I ELEMENTE DE ANATOMIE A ARTICULATIEI GENUNCHIULUI [308734]

I ELEMENTE DE ANATOMIE A ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

Genunchiul este una din articulatiile membrelor inferioare cu o importanta deosebita in functia aparatului locomotor ce poate fi carcterizata astfel :

Este o [anonimizat], [anonimizat], completate cu numeroase alte formatiuni anatomice: meniscurile, [anonimizat].

Este o [anonimizat], [anonimizat]-ligamentar ce confera o instabilitate articulara anormala.

Este o [anonimizat] o face sa fie foarte vulnerabila la traumatismele directe si indirecte.

Este cea mai voluminoasa articulatie a [anonimizat].

I.1 Elementele osoase

I.1.1 Epifiza distala a femurului

Aceasta isi mareste dimensiunile formand cei doi condili femurali ce au o arhitectura si o [anonimizat]. Axele anteroposterioare ale celor 2 [anonimizat] a femurului este mai voluminoasa posterior decat anterior.

[anonimizat], [anonimizat], de 1700-1750 (genu valgum fiziologic). Suprafata articulara a [anonimizat]. Cele doua suprafete(condiliana si trohleara) sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin gros de 2,5-3 mm. Pe sectiune se constata ca traveele osoase sunt mai condensate spre condili si mai rare in dreptul trohleei; de aceea p eradiografia de profil apare o [anonimizat].

Diafiza femurala nu este vertical ci este inclinata astfel incat cei doi condili femurali nu se gasesc sub linia capului femural ci oarecum mai medial. [anonimizat]. Suprafata articulara a condilului lateral nu este de aceeasi dimensiune cu cea a condilului medial. Condilul medial este cu aproximativ 1[anonimizat], linia bicondiliana este orizontala.

I.1.2 Epifiza proximala a [anonimizat] (medial si lateral) separate prin eminenta intercondiliana formata din tubercului intercondilain medial si lateral. [anonimizat] o depresiune (anterioara si postrioara), ce reprezinta zonele de insertie ale ligamentelor incrucisate.

Cartilajul ce acopera suprafetele articulare ale platourilor tibiale este mai subtire in partea lor periferica si mai gros în cea centrala (6-7 mm), fiind foarte elastic si avand rolul de atenuarea a presiunilor.

Condilul femural intern find mai voluminos coboara cu 2-3 [anonimizat], astfel ca fiecare suprafata a [anonimizat]ite.

Traveele osoase sunt orizontale, vertical si mai ales arcuate în cupola la nivelul platoului tibial, conferin astfel rezistenta mecanica a acestei arii.

Suprafata articulara a platourilor tibiale este usor concava si deci incongruenta cu suprafata convexa a condililor femurali, datorita acestei structure anatomice particulare presiunea se distribuie simetric pe ambele suprafete portante.

I.1.3 Patela

Rotula este un os sesamoid inglobat in tendonul cvadricipital, are o forma triunghiulara cu baza situate proximal si varful distal. Fata posterioara a rotulei este impartita de o creasta in doua suprafete articulare care vin in contact cu trohleea femurala in timpul miscarilor de flexie-extensie a genunchiului.

Astfel, cu genunchiul in extensie, rotula se ridica deasupra marginii superioare a santului femural, doar portiunea distala articulandu-se cu trohleea femurala. La 450 de flexie, punctele de contact se deplaseaza proximal, in zona mediana a suprafetelor articulare. In flexie completa, portiunea proximala a ambelor suprafete este in contact cu femurul. Astfel, in timpul miscarilor de flexie-extensie, rotula culiseaza 5-6 cm fata de femur.

Cartilajul asrticular de acoperire de la acest nivel este cel mai bine reprezentat dintre toate suprafetele articulare (8-9mm).

Figura 1 Articulatia genunchiului (vedere anterioara)

I.2 Elementele intrarticulare

Acestea sunt alcatuite din meniscuri, aparat capsule-ligamentar, membrane sinoviala si cartilajul articular de acoperire.

I.2.1 Meniscurile articulare

Deoarece între suprafetele articulare ale femurului si tibiei nu exista o congruenta perfecta, s-a dezvoltat între ele, de fiecare parte cate un menisc intraarticular.

Aceste meniscuri sunt formatiuni fobrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafetelor articulare ale platoului tibial, avand o forma de semilunar. Fiecare menisc acopera între o jumatate si doua treimi din suprafata articulara a hemiplatoului tibial respectiv. În sectiune frontal meniscurile au forma triunghiulara si prezinta urmatoarele elemente component:

doua suprafete: una superioara concava ce corespunde condiluli femoral si alta inferioara, plana in raport cu fata articulara a platoului tibial;

doua circumferinte: una laterala (baza meniscului), ce adera de capsula articulara si una mediala (marginea libera) spre centrul articulatiei;

doua extremitati: una anterioara si una posterioara, numite coarne si care se insera in aria intercondiliana corespunzatoare.

Fiecare menisc este format dintr-un corp (portiunea cea mai voluminoasa) si doua coarne, anterior si posterior. Meniscurile sunt deci fixate prin periferie de capsula articulara, iar prin cele doua coarne la suprafta tibiala, dar numai la nivelul cornului posterior acest atasament este osos; coarnele anterioare sunt sunt solidarizate intre ele printr-o bandeleta transversal, numita ligamentul transvers. Desi astfel fixate, meniscurile au o mare mobilitate, cea a meniscului lateral fiind mult mai mare decat a celui medial. Aceasta diferenta de mobilitate la nivelul meniscului intern explica si frecventa semnificativ mai mare a leziunilor sale comparative cu cele ale meniscului extern.

Meniscul medial are forma literei “C”, acoperind aproximativ 30% din suprafata hemiplatoului tibial intern. Este ferm atasat la tibie atat prin portiunea periferica, cat si prin cele doua coarne, care sunt mult mai departate decat cele ale meniscului lateral.

Opus meniscului lateral, mobilitatea sa in timpul miscarilor genunchiului este limitata la doar 4-5 mm, aproximativ jumatate fata de cea a celui lateral.

Meniscul lateral are o forma circumferentiala, fiind comparata cu litera “O” si acopera aproximativ 60% din platoul tibial extern. Cele doua coarne se insera pe ariile intercondiliene, imediat anterior, respectiv posterior de eminenta intercondiliana, fiind separate de catre aceasta, pe o distanta de doar 7-10 mm. Cornul posterior este ancorat frecvent si la nivelul femurului, de catre ligamentele menisco-femurale, acestea fiind situate pe marginile ligamentului incrucisat anterior (ligamentul meniscofemural anterior – Humphrey, respective cel posterior-Wrisberg)

Datorita situarii extrarticulare a ligamentului colateral extern, atasaentul periferic al meniscului lateral este doar capsular, deci mult mai lax comparativ cu cel al meniscului medial. Mai mult chiar, acest atasament este unul discontinuu, fiind intrerupt de catre tendonul muschiului popliteu, ce are o portiune intraarticulara dar extrasinoviala. Astfel, mobilitatea meniscului lateral este considerabil mai mare fata de a celui medial, translatia saantero-posterioara în timpul miscarilor de flexi-extensie a genunchiului fiin aproximativ 9-10 mm.

Figura 2. Anatomia meniscurilor (vedere de sus)

Rolul meniscurilor este important in distributia si absorbtia fortelor de la nivelul articulatiei genunchiului. Fortele de compresiune din genunchiul dynamic pot ajunge la de doua sau trei ori greutatea corpului in timpul unui mers normal si la de cinci-sase ori in timpul urcarii scarilor. Meniscurile pot prelua aproximativ 50% din sarcina. Dupa indepartarea meniscurilor sarcina e unitatea de suprafata aupra cartilajului articulatiei sedubleaza la nivelul femurului si este de sase ori mai mare la nivelul patoului tibial.

Din punct de vedere histologic meniscurile sunt considerate tesut fibrocartilaginos, deci in structura lor intra substanta fundamentala, celule conjunctive (fibrocondrocite) si fibre de colagen, grupate în fascicule si care au orientari diferite in functie de zona meniscala.

Din punct de vedere biochimic, majoritatea colagenului fibrilar este de tip I, alcatuind impreuna cu substanta fundamentala matricea conjunctiva a meniscului.

Substanta fundamentala este constituita din apa (aproximativ 80%) si proteoglicani, acestia avand o concentratie mare de hidroxilizina, hidroxipiridin si glicozaminoglicani, care asigura o coeziune stransa intre lanturile macromoleculare. De altfel, tocmai alterarea, odata cu varsta a acestor complexe proteice determina initierea procesului degenerative meniscal si implicit scaderea rolului sau de protectie a cartilajilui hialin articular.

Glicosaminoglicanii meniscali contin preponderent condroitin sulfat (condroitin 6 sulfat – 60 %, condroitin 4 sulfat – 25%, condroitin – 10%), compus macromolecular ce realizeaza “agregate” cu acidul hialuronic si doar in mica masura compusi micromoeculari de tipul dermatansulfatului (5%).

Celulele conjunctive meniscale sunt de tip fibrocondrocite, etichetate pana nu demult, ca si condrocitele cartilajului articular hialin, ca si “celule inactive”, fara capacitate proliferative si deci reparatorie.

I.2.1.2 Vascularizatia meniscurilor

Descrierea clasica a vascularizatiei meniscurilor poate fi rezumata la o foarte saraca retea vasculara periferica, incapabila de a sustine vindecarea unei leziuni.

Sursa vascularizatiei meniscale o reprezinta arterele geniculate (mediale si laterale – inferioara si suprioara), care dau ramuri catre circumferinta fiecarui menisc, formand astfel un plex vascular perimeniscal. Acest plex este situat la nivelul capsule articulare si a sinovialei, la locul de insertie a bazei meniscului pe capsula, fiind o adevarata retea vasculara ce inconjoara periferia meniscului. Din acest plex circumferential se desprind artere radiare, ce penetreaza meniscul dinspre marginea lui externa catre marginea libera, ramificandu se apoi in capilare de tip terminal. Aceste vase sunt spiralate, pentru a se adapta mobilitatii meniscului si a fi astfel permeabile in permanenta [4]

A doua sursa importanta vasculara pentrumeniscuri o constituie franjurii de membrane sinoviala perimeniscali, ale caror vase provin tot din arterele geniculate. Aceste franjuri sunt situate la nivelul marginii laterale meniscale, atat pe versantul femural cat sip e cel tibial, inaintand radiar catre marginea libera.Desi aceste franjuri adera uneori la suprafata meniscala, s-a constatat ca vasele lor nu penetreaza corpul meniscului si nu contribuie la vascularizatia acestuia.

Vascularizatia meniscala variaza dupa zona sa antomica, dar si dupa varsta subiectului [4, 5, 6]

Figura 3. Vascularizatia meniscurilor

Bazat pe aceste studii de microcirculatie, s-a realizat o impartire circumferentiala a meniscului, din necesitatea de a evalua exact “status vascular” al fiecarei arii meniscale si deci prognsticul de vindecare a unei leziuni situate in aria respectiva:

insertia menisco-capsulara – locul de “fixare periferica” a meniscului pe capsula, foarte bine vascularizat si cu un prognostic reparator foarte bun

zona “rosu – rosu” – treimea marginala a meniscului, avand ambii versanti vascularizati si deci o mare posibilitate de vindecare buna

zona rosu – alb – formata din treimea interna a meniscului, cu ambii versanti nevascularizati si fara bosibilitate de vindecare.

Intr-un genunchi indemn, meniscurile preiau o mare parte din energia axiala transmisa de la femur la platoul tibial, fiind considerati adeavrati absorbanti ai socurilor, aceasta proprietate a lor se realizeaza printr-o deformare dinamica [7], fiind demonstrate prin cercetari experimentale de catre Kurosawa, inca din anii 1980 si au evidentiat dispersia incarcarii asupra platoului tibial are la baza principiul cresterii suprafetei prin care aceasta forta se transmite; astfel stresul de contact la nivelul cartilajului articular scade semnificativ. Meniscurile ajuta de asemenea lubrefierea articulatiei si nutritia cartilajului articular, prin mentinerea unui film fluid intre cele doua supraftete articulare, dar si compresiunea lichidului catre cartilajul articular. Este foarte importanat si mediul in care meniscurile isi desfasoara activitatea, lichidul sinovial fiind cel care mentine un coeficient de frecare imposibil de reprodus, si anume 0,001.

In concluzie, meniscectomia totala va duce la scaderea suprafetei de transmisie a incarcarii, deci la creseterea importanta a presiunilor de contact, la valori de 200 – 400% fata de cele normale.[6, 8, 9, 10]

Efectele distructive ale lipsei meniscului apar nu numai la nivelul suprafetei de cartilaj cat si la nivelul osului subcondral.

I.2.2 Aparatul capsule-ligamentar

I.2.2 1 Capsula articulara

Aceasta reprezinta un manson fibros ce uneste cele doua extremitati osoase ale articulatiei genunchiului si de asemenea rotula. Linia ei de insertie pleaca de pe fata anterioara femurala de la aproximativ 5-7 cm de baza rotulei, pe care o include, descinde pe laturile condililor pana sub epicondili, care raman extracapsulari si apoi se afunda in partea posterioara a fosei intercondiliene. Insertia tibiala urmareste conturul condililor tibiali, la aproximativ 5 mm sub cartilajul articular, deasupra lui, pe fata profunda capsular inserandu-se baza meniscurilor.

Capsula este mai slaba anterior sip e fetele laterale, dar mai densa si rezistenta pe partea ei posterioara, unde este intarita de doua calote fibroase, care se muleaza pe condili femurali.

La analiza microscopica se constata ca este alcatuita din tesut conjunctiv fibros, cu fibre colagene longitudinala dar si tranversale si oblice. Dintre aceste fibre, unele merge de la femur la tibie, iar altele sunt intrerupte de catre meniscuri.

I.2.2.2 Ligamentul rotulian

Acesta are o forma trapezoidala, avand baza mare la nivelul varfului rotulei si baza mica la nivelul tuberozitatii anterioare tibiale si reprezinta tendonul terminal al muschiului cvadriceps. Anterior vine in raport cu fascia femurala si separat de tibie prin bursa pretibiala profunda avand raport cu pachetul grasos anterior al genunchiului prin fata sa posterioara. Lateral si medial flancheaza rotula, fuzionanad in capsula ca etinacule patelare lateral si medial (formatiuni aponevrotice de intarire a capsulei).

I.2.2.3 Ligamentele posterioare

Acest plan posterior fibros este format din doua parti laterale si una mediana. Cele laterale au forma unui segment de sfera concav anterior si inconjura fetele superioare ale condililor femurali, confundandu-se cu capsula articulara. In portiunea mediana gasim doua formatiuni si anume ligamentul popliteu oblic si cel arcuat.

Ligamentul popliteu oblic este o expansiune larga ce porneste din tendonul muschiului semimembranos, indreptandu-se in sus si in afara, spre a se termina pe calota fibroasa laterala.

Ligamentul popliteu arcuat este o banda fibroasa formata din fibre oblice situate sub ligamentul popliteu oblic, ce pleaca de pe condilul lateral si merge profund catre fosa intercondiliana, pentru a se pierde in capsula.

I.2.2.4 Ligamentul colateral intern

Müller [11], Waren si Marshall [12] au clasificat complexul medial capsule-ligamentar in trei straturi diferite:

stratul superficial, ce include fascia profunda, care acopera tendooanele “labei de gasca”;

stratul mijlociu, format din ligamentul colateral intern si ligamentul popliteu oblic. Ligamentul collateral intern este format din fibre femuro-tibial, situate axial in cele 2/3 anterioare ale sale si oblic in 1/3 sa posterioara. Insertia proximala se afla la nivelul epicondilului medial, iar cea distala, posterior de pes anserinus la nivelul tibie proximale. Ligamentul popliteu oblic este reprezentat de tendonul reflectat al uschiului semimembranos, ce apare o expansiune fibroasa a acestuia, cu directie oblica înspre cranial si lateral atasandu-se pe capsula postero-externa a genunchiului;

stratul profund, ce cuprinde partea cea mai interna a acestor structure, fiind considerat adevarata capsula a genunchiului, pe care adera sinoviala. Acest strat este compus din fibre femuro-meniscale si menisco-tibiale, avand grosimea maxima la nivelul unghiului pestro-medial.

Din punct de vedere structural, toti autorii considera ca partea lui cea mai semnificativa, ca grosime si rezistenta, este reprezentata de “cornerul postero-intern”, numit si cornerul semimembranosului [11, 12]. Acesta este format din expansiunea posterioara, oblica, a ligamentului collateral intern, ligamentul popliteu oblic si fibrele capsulare profunde, juxtasinovial ce insera capsular cornul posterior al meniscului intern. Acest “unghi capsulo-ligamentar” este o structura de rezistenta esentiala a genunchiului, la acest nivel si insertia meniscului intern (cornul posterior) fiind cea mai ferma.

Din punct de vedere functional insa, parerile sunt inca impartite privind rolul esential al uneia sau alteia din componentele acestui complex ligamentar.

I.2.2.5 Ligamentul colateral extern

Daca ligamentul colateral intern are un plasamet strict intracapsular, confundandu-se cu aceasta si fiind de fapt o “condensare” a acesteia, ligamentul colateral extern este situat extrcapsular, asigurand structura de rezistenta si stabilitatea externa a articulatiei genunchiului, impreua cu alte structure specifice.

Seebacher si colab. Au descries stratificat arhitectura acestor elmente de suportnlateral al genunchiului:

stratul superficial, format din tractul ilio-tibial, situate anterior si tendonul muschiului biceps femoral situate posterior. Tractul ilio-tibial se insera ferm distal pe tuberculul lateral tibial (Gerdy), fibre din marginea lui posterioara continuand cu cele ale fasciei ce acopera tendonul bicepsului femural;

stratul mijlociu, ce cuprinde ligamentul collateral extern, cu o insertie proximala, pe epicondilul femural lateral si una distala, pe capul peroneului;

stratul profund, alcatuit din capsula prorpiu-zisa femuro-tibiala, tapetata de sinoviala si care ofera insertie meniscului extern. Similar cu partea mediala si aici exista un corner postero-extern ce intareste capsula articulara, contribuind la stabilitatea laterala a genunchiului. Principalele component ale sale sunt reprezentate de ligamentul popliteu arcuat si muschiul popliteu, impreuna cu tendonul respectiv. [13] (156)

I.2.2.6 Ligamentele încrucisate

Anatomia descriptive si functionala a ligamentului încrucişat anterior (LIA) a fost îndelung analizata, cu date ca ne survin încă din anul 3000 înainte de Hristos, descrise pe papirusuri egiptene. În 1543, Andreas Vesalius publica o serie de cărţI cu ilustrate anatomice, De Humani Corporis Fabrica Libris Septum, unde apare descris detaliat şi LIA.

Întelegerea anatomiei genunchiului este esentiala pentru intelegerea biomecanicii sale, acest deziderat fiind in mod special necesar in cazul ligamentelor încrucisate. Anatomia ligamentului încrucisat anterior (LIA) si a celui posterior (LIP) este direct legata de functia lor în stabilitatea articulara pe care o confera.

Ligamentele incrucisate sunt benzi de fibre conjunctive, regulat orientate, dense si rezistente, ce conecteaza femurul si tibia. Ele sunt invelie de o foita de sinoviala, ce are originea în aria intercondiliana posterioara si care acopera complet aceste ligamente, sunt localizate intracapsular, dar extrasinovial si sunt numite asa în functie de atasarea lor tibiala. Ligamentul incrucisat anterior isi are originea in partea anterioara platoului tibial, in timp ce ligamentul incrucisat posterior isi are originea in partea posterioara a platoului tibial.

LIA este organizat în numeroase fibrile liniare care sunt divergente distal într-o insertie tibialā mai mare, care faciliteaza trecerea ligamentului sub acoperisul anterior al incizurii intercondiliene. Fibrilele LIA sunt organizate într-un fascicul antero-medial si unul postero-lateral care sunt numite dupā sediul insertiei la nivelul platoului tibial.

Figura 4. Insertia tibialā a celor 2 fascicule a LIA

Figura 5. Insertia tibialā a LIA, specimen de genunchi uman

Dimensiunile ligamentelor incrucisate, rezulltate prin studii pe cadavru, variaza in functie de sex si talia pacientului, avnd o medie de: lungime – 3,5 cm (LIA), 3,8 cm (LIP), respective latime – 1,1cm (LIA), 1,3 cm (LIP). Kennedy si colab si apoi Clancy, evaluand tensionarea ligamentelor incrucisate umane, au ajuns la concluzia ca ligamentul incrucisat posterior este semnificativ mai rezistent comaprativ cu cel anterior, explicand astfel si marea diferenta intre incidenta leziunilor LIA si cea a leziunilor LIP.[14]

Principalul component al ligametelor incrucisate o reprezinta fibrilele de colagen, astfel de fibrile neparalele (150 – 250 nm) fiind grupate in fibre (1-20m), iar acestea la randul lor, formeaza unitati subfasciculare (100 – 250 m). Unitatile de acest gen sunt inconjurate de un fin tesut conjunctiv de legatura numit endotenon. Trei, pana la douazeci de subfascicule alcatuiesc un fascicul care are un diametru variind de a 250 m, la cativa mm, si care ste acoperit de epitenon, ce reprezinta “liantul” fascicular, dar si suportul elementelor neurovasculare ale ligamentului. Totalitatea fasciculelor formeaza ligamentul, invelit la suprafata de paratenon, ca o structura conjunctiva similara epitenonului, dar mult mai gros.

Atasamentul femural al LIA este situat în zona posterioara a fetei mediale a condilului femural extern, avand forma unui segment de cerc, cu axul longitudinal aproape de verticala. Marginea anterioara a insertiei este dreapta, liniara, iar cea posterioara este convexa si paralela cu marginea posterioara a condilului femural respectiv.[15] (12)

Atasamentul tibial al LIA se face pe aria prespinala, intre ligamentul transvers meniscal si spina tibiala interna, pe o zona aproximativ triunghiulara, cu baza anterior si varful posterior. Aceasta insertie tibiala are raporturi immediate cu insertia coarnelor meniscului lateral, existand uneori chiar fibre ligamentare, anterioare si posterioare, care se fixeaza la nivelul insertiei tibiale a cornului anterior, respectiv posterior al meniscului extern.[14,15]

Din punct de vedere al microstructurii acestei zone de tranzitie osteo-ligamentara, Cooper si Misol, utilizand atat microscopia obisnuta, cat si cea electronica, au evidentiat-o ca interdigitatii ale fibrelor de colagen ligamentare cu cele ale osului subiacent[16]. Mai mult, chiar Akeson si colab. Descriu aceasta trecere “abrupta” de la o strctura ligamentara, flexibila, la una rigida, osoasa, ca fiind “mediata” de o zona de tranzitie, formata din fibrocartilaj si fibrocartilaj mineralizat[16,17]

Orientarea spatiala a ligamentelor încrucisate

Ligamentele încrucisate, asa cum insasi denumirea lor semnifica, se încruciseaza unul cu celalalt, intraiectul lor de la tibie la femur. Aceasta orientare spatiala caracteristica este esentiala pentru functia lor stabilizatoare.

LIA are o directie tibio-femurala ascendenta spre posterior si lateral, torsionanadu-se in acelasi timp in ax, cu grade variabile si progresiv crescande odata cu flexia genunchiului. LIP trece ascendent si medial, spre a se insera pe femur. Spre deosebire de LIA gradul de torsionare al fibrelor sale este maxima în extensia genunchiului si scade odata cu flexia.[11,14,15,16,17].

Atat torsionarea, in dinamica flexie – extensie, cat si tensonarea fasciculeelor de fibre, este datorata orientarii spatiale a insertiilor osoase a acestor ligamente. LIA are in componenta doua fascicule princiale si unul intermediar, ce face legatura între acestea. Cele principale sunt reprezentate de fasciculul antero-medial, respectiv cel postero-lateral, cu roluri diferite în biomecanica genunchiului. În extensie, cel posterior este tensionat iar cel anterior ramane moderat lax, în timp ce odata cu flexia, fasciculul antero-medial se tensioneaza progresiv, iar cel postero-lateral se relaxeaza [11,14,15,17].

LIP este structurat si el intr-un fascicul anterior, mai reprezentativ si unul posterior, mai subtire; primul este tensionat in flexie, iar cel de-al doilea,în extensie [14,15,16]. Asociat cu LIP exista si ligamentele menisco-femurale, situate anterior (ligamentul Huphry), respective posterior (ligamnetul Wrisberg), ce se insera proximal pe femur, odata cu LIP, iar distal la nivelul insertiei tibiale a cornului posterior al meniscului extern [11,15,17].

Vascularizatia si inervatia ligamentelor încrucisate

Ligamentele incrucisate sunt învelite de o membrane sinoviala ce are originea în partea posterioara a spatiului intercondilian, se extinde anterior spre insertia tibiala a LIA, unde se uneste cu sinoviala capsulara, distal de grasimea infrapatelara [18]. Aceasta sinoviala contine numeroase vase sanguine, ce provin în principal din ramurile ligamentare ale arterei geniculate mediale [11,15,19] si doar secundar din ramuri terminale ale arterelor geniculate inferioare (mediana si laterala). Elementul central al LIA este foarte slab vascularizat, aproape avascular, aceasta explica vindecarea ineficienta a leziunilor partiale sau cvasicomplete.

Kennedy si colab. Descriu faptul ca aceste ligamente primesc filete nervoase din raamuri posterioare articulare ale nervului tibial posterior. Aceste filete insotesc plexul vascular sinovial periligamentar, ajungand pana anterior, la grasimea Hoffa. Ele trimit ramuri in profunzime, majoritatea insotind vasele endoligamentare si avand rol vasomotor, dar observandu-se si filete izolate, situate printre fasciculele de fibre.[20]

Schultz si colab. Evidentiaza chiar si receptori de tensiune tip Golgi, situati în principal în vecinatatea originii ligamentului, dar si la suprafata acestuia, imediat sub membrana sinovialā [21]. Acesti mecanoreceptori sunt sugestivi pentru o functie proprioceptivā a ligamentelor incrucisate, contribuind atât la statica, cat si la biomecanica genunchiului.

I.2.3 Membrana sinoviala

Articulatia genuncghiului prezinta cea mai vasta si omplexa sinoviala articulara. Ea tapeteaza fata interioara a mansonului capsular, se insera la nivelul limitei os-cartilaj pe femur, tibie si rotula si se adapteaza la nivelul tutror fundurilor de sac capsulare.

Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor articulare, fiind astfel impartita in doua portiuni: una suprameniscala, care reprezinta aproape intreaga sinoviala si alta submeniscala, mult mai redusa ca dimensiuni.

Recesurile sinoviale sunt corespunzatoare celor capsulare, fiind posterioare (postero-intern si postero-extern), anterioare (antero-extern si antero-intern) si superior. Acesta din urma este cel mai voluminos si este numit recesesul subcvadricipital sau bursa suprapatelara. El este situat în partea antero-superioara a genunchiului, sub muschiul cvadriceps, între fata profunda a lui si femur.

Raportul sinovialei cu ligamentele incrucisate este urmatorul: sinoviala plecata de pe partea posterioara a capsulei se reflecta inauntru pe laturile ligamentelor incrucisate, formand doua foite cu directie sagitala, un ape partea mediala, iar cealalaa pe partea laterala a acestor ligamente. Înaintea ligamentelor incrucisate aceste doua foite se unesc, restabilind continuitatea sinoviala. Deci sinoviala nu se interpune între aceste ligamente, ci le aplica unul pe celalalt, astfel ca ele sunt în realitate în afara sinovialei si acvitatii articulare [18].

Sinoviala are de asemenea un raport si cu masele adipoase ale genunchiului, acestea fiind în numar de doua, una anterioara si una posterioara. Corpul adipos anterior (descris de Hoffa) reprezinta o masa grasoasa situate în partea anterioara a genunchiului, între condilii femurali si platoul tibial; el are o feorma triunghiulara, avand baza la fata profundā a ligamentului patelar si vârful cātre spatiul intercondilian. De la vârf pleaca un cordon grāsos care merge pânā în scobitura intercondilianā. Sinoviala tapeteazā fata profundā, articularā a masei grāsoase.

Corpul adipos posterior este loclizat înapoia ligamentului incrucisat anterior posterior, saparându-l astfel de spatiul popliteu. Rolul acestor doua corpuri adipoase este unul plastic, cel anterior ocupând spatiul dintre condilii femurali si platoul tibial în timpul flexiei, iar cel posterior având un rol similar în extensie.

Prelungirile sinovialei: sunt reprezentate de recesul muschiulu popliteu, cel al capului medial al muschiului gastrocnemian si cel al semimembranosului. De obicei, toate comunica în cavitatea sinoviala.

În plus, sinoviala mai prezinta o multime de apendici si ciucuri care au rolul de a umple spatiile ce s-ar forma în interiorul artculatiei prin diferitele miscari. Printre acestia, doua sunt mai voluminoase si au fost denumite plici alare parapatelare. Ele pleaca de pe laturile patelei si se termina inferior pe plica sinovialā infrapatelarā. Aceasta din urmā este numitā impropriu astfel, ea fiind de fapt o teacā ce acoperā cordonul corpului adipos anterior.

Vascularizatia sinovialei provine din artera descendenta a genunchiului, artera articulara superioarā lateralā, articularā superioarā medialā, articularā mijlocie, articularā inferioarā medialā, recurentā tibialā anterioarā.

Drenajul limfatic periarticular se varsā în colectoarele posterioare profunde, care dreneazā limfa pe traiectul arterelor articulare mijlocii, în ganglionii poplitei.

II BIOMECANICA ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

Articulatia genunchiului este o articulatie cu conducere ligamentara, fiind una dintre cele mai mari si mai puternice din intregul sistem osteo-articular. Ea functioneaza dupa principiul pârghiei de gradul trei, rezistenta fiind la nivelul gambei, forta la insertia muschilor flexori si extensori, iar sprijinul în articulatie. Are un singur grad de libertate şi în consecinţă prezintă două mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă, mişcări la care se adaugă şi altele secundare ca: rotaţie internă şi rotaţie externă. Articulaţia mai prezintă şi mişcări de înclinare laterală foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a mişcărilor active de flexie şi extensie este 1350, iar a celor pasive de 1500. Mişcările se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali.

II.1 Alinierea tibio-femuralā

Axul anatomic longitudinal al femurului este oblic directionat inferior si medial din proximal cātre distal. Axul anatomic al tibiei este aproape vertical. Axele longitudinale ale femurului si tibiei formeaza un unghi deschis lateral de 1800 – 1850. Astfel femurul realizeaza cu verticala un unghi între 5 – 100, creând un unghi normal fiziologic de valgus al genunchiului. Axul mecanic al membrului inferior uneste centrul capului femural cu centrul suprafetei platoului tibial. În mod normal aceastā linie trece prin centrul articulatiei genunchiului între spinele tibiale si realizeazā cu axul vertical un unghi de 30.

Eliminarea unghiului fizilogic de valgus dintre femur si tibie va creste compresiunea pe meniscul medial cu 25%. O deviatie de 50 în var va creste compresiunea cu 50%.

II.2 Miscarea de flexie si extensie

Flexia si extensia au loc în etajul superior al articulatiei genunchiului. Cele doua miscāri se pot executa în trei moduri, si anume: prin deplasarea femurului pe tibie (de exemplu în pozitia de sprijin pe sol), prin deplasarea tibiei pe femur (in pozitia sezând) si prin deplasarea simultana a ambelor oase (de exemplu pendularea gambei în mers).

Miscārile se executā în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin condilii femurali. Clinic axul biomecanic transversal este reperat pe fata laterala a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniului articular, la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioarā a condilului femoral extern.

Datoritā faptului cā suprafata condililor femurali este mai lungā decât cea a suprafetelor articulare tibiale, iar condilii femurali nu sunt perfect sferici, ei se vor deplasa mai întâi prin rostogolire (astfel cā fiecārui punct de pe suprafata condilului femural îi corespunde un punct distinc tibial) si apoi prin alunecare (astfel încât puncte succesive condiliene intrā în contact cu acelasi punct tibial). Din aceastā cauzā axa de miscare în flexie-extensie ocupā pozitii succesive care se înscriu pe o curbā evoluatā la care axul lung al tibiei rāmâne tangent.

Dacā ar fi posibilā rostogolirea condililor femurali pe platoul tibial, la o flexie relativ micā a genunchiului, suprafata articularā a condililor femurali o va depāsi pe cea a tibiei, cu atât mai mult cu cresterea femurului. Acesta va determina o limitarea a flexiei sau femurul nu se va mai putea rostogoli pe platoul tibial. Pentru ca rostogolirea condililor femurali sā poatā continua. Prima parte a flexiei din extesia completā (00-250) este caracterizatā printr-o rostogolire initialā a condililor femurali pe tibie, aducând contactul suprafetei articulare posterior. Odatā cu mārirea flexiei rostogolirea este însotitā de o alunecare simultanā anterioarā a femurului.

Alunecarea anterioarā a condililor femurali rezultā în parte prin tensionarea controlatā în ligamentul încrucisat anterior, în timp ce femurul ruleaza posterior pe platoul tibial. Alunecarea în timpul miscārii este facilitatā de meniscuri.

Tensionarea ligamentului încrucisat posterior împreuna cu forma meniscurilor faciliteazā miscarea intrarticularā a condililor femurali in timpul extensiei.

La începutul extensiei din flexie fortatā, marginile posterioare ale meniscurilor se întorc la pozitia neutrā. Odatā cu continuarea extensiei marginile anterioare ale meniscurilor se deplaseaza anterior cu condilii femurali.

În flexie, axul se deplaseazā superior si posterior, iar în extensie invers. Într-adevār, dacā se iau în extensie douā repere simetrice, unul pe femur si celālalat pe tibie, se constatā cā în timpul flexiei ele se deplaseazā diferit, punctual femural mai mult decât cel tibial. În aceste miscāri sunt antrenate si meniscurile datoritā faptului cā sunt mai subtiri în centru decât la periferie, ele sunt impinse de condilii femurali, dar accidental pot fi prinse între acestia si platoul tibial si astfel lezate. Miscārile lor pe platoul tibial se rezumā numai la modificarea formei, cāci extremitātile lor sunt fixe. În extensie, meniscurile îsi māresc raza de curbura, iar partea lor anterioarā se deplaseaza înainte , iar în flexie se deplaseazā posterior, adaptându-se la forma condililor femurali.

O altā particularitate a acestor miscāri este faptul cā în pozitiile extreme, flexia se asociaza cu un grad de rotatie internā si extensia cu rotatie externā. Aceastā asociere mareste gradul de deplasare a meniscurilor.

Flexia activā are o amplitudine de 1350, iar cea pasivā 1500, apārând o diferentā dintre motilitatea activā si pasivā de aproximativ 150. Agentii motori ai flexiei sunt muschii biceps femoral, semitendinos, si semimembranos si secundar muschii croitor, gracilis, gastrocnemieni si popliteu.

Flexia este limitatā de muschiul cvadriceps, de ligamentul rotulian, de fasciculele posterioare ale ligamenului încrucisat anterior si de fibrele anterioare ale celui posterior. În flexia completā ligamentul colateral extern se relaxeaza pe când cel intern rāmâne usor tensionat, iar în flexia medie se realizeaza relaxarea ambelor ligamente.

Extensia este miscarea prin care fata posterioarā a gambei se îndepārteazā de fata poterioarā a coapsei, având o amplitudine de 180 de grade. Cel mai puternic extensor este muschiul cvadriceps, ajutat de muschiul tensor al fasciei lata. Muschii extensori au fortā si volum mai mare, fapt explicabil prin rolul antigravitational. Extensia este limitatā de ligamentele posterioare ale genunchiului, de cātre cele colaterale, de fasciculele anterioare ale ligamentului încrucisat anterior si de fibrele posterioare ale celui posterior. În ulltima etapā a extensiei, când aceasta se combinā cu rotatia externāa tibiei, ligamentul încrucisat anterior se relaxeazā, fapt ce permite continuarea miscārii. Odata extins genunchiul ajunge intr-o pozitie de zāvorâre, în care actiunea muscularā nu mai este necesarā.

II.3 Miscārile de rotatie

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70 de grade, se asociaza o miscare de rotatie interna, care poate atinge 20 de grade. Axul miscārii este verticalsi trece prin centrul eminentei intercondiliene. Miscarea se executā în etajul inferior al articulatiei genunchiului, iar deplasārile meniscurilor sunt mai reduse.

Rotatia internā este limitata de ligamentele încrucisate, pe când cea externā, care poate ajunge pana la 400, aste frânatā de torsionarea ligamentelor colaterale. Muschii rotatori interni sunt: croitor, gracilis, semitendinos, semimembranos, popliteu si gastrocnemian medial.

Rotatia externa este efectuatā de muschii biceps femural, tensor al fasciei lata si gastrocnemian lateral.

II.4 Miscārile de lateralitate

Aceste miscari sunt foarte limitate de ligamentele colaterale în special în mers, când sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul colateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins. În semiflexie, însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor colaterale. Ligamentele încrucişate limitează deplasarea înainte şi înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, iar ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou uşor în extensie. El se rupe foarte rar, când energia traumatismul apare la nivelul gambei si surprinde genunchiul în flexie

II.5 Deplasarea antero-posterioarā

Deplasarea antero-posterioara a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este în extensie este limitatā de ligamentele încrucisate. Ligamentul încrucisat anterior se opune deplasarii anterioare a tibiei si se tensioneazā în extensie, se relaxeazā în flexia usoarā si se retensioneaza în hiperflexie. În semiflexie, ambele ligament încrucisate fiind relaxate, se poate obtine o miscare de alunecare în sens antero-posterior a platoului tibial pe condilii femurali.

II.6 Biomecanica LIA

Ca si in cazul oricarui ligament, proprietatile biomecanice ale LIA sunt determinate de arhitectura ligamentara, de tensionarea 1/3 medii si in de special de topografia insertiei.

Din punctual de vedere al biomecanicii izolate a LIA, mai multe cercetāri au demonstrat ca acesta nu functioneaza ca un simplu manunchi de fibre cu tensiune constanta, ci mai degraba ca grupuri de fibre are sunt expuse diferita la tensionare si relaxare in timpul felexiei si extensiei. Acesta este motivul pentru care LIA este impartit in doua fascicule distincte, antero-medial si postero-lateral, cu origini diferite la nivelul platoului tibial. Fibrele fascicului antero-medial isi au originea anterior si medial pe tibie si se insera in portiunea mai anterioara a condilului femural, iar fibrele fasciculului postero-medial au traiect din regiunea posterioara si laterala a originii tibiale catre regiunea posterioara a crestei intercondilare la nivel femural [24,25]. Cele două fasicule ale LIA au un comportament diferit în timpul mişcărilor de flexie-extensie ale genunchiului. Când genunchiul se află în extensie completă, inserţiile femurale sunt orientate vertical, iar cele două fascicule sunt dispuse paralel. Pe măsură ce genunchiul se flectează spre 90°, inserţia femurală a fasciculului antero-medial se deplasează spre posterior şi inferior, iar inserţia fasciculului postero-lateral se deplasează spre anterior şi superior [25,26]. Această schimbare în orientarea inserţiilor face ca fasciculele să se încrucişeze şi să se rotească unul faţă de celălalt.

In extensia completa, fibrele fasciculuui antero-medial care este mai scurt si si ale celui postero-lateral, mai lung, sunt paralele, in timp ce in flexie fibrele antero-mediale se tensioneaza si torsioneaza in jurul fibrelor postero-laterale relaxate, devenind principalul opozant al translatiei tibiale tibiale la 900 flexie [27].

LIA se poate tensiona astfel incat poate functiona ca oponent principal impotriva miscarilor rotationale de la nivelul genunchiului. Studiile au arătat faptul că fasciculul postero-lateral este tensionat în extensie, iar în flexie devine relaxat. Fasciculul antero-medial este mai relaxat în extensie şi se tensionează când genunchiului ajunge la aproximativ 60° de flexie [25, 28]. Proprietatile biomecanice majore sunt de a impiedica translatia anterioara a tibiei in diferite grade de flexie. Conform teoriei lui Butler et al [29] ligamentul incrucisat anterior confera 85% din forta de stabilitate pentru translatia tibiala anterioara la 300 si 900 de flexie a genunchiului. Fasciculul antero-medial intervine in stabilitatea tibiala in flexie, iar fasciculul postero-medialin extensie, acesta previne de asemenea hiperextensia genunchiului.

III.Fiziopatologia leziunilor LIA

Fiziopatologia leziunilor de LIA este extreme de complexa cu o multitudine de mecanisme caracterizate de la o simpla contractura violenta a cvadricepsului, miscari de valg sau var fotate, combnate cu rotatii sau hiperextensie, pana la traumatismele directe de energie inalta.

Cel mai frecvent mecanism de producere a leziunii de LIA este valgus-abductie fortata, frecvent intalnita la sportivii de performanta in urma unui traumatism direct pe fata externa a tibiei proximale cu genunchiul in flexia partiala. La acest tip de trumatism pot fi asociate leziuni ale meniscului intern sau extern, ca si leziuni ale ligamentului collateral intern, alcatuind asa zisa “triada nefasta”.

Al doilea mechanism ca frecventa este cel de hiperextensie combinata cu varus fortat ce apare de obicei printr-un traumatism pe fata anterioara sau antero-interna a genunchiului. Daca hiperextensia este foarte severa genunchiul se poate luxa posterior, aeasta reprezentand o conditie extreme de grava cu distructii ale intreguli aparat capsule-ligamentar si cu potentiale leziuni neurovasculare (artera poplitee, nerv sciatic popliteu extern), ce reprezinta urgente medico-chirurgicale majore.

Un alt element important de mentionat in acest capitol este ca tonusul activ si contractilitatea muschiului cvadriceps este considerat essential in mecanismul patogenic al LIA, acesta fiind principalul stabilizator activ al articulatiei genunchiului. Contractia slaba a cvadricepsului, insotita de o aparenta slabiciune a muschilor ischiogambieri, dau posibilitatea aparaului extensor sa intinda LIA in timpul translatiei anterioare a tibiei.

Leziunile izolate ale LIA sunt relativ rare, comparativ cu rupturile complete asociate cu leziuni meniscale interne sau externe, precum si ligament collateral intern care ajung pana la un procent de aproximativ 80% [30]. Aceste leziuni LIA asociate cu alte leziuni traumatice intrarticulare, influenteaza major, conform studiilor rezultatul functional la distanta.

Leziunile complete si insuficienta LIA produc alterari ale biomecanicii genunchiului prin afevtarea mecanismului de rostogolire-alunecare fiziologic si duce la translatia anterioara si rotatia interna a tibiei. In situatia unei atrofii musculare sau controlulului neuromuscular deficitar la nivelul coapsei , instabilitatea genunchiului se poate accentua pana la subluxatia tibiei anterior de femur. O crestere repetitive a sarcinii la nivelul unui genunchi instabil, il va expune la riscul aparitiei unor leziuni secundare imediate sau degenartive in timp. Studiile care au investigat rezultatele tratamentului conservator al leziunii LIA pe termen lung, au raportat o prevalenta a modificarilor degenerative, artrozice la 60-90% din pacienti in decurs de 10-15 ani de la incident. [31]

IV. Evaluarea clinica a leziunii de LIA

In cazul patologiei traumatice a articulatiei genunchiului, anamneza, ca si examenul fizic are un rol foarte important in stabilirea diagnosticului si planning-ului terapeutic ulterior.

IV.1 Anamneza trebuie condusa de medical curant, astfel incat datele obtinute trebuie sa relateze detalii despre:

momentul incidentului traumatic;

mecanismul de producere a traumatismului(direct, indirect);

aproximarea aplitudinii forteti traumatice, directia si sediul;

caracteristicile durerii (timp,localizare, intensitate, durata);

antecedentele personale patologice generale si articulare;

tratamentul de prim ajutor la fata locului, evenimentele imediat posttraumatism automedicatia.

Mecanismul traumatic poate ridica suspiciuni asupra structurilor anatomice predispuse la leziuni, iar semnele si simptomele immediate contureaza diagnosticul de certitudine.

Unul din principalele semne, in afara de durerea acuta semnalata de pacient in momentul traumatismului, este hemartroza, care apare in 2-24 ore si este descrisa de pacient prin faptul ca genunchiul este umflat, globulos, cu limitarea miscarii de flexie-extensie. Aceasta apare in primele doua ore, avand un caracter lent progresiv in cazul leziunilor isolate de LIA, daca aceasta se instaleaza rapid, asociata cu durere violenta si limitarea mobilitatii, ar trebui sa suspicionam si existenta unui traiect de fracturala nivelul platoului tibial sau condililor femurali. Dintre pacientii la care se constata prezenta hemartrozei, peste 80% au leziune de ligament incrucisat anterior. [30] Diagnosticul diferential al pacientilor cu revarsat articular se poate face cu leziunile de retinacule patelare, tendon rotulian sau cvadricipital, fractura de platou tibial si sinovita rectiva.

Examenul clinic al genunchiului incepe cu inspectia, prezenta marcilor traumatice, escoriatii, cicatrici, analiza mersului, se constata eventuale atrofii musculare sau inegalitati ale membrelor.

Palparea incepe cu portiunea anterioara a genunchiului, prin analiza socului rotulian, a recesului suprapatelar si a integritatii tendoanelor rotulian si cvadrcipital. Se testeaza mobilitatea atat pasiva cat si activa si daca se constata deficite de extensie, acestea pot fi datorate interpozitiei bontului ligamentar în spatiul articular sau al unei leziuni meniscale în “toarta de cos”. Durerea la nivelul punctelor meniscale, la nivelul colateralului intern, femuro-patelar, la nivelul retinacului patelar medial, pot sugera leziuni asociate rupturii de ligament incrucisat anterior.

IV.3 Teste de stabilitate articulare

Testele de stabilitate articulara, reprezinta elementele clinice cele mai importante in dignosticul leziunii LIA

IV.3.1 Testul Lachmann

Pozitionarea genunchiului este in 15-300 de flexie si in usoara rotatie externa, pentru a relaxa tractul ilio-tibial. Medicul examinator stabilizeaza cu o mana femurul distal si cu cealalata mana face manevra de translatarea a tbiei anterior. (vezi Figura ). Examinarea trebuie facuta compartaiv cu genunchiul contralateral pentru evita diagnosticele fals positive. Blocarea translatiei este subita atunci cand LIA este integru si blocheaza aceasta miscare sau lenta atunci cand LIA este rupt si blocajul este realizat de tructurile de stabilizare accesorii. O instabilitate severa la testul Lachmann poate ridica suspiciunea unei leziuni asociate de ligament colateral intern. Testul este considerat pozitiv cand avem o translatie tibiala anterioara mai mare de 11 mm.

Figura Testul Lachmann

IV.3.2 Testul pivot shift

In momentul examinarii pacientul este relaxat in decubit dorsal, iar examinatorul sustine gamba membrului pelvin afectat. Este important ca soldul sa fie intr-o usoara abductiepentru relaxarea tractului ilio-tenunchiul este pozitionat in extensie, piciorul in rotatie interna, se aplica un stress in valg si se produce flexia treptata pana la aproximativ 400.. (vezi Figura )Peste acest unghi de flexie tractul iliotibial se tensioneaza si reduce subluxatia tibiei.

Testul este considerat pozitiv daca are loc o miscare brusca intre platoul tibial si femur la 20-300 grade de flexie. Un test pivot shift pozitiv este considerat avand cea mai mare acuartete in diagnoticul pozitiv al leziunii LIA. [32]

Figura Testul pivo tshift

IV.3.3 Testul sertarului anterior

Este cel mai simplu si mai utilizat test in examenul clinic al genunchiului, se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal cu soldul in flexie la 450, genunchiul la 900 si cu glezna stabilizata la planul patului. Medicul examinator fixeaza glezna cu propria greutate si aplica ambele police pe interliniu articular, efectuand o tractionare anterioara a tibiei. Testul se face intodeauna comparative cu genunchiul contralateral.

Figura Testul Sertarului Anterior

V. Diagnosticul imagistic al leziunii LIA

De cele mai multe ori atunci cand pacientul se prezinta la camera de garda, dupa un traumatism forte la nivelul genunchiului, dupa examenul clinic, acesta este supus unui examen radiologic. Radiografia de genunchi se efectueaza in cele doua incidente clasice, antero-posterioara si profil, iar in cazul suspiciunii unei leziuni de retinacul patelar cu subluxatie rotuliana, efectuam si incidentele axiale de rotula la 300 – 450- 600. Investigatia radiologica ne ofera doar detalii despre eventualele leziuni osoase si despre raporturile fiziologice articulare, fara elemente descriptive de certitudine diagnostica despre structurile moi intrarticulare.

Semnele radiologice asociate leziunii LIA:

avulsia insertiei tibiale poate fi observata la pacientii tineri

fractura Segond

subluxatia anterioara a tibiei

fractura avulsie a capului fibulei la locul insertiei complexului ligamentar arcuat, care se asociaza in 90%din cazuri cu leziunea LIA

epansament articular Figura

Figura Reprezentarea radiologica a epansamentului articular

Golden standardul in investigatia elementelor intraarticulare si a leziunilor de LIA ramane imagistica prin rezonanta magnetica. In raport cu momentul investigatiei de la producerea traumatismului, leziunile LIA se pot clasifica în acute cand examinarea IRM se face la pana in 6 saptamani de la traumatism si in rupture cronice cand examinarea se efectueaza dupa 6 saptamani. [33] (49). O tema de luat in discutie ar fi momentul ideal al investigatiei IRM de la momentul traumatismului, deoarece in rupturile acute, hemartroza si edemul global al articulatiei ecraneaza de multe ori leziunea ligamentara sau a celorlalte structuri intraarticulare.

In cazul leziunilor cronice, cand RMN-ul este efectuata dupa 3-6 saptamani, absenta modificarilor inflamatorii si a hemartrozei, permite o buna vizualizare a rupturii LIA, in cele mai multe cazuri ligamentul rupt cade pe platoul tibial sau se poate reatasa de femur sau LIP, simuland un ligament integru.

In functie de nivelul de afectare traumatica ligamentara, leziunile LIA se impart in totale si partiale [ 34, 35, 36] (38,39,45Codo).

Din punct de vedere ai iamaginii RMN, diagnosticul leziunii totale a LIA se bazeazā pe identificarea unor semne primare si secundare suggestive pentru lezarea in grade diferite a LIA (42, 43 Codo). Semnele primare sunt cele care tin de imaginea ligamentara, iar cele secundarea de elmentecare relationeaza direct cu ligamentul sau mecanismul traumatic.

Semnele primare sunt:

zona de edem la nivelul LIA, cu contur difuz

ruptura fibrilara completa

modificarea intensitatii semnalului la nivelul ligamentului si a structurilor adiacente

semnul notch-ului gol, atunci cand se produce avulsia ligamentara de la nivelul insertiei femurale

Figura LIA normal (sectiune sagitala) Figura Leziune acuta LI

Figura Imagini RMN de ruptura LIA (in sectiune sagitala)

Figura Imagini coronale cu leziuni complete LIA

Cel mai reprezentativ semn primar al leziunii LIA este intreruperea continuitatii fibrelor care apare atunci cand fibrele LIA nu mai pot fi vizualizate, atat in plan coronal cat si in plan sagital.

Conturul anormal al fibrelor se poate vizualiza pe imaginile sagitale sau oblic coronale, prezentand o dezorganizare difuza, o angulatie brusca sau o lipsa a dispozitiei paralele cu eminenta intercondiliana a lui Blumensaat. Intre fibrele ligamentare rupte si platoul tibial se reduce sau chiar se pierde unghiul de racord, acestea devenind paralele cu planul acestuia.

Semnele secundare ale rupturii LIA vizibile pe imaginea RMN (penultima):

contuzia osoasa vizibila la nivelul condilului femural lateral si platoului tibial postero-lateal

translatia tibiala anterioara mai mare de 7 mm (Figura

fractura Segond (Figura

leziunea de ligament colateral medial sau lateral

reducerea unghiului ligamentului incrucisat posterior, din cauza flambarii acestuia

Figura Translatia anterioara a tibiei Figura Fractura Segond

VI.3 RECONSTRUCTIA ARTROSCOPICA A LIGAMENTULUI ÎNCRUCISAT ANTERIOR

Dacā pânā la dezvoltarea procedurii artroscopice predominau tehnicile chirurgicale extraarticulare, care erau unele paliative si nu asigurau o refacere optimā a stabilitātii articulare, odatā cu perfectionarea tehnicilor artroscpice s-au impus procedeele intraarticulare, de refacere “plasticā” a ligamentului lezat.

VI.3.1 Tipuri de grefe folosite

Esenta reconstructiei ligamentare pe cale artroscopica este îndepārtarea bontului de ligament rupt si înlocuirea acestuia cu o grefā biologicā (allogrefā sau autogrefā), fie cu una sinteticā. Grefa biologicā are rezultate biologice net superioare, utilizându-se fie tendoanele ischiogambierilor (semitendinos si gracilis), fie grefon din tractul ilio-tibial, fie o portiune a ligamentului patelar (grefa os-tendon-os), existând încā controverse privind superioritatea uneia sau alteia sau sechelel restante ale zonei donoare.

Indiferent de procedeeele si grefele utilizate, principiile ce trebuie urmarite pentru a conduce la succesul interventiei sunt urmātoarele:

grefa utilizatā trebuie sā fie cel putin la fel de rezistenta ca si ligamentul nativ;

plasarea grefonului în punctele izometrice, astfel încât lungimea lui sā rāmânā constantā pe durata mobilizārii complete a genunchiului

fixarea mecanicā primarā solidā la ambele capete, pentru a permite mobilizarea precoce articularā si a evita astfel artrofibroza si atrofia muscularā

acoperirea în timp a grefei cu sinovialā, pentru un aport vascular crescut.

VI.3.1.1 Grefa de tip “os-tendon-os”

Autogrefonul os-tendon-os rotulian, pentru reconstrucţia LIA, a fost descris încă din anii ’60 de către Jones [26todor]. În anii 1980 era cea mai utilizată grefă [27 todor], principalul avantaj al acestui tip de grefă este vindecarea directă os-tunel datorită pastilelor osoase recoltate din rotula si tuberozitatea tibială. În ciuda rezultatelor favorabile ca integrare si rezistenta, utilizând acest tip de grefă, durerea anterioară de genunchi a fost întâlnită cu o frecvenţă de până la 40% [27todor], ceea ce a dus la limitarea utilizarii acestui tip de grefa.

În general se foloseste 1/3 medie sau lateralā a tendonului rotulian, recoltatā împreunā cu pastilā osoasā rotulianā, respective din tuberozitatea tibialā.

Recoltarea grefei se realizazā printr-o incizie longitudinalā centratā pe ligamentul patelar, de la vârful rotulei la tuberozitatea tibialā anterioarā, se expune zona donoare si se recolteaza din 1/3 medie o bandeletā de aproximativ 9-10 mm lātime, continuatā cu cele douā pastile osoase de la capete. Acestea se ecolteaza folosind motorul oscilant cu lama finā, au o sectiune triunghiularā si o lungime de 10-20 mm. Se reface apoi peritenonul, ca si plan tubular de alunecare a tendonului, precum si tesutul subcutanat si tegumentul [22,23] ?.

Grefa de tendon rotulian s-a dovedit în decursul timpului a avea o rezistenta si o integrarea foarte bunā, dar s-a renuntat la a mai folosita de rutinā din cauza vindecārii greoaie a zonei de recoltare si a sechelelor ramase în zona donoare si anume fragilizarea tendonului rotulian, fractura de rotulā sau durerea cronica de genunchi.

Utilizarea allogrefei are ca rezultate imadiate o serie de avantaje cum ar fi o duratā a interventiei mai scurtā, o mobilzare si o recuperare mai rapidā a genunchiului operat.

Figura . Expunerea grefei din tendon rotulian Figura . Expunerea grefei de tendon

si a polului inferior al rotulei rotulian si tuberozitatii tibiale

Figura . Grefonul os-tendon-os rotulian recoltat

V.3.1.2 Grefa de ischio-gambieri

Folosim in principal ca grefā tendonul muschiului semitendinos, iar daca acesta este insuficient ca diametru (5-8mm), se dubleaza si de cel al gracilisului. Este tipul de grefā cel mai versatil si cel mai des folosit în ultimul deceniu datoritā unei recoltāri mult mai facile si a minimelor sechele si complicatii la nivelul zonei donoare.

Recoltarea grefei se realizeazā printr-o incizie de aproximativ 3 cm lungime situatā la 2 cm medial de tuberozitatea tibialā, reperând tendoanele “labei de gâscā”. Se introduce pensa de recoltare ïn dreptul insertiei tendinoase, cu separarea si individualizarea fiecārui traiect al celor douā tendoane, dupā care se introduce pe fiecare în parte un stripper ce va decola tendonul de atasamentele fasciale, ajungând pana la jumātatea coapsei unde detaseazā tendonul de la nivelul corpului muscular. Tendoanele astfel recoltatate, în functie de diametrele lor si de dimensiunea genunchiului, pot fi plicaturate într-o bucla dublā sau cvadruplā dupā care sunt solidarizate la ambele capete printr-o sutura cu fir neresorbabil, obtinându-se astfel o grefā cu diametrul între 7-9 mm.

Figura 7. Reperele pentru recoltarea Figura 8. Introducerea pensei de recoltare

tendoanelor ischiogambierilor individualizând tendonul semitendinos

Figura 9. Grefon cvadruplu plicaturat din semitendinos si gracilis

V.3.1.3 Grefa de tendon cvadricipital

Grefa de tendon cvadricipital a început în ultima vreme sa câstige din ce în ce mai multā atentie, în special în interventiile de revizie a ligamentului încrucisat anterior si mai putin în reconstructiile primare, din cauza procedurii mai complicate de recoltare si a cicatricii inestetice la nivelul fetei anterioare a coapsei. Ca si în cazul ischiogambierilor grefa de cvadriceps este foarte versatilā, putând fi recoltata cu diferite diametre sau lungimi.

Conventional recoltarea se realizeaza printr-o incizie longitudinalā de aproximativ 6-8 cm, median pe fata anterioara a coapsei, avand ca reper principal polul superior al rotulei si aceasta putând fi recoltatā cu sau fārā pastilā osoasā.

Figura 10. Repere pentru recolaterea grefonului cvadricipita

V.3.2 Notchplastia

Cu ajutorul opticului se inspecteaza intr-o prima etapa toata articulatia genunchiului cu cele trei compartimente principale. Se investigheaza starea meniscurilor si a suprafetelor de cartilaj, zona trohleo-patelara, recesul suprapatelar, iar ulterior zona centralā a genunchiului cu evidentierea bonturilor ligamentare restante si a amprentei de origine femurala a LIA. Cu ajutorul shaverului, se practicā debridarea spatiului intercondilian de resturile ligament incrucisat rupt, cicatrici si sinovialā si apoi o largire a sa prin abrazare sau usoara curetare a merginii mediale a condilului extern pânā în marginea posterioara pentru avita fenomenul de impingement si deteriorarea grefei in miscarile de flexie-extensie. Plastia este consideratā eficientā atunci când se poate vizualiza foarte bine zona extremā posterioarā a notchului si capsula posterioarā, putându-se insinua palpatorul între partea posterioarā a condilului femural lateral si capsula postero-externā, exact locul unde se va plasa ghidul femural.

IV.3.3 Pozitionarea si directia tunelurilor osoase în puncte izometrice

Acestea sunt realizate cu ghidurile speciale de tintire din instrumentarul specific, pentru tunelul tibial si femural sau uneori, în functie si de experienta chirurgului, în cazul pozitionārii tunelului femural se renuntā la ghidul specific urmarind doar vechea amprentā a fostei origini a LIA. Pentru locul de insertie femural, cel mai important aspect anatomic este creasta intercondilara laterala, care reprezinta limita anterioara a LIA in pozitia anatomica. Aceasta creasta este situate pe peretele medial al condilului femural lateral si care in abordul artroscopic cu genunchiul in flexie la 900 delimiteaza marginea superioara a LIA. (Figura 11)

Punctul de origine al tunelului tibial este situat la jumātataea distantei dintre marginea liberā a cornului anterior a meniscului intern si ligementul încrucisat posterior, anterior de spina tibialā medial. Tunelul femural se aflā la confluenta tavanului intercondilian posterior cu peretele intern al condilului femural lateral, aproximativ la ora 11 pentru genunchiul drept, respectiv ora 13 pentru cel stâng, pentru o insertie anatomicā urmārind amprenta fostei insertii a LIA, având cel putin 2-3 mm de marginea posterioarā a condilului femural lateral.

Figura 11.Creasta intercondilara (resident’s ridge)

Dupā identificarea exactā a punctului de intrare femural, se introduce brosa ghid pe toatā grosimea condilului femural panā la strāpungerea corticalei externe, dupā se reslizeazā în functie de lungime si diametrul grefei canalul femural. Pentru aceasta folosim burghiul gradat introdus pe brosa de ghidaj, forând în general între 28-32 mm, dupā care introducem firul tractor pe care il scoatem la piele cu ajutorul brosei de ghidaj.

Tunelul tibial se face cu ajutorul tintitorului specific din instrumentar, acesta fiind pozitionat cat se poate de aproape de amprenta bontului ligamentar, se introduce brosa de ghidaj pana cand aceasta iese în articulatie, urmarindu-i pozitia si traseul prin efectuarea câtorva miscāri de flexie-extensie. Dacā pozitionarea este corespunzātoare se foreaza tunelul tibial cu burghiul de aceeasi mārime ca si la tunelul femural.

Dupā efectuarea tunelului tibial se introduce prin acesta pensa grasper cu care se agatā firul tractor care se tractioneazā de a lungul tunelului pentru ancorarea si tractionarea firelor sistemului de fixare ajustabila prin tunelul tibial cātre cel femural. Odata strabatut tunelul femural in totalitate, firele vor fi exteriorizate pe fata laterala a copasei prin orificul punctifor realizat de brosa de ghidaj. Dupa aplicarea butonului de fixare femurala pe corticala acestuia, se face proba acestuia tractionand ferm grefa in sens invers pentru a avea certitudinea ca butonul este bine sprijinit pe corticala femurala. Apoi se tractioneaza alternative firele dispozitivului de fixare, ascensionand treptat si uniform grefa in canalul femural aproximativ 3 cm in functie de lungimea acesteia si de reperele prestabilite inmomentul prepararii. Dupa fixarea grefei in tunelul femural se efectueaza o serie de miscari de flexie-extensie a genunchiului si vizualizarea traiectului neoligamentului in diferite grade ale miscarii, dupa care cu genunchiul intr-o semiflexie de aproximativ 200,cu grefonul in tensiune se realizeaza fixarea tibiala cu ajutorul surubului de interferenta resorbabil cu dimensiunea stabilita in functie de dimetrul si lungimea tunelului tibial. Se verifica cu ajutorul exploratorului gradul de tensionarea a grefei in flexie si extensie completa, efectuandu-se inca odata o serie de miscari cu amplitudine maxima. Se plaseaza 2 tuburide drenaj aspirativ, unul intraarticular si unul in zona de recoltare inschio-gambiera care sunt pastrate pentru 24 ore. La sfarsitul suturilor se elibereaza banda hemostatica si se efectueaza un pansament usor compresiv cu fasa elastica.

VI.3.3 Postoperator

Dupa tehnicile vechi de ligamentoplastie deschisa, pacientul trebuia sa treaca printr-o perioada lunga de imobilizare a intregului membru pelvin, care conducea la o intarzire marcata a procesului de recuperare, printr-o atrofie musculara si o redoare articulara marcata. Dezvoltarea tehnicilor de reconstructive artroscopica au permis o reluare precoce a mobilizarii genunchiului, minimalizand dezavantajele imobilizarii prelungite (artrofibroza, atrofia musculara). Protocolul de recuperare intervine mult mai precoce, chiar de a doua zi postoperator, fapt permis in unanimitate de imbunatatirea implanturilor si tehnicilor de fixare a grefei.

Chiar din prima zi postoperator, dupa suprimarea drenajelor si efectuarea pansamentului, este initiat programul de recuperare prin mobilizarea pasiva cu ajutorul dispozitivului Artromot, contractii izometrice ale musculaturii coapsei si gambei, miscari active usoare ale genunchiului. De mentionat este faptul ca dupa imobilizarea membrului pelvin in orteza mobila cu reglata la 00 extensie si 900 flexie pacientului ii este permis mersul cu ajutorul carjelor cu incarcare partiala.

Acest concept relativ nou de incarcare imediata este documentat de numeroase cercetari clinice, electromiografice si artrometrice aducand urmatoarele beneficii:

faciliteaza activitatea izometrica a musculaturii coapsei, in special al cvadricepsului, lucru care dtermina o scadere a edemului periarticular si a hemo-hidartrozei postoperatorii;

favorizeaza nutritia cartilajului si mentinerea troficitatii osului subcondral cu o integrare mai rapida a grefei

reduce incidenta redorii articulare si durerii anterioare de genunchi, cea mai frecventa complicatie aparuta post ligamentoplastie de incrucisat anterior in special cand se foloseste grefa “os tendon-os” rotuliana. Acest sindrom dureros se pare ca are ca si cauza insuficienta vastului medial din cauza leziuniiligamentare cat si interventiei chirurgicale, muschiul nemaifiind capabil sa controleze mobilitatea patelara in timpul procesului de recuperare. Cercetari electromiografice au evidentiat la 2 saptamani postoperator, o crestere evidenta a activitatii musculare la pacientii cu incarcare imediata.

La 10-14 zile pacientul poate incepe programul de recuperare intr-un centru de specialitate, renuntand la orteza mobila si la carje la aproximativ 3-4 saptamani in functie de evolutie. Dupa 3-4 luni de recuperare functionala continua pacientii pot incepe activitatea sportiva usoara, cu antrenamente lejere, capacitatea functionala aproape de maxim fiind atinsa la aproximativ 6 luni, iar pacientul poate fi considerat complet refacut la 9 luni.

4. Arnoczky SP, Warren R: Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med 10:90-95, 1982

5. Arnoczky SP, Warren R: The microvasculature of the meniscus and its response to injury. Am J Sports Med, 11:131-141, 1983

6. Arnoczky SP (eds): Knee Meniscus: Basic and Clinical Foundations, New York, Raven, 1992

7. Kurosawa H, Fukubayashi T: Load – bearing mode of the knee joint; phisical behaviuor of the knee joint with or without menisci. Clin Orthop , 149:283-290, 1980

8. Byoung Hyun Min, MD,Suwon,Korea, Ho Sung Kim, MD, Suwon, Japan, Sung -Jae Kim, MD, Seoul, Korea, Shin Young Kang, MD, Suwon, Korea – Meniscal Allograft Transplantation AAOS On-Line Service – 1999 Annual Meeting Scientific Exhibits Meniscus Allograft Transplantation American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999 Annual Meeting

9. Newman A, Anderson DR, Gershuni DH: The effects of non-weight-bearing and limited motion on the tensile properties of the meniscus. Am J Arthroscopy, v9, n4, 440-445, 1993

10. Newman A, Daniels AU, Burks RT: Principles and decisions making in meniscal surgery. Am J Arthroscopy, 9, 33-51, 1993

11. Müller W: The Knee – Form, Function and Ligament Reconstruction. Springer-Verlag,New York, 1983

12. Warren LF, Marshall JL: The supporting structures and layers on the medial side of the knee- an anatomical analysis. J Bone Joint Surg, 61A:56-62, 1979

13. Seebacher JR, Inglish AE, Marshall JL, Warren RF: The structures of the postero-lateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg, 64A:536-541,1982

14. Clancy WG Jr, Shelbourne KD, Zoellner GB et al: Treatment of knee joint instability secondary to rupture of posterior cruciate ligament . J Bone Joint Surg, 65 A: 310-332, 1983.

15. Arnoczky SP: Anatomy of anterior cruciate ligament. ClinOrthp, 172:19-25, 1983

16. Cooper RR, Misol S: Tendon and ligament insertion. A light and electron microscopic study. J Bone Joint Surg, 52A:1-20,1970

17. Akeson WH, Woo SL-Y, Amiel D, Frank CB: The chemical basisof tissue repair: ligament biology. In:Hunter LY, Funk FJ Jr (eds); Rehabilitation of the Injured Knee. CV Mosby, St Louis, 1984

18. Calpur OU, Couroglu C, Ozcan M : United unresorbed medial and lateral plicae as anterior mesenchymal synovial septal remnant. Knee Surg, Sport Traumatol, Arthrosc, 10:378-380, 2002.

19. Arnoczky SP: Blood supply to the anterior cruciate ligament and supporting structures. Clin Orthop North Am, 16:15-28, 1985

20. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC: Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am J Sports Med, 10:329-335, 1982.

21. Schultz RA, Miller DC, Kerr CS, Micheli L: Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. A histological study. J Bone Joint Surg, 66A:1072-1076,1984

22. Aglieti P, Buzzi R, Giron F, Simeone AJ, Zaccherotti G: Artthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction with the central third patellar tendon. A 5-8 year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 5:138-44, 1997.

23. Bach BR, Tradonsky S, Bojchuk J, Levy ME, Bush-Joseph CA, Khan NH: Arthrocopically assisted anterior cruciate ligament reconstructionusing pattelar tendon autograft. Five to nine year follow-up evaluation. Am J Sports Med, 26:20-9,1998

24. Duthon VB, Barea C, Abassart S et al (2006) Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:204-213 [PubMed]

25. Girgis FG, Marshall JL, Monajem A. The cruciate ligament of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop Relat Res. 1975:216-231. [PubMed]

25. Prodromos CC, Brown CH, Fu FH, Georgoulis A, Gobbi A, Howell AM, et al. The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008

26. Hutchinson MR, Ash SA. Resident’s ridge: assessing the cortical thickness of the lateral wall and roof of the intercondylar notch. Arthroscopy, 2003;19:931–935

27. Darcy S, Kilger R, Estimation of ACL Forces by Reproducing Kinematics Between Sets of Knee: A Novel Noninvasive Metodology. J of Biomech 2006; 39(13) 2371

28. Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res. 2004;22(1):85-9.

29. Butler DL, Noyes FR,Grood ES (1980) Ligamentous restraint to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 62:259-270 [PubMed]

30. Ion Bogdan Codorean, Ioan Codorean, Gabriela Simona Toma, Posterolateral knee instability in patients with Anterior Cruciate Ligament Lesions. Clinical and MRI evaluation. Sport Medicine Journal nr 35. 2013.

31. NebelungW, Wuschech H (2005) Thirty-five years of follow-up of anterior cruciate ligament deficient knees in high-level athletes. Arthroscopy 21:696-702 [PubMed]

32. Dhavalakumar K Jain, Rajkumar Amaravati, Gaurav Sharma. Evaluation of the clinical signs of anterior cruciate ligament and meniscal injuries. (2009) Indian Journal of Orthopaedics. 43 (4): 375. doi:10.4103/0019-5413.55466 – Pubmed

33. Vahey TN, Broome DR Kyes Kj, Shelbourne KD. Acute and chronic tears of the anterior cruciate ligament: differential features at MRI imaging. Radiology. 1991; 181:251-253. [PubMed]

38-39-45 Codo

Adil Ismail Nasir. The role of Magnetic Resonance Imaging in the Knee Joint Injuries, International Research Journal of Medical Science Vol. 1(5), 1-7 June (2013) ISSN 2320-7353

Anton M Allen, Felix S Chew, MRI for Anterior Cruciate Ligament Injury http://www.medscape.com/nov. 2013

Chen WT, ShihTT, Tu HY, Chen RC, Shau WY. Partial and complete tear of the anterior cruciate ligament. Acta Radiol. Sep 2002; 43(5):511-6. [Medline]

42-43 Codo

Gentili A, Seeger LL, Yao L, Do HM. Anterior cruciate ligament tear: indirect signs at MR imaging. Radiology. Dec 1994; 193(3):835-40 [Medline].

Mellado JM, Calmet J, Olona M, Gine J, Ssauri A. Magnetic resonanceimaging of anterior cruciate ligament tears: reevaluation of quantitative parameters and imaging findings including a simplified method for measuring the anterior cruciate ligament angle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. May 2004; 12(3):217-24. [Medline]

(penultima)  Lee K, Siegel MJ, Lau DM et-al. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging-based diagnosis in a pediatric population. Radiology. 1999;213 (3): 697-704. doi:10.1148/radiology.213.3.r99dc26697 – Pubmed citation