I. NOȚ IUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDU LUI pag. 4 – [614263]

[Tastați aici]

1

CUPRINS:

I. NOȚ IUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDU LUI pag. 4 –
II. NOȚIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI RAPORTURILE CORDULUI pag.
III. ANATOMIA PERICARDULUI
IV . NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ pag.
V. ANATOMIA Ș I CONȚINUTUL MEDIASTINULUI pag.
VI. SIMPTOMATOLOGIA GENERATĂ DE COM PRESIA Ș I/SAU INVAZIA ORGANELOR
MEDIASTINULUI pag.
VII. EXPLORAREA MEDIASTINULUI pag.

VIII. PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI pag.

PARTEA SPECIALA

– SCOPUL LUCRĂ RII pag.
-MATERIAL Ș I METODA pag.
-PREZENTA REA REZULTATELOR SI DISCUȚ II pag.
-CONCLUZII pag.

[Tastați aici]

2
-BIBLIOGRAFIE pag.

I. NOȚ IUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI

1. PERIOADA DE DEZVOLTARE GENE RALĂ
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, care, î n funcț ie de dominanta f iecărei etape, vor fi denumite
în continuare:
1.1 Faza de disc embriona
În zilele 18 -19, embrionul se gaseș te în faza de disc tridermic cu componentele sale :
– foița ec todermală, ce prezintă șanț ul primitiv (un sanț central, dispus longitudinal)
– foița mezodermală

[Tastați aici]

3
– foița endodermală
Discul tridermic este î nconjurat de cavitatea amniotică ș i de vezica ombilicală.
1.2 Formarea tuburilor endocardice
Aria cardiogenă (mezodermul cardiogen) , unde se vor dezvolta cordul ș i pericardul , se pro duce ca o
condensare mezodermală la extremitate a cefalică a discului embrionar .
Mezodermul card iogen se dispune ca o potcoavă î n jurul extremității cefalice a plăcii neura le. Acest
mezoderm va da naș tere unor aglomerări de celule angioformatoare din care ulterior se v or condensa doua
cordoane pline , ce se tunelizează imediat, formând cele doua tuburi endocardiace .
1.2 Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22.
În discul embrionar, se produc mai multe tipuri de mișcări ale diverselor grupe celulare. Astfel, pe
deoparte, embrionul suferă mișcări de cudare î n sens transversal și longitdinal , iar pe de altă parte
anumite mase celulare suferă așa numitul proces de desce nsus. Prin cudarea transversală a embrionului,
cele doua tuburi endocardice se ap ropie și apoi fuzionează, dând naș tere tubului cardiac primitiv .

Acest tub este legat de perețtii viitoarei cavităț i pericardice pr in grupuri de celule ce fo rmează mezocardurile :
dorsal, ventral (acestea vor dispare rapid ), arterial si venos . Din tubul cardiac primitiv se va dezvolta
endocardul , iar din mezodermul adiacent, numit placă mioepicardică , se va dezvolta miocardul si epicardul .
Între endocard și pla că, apare gelatina cardiacă care va fi invadată de celul e endocardice ș i va forma
cardioglia.
1.4 Formarea proeminenț ei cardiace are loc în felul urmă tor:
Simultan cu mișcarea de cudare transversală, se produce și o miș care de cudare longitudinală a discului
embrionar. În acest f el, tubul cardiac primitiv (iniț ial aflat anter ior de stomodeum), ajunge pe fața ventrală
a corpului embrionar, inferior de stomodeum , în viitoarea regiune cervicală . Se formează astfel aici
proeminența cardiacă . Această proeminență este așezată superior de s eptul transvers ș i sacul vitelin.
Pe tot cursul dezvoltării, cordul suferă un proces de descensus și anume, cordul va ajunge din regiunea
cervicală, î n regiunea toracică , deasupra diafragmului (diferenț iat din septul t ransvers). De fapt este vorba

[Tastați aici]

4
de un pseudodescensus, adică nu se produce o cobo râre propriu -zisă a cordului, ci o creștere cu viteze diferite
a regiunilor vecine.
În ziua 23 sunt semnalate primele contracții ineficiente, iar în ziua 28 primele contracț ii eficiente.
1.5 Etapa de tub cardiac rectiliniu .
Ca urmare a dispariției mezocardurilor dorsal ș i ventral , precum și a tuturor acestor miș cări, tubul cardiac
rămâne fixat numai la extremităț i și anume: anterior prin mezocardul arterial , iar posterior pr in mezocardul
venos, iar în rest est e liber in cavitatea pericardică . Tubul cardiac este un tub rectiliniu, cu o extremitate
anterioară (de unde pleacă cele doua a orte dorsale) și o extremitate posterioară (unde vin cele trei perechi
de vene: viteline, omb ilicale si cardinale commune ). După totala fuzionare a celor doi tubi endoteliali, tubul
cardiac unic prezintă 5 regiuni: sinusul venos, atriul primitiv, ventriculul primitiv, bulbul cordului, trunchiul
arterial.

1.6 Etapa de ansă cardiacă (cordul î n “U”)
În această perioadă, creș terea tubului cardiac este marcată de dilatarea importantă a segmentului bulbo –
ventricular . Drept ur mare, dispoziț ia genera lă a tubului cardiac nu mai este rectilinie, ci se c udează,
luând aspectul literei"U". Între cavitaț i apar zone î nguste, numite sanț ul bulbo -ventricular și canalul atrio –
ventricular
1.7 Etapa de “cor sigmoideum”
În această etapă continuă creș terea în lungime a tubului cardiac, care continuă procesul de cudare luând
forma literei “S”. Se ajunge astfel la urmă torele raporturi:
– posterior este aș ezat sinusul venos
– la mijloc este atriul primitiv
– antero -inferior este partea bulbo -ventriculară .

[Tastați aici]

5

2. PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICĂ
2.1 SEPTAREA ATRIILOR
Septarea cordului î ncepe simultan, atât la nivelul atriilor, cât și la cel al ventriculelor. În acelaș i timp se
septează trunchiul arterial. Toate cele trei procese de septare vor fuziona la nivelul unui sept, septul
intermediar
2.1.1 Formarea septului intermediar.
În canalul atrio -ventricula r, apar două proeminenț e sagitale de cardioglie, numite per nuțe endocardic e
(anterioara + posterioara), care fuzionează pe linia mediană și formează septul intermediar . Acesta separă
orificiul at rio-ventricular drept de cel stâ ng.

2.1.2 Formarea septului prim .
Pe tavanul atriului primitiv, în partea opusă septului intermediar, se formeaza un pliu endocardic , concav
inferior numit septul prim (septum primum ) care, crește descendent spre a fuziona cu septul intermediar.
Precedând acestei fuziuni, între marginea septului prim ș i septul intermediar se delimitează un orificiu numit
foramen primum . Continuând creșterea, septul prim se unește cu septul intermediar ș i foramen primum
dispare. Concomit ent cu acest proces în partea superioară a septului prim apare o perforație numită foramen
secundum.
2.1.3 Formarea septului secund.
La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund ( septum
secundum). Acest sept are un aspe ct falciform (concav anterior) ș i are un braț superior și unul inferior. El
evoluează descendent și blochează foramen secundum. Între marginea lui concavă ș i orificiul secundar, se
formează gaura ovală (foramen ovale) , prin care cel e două atrii comunică în viața intrauterină .

[Tastați aici]

6
Dupa naștere, în mod normal, foramen ovale se închide. Închiderea se realizează prin fuziunea s eptului prim
cu cel second, realizând astfel separarea completă a celor două atrii.
Marginea concavă a septului secund va deveni î n atriul drept limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis ), iar
marginea inferioară a orificiului secund va deveni în atriul stâ ng valvula fosei ovale ( falx septi).

2.2 EVOLUȚIA ATRIULUI DREPT Ș I A SINUSULUI VENOS
Odată cu schimbarea poziției atriului primitiv se schimbă și poziț ia sinusului venos . Sinusul venos ramâne
să se deschidă în atriul drept .
La nivelul ostiului sino -atrial Coarnele sinusului , evolueaza astfel : –
cornul stâ ng, are o parte proximală și una distală . Din partea lui prox imală se formează sinusul coronar ian
(cea mai mare venă a inimii ), iar partea distală reprezintă vena cavă superioară, din care prin involuț ie
ramâne doar vena oblică a atriului sting.
-cornul drept crește mai rapid decât cel stâng și va fi î ncorporat în per etele atriului drept, formând partea
sinusală a acestuia . Atriul drept are ș i o parte "primitivă ", reprezentată de un diverticul ( urechiușa dreaptă ),
precum și regiunea netedă , situată cranial de val va tricuspidă , cu originea in jumatatea dreaptă a canalului
atrio-ventricular .
Ostiul sino -atrial inițial în poz ițtie transversală, devine vertica l și este mă rginit de două valvule venoase
(dreapta și stâ nga), care fuzionează superior și dau naștere unei structuri numită septul fals (septum spurium).
În partea inferioară , cele doua valve, au evoluții diferite :
-valva stâ ngă întareș te segmentul inferior al septului secund.
-valva dreaptă va da naș tere va lvulelor venei cave in ferioare ș i a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminală ce marchează limita dintre partea primitivă și cea sinusală a atriului.

2.3 EVOLUȚIA ATRIULUI STÂ NG

[Tastați aici]

7
În atriul stâ ng se deschide, vena pulmonară primitivă . În cursul dezvoltării, vena pulmonară primitivă va fi
încorporată î n peretele atriulu i stâng, iar cei patru afluenți venoș i ai ei vor forma doua vene pulmonare drepte
și doua vene pulmonare stângi.

2.4 EVOLUȚ IA BULBULUI CARDIAC , A TRUNCHIULUI ARTERIAL ȘI
SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV
2.4.1 Formarea septului spiral.

În lumenul bulbului cardiac apar doua proemineneț e endocardice numite creste bulbare dreapta ș i stânga.
Septul spiral se formează prin fuziunea acestor creste bulbare și are are trei părț i:
-o parte inferioară ce participă la formarea septului interventricular membranos
-o parte mijlocie ce separă conul pulmonarei de conul aortei.
-o parte superioară ce formeaza septul aortico -pulmonar.
2.4.2 Separarea trunchiulu i arterial primitiv în aorta și pulmonară , se face prin intermediul parț ii
superioare a septului spiral (septul aortico -pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are iniț ial patru valve (sau
creste bulbare): anterioară, poster ioară, dreaptă ș i stângă . Septul aortico -pulmonar împarte valvele dreapta
și stânga în câte două jumătăț i, astfel încât în final cele două ostii arteriale au fiecare cî te trei valve.
2.4.3 Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al v entriculului, apare o plică
endocardică numită septul interventricular , ce se dezvoltă spre superior. Între marginea sa liberă ș i septul
intermediar se delimitează un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu part ea inferioară a septului spi ral, se formează septul membranos.
Acesta închide in final orificiul înterventricular, definitivâ nd separarea ventriculilor.

2.5 DIFERENȚ IEREA MIOCARDULUI, A APARATULUI VALVULAR,
A VASCULARIZAȚIEI ȘI INERVAȚIEI EXTRINSECI A CORDULUI

[Tastați aici]

8

Miocardul de lucru își are originea î n celulele mezodermale ale plăcii miopepicardice . Aceasta se
diferențiază în două grupuri celulare:
-un grup profund , cu aspect spongios ce va da naș tere trabeculelor musculare, muschilor papilari,
corzilor tendinoase (ultimele sunt segmente involuate ale muș chilor papilari).
-un grup compact situat super ficial, din care se vor diferenț ia restul teritoriilor miocardice.
Valvulele atrioventriculare se formează astfel:
-partea membranoas ă, periferi că, are originea î n pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio –
ventriculare.
-partea fibroasă , centrală , provine din trabecule musculare involuate.
Valvulele semilunare aortice ș i pulmonare se formează prin apariț ia unor plic i endocardice la nivel ul ostiilor
aortic și pulmonar. Prin crestere în inaltime și apariția unor concavități pe fața lor parietală, se trasnsformă
în valve semilunare.
Arterele coronare se formeaza printr -o înmuguri re a peretetelui aortic.La sfirș itul lunii a doua circulaț ia
coronariană este definitivă, prin apariț ia venelor cordului , printr -o înmugurire a sinusului coronar.
În saptămâna a a patra, nervul vag ajunge la inimă, care în felul acesta capată și inervaț ie extrinsecă . Cordul
embrionar este ins ă activ încă din saptamâ na a treia.

2.6 DIFERENȚ IEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII
ȘI A ȚESUTULUI EXCITOCONDUCTOR
În luna a doua, cardioglia se condensează si dă naș tere scheletului fibros al inimii, fapt ce definitivează
septarea. Singura legatură dintre atrii ș i ventricule rămâ ne fasciculul Hiss.
Țesutul excito -conductor este de origine neuroectodermală , provenind din crestele neurale. Celulele
nervoase pătrund prin mezocardul arterial și venos și invadează peretel c ordului, pentru a se concentra în

[Tastați aici]

9
noduluii ș i fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferenț ia in peretele drept al sinusului venos,
care se va ingloba ulterior în atriul drept.

3. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE ALE CORDUlLUI
În subcapitolul următor se face numai o scurtă tec ere în revistă a anomali ilor cardiace.
Anomalii le de dezvoltare a cordului pot fi clasificate î n două mari grupe : de poziț ie și interne
3.1 Anomaliile de pozitie se numesc ectopii și ele pot fi:
-ectopia cardiacă , datorată fie unui plus de descensus ( ectopia abdominală ), fie unui deficit de
descensus ( ectopia cevicotoracică ), fie nesudării plicilor laterale, când cordul este la suprafaț a
toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard ( ectopia sternală ).
-ectopia cervicală , când cordu l este asez at cu vârful î n sus.
– lipsa de dezvoltare a pericardului insoțeș te toate ectopiile.

3.2 Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:
3.2.1 La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial :
-defect tip septum primum , când acesta nu fuzionează cu septul inter mediar și persistă orificiul prim.
-defect tip septum secundum , când acesta este scurt și orificiul oval ramâ ne neacoperit.
-defect de tip sinus venos , când sinusul nu se încorporează complet în atriu ș i drept urmare septul secund se
dezvoltă anormal, ș i nu mai blochează orificiul oval.
-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insoț it intotdeauna de maladia
albastră
3.2.2 La nivelul ventriculilor, prin defect de sept interventricular :
-lipsa septului membranos .

[Tastați aici]

10
-cordul trilocular , când lipsește î n totalitate septul interventricular.
3.2.3. La nivelul vaselor mari, prin :
-transpoziț ia completă a vaselor mari . În acest caz, aorta situată anterior, pleacă din ventriculul drept, iar
trunchiul p ulmonar este posterior și pleacă din ventriculul stâng. Sunt asociate ș i multe defecte septale, care
permit flux urile circulatorii. Se datorează unei dezvoltă ri ano rmale a conului arterial, urmată de lipsa de
spiralizare a septului aortico -pulmonar.
-diviz iunea inegală a trunchiului arterial . -rezultă doua artere inegale, frecvent stenozate.
-persist ența trunchiului arterial . Există î n acest c az un singur vas emergent, ce dă naștere aortei ș i
trunchiului pulmonar. Se datorează lipsei de dezvoltare a septulu i aortico -pulmonar.
-fereastra aortic ă. Este un o rificiu prin care aorta comunică cu trunchiul pulmonar. Se produce printr -un
defect al septului aortico pulmonar.
3.2.4 Anomalii valvulare :
-stenoze , atrezii (tunelizare incompletă), dezvoltări incomplete, f uzionă ri sau lipsa unor valvule.
-transpo ziția totală sau parțială a orificiilor venoase in cavităț ile atriale.
-atrezia subortică , manifestă prin prezenta unei bande de țesut fibros inferior de valvă aortică. Se datorează
unei lipse de degenerare .
3.2.5 Anomalii asociate.
Cea mai cunoscută este tetralogia Fallot , caracterizată prin:
-stenoza arterei pulmonare.
-aorta "că lare" pe septul interventricular, având drept consecință faptul că î n timpul sis tolei ventriculare,
aorta primește sâ nge din ambii ventri culi.
-persistenț a orificiului interventricular .
-hipertrofia ventriculului drept , care face un efort mai mare pentru a depăș i stenoza arterei pulmonare.

[Tastați aici]

11

II. NOȚ IUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI RAPORTURILE CORDULUI
1.POZITIE
Inima este situată în torace , în etajul inferior al medias tinului anterior , o treime din ace asta fiind
localizat ă la dreapta liniei mediane, iar doua treimi sunt la stânga acestei linii .
Este un organ cu o formă piramidală cu baza fixă situată posterior, la dreapta și superioră c u o
tripla inclinație. Axul lung este oblic spre stânga, inferior ș i anterior unind centrul bazei cu vârful
cordului. Vârful este mobil atât în timpul contracțiilor cordului cât și funcție de poziție sau starea
fiziologică a individului.
Poziția axului cordului variază astfel:
-In inspirul profund axul inimii devine antero -posterior si tinde să se roteasacă spre dreapta, ax “in
sageată “.
-In expirul profund axul cordului se orientează spre stânga ș i posterior . Spunem că este un ax
orientat” transvers al”.
-Când axul tinde sa fie orientat vertical , cu vârful spre inferior, spunem că este vorba despre un
cord “în picatura ”.
În timpul contracțiilor vâ rful cordului atinge peretele toracic. Miscarea ritmică poate fi depistată
palpatoriu și poarta numele de șoc apexian . În decubit dorsal stâng vâ rful cord ului se deplasează
de pe linia medioclaviculară pe linia axilară anterioară. Deasemenea vărful cordului coboară din
spațiul cinci intercostal stâng (unde se găsește în decubit dorsal) spre spațiul șase inte rcostal stâng
(unde se găseste î n ortostatism). Spunem ca vârful cordului este mobil cu poziț ia corpului.

2.RAPOARTELE INIMII CU STRUCTURILE ÎNVECINATE:
Inima se gasește î n mediastinul mijlociu. Ace asta este o regiune topografică delimitată astfel:
-anterior – un plan frontal tangent la pericard.

[Tastați aici]

12
-posterior – un plan fro ntal care trece posterior și tangent la bifurcația traheei, venele pulmonare
și pericardul ce acoperă atriul stâ ng.
-superior – un plan transve rsal ce trece prin vertebra T4 ș i ungh iul sternal. Acest plan se gasește
inferior de crosa aortei ș i crosa venei azigos.
-inferior – mediastinul mijl ociu este delimitat de diafragm
-lateral – mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celo r doi plamini, pleure
ce mulează cordul
Preciză ri legate de mediastin :
Mediastinul reprezintă spaț iul topografic median al toracelui. Este o regiune viscerală complexă
situată între cele doua cavități pleurale, ce conț ine organe v ariate solidarizate prin ț esut conjunctiv.
Mediastinul conț ine organe “de tr anzit” în raport intim cu cordul prin urmare modificările de
volum sau temperatură ale acestora pot influenț a activitatea cordului.
De asemenea, traumat ismele, procesele inflamatorii ș i neoplaziile mediast inului implică un spectru
larg de patol ogie, raporturile anatomice jucând un rol important în această privință .

3.CONFIGURAȚIA EXTERNĂ
Inima prezintă: trei fețe (fața sternocostală, fața pulmonară, fața diafragmatică ), o margine
dreaptă, baza ș i un vârf
3.1 Fața sternocostală – este d enumită asa deoarece vine in raport, prin intermediul pericardului
fibros, cu peretele anterior al toracelui.
La acest nivel se pot identifica atât atriile (în treimea superioară) cât și ventriculii (în cele două
treimi inferioare ). Ventriculii sunt repre zentați mai bine de ventriculul drept, la nivelul acestei fețe
și mai puțin de ventricului stâ ng, cei doi ventriculi fi ind separați de șanțul interventricular anterior
(spunem că inima dreaptă este așezată anterior față de inima stângă). Prin sanțul interv entricular
trec: artera interventriculară anterioară ș i vena mare a inimii .

[Tastați aici]

13
Șanțul se termină la circa 1 -2cm. î n dreapta virfului inimii, determinâ nd pe marginea dreaptă
incizura virfului inimii.
Ventriculul drept prezintă la partea superioară și stângă o regiune cu aspect conic numită
infundibulul sau conul arterei pulmonare . Această regiune se continuă cu trunchiul arterei
pulmonare .
Porțiunea superioară atrială a feței sternocostale este ascunsă în cea mai mare parte de emergența
celor două artere mar i, aorta ș i pulmonară . Atriile sunt se parate de ventriculi printr -un șant circular
incomplet anter ior numit șantul coronar. În jumătatea sa dreaptă șanțul conține artera coronară
dreaptă și vena mică a cordului, iar în jumătatea stângă conține artera circu mflexă și sinusul
coronar.
Spre baza cordului pe fața sternocostală ajung doua prelungiri atriale numite urechiușa dreapta și
stânga. Urechiușele acoperă extremit ațile anterioare ale sanțului atrioventricular ș i par a cuprinde
originil e vaselor mari – arterele aorta și pulmonara , întregul ansamblu fiind cunoscut sub numele
de” corona cordis”. În corona cordis artera aortă este la dreapta ș i posterior , iar artera pulmo nară
la stânga ș i anterior.
3.2Fața pulmonara este orientată spre posterior și la stânga și este reprezentată preponderent de
o porțiune din ventriculul stâng. Aceasta față mai este numită ș i marginea obtuză a cordului
(margo obtusis). Numele de față pulmonară se datoreaza raportului intim cu fața mediastinală a
plamâ nului stâng.
3.3 Fața diafrag matică , este plană și se sprijină pe centrul tend inos al diafragmei. Prin diafragmă
cordul vine in raport cu fornixul gastic și cu fața diafragmatică a ficatului.
Este formată î n cea m ai mare parte de către ventriculul stâng ș i mai putin de catre ventricu lul
drept. Cei doi ventriculi sunt separați prin șantul interventricular posterior prin ca re trec artera
interventriculară posterioară și vena medie a cordului. Pe faț a diafragm atică locul in care ș antul
coronar se intersectează cu șanț ul int erventricular posterior se numeș te crucea cordului (crux
cordis).
3.4 Marginea dreaptă separă spre partea dreaptă, fața sternocostală a ventriculului drept de față
diafragmatică a aceluiași ventricul. Este mai evidentă la cadavru decât la omul viu. Î ncepe in

[Tastați aici]

14
dreptul ven ei cave inferioare și se termină la virful cordului, fiind intreruptă de incizura virfului
cordului . La nivelul acestei incizuri șanț urile interventricul are se pot continua unul cu celă lalt, iar
arterele interventriculare se pot anastomoza.
Există o confuz ie intre noțiunea anatomică și cea radiologică de margine dreaptă . Radiologi c
marginea dreaptă este segmentul atrial cuprins între terminațiile celor două vene cave, pe
radiografia toracică de fată .
3.5 Baza cordului situată superior, posterior si la dreapta, este reprezentată in cea mai mare parte
de fața posterioară a atriului stâng, în care se varsă cele patru vene pulmo nare și în mai mică masură
de partea sinusală a atriului drept. Limita dinte cele doua atrii este puțin evidentă și poartă numele
de șant interatrial.
3.6 Vârful inimii este orientat anterior, inferior sis pre stânga, fiind acoperit de pleură și de pulmon.

4. CONFIG URAȚ IA INTERNĂ A INIMII (cavitățile inimii)
Inima es te alcatuită din patru cavități si anume: două atrii și doi ventricu li
4.1 Atriul drept – are un aspect globulos ce prezintă spre anterior o prelungire numită urechiuș a
dreptă ( auriculul drept). Atriul drept este situat anterior și l a dreapta față de atriul stâng.
– Peretele superior – pe acest perete s e deschide vena cava superioară , prin orificiul venei cave
superioare . De asemenea tot pe acest perete se află și orificiul de intrare î n auricul
– Peretele inferior – la acest nivel s e identifică: orificiu l orificiul venei cave inferioare de vărsare
a venei cave inferioare . Orificiul venei cave inferi oare este stră juit anterior de o valvulă
semilunară incomplete tă denumită și valva lui Eustachio , cu rol funcțional doar în timpul vieții
intrauterine, când dirijează sângele venos spre comunicarea interatrială . De la nivelul valvei lu i
Eustachio pleacă spre peretele septal o proeminență ce poartă denumirea de bandă sinusală ce
conține tendonul Todaro . Acesta este un fascicul de țesut conjunctiv, subendocardic de 0,5-1cm
lungime si 1 -2 mm grosime, ce se indreaptă spre orificiul venei cave inferioare, la care însă nu
ajunge epuizându -se în spaț iul suben docardic .

[Tastați aici]

15
Între orificiul venei cave inferio are si orificiul atrioventricular, la unirea cu s e sptul interatrial, se
găsește ostiul sinusului coronar . Orificiul este prevazul anteri or cu valvula lui Thebesius – (este
reprezentată de o plică endotelială ce acoperă parțial, infer ior și la dreapta, ostiul sinusului coronar,
limitând refluxul sângelui venos) .
– Peretele posterior al atriului drept (atriul drept este situat anterior ș i la dreapta față de atriul
stâng) este format din:
– fosa ovală – este o depresiune situată în partea inferoposterioară a septului interatrial, la distanță
de orificiul atrioventricula r. Fosa ovală corespondentul lui foramen ovale – gaur a ovală Botallo,
din viața intrauterin ă. –
istmul dau limbul fosei ovale – În partea superioară ș i medial, fosa ovală prezintă o margine
proeminentă numită istmul sau limbul fosei ovale . Uneori, când valva venei cave inferioare este
de dimensiuni crescute , ea poate ajunge pâna la braț ul inferior al limbulu i fosei ovale.
– “Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece în multe descrieri sau reprezentă ri, atriul
este configurat superior de ventricul. In realitate atriul drept este mai mu lt posterior decât superior
față de orificiul atrioventricular drept , iar planul orificiulul tricuspid se gaseste pe peretele anterior
al atriului. Pe podeaua
atriului drept, cornul stâng al valvulei venei cave inferioare fuzionează uneori cu valvula sinusului
coronar – valva lui Thebesius (aceste valve au origine embriologică comună î n valvula dreaptă a
valvei sinusului ven os primitiv ), alteori se continuă cu extremitatea anterioară a limbului fosei
ovale. “(Mic tratat de cardiologie, C armen Ginghina, editura Academiei, 2010 )
– “Cornul drept al valvei venei cave inferioare indică zona din care incepe o proeminență
musculară cu aspect de cută circulară numită creasta terminală . Aceasta creastă musculară
reprezintă de fapt limita intre cele două teritorii ale a triului drept: peretele atrial cu aspect neted
provine din sinusul venos , iar peretele atrial pe care se g ăsesc fa sciculele musculare ce formeaz ă
mușchii pectinaț i, provine din atriul primitiv .” (Mic tratat de cardiologie, C armen Ginghina,
editura Academiei, 2010 )
În atriul drept, podeaua mai are o regiune importantă, plată, cuprinsă între tendonul lui Todaro,
valvula lui Thebesius și orificiul atrio -ventricular drept, denumi ta trigon ul lui Koch, ce conține
nodul atrio -ventricular.

[Tastați aici]

16
Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea tri gonului î n care este localizat nodulul atrio –
ventricular se face astfel:
-comisura dintre cuspida anterioară si cea septal
-orificiul sinusului coronar
-linia de inserț ie a cuspidei septale.
– Peretele anterior al atriului drept – prezintă mușchii pectinați ce se desprind de pe cresta
terminal ă
– Peretele medial – este perforat de orificiului atrioventricular drept împreună cu valva tricuspidă ,
segmentată din trei cuspe si anume: anterioară, posterioară și septal ă.
– Peretele lateral – se întinde între orificiile de vărsare ale venelor cavă inferioară și superioară ș i
prezintă central prezintă o proeminen ță – tuberculul intervenos . 33
4.2 Ventriculul drept
Comparâ nd aspec tul celor doi ventriculi se observă că în timp ce ventriculul stâng are aspec tul
unui con cu vârful în jos ș i prin masivitatea ș i simetria lui pare pr incipalul element arhitectonic î n
structura inimi, ventriculul drept are o aparentă mai puț in masiv ă, este mai asimetr ic și pare
înfașurat pe partea dreaptă și anterior de ventriculul stâng.
Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, un ul posterior sau posteroseptal ș i
un perete septal.
Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboară pîna aproape de vârful
inimii și se termină apoi anter ioro-superior și la stâ nga cu conul de origin e al arterei pulmonare.
Respectâ nd acest aspect general, cavitatea ve ntriculului drept este subimparțită î ntr-un
compartiment ințtial de primire sau de recepție a singelui ș i un compartiment distal de evacuare
a singelui ventricular. În compartimentu l de recepție pereții ventriculari sunt acoperiț i cu trabecule
musculare ( fascicule musculare dispuse în rețea, ce se inseră în general cu ambele extremități pe
peretele ventricular ș i au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu conver g în
literatura de specialitate, oscilând de la premiza ca ele încetinesc curgerea singelui pâna la

[Tastați aici]

17
supoziția că ele mă resc minutvolumul. Pornind de la noțiuni de filogeneză noi credem că merită
amintit rolul iniț ial al acestor trabecule de a realiza curge rea laminară a sângelui în ventriculul
unic, î mpiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral.
Crede m de asemenea ca nu este lipsită de interes asemanarea dispoziț iei acestor trabecule cu barele
de contravâ ntuire din structura turnului Effe l, bare care unesc nervurile stâlpilor de rezistență.
Sugerăm astfel, prin comparaț ia cu un element arhitectural ca procesele evo lutive au implicat
trabeculele într -o structură de rezistență a cordului ce solidarizează bazele muschil or papilari cu
vârful și pereții cordului. În acest fel forțele ce se aplică asupra planului ventil al cordului se
transmit prin cordajele tendinoase și muschii papilari la rețeaua trabeculară și își ă asesc punctul d e
sprijin ,dar și originea î n miocardul de lucru.

Revenind la ventriculul drept – comp artimentul de evacuare are pereții netezi și are o forma conică,
de unde și numele să u de conul arterei pulmonare. Embriologic acest segment este o parte din
bulbul car diac, iar asupra faptului că are pereț ii netezi pă rerile sunt unanime – acest aspect crește
viteza sângelui la ieș irea din ventricul.
Limita dintre compartimentul de recepție ș i cel de evacuare poate fi conturată astfel: marginea
inferioară a cuspidei ante rioare, muschiul papilar anterior ș i o tra beculă musculară proeminentă în
partea inferioară a septului interventricular , numită trabecula septomarginală . Distal această
trabeculă se desprinde de pe sept și ajunge ca o punte la baza muschiului papilar ante rior devenind
bandeleta moderatoare . În grosimea tr abeculei septomarginale se gasește ramura dreaptă a
fasciculului Hiss.
În privinț a rolului b andeletei moderatoare noi sugerăm implicarea acesteia în omogenizarea
contracț iei celor doi ventriculi.
Dată fii nd importanț a defectelor septale ventricul are considerăm oportună explicarea unor termeni
intilniți î n literatura clinica de specialitate:
-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment din pars
membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. pătraț i situat imediat inferior de co misura dintre
cuspida anterioară si cea septală .

[Tastați aici]

18
-sept trabecular este partea din septul interventricular situată inferior ș i poste rior de trabecula
septomarginală si acoperită bineinț eles d e trabecule musculare. Corespun de compartimentului de
recepție a sângelui î n ventriculul drept.
-septul conal aparține compartimentului de ejec ie al ventriculului drept, se gas ăește deas upra
trabeculei septomarginale ș i corespunde treimii anterioare a cre stei septului interventricular pe care
este aș ezat conul arterei pulmonare.
Mușchii papilari sunt proeminenț e musculare relativ conice, un ice sau multiple, cu baza fixată
pe unul dintre pereții ventriculari. Vârful lor reprezintă originea unor formaț iuni numite foarte
sugestiv corzi tendinoase.
Aceste a se prind cu extremitatea opusă pe cuspid ele atrioventriculare (de unde ș i numele de corzi
tendinoase adevă rate).
În ventriculul drept mușchii papilari prezintă o mare variabilitate cu privire la număr, dim ensiuni
, poziție și dispoziț ia cordajelor tendinoase.
Corespuză tor peretelui ventricular a nterior, cel mai frecvent există un muș chi papilar anterior
unic, ușor de recunoscut prin faptul că la baza sa se termină bandeleta moderatoare și nu rareori
mușc hiul este menținut în poziț ie prin prezenț a unor cordaje tendinoase false ( în sensul ca acestea
nu se inseră pe cuspide ci solidarizează muschiul cu pereț ii anterior sau septal).
Corespunză tor peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi pa pilar posterior . În
cazurile c ând acesta există cu adevă rat este un muschi voluminos, cu vârful ramificat. Nu de puține
ori intâlnim însă un grup papilar poster ior, format din doi sau trei muș chi papilari , avâ nd bazele
unite sau separate. Nu reprezintă o surpriză situația î n care papi larul posterior lipseș te, iar corzile
tendinoase care i -ar fi corespuns se inseră direct sau prin mici proeminențe conice pe pereții
ventriculari septal ș i posterior.
Apartinâ nd peret elui septal destul de rar există un muschi papilar septal bine individualizat.
Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzătoare se inseră direct pe septul interventricular
unde, uneori , una sau două mici proeminențe conice sugerează prezența unor mușchi papilari.

[Tastați aici]

19
Când pri ma dintre aceste mici proeminențe musculare este mai voluminoasă se numeș te muschi
papilar conal.
În partea anterosuperioară a peretelui septal, între ostiul tricuspid ș i cel pulmonar, miocardul
ventricular ce mulează anterior inelul aortic, proemină î n cavitat ea ventriculul ui drept sub forma
crestei supraventriculare.

Valva tricuspidă este formaă a dintr -un inel atrioventricula r, cuspide, cordaje tendinoase ș i
muschi papilari . Ansamblul acestor structuri funcționează unitar, asigurând curgerea
unidirecțională a singelui din spre atriu spre ventricul. Vechii anatomiș ti numeau foarte frumos
aspectul atrial al valvei “vide supra” , iar aspectul ventricular al valvei “vide infra”.
Orificiul tricuspid are circumferinț a de 8 -11cm.

Inelul atrioventricular separă atriul drept de ve ntriculul drept. Deși am fi tentați să considerăm
că inelul este așezat într -un plan frontal , în realitate el este așezat într -un plan oblic între planul
frontal și cel sagital și reprezintă peretele anterior al atriului drep t. Structural – clasic spunem că
orificiul atrioventricular este format dintr -un inel atrioventricular pe care se inseră cuspidele
valvulare . În realitate acest i nel nu are o unitate structurală .
În cea mai mare parte a sa, reprezintă locul î n care axul conj unctiv al cuspidelor se pier de în
miocardul atrial și ventricular. Î n vedere atrială inelul e ste indicat de o linie circulară unde
endocardul atrial se continuă cu cel al cuspidelor. Această linie circulară, ce practic reprezintă
originea cuspidelor, trece la nivelul septului interve ntricular peste partea membranoasă a septu lui
și o subîmparte î n sept atrioventricular ș i sept membranos interventricular ( zona a fost descrisa la
atriul drept).
Uneori cornul posterior ș i cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc cu
fascic ule de tesut conjunctiv fibros î n inelul atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila
coronaria . Este posibil ca țesut lor conjunctiv fibros să devină ț esut conjunctiv dens sau chiar sa

[Tastați aici]

20
se transforme parțial î n cartilaj. Fila coronari a nu des criu un traseu complet î n inelul
atrioventricular ci un inel fragmentat.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioară (sau pe scurt anterioară),
septală si inferioară ( aceasta corespunde feței diafragmatice și mai este numiăa și cusp ida
posterioară ). Aspectul ș i numarul cuspid elor este însă foarte variabil. Ele pot avea pe marginea
liberă una sau mai multe incizuri ce separă î ntre ele “lobuli valvulari”. Există de obicei o comisură
anteroseptală ( ce divide septul membranos), o comisu ră inferoseptală și o comisură
anteroinferio ară.
Daca decupăm cuspidele de pe inel observă m ca ele formeaza un val membranos continuu .Această
continuitate este marcată de incizuri mai adâ nci care definesc comisurile și de incizuri mai puțin
adânci care sep ară lobuli valvulari . Altfel spus, comisuril e nu sunt zone de întrerupere ci de
continuitate unde însă valul membranar are dimensiuni mai reduse.
Unei cuspide i se descriu: o bază (zona bazală), o margine liberă, densă (rugoasă) ș i intre acestea
o zona int ermediară translucidă sau “clară ”.
Cordajele tendinoase sunt d e mai multe tipuri, dupa locul în care se inseră :
cordaje pentru marginea liberă, pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală .
Există ș i cordaje false care pleacă de pe perete le posterior imediat sub originea cuspidei și se inseră
în partea bazală a cuspidei posterioare. Mai există ș i cordaje false care leagă mușchii papilari de
pereț i sau cordaje false foarte subțiri care unesc diferite porț iuni de perete ventricular. De pe
papilarul anterior, corzile tendinoase se dist ribuie în general cuspidei anterioare ș i posterioare. De
pe papilarul posterior , corzile tendinoase se distribuie în general cuspidei posterioare ș i septale.
De pe sept corzile ten dinoase ajung la cuspida septală și anterioară .

Dacă privim valva functional , cuspidele anterioară și posterioară sunt atașate și solidare pereț ilor
mobili ai ventriculului drept, reprezentând partea așa zis “murală” a valvei, pe câ nd cuspida septală
este atașată și solidară peretelui r elativ imobil – septul interventricular. Aceas tă dihotomi e a

[Tastați aici]

21
arhitecturii valvulare merită luată în considerație atât în aprecierile fiziologice cât mai ales î n
procedeele chirurgicale.
Valva trunchiului pulmonar este formată din trei valvule semilunare care se prind cu marginea
fixă pe un inel valvular. (Unii autori numesc ș i valvulele semilunare cuspide sau incorect tradus
din limba en gleza “cuspe”. De fapt in latină cuspid inseamnă “ în forma de cuib” și numele se
potriveș te mai mult valvulelor semilunare. În tradiția europeană însă se foloseș te de numirea de
cuspidă mai mult pentru valvulele atrioventriculare).
Valva pulmonara separă compartimentul de ejectie al ventriculului drept (conul arterei pulmonare
sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare și impiedică reintoarcerea sângelui î n ventricul.
Valvulele semilunare sunt: una anterioară și două posterioare – dreapta și stâ nga. Fiecare valvulă
limitează împreună cu peret ele trunchiului pulmonar un spaț iu cu aspect de cuib de rindunică numit
sinus valv ular. La jumatatea marginii libere a fie carei valvule se gaseș te de obicei un mic nodul
valvular , care imparte marginea liberă în două jumatăț i numite lunule.
Inferior de fiecare comisură se găsește câ te un spațiu subc omisural triunghiular -drept, stâng ș i
posterior . Aceste spaț ii sunt ocupate de struct uri cu aspect membranos, ce conțin o mare cantitate
de țesut conjunctiv fibros ș i elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat de miocardul
infundibular.
Inelul valvular pulmonar este solidari zat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule scurte
de țesut conjunctiv dens.Acest țesut realizează o adevarată ”simfiza aortico -pulmonară ” ce
solidarizează spaț iul subcomisural dintre sinusuri le pulmonare posterioare cu spaț iul subcomisural
dintre sinusurile aortice coronariene. Aceas tă simfiză aortico -pulmonară este numită î n multe
tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal .

Atriul stâ ng are un aspect interior ma rcat de originea sa embriologică: cea mai mare parte se
formează prin încor porarea venelor pulmonare. În consecință va avea pereții netezi. Numai o mică
parte prov ine din atriul primitiv. Această parte este reprezentată de auriculul stâ ng împre una cu
un mic teritoriu vecin. În consecință prezintă rari mușchi pectinți și câteva fa scicule musculare ce
pătrund î n urechiu șa stânga.

[Tastați aici]

22
Atriul stâng este parțial acoperit de atriul drept față de care se gasește posterior și la stânga. În
acest fel se explică de ce atriul stâng formează peretele posterior al sinusului transvers pericardic .
Mai preciză m aici un alt raport cu mare importanță clinică ș i anume raportul posterior al atriului
stâng cu esofagul toracic. Cavitatea atriului stâ ng are un aspect globulo s, septul interatrial
reprezentâ nd partea dreapta a peretelui anterior atrial. Septu l interatrial este asezat oblic î ntre
planul frontal ș i cel sa gital. Pe sept se gaseste o cută endocardică cu aspect falciform (concav)
numită valvula fosei ovale -falx septi. Această ”valvulă” are concavitatea îndreptată spre anterior .
Dacă transiluminăm septul interatrial observăm că falx sept i se găsește anterior de fosa ovală fapt
ce sugereaz orientarea oblică spre anterior a orificiului se cund prin peretele interatrial în viața
intrauterină .
Pe pe retele posterior al atriului stâ ng se deschid venele pul mona re prin patru orificii asezate î n
două perechi . Destul de frecvent orificiile de aceeaș i parte po t fuziona. Mai rar pot fuziona și
orificiile din partea opusă .
La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseș te comunicarea cu auriculul stâng (urec hiușa
stângă ).
Baza atriului stâ ng est e formată î n cea mai mare parte de orificiul atrioventricular stâ ng.

Dacă privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul stâ ng pare principala cavitate a inimii: are
pretii cei mai grosi (8 -12mm.), forma cea m ai simetrică – de con cu vârful î n jos, trabeculele
musculare foarte bine reprezentate, solidarizând bazele mușchilor papilari atât între ele cât și cu
pereții ventriculari. Și functional ventriculul stâng, care împinge sângele în marea circulație, este
pompa principală .
Iată câteva observaț ii cu privire la aspe ctul intern al ventriculului stâ ng:
-pe septul interventricular o parte dintre tra becule par uneori absorbite parțial î n sept, a ceste
trabecule pornesc de la vârf și se termină în rădă cina aortei.

[Tastați aici]

23
O astfel de dispoziție sugerează că rădăcina aortei devine solidară prin intermediul sistemului
trabecular septal cu dinamica vâ rfului cordului.
-rețeaua trabeculară la vâ rful cordului este extrem de bine reprezentată, ca o rețea de legatură pe
deoparte în tre bazele mușchilor papilari ș i pe de a ltă parte între papilari, vârful și pereț ii
ventriculului.
-probabil cu aceeași funcție ca î n ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile exercitate
pe inelul mitral de -a lungul cordajelor tendinoase și m uschilor papilari spre vârful și pereț ii inimii.
-în sfirșit o ultimă observație este aceea că inelul aortic ș i inelul mitral sunt solidarizate prin
intermediul cortinei aortice și continuită tii mitro -aortice (vom reveni cu descrierea).
În concluzie acest e observaț ii anatomice contribuie la explicarea unui aspe ct al dinamicii
ventriculare: în timpul contracției ventriculare se micșorează aâit diametrul transversal al
ventriculului ( prin contractia fibrel or circulare ale miocardului) cât ș i diametrul long itudinal (
prin coborâ rea planului ventil al inimii -plan din care fac parte și cele două orificii).
Dacă secționă m transversal cordul la nivel ventricular, se observă ca ventriculul drept pare
înfașurat peste ventriculul stâ ng.
Ventriculul stâng o cupă pe fața sternocostal a inimii o suprafaț mai mica ădecit ventriculul drept,
pe fața diafragmatică o suprafață mai mare decâ t ventriculul drept , iar fața pulmonară (sau
marginea obtuză a cordului ) este reprezentată în intregime de ventriculul stâ ng.

Afirmația clasică pentru anatomiș ti este c ă în ventriculul stâ ng exista doi mșschi papilari –
anterior ș i posterior. În realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar anterior ș i unul
posterior , conurile musc ulare fiind mai mult sau mai puțin reunite prin baze ș i ramificate spre vârf.
Cordajele tendinoase ce pleacă de pe vârfurile mușchilor papilari se inseră pe ambele cuspide ale
orificiului mitral.

[Tastați aici]

24
Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromedială (sau pe scurt anterioa ră),
este numită in clinic și marea cuspidă mitrală .
Datorită raporturilor sale cu rădă cina aortei este foarte sugestivă denumirea de cuspida aortică .
Cea de a doua cuspidă este dispusă posterolateral și numită pe scurt cuspida posterioară .
Solidaritatea sa în dinamica cu peretele ventricular î i indreptățeș te numele de cuspida murală .
Marginea liberă a cuspidei anterioare împreună cu regiunea din septul interventricular care se
opune acestei margini delimitează un orificiu ce subîmparte cavitatea ventric ulară î ntr-un
compartiment inferior de recepț ie (cu pereți neregulați datorită prezenț ei trabeculelor musculare)
și un compartiment superomedial de ejecț ie( cu pereții netezi). În partea sa terminală
compartimentul de ejecție își schimbă direcția spre dre apta ș i superior , iar endocardul să u practic
mulează treimea medie a crestei se ptului interventricular. Această ultimă porțiune a
compartimentului de ejecț ie, cu o podea aproape transversală, situată imediat sub inelul aortic își
justifică numele de vestib ul aortic.
Valva atrioventriculara stângă , bicuspida sau mitrală (complexul valvular mitral) împiedică
revenirea sângelui în atriul stâng și este formată din: inelul atrioventricular sâing, cuspida
anterioară și cea posterioară, cordajele tendinoase și mus chii papilari anterior ș i posterior.
Orifici ul mitral are circumferință de 7-9cm.
Inelul atrioventricular este situat î n dreptul unui pliu circular unde î n “vide supr a” endocardul
atrial se continuă cu endocardul celor două cuspide. Segmentul acestui pliu situat în unghiul dintre
aortă și atriul stâ ng, la baza cortinei aortice, defineș te continuitatea mitroaortică .
În profunzimea acestui pliu circular, similar cu situația intilnită la tricuspidă , conjunctiv ul din axul
cuspidelor diverge în miocardul atrial și ventricular realizâ nd astfel cea mai mare parte a inelului
atrioventricular. Inelul mitral are însă în structura sa ș i fila coronaria (vezi inelul tricuspid). Din
cornul a nterior al trigonului fibros stâng există uneori o fila coronaria anterioară , scu rtă. Din
cornul posterior stâ ng al aceluia și trigon pleacă o fila coronaria ce pătrunde î n continuitatea
mitroaortică unde se întrepă trunde cu fila coronaria ce pleacă din trigonul drept. (fila coronaria
ale+ continuităț ii mitroaortice ). Din cornul posteri or al trigonului drept pleaca o fila coronar ia

[Tastați aici]

25
posterioară spre jumătatea posterioară a inelului mitral. Î n acest fel la baza cortinei aortice, în
continuitatea mitroaortică , inelul mitral este bine definit ș i elastic.
Ca și în partea dreaptă , fila coronar ia nu circumscriu intregul inel mitral.

Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.
Dacă decupăm cuspidele de pe inel observăm ca și la ventriculul drept ele formeazî un val
membranos continuu . Această continuitate este marcată de incizu ri mai adinci care definesc
comisurile și de incizuri mai puțin adânci care separă lobuli valvulari . Altfel spus, comisurile nu
sunt zone de intrer upere ci de continuitatae unde însă valul membranar a re dimensiuni mai reduse.
Există o zonă comisurală anter olaterală și una posteromedială .
Cuspida a nterioară este mai mare, semicirculară cu incizuri mici ș i inconstante. Cuspida
posterioară este mai mică și are două inciz uri aproape constante, ce o subîmpart î n trei lobuli.
Unei cuspide I se descriu: o bază (zo na bazală), o margine liberă, densă (rugoa să) și intre acestea
o zoăa intermediară translucidă sau “clară ”.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, după locul în care se inseră :
cordaje pentru marginea liberă ,pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală ș i
pentru zona incizurilor . Există ș i cordaje false care pleacă de pe pereteții ventriculari și se termină
tot pe pereț i. Uneori corzile extreme ce pleacă de pe papilarul anterior și se inseră pe marginile
cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular .
Corzile tendino ase ce pleacă de pe un mușchi papilar se inseră dominant pe cuspida
corespunzătoare, dar ajung și pe cuspida opusă .
Mușchii papilari sunt reprezentați după cum am văzut mai degrabă de grupuri papilare, anterior
(cu originea pe peretele sternocostal) și posterior (cu originea pe peretele diafragmatic).
Valva aortiă a se gaseș te la limita dintre vesti bulul aortei si aorta ascendentă. Ea impiedică
întoarcerea sângelui în ventriculul stâng. Este o structură complexă f ormată din trei valvule
semilunare ș i un inel fibros pe care acestea se inseră .

[Tastați aici]

26
Valvulele semilunare, doăa anterioare -stânga și dreapta și una posterioară delimitează împreună
cu peretele aortic sinusurile aortice . Cea mai fericită denumire pentru sinusuri le aortice este în
funcț ie de originea ar terelor coronare. Astfel există un sinus coronarian drept , un sinus coronarian
stâng și un sinus posterior noncoronarian . La fel ca la valva pulmonara, și aici există noduli ș i
lunule . Limita superioară a sinusurilo r este marcată de o proeminență a peretel ui aortic numită
creasta supravalvară .
Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se găsesc în partea superioară a sinusurilor,
frecvent sub creasta supravalvară, dar poziția și numă rul acestor orificii poat e fi variabil.
Inelul aortic este reprezentat de o c ondensare de fibre conjunctive în peretele aortic în dreptul
căreia se inseră marginea fixă a fiecă rei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este
format din trei segm ente de cerc, concave su perior ș i reunite la nivelul unor comisuri valvulare (ș i
valvu lele semilunare se reunesc formâ nd un unghi deschis inferior la nivelul acestor comisuri).
Forma sa este descrisă în general ca sinuoasă sau crenelată. Foarte sugestivă pentru inelul aortic
este comparația cu o coroană cu trei vâ rfuri, viâfurile fiind reprezentate de comisuri.
Fiecare sinus aortic bombează spre exterior asfel încâ t origi nea aortei poate fi identificată prin
prezența dilatați ilor sin usale. Ansamblul acestor dilatații formează bulbul aortei. Bulbul este situat
deasupra inelului aortic.

Valva aortică se gasește într -o regiune mai largă , cu struct uri intricate care este denumită foarte
inspirat rădă cina aortei . În literatura de specialitate opiniile diferă în privința structurilor c e
formează rădăcina aortei. Dacă adă ugam la aceasta și dificultățile reale de evidențiere anatomică
ale structurilor zonale înț elegem de ce term enul “rădă cina aor tei” de multe ori mai mult evită să
spună lucrurilor pe nume decât să le lamurească .
Pentru î nceput să introducem o noț iune care nu este intilnită în tratatele de specialitate ș i anume
aceeea de creastă a septului interventricular . Ajungem la această structură dacă decupă m septul
interven tricular din ansamblul cardiac și observă m creast a acestuia ce poate fi subimparțită în trei
părti:
-treimea anterioară susține conul pulmonarei

[Tastați aici]

27
-treimea medie formează podeaua vestibulului aortic și dă inserție unei părți din rădăcina aortică
-treimea posterioară formează spre dreapta o pa rte din podeaua atriului drept și spre stânga susț ine
septul interatrial.

Dupa acest preambul vom prezenta î n con tinuare structurile ce compun rădă cina aortei.
Sub fiecare comisură există un spațiu subcomisural membranos (spaț iile intervalvulare ale lui
Henle) , cu aspect triungh iular. Există trei astfel de spaț ii prin in termediul cărora inelul aortic se
leagă de structurile vecine:
– între sinusul coronarian drept și sinusul noncoronarian există spațiul subcomisural drept
reprezentat de pars membranaceea septi . Aceasta leagă inelu l aortic de teimea mijlocie a
crestei septului interventricular . Fibrele sale conjunctive, după un scurt traect se pierd î n
grosimea mioca rdului septal. Pe partea externă a septului membranos se găsește aș a cum
am ară tat deja, comisura anteroseptală a valv ei tricuspide. Această comisură împarte sp ațiul
intervalvar Henle drept într -o regiune superioară numită septul atrioventricular și o regiune
inferioară numită septul membranos interventricular . În baza acestui sept, ajung
subendoca rdic fibre musculare ce continuă trabeculele absorbite î n peretele septal al
ventriculului stâ ng.
– Între sinusul coronarian drept și cel coronarian stâng se gaseș te spațiul subcomisural
anterior . Această structură membranoasă leagă inelul aortic de creasta s eptului
interventricula r. Pe fața sa externă un fascicul de ț esut conjunctiv dens ( simfiza aortico –
pulmonară ) leagă radacina aortei de inelul pulmonarei.
– Intre sinusul coronarian stâng ș i cel noncoronarian spațiul membranos subcomisural stâ ng
se numeș te septul intervalvar -corti na aortică și se termină inferior la conti nuitatea mitro –
aortică, corespunzând parț ii mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortică
solidarizează inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membran oase subcomisurale solidarizează inelul aor tic la septul interventricular
și inelul mitral.

[Tastați aici]

28
Nu este descris î n tratatele de s pecialitate, dar inelul aortic însuși se leagă prin tracturi conjunctive,
în parțile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi se pierd rapi d în
grosimea miocardului. Uneori tracturile c onjunctive pot suferi transformă ri fibrocartilaginoase.
Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de l ucru prin intermediul celor două
trigoane fibroase ce aparț in scheletului fibros a l inim ii: sinusul coronarian stâ ng este mulat de
trigonul fibros stâng și prin intermediul său aorta este fixată la ventriculul stâng ș i la inelul mitral.
Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul f ibros drept. Prin intermediul său aorta este fixată de
treime a posterioară a crestei septului interventr icular, de inelul mitral ș i de cel tricuspidian.
În concluzie merită să subliniem faptul că majoritatea componentel or scheletului fibros inconjoară
de fapt originea aortei. Altfel spus rădă cina a ortei este o re giune integrativă, ce solidarizează ș i
face s ă lucreze impreună atât structurile prin care sângele intră în inimă cât și cele prin care sângele
paraseș te inima.

6. STRUCTURA CORDULUI
Acest subcapitol cuprinde : epicardul ș i endocardul, miocardul de lu cru, scheletul fibros al inimii
și tesutul excitoconductor.
6.1 Epicardul este de fapt lama viscerală a peric ardului seros ș i are drept scop impiedicarea
apariției frecării in timpul contracțiilor ritmice ale cordului. Histologic este un mezoteliu .
Spațiul subepicardic conține țesut conjunctivo -adipos (subepicardic se pot forma depozite
adipoase ce une ori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de -a lungul v aselor coronare)
, terminaț ii nervoa se libere ( numeroși receptori pentru durere) ș i vase limfatice.
6.2 Endocardul este stratul intern al inimii și este de fapt continuarea endocardiacă a endoteliului
marilor va se ce pleacă și vin la inimă. Reprezintă foița v iscerală a pericardului seros. Ca și
epicardul, endocardul prezintă un spațiu subendocardi c, în care suplimentar se găsesc celule
ale țesutului excitoconductor ș i fibre musculare “pliuri endocardice ”. Endoca rdul are ș i el
numeroș i receptori de durere.
Miocardul sau muș chiul cardiac este tunica mijlocie a inimii (este stratul cel mai gros din structura
inimii) și prezintă un miocard contractil și un sistem excitoconductor .

[Tastați aici]

29
6.3 Miocardul contractil are o grosime diferită în cei doi ve ntriculi. Astfel, ventriculul stâ ng, cu
rolul de a propulsa sangel e în tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care
împinge sangele numai spre cei doi plamî ni. Atriile au un p erete mult mai subți re decâ t al
ventriculilor .
– Miocardul atrial este neted pe fața internă si mai subțire dacât cel ventricular , fiind
compus din tr-un strat superficial ș i unul profund . Este format din fibre musculare cardiace,
orientate circular în peretele atriilor . Acestea realizează un sistem de anse ce so lidarizează
cele dou ă atrii.
– Miocardul ventricular ,mai gros decâ t cel atrial ,este compus din fibre musculare o blice
si prezintă trei straturi: superficial , mijlociu ( bine reprezent at în ventricul ul stâng ) și
profund . De mușchi i mioca rdului ve ntricular se prind , prin cordaje , valvele atrio –
ventriculare .
Miocardu l atrial este complet separat de cel ventruicular ,singura legatură anatomică și
funcțională dintre ele , fiind realizată de țesutul nodal ,alcătuit dintr -o musculatură specifică
ce pastrează caractere le embrionare .
6.4 Sistemul excitoconductor al inimii este format dintr -un țesut miocardic de tip embrionar și
este reprezentat de un ansamblu celular în care cardiomiociți modificați sunt grupați în noduli
și fascicule ce generează și conduc stimulul electric î n masa cordului. Aceste celule musculare
cardiace modificate se numesc cardiomiociț i de tip “ P” (de la pacemaker) și histologic fată de
miociț ii de lucru sunt mai mici (5 -10 micr oni), sunt celule mononucleate ș i au miofibr ilele
asezate neregulat, rezultând striații mai puț in ev idente.
În afara celulelor de tip P , fac parte din acest sistem si celule de tranzi ție (asemănătoare ca
structură cu miociții de lucru și au specific dimensiuni și viteza de conducere mai mică decât
miociții de lucru) precum ș i fibrele Purkinje (așezate s ubendocardic). Fibrele sunt alcă tuite din
celule mus culare modificate, mononucleate și cu diametru mare – 30 microni. Au v iteza de
conducere mai mare decâ t miocardul de lucru.
Sistemul excitoconductor are urmă toarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricu lar, fasciculul Hiss cu o ramură dreaptă și una stângă, (ambele ramuri se
continuă cu reț eaua Pu rkinje, fibrele acesteia c onectându -se la miocț tii de lucru ) , sistemul de
conducere atrial .

[Tastați aici]

30
– Nodulul sinoatrial este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, l a
limita dintre partea sinusală ș i cea prim itivă a atriului drept . Este considerat peacemakerul
cardiac pricip al fiind responsabil de existenț a ritmului sinus al. El este f ormat din celule P
și celule i ntermediare. Are forma variabilă, de multe ori ovoidală, o lungime de 1 -2 cm. ș i
o grosime de 2 -3mm.
– Nodulul atrioventricular se gă sește tot î n atriul drept, de dat a aceasta situat subendoca rdic
în aria trigonului Koch . Are forma ova lă, circa 1cm lungime si 2 -3mm. grosim e. Polul
posterosuperior este aș ezat subendocardic , iar cel anteroinferior pătrunde în miocardul
atrial în vecină tatea septului membranos.
– Fasciculul atrioventricular Hiss reprezintă în mod obișnuit singura legătura electrică între
atrii și ventricule. El continuă pe o distață scurtă polul anteroinferior al nodulului
atrioventricula r. Ajuns la marginea posterioară a septului membranos fie perforează septul
și apoi se bifurcă imediat, fie se bifurcă, cele două ramuri cuprinzând marginea posterioară
a septului.
-Ramura dreaptă numită și stâlpul drept ( crus dextrum ), coboară
subendocardic pe fața dreaptă a septul ui muscular interventricular, pătrunde
în trabecula septomarginală ș i apoi ajunge la baza muș chiului p apilar
anterior. Aici se rasfiră formând partea dreaptă a rețelei Purki nje, care
subendocardic ajunge la miociț i de lucru.
-Ramura stângă (crus sinistrum) străbate î n general se ptul interventricular
muscular și ajunsă pe fața stângă a acestuia formează o rețea subendocardică
ce se concentrează î n trei segmente: segmentul septal care coboară spre
virful inimii ș i segmentele anterior ș i posterior care se indreaptă spre baza
papilarilor omonimi. Toate cele trei segmente se epuizează formând partea
stângă a rețelei Purkinje , care subendocardic ajunge la mi ociții de lucru.
– Sistemul de conducere atrial cuprinde trei căi. Acestea sunt: anterioară -fasciculul Bachmann,
mijlocie – fasciculul Wenckebach și posterior ă. – fasciculul Thore

[Tastați aici]

31
Rezumând nodulul sinoatrial situat în peretele miocardu lui atrial drept generează potențialele
de acțiune, acestea sunt conduse pe căile internodale (fasciculul Bachman, fasciculul
Wenckebach, fasciculul Thorel) către nodulul atrioventricular situat în partea inferioară a
peretelui interatrial din zona atrioventriculară. Fa sciculul His cu origine în nodulul
atrioventricular ,pătrunde în septumul interven tricular și prin ramificație for mează rețeaua
Purkinje, ale cărei fibre pătrund în masa m iocardului ventricular unde, prin intermediul unor
celule de tranziție, conduc excitația la fibrele miocardului celor doi ventriculi.
Sensul de conducere a undei de excitație este: NSA → NAV → His și rețeaua Purkinje →
vârful ventriculelor → baza ventricul elor și dinspre endocard → miocard
→ epicar d
Există insă ș i alte fascicule interatriale (numite inferioare) , cele mai multe dintre acestea se gă sesc
în șantul interatrial , deasupra locului î n care sinusul coronar perforează peretele atriului drept.
6.5 Schelet ul fibros al inimii este un ansamblu de formatiuni conjunctive dure, dispuse in jurul
orificiilor atrio -ventriculare și arteriale. Reprezentând un teritoriu fibros dens ș i necontractil
scheletul fibros servește atâ t la ancorarea valvelor cardiace cât și ca punct de insertie a
miocardului.
Tratate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Gr ay’s Anatomy spune
de exemplu că scheletul fibros:
– “asigură discontinuitatea electrică dintre atrii ș i ventricul e
-reprezintă un teritoriu de inserț ie pentru miocardul ventricular
-menține poziția inimii î n interiorul pericardului
-reprezintă o bază stabilă , dar deformabilă, pentru fixarea valvelor cardiace. ”
Scheletul fibros al inimii e ste reprezentat de patru ine le fibro ase și două trigoane fibroase.
– Inelele fibroase mai poar tă denumirea și de inelele lui L ower și sunt localizate la nivelul
orificiilor atrioventriculare și la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aortă și artera
pulmonară.
– Trigonul fibros stâng (anterior) se găsește ȋntre orifi ciul aortic și orificiul mitral . Când este
bine structurat are un corn anterior drept ce merge către simf iza aortico -pulmonară , un

[Tastați aici]

32
corn posterior ce pătrunde în continuitatea mitro -aortică ș i un corn anterior stâ ng ce se
continuă cu fila coronaria în partea anterioară a inelului mitral.
– Trigonul fibros drept se găsește ȋntre orificiul trunchiului arterei pul monare și orificiul
tricuspid. Este mai mare decât cel stâng și mult mai bine conturat. Când este bine structurat
trigonul are un corn posterior ce se prelungește pe treimea posterioară a crestei sep tului
interventricular. De la vârful acestui corn pleacă î n general fila coronaria ce pătrund în
partea posterio ară a inelului mitral. Uneori co rnul posterior se dedublează și trimite și o
prelungire dreaptă ce formează fila coronaria pentru partea posterioară a inelului tricuspid.
La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspel or atrioventriculare.
“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, co boară pe marginea posterioară a
septului membranos și câ nd ajunge la septul muscula r interventricular, se imparte î n ramurile sale”
(Gray’s Anatomy).

7. INIMA CA ORGAN ENDOCRIN
Studiile de morfologie au dus la modificarea radicală a a imaginii cordului, care este văzut acum
nu numai ca o simplă pompă centrală ci ș i ca un organ endocrin cu importante funcț ii regulatoare
pe sistemul vascular ș i chiar pe cel renal. Inima ,pe lângă celule m usculare și cu automatism, mai
are câteva cel ule ce conțin granule specific atriale . “Cardiomiociții au patru proprietăț i
fundamentale: excitația, conducerea, contracția și secreț ia. Este rezonabil sa considerăm ca toate
aceste funcț ii sunt cuplate ”. (Biologically active atrial peptides, M. Brenner , 1987).

[Tastați aici]

33
Putem spune că există un grup de substanțe depistate ca secretate de către cardiomiociți, atât cei
atriali cât ș i cei ventriculari. Aceste substante sunt hormon i peptidici care au o echivalență
structural, dar o o rigine genetică distinctă .
Aceste substante sunt:
-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.) – a fost primul hormon identificat la nivel miocardic,
reprezentând pr ima dovadă a funcției endocrine a inimii. Este secretat in special de miociții atriali
-peptidul cerebral natriuretic (BNP -brain natriu retic peptid sau GC -B). Se numește așa pentru că
a fost descoperit inițial î n creierul de porc. Este secretat în special de miociții ventriculari
-peptidul natriuretic de tip C (CNP) este prezent însă într -o mare varietate d e țesuturi (hormon
paracrin).
Acțiunile acestor substanțe sunt in principal: scăderea rezistenței vascu lare periferice, scă derea
presiunii venoase centrale, creș terea natriurezei si a diurezei .
BNP este cosecretat î mpreuna cu un fragment terminal de aminoacid, inactiv biologic, numit NT –
pro BNP.
Nivelul sang uin al BNP si al NT -pro BNP este utilizat p entru diagnosticarea insuficienț ei cardiace
acute.

8. ARTERELE CORDULUI
Consideraț ii generale
Din punct de vedere al vascularizației am putea spune că inima este domeniul regulilor incălcate.
Este locul în care fen omenele se întâmplă după reguli de la care exisăa î ntotdeauna excepții. Poate
mai mult decâ t la oricare alt o rgan, variabilitatea individuală în cazul distribuț iilor vasculare poate
fi responsabilă de limita dintre viața ș i moarte.

[Tastați aici]

34
-La o primă vedere, cor dul pare un teritoriu vascular independen t, izolat de celelalte organe. În
realitate, există anastomoze cu diametru mic situate î n plexul vascular subepicardic, realizate cu
ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice , esofagiene, bronsice, torac ică internă ș i
mediastinale.
Mai mult – spațiul subepicardic are capacităț i angioformatoare. De exemplu epipl oonul mare
suturat aici stabileș te anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este posibil ca ș i alte
teritorii cardiace sa aibă potenț e angioformatoare.

-Vascularizaț ia intr insecă a cordului este o vascularizaț ie de tip terminal . Acesta este principiul
și inseamnă că î ntre ramuri le unei artere ce vascularizează un anumit teritoriu nu există anastomoze
cu ramurile arterelor vecine. În co nsecință obstrucț ia unui trunchi arterial duce la moartea unui
teritoriu de miocard. Aceasta este regulă. In realitate insă daca obstrucția arterială se produce lent
,există de cele mai multe ori timpul necesar p entru stabilirea de anastomoze ș i trasee vas culare
colaterale (“anastomoze la cerere ” acolo și câ nd este nevoie).

-Mai mult pâna la vârsta de un an există numeroase anastomoze î ntre arterele corona riene. Dintre
acestea la un numă r de ind ivizi aceste anastomoze persistă și in viaț a de adult. Mai fre cvent aceste
anastomoze intercoronariene se gă sesc:
-la vârful cordului, î ntre ramuri din interventriculara anterioară, interventriculara posterioară si
circumflexă .
-la nivelul conului pulmonarei, între ramuri din coronara dreaptă și cea stângă
– pe fața pulmonară a cordului î ntre ramuri din in terventriculara anterioară și circumflexă
-pe fața sternocostală a ventriculului drept î ntre ramuri din interventriculara anterioară și artera
coronară dreaptă
-în plexul su bendocardic mai ales la baza muș chilor papi lari
-în septul interventricular

[Tastați aici]

35
-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.
-O altă regulă este aceeea că arterele se continuă cu o rețea arteriolaro -capilară . Ei bine la inima
exista anastomoze a rterio -cavitare (ventriculare) ș i chiar anastomoze arter io-venoase.
-De regulă dupa ce o arteră patrunde î n profunzimea unei mase muscula re ea nu mai revine la
suprafață. Nu este ș i cazul cordului unde pot exista aș anumitele punți musculare peste segmente
de lungime var iabila ale arterelor cordului, î n specia l peste artera interventriculară anterioa ră și
peste artera marginii obtuze. Precizăm că î n mod normal arterele coronare s unt situate
subepicardic. Există însă cazuri extreme î n care coronarel e pot fi intracavitare, traversâ nd
vestibulul aortei sau infundi bulul pulmonarei.
-De regulă simpaticul și parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii arteriale. La
cord însă atât acetilcolina cât ș i noradrenalina sunt coronarodilatatoare.
-Pentru un organ cu un consum energetic atât de mare ne -am fi așt eptat ca timpul de circulaț ie
coronarian să fie destul de lung. Nu se intimpla însă aș a. La cord fluxul sanguin este preponderent
diastolic , iar timpul de circulaț ie este foarte scurt (8 secunde) și scade și mai mult în efortul fizic.
Această situaț ie este compensat ă prin existeț a unui teritoriu imens capilar ș i a unui rapor t de unu
la unu intre capilare și miociț ii de lucru . În dilatațiile cardiace raportul se păstrează și apare un
dezechilibru între volumul mare al fibrei și capacitatea relativ limitată a capilarului.

-Deoarece există doua artere coron are s-a considerat mult timp că există o graniță fixă, pretrasată
intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuală este însă regula î n materie de teritoriu
coronarian. Dominanta uneia dintre art erele coronare poate îmbrăca orice formă , de la
ponderat la extrem. Nu cred ca greșim dacă spunem că fiecare individ are propria sa harta
coronariană .
-In tratatele clasice (Gray’s anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanată artera care
dă ram ura interventriculară posterioară . Afirmația este adevarată numai dacă această arteră are
un calibru și o lungime corespunzătoare, deoarece exista cazuri în care această arteră are toate
dimensiunile reduse și chiar dacă ocupă șanț ul interventricular poste rior, n u este nici pe departe
dominantă .

[Tastați aici]

36
Credem insă că este utilă precizarea că “raportul de forț e “intre vasele inimii poate fi dominat de
coronara stângă , de coronara dreaptă sau poate fi echilibrat (asanumita codominantă , când prin
șanțul interventri cular posterior coboară ramuri din ambele artere).

8.1 Artera coronară stângă

Artera coronară stângă î ncepe printr -un ostiu plasat la jumatatea peretelui în sinusul aortic
coronarian stâ ng. De obic ei cea mai mare parte a suprafeței acestui ostiu este situat ă deasupra
marginii superioare a valvulei semilunare ,dar poziția sa este variabilă, putând fi aș ezat fie sub
nivelul ace stei margini fie peste nivel, așanumita “origine tubulară”. Rar coronara stângă poate
avea originea în artera pulmonară. Uneori exista două sau trei ostii arteriale î n sinusul coro narian
stâng, de aici pornind de obicei ramuri de mică anvergură .
Ca diametru coronara stângă este de obicei mai mare decit coronara dreaptă, masurâ nd frecvent
intre 3 si 5 mm.
In privinț a raporturilor artera s e indreaptă spre partea stânga a șanț ului cor onar, într -o masă de
țesut adipos, fiind situată î ntre trunchiul arterei pulmonare și urechiușa stângă .
Considerăm că este o arteră scurtă atunci câ nd lungimea sa este sub 0,5 cm. ș i vorbim despre o
coronară st ângă lungă atunci când artera depașeș te 0,5 cm . putând ajunge pâ na la 2 -3 centimetrii.
Dupa acest scurt traseu coronara stâ nga se imparte de obicei in doua ramuri: artera
interventriculară anterioară , numită de chirurgi descendenta anterioară si artera cir cumflexă .
Coronara stâ nga se poate i mpărți insă in trei sau patru ramuri.
In această ultimă situație, cele patru ramuri sunt dinspre anterior spre posterior urmatoărele: artera
interventriculară anterioară, artera diagonală a ventriculului stâng, artera marginii obtuze ș i artera
circumflexă .

[Tastați aici]

37
Artera interventriculară anterioară coboară în șanțul omonim impreună cu vena marea a inimii ,
față de care are un raport variabil. Ajunge la incizura vârfului inimii și se continua pe fața
diafragmatică cu ceea ce numim artera recurentă . Aceas ta urca 1 -2cm. în ș antul interventricular
posterior și se termină fie prin bifurcare, fie printr -un mă nuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau
nu cu interventriculara posterioară ș i cu circumflexa la virful cordului.
Artera in terventriculară anterioară poate însă să nu coboare prin șanț ul interventricular anterior ci
la circa 1cm. la stâ nga acestuia. La fel de bine artera se poate termi na la virful cordului sau pe fața
sternocostală .
O situaț ie aparte este bifurcarea arterei in terventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare
adevarată atunci cind ambele vase se găsesc în șanțul interventricular anterior și vasul mai scurt
se termină în acest șanț. Este insă o pseudobifurcare atunci când vasul mai scurt nu se termină in
acest șanț. Aceste amă nunte sunt importante î n chir urgia coronariană .
În privinț a ramurilor arterei interventriculare anterioare, ș i acestea sunt supuse variabilităț ii privind
modul de origine, diametrul, lungimea ș i teritoriul.
Intr-o situaț ie medie , artera i nterventriculară anterioară are urmatoarele ramuri:
-ramuri ventriculare drepte anterioare
-ramuri ventriculare stâ ngi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)
-ramuri septale anterioare
-ramuri septale pos terioar e ce provin din artera recurentă
Preciză m ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt tra seu superficial subepicardic și apoi
pătrund î n masa miocardului.
Să luăm pe râ nd fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puține la număr. Există de obicei artera stână a a
conului pulmonarei (împreună cu o ramu ră omonimă din coronara dreapta, formează “inelul

[Tastați aici]

38
arterial al conului pulmonarei ” . Mai există uneori una sau doa ramuri drepte .Una dintre acestea
cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza c u o artera diagonală a ventriculului drept.

Ramurile ventri culare anterioare stâ ngi sunt mai numeroase (2 -10), dar ș i ele foarte variabile ca
numar ș i pozitie. Dintre aceste ramuri câteva au un traseu mai constant și sunt mai uș or
identificabile, ch iar dacă originea lor poate fi diversă (din coronara stângă sau din circumflexă ):
artera diagonală a ventriculului stâng ș i artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte
sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.

Ramurile septale anterioare se de sprind “î n palisada” din interventriculara anterioară ș i
vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular.
Din artera recurentă se desprind ramuri septale posterioare , ce vascularizează treimea posterioară
a septului interventricular -la virf.
Uneori, mai ales î n caz ul primelor artere septale, două artere pot avea un singur orificiu de
desprin dere din artera interventriculaăa anterioară. Această particularitate de origine poate face
foarte grea sau imposibilă protezarea coronariană .

Artera circu mflexă înconjoară cordul prin segmentul stâng al șanț ului cor onar, acoperită inițial de
urechiușa stângă ș i vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi merge
împreună cu sinusul venos prin șanțul coronar stâ ng (inferior de acesta) , acoperită de o acumulare
de țesut adipos. Se termină varia bil la stânga sau la dreapta față de crucea inimii. Nu de puține ori
coboară în șanț ul interventricular posterior ca arteră interventriculară posterioară (descendenta
posterioară ). Poate să coboar e și paralel cu șanțul interventricular, în care se găseș te o descendentă
posterioară din coronara dreapta. În situația în care circumflexa se termină ca
descendentaăposterioară, din aceasta din urmă se desprind ramurile septale posterioare, pentru
treimea posterioara a septului interventricular.
Artera circumflexă are ramuri atriale si ventriculare.

[Tastați aici]

39
Ramurile atriale sunt : artera nodulului sinoatrial (inconstantă),ce poate ocoli urechiușa stângă
atât anterior cât ș i posterior, artera anastomotică a lui Kug el(auricularis magna) – pleacă din
segmentul iniț ial al circu mflexei, trece retroaortic și stră bate profund septul interatrial pentru a se
anastomoza cu artera coronară dreaptă , artera urechiușei stâ ngi, ramuri atriale anterioare , ramuri
atriale laterale și ramuri atriale posterioare . Dintre acestea din urmă amintim artera nodulului
atrioventricular (inconstantă). Câ nd exista, merge profund de sinusul coronar.

Ramurile ventriculare pot avea origine variabilă fie în artera circumflexă fie în artera
intervent riculară anterioara: artera diagonala a ventriculului stâng ș i artera marginii obtuze.
Frecvent circumflexa are o ramură terminală mare , in mijlocul feț ei diafragmatice a ventriculului
stâng (artera d iafragmatica a ventriculului stâng) și o ramura terminal ă mică reprezentata de artera
nodulului atrioventricular . Aceas ta din urmă pă trunde pe sub septul interatrial ș i ajunge
subendocardic in aria trigonului Koch.
Uneori din artera circumflexă se desprind numeroase ramuri ventriculare “î n ploaie” ce coboară
2-3 cm pe suprafața ventriculului stâng. În aceste situaț ii de ob icei nu se individualizează ramuri
specifice.

8.2 Artera coronară dreaptă

Coronara dreaptă începe î n regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr -un ostiu a cărui
suprafată este ase zată majoritar deasupra mar ginii valvulei semilunare. Poziț ia ostiului poate fi
variabilă, ca de altfel i numar ăul orificiilor din sinus – două sau trei orificii reprezentâ nd originea
unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial.

[Tastați aici]

40
nconjurata ămai ales la origine , dar și în restul traseului să u subepicardic , de o atmosferă adipoasă,
artera coronară dreaptă se angajează in jumatatea dreaptă a șanț ului coronar.
Situată inițial intre urechiușa dreaptă ș i trunchiul arte rei pulmonare, artera inconjo ară marginea
dreaptă a inimii și ajunge pe fața diafragmatică , unde se comportă extrem de variabil, urmând una
dinte modalitățile descrise î n continuare:
-pătrunde în șanțul interventricular posterior și devine arteră interventriculară posterioară
(descen dentă posterioară ). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru treimea
posterioară a septului interventricular.
-se termină inainte de crucea inimii fie in șanțul coronar, fie coborind pe fața diafragmatică a
ventriculului drept.
-se termină dincolo de crucea inimii fie în șantul coronar, fie pe fața diafragmatică a ventriculului
stâng, fie ajunge extrem pe marginea obtuză a inimii.
Precizăm că datorită situației șanț ului coronar drept intr -un plan a proape frontal, coronara dreaptă
apare în prima sa jumă tate cu un traect descendent vertical, fapt evident la c oronarografie. Uzual
se cosideră că artera coronară dreaptă are o jumatate proximală între origine și marginea dreaptă a
cordului și o jumătate distală situată dincolo de marginea d reapăa a inimii, pe fața diafragmatică .
În privinț a ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate î n ramuri ventriculare anterioare,
ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice ș i ramuri atriale anterioare, marginale ș i
posterioare.
Ramurile ve ntriculare anterioare :
-artera dreaptă a conului pulmonarei ( par ticipă uneori așa cum am ară tat la formarea inelului
arterial al conului).
-artera diagonală a ventriculului drept (inconstantă ), are un traseu subepicardic pe suprafața
ventriculară sternoco stală ș i se poate anastomoza cu o ramură din descendenta anterio ară.
-artera ventriculară a marginii drepte (inconstantă ) are un lung traseu subepicardic pe marginea
dreaptă a inimii.

[Tastați aici]

41
-ramuri ventriculare de mici dimensiuni , fară traseu subepicardic, car e pătrund rapid, încă din
șanțul coronar în masa ventriculară .

Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind î n general “în palisadă ” din convexitatea
descrisă de artera coronară și coboară un scurt traseu subepicardic pe fața diafragmatică a
ventr iculului drept. Ele pătrund apoi în masa ventriculară. Și ă n aces t segment există ramuri
ventriculare de mici dimensiuni, fă ra traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se remarcă
artera nodulului atrioventricular . Aceasta trece pe sub perete le pos terior al atriului drept și ajunge
subendocardic î n aria trigonul ui Koch. După observațiile noastre în vecină tatea nodulului artera
face o curbă convexă anterior și apoi își continuă traseul putându -se anastomoza în șanțul coronar
cu o ramură din circumfle xă. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abo rdează
nodulul atrioventricular.
În situația în care artera coronară dreaptă ocupă șanț ul interventricular posterior, devine arteră
interventriculară posterioară (descendentă posterioară ) ce se poat e anastomoza cu artera
recurentă sau \și cu ramuri din circ umflexă. Așa cum am ară tat deja, din ea se desprind arterele
ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreaptă se termină printr -un grup de 2 -3 artere
interventriculare posterioare .

Ramurile atriale se împart în anterioare, marginale și posterioare. Din g rupul anterior face parte
artera nodulului sinoatria . Aceasta poate fi unică sau dublă. După studiile noastre prima ar teră
care emerge din coronară dă o ramură superioa ră ce se anast omozează cu artera principală a
nodulului, c oboară apoi în grosimea septului interatrial și se îndreaptă spre nodulul
atrioventricular. Cea de a două ramură atriala este arteră propriu -zisă a nodulului sinoatrial. Ea se
îndreaptă spre orificiul venei cave superioare și da o ramură superioară ce tinde să î nconjoare acest
orificiu. Artera își cont inuă apoi traseul inferior formâ nd o ansă din convexitatea căreia se desprind
mici ramuri în palisadă ce cuprind nodulul sinoatrial precu m degetele răsfirate ale une i mâini.
Uneori ramura superioară a acestei artere irigă nodulul și este descrisă că artera nodulului
sinoatrial. Dincolo de ar tera nodului emerge din coronară artera urechiusei drepte.

[Tastați aici]

42
Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal ș i posterior sunt puțin numeroase (2-4 artere)
de dimensiuni mici si dupa emergent ă pătrund rapid în peretele atrial fiind în general greu
evidențiabile prin disecț ie.

9. VENELE CORDULUI
Considerente generale
Și pentru teritoriul ve nos variabilitatea este o regulă generală . La cordul fetal anastomozele
intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele i nterarteriale, ele scad dupa naștere dar ramân
mai bine reprezentate ș i la adult.
Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzătoare ar terelor
si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
Există anastomoze arteriovenoase și există vene ce se deschid direct in cavităț i.
În general colateralele arterelor principale sunt flancate de două vene. Pentru arterele mari există
în mod obișnuit o singur ă venă corespunză toare.
Majoritatea venelor principale pre zintă valvule la locul de vă rsare.

Sistemul veno s al cordului este reprezentat î n principal de: sinusul venos, vena mare a inimii , vena
medie a inimii, vena mică a inimii, vena marginii stângi, ven a posterioară a ventriculului stâng,
vena oblică a atriulu i stâng,venele cardiace mici ș i venele cardiace anterioare.

Sinusul coronar ( vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se găsește în jumătatea stângă
a sanț ului coronar, subepicardic, pe fața diafragmatică , situa t superior de artera circumflexă .
Uneori acoperă ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe. Extremitatea
terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr -o masă de țesut adipos și pătrunde î n peretele

[Tastați aici]

43
atriul ui drept. Ostiul sinusulu i este flancat pe partea dreaptă de o valvulă incompletă numită
valvula ostiului sinusului coronar.
Sinusul drenează circa doua treimi din debitul venos coronaria n. La originea sa sinusul primeș te
vena mare. In dreptul crucii cord ului se varsă în sinus vena medie și vena mică a inimii. Î n treimea
medie a sinusului se varsă vena oblică a atriului stâng și vena posterioară a ventriculului stâ ng.

Vena mare a inimii începe în regiunea apexului, uneori avâ nd chiar traseul arterei rec urente. Urcă
în sanț ul interventricular anterior, unde are rapor t variabil cu artera descendentă anterioară .Trece
peste ramurile din coronara stânga , intră în jumatatea stângă a șanțului coronar și se termină fără
limită aparentă în extremitatea stângă a sinusului coronar.Uneori primeș te o venî distinctă a
marginii obtuze . Alteori aceasta venă se varsă direct în sinusul coronar. Drenează sâ ngele venos
din teritoriile vecine.

Vena medie a inimii ocupă sanțul interventricular posterior. Î n apropierea virf ului inimii se poate
anastomoza cu vena mare. Se termină în sinusul coronar, în vecină tatea crucii cordului.

Vena mica a inimii se găsește în partea dreaptă a șanțului coronar. Înconjoară marginea dreaptă a
inimii, ajunge pe fața diafragmatică și se termi nă în sinusul coronar.

Vena oblică a atriului st âng are o riginea pe fața posterioară a atriului stâng în vecinătatea vărsării
venelor pulmonare stângi, unde continuă inferior un cordon fibros numit plica venei cave stâ ngi
(un r est al venei cave superioare stângi). Vena oblica se termina î n sinusul coronar.

Vena posterioară a ventriculului stâ ng așa cum îi arată și numele este cea mai mare venă de pe
fața diafragmatică a ventriculului stâng . Se termină î n sinusul coronar.

[Tastați aici]

44

Există ș i vene care nu drenează în sinusul coronar . Acestea sunt venele anterioare ș i venele mici.
Venele anterioare ale inimii drenează sângele venos de pe fața sternocostală a ventriculului drept
și se termină fie în vena mică a inimii fie (majoritar) î n atriul drept prin orificii num ite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte ( inconstantă ) ce se va rsă și ea in atriul
drept.

Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, des tul de numeroase, ce se formeaă in grosimea
miocardului și se deschid in toate c avitățile inimii, majoritar insă în atriul ș i ventriculul drept, prin
orificii numite foraminule.

10 . L IMFATICELE CORDULUI
În cord există o rețea limfatică vastă , diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic. Clasic
sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic ș i unul subepicardic, un ite între
ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Și în cazul cordului ca de altfel la majoritatea o rganelor, venele mari sunt insoț ite de 2 -3 vase
colectoare limfati ce. Drenjul pentru inima dreaptă și inima stângă sunt relativ individu alizate. În
partea stângă colectoarele limfatice se reunesc între trunchiul pulmonar și urechiușa stângă și
drenează apoi î ntr-un ganglion traheobronș ic inferior.
În partea dreaptă colectoar ele se reunesc anterior de aortă și ajung î ntr-un ganglion mediastinal
anterior sau brahiocefalic.
Există ganglioni intermediari subepicardici , descriși de Rainer situaț i posterior de trunc hiul
pulmonar, anterior de aortă și î ntre orificiile venelor pulmonare.

11. INERVAȚIA EXTRINSECĂ A CORDULUI – DUREREA CARDIACĂ

[Tastați aici]

45
Ambel e sisteme vegetative simpatic și parasimpatic participă la inervația extrinsecă a cordului.
Aceasta inervaț ie este atit senzitivă cit ș i motorie .
Înainte de prezentare , câ teva comentarii se impun:
-există î n peretele atrial asa numiț i baroreceptori de pre siune scazută . Aceș ti receptori fac parte
dintr -un sistem al receptorilor de presiune scazută, receptori care se gă sesc și în rețeaua venoasă
și sun t implicați î n reglarea î n principal a volumului sanguin. Stim ularea acestor receptori are atâ t
efecte renale cât și vasculare.
Dacă receptorii de joasă presiune sunt denervaț i, se induce impresia falsă a scaderi volumului
sanguin ș i sunt activat e mecanismele corectoare, de reținere a lichidelor și de c reștere a presiunii
sanguine.
-receptorii pentru durere(ter minaț iile nervoase libere) sunt prezenti în endocard , dar mai ales î n
epicard șsi mai puțin in miocard . Deasemenea sunt prezenți în peretele arterial ș i periarterial.
-durerea cardiacă -durere raportată : una dintre legile dezvoltă rii este metameria . În principiu
dezv oltarea corpului este segmentară .Un segment numit metamer este compus dintr -un
visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau naș tere din acest metamer), un neuromer (nervii ce
deser vesc metamerul), un miomer ( totalitatea mușchilor derivați) ș i un dermatomer (un segment
cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineințeles că în cursul dezvoltă rii se petrec
fuziuni ce nu permit urmărirea exactă a originii metamerice. Însă de principiu toate segmentele
derivate dintr -un metamer au același număr și anume numărul nervului spinal corespunză tor.
În cazul durerii cardiace suntem obișnuiți să spunem că durerea migr eaza in teritoriile cunoscute.
În realitate este vorba de o durere ra portată sau referită in dermatomerul cu același numă r cu
viscer omerul ș i neuromerul respectiv.
Marginea cubitală a membrului superior face parte din dermatomeru l C8 -T1. Regiunea
anterolaterală a gâ tului din derma tomerul C2, iar aria precardiacă ș i regiun ae scapulară din
dermatomerele T1 -T4.

[Tastați aici]

46
Precizăm că fibrele senzitiv e vegetative de origine cardiacă au doua trasee ascendente: o
parte sunt reticulospinotalamice , iar altă parte se alatură fibrelor specifice spinotalamice ce conduc
și impulsurile cutanate.
În acest contex t explicaț iile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive :
– fenomenul de convergen ță in că ile spinotalamice (convergenț a de 10/1 a fibrelor periferice față
de o fibra spinotalamică ).
– iradierea influxului din fibrele senzitive v iscerale pr ost mielinizate sau amieleince î n fibrele
cutanate spi notalamice ală turate .
– procesul de facilitare medulară : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav scad pragul
de excitabilitate al neuronilor somatici vecini , și sensibilitatea somatică ajunsă la acșsti neuroni
sensibilizaț i, chiar sub pragul dureros, este transmisă la centrii superiori și interpretată greșit ca
durere periferică
– procesul de facilitare corticală : proiecț iile dureroas e viscerale pe scoarta cerebrală permit
recepționarea impulsurilor cutan ate sub pragul dureros ca senzaț ii dureroase false.

Durer ea viscerală de origine cardiacă are o semnificație biologică importantă. Poate fi
insoțită de reflexe somatice și vegetative, precum și de modificarea importantă a afect ivitaț ii.
Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardi acă.

Reamintim că activi tatea cordului este sub influenț a reflexelor regulatoare glomice sinusale
(există ș i alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot modifica i ndirect
funcț ia cordului) .
În finalul aces tor comentarii reamintim că nu au fost evidențiate cuplaje directe î ntre fibrele
nervoase vegetative și celulele P. De asemenea în literatură nu am găsit descrise plăci motorii între
inervația extrinsecă ș i card iomiocitii de lucru. Fibr ele nervoase amielinice aparținâ nd ambel or
sisteme simpatic și parasimpatic se termină î n vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg.
558).

[Tastați aici]

47
Structurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial ș i ventricular, nodu lii sistemului
excitoconductor ș i musculatura arterelor coronare.
Exista un plex nervos cardiac la baza cordului , în care ajung atât fibrele simpatice cit ș i cele
parasimpatice. Plexul este l ocalizat in jurul vaselor mari ș i poate fi sistematiza t intr -o componentă
superficială (între aorta ș i trunchiul pulmon ar) și o componentă profundă în jurul venei cave și
posterior de aorta ascendentă. Plexul conține și ganglioni considerați î n general ganglio ni
parasimpatici paraviscerali ș i intramurali .
Exista și o retea nervoasă intramurală (ce conține ș i celule ganglio nare subepicardice) structurată
într-un plex subendo cardic, un plex intramiocardic ș i unul subepicardic.
Inervația parasimpatică se realizează prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(1 -2ramuri) ș i
toracale(3 -4ramuri) ale celor doi nervi vagi . Ramurile vagale drepte ajung mai ales în partea
superficială a plexului cardiac, iar cele din vagul stâ ng în partea profundă . Nervii cardiaci cervicali
superiori se desprind din nervul vag, infer ior de ganglionul infer ior al vagului( Ranga, cap si gâ t)
. Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din laringeul recurent.
Neuronul unu parasimpatic motor se gasește în nucleul dorsal al vagului și in vecină tatea nucleului
ambiguu (Gray’s anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi motor pa rasimpatic se gasește în
ganglionii paraviscerali ș i intramurali.
Acțiunea parasimpatică este cardiomoderatoare. Există o discuție în literatură asupra efectului
vagal pe ar terele coronare. Opinile variază de la a considera că nu există inervaț ie parasimpa tică
în arterele coronare, până la a considera că parasimpaticul are fie efect coronaro -constrictor fie
efect coronaro -dilatator (Gray’s anatomy, ed. 39 , pg.1019). Noi am observat insă ca există prea
puține stud ii dedicate inervaț iei parasimpatice , iar rezu ltatele reflectă mai mult opinii de autor
decât argumentare ș tiințifică .

Inerva ția simpatică se realizează prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori
precum ș i prin 3-4 nervi cardiaci tora cici.

[Tastați aici]

48

Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu în cornul lateral al mă duvei. Neuronul doi este î n cei
trei ganglioni simpatici cerv icali, nervii fiind de fapt alcătuiț i din ramuri postganglionare .
Nervul cardiac cervical superior are originea î n gangli onul simpatic cervical superior. El este
singurul nerv cardiac eferent (Gray’s anatomy, ed. 39). Restul nervilor cardiaci sunt micști, fibrele
aferente ajungând în coarnele posterior și lateral ale mă duvei.
Nervul cardiac cervical mijlociu se formează din ganglionul simpatic cervical mijlociu.
Nervul cardiac cervical inferior se formează din ganglionul simpatic stelat.

Nervii cardiaci toracali au neuronul unu în cornul lateral al substanței cenușii medulare, în coloana
intermediolaterală ș i neuronul doi în primii p atru ganglioni simpatici ai lanț ului to racic
paravertebral. Și ei sunt nervi micști, fibrele senzitive ajung î n coarnele posterioare medulare.
Fibrele postganglionare formează de fapt nervii cardiaci toracali propriu -ziși, ce ajung in plexul
cardi ac.
Din plexul cardiac ramurile nervoase form ează plexu ri in jurul arterelor coronare ș i ramurilor
acestora. Din plexurile periarteriale filetele nerv oase ajung la miocardul atrial și cel ventricular ș i
la nodulii sistemului excitoconductor.
Reamintim că peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv , lezarea sa brutală fiind insoită în
general de durere intensă și manifestări reflexe (vomă, transpirații reci, tulbură ri grave de ritm
cardiac, anxietate).
Proiecția inimii, pericardului și a zonelor de auscultație cardiacă
Proiecț ia pericardului are aspectul unui patrula ter cu margini convexe ce se obț ine unind patru
puncte:
-punctul superior d rept este pe marginea superioară a celei de a doua coaste drepte, la doi
centimetrii de stern.

[Tastați aici]

49
-punctul inferi or drept este pe marginea superioară a coastei ș apte, la doi centimetrii de stern.
-punctul superior stâ ng este marcat de prima articulație condrosternală stâ nga.
-punctul inferior stâng se gasește in spațiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclavicul ară.

Câteva comentarii se impun: pericar dul urcă pe vena cavă superioară pâ na imediat inferior de
varsarea crosei venei azigos.
Pericardul urcă pe artera pulmonară dupa o linie oblică ce trece sub bifurcaț ia trunchiului
pulmonarei. Această linie oblică ajunge apoi pe aorta pâ na aproape de originea arterei
brahiocefalice.
Proiecț ia recesurilor co stomediastinale pleurale acoperă parțial anterior pericardul și desenează pe
peretele anterior al toracelui două triunghiuri:
-triunghiul superior se numeș te “timi c” și are vâ rful î n jos la unghiul sterna l și baza în sus la
incizura jugulară .
-triunghiul inferior se numeste “pericardic ” și are vârful în sus în dreptul articulațiilor
condrosternale numă rul patru , iar baza î n jos la baza apendicelui xifoid. Lateral ac est triunghi este
delimitat de marginile recesuril or pleurale costomediastinale. În suprafaț a trigonului, pericardul
are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
Acest triunghi pericardic are o parte “ costală ” în care pericardul nu este aco perit de stern.
Marginea medială a acestei parți este marginea stânga a sternului, cuprinsă intre articulațiile 4 și 6
sternocostale stângi. Marginea laterală este dată de margine a recesului costomediastinal stâng, care
în spațiul 5 intercostal stâ ng este la 1c m. lateral de stern , iar în spaț iul interco stal 6 stâ ng, este la
2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic ”costa l” poate fi folosit pentru puncția cardiaca, în
spatiul 5 intercostal stâng, razant la stern ( pentr u a nu leza nici artera toracică inte rnă ce trece la
1cm. parasternal).
Dator ită interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale , proiecția inimii obtinută prin percuție
se inscrie in aș a-numită arie a matitț tii relative.

[Tastați aici]

50
Această arie are o suprafață mai mică decit proiecția pericardului și este delimitată prin unirea a
patru puncte astfel:
-punctul superior drept este în dreptul articulaț iei trei condrocostale drepte (coasta trei dreapta la
doi centimetrii de stern)
-punctul inferior drept este în dreptul articulației condrosternale șase drepte (coasta ș ase dreapta,
la doi centimetrii lateral de stern)
-punctul superior stâ ng în spațiul doi intercostal stâ ng, la doi centimetrii lateral de stern
-punctul inferior stâ ng este în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară .

Aria matităț ii cardiace absolute este continut ă de aria matităț ii relative. Aici cordul vine in rapor t
nemediat cu peretele toracic și această arie are aspect triunghiular, și poate fi obținută prin unirea
a trei puncte. Vârful a cestei arii (de forma triunghiu lară) corespunde articulaț iei sternocostale 4
stângi, punctul inferior drept corespunde articulației 6 sternocostală dreapta , iar punctul inferior
stâng spațiului cinci intercostal stâ ng la 2 centimetrii lateral de stern.

Proiecț ia orificiilor inimii

-Orificiul mitral se proiectează pe marginea st ângă a sternului, în spațiul trei intercostal stâng.
Axul său este pe linia care unește extremitatea spațiului trei intercostal stâng cu extremitatea
spațiului patru intercostal drept.
-Orificiul tricuspid se pro iectează pe jumătatea inferioară a liniei ca re unește extremitatea spațiului
patru intecostal stâng cu extremitatea spațiului ș ase intercostal drept.
-Orificiul aortic se pro iecteaza pe o linie transversală ce trece prin extremitatea spațiului trei
interco stal stâ ng. Numai o treime din axul lung al a cestui orificiu depășește la stânga marginea
sternală .

[Tastați aici]

51
-Orificiul pulmonar se proiectează pe o linie transversală ce trece prin articulația trei sternocostală
stânga. Numai o jumatate din axu l lung al acestui o rificiu depașește la stânga marginea sternală .

Focarele de auscultaț ie sunt regiuni în care la auscultație se realizează cea mai buna percepț ie a
zgomotelor cardiace. Acest e focare nu corespund cu proiecț ia orificiilor respective datorită
raportu rilor dif erite ale orificiilor ș i caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului.
Proiecția focarelor de auscultaț ie este :
-focarul mitral în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară
-focarul tricuspid la vârful sternului, î n plin stern
-focarul pulmonar este parasternal în spaț iul doi intercostal stâ ng
-focarul aortic este parasternal în spaț iul doi intercostal drept.

PERICARDUL

Pericardul conține cordul și segmentele ini țiale sau juxtacardiace ale marilor vase. Se află
posterior față d e cordul sternal și cartilajele costale și anterior față de vertebrele toracice V -VIII.
Pericardul este alcătuit dintr -un sac exterior (pericardul fibros) și un sac interior, cu două stra turi
(pericardul seros), care căptușește pericardul fibros, acestea fiind separate printr -o lamă de lichid
care permite mișcarea liberă a cordului. Cordul invaginează pericardul seros dinspre pos terior și
superior și umple întreaga cavitate, lă sând un spațiu virtual circumferențial.
Pericardul fibros (pericardium fibrosu m) Este în general conic, apexul său se continuă cu marile
vase, iar baza este așezată pe tendonul central al diafragmei și pe o mică zonă musculară din
jumătatea stângă. La nivelul joncțiunii cu diafragma, se află un țesut fibro -areolar slab reprezentat,
care poate fi ușor îndepărtat, dar zone mice din tendonul central diafragmatic și pericard sunt

[Tastați aici]

52
fuzionate. în partea superioară, pericardul fibros se intrică nu numai cu fibre din tunica externă a
marilor vase, ci și cu fascia pretraheală. De asemenea, se leagă de suprafața posterioară a
sternului, prin ligamentele sternopericardice superior și inferior. în general, suprafața externă a
pericardului fibros aderă ferm la porțiunea ten dinoasă a diafragmei, dar este slab aderentă la stern,
pleura parietală, eso fag și aorta descenden tă toracică. Prin toate aceste legături, pericardul este bine
ancorat și menține cordul în poziția sa normală. Pericardul fibros formează un sac exte rior
rezistent, care învelește inima și are un raport intim cu vasele mari. Astfel, aorta ascendentă,
trunchiul arterei pulmonare și 2 -4 cm din porțiu nea terminală a venei cave superioare se află
situate în interiorul cavității pericardice; o scurtă porțiune din venele pulmonare și din vena cavă
inferioară se situează intrapericardic. A cest strat conține cantități variabile de țesut adipos, în
special în porțiunea diafragmatică, și este aproape inelastic.
Raporturi
în partea anterioară, pleura și plămânii separă pericardul fibros de peretele toracic. într -o zonă
de la nivelul jumătății i nferioare stângi a sternului și extremităților sternale ale cartilajelor costale
IV și V, pericardul vine în contact direct cu pere tele toracic. înainte de a involua, partea inferioară
a timusului se găsește anterior de porțiunea supe rioară a pericardulu i. Posterior, are raporturi cu
bronhiile principale, esofagul, plexul esofagian, aorta descendentă toracică și porțiunea posterioară
a suprafeței mediastinale a plămânilor. Lateral, pericardul are raporturi cu suprafețele pleurale
mediastinale, de ambele p ărți, și cu nervul frenic care însoțește vasele pericardofrenice. Inferior, pe –
ricardul este separat de ficat și de fornixul gastric prin mușchiul diafragmă.
Vasele mari prezintă raporturi intime cu peri cardul; aorta ascendentă, arterele pulmonare,
dreapt ă și stângă, și cele patru vene pulmonare sunt acoperite, în porțiunile proximale, de prelun –
girile pericardului fibros. De asemenea, 2 -4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare și
o scurtă porțiune din vena cavă inferioară se află situate în in teriorul cavității pericardice.
Pericardul seros (pericardium serosum) Invaginat de cord, este un strat mezotelial subțire și
delicat, care căptușește pericardul fibros, fiind alcătuit dintr -o foiță parietală (lamina parietalis)
una viscerală (lamina visce ralis). Foița viscerală, epicardul, acoperă cordul și va sele mari, apoi se
reflectă formând foița parietală care căptușește, la interior, pericardul fibros. Stratul visceral seros
acoperă arterele și venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele li mfatice și can tități variabile de

[Tastați aici]

53
țesut adipos; acest țesut ocupă cu predilecție șanțurile atrioventriculare, interven triculare și
interatriale și marginea ascuțită a cordului.
De-a lungul marilor vase, joncțiunea foițelor viscerală și parietală forme ază partea reflectată a
pericardului. Această porțiune este continuă de -a lungul venelor cave și pulmonare, formând pos –
terior un fund de sac, în formă de U inversat, și anume sinusul oblic. Sinusul este delimitat lateral
de vasele pulmonare drepte și stân gi, iar extremi tatea distală, în fund de sac, este situată la nivelul
porțiunii orizontale de reflexie a pericardului. între aortă și trunchiul arterelor pulmonare, pe de o
parte, și atrii, pe de altă parte, este situat sinusul transvers, ca un tunel. Un pliu triunghiular al
pericardului seros se reflectă de la artera pulmo nară stângă la vena pulmonară stângă superioară
subiacentă, formând pliul venei cave stângi; con ține fibrele ligamentului venei cave stângi. Acest pliu
constituie frecvent peretele ant erior al unui mic reces, care se deschide către stânga. De ase menea,
se descriu câteva recesuri formate de peri card; recesurile pulmonare stâng și drept se pro iectează
medial și în sus, posterior față de atriul stâng și între venele pulmonare superioară și inferioară, de
aceeași parte; deschiderea lor este situată în jos și lateral. Recesul aortic superior are deschiderea în
partea inferioară, se proiectează superior către aorta descendentă, are un traiect către dreapta, iar
extremitatea sa se află la niv elul unghiului sternal. Recesul aortic inferior, cu des chiderea în partea
superioară, este un diverticul al cărui traiect descinde între porțiunea proximală a aortei descendente
și atriul drept. Recesul pul monar stâng se deschide sub pliul venei cave stâ ngi, iar traiectul său
este spre stânga, între partea inferioară a arterei pulmonare stângi și marginea superioară a venei
pulmonare supe rioare stângi. Recesul pulmonar drept este situat între partea inferioară a porțiunii
proximale a arterei pulmonare dr epte și marginea superioară a atriului stâng.
Structura
Pericardul fibros este un țesut fibros de colagen compact. Pericardul seros este alcătuit dintr -un
singur strat de celule alungite în foița areolară subseroasă, care se întrepătrunde cu pericardul fibros
și țesutul interstițial miocardic și conține țesut adipos în cantitate mare de -a lungul șan țurilor
coronare de pe suprafața ventriculului, marginea cardiacă inferioară și șanțurile interventriculare.
De asemenea, încorporează principalele vase coronar e. Acest țesut adipos este propor țional cu cel
din restul organismului și se mărește odată cu vârsta. între foițele viscerale și parietale ale
pericardului se găsește un spațiu virtual, cavitatea pericardică (cavum pericardii), carecontine

[Tastați aici]

54
in mod normal 10-20 ml de lichid. Acest lichid permite celor doua suprafete sa alunece una fata
de cealalta fara frictiune.

Vascularizatia si inervatia pericardului

Arterele care iriga pericardul au originea in arterele toracica interna si musculofrenica si in
aorta descendenta toracica. Venele sunt tributare sistemului azygos, Inervatia este asigurata de
ramuri din nervii vagi si frenici si din trunchiul nervos simpatic.

IV:NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ

Imagistica medicală este știința studiului str ucturilor corpului omenesc cu ajutorul
imaginilor obținute direct sau prin intermediul calculatoarelor.
1. BAZELE FIZICE SI B IOLOGICE ALE UTILIZĂRII RADIAȚIILOR RONTGEN IN
SCOP DIAGNOSTIC. Radiația Rőntgen se produce sub forma unui flux energetic fotonic pe
suprafața anodei tubului radiogen. De aici, fascicolul de radiații urmează un traiect dirijat, cu
destinația finală de a produce o imagine care urmează a fi prelucrată și utilizată în scop diagnostic.
Întregul proces reprezintă crearea, transferul și decodi ficarea unei informații. În acest sens, suita
de modificări suferite de fascicol este considerată ca reprezentând un lanț informațional.

[Tastați aici]

55
Capul lanțului îl constituie sursa de radiații reprezentată de anoda tubului radiogen. De
aici pornește vectorul , repre zentat de fascicolul de radiații. Acesta traversează corpul de
radiografiat sau modulatorul , unde suferă modificări în funcție de structura acestuia. Fascicolul
modulat nu este perceptibil cu ajutorul simțurilor noastre și urmează să fie obiectivat la nive lul
receptorului . Imaginea astfel obținută este preluată de un decodor , care nu este altceva decât
analizatorul vizual al utilizatorului echipamentului. Întreg acest lanț informațional utilizează date
analoge. Intercalarea unui calculator între receptor și decodor ameliorează performanțele
sistemului. Apare în sistem o verigă suplimentară care transformă imaginea primară analogă cu
ajutorul unor prelucrări digitale într -o imagine secundară, tot analogă. Cele două imagini sunt
perfect conforme cu realitatea și similare între ele, chiar dacă imaginea secundară este o imagine
recreată Si nu este umaginea directă a realității. Această categorie de imagini create cu ajutorul
calculatoarelor a făcut să se nască imagistica medicală. Cantitatea de informație pe care o oferă o
imagine prelucrată digital este mai mare decât cea oferită de imaginea primară, datorită posibilității
de post -procesare pe care o oferă calculatorul.
Radioscopia este cea mai iradiantă procedură radiodiagnostică deoarece pentru obținerea
unei i magini interpretabile este nevoie de regimuri mari și de timp îndelungat de examinare.
Această procedură implică examinarea directă a modulatorului pe un ecran sensibil de sulfură de
zinc sau cu ajutorul unui lanț de televiziune ce permite examinarea de la distanță, reducând astfel
efectul radiațiilor ionizante asupra examinatorului. Principiul de bază al metodei este
transformarea unei imagini directe obținute prin acțiunea razelor Rőntgen într -o imagine
electronică.
Radiografia reprezintă tehnica radiolog ică prin care fascicolul de radiație reziduală
purtător al informației privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil
fotografic. Imaginea radiografică este formată prin acțiunea pe care radiația o exercită asupra
filmului fotografic. Aceasta nu este perceptibilă pentru ochiul uman și se numește imagine latentă.
Pentru ca ea să devină perceptibilă filmul necesită un tratament chimic numit developare.
Rezultatul developării est o imagine în negativ. Aceasta conține suma infor mațiilor transmise de
către fascicolul de radiație reziduală rezultat din modularea de către corpul de fotografiat a radiației
incidente.

[Tastați aici]

56
Radiografia digitala se realizează cu sisteme care generează imagini digitale ce pot fi
prelucrate și afișate cu ajuto rul unor calculatoare și a unor monitoare tv de înaltă rezoluție. Există
mari deosebiri între o imagine analogă și una digitală. În imaginea analogă, nuanțele de gri sunt
date de numărul de granule de argint negru per unitatea de suprafață. Ele nu sunt per ceptibile cu
ochiul liber însă prin dimensiunile lor foatre mici conferă imaginii o rezoluție geometrică foarte
bună. În imaginea digitală unitatea constitutivă a imaginii este pixelul, o suprafață pătrată care
însumează valoric toate densitățile cuprinse în perimetrul ei. Imaginea de ansamblu este formată
din alățurarea unui număr de pixeli, care să acopere întreaga suprafață expusă. Dimensiunea relativ
mare a pixelului face ca acesta să fie perceptibil cu ochiul liber, iar rezoluția spațială a unei
aseme nea imagini să fie mai slabă decât cea a unei imagini analoge pe film radiografic. Calitatea
inferioară a rezoluției geometrice în imaginea digitală se compensează cu o mai bună reprezentare
a rezoluției de densitate. Semnalul digital permite o mai bună re zoluție a densităților mici, care
sunt șterse prin penetrare pe filmul fotografic. Imaginea digitală oferă un plus de posibilități de
postprocesare.
Arteriografia este o metodă de explorare radiologică complexă care constă în injectarea
prin intermediul un ui cateter plasat transcutan într -o arteră, a unei substanțe de contrast,
evidențiindu -se în acest fel starea axului vascular, dar mai ales tipul de vascularizație a procesului
patologic. Având în vedere că poziționarea sondei intraarterial se face sub con trol fluoroscopic,
putând să dureze un interval destul de mare, examinarea este destul de iradiantă. Arteriografia este
un examen invaziv. Din această cauză este de evitat ca tehnică atâta timp cât poate fi înlocuită cu
un alt tip de examinare.
Angiografia cu substracție digitală este o metodă de apreciere a vaselor sanguine
umplute cu substanță de contrast, eliminând toate structurile adiacente. Instalațiile de angiografie
cu substracție digitală sunt reprezentate de o instalație de fluoroscopie / fluorog rafie dotată cu
facilități speciale de soft și prelucrare video pe display. Imaginile utilizate sunt masca sau
imaginea fără contrast și seriografia cu contrast , obținută strict în aceeași poziție după injectare.
Aceste imagini pot fi obținute în mod analo g de o cameră de pe o cameră tv obișnuită sau direct
digital de pe o cameră CCD. Unitățile de lucru sunt concepute cu două memorii separate care rețin
masca și separat imaginile cu contrast, pe care ulterior le compară și elimină din imaginile cu
contrast masca. Rămâne în imagine numai zona de nuanțe care exprimă contrastul intravascular.

[Tastați aici]

57
Asupra tuturor acestor imagini se pot aplica programe de postprocesare în funcție de necestiățile
de diagnostic.
Computer tomografia se bazează pe două principii:
 măsurar ea atenuării unui fascicol de raze X printr -un corp și calculul
coeficientului său de atenuare, deci a densității sale radiologice;
 reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale
diferite – reproducerea bidimensională a imaginii tridimen sionale.
După modul de achiziție, computer tomografia poate fi împărțită în două tipuri: CT în mod
secvențial, ce presupune timpi diferiți între achiziția imaginii și deplasarea mesei și CT în mod
spiral, în care cei doi timpi se suprapun.
CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu CT
secvențial cu rotație alternativă. Achiziția spirală constă în rotația continuă a tubului și a
detectorilor cu viteză și sens de rotație constante asociată unei deplasări amesei de examinare cu
viteză uniformă, realizându -se astfel o spiră. Există 4 avantaje majore ale achiziției spirale:
 Timp de achiziție mai scurt, ceea ce este foarte util pentru pacienții
politraumatizați, pacienți necooperanți, claustrofobi
 Diminuarea cantității produsului de contrast iodat injectat iv. pentru
obținerea unei angiografii CT
 Iradiere redusă prin alegerea corectă a parametrilor specifici
achiziției spirale
 Creșterea numărului de date brute obținute printr -o achiziție spirală
într-un timp mai scurt de cât în CT secvențial și posibilitatea unei reconstrucții
multiplanare, tridimensionale de calitate.
Imagistica prin Rezonanță Magnetică. Principiul care stă la baza fenomenului de
rezonanță magnetică este reprezentat de transferul de energie între două sis teme care oscilează cu
aceeași frecvență. Undele utilizate în IRM au frecvențe cuprinse între 1 și 100 MHz, aceeași ca
cea utilizată pentru emisiile radiofonice. Aceste unde poartă numele de unde de radiofrecvență
(RF). Emisia acestor unde se face de către o antenă emițătoare care de regulă servește și pentru
recepționarea semnalului. Structura care va reacționa în corpul omenesc este reprezentată de

[Tastați aici]

58
nucleul de hidrogen. Acești nuclei așezați într -un câmp magnetic vor intra în rezonanță cu o
frecvență propr ie numită frecvență Larmor, ce variază cu intensitatea câmpului magnetic.
Fiecare proton posedă un moment magnetic numit spin. După ce protonii au fost excitați
printr -o undă de RF ei vor reveni la poziția de echilibru, fenomen numit și relaxare. Există o
relaxare longitudinală T1 și o relaxare transversală T2. În IRM nu există scări de densitate ca în
CT, semnalul unui țesut patologic este comparat cu un țesut de referință. Față de aceste țesuturi de
referință o leziune poate fi în hiposemnal, izosemnal sa u hipersemnal.
Angiografia RM este o investigație neinvazivă a sistemului vascular având și posibilitatea
de evaluare cantitativă a curgerii sanguine. Obținerea imaginii angiografice se bazează pe două
fenomene ce însoțesc procesul de curgere: timpul de cu rgere și modificarea fazei. Indiferent de
fenomenul pe care se bazează, imaginea angiografică trebuie să scoată în evidență semnalul
intravascular și să suprime semnalul provenit din țesuturile moi înconjurătoare.
Ecografia este o metodă imagistică ce util izează ca substrat radiațiile ultrasonore.
Ultrasunetele (US) sunt vibrații mecanice care se propagă în mediul înconjurător sub formă de
unde. Principiul metodei este principiul sonarului și a fost utilizat pentru prima dată în primul
război mondial la det ectarea submarinelor.
Ecografia se ocupă cu studiul modificărilor suferite de un fascicul de ultrasunete care
traversează medii cu proprietăți acustice diferite. La zona de contact dintre două medii diferite din
punct de vedere acustic apar fenomene de ref lexie a undelor incidente. Undele reflectate (ecouri)
sunt receptate și decodificate. Dacă se cunoaște viteza de propagare și timpul scurs între emisia
fasciculului incident și recepționarea ecoului se poate aprecia distanța dintre sursa de ultrasunete
și obiectul țintă, apreciindu -se poziția acestuia.

[Tastați aici]

59

Mediastinul este regiunea topografică situată la mijlocul cavității toracice, între cei doi plămâni. Limitele
sale convenționale sunt bine precizate: inferior fața superioară a diafragmului, anterior fața posterioară a
plastronului sterno -costal, posterior vertebrele dorsale și lateral pleurele mediastinale dreaptă și stângă.
Superior este deschis către defileul cervico -toracic printr -un plan virtual care reunește marginea
superioară a manubr iului sternal cu limita superioară a primei vertebre toracale (apertura toracică
superioară). Din punct de vedere topografic, în sens antero -posterior, mediastinul se împarte în trei
compartimente. Această divizare a fost impusă de radiologi și este cea ma i utilă din punct de vedere
patologic. Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard și vasele brahiocefalice posterior.
Mediastinul posterior este mărginit de către pericard și trahee anterior, și de coloana vertebrală posterior.
Medias tinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior și posterior.

V . ANATOMIA SI CONTINUTUL MEDIASTINULUI (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu
Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr. Victor Babe s” (Bucure sti)Modul pneumologie
Creditat prin deci zia CMR nr. 6653/21.12.2012 )

Mediastinul este regiunea topografic ă situat ă la mijlocul cavit ății toracice, între cei doi pl ămâni.
Limitele sale conven ționale sunt bine precizate: inferior fa ța superioar ă a diafragmului, anterior
fața posterioar ă a plastro nului sterno -costal, posterior vertebrele dorsale si lateral pleurele
mediastinale dreapt ă si stâng ă.
Superior este deschis c ătre defileul cervico -toracic printr -un plan virtual care reune ste marginea

[Tastați aici]

60
superioar ă a manubriului sternal cu limita superioar ă a primei vertebre toracale (apertura toracic ă
superioar ă).
Din punct de vedere topografic, în sens antero -posterior, mediastinul se împarte în trei
compartimente.
Aceast ă divizare a fost impus ă de radiologi si este cea mai util ă din punct de vedere patologi c.
Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard si vasele brahiocefalice posterior.
Mediastinul posterior este m ărginit de c ătre pericard si trahee anterior, si de coloana vertebral ă
posterior.
Mediastinul mijlociu se întinde între medi astinul anterior si posterior.

Organele mediastinale
Mediastinul anterior
Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele si venele mamare interne
Mediastinul mijlociu
Cordul, por țiunea ascendent ă si crosa aortei cu ramifica țiile ei,venele cave, ar terele si venele
brahiocefalice, nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea, bronhiile
principale si ganglionii parabron sici mediastinali, arterele si venele pulmonare
Mediastinul
posterior
Aorta descendent ă, canalul toracic, esofagul , venele azigos si hemiazigos, lan țurile simpatice,
segmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii mediastinali posteriori
În ceea ce prive ste con ținutul (Tabelul 29), dup ă declara țiile lui Bellocq, mediastinul este în acela si
timp o zonă de staționar e pentru ganglionii limfatici, organul central al circulației deoarece
cuprinde cordul si vasele mari, zonă de oprire pentru c ăile aeriene si zonă de trecere pentru esofag,
canalul toracic, nervii frenici, vagi si lan țul simpatic. Aceast ă diversitate de or gane care se
aglomereaz ă într-o zon ă atât de restrâns ă explic ă complexitatea sindromului mediastinal si
importanța topografică si patologică a acestei regiuni.

[Tastați aici]

61

Sindromul mediastinal (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu
Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr. Victor Babe s” (Bucure sti)Modul pneumologie
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Definiție. Sindromul mediastinal este un sindrom radio -clinic complex ce const ă în perturb ări de
natur ă invaziv ă sau compresiv ă a tranzitului fiziolog ic prin marile c ăi vasculare, aeriene, digestive
si nervoase ale mediastinului.
Etiopatogenie. Patologia mediastinal ă include urm ătoarele grupe de afec țiuni:
1) tumori primitive sau metastatice;
2) adenopatii benigne sau maligne;
3) un grup heterogen cupri nzând boli inflamatorii (mediastinite), unele afec țiuni ale marilor vase
(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag, diverticuli), emfizemul si herniile mediastinale.

Diagnosticul diferențial al afecțiunilor mediastinului
SEDIU TUMORI – ALTE AFECȚIUNI
Medi astinul
anterior
Tumori timice si tiroidiene ,limfoame, tumorile celulelorgerminale (teratoame benigne,
seminoame, tumori embrionare),adenoame paratiroidiene ectopice,chisturi dermoide, gu să
intratoracic ă, chisturi pleuropericardice, tumori alepleurei media stinale, tumori mezodermice
Anevrisme ale crosei aortei,aortei ascendente si aletrunchiului brahiocefalic,pericardite, anevrisme
si tumoricardiace, chisturi hidatice,pleurezii mediastinale,mediastinite, hernii si eventra ții
diafragmatice
Mediastinul
mijloc iu
Adenopatii metastatice, limfoame,boli granulomatoase, chisturimediastinale ( bronhogene,
pericardice , enterice,neuroenterice), adenopatiiinflamatorii, hamartoame, tumori

[Tastați aici]

62
epiteliale sau mezenchimale Anevrism al crosei aortice,dilatație a arterei pulmonare,
ectazie auricular ă, hematom almediastinului, actinomicoz ămediastino -pulmonar ă, chisturi
hidatice, mediastinite, hernii diafragmatice
Mediastinul
posterior
Tumori neurogene, chisturi gastroenterice,
cancer esofagian,adenopatii, tumori diafragmatice,hemangi oame, limfangioame,lipoame,
fibroame, xantoame
Diverticuli esofagieni,
meningocel, meningomielocel, anevrisme aortice, ectazieauricular ă, megaesofag, chisturihidatice,
pleurezii mediastinale,mediastinite, abces pottic
Primul pas în evaluarea leziunilor medi astinale este acela de a le plasa într -unul din cele trei
compartimente, c ărora le sunt specifi ce leziuni diferite . Cele mai frecvente leziuni ale
mediastinului anterior sunt timoamele, limfoamele, teratoamele si tumorile tiroidiene.
Mediastinului
mijloci u îi sunt caracteristice modific ările vasculare, adenopatiile metastatice, limfoamele,
afecțiunile granulomatoase, precum si chisturile mediastinale. În mediastinul posterior se g ăsesc
de regul ă tumorile neurogene, meningocelele, meningomielocelele, chistu rile gastro -enterice si
diverticulii esofagieni.

Diagnostic
Manifest ări clinice. Afec țiunile mediastinale pot avea o simptomatologie proprie, dependent ă de
naturaprocesului patologic (tumor ă malign ă, limfom malign, tuberculoz ă, sarcoidoz ă, tumor ă
benign ă, etc), dar deseori s ăracă si nespecific ă, si o simptomatologie „de împrumut”, traducând
disfunc ția organelor si forma țiunilor mediastinale comprimate sau, în cel e maligne, invadate (T .
De re ținut si faptul c ă cel pu țin jum ătate dintre acestea sunt asimptom atice clinic (sunt descoperiri
radiologice), si că prezen ța semnelor clinice de compresie sau de invazie a structurilor vecine
sugereaz ă de obicei malignitatea.

Simptomatologia generată de compresia si/sau invazia organelor mediastinului

[Tastați aici]

63
ORGANUL – SIMPTO MATOLOGIA
Traheea Dispnee de tip in – si expirator, tiraj suprasternal si supraclavicular, cornaj, jen ă
retrosternal ă
Bronhiile mari Stridor in – si expirator, raluri bron sice, opresiune retrosternal ă, dispnee, tuse uscat ă
si zgomotoas ă, cu caracter bitonal ori convulsiv, pneumonie obstructiv ă,
atelectazie, hemoptizie
Esofag Disfagie; în stadiile avansate regurgita ții, vărsături, sughi ț
Aorta si ramifica țiile ei
Pulsa ții suprasternale si supraclaviculare, suflu sistolic la focarul aortei si uneori si
la cel a l pulmonarei, puls radial si/sau carotidian de amplitudine mic ă si uneori
inegal si asincron la cele dou ă membre superioare, hipotensiune arterial ă, indice
oscilometric redus, insuficien ță cardiac ă (rar)
Vena cav ă superioar ă
Stază venoas ă cerebral ă (cefale e, ame țeli, epistaxis, insomnie, somnolen ță,
tulbur ări vizuale), cianoza fe ței si a membrelor superioare (vizibil ă la buze si
unghii), edem al gâtului sau cuprinzând si fața, uneori si partea superioar ă a
toracelui („edem în pelerin ă”) si circula ție venoas ă colateral ă, a cărei topografie
poate da indica ții asupra sediului compresiunii
Vena cav ă inferioar ă
Circula ție colateral ă evident ă mai ales pe abdomen si la baza toracelui; sd.
compresiunii venoase este deseori absent sau discret, formele lui marcate tr ădând
un proces patologic avansat
Canalul toracic
Pleurezii cu rev ărsate chiloase, sd. Ménétrier (hiperestezie abdominal ă, a
hemitoracelui si membrului superior stâng, pleurezie bilateral ă, ascit ă si edeme ale
membrelor inferioare)
Nervul recurent stâng
Paralizia glotei produce disfonie si voce bitonal ă
Nervul frenic
Parez ă sau paralizie hemidiafragmatic ă, sughi ț
Nervii vagi

[Tastați aici]

64
Tahicardie, hipertensiune arterial ă, sialoree, tulbur ări respiratorii
Simpaticul cervical Sindrom Claude Bernard -Horner: mioz ă, enof talmie, mic sorarea fantei
palpebrale,anhidroz ă facial ă ipsilateral
Plexul brahial
Umăr dureros, brahialgii, paralizii si atrofii ale membrului superior
Imagistic ă. Lărgirea umbrei mediastinale pe radiografia pulmonară standard este semnul
radiologic comun al acestui grup de anomalii. Aceast ă lărgire poate fi, în func ție de natura, volumul
si topografia procesului patologic, difuz ă sau localizat ă, uni – sau bilateral ă, iar în ultimul caz
simetric ă sau asimetric ă.
Examenul de profil este indispensabil pentru precizarea localiz ării, formei, dimensiunilor
anomaliei radiologice. În mod particular, examenul de profil permite stabilirea compartimentului
mediastinal în care se afl ă procesul patologic, informa ție care conduce la importante prezum ții
diagnostice

EXPLORAREA MEDIASTINULUI

Tomografia computerizată (CT) este investiga ția non -invaziv ă cea mai adecvat ă pentru evaluarea
patologiei mediastinale. Structura anomaliilor înregistrate (forma țiuni solide, lipoame,
chisturi,hemoragii, aer) determin ă diferen țe densitometrice ce pot fi valorificate diagnostic.
Contrastul intravenos este decisiv pentru identificarea necrozei, con ținutului lichidian, permite
diferen țierea vaselor sanguine de ganglioni si de alte țesuturi, precum si identificarea modific ărilor
proprii ale vaselor, obstruc ții ale venei cave superioare, anevrisme aortice, etc. Ganglionii pot fi
identifica ți prompt prin CT si clasifica ți ca normali, m ăriți sau tumorali. Criteriul cel mai larg

[Tastați aici]

65
acceptat pentru a considera un ganglion ca anormal este ca axul scurt al ganglionului ≥ 1 cm la
examenul CT. Aspectul CT reprezint ă punctul de plecare
pentru luarea în considera ție a procedurilor invazive de precizarea a diagnosticului. În acest sens,
CT este de maxim ă utilitate pentru a ghida locul de punc ție, fapt ce are ca scop evitarea lez ării
organelor învecinate (pleur ă, vase mari, esofag, bronhii).

Investigarea cu bariu a tractului gastro -intestinal se indic ă la unii dintre pacien ții cu leziuni ale
mediastinului posterior, precum herniile, diverticulii si achalazia care pot fi diagnosticate în acest
mod.
O scintigramă cu I131 este util ă în diagnosticul gu sii intratoracice.
Procedee biopsice. Pentru explorarea mediastinului se utilizeaz ă o serie de proceduri invazive
incluzând mediastinoscopia, aspira ția tra nsbron sică, aspira ția-biopsie transtoracic ă, biopsia cu ac
fin ghidat ă ultrasonografic sau CT si toracoscopia video -asistat ă. Toate aceste proceduri necesit ă
o experien ță deosebit ă, au riscuri specifice si indica ții variate în func ție de localizarea proces ului
patologic. Ele se utilizeaz ă de regul ă pentru diagnosticul diferen țial al maselor mediastinale si
pentru stadializarea preoperatorie a CBP.

Mediastinoscopia a fost numit ă mult timp „standardul de aur” printre testele de explorare a
mediastinului; permite inspectarea direct ă a ganglionilor si a altor mase tumorale, precum si
recoltarea de probe (ganglioni întregi) pentru studiul anatomo -patologic. Este cea mai invaziv ă
dintre tehnicile de biopsie enun țate si se practic ă în sala de opera ții sub anestezi e general ă. Este o
procedur ă relativ sigur ă, cu o morbiditate si mortalitate dup ă diferi ți autori între 0,08% -2%. Nu
toate sta țiile ganglionare sunt îns ă accesibile prin mediastinoscopia cervical ă standard. To ți
ganglionii peritraheali, cei de la nivelul unghiului traheo -bronsic, cei afla ți în proximitatea
bronsiilor principale precum si cei subcarinali anteriori
sunt evaluabili prin aceast ă metod ă. Ganglionii din fereastra aorto -pulmonar ă, cei din mediastinul
anterior stâng (de regul ă de-a lungul nervului frenic), de -a lungul esofagului si cei din ligamentul
pulmonar inferior nu pot fi aborda ți prin mediastinoscopia clasic ă. Acest fapt scade senzitivitatea
metodei, dup ă unii autori pân ă la jum ătate dintre ganglionii afecta ți în CBP nu sunt abordabili prin
mediastinoscopie. Cu

[Tastați aici]

66
toate acestea, mul ți chirurgi toracici prefer ă aceast ă tehnic ă în investigarea mediastinului, anterior
efectu ării toracotomiei pentru carcinom bronhopulmonar, deoarece aproximativ un sfert dintre
pacien ții cu CT mediastinal normal preop erator au la mediastinoscopie stadiul N2 de boal ă, o parte
dintre ei nemaifiind candida ți pentru rezec ție (v. cursul privind neoplasmul pulmonar).
Aspirația transbronsică via fibrobronhoscopie este o tehnic ă care permite confirmarea citologic ă
a prezen ței proceselor maligne în mediastin si aprecierea inoperabilit ății, fiind mai ieftin ă si mai
puțin riscant ă decât mediastinoscopia. Atât senzitivitatea cât si specificitatea metodei sunt peste
75%, ele fiind mai mari în urm ătoarele situa ții: prezen ța cancerulu i micro -celular, l ărgirea carenei,
prezen ța maselor mediastinale pe imaginea radiologic ă, leziune situat ă în dreapta, ganglioni mari
subcarinali si paratraheali.

Biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT este o metod ă cu un risc de sângerare si de
infec ție aproape neglijabil. Pneumotoraxul este o complica ție mai frecvent ă. Senzitivitatea si
specificitatea metodei sunt înalte, aproape de 90%. Sunt abordabili ganglionii din fereastra aorto –
pulmonar ă, subcarinali si cei din ligamentul pulmonar inferior .
Diagnosticul poate fi stabilit si prin aspirație -biopsie transtoracică a maselor lezionale. Aceast ă
tehnic ă se practic ă atunci când se estimeaz ă că diagnosticul histologic va modifica stadializarea
bolii, va influen ța strategiile terapeutice si când diag nosticul nu poate fi stabilit prin tehnici
bronhoscopice. Reprezint ă o alternativ ă mai pu țin invaziv ă la mediastinoscopie.
În alte cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin toracoscopie video -asistată (VATS ). VATS
utilizeaz ă incizii mici prin care se efec tueaz ă interven ții diagnostice si terapeutice la nivelul
toracelui f ără să fie necesar ă îndep ărtarea coastelor. Metoda are indica ții multiple, o parte dintre
ele le -am citat la capitolul privind CBP; în patologia mediastinal ă se utilizeaz ă, alături de meto dele
deja descrise, pentru abordul ganglionilor din mediastinul anterior si cei din fereastra aorto –
pulmonar ă.

PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI

Tumori mediastinale

[Tastați aici]

67

Chisturile (bronhogene, enterogene, pleuropericardice si teratodermoide) sunt, împr eună cu
tumorile neurogene (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame, neuroblastoame,
foecromocitoame,chemodactoame) cele mai frecvente tumori primitive ale mediastinului (cca
70%) urmate de tumorile endocrine (tumori timice si gusi substernale) si de tumorile mezodermice
(lipoame, fibroame, mixoame,sarcoame, xantoame, condroame, limfangioame, hemangioame).
Aproximativ 4/5 dintre tumorile mediastinale sunt benigne, tumorile timice având cea mai mare
rată de malignitate (pân ă la 50%).Majoritatea tumorilor mediastinale au o perioad ă de laten ță
clinic ă prelungit ă în cursul c ăreia pot fi
descoperite prin examene radiologice întâmpl ătoare. Tardiv ele se exteriorizeaz ă prin manifest ări
datorite compresiunii organelor vecine. În general chisturile si tumorile ben igne tind s ă deplaseze
si sa comprimeorganele canaliculare vecine, f ără însă a le întrerupe func ția, cum fac de regul ă
tumorile maligne si anevrismele aortice. Unele tumori mediastinale au si o simptomatologie
proprie, legat ă de natura lor neurogen ă sau en docrin ă.
Timoamele sunt cele mai frecvente neoplazii ale mediastinului anterior, reprezentând 20% dintre
neoplaziile cu aceast ă localizare la adul ți. Sunt de regul ă tumori solide, cu invazivitate în special
local ă,diseminarea limfatic ă si hematogen ă fiind rară. Se clasific ă în func ție de diferen țele
citologice, clasificare utilă în stabilirea regimurilor terapeutice si aprecierea duratei de
supravie țuire. Numai o treime dintre pacien ți sunt simptomatici, cel mai frecvent reprezint ă o
descoperire radiologic ă întâmpl ătoare.
Simptomele (dureri toracice, tuse, dispnee), sunt date de invazia si de compresia tumoral ă. Rar
bolnavii prezint ă myasthenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medular ă selectiv ă numai
pentru linia ro sie,precum si alte tulbur ări autoimun e (lupus eritematos, polimiozit ă, miocardite).
Imaginea radiologic ă este de opacitate multilobulat ă, bine delimitat ă, situat ă în mediastinul
anterosuperior. Rezec ția chirurgical ă este terapia standard atât pentru forma invaziv ă cât si pentru
cea neinvaziv ă si este asociat ă cu un prognostic bun. Chimio – si radioterapia se folosesc numai în
cazul invaziei locale, metastaz ării sau tumorilor inoperabile.
Tumorile celulelor germinale provin din celulele germinale primitive care nu au migrat complet în
cursul dezvoltării embrionare precoce. Se întâlnesc mai ales la tineri si reprezint ă 15% dintre
tumorile mediastinului anterior la adult. Cele maligne sunt mai frecvente la b ărbați (> 90%). În

[Tastați aici]

68
funcție de tipul celular se clasific ă în 3 grupe: teratoame benigne, semi noame, tumori embrionare
(numite si teratoame maligne sau tumori non -seminale). Acestea din urm ă (coriocarcinoame,
teratocarcinoame, carcinoame embrionare, etc.) produc markeri serologici, precum α-fetoproteina
si gonadotrofina corionic ă, a căror determina re ajut ă la precizarea diagnosticului.
Gusa mediastinal ă. Printre pacien ții supu si tiroidectomiei, inciden ța gusei mediastinale este între
1-15%.
Este de regul ă o gu să eutiroidian ă si se depisteaz ă incidental în cursul unui examen fizic.
Radiologic se prezintă ca o opacitate încapsulat ă, lobulat ă, heterogen ă. Atunci când gu sa con ține
țesut tiroidian funcțional, scintigrama cu iod radioactiv este manevra diagnostic ă de elec ție. Solu ția
terapeutic ă este rezec ția chirurgical ă.
Adenomul paratiroidian. Mediastin ul este cea mai frecvent ă localizare pentru tumorile paratiroide
ectopice. Per total, 20% dintre adenoamele paratiroidiene se dezvolt ă în mediastin, si 80% dintre
acestea în mediastinul anterior. Sunt tu mori încapsulate, rotunde, 3 cm de regul ă, curabile p rin
rezec ție chirurgical ă.
Limfoamele. Limfomul mediastinal primar este o entitate rar ă, determinarea mediastinal ă, cu
localizare
cel mai frecvent în mediastinul anterior dar si în cel mijlociu, apare de cele mai multe ori în cadrul
bolii diseminate. Între 50-70% dintre pacien ții cu boal ă Hodgkin au si determin ări mediastinale,
în timp ce numai 15 -25% dintre cei cu limfoame non -hodgkiniene au si aceast ă localizare. Cele
trei tipuri celulare mai frecvente pentru limfoamele mediastinale sunt scleroza nodular ă în boala
Hodgkin, si forma limfoblastic ă si cu celule B mari pentru limfoamele non -hodgkiniene. Imaginea
radiologic ă sugestiv ă pentru limfom este cea de opacitate mediastinal ă central ă voluminoas ă, cu
adenopatii cu caracter tumoral,bilaterale, policiclice , asimetrice, cu tendin ță la invazie masiv ă a
mediastinului si parenchimului pulmonar.
Cancerul bron sic cu invazie mediastinal ă. Adenopatiile metastatice ale cancerului bron sic sunt
diagnosticate prin examen CT, bronhoscopie si mediastinoscopie. Identifica rea lor joac ă un rol
important în stabilirea operabilit ății tumorii bron sice primare (contraindica ție absolut ă sau
relativ ă) si aprognosticului post -operator (scurtarea duratei de supravie țuire).
Sarcoidoza este o boal ă inflamatorie multisistemic ă granulom atoas ă (granulom necazeos) care
poate afecta orice organ. Organele țintă sunt pl ămânul, limfaticele, ochii, pielea, ficatul, m ăduva
osoas ă, inima si sistemul nervos. Sarcoidoza mediastinal ă are drept leziune caracteristic ă

[Tastați aici]

69
adenopatia bihilar ă, simetric ă,cu contur net, policiclic, atingând deseori dimensiuni tumorale. În
stadiile mai tardive ale bolii adenopatia tinde s ă dispar ă sau s ă se deformeze datorit ă fibrozei
retractile. Diagnosticul de sarcoidoz ă se bazeaz ă pe 3 elemente: 1) prezen ța unui tablou clini co-
imagistic înalt sugestiv; 2) demonstrarea existen ței granulomului necazeos la biopsie din oricare
din organele afectate abordabile; 3) excluderea unei alte condi ții care ar putea produce o patologie
similar ă, incluzând infec țiile, bolile autoimune si bolile inhalatorii.
Chisturile mediastinale reprezint ă 12-20% dintre tumorile mediastinale si sunt situate în
mediastinul mijlociu. Sunt aproape întotdeauna congenitale. În func ție de structura epiteliului care
le c ăptuseste exist ă mai multe variante: chistu ri bronhoge ne, chisturi enterice, chisturi
neuroenterice si pericardice. De cele mai multe ori asimptom atice, devin simptomatice numai când
exercit ă compresiune asupra organelor din jur. Datele de morfologie, localizarea si imaginile
caracteristice sunt de ajutor în ceea ce prive ste diagnosticul corect. Nu au decât solu ție terapeutic ă
chirurgical ă. Exist ă controverse asupra rezec ției chisturilor asimptomatice, în condi țiile în care
interven țiile chirurgicale nu sunt lipsite de riscuri iar
chisturile pot dev eni simptomatice doar atunci când cresc în dimensiuni.
Tumorile neurogene. Deriv ă din țesutul crestei neurale, incluzând celule din sistemul nervos
periferic, autonom si paraganglionar. Se clasific ă în func ție de celula de origine si reprezint ă 12-
21% din totalultumorilor mediastinale, 95% dintre ele în mediastinul posterior. Între 75 -80% sunt
tumori benigne si aproape jum ătate sunt asimptomatice; ocazional pot produce compresii si
simptome neurologice. Se descriu tumori ale tecilor nervoase (neuriloame, sc hwanoame,
neurofibroame) si tumori ale ganglionilor
autonomi (mergând de la ganglioneuriloamele beningne pân ă la neuroblastoamele maligne extrem
de agresive). Leziunile nervilor periferici afecteaz ă de regul ă adulții asimptomatici, sunt sferice la
examenul morfologic si se trateaz ă prin excizie. Multiplicitatea leziunilor sugereaz ă diagnosticul
de neurofibromatoz ă. Neoplasmele ganglionilor simpatici afecteaz ă cel mai ades copiii si adul ții
tineri si au un prognostic variabil în func ție de tipul histologic. Factorii negativi de prognostic
pentru neuroblastoame si ganglioneuroblastoame includ: vârsta avansat ă în momentul
diagnosticului, tumori voluminoase, slab diferen țiate la examenul histologic, cu extensie local ă si
la distan ță, sau cu sediul primar extrato racic.

Mediastinitele

[Tastați aici]

70
Mediastinitele sunt modificari inflamatorii ale tesutului celulograsos mediastinal

Mediastinitele acute . Cele mai multe cazuri de mediastinite acute apar dup ă perfora ția esofagian ă
sau după sternotomia median ă practicat ă în chirurgi a cardiac ă. Ruptura esofagian ă se poate
produce spontan sau ca si complica ție a unei esofagosopii sau inser ției unei sonde Blakemore.
Ocazional mediastinitele apar dup ă traumatisme toracice, intuba ții traheale, ingestii de caustice,
perfora ții neoplazice î n mediastin, exereze pulmonare, etc.
Mediastinitele acute se manifest ă clinic prin durere retrosternal ă, febr ă, disfagie, dureri în gât,
torticolis, iar în cazul interes ării traheii prin tuse si dispnee. Sunt prezente semne de sepsis, cianoz ă
si anxietate.
După perfora țiile esofagiene pot apare rapid exudate pleurale sau piopneumotorax, în special de
partea stâng ă. Ocazional se produce emfizem mediastinal. La examenul radiologic se observ ă
lărgirea umbrei mediastinului superior, ale c ărui margini cu contur estompat bombeaz ă în afar ă.
Tratamentul adecvat al mediastinitei dup ă perfora ția esofagian ă const ă în explorarea mediastinului
cusutura esofagului si drenajul mediastinal si pleural.
Inciden ța mediastinitelor dup ă sternotomii este cuprins ă între 0,4 – 5%. Cel mai frecvent bolnavii
se prezint ă cu secre ție purulent ă la nivelul pl ăgii de drenaj. Alte manifest ări includ starea septic ă
si lărgirea mediastinului. Diagnosticul se stabile ste de regul ă prin punc ție-aspira ție mediastinal ă.
Tratamentul include drenaju l de urgen ță, debridare, si terapie antibiotic ă parenteral ă. Cu toate
acestea, mortalitatea
este înalt ă, de 20%.

Mediastinitele cronice. Spectrul mediastinitelor cronice se întinde de la inflama ție granulomatoas ă
a ganglionilor mediastinului, la mediastin ite fibrozante. Cele mai multe cazuri se datoreaz ă
tuberculozei si histoplasmozei, dar si sarcoidoza, silicoza si infec țiile fungice reprezint ă o etiologie
posibil ă. Bolnavii cu granulomatoze mediastinale sunt de regul ă asimptomatici. Cei cu fibroze
medias tinale au cel mai ades semne de compresie ale unora dintre structurile mediastinale precum
vena cav ă sau c ăile aeriene princip ale, paraliziile de nerv frenic sau recurent, sau obstruc ția arterei
pulmonare si a venelor pulmonare proximale. În afara terap iei antituberculoase pentru
mediastinitele TB, nicio alt ă terapie medicamentoas ă sau chirurgical ă nu s-a dovedit eficient ă în
mediastinitele fibrozante.

[Tastați aici]

71

Pneumomediastinul

În aceast ă situa ție exist ă aer în mediastin. Cauzele principale sunt: ruptura spontan ă a alveolelor,
cu sau fără pneumotorax, perfora ția sau ruptura esofagului, traheii si bronhiilor mari, p ătrunderea
aerului în mediastin dinspre gât si abdomen. Alte cauze sunt reprezentate de pl ăgi ale toracelui,
interven ții chirurgicale care intereseaz ă si mediastinul, decompresiuni bru ste dup ă submersie,
pneumoperitoneu sau retroperitoneu spontan sau artificial, mediastinite infec țioase (la copil),
manevre de resuscitare (la noun ăscuți).
Este un emfizem intersti țial a c ărui surs ă poate fi mediastinal ă (esofag, bronhii) sau
extramediastinal ă (intersti țiul pulmonar, retroperitoneu, etc) si care indiferent de origine tinde s ă
se extind ă de-a lungul spa țiilor celulo -adipoase spre gât, peretele toracic, spa țiul retroperitoneal,
extremit ățile inferioare.
Este ca racteristic ă durerea substernal ă sever ă cu sau f ără iradiere spre gât si bra țe si dispneea.
Examenul fizic eviden țiază de regul ă emfizem subcutan în incizura suprasternal ă si semnul lui
Hamman (crepita ții particulare, sincrone cu b ătăile inimii, mai bine p erceptibile în pozi ția de
decubit lateral stâng).
Crepita țiile gazoase caracteristice apar la palparea oric ărei zone de emfizem subcutanat.
Diagnosticul se confirm ă prin radiografie toracic ă, imaginea radiologic ă eviden țiind hiperclarit ăți
aerice în benzi la nivelul mediastinului sau o linie aeric ă delimitând mediastinul si în mod special
imaginea cordului.
De regul ă nu este nevoie de tratament dar aerul mediastinal se resoarbe mai repede dac ă pacientul
inspir ă o concentra ție înalt ă de oxigen. Dac ă structur ile mediastinale sunt comprimate, aceast ă
compresie poate fi ameliorat ă prin aspira ție.

[Tastați aici]

72

PARTEA SPECIALA

SCOPUL LUCRARII
Am realizat aceasta lucrare pentru a trece in revista datele din literatura necesare unei mai bune
cunoastere a interrelatiilor cord- organe mediastinale.
Am considerat utila trecerea in re vista a notiunilor de radiologie si imagistica care sa imi asigure
calitate in diagnosticul patologiei cardio – toracice.
Datele de anatomie pot sa creasca fidelitatea diagnosticului imagistic. Stapanirea notiunilor
anatomice reprezinta un prim pas spre evaluarea corecta a pacientului.

MATERIAL SI METODA

Am realizat lucrarea intr – o parte generala si una speciala.
In partea generala am cules din literatura de specialitate informatii de embr iologie si anatomie ,
necesare pentru a construi o baza de cunostinte solida.
Am cules deasemenea informatii clinice cu privire la patologia mediastinala si la tehnicile de
investigare a mediastinului, data fiind legatura anatomica dintre cord si organele mediastinale.
Am ilustrat lucrarea cu imagini obtinute din studii pe diverse site -uri de specialitate, imagini asupra
carora nu sunt necesare drepturi de autor. Toate sursele au fost citate.
In privinta imaginilor de anatomie, acestea apartin bazei de da te a disciplinei de anatomie. Am
studiat deasemenea interrelatiile anatomice pe cadavrele existente in laboratorul disciplinei de
anatomie.

[Tastați aici]

73

PREZENTAREA REZULTATELOR SI DISCUTII

Cordul "in situ" . Plamanii au fost departati pentru a evidentia cordul ac operit de sacul pericardic .
Se observa relatia inimii cu diafragma. Nervul frenic stang tece anterior de pediculul pulmonar
stang, iar nervul vag stang trece lateral de arcul aortic, pe sub care da nervul laringeu recurent
stang.

[Tastați aici]

74

Radiografia clasic a de fata, ofera elemente sugestive, ce pot dirija diagnosticul.Contururile
marginilor inimiii au fost evidentiate sugestiv si suprapuse imaginii radiologice.

[Tastați aici]

75

Detaliu al primei imagini . Se observa ca din nervul vag stang se desprinde nervul larin geu recurent
stang care erce pe sub ligamentul arterial. Marirea de volum a atriului stang va comprima nervul
laringeu si pacientrul va prezenta voce bitonala. La aclasi sintom se va ajunge prin compresia
laringeului de catre adenopatii din pediculul pulmo nar stang.

[Tastați aici]

76

Prezentarea raporturilor in pediculul pulmonar stang.Se observa foarte clar in planul anterior
venele pulmonare, intermediar artera si posterior bronhia. Remarcam deasemenea ganglionii
limfatici cardio – hilari.

[Tastați aici]

77

Pe o sectiune transve rsala ( vazuta dinspre inferior) observam dinspre posterior spre anterior :
corpul vertebral cu venele azigos si hemiazigos, esofagul, traheea, arcul aortic cu originile vaselor
mari , vena cava superioara cu vena brahiocefalica stanga. Ganglionii paratrah eali sunt mariti de
volum ( pacientul avea o tumora pulmonara)

[Tastați aici]

78
Pe sectiunea imediat urmatoare ( vazuta de sus) observam corpul vertebral, aorta descendentavena
azigos, bifurcatia traheei – e clar ca suntem in partea po stero -superioara a mediastinului mijlociu,
partea inferioara a crosei aortei, artera pulmonara si vena cava superioara .

[Tastați aici]

79

Coborand cu nivelul de sectiune identificam raporturile la baza cordului, in partea cea mai de sus
a acesteia. . Obse rvam pediculul arterial, cele doua urechiuse, vena cava superioara, venele
pulmonare , arterele pulmonare, si bronhiile principale.Se observa tumora din plamanul stang si
metastaza ganglionara din pediculul pulmonar.

[Tastați aici]

80

Coborand cu sectiunea la nivel ul cordului, observam cei doi ventriculi, septul interventricular ,
septul membranos, artera pulmonara si emergenta aortei.

[Tastați aici]

81

Pe imaginile CT se observa foarte bine raporturile in mediastinul superior. Se evidentiaza specific
planul venos, plan ul arterial, trahea si esofagul.

www.aboutcancer.com

[Tastați aici]

82

RMN -ul indica foarte sugestiv raporturile dintre vasele mari de la baza cordului: venele
pulmonare, arterele pulmonare si ramurile arcului aortic

[Tastați aici]

83

used -medicalequipmentblog.blogspot.com

[Tastați aici]

84
Pe piesa anatomica cord – aorta, vazuta dinspre partea stanga, se observa foarte bine raporturile
intrinseci si extrinseci ale pediculului pulmonar stang. Venele spre anterior, bronhia postero –
inferior

[Tastați aici]

85

Pe aceeasi piesa vazuta dinspre partea dreapta, se observa raporturile pediculului pulmonar drept .
Bronhia posterior, artera intermediar, venele anteroinferior.

[Tastați aici]

86
Tomografia evidentiaza structurile vasculare de la baza inimii. Se observa aorta ascendenta si
descendenta, vena cava superioara, vena azigos, traheea si esofagul .

www.aboutcancer.com

[Tastați aici]

87

Pe o sectiune sagitala se evidentiaza radacina aortei, aorta ascendenta si raportul sa u cu vena cava
superioara,venele pulmonare si felul in care acestea se deschid in atriul stang.

[Tastați aici]

88

www.mywallpaper.top

CONCLUZII

-Studiul anatomic este indispensabil pentru fidelitatea diagnosticului imagistic.
-Piesele de disectie ajuta la fizxarea si ident ificarea notiunilor importante si a interrelatiilor
dintre acestea
-Sectiunile transversale prin torace se impun ca mijloc principal de studiu si intelegere a
imaginilor de CT si RMN. Corelarea acestora cu sectiunile radiologice specifice creste
calitatea intelegerii si a diagnosticului imagistic.

[Tastați aici]

89
-Tehnicile imagistice sunt complementare si pot fi utilizate grupat pentru a creste fidelitatea
actului diagnostic.

BIBLIOGRAFIE

-Mic tratat de cardiologie, Crmen Ginghina, editura Academiei, 2010
-Cordul- anatomie, repere embriologice si notiuni de infrastructura a miocardului. Filipoiu Florin,
ed. Prior, 2013
-Tratat de patologie chirurgicală sub redacția: Nicolae Angelescu Editura Medicala București,
2003
-Biologically active atrial peptides, B.M.Br enner, J.H. Laragh,1987
-Gray’s Anatomy, editiile 37,39
-Gardner, Gray, O’Rahilly, A regional study of human structure, editia 5

[Tastați aici]

90
-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003
-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidn ey
Institut, Kansas.
-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.
-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human heart.
Am Heart J 1979; 98: 194 –199
1. Bercea O: Sindromul mediastinal. În: Mic ă enciclopedie de boli interne sub red. Mogo s G,
Editura
stiințifică si enciclopedică, Bucuresti, 1988: 853 -61
2. Bolliger CT, Mathur PN: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J
2002; 19:
356-73
3. Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ, Silv estri GA: Invasive staging, the guidelines.
Chest
2003; 123: 167S -175S
4. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI: Tumors of the mediastinum. Chest 2005; 128: 2893 -2909
5. Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17:
507-28
6. Light RW: Disorders of the pleura and mediastinum. În: Harrison’s principles of internal
medicine, McGraw -Hill Medical
Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter257
7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev -Ionescu M: Manual de medicin ă respiratorie. Versiune
electronică, INVEL -Multimedia,
2009
8. Park DR, Vallieres E: Tumors and cysts of the mediastinum. In: Murray and Nadel’s textbook
of respiratory medicine,
W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section P, chapter 71

[Tastați aici]

91
REFERAT

Lucrarea de licenta cu titlul "CORELATII ANATOMO -RADIOLOGICE ALE
RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI LAZAROS
THEOFANIS , se intinde pe 10 2 pagin si este conceputa in doua parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifi ce de anatomie si embriologie a inimii precum si
date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si imagini de
radiologie clasica. P rezinta foarte sugestiv pe pies e de disectie r aporturile inmii.Se remarca
imaginile de sectiuni transversale prin torace. Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este
bine reprezentata si prezinta o evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru su biect si foarte moderna.

Consider ca lucrarea “Corelatii anatomo -imagistice ale raporturilor inimii” poate fi
sustinuta in sesiunea septembrie 2016 .

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE

[Tastați aici]

92
Rezumat

Lucrarea de licenta cu titlul "CORELATII ANATOMO -RADIOLOGICE ALE
RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI
LAZAROS THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua
parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a
inimii precum si date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si
imagini de radiologie clasica. P rezinta foarte sugestiv pe piese de disectie
raporturile inmii.Se remarca imaginile de sectiun i transversale prin torace.
Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este bine reprezentata si prezinta o
evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE