HIPERTENSIUNEA ARTERIAL..\ IN SARCINA Definitii. Clasificare Terminologia utilizata in abordarea acestei patologii este confuza. Notiunea de toxemie… [607961]

Curs 6 Nursing
DR. Harabor
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL..\ IN SARCINA
Definitii. Clasificare
Terminologia utilizata in abordarea acestei patologii este confuza. Notiunea de toxemie a fost abandonata
dupa un secol de utilizare. Termenul ,disgravidie tardiva", utilizat ~ide ~coala obstetricala ie~eana, nu este
de actualitate .
Clasificarea formelor de HTA ce pot fi diagnosticate in cursul sarcinii este neunitara. 0 redam pe cea
propusa in 1972 de Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor privind Terminologia ,
clasificare actualizata in 1990 de catre NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program).
Aceasta clasificare grupeaza urmatoarele categorii de HTA ce se pot asocia sarcinii:
HTA gestaJionalii tranzitorie -HTA este simptom unic, in sarcina sau in primele 24 de ore post partum, la
o normotensiva (anterior sarcinii) ~i dispare dupa ce sarcina a evoluat
• preeclampsia- include triada clasica HTA, proteinurie, edeme; HTA este definita de valori sistolice
de eel putin 140 mm Hg ~i valori diastolice de minimum 90 mm Hg la doua sau mai multe masuratori,
dupa varsta de sarcina de 20 de saptamani ; HTA poate fi incadrata cu aceea~i semnificatie la cre~teri ale
presiunii sistolice cu eel putin 30 mm Hg ~i ale presiunii diastolice cu minimum 15 mm Hg. Proteinuria
are semnificatii la valori de 0,3 g/1124 ore sau mai mari iar edemele sunt patologice la cre~teri in greutate
ce depa~esc 2 g/saptamana ;
• eclampsia- este forma clinica manifesta prin crize tonico-clonice
Datorita dificultatilor de clasificare, HTA dezvoltata in timpul sarcinii (formele de mai sus) este etichetata
ca ,HTA indusa de sarcina" (Pregnancy-Induced Hypertension). In aceste situatii se poate asocia
proteinuria. Edemul, singular, nu constituie un criteriu de clasificare.
In clasificarea citata sunt incluse ~i HTA cronica simpla ~i HTA cronica complicata cu preeclampsie sau
eclampsie . HTA cronica este diagnosticata inainte de sarcina sau in timpul sarcinii inainte de saptiimana a
20-a ~i persista in lehuzie. HTA poate fi primara sau secundara unor procese patologice renale, endocrine
sau neurologice . Aceasta forma de HTA se poate complica.
HTA reprezinta un factor de rise important pentru decolarea prematura de placenta normal inserata
(DPPNI). Acesta este motivul pentru care incadriim aceasta forma de patologie in capitolul HTA in
sarcina.
Istoric. Preeclamsia (PE) este o boala cunoscuta din perioada vechilor greci. Mai tarziu, celebrul Francois
Mauriceau (sec. XVII) realiza diferenta intre PE ~i eclampsie.
De~i aceasta forma de patologie este cunoscuta de mult timp cauza nu este complet elucidata. Au fost
emise o serie de teorii, multe amanand cu interes istoric. Din acest motiv, in 1916, germanul Weifel
denumea HTA din sarcina ca ,boala a teoriilor". Problema fiziopatologiei acestei importante forme de
patologie obstetricala ramane deschisa cercetarilor. Alaturi de hemoragiile ~i infectiile obstetricale severe,
formele grave de HTA manifeste in cursul sarcinii constituie cauze de mortalitate materna.
1
1'1

FrecvenJa. In contextul general al patologiei sarcinii, tulburarile de tip hipertensiv reprezinta o
complicatie frecventa. Incidenta este variabila. In SUA ~i tarile scandinave, frecventa tuturor formelor
variaza intre 2 ~i 10%. Frecventa generala a HTA indusii de sarcina este 5-9%. Comparativ cu multiparele,
aceastii frecventa este de 4-5 ori mai mare la primipare. Aproximativ jumatate din cazuri sunt manifeste
dupii 3
7 de siiptiimani. In ultimii 20 de ani, frecventa eclampsiei a sciizut evident (1 caz la 2000 de sarcini)
Preeclampsia
Este o manifestare unica la specia umana, foarte rar descrisa la primatele subumane.
Fiziopatologie. Dezvoltarea acestor fenomene nu este complet elucidatii. Sarcina normalii se
caracterizeaza prin vasodilatatie, cre~terea debitului cardiac, scaderea TA. In PE este dominanta
vasoconstrictia, influentele vasopresoare actionand cu mult lnaintea manifestarilor clinice ale HTA.
Teoriile ce se mentin In actualitate in domeniul cercetam fiziopatologiei PE sunt orientate pe analiza
urmiitoarelor fenomene:
• invazia trofoblastica anormalii
• afectarea endoteliului vascular
• anomalii ale coaguliirii ~i incriminarea eicosanoizilor
• patologia cardio-vasculara
• procese imunologice
• predispozitie genetica
• factori de mediu extern (rol nesemnificativ).
Aceste ipoteze nu pot explica separat fiziopatologia PE. Ele surprind secvente ale unei complexitati ce are
drept
fenomen central vasospasmul.
Invazia trofoblasticii anormalii. Fluxul sanguin placentar este asigurat prin arterele utero-placentare.
Aceste artere se dezvolta pe baza arterelor spiralate, in urma modificarilor fiziologice induse de CT
migrator interstitial ~i endovascular. lnvazia trofoblastica produce distructia stratului muscular ~i
deteriorarea inervatiei autonome a arterelor spiralate. Endoteliul vascular i~i cre~te sinteza de PGb ~i oxid
nitric (factori relaxanti), fenomene ce favorizeaza vasodilatatia in circulatia uterina.
Patul arterial utero-placentar se caracterizeaza prin rezistentii sciizutii, flux intens, calitati destinate
asigurarii dezvoltarii embrio-fetale.
Modificarile descrise intereseaza arterele spiralate pana la nivelul 1/3 interne a miometrului ~i se
realizeaza In 2 val uri (saptamanile a 1 0-a ~i a 16-a). Rezulta 100 pana la 150 artere spiralate destinse,
sinuoase ce comunica prin deschideri multiple cu spatiul intervilos. in PE aceste modificari sunt limitate la
segmentul decidual iar al 2-lea val al migriirii trofoblastice este inhibat. Invazia insuficientii este ~i
rezultatul tulburarilor tolerantei imunologice ~i are drept consecinta reducerea fluxului sanguin utero­
placentar.
Trofoblastul insuficient perfuzat pune In libertate substante toxice pentru celulele endoteliale.
2
~

Alterarea endoteliului vascular. Endoteliul reprezinta un modulator al activitatii contractile a musculaturii
netede subiacente ~i al agregarii plachetare. Celulele endoteliale produc hormoni, citokine mitogene, PGh,
EDRF (factor relaxant derivat din endoteliu ~i ficat ca oxid nitric), endoteline.
Date relativ recente implica oxidul nitric de origine endoteliala in modificarea functiilor plachetare ~i
vasculare. NO ar stimula ciclooxigenaza ~i sinteza PG. Disfunctia endoteliala induce scaderea NO.
Injuria endoteliala reprezinta un element major in PE.
Afectarea endoteliala initiala s-ar datora unui raspuns imun la antigene prezente la nivelul suprafetei
endoteliale. Lezarea endoteliului induce producerea anticorpilor antivasculari ce se fixeaza la nivelul
celulelor endoteliale. Aceste leziuni sunt manifeste la nivelul placentei, rinichiului (glomerul), circulatiei
sistemice ~i determina o serie de efecte:
• eliberarea peptidelor vasoconstrictoare ( endoteline)
• cre~terea adezivitatii plachetare
• activarea complementului
• alterarea secretiei PGh
• cre~terea concentratiilor plasmatice de fibronectina
• stimularea factorului von Wille brand (care induce adezivitatea plachctara) ~~ a activatorului
plasminogenului tisular.
Sub raportul riscului dezvoltarii patologiei de tip PE, disfunctia endoteliala este un fenomen individual.
Se pune intrebarea daca aceasta disfunctie este cauza sau consecinta PE.
Anomalii ale coaguliirii $i incriminarea eicosanoizilor
PE se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii ~i anomalii ale hemostazei. Antitrombina III este
scazuta. Acest compus reprezinta principalul inhibitor plasmatic al trombinei. Trombina este enzima care
realizeaza conversia fibrinogenului in fibrina. Consumul excesiv al antitrombinei III duce la scaderea
concentratiilor circulante. Se constata cre~teri ale complexelor trombina-antitrombina III. Acest fapt indica
o cre~tere a formarii trombinei. In scopul corectarii coagulariicronice caracteristice PE se experimenteaza
tratamentul cu antitrombina III.
• Fibrinogenul ~i trombocitele scad. Numarul plachetelor scade
• cre~terea cantitatii de trombina
• intensificarea aglutinarii ~i agregarii deci, ~i a coagularii
• leziuni vasculare
• mecanism imunologic in care intervine lgG. Concomitent, scade sensibilitatea plachetara la actiunile
PGI2~i PGE.
3
lo

De~i fiziopatologia PE prezinta necunoscute, studiile realizate in ultimii ani acorda eicosanoizilor un rol
important. Acest rol este incadrat in dezechilibrul ce se observa intre efectele vasoconstrictoare ~i cele
vasodilatatoare ale acestor agenti biologici. In general, se considera ca productia de PGb ~i TxA2 in timpul
sarcinii este crescuta, cu preferinta pentru cre~terea PGh.
Interventia eicosanoizilor constituie una din cele mai importante verigi fiziopatologice. Aceasta realitate
este explicata ~i prm multiplele actiuni paracrine normale ale acestor compu~i:
• efecte asupra plachetelor ~i musculaturii netede vasculare
• influente asupra functiilor renala, hepatica ~i cardio-vasculara
• rol important in fiziologia UMPF.
Este posibil ca eicosanoizii sa fie implicati in toate etapele cascadei de fenomene care determina
dezvoltarea HTA in sarcina:
• dereglarea tolerantei imunologice din perioada implantarii:
• reducerea perfuziei placentare
• manifestarile patologice in organele mateme (rinichi, cord, ficat).
PGI2 este vasodilatator ~i inhibitor al agregarii plachetare. Blocheaza raspunsul presor la actiunea All,
stimuleaza secretia reninei la nivelul aparatului juxtaglomerular . Cre~terea sintezei PG H poate fi
implicata in activarea SRAA in sarcina normala.
PGb este produsa de endotelii, placenta, rinichi.
TxA2 este vasoconstrictor ~i agregant plachetar. Este produs de plachete ~i trofoblast. Monocitele din
sangele periferic produc cantitati semnificativ crescute de tromboxani in sarcinile cu HTA. Cre~terea
productiei de TxA2 se insote~te de o cre~tere a sensibilitatii plachetare ~i o predispozitie pentru
modificarile de tip trombotic .
Aspirina inhiba producerea plachetara de TxA2 ~i sustine producerea PGh Eficienta terapeutica a dozelor
mici de aspirina se exprima prin prevenirea activarii plachetare. Utilizarea inhibitorilor sintezei
tromboxani lor poate avea un rol terapeutic in PE prin:
• cre~terea fluxului placentar
• stimularea producerii PGh
Eicosanoizii detin un rol major in reglarea tonusului vascular ~i a fluxului sanguin. PGh~i EDRF (factor
relaxant derivat din endoteliu) sunt considerati cei mai importanti mediatori ai vasodilatatiei. Endoteliul
moduleaza reactivitatea mu~chiului neted vascular ~i formarea cheagului in vivo prin inhibarea aderarii
plachetelor.
In PE biosinteza PGI2 si PGE2 este alterata. Cauzele scaderii producerii PGb nu sunt clarificate . Sunt
implicate:
4 II

• modificarea endoteliilor placentare
• cre~terea concentratiilor progesteronului placentar
• stimularea sintezei compu~ilor pe calea lipooxigenazei. Productia placentara a TxA2 este de 3 ori mai
mare comparativ cu sarcina normala iar cea a PGh este redusa la jumatate. Raportul TxA2/P este de 7 ori
mai mare. Se poate crede ca aceste anomalii ar putea fi efecte ~i nu cauze ale PE.
Patologia cardio-vascularii. Presiunea arteriala depinde de DC, volumul plasmatic ~i RVP. In PE,
sensibilitatea la actiunea All ~i catecolamine este crescuta. RVP ~i travaliul ventriculului stang sunt, de
asemenea, crescute datorita spasmului vascular generalizat , in special in
teritoriile uterin ~i renal.
RVP este factorul reglator eel mai important ~i este sub dependenta echilibrului dintre factorii umorali
vasodilatatori ~i vasoconstrictori. Intre ace~ti factori, roluri importante detin PG ~i SRAA. Factorii ce
cresc activitatea SRAA sau reduc activitatea PG cu efecte vasodilatatoare contribuie la inducerea HTA.
In sarcina normala, prima componenta a cre~terii SRAA este reprezentata de prorenina. Sursa initiala este
ovarul, ulterior uterul ~i placenta. Reactivitatea la All este redusa. Numarul receptorilor plachetari este
red us.
In PE, lipse~te diminuarea raspunsului la actiunea presoare a All. A fost raportata ~i o cre~tere a densitatii
receptorilor AIL
All intervine in controlul homeostaziei hidroelectrolitice fapt ce o implica in controlul presiunii arteriale ~i
in inducerea HTA in sarcina. Datele privind concentratiile All in sarcinile normale, comparativ cu cele
complicate cu HTA, sunt controversate. Este posibil ca aceste concentratii sa fie reduse in PE. situatie
explicata prin:
• scaderea producerii All
• accentuarea metabolizarii
• cre~terea fixarii la receptori.
Scaderea acestor concentratii este in relatie cu gravitatea bolii. Studiul DC in PE ofera rezultate
contradictorii:
• scaderea DC ~i cre~terea RVP
• cre~terea DC in unele cazuri
• cre~terea DC ~i scaderea RVP.
Reactivitatea vasculara ( cantitatea de substanta presoare necesara pentru a induce cre~terea presiunii
sanguine) ~i DC sunt cele doua variabile ce pot determina modificari ale TA.
Diminuarea perfuziei placentare, invazia trofoblastica a arterelor spiralate incompleta , vasoconstrictia de
la nivelul circulatiei utero-placentare determina alterarea tesutului placentar, eliberarea tromboplastinelor
in circulatia periferica, CTD, accentuarea leziunilor in teritoriile renal, hepatic ~i placentar.
Fara a fi specifice pentru PE, pot fi semnalate urmatoarele leziuni placentare:
5
12..

• cre$terea numerica a mugurilor sincitiali ( explicata de hipoxie)
• proliferarea CT
• ingro~area membranei bazale
• necroze $i infarcte vilozitare
• leziuni ale arterelor spiralate, hematom retroplacentar. Leziunile renale glomerulare sunt specifice PE
$i in relatie cu severitatea formei clinice. Glomerulii sunt mariti prin hipertrofia celulelor endoteliale ~i
mezangiale , Mezangiumul se poate extinde intre membrana bazala $i celulele endoteliale. Lumenul
capilarelor este diminuat, exista edem $i depuneri de fibrinoid.
Se poate observa $i o scleroza glomerulara localizata , leziune care nu este total reversibila . Necroza
tubulara sau corticala se inregistreaza cand este prezenta o coagulopatie severa.
Modificarile functionale constau in reducerea fluxului renal, a fractiunii de filtrare $i filtratiei glomerulare,
retentie de apa $i sodiu, diminuarea volumului plasmatic, cre$terea sensibilitatii la actiunea All,
accentuarea vasoconstrictiei $i afectare tisulara. Proteinuria este corelata cu gradulleziunilor renale.
In PE, leziunile hepatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice minore pana la sindromul HELLP, cu
hemoragii subcapsulare sau rupturi hepatice. A fost descrisa ~i o degenerescenta hepatica grasoasa acuta.
Manifestarile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm-ischemie, tromboza, rupturi vasculare. In
eclampsie , leziunile sunt mai frecvente in zonele cerebrale posterioare, fapt ce explica asocierea
tulburarilor vizuale.
Procese imunologice
Exista o serie de factori care intervin in reglarea mecanismelor imunologice la nivelul interfetei matemo­
fetale: hormonii caracteristici sarcinii, decidua (prin prezenta macrofagelor, celulelor T, limfocitelor
granulare ), factorii complementului, citokine $i factori de cre$tere.
Un fenomen prin care este ilustrata interventia mecanismelor imunologice in fiziopatologia PE 11 poate
reprezenta inhibarea celui de al 2-lea val al migrarii trofoblastica. Au fost descrise leziuni de tip necroza
fibrinoida, ateroza in asociere cu depuneri de C3 ~i Ig, semanatoare modificarilor vasculare din rejeqia
transplantelor.
Elementele ,toxice" ce determina leziuni endoteliale ar putea fi peroxizii $i/sau citokinele, factori cu
origine placentara aparuti in conditiile unei perfuzii precare, explicata de invazia trofoblastica formala.
In sarcina normala, concentratiile lipidelor serice sunt crescute. In PE, trigliceridele inregistreaza
concentratii semnificativ ridicate.
Ficatul produce trigliceride care au capacitatea inducerii leziunii endoteliale. Placenta este sursa de
peroxizi lipidici. Activitatea antioxidanta a sangelui matem este deteriorata.
Peroxizii lipidici indue numeroase efecte nocive:
• aderarea neutrofilelor la endoteliu
• inhibarea sintezei endoteliale de PGh
6
,~

• cre~terea sintezei endotelinelor
• inactivarea factorului relaxant endotelial
• stimularea formarii anticorpilor antiendoteliali
• cre~terea sintezei TxA2
• scaderea antitrombinei III ~i favorizarea coagularii.
Activarea coagularii prin agregare plachetara sau lezare vasculara conduce la trombocitopenie ~i inhibarea
activitatii anticoagulante. Modificarile permeabilitatii vasculare favorizeaza proteinuria ~i edemul. PE
determina activarea cascadei coagularii ~i, uneori, CID.
PredispoziJia geneticii. Incidenta PE la cazurile cu antecedente heredocolaterale semnificative este de 2
pana la 5 ori mai mare decat la persoanele f'ara aceste antecedente. Nu s-a descris un model specific de
transmitere.
A fost pusa ~i problema raspunsului imun matemo-fetal dar nu exista evidente privind o relatie intre PIH
~i genele HLA.
Enzimele antioxidante (ex: glutation peroxidaza) protejeaza endoteliul fata de agresiunea oxidativa iar
diminuarea activitatii antioxidante cre~te riscul PE. Gena angiotensinogenului este mai frecventa la
cazurile cu PIH decat la gravidele normotensive .
Asocierea glutation peroxidaza/gena angiotensinogen All poate reflecta sensibilitatea genetica fata de
HTA cronica in une cazuri cu PIH.
Factorii de rise
• primiparitatea este un factor de rise important; multiparitatea ~i istoric de PE reprezinta un rise
pentru formele clinice severe
• istoric de PE sau HTA; prezenta PE in antecedente cre~te riscul cu 25-60%
• afectiuni renale ~i diabet zaharat
• varsta: riscul cre~te proportional cu varsta gravidei dupa 35 de ani: acest rise este mai evident la
multipare ~i la femeile de culoare; cre~terea varstei favorizeaza cre~terea frecventei HTA cronice,
depunerea de colagen ~i inlocuirea progresiva a tesutului muscular din peretii arterelor miometriale;
procentajele arterelor cu leziuni de scleroza variaza in raport cu varsta (11% la 17-19 ani, 37% la 20-29
ani, 61% la 30-39 ani, 83% peste 39 ani); fluxul placentar diminua in raport direct proportional
• sarcina multipla cre~te riscul de 3 ori; aceasta relatie ar putea fi explicata in mai multe moduri:
necesitatile crescute in 02 favorizeaza insuficienta placentara ~i hipoxia cronica; volumul placentar
excesiv pune in valoare cantitati mai mari de antigene pateme; cre~terea importanta a DC nu este in
concordanta cu scaderea RVP; o nulipara cu sarcina gemelara dezvolta un rise al PEde 14 ori mai mare
decat o multipara cu sarcina unidi .
7

• obezitatea se caracterizeaza prin cre~terea volumului sanguin ~i a DC !ara o scadere concomitenta a
RVP; obezele prezinta o patologie microvasculara ~i un dismetabolism lipidic ( cre~terea trigliceridelor ~i
peroxizilor endoteliali, lezarea endoteliului, vasoconstrictie, agregare plachetara)
• altitudinile mari favorizeaza riscul prin hipoxie placentara ~i hipotrofie
• malformatiile uterine
• status socio-cultural precar.
Fumatul este un factor protector fata de PE pentru ca nicotina scade TA; acest efect este mai evident
pentru multipare.
Diagnostic. Diagnosticul ~i evaluarea severitatii PE se bazeaza pe masurarea TA mateme in trimestrul III
al evolutiei sarcinii. Cre~terile tensionale observate inainte de saptamana a 20-a sunt considerate HTA
preexistente sarcinii.
Masuratorile pot fi influentate de o scrie de factori: echipament, durata repausului 1naintea determinarii,
postura pacientei (bratul drept 1n pozitie strict orizontala, la nivelul cordului; TA este mai mica in decubit
lateral dedit in pozitie ~ezanda). Valoarea diastolica va fi reperata in momentul disparitiei sunetelor.
Determinarile trebuie repetate 1n acelea~i conditii ~i de la inceputul evolutiei sarcinii. Deoarece boala se
dezvolta cu cateva saptamani inainte de aparitia simptomelor clinice au fost propuse metode de diagnostic
precoce:
• testarea reactivitatii la All (la cazurile cu un rise probat se utilizeaza doze mici de All); acest test nu
este uzual
• testul pozitional (roll over test): se utilizeaza 1n cadrul consultatiei prenatale, 1n intervalul 28-32 de
saptamani; gravida este plasata in decubit lateral stang ~i se masoara TA din 5 1n 5 minute pana se
stabilizeaza, moment in care se trece in decubit dorsal masurarea !acandu-se la un minut ~i la 5 minute;
cre~terea TA diastolice cu 20 mm sau mai mult reprezinta un test pozitiv.
HTA este eel mai important semn clinic. In functie de cre~terile TA diastolice, PE poate fi incadrata in 3
forme clinice:
• u~oara 90-1 00 mmHg
• medie 1 00-11 0 mmHg
• severa -mai mult de 11 0 mmHg.
Proteinuria (0,3 g/1 sau mai mult) apare dupa cre~terea tensionala (!ara semne nefritice sau nefrotice in
sediment).
Pentru a fi considerate patologice, edemele trebuie sa se prezinte sub unul din urmatoarele aspecte:
persistente dupa 12 ore de repaus la cele generalizate sau sa se inregistreze cre~teri ale greutatii gravidei
mai mari de 2 kg/saptfunana . Edemele sunt prezente la cca 35% dintre gravidele normale. Luate separat,
nu constituie un semn de PE. Forma severa aPE se caracterizeaza prin:
• TA sistolica eel putin 160 mm Hg sau diastolica eel putin 11 0 mmHg, masurate timp de 6 ore,
pacienta fiind in repaus la pat
8 IS

• proteinurie, eel putin 5g/24 ore
• oligurie
• tulburari vizuale sau cerebrale
• dureri In epigastru
• edem pulmonar
• hemoliza, trombocitopenie .
Examene paraclinice # de laborator. Examenul fundului de ochi poate decela: vasospasm, edem papilar,
cre~terea raportului vena/artera .
Examenele de sange:
• hematocrit crescut, trombocite ~i fibrinogen scazute, produ~i de degradare a fibrinei crescuti
• elementele Na, K, Cl scazute
• pil scazut;
• acid uric crescut (aceasta cre~tere este un element important in aprecierea afectarii renale In PE; este
un test mai vechi ce I~i mentine valabilitatea, cre~terile fiind corelate cu severitatea bolii ~i cu prognosticul
letal)
• transaminaze crescute, proteine scazute, creatinina crescuta
• activitatea plasmatica a antitrombinei III scazuta
• cre~terea concentratiilor plasmatice ale fibronectinei (fibronectinele sunt glicoproteine produse In
ficat ~i In celulele endoteliale. In sarcina normala, concentratiile plasmatice cresc cu aproximativ 20% In
trimestrul III; in PE cre~terile sunt de doua ori mai mari ~i pot fi constatate inaintea debutului afectiunii,
fapt ce-i confera valoare predictiva); o alta glicoproteina necolagena, localizata In membranele bazale de
la nivelul trofoblastului ~i glomerulului, laminina, poate fi detectata In serul matem prin metode
imunoenzimatice; s-a constatat ca valorile sunt sernnificativ crescute in cazurile cu PE, ca rezultat al
afectarii renale ~i placentare; cercetarea lamininei Inca nu are un statut precis ca indicator precoce al
afectarii placento-renale In PE
• calciul este scazut, modificare cu valoare predictiva
• urobilinogenul este crescut.
Examenele de urinii
• volumul urinar/24 ore scazut
• proteinurie
• Na, K, CI, creatinina scazute.
9
IC

Pentru testarea functiilor placentare ~i sUirii ratului pot fi utilizate:
• evaluarea volumului uterin ~i a BCF
• stabilirea profilului biofizic fetal
• masurarea ecografica a unor parametri ai cre~terii ~i dezvoltarii fetale:
masurarea fluxului utero-placentar
determinari hormonale (HPL, E3 ).
• Sunt citate cca 100 de teste clinice, biofizice ~i biochimice recomandate pentru identificarea cazurilor
cu perspectiva dezvoltarii patologiei de tip PE. Cei mai utilizati predictori sunt:
• unele elemente anamnestice (primiparitatea , istoricul familial)
• testul ,roll over "
• sensibilitatea la All
• excretia urinara a Ca.
Diagnosticul diferenfialal HTA poate incrimina alte contexte patologice in care se manifesta cre~teri
tensionale : HTA esentiala, feocromocitom. glomerulonefrita acuta sau cronica, pielonefrita,
hiperaldosteronismul.
Complicatiile mateme ale formelor severe pot fi: apoplexia utero-placentara , eclampsia, hemoragia
cerebrala, hemoragii sau rupturi hepatice, CID, insuficiente cardiace, renale, respiratorii , sindromul
HELLP.
Sindromul HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets) poate complica 2-12% dintre
formele severe de PE, antepartum sau postpartum. Cel mai important semn este trombocitopenia. Se mai
constata cre~teri ale transaminazei glutamic-oxalacetice ~i bilirubinei .
Manifestiirile clinice: HTA ~i proteinuria sunt severe in 50% din cazuri, u~oare (30%) sau absente (20%);
dureri in epigastru sau ~i hipocondrul drept, greturi ~i varsaturi. Pot fi inregistrate urmatoarele tipuri de
complicatii: rupturi hepatice subcapsulare , AUP, CID.
Diagnosticul diferenjial se face cu:
• purpura trombocitopenica idiopatica
• degenerescenta acuta hepatica
• hepatita virala
• sindromul hemolitic uremic
• colecistita acuta
• glomerulonefrita , calculoza renala.
10
11-

Conduita
Profllacticii : Lipsurile in cunoa~terea etiologiei fac profilaxia PE dificila. Consultatia prenatala corecta
faciliteaza depistarea bolii preexistente sarcinii, evidentierea factorilor de rise, asigura controlul TA ~i
greutatii ~i practicarea investigatiilor recomandate in special in cazurile cu un rise cunoscut.
Va fi recomandat repausul ~i regimul alimentar hiperproteic hiposodat, care sa furnizeze o medie de 2500
cal/zi. In cursul trimestrului III poate fi indicata suplimentarea unor elemente: calciu (pentru reducerea
sensibilitatii vasculare la actiunea All), magneziu ( deficitul acestui element este implicat in patogenia PE,
IUGR ~i na~terii premature), zinc (suplimentarea sa nu este unanim acceptata).
In ultimele 3-4 saptamani se pot administra doze mici de aspirina (60-80 mg/zi). Mecanismul actiunii
acestor doze consta in scaderea sensibilitatii materne la actiunea All prin modificarea raportului Tx/PGh
in favoarea PGh Acest tratament se aplica cazurilor ce prezinta riscul de a face PE, incepand de la 24 de
saptamani de sarcina. Aceasta situatie argumenteaza necesitatea utilizarii testelor predictive.
Curativa : Obiectivul principal este ameliorarea prognosticului matern (reducerea spasmului vascular,
prevenirea accidentelor cardiovasculare ~i a eclampsiei). La acest obiectiv se asociaza eel al na~terii unui
rat in conditii cat mai bune.
lnformele U$Oare $i medii conduita presupune:
• spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine renal ~i utero-placentar)
• evaluarea starilor materna ~i fetala
• regim dietetic, 2500 cal/zi, normo sau hiperproteic, normo sau hiposodat
• in formele u~oare nu se utilizeaza diuretice ~i hipopresoare; la mijloace se recurge in cazurile cu
edeme importante sau cu valori tensionale mai mari.
Daca TA se normalizeaza iar proteinuria este nesemnificativa se poate externa ~iva fi tinuta in observatie
(2 consultatii/saptamana).
lnjormele severe:
• spitalizare obligatorie, repaus
• monitorizare materna ~i fetala
• regim hipocaloric, hiposodat; administrarea
lichidelor se face in functie de balanta hidrica
• sedative, diuretice, hipopresoare, MgS04.
Tratamentul se aplica 2-6 ore. Durata va fi stabilita in functie de reactia la tratament ~i va fi prompt
reevaluata in urmatoarele eventualitati:
• HTA persistenta sau exacerbata
• proteinurie semnificativa
• cefalee, scotoame, dureri epigastrice.
11
II

Decizia evacuarii imediate a cavitatii uterine sau temporizarea depind de severitatea afectiunii, starea
gravidei, varsta sarcinii, starea fiitului.
Terapia farmacologicii in PE. Sedativele ~i tranchilizantele favorizeaza repausul ~i calmeaza agitatia
psihica. Se utilizeaza fenobarbital, diazepam.
Anticonvulsivante: MgS04 poseda, pe Hinga eel anticonvulsivant, efecte tocolitice, diuretice ~i
hipotensoare recluse. Inhiba cre~terea calciului citozolic ~i relaxeaza musculatura neteda. Efectul relaxant
pare a fi independent de implicarea PG. MgS04 favorizeaza cre~terea fluxurilor sanguine regionale,
diminua activarea ~i agregarea plachetara, scade reactivitatea vasculara, inhiba sinteza plachetara de TxA2
~i stimuleaza productia vasculara de PGE2 ~i PGh.
Se administreaza i.m. 5 g/24 ore sau 6 g/100 ml perfuzie in 15-20 minute, apoi 2 g/100ml/ora. Semnele
supradozarii sunt: somnolenta, pareze, deficit respirator, disparitia reflexului rotulian ~i se corecteaza prin
administrare lenta, i. v., decalciu gluconic.
In acest grup poate fi incadrat ~i Diazepamul, care se administreaza in perfuzie, 1 0 pana la 100 mg (1 0-20
mg/6 ore). Tratamentul prelungit poate induce, dupa pasajul placentar, hipotermie ~i hipotonie fetala
(Floppy baby syndrome).
Medicamentele hipotensoarese adreseaza vasospasmului, scopul terapiei fiind protectia organismului
matem fata de efectele HTA ~i prelungirea evolutiei sarcinii pentru a asigura o maturare fetala acceptabila.
Rolurile majore ale acestei terapii sunt: asigurarea controlului formelor severe ~i tratarea formelor medii
inainte de saptiimana a 34-a. TA nu trebuie coborata brusc pentru ca se poate induce moartea fiitului. TA
diastolica va fi mentinuta la valori de 90-1 00 mm Hg.
Hidralazina este vasodilatator, scade RVP, cre~te frecventa ~i debitul cardiac, amplifica fluxurile renal ~i
uterin. Poate fi utilizata sub forma urmatoarelor preparate: hipopresol, per os, 100-200 mg/24 orce,
apresoline , i.v., 10 pana la 20 mg in ser glucozat 5%. Hidralazina poate induce efecte secundare:
tahicardie , cefalee, eruptii.
In tratamentul PE pot fi utilizate ~i alte hipotensoare: simpaticolitice centrale (aldomet), P-blocante
(propranolol, labetalol), hydergine, un vasodilatator periferic, folosit ca adjuvant. Labetalolul este preferat
pentru ca nu are efectele secundare ale hidralazinei.
Administrarea diureticeloreste controversata pentru ca formele severe se insotesc de hipovolemie ~i
utilizarea acestor medicamente poate accentua reducerea fluxurilor renal ~i utero-placentar. Ele sunt, totu~i
indicate in edemele generalizate, prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid), oligurie (manitol), HTA
cronica ~i sarcina.
0 alta categorie de medicamente este cea a anticoagulantelor: aspmna, dipiridamol, heparina
administrate in complicatiile de tip coagulopatie.
Tratamentul complicajiilor
Edemul pulmonar este mai frecvent la cazurile in varsta, multipare sau cu HTA cronica. Diagnosticul se
pune pe baza semnelor cunoscute: dispnee, tahipnee, raluri, tahicardie. Tratament: 02, hidralazina,
furosemid , 10 pana la 40 mg i.v. Daca dupa o ora nu se obtine o diureza adecvata, se administreaza o noua
doza de 80 mg.
12
89

Oliguria se trateaza prin perfuzare de ser fiziologic sau solutie Ringer lactat, 500 pana la 1000 ml in 30
minute.
In sindromu1 HELLP se fac transfuzii de sange sau masa eritrocitara, plasma, fibrinogen, concentrate
trombocitare. Se prefera na~terea prin cezariana.
Tratamentul obstetrical
In cazurile in care colul uterin nu este maturat, operatia cezariana este preferata incercarilor de declan~are
artificiala a contractiilor (oxitocina, prostaglandine). Va fi utilizata anestezia generala (cu precautii privind
tahicardia ~i HTA ce pot insoti lOT).
Indicatia principala a operatiei cezariene o constituie PE forma severa, mai ales dupa saptarnana a 34-a.
Inaintea acestei varste a sarcinii, opiniile difera: terapie in vederea maturarii, declan~area na~terii ,
glucocorticoizi cu 48 de ore inaintea na~terii.
In scopul accelerarii procesului vindecarii, in formele severe se recomanda controlul rutinier al cavitatii
uterine. In general, rezolvarea cazurilor cu PE se realizeaza dupa na~tere, o data cu indepartarea tesutului
trofoblastic functional. Acest tesut ar produce un factor toxic pentru celulele endoteliale, implicat in lantul
fiziopatologic PE. Fenomenul este favorizat de anomalia invaziei trofoblastice ~i reducerea fluxului utero­
placentar. Substanta a fost nurnita histerotonut (Hunter & Howard, 1960).
Controlul cavitii{ii uterine furnizeazii urmiitoarele avantaje:
• redresarea valorilor tensionale
• corectarea diurezei
• redresarea nurnarului de plachete (prin indepartarea tesutului placentar rezidual).
Prognostic. Evolutia cazurilor este influentata de mai multi factori:
• varsta sarcinii (sub 37 saptamani, prognosticul este mai rezervat)
• sarcina unica sau sarcina multipla
• forma clinica
a PE
• fondul renal sau hipertensiv preexistent
• instalarea complicatiilor.
Morbiditatea ~i mortalitatea prenatalii sunt crescute prin: prematuritate, IUGR, AUP, sindromul detresei
respiratorii, hipoxie de alte cauze. Suferinta fetala ante sau intrapartum induce mortalitate cuprinsa intre
25 ~i 50%.
Formele severe ale PE constituie o cauza majora de morbiditate ~i mortalitate materna in special in
cazurile complicate cu sindrom HELLP ~i edem pulmonar acut, hemoragii cerebrale, AUP, coagulopatii.
Mortalitatea materna poate atinge pana la 30% din toate cazurile de mortalitate prin rise obstetrical. 30 –
50% dintre femeile cu PIH la prima sarcina o vor dezvolta ~i la a doua sarcina. Asocierea cu posibilitatea
13
~0

dezvoWirii HTA concomitent este 1n dezbatere. Din acest punct de vedere riscul este mare ~i cre~te cu cat
PIU devine recurenta.
Eclampsia
Stare patologica dezvoltata pe fondul unor manifestari caracteristice PE, constand 1n fenomene convulsive
sau coma, 1n afara unei patologii cerebrale de alta natura.
in mod traditional, convulsiile diferentiaza eclampsia de formele severe de PE. Incorect, se considera ca
absenta convulsiilor semnifica lipsa afectarii cerebrale. Exista situatii 1n care sunt manifeste halucinatiile
vizuale ~i obnubilarea. Acestea sunt manifestari ale unor leziuni corticale ~i au fost obiectivate prin
modificari cerebrale observate cu ajutorul TC ~i RMN.
Eclampsia reprezinta aproximativ 1% din toate cazurile de HTA indusa de sarcina. Este mai frecventa la
primipare ~i la gravidele cu varste peste 35 de ani. Crizele eclamptice se produc ~i 1n perioada modema
pentru ca metodele de detectare, prevenire ~i tratament sunt imperfecte.
in 50-75% din cazuri, crizele eclamptice se instaleaza antepartum. Pot fi manifeste ~i postpartum, de
obicei 1n primele 45 de ore, uneori ~i la 3 saptamani.
Fiziopatologie. Explicatia instalarii convulsiilor nu este cunoscuta. Tulburarile intereseaza multiple organe
~i sisteme. La nivelul sistemului nervos central, spasmul vascular favorizeaza edemul determina compresii
vasculare, reducerea fluxului sanguin ~i hemoragiei.
Cel mai frecvent, leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. Cerebelul nu este afectat. Se
dezvolta o encefalopatie hipertensiva care duce la dereglarea autocontrolului perfuziei cerebrale.
Sistemul cardio-vascular este afectat de vasospasmul generalizat, cre~terea RVP ~i a travaliului cardiac,
scaderea PVC.
Volumul plasmatic este scazut; vascozitatea sanguina crescuta favorizeaza hemoconcentratia ~~
coagulopatia.
La nivel hepatic se constata alterari celulare, hematoame subcapsulare sau necroza periportala.
Functia renala este deteriorata prin scaderi ale fluxului plasmatic, filtrarii glomerulare ~i clearance-ului
acidului uric.
Diagnostic.
Principalele semne clinice sunt: valori tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcata, reflexe
exagerate. in unele cazuri aceste modificari nu sunt atat de evidente.
Semnele premonitorii pentru criza eclamptica sunt: cefaleea, tulburarile vizuale, durerile hipogastrice.
Criza eclampticii are 4 perioade:
J.perioada de invazie (durata 8-10 secunde). Bolnava prezinta contractii musculare localizate 1n specialla
nivelul fetii (frunte plisata, mi~cari ritmice ale pleoapelor, mi~cari dezordonate ale globilor oculari, apoi
imobilizare laterala). Gura se deschide ritmic, limba este proiectata 1ntre arcadele dentare, capul este
animat de mi~cari de lateralitate.
14
~f

2.perioada contractiilor tonice (durata 20-30 secunde). Se instaleaza o hipertonie generalizata, toti
mu~chii, inclusiv cei respiratori, fiind contractati. Bolnava este imobila, respiratia, mata cianoza, capul
deplasat lateral, globii oculari fiqi, privirea maxilarele stranse (limba poate fi lezata), membrele
superioare flectate apropiate de corp.
3.perioada contracfiilor cion ice ( durata 40-60 secunde ). Dupa un inspir pro fund ~i un expir zgomotos,
aproape toate segmentele corpului sunt antrenate de mi~cari dezordonate: capul executa mi~cari de
lateralitate, maxilarele se apropie ~i se departeaza (limba poate fi ranita), membrele inferioare au mi~cari
de rota tie intema ~i extema iar cele superioare executa mi~cari ,de tobo~ar".
4.coma. Poate fi superficiala ( dureaza cateva minute, bolnava este obnubilata) sau profunda ( dureaza 10-
20 minute pana la ore, pacienta este incon~tienta, reflexele sunt abolite, ochii deschi~i, pupilele dilatate,
congestie faciala).
In functie de aspectul crizelor, profunzimea comei, afectarea renala sau hepatica se descriu 3 forme
clinice:
• u~oara: crize la cateva ore, coma superficiala, diureza, pulsul, temperatura normale
• medie: crize la interval de 1-2 ore, coma profunda dar cu perioade de con~tienta, oligurie, puis cu
frecventa mai mare de 100 batai/minut, temperatura pana la 38 oc
• grava: crize frecvente, aproape subintrante, coma profunda, anurie, puis peste 120/minut,
temperatura mai mare de 3 8 °C.
Diagnostic de laborator
• ionograma: uree, K crescute, Na, RA scazute
• probe renale: clearance-uri scazute, hiperuricemie (peste 100 mg%o)
• examene de urina: hematurie, cilindrurie, pigmenti biliari, corpi cetonici, proteinurie
• probe de coagulare ~i probe hepatice modificate
• l.c.r.: uneori,prezen{a hematiilor (element de prognostic rezervat)
• TC, metoda excelenta pentru detectarea hemoragiilor mai ales intracerebrale sau intraventriculare,
mai putin utila pentru diagnosticul hemoragiilor pete~iale din cortexul cerebral; RMN este mai buna decat
TC in detectarea
edemului cerebral.
Existaforme atipice de eclampsie:
• forma cu debut inainte de 20 saptamani de sarcina, posibila in cazurile cu HTA preexistenta, mola
hidatiforma, incompatibilitatea in sistemul Rh
• forma cu debut in lehuzie, caracterizata prin: cefalee intensa tulburari vizuale, hiperreflexie, presiuni
diastolice cu valori pana la 130 mmHg, proteinurie, edem.
15

Diagnostic diferenjial
Diagnosticul diferential al crizei se face cu:
• epilepsia
• meningita
• unele intoxicatii
• tumori sau tromboze cerebrale.
Coma eclamptidi se diferentiaza de:
• coma hipoglicemica
• coma uremica
• coma din tumorile cerebrale
• coma alcoolica.
Prognostic
Matern. In formele u~oare sau medii, vindecarea se poate realiza in ore sau zile. In formele grave (~i unele
forme medii), evolutia poate fi nefavorabila, in special in cazurile cu patologie renala ~i HTA preexistente.
Decesele pot fi inregistrate in 5 p§na la 20% ; cazuri ~i survin prin: insuficienta cardiaca, hemoragii
cerebrale , insuficiente hepatica sau renala acute.
Riscul mortalita{ii materne poate fi crescut prin interven{ia unor factori:
• varsta sarcinii la care debuteaza eclampsia (inainte de trimestrul III, forme mai grave)
• varsta gravidei (cazurile cu varste mai mari de 35 de ani au prognostic mai grav)
• gemelaritatea (rise dublu)
• multiparitatea (probabil , prin asocierea mai frecventa a HTA cronice)
• instalarea complicatiilor grave (AUP)
• consultatia prenatala precara.
Prognosticul tardiv poate fi influentat de sechele psiho-neurologice , tulburari vizuale, insuficiente
hepatica, renal a cronice, posibilitatea repetarii patologiei cu ocazia sarcinilor urmatoare (20% ).
Fetal. Mortalitatea poate ajunge p§na la 40% ~i este explicata prin: prematuritate, IUGR, insuficienta
respiratorie, deficite neuro-motorii, tulburari vasculare, hipoxie indusa de anomalii ale tonusului uterin.
Profilaxia. Consultatia prenatala trebuie sa realizeze evitarea factorilor de mediu extern, depistarea
primelor manifestari ale acestei patologii ~i intemarea cazurilor cu forme u~oare de PE. Chiar cu
respectarea acestor
masuri, 30-40% din cazuri nu pot fi prevenite. Controlul adecvat al valorilor TA
reprezinta un element profilactic esential.
16
t3

Tratament
Principalele obiective ale tratamentului sunt:
• controlul convulsiilor
• controlul TA
• corectarea dezechilibrelor metabolice
• realizarea na~terii.
Pacienta va fi intemata in sectia de terapie intensiva, in camera intunecoasa ~i supravegheata permanent.
Vor fi asigurate: degajarea cailor respiratorii superioare (secretii, produs de varsatura) , depanator de
maxilar, plasare in decubit lateral stang, administrarea de oxigen (masca sau sonda nazala). Vor fi realizate
monitorizarea materna (Ta. puls, temperatura, respiratii, ascultarea ariilor pulmonare, analize de sange,
teste hepatice, ionograma, diureza, examen neurologic) ~i fetala.
Tratamentul farmacologic se adreseaza hiperexcitabilitatii SNC, hipertensiunii, anomaliilor metabolice.
• MgS04 se administreaza i.v., 4
g (1 g/minut) ~i 10 g i.m. (5 g in fiecare fesa, pro fund). Daca nu se
obtine sistarea convulsiilor, la 15 minute se reinjecteaza 4 g i.v. (1 g/minut). Tratamentul se mentine i.m.,
24 ore dupa na~tere, sub control: reflex rotulian, respiratie (eel putin 14 respiratii/minut), diureza (eel
putin 600-700 ml/24
ore).
• Diazepam , 1 0-20mg, i.v., apoi, pana la 100 mg/24 ore, in perfuzie; se va administra lent pentru ca
administrarea rapida poate determina stop cardiac ~i depresie respiratorie fetala. MgS04, diazepamul ~i
barbituricele pot fi combinate.
• Hidralazina, 5-10 mg la 15-20 minute sau 25 mg in 500ml glucoza 5%, pana la valori tensionale de
160-1 00 mmHg.
• In cazul prezentei oliguriei, edemului, insuficientei cardiace, se indica diuretice: Furosemid 4-6
fiole/24ore, i.m. sau i.v., Manitol25% 250 ml/24 ore.
• Cand pH-ui este mai rnic de 7, 10 se administreaza ser bicarbonatat, THAM.
Pentru protectie fata de infectii, edem cerebral ~i pentru limitarea reactivitatii este indicat hidrocortizonul
hemisuccinat mg, la 6 ore i.v.
Se mai pot administra: digitalice, antibiotice, vitamine, plasma sau hidrolizate de proteine, dextran, ser
glucozat 5-10%, 250ml/6 ore. Cantitatile de lichid se folosesc in functie de TA ~i diureza (ex: 2000-
1500ml cand diureza este mai marc de 500 ml iar TA sistolica are valori pana la 180 mmHg).
Evacuarea uterului face parte din tratament. In situatiile in care na~terea este declan~ata spontan, va fi
asistata pe cai naturale, cu sau tara aplicare de forceps.
Sunt practicieni care recomanda inducerea na~terii cu oxitocina ~i monitorizarea contractilitatii. Operatia
cezariana va fi efectuata in functie de raspunsul la tratamentul initial (disparitia crizelor, sciiderea TA,
reglarea diurezei, aspecte urmarite in intervale ce nu vor depa~i 4-6 ore, timp in care, evident, evolutia nu
17

se agraveaza . Operatia se va face sub anestezie generala. Suntem adepti ai largirii indicatiei cezarienei la
cazurile cu eclampsie.
Tratamentul eclampsiei trebuie realizat numai in unitati specializate. Transportul cazurilor trebuie :facut
dupa administrare de MgS04 (4 g i.v., apoi 10 g i.m.) ~i insotite de personal medical.
Hipertensiunea cronicii # sarcina
Nojiuni generale
In raport cu gravitatea HTA, aceasta asociere prezinta urmatoarele riscuri:
• cre~terea morbiditatii ~i mortalitatii perinatale
• cre~terea incidentei IUGR ~i na~terii premature
• cre~terea mortalitatii mateme prin insuficienta cardiaca, accidente vasculare cerebrale, pe fondul
cre~terii incidentei formele grave ale PE.
Asistenta gravidelor cu hipertensiune cronica va fi realizata in colaborare cu specialistul cardiolog. Cat
mai rapid vor fi stabilite:
• tipul de rise (ln raport cu severitatea HTA) -in trimestrul I
-in cazurile cu un rise foarte grav, se
intrerupe sarcina
• dieta (Na, consum de tutun, cafea), aprecierea
greutatii .;i eventualelor stress-uri
• ritmul consultatiilor (la 2 saptamani in prima jumatate a sarcinii, ulterior, saptamanal)
• examene de laborator: hematocrit, creatinina serica, K, acid uric, clerance-ul de creatinina,
proteinurie, catecolamine, ECG
• examene pentru testarea dezvoltarii fetale ~i a momentului evacuarii sarcinii.
Utilizarea medicamentelor antihipertensive in sarcina este foarte controversata.
Medicamente utilizate mai frecvent:
• hidralazina este considerat medicamentul de electie pentru tratamentul HTA cronice in sarcina
• propranolol ( 40 pana la 240 mg/zi) combinat cu un diuretic ~i/sau un vasodilatator
• blocanti de canale calcice, activi ~i pe arterele utero-placentara (unii practicieni ii folosesc numai in
formele severe de HTA), metildopa, clonidina (agenti blocanti ai a-adrenoreceptorilor)
• diureticele se administreza discontinuu pentru a nu determina scaderi prea marcate ale fluxului utero-
placentar
• utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie ( captopril, enalapril) in sarcina predispune la
urmatoarele riscuri: avort spontan, malformatii, IUGR, oligoamnios, insuficienta renala, persistenta
canalului arterial, cre~terea mortalitatii letale ~i neonatale; ace~ti compu~i nu pot fi utilizati in sarcina atat
timp cat beneficiul nu este considerat net superior consecintelor negative.