Hipertensiunea Arterialadoc

=== Hipertensiunea arteriala ===

Argument

Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o crestere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normala, bazata pe media intre cel putin 2 determinari realizate in doua sau mai multe vizite dupa screeningul initial. Valorile normale ale tensiunii arteriale au fost stabilite de catre foruri internationale: TA < 130/80 mmHg, interpretate în raport cu vârsta, sexul si greutatea, iar tensiunea arteriala optima fara risc cardiovascular este <120/80 mmHg.

Prezența în familie a HTA, cât și dorința de a cunoaște mai multe lucruri despre boală pentru a putea acorda primul ajutor în folosul celui de lângă mine m-a determinat să aleg această temă a lucrării de diplomă.

Se cunoaște că organismul realizează un tot unitar cu mediul înconjurător

prin intermediul SNC.

În condiții normale de adaptare, între organism și mediu se stabilește o stare de echilibru biologic care se poate aprecia subiectiv și obiectiv prin starea de sănătate.

Unii factori de mediu (intern, extern) pot perturba această stare de echilibru, ajungându-se astfel la starea de boală ; o anumită boală pe care, prin felul ei de manifestare o putem identifica si care are o anumită cauză. Trebuie să reținem totuși că aceeași boală se manifestă în mod diferit de la un organism la altul, deoarece fiecare organism reacționează într-un mod particular, propriu, numai lui, la aceeași cauză de boală. Deci, identificând o boală la un organism uman, vom trata nu boala, ci bolnavul cu particularitățile sale.

Înțelegerea acestei noțiuni are o mare însemnătate practică, deoarece, de ea depinde succesul tratamentelor. Un bolnav suferind de o anumită boală are psihicul său, felul său de manifestare, de a reacționa biologic la boală. Înțelegându-l în complexitatea manifestărilor sale, se realizează și acea legătură sufletească între bolnav și cei ce-i îngrijesc, premisă hotărâtoare pentru obținerea unor rezultate pozitive când tratăm bolnavul.

Asistentul medical trebuie sa se aproprie si sa-i cunoasca mai bine pe beneficiarii ingrijirilor, sa ofere ingrijiri mai bune, individualizate, complete si continue. Boala este ruperea echilibrului armoniei, care se traduce prin suferinta fizica, psihica, o dificultate sau o inadaptare la o situatie noua, provizorie sau definitiva.

Relatia asistent medical – pacient va fi de acceptare reciproca, o atitudine de respect, caldura si intelegere empatica fata de pacient.

Competentele profesionale necesare asistentului medical in vederea ingrijirii pacientului cu hipertensiune arteriala sunt:

Urmarirea si notarea in foaia de observatie a functiilor vitale si vegetative.

Cunoasterea si aplicarea regimurilor dietetice in diferite boli.

Utilizarea rezultatelor evaluarii pentru identificarea prioritatilor in ingrijirea

pacientului si elaborarea unui plan de ingrijire .

Cunoasterea stilului de viata, a conditiilor de trai si de munca, a efectelor

asupra starii de sanatate.

Asigurarea mediului adecvat odihnei si supravegherea bolnavului.

Cunoasterea metodelor de administrare a medicamentelor.

Acordarea de ingrijiri pentru prevenirea complicatiilor in diferite afectiuni.

Cunoasterea pregatirii bolnavilor si a materialelor necesare pentru recoltari

de produse biologice,patologice, explorari functionale, examen radiologic etc.

Acordarea de ingrijiri in situatii de urgenta.

Realizarea educatiei in scopul prevenirii complicatiilor si mentinerea unui

grad de sanatate.

Aplicarea normelor de tehnica securitatii muncii.

In cei trei ani de studiu in Scoala Postliceala Sanitara si efectuand practica profesionala in toate sectiile spitalului, am avut ocazia sa vad suferinta in toate gradele si aspectele ei si am considerat ca pot sa ajut pe cei ce au o asemenea problema si pot sa îi sustin psihic.

Cap I. NOȚIUNI GENERALE HTA

1.1 Definitie

Hipertensiunea arteriala este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se considera valori normale pentru presiunea maxima 140 – 160 mmHg, interpretate în raport cu vârsta, sexul si greutatea, iar pentru minima 90-95 mmHg.

Hipertensiunea arteriala este una dintre cele mai raspândite boli. Presiunea arteriala poate creste fie prin marirea debitului, fie prin cresterea rezistentei. Cele mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hipertensiunea esentiala, renala etc.). Initial, procesul este functional-vasoconstrictie-,ulterior apar leziuni organice care permanentizeaza hipertensiunea arteriala. In ceea ce priveste factorii care realizeaza vasoconstrictia arteriala, se acorda un rol important sistemului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal si hiper-reactivitatii vasculare. In evolutia hipertensiunii arteriale, dupa mai multi ani de evolutie apar leziuni organice de ateroscleroza, care agraveaza tulburarile.

1.2 Clasificare

In functie de evolutie se accepta astazi clasificarea propusa de O.M.S.:

– stadiul I, caracterizat prin depasirea valorilor normale de 140 – 160/90 – 95 mmHg;

– stadiul al II-lea, caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculara. Hipertrofia ventriculului stâng poate fi constatata clinic, prin electrocardiografie, radiologie si prin examenul fundului de ochi (angiopatie hipertensiva);

– stadiul al III-lea, caracterizat prin aparitia complicatiilor cardiace, coronariene, cerebrale si renale.

In functie de etiologie se deosebesc:

– hipertensiunea arteriala esentiala, în care nu se poate evidentia o cauza organica ,

– hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica, în care este dovedita cauza,

– hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene si cardiovasculare.

1.3 Etiologie

1.3.1 Ereditatea 

– afecțiunea se întâlnește în proporție de 20 – 80 % în antecedentele familiale ale bolnavilor;

– factorul genetic explică existența familiilor de hipertensivi; la rudele de gradul I se consideră că atunci când:

unul din părinți este hipertensiv descendenții fac boala în procentaj de 50 %;

ambii părinți sunt hipertensivi, descendenții fac boala în procentaj de 70 %.

1.3.2 Factori ai sistemului nervos

Intervin prin condiționarea reactivității organismului la stimuli din mediul extern:

– încordările psiho-emoționale mici, dar permanente sau puternice;

– profesiunile generatoare de astfel de stări;

– oboseală psiho-fizică: ca urmare a unei activități iraționale și odihnă

insuficientă determină o stare de neadaptare a organismului la incitațiile mediului extern;

– stresul psiho-social: incidența HTA ESENȚIALĂ este mai crescută:

▪ la subiecții expuși stresului;

▪ în mediul urban față de cel rural, prin descărcarea de

catecolamine.

1.3.3 Aportul crescut de sare

– TA crește mai frecvent și la o vârstă mai tânără a căror ingestie de

NaCl depășește 20 g/zi datorită anumitor obiceiuri culinare;

– nivelul TA este scăzut la populația care consumă sare sub 5 g/zi;

Aportul crescut de sare determină scăderea activității receptorilor alfa-adrenergici vasculari, a căror stimulare (în condiții normale) determină TA și produc o inhibiție reflexă a impulsului simpatic.

1.3.4 Supraalimentația

Regimurile hipercalorice favorizează obezitatea exogenă care frecvent se însoțește de HTA, datorită creșterii rezistenței periferice prin patul vascular suplimentar din țesutul adipos.

1.3.5 Factori medicamentoși consumul cronic al anumitor medicamente:

– anticoncepționale orale;

– corticosteroizi;

– antiinflamatorii nesteroide determină o creștere proporțională a

cazurilor de HTA.

1.3.6 Factori endocrini

– intră în discuție întrucât se constată frecvent hipertensiunea instalată

la menopauză;

– de asemenea, se cunoaște rolul unor hormoni elaborați de glanda

supra-renală, între care amintim: cotecolaminele (substanțe

adrenalinice) cu rol vasoconstrictor.

1.3.7 Factori infecțioși

Cercetări numeroase au subliniat că, după unele infecții, se instalează HTA (s-a evidențiat HTA după angine streptococice).

1.3.8HTA de sarcină

afectează aproximativ 3 % din femeile gravide;

constituie o cauză majoră de morbiditate și mortalitate cardio-vasculară;

femeile cu HTA ESENȚIALĂ au un risc crescut de mortalitate perinatală, la fel ca și produsul de concepție;

riscul maxim îl au pacientele cu TA diastolică mai mare de 109 mm Hg cărora de altfel, sarcina le este contraindicată;

HTA apare după a 24- a săptămână de evoluție a sarcinii;

e însoțită adesea de edem și proteimeie (obișnuit sub 2,5 g/zi);

dispare complet postpartum, dar cu repetare la noi sarcini.

d) Simptomatologie

Semnele si simptomele hipertensiunii arteriale, in functie de stadiile evolutive ale bolii:
1.Stadiul I  al bolii
In acest stadiu sunt cuprinse persoanele care, in conditiile obisnuite, prezinta periodic valori tensionale peste limitele normalului, valorile tensiunii arteriale nu revin la normal in decursul a 2-3 determinari la intervale de 5-10 minute. Cu timpul se constata ca perioadele de hipertensiune devin din ce in ce mai greu intre limitele normalului, fara ajutorul factorilor terapeutici. In afara simptomului manometric (valori tensionale crescute), se noteaza prezenta unor simptome subiective, cu caracter general, foarte variate si, in aparenta, vagi. In general, bolnavii se pling de oboseala fizica si psihica, cefalee (cu diverse localizari, mai fecvent occipitala, dimineata la trezire), ameteli, tulburari ale somnului (mai frecvent insomnii), iritabilitate, nervozitate, variate tulburari digestive, iar din partea inimii palpatii si intepaturi precordiale.
Precizarea diagnosticului de hipertensiune esentiala, in stadiul prim de evolutie, dupa majoritatea autorilor, se face pe baza prezentei hipertensiunii arteriale si pe absenta modificarilor obiective si de laborator.

2.Stadiul al II-lea al bolii
Simptomul subiectiv cardiac este constituit dintr-o usoara dispnee, insotita de palpitatii si de unele senzatii dureroase in regiunea precardiaca. Durerile au uneori caracter difuz si continuu, alteori sunt strict localizate, locul lor fiind de regula periapexian, indicat cu un singur deget de catre bolnav. Alteori, insa, durerea in regiunea precardiaca are aspect tipic de angina pectorala: survine la efort, dureaza citeva secunde sau minute si cedeaza la repaus sau la medicatie „coronarodilatatoare”. Este posibila aparitia infarctului miocardic si a insuficientei cardiace.
Simptomele extracardiace cele mai frecvent intilnite sunt:
-Cefaleea, identica in manifestare cu cea din primul stadiu al bolii.Este unul dintre simptomele frecvente ale bolii; forma obisnuita este de cefaleea matinala, localizata in regiunea occipitala si care cedeaza dupa ridicarea din pat. Alteori seamana cu migrena sau se asociaza cu senzatia cu senzatia de gol in cap, de apasare, de somnolenta.

-Ameteala apare de obicei la schimbarea brusca a pozitiei, din clino- in ortostatism. Poate aparea si spontan, in repaus sau efort. Este trecatoare si da bolnavilor senzatia de nesiguranta in mers, pe poduri, peste ape curgatoare, la inaltimi etc. ; poate aparea vertijul grav, cu greturi, varsaturi si pierderea cunostintei.

– Tulburarile senzoriale ca cele de vedere (vedere incetosata, „muste volante”) si vartejurile in urechi sunt prezente deseori ca expresie a unor modificari de circulatie la nivelul urechii interne si retinei.
– Accidentele vasculare cerebrale, in stadiul al II-lea al hipertensiunii esentiale, pot aparea ca expresie a unor leziuni in focar sau difuze.
Unele dintre accidentele vasculare cerebrale sunt trecatoare, avand in aparenta un caracter functional: amnezii, afazie, surditate, pareze sau chiar paralizii si se considera ca fiind determinate de suspendarea unei functii bine determinate a creierului prin tulburari de circulatie produse de „spasme vasculare cerebrale”. Caracterul lor trecator, reversibil, a facut sa fie socotite drept manifestari functionale, simple „eclipse cerebrale”.

– Manifestarile cerebrale de focar durabile au la baza leziuni mai pronuntate, mai extinse, ireversibile.
Ca manifestare clinica, ele se prezinta sub variate forme, de la  monoplegie-hemiplegie sau afazie fara pierderea cunostintei la cazuri cu pierderea brusca a cunostintei, urmata rapid de fenomene de compresiune cerebrala si moarte.

– In stadiul al II-lea al hipertensiunii esentiale, bolnavii pot prezenta si alte simptome extracardiace, cum ar fi amorteli si furnicaturi in extremitati, senzatie de deget mort etc., simptome puse in contul tulburarilor de circulatie periferica din cadrul bolii.

Manifestari digestive pot aparea sub forma crizelor dureroase abdominale, cu sau fara balonari, cu sau fara tulburari de tranzit intestinal.

– Tensiunea arteriala este in permanenta ridicata, depasind valorile normale; cresterea intereseaza proportional atit presiunea sistolica, cit si presiunea diastolica.

3.Stadiul al III-lea al bolii
La nivelul inimii, manifestarile clinice din stadiul al III-lea al bolii se datoreaza, pe de o parte, tulburarilor de irigatie coronariana, respectiv insuficientei coronariene; iar pe de alta parte, secundar acesteia, irigatiei insuficiente a miocardului, respectiv insuficientei cardiace.
Insuficienta coronariana se prezinta sub forma manifestarilor dureroase (angor, sindrom intermediar, infarct miocardic) sau a manifestarilor nedureroase (miocardiopatia coronariana), cu sau fara tulburari de ritm.

Cardiopatia ischemica nedureroasa se manifesta clinic sub forma insuficientei coronariene, tulburarilor de ritm (extrasistolie, tahicardie paroxistica, fibrilatie atriala, blocuri atrioventriculare si de ramura) si a insuficientei cardiace.
Primul semn al insuficientei cardiace este dispneea, evidenta mai ales la efort. La inceput poate fi usoara, chiar nesesizata de bolnav. Cu timpul, aceste prime simptome de insuficienta cardiaca respectiv de insuficienta ventriculara stanga iau un caracter si mai net, mai complet, sub forma astmului cardiac sau a edemului pulmonar.
Decesul se poate produce prin fenomene de insuficienta cardiaca acuta (edem pulmonar), in urma unei complicatii vasculare majore (cerebrale, coronariene, uneori realizandu-se moartea subita) sau datorita tulburarilor generale, antrenate progresiv de o insuficienta cardiaca cronica ireversibil

e) Diagnostic

1.Evaluarea clinica:
Istoricul trebuie sa includa varsta de debut sau descoperire, variatiile spontane sau sub tratament ale valorilor tensiunii arteriale, prezenta semnelor de afectare organica (angina pectorala, accidente coronariene acute, dispnee cardiaca, aritmii, vertij, tulburari de vedere, deficite motorii sau senzoriale, tulburari ale diurezei, edeme, hematurie, poliurie), date privind factorii de risc asociati (fumat, dislipidemie, diabet zaharat etc), conditiile individuale speciale de debut sau de evolutia a HTA (consum excesiv de sare, cafea, stressul profesional, aport de grasimi saturate, etc.), informatii despre medicatia antihipertensiva utilizata (tip, doze, efecte, durata, efecte secundare), istoricul familial de HTA sau semne sugestive de HTA secundara.
Examenul fizic – cuprinde examenul general (poate identifica elemente inalt sugestive: supraponderalitate, elementele sindromului Cushing sau boala Basedow, neurofibromatoza si pete pigmentare, etc).
Examinarea cardiaca este esentiala pentru decelarea cardiopatiei hipertensive. Pot fi descoperite grade variate de cardiomegalie, suflu sistolic la apex, aritmii de diverse tipuri (mai ales extrasistole ventriculare si fibrilatie atriala).
Examenul arterelor periferice include examenul pulsatiilor carotidiene, auscultatia lor, examenul pulsatiilor arteriale la membrele superioare si inferioare utile in diagnosticul unor stenoze.
Examenul abdomenului poate decela o nefromegalie uni- sau bilaterala, pulsatii aortice anormale sau sufluri lateroombilicale si/sau lombare (sugestive pentru HTA renovasculara).
Masurarea corecta a tensiunii arteriale este extrem de importanta pentru diagnostic, fiind absolut necesara indepartarea potentialilor factori de eroare: „hipertensiunea de halat alb” sau alte conditii speciale care ar putea determina cresterea tensiunii (fumatul, stressul, consumul de cafea etc.).

2. Evaluarea paraclinica
Evaluarea paraclinica include o serie de teste obligatorii, initiale si functie de rezultatul acestora se poate recurge la alte explorari, in special in cazul hipertensiunii arteriale secundare:
Examenul de urina – poate conduce de la inceput spre o HTA renoparenchimatoasa sau spre pielonefrita cronica. In acest caz este importanta decelarea proteinuriei. Hematuria microscopica se intalneste mai frecvent in HTA secundara bolilor renale decat in cazul HTAE. Deasemenea, in insuficienta renala cronica este afectata capacitatea de concentrare a urinii, reflectata in densitate si osmolaritatea urinara.
Hematocritul – cresterea acestuia determina aparitia complicatiilor trombotice sau rezistenta la tratament.
Dozarea creatininei si/sau ureei sanguine – deceleaza insuficienta renala avansata, posibila cauza de HTA. Nivelele creatininei serice sunt importante si pentru alegerea diureticului, a dozelor de antihipertensive utilizate.
Dozarea potasiului seric este esentiala pentru diagnsoticul unei HTA din cauza hiperaldosteronismului primar, precum si pentru ghidarea tratamentului antihipertensiv cu diuretice care pierd potasiul sau care il economisesc.
Dozarea glicemiei, acidului uric si trigliceridelor este indispensabila, mai ales la persoanele trecute de 40 ani, sau cei cu antecedente metabolice. Aceste dozari permit corectarea ulterioara a factorilor de risc metabolici asociati.
Examenul fundului de ochi – trebuie  efectuat la orice hipertensiv.
Acest examen a devenit metoda  de electie pentru vizualizarea modificarilor vasculare din cadrul hipertensiunii arteriale. El furnieaza date privind efectele hipertensiunii asupra vaselor mici, artere si arteriole. Prin examenul fundului de ochi se pot evidentia si primele semne al hipertensiunii maligne.
Radiografia toracica – cardiomegalia este o manifestare relativ tardiva a cardiopatiei hipertensive. Radiografia poate aduce informatii asupra unui eventual anevrism de aorta toracica sau anevrism disecant, complicatii frecvente ale HTA.
Electrocardiograma poate fi normala sau poate evidentia hipertrofie atriala stanga, hipertrofie ventriculara stanga, modificari ischemice ale segmentului ST si undei T, precum si diferite tipuri de aritmii.
Ecocardiograma are o sensibilitate si specificitate ridicata in depistarea hipertrofiei ventriculare stangi, a tipul sau precum si studierea performantei cardiace, in functie de diversi parametrii calculati in timpul acestei investigatii. Modificarea acestor parametrii exprima alterarea relaxarii si/sau a distensibilitatii ventriculului stang hipertrofiat.
Explorari paraclinice complementare se utilizeaza de regula in cazul hipertensiunii arteriale secundare, in vederea stabilirii exacte a cauzei. Aceste explorari se aplica la pacientii la care isoricul, examinarea fizica sau datele de laborator sugereaza o HTA secundara, la tineri (sub 35-40 ani) sau la adolescenti la care cauzele de HTA sunt de regula secundare, la pacientii cu HTA ce prezinta rezistenta la tratamentul antihipertensiv, la cei cu HTA cu evolutie accelerata sau care se agraveaza brusc.
Aceste explorari pot include: urografia intravenoasa, dozarea catecolaminelor sanguine si urinare, dozarea activitatii reninei plasmatice, ecografia renala, sau alte cercetari specifice.

f) Evolutie si prognostic

Prognosticul unui bolnav cu hipertensiune arteriala depinde de un foarte mare numar de factori. Unul dintre cei mai importanti este boala de baza, in cadrul careia evolueaza hipertensiunea arteriala. Desigur ca in acest sens prognosticul hipertensiunii arteriale secundare va fi primul rand corelat cu tipul si severitatea afectiunii, in cadrul careia hipertensiunea arteriala este doar un simptom.

In hipertensiunea arteriala esentiala, in schimb, prognosticul nu poate fi legat de o anumita boala organica; el este in functie de numerosi factori care stau la baza tulburarilor homeostaziei presionale si deci supus unor variatii din cele mai largi.
Hipertensiunea arteriala esentiala necomplicata are o evolutie de foarte lunga durata. Au fost scosi in evidenta unii dintre factorii care influenteaza in mare masura prognosticul hipertensiunii arteriale esentiale. Astfel, cazurile cu valori tensionale foarte mari au o evolutie severa si cu o mortalitate mult mai mare decit cazurile cu cresteri moderate ale presiunii arteriale. Evolutia este mai severa la persoane tinere decat la batrani; de asemenea mai severa la barbati decit la femei.

Deosebit de valoroase sunt pentru prognostic indicatiile date de studiul starii functionale a organelor afectate mai des in hipertensiunea arteriala: inima, creierul, rinichiul. Se stie ca aproximativ 60-75% din bolnavii cu hipertensiune arteriala decedeaza prin complicatii cardiace, 15-20% prin accidente cerebrale si 5-10% prin insuficienta renala, iar restul prin anevrism disecant al aortei, embolii pulmonare, infectii, alte boli. Reducerea valorilor presiunii arteriale crescute nu se insoteste in toate cazurile si mai ales in stadiul al III-lea al hipertensiunii arteriale si de o ameliorare in procesul de scleroza vasculara. Se pare ca sectorul cel mai mult supus progresiei vasculare in astfel de situatii este sectorul coronarian. Asta ar constitui o explicatie privind schimbarea indicelui de complicatie pe diversele teritorii vasculare. Asocierea in cursul evolutiei hipertensiunii arteriale esentiale a altor tulburari, cum este ateroscleroza sau diabetul zaharat, accelereaza procesul morbid, predispus la complicatii si modifica net prognosticul bolii. Prognosticul hipertensiunii arteriale esentiale devine legat si de prognosticul pe care fiecare dintre bolile asociate il antreneaza in cazul dat. De notat ca asocierea morbida, facind din bolnavul hipertensiv un polivascular, il predispune, in plus, la accidente trombotice, deseori fatale.

Cu efect nefavorabil asupra evolutiei hipertensiunii arteriale esentiale este prezenta obezitatii. S-a observat ca regimul alimentar restrictiv (si in clorura de natriu) indicat pentru slabire produce la indivizii obezi, care au si hipertensiune arteriala alaturi de scaderea greutatii corporale, si scaderea hipertensiunii arteriale.

Cap II. Masuri nefarmacoligice si farmacologice in tratarea HTA

2.1Masuri nefarmacologice in tratarea HTA

Tratamentul HTA are doua componente: tratamentul nonfarmacologic si cel medicamentos.

Terapia nefarmacologica a HTA cuprinde cura de slabire, restrictia ingestiei de sare, de grasimi saturate si glucide, suplimentarea dietei cu magneziu, calciu si potasiu, limitarea consumului de alcool, evitarea stresului, efortul fizic de tip izotonic (mers, alergare usoara, ciclism sau inot).

Regimul va fi echilibrat și suficient urmărindu-se menținerea unei greutăți

normale:

1.hipocaloric;

2.normoprotidic;

3.hipoglicidic;

4.hipolipidic, cu reducerea mai accentuată a grăsimilor de origine animală.

Indiferent de bolile asociate, regimul va fi hipo- sau desodat:

5.dieta hiposodată (sub 3 g sare / zi) se va intercala cu zile de regim KEMPNER: orez, zahăr, fructe, se aplică în formele foarte severe, dar este greu de suportat;

6.regimul desodat relativ (2 – 5 g sare / zi), este mai ușor de acceptat. Acesta va fi adaptat în funcție de starea clinică.

Scaderea greutatii corporale cu 1 kg se insoteste de scaderea tensiunii arteriale cu 1,6 mmHg. Masurile practice de realizare a dietei sunt: consumul de alimente proaspete in locul celor conservate, eliminarea solnitei de pe masa si a sarii la gatit, evitarea alimentelor care contin sodiu „clandestin” (apa minerala, amplificatorii de gust de tip vegeta, lactatele in exces). De asemenea, renuntarea la fumat scade mult riscul cardio-vascular al bolnavului hipertensiv.

2.2 Masuri farmacologice a HTA

Aceste masuri cuprind o gama larga de clase de medicatii dintre care cele mai folosite sunt diureticele (Nefrix, Idapamid), inhibitorii de enzime de conversie a angiotensinei (Captopril, Enalapril, Ramipril, Perindopril), beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol), blocante calcice (Amiodipina, Felodipina, Nifedipin).
Pacientul hipertensiv trebuie sa fie constient ca tratamentul HTA este zilnic, permanent si extins pe durata intregii vieti, intrucat HTA este o boala „pe viata”, nevindecabila ci doar „controlabila” (cu exceptia unor afectiuni potential curabile chirurgical care produc HTA asa-numite secundare). Tratamentul nu trebuie intrerupt atunci cand tensiunea arteriala a revenit la normal, in acel moment se pot lua in discutie eventuale reduceri de doze.

Toate clasele de medicamente antihipertensive pot fi folosite pentru începerea tratamentului si pentru tratamentul de lungã duratã.

Diuretice. Diureticele constituie una dintre cele mai valoroase clase de medi-camente antihipertensive. Sunt ieftine, eficiente, în general bine tolerate la doze mici, iar regimurile terapeutice bazate pe diuretice s-au dovedit eficiente în pre-venþia evenimentelor cardiovasculare majore, inclusiv în accidentele cerebrovas-culare si boala coronarianã ischemicã, la o varietate de grupuri de pacienþi hi-pertensivi. Multe dintre efectele nedorite ale diureticelor, incluzând depleþia de potasiu, scãderea tolerantei la glucozã, aritmia extrasistolicã ventricularã si im-potenta au fost asociate cu folosirea unor doze mari de diuretice, de ordinul a 50-100 mg pe zi hidroclorotiazidã sau clortalidonã. Existã unele dovezi cã asocierea diureticelor kaliuretice cu cele ce economisesc potasiu ar putea reduce riscul de moarte subitã cardiacã, dar sunt necesare studii prospective randomizate pentru a le confirma.

Diureticele trebuie folosite în doze echivalente cu maximum 25 mg hidroclorotiazidã pe zi, în administrare zilnicã, adesea doar jumãtate din aceastã dozã, pentru a reduce efectele adverse si a pãstra totusi beneficiul terapeutic. Diureticele sunt tot atât de eficace ca si alte clase de antihipertensive, atât în ceea ce priveste controlul valorilor tensionale, cât si în prevenirea morbiditãtii si mortalitãtii cardiovasculare. Avantajele diureticelor sunt dovedite si în terapia combinatã si în tratamentul si prevenirea insuficientei cardiace la hipertensivi. Ele reduc masa ventricularã stângã, similar cu alte clase de antihipertensive. Sunt în mod particular recomandate la pacienþii vârstnici, în HTA sistolicã ca monoterapie si

în variate forme de terapie combinatã. În SUA, diureticele sau betablocantele reprezintã prima linie de tratament a HTA.

Betablocantele reprezintã o medicatie esentialã cardiovascularã, inclusiv în HTA. Ele sunt medicamente sigure si eficiente în HTA, atât în monoterapie cât si în terapie combinatã. În plus, reduc semnificativ reinfarctarea si mortalitatea (inclusiv moartea subitã) la pacientii care au în istoric un infarct miocardic. Toate betablocantele produc rãspuns favorabil în HTA dacã sunt folosite în doze adecvate, dar efectul antihipertensiv este mai mic la cele cu activitate simpaticã intrinsecã. În ultimii ani se preferã betablocante selective, care au o mai bunã tolerantã.

Frecvent betablocantele sunt folosite în terapia combinatã a HTA. Combinaþia cu diuretice (tiazidice, clortalidonã, indapamid) este larg recomandatã. Asociaþii eficace sunt, de asemenea, cu dihidropiridine (generaþia a 2-a, a 3-a), alfablocante si cu inhibitorii enzimei de conversie.

Ca si în cazul diureticelor, unele efecte adverse ale betablocantelor au fost în parte exagerate. Disfunctia ventricularã stângã sistolicã si chiar insuficienta cardiacã (cel puþin clasele NYHA II ºi III) nu mai constituie contraindicatii. Cresterea moderatã a trigliceridelor si descresterea HDL-colesterolului, semnalatã la pro-pranolol, este mult mai micã de betablocantele selective. Calitatea vieþii (fatiga-bilitate la efort, tulburãri ale somnului, depresie, disfunctie sexualã) este mult mai puþin afectatã cu betablocantele selective decât de cele neselective.

Betablocantele au în HTA si unele indicatii speciale: hipertensivi cu anxieta-te marcatã si stres; HTA de granitã sau cu sindrom hiperkinetic; HTA la bolnavi coronarieni, în special dupã infarct miocardic; pacienti care necesitã terapie antihipertensivã vasodilatatoare.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei s-au impus în ultimii 10 ani, gratie eficientei si bunei tolerante, ca medicatie de primã alegere, în mono-terapie sau în terapie combinatã, la subgrupe numeroase de hipertensivi. Toti IEC sunt eficace în scãderea TA la un spectru mare de pacienti hipertensivi, chiar atunci când AgII nu pare sã joace un rol patogenic. Alegerea unui tip de IEC pentru tratamentul HTA þine în bunã parte de experienta medicului si mai putin de gradul HTA sau de factorii de risc cardiovasculari prezenti. Existã tendinta de a folosi mai mult IEC eficace pe 24 de ore, în administrare unicã, ca, de exemplu, lisinopril sau trandolapril, dar aceste tendinte se manifestã mai ales în SUA.

Avantajele IEC în tratamentul HTA tin de actiunile lor patogenice complexe: scãderea nivelului AgII circulante si formate local (pe calea ACE), inhibitia degradãrii bradikininei, scãderea secretiei de aldosteron, reducerea tonusului nervos simpatic, reducerea actiunii proliferative a AgII pe muschiul neted vascu-lar si cardiomiocit, ameliorarea disfunctiei endoteliale.

Eficienta IEC în controlul HTA si în reducerea valorilor TA este asemãnãtoare sau usor superioarã altor clase de medicamente antihipertensive. În studiul TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study), enalaprilul a fost tot atât de eficace în reducerea TA, într-o perioadã de urmãrire de 4 ani, ca si alti agenti antihipertensivi din 4 clase diferite (amlodipinã, acebutolol, clorthalidonã, doxazosin). În monoterapie si în doze corespunzãtore, IEC realizeazã scãderi ale TA la valori normale, la 50-70% din cazuri. Rãspunsul este la fel de bun la tineri si la vârstnici. Terapia combinatã este folositã atunci când monoterapia cu IEC nu reusete sã realizeze nivelele „tintã” propuse. Combinatiile cele mai eficace sunt cu hidro-clorotiazida (zilnic, doze mici de 12,5 mg) si/sau cu antagonisti de calciu (de preferat dihidropiridinele din generaþia a II-a sau a III-a). Relativ frecvent se prescrie asociatia IEC plus betablocant, dar efectul aditiv al acestuia asupra TA este discutabil.

IEC sunt indicati la grupe de hipertensivi extrem de diverse, dar existã si indicatii speciale, preferentiale:

1. HTA cu HVS – IEC realizeazã în aceste conditii controlul TA si regresia HVS, atât prin efectele lor hemodinamice cât si prin efectul antiproliferativ la nivel mio-cardic. Într-o meta analizã a studiilor dubluorb randomizate, IEC au fost cea

eficace medicatie în reducerea masei VS, dupã care au urmat, în ordine, antagonistii de calciu, diureticele si betablocantele.

HTA cu boalã coronarã si, în special, infarct miocardic recent. IEC previn si reduc remodelarea si dilatatia VS dupã infarct, amelioreazã rezerva de flux coronar si reduc disfunctia endotelialã coronarã.

HTA cu disfunctie ventricularã sistolicã sau insuficientã cardiacã mani-festã; rezultatele multiplelor studii controlate au demonstrat cã IEC, folositi la doze optime, previn progresia disfunctiei ventriculare si mortalitatea în insuficienta cardiacã.

HTA si diabet zaharat cu microalbuminurie si/sau nefropatie diabeticã. Multiple studii controlate au arãtat cã IEC descresc proteinuria la pacienþii hipertensivi cu diabet, încetinesc progresia insuficienþei renale si amânã necesitatea dializei. Beneficiul a fost independent de reducerea TA si nu a fost constatat pentru alte clase de antihipertensive, cu exceptia posibilã a unor antagonisti de calciu. Pânã în prezent însã, nu s-a dovedit cã IEC previn nefropatia dia-beticã.

HTA esentialã cu microalbuminurie – în aceastã situatie, microalbuminuria este un marker al disfunctiei endoteliale si al severitãtii HTA. IEC au un efect renoprotectiv prin reducerea ratei filtrãrii glomerulare, întârziind progresia glomerulosclerozei în variate glomerulopatii. Cu toate acestea, ei pot agrava disfunctia renalã preexistentã si pot induce si hiperkaliemie. IEC sunt, astfel, con-traindicati la pacientii cu creatininã > 3 mg/dL (dupã unii autori, > 2 mg/dL); con-trolul creatininei trebuie efectuat la 48 ore dupã începerea terapiei cu IEC pentru pacientii cu limitare functionalã renalã iar apoi la 1-2 sãptãmâni.

IEC, ca medicatie de primã alegere, au si avantajele unei bune tolerante pe termen lung, cu o incidentã redusã a efectelor adverse. Tusea este adesea inconvenientul major (se întâlneste la 10-15% din cazuri); când ea este persistentã si supãrãtoare, IEC trebuie înlocuiti în tratamentul HTA cu blocanti ai receptorilor AgII sau cu altã medicatie eficace.

Antagonistii de angiotensinã II (mai precis, inhibitorii receptorilor AT1 ai AgII) au devenit în ultimii ani o nouã clasã terapeuticã acceptatã în HTA datoritã eficacitãþii lor si excelentei tolerante. Sartanii, în care capul de serie este losartanul, tind sã fie competitivi cu IEC în tratamentul postinfarct, insuficienta cardiacã si HTA. Ei inhibã legarea AgII, generatã pe calea clasicã a enzimei de conversie (ACE), cât si pe calea alternativã non-ACE, si realizeazã toate efectele favorabile ale IEC (cardioprotectie, remodelare, renoprotectie etc.).

Folosirea sartanilor în tratamentul HTA pe termen lung se bazeazã pe studii clinice comparative. Rezultatele globale, provizorii, pot fi sintetizate astfel:

– Scãderea TAs si TAd este semnificativã, dependentã de dozã, si efectele pe controlul HTA sunt comparabile cu ale altor medicamente antihipertensive eficace (enalapril, metoprolol, amlodipinã, felodipinã);

– În monoterapie, controlul HTA se realizeazã la peste 50% din HTA usoare si moderate; în terapia combinatã, controlul HTA se extinde la 80% din cazuri;

65

Eficienþa tratamentului antihipertensiv se întinde pe minim 24 de ore, în cazul administrãrii unei doze unice; raportul T:P este cuprins între 60% si 100%;

Toleranta tratamentului este foarte bunã si incidenta efectelor secundare este similarã cu cea observatã la placebo, elemente care cresc complianta la tratament. Sartanii sunt un substitut excelent în cazul reacþiilor adverse ale IEC(în special în cazul tusei).

Sartanii pot fi asociaþi cu alte antihipertensive, asocierile având cel putin un efect aditiv. Combinatiile recomandate sunt cu: dihidropiridine din generaþia a 2-a ºi a 3-a, betablocante (atenolol, metoprolol), hidroclorotiazide în doze mici, IEC. Ultima asociatie ar fi optimã, scãzând AgII circulantã si localã si blocând efectul AgII asupra receptorilor AT1.

Antagonistii de calciu (ACa) s-au impus în ultima decadã, împreunã cu IEC, diuretice si betablocante, ca primã linie de tratament în HTA, datoritã eficacitãtii si tolerantei lor foarte bune. Ele reprezintã, sub aspect farmacologic, o clasã de medicamente heterogenã sub aspect chimic (dihidropiridine, benzothiazepine, difenolalkilamine) si, partial, farmacodinamic, dar cu un mecanism de actiune similar. Din cauza selectivitãtii vasculare mai mari, dihidropiridinele (DHP) sunt mai larg folosite ca antihipertensive, desi diltiazemul si verapamilul au efecte similare pe TA. În ultimii ani se recomandã pentru tratamentul HTA numai formeleER (extended release) si SR (slow release) de nifedipinã, diltiazem si verapamil, dar mai ales DHP din generaþia a 2-3-a (amlodipina, felodipina, lacidipina). Antagonistii de calciu din generaþia I, cu duratã scurtã de acþiune, necesitã admi-nistrarea medicamentului de 2-3 ori pe zi si produc variatii importante ale valo-rilor tensionale care antreneazã, reflex, contrareglare si cresterea temporarã a nivelelor plasmatice de catecolamine. Ca urmare a multiplelor controverse si dezbateri, nifedipina cu actiune scurtã (tablete conventionale) nu se mai recomandã a fi folositã în tratamentul de lungã duratã al HTA; ea poate fi periculoasã

în prezenta unei cardiopatii ischemice, la bolnavii cu stenoze carotidiene sau cu tulburãri ale irigatiei cerebrale. În studii necontrolate, s-a raportat cã nifedipina (preparate cu actiune scurtã) a produs o mai mare mortalitate (în special prin infarct miocardic) în comparatie cu alte antihipertensive.

Existã numeroase avantaje ale antagonistilor de calciu în tratamentul HTA:

Eficacitate similarã cu a celorlalte antihipertensive considerate de primã linie;

DHP din generaþia a 2-3-a ca si formele cu elibarare lentã (SR sau ER) ale ACa nondihidropiridinici, realizeazã controlul HTA timp de 24 de ore si previn variabilitatea patologicã a TA. DHP din generatia a 2-3-a, în administrare unicã, au actiune prelungitã peste 24 de ore si un raport trough to peak (T:P) (efectul antihipertensiv la sfârsitul intervalului de actiune sau efectul rezidual (trough) si efectul antihipertensiv maxim, de vârf (peak)) între 0,60 ºi 0,80. FDA a fixat ca limitã minimã pentru un medicament antihipertensiv eficace o valoare a raportu-lui T:P de 0,50 (pe care nu o realizeazã ACa cu eliberare rapidã);

Au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici sau asupra unor para-metri biochimici, adesea prezenþi la pacienþii hipertensivi sau indusi de unele medicaþii cu largã utilizare (diuretice, betablocante);

Au efect protector (mai mic) asupra organelor „þintã”: regresia HVS si a masei VS; reducerea hipertrofiei si a remodelãrii în vasele de rezistentã; efect renoprotectiv îndoielnic.

Studiul multicentric HOT (1998) a confirmat pe un numãr mare de pacienti (peste 19000 urmãriþi în medie 3,8 ani) eficacitatea felodipinei singurã sau în asociatie pentru reducerea TAd sub 90 mmHg; nivelul minim de risc cardiovascular ar fi la valori de 83 mmHg pentru TAd ºi de 139 mmHg pentru TAs. Adãugarea de aspirinã la pacientii hipertensivi sub tratament si care au realizat TAd tintã a condus la o reducere cu 36% a incidentei IMA (fatal si non fatal). Studiul SYST-EURO, de asemenea controlat, a arãtat o reducere cu 42% a stroke-ului la pacientii peste 60 de ani cu HTA sistolicã izolatã, tratati cu nitrendipinã.

Antagonistii de calciu sunt folositi în prezent, în conditiile enuntate, ca primã linie de tratament în HTA; în plus, ei au indicatii speciale la unele grupe de hipertensivi:

HTA asociatã cu boalã coronarã cronicã

HTA la persoane vârstnice

HTA asociatã cu tulburãri metabolice (diabet, dislipidemii)

HTA asociatã cu boalã vascularã perifericã, boalã pulmonarã obstructivã sau afectare functionalã renalã moderatã

HTA cu disfunctie diastolicã a VS (verapamil)

Asocierea ACa, ca medicaþie antihipertensivã, este posibilã si, uneori, necesarã; asociatiile posibile si eficiente sunt cu diuretice (în special HCTZ), betablocante selective si, mai ales, IEC. Asociaþia DHP din generaþia a 2-3-a cu IEC interferã cu douã mecanisme hipertensive de bazã si pare a avea – pe lângã eficienþã – un efect protector suplimentar asupra organelor „tintã”.

Alfablocantele sau blocantele de alfa adrenoreceptori, sunt medicamente relativ sigure în scãderea TA. Prazosinul, doxazosinul si terazosinul sunt similare ca eficacitate în controlul TA. Ele blocheazã stimulii adrenergici la arterele periferice, previn vasoconstrictia simpaticã si produc dilatatia vaselor sanguine de rezistentã si capacitantã.

Toate alfablocantele produc un efect de primã dozã, cu hipotensiune ortostaticã; acest efect este mai mic la doxazosin si terazosin. Efectele lor neutre pe metabolismul glucidic si lipidic recomandã administrarea lor la hipertensivii cu probleme metabolice.

Alfablocantele sunt folosite, cel mai adesea, în combinatie cu alte anti-hipertensive, în special diuretice si betablocante.

Combinatia alfablocant cu betablocant, ca de exemplu, labetalol, carvedilol, sunt relativ putin folosite ca antihipertensive. Ele reduc TA cu aproximativ 10-20%, scad rezistenta totalã perifericã mai mult si debitul cardiac mai putin decât realizeazã betablocantele; în plus, previn tahicardia reflexã care se asociazã adesea medicatiei vasodilatatoare.

67

Eficacitatea acestor tipuri de antihipertensive, în comparaþie cu alte clase de antihipertensive, nu a fost stabilitã bine în studii clinice controlate. În plus, dez-voltarea gradatã a rezistenþei la componenta de alfablocare a combinaþiei, suge-reazã cã efectele pe termen lung sunt incerte sau nedovedite.

Antihipertensivele cu acþiune centralã (inhibitorii adrenergici centrali) tind sã fie mai puþin folosite în tratamentul HTA, deºi sunt relativ eficace, acþioneazã pe un mecanism patogenic important ºi au o acþiune metabolicã neutrã. Efectele lor benefice asupra TA (prin scãderea rezistenþei vasculare periferice) sunt însã inseparabile de efectele adverse (sedare, scãderea secreþiei salivare). Cu toate acestea, clonidina, guanfacina, alfa metil-dopa se pot regãsi în schemele de tratament ale HTA uºoare-moderate. Metildopa este un antihipertensiv de elecþie ºi de neînlocuit în tratamentul HTA din sarcinã. Costul lor scãzut reprezintã un avantaj care nu poate fi neglijat în evaluarea raportului cost-eficienþã.

Introducerea în terapia HTA a moxonidinei ºi a rilmenidinei – cu efect agonist relativ specific asupra receptorilor I1 – imidazolinici – a relansat ideea folosirii mai largi a antihipertensivelor cu acþiune centralã. Moxonidina se poate folosi în monoterapie sau în terapia combinatã (cu diuretic, betablocant), ca tratament de primã linie în HTA uºoarã ºi moderatã, la cei cu disfuncþie ventricularã sau cu limitarea moderatã a funcþiei renale. Tolerabilitatea ºi eficacitatea moxonidinei o recomandã ca o medicaþie alternativã în HTA uºoarã-moderatã.

Alte medicamente antihipertensive

Vasodilatatoarele directe, de tipul hidralazinei ºi minoxidilului, sunt folosite puþin în tratamentul HTA ºi numai în condiþii speciale. Hidralazina, produce un efect hipotensor semnificativ, urmat de rãspunsuri compensatorii (hiperstimula-re simpaticã, creºterea reninei, retenþie de sodiu) care contracareazã efectul benefic dorit. În plus, dozele terapeutice produc un sindrom lupic la cel puþin 3% din persoanele tratate ºi titruri crescute de anticorpi antinucleari la aproximativ 50% din pacienþii trataþi. Hidralazina se foloseºte, de excepþie, în HTA cu afectare funcþionalã renalã, în asociaþie cu betablocantele (ºi, eventul, diuretice) atunci când nu se pot folosi IEC sau DHP.

Cap III. Scheme terapeutice in tratamentul HTA

Medicamentele cele mai folosite in tratamentul hiperteniunii arteriale sunt impartite in mai multe clase:

Diuretice = au efect de scadere a tensiunii arteriale prin actiune asupra rinichilor, crescand cantitatea de sare si apa eliminata prin urina; au ca efect secundar cresterea glicemiei , acidului uric si modificari ale potasiului din sange, care trebuie urmarite pe parcursul tratamentului; din aceasta clasa fac parte

Diuretice de ansa –furosemid, bumetanid, torasemid

Diuretice tiazidice –clortiazida, hidroclortiazida,clortalidona, epitizid

Diuretice antialdosteronice –spironolactona, , triamteren, amilorid

Diuretice similare cu cele tiazidice – metolazona, indapamida

Inhibitorii de enzima de conversie, au efect de scadere a tensiunii arteriale prin actiune asupra veselor de sange, iar ca efect secundar tuse seaca si uneori modificarea functiei renale – care trebuie urmarita prin analize; din aceasta clasa fac parte captopril,enalapril, ramipril quinapril, fosypril, perindopril, benazepril, lisinopril

Blocantii receptorilor de angiotensina II (sartani), cu efecte similare cu clasa anterioara de medicamente, dar fara tuse; din aceasta clasa fac parte losartan, telmisartan, irbesartan, valsartan, olmesartan, candesartan

Beta-blocantele,au efect de scadere a tensiunii arteriale prin actiune asupra inimii, iar ca efecte secundare scaderea accentuata a frecventie cardiace (bradicardie), crize de astm; din aceasta clasa fac parte

betablocante neselective – alprenolol, carteolol, levobunolol, mepindolol, metipranolol, nadolol, oxprenolol, penbutolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol

blocante β1-selective – acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol, nebivolol, amosulalol, liandiolol, tilisolol

antagonisti α1/β- adrenergici – arotinolol, carvedilol, celiprolol, labetalol

antagonisti selectivi β2 –butaxamine

Din aceasta clasa, betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol, timolol pot fi utilizate si la bolnavii cu GLAUCOM

Blocantele canalelor de calciu

au efect de scadere a tensiunii arteriale prin dilatarea vaselor de sange,

efecte secundare inrosirea pielii, durere de cap (cefalee), uneori edeme (umflarea picioarelor);

din aceasta clasa fac parte : Amlodipina, Aranidipina , Azelnidipina, Barnidipina, Benidipina, Cilnidipina, Clevidipina , Diltiazem, Efonidipina, Felodipina, Galopamil, Lacidipina, Lercardipina, Manidipina, Nicardipina, Nifedipina, Nilvadipina , Nimodipina, Nisoldipina, Nitrendipina, Pranidipina, Verapamil

Cap IV. Reprezentanti ai medicatiei antihipertensive

.

V. Bibliografie:

C. Borundel – Manual de medicina interna pentru asistenti medicali, Editura Medicala, Bucuresti, 1974

C. Mozes – Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Medicala, 1978

Dr. Ramona Banican, Dr. Marius Samoila, Dr. Marius Negru – Analize de laborator si alte diagnostice, Editura Medicart, 2007

Georgeta Balta, Antoaneta Metaxatos, Aglaia Kyovski – Tehnici de ingrijire generala a bolnavilor, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1983

Lucretia Titirca – Urgente medico-chirurgicale, Editura Medicala, Bucuresti, 1993

Lucretia Titirca – Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavilor, Editura Viata medicala romaneasca, 1994

Stanciu Maria – Proceduri de nursing, Editura Ex Ponto, Constanta, 2007

Anca Costin, Ana-Maria Coruga,Curs de medicina interna pentru asistentii medicali, Editura P.I.M,Iasi,2008;

Sub redactia Elena Scortanu, Ingrijiri in boli interne si specialitati inrudite,manual pentru asistentii medicali generalisti , Editia a II-a, 2008;

Lucretia Titirca, Ghid de nursing, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti, 1995;

Lucretia Titirca, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali,Editia a VIII-a, Bucuresti ,2008;

VI. Anexe:

1. Inregistrarea complexului QRST pe electrocardioagrama

2. Anatomia inimii

3. EKG- grafic (complex QRST)