Hernie de Disc Lombara
INTRODUCERE
Sindroamele dureroase lombare, deși au o expresie clinică relativ monotonă (dureri și tulburări funcționale), au o etiopatogenie foarte variată, frecvent plurifactorială, generând o cazuistică foarte bogată (70-80% din populația adultă prezintă cel puțin o dată în viață un episod dureros lombar). După statistici făcute la noi în țară doar 50 – 55% dintre acestea sunt raportate.
Frecvența foarte mare – și în creștere – a afecțiunilor coloanei se explică prin factorii de risc incriminați, tot mai actuali în societatea noastră: obezitatea, tulburările de statică, conducerea autovehiculelor, stresul fizic. Solicitările sporite, asociate sindromului hipokinetic – comun societății actuale – afectează veriga musculară, cu rol funcțional și protectiv în complexul lombar.
Prognosticul vital este rar compromis, dar durerile au un caracter cvasi-cronic (60% din pacienții care au prezentat un prim atac de lombalgie, repetă episoadele dureroase), cauză care înscrie sindromul dureros lombar între afecțiunile cu mare incapacitate de muncă,cu repercursiuni socio-economice în toate țările.
,,Datele legate de bolile ocupaționale furnizate de Institutul de Informatică și Statistică Medicală din România relevă riscul la care este expus personalul medical,acesta ocupând primul loc în ceea ce privește bolile ocupaționale. Printre bolile ocupaționale în sectorul medical, foarte comune, dar dificil de monitorizat, sunt problemele legate de afecțiunile coloanei lombare. Principala cauză a producerii acestora este manevrarea pacienților dar și efortul fizic pentru schimbatul lenjeriei paturilor, curățenie e.t.c. Rezultatul unei zile de efort fizic susținut este durerea de spate, care în timp, poate duce la deformări ale coloanei vertebrale.
Personalul medical lucrează într-un mediu în care este expus și altor factori de risc: boli infecțioase,radioactivitate,substanțe chimice agresive, stres.Personalul medical cel mai expus riscului apariției afecțiunilor coloanei dorso-lombare este reprezentat de asistentele medicale,brancardieri, infirmiere și îngrijitoare.
Consecințele sociale și financiare legate de durerea de spate au o pondere considerabilă în sectorul medical. Problemele legate de afecțiunile spatelui afectează o treime din numărul angajaților din acest sector. Lucrătorii afectați se pot confrunta cu probleme dificile (riscă să-și piardă locul de muncă, pot deveni handicapați) fapt ce poate avea consecințe asupra vieții lor profesionale și personale.
Angajatorii sunt afectați de absența lucrătorilor bolnavi, care sunt uneori dificil de înlocuit datorită calificării lor specifice.”
MOTIVAȚIA LUCRĂRII
Alegerea temei se datorează pe deoparte experienței personale, fiind operat de hernie de disc lombară, și din dorința de aprofundare a modului în care se produce boala. În ultimii patru ani am observat că această boală afectează și tineri în jurul vârstei de 20 ani afectându-le perspectiva asupra viitorului în ce privește viața socio – profesională.În perioadele de practică am sesizat că și personalul medical mediu este afectat de dureri de spate care netratate corespuzător pot duce în timp la apariția herniei de disc.
Așa cum spunea o scriitoare inspirată că societatea are nevoie pentru bunul mers de oameni cu ,,coloană vertebrală” din punct de vedere al principiilor; în privința bunăstării fizice a omului integritatea coloanei vertebrale are un rol major.
CAPITOLUL 1. NOȚIUNI INTRODUCTIVE
Definiție
Hernia de disc – prolaps discal intervertebral sau disc rupt ( este întâlnită și cu denumirea de radiculopatie lombară, toracală sau cervicală); este o afecțiune reprezentată de alunecarea nucleului pulpos în afara discului intervertebral în urma ruperii inelului fibros în interiorul căruia se afla. În urma acestui eveniment,nucleul pulpos presează pe elementele adiacente importante. Când este produsă presarea nervilor, atunci apare o durere în regiunea afectată (coloana vertebrală cervicală, toracală sau lombară) pe aceeași parte cu hernierea. Durerea este prezentă în mod constant și este localizată în strânsă relație cu discul intervertebral herniat.În cazul herniei lombare, durerea este numită și sciatică, ea se extinde din spate spre coapsă pe porțiunea posterioară, până la nivelul gambei și piciorului, uneori numai unilateral. Deoarece implică un proces de uzură de-a lungul unei perioade mai lungi de timp, care duce la degradarea anatomică a acestui țesut aflat în spațiul intervertebral, în general definim hernia de disc ca o boală degenerativă.
Clasificare
În funcție de regiunea anatomică a coloanei: -hernie de disc cervicală
-hernie de disc toracică
-hernie de disc lombară Hernia de disc este o deplasare localizată a materialului discal. După gradul deplasării poate fi:
Protruzie:
– baza este mai mare decât extensia durală
– poate fi focală (sub 25%) sau cu baza largă (sub 50% din circumferința discului)
Extruzie :baza mai îngustă decât apexul Sechestrare: materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu discul
Fig .1.Ruptura inelului fibros. Fig.2. Reprezentare schematică a diferitelor tipuri de hernii de disc
După localizare hernia de disc poate fi: Posterioară
– Centrală
– Paracentrală
Postero-laterală : foraminală (când apare între marginea medială și laterală a pediculului)
-Laterală : extraforaminală
-Anterioară
-Intravertebrală : noduli Schmorl
După modul de severitate al conflictului disc-rădăcina nervoasă se descriu trei stadii de herniere de disc:
Stadiul 1.Cu iritarea rădăcinii (durere pe traiect radicular) ;
Stadiul 2.Compresia rădăcinii (durere și parestezii pe traiect radicular cu modificări ale reflexelor osteotendinoase) ;
Stadiul 3.Paralizia rădăcinii (dureri, parastezii, pareză/paralizie pe membrul inferior).
1.3Etiologie și epidemiologie Hernia de disc este cauzată de obicei de distrugerea discului (degenerarea lui). Pe măsură ce omul îmbătrânește, discurile vertebrale pierd o parte din lichidul care le ajută să-și mențină flexibilitatea. Hernia de disc poate fi rezultatul unor răniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltându-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi împins în afară prin fisurile din capsulă sau se poate rupe în bucăți.
Debutul poate fi brutal, legat de un factor declanșator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv. Debutul este deseori marcat prin apariția lombalgiei sau cum zicem mai popular dureri în spate. Această durere poate preceda durerile care coboară în picior cu luni și chiar ani. Uneori, această durere rămâne izolată, iar imaginile realizate la Rezonanța Magnetică de obicei pun în evidență o hernie de volum relativ mic, până la câțiva milimetri. Cauzele care duc la apariția herniei sunt o multitudine, în special se evidențiază factorii legați de obișnuințele nocive ce caracterizează sedentarismul omului contemporan:
– Activitatea fizică intensă fără a respecta normele și atitudinea corectă a coloanei la ridicarea greutăților.
– Lucrul la birou și ținuta incorectă timp îndelungat.
– Subdezvoltarea mușchilor spatelui datorită inactivității fizice.
– Traumatisme repetate, chiar și minore, sau profesii cu risc înalt cum sunt șoferii, cei ce lucrează la construcții, sportivii de performanță.
– Vârsta, care duce la degenerescența elementelor anatomice ale coloanei.
Factori de risc
Există mai multe tipuri de factori de risc.
Factorii de risc care nu pot fi evitați:
– înaintarea în vârstă.
Procesul de îmbătrânire a discurilor în regiunea lombară inferioară, la fel ca și accidentările frecvente a discurilor sau mușchilor spinali cresc predispoziția pentru apariția
durerilor de spate, proces ce începe în timpul perioadei de adult.
– sexul masculin;
– istoric de accidentări la nivel lombar, hernii de disc sau operații la nivel lombar;
– malformații congenitale la nivelul coloanei vertebrale.
Factori de risc ce pot fi evitați:
– serviciul sau alte activități ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziția șezândă pentru o perioadă lungă de timp, ridicarea de obiecte grele, răsuciri sau aplecări frecvente, exerciții fizice grele, mișcări repetitive sau vibrații constante (cum ar fi condusul mașinii).
– exerciții executate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută pentru o perioadă lungă de timp sau executarea de exerciții pretențioase după o perioadă lungă de inactivitate.
– fumatul. Nicotina și alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanțele nutritive necesare din sânge, crescând astfel posibilitatea de distrugere a discurilor.
-obezitatea. Creșterea greutății corporale (în special a celei de la nivelul stomacului) cauzează o sarcină crescută asupra discurilor de la nivel lombar.
– tusea frecventă.
Vârsta de predilecție este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul
nu este degenerat. Excepțional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani și la bătrâni.
Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar
la cei care depun eforturi fizice mari.
Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori toracal. Se pot găsi la același bolnav hernii lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența durerilor după operație.
Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecție
al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai
ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o
bandă subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab
cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză
mare și o mobilitate deosebită.
Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median-33% și excepțional
bilateral-2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistență a ligamentului comun
posterior comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulației venoase.
Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor
obișnuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta și tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii
vertebrali și segmentul lombar în stânga. Din aceleași motive hernia de disc cervicală este
mai frecventă la dreapta. Durerile lombare sunt principala cauză a incapacității de muncă la scară mondială și se află la originea unei treimi din cazurile de invaliditate provocate de muncă, arată două studii. Comparând statisticile din 187 de țări, cercetători americani și australieni au constatat că aproape o zecime (9,4%) din populația lumii — inclusiv copiii — suferă de lombalgii (dureri în partea inferioară a spatelui). Acest lucru face ca lombalgia să fie pe primul loc ca durată a manifestării între bolile care provoacă o incapacitate, precizează autorii studiilor. Cele mai afectate țări se află în Europa occidentală, Africa de nord și Orientul Mijlociu, iar cele mai scăzute nivele, în America latină și Caraibe.
Problemele de spate cresc odată cu vârsta, fenomen care va duce în deceniile următoare la creșterea masivă a numărului de persoane care suferă de dureri lombare în țările unde populația are venituri mici și mijlocii, scriu cercetătorii studiului publicat în Analele bolilor reumatice, revistă ce ține de grupul British Medical Journal (BMJ).
În al doilea studiu realizat plecând de la aceleași statistici, cercetătorii arată că tot lombalgiile sunt la originea unei treimi din cazurile de invaliditate provocate de muncă. Agricultorii și persoanele între 35 și 65 de ani se numără printre cei care prezintă cele mai mari riscuri, deoarece duc greutăți, lucrează în poziții ‘delicate’ sau sunt supuși unor vibrații. Agricultorii riscă astfel de patru ori mai mult să sufere de dureri lombare decât cei care lucrează în alte domenii profesionale.
Statisticile la care s-a recurs pentru realizarea celor două studii provin din ediția 2010 a ‘Situației mondiale a morbidității’, studiu susținut de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru evaluarea mortalității și a degradării sănătății din cauza bolilor. Studiul din 2010 a comparat deficitele de sănătate legate de 291 de boli în 187 de țări. Aproximativ 6 din 10 persoane acuză dureri de spate, potrivit unei statistici a Ministerului Sănătății din țara noastră.
Măsurile care trebuie luate pentru prevenirea durerii lombare sau apariția herniei de disc sunt următoarele:
– menținerea unei greutăți ideale. Aceasta va reduce suprasarcina asupra porțiunii
lombare joase.
– exerciții fizice executate regulat
-renunțarea la fumat. Nicotina și alte toxine din fumul de țigară pot dăuna organismului în mai multe moduri. Nicotina poate scădea capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanțele nutritive și astfel discurile intervertebrale vor deveni susceptibile la distrugere.
– menținerea unei posturi corecte. Aceasta va reduce stresul care se va evidenția la nivel lombar și se va realiza prin mai multe metode.
– postura corectă la mers și la șezut, prin poziționarea umerilor în spate, bărbia sus, abdomenul înăuntru și sprijin pe abdomenul inferior.
– așezare în poziție neutră, prin așezarea unei pernițe mici sau prosop împăturit la nivel lombar în cazul în care scaunul nu este dotat cu astfel de suport.
– menținerea spatelui în poziția neutră în timpul somnului, prin așezarea unei pernițe la nivel lombar sau sub genunchi, dacă somnul se face pe spate.
– folosirea unor tehnici corecte de ridicare a greutăților și anume prin îndoirea genunchilor și folosirea picioarelor pentru ridicare.
CAPITOLUL 2
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
2.1Anatomia coloanei vertebrale. Coloana vertebrală este situată pe linia mediană a trunchiului, în plan posterior și se
articulează în sus cu extremitatea cefalică, înainte cu coastele și în jos pe ambele laturi cu oasele coxale.
Scheletul coloanei vertebrale
Segment complex, coloana vertebrală rezultă prin suprapunerea a 33 – 34 de piese osoase, numite vertebre. Vertebrele sunt unite între ele prin articulații și ligamente, datorită cărora coloana vertebrală realizează un întreg rezistent și flexibil, permițând trunchiului mișcări variate de flexie, extensie, înclinări laterale și torsiune (răsucire în ax). Fig.3.Forțele ce acționează și mișcările coloanei
În funcție de regiunea topografică căreia îi aparțin, vertebrele se împart în:
vertebre cervicale C1 – C7;
vertebre toracale T1 – T12;
vertebre lombare L1 – L5;
vertebre sacrale S1 – S5;
vertebre coccigiene C1 – C4,5.
Vertebrele primelor trei regiuni sunt oase mobile independente și poartă numele de vertebre adevărate. Vertebrele regiunilor sacrală șicoccigiană se sudează la naștere, rezultând două formațiuni osoase: sacrul și coccisul, piesele componente fiind numite vertebre false .
Coloana vertebrală îndeplinește în organismul omului următoarele funcții:
– funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică)
– funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice)
– funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu)
– funcția morfogenetică (particularitățile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și a așezării viscerelor toraco-abdominale).
Ea este organul axial, un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă:
– componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală)
– componenta conjunctivă formată din structuri fibroase și elastice de legătură dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente)
– componenta musculară (mușchii coloanei vertebrale)
– componenta neuro-vasculară (măduva spinării, rădăcinile nervoase, vase de sânge).
Fig.4.Coloana vertebrală
Alterarea oricărei din aceste componente se răsfrânge negativ asupra funcției întregului organ axial. Se înțelege astfel cât de alarmante pot fi perturbările produse de modificările patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.
Componenta osoasă.Caracterele generale ale vertebrelor adevărate.
Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp și o parte posterioară, denumită arc. Aceste două părți închid între ele canalul vertebral.Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (superioară și inferioară) alcătuite dintr-o lamă de țesut osos fibros, numită placă terminală și o circumferință.
Fig.5. Corp vertebral. Alcătuire și tipuri.
Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse, iar superior și inferior câte două apofize articulare.
Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofuncționale legate de îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale:
funcția de a suporta greutatea capului, trunchiului și membrelor superioare ;
funcția de a asigura o mobilitate suficientă.
În regiunea cervicală și în cea lombară, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este mai mare decât cel anteroposterior, ceea ce explică posibilitățile mai mari ale acestor regiuni de a realiza mișcările de flexie și extensie.
Caracterele regionale ale vertebrelor lombare
Corpul vertebral atinge cele mai mari dimensiuni și are diametrul transvers mai mare decât cel antero – posterior. Văzut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai înalt la partea lui anterioară decât la cea posterioară.
Procesul spinos este bine dezvoltat, de formă dreptunghiulară, cu direcție orizontală.
Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital. Fețele articulare ale proceselor articulare superioare privesc medial și se prezintă ca segmente de cilindru gol. Fețele articulare ale proceselor articulare inferioare privesc lateral și sunt sub forma unor segmente de cilindru plin.
Procesele costiforme sunt rudimente de coastă, mari, turtite dinainte înapoi și se pot confunda cu procesele transverse. La nivel lombar, adevăratele procese transverse sunt mici proeminențe pe fața posterioară și la rădăcina proceselor costiforme și se numesc procese accesorii.
Gaura vertebrală este de formă triunghiulară.
Vertebrele false – coloana vertebrală sacro – coccigiană
În continuarea vertebrelor lombare se află sacrul – os median nepereche, simetric, rezultat prin sudarea celor cinci vertebre sacrate. Are forma unei piramide cu baza în sus și vârful în jos, articulându-se lateral cu cele două oase coxale prin fațetele auriculare.
Baza sacrului prezintă median o suprafață ovalară pentru articularea cu fața inferioară a corpului celei de-a 5-a vertebre lombare, iar lateral de aceasta, apofizele articulare ale sacrului care se articulează cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei L5.Sacrul are o direcție oblică dinspre anterior spre posterior, formând cu vertebra lombară L5 un unghi care proemină anterior numit promontoriul.Vârful sacrului este constituit dintr-o suprafață articulară pentru coccis și din două mici coarne – coarnele sacrului.
Coccisul este situat în continuarea sacrului, fiind format din cele 4-5 vertebre coccigiene atrofiate. Este un os mic, rudimentar, nepereche, de forma unei piramide triunghiulare cu baza în sus.
Componenta conjunctivă. Articulațiile vertebrelor adevărate
Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare. În același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse. Articulațiile corpurilor vertebrale.Se încadrează în grupul de articulații numite simfize (amfiartroze semimobile în care țesutul de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos).
Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale, fiind ușor excavate, între ele se delimitează un spațiu eliptic în care se găsesc discurile intervertebrale.Mijloacele de unire sunt discurile intervertebrale și ligamentele longitudinale anterior și posterior.
Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depășesc ușor spațiul lenticular și aderă la ligamentele longitudinale. Fiecărui disc i se descriu două porțiuni: una periferică, inelul fibros și una centrală, nucleul pulpos. Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul acestora, fibrele conjunctive sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele. Ele se inseră profund pe zona compactă a rebordurilor vertebrale, continuându-se cu fibrele colagene ale osului.
În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite între ele printr-o substanță numită ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă.
De asemenea și cimentul interlamelar este în cantitate mai mică la partea posterioară a inelului fibros, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. Înainte și lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subțire ca cel anterior. Porțiunea anterioară a inelului fibros este puțin sensibilă, în timp ce porțiunea posterioară și ligamentul posterior sunt foarte bine inervate și extrem de sensibile.
Inervația discală reprezintă suportul durerii în patologia discală, prin fibrele subțiri cu terminații libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia apare prin distensia straturilor periferice, urmată de descompunerea ligamentului longitudinal posterior și a țesutului conjunctiv perivertebral.
Originea inervației discale este nervul sinuvertebral(Luschka), care ia naștere din rădăcina posterioară, după ieșirea din gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin același orificiu și coboară prin țesutul extradural distribuindu-se discului și ligamentului longitudinal posterior, situate cu două segmente mai jos. Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie și consistență crescută la bătrâni. Biochimic este format din condrocite, colagen, proteoglicani (50% din cantitatea uscată a nucleului pulpos) alcătuind un țesut fibros foarte lax infiltrat cu apă (75 – 90% din masa nucleului pulpos).
Datorită compoziției sale bogate în apă, nucleul pulpos este elastic, deplasându-se în timpul mișcării în sens opus direcției pe care o ia coloana, cu rolul de a asigura un contact cât mai bun între vertebre. Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a inelului fibros).
Din punct de vedere fizic, nucleul pulpos se comportă ca un gel care pierde apa, diminuându-și fluiditatea în raport direct cu presiunea care se exercită asupra lui. Forța care se dezvoltă în interiorul gelului când acesta pierde apa se numește forță de imbibiție și ea crește proporțional cu cantitatea de apă pierdută până când va echilibra presiunea exercitată asupra nucleului pulpos.
Limita superioară și inferioară a discului intervertebral este alcătuită din lamele cartilaginoase care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.
Până la adolescență, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează în jurul vârstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult nutriția cartilajului să se facă prin difuziune. Rolul discurilor vertebrale este multiplu:
– menținerea curburilor coloanei, prin rezistența lor;
– favorizarea revenirii în starea de echilibru la sfârșitul mișcării, prin elasticitatea lor;
– transmiterea greutății corpului în toate Fig.6.Ligament longitudinal posterior direcțiile, la diferite segmente ale coloanei;
– amortizarea șocurilor sau presiunilor la care
este supus fiecare segment, în mod special în cursul mișcărilor sau eforturilor.
Ligamentele. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică lungă alb-sidefie, fibroconjunctivă, care se întinde de la porțiunea bazilară
a occipitalului până la vertebra a-II-a sacrală, pe fața anterioară a coloanei. Ligamentul aderă intim la corpurile vertebrale și mai slab la discuri.
Fig.7.Ligament longitudinal anterior Între ligament, marginea vertebrei și disc se află un spațiu ocupat de țesut conjunctiv lax, plexuri venoase și terminații nervoase – aici pot apare „osteofite”, semnul caracteristic al discartrozelor.
Ligamentul vertebral longitudinal posterior, similar la aspect cu primul, este o formațiune fibroconjunctivă aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater. Acest ligament se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occipitalului până la baza coccigelui, este mai lat la nivelul vertebrelor adevărate, iar în canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui ligament subțire – ligamentul sacrococcigian dorsal profund.
Unirea lamelor vertebrale se realizează prin intermediul ligamentelor galbene, numite astfel datorită culorii lor. Sunt alcătuite din fibre elastice anastomozate între ele, au o formă dreptunghiulară și se întind de la procesul articular până la baza procesului spinos.
Rolul ligamentelor galbene este multiplu:
-prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei în poziția normală, după ce a fost flectată;
-împiedică flexia bruscă sau exagerată a coloanei, protejând discurile intervertebrale de leziuni;
-contribuie la menținerea poziției verticale a coloanei vertebrale. Unirea proceselor spinoase se realizează prin două feluri de ligamente:
– Ligamentele interspinoase sunt în număr egal cu spațiile interspinoase; se prezintă ca două lame sagitale aflate în spațiul dintre două procese spinoase vecine; sunt dezvoltate mai bine în regiunea lombară unde sunt lățite, având aspect patrulater.
– Ligamentul supraspinos, cordon fibros puternic, pe toată lungimea coloanei vertebrale, unește vârful proceselor spinoase; atinge dezvoltarea maximă în regiunea cervicală unde se numește ligamentul nucal. Unirea proceselor transverse se realizează prin formațiunile fibroase numite ligamentele intertransversale. Ele au o dezvoltare maximă în regiunea lombară .
Articulațiile vertebrelor false: coloana vertebrală sacrococcigiană.
Articulația lombosacrată unește sacrul cu vertebra a-5-a lombară. În componența acestei vertebre intră: un disc intervertebral; partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale: anterior și posterior; o capsulă articulară pentru articulația proceselor interarticulare; ligamentele galbene; ligamentele supraspinos și interspinos.
Articulația sacrococcigiană este de tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccisului în timpul nașterii. Odată cu înaintarea în vârstă această articulație se sinostozează. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament interosos și mai multe ligamente periferice.
Componenta neuro-vasculară. Măduva spinării.
Canalul vertebral. Canalul vertebral este rezultatul suprapunerii găurilor vertebrale, adăpostind în interior măduva spinării. Canalul vertebral se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar în jos se termină cu hiatul sacral. El urmărește toate inflexiunile coloanei vertebrale, măduva spinării adaptându-se la curburile fiziologice ale coloanei vertebrale și chiar și la cele patologice. Diametrul canalului vertebral variază: el este mai mare în regiunea cervicală și lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni. Măduva spinării. Măduva spinării este segmentul sistemului nervos central conținut în canalul rahidian, pe care nu-l umple în întregime. Superior se continuă cu bulbul, la nivelul articulației atlanto-occipitale (C1), iar inferior se termină la nivelul L2 sub formă de con – conul medular. De aici se continuă până la coccis cu filum terminale, o aglomerare de celule gliale care străbat dura – mater și se fixează pe a-2-a vertebră coccigiană.
În ultima parte a canalului vertebral, trunchiurile nervilor spinali (lombari, sacrali, coccigieni) în drumurile lor spre orificiile intervertebrale, au o direcție oblică în jos și împreună cu filum terminale alcătuiesc așa numita „coadă de cal”. Între peretele osos al vertebrelor și măduvă se află cele trei membrane ale sistemului meningeal: piamater, arahnoida și duramater. Între arahnoidă și piamater există un spațiu mai larg în care se găsește lichidul cefalorahidian, cu rol de protecție mecanică și trofic. Traiectele nervoase spinale cuprind: rădăcinile posterioare cu ganglionii lor spinali; rădăcinile anterioare; trunchiurile nervilor; începuturile ramurilor anterioare și posterioare.
Toate aceste formațiuni nervoase sunt acoperite de învelișurile meningeale, lângă care se află artera vertebrală. Atât traiectele nervoase cât și artera vertebrală sunt înconjurate de plexuri venoase periradiculare și periarteriale. Ele comunică larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar sângele venos este colectat în venele lombare și sacrale prin venele spinale aferente formate din trunchiurile colectoare. Limfa circulă în tecile perivasculare și se drenează în spațiul subarahnoidian, deoarece măduva nu are vase limfatice. Trunchiul nervului spinal este mixt, alcătuit din fibre senzitive și motorii, somatice și vegetative. Trunchiurile nervoase sunt dispuse simetric în părțile laterale ale măduvei și ies prin orificiile de conjugare ale vertebrelor, distribuindu-se metameric, astfel: 8 nervi cervicali, 12 nervi toracali, 5 nervi lombari, 5 nervi sacrali și 1 nerv coccigian; în total 31 de perechi de nervi spinali.
După un scurt traiect de la ieșirea sa din canalul vertebral, nervul spinal se desface în ramurile sale: ventrală, dorsală, meningeală și comunicantă albă. Nervii spinali sunt legați de lanțul ganglionar simpatic paravertebral prin ramura comunicantă albă care conține fibre preganglionare plecate din coloana vegetativă intramedulară și ramuri comunicante cenușii cu fibre postganglionare cu origine în ganglionii vegetativi laterovertebrali. Ramura meningeală are un traiect recurent prin gaura intervertebrală și conține fibre senzitive și vasomotorii pentru meninge.
Cu excepția C1, C2, S4, S6 și coccigian, se bifurcă mai departe în două ramuri (medial și lateral) care se distribuie mușchilor posteriori (nucali, truncali, lombari și ai șanțului sacrat) și tegumentului regiunilor posterioare corespunzătoare acestor mușchi. Fig.8.Rapel nerv spinal. Componenta musculară. Mușchii regiunii posterioare a trunchiului. Regiunea posterioară a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se atașează numai pe vertebre și sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare.
Planul I prezintă cel mai superficial plan și cuprinde:
Mușchiul latisim (dorsal mare) cel mai lat mușchi al corpului situat în partea postero-inferioară a trunchiului. Se inseră pe fața externă a ultimelor 3-6 coaste prin digitații încrucișate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrală mediană,creasta iliacă; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axilă prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente și inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial.
Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana vertebrală, coboară brațul ridicat-adducție, rotație internă și extensie ușoară; dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele-mușchi inspirator.
Mușchiul trapez se inseră pe linia nucală superioară, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal și ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulară astfel: fasciculul superior descendent se termină pe marginea posterioară a claviculei și acrimion; fasciculul mijlociu orizontal se termină pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termină pe porțiunea internă a spinei scapulei. Inervație: nervul accesor și ramuri din plexul cervical.
Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana cervico-dorsală acțiunea de ansamblu este de adducție (aduce scapula spre linia mediană); porțiunea descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele au acțiune de rotație; porțiunea orizontală duce scapula spre linia mediană; dacă ia punct fix pe scapulă în contracția bilaterală realizează extensia coloanei cervicale dorsale, în contracție unilaterală porțiunea superioară realizează înclinare laterală de partea contracției și rotație de partea opusă; fasciculele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fasciculele inferioare intervin în acțiunea de cățărare.
Planul II muscular cuprinde:
Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 până la jumătatea laterală a liniei nucale superioare și mastoidă.
Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana dorsală, în contracție bilaterală realizează extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contracție unilaterală realizează înclinarea laterală și rotația capului și gâtului de partea contracției.
Spleniusul gâtului se inseră pe apofizele spinoase T5-T7 și respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Acțiune: identică cu cea a spleniusului capului, fără realizarea mișcărilor capului. Sunt sinergici cu mușchii sternocleidomastoidian și semispinalul capului de partea opusă și antagoniști cu mușchiul sternocleidomastoidian și semispinalul capului de aceeași parte. Între cei doi mușchi se formează triunghiul intersplenic. Sunt inervați de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.
Mușchiul ridicător al scapulei se inseră pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial.
Acțiune: dacă se ia scapula drept punct fix are acțiune identică cu cea a spleniusului gâtului (înclină coloana vertebrală de partea lui); dacă ia punct fix pe coloana cervicală, ridică scapula (sinergic cu trapezul); imprimă o mișcare de rotație a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rămâne fix. Unghiul superior se ridică, unghiul inferior se apropie de linia mediană. Mușchiul dințat posterior și superior se inseră pe procesele spinoase C7-T3 și respectiv pe fața externă a primelor 5 coaste. Acțiune: ridică coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.
Mușchiul dințat posterior și inferior se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acțiune: coboară coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.
Mușchiul romboid se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 și respectiv pe marginea medială a scapulei. Acțiune: dacă ia punct fix pe scapulă tracționează lateral coloana dorsală; dacă ia punct fix pe coloana dorsală-adductor și ridicător al umărului, rotește scapula în jurul unui unghi lateral (rotație internă, sinergic cu mușchiul ridicător al scapulei); inervat de nervul mușchiului romboid din plexul cervical și nervul din plexul brahial.
Planul III este reprezentat de mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupă șanțurile costovertebrale. Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă, fața posterioară a sacrului. Din această masă comună se desprind mai multe coloane musculare. Mușchii spatelui formează pătura musculară profundă a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un braț scurt de pârghie deci o putere scăzută de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din poziția orizontală, dar au o mare precizie de acțiune.
În ortostatism aceștia mențin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variații de poziție ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanență în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosi.
Mușchiul lung dorsal unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor. Porțiunea sa cefalică se numește micul complex, având inserție pe apofizele transverse T3, C4 și se termină pe apofiza mastoidă. Porțiunea sa cervicală (mușchiul transversar al gâtului) se inseră pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare și pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Porțiunea sa toracală prezintă două feluri de fascicule: costale ce se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare și coaste și transversale ce se inseră pe procele accesorii în regiunea lombară, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracală. Mușchiul sacrolombar este un mușchi care se desprinde din masa comună, încrucișează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicală. Un prim fascicul se termină pe ultimele 6 coaste; de aici ia naștere al doilea fascicul care se termină pe primele 6 coaste, în continuare luând naștere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acești mușchi au în principal o acțiune de extensie care o completează pe cea realizată de planurile profunde.
Dacă se contractă pe o singură parte, are acțiune de înclinare laterală, mai ales mușchiul iliocostal. Au de asemenea și o acțiune de rotație. Mușchiul transvers al gâtului are o acțiune de înclinare a gâtului. În contracție bilaterală realizează extensia coloanei cervicale și redresează de asemenea gâtul pe trunchi.
Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială prezintă trei porțiuni: toracală, cervicală, cefalică. Mușchiul marele complex, care se inseră pe apofizele spinoase C7 , T1 și respectiv pe apofizele transverse C4 ,T4 până la baza occipitalului. El face parte din planul IV (mușchiul semispinal al capului) dar fuzionează cu porțiunea cefalică a mușchiului spinal.
Acțiune: în contracția bilaterală, luând ca punct fix coloana cervicală, realizează extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversale redresează lordoza cervicală. În contracție unilaterală având ca punct fix coloana cervicală, el adaugă la acțiunea de extensie o mică acțiune de înclinare laterală și de rotație de partea contracției. Porțiunea toracală a mușchiului spinal este responsabilă de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 până la T11-L2.
Planul IV este reprezentat de mușchiul transversospinal subâmpărțit în trei grupuri: semispinal, multifizi și mușchii rotatori. Mușchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supradiacente: rotatorii scurți, sau sar o vertebră, rotatorii lungi. Acțiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicală acoperă rotatorii capului. Mușchiul semispinal ocupă planul cel mai superficial. Are fascicule caresar peste patru vertebre între punctul de origine și cel de inserție. Dispoziția mușchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formează un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg pe fața posterioară a coloanei ce acționează global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în ex tensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; dacă se contractă bilateral în același timp determină extensia vertebrală; de la interior spre exterior determină înclinarea laterală; din anterior spre posterior determină rotația vertebrală de partea opusă contracției. Această activitate predomină acolo unde coloana vertebrală prezintă punctul cel mai convex posterior și se completează cu acțiunea altor mușchi care sunt plasați acolo unde coloana vertebrală prezintă punctele cele mai convexe anterior: mușchiul lung al gâtului, pentru etajul cervical și psoasul pentru etajul lombar.
Planul muscular cel mai profund este planul V și cuprinde:
Mușchii intertransversari, leagă o apofiză transversară a unei vertebre de următoarea apofiză; sunt situați posterior de ligamentele intertransversale și mai dezvoltați în regiunea cervicală și lombară. Inervație: acești mușchi sunt inervați de ramurile ventrale.
Acțiune: înclinare laterală a coloanei vertebrale.
Mușchii interspinoși leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Acțiune: extensia vertebrală.
Mușchii rotatori ai capului:
– mușchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului și sub linia nucală inferioară;
– mușchiul marele drept posterior al capului, se inserăpe procesul spinos al axisului și respectiv sub linia nucală inferioară, lateral de micul drept posterior;
– mușchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului și pe părțile laterale ale procesului spinos al axisului;
– mușchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului și sub linia nucală inferioară. Acțiunea primilor trei mușchi: dacă se contractă simultan și bilateral determină extensia capului pe atlas și axis; dacă se contractă simultan și unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă (mai ales micul oblic). Au și acțiune de rotație, micul și marele drept determinând rotația capului de partea
contracției, iar micul oblic determinând rotația capului de partea opusă a contracției.
Acești mușchi acționează la cel mai profund nivel al capului și gâtului. Împreună cu mușchii din regiunea anterioară profundă a gâtului (prevertebrali), reglează permanent poziția capului pe gât. Toți sunt inervați de ramura dorsală a primului nerv cervical-nervul suboccipital.
Acțiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterală, rotația capului de partea contracției.
Musculatura abdominală
Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura și mișcarea lui, ca și în respirație. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, mușchii oblici si transvers. În decubit dorsal musculatura este relaxată, doar la persoanele nevrotice se înregistrează o slabă activitate.
Ridicarea capului (considerată ca o mișcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determină activitate numai în drepții abdominali, oblicii sunt relaxați sau cel mult înregistrează o slabă activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activează puternic și drepții și oblicii, pe când ridicarea unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal. În ortostatism musculatura abdominală este relaxată, cu excepția părții inferioare a oblicului intern, care rămâne "un paznic" permanent al zonei inghinale. În timpul efortului, în poziție dreaptă sau aplecat, cu respirația oprită, în timpul tusei sau al expirației forțate, se contractă doar oblicii, nu și drepții. Musculatura abdominală are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului.
2.2. Fiziologia coloanei vertebrale.
Importanța funcțională a coloanei vertebrale
Din punct de vedere funcțional, coloana vertebrală îndeplinește trei roluri majore: de protecție a măduvei spinării; rol static; rol biomecanic.
Rolul static al coloanei vertebrale.
În ortostatism, coloana vertebrală reprezintă un ax de rezistență solid, capabil să susțină capul, trunchiul și membrele superioare. De asemenea, prin intermediul coloanei se transmite greutatea trunchiului pe pelvis și membrele inferioare. O dovadă a adaptării ei la acest rol este marea dezvoltare a vertebrelor lombare și prezența curburilor coloanei. Acestea au o valoare deosebită în statică, jucând două roluri fundamentale: -atenuează șocurile verticale; -crește rezistența și elasticitatea coloanei.
Comparând două coloane, se constată că rezistența unei coloane cu curburi este mai mare decât cea a unei coloane rectilinii după formula:
R = (nr. de curburi)2 + 1
În consecință, deoarece coloana umană are trei curburi, rezistența ei va fi de :
32 + 1 = 10 ori mai mare decât dacă ar fi rectilinie.
Menținerea curburilor coloanei este posibilă datorită tonicității, elasticității ligamentelor și discurilor, precum și îmbinării articulare a pieselor osoase.
Coloana lombară reprezintă sediul solicitărilor, atât în statica, cât și în dinamica corpului omenesc. Echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale face ca linia centrului de greutate a organismului, urmărită în proiecție laterală, să treacă în mod fiziologic prin următoarele repere:
-tragus (înaintea articulației atlanto occipitale); -partea anterioară a umărului, ușor posterior față de o linie care ar uni cele două capete femurale; -mijlocul feței externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulației genunchiului și puțin posterior celui tibiotarsian.În ortostatism,centrul de greutate al corpului se află la nivelul marginii superioare a vertebrei S3.
Datorită curburilor coloanei, proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se găsește pe linia proiecției centrului general al corpului. De aceea, acțiunea gravitației determină de la o vertebră la alta solicitări rotaționale, care tind să accentueze curburile și care trebuie neutralizate. Forțele care se opun solicitărilor rotaționale sunt ligamentele. Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. Rolul protector al măduvei spinării este realizat de canalul vertebral care este rezultatul suprapunerii găurilor vertebrale, adăpostind în interior măduva spinării. Rolul biomecanic. Deși mișcările permise de fiecare articulație intervertebrală sunt reduse, prin însumarea lor într-un număr mare de mișcări, coloana în ansamblu devine mobilă.
O analiză a mișcărilor coloanei vertebrale evidențiază faptul că mobilitatea cea mai mare aparține segmentului cervical, apoi celui lombar, regiunea dorsală fiind cea mai puțin mobilă. Orientarea curburilor fiziologice indică și sensul mobilității maxime pentru flexie sau extensie: în regiunea cervicală, extensia este mai mare decât flexia, iar în regiunea dorsolombară, flexia este mai mare decât extensia. În regiunile de amplitudine maximă a flexiei și extensiei, mobilitatea este maximă și pentru celelalte tipuri de mișcări: înclinări laterale și răsuciri. Amplitudinea mișcărilor este determinată de înălțimea discurilor intervertebrale și de particularitățile articulațiilor intervertebrale regionale. La baza mobilității coloanei vertebrale se descrie ca unitate funcțională „segmentul motor” vertebral (Schmorl) care are două părți: -segmentul pasiv: vertebra propriu-zisă; -segmentul activ: discul, gaura de conjugare, articulațiile interapofizare, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase. Ligamentele și capsula articulară reprezintă elemente de acțiune pasivă, iar mușchii, elementele active. Unitatea de acțiune o reprezintă mișcarea intersegmentară între două vertebre adiacente, din însumarea cărora rezultă mișcarea globală a întregii regiuni.La nivelul segmentului motor vertebral apar trei tipuri distincte de mișcări: înclinarea, alunecarea și rotația axială. Înclinarea reprezintă avansarea pe suprafața sferică a nucleului pulpos; vertebra se deplasează înainte – înapoi pentru a realiza înclinarea (flexie – extensie).
În segmentele motoare în care discul este rectangular predomină alunecarea, iar în cele în care discul are formă de pară (lordoze) domină înclinarea. Rotația se face după un ax vertical posterior de disc, trecând lângă fețele articulare.
Mișcările coloanei vertebrale. Mișcările executate la nivelul coloanei vertebrale sunt de două tipuri fundamentale: – mișcări de înclinație: flexia, extensia, înclinația laterală. Acestea se execută în jurul axelor orizontale (transversale) în mișcarea de flexie – extensie și sagitale pentru mișcarea de înclinare laterală. – mișcări de rotație: se produc în jurul unui ax longitudinal care trece chiar prin centrul discurilor intervertebrale. Flexia este mișcarea care determină curbura concavă a trunchiului în sens ventral: lordoza lombară se inversează, cifoza dorsală se accentuează, rahisul cervical devine rectiliniu sau ușor concav înainte. În mișcarea de flexie, amplitudinea maximă se realizează în regiunea cervicală și lombară. Pe parcursul mișcării, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși în tensiune. În poziție ortostatică, mușchii ce inițiază mișcarea de flexie sunt ai peretelui abdominal (drept abdominal, oblic extern și oblic intern), psoasul iliac, mușchii subhioidieni și mușchiul sternocleidomastoidian. După inițierea mișcării își începe acțiunea grupul antagonist al extensorilor coloanei, gradând flectarea trunchiului și învingând forțele gravitaționale. Dintre mușchii implicați în flexia trunchiului, mușchiul iliopsoas aparține regiunii posterioare a abdomenului (regiunea lomboiliacă) și este format din două porțiuni: mușchiul psoas (mare și mic) și mușchiul iliac.
Acțiunea mușchiului iliopsoas:
– când ia punct fix pe femur, mușchiul iliopsoas flectează trunchiul și coloana
vertebrală;
– când ia punct fix pe oasele pelvisului, mușchiul iliopsoas realizează flexia coapsei pe bazin;
– intervine în mers, prin propulsia coapsei membrului oscilant;
– secundar, mușchiul iliopsoas este rotator lateral al coapsei și ușor adductor. Extensia este mișcarea inversă flexiunii, care curbează coloana pe fața sa dorsală, prin accentuarea lordozelor lombară și cervicală și redresarea relativă a cifozei dorsale. În mișcarea de extensie, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate și ligamentul vertebral comun este tensionat. Extensia este limitată de contactul marginilor articulare inferioare cu lamele vertebrale și apoi de contactul apofizelor spinoase între ele, precum și de tensiunea mușchilor abdominali anteriori. În poziție ortostatică, mușchii șanțurilor vertebrale (erectori spinali) inițiază mișcarea, care apoi este controlată de grupul anterior. Cu excepția mușchilor rotatori ai sistemului transvers – spinos, toți ceilalți mușchi erectori spinali dau și o inserție în regiunea cervicală, cu rol în extensia capului. Mișcarea de extensie a trunchiului este fixată prin contracția mușchiului fesier mare și a mușchilor ischiogambieri și prin greutatea bazinului și a membrelor inferioare.
Înclinațiile laterale (inflexiunile) sunt mișcările care curbează rahisul de o parte, fără a obține o curbură perfect concavă. Mișcarea de înclinație laterală atinge un maximum de amplitudine în segmentul dorsal. O înclinație laterală care depășește 20 – 35 se poate realiza dacă intervine și răsucirea coloanei. În mișcarea de înclinare laterală lombară pură intervin mușchii: pătrat lombar, psoas, iliac, mușchii intertransversali. Accesor, contribuie la mișcarea de înclinare laterală și mușchii erectori spinali și cei ai sistemului transvers – spinos. Contracția unilaterală a mușchilor flexori poate provoca de asemenea mișcarea de înclinare laterală. Mușchiul pătrat lombar are formă patrulateră și este situat pe părțile laterale ale coloanei lombare, el închide spațiul dintre coasta a XII – a și creasta iliacă. Inervația îi este asigurată de nervul subcostal (T12) și din ramurile anterioare ale nervilor lombari L1 – L4. Acțiune:când ia punct fix pe bazin, înclină coloana lombară de partea lui; când ia punct fix pe torace, înclină bazinul de partea lui; contribuie la menținerea trunchiului în rectitudine; secundar este un mușchi expirator, prin fasciculele iliocostale.
Rotația este mișcarea de torsiune a rahisului în jurul axei sale longitudinale, însoțită de rotirea privirii de partea de care se face rotația. La nivelul rahisului dorsolombar, rotația trunchiului antrenează linia umerilor. Mișcarea de rotație a coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală (atinge 70). Amplitudinea de mișcare se măsoară cu pacientul în decubit dorsal, când rotația trunchiului se poate face până ce omoplatul de partea umărului care vine înainte se ridică de pe planul mesei. În ortostatism, rotația segmentului dorsal nu este posibilă decât simultan cu înclinarea laterală, dar și în acest caz are amplitudine redusă. În coloana lombară, mișcările de rotație se execută mai ales când coloana se află în extensie. Când coloana se află în flexie, răsucirea în segmentul lombar este imposibilă, datorită condililor vertebrali care, fiind așezați vertical în articulații, opresc mișcarea. Alți factori care limitează mișcarea de rotație sunt: tensionarea inelelor fibroase dintre vertebre și tensionarea mușchilor abdominali oblici de partea opusă celei care se examinează. Rotația coloanei se realizează datorită mușchilor oblici abdominali (externi și interni) și intercostali, care acționează folosind coastele drept pârghii. La mișcare contribuie și sistemul spinotransvers al mușchilor erectori spinali. Rotația de aceeași parte se datorează marelui dorsal, spleniusului, lungului gâtului și oblicului mic abdominal, iar rotația de aceeași parte, mușchilor spinotransvers și oblicului extern al abdomenului, iar accesor și mușchilor sterno-cleido-mastoidieni, trapez și iliac. Mușchiul mare drept abdominal intervine în rotația și flexia combinată a trunchiului.
CAPITOLUL 3
ANATOMOPATOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA ÎN HERNIA DE DISC
3.1.Anatomopatologia
Hernia discului intervertebral este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Este posibil să intervină și un factor local predispozant în sensul existenței unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate. Modificările anatomopatologice ale discului intervertebral se împart în 4 stadii.
Primul stadiu reprezintă dezorganizarea structurilor discului intervertebral, atât a nucleului pulpos, cât și a inelului fibros.
În stadiul al doilea se produce migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros.
În stadiul al treilea are loc o adevărată herniere a unei porțiuni de disc în canalul vertebral, constituind hernia de disc posterioară.
În stadiul al patrulea există o deteriorare discală intinsă, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale cu formare de osteofite.
O mică hernie ireductibilă, situată pe fața coletului radicular la un bolnav cu canal lombar mai îngust sau în formă de trefală, poate determina o compresie mai severă decât o hernie voluminoasă situată la distanță de coletul radicular, unde rădăcina este mai mobilă sau la un subiect cu canal lombar larg.
Conflictul persistent poate determina o reacție inflamatorie locală, urmată de formarea unor aderențe între rădăcina nervoasă și hernie, pe de o parte și între hernie și sacul dural pe de altă parte, ceea ce determină apariția unei epidurite localizate.
Intensitatea compresiunii discului declanșează inflamația acută a rădăcinii, corespunzând clinic sciaticii hiperalgice, care duce secundar la fibroză cu îngroșarea perinervului, iar rădăcina inflamată rămâne hipersensibilă ani de zile, cu exacerbări la diverse mișcări sau modificări fizico-chimice și deseori la variații atmosferice.
3.2.Fiziopatologia
Forma și funcționarea coloanei vertebrale sunt în strânsă legătură cu starea funcțională a discului intervertebral. Procesul de degenerare a discului trebuie separat și diferențiat de modificările morfologice secundare vârstei.
Spre deosebire de senescență, hernia discală este un proces degenerativ care evoluează în mai multe etape, deosebite cantitativ și calitativ. Suferințele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze să alcătuiască o clasificare pe faze și stadii a herniei de disc, clasificare care este de un mare interes practic : 1) Stadiul de degenerare nucleară (stadiul I al lui De Seze).
Într-o primă etapă a leziunii degenerative a discului intervertebral, la nivelul nucleului pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentrația de proteoglicani și capacitatea de a fixa apa, deshidratarea aducând după sine reducerea volumului nucleului. În aceste condiții, presiunea exercitată asupra discului intervertebral nu se mai repartizează uniform și țesutul nucleului pulpos suferă un proces de fragmentare, rezultând un număr variabil de fragmente solide, libere între ele, înconjurate de o substanță semifluidă omogenă.
La nivelul inelului fibros se produce alterarea structurii fibrilare și hialinizarea amorfă, devenind astfel mai fragil. Scăderea rezistenței fibrelor determină apariția de fisuri concentrice sau radiare (în „spiță de roată”), localizate cel mai frecvent în zonele de minimă rezistență, posterior și postero-lateral. Este faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.
2) Stadiul de deplasare nucleară (stadiul II al lui De Seze)
La eforturi fizice deosebite, cu flexie importantă a coloanei vertebrale, cu sau fără ridicare de greutăți și eventual cu torsiune, fisurile se lărgesc determinând apariția stadiului de deplasare nucleară. Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia inelului fibros aflat în contact cu ligamentul posterior. În prima etapă protruzia discală (bombarea exterioară a discului intervertebral) determină contactul între fibrele posterioare ale inelului fibros și ligamentul posterior, ambele bogat inervate senzitiv. Expresia clinică este apariția durerii fără iradiere (criza de lumbago). 3) Hernia de disc exteriorizată sau liberă (stadiul III al lui De Seze): când se produce ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea țesutului discal în canalul lombar. Porțiunea herniată poate rămâne atașată de discul lezat (hernia „exteriorizată”) sau se poate detașa complet, găsindu-se în canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia „liberă”). Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni,ani) caracterizându-se prin intermitență (ceea ce corespunde intermitenței sindraoamelor algice) și ireversibilitate.
Ameliorarea durerii se datorează fie interferării terapeutice a fenomenelor vasculare (edem,congestie), fie cedării funcționale a rădăcinii comprimate. Ca urmare a comprimării sau tracțiunii rădăcinilor nervoase, în evoluția afecțiunii se descriu 3 stadii: Stadiul 1 – iritativ: Discul herniat ajunge la rădăcină, fără a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice: caracterizate prin parestezii și dureri de tip radicular, ca urmare a fenomenului de iritație radiculară; Stadiul 2 – compresiv: Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul rădăcinii afectate, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase. Stadiul 3 – de întrerupere: Se produce ruperea ligamentului cu migrarea țesutului discal în canalul lombar. Uneori rezistența ligamentului este mare și atunci țesutul discal herniat produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra și subiacent, migrând în spațiul astfel creat și realizând hernia “disecantă”.
4) Stadiul de fibroză (Armstrong) Procesul de fibroză începe, de fapt, odată cu apariția primelor leziuni de degenerescență discală și continuă tot timpul evoluției. Fibrozarea interesează atât fragmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurător, cât și porțiunile de disc herniate. Acestea din urmă, la început sunt elastice pentru ca progresiv să devină dure și fibroase. Volumul lor scade și în stadiul final de evoluție apare calcificarea și o anchiloză fibroasă a vertebrelor supra și subiacente, leziunea devenind inactivă cu dispariția fenomenelor clinice. Fig.9. CAPITOLUL 4
SIMPTOMATOLOGIE Debutul simptomelor este de obicei brusc. Simptomele și semnele sunt variabile în funcție de sediul herniei de disc. Examenul obiectiv individualizează câteva simptome.
Sindromul vertebral include:
Rectitudinea coloanei: modificare prin care pacientul își diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor, reducând protuzia discală.
Contractura musculară care determină o redoare dureroasă a coloanei vertebrale de intensitate gradată, blocaj cu limitarea mișcărilor de flexie, extensie și lateralitate în diverse grade și dureri la palparea și percuția apofizelor spinoase sau a regiunii paravertebrale. Contractura poate fi vizibilă sub forma unui relief bine conturat și dur.
Cifoza toracală inversă, compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului, poate însoți scolioza.
Modificări în postură și mers. În puseul algic, bolnavul adoptă de obicei o poziție caracteristică de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos și cu semiflexia celui bolnav. Mersul se face șchiopătând, piciorul bolnav atingând solul numai cu vârful, cu pași lenți sau este uneori imposibil.
Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixează coloana într-o poziție care determină un minimum de durere.
Mobilitatea redusă a coloanei: limitarea flexiei ventrale a trunchiului, evidențiată prin proba indice-sol (manevra Lasegue în ortostatism) este prezentă în 95% din cazuri; extensia este dureroasă în 35% din cazuri; flexia laterală dreapta-stânga este afectată în 99% din cazuri, mai puțin mișcarea de torsiune.
Sindronul radicular include:
-Tulburări de sensibilitate, parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distală dă indicații asupra localizării herniei, și anume: la nivelul halucelui hernia L4-L5; în călcâi, plantă și degete L5-S1.
-Tulburări de sensibilitate superficială: hiperestezie mai frecventă în formele hiperalgice și hipoestezie interesând mai mult sensibilitatea tactilă și dureroasă, mai rar termică. Sensibilitatea profundă nu este afectată. Uneori este prezentă o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.
-Tulburări motorii. Se întâlnesc în proporție de 34% din cazuri sub formă de pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare, cu instalarea progresivă, mai rar brutală când nu au prognostic nefavorabil. Prezența unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică.
-Tulburări de reflexe. Reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit în 60% din herniile L5-S1. Reflexul medioplantar se găsește uneori abolit înaintea celui ahilian. Reflexul rotulian, diminuat sau abolit, denotă afectarea prin hernie de disc a L2-L3 sau L3-L4.
-Tulburări sfincteriene. Frecvența lor este apreciată între 4-12%, apărând uneori ca și retenție urinară, determinată uneori de iritarea rădăcinilor, sau incontinență, datorată întreruperii radiculare. Hernia de disc cervicală
Determină un tablou neurologic variabil, în funcție de nivelul compresiunii: radicular, medular sau radiculo-medular. Durerea spontană sau provocată este întotdeauna prezentă, în regiunea nucală, în spațiul interscapular, umăr, braț și mai rar distal până la nivelul mâinii.
Tulburările motorii sunt localizate în membrul superior respectiv dar au o valoare localizatorie mai redusă în comparație cu tulburările de sensibilitate. Tulburările de sensibilitate au semnificație mai importantă decât durerea și au următoarele topografii:
-interesarea rădăcinii C6 (prin hernie de disc C5) dă parestezii în police;
-iritarea rădăcinii C7(prin hernierea discului C6) determină parestezii în degetele 2 și 3
-iritarea rădăcinii C8 determină parestezii în degetele 4 și 5.
Compresiunea rădăcinilor respective duce la scăderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase (ROT): rădăcina C6-ROT bicipital și stilorahidian, rădăcina C7-ROT tricipital, rădăcina C8-ROT cubitopronator. Compresiunea radiculară se evidențiază obiectiv prin hiperestezie și apoi prin hipoestezie, începând întodeauna din segmentul periferic.
Mielopatia cervicală apare în jurul vârstei de 50 de ani și se poate sistematiza clinic în 4 grupe:
-tetrapareza cu sindrom de neuron motor periferic la membrele superioare și parapareza spastică cu tulburări de sensibilitate;
-tripareza cu deficit motor la ambele membre superioare și sindrom Brown-Sequard în segmentele superioare sau deficit motor într-un singur membru superior și parapareza spastică;
-hemiplegie spinală realizând un sindrom Brown-Sequard;
-parapareza spastică cu tulburări de sensibilitate în membrele superioare, sau dipareza brahială cu forța musculară și sensibilitate intacte la membrele inferioare dar cu mici semne piramidale.
Hernia de disc toracică
Este o afecțiune rară; 1,5% din totalul herniilor de disc, regiunea toracală inferioară pe dreapta posterolateral fiind mai frecvent atinsă, din cauza mobilității mai mari și deoarece boala degenerativă a discului este mai frecventă la acest nivel.
Hernia de disc lombară
Clinica debutului (lombalgia) este de obicei continuă sau episodică, cu durata de 2-3 săptămâni. Sciatalgia – corespondentul iritației radiculare – se întâlnește mai rar la începutul bolii și are ca traiect:
-sciatica L5: prin hernie de disc L4-L5 dă dureri în regiunea lombo-sacrată, urmează traiectul nervului sciatic la nivelul fesei, coboară de-a lungul fesei posterioare a coapsei, pe fața externă a gambei și la nivelul maleolei externe trece pe fața dorsală a piciorului către haluce;
-sciatica S: prin hernie de disc L5-S1 determină dureri la nivelul fesei, coboară pe fața posterioară a gambei în regiunea retromaleolară externă, tendonul lui Achile, calcaneu și apoi pe marginea externă a plantei către degetele 3,4 și 5.
Tulburările neurologice întâlnite sunt:
1. Parestezii bine delimitate, care constituie un indiciu de nivel al herniei: în haluce-hernie L4-L5, în ultimele trei degete și plantă-hernie L5-S1.
2. Contractură musculară paravertebrală mai importantă de partea herniei.
3. Scolioza lombară care este o atitudine ce micșorează compresiunea unei rădăcini de către discul herniat; scolioza poate fi directă, omolaterală cu concavitatea către sediul herniei și indirectă, heterolaterală cu concavitatea de cealaltă parte. În prima variantă hernia este situată medial față de rădăcină, iar în a doua, hernia este situată dorsolateral sau intraforaminal, diminuarea comprimării rădăcinii respective realizându-se pe seama diametrelor sporite ale găurii de conjugare. Scolioza lombară este mai frecventă în cazul L4-L5 decât în L5-S1
CAPITOLUL 5
INVESTIGAȚII
5.1.Investigații clinice.
Diagnosticarea herniei de disc poate fi făcută uneori, dacă intensitatea și natura simptomelor sunt sugestive, chiar și în funcție de informațiile aflate în urma anamnezei și examenului clinic. Anamneza trebuie centrată pe caracterul simptomelor, al durerii și pe evoluția lor în timp, iar examenul fizic neurologic poate să evidențieze reflexele musculare, tulburările senzitive și forța musculară.
Anamneza poate sugera o hernie de disc în cazul în care medicul întreabă pacientul amănunte referitoare la durere:
– Durere localizată în regiunea lombară inferioară și zonele gluteale (fesiere) este asociată adesea cu herniile discale;
– Durerea asociată radiculopatiilor iradiază de-a lungul membrului inferior, sub genunchi;
– Durerea apărută la flexie, rotație sau ortostatism prelungit, având caracter ascuțit (mai mult decât surd) este sugestivă pentru hernie.
Alte informații sugestive pentru hernia de disc sunt:
– debut acut după un traumatism;
– durere localizată unilateral, agravată de mișcare (în orice poziție) și ameliorată de odihna într-o poziție antalgică.
Din antecedentele medicale ale pacientului este important de aflat dacă au existat traumatisme recente, dacă acesta are o profesie cu risc și dacă în familia sa există astfel de afecțiuni.
Examenul fizic al pacientului poate descoperi:
– curburi fiziologice diminuate ale coloanei în zona implicată în procesul patologic;
– posturi anormale; – dureri apărute în picior după ce pacientul se așează pe masa de examinare și ridică membrul inferior cât mai sus posibil.
Examenul funcției motorii și senzitive și examenul reflexelor poate duce la determinarea nivelului rădăcinii afectate. Medicul poate realiza o serie de teste specifice care pot sugera radiculopatie cervicală sau lombară. De exemplu, pacientul este rugat să încline capul în față și apoi în părțile laterale în timp ce medicul aplică o ușoară presiune pe vârful capului. Dacă apare durere sau orice modificare senzitivă în cadrul acestui test, pacientul este suspicionat de radiculopatie cervicală. Durerea pe umăr și pe membrul superior este însoțită de parestezii (furnicături) la nivelul degetelor iar mai târziu dacă compresia nervului continuă, apariția de amiotrofie (diminuarea masei musculare a antebrațului și mâinii) cu consecințe pentru forța musculară. Un semn precoce este dispariția sensibilității epicritice (sensibilitatea fină a mâinii) cu senzație ciudată când palpăm o foaie de hârtie.
Manevrele de apreciere a mobilității coloanei lombare:
Distanța indice-sol se realizează punând bolnavul să atingă pământul cu vârful degetelor, păstrând genunchii întinși. În cazul subiectului normal această distanță este zero, el putând să atingă solul; distanța degete-sol crește paralel cu gradul de afectare vertebrală. Obiectivarea durerii lombare se obține prin manevre de elongație ale nervului sciatic cum ar fi:
Manevra Laseque: din clinostatism se efectuează extensia membrului inferior până la 90; în cazuri patologice apare durere și contractură reflexă în coapsă și gambă la diferite grade (sub 90) de la planul patului.
Testul flepping se efectuează prin extensia gambei pe coapsă, bolnavul fiind așezat pe marginea patului, cu membrele inferioare atârnând; în caz de sciatică, această manevră provoacă o durere violentă și răsturnarea bolnavului pe spate.
Un alt aspect urmărit este traiectul durerii relatat de bolnav sau declanșat prin percuția apofizelor spinoase (semnul soneriei) sau alte manevre de declanșare. Tulburările de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, ce apar ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea.
Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă și plantă, după rădăcina interesată.
Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepțional întâlnită, poate cuprinde fața extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este diminuată până la maleola inervată de rădăcina comprimată, indiferent de mărimea și poziția ei. În concluzie diagnosticul pozitiv în hernia de disc lombosacrată se bazează pe:
-dureri lombosacrate iradiate pe fața posterioară a membrului inferior și exacerbate de mișcări, tuse sau de efort;
– deficit de forță musculară, hipoestezie, hipoflexie la Fig.10. Traiect durere nivelul membrului inferior;
– nervul sciatic dureros la presiune și la elongație (prin ridicarea membrului inferior extins);
5.2.Investigații paraclinice.
Testele imagistice ajută la confirmarea diagnosticului de hernie de disc sau sunt necesare dacă tratamentul nechirurgical nu a dat rezultat. Radiografia. Examenul radiologic al coloanei vertebrale arată absența încovoierilor normale ale coloanei, prezența unei scolioze, modificări artrozice, pensarea spațiilor intervertebrale a nodului Schmarch, și în regiunea cervicală îngustarea spațiilor intervertebrale în pozițiile oblice.
Singură pensarea, îngustarea unui spațiu intervertebral nu este suficientă pentru a pune diagnosticul de hernie discală. Totuși o îngustare a spațiilor intervertebrale a regiunii cervicale împreună cu o coloană vertebrală dreaptă care a pierdut din curbația ei normală are o mai mare valoare de diagnoză decât același aspect în regiunea lombară.
Modificări hipertrofice la nivelul spațiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discală.Semnele radiologice ale leziunii degenerative discale nu demonstrează însă în mod sigur că simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.
Radiografia coloanei ne permite să diferențiem hernia discală de tumori medulare benigne care erodează pedunculii, lamele sau corpurile vertebrale, de spondilosistezie, de spondilita deformantă; toate aceste afecțiuni pot genera sciatalgii care se pot confunda cu hernia de disc.
Computer tomografia (CT).Tomografia computerizată se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului cât și pentru determinarea localizării și severității unei hernii de disc. CT-ul dezvăluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale, precum și deformarea sacului tecal.De asemenea se folosește și pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este mult mai indicată comparativ cu CT în diagnosticarea patologiilor de coloană vertebrală. Imaginile obținute sunt tridimensionale și astfel se vizualizează foarte bine atât coloana, cât și rădăcinile nervoase, nucleul pulpos și se poate stabili gradul afecțiunii în sine.
În prezent, RMN-ul reprezintă metoda imagistică de primă intenție pentru diagnosticarea herniilor de disc și poate fi folosită chiar și în cazul pacienților care nu au simptome clinice. Studiile au demonstrat că peste 60% dintre pacientii asimpotmatici care și-au făcut, din alte motive, un RMN, aveau un anumit grad de hernie discală. În reintervenții, RMN-ul poate evidenția întinderea țesutului cicatriceal și diferențierea de o hernie de disc recurentă.
Mielografia este foarte exactă și poate să pună singură diagnosticul de hernie de disc, însă este o tehnică invazivă, necesită efectuarea unei puncții lombare și injectarea de substanțe de contrast. Ulterior injectării substanțelor de contrast se realizează o radiografie a canalului spinal și în funcție de aspect se poate stabili dacă există procese care modifică presiunea asupra nervilor spinali, dacă există hernii și care este gradul lor, dacă apar alte procese înlocuitoare de spațiu.
Mielografia are rezultate chiar mai bune atunci când este combinată cu CT. Alte teste particulare sunt reprezentate de electromiogramă și testele care determină viteza de conducere a impulsului nervos. Electromiograma se realizează pentru a se stabili cu exactitate care este rădăcina nervoasă implicată. Ea poate fi efectuată simultan cu testele de viteză iar scopul celor două metode este de a determina dacă există sau nu un proces patologic activ la nivelul nervilor, rădăcinilor nervoase periferice, țesutului muscular. Ocazional, un pacient dibetic poate fi identificat ca având poliradiculopatie sau plexopatie.
În general pacienții cu simptome tipice și sugestive pentru hernia de disc nu au nevoie de investigații suplimentare. Dacă însă sunt în vârstă, au simptome ce nu se ameliorează la un tratament corect iar durerea este atipică, medicul poate cere și următoarele analize de laborator:
– Hemograma completă;
– Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH);
– Nivelul fosfatazei acide și alcaline;
– Nivelul calciului seric;
– Electroforeza proteinelor serice.
– Determinarea agentului HLA-B27. Testul are drept scop să stabilească dacă este prezent sau nu pe suprafața leucocitelor antigenul HLA-B27, pentru a evalua posibilitatea existenței unei boli autoimune asociate cu acest marker. Antigenul HLA-B27 este întâlnit la 90-95% din pacienții cu spondilita ankilopoietică, deținând un rol important în apariția bolii, în timp ce incidența sa în populația generală este de aproximativ 8%.
Rudele de gradul întâi cu HLA-B27 pozitiv ale pacienților cu spondilita ankilopoietică au într-un procent de 10-20% simptome clinice și radiologice de boală sau numai modificări radiologice.
CAPITOLUL 6
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
6.1.Evoluție.
Dintre posibilitățile de evoluție anatomoclinică ale herniei de disc se citează faptul că unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor mișcări sub influența repaosului și terapiei medicamentoase; la altele există resorbția fragmentului herniat prin reacții inflamatorii locale. În cazurile celor localizate anterior și lateral, care nu comprimă elementele nervoase, ci numai ligamentul longitudinal anterior, se constată intercalarea lor în zona interligamentară discomarginală, cu determinarea unei reacții proliferative conjunctive și osoase.
Hernia de disc toracică este mai rară decât hernia de disc cervicală. Herniile laterale dau dureri de-alungul unei rădăcini toracice. Herniile de linie mediană pot da o paraplegie cu tulburări mari de sensibilitate obiectivă.
Durata unui puseu de sciatalgie în urma unei hernii discale este variabilă. Uneori puseul acut trece în una-două-trei luni în urma unui tratament fizico-terapeutic și mai ales a unui repaus prelungit care favorizează reducerea herniei. Alteori, hernia devenind ireductibilă, durerile persistă fără nici o tendință de ameliorare, necesitând o intervenție chirurgicală. În alte cazuri, durerile se calmează până la urmă, uneori chiar după luni și ani de zile, lăsând după ele o atrofie definitivă a mușchilor gambei și o pareză distală, de cele mai multe ori în domeniul sciaticului popliteu extern (sciatică paralizantă).
Există de multe ori tendința de vindecare spontană a herniei discale. După câteva remisiuni durerea nu mai revine. Vindecările spontane pot fi datorate vascularizării mesei herniate. Diagnosticul unei hernii de disc se pune pe date anamnezice, clinice și de laborator. Asemănarea este de cele mai multe ori caracteristică. Accesul acut de sciatalgie apare brusc, după un efort în care coloana vertebrală a fost suprasolicitată într-un efort de hiperflexie sau hiperextensie. Bolnavul a mai avut antecedente, accese mai mult sau mai puțin intense, de mai lungă sau scurtă durată, de lombalgii sau sciatalgii cu tendințe de remisiune, cu puseuri repetate mai mulți ani în șir.
6.2.Prognostic.
Pentru majoritatea pacienților cu hernie de disc tratamentul conservator este cel mai indicat iar starea lor de sănătate se ameliorează spectaculos. Doar un procent relativ redus continuă să aibă dureri de spate în urma tratamentului, situație în care sunt indicate alte metode terapeutice. În cazul în care pacienții au meserii ce constituie factori de risc pentru recurența afecțiunii, medicii pot recomanda schimbarea locului de muncă.Se apreciază că 10% din lombosciatice sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitând intervenții chirurgicale, existând posibilitatea ca într-un procent de 5% să apară sechele neuromotorii postchirurgicale.
După vindecarea crizei de lombosciatică aproximativ 1/3 din pacienți acuză o lombalgie cronică, determinând la unii schimbarea profesiei. În alte 25% din cazuri cu lombosciatică, se produc recidive la intervale variabile de timp.
Prognosticul este favorabil în cazurile care răspund la o terapie complexă, bine instituită și este rezervat în special „ad funcțione” și „ad labore” în formele paretice, paralizante sau cu deficit neuromotor accentuat și la bolnavii cu lombosciatică reziduală postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor și hipotrofie sau atrofie musculară accentuată (4,8%). Majoritatea celor operați se refac repede, reluându-și activitățile zilnice.
Există unele cazuri în care medicul recomandă un program de reabilitare după tratamentul chirurgical, program ce include fizioterapie, balneoterapie și exerciții de întărire a musculaturii spatelui. CAPITOLUL 7
TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII
7.1.Tratament.
Obiectivele tratamentului herniei de disc sunt următoarele:
– îndepărtarea durerii, a slăbiciunii musculare, a amorțelii de la nivelul piciorului,
cauzată de lezarea anumitor rădăcini nervoase
– revenirea pacientului la activitățile zilnice
– prevenirea recurenței afectării coloanei și reducerea dizabilității date de durere.
Deoarece inflamația se vindecă cu trecerea timpului, circa 50% din pacienții suferinzi de hernie de disc își revin în decurs de o lună, după 6 luni majoritatea fiind refăcuți în întregime. Doar 10% din pacienții suferinzi de hernie de disc prezintă simptome severe și după 6 luni, astfel încât la aceștia să fie necesară intervenția chirurgicală. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate și absorbite de către organism, proces numit reabsorbție. De aceea înaintea considerării intervenției chirurgicale este necesară urmarea unui tratament nechirurgical.
Tratamentul conservator, nechirurgical. Acesta este menit să ajute pacientul să-și reia activitățile zilnice. Acest tratament include:
Educația igieno-dietetică. Se dau bolnavului indicații asupra pozițiilor antalgice corecte, în repaos. În plus se interzic bonavului mișcările bruște, antrenând coloana, ridicarea de greutăți care să solicite musculatura dorsală, comprimând discurile; pozițiile defectuoase ale coloanei menținute prea mult timp și care de asemenea favorizează compresiunile (dacă sunt poziții, mai ales profesionale) nu pot fi coplet evitate, este necesar ca la anumite inervale să fie întrerupte pentru câteva minute, efectuându-se câteva mișcări de extensie axială sau repaos în poziție corijată.
De asemenea bolnavul să prefere fotoliile care au sprijin pentru cap, dacă are și cervico-brahialgii va sprijini antebrațul pe spătarul fotoliului pentru a ușura solicitarea mușchilor subspinoși ai umărului, prin greutatea membrelor.
Combaterea factorilor de risc este necesară, vizând profilaxia primară a herniei, cât și a cauzelor de întreținere sau provocare a noilor recidive, având drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce se poate realiza printr-o schemă terapeutică bine pusă la punct și printr-o educație sanitară adecvată. În acest scop se recomandă exerciții de kineto-profilaxie care vizează menținerea forței musculare (la nivelul trunchiului superior și inferior) și exerciții de conștientizare a pozițiilor corecte ale coloanei și bazinului, cu adaptarea de poziții corectoare, evitarea eforturilor mari și ridicarea de greutăți la persoanele cu risc (vârstnici, bolnavi cu spondiloză).
Măsuri dietetice. Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat, când bonavului i se prescrie o medicație antiinflamatorie. Evitarea consumului de alcool și a tutunului este benefică pentru evoluția bolii. Bolnavului trebuie să i se explice că boala lui nu este gravă și să accepte un tratament complex care poate fi de mare ajutor. De asemenea cooperarea cu asistenții este de bun augur în refacerea sa.
Odihnă. Medicul recomandă perioade scurte de odihnă sau de reducere a activităților urmate de creșterea graduală a efortului.
Combaterea durerii. Unii oameni fac față durerii fără medicație dacă știu că aceasta poate trece de la sine. Pe de altă parte, se pot folosi medicamente pentru a se controla durerea și inflamația. Medicația pentru durere include o paletă bogată de substanțe ce se pot administra singure sau în asociere.
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cu efecte antiinflamatorii periradiculare antalgice sunt cel mai frecvent utilizate în administrația orală, în supozitoare sau injecții și cu toate măsurile de prevenire a reacțiior adverse, îndeosebi cele digestive (ulcer, hemoragii) uneori grave, pe care le pot provoca. Substanțele de tip Diclofenac, Piroxicam, Naproxen, Indometacin de preferință sub formă de supozitoare (1-2 pe zi) au în cele mai multe cazuri efecte favorabile.
Analgezicele singure, mai ales când AINS sunt contraindicate, sau în asociere cu
acestea pot ameliora notabil suferința bolnavului: Paracetamol, Metamizol (Algocalmin, Novocalmin) în comprimate, supozitoare sau fiole; Tramadol în capsule sau fiole.
Glucocoticoizii de tip hidrocotizon acetat, triamcinolon, acetonid (Volan, Ketalgon) Betametazon (Diprophos, Celeston) asociate cu xilina 1%, în infiltrații locale paravertebrale sau în găurile sacrate posterioare, epidural, peridural sau în punctele Valleix au efecte favorabile, mai ales în formele influențate nesatisfăcător de medicamentele precedente.
În administrarea orală, glucocorticoizii sunt rezervați mai mult pentru formele severe, hiperalgice, radiculonevritice, paretice, care nu răspund la un tratament medical corect aplicat și care sunt la limita intervenției chirurgicale.
Miorelaxantele centrale, de tip Clorzovazon sau Tolperisan (Mydocalm), folosite ca medicație adjuvantă, asociate cu AINS sunt mai eficace în faza acută.
Sedativele, utile ca adjuvant în anumite situații, au -unele- un efect tranchilizant și miorelaxant (Diazepam), iar altele efecte hipnotice (Fenobarbital) ori neuroleptice
(Levomepromazin, Plegomazin), îndeosebi în formele hiperalgice cu blocaj lombar la bolnavii anxioși, irascibili.
Electro-kinetoterapia. Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.
Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatii sunt:
– Antialgic,
– Antiinflamator,
– Hiperemiant,
– Decontracturant.
Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există risc de arsură locală.
Curenții diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.
Ultrasunetul se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative.
Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenților diadinamici.
Kinetoterapia. Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.
În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare. În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie. În perioada subacută, obiectivele kinetoterapiei vizează:
-relaxarea musculaturii contractate;
– tonifierea musculaturii abdominale;
– asuplizarea trunchiului inferior prin mobilizarea coloanei lombare;
– basculări de bazin;
-întinderea musculaturii paravertebrale, mușchilor ischio-gambieri și psoas-iliac.
În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.
Ortopedic. În cazurile mai puțin grave se recomandă purtarea unui corset ortopedic. Centura ortopedică are ca scop limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare. O altă metodă este decompresia (elongația) tridimensională a vertebrelor; reprezintă versiunea “high tech” a tracțiunii sau elongației. Elongația este o metodă ce nu necesită intervenție chirurgicală și este un proces prin care se creează un efect de vid sau de presiune negativă în interiorul discurilor. Acest vid ajută discurile să se hidrateze, creând mediul de vindecare. Totodată, decompresia vertebrală (elongația) duce la creșterea în înălțime a spațiului intervertebral. Un alt mecanism prin care acționează este elongarea ligamentelor coloanei vertebrale ce duce la deblocarea segmentelor discovertebrale și crearea de spațiu pentru mărire în volum a discului.
După extensie se pune un lombostat, care va fipurtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Nu se fac extensii în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.
Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical se ia în considerare dacă sunt prezente următoarele condiții:
– istoric de durere persistentă de picior precum și slăbiciune și limitarea activităților zilnice,
– sindromul cozii de cal,
– un examen fizic care să determine prezența slăbiciunii, a mișcării anormale, sensibilitate deteriorată sau reflexe compromise,
– teste diagnostice – RMN, CT sau mielogramă – care să indice prezența unei hernii de disc ce necesită tratament chirurgical.
Ca indicații absolute, menționăm formele hiperalgice, radiculo-nevrite, care timp de 3 luni nu răspund la un tratament conservator corect, cât și lombosciaticele, paretice, paralizante și cele la care se suspicionează o etiologie tumorală.
Decizia de intervenție chirurgicală va lua în considerație rezultatele testelor diagnostice, examenul fizic, răspunsul la tratamentul nechirurgical, precum și discuția medic-pacient din care să reiasă ce așteptări are pacientul de la tratament. Alți factori includ vârsta, starea generală de sănătate, severitatea simptomelor și impactul simptomelor cu stilul de viață.
De exemplu se poate lua în considerare chirurgia dacă job-ul necesită o recuperare rapidă și nu se poate aștepta după refacerea de la sine a discului. Pentru un pacient în vârstă se ia în considerare operația dacă nu există șanse prea mari de refacere a discului decât pe cale chirurgicală.
TEHNICI CHIRURGICALE
ABORDURI TRANSCANALARE
Discectomia prin laminectomie deschisă, standard: reprezintă înlăturarea chirurgicală a fragmentelor din discul herniat, care lezează una din rădăcinile nervoase. Se folosește de asemenea și pentru discurile protruzionate sau rupte. Poate fi cea mai eficientă metodă chirurgicală pentru pacienții care au urmat tratament nechirurgical fără succes și cei care au durere severă.
Microdiscectomia: constituie o metodă chirurgicală mai puțin traumatizantă, prin faptul că după părțile moi, laminectomie sau hemilaminectomie mică, se efectuează discectomia sub microscop, cu traumatism chirurgical redus și perioda de reabilitare postoperatorie mai scurtă.
Discectomie microendoscopică (MED): tehnică minim invazivă, folosind o canulă de lucru și un abord posterior, iar operația se face sub urmărire video.
Laminotomia și laminectomia reprezintă proceduri realizate cu scopul de a scădea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzată de schimbările apărute cu trecerea vârstei. Laminotomia reprezintă îndepărtarea uneia din porțiunile componente ale arcului osos ce înconjoară canalul vertebral numită lamină. Laminectomia reprezintă îndepărtarea în totalitate a laminei precum și a unora din țesuturile moi care îngustează canalul vertebral. Oricare din aceste operații se poate realiza simultan cu discectomia.
PROCEDURI INTRADISCALE
Chemonucleoliza: constă în injectatrea intradiscală sub anestezie și control radiologic de chimiopapaină, care dizolvă o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat, prin hidroliza proteoglicanilor. Metoda dă reacții alergice uneori, și tulburări neurologice.
Discectomia lombară percutană automată (APDL): este efectuată prin intermediul unui ac spinal fin pe care se inseră un sistem de aspirație-tăiere numit nucleotom pentru îndepărtarea materialului discal. Cicatricile sunt minime iar timpul de recuperare este substanțial scurtat față de o operație deschisă. Discectomia discală cu laser: procedura presupune vaporizarea unei părți din discul herniat și poate fi făcută când hernia nu a depășit încă inelul fibros al discului intervertebral. O sondă se inseră în disc printr-o incizie mică în zonă. Prin sondă se inseră un ac spinal până în inelul fibros și apoi în nucleul pulpos.
Fascicolul laser este eliberat prin sondă și folosit pentru a vaporiza o parte din nucleul pulpos. Astfel se reduce volumul acestuia și se micșorează presiunea exercitată de disc asupra nervilor din jur. Scăderea intensității durerilor în cazul acestei intervenții nu este remarcată imediat de pacient; deși se poate întoarce la activitățile zilnice după 3-5 zile de la intervenție, durerea scade în intensitate abia după câteva săptămâni sau luni post-intervenție. Procedura este efectuată sub anestezie locală cu sedare și folosind imagistica radiologică. În cazul durerilor lombare cauzate de afectarea degenerativă a discurilor vertebrale se folosesc și procedurile următoare:
Terapia electrotermică intradiscală: una dintre cele mai noi și mai puțin invazive terapii adresate durerii lombare; implică inserarea unui fir conductor în interiorul discului vertebral, printr-o mică incizie la nivelul pielii în zona lombară. Trecerea unui curent electric prin acest fir întărește fibrele de colagen și le apropie, micșorând volumul discului intervertebral. Procedura se poate efectua ambulatoriu, sub anestezie locală.
Fuziunea spinală (artrodeza): atunci când discul alterat produce durere chirurgul poate recomanda înlocuirea sa și fuzionarea acestuia pentru a scădea intensitatea durerilor. Fuziunea poate fi realizată prin abdomen – fuziune lombară anterioară; sau prin zona lombară – fuziune lombară posterioară. Utilizarea de țesut osos propriu presupune o altă intervenție chirurgicală în timp ce utilizarea unei grefe provenite de la un donator prezintă riscul transmiterii unei infecții și de asemenea există riscul respingerii grefei. În ultimii ani au apărut niște proteine speciale, numite proteine osoase morfogenice, care sunt utilizate pentru a stimula creșterea osoasă, eliminând necesitatea grefelor. Proteinele sunt plasate în zona afectată a coloanei vertebrale în interiorul unor bureți speciali de colagen. Indiferent de felul în care se realizează fuziunea spinală, aria implicată devine, post-operator, fixată și rigidă. Intervenția trebuie însă să fie efectuată doar în cazul în care reprezintă ultima alternativă terapeutică.
Înlocuirea discului vertebral (artroplastie): atunci când un disc vertebral este herniat una dintre alternative la intervenția de discectomie – intervenție chirurgicală în cadrul căreia discul este îndepărtat – este intervenția de înlocuire a discului cu un disc confecționat dintr-un material sintetic special. Înlocuirea discului afectat cu un disc artificial restabilește înălțimea spațiului intervertebral și mobilitatea normală a coloanei la acel nivel.
Există mai multe tipuri de discuri artificiale, astfel încât acestea să poată fi adaptate în cazul oricărei arhitectonici a coloanei vertebrale. Hydrogelul, cu proprietățile lui de biocompatibilitate și capacitatea de a rezista la deformări când este susținut într-un înveliș sau o carcasă, a fost unul din materialele cele mai studiate.
Fig.11.Nucleu pulpos artificial(Hydrogel)
7.2. COMPLICAȚII
Cele mai frecvente complicații ale herniei de disc netratate sunt:
– durere cronică de spate;
– afectarea motilității sau a funcției senzitive de la nivelul membrelor inferioare;
– incontinențe sfincteriene;
– leziuni permanente ale măduvei spinale (apar destul de rar).
În cazul în care tratamentul este instituit, însă pacientul nu este supravegheat și i se recomandă analgezice opioide, se poate ajunge la dependența de tranchilizante.
Complicațiile chirurgicale. Din punct de vedere statistic complicațiile sunt:
Complicații comune:
– Infecții:
– superficiale 0,9-5%
– discită< 1%
– Deficit motor crescut 1-8%.
– Durotomie:
– fistulă LCR 0,3-13%
– pseudomeningocel 0,7-2%
-Recidivă 4%.
Complicații rare:
-Instabilitate postoperatorie
– Leziune nervoasă discală
– Leziuni viscerale, vasculare
– Arahnoidită
Clasificarea complicațiilor în microdiscectomie.
Complicațiile sunt reacții adverse care apar în timpul sau după intervențiile chirurgicale. Complicațiile operației clasice de disc sunt împărțite în intraoperatorii, imediat postoperatorii și tardiv postoperatorii, în funcție mai degrabă de momentul când acestea devin evidente, decât de momentul când ele se produc.
Complicațiile intraoperatorii. Prin definiție, complicațiile intraoperatorii sunt recunoscute imediat de chirurg și ar trebui să fie înregistrate în protocol. Multe din aceste probleme pot fi evitate printr-o planificare mai exactă preoperatorie care să ia în considerare factorii de predicție al complicațiilor.
Unele din complicațiile intraoperatorii sunt comune și fac parte din rutina operației clasice de disc, cum ar fi sângerarea din venele epidurale și durotomie. Acestea pot fi tratate foarte ușor. Alte complicații, cum ar fi lezarea vaselor anterioare și a organelor sunt severe; totuși, din fericire acestea sunt extrem de rare. Așadar, complicațiile intraoperatorii ale intervenției pe disc sunt:
– stabilirea greșită a locului operației;
– patologia omisă;
– altă patologie;
– sângerare;
– durotomie;
– leziunea rădăcinii nervului;
– afectarea vaselor anterioare;
-afectarea viscerelor.
Complicațiile postoperatorii imediate pot fi, de asemenea, generale și se pot produce după orice tip de operație, cum ar fi vărsătura, tromboza și problemele circulatorii, sau specifice chirurgiei de coloană. Unele dintre complicațiile specifice ale coloanei vertebrale apar în timpul operației, dar trec neobservate de chirurg și devin simptomatice în zilele următoare, cum ar fi leziuni neobservate, complicații legate de poziție, simptome abdominale și tulburări de vezică urinară.
Acestea sunt cel mai adesea bine documentate de către numeroși medici și asistente din descrierile pacienților în timpul spitalizării și pot fi evaluate cu exactitate. Complicații postoperatorii imediate în urma intervenției pe disc sunt:
– durere de picior: simptome reziduale sau simptome noi;
– leziuni datorate poziționării după operație;
– tulburări ale vezicii urinare;
– sindromul cauda;
– simptome abdominale;
– tromboembolie;
– infecție;
– hematom epidural.
Complicațiile postoperatorii tardive după operația de disc sunt acelea care devin evidente după ce pacientul a părăsit spitalul. În afară de complicațiile generale, cum ar fi trombembolismul, acestea includ hernia de disc recurentă, spondilodiscita cronică și sindromul de chirurgia spatelui eșuată din cauza fibrozei peridurale și a instabilității. Complicațiile postoperatorii târzii ale intervenției pe discul lombar sunt:
− tromboembolie;
− hernie de disc recurentă;
− spondiloză;
− sindromul de operație de spate eșuată (sindrom postdiscotomie);
− meningocel datorat unei scurgeri printr-o leziune de dura nelocalizată;
− macroinstabilitate.
Complicațiile tardive pot fi evaluate numai pe bază de chestionare sau prin examinarea pacienților veniți la control după operație. Nu toți pacienții își consultă chirurgii când apar aceste complicații. Controalele sunt, de asemenea, în general incomplete, deoarece unii pacienți pot să nu dorească să completeze chestionarele sau se poate să își fi schimbat domiciliul. Complicațiile nu pot fi întotdeauna evitate, indiferent de tipul intervenției chirurgicale. Abordările limitate și de înaltă tehnologie sunt cele mai sensibile la complicații, care apar cu o anumită frecvență. Operația clasică de hernie de disc nu pune viața în pericol, dar totuși prezintă riscuri.
Chestionarul de evaluarea riscului și calcularea scorului de risc pentru diferite proceduri de diagnostic și tratament pe coloana vertebrală realizat în cadrul Societății European Spinal arată că discectomia clasică a avut eficiența cea mai mare, dar o valoare negativă a scorului total de risc din cauza complicațilorși rezultatelor slabe.
În microchirurgia discală erorile cele mai frecvente sunt greșirea nivelului de operat și omiterea patologiei. Dacă nivelul de operat nu este identificat corect, patologia va rămâne ne abordată. Riscul de complicații poate fi minimizat dacă se acordă o atenție deosebită detaliilor atât în perioada intraoperatorie, cât și în cea preoperatorie și apoi postoperatorie:
– selecția atentă/corespunzătoare a pacienților;
– pregătirea chirurgului;
– planificarea preoperatorie;
– abordarea sistematică în patru timpi;
– profilaxia infecțiilor;
– îngrijirea postoperatorie.
Medicii au nevoie de multiple informații cu privire la evitarea și tratarea complicațiilor făcând apel la literatura de specialitate, la alți medici, la propria experiență. Rata infecțiilor poate scădea prin buna păstrare a microscoapelor și folosind antibiotice preventive. Studiile despre complicațiile operației pe coloană sunt foarte importante deoarece selecția defectuoasă a pacienților pentru operație și complicațiile intraoperative de cele mai multe ori sfârseșc cu apariția sindromului „de operație de spate eșuată“. Studiile mai au o valoare deosebită pentru compararea datelor și regândirea strategiilor de rezolvare a cazurilor problematice.
CAPITOLUL 8
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL NR. 1
Nume și Prenume: V.D
Vârsta: 46 ani
Sex: M
Starea civilă: căsătorit
Data nașterii: 25.05.1967
Naționalitate: român
Adresa:Jud.Tulcea, Loc.Babadag
Data internării: 11.04.2013
Identificare socială: salariat
Religie: ortodox
Situație administrativă: asigurat la CNAS
Descriere pacient: înălțime 1,65 cm; greutate 73 kg.
Diagnostic la internare:Hernie de disc L3-L4 paramediană stânga; protruzii discale L4-L5. Motivele internării: pacientul se internează pentru dureri mari la coloana lombară cu iradiere a durerii pe fața anterioară a coapsei din stânga,în zona genunchiului,coborând pe maleola internă.
ANAMNEZA
Antecedente heredocolaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana vertebrală
Antecedente personale fiziologice: normale
Antecedente personale patologice:rujeolă în copilărie
Condiții de viață: D-l V.Dlucrează ca economist la o firmă privată aproximativ 10 ore pe zi. Are o dietă neechilibrată, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată.
Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul că aceste stări dureroase au început să devină tot mai frecvente și mai rezistente la medicație, pacientul a fost îndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigații și stabilirea diagnosticului cu certitudine precum și pentru tratament.
EXAMENUL CLINIC
Stare generală: alterată datorită stresului provocat de durere
Stare de conștiență: este conștient și cooperant
Tegumente și mucoase: normal colorate
Țesut conjunctiv adipos: fără edeme, predispoziție spre obezitate
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osteoarticular și muscular: durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu dificultăți de mobilizare, mobilitate articulară a coloanei vertebrale diminuată; reflexul rotulian și achilian prezente; contractură musculară paravertebrală în zona lombară cu modificarea rectitudinii coloanei.
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular normal, fără raluri; 17 r/min. Aparat cardiovascular: TA 130/70 mmHg, AV 65 regulat, Aria matității cardiace (AMC) în limite normale, zgomote cardiace ritmice fără sufluri.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu respirația, nedureros la palpare; ficat și splină în limite normale, tranzit prezent și normal.
Aparat uro-genital: loje renale libere, micțiuni fiziologice;
Sistemul nervos central: răspunsul la stimuli este prezent; psihic ușor anxios datorită afecțiunii; orientat spațio-temporal.
Examene de laborator efectuate.
Pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele investigații:
– analize sanguine;
– explorări funcționale: EKG, Rx pulmonar
-RMN spinal lombar În urma obținerii rezultatelor, investigațiilor și corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de de disc L3-L4 paramediană stânga; protruzie discală L4-L5 ce necesită intervenție chirurgicală.
Tratament medicamentos
Administrarea tratamentului medicamentos a calmat lombocruralgia și a asigurat alimentarea parenterală necesară înaintea operației.
Intervenții chirurgicale (Protocol operator): s-a intervenit chirurgical prin abord interlamar L4 stânga cu discectomie L4 extradural, unilateral.
Postoperator pacientul a prezentat:
– o ușoară greață postanestezie;
– dificultate la eliminare din cauza poziției;
– odihnă insuficientă datorită poziției impuse și confortului modificat.
Evoluția postoperatorie a pacientului a fost bună.
Diagnostice nursing
Dx.1.Dificultate de a se mișca și a avea o bună postură. Dx.2.Durere în zona lombară.
SD – Diminuarea potenței funcționale în urma operației
– Durere la nivelul coloanei lombare în timpul mobilizării – Diminuarea mobilității din cauza poziției impuse (DD)
MD
– Imobilizare la pat și posibilitatea foarte limitată a schimbării poziției datorită contracturii musculare paravertebrale.
– Durerea se accentuează la cea mai mică tendință de mișcare.
Obiective
– Reducere a durerii.
– Creșterea amplitudinii de mișcare în segmentele afectate.
– Relaxarea musculaturii paravertebrale.
– Tonifierea musculaturii abdominale.
– Redobândirea supleței coloanei vertebrale.
– Reeducarea posturală.
Intervenții autonome și delegate – Câștig încrederea pacientului prin discuții și acordarea atenției cuvenite.
– Asigur condițiioptime de confort în salon.
– Poziționez pacientul în pat în posturi antialgice.
– Mobilizez pasiv membrele inferioare ale pacientului.
– Execut masaj ușor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesieră și membrele inferioare.
– Încerc să-i inspir o atitudine pozitivă înainte și după intervenția chirurgicală. – Ajut pacientul să se ridice și să stea în șezut la marginea patului de la 2-3 min. crescând treptat intervalul de timp.
– Pregătesc pacientul pentru investigațiile radiologice și RMN preoperator; îl însoțesc la efectuarea investigațiilor. – Recoltez sânge pentru analize. – Administrez antialgice și miorelaxante la indicația medicului pre și postoperator (Meloxicam-AINS, Sirdalud-miorelaxant) . – Verific tegumentele și plaga operatorie, raportând orice modificare apărută. – Monitorizez funcțiile vitale și le notez în F.O
Evaluare Ziua 1: – preoperator, pacientul a conștientizat că trebuie să coopereze și să se mobilizeze pentru o recuperare bună în urma discuției avute cu el.
– FV: AV 68; T.A 138/75. Ziua 2: – postoperator, durerea este diminuată datorită administrării de antialgic și miorelaxant
– după măsurarea funcțiilor vitale începe cu ajutorul meu să se ridice și să stea la
marginea patului în șezut 3 min. la 2 ore de cinci ori/zi.
Ziua 3: – durerea este mult diminuată.
– continuă exercițiile adăugând și ridicarea în picioare la marginea patului făcând câțiva pași pe lângă pat de cinci ori pe zi.
– FV în limite normale.
Ziua 4: – există doar o ușoară jenă foarte puțin dureroasă. – pacientul reușește să se deplaseze prin salon și distanțe scurte pe hol. Ziua 5: – deplasarea pe hol este fără dificultate. – îl încurajez și-l supraveghez în urcarea și coborârea scărilor. Dx.3.Anxietate legată de evoluția postoperatorie a bolii. Dx.4.Insomnie.
SD – Somn insuficient și neodihnitor. – Alterarea imaginii de sine.
MD – Somnul este agitat.
– Oboseală. – Iritabilitate. – Neliniște.
Obiective – Pacientul să beneficieze de somn odihnitor cantitativ și calitativ. – Să-i dispară neliniștea, iritabilitatea. – Să exprime o stare de bine.
Intervenții autonome și delegate – Aerisesc camera și asigur liniște în salon. – Îl învăț tehnici de relaxare care să le aplice înainte de a se culca.
– Încurajez pacientul să își exprime sentimentele
– Creez o ambianță pozitivă și optimistă
– Conving pacientulsă participe la activitățile de recuperare
– Felicit pacientul pentru orice progres obținut.
– Administrez diazepam pentru somn și meloxicam pentru durere la nevoie.
– Planific îngrijirile și intervențiile delegate așa încât să evit trezirea pacientului între orele 22-6.
– Aerisesc încăperea înaintea somnului nocturn.
Evaluare Ziua 1: – preoperator, după discuția cu pacientul și familia acestuia (soția) pacientul conștientizează disponibilitatea echipei medicale de îngrijire. Ziua 2: – postoperator, diminuarea durerii și empatia arătată față de el îl fac să-și recâștige speranța în ameliorarea sănătății. Ziua3: – exercițiile făcute îi întăresc încrederea în evoluția pozitivă a reabilitării capacităților fizico-motorii; somnul este ameliorat.
Zilele 4,5: – progresele obținute și faptul că îi răspund la solicitări îl fac pe pacient să capete siguranță de sine și optimism.
Dx.5.Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca. Dx.6.Dificultatea de a-și face îngrijirile de igienă.
SD – Diminuarea mobilității coloanei – Starea de anxietate – Slăbiciune fizică
MD – Neîndemânarea de a se îmbrăca și dezbrăca – Dezinteres față de ținuta vestimentară
– Riscul apariției eritemelor
– Neglijarea îndeplinirii îngrijirilor de igienă
Obiective
– Să se îmbrace/dezbrace singur. – Să se încalțe/descalțe singur. – Să-și recapete dorința de a se îngriji și a-și împlini singur această nevoie
Intervenții autonome și delegate – Evaluez împreună cu pacientul ce poate să facă singur și ce nu poate, legat de îngrijirile de igienă.
– Îl încurajez și ajut pe pacient în efectuarea autoîngrijirilor. – Îl ajut pe pacient să se îmbrace/dezbrace încurajându-l să devină independent. – Mă îgrijesc să-i fie asigurate îngrijirile de igienă personală izolându-l cu paravan, implicând soția și fiul. – Îl ajut în alegerea lenjeriei de corp înfuncție de talie și statură care să-i asigure lejeritatea în mișcări. – Îl felicit pentru progresele făcute în a se îmbrăca/dezbrăca și în autoîngrijirea personală.
Evaluare Ziua 1: – preoperator, pacientului i se face îngrijirea la pat. Ziua 2: – postoperator, cu ajutor pacientul se îmbracă/dezbracă și își face igiena
Ziua 3: – pacientul își îmbunătățește gradul de independență Zilele 4,5: – pacientul își face toaleta singur – se îmbracă/dezbracă fără grabă
Dx.7. Vulnerabilitate față de pericole SD – Lipsa de cunoaștere a mijloacelor de prevenire a accidentării. – Diminuarea motricității și a tonusului muscular MD – Slăbiciune fizică – Mobilitate și coordonare a mișcărilor alterate, cu risc de accidentare Obiective
– Creșterea mobilității și a coordonării mișcărilor – Să cunoască și să folosească corect aparatele care-l ajută la deplasare – Să nu se rănească
Intervenții autonome și delegate – Amplasez pacientul într-un salon rezervă cu anexă sanitară. – Asigur condiții adecvate în salon pentru a evita pericolele de accidentare. – Îl informez și-l învăț folosirea aparatelor care-l ajută la deplasare. – Îl pregătesc psihic înaintea intervențiilor nursing. – Îl apreciez pentru fiecare progres făcut. – Îi arăt bunăvoință, solicitudine și răspund promt la solicitările sale.
Evaluare Ziua 1: – preoperator, pacientul ascultă și înțelege explicațiile referitoare la modul de evitare a pericolelor
Zilele 2,3: – postoperator, execută cu grijă exercițiile de mobilizare pasivă – utilizează cadrul pentru siguranță în deplasare
– FV înlimite normale
Zilele 4,5: – pacientul reușește să se deplaseze fără dificultate.
CAZUL NR.2
Nume și Prenume:D.C Vârsta: 41ani Data nașterii: 19.03.1972 Sex: M Starea civilă: necăsătorit
Naționalitate: român
Adresa:Loc.Tulcea;Jud.Tulcea Identificare socială:salariat Situație administrativă:asigurat la CNAS Descriere pacient: înălțime 1,80 cm; greutate 70 Kg
Data internării: 9.09.2013
Diagnostic la internare: Protruzii discale L3; hernie de disc L4-L5 paramediană dreapta. Motivele internării: pacient cu suferință lombară mai veche, a fost internat pentru lombo-sciatalgie în teritoriile radiculare L4-L5 dreapta.
ANAMNEZA
Antecedente heredocolaterale: tatăl cu spondiloză cervicală și lombară. Antecedente personale fiziologice: normale.
Antecedente personale patologice: pneumotorax spontan drept, operat 2004. Condiții de viață: muncitor calificat, lucrează la o firmă ce execută instalații tehnico-sanitare și de gaze; efort fizic solicitant.
Istoric boală: pacientul este cunoscut în evidența medicului de familie cu antecedente de lombalgii care au cedat la tratamentul medicamentos și fizioterapie. În ultimele 6 luni acestea nu au cedat și pacientul a fost îndrumat spre un seviciu de specialitate pentru investigare și diagnosticare cu certitudine și tratament.
EXAMEN CLINIC
Stare generală: alterată datorită puseelor algice
Stare de conștiență: este conștient, doritor să coopereze
Tegumente și mucoase: prezentație normo-coloră
Țesut conjunctiv adipos: dispus fiziologic, fără edeme
Sistem ganglionar: ganglionii superficiali nepalpabili
Sistem osteoarticular și muscular: aparent integru mai puțin zona lombară unde prezintă mobilitate articulară diminuată; dureri ce restricționează mobilitatea; rectitudinea coloanei pe
zona lombară modificată datorită musculaturii paravertebrale contractate.
Aparat respirator: 18 r/min. ; configurație normală a toracelui, murmurul vezicular în limite fiziologice. Aparat cardiovascular: TA 120/65 mmHg; AV 64 regulată; zgomote cardiace ritmice ; AMC în limite normale. Aparat digestiv: abdomen suplu , mobil cu respirația, nedureros la palpare; ficat și pancreas în limite fiziologice; tranzitul intestinal este prezent și normal.
Aparat uro-genital: rinichi normodimensionali, căi renale libere; micțiuni prezente, în limite fiziologice.
Sistemul nervos central: reacție la stimuli prezentă; este orientat spațio-temporal; arată o ușoară anxietate datorată afecțiunii.
Examene de laborator efectuate preoperator
Investigațiile paraclinice efectuate: Rx cord-pulmon; EKG; Eco abdominal; RMN spinal lombar.
În urma investigațiilor corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie paramediană dreapta L3, migrată distal, ce comprimă rădăcina L4 dreapta preforaminal ; cu acordul pacientului s-a hotărât intervenția chirurgicală.
Tratament medicamentos administrat
Tratamentul medicamentos administrat a asigurat calmarea durerilor și echilibrarea hidroelectrolitică înaintea operației.
Intervenții chirurgicale (Protocol operator): s-a intervenit chirurgical prin abord interlamar L3 dreapta cu discectomie L3 extradural, unilateral.
Postoperator pacientul a prezentat:
– greață postanestezie;
– odihnă nesatisfăcătoare datorită poziției impuse după operație;
– dificultate la eliminare manifestată prin constipație.
Evoluția postoperatorie a pacientului a fost favorabilă spre vindecare.
Plan de îngrijire
Dx 1. Dificultate în a se mișca și a avea o bună postură.
Dx 2. Dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca.
Dx 3. Diminuarea stimei de sine.
Dx 4. Risc de alterare a integrității tegumentelor.
Dx 5. Dificultatea de a-și face îngrijirile de igienă.
Dx 6.Dificultate în a se alimenta și hidrata.
Dx 7. Deficit de cunoștințe în a-și păstra sănătatea.
Dx1.Dificultate în a se mișca și a avea o bună postură.
SD
– Diminuarea potenței funcționale postoperator.
– Mobilitate redusă din cauza poziției impuse(DD).
MD
– Posibilitate limitată a schimbării poziției în urma operației.
– Durere la mișcare.
Obiective
– Redobândirea mobilității.
– Tonificarea musculaturii.
– Reeducarea posturală.
– Reducerea durerii.
Intervenții autonome și delegate
– Asigur condiții optime de temperatură, lumină, liniște în salon.
– Acord atenția cuvenită pacientului și discut cu el despre starea sa înainte și după operație pentru ai inspira o atitudine pozitivă.
– Poziționez în posturi antialgice pacientul în pat. – Execut masaj ușor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesieră și membrele inferioare pentru relaxarea musculară și stimularea circulației sângelui.
– Îl ajut să-și mobilizeze membrele.
– Îl asist la execuția mișcărilor.
– Îl apreciez pentru rezultatele obținute și-l încurajez să continue.
– Administrez medicația antialgică și miorelaxantă la indicația medicului, pre și postoperator(Nexium-AINS, Midocalm-miorelaxant).
– Pregătesc pacientul pentru investigațiile radiologice și RMN preoperator.
– Îi asigur mijloc de deplasare(cărucior) și-l însoțesc la efectuarea investigațiilor. – Recoltez sânge și urină pentru analize. – Monitorizez funcțiile vitale și le notez în F.O.
Evaluare
Ziua 1: – preoperator, pacientul are dureri.
– primește ajutor la împlinirea nevoilor.
– funcții vitale: TA 130/75 mmHg; AV 70/min; Temp. 37,2
Ziua 2: – postoperator, pacientul după 4 ore de la operație execută mișcări pasive de mobilizare a membrelor
– funcții vitale:TA 125/70 mmHg; AV 68/min; Temp. 37
Zilele 3,4: – crește mobilitatea
– se ridică la marginea patului și stă 2-3 min. de 5 ori pe zi
– reușește să se ridice în picioare, se deplasează prin salon
– funcții vitale: TA 125/65 mmHg; AV 67/min; Temp. 36,8
Ziua 5: – dobândește capacitatea de a se deplasa fără dificultate
– fucții vitale: TA 125/70 mmHg; AV 65/min; Temp. 36,5
Dx 2.Odihnă insuficientă
SD
– Anxietatea
– Durerea în timpul nopții
MD
– Surmenaj
– Ore insuficiente de somn
Obiective
– Pacientul să beneficieze de somn odihnitor
Intervenții autonome și delegate
– Aflu cauza anxietății și vorbesc cu el pentru a-l încuraja și ai da o atitudine pozitivă
– Învăț pacientul să facă exerciții de respirație câteva minute înainte de culcare pentru a se relaxa
– Administrez tratamentul pentru diminuarea durerii
– Observ efectul acestuia asupra pacientului
– Observ și notez calitatea, orarul somnului
– Îi fac un masaj ușor de relaxare
Evaluare
Ziua 1: – preoperator, pacientul primește diazepam deoarece este neliniștit din cauza operației
Ziua 2: – postoperator, pacientul primește antialgice și diazepam pentru a se putea odihni
Zilele 3,4: – pacientul doarme 6 ore, durerea și neliniștea sunt diminuate
Ziua 5: – pacientul doarme bine
– își exprimă mulțumirea pentru odihna avută
Dx 3.Capacitate limitată în a-și face îngrijirile de igienă
SD
– Limitarea mișcărilor
– Durerea
MD
– Aspect neîngrijit
– Dificultate în a se pieptăna, bărbieri
Obiective
– Să aibe un aspect îngrijit
– Să se poată pieptăna, bărbieri
Intervenții autonome și delegate
– Îl ajut să aibe un aspect îngrijit, îl pieptăn și-l bărbieresc
– Îi fac toaleta generală înainte de operație; îi rad pilozitățile din regiunea lombară
– Postoperator pacientul este asistat în a-și face îngrijirile
– Îl încurajez să se mobilizeze pentru a-și căpăta independența în satisfacerea nevoii
– Îi apreciez efortul și progresele și-l încurajez să continue
Evaluare
Ziua 1: – preoperator pacientul este asistat și i se face toaleta înainte de operație
Ziua 2: – postoperator, pacientul asistat, se spală pe mâini și față, stând pe scaun
Ziua 3: – merge singur la baie pentru a se spăla pe față, mâini și a se pieptăna
Zilele 4,5: – pacientul se îngrijește singur
– se bărbierește fără dificultate
Dx 4.Dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca
SD
– Durere și slăbiciune în mișcare la împlinirea nevoii
MD
– Neîndemânare în a se îmbrăca și dezbrăca
– Dificultate în a se încălța și descălța
Obiective
– Eliminarea durerii și slăbiciunii
– Recăpătarea îndemânării în a se îmbrăca și dezbrăca fără dificultate
– Să se încalțe și descalțe fără probleme
Intervenții autonome și delegate
– Identific limitele în mișcare ale pacientului atunci când se îmbracă și dezbracă; la încălțat și descălțat.
– Îl ajut să-și aleagă vestimentație largă pentru comoditate în mișcare atunci când se îmbracă și dezbracă; să aibe încălțăminte fără șireturi (papuci).
– Îl învăț și asist în efectuarea exercițiilor de motricitate fină descriindu-i gestica necesară îmbrăcării/dezbrăcării, cu răbdare și calmitate.
– Îl încurajez în câștigarea independenței și-i apreciez progresele.
Evaluare
Ziua 1: – preoperator, acuză durere ,este ajutat în împlinirea nevoii.
Ziua 2: – postoperator, pacientul, datorită temerii solicită asistență.
Zilele 3,4: – execută cu ușurință gestica necesară îmbrăcării/dezbrăcării.
– se încalță/descalță fără dificultate.
Dx 5. Alterarea integrității tegumentelor
SD
– Durere cu imobilizare la pat din cauza poziției impuse(DD)
MD
– Limitare a mișcării
– Amorțeli, discret eritem de postură
Obiective
– Diminuarea durerii și creșterea mobilizării pentru a evita apariția escarelor
– Vindecarea în condiții de asepsie a plăgii operatorii
Intervenții autonome și delegate
– Asigur pacientului condițiile optime pentru evitarea apariției escarelor, prin lenjerie de pat curată, bine întinsă, fără cute.
– Pacientul să aibe lenjerie de corp curată și lejeră înainte și după operație.
– Verific pansamentul, plaga operatorie; orice modificare o raportez medicului.
– Execut masaj local pentru a favoriza circulația în zonele comprimate.
– Schimb poziția pacientului la 2 ore.
Evaluare
Ziua 1: – preoperator, pacientul prezintă o roșeață pe zonele de compresiune cu planul patului
Ziua 2: – postoperator pacientul este mobilizat pasiv
– i se face masaj ușor pentru favorizarea circulației
Zilele 3,4: – tegumentele capătă o colorație normală
– la nivelul plăgii nu prezintă eritem; pansament curat
Ziua 5: – are o stare generală bună; turgor normal
Dx 6.Dificultate în a se alimenta și hidrata
SD
– Slăbiciune, apetit diminuat
MD
– Ingestie deficitară de alimente și lichide; urină hipercromă
Obiective
– Creșterea apetitului
– Să mănânce și să bea corespuzător, respectând orarul meselor
Intervenții autonome și delegate
– Vorbesc cu pacientul despre necesitatea hranei în recăpătarea forței și sănătății
– Îi prezint meniul cât mai atractiv și îl servesc la ore regulate
– Asigur un climat confortabil în timpul meselor
– Îl motivez să se hidrateze corespunzător
– Monitorizez bilanțul hidric ingestie/excreție
Evaluare
Ziua 1: – preoperator – pacientul nu mănâncă seara, bea foarte puțin în vederea pregătirii pentru operație
Ziua 2: – postoperator – pacientul este hidratat oral cu ceai și supe limpezi de legume
Zilele 3,4 : – apetitul crește
– pimește alimente semilichide, ușoare( supe de legume, piure de cartofi, iaurt)
Ziua 5: – pacientul are apetit normal
– se hrănește bine, acceptând meniul alcătuit pentru el
Dx. 7. Alterarea capacității de a-și păstra sănătatea
SD
Stres, lipsa motivației
Cunoștințe foarte puține despre boală și prevenirea ei
MD
Lipsă de interes în a învăța
Dificultate în a înțelege informațiile
Obiective
Să dobândească interes pentru învățare
Să înțeleagă și sa-și însușească informațiile despre boală și prevenție pe viitor
Intervenții autonome și delegate
Creez o ambianță de încredere, încerc prin dialog să trezesc interesul pacientului de a învăța
În funcție de nivelul său de cunoștințe îi explic manifestarea bolii, așteptările și evoluția postoperatorie
Monitorizez cunoștințele dobândite în urma materialelor oferite spre studiu
Îl încurajez să aplice cunoștințele acumulate
Îl ajut în formarea noilor deprinderi pentru un mod de viață sănătos
Apreciez progresele pe care le face
Evaluare
Ziua 1: – preoperator – manifestă indiferență, apatie
Ziua 2: – postoperator – datorită evoluției postoperatorii bune, devine interest
cere materiale pentru studiu
Ziua 3, 4: – cercetează materialele primate, pune întrebări pentru a înțelege mai bine
arată ce conoștințe și-a însușit
exersează noile deprinderi
Ziua 5: – își arată satisfacția pentru reușite și își exprimă dorința de a continua și după externare
CAZUL NR . 3
Nume și prenume: B.D
Vârsta: 45 ani
Data nașterii: 11.03.1968
Sex: F
Starea civilă: necăsătorită
Naționalitate: română
Adresa: Com. Viziru; Jud.Brăila.
Idetificare socială: administrator fundație caritabilă
Situație administrativă: asigurată la CNAS
Descriere pacientă: înălțime 1,63 cm; greutate 68 Kg
Data internării: 8.04.2013
Diagnostic la internare: protruzie discală posterioară, medio-laterală stânga la nivelul L4-L5; protruzii discale la nivelul L5-S1.
Motivele internării: pacienta se internează pentru dureri mari la nivel lombar ce coboară pe piciorul stâng, cu tulburări de sensibilitate gamba stângă latero-extern și ultimile două degete picior stâng.
ANAMNEZA
Antecedente heredocolaterale: tatăl suferind de lombosciatică
Antecedente personale fiziologice: normale vârstei
Antecedente personale patologice: gastrită tratată medicamentos
Condiții de viață: D-na B.D lucrează la o fundație de caritate. Mese regulate, consum de lichide redus, nu are un program fizic de întreținere oganizat și regulat.
Istoric boală: Pacienta acuză durerile de aproximativ 2 ani, acestea fiind controlate cu tratament medicamentos. Dar în ultimile 6 luni dinaintea datei de internare medicația nu a mai avut efect, pacienta fiind direcționată către un serviciu de specialitate pentru investigare, stabilirea diagnosticului de certitudine și tratament.
EXAMEN CLINIC
Stare generală: discomfort, anxietate datorită durerilor
Stare de conștiență: pacienta este conștientă, cooperează
Tegumente și mucoase: normal colorate și prezentate
Țesut conjunctiv adipos: fără edeme, predispoziție spre obezitate
Sistem ganglionar: ganglionii superficiali nepalpabili
Sistem osteoarticularși muscular: integritate aparent bună mai puțin zona lombară unde prezintă o scolioză; contractura mușchilor paravertebrali ce limitează mobilitatea trunchiului; forță musculară diminuată la membrul inferior stâng; toleranță scăzută la ortostatism și mers prelungit.
Aparat respirator: 18 r/min; murmur vezicular fiziologic; torace normal confomat.
Aparat cardiovascular: TA 130/75 mmHg; AV 86/min; AMC în limite normale; zgomote cardiace fără sufluri.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu respirația; epigastralgie la palpare; ficat, splină, pancreas în limite normale; tranzit digestiv prezent.
Aparat uro-genital: rinichi poziționați normal; micțiuni prezente în limita fiziologică; căi renale libere; uter fibromatos.
Sistemul nervos central: pacienta este orientată spațio-temporal; reacționează la stimuli; anxietate datorată bolii.
Examene de laborator efectuate
Investigații paraclinice efectuate: EKG; Eco abdominal și tiroidă(normală); Rx cord-pulmon; RMN spinal lombar.
În urma investigațiilor efectuate și a examenului fizic s-a stabilit diagnosticul: Hernie de disc L4-L5 ruptă cu fragment discal dispus subradicular L5 stânga; sciatică cu parestezii L5 stânga. În acord cu pacienta se hotărăște intervenția chirurgicală.
Tratament medicamentos administrat
Adminstrarea tratamentului medicamentos a calmat durerile pacientei și a asigurat echilibrarea hidroelectrolitică înaintea operației.
Intervenții chirurgicale (Protocol operator): s-a intervenit chirurgical evidențiindu-se o hernie de disc lombar L4 ruptă cu voluminos fragment discal dispus subradicular L5 stânga care se ablează și se efectuează discectomie L4, extradural unilateral stânga și foraminotomie largă L5 stânga eliberându-se elementele nervoase de factorii compresivi.
Postoperator pacienta a prezentat:
– greață postanestezie;
– discomfort și odihnă nesatisfăcătoare datorită poziției impuse (DD) după operație.
Evoluția postoperatorie este favorabilă, ameliorată neurologic.
Plan de îngrijire
Dx1. Dificultatea de a se mișca și a avea o bună postură.
Dx 2. Dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca.
Dx 3. Diminuarea stimei de sine.
Dx 4. Risc de alterare a integrității tegumentelor.
Dx 5. Capacitatea limitată de a-și face îngrijirile de igienă.
Dx 6. Dificultatea în a se alimenta și hidrata
Dx 7. Deficit de cunoștințe în a-și păstra sănătatea.
Dx. 1. Dificultatea de a se mișca și a avea o bună postură.
SD
Durerea
Diminuarea mobilității și a tonusului muscular
MD
Limitarea mișcării datorită imobilizării la pat
Dificultate în a se ridica, a se așeza și a merge
Obiective
Recăpătarea tonusului și forței musculare
Să se poată ridica și așeza
Să poată merge
Să se diminueze durerea
Reeducarea posturală
Intervenții autonome și delegate
Asigur condiții optime de temperatură, lumină, liniște în salon.
Recoltez sânge pentru analize.
Pregătesc pacienta pentru intervenția chirurgicală.
Planific împreună cu pacienta un program de exerciții pentru îmbunătățirea tonusului și forței musculare.
Asist pacienta în efectuarea exercițiilor.
Îi apreciez rezultatele obținute și o încurajez să continue.
Evaluare
Ziua 1: – preoperator – pacienta are dureri, nu se poate mișca, este ajutată
primește antialgic ( Diclofenac) pentru calmarea durerii
Ziua 2: – postoperator – ora 18 pacienta își mobilizează mâinile și picioarele
se ridică la marginea patului pentru 3 minute
Ziua 3: – pacienta se ridică, stă la marginea patului 3-4 minute de 4 ori/zi la 2 ore
pacienta se dă jos din pat, merge câțiva pași, stă în picioare 3 minute
Zilele 4, 5: – se mișcă singură prin salon
se plimbă singură pe hol de mai multe ori pe zi
Dx. 2. Dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca
SD
Durerea și limitarea mișcării spatelui datorită discopatiei lombare
MD
Nu poate mișca trunchiul
Întinde mâinile cu dificultate
Are nevoie de ajutor la îmbăcare/dezbrăcare
Obiective
Pacienta să fie capabilă să se îmbrace/dezbrace singură
Intervenții autonome și delegate
Observ limitele mișcărilor pe care le face pacienta când se îmbracă/dezbracă.
Îi las timp suficient pentru îmbrăcare/dezbrăcare.
O ajut atunci când are nevoie.
O ajut să-și aleagă o vestimentație mai largă pentru ușurarea mișcărilor.
O încurajez să-și depășească limitele, îi apreciez fiecare progres obținut.
Evaluare
Ziua 1:- preoperator- pacienta nu se poate îmbrăca, o ajut în împlinirea nevoilor.
Ziua 2:- postoperator- pacienta se îmbracă cu mișcări nesigure, asistată.
Ziua 3, 4: – pacienta capătă mișcări mai sigure, se îmbracă și dezbracă fără ajutor.
Dx. 3. Diminuarea stimei de sine
SD
Scăderea capacităților fizice
Necunoașterea bolii
Anxietate datorată situației de după operație
MD
Percepție negativă despre sine
Pacienta se teme de starea în care se găsește
Sentiment de izolare și inutilitate
Obiective
Să devină conștientă că starea sa fizică se va îmbunătăți
Pacienta să-și recapete sentimentul de utilitate și valoarea propriei persoane
Pacienta să poată realiza și aprecia obiectiv activitățile sale
Intervenții autonome și delegate
Mă comport și discut cu pacienta astfel încât să-i cîștig încrederea
Ajut pacienta în cunoașterea și reevaluarea capacităților sale fizice
O consult în planificarea activităților propuse pentru recuperare
O ajut să învețe a-și aprecia singură activitățile zilnice
Monitorizez obiectivitatea aprecierilor pe care le face
Notez modificările apărute în comportamentul și starea pacientei
Evaluare
Ziua 1:- preoperator – pacienta este anxioasă, se teme de operație
Ziua 2: – postoperator – anxietatea se diminuează
capătă încredere în personalul medical
Ziua 3, 4: – este mai optimistă
își exprimă sentimentele de mulțumire legate de efectele operației
Ziua 5: – stare generală bună
Dx. 4. Risc de alterare a integrității tegumentelor
SD
Limitarea mișcării datorită herniei de disc
MD
Imobilizare la pat
Teama de a se mișca
Obiective
Să-și păstreze tegumentele curate și integre
Vindecarea plăgii operatorii în condiții de asepsie
Intervenții autonome și delegate
Asigur confortul pacientei prin lenjerie de pat și de corp curate
Schimb poziția pacientei la 2 ore
Efectuez masaj al membrelor inferioare în sensul circulației venoase
Masez tegumentele zonelor de compresiune cu planul patului
Pacienta să facă exerciții pasive ușoare în limita capacităților ei
Evaluare
Ziua 1:- preoperator- pacienta acuză amorțeli ale membrelor inferioare
Ziua 2:- postoperator- pacienta este mobilizată, asistată
plaga operatorie se prezintă bine la schimbarea pansamentului
Zilele 3, 4: – tegumentele sunt normal colorate, pansamentul plăgii este curat
Ziua 5: – stare generală bună, afebrile
Dx. 5.Capacitatea limitată de a-și face îngrijirile de igienă.
SD
Dificultăți în a se îngriji
Durere
MD
Capacitate limitată în a se spăla, a se pieptăna
Aspect neîngrijit
Obiective
Să aibe aspect îngrijit
Să-și dobândească independența în a se îngriji
Intervenții autonome și delegate
O ajut să aibe un aspect îngrijit
Îi fac pregătirea preoperatorie prin baie generală, raderea pilozităților de pe zona lombară,dezinfecție cu betadină
Postoperator o asist în efectuarea îngrijirilor de igienă
O mobilizez pentru căpătarea independenței
Îi apreciez progresele și o încurajez să continue
Evaluare
Ziua 1: – preoperator- i se face pacientei baia generală
Ziua 2: – postoperator- pacienta se spală pe mâini, față așezată pe scaun
Ziua 3: – își face îngrijirile cu teamă; este încurajată
Zilele 4,5: – capătă îndemânare, se îngrijește singură
Dx 6.Dificultatea în a se alimenta și hidrata
SD
Durere, slăbiciune
Lipsa apetitului, anxietate
MD
Ingestie de alimente și lichide insuficiente ce nu satisfac nevoile organismului
Hidratare insuficientă; tegumente deshidratate; slăbiciune
Obiective
– Să-și recapete pofta de mâncare
– Să se hidrateze corespunzător
– Să respecte orarul meselor
Intervenții autonome și delegate
Conștientizez pacienta de importanța hranei în recăpătarea sănătății
Aflu preferințele culinare și-i prezint hrana într-o formă atractivă
Asigur o ambianță plăcută în timpul meselor
O încurajez să respecte orarul meselor și să se hidrateze corespunzător
Evaluare
Ziua 1: – preoperator – pacienta nu mănâncă, nu bea în vederea pregătirii pentru operație
– este fără apetit
Ziua 2: – postoperator – pacienta este hidratată oral
Ziua 3: – este hrănită cu alimente semilichide (supe, iaurt,piure)
Zilele 4,5: – crește apetitul
– meniu normal
Dx 7.Deficit de cunoștințe în a-și păstra sănătatea.
SD
Ignoranța
Lipsa informațiilor despre boală și prevenția ei
MD
Nu acordă importanța cuvenită bolii
N-are dorința de a se informa
Obiective
Să-și dorească și să acumuleze cunoștințe despre boală și prevenire
Să dobândească noi atitudini, obiceiuri și deprinderi pentru o viață sănătoasă
Intervenții autonome și delegate
Verific nivelul de cunoștințe al pacientei cu privire la boală
Explic în cuvinte simple, natura bolii și a operației ce va fi efectuată
O motivez să acumuleze noi cunoștințe; îi ofer pliante cu informații
Îi arăt practic posturile corecte și manipularea corectă a obiectelor
O încurajez și o ajut să-și formeze noile deprinderi
Evaluare
Ziua 1: – preoperator – prezintă anxietate, nu se poate concentra
Ziua 2: – postoperator – se liniștește; ascultă informațiile oferite
Ziua 3: – își exprimă dorința de a cunoaște mai mult
– cercetează materialele oferite spre informare
Zilele 4,5: – demonstrează că a dobândit noile cunoștințe
– exersează noile deprinderi și obiceiuri
CONCLUZII
Modelul conceptual din studiul de față a pornit de la premiza că evaluarea clinică cu ajutorul scalelor de investigare a durerii, dizabilității, capacității funcționale și evaluarea imagistică stau la baza unei terapii adecvate.
Hernia de disc este o afecțiune incapacitantă al cărei tratament are o componentă conservatoare și o componentă chirurgicală, care trebuie folosită abia atunci când cea conservatoare nu dă roade. Tratamentul conservator încurajează vindecarea pacientului, prote-jând discul anormal de stres și punând accent pe repausul pacientului.
Decizia de a opera un pacient este individuală și variază de la un medic la altul. De obicei, pacienții cu hernie de disc sunt tratați conservator. Totuși, tratamentul medical singur ajută doar câțiva pacienți pentru câțiva ani.
Tratamentul recuperator trebuie gândit în contextul terapiei chirurgicale, precedând-o și continuând-o, adaptat ca amploare și intensitate gradului de evoluție/severitate a suferinței, respectiv stadiului evolutiv și contextului conjunctural, psihologic, socio-familial, educațio- nal, profesional sau patologiei asociate fiecărui caz în parte.
ANEXE
ANEXA 1
1. Măsurarea tensiunii arteriale, notarea în F.O, interpretarea valorilor și intervenții.
Scop : evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor).
Elemente de evaluat : TA sistolică (maximă), TA diastolică (minimă)
Materiale necesare : aparat pentru măsurarea TA, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roșu sau pix cu mina roșie
Metode de determinare : palpatorie, auscultatorie
Intervenții
Pentru metoda auscultatorie :
– pregătirea psihică a pacientului
– asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute
– spălarea pe mâini
– se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie (dispariția zgomotelor pulsatile)
– se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime)
– se reține valoarea indicată de acul manometrului, pentru a fi consemnată
– se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.
– se reține valoarea indicată de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă
– se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
– se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat
– în alte documente medicale se înregistrează cifric: Ex.: T.A. max. =150 mmHg, T.A. min. = 75 mmHg
– se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana alcool
Pentru metoda palpatorie :
– determinarea se face prin palparea arterei radiale
– nu se folosește stetoscopul biauricular
– etapele sunt identice metodei auscultatorii
– are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare
De reținut:
– manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului
– manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea
– măsurarea va fi precedată de liniștirea pacientului
– în caz de suspiciune, se repetă măsurarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului
– la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe.
2. Investigațiile radiologice ale pacienților cu afecțiuni neurologice (CT, RMN), pregătirea pacienților.
Tomografia computerizată.
Tomografia computerizată se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului cât și pentru determinarea localizării și severității unei hernii de disc. Această tehnică realizează imagini detaliate (este mai eficientă și pentru detecția neoplaziei )
Pregătirea pacientului:
– nu necesită nici o măsură specială de pregătire
– durata: aproximativ 20-30 minute fără substanță de contrast; 60 de minute dacă este făcută cu substanță de contrast;
– procedura nu este dureroasă;
– se face testarea sensibilității la iod, dacă se folosește substanța de contrast.
După procedură nu apar efecte adverse.
Rezonanța magnetică nucleară.
Această procedură folosește un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvență și un computer pentru a produce imagini asemănătoare razelor X. Imaginile obținute sunt tridimensionale și astfel se vizualizează foarte bine atât coloana, cât și rădăcinile nervoase, nucleul pulpos și se poate stabili gradul afecțiunii în sine.
Pregătirea pacientului:
– nu este necesară o pregătire fizică;
– se îndepărtează obiectele ce ar putea fi vătămate de magnet (ceasuri, proteze metalice,
pacemakerul)
– se explică pacientului: durata aproximativ 60 minute.
3. Pregătirea preoperatorie a pacientului chirurgical
Este constituită din totalitatea procedurilor pe care trebuie să le parcurgă pacientul care urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale; are durată întinsă în timp de la cîteva minute până la câteva zile (în funcție de caracterul urgent / electiv al actului operator).
Pregătirea preoperatorie presupune trei direcții de acțiune, care se desfășoară practic concomitent:
– pregătire psihică,
– pregătire biologică,
– pregătire chirurgicală propriu-zisă.
PREGĂTIREA PSIHICĂ
În mod ideal, ar trebui să fie realizată de psihologi.
Un rol fundamental în pregătirea psihică a pacientului chirurgical îl are stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și medicul său (alături de întreaga echipă medicală angrenată în actul terapeutic). Aceasta presupune, în primul rând, contactul nemijlocit al pacientului cu chirurgul operator; acesta va căuta să capteze atenția și încrederea pacientului în capacitatea sa profesională, precum și în natura actului operator ce va fi executat. Se recomandă a se explica pacientului, în cuvinte simple, natura bolii și a operației ce va fi efectuată.
Plasarea relației medic-pacient pe un fundament corect din punct de vedere legal presupune obținerea consimțământului scris al pacientului și eventual al aparținătorilor, în vederea efectuării intervenției anestezico-chirurgicale, după corecta explicare a naturii și riscurilor acesteia. În cazul intervențiilor cu posibilă abatere a desfășurării de la planul inițial, trebuie să se explice pacientului modul în care va decurge operația și alternativele acesteia, precum și felul anesteziei programate a fi administrată.
Ambientul salonului trebuie să prezinte un grad de confort ridicat, cu asigurare a liniștei, alimentație de calitate (să nu fie excesiv de restrictivă, dar adaptată bolii și intervenției operatorii) și reglare a orarului de efectuare a vizitei de către familia și prietenii pacientului.
Este utilă administrarea de sedative (barbiturice), tranchilizante .
PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
Este dependentă ca durată și amploare de datele furnizate de către:
– examinarea clinică (generală, pe aparate și sisteme);
– antecedentele operatorii și anestezice;
– antecedentele infecțioase (hepatite, HIV, etc.).
– prezența alergiilor (anestezice, substanțe de contrast).
Este obligatorie revederea tratamentului medicamentos anterior urmat de pacient.
Pentru a considera efectuată o corectă pregătire preoperatorie, cu plasare a pacientului în condiții optime pentru a suporta șocul anestezico-chirurgical, se impune:
– obținerea prealabilă a avizului medicului anestezist în vederea operației;
– avizul medicilor din alte specialități, în cazul existenței de factori de risc crescut (pulmonari, cardiaci, renali, diabet, graviditate);
– evitare a operațiilor reglate în primele 3 luni după IMA;
– continuarea terapiei antihipertensive, tonicardiace, antidisritmice pe parcursul pregătirii preoperatorii;
– acordarea unei atenții speciale în cazul pacienților cu stimulatoare cardiace.
Pregătirea preoperatorie presupune evaluarea funcțiilor organismului pacientului prin:
– analizare a probelor bioumorale;
– EKG;
– Rx toracic;
– examenul aparatului respirator (probe ventilatorii).
Gesturi medicale obligatoriu de efectuat în cadrul pregătirii preoperatorii:
– oprirea fumatului;
– corectarea bolilor de sânge (trombocitopenie, anemie, hemofilie);
– oprire a anticoagulantelor orale cu 10 zile înainte de operație, cu trecere pe heparine fracționate;
– corectarea timpului de protrombină la icterici;
– combaterea hipoalbuminemiei (la icterici, cirotici, subnutriți);
– corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (în caz de vărsături, diaree, ocluzie).
O atenție deosebită se cuvine să fie acordată următoarelor tare asociate:
– pacientul diabetic;
– bolnavul hepatic: necesită dietă predominant glucidică, hipercalorică, cu supliment vitaminic; în plus, trebuie golire a intestinului;
– pacientul cu suferință renală acută sau cronică: necesită administre de antibiotice, diuretice, dializă.
Premedicație administrată (în timpul scurt de dinaintea intervenției):
– somnifere, tranchilizante (după executare a măsurilor de igienă generală, locală și pregătire specifică a organului de operat) → în seara premergătoare operației;
– măsuri profilactice → în dimineața operației.
PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ
Măsuri generale:
– măsuri de igienă uzuală: spălare, radere, iodare, lenjerie curată;
– curățire a cavității bucale, tratare a infecțiilor nazofaringiene;
– clisma preoperatorie.
Pregătire a aparatului sau organului ce va face obiectul intervenției:
– raderea pilozitatii din zona operata , badijonarea cu betadine. Profilaxie pentru:
– riscul infecțios;
– riscul trombozelor venoase profunde (celioscopie, pelvis, ortopedie, neoplazii, obezitate, diabet, vârstă peste 40 de ani, purtători de valve, istoric); se continuă 7-14 zile în postoperator;
– riscul sângerărilor gastrice de stress.
Informarea membrilor echipei medicale, cu stabilire eventuală de echipe conexe (radiologie, anatomie-patologică, laborator, punct transfuzie) în cazul intervențiilor ample, ce pot ridica probleme complexe.
În sala de operație, se impun:
– verificare a identității bolnavului;
– verificare a regiunii de operat;
– montare de sondă urinară și aspirație nazogastrică.
N.B.! În cazurile de urgență, pregătirea trebuie făcută rapid, adaptat la timpul oferit de starea pacientului.
Alegerea momentului operator:
– după studiul amănunțit al terenului bolnavului, al urgenței și necesității intervenției, amploarea acesteia și stabilirea riscurilor anestezico-chirurgicale;
– după corectarea celorlalte afecțiuni asociate și a eventualelor dezechilibre, aducând bolnavul într-o stare biologică aptă să facă față agresiunii chirurgicale;
4. Injecția i.v
Calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor
medicamentoase. Injecția intravenoasă constă în introducerea soluțiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulația venoasă.
Loc de elecție:
– pentru adm. anumitor medicamente al căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduit terapeutice
– abordul venos poate fi efectuat periferic sau central
– abordul venos periferic este realizat de către as. sau medic, iar cel central numai de către medic
– alegerea tipului de abord venos și a locului de elecție depinde de:
– starea clinică a pacientului și criteriul de urgență în administrare sau nu
– tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat
– cantitatea de administrat, durata tratamentului
– pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase examinăm atent ambele brațe ale pac. pentru a observa calitatea și starea anatomică a venelor
– evităm regiunile care prezintă:
– procese supurative
– piodermite
– eczema
– traumatisme
– examinarea o efectuăm în următoarea ordine:
– plica cotului
– antebraț
– fața dorsală a mâinilor
– vena maleolară internă
– vena jugulară
– venele epicraniene la sugari și copii
– la nivelul plicii cotului venele antebrațului cefalica și bazilica,
anastomozează dând naștere venelor mediană cefalică și mediană bazilică.
Manevre pentru facilitarea palpării și puncționării venelor.
– aplicăm garoul elastic și înclinăm brațul pacientului în jos, abducție și extensie maximă
– solicităm pac. să-și strângă bine pumnul sau să închidă și să deschidă pumnul de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoasă
– masăm brațul pacientului dinspre pumn către plică cotului
– tapotăm locul pentru puncție cu 2 degete
– încălzim brațul cu ajutorul unui tampon îmbibat în apă caldă sau prin introducere în apă caldă
– efectuăm mișcări de flexie și extensie a antebrațului
Utilizarea garoului.
– garoul elastic se aplică la aproximativ 10 cm deasupra locului puncției, pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a brațului cu cea mijlocie
– strângem garoul în așa fel încât să oprească complet circulația venoasă și controlăm pulsul radial care trebuie să rămână perceptibil altfel am întrerupt circulația arterială a brațului prin comprimarea arterei; în cazul unei staze normale presiunea este de 80-100 mmHg
– în timpul recoltării sanguine este recomandat a se slăbi garoul.
Atenție!
– dacă staza venoasă este prea lungă poate modifica parametrii biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare etc)
– dacă între garou și extremitatea brațului apare cianoză, slăbim sau detașăm garoul pentru circa 3 min., apoi repunem garoul
– dacă pac. prezintă frison, slăbim și detașăm garoul care a fost prea strâns sau menținut timp îndelungat
Efectuarea injecției.
– injecția intravenoasă constă în puncția venoasă și injectarea medicamentului
– injecția intravenoasă nu se efectuează în poziție șezând
Puncția venoasă:
– în timpul lucrului ne poziționăm vis-à-vis de pacient
– aspirăm medicamentul din fiolă după care schimbăm acul cu unul de lumen mai mic și aplicăm garoul
– alegem locul puncției și îl dezinfectăm
– interzis a palpa vena după dezinfectare
– menținem brațul pacientului înclinat în jos
– întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în așa fel ca policele să fie situat la 4-5 cm sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine.
– pătrundem cu acul montat la seringă în lumenul vasului
– după ce am pătruns cu acul în lumenul vasului, schițăm o ușoară mișcare de aspirare pentru a verifica poziția acului
– desfacem garoul cu mâna stângă
Injectarea substanței medicamentoase:
– menținem seringa cu mâna dreaptă fixând indexul și medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apăsăm pistonul introducând soluția lent și verificând pentru control la nevoie cateterizarea corectă a venei prin aspirare
– în afara acelor pentru pătrundere în lumenul vasului, în special în cazul investigațiilor cu substanțe de contrast, în cazul pacienților agitați sau perfuzii înseriate folosim catetere intravenoase cu canulă și valvă, fluturaș etc.
Puncția venoasă cu Butterflys (fluturaș):
– setul i.v. Butterflys este compus din ac metalic cu învelitoare translucidă, aripioarele laterale și tubulatura prevăzută la capătul proximal cu căpăcel de siguranță
– ele sunt menținute în ambalajul steril cu un manșon de latex transparent
– se scoate unitatea venoasă din ambalajul steril și se atașează la seringă
– eliminăm aerul de-a-lungul traiectului cateterului și scoatem învelitoarea translucidă care acoperă acul
– "fluturașul" este menținut de aripioare și în continuare se procedează ca în cazul injecției cu ac
– la nevoie "fluturașul" se poate fixa cu romplast pe brațul pacientului.
Puncția venoasă cu cateter intravenos:
– cateterul intravenos este un produs non toxic, steril, non pirogen
– cateterul intravenos este format din canula flexibilă ce va fi menținută în lumenul vasului și unitatea prevăzută cu mandren și dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge
– cateterul este atraumatic și perfect adaptat pentru fixarea și orientarea pe traiectul venos fără a risca vătămarea venei
Atenție: nu vor fi folosite la pacienții cu hipersensibilitate la materialele folosite în compoziție.
– precauție la adm. de soluții cu grad înalt de vâscozitate sau a cantităților de sânge – trasfuzia
– tipuri de catetere: cateter i.v. cu canulă, cateter i.v. cu canulă și valvă
– cateterul intravenos se selectează în funcție de starea anatomică a venelor
– scoatem cateterul din ambalajul steril
– nu retragem mandrenul în timpul puncției venoase
– retragem mandrenul când sângele apare în capătul translucid, înaintând pe traiectul vasului cu canula propriu-zisă
– mandrenul se pune în recipientul pentru deșeuri și conectăm rapid seringa cu soluție medicamentoasă
– la nevoie se poate fixa cu romplast pe brațul pacientului
– după injectare retragem brusc acul din venă, numai pe direcția de introducere aplicăm un tampon cu soluție dezinfectantă și compresăm locul injecției pentru hemostază timp de 3 min. fără a flecta brațul deoarece provoacă staza venoasă cu formare de hematom; pacientului i se recomandă repaus 15 min.
Reguli generale:
– abordul venos periferic este realizat de o singură persoană
– mănușile folosite sunt sterile
– venele de la plica cotului sunt păstrate pentru prelevări sanguine iar pentru perfuzii se începe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mâinii și antebrațului)
– abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar în cazuri de urgență majoră și de scurtă durată pentru a evita complicațiile tromboembolice și septic
– poziția pacientului pentru abordul venei jugulare externe este DD, Trendelenburg 150° cu capul întors contralateral
– tegumentul gâtului îi destindem cu policele mâinii libere și puncționăm vena la locul de încrucișare cu marginea externă a mușchiului sternocleidomastoidian
– abordul venos profund este realizat de către medic în condiții tip protocol operator : vena jugulară internă, vena femurală, vena subclaviculară
Complicații posibile.
– durere – la înțeparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu miște brațul
– embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul pacientului
– hematom și revărsări sanguine – prin străpungerea venei sau retragerea acului menținând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut
– interzis a se puncționa vena din nou după formarea hematomului
– vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute
– tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos – revărsarea substanței în afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării.
– flebalgia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie
– valuri de căldură și senzația de uscăciune în faringe – soluții injectabile ca Ca, Mg, vor fi introduse foarte lent
– tensiunea pe cale reflexă – injectarea prea rapidă a soluției medicamentoase
– amețeli, lipotimie, colaps – întrerupem imediat injectarea și se anunță medicul
– paralizia nervului median – consecința injectării paravenoase a substanțelor cu acțiune neurolitică; la indicația medicului se vor administra soluții neutralizante
– acționarea și injectarea unei artere produce necroza totală a extremităților cu următoarea simptomatologie: durere exacerbată până la albire a mâinii și degete cianotice; se întrerupe de urgență injectarea.
ANEXA 2.
Elemente componente ale discului vertebral.
Disc normal – secțiune sagitală. Reprezentare schematică a lamelelor inelului
fibros.
Discectomia lombară percutană automată.
APLD
Modul de acțiune al nucleotomului
BIBLIOGRAFIE
1. Victor, P., Victor, V, Papilian, Manual practic de disecție și descoperiri anatomice, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994.
2. Borundel, C., Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii, Editura Bic All, București, 2002.
3. http: // www.aann.org/ Lumbar Spine Surgery,A Guide to Preoperative and Postoperative Patient Care ,revised December 2009.pdf.
4. Lucreția, T., Ghid de nursing, vol.I, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008.
5. http: // www.sfatulmedicului.ro/ Hernia-de-disc-și-lombosciatica/hernia-de-disc_329.
5. http://www. doctorulzilei.ro/durerea-de-spate-principala-cauză-incapacității-de-muncă
BIBLIOGRAFIE
1. Victor, P., Victor, V, Papilian, Manual practic de disecție și descoperiri anatomice, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994.
2. Borundel, C., Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii, Editura Bic All, București, 2002.
3. http: // www.aann.org/ Lumbar Spine Surgery,A Guide to Preoperative and Postoperative Patient Care ,revised December 2009.pdf.
4. Lucreția, T., Ghid de nursing, vol.I, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008.
5. http: // www.sfatulmedicului.ro/ Hernia-de-disc-și-lombosciatica/hernia-de-disc_329.
5. http://www. doctorulzilei.ro/durerea-de-spate-principala-cauză-incapacității-de-muncă
ANEXE
ANEXA 1
1. Măsurarea tensiunii arteriale, notarea în F.O, interpretarea valorilor și intervenții.
Scop : evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor).
Elemente de evaluat : TA sistolică (maximă), TA diastolică (minimă)
Materiale necesare : aparat pentru măsurarea TA, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roșu sau pix cu mina roșie
Metode de determinare : palpatorie, auscultatorie
Intervenții
Pentru metoda auscultatorie :
– pregătirea psihică a pacientului
– asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute
– spălarea pe mâini
– se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie (dispariția zgomotelor pulsatile)
– se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime)
– se reține valoarea indicată de acul manometrului, pentru a fi consemnată
– se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.
– se reține valoarea indicată de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă
– se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
– se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat
– în alte documente medicale se înregistrează cifric: Ex.: T.A. max. =150 mmHg, T.A. min. = 75 mmHg
– se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana alcool
Pentru metoda palpatorie :
– determinarea se face prin palparea arterei radiale
– nu se folosește stetoscopul biauricular
– etapele sunt identice metodei auscultatorii
– are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare
De reținut:
– manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului
– manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea
– măsurarea va fi precedată de liniștirea pacientului
– în caz de suspiciune, se repetă măsurarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului
– la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe.
2. Investigațiile radiologice ale pacienților cu afecțiuni neurologice (CT, RMN), pregătirea pacienților.
Tomografia computerizată.
Tomografia computerizată se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului cât și pentru determinarea localizării și severității unei hernii de disc. Această tehnică realizează imagini detaliate (este mai eficientă și pentru detecția neoplaziei )
Pregătirea pacientului:
– nu necesită nici o măsură specială de pregătire
– durata: aproximativ 20-30 minute fără substanță de contrast; 60 de minute dacă este făcută cu substanță de contrast;
– procedura nu este dureroasă;
– se face testarea sensibilității la iod, dacă se folosește substanța de contrast.
După procedură nu apar efecte adverse.
Rezonanța magnetică nucleară.
Această procedură folosește un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvență și un computer pentru a produce imagini asemănătoare razelor X. Imaginile obținute sunt tridimensionale și astfel se vizualizează foarte bine atât coloana, cât și rădăcinile nervoase, nucleul pulpos și se poate stabili gradul afecțiunii în sine.
Pregătirea pacientului:
– nu este necesară o pregătire fizică;
– se îndepărtează obiectele ce ar putea fi vătămate de magnet (ceasuri, proteze metalice,
pacemakerul)
– se explică pacientului: durata aproximativ 60 minute.
3. Pregătirea preoperatorie a pacientului chirurgical
Este constituită din totalitatea procedurilor pe care trebuie să le parcurgă pacientul care urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale; are durată întinsă în timp de la cîteva minute până la câteva zile (în funcție de caracterul urgent / electiv al actului operator).
Pregătirea preoperatorie presupune trei direcții de acțiune, care se desfășoară practic concomitent:
– pregătire psihică,
– pregătire biologică,
– pregătire chirurgicală propriu-zisă.
PREGĂTIREA PSIHICĂ
În mod ideal, ar trebui să fie realizată de psihologi.
Un rol fundamental în pregătirea psihică a pacientului chirurgical îl are stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și medicul său (alături de întreaga echipă medicală angrenată în actul terapeutic). Aceasta presupune, în primul rând, contactul nemijlocit al pacientului cu chirurgul operator; acesta va căuta să capteze atenția și încrederea pacientului în capacitatea sa profesională, precum și în natura actului operator ce va fi executat. Se recomandă a se explica pacientului, în cuvinte simple, natura bolii și a operației ce va fi efectuată.
Plasarea relației medic-pacient pe un fundament corect din punct de vedere legal presupune obținerea consimțământului scris al pacientului și eventual al aparținătorilor, în vederea efectuării intervenției anestezico-chirurgicale, după corecta explicare a naturii și riscurilor acesteia. În cazul intervențiilor cu posibilă abatere a desfășurării de la planul inițial, trebuie să se explice pacientului modul în care va decurge operația și alternativele acesteia, precum și felul anesteziei programate a fi administrată.
Ambientul salonului trebuie să prezinte un grad de confort ridicat, cu asigurare a liniștei, alimentație de calitate (să nu fie excesiv de restrictivă, dar adaptată bolii și intervenției operatorii) și reglare a orarului de efectuare a vizitei de către familia și prietenii pacientului.
Este utilă administrarea de sedative (barbiturice), tranchilizante .
PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
Este dependentă ca durată și amploare de datele furnizate de către:
– examinarea clinică (generală, pe aparate și sisteme);
– antecedentele operatorii și anestezice;
– antecedentele infecțioase (hepatite, HIV, etc.).
– prezența alergiilor (anestezice, substanțe de contrast).
Este obligatorie revederea tratamentului medicamentos anterior urmat de pacient.
Pentru a considera efectuată o corectă pregătire preoperatorie, cu plasare a pacientului în condiții optime pentru a suporta șocul anestezico-chirurgical, se impune:
– obținerea prealabilă a avizului medicului anestezist în vederea operației;
– avizul medicilor din alte specialități, în cazul existenței de factori de risc crescut (pulmonari, cardiaci, renali, diabet, graviditate);
– evitare a operațiilor reglate în primele 3 luni după IMA;
– continuarea terapiei antihipertensive, tonicardiace, antidisritmice pe parcursul pregătirii preoperatorii;
– acordarea unei atenții speciale în cazul pacienților cu stimulatoare cardiace.
Pregătirea preoperatorie presupune evaluarea funcțiilor organismului pacientului prin:
– analizare a probelor bioumorale;
– EKG;
– Rx toracic;
– examenul aparatului respirator (probe ventilatorii).
Gesturi medicale obligatoriu de efectuat în cadrul pregătirii preoperatorii:
– oprirea fumatului;
– corectarea bolilor de sânge (trombocitopenie, anemie, hemofilie);
– oprire a anticoagulantelor orale cu 10 zile înainte de operație, cu trecere pe heparine fracționate;
– corectarea timpului de protrombină la icterici;
– combaterea hipoalbuminemiei (la icterici, cirotici, subnutriți);
– corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (în caz de vărsături, diaree, ocluzie).
O atenție deosebită se cuvine să fie acordată următoarelor tare asociate:
– pacientul diabetic;
– bolnavul hepatic: necesită dietă predominant glucidică, hipercalorică, cu supliment vitaminic; în plus, trebuie golire a intestinului;
– pacientul cu suferință renală acută sau cronică: necesită administre de antibiotice, diuretice, dializă.
Premedicație administrată (în timpul scurt de dinaintea intervenției):
– somnifere, tranchilizante (după executare a măsurilor de igienă generală, locală și pregătire specifică a organului de operat) → în seara premergătoare operației;
– măsuri profilactice → în dimineața operației.
PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ
Măsuri generale:
– măsuri de igienă uzuală: spălare, radere, iodare, lenjerie curată;
– curățire a cavității bucale, tratare a infecțiilor nazofaringiene;
– clisma preoperatorie.
Pregătire a aparatului sau organului ce va face obiectul intervenției:
– raderea pilozitatii din zona operata , badijonarea cu betadine. Profilaxie pentru:
– riscul infecțios;
– riscul trombozelor venoase profunde (celioscopie, pelvis, ortopedie, neoplazii, obezitate, diabet, vârstă peste 40 de ani, purtători de valve, istoric); se continuă 7-14 zile în postoperator;
– riscul sângerărilor gastrice de stress.
Informarea membrilor echipei medicale, cu stabilire eventuală de echipe conexe (radiologie, anatomie-patologică, laborator, punct transfuzie) în cazul intervențiilor ample, ce pot ridica probleme complexe.
În sala de operație, se impun:
– verificare a identității bolnavului;
– verificare a regiunii de operat;
– montare de sondă urinară și aspirație nazogastrică.
N.B.! În cazurile de urgență, pregătirea trebuie făcută rapid, adaptat la timpul oferit de starea pacientului.
Alegerea momentului operator:
– după studiul amănunțit al terenului bolnavului, al urgenței și necesității intervenției, amploarea acesteia și stabilirea riscurilor anestezico-chirurgicale;
– după corectarea celorlalte afecțiuni asociate și a eventualelor dezechilibre, aducând bolnavul într-o stare biologică aptă să facă față agresiunii chirurgicale;
4. Injecția i.v
Calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor
medicamentoase. Injecția intravenoasă constă în introducerea soluțiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulația venoasă.
Loc de elecție:
– pentru adm. anumitor medicamente al căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduit terapeutice
– abordul venos poate fi efectuat periferic sau central
– abordul venos periferic este realizat de către as. sau medic, iar cel central numai de către medic
– alegerea tipului de abord venos și a locului de elecție depinde de:
– starea clinică a pacientului și criteriul de urgență în administrare sau nu
– tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat
– cantitatea de administrat, durata tratamentului
– pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase examinăm atent ambele brațe ale pac. pentru a observa calitatea și starea anatomică a venelor
– evităm regiunile care prezintă:
– procese supurative
– piodermite
– eczema
– traumatisme
– examinarea o efectuăm în următoarea ordine:
– plica cotului
– antebraț
– fața dorsală a mâinilor
– vena maleolară internă
– vena jugulară
– venele epicraniene la sugari și copii
– la nivelul plicii cotului venele antebrațului cefalica și bazilica,
anastomozează dând naștere venelor mediană cefalică și mediană bazilică.
Manevre pentru facilitarea palpării și puncționării venelor.
– aplicăm garoul elastic și înclinăm brațul pacientului în jos, abducție și extensie maximă
– solicităm pac. să-și strângă bine pumnul sau să închidă și să deschidă pumnul de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoasă
– masăm brațul pacientului dinspre pumn către plică cotului
– tapotăm locul pentru puncție cu 2 degete
– încălzim brațul cu ajutorul unui tampon îmbibat în apă caldă sau prin introducere în apă caldă
– efectuăm mișcări de flexie și extensie a antebrațului
Utilizarea garoului.
– garoul elastic se aplică la aproximativ 10 cm deasupra locului puncției, pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a brațului cu cea mijlocie
– strângem garoul în așa fel încât să oprească complet circulația venoasă și controlăm pulsul radial care trebuie să rămână perceptibil altfel am întrerupt circulația arterială a brațului prin comprimarea arterei; în cazul unei staze normale presiunea este de 80-100 mmHg
– în timpul recoltării sanguine este recomandat a se slăbi garoul.
Atenție!
– dacă staza venoasă este prea lungă poate modifica parametrii biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare etc)
– dacă între garou și extremitatea brațului apare cianoză, slăbim sau detașăm garoul pentru circa 3 min., apoi repunem garoul
– dacă pac. prezintă frison, slăbim și detașăm garoul care a fost prea strâns sau menținut timp îndelungat
Efectuarea injecției.
– injecția intravenoasă constă în puncția venoasă și injectarea medicamentului
– injecția intravenoasă nu se efectuează în poziție șezând
Puncția venoasă:
– în timpul lucrului ne poziționăm vis-à-vis de pacient
– aspirăm medicamentul din fiolă după care schimbăm acul cu unul de lumen mai mic și aplicăm garoul
– alegem locul puncției și îl dezinfectăm
– interzis a palpa vena după dezinfectare
– menținem brațul pacientului înclinat în jos
– întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în așa fel ca policele să fie situat la 4-5 cm sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine.
– pătrundem cu acul montat la seringă în lumenul vasului
– după ce am pătruns cu acul în lumenul vasului, schițăm o ușoară mișcare de aspirare pentru a verifica poziția acului
– desfacem garoul cu mâna stângă
Injectarea substanței medicamentoase:
– menținem seringa cu mâna dreaptă fixând indexul și medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apăsăm pistonul introducând soluția lent și verificând pentru control la nevoie cateterizarea corectă a venei prin aspirare
– în afara acelor pentru pătrundere în lumenul vasului, în special în cazul investigațiilor cu substanțe de contrast, în cazul pacienților agitați sau perfuzii înseriate folosim catetere intravenoase cu canulă și valvă, fluturaș etc.
Puncția venoasă cu Butterflys (fluturaș):
– setul i.v. Butterflys este compus din ac metalic cu învelitoare translucidă, aripioarele laterale și tubulatura prevăzută la capătul proximal cu căpăcel de siguranță
– ele sunt menținute în ambalajul steril cu un manșon de latex transparent
– se scoate unitatea venoasă din ambalajul steril și se atașează la seringă
– eliminăm aerul de-a-lungul traiectului cateterului și scoatem învelitoarea translucidă care acoperă acul
– "fluturașul" este menținut de aripioare și în continuare se procedează ca în cazul injecției cu ac
– la nevoie "fluturașul" se poate fixa cu romplast pe brațul pacientului.
Puncția venoasă cu cateter intravenos:
– cateterul intravenos este un produs non toxic, steril, non pirogen
– cateterul intravenos este format din canula flexibilă ce va fi menținută în lumenul vasului și unitatea prevăzută cu mandren și dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge
– cateterul este atraumatic și perfect adaptat pentru fixarea și orientarea pe traiectul venos fără a risca vătămarea venei
Atenție: nu vor fi folosite la pacienții cu hipersensibilitate la materialele folosite în compoziție.
– precauție la adm. de soluții cu grad înalt de vâscozitate sau a cantităților de sânge – trasfuzia
– tipuri de catetere: cateter i.v. cu canulă, cateter i.v. cu canulă și valvă
– cateterul intravenos se selectează în funcție de starea anatomică a venelor
– scoatem cateterul din ambalajul steril
– nu retragem mandrenul în timpul puncției venoase
– retragem mandrenul când sângele apare în capătul translucid, înaintând pe traiectul vasului cu canula propriu-zisă
– mandrenul se pune în recipientul pentru deșeuri și conectăm rapid seringa cu soluție medicamentoasă
– la nevoie se poate fixa cu romplast pe brațul pacientului
– după injectare retragem brusc acul din venă, numai pe direcția de introducere aplicăm un tampon cu soluție dezinfectantă și compresăm locul injecției pentru hemostază timp de 3 min. fără a flecta brațul deoarece provoacă staza venoasă cu formare de hematom; pacientului i se recomandă repaus 15 min.
Reguli generale:
– abordul venos periferic este realizat de o singură persoană
– mănușile folosite sunt sterile
– venele de la plica cotului sunt păstrate pentru prelevări sanguine iar pentru perfuzii se începe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mâinii și antebrațului)
– abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar în cazuri de urgență majoră și de scurtă durată pentru a evita complicațiile tromboembolice și septic
– poziția pacientului pentru abordul venei jugulare externe este DD, Trendelenburg 150° cu capul întors contralateral
– tegumentul gâtului îi destindem cu policele mâinii libere și puncționăm vena la locul de încrucișare cu marginea externă a mușchiului sternocleidomastoidian
– abordul venos profund este realizat de către medic în condiții tip protocol operator : vena jugulară internă, vena femurală, vena subclaviculară
Complicații posibile.
– durere – la înțeparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu miște brațul
– embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul pacientului
– hematom și revărsări sanguine – prin străpungerea venei sau retragerea acului menținând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut
– interzis a se puncționa vena din nou după formarea hematomului
– vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute
– tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos – revărsarea substanței în afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării.
– flebalgia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie
– valuri de căldură și senzația de uscăciune în faringe – soluții injectabile ca Ca, Mg, vor fi introduse foarte lent
– tensiunea pe cale reflexă – injectarea prea rapidă a soluției medicamentoase
– amețeli, lipotimie, colaps – întrerupem imediat injectarea și se anunță medicul
– paralizia nervului median – consecința injectării paravenoase a substanțelor cu acțiune neurolitică; la indicația medicului se vor administra soluții neutralizante
– acționarea și injectarea unei artere produce necroza totală a extremităților cu următoarea simptomatologie: durere exacerbată până la albire a mâinii și degete cianotice; se întrerupe de urgență injectarea.
ANEXA 2.
Elemente componente ale discului vertebral.
Disc normal – secțiune sagitală. Reprezentare schematică a lamelelor inelului
fibros.
Discectomia lombară percutană automată.
APLD
Modul de acțiune al nucleotomului
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Hernie de Disc Lombara (ID: 156823)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.