Hipercolesteromiile la Nivelul Unui Cabinet de Medicina Familiei

CUPRINS

INTRODUCERE 5

PARTEA GENERALĂ

CAP. 1. GENERALITĂȚI DESPRE HIPERCOLESTEROLEMII 7

1.1. Depistarea și evaluarea hipercolesteromiilor 7

1.2. Date de laborator și implicații clinice 9

1.3. Definirea termenilor 13

1.4. Etiopatogenie 13

1.5. Fiziopatologie 14

1.6. Morfopatologie 16

1.7. Tablou clinic 16

1.8. Principalele căi metabolice 16

1.9. Principalele căi reglatoare 17

1.10. Diagnostic 20

1.11. Profilaxie 20

CAP. 2. MANAGEMENUL HIPERCOLESTEROMIILOR 21

2.1. Optimizarea stilului de viață 21

2. 2. Farmacoterapia 22

2. 3. Educația specifică 26

2.4. Monitorizarea 26

2.5. Evaluarea eficienței 27

2.6. Managementul clinic: succese / beneficii – greșeli /insuccese 27

PARTEA SPECIALĂ

CAP.3 STUDIU STATISTIC ÎNTR-UN CABINET MF 29

3.1 Scopul lucrării 29

3. 2. Metodologie și lot 29

3. 3. Rezultate 29

CAP. 4. CONCLUZII

4.1. Sinteza rezultatelor statistice obținute

4.2. Recomandări și propuneri

CAP. 5 . CONTRIBUȚII PROPRII

5.1. Aport personal 57

5.2. Aplicabilitate în managementul pacienților din asistența medicală primară 57

LISTA FIGURILOR ȘI TABELELOR

Figura 1.1. Etapele depistării, evoluării și selecției dislipidemiilor 7

Figura 1.2. Grupurile de riscate dislipidemiilor 8

Figura 1.3. Principalele etape ale sintezei colesterolului și a formării acizilor biliari. 17

Figura 3.1 30

Figura 3.2 31

Figura 3.3 32

Figura 3.4 33

Figura 3.5 34

Figura 3.6 35

Figura 3.7 36

Figura 3.8 37

Figura 3.9 38

Figura 3.10 39

Figura 3.11 40

Figura 3.12 41

Figura 3.13 42

Figura 3.14 43

Figura 3.15 44

Figura 3.16 45

Figura 3.17 46

Figura 3.18 47

Figura 3.19 48

Figura 3.20 49

Figura 3.21 50

Figura 3.22 51

Figura 3.23 52

Tabelul nr. 1.1. Factorii de risc cardiovascular major și bolile
cardiovasculare aterosclerotice. 12

Tabelul nr. 1.2. Influența medicației hipotensoare asupra lipidelor și lipoproteinelor 19

Tabelul nr. 1.3. Mecanismele generale de producere ale dislipidemiilor 19

Tabelul nr. 2.1. Conținutul în lipide al unor alimente 22

Tabelul nr. 2.2. Clasele și acțiunea hipolipemiantelor 23

Tabelul nr. 2.3. Indicații de utilizare ale claselor de hipolipemiante. 24

Tabelul nr. 2.4 Posologia medicației hipolipidemiante 25

Tabelul nr. 2.5 Efecte secundare, contraindicații, monitorizare a medicației 25

Tabelul nr. 2.6. Efectul statinelor de reducere a col-LDL și a evenimentelor coronariene 28

Tabelul nr. 4.1. Clasele și acțiunea hipolipemiantelor 55

Tabelul nr. 5.1. Clasificarea hiperlipidemiilor 57

Tabelul nr. 5.2. Cauzele secundare ale hiperlipidemiilor 58

LISTA ABREVIERILOR

% – procente

BAP – boala arterială periferică

BC – boala coronariană

CI – cardiopatie ischemică

COL T – colesterol total

DZ – diabet zaharat

HDL col – fracțiunea benefică a colesterolului

HL – hiperlipidemii

HTA – hipertensiune arterială

HU – hiperuricemii

I, morb – indici de morbiditate

i. mort. – indici de mortalitate

IA – indice de aterogenitate

IMC – indice de masă coperporală

kg – kilograme

LDL col – faracțiunea patologică a colesterolului de risc

MF – Medicina Familiei

mg – miligrame

mp – metru pătrat

Prev. – prevalență

SM – sindrom metabolic

TA – tensiune arterială

TAD – tesnsiune arterială diastolică

TAS – tensiune arterială sistolică

TGL – trigliciredice

TMG – tulburări ale metabolismului glucidic

TML – tulburări ale metabolismului lipidic

TMP – tulburări ale metabolismului proteic

INTRODUCERE

Hipercolesteromiile constituie un factor de risc major în determinismul și evoluția bolilor cardiovasculare, ele intră în riscograma prezentă în eurocarta „SCORE”

Importanța lor majoră constă în:

Prevalența crescută la nivel populațional

Lipsa unei simptomatologii care să aducă populația spre serviciile medicale pentru consult

Costurile ridicate în vederea unor evaluări la întreaga populație adultă

Necesitatea unor programe la nivel comunitar, regional, național de educație, de optimizare a stilului de viață

Necesită o relație bună medic practician – pacient care să determine pacientul să adere la programe de tratament și o monitorizare permanentă a evoluției

Creșteri ridicate ale costurilor financiare pentru familie și sistemul de sănătate pentru tratamente, la grupe populaționale mari depistate cu hipercolesteromii.

Importante în prevenirea complicațiilor aterosclerotice în cazul unor depistări tardive, a unor tratamente incorecte sau întrerupte nejustificat, sau neatingerii valorilor țintă.

Hipercolesteromiile izolate sau sub forma hiperlipidemiilor mixte (hipercolesteromii+ hipertrigliceridemii) sau a dislipidemiilor cu creșteri ale colesterolului ± a trigliceridelor și scăderi ale HDL colesterolului.

Hipercolesterormiile constituie tulburări patologice în metabolismul lipidic și constituie un factor de risc important în morbiditate și mortalitatea prin boli cardiovasculare.(4, Matei 2010)

Valorile de risc ale hiperlipidemiilor ating prevalente crescute constituind o importanță problemă de sănătate publică.

Cunoașterea valorilor de risc la populația adultă precum tipul hiperlipidemiilor ajută medicul de familie în decizia terapeutică, de scădere a riscului.(13, Jompan 2010)

Riscurile dislipidemiilor:

Hipercolesterolemia este un factor de risc semnificativ și independent pentru cardiopatia ischemică.

• Riscul începe la valori peste 150 mg/dl crește moderat până la 250 mg/dl după care se accentuează foarte mult. Riscul este continuu, neexistând un prag limită de "protecție".

• Scăderea col HDL este de asemenea un predictor semnificativ și independent al cardiopatiei ischemice. Valorile < 35 mg/dl reprezintă o scădere categorică dar și nivelul <40 mg/dl la bărbați sau <50 mg/dl la femei reprezintă un risc cardiovascular.(27, Șerban 2004)

Hipertrigliceridemia moderată (150-400 mg/dl) are putere predictivă în evaluarea riscului coronarian. Ea crește în cazul asocierii cu scăderea col HDL, mai ales în cadrul "sindromului X metabolic77. Acesta se caracterizează prin prezența la același bolnav a următoarelor condiții (cel puțin 2):

• hipertrigliceridemie

• scădere col HDL

• hipertensiune arterială

• Obezitate abdominală

• Scăderea toleranței la glucoza sau diabet zaharat tip 2

• hiperuricemie (14, Jompan 2014)

Elementul patogenetic "cheie” al acestui sindrom este rezistența la insulina însoțită constant de hiperinsulinism. În populația generală insulinorezistența este prezentă în 25-30 % din cazuri, ceea ce atestă importanța hipertrigliceridemiei și a scăderii colesterolului HDL în patologie.(1, Karila 2011)

• Un risc cardiovascular deosebit este reprezentat de dislipidemiile aterogene caracterizate prin asocierea următoarelor condiții:

• hipercolesterolemie de graniță ( 190-250 mg/dl)

• hipertrigliceridemie (>160 mg/dl)

• scăderea colesterolului HDL (<40 mg/dl la bărbați și <50 mg/dl la femei)

• modificarea LDL, care devin mici și dense fiind astfel mult mai aterogene decât LDL mari și mai puțin dense.

• Hipertrigliceridemia severă (>400 mg/dl) este un risc pentru pancreatita acută.

La valori >1000 mg/dl riscul crește foarte mult în cadrul sindromului chilomicronemiei.

Hipercolesterolemia, scăderea col HDL și creșterea trigliceridelor sunt considerate ca fiind unii dintre cei mai puternici determinanți ai riscului cardiovascular din patologia umană.(32 Timar 2007)

• Costul dislipidemiilor este de asemenea impresionant. Se adaugă costul screeningului și al tratamentului persoanelor cu risc, deci care nu au încă o boală cardiovasculară arterosclerotică.

Costurile personale sunt impresionante deoarece, de exemplu, medicația hipolipidemiantă este doar parțial compensată în România.

• Beneficiile controlului dislipidemiilor sunt de asemenea unanim recunoscute:

• scăderea cu 1% a colesterolemiei este asociată cu reducerea cu 2% a riscului pentru cardiopatie ischemică (stadiul LRC)

• creșterea cu 1% a HDL este asociată cu reducerea riscului pentru cardiopatia ischemică cu 2-4% (studiul Helsinki)

• scăderea trigliceridelor este asociată cu reducerea riscului pentru cardiopatie ischemică

• terapia hipolipidemică eficientă timp de 2 ani poate încetini progresia sau poate duce la regresia leziunilor aterosclerotice.

• controlul hipercolesterolemiei la bolnavii cu cardiopatie ischemică (profilaxie secundară) se însoțește cu scăderea cu 34% a evenimentelor coronariene, reducerea mortalității coronariene cu 42% și a celei generale cu 30% (studiul 4S). (9, Jompan 2013)

Controlul hipercolesterolemiei la persoanele fără boli cardiovasculare aterosclerotice (profilaxia primară) are consecințe favorabile: scăderea cu 30% a morbidității și mortalității coronariene și reducerea cu 22% a mortalității generale (studiul Woscops).(6, Jompan 2015)

Semnificația dislipidemiiior în riscul cardiovascular

• Aterogenitatea lipoproteinelor este foarte importantă dar inegală

• Majoritatea dislipidemiiior sunt aterogene dar nu toate dislipidemiile au aceeași semnificație în riscul cardiovascular.

• Există și dislipidemii fără risc aterogen. (17, Gherasim 2000)

PARTEA GENERALĂ

CAP. 1. GENERALITĂȚI DESPRE HIPERCOLESTEROLEMII

1.1. Depistarea și evaluarea hipercolesteromiilor

• Dislipidemiile, boli foarte frecvente în populația generală, sunt în cea mai mare parte nedescoperite și nediagnosticate, ca atare nu sunt tratate, deși au o agresivitate unanim recunoscută.

• Se impune deci efectuarea unui screening sistematizat. Acesta ar trebui să vizeze populația țării cu vârsta >20 ani. Costul este mare, iar beneficiul ar fi îndoielnic, motiv pentru care se focalizează grupurile cu risc crescut.

• Dar screeningul și evaluarea dislipidemiilor se va face raportat permanent la depistarea și a altor factori de risc cardiovascular.

• Selecția finală a dislipidemiilor în funcție de riscul cardiovascular global este cea care va oferi o bază individualizată a managementului clinic după o prealabilă stabilire a obiactivelor.

• În acest context screeningul și evaluarea dislipidemiilor sunt concepute cu acțiuni complexe, bine structurate. Introducerea lor în activitatea medicală curentă trebuie să reprezinte o sarcină permanentă a factorilor de decizie și a celor ce o efectuează. Medicul practician este parte integrantă a acestei acțiuni.(18, Hâncu, 2001)

Figura nr.1.1. Etapele depistării, evoluării și selecției dislipidemiilor.

Screening-ul

Screening-ul dislipidemiilor se face la toate la toate persoanele care aparțin grupului cu risc crescut:

Interpretarea datelor: Selecția inițială

• Se vor lua în discuție toate situațiile în care:

-colesterol seric >200 mg/dl

-trigliceride >200 mg/dl

– col HDK35 mg/dl

• Acestea vor fi corelate cu riscul cardiovascular care pe baza datelor existente (TA, vârsta, sex, fumat, IMC, talie) poate fi calculat. Este utilă și interpretarea datelor antropometrice (IMC și talia)

• Dislipidemiile evidențiate vor fi imediat corelate cu clasele de risc cardiovascular.

Deși selecția celor trei clase de risc în această etapă este doar orientativă ea ne ajută la interpretarea riscului dislipidemiilor și în continuare la stabilirea priorităților examinărilor clinice și paraclinice care se vor face. (32 Timar 2007)

Reconfirmarea unor dislipidemii

• O parte din dislipidemiile depistate trebuiesc reconfirmate. Ghidurile internaționale recomandă repetarea explorărilor inițiale în toate cazurile, în România acest lucru nu este posibil datorită costului crescut. Totuși se va decide repetarea explorărilor în cazurile în care este nevoie de introducerea medicației hipolipemiante. Pentru aceasta, evident este nevoie de o corectă apreciere a valorilor inițiale și de corelarea lor cu riscul cardiovascular. Reexplorarea se face la 1-2 săptămâni de la prima investigație. Se va considera media rezultatelor dacă diferența nu este >l-3% (în acest caz se va verifica acuratețea laboratorului). (25 Reany 2008)

Precizări:

• Dozările se fac la 8-12 ore de la cină după ce persoana stă în repaus (șezând) 15' cu o aplicare minimă a garoului.

• Se va menține stilul de viață, dar fără mari oscilații în greutate (> sau < 3 Kg/lună).

• Se va respecta intervalul de 2 săptămâni de la o boală minoră (angină acută) sau 3 luni de la infarct miocardic, boli severe sau sarcină.

• în primele 24 ore de la debutul infarctului rezultatele sunt interpretabile, reflectând starea preinfarct.

Grupurile de risc ale dislipidemiilor; scăderea col HDL se poate întâlni în special în cazul hipertrigliceridemiilor sau hiperlipidemiilor mixte.(27 Șerban 2004)

Fig. nr. 1.2. Grupurile de riscate dislipidemiilor

Scăderea col- HDL se poate întâlni în special în cazul hipertrigliceridemiilor, sau hiperlipidemiilor mixte. (24, Negrișanu 205)

Evaluarea finală

După depistare se va proceda la evaluarea cât mai completă a persoanelor cu dislipidemii.

Obiective:

• Depistarea factorilor de risc și/sau cazurile ai dislipidemiilor.

• Analiza celorlalți factori de risc cardiovasculare și depistarea de noi factori.

• Starea cardiovasculară.(12, Jompan 2006)

Metode:

Metodele evaluării sunt: examenul clinic și paraclinic. Adesea medicul practician apelează la diferite colaborări.

• Examenul clinic și paraclinic: va fi cât mai complet cu putință. El va viza realizarea obiectivelor prezentate anterior.

Screeningul familial se referă la explorarea lipidelor la rudeniile de gr. I, în special dacă sunt prezenți și alți factori de risc.

În interpretarea rezultatelor se va ține cont de posibilitatea agregării familiale tradiționale a unui stil de viață nesănătos.

Analiza stilului de viață

Sunt foarte utile datele referitoare la alimentație, consumul de alcool și cafea, sedentarismul și fumatul.

Investigarea celorlalți factori de risc: hipertensiunea arterială, obezitatea cât și depistarea altora: diabetul zaharat sau scăderea toleranței la glucoza, hiperfibrinogenemia, hiperuricemia. Pentru consumul de alcool dozare de GGT (gama glutamil transferaza).

Istoria personală (antecedente personale)

Examen obiectiv; evidențierea

-cardiopatii ischemice

– boli cerebrovasculare

– arteropatii periferice -xantomatoză

– arc cornean

– medicație hipotensoare cu efect hiperlipemiant

În final cuantificarea riscului total (cumulat) (23, Clasificare Fredickson online)

1.2. Date de laborator și implicații clinice

Colesterolul total și LDL – COL (28)

Sunt considerați azi ca parametrii cei mai semnificativi ai aterogenezei și riscului cardiovascular. Numeroase date experimentale epidemiologice și studii clinice au demonstrat acest lucru.

a) Valori normale: 150-265 mg%, respectiv 5,15-6,85

mmol/l, cu variații în funcție de vârstă:

< 200 mg% sub 30 ani

225 mg% între 30-39ani

< 240 mg% între 40-49 ani

< 265 mg% peste 50 ani

b) Implicații clinice:

Valorile normale în screening sunt sub 200 mg% . Valorile între 200-239,9 mg% sunt valori de risc cardiovascular, metabolic.

Valorile mai mari de 240 mg% sunt valori patologice.

c) Valori crescute:

– hipercolesterolemie esențială II, III V (se adaugă creșteri ale trigliceridelor, fosfolipidelor, beta-lipoproteinelor);

– hipercolesterolemie secundară:

– aport alimentar crescut;

– hipotiroidism;

– ateroscleroză;

– icter mecanic;

– ciroză biliară primară;

– diabet zaharat;

– sindrom nefrotic;

– colestază;

– alcoolism;

– sarcină

– medicamente: steroizi, anabolizante, corticosteroizi, unele diuretice

– inaniția totală induce cetoză cu creșterea rapidă a colesterolului.

d)Valori scăzute

– hipertiroidism;

-aport alimentar scăzut de colesterol, acizi grași nesaturați și saturați; (carență alimentară, malabsorbție, maldigestie, malnutriție, cașexie).

– ciroza hepatică (o scădere a colesterolului este considerată o măsură sensibilă a capacității de sinteză a ficatului; scade mai ales colesterolul esterificat);

– tratament hiperlipemiant;

– hipoalfalipoproteinemie;

– anemii severe.

HDL – COL

Este perfect corelat cu aterogeneza și riscul cardiovascular având la fel ca și col LDL putere predictivă independentă demonstrată. Modificările colesterolemiei totale corelate cu col HDL se exprimă, prin raportul:

Colesterol total Valorile > 5 exprimă o stare aterogenă.

col HDL

COLESTEROLUL HDL (HDL-COL)

a) Valori normale:

– bărbați: 35-70 mg%

– femei: 45-85 mg%

b) Implicații clinice:

Colesterolul este fracțiunea lipoproteică cu efect antiaterogen, prin aceea că transportă colesterolul de la țesuturi la ficat.(22Puschiță 2002)

c) Valori crescute: genetic, factor de protecție

cardiovasculară

– efortul intens

– consumul moderat de alcool (vin)

– tratamentul cu insulina

– hiperlipoproteinemiilor familiare cu protecție împotriva aterosclerozei: hiperalfalipolipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia.(3, Restian 2003)

d) Valori scăzute:

– în hipoalfalipoproteinemia familială

– boala Tangier

– boala ochilor de pește

– xantomatoză cutanată și palpebrală

– risc de ateroscleroză

– risc de boală coronariană și boală cerebrovasculară

– stres și boală recentă

– obezitate

– lipsa efortului fizic

– fumat

– diabet zaharat

– hipo/hipertiroidism

– nefroze

– hipoalfalipoproteinemia

– boala Tangier

– deficit de lecitin-colesterol acetiltransferaza

– boala Niemann-Pick

– deficit de HDK cu xantoame(8 Jomapan 2015)

COLESTEROLUL LDL (LDL-COL)

a) Valori normale: 70-130 mg%

b) Implicații clinice: LDL-col definește colesterolul în cea mai mare parte sterificat transportat spre țesuturi. Are rol aterogen

LDL (low density lipoproteins) reprezintă forma majoră e transport a esterilor de colesterol.

c) Valori crescute:

– în hipercolesterolemii primare familiale (genetice)

– ateroscleroză

– HTA-adesea

– hipotiroidism

– aport alimentar crescut de preparate animaliere bogate în colesterol

– diabet zaharat necontrolat

– afecțiuni cronice ale pancreasului

– colestază, icter mecanic, ciroză biliară primitivă

– sindrom nefrotic

– insuficiență renală

– consum medicamentos: tiazide, progesteron, estro-geni, retinoizi, corticosteroizi

– status post transplant renal

– tabagism

– alcoolism

– sarcină

– pofirie

d. Valori scăzute:

– hipertiroidism

– anemii severe

– abetalipoproteinemie

– utilizare de estrogeni pe cale orală (12 Jomapan 2006)

Trigliceridemia

Are un rol deosebit în aterogeneza. Există studii care confirmă puterea ei predictivă independentă pentru riscul cardiovascular, în momentul de față opiniile se apropie de un consens asupra acestui parametru. Contraidicțiile au rezultat din faptul că trigliceridele plasmatice exprimă suma rezultată din lipoproteinele aterogene (IDL, rest chilo) și cele neaterogene (HDL, chilomicroni).(26, Romoșan 2008)

Această heterogenitate este o barieră în calea unei interpretări corecte. Ea ar putea fi eliminată prin dozarea trigliceridelor selectiv în IDL și restul chilo. În practica curentă acest lucru nu este posibil. Semnificația trigliceridemiei trebuie considerată și în contexul parametrilor definitorii ai sindromului X metabolic.(17, Gherasim 2000)

LDL mici și dense (fenotipul B)

Există date clare că LDL mici dense sunt un component important al riscului cardiovascular, parțial independent de variația altor parametrii lipidici. Se va avea în vedere că ele apar în plasmă la valori ale trigliceridelor > 150 mg/dl. Dificultățile dozării le limitează aplicarea în practică.(2, Harisson 2005)

Lioproteina LP

Interesul pentru acest parametru este deosebit. Participarea sa la riscul cardiovascular și mai ales cel trombogen este certă, în practică utilizarea este limitată de dificultățile dozării.(3 Restian 2003)

Apoproteinele

Deși se recunoaște rolul lor în aterogeneză și în determinismul riscului cardiovascular, dozarea apoproteinelor nefiind standardizată, nu a pătruns încă în setul explorărilor din practica medicală.(32, Timar2007)

Hiperlipemia postprandială

Aceasta este o stare care suscită un interes deosebit în ultimii ani și aceasta din două motive, în primul rând pentru că în starea postprandială apar modificări aterogene datorită IDL și restului chilomicronic, scad HDL 2 și se mărește producția de LDL mici și dense. Concomitent crește tendința la tromboză. îneal doilea rând, deoarece omul se găsește în 24 h mai mult în stare postprandială decât în condiții preprandiale. Datorită lipsei unei metode standardizate evidențierea acestei stări aterogene importante, încă nu este posibilă în practica clinică.(16, Ghidul ESH/ESC. 2013)

Dislipidemiile aterogene

Reprezintă conform unei sistematizări recente asocierea următorilor parametrii lipidici:

• hipercolesterolemie de graniță (200-250 mg/dl)

• hipergliceridemie > 150 mg/dl

• LDL mici și dense

• scăderea HDL: <40 mg/dl la bărbați sau

<50 mg/dl la femei.

Acestea ar reprezenta adevărata dislipidemie din sindromul X metabolic, care la rândul lui este un component important al riscului cardiovascular.

Pentru practica curentă este de reținut determinarea colesterolului total, trigliceridelor, col HDL urmate de calcularea col LDL și a raportului colesterol/col HDL

Accesul la celelalte metode depinde de performanțele laboratorului cu care colaborăm. Riscul cardiovascular indus de dislipidemii determină diferite localizări ale aterosclerozei.(23)

Tabelul nr. 1.1.

Factorii de risc cardiovascular major și bolile cardiovasculare aterosclerotice.

Trebuie menționat că hipercolesterolemia este și cel mai important parametru predictiv al reinfarctizării la pacienți cu cardiopatie ischemică.(1, Karila 2011)

1.3. Definirea termenilor

Hipercoelsteromiile reprezintă creșteri ale colesterolului total (hiperlipidemii izolate) fie sub forma unor creșteri ale colesterolului asociate cu creștere ale trigliceridelor (hiperlipidemii mixte).

Hiperlipidemiile – reprezintă tulburări ale metabolismului lipidic caracterizate prin creșterea colesterolului și/sau trigliceridelor peste valorile normale. (27, Șerban 2004)

Dislipidemiile – reprezintă tulburări metabolice caracterizate prin prezența hiperlipidemiilor și scăderea HDL colesterolului sub valorile normale (< 35 mg/dl) sau doar scăderea izolată a HDL colesterolului.

Deoarece lipidele sunt încorporate în lipoproteine, orice dislipidemie este o dislipoproteinemie.

Dislipoproteinemiile – pot fi clasificate în hiper – și hipolipoproteinemii, ultimele fiind mult mai rar întâlnite decât primele.

Hiperlipoproteinemiile constau în creșterea concentrației fracțiunilor normale LDL (p – lipoproteine) și HDL (a -lipoproteine) sau în apariția și persistența în ser a chilomicroniilor și/sau a VLDL (pre – p – lipoproteine), lipoproteine care sunt practic absente într-un ser recoltat dimineața după o noapte de post.

1.4. Etiopatogenie

Apariția HPL este determinată, în principiu de acțiunea a două grupe de factorii genetice (monogenetici și poligenetici) și câștigați sau dobândiți (excese alimentare, alcool, fumat, stress, sedentarism, obezitate, boli asociate, anumite medicamente etc.) (27, Șerban 2004)

Factori genetici sunt esențiale în unele forme de HLP. Deficitul cromozominal poate fi monogenic sau poligenic. Un exemplu pentru prima situație este furnizat de hipercolesterolemia familială (HLP tip Il.-a), la care gena responsabilă este cantonată pe același cromozom cu fracțiunea Cs a complementului. Boala se transmite autosomol recesiv și se caracterizează prin scăderea catabolismului lipoproteinelor cu densitate joasă (LDL), datorită anomaliilor receptorilor acestora. Perturbarea degradării LDL se soldează cu acumularea în plasmă a acestora până la nivelul de circa 4 ori mai mari la homozigoți (650-1000 mg%) sau de 2 ori mai mari la heterozigoți (450-600 mg%). în formele poligenice există anomalii genetice polimorfe ale factorilor ce reglează sinteza și degradarea lipidelor, la care se pot asocia factorii câștigați (în special alimentația bogată în grăsimi saturate, colesterol și dulciuri). Predispoziția ereditară poate deveni evidentă la orice vârstă și nu obligator de la naștere. (27, Șerban 2004)

Factorii câștigați. Excesele alimentare reprezintă un factor etiologic important. Este vorba, în mod deosebit de abuzurile

privind alimentele bogate în grăsimi saturate, colesterol, glucide rafinate și proteine animale. Din categoria alimentelor bogate în grăsimi saturate și colesterol semnalăm: untul, untura, slănina, carnea grasă, organele, mezelurile grase, smântână, brânza grasă, ouăle, între alimentele bogate în glucide rafinate se află produsele zaharoase și dulciurile concentrate; acestea pot duce la ridicarea nivelului trigliceridelor. (16, Ghidul ESH/ESC. 2003)

– Abuzul de alcool induce o stimulare a sintezei de trigliceride în ficat și prelungește hiperlipemia postprandială. (18, Hancu 2001)

– Fumatul favorizează creșterea lipemiei prin mobilizarea grăsimilor din stocurile adipoase.

– Sedentarismul. La subiecții care își restrânge prea mult activitatea fizică se remarcă o tendință de creștere a lipoproteinelor plasmatice, îndeosebi a acelora bogate în colesterol. Se consideră totodată o scădere a lipoproteinelor cu densitate mare (HDL), care au rol protector antiaterogen. (20, Jompan 2003)

– Stresul, prin sporirea secreției de catecolamine, glucocorticoizi și glucagon, produce mobilizarea lipidelor din stocurile existente. Se realizează mai ales o hipertrigliceridemie și, mai rar, o hipercolesterolemie. (25, Reany 2008)

– Obezitatea reprezintă una dintre condițiile patologice cel mai frecvent asociate cu perturbările metabolismului lipidic. Aceasta se explică prin intervenția mai multor mecanisme: existența stocurilor de grăsimi din țesutul adipos, din care pot trece în plasma cantități crescute; abuzurile alimentare specifice obezității ș.a. (27, Șerban 2004)

– Diverse boli favorizează, de asemenea, existența hiperlipoproteinemiilor. Exemple: diabetul zaharat dezechilibrat, hipotiroidismul, sindromul nefrotic, pancreatita, icterele obstructive, disglobulinemiile. (32 Timar 2007)

– Unele medicamente, cum ar fi corticoizii și anticoncepționalele, generează tulburări ale metabolismului lipidic.

Vârsta și sexul.

Prevalența globală a hiperlipoproteinemiilor este aproape egală la bărbați și la femei, în raport cu vârsta, prevalența este destul de caracteristică: în primele decade este mică; valoarea cea mai ridicată se găsește între 40 și 50 de ani, după care se înregistrează o tendință de scădere. (17, Gherasim 2008)

1.5. Fiziopatologie

Lipoproteinele plasmatice reprezintă asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (trigliceride, colesterol, fosfolipide, acizi grași) și proteine circulante.

Ele constituie forma fundamentală de transport a grăsimilor și a substanțelor solubile.

O macromoleculă lipoproteică este constituită din două părți:

– "partea transportată" sau "sarcina" de transport, reprezentată de acizii grași esterificați sub formă de trigliceride și esterii de colesterol;

– "transportorul" sau "partea structurală", care este formată din apoproteine, fosfolipide și colesterol liber.

Trigliceridele și esterii de colesterol sunt lipide apolare și hidrofobe. Ele sunt așezate în centrul macromoleculei, fiind "învelite" de apoproteine și de lipidele polare, hidrofile, adică de colesterolul liber și fosfolipide. în acest fel se realizează "solubilizarea" trigliceridelor și esterilor de colesterol în mediul apos al sângelui. (22, Puschiță 2002)

Despre apoproteine s-a crezut inițial că au doar rol structural. Ulterior li s-au demonstrat proprietăți funcționale importante, în lanțul peptidic al apoproteinelor există fragmente specializate pentru: legarea lipidelor, recunoașterea receptoarelor celulari, determinismul antigenic și activarea sau inhibarea unor enzime de tipul LPL (lipoproteinolipoza) și LCAT (lizolectin – colesterol – acid – transferaza). (15, Jompan 2003)

în raport cu densitatea, lipoproteinele se împart în: lipoproteine cu densitate foarte joasă (cunoscute și sub inițialele VLDL); lipoproteine cu densitate joasă (LDL); lipoproteine cu densitate intermediară (IDL); lipoproteine cu densitate mare (HDL), chilomicroni. Chilomicronii sunt principala formă de transport a tricliceridelor și acizilor grași, ce provin din absorbția alimentară. Ei sunt formați mai ales din trigliceride (90%), apoi

colesterol și fosfolipide; partea proteică este redusă. VLDL reprezintă forma principală de transport a trigliceridelor sintetizate în organism. Proporția trigliceridelor constitutive este de 60%, iar a colesterolului de 12%. Cea mai mare parte a acestui tip de lipoproteine este de origine hepatică; o mică porțiune provin din absorbția intestinală sau din degradarea chilomicronilor.

IDL reprezintă forme tranzitorii, ce provin din transformarea VLDL în LDL. Ele conțin circa 30% colesterol și circa 40% trigliceride. LDL constituie principalul transportor al colesterolului liber și esterificat. Aceasta reprezintă cam 60% din totalul lipidelor conținute în moleculă.

HDL au un rol însemnat în protejarea vaselor față de procesul aterogeneză. Ele ar împiedica atașarea LDL de celulele musculare netede, oprind degenerarea acestora în celulele spumoase, bogate în colesterol.

Metabolismul lipoproteinelor include mai multe etape:

– Sinteza și secreția lipoproteinelor "native": chilomicronii (în intestin), VLDL (în ficat), HDL (în intestin și ficat).

– Formarea lipoproteinelor "mature" (chilomicronii, VLDL, HDL) în urma schimburilor non-enzimatice de apoproteine și lipide, care se petrec între diferite lipoproteine.

– Catabilizarea "în cascadă" a chilomicronilor și VLDL "mature" când se formează "resturile VLDL", "resturile chilomicronice", LDL.

– O parte din "resturile VLDL" se transformă în LDL, iar cealaltă parte este captată de artere, mușchi și – în final – de ficat, spre a fi catabilizate.

– Degradarea LDL se produce atât în parenchimurile extrahepatice, unde se depun esterii de colesterol, cât și în ficat. (3, Harrison 2005)

În cadrul acestor etape, sarcina majoră de transport lipidic se realizează astfel:

– Chilomicronii, formați în intestin, transportă trigliceride și colesterol de proveniență exogenă.

– VLDL, sintetizate în ficat, transportă trigliceride și colesterol de sursă endogenă.

– LDL au rol de "rezervor plasmatic" al esterilor de colesterol.

– HDL transportă colesterolul de la țesuturi spre ficat, participând și la esterficarea colesterolului prin LCAT.

De fapt, etapele metabolice ale lipoproteinelor sunt deosebit de complexe, datorită următoarelor aspecte:

– Lipoproteinele reprezintă o populație macromoleculară heterogenă. Clasele majore cuprind fiecare mai multe subclase. De exemplu: chilomicroni "mari" și "mici"; HDL l, 2, 3 etc.

– Există un mare dinamism metabolic al lipoproteinelor. Imediat după sinteză și secreție, aceste macromolecule își ajustează conținutul lipidic și apoproteinic prin schimburi non-enzimatice cu alte lipoproteine.

– Există, de asemenea, o diversitate a căilor metabolice: lipoproteinele pot proveni din mai multe surse (de pildă, HDL) sau se pot angaja pe mai multe căi de catabolizare (VLDL și chilomicroni).

Tot datorită acestor considerente, există o serie de contradicții în literatura de specialitate, inclusiv cu privire la nomenclatura lipoproteinelor.

Clasificarea OMS a hiperlipoproteinelor se face în următoarele tipuri biochimice:

Tipul I chilomicronemie bazală

Tipul Ha hiper LDL

Tipul Ilb hiper LDL, hiper VLDL

Tipul III cu IDL în condiții bâzâie

Tipul IV hiper VLDL

Tipul V chilomicronemie bazală, hiper VLDL

Tipul VI hiper HDL

Așa-numită "Lipoproteină (a) sau Lp (a)" este investigată în prezent ca un factor suplimentar de risc pentru cardiopatia ischemică cronică.

Creșterea valorilor sale este comună la pacienții cu această boală. Studii longitudinale recente îi confirmă rolul predicativ.

Clasificarea biochimică

1. Hipercolesterolemii

2. Hipertrigliceridemii

3. Hiperlipemii combinate.

1.6. Morfopatologie

Existența hiperlipoproteinemiilor are drept consecință fundamentală inițierea sau agravarea evoluției aterosclerozei. Excesul de colesterol și trigliceride acționează asupra intimei arteriale în mod asincron și asimetric, determinând sau favorizând: alterări ale celulelor endoteliale vasculare, cu pătrunderea mai ușoară a grăsimilor dinspre sânge în pereți; contracția celulelor endoteliale și lărgirea spațiilor dintre ele; aglomerarea trombocitelor în regiunile expuse frecării intense din partea coloanei de sânge, ceea ce duce la constituirea microtrombilor. (32 Timar 2007)

1.7. Tablou clinic

Dintre manifestările clinice specifice hiperlipoproteinemiilor trebuiesc menționate în primul rând xantomatoza și stigmatele oculare.

1. Xantomatoza – de tip eruptiv: fese, coate

– tendinos: tendonul lui Achile, extensori ai membrului superior

– tuberos: la coate

– palmar: palme galbene

2. Stigmate oculare: – xantelasma

– arcul cornean

– lipemia retinalis

La nivelul abdomenului – durerea abdominală

– pancreatita

– hepatosplinomegalia.

Manifestări ale aterosclerozei cerebrale, coronariene și periferice pot fi pe primul plan al tabloului clinic. Sunt caracteristice manifestările de cardiopatie ischemică, care pot începe la vârste neobișnuit de tinere. Rareori simptomele osteoarticulare pot fi proeminente. (3, Restian 2003)

1.8. Principalele căi metabolice

– Lipidele au în organism funcții distincte. Colesterolul are rol structural în membrana celulară fiind și sursă de hormoni steroizi. Trigliceridele reprezintă principala formă de depozitare a energiei iar acizi grași sunt substanțele energogene propriu zise. (32 Timar 2007)

– Sursele de lipide în organism sunt fie exogene (alimentare), fie endogene (ficatul).

– Transportul lipidelor se face în sânge sub forma lipoproteinelor se cunosc trei sisteme majore de transport: sistemul exogen, endogen și retransportul colesterolului.

– Metabolismul intracelular al colesterolului. Sinteza colesterolului au loc predominant în ficat plecându-se de la acetat. Enzima de control este beta-hidroxi-beta-metilglucoril CoA (HMG-CoA) reductiza. Ea este inhibată de produsul final care este colesterolul. (27, Șerban 2004)

Acetat

H M G – CoA

H M G – Co A

reductoza

Acid mevalonic

Colesterol

Colesterol

7 alfa hidroxiloza

7 alfa hidroxi colesterol

Acizi biliari

Figura. 1. 3. Principalele etape ale sintezei colesterolului și a formării acizilor biliari.

Catabolismul colesterolului are loc exclusiv în ficat prin formarea acizilor biliari. Aceștia inhibă enzime de control colesterol -7- hidroxiloza. Colesterolul și acizii biliari sunt secretați în bilă și eliminați în intestin. O parte se reabsorb (50% colesterol; 97% acizi biliari) și sunt returnați ficatului prin sistemul port, fenomen deschis sub termenul de circuit enterohpatic. Prin el se realizează deci eliminarea colesterolului dar și controlul sintezei sale în ficat. Orice întrerupere a acestui circuit va duce la creșterea excreției de colesterol și convertirea lui în acizi biliari. (1, Karila 2011)

1.9. Principalele căi reglatoare

• Alimentația constituie una din modalitățile cele mai accesibile prin schimbarea comportamentului alimentar, unele câștigate sau moștenite prin obiceiuri și tradiții în pregătirea sau compoziția alimentelor. (26, Romosan 2008)

Lipidele alimentare

• Lipidele saturate produc creșterea colesterolului și a trigliceridelor explicat prin inhibiția receptorilor LDL în ficat și prin creșterea sintezei lor tot la acest nivel. Concomitent Col HDL scade.

• Grăsimile polinesaturate trans au același efect ca lipidele saturate.

• Lipidele monosaturate și polinesaturate forma cis reduc nivelul colesterolemiei.

Colesterolul alimentar: inhibă receptori LDL și deci duce la creșterea colesterolemiei.

Caloriile alimentare: hipercalorismul produce obezitatea starea care (18, Hâncu 2001):

• Stimulează lipoza trigliceridelor, adipocitelor, crește fluxul AGL în plasmă deci sinteza trigliceridelor și a VLDL în ficat.

• Inhibă LPL cea ce reduce clearenceul VLDL, chilomicronilor și IDL, contribuind Ia creșterea trigliceridemiei și a scăderii col HDL.

Alcoolul: produce creșterea sintezei și secreției VLDL.

Cafeaua crește nivelul colesterolului seric datorită kaweolului și cofestolului, metaboliții care în cazul preparării prin filtru nu apar în produsul final. Ceaiul nu influențează lipidele serice. Se pare că are acțiune antiaterogenă datorită efectului antioxidant al flavonizilor pe care îi conține.

În sensul opus acționează dietele hipocalorice cu un conținut redus de colesterol (<300mg/zi), grăsimi saturate sau polisaturate forma cis. Ele reduc nivelul colesterolemiei și al trigliceridemiei crescând nivelul col HDL. în același sens acționează și fibrele alimentare. Consumul de alcool <30 gr/zi produce creșterea col HDL dar acest efect nu justifică prescrierea consumului său în scop terapeutic.

• Exercițiul fizic este un alt element reglator al metabolismului lipidic – lipoproteimic. Principalele lui efecte se exercită prin influențarea balanței energetice și stimularea activității lipoproteinolipozei. Consecințele sunt benefice:

Scăderea trigliceridemiei (VLDL, LDL) și creșterea col HDL

Reducerea moderată a colesterolemiei (LDL).

Homeostazia colesterolului în organism

• Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 gr, din care 8 gr. este în plasmă în special în LDL.

• Aproximativ 1 g colesterol intră în organism zilnic, 400 mg din intestin (aport alimentar) și 600 mg din biosinteză.

• Turnoverul zilnic este de 5 grame.

Colesterolul intră în plasmă prin chilomicroane și VLDL sau în țesuturile periferice sub formă de HDL.

Colesterolul părăsește plasma sub forma restului chilo, IDL, VLDL, IDL și HDL.

• Turnoverul în cadrul circuitului enterohpatic este important. Pool-ul total al acizilor biliare este de 2,5 g și este reciclat de două ori la fiecare masă.

Turnoverul este rapid: 15 g/zi colesterol este eliminat în bilă și 90% este reabsorbit.

Factorii de risc și/sau cauzali dislipideniilor.

1. Stilul de viață nesănătos (13)

• alimentația hipercalorică, bogată în colesterol, lipide saturate (animale), acizi grași "trans" și zaharurile rafinate.

• consumul de alcool > 3 g/zi

• sedentarismul; stress-ul psihosocial.

2. Agregarea familială a dislipidemiilor (factor genetic).

3. Sindromul X metabolic caracterizat prin: insulinorezistență, scăderea toleranței la glucoza, diabetul zaharat tip 2, obezitate abdominală, hipertensiune arterială, hiperuricemie, starea procoagulantă. O componentă esențială a acestui sindrom este hipertrigliceridemia și scăderea col HDL

4. Condițiile care produc hiperlipidemii secundare. Factori de risc ai scăderii col HDL:

• obezitate abdominală sau în cadrul sindromului X metabolic

• decompensarea diabetului zaharat

•insuficiența renală cronică

•beta-blocante neselective

•tiazidicele

•progestogeni

•factorul genetic. (21, Jompan 2000)

Tabelul 1. 2.

Influența medicației hipotensoare asupra lipidelor și lipoproteinelor

Referitor la diabetul zaharat facem precizia că asocierea cu dislipidemia ar trebui interpretată de două sensuri:

• Dislipidemia ca fenomen secundar decompensări metabolice a diabetului

• Dislipidemiile primare asociate cu diabetul zaharat ca urmare a unui determinism genetic comun.

Principalele mecanisme ale dislipidemiilor. Dislipidemiile apar datorită unor defecte genetice pure (foarte rare), stilului de viață nesănătos (frecvent) sau combinării acestora (cel mai frecvent) când este vorba de anomalii poligenice validate în dislipidemii prin intervenția diferitelor componente ale stilului de viață nesănătoase sau ale altor factori. (18, Hâncu 2001)

Tabelul 1. 3.

Mecanismele generale de producere ale dislipidemiilor.

Mecanismele hiperlipidemiante propriu-zise sunt:

• Dieta hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică, bogată în glucide simple, creșterea fluxului de AGL spre ficat, cauzată de hiperlipoliza trigliceridelor din țesutul adipos. Acestea produc creșterea VLDL și consecutiv creșterea IDL sau a LDL

• Diminuarea catabolismului lipoproteic în special prin:

Scăderea activității LPL, câștigată sau ereditară care produce hiperchilomicronemia și/sau creșterea VLDL.

Absența receptorilor LDL sau scăderea activității lor, genetică sau câștigată ceea ce constituie cauza creșterii LDL și deci a hipercolesterolemiilor pure.

Anomaliile apoproteinei E care determină ca IDL să nu mai fie recunoscute de receptorii LDL și ca atare apare creșterea lor în sânge sub forma hiperlipidemiei mixte severe.

În concluzie:

– Patogeneza dislipidemiilor este foarte complexă rezultând din acțiunea multiplilor factori genetici și câștigați, care induc multiple mecanisme hiperlipidemiante. În practică acestea sunt doar presupuse deoarece nu dispunem nici de markeri genetici și nici de alte metode facile pentru a le evidenția.

– Mecanismele aterogene sunt complexe, dinamice și plurifactoriale. Ateroscleroza evoluează multe decenii asimptomatic, provocând apoi în câteva minute tablouri clinice împrevizibile, chiar fatale. Factorii aterogene sunt lipidici și non-lipidici. Semnificația lor în practica medicală va fi prezentată în continuare. (31, Garban 2003)

1.10. Diagnostic

Diagnostic pozitiv (2, Harisson 2005)

-anamneză

– ancheta genetică -teste dietetice

– examen obiectiv

-explorări paraclinice- analiza lipidologică

Diagnostic diferențial

– diferențierea formelor primare de cele secundare

– diferențierea tipurilor de HLP

EVOLUȚIE

-normalizarea sub tratament a tabloului lipidic și lipoproteic permanentă sau trecătoare

-ineficienta terapiei din cauza erorilor sau persistenței factorilor etiopatogenici

PROGNOSTIC

– în funcție de forma de HLP, nivelul lipidelor și lipoproteinelor serice, precocitatea și severitatea manifestărilor aterosclerotice, răspunsul la tratament, asocierea cu alți factori de risc, cooperarea pacient-medic.

-rezervat în formele primare, familiale, în special Iahomozigoți

1.11. Profilaxie

Prevenirea dislipidemiilor, profilaxia primară, constă în acțiuni complexe și obligatorii ale medicinii preventive. Acestea se înscriu alături de prevenția celorlalți factori de risc cardiovascular: stil de viață nesănătos, obezitate, diabet zaharat. Profilaxia primară se aplică atât la nivel populațional, cât și la nivel individual la persoanele aflate la risc.

Metodele preventive sunt multiple. Ele implică mai multe domenii, în cadrul măsurilor ce revin asistenței medicale, medicul practician are un rol important în (1) optimizarea stilului de viață, (2) în depistarea persoanelor la risc, (3) în educarea lor, (4) în intervenția terapeutică și în (5) monitorizare.

Profilaxia secundară, are drept obiectiv prevenirea bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Aceasta se realizează prin colaborarea medicilor de familie cu specialiștii cardiologi, lipidologi.

CAP. 2. MANAGEMENUL HIPERCOLESTEROMIILOR

2.1. Optimizarea stilului de viață

A. Dieta hipolipidică

Este o metodă fundamentală, ce va fi indicată întotdeauna și la toți pacienții, chiar și în cazul asocierii medicației. Principii :

• Adaptarea aportului caloric în funcție de necesități și greutatea corporală;

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30% ;

• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor (tabelul IV. 11. A);

• Lipidele mononesaturate și cele polinesaturate (forma “tis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)

• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi;

• Creșterea aportului de glucide complexe;

• Fibrele alimentare să reprezinte 20-30 g/zi;

• Glucidele simple se vor restrânge la 10% din totalul caloric;

• Consumul cafelei pregătite la filtru în locul celei turcești;

• în caz de hipertrigliceridemii, pe lângă adaptarea calorică se recomandă evitarea excesului de glucide și a alcoolului; în cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricția lipidică va fi severă (<10% din totalul caloric), pe durate scurte;

• Ceaiul are efect antiaterogen datorită efectelor antioxidante;

• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul său de creștere a col-HDL nu justifică recomandarea sa;

Principii nutritivi Cantitatea

• Lipide < 30%

– Lipide saturate 7 – 10%

– Lipide mononesaturate 10 – 15%

– Lipide polinesaturate < 10%

Colesterol < 300 mg/zi

• Glucide 50 – 55%

• Proteine 15-20%

• NaCl < 5 gr/zi

Alimente cu conținut redus în lipide saturate ce pot fi consumate în cadrul dietei:

1. fructe și vegetale

2. cereale (fulgi, pâine neagră)

3. produse lactate degresate (lapte 1,2%, 1.8%, iaurt slab. brânză slabă de vacă)

4. pește, carne slabă, pui

5. ulei vegetal, margarine (margarinele liglit, cu conținut de grăsime < 40%)

Lipide polinesaturate:

– omega -6 (ulei soia, de floarea soarelui, de porumb)

– omega -3 (ulei de pește)

– “trans” (carne, lactate, margarine)

Lipide mononesaturate:

-uleiuri de măsline și alune – nuci, avocado

Alimente bogate în grăsimi saturate ce trebuie evitate în alimentație:

lapte integral, smântână, frișca, brânzeturi grase (cașcaval, brânză topită, telemea de oaie, bivoliță) carne grasă, mezeluri conserve de carne și ficat untură, slănină, unt, produse de patiserie, fructe oleaginoase (alune ) dulciuri concentrate. înghețate, creme de ouă, prăjituri cu cremă; sosuri, maioneze

Tabelul nr. 2,1.

Conținutul în lipide al unor alimente (31, Garban 2003)

□ PRESCRIEREA DIETEI ȘI MONITORIZAREA. întotdeauna tratamentul începe cu dietă hipolipidică care va fi negociată cu pacientul și controlată la 3 luni;

Concomitent se începe educația specifică și corectarea tulburărilor de comportament alimentar;

Dacă după 3 luni de respectare a programului terapeutic nu se ating obiectivele lipidice, se intensifică educația și prescripția dietetică încă 3 luni, după care la nevoie se introduce medicația .

□ EFICIENȚA DIETEI

– Scade colesterolul cu 10-20 %;

– Are acțiune antioxidantă, ceea ce îi conferă o valoare terapeutică deosebită;

– Cele mai sensibile sunt trigliceridele, scăderea lor fiind mai exprimată dacă nivelul lor inițial a fost mai crescut.

Aderența la dieta hipolipidică în condițiile noastre (economice și educaționale) este redusă, ceea ce îi reduce mult din eficiență și grăbește mult introducerea medicației.

Neexistând posibilitatea codificării, raționamentul clinic este suveran.

B. Exercițiul fizic

Are efect benefic în special asupra scăderii trigliceridelor și creșterii col-HDL. Efectul benefic se validează în condițiile unui program continuu de activitate fizică, de aceea este necesară negocierea cu pacientul a formei și duratei, fiind alese modalitățile cele mai practice. Mersul zilnic pe jos, 30-60 minute, este o soluție pentru marea majoritate.

C. Alte elemente ale stilului de viață

Se recomandă optimizarea tuturor componentelor stilului de viață:

– Evitarea consumului excesiv de alcool și întreruperea lui în caz de hipertrigliceridemii;

– Evitarea fumatului;

– Coabitarea cu stressul, facilitată prin exercițiu fizic.

2. 2. Farmacoterapia

A. Clasele, acțiunile, efectele, costul medicamentelor hipolipidemiante

In tabelul 9sunt redate clasele de medicamente hipolipemiante, acțiunile și efectele acestora.

Tabelul nr. 2.2.

Clasele și acțiunea hipolipemiantelor (1, Karila 2011)

□ MECANISM DE ACȚIUNE:

Rezinele:

blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari, activează transformarea colesterolului în acizi biliari; stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL;

Statinele:

– inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului;

– crește sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestora;

– unele statine scad procentul de LDL mici și dense, la care se adaugă reducerea oxidabilității LDL și efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliză, prin reducerea fibrinogenului, Lp(a) și PAI-1

Fibratii

Acționează prin stimularea receptorilor nucleari larg răspândiți în organism (PPAR -receptorul de activare a proliferării peroxizomului). Prin acești receptori se activează 3 gene majore cu rol în aterogeneză, respectiv: exprimarea (1) genei lipoproteinlipazei, (2) genei Apo A I și gena Apo A II și (3) diminuarea genei Apo C.

activează lipoproteinlipaza;

inhibă HMG-CoA reductaza ;

stimulează catabolismul LDL și VLDL;

inhibă lipoliza TG din adipocite;

scad concentrația în LDL mici și dense aterogene;

cresc HDL de volum crescut, care au o acțiune cardioprotectoare mai

eficace;

reduc hiperlipemia postprandială;

scad fibrinogenul, având și efect antitrombogen.

Acidul nicotinic:

inhibă eliberarea AG din adipocite: scade sinteza și secreția de VLDL.

Uleiul de peste care conține acizi polinesaturați omega-3 inhibă sinteza și secreția de VLDL. Se poate observa că acțiunile fibraților și statinelor sunt complementare, ceea ce justifică asocierea lor. în ultimul timp se discută și rolul statinelor în scăderea trigliceridelor și creșterea col-HDL.

B. Indicații, selecție

în cazul hipercolesterolemiilor și hipertrigliceridemiilor, indicațiile sunt clare: statine în primul caz , respectiv fibrati în cazul al doilea. în cazul hiperlipidemiilor mixte se vor prescrie statine, când predomină hipercolesterolemia și fibrati, când predomină creșterea TG.

Tabelul nr. 2.3.

Indicații de utilizare ale claselor de hipolipemiante. (17, Gherasim 2000)

Selecția medicației hipolipemiante se face în funcție de :

o Forma de hiperlipidemie, așa cum este redat în tabelul IV. 14,

Se vor lua în considerare efectele lipidice “vizibile”, adică acțiunea hipolipemiantă, așa cum este descrisă în tabelul IV. 14) și “invizibile”, adică o serie de alte efecte asupra factorilor aterogenezei, atât din sectorul lipidie, cât și din cel non-lipidic. Efectele “invizibile” se referă la: (1) scăderea LDL mici și dense, (2) reducerea hiperlipemiei postprandiale, (3) creșterea activității fibrinolitice, (4) reducerea trombogenezei.

o Cost: statine > fibrați > acipimox > rezine

Problema costului este importantă în orientarea prescripției, dar se ia în discuție doar la medicamente cu efecte comparabile !

o Toleranță : fibrați și statine > acipimox și colestiramina

• Asocieri medicamentoase

Asocierea de medicamente hipolipemiante din două clase diferite este posibilă. Are drept scop potențarea efectului hipolipemiant și reducerea efectelor secundare., în special la formele rezistente.

Recomandări de asocieri medicamentoase:

– colestiramina + statine

– fibrați + statine

Asocierea statinelor cu fibrații crește riscul miopatiei, care însă este diminuat în cazul utilizării de doze mici (fibratul se va administra dimineța și statinele seara).

C. Prescrierea medicației; posologie

Prescrierea medicației se face după o prealabilă discuție cu pacientul, cu ocazia căreia acesta este informat despre: (1) cost, (2) efecte secundare, (3) durata tratamentului, (4) eficiența pe termen scurt (asupra lipidelor) și pe termen lung (reducerea evenimentelor cardiovasculare)

Posologie

Posologia este prezentată în tabelul urmator

Tabelul nr. 2.4

Posologia medicației hipolipidemiante (2 Harrison, 2005)

• Tratamentul se începe cu doze minime, care se cresc treptat la 4-6 săptămâni, până la atingerea obiectivelor, apoi se reduc la doza de menținere pe termen nelimitat;

• Rezinele și acidul nicotinic au efecte secundare ce le limitează utilizarea;

• Fenofibratul și ciprofibratul nu au efectul litogen descris la clasa de fibrați;

• Efectele secundare trebuie incluse în programul de monitorizare, mai ales în cazul statinelor și fibraților, unde riscul miopatiei impune educație în sensul auto-observării de către pacient (dureri musculare, urini închise la culoare).

D. Efecte secundare, precauții, contraindicații

Tabelul sintetizează efectele secundare și contraindicațiile medicației hipolipemiante, precum și parametrii de monitorizare.

Tabelul nr. 2.5

Efecte secundare, contraindicații, monitorizare a medicației /17, Gherasim 2008)

E. Informarea pacientului

Este parte integrantă a educației specifice. Atât la începutul tratamentului, cât și pe tot parcursul acestuia, pacientului trebuie să i se explice necesitatea terapiei, caracterul continuu al acesteia, costul, beneficiile, ritmul monitorizării, posibilele reacții adverse, noțiuni de auto-observare, auto-control (mialgii, culoarea urinii).

2. 3. Educația specifică

Educația specifică reprezintă parte integrantă, inseparabilă a tratamentului. Un rol important în controlul dislipidemiilor revine persoanei în cauză (auto-control, auto-observare), sub coordonare medicală de specialitate. Acest transfer de responsabilitate de la medic la pacient, este realizat prin intermediul educației specifice, într-un program structurat.

A. Scopul și obiectivele educației specifice

Sunt determinate de caracterul cronic al afecțiunii:

• se urmărește reducerea valorilor lipidice și a altor factori de risc cardiovascular;

• optimizarea stilului de viață ;

• creșterea aderenței la terapie;

• transferul responsabilității de la medic la persoana în cauză;

• inducerea capacității de auto-control, auto-observare;

• îmbunătățirea calității vieții.

B. Caracteristici

• este parte integrantă, inseparabilă, a tratamentului;

• este continuă (determinată de evoluția cronică a afecțiunii);

• este individualizată;

• se bazează pe particularitățile persoanei: cunoștințe generale, dorință, posibilități;

• presupune și implicarea familiei;

• menținerea permanentă a legăturii cu asistența medicală.

2.4. Monitorizarea

A. Scop, obiective

Monitorizarea reprezintă metoda de comunicare cu pacientul, fiind și o modalitate de verificare a eficienței terapiei, a educației. Permite observarea de lungă durată a pacientului

Indicii monitorizați sunt:

• Spectrul lipidie;

• Ceilalți factori de risc ;

• Statusul cardiovascular;

• Aderența la tratament;

• Efectele secundare ale medicației;

• Educația.

B. Metode

• Registre de evidență, fișă personală;

• Programe computerizate de baze de date. C. Ritmul

• La 6 săptămâni până la atingerea obiectivelor lipidice;

• Ulterior la 3 – 6 luni în funcție de riscul cardiovascular.

Se recomandă ca fiecare întâlnire cu pacientul să conțină și elemente de educație.

2.5. Evaluarea eficienței

A. Scop

Urmărirea eficienței globale a managementului clinic se face anual și orientează intervenția ulterioară, atât medical și organizatoric, cât și economic.

B. Obiective vizate

• CLINICO-BIOLOGICE

– Pe termen scurt sau intermediar: (1) scăderea colesterolului, (2) a trigliceridelor, (3) a col LDL, (4) creșterea col HDL, (5), ameliorarea celorlalți factori de risc și (6) menținerea lor în limitele obiectivelor terapeutice.

Pe termen lung, eficiența se exprimă în beneficiile clinice, respectiv scăderea ratei morbidității și mortalității cardiovasculare. Aceasta are la bază (1) oprirea evoluției plăcilor aterosclerotice, (2) stabilizarea și chiar (3) regresia lor în urma scăderii colesterolului seric.

• ECONOMICE STRUCTURALE. FUNCȚIONALE

Evaluarea eficienței managementului clinic trebuie să ia în considerare și costurile directe și indirecte, raportate la beneficiile medicale. Iată câțiva indici ce trebuie considerați:

Eficiența medicației, respectiv capacitatea acesteia de a realiza

obiectivele lipidice.

– Raportul cost – eficiență apreciază cât de costisitoare este eficiența.

Raportul cost – beneficiu apreciază cât de costisitor este beneficiul clinic. Pe termen lung beneficiile vizează efectele clinice (rata mortalității și morbidității cardiovasculare și extracardiovasculare). Relația rezultă din datele obținute prin studii prospective.

Personalul medical implicat, timpul alocat pentru obținerea eficienței.

• CALITATEA VIEȚII

Reprezintă un obiectiv terapeutic important ce trebuie evaluat concomitent cu ceilalți parametri. Există o serie de chestionare specifice pentru investigarea acestui aspect. Practic și o discuție în acest sens cu pacientul poate oferi date suficiente.

2.6. Managementul clinic: succese / beneficii – greșeli /insuccese

SUCCESE-BENEFICII: beneficiile controlului dislipidemiilor vizeză în principal afecțiunile cardiovasculare:

Scăderea cu 1% a colesterolemiei este asociată cu reducerea cu 2% a riscului pentru cardiopatia ischemică (studiul LRC); – Creșterea cu 1% a HDL-col este asociată cu reducerea riscului pentru cardiopatia ischemică cu 2-4% (studiul Helsinki); Scăderea trigliceridelor este asociată în grad variat cu reducerea riscului pentru cardiopatia ischemică;

Terapia hipolipemiantă eficientă timp de 2 ani poate încetini

progresia sau poate duce chiar la regresia leziunilor aterosclerotice;

Controlul hipercolesterolemiei la bonavii cu cardiopatie ischemică se însoțește de scăderea cu 34% a evenimentelor coronariene, reducerea mortalității coronariene cu 42% și a celei generale cu 39% (studiul 4S); riscul cardiovascular a scăzut cu 24% la o scădere a col-LDL cu 32% și mai ales sub valoarea de 100 mg/dl (studiul CARE)

– Controlul hipercolesterolemiei la persoanele fără boli cardiovasculare aterosclerotice (profilaxia primară) are consecințe foarte favorabile: scăderea cu 30% a morbidității și mortalității coronariene și reducerea cu 22% a mortalității generale, beneficiul clinic este instalat rapid, după 6 luni (studiul WOSCOPS).

In tabel sunt prezentate rezultatele celor mai importante studii de eficiență ale statinelor.

Tabelul nr. 2.6

Efectul statinelor de reducere a col-LDL și a evenimentelor coronariene (37, Restian 2006)

□ GREȘELI – INSUCCESE

Greșeli:

Neexplorarea din punct de vedere lipidic (colesterol, HDL-col, trigliceride) a persoanelor cu risc crescut pentru dislipidemii sau cardiopatie ischemică;

Neexplorarea completă a persoanelor la care se depistează valori lipidice crescute, ceea ce atrage după sine aplicarea unui management clinic incomplet;

Întreruperea tratamentului după atingerea obiectivelor lipidice (să nu uităm că efectul cardioprotector se instalează după aproximativ 2 ani de terapie bine condusă);

Neabordarea concomitentă și a altor factori de risc cardiovascular; Lipsa colaborării cu specialistul;

– Aplicarea tratamentului medicamentos la persoanele din grupa cu risc scăzut, sau întreruperea dietei la introducerea medicației.

Insuccesele pot fi datorate: medicului, ca urmare a greșelilor expuse anterior;

– pacientului, prin lipsa de aderență;

– întreruperii tratamentului ca urmare a costului crescut al medicației;

societății, care nu are programe de educație populațională și

control în acest domeniu. Cel mai frecvent insuccesul este datorat întreruperii tratamentului medicamentos, după cum apreciază o analiză din S.U.A.: 46% în cazul acidului nicotinic, 41% pentru rezine, 37% pentru gemfibrozil si 15% pentru statine.

PARTEA SPECIALĂ

CAP.3 STUDIU STATISTIC ÎNTR-UN CABINET MF

3.1 Scopul lucrării

Hipercolesteromiile constituie un factor de risc major în determinismul și evoluția bolilor cardiovasculare, ele intră în riscograma prezentă în eurocarta „SCORE”

Importanța lor majoră constă în:

Prevalența crescută la nivel populațional

Lipsa unei simptomatologii care să aducă populația spre serviciile medicale pentru consult

Costurile ridicate în vederea unor evaluări la întreaga populație adultă

Necesitatea unor programe la nivel comunitar, regional, național de educație, de optimizare a stilului de viață

Necesită o relație bună medic practician – pacient care să determine pacientul să adere la programe de tratament și o monitorizare permanentă a evoluției

Creșteri ridicate ale costurilor financiare pentru familie și sistemul de sănătate pentru tratamente, la grupe populaționale mari depistate cu hipercolesteromii.

Importante în prevenirea complicațiilor aterosclerotice în cazul unor depistări tardive, a unor tratamente incorecte sau întrerupte nejustificat, sau neatingerii valorilor țintă.

3. 2. Metodologie și lot

A fost luată in studiu un lot semnificativ din populația adultă de peste 30 ani din evidența unui cabinet de Medicina Familiei cu un număr de 684 persoane ce au fost analizați prin investigații clinice și paraclinice în cadrul examenelor de bilanț și afișelor de consultație.

Parametrii clinici au evidențiat indicele de masă corporală ( IMC), tensiune arterială, afectarea aterosclerotică cardiovasculară, cerebro-vasculară și vasculară periferică.

Investigațiile de laborator au determinat colesterolemia totală, HDL- colesterolul trigliceridele serice, glicemia și acidul uric.

Chestionarul a stabilit după răaspunsurile date: consumul de alcool în exces recunoscut, fumatul și nivelul de efort fizic zilnic. Au fost calculate valorile indicelui de ateroginitate prin raportul cal total / HDL cal.>5 precum și valorile HDL colesterolului prin formula lui Friedland LDL= Col Total – HDL Col – TGL/5 dacă TGL sunt mai mici de 400 mg %.

Valorile considerate normale:

<190 mg % – pentru colesterolul total

<160 mg % – pentru trigliceride

>40 mg % – pentru HDL cholesterol

S-au stabilit prevalențe,comparații, distribuții pe grade de risc, patologie aterosclerotică

3. 3. Rezultate

Figura 3.1. Distribuția numerică a lotului per total și sexe.

Lotul este compus din 684 de persoane adulte de peste 30 de ani din cadrul unui cabinet de medicina familiei, lot semnificativ statistic, cu o distribuție numerică de 353 persoane de sex feminin și 331 persoane de sex masculin.

Figura 3.2 Distribuția procentuală pe sexe.

Distribușia procentuală pe sexe ne indică o ușoară preponderență a populației feminine, 51,61% vs 48,39 % barbați. Explicația preponderenței persoanelor feminine este prin speranța de viață mai mare la femei.

Figura 3.3 Distribuția procentuală pe sexe la grupele de vârstă.

Distribuția procentuală pe sexe si grupe de vârstă evidențiază raporturile existente la diferitele grupe de vârstă – nesemnificative.

Figura 3.4 Prevalența modificărilor colesterolemic totale în funcție de valori.

Se remarcă prevalența crescută hipercolesterolemiilor de risc cardiovascular ce depășește o jumătate din totalul populației (51,7%), din care hipercolesteromiile de graniță înregistrează 24,8 %, hipercolesteromiile patologice înregistreazî 24,7 % iar hipercolesteromiile patologice severe 5,2 %.

Figura 3.5 Prevalența hipertrigliceridemiei în populația lotului pe grupe de valori.

Hipertriglicericdemia totală înregistrează 13,5% din care hipertrigliceridemia moderată (180-399 mg) 10,9 %, hipertrigliceridemia severă (400-1000 mg) 2,1% iar hipertrigliceridemia foarte severă (peste 1000 mg) 0,5 %.

Figura 3.6 Prevalența pe sexe a dislipidemiilor prin scăderea HDL col. sub 40 mg % la bărbați și 50 mg % la femei.

O prevalența mai crescută a dislipidemiilor prin scăderea valorii HDL colesterolului se înregistrează la bărbați (15.3 %). Dislipidemia prin scăderea HDL colesterolului poate fi găsită singular la anumiti pacienți sau în asociere cu hipercolesteromii sau hiperlipidemii mixte (HCOL total + Hipertrigliceridemii)

Figura 3.7 Graficul prevalenței dislipedemiilor după clasificarea lor.

Hipercoelsteromiile izolate sau sub forma unor lipidemii mixte depășesc 50% din totalul modificărilor dislipidemice (51,7%). Formele izolate inregistrează 39,8% iar hiperlipidemiile mixte la care pe lângă colesterolul total crescut sunt crescute deasemenea si trigliceridele – 11, 9 %.

Figura 3.8 Valorile colesterolemiei totale medii în funcție de grupa de vârstă.

Se remarcă o creștere a colesterolemiei totale odată cu vârsta, cu o creștere mai accentuata dupa vârsta de 50 de ani.

Figura 3.9 Prevalența hipercolesterolemiei totale în raport cu indicele de masă corporala (IMC).

Prevalența hipercolesterolemiei crește odată cu IMC. Riscul cardiovascular multiplicându-se.

Dacă la subponderali prevalenta hipercolesteromiei totale atingea abia 5,4 % la hiperponderali creșterea exte la 29,8 % iar la obezitatea de gr. III (IMC peste 40 kg/mp) atinge 68,8 %.

Figura 3.10 Valorile medii ale triglicidemiei pe grupe de vârste.

Valorile medii ale trigliceridelor serice cresc odată cu vârsta, atinge valorile maxime la vârstnicii de peste 70 de ani (202,5 mg%)

Figura 3.11 Prevalența hipertrigliceridemiei în raport cu indicele de masă corporala (IMC)

Hipertrigiceridemia ca prevalență crește cu fiecare grupă de IMC, astel la subponderali prevalența este foarte scăzută – 1,9 %, la normoponderali 5,6 %, iar la hiperponderali atinge 8,3%; la obezi aceasta crește cu fiecare grupă, la marii obezi (IMC peste 40 kg/mp) atinge 20,5 %.

Figura 3.12 Prevalența hipercolesterolemiei totale la populația lotului și la hipertensivi (>190mg %)

O creștere a prevalenței hipercolesterolemiei la populația hipertensivă, crește riscul global cardiovascular, hipertensivii înregistrând o prevalentă totală a hipercolesteromiei de 60,42 %.

Figura 3.13 Prevalența hipercolesterolemiei la pacienții cu cardiopatie ischiemică (CI) și la nivelul lotului.

O creștere semnificativă se găsește la pacienții cu cardiopatie ischiemică.

Pacienții cu boală coronariană înregistrează deasemenea valori semnificativ mai mari (64,15%) față de prevalența media lotului (51,75 %)

Figura 3.14 Prevalența hipercolesterolemiei la populația lotului și la pacienții cu boli cerebro-vasculare.

O prevalență de asemenea crescută la pacienții cu boli cerebro-vascualre manifestă, la care prevalența hipercolesteromiilor totale înregistrează 63,56% față de media lotului (51,75%)

Figura 3.15 Prevalența hipercolesterolemiei la nivelul lotului comparativ cu pacienții cu modificări aterosclerotice periferice (boli arteriale periferice).

Prevalențe mult crescute ale hipercolesteromiei totale la pacienții cu boală arterială peroferică – 65,64%, față de media lotului – 51,75%, fiind un argument al procesului aterosclerotic influențat de prevalența crescută a hipercolesteromiei totale.

Figura 3.16 Prevalențe ale hipercolesterolemiei totale la pacienții lotului și la pacienții cu D.Z. tip 2.

Prevalențe semnificative mai crescute se întâlnesc la pacienții cu D.Z. tip 2 – 68,76% față de media lotului de 61,75 %, diabetul zaharat de tip 2 constituind un factor de risc major, cu un factor de risc metabolic asociat.

Figura 3.17 Prevalențe comparative ale hipercolesterolemiei totale la nivelul lotului (>190 mg %) și la nivelul unor categorii de pacienți cu boli cu componetă aterosclerotică.

Se remarcă prevalențe mai crescute decât media lotului în toate afecțiunile ce însumează o componentă aterosclerotică, din care DZ tip 2 atinge prevalențele cele mai crescute pentru hipercolesteromia totală.

Figura 3.18 Prevalențe comparative ale hipertrigliceridemiei la nivelul lotului (>160 mg % ) și la categorii de pacienți.

Crește semnificativ la toți pacienții cu patogenie aterosclerotică dar și la obezi și D.Z. tip 2, atingr valorile cele mai crescute, hipertrigliceridemia la pacienții cu DZ tip 2 atinge valori ale prevalenței aproape duble față de media lotului.

Figura 3.19 Indicele de aterogenitate la nivelul lotului și la pacienții cu diferite afecțiuni.

Modificările dislipidemice se manifestă prin prevalențele crescute ale indicelui de aterogenitate (col. T /HDL – col.>5), indici ce deasemena ating valorile cele mai mari la pacienții cu DZ tip 2.

Figura 3.20 Prevalența hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei la lot și la pacienții fumători.

Se remarcă la fumători o creștere semnificativă a prevalenței hipertrigliceridemiei, dacă prevalența hipercolesteromiei totale creste la fumători puțin 52,12 % față de media lotului – 51,75%; hipertrigliceridemia crește foarte mult la pacienții fumători 22,84 % față de media lotului 15,48%.

Figura 3.21 Prevalența comparativă a hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei la populația lotului și la consumatorii de alcool în exces.

Nesemnificativă creșterea prevalenței hipercolesterolemiei, în schimb prevalența hipertrigliceridemiei este aproape dublă, ia crește de la 15,48% la nivelul lotului la 29,16% la cei cu consum exagerat de alcool iar creșterea hipercolesteromiei atinge 55,95% față de media lotului de 51,75%.

Figura 3.22 Prevalența hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei la populația lotului și la pacienții obezi. ( IMC > 30 Kg/ m 2)

O creștere semnficativa atât a prevalenței hipercolesterolemiei, cât și hipertrigliceridemiei, se înregistrează la persoanele obeze cu valori ale hipercolesteromei totale 65,85 % față de media la pacienții lotuilui 51,75%; iar hipertrigliceridemia înregistrază la obezi valori aproape duble ale prevalenței – 29,86% față de media lotului – 15,48%.

Obezitatea constituindu-se într-un factor de risc foarte important în stabilirea riscului global cardiovascular.

Figura 3.23 Prevalența hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei la populația lotului și la pacienții cu D.Z. tip 2.

Creșteri foarte mari ale prevalenței hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei la pacienții diabetici cresc foarte mult riscul cardiovascular întrunind adesea caracterele sindrom ,,metabolic X”, aceste prevalențe foarte crescute indică o creștere a riscului global cardiovsscular foarte important la pacienții cu DZ tip 2. Hipercolesteromia totală atinge 75,85% față de media lotului – 51,75 %, iar hipertrigligeridemia atinge valori aproape duble, 29,76 % fată de media lotului – 15,48.

CAP. 4. CONCLUZII

4.1. Sinteza rezultatelor statistice obținute

Hipercolesteromiile ating valori ridicate în rândul populației adulte.

Hipercolesterolemia totală de risc (>190 mg%) – 51,75 % iar valorile patologice 26,91 % (>250 mg%).

Hipertrigliceridemia înregistrează 15,48 % din populația lotului, iar 3,35 % cu valori de peste 400 mg%.

Prevalența dislipidemiilor prezintă valori mai crescute la bărbați față de femei.

Prevalența valorilor de risc și patogenie crește odată cu vârsta, chiar colesterolemia medie și trigliceridemia medie crește proporțional cu vârsta.

Se remarcă o corelație a creșterilor patogenice in funcție de IMC, la obezi valorile fiind foarte mari.

Prevalența hipercolesteromiilor totale izolate atinge 39,84% din pacienți iar dislipidemia prin scăderea HDL colesterol izolat – 5,32%.

Hipercolesteromia totală atinge valori crescute la pacienții cu boli și potențial aterogen:

la pacienții hipertensivi – 60,42%,

la pacienții cu cardiopatie ischemică – 64,25%

la pacienții cu boli cerebrovsculare – 63,56%

la pacienții cu boli arteriale periferice – 65,64%

la pacienții cu diabet zaharat tip 2 – 68,76%

față de lot – 51,75 %

La toți pacienții cu aceste afecțiuni indicele de aterogenitate (colestrol total / HDL colesterol = și peste 5) înregistrează prevalențe crescute

Fumatul și consumul exagerat de alcool influențează negativ prevalența hipercolesteromiilor dar mai ales a hipertrigliceridemiilor.

Asocierea la pacienții hipercolesteromie a altor de factori de risc cardio-vasculari majori precum: fumatul, HTA,D.Z tip 2, crește riscul multiplicandu-l necesitând măsuri de prevenție primară și secundară.

4.2. Recomandări și propuneri

4.2.1 Prevenția (profilaxia)

Prevenirea dislipidemiilor, profilaxia primară, constă în acțiuni complexe și obligatorii ale medicinii preventive. Acestea se înscriu alături de prevenția celorlalți factori de risc cardiovascular: stil de viață nesănătos, obezitate, diabet zaharat. Profilaxia primară se aplică atât la nivel populațional, cât și la nivel individual la persoanele aflate la risc.

Metodele preventive sunt multiple. Ele implică mai multe domenii, în cadrul măsurilor ce revin asistenței medicale, medicul practician are un rol important în (1) optimizarea stilului de viață, (2) în depistarea persoanelor la risc, (3) în educarea lor, (4) în intervenția terapeutică și în (5) monitorizare.

Profilaxia secundară, are drept obiectiv prevenirea bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Aceasta se realizează prin colaborarea medicilor de familie cu specialiștii cardiologi, lipidologi.

4.2.2. Măsuri terapeutice

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAȚĂ

A. Dieta hipolipidică

Este o metodă fundamentală, ce va fi indicată întotdeauna și la toți pacienții, chiar și în cazul asocierii medicației. Principii :

• Adaptarea aportului caloric în funcție de necesități și greutatea corporală;

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30% ;

• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor (tabelul IV. 11. A);

• Lipidele mononesaturate și cele polinesaturate (forma “tis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)

• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi;

• Creșterea aportului de glucide complexe;

• Fibrele alimentare să reprezinte 20-30 g/zi;

• Glucidele simple se vor restrânge la 10% din totalul caloric;

• Consumul cafelei pregătite la filtru în locul celei turcești;

• în caz de hipertrigliceridemii, pe lângă adaptarea calorică se recomandă evitarea excesului de glucide și a alcoolului; în cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricția lipidică va fi severă (<10% din totalul caloric), pe durate scurte;

• Ceaiul are efect antiaterogen datorită efectelor antioxidante;

• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul său de creștere a col-HDL nu justifică recomandarea sa;

Principii nutritivi Cantitatea

• Lipide < 30%

– Lipide saturate 7 – 10%

– Lipide mononesaturate 10 – 15%

– Lipide polinesaturate < 10%

Colesterol < 300 mg/zi

• Glucide 50 – 55%

• Proteine 15-20%

• NaCl < 5 gr/zi

Alimente cu conținut redus în lipide saturate ce pot fi consumate în cadrul dietei:

1. fructe și vegetale

2. cereale (fulgi, pâine neagră)

3. produse lactate degresate (lapte 1,2%, 1.8%, iaurt slab. brânză slabă de vacă)

4. pește, carne slabă, pui

5. ulei vegetal, margarine (margarinele liglit, cu conținut de grăsime < 40%)

Lipide polinesaturate:

– omega -6 (ulei soia, de floarea soarelui, de porumb)

– omega -3 (ulei de pește)

– “trans” (carne, lactate, margarine)

Lipide mononesaturate:

-uleiuri de măsline și alune – nuci, avocado

Alimente bogate în grăsimi saturate ce trebuie evitate în alimentație:

lapte integral, smântână, frișca, brânzeturi grase (cașcaval, brânză topită, telemea de oaie, bivoliță) carne grasă, mezeluri conserve de carne și ficat untură, slănină, unt, produse de patiserie, fructe oleaginoase (alune ) dulciuri concentrate. înghețate, creme de ouă, prăjituri cu cremă; sosuri, maioneze

PRESCRIEREA DIETEI ȘI MONITORIZAREA. întotdeauna tratamentul începe cu dietă hipolipidică care va fi negociată cu pacientul și controlată la 3 luni;

Concomitent se începe educația specifică și corectarea tulburărilor de comportament alimentar;

Dacă după 3 luni de respectare a programului terapeutic nu se ating obiectivele lipidice, se intensifică educația și prescripția dietetică încă 3 luni, după care la nevoie se introduce medicația .

EFICIENȚA DIETEI

– Scade colesterolul cu 10-20 %;

– Are acțiune antioxidantă, ceea ce îi conferă o valoare terapeutică deosebită;

– Cele mai sensibile sunt trigliceridele, scăderea lor fiind mai exprimată dacă nivelul lor inițial a fost mai crescut.

Aderența la dieta hipolipidică în condițiile noastre (economice și educaționale) este redusă, ceea ce îi reduce mult din eficiență și grăbește mult introducerea medicației.

Neexistând posibilitatea codificării, raționamentul clinic este suveran.

B. Exercițiul fizic

Are efect benefic în special asupra scăderii trigliceridelor și creșterii col-HDL. Efectul benefic se validează în condițiile unui program continuu de activitate fizică, de aceea este necesară negocierea cu pacientul a formei și duratei, fiind alese modalitățile cele mai practice. Mersul zilnic pe jos, 30-60 minute, este o soluție pentru marea majoritate.

C. Alte elemente ale stilului de viață

Se recomandă optimizarea tuturor componentelor stilului de viață:

– Evitarea consumului excesiv de alcool și întreruperea lui în caz de hipertrigliceridemii;

– Evitarea fumatului;

– Coabitarea cu stressul, facilitată prin exercițiu fizic.

4.2.3. Tratament farmacologic

A. Clasele, acțiunile, efectele, costul medicamentelor hipolipidemiante

In tabel sunt redate clasele de medicamente hipolipemiante, acțiunile și efectele acestora.

Tabelul nr. 4.1.

Clasele și acțiunea hipolipemiantelor

Educația Specifică

Educația specifică reprezintă parte integrantă, inseparabilă a tratamentului. Un rol important în controlul dislipidemiilor revine persoanei în cauză (auto-control, auto-observare), sub coordonare medicală de specialitate. Acest transfer de responsabilitate de la medic la pacient, este realizat prin intermediul educației specifice, într-un program structurat.

A. Scopul și obiectivele educației specifice

Sunt determinate de caracterul cronic al afecțiunii:

• se urmărește reducerea valorilor lipidice și a altor factori de risc cardiovascular;

• optimizarea stilului de viață ;

• creșterea aderenței la terapie;

• transferul responsabilității de la medic la persoana în cauză;

• inducerea capacității de auto-control, auto-observare;

• îmbunătățirea calității vieții.

B. Caracteristici

• este parte integrantă, inseparabilă, a tratamentului;

• este continuă (determinată de evoluția cronică a afecțiunii);

• este individualizată;

• se bazează pe particularitățile persoanei: cunoștințe generale, dorință, posibilități;

• presupune și implicarea familiei;

• menținerea permanentă a legăturii cu asistența medicală.

Monitorizarea

A. Scop, obiective

Monitorizarea reprezintă metoda de comunicare cu pacientul, fiind și o modalitate de verificare a eficienței terapiei, a educației. Permite observarea de lungă durată a pacientului

Indicii monitorizați sunt:

• Spectrul lipidie;

• Ceilalți factori de risc ;

• Statusul cardiovascular;

• Aderența la tratament;

• Efectele secundare ale medicației;

• Educația.

B. Metode

• Registre de evidență, fișă personală;

• Programe computerizate de baze de date. C. Ritmul

• La 6 săptămâni până la atingerea obiectivelor lipidice;

• Ulterior la 3 – 6 luni în funcție de riscul cardiovascular.

Se recomandă ca fiecare întâlnire cu pacientul să conțină și elemente de educație.

CAP. 5 . CONTRIBUȚII PROPRII

5.1. Aport personal

Prin studiul efectuat pe un lot semnificativ de 624 persoane adulte ce depășesc 30 de ani întrun cabinet de MF s-a putut stabili prevalența rerală a acestor pacienți cu o tulburare importantă a metabolismului lipidic (51,75%).

Se poate pune la îndemâna practicianului persoanele adulte ce necesită tratament atât nonfarmacologic cat și farmacologic pe perioade lungi de timp cu monitorizarea valorilor patologice pe tot restul vieții.

S-au evidențiat modificările hipercolesteromiei totale la grupe de pacienți cronici (hipertensivi, coronarieini, obezi, diabetici sau pacienți cu afectări arteriale periferice) de necesită un tratament asociat afecțiunilor de bază cu statine în doze adecvate valorilor peronalizate pacienților.

5.2. Aplicabilitate în managementul pacienților din asistența medicală primară

Valorile normale reprezintă o medie statistică populațională care corespunde la cea mai scăzută mortalitate și morbiditate cardiovasculară.

Obiectivele terapeutice sunt strict individualizate, decise de medic în funcție de riscul cardiovascular.

Sugestii: Termenii de hiperlipidemie și lipemie nu reflectă conținutul prezentat anterior. Ca atare se recomandă limitarea folosirii la sensul real. Termenul de hiperlipoproteinemie este corect dar greoi. (32)

Clasificarea hiperlipidemiilor

Din multiple clasificări ale hiperlipidemiilor redăm o clasificare pragmatică, propusă de Asociația Europeană de Ateroscleroză. (31)

Tabelul nr. 5.1.

Clasificarea hiperlipidemiilor (EAS cit. 1)

Fiecare formă de hiperlipidemie poate fi:

primară, de regulă genetică

secundară

În general 60% din hiperlipidemii sunt mixte, 20% cu hipercolesterolemie și 20% cu hipertrigliceridemie.

Formele de hiperlipidemie sunt:

– primare de origine genetică

– secundare cauzate de: diabet zaharat, sindrom nefrotic, hipotiraidism, sarcină, insuficiență renală, betablocarile, tiazide, estrogeni, progesteron etc.

– sporadice fără agregare familială și fără forme secundare. (6)

Tabelul nr. 5.2.

Cauzele secundare ale hiperlipidemiilor (Hâncu N, 2001)

BIBLIOGRAFIE

Laurent Karila – Le book d’ECN, Editura Medicala Universitara Iuliu Hațieganu , 2011

Harrison, ,,Principiile Medicinei Interne”, Vol. 1+2 , editia a II-a in limba romana, editura Teora, București

Restian Adrian – ,,Bazele Medicinei de Familie”, Ediția a III-a revizuită 2003, Editura Medicala

Matei Dumitru – ,,Esențialul în Medicina de Familie”, Ed. A II-a, Editura AMALTEA, BUCUREȘTI, 2010

Jompan A. – ,,Medicina Familie”, ed. a VIII-a , Ed. Eurostampa Timișoara, 2014

Jompan A.- ,,Pacientul simptomatic și pacientul bolnav”, Ed. Eurostampa, 2015

Jompan A.- ,,Pacientul bolnav și pacientul cu risc”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2014

Jompan A.- ,,Manager, lider și indici ai stării de sănătate”, Ed. Eurostampa, 2015

Jompan A.- ,,Asistența primară a stării de sănătate”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2013

Jompan A.- ,,Cazul clinic în practica Medicinei Familiei”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2012

Jompan A.,Timar R. – Pacientii obezi si riscul cardiovascular, ed. Medicina Familiei, nr. 51 an 11

Jompan A., Crisnic I., Dumitrascu V. – Analize de laborator in practica asistentei primare, ed. Eurostampa, Timisoara 2006

Jompan A. – Igiena Mediului si alimentatiei, ed. Eurostampa Timisoara 2010

Jompan A. – Manager, lider si indici ai starii de sanatate, ed. Eurostampa Timisoara 2011

Jompan A. – Excesul ponderal si obezitatea in practica medicului de familie, ed. Eurostampa, rev. Medicina Familiei – Anexa Nr.45/martie 2003

*** – Ghidul ESH/ESC. Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Gherasim L. – Medicina Internă, vol. II – Ed. Medicală, București 2000

Hâncu N. – Diabetul zaharat. Nutriția și bolile metabolice. Ed. Vasile Goldiș University Press, Arad 2001

Jompan A. – Lipidemia and dislipidemia as risk folors in families from a rural community of Banat pulse. Annals of Institute ofPublic Health, Timișoara nr. 6, 1998

Jompan A. – Tratamentul hiperlipidemiilor în practica mediciului de familie. Revista Medicina Familiei nr. 10/2003

Jompan A., colab – Traditional Nutrițion and cardiovascular risc. Central European Jurnal of occupational and Environment medicine, 2000, nr, 6 (2-3) pa161-166

Puschiță Maria – Medicina Practică, Ed. Vasile Goldiș University Press Arad 2002

Clasificare Fredickson, Baylor College of Medicine, Houston, Texas (proiectul Lipids Online)

Negrisanu Gabriela, Tratat de nutritie, Ed.Brumar,2005

Reamy V.Brian, Hyperlipidemia-Management for Primary Care, Springer 2008

Romosan Ioan, Caraba Alexandru, Pacurari Alina, Radu Luiza, Medicina Interna, Editura ArtPress 2008

Serban Viorel, Boli Metabolice, Editura LITO 2004

Talbert RL. Hyperlipidemia, in Dipiro JT et al (eds), Pharmacotherapy:a pathophysiologic approach, 6th ed, McGraw-Hill, 2005

Ardelean A., Dobrescu E.M., Pisoschi A., Evaluarea activitatii de cercetare stiintifica, Ed. C.H. Beck, Bucuresti, 2006

Schneider Fr, Introducere in fiziologia clinica, Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2002

Garban Z., Garban Gabriela – Nutritia umana, Ed. Orizonturi Universitare, Timisoara, vol. I, 2003

Timar R, Serban V., – Boala coronariana si diabetul zaharat, Ed. Solness, 2007

Paveliu Fraga Silvia – Supraponderabilitatea si obezitatea, Ed. Info-Medica, Bucuresti, 2002

Jompan A., Ghidul pacientului cu risc cardiovascular, Ed. Eurostampa, Timisoara, 2000

Jompan A., Ghid de Medicina Preventiva, Ed. Eurostampa, 2001

Jompan A., (cap.21), Geriatria in practica medicului de familie (din vol. Tratat de geriatrie sub redactia I.Romosan si Luiza Spiru), Ed. Academiei Ana Aslan International , Bucuresti, 2004

Restian A. – Preventia bazata pe dovezi, rev. Medicina Familiei nr. 57, an 13 2006

Popa I, Brega D, Alexa A, Drågan M, Raica M – Obezitatea copilului ¿i ¡esutul adipos, Ed. Mirton Timi¿oara, 2001.