Hiperplazia benignă de prostată, continuă să reprezinte una dintre principalele domenii [600754]

1
1. Introducere

Hiperplazia benignă de prostată, continuă să reprezinte una dintre principalele domenii
de interes pentru urologia modernă, datorită prevalenței sale ridicate și impactului negativ
asupra calității vieții pacienților. În ceea ce privește tratamentul chirur gical în cazurile de
adenom de prostată mediu (volum până la 80 ml), lucrurile sunt clar stabilite și variantele
tehnice sunt multe. Chiar dacă este mono sau rezecție bipolară, cu laser sau plasmă,
vaporizarea precum și tehnica de enucleere, toate au fost descrise ca metod e de succes pentru
obținerea unor rezultate satisfăcătoare în obstruc ția prostatică benignă.
Dintr -un alt punct de vedere, adenoamele voluminoase de prostată constituie încă o
patologie dificil de tratat în care tratamentul standard nu a f ost încă stabilit complet .
Fezabilitatea rezecți ei transuretral e monopolar e a prostatei (TURP) a fost serios pus ă sub
semnul întrebării din cauza r iscului crescut de sindrom TUR . Rezecția bipolară a fost adesea
susținută ca o abordare eficientă de către o parte import antă a literaturii disponibile . De
asemenea, vaporizarea de prostată a fost descris ă, ocazional, ca un instrument util la acești
pacienți, în special când s -a folosit Green light Laser . Cu toate acestea, enucle erea
transuretrală bipolară compar ată cu adenomectomia trasvezicală standard , așa cum a fost
arătat de o parte importantă a datelor publicate ca fiind p oate cea mai potrivită modalitate de
îndepărtare a unor cantități mari de țesut adenom atos prostatic într-un profil de siguranță
rezonabil .
Majoritatea autorilor și-au concentrat cercetarea lor asupra enucle erii laser a prostatei
(HoLEP), adesea caracterizat ca parte a consacrat ă în armamentarium ul de t ratament al
adenoamelor de prostată voluminoase . În ciuda numeroase lor rapoarte care susți n rezultatele
clinice favorabile ale HoLEP, procedura în cauză nu a obținut încă un statut real " gold
standard ", poate din cauza curbei mari de învățare și de echipamente care au costuri ridicate .
În aceste condiții, electrochirurgia bipolară , ocazional, a arătat o metodă viabilă de realizare a
unui proces de succes în ce privește enucleerea în adenomul voluminos de prostată prin
optimizarea costurilor și menținerea unu i profil de siguranță bun .
În orice caz, cel puțin până în prezent și mai ales în compar ație cu HoLEP, în literatura
disponibilă evaluarea tehnic ii enucle erii bipolară rămâne oarecum insuficientă. În mod
evident, viitorul și locul efectiv al acestei modalități endoscopice va depinde în mare măsură
de cercetare a clinica mai extinsă care urmează să apară.

2
2. Anatomia prostatei

Prostata este un organ musculo – glandular, cu rol în formarea lichidului spermatic și
în secreția lichidului prostatic, care se găsește între vezica urinară și diafragma urogenitală,
fiind o gla ndă anexă aparatului genital masculin.
În mod normal cântarește aproximativ 20 grame și are 4 cm în diametrul transversal,
2,5 cm în diametrul antero – posterior și 3 cm în diametrul vertical. În jurul vârstei de 17 -20
de ani prostata atinge dezvoltarea co mpletă, iar după vârsta de 45 de ani la nivelul prostatei
începe un proces de hiperplazie progresivă. ( Anatomia Omului – Aparatul genital; G. Lupu
2007 )
Clasic prostata este împărțită în 5 lobi: anterior, posterior, median, laterali stâng și
drept dar din punct de vedere clinic prostata este constituită din doi lobi separați de un șanț
median (palpabil la tușeu rectal), pe când examenul ecografic poate obiectiva și existența unui
lob median proeminent în vezica urinară. Prostatei nu i se descrie o capsulă p ropriu‐zisă,
aceasta este delimitată de peretele pelvin prin multiple straturi tisulare care conțin fibre
musculare netede din colul vezical, fibre musculare ale diafragmei urogenitale, vase sangvine
și limfatice, nervi, paraganglioni, toate alcătuind o pseudocapsulă . Capsula prostatică
chirurgicală este descrisă ca o lamă fibroasă dată de presiunea exercitată asupra elementelor
tisulare din jur de țesutul adenomatos voluminos ce face posibilă existența unui plan de clivaj,
această capsulă conține însă elem ente glandulare normale care, în timp, se pot hiperplazia sau
transforma malign. (tratat Sinescu I 2008 ).

Loja prostatică
Este o capsulă constituită din prelungirile aponevrozelor vecine în interiorul căreia se găsește
prostata. Loja prostatică are următo arele raporturi:
– anterior și lateral – simfiza pubiană și fascia endoplevină laterală care conține plexul
Santorini și colater alele venei dorsale a penisului,
– posterior – fascia prostato -peritoneală Denonvilliers ,
– inferior – diafragma urogenitală prin foița superioară a aponevrozei perineale medii ,
– superior – ligamentele pubovezicale și fascia intervezicoprostatică care separă
incomplet loja prostatică de loja vezicală. (tratat Sinescu I 2008 ).

3
Raporturile anatomice extrinseci ale prostatei
Prostata vine în contact intim pe fața anterioară cu 1/3 inferioară a simfizei pubiene și cu
ligamentele puboprostatice, iar in acest spațiu se mai găsesc ramuri arteriale din arterele
rușinoase interne, vezicale anterioare, retros imfizare și vena dorsală a penisului care se varsă
în plexul Santorini.
Fețele laterale au raporturi cu mușchiul ridicator anal și cu prelungirile anterioare ale
foselor ischiorectale. În ceea ce privește spațiul latero -prostatic acesta este virtual avascu lar.
Fața posterioară este în contact cu fața anterioară a rectului prin intermediul aponevrozei
prostato – peritoneale a lui Denonviliers.
Baza prostatei este împarțită în două porțiuni: una posterioară în care se găsesc veziculele
seminale și partea term inală a canalelor deferente și o porțiune anterioară care se află în
contact cu partea anterioară a trigonului vezical. În această porțiune anterioară uretra
prostatică este înconjurată de glandele periuretrale, hipertrofia acestora având drept consecință
apariția lobului median.
Vârful prostatei este fixat prin intermediul uretrei membranoase de diafragma urogenitală.
La acest nivel, imediat sub ciocul prostatei uretra membranoasă este înconjurată de sfincterul
striat uretral. (tratat Sinescu I 2008 ).

Raporturile anatomice intrinseci ale prostatei
Uretra prostatică
Uretra prostatică se găsește pe o distanță de 25 -30 mm între colul vezical și aponevroza
mijlocie a diafragmei urogenitale, trecând mai aproape de fața anterioră a prostatei. Pe
lungimea ace steia, pe linia mediană apare un pliu longitudinal, respectiv creasta uretrală care
are lateral de o parte si de alta sinusurile prostatice ale glandelor prostatice.
La jumătatea traiectului uretra prostatică se curbează aproximativ 350 spre anterior.
Acea stă angulație împarte uretra prostatică într -un segment proximal (preprostatic) și un
segment distal (prostatic). (campbell 2012 ). La nivelul unghiului uretral prostatic se descrie o
creastă lungă de aproximativ 12 -14 mm și lata de 3 -4 mm care se numește verum montanum.
Un orificiu median se găsește chiar pe verum montanum și anume deschiderea utriculului
prostatic. Lateral de verum montanum se mai deschid două orificii punctiforme și anume
orificiile de deschidere ale ductelor ejaculatoare. (tratat Sinescu I 2008 ).

4
Utricula prostatică
Utricula prostatică este un rest Müllerian care se găsește la vârful verum montanum de forma
unui sac mic care proemină în sus și dispare în interiorul glandei prostatice și poate fi
obiectivat cistoscopic. (campbell 2012 ).
Canalele ejaculatorii
După unirea ductelor deferente cu veziculele seminale în partea posterioară a bazei
prostatice, iau naștere două canele lungi de aproximativ 2 cm de o parte și de alta paralel cu
uretra care se deschid la nivelul verum montanum lateral de orificul utricule i prostatice. (tratat
Sinescu I 2008 ).
Sfincterul striat
Reprezintă o structură particulară care înconjoară complet vârful prostatei și are un rol
important în controlul ocluziei vezicale vountare. (tratat Sinescu I 2008 ).

Structura prostatei
Prostata normală are în compoziția ei stroma fibromusculară care ocupă aproximativ
30% și elemente glandulare în restul de 70%. Stroma fibromusculară este alcătuită la rândul
ei din colagen și fibre musculare.
Aproximativ 90 -95% dintr -o glandă prostatică normală reprezintă zona periferică și
zona centrală, pe când restul de 5 -10% îl reprezintă zona glandulară periuretrală, zona
fibromusculară și zona tranzițională.
Zona periferică este în contact intim cu peretele anterior al rectului, fiind foarte
accesib ilă la tușeul rectal, în această zonă apar cel mai frecvent prostatitele cronice si
cancerele prostatice, se găsește în aproximativ 70% din prostată.
Zona centrală se află imediat sub colul vezical, înconjoară ductele ejaculatorii și
reprezintă aproximativ 25% din masa prostatică.
Zona tranzițională se găsește în jurului uretrei proximale, este locul de dezvoltare al
hiperplaziei benigne de prostată și reprezintă aproximativ 5 -10% din țesutul prostatic. De
asemenea este zona în care apar neoplasme prostatic e în proporție de 20 -24%
Zona glandulară periuretrală se găsește în jurul uretrei prostatice, este formată dintr -un
grup de glande care în caz de hiperplazie dau naștere lobului median. (tratat Sinescu I 2008 ).

5
Vascularizația prostatei
Sângele arter ial ajunge la nivelul prostatei prin intermediul arterelor prostatice din
arterele vezicale inferioare, ramuri al arter elor iliace interne. Alte surse care mai hrănesc
prostata cu sânge arterial sunt arterele rectale medii și arterele rușinoase interne .
În interiorul prostatei distribuția arterială împarte artera prostatică în două ramuri
importante: arterele uretrale care p ătrund în prostată postero – lateral și vascularizează colul
vezical și regiune a periuretrală a prostatei și arterele capsulare care au traiect pe fața postero –
laterală și asigură vascularizația zonelor periferice ale prostatei.
Foarte important de notat modificarea și dezvoltarea grupului arterial uretral în
hiperplazia benignă de prostată pentru a se asigura necesarul sangvin. (tratat Sinescu I 2008 ).

Drenajul venos
Plexul Santorini este plexul cel mai important de la nivelul prostatei, se află la baza
prostatei și pe fețele anterioară și laterală a glandei. Vena dorsală profundă a penisului este
cel mai important afluent al plexului Santorini, de asemenea ven ele vezicale anterioare,
venele retropubiene, venele perineale și ale uretrei prostatice se varsă tot în acest plex. Mai
departe plexul Santorini se varsă în venele iliace interne .
Principalii ganglioni în care se face drenajul l imfatic sunt ganglionii obturatori și
ganglionii iliaci interni . (tratat Sinescu I 2008 ).

Inervația prostatei
Inervația prostatei se face de la nivelul plexului pelvin prin intermediul nervilor
cavernoși ale căror ramuri respectă ramificațiile arterelor capsulare din punct de vedere al
distribuției antomice.
Inervația simpatică are ca și acțiune stimularea contracției stromei și mușchiului neted
al capsulei, iar inervația parasimpatică stimulează secreția de la nivelul acinilor prostatici.
(tratat Sinesc u I 2008 ).

6
3. Histopatologia hiperplaziei benigne de prostată

Din punct de vedere histopatologic o creștere a numărului de celule stromale și
epiteliale în zona periuretrală carecterizează hiperplazia benignă de prostată, de aceea
termenul corect este de hiperplazie și nu de hipertrofie. Creșterea num ărului celulelor se poate
datora fie proliferării epiteliale și stromale, fie apoptozei. ( campbell 2012)
Macroscopic, hiperplazia benignă de prostată este caracterizată de noduli de
dimensiuni diferit e, consistență variabilă de culoare roșietici sau gălbui -gri. Atunci când
predomină componenta fibromusculară aprae aspectul macroscopic de trabeculații iar când
predomină componenta nodulară se poate observa un aspect mai moale, spongios. ( sinescu
tratat ).
Microscopic, putem spune că hiperplazia benignă de prostată apare adesea în zona
tranzițională a prostatei. Aceasta apare ca noduli ce au în compoziția lor țesut conjunctiv
stromal, fibre musculare netede și elemente epiteliale.
Au fost descrise asoci eri frecvente ale hiperplaziei benigne de prostată cu atrofia
acinară, prostati te cronice și calculi intraparenchimatoși. De asemenea prin insuficiența
vasculară datorată hiperplaziei au fost menționate posibile infarcte ale nodulilor adenomatoși.
Ca și v ariante histologice hiperplazia benignă de prostată se poate împărți în:
– hiperplazia postatrofică – poate apara în toate zonele prostatei ,
– hiperplazia stromală cu celule gigante atipice – se dezvoltă în zona tranzițională ,
– hiperplazia celulelor bazale – se dezvoltă în zona tranzițională ,
– hiperplazia cribriformă – se dezvoltă în zona tranzițională ,
– hiperplazia adenomatoasă atipică – se dezvoltă în zona tranzițională ,
– adenomul scleros – se dezvoltă în zona tranzițională ,
– hiperplazia glandelor mucoase verum montanum ,
– hiperplazia reminiscențelor mezonefrosului.
Deși modificările morfopatologice ce apar în hiperplazia benignă de prostată sunt clare și
bine definite, nu se poate corela foarte bine tipul histologic cu simptomatologia. ( sinescu
tratat ).

7
4. Pat ogenia hiperplaziei benigne de prostată

Adenomul de prostată începe să apară atunci când se produc schimbări hormonale
legate de perioada de declin a activității testiculare.
Rolul cel mai important în dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată revin e
testosteronului circulant care la nivelul prostatei se transformă în prezența 5 -alfa reductazei în
metabolitul activ în prostată al testosteronului, respectiv dihidrotestosteron.
Hormonii hipotalamo -hipofizari sunt cei care mediază producția testicula ră de
androgeni. Astfel că testosteronul este produs de testicul sub stimularea LH -lui eliberat de
hipofiză. Androgenii cortico -suprarenalieni, metabolizați periferic în testosteron, reprezintă
sursa secundară de testosteron, dar nu mai mult de 5% din tota lul testosteronului circulant.
Din testosteronul circulant doar testosteronul liber poate fi transformat în DHT, iar
acesta reprezintă aproximativ 2% din total.
5-alfa reductaza este enzima sub acțiunea căreia testosteronul este transformat în
dihidrotes tosteron. Această enzimă, 5 -alfa reductaza la rândul ei este de două tipuri: tipul 1 –
extraprostatică, care sintetizeaza mai puțin de 1% din DHT și tipul 2 – intraprostatică
răspunzătoare de sinteza a peste 99% din DHT.
Mecanismul care a fost demonstrat c ă este implicat în dezvoltarea adenomului de
prostată este procesul de transcripție nuclear după ce DHT s -a cuplat cu receptorul androgenic
citoplasmatic și a pătruns în nucelu.
Androgenii acționează la nivelul prostatei predominant asupra componentei glan dulare
datorită numărului mai mare de receptori androgenici în epiteliul galndular comparativ cu
stroma.
De asemenea, este foarte important de știut că nivelurile serice ale testosteronului cât
și nivelurile 5 -alfa reductazei și dihidrotestosteronului nu s e pot corela cu gradul de dezvoltare
hiperplazică.
Rolul estrogenilor
Studiile actuale susțin ipoteza că la nivelul componentei glandulare sunt mai mulți
receptori pentru androgeni decât pentru estrogeni. Datorită acestei distribuții a receptorilor,
estrog enii acționează predominant asupra componentei stromale.
Rolul hormonilor peptidici
Prolactina este un hormon peptidic eliberat de hipofiză și controlată de dopamină cu
un rol foarte important în dezvoltarea adenomului de prostată. Mecanismele împlicate în acest

8
proces sunt: efect direct asupra testiculelor cu stimularea secreției de testosteron, stimularea
secreției de dihidrotestosteron din suprarenale și un efect mitogenic direct la nivelul glandei.
Somatostatina sau hormonul hipofizar de creștere este un hormon sintetizat de celulele
neuroendocrine ale structurilor glandulare având un efect paracrin asupra prostatei.
TRH este un hormon tripeptidic care are mare importanță în reglarea autocrină și
paracrină a țesutului stromal sau epitelial. TRH -ul se s intetizeazaă sub stimularea
testosteronului însă acesta are un efect de inhibiție a activității 5 -alfa reducatazei, reglând în
același timp și secreția hipofizară de prolactină.
Rolul factorilor de creștere
Factorul de creștere epidermal a fost luat în discuție datorită concentrațiilor mari
descoperite în fluidul prostatic și a receptorilor pentru ace st factor depista t la nivelul prostatei
pe lungimea straturilor epiteliale bazale. Se pare că interacțiunea factorului de creștere
epidermal amplifică efect ele proliferative la nivelul celulelor epiteliale prostatice.
Factorul de creștere fibroblastic bazal a fost recent identificat și pus pe lista studiilor
ulterioare.
Factorul de creștere transformat are efecte inhibitoare prin dezvoltarea fibroblaștilor
din componenta stromală și inhibarea proliferării celulelor epiteliale având ca și consecinșă
reducerea volumului la nivelul componentei epiteliale și dezvoltarea componentei stromale.
De aceea apariția unui dezechilibru între proliferare și apoptoză este e sențială în
dezvoltarea HBP.
Interacțiunea stromă -epiteliu și sistemul ductal prostatic
Celularitatea variată și distribuția anatomică a ductelor prostatice împarte glanda în
mai multe re giuni cu funcționalitate și mor fologie diferită. Această împărțire es te următoarea:
– regiune cu celularitate nonsecretorie – în porțiunea proximală a ductelor, foarte
aproape de uretră;
– regiunea secretorie – porțiunea intermediară a ductelor;
– regiunea proliferativă – porțiunea distală a ductelor.
În baza acestei împărțiri s -a constatat că rolurile funcționale ale celulelor epiteliale
sunt coordonate de către semnalele primite de celulele stromale, un proces androgen
dependent. De aici reiese că celulele epiteliale din zona intermediară sunt androgen sensibile
pe când celuele epiteliale luminale din regiunea proximală sunt androgen independente. În
urma acestor ipoteze se pune în evidență importanța rolului inductor al stromei în creșterea
epitelială, observându -se astfel influența compoziției matricei extracelulare asupra
interacțiunii dintre stromă și epiteliu.

9

Rolul vitaminelor A și D
Vitamina A este o vitamină care are efecte de blocare a creșterii celulelor prostatice
atât pentru o prostată hiperplazică cât și într -o prostată normală.
La rândul ei vitamina D favorizează cr eșterea și diferențierea celulelor prostatice.
Unele studii au arătat asocierea vitaminei D cu cancerul de prostată.

10
5. Fiziopatologia hiperplaziei benigne de prostată

Elementele glandulare , leiomatoase și/sau stromale care formează nodulii din zona
tranzițională stau la baza debutului hiperplaziei benigne de prostată. Între elementele
glandulare și elementele fibromusculare de obicei există un raport foarte variat, acesta fiind
important în alegerea tratamentului medicamento s. Se știe faptul că la nivelul prostatelor de
dimensiuni mari predomină elementele glandulare pe când în prostatele de mici dimensiuni se
găsesc predominant elemente leiomatoase.
De la nivel microscopic nodulii cresc până ce ajung să formeze nodulii, macr oscopici,
caracteristici hiperplaziei benigne de prostată. În continuare, nodulii hiperplazici comprimă
țesutul normal și apar modificări la nivelul actului micțional prin scăderea debitului urinar.
Aceste modificări sunt reprezentate de următoarele proces e:
– componenta mecanică – creșterea în volum a gl andei, micșorarea calibrului
ureterei și deviere laterală a acesteia și îngustarea colului vezical, toate aceste
modificări ducând la creșterea rezistenței la flux, astfel se explică și necorelarea
volumului prostatic cu gradul simptomatologiei.
– componenta dinamică – hipertonia fibrelor musculare netede și hipertonia
pseudocaspsulei prostatice care au ca și consecință punerea în ten siune a țesutlui
prostatic.
Următoarele modificare care apar în cursul evoluției acestei patologii sunt la nivelul
vezicii urinare și sunt reprezentate de modificările compensatorii ale peretelui vezical. Apare
hipertrofia peretelui vezical și denervarea adrenergică pentru a compensa obstrucția
subvezicală fără a afecta în sc himb performanța contractilă a vezicii urinare. Toate aceste
modificări urmăresc creșterea presiunii de evacuare vezicală astfel încât să nu fie afectat
debitul urinar.
Etapa următoare este reprezetată de depunerea de colagen între fibrele musculare ale
detrusorului cu apariția instabilității detrusoriene. Modificarile din punct de vedere
histopatologic de la nivelul detrusorului sunt următoarele:
– obstrucția subvezicală duce la episoade repetate de ischemie detrusoriană care au
ca și consecință reducerea vo lumului fibrelor musculare, fibroza interstițială
reducerea densității terminațiilor nervoase și hiperexcitabilitate neuronală locală.
– factori neurali centrali și periferici,
– denervare neurală parțială periferică.

11
Faza în care apar trabeculațiile vezicale este reprezentată tot de modificări ce țin de
depunerea de colagen la nivelul detrusorului, acestea apar la nivelul peretelui vezical secundar
obstrucției subvezicale și sunt reprezentate de: alterarea sintezei proteinelor contractile,
reducerea cantității rezervelor energetice și alterarea sinergiei contractile.
Procesul potologic de dezvoltare a hiperplaziei benigne de prostată continuă cu
depunerea de colagen la nivelul detrusorului, creșterea presiunilor intravezicale înainte de
micțiune și între micțiu ni și cu apariția în final a decompensării detrusoriene. Această etapă se
manifestă clinic prin scăderea semnificativă a debitului urinar, apariția rezidiului
postmicțional, apariția retenției cronice incomplete de urină urmate de complicațiile specifice
cum ar fi infecții urinare, litiază vezicală etc. Peretele vezical se alterează din ce în ce mai
mult, apar diveritulii vezicali, retenția completă de urină care poate da secundar
ureterohidronefroză bilaterală și insuficiență renală obstructivă.

12
6. Epidemiologie și evoluția naturală a
hiperplaziei benigne de prostată

Obiectivul studiilor epidemiologice este de a determina distribuția și factorii
favorizanți de apariție ai hiperplaziei benigne de prostată în rândul bărbaților. În această
definiție se încadrează componentele care stau la baza studiilor epidemiologice, respectiv
incidența, mortalitatea și prevalența, aplicate pe individ, loc și timp. ( Champbel ). Datorită
faptului că nu există o definiție unanim acceptată a hiperplazi ei benigne de prostată este foarte
dificil de a reda date epidemiologice la modul general referitor la această patologie.
Datele recensământului din 2010 în România arătau o populație de 20,1 milioane de
persoane din care peste 65 de ani erau 14,7%, respec tiv 1,332,120 indivizi fiind de sex
masculin. [Recensământ ] Coroborat cu studiile descriptive de referință conform cărora 30%
barbații peste 50 de ani suferă de hiperplazie benignă de prostată ar ieși cel puțin 400,000 de
persoane care suferă de hiperplazi e benignă de prostată .
Studiile care s -au efectuat asupra hiperplaziei benigne de prostată în cadrul autopsiilor
la barbați care au decedat de alte cauze decât patologia prostatică au arătat o prevalență a
acestei boli la bărbații între 40 -60 de ani de 4 0%, între 61 -70 de ani 60%, între 71 -80 de ani
70% și în grupul de peste 80 de ani 80%.
Studiile epidemiologice descriptive sunt axate pe componente ce țin de diagnosticul
bolii cum ar fi prevalența simtomelor, modificarea debitului urinar, volumul prosta tei sau
asocieri între acestea. Există studii descriptive axate numai pe prevalența hiperplaziei benigne
de prostată, cum ar fi un studiu din Marea Britanei a lui Garra way și colab. din 1991 în
rândul bărbaților de 40 de ani care a analizat scorul simptoma tic prostatic, volumul prostatei și
debitul urinar maxim și concluzionat o prevalență de 14% în grupul de vârsă 40 -49 de ani,
23% în grupul 50 -59 de ani, 43% la cei între 60 -69 de ani și 40% în grupul celor între 70 -79
de ani. De asemenea Chute în Minnesot a în 1993 și Sagnier în 1995 s-au axat numai pe
scorurile simptomatice prostatice. Girman în 1995 în Minnesota și Tsukamoto în 1995 în
Japonia au efectuat două studii importante ce țin de volumul prostatei raportat la vârstă și au
spus că prostată crește c u aproximativ 6 cm3 pe an pe când debitul urinar scade cu 2 ml /an. În
1990 Beier -Holgersen și Bruum au condus un studiu care a analizat probabilitatea apariției
simptomat ologiei LUTS la pacienți sănătoș i apoi a comprat cu un lot de pacienți cunoscuți cu
adenom de prostată și a arătat cu acest studiu că simptomatologia a fost cu 1.2 -5,6 mai
frecventă în lotul pacienților cu adenom de prostată care nu au mai prezentat aceleași
diferențe și după adenomectomie.

13
Factorii de risc în dezvoltarea hiperplaziei beni gne de prostată
Cel mai important factor de risc demonstrat în dezvoltarea HBP este vârsta . Toate
studiile descriptive arată că o dată cu înaintarea în vârstă crește și risul de apariție a bolii. Nu
se cunoaște exact care este macanismul dar lagătura dintr e vârstă și hiperplazie benignă de
prostată este neîndoielnică.
Alți factori care par să fie în relație cu dezvoltarea și progresul bolii hiperplazice de
prostată sunt: hipertensiunea arterială , obezitatea și diabetul, fumatul, consumul de alcool și
consumul unor medicamente precum antideresivele, antihistaminicele și simpaticomimeticele.
Pe de altă parte se pare că dieta bogată în vitamina A și ciroza heptică nu sunt în
legătură cu dezvoltarea și progresia hiperplaziei benigne de prostată.

Evoluția naturală a hiperplaziei benigne de prostată fără tratament
Evoluția naturală a bolii fără tratament administrat se referă la prognosticul de evoluție
al patologiei urmărind anumiți factori și rezultate specifice. Parametrii de interes în urmărirea
evoluție i naturale a hiperplaziei benigne de prostată sunt probabilitatea de îmbunătățire sau
înrăutățire a simptomatologiei, a calității vieții, a debitului urinar maxim și creșterea în volum
a prostatei. De asemena sunt urmărite și complicațiile care pot s ă apară cum ar fi incontinența
urinară, disfuncția erectilă, retenția acută de urină, hematuria, infecțiile urinare recurente,
calculii vezicali, diverticulii vezicali, decompensarea detrusorului, insuficiența renală și chiar
moartea. Modelele de studiere ale ev oluție i bolii sunt reprezentate de multiple studii care
compară grupurile de pacienți cu HBP cu grupuri de studiu control.

Complicații
Majoritatea complicațiilor datorate progresiei bolii sunt rare iar cunoștințele despre
acestea provin din studii ale bărbaților care s -au prezentat în vederea tratamentului acuzând
deja aceste coplicații.
Mortalitatea înainte de 1990 era raportată la puțin peste 10/100.000.
Calculii vezicali apar frecvent la pacienții cu hiperplazie benignă de prostată. Unele
studii au a rătat că la autopsii prevalența calculilor vezicali la pacienții cu hiperplazie de
prostată a fost de opt or i mai mare față de cei care nu sufereau de adenom de prostată
Infecțiile urinare în adenomul de prostată sunt date în special de rezidiul vezical
postmicțional.
Decompensarea vezicală se referă la modificările care apar la nivelul peretelui vezical
respectiv transformarea acestuia de la un perete normal la trabeculații, celule și coloane,

14
diverticul și în final decompnsare detrusoriană. La baza acest or modificări stă depunerea de
țesut conjuntiv în zonele cu trabeculații.
Incontinența urinară în cazul adenoamelor de prostată este secundară supradistensiei
vezicale (”incontineța prin prea plin”) sau instabilității detrosoriene care afectează mai mult
de jumătate din pacinții cu obstrucție subvezicală.
Deteriorarea tractului urinar superior la pacienții cu hiperplazie benignă de prostată
care se prezintă în vederea TUR -P-ul trebuie avută în vedere deoarece rata complicațiilor post
procedurale este mai m are la pacienții care prezintă semne de insuficiență renală sau
hidronefroză. Termenul de obstrucție silențioasă a fost folosit pentru pacienții care au
dezvoltat insufi ciență renală asimptomaitcă secundară obstrucției subvezicale.
Hematuria intervine în hiperplazia benignă de prostată prin ruperea venelor extaziante
din adenomul de prostată, poate să fie macroscopică cu formare de cheaguri sau microscopică
cum se întâmplă frecvent în cazul litiazei vezicale. În fața unei hematurii trebuie făcut un
diagnos tic diferențial riguros care mai întâi să excludă celelalte afecțiuni ce dau clasic
hematurie.
Reteția acută de urină este complicația cea mai importantă a adenomului de prostată.
În trecut retenția acută de urină reprezenta indicație operatorie imediată. Se manifestă ca
imposibilitatea de go lire a vezicii urinare și durere hipogastrică. Retenția de urină spontană
trebuie diferențiată de retenția de urină cauzată de un factor declanșator pre cum alte operații,
anestezia, cateterizarea sau ingestia de medicam ente simpatomimetice sau anticolinergice.

15
7. Manifestările clinice ale hiperplaziei benigne de prostată

Hiperplazia benignă de prostată generează simptome care se încadrează într -un tablou
numit LUTS sau simptome de tract uri nar inferior. Multe alte afecțiuni precum hipo sau
hiperactivitate detrusoriană, poliuria nocturnă, vezică neurologică, corpuri străine
endovezicale, infecții de tract urinar, stricturi uretrale, tumori vezicale, calculi la nivelul
ureterului distal, etc. pot da simptomatologie de tract urinar inferior. Obstrucția subvezicală și
mecanismele adaptative ale vezicii urinare sunt principalele componente răspunzătoare de
LUTS în hiperplazia benignă de prostată. Astfel aceste simptome au fost împărțite în trei ma ri
categorii:
1. Simptomele fazei de stocare – iritative
a. Polakiuria – instabilitatea detrusoriană secundară HBP este prinicipala cauză a
frecvenței urinare crescute, alte cauze sunt rezidiu vezical postmicțional,
infecțiile urinare joase; foarte imp ortant de făcut diagnosticul diferențial cu
afecțiunile care pot crește diureza precum diabetul zaharat, diabetul insipib,
tuberculoza urogeni tală, medicația diuretică.
b. Urgența micțională – reprezintă imposibilitatea de a amâna actul micțional și
nevoia imperioasă de micțiune, de obicei este cauză a instabilității
detrusoriene.
c. Nocturia – mai este definită ca și polakiurie nocturnă și este patologică la mai
mult de 2 micțiuni pe noapte; instabilitatea detrusoriană și rezidiul vezical
postmicțional sunt mecanismele care provoacă nocturie; de asemena la
persoanele vârstinice există câțiva factori favorizanți cum ar fi clinostatismului
prelungit datorită căruia perfuzia renală crește și mai intră în discuție și
reducerea complianței vezicale prin pierderea elasticități i peretelui vezical; de
asemena insuficiența cardiacă, insomniile și anxietatea sunt patologii asociate
cu nocturie.
d. Pseudoincontinența prin urgența micțională – reprezintă pierderea de urină
datorită imperiozității micționale.
2. Simptomele fazei micționale – obstructive
a. Ezitarea
b. Urinarea dificilă
c. Jetul urinar slab

16
d. Jetul urinar întrerupt
e. Jetul urinar ”împrăștiat”
f. Driblingul terminal
Obstrucția subvezicală este principalul mecanism prin care crește rezistența la flux și
apar simptomele fazei micționale. O altă ipoteză ar fi decompensarea vezicală și respectiv
scăderea forței contractile a detrosorului.
3. Simptomele postmicționale
a. Driblingul postmicțional – apare după ce micțiunea s -a încheiat și trădează
contracții neinhibate ale detrusorului instabil sau relaxar ea sfincterului striat.
b. Senzația de golire vezicală incompletă – arată un rezidiu vezical postmicțional
important.
Există anumiți factori favorizanți care pot accentua simptomele de tract urinar inferior
prin congestie pelvină și a adenomului de prostată, poate evolua până spre adenomită, și
anume: statul prelungit în șezut, exupunerea la umezeală și frig, sedentarismul, excesul de
condimente și alcool.
Tot în acest capitol trebuiesc enumerate și complicațiile care au fost discutate în
capitolul anterior, p entru că nu de puține ori pacienții se prezintă la medicul urolog acuzând
deja complicații ale adenomul de prostată. Acestea sunt:
 Retenția acută de urină,
 Litiaza vezicală,
 Hematuria,
 Infecțiile de tract urinar,
 Decompensarea vezicală (diverticulii vezic ali),
 Deteriorarea tractului urinar superior (insuficiența renală și /sau hidronefroza).

17

8. Diagnosticul hiperplaziei benigne de prostată

Pentru a pune un diagnostic pozitiv și corect în cazul HBP avem nevoie de câteva
elemente fundamentale: simptomatologia LUTS, mărirea în volum a glandei prostatice și
obstrucția subvezicală.
Conform ghidului EAU 2016, în fața unui pacient cu hiperplazie begnină de prostată
trebuie stabilit diagnosticul, monitorizarea afec țiunii, riscul de progresie a bolii, planul de
tratament și rezultate le așteptate în urma tratamentului.
Istoricul medical al pacientului este foarte important deoarece ne poate orienta către
afecțiuni neurologice, scheme de tratament personale, stilul de viață dar și factori emoționai
sau psihologici.
În continuare vor fi prezentate investigațiile recomandate/obligatorii pentru stabilirea
corectă a diagnosticul în adenomul de prostată.
Anamneza și și scorurile simptomatice prostatice
Foarte important de notat în cadrul anamnezei debutul si mptomelor, tratamente
medicamentoase sau intervenții chirurgicale precum și existența altor afecțiuni care pot
modifica schema de tratament.
Pentru o mai bună sumarizare a simptomatolgiei au fost gândite și puse în practică
diferite scoruri simptomatice pr ostatice menite în a orienta diagnostciul. Boyarsky în 1976 și
separat Madsen – Iversen au început să adune câțiva parametri pentru a crea un astfel de scor.
Dar aceaste scoruri nu au fost folosite foarte mult timp pe motiv ca nu au fost obiective sau nu
au fost optime. În 1992 Asociația Americană de Urologie a pus baza unui scor simptomatic al
prostatei care ulterior a fost evaluat internațional și a fost adoptat ca și Scorul Internațional al
Simptomelor Prostatei (IPSS) compus din 7 întrebări care vizeaz ă simptomatologia urinară
joasă cu un răspuns posibil de la 0 la 5, deci un scor de la 0 la 35 și separat de IPSS, o
întrebare referitoare la calitatea vieții punctată de la 0 la 3. IPSS a fost apoi tradus și aplicat și
în România.

18

Tabelul 1 – Scorul Internațional al Simptomelor Prostatei
Frecvența simptomelor deloc < 1 data din
5 < 1/2 din
timp aprox. 1/2
din timp > 1/2 din timp aproape întot –
deauna
1. În ultima lună cât de des ați avut
senzația că nu ați golit complet vezica
după ce ați terminat de urinat?
0
1
2
3
4
5
2. În ultima lună cât de des a trebuit să
urinați din nou la mai puțin de 2 ore după
ultima urinare ?
0
1
2
3
4
5
3. În ultima lună cât de des s -a întâmplat,
ca in timp ce urinați să se oprească jetul
pentru ca apoi să se reia?
0
1
2
3
4
5
4. În ultima lună cât de des vi s -a părut
dificil să amânați urinatul? 0 1 2 3 4 5
5. În ultima lună cât de des ați avut un jet
urinar slab? 0 1 2 3 4 5
6. În ultima lună cât de des a trebuit să
împingeți sau să forțați începutul
urinatului?
0
1
2
3
4
5
deloc 1 data de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau mai
multe ori
7. În ultima lună, de câte ori v -ați trezit
să urinați noaptea? 0 1 2 3 4 5

1. Dacă ar fi să vă petreceți tot restul
vieții în situația actuală (urinară), cum
v-ați simți? încântat satisfăcut mai mult
satisfăcut satisfăcut și nesatisfăcut în
egală măsură

0
1
2
3

După completarea chestionarului , scorul obținut orientează medicul asupra gravității
afecțiunii. Rezultatele se împart în trei categorii:
 IPSS = 1 – 7 → simptome ușoare,
 IPSS = 8 – 19 → simptome moderate,
 IPSS = 20 – 35 → simptome severe.
Tușeul rectal
Este foarte improtant și este obligatoriu de efectuat la orice pacient care se prezintă la
medic cu simptomatologie urinară joasă. Tușeul rectal poate aduce informații despre:
– tonusul sfincterului anal – poate arăta eventuale afecțiuni neurologice,
– dimensiunile prostatei (în două planu ri), se poate aprecia volumul până la 20 -30 cm3,
– prezența/excluderea unui cancer prostatic.

19
Se poate realiza fie în poziție de litotomie, în ortostatism cu pacientul spijinindu -și coatele
pe masa de examinare sau în decubit lateral cu genunchii ușor flecta ți. Din cauza riscului de
sincope este foarte importantă, lubrifierea corectă a degetului examinator și dilaterea
progresivă a canalului anal.
Sumarul de urină
Sumarul de urină trebui efectuat la fiecare pacient care se prezintă cu LUTS. Aceasta ne
poate a răta eventuale infeții de tract urinar, microhematurie sau diabet zaharat nediagnosticat.
Ca și metodă se poate realiza fie cu dipstick -uri sau prin analiza sedimentului urinar.
Examenul sumar de urină este recomandat în majoritatea ghidurilor în evaluarea primară a
pacientului cu LUTS.
Antigenul specific prostatic ( PSA)
În primul rând conform ghidului EAU 2016 antigenul specific prostatic este un bun
predictor pentru volumul prostatic. Coroborat cu vârsta se poate spune că un PSA > 1,6
ng/mL pentru 50 de a ni, 2,0 ng/mL la 60 de ani și 2,3 ng/mL pentru 70 de ani este specific
pentru prostată cu un volum mai mare de 40 cm3.
În al doilea rând un PSA mare se poate asocia cu cancerul de prostată. Dar ghidul EAU
spune că PSA este specific pentru organ, nu pentru cancer. Acesta poate fi crescut și în alte
condiții decât cancerul de prostată, cum ar fi hiperplazia benignă de prostată, prostatitele,
după montare de sondă uretro –vezicală sau tușeu rectal. De asemena se cunoaște faptul că
poate exista cancer de prosta tă cu PSA mic. Pentru o mai bună predicție în cazul cancerului de
prostată se pot folosi alte fracții ale PSA -ului care sunt mai specifice. Acestea sunt densitatea
PSA, velocitatea PSA și timpul de dublare, raportul PSA liber/PSA total sau chiar marker -ul
prostatic PCA3.
De asemenea PSA este un predictor mai bun pentru creșterea ulterioară a glandei
prostatice, pentru modificarea simptomatologiei, a Qol și a Q max și pentru progresia clinică.
Câteva studii care au concluzionat că PSA a prezis riscul de rete nție acută de urină și
necesitatea de tratament chirurgical la pacienții cu HBP ( 1, 2)
Ecografia
În secțiunea imagistică în adenomul de prostată ecografia joacă un rol foarte important.
Este o metodă neinvazivă, neiradiantă și nesolicitantă pentru pacient. De asemenea este
procedura de elecție în măsurarea volumului prostatic.
Poate evidenția răsunetul obstrucției subvezicale la nivelul tractului urinar superior prin
prezența hidronefrozei.

20
La nivelul prostatei ecografia joacă un rol esențial în măsurarea dimensiunilor glandei și
calcularea volumului acesteia. De rutină se practică ecografia suprapubiană dar ecografia
transrectală are o sensibili tate mai mare în aprecierea volumului prostatic. Aparatele mai noi,
de obicei conțin și softul care poate calcul volumul prostatei. Dara dacă acesta nu există,
volumul prostatei se poate calcula simplu prin formala lungime x lățime x diametru antero –
poster ior x 0,52. Ajută foarte mult și în alegerea tipului de tratament, în cazul unei prostate cu
lob median prezent șansele unui tratament medicamentos sunt minime, și atunci ne orientează
către tratamentul chirurgical, dar și în cazul necesității de tratatmen t chirurgical ce tip de
intervenție se potrivește cel mai bine, de exemplu tratament endoscopic sau chirurgie deschisă
pentru prostatele voluminoae.
Tot prin ecografie se pot evalua modificările care apar la nivelul vezicii urinare secundar
hiperplaziei b enigne de prostată. Astfel, ecografic se pot obiectiva rezidiul vezical
postmicțional, diverticulii vezicali, calculii vezicali etc.
Rezidiu vezical postmicțional este util a fi determinat în cazul pacienților nou
diagnosticați dar și în urmărirea pacienț ilor la care s -a instituit tratament. Se cunoaște destul
de bine faptul că rezidiul vezical postmicțional nu este în concordanța cu simptomatologia
LUTS și că acesta este un factor de progrnostic nefavorabil la pacienții cu adenom de prostată
fără tratamen t. Un rezidiu postmicțional mare nu este o contraindicație de tratament
medicamentos, doar că pacienții care aleg acest tip de tratament au nevoie de monitorizare
mai atentă deorece au un risc mai mare de a dezvolta complicații.
Uroflowmetria
Reprezintă u n test urodinamic neinvaziv care evaluează gradul obstrucției subvezicale
prin măsurarea volumului de urină eliminat pe unitatea de timp. Parametrii cei mai importanți
sunt debitul urinar maxim (Q max) și modul de curgere. Pentru o bună interpretare a unui
examen uroflowmetric este nevoie ca volumul urinar în timpul investigației sa fie mai mare de
150 ml.
Un rezultat al Q max < 10 ml/s traduce în absența disfuncțiilor vezicale obstrucția
subvezicală. Dacă Q max se află între 10 – 15 ml/s, rezultatul este ince rt și este nevoie de
repetarea testului și investigații suplimentare. La Q max > 15 ml/s se regăsețte foarte rar
obstrucția subvezicală. Totuși la un pacient cu Q max > 15 ml/s diagnosticat cu hiperplazie
benignă de prostată, acesta este un factor de prognos tic nefavorabil.
Evaluarea funcției renale
Funcția renală poate fi evaluată în cursul investigării unui pacient care se prezintă la
medic cu LUTS prin măsurarea creatininei serice și a ratei filtratului glomerular. La pacienții

21
cu adenom de prostată există o prevalență mai mare de apariție a hidronefrozei, insuficienței
renale și retenției urinare. Este bine de cunoscut starea funcției renale înainte de orice
atitudine terapeutică în cazul hiperplaziei benigne de prostată deorece pacienții cu insuficență
renală sunt mai predispuși la a dezvolta complicații postoperator.
Elementele mai sus menționate sunt ceea ce ghidul EAU 2016 recomandă a se face în fața
oricărui pacient care se prezintă la medic acuzând LUTS. Dacă din anumite m otive tot se
poate ajunge la un diagnostic pozitiv, mai există câteva investigații opționale care se pot
efectua în stabilirea diagnosticului. Acestea sunt:
– graficele micționale
– studiile urodinamice
– uretrocistoscopia.
Graficele micționale sunt foarte utile în identificarea poliuriei nocturne la persoanele
vârstnice dar și a altor afecțiuni non -prostatice.
Studiile urodinamice se efectueza atunci când rezultatele uroflowmetriei nu sunt relevante
(volum urinar mai mic de 150 ml, Q max mai mare de 15 ml/s, rezi diu vezical postmicțional
mai mare de 300 ml, pacient peste 80 de ani, etc.
Uretrocistoscopia aduce informații referitoare aspectul vezicii urinare și a prostatei. Este
rezervată celor care aleg tratamentul chirurgical.
În cazul pacienților cu simptome pre dominant iritative, fumători sau cu istoric de
expunere îndelungată la mediul toxic, foarte utilă ar fi citologia urinară pentru a identifica un
eventual carcinom in situ al vezicii urinare.

22
9. Tratamentul hiperplaziei benigne de prostată

Urmărirea fără tratament
Sunt foarte mulți pacienți care se prezintă la medic cu simptomatologie urinară joasă
ușoară și care nu au nevoie de tratament medicamentos sau intervenție chirurgicală. În primul
rând trebuie stabilit clar că simptomatologia nu este cauza unui cancer sau a altor afecțiuni
genito -urinare.
Candidații perfecți care pentru urmărirea periodică fără tratament sunt pacienții
diagnosticați cu adenom de prostată, cu simptomatologie urinară joasă ușoară – moderată
(IPSS < 8) și care nu pr ezintă complicații ale hiperplaziei benigne de prostată.
Aceste tip de intervenție terapeutică presupune câteva modificări care au ca scop
îmbunătățirea simptomatologiei LUTS. Fiecare pacient căruia i se recomandă sau care alege
urmărirea fără tratament t rebuie să țină cont de următoarele:
– educare ce ține de afecțiunea pacientului,
– asigurarea că neoplasmele nu sunt o cauză a simptomelor urinare,
– monitorizare periodică,
– modificarea stilului de viață:
o reducerea aportului lichidian în special seara pentru a r educe frecvența urinară,
o evitarea sau consumul cu moderație a alcoolului și/sau cafelei,
o evitarea condimentelor,
o evitarea frigului și umezelii,
o reeducarea vezicii urinare,
o tratamentul constipației.
Monitorizarea pacienților fără tratament se face o dată la 6 luni sau ori de câte ori apar
modificări în evoluția simptomatologiei urinare joase. Această situație este impusă de
patogenia adenomului de prostată, acesta putând da complicații chiar dacă nu există o
simptomatologie pronunțată la nivelul aparatului u rinar inferior.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos poate fi început în cazul pacienților diagnosticați cu
adenom de prostată cu simptomatologie urinară joasă moderată (IPSS = 8 – 19), fără
complicații sau la cererea bolnavului.

23
Medicamente le care pot fi folosite pentru îmbunătățirea simptomatologiei urinare
joase în adenomul de prostată sunt alfa -blocanții, tratamentul hormonal, combinații ale
acestora și fitoterapia.
Tratamentul cu alfa -blocanți
Mecanismul de acțiune pentru alfa -blocanț i constă în inhibarea efectului
noradrenalinei eliberată endogen asupra fibrelor musculare netede din țesutul hiperplazic și
capsulei prostatei având ca rezultat scăderea tonuslui și gradului de contracție de la acest
nivel. ( 124 EAU ) Se cunoaște faptul că în prostată și colul vezical sunt localizați alfa –
adrenoreceptori într -un număr mare. Cei mai sensibili sunt receptorii alfa -1A care sunt
răspunzători de contracția fibrelor musculare nedete prostatice. Reacțiile adverse ale alfa –
blocanților sunt datorate celorlalți alfa -adrenoreceptori din fibrele musculare netede localizați
în afara prostatei (ex: vasele de sânge).
Medicamentele alfa -blocante disponibile pentru tratamentul adenomului de prostată
sunt împărțite în alfa -1-blocante selective (doxazosin, ter azosin și alfuzosin) și alfa -1-blocante
supraselective (tamsulosin). Se pare că toate medicamentele alfa -blocante au eficacitate
similară în doze corespunzătoare, primele îmbunătățiri pot să apară în câteva ore iar efectele
maxime se pot instala complet în câteva zile.
Conform ghidului EAU 2016 alfa -blocantele scad IPSS cu 30 -40% și cresc Q max cu
aproximativ 20 -25%. De asemenea aduc îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește
simptomele urinare joase de stocare și de evacuare. Referitor la volumul prost atic, alfa –
blocanții nu au efecte în scăderea volumului prostatic, din acest motiv par să fie mai eficienți
la pacienții cu adenom de prostată cu un volum mediu de cca. 40 mL. Pe termen lung
tratamentul cu alfa -blocanți pare să nu scadă riscul de retenție acută de urină. Totuși
îmbunătățirea IPSS -ului și a Q max-ului tind să se mențină în medie cam patru ani.
Ca și reacții adverse tratamentul cu alfa -blocanți poate da astenie, amețeală și
hipotensiune ortostatică. Terazosinu -ul și doxazosin -ul au efecte vaso dilatatoare mai
importante. De asemena a fost demonstrată asocierea în special a tamsulosinului cu sindromul
de iris flasc descoperit intraoperator la pacienții cu cataractă. Din acest motiv este bine să nu
se înceapă tratament cu alfa -blocanți dacă paaci entul urmează să aibă o intervenție
chirurgicală pentru cataractă, sau dacă pacientul se află în tratament cu alfa -blocanți este
absolut necesar a se atenționa medicul oftalmolog. Cât privește funcția sexuală tratamentul cu
alfa-blocanți pare să aibă un ef ect benefic asupra funcției erectile, nu afectează libidoul și pot
da în unele cazuri ejaculare retrogradă, deși studiile recente au arătat că mai degrabă există o
scădere chiar până la absența lichidului seminal.

24
În ceea ce privește partea clinică, ghidu l EAU 2016 recomandă la momnetul actual
alfa-blocanții ca și tratament de primă linie în cazul pacienților care vin la medic acuzând
simptome urinare de tratct inferior datorate unui adenom de prostată. Acestă recomandare este
susținută de efectul care se instalează rapid, eficiența satisfăcătoare cu puține și slabe reacții
adverse. Nu trebuie uitat că acest tratament nu previne riscul unui eventual episod de retenție
acută de urină sau necesitate unei intervenții chirurgicale. Oftalmologul trebuie atențion at de
schema terapeutică cu alfa -blocanți în cazul unui pacient care urmează a fi supus unei
intervenții chirurgicale pentru cataractă.
Tratamentul hormonal
Medicamentele hormonale utilizate în tratamentul hiperplaziei de prostată sunt
reprezentate de inhibitorii de 5 -α-reductază. Sub influența 5 -α-reductazei, testosteronul este
convertit la nivelul prostatei în dihidrotestosteron care este responsabil de efectele
androgenice. 5 -α-reductaza se împarte în tipul 1 care predomină mai mult extraprostatic și
tipul 2 care se găsește mai mult în prostată.
Medicamente folosite în practica curentă sunt finasteridul care inhibă 5 -α-reductaza
tipul 2 și duteasteridul care inhibă ambele tipuri ale 5 -α-reductazei. Ambele sunt la fel de
eficiente, induc apoptoza la ni velul prostatei și scad volumul prostatei până la 18 -28%,
respectiv scad și nivelul seric al PSA -ului. Aceste rezultate sunt valabile pentru un tratament
mai lung de 6 luni.
Studiile care au evaluat eficacitatea acestor medicamente au concluzionat că după doi
ani de tratament continuu inhibitorii de 5 -α-reductază scad IPSS cu aproxiamtiv 15 -30%,
volumul prostatic cu 18 -28% și cresc Qmax cu 1,5 -2,0 mL/s. De asemenea inhibitorii de 5 -α-
reductază scad și risul de retenție acută de urină sau riscul de necesita te a unei intervenții
chirurgicale ulterioare. Finasteridul prin proprietățile pe care le posedă asupra vascularizației
prostatice scade riscul de sângerare în timpul rezecției endoscopice.
Reacțiile adverse secundare administrării tratamentului hormonal s unt în principal
efecte la nivelul funcției sexuale și sunt reprezentate de scăderea libidoului, disfuncție erectilă
și tulburări de ejaculare (ejaculare retrogradă, scăderea volumului lichidului seminal).
Ginecomastia a fost raportată într -un procent nese mnificativ.
În concluzie, ghidul EAU recomandă administrarea inhibitorilor de 5 -α-reductază la
pacienții care se prezintă la medic cu simptome urianare joase moderate spre severe. cu o
prostată care depășește 40 mL în volum și/sau creșteri minime ale nivel ul PSA -ului seric
(>1,5 n/ml).

25
Antimuscarinice
Acetilcolina este principalul neurotransmițător care stimulează receptorii muscarinici
de la nivelul mușchilor netezi. Se cunosc 5 tipuri de receptori muscarinici notați de la M1 la
M5. Dintre aceste 5 tipur i, M2 și M3 se găsesc cu predominanță în detrusor, M2 fiind în
număr mai mare, dar M3 este mult mai activ funcțional în contracția vezicii urinare.
Substanțele admise în practica clinică de zi cu zi sunt propiverin, solifenacin,
darifenacin, fesoterodine, tolderodin și oxybutin.
Aceste medicamente se folosesc în cazul pacienților cu vezică hiperactivă dar și la
pacienții cu simptomatologie urinară joasă, în special simptomele de stocare, datorate unui
adenom de prostată. Aceste medicamente reduc semnificati v urgența micțională, incontinența
prin urgența micțională, frecvența urinară, îmbunătățesc percepția pacientului asupra
suferinței vezicale, de asemenea îmbunătățesc scorurile de evaluare ale vezicii urinare.
Reacțiile adverse sunt rare și sunt reprezenta te de uscăciunea gurii, amețeală,
constipație, nazofaringită și dificultăți micționale. În tratamentul cu antimuscarinice poate
diminua puterea de contracție a vezicii urinare având ca rezultat creșterea rezidiului vezical
postmicțional și respectiv a risc ului de retenție acută de urină. Studiile actuale au arătat o
creștere a rezidiului vezical postmicțional până la 49 mL dar nu și a riscului de retenție acută
de urină. ( EAU 180 ). Din punct de vedere urodinamic crește volumul vezical, capacitate
cistometri că mai mare, scade indexul de contractilitate al vezicii urinare iar Q max rămâne
neschimbat.
Ghidul EAU recomandă utilizarea antimuscarinicelor în cazul pacienților cu simptome
urinare joase moderate – severe la care predomină simptomele de stocare. De ase menea se
recomandă a se folosi cu prudență la pacienții care au un volum vezical postmicțional > 150
ml.
Inhibitori de 5 fosfodiesterază
Inhibitorii de 5 fosfodiesterază au rol în scăderea tonusului muscular de la nivelul
detrusorului, prostatei și uretrei prin creșterea guanozinei ciclice intracelulare. Tratamentul pe
termen lung crește oxigenarea în aparatul urinar inferior prin creșterea perfuziei sangvine și
poate scadea inflamația cronică.
Deși multe medicamente din clasa inhibitorilor de 5 fosfodieste rază au fost studiate,
numai tadalafil 5mg/zi în doză unică a fost aprobat pentru utilizarea clinică în cazul
pacienților cu LUTS.
Tratamentul cu inhibitori de 5 fosfodiesterază scad IPSS cu aproximativ 22 – 37%,
ameliorează simptomele urinare joase de sto care și de evacuare, îmbunătățesc scorurile Qol și

26
IIEF. În ceea ce privește Q max acesta rămâne nemodificat. Inhibitori de 5 fosfodiesterază sunt
folosiți ca tratament în cazul disfucției erectile. Astfel, pentru pacienții care au prezentat
LUTS și DE simu ltan, administrarea de tadalafil 5mg/zi a adus îmbunătățiri pentru ambele
patologii.
Terapia combinată, α -blocant și inhibitor de 5 fosfodiesterază a adus îmbunătățiri
semnificative pentru IPSS, IIEF și Q max comparativ cu tratamentul simplu cu α -blocanți. În
cazul asocierii inhibitorilor de 5 fosfodiesterază cu inhibitorii de 5 -α- reductază, amliorările
semnificative au fost vizibile pentru simptomatologia de stocare și de evacuare și pentru
scorul QoL. În ambele variante de asocieri a fost îmbunătățită fun cția erectilă.
Reacțiile adverse care pot să apară în tratamentul cu inhibitori de 5 fosfodiesterază
sunt: reflux gastro -esofagian, dureri de cap, dispepsie, dureri de spate, congestie nazală și
înroșire a feței. Aceste medicamente sunt contraindicate la p acienții aflați în tratament cu
nitriți, cu nicorandil sau α1 -blocanți. De asemenea există contraindicație la pacienții cu angină
instabilă, infarct miocardic recent, accident vascular recent, hipotensiune, insuficiență
hepatică sau renală severă.
În concl uzie conform ghidul EAU, tadalafil 5mg/zi în doză unică poate fi folosit la
pacienții cu LUTS chiar dacă au sau nu disfuncție erectilă asociată.
Fitoterapia
De-a lungul anilor au fost studiate diferite ierburi și plante care să aducă îmbunătățiri
în evoluția simptomatologiei urinare datorate unui adenom de prostată.
Un studiu din 2008 a arătat că în Europa proporția medicamentelor administrate pentru
adenom d e prostată a fost intre 46,1 – 87,1% pentru α blocante, locul doi fiind ocupat de
fitoterapie în proporție de 23,5%, urmată cu 3,75% de inhibitorii de 5 α reductază [ 1].
Aceste medicamente sunt de fapt extracte derivate din rădăcini, semințe, coji sau
fructe ale acestor ierburi sau plante. Se găsesc pe piață fie ca preparat cu un singur
component, fie un complex de mai multe substanțe din plante. Cele mai folosite sunt
Cucurbita pepo (semințele de dovleac), urmate de Hipoxis rooperi , Pygeum africanum,
Secal e cereale, Serenoa repens și Urtica dioica . În princpiu conțin substanțe precum
fitosteroli, acizi grași, beta -steroli și lecitină. Principalele efecte care au fost demostrate in
vitro sunt: antiinflamator, antiandrogenic și estrogenic, inhibitori ai aroma tazei, ai
lipooxigenazei, stimulare a factorului de creștere, a α -adrenoreceptorilor, a 5 α -reductazei și
neutralizare a radicalilor liberi.
Eficacitatea acestor medicamente este dată de îmbunătățirea simptomatologiei LUTS.
Nici un extract nu a reușit pană acum sa demonstreze o scădere în volum a adenomului de

27
prostată sau o diminuare a progresiei bolii. Studii recente au arătat o eficiență mai mare a
tamsulosinului în combinație cu Serenoa repens comparativ cu tamsulosin în monoterapia.
[202, 203 ]
Reacții adverse semnificative nu a fost înregistrate în cazul administrării
medicamentelor fitoterapice. Cele mai raportate reacții adverse au fost legate de tulburările
gastro – intestinale.
Beta-3 agoniști
La nivelul mușchiului netede din detrusor se găsesc predominant beta -3
adrenoreceptori a căror stimulare are ca efect relaxarea detrusorului.
Medicamentul aprobat pentru utilizare clinică este Mirabegron 50mg, indicat la
pacienții adulți cu vezică hiperactivă. Acesta scade frecvența urinară, urgența și impe rioztatea
micțională.
Principalele reacții adverse raportate au fost hipertensiunea, infecțiile de tract urinar,
dureri de cap și nazofaringita. Într -o proporție mai mică au mai fost raportate gura uscată și
constipația.
Acest medicament necesită studii u lterioare care să îi ateste eficacitatea și profilul de
siguranță.
Tratamentul combinat
Din dorința de a se obține un efect cât mai rapid, cât mai bun și care să încetinească
progresia hiperplaziei benigne de prostată s -au adus în discuție diferite asocie ri de
medicamente.
α-blocant și inhibitor de 5 – α reductază
Se cunoaște faptul că în hiperplazia benignă de prostată α -blocanții acționează cu
precădere asupra componentei stromale pe când inhibitorii de 5 α -reductază au efect mai mult
asupra componentei e piteliale.
În cazul α -blocanților efectul se instalează rapid de la câteva ore în câteva zile iar
pentru inhibitorii de 5 -α reductază trebuie așteptat câteva luni pentru un efect maxim.
Majoritatea studiilor au evaluat beneficiile acetui tip de asociere co mparativ cu
monoterapia cu α -blocanți. Combinația dutasteridă și tamsulosin pare să fie mult mai eficientă
decât monoterapia cu privire asupra simpotmelor, Q max – ului, în reducerea riscului de RAU și
necesității intervenției chirurgicale ulterioare. Se po ate chiar întrerupe α – blocantul după 6 -9
luni de tratament, fără să apară înrăutățiri ale simptomatologiei sau scorurilor de evacuare și
de golire.

28
Cât privește riscul de progresie a bolii evaluat prin scăderea IPSS, creșterea
creatininei, riscul de RAU, infecțiile de tract urinar ș incontinența, terapia combinată este net
superioară monoterapiei.
Reacțiile adverse raportate sunt cele specifice α -blocanților și inhibitorilor de 5 -α-
reductază. Este de notat faptul că în tratamentul combinat frecvența acest or reacții este
semnificativ mai mare.
Se recomandă conform ghidului EAU 2016 ca terapia combinată să fie presicrisă
pacienților cu simptomatologie urinară joasă moderată spre severă și au risc de progresie a
bolii. De asemenea acest tip de tratament trebu ie prescris pe termen lung, cel puțin 1 an.
α-blocant și antimuscarinic
Această combinație de medicamente aduce beneficii vizibile atunci când secundar
adenomului de prostată există hiperactivitate la nivelul detrusorului. Această situație se
întâlnește fr ecvent în cazul pacienților care au o durată mai lungă a simptomatologiei sau care
au simptome de stocare și volum prostatic mic.
Beneficiile acestei combinații sunt reducerea urgenței micționale, a incontinenței prin
urgență micțională, scaderea frecvențe i urinare și îmbunătățirea IPSS și QoL. Pe termen lung
aceată terapie își menține eficacitatea și a fost asociată cu o incidență scăzută a retenției acute
de urină.
Cea mai importantă reacție adversă este xerostomia. De asemena datorită
antimuscarinicel or poate să apară o creștere a rezidiului vezical postmicțional, motiv pentru
care se recomandă monitorizarea RVP pe durata tratamentului.
Ghidul EAU recomandă trtamentul combinat α -blocant – antimuscarinic a se folosi la
pacienții cu simptomatologie urina ră joasă moderată spre severă la care simptomele de stocare
nu au putut fi corectate cu monoterapie sau alte medicamente. De asemenea se recomandă
prudență în cazul pacienților cu RVP > 150 mL.
Tratamentul chirurgical
Retenția acută de urină repetată, liti aza vezicală datorată HBP, infecțiile urinare
repetate secundare HBP, insuficiența renală datorată adenomul de prostată, diverticulii
vezicali secundari HBP și hematuria recurentă daorată adenomului de prostată reprezintă
indicațiile absolute pentru tratam entul chirurgical.
Tratamentul chirurgical clasic
La sfârșitul secolului al XIX -lea câțiva chirurgi din Marea Britanie, respectiv la New
York puneau bazele adenomectomiei transvezicale, iar în 1945, Millin a prezentat tehnica
adenomectomie retropubice care îi și poartă numele.

29
Dacă pacientul are indicație chirurgicală, gold standard -ul îl reprezintă rezecția
transuretrală a prostatei. Chirurgia deschisă întră în discuție atunci când volumul prostatic
depășește 80 grame, dacă există diverticul vezical volu minos care să necesite excizie, în cazul
litiazei vezicale voluminoase, sau dacă sunt prezente afecțiuni ortopedice care să împiedice
poziționarea pacientului pentru TUR -P.
Preoperator, pacientul trebuie investigat în vederea stabilirii eventualelor afecți uni
asociate și tratamentului anticoagulant care trebuie intrerupt anterior și înlocuit cu heparine cu
greutate moleculară mică. Analizele care fac parte din protocolul obligatoriu de diagnostic în
cazul pregătirii pacientului pentru intervenția chirurgica lă sunt: hemoleucograma, gilcemia,
creatinina serică, examenul sumar de urină și urocultura, timpul de sângerare și coagulare.
Orice afecțiune decompensată necesită a fi stabilizată înainte de intervenția chirurgicală.
Infecția urinară trebuie tratată cu antibiotice preoperator până la sterilizarea urinei.
Un diagnostic corect al hiperplaziei benigne de prostată este necesar pentru a se
exclude o posibilă patologie prostatică neoplazică. De aceea tușeul rectal și PSA -ul
preoperator sunt imperativ necesare.
Principalele tehnici chirurgicale clasice în tratamentul adenomului de prostată sunt
adenomectomia transvezicală și adenomectomia retropubică.
Adenomectomia transvezicală
Poziția pacientului este în decubit dorsal, se incizează în ordine tegumentul pe lin ie
mediană subombilico – pubian, țesutul celular subcutanat, longitudinal linia albă, după
disocierea mediană a mușchilor drepți abdominali se pătrunde în spațiul retzius. Se depărtează
drepții abdominali cu ajutorul depărtătorului autostatic și se exprima peretele anterior al
vezicii urinare destinsă anterior printr -un cateter uretro -vezical la care se pun două fire de
ancorare. Se incizeaza peretele vezicii urinare, se inspectează endovezica, orificiile ureterale,
lobii prostatici și colul vezical. Se inc izează colul vezical circular și apoi se practică
enucleerea țesutului adenomatos. În această etapă cel mai important este menținerea planului
de clivaj până la capsula prostatică. O atenție importantă tebuie acordată orificiilor ureterale
pentru a nu fi l ezate. Se pun fire de hemostază în X la nivelul pediculilor arteriali principali ai
prostatei, la orele 5 și 7. Este necesară o hemostază atentă pentru a preveni sângerarea dar în
același timp trebuie evitat a se pune multe fire deoarece crește riscul de s cleroză de col vezical
postoperator. În continuare se introduce cateterul uretro -vezical și se poziționează fie în loja
prostatică umflat cu 20 mL ser fiziologic mai puțin decaât volumul anterior al prostatei fie
umflat cu 50 mL ser și tracționat pe colul vezical. Se montează tubul de cistostomie prin
contraincizie prin peretele vezical, se suturează peretele vezicii urinare în douaă straturi cu

30
fire separate resorbabile sub control al etanșeității. Un tub de dren se poziționează în spațiul
retzius, se apro pie mușchii drepți abdominali, se suturează teaca drepților, capitonaj la nivelul
țesutului celular subcutanat și sutura tegumentului.
Postoperator pacientul se urmărește hemodinamic și respirator, se monitorizează
diureza și aspectul urinei pe sonda uretro -vezicală cât și pe cateterul suprapubian,
Se recomandă mobilizare precoce a pacientului începând din a -2-a zi, tubul de
cistostomie va fi extras când urina se limpezește iar în ziua următoare se extrage tbul din
retzius. Cateterul uretro -vezical va fi extras la 10 zile postoperator.
Complicațiile care pot să apară imediat după operație sunt reprezentate de:
– hematurie – se iau mai întâi măsuri conservatoare cum ar fi manevra Salvaris, lavajul
continuu intravezical cu ser fiziologic, dacă hematuria per sistă se intervine endoscopic
și se pot electrocoagula sursele de sângerare iar dacă nici această masură nu dă roade
se reintervine deschis si se reiau pașii de hemostază la nivelul lojei prostatice.
– Colica renală, anuria postoperatorie – poate fi secundar ă legării accidentale a
orificiilor ureterale în momentul în care se pun firele în X pentru hemostază la nivelul
colului vezical.
Pe termen lung pot să apară următoarele complicații:
– scleroza de col vezical – una dintre cauze poate fi hemostaza cu fire în exces la nivelul
colului vezical, se poate rezolva endoscopic prin rezecție sau incizie la nivelul colului
vezical;
– strictura de uretră postprocedurală – datorată uretritelor post cateterizare prelungită –
se rezolvă endoscopic prin uretrotomie optică inte rnă;
– incontinența urinară – consecință a lezării sfincterului extern în timpul enucleerii
țesutului adenomatos;
– fistula prostatorectală – cauză a a perforării rectului, de obicei această coplicație se
recunoaște intraoperator și se repară colostomă de prot ecție și sutura în strat dublu.
Adenomectomia retropubică
Pregătirea preoperatorie rămâne aceași ca pentru adenomectomia transvezicală. Se
preferă această tehnică în cazul adenoamelor voluminoase și pacienților slabi. Pacientul se
poziționează în decubit dorsal în ușoară poziție Tredelenburg, se incizează tegumentul și
straturile cum a fost descris mai sus la adenomectomia suprapubiană, după ce se pătrunde în
spațiul retzius se pune în evidență fața anterioară a prostatei și colului vezical. se decolează
grăsimea periprostatică și fețele laterale ale prostatei, se face hemostază cu fir de sutură la
nivelul plexului venos dorsal, se incizează transversal capsula prostatei și se începe enucleerea

31
țesutului adenomatos după creerea planului de clivaj. Dupa enu cleere se obiectivează orificiile
ureterale și poziția acestora, se pun fire de hemostază în X la orele 5 și 7 și se suturează fața
posterioară a capsulei prostatice la colului vezical. În final se suturează capsula protatică, se
poziționează un tub de dre n în retzius și se închid starturile peretelui abdominal cum a fost
descris mai sus. Cât privește recuperarea postoperatorie, complicațiile ce pot să apară fie pe
temrn scurt sau lung, aceaste sunt acealeași și se rezolvă cum a fost descris mai sus la
aden omectomia transvezicală.
Tartamentul chirurgical clasic are o eficiență foarte bună, amelioreză simptomatologia
și obstrucția subvezicală și scade semnificativ rezidiul vezical postmicțional.
Când se discută despre mortalitate și morbiditate chirurgia c lasică este pusă sub
semnul întrebării de către tehnicile minim invazive cum ar TUR -P și TUI -P. Riscul de apariție
al complicațiilor este mai mare pentru chirurgia deschisă comparativ cu tehnicile endoscopice
(21% pentru chirurgie clasică și 15% pentru end oscopie). Mortalitatea perioperatorie are o
incidență de 2,3% pentru chirurgia deschisă, 1,5% pentru TUR -P și 0,5% în cazul TUI -P..
De asemenea trebuie notată frecvența mare de apariție a ejaculării retrograde, în
proporție de 80 -90% și a disfuncției erect ile la aproximativ 3 -5% dintre pacienți.
Cu o frevcență mai mare în cazul chirurgiei deschise comparativ cu chirurgia endoscopică,
apar și trombembolismul pulmonar, trombozele venoase profunde și infarctul miocardic.
Tratamentul endoscopic
La momentul actu al rezecția endoscopică transuretrală a adenomului de prostată
reprezintă metoda de elecție în tratamentul chirurgical al adenomului de prostată cu volum
până la 80 – 100 mL. A fost nevoie de mult timp ca intervențiile chirurgicale minim invazive
la nivelu l prostatei să înlocuiască chirurgia clasică.
Chirurgia endoscopică a cunoscut o continuă dezvoltare începând cu anii 1920 din
dorința de a se îmbunătății performanțele operatorii, de a se minimiza complicațiile,
perioadele de spitalizare și recuperare.
Binențeles că această tranziție a fost posibilă datorită mai multor progrese tehnologice
cum ar fi: descoperirea lămpii incandescente de către Edison, cistoscopul de către Nitze și
Lieter, tubul fenestrat de Hugh Hampton etc.
TUR -P
Tehnica TUR -P a început să se îmbunătățească la începutul anilor 1970, odată cu
descoperirea sistemului de iluminare prin fibră optică și a sistemului de lentile cu unghi larg.
Tehnica TUR -P și-a câștigat încrederea când sistemele video au prelut imaginea de la
cistoscop și au t ransmis -o pe monitoare astfel încât să poate fi văzută de publicul larg, nu doar

32
de către operator. Astfel a fost mult mai ușor să poate fi predată, atât în sălile de operație,
amfiteatre dar și în transmisiuni peste hotare.
Indicațiile TUR -P sunt:
– retenția acută de urină sau retenția cronică completă de urină la pacient la care
diagnositcul de HBP este confirmat;
– retenția cronică de urină asciată cu infecție urinară;
– IPSS peste 20 și Qol peste 4;
– hematuria recurentă datorate adenomului de prostată;
– insuficiența renală cronică obstructivă secundară unei retenții cronice de urină datorare
HBP, este indicație operatorie dar nu imediată, mai întâi se drenează vezica urinară fie
prin sondă uretro – vezicală sau cistostomie, se echilibrează funcția renală și apoi se
trece la tratamentului adenomului de prostată;
– ineficiența tratamentelor medicamentoase
De asemnea TUR -P este contrindicat în următoarele situații:
– coagulopatiile severe și tratamentul anticoagulant
– insuficiența cardio -respiratorie avansată
– infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral recente
– coxartroza bilaterală datorită imbosibilității poziționării pacientului în poziție de
litotomie
– afecțiunile neurologice severe
– herniile inghinale voluminoase
– hidrocelul voluminos
– calculii vezicali ma ri sau multipli
– diverticulii vezicali voluminoși
Tehnica TURP
Pregătirea preoperatorie a bolnavului impune echilibrarea patologiilor asociate și
pregătirea corectă a intestinului. Anestezia, de obicei este rahidiană dar poate fi și peridurală
continuă sau chiar anestezie generală. Pacientul va fi așezat în poziție de litotmie, se
dezinfectează tegumentul, se montează câmpurile operatorii și se pragătesc instrumentele.
Lichidul de lucru trebuie sa fie steril, apirogen, nonhemolitic, neconductor pentru
electr icitate, limpede și ieftin în același timp. Astfel se utilizează apa sterilă tratată, care are
marele dezavantaj de a produce dezechilibre hidroelectrolitice.
Calibrarea uretrei se face imediat după anestezierea, lubrifierea acesteia cu gel
lubrifiant și xilină. Se introduce cu blândețe rezectoscopul în vezică, primul timp al operației

33
fiind cistoscopia care inspectează modul de dezvoltare al adenomului de prostată, trigonul
vezical, bara interureterală, orificiile ureterale, pereții laterali, calota și m ucoasa vezici care
frecvent apare trabeculată așa zisa „vezică de luptă”. Tot în cadrul cistoscopiei se mai pot
evidenția calculii vezicali, corpi străini sau tumorile vezicale.
Înainte de a se începe rezecția este foarte important a se cunoaște care sunt structurile
anatomice care dau limitele rezecției. Colul vezical reprezintă limita proximală a rezecției și
apare ca o fantă uretrală proemintentă. La nivelul colului vezical se găsește sfincterul striat
intern care poate fi identificat cu ușurință ca o s tructură circulară fibrilară. În cazul depășirii
acestuia pot să apară sangerare și perforații care pot duce la suminarea trigonului vezical.
Verum montanun reprezintă limita de rezecție distală, se găsesște pe planșeul fosei prostatice
și conține deschide rea utriculei prostatice și orificiile celor două canale ejaculatoare în lateral.
Aceste reper este foarte important și trebuie păstrat până la sfârșitul intervenției chirugicale.
În cazul în care nu se obiectivează foarte clar, acesta poate fi adus în câm pul operator prin
tușeu rectal. În cazul în care țesutul adenomatos există în lateralul verum montanum, acesta
poate fi rezecat. Comisurile apar atunci când lobii prostatici laterali sunt bine dezvoltați,
comisura posterioară are ca reper distal verum mon tanum iar comisura anterioară, mai rară,
este inconstantă, apare mai evidentă când țesutul adenomatos este mai mic.
Principiile de bază care se impun pentru o rezecție cât mai corectă sunt următoarele:
a) practicarea ordonată a rezecției, fără a se deschide mai multe fronturi de lucru, se
recoamndă abordarea pe rând a lobilor prostatici;
b) rezecția etajată începând de la colul vezical și coborând în mai multe planuri spre
apexul prostatic;
c) rezecție la suprafață, incizie lângă incizie, evitând astfel crearea de șanțuri în care
sângerarea este greu de controlat.
De asemenea foarte important este și principiul mobilității în decizii, respectiv
capabilitatea de a te adapta la situațiile date.
Țesutul adenomatos prostatic se recunoaște în timpul rezecției datorită a spectului
granular dat de cauterizarea glandelor prostatice. Capsula prostatică se recunoaște ca o
structură fibrilară, densă care se taie mult mai greu. Aceasta are o structură fibroasă mai densă
cranial și mai slabă apical. Țesutul grăsos periprostatovez ical se întrepătrunde prin ochiurile
structurii fibroase a capsulei prostatice. Sfincterul striat extern la nivelul apexului prostatei
este constituit în partea internă din fibre netede și în partea externe din fibre striate controlate
voluntar. Activitate a contractilă a sfincterul ne ajută să îl identificăm endoscopic. Este foarte

34
important ca acest sfincter să nu fie lezat în timpul rezecției deoarce acesta controlează
continența post TURP.
Rezecția adenomului de prostată începe cu efectuarea unui „șanț d e spălare la ora 6ˮ
pe comisura posterioară. În cazul existenței lobului median, acesta se rezecă primul, apoi se
continuă cu lobii laterali, lobul cel mai protruziv fiind primul care se abordează. Pe tot
parcursul rezecției se păstrează axul de lucru cât mai apropiat axului uretrei prostatice. Un
control bun al lichidului de lucru evidențiază mult mai bine contracția capsulei prostatice care
în cazul unei rezecții corespunzătoare în ax și plan aduce în față țesut adenomatos restant. În
cazul unei rezecții dificile, este de mare ajutor tușeul rectal care poate împinge țesutul
adenomatos spre ansa rezectoscopului, de asemena acest principiu se poate aplica și pentru
sursele de sângerare. În timpul rezecției dacă apar surse de sângerare pot fi cauterizare
provizoriu cu ansa pentru a menține clar câmpul vizual. Hemoastaza definitivă se face cu ansa
cu bilă după ce a fost îndepărtat țesutul adenomatos și extras din vezica urinară cu ajutorul
seringii Guyon. Această hemostază trebuie să fie foarte bine efectuată î n special la nivelul
pediculelor arteriale de la orele 5 și 7, sa fie completă și nu trebuie făcută în exces pentru a nu
corboniza țesuturile și a îngreuna vindecarea. Ca ultim timp al procedurii se introduce sonda
uretro -vezicală și se umflă balonașul în funcție de volumului adenomului rezecat. O fiolă de
furosemid 20 mg la finalul procedurii poate prevenii sindromul TUR.
Complicații intraoperatorii
1. Erecția datorată reahianesteziei, se remediază prin injectarea intracavernoasă de
efedrină 0,5% dizolvată î n ser fiziologic ( -3 mL).
2. Perforațiile apar destul de frecvent în timpul rezecției, gravitatea acestora fiind dată de
profunzimea și lărgimea lor sau de vasele din vecinătatea capsulei prostatice. Nu de
puține ori, micile perforații aduc la cunoștință fap tul că s -a ajuns la capsula prostatică.
O perforație pe fața postero -inferioară poate obiectiva veziculele seminale care nu
reprezintă o situație foarte gravă. Perforațiile mari au de obicei o simptomatologie mai
zgomotoasă, impun atenție la presiunea lich idului de lucru și păstrarea vezicii cât mai
goală. în cazul unor perforații mari se scurtează timpul operator, se administrează
perfuzii electrolitice, diuretice și antibiotice și se menține un drenaj vezical eficient.
3. Sângerarea care apare în cazul unei perforații implică de obiecei un vas venos de
calibru mare. Se tentează oprirea sângerării cu ansa cu bilă începând de la marginile
zonei de perforație. Folosire curentului de intensitate redusă în mai multe reprize este
foarte benefic în aceste situații. Dacă nu se poate opri sângerarea se poate introduce

35
balonașul sondei Foley și umflat cu lichid până ce sangerarea se oprește. De asemena
se poate aplica o tracțiune ușoară, metoda salvaris.
4. Sumniarea trigonului se datorează rezecției în exces la nivelul co lului vezical care
poate interesa orificiile ureterale sau poate ducechiar la disjuncție prostato -vezicală, o
leziune destul de serioasă care apare datorită rezecției în unghi prea înclincat în cazul
adenomului dezvoltat subtrigonal.
5. Lezarea sfincterului e xtern se evidențiază cel mai bine în evoluția postoperatorie și se
datorează rezecției abundente la nivelul apexului prostatic. Verificarea repetată a
sfincterului în timpul rezecției la nivelul apexului prostatic poate prevenii o eventuală
lezare a acestu ia.
Complicații postoperatorii imediate
1. Sângerarea postoperatorie imediat postoperator pe sondă uretro -vezicală sau până la
14 zile după suprimarea sondei. Poate să apară datorită unei coagulări insuficiente, fie
prin deschiderea undei arteresau a unui s inus venos și poate duce până la
decompensarea bolnavului. Presupune reintervenție cu evacuarea cheagurilor din
vezica urinară și coagularea surselor de sângerare.
2. Sindromul TUR se poate manifesta din a doua parte a operației până la 48 de ore
postoperato r și este consecința absorbției intravasculare a lichidului de lucru în timpul
operației. Factorii care pot favoriza apariția sindromului TUR sunt: presiunea mare a
lichidului intravezical, folosirea apei sterile simple, hipotensiunea arterială, volumul
mare al adenomului de prostată și timpul de rezecție cât mai lung. Sindromul TUR se
manifestă clinic prin fenomene neuropsihice (agitație, cefalee, confuzie, convulsii,
comă), cardiovasculare (aritmii, hipertensiune arterială, bradicardie, stop cardio –
vascu lar), respiratorii (dispnee, edem pulmonar) și renale (oligoanurie, insuficiență
renală acută). Prevenția joacă un rol foarte important în sindromul TUR. Se poate face
prin limitarea timpului de rezecție, menținerea unei presiuni scăzute a lichidului de
lucru, administrarea intravenoasă a unei fiole de Furosemid și monitorizare atentă a
diurezei și echilibrului hidroelectrolitic.
3. Probleme de drenaj la sondele Foley folosite în postoperator, se vor verifica înainte de
a fi montate permeabilitatea acestora și mecanismul de gonflare și degonflare a
balonșului.
4. Complicații infecțioase. Pielonefrita și epididimita sunt complicațiile infecțioase care
apar cel mai frecvent postoperator. Necesită tratament antibiotic, antiinflamator
conform rezultatelor uroculturilor.

36
5. Retenția acută de urină după scoaterea sondei uretro -vezicale se poate datora fie unei
rezecții incomplete, resturi de rezecție rămase în vez ică sau edem local la nivelul
sfincterului extern. În primă etapă se reintroduce sonda uretro -vezicală iar daca
renteția persistă se impune efectuarea unui reTUR -P.
Complicații postoperatorii tardive
1. Incontinența urinară apare din cauza lezării sfincterulu i uretral extern. Incontinența
poate fi totală sau de efort. Există diferite metode de tratament (plicaturări suburetrale,
injectare de colagen, implantarea de sfincter artificial, bandelete suburetrale etc.) dar
cele mai practice rămân în continuare celem ele peniene și dispozitivele de colectare a
urinii. De asemenea terapiile de recuperare funcțională pot da rezultate bune pe termen
lung.
2. Leziunile cicatriceale post TURP . Scleroza de col vezical apare în urma rezecției sau
coagulării excesive la nivelul colului vezical. Ca și tratament se poate face uretrotomie
stelată, incizie cu rezectoscopul cu ansa collins sau rezecție endoscopică a țesutului
cicatriceal format la niv elul colului vezical. Stricturile de uretră apar ca mici stenozării
ale uretrei care se pot localiza de la meat până la uretra membranoasă si sunt
consecința leziunilor uretrale fie mecanice (traumatisme uretrale produse de teaca
rezectoscopului) sau elect rice (curenți de lucru inadecvați). Tratamentul impune
efectuarea unei uretrotomii optice interne urmate de montarea caterului uretro -vezical
și menținerea acestuia până la 7 -10 zile. Următoarea etapă în caz de recidivă este
uretroplastia.
3. Infecțiile urin are persistente. Procesul de vindecare al rezecției la nivelul lojei
prostatice necesită aproximativ 3 luni. Vindecarea completă cu refacerea uroteliului
duce la sterilizarea spontană a urini. Dacă sunt prezenți factori obstructivi (stricturi de
uretră, re zecții incomplete) vindecarea se poate prelungi iar infecțiile urinare pot
persista. Antibioterapia trebuie recomandată în conformitate cu rezultatul
antibiogramei. Dacă infecțiile urinare persistă mai mult de 3 luni post TUR -P se
recomandă verificarea căi i urinare inferioare.
TUR -P bipolar
Din dorința de a se crește eficiența rezecției endoscopice a prostatei și de a se
minimiza complicațiile intra și postoperatorii, au fost gândite și testate mai multe modificari
în tehnica standard a TUR -P. Astfel a apăr ut rezecția bipolară în mediu salin, în care energia
de la ansa de lucru este transmisă in lichidul salin de lucru și excită ionii de sodiu formând

37
astfel plasma. Rezecția și coagularea țesutului prostatic se face la fel ca la rezecția
monopolară.
Din punc t de vedere al eficienței, pe termen scurt și lung nu au fost inregistrate
diferențe ale IPSS, Q max sau QoL comparativ cu rezecția monopolară. De asemena, și din
punct de vedere al complicațiilor pe termen scurt și lung nu au fost inregistrate diferențe în
comparație cu rezecția monopolară.
Avantajul acestei tehnici este dat de creșterea siguranței perioperatorii, prin dispariția
sondromului post TUR, scăderea ratei de transfuzii sangvine, scăderea numărului de zile
necesare iragației continue postoperatori i, a ceteterizării uretro -vezicale și a spitalizării.
Ghidul EAU recomandă rezecția bipolară ca o alternativă bună pentru rezecția
monopolară, la pacienții cu simptomatologie moderată spre severă cauzată de hiperplazia
benignă de prostată. De asemenea în a legerea acestui tip de tratament trebuie să se țină cont
de disponibilitatea echipamentului, experiența operatorului și preferințele pacientului.
TUI-P
Primele rezultate semnificative pe grupuri de bolnavi referitoare la această tehnică au
apărut în 1973 și au fost publicate de către Orandi Ahmad. TUI -P este recomandată în cazul
pacienților tineri care prezintă simptome urinare obstructive joase datorate hiperplaziei
benigne de prostată și a adenomelor de prostată sub 30 mL și fără lob median proeminent.
Tehnica presupune efectuarea cu ansa Collings a două incizii la orele 5 și 7 din
proximitatea orificiilor ureterale către verum montanum sau o singură incizie mediană. Incizia
trebuie făcută suficient de adânc pentru a se obiectiva fibrele capsulei prostati ce
Această tehnică area avantujul că se efectuează rapid, este ușor de învățat, prezintă o
rată scăzută a mortalității și a incidenței ejaculării retrograde comparativ cu TUR -P.
TUMT
Procedeul implică un cateter uretral care conține o antenă emițătoare de microunde
care degajă căldură în țesutul prostatic. Astfel după monterea cateterului, emițătorul de
microunde plasat în uretra prostatică, încălzește țesutul prostatic la peste 45 de grade inducând
apopotoza și denervarea α – receptorilor care vor avea ca efect scăderea tonusului muscular la
nivelul ureteri prostatice.
TUNA
Țesutul prostatic adenomatos este încălzit la peste 60 de grade cu ajutorul curenților de
radiofrecvență rezultând astfel zone de necroza intraprostatică. Procedura se poate efectua în
ambulator sub anestezie locală și presupune introducerea cateterului special TUNA în diferite

38
zone din prostată succesiv. Această tehnică nu este rocomandată în cazul adenaomelor de
prostată mai mai de 75mL sau sclerozei de col vezical.
Laser
Ho:YAG
Laseru l Holmium – Yttrium Aluminium Garnet este folosit sub formă de pulsații cu o
lungime de undă de 2140 nm și vaporizează țesuturile pe o distanță de 3 – 4 mm. Se poate
practica enucleere sau chiar rezecție a țesutului adenomatos. HoLEP repezintă o alternati vă
foarte bună pentru adenoamele voluminoase de prostată și poate fi folosit chiar și la pacienții
cu tratament anticoagulant. Totuși, operațiile cu laserul Holmium necesită experință și
îndemânare din partea chirurgului.
Tm:YAG
Thulium – Yttrium Aluminium Garnet are o lungime de undă cuprinsă între 1940 și
2013 și este emis coninuu. Aceste laser este folosit pentru vaporizare, vaporezecție și
enucleere a țesutului prostatic adenomatos. Un dezavantaj major îl constituie numărul mic de
studii care să demonst reze eficacitatea acestuia.
532 nm Greenlight
Kalium -Titanyl -Phosphate și Lithium -Triborate sunt laserele care funcționează cu o
lungime de undă de 532 nm. Acest tip de laser este absorbit de hemoglobină nu și de apă.
Vaporizarea îndepărtează imediat țesu tul prostatic. Standardul Greenlight în 2016 este
reprezentat de laserul 180W -XPS, dar majoritatea studiilor au fost făcute pe variantele de 80
W sau 120 W.
Laserul cu diode
Aceste lasere se găsesc cu lungimi de undă de 940, 980, 1318 și 1470 nm. Sunt fol osiți
pentru rezecție și enucleere. Puținele studii care s -au facut cu acest tip de laser au arătat un
profil operator sigur asigurând o hemostază eficientă chiar și în cazurile cu tratament
anticoagulant.
Stenturile prostatice
Aceste stenturi pot fi definitive sau temporare și au ca scop menținerea unui lumen
larg la nivelul uretrei prostatice. Dezavantajele acestor stenturi sunt reprezentate de
molpoziția, rata mare de migrarea sau încrustarea acestora. Utilizarea lor este limitată în
tratamentul ade nomului de prostată.
Lift-ul uretral prostatic
Presupune decoprimarea uretrei prostatice prin plasarea unor implanturi permanente în
fiecare lob. Se montează de obiecei 4 sau 5 implanturi pe fiecare lob prostatic, procedura se

39
poate efectua sub anestezie l ocală. Cele mai frecvente efecte adverse raportate au fost
hematuria, disuria, durerea pelvină, urgența micțională, incontineța tranzitorie și infecțiile de
tract urinar. Lift -ul prostatic nu poate fi folosit în cazul adenoamelor de prostată cu lob
median.
Urmărirea pacienților
Urmărirea fără tratament
Pacinenții care beneficiază de urmărire fără tratament trebuiesc reevaluați prin IPSS,
Qmax și RVP la 6 luni apoi în fiecare an.
Tratament medicamentos
Pacineții care au primit ca tratament α -blocanți, antimu scarinice, inhibitori de 5
fosfodiesterază sau combinații ale acestor medicamente necesită reevaluare prin IPSS, Qmax
și RVP la 4 – 6 saptamâni inițial, apoi la 6 luni după care vor fi reevaluți anual
Pacienții care primiesc tratament cu inhibitori de 5 -α-reductază au nevoie de
reevaluare prin IPSS, Qmax și RVP la 12 saptămâni și apoi la 6 luni. De asemenea la acești
pacienți trebuie efectuat PSA seriat la fiecare 6 luni.
Tratament chirurgical
Pacienții care au beneficiat de intervenții chirurgicale pentru adenoamele de prostată
necesită reevaluare prin IPSS, Qmax și RVP la 4 -6 săptmămâni după suprimarea cateterului
uretral.