Histologia Leziunilor Cutanate

I.PARTEA GENERALĂ

I.1 Introducere

Arsurile au rămas in continuare o cauză importantă de mortalitate și morbiditate pe plan mondial atât prin numărul sporit de cazuri la care indentificam gravitatea leziunilor, prognostic rezervat , numeroase complicații sau tratament de lungă durată, cat și prin impactul psihologic, social ori costurile mari pe care le generează.

Diagnosticarea corectă și incipientă a gravitătii unei arsuri, determină elaborarea unui prognostic corect al ratei de supraviețuire a pacientului si de asemenea stabilirea mijloacelor corecte de tratament, ceea ce conduce atât la suprimarea simptomatologiei cât și scăderea mortalității.

Acest studiu propune o completare a metodelor de diagnosticare a arsurilor grave, prin urmarirea in detaliu a diferitelor patologii preexistente in cazul pacientilor arși.

Astfel se va obține o completare matematică a formulei de diagnostic care va duce catre elaborarea unui prognostic mai exact, implicit la aplicarea unei metode de tratament corecte si in final la reducerea complicațiilor.

I.2.Histologia leziunilor cutanate

Distrugerea tegumentului prin arsură are loc în doua etape: cea care apare prima este leziunea celulară in urma denaturarii proteinelor sub actiunea factorului termic agresiv, iar cea de-a doua etapă este rezultatul ischemiei dermice progresive. Multe dintre aceste modificari sunt reversibile, însa la temperature mai mari de 45 grade Celsius, capacitatea de recuperare a celulei este depașită de denaturarea proteinelor.[1] Reacția celulelor la caldură nu este nici uniformă, nici statică.

În anul 1953, Jackson a impartit leziunea termică în trei zone concentrice dupa cum urmează: Zona centrală, caracterizată de coagularea celulelor, numită si zonă de necroză, aceasta fiind aflată cel mai aproape de sursa de caldură. [3]

Zona de stază În care celulele sunt lezate doar parțial, iar aici apare leziunea progresivă produsă de ischemia dermică. În această a doua zonă celule ar supraviețui în conditii normale de reactivitate însă în lipsa unui tratament local sau general corespunzator, aceste celule de stază ajung la necroză într-un interval de 24-48h anterior producerii leziunii. [2]

Zona hiperemică este zona periferică si este total reversibilă intr-o perioadă de la șapte pana la zece zile și apare de obicei în leziuni minime, putând fi neînsoțita de primele două zone descrise. În cazul unei arsuri ce cuprinde o suprafață mai mare, atunci tot corpul poate deveni o zonă edematoasă.

În urma agresiunii termice se produce o redistribuire lichidiană din nucleul celulei, consecința fiind cresterea nucleară și picnoza. Citoplasma devine initial granulară dupa care omogen coagulată, în final apărând denaturarea progresivă a proteinelor celulare, astfel că la o scădere sub 50% a activității enzimatice se produce moartea celulară. [1].

Modificari continuă să apară în tesutul modificat chiar și în urmatoarele 24 ore postagresiune, zona de stază fiind într-o etapa evolutivă, acest lucru conducând la hipoxia si ischemia țesutului.[1,6] Se creeaza astfel o impresie clinică de crestere a zonei necrozate. S-au facut cercetari legate de zona de stază si s-a evidențiat că partea mai profundă a acesteia poate reveni la normal în cazul unui tratament local si o protejare corespunzatoare, iar pierderea apei prin evaporare poate conduce la deshidratarea plăgii și evoluția arsurilor superficiale în arsuri profunde. Deshidratarea țesutului, edemul si infectia constituie agresiuni secundare care duc la extinderea zonei de necroza în zona de stază.[1, 3]

I.3.Clasificarea arsurilor

Denumim arsura ca fiind o boală care debutează în momentul lezării tegumentelor , care are o evoluție sistemică afectând toate sistemele și organului arsului, și se continua un timp și dupa ce leziunile locale au fost vindicate. [1]

Ca și clasificare putem ține seama de cele două repere histologice: jonctiunea dermo-epidermică delimitată de stratul bazal al epidermului (epiteliu germinativ) și anexele cutanate, reprezentate de foliculul pilos , glandele sebacee și sudoripare care sunt elemente deosebit de importante pentru ca sunt tapetate cu un epiteliu germinativ, esențial în vindecare. Astel, arsura cu pierdere incompletă de piele (gradul II) implică o alterare a funcțiilor tegumentului ca organ de suprafață, iar efortul metabolic va fi orientat pentru susținerea reepitelizarii și menținerii funcțiilor bariei biologice, în timp ce arsurile profunde (gradul III-IV) cu pierdere completă de piele, necroză tisulară, implică tulburări dominante la nivelul sistemului reticuloendotelial , iar efortul hipermetabolic este orientat spre sustinerea detersiei plăgii și cicatrizare.[4]

După efectuarea unui examen clinic, pacientul este încadrat intr-o clasă de risc acest lucru facilitand totodată deciziile de triaj si terapie. Asfel American Burn Association a definit trei categorii [5]:

-arsura gravă care include toți pacientii cu arsuri mai mari de 25 %, arsurile in toată grosimea de cel putin 10%, toate arsurile care cu localizare la fața, ochi,urechi, mâini sau perineu indiferent de suprafață sau profunzime și pot determina sechele functionale sau cosmetice, toate arsurile electrice si toate arsurile asociate cu leziuni prin inhalare sau alta traumă majora; [5]

-arsura medie, unde sunt incluse leziunile mixte, parțiale și in toată grosimea, de 15-20% în cazul adultilor (10-20% în cazul copiilor sub 10 ani, și a adulților pe peste 40 ani), cu mai putin de 10% arsuri în toata grosimea, care nu prezintă pericol grav de afectare funcțională sau estetică a feței, ochilor, urechilor, mâinilor, picioarelor și a perineului. Această categorie exclude leziunile electrice de voltaj mare, toate arsurile asociate cu lezarea prin inhalare sau alte traume; [5]

-arsuri minore definite ca arsuri sub 15% în cazul adultilor și 10% la copii sau persoane vârstnice cu mai puțin de 2% arsuri in toata grosimea si fără risc cosmetic. [5]

I.4. Etiologia arsurilor-particularități

Cu ajutorul unei anamneze riguroase se pot stabili atât factorul etiologic al arsurii cât și circumstanțele producerii acesteia. Funcție de factorul declanșantor se pot clasifica urmotoarele tipuri de arsuri:

Arsura prin lichid fierbinte, reprezintă și una dintre cele mai frecvente cazuri de arsură. S-a dovedit că la o temperatură de cel puțin 68̊ C apa va produce o arsură profundă în toată grosimea dermului. Situațiile arsurilor produse in acest mod vor determina leziuni de diferite grade, întrucât zonele mai expuse vor fi mai afectate mai in profunzime comparativ cu zonele acoperite (ex. cu haine). Tratamentul optim, în cazul in care leziunea nu este una in mod evident profundă, este unul conservator pe o perioadă de 10-14 zile, urmat de excizia zonelor cu probabilitate scazută de vindecare în urmatoarele trei săptămâni. [6]

Arsurile prin flacără ocupă una dintre principalele cauze a prezentării pacienților în secțiile de Chirurgie Plastică. Sunt de obicei extinse ca suprafața, iar în funcție de localizare pot fi agravate de arsuri ale căilor respiratorii superioare sau arsuri conjunctivale.

Arsurile de contact produc răni limitate ca suprafață dar intotdeauna profunde. Se întâlnesc cu o frecvență ridicată la pacienți ce au fost inconstienți în momentul producerii (epilepsie, alcoolism, comă, sindroame confuzionale) și produc leziuni de gradul IV, tocmai prin contactul prelungit cu agentul etiologic. Se poate discuta despre introducerea antecedentelor personale patologice ce includ sindroame epileptice în categoria factorilor agravanți a arsurilor. Se indică o abordare chirurgicală agresivă tipului acesta de arsuri, prin excizie-grefare cu grefe cutanate în toată grosimea.

Arsurile prin arc electric fac parte din factorii agravanți ai arsurilor prin gravitatea leziunilor produse. Depind de tipul de curent, cel alternativ este mai agresiv decât curentul continuu, de intensitatea curentului, de tensiune și de frecvență. În practică, ele sunt arsuri termice provocate de o căldură foarte mare, și degajă temperaturi care pot depasi 2000̊ C. Caldura provocată este invers proporțională cu suprafața corpului pe care o traversează electricitatea, adică cu cât este mai mică suprafața parților corpului traversate de electricitate, cu atât mai intensă va fi caldura. În toate cazurile arsura gravă va fi localizată lângă rănile-marcă de intrare-ieșire și vor avea un caracter profund si distructiv. [3]

Arsurile chimice sunt provocate de acizi sau baze puternice și determină necroze cutanate printr-un mecanism patogenic complex, motiv pentru care și această categorie de arsuri se inscrie in lista factorilor agravanți. Gravitatea rănilor este funcție de natura substanței: arsurile provocate de acizi nu provoacă leziuni atât de profunde comparativ cu cele în contactul cu o substanță bazică. Acidul crează o barieră impermeabilă, limitând astfel penetrarea în profunzime a substanței și fixează tegumentul într-o escară de consistență fermă determinând o necroză de coagulare. Bazele impreună cu lipidele cutanate crează o escară umedă care continuă să patrundă în profunzime și să dizolve pielea până în momentul când sunt neutralizate. De o importanță ridicată sunt durata de contact a substanțelor cu țesuturile și concentrația substanței implicate. Este necesară identificarea din anamneză a soluției corozive, precum și cunoașterea capacități acesteia de a se absorbi și patrunde in circulația sistemică si depistarea efectelor toxice specifice.[ 1, 3]

I.5. Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic (SIRS)

Răspunsul inflamator sistemic echivalează cu o reacție în cascadă de evenimente și se definește ca un sindrom clinic reprezentând răspunsul sistemic la agresiuni grave: sepsisul, starea de șoc, traumatisme severe. Este caracterizat prin eliberare masivă de mediatori ai inflamației. Reacția inflamatorie reprezintă răspunsul fiziologic adaptativ al organismului la perturbarea homeostaziei, și se datoreaza factorilor infecțioși sau neinfecțioși.

Funcție de intensitatea agresiunii, această reacție inflamatorie se desfașoară în două trepte: Printr-un răspuns primar (răspunsul inflamator local), si prin răspuns secundar (sindromul de răspuns inflamator sistemic). Aceste două entități se pot suprapune, iar în cazul bolii generale a arșilor, ele se sunt suprapuse etapei de șoc combustional (faza acută și faza hiperdinamică a reacției inflamtorii sistemice).

Răspunsul inflamator local este reprezentat de un mecanism de limitare a procesului infecțios și eliminarea resturilor celulare care au rezultat din leziunea tisulară. Rezultatul acțiunii lui este retenția locală de lichide și electrolitiți sau celule inflamatorii, in felul acesta apărând edemul inflamator. În continuare, răspunsul inflamator local declanșează la locul leziunii producerea de leucocite, de anticorpi și alte proteine serice, favorizând eradicarea infecției microbiene și pregătirea procesului de vindecare a plăgii.

În cazul arsurilor, SIRS este activat de:

mecanismele răspunsului primar, dacă leziunea inițială este severă. Cu cât arsura este mai severă, suprafața și profunzimea mai mari, riscul ca reacția inflamatorie să apară este mai mare. Excizia precoce a țesutului ars diminuează riscul ca această reacție inflamatorie să se generalizeze.

injurii ulterioare: infecțiile sau manevrele terapeutice (intervenții chirurgicale, toaletarea plagii etc)

Diagnosticul SIRS

Diagnosticul este viabil în prezența a cel puțin două din criteriile:

temperatura corpului >38 <36

tahicardie >90bpm

tahipnee>20/min

PaCO2< 32 mmHg

Leucocitoză >12000 mm^3 /leucopenie < 4000mm^3

Devierea formulei leucocitare , cu apariția de celule imature , in proporție mai mare de 10%

Severitatea sindromului de răspuns inflamator sistemic se evaluează prin calcularea scorului SIRS. Metoda folosită este aceea de însumare a valorilor contribuției a patru factori individuali (frecvența respiratorie, ritm cardiac, temperatura corpului și a numarului leucocitelor ).

S-a demonstrat prin studii clinice că cei patru factori au o contribuție marcantă, dar diferită individual, la apariția disfuncției de organe.

SIRS de severitate crescută este responsabil de apariția de disfuncție de organe, însă persistența SIRS este mai importantă decât numărul de criterii SIRS și valoarea lor.

Totuși în prognosticul pacienților care prezintă disfuncție organică, nu se ține cont doar de numărul de sisteme care au devenit ineficiente. O importanță deosebită o are și severitatea disfuncției fiecarui organ in parte. SIRS se poate numi in concluzie ca și un răspuns fiziologic adaptativ, însă disfuncțiile organice apărute pot fi numite ca o proastă adaptare a răspunsului inflamator la agresiune.

În final se ajunge la crearea unui cerc vicios care conduce la insuficiență multiplă de organe și sindrom de detresă respiratorie (ARDS) , indiferent de momentul evolutiv al arsurii.

a. b.

a. Cercul vicios ce intreține răspunsul inflamator sistemic

b. Etapele de evoluție ale BGA și mecanismele MSOF

I.6. Aprecierea suprafeței arse este calculată rapid și eficient prin regula lui Walace, unde fiecare memebru superior si capul reprezintă 9%, iar membrul inferior si cele două fețe, anterioară si posterioară, ale trunchiului reprezintă 18%.

Funcție de vârsta pacientului, mai poate fi utilizată si ‟harta lui Lund si Browder‟

Procentajul relativ al suprafeței corporale modificate cu vârsta

Tabel.

I.6.1 Metode ale calculului prognostic în arsuri

Supraviețuirea sau decesul după o arsură sunt foarte dependente de vîrsta victimei și intinderea prejudiciului. Gestionarea cu succes a situatiei inițiale joacă un rol important, evitând astfel o serie de posibile complicații. Rata mortalității este cel mai important și cuantificabil parametru, de aceea trebuie făcut cu factori care sunt deja cunoscuți, pentru a putea influența prognosticul, de aceea lucrarea va prezenta tehnici simple și sistemice care permit o estimare prognostica în cazuri idividuale sau comparative.

Accidentele combustionale produc efecte locale și efecte sistemice. Încă din primii ani ai socolului XX a fost recunoscut că amploarea efectelor post-arsură depinde în mare parte de suprafața și profunzimea leziunii din arsură. Cu toate acestea, o definiție numerică a acestei relații nu a fost propusă până în anul 1949, atunci când Bull si Squire au prezentat o grilă aproximativă despre probabilitatea mortalitații în arsuri, derivată din analiza unui număr de 749 de pacienți cu arsuri. Bull a revizuit acest lucru în anul 1954 si din nou în 1971

În anul 1961 se elaborează o noua formulă de calcul și anume scorul Baux, care combină inițial varsta și procentul total al suprafeței arse ( Suprafata+ varsta ) pentru aproximarea riscului de mortalitate în arsurile grave. Astfel obține și interpretează urmatoarele rezultate:

≥100 corespunde cu 100% mortalitate

75-100 corespunde cu 60% mortalitate

<75 corespunde cu 30% mortalitate

<50 corespunde cu 0% mortalitate

Totodată formula se modifică prin adaugarea unei valori de 25 puncte, numită coeficient de agravare, în momentul cand apar condiții agravante ( afectări organice sau arsuri in spațiu inchis). Asfel formula modificată este in formatul:

IP= vârsta + suprafața +25

După cum a sugerat inițial, o valoare mai mare de 75 indică aproape cu certitudine o probabilitate de deces. Datorită supraviețurii imbunatațite, Stern și Waisbren au modificat indicele prin excluderea pacientilor sub 20 ani și atestând că pacientul are șanse de deces cu mai mult de 50% dacă valoare obținuta a indexului este mai mare de 95. Acest lucru este revizuit in anul 2010 de catre Osler și adaugă o valoare fixă formulei pentru toate cazurile în care pacienții cu arsuri au suferit traume ale căilor respiratorii prin inhalare de fum, substante nocive:

IP= Suprafața+varsta +17 x 1=inhalare sau 0=fără inhalare

În anul 1994, la Spitalul Clinic de Chirurgie Plastică și Arși din București, s-a studiat mortalitatea pe un lot de 290 de pacienți, tratați Între anii 1991-1993, cu arsuri pe o suprafață mai mare de 30% și astfel se obține o corelație între procentul suprafeței afectate de arsură și procentul de mortalitate:

% Suprafață=30-40 corespunde cu %mortalitate 35.7

% Suprafață=41-50 corespunde cu % mortalitate 60

% Suprafață=51-60 corespunde cu % mortalitate 74,3

% Suprafață > 61 corespunde cu % mortalitate 91

Din momentul publicării primului studiu cu această temă, s-au dezvoltat și identificat multiple caracteristici suplimentare ale pacienților arși, lucru care a avut un impact semnificativ asupra supraviețuirii. Furnizarea unei statistici valide asupra supraviețuirii se poate face pe un numar suficient de pacienți impreună cu o documentație legată de posibilii factori de risc

În lucrarea sa ‟Agresiuni termoenergetice‟, Toma Mugea introduce un nou termen ‟calitatea asistenței medicale‟, din considerentul că riscul de mortalitate al unui pacient este mult mai crescut intr-o unitate spitalicească privată de facilitațile și personalul necesar, comparativ cu un spital specializat. Fără analiza unor date și fără a exprima bazele fundamentale ale unui studiu, autorul propune adaugarea unor valori procentuale, la tabelul după Bull si Fisher,1971 (pg 5), ca și factori de risc,astfel:0 (zero) fiind echivalentul unui Centru Clinic specializat in arsuri , 10% echivalentul pentru Clinică Universitară de chirurgie generală, 15% Spital Județean, 20% Spital Orăsenesc.

Autorul lucrării consideră fiecare afectare de organ un plus de 20 procente la calculul prognosticului, astfel propune pentru valoarea in procente ce se obține din tabelul mai sus mențtionat, adăugarea valorilor rezultate din nivelul asistenței medicale si cele din afectarea de organ.

Scorul ABSI (Abreviated Burn Severity Index) este o altă metodă unanim acceptată în clinicile de specialitate pentru evaluarea prognosticului pacienților arși. Criteriile după care se ghidează acest scor sunt sexul pacientului, vârsta, profunzimea și suprafața arsurii, prezența sau absența arsurilor la nivelul căilor respiratorii superioare. Prin însumarea punctajului se obțin urmatoarele valori:

2-3= risc vital scăzut; probabilitate de supraviețuire 99%

4-5= risc vital moderat; probabilitate de supraviețuire 98%

6-7= arsură medie; probabilitate supraviețuire 80-90%

8-9= arsură gravă; probabilitate supraviețuire 50-70%

10-11= evoluție severă a arsurilor; probabilitate supraviețuire 20-40%

12-13= risc vital maxim; probabilitate supraviețuire 10%

Scorul ABSI este un scor folosit adesea în momentul internării pacienților cu arsuri.

Scorul ABSI

Scorul APACHE II este un alt mod de a aprecia prognosticul unui pacient cu leziuni provocate de arsuri. Acest scor este unul foarte laborios motiv pentru care este foarte puțin utilizat în practica de rutină. Acesta se calculează pe baza a 12 parametrii: temperatura corpului, tensiunea arterială, FCC, FR, pH art., oxigenarea, Na, K, creatinină serică, Ht, leucocitoză, GCS), vârstă si maladii cronice. Scorul are o valoare maximă de 71 puncte.

Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) este un model de calcul care oferă un rezultat pe baza monitorizării disfuncțiilor a șase sisteme: respirator, cardiovascular, renal, nervos central, hematologic-coagulare, hepatic. Monitorizarea este necesară a fi efectuată zilnic și pe tot parcursul internării pacientului în secția ATI. Punctajul acestui scor este cuprins între valorile 0 (zero) și 4, valoarea patru fiind atribuită unei maxime perturbări fiziologice.

Scor SOFA-sistem respirator

Scorul SOFA-sistem nervos central

Scorul SOFA-sistem cardio-vascular

Scorul SOFA-functie hepatica

Scorul SOFA-coagulare

Scorul SOFA-functia renala

În urma rezultatelor obținute cu ajutorul acestui scor, prognosticul este mai sever cu cât scorul se apropie mai mult de valoarea 24, astfel că și rata mortalității crește.

I.7 Factori de risc în patologia arsurilor

Cu toate că s-a convenit la nivel universal că suprafața in procente si vârsta sunt cele mai importante în dignosticul și prognosticul unei arsuri, mai există o varietate de factori de severitate implicați in patologia pacientului cu arsuri, care pot modifica radical progresul spre supraviețuire.

Istoricul medical/Boli preexistente

Ca și în alte forme de traumatisme majore, starea de sănătate preexistentă are o influențî crucială asupra evoluției unei arsuri. Severitatea și tipul unui istoric medical sunt în mod clar dificil de cuantificat într-un timp foarte scurt, însă cu toate acestea dacă persoanele în vârstă sănătoase sunt considerate ca un grup distinct de la omologii lor cu una sau mai multe patologii recunoscute, atunci vom observa diferența semnificativă în curbele de supraviețuire.

În seriile NBIE, autorii au putut să demonstreze că fiecare trecut medical patologic existent la un pacient cu arsuri, a fost echivalentul unei arsuri cu un procent de 11% din suprafața corpului. Afectările cardio-respiratorii, renale și circulatorii sunt deosebit de importante. Baux a constatat că bolile respiratorii, vasculare periferice și centrale sau hipertensiunea arterială severă au fost asociate cu o mortalitate mult mai mare într-un grup de pacienti vârstnici.

Localizarea

Unele suprafețe arse ale corpului pot avea o incidența asupra prognosticului dacă aceste localizări sunt asociate cu un risc mai mare de infectare, astfel că zona perineului, zona genitală, sau arsurile feței au prognostic extrem de scazut în ceea ce privește o evoluție favorabilă.

Tipul arsurii

Există puține dovezi că mecanismul de producere al arsurii prin căldură afectează prognosticul ulterior cu condiția ca alți factori ,cum ar fi gradul arsurii foarte mare sau leziunile respiratorii, sa nu fie prezenți. Flacăra sau explozia au un impact negativ cu traume de proporții postarsură, dar acest lucru se datorează mai mult acestei agresiuni severe decât oricarei alte caracteristici intrinseci a sursei de caldură.

Leziuni respiratorii

Leziunile prin inhalare sau cele care afecteaza în mod direct mucoasa respiratorie conferă un prognostic redus pentru pacient. Prin continua îmbunătătire în controlul complicațiilor pulmonare se incearcă depașirea sepsisului ca fiind cauză majoră de deces. În istoria calculului acestui index al prognosticului, Zawacki a indentificat un set factori cu risc semnificativ printre care au fost notate valori anormale ale PaO2 și edem al cailor respiratorii. Tobiasen include în formula de calcul al indexului un scor de prezență sau absență a unui prejudiciu de inhalare . O contribuție valoroasă la estimarea prejudiciului influențat de leziunile inhalatorii ,au avut-o cei din departamentele de urgentă în scorul Glasgow. Este clar că în arsurile grave complicate cu vătămarea căilor respiratorii influența asupra prognosticului este atât de puternică, încât includerea acestor pacienți în statisticile de mortalitate fără alocarea elementului respirator, este lipsită de sens.

I.8 Reacția postagresională în arsuri

Totalitatea manifestărilor sistemice generate în urma leziunii de arsură poartă denumirea de boala generală a arsurului (BGA). Aceste manifestări apar când suprafața arsă reprezintă 25% din totalul suprafeței corporale, în cazul adultului sănătos. Totuși aceste reacții apar și în situația in care suprafața arsă este mai mică (10-15%) în cazul pacienților vărstnici care prezintă tare organice sau leziuni inhalatorii. Aceeași situație o intâlnim și la patologia arsurilor la copii.

Din punct de vedere al mecanismului fiziopatologic, BGA are două etape care se suprapun peste cele clinice:

șocul hipovolemic postcombustional

sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

La fel ca în cazul leziunii locale, în reactia initiala generalizata, în țesutul ars sunt eliberate substanțe vasoactive, cum ar fi radicali liberi de oxigen, prostaglandine, tromboxani și histamine. În cazul leziunilor unde suprafața este mai mare de 30%, apare hiperpermeabilitatea capilară totală și se instaleaza șocul hipovolemic, datorită circulației unei cantitații foarte mari a acestor substanțe vasoactive.

Alte cauze ale hipovolemiei generatoare ale șocului în primele zile ale evoluției arsurilor, sunt:

edemul localizat la nivelul plăgilor arse-datorat hipepermeabilității capilare pentru proteine

edemul localizat la nivelul țesuturilor nearse-datorat hipoproteinemiei împreună cu scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice

transportul mare de Na și apă în sectorul extracelular- prin scaderea activității ATP-azei membranare Na/K dependente.

În cazul unei arsuri de asemenea dimensiune, pierderea lichidiană este mai mare de 4ml/kg/oraCele mai importante pierderi au loc în primele 8-12 ore, insă pierderea lichidiană continuă timp de cel putin 48 ore postagresional. Deci șocul hipovolemic se poate traduce în final ca o perfuzie tisulară inadecvată.

Hipoxia tisulară determină la rândul ei un metabolism anaerob, ceea ce conduce mai departe la acumularea de produși toxici, rezultatul fiind injuria celulară care constituie baza anomaliilor funcționale reversibile ale organelor. Datorită unui exces de oxigen, metaboliți locali și enzime oxidative în timpul reperfuziei celulare, se crează radicali liber de oxigen impreună cu alți produși citotoxici, responsabili de aparția tulburărilor organice ireversibile și continuând cu o evolție severă.

Se poate afirma deci că în absența unei intervenții terapeutice, hipoperfuzia din șocul combustional conduce la insuficiență multiplă de organ.

Organismul are ca prioritate menținerea volemiei, iar pentru susținera acesteia va activa meanisme compensatorii, cum sunt:

centralizarea circulației- cu ajutorul vasoconstricției spahnică și periferică, produsă de catecolamine, sistemul renină-angiotensină și vasopresină

reducerea eliminărilor de apă si Na- cu ajutorul hipersecreției hormonale de

aldosteron și ADH

I.9. Reacția principalelor sisteme în cazul BGA

Răspunsul cardiovascular

Răspunsul cardiovascular în agresiunea termică cuprinde două faze.

Prima este faza acută ce se manifestă prin scaderea fluxului sanguin la organe și țesuturi, datorată hipovolemiei produsă de arsură. La scurt timp dupa arsură, scade debitul cardiac proporțional cu suprafata arsă concomitent cu cresterea rezistentei vasculare periferice. Aceasta prima fază dureaza 48 ore.

Urmează faza hipermetabolică caracterizată de creșterea fluxului sanguin la ogane si țesuturi și cresterea temperaturii. În acest timp edemul se accentuează datorită hipoproteinemiei care permite apei să treacă în interstițiu , dar este accentuat și datorită permeabilitatii vasculare. În faza hipermetabolică există riscul producerii unui infarct miocardic sau producerii de aritmii cardiace datorită eliberarii unei mari cantități de catecolamine.

Pacienții cu disfuncții cardiace preexistente suportă dificil această situație și necesită menținerea perfuziei tisulare și prezintă recomandare pentru:

compensarea pierderilor eritrocitare

menținerea albuminemiei +2.5g%

menținerea saturației de oxigen +90%

evitarea durerii și anxietății

evitarea pierdirilor de căldură sau a stărilor febrile

Reacția pulmonară în agresiunea termică este datorată actiunii lezionale directe

arsuri de căi aeriene superioare sau inhalare de fum

datorită pasajului prin circulatia pulmonară a materialului toxic , rezultat printr-o leziune termică cutanata la distanță.

Exista studii care dovedesc că inflamatia pulmonara și peroxidarea lipidelor apare după cateva ore de la arsura cutanată și aceste procese sunt inițiate de substanțe oxidante , în particular de radicali hidroxili. Produșii de peroxidare a lipidilor sunt în număr semnificativ în tesutul pulmonar, sugerând că leziunea pulmonara este dependentă de radicalii liberi de oxigen. Inflamația pulmonară și peroxidarea lipidelor este un process care durează timp de cinci zile după arsura cutanata. Excizia precoce și grefarea zonelor excizate împiedica aparitia modificarilor inflamatorii la distanta de zona arsă.

Complicațiile pulmonare datorate inhalării de fum sunt principalele cauze de mortalitate în arsurile cutanate combinate cu arsuri de căi aeriene superioare și leziuni inhalatorii și sunt atribuite combinației hipoxiei cu efecte chimice și termice. Deși traheea și bronhiile prin vascularizația lor bogată pot disipa caldura prevenind astfel o adevărată ardere pulmonară , partea superioara a epiglotei și laringelui sunt afectate major rezultatul fiind edem, obstructie și în final hipoxie.

Hipoxia duce la eliberarea mediatorilor chimici, cum ar fi tromboxanul, care determină bronhosoconstrictie care impreună cu edemul periferic masiv și cu scăderea performaței cardiace, determină o dezechilibrare a raportului ventilate-perfuzie cu o oxigenare periferică inadecvată și secundar apariția acidozei lactice cu extinderea leziunilor celulare. Odată circulația periferică restabilită , produșii toxici rezultați din aceasta ischemie periferică, vor fi introduși în circulație și afectează suplimentar plămanul deja agresionat.

În răspunsul renal, fluxul sanguin renal și filtratul glomerular scad, măsuratoarea fiind făcută prin clearanceul la creatinina.

În faza hipermetabolică, clearenceul la creatinina este crescut, dovadă că fluxul sanguin si filtratul glomerular sunt crescute , totuși funcția tubulară este afectată. Diminuarea fluxului sanguine și a debitului cardiac produce diminuarea fluxului sanguine renal și al filtratului glomerular. În lipsa tratamentului se instalează oliguria și insuficiența renală acută. Mecanismul fiziopatologic se datorează filtrării insuficiente și disfuncției tubulare.

Arsurile grave determină două forme de insuficiență renală acută.

Prima forma de insuficiență renală este determinată de hipovolemie asociată cu scăderea debitului cardiac și vasoconstrictia sistemică și are loc în primele 24-72 de ore. În această patogeneză, o implicare marcantă o au și nivelele ridicate de hormone de stres: catecolamine, angiotensina, aldosteron si vasopresina.

O a doua formă de insuficiență renală apare după primul interval orar și prezintă o patologie mai complexa. Este determinată de sepsis și apare în MODS, în cele mai multe cazuri fiind fatală. Apare în leziunile inflamatorii și este cea mai frecventă cauză de IRA în arsurile severe. Leziunile renale induse de arsurile grave sunt dependente de formarea radicalilor de oxigen care sunt puși în evidență prin creșterea oxidării lipidelor și proteinelor cu scăderea antioxidanților renali (gluthadione) .

Tractul gastrointestinal este de asemenea afectat major datorită lezării termice, în special în urma hipovolemiei.

Prima reacție este vasoconstrictia splanhnică care determină un ileus în primele 24 de ore. Prin persistența vasoconstricției splanhnice pot apare multiple micronecroze la nivelul mucoasei intestinale , cu ulcerații secundare și afectarea barierei microbiene intestinale. De aemenea printre efectele arsurii termice asupra tractului gastrointestinal se numara și creșterea secreției gastrice și incidenței ulcerului, hemoragiei gastrointestinale sau scăderea fluxului sanguin în artera mezenterica. Ischemia intestinală rezultată prin scăderea fluxului sanguin splahnic poate activa neutrofilele și xantin oxidaza care lezeaza mucoasa și distrug mucoasa gastrică permițând translocația bacteriană. Nivelul endotoxinei circulante poate fi crescut după lezarea mucoasei gastrointestinale. Endotoxina, un polizaharid derivat din peretele bacteriei gram negative traversează peretele intestinal la o ora după arsură.

Mecansimul translocației bacteriene

Desi plaga arsă este sterilă, concentrația endotoxinei plasmatice atinge valorile maxime între 12 ore și 4 zile postcombustional. Antibioterapia precoce cu spectru larg are ca obiectiv tocmai atenuarea efectelor bacteriemiei din primele zile de agresiune. Fluxul sanguin hepatic scade cu 50% dupa câteva ore, în arsurile severe și persistă după restaurarea volumului circulant efectiv. Prin biopsie hepatică s-a constatat o reactie inflamatorie la numai 3 ore după producerea arsurii, care progresează spre necroză hepatocelulară cu vacuolizare și degenerescență gravă. Totuși în timp, aceste modificîri sunt în mare parte atenuate datorită procesului de regenerare hepatică.

De asemenea poate avea loc staza biliară cu modificarea echilibrului sărurilor biliare , ceea ce conduce la formarea nisipului în vezica biliară.

Prin numeroase studii s-a constat că alegerea precoce a alimentației enterale pe sondă nazo-gastrică sau normală, este principala soluție de restabilire a perfuziei intestinale, produsă prin distribuirea sângelui spre teritoriul celiac și mezenteric.

Avantaje nutriție enterale:

ajută la tamponarea acidității gastrice

menține integritatea mucoasei intestinale

se evită cateterismul pentru nutriția parenterală

se stabileșste astfel un model secretor al hormonilor enteral apropiat de cel fiziologic.

Mecanismele imunitare sunt de asemenea afectate in cazul pacienților cu arsuri. Acest lucru a fost dovedit prin supraviețuirea homogrefelor un timp lung comparativ cu subiecții sănătoși și predispoziția crescută la infecții prin pierderea barierei cutanate sau a manevrelor de cateterism, imunosupresiei care este caracterstică bolnavului ars și translocării bacteriene intestinale.

Mecanismele de apărare specifică și nespecifică suferă o profundă depresie în cazul arsurilor severe, lucru care favorizează sepsisul apoi instalarea șocului septic.

Sunt afectate reacțiile celulare mediate de celula T reacția humorala mediată de celula B. Imunitatea scazută se pune în evidență prin limfocitopenie, ulterior prin respingerea alogrefelor și reactie tardivă la antigenii de hipersensibilitate normală. Limfocitopenia este datorată reacției slabe a limfocitelor sangvine periferice la mitogenii celulei T. Se observa și o crestere a substanțelor imunosupresive în zona arsă, care participă la generarea celulelor supresoare T.

În prima săptamană anterioară arsurii , valorile IgG, IgA si IgM sunt scazute, iar activarea celulei B este împiedicată de cresterea înregistrată în activitatea de supresie. Astfel, rezultatul modificarii reacției imunitare este suprastimularea componentilor sistemului imunitar:stimularea celulei supresoare T și activarea complementului, simultant cu depresia altor componenti- celula ajutatoare T, funcționarea leucocitelor și producerea imunoglobulinelor.

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1 IPOTEZA DE LUCRU

În perioada 01.2012-31.12.2013 , În Secția de Chirurgie plastica si microchirurgie vasculară reconstructivă au beneficiat de intervenție chirurgicală un numar de 178 de pacienti cu arsuri la diferente segmente ale corpului, arsuri de diferite grade și intindere sau etiologie variată.

Studiul de față este unul retrospectiv și prospectiv desfășurat pe o periodă de doi ani și a avut ca obiective urmărirea acestor patologii din punctul de vedere al calculului ratei de mortalitate și morbiditate prin analiza deferitelor formule elaborate in trecut, cât si propunerea adaugării unei noi constante în calcul, funcție de diferite patologii ale pacienților, pentru a exprima cât mai fidel prognosticul unui pacient cu o arsură gravă.

II.2 MATERIAL ȘI METODĂ

S-a folosit un lot de 178 de pacienți cu arsuri grave ( gradul III- IV ) , conform Foilor de Observatie, internați pe parcursul a doi ani, în anul 2012 respectiv 2013, în Secția de Chirurgie plastica și microchirurgie vasculară reparatorie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brasov.

Studiul cuprinde următoarele criterii de evaluare:

Date generale ale pacientului:

Vârstă

Sex

Mediul de proveniență (rural sau urban )

Etilogia (flacără, lichid fierbinte, substanțe corozive etc.)

Patologii preexistente (diabet zaharat, obezitate, tare organică)

Severitatea arsurii ( gradul, suprafața)

Antecedentele pacientului

Timpul de prezentare în unitatea spitalicească

Numărul zilelor de spitalizare

Tipul tratamentului chirurgical în funcție de tipul arsurii

Evoluție postoperatorie și complicații

Datele extrase în urma studiului au fost prelucrate statistic.

II.3 INVESTIGAȚII ȘI ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Toți pacienții cuprinși în studiu au beneficiat de același tratament local și general, modificat conform complicațiilor locale și generale, corespunzător răspunsului clinic al fiecărui pacient. Abordarea terapeutică corespunde concepției moderne în chirurgia arsurilor si prevede:

Recoltîri după cum urmează:

Analize generale de sânge și urină

Coagulogramă

Examen radiologic pulmonar

Prelevaări bacteriologice efectuate conform protocolului Secției de Chirurgie Plastică:

secreție din plagă, de două ori pe săptămână

urocultură, o dată pe săptămână

hemocultură

biopsie din plagă la indicație

În cadrul abordării chirurgicale:

profilaxie antitetanică

toaletă chirurgicală primară a arsurii

oxigenoterapie intermitentă

reanimare hidroelectrolitică adecvată

prevenirea și controlul terapeutic al complicațiilor de fază acută

prevenirea și controlul infecțiilor prin respectarea regulilor generale de asepsie și antisepsie, folosirea de topice antimicrobiene și tratament antibiotic general

terapia durerii pe tot parcursul evoluției

suport nutrițional și imun

tratament local zilnic sau bicotidian

intervenția fizio-kinetoterapeutică și asistența psihologică precoce și susținută, pe tot parcursul terapeutic

Pentru tratamentul chirurgical la 24-48 ore din momentul internării s-a ales una din variantele tratamentului:

excizie-grefare precoce

Această metodă este însoțită de următoarele avantaje:

reduce riscurile septice, prin eliminarea sursei de contaminare și acoperirea rapidă a plagilor

reduce sursa de autotoxină

ameliorează evoluția SIRS

ameliorează statusul metabolic al pacientului

permite obținerea unor cicatrici de o mai bună calitate

ameliorează rata de supraviețuire

reduce durata spitalizării

reduce costurile

Această tehnică chirurgicală constă în indepartarea escarei postcombustionale și acoperirea cu autogrefe a patului viabil rezultat.

În cadrul acestei intervenții s-a folosit grefă de piele liberă despicată ce a fost prelevată cu electrodermatomul. Intervenția a fost efectuată sub anestezie generală sau rahianestezie.

Pentru evaluarea vindecării s-au stabilit urmatorii timpi:

timp de epitelizare spontana cu o evolutie standard de trei săptămâni

vindecare după grefare cu o evolutie standard mai mare cu două săptămâni

nonvindecare: liza grefei

grefarea plagilor granulare, fiind efectuată doar la cazurile unde nu a fost posibilă excizia-grefarea precoce.

Dupa detersia escarei la nivelul zonei arse se formeaza tesutul de granulație. Granulațiile eutrofice sunt de culoare roșie, au o suprafață plană și sunt ferme si nu prezintă secreții sau depozite de fibrină.

La fel, intervenția chirurgicală a fost efectuată sub anestezie generală sau rahianestezie.

In urma pasilor chirurgicali degranulare, asepsiere si hemostază, s-au aplicat in același timp operator, grefă de piele liberă despicată.

Prelevarea și ingrijirea grefei, cât si a zonei donatoare s-a efectuat in acelasi mod ca în cazul exciziei-grefării precoce.

II.3 REZULTATE

FRECVENȚA CAZURILOR DE ARSURI PE DURATA CELOR DOI ANI DE STUDIU 2012-2013

Fig.3.1 Incidența cazurilor de arsuri in anii de studiu

Pentru inceput am urmărit frecvența cazurilor de arsuri raportată la cei doi ani studiați, 2012 respectiv 2013. Se poate observa o scădere a numarului pacienților cu diagnosticul de arsură, pe parcursul anului 2013, respectiv un procent 65% în anul 2012 și 35 % în anul 2013, reprezentând un număr de 115 pacienți internați și tratați în anul 2012 și un numar in scădere de 63 cazuri internate în anul 2013

Fig 3.2 Incidența procentuală cazurilor de arsuri in anii de studiu

CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCȚIE DE SEX PE DURATA CELOR DOI ANI DE STUDIU 2012-2013

Fig.3.3 Repartiția procentuală pe sexe a pacienților din lotul de studiu

Din totalul de 178 cazuri studiate cu diagnostic de arsură, un numar de 78, respectiv 42% este reprezentat de sex feminin și un număr de 100, respectiv 56% este reprezentat de sex masculin. Se observă o incidență ușor crescută în cazul sexului masculin.

Fig.3.4 Repartiția numerică pe sexe a pacienților din lotul de studiu

CATEGORIILE AFECTATE IN FUNCȚIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2012

Fig.3.5 Repartiția pe sexe a pacienților in anul 2012

În anul 2012 au fost internați 115 de pacienți cu arsuri de diferite grade, dintre care un numar de 68 au fost pacienți de sex masculin repezentând 59% și un număr de 47 pacienți de sex feminin, care au reprezentat 41% din totalul cazurilor de arsuri în anul 2012. Pe perioada acestui an, din perspectiva genului persoanelor internate, incidența este apropiată ca procente.

Fig.3.6 Incidența pe categoriile de sex in anul 2012

CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCȚIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2013

Fig.3.7 Repartiția procentuală pe sexe a pacienților in anul 2013

Pe parcursul anului 2013 au fost internați 63 de pacienți cu arsuri de diferite grade și localizări , din totalul de 63, pacienți de sex masculin au fost în număr de 39, reprezentând 62% și cei de sex feminin în număr de 24, reprezentând 38%. In acest caz se remarcă o predominanța pacienților de sex masculin.

Fig 3.8 Repartiția numerică pe sexe a pacienților in anul 2013

NUMĂRUL DE CAZURI RAPORTAT LA MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Fig.3.9 Repartiția procentuală funcție de mediul de proveniență

Din punct de vedere al mediului de proveniență se poate remarca o incidență superioară în mediul urban, un număr de 120 pacienți ceea ce reprezintă 67%, spre deosebire de mediul rural cu 58 pacienți, reprezentănd 33 %.

Am explicat prezența mai mare a numărului de cazuri provenite din mediul urban prin concentrarea mai mare a populației în orașe și efectuarea de munci profesionale cu expunere la surse de caldură cu flacără, curent electric, sau manipularea substanțelor chimice, toate fiind factori etilogici pentru arsuri. Putem include și nivelul de cultură mai ridicat in mediul rural, ceea ce determină pacientul să consulte medicul în cazul unei arsuri.

Fig.3.10 Repartiția numerică funcție de mediul de proveniență

REPARTIȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ A LOTULUI DE PACIENȚI STUDIAT

Conform criteriilor ABSI repartiția pacienților pe grupe de vârstă este urmatoarea:

Fig. 3.11 Repartiția pe vârstă a pcienților din studiu conform scor ABSI

Repartiția pe vârstă după scorul ABSI este urmatoarea:

20-40 ani – 67 pacienți

41-60 ani – 64 pacienți

61-80 ani – 44 pacienți

Peste 80 ani – 3 pacienți

Fig.3.12 Repartiția procentuală pe vârstă conform scor ABSI

Conform criteriului scorului ABSI, se observă o incidentă crescută a arsurilor în cazul pacienților cuprinși în lotul de studiu, care se incadrează în grupele de vârstă activă 20-40 ani și 41-60 ani, adică 67 pacienți, reprezentând 37% și respectiv 64 pacienți, reprezentând 36%.

Repartiția pacienților din lotul de studiu pe decade de vârstă

Fig. 3.13 Repartiția pacienților din lotul de studiu pe decade de vârstă

Repartiția pe decade de vârstă a pacienților din lotul studiat este:

20-30 ani – 24 pacienți

31-40 ani – 43 pacienți

41-50 ani – 29 pacienți

51-60 ani – 35 pacienți

61-70 ani – 26 pacienți

71-80 ani – 18 pacienți

peste 80 ani – 3 pacienți

Fig. 3.14 Repartția procentuală a pacienșilor din studiu pe decade de vârstă

Se constată din analiza datelor că incidența arsurilor se reflectă mai mult asupra pacienților care se incadrează în grupele de vârstă (31-40 ani și 51-60 ani), 43 de pacienți, respectiv 35,totalul fiind 44% din totalul pacienților. Împărțirea statistică pe decade este mai sugestivă decât cea pe grupe corespunzătoare scorului ABSI.

În algoritmul de calcul al indicelui prognostic pentru arsurile grave, un factor important este vârsta pacientului. Astfel că formulei inițiale care presupune inmultirea valorilor suprafeței arse, exprimate in procente, cu valorile profunzimii, care reprezintă gradul arsurii ( de la gradul I la radul IV), i se adaugă funcție de vârstă:

0-2 ani – IP se triplează (IP x 3)

2-5 ani – IP se dublează ( IP x 2)

65-75 ani – IP se dublează (IP x 2) pentru fiecare 10 ani

> 75 ani – IP se dublează ( IP x 2) pentru fiecare 5 ani

Urmând aceste noțiuni standardizate de modificare ale indicelui prognostic adaptativ vârstei,am repartizat pacienții din lotul studiat, funcție de aceste criterii ale IP:

Tabel 3.1 Clasificare pacienți functție de factorii agravanți

Conform repartiției pacienților pe decade de vârstă (fig. 3.14 ), din totalul pacienților incluși în studiu(178) , un număr de 83 pacienți fac parte din grupa de vârstă 50≥80 ani.

Doar la 64 dintre aceștia, 49 pacienți in grupa de vârstă 55-75 ani, respectiv 15 pacienți cuprinși în grupa de vârstă 75≥80 li se va corecta IP-ul prin dublarea valorii pentru fiecare 10 ani, respectiv pentru fiecare 5 ani.

Procentul de pacienți la care am calculat IP-ul corectat, in funcție de vârstă, este de 36% din totalul pacienților incluși in studiu.

Repartiția pacienților din lotul de studiu după suprafața procentuală a arsurii

Raportat la suprafața arsă exprimată în procente și criteriile ABSI (fig. Cap.), repartiția pacienților din lotul de studiu pentru aniii 2012-2013, este următoarea:

Fig. 3.15 Repartiția pacienților funcție de suprafața arsă și ABSI

< 10% – 60 pacienți, respectiv 34% din pacienții lotului de studiu

10-20% – 81 pacienți, respectiv 45% din pacienții lotului de studiu

21-30% -24 pacienți, respectiv 14%

31-40% – 4 pacienți, respectiv 2%

41-50% – 2 pacienți, respectiv 1%

51-60% – 2 pacienți, respectiv 1%

61-70% – 2 pacienți

71-80% – 2 pacienți

81-90% – 1 pacienți

≥90% – 0 pacienți

Fig 3.16 Repartiția pacienților funcție de suprafața arsă

Se observă( fig.3.15 ) un procent crescut apropiat de o jumătate din numărul pacienților lotului de studiu, 45% respectiv 81 pacienți, se incadrează în grupele de suprafață procentuală a arsurii intre 10-20% din suprafața corporală și aceleași procente insumează pacienții care corespund grupelor de suprafață procentuală a arsurii mai mici de 10% și între 21-30% din suprafața corporală. Doar 13 pacienți au avut arsuri mai mari de 30% din suprafața corporală.

Repartizarea arsurilor în funcție de profunzime

Fig. 3.17 Repartiția procentuală arsurilor funcție de gradul arsurii

Din repartizarea arsurilor funcție de profunzime (fig 3.17 ), am observat că în cazul pacienților incluși în studiu in anii 2012 și 2013, un număr de 111 din totalul cazurilor respectiv 62%, au fost arsuri de gradul III și un număr de 50 respectiv 28% din totalul pacienților au suferit arsuri de gradul IV. Restul de 17 cazuri de arsuri respectiv 10% din numărul total al cazurilor incluse în studiu, au fost arsuri de gradul II.

Fig.3.18 Repartiția numerică a arsurilor funcție de gradul arsurii

Prin corelarea graficului de repartizare a pacienților după suprafața procentuală a arsurii (fig. 3.16 ) cu graficul de repartizare a arsurilor funcție de profunzime (fig.3.17), se evidențiază mult mai bine gravidatea arsurilor incluse în acest studiu.

Astfel că în cazul unui pacient cu suprafață procentuală arsă chiar mai mică de 10% și cu profunzimea inclusă in gradul IV, IP-ul generat va orienta catre o vindecare precară și de lungă durată.

Repartizarea arsurilor în funcție de factorul etiologic

În cazul pacienților din lotul de studiu avut, în perioada 2012-2013, am identificat următoarele etiologii ale arsurilor:

arsură prin flacără

arsură cu cu lichid fierbinte

arsură prin contact

arsură chimică

arsură prin arc electric (electrocuție)

arsură prin explozie

Fig. 3.19 Repartizarea procentuală arsurilor funcție de factorul etiologic

Etiologiile în cazul arsurilor diagnosticate la pacienții incluși în studiu, au fost variate.

Un număr de 80 cazuri, respectiv 45% au fost arsuri prin flacără. Am observat că 37% adică 65 de cazuri,au fost arsuri generate prin contactul cu un lichid fierbinte (apă). Arsurile care au avut ca factor etiologic o substanță chimică, electrocuția sau explozia, au fost in număr de 18, respectiv 10%. Arsurile a căror factori etiologici au fost substanța chimica, arcul electric sau explozia, se petrec in general in mediul profesional, sunt urmări ale accidentelor de muncă și sunt izolate, de aceea ocupă un procent mic in cazul studiului efectuat.

Arsurile prin contact prelungit cu o substanță solidă sau semi-solidă( smoală, gem) au fost în număr de 15 cazuri, respectiv 8%, din totalul de 178 de pacienți arși.

Fig. 3.20 Repartizarea numerică arsurilor funcție de factorul etiologic

Repartizarea pacienților in funcție de valoarea IP

Am considerat valoare de referință pentru arsurile grave, valoare de 60 a IP, acesta fiind pragul valoric de probabilitate a decesului in patologia arsurilor.

Fig. 3.21 Repartizarea numerică a pacienților funcție de valoarea IP in anul 2012

În anul 2012, din totalul pacienților în numar de 115, am clasificat ca și arsuri grave un numar de 26 pacienți care au avut un indice prognostic necorectat mai mare sau egal cu 60, reprezentând 23% din numărul total și un număr de 89 pacienți care au avut valori ale indicelui prognostic necorectat mai mic de 60, reprezentând 77% din totalul pacienților din anul 2012.

Fig. 3.22Repartizarea procentuală a pacienților funcție de valoarea IP, in anul 2012

In anul 2013, din totalul pacienților în număr de 63, au avut valori ale indicelui prognostic necorectat mai mari de 60, un număr de 27 pacienți, reprezentând 43%.Pacienți cu valori ale IP mai mici de 60 au fost 27, aceștia reprezentând 57%

Fig3.23Repartizarea numerică a pacienților funcție de valoarea IP in anul 2013

Fig. 24Repartizarea procentuală a pacienților funcție de valoarea IP, in anul 2013

Corelarea valorilor IP in raport cu evoluția

Tabel 3.2 . Corelarea valorilor IP in raport cu evoluție favorabilă sau deces

Am remarcat o scăderea ratei de supraviețuire odată cu creșterea valorii indicelui prognostic (IP) și implicit creșterea ratei mortalității.

Fig 3.25 Corelația dintre IP și probabilitatea decesului/supraviețuire

Corelația intre IP și numărul de cazuri cu vindecare sau decs , se remarcă prin faptul că la pacienții care au supraviețuit , indicele prognostic a fost mai scăzut, adică valoarea IP este invers proporțională cu rata de supraviețuire.

Eficiență scor IP necorectat versus scorul Baux necorectat

Fig3.26 Eficiența IP necorectat versus scorul Baux necorectat

Comparând valorile IP necorectat cu cele ale indicelui Baux, pe același lot de pacienți, am constatat că valori ale IP sunt mai mari decat Baux în 70% din cazuri, mai mici decat Baux in 24% din cazuri și cele două scoruri de exprimare a prognosticului au valori egale in doar 6% din cazurile arsurilor grave, numărul zilelor de spitalizare fiind cel trecut in foaia de observație la externare.

Tabel 3.3 Eficiența IP necorectat versus scorul Baux necorectat

Dacă se iau în considerare doar valorile Baux, acestea fiind mai mici față de cele ale IP necorectat, in cazul lotului studiat, abordarea medicală, chirurgicală și de prevenție a complicațiilor nu ar fi cea potrivită, indicele Baux sugerând un prognostic în neconcordanță cu realitatea prin valorile sale scazute comparativ cu cele ale IP necorectat.

Scorul Baux s-a remarcat a fi eficient in cazul persoanelor vârstnice, caz în care s-a corelat bine cu evaluarea tratamentului.

În cazul persoanelor tinere corelarea prognosticului prezis de valorile indicelui Baux cu evaluarea tratamentului nu a fost conformă cu evoluția vindecării.

Rezultat asemănător a fost întâlnit în cazul IP corectat, calculul acestui index prognostic având ca parametru vârsta pacienților. El dublează valoarea IP necorectat la fiecare 10 ani pentru pacienții cu vârste peste 65 ani și dublează valoarea IP necorectat la fiecare 5 ani pentru pacienții cu vărste peste 75 ani. În practică s-a dovedi a fi un bun indicator in inițierea tratamentului medicamentos și chirurgical pentru pacienții vârstnici.

Corelarea scorului ABSI cu rata de supraviețuire și deces

Scorul ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) pune in evidență prognosticul in cazul arsurilor, prin implicarea mai multor variabile: vârstă, sex, leziunile de inhalare, procentul suprafeței arse.

Am corelat valorile obținute pentru scorul ABSI cu rata de supraviețuire și mortalitate, în cazul arsurilor grave din lotul de studiu

Fig 3.27 Corelarea scorului ABSI cu rata de supraviețuire și deces

Rezultatele obținute prin corelarea valorilor ABSI cu rata de mortalitate în arsurile grave, sunt mai elocvente, acest scor având o estimare mai fidelă in evaluarea riscului mortalității după agresiunea termică.

Am considerat ca fiind agresiune gravă în cazul scorului ABSI, valori incepând de la 6 pe scara de gravitate, acesta fiind pragul valoric unde arsurile prezintă deja o severitate medie.

În noțiunile teoretice, o valoare 6 a scorului ABSI este echivalentă cu intervalul 61-80 IP necorectat. Arsurilor cuprinse în intervalul acesta li se adaugă complicații medii iar decesul este posibil.

În lotul de pacienți studiat, in urma calculelor efectuate cu parametrii incluși în formula IP necorectat și formula ABSI, nu am putut identifica corelații intre cele două metode de evaluare a riscului vital in arsuri.

Calculul IP necorectat se bazează doar pe cele două variabile, suprafața corporală arsă ,exprimată in procente, și profunzimea ce reprezintă gradul arsurii, iar calculul scorului ABSI include mai multe variabile: vârstă, sex, leziuni de inhalare, suprafața corporala afectată și prezența leziunilor de gradul III.

Fig. 3.28 Corelația IP cu scorul ABSI

Formula de calcul IP necorectat identifică la evaluarea inițială un prognostic parțial corect de supraviețuire, in comparație cu scorul ABSI, tocmai prin faptul că IP se ghidează in elaborarea prognosticului doar după cele două variabile principale: suprafața arsă și gradul arsurii..

Corelarea IP necorectat cu numărul zilelor de spitalizare

Fig 3.29 Corelarea IP necorectat cu numărul zilelor de spitalizare

Calculând zilele de spitalizare in funcție de valoarea IP necorectat, am constatat că media cea mai crescută a zilelor de spitalizare 40 zile, a fost prezentă la pacienții care au avut un IP la internare cuprins intre 101-140, urmată de 39 zile de spitalizare in cazul pacienților care au avut IP la internare cuprins intre 141-180.

Cea mai mică medie a zilelor de spitalizare a fost de 10, pentru pacienții care au avut IP mai mare de 180, situație în care riscul vital este maxim, iar decesele sunt regulă.

Incidența factorilor agravanți asupra numărului zilelor de spitalizare

Tabel 3.4 Incidența factorilor agravanți asupra numărului zilelor de spitalizare

Din totalul de 178 pacienți din lotul studiat, un număr de 110 nu au prezentat factori agravanți ceea ce adus la o vindecare mai rapidă a leziunilor, reprezentând 62%, iar 68 dintre pacienți au prezentat factori agravanți, reprezentând 38%. Aceștia au avut o vindecare mai tardivă comparativ cu pacienții a căror patologie nu a fost complicată de existența nici unui factor agravant.

Dintre cei 68 de pacienți care au prezentat cel puțin un factor agravant, 15 dintre aceștia, reprezentând 22% au avut arsuri la nivelul extremității cefalice și/sau perineale, aceste două localizări find considerate factori agravanți în evoluția arsurilor fie prin complicații ale arsurilor și inhalare de fum sau substanțe nocive in căile respiratorii, fie prin complicații septice frecvente în cazul arsurilor perineale.

Un număr de 53 de pacienți, reprezentând 78%, din cei care au prezentat factori agravanți, au avut o patologie preexistentă arsurii și anume 13, adică 24% dintrei ei prezentau obezitate de diferite grade. Indicele de masa corporala s-a situat intre valorile 24-44.

Diabet zaharat de tip II preexistent arsurii a fost prezent la un număr de 40 de pacienți din cei 53 cu patologie preexistentă ca factor agravant, reprezentând 75%, din aceștia. Am fost interesat de valori ale glicemiei în momentul internării pacienților in Secția de Chirurgie Plastică, cât și pe parcursul zilelor de spitalizare. Valorile glicemiei pentru toți pacienții care prezentau diabet zaharat tip II preexistent arsurii, s-au situat între 126-270mg/dl.

Incidența fiecărui factor agravant în parte, dintre cei menționați la pacienții investigați, a dus la o perioada mai lungă de spitalizare cu vindecare tardivă.

Fig. 3.30 Evoluția zilelor de spitalizare funcție de factorul agravant

Am reprezentat grafic (fig.) modul în care factorii agravanți au dus la cresterea mediei zilellor de spitalizare.

In urma calculului efectuat, am observat că pacienții care nu prezentat nici un factor agravant, au avut cea mai mică medie a zilelor de spitalizare 22. În cazul pacienților cu diabet zaharat tip II, media zilelor de spitalizare a fost cea mai crescută,43. Riscul de sângerare ambundentă, sau patologia infecțioasă intâlnită des în cazul acestor pacienți a facut ca zilele petrecute în spital sa se prelungeasca, fie prin tratament pentru aducerea timpilor coagulării la un nivel optim și amânarea intervențiilor chirurgicale, fie prin intervenții repetate.

Relația FA – Zile de spitalizare

Am constatat că relația dintre factorul agravant și numărul zilelor de spitalizare este una direct proporțională. Cu cât sunt implicați mai mulți factori agravanți sau cu cât un factor agravant este mai agresiv în patologia proprie preexistentă, cu atât numărul zilelor de spitalizare va crește.

Fig.3.31 Evoluția zilelor de spitalizare funcție de numărul factorilor agravanti

Există o relație intre IP și numărul zilelor de spitalizare. Odată cu creșterea IP, echivalent al agravării prognosticului, crește și media zilelor de spitalizare. Însă am costatat ca de la o valoare a IP mai mare de 140, unde supraviețuirea este o excepție dar posibilă, media zilelor de spitalizare scade, tocmai prin decesele frecvente generate de leziunile grave sau complicațiile arsurilor care se incadrează în acest interval al IP.

Fig 3.32 Relația dintre valorile IP și zilele de spitalizare

Am considerat IP egal cu 60 ca valoare de plecare în invesigarea relației dintre IP și zilele de spitalizare, întrucât începând cu IP 60 , decesele în patologia arsurilor sunt posibile.

În urma calculelor și investigațiilor statistice nu am gasit nici o asociere intre valorile IP necorectat și factorii agravanți. Formula teoretică și practică de calcul a prognosticului include numai două variabile: suprafața exprimată in procente și profunzimea arsurii echivalentă cu clasificarea arsurilor pe 4 grade, gradul IV fiind cea mai severă. Formula clasică este IP= S x P.

Am considerat că în cazul unei arsuri căreia i se adaugă unul sau mai mulți factori agravanți, rezultatul formulei de calcul IP nu este unul conform cu modul optim de intervenție medical.

Am observat că factorii agravanți cresc perioada de spitalizarea Fig.3.32. Prin spitalizarea prelungită pacientul este expus diferitelor riscuri: infecții nosocomiale, escare, depresie, atrofie musculară etc.

Factorii agravanți pe care i-am intălnit la pacienții investigați cu arsuri severe au fost: localizarea arsurilor (extremitatea cefalică, perinu), sau patologii preexistente( diabet zaharat II, obezitate de diferite grade) Fig.

In Fig.3.28 am constatat faptul că valorile ABSI sunt cele mai elocvente in corelarea cu rata de mortalitate.Am folosit acest scor ca o referință in studiul meu, intrucât ABSI include în calcul său atât vârsta, sexul cât și existența arsurilor de căi respiratorii sau profunzimea arsurii arsurii.

Plecând de la nivelul noțiunilor teoretice referitoare la aprecierea supraviețuirii prin calcularea IP și ABSI, am întocmit un tabel de corelare, pe care ulterior l-am considerat a fi tabel de referință.

Am corelat valorile acestor două metode de calcul al prognosticului, in funcție de rata de supraviețuire corespunzătoare fiecarui rezultat in parte, astfel:

Fig.

IP= 60-80 și ABSI= 4-5 , probabilitatea de supraviețuire este de 98%

IP= 81-100 și ABSI= 6-7, probabilitatea de supraviețuire este de 80-90%

IP= 101-120 și ABSI= 8, probabilitatea de supraviețuire este de 50-70%

IP=121-140 și ABSI= 9, probabilitatea de supraviețuire este aprox 40%

IP= 141-160 și ABSI=10, probabilitatea de supravieșuire este de 20-40%

IP= 161-180 și ABSI=11, supraviețuirea este aprox 15%

IP=181-200 și ABSI= 12, supraviețuirea este 10%

IP>200 și ABSI=12, supraviețuirea este mai mică de 10%

Din acest tabel de referința, am facut rapoarte intre valorile echivalente ale celor două scoruri. Obiectivul acestui calcul matematic a fost acela de a găsi o constantă care sa poată corecta valorile IP, gasite in cazul pacienților din lotul studiat, astfel incât probabilitatea de supraviețuire exprimată din rezultat să fie cât mai apropiată de tabelul referință.

In urma calculului, am obținut opt valori diferite, la acestea fiind calculată ulterior media aritmetică. Rezultatul a avut valoarea aproximativă de 15,5. Pentru obținerea unui rezultat rapid in calculul IP, valoarii inițiale a acestuia i se va aduga prin inmulțire o constantă G (gravitate)= 0,07.

Aceasta este valoarea cu ajutorul căreia rata de supraviețuire ,in cazul pacienților cu arsuri grave din lotul avut in studiu, a devenit echivalentă cu tabelul de referință și implicit cu scorul ABSI, care a fost demonstrat (Fig 3.27 și Fig 3.28 ) a fi cel mai specific mod de a prognostica supraviețuirea in cazul arsurilor grave, dintre toți indicii prognostici pe care i-am inclus in studiu.

Beneficiul major al rezultatului, este acela de corecție a unui indice prognostic, in cazul nostru IP necorectat, care inițial include doar două variabile principale, suprafața și profunzimea arsurilor, și obținerea unei valori raportate la un scor mult mai elaborat, ABSI, care include mai multe variabile și este mult mai specific. Totodată este simplificată și metoda de calcul ABSI pentru pacienții cu arsuri, in urmatoarele situații: sexul, vârsta, incendiu in spațiu inchis sau arsuri ale cailor aeriene superioare sau tiraj sau expectorație de culoare neagră, suprafața arsă. In cazurile grave de arsuri uneori pacientul este necooperant, astfel încât este dificil de a determina și puncta unele din componentele incluse in calculul scorului ABSI.

În anexele atasate am evidențiat faptul că prin includerea constantei de corecție G se va obține același rezultat ca in cazul calculării ABSI, metoda fiind mai facilă și se evidențază in mod practic aceeași rată de supraviețuire.

IP corectat= IP x 1/15,5(G) sau IP corectat= IP x 0,07 (G)

Metoda practică de determinare a IP corectat funcție de scorul ABSI este:

IP corectat= IP x 7

100

Consider a avea beneficii practice in evaluarea prognostică a arsurilor grave și in inițierea rapidă a deciziei terapeutice: reechilibrarea electrolitică, excizia precoce (24-72 ore postcombustional), managementul durerii sau suportul nutrițional, transferul către o clinică specializată in boala arșilor etc

Corelarea valorilor ABSI cu valorile formulei IP după adaugarea constantei ”G”

Fig. Corelarea valorilor ABSI cu valorile formulei IP după adaugarea constantei ”G”

Prin corectarea IP cu, am constatat in Fig. că valorilor finale rezultate ale IP le corespund aceleși semnificții prognostice ca in cazul valorilor scorului ABSI, pe care l-am considerat fiind valoare de referință, fiind cel mai specific in corelarea prognosticului cu rata mortalității.

In 75% din cazuri, prognosticul IP a coincis cu cel al scorului ABSI, in 20% din cazuri s-a descris un prognostic exagerat, iar in 6% din cazuri prognosticul nu a fost destul de sugestiv pentru a descrie implicarea factorilor agravanți.

3.REZULATE ȘI DISCUȚII

1.Pentru inceput, lucrarea urmărește frecvența arsurilor raportată la cei doi ani studiați, 2012 respectiv 2013. Se observă o scădere semnificativă anumărului de pacienți in anul 2013, respectiv un procent de 35% in anul 2013 și un procent de 65% in anul 2012, reprezentând un număr de 53 pacienți internați și tratați in anul 2013 respectiv un număr de 115 pacienți in anul 2012.

2.Din totalul de 178 de cazuri studiate, predominant a fost sexul masculin cu un număr de 100 pacienți, reprezentând 56%, iar 78 pacienți au fost de sex feminin, reprezentând 42%. Am observat o incidență mai crescută cu 14% in cazul sexului masculin.

3.In anul 2012 au fost internați 115 de pacienți cu arsuri de diferite grade, dintre care un numar de 68 au fost pacienți de sex masculin repezentând 59% și un număr de 47 pacienți de sex feminin, care au reprezentat 41% din totalul cazurilor de arsuri in anul 2012. Numărul pacienților de sex feminin a fost apropiat de numărul pacienților de sex masculin, dar predominant in cazul lotului de studiu din 2012 au rămas pacienții de sex masculin.

4.Pe parcursul anului 2013 au fost internați 63 de pacienți cu arsuri de diferite grade si localizări , din totalul de 63, pacienți de sex masculin au fost in numar de 39, reprezentând 62% și cei de sex feminin in numar de 24, reprezentând 38%. Am remarcat o creștere procentuală in cazul lotului de sex masculin.

5.Din punct de vedere al mediului de proveniență am remarct o incidență superioară in mediul urban, un număr de 120 pacienți ceea ce reprezintă 67%, spre deosebire de mediul rural cu 58 pacienți, reprezentănd 33 %. Am explicat prezența mai mare a numărului de cazuri provenite din mediul urban prin concentrarea mai mare a populației in orașe și efectuarea de munci profesionale cu expunere la surse de caldură cu flacără, curent electric, sau manipularea substanțelor chimice, toate fiind factori etilogici pentru arsuri. Putem include și nivelul de cultură mai ridicat in mediul rural, ceea ce determină pacientul să consulte medicul in cazul unei arsuri.

6.Am constatat din analiza datelor că au predominat pacienții care se incadrează in grupele de vârstă (31-40 ani și 51-60 ani), 43 de pacienți, respectiv 35 reprezentând 24%, respectiv 20%.In aceste grupe de vârstă se incadrează populația activă, existând mai multe riscuri de expunere la arsuri de diferite etiologii.

Am calculat un număr de 83 pacienți ce au vârsta cuprinsă intre 50 și 80 ani. In acest interval de vârstă am aplicat formula de corectare a IP inițial. Am constatat din rezultate, după aplicarea formulei de corectare la un procent de 36% din totalul lotului studiat, că IP corectat este mai specific pentru pacienții in vârstă, decât in cazul pacienților clasificați in decade de vârstă.

7.La analiza statistică asupra procentului de suprafață afectată de arsură, am constatat un procent crescut din numărul pacienților lotului de studiu, 45% respectiv 81 pacienți, se incadrează in grupele de suprafață procentuală a arsurii intre 10-20% din suprafața corporală și aceleași procente insumează pacienții care corespund grupelor de suprafață procentuală a arsurii mai mici de 10% și intre 21-30% din suprafața corporală. Doar 13 pacienți au avut arsuri mai mari de 30% din suprafața corporală.

8.Din analiza statistică referitoare la repartizarea arsurilor funcție de profunzime am observat ca in cazul pacienților incluși in studiu in anii 2012 și 2013, un număr de 111 din totalul cazurilor respectiv 62%, au fost arsuri de gradul III și un număr de 50 respectiv 28% din totalul pacienților au suferit arsuri de gradul IV. Restul de 17 cazuri de arsuri respectiv 10% din numărul total al cazurilor incluse in studiu, au fost arsuri de gradul II. Am constatat atât practic cât și statistic faptul că că in cazul unei suprafețe procentuale arse chiar mai mică de 10% și cu profunzimea inclusă in gradul IV, va genera un IP care orientează catre o vindecare precară și de lungă durată.

9.In cazul factorilor etiologici ai arsurilor am pus in evidență faptul că un număr de 80 cazuri, respectiv 45% au fost arsuri prin flacără. Am observat că 37% adică 65 de cazuri,au fost arsuri generate prin contactul cu un lichid fierbinte (apă). Arsurile care au avut ca factor etiologic o substanță chimică, electrocuția sau explozia, au fost in număr de 18, respectiv 10%. Arsurile a căror factori etiologici au fost substanța chimica, arcul electric sau explozia, se petrec in general in mediul profesional, sunt urmări ale accidentelor de muncă și sunt izolate, de aceea ocupă un procent mic in cazul studiului efectuat.

Arsurile prin contact prelungit cu o substanță solidă sau semi-solidă( smoală, gem) au fost in număr de 15 cazuri, respectiv 8%, din totalul de 178 de pacienți arși.

10.Am urmărit statistic clasificarea pacienților in funcție de valoare IP, considerând ca valoarea de referință IP=60, aceasta fiind limita in care probabilitatea deceselor incepe sa crească.

In anul 2012, din totalul pacienților in numar de 115, au prezentat arsuri grave un numar de 26 pacienți care au avut un indice prognostic necorectat mai mare sau egal cu 60, reprezentând 23% din numărul total și un număr de 89 pacienți care au avut valori ale indicelui prognostic necorectat mai mic de 60, reprezentând 77% din totalul pacienților din anul 2012.

In anul 2013, din totalul pacienților in număr de 63, au avut valori ale indicelui prognostic necorectat mai mari de 60, un număr de 27 pacienți, reprezentînd 43%.Pacienți cu valori ale IP mai mici de 60 au fost 27, aceștia reprezentînd 57%. Atât in anul 2012 cât și in anul 2013, in lotul de pacienți studiat au predominat pacienții cu IP< 60. Lucrarea a propus studiul IP in cazul arsurilor grave și in continuare am aplicat calcule și metode statistice doar asupra pacienților care au avut IP mai mare sau egal cu 60.

11. In corelarea IP ,cu valori cuprinse intre 60-300, cu rata de supraviețuire, am remarcat scăderea ratei de supraviețuire odată cu creșterea scorului și implicit creșterea ratei mortalității.Am remarcat că la pacienții care au supraviețuit , indicele prognostic a fost mai scăzut.

12. Am comparat valorile IP necorectat cu cele ale indicelui Baux, pe același lot de pacienți, și am constatat că valorile IP sunt mai mari decat Baux in 70% din cazuri, mai mici decat Baux in 24% din cazuri si cele două scoruri de exprimare a prognosticului au valori egale in doar 6% din cazurile arsurilor grave. Scorul Baux s-a remarcat a fi eficient in cazul persoanelor vârstnice, caz in care s-a corelat bine cu evaluarea tratamentului.

13.Am obținut rezultate elocvente prin corelarea valorilor ABSI cu rata de mortalitate in arsurile grave. Scorul ABSI a avut o estimare mai fidelă in evaluarea riscului mortalității după agresiunea termică.

Am considerat ca fiind agresiune gravă in cazul scorului ABSI, valori incepând de la 6 pe scara de gravitate, acesta fiind pragul valoric unde arsurile prezintă deja o severitate medie.

14. La rezultatele in cazul corelației IP cu scorul ABSI , formula de calcul IP necorectat a identificat la evaluarea inițială un prognostic bun de supraviețuire, in comparație cu scorul ABSI, tocmai prin faptul că IP se ghidează in elaborarea prognosticului doar după cele două variabile principale: suprafața arsă și gradul arsurii. ABSI include in formula sa de calcul mai multe variabile (vârstă, sex, leziuni inhalatorii etc), care conferă o mai bună prognosticare a evoluției arsurii. Astfel nu s-a putut identifica o corelație inițială intre aceste două metode de prognostic in cazul arsurilor.

15. Am demonstrat calculând zilele de spitalizare in funcție de valoarea IP necorectat, că media cea mai crescută a zilelor de spitalizare 40 zile, a fost prezentă la pacienții care au avut un IP la internare cuprins intre 101-140, urmată de 39 zile de spitalizare in cazul pacienților care au avut IP la internare cuprins intre 141-180. Cea mai mică medie a zileleor de spitalizare a fost de 10, pentru pacienții care au avut IP mai mare de 180, datorită riscului vital este maxim.

16. Din totalul de 178 pacienți din lotul studiat, un număr de 110 nu au prezentat factori agravanți ceea ce adus la o vindecare mai rapidă a leziunilor, reprezentând 62%, iar 68 dintre pacienți au prezentat factori agravanți, reprezentând 38%. Aceștia au avut o vindecare mai tardivă comparativ cu pacienții a căror patologie nu a fost complicată de existența nici unui factor agravant

Am putut observa că pacienții care nu prezentat nici un factor agravant, au avut cea mai mică medie a zilelor de spitalizare 22 și in cazul pacienților cu diabet zaharat tip II, media zilelor de spitalizare a fost cea mai crescută,43. Riscul de sângerare ambundentă, sau patologia infecțioasă intâlnită des in cazul acestor pacienți a facut ca zilele petrecute in spital sa se prelungeasca, fie prin tratament pentru aducerea timpilor coagulării la un nivel optim și amânarea intervențiilor chirurgicale, fie prin intervenții repetate.

17. Am constatat că relația dintre factorul agravant și numărul zilelor de spitalizare este una direct proporțională. Creșterea numărului de factori agravanți implicați generează creșterea numărului zilelor de spitalizare.

18. Nu am gasit nici o asociere intre valorile IP necorectat și factorii agravanți pentru că formula teoretică și practică de calcul a prognosticului include numai două variabile: suprafața exprimată in procente și profunzimea arsurii și nu face referire la nici o implicare a factorilor agravanți.

19. In urma calculelor efectuate, studiul a propus completarea formulei clasice de calcul IP cu o formulă proprie matematică . Prin mijloace de calcul, mijloace statistice și noțiuni teoretice din literatura de specialitate , prin adugarea in formulă a acestei valori am ajuns cel mai aproape posibil de valorile de predicție ale scorului ABSI, pe care l-am considerat fiind referință, in rezultatului studiului efectuat asupra acestui prognostic.

In 75% din cazurile arsurilor grave, prognosticul Ipf (formula IP clasică cu adaugarea constantei f) a coincis cu cel al scorului ABSI, in 20% din cazuri s-a descris un prognostic exagerat, iar in 6% din cazuri prognosticul nu a fost destul de sugestiv pentru a descrie implicarea factorilor agravanți.

CONCLUZII

Studiul a fost bazat pe multiple variabile ale cazurilor studiate și scopul său a fost investigarea și stabilirea unor parametrii de prognostic in evaluarea arsurilor grave. Componenta originală a studiului este aceea că a venit cu inițiativa de completare matematică a unei formule de calcul al indicelui prognostic, urmată de aplicarea și urmarirea rezultatelor asupra lotului de studiu cu arsuri grave.

1.Am propus ca limită pentru IP necorectat, valoarea de 60, afirmând ca valoarea IP=60 este sugestivă pentu apariția complicațiilor și probabilitatea decesului, iar in cazul asocierii unuia sau mai multor factori agravanți, complicațiile evoluează spre cazuri de deces;

2.Cresterea valorii IP peste 100, a determinat scăderi sugestive ale ratei de supraviețuire;

3.Prin calculele efectuate și prin urmarirea evoluției pacienților din lotul studiat, am detrminat că scorul Baux nu a fost in concordanță cu numărul de supraviețuiri, valoarea sa prognostică fiind intr-un procent important din cazuri mai mică față de valoarea IP necorectat;

4.Folosind vârsta ca și variabilă, scorul Baux prezintă un indicator bun in prognosticul evoluției cazurilor de arsuri la pacienții vârstnici.

5.IP corectat confirmă intr-un mod mai precis decât scorul Baux prognosticul in cazul pacienților vârstnici pentru că foloseste parametrul vârstă pe diferite segmente;

6.Putem afirma ca valorile IP necorectat este mai specific in predicția prognosticului, in comparație cu scorul Baux;

7.Indicațiile referitoare la prognostic dat de IP corectat sunt mai specifice decât cele oferite de scorul Baux , pentru că IP corectat depinde de la un anumit segment de vârstă de valorile IP

8.Pentru valoarea limită a scorului ABSI, prin insumarea parametrilor de care acest scor ține cont, valoare 6 s-a arătat a fi prag de severitate medie.

9.Numărul cazurilor de supraviețuire, cuantificate statistic dupa calculul scorului ABSI, s-a demonstrat a fi invers proporțional creșterea valorilor ABSI.

10.Scorul ABSI a fost cel mai aproape ca valoare de referință in estimarea riscului mortalității

11.Pentru o ghidare corectă a studiului, am considerat ca referință valorile scorului ABSI.

12.S-a constatat că odată cu creșterea suprafeței arse a crecut și procentul deceselor

13.Am putut demonstra corelarea dintre creșterea suprafeței arse, implicit creșterea IP, cu creșterea mediei zilelor de spitalizare până la o anumită valoare a IP.

14.Am propus ca limită superioară pentru IP in raport cu creșterea zilelor de spitalizare, valoarea de 140, moment in care am constatat o scădere progresivă a cazurilor de supraviețuire.

15.Statistic am putut afirma că implicarea factorilor agravanți intâlniți la pacienții din lotul studiat, au avut ca efect creșterea mediei zilelor de spitalizare;

16.S-a putut efectua o clasificare a impactului fiecărui factor agravant intâlnit in studiu, asupra numărului de zile de spitalizare, diabetul zaharat tip II având o implicare majoră in creșterea numărului de zile de spitalizare

17.Am concis prin evaluare că durata spitalizării este direct proporțională cu numărul de factori agravanți implicați in patologia arsurilor grave

18.Intre prognosticul oferit de valoarea IP necorectat și implicarea factorilor agravanți nu există nici un fel de relație in evaluarea evoluției patologiei arsurii, intrucât IP necorectat nu include nici o altă variabilă de corectare in funcție de acești factori care agravează prognosticul.

19.Calcularea cu ajutorul formulei matematice originale propuse a IP in funcție de prezența FA și in funcție de scorul ABSI, valorile indicelui prognostic s-au corectat intr-un procent semnificativ ( 75% ),in cazul arsurilor grave din lotul studiat .

20.In practică s-a demonstrat o relație intre media zilelor de spitalizare cu formularea IP prin adugarea formulei și alinierea la noțiunile teoretice ale scorului ABSI, considerat ca referință in studiul efectuat.

La nivel teoretic și practic valoarea indicelui prognostic dictează modaliatea de inițierea a tratamentului specific. Studiul de față si-ar putea continua evaluarea statistică in modul de acționare și a altor factori agravanți in formularea prognosticului, fie asocierea cu alte studii in care sunt menționate concluzii pe asupra temelor asemănătoare.

In practică inițierea tratamentului și se deciderea transferului spre alte secții a bolnavului se face dupa criteriile IP, fără evaluarea imediată in formularea prognosticului prin IP, a factorilor agravanți. Un lot de studiu care ar cuprinde un număr mai mare de pacienți impreună cu o perioadă indelungată de analize statistice, studiul ar putea aduce beneficii in viitor prin completarea formulei clasice IP, ajutând in timpul formulării prognosticului asupra arsurilor grave prin implicarea atât a factorilor agravanți studiați cât și a altora menționați in literatura de specialitate.

Anexe

Tabel de referință- corelarea valorilor IP cu valorile scorului ABSI

Anexe

Tabel de referință- corelarea valorilor IP cu valorile scorului ABSI