Hepatita. Ingrijirea Bolnavilor cu Hepatita Virala A

Capitolul I

Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a ficatului

Ficatul este cea mai mare și complexă glandă din organism fiind o anexă a tubului digestiv, căruia îi elimină în perioadele digestive, secreția să exocrină-bila.

În greutate de aproximativ 1500 g, ficatul ocupă loja hepatică, situată la dreapta etajului supramezocolic, sub bolta diafragmului fiind acoperit la exterior de peritoneu, care-l fixează de pereți prin ligamentele coronar și falciform.De mica curbură a stomacului, ficatul este fixat prin epiploonul gastro-hepatic (micul epiploon).

Ficatul prezintă două fețe: una superioară (diafragmatică ) convexă și alta inferioară, viscerală.

Fața inferioară prezintă trei șanțuri sub forma literei H, două anteroposterioare și unul transversal – hilul, care delimitează patru lobi hepatici: drept, stâng, anterior și posterior, dintre care cel drept este cel mai mare. În șanțul longitudinal drept se află anterior vezicula biliară, iar posterior vena cavă inferioară.

Ca și plămânii și rinichii, ficatul are o structură segmentară, lobii săi fiind împărtiți în segmente, iar fiecare segment este format din lobuli.

Sub peritoneu fețele ficatului sunt acoperite de o capsulă fibroasă conjunctivă care la nivelul hilului intră și se ramifică, până în jurul lobulilor hepatici împreună cu ramuri din artera heptică, vena portă și elemente nervoase. Prin hil ies din ficat canalele biliare și limfatice.

Lobulul hepatic este unitatea anatomică și funcțională a ficatului având forma hexagonală. Lobulul hepatic este alcătuit din cordoane celulare hepatice (hepatocite), dispuse radiar spre centrul lobulului. Mai multe cordoane se alătură și delimitează între ele niște spații –capilare biliare, ce se deschid în canaliculele biliare din spațiile perilobulare, de unde se continuă cu sistemul canalicular biliar până în hil, unde formează îîÎyuioyioilyil.două canale hepatice, drept și stâng.

Împrejurul cordoanelor celulare, intralobular, există o foarte bogată rețea capilară sinusoidală bogat anastomozată, care reprezintă unirea ultimilor ramificații ale venei porte și arterei hepatice din spațiile perilobulare.

Capilarele sinusoide converg spre o venă centrolobulară, de unde se continuă cu vene hepatice sau suprahepatice, ce se deschid în partea posterioară a ficatului în vena cavă inferioară.

Ficatul este indispensabil vieții, la nivelul lui sintetizându-se multiple substanțe pe care le varsă direct în sânge. Astfel toate monozaharidele absorbite prin mucoasa intestinală ajung prin vena portă in ficat unde sunt convertite în glicogen. Sinteza glicogenului hepatic din glucoză este una din principalele funcții ale ficatului. Dar glicogenul se formează în ficat și din unele proteine sau din unele lipide, astfel că acest organ este un depozit de glucoză, alături de mușchi.

Ficatul, de asemenea, poate sintetiza și lipide, pe care le depozitează sau le trimite în circulație.

Aminoacizii absorbiți ajung în ficat și unii sunt metabolizați de celula hepatică și folosiți pentru sinteza proteinelor structurale proprii sau a unor proteine circulante. Ficatul sintetizează factorii de coagulare; participă la menținerea compoziției plasmei sângelui.

Vascularizația este asigurată de: artera hepatică, care este ramura din trunchiul celiac și de vena portă care aduce sânge cu rol funcțional.

Lobulul hepatic este unitatea anatomică și funcțională a ficatului având forma hexagonală. Lobulul hepatic este alcătuit din cordoane celulare hepatice (hepatocite), dispuse radiar spre centrul lobulului. Mai multe cordoane se alătură și delimitează între ele niște spații –capilare biliare, ce se deschid în canaliculele biliare din spațiile perilobulare, de unde se continuă cu sistemul canalicular biliar până în hil, unde formează îîÎyuioyioilyil.două canale hepatice, drept și stâng.

Împrejurul cordoanelor celulare, intralobular, există o foarte bogată rețea capilară sinusoidală bogat anastomozată, care reprezintă unirea ultimilor ramificații ale venei porte și arterei hepatice din spațiile perilobulare.

Capilarele sinusoide converg spre o venă centrolobulară, de unde se continuă cu vene hepatice sau suprahepatice, ce se deschid în partea posterioară a ficatului în vena cavă inferioară.

Ficatul este indispensabil vieții, la nivelul lui sintetizându-se multiple substanțe pe care le varsă direct în sânge. Astfel toate monozaharidele absorbite prin mucosa intestinală ajung prin vena portă in ficat unde sunt convertite în glicogen. Sinteza glicogenului hepatic din glucoză este una din principalele funcții ale ficatului. Dar glicogenul se formează în ficat și din unele proteine sau din unele lipide, astfel că acest organ este un depozit de glucoză, alături de mușchi.

Ficatul, de asemenea, poate sintetiza și lipide, pe care le depozitează sau le trimite în circulație.

Aminoacizii absorbiți ajung în ficat și unii sunt metabolizați de celula hepatică și folosiți pentru sinteza proteinelor structurale proprii sau a unor proteine circulante. Ficatul sintetizează factorii de coagulare; participă la menținerea compoziției plasmei sângelui.

Vascularizația este asigurată de: artera hepatică care este ramură din trunchiul celiac și de vena portă care aduce sânge cu rol funcțional.

Capitolul II

Hepatita epidemică de tip A

1.Definiție : Hepatita virală este o afecțiune specifică omului cu manifestări clinice icterice sau anicterice. Evoluează endemo-epidemic, având variate posibilități de transmitere, atât pe căi naturale cât și accidental, pe cale parenterală.

Formele de hepatită: Hepatita virală A

Hepatita virală B

Hepatita virală C

Hepatita de tip D

Hepatita de tip E

Cele mai importante sunt hepatita cu virus A (hepatita epidemică, hepatita infecțioasă, hepatita cu incubație scurtă) și hepatita cu virus B în care este inclusă hepatita de inoculare, hepatita posttransfuzională.

2. Istoric:

Remarcate încă din secolul al V-lea î.e.n de către Hipocrat, formele contagioase de icter au fost înregistrate frecvent în secolul XVII și XVIII cu ocazia campaniilor militare din Flandra, a războaielor lui Napoleon, purtând denumirea de “icter soldățesc”.

Delimitarea hepatitei virale din marea sferă a icterelor febrile datează de la sfârșitul sec. XIX, primele dovezi asupra etiologiei lor virale fiind aduse abia cu cinci decenii mai târziu(1943).

3.Etiologia hepatitei de tip A

Hepatita virală A este determinată de virusul hepatitic A (HAV) virus ARN cu dimensiuni mici; este clasat în genul Enterovirus, familia Picornoviridae.

Virusul hepatitic A se adaptează pe culturi celulare, este relativ termostabil;, poate fi complet inactivat fie prin fierbere timp de 5 minute, prin autoclavare la 120 grade C, fie prin acțiunea clorului sau a radiațiilor ultraviolete.

Nu există medicație specifică etiotropă.

4.Epidemiologie

Sursa de infecție o constituie omul bolnav:

cu forme clinice manifeste (icterice sau anicterice);

cu infecție inaparentă sau subclinică.

Transmiterea se realizează exclusiv pe cale fecal-orală prin:

contact direct– apă, alimente contaminate crude sau insuficient prelucrate termic (lapte, carne tocată, salate, stridii, scoici);

contact indirect– obiecte contaminate: veselă, lenjerie, jucării, closete etc.

Există și posibilitatea contaminării prin sânge, aceasta fiind întâlnită numai în spitale sau laboratoarele medicale.

5. Simptomatologie:

Perioada de incubație este între 21-35 zile .

Perioada prodromală (preicterică) durează între 3-7 zile.

Ex. subiectiv: Manifestările generale constau în apariția :

-febrei (fără frisoane) moderate-discretă ce durează 3-5 zile ;

-durerilor musculare, uneori și a celor articulare.

Manifestările digestive sunt: greață, vărsături, anorexie, dureri epigastrice, balonări, constipație;

Manifestările neuropsihice sunt sub formă de astenie pronunțată, amețeli, cefalee, insomnie, irascibilitate.

Ex. obiectiv: pune în evidență o hepatomegalie; urina este redusă cantitativ și închisă la culoare.

Perioada de stare (icterică) se caracterizează prin apariția icterului și atenuarea simptomelor generale și nervoase.

Icterul poate fi:-galben deschis în formele ușoare -rubiniu în formele medii -intens în hepatitele prelungite.

Urina se închide mai mult la culoare luând aspectul de “bere brună” sau acaju.

Scaunele devin decolorate, rar sunt albe.

Ficatul este mărit (moderat la adult, mai accentuat la copil) el depășind rebordul costal cu câtiva cm., fiind de consistență moale și dureros la palpare, cu marginea ascuțită bine delimitată.

În sânge se constată:

leucopenie cu limfocitoză, monocitoză;

bilirubina crescută de la 5-10 mg.% în formele comune, până la 15-30 mg.% în cele severe;

enzimele TGP (transaminaza glutamic piruvică) și TGO (transaminaza glutamic oxalică) au valori crescute de 400-2000 U.I./ml. datorită leziunilor hepatice crescute;

reacția Timol este pozitivă (+++);

sunt crescute și Imunoglobulinele M.

Perioada de declin: se constată regresiunea simptomelor, astfel dispar semnele digestive, icterul cedează, urina se decolorează, scaunele se recolorează, iar hepatomegalia cedează.

Perioada de convalescență: se delimitează greu, vindecarea anatomică a ficatului facându-se în 4-6 luni.

6.Complicații și sechele

Complicațiile sunt variate, astfel pot apărea anemii hemolitice, suferință cronică a pancreasului, infecții bacteriene și parazitare a căilor biliare.

Pot apărea și complicații nervoase postinfecțioase, cu patogenie imună; apar rar polinevrite, mielite etc.

Nu determină hepatită cronică și nici ciroză hepatică.

7.Imunitatea:

În urma infecției cu HAV bolnavul dobândește imunitate specifică ce durează toată viața.Nu s-au înregistrat recidive și reîmbolnăviri.60-90% din adulți posedă Anticorpi antiHAV (majoritatea după infecții inaparente).

8.Metode de îngrijire

Constau în: A. Examenul clinic

B. Examenul de laborator

C. Metode de investigații

Examenul clinic cuprinde:

Inspecția

Palparea

Percuția

Ascultația

Inspecția: la inspecția bolnavului în perioada de stare, la cei cu formă ușoară și comună de boală, vom urmări colorația tegumentelor și mucoaselor, cât și eventualele elemente purpurice.

Palparea: este principala metodă de examinare a ficatului. În mod normal ficatul poate fi explorat prin palpare numai sub recordul costal și în epigastru. Palparea ne furnizează date asupra mărimii ficatului, a consistenței, suprafeței, mobilității și sensibilității sale la presiune. Se execută în decubit dorsal și apoi în ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanual și monomanual.

Procedeul bimanual. Bolnavul stă în decubit dorsal, ține genunchii flectați, respiră liniștit, iar examinatorul stă în dreapta lui. Fața palmară a mâinilor se așează pe abdomen, cu degetele îndreptate spre torace; se deprimă ușor și succesiv peretele abdominal, apropiindu-se mâinile de rebordul costal, în timp ce pacientul este invitat să respire mai adânc.

Procedeul monomanual. Examinatorul se așează către capul bolnavului, încercând să exploreze marginea inferioară a ficatului cu degetele de la mâna dreaptă încovoiate în formă de gheară, în timp ce bolnavul este rugat să facă mișcări respiratorii ample. În hepatita A palparea pune în evidență hepatomegalia, ficatul este de consistență normală cu suprafața netedă.

Percuția: Necesară pentru a stabili corect dimensiunile ficatului și pentru a determina marginea superioară a matității hepatice . Mai întâi se determină marginea superioară percutând de sus în jos pe linia medioclaviculară dreaptă. Se procedează la fel pe liniile: parasternală, axilară și scapulară dreaptă. În mod normal limita superioară a matitătii se află:

-pe linia parasternală la marginea inferioară a coastei a 6-a;

-pe linia medioclaviculară la marginea inferioară a coastei a 6-a;

-pe linia axilară la marginea inferioară a coperioară percutând de sus în jos pe linia medioclaviculară dreaptă. Se procedează la fel pe liniile: parasternală, axilară și scapulară dreaptă. În mod normal limita superioară a matitătii se află:

-pe linia parasternală la marginea inferioară a coastei a 6-a;

-pe linia medioclaviculară la marginea inferioară a coastei a 6-a;

-pe linia axilară la marginea inferioară a coastei acoastei a 7-a;

-pe linia scapulară la coasta a 10-a.

Limita inferioară se află prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale, efectuată de jos în sus sub rebordul costal drept.

Distanta dintre limita superioră și cea inferioară ne arată dimensiunile ficatului, astfel pe linia medioclaviculară ficatul masoară 9-11 cm, pe linia axilară 7-8 cm, iar pe linia parasternală 7-9 cm.

În timpul percutiei pacientul nu trebuie să inspire profund, limita superioară a matitătii deplasandu-se in inspiratie fortată cu 6-7 cm.

Ascultația ficatului nu dă informații despre modificarea acestuia.

Examenul de laborator

Cuprinde trei grupe de analize:

examene curente: leucograma, VSH-ul;

examene patogenice = sindrom de hepatocitoliză

(alterarea integritătii celulare)

În sânge:

– enzima alaninaminotransferaza (ALAT) denumită și transaminaza glutamic piruvică -TGP-creste de 20-100 ori pește valorile normale (Normal=4-13U.I./l);

enzima aspartaminotransferaza (ASAT) sau transferaza glutamic oxalică creste și ea atingand valori ridicate (Normal=5-17U.I/l).

bilirubina creste și ea ajungand pană la valori ce depăsesc cu mult valoarea normală: 50-60 mg%. În sânge valoarea normală a bilirubinei este: bilirubina directă = 0,1-0,4 mg%

bilirubina totală =0,6-1mg%

test de disproteinemie = reactia Timol este pozitivă (+++);

determinarea imunoglobulinelor (Ig) sau imunelectroforeza este importantă pentru a stabili etiologia hepatitei: în hepatita virală A sunt crescute Ig M (Normal = 5-150 g/100ml);

sideremia – se recoltează sânge cu un ac de platină. Valoarea normală a sideremiei este de 90-140 g%.

În urină se constată cresterea pigmentilor biliari și a urobilinogenului.

Recoltarea urinii:

Pregătirea psihică: se explică bolnavului necesitatea și tehnica recoltării urinei. Se recoltează urina proaspătă din prima mictiune.

Pregătirea fizică: se realizeăza toaleta organelor genitale externe.

Material necesar pentru recoltarea urinii: sticlută uscată și curată.

Tehnica: se apropie sticluta de jet; primul jet se aruncă și se colectează urina din jetul din mijloc in cantitate de 10 ml.

examenele specifice sunt esentiale, deoarece permit evidentierea agentului viral. În hepatita virală de tip A s-a reusit izolarea virusului HAV din fecale prin imunoelectroscopie.

C. Metode de investigații

Metodele de investigații sunt :

Scintigrama hepatică

Ecografia

Punctia biopsică hepatică

Laparoscopia

Scintigrama hepatică (cu izotopi radioactivi) constă in inregistrarea imaginii ficatului; se poate realiza cu ajutorul următoarelor substante radioactive: Au198, roz Bengal, technetiu, albumină umană. Calea de administrare obisniută este cea I.V, apoi se detectează cu ajutorul unui contor de scintilație.

Rezultatul examinarii –scintigrama – este o imagine constituită din densităti de semne (liniute paralele, puncte), pe hartie sau pe film scintigrafic. Lipsa de fixare a substantelor radioactive, datorită unor leziuni distructive sau inlocuirea tesutului normal, realizeaza imagini lacunare (abces, chist, tumori).

Ecografia permite obtinerea de imagini ultrasonice a ficatului care sunt utile pentru diagnostic. Pacientul nu necesită o pregătire specială, doar cu o zi inainte i se va administra regim hidric, iar in dimineața examinarii nu mănancă.

Punctia biopsică hepatică constă in scoaterea unui fragment din ficat cu ajutorul unui ac de puncție . Scopul puncție i biopsice este de a supune fragmentul de țesut extras examenului histopatologic.

Puncția hepatică se practică pentru diferențierea hepatitelor epidemice prelungite de hepatitele cronice și pe acestea la rândul lor, de cirozele hepatice.

Materialul necesar unei puncții hepatice biopsice:

-ace de puncție hepatică sterile (cu mandren) ;

-seringă de 10ml sterilă ;

-seringă + ace pentru anestezie locală;

-soluție de Novocaină 1%, soluții dezinfectante: alcool, alcool iodat;

-tampoane, comprese sterile ;câmp steril, leucoplast;

-cutie Petry –sterilă cu ser fiziologic.

Pregătirea bolnavului:

psihică = se explică bolnavului necesitatea efectuării biopsiei și se liniștește in cazul in care este agitat.

specială = cu trei zile inainte se determină :

TS (timp de sângerare)=normal 2-4 min

TC (timp de coagulare) =timpul scurs de la așezarea picăturii de sânge pe lamă până la coagulare (normal 6-8 min);

TQ (timpul de protrombină) Normal=10-15 sec

Tot cu trei zile inainte și incă o zi după puncție , pacientul este supus unui tratament cu medicamente hemostatice cum sunt: vitamina K, calciu, vitamina C, administrate I.M.

Locul puncție i :

pe linia medioclaviculară dreaptă, sub rebordul costal când bolnavul prezintă hepatomegalie;

pe linia axilară posterioară dreaptă in spatiul al IX-lea sau al X-lea intercostal.

Pozitia bolnavului depinde de locul unde va fi realizată puncția.

decubit dorsal cu brațul drept ridicat deasupra capului când ficatul este mărit de volum;

decubit lateral stâng cu brațul drept ridicat deasupra capului.

Tehnica :-se dezbracă bolnavul;

-se așează in poziția corespunzatoare;

-asistenta va dezinfecta și badijona regiunea in care urmează a se realiza puncția (soluțiile utilizate sunt alcool iodat 1 %);

-medicul execută anestezia locală cu NOVOCAINĂ 1%;

-asistenta badijonează din nou regiunea cu alcool iodat și fixează un câmp steril sub locul puncție i;

-bolnavul va inspira profund și se va opri, timp in care medicul va introduce acul și va recolta tesut hepatic ,apoi va indepărta brusc acul;

asistenta badijonează din nou regiunea și aplică niste comprese fixate cu leucoplast.

Îngrijiri dupa puncție :

Se asează bolnavul in decubit lateral drept cu o pungă de gheată pe locul puncție i și va sta 30 min. Apoi timp de 24-48 ore va sta in decubit dorsal fără să părăsească patul.

Se continuă tratamentul cu medicamente hemostatice timp de 24 ore.

Incidente și accidente:

Tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleurală; poate apare hemoragia sau socul pleural.

Laparoscopia –explorarea suprafeței ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate fata inferioară și marginile anterioare.

Principiul laparoscopiei este simplu: se realizează un pneumoperitoneu prin insuflarea a circa 3-6 l CO2. Astfel, intre peretele abdominal anterior și viscere se crează in mod artificial spatiul necesar manevrării instrumentelor. La nivelul ombilicului se pătrunde cu un trocar de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi laparoscopul cuplat la o videocameră miniaturizată. Astfel, pe un monitor TV se vizualizează organele abdominale și toate operatiunile chirurgicale ce se vor executa in continuare sub control video.

In cazul operatiilor chirurgicale laparoscopice se vor introduce prin alte trei trocare plasate in puncte diferite, instrumente speciale, unele cuplate la curentul electric prin intermediul cărora se vor efectua diferite acte chirurgicale (extragerea vezicii biliare, indepărtarea apendicelui, prelevarea de fragmente –punctia biopsică hepatică).

Toate căile de acces sunt etanșe, deoarece pierderea necontrolată a gazului din peritoneu face imposibilă continuarea interventiei.

Laparoscopul are formă tubulară și este prevăzut cu un sistem optic și o sursă de lumină rece (nu arde viscerele) și se introduce in cavitatea peritoneală prin trocar ce are la extremitatea proximală un ventil ce oprește ieșirea aerului din cavitatea peritoneală;mandrinul stilet depășind lungimea tubului cu 1 cm, cu vârful ascutit cu două sau trei tăișuri, are rolul de a asigura pătrunderea trocarului in cavitatea peritoneală. Laparoscopul este prevăzut și cu un sistem de fibre optice ce asigură legătura cu monitorul; un sistem de iluminat și un sistem de spălare a lentilei.

Pregătirea materialelor:

– casoleta cu câmpuri sterile, casoleta cu mănuși de cauciuc sterile;

-fenobarbital, meprobamat, atropina fiole, alcool iodat;

-aparat pentru insuflarea aerului; ac Veress, sistem de aspiratie; 3-4 seringi de 2-10 ml sterile;

-bisturiu steril, pense hemostatice sterile, fire de catgut;

-laparoscopul – cu toate anexele sterile;

-substanțe analeptice și cardiotonice pentru tratamentul unor eventuale accidente; soluție izotonă NaCl (0,9 g%).

Pregătirea pacientului (fizică și psihică):

Se anunta pacientul și i se explică importanta și necesitatea tehnicii.

În ziua precedentă și in dimineata zilei de examen, i se efectuează clisma evacuatoare.

În ziua precedentă i se administrează un regim hidric.

Cu o jumatate de oră inainte de interventie, se poate administra pacientului o fiolă de fenobarbital sau 400 mg meprobamat și 0,5 mg atropină.

Se rade suprafata paroasă a abdomenului și se spală tegumentul cu alcool iodat.

Se transportă pacientul in sala de examinare, se ajută să se dezbrace și să se urce pe masa de examen.

Tehnica – Laparoscopia se realizează in anestezie peridurală sau in anestezia generală cu I.O.T.

După instalarea anesteziei:

-Cu două pense-rădască, se ancorează de o parte și de alta a ombilicului și in polul său cranial , se face o incizie de 2 mm.

-Perpendicular, se introduce acul Veress a cărui penetrare in abdomen determină 2 declicuri; al aponevrozei și al peritoneului.

-Cu o seringă, se introduce ser fiziologic prin acul Veress, apoi se aspiră:-dacă acul revine, el se află in grosimea peretelui;

-dacă nu revine, inseamnă că se află in peritoneu;

-dacă la aspiratie se extrage sânge, urină sau continut intestinal, acul a pătruns intr-un viscer abdominal.

-Se conectează la ac sistemul de insuflare și se introduc 3-6 l CO2 pană ce atinge o presiune de 12 mm Hg, după care se extrage acul Veress.

-Incizia prin care s-a introdus acul se lărgeste cu bisturiul cat să permită pătrunderea unui trocar cu diametrul de 8-12 mm.

-Se pătrunde trocarul in cavitatea peritoneală, apoi se scoate stiletul ascutit și se introduce laparoscopul.

-Pentru a impiedica iesirea aerului din abdomen, canalele trocar sunt prevăzute cu o clapetă ce se inchide automat in momentul scoaterii stiletului;Se efectuează inspectia cavitatii abdominale.

-Pentru a manevra viscerele abdominale, dar și pentru a recolta fragmentele bioptice,este necesară introducerea incă a unui trocar, prin care se pătrunde in abdomen cu o pensă lungă (pentru manevrarea viscerelor) sau cu un electrocauter (pentru biopsie).

-După terminarea manevrelor, se scot laparoscopul și pensa de manevră, se exuflă CO2 din cavitatea peritoneală, se indepărtează canulele trocar.

-Se suturează plăgile prin care acestea au fost introduse, apoi se pansează.

Ingrijirea pacientului după tehnică:

-Se imbracă pacientul și se transportă in salon, in patul lui cu foarte mare grijă.

-Se supraveghează atent; timp de două ore nu va mânca nimic, iar in ziua respectivă va consuma numai lichide.

-Se aplică pungă cu gheață la nivelul ficatului (dacă examinarea a fost insotită și de puncție biopsică).

-In ziua urmatoare, i se efectuează un examen radioscopic abdominal (facultativ).

-Dacă tranzitul intestinal se opreste, se efectuează o clismă evacuatorie.

-In ziua a cincea de la intervenție se indepărtează firele de sutură sau agrafele.

Incidente și accidente

Subfebrilitate, hemoragii (prin leziuni vasculare), emfizem subcutanat, leziuni superficiale sau profunde ale organelor abdominale, infectarea plăgilor abdominale.

9.Tratament

Dată fiind tendința către vindecare a marii majorităti a hepatitelor virale și absența până in prezent a unei medicații etiologice, obiectivul principal al tratamentului este cruțarea ficatului de asocierea altor noxe pe lângă cea infecțioasă (efort, abuz alimentar, toxice, complicații biliare septice etc.).

Susținerea ficatului și favorizarea regenerării (fenomen care apare rapid in ficatul supus agresiunii virale) ar face posibilă preintâmpinarea evoluției severe și cronicizarea.

Tratamentul este igieno-dietetic și medicamentos.

Repausul fizic și intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii și pănă la dispariția icterului, repausul va fi la pat, apoi in perioada de convalescență va fi relativ (10-20 ore culcat), timp de 2-3 luni. Bolnavul de hepatită, odată considerat vindecat, va putea să-și reia activitatea abia după 2-3 luni cu program de muncă redus. Se recomandă să fie dispensarizat timp de cel putin 2 ani, controlându-i-se starea de sănătate la intervale de 2-3 luni.

Dieta va ține seama de faptul că la hepatita virală acută există o hipofermentie gastrică, biliară și pancreatică și deci să nu ceară un efort digestiv prea mare. Alimentația trebuie să fie suficientă caloric, să conțină material plastic și, pe cât posibil, să fie variată și adaptată gusturilor bolnavului. În regimul alimentar, baza va fi constituită de glucide ușor digerabile, cu proteine și vitamine suficiente și cu o cantitate moderată de grăsimi.

Regimul va fi alcătuit și in raport cu perioada evolutivă a bolii.

In primasăptămână se vor da: compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume cu fainoase, miere, dulceață, marmeladă, biscuiti, lapte, iaurt, brânză de vaci proaspătă, pâine prăjită.

Din a douasăptămână se vor adăuga: ouă moi sau ochiuri in apă, unt proaspăt, carne slabă (pui, vițel, vacă) sau pește slab (știucă, șalău) pregătite rasol cu adaos de ulei și lămâi, soteuri de leume, morcov ras.

In săptămâna a treia se trece către un regim alimentar complet, rămânând excluse: conservele, mezelurile, sosurile cu rantas, grăsimile prăite, condimentele nocive, alcoolul, legumele bogate in celuloză.

Tratament medicamentos

Pentru tulburările dispeptice se preferă fermenții pancreatici (tratament substitutiv), alcaline usoare și colagene usoare (prafurile Bourget). Pentru insomnii și stări de neliniște este preferabil să prescriem CLORHIDRAT. Grețurile și vărsăturile se tratează cu METOCLOPRAMIDA (REGLAN) –1 comprimat de 3 ori/zi sau EMETIRAL – 1 tablet de 2 ori/zi, sau TORECAN.

-Corticoterapia este indicată doar in formele severe, prelungite. Se administrează PREDNISON 1 mg/kg corp, in doză unică la ora 9 sau 10 dimineata, o dată la 2 zile, 7-10 zile cu intrerupere bruscă.

-Glucoza, vitaminele, aminoacizii, medicatia hepatotropă CIANIDANOLUL (CATERGEN) nu influențează evoluția, dar este util mai ales in formele grave.

-Se indică o dietă hidro-glucido-lipidică prin sondă gastrică, picătură cu picătură, cu suficiente calorii, vitamine și săruri minerale.

-In caz de vărsături se fac perfuzii intravenoase cu soluții glucozate sau saline, nu cu acizi aminați.

-Se administrează NEOMICINA per os 4-6 g in 24 ore și hepatoprotectoare +ARGININA-SORBITOL /perfuzie I.V. lentă 200 ml /oră și anume 500-1000 ml/zi; TROFOPAR zilnic 2 ml I.M;

-Se corectează acidoza, se combate anemia și se controlează repetat analizele.

Tehnica perfuziei I.V.

Materiale necesare:

-soluțiile Arginina, sterile și incălzite la temperatura corpului;

-aparat de perfuzie cu rezervorul inchis ;

-ace pentru puncție venoasă;

-compresă sterilă, alcool iodat pentru dezinfecția tegumentului;

-benzi de leucoplast.

Pregătirea perfuziei

Se atașează aparatul de perfuzie la flaconul de Arginină; se deschide rezervorul și se indepărtează bulele de aer din tubul de cauciuc. Se inchide rezervorul, se atașează acul la tubul de cauciuc. Membrul la care urmează a se face punctia venoasă este adus in abducție fiind sprijinit de o pernă mai dură. Se dezinfectează tegumentele și se introduce acul in una din venele din plica cotului și se dă drumul la rezervor de la aparatul de perfuzie, lăsându-se să picure, și se reglează la timpul 40-60 picături/minut. Se fixează acul cu benzi de leucoplast in porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului.

Capitolul III

Prezențarea bolnavilor

Bolnavul A

1.Interviul

Identificarea persoanei:

Numele și prenumele: Teodoru Tudor

Varsta :17 ani

Greutatea :50 kg

Inăltimea :165 cm

Data internării:5-I-2000

Mediul familial

Starea civilă :necăsătorit

Copii:–

Frati,surori: 2

Persoane care pot fi anunțate :părinții

Adresa :Str.Gării, nr 20,bl. C2,ap. 7 –IAȘI

Mediul profesional : elev cl.XI

Mediul social

Naționalitate:română

Religie: ortodoxă

Diagnostic : Hepatita A

Istoricul bolii

Bolnavul relatează apariția unor fenomene pseudogripale insoțite de fenomene digestive (grețuri,anorexie, constipație) in urmă cu o săptămână. Urmează tratament cu Eritromicina timp de 2 zile. In urmă cu 4 zile, bolnavul remarcă apariția urinilor hipercrome și a icterului sclerotegumentar.

Motivele internării

Grețuri ,vărsături

Anorexie

Cefalee

Febră –37,2 °C

Constipatie+balonare abdominală

Urine hipercromă

Icter sclerotegumentar

Externarea s-a realizat la 15 I 2000.In spital bolnavul a primit tratament cu hepatoprotectoare, vitamine ,și a urmat regim alimentar.

2.Nevoile fundamentale ale bolnavului după principiul Virginiei Henderson

3. Plan de ingrijire

Numele și prenumele: Teodoru Tudor

Bolnavul B

1.Interviul

Identificarea persoanei:

Numele și prenumele: Ciolan Patricia

Varsta :8 ani

Greutatea :20 kg.

Inălțimea :100 cm.

Data internării: 18-III- 2000

Mediul familial

Starea civilă : necăsătorită

Frati,surori: 1

Persoane care pot fi anuntate : parinții

Adresa : Bd Independenței, bl.C3, Sc.A, et.2, ap.10 – IASI

Mediul profesional : elevă clasa I

Mediul social

Nationalitate:română

Religie: catolică

Diagnostic : Hepatita virală icterică A

Istoricul bolii: in urmă cu 10 zile constată apariția durerilor abdominale epigastrice și in hipocondrul drept, inapetență, grețuri. De asemenea, se constată prezența urinilor hipercrome și a scaunelor decolorate.

Motivele internarii

Grețuri

Vărsaturi

Astenie

Hipertrofie amigdaliană bilaterală

Febră –37,2 °C

Icter sclerotegumentar

Externarea s-a realizat dupa 14 zile la data de 1-IV-2000. Starea generală a bolnavei la externare este bună; apetitul este normal; abdomen suplu, nedureros; splina nepalpabilă, limba saburală, murmur vezicular inăsprit.

In clinica de boli infecțioase unde a fost internată, bolnava a urmat tratament cu hepatoprotectoare- SILIMARINA 2tb., cu vitamine, și a tinut regim alimentar bogat in -glucide: dulceață, gem, miere de albine, compot;

-proteine: brânză de vaci, iaurt;

-fructe și legume proaspete.

La indicația medicului, bolnava va trebui să respecte timp de o lună regimul igienodietetic, precum și respectarea repaosului fizic.

2.Nevoile fundamentale ale bolnavului dupa principiul Virginiei Henderson

3.Plan de ingrijire

Numele și prenumele: Ciolan Patricia

Bolnavul C

1.Interviul

Identificarea persoanei:

Numele și prenumele: Molnar Sebastian

Varsta :23 ani

Greutatea :58 kg

Inalțimea :170 cm.

Data internării:16-III-2000

Mediul familial

Starea civila :necăsătorit

Copii:-

Frati,surori:1

Persoane care pot fi anuntate :părinți, prietena

Adresa :str.Tatarasi, nr 64, Iasi

Mediul profesional : muncitor necalificat

Mediul social

Nationalitate:română

Religie: ortodox

Istoricul bolii

Debutul bolii se constată in urmă cu 4 zile prin fatigabilitate, inapetență, grețuri, vărsături, dureri abdominale in hipocondrul drept. Nu a urmat tratament ambulator.

Motivele internarii

Grețuri ,vărsături;

Fatigabilitate;

Scăderea apetitului;

Urini inchise la culoare;

Scaune decolorate;

Scădere in greutate(5 kg intr-osăptămână);

Splina palpabilă, dureroasă.

Externarea s-a realizat la 1-IV-2000 cu starea generală ameliorată.In spital bolnavul a primit tratament cu hepatoprotectoare, colecostechinetice și a tinut regim lactohidrozaharat, regim pe care il va menține și la domiciliu.

2.Nevoile fundamentale ale bolnavului dupa principiul Virginiei Henderson

3.Plan de ingrijire

Numele și prenumele: Molnar Sebastian

Bolnavul D

1.Interviul

Identificarea persoanei:

Numele și prenumele: Diaconu Dorel

Varsta : 20 ani

Greutatea : 70 kg.

Inalțimea : 180 cm.

Data internării: 6-IV-2000

Mediul familial

Starea civilă : necăsătorit

Copii: –

Frati,surori: 4

Persoane care pot fi anuntate : prietena

Adresa : str Pacurari, nr 62 IASI

Mediul profesional : muncitori

Mediul social

Nationalitate:română

Religie: ortodoxă

Istoricul bolii

Bolnavul relatează apariția unor fenomene digestive: grețuri, anorexie, constipatie insoțită de febră in urmă cu 3 zile. Prezintă și dureri abdominale; remarcă apariția urinilor hipercrome și a icterului sclerotegumentar.

Motivele internării

Grețuri ,vărsături

Febră

Urine hipercrome

Icter sclerotegumentar

Externarea s-a realizat la 18 IV 2000. In spital bolnavul a primit tratament cu hepatoprotectoare, vitamine ,și a urmat regim alimentar.

2.Nevoile fundamentale ale bolnavului dupa principiul Virginiei Henderson

3.Plan de ingrijire

Capitolul IV

Educație pentru sănătate

Măsuri de combatere

Bolnavii de hepatită virală A se depistează cat mai precoce, preferabil in preicterică, cu izolarea lor in spitale in primele 24 ore de la depistare.

Declararea nominală a bolnavului de hepatită este obligatorie in primele 24 ore de la depistare.

Durata de izolare a bolnavilor in spital sau la domiciliu este de minim 30 zile de la debutul bolii.

Ancheta epidemiologică este obligatorie pentru fiecare caz de hepatită, stabilindu-se dacă bolnavul a fost anterior in contact cu alți bonavi, in familie sau la școală sau in alte colectivităti sau dacă prezintă in antecedentele din ultimele 6 luni spitalizari, tratamente, intervenții stomatologice, transfuzii etc.

Măsuri in cadrul spitalelor și secțiilor de hepatită virală

Se vor asigura măsuri riguroase de dezinfecție a materiilor fecale, veselei, instrumentarului medical.

Fiecare bolnav de hepatită virală confirmat sau suspect va avea instrumentar individual (seringi, ace, termometre).

Personalul medico-sanitar și de ingrijire din secțiile de hepatita virală va fi instruit asupra măsurilor de protecție de care trebuie să țină seama pentru a nu contacta hepatita.

In instituțiile pentru copii preșcolari in care a apărut un caz de hepatita virală, admiterea de noi copii va fi permisă numai sub protecție de Imunoglobuline umane normale administrate in doza unică de 0,1-0,2 ml/kilocorp.

Măsuri de dezinfecție in focar

Vor fi aplicate măsuri riguroase de dezinfecție tinându-se seama de rezistența virusului hepatic A la factorii fizici și chimici. Pentru dezinfecția produselor patologice (fecale, urina, sputa) se vor folosi: soluție 2% cloramina sau soluție de var 20% in care produsele vor sta 2 ore inainte de a fi varsate in WC-uri.

Se vor dezinfecta termometrele, ploștile urinare, căzile de baie, WC-urile. Rufele bolnavului vor fi ținute inainte de a fi spălate, in cloramina 0,2%, timp de o jumătate de oră. Vesela se va fierbe ; dupa ce a fost bine spălată de resturile de mâncare.

Profilaxia hepatitei de tip A

Populația va fi lamurită de necesitatea respectării și aplicării regulilor de igienă individuală. Spălatul pe mâini cu apă și săpun inaintea tuturor meselor, după folosirea WC-urilor și de cate ori se murdăresc trebuie să constituie deprinderi necesare tuturor categoriilor de populație.

In mediul urban se impune mărirea numărului de WC-uri publice și in școli, in mediul rural amplasarea acestora să se facă in conformitate cu normele sanitare in vigoare. Acestea trebuie intreținute in cele mai bune condiții și dezinfectate in permanentă cu clorură de var.

Dată fiind posibilitatea de transmitere hidrică a hepatitei virale se impune ca in localitățile unde aprovizionarea cu apă se face prin fântâni, să se asigure o bună ingrijire a acestora, să fie protejate cu capac și dezinfectate cu clorură de var.

In localitățile in care s-au inregistrat ascensiuni epidemice de hepatită virală intr-un interval de tip scurt este necesar ca populația să fie sfătuită de a consuma apă fiartă, iar legumele, fructele și zarzavaturile numai după ce au fost bine spălate.

CAPITOLUL V

Ingrijirea bolnavilor cu hepatită virală A la domiciliu

Ingrijirea bolnavilor in mediu familial, ridică o serie de probleme in fața personalului de specialitate, care trebuie rezolvate cu familia bolnavului.

Ingrijirea bolnavilor la domiciliu trebuie condusă după aceleași principii ca și ingrijirea bolnavilor in spital. Mediul familial nu intrunește insă condițiile favorabile existente in institutiile organizate in acest scop. Transformarea mediului familial in vederea crearii condițiilor optime de ingrijire a bolnavului in limita posibilităților – fără a perturba prea mult viața familiei – este sarcina cea mai importantă a asistentei care ingrijește bolnavi la domiciliu. Capacitatea ei de convingere, alături de cunoștințele temeinice profesionale trebuie să-i fie de multe ori arme de luptă contra unor concepții retrograde, invechite și individuale ale aparținătorilor in problema ingrijirii bolnavului. Tocmai din acest motiv ingrijirea bolnavilor la domiciliu necesită cunoștințe profesionale mult mai temeinice și o experientă profundă, pentru ca asistenta să poată aplica in orice condiții, cu mijloace cât de rudimentare tot ceea ce este esențial pentru a ajuta medicul la stabilirea diagnosticului și aplicarea corectă a tratamentului.

Problemele cele mai importante ale ingrijirii bolnavilor la domiciliu sunt urmatoarele:

crearea condițiilor igienice corespunzătoare de mediu;

asigurarea bazei materiale a ingrijirii bolnavului;

menținerea igienei personale și deservirea bolnavului la pat;

supravegherea funcțiilor normale și modificate patologic ale organismului;

aplicarea corectă a tratamentelor prescrise;

Camera bolnavului trebuie să fie cat mai luminoasă, uscată și usor de incălzit. Din acest motiv se va alege din locuința camera cea mai bună pentru bolnav.Dacă familia are numai o singura cameră, patul va fi asezat in partea cea mai luminoasă a camerei. Temperatura camerei să se păstreze in jurul 20°C, iar pentru bătrâni, copii și bolnavi anemici 24°C. Vara cand temperatura este prea intensă, se vor intinde cearceafuri umede in fata ferestrelor, care impiedică pătrunderea razelor arzătoare ale soarelui sau a curentilor de aer incalziți. Fumatul, prepararea alimentelor ca și staționarea inutilă a vizitatorilor in cameră sunt interzise pentru a nu vicia aerul din camera. Camera va fi aerisită zilnic, cel putin de 3 ori: dimineața, imediat dupa masă și seara inainte de adormirea bolnavului. Iarna, când se deschid geamurile pentru aerisire, bolnavul va fi bine acoperit, iar pe cap i se va pune un prosop.

Perdelele și covoarele groase vor fi indepărtate din cameră, ele fiind adevărate rezervoare de praf, iar măturatul se va face cu cârpa udă, pentru a nu ridica praful in cameră.

Pentru bolnav trebuie asigurat patul cel mai corespunzător. Suprafața acestuia trebuie să fie dreaptă, elastică, dar tare. Patul se va așeza in apropierea geamului, cu capul spre lumină, in așa fel incât să fie accesibil din trei părți personalului de ingrijire.

Instrumentarul și materialele necesare ingrijirii bolnavului trebuie să fie asigurate de asistentă. Ea trebuie să aibă cele necesare totdeauna la indemână și deci trebuie să le poarte cu sine intr-o geantă corespunzătoare. Astfel ea trebuie să aibă seringi in număr și capacitate corespunzatoare injectiilor și prelevărilor de sânge, pe care le va efectua. Mai sunt necesare 2-3 pense, o foarfecă, sonde pentru evacuarea vezicii la femeie și barbat, mănuși de cauciuc, alcool, alcool iodat și echipament de protectie.

Bolnavul ingrijit la domiciliu trebuie supus aceluiași regim de viață ca și in spital. Dacă nu se poate ridica din pat, in fiecare zi trebuie să i se facă toaleta completă, la fel ca și in cazul bolnavilor spitalizați: baie parțială la pat, ingrijirea părului, toaleta cavitătii bucale.

Pentru prevenirea escarelor de decubit se vor aplica toate procedeele cunoscute. Alimentația se va face conform indicațiilor de regim.

In cazul bolnavilor de hepatită virală A regimul alimentar este constituit din alimente bogate in glucide: dulceață, marmeladă, miere de albine; proteine: lapte, iaurt, branza de vaci, unt proaspat, ouă, carne slabă (pui, vitel, vacă), sau pește slab(stiucă, salău), pregătite rasol, la care se adaugă sorteuri de legume: cartofi, spanac, orez, morcov ras, supele de legume și zarzavat.

Asistenta va trebui să se asigure că bolnavul respectă regimul alimentar prescris.

De asemenea știindu-se că bolnavul trebuie dispensarizat 2 ani,asistenta va recolta sânge și urină o dată la 2 luni pentru a determina TGP și bilirubina și respectiv sumarul de urină.

Pentru supravegherea functiilor normale și modificate patologic ale organismului, asistenta va conduce foaia de temperatură și pentru bolnavii ingrijiți la domiciliu.

Temperatura, pulsul, respirația, cantitatea de urină emisă trebuie inregistrate. Tot ceea ce asistenta observă la bolnavi sau i se comunica prin apărținători, trebuie să-si noteze in carnetul ei pentru a le aduce la cunoșținta medicului.

Aplicarea corectă a tratamentului precris necesită o strânsă colaborare intre medic, asistenta și familie.

Asistenta va avea grijă ca medicamentele bolnavului să fie ținute intr-un loc inaccesibil copiilor din casă și să pună la dipoziția bolnavului numai doza unică.

Sondajele, injecțiile le va face personal. Activitatea asistentei care ingrijește bolnavii la domiciliu trebuie să se desfășoare pe baza unui plan bine stabilit, tinând seama de toate criteriile de urgente, gravitate, infecțiozitate, domiciliu și posibilitate de transport.

Asistenta nu trebuie să cririce lipsa materialelor necesare, sau necorespondența lor, ci va incerca cu multă binevoință să asigure pentru bolnav cele mai potrive condții de ingrijire cu mijloacele ce le va avea la dispozție.

O preocupare deosebită a asistentei, care umblă de la un bolnav la altul, trebuie să fie prevenirea transmiterii infecțiilor secundare. In vederea realizării acestui scop va lucra numai cu instrumentar sterilizat, va arde pansamentele vechi, iar la bolnavii infecțiosi va tine un halat separat care il va lăsa acolo până la dezinfecția terminală. Este necesar ca asistenta să se spele pe mâini, să folosească mănuși, măști și dezinfectante in cursul epidemiilor aerogene.

BIBLIOGRAFIE

1.Anatomie funcțională, Mihai Dinu Scularu, Editura Symposion, IASI 1995

2.Manual de medicină internă pentru cadre medii, dr.Cornel Borundel

3.Epidemiologia bolilor transmisibile, prof.dr.doc .Gr. Teodorovici, Litografia UMF IASI 1976

4.Boli infecțioase și epidemiologice, dr C-tin Bocarnea, Editura Info-Team 1995

5.Tehnici de evaluare și ingrijiri acordate de asistenții medicali, Lucreția Titircă,Editura Viața medicală romanească

6.Chirurgia laparoscopică a căilor biliare, Sergiu Duca, Editura Dacia, Cluj Napoca 1994

7.Tehnica ingrijirii bolnavului, C. Mozeș,Editura medicală, Bucuresti 1990

8.Breviar de explorări funcționale și de ingrijiri speciale acordate bolnavilor,Editura Viata medicală românească 1994

9.Interpretarea analizelor de laborator,dr Gabriel Ivanovici,Editura Militară,Bucuresti 1995