Hipertensiunea Arterială ȘI Prognosticul Postinfarct Miocardic Acut

UNIVERSITATEA DIN ORADEA, FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE, SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ, FORMA DE INVĂȚĂMÂNT: ZI

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ȘI PROGNOSTICUL POSTINFARCT MIOCARDIC ACUT

Coordonator științific :

Prof.Univ.Dr Popescu Mircea Ioachim

Absolvent:

GULER NATALIA LOREDANA

ORADEA

2016

AREVIERI

ACS= sindroame coronariene acute;

BCI = boala coronariana ischemica;

BSA = aria suprafeței corporale;

BCR = boala cronică de rinichi;

CABG = by-pass aorto-coronarian;

CAD=boală coronariană cronică;

CV = cardiovascular;

BCV= boala cardiovasculară;

FE = fracție de ejecție;

IMC = index de masă corporală;

RFGe = rata de filtrare glomerulară estimată;

HbA1c = hemoglobina glicată;

IMT = indice intimă-medie;

HDL= lipoproteine cu densitate înaltă;

HVS = hipertrofie ventriculara stângă;

LDL=lipoproteine cu densitate scăzută;

MVS = masa ventriculului stâng;

NSTEMI=infarct miocardic acut fara supradenivelare a segmentului ST

PCI = angioplastie percutană- intervenție coronariană percutanată;

PWV = velocitatea undei pulsului.

STEMI= infarct miocardic acut cu supradenivelare a segmentului ST

TA = tensiunea arterială;

TSH=hormon stimulator al tiroidei;

UA=angină pectorală instabilă

CAPITOLUL I

Introducere

Hipertensiunea arterială „provoacă în egală măsură disperare și speranță“. Disperare, producând complicații cardiovasculare severe, fiind frecvent nedepistată sau subtratată. Speranță, pentru că prin tratament corect și susținut poate fi controlată și se pot preveni complicațiile.[1]

Alegând acest subiect pentru lucrarea de licență ,doresc să expun aici cele mai noi studii și statistici despre boala secolului ,hipertensiunea arterială și una din complicațiile frecvente ale acesteia ,infarctul miocardic acut.

Statisticile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) arată că o persoană din trei suferă de hipertensiune arterială,mai ales în țările în curs de dezvoltare unde populația are venituri scăzute (a declarat Margaret Chan, director general al OMS).[2]

Tensiunea arterială ridicată a stat la baza a peste 50% dintre decesele survenite în urma unui infarct, și este cauza a peste 45% dintre bolile coronariene.

Nici în România lucrurile nu stau prea bine. Aproximativ 40% dintre români suferă de hipertensiune arterială, însă doar 3 bolnavi din 7 sunt tratați corect. România este pe locul 4 din Europa în ceea ce privește mortalitatea cauzată de boli ale inimii, potrivit unor date furnizate în cadrul conferinței organizate cu prilejul Zilei Mondiale de Luptă împotriva Hipertensiunii Arteriale.

Tensiunea arterială ridicată afectează inima, rinichi, ochii și creierul. Factorii favorizanți pentru hipertensiune sunt alimentația nesănătoasă, consumul de sare în exces, lipsa de mișcare, dar și fumatul. Printre primele semne ale unei tensiuni arteriale ridicate sunt durerea în ceafă și un puls mai mare de 80.

Hipertensiunea arterială dublează riscul de apariție a bolilor cardiovasculare,precum cardiopatia ischemică,insuficiența cardiacă congestivă,accidentele vasculare cerebrale ischemice și hemoragice, insuficiența renală și arteriopatiile periferice.Adeseori se asociază cu alți factori de risc pentru bolile cardiovasculare,al căror risc de apariție este proporțional cu numărul și severitatea acestor factori. Deși tratamentul antihipertensiv reduce cmplicațiile cardiovasculare și renale,foarte multe personae cu hipertenssiune arterială sunt netratate sau primesc tratament inadecvat.

Statisticile medicale arată că hipertensiunea arterială,cea mai răspândită boală a omenirii se plasează pe primul loc pe lista cauzelor de deces pe plan mondial, care ucide circa 20% din populația adultă. Această boală și complicațiile sale fac mai multe victime decât cancerul și accidentele de circulație la un loc.

Pe glob există aproximativ circa 1 miliard de locuitori bolnavi de hipertensiune, iar anual mor peste 7 milioane persoane. Calculând rezultă că până în anul 2025, frecvența bolii va ajunge la 60% din populația adultă de pe pământ.

Se apreciază că în România ar exista peste 39% locuitori bolnavi de hipertensiune , incidența fiind mai mare în zona rurală (42,7%) decât în zona urbană (37,9%), frecventă adesea în București și în județele din Banat. [3]

Rata mortalității cauzate de hipertensiune și de alte boli cardiovasculare a ajuns în România la 61% din numărul total de decese în timp ce în Uniunea Europeană este de numai 37%.

Boala este într-o continuă creștere, paralel cu intensificarea vieții stresante a zilelor noastre, cu ore lungi de muncă și cu o alimentație necorespunzătoare, în care intervin produsele de tip fast-food, încărcate cu grăsimi animale și sare.

În Romania,anul trecut,350.000 de români au fost diagnosticați cu sindrom coronarian acut, iar 23.000 de români au murit din cauza infarctului miocardic acut.

In 2006 la Institutul Național de Statistică au fost înregistrate 25.000 cazuri de infarct miocardic acut, 6.000 cazuri de infarct miocardic ulterior,100.000 cazuri de cardiopatie ischemică cronică și 125.000 cazuri de angină pectorală (cifre aproximative).Dintre cele 350.000 de cazuri nou diagnosticate, 23.000 de români au încetat din viața din cauza infarctului miocardic acut, iar 31.000 din cauza cardiopatiei ischemice cronice. De asemenea, persoanele cu sindrom coronarian acut prezintă un risc crescut, imediat și pe termen lung,de infarct miocardic recurent și deces cardiac.[4]
Mortalitatea prin IMA în România este de 13,10%, peste media europeană de 8%.

Valoarea presiunii sangvine, rata de creștere a presiunii sangvine odată cu vârsta și prevalența hipertensiunii arteriale variază atât de la o țara la alta cât și între subpopulațiile aceleiași țari.Afectează toate populațiile,cu excepția unui număr redus de indivizi care trăiesc în societăți primitive și izolate din punct de vedere cultural.Estimativ această boală este responsabilă pentru 6% din mortalitatea mondială.

I.1.Scurt istoric

William Harvey (1578–1657) medic de profesie a descris pentru prima dată circulația sângelui în cartea sa De otu ordis ("Privind mișcarea inimii și a sângelui "), de aici începând înțelegerea sistemului cardiovascular.Englezul Stephen Hales a efectuat în public prima măsurare a tensiunii arteriale în 1733[5]. Primii care au descris hipertensiunea ca și o afecțiune au fost Thomas Young în 1808 și Richard Bright în 1836.Primul caz de hipertensiune arterială a fost raportat de Frederick Akbar Mahomed (1849–1884) [6] . Scipione Riva-Rocci în 1896 a inventat sfingomanometrul cu manșetă invenție ce a permis măsurarea tensiunii arteriale în clinică. În 1905, Nikolai Korotkoff îmbunătățește tehnica lui Riva , descriind sunetele Korotkoff auscultabile la arteră cu un stetoscop în timp ce se dezumfla manșeta sfingomanometrului.[7] Tratamentul pentru „boala pulsului greu” se făcea cu ajutorul lipitorilor sau prin sângerare. Împaratul Galben al Chinei, Cornelius Celsus, Galen, și Hipocrat susțineau emisia de sânge.  În secolele 19 și 20, când încă nu existau tratamente farmaceutice împotriva HTA , se foloseau trei modalități de tratament (cu efecte secundare):1) restricția strictă de sodiu (de exemplu, dieta pe bază de orez); 2)simpatectomia (îndepărtarea chirurgicală a unor părți din sistemul nervos simpatic); 3) terapia cu substanțe pirogene (injectarea unor substanțe ce cauzau febră, scăzând în mod indirect tensiunea arterială). [8,9]Primul preparat chimic pentru HTA a fost folosit în 1900 -tiocianatul de sodiu.După al II-lea Război Mondial au apărut alți agenți precum clorura de tetrametilamoniu și derivatele sale hidralazina, hexametoniu și reserpina(Rauwolfia serpentina). Primii agenți orali bine tolerați au fost clorotiazida, diureticul tiazidic obținut din antibioticul  sulfanilamida, disponibil în 1958. [10]

I.2.Epidemiologia bolilor cardiovasculare

În prezent bolile cardiovasculare sunt cea mai frecventă cauză de deces pe plan mondial.Până în anul 1900, mortalitatea era determinată de boli infecțioase și malnutriție,bolile cardiovasculare fiind responsabile pentru mai puțin de 10% din totalul deceselor.

Astăzi bolile cardiovasculare sunt responsabile de aproximativ 30% din totalul deceselor mondiale, 40% în țările dezvoltate și 28% în țările subdezvoltate și în curs de dezvoltare.

I.2.1Tranziția epidemiologică

Creșterea globală a bolilor cardiovasculare sunt rezultatul unor transformări în cauzele morbidității și mortalității produse în secolul al-XX-lea –tranziția epidemiologică-consecință a industrializării ,a urbanizării și modificării stilului de viață , afectând toate zonele lumii , indiferent de rasă, cultură , etnie .

În prezent există 4 stadii ale procesului de tranziție epidemioligică:

Stadiul epidemiilor și al foametei . Prevalența mare a bolilor infecțioase și a malnutriției sunt principalele cauze de deces , mortalitatea infantilă ridicată , contracarate de fertilitatea crescută a populației . Speranța medie de viață este de aproximativ 30% din evoluția fatală a pacienților cu tuberculoză , dizenterie , holeră și gripă. Bolile cardiovasculare precum cardiopatia reumatică și cardiomiopatiile cauzate de infecții și malnutriție sunt responsabile pentru mai puțin de 10% din totalul deceselor . Încă la acest stadiu în prezent rămâne 10% din populația lumii .

Stadiul scăderii numărului de pandemii . Apariția sistemelor de sănătate publică , disponibilitatea surselor de apă curată și ameliorarea nutriției duc la creșterea venitului pe cap de locuitor și a speranței de viață , dar și scăderea mortalității cauzate de bolile infecțioase și malnutriție.Se diminuă marcat am putea spune mortalitatea infantilă și cea pediatrică , ponderea deceselor cauzate de principalele forme de boli cardiovasculare ca hipertensiunea arterială , boala coronariană,valvulopatiile,accidentele vasculare cerebrale (predominant hemoragice), cresc la valori cuprinse 10 și 35% . Aproximativ 40% din populația lumii se află în acest stadiu .

Stadiul afecțiunilor degenerative și bolilor cauzate de stilul de viață . Odată cu creșterea speranței de viață, mortalitatea prin malnutriție și boli infecțioase este depașită de mortalitatea secundară afecțiunilor netransmisibile a bolilor cardiovasculare în principal.Aportul crescut de grăsimi animale și calorii,scăderea nivelului de activitate fizică,conduc la apariția hipertensiunii arteriale și a aterosclerozei.Accidentele vasculare cerebrale (ischemice și hemoragice) și boala coronariană au prevalență mare, 35-65% din toate decesele fiind datorate bolilor cardivasculare. Raportul mortalitații prin boala coronariană și cea prin accidente vasculare cerebrale este de 2:1-3:1. Speranța medie de viață depășește 50 de ani. În acest stadiu se află aproximativ 35% din populația globului.

Stadiul afecțiunilor degenerative cu debut la vârste avansate.Principalele cauze de morbiditate și mortalitate în acest stadiu sunt bolile cardiovasculare și cancerul.Scade datorită strategiilor de prevenire (ex: programe de renunțare la fumat,controlul tensiunii arteriale), tratamentul adecvat al urgențelor medicale și progresele tehnologice (ex:creșterea disponibilității operației de by pass), mortalitatea prin boli cardiovasculare ajustată în funcție de varstă.

Datorită tratamentului superior și al eforturilor de prevenire se înregistrează mai puține decese în rândul bolnavilor și evenimentele primare apar tardiv, decese care doar în procent de 40-50 % sunt cauzate de bolile cardiovasculare.Principalele forme de boli cardiovasculare sunt boala coronariană,accidentele vasculare cerebrale,insuficiența cardiacă congestivă.Din populația lumii aproximativ 15 % se găsesc în acest stadiu sau intră în cel de al 5-lea stadiu al tranziției epidemiologice –stadiul inactivității și al obezității.

Stadiul inactivității și al obezității(de proporții epidemice).Prevalența obezității și supraponderalității crește în ritm alarmant datorită scăderii nivelului activității fizice și creșterea aportului caloric , în rândul civilizației industrializate.

Cazurile de hipertensiune arterială,diabet zaharat de tip 2 și dislipidemiei sunt în creștere, tendință vizibilă îndeosebi la copii.Recomandările referitoare la activitatea fizică sunt respectate numai de o minoritate a populației ,iar rata de renunțare la fumat rămâne constantă.Daca direcția de evoluție a acestor factori de risc este continuă este posibilă inversarea tendinței de scădere a mortalității ajustate în funcție de vârstă, în următorii ani mortalitatea prin boli cardiovasculare , ajustată în funcție de vârsta să crească.

Cauzele sunt boală coronariană,bolile vasculare periferice, insuficiența cardiacă congestivă, accidente vasculare cerebrale.

I.2.2Tranziția epidemiologică în țările dezvoltate

Din punct de vedere al dezvoltării economice țările lumii se pot împărți în două categorii.

Țări dezvoltate (cu venituri mari).Aici trăind aproximativ 940 de milioane de persoane.Principala formă de boli cardiovasculare în aceste țări sunt bolile coronariene cu o prevalență de 2-5 ori mai mare decât cea a accidentelor cerebrale vasculare.În Statele Unite prevalența bolilor cardiovasculare este similară cu cea din Canada,Noua Zeelandă,Australia și Europa de Vest(.În țările nordice, Finlanda Irlanda ,Scoția mortalitatea prin boli cardiovasculare este maximă, în țările mediteraneene precum Franța, Spania și Italia fiind minimă)

Japonia este unica dintre țările dezvoltate ,datorită faptului că accidentele vasculare cerebrale au crescut marcat în ultimul secol,pe când creșterea incidenței bolilor coronariene a fost mai puțin pronunțată,un rol important revenindui dietei probabil ,bazată în special pe produse din pește și vegetale asociate cu valori scăzute ale colesterolului.În prezent obiceiurile alimentare japoneze sunt în curs de modificare ,fapt reflectat în creșterea incidenței hipercolesterolemiei.

Țările subdezvoltate și în curs de dezvoltare(cu venituri mici și respectiv medii). Se pot împărți în 6 regiuni geografice: Asia de Est și Oceanul Pacific,America Latină și Caraibele, Europa de Est și Asia Centrala, Orientul Mijlociu și Africa de Nord, Asia de Sud și Africa Subsahariană.

Figura nr.1 :Mortalitatea prin boli cardiovasculare procentaj din mortalitatea totală și raportată la populația totală, în cele 7 regiuni economice ale lumii definite de Banca Mondială ( pe baza datelor de la Mathers CD, Lopez A, Stein D, et al: Deaths and disease burden by cause: Global burden of disease estimates for 2001 by World Bank Country Groups, 2005. Disease Control Priorities Working Paper 18)

Deși bolile transmisibile continuă să fie una din principalele cauze de deces în aceste țări, bolile cardiovasculare reprezintă o problemă de sănătate publică.Există un gradient rural –urban pentru boala coronariană , AVC și HTA, prevalența fiind mai mare în centrele urbane.Rata bolilor cardiovasculare crește rapid ,dar există mari diferențe între regiuni și țări , chiar între zonele aceleiași tari. La aceată eterogenitate se înscriu mai mulți factori.

a.Regiunile se află în diferite stadii de tranziție epidemiologică.

b.Marile diferențe în ceea ce privește stilul de viață și comportamentele considerate factori de risc.

c.Modificarea susceptibilității pentru diferite forme de boli cardiovasculare în funcție de rasă și etnie.

Regiunea Europa de Est și Asia Centrală se află la apogeul celui de-al treilea stadiu ,aici se înregistreaza cea mai mare mortalitate prin boli cardiovasculare pe plan mondial(58%), aproape dublă comparativ cu țările dezvoltate.România ocupă locul 3 în lume la mortalitatea din cauza bolilor cardiovasculare, în condițiile în care conform datelor statistice, două decese din trei sunt provocate de afecțiuni ale inimii și ale vaselor de sânge.Statisticile mai arată că la fiecare 20 de minute un român suferă un AVC, iar la fiecare 30 de minute un român face infarct.Unul din trei români suferă de HTA ,iar 7 milioane au probleme datorită bolilor cardiovasculare.

Creșteri procentuale în mortalitatea prin boli coronariene între 1980 și 1992 a variat de la 8,3% pentru bărbați și 7,8% pentru femeile din Ungaria, la 57,4% și 45,7%, respectiv, în România.

Figura nr.2: Trends in age- and sex-standardized cardiovascular mortality in selected European countries.(From European Society of Cardiology: Cardiovascular Diseases in Europe: Euro Heart Survey andNational Registries of Cardiovascular Diseases and Patient Management 2004)

Tendințe în funcție de vârstă și sex-standardizat după mortalitatea cardiovasculară în Țările Europene (De la Societatea Europeană de Cardiologie: Boli Cardiovasculare din Europa: Euro Studiul Inimii și Registrele Naționale a Bolilor Cardiovasculare și Managementul Pacienților 2004)

Figura nr.3: Decese prin boli cardiovascurare specifice regiunilor enumerate mai sus.

Changing pattern of mortality, 1990 to 2001. CMPN = communicable, maternal, perinatal, and nutritional diseases; CVD = cardiovascular disease; INJ = injury; ONC = other noncommunicable diseases.(From Mathers CD,Lopez A,SteinD, et al: Deaths and disease burden by cause: Global burden of disease estimates for 2001 by World Bank Country Groups, 2005. Disease Control Priorities Working Paper 18)

I.2.3Tendințe globale ale bolii cardiovasculare

În 1990 bolile cardiovasculare erau responsabile de 28% din 50,4 milioane de decese înregistrate pe plan mondial, iar conform DALY(disabilty ajusted life years)9.7% din cei 1.4 miliarde de ani de viață ajustați în funcție de incapacitate pierduți.

În 2001 valorile au ajuns la 29% reprezentând mortalitatea și 14% din totalul de 1,5 miliarde de anii de viață ajustați în funcție de incapacitate pierduti.Estimativ în 2030 la o populație de aproximativ 8,2 miliarde mortalitatea prin bolile cardiovasculare va fi de 32.5%.Decesele prin boli coronariene vor reprezenta 14,9% la bărbați și 13.1% la femei din totalul deceselor.

Între 1990 și 2001 populația Europei de Est și a Asiei Centrale a crescut anual cu 1 milion de persoane, creșterea prevalenței bolilor cardiovasculare având de asemenea un impact economic semnificativ.

Variația pe glob a prevalenței bolilor cardiovasculare are o strânsă legatură cu variațiile regionale și temporale ale factorilor de risc cardiovascular cunoscuți, 3 dintre ei fiind mai importanți, fumatul, hipercolesterolemia și hipertensiunea arterială.

Tabelul nr.1: Mortalitatea estimată asociată cu bolile cardiace 2010/2030

I.3.Factorii de risc comportamentali

Fumatul.În 2000 la nivel mondial existau 1,2 miliarde de fumători, număr ce va ajunge probabil la 1,6 miliarde în 2030.Anual se produc 5,5 trilioane de țigarete, adică cam 1000/persoană.Cauzează anual 5 milioane de decese(9%din totalul deceselor)Estimativ în 2030 numărul lor va ajunge la 10 milioane anual dacă tendința actuală se menține. Disponibilitatea largă a țigărilor ieftine în timpul primelor stadii ale tranziției epidemiologice este o particularitate unică a țărilor subdezvoltate și în curs de dezvoltare.

Dieta.Creșterea consumului de grasimi animale saturate și de grasimi vegetale hidrogenate (ce conțin acizi grași trans cu efect aterogen marcat) la care se asociază scăderea consumului de alimente vegetale și creșterea aportului de carbohidrati simpli, sunt elemente cheie a modificărilor dietetice în bolile cardiovasculare.Aportul caloric total pe cap de locuitor crește pe masură ce o țară se dezvoltă,dar s-a observant că în țările dezvoltate proporția caloriilor obținute din grasimi începe să scadă.

Inactivitatea fizică.Progresul economic și creșterea gradului de mecanizare , determină trecerea de la munca agricolă solicitantă fizic la munca din birouri și industrie, sedentară predominant.

I.4.Factorii de risc mondiali

Nivelul de lipide . Modificările sociale și individuale asociate cu urbanizarea dețin un rol clar în creșterea nivelului mediu al colesterolemiei.Colesterolul plasmatic este în general mai mare la persoanele din mediul urban comparativ cu cele din mediul rural, datorită consumului crescut de grăsimi animale sau uleiuri vegetale procesate și scăderea nivelului activității fizice.

Pe plan mondial hipercolesterolemia determină 56% dintre cazurile de boală cardiacă ischemică și 8 % dintre AVC, cauzând 4.4 milioane de decese anual.În țările în curs de dezvoltare, valoarea medie a colesterolului este în scădere pentru întreaga populație , pe când în țările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare prezintă variații foarte mari ale valorilor colesterolului.

Hipertensiunea arterială.Pe măsura ce gradul de industrializare și urbanizare crește, crește și presiunea sangvină medie indicator precoce al tranziției epidemiologice.Pe plan mondial aproximativ 62% din AVC și 49% din cazurile de ischemie cardiacă pot fi atribuite valorilor inadecvate ale presiunii sangvine (TAS>115 mmHg) despre care se considera că determină peste 7 milioane de decese anual.O importantă problemă de sănătate publică în țările subdezvoltate și în curs de dezvoltare o reprezintă rata înaltă a cazurilor de HTA nediagnosticate (netratate) fapt ce ar putea explica parțial prevalența mare a AVC-urilor în raport cu bolile coronariene , observată în primele stadii ale tranziției epidemiologice.

Obezitatea .Se asociază cu creșterea riscului de boli coronariene,o parte din acest risc este mediat de alți factori de risc cardiovascular precum HTA,DZ și dislipidemia .Prevalența obezității extreme(IMC≥40 kg/m2) a crescut mai mult de trei ori în 10 ani, de la 1.3% la 4.9%. obezitatea poate coexista cu subnutriția și malnutriția în multe dintre țările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare. Prevalența obezității este cu siguranță mai mică decat în țările dezvoltate, aici fiind în creștere.

Diabetul Zaharat.Creșterea IMC(indicelui de masă corporală) și reducerea nivelului de activitate fizică cauzează creșterea prevalenței DZ( în special cel de tip 2) pe plan global . În 2003, 5% din populația lumii (194 milioane) era afectată de DZ, trei sferturi aflându-se în țările dezvoltate, iar estimativ aceste numar va crește cu 72% ajungând la 333 milioane până în anul 2025.

Prevalența bolilor cardiovasculare este în scădere în țările dezvoltate, în restul regiunilor lumii, valorile acesteia sunt în creștere .Consecințele acestei epidemii se vor reflecta semnificativ la mai multe niveluri-suferința familială și costurile economice foarte mari , morbiditate și mortalitate.La atenuarea acestui impact se pot folosi mai multe strategii complementare:

1. Implementarea unor măsuri generale de sănătate publică( campanii naționale împotriva fumatului , a înactivității fizice și a obiceiurilor nesănătoase.

2.Identificarea subgrupurilor populaționale cu risc crescut care ar beneficia cel mai mult în urma unor intervenții profilactice specifice precum screeninguri și tratatmentul HTA și al hipercolesterolemiei.Evaluarea unor proceduri simple și ieftine ca” tableta polivalentă” sau inițierea unui tratament cu aspirină, statină și un agent antihipertensiv.

3. Resursele ar trebui alocate atat pentru efectuarea tratamentului cât și pentru intervențiile de profilaxie secundară.

CAPITOLUL II

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Dublează riscul de apariție pentru bolile cardiovasculare (cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă congestivă, accidente cerebrale vasculare ischemice și hemoragice, insuficiență renală și arteriopatii periferice).Se asociază adeseori cu alți factori de risc pentru bolile cardiovasculare , al caror risc de apariție este proporțional cu numărul și severitatea acestor factori.Tratamentul antihipertensiv reduce complicațiile renale și cardiovasculare , multe persoane cu HTA primesc însă tratament inadecvat sau sunt netratate .

II.1.Epidemiologie

Prevalența HTA, rata de creștere a presiunii sangvine odată cu vârsta variază de la o țară la alta , cât și între subpopulațiile aceleiași țări.Indivizii care trăiesc în societăți primitive și izolate din punct de vedere cultural sunt foarte mult afectați de HTA .

HTA este responsabilă pentru 6 % din mortalitatea mondială. La adolescenți și la copii , nivelul presiunii sangvine este influențat de procesele de creștere și maturare .De-a lungul timpului între adolescentă și perioada de adult tânăr (copii) presiunea sangvină se mărește.Ea crește în primele două decade de viață în țările industrializate.

Factorii genetici și factorii de mediu contribuie la variațiile regionale și rasiale ale presiunii sangvine și ale prevalenței HTA.Studii ce au analizat societățile în curs de dezvoltare și persoanele care au migrat din regiuni cu grad redus de urbanizare arată prezența unei influențe profunde a mediului asupra presiunii sangvine.

Obezitatea și creșterea ponderală sunt factori de risc puternici și independenți, 60 % dintre persoanele cu HTA depășesc cu 20% greutatea normală. Aportul dietetic de NaCl în cadrul diferitelor populații se asociază cu prevalența HTA. Aportul dietetic scăzut de calciu și potasiu contribuie la riscul ridicat de HTA.Alți factori din mediu ce favorizează apariția HTA sunt stresul psihosocial,consumul de alcool , nivelul redus al activității fizice.

HTA înainte de vârsta de 55 ani apare de 3.8 ori mai frecvent la persoanele cu antecedente familiale de HTA.

II.2.Mecanismele HTA

Presiune arterială depinde de rezistența periferică și de valoarea debitului cardiac (proporțional cu volumul bătaie și frecvența cardiacă ).Volulmul bătaie este dependent de contractilitatea miocardului și de volumul compartimentului vascular Rezistența periferică este influențată de modificări organice și funcționale ale arterelor mici(diametrul luminal 100-400µm) și ale arteriolelor.

Figura nr.4:Mecanismele HTA

II.3.Mecanismele reglatoare ale presiunii arteriale sunt:

Volumul intravascular – factor determinant principal al presiunii arteriale pe termen lung. Dacă aportul crescut de NaCl depășește cantitatea renală de excreție a sodiului, volumul vascular inițial se mărește,iar debitul cardiac crește, dar patul vascular cerebral și renal au capcitatea de autoreglare a fluxului sangvin , pentru menținrea unui debit constant, orice creștere a presiunii arteriale se asociază cu creșterea rezistenței vasculare pentru că fluxul sangvin este dat de raportul dintre presiunea la nivelul patului vascular și rezistența vasculara .Sărurile de sodiu fără clor influențează mai puțin sau chiar deloc presiunea sangvină.

Sistemul nervos autonom menține homeostazia prin reglarea activității diferiților receptori, a presiunii și a volumului.Catecolaminele endogene ca norepinefrina , epinefrina și dopamina joacă roluri importante în reglarea cardiovasculară tonică și fazică.Presiunea sangvină este reglată în mod continuu prin acțiunea mai multor reflexe.Un baroreflex arterial este madiat de terminații nervoase senzoriale activate de distensia peretelui vascular localizat în sinusurile carotide și arcul aortic.

Sistemul renină angiotensină aldosteron contribuie la reglarea presiunii artreiale în principal prin proprietățile vasoconstrictoare ale angiotensinei II și prin retenția de sodiu produsă de aldosteron.Există trei stimuli principali în secreția de renină:

a) diminuarea aportului de NaCl la nivelul porțiunii groase a brațului ascendent a ansei Henle ( mecanism dependent de macula densa)

b) scăderea gradului de distensie sau a presiunii la nivelul arteriolei renale aferente (mecanism dependent de baroreceptori)

c) stimularea simpatică a celulelor secretoare de renină mediată de receptorii adrenergici beta 1.

O etiologie de HTA dependentă de renină poate fi reprezentată de tumorile ce secretă renină [hemangiopericitoame benigne ale aparatului juxtaglomerular, rar carcinoame renale (tumoră Wilms)].Hipertensiunea renovasculară este o altă formă de hipertensiune mediată de renină.Angiotensinogenul , renina și angiotensina II sunt sintetizate local și în numeroase alte organe și țesuturi, precum creierul, hipofiza, aorta, arterele, cordul, glandele suprarenale, rinichii, adipocitele, leucocitele, ovarele, testiculele, uterul, splina și tegumentul.

Hipertensiunea mediată de mineralocorticoizi din aldosteronismul primar. Aldosteronul mai este implicat și în apariția hipertrofiei cardiace și ICC. Studii pe animale au arătat că nivelul circulant ridicat de aldosteron stimulează fibroza cardiacă și hipertrofia ventriculară stângă.Spironolactona (antagonist al aldosteronului ) previne fibroza miocardică indusă de aldosteron.

Creșterea activității axei renină –angiotensină-aldosteron nu se asociază întodeauna cu apariția HTA . La pacienții cu edem (afecțiune hepatică, ICC) se observă un hiperaldosteronism secundar (nivel crescut de aldosteron datorită creșterii nivelului de renină angiotensină) care însă nu se asociază cu HTA.

Mecanismele vasculare prin calibrul vascular și complianța arterelor –factori importanți ce determină presiunea arterială. HTA duce la modificări structurale , funcționale sau mecanice care determină reducerea lumenului arterelor mici și arteriolelor. Vasele cu elasticitate crescută pot conține un volum crescut de sânge fără creșterea semnificativă a presiunii, iar semirigiditatea sistemului vascular se asociază cu creșterea marcată a presiunii chiar și la creșteri ușoare ale volumului.

Cei cu HTA au artere mai rigide , iar cei cu ATS prezintă presiune sangvină sistolică ridicată și o presiune a pulsului crescută din cauza scăderii complianței vasculare secundară modificărilor structurale ale pereților vasculari. Clinic rigiditatea sau complianța arterială se pot evalua cu ajutorul ecografiei și RMN –ului.

Transportul de ioni la nivelul celulei musculare netede vasculare contribuie la anomalii ale tonusului vascular și creșterea vasculară asociate cu HTA, modulate de pHi (intracelular) care este reglat prin 3 mecanisme de transport ionic.

a)Schimbul de Na+-H+

b)Schimbul de HCO3- -Cl- dependent de Na+

c)Schimbul de HCO3- – Cl- independent de cationi.

Conform măsurătorilor efectuate utilizând leucocite, eritrocite, plachete, celule musculare scheletice, activitatea sistemului de schimb Na+-H+ este mai crescută la pacienții cu HTA, ceea ce determină creșterea tonusului vascular prin două mecanisme: acumularea intracelulară de Na+ ce mărește tonusul vascular prin activarea sistemului de schimb Na+-Ca2+ cu creșterea secundară a nivelului intracelular de calciu și prin intensificarea schimbului Na+-H+ stimulând creșterea celulelor musculare netede vasculare prin amplificarea sensibilității acestora la agenți mitogeni.

Vasodilatația dependentă de endoteliu la pacienții cu HTA se poate evalua cu ajutorul ecografiei de înaltă rezoluție,ce măsoară vasodilatația mediată de flux a arterei brahiale sau pletismografie venoasă de ocluzie ,efectuată dupa injectarea intraarterială a unui mediator endotelial al vasodilatației(ex.acetilcolina)

II.4.Consecințele patologice ale HTA

HTA este factor de risc pentru toate manifestările clinice ale aterosclerozei, insuficiența cardiacă, boala coronariană, afecțiuni renale și boala arterială periferică , AVC.

Afectarea cardiacă . Bolile cardiace precum cardiopatia hipertensivă (consecința hipertrofiei ventriculare stângi), disfuncția diastolică, ICC, aritmii cardiace, anomalii ale fluxului sangvin secundar ,ATS arterelor coronare și afectării microvascularizației, sunt o frecventă cauză de deces la pacienții cu HTA.

Hipertrofia ventriculară stângă poate fi diagnosticată electrocardiografic și prin ecografie cardiacă. Persoanele cu această afecțiune prezintă risc crescut de cardiopatie coronariană ,AVC, ICC și moarte subită.Clinic,funcția diastolică este evaluată cel mai bine prin cateterizare cardiacă ,care este în general invazivă și nu este indicată pentru această evaluare,alternativ putânduse folosi ecocardiografia sau angiografia cu radionuclizi.

Afectarea cerebrală, riscul este crescut pentru hemoragia cerebrală și infarctul cerebral la persoanele cu HTA. 85% din AVC sunt cauzate de infarct,restul sunt hemoragice (intracerebrală /sau subarahnoidiană). Studiile arată existența unei asocieri între prezența HTA la vârste medii și declinul cognitiv la vârste avansate.

Encefalopatia hipertensivă este consecința autoreglării inadecvate a fluxului sangvin cerebral la valori ridicate ale preiunii ce conduc la vasodilatație și hiperperfuzie .Semne și simptome ale acestei afecțiuni sunt cefaleea severă, greață, vărsături (în jet), manifestări neurologice de focar și alterarea statusului mintal.În absența tratamentului acestea evoluează spre stupoare, comă, convulsii cu deces după câteva ore. Importantă este diferențierea encefalopatiei hipertensive de alte sindroame neurologice asociabile cu hipertesiunea (ischemia cerebrală, AVC hemoragice sau trombotice, epilepsia, leziunile de masă, delirium tremens, meningita, porfiria acută intermitentă,leziuni cerebrale traumatice sau chimice) și encefalopatia uremică.

Afectarea renală.Afecțiuni renale primare , leziuni glomerulare , glomeruloscleroză, ischemia tubilor renali ,HTA malignă conduce la necroza fibrinoidă a arteriolelor aferente care uneori progresează spre glomerul și duce la necroza focală a ghemului glomerular.Markerii afectarii renale sunt macroalbuminuria (raportul nivel albumină /nivel creatinină este >300mg/g) microalbuminuria (raport 30-300mg/g)

Afectarea arterelor periferice.Manifestarea clasică a bolii arteriale periferice este claudicația intermitentă (durere surdă la nivelul gambelor sau a regiunii gluteale, apărută în timpul mersului și ameliorată în repaus).Evaluarea acesteia se face prin indicele gleznă –braț, determinat neinvaziv prin măsurarea raportului dintre preiunea sangvină sistolică la gleznă și cea de la braț. O valoare <0.90 a indexului este diagnostică pentru boala arterială periferică, asociată fiind cu stenoza în mai mult de 50 % din cazuri a cel puțin a unui vas major de la nivelul membrului inferior afectat , valoarea <0.80 se asociază deseori cu creșterea presiunii sangvine sistolice.

II.5.Definiția HTA

Epidemiologic nu există o valoare clară în raport cu care HTA poate fi definită. Studiul MRFIT(Multiple Risk Factor Intervention Trial) efectuat pe > 350.000 de participanți de gen masculin a demonstrat influența continuă și progresivă a presiunii sangvine sistolice și diastolice asupra mortalității cardiace, un grad oarecare de risc existând până la valori de 120 mmHg ale presiunii sangvine sistolice.Un alt studiu cu 1 milion de participanți indica că mortalitatea este direct proporțională cu nivelul presiunii sangvine , începand de la 115/ 75 mmHg, fără a putea fi stabilită o valoare prag.

Riscul apariției bolilor cardiovasculare se dublează la fiecare creștere cu 20 mmHg a presiunii sistolice și 10mmHg a celei diastolice.Clinic definim HTA ca fiind nivelul presiunii sangvine la care inițierea tratamentului reduce morbiditatea și mortalitatea asociate cu presiunea sangvină. Criteriile clinice actuale în definirea HTA au la bază valoarea medie a două sau mai multe determinări ale presiunii sangvine efectuate cu pacientul așezat.La adolescenți și la copii HTA este definită ca valoare a hipertensiunii sistolice și sau diastolice aflate dincolo de percentila 95 a populației corespunzatoare cu vârsta , gen , înalțime.

Tabelul nr 2. Clasificarea HTA

Presiune sangvină tinde să fie mai mare dimineața devreme, imediat după trezire față de restul zilei, de aceea IMA , AVC se produc frecvent dimineața devreme.Valoarea presiunii sangvine în cursul nopții este în general cu 10-20 % mai mică decât în timpul zilei , atenuarea acestei reduceri fiziologice se asociază cu creșterea riscului cardiovascular.Criterii recomandate în stabilirea diagnosticului de hipertensiune sunt valori medii ale presiunii ≥135/85 mmHg măsurate în stare de veghe și ≥120 /75 mmHg măsurate în timpul somnului.Acestor valori le corespunde o presiune sangvină măsurată la cabinetul medical de aproximativ 140/90 mmHg.

Aproximativ 15 -20% dintre pacienții cu HTA stadiul 1 identificată de catre medic , au în ambulatoriu valori medii ale presiunii < 135-85 mm Hg fenomen numit „hipertensiune de halat alb” , se asociază cu creșterea riscului de leziuni ale organelor țintă (hipertrofia ventriculară stângă, ateroscleroza carotidiană, morbiditate cardiovasculară generală), însă într-o măsura mai mică față de pacienții cu valori crescute atât la medic , cât și în ambulatoriu.

Aproximativ 80-95% dintre pacienții hipertensivi sunt diagnosticați cu hipertensiune esentială (HTA primară / idiopatică) , restul de 15 -20 % cu hipertensiune secundară , în care există un mecanism specific care conduce la creșterea presiunii.

HTA sistolică cu creșterea presiunii pulsului

1.Scăderea complianței vasculare (arterioscleroză)

2.Creșterea debitului cardiac.

Insuficiența aortică

Tiretoxicoză

Sindromul cordului hiperkinetic

Febră

Fistulă arteriovenoasă

Persistența de canal arterial

II.6Tipuri de hipertensiune arterială și afecțiunile în care poate să apară HTA

Hipertensiunea arterială esențială

Este deseori familială , apare în urma interacțiunii factorilor de mediu și a factorilor genetici.Prevalența ei crește cu vârsta ,iar presiunea sangvină mare la persoanele tinere are un risc crescut de a evolua ulterior spre hipertensiune .

Sindromul metabolic

Dislipidemia se întalnește deseori la hipertensivi asociată cu rezistența la pătrunderea intracelulară a glucozei sub acțiunea insulinei.Acest grup de factori de risc este prezent ( nu întodeauna ) la persoanele cu obezitate , abdominală în special.Rezistența la insulina se asociază frecvent cu afectarea producției endoteliale a mediatorilor care reglează agregarea plachetară , coagularea, fibrinoliza și tonusul vascular.

Afecțiuni parenchimantoase renale

Toate bolile renale pot cauza hipertensiune arterială cauză frecventă a HTA esențiale. Peste 80% din pacienții cu insuficiență renală cronică prezintă HTA.Clinic afecțiunea renală primară prezentă este dată de modificarea sedimentului urinar și proteinurie 1000mg/zi.

Hipertensiunea renovasculară este o formă de hipertensiune potențial curabilă , cauzată de obstrucția unei artere renale. Mecanismul implicat este sistemul renină-angiotensină . Există două categorii de pacienți cu risc de a face aceasta boală: persoanele vârstnice cu ATS și cele cu displazie fibromusculară.Leziunile din displazia fibromusculară afectează frecvent segmentele distale ale arterelor renale. Diagnosticul se pune prin anamneza și examenul fizic. Aproximativ 50 % dintre acești pacienți prezintă un zgomot anormal la nivelul abdominal sau în flanc , a cărei semnificație hemodinamică este crescută dacă iradiază lateral sau persistă atât în sistolă cât și în diastola.

Clinic în caz de stenoză de arteră renală se utilizează angioplastia renală transluminală percutanată (PTRA) cu montarea unei endoproteze valvulare (stent) sau revitalizarea renală chirurgicală urmată de investigații imagistice .Un test screening pentru evaluarea fluxului sangvin renal este radionuclidu (I 131)ortoiodohipurat (OIH) sau rata filtrării glomerulare cu ajutorul (99 mTc) acidului dietilentriamin–pentaacetic (DTPA) înainte și după administratrea unei doze unice de captopril (sau alt inhibitor ECA). Rezultatul se consideră pozitiv dacă :a) scade captarea relativă la nivelul rinichiului afectat, care contribuie mai puțin de 40% la funcția renală; b) captare întârziată în partea afectată; c)epurare întârziată a trasorului de la nivelul părții afectate.Metoda este limitată în utilizare în cazul pacienților cu stenoză bilaterală de artera renală sau insuficiență renală (clearance al creatininei <20 ml/min)

Ecografia doppler a arterelor renale permite estimarea adecvată a vitezei fluxului sangvin renal și monitorizarea leziunilor de-a lungul timpului .Angiografia poate să dea rezultate fals –negative la pacientii cu obezitate.Angiografia cu rezonanță magnetică utilizând gadoliniu (nu este nefrotoxic) ca substanță de contrast oferă imagini clare ale segmentului proximal al arterei renale ,dar poate rata leziunile situate distal.Este standardul de aur pentru evaluarea și identificarea leziunilor de artera renală.O potențială complicație poate apare la pacienții cu DZ sau insuficiență renală preexistentă-toxicitatea renală.

Hiperaldosteronismul primar

Prevalența este <2% până la 15 % la persoanele cu HTA. Aldosteronul excesiv asociat cu hiperaldosteronism primar cauzează o formă potențial curabilă de HTA.Producția crescută e independentă de sistemul renină-angiotensină,consecințele acestuia fiind ,retenție de sodiu, hipertensiune, hipokalemie și scăderea activității reninei plasmatice.Uneori se poate asocia cu intoleranță la glucoza . Majoritatea pacienților pot fi asimptomatici, rar alcaloza hipokalemică duce la poliurie ,parestezii sau slăbiciune musculară , polidipsie.

Testul screening constă în dozare potasiului seric .Raportul dintre aldosteronul plasmatic și activitatea reninei plasmatice este un alt test screening util, dozările se fac dimineața în ambulatoriu la pacientii sub tratament antihipertensiv obișnuit. Pragul dincolo de care nivelul este considerat înalt este dependent de laborator și de metoda de dozare utilizată . Antagoniștii de aldosteron , antagoniștii receptorilor pentru angiotensină , IECA pot crește renina. Antagoniștii de aldosteron cresc aldosteronul aceștia putând influența raportul.În caz de raport (PA/PRA) aldosteron plasmatic și activitate renină plasmatică crescut , diagnosticul de hiperaldosteronism primar se poate confirma prin absența scăderii aldosteronului plasmatic < 277pmol/l (10 ng/dl)după infuzia intravenoasă a 2 litri de ser fiziologic în decursul a 4 ore.

Cauze frecvente de hiperaldosteronism primar : adenom ce produce aldosteron(60-70%), hiperplazie corticosuprarenaliană bilaterală ( Hiperaldosteronism idiopatic ),carcinom suprarenalian sau cancer ectopic(arenoblastom ovarian). Investigații CT sau RMN suprarenaliană ,scintigrafie suprarenaliană cu 6 β (I 131) iodometil-19-norcolesterol dupa supresie cu dexametazonă (0.5 mg la 6 ore timp de 7 zile) sau stimulare cu ACTH, urmată de dozarea aldosteronului și cortizolului în vena suprarenaliană bilateral. Tratamentul chirurgical la pacienții cu adenom .Suprarenolectomie unilaterală pe cale laparoscopică curativă la 40-70% pacienți cu adenom. Tratament medicamentos cu diuretice care nu cresc eliminarea de potasiu și antagoniști ai aldosteronului.

Sindromul Cușhing

75-80% dintre pacienții cu Sindrom Cușhing prezintă HTA care apare în urma stimulării receptorilor pentru mineralocorticoizi de către cortizol și creșterea secreției altor steroizi suprarenalieni.Diagnosticul se pune pe baza dozării cortizolului liber în urina pe 24 de ore sau se face testul de supresie cu dexametazonă. Un nou test apărut recent cu sensibilitate adecvată care este și convenabil este dozarea cortizolului în saliva recoltată noaptea târziu.

Feocromocitomul

Este o tumoră secretantă de catecolamine localizată la nivelul medulosuprarenalei sau în paraganglioni. Totalul cazurilor de hipertensiune de acest tip este de aproximativ 0.50%. Diagnosticul se pune pe baza analizelor de laborator măsurând catecolaminele în urină sau în plasmă.Teste genetice de screening.Tratamentul constă în extirparea tumorii cu vindecare în 90% cazuri.

Diverse alte cauze de HTA

a)HTA din apneea de somn obstructivă prezentă la 50% dintre aceste persoane, 70% dintre persoanele cu apnee de somn obstructivă sunt obeze.Acest tip de hipertensiune se ia în considerare la persoanele cu sforăit (ronhopatie) și la cei cu HTA rezistentă la tratament medicamentos. Diagnosticul se pune cu ajutorul polisomnogramei.Tratamentul se începe cu scădere ponderală sau aplicare de presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) în timpul somnului , apoi tratament antihipertensiv.

b)Coarctația de aortă cu o incidență de 1-8 la 1000 de nou născuți vii afectând 35 % dintre copii cu sindrom turner. Diagnosticul se pune pe baza semnelor fizice: pulsuri femurale atenuate și întârziate,gradientul de presiune sistolică între brațul drept și membrele inferioare ( uneori între brațul drept și stâng).Perceperea suflului sistolic cu caracter aspirat la nivelul zonei interscapulare în partea stângă.Diagnosticul de confirmare este radiografia toracică și ecocardiografia transesofagiană.Tratamentul chirurgical sau prin angioplastie cu balon sau fără cu montarea unui stent vascular.

c)Afecțiunile tiroidiene și acromegalia pot cauza hipertensiune. Hipotiroidismul dă hipertensiune diastolică , hipertiroidismul dă hipertensiune sistolică.

d)Hipercalcemia conduce la hipertensiune ( hiperparatiroidism primar).

c)Unele medicamente pot să ducă la HTA . Estrogeni în doză mare , anorexigene, antidepresive triciclice , cocaina, antiinflamatoare nesteroidiene.

HTA Monogenică

Se diagnostichează prin analiza genetică. Defecte ereditare ale biosintezei și metabolismului steroizilor suprarenalieni conduc la HTA și hipokalemie induse de mineralocorticoizi. Pacienții cu deficit de 17 α –hidroxilază care produce o sinteză scăzută de hormoni sexuali și cortizol care determină prin feed back negativ scăderea producției de ACTH la nivelul hipofizei și stimularea sintezei steroizilor suprarenalieni , acești mineralocorticoizi (dezoxicorticosteronul) produc HTA și hipokalemie.Tratamentul se face prin administrare de glucocorticoizi în doză mică.

Deficitul de 11 β- hidroxilază conduce la un sindrom adrenogenital cu retenție salină (1/100.000 nou născuți vii) defect care determină scăderea sintezei de cortizol , creșterea sintezei de mineralocorticoizi cu accentuarea biosintezei de steroizi pe calea hormonilor androgeni. Pacienții cu acest deficit au capacitatea scăzută de inactivare a cortizolului prin transformare în cortizon , hipertensiunea fiind secundară activării receptorilor pentru mineralocorticoizi de către cortizol.

HTA exacerbată de sarcină este secundară activării receptorilor mineralocorticoizi de către progesteron.

II.7.Abordarea pacientului cu HTA

Anamneza detaliată și examinare fizică completă screening pentru depistarea cauzelor secundare, identificarea altor afecțiuni și a consecințelor cardiovasculare ale hipertensiunii, investigarea obiceiurilor personale care ar putea influența presiunea sangvină și determinarea potențialului de a interveni.Majoritatea pacienților nu prezintă manifestari specifice,cefaleea afectând în general numai pacienții cu HTA severă,ea apare dimineața , localizată fiind în regiunea occipitală. Alte semne și simptome sunt amețeală , palpitații,fatigabilitate și impotență.

Tabelul nr.3 :CAUZE DE HTA SISTOLICĂ ȘI DIASTOLICĂ SECUNDARĂ

Măsurarea presiunii sangvine .Majoritatea măsurătorilor efectuate se realizează folosind instrumente la care citirea se realizează pe un cadran.Înainte de măsurare pacientul trebuie sa rămână așezat 5 minute într-o cameră liniștită , fără a vorbi , la o temperatură ambientală confortabilă.Presiunea arterială se măsoară cu ajutorul stetoscopului ,primul zgomot Krokotoff este dat de presiunea sistolica („bătăi regulate, cel puțin două”)iar ultimul zgomot Krokotoff corespunde presiunii diastolice. Aparatele mobile de monitorizare a tensiunii arteriale sunt programate pentru a efectua măsurători la intervale de 15-30 minute.Monitorizarea în ambulatoriu a presiunii sangvine ne indică la pacienții cu HTA rezistentă la tratament sau episodică , hipotensiune simptomatică , insuficiență autonomă rezervată fiind prezentă la pacienții cu „hipertensiune de halat alb”

Tabelul nr.4: ELEMENTE RELEVANTE ALE ANAMNEZEI

Examinarea fizică

Constituție, talie, greutate. Se măsoară presiunea sangvină la ambele brațe , cu pacientul culcat și în picioare (pentru hipotensiunea posturală) și cel puțin odată la extermitățile inferioare la pacienții cu HTA înainte de 30 de ani.Se notează frecvența cardiacă. Examinarea gâtului în vederea hipertrofiei tiroidiene, evaluarea pentru semne de hipo- și hipertiroidism.

Examenul vaselor sangvine, examinarea fundului de ochi, auscultația zgomotelor la nivelul arterelor carotide și femurale, palparea pulsului la arterele femurale și pedioase. Modificări ale fundului de ochi includ creșterea reflexiei luminii la nivelul arteriolelor , anomalii la descusațiile arteriovenoase,hemoragii și exudate, iar în HTA malignă –edemul papilar.

Creșterea intensității zgomotului cardiac 2 și galop S4 atribuit contracției atriale în condițiile complianței reduse la nivelul ventriculului stâng.Modificarea sediului șocului apexian ce apare susținut și deplasat lateral indică prezența hipertrofiei ventriculare stângi. Zgomotul vascular abdominal cu iradiere laterală persistent atât în sistolă cât și în diastolă indică o hipertensiune renovasculară.La persoanele cu boală renală polichistică , rinichii sunt palpabili uneori . Evaluarea neurologică este și ea necesară.

Figura nr.5.Measurement of the lower extremity blood pressures.(From Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al: Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 295:536, 2006.)

Repetarea evaluării funcției renale , electroliții serici, glicemia și lipidele sunt indicate dupa introducerea unui medicament antihipertensiv nou și ulterior anual sau frecvent când există indicații clinice.

Tabelul nr.5:Analize de laborator folosite de rutină pentru evaluarea inițială

Factorii – alții decât TA măsurată la cabinet – care influențează prognosticul, utilizați pentru stratificarea riscului CV total.[10]

II.8.Factorii de risc

Sexul masculin

Vârsta (bărbați ≥ 55 ani, femei ≥ 65 ani)

Fumatul

Dislipidemia

Colesterol total > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) și/sau

LDL colesterol > 3.0 mmol/L (115 mg/dL) și/sau

HDL colesterol : bărbați < 1mmol/L (40 mg/dL) și femei < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) și/sau

Trigliceride > 1.7mmol/L (150mg/dL)

Glucoza plasmatică 5.6-6.9mmol/L (102-125 mg/dL)

Testul de toleranță la glucoză anormal

Obezitate (IMC ≥30kg/m2)

Obezitate abdominală (circumferinta taliei: bărbați ≥ 102 cm, femei ≥ 88 cm) (pentru caucazieni)

Istoric familial de BCV la vârstă tânara (bărbați < 55 ani, femei < 65ani)

Afectare asimptomatică de organ țintă

Presiunea pulsului (la vârstnici) ≥ 60 mmHg

HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV, produsul Cornell voltaj-durată >244 mV*ms) sau

HVS ecocardiografic (index MVS: bărbați > 115g/m2, femei > 95 g/m2) (BSA)

Îngroșări ale pereților carotidieni (indice intimă-medie IMT > 0.9 mm) sau placă

PWV carotido-femural > 10 m/s

Indicele gleznă-braț < 0.9

Boala cronică de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (BSA)

Microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) sau raportul albumină-creatinină (30-300 mg/g, 3.4-34 mg/mmol) (preferabil din proba de urină de dimineața)

Diabet zaharat

Glucoza plasmatică a jeun ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) din două recoltări diferite și/sau

HbA1c > 7 % (53 mmol/mol) și/sau

Glucoză plasmatică post-prandială >11.0 mmol/L (198 mg/dL)

Boli CV sau renale cunoscute

Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebrală, accident ischemic tranzitor

BCI: infarct miocardic, angină, revascularizare miocardică cu PCI sau CABG

Insuficiență cardiacă, inclusiv cea cu FE prezervată

Boala arterială periferică a membrelor inferioare simptomatică

BCR cu RFGe <30 ml/min/1.73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)

Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar

II.9.Tratamentul HTA

Modificarea corespunzatoare a stilului de viață reprezintă piatra de temelie în prevenția hipertensiunii arteriale și în tratarea pacientului hipertensiv. Modificarea stilului de viață poate întârzia sau preveni în mod eficient apariția HTA la subiecții non-hipertensivi, poate întârzia sau preveni administrarea unei terapii farmacologice la pacienții cu HTA grad 1 și poate contribui la reducerea TA la pacienții hipertensivi aflați deja sub tratament, permițând totodată reducerea numărului și a dozelor de antihipertensive. Pe lânga efectul de scădere a tensiunii arteriale, modificarea stilului de viață contribuie și la controlul altor factori de risc CV și al eventualelor comorbidități. Dezavantajul major este reprezentat de nivelul scăzut de complianță în timp, care ar necesita o atenție deosebită în cazul acestor pacienți.

Modificarea stilului de viață.Un stil de viață care influențează în mod favorabil presiunea sangvină are implicații în tratamentul și profilaxia HTA. Studii clinice pe termen scurt au arătat că scăderea ponderală și reducerea aportului dietetic de NaCl contribuie și la prevenirea apariției HTA. Chiar daca aceste intervenții nu ajută la reducerea suficientă a presiunii sangvine , ajută totuși la reducerea numărului de medicamente sau a dozelor necesare pentru controlul presiunii sangvine.

Modificarile dietetice care scad presiunea sangvină cuprind scăderea ponderală , reducerea aportului de NaCl, creșterea aportului de potasiu, consum moderat de alcool, adoptarea unui stil de viață sănătos.(vezi tabel nr.6)

Studii clinice au arătat că pe termen scurt , reduceri modeste ale greutățtii pot conduce la scăderea presiunii sangvine și creșterea sensibilitatii la insulină . Activitatea fizică regulată facilitează scăderea ponderală,reduce presiunea sangvină și diminuă riscul de boli cardiovasculare.

Reducerea greutății cu 9.2 kg ar duce la o scădere a presiunii sangvine cu 6.3/3.1 mm Hg. Limitarea aportului zilnic de NaCl la 4.49-7.4 (75-125mEq) scade presiunea sangvină cu 3.7-4.9/0.9-2.9 mmHg la hipertensivi.

Dietele sărace în potasiu , calciu, și magneziu se asociază cu presiune sangvină crescută și prevalența mai mare a HTA. Alcoolul în cantitate mare ( >3 băuturi/zi , 1 băutură egal aproximativ 14g de etanol) duce la creșterea presiunii sangvine , reducerea consumului duce la scăderea presiunii sangvine.

Studiul clinic DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension ) a demonstrat ca o dietă bogată în fructe , legume , produse lactate cu conținut scăzut de grasime timp de 8 săptămâni , duc la scăderea presiunii sangvine la indivizii cu HTA ușoară sau la limita superioară a normalului.

II.9.1.Tratamentul medicamentos

Indicat persoanelor cu presiune sangvină ≥140 / 90 mmHg. Scăderea presiunii sangvine sistolice cu 10-12 mm Hg și a celei diastolice cu 5-6 mm Hg conferă la 5 ani după inițierea tratamentului o reducere relativă de 35-40% pentru riscul de AVC și 12-16% pentru riscul de boală coronariană . Riscul de insuficiență cardiacă este scăzut cu mai mult de 50 %.

Tabelul nr.6:Recomandarile pentru controlul HTA

Alegera tratamentului antihipertensiv și combinarea medicamentelor se face individualizat , în funcție de vârstă , severitatea HTA, alți factori de risc pentru afecțiuni cardiovasculare , boli asociate și aspecte practice legate de costuri , afecțiuni secundare și frecvența administrării.

În fața dificultăților care se mențin este bine să nu ne descurajăm și să ne amintim de o

afirmație a lui Thomas Alva Edison: “I have not failed. I have just found 10 000 ways that won’t work” – „Nu am eșuat, doar că am găsit 10 000 de variante care nu funcționează“. Ar fi preferabil să perseverăm pentru a găsi, până la urmă, în multitudinea de soluții existente, medicația antihipertensivă adecvată.

II.9.2.Monoterapia și terapia combinată

Inițierea tratamentului antihipertensiv cu monoterapie este recomandată în cazul pacienților cu HTA ușoară sau cu risc scăzut-moderat, în timp ce combinția de două medicamente poate fi indicată celor cu valori înalte tensionale sau cu risc înalt-foarte înalt. Figura 3 arată trecerea de la o strategie mai puțin intensă la una mai agresiva,ori de câte ori TA țintă nu este atinsă.

Figurile 3 și 4 ilustrează posibilele combinații ale claselor de medicamente antihipertensive, încluzând combinațiile preferate, dar și folositoare.

Tabelul nr. 7: EXEMPLE DE MEDICAMENTE CU ADMINISTRARE ORALĂ FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL HTA.

Figura 3. arată trecerea de la o strategie mai puțin intensă la una mai agresiva,ori de câte ori TA țintă nu este atinsă.Din Ghidul ESC ,ediția 2014.

CAPITOLUL III

Infarctul miocardic acut fără supradenivelarea segmentului ST

Pacienții cu boală cardiacă ischemică se împart în două categorii:cu boală coronariană cronică(CAD) și angină stabilă, precum și cei cu sindroame coronariene acute(ACS).Ultima categorie include și pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelarea segmentului ST (STEMI) și pe cei cu infarct miocardic fără supradenivelare a segmentului ST(UA/NSTEMI) și angină instabilă(UA).

Definiție .Angina pectorală stabilă este dată de disconfort toracic sau la nivelul brațului stâng, nu este descris ca și durere , dar se asociază în mod reproductibil cu efortul fizic sau situații de stres, ameliorându-se după 5-10 minute de repaus sau administrare sublinguală de nitroglicerină.UA sau disconfort ischemic echivalent în asociere cu cel puțin unul dintre următoarele aspecte:

1.apare în repaus(minime eforturi),durată > 10 minute;

2.intensitate crescută, debut recent(în urmă cu 4-6 săptămâni);

3.evoluție crescendo (progresează spre severă ,prelungită sau cu episoade mai frecvente).

III.1.Fiziopatologie

Frecventa cauză a UA/NSTEMI este reducerea aportului de oxigen și /sau creșterea necesarului de oxigen a miocardului asociat cu prezența plăcii aterosclerotice coronariene care produce variabile grade de obstrucție vasculară.Patru procese fiziopatologice contribuie la apariția UA/NSTEMI.

1. Ulcerația sau ruperea plăcii de aterom , formarea locală a unui tromb neocluziv(cauză frecventă) datorită embolizării în aval a unor agregate plachetare și/sau resturi de aterom;

2. Obstrucție dinamică (spasm coronarian în angina Prinzmetal);

3.Ocluzie mecanică progresivă (ateroscleroză coronariană rapid progresivă sau restenoză după intervenție coronariană percutanată -PCI);

4. UA secundară în asociere cu creșterea necesarului de oxigen și /sau scăderea aportului de oxigen(anemie, tahicardie).

Uneori apar simultan mai multe dintre procesele enumerate mai sus.

Pacienții cu NSTEMI –evaluați angiografic, aproximativ 5% prezintă stenoză pe trunchiul coronarian stâng, 15% au boală coronariană trivasculară ,30% au boală bivasculară, 40% au afectare univasculară , 10% stenoză vasculară necritică .

Tot angiografic stenoza este excentrică cu margini arcuite /proeminente cu lumen îngust. Angioscopic se observă trombi ,,albi” (bogați în plachete), spre deosebire de cei ,,roșii “care apar în STEMI acut.

Plăcile aterosclerotice sunt frecvente la cei cu UA/NSTEMI și au risc crescut de rupere.

III.2.Prezentare clinică

Anamneza și examinarea fizică

Durerea toracică , localizabilă în regiunea substernală/în epigastru , uneori cu iradiere la nivelul gâtului ,umărului și brațului stâng sunt semne clinice caracteristice UA/NSTEMI.

Mai apare uneori dispnee , disconfort epigastric – ,, echivalente anginoase “ – frecvente la femei.La examinarea clinică tabloul este similar cu al pacienților cu angină stabilă și poate fi normală.

Semne fizice precum diaforeză, tegumente reci și umede , tahicardie sinusală , zgomotele cardiace trei și/ sau patru , raluri în bazele pulmonare și hipotensiune arterială sunt sugestive pentru inschmie pe o regiune întinsă sau NSTEMI /STEMI extins.

Electrocardiograma

La 30-50% din pacienții cu UA apare subdenivelarea segmentului ST , supreadenivelarea tranzitorie a segmentului ST și / sau inversia undei T.Denivelarea segmentului ST chiar si cu numai 0,05 mV asociată cu manifestările clinice de UA – sunt factori de prognostic negativ.Unda T modificată – sensibilitate mare în detectarea ischemiei ,cu specificitate scazută, excepție în situațiile de inversii profunde nou apărute (≥ 0,3 mV).

Biomarkerii cardiaci

Biomarkerii de necroză CK-MB și troponina (marker de necroză miocardică cu sensibilitate și specificitate mult mai mari) cu risc crescut pentru deces sau infarct miocardic recurent, permițând diferențierea pacienților cu NSTEMI de cei cu UA.

Creșteri minore ale troponinei sau rezultate fals –pozitive au fost raportate la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă , miocardită sau embolie pulmonară.Mărirea ușoară a nivelului de troponina nu e întodeauna diagnostică pentru sindrom coronarian acut (ACS).

Evaluarea diagnostică

Pentru a evalua pacienții cu posibilitatea diagnosticului de UA/NSTEMI se determină probabilitățile ca manifestările clinice să aibe o cauză de boală coronariană cronică(CAD). Recomandările includ printre factorii asociați cu risc crescut de (ACS) sindroame coronariene acute , antecedentele clinice de disconfort ischemic tipic și boală coronariană diagnosticată angiografic precum și antecedente de IM, ICC, modificari ECG nou apărute sau creșterea biomarkerilor cardiaci.

Printre factorii asociați cu risc intermediar de ACS la pacienții ce prezintă manifestări clinice ale acestei boli însă la care nu avem prezenți factorii de risc enumerați mai sus sunt:

-vârsta peste 70 de ani;

-genul masculin;

-diagnosticul de diabet zaharat ;

-diagnostic anterior de boală arterială periferică/boală cerebrovasculară;

-/modificări ECG preyente de mai mult timp.

Modalitați diagnostice

La departamentul de urgență se folosesc patru modalitați de diagnostic al UA/NSTEMI.

-anamneza

-electrocardiografia

-dozare markeri cardiaci

-testul de stres

Au ca și obiective :

1. Diagnosticul /excluderea IM(markerii cardiaci);

2.Evaluarea ischemiei de repaus (dată de durerea toracică în repaus, înregistrarea continuă /repetată a traseelor ECG) ;

3.Evaluarea prezenței (CAD) bolii coronariene cronice semnificative(testul de stres).

Evaluarea pacienților cu risc scăzut de ischemie include monitorizarea clinică pentru detectarea disconfortului ischemic recurent , efectuarea repetată a ECG și dozarea markerilor cardiaci(la prezentare și la 4-6 ore și 12 ore ). Dacă markerii cardiaci cresc (CK-MB și / sau troponina) sau apar modificări ECG ,pacientul este internat în spital .Dacă markerii sunt negativi și durerea nu reapare se trece la testul de stres ce poate fi efectuat și la numai 6 ore de la prezentare , când pacientul e internat , sau în următoarele 72 de ore cu pacientul în ambulatoriu. Se folosește testul de efort standard la covorul rulant, în majoritatea cazurilor , în cayurile cu modificări fixe pe traseele ECG (ex BRS –bloc de ramură stângă) se foloște evaluarea imagistică de perfuzie, sau evaluarea ecocardiografică.

Testul de sters farmacologic se preferă când pacientul nu se poate deplasa.Evaluarea imagistică cu taliu sau Technetium (99mTc) (sestamibi) ar reduce numarul spitalizărilor inutile deoarece exclude diagnosticul de ischemie acută.Angiografia prin tomografie computerizată se folosește tot mai frecvent pentru a exclude bola coronariană cronică obstructivă(CAD).

III.3.Stratificarea riscului și prognosticul

Cei diagnosticați cu UA/NSTEMI au în primele 30 de zile după stabilirea diagnosticului un risc variabil de deces(1-10%) sau IM nou / recurent(3-10%).În evaluarea riscului global intervin niște sisteme clinice de cuantificare a riscului ce țin cont de 7 factori de risc independenți:

1.Vârsta ≥65 de ani

2.Trei sau mai mulți factori de risc pentru boala coronariană cronică

3.Diagnosticul bolii coronariene cronice prin cateterizare (diagnostic anterior de stenoză >50%)

4.Apariția UA/NSTEMI în cursul tratamentului cu aspirină(în ultimile 7 zile)

5.Mai mult de două episoade anginoase în ultimile 24 de ore

6. Devierea ST ≥0,5 mm

7.Creșterea markerilor cardiaci

Alți factori de risc :diabetul zaharat, disfuncția ventriculară stângă, creșterea nivelului de creatinină, peptide natriuretice atriale și proteina C reactivă.

Pentru a prezice riscul de evenimente cardiace recurente și a identifica pacienții care vor beneficia cel mai mult de tratamente antitrombotice cu un efect mai puternic decât al heparinei nefracționate (cu greutate moleculară mica LMWH) asociată cu inhibitori ai glicoproteinei (GP IIb/IIIa ), sau pentru implementarea precoce de strategii terapeutice invazive se folosește evaluarea precoce a riscului (dozare troponină, monitorizarea variației segmentului ST , utilizarea unui sistem de cuantificare a riscului global).

Proteina C reactivă(marker al inflamației vasculare) și peptida natriuretică de tip B(marker al creșterii tensiunii parietale miocardice ) se corelează independent cu creșterea mortalității / numărul evenimentelor cardiace recurente la pacienții ce prezintă UA/NSTEMI.

III.4.Tratament UA/NSTEMI

III.4.1.Medicamentos

Repaus la pat și monitorizare continuă a deviației segmentului ST și a ritmului cardiac prin ECG.Se poate monitoriza pacientul în ambulator dacă în următoarele 12-24 de ore nu prezintă ischemie recurentă(manifestată prin disconfort sau modificări ECG)sau creșterea biomarkerilor care indică necroză cardiacă.Se administrează agenți antiischemici și antitrombotici simultan.

Tratament antiischemic-tratamentul inițial ar trebui să includă :repaus la pat,nitrați , β blocante.

Nitrații:în durerea ischemică se administrează inițial sublingual sau spray bucal (0,3-0,6 mg).Dacă durerea persistă înca după administrarea a trei doze la intervale de 5 minute, se trece la nitroglicerină intravenos (i.v 5-10 µg/minut).Rata de infuzie se poate crește cu 10 µg/minut la fiecare 3-5 minute până se amelioreayă simptomatologia sau presiunea arterială sistolică scade sub 100 mmHg. După ameliorarea durerii se continuă tratamentul cu nitrați ,administrați topic sau oral, putându-se înlocui cu nitroglicerină dupa ce pacientul nu mai preyintă durere timp de 12-24 de ore.

Contraindicații absolute anle nitrașilor sunt hipotensiunea și tratamentul in ultimile 24 de ore cu sildenafil(viagra) sau alți agenți din aceeași clasă.

Blocarea β-adrenergică

Inițierea se face prin administrare intravenos , urmată ulterior pe cale orală, frecvența cardiacă țintă fiind 50-60 bpm. Dacă manifestările persistă după tratamentul cu nitrați și β-blocante în doze optime, sau există contraindicații pentru β + blocante, se administreayă blocante ale canalelor de calciu ce scad frecvența cardiacă(verapamil, diltiazem).Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și inhibitori HMG-CoA reductazei(3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductaza)(statine) ,se pot utiliza tot în scop profilactic secundar pe termen lung.

Dacă durerea se menține si după terapia intravenoasă cu nitroglicerină si β-blocante, se poate administra sulfat de morfina 1-5 mg i.v la 5-30 minute în funcție de simptomatologie.

Tratamentul antitrombotic

Este cealaltă componentă terapeutică de bază a tratamentului pentru UA/NSTEMI. Aspirina inhibă ciclooxigenaza plachetară, doza inițială fiind de 325mg/zi, iar pe termen lung se recomandă doze mai mici (75-162mg/zi).La 5-10% din pacienți apare ,,rezistență la aspirină” datorită tratamentului cu doze mari de asiprină și /sau clopidogrel(tienopiridine) medicamente ce blochează receptorul plachetar P2Y12-pentru adenozină, când se administrează in asociere cu aspirina și scade cu 20% riscul relativ de mortalitate cardiovasculară, IM sau AVC comparativ cu aspirina singură(inconvenient –creșterea moderată a riscului de sângerare sever mai ales la pacienții cu bypass coronarian )

PCI(intervenția coronariană percutanată ), tratamentul cu clopidogrel pe termen lung(aproximativ 1 an) în asociere cu aspirină sunt benefice pentru pacienți, mai ales că este recomandată tuturor cu UA/NSTEMI la care nu există risc excesiv de sângerare.

Tratamentul anticoagulant suplimentar cuprinde 4 opțiuni: heparina nefracționată (UFH), enoxaprina(GM mică) superioara UFH , fondaprina (inhibitor al factorului X(10) echivalentă cu enoxaprina în eficacitatea precoce , raport risc / beneficiu superior) , bivalirudina(inhibitor direct al trombinei).

Administrarea intravenoasă de inhibitori de GP (glicoproteină ) IIb/IIIa sunt si ei eficace pentru tratamentul UA/NSTEMI. Agenți inhibitori cu moleculă mică, eptifibatide și tirofiban sunt benefici în terapie inițială la intenția folosirii unui tratament invaziv.Abciximabul este benefic la pacienții cu UA/NSTEMI tratați prin PCI ,valori pozitive ale troponinei și ce cu premedicație cu clopidogrel(Plavix).

Reacția adversă importantă în administrarea medicamentelor antiplachetare și a agenților antitrombotici este sângerarea , în special dacă cele două clase terapeutice se folosesc în ascociere.

III.4.2Strategii invazive versus tratament conservator

Studiile clinice au arătat la pacienții cu risc înalt (multipli factori de risc clinici ,deviere a segmentului ST, valori pozitive ale biomarkerilor)că beneficiul este mai mare dacă strategia terapeutică invazivă se implementează precoce.Arteriografia coronariană se efectuează in primele 48 de ore de la momentul internăriidupă inițierea tratamenului antiischemic și antitrombotic, urmată de revascularizare coronariană (PCI/ Bypass coronarian).

La pacienții cu risc scăzut strategia invazivă are rezultate similare cu cea conservatoare (terapie antiischemică și antitrombotică cu monitorizare atentă și efectuarea arteriografiei coronariene doar dacă durerea de repaus /modificările segmentului ST reapar, sau dacă la testul de stres apar semne de ischemie ).

Tratamentul pe termen lung

Pentru pacientul cu UA/NSTEMI , durata de spitalizare lungă este o oportunitate , deoarece medicul poate optimiza și controla tratamentul medicamentos . Medicul trebuie să îi spună pacientului cât este de important să renunțe la fumat , să atingă o greutae optimă , să efectueze zilnic activitate fizică, să aibe o dietă adecvată , să își controleye presiunea sangvina , hiperglicemia și atingerea unor valori optime ale lipidelor sangvine.

Sunt cinci clase de medicamente care acționează pe diferite componente ale procesului aterotrombotic , benefice la administrarea pe termen lung:

1. β-blocante – efect antiischemic , scad factorii declanșatori ai IM

2. Statine(doze mari Atrovastatin 80 mg /zi)

3. Inhibitori ai ECA recomandați pentru stabilizarea pe termen lung a plăcii de aterom

4. Tratamentul antiplachetar (utilizat 9-12 luni)

5. Asocierea aspirinei cu clopidogrel și continuând cu aspirină ulterior cu rolul de a preveni sau reduce severitatea evenimentelor trombotice ce pot apărea in cay de rupere a plăcii.

Dacă este posibil acest tratament se începe devreme , din prima săptămână de la eveniment.

Niște szudii observaționale au arătat ca femeile , vârstnicii și minoritățile rasiale cu UA/NSTEMI și risc înalt beneficiază rar de terapii farmacologice și intervenționale cu eficacitate dovedită, consecințele fiind prognosticul mai rezervat și scăderea calității vieții.

III.5.Angina variantă Prinzmetal

Descrisă in 1959 de Prinzmetal și colaboratorii ca sindrom dureros ischemic care apare în repaus și lipseste de obicei în timpul efortului asociat cu supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST cauzat de spasmul focal al unei artere coronare epicardice , care duce la ischemie miocardică severă , de cauză neclar definită, putând avea legătură cu hipercontractilitatea musculaturii netede vasculare indusă de agenți mitogeni cu efect vasoconstrinctor , serotonină, leucotriene. Boala reprezintă la unii pacienți manifestarea unei afecțiuni vasospastice asociată cu migrenă , fenomen Raznaud/astm indus de aspirină.

Manifestări clinice și angiografice

Comparativ cu pacienții cu UA secundară aterosclerozei coronariene , acești pacienți sunt tineri in general și cu mai puțini factori de risc coronarian(excepție fumatul).

Disconfortul anginos este foarte sever adeseori , fără evoluție progresivă ce pornește de la o angină cronică stabilă . Dacă ischemia lipsește examinarea cardiacă este normala .Diagnosticul se stabilește la detectarea supradenivelării tranzitorii a segmentului ST în timpul durerii de repaus , care pot fi uneori asimptomatice (ischemie silențioasă). Dacă crizele de angină variantă sunt prelungite , se observă creșterea ușoară a valorilor CK-MB și troponinei, testul de efort are valoare limitată , putând evidenția supradenivelarea/subdenivelarea /absența modificărilor segmentului ST.

Ca și semn distinctiv apare spasmul coronarian tranzitoriu , obiectivat prin angiografie coronariană.La majoritatea pacienților se evidențiază plăci aterosclerotice , care nu produc stenoză critică de obicei, la nivelul a cel pușin unei dintre arterele coronare , spasmul fiind localizat la o distanță mai mica de 1 cm față de placă(artera coronară dreaptă-frecvent afectată de spasm)fenomen prezent la unul sau mai multe segmente ale aceleiași artere , sau simultan in mai multe artere.

Acetilcolina, ergonovina, medicamentele vasoconstrinctoare / hiperventilația se utilizează ca factori de provocare pentru inducția stenozei coronariene focale în scopul stabilirii diagnosticului.Hiperventilația în cursul arteriografiei produce angină de repaus , supradenivelare a segmentului ST și spasm coronarian.

Tratamentul

Nitrați și blocante ale canalelor de calciu. Nitroglicerină sublingual /intravenos produce ameliorarea rapidă a durerii anginoase , nitrașii cu acțiune prelungită sunt eficace pentru a preveni recurențele. Blocantele canalelor de calciu previn spasmul coronarian prescrise în doze maxime tolerate. Prazosinul blocant selectiv al receptorilor α adrenergici sunt utilizați doar la unii pacienți.Aspirina poate crește severitatea episoadelor ischemice . Revascularizarea coronariană e indicată șa unii pacienți cu leziuni obstructive proximale stabile.

Prognostic

Supraviețuirea la 5 ani este excelentă(90-95%).În primii 5 ani până la 20% din pacienți prezintă IM nefatale.Riscul de moarte subită este crescut atunci când apar aritmii cardiace severe în cursul episoadelor de angină variantă.Cei care supraviețuiesc după primele 3-6 luni , boala se stabilizează odată cu trecerea timpului simptomele si evenimentele cardiace se ameliorează treptat.

CAPITOLUL IV

IMA cu supradenivelarea segmentului ST (STEMI)

IMA –cel mai frecvent la pacienții spitalizați în țarile industrializate . În 30 % din cazuri mortalitetea este precoce –prima lună- la jumătate din aceste persoane decesul se produce înainte ca persoanele afectate să fie la spital.Mortalitatea a scăzut după internare cu 30% în ultimii 20 de ani, dar aproximativ 1 din 25 de pacienți care supraviețuiesc spitalizării inițiale decedează în primul an post IMA. La vârstnici (˃75 ani)mortalitatea este de patru ori mai mare în comparație cu cei tineri.

ECG cu 12 derivații este instrumentul esențial pentru diagnostic și triaj , element central al algoritmului terapeutic și al diferențierii supradenivelării segmentului ST față de cei fără supradenivelarea segmentului ST.

IV.1.Fiziopatologie.Ce rol are ruperea acută a plăcii?

STEMI se produce la scăderea bruscă a fluxului sanguin după ocluzia trombotică a unei artere coronare afectate anterior de ateroscleroză, apare când la locul leziunii vasculare coronariene se formează brusc un tromb, pe când dezvoltarea lentă a stenozei coronariene de grad înalt nu produce STEMI, deoarece treptat se va dezvolta o rețea de vase colaterale bogate.

Factorii care cauzează sau facilitează leziunile sunt fumatul ,hipertensiunea arterială și acumularea de lipide.În multe cazuri STEMI se produce dacă suprafața plăcii aterosclerotice este întreruptă (conținutul ei vine în contact cu sângele) și condițiile locale / sistemice favorizează trombogeneza.Se formează trombul mural la locul leziunii , ulterior se produce ocluzia arterei coronare afectate .Histologic plăcile au centru lipidic bine dezvoltat si capsulă fibroasă subțire cu un risc maxim de rupere. La locul leziunii se formează un monostrat plachetar și diverși agoniști (colagen, serotonină, ADP, epinefrină) stimulează activarea plachetară cu eliberare locală de tromboxan A2 (vasoconstrinctor cu efect local intens), care se accentuează apărând un grad variabil de rezistență la fibrinoliză.

În urma leziunii plăcii după expunerea factorului tisular se activează cascada coagulării (activarea factorului XII și X, conversia protrombinei la trombină ce convertește fibrinogenul în fibrină).Trombina atașată cheagului și cea solubilă participă la o reacție de autoamplificare , cu activarea suplimentară a cascadei coagulării . Artera coronară afectată devine obstruată de un tromb bogat cu agregate plachetare și benzi de fibrină.STEMI poate fi cauzat de ocluzia arterei coronare prin emboli coronarieni , spasm coronarian , afecțiuni sistemice-inflamatorii , anomalii congenitale.

Extensia leziunilor miocardice depinde de :

Teritoriul pe care îl irigă vasul afectat/aflat sub irigația vasului afectat;

Gradul de severitate al ocluziei (totală/subtotală);

Durata ocluziei coronariene;

Cantitatea de sânge asigurată prin vasele colaterale țesutului afectat;

Cererea miocardului de oxigen a cărui aport sanguin a fost brusc limitat;

Liza precoce spontană a trombului ocluziv dată de factorii nativi;

Suficiența perfuziei miocardice la nivelul zonei de infarct după restaurarea fluxului sangvin în artera coronară epicardică afectată;

Hipercoagulabilitatea , bolile vasculare de colagen, prezența intracardiacă a unor trombi sau formațiuni tumorale care produc emboli coronarieni , abuzul de cocaină sunt afecțiuni rar întalnite ce predispun la STEMI.

IV.2.Prezentare clinică

Efortul fizic intens , stresul emoțional sau asocierea unei afecțiuni chirurgicale sunt factori precipitanți pentru STEMI în aproximativ jumătate din cazuri.STEMI are o frecvență mai mare a episoadelor dimineața în primele 4 ore dupî trezire , dar poate apare în orice moment al zilei.Durerea , simptom frecvent întâlnit , are caracter visceral și profund(greutate, constricție, apăsare, caracter de junghi/arsură ).similar cu al disconfortului cauzat de angina pectorală ,dar care apare în repaus de obicei , este mai severă și cu durată mai mare.Cuprinde partea centrală a toracelui anterior (rar abdomen, spate, mandibulă, regiunea cervicală).

Stabilirea greșită a diagnosticului de indigestie este dată de localizarea durerii inferior de xifoid și în epigastru , dar și refuzul pacienților de a accepta că pot suferi un atac de cord.Durerea poate iradia până în zona occipitală , dar niciodată inferior de ombilic. Însoțită de stare de anxietate și deces iminent,greață, vărsături , sudorație, stare de slabiciune.Dacă debutul este în timpul efortului nu dispare la încetarea activității de obicei(spre deosebire de angina pectorală)poate să apară și in repaus.

Durerea poate simula durerea din disecția acută de aortă, pericardită acută,afecțiuni gastrointestinale,embolie pulmonară costocondrită(diagnostic diferențial).Iradierea sau disconfortul la nivelul trapezului sunt întâlnite la pacienții cu pericardită.nu toți pacienții cu STEMI prezintă durere.Există un procent de cazuri cu STEMI nedureros mai mare la cei cu diabet zaharat care crește cu vârsta.Vârstnicii pot prezenta dispnee brusc apărută cu evoluție spre edem pulmonar.

Prezentări rar întâlnite , cu sau fără durere sunt pierderea bruscă a stării de conștiență,confuzia, senzația de slăbiciuneprofundă, apariția unei aritmii, semnele de embolie periferică sau numai scăderea inexplicabilă a presiunii arteriale.

IV.3.Semne fizice

Anxietate, neliniște, cu încercarea dar fără succes a obținerii ameliorării durerii prin diferite mișcări sau modificarea poziției.Paloare, perspirații și tegumente reci, durere toracică substernală,mai mult de 30 de minuteși diaforeză.Mulți pacienți au frecvența cardiacă și presiunea sangvină normală în prima oră de la producerea STEMI, un sfert cu IM au manifestări de hiperactivitate a sistemului nervos simpatic(tahicardie și sau hipotensiune ortostatică), iar până la jumătate dintre cei cu infarct inferior prezintă semne de hiperactivitate parasimpatică(bradicardie și sau hipotensiune ortostatică).

Șocul apexian este dificil de palpat.În infarctul de perete anterior poate apărea în primele zile periapexian o pulsație anormală-dischinezia miocardului afectat de infarct , ulterior dispărând.Prezența zgomotelor cardiace 4 și 3 , scade intensitatea primului zgomot cardiac cu dedublarea paradoxală a celui de-al doilea zgomot cardiac.Suflu mezosistolic sau telesistolic tranzitoriu cu localizare apicală-disfuncție aparat valvular mitral.

Dacă examinărole fizice sunt frecvente la pacienții cu STEMI se poate decela frecătura pericardică.Scade columul bătaie prin diminuarea pulsului carotidian.După STEMI în prima săptămână temperatura corpului poate crește până la 38ºC .Presiune arterială variază, în comparație cu starea anterioară producerii infarctului,la cei cu infarct transmural presiunea sistolică este mai mare cu aproximativ 10-15 mmHg.

Investigații paraclinice.Evoluția IM are următoarele stadii temporale:

Acut(înainte de ziua 7);

Vindecare (zilele 7-28);

IM vindecat (după ziua 29).

Rolul investigațiilor paraclinice este de a confirma diagnosticul și pot fi împarțite în 4 grupe:

ECG;

Biomarkeri serici cardiaci ;

Teste imagistice cardiace ;

Factori nespecifici ce indică prezența necrozei tisulare și a inflamației.

IV.4.Investigații utile în diagnosticul STEMI

Electrocardiograma

Inițial apare sugestiv supradenivelarea segmentului ST datorită ocluziei totale a unei artere coronariene epicardice –stadiul inițial.Pacienții care au supradenivelarea segmentului ST dezvoltă in final unde Q pe ECG, prezente în derivațiile corespunzătoare zonei de infarct , putând prezenta , putând prezenta amplitudine variabilă, uneori apărând doar tranzitoriu , depinzând de gradul de difuziune a miocardului ischemic și restaurarea în timp a potențialelor transmembranare .Totuși nu toți pacienții cu supradenivelarea segmentului ST vor dezvolta unde Q, dacă trombul obstructiv nu produce ocluzie totală, obstrucția fiind tranzitorie sau se prezintă o rețea bogată de vase colaterale.Rar unii pot dezvolta unda Q și fără prezența supradenivelării segmentului ST inițiale.

Mai demult se lua în considerare că IM transmural era prezent dacă pe ECG se observau unde Q sau absența undelor R, iar dacă apăreau doar modificări tranzitorii ale segmentului ST și ale undei T era vorba de IM nontransmural, termenii de IM cu sau fără undă Q, IM transmural sau nontransmural au fost înlocuiți cu STEMI și NSTEMI.

Biomarkeri serici cardiaci

Proteine eliberate de miocardul necrozat, rata de eliberare diferă în funcție de localizarea intracelulară , greutatea moleculară și intensitatea fluxului sangcin și limfatic local.Ei devin detectabili la nivelul sangelui periferic când se depășește capacitatea limfaticelor cardiace de a epura interstițiul zonei de infarct, excesul ajungând în circulația venoasă.

Troponinele cardiace specifice (cTnT și cTnI)

Au diferite secvențe de aminoacizi față de cele ale izoformelor prezentate în țesutul muscular scheletic . Metodele de dozare cantitativă a acestora presupun utilizarea unor anticorpi monoclonali cu specificitate înaltă, ele nefiind în mod normal detectabile în sângele persoanelor sănătoase, crescând după STEMI la valori de peste 20 de ori mai mari decât limita maximă a normalului. Markerii biochimici de elecție pentru evaluarea pacientului cu suspiciune de IM sunt troponinele cardiace si CK-MB.Au utilitate deosebită când există suspiciune clinică de leziune musculară striată sau IM de mici dimensiuni ce poate fi sub limita de detecția pentru dozarea CK-MB si CK, deoarece permit diferențierea dintre AI si NSTEMI.Nivelul cTnI și cTnT pot rămâne crescute 7-10 zile după STEMI.

În primele 4-8 ore CK (creatin fosfokinaza)crește, revenind la normal după 48-72 de ore. Nu este specifică pentru STEMI , ea mai crește în afecțiuni sau traumatisme musculare , inclusiv injecții intramusculare.Izoenzima MB a CK are specificitate mult mai mare , se găsește in cantități semnificative în țesuturile extracardiace , dar și în cazul ei uneori creștera nivelului seric este dată de intervențiile chirurgicale cardiace , miocardită și cardioversia electrică.

Raportul CK-MB/CK cu o valoare ≥ 2,5 , sugerează IM , permițând excluderea unei etiologii musculare scheletice ca sursă a creșterii CK-MB . Dozarea CK-MB și a troponinelor la fiecare pacient în toate momentele nu e justificată din punct de vedere al raportului cost/ beneficiu. Nivelul cantitativ al proteinelor eliberate se corelează cu valoarea infarctului, între concentrația maximă și dimensiunea zonei de infarct există numai o corelație slabă.Valorile maxime relativ ridicate ale biomarkerilor serici cardiaci apar după repermeabilizarea arterei coronare afectate în primele ore de la producerea STEMI(8-12 ore de la reperfuzie), datorită epurării rapide a proteinelor din interstițiul zonei de infarct depășește capaciattea de clearance a sistemului limfatic.

Reacția specifică în leziunea miocardică este LEUCOCITOZA CU NEUTROFILIE ce apare la câteva ore după debutul durerii și persistă 3-7 zile, globulele albe ajungând și până la valori de 12.000-15.000 /µl, VSH (viteza de sedimentare a hematiilor )are o creștere mai lentă față de numărul de globule albe, atingând punctul maxim în prima săptămână si uneori rămânând crescută timp de 1-2 săptămâni.

Evaluarea imagistică a cordului

Ecografia bidimensională evidențiază anomalii de motilitate cardiacă , STEMI acut nu poate fi diferențiat la o ecocardiografie de o cicatrice veche miocardică / ischemie acută severă, se folosește totuși datorită aplicabilității facile și siguranța procedurii.Identificarea precoc a prezenței sau absenței tulburărilor de motilitate cardiacă parietală ,utilizarea ecocardiografiei poate ajuta la stabilirea conduitei terapeutice .

Estimarea ecocardiografică a funcției ventriculare stângi are valoare prognostică , se mai poate identifica infarctul de ventricul drept, anevrism ventricular , revărsat pericardic și prezența unui tromb în ventriculul stâng.Ecocardiografia Doppler se utilizează pentru a detecta și evalua cantitativ defectul septal ventricular și insuficiența mitrală , două complicații severe ale STEMI.

Tehnici imagistice cu radionuclizi , sunt utilizate mai rar datorită dificultății și lipsa de sensibilitate și specificitate adecvată. Evaluare perfuziei miocardice imagistic utilizând 201 Tl/ 99m Tc- sestamibi ce sunt distribuite proporțional cu fluxul sangvin miocardic și se concentreză în miocardul viabil , evidențiind un defect (,, zonă rece”) în primele ore postinfarct transmural.

Ventriculografie cu radionuclizi cu ertrocite marcate 99m Tc evidențiază tulburări de motilitate parietală și scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng la pacienții cu STEMI. Tehnica este nespecifică și evidențiază modificări în multe alte afecțiuni cardiace (are valoare pentru evaluarea consecințelor hemodinamiceale infarctului și contribuie la stabilirea diagnosticului de infarct ventricular drept). Imagistica prin RM(rezonanță magnetică) cu substanță de contrast (gadoliniu) cu rezoluție înaltă a cordului poate detecta cu acuratețe IM- accentuare tardivă.

IV.5.Tratamentul inițial

Îngrijirea înainte de internare

Prognosticul STEMI depinde de apariția a doua clase generale de complicatii:

Electrice(aritmii);

Mecanice (insuficiență de pompă).

Apariția bruscă a fibrilației ventriculare produce majoritatea deceselor , cele mai multe producându-se în primele 24 de ore de la debutul simptomelor , peste jumătate apar în cursul primei ore.În îngrijirea prespitalicească a pacienților cu suspiciune de STEMI, elementele majore cuprind:

Recunoașterea simptomelor de către pacienți și apelarea rapidă la medic;

Sosire rapidă a unei echipe medicale de urgență , capabilă să realizeze manevre de resuscitare , inclusiv defibrilare ;

Transport imediat al pacienților la un spital unde există în mod continuu medici și asistenți capabili să trateze aritmiile și să asigure manevre avansate de susținere a vieții;

Implementarea cât mai rapidă a terapiei de reperfuzie.

Întârzierea apare de obicei între momentul apariției durerii și decizia pacientului de a cere asistență medicală, interval ce poate fi redus prin educație publică în legătură cu semnificația disconfortului toracic și importanța consultului medical precoce , care poate fi realizat de către medic pentru fiecare pacient cu risc crescut de boală cardiacă ischemică la vizitele regualte la cabinetul medical .

Monitorizarea și tratamentul sunt frecvent inițiate de personalul calificat al ambulanței reducând durata dintre debutul infarctului și inițierea tratamentului adecvat. Pentru a iniția fibrinoliza înainte de a ajunge la spital ,elementele necesare cuprind- capacitatea de trimitere a rezultatului ECG cu 12 derivații în scopul confirmării diagnosticului , prezența și pregătirea specifică a paramedicilor în ambulanță țn scopul interpretării traseelor ECG și administrării tratamentului pentru STEMI precum și existența unui centru de comandă și control care să poată autoriza inițierea tratamentului în teren.

Tratamentul în departamentul de urgență

Obiective:controlul disconfortului cardiac , identificare rapidă a pacienților candidați pentru instituire de urgență a terapiei de reperfuzie , trimiterea pacienților cu risc scăzut către secțiile adecvate ale spitalului , evitarea externărilor incorecte ale pacienților cu STEMI.Aspirina este esențială în suspiciunea STEMI, cu eficacitate pe întreg spectrul sindroamelor coronariene acute.Se administreaza o tabletă masticabilă de 160-325 mg p.o , apoi zilnic p.o 75-162 mg. Administrearea de oxigen suplimentar se recomandă în caz de hipoxemie în primele 6-12 ore după infarct, folosind canula nazală sau masca facială(2-4 litri /minut).

Controlul disconfortului

Nitroglicerină sublingual – la majoritatea pacienților , maxim 3 doze 0,4 mg la intervale de aproximativ 5 minute . Diminuă sau abolește disconfortul toracic ,reduce necesarul miocardic de oxigen (scade presarcina), și crește aportul miocardic de oxigen(dilatare vase coronariene afectate de infarct sau a vaselor colaterale).Dacă inițial unii pacienți răspund favorabil la nitroglicerină administrată sublingual , dar disconfortul reapare se va folosi nitroglicerină intravenos.

De evitat nitrații la cei cu presiune arterială sistolică redusă (˂ 90 mmHg) sau suspiciune clinică de infarct ventricular drept(infarct inferior obiectivat pe ECG , creșterea presiunii venoase jugulare , absență edem pulmonar și prezența hipotensiunii arteriale sistemice). Contraindicații la pacienții care au luat în ultimile 24 de ore sildenafil(inhibitor de 5-fosfodiesterază-viagra), pentru disfuncție erectilă , deoarece acest medicament potențează efectele hipotensive ale nitraților.O reacție idiosincrazică la nitrați se manifestă prin hipotensiune marcată ce debutează brusc și poate fi controlată prompt prin administrarea rapidă de atropină intravenos.

Morfina, analgezic foarte eficace pentru durerea asociată cu STEMI, dar poate reduce constricția arteriolară și venoasă mediată simpatic cu acumularea sângelui în patul venos și diminuarea consecutivă a debitului cardiac și presiunii arteriale , tulburare ce răspunde prompt la ridicarea membrelor inferioare ,iar la unii prin realizarea expansiunii volemice prin adminirtrarea intravenoasă de ser fiziologic.Ca și efecte secundare trecătoare morfina dă greață și diaforeză , ulterior apare starea de bine cu ameliorarea durerii , efect vagotonic cauzând bradicardie sau grade avansat de bloc atrioventricular (infarct postero inferior). Efectele răspund la atropină 0,5 mg intravenos. Administratrea morfinei de rutină se face intravenos în doze mici (2-4 mg ) repetate la intervale de 5 minute,absorbția este imprevizibilă la nivel subcutanat și se evită administrarea unei cantități mari de morfina pe această cale.

β-Blocantele –controlul durerii de cauză STEMI.Tratamentul intravenos cu aceste medicamente scade riscul de reinfarct și fibrilație ventriculară. Metoprolol 5mg la interval de 2-5 minute pentru maxim 3 doze , condiționat de frecvența cardiacă ˃ 60 de bătăi pe minut, presiune sistolică ˃100 mmHg, interval PR ˂0,25 s și ralurile să nu fi urcat mai mult de 10 cm față de nivelul diafragmului . La 15 minute după ultima doza intravenos se începe tratamentul oral , la început 50 mg la 6 ore ,timp de 48 de ore, ulterior 100 mg la 12 ore.

Strategii terapeutice

ECG cu 12 derivații este principalul instrument de screening . La constatarea supradenivelării segmentului ST ≥2 mm în 2 derivații precordiale consecutive și ≥1 mm în 2 derivații adiacente ale membrelor – pacientul este canditat pentru terapie de reperfuzie.Fibrinoliza nu aduce beneficii în absența supradenivelării segmentului ST , unele dovezi sugerează un efect negativ.

Limitarea volumului zonei de infarct

Infarctul conține în zona centrală țesut necrotic ireversibil pierdut , evoluția miocardului ischemic din jur se poate ameliora prin restaurarea precoce a perfuziei coronariene , reducerea consumului miocardic de oxigen , prevenirea acumulării produșilor toxici de metabolism și atenuarea efectelor negative ale mediatorilor generași în cadrul leziunii de reperfuzie.

În primele 24 de ore , la o treime dintre pacienții STEMI se poate realiza reperfuzia spontană a arterelor coronare afectate, cu vindecare mai bună a zonei de infarct.Reperfuzia prin PCI(angioplastie percutană- intervenție coronariană percutanată )sau farmacologică (prin fibrinoliză),accelerează deschiderea arterelor afectate de infarct la acei pacienți care în cele din urmă au suferit fibrinoliza spontană , crescând marcat numărul pacienților la care s-a obținut restaurarea fluxului sangvin către zona de infarct .

La limitarea dimensiunilor infarctuluzi contribuie restaurarea precoce a fluxului sangvin coronarian și ameliorarea perfuziei în zona de infarct.În protejarea miocardului ischemic intrevine menținerea unui echilibru optim între consumul si necesarul miocardic de oxigen ,prin controlul durerii , tratamentul ICC și minimizarea tahicardiei și a HTA cu rolul de a prelungi intervalul în care se poate realiza salvarea miocardului prin strategii de reperfuzie.La pacienții STEMI se evită administrarea de AINS(antiinflamatorii nesteroidiene) și glucocorticoizi , care pot afecta procesul de vindecare cu creșterea riscului de rupere miocardică și creșterea cicatricei de infarct , crește rezistenșa coronariană cu riscul potențial de reducere a fluxului sangvin către miocardul ischemic.

Intervenția coronariană percutanată primară.

PCI primară- angiplastie asociată sau nu cu montare de stent , neprecedată de fibrinoliză , când se realizează de urgență în primele ore după producerea IM , este o modalitate eficace de restaurare a perfuziei coronariene la pacienți cu STEMI, cu avantajul aplicării la cei cu contraindicații la terapia fibrinolitică-candidații adecvați pentru tratamentul de reperfuzie .Este mai eficace decât fibrinoliza în ceea ce privește repermeabilizarea arterelor coronare obstruate și se asociază cu prognostic mai bun și pe termen scurt dar și pe termen lung.Este preferată când există incertitudine diagnostică , la pacienții cu șoc cardiogen , unde riscul de sângerare este crescut sau simptomele au fost prezente peste 2-3 ore (cheag mai bine constituit , eficacitatea medicației fibrinolitice scade).Necesită personal medical și aparatură , aplicabilitatea ei fiind limitată de disponibilitatea relativ redusă.

Fibrinoliza

Se inițiază în primele 30 de minute de la prezentare dacă nu există contraindicații.Are ca obiectiv restaurarea cât mai rapidă a permeabilitații coronariene . Agenții fibrinolitici – tPA-alteplaza (TNK), reteplaza(rPA)- convertesc plasminogenul în plasmină , care lizează trombul de fibrină ulterior.

TIMI – sistemul d gradare a trombolizei în Imse utilizează pentru descrierea fluxului sangcin la nivelul areterelor coronare afectate după evaluarea angiografică.

Gradul 0-ocluzia completă a areterei;

Gradul 1- pătrunderea unei cantități mici de substanță de contrast dincolo de zona de obstrucție , însă fără perfuzia patului coronarian distal;

Gradul 2- perfuzie la nivelul patului vascular situat distal de obstacol , însă cu flux întârziat comparativ cu cel corespunzător unie aretre normale;

Gradul 3- flux sangvin normal prin vasul afectat – obiectivul terapiei de reperfuzie = restabilirea completă a fluxului prin artera coronară→ limitarea dimensiunii zonei de infarct → conservarea funcției ventriculului stâng →reduce mortalitatea atât pe termen scurt cât și pe termen lung.

Evaluarea angiografică a eficacității fibrinolizei se face și prin numărarea cadrelor de film în care substanța de contrast ajunge la originea vasului afectat până la repelul situat distal de obstacol (TIMI frame count), și determinarea ratei de pătrundere și ieșire a substanței de contrast din microcirculația zonei de infacrct(TIMI mzocardial perfusion grade).rezultatele obținute se corelează și mai bien cu evaluarea pacienților cu STEMI față de cele obținute prin metoda evaluării fluxului.

Tratamentul fibrinolitic în prima oră de la debutul simptomelor STEMI reduc cu 50 % riscul relativ de deces în spital, beneficiu ce se menține cel puțin 10 ani.

Terapia fibrinolitică- reduce dimensiunile infarctului , limitează disfuncția ventriculară stângă, șocul cardiogen , aritmiile ventriculare maligne.Miocardul poate fi salvat numai înainte de producerea leziunii ireversibile – terapie de reperfuzie- fiind important să obținem beneficiul maxim .„Fiecare minut contează” iar pacienții tratați în primele 1-3 ore de la debutul simptomatologiei au rezultate mai bune în general , dar tratamentul are beneficii și dacă se administrează la la 3-6 ore după producerea infarctului(reducerea mortalității este mai mică) . Beneficiu se poate obține și în cazul administrării până în 12 ore a tratamentului la pacienții cu disconfort toracic persistent și supradenivelare persistentă a segmentului ST.

Reducerea relativă a riscului de deces este mai mare la pacienții sub 75 ani, față de cei mai în vârstă, mortalitatea absolută mai mare (15-25% ) la vârstnici conduce până la scăderi similare în valoare absolută a mortalității la ambele drupe de vârstă.

Tratamentul cu tPA,rPA și TNK au eficacitate mai mare decât streptokinaza în ce privește restaurarea completă a perfuziei(TIMI3),asociată cu un mic avantaj în ceea ce privește supraviețuirea.Doze tPA = 15 mg bolus, urmat de 50 mg intravenos în decurs de 30 de minute,după care în următoarele 30 de minute se administrează încă 35 mg streptokinază 1.5 milioane unități (MU) intravenos în decurs de 1 oră, rPA 10 MU în decurs de 2-3 minute urmată după 30 de minute de o a doua doză de 10 MU.TNK intravenos în 10 secunde ca doză unică per kilogram corp (0.53 mg/kg). Tratamentul de reperfuzare mai include și medicamente antiplachetare și antitrombotice . Regimuri farmacologice de reperfuzie alternative:inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa și un agent fibrinolitic doză redusă, care facilitează viteza și gradul fibrinolizei prin inhibiția agregării plachetare , scăderea rezistenței structurii cheagului și facilitatea pătrunderii agentului fibrinolitic în profunzimea trombului . Regimurile combinate au risc crescut de sângerare la pacienții peste 75 ani în special , nu sunt recomandate de rutină.,

Se mai poate utiliza PCI facilitată sau abordarea farmacologică invazivă.

IV.6.Contraindicații și complicații

Pentru agenții fibrinolitici , contraindicațiile absolute includ antecedentele hemoragice cerebrovasculare(oricând) : AVC hemoragic/ alte evenimente cerebrovasculare în ultimul an, HTA marcată (TAS ˃180 mmHg și / TAD ˃110 mmHg),la orice moment în cursul fazei acute a bolii , suspiciune de disecție aortică și hemoragie internă activă(excepție menstruația).

Contraindicațiile relative sunt tratamentul anticoagulant(INR ≥2), intervenție chirurgicală invazivă recentă (ultimile 2 săptămâni),resuscitarea cardio pulmonară prelungită (˃10 minute), diateză hemoragică cunoscută, sarcină, retinopatie diabetică hemoragică(boli oftalmice hemoragice), ulcer peptic activ, antecedente de HTA severă.

Risc de reacții alergice la streptokinază (nu ar trebui să primească dacă acest agent le-a fost administrat cu 5 zile până la 2 ani în urmă), aproximativ 2 % din pacienți primesc acest tratament.În 4-10 % cazuri apare hipotensiune arterială ușoară, rareori marcată la cei cu reacții alergice severe.

Hemoragia -cea mai gravă complicație severă , iar o altă complicație cea mai gravă poate, este AV Hemoragic(0.5-0.9%), dintre pacienții tratați cu acești agenți , frecvență ce crește cu vârsta la pacienții peste 70 de ani, rata hemoragiilor intracraniene fiind de 2 ori mai mare decât la cei sub 65 ani, frecvența hemoragiilor este mai mare la pacienții tratați cu tPA /rPA în comparație cu cei care au primit streptokinază.

Angiografia coronariană și cateterismul cardiac , se efectuează după terapia fibrinolitică , cu condiția să existe semne de :

1.Absență a reperfuziei (durerea toracică persistă ,la fel și supradenivelarea segmentului ST peste 90 de minute), situație în care se ia în considerare o intervenție PCI de salvare sau

2.Reocluzia arterei coronare (reapariția supradenivelării segmentului ST și/ a durerii toracice) , sau apariția ischemiei recurente (obiectivă prin angina recurentă ce apare în cursul spitalizării sau rezultat pozitiv la testul de efort realizat înainte de externare) și se va aplica PCI de urgență.

IV.7.Faza de tratament intraspitalicesc în cadrul unităților de îngrijire coronariană

Unități echipate cu sisteme ce permit monitorizarea continuă a ritmului cardiac și monitorizarea hemodinamică , ele dispun de aparat de respirat, defibrilatoare, stimulante cardiace transtoracice (neinvazive), facilități de montare a cateterelor pentru reglarea ritmului și catetere cu balonaș direcționate de flux , echipe foarte bine pregătite de asistenți medicali , capabili să regleze doze de medicamente antiaritmice , vasoactive și anticoagulante , să efectueze resuscitare cardiacă (administrând șocuri electrice).

Durata internării este dată de necesitatea terapiei, iar dacă simptomele pot fi controlate cu tratament oral pacienții pot fi transferați în altă secție. Pacienți cu STEMI cu risc scăzut pot fi transferați din unitatea de îngrijiri coronariene în primele 24 de ore.

Nivelul de activitate

Travaliul cardiac crescut în prezența anumitor factori poate în primele ore după infarct să conducă să mărirea volumului miocardului afectat, în primele 12 ore deci la pacienții cu STEMI se respectă repaosul la pat , iar în lipsa complicațiilor , sub supraveghere medicală, în primele 24 ore ar terbui încurajați să stea la marginea patului și să stea pe scaun(beneficii psihologice , scăderea presiunii capilare pulmonare blocate ).În continuare , în lipsa complicațiilor și a hipotensiunii , după 2-3 zile ei se pot deplasa prin cameră,pot face duș sau se pot spăla la chiuvetă , astefel încât până în ziua a treia post infarct distanța parcursă să crească progresiv , obiectivul fiind aproximativ 200 de metri de cel puțin 3 ori pe zi.

Dieta

În primele 12 ore este compusă doar din lichide pe cale orală ,datorită riscului crescut de vărsături și aspirație.Dieta din unitățile de terapie coronariană asigură ≤ 30% din totalul caloriilor din grăsimi, colesterol ≤ 300 mg /zi, 50 -55 % din totalul caloriilor sunt carbohidrați complecși.Porțiile trebuie să fie mici , meniul ar trebui să aibă conținut scăzut de sodiu și bogat în potasiu , magneziu și fibre.Dieta din DY și hipertrigliceridemie se face prin limitarea cantităților de dulciuri concentrate.

Tranzitul intestinal

Narcoticele administrate pentru a ameliora durerea și repaosul la pat determină apariția constipației adesea.SE preferă utilizarea ploștii și se adoptă o dietă cu volum mare și administrarea de rutină a unui purgativ –dioctil sulfosuccinatul de sodiu (200 mg/zi) și un laxativ dacă în ciuda măsurilor de mai sus pacientul continuă să prezinte constipație .La pacienții cu STEMI poate fi efectuată o examinare rectală blândă,nu crește riscul cardiovascular.

Sedarea

Se practică la pacienții inactivi forțat pentru a putea suporta mai ușor spitalizarea .Se face cu diazepam (5mg), oxazepam (15-30 mg) sau lorazepam (0.5-2 mg) de 3 – 4 ori /zi. Seara se poate administra din nou o doză suplimentară pentru un somn adecvat .Ea nu constituie un substituient pentru un mediu calm și liniștitor chiar dacă în unitățile de terapie coronariană atmosfera este una de activitate continuă ce poate interfera cu somnul acestora.

Atropina , blocantele receptorilor H2 și narcoticele pot produce delir mai ales la vârstnici , efect care nu ar trebui confundat cu agitația , recomandându-se trecerea în revistă a medicației înainte de a prescrie doze suplimentare de anxiolitice în mod bizar.

Farmacoterapia.Agenți antitrombotici

Medicația antiplachetară și antitrombinică în fază inițială a STEMI se utilizează datorită rolului important în patogeneza trombozei , având ca obiectiv principal stabilirea și menținerea permeabilității arterei afectate, asociată cu strategii de reperfuzie,al doilea obiectiv – scăderea riscului de tromboză,(probabilității de formare a unui tromb mural ) sau tromboză venoasă profundă ,complicații ce pot duce la embolie pulmonară.

Agentul standard antiplachetar pentru pacienții cu STEMI utilizat în departamentul de urgență este aspirina(beneficii dovedite printr-o metaanaliză amplă efectuată de Antiplatelet Trialists’ Collaboration pe aproximativ 20.000 de pacienți cu IM înrolați în 15 studii clinice randomizate ce au arătat o scădere relativă cu 27 % a mortalității de la 14% în lotul de control la 10.4% în cazul pacienților ce au primit agenți antiplachetari)

Activarea și agregarea plachetară este prevenită de clopidogrel (inhibitor al receptorilor P2Y 12 pentru ADP), în asociere cu aspirina la tratamentul de fond , administrată pacienților cu STEMI , reduce mult riscul de evenimente clinice(deces, AVC, reinfarct), iar pacienților cărora li se administrează terapie fibrinolitică s-a dovedit că previne reocluzia arterelor ce au putut fi repermeabilizate .Pacienții cu STEMI tratați prin PCI primesc inhibitori ai receptorilor glicoproteici Iib/IIIa pentru prevenirea complicațiilor trombotice.

Heparina nefracționată (UFH) , agentul antitrombinic standard ce se utilizează in practica clinică,care asociat cu aspirina și un agent trombolitic fără specificitate pentru fibrină (streptokinaza) duce la obtinerea unui beneficiu suplimentar(aproximativ 5 vieți salvate la 1000 de pacienți tratați). La menținerea permeabilitații arterei coronare afectate contribuie administrarea intravenoasă imediată a UFH în asociere cu aspirină, agenți fibrinolitici relativ specifici pentru fibrină (tPA, rPA sau TNK), efectul se obține cu prețul unei mici creșteri a riscului de sângerare.Doza UFH recomandată inițial este de 60 U/kg corp bolus(maxim 4000 U), ulterior perfuzie cu 12 U / kg / oră (maxim 1000 U / oră).Valorile timpului de tromboplastină parțial activată ar trebui să fie de 1.5-2 ori mai mare față de valorile de control în timpul tratamentului de întreținere.

Heparine cu greutate moleculară mică (LMWH)- preparate anticoagulante , alternativă a UFH. Ele se formează prin depolimerizare enzimatică/ chimică , cu generare de lanțuri zaharidice cu lungimea variabilă și greutatea moleculară medie de aproximativ 5000 Da.Ao biodisponibilitate crescută(permit administrarea subcutanată ) efectul anticoagulant susținut fără a fi nevoie de monitorizare , cu raport crescut al activității anti Xa/ anti II a.Enoxaprina comparativ cu UFH ameliorează semnificativ rata de deces / reinfarctizare nefatală și rata de deces / reinfarctizare nefatală/ necesitate de revascularizare urgentă la pacienții cu STEMI tratați prin fibrinoliză, beneficiul clinic net-obiectiv ce combină eficacitatea și siguranța tratamentului – deși tratamentul cu enoxaprină este asociat cu un risc mare de hemoragie severă ,este favorizat puternic față de cel cu UFH.

Tratamentul cu antitrombinice (LMWH și UFH)pe perioada spitalizării , urmat de încă cel puțin trei luni de tratament cu warfarină , se adresează pacienților cu infarct anterior , insuficiență cardiacă, disfuncție ventriculară stângă, antecedente de embolie , semne de tromb mural la ecografia 2D/ fibrilație atrială care au un risc crescut de trombembolie sistemica sau pulmonară.

Blocante ale receptorilor β adrenergici

Au beneficii imediate (apar după administrarea inițială a medicamentelor)și beneficii tardive (se obțin cumulativ de+a lungul timpului , când se administrează în scopul profilaxiei secundare după producerea unui IM ). Tratamentul intravenos în fază acută , ameliorează raportul dintre aportul și necesitațile miocardice de oxigen , scad dimensiunea zonei de infarct, reduc durerea , diminuează incidența aritmiilor ventriculare severe.Asocierea β blocantelor la pacienții tratați cu fibrinoliză la scurt timp după debutul durerii toracice , nu conduce la scaderea suplimentară a mortalității , dar acestea reduc riscul de ischemie recurentă și reinfarct.

Terapia cu β- blocante supă STEMI este utilă pentru majoritatea pacienților (inclusiv la cei tratați cu IECA)cu excepția celor care au contraindicații la β – blocante(IC/ BAV/ disfuncție ventriculară stângă severă / hipotensiune ortostatică , antecedente de astm bronșic) și a celor cu prognostic excelent pe termen lung (definit ca mortalitate estimată ˂ 1% anual, vârstă ˂55 ani , absența antecedentelor personale de IM , funcție ventriculară normală, absența ectopiei ventriculare complexe și a anginei pectorale).

Inhibarea sistemului renină-angiotensină

IECA reduc mortalitatea după STEMI și au beneficii în asociere cu aspirina și β-blocante, beneficiul este maxim la pacienții cu risc înalt (vârstnici /IM anterior , antecedente de IM și sau scăderea globală a funcției ventriculare stângi) și pe termen scurt când sunt prescriși neselectiv tuturor pacienților cu STEMI și stare hemodinamică stabilă(TAS ˃100 mm Hg). Actioneață prin reducerea remodelării după IM, cu reducerea riscului de ICC. Rata de reinfarctizare după tratament este mai mică.

Înaintea externării ar trebui evaluate imagistic funcția ventriculară stângă , cu continuarea tratamentului la pacienții cu ICC manifestă clinic , unde evaluarea imagistică arată o scădere globală a funcției ventriculului stâng sau prezența unei tulburări extinse de motilitate a peretelui ventricular , precum și la pacienții hipertensivi.BRA (blocante ale receptorilor pentru angiotensină) se administrează pacienților cu STEMI ce nu tolerează IECA , cu semne clinice și radiologice de IC .

Pe termen lung blocada aldosteronică se indică pacienților cu STEMI fără disfuncție renală semnificativă (creatinină ≥2 mg / dl la femei , ≥2.5 mg/dl la bărbați) sau hiperkaliemie (potasiu ≥ 5 mEq /l) ce primesc deja doze terapeutice de IECA dar totuși FEVS ≤ 40% , IC simptomatică / diabet zaharat.

Alte medicamente

De rutină Nitroglicerină intravenos (5-10 µg / min , doză inițială, cu creșterea până la 200 µ / min în funcție de stabilitatea hemodinamică ) în primele 24-48 de ore după producerea infarctului , dar cu beneficii mai mici, de aceea sunt prescriși de rutină în STEMI mai nou agenți IECA și β- blocante.

Antagoniștii canalelor de calciu nu sunt recomandați , deoarece numeroase studii clinice ai acestora nu au stabilit un rol clar al acestora în cadrul tratamentului pacienților cu STEMI.

Controlul strict al glicemiei la pacienții cu STEMI – contribuie la reducerea mortalității. Corectarea deficitului de magneziu reduce mult riscul de aritmii .

IV.8.Complicațiile și tratamentul lor

Disfuncția ventriculară

Ventriculul stâng suferă modificări de formă, dimensiune și grosime după STEMI, în regiunea afectată de infarct dar și în cele neafectate – remodelare ventriculară – producând apariția ICC manifestă clinic.Ventriculul stâng se dilată la scurt timp după STEMI , proces cauzat de expansiunea zonei de infarct , datorită deplasării relative a fasciculelor musculare unele în raport cu celelalte , lezarea celulelor miocardice normale și pierderea tisulară în zona necrotică ca și consecință apare subțierea și alungirea disproporționată a zonei de infarct- perioada acută.

Apoi segmentele neafectate în mod direct de infarct se alungesc și ele. Dimensiunile și localizarea infarctului determină marirea globală a cavității ventriculare , dilatarea e mai mare în infarctul de perete anterior / apical al ventriculului stâng , asociată frecvent cu disfuncția hemodinamică mai amplă ,prognostic mai rezervat și incidență mai mare a IC.

Tratamentul IECA și alte vasodilatatoare (nitrați) pot ameliora dilatarea progresivă și consecințele sale clinice .Inițierea tratamentului cu IECA /BRA la pacienții cu FE ˂40% se indică indiferent de prezența sau nu a IC.

Evaluarea hemodinamică

Decesul intraspitalicesc la pacienții cu STEMI este dat de insuficiența de pompă – cauza principală. Extensia infarctului se corelează cu bine cu mortalitatea și gradul de IC atât în primele 10 zile după IM(faza inițială)cât și ulterior.

Ralurile pulmonare , zgomotul de galop S2 si S¤ sunt semne clinice frecvent întâlnite , pe Rx pulmonară- congestia pulmonară.Hemodinamic crește presiunea de umplere a ventriculului stâng și cea arterială pulmonara – consecința reducerii complianței ventriculare(insficiență diastolică ) și sau a reducerii volumului bătaie cu dilatație cardiacă secundară(insuficiență sistolică).

Clasificarea Kilip împarte pacienții în 4 grupe :

Clasa I – fără semne de congestie venoasă/pulmonară;

Clasa II – IC moderată manifestă prin raluri în bazele pulmonare ,galop S3, tahipnee/ semne de insuficiență ventriculară dreaptă,inclusiv congestie venoasă și hepatică;

Clasa III -IC severă, edem pulmonar;

Clasa IV – stare de șoc cu presiune sistolică ˂ 90 mmHg, confuzie mentală și oligurie , semne de vasoconstricție periferică, cianoză periferică.

1967 la stabilirea acestei clasificări , mortalitatea intraspitalicească preconizată pe aceste clase era 0-5% I, 10-20% II, 35-45 % III, 85-95% IV ,care a scăzut cu aproximativ 33-50 % pentru fiecare clasă odată cu progresele terapeutice.Când contractilitatea este afectată sever la 20-25% din miocardul ventricular stâng apar semne hemodinamice de disfuncție globală a ventriculului stâng. Apare șocul cardiogen la o zonă de infarct ≥ 40 % din ventriculul stâng.

La pacienții ce nu prezintă arterială și semne clinice de ICC se montează un cateter cu balon (Swan Ganz)în artera pulmonară pentru a monitoriza presiunea de umplere a ventriculului stâng și debitul cardiac , presiunea intraarterială (ajută la calcularea rezistenței vasculare sistemice-importantă în terapia vasopresoare și vasodilatatoare).

Unii dintre pacienții cu STEMI și presiune de umplere a ventriculului stâng crescută marcat (˃22 mmHg) și index cardiac normal (2.6-3.6 litri/( minut /m2 )), alții au presiune de umplere a ventriculului stâng relativ mici(˂15 mmHg ) și index cardiac scăzut .Prima categorie beneficiind de tratament diuretic , iar a doua de tratament cu expansiune volemică.

Hipovolemia

Complicație ușor de corectat , poate contribui la hipotensiunea și colapsul vascular asociate cu STEMI la unii pacienți , secundară tratamentului diuretic anterior , aport scăzut de lichide în stadiile incipiente ale bolii și sau emezisului(vărsătură) indus de durere sau diverse tratamente.Presiunea de umplere a ventriculului drept este reflectată de presiunea venoasă centrală , ea nu este utilă la ajustarea colemiei, funcția ventriculului stâng este aproape întodeauna afectată într-o măsură mai mare față de cea a ventriculului drept la pacienții cu STEMI .

Valoarea ideală pentru presiunea de umplere ventriculară stângă sau presiune arterială pulmonară blocată(aproximativ 20 mmHg), se atinge prin administrarea prudentă de fluide în cursul monitorizării atente a oxigenării și debitului cardiac ,care atinge în cele din urmă o valoare maximă iar creșterea suplimentară a presiunii de umplere a ventriculului stâng nu conduce decât la agravarea simptomelor congestive și la scăderea oxigenării sistemice , fără creșterea în continuare a presiunii arteriale.

Tratamentul ICC asociat cu STEMI

Similar cu cel pentru IC acută, secundară altor tipuri de boli cardiace :evitare hipoxemie, reducere postsarcină,diureză , suport inotropic.Excepție digitala care nu aduce beneficii spectaculoase în administrarea ei la pacienții cu STEMI.Diureticele scad congestia pulmonară asociată cu IC sistolică și sau diastolică. Furosemidul sau alte diuretice de ansă administrate intravenos , scad presiunea de umplere a ventriculului stâng,ortopneea și dispneea se ameliorează ,totuși se folosesc cu prudență deoarece pot cauza diureză masivă și scad volumul plasmatic , debitul cardiac , presiunea sangvină sistemică și perfuzia coronariană.Nitrații scad presarcina, ameliorând simptomele congestive.

Izosorbid dinitrat oral, unguente cu nitroglicerină sau nitroglicerină intravenos au avantajul scăderii presarcinii prin dilatație venoasă, fără reducerea volumului plasmatic total. Nitrații ameliorează complianța ventriculară în prezența ischemiei (determină creșterea presiunii de umplere a ventriculului stâng).Vasodilatatoarele -prudență- previn hipotensiunea arterială severă.IECA.

Șocul cardiogen

10% din pacienți prezintă această complicație la momentul internării, 90% o dezvoltă în cursul spitalizării.S-a redus incidența lui de la 20% la 7% datorită reperfuziei prompte, eforturilor de diminuare a zonei de infarct și tratamentul ischemiei persistente și a altor complicații ale IM.Pacienții care dezvoltă șoc cardiogen , au boală coronariană multivasculară severă,cu zone de necroză parcelară, cu extindere în afara zonei de infarct . Evaluarea și tratamentul șocului cardiogen și al insuficienței severe de pompă cauzate de STEMI cuprinde următoarele de mai jos.

Șocul cardiogen este asociat în mod tipic cu STEMI ,mai rar cu NSTEMI.Factorii asociați cu risc cresut de șoc cardiogen la pacienții cu IMA sunt vârsta avansată, sexul feminin, antecedentele de IM, DZ, localizarea anterioară a IM.Un sfert din pacienți prezintă șoc cardiogen la momentul internării după un IMA. La un sfert apare în primele 6 ore de la debutul IM după internare, un alt sfert fac șoc în cursul primei zile.

Tabloul clinic:pacienșii prezintă durere toracică, dispnee continuă, sunt palizi ,diaforetici, îngrijorați.Stare mintală alterată, confuzie , agitație sau somnolență.Puls tipic slab și rapid(90-110bătăi /minut), bradicardie severă.Presiunea sistolică scăzută sub 90 mmHg, presiunea pulsului sub 30 mmHg,tensiunea arterială valori normale datorită rezistenței vasculare sistemice foarte înalte.Tahipnee, respirație Chezne –Stokes și distensie venoasă jugulară, impuls apical slab, zgomot 1 slab,se poate decela galop S3.Pacienții cu insuficiență venoasă stângă care cauzează șoc , prezintă raluri pulmonare , oligurie frecventă(debit urinar sub 30 ml /oră).

Investigații,numărul leucocitelor este tipic crescut cu devierea la stânga a formulei leucocitare . Ureea , creatinina crește progresiv, transaminazele hepatice puternic crescute (hipoperfuzie hepatică) .

Acidoză cu deficit anionic și creșterea nivelului de acid lactic datorită hipoperfuziei tisulare . Hipoxemie cu acidoză metabolică, compensată prin alcaloză respiratorie.Markeri cardiaci , cratin fosfokinaza și fracțiunea MB/CK-MB mult crescut ,la fel și troponinele I și T.

ECG- Unda Q și sau supradenivelarea segmentului ST peste 2 mm în multiple variații/ BRS.Radiografia toracică – congestie vasculară pulmonară și edem pulmonar – absente la 1/3 pacienți.Dimensiunile cordului sunt normale în șocul cardiogen,cu un prim IM și apar mărite la pacienții cu mai multe IM.Ecocardiograma-ecocardiografia 2 D cu evaluare Doppler color a fluxului ce evidențiază un șunt stâng –drept la pacienții cu RSV(rezistența sistemică vasculară) și evaluează severitatea IM când este prezent.

Măsuri generale de tratament

Menținerea unei perfuzii sistemice și coronariene adecvate prin ridicarea TA sistemice folosind vasopresoare, cu ajustarea volemiei la un nivel care asigură presiunea de umplere a VS optimă(TAS aproximativ 90 mmHg/ TA medie mai mare de 60 mmHG )și PCWC-presiunea capilară pulmonară blocată aproximativ 20 mmHg.

Corectare hipoxemie și acidoză, oprire administrare de agenți inotropi și ajustarea dozelor pentru medicamentele cu epurare renală.Corectarea hiperglicemie cu perfuzie continuă de insulină, stimulare transvenoasă în bradiaritmii , tahicardia ventriculară recurentă sau fibrilația atrială necesită tratament imediat.

Vasopresoarele

Norepinefrina –vasoconstrinctor puternic , cu efect inotrop pozitiv , crește consumul miocardic de oxigen, dozele inițiale 2-4 µg /minut și se crește în funcție de necesități.Se poate crește până la 15 µg /minut.

Dopamina –doze ≤ 2 µg/kg/minut , dilată patul vascular renal, 2-10 µg/kg/minut- efect conotrop și inotrop pozitiv, stimulează receptorii β-adrenergici. La doze mai mari apar efecte vasoconstrinctoare datorită stimulării receptorilor α. Se începe cu doze de 2-5 µg/kg/minut și se crește la intervale de 2-5 minute până la valoarea maximă de 20-50 µg/kg/minut.

Dobutamina –amină simpatomimetică de sinteză cu acțiune inotrop pozitivă minimă la doze mici 2.5µg/kg/minut și activitate conotrop moderată la doze mai amri.Doza uzuală până la 10 µg/kg/minut , efect vasodilatator ce împiedică utilizarea ei când este necesară realizarea vasoconstricției.

Contrapulsația aortică

Asistență mecanică ce folosește o pompă intraaortică cu balonaș (IABP) care este capabilă să crească presiunea arterială diastolică, debitul cardiac , stabilizând rapid pacientul.

Este vorba despre un balon alungit introdus percutanat în aortă, prin artera femurală umflat automat în protodiastolă , mărește fluxul sanguin coronarian, dezumflat rapid în protosistolă , reduce postsarcina împotriva căreia ventriculul stâng propulsează sângele.Scade consumul miocardic de oxigen , se ameliorează ischemia. Contraindicată în suspiciune de disecție aortică sau insuficiență aortică.

Reperfuzia – revascularizarea

Revascularizarea precoce prin PCI sau bzpass coronarian(CABG), are un beneficiu pentru toate grupele de risc cu o supraviețuire de până la 11 ani după IM. Se recomandă pacienților din clasa I sub 75 ani cu supradenivelarea segmentului ST sau BRS ce dezvoltă șoc cardiogen în primele 36 de ore după producerea unui IM și care pot fi tratați prin revascularizare în primele 18 ore după apariția șocului cardiogen.Dacă nu e posibilă revascularizarea mecanică se recomandă tratament cu IABP (pompă intraaortică cu balon ) și medicamente fibrinolitice.

Prognostic

Factorii de risc sunt vârsta avansată, index cardiac scăzut, fracția de ejecție scăzută,tensiunea arterială redusă, afectarea extensivă a arterelor coronare și insuficiența renală.

IV.9.Alte complicații ale STEMI

Infarctul de ventricul drept

O altă complicație STEMI. La aproximativ o treime dintre pacienții cu infarct inferior apare un grad minor de necroză ventriculară dreaptă, cei cu infarct infero posterior de ventricul stâng prezintă și infarct extensiv al ventriculului drept , rar infarct limitat predominant la ventriculul drept.Infarctul ventriculului drept determină insuficiență severă a ventriculului drept (distensie vene jugulare,semn kussmaul, hepatomegalie) cu sau fără hipotensiune arterială.Se observă în primele 24 de ore pe ECG supradenivelarea segmentului ST în derivațiile precordiale drepte V4R în special .Ecografia 2 D este utilă în determinarea gradului de disfuncție a ventriculului drept . În cateterizarea cordului drept se evidențiază undă „ y” arterială descendentă cu pantă crescută și apariția precoce a incizurii și a platoului pe traseul de monitorizare a presiunii ventriculare drepte.

Tratamentul –expansiune volemică,pentru a menține un nivel adecvat al presarcinii ventriculului drept , eforturi de ameliorare a performanței ventriculului stâng , pentru a obține reducerea presiunii capilare pulmonare blocate și a presiunii arteriale pulmonare.

Aritmiile

Extrasistole ventriculare , fibrilație atrială și tahicardie ,ritmul idioventricular accelerat ,aritmiile ventriculare , bradicardia sinusală, tulburări de conducere atrio ventriculară și intraventriculară.Incidența acestora după STEMI este mai mare la scurt timp după debutul simptomelor.Apar datorită tulburărilor funcționale ale sistemului nervos autonom, tulburărilor electrolitice , ischemiei și conducerii lente prin zonele de miocard ischemic.Pot fi tratate cu succes dacă la momentul apariției , pacientul este în grija personalului calificat și echipamentul adecvat este disponibil.Majoritatea deceselor cauzate de acestea se produc în primele ore după IM , eficacitatea tratamentului este legată de acest interval.

Extrasistole ventriculare

Pacienții cu STEMI prezintă depolarizări ventriculare premature sporadice, ce se produc cu frecvență scăzută și nu necesită tratament.În trecut extrasistolele ventriculare frecvente, protodiastolice (aritmii de avertizare) sau multifocale , se tratau cu medicamente antiaritmice pentru a reduce riscul apariției tahicardiei ventriculare și a fibrilației ventriculare , tratamentul farmacologic este în ărezent rezervat pentru pacienții cu aritmii ventriculare susținute.

În absența tahiaritmiilor ventriculare manifeste, clinic terapia antiaritmică profilactică (lidocaina intravenos precoce/agenți orali administrați mai tardiv) este contraindicată, deoarece pare a crește mortalitatea .

Blocantele β- adrenergice –în STEMI sunt eficace pentru a opri activitatea ectopică ventriculară și pentru a preveni fibrilația ventriculară , ele ar trebui administrate de rutină celor fără contraindicații.Factorii de risc pentru fibrilația ventriculară sunt hipokaliemia și hipomagneziemia , concentrația serică a potasiului ar trebui ajustată la aproximativ 4.5 mmol/l , iar a magneziului la aproximativ 2 mmol /l.

Tahicardia și fibrilația ventriculară

Pot apare îm primele 24 ore după STEMI, neprecedate de obicei de aritmii de avertizare. Administrarea profilactică de lidocaină intravenos, reduce incidența fibrilației ventriculare , dar nu s-a dovedit că reduce mortalitatea , având un risc de complicațiilor non cardiace-crește riscul de bradicardie și asistolă.Tratamentul medicamentos antiaritmic profilactic de rutină nu se mai recomandă , se utilizează β blocante , cardioversie sau defibrilare electrică și inițierea precoce a tratamentului pentru ischemia activă.

Tahicardia ventriculară se tratează prin administrare intravenoasă de amiodaronă(150 mg în 10 minute, apoi perfuzie 1 mg / minut timp de 6 ore,ulterior 0.5 mg /minut) sau procainamidă (inițial 15 mg /kg din 20 în 20 de minute, apoi perfuzie cu 1-4 mg /minut). Daca aritmia nu se oprește – cardioversie electrică descărcare nesincronizată 200-300 J(undă monofazică aproximativ 50% din această energie cu undă bifazică).

Tahicardia si fibrilația ventriculară refractară la electroșoc răspunde după administrarea de epinefrină uneori(1 mg intravenos /10 ml soluție 1:10000 intracardiac) sau amiodaronă (bolus 75-150 mg).

Torsada vârfurilor (aritmie ventriculară forma atipică de tahicardie ventriculară) apare la cei cu STEMI datorită afecțiunilor asociate (hipoxemie, hipokaliemie sau alte tulburări electrolitice) sau datorită efectelor toxice ale unui medicament(digoxină sau chinidină). Supraviețuirea pe termen lung este excelentă la pacienții care supraviețuiesc după apariția fibrilației ventriculare primare(apărută ca răspuns primar la ischemia acută din primele 48 de ore și care nu asociază alți factori predispozanți precum ICC, stare de șoc , BR sau anevrism ventricular ) , dar totuși moartea intraspitalicească este crescută.Cei cu fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară tardivă în cursul spitalizării , după primele 48 de ore ,prezintă mortalitate crescută atât pe termen lung cât și intraspitalicesc.

Prevenirea morții cardiace subite cauzate de fibrilația ventriculară tardivă apare la pacienții cu STEMI ce nu au prezentat tahiaritmii ventriculare susținute în cursul spitalizării inițiale ,ea este o problemă mai dificilă.

În figura de mai jos se descrie algoritmul pentru selecția pacienților în cazul cărora implantarea profilactică a unui ICD- dispozitiv de cardioversie .

Ritmul idioventricular accelerat (RIVA)

Sau tahicardia ventriculară lentă , are o frecvență de 60 -100 bătăi pe minut,apare la 25 % pacienți cu STEMI,deseori tranzitoriu ,în timpul terapiei fibrinolitice în momentul reperfuziei. Este benign și nu anunță apariția tahicardiei ventriculare clasice.Nu necesită tratament în majoritatea cazurilor , deoarece degenerarea intr-o aritmie mai severă se întâmplă rar.

Aritmiile supraventriculare

Tahicardia sinusală poate să apară secundar altor cauze (anemie , febră ,IC sau tulburări metabolice), iar tratamentul se face în funcție de etiologie , dacă este cauzată de hipersimulare simpatică(stare hiperdinamică) se administrează β-blocante.

Flutterul atrial si fibrilația atrială

Sunt secundare insuficienței ventriculare stângi. Tratamentul aritmiilor supraventriculare de elecție este digoxina dacă sunt asociate cu IC, dacă IC lipsește se administrează β-blocante , verapamil sau diltiazem , ajutând la controlul ischemic.Dacă ritmul anormal persistă peste 2 ore la o frecvență ventriculară peste 120 bătăi pe minut sau dacă tahicardia induce insuficientă cardiacă , stare de șoc sau ischemie(evidentă prin reapariția durerii sau a modificării ECG) se administrează electroșoc sincronizat (100-200 J undă monofazică).

Ritmurile joncționale accelerate pot apare la cei cu infarct infero- posterior .Diagnosticul diferențial se face cu administrarea excesivă a digitalei. La unii pacienți cu disfuncție ventriculară severă , debitl cardiac scade marcat , datorită asincronismului sistolei atriale , recomandându-se montarea unui stimulator cardiac în atriul drept sau la nivelul sinusului coronar.

Bradicardia sinusală

Tratamentul ei este indicat dacă apare disfuncția hemodinamică datorită scăderii frecvenței cardiace.Se utilizează atropină intravenos în doze inițiale de 0.5 mg.Dacă frecvența rămâne sub 40-60 bătăi pe minut se pot administra doze suplimentare de 0.2 mg până la atingerea dozei totale de 2 mg. Dacă este persistentă sub 40 bătăi pe minut în ciuda administrării atropinei , se poate trata prin cardioversie electrică.

Tulburări de conducere atrioventriculară și intraventriculare

Mortalitatea intraspitalicească cât și cea după externare sunt mult mai amri la pacienții cu BAV complet în asociere cu IM față de BAV cu infarct inferior (consecința creșterii tonusului vagal și sau eliberarea de adenozină- este tranzitoriu)

Infarctul de perete anterior cu bloc cauzat de disfuncția ischemică a sistemului de conducere se asociază frecvent cu necroză miocardică extinsă.Stimularea electrică temporară a cordului la pacienții cu bradicardie secundară BAV este o modalitate eficace în creșterea frecvenței cardiace , dar accelerarea ritmului cardiac are un impact limitat pentru prognosticul pacienților cu IM de perete anterior și BAV, unde factorii principali ce determină prognosticul sunt dimensiunile zonei de infarct.Stimularea se continuă indiferent dacă se ameliorează starea hemodinamică,fiind tratamentul benefic la pacienții cu infarct infero posterior cu BAV complet asociat cu IC, hipotensiune arterială, bradicardie marcată, activitate ectopică ventriculară semnificativă ,iar cei cu infarct ventricular drept nu raspund adecvat la stimulare datorită pierderii contribuției sistolei atriale la umplerea ventriculară , se impune astefel stimularea cardiacă bicamerală secvenșială(atrială și ventriculară).

Bradicardia sinusală (frecvența mai mică de 50 bătăi pe minut )cu BAV gradul II Mobitz II, BAV gradul III sau BRamură bilateral (BRD cu B fascicular stâng anterior) nu răspund la terapia medicamentoasă ,iar electrozii externi de stimulare neinvazivă ar trebui reglați în modul „demand”-la nevoie .

Disconfort toracic recurent

25% pacinți cu STEMI au angină recurentă, procentaj și mai mare în cazul pacienților cu tratament fibrinolitic eficace.Ischemia recurentă sau persistentă anunță extensia infarctului inițial sau producerea unui nou infarct într-o altă zonă a miocardului și se asociază cu triplarea mortalității după STEMI(efectuare de urgență a arteriografiei coronariene și a revascularizării mecanice sau repetarea fibrinolizei).

Pericardita

Frecătura pericardică și sau durerea pericardică la pacienții cu STEMI ce cuprinde epicardul , se tratează cu aspirină 650 mg de 4 ori pe zi.Este important diagnosticul exact al originii durerii toracice cauzate de pericardită , deoarece se poate confunda cu durerea ischemică recurentă și sau extensia infarctului cu tratament inadecvat cu anticoagulante , nitrați , β-blocante sau arteriografie coronariană.Iradierea durerii la nivelul mușchiului trapez este semn foarte important tipic pentru pericardita ce apare rareori în cadrul disconfortului ischemic.

Tratamentul cu anticoagulante poate conduce la tamponadă cardiacă –nu se administrează decât în cazuri cu indicație clară.

Trombembolia

Manifestă clinic apare ca o complicație a STEMI în 10% din cazuri și în 20% apar leziuni ischemice (la necropsie)-fără ecou clinic ,adesea 25% din pacienții cu STEMI care decedează după internare au trombembolism.

Majoritatea embolilor pulmonari provin de la membrele venelor inferioare , iar trombi arteriali au origine la nivelul trombilor murali din ventriculul stâng.Apar la pacienții cu infarcte extinse (anterior în special)ICC sau cu tromb intraventricular stâng detectat prin ecocardiografie . Ecografia 2 D pune în evidență trombi în ventriculul stâng la aproximativ o treime din pacienții cu infarct de perete anterior , dar la un număr redus de pacienți cu infarct inferior sau posterior.

Embolia arterială se prezintă frecvent sub forma unei complicații clinice majore, ca hemipareza (afectarea circulației cerebrale )sau hipertensiune (afectarea circulației renale).

Tratamentul anticoagulant în absența contraindicațiilor pare a reduce semnificativ incidența complicațiilor embolice cel puțin 3-6 luni.

Anevrismul ventricular stâng

Descrie dischinezia sau expansiunea locală paradoxală a peretelui ventricular alcătuită din țesut cicatriceal și nu predispun și nici nu se asociază cu ruperea cordului.Pentru ca debitul cardiac și volumul bătaie să fie menținute la valori normale , fibrele miocardice normal trebuie să se scurteze într-o măsură mai mare în cursul contracției . Complicațiile apar după săptămâni sau luni de la STEMI , cum ar fi ICC, embolie arterială și aritmii ventriculare.Semnul important în această complicație este șocul apexian dublu , difuz , cu o pozitie anormală .Sunt detectabile la ecografia 2D cu evidențierea unui tromb mural în interiorul acestora.Leziunile produse de ruperea miocardului pot fi astupate de pericardul regional , împreună cu un tromb și un hematom acre se formează și se organizează local , cu dilatarea pseudoanevrismului , dar cu păstrarea comunicării cu cavitatea ventriculară stângă printr-o regiune îngustă, ele se rup spontan , conduita recomandată fiind întodeauna cea chirurgicală.

IV.10.Stratificarea pacienților după infarct în funcție de risc și tratamentul acestora

Factorii clinici și de laborator asociați cu risc cardioavascular crescut după recuperare inițială a pacienților cu STEMIsunt:

1.Ischemia persistentă(spontană sau provocată);

2.Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng (˂40 %),raluri mai sus de bazele pulmonare(congestie pulmonară pe radiografia toracică )și aritmii ventriculare simptomatice;

3.Antecedente personale de IM;

4.Vârsta peste 75 de ani;

5. Diabetul Zaharat;

6.Tahicardie sinusală prelungită;

7.Hipotensiune arterială;

8.Modificări ale segmentului ST în repaus neînsoțite de angină(ischemie silnțioasă);

9.Anomaliile ECG;

10.Absența repermeabilizării arterelor afectate de infarct;

11.BAV avansat sau persistent.

12.Dezvoltarea unei tulburări noi de conducere intraventriculară.

Tratamentul se individualizează în funcție de importanța relativă a factorilor de risc. Strategii de evaluare a riscului post infarct pentru a preveni reinfarctizarea și decesul după recuperarea post STEMI cuprind următoarete:

1.Pacienții stabili , înaintea externării sunt supuși la test de efort cu intensitate submaximală-detectare ischemie reziduală și ectopie ventriculară, pentru a putea oferi recomandări pacienților , cu referire la intensitatea activității fizice în perioada de recuperare;

2.Test de stres maximal la 4 – 6 săptămâni post infarct ca alternativă sau ăn asociere cu prima variantă;

3.Evaluarea funcției ventriculului stâng;

4.Tratament cu inhibitori ai sistemului renină angiotensină aldosteron în caz de scădere a FEVS. Riscul înalt pentru IM recurent sau deces cauzat de aritmii apare în cazul pacienților cu angină la eforturi relativ scăzute , defect extins reversibil decelat imagistic ,fractia de ejecție scăzută , ischemie evidentă obiectiv , aritmii ventriculare simpromatice declanșate de efort.

Testul de stres efectuat înainte de externare aduce un beneficiu psihologic important cu creșterea încrederii pacientului prin obiectivarea unei toleranțe rezonabile la efort.În cazurile cu STEMI fără complicații , durata de spitalizare este de aproximativ 5 zile , resul fazei ,de convalescență desfășurându-se la domiciliu , cu încurajarea pacientului la activitate , mers pe jos în interior cât si în aer liber, perioadă în care poate fi reluată și activitatea sexuală,majoritatea pacienților pot reveni la locul de muncă după 2-4 săptămâni.

Profilaxia secundară

Tratamentul pe termen lung cu aspirină (agent antiplachetar ) după STEMI se asociază cu reducerea cu 25% a riscului de infarct recurent,AVC sau mortalitate cardiovasculară (înregistrându -se cu 36 evenimente mai puțin la fiecare 1000 de pacienți tratați).Alternativa aspirinei este clopidogrel (75 mg per oral zilnic).IECA sau BRA , în cazurile selectate antagoniștii aldosteronului , cu indicație de administrare indefinită la pacienții cu IC clinic manifestă, scădere moderată a fracției de ejecție , sau anomalii regionale extinse ale motilității parietale ventriculare , pentru a preveni fenomenul de remodelare ventriculară tardivă și evenimentele ischemice recurente.

β-blocantele adrenergice de rutină timp de 2 ani după STEMI e susținută pe studii clinice , dovezile sugerând că warfarina(la pacienții cu risc crescut de embolie) scade mortalitatea tardivă și incidența reinfarctizării după STEMI .La pacienții sub 75 ani aspirina în doză mică 75-81 mg /zi asociată cu warfarină(cu doze reglate astfel incât INR-ul să fie mai mare de 2), este un tratament mai eficace în ceea ce privește prevenirea IM recurente și accidentelor cerebrovasculare embolice.Dar warfarina în asociere cu tratamentul antiplachetar dă un risc de sângerare crescut , totuși pacienții cu stent au indicație de tratament anticoagulant, ar trebui să primescă terapie antiplachetară bivalentă în asociere cu warfarină cu indicația de a se administra și un inhibitor de pompă de protoni pentru a reduce riscul hemoragic gastrointestinal precum și monitorizarea periodică a nivelului de hemoglobină și a hemoragiilor digestive oculte.

PARTEA PRACTICĂ

Din progrese în cardiologie

Hipertensiunea arterială (HTA) – factor de risc cardiovascular bine cunoscut, tratamentul corect antihipertensiv se asociază cu reducerea riscului IMA, IC, AVC și deces de cauză CV.1-3.

„Sechelele” HTA sunt boala coronariană,IMA, frecvente și letale.4,5.

În IMA cu antecedente de HTA crește riscul de IC , AVC și deces.4-10.

Post IMA, TA scade de obicei, dar nu se cunoaște și nu este bine cuantificată relația dintre valoarea acesteia și prognosticul postinfarct.11,12.

La pacienții care au suferit un IMA prevalența HTA variază de la 31% la 59%13-15. Incidența crescută a IMA și a morții subite la pacienții cu HTA pare a fi e determinată de disfuncția endotelială și aterogeneza accelerată,insulinorezistență, hipertrofia ventriculară stângă și aritmiile ventriculare16, deși mecanismele exacte nu sunt clare.

Pacienții cu HTA au de obicei și alți factori de risc CV asociați, comorbidități legate de afectarea organelor țintă, ceea ce crește riscul de producere a unui IMA și poate influența negativ prognosticul postinfarct 17,18.

Ocluzia coronariană la pacienții cu HTA , ce duce la scăderea presiunii arteriale și totodată lipsa de oxigen se asociază cu IM întinse cu evoluție spre disfuncție ventriculară stângă importantă și prognostic mai sever 11,19

Antecedentele de hipertensiune arterială și riscul de reinfarctizare post IMA

Antecedentele de HTA sunt factor de risc pentruIM recurent, risc cu atât mai mare cu cât valorile TA sunt mai crescute, afirmații demonstrate de studiile „Framingham Heart Study”, VALIANT („VALsartan In Acute myocardial Infarction Trial”)1.

În studiul Framingham, comparând pacienții hipertensivi cu cei normotensivi ce au prezentat un infarct miocardic acut s-a ajuns la concluzia20 (Figura 1):

Figura 1. Riscul de reinfarctizare și deces post IMA în corelație cu severitatea severitatea hipertensiunii arteriale preinfarct.

1.HTA stadiul I (TAS 140-159 mmHg sau TAD 90-99 mmHg și fără o medicație antihipertensivă) s-a asociat cu un risc ușor crescut de reinfarctizare;

2.HTA stadiul II – IV (TAS ≥160 mmHg sau TAD ≥100 mmHg sau utilizarea curentă a medicației antihipertensive) s-a asociat cu un risc semnificativ mai mare de reinfarctizare față de normotensivi.

Rezultate similare au fost obținute și la excluderea din analiză a evenimentelor CV survenite în primele 30 zile postinfarct, riscul de reinfarctizare fiind mai mare la pacienții cu antecedente de HTA, în special în stadiile II-IV, față de normotensivi20 (Figura 2).

Antecedentele de HTA au indus un risc crescut de reinfarctizare și în studiul VALIANT1. Istoricul de HTA reprezintă un predictor independent de reinfarctizare în primii 5 ani după IMA21. ( . Herlitz și colaboratorii săi).Unele studii nu au identificat o corelație semnificativă între antecedentele de HTA și riscul de reinfarctizare 22,23.

Figura 2. Riscul de reinfarctizare și deces post IMA (excluzând evenimentele cardiovasculare din primele 30 de zile) în corelație cu severitatea hipertensiunii arteriale preinfarct.

Antecedentele de hipertensiune arterială și riscul de deces post IMA

În Registrul Coreean de IMA, antecedentele de HTA se asociază cu o rată crescută a mortalității postinfarct intraspitalicești, fără influențe semnificative asupra mortalității la 1 an.24.

Mauri și colaboratorii săi raportează că istoricul de HTA se asociază cu un risc crescut de complicații hemodinamice și o incidență crescută a morții subite.25.

Tofler -la pacienții vârstnici cu IMA, antecedentele de HTA sunt un important predictor al mortalității tardive, la 4 ani postinfarct26. În studiul VALIANT, antecedentele de HTA s-au asociat cu un risc crescut de deces cardiovascular la 6 luni post IMA1 (Figura 3).

Figura 3. Antecedentele de HTA și riscul de deces la 6 luni post IMA.

Supraviețuirea postinfarct miocardic în funcție de statusul tensional de dinaintea infarctului a fost diferită.Date de valoroare și bine standardizate privind mortalitatea post IMA la pacienții cu istoric hipertensiv sunt aduse de studiul Framingham. Pacienții normotensivi au prezentat cea mai bună supraviețuire medie postinfarct (12,19 ani) pentru ca stadiile II-IV de hipertensiune arterială să se asocieze cu cea mai crescută mortalitate post IMA (supraviețuire medie 4,18 ani)20 (Figura 4).

Figura 4. Supraviețuirea post IMA în corelație cu statusul tensional preinfarct.

Antecedentele de hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă postinfarct

HTA- substrat cunoscut pentru dezvoltarea IC, afecțiune asociată cu o mortalitate crescută 27- 29.Pacienții ce dezvoltă IC post IMA au un risc de deces semnifi cativ mai mare decât cei fără IC postinfarct. Studiul SAVE („Survival And Ventricular Enlargement”)- riscul de deces la 3,5 ani a fost de 6 ori mai mare la pacienții cu IC care au necesitat spitalizare. Studiul CARE(„Cholesterol And Recurent Events”), riscul de deces la pacienții care au supraviețuit

minimum 3 luni după un IMA, a fost de 10 ori mai mare în cazul asocierii IC postinfarct 30 . La pacienții cu antecedente de HTA și IMA,creșterea prevalenței și severității IC ar putea contribui la creșterea mortalității postinfarct. Datele existente cu privire la frecvența relativă a IC acute sau cronice postinfarct la hipertensivi versus normotensivi, sunt contradictorii 31-35.

În cadrul studiului CARE, după o urmărire medie de 5 ani, au fost identificați șapte factori de predicție independenți pentru IC postinfarct:

vârsta;

fracția de ejecțiea ventriculului stâng (FEVS);

frecvența cardiac;

antecedentele de HTA;

IM vechi;

DZ;

activitatea fizică moderată30.

În raport cu acești predictori, pacienții pot fi grupați în 3 categorii de risc pentru dezvoltarea IC postinfarct30:

1.Risc crescut: vârsta peste 60 ani, FEVS <50%, istoric de HTA și DZ;

2.Risc intermediar: FEVS >50% asociată cu un alt factor de predicție;

3Risc scăzut: pacienții care nu îndeplinesc criteriile pentru risc crescut sau intermediar.

Motivele ce determină o incidență variabilă a IC postinfarct ar putea fi reprezentat de diferite mecanisme de dezvoltare IC.IC acută – consecința imediată a IMA, strâns corelată cu localizarea,mărimea infarctului și cu timpul până la reperfuzie. Dezvoltarea IC cronice postinfarct este rezultatul unor mecanisme complexe:

mecanisme neurohormonale,

remodelarea progresivă,

infarctul miocardic recurent și ischemia

miocardică silențioasă 36-38.

HTA determină activarea neurohormonală precoce și tardiv post IMA. Norepinefrina

plasmatică, hormonul natriuretic cardiac și propeptidul său, nivelul plasmatic al cGMP sunt semnifi cativ crescute la pacienții hipertensivi, cu atât mai mult cu cât ne îndepărtăm de momentul acut al infarctului de miocard 39,40.

Nivelul plasmatic crescut al peptidelor cardiace se reflectă prin creșterea presiunilor de umplere ventriculară și agravarea disfuncției sistolice postinfarct 31,41. Funcția diastolică este influențată de nivelul plasmatic al peptidelor cardiace.Disfuncția diastolică a hipertensivului e agravată de hipertrofi a ventriculară stângă și modificările interstițiale secundare evoluției îndelungate a HTA31.Asociat cu activarea neurohormonală și remodelarea miocardică progresivă se produce dilatarea ventriculului stâng, cu creșterea volumului sistolic și diastolic la pacienții cu antecedente de HTA 31.

Concluzie: antecedentele de HTA se asociază cu risc crescut de mortalitate acută și cronică și de IC postinfarct, risc care este amplificat de vârsta înaintată (peste 64 ani), activarea importantă a mecanismelor neurohormonale (N-BNP >120 pmol/l) și dilatarea ventriculului stâng (volum sIstolic >78 ml) 42.

Antecedentele de HTA se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a IC postinfarct chiar și după revascularizarea miocardică prin angioplastie primară43. Parodi și colaboratorii săi sugerează că remodelarea și dilatarea ventriculului stâng nu au un rol esențial în incidența crescută a IC postinfarct la pacienții cu istoric de HTA43.

Care este valoarea țintă a tensiunii arteriale post IMA?

Studiul Framingham și alte trialuri au raportat că valorile crescute ale TA post IMA se asociază cu un risc crescut de deces cardiovascular sau de orice cauză 20. Studiul VALIANT a rezultat că o TAS crescută post IMA s-a asociat cu un risc semnificativ mai mare de AVC și end-point combinat (deces de cauză cardiovasculară, IM,IC spitalizată, AVC, moarte subită, stop cardiac resuscitat)1. Scăderea TA sub valorile normale, ar putea încetini progresia plăcilor de aterom la nivelul arterelor coronare 44,45 .

Studiile recente demonstrează că dictonul „lower is better” nu este aplicabil și pentru valorile TA postinfarct. Studiul VALIANT relevă că pacienții cu TAS scăzută post IMA au prezentat un risc crescut (la 1-6 luni postinfarct) de IC, deces cardiovascular sau de orice cauză1.

Cox a raportat o asociere semnificativ mai frecventă a complicațiilor cardiovasculare postinfarct (end-point combinat) la TAS peste 140 mmHg, dar și sub 100 mmHg1.

Studii privind managementul HTA în boala coronariană sugerează o relație de tip „J” sau „U” între evenimentele cardiovasculare postinfarct și valoarea TAD44. TAD crescută postinfarct – un risc crescut de complicații cardiovasculare probabil prin mecanisme intricate: creșterea rezistenței vasculare periferice și a postsarcinii, creșterea tensiunii parietale la nivelul arterelor coronare în segmentele proximale 44. Scăderea excesivă a TAD determină creșterea riscului de evenimente cardiovasculare postinfarct prin mecanisme complexe: creșterea presiunii pulsului ce reflectă rigiditatea arterelor, marker al bolii vasculare avansate; scăderea perfuziei coronariene; mecanisme intricate datorate unor afecțiuni nediagnosticate (cancer, diabet, insuficiență renală) ce cresc morbiditatea și mortalitatea din alte motive44.

La pacienții cu boală coronariană stabilă și HTA, există date care sugerează o relație de tip „J” între evenimentele cardiovasculare (deces, infarct miocardic nonfatal, AVC nonfatal) și TAD. asociere mai puțin concludentă la pacienții care au benefi ciat de revascularizare miocardică prin angioplastie sau by-pass aorto-coronarian 44.

Rezultatele celor mai recente studii sugerează că TA optimă postinfarct ar trebui să fi e 120-139/75-89 mmHg 44. Ghidurile actuale recomandă o TA țintă post IMA <140/90 mmHg (< 130 /80 mmHg în cazul DZ și/sau insuficienței renale), fără a face referire însă la o valoare minimă optimă aTA 44,46,47.

Creșterea paradoxală a riscului post IMA concomitent cu scăderea excesivă a TA a fost înregistrată și în studiul TNT („Treating to New Targets”) a cărui rezultate au fost comunicate în mai 2009 la Conferința Societății Americane de Cardiologie 48,49.Messerli, făcând o analiză a studiului INVEST(„INternational VErapamil SR-Trandolapril Study”) confirmă că TAS ≤110 mm Hg postinfarct induce un risc de evenimente cardiovasculare de 3 ori mai mare, iar TAD ≤60 mmHg crește riscul de 3,3 ori.Într-un mod plastic dar extrem de sugesti,Messerli concluzionează:„În cele din urmă, dacă TA = 0, mortalitatea este 100%. Așa că, undeva trebuie să fi e o limită sub care scăderea TA devine contraproductivă“ 48,49.

Obiective

HTA este un factor bine cunoscut pentru riscul crescut de boli cardio-vasculare, dar TA scăzută la internare a fost de asemenea un predictor important pentru creșterea mortalitțăii. Pentru pacienții internați în Departamentul de Urgență ,IMA și HTA sunt factori predictori ai mortalității pe termen lung.

Ce știm?HTA este un factor de risc cunoscut pentru boală cardiacă ischemică, iar hipertensiunea arterială cronică face parte din scorurile de risc stabilit pentru sindromul coronarian acut. Semnificația TA în IMA ,totuși, nu a fost încă pe deplin înțeleasă.

Ce este nou? TA la internare prezice mortalitatea pe termen lung într-o relație inversă. Odată cu creșterea tensiunii arteriale de la internare , mortalitatea pe termen lung scade, o tensiune arterială sistolică peste 160 mmHg fiind asociată cu cele mai bune rezultate. Modificarea TA prin medicație la internare nu a avut nici o influență asupra acestui efect. Acest lucru sugerează că TA scăzută, chiar și normal scăzută , la internare ar trebui să servească drept un semn de avertizare la pacienții cu IMA(infarct miocardic acut). Prin urmare, tensiunea arterială la internare ar trebui evaluată periodic pentru prevenire.

Metode

Studiul s-a desfașurat în perioada 1991-2009 , fiind incluși în cohortă pacienți tratați consecutiv pentru IMA(infarct miocardic acut ) .La internare au fost analizate tensiunea arterială sistolică, tensiunea arterială diastolică și presiunea pulsului, principalii factori predictivi pentru mortalitatea de 1 an.

Rezultate

În studiu au fost incluși 3943 de pacienți , dintre care doar 3604 au supraviețuit după un an. Odată cu creșterea tensiunii arteriale post IMA riscul de mortalitate la 1 an a scăzut treptat până la un risc relativ de 70% , efect independent de intervenții modificatoare ale tensiunii arteriale.

Concluzii

În infarctul miocardic acut (IMA), tensiunea arterială este un predictor pentru mortalitatea pe termen lung într-o relație inversă. Odată cu creșterea tensiunii arteriale post IMA ,scade mortalitatea pe termen lung.Tensiunea arterială scăzută este un semn de avertizare la pacienții post IMA.

Introducere

Boala cardiacă ischemică este considerată ca fiind principala cauză de deces la nivel mondial, reprezentând 7,1 milioane de decese și de 84,27 milioane de ani de viață ajustați în funcție de incapacitate(DALY-disability-adjusted life years) (1).

HTA este un factor de risc cunoscut pentru bolile cardiovasculare (1-3), și face parte din sistemele cu scoruri de risc bine stabilite pentru angină pectorală (AP) (4). TAS scazută , este asociată pe de altă parte cu insuficiență cardiacă cronică(5).

S-a presupus că ar putea exista o corelație similară între mortalitatea dupa STEMI (6-8) (infarctul miocardic acut cu supradenivelarea segmentului ST) și angina pectorală (AP). (9). În bolile cardiace coronariene, TAD scăzută este asociată cu o incidență crescută a infarctului miocardic (IM), precum și un risc de mortalitate mai mare (10).

Datele din studiul Framingham sugerează că influența tensiunii arteriale sistolice și diastolice ar putea fi dependentă de vârstă, elasticitatea vaselor arteriale jucând un rol central (11).

Conform acestor considerente, presiunea pulsului, definită ca diferența dintre presiunea sistolică și diastolică, a fost propusă ca predictor independent atât pentru mortalitatea cardiovasculară cât si generală (12,13), ,precum și pentru reinfarctizare (13).

Având în vedere aceste constatări la pacienții care suferă un infarct miocardic acut (IMA) , studiul și-a propus să evalueze în ce măsură presiunea arterială la internare (sistolică, diastolică și presiunea pulsului) în Departamentul de Urgență este asociată cu mortalitate de 1 an la pacienții cu IMA.

Metodă

Studiul s-a desfașurat între 1991-2009 pe un lot de pacienți care au prezentat infarct miocardic acut (IMA) la internare în Departamentul de Urgență . S-au folosit ca și teste de depistare CK si NT-pro BNP.

Creatinin Kinaza a fost masurată prin teste de laborator- testul CK Cobas ,în laboratorul spitalului. Troponina T a fost măsurată folosind testul Cobas hs STAT troponină T[„Troponin T hs (high sensitive) STAT (Short Turn Around Time)”] începând din 2011, și utilizând o primă generație de teste pentru troponina T între 1999 – 2011.

NT-proBNP (peptida natriuretică N-Terminală –pro Peptidul Natriuretic de tip B-brain ), biomarker cheie în diagnosticul bolilor cardiovasculare ,a fost măsurat cu ajutorul testului II STAT proBNP Cobas începând cu anul 2006.

Date pentru toți pacienții cu IMA de la Departamentul de Urgență au fost incluse într-un registru electronic, în conformitate Auditul de Cardiologie și Înregistrarea Datelor Standard (CARDS) al Societății Europene de Cardiologie (14).

Am definit infarctul miocardic acut (IMA) în conformitate cu definiția universală a Asociației Americane pentru Inimă și a Societatății Europene de Cardiologie (15).

Introducerea datelor s-a realizat în mod continuu de către personalul dedicat, format din trei rezidenți în medicina internă. Gama și consistența verificărilor precum și re-controale aleatorii au fost efectuate pentru a asigura calitatea datelor. În cazul datelor care au lipsit, fișierele originale ale pacienților au fost preluate și datele au fost completate. Pacienții au fost excluși din studiu dacă au fost transferați de la un alt spital după tratament inițial pentru intervenție coronariană.

Pacienții au fost, de asemenea, excluși dacă au avut un stop cardiac. Toate cauzele acoperite de ICD 9 (Codurile ICD-9= Clasificării internaționale și statistice a bolilor și problemelor de sănătate înrudite de la 390-459- boli ale sistemului circulator) grupele între 390-459 și ICD 10 grupurile de la I00 la I99(Bolile sistemului circulator) au fost considerate ca fiind decese de cauză cardiovasculară.Mortalitatea la 1 an a fost definită ca mortalitatea în decurs de 1 an după internarea în spital.

Studiul a fost aprobat de către consiliul de revizuire instituțională pentru studiile umane cu un consimțământ informat în scris pentru fiecare pacient.

Datele sunt prezentate ca o medie a ±SD (derivațiilor standard ) sau frecvența absolută și relativă, după caz. Tensiunea arterială a fost clasificată în mai multe grupe, deoarece una singura nu era precisă pentru toate efectele.

Pentru tensiunea arterială sistolică au fost stabilite grupurile cu următoarele valori ;

1. ≤ 120 mmHg;

2.121-140 mmHg;

3.141-160 mmHg;

4.≥ 160 mmHg.

Pentru tensiunea arterială diastolică au fost stabilite grupurile cu următoarele valori :

1.<60 mmHg;

2.61-80 mmHg;

3.81-85 mmHg;

4.> 86 mmHg.

Presiunea pulsului a fost clasificată în grupuri cu valori cuprinse între :

1.<50 mmHg;

2.51-60 mmHg;

3.61-75 mmHg;

4.> 75 mm Hg.

Aceste grupuri au fost divizate în funcție de distribuția valorilor tensiunii arteriale. Diferențele dintre grupuri au fost tabelate și formal comparate utilizând testul Fisher exact, testul χ 2, sau Mann-Whitney U-test, după caz.

Modele de regresie logistică au fost dezvoltate pentru a estima efectele asupra mortalității totale de 1 an si mortalitatii cardiovasculare la 1 an ca variabile dependente. Am modelat fiecare presiune arterială sistolică, diastolică și presiunea a pulsului ca predictori separat.

Ca și referință a fost utilizată cea mai joasă categorie a tensiunii arteriale.

Testul utilizat pentru a testa abaterea de la liniaritate a fost testul de probabilitate , comparând modele cu covariabile liniare și clasificate.

Principali factori au fost ajustați în funcție de sex, vârstă, repartizarea făcându-se pe categorii a factorilor de risc cardiovascular (diabet, antecedente pozitive de familie, hipertensiune arterială cunoscută, hiperlipidemie, fumat, infarct miocardic anterior ), și terapia revascularizare (intervenție coronariană percutanată (PCI) sau fibrinoliză).

S-a evaluat interacțiunea factorilor de risc principali cu STEMI / NSTEMI într-un an calendaristic.

Pentru a evalua influența intervențiilor farmacologice asupra tensiunii arteriale administrate în cadrul debutului după internare, am adăugat separat beta-blocante, non-beta-blocant-antihipertensivele și vasopresoare ca si covariabile ale modelelor. De asemenea, s.a testat interacțiunea dintre efectele medicamentelor și tensiunea arterială la internare.Nu s-a efectuat nici o ajustare în medicația antihipertensivă a pacienților care o aveau deja stabilită înainte de prezentare la spital.

Din 1991 până în 2009, un total de 5650 de pacienți au fost eligibili. Au fost excluși 1707 de pacienți, deoarece aceștia au fost transferași de la un alt spital sau pentru că au suferit un stop cardiac. Am inclus 3943 de pacienti în analiză, dintre acești pacienți 2363(59.9%) aveau STEMI și 1580 aveau NSTEMI .

Figura nr. 1 :Numărul pacienților excluși și incluși în studiu .

Figura nr. 2: Distribuția pacienților după STEMI și NSTEMI .

Caracteristicile bolnavilor eveluați sunt redate în tabelul nr.

Tabelul nr.1 :Caracteristicile bolnavilor incluși în studiu.

Patologia asociată bolnavilor incluși în studiu este reprezentată în figurile de mai jos ,în funcție și de valorile TAS(tensiunii arteriale sistolice) precum și prin tabelele de mai jos.

Figura nr. 3: Patologia asociată pacienților incluși în studiu.

Figura nr. 4 :Numărul total de pacienți în funcție de patologia asociată.

Tabelul nr. 2 : Numărul pacienților repartizați în funcție de patologiile și valorile tensionale asociate.

Un număr de 1231 (31,2%) au fost supuși PCI(intervenției coronariene percutanate), 673 (17,1%) au fost tratați prin fibrinoliză și 21 au suferit o intervenție chirurgicală prin by-pass coronarian pe artera afectată de IMA (CAGB) . Majoritatea pacienților ,aproximativ 74% au fost de sex masculin(n=2913), femeile 1034(26.2%), iar vârsta medie a acestora a fost de 60 de ani. Aproape jumătate dintre pacienți au avut antecedente de hipertensiune arterială, mai mult de o treime au fost fumători, iar aproximativ 18% au avut un infarct miocardic anterior .

Figura nr. 5: Repartizarea pacienților pe sexe

Cei 1231 de pacienții supuși PCI (intervenției coronariene percutanate), aveau tensiunea arterială sistolică după cum urmează în figura nr. :

Figura nr. 6: Repartizarea pacienților tratați prin PCI în funcție de valorile tensionale.

Figura nr. 7 : Repartizarea pacienților care au fost tratați prin fibrinoliză în funcție de valorile TAS(tensiunii arteriale sistolice).

Figura nr. 8: Reprezentarea pacienților tratați prin bz-pass în funcție de valorile TAS

Informații asupra funcției ventriculului stâng (LVF) obținute prin ecocardiografie sau NT-proBNP au fost disponibile pentru 1271 pacienți. LVF a fost normală la 38,8% dintre pacienți,pentru cea mai scăzută valoare a tensiunii arteriale sistolice (adică <120 mmHg), ușor redusă la 37,0%, moderat redusă la 38,0% și redusă drastic în 34,1%.

Tabelul nr. 3: Repartizarea pacienților în funcție de valorile TAS

Tabelul nr. 4: Informații asupra funcției ventriculului stâng la TAS ˂ 120 mmHg

Rezultate pentru tensiunea arterială sistolică cuprinsă între 121- 140 mmHg au fost 42,3%, 19,2%, 23,1% și 16,7%; pentru a tensiunea arterială sistolică cuprinsă între 141-160 mmHg au fost 50,0%, 14,6%, 14,6% și 20,8%; și pentru a tensiunea arterială sistolică peste > 160 mmHg au fost 43,8%, 21,9%, 21,9%, și 12,5%. Media nivelurilor NT-proBNP au fost 1007 (255-2634) pg / ml2, 446 (119-1411) pg / ml2, 623 (188-2699) pg / ml2 și 579 (170-1081) pg / ml2, respectiv.

Tabelul nr. 5: Informații asupra funcției ventriculului stâng la TAS = 121-140mmHg

Tabelul nr. 6: Informații asupra funcției ventriculului stâng la TAS = 141-160mmHg

Tabelul nr, 7: Informații asupra funcției ventriculului stâng la TAS ˃ 160 mmHg

Localizarea infarctului miocardic a fost frecvent întâlnită pe miocardul anterior,posterior sau nelocalizat,necunoscut . În tabelul de mai jos sunt prezentați numarul pacienților în funcție de localizarea IMA și în funcție de valorile TAS în care sunt încadrați.

Tabelul nr.8: Repartizarea pacienților în funcție de localizarea IMA

Pacienților le-au fost efectuate analize de laborator după cum urmează.Creatinina a evaluată la un număr de 3016 pacienți, glicemia la 2974, creatin kinaza (CK) la 3581,troponina T la 2623,NT-proBNP 1271, lactat dehidrogenaza la 2993.

Figura nr. 9 : Repartizarea pacienților în funcție de analizele efectuate la internare.

Numărul arterelor coronare implicate în infarctul miocardic acut ,cel mai frecvent a fost una, apoi două , apoi trei, iar pe ultimul loc se clasează mai mult de trei artere coronare.Datele referiotoare la numărul arterelor coronare implicate și la numarul pacienților sunt expuse în figura nr. și tabelul nr. de mai jos .

Tabelul nr. 9 : Repartizarea pacienților în funcție de numărul de artere coronare implicate în IMA

Figura nr. 10 : Repartizarea pacienților în funcție de numărul de artere coronare implicate în infarctul miocardic acut.

Un total de 2488 de pacienți au primit medicație antihipertensivă la Departamentul de urgență, dintre care 1.209 care au primit β-blocante, 562 au primit inhibitori ai ECA, și 701 dintre pacienți au primit mai multe antihipertensive. Vasopresoarele au fost necesare la 405 pacienți.

Înainte de a fi internați la Departamentul de urgență , unii pacienți( n= 1130) își administrau tratament antihipertensiv la domiciliu, dintre care 375 își administrau inhibitori ai ECA, 369 își administrau β-Blocante, 105 își administrau blocanți ai canalelor de Ca2+ , 90 își administrau nitrați, iar 164 își administrau alte antihipertensive.

Date referitoare la numărul pacienților , tratamentul administrat la domiciliu , precum și tratamentul administrat în spital , sunt redate în figurile și tabelele de mai jos:

Tabelul nr.10 : Repartizare pacienți în funcție de medicamentul andministrat la internare și valoarea tensiunii arteriale.

Figura nr. 11 :Repartizarea pacienților în funcție de medicamentația administrată la internare.

Tabelul nr. 11: Repartizarea pacienților în funcție de tratamentul administrat la Departamentul de urgență.

Figura nr. 12 : Repartizare pacienți în funcție de tratamentul administrat la domiciliu.

Am găsit o relație inversă marcată între tensiunea arterială la internare și mortalitate, atât per ansamblu cât și cardiovascular. Acest efect a fost stabilizat după ajustarea factorilor demografici, tipul de IMA (STEMI versus NSTEMI) și tratamentul strategic (PCI vs fibrinoliză). În continuare prezentăm efectele brute și ajustate pe categorii în funcție de tensiunea arterială și mortalitate în Tabelul 2. Nu s-a găsit nici o relație între principalele efecte cu tipul de IMA sau momentul apariției în anul calendaristic .

Asocierea dintre tensiunea arterială la internare și mortalitatea pe termen lung ,a fost independent de modificarea tensiunii arteriale prin intervenții (β-blocante, alte medicamente antihipertensive sau vasopresoare) .

Independent administrarea β-blocantelor la internare , nu au avut nici un efect asupra tensiunii arteriale și a mortalitatii. Alte antihipertensive, cu toate acestea, au avut un efect benefic asupra mortalității cardiovasculare [RR 0,50 (95% CI 0.30-0.83)], fără interacțiune cu nivelurile tensiunii arteriale.

În mod contrar necesitatea de vasopresoare a fost un predictor independent pentru mortalitatea crescută , atât per ansamblu [RR 5.2 (4.3-6.0)] cât și cardiovascular [5.5 (4.0-7.3)], indiferent nivelurile individuale ale tensiunii arteriale la internare.

Toți pacienții au fost urmăriți timp de 1 an sau până la deces. Pe parcursul acestei perioade 339/3943 persoane (8,6%) au decedat, printre acestea 170/3943 (4,3%) au decedat din cauze cardiovasculare.

Figura nr.13: Numărul de pacienți decedați de-a lungul studiului

Figura nr.14: Numarul pacienților decedați de cauze cardiovasculare

Discuții

Am constatat că tensiunea arterială sistolică la internare ar fi un predictor puternic pentru mortalitatea la 1 an după infarctul miocardic acut, atunci când studiem factorii demografici, factori de risc cardiac, tratamentul și tipul de infarct miocardic.

În întregul spectru de valori a fost găsită o corelație inversă , cu mențiunea că tensiunea arterială sistolică mai mare de 160 mmHg a fost asociată cu cel mai bun prognostic.

De asemenea am observat rezultate îngrijorătoare la pacienții cu tensiune arterială diastolică <60 mmHg, fără a exista totuși vreo diferență la valorile tensiunii arteriale cuprinse între 61- 80 mmHg, 81-85 mmHg și > 85 mm Hg. Influența presiunii pulsului asupra mortalității a fost similară cu cea a tensiunii arteriale sistolice, cu cel mai bun prognostic pentru pacientii cu presiunea pulsului mai mare de 75 mmHg.

Nu a existat nici o diferență relevantă între mortalitatea totală și cardiovasculară. De asemenea, nu am constatat nici o diferență majoră între STEMI și NSTEMI, cu excepția unui efect ușor mai pronunțat asupra mortalității cardiovasculare la pacienții cu NSTEMI, decât cu STEMI.

Se pare că tensiunea arterială sistolică scăzută (adică <120 mmHg), este legată de un prognostic prost , deoarece acest grup include, de asemenea, pacienții cu șoc cardiac. Nivelurile de lactat dehidrogenază ca și indicator al șocului cardiac nu sunt mai mari în acest grup decât în populația generală de studiu.

In plus, acest studiu a descoperit ca , că o tensiune arterială "normală" (adică 121- 140 mm Hg) nu este asociată cu cele mai bune rezultate, dar valorile mai ridicate au un prognostic mai bun (adică> 160 mmHg). Se pare că TAS crescută din timpul fazei acute a infarctului miocardic nu este singurul semn al hipertensiunii arteriale anterioare, dar indică și faptul că inima este încă capabilă de a raspunde la stres.

Această considerație este susținută și de faptul că un istoric de hipertensiune arterială a fost un predictor relevant de mortalitate atunci când au fost analizate simultan cu tensiunea arterială la internare.

Faptul că intervențiile acute de asupra tensiunii arteriale de la Departamentul de urgență, adică reducerea nivelurilor hipertensive prin acordarea deβ-blocante, nu au fost asociată cu rezultate demn de remarcat. Este necesară prudență în interpretarea tensiunii arteriale modificată de efectele medicamentelor din cauza confundării indicației.

Totuși concluziile sunt în rând cu observațiile , că efectele non-imediate ale medicamentelor, cum ar fi inhibitori ai ECA, de care pacienții beneficiază cel mai mult (16).!!!!!!!!!!!

Pe de altă parte riscul de sângerare crește odată cu tensiunea arterială mai mare (17), coroborat cu terapia antitrombotică, care poate echilibra beneficiile anticipate, dar acest lucru nu a fost reflectat ca effect în mortalitate.

S-a investigat presiunea arterială la internare, dar aceasta nu dovedește un efect asupra tensiunii arteriale ,dar sugerează un marker de prognostic.

Studiul nu poate informa deciziile cu privire la efectul intervenției asupra tensiunii arteriale la pacienții cu IMA, dar ar putea ajuta în stratificarea riscului. Din cunoștințele noastre aceasta este primul studiu care analizează influența tensiunii arteriale sistolice la internare, diastolică și presiunea pulsului și mortalitatea la 1 an postinfarct miocardic acut.

Descoperirile noastre sunt în acord cu un studiu publicat de „Stenestrand et al.”, care a constatat că mortalitatea la pacienți internați pentru durere în piept a fost cea mai mică atunci când tensiunea arterială sistolică internare a fost de peste 163 mmHg (18).

Acest studiu, cu toate acestea, a inclus doar pacienții internați în secția de terapie intensivă, datorită durerilor în piept și a infarctului miocardic acut, au fost studiați doar ca un subgrup. În consecință, tipul de infarct miocardic (STEMI vs. NSTEMI), precum și tipul de strategie de reperfuzie (PCI versus fibrinoliză) nu au fost incluse în analiza lor. Mortalitatea totală pe 1 an, dar nu cea cardiovasculară pe 1 an, a fost folosită și ca rezultat. De asemenea, nu s-a analizat influența tensiunii diastolice și a presiunii sângelui.

Rezultate similare au fost gasite și de „Davidovic et al.”, care a analizat în primul rând influența tahicardiei ca rezultatul la pacienților cu infarct miocardic acut, dar, de asemenea, a constatat că tensiunea arterială sistolică mai mare a a fost asociată cu rezultate mai bune (19), și „El Menyar și colab.”, au constatat că presiune mai mică a pulsului a fost asociată cu o mortalitate mai mare după ACS (20).

Acest studiu se bazează pe datele dintr-un registru, care a fost operat în mod continuu pe o perioadă de aproape 10 ani. Prin urmare, nu reprezintă un studiu specific, dar datele din lumea reală dintr-un mare centru cardiac de îngrijire superioară. Pe parcursul acestei perioade, îngrijirea pacienților care suferă un infarct miocardic acut a suferit transformări în mod natural.

Concluzii

1.Antecedentele de HTA asociază un risc crescut de evenimente cardiovasculare post IMA, de reinfarctizare în special, risc direct proporțional cu severitatea HTA.

2.Mortalitatea post IMA, mai ales cea precoce, este semnificativ mai crescută la pacienții cu istoric hipertensiv.

3.Antecedentele de HTA sunt un predictor independent de dezvoltare a insuficienței cardiace postinfarct, asociată cu o mortalitate crescută la această categorie de pacienți, inclusiv după reperfuzia miocardică prin tromboliză sau angioplastie primară.

4.Referitor la profilul tensional optim post IMA, valorile mai mici sau mai mari ale TAS sau TAD față de intervalul 120-139/75-89 mmHg sunt associate cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare.

5.Dacă rezultatele viitoare ale marilor trialuri randomizate vor confirma aceste observații, ele ar putea avea un impact major în prevenția primară și secundară a infarctului miocardic acut la pacienții hipertensivi.

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

.ABC-ul HTA

http://sfatulparintilor.ro/familie-parinti/produse-servicii-pentru-sanatatea-familiei/statistici-oms-hipertenșiunea-arteriala-boala-secolului/

http://ziarullumina.ro/sanatate/hipertenșiunea-arteriala-boala-stilului-modern-de-viata

http://www.cmb.ro/stire.php?id=392

Esunge PM (1 octombrie 1991). „From blood pressure to hypertenșion: the history of research”. J R Soc Med 84 (10): 621. 

Kotchen TA (1 octombrie 2011). „Historical trends and milestones in hypertenșion research: a model of the process of translational research”. Hypertenșion 58 (4): 522–doi:10.1161/HYPERTENȘIONAHA.111.177766. 

Swales JD, ed (1995). Manual of hypertenșion. Oxford: Blackwell Science. pp. xiii. ISBN0-86542-861-1

Postel-Vinay N, ed (1996). A century of arterial hypertenșion 1896–1996. Chichester: Wiley. p. 213. ISBN 0-471-96788-2

Dustan HP, Roccella EJ, Garrison HH (1 septembrie 1996). „Controlling hypertenșion. A research success story”. Arch. Intern. Med. 156 (17): 1926–35.doi:10.1001/archinte.156.17.1926. 

Ghidul ESH/ESC Managementul hipertensiunii arteriale 2013

I.EPIDEMIOLOGIE

GAZIANO JM: Global burden of cardiovascular disease, in Braunwald’s Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2008

JAMISON DT et al (eds): Disease Control Priorities in Developing Countries, 2d ed. Washington , DC, Oxford University Press, 2006

LEEDER S et al: A Race against Time:The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York, Columbia University Press, 2004

LOPEZ AD et al (eds): Global Burden of Disease and Risk Factors. Washington,DC, Oxford University Press, 2006

MACKAY J,MENSAH G: Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva,World Health Organization, 2004

II. HTA

ADROGUE JH,MADIAS NE: Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension. N Engl J Med 356:1966, 2007

ALLHAT COLLABORATIVE RESEARCH GROUP: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 288:2981, 2002

APPEL LJ et al: Dietary approaches to prevent and treat hypertension: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 47:296, 2006

BATH PMW, SPRIGGS N: Control of blood pressure after stroke. Hypertension 48:203, 2006

BLOOD PRESSURE LOWERING TREATMENT TRIALISTS’ COLLABORATION: Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure-lowering drugs: Results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 355:1955, 2000

BLOOD PRESSURE LOWERING TREATMENT TRIALISTS’ COLLABORATION: Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus.Arch Int Med 165:1410, 2005

CASAS JP et al: Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: Systematic review and meta-analysis. Lancet 366:2026, 2005

CHOBANIAN AV et al:The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 289:2560, 2003

ENDOCRINE SOCIETY’S CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93:3266, 2008

HAAJAR IM, KOTCHEN TA:Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000.

JAMA 290:199, 2003

LAW MR et al:Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: Analysis of 354 randomised trials. BMJ 326:1427, 2003

LAWES CMM et al: Global burden of blood pressure-related disease, 2001. Lancet 371:1513, 2008

LIU W et al: Genome scan meta-analysis for hypertension. Am J Hypertens 17:1100, 2004

MANCIA G: Role of outcome trials in providing information on antihypertensive treatment: Importance and limitations. Am J Hypertens 19:1, 2006

MOSER M, Setano JF: Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 355:385, 2006

ONG KL et al: Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999-2004. Hypertension 49:69, 2007

PICKERING TG et al: Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: Blood pressure measurement in humans. A statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 45:142, 2005——— et al:Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 3554:2368, 2006

STAESSEN JA et al: Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: A quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens 21:1055, 2003

TEXTOR SC: Current approaches to renovascular hypertension. Med Clin N Am 93:717, 2009

WU J et al:A summary of the effects of antihypertensive medications on measured blood pressure.Am J Hypertens 18:935, 2005

III.NSTEMI

ALEXANDER KP et al: Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 294:3108, 2005

ANDERSON JL et al:ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 116:e148, 2007

ANTMAN EM et al:The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 284:835, 2000

BRAUNWALD E et al:ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Unstable Angina).

URL:http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/update_index.html

CANNON CP, BRAUNWALD E: Unstable angina, in Braunwald’s Heart Disease, 8th ed, P Libby et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2008———: Unstable angina, in Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, R Bonow et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2010——— et al: Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 350:1495, 2004

CLOPIDOGREL IN UNSTABLE ANGINA TO PREVENT RECURRENT

EVENTS TRIAL INVESTIGATORS: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 345:494, 2001

GIUGLIANO RP, BRAUNWALD E:The year in non-ST segment elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol (in press)——— et al: Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 360:2176, 2009

KASTRATI A et al:Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: The ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 295:1531, 2006

MEHTA SR et al: Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: A collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 293:2908, 2005

O’DONOGHUE M et al: Early invasive vs. conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-STsegment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 300:71, 2008

WALLENTIN LT et al: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 361:1045, 2009

WIVIOTT SD et al: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 357:2001, 2007

YUSUF S et al: Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 354:1464, 2006

IV.STEMI

AMERICAN HEART ASSOCIATION: Heart and Stroke Facts: 2005 Statistical Supplement. Dallas,American Heart Association, 2006

ANTMAN EM: Time is muscle: Translation into practice. J Am Coll Cardiol 52:1216, 2008———: ST-Elevation Myocardial Infarction: Management, in: P Libby, RO Bonow, DL Mann, DP Zipes (eds.) Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition, Philadelphia, Saunders Elsevier, 1233-1299, 2008———, BRAUNWALD E: Acute myocardial infarction, in Braunwald’s Heart Disease, 8th ed, P Libby et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2008

ANTMAN EM et al: 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 117:296, 2008

BRAUNWALD E, ANTMAN EM: ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features in P Libby, RO Bonow, DL Mann, DP Zipes (eds.) Brau wald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition, Philadelphia, Saunders Elsevier,1207-1232, 2008

BOERSMA E et al: Acute myocardial infarction. Lancet 361:847, 2003

FALK E et al: Coronary plaque disruption. Circulation 92:657, 1995

JACOBS AK et al: Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: executive summary. Circulation 116:217, 2007

LLOYD-JONES D et al: Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 119:e21, 2009

MEHRAN R et al: Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 374:1149, 2009

MICHAELS AD, GOLDSCHLAGER N: Risk stratification after acute myocardial infarction in the reperfusion era. Prog Cardiovasc Dis 42:273, 2000

MONTALESCOT G et al: Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 344:1895, 2001

WHITE HD, CHEW DP: Acute myocardial infarction. Lancet 372:570, 2008

WIVIOTT SD et al: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 357:2001, 2007

PARTEA PRACTICĂ -Din progrese în cardiologie

Thune JJ, Signorovitch J, Kober L et al. Effect of antecedent Hypertension and Followup Blood Pressure on outcomes After High-risk Myocardial infarction. Hypertension. 2008; 51; 48-54.

Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefi t of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratifi cation. Hypertension. 2000; 35:539 -543.

Gueyffi er F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, EkbomT, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 1997;126:761-767.

Lewis EF, Moye LA, Rouleau JL, Sacks FM, Arnold JM, Warnica JW,Flaker GC, Braunwald E, Pfeffer MA. Predictors of late development of heart failure in stable survivors of myocardial infarction: the the CARE study. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1446 -1453.

Richards AM, Nicholls MG, Troughton RW, Lainchbury JG, Elliott J, Frampton C, Espiner EA, Crozier IG, Yandle TG, Turner J. Antecedent hypertension and heart failure after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1182-1188.

Witt BJ, Ballman KV, Brown RD Jr, Meverden RA, Jacobsen SJ, Roger VL. The incidence of stroke after myocardial infarction: a meta-analysis. Am J Med. 2006;119:354. e1-354.e9.

Kesari S, Janardhanan R, Pfeffer MA, Skali H, Anavekar NS, McMurray JJV, Velazquez EJ, Kober L, Arnold JMO, Warnica JW, Ghali JK, Solomon SD. Baseline left ventricular wall thickness after myocardial infarction predicts death or heart failure: fi ndings from the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). Circulation. 2005;112: II-526 (abstract).

Kenchaiah S, Davis BR, Braunwald E, Rouleau JL, Dagenais GR, Sussex B, Steingart RM, Brown EJ Jr, Lamas GA, Gordon D, Bernstein V, Pfeffer MA. Antecedent hypertension and the effect of captopril on the risk of adverse cardiovascular outcomes after acute myocardial infarction with left ventricular systolic dysfunction: insights from the Survival and Ventricular Enlargement Trial. Am Heart J. 2004;148:356 -364.

Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr, Shih J, Cutler J, Ensrud K, MacMahon S. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation.

Fresco C, Avanzini F, Bosi S, Franzosi MG, Maggioni AP, Santoro L, Bellanti G. Prognostic value of a history of hypertension in 11,483 patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. GISSI-2 Investigators. Gruppo Italiano per lo Studio della, Sopravvivena nell’Infarto Miocardico. J Hypertens. 1996;14:743-750.

Kannel WB, Sorlie P, Castelli WP, McGee D. Blood pressure and survival after myocardial infarction: the Framingham Study. Am J Cardiol. 1980;45:326 -330.

Fletcher PJ, Pfeffer JM, Pfeffer MA, Braunwald E. Effects of hypertension on cardiac

performance in rats with myocardial infarction. Am J Cardiol. 1982;50:488-496.

Willich SN, Muller-Nordhorn J, Kulig M et al. PIN Study Group. Cardiac risk factors, medication, and recurrent clinical events after acute coronary disease; a prospective cohort study. Eur Heart J, 2001; 22: 307-13.

Piegas LS, Avezum A, Pereira JC et al. AFIRMAR Study Investigators. Risk factors for myocardial infarction in brazil. Am Heart J.. 2002; 146: 331-8.

Yusuf S, Hawkwn S, Ounpuu S et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifi cable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART Study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52.

Rakugi H, Yu H, Kamitani A et al., Links between hypertension and myocardial infarction. Am Heart J, 1996; 132: 213-21.

Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment.JAMA. 1996;275:1571-6.

Reaven GM. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: role in hypertension, dyslipidemia, and coronary heart disease. Am Heart J. 1991;121:1283-8.

Neaton JD, Kuller LH, Wentworth D, Borhani NO. Total and cardiovascular mortality in relation to serum cholesterol concentration, cigarette smoking and diastolic blood pressure among black and white males followed up for fi ve years. Am Heart J. 1984;108:759-69.

Haider AW, Chen H L, Larson M G, Evans JC, Chen M H, Levy D. Antecedent Hypertension Confers Increased Risk for Adverse Outcomes After Initial Myocardial Infarction. Hypertension. 1997;30:1020-1024.

Herlitz J, Bang A, Karlson BW. Five-year prognosis after acute myocardial infarction in relation to a history of hypertension. Am J Hypertens. 1996;9:70-76.

Karlson BW, Herlitz J, Hjalmarson A. Does a history of hypertension infl uence the prognosis among diabetics with acute chest pain? J Clin Epidemiol. 1994;47:773-777.

Bueno H, Vidan MT, Almazan A, Lopez-Sendon JL, Delcan JL. Infl uence of sex on the short-term outcome of elderly patients with a fi rst acute myocardial infarction. Circulation.1995;92:1133-1140.

Kang DG, Jeong MH, Ahn Y et al. Clinical effects of hypertension on the mortality of patients with acute myocardial infarction. J. Korean Med Sci. 2009; 24: 800-6.

Mauri F, Maggionni AP, Franzosi MG et al. A simple electrocardiographic predictor of the outcome of patients with acute myocardial infarction treated with a thrombolytic agent. A Gruppo Italiano per lo Studio della sopravvivenza nell’’Infarcto Miocardico (GISSI-2) – Derived Analysis. J Am Coll Cardiol. 1994; 24 : 600-7.

Tofl er GH, Muller JE, Stone PH, Willich SN, Davis VG, Poole WK, Braunwald E. Factors leading to shorter survival after acute myocardial infarction in patients age 65-75 years compared with youngerpatients. Am J Cardiol. 1988;62:860-867.

Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557-62. PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2010 / 221

Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22 Suppl A:6A-13A.

Kannel WB, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al. Profi le for estimating risk of heart

failure. Arch Intern Med 1999;159:1197-204.

Lewis EF, Moye LA, Rouleau JL, et al. Predictors of Late Development of Heart Failure in Stable Survivors of Myocardial Infarction. The CARE Study. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1446-53.

Richards MA, Nicholls GM, Troughton RW et al. Antecedent hypertension and heart

failure after myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;39;1182-1188.

Gustafsson F, Køber L, Torp-Pedersen C, et al. Long-term prognosis after acute

myocardial infarction in patients with a history of arterial hypertension. Eur Heart J 1998; 19:588-94.

Berton G, Cordiano R, Mbaso S, et al. Prognostic signifi cance of hypertension and albuminuria for early mortality after acute myocardial infarction. J Hypertens 1998;16:525-30.

Kober L, Torp-Pedersen C, Pedersen OD, et al. Importance of congestive heart failure

and interaction of congestive heart failure and left ventricular systolic function on prognosis in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996;78:1124-8.

Spencer FA, Meyer TE, Goldberg RJ, et al. Twenty year trends (1975-1995) in the incidence, in-hospital and long-term death rates associated with heart failure complicating acute myocardial infarction. A community-wide perspective. J Am Coll Cardiol 1999;34:1378-87.

Spencer FA, Meyer TE, Gore JM, Goldberg RJ. Heterogeneity in the management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure: the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation 2002;105:2605-10.

Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications. Circulation 1990;81:1161-1172.

Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N, on behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. Cardiac remodeling—concepts and clinical implications: a consensus paper froman International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol 2000;35:569-82.

Hall C, Rouleau JL, Moye´ L, et al. N-terminal proatrial natriuretic factor: an independent predictor of long-term prognosis after myocardial infarction. Circulation

1994;89:1934-42.

Omland T, Aakvaag A, Bonarjee VVS, et al. Plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular systolic function and long-term survival after acute myocardial infarction. Circulation 1996; 93:1963-9.

Richards AM, Crozier IG, Yandle TG, et al. Brain natriuretic factor: regional plasmaconcentrations and correlations with haemodynamic state in cardiac disease. Br Heart J 1993;69 :414-7.

Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557-62.

Parodi G, Carrabba N, Santoro G M et al. Heart Failure and Left Ventricular Remodeling After Reperfused Acute Myocardial Infarction in Patients With Hypertension. Hypertension 2006;47;706-710.

Denardo SJR, Anderson D, Pepine CJ. Blood Pressure Targets After High-Risk Myocardial Infarction.Is It Time toUpdate the Guidelines?Hypertension2008;51: 26-27.

Nissen SE,Tuzcu EM, Libby P,Thompson PD, Ghali M,Garza D,Berman L,Shi H,

Buebendorf E, Topol EJ, CAMELOT Investigators.Effect of antihypertensive agents 222 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:2217-2225.

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M,Hochman JS,Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ,Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC. ACC/AHA guidelines for the management of patients with st-elevation myocardial infarction—executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol. 2004; 44:671-719.

Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, ChaveyWE II, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157.

O’Riordan M. Return of the J-curve: TNT analysis shows that BP can be too low inCAD patients. the heart.org. 2009.

Bangalore S, Messerli FH, Wun CC, et al. J-curve revisited: An analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets (TNT) trial. American Society of Hypertension; 2009; San Francisco, CA. Poster 177.

PARTEA PRACTICĂ- STUDIU

Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data.Lancet 2006; 367: 1747–57.

Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937– 52.

Amar J, Chamontin B, Ferrieres J. Hypertension control at hospital discharge after acute coronary event: influence on cardiovascular prognosis–the PREVENIR study. Heart 2002; 88: 587–91.

Antman EM, Cohen M, Bernink PJ. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835–42.

Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. JAMA 2006; 296: 2217–26.

Wiviott SD, Morrow DA, Frederick PD. Performance of the thrombolysis in myocardial infarction risk index in the National Registry of Myocardial Infarction-3 and -4: a simple index that predicts mortality in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783–9.

Morrow DA, Antman EM, Giugliano RP. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. Lancet 2001; 358: 1571–5.

Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intr venous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102: 2031–7.

Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004; 291: 2727–33.

Messerli FH, Mancia G, Conti CR. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006; 144: 884–93. 11 Franklin SS, Larson MG, Khan SA. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study Circulation 2001; 103: 1245–9.

Benetos A, Safar M, Rudnichi A. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997; 30: 1410–5.

Mitchell GF, Moye LA, Braunwald E. Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor of recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function. SAVE investigators. Survival and Ventricular Enlargement. Circulation 1997; 96: 4254–60.

Flynn MR, Barrett C, Cosio FG. The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. Eur Heart J 2005; 26: 308–13.

Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; 116: 2634–53.

Mancia G, Fagard R. NarkiewiczK. 2013 ESH/ESC guidelines for the managementof arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159–219.

Manoukian SV, Feit F, Mehran R et al. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1362–8.

Stenestrand U, Wijkman M, Fredrikson M. Association between admission supine systolic blood pressure and 1-year mortality in patients admitted to the intensive care unit for acute chest pain. JAMA 2010; 303: 1167–72.

Davidovic G, Iric-Cupic V, Milanov S. Associated influence of hypertension and heart rate greater than 80 beats per minute on mortality rate in patients with anterior wall STEMI. Int J Clin Exp Med 2013; 6: 358–66.

El-Menyar A, Zubaid M, Almahmeed W. Initial hospital pulse pressure and cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: 435–43.