Hepatitele Virale Problema de Sanatate Publica. Program de Evaluare Si Interventie
CUPRINS
INTRODUCERE
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
NOȚIUNI GENERALE
1.1.Hepatita acută virală
1.2.Hepatita B
1.3.Hepatita D
1.4.Hepatita C
1.5.Hepatita E
1.6.Hepatita G
1.6.Patogeneză
1.7.Morfopatologie
1.8.Epidemiologie
1.8.1.Hepatita A
1.8.2.Hepatita B
1.8.4.Hepatita D
1.8.5.Hepatita C
1.8.6.Hepatita E
1.8.6.Hepatita G
2.CARACTERISTICI CLINICE ȘI DE LABORATOR
2.1.Caracteristici de laborator
3.PROGNOSTIC
4.COMPLICAȚII ȘI SECHELE
5.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
6.TRATAMENT
7.PROFILAXIE
7.1.Hepatita A
7.2.Hepatita B
7.3.Hepatita D
7.4.Hepatita C
7.5.-Hepatita E
PARTEA SPECIALĂ
REZUMATUL LUCRĂRII
MOTIVAȚIE LUCRĂRII
MATERIAL ȘI METODĂ
REZULTATE
CONCLUZII
LIMITĂRI
ABREVIERI
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
SANĂTĂTEA PUBLICĂ(după Hanlon), este știința protejării oamenilor și a sănătății,
a promovării și redobândirii sănătății prin efortul organizat al societății.
Sănătatea publică este strâns legata de conceptele medicinii preventive si al medicinii sociale.
Sănătatea publică este știința protejării oamenilor și sănătății și desemnează eforturile organizate ale societății susținute prin legi, programe de prevenire și combatere, instituții și servicii sanitare, sociale, educative în vederea reducerii disconfortului, bolii, incapacității și decesului prematur.
Responsabilii de Sănătatea Publică în România sunt:
1) STATUL prin organele de conducere centrala: parlament si guvern, trebuie să respecte articolul 33 din Constituție, trebuie să ia măsuri pentru asigurarea igienei și a sănătății publice,
2) MINISTERUL SANATATII cu Direcția de Sănătatea Publică,
3) DIRECȚIILE JUDEȚENE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ , reprezentând autoritatea locală,
4) COMUNITATEA în ansamblul ei,
5) CETĂȚENII.
Pârghii de intervenție:
reglementări: acte de reglementare pentru: imunizare, condiții de igienă, sănătatea securității în muncă, controlul poluării.
programele de sănătate:
– preventive,finanțate de M.S.(bugetul de stat).
– curative, finanțate de Casele de Asigurări de Sănătate.
capacitatea instituțională.
Domeniile sănătăți publice sunt :
– biostatistică,
– demografia
– epidemiologia
– etica
– legislația și dreptul
– aplicarea științelor sociale și comportamentale în sănătate
– conducerea serviciilor medico-sociale.
Starea de sănătate a unui individ este starea completă de bine din punct de vedere fizic, mintal și social, numai în absența bolii sau a infirmității(OMS).
Sănătatea grupurilor umane reprezintă o sinteză a sănătății individuale apreciate
într-o viziune globala numită ecosistem.
Starea de sănătate a populației asigură pentru orice țară, gradul de dezvoltare socioeconomică și ulterior poziția acesteia în context internațional.
Starea de sănătate a unei colectivități este un fenomen complex și reprezintă suma sănătății tuturor indivizilor din acea colectivitate.
Descrierea sănătății se face în termeni măsurabili, prin indicatori calitativi, dar și cantitativi.
Diagnosticul individual de sănătate se bazează pe simptome, semne și investigații paraclinice.
Programele de sănătate se realizează în totalitate pe diagnosticul stării de sănătate a populației și pe identificarea problemelor medico-sociale prioritare.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
1. NOȚIUNI GENERALE
Hepatita este o afecțiune inflamatorie a ficatului, cauzată, în majoritatea cazurilor, de infecții virale. În funcție de tipologia virușilor, hepatita este împărțită în cinci categorii: A, B, C, D și E.
Hepatita C (HepC) este foarte răspândită la nivel mondial. Se estimează că sunt infectate între 150 și 200 de milioane de persoane, cu o incidență de 3-4 milioane de persoane anual. În fiecare an au loc peste 350 de mii de decese din boli de ficat asociate cu HepC.
Virusul hepatitei C (VHC) se transmite prin sânge. De regulă, boala evoluează lent și asimptomatic. Cei mai mulți bolnavi rămân nediagnosticați și netratați, reprezentând o sursă continuă de infectare a semenilor.
Dintre persoanele infectate cu VHC, aproximativ 20% se vindecă spontan, dar la restul afecțiunea se cronicizează. Hepatita C cronică produce deteriorarea progresivă a ficatului. Potrivit estimărilor, aproximativ 30% din bolnavii de HepC dezvoltă ciroză în decurs de 20-30 de ani de la infectare, iar o parte din aceștia hepatocarcinom2. Mortalitatea asociată cu fazele cirozei decompensate și cancerului hepatic este între 10% și 40% anual. Un bărbat pierde, în medie, 12 ani de viață din cauza decesului din ciroză, iar o femeie circa 6 ani. În cazul decesului cauzat de hepatocarcinom, bărbații pierd 13 ani, iar femeile 10 ani3.
Spre deosebire de alte infecții virale cu impact social, precum HIV sau hepatita B, pentru HepC există tratamente care ajută la eliminarea virusului din organism, vindecarea pacienților și creșterea calității vieții până la nivelul persoanelor sănătoase. Schema standard de tratament4 utilizată în ultimul deceniu garantează – în medie – vindecarea pentru numai unul din doi pacienți cu genotipurile 1 și 4 ale VHC și opt din zece pacienți cu genotipurile 2, 3, 5 și 65. Începând cu anul 2011 sunt disponibile două noi terapii, care, în combinație cu actuala schemă de tratament standard, conduc la creșterea majoră a eficacității la pacienții cu genotipul 1. Este vorba de două terapii din clasa medicamentelor cu acțiune antivirală directă, inhibitoare de protează, respectiv boceprevir și telaprevir. În combinație cu schema de tratament alcătuită din interferon alfa pegylat și ribavirină, acestea sunt cunoscute sub denumirea „triplă terapie”.
În cazul pacienților naivi, probabilitatea răspunsului virusologic susținut (SVR) se dublează, iar în cazul celor experimentați se triplează. La nivelul Uniunii Europene, ele sunt disponibile – generalizat sau cu restricții.
1.1.Hepatita acută virală este o infecție sistemică afectând predominant ficatul. Aproape toate cazurile de hepatită acută sunt produse de unul din cei cinci agenți virali: virusul hepatitei A (HAV), virusul hepatitei B (HBV), virusul hepatitei C (HCV), agentul delta asociat HBV sau virusul hepatitei D (HDV) și virusul hepatitei E (HEV).Al șaselea agent, virusul hepatitei G (HGV), a fost descoperit, dar rolul său în hepatita virală acută rămâne să fie stabilit. Toate aceste virusuri hepatitice umane sunt ARN virusuri, cu excepția virusului B care este un ADN virus. Deși acești agenți pot fi deosebiți după proprietățile lor antigenice și moleculare, toate cele cinci tipuri produc afecțiuni similare din punct de vedere clinic. Acestea variază de la infecții asimptomatice și inaparente până la infecții acute fulminante și fatale comune tuturor celor cinci tipuri, pe de o parte, și de la infecții subclinice persistente până la boli hepatice progresive cronice cu ciroză și chiar carcinom hepatocelular, comune tipurilor transmise prin sânge (HBV, HCV și HDV), pe de altă parte.
Hepatita A Virusul hepatitei A (HAV) este un virus ARN necapsulat, de 27 nm, termo-, acid- și eter-rezistent, genul hepadnavirus din familia picornavirus (figura 1).
FIGURA 1 A Imagine de microscopie electronică prezentând particule virale de 27 nm ale HAV purificate din scaunul unui pacient cu infecție acută cu virusul hepatitei A, agregate prin folosirea anticorpilor anti-HAV. B Imagine de microscopie electronică din concentratul serului unui pacient cu infecție acută de virus hepatitic B prezentând virioni de formă tubulară, de 42 nm și particule sferice de 22 nm de antigen de suprafață B.
Virionul conține patru polipeptide în capsidă, denumite de la VP1 la VP4, care sunt clivate posttranslațional din produsul poliproteic al unui genom de 7500 de nucleotide. Inactivarea activității virale se poate obține prin fierbere 1 minut, prin contact cu formaldehida și clorul sau prin iradiere cu raze ultraviolete. În ciuda variației de până la 20% a secvenței nucleotidice printre izolatele de HAV, toate varietățile acestui virus identificate până acum nu se pot deosebi din punct de vedere imunologic și aparțin unui singur serotip. Hepatita A are o perioadă de incubație de aproximativ patru săptămâni. Replicarea este limitată la ficat, dar virusul este prezent în ficat, bilă, scaun și sânge spre sfârșitul perioadei de incubație și în timpul fazei acute preicterice a bolii. În ciuda persistenței virusului în ficat, eliminarea virală în fecale, viremia și infectivitatea diminuă rapid o dată ce icterul devine manifest. HAV este singurul virus hepatic uman care se poate cultiva in vitro.
Anticorpii anti-HIV pot fi detectați în cursul bolii acute atunci când activitatea aminotransferazei serice este crescută și virusul încă se mai elimină în fecale. Acest răspuns precoce este reprezentat de elaborarea de anticorpi predominant din clasa IgM și persistă mai multe luni, doar arareori până la 6-12 luni. În timpul convalescenței anticorpii anti-HAV din clasa IgG devin predominanți (figura 2). Ca urmare, diagnosticul hepatitei A este realizat în timpul bolii acute prin demonstrarea existenței titlurilor înalte de anticorpi anti-HAV din clasa IGM. După perioada de boală acută, anticorpii anti-HAV din clasa IgG rămân detectabili pentru un timp nedefinit și pacienții cu anticorpi serici anti-HAV sunt imuni la reinfecție. Într-adevăr, activitatea neutralizantă a anticorpilor crește concomitent cu apariția anticorpilor anti-HAV, iar protecția împotriva infecției HAV este oferită de anticorpii IgG anti-HAV prezenți în imunoglobuline.
FIGURA 2 Schemă a caracteristicilor tipice, clinice și de laborator ale hepatitei virale de tip A.
1.2.Hepatita B
Virusul hepatitei B este un virus ADN cu o structură genomică remarcabil de compactă; în ciuda faptului că este o particulă de dimensiuni mici, circulară, cu 3200 de perechi de baze, ADN-ul HBV codează patru seturi de produse virale și are o structură complexă, multiparticulată. HBV și-a dobândit această economie genomică bazându-se pe o strategie eficientă de codare a proteinelor din patru gene care se suprapun:S, C, P și X (figura 3), cum de detaliază mai jos.
FIGURA 3 Structura genomică compactă , cu suprapunerea genelor, permite HBV să codifice multe proteine
Prin microscopie electronică (vezi figura 1) pot fi puse în evidență trei forme particulare de HBV. Cele mai numeroase sunt particulele de 22 nm, care se prezintă ca forme sferice sau lungi, filamentoase; acestea nu se pot deosebi din punct de vedere antigenic de suprafața exterioară sau de proteina anvelopei HBV și se crede că reprezintă proteine virale de înveliș în exces. Amplificate în ser cu un factor de 100 sau 1000 la 1, în comparație cu formele sferice și tubulare, particulele sferice mari, de 42 nm, dublu încapsulate reprezintă virionul intact de HBV. Proteina anvelopei exprimată la suprafața exterioară a virionului și pe structurile tubulare și sferice mai mici este denumită antigenul de suprafață al hepatitei B (AgHBs). În sânge concentrația de AgHBs și de particule virale poate atinge 500 mg/ml, respectiv 10 trilioane de particule per mililitru. Proteina anvelopei, AgHBs, este produsul genei S din HBV.
AgHBs este alcătuit în principal din două polipeptide majore cu greutatea moleculară de 24000 și din corespondentul ei glicozilat cu greutatea moleculară de 28000. Au fost identificați și un număr de diferiți subdeterminanți AgHBs. Există un antigen comun cu reactivitate de grup, a, întâlnit la toate izolatele de AgHBs. În plus, AgHBs poate conține unul dintre antigenele specifice de subtip, și anume d sau y, w sau r, precum și altele recent caracterizate. Aceste subtipuri de AgHBs oferă markeri epidemiologici suplimentari pentru evaluarea transmisiei infecției hepatitice B prin subtipurile de „linie genetică veritabilă“. Spre exemplu, studii ale epidemiilor de hepatită au demonstrat existența subtipurilor AgHBs identice la cazurile index și la contacții acestora. Cu toate acestea, evoluțiauit în principal din două polipeptide majore cu greutatea moleculară de 24000 și din corespondentul ei glicozilat cu greutatea moleculară de 28000. Au fost identificați și un număr de diferiți subdeterminanți AgHBs. Există un antigen comun cu reactivitate de grup, a, întâlnit la toate izolatele de AgHBs. În plus, AgHBs poate conține unul dintre antigenele specifice de subtip, și anume d sau y, w sau r, precum și altele recent caracterizate. Aceste subtipuri de AgHBs oferă markeri epidemiologici suplimentari pentru evaluarea transmisiei infecției hepatitice B prin subtipurile de „linie genetică veritabilă“. Spre exemplu, studii ale epidemiilor de hepatită au demonstrat existența subtipurilor AgHBs identice la cazurile index și la contacții acestora. Cu toate acestea, evoluția clinică și prognosticul bolii sunt independente de subtip.
Porțiunea ascendentă a genei S cuprinde genele pre-S, care codează produsele genelor pre-S (figura 3), inclusiv receptorii de pe suprafața HBV de la nivelul albuminei umane
serice polimerizate și pentru receptorii hepatocitari. Regiunea pre-S constă de fapt atât din pre-S1, cât și din pre-S2. În funcție de locul unde este inițiată traducerea, se sintetizează trei produse potențiale ale genei AgHBs. Proteina produsă de gena S este AgHBs (proteina majoră), produsul regiunilor S plus regiunea adiacentă pre-S2 este proteina medie și produsul regiunilor pre-S1 plus pre-S2 plus S este proteina mare. Comparativ cu particulele mai mici sferice și tubulare ale HBV, virionii compleți de 42 nm sunt îmbogățiți cu proteine mari. Atât proteinele pre-S cât și anticorpii lor corespunzători pot fi detectați în timpul infecției HBV și perioada de pre-S antigenemie pare a coincide cu alți markeri de replicare virală, după cum se detaliază mai jos.
Virionul intact de 42 nm poate fi dezagregat cu detergenți slabi și miezul nucleocapsidic de 27 nm poate fi izolat. Proteinele nucleocapsidei sunt codate de către gena C. Antigenul exprimat pe suprafața miezului nucleocapsidic este denumit antigenul de miez (core) al hepatitei B (AgHBc), iar anticorpul corespunzător este anti-HBc. Un al treilea antigen HBV este antigenul e al hepatitei B (AgHBe), o proteină nucleocapsidică solubilă, nonparticulată, care este distinctă imunologic de AgHBc intact, dar este produsă de aceeași genă C. Gena C are doi codoni de inițiere, o regiune precore (premiez) și o regiune core(miez) (figura 3). Dacă traducerea este inițiată la regiunea precore, proteina produsă este AgHBe, care are o peptidă semnal care o atașează de reticulul endoplasmatic neted și conduce la secreția sa în circulație. Dacă traducerea începe cu regiunea core, proteina produsă este AgHBc; aceasta nu are nici o peptidă semnal, nu este secretată, dar se asamblează în particule nucleocapsidice care se atașează de ARN și încorporează ARN-ul și care în final conțin ADN HBV. Împreună cu miezul nucleocapsidic este compactată și ADN polimeraza, care gestionează replicarea și repararea ADN-ului HBV. Serul AgHBs-pozitiv conținând AgHBe este mult mai probabil să aibă o infectivitate ridicată și să fie asociat cu prezența virionilor hepatitei B (și ADN polimerază și ADN HBV, vezi mai jos) decât serul AgHBe-negativ sau serul anti HBe-pozitiv. Spre exemplu, mamele purtătoare de AgHBs care sunt AgHBe-pozitive transmit aproape invariabil (> 90%) infecția hepatitică B copiilor lor, în timp ce mamele purtătoare de AgHBs cu anticorpi anti-HBe arareori (10-15%) își infectează copiii.
La toți indivizii cu infecție acută HBV, AgHBe se dezvoltă în mod tranzitoriu, precoce în decursul bolii; dispariția sa poate fi un semn de ameliorare din punct de vedere clinic și de potențial declin al infecției. Persistența în ser a AgHBe peste 3 luni de la infecția acută poate semnala dezvoltarea infecției cronice și prezența AgHBe în cursul hepatitei cronice B este asociată cu continuarea replicării virale, infectării și lezării inflamatorii hepatice.
A treia dintre genele HBV este cea mai mare, gena P (figura 3), care codează ADN polimeraza; după cum s-a menționat mai sus, această enzimă are activități atât de ADN polimerază ADN-dependentă, cât și de revers-transcriptază ARN-dependentă. A patra genă, X, codează o proteină mică, neparticulată, care s-a demonstrat că este capabilă să transactiveze atât transcripția genelor virale, cât și a celor celulare (figura 3). O astfel de transactivare poate mări replicarea HBV, conducând la asocierea observată clinic dintre expresia produsului genei X, antigenul x al hepatitei B (AgHBx) și anticorpii împotriva acestuia la pacienții cu hepatită cronică activă severă și carcinom hepatocelular. Activitatea de transactivare poate mări transcripția și a altor virusuri decât HBV, cum ar fi HIV. Prin urmare
HBV poate fi responsabil de creșterea replicării altor virusuri. Procesele celulare transactivate datorită genei X, includ gena g-interferon uman și genele complexului major de histocompatibilitate de clasă I; potențial, aceste efecte ar putea contribui la creșterea susceptibilității hepatocitelor infectate cu HBV de a răspunde la acțiunea limfocitelor T citolitice. Gena X și produsele ei proteice sunt totuși absente din hepadnavirusurile altor specii decât mamiferele; de aceea gena X nu este esențială pentru replicarea hepadnavirusurilor.
După infectarea cu HBV, primul marker viral detectabil în ser este AgHBs (figura 3). Apariția AgHBs circulanți precedă creșterile activității aminotransferazei serice și simptomele
clinice și rămân detectabili pe parcursul întregii faze icterice sau simptomatice a hepatitei acute B, precum și după aceea. În cazurile tipice, AgHBs devin nedetectabili după 1-2 luni de la instalarea icterului și arareori persistă peste șase luni. După ce AgHBs dispar, anticorpii (anti-HBs) devin detectabili în ser și rămân detectabili un timp nedefinit după aceea. Deoarece AgHBc este sechestrat în învelișul AgHBs, AgHBc nu este detectabil cu metode de rutină în serul pacienților cu infecție HBV. Pe de altă parte, anticorpii anti-HBc pot fi detectați cu ușurință în ser începând din primele 1-2 săptămâni după apariția AgHBs și precedând cu săptămâni până la câteva luni apariția de niveluri detectabile ale anticorpilor anti-HBs. De aceea, pacienții cu hepatită acută B actuală sau recentă, inclusiv aceia din fereastra cu anticorpi anti-HBc, au IGM anti-HBc în ser. La pacienții care s-au vindecat după o hepatită B din trecutul îndepărtat, precum și la cei cu infecție cronică HBV, anticorpii anti-HBc predominanți sunt din clasa IgG. Rar, la nu mai mult de 1-5% din pacienții cu infecție acută HBV, nivelurile AgHBs sunt prea joase pentru a fi detectate; în astfel de cazuri, prezența IGM anti-HBc stabilește diagnosticul de hepatită acută B. Anticorpii anti-HBc sunt din clasa IgG atunci când la rarii pacienți cu hepatită cronică B, la care nivelul AgHBs este sub pragul de sensibilitate al testelor imunologice contemporane (purtător de nivel scăzut) apar anticorpi izolați anti-HBc. În general, la persoanele care s-au vindecat după hepatita B, anticorpii anti-HBs și anti-HBc persistă nedefinit.
Prin urmare, strategiile de prevenire a infecției HBV sunt bazate pe asigurarea de anticorpi anti-HBs circulanți la persoanele susceptibile (vezi mai jos). Ocazional, la 10-20% din pacienții cu hepatită cronică B, se pot detecta anticorpi anti-HBs de nivel scăzut și cu afinitate scăzută. Acești anticorpi sunt direcționați împotriva unui determinant de subtip diferit de acela reprezentat de AgHBs existent la pacient; se crede că prezența sa reflectă stimularea unei clone înrudite de celule formatoare de anticorpi, dar nu are nici o relevanță clinică și nici nu semnalează o iminentă vindecare a hepatitei B.
Celălalt marker serologic de infecție HBV detectabil cu ușurință, AgHBe apare concomitent sau puțin după AgHBs. Apariția sa coincide ca moment cu o replicare masivă virală
și reflectă prezența de virioni intacți, ADN polimerază și ADN HBV în circulație. Proteinele pre-S1 și pre-S2 sunt de asemenea produse în timpul vârfului de replicare maximă, dar testele pentru aceste produse ale genelor nu sunt disponibile în mod obișnuit. În infecțiile HBV autolimitate, AgHBe devine nedectabil puțin după creșterile maxime ale activității aminotransferazei, înainte de dispariția AgHBs, iar anticorpii anti-HBe devin apoi detectabili, coincizând cu o perioadă de infectivitate relativ redusă (vezi figura 4). Pentru că markerii replicării HBV apar în mod tranzitoriu în timpul infecției acute, testele pentru aceștia sunt de mică utilitate clinică în cazurile tipice de infecție acută HBV.
Antigenele hepatitei B și ADN-ul HBV au fost identificate în localizări extrahepatice, incluzând ganglionii limfatici, măduva osoasă, limfocitele circulante, splina și pancreasul.
FIGURA 4 Schemă a caracteristicilor clinice și de laborator tipice pentru hepatita virală acută tip B.
FIGURA 5 Schemă a caracteristicilor de laborator tipice hepatitei cronice virale de tip B
1.3.Hepatita D
Agentul hepatitic delta sau virusul hepatitic D (HDV) este un virus ARN defectiv care produce o coinfecție împreună cu, și necesită ajutorul funcțional al HBV (sau al altor hepadnavirusuri) pentru replicare și expresie. Puțin mai mic decât HBV, agentul delta este un virus de 35-37 nm, formali-sensibil, cu o structură hibridă. Deși existența virionilor D compleți și lezarea hepatică necesită funcționarea helper concomitentă a HBV, replicarea intracelulară a ARN-ului HDV poate avea loc fără HBV. S-au descris izolate de HDV, eterogene din punct de vedere genomic; totuși nu este recunoscută și o consecință clinică sau fiziopatologică a acestei diversități genetice.
HDV poate fie să infecteze o persoană simultan cu HBV (coinfecție), fie să suprainfecteze o persoană deja infectată cu HBV (suprainfecție); când infecția HDV este transmisă de la un donator cu un subtip AgHBs la un primitor AgHBs pozitiv cu un subtip diferit, agentul HDV preia subtipul AgHBs al primitorului mai degrabă decât pe cel al donatorului. Deoarece HDV se bazează în mod absolut pe HBV, durata infecției HDV este determinată de durata infecției HBV (și nu o poate depăși). Antigenul HDV este exprimat în primul rând în nucleii hepatocitelor, fiind ocazional detectabil în ser. Pe parcursul infecției acute HDV, predomină anticorpii anti-HDV din clasa IGM și pot trece 30-40 de zile după apariția simptomelor, înainte ca anticorpii HDV să poată fi detectați. În infecția autolimitată, anticorpii anti-HDV au un titru scăzut și tranzitoriu, rămânând arareori detectabili după dispariția AgHBs și antigenului HDV. În infecția HDV cronică, anticorpii anti-HDV sunt prezenți în circulație cu titruri înalte și pot fi detectate atât IGM, cât și IgG anti-HDV. Antigenul HDV din ficat și ARN-ul HDV din ser și ficat, pot fi detectați pe parcursul replicării HDV.
1.4.Hepatita C
HCV, care anterior identificării era denumit „non-A, non-B“, este un virus ARN liniar, monocatenar, cu polaritate pozitivă, alcătuit din 9500 de nucleotide, a cărui genom este organizat similar cu cel al flavivirusurilor și pestivirusurilor. HCV constituie propriul gen în familia Flaviviridae. Genomul HCV conține un singur cadru deschis de citire (genă) care codează o poliproteină virală de aproximativ 3000 de aminoacizi. Capătul 5' al genomului este alcătuit dintr-o regiune netradusă adiacentă genelor pentru proteinele structurale, miezul nucleocapsidic proteic și două glicoproteine de înveliș, E1 și E2/NS1. Regiunea netradusă de la capătul 5' și gena pentru miez sunt foarte bine conservate în genotipuri, dar proteinele de înveliș sunt codate de regiunea hipervariabilă, care variază de la un izolat la altul. Aceasta permite virusului să evite mecanismele imunologice ale gazdelor îndreptate împotriva proteinelor accesibile din învelișul viral. Capătul 3' al genomului conține genele pentru proteinele nonstructurale (NS). Prima clonă HCV raportată, 5-1-1 și secvența de nucleotide care codează produsul C100-3, prima proteină virală recombinată care a fost utilizată pentru studiile imunologice ale anticorpilor HCV, se află la nivelul genei NS4, iar regiunea NS5 codează ARN-polimeraza ARN dependentă prin care se produce replicarea HCV (figura 6). Pentru că replicarea nu se face printr-un intermediar ADN, HCV nu se integrează în genomul gazdei. HCV are tendința de a fi prezent în circulație cu titruri foarte joase; ca urmare vizualizarea particulelor virale a fost dificilă. Deși replicarea HCV in vitro este dificil de realizat într-un mod convingător, cimpanzeul s-a dovedit a fi un model animal neprețuit.
Au fost identificate, prin secvențializarea nucleotidelor, cel puțin șase genotipuri distincte ale HCV precum și subtipuri ale genotipurilor. Datorită deosebirii izolatelor HCV în cadrul genotipului sau subtipului și la aceeași gazdă, este imposibilă definirea unui genotip distinct, aceste diferențe intragenotipice referindu-se la termenul de semispecie. Diversitatea genotipică și a semispeciilor HCV, rezultând din rata înaltă de mutație a acestuia, interferează cu imunitatea efectivă umorală. Au fost puși în evidență anticorpi neutralizanți ai HCV, dar ei tind să aibă o viață scurtă și infecția cu HCV nu induce imunitate durabilă față de reinfecția cu diferite izolate virale sau chiar față de același izolat viral. Ca urmare, nici imunitatea heterologă nici cea homologă nu se dezvoltă după infecția acută cu HCV. Unele genotipuri HCV au o distribuție universală, în timp ce altele sunt limitate la anumite zone geografice. În plus, au fost semnalate diferențe patogenice și în răspunsul la terapia antivirală a genotipurilor; oricum impactul biologic al diferențelor genotipurilor și semispeciilor rămâne incomplet elucidat.
FIGURA 6 Organizarea genomului virusului hepatitei C și proteinele sale asociate.
După cum s-a menționat anterior, primul test a folosit pentru a detecta anticorpii anti C100-3, o polipeptidă recombinantă derivată din regiunea NS4 a genomului. La majoritatea pacienților cu hepatită acută C, anticorpii detectați cu acest test apar după 1-3 luni de la debutul hepatitei acute, dar uneori chiar la un an sau mai mult. Testele din a doua generație conțin proteine recombinate din miezul nucleocapsidic, C22-3 și din regiunea NS3, C33c (exprimată ca C200 în combinație cu C100-3); aceste teste sunt mai sensibile cu aproximativ 20% și detectează anticorpii anti-HCV cu 30 până la 90 de zile mai devreme, în timpul perioadei de hepatită acută. A treia generație de teste imunologice, conținând proteine ale regiunii NS5 și care substituie câteva proteine recombinate cu peptide sintetice, pot detecta anti-HCV chiar mai precoce. Pentru că în probele clinice testate pentru anticorpi anti-HCV au fost întâlnite cazuri nespecifice, s-a introdus un test suplimentar de imunologie recombinantă (RIBA = recombinat immunoblot assay). La imunotestare, reactivitatea este „confirmată“ prin incubare cu o bandă de nitroceluloză care conține benzi individuale pentru proteinele sintetice sau recombinate ale HCV. Această abordare permite punerea în evidență a anticorpilor individuali împotriva proteinelor virale nestructurale și structurale și identifică reactivitatea fals pozitivă asociată cu specificități nonvirale. Este util să se susțină valabilitatea probelor reactive anti-HCV, în special la pacienții cu o mică probabilitate de infecție anterioară certă (ex. donatorii de sânge) sau la pacienții cu activitate neclară a serului (cum ar fi cei cu factor reumatoid) care pot produce anticorpi fals pozitivi reactivi. Totuși, detectarea anticorpilor anti-HCV este insuficientă pentru a identifica toate persoanele infectate cu HCV. Cel mai sensibil indicator este prezența ARN-ului HCV, care necesită o amplificare moleculară prin reacția de polimerizare în lanț (PCR) (figura 295-7). O metodă alternativă pentru detectarea ARN-ului HCV, ușor de realizat, dar cu sensibilitate de 1-2 ori mai mică, este reprezentată de hibridizarea lanțurilor ramificate complementare ale ADN. ARN-ul HCV poate fi detectat în câteva zile de la expunerea la HCV, cu mult înaintea apariției anticorpilor anti-HCV și are tendința de a persista pe parcursul infecției HCV; totuși, la pacienții cu infecție HCV cronică, în mod ocazional ARN-ul HCV poate fi detectat doar intermitent. Utilizarea unor teste moleculare sensibile pentru detectarea ARN-ului HCV a relevat prezența de HCV replicativ în limfocitele sângelui periferic al persoanelor infectate; totuși, la fel ca în cazul prezenței HBV în limfocite, nu este cunoscută relevanța clinică a infectării limfocitelor cu HCV.
1.5.Hepatita E
Un tip distinct de hepatită „non-A, non-B“, cu modalitatea de transmitere digestivă a fost identificat în India, Asia, Africa și America Centrală (denumită anterior hepatită non-A, non-B epidemică sau cu transmitere enterică). Acest agent, cu caracteristici epidemiologice asemănătoare hepatitei A, de 32-34 nm, este neîncapsulat, HAV-like cu 7600 de nucleotide și un genom ARN monocatenar de sens pozitiv. HEV are trei cadre deschise de citire (gene), dintre care crea mai mare codifică proteinele nonstructurale implicate în replicarea virală. O genă de mărime medie codifică proteina nucleocapsidei și cea mai mică, a cărei funcție nu este cunoscută, codifică proteine specifice față de care apar anticorpi în serul uman. Toate izolatele de HEV par să aparțină unui singur serotip, în ciuda eterogenității genomice de până la 25%. Cu toate acestea, nu există omologie genomică sau antigenică între HEV și HAV sau alte picornavirusuri. HEV, deși asemănător calcivirusurilor, pare să fie suficient de distinct de oricare agent cunoscut pentru a merita o nouă clasificare de sine stătătoare în cadrul grupului alfavirus. Virusul a fost detectat în scaunul, bila și ficatul pacienților infectați, precum și la primatele neumane experimental infectate. Studiile efectuate la oameni și pe animale de experiență au arătat că HEV este excretat în scaun la sfârșitul perioadei de incubație și că răspunsul imun la antigenele virale apare foarte timpuriu în cursul infecției acute. Pot fi detectați atât IGM anti-HEV, cât și IgG anti-HEV, dar ambele categorii scad rapid după infecția acută, ajungând la niveluri scăzute după 9-12 luni. În mod curent, testarea serologică pentru infecția HEV nu este disponibilă de rutină.
1.6.Hepatita G
Al șaselea virus hepatitic, a fost descoperit independent de două grupuri diferite, un grup numindu-l hepatitic G (HGV) și celălalt denumindu-l virus GB (GBV-C, un agent viral izolat în 1960 de la un chirurg cu hepatită virală și transmis la tamarine). Acest virus poate contribui la cazurile de hepatită virală acută sau cronică care nu este produsă de nici unul din celelalte cinci virusuri hepatitice. Ca și HCV, HGV este un virus ARN cu transmitere prin sânge, cu structură genomică asemănătoare flavivirusurilor. Poliproteina sa cu 2900 de aminoacizi este codată de cele 9400 nucleotide ale genomului, capătul 5' codează proteinele structurale (nucleocapsida și învelișul), iar capătul 3’ codează proteinele nestructurale cu funcție replicativă (helicază, protează și ARN polimerază). HGV și GBV-C prezintă aproape aceeași secvență a nucleotidelor și aminoacizilor omologi și sunt înrudite de departe cu HCV (aproximativ 25% din nucleotide omoloage) de la care au derivat prin evoluție în trecutul îndepărtat. Infecția cu acest agent, a cărei identificare se bazează pe amplificarea ARN prin PCR (și mai puțin pe testarea anticorpilor) apare la aproximativ 1,5% din donatorii de sânge, este transmis prin transfuzii de sânge și poate fi detectat la unii pacienți cu hepatită acută, cronică sau fulminantă. Astfel, deși HGV joacă un rol redus în hepatitele virale și pentru că poate fi transmis prin transfuzii, contribuția sa la afecțiunile acute sau cronice hepatice necesită o definire mai completă.
FIGURA 7 Schemă a caracteristicilor de laborator tipice în timpul hepatitei acute de tip C evoluând către cronicizare.
1.6.PATOGENEZĂ
În condiții obișnuite, nici unul dintre virusurile hepatitice nu are efect direct citopatic pe hepatocite. S-a demonstrat că manifestările clinice și prognosticul lezării hepatice acute asociate cu hepatita virală sunt determinate de răspunsul imunologic al gazdei. Dintre hepatitele virale,imunopatogeneza hepatitei B a fost extensiv studiată. În mod sigur, pentru acest agent etiologic, existența de purtători asimptomatici de HBV cu histologie și funcție hepatică normale sugerează că virusul nu are efect citopatic în mod direct. În sprijinul rolului răspunsului imunocelular în patogeneza leziunilor hepatice asociate cu hepatita B se citează faptul că celulele limfoide sunt juxtapuse cu hepatocitele necrotice în ficatul pacienților cu leziuni hepatice, precum și faptul că pacienții cu defecte ale răspunsului imunocelular rămân mult mai probabil infectați în mod cronic în loc de a elimina virusul. Modelul care are cele mai multe dovezi experimentale implică limfocitele T citolitice, sensibilizate specific pentru a recunoaște antigenele gazdei și antigenele virale HBV de pe suprafața hepatocitelor. Deși AgHBs s-a crezut inițial a fi cel mai probabil antigen viral țintă de pe suprafața hepatocitelor, observații
de laborator recente sugerează că proteinele nucleocapsidice (AgHBc și posibil AgHBe), prezente pe membrana celulară în cantități reduse, sunt antigenele virale țintă care, împreună cu antigenele gazdă, invită limfocitele T citolitice să distrugă hepatocitele infectate cu HBV. Totuși, această ipoteză este insuficientă pentru a explica diferențele de prognostic între cei care se vindecă după hepatita acută și cei care evoluează către hepatită cronică, sau între cei cu infecție HBV ușoară și cei cu infecție severă (fulminantă). Pe cât de convingătoare sunt datele acumulate până în prezent care susțin că proteina nucleocapsidei este ținta lezării imunologice mediată celular, învelișul proteic, AgHBs, a atras la fel de mult atenția prin demonstrarea faptului că la șoarecii transgenici, cu gena pentru AgHBs inserată în genom, limfocitele T citolitice orientate împotriva AgHBs pot distruge hepatocitele. Prin urmare, AgHBs nu poate fi eliminat ca o potențială țintă imunologică.
Mai mult, continuă dezbaterile asupra importanței relative a factorilor virali și a celor care țin de gazdă în patogeneza leziunilor hepatice asociate HBV și a prognosticului. După cum s-a menționat mai sus, mutanții genetici precore ai HBV au fost asociați cu prognosticuri mai severe ale infecției HBV (hepatite cronice severe și fulminante), sugerând că, în anumite
circumstanțe, patogenicitatea relativă este o proprietate a virusului și nu a gazdei. Faptul că infecțiile concomitente HDV și HBV sunt asociate cu leziuni hepatice mai severe decât infecția HBV luată separat și faptul că celulele transfectate in vitro cu gena pentru antigenul HDV (delta) exprimă antigenul HDV și apoi devin necrotice în absența oricăror influențe imunologice sunt de asemenea compatibile cu un efect viral asupra patogenicității. În mod similar, la pacienții cărora li se efectuează transplant de ficat pentru infecție cronică HBV în stadiul terminal, pot apărea ocazional leziuni hepatice rapid progresive în noul ficat. Acest pattern clinic este asociat cu un pattern histologic neobișnuit, de hepatită colestatică fibrozantă în ficatul transplantat, care, ultrastructural pare a reprezenta o sufocare a celulei cu cantități copleșitoare de AgHBs. Această observație sugerează că sub influența agenților imunosupresori potenți necesari pentru prevenirea rejecției alogrefei, HBV poate avea un efect citopatic direct asupra celulelor hepatice independent de sistemul imunitar.
Deși mecanismul precis al lezării hepatice în infecția HBV rămâne neclar, studii ale proteinelor nucleocapsidice au pus în lumină toleranța imunologică profundă la HBV a copiilor născuți de mame cu infecție HBV cronică cu grad înalt de replicativitate (AgHBe pozitive). La șoarecii transgenici la care AgHBe este exprimat, expunerea în utero la AgHBe, care este suficient de mic pentru a traversa placenta, induce toleranța limfocitelor T la ambele proteine nucleocapsidice. Acest fapt, la rândul său, poate explica de ce când infecția are loc atât de devreme, eliminarea imunologică nu se petrece și rezultă infecții prelungite pe durata întregii vieți.
Leziunile tisulare mediate prin complexe imune par a juca un rol patogenic major în manifestările extrahepatice ale hepatitei acute B. Sindromul prodromal, asemănător celui din boala serului, observat ocazional în hepatitele B acute, pare a fi în relație cu depunerea de complexe imune circulante în vasele tisulare, conducând la activarea sistemului complementului. Consecințele clinice sunt rash-ul de tip urticarian, angioedemul, febra și artrita. La începutul perioadei prodromale a infecției HBV la acești pacienți, AgHBs în titru mare, în asociere cu mici cantități de anticorpi anti-HBs, conduc la formarea de complexe imune circulante solubile (la exces de antigen). Componentele complementului din ser sunt inhibate în timpul
fazei artritice a bolii și sunt de asemenea detectabile în componența complexelor imune circulante. Pe lângă componentele complementului, aceste complexe conțin AgHBs, anticorpi anti-HBs, IgG, IGM, IgA și fibrină. După ce pacientul se vindecă de sindromul asemănător bolii serului, aceste complexe imune dispar.
La pacienții cu hepatită cronică B, se pot întâlni și alte tipuri de afecțiuni datorate complexelor imune. Ocazional se poate observa o glomerulonefrită cu sindrom nefrotic; în membrana bazală glomerulară s-au evidențiat depuneri de AgHBs, imunoglobuline și C3. În timp ce la mult mai puțin de 1% din pacienții cu infecție HBV se dezvoltă poliarterită nodoasă, 20-30% din pacienții cu poliarterită nodoasă au în ser AgHBs. La acești pacienți s-a demonstrat că arteriolele mici și medii afectate conțin AgHBs, imunoglobuline și componente ale complementului. Altă manifestare extrahepatică a hepatitei virale, crioglobulinemia mixtă esențială (CME), a fost descrisă inițial în asociere cu hepatita B. Afecțiunea este caracterizată clinic prin artrită și vasculită cutanată (purpură palpabilă), iar serologic prin prezența de complexe imune circulante crioprecipitabile alcătuite din mai mult de o clasă de imunoglobuline. Mulți pacienți cu acest sindrom au afectare hepatică cronică, dar asocierea cu infecția HBV a fost întotdeauna controversată. Reevaluarea recentă a pacienților cu CME sugerează însă că o proporție substanțială prezintă o infecție HCV cronică. Complexele imune circulante ale acestora conțin ARN HCV într-o concentrație care depășește concentrația sa serică; această observație pledează împotriva sechestrării secundare a HCV în complexele imune și favorizează ipoteza unui rol primar al virusului în patogeneza CME.
1.7.MORFOPATOLOGIE
Leziunile morfologice tipice ale tuturor tipurilor de hepatită sunt similare și constau în infiltrarea panlobulară cu celule mononucleare, necroza celulelor hepatice, hiperplazia celulelor Kupffer și grade variabile de colestază. Este prezentă regenerarea celulelor hepatice pusă în evidență de numeroase imagini de mitoză, celule multinucleate și formarea de „rozete“ sau „pseudoacini“. Infiltratul mononuclear constă în principal din limfocite mici, deși sunt ocazional observate plasmocite și eozinofile. Lezarea hepatocitară constă din degenerarea și necroza celulelor hepatice, eliminarea de celule, balonizarea celulelor și degenerarea acidofilă a hepatocitelor (formând așa-numiții corpi Councilman-like). În infecția cronică HBV, dar nu și în cea acută, se pot întâlni hepatocite mari cu aspect de glaspapir; aceste celule conțin AgHBs și pot fi identificate histochimic cu orceină sau aldehid fuxină. În hepatita virală necomplicată rețeaua de reticulină este păstrată.
În hepatita C, lezarea histologică este adesea remarcabilă datorită relativei paucități a inflamației, a unei creșteri marcate a activării celulelor sinusoidale marginale, prezenței limfocitelor agregate, prezenței de lipide și, ocazional, a leziunilor de duct biliar în care celulele epiteliale biliare par a fi înălțate, fără întreruperea membranei bazale. Ocazional în hepatita D, poate apărea o steatoză microveziculară. În hepatita E, o caracteristică histologică frecventă este colestaza marcată. A fost descrisă și o variantă colestatică a hepatitei acute A cu vindecare lentă.
O leziune histologică mai severă, punțile de necroză hepatică, de asemenea denumită necroză subacută sau confluentă, poate fi observată ocazional la unii pacienți cu hepatită acută. „Punțile“ dintre lobuli rezultă din zone mari de expulzare a celulelor hepatice cu colapsul rețelei de reticulină. În mod caracteristic, puntea constă din reticul condensat, resturi inflamatorii și celule hepatice degenerate care trec de la un spațiu port la cel adiacent, de la vena portă la vena centrală, sau de la venă centrală la venă centrală. S-a crezut că această leziune are semnificație prognostică; inițial, la mulți dintre pacienții descriși cu această leziune s-a constatat o evoluție subacută terminată cu exitus în câteva săptămâni până la câteva luni, sau au
dezvoltat hepatită cronică activă și ciroză postnecrotică. Investigații mai recente au eșuat în a corela necroza în punți cu un prognostic atât de rezervat la pacienții cu hepatită acută. Deși frecvența acestor punți poate fi mai mare printre pacienții spitalizați cu hepatită acută severă, și deși s-au observat apariția de ciroze, hepatite cronice și chiar exitus la acest grup, frecvența
punților de necroză la hepatitele virale necomplicate este probabil de ordinul a 1-5%. Studii prospective nu au reușit să demonstreze o diferență de prognostic între pacienții cu hepatită acută care prezintă punți de necroză hepatică și aceia care nu prezintă aceste caracteristici. De aceea, deși evidențierea acestei leziuni la pacienții cu hepatită cronică are semnificație prognostică, punerea sa în evidență în timpul hepatitei acute are mai puțină semnificație, iar biopsiile hepatice nu se mai practică de rutină pentru a identifica această leziune la pacienții cu hepatită acută. În necroza hepatică masivă (hepatită fulminantă, atrofie galbenă acută), caracteristica cea mai izbitoare la examinarea post-mortem este descoperirea unui ficat micșorat și moale. Examinarea histologică relevă necroză masivă și expulzarea de celule hepatice din majoritatea lobulilor, cu colapsul și condensarea extensivă a rețelei de reticulină.
Studiile de imunofluorescență și cele ale anticorpilor cu imunoperoxidază au fost utilizate pentru localizarea AgHBs în citoplasma și membrana celulelor hepatice infectate. În contrast, AgHBc predomină în nucleu, dar ocazional, cantități foarte mici sunt văzute și în citoplasmă și pe membrana celulară. Studiile de microscopie electronică efectuate asupra materialului de biopsie hepatică au demonstrat prezența de particule AgHBs în citoplasmă și de particule AgHBc în nucleul celulelor hepatice în timpul infecției HBV. Aceste observații morfologice sugerează că în nucleul hepatocitar, ADN-ul HBV este sintetizat și împachetat în interiorul particulelor miez, în timp ce învelișul de suprafață este asamblat în citoplasmă conducând la formarea virusului hepatitic B intact. Antigenul HDV este localizat în nucleul hepatocitelor, pe când antigenele HAV, HCV și HEV sunt localizate în citoplasmă.
1.8.EPIDEMIOLOGIE
Înainte de existența testelor serologice pentru virusurile hepatitice, toate cazurile de hepatită virală erau catalogate fie ca „infecțioase“, fie ca „serice“. Cu toate acestea, modalitățile de transmisie se suprapun și o distincție clară între diferitele tipuri de hepatită virală nu poate fi făcută numai pe baza caracteristicilor clinice sau epidemiologice(tabelul 2). Testele serologice specifice sunt mijloacele de cea mai mare acuratețe prin care se poate face distincția între variatele tipuri de hepatită virală.
1.8.1.Hepatita A
Acest agent este transmis aproape exclusiv pe cale fecal-orală. Răspândirea interpersonală a HAV este amplificată de o igienă personală deficitară și de suprapopulare, iar marile epidemii, ca și cazurile sporadice, au fost atribuite alimentelor, apei, laptelui și moluștelor contaminate. Răspândirea intrafamilială și intrainstituțională este de asemenea frecventă. Observații epidemiologice mai vechi au sugerat că hepatita A apare cu predilecție la sfârșitul toamnei și începutul iernii. În zonele temperate, s-au înregistrat valuri epidemice la fiecare 5-20 de ani, pe măsura apariției de noi segmente de populație neimună; totuși, în țările dezvoltate, incidența hepatitei tip A este în declin, probabil datorită îmbunătățirii condițiilor sanitare și nu mai sunt observate aceste apariții ciclice. Nu s-a identificat existența de purtători de HAV după hepatita acută de tip A; se presupune că perpetuarea virusului în natură depinde de existența infecțiilor subclinice inaparente, nonepidemice.
În populația generală, anticorpii anti-HAV, un marker excelent pentru infecția HAV din antecedente, cresc în prevalență o dată cu creșterea vârstei și cu scăderea statusului socio-economic. În anii ’70, în jur de 40% din populația urbană din Statele Unite prezenta dovezi serologice de hepatită A în antecedente, majoritatea nereclamând ca având în antecedente o simptomatologie hepatitică. Totuși, în deceniile următoare, prevalența anticorpilor anti-HAV a fost în declin în Statele Unite. În țările în curs de dezvoltare, expunerea, infecția și imunitatea rezultată sunt aproape universale în copilărie. Pe măsură ce frecvența infecțiilor subclinice din copilărie este în declin în țările dezvoltate, ia proporții numărul adulților susceptibili. Hepatita A tinde a fi mai simptomatică la adulți; de aceea, în mod paradoxal, pe măsură ce frecvența infecțiilor HAV scade, probabilitatea infecțiilor HAV aparente clinic, chiar severe, crește la populația adultă susceptibilă. Călătoriile către zonele endemice sunt o sursă obișnuită de infecție pentru adulții din zonele neendemice. Focarele epidemiologice mai recent recunoscute includ leagăne de copii, unități de terapie intensivă pentru nou-născuți, bărbații homosexuali ce trăiesc în promiscuitate și cei care folosesc droguri administrate intravenos. Deși, hepatita A se transmite foarte rar pe cale sanguină, câteva izbucniri infecțioase au fost semnalate la cei ce au primit concentrate de factori ai coagulării.
1.8.2.Hepatita B
Se cunoaște de mult că o cale majoră de transmitere a hepatitei B este cea percutană, dar nomenclatura demodată de „hepatită posttransfuzională“ nu este o etichetă corectă pentru categoriile epidemiologice de infectare cu HBV cunoscute astăzi. După cum se detaliază mai jos, majoritatea cazurilor de hepatită transmisă prin transfuzie sanguină nu sunt cauzate de HBV; în plus, la aproximativ jumătate din pacienții cu hepatită acută de tip B nu există un istoric de expunere percutană identificabilă. Acum se recunoaște că multe cazuri de hepatită tip B rezultă din modalități de transmitere mai puțin evidente, non-percutană și percutană greu identificabilă. AgHBs a fost identificat în aproape toate fluidele corporale ale persoanelor infectate – salivă, lacrimi, lichid seminal, lichid cefalorahidian, ascită, lapte, lichid sinovial, suc gastric, lichid pleural și urină și uneori chiar în fecale. Deși există dovezi numeroase care sugerează că fecalele nu sunt infectante, cel puțin unele dintre aceste fluide corporale – cele mai importante fiind lichidul seminal și saliva – s-au dovedit a fi infectante chiar dacă mai puțin decât serul, atunci când au fost administrate percutanat sau nu, la animalele experimentale. Printre modalitățile non-percutane de transmitere a HBV, ingestia orală s-a dovedit a fi o cale potențială de expunere, dar una cu o eficacitate destul de redusă. Pe de alta parte, cele două căi non-percutane considerate a avea cel mai mare impact sunt contactul intim (în special sexual) și transmiterea perinatală.
În Africa sub-sahariană, contactul intim între copiii mici este considerat a contribui la menținerea unei frecvențe înalte a AgHBs la populație. Transmiterea perinatală are loc în special la copiii născuți din mame purtătoare de AgHBs sau mame cu hepatită acută B, în timpul trimestrului trei de sarcină sau la începutul perioadei postpartum. Transmiterea perinatală nu este frecventă în America de Nord și Europa de Vest, dar are loc cu o frecvență înaltă și este cea mai importantă cale de perpetuare a infecției cu HBV în Orientul Îndepărtat și țările în curs de dezvoltare. Deși modalitatea precisă de transmitere perinatală nu este cunoscută și cu toate că aproximativ 10% din infecții pot fi dobândite in utero, dovezile epidemiologice sugerează că majoritatea infecțiilor sunt transmise aproximativ în momentul nașterii și nu sunt în relație cu hrănirea la sân. Probabilitatea transmiterii perinatale a HBV se corelează cu prezența AgHBe; 90% dintre mamele AgHBe-pozitive și doar 10-15% dintre cele cu anticorpi anti-HBe detectați transmit infecția HBV copiilor lor. În majoritatea cazurilor, infecția acută la nou-născuți este asimptomatică clinic, dar copilul va deveni foarte probabil purtător de HBsAg.
Cei peste 200 de milioane de purtători de AgHBs din lume constituie principalul rezervor de hepatită B la oameni. AgHBs seric este rar (0,1-0,5%) la populațiile normale din Statele Unite și Europa de Vest; totuși prevalența din Orientul Îndepărtat și unele țări tropicale este de până la 5-20% ca și la indivizii cu sindrom Down, lepră lepromatoasă, leucemie, boală Hodgkin, poliarterită nodoasă, pacienți cu boală renală cronică hemodializați și la dependenții de droguri intravenoase.
Alte grupuri cu rate înalte de infecție HBV includ soțiile indivizilor cu infecție acută, indivizii ce trăiesc în promiscuitate din punct de vedere sexual (în special bărbații homosexuali), lucrătorii din domeniul asistenței sanitare expuși la contactul cu sânge, persoanele care necesită transfuzii repetate în special cu produse concentrate din sânge (de exemplu hemofilici), personalul și cei care lucrează în instituțiile destinate retardaților mintal, prizonierilor și, într-o măsură mai mică, membrii de familie ai pacienților infectați cronic. La donatorii de sânge voluntari, prevalența anticorpilor anti-HBs, reflectarea infecției anterioare cu HBV, este cuprinsă între 5% și 10%, dar prevalența este mai mare la persoanele cu status socio-economic mai scăzut, la persoanele în vârstă și la cele expuse la produse din sânge, inclusiv cele menționate anterior.
Prevalența infecției, modalitățile de transmitere și comportamentul uman contribuie la modelarea diferitelor tipuri epidemiologice ale infecției cu HBV în funcție de zona geografică. În Orientul Îndepărtat și Africa, hepatita B, o boală a nou-născuților și copiilor mici este perpetuată printr-un ciclu de răspândire de la mamă la nou născut. În America de Nord și Europa de Vest hepatita B este în primul rând o boală a adolescenței și a perioadei de adult tânăr, perioadă în care sunt frecvente contactele sexuale precum și expunerile percutane recreaționale și ocupaționale.
1.8.4.Hepatita D
Infecția cu HDV are o distribuție globală, dar există două modele epidemiologice. În țările mediteraneene (Africa de Nord, Europa de Sud și Orientul Mijlociu) infecția HDV este endemică printre cei cu hepatită B și boala este transmisă predominant prin mijloace non-percutane, în special relații personale intime. În zonele non-endemice, cum ar fi Statele Unite și Europa de Nord, infecția HDV este restrânsă la persoanele expuse frecvent la sânge și produse din sânge, în special la dependenții de droguri și hemofilici. Infecția HDV poate fi adusă într-o populație de către dependenții de droguri sau prin migrarea persoanelor din zone endemice în zone non-endemice. Astfel, modelele de comportament și de migrații populaționale care facilitează contactul percutan joacă roluri importante în introducerea și amplificarea infecției HDV. Ocazional, epidemiologia migrațională a hepatitei D este exprimată prin izbucniri explozive de hepatite severe, cum ar fi cele care s-au petrecut în sate Sud-americane îndepărtate, ca și în centre urbane din Statele Unite. În final, astfel de izbucniri epidemice ale hepatitei D – fie coinfecții cu hepatită acută B, fie suprainfecții la cei deja infectați cu HBV – pot estompa delimitările dintre zonele endemice și non-endemice.
1.8.5.Hepatita C
Controlul de rutină al donatorilor de sânge pentru AgHBs și eliminarea surselor comerciale de sânge la începutul anilor ’70 a redus frecvența, dar nu a eliminat hepatita posttransfuzională. În timpul anilor ’70, probabilitatea dobândirii hepatitei după o transfuzie de sânge donat voluntar controlat pentru HBsAg era de aproximativ 10% per pacient (până la
0,9% per unitate de sânge transfuzat). Deși hepatita B reprezenta 5-10% din aceste cazuri, cele 90-95% rămase erau clasificate prin excludere din punct de vedere serologic, ca hepatită „non-A, non-B“. Pentru pacienții necesitând transfuzii de produse sanguine concentrate, cum ar fi concentrate de factori de coagulare, riscul era chiar mai mare, de până la 20-30%, în timp ce pentru cei care primeau produse ca albumină sau imunoglobuline riscul era și a rămas și astăzi nul, deoarece anterior tratamentului aceste produse erau încălzite la 60°C sau fracționate cu etanol rece.
În timpul anilor ’80 autoexcluderea voluntară a donatorilor de sânge cu factori de risc pentru SIDA și apoi introducerea controlului anti-HIV al donatorilor a redus și mai mult probabilitatea hepatitei posttransfuzionale, la sub 5%. La sfârșitul anilor ’80 și începutul anilor ’90, introducerea mai întâi a testelor „surogat“ de screening pentru hepatita non-A, non-B [alanin aminotransferaza (ALT) și anticorpii anti-HBc, ambele dovedite a identifica donatorii de sânge cu o probabilitate înaltă de transmitere a hepatitei non-A, non-B] și, ulterior, după descoperirea HCV, a primei generații de teste imunologice pentru anticorpi anti-HCV a redus și mai mult frecvența hepatitei posttransfuzionale. O analiză prospectivă a hepatitei posttransfuzionale elaborată între 1986 și 1990 a demonstrat că incidența hepatitei posttransfuzionale într-un spital universitar urban a scăzut de la un nivel de 3,8% per pacient (0,45% per unitate de sânge transfuzat) la 1,5% per pacient (0,19% per unitate de sânge transfuzat) în urma introducerii testării surogat și până la 0,6% per pacient (0,03% per unitate de sânge transfuzat) după introducerea primei generații de teste anti-HCV. Introducerea celei de-a doua generații de teste HCV a redus frecvența hepatitei C posttransfuzionale până la niveluri aproape imperceptibile.
Pe lângă transmiterea prin transfuzie, hepatita C poate fi transmisă și pe alte căi percutane, cum ar fi autoinjectarea intravenoasă de droguri. În plus, acest virus poate fi transmis prin expunerea ocupațională la sânge, iar probabilitatea infecției este crescută în secțiile de hemodializă. Deși frecvența hepatitei C posttransfuzionale a scăzut ca rezultat al controlării donatorilor de sânge, frecvența globală a hepatitei C a rămas aceeași până la începutul anilor ’90 când frecvența globală scade în paralel cu reducerea cazurilor de noi consumatori de droguri pe cale intravenoasă. După excluderea unităților plasmatice anti-HCV pozitive din sângele donat, au fost semnalate cazuri rare, sporadice de hepatită C printre primitorii de imunoglobuline cu administrare intravenoasă (dar nu și intramusculară).
Dovezi serologice ale infecției cu HCV se obțin la > 90% din pacienții cu hepatită posttransfuzională, hemofilici și utilizatori de droguri intravenoase, 60-70% din pacienții cu
hepatită non-A, non-B sporadică (în absența unui factor de risc cunoscut); și la 0,5% din donatorii voluntari de sânge și 0,5% din populația generală. Marea majoritate a donatorilor de sânge asimptomatici, la care s-au pus în evidență în mod reproductibil anticorpi anti-HCV circulanți, nu aparțin grupelor de risc crescut. Rămâne un mister modul în care aceștia au devenit infectați. Cu toate că aceste căi de infecție sunt posibile (în unele studii în special când sursa de infecție este și HIV pozitivă, iar în alte studii când nivelul viremiei sursei este foarte mare) eficiența lor este mică; riscul transmiterii sexuale (în special la cei cu parteneri sexuali multiplii, foarte rar la cuplurile monogame) și perinatale este apreciat la aproximativ 5%, insuficient pentru a realiza un rezervor epidemiologic mare pentru cazurile inexplicabile. În toate cazurile, ineficiența acestor modalități mai puțin directe de transmitere este o reflectare a titrului cu infectivitate relativ redusă al HCV. Sunt rare și infecțiile la contacții din aceeași locuință. Printre pacienții la care s-au raportat cazuri de hepatită C acută, 40% nu au un factor de risc ușor identificabil, dar au în comun faptul că tind să aparțină unor grupe socioeconomice paupere.
Riscul infecției HCV este crescut la primitorii de transplante de organe și la pacienții cu SIDA; la toți pacienții imunodeprimați, nivelurile anticorpilor anti-HCV pot fi nedetectabile, iar diagnosticul poate necesita testarea ARN HCV. Hepatita cronică C apare la 20% din primitorii de transplant renal. În primii ani de după transplant, mortalitatea la acești pacienți cu hepatită este crescută nu ca rezultat al insuficienței hepatice, ci datorită infecțiilor severe în exteriorul arborelui hepatobiliar. Acest efect a fost atribuit impactului imunosupresor al infecției HCV asupra gazdei. La 5-10 ani după transplant, totuși, complicațiile afecțiunilor hepatice cronice sunt responsabile de morbiditate și mortalitate. Impactul infecției HCV asupra primitorilor de transplant hepatic este controversat, asociat cu boli hepatice severe în unele studii, sau cu morbiditate obișnuită în altele.
1.8.6.Hepatita E
Forma enterică de hepatită non-A, non-B identificată în India, Asia, Africa și America Centrală seamănă cu hepatita A în ceea ce privește modalitatea de transmitere, în principal enterică. Cazurile identificate în mod obișnuit apar după contaminarea rezervelor de apă, cum ar fi în cazul inundațiilor musonice, dar cazurile sunt sporadice, izolate. Din punct de vedere epidemiologic, un caracter care deosebește HEV de alți agenți enterici este raritatea transmiterii secundare de la individ la individ, respectiv de la persoanele infectate la contacții lor apropiați. Infecțiile au loc la populații care sunt imune la HAV și favorizează adulții tineri. Nu se cunoaște dacă hepatita E apare și în alte zone decât cele endemice cunoscute, spre exemplu în Statele Unite, dar studii preliminare sugerează că HEV nu determină nici un caz „non-A, non-B“ sporadic în zonele non-endemice. Cazuri importate din zonele endemice au fost diagnosticate și în Statele Unite.
1.8.6.Hepatita G
Virusul hepatitei G este un agent cu transmitere sangvină, a cărui modalitate de transmitere nu a fost definită pe deplin, dar tinde să fie asemănătoare infecției cu HCV. Infecția dovedită apare la aproximativ 1,5% din donatorii de sânge, dar frecvența infecției este aceeași la donatorii care au nivele normale sau crescute ale ALT. Printre cazurile sporadice, înregistrate în populația generală, de hepatită acută virală nedovedite ca fiind produse de virusul A sau E, HGV reprezintă doar o proporție de 10-15%, ceea ce reprezintă mai puțin de 0,5% din cazurile din populația generală.
2.CARACTERISTICI CLINICE ȘI DE LABORATOR
Simptome și semne Hepatita acută virală se declanșează după o perioadă de incubație care variază în funcție de agentul etiologic. În general, perioada de incubație pentru hepatita
A este cuprinsă între 15 și 45 de zile (în medie 4 săptămâni), pentru hepatita B și D de la 30 la 180 de zile (în medie 4-12 săptămâni), pentru hepatita C de la 15 la 160 de zile (în medie 7 săptămâni) și pentru hepatita E de la 14 la 60 de zile (în medie 5-6 săptămâni). Simptomele prodromale de hepatită acută virală sunt sistemice și destul de variabile. Simptome constituționale de anorexie, greață și vărsături, astenie fizică, stare de rău, artralgii, mialgii, dureri de cap, fotofobie, faringită, tuse și guturai (coriză) pot preceda instalarea icterului cu 1-2 săptămâni. Greața, vărsăturile și anorexia sunt frecvent asociate cu alterări ale simțurilor mirosului și gustului. O febră între 38 și 39 de grade Celsius este mai des prezentă în hepatitele A și E decât în hepatitele B sau C, cu excepția cazului în care hepatita B este marcată de un sindrom asemănător bolii serului; rar, simptomele constituționale pot fi acompaniate de o febră de 39,5-40 grade Celsius. Urina închisă la culoare și scaunele de culoarea lutului (deschise la culoare) pot fi observate de către pacient cu 1-5 zile înaintea instalării icterului clinic.
O dată cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale constituționale diminuează, dar, la unii pacienți, este obișnuită o ușoară pierdere în greutate (2,5-5 kg) și poate continua pe întreg parcursul perioadei icterice. Ficatul este mărit în volum și sensibil. La acestea se poate asocia și durere sau disconfort în hipocondrul drept. Mai rar, pacienții prezintă un tablou colestatic sugerând obstrucție biliară extrahepatică. La 10-20% din pacienții cu hepatită acută sunt prezente splenomegalia și adenopatia cervicală. Rar pot apărea câteva steluțe vasculare în timpul fazei icterice, care dispar în timpul convalescenței. Pe parcursul convalescenței simptomele constituționale dispar, dar de obicei rămân evidente anomalii în testele biochimice de funcție hepatică și o oarecare mărire în volum a ficatului. Durata fazei posticterice este variabilă, fiind cuprinsă între 2 și 12 săptămâni, de obicei mai prelungită în hepatitele acute B și C. Însănătoșirea completă din punct de vedere clinic și biochimic este de așteptat în 1-2 luni după toate cazurile de hepatită A și E, și în 3-4 luni după instalarea icterului la trei sferturi din cazurile necomplicate de hepatită B și C. La restul se poate constata o întârziere a recuperării din punct de vedere biochimic. Un procentaj substanțial dintre pacienții cu hepatită virală nu ajung niciodată icterici.
Infecția cu HDV are loc în prezența infecției HBV acute sau cronice; durata infecției HBV determină durata infecției HDV. Când infecțiile acute HDV și HBV au loc simultan, caracteristicile clinice și biochimice nu se pot deosebi de cele ale infecției HBV luată separat, deși ocazional sunt mai severe. În contrast cu pacienții cu infecție acută HBV, la pacienții cu infecție cronică HBV virusul HDV se poate replica un timp nedefinit. Aceasta se poate întâmpla când infecția acută HDV are loc în prezența unei infecții acute HBV în evoluție. Mai frecvent, infecția acută HDV devine cronică atunci când este supraadăugată unei infecții cronice HBV preexistente. În astfel de cazuri, suprainfecția HDV apare ca o exacerbare clinică sau ca un episod asemănător cu hepatita virală acută la o persoană deja infectată cronic cu HBV. Suprainfecția cu HDV la un pacient cu hepatită cronică B conduce adesea la o deteriorare clinică.
Pe lângă suprainfecțiile cu alți agenți etiologici ai hepatitei, evenimentele clinice asemănătoare hepatitei acute la pacienții cu hepatită cronică B pot acompania seroconversia spontană AgHBe la anticorpi anti-HBe sau reactivarea spontană, respectiv reîntoarcerea de la infecția nonreplicativă la cea replicativă. Astfel de reactivări pot avea loc și la pacienții cu infecție cronică HBV imunodeprimați terapeutic atunci când sunt oprite medicamentele citotoxic-imunosupresoare; în aceste cazuri, se crede că recâștigarea competenței imunitare permite reluarea citolizei mediate celular a hepatocitelor infectate cu HBV, citoliză anterior modificată. Ocazional, exacerbările clinice acute ale hepatitei cronice B pot reprezenta apariția unui mutant precore.
2.1.Caracteristici de laborator
Aminotransferazele serice AST și ALT (anterior denumite SGOT și SGPT) prezintă o
creștere variabilă în timpul fazei prodromale a hepatitei acute virale care precedă creșterea nivelului bilirubinei (vezi figurile 2 și 4). Nivelul crescut al acestor enzime nu se corelează însă bine cu gradul de lezare hepatocelulară. Nivelurile maxime variază de la 400 la 4000 UI sau mai mult; aceste niveluri sunt frecvent atinse atunci când pacientul este clinic icteric și diminuează progresiv în timpul convalescenței hepatitei acute. Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil și necesită un grad ridicat de suspiciune din partea clinicianului; se bazează pe caracteristicile clinice și pe creșterea aminotransferazelor, deși se pot întâlni și creșteri ușoare ale bilirubinei conjugate. Icterul este de obicei vizibil la nivelul sclerelor sau tegumentelor atunci când bilirubina serică depășește 43 mmol/l (2,5 mg/dl). Când apare icterul, bilirubina serică se ridică în mod tipic până la niveluri cuprinse între 85 și 340 mmol/l (5-20 mg/dl). Bilirubina serică poate continua să crească, în ciuda scăderii nivelurilor aminotransferazelor serice. În majoritatea cazurilor, bilirubina totală este egal împărțită între
fracțiunile conjugată și neconjugată. Nivelurile de peste 340 mmol/l (20 mg/dl) extinzându-se și persistând până târziu în cursul hepatitei virale sunt mult mai probabil asociate cu o afectare severă. Totuși la anumiți pacienți cu anemie hemolitică preexistentă, cum ar fi la acei cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază și la cei cu siclemie este frecvent întâlnit un nivel crescut al bilirubinei serice rezultând din hemoliza supraadăugată. La astfel de pacienți s-au observat niveluri de peste 513 mmol/l (30 mg/dl), iar acestea nu sunt în mod necesar asociate cu un prognostic nefavorabil.
Neutropenia și limfopenia sunt tranzitorii și sunt urmate de o limfocitoză relativă. În timpul fazei acute pot fi adesea întâlnite limfocite atipice (variind între 2% și 20%). Aceste limfocite atipice nu pot fi deosebite de cele observate în mononucleoza infecțioasă. La pacienții cu hepatită acută virală este importantă măsurarea timpului de protrombină (TP) deoarece prelungirea acestuia poate reflecta un deficit sever de sinteză, poate semnifica necroză hepatocelulară extinsă și poate indica un prognostic și mai nefavorabil. Ocazional se pot întâlni prelungiri ale TP doar la creșteri ușoare ale nivelurilor bilirubinei serice și aminotransferazelor. Greața și vărsăturile prelungite, aportul neadecvat de glucide și rezervele scăzute de glicogen hepatic pot contribui la hipoglicemia observată ocazional la pacienții cu hepatită virală severă. Fosfataza alcalină serică poate fi normală sau doar ușor crescută în timp ce o scădere a albuminei serice este neobișnuită în hepatita acută virală necomplicată. La unii pacienți s-a observat și o steatoree ușoară și tranzitorie, precum și o ușoară hematurie microscopică și o proteinurie minimă.
În hepatita acută virală este obișnuită o creștere difuză, dar ușoară, a fracțiunii gamaglobulinice. Nivelurile serice ale IgG și IGM sunt crescute la aproximativ o treime din pacienți în timpul fazei acute a hepatitei virale, dar creșterea IGM este mai caracteristică hepatitei acute A. În timpul fazei acute a hepatitei virale pot fi prezenți anticorpi anti-mușchi neted sau împotriva altor constituenți celulari, precum și, în mod ocazional, titruri scăzute de factor reumatoid, anticorpi antinucleari și heterofili. În hepatitele C și D pot apărea anticorpi
antimicrozomali pentru microzomii de la nivelul ficatului și rinichiului (LKM). Cu toate acestea, speciile de anticorpi LKM în cele două tipuri de hepatită sunt diferite una de alta, precum și de speciile de anticorpi LKM caracteristice hepatitei cronice active autoimune tip 2. Autoanticorpii din hepatita virală sunt nespecifici și pot fi asociați și cu alte boli virale și sistemice. În contrast cu aceasta, anticorpii virus-specifici, care apar pe parcursul și după infecția virală hepatică, sunt markeri serologici de importanță diagnostică.
După cum s-a descris mai sus, există teste serologice cu care se poate stabili diagnosticul de hepatită A, B, D și C. Nu sunt folosite de rutină testele pentru HAV fecal sau seric. Ca urmare, diagnosticul hepatitei de tip A se bazează pe detectarea IGM anti-HAV în timpul bolii acute (vezi figura 2). Factorul reumatoid poate determina rezultate fals pozitive ale acestui test.
Diagnosticul infecției HBV poate fi făcut de obicei prin detectarea AgHBs în ser. Rar, nivelurile AgHBs sunt prea joase pentru a fi detectate în timpul infecției HBV acute, chiar cu generația actuală de teste imunologice de o înaltă sensibilitate. În astfel de cazuri, diagnosticul se poate stabili prin evidențierea IGM anti-HBc.
Titrul AgHBs este slab corelat cu severitatea bolii clinice. Într-adevăr, poate exista o corelație inversă între concentrația serică a AgHBs și gradul de lezare hepatocelulară. De exemplu, cele mai mari titruri se întâlnesc la pacienții imunodeprimați, mai mici în afecțiunile hepatice cronice (dar mai mari în hepatita cronică medie decât în cea cronică severă), și foarte joase în hepatita acută fulminantă. Aceste observații sugerează că, în hepatita B, gradul de lezare hepatocelulară și evoluția clinică sunt probabil în relație cu variațiile răspunsului imun ale pacientului la HBV, decât cu cantitățile de AgHBs circulant. La indivizii imunocompetenți există însă o corelație între markerii replicării HBV și lezarea hepatică .
Alt marker serologic ce poate fi util la pacienții cu hepatită B este AgHBe. Utilitatea sa clinică principală este aceea de indicator de infectivitate relativă. Deoarece AgHBe este în
mod invariabil prezent la începutul hepatitei B acute, testarea AgHBe este indicată în primul rând pentru urmărirea infecției cronice.
La pacienții care prezintă antigen hepatitic B de suprafață de o perioadă necunoscută, respectiv donatori de sânge al căror sânge este descoperit AgHBs pozitiv și care sunt trimiși la medic pentru evaluare, testarea pentru IGM anti-HBc poate fi utilă pentru a deosebi infecția acută sau recentă (IGM anti-HBc pozitivă) de infecția HBV cronică (IGM anti-HBc negativă,
IgG anti-HBc pozitivă). Un test fals pozitiv pentru IGM anti-HBc se poate întâlni la pacienții cu un titru ridicat de factor reumatoid.
Anticorpii anti-HBs sunt rareori detectabili în prezența HBsAg la pacienții cu hepatită B acută, dar sunt detectabili la 10-20% dintre indivizii cu infecție HBV cronică, care prezintă un nivel redus. Acești anticorpi nu sunt direcționați împotriva determinantului obișnuit de grup, a, ci împotriva determinantului heterotipic de subtip (respectiv AgHBs de subtip ad cu anticorpi anti-HBs de subtip y). În majoritate cazurilor, acest model serologic nu poate fi atribuit infecției cu două subtipuri HBV diferite, iar prezența acestor anticorpi nu anunță eliminarea iminentă a AgHBs. Când sunt detectați astfel de anticorpi, prezența lor nu are o semnificație clinică recunoscută.
După imunizarea cu vaccinul hepatitei B, care constă numai din HBsAg, anticorpii anti-HBs sunt singurii markeri serologi care apar. Un rezumat al modelelor serologice de hepatită B mai des întâlnite și interpretarea lor sunt oferite în tabelul 3. Actualmente sunt disponibile teste pentru detectarea ADN HBV în ficat și ser. Ca și AgHBe, ADN-ul HBV seric este un indicator al replicării HBV, dar testele pentru ADN-ul HBV sunt mai sensibile și cantitative. Acești markeri sunt folositori în urmărirea desfășurării replicării HBV la pacienții cu hepatită cronică B care primesc chimioterapie antivirală, respectiv interferon. La persoanele imunocompetente pare să existe o corelație generală între nivelul replicării HBV, așa cum este reflectat de nivelul ADN-ului HBV din ser, și gradul de lezare hepatică. Nivelurile serice crescute de ADN HBV, expresia crescută a antigenelor virale și activitatea necroinflamatorie din ficat merg mână în mână, cu excepția cazului în care imunosupresia interferează cu răspunsul limfocitelor T citolitice la adresa celulelor infectate cu virus; reducerea replicării HBV
cu medicamente antivirale, cum ar fi interferonul, tinde a fi acompaniată de o îmbunătățire a histologiei hepatice.
La pacienții cu hepatită C un model episodic de creștere a aminotransferazelor este frecvent întâlnit. În mod curent, diagnosticul serologic specific de hepatită C poate fi pus prin demonstrarea prezenței anticorpilor anti-HCV în ser. Când se folosesc a doua sau ultima generație de teste imunologice (care detectează anticorpii împotriva proteinelor non-structurale și nucleocapsidice) anticorpii anti-HCV pot fi detectați în hepatita acută C în timpul fazei inițiale de activitate crescută a aminotransferazelor. Acești anticorpi pot să nu ajungă niciodată detectabili la 5-10% din pacienții cu hepatita acută C, iar nivelurile anti-HCV pot deveni nedetectabile după convalescența din hepatita acută C. La pacienții cu hepatită cronică C, anticorpii anti-HCV sunt detectabili în > 90% din cazuri. Datorită nespecificității testelor pentru anticorpii anti-HCV, care poate conduce la confuzii, trebuie efectuat și un test imunologic recombinat suplimentar, în special la persoanele cu probabilitate anterioară scăzută de infecție, pentru a stabili proteinele virale specifice împotriva cărora sunt direcționați anticorpii anti-HCV. Testele pentru ARN-ul HCV sunt cele mai sensibile teste pentru infecția HCV. Acest test poate detecta ARN-ul HCV chiar înaintea creșterii acute a activității aminotransferazelor și înainte de apariția anticorpilor anti-HCV la pacienții cu hepatită acută C. În plus, ARN-ul HCV rămâne detectabil un timp nedefinit, în mod continuu, la majoritatea, și în mod intermitent la unii din pacienții cu hepatită cronică C (chiar detectabil la unii indivizi cu teste funcționale hepatice normale, respectiv purtători asimptomatici). Astfel, diagnosticul de hepatită C poate fi sprijinit prin detectarea de anticorpi anti-HCV și prin excluderea reactivității fals pozitive. La o minoritate de pacienți cu hepatită C la care anticorpii anti-HCV lipsesc, diagnosticul poate fi sprijinit prin detectarea ARN-ului HCV. Dacă toate aceste teste sunt negative și pacientul prezintă un caz de hepatită bine caracterizat, ulterior unei expuneri percutane la sânge sau produse din sânge, poate fi susținut un diagnostic de hepatită G, probabil cauzată de alt agent etiologic încă neidentificat. O parte din pacienți prezintă în mod izolat anticorpi anti-HBc în sânge, o reflectare a riscului obișnuit pentru anumite populații cu expunere la agenți hepatitici multipli transmiși prin sânge. Anticorpii anti-HBc din astfel de cazuri sunt aproape invariabil din clasa IgG și semnifică de obicei, fie o infecție HBV din trecutul îndepărtat, fie, rareori, prezența unei infecții HBV cu nivel redus de virus.
Prezența infecției HDV poate fi identificată prin depistarea intrahepatică a antigenului HDV sau, mai practic, printr-o seroconversie către anticorpi anti-HDV (o creștere a titrului anticorpilor anti-HDV sau apariția de novo de anticorpi anti-HDV). Detectarea AgHDV din circulație, de asemenea diagnostică pentru infecția acută, se poate face doar pentru o perioadă foarte scurtă, dacă într-adevăr se poate realiza. Deoarece anticorpii sunt adesea nedetectabili, odată ce AgHBs dispare, serodiagnosticul retrospectiv al infecției acute autolimitate și simultane HBV și HDV este dificil. Diagnosticul timpuriu al infecției acute poate fi împiedicat de o întârziere de până la 30-40 de zile a apariției anticorpilor anti-HDV.
Când un pacient cu hepatită acută prezintă AgHBs și anticorpi anti-HDV în ser, determinarea clasei de anticorpi anti-HBc este utilă în stabilirea relației dintre infecția cu HBV și cea cu HDV. Deși existența IGM anti-HBc nu înseamnă o distincție absolută între infecția acută HBV și cea cronică, prezența sa este un indicator de încredere pentru infecția recentă, iar absența sa, un indicator de încredere pentru infecția din trecutul îndepărtat. În infecțiile acute simultane HBV și HDV, IGM anti-HBc sunt detectabili, pe când în infecția acută HDV supraadăugată infecției cronice HBV, anticorpii anti-HBc sunt din clasa IgG.
Testarea prezenței ARN-ului HDV este fi folositoare pentru determinarea prezenței unei replicări HDV în desfășurare și a infectivității relative. În mod curent, testările pentru acest marker se pot face numai într-un număr limitat de laboratoare de cercetări. În mod similar, testele de diagnostic pentru hepatita E și G sunt limitate la un număr mic de laboratoare de cercetări.
Biopsia hepatică este rareori necesară sau indicată în hepatita acută virală, cu excepția cazului în care există semne de întrebare în legătură cu diagnosticul, sau când există dovezi clinice care sugerează un diagnostic de hepatită cronică.
Un algoritm de diagnostic poate fi aplicat în evaluarea cazurilor de hepatită acută virală. Pacientului cu hepatită acută ar trebui să i se efectueze patru teste serologice, AgHBs, IGM anti-HAV, IGM anti-HBc și anticorpi anti-HCV (tabelul 4). Prezența AgHBs cu sau fără IGM anti-HBc reprezintă infecție HBV. Dacă IGM anti-HBc sunt prezente, infecția HBV este considerată acută; dacă IGM anti-HBc sunt absente, infecția HBV este considerată cronică. Diagnosticul de hepatită acută B poate fi pus în absența HBsAg atunci când sunt detectabile IGM anti-HBc. Diagnosticul de hepatită acută A se bazează pe prezența de IGM anti-HAV. Dacă IGM anti-HAV coexistă cu AgHBs, poate fi pus diagnosticul de infecții HAV și HBV simultane; dacă IGM anti-HBc (cu sau fără AgHBs) sunt detectabile, pacientul are simultan hepatită acută A și B, iar dacă IGM anti-HBc sunt nedetectabile, pacientul are hepatită acută A supraadăugată unei infecții cronice HBV. Prezența de anticorpi anti-HCV, dacă poate fi confirmată, vine în sprijinul unui diagnostic de hepatită acută C. Ocazional, pentru a stabili diagnosticul, sunt necesare testări repetate pentru anticorpi anti-HCV, efectuate târziu pe parcursul bolii. Absența tuturor markerilor serologici este compatibilă cu un diagnostic de hepatită „non-A, non-B“ dacă prezentarea epidemiologică este relevantă.
În cazul pacienților cu hepatită cronică, ar trebui să se testeze inițial AgHBs și anticorpii anti-HCV. Anticorpii anti-HCV vin în sprijinul diagnosticului de hepatită cronică C. Dacă se pune un diagnostic serologic de hepatită cronică B, se indică testarea pentru AgHBe și anticorpi anti-HBe pentru a se evalua infectivitatea relativă. Testarea ADN-ului HBV la astfel de pacienți oferă un test mai cantitativ și sensibil pentru nivelul replicării virale și de aceea este foarte util în timpul terapiei antivirale. La pacienții cu hepatită B, testarea pentru anticorpi anti-HDV este folositoare în următoarele circumstanțe: cazuri severe și fulminante de boală, cazuri cronice severe, cazuri de exacerbări cu aspect de hepatită acută la pacienții cu hepatită cronică B, persoane cu expuneri percutane frecvente și persoane din zonele unde infecția HDV este endemică.
3.PROGNOSTIC
Virtual, toți pacienții cu hepatită A anterior sănătoși își revin complet după boală, fără nici o sechelă clinică. În mod similar, în hepatita acută B, 95% din pacienți au o evoluție favorabilă și își revin complet. Există totuși anumite caracteristici clinice și de laborator care sugerează o evoluție mai complicată și mai prelungită. Pacienții de vârstă avansată și cu afecțiuni medicale preexistente pot avea o evoluție prelungită și sunt mai predispuși la hepatită severă. Caracteristici inițial prezente, cum ar fi ascita, edemele periferice și simptomele de encefalopatie hepatică sugerează un prognostic mai defavorabil. În plus, prelungirea timpului de protrombină, nivelul scăzut al albuminei serice, hipoglicemia și valorile foarte înalte ale bilirubinei serice sugerează o afectare hepato-celulară severă. Pacienții cu aceste caracteristici clinice și de laborator trebuie prompt internați în spital. Rata mortalității în hepatitele A și B este foarte scăzută (aproximativ 0,1%), dar crește o dată cu vârsta înaintată și existența afecțiunilor debilitante. Printre pacienții cu hepatită B destul de bolnavi ca să necesite spitalizarea, rata mortalității este de 1%. Hepatita C posttransfuzională este mai puțin severă în timpul fazei acute decât hepatita B și este cu o probabilitate mai mare anicterică; decesele sunt rare, dar rata precisă a mortalității nu este cunoscută. În izbucnirile epidemice de hepatită E transmisă prin intermediul apei, din India și Asia, rata mortalității este de 1-2% și de până la 10-20% la femeile însărcinate. Pacienții cu hepatită acută B și hepatită acută D simultane nu prezintă obligatoriu o rată a mortalității mai mare decât a celor având numai hepatita acută B; cu toate acestea, în câteva izbucniri recente de infecții acute simultane HBV și HDV în rândul dependenților de droguri, mortalitatea a fost de aproximativ 5%. În cazul suprainfectării HDV a unei persoane cu hepatită cronică B, este crescută substanțial probabilitatea unei hepatite fulminante și a decesului. Deși rata mortalității pentru hepatita D nu a fost definită în mod adecvat, în epidemiile de suprainfecții HDV severe la populații izolate, cu un procent înalt de purtători de hepatită B, s-a înregistrat o rată a mortalității de peste 20%.
4.COMPLICAȚII ȘI SECHELE
O mică parte dintre pacienții cu hepatită A prezintă recăderi ale hepatitei la săptămâni sau luni după însănătoșirea aparentă. Recăderile sunt caracterizate prin recurența simptomelor, creșterea aminotransferazelor, ocazional icter și excreția fecală a HAV. Altă variantă neobișnuită de hepatită acută A este hepatita colestatică, caracterizată prin icter colestatic prelungit și prurit. În rare cazuri, anomaliile testelor funcționale hepatice persistă mai multe luni, chiar și un an. Chiar și când au loc asemenea complicații, hepatita A rămâne autolimitată și nu progresează spre cronicizare. În timpul fazei prodromale a hepatitei acute B se poate dezvolta la 5-10% din pacienți un sindrom asemănător bolii serului caracterizat prin artralgii sau artrite, rash, angioedem și, rar, hematurie și proteinurie.
Acest sindrom se manifestă anterior instalării icterului clinic și pacienții sunt adesea diagnosticați în mod eronat cu artrită reumatoidă sau cu alte afecțiuni reumatologice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic.
Diagnosticul poate fi stabilit prin măsurarea aminotransferazelor serice, care sunt aproape invariabil crescute, precum și a AgHBs seric. Așa cum s-a menționat mai sus, EMC este un complex imun al bolii care poate complica hepatita C. Atenția s-a concentrat și asupra asocierii dintre hepatita C și unele afecțiuni cutanate cum ar fi porfiria cutanea tarda și lichenul plan. Mecanismul acestei asocieri este necunoscut.
Complicația cea mai de temut a hepatitei virale este hepatita fulminantă (necroza hepatică masivă); din fericire acesta este un eveniment rar. Se poate întâlni în principal în hepatitele B și D, precum și în hepatita E, iar rarele cazuri fulminante de hepatită A apar mai ales la adulții în vârstă și la persoanele cu boală hepatică cronică preexistentă. Hepatita B revendică mai mult de 50% din cazurile de hepatită fulminantă, din care o proporție destul de mare se asociază cu infecții HDV. Participarea HDV poate fi demonstrată la aproximativ o treime din pacienții cu hepatită acută fulminantă B, și la două treimi din pacienții cu hepatită fulminantă supraadăugată hepatitei cronice B. Hepatita fulminantă este rareori întâlnită în cazul hepatitei C, dar hepatita E, după cum s-a menționat mai sus, poate fi complicată de o hepatită fulminantă fatală în 1-2% din toate cazurile, și în până la 20% din cazurile apărute la femeile gravide. Pacienții prezintă de obicei semne și simptome de encefalopatie care pot evolua până la comă profundă. Ficatul este de obicei mic și timpul de protrombină excesiv prelungit. Combinația dintre micșorarea rapidă a dimensiunilor ficatului, creșterea rapidă a nivelului bilirubinei și prelungirea marcată a timpului de protrombină, împreună cu semne clinice de confuzie, dezorientare, somnolență, ascită și edeme, indică faptul că pacientul are insuficiență hepatică însoțită de encefalopatie. Edemul cerebral este frecvent; compresiunea bazei creierului, sângerările gastrointestinale, sepsisul, insuficiența respiratorie, colapsul cardiovascular și insuficiența renală sunt evenimente terminale. Mortalitatea este deosebit de înaltă (mai mult de 80% din pacienții cu comă profundă), dar pacienții care supraviețuiesc pot evolua spre o însănătoșire completă din punct de vedere biochimic și histologic. Dacă se poate găsi în timp util un donator de ficat, transplantul hepatic poate fi salvator pentru viața pacientului cu hepatită fulminantă.
Dovedirea dispariției AgHBs după însănătoșirea clinică aparentă în urma hepatitei acute B este de o importanță deosebită. Înainte de existența metodelor de laborator destinate deosebirii între hepatita acută și exacerbările hepatitei cronice B cu aspect de hepatită acută (reactivări spontane), observațiile sugerau că aproximativ 10% din pacienți rămâneau AgHBs pozitivi pentru mai mult de 6 luni după debutul hepatitei acute B aparente clinic. Jumătate din aceste persoane eliminau antigenul din circulație în următorii câțiva ani, dar celelalte 5% rămâneau AgHBs-pozitive în mod cronic. Observații mai recente sugerează că adevărata rată a infecției cronice după hepatita B acută aparentă clinic este de 1% la adulții tineri, normali, imunocompetenți. Anterior, estimările care indicau valori mai înalte aveau tendința de a fi influențate de includerea nepotrivită a exacerbărilor acute de la pacienții infectați cronic; în cazul acestor pacienți, AgHBs-pozitivi în mod cronic înaintea exacerbării, era improbabilă seroconversia ulterioară spre a deveni AgHBs-negativi. Fie că rata cronicității este de 10% sau 1%, astfel de pacienți prezintă anticorpi anti-HBc în ser; anticorpii anti-HBs sunt fie nedetectați, fie detectați cu un titru scăzut, fiind orientați împotriva antigenului cu specificitate de subtip opusă. Acești pacienți (1) pot să fie purtători asimptomatici, (2)pot avea hepatită cronică persistentă cu afectare minimă, sau (3) pot avea hepatită cronică moderată sau severă, cu sau fără ciroză. Probabilitatea de a deveni purtător de AgHBs după infecția acută HBV este înaltă, îndeosebi în rândul nou-născuților, indivizilor cu sindrom Down, pacienților hemodializați cronic și pacienților imunodeprimați, inclusiv indivizii cu infecție cu virusul imunodeficienței umane.
Hepatita cronică este o complicație majoră tardivă a hepatitei acute B apărând la o proporție mică din cazurile acute, dar mult mai frecvent la cei care prezintă o infecție cronică, fără să fi avut boala acută. Anumite caracteristici clinice și de laborator sugerează evoluția hepatitei acute către hepatita cronică activă în următoarele cazuri: (1) lipsa remiterii complete a următoarelor simptome clinice: anorexie, scădere ponderală și astenie fizică, precum și persistența hepatomegaliei; (2) prezența necrozei în punți sau a necrozei hepatice multilobulare la biopsia hepatică pe parcursul hepatitelor acute virale severe prelungite; (3) lipsa revenirii la normal a nivelurilor aminotransferazelor serice, bilirubinei și globulinelor în 6-12 luni după boala acută; și (4) prezența continuă a AgHBs și AgHBe la 6 luni sau mai mult după hepatita acută, sugerând existența unei infecții hepatice virale replicative cronice.
Deși infecția acută cu virusul hepatitei D nu crește probabilitatea cronicizării hepatitei acute B simultane, hepatita D are potențialul de a contribui la severitatea hepatitei cronice B. Suprainfecția cu virusul hepatitei D poate transforma o hepatită cronică B asimptomatică sau ușoară într-o hepatită cronică activă progresivă severă sau în ciroză; poate de asemenea să accelereze evoluția hepatitei cronice active B. Unele suprainfecții HDV la pacienți cu hepatită cronică B conduc la hepatită fulminantă. Deși infecțiile HDV și HBV sunt asociate cu afectări hepatice severe, unii pacienți au fost identificați cu hepatite ușoare sau chiar ca purtători asimptomatici. După hepatita acută C posttransfuzională, cel puțin 50% din pacienți prezintă teste biochimice hepatice anormale pentru mai mult de un an. În unele experiențe, frecvența progresiei spre cronicizare după o hepatită acută C este mai mare de 70%. La majoritatea acestor pacienți, histologia hepatică este compatibilă cu hepatita cronică moderată sau severă. Chiar și printre pacienții care au recuperat biochimic, probabilitatea ca ARN HCV să rămână în circulație este mare. De aceea, după infecția acută cu HCV, probabilitatea de a rămâne infectat cronic este de 85-90%. Deși mulți dintre pacienții cu hepatită cronică nu au simptome, în cele din urmă ciroza se dezvoltă la 20%din pacienți, în următorii 10 ani după boala acută. În unele cazuri ciroza a fost raportată la 50% din pacienții cu hepatită cronică C. Deși hepatita cronică C se întâlnește la un sfert din cazurile de hepatită cronică și un sfert din pacienți suferă un transplant hepatic pentru boală avansată în Statele Unite și Europa, la majoritatea pacienților cu hepatită cronică C morbiditatea și mortalitatea sunt limitate, în timpul următorilor 20 ani de la debutul infecției. Progresia hepatitei cronice C poate fi influențată de genotipul virusul C, nivelul viremiei C, de vârsta la care s-a produs infecția , durata infecției, imunosupresie, ca și de coexistența abuzului de alcool sau alte infecții cu virusuri hepatitice. În contrast cu acestea, nici HAV și nici HEV nu dau naștere la afectări hepatice cronice.
Complicațiile rare ale hepatitei virale includ pancreatita, miocardita, pneumonia atipică, anemia aplastică, mielita transversă și neuropatia periferică. Purtătorii de AgHBs, în special cei infectați la începutul copilăriei, au un risc crescut de carcinom hepatocelular. Riscul carcinomului hepatocelular este crescut și la pacienții cu hepatită cronică C, aproape exclusiv la pacienții cu ciroză și aproape întotdeauna după cel puțin o decadă, frecvent după trei decade de boală. La copii, în rare cazuri, hepatita B se poate prezenta ca o hepatită anicterică, cu un rash papular non-pruriginos la nivelul feței, feselor și membrelor, și cu limfadenopatie (acrodermatita papulară a copilăriei sau sindromul Gianotti-Crosti).
5.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Boli virale, cum ar fi mononucleoza infecțioasă, cele datorate citomegalovirusului,
virusului herpes simplex și virusurilor coxsackie, precum și toxoplasmoza pot avea anumite caracteristici clinice comune cu hepatita virală și pot determina creșteri ale nivelurilor aminotransferazelor și, mai puțin obișnuit, ale bilirubinei serice. Teste cum ar fi cele de diferențiere heterofilă și serologică pot fi utile pentru diagnosticul diferențial dacă determinările HBsAg, anticorpii anti-HBc, IGM anti-HAV și anticorpii anti-HCV sunt negative. Creșteri ale aminotransferazelor pot însoți aproape orice infecție virală sistemică; alte cauze rare de afectare hepatică care pot fi confundate cu hepatitele virale sunt infecțiile cu Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria și Pneumocystis. O anamneză completă referitoare la medicamentele administrate este de o importanță particulară, deoarece multe medicamente și anumiți agenți anestezici pot produce un tablou de hepatită acută sau de colestază . De o importanță egală este existența unui istoric de „episoade repetate“ neexplicate de hepatită acută. De asemenea, trebuie avută în vedere și hepatita alcoolică, dar de obicei nivelurile aminotransferazelor serice nu sunt tot atât de crescute și pot fi prezente alte stigmate ale alcoolismului. Demonstrarea la biopsia hepatică de infiltrare grasă, a unei reacții inflamatorii neutrofilice și de „hialin alcoolic“ ar putea fi mai degrabă compatibilă cu o lezare hepatică indusă de alcool, decât cu una virală. Deoarece pacientul cu hepatită acută poate prezenta dureri în hipocondrul drept, greață și vărsături, febră precum și icter, poate apărea confuzia cu colecistita acută, calculii de duct comun sau cu colangita ascendentă. Pacienții cu hepatită acută virală tolerează greu intervențiile chirurgicale; prin urmare este important să se excludă acest diagnostic, iar în cazurile care pot genera confuzie, poate fi necesară o biopsie hepatică percutană înaintea laparotomiei. Hepatita virală la vârstnici este adesea greșit diagnosticată ca icter obstructiv datorat existenței unui calcul pe ductul comun sau unui carcinom de pancreas. Deoarece hepatita acută la vârstnici poate fi destul de severă, iar mortalitatea în cazul intervențiilor chirurgicale poate fi ridicată, ar putea fi necesară o evaluare completă incluzând teste biochimice, studii radiografice ale arborelui biliar și chiar biopsia hepatică, pentru a exclude boli hepatice parenchimatoase primare.
Steatoza hepatică acută din sarcină, colestaza din sarcină, eclampsia și sindromul HELLP (hemoliză, creșterea testelor hepatice și trombocitopenie) pot fi confundate cu hepatitele virale pe parcursul sarcinii. Foarte rar, afecțiunile maligne care metastazează în ficat pot mima hepatita acută virală sau chiar hepatita fulminantă. Ocazional, afecțiunile hepatice genetice sau metabolice (de exemplu boala Wilson, deficiența de a1-antitripsină) sunt confundate cu hepatita virală.
6.TRATAMENT
Tratamentul atacului acut Nu există un tratament specific pentru hepatita acută virală tipică. Deși poate fi necesară spitalizarea în cazul bolilor clinic severe, majoritatea pacienților nu necesită asistență în spital. Repausul forțat și prelungit în pat nu este esențial pentru însănătoșirea completă, dar mulți pacienți se simt mai bine în cazul restrângerii activității fizice. Este de dorit o dietă bogată în calorii, aportul caloric major fiind cel mai bine tolerat dimineața, deoarece mulți pacienți pot prezenta greață mai târziu, în timpul zilei. Dacă pacientul prezintă vărsături persistente și nu se poate menține alimentarea pe cale orală, în stadiul acut este necesară hrănirea intravenoasă. Trebuie evitate medicamentele ce pot produce reacții adverse, cum ar fi colestaza precum și medicamentele metabolizate de către ficat. Dacă este prezent un prurit sever, folosirea de colestiramină, o rășină care sechestrează sărurile biliare, va ameliora acest simptom. Terapia cu glucocorticoizi nu are valoare în hepatita acută virală. Chiar și în cazurile severe asociate cu existența punților de necroză, studii controlate nu au reușit să demonstreze eficacitatea steroizilor. De fapt, această terapie poate fi riscantă.
Izolarea fizică a pacienților cu hepatită într-o cameră separată cu baie este rareori necesară, cu excepția cazurilor de incontinență fecală la hepatitele A și E, sau ale sângerărilor importante la hepatitele tip B (cu sau fără hepatită D concomitentă) și tip C. Deoarece majoritatea pacienților cu hepatită A spitalizați excretă cantități foarte reduse de HAV, sau nu excretă deloc, probabilitatea transmiterii HAV de la acești pacienți în timpul spitalizării lor este mică. De aceea, astfel de precauții enterice împovărătoare nu mai sunt recomandate. Deși trebuie purtate mănuși la manipularea ploștilor sau a materiilor fecale ale pacienților cu hepatită A, aceste precauții nu reprezintă o îndepărtare de la procedura obișnuită folosită pentru toți pacienții spitalizați. În cazul pacienților cu hepatită tip B sau C, trebuie luate precauții în legătură cu sângele, respectiv evitarea contactului direct și folosirea de mănuși la contactul cu sângele sau alte fluide ale organismului. Precauții enterice nu sunt necesare. Importanța precauțiunilor igienice simple, cum ar fi spălatul mâinilor, nu mai trebuie subliniată. Precauțiile universale care au fost adoptate pentru toți pacienții se aplică și la pacienții cu hepatită virală.
Pacienții spitalizați pot fi externați atunci când există îmbunătățiri simptomatice substanțiale, o tendință semnificativă de scădere a valorilor aminotransferazelor și bilirubinei, și revenirea la normal a timpului de protrombină. Creșterile ușoare ale nivelurilor aminotransferazelor nu trebuie să constituie contraindicații ale reluării gradate a activității normale.
În hepatita fulminantă scopul terapiei este de a susține pacientul prin menținerea echilibrului fluidelor, susținerea circulației și respirației, controlul sângerărilor, corectarea hipoglicemiei și tratamentul altor complicații ale stării de comă, în așteptarea regenerării și refacerii hepatice. Trebuie restrâns aportul proteic și administrată lactuloză sau neomicină pe cale orală. S-a încercat administrarea de doze masive de glucocorticoizi, dar studiile controlate au demonstrat ineficacitatea acestora. Asemănător, transfuziile totale, plasmafereza, circulația umană încrucișată, perfuzia încrucișată a ficatului porcin, precum și hemoperfuzia nu au demonstrat creșteri ale ratelor supraviețuirii. Terapia intensivă meticuloasă reprezintă un factor care pare să crească supraviețuirea. Transplantul ortotopic de ficat este utilizat cu o frecvență în creștere, cu rezultate excelente pentru pacienții cu hepatită fulminantă.
7.PROFILAXIE
Deoarece nu există terapie pentru hepatita acută virală și deoarece terapia antivirală pentru hepatita virală cronică este eficace doar la o parte din pacienți, accentul se pune pe prevenirea prin imunizare. Abordarea profilactică diferă pentru fiecare dintre tipurile de hepatită virală. În trecut, imunoprofilaxia se baza exclusiv pe imunizarea pasivă cu preparate de globuline conținând anticorpi, purificate prin fracționare cu etanol la rece, obținute din plasma a sute de donatori normali. Actualmente, pentru hepatita A și B este disponibilă imunizarea activă prin vaccin.
7.1.Hepatita A Atât imunizarea pasivă, cu globuline imune (IG), cât și imunizarea activă, cu vaccin omorât sunt disponibile. Toate preparatele de imunoglobuline (IG) conțin anticorpi
anti-HAV. Deși titrurile pot varia, toate preparatele IG par să conțină o concentrație de anticorpi suficientă pentru protecție. În cazul administrării înaintea expunerii sau la începutul perioadei de incubație, IG sunt eficiente în prevenirea hepatitei tip A clinic aparente. În unele cazuri, IG nu elimină infecția, dar prin atenuarea sa o face inaparentă. Ca rezultat, se instituie o imunitate „pasiv-activă“ de durată; totuși, aceasta este actualmente considerată a fi mai degrabă excepția decât regula. Pentru profilaxia postexpunere a persoanelor ce vin în contact intim cu persoane cu hepatită A (la domiciliu sau în instituțiile specializate), administrarea de 0,02 ml/kg este recomandată cât mai repede posibil după expunere. Aceasta poate fi eficace chiar și la administrarea la 2 săptămâni după expunere. Profilaxia nu este necesară pentru contactele întâmplătoare (birou, fabrică, școală sau spital), pentru majoritatea vârstnicilor care sunt foarte probabil imuni sau pentru cei cunoscuți a avea anticorpi anti-HAV în ser. În instituțiile de supraveghere cu program zilnic, recunoașterea cazurilor de hepatită A la copii sau la personal ar trebui să determine efectuarea imunoprofilaxiei în instituția respectivă și a membrilor familiilor copiilor. În momentul recunoașterii majorității epidemiilor de hepatită de tip A cu sursă comună, este adesea prea târziu, în perioada de incubație, pentru ca IG să fie eficiente; cu toate acestea profilaxia poate limita frecvența apariției cazurilor suplimentare. Administrarea repetată de doze mari este recomandată și pentru anumiți îngrijitori de primate și pentru personalul de laborator care lucrează cu HAV sau probe din materiile fecale. Administrarea de globuline obținute din plasmă nu prezintă riscuri; nu a fost asociată cu transmiterea SIDA la primitori, iar virusul SIDA (virusul imunodeficienței umane HIV) este inactivat de alcool 25% la care este expusă plasma în timpul procesului de fracționare cu etanol la rece. Deoarece vaccinarea asigură protecție de durată (nivelurile protective de anti-HAV trebuie să se mențină 20 ani după vaccinare), persoanele care rămân cu risc (de ex. cei care călătoresc frecvent sau cei care rămân în zone endemice pentru perioade foarte lungi) trebuie vaccinate și vaccinarea trebuie susținută cu injectări repetate de IG. Alte grupuri care candidează la vaccinarea pentru hepatita A includ personalul militar, populațiile cu izbucniri ciclice de hepatită A (ex. nativii din Alaska), angajații din centrele de îngrijire zilnică, lucrătorii cu primate, personalul din laboratoare care este expus la hepatita A sau manipulează probe de fecale și alte grupuri populaționale care sunt recunoscute cu un risc crescut pentru hepatita A. La adulți, vaccinarea completă constă din două injecții intramusculare (o doză de 1 ml conține 1440 unități enzimatice imune de antigen viral) administrate la interval de 6-12 luni. Pentru copiii cu vârsta între 2 și 18 ani sunt recomandate trei injecții intramusculare (o doză de 0,5 ml conține 360 unități enzimatice imune), primele două la interval de o lună, iar a treia la 6-12 luni după prima. Rolul vaccinului hepatitei A în profilaxia postexpunere rămâne să fie stabilit.
7.2.Hepatita B- până în 1982, prevenirea hepatitei B se baza pe imunoprofilaxia pasivă, fie cu IG standard, conținând niveluri modeste de anticorpi anti-HBs, fie cu imunoglobuline specifice hepatitei B (HBIG) conținând titruri mari de anticorpi anti-HBs. Eficacitatea IG standard nu a fost niciodată stabilită și rămâne sub semnul întrebării; chiar și eficacitatea HBIG, demonstrată în mai multe studii clinice, a fost contestată. Contribuția sa pare a fi la reducerea frecvenței apariției bolii clinice, și nu la prevenirea infecției. Primul vaccin introdus în 1982 pentru imunizare activă a fost preparat din forme pure de AgHBs de 22 nm, de formă sferică, non-infecțios, obținut din plasma purtătorilor sănătoși de AgHBs. În 1987, vaccinul obținut din plasmă a fost înlocuit printr-un vaccin obținut prin inginerie genetică din drojdie, prin recombinare. Acest vaccin constă din particule de AgHBs care sunt non-glicozilate, dar care altfel nu se deosebesc de AgHBs natural. Actualmente este recomandat atât pentru profilaxia preexpunere, cât și pentru cea postexpunere.
Pentru realizarea profilaxiei preexpunere împotriva hepatitei B, în condiții de expunere frecventă (lucrători din domeniul medical expuși la sânge, pacienții și personalul din secțiile de hemodializă, personalul și cei internați în instituțiile pentru persoane handicapate, consumatorii de droguri intravenoase, indivizii din instituții corecționale deținuți pe termen lung, bărbații homosexuali, ca și heterosexualii cu parteneri întâmplători, persoane care, precum hemofilicii, necesită terapii pe termen lung cu cantități importante de derivați din sânge, persoanele care împart aceeași locuință cu purtătorii de AgHBs, precum și partenerii sexuali ai acestora, și persoanele care locuiesc sau care călătoresc frecvent în zonele endemice, copiii nevaccinați sub vârsta de 11 ani care sunt nativi din Alaska sau insulele Pacificului și rezidenții de primă generație ai familiilor care au imigrat din zone endemice), se recomandă trei injecții intramusculare de vaccin hepatitic B (în mușchiul deltoid și nu în gluteus) la 0, 1 și 6 luni. Sarcina nu este o contraindicație a vaccinării.
Există două vaccinuri recombinate pentru hepatita B, comparabile, unul conținând 10 mg AgHBs (Recombivax-HB) și celălalt conținând 20 mg AgHBs (Engerix-B), iar dozele recomandate pentru fiecare injecție variază în funcție de preparat. Pentru Recombivax-HB se recomandă 2,5 mg în cazul copiilor < 11 ani cu mame AgHBs-negative, 5 mg pentru sugarii cu mame AgHBs-pozitive (vezi mai jos), precum și pentru copiii și adolescenții între 11 și 19 ani, 10 mg pentru adulții imunocompetenți și 40 mg pentru pacienții dializați și pentru alte persoane imunodeprimate. Pentru Engerix-B se recomandă 10 mg pentru copiii cu vârstă de până la 10 ani, 20 mg pentru copiii imunocompetenți mai mari de 10 ani și pentru adulți, și 40 mg pentru pacienții dializați și alte persoane imunocompromise.
Pentru persoanele nevaccinate care suferă o expunere la HBV se recomandă profilaxia postexpunere cu o combinație de HBIG (pentru obținerea rapidă de titruri mari de anticorpi anti-HBs circulanți) și vaccin pentru hepatita B (pentru dobândirea unei imunități durabile, precum și pentru aparenta sa eficacitate în atenuarea bolii clinice după expunere). Pentru expunerea perinatală a copiilor născuți de mame AgHBs pozitive, trebuie administrată o singură doză de HBIG, 0,5 ml, intramuscular, în coapsă, imediat după naștere, urmată de programul complet de 3 injecții cu vaccin recombinat pentru hepatita B (vezi mai sus dozele), care să înceapă în primele 12 ore de viață. Pentru cei care suferă o inoculare directă percutană sau o expunere transmucoasă la sânge AgHBs-pozitiv sau la fluide corporale (de exemplu înțepături accidentale cu ace de seringă, alte penetrații mucoase sau ingestii), o singură doză intramusculară de HBIG, 0,06 ml/kg administrată cât mai repede posibil după expunere va fi urmată de programul complet de vaccinare pentru hepatită B, care trebuie început în prima săptămână. Pentru cei expuși unui pacient cu hepatită acută B prin contact sexual, o singură doză intramusculară de HBIG, 0,06 ml/kg trebuie să fie administrată în 14 zile de la expunere, urmată de programul complet de vaccinare pentru hepatită B.
Durata precisă a protecției vaccinului pentru hepatita B este necunoscută; totuși, aproximativ 80-90% dintre vaccinații imunocompetenți rețin niveluri protectoare de anticorpi anti-HBs pentru cel puțin 5 ani. După aceea, și chiar după ce anticorpii anti-HBs devin nedetectabili, persistă protecția împotriva hepatitei B clinice, antigenemiei cu AgHBs și infecției cronice HBV. În mod curent, nu se recomandă folosirea de rutină a imunizărilor de rapel, cu excepția persoanelor imunodeprimate care și-au pierdut anticorpii anti-HBs detectabili sau a persoanelor imunocompetente care suferă inoculări percutane AgHBs pozitive după pierderea anticorpilor detectabili. În mod specific, pentru pacienții hemodializați, se recomandă testarea anuală a anticorpilor anti-HBs după vaccinare; rapelurile sunt recomandate atunci când anticorpii anti-HBs scad sub 10 mUI/ml.
7.3.Hepatita D Infecția cu HDV poate fi prevenită prin vaccinarea persoanelor susceptibile cu vaccin pentru hepatită B. Pentru imunoprofilaxie nu este disponibil nici un produs pentru prevenirea suprainfecției HDV la purtătorii de AgHBs; pentru aceștia se recomandă evitarea expunerilor percutane și limitarea contactelor intime cu persoane care au infecție HDV.
7.4.Hepatita C- IG s-au dovedit a fi ineficace în prevenirea hepatitei C și nu mai sunt recomandate pentru profilaxia postexpunere perinatală, după înțepături cu ace sau expunere sexuală. Deși s-a perfecționat un vaccin prototip care induce anticorpi împotriva proteinei de înveliș a HCV, vaccinarea HCV nu este posibilă în practică în mod curent. Heterogenitatea genotipică și a speciilor virale, precum și sustragerea rapidă a acestui virus rapid mutant, de la acțiunea anticorpilor neutralizanți, face ca HCV să fie o țintă dificilă pentru imunoprofilaxia cu vaccin. Prevenția hepatitei C posttransfuzionale a fost obținută cu succes prin introducerea următoarelor măsuri: excluderea donatorilor de sânge comerciali și susținerea donatorilor voluntari, screening-ul donatorilor de sânge cu markeri surogat cum ar fi ALT (care nu mai este recomandat) cu anti HBc, markeri care identifică segmentele populaționale de donatori de sânge care prezintă un risc crescut de transmitere pe cale sanguină a infecției; excluderea donatorilor încadrați în grupuri cu risc înalt pentru AIDS și introducerea testării screening pentru anticorpi anti-HIV și introducerea progresivă a testelor serologice screening, sensibile, pentru anticorpii anti-HCV. Tratarea chimică și prin căldură a produselor din sânge, utilizată pentru sângele integral și derivatele de concentrate sanguine, este o metodă de siguranță.
7.5.-Hepatita E Rămâne să se stabilească dacă IG previne hepatita E. Obținerea unui vaccin este pe cale să se realizeze.
PARTEA SPECIALĂ
REZUMATUL LUCRĂRII
Hepatitele virale sunt bolile care afectează cel mai frecvent ficatul și reprezintă o problemă de sănătate publică.
Hepatitele virale sunt boli cu simptome rareori evidente, dar cu potențial letal, ce afectează la nivel mondial una din 12 persoane.
Prin îmbătrânirea demografică a populației României apare fenomenul de supramorbiditate( acumularea de mai multe boli, în special cronice, la aceeași persoană), se exercită o presiune uriașă asupra sistemului de sănătate, cu consecințe socio- economice.
Efortul financiar susținut de Ministerul Sănătății din România pentru acțiunile de prevenire și profilaxie este unul considerabil.
În anul 2013 au intrat în sistemul național de supraveghere pentru hepatite virale tip B și C, un număr de 662 cazuri, cu 2% mai puține fata de anul precedent, când România ocupa locul 1 în rândul incidentelor înregistrate în Uniunea Europeană.
Aproximativ două miliarde de oameni din întreaga lume sunt purtători de hepatită virală B(HVB) și circa 350 de milioane prezintă infecție cronică și se estimează că alte 170 milioane de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei C (HVC).
De aceea ziua de 28 iulie 2013 a fost declarată Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei – WHepD, este un eveniment anual la nivel global care focalizează asupra factorilor de risc, prevenției și controlului hepatitelor virale.
Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei – WHepD, a avut ca temă: “Hepatitele virale 2013: de la cunoaștere la acțiune” iar ca slogan:” Hepatita poate fi letală: să o cunoaștem, să ne protejăm, să o combatem” , are ca scop trecerea de la conștientizare la angajament și acțiune fermă adresată epidemiei ascunse a hepatitelor virale.
Mesaje cheie:
Hepatitele sunt mai periculoase decât se crede, provocând peste 1 milion de victime în fiecare an.
Hepatitele nu fac discriminare de vârstă, etnie și statut social: pe glob 500 milioane de oameni din toate culturile sunt infectați cu virusuri hepatice.
Timpul nu așteaptă. Trebuie acționat acum pentru protejarea generațiilor viitoare.
Fapte și cifre recente:
Aproximativ 1 milion de oameni mor anual (~ 2,7% din totalul deceselor) din cauze legate de hepatitele virale.
Aproximativ 57% din cazurile de ciroză hepatică și 78% din cazurile de cancer la ficat sunt secundare infecțiilor cu VHB sau VHC.
Hepatita A
Incidența anuală a infecțiilor cu VHA la nivel global este estimată la aproximativ 1,4 milioane.
Hepatita B
La nivel mondial aproximativ 2 miliarde de persoane au fost infectate până acum cu VHB.
Peste 240 de milioane de persoane sunt infectate cronic cu VHB.
Infecția cu VHB provoacă anual între 500 000 și 700 000 decese.
Hepatita C
Aproximativ 150 milioane de persoane sunt infectate cronic cu VHC. Dintre ele se înregistrează anual
peste 350 000 decese prin afecțiuni grave ale ficatului.
Hepatita D
Suprainfectarea sau co-infectarea cu VHD a pacienților infectați cu VHB înrăutățește semnificativ prognosticul: crește probabilitatea insuficienței hepatice în infecțiile acute și a cancerului hepatic în infecțiile cronice.
Prevenția primară
Pârghia principală este utilizarea vaccinurilor sigure și eficiente – disponibile azi pe scară largă împotriva HVA și HVB; un vaccin anti-HVE a fost recent autorizat în China.
Transmiterea VHB și VHC poate fi frânată de măsuri privind siguranța sângelui, incluzând provizii de sânge pe bază de donații voluntare neremunerate, educația publică eficientă privind donarea de sânge, selecția atentă a donatorilor, calitatea garantată a sângelui provenit din donații precum și a tuturor produselor din sânge folosite în transfuzii.
Generalizarea și supravegherea strictă a injectărilor folosind kit-uri de unică folosință în spitale.
Educația tineretului pentru încurajarea practicilor sexuale mai sigure poate diminua
substanțial contaminarea cu VHB și, eventual, transmiterea VHC.
Măsuri stricte de securitatea muncii adresate personalul medical.
Protejarea consumatorilor de droguri injectabile prin asigurarea accesului gratuit la kit-uri de unică folosință.
Alimente și apă de calitate controlată.
Prevenția secundară
Diagnosticarea precoce este pârghia cea mai eficientă împotriva răspândirii HV, permițând de asemenea instituirea timpurie a măsurilor stil de viață pentru protejarea ficatului (abținerea de la alcool, renunțarea la tutun, evitarea medicației hepato-agresive).
Introducerea testelor de confirmare mai ușor accesibile precum și notificarea/consilierea donatorilor de sânge pozitivi la screening-ul preliminar reprezintă noi oportunități de diagnostic precoce pentru asimptomaticii deja infectați – potențiali donatori.
Se fac eforturi pentru ieftinirea antiviralelor HVB și HVC: în prezent, unele antiretrovirale (precum TDF – tenofovir ul și LMV- lamivudina) permit tratarea mai “compacta” (mai puține medicamente) a HVB precum și a HIV.
Problema antiviralelor HVC rămâne deschisă din cauza costurilor inaccesibile multor țări din lumea a treia. Cercetări intense vizează dezvoltarea unor antivirale orale mai ieftine: unele au fost înregistrate recent.
Hepatita E
Statisticile indică circa 20 milioane cazuri de HVE în fiecare an recent, dintre care 3,4 milioane sunt cazuri acute, precum și 70 000 decese; în 2005 erau înregistrați 3000 născuți-morți de mame infectate cu VHE.
MOTIVAȚIE LUCRĂRII
Am ales această lucrare deoarece hepatitele virale , cancerul hepatic și cirozele hepatice sunt boli care afectează ficatul și reprezintă probleme de sănătate publică.
Ziua de 28 iulie 2013 a fost declarată Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei – WHepD, este un eveniment anual la nivel global care focalizează asupra factorilor de risc, prevenției și controlului hepatitelor virale.
Luptă împotriva Hepatitei derulată sub sloganul „Hepatita prezintă potențial letal: să o cunoaștem, să ne protejăm, să o combatem”, WHepD 2013 are ca temă “Hepatitele virale 2013: de la cunoaștere la acțiune”, având ca scop trecerea de la conștientizare la angajament și acțiune fermă împotriva epidemiei ascunse a hepatitelor virale (HV).
Pe plan național obiectivele WHepD țintesc creșterea conștientizării populației privind igiena stilului de viață ca factor major de protecție împotriva hepatitelor virale, cu atenție specială pentru educarea tineretului în privința practicilor sexuale mai sigure; menținerea vigilenței în privința acoperirii vaccinale anti-HepB 3 în special în mediul rural și în comunitățile defavorizate; păstrarea și sporirea vigilenței la recoltarea de sânge pentru transfuzii și manipularea produselor din sânge în mediul spitalicesc.
Hepatitele virale și cirozele hepatice afectează cu precădere persoanele de vârstă activă sub 65 ani și influențează astfel o serie de factori economici și sociali.
În lume aproximativ 500 milioane persoane sunt infectate cronic cu virusul hepatitei B sau cu virusul hepatitei C în timp ce aproape 1 milion oameni mor anual (~ 2,7% din totalul deceselor) din cauze legate de hepatita virală, cel mai frecvent prin boli de ficat, inclusiv cancer la ficat: circa 57% din cazurile de ciroză hepatică și 78% din cazurile de cancer la ficat rezultă din infecții cu virusurile B sau C.
Tendințele din România ultimilor ani trebuie consolidate prin respectarea riguroasă a Calendarului National de Imunizări, lărgirea vaccinării în grupurile defavorizate, menținerea atenției personalului medical dar și a pacienților în privința folosirii în exclusivitate a kit-urilor de injectare de unică folosință, supravegherea strictă a calității sângelui și a produselor din sânge provenind din donații, educația tineretului în privința practicilor sexuale mai sigure, monitorizarea constantă a calității microbiologice a alimentelor și a apei potabile.
Obiective:
1. Monitorizarea tendințelor de evoluție a hepatitelor B si C, detectarea si monitorizarea schimbărilor in distribuția HVB si HVC în populație;
– incidenta generala si specifica a HVB, HVC pe grupe de vârsta si sexe, naționalitate, etnie;
– nr. cazuri noi HVB, HVC;
– nr. populație sub supraveghere, pe grupe de vârsta si sexe, naționalitate, etnie;
– spitale/clinici de boli infecțioase;
– laboratoare clinice;
– laboratoare DSP;
– alte laboratoare;
– raportare conform Ord. MS 1466/2008;
– pe suport hârtie (fisa unica) către DSP;
– electronic, în format EpiInfo, săptămânal, lunar, trimestrial, anual, DSP-CRSP- CNSCBT.
2. Identificarea factorilor de risc si a subpopulatiilor la risc:
– distribuția cazurilor noi de HVB si HVC pe grupe de risc,
– distribuția pe zone geografice,
– nr cazuri noi HVB si HVC raportate în funcție de apartenenta la o grupa de risc sau teritoriu geografic.
a) Sistemul de supraveghere cu raportare bazata pe caz a HVB si HVC: spitale/clinici boli infecțioase,
– raportare pe fisa de supraveghere,
– pe suport hârtie către DSP, lunar,
– electronic, în format EpiInfo, DSP-CRSP-CNSCBT.
b) Studii de epidemiologie analitica, de tip caz-martor
3. Monitorizarea impactului vaccinării universale conform Programului National de Imunizări (PNI):
-incidența HVB la grupele de vârsta care au fost vaccinate in cadrul PNI (0-20 ani),
– nr. cazuri noi HVB la persoane vaccinate (nr. doze administrate),
– nr. cazuri noi HVB la persoane nevaccinate.
Sistemul de supraveghere cu raportare bazata pe caz a HVB si HVC: spitale/clinici boli infecțioase.
MATERIAL ȘI METODĂ
Pentru identificarea persoanelor infectate/bolnave cu virusul hepatic B și C a fost aplicat un chestionar privind cunoștințele și comportamentul față de hepatita virală, cu răspunsuri preformulate și care este anonim.
Lotul studiat a fost format din persoane care s-au adresat Clinici Medicale II a Spitalului Municipal Filantropia Craiova și care au fost de acord cu completarea chestionarului.
Selecția participanților la studiu s-a făcut prin pas de numărare cu start aleatoriu (prima și a patra persoană din zece, cu vârsta peste 18 ani, care s-au prezentat la internare în Clinică, până la completarea listei de 200 persoane ). La prezentarea la pentru internare cei selecționați au completat un chestionar, datele de identificare fiind confidențiale. Dintre cele 2000 de persoane doar 200, cu vârsta cuprinsă între 18 și 75 ani, au fost de acord să completeze chestionarul și datele obținute să fie folosite pentru prelucrări statistice, au efectuat investigațiile recomandate, rămânând în studiu.
Chestionarul a fost completat în prezența medicului de salon și a cuprins date socio-demografice (vârstă, sex, mediu de rezidență, nivel de școlarizare, statut socio-economic, date de stare civilă), date despre antecedentele medicale, despre activitatea sexuală, date privind unele practici (tatuaje), consumul de alcool, date despre existența unei persoane cu infecție cu VHB în familie sau în anturajul foarte apropiat. Conform programului de evaluare a stării de sănătate toate persoanele au efectuat un set de analize medicale (care a inclus și ALT), și li s-a determinat AgHBs.
Determinarea AgHBs și anticorpii anti-HCV s-a realizat în trei laboratoare de referință din Craiova, folosind metoda ELISA.
Studiul folosit în cercetarea epidemiologică. Studiul efectuat a fost un studiu descriptiv transversal (de prevalență, cross-sectional) în care se examinează un eșantion din populația de referință într-un anumit moment; a avut și o componentă analitică, fiind evaluate, simultan, boala și factorii de risc.
Datele au fost prelucrate în exel și au rezultat 29 tabele și 38 reprezentări grafice.
REZULTATE
Figura 1.Incidența cazurilor de hepatită acută tip A pe județe, România 2012
(sursa CNSCBT)
Studiul a cuprins un grup de 200 persoane, cu vârste între 18 și 74 ani, cu o vârsta medie de 46 ani. Distribuția pe grupe de vârstă a evidențiat că lotul a fost reprezentativ privind structura pe grupe de vârstă a populației adulte pentru județul Dolj( tabelul 1,grafic 1).
Tabelul 1 Distribuția pe grupe de vârstă
Grafic 1.Ponderea subiecților în funcție de vârstă
Grafic 2.Ponderea subiecților în funcție de sex
Analiza socio-demografică a lotului din populația generală a arătat frecvența mai crescută a subiecților de sex feminin (54%)(grafic 2,tabel 2).
Tabel 2 . Distribuția subiecților în funcție de sex
Din tabelul 3 și grafic 3, observăm că majoritatea din respondenți provin din mediul rural (65%) iar 35% sunt din mediul urban.
Grafic 3.Ponderea subiecților în funcție de mediul de proveniență
Tabelul 3 Ponderea subiecților în funcție de mediul de proveniență
Din punct de vedere al ocupației 28% dintre subiecți sunt pensionari, 17% sunt angajați în sectorul public, 19% sunt șomeri, iar 14% sunt muncitori necalificați. Cu ponderi de 9% sunt fermieri, 5% sunt studenți, 3% sunt angajați în sistemul privat, 4% sunt angajați în domeniul medical iar 1% sunt manageri(tabelul 4 și grafic 4).
Tabelul 4. Distribuția subiecților în funcție de ocupație
Grafic 4. Ponderea subiecților în funcție de ocupație
Tabel 5. Distribuția subiecților în funcție de școlarizare
Din punct de vedere al gradului de școlarizare, majoritatea celor chestionați au terminat liceul(respectiv 40%), 23% au absolvit școala profesională, iar 15,5% au ca studii 10clase terminate. Au absolvit studii superioare 10,5% dintre subiecți, 5,5% au absolvit studiile primare și 5,5% au absolvit gimnaziul(tabel 5, grafic 5).
Grafic 5. Ponderea subiecților în funcție de școlarizare
Din numărul total de respondenți 87,5% au declarat că au auzit de hepatita virală B, iar
12,5% declară că nu au auzit de aceasta.
Despre hepatita virală C, declară că au auzit până acum 74,5%, iar 25,5% spun că nu au auzit de această afecțiune(tabel 6, grafic 6).
Grafic 6. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul dat la întrebarea: ’’Ați auzit de hepatita B sau C ?”
Tabel 6. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul dat la întrebarea: ’’Ați auzit de hepatita B sau C ?”
Hepatita virală B reprezintă o mare problemă de sănătate pentru 61,75% dintre cei care au completat chestionarul, iar 28,25% declară că este o problemă oarecare. Din punct de vedere al 6,5% dintre subiecți chestionați, această afecțiune nu este o problemă de sănătate în localitatea lor de domiciliu, iar 3,5% dintre chestionați declară că nu cunosc răspunsul la această întrebare.
Din punct de vedere al hepatitei C, aceasta este văzută ca o mare problemă pentru localitatea lor(60% dintre cei chestionați), sau ca o problemă într-o oarecare măsură de 21,5% dintre respondenți. Declară că această afecțiune nu este o problemă pentru localitatea lor 7% dintre cei chestionați, iar 11,5% dintre subiecți declară că nu știu ce să răspundă la această întrebare(tabel 7, grafic 7).
Grafic 7. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul dat la întrebarea:” Ce credeți, hepatitele virale B și C sunt o problemă de sănătate în localitatea dumneavoastră?’’
Tabel 7. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul dat la întrebarea:” Ce credeți, hepatitele virale B și C sunt o problemă de sănătate în localitatea dumneavoastră?’’
Din tabelul 8 și graficul 8, reiese că hepatita virală B este cunoscută ca o boală infecțioasă de 60% dintre subiecți, iar 24,5% declară că aceasta nu este o boală infecțioasă. Nu știu să răspundă la această întrebare referitoare la hepatita virală B 15,5% dintre chestionați.
Dacă ne referim la hepatita C , observăm că aceasta este cunoscută ca o boală infecțioasă de 51% dintre cei chestionați. Declară că această afecțiune nu este o boală infecțioasă 28% dintre subiecți și nu știu să răspundă la această întrebare 21% dintre chestionați(tabelul 8 și graficul 8).
Tabel 8. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul dat la întrebarea: ”Hepatita virală este o boală infecțioasă?”
Grafic 8. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul dat la întrebarea: ”Hepatita virală este o boală infecțioasă?”
Dacă ne raportăm la ceea ce au răspuns subiecții în legătură cu hepatita virală B, observăm că 75% dintre cei chestionați declară că această afecțiune se transmite de la om la om, iar 6% declară ca această afecțiune nu este transmisibilă între oameni. O pondere de 19% din subiecții chestionați declară că nu știu să răspundă la această întrebare.
Din analiza răspunsurilor referitoare la hepatita virală C, observăm că 70% dintre subiecți cunosc că această formă de hepatită se transmite de la om la om, iar 10% declară că această afecțiune nu este transmisibilă interuman. Nu cunosc răspunsul la această întrebare referitoare la transmiterea hepatitei virale C interumane 20% dintre cei chestionați(tabel 9,grafic 9).
Grafic 9. Ponderea subiecților în funcție de ceea ce au răspuns la întrebarea dacă hepatitele virale se transmit de la om la om
Tabel 9. Distribuția subiecților în funcție de ceea ce au răspuns la întrebarea dacă hepatitele virale se transmit de la om la om
Din tabelul 10 și graficul 10, observăm că 69% dintre subiecți chestionați, cunosc că această afecțiune se poate transmite de la o persoană, care nu are nici un fel de simptome și pare a fi sănătoasă, la alta. Pentru 17% dintre subiecți, nu este posibil transmite de la o persoană aparent sănătoasă , iar 14% dintre cei chestionați, nu știu să răspundă la această întrebare.
În ceea ce privește hepatita virală C, observăm că dintre subiecții care au răspuns la chestionar, 65% cunosc că aceasta se poate transmite de la o persoană aparent sănătoasă care nu are nici un fel de simptome, iar 15% dintre subiecți declară că transmiterea acestei afecțiuni de la o persoană aparent sănătoasă care nu are nici un fel de simptome, nu este posibilă.
Nu știu răspunsul la această întrebare referitoare la hepatita virală C, 20% din subiecți.
Graficul 10. Ponderea subiecților în funcție de ceea ce au răspuns la întrebarea dacă este posibilă contaminarea cu hepatitele virale B și C de la o persoană aparent sănătoasă
Tabel 10. Distribuția subiecților în funcție de ceea ce au răspuns la întrebarea dacă este posibilă contaminarea cu hepatitele virale B și C de la o persoană aparent sănătoasă
Conform literaturii medicale, căile de transmitere a hepatitele virale B și/sau C sunt următoarele:
Parenterală(transfuzii de sânge contaminat, seringi sau ace contaminate ,piercingul );
Perinatală ( de la mamă la făt ,care are loc în timpul nașterii ,la expunerea percutană la sângele mamei);
Sexuală (relații sexuale neprotejate cu un partener bolnav).
Potrivit răspunsurilor privind modalitățile de transmitere a hepatitele virale , observăm că prima cale de transmitere a hepatitele virale este cea parenterală, urmată de cea sexuală , iar pe ultimul loc se află perinatală.
O mare majoritate din subiecți au declarat că virusurile hepatice se pot transmite și prin simpla strângere de mână, prin utilizarea toaletei publice, sau prin alimente preparate insuficient termic.
Alte căi de transmitere a virusurile hepatice au fost sărutul, utilizarea de instrumentar nesterilizat(tabel 11,grafic 11)..
Tabel 11. Distribuția subiecților în funcție de ceea ce au răspuns la întrebarea: ,,Considerați că este posibilă tratarea hepatitele virale B și C “
Grafic11. Ponderea subiecților în funcție de ceea ce au răspuns la întrebarea: ,,Considerați că este posibilă tratarea hepatitele virale B și C “
O pătrime din subiecții chestionați desemnează oboseala ca simptom cunoscut al hepatitelor virale(25%), iar 30% dintre răspunsuri prezintă colorarea în galben a pielii și a ochilor, ca simptom al hepatitele virale. Alte simptome recunoscute de subiecți, au fost lipsa poftei de mâncare ( în 10% dintre răspunsuri) , materii fecale decolorate( 5% dintre răspunsuri) , vomă, greață, (3% dintre răspunsuri) , durerile abdominale (2% dintre răspunsuri) și urina colorată în galben ( 5% dintre răspunsuri) , iar 20% dintre răspunsuri au fost că hepatitele virale sunt asimptomatice(tabel 12,grafic 12).
Grafic12. Ponderea subiecților în funcție de simptomele hepatitei virale pe care le cunosc
Tabel 12. Distribuția subiecților în funcție de simptomele hepatitei virale pe care le cunosc
Din analiza evoluției și complicațiilor hepatitelor virale, au rezultat șase posibile stări evolutive cum ar fi cancerul hepatic, ciroza hepatică, hepatita cronică, invaliditatea, starea de purtător cronic sau chiar decesul, iar cei care au răspuns la chestionar, au fost întrebați să-și exprime părerea in ceea ce privește cunoștințele lor despre fiecare dintre aceste posibilități evolutive. Ciroza hepatică este considerată o posibilă consecință a infectării cu virusurile hepatice de 65% dintre cei chestionați și doar 5% dintre cei chestionați declară că aceasta nu este o consecință a infectării, iar 30% dintre cei chestionați nu știu să răspundă la această întrebare.
Cancerul hepatic este recunoscut ca o complicație a infectării cu virusurile hepatice de 60% dintre cei chestionați, iar 15% dintre subiecți cunosc că nu este posibilă asemenea evoluție. Restul subiecților de 25% nu știu să răspundă.
Marea majoritate(75%) dintre cei chestionați declară hepatita cronică drept consecință a infectării cu virusurile hepatice, iar 5% dintre subiecți declară că nu este posibilă o asemenea evoluție. Nu știu să răspundă 20% dintre cei chestionați.
Invaliditatea este o posibilă cauză a infectării cu virusurile hepatice de 60% dintre cei chestionați, starea de purtător cronic este de 65% dintre cei chestionați, iar decesul este desemnat ca o posibilă cauză a infectării cu virusurile hepatice de 75% dintre cei chestionați(tabel 13,grafic 13).
Grafic13.Ponderea subiecților în funcție de evoluției și complicațiilor hepatitelor virale pe care le cunosc
Tabel 13. Distribuția subiecților în funcție de evoluției și complicațiilor hepatitelor virale pe care le cunosc
Din graficul14 și tabelul 14, observăm că, 75% din subiecții chestionați declară că au întreținut relații sexuale, 4% din subiecții declară că nu au întreținut relații sexuale până la data completării chestionarului, iar 21% din subiecții chestionați refuză să dea un răspuns.
Tabel 14. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au întreținut relații sexuale
Grafic14. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au întreținut relații sexuale
Marea majoritate a celor chestionați (60%), declară că au folosit prezervativul ca mijloc de protecție în timpul actului sexual, iar 20% din subiecții chestionați declară că nu au folosit prezervativul și 20% din subiecții chestionați refuză să răspundă la această întrebare.(Tabel 15 și grafic 15)
Tabel 15. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au folosit prezervativul ca mijloc de protecție în timpul actului sexual
Persoanele chestionate care au declarat că nu au folosit prezervativul în timpul contactului sexual, sa dorit aflarea motivului pentru care nu au făcut acest lucru. Astfel 25% din subiecții chestionați declară că nu au folosit prezervativul pentru că nu le place. Nu folosesc prezervativul pentru că nu cred că este necesar 25% din subiecții chestionați, iar alți 19% din subiecții chestionați folosesc alte metode contraceptive. Alte motive invocate pentru neutilizarea prezervativului sunt că partenerii sexuali sunt împotrivă(13% din respondenți), că nu au prezervativ asupra lor(6% din răspunsuri), sau că nu au avut bani pentru a-și cumpăra un prezervativ(5%). Declară că nu știu răspunsul 7% din subiecții chestionați.(Tabel 16,grafic 16)
Tabel 16. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au folosit prezervativul în timpul actului sexual în funcție de motivul pentru care nu au făcut acest lucru
Grafic 16. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au folosit prezervativul în timpul actului sexual în funcție de motivul pentru care nu au făcut acest lucru
Grafic 15.Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au folosit prezervativul ca mijloc de protecție în timpul actului sexual
Tabel 16. Distribuția subiecților în funcție de consecințele infectării cu virusurile hepatice pe care le cunosc
Grafic16. Ponderea subiecților în funcție de consecințele infectării cu virusurile hepatice pe care le cunosc
Din analiza răspunsurilor date de cei chestionați în legătură cu factorii pe care îi cunosc că ar putea agrava starea persoanelor infectate cu virusurile hepatice, observăm că consumul frecvent și abuzul de alcool este recunoscut ca un factor agravant de 80% din cei chestionați, iar 5% din cei chestionați declară că alcoolul nu poate agrava starea persoanelor infectate. Restul de 15% din cei chestionați declară că nu cunosc această problemă sau că nu știu să răspundă.
Nerespectarea regimului alimentar este un factor agravant al stării infectanților văzut de 67% din cei chestionați, iar 11% din cei chestionați declară că nerespectarea regimului alimentar nu este un factor agravant al stării subiecților infectați. O altă parte din cei chestionați declară că nu știu să răspundă(22%).
La întrebarea dacă bolile cronice ale persoanelor infectate cu virusurile hepatice pot agrava starea de sănătate au răspuns afirmativ 60% din cei chestionați, 17% din cei chestionați consideră că nu pot agrava starea de sănătate, iar 23% din cei chestionați declară că nu știu să răspundă.(Tabel 17,Grafic 17)
Ta 16. Distribuția subiecților în funcție de factorii pe care-i cunosc că ar putea agrava starea de sănătate a persoanelor infectate cu virusurile hepatice
Tabel 16. Distribuția subiecților în funcție de factorii pe care-i cunosc că ar putea agrava starea de sănătate a persoanelor infectate cu virusurile hepatice
La întrebarea dacă subiecți acordă o atenție asupra sterilizării instrumentarului și a folosirii mănușilor de unică folosință când se adresează cabinetelor medicale, observăm că marea majoritate(60%) din subiecți se declară vigilenți în ceea ce privește utilizarea mănușilor de unică folosință de către personalul medical, 25% din subiecți declară că uneori sunt atenți la aceste aspecte, iar o altă parte din subiecți (15%) declară că nu sunt atenți la utilizarea mănușilor de unică folosință de către personalul medical(tabel17,grafic 17).
Tabel 17. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă atunci când merg la medic sunt atenți ca personalul medical folosește mănuși de unică folosință
Grafic 17. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă atunci când merg la medic sunt atenți ca personalul medical folosește mănuși de unică folosință
Din tabelul18 și graficul 18, observăm că 75% din cei chestionați declară că la ultima vizită la un cabinet medical, nu a fost nevoie să solicite personalului medical să folosească mănuși de unică folosință, deoarece acesta a ținut singur cont de acest lucru. Iar restul de 25% din cei chestionați declară că a fost nevoie de această solicitare din partea lor.
Tabel 18. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au solicitat personalului medical folosirea mănușilor
Grafic 18. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au solicitat personalului medical folosirea mănușilor
Datorită faptului că este posibil infectarea cu virusuri hepatice în urma tratamentelor și intervențiilor stomatologice prin utilizarea de instrumentar nesteril sau sterilizat insuficient și prin neutilizarea mănușilor de unică folosință de către personalul medical, s-a urmărit vigilența respondenților în ceea ce privește utilizarea de instrumentar steril și a mănușilor de unică folosință.
Marea majoritate 65% din cei chestionați declară nu a fost nevoie să solicite personalului medical să folosească mănuși de unică folosință sau a utilizarea de instrumentar steril, deoarece acesta a ținut singur cont de acest lucru. A fost nevoie să solicite acest lucru 5% din cei chestionați și declară că nu au solicitat acest lucru 30% din cei chestionați(tabel 19 ,grafic 19).
Grafic 19. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au solicitat personalului medical din cabinetul stomatologic folosirea mănușilor sau a utilizarea de instrumentar steril
Tabel 19. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au solicitat personalului medical din cabinetul stomatologic folosirea mănușilor sau a utilizarea de instrumentar steril
Datorită faptului că este posibil infectarea cu virusuri hepatice, în urma realizării manichiurii, pedichiurii sau a tunsului cu instrumente nesterile care au venit în contact cu sângele unor persoane infectate, s-a urmărit vigilența respondenților față de această posibilitate de contaminare. Astfel observăm că 35% au fost atenți la utilizarea instrumentarului steril când au fost în saloanele de cosmetică sau în frizerii și nu a fost nevoie să solicite personalului să folosească instrumentar steril, deoarece acesta a ținut cont singur. Declară că a fost nevoie să solicite personalului să folosească instrumentar steril 5% dintre respondenți și că nu au solicitat utilizarea instrumentarului steril când au fost în saloanele de cosmetică sau în frizerii 50% dintre respondenți, iar 10% dintre respondenți nu merg în frizerii și/sau saloane de cosmetică (tabel 20, grafic 20).
Tabel 20. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au solicitat personalului din saloanele de cosmetică și/sau frizerie folosirea instrumentarului steril
Grafic 20. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă au solicitat personalului din saloanele de cosmetică și/sau frizerie folosirea instrumentarului steril
Vaccinarea antihepatică B s-a introdus în programul național de imunizări obligatorii
la copii, fiind vaccinați toți copiii în primele zile de naștere, încă din spital. De asemenea se recomandă vaccinarea pentru profilaxia hepatitei virale B la persoanele cu risc crescut, cum ar fi:
personal medical, în special din secțiile de dializă , chirurgie, stomatologie sau alt personal care este expus frecvent la contactul cu sânge posibil infestat cu virus B;
pacienții care efectuează dializă sau alte afecțiuni care necesită transfuzii de sânge;
personalul medical care în diverse instituții de îngrijire precum: aziluri, secții cu paturi;
consumatorii de droguri intravenoase;
homosexualii;
membrii familiei și partenerii sexuali ai purtătorilor sănătoși de viruși hepatici B sau bolnavi de hepatită virală B.
Din tabelul 21 și graficul 21 se observă că 75% dintre respondenți știu de existența vaccinului contra hepatitei B, 15% dintre respondenți declară că nu știu de existența vaccinului contra hepatitei B, iar 10% dintre subiecți nu știu sau nu vor să răspundă.
Tabel 21. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă știu de existența vaccinului contra hepatitei B
Grafic 21. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul la întrebarea dacă știu de existența vaccinului contra hepatitei B
Din analiza răspunsurilor celor care știu de existența vaccinului împotriva hepatitei virale B, referitoare la surselor de informații despre acest vaccin, observăm că cel mai frecvent au fost obținute aceste informații din mass-media (50% dintre răspunsuri), sau de la personalul medical (20%). Alte surse de informare care au fost precizate sunt internetul sau broșuri și pliante în 10% dintre răspunsuri, rudele prietenii și colegi au fost desemnați ca surse de informare în 5% dintre răspunsuri, instituțiile de învățământ în 5% dintre răspunsuri, iar în 10% dintre răspunsuri subiecții nu mai știu să răspundă (tabel 22, grafic 22).
Tabel 22. Distribuția subiecților în funcție de ce au declarat ca surse de obținere a
informațiilor despre vaccinul contra hepatitei virale B
Grafic 22. Ponderea subiecților în funcție de ce au declarat ca surse de obținere a informațiilor despre vaccinul contra hepatitei virale B
Din graficul 23 și tabelul 23 , se observă că 40% dintre subiecții au răspuns la întrebarea dacă au făcut vaccin contra hepatitei B, 35% dintre subiecții nu au fost vaccinați contra hepatitei B, iar 25% dintre subiecții nu știu să răspundă.
Tabel 23.Ponderea subiecților în funcție de ceea ce au răspuns când au fost întrebați dacă au făcut vaccin contra hepatitei B
Grafic 23. Ponderea subiecților în funcție de ceea ce au răspuns când au fost întrebați dacă au făcut vaccin contra hepatitei B
Subiecții chestionați care au făcut vaccinul, au avut diverse motive, dar marea majoritate(60% subiecți) dintre ei au declarat că au decis să facă acest vaccin în scop profilactic. Alții au fost sfătuiți de rude și prieteni să facă acest vaccin 17% din chestionați, au făcut acest vaccin pentru că lucrează în domeniul medical 5% dintre cei vaccinați sau sunt pacienți hemodializați 3% dintre cei care au făcut vaccinul. Pentru 15% dintre cei care au făcut acest vaccin altele au fost motive pentru care au făcut vaccinul decât cele aflate în chestionar.
Tabel 24. Distribuția subiecților în funcție de motivele pentru care s-au vaccinat împotriva hepatitei B
Grafic 24. Ponderea subiecților în funcție de motivele pentru care au tăcut vaccin împotriva hepatitei B
Din punct de vedere al locului unde a fost tăcut vaccinul marea majoritate dintre subiecți declară că vaccinarea a fost realizată la Direcția de Sănătate Publică( 85% dintre subiecți), iar 10% declara că vaccinarea a avut loc la locul de muncă. Alții(5% ) declara că vaccinarea a avut loc în altă locație decât în locurile chestionate.(tabel 25, grafic 25)
Tabel 25.Distribuția subiecților în funcție de locul unde a fost administrat vaccinul împotriva hepatitei B
Grafic 25. Ponderea subiecților în funcție de locul unde a fost administrat vaccinul împotriva hepatitei B
Din tabelul 26 și graficul 26, observăm că marea majoritate(70%) dintre subiecți declară că nu ar păstra secret faptul că cineva din familia lor ar deveni infectat cu virusurile hepatice B, C, însă pentru 10% dintre chestionați, această infecție ar fi un motiv de păstrare secreta. Iar la 20% dintre chestionați le este greu/sau nu vor să răspundă la această întrebare.
Tabelul 26. Distribuția subiecților în funcție de răspunsul dat la următoarea întrebare dacă cineva din familia lui s-ar infecta cu virusurile hepatitelor B și/sau C, ar păstra în secret acest lucru
Graficul 26. Ponderea subiecților în funcție de răspunsul dat la următoarea întrebare dacă cineva din familia lui s-ar infecta cu virusurile hepatitelor B și/sau C, ar păstra în secret acest lucru
Dintre subiecții care au declarat că au fost informați despre hepatitele virale B și C în ultimele 12 luni, 25% declară că a făcut acest lucru prietenii, iar pentru alți 25% colegul de de serviciu a fost desemnat ca persoana care a făcut acest lucru. Medicul de familie a fost nominalizat ca persoana care a discutat despre acest subiect cu cei chestionați în 35% dintre răspunsuri, iar părinții și rudele sunt desemnate ca persoane cu care au discutat despre hepatite subiecții în 15% dintre răspunsuri, (tabel 27, grafic 27).
Tabel 27. Distribuția subiecților în funcție de persoanele care au vorbit cu ei în ultimele 12 luni despre hepatitele virale
Grafic 27. Ponderea subiecților în funcție de persoanele care au vorbit cu ei în ultimele 12 luni despre hepatitele virale
Din tabelul 28 și graficul 28 observăm cât de informați au fost subiecții chestionați, despre hepatitele virale în ultimele 6 luni de zile. Observăm că cele mai importante surse de informații sunt televiziune( 20% dintre subiecți), radio (20% dintre subiecți), ziare(17% dintre subiecți), pliante (13% dintre subiecți),internet 20% dintre subiecți, iar 10% dintre subiecți din alte surse.
Tabel 28. Distribuția subiecților în funcție de sursele de obținere a informațiilor despre
hepatitele virale B și C în ultimele 6 luni
Grafic 28. Pondera subiecților în funcție de sursele de obținere a informațiilor despre
hepatitele virale B și C în ultimele 6 luni
Grafic 29. Distribuția geografică a endemicității hepatitei virale B
Roșu: HBsAg prevalență mare ≥8%
Portocaliu: HBsAg prevalență intermediară 2%–7%
White: HBsAg prevalență mică <2%
Sursa: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services. Management guidelines, including information for health workers and parents. Geneva: WHO; 2001.
Grafic 30. Prevalența hepatitei B în populația generală
Sursa: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services. Management guidelines, including information for health workers and parents. Geneva: WHO; 2001.
Grafic 31. Prevalența hepatitei C în rândul populației generale: anti-HCV
Sursa: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services. Management guidelines, including information for health workers and parents. Geneva: WHO; 2001.
Grafic 32.Prevalența hepatitei B la donatorii de sânge pentru prima dată: Atg HBs
În anul 2013 au intrat în sistemul național de supraveghere pentru hepatite virale tip B și C, un număr de 662 cazuri, cu 2% mai puține față de anul precedent (674). Clasificarea finala a acestora este prezentata în tabelul de mai jos.
Tabel. 29 – Clasificarea finala a cazurilor de hepatita virala tip B si C, Romania, anul 2013(sursa Institutul Național de Sănătate Publică)
Grafic. 33 – Ponderea totală a cazurilor de hepatita virala tip B si C, Romania, anul 2013
Grafic.34 Evoluția incidentei hepatitelor virale tip B si C, in Romania, in perioada 2006-2013
Se observa un trend descendent pentru hepatita virala tip B, in paralel cu unul ascendent, foarte discret, începând din anul 2010, pentru hepatita virala tip C.
Grafic 35. Incidența pe județe a hepatitei virale acute tip B în România Sursa: Centrele Regionale de Sănătate Publică
Grafic 36. Incidența specifică pe grupe de vârstă și sexe a cazurilor de hepatită virală acută tip B,România,anul 2013
Distribuția geografica a hepatitei virale cronice tip B
Media ratei incidentei a fost depășita cu peste 2 STDEV in Județul BZ .
Depășiri cu peste 1 STDEV ale mediei s-au înregistrat în Județele Dolj și Ilfov.
Un număr de 38 de județe nu au introdus niciun caz în sistemul național de supraveghere, cu 7 mai multe față de anul 2012
Grafic 37. Incidența pe județe a hepatitei virale cronice tip B în România pe anul 2013
In anul 2013, cele mai multe cazuri (6) au fost înregistrate la grupa de vârsta 25-34 ani și 55-64 ani. Ratele maxime de incidență s-au înregistrat la grupa de vârsta 55-64 ani, atât la sexul feminin (0,28%000), cât și la cel masculin (0,16%000) (Figura ). Cu excepția grupelor de vârsta 35-44 ani și ≥65 ani, ratele de incidență au fost mai mari la sexul feminin.
Grafic 38. Incidența specifică pe grupe de vârstă și sexe a hepatitei virale cronice tip B în România pe anul 2013
CONCLUZII
Marea majoritate dintre subiecți au auzit de hepatita virală B cât și de hepatita virală C și cei care au completat chestionarul consideră ambele forme de hepatita reprezintă o mare problema de sănătate publică.
Hepatitele virale B și C sunt cunoscute ca boli infecțioase de marea majoritate dintre subiecți cunosc că se transmite de la om la om și peste două treimi cunosc ci sc transmite chiar și de la persoane aparent sănătoase.
Simptomele cele mai cunoscute de subiecții chestionați sunt culoarea galbenă a pielii și a ochilor, lipsa poftei de mâncare și oboseala iar dintre căile de transmitere, cele mai cunoscute sunt cea sexuală și cea parenterală.
Marea majoritate dintre subiecți cunosc ca posibile complicații ale infectării cu virusurile hepatice sunt ciroza hepatică, cancerul hepatic, hepatita cronică sau chiar moartea, iar o parte dintre subiecți consideră ca posibile consecințe ale infecției invaliditatea sau starea de purtător cronic al virusului hepatic.
Marea majoritate dintre subiecți cunosc că hepatitele virale B și C se pot vindeca parțial și unii dintre factorii care pot agrava starea celor bolnavi mai frecvent este considerat consumul și excesiv de alcool.
Marea majoritate dintre subiecți declară că au întreținut relații sexuale, dar numai o parte dintre subiecți au declarat că au utilizat prezervativul. Dintre motivele nefolosirii prezervativului s fost menționat mai frecvent că nu doresc să utilizeze prezervativul și că nu le place utilizarea acestuia sau nu cred că este necesar.
Cunosc existența vaccinului împotriva hepatitei virale B, marea majoritate dintre subiecți, cei mai mulți fiind informați despre acesta de la personalul medical . Au fost vaccinați aproape un sfert dintre cei chestionați, cei mai mulți din proprie inițiativă ca metodă de profilaxie, iar vaccinarea s-u realizat în majoritatea cazurilor la Direcția de Sănătate Publică.
Marea majoritate dintre cei chestionați declară că nu ar păstra secret faptul că un membru de familie ar fi infectat cu unul din virusurile hepatice.
Marea majoritate dintre cei chestionați declară că este bine să fi informat și consideră că această informare ar trebui să fie făcută în cabinetul medicului de familie sau la locul de muncă.
În țara noastră prevalența VHB este mai ridicată decât în Europa occidentală, România plasându-se în categoria țărilor cu endemicitate intermediară.
Distribuția pe grupe de vârstă, sex și mediu de proveniență a eșantionului de bolnavi din județul Dolj.
Majoritatea celor cu AgHBs au avut peste 40 ani, iar cei cu HCV au avut peste 45 ani scăderea prevalenței la vârste mai tinere se explică prin ameliorarea condițiilor de îngrijire medicală, folosirea materialelor sanitare de unică folosință, dar și prin introducerea vaccinării obligatorii împotriva hepatitei virale B.
Un număr mai mare de bărbați au prezentat AgHBs pozitiv, dar fără a se evidenția o diferență semnificativă statistic între bărbați și femei.
Prevalența determinată a AgHBs fost mai mare în mediul urban (60%) față de mediul rural (40%), valoare însă nesemnificativă statistic.
Factorii de risc demografici care s-au asociat semnificativ cu infecția VHB au fost sexul masculin și vârsta.
Dintre factorii de risc medicali următorii au fost corelați cu prezența AgHBs: antecedentele de hepatită acută B, efectuarea unui tratament stomatologic sângerând. Frecventarea saloanelor de manichiură/pedichiură și consumul crescut de alcool nu au depășit pragul de corelație semnificativă cu AgHBs, dar prezența unui tatuaj s-a asociat semnificativ cu AgHBs, reprezentând un risc relativ de 4,45 ori mai mare. Istoricul familial de infecție VHB sau existența unor persoane cu infecție VHB în anturajul foarte apropiat a reprezentat un factor important de risc in corelarea cu AgHBs.
Sexul feminin este afectat în proporție cvasiegală cu cel masculin, în condițiile creșterii consumului de alcool atât în mediul urban cât și în cel rural.
LIMITĂRI
Toate datele potențial relevante colectate de Direcția de Sănătate Publică Dolj trebuie publicate cât mai devreme . Acest lucru ar putea explica parțial numărul limitat de publicații identificate cu privire la politicile de screening.
Este nevoie de o mai bună supraveghere și activitățile de monitorizare , cercetare și mai mult , și studii realiste cu privire la costurile pentru furnizarea pe viitorul baza de informații pentru elaborarea de politici naționale privind prevenirea secundara a VHB si infecția cu VHC în România, țară membră a Uniunea Europeană.
Studiul s-a bazat pe un număr limitat de subiecți, se bazează pe memoria anamnestică a acestora și poate să nu reflecte cu acuratețe prevalența AgHBs în populația generală. Nu a fost analizată populația sub 18 ani, iar în țara noastră este implementată din 1995 vaccinarea obligatorie a nou-născuților și sugarilor împotriva hepatitei B, ceea ce ar putea face ca prevalența să fie mai scăzută decât cea determinată.
O supraveghere sero-epidemiologică constantă este esențială pentru monitorizarea prevalenței infecției cu VHB și/sau HVC controlul transmiterii virusului, organizarea programelor de tratament și prevenție, pentru a aloca cât mai judicios resursele existente.
Nu s-a găsit o corelație semnificativă statistic cu următorii factori de risc: nivelul socio-economic, intervențiile chirurgicale, tratamentul injectabil la domiciliu, spitalizările frecvente, bolile cu transmitere sexuală, vârsta debutului în viața sexuală, partenerii sexuali infectați cu HVB, consumul de alcool.
De asemenea prevalența poate să varieze în diverse regiuni și pe grupe diferite de populație.
În concluzie trebuie intensificate activitățile de promovare a sănătății in populația generala și în grupele cunoscute ca fiind la risc pentru HVB și HVC.
ABREVIERI
CIM = Clasificația Internaționala a Maladiilor
HVB = hepatita virala acuta tip B
HVC = hepatita virala tip C
ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control
EU/EEA = European Union/European Economic Area
CNSCBT = Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile
CRSP = Centrul Regional de Sănătate Publica
DSP = Direcția de Sănătate Publica
HCB = hepatita cronica cu virus B
HCC = hepatita cronica cu virus C
CE = Consiliul Europei
TESSy = The European Surveillance System
VHB = virusul hepatitei B
Ag HBs = antigenul de suprafața al VHB
Ac anti-HBc = anticorpi totali anti VHB-core
IgM anti-HBc = anticorpi IgM anti VHB-core
Ac anti-HBs = anticorpi anti-antigen de suprafața al VHB
HBIG = Imunoglobulina specifica anti-hepatita B
PPE = Profilaxia post-expunere
BIBLIOGRAFIE
*ADVISORY COMMITTEE ON IMMUNIZATION PRACTICES: Licensure of inactivated hepatitis A vaccine and recommendations for use among international travelers. Morb Mort Week Rep 44:559, 1995
*ALTER HJ: To C or not to C: These are the questions. Blood 85:1681,1995
*ALTER MJ et al: The epidemiology of viral hepatitis in the United States. Gastroenterol Clin North Am 23:437, 1994
*ALTER MJ: Acute non-A-E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G virus infection. N Engl J Med 336:741, 1997
*BARRERA JM et al: Persistent hepatitis C viremia after acute self-limiting posttransfusion hepatitis C. Hepatology 21:639, 1995
*CENTERS FOR DISEASE CONTROL: Update: Recommendations to prevent hepatitis B virus transmission–United States. Morb Mort Week Rep 44:574, 1995
*CHOO Q-L et al: Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 244:359, 1989
*COHEN JI: Hepatitis A virus: Insights from molecular biology. Hepatology 9:889, 1989
*DI BISCEGLIE AM et al: Long-term clinical and histologic follow-up of chronic posttransfusion hepatitis. Hepatology 14:969, 1991
*DIENSTAG JL: Non-A, non-B hepatitis: I. Recognition, epidemiology, and clinical features. II. Experimental transmission, putative virus agents and markers, and prevention. Gastroenterology 85:439, 743, 1983
*DIENSTAG JL (ed): Viral hepatitis. Semin Liver Dis 11:73, 1991
*DOBSON S et al: Assessment of a universal, school-based hepatitis B vaccination program. JAMA 274:1209, 1995
*DONAHUE JG et al: The declining risk of post-transfusion hepatitis C virus infection. N Engl J Med 327:369, 1992
*FARCI P et al: Lack of protective immunity against reinfection with hepatitis C virus. Science 258:135, 1992
*HOOFNAGLE JH: Type D (delta) hepatitis. JAMA 261:1321, 1989
*HOUGHTON M et al: Molecular biology of the hepatitis C viruses: Implications for diagnosis, development and control of viral disease. Hepatology 14:381, 1991
*INNIS BL et al: Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 271:1328, 1994
*KRAWCZYNSKI K: Hepatitis E. Hepatology 17:932, 1993
*LEMON SM, THOMAS DL: Vaccines to prevent viral hepatitis. N Engl J Med 336:196, 1997
*LINNEN J et al: Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: A transfusion-transmissible agent. Science 271:505, 1996
*MARGOLIS HS et al: Prevention of hepatitis B virus transmission by immunization: An economic analysis of current recommendations. JAMA 274:1201, 1995
*MILLER RH et al: Compact organization of the hepatitis B virus genome. Hepatology 9:322, 1989
*NISHIOKA K et al (eds): Viral Hepatitis and Liver Disease. New York, Springer-Verlag, 1994
*NOUSBAUM J-B et al: Hepatitis C virus type 1b (II) infection in France and Italy. Ann Intern Med 122:161, 1995
*OKAMOTO H et al: Superinfection of chimpanzees carrying hepatitis C virus of genotype II/1b with that of genotype III/2a or I/1a. Hepatology 20:1131, 1994
*PURCELL RH: Hepatitis viruses: Changing patterns of human disease. Proc Natl Acad Sci USA 91:2401, 1994
*REYES GR et al: Isolation of a cDNA from the virus responsible for enterically transmitted non-A, non-B hepatitis. Science 247:1335, 1990
*SATO S et al: Hepatitis B virus strains with mutations in the core promoter in patients with fulminant hepatitis. Ann Intern Med 122:241, 1995
*SEEFF LB: Natural history of viral hepatitis, type C. Semin Gastrointest Dis 6:20, 1995
*SEEFF LB: Hepatitis C. Semin Liver Dis 15:1, 1995
*SHAKIL AO et al: Volunteer blood donors with antibody to hepatitis C virus: Clinical, biochemical, virologic, and histologic features. Ann Intern Med 123:330, 1995
*SHETH SG et al: Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 126:137, 1997
*SIMMONDS P: Variability of hepatitis C virus. Hepatology 21:570, 1995
*SIMONS JN et al: Isolation of novel virus-like sequences associated with human hepatitis. Nature 1:564, 1995
*SIMONS JN et al: Identification of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Natl Acad Sci USA 92:3401, 1995
*TAKAHASHI M et al: Natural history of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 88:240, 1993
*THOMAS DL et al: Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted disease clinics in Baltimore–an analysis of 309 sex partnerships. J Infect Dis 171:768, 1994
*TONG MJ et al: Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med 332:1463, 1995
* World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services. Management guidelines, including information for health workers and parents. Geneva: WHO; 2001
*Euro Hepatitis Index 2012 Report; Health Consumer Powerhouse AB, 2012; http://www.hep-index.eu.
*National Institute for Clinical Excellence; Technology Appraisal Guidance 75: Interferon alfa (pegylated and non-pegylated) and ribavirin for the treatment for chronic hepatitis C, publicată în ianuarie 2004, revizuită în noiembrie 2006; disponibilă la adresa de internet: www.nice.org.uk/TA075guidance.
*M Wright et al. on behalf of the UK Mild Hepatitis C Trial Investigators. Health benefits of antiviral therapy for mild chronic hepatitis C: randomised controlled trial and economic evaluation. Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 21.
*National Institute for Clinical Excellence; Technology Appraisal Guidance 106: Peginterferon alfa and ribavirin for the treatment of mild chronic hepatitis C, publicată în noiembrie 2007; disponibilă la adresa de internet: www.nice.org.uk/TA106.
* Institutul de Sănătate Publică București prin Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile (CPCBT)
* Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile(CNSCBT)
*http://sanatate.flu.ro/boli-si-afectiuni/hepatite-acute-virale-caracteristici-clinice-si-de-laborator/
BIBLIOGRAFIE
*ADVISORY COMMITTEE ON IMMUNIZATION PRACTICES: Licensure of inactivated hepatitis A vaccine and recommendations for use among international travelers. Morb Mort Week Rep 44:559, 1995
*ALTER HJ: To C or not to C: These are the questions. Blood 85:1681,1995
*ALTER MJ et al: The epidemiology of viral hepatitis in the United States. Gastroenterol Clin North Am 23:437, 1994
*ALTER MJ: Acute non-A-E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G virus infection. N Engl J Med 336:741, 1997
*BARRERA JM et al: Persistent hepatitis C viremia after acute self-limiting posttransfusion hepatitis C. Hepatology 21:639, 1995
*CENTERS FOR DISEASE CONTROL: Update: Recommendations to prevent hepatitis B virus transmission–United States. Morb Mort Week Rep 44:574, 1995
*CHOO Q-L et al: Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 244:359, 1989
*COHEN JI: Hepatitis A virus: Insights from molecular biology. Hepatology 9:889, 1989
*DI BISCEGLIE AM et al: Long-term clinical and histologic follow-up of chronic posttransfusion hepatitis. Hepatology 14:969, 1991
*DIENSTAG JL: Non-A, non-B hepatitis: I. Recognition, epidemiology, and clinical features. II. Experimental transmission, putative virus agents and markers, and prevention. Gastroenterology 85:439, 743, 1983
*DIENSTAG JL (ed): Viral hepatitis. Semin Liver Dis 11:73, 1991
*DOBSON S et al: Assessment of a universal, school-based hepatitis B vaccination program. JAMA 274:1209, 1995
*DONAHUE JG et al: The declining risk of post-transfusion hepatitis C virus infection. N Engl J Med 327:369, 1992
*FARCI P et al: Lack of protective immunity against reinfection with hepatitis C virus. Science 258:135, 1992
*HOOFNAGLE JH: Type D (delta) hepatitis. JAMA 261:1321, 1989
*HOUGHTON M et al: Molecular biology of the hepatitis C viruses: Implications for diagnosis, development and control of viral disease. Hepatology 14:381, 1991
*INNIS BL et al: Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 271:1328, 1994
*KRAWCZYNSKI K: Hepatitis E. Hepatology 17:932, 1993
*LEMON SM, THOMAS DL: Vaccines to prevent viral hepatitis. N Engl J Med 336:196, 1997
*LINNEN J et al: Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: A transfusion-transmissible agent. Science 271:505, 1996
*MARGOLIS HS et al: Prevention of hepatitis B virus transmission by immunization: An economic analysis of current recommendations. JAMA 274:1201, 1995
*MILLER RH et al: Compact organization of the hepatitis B virus genome. Hepatology 9:322, 1989
*NISHIOKA K et al (eds): Viral Hepatitis and Liver Disease. New York, Springer-Verlag, 1994
*NOUSBAUM J-B et al: Hepatitis C virus type 1b (II) infection in France and Italy. Ann Intern Med 122:161, 1995
*OKAMOTO H et al: Superinfection of chimpanzees carrying hepatitis C virus of genotype II/1b with that of genotype III/2a or I/1a. Hepatology 20:1131, 1994
*PURCELL RH: Hepatitis viruses: Changing patterns of human disease. Proc Natl Acad Sci USA 91:2401, 1994
*REYES GR et al: Isolation of a cDNA from the virus responsible for enterically transmitted non-A, non-B hepatitis. Science 247:1335, 1990
*SATO S et al: Hepatitis B virus strains with mutations in the core promoter in patients with fulminant hepatitis. Ann Intern Med 122:241, 1995
*SEEFF LB: Natural history of viral hepatitis, type C. Semin Gastrointest Dis 6:20, 1995
*SEEFF LB: Hepatitis C. Semin Liver Dis 15:1, 1995
*SHAKIL AO et al: Volunteer blood donors with antibody to hepatitis C virus: Clinical, biochemical, virologic, and histologic features. Ann Intern Med 123:330, 1995
*SHETH SG et al: Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 126:137, 1997
*SIMMONDS P: Variability of hepatitis C virus. Hepatology 21:570, 1995
*SIMONS JN et al: Isolation of novel virus-like sequences associated with human hepatitis. Nature 1:564, 1995
*SIMONS JN et al: Identification of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Natl Acad Sci USA 92:3401, 1995
*TAKAHASHI M et al: Natural history of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 88:240, 1993
*THOMAS DL et al: Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted disease clinics in Baltimore–an analysis of 309 sex partnerships. J Infect Dis 171:768, 1994
*TONG MJ et al: Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med 332:1463, 1995
* World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services. Management guidelines, including information for health workers and parents. Geneva: WHO; 2001
*Euro Hepatitis Index 2012 Report; Health Consumer Powerhouse AB, 2012; http://www.hep-index.eu.
*National Institute for Clinical Excellence; Technology Appraisal Guidance 75: Interferon alfa (pegylated and non-pegylated) and ribavirin for the treatment for chronic hepatitis C, publicată în ianuarie 2004, revizuită în noiembrie 2006; disponibilă la adresa de internet: www.nice.org.uk/TA075guidance.
*M Wright et al. on behalf of the UK Mild Hepatitis C Trial Investigators. Health benefits of antiviral therapy for mild chronic hepatitis C: randomised controlled trial and economic evaluation. Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 21.
*National Institute for Clinical Excellence; Technology Appraisal Guidance 106: Peginterferon alfa and ribavirin for the treatment of mild chronic hepatitis C, publicată în noiembrie 2007; disponibilă la adresa de internet: www.nice.org.uk/TA106.
* Institutul de Sănătate Publică București prin Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile (CPCBT)
* Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile(CNSCBT)
*http://sanatate.flu.ro/boli-si-afectiuni/hepatite-acute-virale-caracteristici-clinice-si-de-laborator/
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Hepatitele Virale Problema de Sanatate Publica. Program de Evaluare Si Interventie (ID: 156818)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.