Hernia Hiatala la Varstnici

CUPRINS

ARGUMENTUL

CAP.I. ÎNGRIJIREA VÂRSTNICULUI CU HERNIE HIATALĂ

1.1. Anatomia și fiziologia peretelui abdominal

1.2. Hernia hiatală

1. Definiție

2. Etiologie

3. Diagnostic clinic

4. Diagnostic paraclinic

5. Diagnostic diferențial

6. Evoluție și prognostic

7. Tratament

a) igieno-dietetic

b) medicamentos

c) chirurgical

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Cazul 2. Plan de îngrijire

Cazul 3. Plan de îngrijire

CAP.IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENTUL

Herniile hiatale reprezintă o varietate specială de hernii diafragmatice în care se produce migrarea transdiafragmatică în torace a stomacului prin hiatusul esofagian sau printr-un defect diafragmatic separat de inelul hiatal prin câteva fibre musculare ale pilierului diafragmatic stâng.

Hernia hiatală se întâlnește într-o incidență de 5 la 1000 locuitori, dar din acestea, mai puțin de 5% dezvoltă vreun simptom sau complicație care să necesite o intervenție chirurgicală.

De departe, majoritatea herniilor hiatale sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător (cu ocazia unui tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau a unei endoscopii digestive superioare care evidențiază leziuni de esofagită de reflux cu care acestea se asociază în mod frecvent). Rar, în herniile hiatale paraesofagiene poate apărea o complicație ce pune în pericol viața: volvulusul gastric sau strangularea. Herniile hiatale reprezintă peste 30% din totalul herniilor; predomină la bărbați și persoanele vârstnice.

CAP.I. ÎNGRIJIREA VÂRSTNICULUI CU HERNIE HIATALĂ

1.1. Anatomia și fiziologia peretelui abdominal

Cavitatea abdominală constituie un spațiu localizat în partea mijlocie și inferioară a trunchiului. Acest spațiu cu o formă cilindrică, neregulată, ovoid și turtit pe direcția înainte-înapoi este delimitat astfel:

• În partea superioară de mușchiul diafragm, care separă cavitatea abdominală de cea toracică și care e un perete mobil, care urcă și coboară cu mișcările respiratorii;

• În partea inferioară este închisă de un perete mobil și musculos reprezentat prin diafragma pelvină constituită din mușchii perineali; peretele posterior nu este mobil și e reprezentat de coloana vertebrală pe mijloc și de mușchii spatelui pe de o parte și alta a coloanei, iar peretele anterior și lateral este mărginit de fiecare parte prin patru mușchi formând peretele musculo-aponevrotic al cavității abdominale.

În ansamblu, cavitatea abdominală are forma unei pâlnii cu deschiderea mare orientată în sus și cu cea mică orientată în jos.

Această cavitate este împărțită prin anumite formațiuni anatomice în trei zone:

• Etajul supramezocolic

• Etajul submezocolic

• Etajul pelvin

Cavitatea abdominală adăpostește importante organe (digestive și genito-urinare), artere, vene și vase limfatice. Interiorul acestei cavități este învelit de o foiță subțire, o membrană seroasă numită peritoneu, care totodată, îmbracă și înconjoară diferite organe digestive.

Pereții abdominali musculari ai acestei cavități prezintă numeroase puncte sau zone slabe, prin care, în anumite condiții se pot exterioriza sub piele diferite organe din interiorul cavității (mai ales intestinul subțire sau epiploonul), producând hernia.

Asemenea zone sunt: zona canalului inghinal, a inelului femural, a inelului ombilical, a liniei albe, a canalului obturator, a orificiilor diafragmatice, a planșeului pelvian, a zonei lombare din peretele abdominal posterior, dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele și punctele slabe din peretele abdominal anterior.

Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusă în trei paturi musculare primitive, într-un strat muscular extern, unul mijlociu și altul intern, fiecare strat având o orientare caracteristică.

Mușchii abdomenului sunt lați și participă la formarea pereților laterali I și II ai abdomenului, întinzându-se între baza toracelui și marginea superioară a bazinului.

• Stratul extern este format din oblicul extern și continuă direcția fibrelor intercostalilor externi.

• Stratul mijlociu este format din oblicul intern și continuă direcția intercostalilor interni. Între cele două foițe de dedublare a aponevrozei sale anterioare este cuprins mușchiul drept abdominal cu fibre verticale, dublat în partea inferioară a mușchiului piramidal.

• Stratul intern este format din transversul abdomenului și pătratul lombelor. Acestea din urmă completează spațiul dintre ultima coastă și creasta iliacă și participă la formarea peretelui posterior al abdomenului.

Peretele ventral

Este constituit lateral de cei trei mușchi ai abdomenului (oblicul extern, oblicul intern și transversal), iar medial doar de aponevroza oblicului extern. Se termină medial prin pilierii tendinoși (interni și externi) care delimitează orificiul superficial al canalului inghinal pe unde ies formațiunile anatomice ce străbat canalul inghinal.

Peretele dorsal

Privit dinspre fața peritoneală prezintă trei zone limitate de trei denivelări ca trei coarde formate din uracă pe linia mediană, cordonul fibros al arterei ombilicale mai în afară și crosa arterei epigastrice cel mai lateral.

Peretele caudal

Acesta are formă de jgheab și este format din arcada femurală, întărită dorsal de ligamentul ilio-pubian.

Peretele cranial

Este format în porțiunea laterală de fascicule musculare terminale ale mușchiului oblic intern și transvers, iar în porțiunea medială de interstițiul dintre mușchiul oblic extern și intern.

Fiziologia cavității abdominale

Cavitatea abdomino-pelvină conține organe importante care sunt supuse unei forțe, unei presiuni pozitive, numite presiune abdominală.

Presiunea face ca organele să iasă afară din interiorul cavității, dar i se opune presa musculară abdominală formată:

• anterior din chinga mușchilor abdominali,

• superior din mușchiul diafragm,

• posterior din peretele muscular întărit de axul osos al coloanei toraco-lombare.

Presa abdominală se datorează mușchilor abdominali, care sunt așezați în mai multe planuri distincte, cu o contră din partea diafragmelor abdominală și pelvină, iar contracția lor formează o centură contractilă care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavității abdomino-pelvine comprimându-le, iar pe de altă parte mărește rezistența peretelui abdominal. Acest perete prezintă, după cum am arătat, puncte și zone slabe prin care organele din cavitatea abdominală ar putea migra spre exterior sub piele.

Când tonicitatea și forța mușchilor scad, valoarea lor funcțională este diminuată și rezistența peretelui abdominal micșorată, favorizând ieșirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Această forță intraabdominală învinge rezistența zonelor slabe și prin ele ies organele abdominale (intestin și epiploon cel mai frecvent).

Presiunea exercitată asupra viscerelor în cavitatea abdomino-pelvină pe care le comprimă, intervine în toate actele fiziologice ce necesită o contracție a unor rezervoare în vederea evacuării lor, ca de exemplu în cazul micțiunilor, defecației sau nașterii.

În condiții fiziologice, cele două forțe contrare – presiunea intraabdominală și presa abdominală – se găsesc într-un echilibru dinamic. Orice cauză care influențează una din aceste forțe, cu atât mai mult pe amândouă, predispune la apariția herniilor.

La creșterea presiunii intraabdominale contribuie mai mulți factori:

• presiunea atmosferică care comprimă peretele musculo-aponevrotic,

• presiunea statică a viscerelor abdominale,

• presiunea variabilă a organelor cavitare abdominale dată de gradul de umplere a acestor organe din abdomen și pelvis,

• poziția bipedă a corpului omenesc,

• tonusul mușchilor peretelui antero-lateral al abdomenului (în special în cazul bronșitelor, a constipațiilor cronice și al tulburărilor de micțiune),

• jocul contracție-relaxare a mușchiului diafragm și a diafragmei pelvine.

Multitudinea acestor factori care contribuie la creșterea presiunii intraabdominale fac ca această presiune să nu fie constantă la același individ, putându-se constata o diferență abdomino-pelvină, între mușchiul diafragm și diafragma pelvină, care crește de sus în jos, având consecințe asupra pozițiilor și funcțiilor viscerelor abdominale.

Starea de troficitate a mușchilor abdominali, tonusul acestora, sunt factori care se opun presiunii intraabdominale fiind legați de troficitatea generală a organismului.

Îmbătrânirea, bolile cronice, obezitatea scad troficitatea mușchilor și în special al celor abdominali favorizând apariția herniilor abdominale în punctele slabe ale abdomenului, în spărturile normale ale peretelui sau la intersecțiile musculare.

Factorii locali care duc la apariția bolii sunt reprezentați de creșterea presiunii intraabdominale și scăderea rezistenței tonusului chingii musculare abdominale din diferite cauze.

1.2. Hernia hiatală

Sinonime: hernia gastrică transhiatală, HGTH, hernie esofagiană, hernie gastrică, hiatal hernia (engl).

1. Definiție

Herniile hiatale cele mai frecvente sunt produse prin orificiul esofagian în mediastinul posterior și hemitoracele stâng.

2. Etiologie

Factorii favorizanți:

– hiatus esofagian larg,

– esofag scurt.

– vârsta înaintată.

Factorul declanșator este creșterea presiunii intraabdominale care poate apărea din cauza obezității, sarcinii, tumorilor abdominale, ascitei voluminoase.

Oricine poate să facă hernie hiatală, dar acest risc este mai mare la următoarele categorii de persoane:

• Cei cu predispoziție familială (sunt familii cu hernie hiatală)

• Defecte congenitale ale hiatusului diafragmatic al esofagului

• Obezii

• Persoanele foarte slabe sau care au slăbit rapid

• Persoanele în vârstă la care forța musculară scade

• Femeile, datorită forțării diafragmului în timpul sarcinii

• Cei cu constipație, tuse permanentă, adenom de prostată, ascită sau alte hernii

Uneori hernia hiatală se poate asocia cu o strâmtorare a esofagului deasupra herniei numit inel Schatzki (Schatzki ring), apărut datorită modificărilor mucoasei cauzate de trecerea acidului din stomac în esofag.

CLASIFICARE

I. Hernia hiatală congenitală (din naștere)

II. Hernia hiatală dobândită (apărută după naștere, de-a lungul vieții)

II.1. Traumatică

II.2. Non-traumatică

II.2.1. Prin alunecare (de obicei nu dă simptome)

II.2.2 Prin derulare (hernia paraesofagiană)

3. Diagnostic clinic

SIMPTOME

Frecvent bolnavii nu au simptome.

La cei care au simptome, acestea sunt date de trecerea secreției acide gastrice în esofag, mucoasa acestuia neputând suporta acidul gastric (având altă structură decât mucoasa gastrică) – vezi poza.

Cele mai frecvente simptome ale refluxului acidului gastric în stomac (BRGE) sunt:

• dureri în capul pieptului („arsuri stomacale”)

• sughiț

• tuse seacă

• dificultăți la deglutiție (înghițire)

• arsură pe gât

• uneori vărsături alimentare sau cu sânge

• regurgitații – mâncarea poate veni din stomac în esofag sau gură, mai ales în poziția culcat

Durerile sunt mai mari când pacientul este în una din situațiile următoare:

• a mâncat mult

• a consumat băuturi gazoase sau alcoolice

• a consumat alimente care fermentează sau se digeră mai greu

• face efort după masă

• se culcă imediat după ce mănâncă.

La copil:

– vărsături + striații sanguinolente

– hipersalivație = și în ortostatism

– pneumopatii acute = de aspirație

– esofagite de reflux → hematemeză

→ melenă

4. Diagnostic paraclinic

Simptomele declarate de bolnav – sunt sugestive dar diagnosticul nu este cert

Endoscopie digestivă superioară – pune diagnosticul cert

Radiografie prin tranzit baritat

Examen radiologic cu bariu, cu bolnavul culcat cu capul mai jos decât corpul (poziție Trendelenburg)

Cu ce se poate confunda hernia hiatală?

Simptomele date de hernia hiatală se pot confunda cu cele date de următoarele boli:

Boli de inimă

Boli pulmonare cronice

Alte boli de esofag

Esofag Barett

Stricturi esofagiene

Cancer de esofag

Ulcer gastric sic

Simptomele declarate de bolnav – sunt sugestive dar diagnosticul nu este cert

Endoscopie digestivă superioară – pune diagnosticul cert

Radiografie prin tranzit baritat

Examen radiologic cu bariu, cu bolnavul culcat cu capul mai jos decât corpul (poziție Trendelenburg)

Cu ce se poate confunda hernia hiatală?

Simptomele date de hernia hiatală se pot confunda cu cele date de următoarele boli:

Boli de inimă

Boli pulmonare cronice

Alte boli de esofag

Esofag Barett

Stricturi esofagiene

Cancer de esofag

Ulcer gastric sau gastrită

5. Diagnostic diferențial

Se face cu angina pectorală, care poate mima durerea din pirozis și cu o masă tumorală mediastinală, care poate fi confundată cu o hernie hiatală.

6. Evoluție și prognostic

Evoluția și prognosticul sunt favorabile dacă pacientul se adresează la timp medicului.

7. Tratament

a) igieno-dietetic

Modificarea dietei și a stilului de viață cuprinde:

– tratarea obezității

– evitarea alcoolului, băuturilor cu cafeină, ciocolatei, sucurilor carbogazoase, citricelor, alimentelor grase, prăjite, meselor voluminoase și imediat înainte de culcare

– ridicarea pernei cu 20 cm pentru evitarea refluxului esofagian

b) medicamentos

antihistaminice H2 – sunt blocanți competitivi ai histaminei la receptorul H2, inhibând secreția de acid gastric; sunt selectivi neafectând receptorii H1: Ranitidină, Famotidină, Nizatidina, Cimetidina

inhibitorii de pompă de protoni – inhibă secreția de acid gastric prin inhibarea pompei H/K ATP-azică, din celulele parietale, folosiți la pacienții care nu răspund la antihistaminice: Omeprazole, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol

prokinetice – cresc presiunea șei și accelerează golirea gastrică: Metoclopramid.

c) chirurgical

Procedeele chirurgicale utilizate în cazul herniilor hiatale de alunecare sunt următoarele:

– fundoplicatura Nissen

– fundoplicatura Nissen și recalibrarea inelului hiatal

– fundoplicatura Nissen, recalibrarea inelului hiatal și gastropexie Soupault

– procedeul Lortat-Jacob

Pentru hernia hiatală paraesofagiană s-a practicat închiderea defectului diafragmatic, plastie de întărire cu plasă sintetică și gastropexie Soupault, fără rezecția sacului herniar.

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

Intervențiile asistentului medical privind îngrijirea pacientului vârstnic

cu hernie hiatală

Procesul de îmbătrânire se instalează la vârste foarte diferite, se obișnuiește în general să fie considerați vârstnici cei trecuți de 65 ani.

Particularitățile de îngrijire ale bolnavilor vârstnici izvorăsc din caracterele fiziologice și patologice ale vârstei înaintate.

Datorită reducerii forțelor fizice și a capacității de acomodare, oamenii în vârstă ajung de multe ori la spital în stare de subnutriție cu hipovitaminoze policarențiale, igienă neglijată.

Omul în vârstă poate contracta toate bolile vârstei mai tinere, însă din cauza reactivității modificate a organismului acestea au o evoluție aparte, caracterizată printr-un debut întotdeauna insidios, simptomatologie monotonă și de multe ori deosebită, uneori chiar contrară evoluției obișnuite acelorași boli.

Majoritatea problemelor de îngrijire izvorăsc din indisponibilitatea bolnavului de a se acomoda. Circulația deficitară a sistemului nervos central prin vasele sclerozate duce la scăderea activității cerebrale cu apariția frecventă a tulburărilor de memorie. Acești bolnavi în mediul lor obișnuit familial trăiesc o viață echilibrată, însă în condițiile noi ale mediului spitalicesc se dezechilibrează și devin neliniștiți, agitați. Tocmai din acest motiv spitalizarea vârstnicilor nu trebuie prelungită.

Igiena bolnavilor vârstnici se face cu aceleași tehnici ca și a celorlalți bolnavi, având grijă doar de particularitățile fiziologice și patologice ale vârstei.

1. Primirea pe secție și amplasarea bolnavului

– El nu trebuie să aibă impresia că este o povară pentru personal sau pentru restul bolnavilor.

– Deoarece se orientează mai greu este important să le arătăm WC, baia, eventual sălile de tratament, chiar de mai multe ori

– Ei tolerează foarte greu zgomotul și de aceea este indicat să fie amplasați între pacienți mai liniștiți de vârsta lor

– Evitarea circulației lor pe scări

– Evitarea amplasării lor sub geamuri sau lângă ușă din cauză că lor nu le place frigul

– Cu ocazia examinărilor paraclinice să fie îmbrăcați corespunzător anotimpului, sau acoperiți dacă sunt transportați cu targa sau căruciorul

2. Comportarea față de bolnavii vârstnici

– asistentul medical trebuie să încerce dezobișnuirea lui de obiceiurile formate în cursul anilor

– activitatea trebuie planificată în așa fel încât să nu urgenteze bolnavul în aranjarea treburilor sale

– la nevoie, cu mult tact să-l ajute dar să nu le execute în locul său

– pregătirea psihică a bolnavilor pentru efectuarea procedeelor de investigație și tratament

– acordarea atenției pacientului vârstnic și a stimei indiferent de starea în care se găsește bolnavul

3. Igiena corporală

– igiena trebuie supravegheată, chiar dacă ei și-o efectuează singuri. Ei trebuie ajutați având grijă să nu se considere jicniți sau tolerați.

– pielea lor uscată și atrofiată nu tolerează baia zilnică, de aceea îmbăierea se face o dată sau de 2 ori pe săptămână, cu săpun neutru, cu foarte mare atenție pentru a nu produce leziuni ale pielii

– bărbații vor fi rași în mod regulat, femeile pieptănate, unghiile întreținute

– întreținerea protezelor dentare

– nu se fricționează pielea cu alcool deoarece o usucă mai tare și o predispune la leziuni

– masajul se face cu parafină sau lanolină

4. Asigurarea odihnei pasive

– vârstnicul are nevoie de mai mult odihnă și îi trebuiesc respectate tabieturile de odihnă și somn

– suprafața patului trebuie să fie întotdeauna netedă pentru a evita apariția escarelor de decubit

– pentru a preveni escarele de decubit se impune ca mobilizarea pacientului să fie cât mai precoce sau în cazul în care nu se poate, atunci schimbarea poziției în pat tot la 2 ore

– la vârstnici are loc schimbarea ritmului nictemeral, ei dorm ziua iar noaptea suferă de insomnii și nu reacționează bine la calmante și hipnotice. Adorm mult mai liniștiți seara dacă li se face o vizită înainte de culcare

5. Alimentația vârstnicului

– vârstnicii sunt de obicei inapetenți, datorită ori bolii ori spitalizării și neadaptării la regimul alimentar

– necesitățile lor calorice sunt reduse, de aceea nu trebuie consumate multe alimente ce conțin glucide și lipide, pentru a putea introduce mai ușor necesarul de proteine, săruri minerale și lichide, deoarece vârstnicii se deshidratează ușor.

– în caz de refuz al consumului de lichide se trece la hidratare parenterală

– vârstnicii au nevoie de mese dese reduse cantitativ (trei mese principale și trei gustări dar nu mai târziu de ora 8 seara)

6. Supravegherea tranzitului intestinal și al diurezei

– este foarte importantă supravegherea atentă a vârstnicilor, deoarece ei uită emisiile de urină și fecale și adesea solicită purgative în mod inutil.

– constipația habituală a vârstnicilor trebuie rezolvată pe cale dietetică, clisme evacuatoare

– stările de incontinență se raportează imediat medicului

7. Administrarea medicației la vârstnici

– medicația trebuie dată de asistentul medical la orele fixate de medic

– trebuie supravegheat să-și ia medicația deoarece vârstnicii uită

– după administrarea medicației trebuie urmăriți vârstnicii pentru a evita apariția efectelor adverse

8. Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie a pacientului

Definiție: reprezintă măsurile de examinare, supraveghere, tratament, efectuate pentru a preveni eventualele accidente în timpul sau imediat după operație.

Planul de intervenții preoperatorii:

– măsuri generale sau uzuale

– măsuri speciale

– măsuri de urgență

În cadrul măsurilor generale:

– pregătirea psihică a pacientului

Pacienții care necesită intervenții chirurgicale au teamă, sunt agitați, pentru aceasta, asistentul medical are responsabilitatea și obligația să câștige încrederea pacientului, să-i înlăture teama și starea de anxietate.

– igiena generală: pacientul va fi supravegheat zilnic în ceea ce privește igiena sa: toaleta corporală, toaleta gurii, pieptănatul părului, curățenia patului și a lenjeriei de corp, curățenia salonului

– supravegherea: asistentul medical observă zilnic:

      funcțiile vitale (tensiune, puls, respirație, temperatură)

      scaune și urină, greutate și talie, leziuni ale tegumentelor

      dezechilibre hidroelectrolitice

      depistarea afecțiunilor cronice: diabet, HTA (contribuie la tratarea lor și ușurează actul operator)

– alimentația preoperatorie:

În cazul pancreatitei acute, alimentația pe gură este oprită, este indicat repausul digestiv, iar alimentația se face pe cale parenterală la indicația medicului.

– examene de laborator: HLG, glicemie, uree, creatinină, TGP, TGO, urocultură, antibiogramă din puroi abdominal, examenul genital – în secția de ginecologie, amilazemie, laparotomie

– examene de specialitate: exploratoare, Rg. Pulmonară, Rg. Abdominală, Irigografie, EKG

Pregătirea pacientului din seara precedentă:

– evacuarea intestinului și a vezicii urinare

– igiena corporală și depilarea zonei de intervenție cu dezinfectare specială

– administrarea de medicamentație preanestezică

– așezarea pacientului pe masa de operație

– dezinfectarea câmpului operator cu tinctură de iod pentru a împiedica diseminarea florei cutanate

Îngrijiri postoperatorii

Definiție: supravegherea și îngrijirea postoperatorie reprezintă ansamblul de măsuri și intervenții efectuate pentru tratarea pacientului până la vindecarea definitivă.

Pacientul este preluat din sala de operații, după terminarea actului operator și transportat în serviciu de reanimare. Este așezat în pat și este supravegheat permanent pentru depistarea eventualelor complicații de anestezie și intervenția chirurgicală.

Pacientul este observat pentru parametrii funcțiilor respiratorie și cardio-vasculară, sângerare, durere, stare de confuzie, asfixie, șoc operator, etc. De asemenea, asistentul medical supraveghează pansamentul plăgii.

Parametrii fiziologici

Tensiunea arterială: se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele ore din 15 în 15 minute, în următoarele 6 ore din 30 în 30 de minute, iar pentru următoarele 16 ore din oră în oră.

Pulsul: se ia la 10-15 minute și se urmărește frecvența, ritmicitatea, amplitudinea, în caz de bradicardie sau tahicardie este anunțat medicul.

Respirația: se măsoară frecvența, amplitudinea, ritmicitatea, tusea și expectorația.

Temperatura: se măsoară dimineața și seara.

Urina: se urmărește emisia de urină, se măsoară cantitatea, se urmărește aspectul în caz de anurie, se efectuează sondajul vezical la recomandarea medicului.

Scaunul: în mod normal se reia la 2-3 zile precedat de eliminarea de gaze. Dacă nu are scaun se face o clismă evacuatoare.

Vărsăturile: se notează cantitatea și aspectul bilios, alimentar sau sangvinolent.

Transpirațiile: dacă apar se notează, pentru că produc deshidratări speciale.

Alte semne: privitor la starea abdomenului cu balonare, cu instalarea unui tranzit normal.

Foaia de temperatură: se completează de către asistentul medical cu funcțiile vitale și vegetative.

Foaia de reanimare: completează foaia de temperatură și dă posibilitatea de a urmări bilanțul lichidian din zilele postoperatorii până la reluarea tranzitului digestiv și a alimentației normale.

În paralel cu îngrijirea corporală și a celorlalte măsuri se reiau activitățile de mobilizare ale pacientului, constituie forme de prevenire a complicațiilor.

Mobilizarea pacientului nu trebuie să afecteze pansamentul plăgii operatorii.

9. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de caz

Tomografia computerizată:

– această tehnică realizează imagini detaliate (este mai eficientă și pentru detecția neoplaziei creierului).

Pregătirea pacientului:

nu necesită nici o măsură specială de pregătire

durata – aproximativ 20-30 minute, fără substanță de contrast; 60 de minute dacă este făcută cu substanță de contrast

procedura nu este dureroasă

se face testarea sensibilității la iod dacă se folosește substanța de contrast

După procedură nu apar efecte adverse.

Tranzitul baritat

Explorarea radiologică cu substanță de contrast pentru tubul digestiv, rămâne o investigație importantă în arsenalul diagnostic al afecțiunilor digestive.

Examenul radiologic al tubului digestiv trebuie să înceapă cu radioscopia pe gol; se observă rapid toracele și abdomenul, obținându-se date pentru existența unor calculi, calcificări, imagini hidroaerice, modificări cardio-pulmonare care pot clarifica diagnosticul, sau care ar putea fi omise în cursul examenului cu substanță de contrast, sau date despre afecțiuni: stenoze, perforații, ileus, care ar contraindica examenul cu substanță de contrast.

Examenul radiologic cu substanță de contrast

Pacientul care va fi explorat gastro-intestinal, trebuie să se abțină de la ingerarea de lichide și alimente începând din seara ajunului examenului. El trebuie să renunțe în această perioadă și la fumat pentru că obținerea unor imagini reale, fidele implică a avea o mucoasă „uscată”. De aceea se recomandă ca examenele radiologice ale tubului digestiv să se facă numai dimineața, pentru a profita de faptul că secreția gastrică este minimă în cursul nopții. Se renunță, de asemenea, la administrarea de medicamente care influențează fiziologia tubului digestiv.

Administrarea de laxative sau purgative este indicată în scopul examinării colonului. Pentru examenul radiologic al esofagului nu este necesară nici o pregătire specială. Pentru examenul colonului este necesară efectuarea unor clisme evacuatorii.

– Examenul în strat subțire – se urmărește opacifierea detaliilor fine ale mucoasei, utilizând o cantitate mică de suspensie baritată, așa încât să nu se acopere aspectul radiologic al reliefului printr-o cantitate prea mare de substanță de contrast.

– Examenul de replețiune – are rolul de a furniza informații asupra conturului, volumului, formei, raporturilor anatomice și funcțiilor organului respectiv.

– Compresia – reprezintă tehnica indicată atât în examenul radioscopic cât și în executarea radiografiilor. Compresia se execută dozat până la apariția detaliilor pe care le căutăm în cursul radioscopiei.

Radioscopia se începe cu stomacul gol, apoi în strat subțire și repleție, observându-se forma și poziția organului, detaliile de mucoasă, felul în care se face umplerea și evacuarea lui, contururile, tonusul, motricitatea și mobilitatea segmentelor adiacente.

Radiografia este completarea examenului radioscopic, cele două examene fiind complementare. Radiografia constituie un document obiectiv care fixează și întregește detaliile observate radioscopic. Există unele cazuri în care o leziune mică (o nișă), nu este vizibilă decât pe radiografie. Aceasta se execută „țintit”, respectiv în decursul unei observații radioscopice prin care se alege poziția și incidența optimă, cât și momentul funcțional, gradul de umplere sau necesitatea compresiei în cursul radiografiei.

Uneori, chiar și în condiții de bună tehnică și interpretare, examenul radiologic poate fi negativ, deși suferința bolnavului este evidentă iar semnele clinice sunt pozitive. Este cazul leziunilor care nu modifică conturul intern al organelor digestive, au dimensiuni prea mici sau sunt însoțite de fenomene patologice care împiedică vizibilitatea lor radiologică.

Contraindicații și incidente:

– nu se execută la bolnavi în stare de șoc;

– în caz de hemoragii digestive, examenul se poate executa numai în servicii chirurgicale, pentru a avea condițiile necesare unei intervenții de urgență. Se execută numai radiografii în decubit, cu o cantitate mică de bariu;

– în caz de perforații se execută un examen radiologic pe gol;

– în caz de ocluzii nu se face examen radiologic cu substanță administrată per os. Se poate face un examen per clismă;

– în caz de volvulus colic, trebuie evitată supradistensia prin clismă;

– se va evita administrarea de cantități mari de bariu la pacienții constipați, cu fisuri anale etc.;

– se va evita examenul radiologic în timpul menstruației, deoarece tonusul și motilitatea organelor digestive pot fi scăzute în această perioadă.

10. Educația sanitară pe perioada spitalizării

– se explică pacientului în ce constă regulamentul de ordine interioară

– se explică pacientului de ce trebuie urmat regim igieno-dietetic

– se explică în ce constă medicația care i se administrează

– se explică pacientului în ce constau investigațiile clinice și paraclinice și se obține acordul scris al pacientului conștient

– se explică regulile de igienă și pentru ce trebuie respectate

11. Externarea

– i se explică vârstnicului că va părăsi spitalul

– i se vor întocmi actele de externare

– se așteaptă aparținătorii, se dau efectele pacientului și se însoțește până la ușa de ieșire

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Nume și prenume: T.R.

Vârsta: 70 de ani

Sex: M

Domiciliul: Timișoara

Perioada internării: 12 februarie – 19 februarie 2014

Diagnostic la internare: Hernie hiatală para-esofagiană

Motivele internării: intoleranță gastrică, dispepsie, eructație, dureri epigastrice, stare generală influentă

Antecedente patologice personale:

– a avut toate bolile copilăriei, nu se află în perioada de incubație a unei boli infecto-contagioase;

– pacientul a avut bronșită cronică în anul 1988

Antecedente fiziologice personale:

– neagă

Antecedente heredo-colaterale:

– neagă existența unor boli familiare;

– nu se știe alergic;

– grupa A II, Rh+, Î=1,66 m, G=68 kg.

Religie: catolică

Condițiile de viață și muncă:

– este pensionar și a lucrat ca cofetar;

– locuiește într-o casă în condiții salubre;

– nu fumează.

Istoricul bolii:

Pacientul T.R. în vârstă de 71 ani, se internează în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență în luna februarie 2014 (F.O. nr. 9031) prezentând intoleranță gastrică totală, dureri epigastrice intense și semne de deshidratare; simptomatologia a debutat brusc, cu 24 ore anterior internării, în urma unui abuz alimentar.

La o anamneză atentă aflăm că pacientul acuză cu mult anterior simptomatologiei acute actuale dureri epigastrice moderate, senzație de plenitudine gastrică precoce postprandial, eructații postprandiale și dispnee.

La internare s-a efectuat o endoscopie digestivă superioară care a pus în evidență: esofagul normal; endoscopul pătrunde într-o pungă gastrică corespunzătoare fornixului și se oprește la acest nivel, explorarea stomacului distal fiind imposibilă.

Radiografia eso-gastro-duodenală: hernie hiatală paraesofagiană mare, cu fornixul și cardia situate în abdomen, șanțul gastric prepiloric este alungit prin tracțiune, cu lumen îngustat și încrucișează în X esofagul terminal fiind orientat spre hipocondrul drept; porțiunea gastrică herniată intratoracic este situată posterior de cord.

Astfel, se conturează o imagine radiologică patognomonică pentru volvulusul gastric: două nivele hidroaerice, dintre care unul supradiafragmatic retrocardiac, iar celălalt subfrenic, așa-zisul "stomac în cascadă" sau "stomac în clepsidră".

Cu ajutorul explorărilor paraclinice s-a stabilit diagnosticul pozitiv de hernie hiatală paraesofagiană mare, încarcerată.

În aceste condiții, având un diagnostic de certitudine, intervenția chirurgicală (Fundoduplicarea Nissen) se impune, având un caracter absolut, în condiții de urgență imediată (ocluzie digestivă înaltă).

După o scurtă pregătire preoperatorie (montarea unor linii de perfuzie venoasă și administrarea de soluții cristaloide, sondă urinară pentru monitorizarea diurezei) s-a intervenit operator la 20 ore de la internare.

Examen clinic general:

– Stare generală: bună, subfebrilitate (36,6°C);

– Tegumente și mucoase: normal colorate ;

– Sistem musculo-adipos: normal reprezentat;

– Sistem osteo-articular: integru;

– Sistem ganglionar limfatic: superficial, nepalpabil;

– Aparat respirator: torace de aspect emfizematos; sonoritate pulmonară ușor diminuată; raluri bronșice diseminate bilateral;

– Aparat cardio-vascular: aria precordială în limite normale; șoc apexian spațiul 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice; T.A.=140/80 mm Hg; artere periferice – pulsații bilaterale;

– Aparat digestiv: dentiție mediocră, limbă umedă, abdomen mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare; ficat cu limita inferioară la rebord nedureros; splina în limitele normale; tranzit intestinal fiziologic;

– Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil; loje renale nedureroase; micțiuni spontane fiziologice;

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Analiza, interpretarea și implementarea datelor

EXPLORĂRI PARACLINICE

Epicriza

Pacientul T.R. de 71 de ani cu diagnosticul pozitiv de hernie hiatală paraesofagiană mare, încarcerată, s-a intervenit chirurgical practicându-se fundoduplicarea Nissen laparoscopic, are o evoluție favorabilă postoperator, externându-se în stare de convalescență.

La externare, pacientului i se înmânează biletul de externare și este sfătuit:

– să evite efortul fizic

– să respecte regimul alimentar

– să evite frigul

– să urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic

– să se prezinte la control

Cazul 2. Plan de îngrijire

Nume și prenume: A.D.

Vârsta: 56 de ani

Sex: M

Domiciliul: Timișoara

Perioada internării: 10 februarie – 20 februarie 2014

Diagnostic la internare: Hernie hiatală prin alunecare

Motivele internării: senzație de plenitudine, greutate la înghițire, greață, stare generală influentă

Antecedente patologice personale:

– a avut toate bolile copilăriei, nu se află în perioada de incubație a unei boli infecto-contagioase;

– colecistectomie la 31 de ani.

Antecedente fiziologice personale:

– neagă

Antecedente heredo-colaterale:

– neagă existența unor boli familiale;

– nu se știe alergic;

– grupa A II, Rh+, Î=1,77 m, G=73 kg.

Religie: ortodoxă

Condițiile de viață și muncă:

– este profesor;

– locuiește într-o casă în condiții salubre;

– fumează 10 țigări pe zi, ocazional consumă alcool (vin).

Istoricul bolii:

Pacientul A.D. în vârstă de 56 ani, se internează în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență în luna februarie 2014 (F.O. nr. 9042) cu senzație de plenitudine, greutate la înghițire, greață, stare generală influentă, balonări, simptomatologia a debutat acum 2 luni. La o anamneză atentă aflăm că pacientul acuză cu mult anterior simptomatologiei acute actuale dureri epigastrice moderate, senzație de plenitudine gastrică precoce postprandial, eructații postprandiale.

La internare s-a efectuat o endoscopie digestivă superioară care a pus în evidență: hernia hiatală prin alunecare de 4 cm și gastrită.

Se instituie tratament medicamentos pentru ameliorarea simptomelor, deoarece pacientul refuză intervenția chirurgicală.

Examen clinic general:

– Stare generală: bună, subfebrilitate (36,8°C);

– Tegumente și mucoase: normal colorate;

– Sistem musculo-adipos: normal reprezentat;

– Sistem osteo-articular: integru;

– Sistem ganglionar limfatic: superficial, nepalpabil;

– Aparat respirator: torace de aspect emfizematos; sonoritate pulmonară ușor diminuată; raluri bronșice diseminate bilateral;

– Aparat cardio-vascular: aria precordială în limite normale; șoc apexian spațiul 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice; T.A.=140/80 mm Hg; artere periferice – pulsații bilaterale;

– Aparat digestiv: proteze dentare fixe pe ambele maxilare, limbă umedă, abdomen mobil cu mișcările respiratorii, dureros la palpare; ficat cu limita inferioară la rebord nedureros; splina în limitele normale; tranzit intestinal fiziologic;

– Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil; loje renale nedureroase; micțiuni spontane fiziologice;

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Analiza, interpretarea și implementarea datelor

Explorări paraclinice

Pacientul A.D. în vârstă de 56 ani, se internează cu următoarele simptome: senzație de plenitudine, greutate la înghițire, greață, stare generală influentă, balonări. În urma tratamentului medicamentos și a îngrijirilor acordate pacientul se externează în stare ameliorată.

La externare, pacientului i se înmânează biletul de externare și este sfătuit:

– să evite efortul fizic

– să respecte regimul alimentar

– să evite frigul

– să urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic

– să se prezinte la control

Cazul 3. Plan de îngrijire

Nume și prenume: S.M.

Vârsta: 60 de ani

Sex: M

Domiciliul: Timișoara

Perioada internării: 01 martie – 11 martie 2014

Diagnostic la internare: Hernie hiatală

Motivele internării: senzație de plenitudine, greutate la înghițire, greață, pirozis, gust amar matinal.

Antecedente patologice personale:

– a avut toate bolile copilăriei, nu se află în perioada de incubație a unei boli infecto-contagioase;

– colecistectomie la 31 de ani.

Antecedente fiziologice personale:

– ulcer duodenal 1995;

– hepatită cronică 1997.

Antecedente heredo-colaterale:

– neagă existența unor boli familiale;

– nu se știe alergic;

– grupa A II, Rh+, Î=1,77 m, G= 73 kg.

Religie: ortodoxă

Condițiile de viață și muncă:

– este pensionar;

– locuiește la apartament în condiții salubre;

– fumează 25 țigări pe zi de la 17 ani, consumă 100 gr alcool pur pe zi

Istoricul bolii:

Pacientul S.M. în vârstă de 60 ani, se internează în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență în luna martie 2014 (F.O. nr. 9109) cu senzație de plenitudine, greutate la înghițire, greață, pirozis, gust amar matinal, simptomatologia a debutat în urmă cu 1 an, nu a urmat tratament.

La internare s-au efectuat:

– radiografie eso-gastro-duodenală: reflux gastro-esofagian, hernie hiatală

– Ex. clinic – ficat palpabil la 3 cm sub rebord (m. suplă nivelul ultimelor coaste)

– puls diminuat la pedioase bilateral

– ecografie abdominală: ficat hiperreflectiv

Datorită complicațiilor (Hepatită cronică alcoolică, neoplasm bronhopulmonar și esofagian) se instituie tratament medicamentos.

Examen clinic general:

– Tegumente și mucoase: normal colorate;

– Sistem musculo-adipos: normal reprezentat;

– Sistem osteo-articular: integru;

– Sistem ganglionar limfatic: superficial, nepalpabil;

– Aparat respirator: torace de aspect emfizematos; sonoritate pulmonară ușor diminuată; raluri bronșice diseminate bilateral;

– Aparat cardiovascular: EKG: T negativ AVL, V1; supradenivelare ST (D.D.: diselectrolitemii);

– Aparat digestiv: proteze dentare fixe pe ambele maxilare, limba umedă, abdomen mobil cu mișcările respiratorii, dureros la palpare; ficat cu limita inferioară la rebord nedureros; splina în limitele normale; tranzit intestinal fiziologic;

– Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil; loje renale nedureroase; micțiuni spontane fiziologice.

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Analiza, interpretarea și implementarea datelor

Explorări paraclinice

EPICRIZA

Pacientul A.D. în vârstă de 56 ani, cu următoarele simptome: senzație de plenitudine, greutate la înghițire, greață, pirozis, gust amar matinal, simptomatologia a debutat în urmă cu 1 an, nu a urmat tratament. Se instituie tratament medicamentos cu antiacide, bronhopulmonare, hepatoprotectoare dar din nefericire pacientul a decedat din cauza complicațiilor.

CAP.IV. CONCLUZII

În lucrarea de față am prezentat studiul asupra a 3 bolnavi cu Hernie hiatală. Din cei 3 bolnavi, la internare, toți au prezentat dependență moderată cu grade cuprinse între 19 și 22.

La externare, primii 2 pacienți aveau un grad de dependență descrescândă, aceasta fiind dată de restricțiile impuse de intervenția chirurgicală, din păcate al treilea pacient a decedat datorită complicațiilor și neprezentării la timp la medic.

Conform teoriei lui Maslow, la toți bolnavii au fost necesare intervenții la nivelul nevoilor de la baza piramidei:

a bea și a mânca;

a elimina;

a se mișca, a se menține într-o bună postură;

a dormi, a se odihni;

a se îmbrăca și dezbrăca;

a menține temperatura corpului în limite normale;

a fi curat, a-și proteja tegumentele;

a evita pericolele;

celelalte nevoi de la vârful piramidei fiind afectate la un număr mai mic de pacienți.

IERARHIZAREA NEVOILOR DUPĂ ABRAHAM MASLOW

Hernia hiatală – nevoi afectate

Evoluția favorabilă a fost posibilă datorită unui diagnostic precoce, unei terapii adecvate și susținute, intervenției chirurgicale, intervențiilor acordate de echipa de îngrijire, asistentul medical având un rol determinant în aplicarea corectă și promptă a îngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacienților.

BIBLIOGRAFIE

1. Chirurgie și specialități înrudite: dr. Mircea Constantinescu;

2. Medicină internă: Corneliu Borundel;

3. Chirurgie: Al. Priscu;

4. Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului: Georgeta Baltă;

5. Patologie chirurgicală: prof. Dr. C. Caloghera, conf. Dr. P. Ignat;

6. Tehnici uzuale de îngrijire a bolnavului: Elena Popa;

7. Chirurgie – Silvian Dașchievici, Mihai Mihăilescu, 2002;

8. Ghid de nursing: Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București 1996;

9. Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali: Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București, 1998;

10. Explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului: Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București, 1997;

11. http://ro.scribd.com/doc/2496389/tratamentul-chirurgical-al-herniei-hiatale-;

12. http://www.gabimatei.ro/hernia-hiatala/.

BIBLIOGRAFIE

1. Chirurgie și specialități înrudite: dr. Mircea Constantinescu;

2. Medicină internă: Corneliu Borundel;

3. Chirurgie: Al. Priscu;

4. Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului: Georgeta Baltă;

5. Patologie chirurgicală: prof. Dr. C. Caloghera, conf. Dr. P. Ignat;

6. Tehnici uzuale de îngrijire a bolnavului: Elena Popa;

7. Chirurgie – Silvian Dașchievici, Mihai Mihăilescu, 2002;

8. Ghid de nursing: Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București 1996;

9. Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali: Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București, 1998;

10. Explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului: Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, București, 1997;

11. http://ro.scribd.com/doc/2496389/tratamentul-chirurgical-al-herniei-hiatale-;

12. http://www.gabimatei.ro/hernia-hiatala/.