Hta In Boala Cronica de Rinichi Stadiu Predialitic. Prevalenta, Etiopatogenie Si Tratament

Medicina

Hta In Boala Cronica de Rinichi Stadiu Predialitic. Prevalenta, Etiopatogenie Si Tratament

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

HTA în boala cronică de rinichi stadiu predialitic

Prevalență, etiopatogenie și tratament

Abrevieri

BCR – boală renală cronică

HTA – hipertensiune arterială

RFG – rată de filtrare glomerulară

RAA – renină angiotensină aldosteron

ET-1 – endotelina 1

IECA – inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei

BRA – blocant receptor angiotensină

BCC – blocant canal de calciu

TGF- β – transforming growth factor β

NO – oxid nitric

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

PTH – parathormon

HVS – hipertrofie ventriculară stângă

FSR – flux sangvin renal

FG – filtrare glomerulară

ADH – hormon antidiuretic

TAS – tensiune arterială sistolică

TAD – tensiune arterială diastolică

AT – angiotensină

Introducere

Hipertensiunea arterială reprezintă una din cele mai întalnite patologii, incidența ei fiind în continuă creștere. Asocierea hipertensiunii cu boala renală cronică prezintă două aspecte importante: pe de o parte, hipertensiunea poate fi consecința scăderii funcției renale, iar pe de altă parte, poate reprezenta cauza cât și un factor de progresie al bolii renale cronice. Astfel, se crează un cerc vicios care duce la degradarea progresivă a rinichiului și la creșterea tensiunii arteriale. Cu cât diagnosticul și tratamentul antihipertensiv este instituit precoce, cu atât progresia bolii renale este încetinită și riscul cardiovascular scade.

Lucrarea conține două mari capitole: studiul teoretic și studiul de cercetare personală. Studiul teoretic format din două capitole cuprinde în primul capitol aspecte generale ale bolii renale cronice (definiție, etiologie, stadializare), factorii de progresie și complicațiile bolii renale cronice. În al doilea capitol s-a urmărit în principal prevalența hipertensiunii la pacienții cu boală renală cronică, mecanismele patogenetice care duc la apariția hipertensiunii în boala renală cronică în stadiu predialitic și tratamentul hipertensiunii arteriale asociate bolii renale.

În studiul de cercetare, am urmărit stabilirea prevalenței hipertensiunii la pacienții cu boală renală cronică în stadiu predialitic și evaluarea factorilor posibil implicați în etiologia HTA.

Capitolul 1. Boala cronică de rinichi

1.1 Definiție

Boala cronică de rinichi reprezintă un proces fiziopatologic complex, care conduce la alterarea ireversibilă a structurii și funcției nefronilor, ajungând în final la necesitatea substituirii funcției renale prin transplant renal, hemodializă sau dializă peritoneală.

Termenul de “boală cronică de rinichi” a fost definit în anul 2002 de către “the kidney disease outcome quality initiative” ca fiind:

scăderea RFG sub 60 ml/min/1,73 suprafață corporală, persistentă minimum 3 luni, cu sau fară leziune renală

prezența unei leziuni renale mai mult de 3 luni, demonstrată prin modificări morfopatologice sau prezența markerilor de leziune (albuminurie / proteinurie, sediment urinar patologic sau modificări renale decelabile imagistic) (1).

În ultimii ani termenul de “irc” (diminuarea progresivă a RFG sub 60 ml/min/1,73 suprafață corporală) a fost înlocuit cu cel de “boală cronică de rinichi” pentru că încadrează și pacienții cu afectare renală dar care au RFG normală sau ușor redusă intre 60 si 90ml/min/1,73 suprafață corporală și cei cu transplant renal care necesită monitorizare din punct de vedere nefrologic. BCR reunește pacienți cu diferite nefropatii, având sau nu insuficiență renală (1,2).

1.2 Etiologie

Boala cronică de rinichi are o etiologie multifactorială, principalele grupe de boli incriminate fiind reprezentate de: glomerulonefritele primare și secundare, nefropatiile interstițiale, nefropatiile vasculare, nefropatiile tubulare primitive și secundare, colagenozele, bolile metabolice cu afectare renală, boli chistice și afecțiuni renale congenitale.

BCR odată instalată progresează chiar dacă factorii care au determinat leziunea renală lipsesc. Deseori, factorul care inițiaza leziunea renală persistă și participă activ la progresia bolii (1).

În tabelul I, se evidențiază o creștere a ponderii diabetului zaharat și bolilor vasculare renale în România, iar proporția celor cu etiologie necunoscută a bolii cronice renale tinde să scadă, dar continuă să fie extrem de mare, peste 30% (raport Registrul Renal Român).

Tabel I. Etiologia bolii renale cronice

1.3 Factori de progresie

S-a observat că evoluția nefropatiilor către faza finală este variabilă, de la o nefropatie la alta. Termenul final de evoluție a nefropatiilor cronice este reprezentat morfologic de scleroza renală, iar clinic de uremie. Progresia bolii renale cronice este determinată de asemenea de existența unuia sau mai multor factori care agravează sau accelerează evoluția nefropatiei cronice spre faza finală.(3).

Dintre principalii factori care stimulează progresia bolii renale cronice se numără:

Sexul masculin

HTA

proteinuria

angiotensina II

hiperlipidemia

retenția de fosfați

hiperuricemia

acidoza metabolică și producția crescută de amoniu

acutizarea bolii renale cronice

1.3.1. Sexul masculin prezintă un dezavantaj în ce privește progresia mai rapidă a bolii renale cronice față de cel feminin. Hormonii sexuali afectează biologia celulelor mezangiale. Astfel, testosteronul activează sistemul RAA, ET-1 și stimulează sinteza de colagen. Încă nu s-au făcut studii clinice referitoare la efectul protectiv al terapiei estrogenice sau cu antagoniști androgenici, în prevenția progresiei bolii renale (4).

1.3.2. HTA reprezintă atât un factor de progresie al bolii renale cronice, cât și un factor de risc cardiovascular major. Mecanismul prin care HTA participă la progresia bolii renale, este reprezentat de glomeruloscleroză.

În condiții fiziologice, fluxul plasmatic renal prezintă modificări minime la variații mari ale presiunii arteriale sistemice medii (PAM = 80-160 mmHg). Consecința creșterii TA peste această limită este vasoconstricția arteriolei aferente glomerulare, pentru a menține constante fluxul plasmatic renal și presiunea capilară glomerulară (5). Atunci când acest mecansim de autoreglare este depășit, apare hipertrofia capilarelor glomerulare și a celulelor mezangiale, ceea ce va conduce în final la glomeruloscleroză.

1.3.3. Proteinuria reprezintă un factor de progresie care accelerează glomeruloscleroza indusă de HTA și produce lezare mezangială.

Proteinuria promovează inflamația tubulointerstițială, fibroza și atrofia tubulară și de asemenea, reprezintă un factor de risc pentru AVC, hipertrofia ventriculului stang și moarte. În prezența unei proteinurii peste 1-2g/dl, riscul progresiei bolii renale crește dramatic (6).

1.3.4. Angiotensina II deține rolul central în patogeneza injuriei progresive renale și exercită efecte non-hemodinamice semnificative care conduc la progresia bolii renale dintre care:

lezarea nefronului produsă direct de către aldosteron;

creșterea filtrării proteinelor plasmatice;

stimularea stresului oxidativ;

producerea de citokine, chemokine, TGF-β;

creșterea expresiei moleculelor de adeziune (5).

1.3.5. Hiperlipidemia contribuie la progresia bolii renale prin proliferarea celulelor mezangiale și producerea de fibronectină.

Rolul lipidelor în progresia bolii renale:

1. hiperlipoproteinemia duce la depozitarea lipidelor la nivelul matricei glomerulare; aici suferă procesul de oxidare cu apariția de lipide toxice care exercită un efect nefrotoxic direct asupra epiteliului tubular

2. hiperlipoproteinemia inițiază și stimulează progresia sclerozei tubulo-interstițiale.

3. ca urmare a reabsorbției acizilor grași legați de albumină de către celulele tubulare proximale, lipidele capătă un potențial nefrotoxic conducând la inițierea inflamației tubulo-interstițiale (4).

1.3.6. Fosfații, pe lângă rolul lor în patogenia osteodistrofiei renale, în exces ei pot să precipite calciul în țesutul intertițial, fiind la originea unei reacții inflamatorii, cu fibroză și atrofie tubulară (5). Nivelele înalte de fosfor cresc, de asemenea, riscul de mortalitate la pacienții cu boală renală cronică. Pentru reducerea impactului negativ al nivelelor înalte de fosfat, nivelul fosfatului trebuie menținut la <5 mg/dl, iar calciul seric <10mg/dl, reducând astfel riscul calcificărilor vasculare, valvulare și extrascheletale (4).

1.3.7. Hiperuricemia: hiperuricemia poate favoriza progresia bolii renale cronice prin scăderea perfuziei renale secundar proliferării celulelor musculare netede din arteriola aferentă (7). Niveluri chiar discret superioare celor normale ale uricemiei, favorizează apariția arteriolosclerozei renale, prin stimularea reninei, scăderea valorilor NO endoteliale, creșterea mediatorilor inflamației și a acțiunii angiotensinei II cu efecte ireversibile asupra celulelor musculare netede vasculare. In final, toate aceste mecanisme duc la creșterea riscului pentru dezvoltarea HTA și a bolilor cardiovasculare (8,9).

1.3.8. Acidoza metabolică reprezintă o complicație frecventă a BCR, dar și un factor de progresie prin stimularea fibrozei interstițiale prin secreția inadecvată de endotelină (7). De asemenea, acumularea de amoniu activează complementul, accentuând leziunile tubulo-interstițiale (5).

1.3.9. Acutizarea bolii renale cronice: boala renală cronică prezintă un risc înalt de acutizare, factorii responsabili de acutizare, cum ar fi hipotensiunea, deshidratarea, medicația nefrotoxică, duc în același timp și la progresia bolii renale.

1.3.10. Hipoxia tubulară cronică participă de asemenea la progresia injuriei renale, rinichiul fiind un organ sensibil la modificările aportului de oxigen. Ischemia tubulo-interstițială se poate datora vasoconstricției intrarenale sau leziunilor structurale care afectează fluxul sangvin (5,7).

1.4 Stadializare

Ghidul KDOQI clasifica BCR în 5 stadii în funcție de nivelul RFG.

Stadiul Descriere RFG(ml/min/1,73 sup corporală)

afectare renală cu RFG normală sau ↑ >=90

afectare renală cu ↓ usoară a RFG 60-89

↓ moderată a RFG 30-59

↓ severă a RFG 15-29

stadiul terminal <15 sau dializă

Această stadializare are la bază ideea că BCR este o afecțiune cu potențial progresiv; persoanele cu RFG între 89-60 ml/min/1,73 m pătrați, dar fără alte semne de afectare renală, nu sunt considerate ca având BCR, deoarece în prezent nu există dovezi privind tendința de progresie spre insuficiență renală cronică terminală a acestei categorii (7).

Stadiile 1 și 2 de BCR de obicei nu sunt asociate cu simptome datorate scăderii RFG. Totuși, pot fi prezente simptome asociate bolii renale de fond, cum ar fi edemele, HTA. Dacă RFG progresează spre stadiul 3 și 4, apar complicații clinice și de laborator importante, toate organele sistemice fiind afectate. Sadiul 5 al BCR este stadiul terminal, în care în lipsa instituirii dializei sau transplantului renal, va culmina cu deces (10).

1.5 Complicațiile bolii renale cronice

Anemia este una dintre cele mai importante complicații ale bolii renale cronice și este datorată scăderii producției renale de eritropoetină și scurtării duratei de viață a hematiilor. Anemia apare de regulă la o creatinemie > 3 mg% și în majoritatea cazurilor, ea este normocromă, normocitară. Alți factori care contribuie la apariția anemiei sunt: hemoragiile repetate, deficitul de fier, inflamația cronică.

Într-un studiu efectuat pe o perioadă de peste 12 luni, s-a demonstrat că o scădere a Hb de 0,5g/dl crește de 3 ori riscul creșterii TA cu 5mmHg. Ghidurile europene din 2004 recomandă investigarea detaliată a anemiei la pacienții cu BCR când nivelul Hb scade sub 11,5g/dl la femei și 13,5g/dl la barbați sau sub 12g/dl la barbații peste 70 de ani (11).

Tulburările de coagulare în BCR sunt datorate disfuncției plachetare și se manifestă prin echimoze, peteșii, hemoragii gastro-intestinale, sângerări prelungite. Principala deficiență este la nivelul hemostazei primare; este alterată interacțiunea dintre plachete și peretele vascular, ceea ce conduce la o capacitate redusă de aderare a trombocitelor (7).

Tulburările metabolismului osos: odată cu declinul funcției renale apare o deteriorare progresivă a homeostaziei minerale, cu modificarea nivelurilor serice și tisulare ale fosfatului și calciului, precum și a nivelurilor serice ale hormonilor implicați în metabolismul fosfo-calcic: parathormon, 1,25 dihidroxivitamină D (calcitriol), factor de creștere fibroblastic 23, hormon de creștere (7). Ca și consecință a acestor modificări, apar anomaliile osoase care pot duce la fracturi, deformări ale scheletului osos, întârzierea creșterii.

Tulburările majore osoase pot fi clasificate în boli asociate unui turnover osos crescut, cu creșterea nivelului de PTH și cele cu turnover scăzut, cu PTH normal sau scăzut. În cele cu turnover crescut fac parte osteita fibroasă și hiperparatiroidismul secundar, iar în cele cu turnover scăzut, osteomalacia și boala osoasă adinamică (10).

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate la pacienții cu BCR. Majoritatea pacienților cu boală renală mor din cauza unei boli cardiovasculare suprapuse bolii renale înainte de a ajunge la boală renală terminală (10).

O multitudine de factori contribuie la morbiditatea si mortalitatea crescută prin boli cardiovasculare. HTA primară sau secundară determină HVS și participă la progresia aterosclerozei, anemia produce ischemie miocardică, retenția hidrosalină cronică determină hipervolemie, HTA volum dependentă, dilatarea cavităților cardiace. Tulburările de metabolism lipidic și glucidic favorizează ateroscleroză accelerată, hiperparatiroidismul secundar produce calcificări vasculare si cardiace, iar dezechilibrele hidroelectrolitice și acido-bazice pot determina aritmii (12,13).

Tulburări endocrine: având în vedere că rinichiul prezintă și un rol endocrin, în timpul evoluției bolii renale apar și tulburări endocrine.Aici sunt produși eritropoetina, renina și este activată vitamina D. Pacienții cu BCR, pot prezenta hipotiroidism nemanifest clinic, scăderea clearance-ului hormonului de creștere și al insulinei,dezechilibrul hormonilor sexuali. Apare o creștere a prolactinei la bărbați, care duce la ginecomastie și disfuncție erectliă și o creștere a gonadotrofinelor care asociat cu scăderea nivelului testosteronului conduce la disfuncție testiculară. La femeile cu BCR stadiul 4 și 5 sunt prezente cicluri anovulatorii sau amenoree (7).

Hiperparatiroidismul secundar din boala renala cronică apare datorită incapacității rinichiului de a activa vitamina D, ceea ce duce la o scădere a absorbției calciului, și la incapacitatea de a excreta fosfatul. Ca urmare a acestor modificări, apare o proliferare a celulelor paratiroide și o creștere a PTH-ului. Pe lângă hiperparatiroidism, hipocalcemia și hiperfosfatemia pot concura la apariția calcificărilor vasculare, care reprezintă un risc cardiovascular major.

Malnutriția reprezintă o altă complicație a bolii renale cronice, care este responsabilă de creșterea morbidității și mortalității pacienților. Malnutriția este dată atât de alterarea metabolismului proteinelor, apei, sării, potasiului si fosforului, cât și de dietele hipoproteice recomandate pacienților. Pe lângă acestea, la malnutriție mai contribuie și inflamația cronică, diabetul zaharat, dezechilibrele hormonale, acidoza metabolică.

Dintre complicațiile pulmonare, cele mai întâlnite sunt: edemul pulmonar, pleurita fibrinoasă, pneumonita uremică, infecțiile. Edemul pulmonar apare în urma hipoalbuminemiei la care se mai adaugă și insuficiența ventriculară stangă, hipervolemia, creșterea permeabilității capilare (12). Afectarea pleurală este întâlnită în BCR la aproximativ 20-40% din pacienți și se manifestă cel mai des prin revărsatul pleural exudativ, el putând fi însă și hemoragic și tipic este prezent unilateral (14).

Complicațiile neurologice din boala cronică de rinichi, afectează atât sistemul nervos central, cât și periferic. Dintre cauzele cele mai frecvente care conduc la aceste complicații fac parte bolile asociate, în special HTA, intoxicația uremică, precum și administrarea medicamentelor cu efecte pe sistemul nervos. Dintre cele mai importante complicații se numără: encefalopatia uremică, polinevrita uremică, mononevritele, miopatiie.

Capitolul 2. HTA în boala cronică renală

2.1 Prevalență

Se consideră în prezent că HTA este una din cele mai mari probleme de sănătate din lume, întrucat numărul hipertensivilor atinge cifra de 1 miliard.. Prevalența HTA diferă mult în funcție de varstă, sex, rasă, zonă geografică,. În țarile dezvoltate prevalența HTA crește semnificativ după varsta de 30 de ani astfel încat (în SUA) atinge 90% după varsta de 75 de ani. Prevalența HTA se pare că este mai mică la femei înaintea menopauzei și este mai mare decat la bărbați după menopauză (7).

Prevalența HTA diferă și în funcție de rasă și zona geografică..Spre exemplu rasa neagră din SUA au o prevalență crescută a HTA (40%) comparativ cu populația albă, la care HTA apare la varste mai mici și visceralizează precoce, pe cand negrii din Africa dezvoltă rar HTA. Prevalența HTA în țările dezvoltate diferă de asemenea în funcție de zona geografică, de la 27,6% în America de Nord la 44,2% în Europa de Vest. În Romania, s-a evidențiat prin studiul SEPHAR o prevalență a HTA în populația generală de 40% (7). În ceea ce privește prevalența HTA esențiale și secundare în populația generală, aceasta este de 90-95%, respectiv 5-10% (15).

Mai puțin de 0,5% din întreaga populație hipertensivă are hipertensiune reno-vasculară și aproximativ 4-5% are hipertensiune reno-parenchimatoasă (7).

În tabelul II se observă o prevalența variabilă a HTA în funcție de boala renală de bază, fiind crescută în special în glomeruloscleroza focal-segmentară (16).

Tabel II. Prevalența HTA în bolile renale cronice parenchimatoase

2.2 Etiopatogenie

Din punct de vedere etiopatogenetic, HTA se clasifică în HTA primară sau esențială și HTA secundară. HTA esențială se întâlnește cel mai frecvent și de obicei etiologia este necunoscută, plurifactorială, intervenind atât factorii genetici cât și de mediu. Printre factorii de risc implicați în patogenia HTA se numără:

factorii genetici

vârsta

sexul

fumatul

consum crescut de sare

consum crescut de alcool

sedentarismul

stresul psihic

obezitatea

Pe lângă toți acești factori de risc, un rol esențial în patogeneza HTA îl are rinichiul. HTA poate fi atât cauza, cât și rezultatul scăderii funcției renale. În BCR, scăderea ratei de filtrare este de obicei asociată cu retenția de sodiu și apă care duce la HTA. În sens contrar, dacă un pacient prezintă HTA, aceasta reprezintă un risc de deteriorare a vaselor sangvine renale, reducând astfel perfuzia organului și stimulând eliberarea de renină. Aceasta duce la agravarea statusului hipertensiv al pacientului și accelerează deteriorarea funcției renale (11).

Distingem două forme de HTA secundară bolii renale: HTA renoparenchimatoasă și HTA renovasculară. Principalele cauze de HTA renoparenchimatoasă sunt: glomerulonefrita cronică, glomerulonefrita acută difuză, pielonefrita cronică, nefropatia diabetică, rinichiul polichistic, TBC renală, colagenoze.

HTA renovasculară este dată de creșterea secreției de renină, retenția de Na și o rezistență periferică crescută. Cauzele principale de HTA renovasculară sunt: stenoza de arteră renală dată de boala aterosclerotică sau de displazia fibromusculară a mediei, compresiunea extrinsecă a arterelor renale, embolii sau tromboze ale vaselor renale (17,18).

HTA este prezentă la peste 90% din pacienții cu BCR (5). Progresia bolii renale este direct proporțională cu severitatea HTA. Fiziopatologia HTA din BCR este complexă, un loc important revenindu-i retenției de sodiu, creșterii volemice, acumularea de substanțe endogene vasopresoare, hiperreactivitatea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Boala renală

Reducerea suprafetei functionale renale ↓ FSR si ↓ FG

↓excreția Na ↓inactivarea ↓secreția renală de

substanțelor presorii substante depresorii ↑Renină

extrarenale (catecoli) (prostaglandine)↓

↑retenția Na ↑Angiotensină

↑volum extracelular ↑hormonul diuretic

anemie ↑debitul cardiac ↑rezistența periferică

hipertensiune arteriala

↓elasticitatea vasculară

arterioscleroza accelerată

Figura 1. Patogenia HTA din boala renală cronică (19)

1. Retenția hidrosalină reprezintă unul dintre cele mai importante mecanisme care intervine in patogenia HTA din boala cronică renală, datorită alterării funcției de excreție a rinichilor.

Dacă aportul de sodiu depășește capacitatea de excreție a nefronilor restanți, apare retenția de sodiu care determină creșterea spațiului extracelular și apariția edemelor si a HTA (20). Homeostazia sodiului este menținută până în stadiile finale ale bolii renale, datorită unor factori umorali: peptidul natriuretic atrial, vasopresină, prostaglandine, sistemul kalicreină-kinine. O scădere critică a filtrării glomerulare va duce la perturbarea echilibrului sodiului, explicând sensibilitatea crescută a bolnavilor la un aport sodat normal (15).

2. Hiperactivitatea sistemelor presoare

2.1. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron: HTA poate fi prezentă și în lipsa unei retenții de sodiu si apă, ea putând fi corelată cu implicarea patogenetică a unui mecanism renindependent. Rolul sistemului angiotensină aldosteron în patogenia HTA din BCR a fost demonstrat prin studii pe pacienți nefrectomizați la care valorile tensionale au scăzut în urma tratamentului cu saralazină, un antagonist al angiotensinei II (19,21). S-a observat că la pacienții cu BCR, în comparație cu cei cu funcție renală normală, are loc o alterare a feedback-ului volemie-reninemie. La acești pacienți, creșterea volemiei nu este urmată de o scădere a reninemiei, ceea ce ar putea conduce la aparitia HTA (19).

2.2. Sistemul nervos simpatic: în urma unor cercetări pe animale, s-a acceptat ipoteza conform căreia, afectarea rinichilor duce la activare simpatică pe calea unor arcuri reflexe (22). Aceasta are loc datorită inervației renale bogate, provenită din plexul situat în hilul organului, format în majoritatea din fibre simpatice toraco-lombare, cât și abundenței de chemoreceptori si baroreceptori. În acest caz, HTA este dată de scăderea sensibilității baroreflexe.

Baroreceptorii încă sunt capabili să răspundă la modificările acute ale tensiunii, dar nu pot corecta valorile tensionale la normal, ca urmare, sistemul nervos simpatic nu este complet supresat de tensiunea arterială crescută (23).

2.3. O altă verigă implicată în patogeneza HTA renale care a fost luată in discuție este reprezentată de rolul endotelinelor circulante. Endotelina este cel mai puternic peptid vasoconstrictor.

S-a observat un nivelul crescut de endoteline la pacienții cu BCR. Endotelina 1 produce un raspuns inflamator la nivelul peretelui vascular prin stress oxidativ care duce la remodelare vasculară și la disfuncție endotelială. S-a demonstrat că antagoniștii receptorilor de endotelină reduc TA și remodelarea vasculară hipertrofică prezentă la acești pacienți (24). Până în prezent, există studii controversate privind creșterea endotelinelor doar la pacienții hipertensivi dializați sau la toți pacienții investigați, hipertensivi sau nu.

2.4. Vasopresina: pacienții cu BCR care au dezvoltat HTA, fiind tratați cu un antagonist al receptorului V1 al ADH, au înregistrat valori tensionale mai reduse. Acest lucru ne duce cu gândul la implicarea ADH în patogeneza HTA, mai exact a hipersecreției acestuia.

2.5. Un alt hormon implicat in HTA este reprezentat de parathormon. S-a decelat o legatură strânsă între evoluția bolii renale și hiperfosfatemie și nivelul fosfaților de calciu. Hiperparatiroidismul primar se asociază frecvent cu HTA datorită creșterii tonusului muscular în urma influxului de calciu, stimulării secreției de renină, creșterea sensibilității la stimulii presori. La pacienții cu boală renală la care s-a efectuat paratiroidectomie, valorile tensionale au scăzut, ceea ce reprezintă un argument în plus pentru implicarea parathormonului în patogenia HTA (22).

3. Scăderea activității sistemelor vasodepresoare

3.1. Kininele, reprezentate de kalidina și bradikinina au proprietăți vasodilatatoare și natriuretice, având un rol in scăderea presiunii arteriale. Ele sunt sintetizate la nivelul tubului colector și vezicii urinare. Kalicreina urinară raportată la creatinuria din 24 de ore este scazută la pacientul cu boală cronică de rinichi hipertensiv față de cel normotensiv (22).

3.2. Prostaglandinele vasodilatatoare: s-a remarcat o scădere a prostaglandinelor prin creșterea excreției lor la bolnavii uremici hipertensivi, ca urmare, efectul lor vasodilatator și natriuretic fiind mult diminuat.

3.3. O altă substanță cu proprietăți vasodilatatoare este medullipina. Medullipina I este un hormon vasodepresor sintetizat de celulele interstițiale renomedulare ale papilei renale, la nivelul ficatului suferind conversia în forma sa activa, medullipina II. Aceasta are un rol in scaderea PA prin efectul său vasodilatator, prin scăderea tonusului simpatic și creșterea diurezei și natriurezei. Atât medullipina cât și sistemul angiotensină aldosteron, sunt două sisteme de control al feedback-ului (25,26).

3.4. Peptidul natriuretic atrial intervine și el în mecanismul patogenetic al HTA, având un rol important in menținerea homeostaziei apei, sodiului, potasiului și lipidelor. Fiind un hormon vasodilatator, are rol în reglarea HTA, prin legarea de receptori specifici ducând la scăderea volemiei, a debitului cardiac și a tensiunii arteriale sistemice. La pacienții cu BCR s-au decelat valori crescute ale peptidului natriuretic atrial, proporțional cu severitatea bolii și valorile tensionale. La nivel renal, factorul natriuretic determină creșterea diuezei și natriurezei prin creșterea filtrării glomerulare, dilatația arteriolei aferente și constricția arteriolei eferente, inhibă eliberarea sau acțiunea unor hormoni, printre care si angiotensina II, aldosteron și vasopresina.

3.5. O altă verigă implicată în patogeneza HTA este reprezentată de scăderea concentrației plasmatice a oxidului nitric la subiecții cu BCR datorită acumulării unui inhibitor al NO-sintetazei. Studiile clinice au arătat că pacienții cu hipertensiune au un raspuns alterat la administrarea de vasodilatatoare dependente de endoteliu, iar inhibiția oxidului nitric crește tensiunea arteriala. De asemenea, activitatea scazută a oxidului nitric este implicată în rigiditatea arterială, un factor important în apariția hipertensiunii sistolice (27).

4. Modificări structurale și funcționale ale pereților arteriali: principala modificare a pereților arteriali care este implicată în patogenia HTA este reprezentată de arterioscleroză. Ea apare la pacienții cu BCR prin depunerea de calciu la nivelul pereților arteriali datorită dezechilibrului fosfocalcic.

5. Tratamentul cu eritropoietină: anemia este una din cele mai importante complicații ale bolii cronice de rinichi, prevalența sa crescând odată cu progresia bolii.

Tratamentul cu eritropoetină poate vindeca anemia dar poate conduce la HTA. S-a demonstrat în studii că administrarea de eritropoetină produce creșterea TA atât la bolnavii hemodializați, cât și la bolnavii în stadiu predialitic, creșterea fiind însă mai marcată la pacienții dializați (28).

Mult timp s-a acceptat teoria conform căreia, HTA este determinată de creșterea masei eritrocitare, existând o relație direct proportională între creșterea hematocritului și creșterea TA în urma tratamentului cu eritropoetină.Totuși,cercetarile clinice si experimentale ale lui Vaziri au demonstrate clar ca aceasta hipertensiune este independenta de creșterea masei eritrocitare (22).

În urma mecanismelor patogenetice discutate mai sus, se disting două forme patogenetice ale HTA din boala cronică de rinichi:

HTA hipervolemică (“volum dependentă”) care are o frecvență de 85-90% și care este consecința alterării echilibrului apei și sodiului în urma afectării funcției de excreție a rinichiului.

HTA normovolemică (“renin-dependentă”) are o frecvență de 10-15% și este caracterizată prin scăderea sodiului plasmatic, a sodiului de schimb, a volumului extracelular. În schimb, renina, angiotensina, aldosteronul plasmatic și rezistența periferică sunt crescute (19).

2.3 Tratament

Orice pacient care prezintă HTA secundară bolii renale necesită urmarea unui tratament antihipertensiv, indiferent de valorile presiunii arteriale. Ținta terapeutică a HTA la pacienții cu BCR este aceeași ca pentru populația generală. Ultimele ghiduri terapeutice recomandă o TA <130/80 mmHg, țintă greu de atins în practica clinică (29). În studiul EuroAspire III un procent de doar 23% din pacienții tratați și-au atins țintele terapeutice recomandate de ghidurile europene (7).

Tratamentul HTA cuprinde atât mijloace non-farmacologice, cât și farmacologice. Înainte de inițierea tratamentului, este necesară cunoașterea mecanismului patogenetic, stadiul HTA, substratul morfologic al bolii cronice de rinichi, alegerea celor mai indicate antihipertensive, a căror farmacocinetică nu este influențată atât de mult de boala renală. Pe parcursul tratamentului, pacientul necesită monitorizarea TA, a produșilor de retenție azotată, uricemia, kaliemia, semnele de hiperhidratare, greutatea corporală.

2.3.1 Obiectivele tratamentului:

reducerea valorilor tensionale

încetinirea evoluției bolii

prevenirea complicațiilor

combaterea factorilor de risc

modificarea stilului de viață

îmbunatațirea calității vieții

2.3.2. Tratamentul nemedicamentos constă în:

reducerea aportului de sare

un aport optim de K, Ca, Mg

reducerea consumului de alcool

alimentație echilibrată

combaterea obezității.

Programul educațional național de control al HTA recomandă tuturor pacienților hipertensivi supraponderali scăderea în greutate, modificarea aportului de sodiu la 100mmol/zi sau mai puțin, scăderea consumului de alcool si renunțarea la fumat. Pentru subiecții cu HTA grad 1 se recomandă schimbarea stilului de viață, înaintea tratamentului farmacologic. Totuși, puțini sunt cei care reușesc sa atinga ținta valorii TA doar cu modificarea stilului de viață. Pentru cei care prezintă HTA grad 2, pe lângă un stil de viață sănătos, trebuie inițiat și tratamentul medicamentos. Conform ghidurilor, tratamentul HTA de grad 2 trebuie început cu o combinație de 2 antihipertensive daca TA depășește ținta cu 20/10 mmHg (30).

2.3.3. Tratamentul medicamentos

Medicația antihipertensivă trebuie inițiată în situația în care TAS este de 140 mmHg sau mai mare sau TAD este egală sau mai mare decât 90mmHg. Pentru subiecții cu diabet sau boală renală cronică, terapia trebuie începută la valori ale TA mai mari de 130/80 mmHg (30).

Clasele de medicamente antihipertensive utilizate în prezent sunt:

Diuretice

– Tiazidice (Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Indapamidă)

– Ftalimidine (Clortalidonă, Metolazonă)

– Diuretice de ansă (Acid etacrinic, Bumetanid, Furosemid)

– Antikalidiuretice (Amilorid, Spironolactonă, Triamteren)

2. Antiadrenergice cu acțiune centrală

– Alcaloizii din Rauwolfia (Reserpina, Metildopa)

– Antagoniști ai receptorilor imidazolici (Clonidina, Guanfacin, Moxonidina, Rilmenidin)

3. Antiadrenergice cu acțiune periferică

– Blocante ale receptorilor alfa-adrenergici (Prazosin, Doxazosin, Terazosin)

– Blocante ale receptorilor beta-adrenergici

– β blocante neselective (Oxprenalol, Pindolol, Propranolol, Tetratolol, Sotalol, Labetalol)

– β blocante selective (Metoprolol, Atenolol, Acebutalol, Betaxolol, Bisoprolol, Celiprolol, Talinolol)

4. Antihipertensive cu acțiune pe musculatura netedă vasculară

– Hidrazinoftalazine (Dihidralazina)

– Derivați de nitrofericianid (Nitroprusiat de sodiu)

– Altele (Diazoxid, Minoxidil)

5. Blocantele canalelor de calciu

– BCC cu efecte selective, in special vasculare

– Dihidropiridine (Nifedipina, Amlodipina, Isradipin, Nimodipina, Nilodipina)

– BCC cu efecte selective, in special cardiace

– Derivați de fenilalchilamină (Verapamil, Gallopamil)

– Derivați de benzodiazepine (Diltiazem)

– BCC neselective ale canalelor de calciu (Fendilin)

6. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotesinei (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Trandolapril)

7. Inhibitorii receptorilor AT II (Sartanii: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan)

8. Inhibitorii endopeptidazei neutre (Omapatrilat)

9. Inhibitorii reninei (în studiu)

10. Combinații între diferite antihipertensive

b) Principiile tratamentului farmacologic:

Principiile generale de utilizare a medicamentelor antihipertensive sunt în general aceleași indiferent de drogul utilizat și ele au fost sintetizate astfel de OMS-ISN în 1999:

Monoterapia, eficientă la aproximativ 1/3 din hipertensivi, va fi începută cu doze mici; daca s-a obținut un răspuns bun la un singur medicament dar valorile PA nu sunt suficient controlate este indicat a se crește doza pana la obținerea rezultatului dorit cu condiția ca acesta să fie bine tolerat

Combinațiile de medicamente sunt indicate cu scopul maximizării efectului antihipertensiv și este indicat a se utiliza dozele cele mai mici din ambele medicamente sau utilizarea combinațiilor fixe de doze mici

Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clasă diferită dacă răspunsul este slab sau toleranța nu este bună, înainte de a crește doza sau de a adăuga un al doilea drog

Utilizarea de antihipertensive cu acțiune prelungită astfel încat efectul să se mențină 24 de ore în condițiile administrării unice (4).

Din păcate, mai mult de două treimi din pacienții hipertensivi necesită doi sau mai mulți agenți hipertensivi selectați din clase diferite pentru controlul cât mai eficient al HTA. Când tensiunea arterială sistolică este cu 20 mmHg mai mare decât valoarea țintă sau cea diastolică cu 10 mmHg, este recomandată inițierea terapiei cu 2 antihipertensive (31).

În urma rezultatelor studiilor observaționale cele mai eficiente combinații de antihipertensive sunt cele dintre IEC sau BRA cu BCC; IEC sau BRA cu diuretic tiazidic sau indapamida. În ce privește asocierea dintre un diuretic și un beta blocant, ultimele studii au arătat ca această combinație are efecte dismetabolice și poate favoriza apariția diabetului. În cazul în care este necesară adăugarea celui de-al treilea hipertensiv, cea mai recomandată combinație este cea dintre un IECA/BRA, un BCC și un diuretic tiazidic (7).

c) Alegerea tratamentului antihipertesiv

Înaintea alegerii unui tratament, trebuie sa cunoaștem mecanismul patogenetic al bolii, modul de acțiune al antihipertensivului, farmacocinetica lui și felul cum influențează fluxul sanguin renal, debitul cardiac. De asemenea, trebuie luată în considerare și eficiența demonstrată a anumitor antihipertensive.

De exemplu, β blocantele și IECA sunt mai eficiente la persoanele cu vasoconstricție de tip renin-dependentă și au un efect minim în stările caracterizate prin renină scazută. Invers, antagoniștii de calciu, diureticele și blocantele α receptorilor sunt mai eficiente la pacienții cu vasoconstricție renin-independentă, de tip sodiu-volum-dependentă și pot fi ineficiente la pacienții cu renină înaltă (4).

Un rol important în eficiența tratamentului îl are și complianța pacientului. De preferat sunt schemele de tratament cat mai simple și necostisitoare, găsirea unui regim de tratament bine tolerat și eficient, cat și încurajarea pacientului de automăsurare a PA.

d) administrarea tratamentului antihipertensiv

Administrarea antihipertensivelor se face gradual, în mai multe trepte. Prima treaptă include controlul volemiei prin dietă hiposodată+diuretic/epurare extrarenală (în cazul bolnavilor dializați). Datorită complianței relativ reduse a controlului volemiei doar prin dietă hiposodată, este necesară și administrarea de diuretice, în special cele de ansă. Antikalidiureticele nu sunt recomandate datorită hiperkaliemiilor periculoase, de lungă durată, pe care le pot produce(19). Tiazidicele prezintă riscul de hipercalcemie și sunt eficiente doar în cazul în care filtrarea glomerulară este peste 30 ml/min. Diureticele potențează efectul IECA, mai ales cel antiproteinuric și scad riscul de hiperpotasemie al acestora (32). Ele oferă un control mai bun al presiunii arteriale și duc la reducerea riscului cardiovascular și progresiei BCR.

Treapta a doua se aplică în urma eșecului măsurilor terapeutice din treapta întâi. Pe lângă controlul volemiei specificat la treapta întâi se adaugă un antireninemic sau un simpaticolitic.

Beta blocantele reprezintă antihpertensivele de elecție în cazul asocierii cardiopatiei ischemice. Dozele trebuie ajustate pentru beta blocantele cu eliminare predominant renală, ca atenololul și acebutolol (22), acumularea lor putând conduce la bradicardie. Metaanalizele nu oferă indicații specifice despre eficacitatea beta blocantelor de a preveni mortalitatea, efectele cardiovasculare sau progresia BCR la pacienții fară insuficiență cardiacă (33).

Efectele benefice ale inhibitorilor enzimei de conversie se reflectă prin capacitatea lor de a reduce presiunea intraglomerulară prin dilatația preferențială a arteriolei eferente, protejează glomerulii de scleroză și reduc pierderea tubulară de proteine. Asocierea lor cu antagoniștii de receptori ai angiotensinei reduce proteinuria cu peste 20% față de utilizarea lor separată (34). În fazele timpurii ale bolii, când cel mai important este controlul strict al presiunii arteriale, IECA s-au dovedit importanți atât pentru păstrarea funcției renale, cât și pentru împiedicarea complicațiilor vasculare. Superioritatea IECA este atestată de 6,4% decese la pacienții tratați cu IECA față de 9,1% în grupul pacienților tratați cu alte antihipertensive (19). Astfel, IECA scad progresia BCR, efectul lor fiind mai însemnat la pacienții cu nivele crescute ale proteinuriei (2). În timpul tratamentului cu IECA, creatinina serică poate crește. Daca ea crește cu peste 30% sau continuă să crească după 3 luni de terapie, trebuie excluse hipovolemia (secundară abuzului de diuretice), acutizarea bolii de fond, boala renovasculară (35,36).

S-a demonstrat că asocierea în doze scăzute a unui blocant de calciu cu un IECA este mai eficientă în reducerea proteinuriei și protecției funcției renale decât administrarea lor separată în doze maxime (37). Blocantele canalelor de calciu determină scăderea TA prin scăderea nivelului de calciu din celulele musculare netede vasculare, în principal prin blocarea intrării din lichidul extracelular (38). Efectele blocanților de calciu diferă în funcție de clasă, astfel, agenții din clasa non-dihidropiridine reduc proteinuria la pacienții cu nefropatie avansată, în timp ce cei din clasa dihidropiridine au acest efect doar daca se asociază un blocant de renină-angiotensină. De asemenea, dihidropiridinele sunt mai puțin eficace în scăderea progresiei bolii renale (36).

La a treia treaptă de tratament se mai adaugă un vasodilatator, de primă alegere fiind hidralazinele. Reducerea tensiunii arteriale prin intermediul vasodilatatoarelor nu influențează însă progresia bolii renale. De obicei, ele se asociază cu un blocant beta adrenergic datorită tahicardiei reflexe pe care o produce și un diuretic pentru a împiedica retenția de sodiu (36,39).

Dacă măsurile terapeutice descrise anterior sunt ineficiente, se suspicionează existența unei hipertensiuni maligne. În acest caz, în următoarea treaptă se introduce un vasodilatator puternic, cum ar fi minoxidilul. Pe lângă efectul vasodilatator, minoxidilul poate agrava ischemia miocardică și stimula sistemul renină-angiotensină-aldosteron, fapt pentru care se asociază cu un beta blocant, respectiv un antireninic (19).

Controlul presiunii arteriale deține rolul cel mai important, în afara tratamentului bolii de bază, în încetinirea progresiei bolii renale.

Studiu de cercetare personală

Capitolul 1. INTRODUCERE

Boala renală cronică este una dintre cele mai întâlnite patologii renale, de o importanță deosebită datorită progresiei sale rapide spre stadiul final care necesită dializă sau transplant renal. Un rol important în încetinirea evoluției bolii renale îl reprezintă tratamentul precoce al bolii renale de bază și controlul factorilor de progresie. Unul dintre cei mai importanți factori care accelerează boala renală este reprezentat de hipertensiunea arterială. HTA poate fi atât cauza cât și consecința bolii renale cronice. Etiopatogenia HTA din boala renală este extrem de complexă fiind implicați mai mulți factori, dintre care retenția de sodiu, acumularea de substanțe endogene vasopresoare, hiperreactivitatea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron. HTA crește de asemenea riscul bolilor cardiovasculare, ducând la o mortalitate semnificativ crescută față de populația generală.

Instituirea tratamentului antihipertensiv cât mai precoce, duce la încetinirea bolii renale cronice și a complicațiilor sale. De aceea, sunt necesare studii referitoare la prevalența HTA și factorii implicați în patogeneza HTA pentru a asigura o corecție profilactică în predializă.

Scopul studiului îl reprezintă stabilirea prevalenței hipertensiunii la pacienții cu boală renală cronică stadiu predialitic și stabilirea factorilor posibili implicați în etiologia HTA în predializă.

Capitolul 2. MATERIAL ȘI METODE

Studiul a fost realizat pe un lot format din 40 de pacienți cu boală renală cronică stadiu predialitic care s-au prezentat la control la Clinica de Nefrologie și Hemodializă în perioada ianuarie-mai 2014. Bolnavii incluși în studiu au fost selectați indiferent de vârstă, sex, mediu de proveniență sau patologie asociată. Pacienții au vârste cuprinse între 20 și 83 de ani, dintre care 21 sunt de sex feminin și 19 de sex masculin.

Din studiu au fost excluși pacienții cu boală renală cronică în stadiu final tratați prin dializă.

Studiul este unul de tip analitic,observațional, iar culegerea datelor este de tip transversal.

Datele au fost preluate din foile de zi ale pacienților care s-au prezentat la control, iar parametrii urmăriți sunt:

Vârstă

Sex

Mediu de proveniență

Greutate, înălțime

Stadiul bolii renale cronice

Prezența HTA, etiologie, valori tensionale

Patologii asociate

Parametri ce indică afectarea renală: uree, creatinină, proteinuria pe 24 de ore, examenul de urină

Parametri de laborator: acid uric, calciu, potasiu, fosfor, albumină serică, colesterol total, trigliceride, hemoglobină, leucocite, glicemie, parathormon

Tratamentul administrat

Pentru realizarea studiului am folosit Microsoft Office Excel și SPSS.

Pentru descrierea variabilelor calitative, am utilizat tabele de frecvență și grafice de tip sectorial (pie), iar pentru descrierea variabilelor cantitative, am utilizat media și deviația standard, tabele de frecvență și histograme pentru descrierea distribuției. Pentru corelația dintre valorile tensionale și diferiți parametri clinici și de laborator am folosit coeficientul Pearson care poate lua valori între -1 și +1. Pentru reprezentarea grafică am folosit diagrama de dispersie (norul de puncte).

Am considerat p semnificativ statistic p<0,05.

Capitolul 3. REZULTATE

3.1 Caracteristici demografice ale lotului studiat

Din punct de vedere al repartiției pe sexe, din cei 40 de pacienți, 21 sunt femei și 19 sunt bărbați.

Figura 1. Repartiția pe sexe

În ce privește repartiția pe mediul de proveniență, pacienții din mediul urban prezintă o pondere mai crescută (62%) față de mediul rural.

Figura 2. Repartiția pe mediul de proveniență

Media de vârstă a pacienților incluși în studiu a fost de 63,6 cu vârsta minimă de 20 și vârsta maximă de 83 de ani și cu o deviație standard de 13,4.

Din figura 3 reiese o distribuție crescută în lotul studiat a grupei de vârstă 60-69 de ani, 15 pacienți din 40 facând parte din această grupă. Următoarea grupă cu pondere ridicată este cea de 70-79 de ani, reprezentată de 10 pacienți.

Figura 3. Repartiția pe grupe de vârstă

3.2 Etiologia bolii renale cronice

În populația țintă, cele mai întâlnite etiologii ale bolii renale cronice sunt reprezentate de:

nefropatia diabetică

nefropatia hipertensivă

nefropatia de cauză obstructivă

glomerulonefritele

pielonefritele cronice

rinichiul polichistic

nefropatia lupică

Figura 4. Etiologia bolii renale cronice

Etiologia bolii renale cronice reprezentată în figura 4 indică fapul că în 43% din cazuri nefropatia este neprecizată, iar dintre cauzele cunoscute, o pondere mai crescută (22%) o reprezintă nefropatia asociată diabetului zaharat. Proporția cea mai scăzută o are nefropatia lupică și pielonefritele cronice (3%).

3.3 Stadializarea bolii renale cronice

În momentul studiului, 50% din pacienți se aflau în stadiul 4 de boală renală și 45% în stadiul 3.

Figura 5. Repartiția pacienților în funcție de stadiul bolii renale cronice (BCR)

3.4 Patologii asociate bolii renale cronice

Dintre cele mai frecvente patologii asociate bolii renale întâlnite la pacienții studiați se numără: anemia secundară, hiperparatiroidismul secundar, diabetul zaharat de tip II, dislipidemia și bolile cardiovasculare (cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă congestivă și tulburările de ritm).

Ponderea fiecărei patologii este reprezentată în figura 6. Astfel, anemia secundară renală este cea mai frecvent întâlnită, la 22 pacienți din 40, fiind urmată de dislipidemii și diabetul zaharat, fiind prezente la 16 respectiv 13 pacienți.

Figura 6. Patologii asociate bolii renale cronice

În particular, prevalența hipertensiunii arteriale reprezentată în figura 7, este de 92% la pacienții cu boală renală cronică, adică este întâlnită la 37 de pacienți.

Figura 7. Prevalența hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală renală cronică

Prevalența hipertensiunii arteriale pe sexe, ilustrată în figura 8, arată o preponderența de 57% a hipertensiunii la sexul feminin, la 21 de femei fiind prezentă HTA.

Figura 8. Frecvența hipertensiunii arteriale pe sexe

Din punct de vedere al etiologiei hipertensiunii, figura 9 arată o preponderență a HTA esențiale, reprezentată de 78%.

Figura 9. Etiologia hipertensiunii arteriale

HTA este prezentă la 16 pacienți din 18 cu boala renală cronică stadiul 3 și la 19 pacienți din 20 cu boală renală stadiu 4.

Figura 10. Prevalența hipertensiunii în funcție de stadiul bolii renale cronice

Din 30 de pacienți nediabetici, 24 sunt hipertensivi, iar cei 13 pacienți cu diabet toți au hipertensiune asociată.

Figura 11. Prevalența hipertensiunii în funcție de prezența diabetului

În lotul studiat, 15 pacienți prezintă obezitate grad I, 12 pacienți sunt supraponderali, iar 5 au obezitate grad II. Dintre cei cu obezitate grad I,14 sunt hipertensivi iar dintre cei supraponderali 10 au hipertensiune asociată.

Figura 12. Prevalența hipertensiunii în funcție de greutatea corporală

3 pacienți din 40 au fost normotensivi, 2 dintre ei neavând nefropatia de bază precizată, iar la un pacient boala renală de bază a fost de cauză obstructivă. Ceilalți 37 de pacienți au prezentat hipertensiune indiferent de nefropatia de bază.

Figura 13. Prevalența hipertensiunii în funcție de nefropatia de bază

3.5 Corelația dintre HTA și diferiți factori posibili implicați în patogeneză

Figura 14 arată o asociere pozitivă între tensiunea sistolică și indicele de masă corporală, corelația fiind semnificativă statistic, p=0.012 iar coeficientul de corelație r=0.391. Astfel, 15% din variația tensiunii sistolice se explică prin relația liniară cu indicele de masă corporală.

Figura 14. Corelația dintre tensiunea arterială sistolică și indicele de masă corporală

În ce privește relația dintre valorile colesterolului total și tensiunea sistolică, diagrama de dispersie are o tendință liniară crescătoare, existând o corelație semnificativă statistic între cei doi parametri (p=0.015 și r=0.381). Acest lucru nu este însă valabil și pentru tensiunea diastolică, corelația nefiind semnificativă statistic (p=0.218 și r=0.199).

Figura 15. Corelația dintre colesterolul total și tensiunea sistolică

Figura 16. Corelația dintre colesterolul total și tensiunea diastolică

Corelația dintre trigliceride și tensiunea sistolică este nesemnificativă statistic, p=0.730 și coeficientul de corelație este de 0.056 .

Figura 17. Corelația dintre valoarea trigliceridelor și valoarea tensiunii arteriale sistolice

Între valorile calciului seric și valorile tensiunii arteriale sistolice nu s-a demonstrat nici o relație semnificativă statistic, p=0.622 iar r= -0.080 .

Figura 18. Corelația dintre calciu seric si tensiunea arterială sistolică

Există o relație pozitivă între fosforul seric și tensiunea sistolică, dar de intensitate slabă, coeficientul de corelație r fiind de 0.189 .

Figura 19. Corelația dintre fosforul seric si tensiunea arterială sistolică

Între valorile albuminei serice și ale tensiunii arteriale sistolice nu există o relație semnificativă statistic, p=0.662 și r=-0.071 .

Figura 20. Corelația dintre albumina serică și tensiunea arterială sistolică

3.6 Tratamentul HTA

În ce privește medicația administrată, numărul de antihipertensive a variat de la un pacient la altul. Astfel, histograma următoare arată că 14 pacienți din 40 au primit două antihipertensive, iar la 10 din ei li s-au administrat 3 antihipertensive.

Figura 21. Distribuția pacienților în funcție de numărul de antihipertensive administrate

În funcție de clasele de antihipertensive administrate, 21 dintre pacienți au primit beta blocante și diuretice și 16 pacienți au primit blocanți de canale de calciu.

Figura 22. Distribuția pacienților în funcție de clasele de antihipertensive administrate

În funcție de bolile asociate, pe lângă tratamentul antihipertensiv, unii pacienții au primit și hipolipemiante, antiagregante, hipouricemiante, medicație pentru hiperparatiroidism, insulină sau antidiabetice orale pentru cei cu diabet zaharat. Astfel, 24 de pacienți din 40 au în schema tratamentului de fond hipouricemiante, 15 iau antiagregante, iar 11 antianemice și insulină.

Figura 23. Tratamentul de fond

Capitolul 4. DISCUȚII

În urma studiului efectuat, din punct de vedere demografic, se remarcă o predominanță a bolii renale cronice și a hipertensiunii la sexul feminin, fiind de 52%, respectiv 57% ,iar din punct de vedere al mediului de proveniență, predomină mediul urban (62%). Aceste date sunt asemănătoare rezultatelor studiului SEPHAR II efectuat în 15 octombrie 2011-15 martie 2012, prevalența HTA la femeile din România comparativ cu bărbații este mai crescută, fiind de 54.9% iar mediul de proveniență este predominant urban (59.5%) (40).

În ce privește grupa de vârstă, ponderea cea mai ridicată o are decada a 6-a, vârsta medie a lotului studiat fiind de 63.6 ceea ce corespunde cu datele publicate în literatura de specialitate, unde media de vârstă este de 57.42 ± 13.38 (40).

Aceste rezultate denotă că prevalența hipertensiunii arteriale crește o data cu vârsta și este mai frecventă la femei datorită instalării menopauzei, hormonii estrogeni având un rol protectiv.

Din punct de vedere al etiologiei bolii renale cronice, nefropatia asociată diabetului zaharat ocupă ponderea cea mai ridicată (22%) dintre etiologiile cuoscute, rezultat asemănator Registrului Renal Român, în care diabetul zaharat ocupă un procent de 15.7% .

În urma repartiției pacienților în funcție de stadiul bolii renale, în momentul studiului, 20 de pacienți se aflau în stadiul 4, 18 în stadiul 3 de boală și 2 pacienți în stadiul 2. Printre patologiile asociate bolii renale, unele reprezintă complicații ale bolii renale, iar altele factori de progresie. Astfel, este întâlnită anemia secundară renală (22 de pacienți), hiperparatiroidismul secundar (10 pacienți), cardiopatia ischemică (13 pacienți). Printre factorii de progresie, cele mai frecvente sunt dislipidemia si diabetul zaharat.

Conform studiilor din literatura de specialitate, prevalența hipertensiunii în boala renală cronică este foarte ridicată, întâlnindu-se la peste 90% din pacienții cu BCR(5). În studiul de față, prevalența hipertensiunii în lotul studiat este de 92%, ceea ce arată o asociere frecventă a celor două patologii.

Datele privind etiologia hipertensiunii arteriale la pacienții studiați, întăresc rezultatele din literatură, conform cărora HTA estențială este întâlnită cel mai frecvent. În lotul studiat, hipertensiunea esențială are un procentaj de 78%, iar cea secundară de 8%.

În privința prevalenței hipertensiunii în funcție de stadiul bolii renale, s-au realizat studii care au arătat ca prevalența hipertensiunii crește odată cu progresia bolii renale (41). Datele obținute în urma studiului au demonstrat acest fapt; astfel, în stadiul 4 de boală renală cronică numărul antihipertensivilor este mai ridicat decât în stadiile precedente.

Având în vedere lotul mic de pacienți pe care s-a lucrat, datele nu sunt foarte relevante în ce privește prevalența hipertensiunii la pacienții diabetici, deoarece toți pacienții diabetici luați în studiu prezentau hipertensiune și doar 3 pacienți nediabetici nu erau hipertensivi. Însă studiile de specialitate au demonstrat o prevalență a hipertensiunii de două ori mai mare la diabetici față de nondiabetici, 57.2% respectiv 28.6% (42).

Din punct de vedere al prevalenței hipertensiunii în funcție de indicele de masă corporală, hipertensiunea era prezentă la 83% din supraponderali, 93% din cei cu obezitate grad I și 100% cu obezitate grad II. Relația dintre obezitate și hipertensiune este bine cunoscută și demonstrată în numeroase studii, obezitatea având un impact major asupra prevalenței hipertensiunii. Astfel, într-un studiu efectuat în Germania pe un lot de 45.125 de subiecți, prevalența hipertensiunii a fost de 60.6% la supraponderali, 72.9% la cei cu obezitate grad I, 77.1% la cei cu obezitate grad II și 74.1% la subiecții cu obezitate grad III (43). Aceste rezultate scot în evidență faptul că prevalența hipertensiunii crește odată cu creșterea greutății corporale.

Având în vedere că 37 de pacienți din cei 40 au fost hipertensivi, rezultatele privind prevalența hipertensiunii în funcție de boala renală de bază nu este relevantă, prevalența hipertensiunii nefiind influențată de nefropatia de bază. Studiile de specialitate au arătat o prevalență a hipertensiunii de 93% la pacienții cu nefropatie vasculară, 87% la cei cu nefropatie diabetică, 74% cu boală renală polichistică, 63% la cei cu pielonefrită cronică și 54% la pacienții cu glomerulonefrită (44).

Hipertensiunea este strâns corelată cu excesul ponderal (45). Într-o meta-analiză, valorile TAS și TAD medii s-au redus cu 4.4 și respectiv 3,6 mmHg pentru o scădere ponderală medie de 5.1 kg (46). În studiul de față s-a demonstrat de asemenea o corelație semnificativă statistic între tensiunea arterială sistolică și indicele de masă corporală (p=0.012, r=0.391), o relație liniară crescătoare.

În ce privește relația dintre colesterolul seric și valorile tensiunii sistolice, studiile de specialitate au demonstrat o corelație pozitivă semnificativă între cei doi parametri (r=0.994, p<0.001) (47). Astfel, s-au decelat nivele mai crescute de colesterol la cei hipertensivi comparativ cu normotensivi (48,49). În studiul de față, s-a decelat de asemenea o corelație pozitivă semnificativă statistic între valorile colesterolului și tensiunea sistolică, p=0.015 și r=0.381, dar în ce privește tensiunea diastolică, această corelație este nesemnificativă statistic (p=0.218 și r=0,199). Rezultatele privind relația dintre valoarea trigliceridelor și tensiunea sistolică nu demonstrează o relație semnificativă între cei doi parametri.

Studiile referitoare la corelația dintre albumină și hipertensiune sunt limitate. Studiile existente arată o corelație pozitivă între cele două (50), creșterea albuminei cu 1g/dl asociază o creștere a tensiunii sistolice cu 1.79 mmHg și cu 0.91 mmHg a tensiunii diastolice (51). În studiul efectuat, nu s-a demonstrat o corelație semnificativă statistic între albumina serică și tensiunea sistolică, și nici între calciul seric si tensiunea sistolică. Unele studii au demonstrat o relație negativă între calciu și tensiune, o alimentație bogată în calciu contribuind la prevenția hipertensiunii (52,53). Însă au fost și studii a căror rezultate nu au dus la scăderea tensiunii în urma unei suplimentări cu calciu (54).

Rezulatele din literatură atestă de asemenea faptul că nivelele ridicate ale fosforului seric influențează valorile tensiunii arteriale, conducând la o creștere a tensiunii prin creșterea reninei, mediată de parathormon (55,56). În studiul efectuat, s-a decelat o corelație pozitivă între fofor și tensiune, dar de intensitate slabă (r=0.189).

Din punct de vedere al tratamentului antihipertensiv, peste o treime din pacienți (35%) au prescrise în planul de tratament 2 antihipertensive, fapt ce întărește datele din literatură care afirmă că monoterapia este eficientă doar la un număr limitat de pacienți, majoritatea antihipertensivilor necesitând două sau mai multe antihipertensive (31,33,57).

Peste 50% dintre pacienții aflați în studiu aveau în schema de tratament diuretice și beta blocante. Cu toate că unele studii demonstrează alegerea unui anumit antihipertensiv ca primă linie, ghidurile nu recomandă o anumită terapie, cu excepția utilizării IECA sau BRA la pacienții cu nivele ridicate ale proteinuriei (33,58). Datorită patologiilor asociate, pe lângă tratamentul antihipertensiv, aproape o treime din pacienți au ca tratament de fond hipolipemiante, antiagregante, iar mai mult de jumatate din ei urmează un tratament hipouricemiant.

Capitolul 5. Concluzii

În lotul studiat, prevalența hipertensiunii la pacienții cu boală renală cronică este de 92%, asocierea celor două patologii fiind foarte frecventă

Prevalența hipertensiunii este mai ridicată la pacienții diabetici și pacienții obezi

Prevalența hipertensiunii crește odată cu avansarea bolii renale, în stadiul 4 de boală renală cronică prevalența hipertensiunii fiind de 95%

Greutatea corporală reprezintă un factor ce contribuie la creșterea tensiunii arteriale; un nivel crescut al tensiunii arteriale sistolice se corelează cu o valoare crescută a indicelui de masă corporală

Hipercolesterolemia poate influența valorile tensionale, lucru demonstrat de corelația pozitivă dintre valorile colesterolului seric și a tensiunii sistolice

Nu există o relație între nivelul trigliceridelor serice și valorile tensionale

Albumina, calciul și fosforul nu se corelează semnificativ statistic cu valorile tensionale

Monoterapia nu este suficientă pentru scăderea tensiunii, fiind necesare două sau mai multe antihipertensive pentru atingerea valorilor țintă

Bibliografie

1.Moța E. Compediu de nefrologie. Craiova: Ed. Medicală universitară; 2010. 12:329-337,351

2. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(2)(suppl1):S1-S266

3.Ursea N. Actualități în nefrologie. București: Ed. Fundației “România de mâine”; 2000. 21:323-347

4. Ursea N. Tratat de nefrologie, ediția a II-a, volumu III, București: Ed. Fundației române a rinichiului; 2006. 113: 2973-3047 ,133:3687-3722

5. Covic A, Covic M, Segall L. Manual de nefrologie. Iași: Ed. Polirom; 2007. 15:279-331

6. Cohen D, Townsend R. Chronic kidney disease: clinical practice recommendation for primary care physicians and healthcare providers. Ediția a 6-a. California: Ed. Henry Ford Health System; 2011. p. 19-23

7. Covic A, Apetrii M, Ardeleanu Ș, Covic M, Florea L, Hogaș S, et al. Nefrologie principii teoretice și practice. Iași: Ed. Demiurg; 2011.17:490, 19:579-623

8. Feig DI, Mazzali M, Kang DH, Nakaqawa T, Price K, Kannelis J, et al. Serum uric acid: a risk factor and a target for treatment? J Am Soc Nephrol. 2006;17:S69-73

9. Feig D. – Uric acid and hypertension. Seminars Nephrol. 2011;31(5):441-6

10. Larry JJ, Loscalzo J. Harrison’s Nephrology and Acid-Base Disorders. Ed Mc Graw-Hill; 2010. 11:113-129

11. Ashlez C, Morlidge C. Introduction to renal therapeutics. Londra: Ed. Pharmaceutical Press; 2008.5:45-54

12. Ciocâlteu A. Tratat de nefrologie. București: Editura Național; 2006. 16:611-614

13. Diaconu V, Checheriță A, David C, Ciocâlteu A. Afectarea cardiovasculară a pacientului cu insuficiență renală cronică. Revista Medicală Română Vol LVIII, Nr.1. București; 2011. 4:18-20

14. Pierson DJ. Respiratory considerations in the patient with renal failure. Respiratory care Vol 51, Nr.4. Aprilie; 2006. p. 413-422

15. Gluhovschi G, Trandafirescu V, Schiller A, Petrică L. Rinichiul și hipertensiunea arterială. Timișoara: Ed. Helicon; 1996

16. Schrier W.R. Diseases of the kidney and urinary tract Ed a 8-a Vol 2. Ed: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2007. 51:1241

17. Sur G, Duncea C. Hipertensiunea arterial la copil si adult. Ed.Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca; 2003. 7:80

18. Botnaru V. Medicina internă breviar modulul nefrologie. Chișinău :Ed. Tipografia centrală; 2009. 34:173-181

19. Ursea N. Tratat de nefrologie. ediția a II-a, volumul I. București: Ed. Fundației române a rinichiului; 2006. 30:1175-1212

20. Shayman AJ. Renal Pathophysiology. Philadelphia: Ed. J.B.Lippincott Company; 1995. 8:160

21. Cottier P.Pathogenesis of renal hypertension. Schweiz Med Wochenschr. 1975 Dec 13;105(50):1670-7

22. Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Segall L. Afectare cardiovasculară în boala renală cronică. Iași: Ed.Polirom; 2005. 4:234-246

23. Brenner BM, Abassi ZA, Anderson S, Appel GB, Ardaillou R, Arieff AI, et al. Brenner & Rector’s The Kidney Ed a 7-a. Vol 2. Philadelphia: Ed. Saunders; 2004. 47: 2109-2139

24. Schiffrin EL. Vascular endothelin in hypertension. Vascul Pharmacol. 2005 Jun;43(1):19-29.

25. Muirhead EE. Renal vasodepressor mechanisms: the medullipin system. J Hypertens Suppl.1993 Dec;11(5):S53-8

26. Muirhead EE, Brooks B, Byers LW, Toba K, Share L. Antihypertensive action of medullipin I given by mouth. Journal of the American Heart Association. 1991;17:1092-1096

27. Hermann M, Flammer A, Lüscher TF. Nitric oxide in hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006 Dec;8(12 Suppl 4):17-29

28. Noshad H. Blood pressure increase after erythropoietin injection in hemodialysis and predialysis patients. Iran J Kidney Dis. 2013 May 21;7(3):220-5

29. Tall MW, Chertow GM, Marsden PA, et al. Brenner &Rector’s The kidney edition. USA: ED. Elsevier Saunders; 2012 46:1733-1734

30. Greenberg A, Cheung AK, Coffman T M, Falk RJ, Jenette CJ et al. Primer on Kidney Diseases Ed 5. Philadelphia: Ed. National Kidney foundation; 2009. 65: 550-561

31. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure. Hypertension 2003; 42(6):1206-52

32. Ursea N, Alecu S, Andronescu C, Covic A et al. Manual de nefrologie. București: Ed: Fundația Română a Rinichiului; 2001. 9:620

33. Eknoyan G, Lameire N, Eckardt KU, Kasiske BL, Abboud OI, Adler S et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Vol 2. Dec 2012

34. Kaplan M.N, Victor G.R. Clinical Hypertension editia a 10-a. Philadelphia:Ed.Lippincott Wiliams & Wilkins; 2010. 9:288-319

35. Ciocâlteu A, Ciortea D, David C, Filipescu G, Mănescu M, Rădulescu D et al. Nefrologie clinică pentru examenul de rezidențiat. București: Ed. Infomedica; 2000. p. 188

36. Daugirdas J.T. Handbook of Chronic Kidney Disease Management. Chicago: Ed.Lippincott Wiliams & Wilkins; 2011.18:224-237

37. Reid J, Swales J.D. Hypertension in theory and practice. Ed: The British Council; 1994.Vol 50 No.2 6:337 (322)

38. Glassock RJ, Adler GK, Adler SG, Amend WJC, Arbus GS, Arieff AI et al. Current Therapy in nephrology and hypertension.Vol .2. Toronto: Ed. B.C. Decker, Inc.1987. cap. Hypertension: 282-291

39. Massry SG, Glassock RJ. Textbook of nefrology Ed a 2- a Vol 2. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins; 1989. 60:1061-1074

40. Dorobanțu M, Darabont R, Ghiorghe S, Babes K, Pop D, Toma D et al. Profile of the Romanian Hypertensive Patient Data from SEPHAR II Study, Rom J. Intern. Med., 2012, 50,4, 285-296

41. Lideman RD, Tobin JD, Shock NW. Association between blood pressure and the rate of decline in renal function with age. Kidnez Int. 1984 Dec;26(6):861-8

42. Nora LK, Kimberlz AR. Prevalence of hypertension and controlled hypertension. MMWR, January14, 2011; 60(01):94-97

43. Bramlage P, Pittrow D, Wittchen HU, Kirch W, Boehler S, Lehnert H et al. Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled. Am J Hypertens. 2004 Oct;17(10):904-10

44. Ridao N, Luño J, Vinuesa SG, Gómez F, Tejedor A, Valderrábano F. Prevalence of hypertension in renal disease. Nphrol Dial Transplant (2001) 16 [Suppl 1]: 70-73

45. Romero R, Bonet J, de la Sierra A, Aguilera MT. Undiagnosed obesity in hypertension:clinical and therapeutic implications. Blood Press. 2007;16:347–53

46. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003; 42:878–884

47. Akuzam SA, Aghogho UB, Aliyu IS, Bakari AG. Serum total cholesterol in hypertensive Northern Nigerians. Int J Med Med Sci . 2009 Mar; Vol 1.(3) pp. 073-078

48. Ogunsakin RE, Ogunrinde RB, Omotoso O, Adewale OB. On regression analysis of the relationchip between age and blood cholesterol on blood pressure. Int J Sci Technol Res. 2012 Oct; Vol 1. 92-94

49. Hjermann I, Helgeland A, Holme I, Lund-Larsen PG, Leren P. The association between blood pressure and serum cholesterol in healthy men: the Oslo study. J Epidemiol Community Health,1978; 32:117-123

50. Høstmark AT, Tomten SE, Berq JE. Serum albumin and blood pressure: a population-based, cross-sectional study. J Hypertens. 2005 Apr; 23(4):725-30

51. Hu H, Sparrow D, Weiss S. Association of serum albumin with blood pressure in the normative aging study. Am J Epidemiol. 1992 Dec 15; 136(12):1465-73

52. Van Mierlo LA, Arends LR, Streppel MT, Zeeqers MP, Kok FJ, Grobbee DE et al. Blood pressure response to calcium supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hum Hypertens. 2006 Aug; 20(8):571-80

53. Park J, Lee JS, Kim J. Relationship between dietary sodium, potassium, and calcium ,anthropometric indexes, and blood pressure in zoung and middle aged Korean adults. Nutr Res Pract. 2010 Apr;4(2):155-62

54. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels: results of the trials of hypertension prevention, phase I. JAMA. 1992 Mar 4;267(9):1213-20

55. Bozic M, Panizo S, Sevilla MA, Riera M, Soler MJ, Pascual J et al. High phosphate diet increases arterial blood pressure via a parathzroid homone mediated increase of renin. J Hypertens. 2014 Jun 27

56. Suzuki Y, Mitsushima S, Kato A, Zamaquchi T, Ichihara S. High-phosphorus/zinc free diet aggravates hypertension and cardiac dysfunction in rat model of the metabolic syndrome. Cardiovasc Pathol. 2014 Jan-Feb;23(1):43-9

57. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105–1187

58. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M et al. Ghidul ESH/ESC: Managementul hipertensiunii arteriale. Revista Română de Cardiologie Vol.23, 2013; c34