâng . Se termină în sinusul coronar.

Există și vene care nu drenează în sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare și venele mici.

Venele anterioare ale inimii drenează sângele venos de pe fața sternocostală a ventriculului drept și se termină fie în vena mică a inimii fie (majoritar) în atriul drept prin orificii numite foramine.

Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte ( inconstantă) ce se varsă și ea in atriul drept.

Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaă in grosimea miocardului și se deschid in toate cavitățile inimii, majoritar insă în atriul și ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.

10 . LIMFATICELE CORDULUI

În cord există o rețea limfatică vastă, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic. Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic și unul subepicardic, unite între ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.

Și în cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insoțite de 2-3 vase colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreaptă și inima stângă sunt relativ individualizate. În partea stângă colectoarele limfatice se reunesc între trunchiul pulmonar și urechiușa stângă și drenează apoi într-un ganglion traheobronșic inferior.

În partea dreaptă colectoarele se reunesc anterior de aortă și ajung într-un ganglion mediastinal anterior sau brahiocefalic.

Există ganglioni intermediari subepicardici, descriși de Rainer situați posterior de trunchiul pulmonar, anterior de aortă și între orificiile venelor pulmonare.

11. INERVAȚIA EXTRINSECĂ A CORDULUI – DUREREA CARDIACĂ

Ambele sisteme vegetative simpatic și parasimpatic participă la inervația extrinsecă a cordului. Aceasta inervație este atit senzitivă cit și motorie.

Înainte de prezentare , câteva comentarii se impun:

-există în peretele atrial asa numiți baroreceptori de presiune scazută. Acești receptori fac parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazută, receptori care se găsesc și în rețeaua venoasă și sunt implicați în reglarea în principal a volumului sanguin. Stimularea acestor receptori are atât efecte renale cât și vasculare.

Dacă receptorii de joasă presiune sunt denervați, se induce impresia falsă a scaderi volumului sanguin și sunt activate mecanismele corectoare, de reținere a lichidelor și de creștere a presiunii sanguine.

-receptorii pentru durere(terminațiile nervoase libere) sunt prezenti în endocard, dar mai ales în epicard șsi mai puțin in miocard . Deasemenea sunt prezenți în peretele arterial și periarterial.

-durerea cardiacă-durere raportată: una dintre legile dezvoltării este metameria. În principiu dezvoltarea corpului este segmentară .Un segment numit metamer este compus dintr-un visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau naștere din acest metamer), un neuromer (nervii ce deservesc metamerul), un miomer ( totalitatea mușchilor derivați) și un dermatomer (un segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineințeles că în cursul dezvoltării se petrec fuziuni ce nu permit urmărirea exactă a originii metamerice. Însă de principiu toate segmentele derivate dintr-un metamer au același număr și anume numărul nervului spinal corespunzător.

În cazul durerii cardiace suntem obișnuiți să spunem că durerea migreaza in teritoriile cunoscute. În realitate este vorba de o durere raportată sau referită in dermatomerul cu același număr cu visceromerul și neuromerul respectiv.

Marginea cubitală a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea anterolaterală a gâtului din dermatomerul C2, iar aria precardiacă și regiunae scapulară din dermatomerele T1-T4.

Precizăm că fibrele senzitive vegetative de origine cardiacă au doua trasee ascendente: o parte sunt reticulospinotalamice, iar altă parte se alatură fibrelor specifice spinotalamice ce conduc și impulsurile cutanate.

În acest context explicațiile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive :

– fenomenul de convergență in căile spinotalamice (convergența de 10/1 a fibrelor periferice față de o fibra spinotalamică).

– iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince în fibrele cutanate spinotalamice alăturate .

– procesul de facilitare medulară : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav scad pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini, și sensibilitatea somatică ajunsă la acșsti neuroni sensibilizați, chiar sub pragul dureros, este transmisă la centrii superiori și interpretată greșit ca durere periferică

– procesul de facilitare corticală : proiecțiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrală permit recepționarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzații dureroase false.

Durerea viscerală de origine cardiacă are o semnificație biologică importantă. Poate fi insoțită de reflexe somatice și vegetative, precum și de modificarea importantă a afectivitații. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardiacă.

Reamintim că activitatea cordului este sub influența reflexelor regulatoare glomice sinusale (există și alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot modifica indirect funcția cordului).

În finalul acestor comentarii reamintim că nu au fost evidențiate cuplaje directe între fibrele nervoase vegetative și celulele P. De asemenea în literatură nu am găsit descrise plăci motorii între inervația extrinsecă și cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase amielinice aparținând ambelor sisteme simpatic și parasimpatic se termină în vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).

Structurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial și ventricular, nodulii sistemului excitoconductor și musculatura arterelor coronare.

Exista un plex nervos cardiac la baza cordului, în care ajung atât fibrele simpatice cit și cele parasimpatice. Plexul este localizat in jurul vaselor mari și poate fi sistematizat intr-o componentă superficială (între aorta și trunchiul pulmonar) și o componentă profundă în jurul venei cave și posterior de aorta ascendentă. Plexul conține și ganglioni considerați în general ganglioni parasimpatici paraviscerali și intramurali.

Exista și o retea nervoasă intramurală (ce conține și celule ganglionare subepicardice) structurată într-un plex subendocardic, un plex intramiocardic și unul subepicardic.

Inervația parasimpatică se realizează prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(1-2ramuri) și toracale(3-4ramuri) ale celor doi nervi vagi . Ramurile vagale drepte ajung mai ales în partea superficială a plexului cardiac, iar cele din vagul stâng în partea profundă. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului( Ranga, cap si gât) . Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din laringeul recurent.

Neuronul unu parasimpatic motor se gasește în nucleul dorsal al vagului și in vecinătatea nucleului ambiguu (Gray’s anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi motor parasimpatic se gasește în ganglionii paraviscerali și intramurali.

Acțiunea parasimpatică este cardiomoderatoare. Există o discuție în literatură asupra efectului vagal pe arterele coronare. Opinile variază de la a considera că nu există inervație parasimpatică în arterele coronare, până la a considera că parasimpaticul are fie efect coronaro-constrictor fie efect coronaro-dilatator (Gray’s anatomy, ed. 39, pg.1019). Noi am observat insă ca există prea puține studii dedicate inervației parasimpatice, iar rezultatele reflectă mai mult opinii de autor decât argumentare științifică.

Inervația simpatică se realizează prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori precum și prin 3-4 nervi cardiaci toracici.

Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu în cornul lateral al măduvei. Neuronul doi este în cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcătuiți din ramuri postganglionare.

Nervul cardiac cervical superior are originea în ganglionul simpatic cervical superior. El este singurul nerv cardiac eferent (Gray’s anatomy, ed. 39). Restul nervilor cardiaci sunt micști, fibrele aferente ajungând în coarnele posterior și lateral ale măduvei.

Nervul cardiac cervical mijlociu se formează din ganglionul simpatic cervical mijlociu.

Nervul cardiac cervical inferior se formează din ganglionul simpatic stelat.

Nervii cardiaci toracali au neuronul unu în cornul lateral al substanței cenușii medulare, în coloana intermediolaterală și neuronul doi în primii patru ganglioni simpatici ai lanțului toracic paravertebral. Și ei sunt nervi micști, fibrele senzitive ajung în coarnele posterioare medulare. Fibrele postganglionare formează de fapt nervii cardiaci toracali propriu-ziși, ce ajung in plexul cardiac.

Din plexul cardiac ramurile nervoase formează plexuri in jurul arterelor coronare și ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial și cel ventricular și la nodulii sistemului excitoconductor.

Reamintim că peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutală fiind insoită în general de durere intensă și manifestări reflexe (vomă, transpirații reci, tulburări grave de ritm cardiac, anxietate).

Proiecția inimii, pericardului și a zonelor de auscultație cardiacă

Proiecția pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obține unind patru puncte:

-punctul superior drept este pe marginea superioară a celei de a doua coaste drepte, la doi centimetrii de stern.

-punctul inferior drept este pe marginea superioară a coastei șapte, la doi centimetrii de stern.

-punctul superior stâng este marcat de prima articulație condrosternală stânga.

-punctul inferior stâng se gasește in spațiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

Câteva comentarii se impun: pericardul urcă pe vena cavă superioară pâna imediat inferior de varsarea crosei venei azigos.

Pericardul urcă pe artera pulmonară dupa o linie oblică ce trece sub bifurcația trunchiului pulmonarei. Această linie oblică ajunge apoi pe aorta pâna aproape de originea arterei brahiocefalice.

Proiecția recesurilor costomediastinale pleurale acoperă parțial anterior pericardul și desenează pe peretele anterior al toracelui două triunghiuri:

-triunghiul superior se numește “timic” și are vârful în jos la unghiul sternal și baza în sus la incizura jugulară.

-triunghiul inferior se numeste “pericardic” și are vârful în sus în dreptul articulațiilor condrosternale numărul patru, iar baza în jos la baza apendicelui xifoid. Lateral acest triunghi este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. În suprafața trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.

Acest triunghi pericardic are o parte “costală” în care pericardul nu este acoperit de stern. Marginea medială a acestei parți este marginea stânga a sternului, cuprinsă intre articulațiile 4 și 6 sternocostale stângi. Marginea laterală este dată de marginea recesului costomediastinal stâng, care în spațiul 5 intercostal stâng este la 1cm. lateral de stern, iar în spațiul intercostal 6 stâng, este la 2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic ”costal” poate fi folosit pentru puncția cardiaca, în spatiul 5 intercostal stâng, razant la stern ( pentru a nu leza nici artera toracică internă ce trece la 1cm. parasternal).

Datorită interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale, proiecția inimii obtinută prin percuție se inscrie in așa-numită arie a matitțtii relative.

Această arie are o suprafață mai mică decit proiecția pericardului și este delimitată prin unirea a patru puncte astfel:

-punctul superior drept este în dreptul articulației trei condrocostale drepte (coasta trei dreapta la doi centimetrii de stern)

-punctul inferior drept este în dreptul articulației condrosternale șase drepte (coasta șase dreapta, la doi centimetrii lateral de stern)

-punctul superior stâng în spațiul doi intercostal stâng, la doi centimetrii lateral de stern

-punctul inferior stâng este în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Aria matității cardiace absolute este continută de aria matității relative. Aici cordul vine in raport nemediat cu peretele toracic și această arie are aspect triunghiular, și poate fi obținută prin unirea a trei puncte. Vârful acestei arii (de forma triunghiulară) corespunde articulației sternocostale 4 stângi, punctul inferior drept corespunde articulației 6 sternocostală dreapta, iar punctul inferior stâng spațiului cinci intercostal stâng la 2 centimetrii lateral de stern.

Proiecția orificiilor inimii

-Orificiul mitral se proiectează pe marginea stângă a sternului, în spațiul trei intercostal stâng. Axul său este pe linia care unește extremitatea spațiului trei intercostal stâng cu extremitatea spațiului patru intercostal drept.

-Orificiul tricuspid se proiectează pe jumătatea inferioară a liniei care unește extremitatea spațiului patru intecostal stâng cu extremitatea spațiului șase intercostal drept.

-Orificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversală ce trece prin extremitatea spațiului trei intercostal stâng. Numai o treime din axul lung al acestui orificiu depășește la stânga marginea sternală.

-Orificiul pulmonar se proiectează pe o linie transversală ce trece prin articulația trei sternocostală stânga. Numai o jumatate din axul lung al acestui orificiu depașește la stânga marginea sternală.

Focarele de auscultație sunt regiuni în care la auscultație se realizează cea mai buna percepție a zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiecția orificiilor respective datorită raporturilor diferite ale orificiilor și caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului.

Proiecția focarelor de auscultație este :

-focarul mitral în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară

-focarul tricuspid la vârful sternului, în plin stern

-focarul pulmonar este parasternal în spațiul doi intercostal stâng

-focarul aortic este parasternal în spațiul doi intercostal drept.

PERICARDUL

Pericardul conține cordul și segmentele inițiale sau juxtacardiace ale marilor vase. Se află posterior față de cordul sternal și cartilajele costale și anterior față de vertebrele toracice V-VIII. Pericardul este alcătuit dintr-un sac exterior (pericardul fibros) și un sac interior, cu două straturi (pericardul seros), care căptușește pericardul fibros, acestea fiind separate printr-o lamă de lichid care permite mișcarea liberă a cordului. Cordul invaginează pericardul seros dinspre posterior și superior și umple întreaga cavitate, lăsând un spațiu virtual circumferențial.

Pericardul fibros (pericardium fibrosum) Este în general conic, apexul său se continuă cu marile vase, iar baza este așezată pe tendonul central al diafragmei și pe o mică zonă musculară din jumătatea stângă. La nivelul joncțiunii cu diafragma, se află un țesut fibro-areolar slab reprezentat, care poate fi ușor îndepărtat, dar zone mice din tendonul central diafragmatic și pericard sunt fuzionate. în partea superioară, pericardul fibros se intrică nu numai cu fibre din tunica externă a marilor vase, ci și cu fascia pretraheală. De asemenea, se leagă de suprafața posterioară a sternului, prin ligamentele sternopericardice superior și inferior. în general, suprafața externă a pericardului fibros aderă ferm la porțiunea tendinoasă a diafragmei, dar este slab aderentă la stern, pleura parietală, esofag și aorta descendentă toracică. Prin toate aceste legături, pericardul este bine ancorat și menține cordul în poziția sa normală. Pericardul fibros formează un sac exterior rezistent, care învelește inima și are un raport intim cu vasele mari. Astfel, aorta ascendentă, trunchiul arterei pulmonare și 2-4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare se află situate în interiorul cavității pericardice; o scurtă porțiune din venele pulmonare și din vena cavă inferioară se situează intrapericardic. Acest strat conține cantități variabile de țesut adipos, în special în porțiunea diafragmatică, și este aproape inelastic.

Raporturi

în partea anterioară, pleura și plămânii separă pericardul fibros de peretele toracic. într-o zonă de la nivelul jumătății inferioare stângi a sternului și extremităților sternale ale cartilajelor costale IV și V, pericardul vine în contact direct cu peretele toracic. înainte de a involua, partea inferioară a timusului se găsește anterior de porțiunea superioară a pericardului. Posterior, are raporturi cu bronhiile principale, esofagul, plexul esofagian, aorta descendentă toracică și porțiunea posterioară a suprafeței mediastinale a plămânilor. Lateral, pericardul are raporturi cu suprafețele pleurale mediastinale, de ambele părți, și cu nervul frenic care însoțește vasele pericardofrenice. Inferior, pericardul este separat de ficat și de fornixul gastric prin mușchiul diafragmă.

Vasele mari prezintă raporturi intime cu pericardul; aorta ascendentă, arterele pulmonare, dreaptă și stângă, și cele patru vene pulmonare sunt acoperite, în porțiunile proximale, de prelungirile pericardului fibros. De asemenea, 2-4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare și o scurtă porțiune din vena cavă inferioară se află situate în interiorul cavității pericardice.

Pericardul seros (pericardium serosum) Invaginat de cord, este un strat mezotelial subțire și delicat, care căptușește pericardul fibros, fiind alcătuit dintr-o foiță parietală (lamina parietalis) una viscerală (lamina visceralis). Foița viscerală, epicardul, acoperă cordul și vasele mari, apoi se reflectă formând foița parietală care căptușește, la interior, pericardul fibros. Stratul visceral seros acoperă arterele și venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele limfatice și cantități variabile de țesut adipos; acest țesut ocupă cu predilecție șanțurile atrioventriculare, interventriculare și interatriale și marginea ascuțită a cordului.

De-a lungul marilor vase, joncțiunea foițelor viscerală și parietală formează partea reflectată a pericardului. Această porțiune este continuă de-a lungul venelor cave și pulmonare, formând posterior un fund de sac, în formă de U inversat, și anume sinusul oblic. Sinusul este delimitat lateral de vasele pulmonare drepte și stângi, iar extremitatea distală, în fund de sac, este situată la nivelul porțiunii orizontale de reflexie a pericardului. între aortă și trunchiul arterelor pulmonare, pe de o parte, și atrii, pe de altă parte, este situat sinusul transvers, ca un tunel. Un pliu triunghiular al pericardului seros se reflectă de la artera pulmonară stângă la vena pulmonară stângă superioară subiacentă, formând pliul venei cave stângi; conține fibrele ligamentului venei cave stângi. Acest pliu constituie frecvent peretele anterior al unui mic reces, care se deschide către stânga. De asemenea, se descriu câteva recesuri formate de pericard; recesurile pulmonare stâng și drept se proiectează medial și în sus, posterior față de atriul stâng și între venele pulmonare superioară și inferioară, de aceeași parte; deschiderea lor este situată în jos și lateral. Recesul aortic superior are deschiderea în partea inferioară, se proiectează superior către aorta descendentă, are un traiect către dreapta, iar extremitatea sa se află la nivelul unghiului sternal. Recesul aortic inferior, cu deschiderea în partea superioară, este un diverticul al cărui traiect descinde între porțiunea proximală a aortei descendente și atriul drept. Recesul pulmonar stâng se deschide sub pliul venei cave stângi, iar traiectul său este spre stânga, între partea inferioară a arterei pulmonare stângi și marginea superioară a venei pulmonare superioare stângi. Recesul pulmonar drept este situat între partea inferioară a porțiunii proximale a arterei pulmonare drepte și marginea superioară a atriului stâng.

Structura

Pericardul fibros este un țesut fibros de colagen compact. Pericardul seros este alcătuit dintr-un singur strat de celule alungite în foița areolară subseroasă, care se întrepătrunde cu pericardul fibros și țesutul interstițial miocardic și conține țesut adipos în cantitate mare de-a lungul șanțurilor coronare de pe suprafața ventriculului, marginea cardiacă inferioară și șanțurile interventriculare. De asemenea, încorporează principalele vase coronare. Acest țesut adipos este proporțional cu cel din restul organismului și se mărește odată cu vârsta. între foițele viscerale și parietale ale pericardului se găsește un spațiu virtual, cavitatea pericardică (cavum pericardii), carecontine in mod normal 10-20 ml de lichid. Acest lichid permite celor doua suprafete sa alunece una fata de cealalta fara frictiune.

Vascularizatia si inervatia pericardului

Arterele care iriga pericardul au originea in arterele toracica interna si musculofrenica si in aorta descendenta toracica. Venele sunt tributare sistemului azygos, Inervatia este asigurata de ramuri din nervii vagi si frenici si din trunchiul nervos simpatic.

IV:NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ

Imagistica medicală este știința studiului structurilor corpului omenesc cu ajutorul imaginilor obținute direct sau prin intermediul calculatoarelor.

1. BAZELE FIZICE SI BIOLOGICE ALE UTILIZĂRII RADIAȚIILOR RONTGEN IN SCOP DIAGNOSTIC. Radiația Rőntgen se produce sub forma unui flux energetic fotonic pe suprafața anodei tubului radiogen. De aici, fascicolul de radiații urmează un traiect dirijat, cu destinația finală de a produce o imagine care urmează a fi prelucrată și utilizată în scop diagnostic. Întregul proces reprezintă crearea, transferul și decodificarea unei informații. În acest sens, suita de modificări suferite de fascicol este considerată ca reprezentând un lanț informațional.

Capul lanțului îl constituie sursa de radiații reprezentată de anoda tubului radiogen. De aici pornește vectorul, reprezentat de fascicolul de radiații. Acesta traversează corpul de radiografiat sau modulatorul, unde suferă modificări în funcție de structura acestuia. Fascicolul modulat nu este perceptibil cu ajutorul simțurilor noastre și urmează să fie obiectivat la nivelul receptorului. Imaginea astfel obținută este preluată de un decodor, care nu este altceva decât analizatorul vizual al utilizatorului echipamentului. Întreg acest lanț informațional utilizează date analoge. Intercalarea unui calculator între receptor și decodor ameliorează performanțele sistemului. Apare în sistem o verigă suplimentară care transformă imaginea primară analogă cu ajutorul unor prelucrări digitale într-o imagine secundară, tot analogă. Cele două imagini sunt perfect conforme cu realitatea și similare între ele, chiar dacă imaginea secundară este o imagine recreată Si nu este umaginea directă a realității. Această categorie de imagini create cu ajutorul calculatoarelor a făcut să se nască imagistica medicală. Cantitatea de informație pe care o oferă o imagine prelucrată digital este mai mare decât cea oferită de imaginea primară, datorită posibilității de post-procesare pe care o oferă calculatorul.

Radioscopia este cea mai iradiantă procedură radiodiagnostică deoarece pentru obținerea unei imagini interpretabile este nevoie de regimuri mari și de timp îndelungat de examinare. Această procedură implică examinarea directă a modulatorului pe un ecran sensibil de sulfură de zinc sau cu ajutorul unui lanț de televiziune ce permite examinarea de la distanță, reducând astfel efectul radiațiilor ionizante asupra examinatorului. Principiul de bază al metodei este transformarea unei imagini directe obținute prin acțiunea razelor Rőntgen într-o imagine electronică.

Radiografia reprezintă tehnica radiologică prin care fascicolul de radiație reziduală purtător al informației privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic. Imaginea radiografică este formată prin acțiunea pe care radiația o exercită asupra filmului fotografic. Aceasta nu este perceptibilă pentru ochiul uman și se numește imagine latentă. Pentru ca ea să devină perceptibilă filmul necesită un tratament chimic numit developare. Rezultatul developării est o imagine în negativ. Aceasta conține suma informațiilor transmise de către fascicolul de radiație reziduală rezultat din modularea de către corpul de fotografiat a radiației incidente.

Radiografia digitala se realizează cu sisteme care generează imagini digitale ce pot fi prelucrate și afișate cu ajutorul unor calculatoare și a unor monitoare tv de înaltă rezoluție. Există mari deosebiri între o imagine analogă și una digitală. În imaginea analogă, nuanțele de gri sunt date de numărul de granule de argint negru per unitatea de suprafață. Ele nu sunt perceptibile cu ochiul liber însă prin dimensiunile lor foatre mici conferă imaginii o rezoluție geometrică foarte bună. În imaginea digitală unitatea constitutivă a imaginii este pixelul, o suprafață pătrată care însumează valoric toate densitățile cuprinse în perimetrul ei. Imaginea de ansamblu este formată din alățurarea unui număr de pixeli, care să acopere întreaga suprafață expusă. Dimensiunea relativ mare a pixelului face ca acesta să fie perceptibil cu ochiul liber, iar rezoluția spațială a unei asemenea imagini să fie mai slabă decât cea a unei imagini analoge pe film radiografic. Calitatea inferioară a rezoluției geometrice în imaginea digitală se compensează cu o mai bună reprezentare a rezoluției de densitate. Semnalul digital permite o mai bună rezoluție a densităților mici, care sunt șterse prin penetrare pe filmul fotografic. Imaginea digitală oferă un plus de posibilități de postprocesare.

Arteriografia este o metodă de explorare radiologică complexă care constă în injectarea prin intermediul unui cateter plasat transcutan într-o arteră, a unei substanțe de contrast, evidențiindu-se în acest fel starea axului vascular, dar mai ales tipul de vascularizație a procesului patologic. Având în vedere că poziționarea sondei intraarterial se face sub control fluoroscopic, putând să dureze un interval destul de mare, examinarea este destul de iradiantă. Arteriografia este un examen invaziv. Din această cauză este de evitat ca tehnică atâta timp cât poate fi înlocuită cu un alt tip de examinare.

Angiografia cu substracție digitală este o metodă de apreciere a vaselor sanguine umplute cu substanță de contrast, eliminând toate structurile adiacente. Instalațiile de angiografie cu substracție digitală sunt reprezentate de o instalație de fluoroscopie / fluorografie dotată cu facilități speciale de soft și prelucrare video pe display. Imaginile utilizate sunt masca sau imaginea fără contrast și seriografia cu contrast, obținută strict în aceeași poziție după injectare. Aceste imagini pot fi obținute în mod analog de o cameră de pe o cameră tv obișnuită sau direct digital de pe o cameră CCD. Unitățile de lucru sunt concepute cu două memorii separate care rețin masca și separat imaginile cu contrast, pe care ulterior le compară și elimină din imaginile cu contrast masca. Rămâne în imagine numai zona de nuanțe care exprimă contrastul intravascular. Asupra tuturor acestor imagini se pot aplica programe de postprocesare în funcție de necestiățile de diagnostic.

Computer tomografia se bazează pe două principii:

măsurarea atenuării unui fascicol de raze X printr-un corp și calculul coeficientului său de atenuare, deci a densității sale radiologice;

reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale diferite – reproducerea bidimensională a imaginii tridimensionale.

După modul de achiziție, computer tomografia poate fi împărțită în două tipuri: CT în mod secvențial, ce presupune timpi diferiți între achiziția imaginii și deplasarea mesei și CT în mod spiral, în care cei doi timpi se suprapun.

CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu CT secvențial cu rotație alternativă. Achiziția spirală constă în rotația continuă a tubului și a detectorilor cu viteză și sens de rotație constante asociată unei deplasări amesei de examinare cu viteză uniformă, realizându-se astfel o spiră. Există 4 avantaje majore ale achiziției spirale:

Timp de achiziție mai scurt, ceea ce este foarte util pentru pacienții politraumatizați, pacienți necooperanți, claustrofobi

Diminuarea cantității produsului de contrast iodat injectat iv. pentru obținerea unei angiografii CT

Iradiere redusă prin alegerea corectă a parametrilor specifici achiziției spirale

Creșterea numărului de date brute obținute printr-o achiziție spirală într-un timp mai scurt decât în CT secvențial și posibilitatea unei reconstrucții multiplanare, tridimensionale de calitate.

Imagistica prin Rezonanță Magnetică. Principiul care stă la baza fenomenului de rezonanță magnetică este reprezentat de transferul de energie între două sisteme care oscilează cu aceeași frecvență. Undele utilizate în IRM au frecvențe cuprinse între 1 și 100 MHz, aceeași ca cea utilizată pentru emisiile radiofonice. Aceste unde poartă numele de unde de radiofrecvență (RF). Emisia acestor unde se face de către o antenă emițătoare care de regulă servește și pentru recepționarea semnalului. Structura care va reacționa în corpul omenesc este reprezentată de nucleul de hidrogen. Acești nuclei așezați într-un câmp magnetic vor intra în rezonanță cu o frecvență proprie numită frecvență Larmor, ce variază cu intensitatea câmpului magnetic.

Fiecare proton posedă un moment magnetic numit spin. După ce protonii au fost excitați printr-o undă de RF ei vor reveni la poziția de echilibru, fenomen numit și relaxare. Există o relaxare longitudinală T1 și o relaxare transversală T2. În IRM nu există scări de densitate ca în CT, semnalul unui țesut patologic este comparat cu un țesut de referință. Față de aceste țesuturi de referință o leziune poate fi în hiposemnal, izosemnal sau hipersemnal.

Angiografia RM este o investigație neinvazivă a sistemului vascular având și posibilitatea de evaluare cantitativă a curgerii sanguine. Obținerea imaginii angiografice se bazează pe două fenomene ce însoțesc procesul de curgere: timpul de curgere și modificarea fazei. Indiferent de fenomenul pe care se bazează, imaginea angiografică trebuie să scoată în evidență semnalul intravascular și să suprime semnalul provenit din țesuturile moi înconjurătoare.

Ecografia este o metodă imagistică ce utilizează ca substrat radiațiile ultrasonore. Ultrasunetele (US) sunt vibrații mecanice care se propagă în mediul înconjurător sub formă de unde. Principiul metodei este principiul sonarului și a fost utilizat pentru prima dată în primul război mondial la detectarea submarinelor.

Ecografia se ocupă cu studiul modificărilor suferite de un fascicul de ultrasunete care traversează medii cu proprietăți acustice diferite. La zona de contact dintre două medii diferite din punct de vedere acustic apar fenomene de reflexie a undelor incidente. Undele reflectate (ecouri) sunt receptate și decodificate. Dacă se cunoaște viteza de propagare și timpul scurs între emisia fasciculului incident și recepționarea ecoului se poate aprecia distanța dintre sursa de ultrasunete și obiectul țintă, apreciindu-se poziția acestuia.

Mediastinul este regiunea topografică situată la mijlocul cavității toracice, între cei doi plămâni. Limitele sale convenționale sunt bine precizate: inferior fața superioară a diafragmului, anterior fața posterioară a plastronului sterno-costal, posterior vertebrele dorsale și lateral pleurele mediastinale dreaptă și stângă. Superior este deschis către defileul cervico-toracic printr-un plan virtual care reunește marginea superioară a manubriului sternal cu limita superioară a primei vertebre toracale (apertura toracică superioară). Din punct de vedere topografic, în sens antero-posterior, mediastinul se împarte în trei compartimente. Această divizare a fost impusă de radiologi și este cea mai utilă din punct de vedere patologic. Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard și vasele brahiocefalice posterior. Mediastinul posterior este mărginit de către pericard și trahee anterior, și de coloana vertebrală posterior. Mediastinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior și posterior.

V . ANATOMIA SI CONTINUTUL MEDIASTINULUI (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” (Bucuresti)Modul pneumologie

Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Mediastinul este regiunea topografică situată la mijlocul cavității toracice, între cei doi plămâni. Limitele sale convenționale sunt bine precizate: inferior fața superioară a diafragmului, anterior fața posterioară a plastronului sterno-costal, posterior vertebrele dorsale si lateral pleurele mediastinale dreaptă si stângă.

Superior este deschis către defileul cervico-toracic printr-un plan virtual care reuneste marginea

superioară a manubriului sternal cu limita superioară a primei vertebre toracale (apertura toracică superioară).

Din punct de vedere topografic, în sens antero-posterior, mediastinul se împarte în trei compartimente.

Această divizare a fost impusă de radiologi si este cea mai utilă din punct de vedere patologic.

Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard si vasele brahiocefalice posterior.

Mediastinul posterior este mărginit de către pericard si trahee anterior, si de coloana vertebrală posterior.

Mediastinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior si posterior.

Organele mediastinale

Mediastinul anterior

Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele si venele mamare interne

Mediastinul mijlociu

Cordul, porțiunea ascendentă si crosa aortei cu ramificațiile ei,venele cave, arterele si venele brahiocefalice, nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea, bronhiile

principale si ganglionii parabronsici mediastinali, arterele si venele pulmonare

Mediastinul

posterior

Aorta descendentă, canalul toracic, esofagul, venele azigos si hemiazigos, lanțurile simpatice, segmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii mediastinali posteriori

În ceea ce priveste conținutul (Tabelul 29), după declarațiile lui Bellocq, mediastinul este în acelasi timp o zonă de staționare pentru ganglionii limfatici, organul central al circulației deoarece cuprinde cordul si vasele mari, zonă de oprire pentru căile aeriene si zonă de trecere pentru esofag, canalul toracic, nervii frenici, vagi si lanțul simpatic. Această diversitate de organe care se aglomerează într-o zonă atât de restrânsă explică complexitatea sindromului mediastinal si importanța topografică si patologică a acestei regiuni.

Sindromul mediastinal (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” (Bucuresti)Modul pneumologie

Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Definiție. Sindromul mediastinal este un sindrom radio-clinic complex ce constă în perturbări de natură invazivă sau compresivă a tranzitului fiziologic prin marile căi vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.

Etiopatogenie. Patologia mediastinală include următoarele grupe de afecțiuni:

1) tumori primitive sau metastatice;

2) adenopatii benigne sau maligne;

3) un grup heterogen cuprinzând boli inflamatorii (mediastinite), unele afecțiuni ale marilor vase

(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag, diverticuli), emfizemul si herniile mediastinale.

Diagnosticul diferențial al afecțiunilor mediastinului

SEDIU TUMORI- ALTE AFECȚIUNI

Mediastinul

anterior

Tumori timice si tiroidiene,limfoame, tumorile celulelorgerminale (teratoame benigne,

seminoame, tumori embrionare),adenoame paratiroidiene ectopice,chisturi dermoide, gusă

intratoracică, chisturi pleuropericardice, tumori alepleurei mediastinale, tumori mezodermice

Anevrisme ale crosei aortei,aortei ascendente si aletrunchiului brahiocefalic,pericardite, anevrisme si tumoricardiace, chisturi hidatice,pleurezii mediastinale,mediastinite, hernii si eventrații diafragmatice

Mediastinul

mijlociu

Adenopatii metastatice, limfoame,boli granulomatoase, chisturimediastinale (bronhogene,

pericardice, enterice,neuroenterice), adenopatiiinflamatorii, hamartoame, tumori

epiteliale sau mezenchimaleAnevrism al crosei aortice,dilatație a arterei pulmonare,

ectazie auriculară, hematom almediastinului, actinomicozămediastino-pulmonară, chisturi

hidatice, mediastinite, hernii diafragmatice

Mediastinul

posterior

Tumori neurogene, chisturi gastroenterice,

cancer esofagian,adenopatii, tumori diafragmatice,hemangioame, limfangioame,lipoame, fibroame, xantoame

Diverticuli esofagieni,

meningocel, meningomielocel,anevrisme aortice, ectazieauriculară, megaesofag, chisturihidatice, pleurezii mediastinale,mediastinite, abces pottic

Primul pas în evaluarea leziunilor mediastinale este acela de a le plasa într-unul din cele trei

compartimente, cărora le sunt specifice leziuni diferite . Cele mai frecvente leziuni ale

mediastinului anterior sunt timoamele, limfoamele, teratoamele si tumorile tiroidiene. Mediastinului

mijlociu îi sunt caracteristice modificările vasculare, adenopatiile metastatice, limfoamele, afecțiunile granulomatoase, precum si chisturile mediastinale. În mediastinul posterior se găsesc de regulă tumorile neurogene, meningocelele, meningomielocelele, chisturile gastro-enterice si diverticulii esofagieni.

Diagnostic

Manifestări clinice. Afecțiunile mediastinale pot avea o simptomatologie proprie, dependentă de naturaprocesului patologic (tumoră malignă, limfom malign, tuberculoză, sarcoidoză, tumoră benignă, etc), dar deseori săracă si nespecifică, si o simptomatologie „de împrumut”, traducând disfuncția organelor si formațiunilor mediastinale comprimate sau, în cele maligne, invadate (T. De reținut si faptul că cel puțin jumătate dintre acestea sunt asimptomatice clinic (sunt descoperiri radiologice), si că prezența semnelor clinice de compresie sau de invazie a structurilor vecine sugerează de obicei malignitatea.

Simptomatologia generată de compresia si/sau invazia organelor mediastinului

ORGANUL – SIMPTOMATOLOGIA

Traheea Dispnee de tip in- si expirator, tiraj suprasternal si supraclavicular, cornaj, jenă

retrosternală

Bronhiile mari Stridor in- si expirator, raluri bronsice, opresiune retrosternală, dispnee, tuse uscată si zgomotoasă, cu caracter bitonal ori convulsiv, pneumonie obstructivă,

atelectazie, hemoptizie

Esofag Disfagie; în stadiile avansate regurgitații, vărsături, sughiț

Aorta si ramificațiile ei

Pulsații suprasternale si supraclaviculare, suflu sistolic la focarul aortei si uneori si

la cel al pulmonarei, puls radial si/sau carotidian de amplitudine mică si uneori

inegal si asincron la cele două membre superioare, hipotensiune arterială, indice

oscilometric redus, insuficiență cardiacă (rar)

Vena cavă superioară

Stază venoasă cerebrală (cefalee, amețeli, epistaxis, insomnie, somnolență,

tulburări vizuale), cianoza feței si a membrelor superioare (vizibilă la buze si

unghii), edem al gâtului sau cuprinzând si fața, uneori si partea superioară a

toracelui („edem în pelerină”) si circulație venoasă colaterală, a cărei topografie

poate da indicații asupra sediului compresiunii

Vena cavă inferioară

Circulație colaterală evidentă mai ales pe abdomen si la baza toracelui; sd.

compresiunii venoase este deseori absent sau discret, formele lui marcate trădând

un proces patologic avansat

Canalul toracic

Pleurezii cu revărsate chiloase, sd. Ménétrier (hiperestezie abdominală, a

hemitoracelui si membrului superior stâng, pleurezie bilaterală, ascită si edeme ale

membrelor inferioare)

Nervul recurent stâng

Paralizia glotei produce disfonie si voce bitonală

Nervul frenic

Pareză sau paralizie hemidiafragmatică, sughiț

Nervii vagi

Tahicardie, hipertensiune arterială, sialoree, tulburări respiratorii

Simpaticul cervical Sindrom Claude Bernard-Horner: mioză, enoftalmie, micsorarea fantei palpebrale,anhidroză facială ipsilateral

Plexul brahial

Umăr dureros, brahialgii, paralizii si atrofii ale membrului superior

Imagistică. Lărgirea umbrei mediastinale pe radiografia pulmonară standard este semnul radiologic comun al acestui grup de anomalii. Această lărgire poate fi, în funcție de natura, volumul si topografia procesului patologic, difuză sau localizată, uni- sau bilaterală, iar în ultimul caz simetrică sau asimetrică.

Examenul de profil este indispensabil pentru precizarea localizării, formei, dimensiunilor anomaliei radiologice. În mod particular, examenul de profil permite stabilirea compartimentului mediastinal în care se află procesul patologic, informație care conduce la importante prezumții diagnostice

EXPLORAREA MEDIASTINULUI

Tomografia computerizată (CT) este investigația non-invazivă cea mai adecvată pentru evaluarea patologiei mediastinale. Structura anomaliilor înregistrate (formațiuni solide, lipoame, chisturi,hemoragii, aer) determină diferențe densitometrice ce pot fi valorificate diagnostic. Contrastul intravenos este decisiv pentru identificarea necrozei, conținutului lichidian, permite diferențierea vaselor sanguine de ganglioni si de alte țesuturi, precum si identificarea modificărilor proprii ale vaselor, obstrucții ale venei cave superioare, anevrisme aortice, etc. Ganglionii pot fi identificați prompt prin CT si clasificați ca normali, măriți sau tumorali. Criteriul cel mai larg acceptat pentru a considera un ganglion ca anormal este ca axul scurt al ganglionului ≥ 1 cm la examenul CT. Aspectul CT reprezintă punctul de plecare

pentru luarea în considerație a procedurilor invazive de precizarea a diagnosticului. În acest sens, CT este de maximă utilitate pentru a ghida locul de puncție, fapt ce are ca scop evitarea lezării organelor învecinate (pleură, vase mari, esofag, bronhii).

Investigarea cu bariu a tractului gastro-intestinal se indică la unii dintre pacienții cu leziuni ale mediastinului posterior, precum herniile, diverticulii si achalazia care pot fi diagnosticate în acest mod.

O scintigramă cu I131 este utilă în diagnosticul gusii intratoracice.

Procedee biopsice. Pentru explorarea mediastinului se utilizează o serie de proceduri invazive incluzând mediastinoscopia, aspirația transbronsică, aspirația-biopsie transtoracică, biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT si toracoscopia video-asistată. Toate aceste proceduri necesită o experiență deosebită, au riscuri specifice si indicații variate în funcție de localizarea procesului patologic. Ele se utilizează de regulă pentru diagnosticul diferențial al maselor mediastinale si pentru stadializarea preoperatorie a CBP.

Mediastinoscopia a fost numită mult timp „standardul de aur” printre testele de explorare a mediastinului; permite inspectarea directă a ganglionilor si a altor mase tumorale, precum si recoltarea de probe (ganglioni întregi) pentru studiul anatomo-patologic. Este cea mai invazivă dintre tehnicile de biopsie enunțate si se practică în sala de operații sub anestezie generală. Este o procedură relativ sigură, cu o morbiditate si mortalitate după diferiți autori între 0,08%-2%. Nu toate stațiile ganglionare sunt însă accesibile prin mediastinoscopia cervicală standard. Toți ganglionii peritraheali, cei de la nivelul unghiului traheo-bronsic, cei aflați în proximitatea bronsiilor principale precum si cei subcarinali anteriori

sunt evaluabili prin această metodă. Ganglionii din fereastra aorto-pulmonară, cei din mediastinul anterior stâng (de regulă de-a lungul nervului frenic), de-a lungul esofagului si cei din ligamentul pulmonar inferior nu pot fi abordați prin mediastinoscopia clasică. Acest fapt scade senzitivitatea metodei, după unii autori până la jumătate dintre ganglionii afectați în CBP nu sunt abordabili prin mediastinoscopie. Cu

toate acestea, mulți chirurgi toracici preferă această tehnică în investigarea mediastinului, anterior efectuării toracotomiei pentru carcinom bronhopulmonar, deoarece aproximativ un sfert dintre pacienții cu CT mediastinal normal preoperator au la mediastinoscopie stadiul N2 de boală, o parte dintre ei nemaifiind candidați pentru rezecție (v. cursul privind neoplasmul pulmonar).

Aspirația transbronsică via fibrobronhoscopie este o tehnică care permite confirmarea citologică a prezenței proceselor maligne în mediastin si aprecierea inoperabilității, fiind mai ieftină si mai puțin riscantă decât mediastinoscopia. Atât senzitivitatea cât si specificitatea metodei sunt peste 75%, ele fiind mai mari în următoarele situații: prezența cancerului micro-celular, lărgirea carenei, prezența maselor mediastinale pe imaginea radiologică, leziune situată în dreapta, ganglioni mari subcarinali si paratraheali.

Biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT este o metodă cu un risc de sângerare si de infecție aproape neglijabil. Pneumotoraxul este o complicație mai frecventă. Senzitivitatea si specificitatea metodei sunt înalte, aproape de 90%. Sunt abordabili ganglionii din fereastra aorto-pulmonară, subcarinali si cei din ligamentul pulmonar inferior.

Diagnosticul poate fi stabilit si prin aspirație-biopsie transtoracică a maselor lezionale. Această tehnică se practică atunci când se estimează că diagnosticul histologic va modifica stadializarea bolii, va influența strategiile terapeutice si când diagnosticul nu poate fi stabilit prin tehnici bronhoscopice. Reprezintă o alternativă mai puțin invazivă la mediastinoscopie.

În alte cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin toracoscopie video-asistată (VATS). VATS utilizează incizii mici prin care se efectuează intervenții diagnostice si terapeutice la nivelul toracelui fără să fie necesară îndepărtarea coastelor. Metoda are indicații multiple, o parte dintre ele le-am citat la capitolul privind CBP; în patologia mediastinală se utilizează, alături de metodele deja descrise, pentru abordul ganglionilor din mediastinul anterior si cei din fereastra aorto-pulmonară.

PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI

Tumori mediastinale

Chisturile (bronhogene, enterogene, pleuropericardice si teratodermoide) sunt, împreună cu tumorile neurogene (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame, neuroblastoame, foecromocitoame,chemodactoame) cele mai frecvente tumori primitive ale mediastinului (cca 70%) urmate de tumorile endocrine (tumori timice si gusi substernale) si de tumorile mezodermice (lipoame, fibroame, mixoame,sarcoame, xantoame, condroame, limfangioame, hemangioame).

Aproximativ 4/5 dintre tumorile mediastinale sunt benigne, tumorile timice având cea mai mare rată de malignitate (până la 50%).Majoritatea tumorilor mediastinale au o perioadă de latență clinică prelungită în cursul căreia pot fi

descoperite prin examene radiologice întâmplătoare. Tardiv ele se exteriorizează prin manifestări datorite compresiunii organelor vecine. În general chisturile si tumorile benigne tind să deplaseze si sa comprimeorganele canaliculare vecine, fără însă a le întrerupe funcția, cum fac de regulă tumorile maligne si anevrismele aortice. Unele tumori mediastinale au si o simptomatologie proprie, legată de natura lor neurogenă sau endocrină.

Timoamele sunt cele mai frecvente neoplazii ale mediastinului anterior, reprezentând 20% dintre

neoplaziile cu această localizare la adulți. Sunt de regulă tumori solide, cu invazivitate în special locală,diseminarea limfatică si hematogenă fiind rară. Se clasifică în funcție de diferențele citologice, clasificare utilă în stabilirea regimurilor terapeutice si aprecierea duratei de supraviețuire. Numai o treime dintre pacienți sunt simptomatici, cel mai frecvent reprezintă o descoperire radiologică întâmplătoare.

Simptomele (dureri toracice, tuse, dispnee), sunt date de invazia si de compresia tumorală. Rar bolnavii prezintă myasthenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medulară selectivă numai pentru linia rosie,precum si alte tulburări autoimune (lupus eritematos, polimiozită, miocardite). Imaginea radiologică este de opacitate multilobulată, bine delimitată, situată în mediastinul anterosuperior. Rezecția chirurgicală este terapia standard atât pentru forma invazivă cât si pentru cea neinvazivă si este asociată cu un prognostic bun. Chimio- si radioterapia se folosesc numai în cazul invaziei locale, metastazării sau tumorilor inoperabile.

Tumorile celulelor germinale provin din celulele germinale primitive care nu au migrat complet în cursul dezvoltării embrionare precoce. Se întâlnesc mai ales la tineri si reprezintă 15% dintre tumorile mediastinului anterior la adult. Cele maligne sunt mai frecvente la bărbați (> 90%). În funcție de tipul celular se clasifică în 3 grupe: teratoame benigne, seminoame, tumori embrionare (numite si teratoame maligne sau tumori non-seminale). Acestea din urmă (coriocarcinoame, teratocarcinoame, carcinoame embrionare, etc.) produc markeri serologici, precum α-fetoproteina si gonadotrofina corionică, a căror determinare ajută la precizarea diagnosticului.

Gusa mediastinală. Printre pacienții supusi tiroidectomiei, incidența gusei mediastinale este între 1-15%.

Este de regulă o gusă eutiroidiană si se depistează incidental în cursul unui examen fizic. Radiologic se prezintă ca o opacitate încapsulată, lobulată, heterogenă. Atunci când gusa conține țesut tiroidian funcțional, scintigrama cu iod radioactiv este manevra diagnostică de elecție. Soluția terapeutică este rezecția chirurgicală.

Adenomul paratiroidian. Mediastinul este cea mai frecventă localizare pentru tumorile paratiroide ectopice. Per total, 20% dintre adenoamele paratiroidiene se dezvoltă în mediastin, si 80% dintre acestea în mediastinul anterior. Sunt tumori încapsulate, rotunde, 3 cm de regulă, curabile prin rezecție chirurgicală.

Limfoamele. Limfomul mediastinal primar este o entitate rară, determinarea mediastinală, cu localizare

cel mai frecvent în mediastinul anterior dar si în cel mijlociu, apare de cele mai multe ori în cadrul bolii diseminate. Între 50-70% dintre pacienții cu boală Hodgkin au si determinări mediastinale, în timp ce numai 15-25% dintre cei cu limfoame non-hodgkiniene au si această localizare. Cele trei tipuri celulare mai frecvente pentru limfoamele mediastinale sunt scleroza nodulară în boala Hodgkin, si forma limfoblastică si cu celule B mari pentru limfoamele non-hodgkiniene. Imaginea radiologică sugestivă pentru limfom este cea de opacitate mediastinală centrală voluminoasă, cu adenopatii cu caracter tumoral,bilaterale, policiclice, asimetrice, cu tendință la invazie masivă a mediastinului si parenchimului pulmonar.

Cancerul bronsic cu invazie mediastinală. Adenopatiile metastatice ale cancerului bronsic sunt

diagnosticate prin examen CT, bronhoscopie si mediastinoscopie. Identificarea lor joacă un rol important în stabilirea operabilității tumorii bronsice primare (contraindicație absolută sau relativă) si aprognosticului post-operator (scurtarea duratei de supraviețuire).

Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică granulomatoasă (granulom necazeos) care poate afecta orice organ. Organele țintă sunt plămânul, limfaticele, ochii, pielea, ficatul, măduva osoasă, inimasi sistemul nervos. Sarcoidoza mediastinală are drept leziune caracteristică adenopatia bihilară, simetrică,cu contur net, policiclic, atingând deseori dimensiuni tumorale. În stadiile mai tardive ale bolii adenopatia tinde să dispară sau să se deformeze datorită fibrozei retractile. Diagnosticul de sarcoidoză se bazează pe 3 elemente: 1) prezența unui tablou clinico-imagistic înalt sugestiv; 2) demonstrarea existenței granulomului necazeos la biopsie din oricare din organele afectate abordabile; 3) excluderea unei alte condiții care ar putea produce o patologie similară, incluzând infecțiile, bolile autoimune si bolile inhalatorii.

Chisturile mediastinale reprezintă 12-20% dintre tumorile mediastinale si sunt situate în mediastinul mijlociu. Sunt aproape întotdeauna congenitale. În funcție de structura epiteliului care le căptuseste există mai multe variante: chisturi bronhogene, chisturi enterice, chisturi neuroenterice si pericardice. De cele mai multe ori asimptomatice, devin simptomatice numai când exercită compresiune asupra organelor din jur. Datele de morfologie, localizarea si imaginile caracteristice sunt de ajutor în ceea ce priveste diagnosticul corect. Nu au decât soluție terapeutică chirurgicală. Există controverse asupra rezecției chisturilor asimptomatice, în condițiile în care intervențiile chirurgicale nu sunt lipsite de riscuri iar

chisturile pot deveni simptomatice doar atunci când cresc în dimensiuni.

Tumorile neurogene. Derivă din țesutul crestei neurale, incluzând celule din sistemul nervos periferic, autonom si paraganglionar. Se clasifică în funcție de celula de origine si reprezintă 12-21% din totalultumorilor mediastinale, 95% dintre ele în mediastinul posterior. Între 75-80% sunt tumori benigne si aproape jumătate sunt asimptomatice; ocazional pot produce compresii si simptome neurologice. Se descriu tumori ale tecilor nervoase (neuriloame, schwanoame, neurofibroame) si tumori ale ganglionilor

autonomi (mergând de la ganglioneuriloamele beningne până la neuroblastoamele maligne extrem de agresive). Leziunile nervilor periferici afectează de regulă adulții asimptomatici, sunt sferice la examenul morfologic si se tratează prin excizie. Multiplicitatea leziunilor sugerează diagnosticul de neurofibromatoză. Neoplasmele ganglionilor simpatici afectează cel mai ades copiii si adulții tineri si au un prognostic variabil în funcție de tipul histologic. Factorii negativi de prognostic pentru neuroblastoame si ganglioneuroblastoame includ: vârsta avansată în momentul diagnosticului, tumori voluminoase, slab diferențiate la examenul histologic, cu extensie locală si la distanță, sau cu sediul primar extratoracic.

Mediastinitele

Mediastinitele sunt modificari inflamatorii ale tesutului celulograsos mediastinal

Mediastinitele acute. Cele mai multe cazuri de mediastinite acute apar după perforația esofagiană sau după sternotomia mediană practicată în chirurgia cardiacă. Ruptura esofagiană se poate produce spontan sau ca si complicație a unei esofagosopii sau inserției unei sonde Blakemore. Ocazional mediastinitele apar după traumatisme toracice, intubații traheale, ingestii de caustice, perforații neoplazice în mediastin, exereze pulmonare, etc.

Mediastinitele acute se manifestă clinic prin durere retrosternală, febră, disfagie, dureri în gât, torticolis, iar în cazul interesării traheii prin tuse si dispnee. Sunt prezente semne de sepsis, cianoză si anxietate.

După perforațiile esofagiene pot apare rapid exudate pleurale sau piopneumotorax, în special de partea stângă. Ocazional se produce emfizem mediastinal. La examenul radiologic se observă lărgirea umbrei mediastinului superior, ale cărui margini cu contur estompat bombează în afară.

Tratamentul adecvat al mediastinitei după perforația esofagiană constă în explorarea mediastinului cusutura esofagului si drenajul mediastinal si pleural.

Incidența mediastinitelor după sternotomii este cuprinsă între 0,4 – 5%. Cel mai frecvent bolnavii se prezintă cu secreție purulentă la nivelul plăgii de drenaj. Alte manifestări includ starea septică si lărgirea mediastinului. Diagnosticul se stabileste de regulă prin puncție-aspirație mediastinală. Tratamentul include drenajul de urgență, debridare, si terapie antibiotică parenterală. Cu toate acestea, mortalitatea

este înaltă, de 20%.

Mediastinitele cronice. Spectrul mediastinitelor cronice se întinde de la inflamație granulomatoasă a ganglionilor mediastinului, la mediastinite fibrozante. Cele mai multe cazuri se datorează tuberculozei si histoplasmozei, dar si sarcoidoza, silicoza si infecțiile fungice reprezintă o etiologie posibilă. Bolnavii cu granulomatoze mediastinale sunt de regulă asimptomatici. Cei cu fibroze mediastinale au cel mai ades semne de compresie ale unora dintre structurile mediastinale precum vena cavă sau căile aeriene principale, paraliziile de nerv frenic sau recurent, sau obstrucția arterei pulmonare si a venelor pulmonare proximale. În afara terapiei antituberculoase pentru mediastinitele TB, nicio altă terapie medicamentoasă sau chirurgicală nu s-a dovedit eficientă în mediastinitele fibrozante.

Pneumomediastinul

În această situație există aer în mediastin. Cauzele principale sunt: ruptura spontană a alveolelor, cu sau fără pneumotorax, perforația sau ruptura esofagului, traheii si bronhiilor mari, pătrunderea aerului în mediastin dinspre gât si abdomen. Alte cauze sunt reprezentate de plăgi ale toracelui, intervenții chirurgicale care interesează si mediastinul, decompresiuni bruste după submersie, pneumoperitoneu sau retroperitoneu spontan sau artificial, mediastinite infecțioase (la copil), manevre de resuscitare (la nounăscuți).

Este un emfizem interstițial a cărui sursă poate fi mediastinală (esofag, bronhii) sau

extramediastinală (interstițiul pulmonar, retroperitoneu, etc) si care indiferent de origine tinde să se extindă de-a lungul spațiilor celulo-adipoase spre gât, peretele toracic, spațiul retroperitoneal,

extremitățile inferioare.

Este caracteristică durerea substernală severă cu sau fără iradiere spre gât si brațe si dispneea. Examenul fizic evidențiază de regulă emfizem subcutan în incizura suprasternală si semnul lui Hamman (crepitații particulare, sincrone cu bătăile inimii, mai bine perceptibile în poziția de decubit lateral stâng).

Crepitațiile gazoase caracteristice apar la palparea oricărei zone de emfizem subcutanat. Diagnosticul se confirmă prin radiografie toracică, imaginea radiologică evidențiind hiperclarități aerice în benzi la nivelul mediastinului sau o linie aerică delimitând mediastinul si în mod special imaginea cordului.

De regulă nu este nevoie de tratament dar aerul mediastinal se resoarbe mai repede dacă pacientul inspiră o concentrație înaltă de oxigen. Dacă structurile mediastinale sunt comprimate, această compresie poate fi ameliorată prin aspirație.

PARTEA SPECIALA

SCOPUL LUCRARII

Am realizat aceasta lucrare pentru a trece in revista datele din literatura necesare unei mai bune cunoastere a interrelatiilor cord- organe mediastinale.

Am considerat utila trecerea in revista a notiunilor de radiologie si imagistica care sa imi asigure calitate in diagnosticul patologiei cardio- toracice.

Datele de anatomie pot sa creasca fidelitatea diagnosticului imagistic. Stapanirea notiunilor anatomice reprezinta un prim pas spre evaluarea corecta a pacientului.

MATERIAL SI METODA

Am realizat lucrarea intr- o parte generala si una speciala.

In partea generala am cules din literatura de specialitate informatii de embriologie si anatomie , necesare pentru a construi o baza de cunostinte solida.

Am cules deasemenea informatii clinice cu privire la patologia mediastinala si la tehnicile de investigare a mediastinului, data fiind legatura anatomica dintre cord si organele mediastinale.

Am ilustrat lucrarea cu imagini obtinute din studii pe diverse site-uri de specialitate, imagini asupra carora nu sunt necesare drepturi de autor. Toate sursele au fost citate.

In privinta imaginilor de anatomie, acestea apartin bazei de date a disciplinei de anatomie. Am studiat deasemenea interrelatiile anatomice pe cadavrele existente in laboratorul disciplinei de anatomie.

PREZENTAREA REZULTATELOR SI DISCUTII

Cordul "in situ" . Plamanii au fost departati pentru a evidentia cordul acoperit de sacul pericardic. Se observa relatia inimii cu diafragma. Nervul frenic stang tece anterior de pediculul pulmonar stang, iar nervul vag stang trece lateral de arcul aortic, pe sub care da nervul laringeu recurent stang.

Radiografia clasica de fata, ofera elemente sugestive, ce pot dirija diagnosticul.Contururile marginilor inimiii au fost evidentiate sugestiv si suprapuse imaginii radiologice.

Detaliu al primei imagini. Se observa ca din nervul vag stang se desprinde nervul laringeu recurent stang care erce pe sub ligamentul arterial. Marirea de volum a atriului stang va comprima nervul laringeu si pacientrul va prezenta voce bitonala. La aclasi sintom se va ajunge prin compresia laringeului de catre adenopatii din pediculul pulmonar stang.

Prezentarea raporturilor in pediculul pulmonar stang.Se observa foarte clar in planul anterior venele pulmonare, intermediar artera si posterior bronhia. Remarcam deasemenea ganglionii limfatici cardio- hilari.

Pe o sectiune transversala ( vazuta dinspre inferior) observam dinspre posterior spre anterior : corpul vertebral cu venele azigos si hemiazigos, esofagul, traheea, arcul aortic cu originile vaselor mari , vena cava superioara cu vena brahiocefalica stanga. Ganglionii paratraheali sunt mariti de volum ( pacientul avea o tumora pulmonara)

Pe sectiunea imediat urmatoare ( vazuta de sus) observam corpul vertebral, aorta descendentavena azigos, bifurcatia traheei- e clar ca suntem in partea postero-superioara a mediastinului mijlociu, partea inferioara a crosei aortei, artera pulmonara si vena cava superioara.

Coborand cu nivelul de sectiune identificam raporturile la baza cordului, in partea cea mai de sus a acesteia. . Observam pediculul arterial, cele doua urechiuse, vena cava superioara, venele pulmonare , arterele pulmonare, si bronhiile principale.Se observa tumora din plamanul stang si metastaza ganglionara din pediculul pulmonar.

Coborand cu sectiunea la nivelul cordului, observam cei doi ventriculi, septul interventricular, septul membranos, artera pulmonara si emergenta aortei.

Pe imaginile CT se observa foarte bine raporturile in mediastinul superior.Se evidentiaza specific planul venos, planul arterial, trahea si esofagul.

www.aboutcancer.com

RMN-ul indica foarte sugestiv raporturile dintre vasele mari de la baza cordului: venele pulmonare, arterele pulmonare si ramurile arcului aortic

used-medicalequipmentblog.blogspot.com

Pe piesa anatomica cord- aorta, vazuta dinspre partea stanga, se observa foarte bine raporturile intrinseci si extrinseci ale pediculului pulmonar stang. Venele spre anterior, bronhia postero- inferior

Pe aceeasi piesa vazuta dinspre partea dreapta, se observa raporturile pediculului pulmonar drept. Bronhia posterior, artera intermediar, venele anteroinferior.

Tomografia evidentiaza structurile vasculare de la baza inimii. Se observa aorta ascendenta si descendenta, vena cava superioara, vena azigos, traheea si esofagul.

www.aboutcancer.com

Pe o sectiune sagitala se evidentiaza radacina aortei, aorta ascendenta si raportul sau cu vena cava superioara,venele pulmonare si felul in care acestea se deschid in atriul stang.

www.mywallpaper.top

CONCLUZII

-Studiul anatomic este indispensabil pentru fidelitatea diagnosticului imagistic.

-Piesele de disectie ajuta la fizxarea si identificarea notiunilor importante si a interrelatiilor dintre acestea

-Sectiunile transversale prin torace se impun ca mijloc principal de studiu si intelegere a imaginilor de CT si RMN. Corelarea acestora cu sectiunile radiologice specifice creste calitatea intelegerii si a diagnosticului imagistic.

-Tehnicile imagistice sunt complementare si pot fi utilizate grupat pentru a creste fidelitatea actului diagnostic.

BIBLIOGRAFIE

-Mic tratat de cardiologie, Crmen Ginghina, editura Academiei, 2010

-Cordul- anatomie, repere embriologice si notiuni de infrastructura a miocardului. Filipoiu Florin, ed. Prior, 2013

-Tratat de patologie chirurgicală sub redacția: Nicolae Angelescu Editura Medicala București, 2003

-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987

-Gray’s Anatomy, editiile 37,39

-Gardner, Gray, O’Rahilly, A regional study of human structure, editia 5

-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003

-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney

Institut, Kansas.

-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.

-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human heart. Am Heart J 1979; 98: 194–199

1. Bercea O: Sindromul mediastinal. În: Mică enciclopedie de boli interne sub red. Mogos G, Editura

stiințifică si enciclopedică, Bucuresti, 1988: 853-61

2. Bolliger CT, Mathur PN: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002; 19:

356-73

3. Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ, Silvestri GA: Invasive staging, the guidelines. Chest

2003; 123: 167S-175S

4. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI: Tumors of the mediastinum. Chest 2005; 128: 2893-2909

5. Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17: 507-28

6. Light RW: Disorders of the pleura and mediastinum. În: Harrison’s principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical

Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter257

7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicină respiratorie. Versiune electronică, INVEL-Multimedia,

2009

8. Park DR, Vallieres E: Tumors and cysts of the mediastinum. In: Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine,

W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section P, chapter 71

REFERAT

Lucrarea de licenta cu titlul "CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI LAZAROS THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a inimii precum si date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si imagini de radiologie clasica. Prezinta foarte sugestiv pe piese de disectie raporturile inmii.Se remarca imaginile de sectiuni transversale prin torace. Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este bine reprezentata si prezinta o evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

Consider ca lucrarea “Corelatii anatomo-imagistice ale raporturilor inimii” poate fi sustinuta in sesiunea septembrie 2016.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE

Rezumat

Lucrarea de licenta cu titlul "CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI LAZAROS THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a inimii precum si date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si imagini de radiologie clasica. Prezinta foarte sugestiv pe piese de disectie raporturile inmii.Se remarca imaginile de sectiuni transversale prin torace. Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este bine reprezentata si prezinta o evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE