Hernia de Disc Cervicala

CUPRINS

Cap. I INTRODUCERE

Cap II. FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

Hernia De Disc cervicala

Anatomia Coloanei Vertebrale cervicala………………………………………………………..

Biomecanica Coloanei cervicala……………………………………………………………………..

Mușchii regiunii anterioare si laterale a gatului…………………………………….

Sistemul nervos a colanei cervicale……………………………………………….

2.5 Fiziopatologie hernii discale…………………………………………………………………………

2.6 Etapele producere a hernii de disc……………………………………………………………

Cap. III ORGANIZAREA CERCETĂRII

3.1. Subiecții și locul de desfășurare a cercetării……………………………………………………..

3.2 discuții………………………………………………………………………………

3.3 concluzii……………………………………………………………………………..

Abrevieri.

IRM – Imagistică prin rezonantă magnetică

RX – Raze X

RMN-rezonanta magnetica nucleara

CT-computer tomograf

Lista tabele și figuri

Fig 1-coloana vertebrala in întregime vedere din profil.

Fig 2-foramen intervertebral.

Figura 3-vertebre cervicale vedere laterala.

Fig 4-ligamentele coloanei cervicale.

Fig5-anatomie plexului branhial.

Fig 6-stadile degenerări discale.

Partea speciala

Tab 1-impartirea pacientelor in funcție de vârstă.

Tab 2-durata simptoamelor dureroase

Tab 3-grupa de pacienți in studiu

Fig1-Fig 6-reprezinta IRM la pacientii in studiu in sectiune axiala si sectiune medio-sagitala.

CAP I. INTRODUCERE

Zilnic, sute ,chiar mii de oameni, se prezintă la medic cu dureri cervicale, expresie ce denumește într-un mod general durerea la ceafa sau durerea in spatele gatului. Mulți dintre aceștia sunt operați, pentru unii dinte ei rezultatele nefiind deloc mulțumitoare. Datele statistice confirmă cele de mai devreme:

60-90 % din totalul populației face cel puțin un episod dureros cervical de-a lungul vieții

50 % dintre adulții angajați în diferite forme de activitate, prezintă simptome de durere cervicala în fiecare an

15-20 % din populația adultă prezintă dureri cervicale la vîrste tinere

Durerea cervicala este al doilea simptom în ordinea frecvenței pe care îl acuză pacienții veniți la consultație la medicul de familie. În Olanda, medicul de familie se confruntă cu o incidență de 30-40 la 1000 dintre pacienții lor în fiecare an.

În România, dintr-un studiu realizat pe o perioada de 6 luni (1.11.2001-30.04.2002), folosindu-se datele colectate de la 52 medici de familie cu 104.471 pacienti înscriși pe liste, în cadrul programului «Rețele de Dispensare MEDINET», s-au colectat următoarele date:

în această perioadă au fost diagnosticate 3.172 afecțiuni musculo-scheletale (7,7%), din totalul diagnosticelor

vârsta medie de apariție a acestor fenomene a fost de 55 de ani, cu o incidentă mai mare în rândul femeilor (59,8%), comparativ cu bărbații (40,2%).

Durerea cervicala este primul simptom pentru care pacienții solicită consultații la fizioterapie, ortopedie, neurochirurgie sau medicina muncii. Durerea cervicala este a treia cauză de prezentare la neurochirurg.

Este o situație îngrijorătore care ar putea fi prevenită relativ ușor prin educarea populației și prin efectuarea anumitor exerciții sau ameliorată și chiar anihilată, atunci când se intervine prompt si corect.

PARTEA GENERALA

CAP 2.FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1 ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Cunoașterea anatomiei funcționale a coloanei lombare are o importanță mare atât în întelegerea fiziopatologică, cât și în prezentarea diagnosticului și stabilirea tratamentului lombalgiilor.

Coloana este parte componentă a unei formațiuni foarte complexe numite organ axial. Organul axial este un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă:

componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală)

componenta conjuctivă formată din structuri fibroase și elastice de legatură dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente)

componenta musculară (mușchii coloanei vertebrale)

componenta neuro-vasculară (măduva spinării, rădacinile nervoase, vase de sânge).

Alterarea oricărei dintre aceste componente se răsfrânge negativ asupra funcției întregului organ axial. Se înțelege astfel cât de alarmante pot fi perturbările produse de modificările patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

Componenta osoasă

Coloana vertebrală este o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rachis, constituită din succesiunea a 33-34 de piese osoase, numite vertebre, dintre care :

7 cervicale ce formează coloana cervicală (gâtul)

12 dorsale ce alcătuiesc coloana toracală (toracele)

5 lombare ce formează coloana lombară

5 sacrale, aflate în continuarea coloanei lombare

4-5 coccigiene, care împreună cu cele sacrale aparțin bazinului osos

Acestea prezintă caractere generale, valabile pentru toate vertebrele, caractere regionale, în funcție de regiunea din care fac parte și caractere speciale, date de particularitățile anatomice care le deosebesc de celelalte, chiar și în regiunea din care fac parte.

Vertebrele cervicale sunt formate din: (caractere generale)

corpul vertebral, partea anterioară a vertebrei, care reprezintă un segment de cilindru și este porțiunea cea mai voluminoasă a vertebrei;

arcul vertebral, porțiunea posterioară a vertebrei care, la rândul lui, este alcătuit din:

două lamele vertebrale

procesul spinos (apofiza spinoasă)

apofize transverse, în număr de 2, situate lateral

procese articulare, superioare și inferioare, în număr de 4 (exemplu: procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare)

pediculul vertebral este reprezentat de cele 2 punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei

Gaura vertebrală este formată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral, iar pe laturi de către pediculii vertebrali. Prin suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral, ce adăpostește măduva spinării.

Figura 1 – Coloana vertebrală în întregime, vedere din profil

Caractere regionale ale vertebrelor cervicale

Coloana cervicala este formată din 7 vertebre cu diverse particularități. Vertebrele cervicale se deosebesc de restul vertebrelor din componenta coloanei vertebrale prin forma apofizelor spinoase, in zona cervicală fiind bifide.

Primele două vertebre sunt cu caractere speciale și se numesc atlas și axis.Au funcție importantă și diferită, datorită structurii și biomecanicii lor permit o gamă largă de mișcări pe amplitudini mari. Prima vertebră are forma unui inel, este compusă din două mase laterale unite printr-un arc anterior și unul posterior. A doua vertebră axis, are corpul alungit transversal și prezintă un proces odontoid care este piesa de bază în mișcările capului, deoarece are forma unui pivot cilindric.

Restul vertebrelor cervicale sunt formate din corp vertebral, și arc vertebral. A șaptea vertebră reprezintă o excepție în privința formei, având un proces spinos mai lung decât celelalte de unde primește și denumirea de “vertebre proeminens”. Ea reprezintă un punct de reper anatomic în diferite teste și evaluări. 2

` Corpul vertebral este mic și alungit transversal prezintă două fețe și o circumferință, este concav pe fața superioară și convex pe cea inferioară. Acesta asigură soliditate și rezistența vertebrei necesară în diversele roluri funcționale ale organului axial.

Arcul vertebral este format din două lame osoase numite pediculi și alte două lame osoase numite lame vertebrale. Acesta prezintă posterior o apofiză spinoasă, două procese transverse în părțile laterale care reprezintă legătura cu coastele, și patru procese articulare, două superioare și două inferioare. Lamele vertebrale formează peretele posterior al orificiului vertebral, se întind de la pediculi la baza apofizei spinoase.

Pediculii vertebrali sunt două formațiuni osoase ce leagă corpul vertebral de arcul vertebral. Aceștia sunt ca două lame osoase, ele participă la delimitarea foramenului intervertebral. Aceștia au câte o față externă și una internă. Cea internă delimitează canalul medular. Pe lângă cele două fețe, pediculii mai prezintă și două margini scobite, astfel că prin suprapunerea a două vertebre succesive se delimitează pe laturile rahisului câte un orificiu denumit foramen intervertebral peunde trec nervii spinali. Fig 2figura 2 foramne intervertebral

Apofiza spinoasă a vertebrelor cervicale variază ca mărime de la o vertebră la alta. Ea este mai scurtă și înclinată în jos și înapoi. Se disting trei fețe trei margini și un vârf, toate sunt puncte de inserție a mușchilor autohtoni ai spatelui și gâtului. Fața inferioară prezintă un șanț longitudinal în care pătrunde marginea superioară a apofizei spinoase subiacente

în timpul extensiei. Înclinația acestor apofize spinoase față de corpul vertebral este variabilă de la o vertebră la alta, creându-se astfel posibilități anatomice pentru valori variate de extensie. Prin suprapunerea lor în mișcarea de extensie, acestea au și rol frenator, întervin în limitarea mișcării.

Apofizele transverse sunt două lame osoase, situate de o parte și de alta a corpului vertebral în prelungirea axului său transversal. Acestea prezintă doi tuberculi, unul anterior și altul posterior ce au ca rol drept inserție pentru mușchi. Aceste apofize servesc ca brațe de pârghie care transmit acțiunea mușchilor corpului vertebral și totodata întregii coloane.

Apofizele articulare formează două coloane verticale, situate la joncțiunea lamelor vertebrale cu pediculii vertebrali și oferă punct de inserție semispinalului capului. La vertebrele cervicale, fațetele articulare sunt înclinate cu 45° față de planul frontal, de sus în jos și anterior spre posterior, conferind articulațiilor interapofizare o foarte mare mobilitate. Această orientare în timpul mișcărilor de flexie asigură o excelentă stabilitatea a coloanei cervicale inferioare, formând un prag pentru regiunea cervicală superioară. Corpul vertebral și apofizele articulare numit complexul articular al vertebrei este destinat atât transmiterii forței cât și facilitării mișcărilor segmentare ale rahisului. Fațetele

Figura 3 – Vertebre cervicale, vedere laterala

COLOANA VERTEBRALA – TOT UNITAR

Dimensiuni: coloana vertebrală măsoară, în medie, 73 cm la ♂ și 63 la ♀, reprezentând aproximativ 40% din lungimea totală a corpului. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimei coloane lombare, unde atinge 7 cm, apoi descrește atât în jos cât și în sus. Lățimea maximă este la baza osului sacru, unde măsoară 11 cm.

Curburi : la nivel lombar întâlnim o curbură în plan sagital, convexă anterior, precum și o curbură în plan frontal, mai puțin evidentă clinic : convexă spre stânga (pentru persoanele dreptace).

IMPORTANȚA FUNCȚIONALA A COLOANEI VERTEBRALE :

rol de protecție a măduvei spinării dată de formarea canalului vertebral prin suprapunerea găurilor vertebrale.

rol static : în stațiune verticală, coloana reprezintă un ax solid ce susține capul, trunchiul și membrele superioare, ea transmite apoi greutatea la pelvis și membrele inferioare ; marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explică astfel, prin greutatea pe care trebuie să o susțină.

rol biomecanic: coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și ample ; grație acestora, corpul are o mare mobilitate.

BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală este unul din principalele segmente ale aparatului locomotor. Piesele componente ale acestuia sunt unite între ele cu ajutorul unor ligamente, cum ar fi ligamentul longitudinal sau anterior.

Referitor la biomecanica coloanei lombare, este necesară descrierea a 3 tipuri de articulații:

Articulațiile corpurilor vertebrale între ele (felul cum se articulează cele 5 vertebre lombare între ele, toate fiind vertebre adevărate) prin intermediul corpurilor vertebrale și a proceselor articulare

Articulațiile corpurilor vertebrale între ele, dar la distanță prin intermediul proceselor spinoase, lamelelor vertebrale și a proceselor transverse

Articulația lombosacrală (articulația ultimei vertebre lombare cu prima vertebră sacrală, cea din urmă fiind vertebră falsă)

Acestea împreună cu mijloacele de unire reprezentate de discurile intervertebrale și ligamentele vertebrale conturează biomecanica coloanei lombare și mai mult decât atât, a întregii coloane vertebrale.

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul de articulații numite simfize (acestea fac parte din categoria articulațiilor cartilaginoase).

Suprafețele articulare ale corpurilor vertebrale sunt reprezentate prin fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale. Deoarece aceste fețe sunt ușor excavate, cele două suprafețe adiacente interceptează între ele un spațiu eliptic. Depresiunea suprafețelor este atenuată prin prezența unei lame fine de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de : discurile intervertebrale și ligamentele vertebrale, 2 la număr : longitudinal anterior și posterior.

Discurile intervertebrale (fibrocartilajele) reprezintă, alături de ligamente, componenta conjunctivă a organului axial. Acestea reprezintă "centrele și organele mișcărilor ce se petrec în fiecare articulație vertebrovertebrală" și au forma unor lentile biconvexe ce depășesc cu puțin circumferința lor spațiul lenticular dintre suprafețele osoase.

Înălțimea lor este variabilă când se raportează la întreaga coloană, iar la nivelul coloanei lombare poate atinge un maximum de 9 mm.

Fiecărui disc intervertebral îi corespund două porțiuni :

Inelul fibros, situat periferic, de natură fibrocartilaginoasă

Nucleul pulpos, porțiunea centrală a discului

Inelul fibros periferic este alcătuit din lame de fibre conjunctive, care se inseră profund pe zona compactă osoasă, continuându-se cu fibrele colagene ale osului. Ele sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele. Lamele de fibre sunt unite între ele printr-o substanță denumită ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă. De asemenea, și cimentul interlamelar la partea posterioară se găsește în cantitate mai mică, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos unde se sudează la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Nucleul pulpos este elastic, de culoare albicoasă la tineri și gălbuie la bătrâni. Este alcătuit dintr-o masă cu aspect gelatinos și este oval ca o lentilă turtită. Nucleul pulpos se comportă fizic ca un gel care pierde apă și își diminuă fluiditatea în raport direct cu presiunea care se exercită asupra lui. Când gelul pierde apă, se dezvoltă în interiorul lui o forță de îmbibație care crește proporțional cu cantitatea de apă pierdută, până când cele două forțe (presiunea exercitată și forța de imbibație) se echilibrează. Deplasările acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil, elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul de apă.

Pe nucleul pulpos repauzează corpul vertebrei subiacente într-un echilibru labil. Acesta se deplasează întotdeauna în direcție opusă aceleia pe care o ia coloana. În stare de repaus, nucleul ocupă centrul discurilor intervertebrale.

Nucleul se află astfel într-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care-l înconjură permite herniera lui.

Discurile dispun de vascularizație până la adolescență, iar la adult sunt lipsite de vase, nutriția lor realizându-se prin difuziune, datorită zonelor ciuruite ale suprafețelor articulare. Inervația discurilor este săracă. Nucleul pulpos nu este inervat. Singurele porțiuni ale discului inervate și anume prin fibre subțiri cu terminație liberă, sunt lamele periferice ale inelului fibros, fibrele mijlocii, ramificate, cu terminația prevăzută cu o umflătură se găsesc în periostul vertebral, ligamentele longitudinale (mai ales cel posterior) și în sinoviala articulațiilor interapofizare.

Figura 4 – Ligamentele coloanei cervicale

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică lungă, fibroconjuctivă, așezată pe fața anterioară a coloanei vertebrale, care aderă intim de corpurile vertebrale și mai slab(lax) de discurile intervertebrale. Între ligament, marginea vertebrei și disc există un spațiu ocupat de țesut conjunctiv lax, plexuri venoase și terminații nervoase senzitive. În acest spațiu, datorită unor procese de demineralizare, se pot forma uneori "ciocuri osoase", osteofitele care constituie semn important în spondilodiscartroze.

Ligamentul longitudinal posterior se prezintă tot ca o formațiune fibrocatilaginoasă, comparabilă cu o lungă panglică albă-sidefie aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, dar în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater.

2.3 MUSCHII REGUNII ANTERIOARE SI LATERALE A GATULUI

Muschii regunii anterioare si laterale a gatului:

Lateral:

mușchiul platisma;

mușchiul sternocleidomastoidian;

mușchii scaleni – anterior – mijlociu – posterior .

mușchiul drept lateral al capului.

Anterior:

mușchii supra hioidieni –digastric-stilohioidian -geniohioidian-milohioidian;

mușchii infra hioidieni -sternohioidian – sternotiroidian – tirohioidian – omohioidian.

Mușchii prevertebrali

mușchiul lung la capului;

mușchiul lung al gâtului;

mușchiul drept anterior al capului.

Muschii regiunii posterioare ai gatului si trunchiului

Planul I: – muschiul trapez;

– mușchiul latisim dorsi.

Planul II: – muschiul ridicator al scapulei;

– mușchiul romboid;

– mușchiul dintat posterior superior;

– mușchiul dintat posterior inferior ;

– mușchiul splenius.

Planul III – mușchiul erector spinal .

Planul IV – mușchiul transversospinal.

Planul V – mușchii interspinosi ;

– mușchi intertransversari;

– mușchii rotatori ai capului;

– sacrococcigieni.

2.4 SISTEMUL NERVOS A COLOANEI CERVICALE

Plexul brahial se formează din unirea ramurilor anterioare ale rădăcinile nervilor cervicali C5-C8 și T1. De asemenea, la constituirea lui pot contribui și nervii C4 și T2. Ramurile din C5-C6 se unesc de obicei la nivelul marginii mediale mușchiului scalen mijlociu și formează trunchiul superior al plexului

Ramura din C7 se transformă în trunchiul mijlociu, iar posterior de scalenul anterior se unește C8 cu T1 și rezultă trunchiul inferior. Aceste trunchiuri traversează defileul interscalenic, situat între mușchiul scalen anterior și medial, acest reper anatomic fiind relativ ușor de identificat la palpare și reprezentând locul de realizare a blocului interscalenic.

Trunchiurile primare urmează apoi un traiect lateral și posterior de claviculă. La acest nivel trunchiurile se divid într-un ram anterior și unul posterior, formându-se fascicule nervoase care au denumirea specifică datorită raporturilor pe care le formează cu artera axilară. Ramurile anterioare ale trunchiurilor superior și mijlociu se unesc formând fasciculul lateral, având ca ramuri terminale nervul musculocutan și nervul median (ramură laterală).

Ramurile anterioareale trunchiului inferior formează fasciculul medial cu ramurile terminale, nervul ulnar și nervul median (ramură medială), nervul cutanat brahial medial și cutanat antebrahial medial.

Toate ramurile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior cu ramurile sale terminale, nervul axilar și nervul radial.

Nervul musculocutan este un nerv senzitiv motor, inervând mușchii flexori ai brațului și zona cutanată laterală a antebrațului. Nervul ulnar inervează mușchii intrinseci ai mâinii și senzitiv degetul 5 și fața ulnară a degetului 4.

Nervul median inervează mușchii flexori ai mâinii și ai eminenței tenare, iar senzitiv fața anterioară degete 1-3 și 4 fața radială. Nervul radial inervează mușchii extensori ai cotului, mână și degete, iar senzitiv zona posterioară radială a mâinii.

Nervul axilar inervează motor mușchiul deltoid și micul rotund, iar senzitiv zona cutanată a umărului, terminându-se cu inervația zonei cutanate brahiale laterale. Ramuri terminale sunt considerate și nervul cutanat ante brahial medial și nervul cutanat brahial medial destinați inervației tegumentului din zona medială a membrului superior.

În afara acestor ramuri terminale descrise anterior, mai există numeroase ramuri colaterale și preterminale care părăsesc plexul pe traiectul său. Acestea sunt: nervul dorsal al scapulei (inervează mușchiul romboid mare și mic),

Nervul toracic lung (pentrul mușchiul serratius anterior), ramura pentru nervul frenic, nervul subclavicular,nervul suprascapular (inervează nervul suprascapular superior și inferior), nervul superior subscapular, nervul inferior subscapular,nervul toraco-dorsal, nervul pectoral lateral și median (se unesc și formează ansa pectoralilor)

PARTEA SPECIALA

2.5 FIZIOPATOLOGIA HERNIEI DISCALE

Definitie: Hernia de disc este o afecțiune a discului intervertebral care, din diverse motive, suferă o modificare a structurii ce se soldează cu mici hernieri sau fragmentări. Aceste fragmente, desprinse sau nu de discul intervertebral, migrează și comprimă sau irită rădăcinile nervoase care ies prin găurile de conjugare dinspre măduva spinării spre membre și trunchi.

Pe măsură ce nucleul pulpos iși pierde turgescența și elasticitatea inelului fibros diminuează, acesta protruzionează în afara marginilor corpului vertebral determinând hernia de disc.

Factori de risc pentru hernia de disc lombară

vârsta înaintată – care duce la modificări degenerative inevitabile ale discului intervertebral și totodată predispune la accidente cu potențial traumatizant asupra coloanei vertebrale

sexul masculin;

antecedente de traumatisme, intervenții chirurgicale sau alte afecțiuni sistemice, inflamatorii, tumorale localizate la nivelul coloanei, care slăbesc structura sa de rezistență;

activități care cresc solicitările exercitate asupra coloanei și slăbesc progresiv structura discului: activități care necesită poziții șezânde îndelungate (muncă de birou), ridicări de obiecte grele, răsuciri sau aplecări frecvente, mișcări repetitive sau vibrații constant (cum ar fi condusul mașinii).

exerciții fizice efectuate neregulat, care solicită prea mult coloana după o perioadă lungă de inactivitate;

fumatul – nicotina scade capacitatea discului intervertebral de a prelua din sânge substanțele nutritive necesare

obezitatea – crește presiunea exercitată asupra discurilor, în special cele de la nivel lombar

tusea și strănutul frecvente, care solicită musculatura abdominală, pelvină și implicit cresc presiunea la nivelul coloanei vertebral

Tabloul morfologic al degenerării discale

Procesul de degenerare a discului trebuie separat și diferențiat de modificările morfologice secundare vârstei. Până la un punct, etapele și aspectele morfopatologice ale acestor procese sunt foarte asemănătoare, mai ales în fazele inițiale, senescența reprezentând, de fapt, tot un fenomen degenerativ. Diferența dintre senescență și degenerescență constă din apariția unor leziuni avansate la vârste care nu le justifică, precum și depășirea, în cazul herniei, a limitelor anatomice ale discului (procesul de exteriorizare în canalul spinal). Vom considera, deci, ca senescență, evoluția morfologică a discului corespunzătoare vârstei, iar degenerescență, apariția acelorași modificări cu un grad mai avansat și deosebite calitativ, în timpul decadelor medii de viață (a 2-a, a 3-a și a 4-a).

Senescența discală evoluează după o schemă ale cărei principale repere se cunosc astăzi: nucleul își pierde turgescența și omogenitatea, ia un aspect uscat, apoi fibros și se retractă. În inelul fibros apar fisuri, la început circulare interlamelare, apoi radiare translamelare (mai ales posterioare), care se măresc, comunică și constituie un sistem de fante prin care nucleul degenerat poate migra la un moment dat, spre periferie. Modificările nucleului preced pe cele ale inelului fibros. În plus, această dezorganizare structurală a discului interferează biomecanica lui, tulburările mecanice agravând la rândul lor leziunile degenerative, intrându-se într-un fel de cerc vicios.

Deteriorarea discală se pare că debutează foarte precoce. Între 20 și 30 de ani apar primele fante circumferențiale ale inelului, o tendință la retracție a nucleului pulpos, proliferare condrocitară la joncțiunea nucleu-inel. . După 50 de ani apar hernii intraspongioase, zone de necroză și metaplazie cartilaginoasă, microcalcificări periferice. Nucleul și inelul fibros devin aproape nediferențiabile.

Hernia discului intervertebral este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Este posibil să intervină și un factor local predispozant în sensul existenței unor anomalii congenitale ale regiuni lombosacrate.

O serie de factori genetici sau schimbări în hidratarea colagenului joacă un rol important în dezvoltarea afecțiunilor degenerative discale. La un disc sănătos, nucleul pulpos distribuie în mod egal presiunile asupra inelului fibros. Scăderea hidratării discului poate reduce efectul de amortizare, ceea ce poate duce la aparitia de leziuni. Creșterea continutului de colagen a nucleului a fost găsită de asemenea responsabilă de degenerarea discului.

Posibilitatea unor influențe genetice a fost investigată pentru alte afecțiuni ale coloanei, cum ar fi scolioza, spondilolistezisul și spondilita anchilozantă. Discurile intervertebrale suferă, odată cu înaintarea în vârstă, modificări degenerative care fac ca uneori un traumatism relativ ușor să producă hernia.

Cauza herniei de disc este o leziune degenerativă a discului, care își pierde elasticitatea. În mod normal nucleul este menținut de inelul fibros la mijloc între cele două corpuri vertebrale. Nucleul poate fi împins în spre canalul vertebral, favorizând astfel protuzia ducând la o hernie persistentă a nucleului care poate comprima o rădăcină spinală sau chiar măduva spinării înăuntrul canalului vertebral.

Unele modificări inflamatorii și degenerative mai întinse pot duce la ruptura inelului fibros, la ruptura ligamentului longitudinal posterior și la enuclearea discului în canalul intervertebral.

Hernia discului reduce spațiul care separă două vertebre adiacente și apare și pe radiografie ca o îngustare a acestui spațiu. Se produce subluxația articulațiilor intervertebrale ceea ce duce la un spasm al mușchilor lombari. Ligamentul longitudinal posterior este bogat inervat de nervi senzitive recuperați din rădăcinile spinale și durerile lombare sunt probabil date și de compresiunea ligamentului de către discul herniat.

De cele mai multe ori un traumatism acut și violent dă naștere herniei unui disc alterat în prealabil. O aplecare bruscă și violentă sau mai rar înapoi, ridicarea unei greutăți dintr-o poziție incomodă sau neobișnuită poate produce brusc hernia și durerea acută.

Stadiile degenerării discale (figura 6)

Spre deosebire de senescență, hernia discală este un proces degenerativ care evoluează în mai multe etape, deosebite calitativ și cantitativ de cele ale procesului de îmbătrânire.

Stadiul de degenerare nucleară (stadiul I al lui de Seze). Țesutul nuclear pulpos suferă un proces de fragmentare, la sfârșitul căruia nucleul este format dintr-un număr variabil de fragmente solide, libere între ele, înconjurate de o cantitate de substanță semifluidă omogenă. Concomitent, puterea de imbibație a nucleului (capacitatea de imbibație cu lichid în condițiile absorbției libere, ca și capacitatea de a reține acest lichid în condiții de presiune) scade foarte mult, nucleul devenind, într-un stadiu final, aproape inert hirostatic. Consecutiv leziunii nucleare apar modificări în nucleul fibros : fisurările circulare și radiale și slăbirea rezistenței fibrelor.

Stadiul de deplasare nucleară (stadiul al II-lea al lui de Seze): fragmentele nucleului degenerat migrează prin fisurile radiale ale inelului fibros către periferia discului. Deplasarea este permisă, pe de o parte, de fragmentarea nucleului, iar pe de altă parte, de distrugerea rețelei de ancorare a țesutului nuclear de plăcile cartilaginoase. Ajunse la periferia discului, fragmentele nucleare nu pot fi reținute de ligamentul longitudinal posterior. Atât zona de fisurare a inelului fibros, cât și punctul slab al ligamentului longitudinal posterior sunt situate lateral de linia mediană, de aceea se înțelege de ce herniile laterale sunt obișnuite, iar cele mediane se înâlnesc mai rar.

Stadiul de fibroză (Armstrong): procesul de fibroză începe, de fapt, o dată cu apariția primelor leziuni de degenerescență discală și continuă tot timpul evoluției ei. Trecerea în acest stadiu reprezintă, de fapt, momentul când procesul de fibroză devine predominant față de cel de degenerescență și deplasare nucleară. Fibrozarea interesează atât fragmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurător, cât și porțiunile de disc herniate.

2.6 ETAPELE PRODUCERE AL HERNIEI DE DISC

Simptomatologie

Tabloul clinic cuprinde următoarele grupe de simptome:

durere locală profund

durere radiculară

sindrom de compresiune radiculară

sindrom de compresiune medulară acută

claudicație medulară(compresiune medulară cronică

în sindromul de hernia de disc orice combinație de acesta simptoame este posibilă.

În primele faze durerea locală profundă resimțită cervicala și cu iradiere spre umăr sau cu limitate rotației și extensiei gâtului domina simptomatologie.

Cea mai frecventă manifestare este durerea radiculară,traiectul descris de pacient cuprinde regiunea cervicala și care cobără în braț și antebrati.Ceea ce este de cele mai multe ori caracteristic rădăcinii implicate este porțiunea cea mai distala a durerii.cea care se distibuie în degetele police-index aparține rădăcinii C6 iar medius aparține rădăcinii c7.și ultimele două degete corespund rădăcinilor C8-T1.acesta distribuție este cea a dermatoamelor cervicale cele mai des implicate.

Durerea radiculară poate să fie deosebit de intensă,care împiedică bolnavul să se odihnească sau să doarme și chiar să îl oprească din activitatea fizică pe care o face.de cele mai multe ori există anumite poziții care o calmează parțial de ex(cu membrul șup ridicat și poziționat după ceafă,cu mâna strânsă la piept).iar dacă durerea persista pe o perioadă semnificativă(săptămâni).atunci reprezint un semn de alarmă și se prezintă la medic,dar acest interval lung are ca efect redori articulare marcate de cele mai multe ori în zona scapulo-humerală.

Un aspect foarte important este că durerea radiculară din cauza unii presiune radiculare este unilaterală,cea cu durere bilaterală au o altă etiologie decât cea discala.

Durerea spontană sau provocată este întotdeauna prezenta,în regiunea nucala,în spațiul interscapular,umăr,braț și mai rar distal până la nivelul mâinii.Tulburările motorii sunt localizate în membru superior respectiv dar au o valoare localizatorie mai redusă în comparație cu tulburările de sensibilitate.Tulburările de sensibilitate au semnificație mai importantă decât durerea și au următoarele topografii:fig 7

-interesarea radacinii C6(prin hernie de disc C5) da parestezii in police;

-iritarea radacinii C7(prin hernierea discului C6)determina parestezii in degetele 2 si 3;

-iritarea rădăcinii C8 determina parestezii în degetele 4 și 5.

Compresiunea rădăcinilor respective duce la scăderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase(ROT) :rădăcină C6-ROT bicipital și stilorahidian,rădăcina C7-ROT tricipital,rădăcina C8-ROT cubitopronator.Compresiunea radiculară se evidențiază

obiectiv prin hiperestezie și apoi prin hipoestezie,începând intodeauna din segmentul periferic.

Mielopatia cervicală apare în jurul vârstei de 50 de ani și se poate sistematiza clinic în 4 grupe:

-tetrapareza cu sindrom de neuron motor periferic la membrele superioare și parapareza spastică cu tulburări de sensibilitate;

-tripareza cu deficit motor la ambele membre superioare și sindrom Brown-Sequard

în segmentele superioare sau deficit motor într-un singur membru superior și parapareza spastică;

-hemiplegie spinală realizând un sindrom Brown-Sequard;

-parapareza spastica cu tulburări de sensibilitate în membrele superioare ,sau dipareza brahiala cu forță musculară și sensibilitate intacte la membrele inferioare dar cu mici semne piramidale.

Figura 7

CAP 3.ORGANIZAREA CERCETĂARII

3.1 MATERIALE SI METODE

Material

SUBIECȚII ȘI LOCUL DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII

Lotul de studiu este reprezentat de un număr de 22 de pacienți diagnosticații cu hernie de disc lombară de la clinica Telescan din Timișoara, în perioada octombrie 2015 – mai 2016.

MATERIAL SI METODA:

A fost utilizat un aparat de rezonanță magnetică General Electric 1.5 T). Fiecărui pacient I s-a efectuat o scurtă anamneza și un examen clinic obiect sumar, deoarece aceștia au ajuns în serviciul de imagistica având deja recomandarea unui medic ortoped, neurolog sau neurochirurg.

Radiografiile în toate cazurile au fost efectuat anterior prezentării pacientiilor în clinica de radiologie – imagistica.

FACTORILOR DE RISC PENTRU HERNIA CERVICALA:

postura incorectă

mini traumatisme repetate

expunere la frig curent

șocuri multiple

stres

Altfel că în tabelul nr 1 vedem împărțirea pacienților în funcție de vârstă și sex.

Tabel 1

A mai fost făcută o clasificare in funcție de durata simptoamelor pana la momentul investigații sau pana la momentul aproximativ când sa prezentat pacienții la doctor prima data.acest date le observam in tabelu nr 2.iar in tabelu nr 3 aveam grupa de pacienti din acest studiu.

Table 2

TABEL 3. Grupa de pacienti in lotu de studiu.

MODUL DE DIAGNOSTIC AL HERNIEI DE DISC CERVICALE

Diagnosticul de baza este rezonanta magnetica, si examenului neurologic.

Examenul neurologic ne arata cât de severă este afectarea rădăcinii nervoase și a măduvei, iar examenului RMN arată cu precizie unde este locatia si care vertebra este afectata, cât de mare este ea și cât de mult afectează măduva. Atunci când nu se poate face RMN, alternativa este examenul computer-tomograf (CT), care oferă însă informații mult mai puține.

Radiografiile(RX) de coloană au o valoare limitată, doar orientativă, fără a se putea stabili un diagnostic pe baza lor.dar este utila unii ori ca sa ne indica ca este o afectiune a unii dintre vertebre.

CAZ NR 1( FIG NR 1)

Pacient în vârstă de 45 de ani.

Cu următoarele simptoame:

durere locală profundă resimțita cervical.

Iradiere spre umăr.

Puncte dureroase interscapulo-vertebral

Limitare antalgică a rotației și extensiei gâtului.

A fost recomandat efectuare de examen RMN,avand ca rezultat fig nr 1.

Fig nr 1

Stenoza spinală severă C4-C7; mielopatie cordon medular cervical cu reducere diametrul antero-posterior al canalului rahidian.dispariția semnalului LCR la nivelul herniei și amprentarea cordonului medular.secțiune medio sagitala.

CAZ NR 2 (FIG NR 2)

Pacient in varsta de 47 de ani cu urmatoarele simptoame:

Acest afecțiune discala adică c6-c7 reprezintă cam 90% din cazuri,că cauza principală este că:

Lărgimea relative a canalului rahidian,în zona c1-c4 are forma unei pâlnii cu gura în sus,așadar cu cât ne situăm mai sus cu atâta canlui este mai larg în zona c5 nu numai canalui este mai îngust dar și măduva are dimensiuni mai mari făcând calalui relative încă mai îngust.

Mărirea solicitării discului este faptul că primele discuri ce arata semen de degenerare sunt discurile c5-c6 și c6-c7.

Simptoamele sunt următoare:

Durere ce cuprinde regiunea cervicală

Durerea coboare s[re braț și antebraț

Caracterul dureri este foarte distala adică cuprind degetele police.

Reflexe osteotendinoase diminuate

Fig.nr.2 IRM – Debord discal circumferential C6-C7 (Sectiune axiala )

Fig nr 2 Debord discal circumferential C6-C7 Sectiune medio-sagitala

CAZ NR 3 (FIG NR 3)

Pacient in varsta de 57 de ani cu urmatoarele simptoame:

Simptologie:

Durere cervicală deosebit de intensă care împiedică bolnavul să se odihnească,se calmează unii ori într o anumită poziție cu membrul superior ridicat și poziționat după ceafă.

Reflexe ostotendinoase diminuate.

Durerea iradiază spre membrul superior mana dreapta în special ce cuprinde paranestezii în brati și antibrati.

Limitare antalgică a rotației și extensiei gâtului .

Fig nr 3 .Hernie foraminala dreapta C5-C6.sectiune medio sagitala

Fig nr 3 Hernie forminala drepta c5-c6 sectiune axiala.

CAZ NR 4 (FIG NR 4)

Pacient in varsta de 50 de ani ;

Simptomatologie dominant este reprezentata de;

Durere ce iradiază spre membrul superior stâng cu senzație de parestezii nocturne

Unii ori durere iradiază spre umăr și este însoțită de parestezii la nivelul degetelor

Scăderea forței musculare la nivelul brațului.

Limitare moderată a rotației și extensiei gâtului unii ori cu stări de migrenă.

Fig nr 4 Hernie foraminala dreapta C5-C6.sectiune medio-sagitala

Fig nr 4 Sectiune axiala hernie forminala dreapta C5-C6

CAZ NR 5: (FIG NR 5)

Pacient cu diagnosticul de hernie forminala drepta c6-c7:

Simptomatologie;

Durere difuză în zona gâtului cu iradiere în regiunea cefalică(fața și cap).

Scădere reflexelor osteotendinoase.

Senzație de parestezii în police și degetele 2si 3 datorită afectări C6

Flexia gâtului accentuaza durerea cu senzații de șocuri electrice .

Fig nr 5 Sectiune axiala hernie discala forminala dreptaC6-C7

Fig nr 5 Hernie discala foraminala dreapta C6-C7; contact radicular C7 dreapta sectiune medio sagitala

CAZ NR 6 (FIG NR 6)

Pacient cu varsta 40 lucreaza ca operator de macarale:

Se prezinta cu urmatoarele simptoame:

Simptpmatologie dureroasa cu limitarea miscarilor colanei cervical,cu contractii musculare involuntare.

Durerea se acentuaza cu flexia gatului cu senzatii de socuri electice

Senzatii de parastezii bilaterla ce cuprinde brati si antibrati panala nivelu degetelor.

Fig nr 6 Hernii cervicale supraetajate C3-C4, C4-C5 si C5-C6 ,cu dbord discal focal,cu baza mai larga decat celalte dimensiuni.sectiune medio-sagitala

3.2 DISCUTII

1. Adresabilitatea mai mare a pacienților din mediul urban poate fi datorată nivelului crescut de educație medicalǎ și nivelului de trai. Totodatǎ pozițiile vicioase ale coloanei cervicale secundare sedentarismului ocupațional (stat la birou, condusul mașinii etc.), sunt mai frecvente la pacienții din mediul urban. Situațiile în care coloana rǎmâne cifozatǎ mult timp sunt obositoare pentru persoana în cauzǎ și dǎunǎtoare pentru structurile cartilaginoase ale organului axial în particular pentru coloana cervicalǎ. În poziție șezândǎ, bazinul se rotește cu 20-30° înapoi, lordoza coloanei este înlocuitǎ printr-o discretǎ cifozǎ.

2. Lordoza coloanei este înlocuitǎ printr-o discretǎ cifozǎ. Discurile cervicale iau o formǎ de panǎ; spatele drept nu este posibilǎ mult necesitând un efort muscular static ce determinǎ obosealǎ. Poziția șezândǎ, total cifoticǎ, este deasemenea incomodǎ pentru cǎ dupǎ un timp datoritǎ tensiunii continue a mușchilor și tendoanelor, secundar unei irigații sangvine defectuoase apar dureri la nivelul inserțiilor acestora . Forțele ce se dezvoltǎ la nivelul coloanei vertebrale cervicale în timpul accelerǎrilor la pornire și la frânare sau în viraje sunt neânsemnate. Mai relevantǎ este solicitarea ce apare prin șocurile și vibrațiile la mersul pe teren al mașinii. Pozițiile rigide (aplecat spre volan) sau a scaunelor necorespunzǎtoare determinǎ cifozarea coloanei pe toatǎ întinderea ei și apariția unor forțe excentrice nefiziologice la nivelul discurilor intervertebrale .

3. Hernia de disc cervicală este o afecțiune invalidanta în cazul în care nu este diagnostic și tratată în stadiul incipient. Pentru pacienți diagnosticații cu hernie de disc cervicală, care prezintă deficit motor la nivelul musculaturii membrelor superioare, toracelui anterioara sau spatelui se recomandă efectuarea electromiografiei și vitezei de conducere nervoasă.

3.3 CONCLUZII

IRM permite investigarea unei zone foarte largi de coloană oferind informații privitor la alinierea elementelor acesteia, și având avantajul că investigația este noninvaziva.

Hernia de disc cervicală este mai frecvență la bărbați cu varsa între 30 – 45 ani, chiar dacă aparent persoanele mai în vârstă par mai expuse datorită factorilor de risc. La aceștia din urmă, însă, incidenta herniei de disc cervicale crește, dacă sunt expuși unei activități fizice grele, epuizante.

Toți pacienții care prezintă dureri în regiunea cervicală, cu iradieri la nivelul umărului, cotului, interscapular sau la nivelul degetelor ar trebui investigați imagistic prin rezonanță magnetică pentru validarea sau invalidea unei hernii de disc cericale.

Prin radiodiagnostic clasic sunt vizualizate doar vertebrele și se pot face aprecieri cu privire la dimensiunea spațiului intervertebral, prezenta eventualelor osteofite, fracturi. Prin această tehnică nu se poate realiza diagnosticul pozitiv de hernie de disc cervicală.

Diagnosticul de hernie de disc cervicală se realizeaza cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică. Aceasta, alături de computer tomografie, este singura tehnică cu o acuratețe de 100 %, aceasta oferind informații bogate despre afectarea țesuturile moi prezente în constituirea coloanei. Totodată IRM are sensibilitatea și specificitatea superioară față de Rx simplă, mielografie și chiar față de CT.

In urma analizarii dateor clinice si a imiginilor obtinute prin rezonanta magnetica putem aprecia faptul ca există diferențe semnificative de prognostic în funcție de localizare și gravitatea simptomatologiei neurologice.

Un factor determinat in gravitatea afectiunii il constituie prezenta sau absenta compresiunii medulare. Durerea locală profundă se poate remite pe termen scurt cu medicație anti inflamatorie, exercitii pentru intarirea musculaturii paravertebrale cervicale sau acupunctura, insa in cazul in care s-a instalat compresiunea medulara, in cele mai multe situatii este necesara interventia chirurgicala.

BIBLIOGRAFIE:

Arseni C, Panoza G. Patologie vertebro-medularǎ cervicalǎ. București: Editura Didacticǎ și Pedagogicǎ; 1981.

Atlasul Papilian,vol 1,aparatul locomotor,2003

Consard g,lecouvet f-imagerie du rachis,des meninger et de la moelle epiniere-masson Paris 2001.

Dinu M.Antonescu patologia aparatului locomotor vol.2 2010

Dr.clement baciu.aparatul locomotor(anatomie functionala,biomecanica,semiology clinica,diagnostic diferential.bucuresti 1981

Diaconescu N, Veleanu C, Klepp HJ. Coloana vertebralǎ: structurǎ și funcție. București: Editura Medicalǎ; 1977

Sorin m dudea.radiologie si imagistica medicala vol 1,2015

Sutton, David – Textbook of Radiology and Imaging: 2-Volume Set, 7edition, ed Churchill Livingstone,2002

Kramer J.intervertebral disc disease.causes,diagnosis,treatment and prophilaxis.2nd.1990.

Stoller, M David – Atlas of Orthopaedics and Sports Medicine, ed Lippincott Williams & Wilkins, 2008

www.radiopaedia.org

http://www.spine-health.com/