HRISCOSCHI GABRIELA Coxartroza modalități de tratament și îngrijiri postoperatorii [305560]
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
Introducere și scurt istoric ……………………………………………………………………………….pag.4
Capitolul 1 – Anatomia ……………………………………………………………………………………pag.6
Date de anatomie descriptivă………………………………………………………………………pag.6
Date generale……………………………………………………………………………………………..pag.6
Mijloace de unire………………………………………………………………………………………..pag.7
Vascularizația și inervația articulației șoldului……………………………………………….pag.8
Structuri funcționale și biomecanica articulației coxofemurale…………………………pag.9
Mișcări………………………………………………………………………………………………………pag
Dinamica articulației șoldului…………………………………………………………………….pag.11
Forțele în articulația șoldului în timpul mersului…………………………………………..pag.12
Capitolul 2 – Mecanismul de producere…………………………………………………………….pag.13
2.1 Etiologia coxartrozei…………………………………………………………………………………pag.13
2.2 Patogenia coxartrozei………………………………………………………………………………..pag.15
2.3 Alterările cartilajului în artroză…………………………………………………………………..pag.16
IV. Capitolul 3 – Clasificarea etiologică a coxartrozelor…………………………………………pag.18
Factori biomecanici…………………………………………………………………………………..pag.18
Factori sinoviali și cartilaginoși………………………………………………………………….pag.18
Clasificarea clinică după evoluție……………………………………………………………….pag.19
Diagnostic diferențial………………………………………………………………………………..pag.19
Capitolul 4 – Diagnosticul clinic și imagistic……………………………………………………pag.21
Radiografia convențională…………………………………………………………………………pag.22
Computer tomografia șoldului……………………………………………………………………pag.26
Rezonanță magnetică nucleară……………………………………………………………………pag.27
Coxometria radiologică……………………………………………………………………………..pag.28
Capitolul 5 – Evoluția coxartrozei……………………………………………………………………pag.30
Evoluție…………………………………………………………………………………………………..pag.31
Prognostic………………………………………………………………………………………………..pag.31
Complicații………………………………………………………………………………………………pag.32
Capitolul 6 – Tratament………………………………………………………………………………..pag.33
Tratament conservator……………………………………………………………………………….pag.33
Tratament chirurgical………………………………………………………………………………..pag.34
Solicitările șoldului…………………………………………………………………………………..pag.34
Capitolul 7 – Protezarea șoldului artrozic…………………………………………………pag.38
Protezele totale…………………………………………………………………………………………pag.38
Artroplastia cu proteză totală cimentată……………………………………………………….pag.38
Artroplastia cu proteză totală necimentată……………………………………………………pag.38
Complicațiile postoperatorii……………………………………………………………………….pag.39
Recuperarea șoldului operat……………………………………………………………………….pag.41
Recuperarea pacientului cu proteză totală de șold…………………………………………pag.42
Obiectivele programului de recuperare după artroplastia totală de șold…………..pag.42
PARTEA SPECIALĂ
IX. Capitolul 8 – Rolul nursei în îngrijirea pacienților cu coxartroză………………………..pag.44
Indicații medicale…………………………………………………………………………………….pag. 44
Contraindicații medicale…………………………………………………………………………..pag. 45
Momentul intervenției chirurgicale……………………………………………………………..pag.45
Orizontul de așteptare al pacientului……………………………………………………………pag.46
Rolul nursei în pregătirea preoperatorie……………………………………………………….pag.46
Supravegherea postoperatorie și îngrijiri acordate pacienților…………………………pag.51
Proteza totală necimentată………………………………………………………………………….pag.53
Protocolul de recuperare în artroplastia totală de șold……………………………………pag.53
Complicațiile protezei totale de șold cu implicații în programul de recuperare…pag.55
Capitolul 9 – Analiza epidemiologică a pacienților internați cu coxartroză în secția de Ortopedie a Spitalului clinic de Urgență Galati …………………………………………………….pag.57
Numărul total de internări pe secția de ortopedie………………………………………….pag.57
Numărul de internări, pacienți cu coxartroză care au suferit artroplastie de șold.pag.58
Repartiția pe grupe de vârstă, sex, an calendaristic……………………………………….pag.59
Repartiția pentru anul calendaristic 2008……………………………………………………..pag.60
Repartiția pe anul calendaristic 2009…………………………………………………………..pag.61
Repartiția pe anul calendaristic 2010…………………………………………………………..pag.62
Repartiția pe anul calendaristic 2011…………………………………………………………..pag.63
Repartiția pe anul calendaristic 2012…………………………………………………………..pag.64
Repartiția pe sex……………………………………………………………………………………….pag.66
Repartiția pe vârstă…………………………………………………………………………………pag.67
Repartiția pe mediu de viață……………………………………………………………………..pag.69
Repartiția în funcție de etiologie………………………………………………………………..pag.72
Repartiția în funcție de tipul de proteză………………………………………………………pag.73
Revizia protezelor……………………………………………………………………………………pag.74
Capitolul 10 – Studii de caz……………………………………………………………………………pag.76
Capitolul 11 – Concluzii finale………………………………………………………………………pag.84
Bibliografie…………………………………………………………………………………………………..pag.87
PARTEA GENERALĂ
Introducere și scurt istoric
"Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nici o limită"
Petre Țuțea
Coxartroza este o boală cronică degenerativă a adultului (artropatie cronică) și reprezintă 90% din afecțiunile șoldului. Din punct de vedere morfologic, se caracterizează prin leziuni distructive ale cartilajului articular, asociate cu leziuni distructive și proliferative ale țesutului osos subcondral. (20)
Coxartrozele secundare sunt acele artroze de șold, în care factorii locali sunt incriminați drept cauze declanșatoare certe.
Prima descriere științifică a coxartrozei aparține lui Hunter (1759), care a denumit-o „artrită uscată a șoldului” (artritis secca) și reprezintă primul document semnificativ pe care îl posedă istoria medicinii. (1. pag. 15-34)
Actul de naștere al denumirii de coxartroză a fost inițiat de doi autori englezi, Colles (1839) și Redfern (1849), care au descris două procese concomitente opuse:
rezorbție osteocartilaginoasă.
neoformație osoasă.
Astăzi, termenul de coxartroză este bine definit, iar literatura publicată în ultimii 40 de ani, a stabilit cu precizie caracterele acestei boli, cu toate că mai persistă zone de umbră, mai ales, în ceea ce privește etiopatogenia și valoarea comparativă a diverselor tratamente aplicate.
Coxartroza reprezintă afectarea cronică degenarativă a articulației șoldului ce apare în condiții etiologice variate, dar cu același rezultat final: deformarea invalidantă articulară.
Figura 1 Coxartroza – imagine radiologică [20]
CAPITOLUL 1
Anatomie
Date de anatomie descriptivă asupra articulației coxofemurale
1.1 Date generale
Coxalul (os coxae) este un os voluminos, plat, neregulat și torsionat ca o elice, alcătuit din două lame de țesut compact, între care se află un strat de țesut spongios de grosime variabilă.
Coxalul participă la formarea articulațiilor cu osul sacru și femur.
Articulația coxofemurală, articulația șoldului sau articulația coapsei (coxa – coapsă) (articulație – coxae) unește centura pelvină cu membrul inferior și este o articulație sferoidală perfectă (enartroză), cu trei axe de mișcare și rol deosebit de important în statică și locomoție.
Suprafețele articulare sunt plasate în cotil și pe capul femural
Cavitatea cotiloidă, cotil sau acetabulum (de la gr.Kotile = strachină sau de la lat. acetabulum = vas pentru oțet) este o cavitate emisferică situată pe fața externă a osului iliac, la joncțiunea ilion-pubis-ischion.
În interiorul său, cotilul prezintă o zonă articulară semilunară (facies lunata, facies articularis), care înconjoară o parte nearticulară, de formă patrulateră, denumită fosă acetabulară (fossa acetabuli).
Capul femural (caput femoris)
Este o proeminență articulară rotundă, netedă și lucioasă, reprezentând 2/3 dintr-o sferă de aproximativ 50 mm diametru. (2. Pag. 105 – 189; 10. Pag. 170; 13. Pag. 25 )
Figura 2 Anatomia articulației coxofemurale [13. Pag.25]
1.2. Mijloace de unire
Capsula articulară
Are forma unui manșon conoid, cu baza mare inserată pe coxal și baza mică inserată pe femur. Capsula se prinde pe sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletului cotiloidian. La nivelul femurului, capsula se inseră pe gâtul anatomic.
Ligamente pericapsulare
Ligamentul iliofemural (ligamentum iliofemorale – ligamentul lui Bertin) are formă triunghiulară sau de evantai. În realitate, este vorba de două fascicule: un fascicul superoextern oblic sau iliopretrohanterian și un fascicul anterior vertical sau iliopretrohantinian.
Este cel mai puternic ligament al articulației coxofemurale și suportă o încărcare de 350-500 kg. Acest ligament limitează extensia, rotația externă și abducția.
Ligamentul pubofemural (ligamentum pubofemorale) este alcătuit din fibre situate pe fețele anterioară și internă ale articulației.
Figura 3. Tensiunea simultană a celor trei ligamente anterioare[1. Pag. 3]
Tensiunea simultană a celor trei ligamente anterioare
în mișcarea de extensie
în mișcarea de rotație externă
El limitează abducția și rotația externă. Aceste trei ligamente formează litera „N” pe fața anterioară a articulației. ‘
Ligamentul rotund al capului femural (ligamentum capitis femoris)
Sinoviala coxofemurală
Sinoviala secretă un lichid gălbui și vâscos, cu rol important în biomecanica articulară a șoldului
1.3 Vascularizația și inervația articulației șoldului
Articulația coxofemurală este vascularizată prin rețeaua articulară (rețele articulare), formată de artera circumflexă medială, artera circumflexă laterală (ramuri din artera femurală profundă) și artera obturatoare.
Întoarcerea venoasă este asigurată de venele profunde ale coapsei și bazinului: vena femurală profundă, vena femurală, vena iliacă internă.
Capsula este inervată de nervul obturator, nervul femural și nervul sciatic. [1. Pag. 3-14]
2. Structuri funcționale și biomecanica articulației coxofemurale
2.1. Mișcări
Din punct de vedere biomecanic, articulația șoldului este o articulație sferoidală tipică (enartroză) cu trei axe de mișcare, în care se produc următoarele mișcări:
flexie – extensie,
abducție – adducție, circumducție,
rotație internă – rotație externă.
În mod normal, mișcările de flexie-extensie și cele de abducție-adducție se asociază cu mișcări de rotație datorită lungimii colului femural și unghiului de înclinație.
Valorile active și pasive ale acestor mișcări sunt prezentate în tabelul I [1. 3-14 pag; 11. pag 135-137]
Tabelul I Mobilitatea normală a șoldului[1. pag. 5]
Flexia este mișcarea prin care fața anterioară a coapsei se apropie de fața anterioară a abdomenului.
Extensia este mișcarea inversă, de apropiere a feței posterioare a coapsei de fesă.
Axul acestui cuplu de mișcări este axul transversal, care unește foseta capului cu vârful marelui trohanter.
Abducția este mișcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană a corpului.
Adducția este mișcarea inversă, de apropiere a coapsei de linia mediană.
Axul acestui cuplu de mișcări, este axul anteroposterior, care trece prin centrul capului femural.
Mișcările de rotație se produc în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului femural.
Rotația internă se traduce prin orientarea înăuntru a vârfului piciorului și se mai numește pronație femurală.
Rotația externă se traduce prin orientarea în afară a vârfului piciorului și se mai numește supinație femurală.
Circumducția este succesiunea, în sens orar sau antiorar, a patru mișcări: flexie – abducție, extensie – adducție și invers. Mișcările de rotație nu participă la circumducție.
În sprijinul unipodal, capul femural constituie punctul de sprijin al unei pârghii de clasa I, ale cărei brațe pot fi măsurate radiografic. Raportul de lungime al brațelor greutății corpului și forței este în medie de 3 în favoarea greutății. Aceasta obliga forța de abducție M să lucreze cu un avantaj mecanic negativ de 3 pentru a realiza o rotație a pelvisului în sensul invers al acelor de ceas. Mărimea forței M va fi de 5/6G x 3 = 2,5 greutatea corpuiui.
Aceasta reprezintă doar componența verticală a forței M (aproximativ 90% din forța totală) fără să includă în calcul direcția mușchiului fată de trohanter. [fig. 4 ]
Figura 4 Schema lui Pauwels [14. pag.6 ]
Pentru a calcula forța totală care acționează în articulația în echilibru (forța din punctul de sprijin), se aplică condiția Σ momentelor = 0, ceea ce înseamnă că forța articulară care acționează de jos în sus trebuie să egaleze suma celor două forțe care acționează de sus în jos. Așadar R = 5/6 G + 2,5 G = 3,3G pentru un raport al brațelor pârghiei de 3/1, acționând la un unghi de 69° față de orizontala. Orice situație în care brațele pârghiei tind să se egaleze micșorează valoarea forței M și în consecință a forței rezultante R. Acest lucru este evident la persoanele cu un șold dureros care înclină inconștient trunchiul de partea șoldului bolnav în timpul mersului modificând poziția centrului de greutate al corpului în sensul micșorării brațului greutății. Același efect se obține cu ajutorul unei cârje purtată în mâna opusă șoldului bolnav, ceea ce micșorează până la 20% din mărimea forțelor de contact articular.
2.2. Dinamica articulației șoldului
Studiul forțelor articulare în timpul activităților dinamice s-a efectuat cu ajutorul analizei mersului pe platforma de forță (Paul, 1967) sau prin recoltarea măsuratorilor in vivo cu ajutorul protezelor instrumentate prevăzute cu transductori (Rydell, 1965).
În timpul mersului s-au pus în evidență două momente de creștere brutală a forțelor intraarticulare:
imediat după contactul calcanean, forțele cresc de 4 ori greutatea corpului chiar înainte de ridicarea degetelor.
în partea finală a fazei de sprijin forțele cresc la o valoare de 7 ori greutatea corpului.
Figura 5. Schema deplasării centrului de gravitate al corpului situat la nivelul S5 [14. pag.141 ]
2.3. Forțele în articulația șoldului în timpul mersului
Pentru femei, aceste valori sunt mai mici datorită diferențelor anatomice: pelvis larg, unghi cervicodiafizar femural mai închis (coxa vara), dar și modul diferit de mers.
În timpul fazei de pendulare, deși șoldul nu este încărcat, forța de reacție are valoarea greutății corpului datorită contracției mușchilor extensori care decelerează membrul inferior. În faza de sprijin, forța de reacție scade sub valoarea greutății corpului prin coborârea centrului de greutate al corpului. Mărirea vitezei de mers crește corespunzător valorii forței de reacție articulară. [14. pag. 18-36; 15. pag. 108 -112]
CAPITOLUL 2
Mecanisme de producere.
2.1. Etiologia coxartrozei, ca dealtmiteri a artrozelor în general, rămane încă necunoscută, deși sunt incriminați numeroși factori în producerea ei. Printre acești factori, bine studiați de Viliaumay și Larget-Piet precum și de Lee, doi par să joace în prezent un rol primordial – senescența și influențele mecanice locale.
Frecvența coxartrozei este destul de mare și ea crește odată cu înaintarea în vârsta. arată că la subiecții între 15-24 ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri în vreme ce aceleași leziuni radiologice le întâlnește in 80% din cazurile ce au trecut de 55 ani.
Sexul – în proporție egală (după statistica lui Goldron si Kellgren). La bărbați artroza este mai des monoarticulară, posttraumatică și apare înainte de 45 de ani, în timp ce la femei apare dupa menopauză, este poliarticulară și însoțite de obicei de obezitate, hiperlaxitate și HTA;
Ereditatea nu pare să joace un rol determinant în producerea coxartrozei. Totuși nu putem să eliminăm intervenția unor factori minori și poate multigenici, așa cum susține Lee, care admite o transmisiune de congruență a suprafețelor articulare și a sintezei substanței fundamentale.
Rasa, climatul, modul de viață – nu par să influențeze frecvența coxartrozei, totusi, de exemplu, coxartroza apare rar în China.
Factorii metabolici și nutriționali au fost invocați în favorizarea coxartrozei, în special tulburările în metabolismul lipidelor. Cercetările experimentale efectuate, de Silberberg (1960), au arătat că o dietă bogată în grăsimi favorizează artroza la șoareci. Introducerea de lipide în articulația animalelor duce la apariția leziunilor cartilaginoase (Ghadially, 1970), de asemeni injectarea de vitamina A în articulație duce la degradarea articulațiilor, întocmai ca în artroză. Se acceptă astăzi că, vitamina A eliberează enzimele lizozomilor condrocitari, care ar degrada substanța fundamentală și astfel, alterările biochimice ale cartilajului pot să ducă la artroză.
Factorii endocrini
hormonii sexuali: absența estrogenului la menopauză favorizează apariția coxartrozei. Alte cercetări au arătat că eliminarea estrogenului în urină este normal la coxartrozici și că nu este sigur că estrogenii protejează cartilajul.
hormonii corticoizi: administrarea lor duce la necroza condrocitară și atrofia cartilajului, dar rolul lor în producerea artrozei primitive nu pare important.
insulina în exces: poate duce la degenerescențe cartilaginoase. Diabeticii fac frecvent artroze. Experimental la șoarecii deveniți diabetici prin administrarea de ser anti-insulină, s-au produs rapid degenerescențe cartilaginoase.
Secreția excesivă de somatoptrop hormone sau administrarea repetată de STH (hormon de creștere) duce la formarea de artropatii cu alura artrozică. Se cunoaște frecvența mare a artrozelor la acromegali.
Factorii vasculari: obliterarea la adult a vaselor epifizare ar duce la necroza cartilaj și la coxartroză. Totuși cartilajul capului femural se hrănește prin imbibiție cu lichidul sinovial și nu cu vascularizație proprie. Staza venoasă și hipervascularizația capului femural în coxartroză sunt mai degrabă secundare artrozei și nu primitive.
Vârsta: s-a afirmat ca vârsta înaintată ar fi un factor patogenic al artrozei, dat fiind faptul ca artroza se întâlne;te cu o frecvență mai mare la vârstnici și că unele modificări ale cartilajului senescent sunt asemănătoare cu cele întâlnite în artroză.
Daca studiem cartilajul la varstnici, vom constata zone de aspect normal și zone alterate, fibrilate. Pe plan biofizic, se constată că, odată cu înaintarea în vârsta rezistența mecanică a cartilajului, la forțele de tensiune și presiune, diminuate. Pe plan structural, cartilajul senescent aparent normal, prezintă o creștere a dimensiunilor lacunelor pericondrocitare, focare degenerative superficial, cu disocierea fibrelor de colagen – la microscopia electronică micile depresiuni superficiale, în forma cifrei 8, cresc în profunzime și în diametru.
Legatura dintre senescență și artroză rămâne interpretabilă. Pentru unii cerecetatori, leziunile cartilajului senescent rămân diferite de cele ale cartilajului artrozic, căci la nivelul capului femural ele sunt discrete și limitate la nivelul zonelor neportate. În artroză, în schimb, ele se situează în zona portată a capului femural, sunt întinse și se traduc prin manifestări clinice. Pentru alți autori, leziunile cartilaginoase în artroză, reprezintă agravarea leziunilor cartilajului senescent, căci modificările histochimice ale cartilajului fibrilat senescent și ale cartilajului fibrilat artrozic sunt la fel. Totuși legatura dintre senscentă și artroză nu poate fi ignorată, căci frecvența artrozei crește cu vârsta și leziunile cartilajului fibrilat din artroză și senescența sunt aceleași. Nu putem însă generaliza, în sensul că îmbătrânirea duce întotdeauna la artroză. Ca atare, se poate admite că vârsta nu este cauza artrozei, ci doar unul din factorii ei etiologici.
Factorii mecanici: au rol esențial în etiopatogenia artrozei. Uzura articulară, presiunea nu atât permanentă ci mai degrabă ciclică și concentrată pe o suprafață limitată, este cea care duce constant la coxartroză. [1. pag. 15-34; 5. pag. 640; 16. pag. 141-160]
2.2. Patogenia coxartrozei
Coxartroza începe printr-o leziune singulară a cartilajului articular și se caracterizează printr-o deteriorare locală, progresivă a cartilajului, condensarea și modelarea osului subcondral și inflamația secundară a sinovialei – este o tulburare locala, fără caracter sistemic.
Teoriile care incriminează factorii externi ai cartilajului, pentru producerea coxartrozei, au fost enunțate mai demult și astăzi sunt susținute de mai puțini autori.
Teoriile vasculare
Unii autori socoteau ca artroza șoldului s-ar datora unor episoade repetate de insuficiența circulatorie, care determină alterarea structurilor capsulo-sinoviale și osteo-cartilaginoase. În sprijinul acestei teorii, ei aduc drept argument asocierea frecvența a artrozei cu tulburările circulatorii periferice de la vârstele presenile.
Dar, cercetările oscilometrice și arteriografice, efectuate de Martin și Junet, Rossier, au arătat că nu este nici o legătură între arteriopatia periferică și artroza, iar leziunile arteriale nu au nici o semnificație cauzală în coxartroză.
Teoria osteo-condrală a lui Axhausen.
Pentru Axhausen ̶ necroza cartilajului articular, leziunea de debut a coxartrozei, se datorează alterărilor circulatorii din spongioasa subcondrală.
Teoria mecanico-funcțională a lui Pommer și Lang.
Aceasta teorie este acceptată și astăzi, se spune că boala este expresia unui dezechilibru dinamic între exigențele funcționale și structurile articulare solicitate, ceea ce antrenează o pierdere ireparabilă a rezistenței și elasticității cartilajului.
Teoria morfo-functională a lui Rutishauser este de fapt o reluare a teoriei mecanico-funcționale. În 1954, Rutishauser arată că ‘’dezechilibrul morfologic este expresia tisulară a unui dezechilibru funcțional’’, ceea ce reflectă o concordanță deplină între aspectele morfologice și momentele patogenice și realizează o nouă ordine în evoluția și distribuția leziunilor coxo-femurale, în strânsă dependență de forțele statice sau dinamice, care acționează asupra articulatiei.
Rolul sinovialei în patogenia coxartrozei a fost invocat de unii autori bazați pe unele lucruri experimentale ce produceau o sinovita proliferanța și inflamatoare, adevarat panus, ce precede leziunile cartilajului.
Teoriile mecanice a lui Freman si Meachim
Acesti autori susțin că fibrilarea cartilajului artrozic se datorește fracturii de oboseală a fibrelor colagene ale cartilajului normal.[1. pag. 15-34; 2. pag.105-189; 5. pag. 640; 15. Pag 108-112 ]
2.3. Alterările cartilajului în artroză
Modificări histologice (tabelul II)
Primele modificări în artroză sunt reprezentate de o disparitie a laminei splendes și o creștere a numărului de celule. Pe masură ce boala (artroza) progresează, există tendința de formare de fisuri verticale, începând de la suprafața cartilajului. Odată cu avansarea bolii, fisurile devin mai adânci și ajung pană la zona calcificată, formând ceea ce se cheamă fibrilarea cartilajului articular.
Alterări biochimice ale cartilajului
Cercetările biochimice efectuate de Bollet au arătat că pierderea de protoglicani este direct proporțional cu severitatea bolii.
Alterarile metabolice – odată cu agravarea bolii, condrocitele își pierd puterea de replicație, ceea ce duce la o pierderea unei importante faze reparatorii a cartilajului artrozic.
Modificările enzimatice: Factorul major în evoluția procesului artrozic este degradarea enzimatica.[1. Pag. 3-14, 15-34]
GRADAREA HISTOLOGIC – HISTOCHIMIC
(după H.J. MANKIN)
Tabelul II Gradarea histologic-histochimică[13. pag. 42]
CAPITOLUL 3
Clasificarea etiologică a coxartrozelor
Coxartrozele primitive apar în jurul vârstei de 60 de ani, fără o cauză aparentă, frecvent bilateral, asociate adesea cu alte localizări (discartroza, rizartroza, gonartroza, nodozități Heberden, artroze sacro-iliace). Radiologic sunt îndeobște forme centrale.
Coxartrozele secundare, spre deosebire de celelalte pot fi unilaterale în funcție de etiologie și apar mai devreme de 40 de ani. Ele pot fi clasificate după cum urmează.
3.1 Factori biomecanici
Malformații osoase congenitale
Displazia luxantă (displazia de dezvoltare a șoldului – DDS) a copilului cu subluxație, anteversiune exagerată, coxa valga subluxans, epifizita postreducțională.
Coxa vara congenitală.
Protruzia acetabulară.
Alte displazii (de exemplu boala Morquio).
Malformații ososase câștigate
După epifizioliză (coxa retrorsa).
Sechele după osteocondroză Legg, Perthes, Calve (coxa plana).
Sechele după fracturi ale cotilului sau capului femural.
Malformații sechelare postinfecții ale șoldului (tuberculoză, stafilococie).
roza (necroza) aseptică a capului femural (Chandler).
Paget al bazinului sau femurului.
3.2 Factori sinoviali și cartilaginoși
Coxite infecțioase.
Coxite reumatismale.
Sinovite (hemofilice, vilonodulare, pigmentare).[1. pag. 59-105]
3.3 Clasificarea clinică după evoluție
Coxartoze incipiente, de debut – insidios și de lungă durată. Grasset afirmă că “boala nu are început”. Inițial bolnavul acuză o senzație de oboseală cu o usoara jenă articulară care apoi devine o durere inghinală moderată intermitentă cu iradiere spre genunchiul de partea afectată, care cedează la repaus, în somn și la antiinflamatorii si BFT.
Radiologic se evidențiază precoce pensarea articulară, osteofitoza perifoveală si pericefalică.
Semn principal de orientare dg – durere care iradiază în genunchi.
Coxartrozele distructive, în care leziunile distructive osteocartilaginoase sunt evidente și foarte evoluante (pensare importantă, condensare osoasă, cu pseudochisturi, osteofitoza accentuată).
Studiul preartrozic are o valoare teoretică importantă și este reprezentată de toate anomaliile arhitectonice congenitale sau căștigate ale șoldului (sechele ale DDS, de exemplu – displazia acetabulară, coxa magna, coxa valga, coxa antetorsa, coxa plana, sechelele osteocondritei postreducționale etc.) Pacienții cu astfel de leziuni necorectate în copilărie, dar bine tolerate, când ajung la adolescență încep să aibe simptome discrete de suferință a șoldului. Fără a avea încă semne radiologice de artroză, ele trebuie corectate chirurgical, ceea ce constituie cea mai bună profilaxie a artrozei patente ulterioare.[1. pag. 59-105]
3.4 Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial de etiologie și de afecțiune se elaborează uneori cu dificultate. În această situație interrelația anamnezei cu examenul imagistic și cel de laborator este de o importanță covârșitoare.
De altfel, diagnosticul etiologic are valoare în fazele de debut ale bolii, pentru că pe baza lui se poate tenta prevenirea evoluției prin tratamente adecvate. În formele avansate, diagnosticul etiologic îmbracă doar caracter teoretic.
Coxartroza trebuie diferențiată de alte coxopatii dintre care cele mai frecvente sunt coxitele reumatismale și anume:
Coxita din poliartrita reumatoidă, de care se deosebește prin criterii anamnestice și clinice (debut la vârstă tânără, multiple localizări articulare, periferice și centrale), radiologice (leziuni predominant artritice – osteoporoză, osteoliză) și biochimice (probe inflamatorii și antigen pozitive).
Coxita din spondilită, la care redoarea și anchiloza, bilateraliatatea și vârsta tânără, o deosebesc clinic de coxartroză, apoi radiologic, sacroileită și sindesmofitoză și, în sfârșit probele biologice și antigenul HLA B 27 permit diferențierea.
Coxita Tbc (osteoartrita bacilară), astăzi rară, este unilaterală și relativ distructivă, cu abcese reci și semne de impregnație bacilară. Radiologic avem semne de osteoartită – osteoporoză, pensarea spațiului, până la dispariție și semne biologice de inflamație cronică (VSH moderat crescută).
Necroza aseptică a capului femural NACF (Chandler) al cărei debut are loc tot în jurul vârstei de 40 de ani, la bărbați, și care devine bilaterală mai devreme sau mai târziu. Ea are o perioadă mai lungă de stadiu preartrozic, când este confundată cu artroza. Absența semnelor radiologice de artroză, permite diferențierea, ceea ce din punct de vedere terapeutic este important, date fiind tehnicile chirurgicale diferite.[ 5. pag. 640]
CAPITOLUL 4
Diagnostic clinic și imagistic
Examenul clinic amănunțit al bolnavului, efectuat la internare, va constitui baza argumentației, permițând punerea diagnosticului, dar și elaborarea unei terapii raționale. Din acest examen vor fi extrase datele bilanțului articular, pentru punerea indicației de chirurgie funcțională, deci de osteotomie. Pentru examenul clinic pledează caracterul durerilor, limitarea progresivă a mișcărilor șoldului (flexia fiind ultima care se pierde), atitudinea vicioasă caracteristică în adducție și rotație externă a membrului pelvin, particularitățile mersului etc., precum și o stare generală și biologic în limitele normalului.
Duvernay consider că diagnosticul pozitiv este posibil atunci când bolnavul prezintă 4 semne clinice, cărora li se acordă și astăzi o valoare patognomonică. Acestea sunt:
Durerea inghinală;
Semnul pantofului;
Limitarea mișcării de abducție și adducție a coapsei;
Conservarea mișcării de flexie a copasei pe bazin; la acestea se poate adăuga
Semnul "rulmentului".
După unii autori, bilanțul ar trebui efectuat sub anestezie cu relaxare musculară.
Mobilitatea de minimum 60° flexie activă-pasivă a șoldului, cât și o vârstă mai tânără, de obicei sub 50 de ani, sunt parametrii cvasiobligatorii.
Așadar:
Flexie de minimum 60°-70°,
Abducție – adducție și fiecare în parte,
Vârsta bolnavului.
Odată aceste date culese, se trece la examenul radiologic funcțional, denumit și proba de centraj și la coxometria radiologică.(2. pag. 105-189)
Radiografia convențională
Radiografia bazinului de față – este examenul curent la care se recurge chiar daca bolnavul acuză dureri doar la un singur șold, în scopul sesizării unor modificari patologice, clinic inaparente, la celalalt șold.
Tehnica – bolnavul este în decubit dorsal cu membrele pelvine apropiate și în rotație internă, în scopul reducerii anteversiunii colului femural și obținerii desfășurării normale a acestuia. În poziție de rotație neutră, există un fals valgus. Raza centrală vine deasupra simfizei pubiene.
Pentru o apreciere suplimentară a morfologiei șoldului, unii specialiști preferă poziția ortostatică, funcțională în care se depistează mai bine pensarea articulară și dezaxarea capului femural.
Radiografia de față permite astfel studiul comparativ al șoldurilor și poate depista la șoldul opus fenomene de preartroză sau artroză incipiente. De asemenea pot fi interceptate leziuni ale articulației sacro-iliace sau ale sacrului. Ea mai orientează specialistul asupra leziunilor osteoarticulare și este suficientă pentru diagnosticul coxartrozei tipice.
Figura 6. Radiografia bazinului de față – proba de centraj în abducție.[3. 4-14]
Radiografia colului femural de profil, bilateral, simetric (incidența R. Coliez ). Pacientul se poziționează în decubit dorsal cu genunchii flectați, coapsele în unghi drept cu trunchiul și în abductie moderata (40°) în raport cu verticala. Raza centrală – perpendiculară, cade pe simfiza pubiană. (figura 7)
Figur 7 Radiografie bazin față – coxometrie radiologică[3. pag4-14]
Radiografia articulației coxo-femurale de profil – marginea superioară a casetei depășește cresta iliacă cu două laturi de deget, iar marginea posterioară depaășește părțile moi cu două laturi de deget.
Poziția pacientului – decubit lateral, ușor aplecat anterior, coapsa de partea examinată în flexie ușoară, coapsa opusă mult flectată, se reazemă cu genunchiul de un sac cu nisip.
Raza centrală – verticala, perpendiculară pe casetă, intră prin regiunea fesieră examinată și iese prin marele trohanter de partea examinată.
Radiografia evidențiază – cavitatea cotilodă, capul femural, marele trohanter, colul femural, ischionul.(figura 8)
Figura 8 Radiografie profil col femural [3. 4-15]
Radiografia de profil a colului femural (incidența Arcelin) – filmul se plasează vertical lângă aripa iliacă de partea examinată, ușor împins în talie. Caseta trebuie să fie paralelă cu colul femural.
Poziția pacientului – decubit dorsal, coapsa sănătoasă în flexiune de 90°pe bazin, menținută în aceasta poziție cu mâinile sau susținut de un suport. Membrul examinat în extensie, cu rotula la zenith. Bazinul bine sprijinit pe masa aparatului.
Raza centrală – orizontală trece la 10 cm deasupra mesei, pe lângă fața posterioară coapsei flectate, razant cu perineul și pătrunde în rădăcina coapsei explorate, fiind perpendiculară pe col, dar fără ridicarea membrului sănătos.
Radiografia obținută evidențiază – capul femural, colul femural, diafiza femurală, unghiul cervico-diafizar.
Aceasta poziție mai este folosită și pentru evidențierea artritei șoldului.
Pe radiografii apar leziunile caracteristice coxartrozei
Pensarea – îngustarea spațiului articular datorită contracției musculare periarticulare. Sediul său este polar superior în formele secundare de boală și central în formele primitive.
Alterările structurilor osoase – procese de condensare și geode care interesează în oglindă atât cotilul cât și capul femural.
Osteoporoza difuză subcondrală ce apare în zonele neportante;
Osteofitoza este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tracțiunile forțate și apare sub 3 forme:
osteofitoza cotilului – unde se descriu "dublu fund", "cornul bordant", "pragul", "streașina".
osteofitoza cefalică, ce apare la granița cervico – cefalică, pericefalică și la nivelul foveei capitis.
osteofitoza cervicală cu sediul la partea inferioară, intracapsulară, a colului femural pe care-l îngroașă ca un manșon.
Alterările structurilor osoase – procese de condensare și geode care interesează în oglindă atât cotilul cât și capul femural.
Condensarea osoasa (osteoscleroza) se localizează cu predilecție în partea superioară a capului femural (zona polară superioară) și în zona corespunzatoare a cotilului, realizând o imagine în oglindă.
Geodele sau pseudochisturile, imagini patognomonice pentru coxartroză, sunt escavații în țesutul osos subcondral, întâlnite constant în zona de sprijin a capului femural și a cotilului, de o parte și de alta a spațiului articular ingustat.
Modificări morfologice ale capului, de obicei preexistente cum ar fi – turtirea capului (coxa plana), coxa magna, sau modificări ce apar în evoluția bolii cum este "scurgerea capului", adică formarea și creșterea picăturii capului.
Modificări morfologice pot fi întâlnite și la nivelul cotilului, cum este cotilul aplatizat (din șoldul displazic), cotilul protruziv.
Modificări ale colului, modificări displazice ale colului coxa vara, coxa valga, coxa antetorsa ce sunt obiectivate (cuantificate) prin coxometrie radiologică. [16. Pag. 141-160].
Computer tomografia șoldului – poate facilita diagnosticul în sensul precizării structurii osoase, a unor leziuni discrete și profunde, osteolitice sau condensate, invizibile pe clișeele standard, care pretează la confuzii în elaborarea diagnosticului de coxartroză. În această categorie ar fi – osteita juxtaarticulară, chisturile fibroase, metastazele canceroase. Mai poate fi folosit și în anomalii de poziție – anteversie, bazin torsionat – sau preoperator, unde vizualizarea în 3D permite reconstrucția în axial și coronal.
Figura 11. CT axial cu ușoare modificări, osteofite si fragmente [3. 4-15]
Figura 12 Măsurarea anteversiei capului femural >15° – anormal. [3.4-15]
Rezonanța magnetică nucleară – investigație care începe să câștige teren datorită rezultatelor sale excelente în ceea ce privește cartilajul și țesutul moale. Este important de vizualizat ambele șolduri cu o calitate similară, ajutând astfel la diagnosticare și la comparație. Examinarea trebuie să arate articulația în cel puțin două planuri și în diferite secvențe (de obicei – coronal și axial
Pentru excluderea proceselor inflamatorii, tumori, dureri de șold neclare, este recomandat efectuarea acestor examene cu substanță de contrast.
Figura 17 Unghiul de peste 55°, indică un contur anormal anterior al capului femural.[17.pag 276]
Coxometria radiologică – se efectuează pe radiografiile de bazin în incidență antero-posterioară, preoperator, repetarea ei postoperatorie fiind obligatorie pentru evaluarea rezultatelor osteotomiei de bazin efectuate (corecția displaziei acetabulare).
In urma coxometriei, displazia a fost clasificată ca.
Ușoară – în cazurile cu acoperire redusă,
Moderată – în cazurile de subluxație,
Severă – în cazurile cu luxație și neocotil.
Evaluarea radiologică a gradului de artroză propriu-zisă se face, după Severin, în patru stadii.
Stadiul I – fără modificări artrozice,
Stadiul II (precoce) – ușoară îngustare a spațiului articular asociată cu condensarea osului subcondral,
Stadiul III (progresiv) – îngustarea (pensarea) severă a spațiului articular, zone de radiotransparență chistică și mici osteofite la nivelul capului și acetabulului,
Stadiul IV (final) – dispariția spațiului articular cu osteofitoză exuberantă. [2. Pag. 105-189]
CAPITOLUL 5
5.1 Evoluție
Coxartroza are o evoluție lentă, progresivă și ireversibilă spre agravare, în ciuda tratamentelor antiinflamatoarii sau antialgice. Datorită faptului că la nivelul articulației, articulația se încarcă în poziția de mers normal de 3 ori greutatea corpului, duce la modificări constante cu o evoluție spre anchiloză.
După un debut deobicei insidious, boala progresează timp îndelungat (15-30 ani), în raport cu intervenția unor factori favorizanți ca:
Factorul individual,
Traumatismele,
Surmenajul fizic,
Sexul,
Graviditatea,
Profesiunea,
Forma anatomoclinică.
Se descrie o evoluție mai gravă, infirmizantă la femei. În ceea ce privește profesiunea, se pare că agricultorii, care muncesc până la vârste înaintate, fac forme mai puțin dureroase și au mobilitatea mai mult păstrată.
Desfășurarea, inexorabilă, a tabloului clinic este întretăiată de repetate faze subacute, în care fenomenele patologice se exacerbează, faze urmate, spontan sau terapeutic, de perioade de remisiuni sau acalmie, cu durată de la câteva luni la 1-2 ani.
Deficitul funcțional se mărește astfel după fiecare puseu evolutiv, prin scăderea amplitudinii mobiltății șoldului și a posibilităților de deplasare. Mersul, devine din ce în ce mai penibil și cu un perimetru de acțiune mai scăzut, datorită durerilor care apar neîntârziat și silesc deseori pe bolnav să se oprească. Caracterul intermitent al durerilor de șold, în decursul timpului, dar mai ales în faza finală, devine permanent, atât ziua cât și noaptea. Algiile provoacă exagerarea contracturilor muscular antalgice, care vor accentua și definitva pozițiile vicioase ale membrului pelvin respective. La rândul său, viciul de atitudine al membrului, intensifică durerile, rezultând așadar un cerc vicios, cu un prognostic funcțional nefavorabil. În asemenea situații, bolnavul este silit să recurgă la ajutorul sprijinului în baston și apoi, chiar în cârje.
În faza terminală, agravarea se traduce printr-o infirmitate apreciabilă, declanșată de o anchiloză dureroasă a șoldului, în poziție vicioasă. Caracteristic, pentru evoluția coxartrozei, este faptul că niciodată în final nu se ajunge la o anchiloză osoasă, ca în evoluția coxitelor. șoldul artrozic va rămâne înțepenit, prin prezența incongruenței strânse a suprafețelor coxofemurale, a retracțiilor și îngroșărilor fibrocapsulare și a proliferărilor osoase periarticulare.
Acest blocaj nu va permite decât un grad minim de mișcări, defavorabile bolnavului prin conservarea durerilor. În asemenea condiții, capacitatea bolnavului scade simțitor, producându-se serioase dificultăți în viața social și profesională.
Deficitul funcțional amintit, poate deveni mai suportabil, prin efectele parțiale și trecătoare a unor remedii medicale, la care recurge bolnavul. Numai tratamentul chirurgical correct aplicat este capabil să oprească evoluția bolii, iar în formele incipiente sau de preaartroză, poate chiar preveni apariția leziunilor radiologice, acest tratament căpătând un puternic rol profilactic. [5. Pag. 640; 16. Pag. 141-160]
Prognostic
Prognoza bolii nu se poate formula cu prea multă certitudine. Previziuni asupra desfășurării durerilor, asupra momentului când limitarea mișcărilor va fi în măsură să împiedice mersul și activitatea bolnavului, nu se poate face decât cu multă rezervă.
În această privință, mobilitatea șoldului repede afectată în unele cazuri, poate să rămână ca atare timp îndelungat, în funcție de forma coxartrozei, starea musculaturii, tratamentul kinetic și de voința bolnavului de a lupta contra redorii.
Nici aspectul radiologic nu ajută la în aprecierea evoluției clinice, pentru că de obicei, leziunile radiologice, care se agravează progresiv, nu au totdeauna concordanță cu stadiul clinic. Astfel în formele cu leziuni radiologice minime, durerile și impotența funcțională important sunt explicate prin leziunile de osteotendinită și capsulosinovită.
De asemenea, posibilitatea de a prevedea și a preveni apariția unei artroze pe șoldul opus rămâne problematic.
Singura certitudine, de care dispunem, este că boala are o singură cale de evoluție – agravarea.
O cunoaștere precisă a prognozei ar fi de un real folos, pentru alegerea cu anticipație a celui mai potrivit tratament. Încercăm să demonstrăm această afirmație, amintind raționamentul dat de Casuccio: "dacă avem certitudinea că o tânără bolnavă care are numai dureri intermitente, fără modificări funcționale ale șoldului, va ajunge până la 40-45 de ani în aceleași condiții, am putea să ne abținem de a-i recomanda orice intervenție chirurgicală până la această vârstă".
Prin urmare, prognosticul quoad functionem în coxartroză rămâne grav, fiind condiționat de modul în care evolueză boala și de gradul infirmității. Chiar în cazul unui tratament corect indicat și aplicat, enunțarea prognozei în aeastă boală progresivă reclamă prudență.
Formele clinice invalidante trebuie rezolvate chirurgical, ca și deteriorarea anatomo-radiologică important, chiar dacă bolnavul nu are dureri mari. În schimb o suferință moderată, cu leziuni radiologice care nu compromit statica, impun o oarecare temporizare chirurgicală, în favoarea tratamentului medical. [4. Pag. 15-16; 15. Pag. 108-112]
5.3 Complicații
În evoluția unei coxartroze, sunt de așteptat apariția unor complicații, relative puține, dar care pot modifica cursul bolii.
Bilateralizarea leziunilor artrozice și consecutive infirmizarea importantă a bolnavului, constituie cea mai severă complicație.
Localizările artrozice multiple, în cadrul unei boli degenerative poliartrozice, pot contribui la accentuarea infirmității unui coxartrozic. În acest sens sunt de amintit coexistența unei discartroze vertebrale cu sau fără scolioză static, unei gonartroze sau suferințe infraradiologice a șoldului opus, suprasolicitat pentru menajarea șoldului bolnav. Diformitățile statice, ca și artrozele secundare ale piciorului, vor intensifica și ele dificultățile locomotorii. Dacă la aceste localizări, se mai adaugă și diformitățile inflamatorii sau degenerative ale mâinii și degetelor, care deranjează manipularea bastonului sau cârjelor, capacitatea funcțională scade corespunzător. [1. Pag. 105-189]
CAPITOLUL 6
Tratament
Deși terapia de bază este chirurgicală, celelalte metode medicale, zise adjuvante, au un rol de releu sau consolidare a rezultatelor postoperatorii.
6.1 Tratamentul conservator cuprinde – igiena vieții, tratamentul ortopedic, medical, balneofizioterapic și de recuperare reeducare medicală.
Igiena vieții cuprinde:
Regim alimentar hipocaloric, capabil să prevină sau să combată obezitatea. Dacă ne reaminitim că, încărcarea unui șold normal în sprijin unipodal este de circa 4 ori greutatea corpului – fiind mai mare în displazii – realizăm că o slabire de numai 5 kg, antrenează o despovărare de 20 kg pentru un șold bolnav.
Evitarea surmenajului articular prin una doua ore pauză când pacientul va sta în decubit, folosirea unui baston sau mersul pe bicicletă pe anumite porțiuni de teren, sunt utile prin despovărarea parțială a șoldului respectiv.
Repaus în decubit, la jumătatea zilei, de circa 1 oră, ceea ce despovărează șoldul.
Aceste măsuri sunt justificate de factorul mecanic – presiune intermitentă. El este realizat de forța gravitatională în sprijin ortostatic și este diminuat odată cu limitarea mersului si ortostatismului frânându-se astfel evolutia coxartrozei spre agravare.
Gimnastica adecvata medicală pentru menținerea la maximum a mobilității articulare.
Mersul pe bicicleta ergometrică;
Înotul – realizează concomitent mobilizarea articulară și o tonifiere generală a musculaturii și în particular a celei de la nivelul șoldului.
Tratament ortopedic – durerea și atitudinile vicioase sunt principalele cauze care handicapează bolnavul, de aceea, unele mijloace ortopedice (manevre și aparatoterapia), pot aduce un beneficiu real. Ele sunt însă puțin utilizate.
Corectarea manuala – se face sub anestezie, în coxartroze unilaterale , (redori în poziția vicioasă – de flexie, abductie, rotație externă). Poziția astfel corijată în extensie, este menținută în aparat gipsat pelvigambier.
Tracțiunea continuă – prin despovararea șoldului bolnav cu obținerea unui efect antialgic.
Tehnica manipulării șoldului sub necroza – Bouillet (1958) a preconizat tehnica în vederea creșterii amplitudinii mișcărilor, urmată de o balneofizioterapie – diminuă durerile și crește mobilitatea articulației în peste 50% din cazuri.
Tratamentul medical (analgezică), antiinflamatoare și decontracturantă, cum sunt paracetamolul și antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirina, fenilbutazona, indometacin, piroxicam, diclofenac, ibuprofen etc) sunt ultile permițând kinetoterapiei să acționeze și ameliorând calitatea vieții pacientului. Medicamentele decontracturante (ca Mydocalm, Myolastan, Clorzoxazonă), acționând pe contractura musculară, luptă contra atitudinilor vicioase. Medicația cortizonică este contraindicată atât general, cât mai ales local la infiltrații.
Fizioterapia prin radioterapie, cobaltoterapia locala, razele ultrascurte, ultrasonoterapia.
Balneoterapia însoțită de hidrokinetoterapia și masajul post balneație.
Tratamentul de redoare funcțională – recuperarea funcțională sau reeducarea în coxartroza urmărește să recâștige, pe cât posibil mobilitatea articulară și să o întrețină în timp, astfel încât să amelioreze sustentația și locomoția.[2. Pag 105-189]
6.2 Tratamentul chirurgical – este momentul central terapeutic, atât în cazuri de preartroză (rol corector în viciile arhitectonice și profilactic pentru artroză), cât și în toate formele și stadiile de coxartroză constituite.[1. Pag.104]
6.3 Solicitările șoldului.
Șoldul uman normal, în decubit, este supus unor solicitări de presiune dinamică constant, reprezentată de contracția permanentă a musculaturii (tonusul muscular), dispusă în jurul șoldului (pelvi-trohanteriene, adductorie, ilio psoas, rectos femoris, Sartorius și ischio gambieri).
În ipostaza homo erectus – ortostatism – se adaugă o forță statică, greutatea corpului, a cărei mărime se exercită intermitent diferit asupra șoldului, în funcție de felul cum sprijinul este bi- sau monopodal pe șoldul de referință.
Schema lui Pauwels, devenită astăzi clasică în ortopedie, arată în plus – conform principiilor pârghiilor, brațele de pârghie și momentele forțelor, acestea trebuind a fi – conform principiului balanței – egale, pentru păstrarea echilibrului.
Deci: K·m = M·n, în care:
K = greutatea corpului,
m = brațul greutății (OC),
M = forța muscular,
n = brațul musculaturii (BO) – distanța mare trohanter – central capului.
Astfel în sprijin unipodal, pentru o greutate de 50 kg a corpului (K), valoarea lui R este de 200 kg, iar brațul greutății (m) este de 3 ori mai mare ca brațul forței (n). De exemplu, în coxa valga, unde brațul forței musculare (n) este diminuat, presiunea pe capul femural (R) crește în mod nefast; invers, în coxa vara, brațul forței muscular crește, diminuând în schimb presiunea pe capul femural.
Deducția terapeutică este că se poate obține o diminuare a solicitării pe capul femural printr-o osteotomie de varizare.
Suprafața portantă
În afara forței absolute ce acționează la nivelul șoldului (materializată prin forța R) solicitarea depinde și de suprafața pe care ea se exercită așa încât se poate exprima în funcție de unitatea de suprafață (exemplu – cm²). Deși sfera cotilodiană osoasă și cea a capului de os sunt concentrice (au același centru) razele lor sunt diferite ca mărime, în sensul că raza capului este mai mică decât cea a cotilului și ca atare contactul dintre aceste doua sfere ar fi punctiform. În realitate, în condiții normale, atât capul cât și cotilul în zona portantă sunt acoperite de cartilaj, ceea ce mărește considerabil suprafața de contact.
Se conchide deci că diminuarea solicitărilor șoldului se poate realiza pe două căi:
Diminuarea forței ce se exercită, care se realizează, teoretic, prin scăderea în greutate a bolnavului și diminuarea presiunii permanente musculare.
Mărirea zonei portante, deci prin dispersia forței, cea mai eficace din punct de vedere practice, care diminuă solicitarea pe unitatea de suprafață.
Cel mai bine din punct de vedere a randamentului, este combinarea celor două maniere. Astfel osteotomia de varizare (Pauwels) acționează atât prin mărirea zonei portante – de sprijin – ce se realizeză prin recentraj, cât și prin scăderea forței (rezultanta R).
Solicitarea șoldului neprotezat
Forțele care acționează asupra articulației șoldului neprotezat sunt:
Greutatea corpului (G) – poate fi reprezentată ca o forță aplicată brațului de pârghie extins din centrul de greutate al corpului la centrul capului femural
(b – fig. 20).
Musculatura abductoare (mA) – activează asupra brațului de pârghie extins de la fața externă a marelui trohanter la centrul capului femural (c – fig20).
Momentele celor două forțe trebuie să fie egale pentru a ține în echilibru nivelul pelvisului când subiectul este în sprijin unipodal și un moment mai mare pentru a menține pelvisul pe aceeași parte în mers și alergare.
Concret, când raportul dintre lungimea brațului de pârghie a greutății corpului (G) și cel al musculaturii abductoare (mA) este de aproximativ 2,5/1, forța mușchilor abductori trebuie să fie de 2,5 ori greutatea corpului pentru a reuși menținerea nivelului orizontal al pelvisului în condițiile în care subiectul stă într-un picior.
Figura 18. Forțele care acționează asupra articulației șoldului neprotezat [15. Pag.109]
Forța exercitată asupra capului femural (R) în faza de mers este echivalentă cu suma forțelor create de abductori și greutatea corpului, și este de trei ori mai mare decât greutatea corpului. Încărcarea capului în timpul ridicării membrului inferior întins este estimată a fi cam la fel. Crowninshield a calculat că forțele care se exercită asupra articulației șoldului în timpul mersului sunt cuprinse între 3,5 și 5 ori greutatea corpului. Alții sunt de părere că în timpul sprijinului unipodal greutatea crește la de șase ori greutatea corpului. [15. pag. 108-112, 13.pag 50,76; 19. pag 17-27 ]
CAPITOLUL 7
Protezarea șoldului artrozic
7.1 Protezele totale
Artroplastia de șold cu proteze totale a schimbat fundamental prognosticul acestei boli, în sensul că prin realizarea imediată a unui șold indolor, mobil, cvasinormal funcțional, este astăzi terapia de elecție în această boală nu demult invalidantă, ce deteriora – de o manieră inacceptabilă – calitatea vieții vârstei a 2-a și a 3-a.
Astfel, practice, orice coxartroză după 60 de ani, nu se tratează decât cu proteză totală. Cazurile bilaterale, cu limitarea mișcărlor și tulburări funcționale, nu au astăzi limită de vârstă, în special sechelele invalidante ale luxației congenitale de șold, osteocondrotei postreducționale etc, pot și trebuie operate și la 20 de ani, atunci când în special fetele au nevoie de șolduri mobile și membre pelvine egale morfofuncțional.[14. Pag. 4-8; 15. Pag. 108-112]
7.2 Artroplastia cu proteză totală cimentată.
Utilizând implanturi derivate din proteza Charnley în țările anglo-saxone (care au dat, de altfel, cele mai bune rezultate) și din proteza Muller în Europa s-a ajuns astăzi la proteze modulare cu cap de 28 mm diametru, în special confecționate din oțel inoxidabil (CrCo) sau ceramic, cu cotil de polietilenă de înaltă densitate și o tijă din titanium, ambele piese (cotil și diafiză femurală) sunt cimentate cu ciment acrylic, de preferat introdus cu seringa pentru femur. Protezele totale cimentate se indică tuturor pacienților mai vârstnici (după 65 de ani) și la cei cu osteoporoză la care implantele necimentate se fixează dificil. [14 pag. 14-26]
7.3 Artroplastia cu proteză totală necimentată.
Este preferată de majoritatea autorilor la pacienții sub 60 de ani, prin riscul mai mic de infecții și longevitate mai mare a implanturilor.
Pentru a se fixa pe cale biologică în os, suprafețele piesei femurale, cât și a inelului metalic cotiloidian sunt adecvat confecționate fie cu orificii sau chiar "ferestre", fie prin sablaj cu miniparticule de titanium, fie cu rețea de fibre de titanium, fie cu particule emisferice (madreporice), fie în sfârșit acoperite cu hidroxiapatită. Insertul de polietilenă se introduce în inelul metalic după implantarea acestuia în os, fie prin înșurubare, fie prin presiune (după preferința chirurgilor). Piesa femurală îndeobște se introduce prin presiune (pres fit), după care se aplică capul modular (ceramică sau inox) și astfel se realizeză întreg montajul.
De menționat că, după proteza cimentată, bolnavul poate călca practic cu sprijin total pe picior (din prudență va merge câteva zile cu cadru sau cârje) în timp ce pentru protezele necimentate, chiar cu fixare excelentă (condiție obligatorie!) nu se permite decât un sprijin parțial (10-15 kg), cu cârje în primele 2-3 luni, pentru ca să se poată realiza osteointegrarea în bune condiții.
Mulți autori din SUA și Europa, preferă artroplastia hibridă (cotil necimentat + piesa femurală cimentată sau invers), în timp ce alții exclusiv pe cea cimentată (Harris și Kerboul).
Pentru cazuri de coxartroză secundară după displazie gravă, cu atrofie și diformitate accentuată, sunt astăzi implaturi speciale (microproteză Harris) cu cap de 22 mm, cu cotil mic de 40 mm, diametru exterior și tija femurală mică cu unghiul cervico-cefalic mare (150°-160°). [14 pag. 14-26]
7.4 Complicatiile postoperatorii
Rezultatele operațiilor pentru coxartroză sunt foarte bune pe termen scurt și mediu, ele începând să se degradeze după 10 ani (osteotomii) sau după 10-15 ani (pentru proteze).
Sunt însă complicații imediate ce trebuiesc cunoscute, tratate profilactic și/sau curativ:
Trombembolia. Dată fiind intervenția pe șold, ea însăși cu potențial trombogen, dacă există și alți factori de risc (obezitate, imobilizare) riscul de tromboză este crescut.
De rutină astăzi se practică profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică (5000 daltoni) timp de minimum 7-10 zile, la care se adaugă mijloace fizicale (ciorapi de varice, kinetoterapie, mobilizare pasivă pe kinetică, reluarea precoce a mersului).
Dacă semnele trombozei periferice apar, se instituie tratament curative cu heparină și dicumarinice.
Supurația acută, ce apare imediat postoperator, cu febră si sepsis local manifest, se tratează de urgență prin reluare chirurgicală precoce, cu lavaj abundent al plăgii (cu betadină) și drenaj Redon, cu acoperire adecvată cu antibiotice (de preferință cefalosporine de generația a III-a).
Profilaxia infecției se face de rutină prin antibioterapie începută preoperator ‘’în bolus’’ și continuată 2-3 zile postoperator.
Decimentarea septică, ce apare precoce, în primii câțiva ani, îndeobște după proteze cimentate și care se traduce prin durere și apariția semnelor locale și biologice de infecție, impune revizia chirurgicală, cu ablația protezei și a cimentului.
Cea mai înțeleaptă atitudine, după lavajul abundent cu betadină, chiuretajul țesuturilor infectate și excizia celor devitalizate, este de a închide plaga sub aspirație Redon. Șoldul astfel rămas (Girdelstone) se autosterilizează în următoarea perioadă, iar la următoarele 3-6 luni de la închiderea fistulelor se ia în discuție oportunitatea reimplantării unei alte proteze. Există și posibilitatea ca la sfârșitul intervenției de asanare și dacă sepsisul este moderat să se facă reimplantarea în același timp operator. Pentru această atitudine mai îndrăzneață, cât și pentru reimplantarea în 2 timpi (operația care înlocuiește un implant cu altul) pacientul trebuie bine pregătit medical și anume, antibioterapie 2 săptămâni preoperator, aceasta continuându-se 2 luni postoperator. La aceasta se poate adăuga un vaccin cu autovaccin sau alte imunizări nespecifice (vaccine antipiocianic polivalent).
Din fericire, în condițiile unui serviciu performant și organizat pentru astfel de intervenții, procentul infecțiilor acute și al decimentărilor septic nu depășește 1%.
Luxațiile protezei este un accident ce apare precoce, în primele zile sau luni postoperator. El se înâlnește mai frecvent după revizii, fiind apanajul insuficienței musculare, al unor piese protetice neadaptate (lungimea colului)sau al unor malpoziții ale pieselor.
Atunci când cauza acestei insuficiențe musculare este indicată, reducerea ortopedică și imobilizara gipsată pentru două săptămâni (nu mai mult), în această perioadă realizându-se retracția și cicatrizarea țesuturilor moi periprotetice.
Pentru defecte de implantare (malpoziții) sau implante neadecvate, se impune înlocuirea sau corectarea chirurgicală a poziției (anteversie-retroversie cotil sau piesa femurală).
Decimentarea aseptică, zisă și mecanică, survine, date fiind actualele implanturi (cimentul actual și tehnicile actuale de cimentare), după minimum 10 ani (în staticile cu proteze Carnley arată un procent de peste 60 % de proteze bune după 15 ani).
La început, fiind apanajul artroplastiilor cu proteză cimentată (de unde și numele) mobilizarea protezelor s-a dovedit a fi posibilă și în evoluția protezelor necimentate. Se admite astăzi că acesta se datorează particulelor de polietilenă (maladia de particule) și/sau unui stress punctual (de exemplu, pe cortexul femural), ce duce la resorbție osoasă. Prin combinarea acestor factori, se ajunge la mobilizarea protezei ("decimentare" la cele care sunt cimentate) și la apariția durerilor.
Tratamentul acestei complicații este chirurgical – revizia protezei și înlocuirea ei în același timp cu alt implant. Aici există două posibilități, după particularitățile cazului – gradul distrucției osoase, felul implantului primar etc., și anume:
Implant de revizie supradimensionat cimentat sau necimentat, după preferința autorilor, pentru a se adapta noilor cavități rezultate din osteoliză.
Implant de aceleași dimensiuni fixat prin cimentare, dar cavitățile osoase sunt plombate cu grefe (Exeter).
Operația este mult mai laborioasă, ablația cimentului sau al protezei este deseori dificilă, operația este sângerândă (sunt necesari 1 500 – 2 000 cm³ de sânge transfuzabil), iar riscul de sepsis este mai mare, precum și cel de decimentare, respectiv mobilizarea este mai precoce și mai frecventă.
Ruptura cozii protetice se datorează mobilizării și solicitării acesteia până la rupere (oboseala metalului). Se impune revizia cu înlocuirea piesei, de obicei la o cotă superioară de dimensiuni.
Fractura femurului periprotetică, cât și la vârful protezei, survine pe osteoporoza existent la locul de suprasolicitare dintre zona cimentată și restul diafizei demineralizate. [18 pag. 25-27, 19 pag. 17-27]
Figura 19. Fractura femurului periprotetică
7.5 Recuperarea șoldului operat
Postoperator, bolnavul este așezat în pat cu membrul pelvin ridicat pe o pernă (facilitează întoarcerea venoasă) și în poziție de abducție (prin dispozitive speciale sau perne), poziție din care, după dispariția efectului anesteziei, se instituie terapia fizicală (profilaxia tromboemboliei).
În următoarele 2-3 zile, după suprimarea drenurilor, bolnavul începe kinetoterapia, mobilizarea cu sprijin parțial (pentru proteze) sau fără sprijin pe picior de la început (pentru osteotomii).
Sprijinul total este permis la protezele cimentate la 14-15 zile, la cele necimentate la 60-90 zile și la 90 de zile la osteotomii. [2 pag.105-189, 5 pag 540]
7.6 Recuperarea pacientului cu proteză totală de șold
Prima și cea mai frecventă indicație pentru artroplastia de șold este șoldul dureros cronic de tip hiperalgic, rebel la terapia conservatoare cu grad marcat de disfuncționalitate (redoare strânsă sau tendință la anchiloză), situație pe care tehnicile moderne de chirurgie ortopediă au soluționat-o cu ajutorul tipului de proteze. Atât anterior intervenției, cât și după momentul operator și aplicarea protezei, pacientul necesită program funcțional, inițial de pregătire preoperatorie (mai ales a structurilor musculare) și de recuperare postoperator, și de refacere a verticalității și asigurarea unui mers corect, capabil să se adapteze diferitelor situații de solicitare în viața cotidiană și profesională. Programele de recuperare trebuie să țină cont atât de modificările anterioare protezării, tipul de abord chirurgical și de proteză, cât și de fundalul patologic preexistent sau care a impus în final aplicarea protezei. Dintre situațiile patologice se pot enumera:
Modificările degenerative articulare – coxartroza.
Displazia de șold.
Necroza avasculară (idiopatică, postfracturi sau luxații, post cortizon, alcoolism ș.a.).
Fracturi sau luxații de acetabul, femur proximal.
Manifestări de artită în contextul unor patologii reumatismale inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă).
Eșecuri după refacerea șoldului – osteotomii, proteză parțială sau totală. [14 pag. 18-37]
7.7 Obiectivele programului de recuperare după artroplastia totală de șold
Combaterea factorilor responsabili de dislocarea protezei.
Refacerea echilibrului muscular funcțional.
Refacerea forței musculaturii șoldului și genunchiului.
Prevenirea complicațiilor induse de imobilizare (tromboflebită, embolie pulmonară, pneumonie, escare de decubit).
Refacerea independenței privind transferul mersului.
Refacerea mobiltății articulare funcționale, dureroase, păstrând restricția față de anumite limite de miscare. [2 pag. 170]
PARTE SPECIALĂ
CAPITOLUL 8
Rolul nursei în îngrijirea pacienților cu coxartroză
Indicațiile și contraindicațiile medicale generale
8.1 Indicații medicale
Artroplastia totală de șold se adresează înainte de toate marilor distrucții articulare, fie ea coxartroză – formă rapid distructivă, artroză evoluată primitivă sau secundară, coxită inflamatorie sau distrugeri datorate unor intervenții anterioare (osteotomii femurale sau pelviene, butée, artroplastie cervico-cefalică). Ea poate fi o soluție salvatoare și pentru anchilozele de diverse etiologii.
Atunci când indicația nu este evidentă, în luarea deciziei finale pot fi luate în discuție o serie de elemente diverse cum ar fi: personalitatea bolnavului, alura clinică și radiologică a coxopatiei și posibilitățile și limitele terapeutice ale intervenției prevăzute.
Personalitatea bolnavului se definește prin starea sa fiziologică, aptitudinile fizice, imperativele sociale, profesionale și familiale, capacitățile sale intelectuale și profilul său psihologic.
Termenii de indicație și contraindicație, reprezintă în momentul de față punctele finale ale procesului decizional complex, desfășurat sub supravegherea medicului practician în colaborare cu pacientul în stabilirea oportunității artroplastiei protetice de șold.
Decizia în favoarea artroplastiei necesită aprecierea riscurilor potențiale și a beneficiilor unei astfel de intervenții specifice. Consecințele unei intervenții chirurgicale trebuie evaluate riguros atât de către chirurg cât și de către pacient, iar în cazurile complexe sunt necesare aprecieri chirurgicale comune, analitice, la fel ca și disponibilitatea de a comunica eficient cu pacientul.
Indicațiile pot fi definite ca acele situații în care un anume pacient va beneficia de o anumită intervenție chirurgicală care are șanse suficiente de succes pentru a acoperi riscurile colaterale ale operației. [14 pag 22]
Contraindicațiile reprezintă opusul acestora.
8.2 Contraindicații medicale
Sunt de două feluri – locale și generale:
infecție a șoldului sau antecedente septice, mai ales stafilococică, reprezintă o contraindicație absoluta ;
existența unui focar infecțios la distanta de șold, cutanat, laringian, auditiv, dentar, pulmonar, bronșic, digestiv, urinar sau genital, constituie un risc real de contaminare operatorie sau postoperatorie și necesită o eradicare sau sterilizare înaintea intervenției;
precaritatea stării generale constituie, de asemenea, o contraindicație a intervenției.
Va trebui, deci, ca în cadrul unui bilanț general preoperator amănunțit, să încercăm să apreciem riscul unei intervenții la un subiect, cel mai adesea în vârsta, hipertensiv, obez sau diabetic cu fenomene de ateroscleroză sistemică, insuficiență respiratorie sau renală latentă. [14 pag 23]
8. 3 Momentul intervenției chirurgicale
Pacientul care a epuizat toate măsurile conservatoare de tratament a coxartrozei și care întrunește criteriile clinice și radiografice care impun intervenția, trebuie să decidă dacă simptomatologia este suficient de severă pentru a hotărî că a sosit momentul intervenției chirurgicale de artroplastie protetică.
Trebuie subliniat că, cel mai adesea, și de dorit, decizia în favoarea artroplastie trebuie să fie a pacientului și nu a chirurgului, sau impusă de aspectul radiografic al șoldului. Datoria clinicianului este de a-și educa pacientul, de a-l informa asupra evoluției bolii și a alternativelor terapeutice pentru ca, la momentul oportun să poată lua o decizie justă și în cunoștință de cauză. Deși de cele mai multe ori pacienții doresc ca decizia să fie luată de către medic, două chestiuni pot hotărî într-o manieră mult mai obiectivă în favoarea unei decizii sau alteia. În acest sens, pacientul trebuie să aibă răspunsul la întrebările: dacă șoldul în suferință reprezintă un obstacol sau un impediment în rezolvarea problemelor importante sau a activităților zilnice. Dacă răspunsul este afirmativ și pacientul întrunește criteriile obiective și de bilanț biologic, atunci protezarea șoldului este, în mod cert, cea mai bună opțiune.(21. 22.)
8.4 Orizontul de așteptare al pacientului
Există riscul din partea pacientului de a intra în acest proces decizional cu un orizont de așteptare nerealist. El trebuie să înțeleagă că artroplastia protetică nu reprezintă un „panaceu universal” pentru multiplele probleme de sănătate sau de afectare articulară multiplă. Trebuie, de asemenea, să realizeze, că o multitudine de aspecte pot rămâne neinfluențate sau neschimbate după artroplastie, cum ar fi: limitarea funcționalității, alte tulburări articulare cu alte localizări, etc. În plus, pacientul protezat trebuie să își asume responsabilitate pentru șoldul protezat, deoarece implantul este un dispozitiv care facilitează deplasarea și ameliorează durerile dar nicidecum un instrument care poate fi supus unei activități fizice susținute și munci în condiții grele. În plus, pacientul trebuie să mai înțeleagă că limitarea funcțională a mobilității se poate menține și după ani buni de tratament recuperator și este în legătură directă cu gravitatea afectării și vechimea leziunii în momentul intervenției. [21.22]
8.5 Rolul nursei în pregătirea preoperatorie (datele care urmează le-am obținut prin discuții cu asistentul de kinetoterapie al secției de Ortopedie din Spitalul de Urgență Galați ți sub îndrumarea Șef Lucrări Dr. Ungurianu Sorin- medic ortoped, care este și coordonatorul acestei lucrări și cu ajutorul colegilor asistenți de pe această secție).
Pregătirea preoperatorie:
Pregătirea fizică și psihică a pacientului;
Pregătirea generală:
Bilanțul clinic;
Bilanțul paraclinic.
Îngrijiri preoperatorii.
Pregătirea pacientului înaintea intervenției chirurgicale este un element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii. De ea depinde reușita operației și evoluția postoperatorie:
Neutralizarea surselor de suprainfecție, care au originea: la nivelul pielii (incizie), la distanță (nazo-faringian și vezică urinară).
Reducerea posibilităților de contaminare a pielii, prin utilizare de antiseptic.
Depistarea și semnalarea unor leziuni cutanate, infecții ORL sau urinare recente sau vindecate, paraziți externi, posibilități de alergie.
Pregătirea fizică și psihică a pacientului
Înaintea oricărui tip de intervenție chirurgicală, pacienții sunt speriați, agitați, inhibați de teama intervenției chirurgicale, de anestezie, de durere, de moarte.
Asistenta medical are obligația, ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul înainte de operație:
Să îl ajute pe bolnav să iși exprime gândurile, grijile, teama;
Să îi insufle încrederea în echipa operatorie;
Să îi explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și în sala de preanestezie (cum va fi așezat pe masa de operație, când va părăsi patul, când va primi vizite);
Să îl asigure că va fi însoțit și ajutat.
În perioada preoperatorie, asistenta, va oferi îndrumări legate de gradul de solicitare și tipurile de mișcări permise:
se vor limita mișcările de flexie din șold,
se interzice poziția încrucișată a membrelor,
utilizarea unui cadru de mers.
Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranță și promptitudine la solicitările tuturor pacienților, încât aceștia să capete încredere în serviciu în care a fost internat.
Prin atitudinea ei nici distantă, dar nici familial, nici dură dar nici cu slăbiciune, binevoitoare, dar și autoritară, va reuși cu siguranță să inspire încredere.
Dacă:
Nu va manifesta – răbdare, pricepere, în conducerea unei discuții de început, menită să încurajeze bolnavul,
Obișnuința și rutina manifestate prin scepticism și insensibilitate nu sunt combătute,
Limbajul folosit nu este adecvat, pe înțelesul celui cu care stă de vorbă. Atunci!
Încrederea pacientului va scădea și starea lui psihică va fi nefavorabilă!
Pregătirea generală
Bilanțul clinic
Bilanțul clinic general
Observarea și consemnarea aspectului general al pacientului, înălțimea și greutatea, vârsta aparentă sau reală, aspectul pielii (utile pentru starea de hidratare sau deshidratare), ținuta, faciesul, mersul, starea psihică.
Observarea necesităților pacientului și manifestările de dependență generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poată stabili obiective evaluabile pentru o îngrijire pertinentă și de calitate.
Să remarce detaliile care apar în evoluția lui și utile pentru explorarea preoperatorie.
Toate datele privind starea generală a pacientului și evoluția bolii acestuia se notează exact, care să fie ulterior valorificat de echipa de îngrijire.
Culegerea de date privind antecedentele pacientului
Familiale
Dacă au avut în familie bolnavi cu – neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoză.
Chirurgicale
Dacă au mai suferit și alte intervenții, evoluția acestora și eventualele complicații.
Patologice
Se vor nota bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției.
Dacă a avut afecțiuni pulmonare și dacă este fumător.
Tare cronice – diabet, etilism.
Epilepsie.
Urmărirea și măsurarea funcțiilor vitale și vegetative
Se va urmări, măsura și nota – tensiunea arterială, pulsul, respirația, temperatura, diureza, scaunul.
Examenul clinic pe aparate
Este făcut de medic prin – inspecție, palpare, percuție, auscultație. Este foarte important și util acest examen, pentru completarea bilanțului clinic preoperator.
Bilanțul paraclinic
Completează examenul clinic.
Permite o apreciere exactă a stării viitorului operat.
Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul și corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice și patologice și cum au pregătit bolnavul pentru investigații.
Pentru pacienții a căror analize au ieșit modificate se face corecția acestora după indicația medicului, astfel:
Pacienții ai căror acid uric + creatinină sunt crescute, se face corectarea lor (scăderea), prin soluție perfuzabilă de ser fiziologic în care se adaugă 1 fiolă de Furosemid, pe secția de ortopedie a Spitalului de Urgență din Galați se merge pe schema: 4 fl. Ser fiziologic, în flaconul 3 se adaugă un Furosemid.
Pacienții care iau Aspenter, se suprimă (cu 7 zile înainte) și cei cu trombostop sau sintrom se suprima cu 72 ore înainte de operație, sub controlul PT si APTT-ului, se înlocuiește cu Fraxeparină astfel – în prevenție pentru cei fără tulburări cardiace 0,3-0,6 ml/kgcorp, iar cei care fac tratament cu sintrom – 0,1 ml/kgcorp . Această schemă de tratament o indică de obicei medicul cardiolog, la care sunt trimiși toți pacienții care au afecțiuni de la HTA până la cardiopatie, fibrilație atrială.
În situația în care există pacienți diabetici, se corectează glicemia, pentru că artroplastia de șold, nu este indicată la pacienții cu o glicemie mai mare de 150 mg/dl, astfel, intervenția va avea loc după ce valoarea va fi mai mică de 150 mg.
Riscurile la acest tip de pacienți sunt:
plaga se va închide lent,
va fi o plagă atonă cu risc mare de infecție.
La pacienții diabetici și tratament cu insulină, pentru a prevenii complicațiile și a institui un tratament atât medicamentos cât și dietetic, se va lua legătura cu medicul de nutriție și diabet.
Pregătirea pentru operație
În ziua precedentă
Repaos;
Regim alimentar – ușor digerabil, consum de lichide pentru → menținerea TA, dezintoxicarea și mărirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii, diminuarea acidozei postoperatorii.
Antibioterapie – Se instituie un tratament cu antibiotic de generația a III a – Ceftamil 1 gr împreună cu Gentamicină 2 fiole.
În seara zilei precedente
Pregătirea generală
Baia generală, la duș, inclusiv spălatul părului (după clisma evacuatoare);
Se verifică zona care urmeaza a fi operată și se va rade cât mai aproape posibil de momentul intervenției, pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriațiilor cutanate;
Badijonaj cu alcool sau antiseptic colorate.
În ziua intervenției
Pacientul nu mai consumă lichide.
Se îndepărtează bijuteriile, oja de pe unghii, proteza mobilă, se rebadijonează cu un antiseptic colorat regiune rasă, se îmbracă pacientul cu lenjerie curată.
Se pregătesc documentele – foaia de observație, analizele, radiografiile, care vor însoții pacientul.
Transportul pacientului în sala de operație
Se face doar însoțit de asistenta medicală, care are obligația să îl predea asistentei de anestezie împreună cu toată documentația și alte observații survenite ulterior și foarte importante pentru intervenția chirurgicală.
În sala de preanestezie
Se verifică regiunea rasă notându-se eventualele escoriații;
Se verifică starea de curățenie;
Se verifică dacă s-a îndepărtat proteza dentară;
Se pregătesc zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate;
Instalarea sondei urinare.
În sala de operație
Se execută ultima parte de pregătire a pacientului – se instalează și fixeză pacientul pe masa de operație;
Monitorizarea funcțiilor vitale;
Obținerea unui abord venos;
Pregătirea câmpului operator;
Badijonarea regiunii cu tinctură de iod care se face începând cu linia de incizie, de la centru către periferie și se termină cu zonele septice.
Pentru pacienții cărora li se face artroplastie cu proteză cimentată – în momentul cimentării cupei se face 200 mg de HHC și 200 mg de HHC, în momentul când se cimentează coada. Acest tratament se face pentru că cimentul face priză la o temperatură ridicată (90°C), arzând țesuturile din jur, ceea ce ar putea duce la o reacție a simpaticului și parasimpaticului, ducând la complicații operatorii. După finalizarea operației, acești pacienți merg în secția de terapie intensivă unde li se vor administra anticoagulante la 4-6 h de la operație (Xarento/Dabicatran) și li se vor urmări funcțiile vitale (TA, puls, respirație, diureză).
8.6 Supravegherea postoperatorie și îngrijiri acordate pacienților cu artroplastie de șold
Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenției chirurgicale. În general, pacientul este adus în secția de terapie intensivă însoțit de medicul anestezist și de asistenta de anestezie, care ii va urmări respirația.
Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Prezența permanentă lângă operat, permite acesteia să sesizeze orice modificări care survin în starea generală a pacientului. Astfel aceasta va supraveghea cu atenție:
Colorația pielii (normală – roz) sesizând paloarea și cianoza;
Colorația unghiilor, urmărind apariția cianozei;
Starea extremităților, paloarea sau răcirea nasului, urechilor, mâinilor și picioarelor;
Starea mucoaselor – indică starea de hidratare a pacientului;
Starea de calm sau agitație;
Tensiunea arterială se măsoară în primele două ore de la operație din 15 în 15 minute (sau de câte ori este nevoie), în următoarele 6 ore din 30 în 30 de minute și din oră în oră în următoarele 16 ore. Toate valorile vor fi trecute în foaia de reanimare;
Pulsul se măsoară la 10 – 15 minute, urmărind recvența, amplitudinea, ritmicitatea. În cazul apariției modificărilor de puls, se anunță medicul anestezist.
Respirația – se notează frecvența, amplitudinea, ritmicitatea;
Temperatura se măsoară dimineața și seara și se notează;
Urina – se va nota cantitatea și momentul reluării emisiei de urină. Se va face și bilanțul hidric.
Transpirația – dacă apare, se notează, pentru că abundența ei poate antrena pierderi importante de apă;
A II a zi de la operație, pacientul este adus în secție, unde i se va urmări – TA, puls, respirație, diureza, se va face și aspirație postoperatorie cu pungi active care trag din plagă sângele (punga nu se aruncă înainte de a i se arăta medicului cantitatea de lichid golită din aspirație). I se face pacientului toaleta locală a plăgii și pansamentul acesteia, tubul de dren se scoate la 48 h de la operație.
În tot acest timp, se continuă cu mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele, se așează în poziția de semișezând pentru a facilita respirația (dacă este cazul se va face și un tapotaj toracic).
Pacientul va fi îndrumat să realizeze exerciții de kinetoterapie care constau în: strângerea feselor, sprijinirea în călcâiul membrului neoperat.
Exercițiile de kinetoterapie se realizeză astfel:
Prima zi – contracții izometrice care constau în 2 secunde contracție musculară voluntară / 1 secundă pauză. Se fac 10 astfel de contracții cu 10 minute pauză.
A 2 a zi – mobilizaea în șezut la marginea patului cu flexie și extensie (pentru cvadriceps și pentru câștigarea flexiei). Se fac 20 la 10 minute pauză.
A 3 a zi – se face mobilizare în ortostatism și se începe gimnastica recuperatorie.
A IIa zi postoperatorie – se monitorizeză funcțiile vitale;
Se notează cantitatea de aspirație din plagă;
Se scoate aspiratorul, iar capătul din plagă se pune într-o eprubetă sterilă și se trimite la anatomie patologică pentru antibiogramă și cultură.
Tratamentul medicamentos – se urmează indicațiile date de medic, iar în funcție de afecțiunile pacientului, medicul stabilește schema de tratament, iar de bază este:
Anticoagulant – Fraxeparina se face 28 de zile din momentul operației;
Antibioterapia se face 5 zile, începând din ziua operației, cu un antibiotic din generația a III a (cefalosporine), care să asigure suficientă protecție pacientului împotriva unei posibile infecții accidentale survenite în timpul operației sau postoperator timp de 12 ore.
După scoaterea tubului de aspirație, se face radiografie de control și în funcție de asta se face mobilizarea. Dacă radiografia este în regulă, atunci se mobilizează pacientul, se așează în șezut la marginea patului, continuând kinetoterapia.
Dacă totul merge bine postoperator, atunci, din a 5 a zi, se scoate pansamentul, iar după 10 zile se scot firele și pacientul este externat.
La externare, pacientului i se recomandă:
Continuarea profilaxiei pentru trombembolie cu Fraxeparină până la 28 de zile;
Exerciții de kinetoterapie.
Fizioterapie.
8.7 Proteza totală necimentată
Datele din literatură indică o fixare adecvată a protezei la circa șase săptămâni și realizarea unei stabilități maxime după șase luni; pentru aceste considerente se recomandă încărcarea progresivă după șase săptămâni, perioadă în care se desfășoară un program de exerciții izometrice, în special pentru abductorii coapsei. Se pot executa mișcări de rotație de mică amplitudine insistându-se pe factorii de stabilitate.
În cazul protezei cimentate, se permite încărcarea și mersul imediat postoperator.
8.8 Protocolul de recuperare în artroplastia totală de șold
În perioada preoperatorie pacientul va primi îndrumări legate de gradul de solicitare și tipurile de mișcări premise; se vor limita mișcările de flexie din șold, se interzice poziția încrucișată a membrelor, utilizarea unui cadru de mers.
Postoperator
Mobilizarea din pat în scaun rulant de două ori pe zi, în primele două zile postoperator, evitând utilizarea unui scaun jos; în primele zile postoperator pacientul este posturat în poziție neutră pentru a evita dezvoltarea flexumului;
Se începe programul de mers asistat de către kinetoterapeut, în primele două zile cu cadrul de mers; în cazul protezei cimentate, la sfârșitul celor șase săptămâni schimbă cadrul de mers cu cârja canadiană în mâna controlaterală, pentru 4-6 luni; în cazul protezei necimentate mersul cu cadru se desfășoară între 6-12 săptămâni. Pentru solicitări pe distanțe mai mari se utilizează scaunul cu rotile, evitând excesul de flexie al șoldului (nu mai mult de 80);
Exercițiile izometrice urmăresc întreținerea tonusului și creșterii de forță pentru; mușchii fesieri (în special fesierul mijlociu), cvadriceps și mușchii gambieri (exerciții de mobilizare la nivelul gleznei și izometrie);
Exerciții de întindere musculară (stretch), se pot iniția a doua zi postoperator, pentru a preveni contractura în flexie a șoldului operat; extensia șoldului întinde capsula anterioară și flexorii șoldului, exercițiu efectuat de 5-6 ori/ședință, de șase ori/zi.
În primele trei săptămâni se evită în funcție de tehnica operatorie:
Rotația externă, extensia și adducția în abordul anterior;
Rotația internă, flexia și abducția în abordul posterior;
Adducția și rotția internă în abordul lateral;
Indiferent de tehnică nu se realizeză mișcarea asociată flexie-adducție-rotație externă și decubit controlaterală fără pernă între genunchi;
Se asociază exerciții de stretch prin solicitarea pe bicicleta ergometrică, la 4-7 zile postoperator, urmărindu-se modificarea arcului de pedalare și înălțimea scaunului, pentru a crește progresiv flexia șoldului în limitele unor parametric neagresivi; inițial pacientul va solicita cu o tensiune de cca 20 km/h, de 2-4 ori/zi; după 4-6 săptămâni se crește gradul de solicitare până la limita oboselii prin pedalare cca 10-15 minute.
Se folosește perna de abducție aplicată între membrele inferioare în pat, mai ales când pacientul este imobilizat la pat în prima săptămână pentru a evita dislocarea protezei;
Hidrokinetoterapia facilitează programul de exerciții, atât prin factorul mecanic ce descarcă greutatea segmentului solicitat, cât și prin factorul termic, cu acțiune decontracturantă-miorelaxantă; se modifică progresiv nivelul de imersie și crește gradul de solicitare;
Se introduc elemente de terapie ocupațională pentru refacerea activităților cotidiene, se corectează pozițiile de transfer din pat pe scaun, evitându-se flexia marcată a trunchiului, încrucișarea membrelor inferioare la schimbarea poziției în pat; pacientul va fi învățat să respecte regulile de igienă ortopedică ale șoldului, să dormă în decubit ventral și să nu folosescă scaunul jos;
Transferul la domiciliu presupune continuarea programului de întreținere muscular, articulară, se indică mersul cu baston pentru următoarele 3-4 luni, evitând flexia mai mult de 90, abducția până la 30-40, iar rotația externă și adducția se vor evita în special în decubit și șezut;
La aceste secvențe terapeutice se asociază gimnastica respiratorie și programe de solicitare pentru membrul inferior controlateral, structurile conjunctive fiind pregătite cu mijloace fizicale adaptate prezenței protezei (masaj clasic, reflex, de drenaj veno-limfatic, termo- și crioterapie, unde scurte).
8.9 Complicațiile protezei totale de șold, cu implicații în programul de recuperare
Complicații precoce:
Complicații tromboembolice, care se vor controla prin medicație specifică, anticoagulantă și antiagregantă plachetară, posturarea membrului inferior antidecliv, utilizarea de bandaj elastic, mobilizarea activă și ridicarea precoce în ortostatism;
Leziuni neurologice prin afectarea iatrogenă de nerv sciatic (abord posterior) de nerv crural și femuro-cutanat (abord anterior) sau nerv fesier superior (abordul extern); în caz de afectare motorize, recuperarea este prelungită până la doi ani, în funcție de tipul anatomo-patologic al afectării;
Luxația precoce a protezei, care se produce în mișcare de flexie-rotație internă adducție pentru proteza aplicată prin abord posterior, sau micarea de rotație externă în abordul anterior, ambelesituații dovedesc atât importanța programului de refacere musculară periarticular, cât și evitarea acelor categorii de mișcări care favorizează luxația.
Complicații secundare:
Dehiscența sau pseudoartroza după osteosinteză trohanteriană, cu migrarea materialelor de osteosinteză; în cazul unei evoluții mediocre se reintervine chirurgical, prelungind programul de recuperare;
Osificarea țesuturilor din jurul periprotezei, modificări devenite simptomatice prin durere, asociind reducerea amplitudinii articulare și confirmarea radiologică; durerea neglijată induce atitudine vicioasă coxofemural și implicații funcționale la distanță;
Migrarea protezei, fie prin proasta toleranță a piesei pe femur, fie prin osteoporoză marcată sau sepsis, toate sunt situații ce necesită intervenție chirurgicală, prima manifestare fiind durerea de tip mecanic, iar persistența durerii după proteză totală de șold reprezintă un semn de alarmă și impune temporizarea relativă a programului de recuperare.
CAPITOLUL 9
ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ A PACIENȚILOR INTERNAȚI ȘI OPERAȚI DE COXARTROZĂ ÎN SECȚIA DE ORTOPEDIE A SPITALULUI CLINIC DE URGENȚĂ "SF. APOSTOL ANDREI" GALAȚI
În perioada 1 ianuarie 2008 – 31 martie 2012, numărul de internări pe secția de Ortopedie a Spitalului de Urgență Sf. Apostol Andrei Galați, are o medie de 3000 de internări, cu o repartiție pe anotimpuri – predominând internările în perioada de toamnă – iarnă. Tinând cont de faptul ca numărul de paturi al secției este de 80, la numărul de internări existente raportat la numărul de luni (12) sunt aproximativ 250 de pacienți. Din totalul internărilor 2,17% au fost pacienți cu coxartroză de diverse vârste, aflați în diferite stadii ale bolii.
Tabelul III 9.1 Numărul de internări pe secția de ortopedie
Figura 20 Numărul de internări secția ortopedie
În perioada 1 ianuarie 2008 – 31 martie 2012, în Spitalul de Urgență Sf. Apostol Andrei Galați, s-au practicat 282 de artroplastii totale de șold, pentru coxartroze primare sau secundare. Astfel numărul de artroplastii este repartizat pe ani calendaristici în tabelul (2) și graficul (2) de mai jos.
Tabelul IV 9.2 Numărul de internări al pacienților cu coxartroză care au suferit artroplastie de șold
Figura 21 Numărul de internări al pacienților cu coxatroză
Figura 22 Numărul de internări al pacienților cu coxartroză
9.3 Repartiția pe grupe de vârstă, sex și an calendaristic.
Frecvența coxartrozei este destul de mare și ea crește odată cu înaintarea în vârsta. Lawrence arată că la subiecții între 15-24 ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri în vreme ce aceleași leziuni radiologice le întâlnește în 80% din cazurile ce au trecut de 55 ani.
În tabelele de mai jos, observăm repartiția pe grupe de vârstă, sex a artroplastiilor totale de șold care s-au practicat în cadrul Spitalului de Urgență Galați – secția de Ortopedie, pe fiecare an calendaristic, începând cu 2008 – până la 31 martie 2012.
9.4 Anul 2008 – 2,72% din totalul pacienților internați au suferit artroplastie de șold.
Tabelul V Anul 2008 – grupe de vârstă, sex
Figura 23 Grafic reprezentativ 2008
Figura 24 Grafic 2008
9.5 Anul 2009 – 2,27% din totalul pacienților internați au suferi artroplstie de șold.
Tabelul VI Anul 2009 – grupe de vârstă, sex
Figura 25 Grafic reprezentativ anul 2009
Figura 26 Grafic 2009
9.6 Anul 2010 – 1.94% din totalul pacienților internați au suferit artroplastie de șold.
Tabelul VII Anul 2010 – grupe de vârstă, sex
Figura 27 Grafic reprezentativ 2010
Figura 28 Grafic 2010
9.7 Anul 2011 – 2,58 din totalul pacienților internați au suferit artoplastie de șold.
Tabelul VIII Anul 2011 – grupe de vârstă, sex.
Figura 29 Grafic reprezentativ anul 2011
Figura 30 Anul 2011
9.8 Anul 2012 – 2,03 din pacienții internați au suferit artroplastie de șold.
Tabelul IX Anul 2012 – grupe de vârstă, sex.
Figura 31 Grafic reprezentativ 2012
Figura 32 Anul 2012
Dacă urmărim aceste tabele, observăm că ponderea de vârstă pentru intervenția chirurgicală ortopedică în coxartroză este intervalul 60-70 ani. De aici rezultă că, ceea ce s-a întâmplat în spitalul nostru confirmă statisticile, adică, cel mai adesea candidații pentru artoplastie de șold sunt bolnavii aflați la această vârstă. Aceștia au ajuns aici după ce au epuizat toate formele de tratament medicamentos. La noi în spital însă nu au existat cazuri de artroze la tineri între 15-24 de ani, între anii 2008 – 2011, dar în anul 2012 – luna martie – înainte de încheierea studiului personal, o tânără de 26 de ani a suferit o intervenție, artroplastie de șold stâng.
Coxartroza este o boală degenerativă cronică a adultului și reprezintă 90% din afecțiunile șoldului. Ea interesează 2-4% dintre subiecții cu vârste între 40 și 80 de ani, cu repartizare egală pe sexe, deși unii autori afirmă o ușoară predominență pentru sexul feminin, mai ales după vârsta de 50-60 de ani.
Luând în considerare datele prezentate mai sus, am făcut un tabel și un grafic pentru repartiția doar pe sexe. (fig. 6)
9.9 Repartiția pe sexe
Tabelul X Repartiția pe sexe
Figura 33 Grafic cu repartiția pe sexe
Figura 34 Distribuția pe sexe
Statisticile scot în evidență faptul că sexul nu pare să influențeze în mod particular incidența coxartrozei, căci după statisticile lui Gordon și Kellgren bărbații și femeile se întâlnesc într-o proporție sensibil egală. În vreme ce la bărbați artroza este mai ales monoarticulară, postraumatică și apare înainte de 45 de ani, artroza feminină realizează o poliartroză și se întâlnește după menopauză. Această artroză feminină, pentru Rubens-Duval și Viliaumey se însoțește de obezitate, hiperlaxitate și hipertensiune arterială.
În studiul prezentat în proiect am găsit că la Spitalul de urgență Sf. Apostol Andrei Galați, ponderea dintre cele două sexe este aproape egală, adică 100,71% – 140 bărbați și 139 femei.
9.10 Repartiția pe vârstă
Tabelul XI Repartiția pe grupe de vârstă
Figura 35 Grafic cu repartiția pe grupe de vârstă.
Dacă urmărim aceste tabele, observăm că ponderea de vârstă pentru intervenția chirurgicală ortopedică în coxartroză este intervalul 60-70 ani. De aici rezultă că, ceea ce s-a întâmplat în spitalul nostru confirmă statisticile, adică, cel mai adesea candidații pentru artoplastie de șold sunt bolnavii aflați la această vârstă. Aceștia au ajuns aici după ce au epuizat toate formele de tratament medicamentos. La noi în spital însă nu avem cazuri de artroze la tineri între 15-24 de ani, între anii 2008 – 2011, dar în anul 2012 – luna martie – înainte de încheierea studiului personal, o tânără de 26 de ani a suferit o intervenție, artroplastie de șold stâng.
Vârsta înaintată, este incriminată ca fiind un factor patogenic a artrozei, dat fiind fapul că artroza se întâlnește cu o frecvență mai mare la vârstnici și că unele modificări ale cartilajului senescent sunt asemănătoare cu cele întâlnite în artroză. Legătura dintre senescență și artroză rămâne încă interpretabilă, ca atare, se poate admite că vârsta este nu este cauza artrozei, ci doar unul din factorii ei etiologici.
Frecvența coxartrozei este destul de mare și ea crește odată cu înaintarea în vârstă. Lawrence arată că la subiecții între 15-24 de ani leziunile radiologice se artroze zunt prezente la 10% din cazuri în vreme ce aceleași leziuni radiologice de artroză de șold prezentau semne clinice de suferință.
In studiul efectuat, am găsit un caz cu leziuni de artoză prezente radiologic la vârsta de 26 de ani. Este vorba despre o pacientă cu miastenia gravis, care datorită tratamentului îndelungat cu hidrocortizon este în 2011 diagnosticată cu Osteopenie și NACF (necroză aseptică de cap femural) std. IV și anul acesta în martie este operată. În imaginea de mai jos (fig. 8) prezint imaginea radiologică standard (bazin bilateral) din care reiese afectarea capului femural stâng care prezintă toate semnele caracteristice artrozei la acest nivel:
Apariția osteofitelor, osteoliză și osteocondensare în oglindă.
Figura 36 Radiografie bazin de față – semnele de coxartroză (osteofite, osteoliză, osteocondensare în oglindă)
Ereditatea nu pare să joace un rol determinant în producerea coxartrozei. Totuși există anumiți factori minori și poate multigenici, așa cum susține Lee, care admite o astfel de transmisiune a unor anomalii de congruență a suprafețelor articulare și a sintezei substanței fundamentale.
În studiul pe care l-am efectuat, am gasit doar aproximativ 10% din cazurile studiate care să aibe antecedente heredocolaterale de artroză, dar unele aveau artroza în alte segmente anatomice.
Mediul de viață (climatul) după unele cărți de specialitate par să nu influențeze frecvența coxartrozei, totuși, de exemplu, coxartroza apare rar în China, iar în studiul efectuat personal, am găsit o pondere mai mare în rural decât în urban.
Am prezentat în tabelul (tab. 8) această statistică pe care am găsit-o datorită studiului efectuat. Această pondere este mai mare datorită muncii fizice pe care persoanele din mediul rural o prestează față de cel din urban.
9.11 Repartiția pe mediul de viață – 1,44% ponderea rural – urban.
Tabelul XII Repartiția pe mediul de viață.
Figura 37 Grafic mediu de viață.
Figura 38 Grafic mediu de viață.
Criteriu etiologic este cel care deosebește coxartrozele primitive așa zise "idiopatice", care apar fără o cauză aparentă, de cele secundare, care survin cel mai adesea în urma acțiunii unui factor local decelabil.
Coxartrozele primare = forme de boală, ce apar la o vârstă înaintată, în jurul vârstei de 60 de ani, fără o cauză aparentă, fiind vorba de coxartroze prin deficiențe de ordin general, adică datorită rezistenței, prin dereglarea metabolismului țesuturilor articulare, la solicitările biomecanice la care în mod normal sunt supuse.
Coxartrozele secundare = apar la vârste diferite, de obicei mult mai devreme, adică după 25-30 de ani. În aceste situații în declanșarea bolii poate fi incriminat un factor local.
Statisticele arată o cifră mai mare de coxartroze primitive, în serviciile de reumatologie și invers, un procent mai mare de forme secundare în serviciile de chirurgie ortopedică. Iată mai jos un tabel cu statistici privind frecvența coxartrozelor primitive și secundare (tabel nr. 9).
Tabelul XIII Autorii statisticii pe tipuri de coxartroză
Figura 39 Grafic statistică
În studiul personal am găsit o statistică în care împărțirea este făcută pe ani și nu este egală, neavând o pondere anume una dintre situații (tabel XIV).
9.12 Repartiția în funcție de etiologie
Astfel am găsit coxartrozele primare, secundare (NACF), secundare (postluxație, displazia luxantă a șoldului) într-o pondere de :
Tabelul XIV Repartiția în funcție de etiologie
Figura 40 Grafic etiologie
Figura 41 Grafic etiologie
Figura 42 Primare – fără antecedente de vârstă
Iată numărul de proteze cimentate, necimentate și bipolare, folosite în artroplastiile de șold în Secția de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgență Galați.
9.13 Repartiția în funcție de tipul de proteze aplicate
Tabelul XV Tipul de proteze aplicate
Figura 43 Tipuri de proteze aplicate
Figura 44 Tipuri de proteze aplicate
Din totalul de artroplastii efectuate, s-au mai efectuat și revizii artroplastice pentru complicațiile ivite ulterior la purtătorii de proteză, să nu uităm că viața durata de viață a unei proteze este de 10-12 ani. Aceștia au făcut cotilodită, datorită acțiunii metalului la nivelul osului, iar la unii pacienții a acționat și osteoporoză.
Protezele Moore – folosite pentru fracturile de col femural la personae de vârstă tânără, care după aproximativ 5 ani au făcut cotiloidită. Acestea s-au schimbat cu o proteză totala cu un diametru al capului cotiloidian de 28 mm. Aproximativ 10% din totalul artroplastiilor.
Protezele bipolare – apare cotilodita la nivelul cupei metallic cu cotilul. În această situație se lasă coada și se schimbă doar componența acetabulară, cu o cupă necimentată pentru persoanele cu o vârstă mai mică de 60 ani sau cu o cupă cimentată pentru cu cu vârste de peste 65 ani.
Protezele puse în urmă cu 10-12 ani, la care a apărut decimentarea, se schimbă cu o proteză de revizie.
Revizia protezelor necimentate
Tabelul XVI Revizii proteze
Figura 45 Grafice – revizii proteze
CAPITOLUL 10
STUDII DE CAZ
Figura 46 Osteotomie de medializare pentru coxartroză la un tânăr de 40 de ani (la 4 ani de la operație) la care boala a evoluat și la care s-a intervenit practicându-se artroplastie cu proteză totală cimentată.
Figura 48 Fractura de col bilateral operată inițial cu șuruburi, care a consolidat, dar a făcut necroză de cap bilateral – Artroplastie cu PTNC
Figura 49 Coxartroza pe displazie luxantă de șold, operată cu proteză totală necimentată.
Figura 50 Coxartroză post NACF, operată cu PBP. Pacient de 40 de ani care s-a prezentat inițialcu o NACF std. II și la care s-au efectuat foraje, a dezvoltat într-un an o dezvoltare a bolii. Dacă nu s-ar fi intervenit în stadiul III evolutiv, pacientul ar fi dezvoltat o coxartroză.
Figura 51 Coxartroza post NACF std. IV, la un pacient de 45 de ani – Artroplastie cu PTNC bilateral.
Figura 52 Fractură de cotil bilateral, tratată care la 6 luni de la accident dezvoltă o coxatroză operată în final cu PTC.
Figura 53 Coxartroză secundară unei artrite septic de șold operată după stabilizare (la mai mulți ani de la ultimul puseu infecțios și cu constant biologice normale în dinamică).
Figura 54 Coxartroză secundară pe sinovită vilonodulară – proteză totală cimentată.
Figura 55 Coxită reumatismală la o femeie de 61 de ani, cu tratament pentru poliartrită reumatoidă de cca 10 ani cu cortizon și metrotexat, care a dezvoltat în timp coxartroză central cu protuzia capului în cotil, pe o parte și necroza și protuzia capului femural pe celaltă parte, operată la diferență de un an, cu proteze totale cimentate.
Figura 56 Pacient cu coxartroză în cadrul unei spondilite ankilopoetice operat pe ambele șolduri cu PTC.
Figura 57 Coxita post artroplastie cu proteză cercivo-cefalică tip Moore, efectuată pentru o fractură de cap bilateral, apărută la 3 ani după operație, operată cu proteză totală cimentată la o femeie de 60 de ani.
Figura 58. Coxartroză secundară pe displazie subluxantă de șold – proteză totală cimentată de primă intenție.
Figura 59 Coxartroză secundară pe șold displazic la o femeie de 33 ani la care s-a practicat artoplastie cu proteză totală necimentată.
Figura 60 Coxartroză secundară unei displazii subluxante de cap bilateral, la o femeie de 48 de ani, operată cu proteză totală necimentată.
Figura 61 Coxartroză bilaterală operată la interval de 6 luni cu proteze totale cimentate.
CAPITOLUL 11
Concluzii finale
Artroplastia protetică cimentată a șoldului s-a dovedit a fi un uriaș pas înainte în tratamentul distrucțiilor articulare severe de la nivelul șoldului.
Totuși, în ciuda naturii revoluționare a acestui procedeu și a succesului pe care l-a reputat pretutindeni în lume, rezultatele sale globale lasă loc pentru o continuă perfecționare. Aplicarea pe scară largă a acestui procedeu chirurgical a contribuit considerabil la alinarea suferinței unui mare număr de bolnavi și faptul că este atât de răspândită actualmente ca indicație îi conferă privilegiul unei tehnici sigure, de succes, în continuă perfecționare.
Astfel din totalul numărului de pacienți internați în secția de ortopedie în perioada 2008-31 martie 2012, 282 de pacienți, adică, 2,17% au fost pacienți cu coxartroză de diverse vârste, aflați în diferite stadii ale bolii.
Categoriile de vârstă care au suferit intervenții chirurgicale au fost cele cuprinse în intervalul 60-70 ani, iar repartiția pe sexe este relativ egală, adică 139 bărbați la 140 de femei.
Mediul din care acești pacienți provin este predominant rural, știut fiind că aici munca fizică este majoritară în defavoarea celei mai puțin solicitante pentru articulații la care cei din mediul urban sunt expuși, numărul acestor pacienți fiind de 166 rural la 115 la urban.
Coxartrozele primare sunt cele care sunt numeric mai multe decât cele secundare, ele fiind cele care apar fără o cauză aparentă, la persoanele incluse în eșantionul 60-70 ani.
Necrozele aseptice de cap femural (NACF) std. II-III, au beneficiat în principal de artroplastie cu proteză bipolară, la care după 5-7 ani, s-a reintervenit pentru totalizarea protezei.
Protezele Moore puse pacienților tineri, au beneficiat de o revizie la 3-5 ani prin schimbarea cu o proteză totală.
Pacienții tineri, cu vârsta mai mică de 65 ani, beneficiază de artroplastie cu proteză necimentată, în timp ce pacienții cu vârsta de peste 65 ani, benficiază de artroplastie cu proteză cimentată.
Perioada de revizie la o artroplastie cu proteză, este în funcție de:
Calitatea implantului;
Acuratețea cimentării (o cimentare la care hemostaza nu a fost bine efectuată – s-a adus aport de sânge în ciment – are un risc de decimentare precoce);
Infecția latentă – poate duce la o decimentare precoce a protezei;
O proteză corect cimentată poate avea o perioadă de viață de peste 15 ani;
Terenul pacientului;
Greutatea pacientului (orice greutate mai mare cu 10 kg decât greutatea ideală, scurtează viața protezei cu circa 1 an), de aceea este foarte bine dacă înainte de fixarea protezei, pacientul face o cură de slăbire.
În decursul studiului, mi-a atras atenția faptul că antibioterapia durează pe o perioadă de 3-5 zile.
Menționez și sistemul aspirativ dinamic, care este foarte util și este menținut timp de 48 ore. Scopul acestuia fiind:
Eliminarea sângelui de la nivelul protezei, reducând astfel foarte mult formarea de apoziții periostale (proteza are în acest fel o durată de utilizare mai lungă).
Observarea existenței unei eventuale sângerări masive.
Recuperarea se începe imediat postoperator, după aducerea din secția de reanimare. Scopul acestei recuperări fiind:
Evitarea escarelor;
Evitarea apariției bronhopneumoniei de decubit;
Pentru evitarea trombemboliei;
Cea mai importantă etapă în procesul de recuperare este recuperarea funcțională a pacientului, care constă în exercițiile efectuate sub îndrumarea asistentei medicale care are cunoștință de kinetoterapie.
Pentru protezele cimentate însă, sprijinul total este la două săptămâni.
Pentru protezele necimentate, sprijinul total este la 2 luni.
BIBLIOGRAFIE
Coxartroza – Prof. Dr A. Denischi – Prof. Dr. I. Dinulescu – Prof. Dr. O. Medrea. Editura Publistar SRL Societate Editoriala 1997.(3-14), (15-34), (59-105)
Patologia aparatului locomotor vol II – Prof. Dr. Dinu M Antonescu – Editura Medicala Bucuresti 2008. (105-189)
Medical Radiology – Diagnostic Imaging – A. L. Baert, K. Sartor – Imaging of the hip and the bony pelvis, Tehniques and application – A. M. Davies, K. Johnson, R. W. Whitehouse – Editors Springer. (4-14), (15), (21-23), (28).
Actualități în ortopedie – traumatologie – Conf. Dr. Radu Rădulescu, Spitalul Universitar București, Șef Secție Clincă de Ortopedie – Traumatologie. (15-16)
Medicina internă sub redacția I. BRUCKNER – volumul II – Editura Medicală, București – 1980. (640).
Diagnosis imaging orthopaedics. Pdf secțiunea 4 – pag. 82-94.
Muskuloskeletal diseas IDKD 2005 – Diagnosis Imaging and Interventional Tehnique, Editors – J. Hodler, G.K. von Schulthess, Ch.L. Zollikofer – Springer. Pag. 21, 106.
Patologie chirurgicală vol II- sub redacția Academician Th. Burghele, Editura Medicală, București, 1976.(pag. 478)
Manual de tehnică radiologică. Mihai Lungeanu – Editura Medicală – București, 1988. (406 – 417)
Anatomia și fiziologia omului – Prof. I.C. Voiculescu, Prof. I.C. Petricu – Editura Medicală, București, 1964. (170)
Anatomie umană – Prof. Dumitru Cristea – Editura Fundației Universitare ‘’Dunărea de jos’’ – Galați, 2004.(135-137)
Tehnica îngrijirii bolnavului – Carol Mozes – Editura Medicală, București, 2003. ISBN 973-39-0320-5.(975)
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova – Facultatea de Medicină Generală. Teză de Doctorat – Artroplastia totală de șold în schelele displaziei coxofemurale. Conducător științific Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun. Doctorand Dr. Emil Mareș.(25, 42, 50, 76)
Indicațiile și limitele artroplastiei șoldului – ISBN – Dr. Paul Botez.(4-8, 18 – 36)
Botez P.: Particularitățile artroplastiei totale de șold în coxitele reumatismale – Conferința Națională (cu participare internațională) de Reumatologie, Iași, 28-30 mai, 1998; (108 – 112)
Botez P.: Indicațiile și limitele artroplastiei protetice a șoldului. Actualități și controverse – Sesiunea USSM, Secția Chirurgie, 30 nov., 2000; (141 – 160)
Ryd L.: Roentgen stereophotogrammetric analysis of prosthetic fixation in the hip and knee joint – Clin. Orthop., 1992, (276, 56-65);
Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia în chirurgia șoldului – consens și controverse – Rev. Clinica, Iași, 2000, vol. V,( 3, 25-27);
Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Mode of failure of cemented stem type femoral components. A radiographic analysis of loosening – Clin. Orthop., 1979, (141, 17-27);
Curs 10 – Artrozele – Dr. Ungurianu Sorin, Medic Ortopedie si Traumatologie, Spitalul de Urgenta ´´Sf. Apostol Andrei ´´ – Galati.
BARBĂROȘIE C., CREȚU AURORA, NIȚESCU ADRIANA, BOTEZ P. – Proteza totală necimentată de șold. Studiu clinic retrospectiv 1996-2008, Revista de ortopedie și traumatologie – ASORIS (Timișoara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.148-154
BACIU CL. – Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura „Stadion”, București, 1972, p.349-376
BACIU CL. – Aparatul locomotor, Editura medicală, București, 1961, p.338-389
BACIU CL. – Chirurgia și protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicală, București, 1986, p.330-332
BACIU CL. – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura medicală, București, 1975, p.212-235
BALINT A., NAGY O., SERES-STURM L., POP T.S. – Artroplastia șoldului cu endoproteze totale necimentate. Evaluare clinico-statică „Patologia șoldului”, Consfătuirea națională SOROT, Cluj-Napoca, 1996
BALINT A., NAGY O., SERES-STURM L., POP T.S, KOVACS A. – Hips replacement with cementless total endoprosthesis. Clinical and statistical evaluation, Balkan Congress of Orthopaedics, Thessaloniki, 1997
BANKSTON A.B., KEATING E.M., RANAWAT C., FARIS P.M., RITTER M.A. – Comparison of Polyethilene
CĂLIN GH. – Reumatismul cronic al vârstelor înaintate, Editura medicală, București, 1968
CHIȘLEAG GH., VULCĂNESCU M., ALUNEANU ILEANA – Artroza șoldului, p.868-872 (în Bîrzu I.și colab. – Radiodiagnostic clinic, vol.II, Editura medicală, București, 1965)
CHITRANJAN C.R., DESHMUKH R.G., LANCE E.P., UMLAS M.E. – Prediction of the Long-Term Durability of All-Polyethylene Cemented Sockets, Clin.Orthop., 1995, vol.317, no.1, p.89-105
CLARKE I.C.- Articular Cartilage. A review and scanning electron microscop study, J.B.Jt.Surg., 1971, vol.53-B, no.4, p.732-750
COLLIER M.P.– Evaluation of contemporary software methods used to quantify polyetylene wear after total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 2003, vol.85-A, p.2410-2418
CORNELL C.N., RANAWAT C.S. – The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in cemented total hip replacement, J.Arthroplasty, 1986, vol.1, no.2, p.197-202
CRENSHAW A.H. – Campbell’s Operative Orthopaedics, eight edition, 1992, p.557-569
CRISTEA ȘT., POPESCU M., ANTONESCU D. – Revizia artroplastiei de șold degradate neinfectate. Experiența Spitalului „Foișor”, Revista de Ortopedie și Traumatologie, (București), 1997, vol.7, nr.4, p.195-199
CROITOR GH. – Anatomia funcțională și biomecanica șoldului, Ed.Prometeu, Chișinău, 2006, p.84-97
CROKARELL J.R.Jr., HANSSEN A.D., OSMON D.R., MORREY B.F. – Treatment of Infection with Debridement and Retention of the Components following Hip Arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.9, p.1306-1313
CROWE J.F., MANI V.J., RANAWAT C.S. – Total hip replacement in a congenital dislocation and dysplasia of the hip, J.B.Jt.Surg., 1979, vol.61-A, no.1, p.15-23
DAHL E., GUDMUNSEN T.E., HAUKELAND L. – Late occuring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients, Acta Orthop.Scand., 2000, vol.71, no.1, p.47-50
DARCIUC M. – Decimentări aseptice ale endoprotezelor de șold, Arta Medica (Chișinău), 2009, nr.1 (34), p.48-49
DENISCHI A. – p.626-643 (în Proca E.și colab. – Patologie chirurgicală, vol.III, Editura medicală, București, 1988)
DENISCHI A., DINULESCU I., EȘANU T., BULEA H., BARBU D. – Cercetări prin tensometrie în artroplastiile de șold, p.161-165 (în Denischi A.și colab. – Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste România, București, 1989)
DENISCHI A., DINULESCU I., MEDREA O. – Coxartroza, Editura Publistar, București, 1997, p.37-56, p.84-92
DENISCHI A., STĂNCULESCU D., ILIESCU N., RĂDULESCU R., CIUBEREA MIHAELA – Decimentarea aseptică în artroplastia totală de șold. Studiu fotoelastic, p.166-168 (în Denischi A.și colab. – Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste România, București, 1989)
DEVANE P.A., ROBINSON E.G., BURN R.B., RORABECK C.H., NAIAC N.N.,, HORN J.G. – Measurement of polyethylen wear in a acetabular components inserted with and witout cement. A randomized trial, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.5, p.682-689
DINULESCU I., PANAIT G., RĂDULESCU R., GIUREA M., PREDESCU R., MOHAMAD H., PÎRVULESCU V. – Artroplastia cu proteză totală în tratamentul coxartrozei secundare luxației congenitale de șold la adult, Revista de Ortopedie și Traumatologie, (București), 1992, vol.2, nr.2-3, p.45-54
DINULESCU I. – Complicațiile artroplastiei șoldului, p.540-542 (în Antonescu D.M.și colab. – Elemente de patologie a aparatului locomotor, vol.II, Editura medicală, București, 2008)
DINULESCU I., STĂNCULESCU D., IONCU A., ORBAN H., PĂTRU A. – Decimentare aseptică cu pierdere mare de substanță osoasă, Patologia șoldului, Congresul Pro-SOROT, Cluj-Napoca, 1997
DINULESCU I., STĂNCULESCU D., NICOLESCU M., ORBAN H., IONCU A, BĂDILĂ A. – Decimentarea aseptică cu pierderi mari de masă osoasă după artroplastia totală de șold, Revista de Ortopedie și Traumatologie (București), 1997, vol.7, nr.4, p.219-222
DINULESCU I., STĂNCULESCU D., NICOLESCU M., DINU G. – Particularitățile reviziei în decimentarea aseptică, Revista de Ortopedie și Traumatologie (București), 1996, vol.6, nr.1-2, p.3-7
DORTHEIMER A., BROȘTEAU GABRIELA, ENĂCHESCU GH., CHIRIAC D. – Protruzia acetabulară, Ortopedia (București), 1957, vol.2, nr.1, p.41-51
DUBOIS J.L. – Repères radiologiques et mensurations de la hanche de l’adulte, J.Belg.Méd.Phis.Rhum.(Bruxelles), 1961, vol.16, nr.3, p.89-112
DUMBLETON J.H., MANLEY M.T., EDIDIN A.A.– A literature review of the association between wear rate and osteolysis in total hip arthroplasty, J.Arthroplasty, 2002, vol.17, p.649-661
EDMONDS C.R., BARBUT D., HAGER D., SHARROCK N.E. – Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplasty, Anesthesiology, 2000, vol.93, no.2, p.315-318
ELIAN N., VELEANU C. – Prevenirea și tratarea bolilor reumatice, Editura „Facla”, Timișoara, 1975
ENGH J.A., BOBYN J.D. – The influence of stem size and extent of porous coating on femural bone resorbtion after primary cementless hip arthroplasty, Clin.Orthop., 1988, p.231
ENGH J.A., GLASSMAN A.H., GRIFFIN W.L., MAYER J.L. – Results of cementless revision for failed cemented total hip arthroplasry, Clin.Orthop., 1988, vol.235, no.1, p.91-110
ENGH J.A., MOORE K.D., VINH T.N. – Titanic prosthetic wear debris in remote bone marrow, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1721-1725
DINULESCU I., STĂNCULESCU D., NICOLESCU M., DINU G. – Particularitățile reviziei în decimentarea aseptică, Revista de Ortopedie și Traumatologie (București), 1996, vol.6, nr.1-2, p.3-7
DORTHEIMER A., BROȘTEAU GABRIELA, ENĂCHESCU GH., CHIRIAC D. – Protruzia acetabulară, Ortopedia (București), 1957, vol.2, nr.1, p.41-51
DUBOIS J.L. – Repères radiologiques et mensurations de la hanche de l’adulte, J.Belg.Méd.Phis.Rhum.(Bruxelles), 1961, vol.16, nr.3, p.89-112
DUMBLETON J.H., MANLEY M.T., EDIDIN A.A.– A literature review of the association between wear rate and osteolysis in total hip arthroplasty, J.Arthroplasty, 2002, vol.17, p.649-661
EDMONDS C.R., BARBUT D., HAGER D., SHARROCK N.E. – Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplasty, Anesthesiology, 2000, vol.93, no.2, p.315-318
ELIAN N., VELEANU C. – Prevenirea și tratarea bolilor reumatice, Editura „Facla”, Timișoara, 1975
ENGH J.A., BOBYN J.D. – The influence of stem size and extent of porous coating on femural bone resorbtion after primary cementless hip arthroplasty, Clin.Orthop., 1988, p.231
ENGH J.A., GLASSMAN A.H., GRIFFIN W.L., MAYER J.L. – Results of cementless revision for failed cemented total hip arthroplasry, Clin.Orthop., 1988, vol.235, no.1, p.91-110
ENGH J.A., MOORE K.D., VINH T.N. – Titanic prosthetic wear debris in remote bone marrow, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1721-1725
EPPS C.H. – Complications in Orthopaedic Surgery, Third Edition, 1994, p.1013-1052
FALEZ F., LA CAVA F., PANEGROSSI G. – Femoral prosthetic heads an their significance in polyethylene wear, Int.Orthop., 2000, vol.24, no.1, p.126-129
FAUR C., BORZA ICONIA, CRAINIC N., STICLARU CARMEN – Generarea modelului solid de endoproteză personalizată de șold, Revista de ortopedie și traumatologie – ASORIS (Timișoara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.92-97
FICAT P. – Contribution to the study of the initial of cartilage degeneration. Conference on articular cartilage, Ann.Rheum.Dis., 1975, vol.34, suppl.2, p,125-129
FIRICĂ A – Algoritmul în alegerea protezelor de șold, Revista de Ortopedie și Traumatologie, (București), 1999, vol.9, nr.3-4, p.159-164
FOUCHET J. – À propos des mouvements de l’articulation coxofémorale, Sém.Hôp.Paris, 1953, no.50-51, p.2519
FREDIN H., SANZEN L., SIGURDSSON B., UNANDER-SCHARIN L. – The hip arthroplasty in high congenital dislocation, J.
DINULESCU I., STĂNCULESCU D., NICOLESCU M., DINU G. – Particularitățile reviziei în decimentarea aseptică, Revista de Ortopedie și Traumatologie (București), 1996, vol.6, nr.1-2, p.3-7
DORTHEIMER A., BROȘTEAU GABRIELA, ENĂCHESCU GH., CHIRIAC D. – Protruzia acetabulară, Ortopedia (București), 1957, vol.2, nr.1, p.41-51
DUBOIS J.L. – Repères radiologiques et mensurations de la hanche de l’adulte, J.Belg.Méd.Phis.Rhum.(Bruxelles), 1961, vol.16, nr.3, p.89-112
DUMBLETON J.H., MANLEY M.T., EDIDIN A.A.– A literature review of the association between wear rate and osteolysis in total hip arthroplasty, J.Arthroplasty, 2002, vol.17, p.649-661
EDMONDS C.R., BARBUT D., HAGER D., SHARROCK N.E. – Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplasty, Anesthesiology, 2000, vol.93, no.2, p.315-318
ELIAN N., VELEANU C. – Prevenirea și tratarea bolilor reumatice, Editura „Facla”, Timișoara, 1975
ENGH J.A., BOBYN J.D. – The influence of stem size and extent of porous coating on femural bone resorbtion after primary cementless hip arthroplasty, Clin.Orthop., 1988, p.231
ENGH J.A., GLASSMAN A.H., GRIFFIN W.L., MAYER J.L. – Results of cementless revision for failed cemented total hip arthroplasry, Clin.Orthop., 1988, vol.235, no.1, p.91-110
ENGH J.A., MOORE K.D., VINH T.N. – Titanic prosthetic wear debris in remote bone marrow, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1721-1725
EPPS C.H. – Complications in Orthopaedic Surgery, Third Edition, 1994, p.1013-1052
FALEZ F., LA CAVA F., PANEGROSSI G. – Femoral prosthetic heads an their significance in polyethylene wear, Int.Orthop., 2000, vol.24, no.1, p.126-129
FAUR C., BORZA ICONIA, CRAINIC N., STICLARU CARMEN – Generarea modelului solid de endoproteză personalizată de șold, Revista de ortopedie și traumatologie – ASORIS (Timișoara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.92-97
FICAT P. – Contribution to the study of the initial of cartilage degeneration. Conference on articular cartilage, Ann.Rheum.Dis., 1975, vol.34, suppl.2, p,125-129
FIRICĂ A – Algoritmul în alegerea protezelor de șold, Revista de Ortopedie și Traumatologie, (București), 1999, vol.9, nr.3-4, p.159-164
FOUCHET J. – À propos des mouvements de l’articulation coxofémorale, Sém.Hôp.Paris, 1953, no.50-51, p.2519
FREDIN H., SANZEN L., SIGURDSSON B., UNANDER-SCHARIN L. – The hip arthroplasty in high congenital dislocation, J.
Galante J. O.: Overview of Total Hip Arthroplasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) – Ed. Lippincott – Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 829-838;
Galante J. O., Rostocker W. R.: Wear in total hip prostheses. An experimental evaluation of candidate materials – Acta Orthop. Scand., 1973, suppl. 145;
Ganz R.: La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose (Conférence d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222;
Garvin K. L., Salvati E. A., Brause B. D.: Role of gentamicin-impregnated cement in total joint arthroplasty – Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 605-611;
Garvin K. L., Pellicci P. M., Windsor R. E.: Contralateral total hip arthroplasty or ipsilateral total knee arthroplasty in patients who have a long-standing fusion of the hip – J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1355-1362;
Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases – Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;
Floareș Gh., Botez P., Popescu L.: Experiența noastră în tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei – Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iași, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10;
Floareș Gh., Botez P., Popescu L., Crețu A.: Experiența noastră în tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei – Consfătuirea anuală de reumatologie, Iași, 26-27 mai, 1989;
Floareș Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiența noastră din ultimii 5 ani în tratamentul conservator al coxartrozei – Sesiunea USSM, Secția Chirurgie, 30 nov., 1989;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: HRISCOSCHI GABRIELA Coxartroza modalități de tratament și îngrijiri postoperatorii [305560] (ID: 305560)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.