Hepatita cronică de etiologie virală reprezintă una dintre problemele [617673]

Capitolul 1. Introducere
Hepatita cronică de etiologie virală reprezintă una dintre problemele
majore de sănătate publică la nivel mondial. Prin apariția și evoluția
fibrozei hepatice, mortalitatea și morbiditatea date de această afecțiune
cresc semnificativ (1).
Fibroza hepatic ă reprezintă acumularea excesivă a matricei
extracelulare în parenchimul hepatic, iar factorul declanșator al acesteia
este reprezentat de activarea celulelor stelate hepatice (1, 2) . Rolul activării
acestor celule este unul reparator, iar în condiții de injurie acută este
benefic. În condițiile injuriei cronice, activarea acestor celule se menține, iar
repararea tisulară devine anarhică . Activarea celulelor stelate hepatice se
face sub acțiunea unor mediatori ai inflamației, printre care factorii de
creștere derivați din trombocite, factorii de creștere ai țesutului conjunctiv
și factorii de creștere modificați β (2).
Trombocitele reprezintă elementele figurate ale sângelui
responsabile de hemostaza p rimară. Pe lângă această funcție, ele au
numeroase roluri în răspunsul imun al organismului (3). Odată agregate la
endoteliul vascular, acestea se activează și secret ă mediatori ai inflamației
prin care recrutează celule imune. Printre substanțele bioactive eliberate de
trombocitele activate se numără și factorul de creștere derivat din
trombocite care, la rândul lui, va activa celulele stelate hepatice, influențând
astfel debutul și evoluția fibrogenezei hepatice (4). Terapia antiagregantă
plachetară are rolul de a întrerupe agregarea trombocitelor la endoteliu. În
plus, aceste medicamente previn activarea trombocitelor, formarea
trombului plachetar și secreția s ubstanțelor bioactive la nivelul trombocitelor
(5).

2
Capitolul 2. Regresia f ibrozei
hepatice î n hepatitele cronice
virale
Fibroza hepatică este definită ca fiind acumularea excesivă de
matrice extracelulară (MEC) în parenchimul hepatic (1, 6) . Aceasta apare
ca răspuns la o agresiune hepatică și se datorează dezech ilibrului dintre
sinteza și degradarea componentelor matriceale (6). Injuria a cută sau
cronică a ficatului, fie ea de tip infecțios, metabolic, toxic sau de etiologie
autoimună, determină un proces de reparare tisulară și are ca rezultat
fibroza hepatică. Aceasta poate progresa, ducând la afectarea structurii și
funcției hepatice. Î n cele din urmă se poate ajunge la ciroză, stadiul final și
ireversibil al fibrozei hepatice. Totuși, dacă agresiunea încetează, fibroza
hepatică poate regresa, iar parenchimul hepa tic poate să revină la structura
inițială (1).
Printre cei mai importanți factori care duc la apariția fibrozei
hepatice se numără hepatitele cronice virale B și C, steatohepatita non –
alcoolică și steatohepatita alcoolică (1, 7) .
Hepatit ele cronice virale se definesc ca fiind inflamații cronice
hepatice , ca urmare a infecției cu virusuri hepatotrope, în care manifestările
clinice și modificarile biochimice persistă cel puțin șase luni (8). În formele
ușoare, boala poate fi inactivă sau poate prezenta o evoluție lentă, în timp
ce formele severe prezintă cicatrizare și reorganizare arhitecturală a
parenchimului hepatic, fapt ce duce ulterior la ciroză (6).

2.1. Fiziopatologia fibrozei hepatice
Fibroza hepatică este consecința dezechilibrului dintre producerea
și degradarea MEC și are ca rezultat acumularea de țesut conjunctiv la

3
nivel hepatic (6). MEC hepatică reprezintă țesutul de susținere al
parenchimului hepatic și este formată dintr -o serie de clase de
macromolecule, incluzând colageni (în special tipurile I și III), glicoproteine
structu rale și proteoglicani (9).
Procesul de producere a MEC este unul dinamic, caracterizat prin
acumularea continuă a matricei fibroase, în contextul injuriei tisulare,
asociat cu degradarea continuă a acesteia (10). Acest fenomen de
fibrog eneză urmată de fibroliză este denumit remodelare matriceală și
explică potențialul reversibil al fibrozei hepatice. În cazul afectării hepatice
acute, fibroza reprezintă un proces de reparare tisulară, ce conferă
stabilitate mecanică a parenchimului și es te necesară pentru refacerea
ulterioară a structurii și funcției hepatice (10, 11) . Însă, dacă injuria hepatică
persistă, procesul de reparare tisulară devine patolog ic, iar distrucția
hepatocitară, fie prin apoptoză sau necroză, devine cronică, ducând astfel
la inflamație persistentă și fibroză progresivă (10).
În organele cu structură histologică epitelială , precum plă mânii,
rinichii, pielea și ficatul, vindecarea se face prin înlocuirea unităților
funcționale celulare cu țesut cicatri ceal, bogat în colagen (matricea
extracelulară). Elementul cheie al secreției MEC, indiferent de țesutul în
care aceasta este formată, este reprezentat de activarea miofibroblastelor
(11) [Figura 1]. Miofibroblastul este o celulă asemănătoare fibroblastului,
dar cu proprietăți contractile, care, odată activat, devine sursa principală de
colagen tip I și III, dar și alte macromolecule ce formează MEC (11).
La nivelul ficatului, precursorii acestor miofibroblaste fibrogene sunt
celulele stelate hepatice (CSH), fibroblastele portale și celulele
mezenchimale derivate din măduva osoasă (2).
CSH sunt localizate la nivelul spațiului Disse, reprezintă aproximativ
5-8% din celulele parenchimului hepatic, iar în ficatul sănătos acestea sunt
celule dormante, cu rol în depozitare a vitaminei A de natură exogenă (12,
13). În ficatul fibrogen, CSH sunt act ivate și capătă mai multe funcții:

4
proliferarea, chemotactismul, fibrogeneza, contractilitatea și semnalarea
inflamației (14) [Figura 1].
Figura 1. Activarea celulelor stelate hepatice (14)

În urma afectării parenchimului hepatic, hepatocitele, celulele
Kupffer, col angiocitele, celulele endoteliale sinusoidale, celulele imune și
plachetele sanguine secretă o serie de factori chemotactici, care produc
migrarea CSH la locul injuriei. Aici, sub acțiunea factorilor paracrini și
autocrini, precum factorii de creștere deri vați din trombocite (PDGF), factorii
de creștere ai țesutului conjunctiv (CTGF) și factorii de creștere modificați β
(TGFβ), CSH proliferează, se activează și încep secreția de MEC (2, 6, 14) .
În timp, compoziția MEC se modifică, dintr -o matrice în care predomină
colagenul de tip IV, proteoglicanii și laminina (constituentul de bază al
laminei bazale), spre o matrice compusă în special din colagen tip I și III
(14), mult mai fibroasă. Acest tip de matrice are capacitatea de a activa, la
rândul ei CSH dormante. În plus, poate duce la pierderea microvililor
hepatocitari și dispariția fenestrațiilor endoteliale (13) [Figura 2]. De

5
asemenea, pe lângă proliferare și fibrogeneză, CSH activate sunt capabile
de contractilitate, ceea ce duce la creșterea rezistenței portale (12, 14) .
Figura 2. Acumularea matricei extracelulare în spațiul subendotelial, ca
urmare a activării celulelor stelate hepatice (13).

În hepatitele cronice virale, apoptoza hepatocitară reprezintă o
caracteristică importantă. Astfel, prin expunerea CSH la corpii apoptotici
hepatocitari, acestea se activează, iar rezultatul este unul profibrogen. Mai
mult, expunerea celulelor Kupffer la corpii apoptotici determină activarea
acestora, care la rândul lor vor activa CSH printr -un mecanism de feedback
pozitiv (13).
Pe lângă CSH, în rândul celulelor fibrogene hepatice se mai descriu
fibroblastele port ale și celulele mezenchimale derivate din măduva osoasă.
Fibroblastele portale sunt asemănătoare CSH prin proprietățile lor de a se
diferenția către miofibroblaste profib rogen ice (14). În plus, celulele
mezenchimale derivate din măduva osoasă pot fi precursori f ibrocitelor,
celule cu potențial de diferențiere spre miofibroblaste. Acestea, în urma
unei injurii tisulare, proliferează, se activează și migrează la nivelul
organului lezat, având un rol important în procesul de reparare tisulară (14).

6
În funcție de etiologia afecțiunii cronice hepatice, progresia fibrozei
se face prin 4 căi diferite: în septuri (punți), perisinusoidală, biliară și
centrolobulară (15). Fibroza în punți se observă în hepatitele cronice virale
și este rezultatul apariției de septuri fibroase portal -centrale. Fibroza
perisinusoidală apare, de obicei, în steatohepatita non -alcoolică sau
steatohepatita de etiologie alcoolică. În acest caz, excesul de MEC se
formează la nivelul spațiului Disse, în jurul sinusoidelor, rezultând, astfel,
capilarizarea sinusoidelor. Fibroza de tip biliar se caracterizează prin
apariția septelor porto -portale, iar în cea de tip centrolobular, se observ ă
apariția septurilor centro -centrale (15). Indiferent de etiologie și tipul de
prolif erare, progresia fibrozei duce la apariția cirozei hepatice, caracterizată
prin apariția nodulilor de regenerare, delimitați de țesut fibros (1, 14 –16).
Sinteza MEC este un proces dinamic, implicând, pe lânga
fibrogeneză și degradarea componentelor MEC (8, 10) . Fibroliza se face cu
ajutorul metaloproteinazelor matriceale, o familie de enzime proteolitice
zinc-dependente, cu rol major în degradarea MEC normale sau patologice
(17). Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor matr iceale (TIMP) inhibă
activitatea acestora, contribuind la o remodelare eficientă a MEC (13).

2.2. Hepatita cronică virală B și implicarea virusului hepatitic B în
fibrogeneza hepatică
Hepatita cronică virală B este o afecțiune hepatică inflamatorie,
secundară infecției cu virusul hepatotrop B (VHB). Aceasta se
caracterizează prin prezența serică a AgHBs mai mult de 6 luni, ADN –
HBV>105 UI/ml, creșterea continuă sau intermitentă a nivelului seric al
transaminazelor și existența modificărilor histologice hepatice din care să
rezulte un scor necroinflamator >4 (8). Hepat opatia cronică virală B poate
evolua spre afectarea serioasă a parenchimului hepatic și poate ajunge
până la ciroză hepatică sau carcin om hepatocelular (HCC) (8).

7
Conform celor mai recente date publicate de Organizația Mondială
a Sănătății, se estimează că aproximativ 257 de milioane de oameni sunt
infectați cronic cu VHB (18), iar aproximativ 650.000 mor anual din cauza
cirozei sau HCC secundare hepatitei cronice B. În România, prevalența
pacienților care prezintă în ser antigenul de suprafață a virusului hepatitic B
(AgHBs) este de 4,2% (19). Astfel, ne situăm în categoria țărilor cu o
prevalență ridicată a acestei afecțiuni (19, 20).
VHB are genomul viral de tip ADN, face parte din familia
Hepadnaviridae și este clasificat ca fiind prototipul genulu i
Orthohepadnavirus (8, 21, 22) . VHB își integrează genomul în celula gazd ă
prin intermediul formelor circular covalent închise (ADNccc) (8). ADN -ul
viral se prezintă ca fiind de mici dimensiuni, parțial dublu catenar, alcătuit
din 3200 perechi de baze și replicarea virală se face prin reverstranscripția
unui i ntermediar ARN. Genomul compactat conține 4 segmente de citire: C
(preCore și Core), S (pre S1, pre S2 și S), P (polimeraza/
reverstranscriptaza) și X (22, 23) [Figura 3].

8
Figura 3. Genomul VHB (22).

Segmentul de citire S este format din genele pre S1, pre S2 și S
care codifică proteinele de suprafață (S -AgHBs, M -AgHBs și L -AgHBs)
care vor fi conținute în anvelopa virală. În segmentul de citire C se găsește
gena C (Core), formată din regiunile preC și C. Ace astă genă codifică
proteinele nucleocapsidei (AgHBc și AgHBe). AgHBc nu poate fi determinat
serologic deoarece este mas cat de anvelopa virală, dar poate fi detectat pe
suprafața hepatocitelor (22, 23) , prin imunohistochimie, după ce anvelopa
virală a fost exportată. AgHBe poate fi determinat serologic și este un
indice al replicării virale, infectivității serului, inflamație i, severității bolii și
răspunsului la terapia antivirală (22). Segmentul de citire P conține gena P,
care codifică o proteină cu proprietăți de ADN polimerază și
reverstranscriptază ARN dependentă (23). Segmentul de citire X conține
gena X, care codifică proteina X (AgHBx) cu rol în transactivarea
transcripției genomului viral, ceea ce ajută la replicarea virală (23). De
asemenea, proteina X pare să aibă rol în dezvoltarea fibrozei hepatice, prin
activarea CSH (24), dar și rol în apariția carcinomului hepatocelular (25).
S-au identificat cel puțin 10 genotipuri VHB (A -J), d ar și câteva
subtipuri (26). Acestea variază de la o regiune geografică la alta. Astfel,
cele mai frecvente genotipuri întâlnite în Europa sunt genotipurile A, D și G.
În România, cele mai frecvente genotipuri sunt A și D. Cunoașterea
genotipurilor VHB este importantă pentru că acestea pot influența cursul
bolii, cronicizarea ac esteia, răspunsul la tratament și prognosticul
pacientului (26–28).
Evoluția naturală a infecției cu VHB cuprinde 4 stadii: f aza de
toleranță imună, faza de clearence imun, faza de replicare virală joasă și
faza de reactivare (8, 23, 29) .

9
Faza de toleranță imună durează aproximativ 2 -4 săptămâni și este
reprezentată de perioada de incubație (23). În această fază predomină
replicarea virală, ca ur mare în ser sunt prezente AgHBe și ADN -VHB.
Faza de clearence imun are o durată de aproximativ 3 -4 săptămâni
la pacienții cu infecție acută, aceasta fiind perioada simptomatică (23). La
pacienții cu infecție cronică, această fază poate să dureze 10 ani, până să
se instaleze ciroza sau să se dezvolte HCC. Această fază este
caracterizată de inflamația hepatică și nivelul crescut al transaminazelor.
Tot în această fază, are loc seroconversia în sistemul HBe, AgHBe scade
dar apar anticorpii anti HBe (8, 29) .
Faza de replicare virală joasă este faza de infecție cronică inactivă
(purtător inactiv). În această fază replicarea virală scade, nivelurile ADN –
VHB scad, AgHBe nu se mai decelează serologic, iar genomul VHB se
integrează în genomul celulelor gazdă (23). Apar anticorpii anti HBe, iar
AgHBs este prezent în ser. Transaminazele ajung în lim itele intervalului de
referință (23).
Cu toate că majoritatea pacienților rămân purtători inactivi pentru tot
restul vieții, unii pacienți intră în faza de reactivare, caracterizată prin
replicare virală semnificativă și progresia spre ciroză (29).

2.3. Fibroza hepatică în hepatita cronică cu virus C
Hepatita cronică virală C este o afecțiune hepatică inflamatoare,
secundară infecției cu virusul hepatitic C (VHC), cu o durată de cel puțin 6
luni, ce are potențial de progresie sp re ciroză (8). Infecția cronică virală C
este definită de prezența ARN -VHC cel puț in 6 luni după afecțiunea acută
(8).
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, aproximativ 71 de
milioane de oameni sunt infectați cronic cu VHC, iar aproximativ 399.000
mor anual, majoritatea din cauza dezvoltării cirozei hepatice sau

10
carcinomului hepatocelular (30). În România prevalența pacienților anticorpi
anti-VHC pozitivi este de 5,6% (19).
VHC este un virus hepatotrop, cu genom de tip ARN monocatenar,
ce aparține familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus (8, 31) . Particula virală
este formată dintr -o nucleocapsidă în interiorul căreia e conținut genomul
viral, înconjurată la suprafață de anvelopa virală, formată d intr-un bistrat
lipidic, în structura cărei a sunt inserate glicoproteinele virale (E1, E2) (32)
[Figura 4].
Genomul viral este constituit dintr -un ARN monocatenar, format din
9600 de baze ce codifică o proteină precursoare, formată din aproximativ
3000 de aminoacizi (8, 32) . Schematic, în genomul viral, se identifică 4
regiuni: 2 netranslatate (5’ NTR și 3’ NTR), o regiune cu gene care codifică
proteinele de structură și o regiune cu gene care codifică proteine
nestructurale (32) [Figura 4].
Figura 4. Structura particulei virale C și genomul ARN al virusului (32).

Regiunea 5’ NTR este înalt conservată și are rol în replicarea virală.
Această regiune este utilă în decelarea serică a ARN -VHC prin

11
polimerizare (8). Regiunea 3’ NTR are rol în inițierea replicării virale și
translației. Regiunea proteinelor structurale codifică 3 proteine din structura
virusului: proteina Core, care formează nucleocapsida și interacționează cu
genomul viral și proteine le E1 și E2 din structura anvelopei, care
interacționează cu membranele celulelor gazdă. Regiunea nestructurală
codifică 6 proteine care nu se găsesc în structura virusului, dar care intervin
în replicarea virală: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A și NS5B.
În fun cție de particularitățile virale, dar și de răspunsul imun al
gazdei, există diferențe considerabile între indivizi în ceea ce privește
progresia infecției cu VHC. Astfel, i nfecția cu VHC determină hepatită acută
la doar aproximativ 10% din cazuri, restul fiind forme subclinice de infecție,
ce pot trece neobservate (8). Hepatita fulminantă apare foarte rar în cazul
infecției cu VHC, în sub 1% din cazuri (33). În aproximativ 15 -45% din
cazuri, rezoluția este spontană și apare în primele 6 luni de expunere (33).
Restul de 55 -85% din cazuri dezvoltă hepatită cronică, cu o evoluție
imprevizibilă. Aproximativ 20 -30% din pacienții cu hepatită cronică virală C
dezvoltă ciroză în d ecursul a 25 -30 de ani. Odată ciroza instalată,
aproximativ 1 -4% din acești pacienți dezvoltă anual carcinom hepatocelular
secundar cirozei (8, 33) .
Infecția cr onică cu VHC este un factor major în dezvoltarea fibrozei
hepatice (34). Astfel, VHC produce injurie hepatică, lucru ce determină un
răspuns imun al gazdei, ducând la apariția in flamației cronice. CSH se
activează ca răspuns la stimulii inflamatori, devin miofibroblaste contractile
și încep să secrete matrice extracelulară. De asemenea, proteina Core din
structura HCV activează calea promitogenă intracelulară a celulelor stelate
hepatice, determinâ nd astfel activarea CSH (35). Mai mult, celulele stelate
hepatice exprimă la suprafața lor nivele mari de proteine CD81. S-a
observat că proteina E2 din structura anvelopei VHC se poate lega direct la
proteina CD81 de la suprafața CSH, declanșând activarea acestora (36). În

12
plus, proteina Core și proteinele NS3 și NS5A induc stres oxidativ la nivelul
hepatocitelor și monocitelor, factor ce duce la activarea CSH (35).
2.4. Mecanismele de regresie a fibrozei hepatice
Fibroza hepatică secundară hepatitelor cronice virale este un
proces dinamic, dat de inter acțiunea dintre injuria tisulară și mecanismele
imune, apărute ca răspuns la aceasta. Astfel, evoluția afectării hepatice
este influențată de factorii celulari si umorali si de răspunsul organismului la
agresiune, prin regenerare și apărare (7).
Regresia fibrozei hepatice reprezintă procesul de degradare a MEC
asociată cu reconstituirea masei hepatocitare și reluarea funcției normale,
sau aproape normale a acesteia (9, 37) [Figura 5].
Figura 5. Fibroza hepatică și evoluția acesteia către ciroză sau către
rezoluție. Afectarea hepatică este asociată cu formarea septelor fibroase
(a). Dacă injuria persistă, aceasta duce spre ciroză (b), caz în care
arhitectura hepatică este afectată prin apariția nodulilor hepatici. Dacă

13
injuria încetează, apare o remodelare importantă a țesutului hepatic (c). În
cazul cirozei hepatice, după încetarea injuriei este posibilă o minimă
remodelare (d), dar încă nu este clar dacă este sau nu posibilă
remodelarea completă (9).
Degradarea MEC se produce prin intervenția mai multor familii
enzimatice, dintre care cele mai importante sunt metaloproteinazele.
Această familie este compusă din numer oase enzime proteolitice,
endopeptidaze zinc – sau calciu -dependente, secretate de către celulele
țesutului conjunctiv, dar și de celulele inflamatoare, și acționează împotriva
componentelor majore ale MEC, cum ar fi colagenul sau elastina (9). Rolul
major al metaloproteinazelor este reprezentat de degradarea MEC, dar
acestea au și o funcție imunomodulatoare, comportându -se ca molecule
bioactive. Așadar, metaloproteinaz ele intervin în diverse procese
fiziologice, cum ar fi embriogeneza, angiogeneza, osteogeneza și
remodelarea tisulară, dar și în numeroase procese patologice, cum ar fi
leziunile ulcerative, modificările din ateroscleroză, procesele inflamatorii
articulare sau procesele neoplazice (38). Din punct de vedere al
substratului enzimatic, metaloproteinazele pot fi grupate în: colagenaze,
gelatinaze, stromelizine, matrilizine, metaloproteinaze membranare și alte
metaloproteinaze (9, 38) .
Colagenazele sunt importante în procesul de remodelare a țesutului
firbozat, deoarece acestea clivează fi brele de colagen tip I, II și III spre alte
substanțe (gelatine) susceptibile metabolizării de către alte
metaloproteinaze (gelatinazele) (9, 38) . Pe lângă acestea, colagenazele
mai pot metaboliza proteine matriceale și ne -matriceale (38). Colagenazele
descrise la nivel hepatic sunt MMP -1, MMP -8, MMP -13 și MMP -18 și au ca
substrat fib rele de colagen, proteoglicanii și fibronectina. Acestea sunt
secretate de către neutrofile, macrofage și CSH, în contextul stadiului
inflamator al injuriei hepatice (9).
Gelatinaza A (MMP -2) metabolizează colagenul denaturat sub
forma gelatinelor, dar și fibrele de colagen de tip IV, V, VI și VII. Gelatinaza
B (MMP -9) prezintă un substrat enzimatic similar, dar fără activitate de

14
colagenază. S -a observat că MMP -9 est e secretată de celulele Kupffer și
de macrofage, iar MMP -2 este secretată de CSH activate (9, 38) .
Substratul stromelizinelor (MMP -3, MMP -10) este reprezentat de
fibre de colagen, laminina și fibronectina (9). În contextul fibrozei hepatice,
stromelizinele sunt secretate de către celulele inflamatoare și de către
celulele stelate hepatice. Totuși, expresia lor la nivelul CSH pare să fie
influențată de activarea acestora, ca urmare secreția lor crește și a poi
scade în timpul activării CSH (9). Acest fapt a dus la ipoteza că secreția
stromelizinelor poate fi responsabilă de degradarea MEC în stadiile
incipiente ale fibr ogenezei (9).
Metaloproteinazele sunt secretate ca substanțe inactive din celulele
parenchimului hepatic, dar sunt activate pericelular printr -un proces
proteolitic d e către proteinaze sau alte metaloproteinaze deja activate (38).
Unul dintre cele mai importante procese de activare in vivo a
metaloproteinazelor este cel pe calea plasminei. Plasmina este generată
prin transformarea plasminogenului inactiv și se pare că are un rol
important în activarea MMP -1, M MP-3, MMP -7, MMP -9, MMP -10 și
MMP -13 (38). Aceste metaloproteinaze odată activate sunt implicate, la
rândul lor, în activarea altor metaloproteinaze (38).
Inhibarea activității metaloproteinazelor se realizează sub acțiunea
inhibitorilor tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP). Aceștia pot acționa fie
blocând activarea metaloproteinazelor, dar cel mai important inactivând
metaloproteinazele deja activate (9). La vertebrate, s -au identificat patru
astfel de inhibitori (TIMP -1, TIMP -2, TIMP -3 și TIMP -4), iar expresia lor
este importantă în timpul dezvoltării și remodelării tisulare (38). TIMP -1 și
TIMP -2 sunt exprimate de către CSH activate. Mai mult, nivelul seric al
TIMP -1 este strâns corelat cu acti vitatea fibrogenetică a CSH, fiind folosit în
prezent ca marker non -invaziv al fibrozei (9).
Remodelarea MEC este cel mai important factor în menținerea
homeostaziei hepatice în cazul unei injurii cronice (13). Totuși, o

15
remodelare eficientă a MEC este condiționată de sinergismul dintre
metaloproteinazele matriceale si inhibitorii tisulari ai acestora. Astfel,
producerea excesivă a MEC este inhibată de metaloproteinaze, în timp ce
TIMP favorizează acumular ea acesteia. Mai mult, în condiții patologice
asociate cu o activitate inadecvată a metaloproteinazelor, nivelele serice
ale TIMP trebuie luate în considerare, întrucât acestea influențează în mod
direct activitatea metaloproteinazelor (38).

Capitolul 3. Rolul terapiei cu antiagregante plachetar e în
oprirea progresiei fibrozei hepatice
Trombocitele sau plachetele sangvine sunt elemente figurate ale
sângelui de dimensiuni foarte mici (39). Ele se formează în măduva
osoasă, din niște celule cu dimen siuni mari, numite megacariocite și sunt
lipsite de nucleu, deci nu se pot divide. Pe lângă funcțiile lor importante în
controlul hemostazei primare, prin formarea trombului plachetar, acestea
au un rol important în imunitatea organismului (3). Astfel, trombocitele
prezintă la suprafața lor o serie de receptori care interacționează cu
endoteliul vascular, dar și cu celulele implicate în apărarea imună a
organismului, c um ar fi limfocitele, neutrofilele sau monocitele (40). De
asemenea, plachetele, odată activate, secretă o serie de factori de
creștere, i nclusiv factorul de creștere derivat din plachete (PDGF) și
factorul de creștere hepatocitar (HGF) care promovează regenerarea
hepatică (41–43).

3.1. Rolul activării plachetare în cursul evoluției inflamației cronice
hepatice
Adeziunea, activarea și degranularea trombocitelor sunt esențiale în
răspunsul fiziologic al organismului la o injurie tisulară acută, contribuind

16
astfel la repararea țesutului respectiv. Totuși, în cazul unei inflamații
cronice, activarea plachetară susținută poate duce la un răspuns reparator
anarhic (44).
În urma injuriei hepatice, trombocitele intră în contact cu endoteliul
sinusoidal (45) și încep să își modifice forma. Astfel, ele cresc în
dimensiuni, încep să capete forme n eregulate, cu numeroase pseudopode
și devin aderente de endoteliu. Proteinele contractile din structura lor se
contractă puternic și determină eliberarea de α -granule ce conțin factori
activi (45, 46) [Figura 6]. Încep să secrete cantități mari de ADP și
Trombox an A2 care vor recruta și activa trombocitele din vecinătate (46).
Activarea plachetară poate duce la eliberarea din α -granule a peste
300 de substanțe bioactive, inclusiv citokine, chemokine, factori de
creștere, proteine cu rol în hemostază, dar și agenți cu efect bactericid (45).
Astfel, trombocitele sunt capabile să producă diverse efecte la nivel
hepatic, de la necroinflamație și fibroză hepatică, până la regenerare
hepatic ă. Activarea plachetară influențează progresia fibrozei hepatice fie
prin activarea directă a celulelor stelate hepatice, fie indirect, prin
recrutarea celulelor inflamatorii în ficat (42, 43) .

17
Figura 6 . Activarea plachetară (46).
Potrivit unui studiu publicat în anul 2014, s -a constatat faptul că una
din cauzele apariției fibrozei hepatice este rezultatul acțiunii factorului de
creștere derivat din trombocite β (PDGFβ) asupra celulelor stelate hepatice,
prin activarea directă a acestora (47). De asemenea, la biopsia hepatică s –
au observat conglomerate de trombocite la nivelul endotel iului sinusoidal,
în imediata apropiere a CSH. Acestea au fost ide ntificate ca fiind principala
sursă de PDGFβ. Mai mult, la șoarecii cu fibroză hepatică în stadii
incipiente (F1, F2), s -a observat un nivel seric de PDGFβ crescut,
comparativ cu cobaii cu f icat non -fibrotic (F0). În plus, după un an de
tratament cu medicație antiagregantă plachetară sau inhibitori selectivi ai
PDGF, s -a observat o scădere semnificativă a PDGFβ în ser dar și o
reducere a progresiei fibrozei hepatice. Pe lângă componenta β a f actorului
de creștere derivat din trombocite, PDGFα are de asemenea un rol
important în activarea, proliferarea și migrarea CSH (4).
În hepatita cronică, numărul trombocitelor scade trept at, odată cu
progresia fibrozei (48). Astfel, trombocitopenia reprezintă o caracteristică
importantă a hepatitei cronice cu fibroz ă avansată, dar și a cirozei hepatice.

3.2. Terapia antiagregantă plachetară cu rol antifibrotic la pacienții
cu hepatită cronică virală B și C
În urma activării lor, trombocitele contribuie la recrutarea la nivelul
ficatului a limfocitelor T citotoxice CD8+ specifice virale (49). Acestea au un
rol impo rtant în patologia virală, fie direct prin distrugerea hepatocitelor
infectate, fie indirect prin producerea de substanțe bioactive, cum ar fi
citokinele sau chemokinele, care contribuie la procesul inflama tor și inhibă
replicarea virală (50). Totuși, aceste celule, prin acțiunea lor de
hepatocitoliză și activarea procesului inflamator, amplifică injur ia tisulară
hepatică și contribuie la formarea și evoluția fibrozei. Trombocitele au fost
detectate la nivelul focarelor necroinflamatoare ce conțin limfocitele T

18
citotoxice și s -a observat că depleția acestora poate ameliora severitatea
bolii prin scădere a recrutării limfocitelor (49, 51) . Pe lângă recrutarea
limfocitelor T citotoxice la nivel hepatic, activarea trombocitelor duce la
eliberarea de factori bioactivi, printre care PDGF, care activează CSH,
având ca și consecință debutul fibrogenezei hepatice (47).
Terapia antiagregantă plachetară împiedică agregarea trombocitelor
de endoteliul vascular și activarea acestora prin diferite mecanisme.
Aspirina (acidul acetil salicilic) este un antiagregant plachetar, care inhibă
ireversibil ciclooxigenaza -1 (COX -1), prevenind conversia acidului
arahid onic la tromboxan A 2 (TXA2) (52) [Figura 7]. TXA2 este metabolitul
principal al acidului arahidonic format la nivelul plachetelor și are rolul de a
activa trombocitele, ducând la formarea trombului plachetar și la secreția
substanțelor bioactive (53). Fiind un proces ireversibil, inhibarea formării
TXA2 duce la scăderea nivelului acestuia, iar secreția lui va fi posibilă doar
când sunt sintetizate noi plachete. Acest lucru explică menținerea efectului
antiagregant al aspirinei până la 7 -10 zile. Astfel , prin inhibarea sintezei de
TXA2, aspirina inhibă activarea plachetară.

Figura 7 . Efectul antiagregant plachetar al aspirinei (52).

19

Tienopiridinele (ticlopidina și clopidogrelul) au, de asemenea,
acțiune antiagregan tă plachetară prin inactivarea ireversibilă a receptorilor
pentru ADP de la nivel plachetar, receptorii P2Y 12, inhibând acțiunea
ADP-ului (52). Acești receptori sunt cuplați cu proteina G inhibitoare (Gi),
care inhibă adenilat -ciclaza. Astfel, tienopiridinele inhibă activarea
plachetară și au efect sinergic cu aspirina (52).
Printre clasele de medicamente cu efect antiagregant plachetar se
numără inhibirorii de GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban), care
acționează prin blocarea receptorilor GPIIb/IIIa pe ntru fibrinogen și facton von
Willebrand (54). Așadar, această clasă inhibă acțiunea tuturor agoniștilor
plachetari. Cea mai nouă clasă de medicamente antiagregante plachetare este
reprezentată de inhibitorii receptorilor PAR -1 (vorapaxar), care inhibă agregarea și
secreția plachetară produse prin legarea trombinei de acești receptori (5).

20

PARTEA SPECIALĂ

21
Capitolul 1. Introducere
Fibroza hepatică este una din modificările majore suferite de țesutul
hepatic, ca urmare a infecției cronice cu virusurile hepatotrope B și C (6).
Aceasta reprezintă consecința dezechilibrului dintre producerea și
degradarea matricei extracelulare și are ca rezultat acumularea de țesut
conjunctiv la nivel hepatic (6). Fibroza hepatică este un proces de reparare
tisulară, dar în cazul injuriei hepatice cronice poate deveni patologic
(10,11) . Factorul declanșator al fibrogenezei este reprezentat de activ area
celulelor stelate hepatice (2). Acestea, în urma unei injurii hepatice,
proliferează, se activează și încep secreția de MEC sub acțiunea factorilor
paracrini și autocrini, precum factorii de creștere derivați din trombocite
(PDGF), factorii de creștere ai țesutului conjunctiv (CTGF) și factorii de
creștere modificați β (TGFβ) (2, 6, 14) .
Trombocitele sunt elemente figurate ale sângelui al căror rol
principal este hemostaza primară, ce se realizează p rin formarea trombului
plachetar (39). Pe lângă acesta, ele au un rol important în imunitatea
organismului (3). Astf el, trombocitele prezintă la suprafața lor o serie de
receptori care interacționează cu endoteliul vascular, dar și cu celulele
implicate în apărarea imună a organismului, cum ar fi limfocitele,
neutrofilele sau monocitele (40). Trombocitele , odată activate, secretă o
serie de factori de creștere, inclusiv factorul de creștere derivat din plachete
(PDGF) și factorul de creștere hepatocitar ( HGF) care promovează
regenerarea hepatică (41–43). În urma injuriei hepatice, trombocitele intră
în contact cu endoteliul sinusoidal (45) și încep să își modifice forma,
devenind aderente de endoteliu . Acestea încep să elibereze α-granule ce
conțin numeroși factori activi (45, 46) , printre care citokine, chemokine,
factori de creștere, proteine cu rol în hemostază, dar și agenți cu efect
bactericid (45). Așadar, trombocitele sunt capabile să producă diverse
efecte la nivel hepatic, de la necroinflamație și fibroză hepatică, până la

22
regenerare hepatică. În plus, activarea plachetară determină progresia
fibrozei hepatice , fie prin activarea directă a celulelor stelate hepatice, fie
indirect, prin recrutarea celulelor inflamatorii în ficat. Pe lângă substanțele
bioact ive menționate , trombocitele, odată activate, încep să secrete
cantități mari de ADP și Tromboxan A2 care vor recruta și activa
trombocitele din vecinătate (45).
Terapia a ntiagregantă plachetară împiedică agregarea tr ombocitelor
la endoteliul vascular și activarea acestora prin diferite mecanisme. Astfel,
prin împiedicarea agregării plachetare se previne activarea trombocitelor,
implicit activarea CSH și fibrogeneza (40, 43) . Pornind de la această
premisă am ales aspirina, un antiagregant plachetar ușor accesib il, care nu
implică un cost mare. Aspirina inhibă ireversibil ciclooxigenaza -1 (COX -1),
prevenind astfel conversia acidului arahidonic la tromboxan A2 (TXA2)
(52).
Scopul primar al studiului a fost acela de a analiza efectul
tratamentului antiagregant plachetar cu aspirină asupra evoluției fibrozei
hepatice. În vederea acestuia, am caracterizat loturil e de pacienți (un lot
de pacienți c u hepatită cronică virală B și un lot de pac ienți infectați cronic
cu VHC), am caracterizat următorii parametri: vârstă, sex , număr de
trombocite, AST, ALT și am comparat scoruril e fibrozei (APRI, FIB4 și
AST/ALT ratio) înainte și după tratamentul cu Aspen ter de 75 mg.

Capitolul 2. Materiale s i metode
Am realizat un studiu longitudinal prospectiv, la Clinica Medicală IV
din Cluj -Napoca, în perioada iulie 2017 – martie 2019. În studiu au fost
incluși 37 de pacienți infectați cronic cu VHB sau VHC, cu fibro ză hepatică
în stadiile F1, F2 sau F3. Diagnosticul de hepatită cronică virală B a fost
confirmat prin prezența antigenului HBs mai mult de 6 luni, iar diagnosticul
pentru hepatită cronică virală C a fost confirmat prin prezența anticorpului

23
anti-HCV mai m ult de 6 luni, cu VHC -ARN, determinat prin PCR, mai mare
de 50UI/L.
Am exclus din studiu p acienț ii cu ciroz ă hepatică (F4) virală ,
pacienții cu hepatită autoimună sau HCC și pacienții cu istoric de terapie
antivirală interferon -free (pentru pacienții cu hepatita C) instituită anterior
includerii în studiu .
Astfel, lotul de studiu a inclus 37 de pacienți, aflați în evidența
Clinicii Medicală IV, în diferite stadii de evoluție a fibrozei hepatice,
secundare infecției cronice virale cu VHB sau VHC, excluzându -i pe cei cu
ciroză hepatică. S -au determinat următor ii parametrii din probele de sânge:
numărul de trombocite, AST și ALT, apoi s -au calculat scorurile fibrozei:
APRI, FIB4 și AST/ALT ratio. Ulterior, pacienților li s -a administrat Aspenter
de 75 mg, ca adjuvant al tratamentului de fond, timp de 3 luni de z ile. După
3 luni, s -au luat din nou probe biologice și s -au calculat scorurile fibrozei.
Au rezultat astfel 2 eșantioane pereche pentru fiecare scor al fibrozei.
Am utilizat 3 metode neinvazive de evaluare a gradului fibrozei
(AST/ALT ratio și scorurile fi brozei APRI și FIB -4). Scorurile fibrozei le -am
calculat după urmatoarele formule:
o APRI ( AST to platelets ratio index) = [(AST/(LSN) x100]/număr
trombocite ( x103/μL), unde LSN = limita superioara a normalului
(după laboratorul clinicii Medicală IV = 37 U/L ) (55).
o FIB-4 = [Vârsta (ani) x AST (U/l)]/[număr trombocite (x103/μL) x
](55).
Interpretarea acestor scoruri a fost făcută conform Tabelu lui I.

24
Tabelul I. Evaluarea gradului de fibroză în funcție de scorurile fibrozei (55)
APRI FIB-4 Gradul fibrozei
<0,5 <1,45 F0-F1
0,5-1,5 1,45-3,25 F2-F3
>1,5 >3,25 F4

Analiza statistică, graficele și tabelele s -au realizat cu ajutorul
program elor IBM® SPSS® Statistics versiunea 20.0 și Microsoft Excel.
Distribuția pe sexe a pacienților s -a realizat cu ajutorul diagramei Pie, iar
distribuția pacienților în funcție de patologie și pe intervale de vârstă s -a
realizat cu ajutorul graficelor de tip Bar. În cazul variabilelor cantitative,
pentru verificarea d istribuției datelor am folosit testul Shapiro -Wilk.
Variabilele cantitative distribuite normal au fost descrise sub forma mediei
și a deviației standard, în caz contrar, prin raportarea medianei din
intervalul dintre percentila 25 și percentila 75. Pentru compararea
variabilelor cantitative, în cele două eșantioane pereche (înainte și după
tratament) am folosit testul t pentru eșantioane pereche, în cazul distribuției
normale a datelor, sau testul Wilcoxon în cazul în care datele nu au fost
normal distribui te. Am considerat un test ca fiind semnificativ statistic dacă
valoarea lui p (pragul de semnificație observat) a fost mai mică decat
valoarea lui α = 0,05 (pragul de semnificație ales).

Capitolul 3. Rezultate
Am realizat analiza statistică în programul IBM® SPSS® Statistics
versiunea 20.0, iar graficele și tabelele au fost realizate cu ajutorul
Microsoft Excel.

25

3.1 Caracteristicile pacienților luați în studiu
Lotul studiat a cuprins 37 de pacienți, dintre care 13 au prezentat
infecție cronică cu virus B și 24 de pacienți au p rezentat hepatită cron ică
virală C [Figura 8].
Figura 8. Distribuția pacienților în funcție de etiologia hepatopatiei.
Majoritatea pacienților, respectiv 20, au fost de sex feminin, dintre
care 6 au prezentat hepatită cronică virală B și 14 hepatită cronică virală C,
în timp ce 17 pacienți au fost de sex masculin, dintre care 7 au prezentat
hepatită cronică virală B și 10 hepatită cronică virală C [Figura 9].
35%
65% Hepatita B
Hepatita C

26
Figura 9. Distribuția pacienților pe sexe, în funcție de etiologia hepatitei.
În ceea ce privește vârsta pacienților [Figura 10], aceasta a variat
între 28 și 78 de ani, cu o medie de 59,32 ± 10,03 ani. În grupul pacienților
cu hepatită cronică virală B, media v ârstei a fost 56 ± 13,36 ani, cu un
minim de 28 de ani și un maxim de 78 de ani. În ceea ce privește grupul
pacienților cu hepatită cronică virală C, media vârstei a fost 61 ± 7,48 ani,
cu o vârstă minimă de 48 de ani și cea maximă de 71 de ani.
Figura 10 . Distribuția pacienților pe grupe de vârstă, în funcție de etiologia
hepatitei .

0% 20% 40% 60% 80% 100%Hepatita BHepatita C Sex Feminin
Sex Masculin
46,15% 53,85% 58,33% 41,67%
024681012
<40 41-50 51-60 61-70 >70Frecvență
Intervale de vârstă (ani) Hepatita B
Hepatita C

27
Pacienților li s -au recoltat probe de sânge, din care am ales pentru
calcularea scorurilor fibrozei numărul trombocitelor și valorile
transaminazelor [Tabelul II]. Cu ajutor ul acestor parametri, am calculat
scorurile fibrozei, conform formulelor aferente.

Tabelul II. Caracteristicile vârstei, numărului de trombocite și valorilor
transaminazelor pentru pacienții din lotul studiat.
Caracteristici Minim Maxim Media ± DS*
Vârsta 28 78 59,47 ± 10,38
Număr de trombocite
(x103/μL) 107 349,0 200,76 ± 61,46
AST** (U/L) 11 101 33,23 ± 20,2
ALT*** (U/L) 7 87 31,91 ± 21,49
DS*= Deviația standard; AST* – aspartat aminotransferaza; ALT** – alanin
aminotransferaza.

3.2 Caracteristicile efectului aspirinei asupra fibrozei hepatice în
grupul pacienților cu hepatită cronică virală B
În lotul pacienților cu hepatită cronică virală B am observat
următoarele aspecte:
Media scorului APRI înainte de tratament a fost 0,35 iar du pă
tratament a fost 0,38. Testul t pentru eșantioane pereche a decelat o
creștere a mediei scorului APRI după 3 luni de tratament (t = -1,094; df =
12; p = 0,14). Diferența mediilor între eșantionul pacienților după tratament
și cel al pacienților înai nte de tratament a fost de 0,03, iar intervalul de
încredere de 95% pentru această diferență a fost cuprins între -0,01 și
0,03. În Figura 11 am ilustrat evoluția scorului APRI în urma tratamentului
cu aspirină pentru fiecare pacient cu hepatită cronică vi rală B luat în studiu.

28
Figura 11. Modificarea scorului APRI la pacienții cu hepatită cronică virală
B, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. APRI a = valoarea
scorului APRI anterior tratamentului cu aspirină; APR I p = valoarea scorului APRI
după 3 luni de tratament cu aspirină .

Diferența dintre media scorului FIB -4 înainte de tratament și media
scorului după tratament s -a calculat cu ajutorul testului Wilcoxon, care a
decelat că media celor două eșantioane a scăzut de la 1,60 înainte de
tratament la 1,56 după tratament (N = 13; z = -0,24; p = 0,8). În figura 12
am reprezentat modificarea scorului FIB -4 în urma tratamentului cu
aspirină la fiecare pacient cu hepatită cronică virală B luat în studiu. 00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13Valoarea scorului APRI
Indice pacient APRI a
APRI p

29

Figura 12. Modificarea scorului FIB -4 la pacienții cu hepatită cronică virală
B, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. FIB-4 a = valoarea
scorului FIB-4 anterior tratamentului cu aspirină; FIB-4 p = valoarea scorului APRI
după 3 luni de tratament cu aspirină .

În ceea ce privește AST/ALT ratio, media acestuia a scăzut, în urma
tratamentului cu aspirină, de la 1,23 la 1,04, conform testului t pentru
eșantioane pereche (t = 1,75; df = 12; p = 0,052). Diferența mediilor între
eșantionul pacienților după tratament și cel al pacienților înainte de
tratament a fost de -0,19, cu un interval de încredere de 95% a acestei
diferențe cuprins între -0,04 și 0,42. În Figura 13 am schematizat
modificările AST/ALT ratio în urma tratamentului cu aspirină pentru fiecare
pacient cu hepatită cronică virală B. 00,511,522,533,5
1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13Valoarea scorului FIB -4
Indice pacient FIB-4 a
FIB-4 p

30
Figura 13. Modificarea AST/ALT ratio la pacienții cu hepatită cronică virală
B, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. AST/ALT a = valoarea
AST/ALT ratio anterior tratamentului cu aspirină; AST/ALT p = valoarea AST/ALT
ratio după 3 l uni de tratament cu aspirină

3.3 Caracteristicile efectului aspirinei asupra fibrozei în grupul
pacienților cu hepatită cronică virală C
În lotul pacienților cu hepatită C am observat următoarele aspecte:
Scorul APRI a scăzut de la o medie de 0,53 la 0,3 8. Am utilizat
testul Wilcoxon pentru eșantioane pereche care a decelat o diferență
statistic semnificativă între cele 2 eșantioane (N = 24, z = -1,98, p =
0,048). În Figura 14 am ilustrat modificările scorului APRI în urma
tratamentului cu asp irină pentru fiecare pacient din lot ce a prezentat
hepatită cronică virală C.
00,511,522,5
1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13Valoarea AST/ALT ratio
Indice pacient AST/ALT a
AST/ALT p

31
Figura 14. Modificarea scorului APRI la pacienții cu hepatită cronică virală
C, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. APRI a = valoarea
scorului APRI anterior tr atamentului cu aspirină; APR I p = valoarea scorului APRI
după 3 luni de tratament cu aspirină .

Media scorului FIB -4 a scăzut de la o medie de 1,99 la 1,76,
această diferență fiind semnificativ statistică (t = 1,8; df = 23; p = 0,042).
Diferența mediilor între eșantionul pacienților după tratament și cel al
pacienților înainte de tratament a fost de -0,23, cu un interval de încredere
de 95% a acestei diferențe cuprins între -0,03 și 0,5. În Figura 15 am
reprezentat modificările scorului FIB -4 în urma tratamentului cu aspirină
pentru fiecare pacient din lotul pacienților cu hepatită cronică virală C. 00,20,40,60,811,21,41,61,8
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23Valoarea scorului APRI
Indice pacient APRI a
APRI p

32

Figura 15. Modificarea scorului FIB -4 la pacienții cu hepatită cronică virală
C, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. FIB-4 a = valoarea
scorului FIB-4 anterior tratamentului cu aspirină; FIB-4 p = valoarea scorului APRI
după 3 luni de tratament cu aspirină .

AST/ALT ratio a avut o medie de 1,11 anterior tratamentului cu
aspirină, iar după 3 luni de tratament a crescut la o medie de 1,21, dar fără
semnificație statistică (N = 24; z = -1,61; p = 0,107). În Figura 16 am
schematizat modificările AST/ALT ratio în urma tratamentului cu aspirină
timp de 3 luni, pentru fiecare pacient cu hepatită cronică virală C.

00,511,522,533,544,5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23Valoarea scorului FIB -4
Indice pacient FIB-4 a
FIB-4 p

33
Figura 16. Modificarea AST/ALT ratio la pacienții cu hepatită cronică virală
C, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. AST/ALT a = valoarea
AST/ALT ratio anterior tratamentului cu aspirină; AST/ALT p = valoarea AST/ALT
ratio după 3 luni de tratament cu aspirină

3.4 Caracteristicile efectului aspirinei asupra fibrozei la pacienții cu
hepatită cronică virală B sau C
În cazul tuturor pacienților cu hepatită cronică virală, indiferent de
tipul acesteia, am observat următoarele aspecte:
Media scorului APRI a scăzut de la 0,47 la 0,38, însă fără
semnificație statistică (N = 37; z = -1,057; p = 0,29). În Figura 17 am
reprezentat raportul dintre valorile scorulu i APRI, înainte și după
tratamentul cu aspirină, pentru fiecare pacient cu hepatită cronică virală B
sau C luat în studiu. 00,511,522,5
1 3 5 7 911 13 15 17 19 21 23Valoarea AST/ALT ratio
Indice pacient AST/ALT a
AST/ALT p

34

Figura 17. Modificarea scorului APRI la pacienții cu hepatită cronică virală
B sau C, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. APRI a = valoarea
scorului APRI anterior tratamentului cu aspirină; APR I p = valoarea scorului APRI
după 3 luni de tratament cu aspirină .

În ceea ce privește scorul FIB -4, media acestuia a scăzut de la 1,85
înainte de tratament la 1,69 după tratament. Nici această diferență nu a
prezentat semnificație statistică (N = 37; z = -0,966; p = 0,33). În Figura 18
am schematizat raportul dintre valorile scorului FIB -4, înainte și după
tratament, pentru fiecare paci ent cu hepatită cronică virală B sau C luat în
studiu.
00,20,40,60,811,21,41,61,8
135791113151719212325272931333537Valoarea scorului Apri
Indice pacient APRI a
APRI p

35

Figura 18. Modificarea scorului FIB -4 la pacienții cu hepatită cronică virală
B sau C, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. FIB-4 a = valoarea
scorului FIB-4 anterior tratamentului cu aspirină; FIB-4 p = valoarea scorului APRI
după 3 luni de tratament cu aspirină .

Media AST/ALT ratio a prezentat o minimă creștere în urma
tratamentului, de la 1,1565 la 1,1567, dar această diferență nu a fost
semnificativ statistică (N = 37; z = 0,75; p = 0,45). În Figura 19 am ilustrat
raportul dintre valorile AST/ALT ratio, înainte și după tratamentul cu
aspirină, pentru fiecare pacient cu hepatită cronică virală B sau C luat în
studiu.

00,511,522,533,544,5
135791113151719212325272931333537Valoarea scorului FIB -4
Indice pacient FIB-4 a
FIB-4 p

36

Figura 19. Modificarea AST/ALT ratio la pacienții cu hepatită cronică virală
B sau C, în urma tratamentului cu aspirină, timp de 3 luni. AST/ALT a =
valoarea AST/ALT ratio anterior tratamentului cu aspirină; AST/ALT p = valoarea
AST/ALT ratio după 3 luni de tratament cu aspirină

Capitolul 4. Discut ii
Nu am avut disponbile date legate de fibroza hepatic ă evaluat ă prin
biopsie he patică deoarec e această metodă este invazivă și numeroase
studii au ară tat utilitatea metodelor neinvazive pentru evaluarea fibrozei
hepatice la pac ienții cu hepatopatii cronice virale B ș i C(56). De și
Fibroscan -ul este testul non -invaziv cu sensibilitate și specificitatea ce a mai
mare dintre testele neinvazive (56), nu am avut posibilitatea efectuării
acestuia la subiecț ii din lotul studiat datorit ă costurilor. Astfel, pentru a
evalua gradul fibrozei cât mai fidel, am utilizat 3 scoruri ale fibrozei,
calculate cu ajutorul markerilor serici. Într -un studiu viitor ne -am propus
analizarea efectului aspirinei pe un eșantion mai mare de pacienți, cu
evaluarea gradelor fibrozei prin fibroscan. 00,511,522,5
135791113151719212325272931333537Valoarea AST/ALT ratio
Indice pacient AST/ALT a
AST/ALT p

37
Am pornit de la ipoteza că există o diferență semnificativă statistic
între mediile scorurilor fibrozei după tratamentul cu aspirină și mediile
scorurilor fibrozei dinaintea tratamentului. Ipoteza nulă a fost defin ită ca
nefiind nicio diferență statistică între cele 2 eșantioane.
În cazul pacienților cu hepatită cronică virală B, tratați cu aspirină
timp de 3 luni, am observat următoarele aspecte:
 media scorului APRI a crescut de la 0,35 înainte de tratament la
0,38 după tratament (t = -1,094; df = 12; p = 0,14). D in cauza
faptului că această diferență nu este statistic semnificativă , nu
am putut respinge ipoteza nulă .
 media scorului FIB -4 a scăzut în urma tratamentului de la 1,60
la 1,56 (N = 13; z = -0.24; p = 0,8). La fel ca în cazul scorului
APRI, neavând o diferență semnificativ statistică, nu am putut
respinge ipoteza nulă.
 media AST/ALT ratio, în urma tratamentului cu aspirină, a
scăzut de la 1,23 la 1,04 (t = 1,75; df = 12; p = 0,05 2). Nu am
putut respinge ipoteza nulă nici în acest caz.
În 2012, s -a efectuat un studiu (57) pe șoareci, cărora li s -au
transplantat celule splenice încărcate cu Ag HBs pentru a se observa
efectul tratamentului cu antiagregante plachetare asupra șoarecilor cu
patologie hepatică necroinflamatoare imuno -mediată. S -a observat că după
450 de zile nici șoarecii tratați cu antiagregant plachetar nici cei netratați nu
au prezentat ciroză (F4). Totuși, 12 din 20 din grupul șoarecilor care nu au
fost tratați cu antiagregant plachetar au ajuns la F3 după 450 de zile (8 în
primele 270 de zile), comparativ cu cei tratați cu aspirină, clopidogrel sau
asocierea celor două, caz în care doar 2 din 20 au ajuns în F3 după 450 de
zile.
În ceea ce privește tratamentul cu aspirină efectuat timp de 3 luni la
pacienții cu hepatită cronică virală C, am observat următoarele aspecte:

38
 media scorului APRI a scăzut în urma tratamentului de la 0,53
la 0,38, această diferență fiind semnificativ statistică (N = 24;
z = -1,98; p = 0,048). Am putut așadar resinge ipoteza nulă.
 media scorului FIB -4 a scăzut de la 1,99, înainte de tratament,
la 1,76 după tratament. Asemenea scorului APRI, această
diferență a fost semnificativ statistică (t = 1,8; df = 23; p =
0.042). Astfel, am respins din nou ipoteza nulă.
 media AST/ALT ratio a crescut de la 1,11 îna inte de tratament
la 1.21 după tratament (N = 24; z = -1,61; p = 0.107). Din
cauza semnificației statistice slabe, nu am putut respinge
ipoteza nulă.
Într-un studiu multicentru retrospectiv realizat de Poujol -Robert et al.
în anul 2014 (58), s-a observat efectul aspirinei asupra a 188 de pacienți cu
hepatit ă cronică virală C recurentă post -transpla nt hepatic. S -a observat că
la un scor METAVIR ≥ F2 progresia fibrozei a fost mai mică (p = 0,01) în
cazul pacienților cărora li s -a administrat aspirină alături de tratamentul de
fond (imunosupresor), comparativ cu grupul celor cu tratament
imunosupresor fără aspirină.
Pentru a privi efectul global al tratamentului cu aspirină asupra
pacienților cu hepatopatii cronice virale, am comparat eșantioanele dinainte
și după tratament, indiferent de tipul hepatitei cronice virale (B sau C). În
acest caz am putut observa următoarele aspecte:
 media scorului APRI a scăzut după 3 luni de tratament cu
aspirină de la 0,47 la 0,38. Această diferență nefiind
semnificativă statistic (N = 37; z = -1,057; p = 0,29) , nu am
putut respinge ipoteza nulă .
 media scorului FIB -4 a prezentat o scădere în urma
tratamentului de la 1,85 la 1,69. Această diferență nu a fost
statistic semnificativă (N = 37; z = -0,966; p = 0 ,33), așadar nu
am putut respinge ipoteza nulă.

39
 AST/ALT ratio a suferit o minimă creștere a medi ei, de la
1,1565 înainte de tratament la 1,1567 după tratament.
Asemenea scorurilor APRI și FIB -4 nu am putut respinge
ipoteza nulă din cauza nesemnificației statistice (N = 37; z =
0,75; p = 0,45).
În 2016, Jiang et al. (44) a efect uat un studiu asemănător acestuia,
folosind ca metodă de evaluare a fibrozei mai multe scoruri, printre care
APRI și FIB -4. S-a studiat efectul aspirinei ca medicament antiagregant
plachetar asupra fibrozei hepatice de diferite etiologii. S -au analizat
pacienții, cu vârste cuprinse între 20 și 74 de ani, care au participat într -un
studiu populațional transversal, desfășurat între anii 1988 și 1994 de către
National Center for Health Statistics. Au inclus în studiu pacienți care în
ultima lună au utilizat as pirină sau ibuprofen mai mult de 15 ori. Studiul a
cuprins 1856 de indivizi, dintre care 472 au prezentat hepatită cronică virală
B sau C, 417 erau suspecți de hepatită cronică de etiologie alcoolică și
1135 erau suspecți de hepatită cronică de etiologie n on-alcoolică. S -a
observat că în cazul pacienților cu hepatită cronică virală B sau C, diferența
dintre media scorului APRI după tratament și înainte de tratamentul cu
aspirină a fost de -0,25, cu un interval de încredere de 95% pentru această
diferență cu prins între -0,48 și -0,01 și cu o semnificație statistică p=0,04. În
cazul pacienților care au utilizat ibuprofen, s -a constatat creșterea mediei
scorului APRI cu 0,37, cu o valoarea a lui p de 0,2. În ceea ce privește
scorul FIB -4, media acestuia a scăzu t cu 0,47 (p=0,01) în lotul pacienților
care au utilizat aspirină și a crescut cu 0,5 (p=0,2) la cei tratați cu ibuprofen.
Astfel, s -a observat faptul că ibuprofenul nu are efect asupra fibrozei
hepatice, pe când aspirina a dus la scăderea scorurilor fibro zei, cu o
semnificație statistică importantă. De aici s -a concluzionat că efectul
principal al aspirinei asupra fibrozei este cel de antiagregant plachetar și nu
cel de antiinflamator nesteroidian. Totuși, acest studiu nu a putut aprecia
corelația dintre d oza de aspirină și efectul asupra fibrozei hepatice. În 2014,

40
Li et al (59) a demonstrat într -un un studiu pe șobolani cu fibroză hepatică
indusă medicamentos că aspirina în doză mare are un efect mai important
în reducerea progresiei fibrozei hepatice decât aspirina în doză mică.
În anul 2018, Schwarzkopf et al. a realizat un studiu prospectiv (60)
pe un eșantion de 505 pacienți ce prezentau hepatită cronică non -alcoolică,
asociată cu o patologie cardiovasculară, care necesita terapie
antiagregantă. Fibroza hepatică a fost evaluată prin fibroscan și s -a
demonstrat faptul că tratamentul cu antiagregante plachetare a fost invers
asociat cu gradul fibrozei (p=0,009). Mai mult, s -a observat faptul că
asocierea între 2 antiagregane plachetare es te mai eficientă în ceea ce
privește gradul fibrozei decât un singur antiagregant (p=0,036). În plus, au
mai observat o diferență semnificativă a PDGFβ seric la indivizii cu fibroză
hepatică, comparativ cu cei fără fibroză (p=0.048), dar diferența între
nivelele serice de PDGFβ la pacienții tratați cu antiagregante comparativ cu
cei netratați cu antiagregante nu a fost semnificativă statistic (p=0,2).
Într-un studiu prospectiv, realizat recent (61) pe 356 de pacienți cu
ficat gras non -alcoolic confirmat prin puncție biopsie hepatică, s -a observat
că utilizarea zilnică de aspirină a scăzut semnificativ riscul de a dezvolta
fibroză avansată, în comparație cu pacienții care nu au luat aspirină zilnic,
acest efect fiind cu atât mai eficient cu cât durata este mai îndelungată
(p=0,026). Mai mult, efect ul cel mai benefic a apărut la cel puțin 4 ani de
utilizare zilnică de aspirină.
Limitările acestui studiu au fost:
 numărul mic de pacienți în lotul celor cu hepatită cronică virală
B;
 modalitatea de evaluare a gradului fibrozei, fibroscanul fiind o
investigație cu un cost prea ridicat, iar biopsia hepatică fiind o
investigație invazivă.
Așadar sunt necesare studii viitoare, pe un lot mai mare de pacienți,
cu măsurarea gradul ui fibrozei, înainte și după tratamentul cu aspirină, prin

41
fibroscan. Totodată, un studiu caz -martor, cu un număr de pacienți în lotul
martor egal cu numărul de pacienți tratați cu aspirină, cu grade de fibroză
asemănătoare între lotul martor și lotul celor tratați, dar și comorbidităti și
medicație de fond asemănătoare, ne -ar putea da o idee mai bună asupra
efectului tratamentului cu aspirină asupra fibrozei hepatice.
În urma acestui studiu, am constatat potențialul efect antifibrotic al
aspirinei în cazul hepatitelor cronice virale. Astfel, aspirina, fiind un
medicament ușor accesib il și cu un cost redus, ar putea reprezenta o
perspectivă ca adjuvant în tratamentul de fond al hepatitelor cronice.

Capitolul 5. Concluzii
1. Aspirina , administrată zilnic timp de 3 luni la pacienții cu hepatită
cronică virală B sau C, a redus progresia fibrozei hepatice , evaluată
prin scorul APRI de la o medie de 0,47 la media 0,38 (p = 0.29).
Scorul FIB -4 a scăzut de la media 1.85 la 1.69 (p = 0.33). În
urma acestui tratament, media AST/ALT ratio a suferit o minoră
creștere de la 1,1565 la 1, 1567 (p = 0,45).
2. La lotul pacienților cu hepatită cronică virală B, am constatat
creșterea mediei scorului APRI de o medie de 0,35 la 0,38 după 3
luni de tratament cu aspirină, dar fără semnificație statistică (p =
0,14). Media scorului FIB -4 a scăzut, după 3 luni de tratament cu
aspirină, de la 1,6 la 1,56 (p = 0,8), iar AST/ALT ratio a scăzut de la
o medie de 1,23 la 1,04 (p = 0,052), dar nu am avut semnificație
statistică în niciunul din acest e cazuri.
3. În privința lotului pacienților cu hepatită cronică virală C am observat
scăderea mediilor scorurilor APRI și FIB -4, cu semnificație statistică
în ambele cazuri (p=0,048, respectiv p=0,042). Media AST/ALT

42
ratio a crescut de la 1,11 înainte de tratament la 1,21 după
tratament, dar fără semnificație statistică.
4. Am constatat , în urma studiului realizat, caracterul antifibrotic al
aspirinei în doză mică (75 mg) după 3 luni de administrare asupra
hepatitelor cronice virale , evaluând stadiul fibrozei hepatice pr in
scorurile APRI, FIB -4 și AST/ALT ratio.