Hernia de Disc Lombara Neoperata Tratamentul Fizical

=== 4338b1fe7eb901a67f6d48ad0a5e0f804fb543a3_399857_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ FEG CONSTANȚA

SPECIALIZAREA : ASISTENT BALNEOFIZIOKINETOTERAPEUT

HERNIA DE DISC LOMBARA NEOPERATA -TRATAMENTUL FIZICAL

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2016

ȘCOALA POSTLICEALĂ FEG CONSTANȚA

HERNIA DE DISC LOMBARA NEOPERATA -TRATAMENTUL FIZICAL

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2016

CUPRINS

CAP. 1 .Structura anatomică , noțiuni de anatomie ………………………………………..1

1.1.Biomecanica articulara și bilanț articular……………………………………………… 9

CAP. 2.Hernia de disc lombara ……………………………………………..18

CAP. 3 .Tratamentul kinetic în hernia de disc lombară ……………………………………………..28

3.1.Tratamentul kinetic…………………………………………………………………… 28

3.2.Reeducarea prin gimnastică………………………………………………………….30

3.3.Exercițiul fizic terapeutic ……………………………………………………………..31

3.4.Testarea capacității fizice prin exerciții fizice test ………………………………………………..32

3.5.Masajul……………………………………………………………………………… 32

3.6.Tratamentul prin hidro-termoterapie ………………………………………………34

3.7.Scheme de kinetoterapie aplicabile…………………………………………………… 35

3.7.1.Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada acută…………………..……………37

3.7.2. Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada subacută …………………………37

CAP. 4. Prezentare caz ………………………………………………………………… 39

CONCLUZII…………………………………………………………………………… 46

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………….48

ARGUMENT

Am ales lucrarea HERNIA DE DISC LOMBARA NEOPERATA -TRATAMENTUL FIZICAL pentru că, așa cum este specificat și în literatura de specialitate, consider că recuperarea medicală denumită și medicina a treia , pentru a sublinia legătura și continuitatea indisolubilă cu medicina profilactică și medicina terapeutică , este cea mai nouă formă de asistență medicală , apărută și dezvoltată în ultimii ani.

Ținând cont de faptul că, kinetologia profilactică cuprinde totalitatea materialelor și mijloacelor kinetologice care se adresează menținerii și întăririi stării de sănătate deci prevenirii stării de boală, un alt aspect care m-a determinat să aprofundez pe larg subiectul acestei teme a fost acela că am dorit să îmi însușesc în mod evident informații în ceea ce privește tratamentul recuperator ce se aplică în hernia de disc lombara neoperata ,pentru o recuperare eficientă.

Făcând referire la subiectul temei , argumentez faptul că doresc să îmi exercit meseria în spitalul de recuperare,ca urmare a considerentelor personale ,ținând cont că meseria de kinetoterapeut este o profesie nobilă menită să vină în ajutorul pacienților implicând în mod direct ample cunoștințe de specialitate.

În urma orelor de practică ,efectuate în spitalul de recuperare,ca o constatare personală ,doresc să evidențiez faptul că în ultimul timp hernia de disc lombara neoperata este tot mai frecventă în rândul pacienților indiferent de sex sau mediul de proveniență.

Concluzionând acest argument pot afirma că diagnosticarea herniei de disc lombara neoperata și aplicarea tratamentului recuperator în timp util,pot preveni eventualele complicații.

Motivarea alegerii temei

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriutratamentului fizical pentru pacienții cu hernie de disc lombara neoperata, deoarece la majoritatea, aceasta constă atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament la pacienții diagnosticați cu hernie de disc lombara neoperata;

●Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților diagnosticați cu hernie de disc lombara neoperata ;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

●Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

=== 4338b1fe7eb901a67f6d48ad0a5e0f804fb543a3_399857_2 ===

CAPITOLUL 1

STRUCTURA ANATOMICĂ , NOȚIUNI DE ANATOMIE

Coloana vertebrală reprezintă axul median și posterior al trunchiului și este constituită din 33-34 vertebre.Vertebrele poartă denumire diferite în funcție de regiunea corespunzătoare.

Astfel există vertebre cervical în număr de 7 (C1-C7),vertebre toracale în număr de 12 (T1-T12),vertebre lombare în număr de 5 (L1-L5),vertebre sacrale în număr de 5 care formează osul sacru prin sudare și 4-5 vertebre coccigiene care formează coccigele.

Fig.1.Regiunile coloanei vertebrale

1.vertebre cervicale (C1-C7), 2.vertebre toracale (T1-T12),3. vertebre lombare (L1-C5),4.Sacrum,5.Coccyx

Vertebrele care și-au păstrat independența și mobilitatea se numesc vertebre adevărate și reprezintă vertebrele din regiunea cervical,toracală și lombară.

Vertebrele care s-au sudat și prin unirea lor au reyultat respectiv osul sacru și coccigele se numesc vertebre false.în cadrul vertebrelor adevărate există unele vertebre care prezintă caractere specific regiunii respective astfel,prima vedere cervical (atlasul),a-II-a vertebră cervical ( axisul);a VI-a și VII-a vertebra cervical iar în cadrul celor toracice T11 și T12.

Fiecare vertebră prezintă o porțiune anterioară denumită corpul vertebral și o porțiiune posterioară denumită arc vertebral.

Între cele 2 componente corp și arc vertebral se află 2 mici punți osoase denumite pediculii arcului vertebral .Corpul ,arcul și pediculii arcului vertebral delimitează gura vertebrei.(E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu, Anatomie clinic, pg.135,2013)

Corpul vertebrei reprezintă porțiunea cea mai voluminoasă a vertebrei și dimensiunile sale sunt în funcție de regiunea vertebrei respective.Corpul prezintă o față superioară și o față inferioară articulară precum și o circumferință.

Arcul vertebral formează peretele posterior al găurii vertebrale și prezintă mai multe elemente osoase:două lame vertebrale care se întind de la pediculi la procesul spinos.

Fig.2.Structura vertebrei

Fiecare lamă prezintă o față anterioară care privește spre gaura vertebrei,o față posterioară acoperită de mușchi și câte două margini (superioară și inferioară).

Arcului vertebral I se mai descrie o extremitate lateral care prezintă proeminențe osoase în vecinătatea pediculului arcului ,reprezentate de procesele articulare și procesul transversar.

Procesul spinos reprezintă o prelungire osoasă posterioară care pornește de la locul de unire a celor 2 lame ale arcului vertebral.

Acestea au diferite mărimi, formnă și orientare în funcție de regiunea coloanei vertebrale.

Procesul transversar reprezintă câte o proeminență osoasă de fiecare parte, dreaptă și stângă care pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral.

Procesele articulare sunt în număr de 4 grupându-se câte două superioare și două inferioare,articulându-se cu procesele articulare ale vertebrelor superioare și inferioare din regiunea respectivă.

Pediculul vertebral este reprezentat de două punți osoase care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei.

Pediculii reprezintă câte o incizură mai accentuată la nivelul marginii inferioare iar prin suprapunerea a două vertebre din aceste incizuri se delimitează gaura intervertebrală prin care ies ramurile nervilor spinali.

Gaura vertebrală este delimitare între corpul vertebral și arcul vertebral iar pe laturi de pediculii vertebrali.Din suprapunerea găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral.

Vertebrele pe lângă caracterele commune,generale ,prezintă și caractere regionale representative pentru regiunea de coloană vertebrală din care provin astfel:

-vertebrele cervical prezintă corpul mai mic și alungit transvers ,procesul spinos este scurt și bifurcate la vârf,iar procesele transversal sunt străbătute de găuri transversal fiind ramificat într-un tubercul anterior și într-unul posterior.

Procesele articulare au orientare aproape orizontală .Vertebrele toracale se caracterizează prin aceea că au corpul vertebral alungit antero-posterior și prezintă de fiecare parte câte două incizuri, superioară și inferioară (fovea costalis).Între două vertebre vecine incizura superioară a unei vertebre cu cea inferioară a celeilalte delimitează un unghi diedru în care pătrunde capul coastei.

Procesul spinos are orientare oblică în jos și apoi iar procesele transversal prezintă pe fața lor o fețișoară (transverse-costală) articulară pentru tuberculul coastei corespunzătoare.Procesele articulare au orientare vertical cu dispoziție frontal. .(E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu, Anatomie clinic, pg.136,2013)

Vertebrele lombare prezintă un corp vertebral cu dimensiuni mai mari,diametrul transversal depășind pe cel antero-posterior.

Procesul spinos are direcție orizontală dinainte înapoi iar procesele costiforme sunt resturi de coaste.

Ele pot fi confundate cu procesele transversal fiind în realitate mici proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costiforme.Procesele articulare au o direcție vertical și sunt dispuse sagital.

Din categoria vertebrelor speciale fac parte următoarele:

Atlasul este prima vertebră cervical,nu are corp vertebral și este format din două mase laterale unite printr-un arc anterior și un arc posterior.De pe masele laterale ale atlasului pleacă procesele transversal.

Arcul anterior prezintă pe fața sa posterioară o suprafață articulară pentru dintele axisului. Axisul este a doua vertebră cervical care pe fața superioară a corpului prezintă o proeminență numită dinte.

Fig.3.Vertebre cervicale

Aceasta prezintă o față articulară anterioară pentru arcul anterior al atlasului și una posterioară care vine în contact cu ligamentul transversal.

Vertebra a VI-a cervical prezintă tuberculul anterior al procesului transversal mai proeminent denumit tuberculul carotidian.

Vertebra a –VII-a cervical prezintă procesul spinos mai lung ,se palpează sub piele și reprezintă reper anatomic .

Cea de-a XI- vertebră toracală și a –XII-a prezintă câte o singură incizură articulară pe corpul vertebral iar cea de

de-a XII-a nu prezintă fețișoară transverse-costală deoarece coasta XII nu se articulează cu procesul transvers.

Vertebrele false sunt reprezentate de osul sacru și coccige.

Fig.4.Osul sacru și coccige

Sacrul (os sacrum )este un os median și nepereche , situate în continuarea coloanei lombare .Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos și dinainte înapoi , astfel că formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu ( promontorium) de o mare importanță obstetricală și antropologică .

Orientare:Se așează înainte față concavă , iar în sus baza osului .

Fața pelvină ( facies pelvina) este concavă .Această față privește înainte și în jos , spre pelvis .

Pe linia mediană a feței pelvine se află o coloană osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale componente .Fața pelvină prezintă patru linii transversale ( lineae transversae ) care indică locurile de sudură ale celor cinci vertebre .

La extremitatea fiecărei linii transversale există câte o gaură sacrală pelvină ( foramina sacralia pelvină ) prin care trec ramurile ventrale ale nervilor spinali sacrali .Pe coloanele osoase dintre găurile sacrate pelvine se inseră mușchiul piriform .

Fața dorsală ( facies dorsalis ) este convexă.Această față privește înapoi și în sus.

Pe linia mediană prezintă creasta sacrală mediană ( crista sacralis mediana ) rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale .

Sub creasta sacrată mediană se găsește un orificiu în formă de V răsturnat;este orificiul canalului sacrat sau hiatul sacrat (Hiatus sacralis) delimitat de două mici creste numite coarnele sacrate (Cornu sacale).

Lateral de creasta sacratămediană se găsite de fiecare parte câte o creastă sacrată intermediară (Crista sacralis intermedia) care rezultă din Fața dorsală a sacrului și a coccigelui. .(E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu, Anatomie clinic, pg.137,2013)

Orientare :Se pune în sus baza , iar înainte fața concavă

Fețele :Fața anterioară este concavă , iar cea dorsală , convexă .Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale , rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene .

Lateral de ele există o serie de patru găuri sacrateposterioare (Foramina sacralia posteriord) pe unde trec ramurile posterioare ale nervilor sacrați.

Lateral de găurile precedente se găsește creasta sacrată lateral (Crista sacralis lateralis) care rezultă din sudarea proceselor transverse ale vertebrelor sacrate.

Fata posterioara (dorsala):este convexă;prezintă pe linia mediană creasta sacrală mediană ce rezultă din unirea apofizelor spinoase;de o parte și de alta a acestora se afla găurile sacrale posterioare prin care trec ramurile posterioare ale nervilor spinali.

Fețele laterale, în număr de două, prezintă fața auriculară (Facies auricularis) care servește la articularea cu osul coxal o suprafață rugoasă situată înapoia precedentei, numită tuberozitatea sacrată(Tuberositas sacralis) pe care se inseră puternicele ligamente sacro-iliace.

Menționăm că în Nomenclatura Anatomică termenulde față laterală a sacrului, termen utilizat de noi, nu există, în nomenclatura anatomică apare termenul de Parslateralis, care include atât fața laterală descrisă de noi,cât și acele porțiuni ale fețelor pelvină și dorsală caresunt situate lateral de găurile sacrate.

Partea laterală rezultă din fuzionarea proceselor transverse, a rudimentelor costale și a diferitelor ligamente anexate acestora și osificate.

Baza (Basis ossis sacri) prezintă:

●suprafață ovalară mediană, care este fața superioară a corpului primei vertebre sacrate;

●înapoia acestei suprafețe se găsește orificiul superior al canalului sacrat;

● lateral de suprafața ovalară se găsește o altă suprafață, triunghiulară,numită aripioara sacrului (Ala sacralis);

●două procese articulare (Processus articularis superior) destinate articulației cu procesele articulare inferioare ale ultimei vertebre lombare

●Vârful (Apex ossis sacri) prezintă o fețișoară eliptică, ce se articulează cu coccigele

Canalul sacrat (Canalis sacralis) străbate osul sacru, continuând canalul vertebral. Canalul sacrat este triunghiular în partea superioară și turtit antero-posterior în partea inferioară.

Lateral, de fiecare parte acanalului sacrat, pleacă patru conducte transversale; ele poartă numele de găuri intervertebrale.

Conductele au valoarea găurilor  intervertebrale dintre vertebrele adevărate. Fiecare conducteste separat de cele învecinate (supra și subiacente) prin câte o punte osoasă, cu direcție antero-posterioară,reprezentând pediculii vertebrali.

Conductele sacrate se bifurcă dând o ramură anterioară care se deschide la nivelul găurilor sacrate anterioare, și o ramură posterioară care se deschide prin gaura sacrată posterioară.Osul sacru al adultului prezintă, în general, diferențe sexuale (evidente): la bărbat este mai lung, mai îngust și mai curbat anterior decât la femeie. Victor Papilian , Anatomia și Fiziologia Omului ,pg.63,vol.I,1989)

Coccigele (Os coccygis, Coccyx) Este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene (Vertebrae coccygeae I-IV). Este omologul scheletului cozii de la mamifere. Se află situat în continuarea sacrului și este format din unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median și nepereche, prezentând de studiat două fețe, o bază, un vârf și două margini.

Orientare. Se pune în sus – baza, iar înainte – fațaconcavă.Fețele. Fața anterioară sau pelviană este concavă,iar cea dorsală, convexă. Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale, rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene .

Baza. Are o fețișoară eliptică pentru articularea cu vârful sacrului. înapoia fețișoarei pleacă în sus două procese, numite coarnele coccigelui (Cornu coccygeum). După cum se observă, curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții postnatale.Curburile în plan frontal  .Sunt mai puțin pronunțate ca cele în plan sagital. În mod obișnuit întâlnim:

●Curbura cervicală – cu convexitatea la stânga;

●Curbura toracică cu convexitatea la dreapta;

●Curbura lombară – cuconvexitatea la stânga.

Curbura toracică este primară, fiind determinată de tracțiunea mușchilor mai dezvoltați la membrul superior drept; celelalte două curburi sunt compensatorii, având scopul de a restabili echilibrul corporal. La stângaci,curburile în plan frontal sunt îndreptate în sens invers.

Conformația exterioară. Coloana vertebrală, considerată în totalitatea ei, prezintă o față anterioară, ofață posteriftlră și două fețe laterale.

Fața anterioară este formată de ocoloană cilindrică, rezultată din suprapunerea corpurilor   vertebrelor.

Fața posterioară prezintă pe linia mediană procesele spinoase, care formează împreună creasta spinală. Procesele spinoase se pot explora cu multăușurință, mai ales în timpul flectării trunchiului.

La limita dintre coloana cervicală și cea toracică se vizualizează foarte net procesul spions al vertebrei C7 (vertebraproeminentă); pornind de la acest proces spinos, se poatenumerota fiecare vertebră. în continuarea proceselor spinoase se explorează creasta sacrată mediană, iar inplică interfesieră se pot palpa coarnele sacrate, coarnele coccigelui și hiatul sacrat.De fiecare parte a crestei spinale se găsesc șanțuri profunde, numite șanțuri vertebrale; ele adăpostesc mușchi ce acționează asupra coloanei vertebrale.(Victor Papilian , Anatomia și Fiziologia Omului ,pg.65,vol.I,1989)

Fețele laterale prezintă: vârful proceselor transverse, pediculii vertebrali, găurile intervertebrale și porțiunile laterale ale corpilor vertebrali. Vârful procesului transvers al atlasului poate fi palpatimediat sub procesul mastoidian.

Canalul vertebral (Canalis vertebralis) este format prin suprapunerea găurilor vertebrale. Canalul vertebralse continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar în josse deschide prin hiatul sacrat.

Canalul vertebral urmăreștetoate inflexiunile coloanei vertebrale.Diametrele canalului vertebral variază; ele sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară, în raport cu mobilitateamai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni. în regiuneatoracică, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mairedusă, diametrele canalului vertebral sunt mai mici .

1.1.Biomecanica articulara și bilanț articular

Coloana vertebrală este unită proximal cu craniu,anterior cu coastele iar distal cu oasrle costale.Coloanei vertebrale i se descriu articulații propriu-zise (intrinseci) articulația vertebrelor se realizează prin corpurile vertebrale, prin procesele articulare, procesele spinoase și procesele transversare.

Intre vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în :

Articulațiile corpurilor vertebrale – Suprafețele articulare ale acestora sunt date de fețele inferioare si superioare (usor concave). Intre aceste suprafete osoase se gasesc discurile intervertebrale.

Acestea sunt formațiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă – inelul fibros – și una centrală – nucleul pulpos. Nucleul pulpos nu are o poziție fixa, el mobilizandu-se în cursul miscarilor. Deplasările acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de continutul de apa.

Nucleul se afla astfel într-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care-l inconjoara permite hernierea lui.

Limita inferioară a discurilor este alcatuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

In ceea ce privește vascularizația, la individul adult prezența vaselor de sânge se întâlnește numai în condiții patologice.

Nutriția cartilajului se face prin imbibitie prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta –Recuperare funcțională ,pg.137,2003)

Ușor de înțeles deci de ce în condițiile unor solicitări permanente ale articulațiilor intervertebrale discul nu are posibilitatea unei nutriții corespunzătoare facilitându-se astfel degenerescența precoce a acestuia, (prin diminuarea sau chiar pierderea proprietăților fizico-chimice ale acestuia).

Discurile intervertebrale au formă unor lentil biconvex care depășesc puțin spațiul dintre suprafețele osoase.Înălțimea discurilor intervertebrale este diferită (3 mm reg,cervical;5 mm reg.toracală;9 mm reg.lombară).Fiecare disc prezintă 2 porțiuni: o porțiune periferică care prezintă inelul fibros.Porțiunea periferică fiind format din fibre conjunctive încrucișate,asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exaggerate.

Ligamentul longitudinal anterior reprezintă o panglică lungă de țesut fibroconjunctiv așezată pe fața anterioară a coloaneiu vertebrale de la osul occipital la S2.

Când discul este încărcat, diminuează în dimensiune și se lățește.Trebuie remarcat faptul că nucleul pulpos are o mare forță de îmbibiție, mărindu-și volumul în repaus, putând da (prin însumarea măririi volumului tuturor discurilor) o alungire de până la 3 cm. a coloanei vertebrale la subiectul tanar, sanatos.

Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care inerveaza și ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explica și caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral). (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta –Recuperare funcțională ,pg.138,2003

Fig.5.Articulațiile coloanei vertebrale

Ligamentul longitudinal posterior reprezintă o formațiune fibro-conjunctivă situate pe fața posterior a corpurilor vertebrale în interiorul canalului vertebral.Se întinde de la osul occipital până la baza coccigelui.

Articulațiile lamelor vertebrale – Intre lamele vertebrale nu exista propriu zis articulații. Totuși, ele sunt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alcatuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și indepartarea lamelor vertebrale una fata de alta.

Articulațiile proceselor spinoase – Ca și lamele vertebrale apofizele spinoase sunt unite intre ele prin doua feluri de ligamente: Ligamentul supraspinos se prezintă ca un cordon fibros puternic întins pe toată lungimea coloanei vertebrale unind vârful proceselor spinoase.

Primele se găsesc între doua apofize spinoase iar ultimul este un cordon ce se intinde pe tot lungul coloanei vertebrale. In regiunea cervicală, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat si prin extremitatea lui proximala se inseră pe protuberanța occipitală externa; el este denumit ligamentul cervical posterior și are rolul să mențină pasiv capul și gâtul pentru a nu se flecta inainte.

Articulațiile apofizelor transverse – Apofizele transverse se realizează prin ligamente intertransverse care sunt de dimensiuni mai reduse în regiunea cervical și toracală.

Pe lângă articulațiile coloanei vertebrale propriu-zise mai există articulații între regiunea lombară și sacrală ca și între sacru și coccige realizând articulația lombosacrală și articulația sacro- coccigiană ,prezentând același tip de ligament.

Articulațiile apofizelor articulare sunt plane și permit numai simpla alunecare a suprafetelor articulare una peste alta.

Articulația occipitoatlantoidă este o diartroză bicondiliana. Suprafețele articulare ale occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc în jos și înainte și în afara și au o formă convexa în toate sensurile.

Mișcările coloanei vertebrale sunt produse de un mare numar de muschi, care se inseră fie pe coloana, fie la distanta de ea, cum sunt unii mușchi ai gâtului și mușchii abdominali. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta –Recuperare funcțională ,pg.138,2003

Mușchii motori ai coloanei vertebrale.Mușchii flexori:dreptul abdominal;oblicul extern;oblicul intern;iliopsoasul;sternoclei-domastoidianul;

]scalenii;lungul gâtului.

Mușchii extensori:extensorul sau erectorul coloanei (iliocostalul ,lungul șanțurilor vertebrale,lungul șanțurilor vertebrale ,spinalului);semispinalul și multifidul;interspinoșii ,splenius.

Principalii flexori laterali: pătratul lombelor;mușchii intertransversari;

scalenii; sdomastoidianul;lungul gâtului;spleniusul; ridicătorul scapulei;trapezul.

Mușchii rotator se impart în:rotator de aceeași parte;oblicul intern;complexul mic; splenius;rotator de partea opusă;sistemul transversospinal;oblicul extern ;semispinalul; sternocleidomastoidianul ;iliopsoasul;trapezul;ridicătorul coastei.

Mușchii gâtului: mușchiul sternocleidomastoidian; m. scaleni; m. drept anterior al capului; micul drept anterior al capului; lungul gâtului; (pielosul gatului; splenius al gatului si al capului; fasciculul superior al m. trapez).

Mușchii abdomenului: marele drept al abdomenului; marele oblic al abdomenului; micul oblic al abdomenului; transversul abdomenului; muschii lomboiliaci (patratul lombelor, psoasul iliac).

Mușchii posteriori ai trunchiului: muschiul trapez; m. marele dorsal; romboidul; unghiularul; micul dințat posterosuperior; micul dințat postero-inferior;

Mușchii cefei (splenius, marele complex, micul complex, transversul gâtului, marele și micul drept posterior ai gâtului, marele și micul oblic posterior ai gâtului);

Mușchii spinali, se găsesc în șanțurile vertebrale formate din apofizele spinoase și coaste (m. sacrospinali, paravertebrali) sunt în număr de trei: iliocostalul, lungul dorsal și spinotransversalul; m. intertransversali și mușchii interspinoș.

Mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mișcări complexe, în care intervin mai multe segmente vertebrale.

Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum și la nivelul celorlalte articulații.

Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a tesutului fibrocartilaginos din care este alcatuit discul

Importanța problemei rezultă din frecvența deosebit de mare a discopatiilor și spondilozelor și din numărul considerabil de zile de incapacitate de muncă pe care-l provoacă.

Numeroase studii încearcă să stabilească prin care mijloace terapeutice și de recuperare funcțională s-ar putea acționa mai eficace asupra procesului degenerescență discală,favorizând procesul de reparație a fisurilor și fantelor discale,combătând degradarea țesutului conjunctiv,modificările mucopolizaharidelor discale și tulburarea hidrofiliei nucleare.

Discul intervertebral este avascular ,braditrof,nutriția și schimburile sale metabolice făcânduse prin difuziune cu punct de plecare la periferia discului și la nivelul platourilor vertebrale adiacente (substanța opacifiantă utilizată în discografie dispare în aproximativ 20 de minute,ceea ce ne dă o idée despre rapiditatea circulației intradiscale a lichidelor).

În procesul de degenerescență discală,nucleul își ăierde turgescența și omogenitatea,se fibrozează și se îngustează,în timp ce în inelul fibros apar fisuri și fante,în care se angajează substanța nucleului degenerate,migrând spre periferia discală. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta –Recuperare funcțională ,pg.139,2003

Discul nu este inervat,cu excepția straturilor superficial ale inelului;așadar durerile țin de periferia discală.

Nu s-a putut pune în evidență un proces de reparație a fisurilr discale,prin țesuturi de aceeași valoare.

În anumite condiții s-a evidențiat totuși pătrunderea centripetă (în fantele inelare) a unor muguri conjunctivo-vasculari,care treptat se transform în țesut fibros (Smith,Walsmley,Gordon,Hirsch).

Literatura de specialitate crede că acest process de reparație oricât de imperfect ar fi,ar putea fi favorizat prin diverse tratamente,și în special prin cele balneofizicale.

Deosebit de important este faptul că propietățile mecanice ale discului țin,în mare măsură,de starea de hidratare a nucleului .

În anul 1962,Naylor a emis ipoteza după care la originea discopatiilor ar sta un proces intermediar de hiperhidratare nuceară;depolimerizarea discale (sub influența unor enzyme de tipul hialuronidazei) ar mări absorbția apei de către nucleu. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Gizela Drafta -Recuperarea funcțională în practica reumatologică,pg.147,2008).

Testarea bilanțului articular și muscular oferă datele obiective necesare elaborării planului de recuperare a mișcărilor fundamentale ale coloanei astfel:

Flexia

-La nivelul coloanei cervical:bărbia ia în mod normal contact cu sternul.Din cele 30-450 amplitudine,200 au sediul în articulațiile sub-occipitale.

-La nivelul coloanei toraco-lombare,flexia se măsoară clinic dificil,incluzând și flexia în coxo-femurale.În practică se măsoară distanța între vârful degetelor și sol.

-Bilanțul muscular analitic îl efectuăm numai la o serie de mușchi mai importanți și care se pretează la explorări funcționale.Astfel:

a.Sterno-cleido-mastoidianul ( rădăcini principale C1,C2,C3;nervul spinal):contracția sa bilateral,sinergică flectează coloana cervical,în timp ce contracția unilateral rotează capul de partea opusă.Pentru testarea simultană bilateral ,subiectul în decubit dorsal efectuează o flexie a capului .Contrarezistența se aplică pe frunte.Pentru testarea unilateral ,se rotează active capul de partea opusă ,apoi se execută o flexie anterioară;contrarezistența se aplică pe tâmplă.Mușchii accesorii pentru flexie sunt:lungii gâtului,scalenii,drepții anteriori ,pielosul gâtului.

b.Mușchii abdominali (marele drept,marele oblic, micul oblic și transversalul) :contracția simetrică flectează coloana dorso-lombară,în timp ce contracția unilateral rotează coloana.Au în plus un rol important în echilibrarea coloanei și bazinului (spațiile costo-iliace) și în retroversia bazinului (scăz’nd lordoza lombară).

-Marii drepți abdominali (rădăcinile D7-D10 supraombilical și D11-D12 subombilical; ultimii șase nervi intercostali).Testarea funcției de flexie se face din decubit dorsal cu genunchii flectați și tălpile pe planul de examinare și brațele în antepulsie.Kineziterapeutul flexă ferm genunchii subiectului care trece din decubit în poziție șezând,fără să se sprijine.După J.Godebout și M.Vidal cotele sunt următoarele:

●se apreciează prin palpare,nu ridică trunchiul;

●partea superioară a trunchiului se ridică de pe masa de examen,până la spinele omoplatului;

●se poate ridica până la vârful omoplaților;

●ia poziția șezând cu mîinile întinse;

●poziția șezând,ținând măinile la ceafă.Contrarezistența se aplică pe stern.

-Marele oblic (rădăcinile D7-L1 ;ultimii 6 nervi intercostali,nervii abdomino-genitali) și micul oblic (D9-L1;ultimii 4 nervi intercostali,nervii abdomino-genitali).Testarea funcției de flexie a trunchiului (acționând în sinergie bilaterală) coincide cu testarea marilor drepți.

-Transversalul abdomenului (rădăcinile D9-L1; ultimii 4 nervi intercostali,nervii abdomino-genitali) contribuie la flexia de ansamblu a trunchiului,dar testarea analitică este dificilă și se referă la funcția da de centură fiziologică abdominală (retrage peretele abdominal) și la funcția sa ca mușchi expirator.Se măsoară perimetrul abdominal în relaxare și apoi cu peretele abdominal retras în timpul unei expirații. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta –Recuperare funcțională ,pg.140,2003

Extensia

-La nivelul coloanei cervical este de 30-450 (dintre care 20-300 în articulațiile suboccipitale).De obicei pentru bilanțul articular ne limităm să măsurăm distanța dintre bărbie și stern.

-La nivelul coloanei dorso-lombare este de 20-300 (măsurată radiografic).Unghiul de extensie include însă extensia în coxo-femurale.

-Bilanțul muscular analitic al numeroșilor extensori ai coloanei este dificil.În practică efectuăm o testare global a extensorilor coloanei cervical și extensorilor dorso-lombari.Astfel :

●Grupul de extensori ai gâtului (drepții posteriori,complexii,spleniusului capului și gâtului,trapezul superior) inserați între occipital și coloana cervical ,determină extensia capului și gâtului prin contracția lor simetrică.Din decubit ventral ,se ridică capul de pe planul mesei de examinare.Contrarezistența este aplicată occipital.

●Grupul de extensori ai coloanei dorso-lombare (iliocostalul ,lungul dorsal,supraspinosul ,semispinosul,transversal spinos ,interspinoșii, intertransverși) determină extensia ,curburile și echilibrul coloanei în stațiunea bipedă ,prin contracția lor simetrică .

Din decubit ventral se cere subiectului să ridice trunchiul până la ombilic ,fără nici un sprijin pe membrele superioare (în timp ce examinatorul fixează bazinul și gleznele).Contrarezistența se aplică între omoplați.Această metodă permite testarea segmentului D1-L3.Pentru zona lombară inferioară (sub L3) subiectul se sprijină în decubit ventral ,cu membrele inferioare atârnând la marginea mesei de examinare .Subiectul apucă cu mâinile marginile mesei și ridică de pe masă regiunea sacrată ,accentuând lordoza lombară.

Înclinația laterală

-La nivelul coloanei cervicale :unghiul de flexiune trasat între oriyontală biclaviculară (planul de referință) și linia bioculară este normal de 40-450 în articulațiile suboccipitale).

-La nivelul coloanei dorso lombare:unghiul de inflexiune trasat între verticala mediană a corpului (ridicată din S1) și linia S1- C7 este de 30-400.(Se pot aprecia variațiile inflexiunii laterale notând nivelul la care degetele ating zona de deasupra sau dedesubtul genunchiului omolog).

-Bilanțul muscular analitic;

●Contracția unilaterală a extensorilor gâtului produce înclinația laterală a capului .Contrarezistența se aplică deasupra urechii.

●Contracția unilaterală a mușchilor abdominali (marele drept, marele și micul oblic,transversul) determină inflexia laterală a trunchiului.Contrarezistența se aplică la nivelul umărului omolog.

Tot astfel,contracția pătratului lombar (menținând bazinul fix) determină inflexia laterală a coloanei lombare și coborârea coastei a 12-a.

De asemenea ,extensorii rahisului (ilio-costalul și lungul dorsal ) prin contrația lor unilaterală determină inflexia laterală a trunchiului.

Rotația

-La nivelul coloanei cervical:menținând bazinul fix și orientând privirea lateral,spre dreapta și stânga,planul de referință frontal blumeral, care trece prin vârful craniului descrie împreună cu planul blauricular un unghi de 60-800 (dintre care 300 în articulațiile suboccipitale).

-La nivelul coloanei dorso-lombare ,unghiul de rotație delimitat între planul frontal și linia umerilor este de 30-450.Unghiul de rotație scade către coloana lombară,la 20-100,fiind limitat de apofizele articulare și lama vertebrală subiacentă.

-Bilanțul muscular analitic:

a.contracția unilaterală a sterno-cleido-mastoidianului rotează capul de parte opusă (în decubit dorsal pe un plan dur).Contrarezistența se aplică la nivelul tâmplei .(La mișcare pot colabora și extensorii gâtului în contracție unilaterală).

b.Contracția celor 4 mușchi abdominali în sergie încrucișată rotația trunchiului.

Contracția micului oblic în sinergie încrucișată determină rotația omolaterală a trunchiului,în timp ce contracția marelui oblic în sinergie încrucișată rotează trunchiul de partea opusă.Pe de altă parte,dintre extensorii coloanei,contracția transversului spinos în sinergie omolaterală contribuie la rotația trunchiului. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta –Recuperare funcțională ,pg.140,2003

CAPITOLUL 2

HERNIA DE DISC LOMBARA

Hernia de disc lombară reprezintă forma pură a discopatiei,în care anatomopatologic leziunea este reprezentată de o protruzie sau hernierea materialului discal,leziunile de vecinătate ( cu excepția celor radiculare) fiind minime sau inexistente.

Un rol important în apariția heniei îl are terenul (troficitatea scăzută a țesuturilor și în principal a stratuluimusculo-aponevrotice)eforturile fizice (munci fizice grele),sarcinile repetate,obezitatea,intervențiile chirurgicale repetate,hipotrofiile muscular secundare,traumatismele.

Etiopatogenie.Aspectele radiologice degenerative sunt foarte răspândite.Astfel ,între vârsta de 65 și 74 de ani ,87 % din bărbați și 74 % dintre femei au modificări radiologice între această incidență crescută a modificărilor de structură și clinică.În schimb,sub vârsta de 50 de ani corelația între acești 2 parametri este semnificativă.

Discul suferă modificări traumatice sau de vârstă.La început este vorba de o modificare degenerativă a discului ,apoi o deplasare a nucleului pulpos (prolaps sau protrusie) prin inelul fibros,urmată de un process de reparație și fibrozare a structurilor articulare.

Modificările amintite pot avea amintite urmări asupra măduvei,excercitând compresiuni.Este posibilă apariția unor mielopatii,cu degenerarea cordoanelor posterioare și laterale.

Rădăcinile nervoase sunt și ele implicate (L4 și L5). În afara procesului de uzură care,în mod obișnuit,se suprapune vârstei,sunt de luat în considerație traumatismele și microtraumatismele.

Tulburările statice,sedentarismul,cu pierderea la început a tonusului mușchilor și pe urmă,a mușchilor,propiu-ziși,contribuie la modificările arătate.

Degenerescența discală apare dela început ca un proces cu un grad redus de cognoscibilitate.Această caracteristică este consecința posibilităților precare de urmărire a procesului degenerativ din punct de vedere anatomopatologic,urmărire care este tributară unor factori improprii cercetării.

Tabloul morfologic al degenerării discale în hernii.

Procesul de degenerare a discului lombar trebuie separat și diferențiat de modificările morfologice secundare vârstei.Până la un punct,etapele și aspectele morfopatologice ale acestor procese sunt foarte asemănătoare, mai ales în fazele inițiale,senescența reprezentând,de fapt ,tot un fenomen degenerativ.

Diferența dintre sebescență și degenerscență constă din apariția unor leziuni avansate la vârste care nu le justifică,precum și depășirea,în cazul herniei de disc lombare , a limitelor anatomice ale discului ( procesul de exteriorizare în canalul spinal).Vom considera ,deci, că senescența , evoluția morfologică a discului corespunzătoare vârstei,iar degenerescență,apariția acelorași modificări cu un grad mai avansat și deosebite calitativ,în timpul decadelor medii de viață ( a 2-a ,a-3-a și a-4-a).

De remarcat că un anumit grad de senescență discală nu mai este compatibil cu apariția herniei.Într-adevăr,pentru deplasarea transinelară na fragmentelor de țeut nuclear,acestea trebuie să-și păstreze,până la un anumit punct integrotatea:în cazul fenomenelor avansate de senescență nucleară ,nucleul își pierde mobilitatea și nu se mai poate deplasa .

În aceeași ordine de idei,trebuie subliniat faptul că hernia de disc lombară înseamnă degenerescențș,inversul nefiind însă valabil.

Într-adevăr discul,degenerat se poate menține în limite anatomice,simptomatologia acestor cazuri fiind generată de micșorarea spațiului intervertebral,dereglarea funcționării articulațiilor intervertebrale,leziunile asociate ale rahisului.

Acestea sunt cazurile care furnizează, în lipsa unui diagnostic diferențial exact, laminectomiile,,albe,,.

Discul,deși degenerat,nu herniează în canalul spinal și chirurgul de multe ori nu are ce să extirpe,alteori dacă beneficiează de privilegiul experienței,poate diferenția palpator discul degenerat de cel normal și îl poate extirpa.

Clinica herniei de disc lombare.Istoria clinică a bolnavului cu hernie de disc lombară se poate rezuma la câteva caractere principale :progresivitate, periodicitate, variabilitatea semiologică.

Hernia de disc lombară este o afecțiune cu simptomatologie bipolar ( lombă -membru inferior) corespunzătoare grosolan celor două principale procese patologice de la nivelul rahisului ( alterarea discală) și răsunetul acestei alterări asupra conținutului canalului lombar ( rădăcinile cozii de cal).

Debutul afecțiunii se face prin simptome referite la unul din acești poli.

1.Lombalgia este forma de debut cea mai frecventă a afecțiunii.Instalarea acestei lombalgii este , de obicei,insiduoasă și ea poate evolua ca o jenă continuă ,cu exacerbări periodice constituind episoadele dureroase propriuzise acuzate de bolnav sau se poate manifesta strict intermitent,fără nici o cauză între perioadele dureroase.

Durata episoadelor dureroase este de la câteva zile la 2-3 săptămâni,amendarea lor făcându-se ,în funcție de intensitatea simptomelor,fie spontan ( bolnavul își continuă activitatea),fie prin repaus la pat.

Episodul dureros este ,într-o anumită măsură,automutilant,el impun’nd păstrarea unui repaus care atrage diminuarea ,până la dispariția simptomelor .

Păstrarea repausului devine obligatory ,pe măsură ce episoadele dureroase sunt mai intense, nerespectarea lui ducând la prelungirea și remiterea incompletă a durerilor.

2.Sciatalgia constituie mai rar forme de debut al afecțiunii.Durerea poate îmbrăca cursul descendent,cel mai obișnuit (fesă,coapsă,gleznă) sau cel,,inversat,, .mai rar ,în care durerea apare în degetele piciorului ,gleznă,,cu extensie ulterioară spre șold.Dat fiind că pentru apariția ei este necesară iritația radiculară ,produsă de fragmentele discale deplasate posterior,este dificil de explicat de ce acești bolnavi nu au prezentat inițial semen din categoria lombalgiei.După Armstong ,ar fi vorba de cazuri cu un defect de inervație a inelului fibros și structurilor adiacente.

3.Lombosciatica. Nevralgia sciatică este o algie radiculară,care traduce suferința unei rădăcini a nervului sciatic,mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propiu-zis.

Ea rezultă,în majoritatea cazurilor,dintr-un conflict discoarticular consecutive unei hernia intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4-L5- sau L5-S1

.În general,debutul lombosciatalgic ,ca și cel sciatalgic pur ridică întrebarea absenței prealabile a simptomelor înalte ( lombalgie),legate de fazele inițiale ale degenerării discale.

4.Debutul neurologic reprezintă ,în sfârșit,mo ultimă posibilitate de manifestare inițială a herniei de disc lombară.EXcepțional,în comparație cu frecvența celorlalte debuturi,el traduce o dislocare masivă a materialului discal, în canalul spinal .

Rezultatul este un sindrom parțial sau total de coadă de cal cu paraplegie ,tulburări mari sensitive și sfincteriene.

De obicei,acest debut se întâlnește în herniile lombare înalte ( unde canalul spinal raportat la conținut este relative mai îngust) și este secundar unui traumatism violent.Una dintre cele mai izbitoare particularități a evoluției clinice a unei hernia de disc este intermitența simptomelor.

Explicația retrocedării tempărare a durerii nu este definitive stabilită,dar sunt suficiente motive să credem că ea rezistă în 3 categorii de factori: discali propiu-ziși, radiculari și vasculari.

Nu este rară observația repariției unor reflexe abolite,retrocedarea unei pareze discrete,dispariția unei zone de hipo-sau anestezie.

Ca și pentru durere,însă,repetarea fenomenelor duce la stabilizarea acestor deficite neurologice care devin definitive.

a.Factorii discali ai periodicității.Teoria reducerii herniei nu mai poate fi admisă azi.Există contraargumente atât de ordin anatomopatologic,cât și biomecanic (presiunea în spațiul intervertebral),care fac imposibilă reintrarea în disc a unui fragment hernial.

Alți factori par a fi responsabili de ameliorarea simptomelor:

-hernierea materialului nuclear este ea însăși un proces episodic, supus evoluției procesului degenerativ și incidenței unor factori biomecanici sau traumatici.

-modificări ale poziției materialului herniat,care se poate detașa și modificând astfel,compresiunea radiculară;

– deshidratarea porțiunii herniate a discului care duce la micșorare a volumului herniei, cu diminuarea temporară a simptomelor.

b.Factori radiculari ai periodicității:

-deplasarea rădăcinii față de hernie ,care poate devi din subrizală parazitală ,ducând la o diminuare a durerilor.

-adaptarea rădăcinii la tensiunea impusă de hernie.

c.Factori vasculari ai periodicității.Sunt poate cei mai importanți,deși cei mai puțin cunoscuți.

Clasificarea simptomatologiei herniei de disc lombare.Durerea este simptomul central al herniei de disc.Într-adevăr,dacă pentru neurolog hernia de disc lombară înseamnă deficite senzitivo-motorii,pentru psihiatru psihotoleranță la durere,pentru ortoped tulburări posturale, pentru medicul de medicină generală,care vine în contact cu cei mai mulți bolnavi,durerea este simptomul care îi este prezentat cel mai adesea și pe care este chemat să-l interpreteze și să-l claseze.

Durerea și semnele de patogenie dureroasă,cuprinde 3 subdiviziuni:

-în primul rând,studiul durerii propiu-zise,cu interes general,ca simptom major al afecțiunii,și cu interes diagnostic,întrucât furnizează date asupra sediului procesului patologic discal;

-în al doilea rând,grupul semnelor de patogenie dureroasă.O parte importantă din semiologia herniei de disc este formată din simptome determinate de durere sau de tendința structurilor implicate spre diminuarea acestei dureri,un fel de adaptare antalgică a organismului.

Tot din acest grup fac parte și testele de durere provocată,ansamblu de semne care precizează sau evidențiează o durere latentă sau slab exprimată;

-în al treilea rând,abordarea durerii lombosciatice din punct de vedere psihic,abordare cu atât mai importantă,cu cât poate aduce importante indicații terapeutice și chiar diagnostice.

Durerea în hernia de disc.Este simptomul central al afecțiunii.Manifestarea bipolară impune studierea separată a lombalgiei și sciaticei,cu toate că cele două tipuri de durere coexistă cel mai adesea în perioada de stare a bolii,manifestându-se separat doar în fazele inițiale ale herniei de disc.

Lombalgia este prima și cea mai comună manifestare a herniei de disc.

Apariția și dispariția,de cele mai multe ori bruscă ,a acestui sindrom de blocaj lombar este explicată de unii autori prin extruzia nucleară posterioară bruscă ( pentru faza de apariție a blocajului) și apoi,deplasarea frgmentului extruzionat fie înapoi în spațiul intravertebral ,fie lateral prin decolarea ligamentului longitudinal posterior,permițând deblocarea segmentului lombar .Teoria este vulnerabilă,dat fiind imposibilitatea din punct de vedere mecanica revenirii unui fracment nuclear o dată deplasat.

Un ultim tip de durere lombară este aceea de ,,mobilizare,,De

Cauzele și mecanismele producerii durerilor.Din punct de vedere macroscopic se observă o diminuare a înălțimii discurilor,o scleroză a platourilor vertebrale și ,,ciocuri osoase,,(osteofite).

În această regiune intervin și modificările uncusului vertebral,adică o margine reliefată a platoului vertebral superior care se articulează ca o fațetă a corpului vertebral de deasupra.

Dintre celelalte simptome,unele sunt întâlnite chiar la nivelul coloanei lombare,altele la distanță.

Atrofiile musculare sunt datorate mai ales compresiunilor radiculare,ceea ce poate aduce și dispariția reflexului biciptal,triciptal sau de supinație.

Simptomele de iritație apar sub formă de dilatație pupilară,palpitații,vărsături și sindromul Claude Bernard-Horner.Insuficiența vertebrală bazilară se traduce prin vertije,disartrie,ataxie și diplopie.

În tabloul clinic obișnuit al bolii sunt cuprinse forme clinice în care pot domina anumite tulburări.Un element este comun tuturor acestora- durerea .Se pot menționa astfel :

● durerea de origine musculară,în care domină contractura musculară ;

●durerea musculoligamentară,în care durerea este însoțită de tulburări psihice (anxietate,depresie,tulburări de memorie –este denumită și sindrom nevrotic vertebral);

Pe lângă aceste fenomene clinice se remarcă altele ,care au un caracter particular, sugerând tulburări viscerale la distanță.Este vorba în primul rând,de sindromul lombar superior.În semnele paraclinice lipsesc semnele de activitate biologică.Examenul radiologic este deosebit de important .Cele mai multe modificări se găsesc la L5-L6. Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul.De asemenea creează poziții vicioase .Cu alte cuvinte durerea este persistentă și localizată și corelată cu discul intervertebral herniar.Compresia sau presiunea intermitentă sau continuă, unică sau repetată este determinantă în anumite condiții a nervului sciatic.Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice,.

Deficitul motor este semnul major al leziunii nervului atât pentru diagnostic, cât și pentru aprecierea tratamentului și prognosticului.

În Hernia de disc lombară deficitul motor se caracterizează astfel :

●Discul L5 :

Deficit senzitiv –partea laterală a tălpii și piciorului;

Reflex modificat-Reflexul achilian care este scăzut;

Deficit motor-flexie plantară și picior.

●Discul L4-L5 :

Deficit senzitiv-Partea dorsală a piciorului;

Deficit motor-Dorsiflexia halucelui

●Discul L3-L4 :

Deficit senzitiv-Partea anterioară a coapsei și regiunea tibială;

Reflex modificat-Reflexul rotulian scăzut

Deficit motor-Extensia genunchiului și flexia coapsei

Semene spontane.

1.Ștergerea lordozei lombare.Realizează aspectul de spate ,,plat,, ușor de apreciat din profil.

2.Contractura musculă.A fost prezentată la 97 % la bolnavi.

3.Scolioza lombară.Este reacția la întinderea de către hernie a unei rădăcini.

4.Postura și mersul.În punctual dureros al afecțiunii ,bolnavul păstrează o poziție caracteristică: ciorpul aplecat în față, coapsa piciorului afectată în flexie ,laba piciorului în flexie plantar ,sprijinul făcându-se pe degete .Șoldul proemină în cazul prezenței scoliozei.

Evoluția este în general lentă și relativ bine tolerată ,cu pusee mai dureroase ,pe un fond dureros de intensitate variabilă dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a durerilor, agravarea instabilități, și reducerea perimetrului de mers.În general ameliorarea radiografică este rară. Evoluția simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent împortant de cazuri.

Evoluția și prognosticul herniilor de disc c lombare sunt foarte variate și depind foarte mult de anumiți factori,cum ar fi:

●Etiologia bolii;

●Localizarea îi intinderea ei;

●Momentul diagnosticării :când aceasta se face în stadiile inițiale,când nu apar modificări organice (ci numai functionale),evoluția și prognosticul sunt favorabile

Investigația paraclinică în hernia de disc lombară.Completarea examenului neurologic apare ca o necesitate și nu ca o opțiune ,având în vedere două aspecte importante ale sindromului lombosciatic.În principiu ,examenele paraclinice în hernia de disc lombară se efectuează pe trei planuri: radiologic, lichidian și electromiografic.Valoarea lor nu este egală cu importanță și nici concurentă ca scop: radiologia precizează felul leziunii și sediul ei,electromiografia și examenul lichidian aduc date asupra mărimii herniei ,mai puțin asupra sediului și felului ei.

Examenul radiologic determină prezența eventualelor anomalii de tranziție ( existența coastei 13, sacralizarea vertebrei L3,lombalizarea vertebrei S1).

Discografia lombară permite diagnosticul corect al etiologiei în 80 % din cazuri ,iar localizarea corectă în 67 % din cazuri.Frumusețea și exactitatea imaginilor discografiei sunt impresionante.Se poate spune chiar că discografia este prea exactă: dispersarea substanței de contrast sesizează procesul degenerativ discal chiar în fazele incipiente.De aceea , în mod frecvent,toate cele trei discuri lombare apar ca fiind bolnave.

Diagnosticul diferențiar în hernia de disc lombară.Momentul diagnosticului diferențial îmbracă în hernia de disc două aspecte diferite: diagnosticul și formele atipice și diagnosticul în formele atipice.

Tratamentul herniei de disc lombare.Beneficiează de tratament conservator:

-bolnavii în faza de lombalgie și blocaj al segmentului lombar;

– bonavii în faza de lombosciatică la primele 3-4 puseuri;

-bolnavii fără tulburări neurologice

-bolnavii cu puseuri dureroase a căror durată nu depășește 2 luni ( penultimul puseu a fost de scurtă durată),iar intervalul dintre ultimele două puseuri a fost mare ( luni-ani).

Factorii responsabili de reușita tratamentului conservator par a fi :

-dispariția edemului rădăcinilor și ligamentelor

-ruperea cercului vicios durere-spasm muscular și relaxarea ligamentară

-deshidratarea tisulară și reducerea ptruziei discale.

Tratamentul complex încearcă să cuprindă unele aspecte și are două scopuri:

●Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice ,manifestate printr-un tratament simptomatic;

●Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza instalării durerii în zona lombară.

Deoarece manifestările clinice pot avea un mare răsunet psihic și visceral asupra bolnavilor sensibili,este bine să li se explice procesul nosologic. De asemenea trebuie să evite eforturile sau mișcările care provoacă dureri sau suprasolicitări în coloana lombară.Anumite profesiuni legate de poziția flectată a coloanei pot determina sau agrava suferința.

Tratamentul profilactic are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale deoarece acestea pot să reducă la minim suferința.

Se va face pentru profilaxia atitudinilor vicioase se recomandă :

●Cunoașterea cauzelor și a înprejurărilor care determină atitudinea vicioasă și înlăturarea lor la timp;

●Îmbunătățirea stări de sănătate a organismului prin procedee de călire, exerciții fizice, etc.

●Îmbunătățirea factorilor și a condițiilor activităților zilnice;

●Asigurarea obligatorie a odihnei zilnice

Tratamentul medicamentos.Este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.Se utilizează întotdeauna medicația antiinflamatoare în asociere cu medicația antalgică și sedativă.Activitatea antalgică,antiinflamatoare justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată.

Deoarece această medicație urmărește reducerea și sedarea durerilor,este considerată ca fiind elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficiența în combaterea durerilor.La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

●Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN (Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic)

●Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .

Sunt utile și medicamente miorelaxante și sedative –CLOROXAZONA,DIAZEPAM.În zonele de spasm muscular infiltrațiile locale cu xilină pot fi utile .Metodele fizioterapice sunt necesare cu condiția să nu fie contraindicate neurologic.În cazurile suspecte de compresiune medulară ,fără control al specialistului nu se poate pune problema tracțiunilor ,elongațiilor sau chiar a unor simple exerciții.

Tratamentul igieno-dietetic trebuie să fie bogat în proteine,săruri minerale( Calciu,fosfor,magneziu) și vitamine .Laptele, carnea , zarzavaturile și fructele sunt alimente de bază.Se urmărește ca în cazul pacienților obezi cu hernie de disc lombară,introducerea unui regim hipocaloric,care să asigure scăderea treptată în greutate.De asemenea tratamentul igieno-dietetic va pune accent pe :

●evitarea consumului excesiv de alcool sau alte substanțe de natură toxică;

●se va asigura o alimentație rațională;

●se va asigura un regim alimentar hiposodat pentru a evita retenția hidrosalină care poate duce la creșterea bruscă a HTA.(Gheorghe Mogos-Mică Enciclopedie în Bolile Interne , pg.461,2008 )

Alte indicații :

● regim de odihnă adecvat (pe pat tare);

●viața în aer liber, cu multă mișcare, cura heliomarină, sport (înnot, volei ,gimnastică, etc.);

●menținerea unei poziții (posturi) corecte a trunchiului;

●corectarea tulburărilor de statică.

Prognosticul poate fi influențat de anumiți factori.Deși afecțiunea are o evoluție progresivă ea nu ajunge decât rareori în formele grave, infirmizante și dureroase.

CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL KINETIC ÎN HERNIA DE DISC LOMBARĂ

Tratamentul recuperator și urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.

●Corectarea poziției vicioase,

●Realiniamentul coloanei lombare,

● Recâștigarea mobilității lombare,

● Tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale și a pectoralilor punându-se accent pe mușchii extensori ai coloanei,

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente

Obiective și programul kinetic

3.1.Tratamentul kinetic

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice

sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului. (Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.59 2009)

Postura dirijată are ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare;

●Prevenirea pozițiilor vicioase a segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat prin aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a coloanei lombare.

Metode de recuperare.Programele de recuperare în hernia de disc lombară prezintă o serie de diferențieri,în funcție de particularitățile anatomoclinice ale diverselor tipuri de afectare discală.

Lombosciatica prin hernie de disc posstraumatică ridică problem de recuperare funcțională diferite,pentru protruziile discale reductibile și cele ireductibile.La herniile discale reductibile,însoțite d inflamații radiculare și periradiculare importante,criza acută cedează,în general,în aproximativ 15-20 de zile,sub influența repausului la pat ( în poziție de suprarepaus) și a medicamentelor analgetice,antiinflamatoare și decontracturante.

Problema prevenirii recidivelor este deosebit de important.În acest scop,se recomandă un program prelungit de masokinetoterapie .

La lombalgiile sau lombosacralgiile cornice ,pe fond spondilozic,deși durerile și limitarea mobilității coloanei lombare sunt mai puțin intense ,totuși ele diminuă notabil capacitatea de muncă prin persistența lor și recidivarea frecventă .

Kinetoterapia prezintă în toate aceste cazuri un adevărat tratament de fond.

Oricare ar fi metoda folosită,programele de kinetoterapie e sistematizate astfel:

-explicăm mai întâi pacientului în ce constă defectul său postural și prin ce mecanisme se poate corija

-aplicăm apoi systematic programe de gimnastică postural ( adoptarea de posture de corecție în raport cu un plan fix,apoi fără reper)

– ulterior programele include exerciții de mobilizare activă (cu coloana în poziție corijată) pentru întărirea mușchilor necesari pentru menținerea poziției corijate

-în sfârșit ,în ultima etapă,programele kinetic le axăm pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale și profesionale ( menținând coloana în poziție corijată ,bolnavul fiind învățat cum să stea pe scaun,în picioare,cum să se îmbrace,cum să se spele ,cum să ridice un obiect,cum să îndeplinească gesturile profesionale specific locului de muncă).

Este vorba deci de o adevărată schimbare de stil a mișcării,o reeducație neuromotorie,cinestezică și stereognozică ,bolnavul trebuie să învețe să-și ,,simtă,, diversele grupe muscular,să le comande și să situeze segmentele vertebrale.

3.2.Reeducarea prin gimnastică.

●Locul central în recuperarea funcțională a discopatiei lombare îl deține reeducarea prin gimnastică,asupra căreia voi menționa câteva detalii,după metodele indicate de L.Charriere și R.Rampon,aplicate practice cu bune rezultate .

Trebuie corectate tulburările statice ale coloanei lombare prin gimnastică posturală,adică prin adoptarea unor asemenea poziții corijate care să pună discul lombar în repaus .

Nu trebuie uitat că static coloana lombară nu poate fi corectată izolat,ea depinzând și de starea curburilor lombare subiacente.

●Pentru a fi menținută o poziție corijată a coloanei lombare,trebuie aplicat o gimnastică kinetică pentru tonificarea mușchilor deficitari și a ligamentelor relaxate și destinse.Este posibil să se acționeze elective pe anumite segmente ale coloanei lombare.

Gimnastica,,în cifoză,, se aplică bolnavilor cu discopatii subacute sau cornice și,în special,acelora care prezintă lombalgii discale joase L4-L5 .L5-S1 cu sau fără hiperlordoză,cu hipotonie musculară paravertebrală și abdominală.

Gimnastica,,în lordoză,, se aplică bolnavilor suferind de lombalgii discale înalte (L1-L3),CU sechele de epifizite,cu lombe plate sau cifoză lombară,asociate cu dorsalgii,ca și în unele lombalgii care s-au agravat la gimbastica la ,, gimnastica,,în cifoză,,

3.3.Exercițiul fizic terapeutic

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.

Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere două aspecte :poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

●Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale;

●Pentru îmbunătățirea coordonării prin :

-Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase.

-Exercițiile combinate.

●Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

●Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

●Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

●Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile.( Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .92,2009)

3.4.Testarea capacității fizice prin exerciții fizice test

Pentru aprecierea obiectivă a modificărilor obținute în urma tratamentului prin gimnastică medicală ,se recomandă pe lângă diferitele măsurători în cadrul examenului clinic ,și testarea periodică a capacității fizice prin utilizarea unor exerciții –test .

Exercițiile de testare se aplică eșalonat în lecțiile de la începutul tratamentului pentru ca datele obținute să poată fi comparate cu cele obținute la testările ulterioare .

Exercițiile test se include în lecție imediat după încălzire ,câte un exercițiu în fiecare lecție sau cuplate din cele ce se adresează unor grupe muscular sau direcții de mișcare diferite.

În ceea ce privește exercițiile ,, în lordoză,,,exercițiile preferate de școala anglo-saxonă ,își au o justificare fiziopatologică numai în cazuri special și anume ,hernia de disc înaltă,precum și în inversiunile de curbură lombară unde radiologic se evidențiează o pensare vertebrală anterioară.

Uneori se folosește la același bolnav în prima perioadă a tratamentului metoda gimnasticii ,,în cifozaă,,,iar în perioada de sfârșit a tratamentului, gimnastica ,,în lordoză,,.

3.5.Masajul

Masajul reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Efectele fiziologice ale masajului:

Efecte locale. Acțiune sedativă asupra:

durerilor de tip nevralgic;

durerilor musculare și articulare.

Acțiunea sedativă se obține prin manevre ușoare, lente care stimulează repetat exteroceptorii și proprioceptorii existenți.

Acțiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul; această acțiune se obține prin manevre mai energice.

Efecte generale: masajul duce la creșterea metabolismului bazal, stimulează funcțiile aparatului respirator și circulator, influențează favorabil starea generală a organismului,îmbunătățește somnul, îndepărtează oboseala musculară.

Toate aceste efecte generale se explică prin acțiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat și mai ales bogat inervat.

Mecanisme de acțiune. Cea mai importantă acțiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne.

Aceasta se explică prin stimulii care pleacă prin exteroceptori și proprioceptori (stimuli care sunt de diferite intensități) pe cale aferentă către SNC, iar de acolo pe cale eferentă, ajung la organele interne în suferintă.

Un alt mecanism al masajului este acțiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca frământarea, contratimpul, rulatul, ciupitul, tapotamentul (care se face transversal pe fibrele musculare) ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătățirea funcției și forței musculare.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

Masajul terapeutic aplicat la bolnavii cu hernie de disc lombară prezintă efecte favorabile în special când boala se află în faza acută,deoarece contracturile musculare din regiunea lombară potențează pusee dureroase iar reducerea mobilități coloanei lombare este diminuată.

Cu ajutorul masajului mușchii spatelui se relaxează,ajutând totodată circulația sanguină locală.

În cazul herniei de disc lombare masajul include manevre de frământare,fricțiune,vibrații îndeplinind rolul în:

●Creșterea metabolismului și al elasticității de la nivelul structurilor moi periarticulare.

●Stimularea circulației sanguine și a secreției de lichid sinovial intraarticular.

● efecte antialgice.

Masajul prin metoda fricțiunii .Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor.

Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

●Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

●Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

●Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: antiinflamatorii;termice locale;fibrolitice.

3.6.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate . (Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic pg286,2007)

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite.

Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

3.7.Scheme de kinetoterapie aplicabile

3.7.1.Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada acută

Obiectivele acetestei perioade sunt următoarele :

-reechilibrarea SNV,

-relaxarea generală

-scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral

-relaxarea musculaturii

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care , prin ea însăși,scade pragul la durere,ca și pentru decontracturarea general, inclusive a musculaturii paravertebrale.

Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, când există un process pathologic la nivel vertebral intracanalicular ,prin:

1.Adoptarea unor posturi antalgice:

●decubit dorsal,cu capul și umerii ridicați pe o pernă,genunchii flectați cu un sul sub el,picioarele sprijinându-se pe tălpi

●decubit lateral,,în coș de pușcă

●decubit dorsal,cu șoldurile și genunchii la 900,gambele sprijinându-se pe un scăunel sau o cutie

●oricare altă postură,oricât ar părea de bizară,în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor alergice

Relaxarea contracturii musculaturii, care declanșează prin ea însăși durerea,realizând cercul vicios: contracție muscular voluntară de apărare → tulburări circulatorii muscular locale → tulburări circulatorii muscular locale → acumulare de metaboliți acizi → durere → contractură involuntară → tulburări circulatorii muscular → acumulare de metaboliți acizi → durere → etc.

Metoda Klapp.Din postura, în genunchi,,,Klapp descrise două tipuri de de poziționări ale trunchiului:

a.Poziții cifozante ,care,în funcție de înclinarea , trunchiului,facilitează mobilizarea unei anumite unei anumite zone vertebrale.

Există trei poziții redresate ( deasupra orizontalei),una orizontală și două coborâte ( sub orizontală).

Cum se vede și în figură,poziția 1-redresată-corespunde segmentului L4-L5;poziția 2,lui L1-L2; poziția 3,lui D11-12; poziția orizontală (4),lui D8-10;poziția 5, lui D7-6; poziția 6,lui D5-3.

Tehnica Cotrel (extensie-derotație-elongație (EDE)- flexie laterală) este cea mai apreciată în present: decubit ventral,cu membrele inferioare cât mai complet,membrele superioare întinse și ele pe lângă urechi; se întinde întregul corp,apoi treptat se extend brațele ,corpul se cifozează ,membrele inferioare se extend din șolduri ( arcuire pe extensie cât mai mare).

3.7.2. Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada subacută

Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului,care implică:

-continuarea,cu rezistență mai crescută,a izometriei în cadrul metodei,,ține-relaxează,,

-trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat ( contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală.

Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare ,basculări de bazin ,întinderea musculaturii paravertebrale.

1.Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:

Exercițiu 1-Decubit dorsal :se flectează și se extend genunchii

Exercițiu 2-Decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept,încercând atingerea lui cu fruntea ;se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi

Exercițiu 3- la fel ca exercițiul 2 ,dar concomitant cu ambii genunchi

Exercițiu 4-Decubit dorsal,cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult ,apoi celălalt ,apoi ambii concomitant

Exercițiu 5-Decubit dorsal ,cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900,tălpile pe pat

Exercițiu 6-Decubit dorsal,cu genunchii flectați,tălpile jos: se apleacă ambii G spre dr,apoi spre stg ,până ating fundul bazinului.

Exercițiu 7-Decubit dorsal: călcâiul dr. se așează pe genunchiul stâng;se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept,până se atinge cu G dr. patul , apoi se inversează.

CAPITOLUL 4

PREZENTARE CAZ

În cadrul cercetării am prezentat studiul unui pacient de sex masculin de 47 de ani , sudor diagnosticat cu hernie de disc lombara neoperată  stg., care a efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului de Recuperare și s-a derulat timp de 3 luni

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

●bazin pentru efectuarea exercițiilor de hidrokinetoterapie în diferite afecțiuni

Sala de hidrokinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos.

Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității coloanei lombare.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona lombară dureroasă.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care le-a prezentat pacientul.

Ulterior, am efectuat examenul obiectiv general ,apoi examenul obiectiv al regiunii lombare suferinde.

Regiunea lombară afectată a trebuit examinată în ansamblu,fără a neglija nici o regiune a sa,cu pacientul așezat în decubit dorsal și ortostatism și palpare.

Simptome:dureri lombare difuze,intermitente,de intensitate medie

– dureri și limitarea mobilității în toate planurile

-cefalee urmată de insomnii ,pacienta recurgând în repetate rânduri,la somnifere , în special Fenobarbital și antiinflamatorii ( algocalmin, ibuboprofen,antinefralgic) și unguente antiinflamatoare (Voltaren)

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.

Atenția medicală complexă a herniei de disc lombară neoperată  a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.

Ca urmare a evaluării pacientul a avut mobilitate redusă din urmă:

●rotație externă-300

● rotație internă-500

Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacientul a menționat că are dureri constante.

Evaluarea scalei dureri a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea este severă.

Program de recuperare în hernia de disc lombara neoperata  cu ajutorul tratamentului fizical

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Obiectivele programului terapeutic conservator și de recuperare au fost kinetoterapia unde s-au derulat exerciții successive

Efecte au fost Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice

Masaj: a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale,reducerea contracturilor muscular.

Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .

Reeducarea prin gimnastică

Ținând cont de faptul că reeducarea gimnică vertebrală și respiratorie nu poate obține o redresare important a curburilor,sau când osificarea este pe cale de a se termina ,obiectivele reeducării prin gimnastică au fost :

– dezvoltarea și echilibrarea musculaturii paravertebrale

– ameliorarea funcției respiratorii

– refacerea și controlarea mișcării coloanei lombare

-combaterea durerii care s-a realizat prin corectarea poziției coloanei lombare;

-efectuarea exercițiilor passive sau active

DISCUȚII

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la aceste cazuri prezentate programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

Pentru pacient, metodele de kinetoterapie au dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacientul, am ținut cont de :

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

●dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacient.

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Metodologie :

●Bolnavul a luat cunoștință de defectele posturale și mecanismul lor de producere

●Corectarea activă a curburilor prin gimnastică posturală.Bolnavul a fost învățat să-și plaseze segmentele corpului simetric pe o linie dreaptă (paralelă cu un reper pe care l-am plasat pe sol),inițial sub control visual,apoi cu ochii închiși pentru a-și însuși sensul poziției diferitelor segmente ale corpului.

A fost sfătuit să ia poziția de drepți în fața oglinzii cu călcâiele lipite- genunchii în extensie,fesele contractate , abdomenul retractat,umerii coborâți și trași înapoi,brațele relaxate și în rotație externă,bărbia trasă. Aceasta este o poziție fundamentală ,tip care a permis o corecție bună a deviațiilor vertebrale în ansamblu fiind un punct de plecare pentru gimnastica kinetică.

Gimnastica kinetică a urmărit combaterea dezechilibrelor musculo-ligamentare și dezvoltarea grupelor musculare necesare menținerii corecției obținute prin gimnastica posturală.Exercițiile s-au făcut cu coloana în extensie, deoarece în flexie erau favorizate deviațiile laterale.

Segmentele care nu au participat la mișcare a fost nevoie să fie blocate pentru a evita mișcările compensatorii.

Astfel au fost efectuate exerciții corective cu ,, scurtare,, aplicate la nivelul convexității ,unde mușchii erau permanent contractați,surmenați și alungiți pentru a menține echilibrul rahidian.

Efectuarea exercițiilor au fost favorizate de masaj , raze ultrascurte,ultrasunete și undele centimetrice ,

Exercițiile corective cu,,alungire,, au fost aplicate la nivelul convexității curburii lordotice ,ajutate prin tracțiuni vertebrale,precedate de hidrokinetoterapie și urmate de masaj și suspendări asimetrice la spalier – cu brațul de partea concavității mai sus –demonstrația 1

Demonstrația 1

Exercițiile pentru gimnastica respiratorie aplicate bolnavului au fost utile deoarece s-au bazat pe localizarea exactă a efectului muscular cu maximum de eficiență la vârful curburii patologice.

●în poziția cvadrupetă orizontală – demonstrația 2-( planul coloanei cu podeaua) în orice flexie laterală a creat o curbură convexă opusă al cărei vârf se găsea la D8

Demonstrația 2

●când planul coloanei era oblic înainte și în jos-prin flexia coatelor ,poziția (prin flexia coatelor),poziția cvadrupedică semijoasă și flexia lateral au produs o curbură cu vârful lângă D6- demonstrația 3.

Demonstrația 3

Exerciții pentru ameliorarea durerii-demonstrațiile 4 și 5

Demonstrațiile 4 și 5

Reeducarea prin gimnastică s-a completat cu :

●repaus pe pat tare,în decubit dorsal,de mai multe ori,în timpul zilei

●tratamente medicamentoase în perioadele dureroase (antialgice),decontracturante,remineralizante.

Simptome finale:

●durerea s-a diminuat ;

●nu mai are insomnii ;

●continuă tratamentul ;

● revine la control ;

●starea fizică și psihică s-a îmbunătățit.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic la pacienții cu hernie de disc lombară neoperată , are un rol bine definit pentru recuperarea pacienților.

O altă mențiune care trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite.

Din prezentarea cazului clinic , se poate deduce faptul că după examinarea clinică completă programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

Pentru pacient, metodele de kinetoterapie au dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacientul, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a durerii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.

În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire pentru pacient.

BIBLIOGRAFIE

E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999

Corneliu Zaharia –Lordoza-clinică-terapie-recuperare,Editura Medicală, București,1999

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999