. Hepatita Cronica Activa

I. INTRODUCERE

Lucrarea de fata isi propune sa contribuie la cunoasterea mai aprofundata a acestei boli, de etiologii diferite, ce ridica numeroase probleme de patologie si care, alaturi de celelalte maladii autoimune ocupa astazi un loc important in cadrul imunologiei clinice.

Aceasta lucrare isi propune sa treaca in revista cateva din numeroasele metode imunologice de laborator folosite in diagnosticul unor boli de ficat, precum si in ce masura investigatiile paraclinice ne pot orienta asupra stabilirii diagnosticului clinic al bolii respective.

Referitor la cercetarile de laborator din ultimii ani acestea au adus probe incontestabile privind elucidarea unor fenomene particulare ale bolilor de ficat studiate de noi, privind atat descoperirea cat si definirea unor grupe din ce in ce mai largi de autoantigene cat si in ceea ce priveste rolul autoanticorpilor in patogeneza acestor boli.

Studiul prezentei complexelor imune intr-un organism este de foarte mare importanta, datorita implicarilor in producerea unor boli numite boli autoimune si boli prin complexe imune, implicarilor in patogenia unor boli cronice (de exemplu boli de ficat), precum si a relatiei dintre imunitate si bolile canceroase.

Polimorfismul simptomatic al hepatitei cronice, diversitatea formelor clinice, etiologia si mecanismul patogenic incomplet cunoscute sugereaza ca orice medic, indiferent de specialitate, poate fi confruntat cu situatia de a examina un bolnav cu diagnostic incert, acesta suferind in realitate de hepatita autoimuna, de aceea am considerat util sa luam in studiu in cadrul lucrarii de diploma aceasta afectiune.

In cursul ultimilor ani o serie de noi teste sensibile seroimunologice au permis elucidarea unor fenomene imunopatologice particulare ale bolii. Rezulta astfel importanta deosebita a acestui tip de investigatii in descoperirea si definirea unor grupe din ce in ce mai largi de autoantigene precum si in ceea ce priveste rolul autoanticorpilor in patologia hepatitei autoimune.

Lucrarea cuprinde o parte generala in care s-a dezvoltat notiunea de „autoimunitate” cu implicatiile fenomenelor autoimune, cu explicarea conceptelor de autoantigen si autoanticorp, indispensabile pentru intelegerea patogeniei bolii.

In continuare s-a prezentat pe larg hepatita autoimuna: etiologia, patogeneza, clasificarea hepatitei autoimune, martori secologici, manifestari clinice si diagnosticarea hepatitei cronice active si tratamentul. Lucrarea descrie si unele metode de detectare a principalilor parametrii imunologici, folositi in practica in diagnosticarea bolii.

Lucrarea cuprinde tot in partea generala un capitol separat privind cercetari recente ale unor autori straini de la institute de prestigiu din intreaga lume cu privire la aspectele imunopatologice ale hepatopatiilor cronice.

In aceste rezumate recente se impletesc armonios studii clinice precum si paraclinice de mare finete, ajungandu-se pana in domeniul ingineriei genetice. Desi, multe din analizele mentionate depasesc stadiul actual al dotarii medicinei romanesti, de dotare imunologica, ele au doar o valoare statistica, si de ce nu, o orientare in viitor a medicinii de cercetare si in Romania.

Partea practica a lucrarii de fata isi propune sa demonstreze in mod clar valoarea investigatiilor imunologice, precum si in ce masura si alte determinari imunologice ne pot orienta asupra bolii in cauza (etiologie, complicatii)

In cadrul acestei cercetari personale am luat in studiu un numar de 150 de pacienti ce provin din sectia de Boli Infectioase a Spitalului clinic Victor Babes si Spitalul Universitar de UrgentaBucuresti pe perioada Ianuarie 2003- februarie 2005.

La acesti pacienti care au fost grupati pe sexe, varsta, tipul de boala, s-au luat in lucru urmatorii parametrii biologici: determinarea Ag HBs ,determinarea Ag HCV fosfatoza alcalina, gama globulinele, amunotransfonazele ( GOT, GPT) si albunina.

La pacientii studiati au fost trecute in revista (la o parte din ei) si analize, imunologice de mare finete, realizate in mod experimental ( determinari de anticorpi autimuschi neted, anticorpi autinucleari si anticorpi anti-LKM1)

Toate rezultatele investigatiilor de laborator pe care le-am practicat la acesti bolnavi au fost introduse pe calculator, prelucrate si transpuse descriptiv in 12 tabele, 7 grafice.

Lucrarea “Aspecte clinice si de laborator in Hepatita autoimuna” contine 18 tabele, 4 scheme, 2 desene si 7 grafice.

II. AUTOIMUNITATE

1. Date generale

Există în organism mecanisme capabile să se opună recunoașterii propriilor constituenți (self). Există mereu un risc ca acest mecanism să rămână în pană, și în plus la individul vârstnic riscul este mare. Dacă acest incident se produce, acești anticorpi (anticorpi capabili să reacționeze cu proprii constituienți ai organismului) sunt produși pentru funcția biologică de a servi ca „transportator” a produselor de degradare celulară și de asemenea de a ajuta la eliberarea lor.

Deși anticorpii realizeazăin special acest lucru, noi aici ne vom ocupa în special de fenomenele autoimunitare care în aparență au relații cu adevăratele boli umane definite. În mod ideal, este de dorit de a rezerva termenul de „maladie autoimunitară” acelor afecțiuni pentru care se poate demonstra că reacțiile autoimune participa la patogenia bolii, deci autoanticorpii sunt formați în urma unei leziuni tisulare, de exemplu anticorpii antistructură miocardică după infarctul de miocard.Bineînțeles că rolul autoimunității în aceste boli nu este încă clar definit, dar este comod de a defini toate bolile asociate strict cu o formare de autoanticorpi ca niște „maladii autoimune”, în afara lor putându-se demonstra că fenomenele imunologice sunt pur secundare (IVAN M. ROITT).

Autoimunitatea reprezintă imunizarea unui individ față de proprii constituenți transformați în „non-self”. Autoanticorpii sunt anticorpi produși de un individ împotriva unor structuri non-self în propriul său organism.Antigenele față de care sunt dirijați acești autoanticorpi se numesc autoantigene. Complexele din aceste autoantigene și anticorpi se numesc complexe imune.

Autoanticorpii pot fi dirijați împotriva unor determinanți specifici de organ, exemplu tipic fiind tiroidita autoimună Hashimoto. În alte cazuri leziunea tinde să fie localizată la un singur organ, deși anticorpii nu sunt specifici de organ. Este cazul cirozei biliare primitive în care canaliculele biliare reprezintă ținta principală a infiltrării cu celule inflamatorii, în timp ce anticorpii serici prezenți – cea mai mare parte – anti-mitocondriali – nu sunt specifici pentru ficat. Alterori, autoanticorpii nu au specificitate de organ, fiind dirijați contra unor determinanți prezenți în numeroase organe, dacă nu chiar în toate, cum sunt anticorpii antinucleari. Este cazul lupusului eritematos sistemic și al poliartritei reumatoide.

În general este dificil de spus dacă autoanticorpii:

-sunt cauza manifestărilor clinice ale bolilor autoimune

-sunt numai asociați, un alt mecanism fiind responsabil de boală

-sunt doar consecință.

Factorii care favorizează autoimunitatea sunt:

-vârsta: survine frecvent la subiecți relativ tineri, deși titrul autoanticorpilor în sensul subiecților aparent sănătoși crește mult cu vârsta;

-sexul: femeile sunt mai expuse bolilor autoimune decât bărbații (ex. poliartrita reumatoidă). Acestă diferență este legată de deosebirile de impregnare hormonală;

-infecții virale, bateriene și parazitare;

-asocierea de boli autoimune: boala Biermer este de 50 de ori mai frecventă la subiecți atinși de tiroitida Hashimoto. De asemenea se observă frecvent asocieri sau forme de pasaj între LES, anemie hemolitică autoimună, purpura trombocitopenică, poliartrita reumatoidă și dermatomiozita;

-factori genetici: observațiile experimentale (pe animale atinse în mos spontan sau provocat de o boală autoimună) și studiile familiale sau serologice au permis stabilirea existenței unui control genetic al autoimunității. S-au găsit frecvent la rudele de gradul I bolnavi având o afecțiune autoimună, cel mai adesea cu aceeași a pacientului în cauză, dar uneori putând fi vorba și de o altă boală. Mai frecvet s-au găsit numai anomalii imunologice fără manifestare clinică, ca de exemplu unul sau mai multe tipuri de autoanticorpi, identici sau nu cu cei prezenți la bolnav sau o hipergamaglobulinemie. Când este vorba de doi gemeni monozigoți, cei doi frați sunt frecvent atinși amândoi de boală.

Sunt afecțiuni în care leziunile se produc printr-un mecanism imun declanșat împotriva propriilor constituenți. Opinii cu privire la existenta unor asemenea leziuni au fost exprimate încă de mult și de asemenea au fost au fost observate cu multe decenii în urmă fenomene ce se incadrează în această categorie de afecțiuni.Explicațiile științifice reale ale acestor categorii de boli au devenit însă posibile numai după ce cercetările fundamentate pe concepția selecției clonale ale lui Burnett și a mecanismelor prin care se realizează toleranța autologului și discriminarea dintre autolog (propriu) și nonautolog (nonpropriu) au furnizat cunoștinte mai mult sau mai puțin riguroase în acest domeniu. În mod logic asemenea afecțiuni nu ar trebui să se producă. Totuși cercetările de imunologie contemporană au dovedit ca mecanismele imune pentru a conferi un avantaj selectiv sunt dotate cu înaltă specificitate care stă la baza capacității de discriminare între autolog (propriu) și nonautolog (nonpropriu), permițând menajarea autologului și anihilarea și distrugerea nonautologului pătruns în organism sub diverse forme (molecule de tipologie străină sau sursele lor vii; celule, țesuturi, organe și organisme ca: bacterii, viruși, paraziți ciuperci). În cazul bolilor autoimune se petrec fenomene paradoxale în sensul că organismul își pierde propria identitate și dezvoltă mecanisme imune împotriva propriilor structuri. De la început trebuie să se facă distincție între răspuns autoimun și boala autoimună. Cercetările noi au arătat că există atât anticorpi cu specificație față de autoantigene fără ca aceste fenomene să fie însoțite de starea de boală autoimună.

După unele date și opinii, autoanticorpii pot avea chiar un rol fiziologic de îndepărtare din organism a autologului alterat. Se poate vorbi de boală autoimună numai atunci când din existența fenomenului autoimun rezultă leziuni ale autologului prin acest mecanism, adică prin acțiunea autoanticorpilor și/sau limfocitelor sensibilizate fața de autolog.Toți autorii sunt de acord în a considera descrierea de către LANDSTEINER și DONATH în 1904 a unui anticorp la un pacient care prezenta hemoglobinurie paroxistică (pacientul suferea de sifilis terțiar) ca primul fenomen de autoimunitate descris în patologia umană. La numai un an, în 1905, Marinescu descrie primul anticorp organospecific (anticorpi antitirodieni). Abia mai târziu, în 1953, se vorbește de anemie hemolitică autoimună și, în 1956, ROITT și DONIACH descriu autoanticorpi antitireoglobulinici în tiroida HASHIMOTO. Deși încă din 1933 MASUGI produce nefrita prin ser nefrotoxic și RIVERS în același an stimulează encefalita postvaccinală antirabică prin injectare de extracte de creier la maimuțe, totuși modelele experimentale de boli autoimune însoțite de anticorpi organospecifici și/sau fenomene de hipersensibilizare întârziată s-au putut produce in mod curent numai când injectarea de țesuturi la animale s-a făcut după înglobarea în adjuvant FREUND complet, adică după 1946 când FREUND introduce adjuvanții în scopul amplificării răspunsului imun al organismelor animale față de antigenele administrate. S-au obținut rând pe rând modele experimentale de boli autoimune ca: encefalomielita alergică experimentală (EAE), orhita alergică, uveita alergică, endoftalmita tacoanafilactică, tiroidita alergică, nefrite alergice experimentale și sialoadenite alergice. Deși anticorpii s-au obținut și prin administrarea de țesut mamar și pancreatic , încăr organ, deși anticorpii nu sunt specifici de organ. Este cazul cirozei biliare primitive în care canaliculele biliare reprezintă ținta principală a infiltrării cu celule inflamatorii, în timp ce anticorpii serici prezenți – cea mai mare parte – anti-mitocondriali – nu sunt specifici pentru ficat. Alterori, autoanticorpii nu au specificitate de organ, fiind dirijați contra unor determinanți prezenți în numeroase organe, dacă nu chiar în toate, cum sunt anticorpii antinucleari. Este cazul lupusului eritematos sistemic și al poliartritei reumatoide.

În general este dificil de spus dacă autoanticorpii:

-sunt cauza manifestărilor clinice ale bolilor autoimune

-sunt numai asociați, un alt mecanism fiind responsabil de boală

-sunt doar consecință.

Factorii care favorizează autoimunitatea sunt:

-vârsta: survine frecvent la subiecți relativ tineri, deși titrul autoanticorpilor în sensul subiecților aparent sănătoși crește mult cu vârsta;

-sexul: femeile sunt mai expuse bolilor autoimune decât bărbații (ex. poliartrita reumatoidă). Acestă diferență este legată de deosebirile de impregnare hormonală;

-infecții virale, bateriene și parazitare;

-asocierea de boli autoimune: boala Biermer este de 50 de ori mai frecventă la subiecți atinși de tiroitida Hashimoto. De asemenea se observă frecvent asocieri sau forme de pasaj între LES, anemie hemolitică autoimună, purpura trombocitopenică, poliartrita reumatoidă și dermatomiozita;

-factori genetici: observațiile experimentale (pe animale atinse în mos spontan sau provocat de o boală autoimună) și studiile familiale sau serologice au permis stabilirea existenței unui control genetic al autoimunității. S-au găsit frecvent la rudele de gradul I bolnavi având o afecțiune autoimună, cel mai adesea cu aceeași a pacientului în cauză, dar uneori putând fi vorba și de o altă boală. Mai frecvet s-au găsit numai anomalii imunologice fără manifestare clinică, ca de exemplu unul sau mai multe tipuri de autoanticorpi, identici sau nu cu cei prezenți la bolnav sau o hipergamaglobulinemie. Când este vorba de doi gemeni monozigoți, cei doi frați sunt frecvent atinși amândoi de boală.

Sunt afecțiuni în care leziunile se produc printr-un mecanism imun declanșat împotriva propriilor constituenți. Opinii cu privire la existenta unor asemenea leziuni au fost exprimate încă de mult și de asemenea au fost au fost observate cu multe decenii în urmă fenomene ce se incadrează în această categorie de afecțiuni.Explicațiile științifice reale ale acestor categorii de boli au devenit însă posibile numai după ce cercetările fundamentate pe concepția selecției clonale ale lui Burnett și a mecanismelor prin care se realizează toleranța autologului și discriminarea dintre autolog (propriu) și nonautolog (nonpropriu) au furnizat cunoștinte mai mult sau mai puțin riguroase în acest domeniu. În mod logic asemenea afecțiuni nu ar trebui să se producă. Totuși cercetările de imunologie contemporană au dovedit ca mecanismele imune pentru a conferi un avantaj selectiv sunt dotate cu înaltă specificitate care stă la baza capacității de discriminare între autolog (propriu) și nonautolog (nonpropriu), permițând menajarea autologului și anihilarea și distrugerea nonautologului pătruns în organism sub diverse forme (molecule de tipologie străină sau sursele lor vii; celule, țesuturi, organe și organisme ca: bacterii, viruși, paraziți ciuperci). În cazul bolilor autoimune se petrec fenomene paradoxale în sensul că organismul își pierde propria identitate și dezvoltă mecanisme imune împotriva propriilor structuri. De la început trebuie să se facă distincție între răspuns autoimun și boala autoimună. Cercetările noi au arătat că există atât anticorpi cu specificație față de autoantigene fără ca aceste fenomene să fie însoțite de starea de boală autoimună.

După unele date și opinii, autoanticorpii pot avea chiar un rol fiziologic de îndepărtare din organism a autologului alterat. Se poate vorbi de boală autoimună numai atunci când din existența fenomenului autoimun rezultă leziuni ale autologului prin acest mecanism, adică prin acțiunea autoanticorpilor și/sau limfocitelor sensibilizate fața de autolog.Toți autorii sunt de acord în a considera descrierea de către LANDSTEINER și DONATH în 1904 a unui anticorp la un pacient care prezenta hemoglobinurie paroxistică (pacientul suferea de sifilis terțiar) ca primul fenomen de autoimunitate descris în patologia umană. La numai un an, în 1905, Marinescu descrie primul anticorp organospecific (anticorpi antitirodieni). Abia mai târziu, în 1953, se vorbește de anemie hemolitică autoimună și, în 1956, ROITT și DONIACH descriu autoanticorpi antitireoglobulinici în tiroida HASHIMOTO. Deși încă din 1933 MASUGI produce nefrita prin ser nefrotoxic și RIVERS în același an stimulează encefalita postvaccinală antirabică prin injectare de extracte de creier la maimuțe, totuși modelele experimentale de boli autoimune însoțite de anticorpi organospecifici și/sau fenomene de hipersensibilizare întârziată s-au putut produce in mod curent numai când injectarea de țesuturi la animale s-a făcut după înglobarea în adjuvant FREUND complet, adică după 1946 când FREUND introduce adjuvanții în scopul amplificării răspunsului imun al organismelor animale față de antigenele administrate. S-au obținut rând pe rând modele experimentale de boli autoimune ca: encefalomielita alergică experimentală (EAE), orhita alergică, uveita alergică, endoftalmita tacoanafilactică, tiroidita alergică, nefrite alergice experimentale și sialoadenite alergice. Deși anticorpii s-au obținut și prin administrarea de țesut mamar și pancreatic , încă nu s-au obținut leziuni autoimune față de aceste țesuturi. Morfologia leziunilor în bolile autoimune experimentale sunt de tip inflamator cu infiltrat celular format din fagocite mononucleare și limfocite dispuse în jurul vaselor mici. Polimorfonucleare apar în formele severe. Leziunile inflamatorii se insoțesc în aceste situații și de leziuni de necroză, hemoragii și în general de distrucții ale parenchi,elor implicate în leziunile autoimune ca: demielinizări ale SNC, în EAE, distrucții ale parenchimului tiroidian în tiroiditele experimentale. Bolile autoimune intâlnite în patologia umană au o evoluție cronică cu recidive. Această evoluție cronică este întreținută de persistența antigenului și eventual de stimulările imune ulterioare.

2. Etiopatogenie. Teorii.

Deși modelele experimentale de producere a bolilor autoimune în care apar autoanticorpi organospecifici și/sau limfocite T reactive față de antigene tisulareproprii ar sugera ideea că ruperea toleranței autologului s-ar produce printr-un eveniment biologic mai mult sau mai puțin unic, totuși analiza detaliată a etiopatogeniei unor boli autoimune cum este hepaita cronica arată că boala are un determinism multifactorial, adică pot fi implicate mai multe mecanisme etiopatogenice: factori genetici, tulburări ale celulelor Ts*, iar leziunile sunt determinate de depozitele de complexe imune la nivelul vaselor. Fără a avea încă descifrate în termeni riguroși, analitici mecanismele producătoare de leziuni întâlnite în bolile autoimune, totuși în ultimii ani au fost propuse mai multe explicații care vin în acord cu progresele realizate de imunologia fundamentală. TALAL și colaboratorii (1980) prezintă în mod schematic explicațiile posibile (tabelul 1).

TEORII ASUPRA AUTOIMUNITATII.

(dupa TALAL si colab.) preluat de I.Moraru

TABEL NR.1

Așa cum se va vedea din expunerea de față, nu toate aceste teorii sunt consistente

1) TEORIA CLONEI INTERZISE

Teoria clonei interzise postulează ipoteza că prin proces de mutație somatică este probabil să apară limfocite reactive fată de propriile structuri, deci apariția așa ziselor clone self-reactive (autolog reactive) care au fost eliminate conform teoriei selecției clonale a lui BURNETT în timpul dezvoltării embrio-fetale. Capacitatea de discriminare a țesutului imun între autolog și nonautolog și de a oferi protecția organismului nu numai prin distrugerea țesuturilor străine ajunse în organism, dar in același timp prin proprietatea lor de a nu ataca propeiile structuri, a fost observată de mult. De altfel, încă EHRLICH introduce expresia horror-autotoxicus, în care își exprimă ideea în mod aforistic că organismul nu reacționează împotriva țesuturilor proprii. Teoria clonei interzise a fost mai degrabă o construcție teoretică dedusă în mod logic din teoria selecției clonale a lui BURNETT decât o teorie construită pe fundament faptic. Dimpotrivă, fapte izvorâte din analiza imunologică arată că la indivizii sănătoși se pot găsi atât autoanticorpi, este adevărat că în cantitate mică, cât și limfocite ce leagă diverse autoantigene, inclusiv DNA. Limfocitele B normale pot produce autoanticorpi în condițiile activării lor pein activatori (lipopolizaharide în cazul șoarecilor). De altfel, GRABAR consideră autoanticorpii ca având rol fiziologic de îndepărtare a selfului alterat.

2) TEORIA ANTIGENULUI SECHESTRAT

Se bazează tot pe teoria toleranței induse la făt care constă în faptul că antigenele ce vor veni în contact cu sistemul imun în timpul perioadei embrio-fetale intră în aria de toleranță a autologului (propriu lui). Acele structuri moleculare și celulare, care din punct de vedere anatomic, sunt sechestrate sau separate de sistemul limfoid și nu au veni în contact în perioada embrio-fetală cu sistemul imun, nu au fost identificați și recunoscuți ca proprii de către sistemul imun. În această categorie intră proteinele lenticulare, testiculare, coloidul tiroidian, sistemul nervos și în situațiile când prin variate circumstanțe (traumatisme, infecții) sunt aduse la acest nivel celule limfoide, se dezvoltă reacții imune față de aceste structuri autologe. Totuși sunt puține probe să susțină aceste teorii.

4) TEORIA ANTIGENELOR CE REACȚIONEZĂ ÎNCRUCIȘAT (CROSS-REACTIVE)

În această categorie de boli autoimune sunt considerate cele în care antigenele și celulele străine induc un răspuns imun în care efectorii (anticorpii și celulele sensibilizate) reacționează cu constituienți tisulari proprii. Un antigen străin înrudit (apropiat ca structură) cu structuri proprii poate induce o asemenea stare. Se consideră ca fiind cross-reactive (reacționând încrucișat) proteinele M din peretele streptococilor și proteinele mușchiului cardiac, acestea constituind unele din mecanismele patogenice ale reumatismului articular (ale febrei reumatismale). Unele modele experimentale pot furniza explicații în acest sens.

De exemplu, un animal tolerant la albumina serică bovină poate fi determinat să scape de toleranța indusă față de albumina respectivă prin administrarea de albumină serică bovină modificată chimic sau albumină serica umană modificată. În aceste experimente explicația teoretică posibilă ar fi ocolirea celulelor T. Conform acestei explicații celulele B sunt induse să formeze anticorpi chiar dacă celulele T sunt tolerogene fată de antigenele respective.

5) TEORIA TULBURĂRII REGLĂRII IMUNOLOGICE

Este teoria care se acordă cel mai bine cu datele experimentale și cu faptele de observație clinică. Tulburările controlului genetic al răspunsului imun explică apariția mai frecventă a bolilor autoimune la sexul feminin, asocierea bolilor cu unele fenotipuri HLA în special cu specificațiile DR care sunt strâns legate de genele de răspuns imun Ir și Is sau sunt chiar expresia acestor gene. De altfel, potențialul autoimun este prezent la toți oamenii dar nu se exprimă sub forma unor boli decât la cei ce prezintă tulburări de reglare a răspunsului imun. În aproape toate bolile autoimune s-a evidențiat un dezechilibru în proporția subpopulatiilor Th și Ts, dezechilibru constatat și în studiile de miastenia-gravis. Majoritatea autorilor prezinta date care arată, în general, o scădere a celulelor T subpresoare și o relativa creștere a celulelor T ajutătoare. Aceasta perturbare poate declanșa ca celulele B, potențial radioactive, să producă autoanticorpi (schema nr.1).

Se cunosc boli autoimune în care autoanticorpii blochează sau stimulează funcția unor receptori celulari ca în miastenia gravis, diabetul zaharat insulinorezistent, hipertiroidie; acesta este modul în care se produc leziuni în aceste boli autoimune.

SCHEMA NR. 1 Mecansimul posibil al perturbărilor funcției celulelor T reglatoare cu consecințe asupra celulelor B autoreactive (după TALAL, preluat de I. MORARU)

În mod similar TALAL și colaboratorii susțin că prin anticorpi antiidiopatici se poate obține fie o supresie imună, fie o stimulare. Se așteaptă ca prin anticorpi antiidiopatici să se facă tratamente în boli autoimune prin blocarea autoanticorpilor cu anticorpi autoidiotipici. În organism, conform teoriei lui JERNE, recunoasterea autoantigenului se realizează printr-o rețea complementară a receptorului de mambrana cu dereminanți idiotipici ai imunoglobulinelor. Determinanții idiotipici se găsesc atât pe limfocitele B cât și limfocitele T, și sunt situați aproape sau la locul de legare a antigenelor de imunoglobinele ce funcționează ca receptori pentru antigen. Determinanții idiotipici de pe suprafața limfocitelor reacționează cu anticorpi antiidiotipici și poate să rezulte o stimulare a răspunsului imun.

Mulți cercetători doresc să facă din utilizarea anticorpilor antiidiopatici un instrument eficace de manipulare a răspunsului imun.

3.Implicațiile prezenței complexelor imune in patologia autoimună

Existența de complexe imune (circulante sau depozitate) într-un organism semnifică prezența sau trecutul unui răspuns imun, iar sub raportul rolului lor ele pot trăda fie o modalitate eficace de îndepărtare a antigenului, fie (în special in cazul prezentei lor cronice în organism) ineficacitatea de a indeparta antigenele.

Reactiile imune au în majoritatea cazurilor efect protector asupra organismului. În unele situații, însă, reacțiile imune produc leziuni la gazdă cum se intâmplă în bolile autoimune. În acest ultim caz functionarea deficitară a reacțiilor imune are drept consecințe apariția de leziuni grave, cu anumite caracteristici în funcție de mecanismul imunologic deficitar.

3.1. Mecanismele de producere a leziunilor prin complexe imune

Există mai multe tipuri de complexe imune:

a)complexe imune circulante care acționează prin activarea complementului pe cale clasică sau alternativă, cu efecte lezionale la locul precipitării și depunerii complexelor;

b)complexe imune cu anticorpi specifici și antigene localizate în țesuturi autogene;

c)complexe imune cu anticorpi precipitanți și antigene solubile cu formare de precipitate în vasele mici;

d)complexe imune cu anticorpi potențial precipitanți și cu exces de antigen.

Complexele imune au proprietăți patogene în funcție de natura și structura componentelor:

-proprietățile fizice, chimice și biologice ale antigenelor;

-greutatea moleculară și valența anticorpilor

-clasa și subclasa imunoglobulinei cu funcție de anticorp;

-afinitatea specifică a anticorpilor;

-proporția relativă, între antigen și anticorp;

-capacitatea complexelor imune de a reacționa cu factori reumatoizi sau cu diverși receptori celulari.

Astfel, complexele conținând IgG și IgM deremină activarea complementului pe calea clasică.

SCHEMA NR. 2 – Implicațiile formării complexelor imune asupra organismului (D. COLITA)

Talia complexelor imune reprezintă un parametru important de toxicitate. În general, complexele mari (peste 19 s)provoacă leziuni tisulare mai mari decât cele mici. Mărime complexelor este legată de concentrația și raportul Ag-Ac, precum și de afinitatea Ac pentru Ag. Astfel, complexele imune prezente în organism în diferite efecțiuni pot fi:

-în ușor exces de antigen (complexe mici), fapt ce asigură complexelor solubilitate, motiv pentru care sunt greu îndepărtate prin fagocitare, complexele imune solubile având acțiune patogenă foarte importantă, mediată în special de complement și de enzimele lizozomale polinucleare (ex. boala serului);

-în ușor exces de anticorpi (complexe mici), în care se formează complexe insolubile (ex. fenomen ARTHUS);

-raporturi egale antigen-anticorp.

Complexele imune mari și complexele imune la echivalență sunt de obicei îndepărtate prin fagocitoză.

Formarea de complexe între antigene și anticorpi umorali conduce la activarea complementului și la agregarea plachetelor cu eliberarea de amine vasoactive și formarea de microtrombi responsabili de ischemie locală. Prin activarea complementului, anafilatoxinele sunt eliberate de către componentele C3 și C5 urmată de descărcarea de histamine și creșterea permeabilității vasculare. Componentele C3 și C5 au efect chemotactic pentru polimorfonucleare determinând acumularea acestor celule la locul depunerii complexelor imune urmată de fagocitarea acestora din urmă. Rezultă eliberarea extracelulară de enzime proteolitice și alte enzime care sporesc permeabilitatea vasculară produsă de mastocite și prin fenomene independente de histamină. Se produc astfel leziuni locale tisulare și intensificarea răspunsului inflamator. Alte leziuni pot fi induse prin liza reactivă: C5, 6, 7 activat se atașează de suprafața celulelor , fixându-se apoi și C8, C9 cu liza și moartea celulară.

Complementul este cel mai important factor de apărare nespecific ce se fixează pe complexele imune. Interacțiunea sa cu complexele poate fi benefică (crește fagocitoza prin imunocitoaderență, poate solubiliza complexele, poate amplifica clerence-ul prin mărirea permeabilității capilare prin anafilatoxinele C3a și C5a), dar poate avea și efect lezant prin acțiunea chemotactică a C3a și C5a, care determină acumularea de polinucleare și macrofage. Acestea în procesul de fagocitoză a complexelor imune eliberează enzime lizozomale care, în funcție de localizarea complexelor pot produce leziuni ale diverselor structuri histologice ca: distrugerea membranei bazale în glomerulonefrite, alterarea laminei elastice a arterelor și arterioelelor în boala serului, necroza peretelui vaselor mici în reacția Arthus, distrucția cartilajului și conjuctivului articular în poliartrita reumatoidă. Dovedirea existenței complexelor imune solubile asociate cu dezechilibrul de homeostazie a complementului demonsrează rolul lor patogenic.

SCHEMA nr. 3 – Evenimente celulare și umorale declanșate de complexele imune (după SELL, preluat de BERCEANU)

3.2. Leziuni produse prin complexe imune – reacții de hipersensibilitate de tip III

Monografiile recente arată că bolile prin complexe imune cuprind atât bolile cu hipersensibilizarea, cât și bolile autoimune. Bolile prin hipersensibilitate sunt determinate de un stimul antigenic extern, iar bolile autoimune de antigene proprii (ST.BERCEANU).

GELL și COOMBS definesc reacțiile alergice de tip III ca fiind „inițiate când antigenul reacționează în spațiile tisulare cu anticorpii potențial precipitați, formând microprecipitate în interiorul sau în jurul vaselor mici, sau când antigenul în exces reacționează în curentul sanguin cu anticorpii potențial precipitați, formând complexe solubile circulante”. În concluzie, reacțiile alergice de tip III au ca manifestări două forme distincte având în vedere locul în care a avut loc reacția Ag-Ac și raportul între concentrațiile acestora:

-atunci când antigenul rămâne la locul de pătrundere, în condițiile excesului de anticorpi are loc fenomenul Arthus;

-când reacția antigen-anticorp se produce în sângele circulant în condițiile excesului de antigen, are loc reacția tip boala serului; în exces antigenic, complexele sunt solubile, fapt ce duce la îndepărtarea dificilă a acestora prin fagocitare, acțiunea patogenă a complexelor imune solubile este foarte importantă, fiind mediată în special de complement și de enzimele lizozomale elaborate de polinucleare.

A) Fenomenul ARTHUS (C.I. formate în ușor exces de anticorpi)

M. Arthus a demonstrat (în anul 1903) că prin injectarea de antigen solubil la iepuri hiperimunizați (având în ser titru crescut de anticorpi precipitați) se produce o reacție eritematoasă și edematoasă, atingând maximul între 3 și 8 ore și dispărând apoi în timp. Astfel de reacții s-au descris la om și la alte vertebrate și s-au numit reacții Arthus. Ele nu sunt limitate la piele ci pot lua naștere în sacul pericardic sau în spațiul sinovial dacă antigenul se injectează în acele locuri.

Principala condiție pentru apariția acestor reacții este formarea în țesuturi de agregate imune ce fixează complementul și atrag polimorfonucleare; se eliberează enzime lizozomale ce produc leziuni tisulare, caracteristică fiind lezarea vaselor sanguine mici. Exsudarea plasmatică, staza și sângerarea petesială venulară sunt fenomene caracteristice pentru reacția Arthus. Aspectele sunt ale unei inflamații acute, ce urmează interacțiunii dintre Ag și Ac, în urma căreia este fixat complementul și au loc o serie de interacțiuni complexe ce duc la eliberarea de mediatori celualari și umorali.

În reacția Arthus anticorpii sunt precipitanți și fixatori de complement, fac parte din clasa IgM sau IgG, deci din clase diferite față de anticorpii citotropi din anafilaxie (IgE).

În reacția Arthurs sunt interesate în primul rând vasele sanguine. Circulația sanguină din teritoriu afectat este compromisă, fapt ce duce la necroza vaselor și a țesuturilor din jur. Reacția are loc când formarea complexelor Ag-Ac se produc în condițiile excesului de anticorpi, astfel se vor forma complexe mari, insolubile și care precipită și se depun în interorul pereților vasculari.

Desen nr. 1 – Reacția de tip III – leziuni produse prin complexe imune, tip ARTHUS (după CENTNER – modificat de D. COLIȚĂ)

-Anticorpi bivalenți

-Antigen

-Polimorfonucleare

– Antigene și anticorpi bivalenți

– Legarea Ag de Ac

– Complexe Ag – Ac circulante

– Complexe Ag – Ac care au legat complementul

– Complexe Ag – Ac în peretele vasului

– Acumularea de polimorfonucleare datirută mediatorilor chemotactici eliberați prin activarea complementului care s-a legat de complexele Ag – Ac.

– Leziuni inflamatoare în peretele vascular (leziuni de tip Arthus).

Marea importanță a complementului și polimorfonuclearelor în reactia Arthus, rezulta din următoarele constatări experimentale: dacă un animal este depleționat de complement (cu venin de cobră)sau dacă numărul polimorfonuclearelor este foarte redus (ser anti – PMN) atunci nu mai apare reacția Arthus, deși se formează complexe imune în pereții vaselor.

Exemplul titpic al fenomenului Arthus îl reprezintă „sindromul plămânului de fermier” în care dificultățile respiratorii apar în 6 până la 8 ore după expunerea la pulbere de fin mucegai. Se poate demonstra că sensibilizarea organismului survine în urma contactului (din aspergiloza pulmonară cronică) sau cu Actinomicete („plămân de fermier”) – pneumopatii cronice provocate de sensibilizarea de tip III fată de mucegaiuri – prin injectarea intradermică a extractelor obținute din acestea. Se obțin reacții locale tip Arthus. Instalarea sporilor bacterieni prezenți în pulberea de fin introduce antigen în plămâni și se produce o reacție de hipersensibilizare prin complexe.

Manifestările clinice tip Arthus variază în funcție de calea de pătrundere a antigenului în organism: derm, subderm, mucoasa și submucoasa respiratorie, mucoasa intestinală, pulmon etc.

B) Boala serului (C.I. formate în ușor exces de antigen)

Prima boală umană în care s-a presupus că complexele imune circulante joacă un rol patogen a fost boala serului CLEMENS VON PIRQUET și BELA SCHICK, în lucrarea lor devenită clasică „ Die Serumkrankheit” au descris în amănunt experimentele lor utilizând serul antidifteric de cal la copil (1905). Ei au constatat că la 8 până la 13 zile de la injectarea subcutanată de ser de cal apar febra, erupții cutanate, artralgii, leucopenie, limfadenopatie și albuminurie. Autorii au avansat ideea că aceste reacții au fost determinate de interacțiunea dintre anticorpii gazdei, formați în cele 8 zile ce au urmat injectării serului de cal cu proteinele din serul de cal. Ei au presupus că aceste manifestări sunt consecința depunerii complexelor Ag-Ac în țesuturile cu lezarea acestora, Numeroase alte studii au confirmat observațiile lor, dar abia GERMUTH și DIXON au adus dovada rolului complexelor imune circulante în boala serului.

Germuth și Dixon au arătat că la aproximativ 8 zile de la administrarea unică de ser heterolog, moment în care cantitatea de proteine heterologe rămase in sânge este destul de mare, iar panta de scădere a concentrației lor prin catabolizare este lentă, se produce o diminuare bruscă a cantității de antigen circulant, diminuare ce precede cu câteva zile apariția de anticorpi liberi în circulație care are loc după 14-15 zile de inoculare.Scăderea brusca a antigenului liber, constatată între a 8-a zi și a 13-a zi de la inoculare, se însoțește de apariția de complexe imune în sângele circulant. În faza inițială, corespunzând condițiilor unui exces de antigen, aceste complexe sunt mici și solubile, tinzând să rămână mult timp în circulație; în faza următoare însă, pe măsură ce cantitatea de anticorpi trimiși în circulație crește, complexele se măresc și sunt îndepărtate rapid din circulație. Concomitent cu prezența de complexe imune în sângele circulant se constată și o scădere a complementului seric, precum și apariția de leziuni cu caracter inflamator acut în rinichi, inimă, artere, articulații, leziuni ce amintesc pe cele din glomerulonefrita acută, reumatismul poliarticular acut, lupusul eritematos, poliartrita nodoasă și poliartrita reumatoidă.

În urma unei inoculări unice, după combinarea întregii cantități de antigen în complexe și eliminarea acestora în circulație, leziunile inflamatorii din toate teritoriile se atenuează și dispar rapid; complexele imune circulante sunt fagocitate, foarte puține pot rămâne în țesuturi.

Desen nr. 2 – Formarea de complexe solubile dupa injectarea unei mari cantități de antigen (exemplu ser de cal) în momentul apariției de anticorpi. Complexele antrenează „boala serului” (I. ROITT)

În urma unor inoculări repetate, cronice de ser heterolog, Dixon și colaboratorii au reușit să producă leziuni persistente, asemănătoare cu cele din glomerulonefrita cronică umană. În acest caz, s-a constatat că boala este indusă la animale ce formează în cadrul răspunsului imun cantități relativ mici de anticorpi, prea mici pentru a putea realiza eliminarea antigenului, dar suficiente pentru a forma cu antigenul în exces complexe imune solubile. Daca organismul formeaza cantitati mari de anticorpi, antigenul este incorporat in complexe imune insolubile si rapid indepartate din circulatie. In condițiile formării unei mari cantități de complexe imune circulante sunt afectate în plus inima, vasele sanguine și articulațiile. Rinichiul este foarte vulnerabil la acțiunea complexelor imune circulante datorită irigării sanguine foarte abundentă, precum și datorită funcției sale de filtrare, proces ce favorizează acțiunea complexelor la nivelul glomerulului.

Momentele patologice mai importante din boala serului de la cobai, ce apar în vase și în jurul lor sunt:

a)complexele Ag-Ac fixează și produc eliberarea unui factor leucocitar ce acționează pe plachete sau produc aderență imună, care determină agregarea și lezarea lor;

b)plachetele lezate eliberează histamina și serotonina;

c)crește permeabilitatea endoteliului vascular;

d)complexele Ag-Ac pătrund în pereții vaselor sanguine sau se formează în pereții acestora, fixează complementul și eliberează factorii chemotactici (C5a, C6a, C7a) pentru polimorfonucleare;

e)polimorfonuclearele pătrund în pereții vaselor sanguine, ingeră complexele imune și eliberează enzimele lizozomale;

f)enzimele lizozomale lizează celulele învecinate și elementele țesutului conjuctiv, crescând procesul inflamator;

g)complexele imune apărute in cadrul unui episod acut dispar pe măsura degradării lor;

h)complexele apărute in mod repetat pot dezvolta boli inflamatorii cronice în vasele sanguine mici și in glomerulii renali.

Fenomenele de tip boala serului pot fi date de antigene variate (seruri terapeutice, medicamente, antigene microbiene, virusuri) și pot varia de la fenomene minore până la tromboze vasculare cu necroze grave. Manifestările generale sunt mai frecvent sub formă de vasculite și glomerulonefrite. Boala serului reprezintă macanismul major în glomerulonefrita acută poststreptococică.

Manifestările clinice din boala serului par legate de apariția complexelor imune circulante, existând o asemănare frapantă intre leziunile din această boală și cele din bolile autoimune de tipul periarteritei nodoase, boli lupice, poliartritei reumatoide etc, în acest fel fiind un model de referință.

4. MECANISMUL FENOMENELOR AUTOIMUNE

În concepție unitară, procesele imune reprezintă o ramură „activă” de eliminare a antigenelor non-self prin răspuns imun și o ramură pentru conservarea antigenelor self structurale, toleranța imunologică înnăscută, aceasta din urmă instalându-se in perioada dezvoltării embrionare ca o consecință a contactului dintre S.I. (sistem imun) și antigenele tisulare pe cale de maturare, Această populație limfoidă constituie „clonele interzise” sau „clonele în deleție”(MOSSAL 1975).

Din cercetările lui BURNET și MEDAWAR s-a dovedit că exista o toleranță imună înnăscută față de toate antigenele de organe care au venit în contact cu sistemul lifoid. Pentru structurile tisulare, care topografic rămân în afara contactului cu limfocitele circulante, nu există instalată o toleranță imunologică înnăscută sunt așa zisele „antigene sechestrate” ca tireglobulina, cristalinul, materialul uveal al ochiului și cel spermatogenic. În această concepție un răspuns imun față de antigenele proprii poate să se producă pe două căi patogenice:

a)prin repetarea toleranței imune de autoantigene;

b)prin expunerea antigenelor sechestrate la acțiunea aparatului imun.

Mecanismele posibile pentru ruperea toleranței imune ar fi după Burnet de 3 tipuri:

A)condiții în care să se producă un răspuns imun fată de antigenele sechestrate;

B)condiții care să rupă toleranța imună în stările de hipersensibilizare cu antigen Freund sau după infecții virale, în special prin modificarea antigenelor self;

C)proliferarea malignă a sistemului limfocitar cu alterarea funcțiilor clonelor interzise sau a celor active, care nu mai renasc antigenele self și produc răspuns autoimun, model AHAI din leucoza limfatică cronică.

Ținând seama de unele ipoteze actuale asupra relației dintre răspunsul imun și toleranța imună se pot formula următoarele mecanisme de boala autoimună:

1.-Trecerea în circulație a unor cantități mari de antigen self, care să depășească pragul tolerogen și să activeze astfel fie limfocitele Th depresate, fie direct limfocitele B. Acest lucru este posibil în stări infecțioase sau toxice care „descoperă” și decarcă cantități mari de antigene (ca în bolile CI, ca febra reumatismală, glomerulonefrite cu anticorpi MBG

2.-Stările de hipersensibilizare întâlnite în patologie în bolile prin CI, în care hipersensibilizarea se produce prin antigene nonself, persista ca urmare a unui deficit imun. Se produce o dereglare a răspunsului imun cu exces de antigene, de CI, de anticorpi și posibil de anticorpi antiidiotipuri care ar deregla colaborarea imună normală între T și B. Aceasta duce la o scădere a imunodepresiei specifice fată de un anumit autoanticorp, antigenele nonself putând stimula celulele B self, care, eliberate de acțiunea lui Ts pot sa producă un răspuns autoimun față de self-ul respectiv. Hiperimunizarea prin antigen Freund ar actiona asemănător mai ales dacă se încorporează extracte alo sau autoantigenice: fracțiunea antigenică din complexul microbian omorât stimulează limfocitul Th, precum și limfocitul B reprimând imunorepresia prin limfocit Ts. Apare astfel un răspuns autoimun.

3.-O cauză freceventă în patologia clinică este acțiunea unor antigene străine cu caracter de haptenă care patrunse in circulație modifică structura antigenelor proprii. Există o bogăție de cercetări experimentale care reproduc reacțiile autoimune prin această stimulare autoimună cu substante haptenice administrate i.v., intraperitoneal sau prin contact cutanat, care deregleaza răspunsul imun determinând autoimunizări. Recent, ROSE (1979) conchide ca această modalitate patogenică condiționeaza cele mai multe boli autoimune umane. Infecții cu virusuri care aderă pe celule modificqndu-le antigenele de suprafață (ca în PTI sau AHAI), ca și efectele autoimune prin droguri sau diverse stări toxice care alterează celulele sau structurile tisulare (fibre musculare, membranele bazale etc).

4.-Infecțiile, în special virale, creează încă o conditie particulară de autoimunizare. Așa se întâmplă cu infecția mononuclearelor prin virus EPSTIN BRAUN și infecția celulelor din sistemul nervos central prin virusurile vaccinei și rubeolei, care schimbă structura antigenică a celulelor infectate. În genere se produce o disociere între răspunsul imun anticorpic și cel celular, față de virusul infectant cu consecințe patologice importante.Cercetările experimentale și observațiile la om au arătat că, pentru anumite antigene circulante sau sechestrate ca Ig, hormonii tireoglobulină sunt necesare modificări de structură chimică pentru a deveni puternic imunogene și a produce o reactie autoimună. Cercetări recente asupra producerii de autoanticorpi față de IgG și tireoglobulina au arătat diverse modalităti de modificare a lor, ca incălzirea sau cuplarea cu alte antigene, cum este lipopolizaharidul sau chiar combinarea cu C.I. (WEIGH 1975). De asemenea modificarea unor produse autogenice în cursul unor infecții cresc puterea lor imunogenă.

5.-Antigenele cross-reactante rămân un model clasic de producere a bolilor autoimune. În bolile autoimune care apar și variate neoplazii se produc eliberări de antigene din țesuturile neoplazice cross-reactante cu alte antigeneproprii: apar astfel boli autoimune ca sindromul nefrotic, AHAI, sclerodermia etc.

6.-Alterarea SI central prin infecții virale sau stări de hipersensibilizare prin infecții virale sau stări de hipersensibilizare constituie o altă modalitate de mecanism autoimun. Trebuie ținut seama că în patologia experimentală bolile autoimune spontane apar numai la anumite linii de animale ca boala lupica la șoarecele MZBW, de asemenea introducerea experimentală a tiroiditei autoimune și a bolii lupice sunt dependente de structura genetică a sistemului H2. Se cunoaște frecvența pentru anumite boli autoimune dependenta de sistemul HLA. În afara de predispozitia genetică există și alterări ale IS central în infecțiile virale care dereglează relațiile între Ts, Th și B, alterând funcția de recunoaștere a receptorilor.(BRODER și WALDMAN 1978).

În bolile autoimune se constată fie o tulburare profundă a aparatului imun cu declanșare de răspuns autoimun umoral și tisularfată de mai multe antigene, fie o dereglare mai simplă în general legată de alterarea unei ramuri a sistemului imun, de cele mai multe ori în funcție de modificările structurilor antigene.

Un deficit în cadrul sistemului imun antrenează dereglări complexe ale întregului sistem cu hiperactivitate în celelate sectoare și cu aparitia frecventă a fenomenului de hipersensibilizare la antigene externe (molecule străine, celule, țesuturi, organe, bacterii, virusuri, paraziți, ciuperci). În acest context are loc exacerbarea acțiunii limfocitelor B si concomitent deprimarea reactivității sistemului limfocitar T, respectiv limfocitele T supresoare. Ca urmare are loc eliminarea insuficientă a „non-selfului”, concomitent cu formarea de complexe imune circulante nocive.

Eliminarea complexelor se face în principal prin procesul de fagocitoză realizat de microfagele, dar și polimorfonuclearele au receptor pentru complement și pot și pe această cale realiza clearence-ul complexelor imune care au legat complementul. Eliminarea complexelor imune se realizează și prin filtrarea lor glomerulară atunci când sunt mici și în exces de antigen. Dar în acest din urmă caz se realizează și leziuni la locul filtrării.

SCHEMA NR. 4 – Cascada dereglării imune cu formare de anticorpi consecință a deficitului în clearence-ul macrofagic și în relația Ts-Th (ST. BERCEANU)

Deficitul de eliminare a antigenelor și complexelor imune constă dintr-o alterare a activității macrofagelor, care poate fi o dereglare a cooperării dintre limfocitul T și macrofag sau limfocitul B. Această activare incompletă a macrofagelor condiționeaza persistența în organism a antigenelor și astfel, prin hiperstimulare continuă rezultă hipergamaglobulinemie și complexe imune în circulație.

Menținerea în stare activă de hiperstimulare a sistemului imun produce, intr-o faza de boala cu self-perpetuare, leziuni prin complexe imune pe un fond de infecții cronice repetate într-o a doua fază, ca in unele nefropatii și vasculopatii, hiperstimularea nu mai este întreținută prin antigene microbiene sau virale, ci prin antigene proprii, self-perpetuarea luând caracter de boală autoimună. Cooperarea Ts-Th fiind dereglată, sistemul Ts care suprimă răspunsul celulelor B pentru autoantigene cedează în favoarea sistemului Th, rezultând un răspuns cu anticorpi. Prezența de autoantigene în anumite boli autoimune (LED, vasculopatii cu crioglobuline) sunt argumente pentru ruperea toleranței față de self, după hiperstimulare față de non-self.

5. CONCEPTUL DE AUTOANTIGEN

Raspunsul imun neadecvat față de stimuli antigenici proprii (interni) este un proces patologic care este rezultatul ruperii toleranței imunologice naturale față de anumite antigene proprii și antrenează diferiți factori ai răspunsului imun (celule T, celule K care efectuează distrugerea unor celule țintă învelite cu anticorpi, anticorpi etc.). Autoimunitatea, deci apariția de autoantigeni, poate avea mai multe cauze:

a)evenimente de mutație somatică care duc la apariția de clone autoreactive (self-reactive), cu ruperea consecutivă a toleranței și exprimarea clonelor blocate;

b)un răspuns imun la un antigen străin poate sa activeze limfocitele care poartă receptori fața de antigene proprii, prin înrudirea structurală dintre antigenul străin și cel propriu. De exemplu, în reumatismul articular acut unii streptococi poartă determinanti antigenici care reacționează încrucișat cu cei de pe mușchii cordului.

c)absența celulelor Th cu receptori dirijați față de componente proprii împiedica stimularea celulelor B, deși acestea posedă receptori anti-antigene proprii. Dacă aceste antigene proprii reacționează cu diferite haptene (mai ales medicamente), complexul format poate conține determinanți noi care activează un alt set de celule Th care au receptori pentru determinanții antigenici noi și pot induce stimularea celulelor B și producerea anticorpilor față de determinanții antigenici și antigenul propriu devenit non-self. De exemplu, purpura trombocitopenică determinată de autoanticorpi fată de trombocite (modificate prin infecții sau tratament medicamentos) este o boală provocată printr-un astfel de mecanism.

d)eliberarea unor antigene sechestrate în organism, în organe sau țesuturi bine delimitate. Antigenele sechestrate (de exemplu în tiroidă) se sintetizează în general după perioada in care se instalează toleranta imunologică și de aceea nu sunt în contact cu sistemul imunitar. Orice condiție care pune în circulație aceste antigene (de exemplu tireoglobulina din tiroidă) „necunoscute” sistemului imunitar determină o reacție de autoagresiune fată de tesutul în care sunt sechestrate în mod obișnuit. De exemplu tiroida autoimună (boala Hashimoto), în care se declanșează o reacție inflamatorie, cronică în tiroidă, ca rezultat al apariției eutoanticorpilor și celulelor T efectoare dirijate față de tireoglobulină.

TABELUL NR. 2 – Efecte patogenice ale anticorpilor umorali (după I.ROITT)

6. CONCEPTUL DE AUTOANTICORP

Apariția autoanticorpilor este consecutivă prezenței în organism a autoantigenelor. În funcție de mecanismul autoimun , acești autoanticorpi sunt foarte variați, ei putând fi specifici de organ sau nespecifici de organ:

-în bolile specifice de organ apar anticorpi antihematii în anemia hemolitică autoimună, anticorpi anticitoplasmmă a celulelor de suprafață suprarenală în boala Addison, anticorpi antimembrană bazală glomerulară în glomerulopatii, anticorpi anticristalin, anticorpi antimușchi scheletici și cardiac, anticorpi antiplachetari în purpura trombocitopenică idiopatică;

-în bolile sistemice apar anticorpi antinucleari (mai ales în LES), anticorpi anti-IgG alterate, anticorpi antimitocondriali etc.

Cercetările recente au avut ca rezultat evidențierea în cadrul poliartritei reumatoide a mai multor tipuri de autoanticorpi, unii dintre ei apărând și în boli autoimune, alții ce par a fi specifici poliartritei reumatoide:

TABEL NR.3

7. CLASIFICAREA BOLILOR AUTOIMUNE

Întrucât patologia bolilor autoimune nu este dată pentru toate grupele de boli, o clasare strict patogenică este foarte dificilă. Credem că pentru clinician este necesară, totuși, o clasificare și o prezentare pe grupe patogenice (Berceanu 1968, 1975). Raportate la ipotezele patogenice actuale, unele grupe se conturează după preedominanta anumitelor leziuni. În altele mecanismele patogenice sunt complexe, dar predomină un tip de leziuni cum sunt bolile de colagen. În sfârșit rămâne o grupă largă de boli cronice cu mecanisme de autoîntreținere diferite, self perpetuarea răspunsului imun fiind condiționată de persistența anumitor antigene străine, ca antigenele virale din hepatita cronică agresivă la acre se adaugă self antigene modificate. Ținând seama de toti acești factori (determinismul genetic, deficitul imun, toleranța imunologică slabă antigenele sechestrate cu concentrații de antigene în limite tolerogene, persistența unor antigene non-self), bolile autoimune sau presupuse autoimune pot fi clasificate astfel:

A.Boli prin antigene sechestrate:tiroida autoimună, oftalmia simpatică, aspermia, neuropatiile demielinizante

B.Hemocitopenii autoimune: anemia hemolitică trombocitopenică (PTT), aplazia medulară și anemia prin eritroblastopenie, boala BIERMER

C.Bolile de colagen: lupusul eritematos diseminat (LED), poliartrita cronică reumatoidă, periarterita nodoasă, boala TAKAYASHUR, arterita temporală cu celule gigante, polimialgia reumatoidă, sindromul SJOGREN, sindromul STEVENS_JOHNSON, sindromul BEHCET, sclerodermia, polimiozita și dermatomiozita

D.Boli cu mecanisme hiper și autoimune complexe:miocardiopatii primitive sau post virotice, hepatita cronică agresivă, afecțiuni digestive (gastrita atrofică, ileita terminală și enterocolita hemoragică).

Bolile autoimune sunt grupate în general în două categorii:

a)Boli autoimune sistemice

b)Boli autoimune organospecifice

Vor fi expuse numai bolile autoimune sistemice și foarte puține dintre cele organospecifice întrucât majoritatea acestora din urmă au fost deja expuse fie la mecanismele de producere a leziunilor în bolile cu componentă imună, cum este cazul miasteniei gravis, anemiei pernicioase, hipertiroidiei, diabetului etc, fie la bolile pe aparate, hepatita cronică, dermatita herpetiformă etc.

TABEL NR.4 – Bolile autoimune (modificat de BELLANTI)

III. HEPATITA AUTOIMUNĂ (CRONICĂ ACTIVA)

Aspecte de reținut:

Gândiți-vă la hepatita cronică activă, când au fost înlăturate mai multe cauze comune ale bolilor de ficat.

Gândiți-vă la hepatita cronică activă la femeile tinere cu ciroză și hipergammaglobulinemie.

Testele de anticorpi la hepatita cronică activă includ anticorpii de anti-mușchi moi și anticorpii anti-LKM

Prognoza este în general bună iar tratamentul trebuie rezervat pentru pacienți cu hepatită activă și/sau simptome

Epidemiologie:

● 70% din pacienții cu hepatită cronică activă (AIH) clasică (tip 1) sunt femei sub 40 de ani

● Totuși, AIH poate afecta pacienții de toate vârstele și are o distribuție globală

● Asociată cu alte boli cronice, inclusiv (în cazuri rare) cu sindromul anticorpilor fosfolipidici.

Diagnosticarea:

● Înainte de a vă gândi la AIH, înlăturați alte cauze ale bolii de ficat cronice:

Cauză ereditară (boala lui Wilson, hemocromatoza, deficiența alfa-1-anti-tripsin)

Cauză virală (hepatita A, B; C, etc)

Cauză indusă de medicamente (minociclină, INH, hidralazină, nitrofurantoin, etc)

Alcoolism

● Un indiciu pentru diagnosticare este hipergammaglobulinemia (total proteine mărit, albumină scăzută și breșă anionică redusă).

● Imaginea colestatică pe LFT în AIH este extrem de rară și trebuie să vă determine să luați în considerare alte diagnostice.

● Anticorpii pot ajuta la conturarea tipului de hepatită cronică activă.

Tipul 1 AIH: anticorpi de anti-mușchi moi; ANA de asemenea frecvent pozitivă.

Tipul 2 AIH: anticorpi anti-LKM și anticorpi LC1

Tipul 3 AIH: anticorpi anti-SLA/LP

● Biopsia ficatului este norma de aur pentru diagnostic, dar atât biopsia cât și anticorpii pot fi anormali în alte boli de ficat (în special în hepatita virală).

Tipuri de hepatită cronică activă:

● Tipul 1 (clasic) AIH: toate vârstele, predominant femei, predominant caucazieni; > 30% au alte boli cronice (tiroidită, RA, recto-colită hemoragică); poate apărea brusc, ducând rar la insuficiență hepatică gravă. Asociat cu anticorpii anti-mușchi moi (ASMA).

● Tipul 2 AIH: apare de obicei în copilărie și este asociat cu imaginea unui sindrom poliglandular cronic (tipul 1 DM, vitiligo, tiroidită cronică, insuficiență ovariană prematură, candidoză muco-cutanată); poate fi asociat cu concentrații reduse de ser IgA și o mai mare frecvență de progresie a cirozei. Asociat cu anticorpii anti-LKM.

● Tipul 3 AIH: apare la fel ca tipul 1 AIH dar cu anticorpi diferiți (anticorpi anti-SLA/LP).

Indicații de tratament:

● Indicații absolute: AST > 10x limita superioară a normalului; AST > 5x limita superiară a normalului + nivelul gamma globulinei > 2x limita superioară a normalului; necroză mobilă (punte) sau necroză multilobulară în țesutul ficatului.

● Indicații relative: simptome (oboseală, artralgie, icter), ser AST mai puțin față de criteriile absolute dar ridicat; patologia „hepatitei de interfață”.

● Nu tratați pacienții care nu au nici un simptom sau care au ciroză inactivă.

Tratamente:

● Combinație de prednison + azatioprină sau numai prednison; transplantul de ficat este întotdeauna o opțiune.

1. GENERALITATI

De cand a fost prima oara descrisa in anii 150, aceasta boala este cunoscuta sub o varietate de denumiri, inclusiv cel de hepatita cronica activa, hepatita activa cronica, hepatita agresiva cronica, hepatita lupoida, hepatita celulara plasmatica, si, cel mai des intalnit nume, hepatita cronica activa autoimuna. In 1992, Grupul International al Hepatitei, autoimune cea mai potrivita si cea mai putin redundanta denumire pentru aceasta boala.

Hepatita autoimuna (HAI) este o inflamatie de nerezolvat a ficatului, de cauza necunoscuta. Este caracterizata de prezenta hepatitei de interfata si de infiltrarea celulara plasmatica portala, la examinarea histologica de hiperglobulinemie tip Je si autoanticorpi. Hepatita autoimuna reflecta o interactiune complexa intre factori declansatori, autoantigene, predispozitiile genetice si retele imunoreglatoare. Incidenta anuala negativa a HAI printre N-Europenii albi este de 1.9 pe 100.000. Aceste procente explica 2.6% din transplanturile din Europa si 5,9% din SUA. Femeile sunt afectate mai mult decat barbatii (raport de gen este de 3,6:1) si sunt susceptibile toate varstele si grupurile etnice.

Un studiu de viitor a indicat ca cel putin 40% din pacientii cu HAI severa netratata mor in 6 luni de la diagnosticare. Ciroza se dezvolta la cel putin 40% dintre supravietuitori; 54% dintre cazuri dezvolta varice esofagiene in decurs de 2 ani dupa ciroza; si 20% dintre indivizii cu varice esofagiene mor de hemoragie. Nivelurile animotransfenazei serice, sustinute la mai mult de 10 ore normalul sau mai mult de 5 ori normalul, in legatura cu concentratiile globulinei serice de 2 ori decat normalul, ii identifica pe pacientii cu deces precoce. Punti de necroza sau sau necroza multiacunara la examinarea histologica , evolueaza in ciroza in cazul a 82% din pacienti in timp de 5 ani, iar spre mortalitate in cazul a 45% dintre pacienti. Pacientilor cu descoperiri histologice si de laborator mai putin severe le merge mai bine, dar ciroza tot se dezvolta la 49% dintre ei in timp de 15 ani, iar decesul cauzat de un esec hepatic se intampla in 10% dintre cazuri. Un atac acut al bolii este un fapt obisnuit la 40% dintre cazuri si este posibile o prezentare fulminanta, caracterizata de encefalopatie hepatica in 8 saptamani de atac al bolii.

Trei procese facute la intamplare, cu tratament controlat, publicate intre 1971-1974, au stabilit ca numai predisonul sau in combinatie cu azatiopruia imbunatateste simptomatologia, testele de laborator, descoperirile histologice si supravietuirea imediata. Transplantul de ficat a fost asociat cu supravietuirea la 5 ani, 80% iar recurenta bolii dupa transplant a fost de obicei usoara si stapanita. In copilarie, recurenta bolii dupa transplant se intampla mai frecvent si poate fi mai greu de tratat.

2. Patogeneza hepatitei cronice active

sau anticorpi de șușeseori seronegativi pentru AMA și au în general anticorpi antinucleari circulanți (ANA) și/sau a

2.1 INTRODUCERE

Hepatita autoimună (cronică activă) este o hepatită cronică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin trăsături imunologice și autoimunologice, cuprinzând în general prezența autoanticorpilor circulanți și o înaltă concentrație de seroglobulină. Clasificarea curentă a hepatitei cronice active (AIH) utilizează tipul de autoanticorpi care se produc chiar dacă există puține dovezi de rol de suport pentru acești anticorpi în patogeneza acestei tulburări. S-au descris două forme majore de AIH, tipul 1 și tipul 2; pot apărea și sindroame de suprapunere cu trăsături ale celor două, hepatita cronică activă și ciroza biliară primară.

▪ Hepatita cronică activă tip 1 – AIH tip 1 sau clasică se caracterizează prin anticorpi circulanți antinucleari (ANA) și/sau mușchi moi (ASMA); aceștia se crede că reflectă anticorpi antiactini mai specifici (AAA). AAA nu se măsoară în general în majoritatea laboratoarelor clinice dar ASMA cu concentrații de 1:320 sau mai mari reflectă aproape întotdeauna prezența AAA. Pot apărea de asemenea o serie de autoanticorpi în cazul acestei tulburări, inclusiv anticorpi impotriva receptorului asialoglicoprotein specific ficatului, antigeni solubili ai ficatului, ADN cu dublu lanț, anticorpi antimitocondriali și anticorpi citoplasmici antineutrofili (ANCA).

▪ Hepatita cronică activă tip 2 – AIH tip 2 se definește prin prezența anticorpilor impotriva microzomilor de ficat/rinichi (ALKM-1) și/sau la antigenul de citoplasmă a ficatului (ALC-1). Anticorpii ALKM-2, observați la hepatita indusă de ticrinafen și anticorpii ALKM-3, observați la hepatita cronică delta, nu sunt caracteristici pentru hepatita cronică activă tip 2.

2.2 PREZENTARE GENERALĂ

O paradigmă pentru patogeneza AIH folosește conceptul că la un individ cu predispoziție genetică, un agent de mediu poate declanșa un proces patogen autoimun de producere a cirozei. Relațiile exacte dintre gene și procesul autoimun rămân în mare parte nedefinite dar, la nivel molecular, se crede că implică antigenul, complexul major de histocompatibilitate (MHC) și receptorul de celule T (TCR). Acestea formează un complex ternar în care segmente scurte, denumite regiuni de determinare complementare (CDR), identifică și contactează complexul MHC-antigen. S-a presupus că virusurile și medicamentele sunt agenți de declanșare dar natura antigenului relevant este încă nedefinită.

Majoritatea dovezilor sprijină un rol central pentru modificarea funcției celulelor T în patogeneza AIH, deși pot fi importante și anomaliile funcției celulelor B. Implicită în această ipoteză este scăparea de suprimarea normală a celuleor T auto-reactive induse care sunt responsabile de continuarea inflamației și de necroză.

2.3 ASPECTE IMUNOGENETICE

Căutarea de factori de predispoziție genetici a fost orientată în mare parte către genele superfamiliei de imunoglobule care cuprinde acei antigeni de c odificare a leucocitelor umane (HLA) din complexul major de histocompatibilitate, imunoglobule (Ig) și molecule TCR.

a)Determinanți HLA – AIH clasică (tip 1) este asociată cu serotipul HLA-DR3 (care se găsește în dezechilibrul legăturii cu HLA-B8 și HLA-A1) și cu HLA-DR4.

▪ Maladia asociată cu HLA-DR3 este mai comună la forma severă de boală instalată timpuriu (apărând adesea la fete și femei tinere). Prin comparație, HLA-DR4 este mai obișnuită la Caucazieni cu forma de boală instalată târziu și pare să se asocieze cu o mai mare incidență de manifestări extrahepatice și un răspuns mai bun la corticosteroizi. HLA-DR4 pare să protejeze copiii cu maladie tip 1 sau tip 2.

▪ În Japonia, unde HLA-DR3 este rar, există o asociere primară cu HLA-DR4 și o asociere secundară (în cazul pacienților HLA-DR4-negativi) cu HLA-DR2.

Aceste serotipuri HLA și asocierile de genotip corespunzătoare, sunt similare celor observate la colangita sclerotică primară, dar diferă de ciroza biliară primară.

Genotipurile pentru HLA-DRB, DQA și DQB au confirmat constatările serologice la Caucazieni [2, 4, 6]. S-a observat o mare frecvență a haplotipului HLA-DRB1*0301-DRB3*0101 (corepunzător determinanților serologici DR3 și DR52)-DQA1*0501-DQB1*0201 și o puternică asociere secundară cu alelomorful DRB1*0401 (corespunzător determinantului serologic DR4). Aceste studii nu au putut demonstra alte asocieri semnificative cu DQA, DQB sau DPB decât cele presupuse prin legătura cu DRB, deși s-a descoperit o asociere slabă în poziția HLA-DPB.

Aceste date sugerează că regiunea DRB este regiunea primară de susceptibilitate HLA-clasa II la tipul 1 de AIH. Dacă alelomordul DRB1*0301 sau DRB3*0101 reprezintă alelomorful cu susceptibilitate (sau severitatea) primară, la Caucazieni este necunoscut.

Nu se înțelege prea bine cum acesti alelomorfi conferă susceptibilitate lui AIH. S-a presupus că polimorfismul care controlează producția de citokină în favoarea dezvoltării AIH se poate moșteni cu haplotipurile HLA. Această teorie a fost susținută de un studiu în care înlocuirea unei guanine cu adenină în cadrul genei de tumoră cu factor de necroză a avut loc mult mai frecvent la 155 de pacienți cu AIH tip 1 comparativ cu 102 controale similare etnice (56 față de 26%). Pacienții cu acest polimorfism păreau semnificativ mai probabil să aibă alelomorf HLA DRB1*0301 (81 față de 10%) în timp ce HLA DRB1*04 s-a observat semnificativ mai puțin frecvent (24 față de 67%). Alelomorful pare deci să fie o parte a haplotipului A1,B8,DR3 extins asociat cu maladia mai severă și cu mai puțină reacție.

b)Ipoteza determinanților antigenici partajați – Pare să fie o susceptibilitate comună determinantă în șanțul de legătură al HLA-clasa II crucial pentru recunoașterea antigenului transportat de alelomordii DRB1*0301, DRB3*0101 și DRB1*0401 la Caucazieni. O analiză detaliată a secvențelor de amino acizi codificate de acești alelomorfi de susceptibilitate a relevat un anumit motiv Leu-Leu-Glu-Gin-Lys-Arg în pozițiile 67-72 ale polipeptidei DR care este codificată de DRB1*0301, DRB3*0101 și DRB1*0401. Amino acidul critic din acest motiv poate fi reziduul Lys din poziția 71. Deși alelomorfii care determină susceptibilitatea sunt diferiți, un determinant antigenic similar partajat din molecula DRB (amino acizii 67-74) pare să controleze susceptibilitatea la artrita reumatoidă.

Determinanții sunt diferiți la pacienții japonezi la care alelomorful predominant DR4 la AIH este DRB1*0405. Arg sau His în poziția 13 poate fi critic la acești pacienți. Alelomorful DRB1*0405 codifică Leu-Leu-Glu-Gin în poziția 67-70 și Arg în poziția 72, dar Arg este în poziția presupus critică 71.

În contrast cu cele constatate în Japonia, unde pacienții fără DRB1*04 sunt DR2 pozitivi, cel mai comun alelomorf nord european DR2 (DRB1*1501) poate de fapt fi asociat cu rezistența la AIH. Este interesant că acest alelomorf codifică Arg în poziția 71. Pentru a cuprinde aceste observații discordante, o a doua ipoteză sugerează că amino acizii de bază din poziția 13 (Arg/His) a polipeptidei DR codificată de toți alelomorfii DRB1*04 și DR2 sunt responsabili de susceptibilitatea AIH în Japonia.

c)Poziții non-HLA – Există de asemenea dovezi că pozițiile care codifică factori complementari, imunoglobuline și TCR joacă un rol în predispoziția genetică la hepatita cronică activă (autoimună). Unul din cele două studii care caută o asociere între AIH și gene care codifică regiuni constante de lanțuri grele de Ig pe cromozomul 14 a găsit o asociere slabă cu alotipul Ig Gm(a,x). Efectul genelor Ig părea interactiv cu cel al genelor HLA prin aceea că Gm(a,x) în prezența HLA-B8 a avut ca rezultat un relativ risc de 39 comparativ cu un risc relativ de 12 pentru persoanele cu B8 sau DR3 în absența Gm(a,x). Studiile ulterioare pe familii nu au oferit legături între o poziție de susceptibilitate de maladie și o poziție Ig.

Un studiu de polimorfisme TCR cu lungime constantă a fragmentelor de restricție a liniei de germeni a dezvăluit o creștere a homozigozității la un fragment de 10kb/BgI II la pacienții cu AIH, care era mai pronunțată la cei fără DR3 sau DR4. Alte gene aflate în cercetare includ un transportator asociat cu gene de procesare antigene, gene protează mari multi-funcționale, gene I Cw clasa HLA, gene glutation de transferază și gene citokine.

2.4 DECLANȘAREA

Agentul/agenții de mediu presupus/presupuși de declașare importanți în hepatita cronică activă sunt necunoscuți dar pot implica virusuri și medicamente. Există unele dovezi care implică virusul pojarului, virusurile hepatitei și virusul Epstein-Barr ca inițiatori ai maladiei.

Câteva medicamente induc leziunea hepatocelulară care imită hepatita cronică activă. Acestea includ oxifenizatinul, metildopa, nitrofurantoinul, diclofenacul și minociclina. Administrarea interferonului poate demasca sau induce autoimunitatea, iar tratamentul hepatitei virale cronice cu interferon alfa poate induce sau demasca hepatita cronică activă (autoimună). Deși autoanticorpii și hiperglobulinemia apar în așa-numita AIH indusă de medicamente, nu există dovezi clare cum că poate apărea leziunea auto perpetuă după oprirea medicamentului, și nici nu există dovezi cum că vreun medicament ar modifica definitiv o auto-antigenă.

2.5 AUTOANTIGENI RELEVANȚI

Autoantigenii responsabili de inițierea cascadei de evenimente în cazul AIH nu sunt încă identificați. Dacă agenții de mediu sunt implicați în declanșarea AIH, atunci poate intra în joc mimetismul molecular.

a)Receptor asialoglicoprotein – Principalul candidat autoantigen a fost receptorul asialoglicoprotein (ASGPR), o proteină a membranei specifice ficatului cu densitate mare a hepatocitelor periportale pentru care apar anticorpi circulanți la mulți pacienți cu AIH. ÎNtr-un studiu de pacienți americani, europeni și asiatici cu AIH, 53 din 62 (85%) cu maladie activă au anticorpi pentru această proteină.

S-au descris limfocitele periferice reactive la ASGPR și cele care infiltrează ficatul. Într-un raport de exemplu, celulele T care infiltrează ficatul, obținute din biopsia ficatului, au prezentat o reacție proliferantă la ASGPR și au indus anticorpi anti-ASGPR din monocite periferice sanguine care au fost descongestionate de celulele T. Acest antigen a servit singur sau a fost modificat de un agent de mediu pentru a produce un neoantigen pentru a funcționa ca auto-antigen relevant. Nivelurile de anticorpi ASGPR circulanți se corelează cu activitatea maladiei, dar prezența lor în alte boli sugerează că pot reflecta procese autoimune nespecifice pentru AIH.

Există o serie de observații experimentale care sprijină ipoteza că ASGPR joacă un rol central în patogeneza AIH. Acestea cuprind demonstrația că acest antigen poate iniția un proces citotoxic celular dependent de anticorpi, direcționat contra hepatocitelor.

b)Hepatita cronică activă tip 2 – AIH tip 2, anticorpii anti-LKM-1 direcționați către un determinant antigenic de CYP2D6 (citocrom P450IID6), pot fi mai intim implicați în patogeneză. Într-un raport de exemplu, celulele mononucleare periferice de la toți cei opt pacienți cu AIH tip 2 și de la 6 cu maladia 12 LKM-1 anticorpi negativi tip 1, au proliferat după expunerea la o peptidă LKM 23-amino acidă și în principal la o peptidă LKM mai scurtă 18-amino acidă; celulele T activate au secretat mari cantități de interferon gamma. Viteza de reacție a fost mult inferioară (13%) la celulele mononucleare de la pacienții sub control cu infecție cu virus C de hepatită. În continuare s-a arătat că aceste reacții ale celulelor T specifice pentru LKM au scăzut după începerea terapiei imunosupresive.

c)Antigen de ficat solubil și antigen ficat-pancreas – Anticorpii pentru un antigen de ficat solubil (SLA) și antigen ficat-pancreas (LP) au fost descriși la aproximativ 10 la 30% din pacienții cu hepatită cronică activă, inclusiv unii pacienți fără ANA, SMA sau anti-LKM1. Această observație a făcut inițial pe unii autori să-i clasifice pe acești pacienți ca având un tip unic de hepatită cronică activă (tip 3), clasificare care a fost abandonată deoarece studiile ulterioare nu au considerat că acești autoantigeni identifică un subgrup unic de hepatită cronică activa.

Clonarea ulterioară și caracterizarea antigenului SLA au relevat că este vorba de o enzimă unică (posibil un supresor-UGA sau o proteină asociată-tRNA) și că face parte din superfamilia transferazelor dependente de piridoxal-fosfat. În plus, antigenul era identic cu antigenul ficat-pancreas. Rolul acestei enzime în patogeneza hepatitei cronice active rămâne a fi elucidat. Anticorpii înșiși fac parte din subtipurile IgG1, sugerând că pot apărea de la un stimul specific de imunitate cum ar fi o proteină virală. Totuși, în raport nu s-au putut identifica peptide omoloage derivate din virusuri.

Anticorpii anti SLA/LP pot reprezenta un marcator important de diagnostic pentru hepatita cronică activă, mai ales în cazul celor care nu au alte marcatoare serologice. Acest lucru a fost ilustrat de un studiu în care autorii au testat 2000 de probe de ser de la pacienți cu diverse maladii ale ficatului și controale ale autoanticorpilor SLA/LP. S-a observat un rezultat pozitiv la 35 de pacienți, toți având fie hepatită cronică activă, fie sindrom de suprapunere ciroză biliară primară/hepatită cronică activă. Dacă se confirmă, semnificația acestor descoperiri este aceea că prezența autoanticorpilor anti-SLA/LP au avut o sensibilitate de 30% pentru detectarea hepatitei cronice active și 100% specificitate.

2.6 MECANISME EFECTOARE

Pe baza constatărilor experimentale obținute de la pacienții cu AIH și din studiile pe modele de animale, procesul continuu necroinflamator la AIH pare să fie mediat de celulele T CD4+. Analiza clonală a repertoarelor variabile regionale ale lanțului TCR din limfocitele de infiltrare a ficatului a demonstrat oligoclonatitatea pentru regiunea 3 CDR (V3).

S-au efectuat studii limitate pentru evaluarea importanței citokinelor la AIH, inclusiv a celor din celulele Th1 (interferon, gamma, factor-alfa al necrozei tumorale, interleukin-2) și celulele Th2 (IL-4 și IL-10). Studiile referitoare la transformarea factorul de dezvoltare beta la AIH sugerează că acesta joacă un rol important în fibrogeneză și poate de asemenea să fie implicat în reglarea imunității.

Citotoxicitatea celulelor T, atât directă cât și mediată prin mecanismul citotoxic dependent de anticorpi (cea de-a doua implicând anticorpii ASGPR) au fost propuse ca mecanisme importante de distrugere a celulelor la AIH. Apar acum date care sugerează că necroza celulelor la această tulburare poate de asemenea implica apoptoza (moartea programată a celulelor) pe căi declanșate prin intermediul factorului de necroză tumorală sau ligand Fas (APO-1, CD95), similar probabil interacțiunii de ligand Fas-Fas recent implicată în tiroidita autoimna.

2.7 DISFUNCȚIA REGULATOARE A IMUNITĂȚII

Studiile timpurii ale reglării imunității, bazate în principal pe observații in vitro, au sprijit ipoteza unui defect în diminuarea reacției de imunitate; disfuncția supresoare a celulei a fost inversată la pacienții AIH cu tratamentul cu corticosteroizi. Mai recent, pe baza observațiilor la un model murin de AIH experimentală și la pacienți, s-a postulat că remisia spontană și remisia de lungă durată după oprirea terapiei imunosupresive pot rezulta din imunosupresia spontană. Într-un studiu de exemplu, celulele T obținute în timpul remisiei au reprimat în mod evident reacțiile celulelor T specifice ficatului prin celule T obținute în timpul fazei active a maladiei. Conceptul de funcție supresoare (de reprimare) a celulelor T, mediate de limfocitele CD8+, a intrat recent în discuție; totuși, rămâne valabilă ipoteza salvării de mecanismele supresive ale autoreactivității ca având un rol esențial în autoimunitate și în maladia autoimună.

3. CLASIFICAREA HEPATITEI AUTOIMUNE

Hepatita autoimuna este caracterizata de o heterogenitate considerabila, fapt ilustrat de varietatea trasaturilor clinice, de descoperirile histologice, de fenotipurile imunogenetice si de autoanticorpi aflati in circulatie. De la momentul descoperirii unei forme distincte de hepatita autoimuna la copii si tineri, forme caracterizate de anticorpi pentru un citocuon specific P450 (II D6) localizat in ficat si pentru microzomii ficatului, s-a propus o clasificare a hepatitei autoimune bazata pe circulatia autoanticorpilor pe baza diferentelor in indicatorii imunoserologici ai acestora.

3.1 TIPUL 1

Tipul 1 de HAI este cea mai obisnuita forma a bolii in lumea intreaga si este asociat cu ANA si / sau SNA. Afecteaza toate grupurile de varsta si este asociat cu HLADR3 (DRB 1 * 0301) si DR4 (DRB 1 * 0401) la pacientii N-Europeni Caucazieni si N-Americani. DRB 1 * 0301 si DRB 1 *0401 influenteaza expresia si comportamentul bolii ca si suscebilitatea. Pacientii caucazieni cu tipul 1 de HAI si DRB 1*0301 sunt mai tineri, si au o frecventa mai mare in esecul tratamentului, la ei boala recidiveaza dupa retragerea medicamentelor si necista transplantul ficatului. In opozitie, pacientii cu DRB1 *0401 sunt in mod obisnuit, mai in varsta, au in mod frecvent boli autoimune aprobate si reactioneaza mai bine la corticosteroizi decat cei cu DRB 1*0301. Asociatiile clinice puternice cu fenotipul HLA nu afecteaza diagnosticarea si tratamentul tipului 1 de HAI, iar clasa a II-a HLA nu este determinata.

Tipul 1 este caracterizat de circulatia anticorpilor spre nuclei ( ANA( si/ sau spre muschii netezi (AJMA)l cei din urma sunt considerati a fi receptivi mai mult la anticorpii antiactina (AAA) iar anticorpii de tip AAA nu sunt masurati, in general, in cele mai multe laboratoare clinice, dar AJMA, masurati la 1:320 si mai mult, reflecta aproape intotdeauna prezenta AAA.

In plus, anticorpii pentru antigenele solubile ale ficatului ( SLA) apar la aproximativ 10% din pacientii cu tipul 1 de hepatita autoimuna. Cand anticorpii SLA au fost descrisi pentru prima data s-a considerat ca ei reprezinta o a 3-a forma distincta de hepatita autoimuna, asa numitul tip 3. Totusi, acum se pare ca o varietate de anticorpi apar in ambele forme majore ale bolii.

Alti anticorpi descrisi in tipul 1, de hepatita autoimuna sunt cei directionati impotriva DNA ( inclusiv DNA-ul dublu catenar), o proteina a ficatului si a pancreasului, o sulfatida a membranei plasmatice, invelisul nuclear al proteinelor laminina A si C, si un numar de autogene citoscheletale. In plus, anticorpii citoplasmatici antineutrofili (ANCA), care caracterizeaza colangita sclerozanta primara, sunt in mod obisnuit prezenti in tipul 1 al hepatitei autoimune, dar nu si in tipul 2, se pare ca ei apar in asociatie cu AAA, au paternul P-ANCA la imunofluorescenta , si sunt directionati mai degraba impotriva unei proteine cu invelis nuclear mieloid 50 kilodaltoni decat in proteina meloperoxidazei de tip pANCA in vasculite.

Circulatia anticorpilor impotriva receptorului asialoglycoprotein, specific ficatului, se gaseste intr-un procentaj mare la pacientii europeni, asiatici si N-Americanii cu hepatita autoimuna. In prezent, acesti anticorpi sunt folositi in primul rand ca un instrument de cercetare.

Uneori anticorpii antimitocondriali (AMA) care sunt in general reperati in ciroza biliara primara, insotesc anticorpii ANA, SLA si/ sau ASMA in hepatita autoimuna. In opozitie, prezenta izolata a anticorpilor AMA semnalizeaza aproape intotdeauna ciroza biliara primara exceptand acele rare situatii cand apare un sindrom partial similar sau coincident.

3.2 TIPUL 2

Este definit de prezenta anticorpilor microzomali ai ficatului rinichiului (ALKM-1), care sunt directionati spre un epitop CYP2D6 cotocrom P45-OIID6 si/ sau de prezenta anticorpilor spre antigena citoplasmatica a ficatului (ALC-1 sau LC1). Uneori, tipul 2 de hepatita autoimuna poate fi marcat exclusiv de ALC-1. Anticorpii ALKM-2, depistati in hepatita indusa de ticrinafen, si anticorpii ALKM-3, depistati in hepatita cronica delta, nu sunt caracteristici pentru tipul 2 de hepatita autoimuna.

Este mai obisnuit in Europa si in unele tari S-Americane decat in SUA, iar suscebilitatea poate fi legata de DRB1*0701. Perceptiile mai vechi cum ar fi ca tipul 2 de HAI ar avea un rezultat mai slab decat tipul 1 nu au fost depistate la unele tipuri raspund bine la corticosteroizi.

Anticorpii p.ANCA, care sunt obisnuiti in tipul 1 de HAI, nu sunt detectabili in tipul 2 de HAI.

O forma distincta de HAI cu LKM-pozitiv a fost recunoscuta in asociere cu poliendocrinopatia autoimuna ectodermala candidozica distofica (APECED). APECED se datoreaza unui singur defect al genei pe cromozomul 21q 22.3 care ar putea altera deletia tinuca a celulelor reactive I. Aceasta forma de HAI este caracterizata de distrofie ectodermala, caudidoza mucocutanata, esecul multiplelor glande endocrine paratiroide, adrenale, ovariene, productia de autoanticorpi si HAI in sindroame variat combinate. Spre deosebire de alte boli autoimune, APECED are un model Mendelian al mostenirii, fara asociatii HLA DR si fara predominanta femeiasca. Pacientii cu APECED si HAI au o boala a ficatului agresiva care nu raspunde bine la dietele imunosupresive standard .

3.3 TIPUL 3

Forma dea mai putin stabila a bolii, si este caracterizata de prezenta anti-SLA / LP in ser. Pacientii au trasaturi clinice si de laborator care sunt greu de distins de pacientii cu tipul 1 de HAI si raspund bine la corticosteroizi.

3.4 SINDROAME DE SUPRAPUNERE

Pacienții cu forme deosebite de hepatită cronică activă au rezultate ale examenelor clinice și serologice de hepatită cronică activă plus caracteristici ale altor forme de boală cronică a ficatului. Așa cum se va vedea mai jos, principiile acestor variante (deseori denumite sindromuri de suprapunere) sunt controversate.

În acest document se va analiza Sindromul de suprapunere a hepatitei cronice active cu ciroza biliară primară și cu colangita sclerotică primară. Se propune o clasificare a acestor tulburări.

DEFINIȚII – Hepatita cronică activă (autoimună) este o hepatită cronică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin hiperglobulinemie, prezența autoanticorpilor circulanți și modificări inflamatorii ale histologiei ficatului. Majoritatea cazurilor răspund la terapia cu medicamente imunomodulante cum ar fi prednisonul și azatioprina.

a)GENERALITATI

Pacienții cu anumite boli cronice de ficat (cum ar fi ciroza biliară primară) au caracteristici clinice și serologice ce sugerează prezența hepatitei cronice active și pot de asemenea răspunde la terapia pentru hepatită cronică activă. Pe de altă parte, unii pacienți cu trăsături ce sugerează în principal hepatita cronică activă au rezultate ale examinărilor compatibile cu alte forme de boală cronică a ficatului. Într-un raport de la Clinica Mayo, de exemplu, 225 de pacienți cu hepatită cronică activă tip I, ciroză biliară primară sau cu colangită sclerotică primară (162, 37 și respectiv 26 de pacienți) definite conform criteriilor standard, au fost examinați pentru caracteristicile serologice și clinice care sugerează diverse forme de hepatită cronică activă. Între acești pacienți, 18% aveau boli cu trăsături suprapuse cuprinzând:

▪ 7% cu hepatită cronică activă/ciroză biliară primară

▪ 6% cu hepatită cronică activă/colangită sclerotică primară

▪ 11% cu hepatită cronică activă/colangită cronică activă (autoimună)

Denumirile și criteriile de diagnosticare pentru aceste forme speciale de hepatită cronică activă nu au fost standardizate, ceea ce face dificilă interpretarea și compararea studiilor. În ciuda acestor dificultăți și a lipsei unui standard stabilit, suprapunerile hepatitei cronice active cu ciroza biliară primară și cu colangita sclerotică primară au fost larg recunoscute. Unele autorități recunosc de asemenea sindromuri suplimentare de suprapunere cuprinzând „hepatita cronică activă-hepatita criptogenă” și „hepatita cronică activă-hepatita cronică C”. Totuși, existența acestor tulburări ca sindromuri de suprapunere distincte nu este prea clară.

b)HEPATITA CRONICĂ ACTIVĂ – SUPRAPUNERE CU CIROZA BILIARĂ PRIMARĂ

Caracteristicile imunologice și clinice sugerează o formă specială de hepatită cronică activă la aproximativ 7% din pacienții cu ciroză biliară primară. Acești pacienți se împart de obicei în două categorii:

▪ Pacienții prezintă caracteristici histologice de hepatită cronică activă, dar au rezultate serologice de ciroză biliară primară (adică anticorpi antimitocondriali [AMA] orientați către enzime din familia 2-dehidrogenază de acid oxigenat). Progresia clinică pare să fie aproape identică cu cea de la tipul 1 de hepatită cronică activa.

istologice de hepatită cronică activă, dar au rezultate serologice de ciroză biliară primară (adică ant

▪ Pacienții prezintă caracteristici histologice care sugerează ciroza biliară primară dar sunt deseori seronegativi pentru AMA și au în general anticorpi antinucleari circulanți (ANA) și/sau anticorpi de mușchi moi (SMA). Referirile la această categorie s-au făcut printr-o varietate de termeni, inclusiv colangiopatie imună, colangiopatie auto-imună, colangită imună și colangită auto-imună. Totuși unele autorități nu acceptă conceptul de suprapunere în această situație și consideră acest sindrom ca fiind ciroză biliară primară AMA-negativă.

Aceste distincții nu apar în toate rapoartele. Într-un studiu, de exemplu, suprapunerile caracteristicilor serologice cu cele histologice ale 20 de pacienți cu hepatită cronică activă-PBC se suprapun (în baza criteriilor histologice sau serologice) s-au comparat cu 20 de pacienți cu PBC tipică și 20 de pacienți cu hepatită cronică activă tipică. La o evaluare atentă, majoritatea pacienților cu suprapunere aveau maladia mai asemănătoare cu PBC. Autorii au lansat ipoteza că pacienții cu suprapunere de hepatită cronică activă-PBC au PBC preponderent dar au o predispoziție genetică pentru dezvoltarea unui model mai hepatic al histologiei ficatului; ei propun termenul de „PBC, formă hepatică” pentru descrierea acestor pacienți.

Un alt studiu a ajuns la concluzii similare care s-au concentrat asupra unui subgrup de 16 din 331 pacienți (4,8%) care au participat la un test multicentru comparativ cu placebo al UDCA pentru PBC. Pacienții (din care toți erau AMA pozitivi) aveau și caracteristici care sugerau hepatita cronică activă inclusiv două sau mai multe din următoarele:

▪ Ser alanină aminotrasferază > 5X limita superioară normală

▪ Imunoglobulină G (IgG) > 2X limita superioară normală sau anticorpi pozitivi anti-mușchi moi

▪ Inflamație lobulară moderată până la severă la biopsia de pretratament a ficatului

După doi ani, modificarea mediană este aceea că valorile serului biomedical și IgM erau similare pacienților PBC fără aceste caracteristici autoimune. S-a observat și ameliorarea valorilor biomedicale și a nivelurilor IgG de ser la pacienții cu „suprapunere” care au primit placebo. În plus, s-a observat o mică modificare a caracteristicilor histologice ale hepatitei cronice active. Autorii au concluzionat că trăsăturile de mai sus ale hepatitei cronice active pot fi tranzitorii la pacienții cu PBC și că acești pacienți pot avea o reacție similară la UDCA ca și pacienții fără aceste caracteristici. Aceste rezultate sugerează că valoarea corticosteroizilor de adaos la tratamentul acestor pacienți se află sub semnul întrebării.

c) COLANGIOPATIA AUTOIMUNA

In colangiopatia autoimuna, de asemenea numita colangita autoimuna, trasaturile histologice ale cirozei biliare primare apar in cazul non-circulatiei ANA, dar in cazul circulatiei ANA, dar in cazul circulatiei ANA si /sau ASMA. Unii autori vorbesc despre acest sindrom ca ciroza biliara primara ANA negativ. Anticorpii sub forma de antidraza carbonica (anti CA II), prezenti in canalul epitelial biliar, au fost depistati in acest sindrom, dar specificitatea lor este necunoscuta din moment ce mai apar si in alte boli ductala, precum ciroza biliara primara si colangita sclerozanta primara. In acest fel, s-a sugerat ca, colangita autoimuna ar putea reprezenta o faza de tranzitie, forme variate ale diverselor conditii ale ficatului, sau o entitate clinica unica care are o expresie clinica variabila.

d)HEPATITA CRONICĂ ACTIVĂ-SUPRAPUNERE CU COLANGITA SCLEROTICĂ PRIMARĂ

Sindroamele partial similare in care coexista trasaturi ale hepatitei autoimune si ale colangitei sclerotice primare au fost de asemenea propuse la copii si adulti, dar criteriile nu au fost clar stabilite. Un raport a testat validitatea unui set de criterii pentru stabilirea hepatitei autoimune la 114 pacienti presupusi a avea colangita sclerotica primara: 2% au indeplinit criteriul pentru „certitudine” si 33% pentru criteriul „probabilitate” in cazul hepatitei autoimune.

Pacienții cu hepatită cronică activă cu suprapunere de colangită sclerotică primară au caracteristici serologice de hepatită cronică activă dar au anomalii colangiografice caracteristice pentru colangita sclerotică primară.

Această suprapunere trebuie suspectată la pacienții care au caracteristici clinice și serologice de hepatită cronică activă, având și:

▪ Prurit

▪ Colită cronică ulceroasă (prezentă la până la 16% din pacienții cu hepatită cronică activă [24])

▪ Anomalii ale traseului biliar la histologie (cum ar fi edemul portal, colestazia și colangita fibroasă sau obliterantă)

▪ Modificări colestatice în laborator (un fosfat alcalin de două ori mai mare decât limita superioară normală)

▪ Nici o reacție la terapia corticosteroidică

▪ Colangiografie anormală (prezentă la până la 42% din pacienții cu hepatită cronică activă și colită ulceroasă)

Suprapunerea trebuie suspectată și la pacienții diagnosticați cu colangită sclerotică primară care au nivele înalte de imunoglobulină G, ANA sau SMA circulant (concentrație >1:40) și hepatită de interfață de la moderat la sever la biopsia ficat. S-a descris și evoluția de la hepatita cronică activă la colangita sclerotică primară.

TRATAMENT

Pacienții cu suprapunere de hepatită cronică activă AMA-pozitivă – ciroză biliară primară trebuie tratați ca pacienții cu hepatită clasică cronică activă tip 1; acești pacienți reacționează de obicei la corticosteroizi. Din contră, pacienții cu hepatită cronică activă-ciroză biliară primară AMA negativă (uneori denumită colangită autoimună) reacționează în general slab la corticosteroizi.

-AMA pozitiv fără evidențe histologice de ciroză biliară primară – Tratamentul este de obicei inițiat cu 20 la 30 mg de prednison (sau echivalent) pe zi. Pacienții tineri cu maladie severă pot uneori necesita doze mai mari care sunt asociate cu risc mărit de efecte secundare majore. La pacienții mai vârstnici care pot tolera slab efectele secundare ale steroizilor, poate fi de preferat terapia inițială cu utilizarea unei combinații de glucocorticoizi și azatioprină.

Obiectivul terapiei ar trebui să fie obținerea nivelelor normale de sero-aminotransferază și ameliorarea histologică. Normalizarea sero-aminotransferazelor apare de obicei rapid (deseori într-o lună) și în șase luni la majoritatea pacienților care trebuie să reacționeze. După stabilizarea sero-aminotrasferazelor normale, pacienții sunt meținuți la doza inferioară de corticosteroizi capabilă să mențină valorile normale. De obicei noi realizăm o nouă biopsie a ficatului la un an sau doi după inițierea tratamentului, pentru a fi siguri că reacția biochimică este însoțită de ameliorare histologică.

Pe lângă atenția acordată efectelor adverse uzuale ale terapiei cu steroizi, pacienții trebuie monitorizați pentru pierderi de țesut osos.

În unele cazuri (de obicei după un an sau doi) se poate renunța la terapie fără recidivă ulterioară. Azatioprina poate fi eficientă ca monoterapie de întreținere deși, după experiența noastră, pot fi necesare doze mai mari comparativ cu cele utilizate la hepatita cronică activă tip 1.

-ANA și/sau SMA-pozitiv cu modificări histologice care sugerează ciroza biliară primară – Glucocorticoizii și acidul ursodeoxicolic (UDCA) au fost recomandate pentru tratamentul pacienților cu suprapunere de hepatită cronică activă-ciroză biliară primară a căror histologie a ficatului corespunde cirozei biliare primare. La o serie de patru pacienți, trei au reacționat rapid la corticosteroizi. Totuși, rapoartele uterioare și experiența noastră proprie sugerează că majoritatea pacienților nu reacționează la corticosteroizi.

UDCA singur poate ameliora valorile biochimice ale serului. Totuși nu este clar dacă UDCA atenuează procesul necroinflamatoriu și întârzie progresul maladiei. S-a sugerat că dacă se combină UDCA și corticosteroizii se obține un efect sinergetic. Combinația celor două medicamente a fost asociată cu ameliorarea ulterioară biochimică și cu rezolvarea simptomelor la o serie de 11 pacineți cu reacție histologică și biochimică incompletă la folosirea numai a UDCA sau prednison.

Rolul celorlalte medicamente este chiar mai puțin bine definit. Într-un raport de caz, de adaosul de ciclosporină a beneficiat un pacient cu sindrom de suprapunere ciroză biliară primară-hepatită cronică activă care nu a reacționat la corticosteroizi și la acidul ursodezoxicolic.

O abordare rezonabilă a tratamentului pacienților cu suprapunere de hepatită cronică activă-ciroză biliară primară este o încercare cu corticosteroizi. Chiar dacă va reacționa doar o minoritate de pacienți, se poate realiza ameliorarea biochimică și histologică. Dacă valorile de aminotransferaze de ser și de fosfataze alcaline nu se îmbunătățesc, corticosteroizii trebuie opriți și trebuie inițiat tratamentul cu UDCA (13 mg/kg pe zi). În plus, UDCA și/sau azatioprina se pot adăuga ca agent de menajare a steroizilor la pacienții care reacționează la corticosteroizi. Noi realizăm o nouă biopsie a ficatului după unul sau doi ani de tratament pentru a documenta ameliorarea histologică la pacienții cu reacție.

e)Suprapunerea hepatită cronică activă-colangită sclerotică primară

Experiența cu corticosteroizii și alte imunomodulatori pentru pacienții cu hepatită cronică activă-colangită sclerotică primară s-a limitat la serii mici de cazuri. Majoritatea seriilor au indicat că acești pacienți răspund slab la tratament.

Este puțin probabil ca numai corticosteroizii singuri să ducă la remisia clinică, biochimică și histologică. Într-un raport de la Mayo Clinic care cuprindea nouă astfel de pacienți, remisia clinică s-a observat la numai doi pacienți după tratamentul cu corticosteroizi. Reacția era mai probabilă dacă pacienții aveau niveluri inferioare de fosfatază alcalină și concentrații superioare de ser gamma globulină și imunoglobulină G.

Dietele care cuprind corticosteroizi cu azatioprină pot fi mai eficiente decât cele numai de corticosteroizi. O serie de cinci pacienți a indicat reacții semnificative la combinațiile de prednisolon și azatioprină, cu recidive în timpul reducerii sau renunțării la tratament. În contrast cu studiul de la Mayo Clinic, toți cei cinci pacienți au îndeplinit criteriile de hepqtită cronică activă „definită”. Un alt raport a trei pacienți a constatat un răspuns benefic la o dietă constând în corticosteroizi, azatioprină și UDCA.

4. Marcari serologici ai hepatitei cronice active

TABEL NR.5 –CLASIFICAREA AUTOANTICORPILOR

Hepatita autoimună (cronică activă) este o hepatită cronică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin trăsături imunologice și autoimunologice, cuprinzând în general prezența autoanticorpilor circulanți și o înaltă concentrație de seroglobulină. Majoritatea cazurilor reacționează la terapia antiinflamatoare sau imunosupresivă.

Principalele marcatoare serologice ale hepatitei cronice active transportă autoanticorpi. Deși nu sunt specifici pentru această maladie, ei includ anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi anti-mușchi moi (ASMA) și, în cazul hepatitei cronice active tip 2, anticorpi microsomali-1 anti-ficat-rinichi (ALKM-1) și anticorp-1 de citoplasmă anti-ficat (ALC-1). Acești anticorpi au servit la identificarea pacienților cu hepatită cronică activă, au indicat calea către terapia corespunzătoare și au format baza de clasificare.

Identificarea altor autoanticorpi circulanți la hepatita cronică activă a fost importantă în încercarea de a înțelege patogeneza acesteia. Acești anticorpi pot fi de asemenea de ajutor în diagnosticarea pacienților fără autoanticorpi clasici care pot să fi fost anterior diagnosticați cu „hepatită cronică activă cu autoanticorpi-negativi” sau cu „hepatită cronică criptogenă”. De exemplu, prezența hepatitei cronice active se presupune la un pacient cu hepatită acută sau cronică care, în absența marcatorilor serologici al hepatitei virale, are antigen anti-solubil de ficat / ficat pancreas (anti-SLA/LP) sau anticorpi citoplasmici antineutrofili (ANCA).

Această analiză va discuta caracteristicile autoanticorpilor majori care pot apărea în cele două forme de hepatită autoimună (cronică activă) și, în cazuri relevante, va compara constatările hepatitei cronice active cu autoanticorpii care pot apărea la infecția cu virusul hepatitei cronice C.

4.1 ANTICORPI ANTINUCLEARI

Anticorpii antinucleari sunt semne distinctive serologice pentru maladia cronică activă sistemică sau specifică unui organ. ANA sunt autoanticorpii circulanți cei mai comuni în hepatita cronică activă. Ei se văd la adulți și copii cu maladia de tip 1 și rar în cazul maladiei de tip 2. Concentrațiile considerate pozitive depind în parte de metodologia utilizată și de vârsta pacientului. În majoritatea laboratoarelor, o concentrație de 1:100 sau mai mare este considerată pozitivă. ANA poate fi singurul autoanticorp prezent sau poate apărea împreună cu ASMA.

a)Modele de imunofluorescență – S-a încercat corelarea modelelor de imunofluorescență ANA cu caracteristicile clinice, așa cum s-a făcut în condiții reumatice, la un grup de pacienți cu hepatită cronică activă și concentrații ANA de 1:40 sau mai mari. Folosind rânduri de celule Hep-2 ca substrat, s-au găsit modele omogene la 22 din 65 de pacienți (34%) și un model ‚pătat’ la 25 de pacienți (38%). Restul au fost modele centromerice, granulare difuze, nucleolare, mixte și neclasificate. Modelele de imunofluorescență nu au fost de ajutor la determinarea deosebirilor dintre trăsăturile clinice.

Când s-a utilizat ser imun (sera) pentru căutarea prezenței anticorpilor la antigeni specifici de recombinare, s-au constatat reactivități multiple. Cea mai importantă descoperire a fost aceea a anticorpilor conform Cenp-B care s-a observat în principal, dar nu exclusiv la pacienții cu model pătat. Nu erau corelații clinice aparente la pacienții cu antigeni specifici și nici la cei 30% de pacienți fără reactivitate la antigenii nucleari.

b)Anticorpi anti-ADN – Deși nu sunt frecvent căutați, anticorpii conform ADN cu lanț dublu, care sunt cel mai adesea asociați cu lupus eritematos diseminat și cu ADN cu un singur lanț, pot apărea la hepatita cronică activă [2]. (A se vedea "Anticorpi conform ADN; Sm și RNP la lupus eritematos diseminat"). Pozitivitatea anti-dsADN este asociată cu prezența HLA-DR4 și poate identifica un subgrup de pacienți cu reacție mai puțin probabilă la terapia cu corticosteroizi. Anticorpii conform ssADN sunt comuni dar nu par să facă deosebirea între modelele clinice.

c)Comparația cu hepatita cronică C – Multe din trăsăturile observate la hepatita cronică activă apar la hepatita cronică virală, inclusiv hiperglobulinemia și autoanticorpii circulanți. Aproximativ 5% din pacineții cu infecție cu virusul C de hepatită cronică (HCV) au ANA în concentrații de 1:100 sau mai mari. Un studiu a comparat modelele de imunofluorescență ANA de la pacienții cu hepatită cronică activă și hepatită cronică C cu o concentrație minimă de 1:40 folosind secțiuni de ficat și rinichi de șobolan ca substrat; modelul omogen a fost mai comun în cazurile de hepatită cronică activă cu ANA-pozitiv decât la hepatita C cronică cu ANA-pozitiv (71 față de 38%).

4.2 ANTICORPI ANTI-MUȘCHI MOI

Anticorpii anti-mușchi moi reprezintă a doua clasă importantă de autoanticorpi care s-au dovedit utili la diagnosticarea tipului 1 de hepatită cronică activă. Deși mai puțin predominanți decât ANA, ei sunt mai specifici, în special când sunt prezenți în concentrații de 1:100 sau mai mult. Într-un studiu de hepatită cronică activă la copii, 26 din 32 de copii (81%) cu tipul 1 de hepatită cronică activă aveau concentrații ASMA de la 1:10 la 1:2560.

a)Anticorpi antiactini – Anticorpii antiactini (AAA) sunt mult mai specifici pentru tipul 1 de hepatită cronică activă dar în general nu sunt măsurați în laboratoarele clinice din America de Nord. Totuși concentrațiile ASMA de 1:320 sau mai mari reflectă în general prezența AAA și poate servi ca un marcator surogat pentru acești anticorpi. Într-un studiu de exemplu, anticorpii antiactini erau prezenți mult mai frecvent (86 față de 7%) la pacienții cu ASMA decât la pacienții fără ASMA.

Anticorpii antiactini sunt îndeaproape asociați cu fenotipii HLA B8 și DR3 care se identifică cu o prognoză slabă de hepatită cronică activă. Între pacienții cu ASMA din studiul de mai sus, cei care aveau și AAA erau mai frecvent HLA-B8-pozitivi decât cei fără acești anticorpi (49 față de 0%).

b)Comparația cu hepatita cronică C – ASMA circulanți se găsesc și la pacienții cu hepatită cronică C. Concentrația medie ASMA este în general mai mare la pacienții cu hepatită cronică activă (1:320 față de 1:40 la HCV) dintr-o serie. A existat totuși o oarecare suprapunere. Diferența a fost mult mai mare pentru AAA care erau prezenți la 28 din 32 (87%) de pacienți la pacienți cu hepatită cronică activă, comparativ cu numai 5 din 59 (8%) cu hepatită cronică C.

ANTICORPI ANTIGEN DE FICAT ANTI-SOLUBILI

Anticorpii anti-SLA/LP se găsesc la aproximativ 10% din pacienții cu tipul 1 de hepatită cronică activă. S-a crezut inițial că anticorpii sunt direcționați împotriva mai multor antigeni de ficat, inclusiv citokeratinele 8 și 18 și subunități de transferaze-S de glutation. Totuși, clonarea ulterioară și caracterizarea antigenului a relevant că este vorba de o enzimă unică (posibil un supresor-UGA sau o proteină asociată cu tRNA) și face parte din superfamilia transferazelor piridoxale fosfaț dependente. În plus, antigenul era identic cu antigenul de ficat-pancreas care a fost de asemenea descris la un subgrup de pacienți cu hepatită cronică activă. Anticorpii fac parte din subtipul IgG1, presupunându-se că pot apărea de la un stimul de imunitate specific, cum ar fi o proteină virală. Totuși, nu s-a putut identifica nici o peptidă derivată de la un virus omolog într-un raport.

Anticorpii anti-SLA sunt singurii anticorpi circulanți la unii pacienți, ceea ce a condus inițial la a-i considera ca pe un tip distinct (tipul 3). Deși acești pacienți nu mai sunt considerați a avea o tulburare diferită, apariția izolată a anticorpilor anti-SLA poate ajuta la identificarea pacienților care ar putea să fi fost altfel clasificați ca având „hepatită cronică criptogenă”.

4.4 ANTICORPI CITOPLASMICI ANTINEUTROFILI

ANCA reprezintă un grup de autoanticorpi care recunosc proteinele neutrofile. Anticorpii asociați cu granulomatoza lui Wegener și cu poliarterita microscopică sunt direcționați împotriva serină protează 3 (cu un model citoplasmic sau c-ANCA pe imunofluorescență) și mieloperoxidază (cu un model perinuclear sau p-ANCA pe imunofluorescență). Modelul p-ANCA atipic se vede și la maladia intestinală inflamatorie și la colangita sclerotică primară. Acești anticorpi au un model perinuclear sau colorat atipic pe imunofluorescență și par să fie direcționați împotriva unei proteine de înveliș nuclear mieloid 50-kd.

Modele atipice p-ANCA au fost identificate la tipul 1 dar nu și la tipul 2 de hepatită cronică activă. În cazul unei serii din Italia, de exemplu, p-ANCA atipic a fost identificat la 30 din 46 (65%) de pacienți cu tipul 1 de hepatită cronică activă conform definirii de prezența ANA și/sau ASMA în concentrații de 1:40 sau mai mari. Colangita sclerotică primară care este aproape întotdeauna asociată cu maladia intestinală inflamatorie profundă (de obicei colită ulceroasă) se poate confunda cu hepatita cronică activă deoarece aceasta se poate de asemenea asocia cu colita ulceroasă.

4.5 ANTICORPI MICROSOMALI-1 ANTI-FICAT-RINICHI

Anticorpii ALKM-1 și ALC-1 sunt autoanticorpii majori ai hepatitei cronice active tip 2, o maladie care apare predominant la fete și femei tinere. Anticorpii ALKM-1 care sunt direcționați la citocromul P450 enzima CYP2D6 se găsesc de asemenea la aproximativ 5% din pacienți cu HCV cronică și 25% din cei cu hepatită indusă de halotan și maladia grefă-versus-gazdă. Ei se deosebesc de anticorpii ALKM-2 și ALKM-3.

▪ ALKM-2 sunt detectați la hepatita indusă de ticrinafen și sunt direcționați la CYP2C9.

▪ ALKM-3 sunt direcționați contra transferazelor difosfat-glucuronisil de uridin; se găsesc la unii pacienți cu hepatită delta și ocazional la pacienți cu hepatită cronică activă tip 2.

Anticorpii ALKM-1 pot fi însoțiți de anticorpi de citoplasmă-1 anti-ficat (ALC-1) și ocazional de ANA și/sau ASMA.

a)Comparația cu hepatita cronică C – În unele țări europene dar aparent nu și în SUA, ALKM-1 apare cu o frecvență similară sau mai mare la pacienții cu hepatită cronică C. Totuși, anticorpii ALKM-1 din cele două tulburări par să fie direcționați contra diverșilor determinanți antigenici de pe CYP2D6. Anticorpii de hepatită cronică activă sunt mai omogeni, concentrațiile mai mari iar determinanții antigenici majori de pe CYP2D6 sunt mici și lineari; comparativ, anticorpii ALKM-1 de HCV sunt mai eterogeni și sunt mulți determinanți antigenici, din care mulți sunt conformaționali.

4.6 ANTICORP-1 DE CITOPLASMĂ ANTI-FICAT

Și anticorpul-1 de citoplasmă anti-ficat (ALC-1 sau LC1) este un marcator de hepatită cronică activă tip 2. Într-un raport s-au găsit anticorpi LC1 la 48% din acești pacienți. Ei apar în general împreună cu ALKM-1, dar pot fi singurii anticorpi. Antigenul recunoscut de LC1 este ciclodeaminază formiminotransferază (FTCD), o enzimă metabolică 58-kd specifică pentru ficat. Măsurătoarea anticorpilor LC1 nu este în general disponibilă în laboratoarele comerciale. Nu este clar dacă concentrațiile de LC1 și/sau ALKM-1 reflectă sau nu activitatea maladiei în cazul hepatitei cronice active.

5. Manifestările clinice și diagnosticarea hepatitei cronice active

5.1 MANIFESTĂRI CLINICE

Hepatita cronică activă (autoimună) are o natură eterogenă și fluctuantă, ducând la o variație marcată în manifestările clinice. Ea include pacienți asimptomatici, pe cei cu simptome considerabile și uneori de debilitate și pe cei cu deficiențe hepatice fulminante. În plus, perioadele lungi de maladie subclinică pot apărea înainte sau după prezentare. Constatările fizice se încadrează de la un control fizic normal până la prezența hepatomegaliei, splenomegaliei, cicatrice de boală cronică a ficatului și/sau icter profund.

Pacienții asimptomatici pot fi identificați când sunt supuși la examinări de rutină cum ar fi cele necesare la admiterea la școală, pentru angajare sau cele dinaintea donării de sânge. În această situație, descoperirea unui nivel ridicat de aminotransferază poate fi singurul indiciu al prezenței maladiei de ficat. Câteodată pacientul asimptomatic este descoperit la efectuarea unei operații chirurgicale abdominale din alt motiv iar chirurgul observă un ficat anormal, cu aspect clar cirotic uneori.

La celălalt capăt al spectrului sunt pacienții care se prezintă cu o imagine acută, uneori fulminantă caracterizată de icter profund, timpul lui Quick ridicat și valori de mii de unități ale aminotransferazei. Mulți pacienți cu aspect acut au ciroză instalată la biopsie. Acest lucru înseamnă că ei au probabil maladia subclinică de ceva timp. Durata evoluției anicterice subclinice este în general greu de confirmat. În unele cazuri, în retrospectivă, se poate identifica o evoluție fluctuantă despre care s-a crezut că reflectă o altă maladie.

Pe lângă maladia asimptomatică și a hepatitei acute, unii pacienți se prezintă cu o varietate de simptoame nespecifice ușoare sau grave, cum ar fi oboseală, letargie, indispoziție, anorexie, greață, dureri abdominale și mâncărimi. Deși nu este specifică pentru hepatita cronică activă (autoimună), artralgia care implică încheieturile mici este o trăsătură clinică caracteristică.

a)Manifestări extrahepatice – Un indiciu pentru diagnosticarea hepatitei cronice active poate fi coexistența altor boli ce au caracteristici autoimune. În spectrul maladiei autoimune, clasificate de la cea specifică unui organ la cea nespecifică unui organ, bolile autoimune ale ficatului se situează undeva la mijloc. Bolile sunt de obicei atribuite ficatului dar pot fi asociate cu o serie de alte boli autoimune.

Bolile care se văd în mod obișnuit la hepatita cronică activă (autoimună) includ anemia hemolitică, purpura trombocitopenică idiopatică, melitus diabetic tip 1, tiroidita și colita ulceroasă (care sunt cel mai adesea asociate cu colangita sclerotică primară). Maladia ficatului poate antedata apariția colitei în ambele tulburări. În plus, la copii poate apărea un sindrom autoimun poliglandular cu hepatita cronică activă (autoimună) de tip 2.

Maladii extrahepatice

Tulburările extrahepatice se observă atât la tipul 1 cât și la tipul 2 de AIH (vezi tabelul 2) (A se vedea „Clasificarea hepatitei cronice active”). Deși la ambele tipuri de AIH se observă maladii asociate, ele sunt întrucâtva diferite.

AIH tip 1 – Cele mai comune tulburări extrahepatice asociate cu AIH tip 1 sunt tiroidita, maladia lui Graves, colita ulceroasă și artrita reumatoidă. Colita ulceroasă este tipic asociată cu colangita sclerotică primară dar se poate observa la AIH fără caracteristici de colangită. Într-un studiu pe 105 pacienți cu AIH care au fost examinați prin proctosigmoidoscopia anuală, 17 (16%) aveau semne de colită ulceroasă cronică. 12 au fost supuși la colangiografie, din care 5 aveau caracteristici de colangită sclerotică primară.

Alte condiții descrise cuprind uveita, steatoreea, anemia pernicioasa, sindromul lui Sjögren, maladia țesutului conjunctiv mixt, panniculita Weber-Christian și sindromul CREST. Există și asociații izolate cu maladii ne-imunologice, inclusiv spuzeala trombocitopenică trombotică și maladia celulelor-seceră.

AIH tip 2 – Într-un studiu pe 65 de pacienți cu AIH tip 2, 22 aveau o maladie autoimună asociată. Cele mai comune erau diabetul tip 1, maladia tiroidiană autoimună și vitiligo. AIH tip 2 a fost asociată și cu un sindrom de vitiligo, distrofia unghiilor și alopecia și cu sindromul poliglandular autoimun tip 1. Maladia ficatului a fost descrisă la aproximativ 10% din pacienții cu ultima tulburare care este o boală autosomică recesivă ce se caracterizează prin hipoparatiroidism, candidiază, insuficiență suprarenală și insuficiență gonadală. S-au descris anticorpi microzomiali anti-ficat-rinichi la pacienții cu sindrom poliglandular autoimun tip 1 și maladie a ficatului iar autoantigenele hepatice au fost identificate ca enzime CYP2A6 și CYP1A2 ale citocromului P450. Acestea diferă de CYP2D6, ținta tipică pentru anti-LKM-1 la AIH tipul 2.

AIH tip 2 a fost raportată și la un pacient cu un defect determinat genetic la toleranța imunologică asociată cu un sindrom limfoproliferativ autoimun din cauza mutațiilor genei Fas/Apo1/CD95.

RELAȚII GENETICE – Mai multe observații au sugerat o influență genetică asupra relației dintre AIH și alte condiții autoimunologice. În studiul original care definește AIH tip 2, 22 din 65 de pacienți aveau și alte maladii autoimunologice. Aceleași maladii autoimunologice erau prezente la rudele de gradul întâi în cazul a șapte din familii. În mod similar, într-un studiu al AIH tip 1 și tip 2 la copii, s-au descoperit tulburări autoimunologice la aproximativ 40% din rudele de gradul întâi.

Tendința pentru tulburări extrahepatice se poate asocia cu HLA-DR4. La o serie de 122 de pacienți cu AIH tip 1, HLA-DR4 a fost mai obișnuită la cei cu maladie imunologică extrahepatică (62 față de 33% la cei fără maladie extrahepatică). O relație similară s-a observat între HLA-DR4 și maladia extrahepatică la pacienții cu hepatită cronică virală.

Pe de altă parte, asocierea AIH tip 1 cu colita ulceroasă indică faptul că simplele asocieri cu HLA sunt insuficiente pentru explicarea acestor constatări. Allelele HLA care par să confere susceptibilitatea de hepatită cronică activă pot fi asociate cu rezistența la colita ulceroasă.

▪ AIH tip 1 este asociată cu serotipurile HLA-DR3 și HLA-DR4 și există o înaltă frecvență a haplotipului HLA DRB1*0301-DRB3*0101 conform măsurătorii prin metode de genotipaj a reacției polimerice în lanț [20, 21]. La unele populații, HLA DR2 poate fi de protecție.

▪ Prin contrast, colita ulceroasă la populația japoneză este asociată cu HLA-DR2. Datele pentru HLA-DR2 la populațiile din America de Nord au fost contradictorii și confuze prin clasificarea în subgrupe definite de prezența anticorpilor citoplasmici antineutrofili.

▪ Allela HLA DRB1*0301, asociată cu susceptibilitatea de AIH și colangită sclerotică primară, nu este asociată cu, și poate conferi rezistență la colita ulceroasă [23, 24].

Explicația acestor date contradictorii din studiile imunogenetice nu este clară în acest moment. Constatările sugerează că genele din alte locuri de pe cromozomul 6 sau de pe alți cromozomi ar putea fi importante pentru determinarea susceptibilității la și/sau gravitatea hepatitei cronice active (autoimune).

b)Complicații – Complicațiile hepatitei cronice active sunt cele observate la orice maladie progresivă a ficatului și apar la pacienții cu maladie netratată sau fără reactivitate. Carcinomul hepatocelular primar este considerat a fi consecința naturală a progresiei bolii cronice hepatice-cirotice. Hepatita cronică activă nu este excepție de la această ipoteză deși dezvoltarea spre carcinom este mai puțin frecventă decât la hepatita cronică virală. În plus, unii pacienți cu hepatită cronică activă și carcinom hepatocelular au hepatită C ca și complicație, făcând nesigură relația cu hepatita cronică activă (autoimună). În plus, azatioprina poate juca un rol în dezvoltarea unor malignități la pacienții tratați cronic cu acest medicament.

5.2 CARACTERISTICI DE LABORATOR

În general, creșterile aminotransferazei sunt mai evidente la hepatita cronică activă decât cele ale fosfatazei de bilirubină și alcaline. În unele cazuri, totuși, hepatita cronică activă are o imagine colestatică marcată de niveluri ridicate ale fosfatazei conjugate de bilirubină și alcalină. Indigestia extrahepatică (diagnosticată de către studii imagistice) și formele colestatice ale hepatitei virale, cirozei biliare primare, colangitei sclerotice primare și sindromului de suprapunere, trebuie luate în considerare în această situație.

O trăsătură caracteristică de laborator a hepatitei cronice active, deși nu este universal prezentă, este creșterea sero-globulelor, în special a gamma-globulinelor. Această hiperglobulinemie este în general asociată cu autoanticorpii circulanți care sunt deosebit de utili la identificarea hepatitei cronice active. Pe de altă parte, deficiența parțială a IgA se observă în mod obișnuit la copii cu tipul 1 sau 2 de boală.

a)Histologia – Hepatita cronică activă este o tulburare cronică necroinflamatoare caracterizată histologic de următoarele constatări nespecifice.

▪ Un infiltrat de celule mononucleare portale invadează delimitarea demarcată a hepatocitelor (suprafața limită) ce împrejmuiește triada portală și pătrunde în lobul înconjurător (infiltrat periportal) și mai departe.

▪ Leziunea periportală, uneori numită necroză treptată sau hepatită de interfață, cruță în esență copacul biliar dar poate implica o parte mai mare a lobului.

▪ Modificările canalului biliar (colangită și ductopenie distructivă și nedistructivă) sunt prezente la aproximativ 25% din pacineți.

▪ Se pot vedea: un infiltrat exuberant de celule plasmatice, care în trecut a dus la utilizarea termenului de hepatită a celuleor plasmatice, rozete de hepatocite și celule gigantice cu multiple nuclee.

▪ Fibroza este prezentă la toate formele de hepatită cronică activă cu excepția formelor celor mai ușoare. Fibroza avansată conectează zonele de portal și centrale (punte) care în final, prin distoriunea arhitecturală a lobului hepatic și aspectul nodulilor regeneratori, rezultă în ciroză.

Natura nespecifică a modificărilor histologice face din măsurătoarea autoanticorpilor o parte importantă a abordării diagnosticării la hepatita cronică activă (autoimună).

b)Autoanticorpii – Așa cum s-a notat mai sus, autoanticorpii circulanți observați în mod obișnuit la hepatita cronică activă tip 1 sunt anticorpi antinucleari, anti-mușchi moi și/sau antiactini. Ocazional, apar anticorpi antimitocondriali în asociere cu anticorpi antinucleari și/sau de mușchi moi.

În general nu se fac măsurători pentru anticorpii antiactini în laboratoarele clinice din America de Nord dar concentrațiile de anticorpi anti-mușchi moi de 1:320 sau mai mari reflectă în general prezența anticorpilor antiactini și pot servi ca surogat de marcator pentru acești anticorpi. Într-un studiu, de exemplu, anticorpii antiactini erau prezenți mult mai frecvent (86 față de 7%) la pacienții cu anticorpi anti-mușchi moi decât la pacienții fără acești anticorpi.

Aproximativ 10% din pacienții cu hepatită cronică activă tip1 au anticorpii direcționați contra unei antigene de ficat solubile (anti SLA/LP). Citokeratinele 8 și 18, subunitățile de transferaze-S de glutathion și o proteină 50 kD neidentificată încă au fost inițial considerate a fi antigene candidate. Totuși, clonarea ulterioară și caracterizarea antigenei au relevat faptul că este o enzimă unică (posibil un supresor-UGA sau o proteină asociată cu tRNA) și face parte din superfamilia transferazelor dependente de fosfat piridoxal. Acest anticorp pare identic cu anticorpul proteinei anti ficat-pancreas și este din subtipul IgG1, sugerând că poate apărea de la un stimul specific de imunitate cum ar fi proteina virală. Totuși, nu s-a putut identifica de către vreun raport nici o peptidă derivată din virus omolog. Acești anticorpi pot fi utili din punctul de vedere al diagnosticării la pacienții fără ANA sau ASMA.

Pacienții cu hepatită cronică activă tip 1 cu ANA pozitiv pot avea și anticorpi direcționați contra lanțurilor de ADN unice (anti-ssADN) și duble (anti-dsADN). Pozitivitatea anti-dsADN este asociată cu prezența HLA DR4 și poate identifica un subgrup de pacienți cu reacție mai puțin probabilă la terapia cu corticosteroizi. Anticorpii atipici citoplasmatici antineutrofili perinucleari (P-ANCA) care se găsesc cu frecvență ridicată la colangita sclerotică primară și colita ulceroasă idiopatică, sunt de asemenea comuni pentru hepatita cronică activă tip 1.

O varietate a altor anticorpi a fost descrisă pentru hepatita cronică activă tip 1. Anticorpii circulanți la receptorul de asialoglicoproteine specifice ficatului se găsesc în procent mare la pacienții cu hepatită cronică activă din Europa, Asia și America de Nord. Într-un raport de exemplu, ei erau prezenți la 85% din pacienții cu boală activă înainte de tratament. Probele acestor anticorpi nu sunt disponibile din punct de vedere comercial.

În cazul hepatitei cronice active (autoimune) tip 2, anticorpii ALKM-1 apar singuri sau însoțiți de anticorpi ALC-1 (LC-1) sau rareori de ANA. Totuși, unii pacienți au numai anticorpi ALC-1.

Sunt pacienți care se prezintă cu toate caracteristicile hepatitei cronice active dar nu au anticorpi ANA, ASMA circulanți la antigena de ficat solubilă, anticorpi ANCA sau ALKM-1. Acești pacienți ar putea fi mai ușor identificați în viitor ca având hepatită cronică activă dacă devin disponibile probele pentru alți anticorpi caracteristici în această tulburare. În prezent ei sunt considerați a avea hepatită cronică criptogenică sau ciroză criptogenă. Reacția terapeutică la terapia antiinflamatorie ar putea fi singurul indiciu că hepatita cronică activă este maladia de bază la acești pacienți.

c) CRITERII DE DIAGNOSTICARE

Diagnosticarea cere prezenta trasaturilor caracteristice si excluderea altor conditii care seamana cu Hai. Hepatita de interfata este semnul histologic distinctiv al sindromului, iar infiltrarea celulara plasmatica da tipicul acestei boli. Descoperirile histologice nu constituie specificul bolii, iar absenta celulelor plasmatice nu impiedica diagnosticarea. Toti pacientii suspecti de HAI trebuie sa fie evaluati de leziuni ale ficatului –ereditarea ( boala Wilson, deficienta α1 antitripsina si hemocromatoza genetica), infectioase (hepatita A si B, infectia de tip C) si provocate de medicamente (minociclina, notrofurantoin, izoniazidi, propiltrouracial, α – metildopa) – unele dintre acestea cu trasaturi autoimune. Conditiile cel mai probabil confundate cu HAI sunt boala Wilson, hepatita provacata de medicamente si hepatita virala cronica, in special hepatita cronica C

Examinarea tip biopsie a ficatului este esentiala in stabilirea diagnosticului si evaluarea gravitatii bolii pentru a determina nevoia de tratament. Nivelurile aminotransferazei serologice si y globulinei nu prezic paternul histologic al leziunilor sau prezenta ori absenta cirozei. Schimbarile histologice, precum ductopenia sau colangita distructiva, pot indica un sindrom variabil al HAI si al colangitei sclerotice primare, HAI si ciroza biliara primara sau colangita autoimuna iar descoperirea steatozei sau supraincarcarea cu fier ar putea sugera diagnostice alternative, precum boala nonalcoolica a ficatului gras, maladia Wilson, hepatita cronica C, toxicitatea medicamentoasa sau hemocromatoza genetica. Anticorpii trebuie sa fie prezenti, iar semnele serologice conventionale ale HAI sunt anticorpi antinucleari (ANA), anticorpii muschiilor netezi (SMA) si anticorpii microzomali de tip 1 ai ficatului /rinichiului (anti-LKM 1)

Criteriile de diagnosticare aufost codificate si revazute printr-un panou international. Diferentele dintre o diagnosticare sigura si una probabila, a HAI se leaga in principal cu nivelul y globulinei serice sau cu evaluarea globulinei G, cu nivelurile ANA, SMA sau anti-LKM 1, si cu expunerile la alcool, medicamente sau infectii care ar putea provoca leziuni ficatului.

Prezenta anticorpilor pentru receptorul asialoglicoproteinei (anti-ASGPR), antigenul tip 1 citosolic specific ficatului (anti- LC1), antigenul solubil al ficatului/ pancrasului (anti- SLA/ LP) actinic (anti-actina), si / sau anticorpii citoplasmatici peninucleari anti-neutroplul (p.ANCA) sustin o diagnosticare probabila daca celelalte semne conventionale sunt absente.

Un sistem care sa inregistreze aceste semne a fost propus pentru a stabili puterea diagnosticarii. Prin evaluarea fiecarui componente al sindromului, trasaturile discordante pot fi adaptate (nivelul normal al globulinei y secologice) si predispozitiile asociate cu inconsecvente izolate „colangita distructiva” pot fi evitate. HAI intra, in mod tipic, in remisie in timpul terapiei corticosteroidice si revine in mod frecvent dupa incetarea medicamentatiei. Aceste reactii caracteristice dupa tratament au fost si ele incorporate sistemului de inregistrare. Inregistrarea bazata pe trasaturile de dinaintea tratamentului poate fi marita sau micsorata ca gradare de reactia la tratament, iar descoperirile inconsecvente care nu afecteaza reactia la tratament nu ar putea altera diagnosticarea. Diagnosticarea certa precedenta tratamentului corticosteroid necesita o inregistrare mai mare de 15, in timp ce diagnosticarea certa de dupa acelasi tratament necista o inregistrare mai mare de 17.

Sistemul original de inregistrare a fost validat impotriva HAI si a altor boli cronice ale ficatului. Sensibilitatea sistemului de inregistrare ale HAI se intinde de la 97% la 100%, iar specificitatea sa pentru excluderea HAI la pacientii cu hepatita cronica C se intinde intre 66% si 92%. In cele mai multe situatii, sistemul de inregistrare nu este necesar pentru diagnosticarea HAI de vreme ce componentele clinice, histologice si de laborator sunt bine definite. Valoarea majora a sistemului de inregistrare poate deriva din evaluarea obiectiva a sindroamelor variabile sau atipice, care sunt asemanatoare cu boala clasica. Slabiciunea majora a sistemului consta in excluderea sindromului colestatic cu trasaturi autoimune. Printre aceste boli abilitatea sistemului de a exclude HAI se incadreaza intre 45% si 65%. Aceasta slabiciune a justificat revizuirea sistemului de inregistrare cu alte descoperiri colestatice cu grad scazut. Evaluarile preliminare ale sistemului revizuit in urma analizei retrospective a informatiilor prospective obisnuite cu rabdare au indicat o mai buna performanta in excluderea bolilor biliare.

Criteriile de diagnosticare pentru copii sunt diferite de cele pentru adulti. Nivelul autoanticorpilor tinde spre a fi mai scazut la copii, iar prezenta anticorpilor, in combinatie cu alte elemente necesare este suficienta pentru a sustine o diagnosticare sigura. Autoanticorpii nu sunt nici patogeni, nici specifici bolii, iar expresia lor poate fi variabila in cursul HAI. Un singur titru scazut de autoanticorpi n-ar trebui niciodata sa excluda diagnosticarea HAI la un adult sau la un copil, asa cum nici titruri crescute n-ar trebui sa faca aceasta excludere, in absenta altor descoperiri de sustinere a bolii. Indivizii seronegativi pot fi clasificati la prezentare ca avand hepatita cronica criptogenica, pana la aparitia semnelor conventionale in evolutia ulterioara a bolii sau pana la testarea autoanticorpilor care nu sunt in general disponibili.

Titrurile de autoanticorpi reflecta puterea reactiei autoimune , si sunt utile numai in schemele de diagnostic pentru a complementa alte trasaturi care sustin diagnosticarea HAI. Autoanticorpii nu provoaca boala si nici nivelurile lor nu reflecta reactia la tratament. De aceea, ei nu au nevoie de monitorizare.

O forma unica de colangita sclerotica la copii (uneori numita colangita sclerotica autoimuna) a fost descrisa intr-un singur centru. Aceasta boala poate mima HAI clasica, iar colangiografia este adesea necesara pentru a distinge aceste 2 boli. Numarul mic de cazuri declarate , lipsa intelegerii generale privind natura procesului si absenta unei consecvente in tratament nu constrange performanta de rutina a colangiografiei in evaluarea initiala.

5.3 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

La inceput hepatita cronica activa ar putea semana cu hepatita virala acuta. Fara evaluare histologica, hepatita cronica activa grava nu poate fi distinsa de hepatita cronica activa usoara pe baza criteriilor clinice si bioclinice. In adolescenta, boala Wilson se poate prezenta cu trasaturile hepatitei cronice mult inainte ca manifestarile neurologice sa fie vizibile si inaintea formarii inelelor Kayser-Fleisdrer; in acest grup de varsta, ceruloplasmina serologica si determinarile serologice si urinare ale cuprului, plus masurarea nivelului cuprului din ficat vor stabili diagnosticul corect. Ciroza postnecrotica sau criptogenetica si ciroza biliara primara impartasesc trasaturi clinice cu hepatita autoimuna; evaluarile bioclinice, serologice si histologice sunt de obicei suficiente pentru a permite acestor entitati sa fie distinse de hepatita autoimuna si hepatita virala nu este intotdeauna evidenta mai ales atunci cand anticorpii virali apar la pacientii cu boala autoimuna sau cand anticorpii apar la pacientii cu boala virala. In cele din urma, prezenta afectarilor extrahepatice, precum artrita, vasculita cutanata sau pleurita, ca sa nu mai vorbim de prezenta autoanticorpilor aflati in circulatie, ar putea crea confuzia cu bolile reumatologice precum artrita reumatoida si lupusul eritematos sistemic. Existenta semnelor clinice si bioclinice a necroinflamatiei progresive a ficatului diferentiaza hepatita cronica de aceste alte boli, care nu sunt asociate cu bolile grave ale ficatului .

Diagnosticarea distinctă a hepatitei cronice active include condițiile asociate cu o imagine necroinflamatoare cronică deseori însoțită de fibroză sau ciroză. A fost avansat un sistem revozuit de evaluare dezvoltat de International Autoimmune Hepatitis Group pentru facilitarea diagnosticării hepatitei cronice active. O evaluare compozită care definește pacienții cu hepatită cronică activă „probabilă” sau „definită” a fost derivată din manifestările acestei maladii înainte și după terapia cu corticosteroizi.

Distincția între hepatita autoimună (cronică activă) și celelalte maladii autoimune ale ficatului, ciroza biliară primară și colangita sclerotică primară, se bazează în general pe caracteristicile clinice, histologice și imunologice. Ciroza biliară primară și colangita sclerotică primară pot uneori să nu se distingă de hepatita autoimună (cronică activă) la biopsia ficatului, dar au în mod obișnuit caracteristici ce implică o mică parte a canalului biliar, inflamarea și/sau leziunea ori fibroza pericanelară care nu se observă la hepatita cronică activă. Evaluarea profilului autoanticorpilor poate de asemenea fi utilă. Deși pot apărea anticorpi antimitocondriali (AMA) în asociere cu alți autoanticorpi în cazul hepatitei cronice active, prezența izolată a AMA semnifică aproape întotdeauna o ciroză biliară primară, cu excepția rarelor cazuri în care apare un sindrom de suprapunere.

Multe din aceste caracteristici observate la hepatita cronică activă pot apărea și la hepatita virală acută sau cronică, hepatita cronică asociată medicamentelor și la o varietate de alte tulburări. Ca exemplu, prezența hiperglobulinemiei și/sau a autoanticorpilor la hepatita virală cronică (la care caracteristicile clinice și histopatologice pot fi identice cu cele de la hepatita cronică activă) poate reprezenta o dilemă în diagnosticare.

a)Hepatita acută – În situație acută, este necesar să se facă distincția între hepatita cronică activă și hepatita virală acută secundară hepatitei A la D, hepatita E din unele părți ale lumii, citomegalovirusuri, virusul Epstein-Barr și virusurile de herpes. Totuși, anticorpii hepatitei cu virusul C ar putea să nu se dezvolte înainte de 6 până la 12 luni de la infectare; ca urmare, este necesară măsurătoarea RNA a virului circulant al hepatitei C (de ex. prin reacția polimerică a lanțului sau altă metodă) pentru excluderea hepatitei C. Rămâne de stabilit dacă hepatita G se va încadra în imagine.

b)Hepatita cronică C – Reacția nespecifică a anticorpilor observată la unii pacienți cu hepatită cronică activă (autoimună) poate face dificilă distincția între bolile autoimune și hepatita cronică C. Există acum metode disponibile de măsurare RNA circulanți ai hepatitei C; ca urmare, pacienții cu hepatită cronică activă care au anticorpi falși pozitivi ai hepatitei C se pot identifica. Pe de altă parte, pacienții cu hepatită cronică C pot face o varietate de autoanticorpi inclusiv factorul reumatoid și crioglobulinele; prezența acestor autoanticorpi nu implică existența bolii de ficat autoimune. În cazuri rare, hepatita virală cronică și hepatita cronică activă (autoimună) coexistă.

Aproximativ 5% din pacienții din SUA și Franța cu hepatită cronică tip C au concentrații ANA sau ASMA de 1:100 sau mai mari. În unele țări europene dar aparent nu și în SUA, ALKM-1 apare cu o frecvență similară sau mai mare la pacienții cu hepatită cronică C. O metodă posibilă pentru determinarea faptului dacă hepatita se datorează în principal hepatitei HCV sau celei autoimune, este aceea că anticorpii anti-LKM-1 de la pacienții cu HCV sunt direcționați către determinanți antigenici de citocrom P450 2D6 (CYP2D6, antigena țintă) diferiți de cei observați la hepatita cronică activă (autoimună).

c)Alte forme de hepatită cronică – Hepatita cronică având alte cauze trebuie deosebită de hepatita cronică activă cu ajutorul datelor clinice disponibile deoarece nu există caracteristici histologice specifice pentru hepatita cronică activă.

▪ Rareori, hepatita cronică activă apare împreună cu una din tulburările menționate în, cum ar fi hepatita virală cronică. Acești pacienți pot răspunde bine la tratamentul direcționat împotriva hepatitei cronice active.

▪ Diagnosticarea hepatitei cronice active la pecienții cu steatohepatită nealcoolică de bază poate fi dificilă, mai ales în prezența unui ANA pozitiv. Pe lângă caracteristicile clinice, mărimea infiltrării adipoase și prezența leucocitelor polimorfonucleare și a fibrozei centrale la biopsie poate indica steatohepatita.

Termenul de hepatită cronică activă se utiliza înainte vreme pentru a descrie hepatita autoimună din cauza similarităților clinice și serologice cu lupus-ul eritematos diseminat. Așa cum s-a notat mai sus, hepatita cronică activă poate fi asociată cu o serie de tulburări extrahepatice autoimune similare lupus-ului. Autoanticorpii pot ajuta la distincția dintre hepatita autoimună (cronică activă) și maladia ficatului asociată cu lupus-ul. Deși se pot observa ANA în ambele stări, ASMA și ANA sunt rare la lupus; astfel, prezența lor sugerează că pacientul are hepatită cronică activă (autoimună). Pe de altă parte, există o formă de hepatită care apare în caz de lupus eritematos diseminat care este distinct de hepatita cronică activă. Patogeneza sa poate fi legată de prezența anticorpilor proteinei P antiribozomice.

▪ Este posibil ca hepatita cronică activă să justifice de asemenea unele cazuri de hepatită sau ciroză cronică critogenă unde autoanticorpii sunt absenți sau vor deveni în cele din urmă detectabili.

d)Supraîncărcarea cu fier – Ocazional, la hepatita cronică activă sau la hepatita virală cronică apare o sero-feritină ridicată, însoțită uneori de o saturație ridicată de transferină. Supraîncărcarea semnificativă cu fier din hemocromatoza genetică se poate exclude în această situație prin măsurătoarea concentrației de fier hepatic și a calculului ulterior al indexului de fier hepatic.

6. Tratamentul hepatitei cronice active

Hepatita cronică activă (autoimună) este o hepatită cronică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin trăsături imunologice și autoimunologice, cuprinzând în general prezența autoanticorpilor circulanți și o înaltă concentrație de seroglobulină. Hepatita autoimună apare cel mai adesea la fetele și femeile tinere. Hepatita autoimună clasică (tip 1) apare la toate grupele de vârstă, în timp ce hepatita autoimună ALKM-1 (tip 2) este în general o maladie a fetelor și femeilor tinere.

În pofida eterogenității sale izbitoare și a deplinei noastre înțelegeri a patogenezei sale, hepatita cronică activă este în general o stare care „reacționează la steroizi”. Gestionarea corespunzătoare poate ameliora calitatea vieții, poate prelungi supraviețuirea și poate întârzia necesitatea transplantului de ficat. Speranța de viață a pacienților tratați este similară cu cea de la controalele pe grupe de vârstă și sex la pacienții urmăriți timp de până la 20 de ani.

Prezenta analiză va discuta abordarea terapiei acestei tulburări. Manifestările clinice și diagnosticarea hepatitei autoimune sunt prezentate separat. Acest subiect este discutat și în ghidul editat de American Association for the Study of Liver Diseases.

6.1 INDICAȚII PENTRU TRATAMENT

Decizia de tratament trebuie individualizată pe baza gravității simptomelor, a constatărilor histologice și a potențialului deefecte secundare. Încercările controlate care au demonstrat un avantaj de supraviețuire la pacienții cu AIH tratați cu corticosteroizi s-au concentrat în general pe pacienții cu maladie severă. Avantajul corticosteroizilor la pacienții asimptomatici cu ușoare caracteristici histologice este mai puțin clar deoarece relativ puține studii au elucidat istoria naturală a AIH la acești pacienți. În timp ce datele disponibile sugerează că acești pacienți sunt potențiali bolnavi de ciroză, multe din studii s-au realizat anterior recunoașterii virusului hepatitei C, existând posibilitatea ca unii pacienți infectați cu HCV să fi fost clasificați greșit ca având AIH.

a)Pacienți cu risc crescut la efectele secundare ale corticosteroizilor – Riscul efectelor secundare aferente corticosteroizilor crește la pacienții cu diabet tip 1, osteoporoză, labilitate emoțională sau cu o istorie de psihoză sau cu hipertensiune slab controla. Aceste condiții nu sunt neapărat contraindicații la utilizarea corticosteroizilor, dar prezența lor poate necesita precauții speciale sau monitorizarea pacienților. În plus, ele pot influența decizia de utilizare a azatioprinei ca parte a dietei de tratament inițial.

b)Ciroza inactivă – Un subgrup de pacienți cu ciroză are maladia inactivă caracterizată de absența celulelor inflamatoare la biopsia ficatului și a sero-aminotransferazelor normale sau aproape normale. Diagnosticul de AIH se poate presupune la acești pacienți pe baza situației clinice, a prezenței marcatorilor serologici ai AIH și a absenței altor cauze de maladie a ficatului. Acești pacienți pot prezenta risc crescut pentru dezvoltarea efectelor secundare aferente corticosteroizilor, în timp ce beneficiile tratamentului sunt incerte.

Pe de altă parte, nu trebuie renunțat la tratament în cazul pacienților cu ciroză decompensată care au maladia activă. Răspunsul poate fi excelent chiar și la cei care au avut deja hemoragii ale varicelor esofagiene sau care au un grad semnificativ de ascită. Mulți pacienți răspund la inițierea tratamentului, iar rata de supraviețuire de 10 ani la pacienții tratați, inclusiv a celor cu ciroză, depășește 90%. Într-o serie de 97 de pacienți, reversibilitatea efectivă a fibrozei s-a demonstrat la 8 din 14 pacienți cu biopsii evaluabile atât înainte cât și după tratament. Deși eroarea de prelevare nu era absolut exclusă, biopsiile au fost evaluate după metoda oarbă de către doi patologi. Alți 25 de pacienți cu ciroză au beneficiat de tratament medical reușit dar fără efectuarea de biopsii după reacție.

c)Sarcina – Femeile tratate corespunzător pentru hepatita cronică activă pot duce sarcini la bun sfârșit. Totuși, sarcina la femeile cu AIH este asociată cu risc crescut de naștere prematură, greutate mică la naștere și pierderea fătului. Sarcina nu este o contraindicație la tratamentul cu corticosteroizi sau azatioprină iar femeile însărcinate care au AIH răspund la fel ca pacienții fără sarcină. .

d)Copiii – AIH tinde să fie mai severă la copii în comparație cu adulții, probabil din cauza întârzierii diagnosticării. Până la jumătate din numărul copiilor au ciroză în momentul diagnosticării. Astfel, tratamentul se recomandă de obicei în momentul diagnosticării.

e)Recomandări AASLD – Următoarele recomandări au fost sugerate într-o declarație consensuală emisă de American Association for the Study of Liver Diseases.

▪ Tratamentul trebuie instituit la pacienții cu nivele ale sero-aminotransferazei mai mari decât de 10 ori limita superioară a normalului.

▪ Pacienții cu sero-aminotransferaze de cinci ori limita superioară a normalului împreună cu un nivel al sero-gammaglobulinei de cel puțin două ori limita superioară a normalului, trebuie tratați.

▪ Tratamentul este garantat la pacienții cu trăsături histologice de necroză mobilă (punte) sau necroză multiacinară.

▪ Pacineții care nu satisfac criteriile de mai sus trebuie individualizați iar tratamentul trebuie să se bazeze pe analiza clinică. Prezența hepatitei de interfață fără necroză mobilă (punte) sau necroză multiacinară la examenul histologic, nu impune tratamentul.

▪ Tratamentul ar putea să nu fie indicat pentru pacienții cu ciroză inactivă, factori preexistenți de comorbiditate sau cu intoleranță la medicamente.

▪ Tratamentul este garantat la majoritatea copiilor la momentul diagnosticării.

Comentariile autorilor referitoare la recomandările AASLD – Nivelul sero-aminotransferazei sau valoarea gammaglobulinei nu se corelează perfect cu gradul leziunii histologice. În multe cazuri am constatat că terapia poate fi necesară când sero-aminotransferazele sunt ridicate la un grad inferior decât cel sugerat de ghidul AASLD și/sau când nivelurile sero-gammaglobulinei sunt mai mici decât de două ori limita superioară a normalului. Credem că tratamentul este garantat și la pacienții cu trăsături mai ușoare ale inflamației decât s-a sugerat în ghidul AASLD, mai ales dacă aceștia prezintă simptome.

f)Pacienți netratați – Pacienții la care nu s-a inițiat tratamentul, trebuie monitorizați atent, inclusiv să li se repete biopsia ficatului pentru probe ale progresului maladiei. Noi refacem în general biopsia acestor pacienți la cel mult doi ani de la diagnosticare.

g)Pacienți cu hepatită C coexistentă – În rarele situații în care hepatita cronică activă este însoțită de hepatita cronică C, tratamentul trebuie întâi direcționat către hepatita cronică activă din cauza pericolului agravării acesteia la interferon. Deși această abordare poate duce la creșterea nivelurilor virale ale hepatitei C, ea este strategia inițială cea mai sigură.

6.2 ALEGEREA TERAPIEI INIȚIALE

Corticosteroizii sunt suportul terapiei antiinflamatorie/imunosupresive la hepatita cronică activă. Totuși, se utilizează frecvent economisirea de steroizi cu azatioprină. Dietele combinate permit utilizarea dozelor reduse de corticosteroizi, reducându-se astfel efectele secundare aferente corticosteroizilor. Dacă terapia combinată nu a fost direct comparată cu terapia pe bază de corticosteroizi în încercări la scară mare controlate cu continuitate pe termen lung, datele limitate și experința clinică sugerează că cele două abordări au o eficiență similară.

O dietă numai de corticosteroizi ar putea fi preferată în situații în care există oproblemă legată de expunerea pacientului la azatioprină, cum ar fi pacienții cu citopenie preexistentă, malignitate și deficiență de metiltransferază de tiopurin. În timp ce azatioprina se poate utiliza în timpul sarcinii, unii pacienți ar putea fi preocupați de posibilele riscuri.

Pe de altă parte, se poate lua în considerare o dietă numai cu azatioprină la pacienții cu risc crescut la efectele secundare ale corticosteroizilor. Totuși, este preferabilă în general terapia combinată din cauza datelor convingătoare care documentează eficiența corticosteroizilor ca tratament inițial. Pacienții cu risc crescut la efectele secundare ale corticosteroizilor cuprind femeile în postmenopauză și pe cele cu osteoporoză, cu diabet tip 1, obezitate, acnee, labilitate emoțională și hipertensiune.

a)Recomandări AASLD – Declarația consensuală emisă de American Association for the Study of Liver Diseases sugerează următoarele:

▪ Prednisonul în combinație cu azatioprina sau numai o doză mai mare de prednison reprezintă tratamentul corespunzător pentru AIH severă la adulți.

▪ Prednisonul în combinație cu azatioprina este tratamentul inițial preferat din cauza frecvenței reduse a efectelor secundare.

▪ Toți pacienții tratați numai cu prednison sau în combinație cu azatioprină trebuie monitorizați în legătură cu dezvoltarea efectelor secundare aferente medicamentelor.

▪ Azatioprina sau 6-MP este preferată ca agent de economisire a corticosteroizilor la copii, mai ales dacă sunt necesare doze mari de prednison pentru controlul bolii.

Comentariile autorilor referitoare la recomandările AASLD – În pofida recomandărilor AASLD, continuă dezbaterea referitoare la terapia optimă inițială. În majoritatea cazurilor, noi începem terapia numai cu corticosteroizi dacă nu există contraindicații semnificative. Astfel se evită confuzia posibilă referitoare la pacienții care dezvoltă sero-aminotrasferaze ridicate sau simptome suplimentare după începerea terapiei.

b)Testarea pentru activitatea metiltrasferazei thiopurine (TPMT) – Toxicitatea azatioprinei este legată de legată de metabolita acesteia. AZA este un promedicament metabolizat în 6-MP care este apoi metabolizat pe căi competitive:

▪ Este supus unei oxidări catabolice până la acid 6-tiouric. Această recație este catalizată de oxidaza de xantină care este concentrată în intestin și ficat.

▪ Este de asemenea metabolizat pe cale anabolică în mai multe metabolite inclusiv 6-metilmercaptopurină (6-MMP), 6-metil-thioinozină 5’-monofosfat și 6-thioguanină (6-TG). Două enzime sunt responsabile de catalizarea acestor reacții: metiltransferaza thiopurină (TPMT) și transferaza de fosforibozil hipoxantină (figura 3).

Acumularea relativă a acestor metabolite depinde de polimorfismul genetic al enzimelor individuale. Toxicitatea AZA și 6-MP este predominant legată de activitatea TPMT. Testarea activității TPMT este disponibilă din punct de vedere comercial și poate fi o precauție justificată când se ia în considerare tratamentul cu azatioprină sau cu 6-MP. (A se vedea secțiunea „Terapia imunomodulatoare la maladia Crohn-I” referitoare la Monitorizarea metabolitelor).

6.3 CRITERII DE EVALUARE A TRATAMENTULUI

Nu s-a realizat consensul asupra duratei optime a tratamentului. De regulă tratamentul se continuă până la remisie, eșec terapeutic sau până la dezvoltarea toxicității medicamentelor. Scopul tratamentului trebuie să fie cel al remisiei susținute fără necesitatea terapiei cu medicamente, punct final realizabil pentru 10 până la 40% din pacienți, pe baza experienței noastre și a literaturii publicate [21].

a)Realizarea remisiei inițiale – Remisia se poate defini ca fiind rezolvarea simptomelor, reducerea nivelurilor sero-aminotransferazei la mai puțin decât de două ori limita superioară a normalului, normalizarea nivelurilor de bilirubină și gamma-globulină ale serului, ameliorarea histologiei ficatului la normal sau numai la hepatita portală ușoară (sau activitate minimă sau lipsă de activitate la pacienții cu ciroză). Așa cum s-a notat mai sus, prezența sero-aminotransferazei normale sau aproape normale nu indică neapărat normalizarea histologică.

Aproximativ 90% din pacienți și-au ameliorat sero-aminotrasferazele, bilirubina și gamma-globulina în decurs de două săptămâni; ameliorarea histologică întârzie ameliorarea biochimică cu trei până la șase luni. Nivelurile de sero-autoanticorpi nu apar în activitatea paralelă a maladiei și nu trebuie utilizate la monitorizarea activității.

Conform definiției de mai sus, remisia nu se observă în general înainte de 12 luni. Aproximativ 65 la 80% din pacienți realizează remisia până în 18 luni și respectiv trei ani. Probabilitatea remisiei scade după doi ani.

Este de preferat menținerea pacienților la o doză fixă zilnică de medicație de întreținere până la realizarea remisiei. Încercările inițiale de titrare a dozelor față de reacția clinică pot întârzia sau împiedica ameliorarea histologică. Se recomandă terapia zilnică deoarece dietele cu zile alternative și steroizi șoc au fost neconvingătoare.

Biopsia ficatului poate fi utilă înainte de încercarea de reducere a dozei de tratament de întreținere. Aproximativ jumătate din pacienții care realizează niveluri normale de sero-aminotrasferaze și gamma-globulină continuă să aibă hepatită de interfață, a cărei prezență este un semn puternic de recădere după încetarea tratamentului. Oprirea medicamentelor este posibilă pentru până la 80% a pacienților cu histologie normală a ficatului, comparativ cu sub 50% la cei cu portal persistent al hepatitei de interfață. Pe de altă parte, influența descoperirilor histologice trebuie luată în considerare în contextul efectelor secundare ale medicamentelor.

b)Eșecul terapeutic – Aproximativ 10% din pacienți prezintă o deteriorare clinică și de laborator în pofida conformității cu tratamentul convențional. Eșecul se caracterizează prin activitate susținută, conducând la dezvoltarea sau înrăutățirea cirozei cu posibile complicații și deces sau cu necesitatea transplantului ortotopic al ficatului. Maladia lui Wilson trebuie avută în vedere la pacienții tineri cu rezistență deoarece constatările histologice sunt similare hepatitei cronice active.

Eșecul terapeutic este mai frecvent la trei grupe de pacienți:

▪ Cei cu ciroză stabilită

▪ Cei care dezvoltă maladia la o vârstă mai mică sau au avut o durată mai lungă a bolii până la terapie

▪ Cei care au fenotipuri HLA-B8 și/sau HLA-DR3

Frecvența HLA-B8 a fost observată a fi mai mare la pacienții refractari la tratament și la cei îndrumați pentru transplant de ficat. Ca urmare, fenotipii HLA, HLA-B8 și/sau HLA-DR3 pot servi mai curând ca marcatori pentru severitatea bolii decât ca predispoziție la eșec terapeutic. Totuși, sexul și vârsta pot fi variabile deconcertante.

Terapia optimă a maladiei rezistente nu este bine stabilită. Tratamentul cu doze mai mari de terapie standard poate realiza remisia clinică în cazul a până la 70% din acești pacienți în decurs de doi ani. O dietă sugerată în ghidul AASLD cuprinde fie monoterapia cu prednison (60 mg zilnic), fie o terapie combinată cu prednison (30 mg zilnic) și azatioprină (150 mg zilnic). Dieta se continuă cel puțin o lună după care doza de prednison se reduce cu 10 mg iar doza de azatioprină se reduce cu 50 mg după fiecare lună de ameliorare clinică. Reducerea dozei trebuie continuată până se ajunge la doze de întreținere convenționale.

În contrast față de recomandările AASLD, noi administrăm în general azatioprină pe bază de mg/kg (2 mg/kg pe zi până la doza maximă de 200 mg zilnic) în această situație în timp ce creștem prednisonul la 40 până la 60 mg pe interval zilnic. La pacienții care răspund la tratament, continuăm azatioprina până la un an înainte de a lua în considerare reducerea dozei, în timp ce se reduce doza de prednison. pacienți în decurs de doi ani [27].

Ciclosporina, tacrolimus, 6-MP, methotrexat și micofenolat-mofetilul au fost și ele încercate la un număr mic de pacienți. Rezultatele preliminare cu alți agenți, inclusiv preparatele cu thymosin, budesonidul și acidul ursodeoxycolic au fost descurajatoare.

c)Intoleranța la tratament – Efectele secundare necesită întreruperea tratamentului la aproximativ 10% din pacienți. O abordare rezonabilă în această situație este aceea de a aplica tratament numai cu corticosteroizi sau cu azatioprină (care din ele este tolerat) într-o doză care să regleze activitatea maladiei.

d)Renunțarea la terapie după remisie – Corticosteroizii pot fi retrași gradat într-o perioadă de șase săptămâni la pacienții care realizează remisia. Pacienții trebuie monitorizați clinic și cu teste de laborator în serie. Testele de laborator trebuie repetate la trei luni după renunțarea la terapie și apoi la fiecare șase luni timp de cel puțin un an. Noi renunțăm în general la azatioprină după oprirea corticosteroizilor prin reducerea dozei cu 50 mg la fiecare trei luni, cu monitorizare atentă.

Recăderea se poate prevesti prin dezvoltarea oboselii, artralgie și anorexie însoțite de o creștere a nivelurilor de aminotransferaze din ser și/sau o mărire a nivelurilor de sero-gamma-globulină. O creștere a aminotransferazelor din ser la mai mult de trei ori valoarea normală sau o creștere a sero-gamma-globulinei la mai mult de 2 g/dL se leagă puternic de prezența deteriorării histologice.

e)Terapia de întreținere – Aproximativ 50% din pacienți rămân în remisie ori au o activitate ușoară de la cîteva luni la ani, când se renunță la tratamentul inițial. Totuși, majoritatea pacienților necesită în final reinstituirea terapiei pentru maladie recurentă și terapia de întreținere pe termen lung cu prednison și/sau azatioprină. Aproximativ 10 până la 40% din acești pacienți pot fi în cele din urmă retrași total din terapie cu urmărire timp de mai mult de cinci ani. Recăderea apare în mod caracteristic în primele 15 până la 20 de luni de la renunțarea la terapia imunosupresivă. Acest lucru se întâmplă astfel în special la cei cu ciroză la biopsia inițailă a ficatului.

Așa cum s-a observat mai sus, probabilitatea recăderii se poate prevedea de către constatările histologice când se examinează scoaterea medicametelor. În plus, un raport a sugerat că probabilitatea remisiei susținute fără terapie era mai mare la pacienții care fuseseră supuși terapiei continue imunosupresive timp de patru ani, în comparație cu cei supuși tratamentului timp de doi ani sau timp de unul la doi ani (67 față de 10%). Recăderea era de asemenea mai obișnuită la cei cu fenotip HLA, A1, B8, DR3. În alt raport, singura variabilă care prezicea recăderea după tratamentul inițial, era reprezentată de nivelurile mai mari ale gamma-globulinei (3,3 față de 2,8 g/dL la recăderi față de cei fără recădere).

O abordare rezonabilă după o recădere inițială este reluarea terapiei cu medicamente în dozele de inducție inițiale și apoi încercarea de scoatere a medicamentelor când se realizează din nou remisia clinică. Pacienții care continuă recăderea pot fi tratați cu doza cea mai mică de azatioprină sau de prednison care reglează simptomele și teste de laborator. Ambele strategii sunt eficiente pentru controlul maladiei la majoritatea pacienților. Decizia de utilizare a azatioprinei ca agent de economisire a steroizilor sau ca monoterapie presupune cântărirea efectelor secundare induse de steroizi pe termen lung față de cele ale azatioprinei. Acestea includ suprimarea măduvei osoase și a imunității precum și o posibilă creștere a riscului de cancer pe termen lung.

Eficiența strategiei cu utilizarea numai a azatioprinei a fost ilustrată de un studiu care a cuprins 72 de pacienți care fuseseră în remisie completă pe bază de prednison (5 la 15 mg/zi) și azatioprină (1 mg/kg pe zi). Doza de azatioprină a fost mărită la 2 mg/kg pe zi iar prednisolon-ul a fost scos treptat. După o următire mediană de 5,5 ani, 83% au rămas în remisie numai cu azatioprină. S-au efectuat 48 de biopsii repetate de ficat: 45 au indicat lipsa totală sau maladie minimă iar 3 au indicat maladie moderată. Efectele secundare induse de steroizi, cum ar fi obezitatea și facies-ul cușinoid s-au resorbit. Patru pacienți au dezvoltat mielosuprimare: doi au rămas în remisie cu reluare de prednisolon iar doi au făcut recădere la scoaterea azatioprinei.

Cele de mai jos sunt abordări rezonabile pentru modificarea medicamentației la pacienții care iau azatioprină sau prednison de întreținere:

▪ În cazul pacienților cu terapie combinată pentru care se dorește strategia numai cu prednison, doza de prednison este în mod tipic redusă întâi la nivelul cel mai mic care menține stabilitatea sero-aminotransferazelor. Azatioprina poate fi apoi oprită cu o creștere a dozei de prednison dacă este cazul. O doză tipică de prednison pentru întreținere este sub 10 mg zilnic.

▪ În cazul pacienților cu terapie combinată pentru care se dorește terapia de întreținere numai cu azatioprină, doza de azatioprină se poate mări la 2 mg/kg pe zi iar apoi doza de prednison se scade cu 2,5 mg lunar până la scoaterea completă.

▪ În cazul paciențilorcare iau numai prednison și pentru care se dorește terapia de întreținere numai cu azatioprină, azatioprina (2 mg/kg zilnic) se poate adăuga după care doza de prednison se reduce cu 2,5 mg în fiecare lună.

Biopsia ficatului – Nu există nici un consens referitor la frecvența de realizare a biopsiei ficatului pentru evaluarea activității maladiei la pacienții cu terapie de întreținere. CA regulă generală, noi efectuăm o biopsie la acești pacienți când se ia în considerare renunțarea la terapie.

f)Remisia susținută – Așa cum s-a observat mai sus, unul din scopurile terapiei este de a menține remisia fără terapie cu medicamente. Acest criteriu de evaluare se poate realiza în cazul a 10 până la 40% din pacienții care au necesitat terapie de întreținere pe motiv de recădere. Totuși, pot apărea recăderi multiple până la realizarea remisiei susținute ceea ce justifică încercările repetate de renunțare la medicamente în cazul pacienților care altfel sunt stabili.

Acest lucru a fost ilustrat într-un studiu focalizat pe 107 pacienți selectați fiindcă fuseseră scoși cu succes din medicație și fuseseră monitorizați sistematic mulți ani [21]. Majoritatea pacienților (71%) fuseseră tratați cu o combinație de prednison și azatioprină în timp ce ceilalți fuseseră tratați numai cu prednison.

Terapia inițială a continuat până când pacienții au devenit asimptomatici, au avut teste normale de laborator cu excepția unei creșteri de sub două ori a AST din ser și până când au avut caracteristici histologice cu activitate minimă sau fără activitate inflamatorie. Tratamentul a fost concentrat la pacienții care au realizat aceste criterii de evaluare. Pacienții au fost considerați a fi făcut recădere dacă AST din ser a crescut la mai mult de trei ori valoarea normală, punct în care au fost retratați cu dieta de tratament inițial.

Remisia susținută după tratamentul inițial s-a observat la 22 de pacienți (21%) în timp ce alți 24 au realizat o remisie susținută după una sau mai multe recăderi (interval de la unu la opt). Nu s-a observat nici o deosebire semnificativă privind durata inițială a tratamentului la cei care au realizat sau nu au realizat remisia (16 față de 22 de luni). Printre cei cu recăderi, durata de retratare până la realizarea unei remisii susținute a fost între 26 și 66 de luni.

Remisia s-a menținut la majoritatea pacienților în timpul urmăririi de la 76 la 91 de luni. Un total de 47% au realizat o remisie susținută după 10 ani de urmărire. Autorii au constatat că singurul mod de identificare a pacienților care au realizat remisia era încercarea de renunțare la terapie. Decesul din cauza deficienței hepatice și necesitatea transplantului de ficat au apărut în rate similare la cei care au realizat și la cei care nu au realizat o remisie susținută. Astfel principalul bebeficiu al încercării de renunțare la terapie a fost evitarea toxicității medicamentelor.

g)Suprimarea parțială la pacienții cu recăderi frecvente – Din cauza efectelor secundare severe ale steroizilor, „suprimarea parțială” poate fi de preferat la pacienții care suferă recăderi multiple. Suprimarea parțială se poate realiza mai curând cu doze reduse de prednison, cu sau fără azatioprină, decât cu administrarea dozelor convenționale de prednison. Un raport a evaluat 22 de pacienți cu o medie de 3,4 recăderi [39]. Pacienții au fost tratați cu cea mai mică doză de medicamente care relevau simptome și mențineau concentrația AST de ser sub de cinci ori valoarea normală. Doza medie de prednison era de 7,5 mg/zi, cu sau fără azatioprină. Rezultatele pe termen lung (urmărire medie de patru ani) au fost similare celor din cazul altor 31 de pacienți cu tratament convențional. Numai 1 din 22 de pacienți au intrat în remisie susținută, în timp ce 16 au continuat terapia. Morbiditatea a fost mai mică decât în cazul pacienților tratați convențional deoarece efectele secundare induse de steroizi s-au resorbit cu doze mici de prednison.

Această abordare poate duce la o reducere semnificativă a efectelor secundare fără creșterea aparentă a riscului de ciroză sau a ratei de mortalitate comparativ cu pacienții tratați convențional. Abordarea pare foarte potrivită mai ales pentru femeile în postmenopauză, la care osteoporoza constituie o mare problemă, și pentru pacienții diabetici, care pot avea o intoleranță semnificativă la glucoză din cauza terapiei cu steroizi.

6.4 TRANSPLANTUL DE FICAT

Pacienții refractari la, sau cu intoleranță la terapia imunosupresivă și care dezvoltă o maladie de ficat în fază terminală necesită transplantul de ficat. Bolnavii cu perioade de tratament de cinci ani și supraviețuirea grefei după transplantul de ficat reprezintă între 83 și 92%; supraviețuirea de 10 ani reprezintă aproximativ 75%.

În pofida imunosuprimării intensive după transplantul de ficat, pacienții cu risc prezintă risc pentru hepatita cronică activă recurentă. A fost descrisă și hepatita cronică activă 'de novo' după transplant. Incidența hepatitei cronice active s-a aflat între 20 și 33% dintre pacienții din diverse serii. Într-un raport cu 43 de pacienți, de exmplu, recurența a avut loc la 11 (26%). Nouă dintre recurențe au apărut la pacienți HLA-DR3 pozitivi; toate grefele erau de la donatori HLA-DR3 negativi. La o altă serie de 27 de pacienți, recurența s-a dezvoltat la 33%. Timpul mediu de recurență era de 2,6 ani, iar probabilitatea recurenței a crescut la o durată mai mare de urmărire. Într-o a treia serie, recurența s-a observat la 11 din 50 de pacienți, extinzându-se în cursul unui an de la transplant la aproape jumătate.

Hepatita cronică activă recurentă nu apare în general înainte de reducerea gradului de imunosuprimare timp de mai mulți ani după transplant, deși poate apărea mai curând. Diagnosticul se bazează pe caracteristicile clinice, histologice și serologice. La o serie de exemplu, recurența a fost diagnosticată pe baza situației clinice a sero-aminotransferazelor anormale susținute fără transferază semnificativ crescută de fosfatază alcalină sau gamma glutamil timp de cel puțin o lună fără alte cauze posibile de anomalii histologice și cu ANA, SMA pozitivi sau cu doză de anticorpi anti-LKM mai mare de 1 la 80 sau de gamma-globulină, IgG sau niveluri de globulină maimari decât 1,5 ori limita superioară a normalului.

Pacienții transplantați pentru hepatită cronică activă par de asemenea să aibă risc crescut de rejectare. LA o serie de 32 de pacienți, 75% au avut în medie 1,7 episoade de rejectare, din care 39% necesitau OKT3.

6.5 EXAMINARE PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI HEPATOCELULAR

Cancerul hepatocelular este neobișnuit la pacienții cu AIH în absența cirozei sau a hepatitei B sau C coexistente. Deși nu s-a dovedit vreun avantaj de supraviețuire în cazul examinării, noi recomandăm ca pacienții cu ciroză să fie supuși supravegherii cu ultrasunete superioare de sector și la nivel de fetoproteine alfa la fiecare 6 până la 12 luni.

6.6 NOI ABORDĂRI POSIBILE

Abordările viitoare posibile de tratament pre- sau post-transplant cuprind vaccinurile cu celule T, peptidele de blocare, limfokinele și anticorpii monoclonali. S-a sugerat că obiectivul unei astfel de abordări ar putea fi moleculele de aderență sau complexul ternar de peptide MHC al receptorului de celule T. Ca aceste modalități să devină clinic utile depinde de investigațiile ulterioare și, probabil de o mai bună înțelegere a patogenezei acestei tulburări cronice active (autoimune).

IV. TEHNICI DE LUCRU FOLOSITE IN DETERMINAREA DIFERITILOR PARAMETRI PARACLINICI

Detectarea complexelor imune circulante

Generalități

TABEL NR. 6 – Tehnici de lucru folosite în determinarea complexelor imune (clasificare după Stanley COHEN – adaptată)

Ultracentrifugarea

Cromatografia în coloana de gel

Crioprecipitarea

Detectarea factorilor reumatoizi (F.R.)

testul celular RAJI

Tehnica radiologică cu macrofage

Tehnica agregării plachetare

Tehnica anticomplement

Determinarea CIC prin metoda PEG 3,75% pH 8,4 (metoda folosită în laboratorul de imunologie al Spitalului Clinic Universitar București)

Determinarea cantitativă a proteinelor plasmatice umane – Metoda MANCINI (imunodifuzia radială simplă)

Determinarea anticorpilor antinucleari prin tehnica imunoflorescenței indirecte

Determinarea proteinei C reactive prin dubla difuzie OUCHTERLONY

Decelarea crioglobulinelor

Formarea complexelor imune este un fenomen complex la om, in particular în cursul unor infecții și în cursul unor procese de autoimunizare. Totuși, manifestările tipice ale melediei prin complexe imune sunt relativ foarte frecvente. Aceste complexe sunt formate în vivo de câte ori există o producere de anticorpi umorali și persistă moleculele de antigene in organism, în caz că ultimele sunt eliberate de către microorganism sau de diferitye celule din lichidele organismului. Antigenele existe în complexe pot fi de origine exogenă (bacterii, virusuri, paraziți). Ele pot proveni din jur, sub formă de alrgeni, de antigene ingerate sub formă de alimente. Eventual, ele pot fi introduse în organism din acțiuni terapeutice (maladii serice, medicamente). În egală masură ele pot fi și de origine endogenă: ele sunt numite astfel autoantigene. Formarea complexelor imune nu conduce neapărat la manifestări patologice, dar ele joacă un rol fiziologic în facilitarea epurării organismului. În sfârșit, acest proces poate eventual să interfere cu diverse funcții celulare și să blocheze complet efectele lor.

Proprietățile biologice ale complexelor imune sunt dependente de prezentarea moleculelor de antigene și de anticorpi pentru a forma agregate. Acestea sunt fixate de receptorii celulari și umorali. Legătura complexelor de receptorul umoral clasic, C1q, primul component al sistemului complement, poate activa tot acest sistem ce dă naștere diverselor reacții inflamatorii și eventual a unei morți sigure a țesuturilor. La nivel celular, el poate să fixeze complexele cu receptorii specifici ai antigenelor sau cu receptorii pentru fragmentul Fc al Imunoglobinelor.

Complexele pot fi fagocitate de către celule ele căror funcții sunt stimulate sau deprimate de către eventuala eliberare a enzimelor lizozomale. Multe celule pot liza sau fagocita după fixarea complexelor imune pe suprafața lor. Este cazul plachetelor și a globulelor roșii. Cea mai mare parte a complexelor se formează în sângele circulant și sunt rapid eliminate de fagocite. În aceste cazuri, se pot fixa pe peretele vascular sau pe membrana filtrantă cum sunt celulele glomerulilor renali sau celulele plexurilor coroide. Ele vor da naștere unor reacții inflamatorii cu consecințe variate.

Complexele imune formate în spațiul extravascular sunt eliminate mai puțin facil și pot include local procese inflamatorii.

Trebuie să ne reamintim și că efectul patogen al complexelor imune constă mai cu seamă în reacțiile inflamatorii, ei pot de asemenea interfera cu diverse funcții celulare din diverse maladii, în particular pentru afecțiunile maligne, în depunerea acestor funcții celulare ajungând în mod specific până la distrucția celulei canceroase.

În ultimii ani, studiile au arătat că complexele imune conținând antigene hepatice B sunt importanți agenți patogeni în diverse boli, în particular în sondromul prodomal al hepatitei acute, în anumite forme ale glomerulonefritei și în crioglobulinemie in funcție de însăși natura acestor complexe.

Complexele imune existente la unii bolnavi cu hepatită au fost caracterizate, pentru că unele antigene se pot observa la microscopul electronic. Analizele ultrastructurale ale particulelor obținute prin centrifugaresa limfei au pus în evidență sfera cu diametru de 20nm și niște bastonașe care se pare că reprezintă suprafața învelișului proteinelor (AgHbs) care sunt proteine de la 3,7 la 416.10+ daltoni. Particulele ”Dane” de 40nm, având un volum mare (considerate ca fiind virusuri intacte) sau particule neacoperite de 27 nm și cu bastonașe au fost găsite în unele seruri.

Se crede că acestea reprezintă complexele imune. Este posibil ca unele complexe să fie formate din fragmente mici de antigen, care nu au fost detectate cu microscopul electronic.

Mai multe informații despre complexe au fost date de analizele imunochimice ale crioprecipitatelor (WANDS și alții)’care au arătat ca la unii bolnavi cu hepatită acută crioprecipitatele conțin deseori IgG, IgM și AgHbs. La toți bolnavii cu artrită C3, C4, C5 au fost de asemenea prezente. Antigenul (AgHbs) și anticorpul anti-AgHbs sunt concentrate în crioprecipitate. De fapt, în unele cazuri HbsAg este detectabil doar în crioprecipitate. Este aproape sigur că în cele mai multe cazuri crioprecipitatele reprezintă doar o porțiune a complexelor in circulație. Interesant este că, la 37 grade C, temperatura la care crioprecipitatele nu se formează in limfă, C3 activ poate exista.

Două studii au folosit tehnici senzitive pentru a detecta complexele circulante in forme variate ale bolilor de ficat. În hepatita (AgHbs pozitiv) 63%din bolnavi aveau complexe detectabile cu celule Raji de analiză, iar 30% cu C1q – PEG.

Bolnavii cu hepatită (AgHbs negativ) au fost în 40% din cazuri pozitivi. Persoane care nu prezentau simptome de AgHbs aveau complexe detectate mai puțin frecvente.

Aici există o incertitudine cu privire la rolul anticorpilor și al complexelor în bolile ficatului, în hepatita acută sau cronică. PRINCE, TREPO și colaboratorii lor au arătat ca există o oarecare corelare între bolile ficatului și complexele cu AgHbs și au presupus că celulele hepatice sunt îmbolnăvite prin alte căi imunologice.

ALPERT acorda atenție posibilității ca aceste complexele imune să fie răspunzătoare pentru sindromul prodomal, caracterizat prin artrită și urticarie, care preced cu o săptămână sau mai mult faza icterică a hepatitei virale acute la unii bolnavi. Din 18 bolnavi cu hepatită, 9 bolnavi cu artrită sau urticarie, aveau nivelul lui CH 50, C4 și C5 foarte scăzut; alți 9 bolnavi fără artrită sau erupție aveau nivelul normal. Într-un studiu ulterior s-a arătat că deși complexele imune (crioglobulinele) au fost prezente la toti cei 6 bolnavi cu hepatită, numai la 3 bolnavi cu artrită sau urticarie au fost gasite dovezi ale complexelor fixe. Au fost făcute doar câteva studii patologice ale afectării articulațiilor la cei bolnavi de hepatită și nu s-a găsit o probă concludentă pentru prezentarea complexelor imune în țesutul sinovial. Intr-un studiu nu a fost vazută nici o infiltrație inflamatorie în 2 biopsii sinoviale, cea mai importantă schimbare a fost îmbolnăvirea epiteliului. Unele dovezi, nu foarte concludente , au fost obținute cu ajutorul microscopului electronic și prin imunofluorescență și au arătat că virusul a fost prezent in celule endoteliale și sinoviale.

Îmbolnăvirea glomerului este rară în hepatita acută, în ciuda frecvenței mari a complexelor circulante – Histologic, întâlnindu-se doar câteva anomalii minime sunt văzute. La microscopul electronic granulele amorfe au putut fi găsite în localizări mezangiale și subendoteliale; prin imunofluorescență s-au găsit depozite de IgG, IgM și C3 la câțiva bolnavi. La 2 bolnavi nu s-a găsit AgHbs.

În ultimii ani dovez mai multe s-au obținut pentru rolul patogenic al AgHbs în unele cazuri de artrită necrozată. Sunt acum în jur de 50 bolnavi cercetați cu poliartrită și AgHbs. În aproape 40 – 50% din cazurile din cazurile de poliartrită nodoasă sau arterită necrozată descoperite în ultimul timp bolnavii au AgHbs în limfă. La cei mai mulți bolnavi artrita a fost trecătoare și, dacă nu au avut loc leziuni ale creierului sau ale altor organe, a fost posibilă recuperarea. În acest sens artritele diferă din mai multe puncte de vedere de poliarterita nodoasă. Nici o corelare nu s-a găsit între arterita și prezența bolilor de ficat. Nivelul complexelor complementare din limfă a fost normal. Trăsăturile patologice nu au fost analizate detaliat, dar, judecând dupa constatările făcute, mici porțiuni arteriale sunt de obicei implicate, și aparent anevrismele poliarteritei sunt rare. Termenul de „vasculită necrozată generalizată’ este sugestiv pentru acest model.

Deși concluziile că virusul hepatitei B poate cauza arterita la om par a fi inevitabile, mecanismul nu este cunoscut. Se poate spune, în general că, complexele circulante conținând AgHbs sunt determinante. În sprijinul acestei idei vine descoperirea existenței unei legături între complexele imune și arterită, de exemplu grupuri de HBs sunt prezente în limfă în timpul vasculației active. Este posibil ca leziunile să depindă de răspunsul virusului în vase sau în alte tipuri de mecanisme imunologice, fiind posibilă continuarea reacțiilor dintre celule. La câțiva bolnavi, AgHbs a fost găsit în peretele arterial, de obicei, împreună cu Ig și C3. Această importantă descoperire trebuie confirmată.

La unii bolnavi cu infecții cronice s-a găsit că agenții microbieni cronici, AgHbs poate avea un rol în patogeneza glomerulonefritei. Proba constă în special în demostrarea existenței în glomerul prin imunoperoxidare a AgHbs asociat cu depozite de imunoglobine și componente complementare. Din punct de vedere patologic leziunile glomerulare au fost clasificate de cele mai multe ori în glomerulonefrită membranoasă, glomerulonefrite membrano-ploriferativă (tipul I) și, mai rar, glomeruloscleroză focală sau glomerulonefrită acută. La mulți bolnavi nu existau semne de hepatită cronică.

Cea mai mare parte a constatărilor făcute nu a furnizat dovezi că AgHbs este prezent într-un procentaj apreciabil de cazuri de glomerulonefrită cronică. În Polonia într-un studiu AgHbs a fost detectat în depozite glomerulare la 18 din 52 de copii cu diferite boli renale, la 12 din 15 cu glomerulonefrită membranoproliferativă, la 2 bolnavi cu glomerulonefrită mambranoasă și la 2 din 13 bolnavi cu proliferare endocapilară. HbsAg nu a fost găsit la nici unul din cei 20 de bolnavi fără depozite (schimbări patogenice minime). Dacă într-un caz rezultatele sunt valabile din punct de vedere tehnic, în celelate trebuie să se tragă concluzia că AgHbs este de fapt un antigen implicat în glomerulonefrită având un rol important, sau că acest antigen devine secundar în complexele imune glomerulare. În sprijinul ultimei teorii stă faptul că transfuziile de sânge sunt folosite în Polonia pentru tratarea sindromului nefrotic. Rezolvarea acestei probleme poate veni din precipitatele studiate care ar putea arăta dacă anticorpii AgHbs sunt sau nu prezenți în depozitele glomerulare într-o concentrație la fel de mare ca limfa.

LEVO a adus recent probe că virusul hepatic B este amestecat în patogeneza crioglobulimiei mixte. Crioglobulinele compuse conțin de cele mai multe ori IgM și IgG; IgM are o acțiune de anticorp împotriva IgG. Bolnavii cu crioglobulinemie mixtă (aceasta este fără legătură cu bolile clasificate asemenea lupusului sau maladiilor limfoproliferative) de cele mai multe ori dezvoltă purpura, artralgie, slăbiciune și glomerulonefrită difuză proliferativă.

Prin imunofluorescență s-a arătat existența depozitelor glomerulare de IgM și IgG în glomeruli și s-a demonstrat activitatea factorilor raumatoizi în depozitele glomerulare. Aceste descoperiri sprijină rolul patogenetic al IgM împotriva complexelor IgG. S-a presupus că IgG format din anticorpi, acționează împotriva unor antigeni neidentificați din complexe. Descoperirile lui Levo arată că în cele mai multe cazuri, acest antigen este AgHbs. 14 din 19 crioprecipitate de la bolnavi cu crioglobulinemie compusă au fost pozitive pentru HbsAg sau anticorpul său. La microscopul electronic s-au observat sfere și tubulețe de 20, respectiv 27 nm, la fel ca particulele DANE.

1.2 Detectarea complexelor imune circulante la nivelul țesuturilor

Nu există nici un criteriu histologic care să permită identificarea leziunilor vasculare sau glomerulare cauzate de complexele imune, recunoașterea depinzând în mare măsură de evidențierea acestor complexe la nivelul țesuturilor deteriorate.

La nivelul glomerulilor dovada rolului complexele imune în etiopatogenia glomerulonefritei constă în demonstrarea prin imunofluorescență sau prin tehnicile cu imunoperoxidaze a existenței unor depozite granulare sau neregulate de Ig și complement.

La microscopia electronică se evidențieaza existența unor depozite dense corespunzătoare, în timp ce în celelalte afecțiuni glomerulare mediate imunologic, datorate Ac anti-mambrana bazală glomerulară, la microscopul electronic apar acumulări liniare de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG). În acest gen de afecțiuni, în general, nu s-au găsit depozite electrono-dense.

În urma studiilor experimentale și a observării leziunilor glomerulare la om mediate prin complexele imune (în special in nefrita lupică) s-a remarcat faprul că aceste complexe se acumulează în diferite porțiuni ale glomerulului, mai ales în mesangium și de-a lungul membranei bazale, de o parte sau alta a ei (spre interior sau exetrior).

Deși desoperirea depozitelor granulare sau neregulate de Ig presupune existența probabilă a complexele imune, e posibil totuși ca astfel de depozite să fie formate de proteine plasmatice fără rol imun (neimunologice). Pentru a avea totuși dovada riguroasă că depozitele de Ig sunt complexele imune trebuie demonstrat că ele conțin Ac specifici și Ag corespunzător.

Specificitatea Ac poate fi cel mai bine examinată analizând Ig din țesutul renal sau din diferiți glomeruli izolați. WOODROFFE și WILSON au raportat recent cele mai eficace tehnici de evoluție. În general sunt necesare cantități mari de țesut; astfel biopsia renală percutantă nu este indicată.

Detectarea activității anticorpilor specifici e posibilă numai dacă antigenul corespunzător este prezent pentru testare. Cum în majoritatea cazurilor nu se cunoaște antigenul, singura posibilitate de abordare este testarea unei palete antigenelevirale sau autologe (care în prezent sunt principalii agenți incriminați în patogenia glomerulonefritei „idiopatice” mediată prin C.

Nu este însă suficient de demonstrat doar activitatea anticorpilor. Trebuie arătat că anumiți Ac sunt mult mai concentrați în țesutul respectiv decât în ser. Acest fapt a fost cel mai convingător demonstrat în nefrita lupică, în care s-a evidențiat o concentratie mare de Ac anti-ADN.

În cazuri rare activitatea specifică a anticorpilor a fost demonstrată prin imunofluorescență la nivelul unor secțiuni tisulare prin folosirea de anticorpi anti-idiotip sau -globulină agregată (pentru detectarea activității factorului reumatoid). Aceste metode nu au însă aplicabilitate largă și nu pot fi folosite pentru a măsura concentrația de anticorpi specifică din depozite.

Existenița unui antigen specific în interiroul depozitelor glomerulare demonstrează de asemenea prezența complexele imune. Această metodă are avantajul că e realizabilă folosind doar cantități mici de țesut obținut prin biopsie. Astfel de studii sunt însă destul de problematice, deaoarece nu sunt încă suficient de bine cunoscute.

În primul rând este greu să fii sigur că un antiser dat este cu adevărat monospecific; o practica obișnuită este să se măsoare specificitatea cu ajutorul imunoelectroforezei, dar această tehnică este mai puțin sensibilă decât imunofluorescența. În al doilea rând chiar dacă există un reper pentru un anumit antigen, șansele pentru identificarea sa prin folosirea unei baterrii de antiseruri sunt totuși destul de reduse.

Chiar dacă se folosește un antiser apropiat, antigenele prezente în complexele imune sunt greu de detectat deaorece situsurile antigenice sunt saturate cu anticorpi. Acest obstacol poate fi uneori depășit prin eluția parțială a anticorpilor care pot astfel să descopere situsurile antigenice fără să disloce antigenul. Când la imunofluorescență se obține o colorare pozitiva trebuie îndeplinite cel puțin 3 condiții înainte de a afirma că un antigen specific ar exista în complexele imune:

1-colorarea pentru antigene să fie în același loc ca pentru depozitele de Ig și complement;

2- antigenul să nu poate fi evidențiat în lipsa depozitelor de Ig și C;

3-Colorarea să poată fi abolită prin absorbția antiserului cu un preparat purificat de antigen.

Chiar dacă antigenul a fost demonstrat în depozitele glomerulare, posibilitatea ca leziunile glomerulare, exista posibilitatea ca leziunile glomerulare să aibă și altă natură. Acest fapt a fost demonstrat pe model experimental. La sobolani cu nefrita Heymann injectați i.v. ci proteine marcate (peroxidaze, catalaze, feritină) s-au evidențiat aceste proteine în depozite subepitelial. Aceasta poate demonstra existența unui mecanism de identificare a leziunilor glomerulare dacă anticorpii specifici se combină cu antigeni secundari. Se suspectează că AgHBs poate fi incriminat secundar în depozite imune.

Existența complexelor imune în circulație constituie o dovadă pentru patogenia prin complexe imune chiar dacă s-a arătat că complexele sunt identice cu cele din depozitele glomerulare. Exista o suspiciune când s-a observat că complexele imune fără semnificație patogenică pot fi găsite în mai multe boli, chiar la indivizi aparent sanătoși.

Semnificația depozitelor mici, neregulate în glomeruli este in general obscură.

IgM și C3 în depozitele mezangiale se pot observa destul de des și în absența altor dovezi de boală glomerulară. E posibil ca astfel de descoperiri să reprezinte complexele imune care nu au produs leziuni glomerulare detectabile. Touși această concluzie trebuie privită cu scepticism de când s-a demonstrat experimental că anumite proteine, în special în forma agregată, se pot localiza în mesangiu.

Glomerulii parțial sclerozați, ca în scleroza glomerulară focală, conțin frecvent Ig (in special IgM) și C3, dar nu este sigur că aceasta reprezintă depozite imune. E și mai dificil de apreciat semnificația existenței imunoglobulinelor sau a amprentelor complementului în pereții vaselor sanguine. Se găsește C3 (de cele mai multe ori singur sau uneori asociat cu IgM) în arteriolele renale care histologic apar normale. Imunoglobulinele și C3 se găsesc frecvent în vasele lezate din Hipertensiunea malignă sau sclerodermie, dar semnificația acestor semne este necunoscută.

Dacă se demonstrează existența complexelor imune într-un țesut lezat se poate în general afirma că ele sunt responsabile de formarea acestor leziuni. Totuși e posibil să participe și alte mecanisme imunologice (mediat celular, mediat prin IgE) sau neimunologie. De asemenea, trebuie recunoscut faptul că, absența unor depozite de Ig și complement nu exclude o patogenie prin complexe imune.

La câțiva iepuri cu boala serului anticorpii nu se evidențiază imunoglobuline în glomeruli, chiar în cazul unor leziuni glomerulare severe, datorită probabil de gradării rapide a complexelor. Mai mult decât atât, în stadiile târzii ale bolii serului depozitele de anticorpi se pot colora pentru C3 dar nu și pentru antigen sau imunoglobuline; acest fapt a fost descris și în reacția Arthus.

1.3 Importanța detectării complexelor imune circulante

Până de curând, complexele imune circulante erau evidențiate prin metode fizico-chimice ca de exemplu:

-ultra-centrifugare analitică;

-separarea cu gradient de sucroză;

-cromatografie în coloană.

Aceste metode detectau complexele imune după greutatea lor moleculară. Mai târziu s-au dezvoltat metode biologice variate care cel mai frecvent aveau la bază RIA (tehnica radioimună). Acestea sunt mai sensibile și permit cercetarea unui număr sporit de exemplare.

Probele biologice se clasifică în 3 grupe mari:

a)Din prima grupă fac parte acele proteine purificate (ca de exemplu C1q); factor reumatoid monoclonal sau policlonal care se leagă de porțiunea Fc a IgG sau IgM în complexe imune

b)Din a 2-a grupă fac parte probele în care celulele vii interacționează cu complexele imune, incluzând legarea complexelor prin intermediul receptorilor complementului de celule Raji (celule limfoblastoide, fagocitarea complexelor de către macrofage și agregarea plachetară)

c)Din a 3-a grupă fac parte probele anticomplementare în care complexele imune consumă complement, reducându-i funcționalitatea.

Majoritatea tehnicilor măsoară activitatea complexelor solubile artificiale, a IgG umane agregate la cald (AHG) – heat agregated humain IgG. Compararea sensibilității se exprimă prin micrograme de AHG detectabilă pe ml de ser.

Sensibilitatea metodelor variaza în funcție de mărimea și tipul complexelor imune. Astfel, toate metodele sunt mai sensibile pentru complexele mari, iar până în prezent nu a apărut nici o tehnică care să detecteze toate tipurile de complexe imune circulante. Aceste metode pot evidenția uneori complexe imune circulante la persoane să nătoase.

1.4 Metode de detectare a complexelor imune

Se descriu 3 metode fizico-chimice mai importante pentru detectarea complexelor imune circulante solubile:

-ultracentrifugare

-filtrare în gel

-crioprecipitare

A. Ultracentrifugarea

Complexele pot fi obținute de la individul cercetat într-o stare relativ nealterată, iar ultracentrifugarea poate aduce informații în ceea ce privește mărimea complexelor.

De exemplu, complexele imune formate din serumalbumina umană și antialbumină de la iepure, în cazul excesului mare de antigen, sunt de dimensiuni reduse și și precipită la 9S. În prezența unui exces moderat de antigen complexele sunt mai mari, precipitând între 9 S și 11 S.

În caz de echivalență Ag – Ac, sau în cazul excesului de anticorp, complexele care rămân solubile au coeficient de sedimentare peste 30 S.

Tehnica centrifugării nu este deosebit de sensibilă și este greu de efectuat la un număr mare de eșantioane. În prezent această tehnică se face pentru a confirma tehnicile biologice și pentru a determina mărimea complexelor imune.

B. Cromatografia în coloana de gel

C3 legat de complexele imune (C3 macromolecular) poate fi diferențiat in funcție de mărimea sa de 3 normal din plasmă prin filtrare pe gel.

C3 poate fi determinat prin inhibiția microhemaglutinării capabilă să detecteze 0,2 mg de C3 pe ml. C3 macromolecular reprezintă probabil C3 legat de complexe.

Aceasta metodă, deși permite prelucrarea unor cantități mari de ser, nu produce complexe pure.

C. Crioprecipitare

Crioglobulinele au fost remarcate în plasmă în cazul unor boli variate; ele reprezintă complexele imune sau imunoglobuline alterate cu proprietăți biologice asemănătoare complexelor imune.

Pe baza metodelor imunochimice, s-au descris 3 categorii de crioglobuline:

-Tipul I- reprezentat de Ig Monoclonal

-Tipul II – crioglobulinele mixte, conținând mai mult clase de Ig. În acest tip există o componentă monoclonală (de obicei IgM) care are activitate de anticorpi impotriva celeilate componente care este policlonală, reprezentata de IgG.

-Tipul III– toate Ig componente sunt policlonale. Majoritatea crioglobulinelor de tip III conțin IgM și IgG și în majoritatea cazurilor IgM se comporta ca anticorpi impotriva IgG.

Astfel, tipul II și în mare parte tipul III de crioglobuline sunt considerate ca fiind complexe imune formate din IgG și anti-IgG.

În câteva cazuri s-a arătat că unele complexele imune contin și antigen exogen (AgHBs) sau unul endogen (ADN) împotriva căruia componenta IgG și într-o măsură mai mică IgM se comportă ca anticorpi.

Crioglobulinele conțin numai antigene și anticorpi specifici în concentrație mult timp mai mare decât există în circulație.

Componente ale complementului, în special C3 se găsesc frecvent în circulatie. Baza fizico-chimică a crioprecipitării nu este cunoscută.

Prezența comună a IgM și a factorului reumatoid (FR) sugerează faptul că FR ar fi unul din factorii care favorizează crioprecipitarea.

a.Tehnicile C1q

Molecula C1q este o subunitate a primei componente a complementului care se leaga printr-un receptor de porțiunea Fc a IgG1, IgG2, IgG3 și IgM. Această legare este favorizată de agregarea IgG, fie prin încălzire sau în timpul formării complexelor imune.

În anumite condiții adecvate, complexele solubile pot fi precipitate de C1q și reacția dintre C1q și AHG sau complexele imune poate fi demonstrată prin difuzie în gel.

b.C1 test de difuzie in gel

Testul aparține lui AQUELLO și colaboratorii săi. Acest test a fost folosit pentru a detecta la bolnavii cu LESS și artrită reumatoidă, dermatită herpetiformă, lepra și arterită complexele imune.

Difuzia în gel nu depistează decât complexele mai mari de 100 de AHG pe ml, fiind un test prin excelență calitativ.

c.I125-C1q (RIA – tehnica reacției imune – testul fixării lui C1

RIA s-a dezvoltat mai recent, în ultimii ani, în scopul dozării cantitative a complexelor imune În această tehnică C1q marcat cu I125 se adaugă în serul cercetat fiind înglobat în complexe capabile să lege C1g.

Se adaugă politilenglicol (PEG) 2,5% care precipită C1q legat in macromolecule și permite C1q liber să rămână în soluție. Pentru a preveni incorporarea C1q – I125 în C.I. de care este legat C1q și care precipită la PEG, serul de cercetat este la început inactivat la cald. Acest fapt reduce sensibilitatea testului datorită, probabil, formării de agregate IgG sau distrugerii complexelor labile; această dificultate poate fi depășită folosind acid acetic (EDTA) care blochează reacția între I125 – C1q și Clrs, dar nu și reacția între I125 – C1q și complexe, crescând astfel sensibilitatea la 10/ml AHG.

Alte tehnici radioimune care folosesc C1q folosesc inhibiția competitivă între I125 – C1q și complexele imune care leagă C1q în serul cercetat.se adaugă I125 – C1q la serul cercetat și se măsoară distribuirea sa intre faza solubilă și substratul C1q reactiv.

În testul devierii C1q, substratul constă din hematii de oaie și IgG antihematii oaie. S-a determinat că, I125 – C1q e asimilat de eritrocite în prezența sau în absența serului de cercetat. Acest test are o sensibilitate maximă de 5 mg pe ml/ser inactivat la cald.

Altă tehnică constă în legarea C1q la tuburi de polistiren ca în faza solidă și măsurarea IgG în serul de cercetat care leagă C1q imobilizat de I125 – auto IgG.

Tehnicile reumatoide care folosesc C1q – I125 detectează doar acele complexe care au prezente situsuri de legare pentru C1q.

Complexele imune în care complementul este activat doar pe cale alternativă sau nu e deloc activat nu pot fi detectate. În plus, C1q se poate lega de o serie de molecule polianionice, inclusiv de ADN moni și bispiralat și de poliribonucleatele mono și bispiralate, endotoxine și bipolizaharidice, meningococul din grupa A.

Testul C1q – PEG e realtiv insensibil pentru acești anioni, deaorece această tehnică depinde de formarea complexelor macromoleculare cu C1q care precipită PEG.

Toate tehnicile C1q – I125 detectează mai ales complexele imune de mărime mai mare. Sensibilitatea pentru C.I intre 19 S si 45 S. C1q – I125 pot forma agregate care să scadă sensibilitatea tehnicii împotriva acestor neajunsuri, tehnicile care folosesc C1q – I125 s-au perfecționat ca metode cantitative și sensibile pentru detectarea complexelor imune care conțin IgG și IgM.

D. Detectarea factorilor reumatoizi (FR)

Ambii factori reumatoizi, atât monoclonal (mRF) cât și cel policlonal (pRF), sunt anticorpi care reacționează cu IgG în complexe imune (sau în agregate), dar nu reacționează cu IgG monomerii sau alte Ig – mRF e mult mai eficient decât pRF și detectează complexele mici, care nu necesită la cea mai mare parte din pRF sau la C reactivi C1q.

mRf este prezent in serul bolnavilor cu maladii limfoproliferative incluzând crioglobulinemia, artrite reumatoide și macroglobulinemia WALDENSTROM.

RF poate precipita complexele de IgG în gel sau în soluție. În ultimul timp s-au dezvoltat mult tehnicile radioimune.

În tehnicile radioimune cu mRF ale lui GABRIEL și ANGELLO complexele din serul de cercetat intră în competiție cu IgG din mediul agar-gel în ceea ce privește legătura I125 – mRF. Tehnica are o sensibilitate maximă pentru AHG între 0,5 mg/ml și detectează atât complexele imune mici, cu dimensiuni de 8S cât și complexe imune mai mari.

Într-o altă tehnica autoimună, mRF este în faza solidă (celulară microcristalină). Se măsoară inhibiția legării I125 – AHG, datorată prezentei complexelor imune în serul cercetat. Afinitatea mRF pentru IgG cu dimensiunea 7S monomerică este mai mică cu 1/50 decât pentru AHG, astfel că este necesar de a uniformiza concentrația IgG la fiecare ser pentru a obține rezultate consistente. Tehnica are sensibilitate maximă pentru AHG 25 mg/ml și detectează mai ales complexele mari (19S).

Tehnica mRF are rezultate pozitive la pacienții cu artrită reumatoidă într-o măsură mai mare decât alte tehnici. Motivele sunt neclare dar se pare ca s-ar datora atât detectării complexelor imune mici care nu se pot evidenția prin testul RAJI și C1q cât și faptului că mRF are o anumită sensibilitate pentru complexele imune la bolnavii cu artrită reumatoidă.

O tehnică asemănătoare este cea care folosește pRF, tehnică care are sensibilitate de 1mg/ml pentru complexele imune formate la echivalența Ag – Ac. Această sensibilitate scade la 5 – 10 mg/ml pentru complexele imune formate în caz de exces (5 – 10 ori) de Ag sau Ac.

Tehnica pRF nu poate fi folosită în analiza serurilor care conțin RF (ex. serul bolnavilor cu artrită reumatoidă și sângele unora dintre bolnavii cu LES deaorece FT seric intră în competiție cu pRF folosit în această tehnică.

E. Testul celular RAJI

Celulele RAJI apărute la bolnavii cu limfon BURKITT sunt celulele limfoblastice care au câteva din caracteristicile limfocitelor B. Aceste celule au receptori cu afinitate mare pentru C3, C3b și C3d, dar și pentru alte componente ale complementului și receptori cu afinitate redusă pentru Fc. Celulele RAJI detectează complexele prin legarea lor la componentele complementului conținute în complexe.

În tehnica radioimună, celulele RAJI se incubează în serul de cercetat iar apoi cu anticorpi anti – IgG uman obținut de la iepure și marcați cu I125. Activitatea anticorpilor legați de celule este măsurată și comparată cu cea obținută cu cantități cunoscute de AHG care a fost incubată cu ser uman proaspăt. Concentrația complexelor imune e determinată ca echivalenți ai AHG în mg/ml.

Complexele legate de celulele RAJI pot fi detectate prin imunofluorescență, folosind antiser IgG sau antigen (când acesta este cunoscut).

Metoda radioimună cu celule RAJI are avantaje certe:

-e o tehnică cantitativă;

-detectează complexele imune care au legat complement atât pe cale clasică cât și pe cale alternativă.

Ca și în alte tehnici, sensibilitatea acestei metode variază în funcție de dimensiunile complexelor imune, fiind de 6mg/ml în cazul complexelor imune mari (>35 S).

– 25 mg/ml – pentru complexelor imune mijlocii 19 – 34 S

– 50 mg/ml – pentru complexelor imune mici 11- 19 S

Celulele RAJi sunt folosite pentru identificarea antigenului din complexele imune pe anumite căi; una dintre ele este prin imunofluorescență. Astfel, serumalbumina umană și trioglobulina de la soarece au fost evidențiate pe suprafața celulelor RAJI – în urma incubației serului obținut de la aceste animale cu complexe imune preparate in vitro.

De asemenea, AgHBs a fost găsit legat de suprafața celulelor RAJI în urma incubării serului uman la bolnavii de hepatită cronică activă, AgHB1+. Altă modalitate constă în adăugarea de complement în exces, care poate forma complexe imune în supernatant, datorită competiției cu receptorii pentru complement existenți la suprafața celulor RAJI.

Tehnica cu celulel RAJI are și o serie de dezavantaje:

-detectează doar complexe imune care leagă complement;

-celulele trebuie menținute în culturi tisulare (deși ele cresc ușor și rapid și în suspensii de culturi).

La bolnavii de LES sau la cei cu transfuzii numeroase conțin anticorpi antilimfocitari și de antihistocompatibilitate care se pot combina cu celulele RAJI , producând reacții fals pozitive.

F. Tehnica radiobiologică cu macrofage

Principiul acestei metode este concurența între I125 – AHG și complexe imune pentru receptorii macrofagelor peritoneale ale cobaiului. Macrofagele sunt tratate cu gammaglobulina umană pentru blocarea receptorilor Fc și se incubează cu serul testat, inactivat la cald care conține I125 – AHG. Capacitatea de asimilarea a macrofagelor e comparată numai prin folosirea numai de I125 – AHG. Testul are o sensibilitate între 20-30mg/ml de AHG. Există câțiva factori care influențează inhibitor al serului asupra fagocitozei I125 – AHG de către macrofage, printre aceștia numărându-se cantitățile de IgG și complement precum și concentrația unor electroliți, în special Ca.

La 1/3 din serurile unor bolnavi cu artrită reumatoidă seropozitivă și a câtorva bolnavi cu LES care au avut RF se poate observa în plus o absorbție sporită de I125 – AHG care generează dificultăți de interpretare.

G. Tehnica agregării plachetare

Principiul acestei metode constă în alterarea proprietăților adezive ale plachetelor sanguine, alterare care apare în cazul interacțiunii complexelor imune cu receptorii Fc de suprafața plachetelor.

Complexele sunt măsurate la cea mai mare diluție a serului care determină agregarea plachetară și comparate cu soluții care conțin concentrații crescute de complexe imune.

Această tehnică detectează complexele imune care conțin IgG chiar dacă fixează sau nu complement, dar nu detectează complexele imune formate din IgM. Sensibilitatea Tesutului e de 4mg/ml ser și este mai sensibilă pentru complexele imune cu dimensiuni mai mari (>19S).

Dezavantaje:

-plachetele sanguine sunt solicitate, ele trebuie să fie folosite în ziua în care sunt obținute;

-diferite preparate plachetare au reactivitate diferită, în 10-15% dintre preparate nu reacționează deloc.

Agregarea plachetară poate fi indusă de anticorpi antiplachetari în absența complexelor imune producând reacții cu rezultate fals pozitive. În ciuda acestor dificultăți, această tehnică este folosită cu succes pentru a detecta complexele imune la bolnavii cu infecții virale, pneumonie cu mycoplasmă, atrite reumatoide, LES.

H. Tehnica anticomplement

Această tehnică are la baza principiul conform căruia complexele imune leagă C1q va fi consumat și incapabil să medieze liza eritrocitelor acoperite de anticorpi.

Tehnica detectează complexele fixatoare de complement în cazul excesului de anticorpi sau în cazul excesului redus de antigene ca și în alte tehnici bazate mai mult pe fenomenul de inhibiție decât pe activitate. Există o serie de substanțe care pot interfera cu acțiunea C1q.

Tehnica nu detecteaza complexele imune mici, ca cele formate în caz de exces moderat sau mare de antigen și nici complexele imune care activează complementul pe cale alternativă, deoarece această activare nu este posibilă la temperatura la care se face testul (după STANLRY COHEN, 1979).

I. Alte tehnici

Au fost propuse diverse alte tehnici. Voi cita în particular un test simplu bazat pe proprietățile pe care le au complexele imune de a inhiba aglutinarea de către factorul reumatoid, de particulele de latex încărcate de globulina IgG. Alte metode sunt bazate pe prezența receptorilor celulari pentru complexele imune. Acestor ultime metode le sunt necesare utilizarea de celule vii, lucru de altfel foarte laborios. Acestea nu-și găsesc locul pentru investigația clinică.

Complexele imune pot fi puse în evidență în mod indirect, în special când pot activa in vivo sistemul complement . În prezența unei mari cantități de complexe se poate observa alterarea profilului complement, în particular a unei căderi a funcțiunii C3. Dar trebuie să ne reamintim că în diverse afecțiuni se constată în paralel o creștere a sintezei complementului C3, dar este dificil de interpretat dozajul său. Din contră, punerea în evidență a degradării complementului C3 în ser este foarte sugestivă pentru prezența complexelor circulante. Dar acest test nu este încă aplicabil de rutină.

Concluzii

Punerea la punct a noilor tehnici aplicate la detectarea complexelor imune constituie un aport prețios pentru clinician, nu atât pentru diagnostic, pentru terapeutica și pronosticul diverselor maladii dar mai ales pentru înțelegerea patogeniei leziunilor observate și pentru a judeca răspunsul pacientului la aceste afecțiuni.

În prezent nu există o singură tehnică suficient de sensibilă pentru a fi capabilă să detecteze toate tipurile de complexe imune circulante. Acest fapt se datorează în mare parte marii proprități ale complexelor imune care conțin anticorpi cuprinși în clasele Ig variate ca IgG, IgM etc.

Unele complexe imune leagă (activează) complementul pe cale clasică, altele pe cale altenativă, iar alte complexe imune nu fixează deloc complementul. Mărimea complexelor imune variază considerabil, de la dimensiuni mici (<11S la dimensiuni >40S).

Fiecare dintre metodele descrise mai sus detectează numai anumite tipuri de complexe imune, în funcție de mărimea lor, de capacitatea lor de a fixa complement și de alte proprietăți ale lor, încă necunoscute.

Mai mult decât atât, toate tehnicile detectează în principiu imunoglobulinele agregate, astfel că rezultatele pozitive nu pot fi considerate ca dovezi evidente care să ateste prezența complexelor imune. Deoarece nici una dintre tehnici nu e capabilă să detecteze toate tipurile de complexe imune, un studiu ideal al complexelor imune impune folosirea mai multor teste (tehnici).

Cele mai multe studii au folosit una sau două tehnici, datorită complexității acestor tehnici. Încă nu este cunoscută cât de folositoare poate fi una din tehnicile recent descoperite pentru a pleda pentru sau împotriva rolului complexelor imune în patogenia diferitelor boli, în identificarea antigenelor responsabile sau în monitorizarea evidenței bolilor în care intervin complexele imune.

S-au obținut câteva rezultate interesante . Astfel, s-a arătat că, concentrații mari de complexe imune sunt frecvent evidențiate în anumite boli (LES, hepatită virală epidemică cu virus B) și anumite forme vasculite și glomerulonefrite. Pe de altă parte, e evidențiat faptul că complexele imune. nu se găsesc întotdeauna prin metodele disponibile în serul bolnavilor cu caracteristici imunofluorescente tipice pentru boli glomerulare mediate imun, inclusiv în glomerulonefrita membranoasă. În plus, în anumite cazuri în care s-au găsit complexe circulante, compoziția sa era diferită de cea a depozitelor glomerulare (complexele imune circulante care au legat C1q la unii bolnavi cu glomerulonefrita membrano-proliferativă pot să conțină IgG și C3, iar depozitele conțineau IgM și IgA – pe lângă IgG și C3. De asemenea, s-au detectat complexe imune din ce în ce mai frecvent în boli în care nu apărea nici o altă evidență a patogeniei lor și chiar la unii indivizi aparent sănătoși.

Există mai multe explicații posibile pentru a lămuri frecventele neconcordanțe existente între prezența complexelor imune circulante și semnele de leziuni tisulare datorate lor.

În primul rând metodele disponibile nu reușesc să detecteze complexe imune care creează leziuni, fie din cauza faptului că ele sunt sub pragul de detectare sau datorită faptului că ele sunt sub pragul de detectare sau din cauza faptului complexele imune au o compoziție care nu reacționează cu reactivii folosiți. Mai mult decât atât, în anumite condiții complexele sunt foarte importante și totuși sunt detectate deoarece apar doar intermitent în circulație. Astfel de cazuri apar în LES.

Din alte studii experimentale s-a observat ca anumite tipuri de complexe imune se formează in exces în circulație și nu produc totuși distrucții tisulare. Astfel, complexele imune mai frecvente în urma inoculării de ag la iepuri care au concentrații ridicate de anticorpi circulanți sunt îndepărtate eficient de către sistemul reticuloendotelial și nu se produc leziuni glomerulare sau vasculare. Pe lângă aceasta, complexele imune foarte mici, formate în cazul unui exces mare de antigene nu reușesc, în general, sa produca leziuni tisulare.

Totuși, pe baza studiilor care au urmărit distribuția și destinația unor complexe imune preformate și injectate i.v. pare posibil ca din majoritatea tipurilor de complexe, doar o mică parte este blocată la nivelul glomerulilor sau al vaselor sanguine. Mai sunt inca de lămurit proprietătile fizice care determină anumite tipuri de complexe sa se localizeze in aceste tesuturi.

În plus, tipuri diferite de complexe imune tind sa se cumuleze în porțiuni glomerulare diferite, acesta fiind un important factor pentru determinarea tipului de leziune glomerulara produsă.

Spre exemplificare, acumularea complexelor imune în regiunile mesangiale nu produce întotdeauna manifestări clinice și histologice de leziune glomerulară. Alături de proprietățile intrinseci ale complexelor imune – însăși, importanți pentru localizarea complexelor imune sunt și factori care țin de organismul gazdă. S-a demonstrat că eliberarea aminelor vasoactive are o deosebită importanță pentru localizarea vasculară sau glomerulară a complexelor. Astfel, un anumit tip de complexe imune se acumulează la un individ în anumite țesături sub influența mediatorilor farmacologiei, dar nu se acumulează la un alt individ la care astfel de madiatori nu sunt activi.

În final se acceptă că nu este în toate cazurile adevărată ideea conform căreia bolile glomerulare și vasculare mediate imun ar fi inițiate de complexele imune formate în circulație.

Astfel, s-a demonstrat experimental pe șobolani că anumite proteine agregate se pot localiza în regiunile mesangiale dacă anticorpii sunt administrați ulterior se formează complexe imune în interiorul glomerulului, producând leziuni la acest nivel. În plus s-a sugerat ideea că complexele imune observate în nefrită HEYMANN se formează local, totusi această afirmație nu e suficient de susținută practic.

Prin prisma acestor observații se pare că nici o combinație de modele pentru detectarea complexelor imune circulante nu aduce date suficiente pentru a putea monitoriza bolile glomerulare mediate imun.

1.5 Determinarea complexelor imunr circulante prin Metoda PEG 3,75% – pH 8,4 (metoda folosită in laboratorul de imunologie al SPITALULUI UNIVERSITAR BUCUREȘTI)

Complexele imune circulante (CIC), ddin cauza dimensiunii lor mari, pot fi precipitate prin polimeri cu greutate moleculară mare ca polietilenglicolul (PEG), chiar la concentrații mici ale complexelor. Pe această însușire se bazează metoda de determinare a CIC.

MATERIALE:

Soluție tampon borat:

–––––––––––

a) – soluție acid boric 6,8g la mie Apă

b) – soluție tetraborat de Na 9,535% bidistilată

Soluție de lucru:

–––––––––––-

25 ml acid boric, 75 ml tetraborat de sodiu în care se dizolva 3,75 g PEG

Proba (P)

Avem 2 eprubete

Martor (M)

În P – avem 2,9 ml soluție de lucru + 0,1 ml ser cercetat

În M – avem 2,9 ml soluție tampon borat + 0,1 ser cercetat

1.6 Determinarera cantitativă a proteinelor plasmatice umane – metoda Mancini de imunodifuzie radială simplă (IDRS)

Această metodă este utilizată pentru determinarea IgG, IgA, IgM, complement C3, siderofilina și alfa 1 antitripsina conform principiului prin care difuzia radială a antigenului intr-un gel ce conține o cantitate constantă de Anticorpi determină formarea unei zone precipitare al cărei diametru este direct proporțional cu concentrația antigen.

1.7 Determinarea anticorpilor antinucleari prin tehnica imunofluorescenței indirecte

Imunofluorescența este o metodă de vizualizare a unei reacții Ag-Ac care folosește imunoglobinele marcate cu izotiocinat de fluoresceină. În lumina ultravioletă la examinarea microscopică apare o strălucire caracteristică pentru antigene ce fac parte dintr-o structură corpusculară (celule, bacterii, paraziți, virusuri).

1.8 Determinarea proteinei C reactive prin dubla difuzie OUCHTERLONY

Dubla difuzie se utilizează în special pentru evidențierea unor proteine patologice ca: proteina C reactivă, proteinele BENCE – JONES, beta 2 microglobulina, alfa fetoproteina, produși de degradare ai fibrinogenului.

Difuzia antigenului și anticorpului unul spre celălat într-un gel care inițial nu conține nici un reactant nu determină formarea unor linii precipitate la zona echivalentă. Dacă două godeuri apropiate, decupate într-un gel de agar se umplu, unul cu ser conținând o proteină antigen și celălalt cu proteina anticorp omologă (ser monospecific antiproteină C reactivă, antigenul și anticorpul difuzează și al locul lor de întâlnire se formează o linie de precipitare).

MATERIALE:

Lame de microscop

Stanță pentru decupat godeuri

Gel de agar

Antiser monospecific antiproteină C reactivă

Ser de referință (ser sigur pozitiv, care conține proteina patologică urmărită în probă)

Ser de bolnav

METODA:

Pe o lamă de microscop se toarnă 3,5 ml agar 1% topit într-o baie de apă prin fierbere rapidă. Lama se lasă pe o suprafață orizontală timp de 15 – 20 minute pentru solidificarea gelului.

Se taie godeuri în lama cu gel, cu diametrul de 3mm: unul central și 6 godeuri periferice. Se numerotează godeurile. În godeul central se introduce antiserul. În godeurile 1 și 2 se pune preparatul de referință livrat de INTITUTUL CANTACUZINO. În godeurile 3,4,5 și 6 se pun probe. În acest fel fiecare ser studiat se învecinează cu preparatul de referință, ceea ce perite verificarea specificității unei linii de precipitare prin reacția de identitate pe care o dă linia de precipitare a probei cu linia preparatului de referință: liniile se continuă una cu cealaltă, realizând imaginea unui genunchi îndoit.

Se incubează 24 ore la 37 grade c în cameră umedă (cutie PETRI).

Reacția se citește cu ochiul liber sau cu o lupă, în fața unei surse de lumină, intercalând între preparate și sursă un fond negru. Liniile de precipitare devin vizibile după 2 ore, sunt clare după 4 ore și mult mai întărite după 24 de ore.

REZULTATE:

Laboratorul va elibera un buletin de analiză menținând prezența sau

absența proteinei respective din probă. Se exprima prin +, ++, +++, funcție de intensitatea liniei de precipitare.

1.9 Decelarea crioglobulinelor

Crioglobulinele reprezintă imunoglobine anormale ce apar în cazul unor manifestări clinice agravate de frig (cutanate, articulare, neurologice, renale), precum și în unele neoplazii, boli autoimune etc.

Decelarea crioglobulinelor se bazează pe precipitarea lor în serul păstrat la +4 grade C, timp de 24 ore și redizolvarea lor la 37 grade C.

METODA:

Determinarea crioglobulinelor se face printr-o tehnică extrem de simplă ce nu folosește nici un reactiv și nici o aparatură specială.

Se recoltează 8 – 10 ml sânge într-o eprubetă centrifugă. Se introduce proba la 37 grade C timp de 15 minute, până la completa coagulare.

Se decantează serul într-o eprubetă de centrifugă încălzită în prealabil la 37 grade C și se centrifughează timp de 5 minute la 3000 turații pe minut.

Se separă serul care este păstrat la + 4 grade C până a doua zi.

In cazul prezenței crioglobulinelor acestea precipită sub forma unui depozit albicios. Introducerea tubului cu proba timp de 30 minute într-o baie de apă la 37 grade C determină resolubilizarea precipitatului (dispariția depozitului).

Rezultatul probelor se exprimă astfel: criobuline prezente sau absente.

Pentru a stabili natura crioglobulinelor (caracter mono sau policlonal, precum si clasa și tipurile de imunoglobine), precipitatul obținut spălat la rece cu ser fiziologic, se poate studia prin metode imunochimice ca: dubla difuzie, imunodifuzie radială simplă, imunoelectoforeza.

V. IMUNOPATOGENEZA

Greutatea dovezilor sugereaza ca leziunile progresive ale ficatului la pacientii cu hepatita idiopatica / autoimuna constituie rezultatul unui atac imunologic mediat celular si directronat impotriva celulelor ficatului; cel mai probabil, predispozitia la autoimunitate este mostenita, in timp ce specificitatea ficatului pentru aceste leziuni este declansata de factori de mediu (chimici, virali). De exemplu, au fost infatisate cazuri aparent limitate de hepatita acuta A sau B care au dus la hepatita autoimuna, presupunandu-se drept cauza suscebilitatea genetica sau predispozitia.

Dovezile ce sustin o patogeneza autoimuna in acest tip de hepatita includ urmatoarele fapte:

in ficat, leziunile histopatologice sunt compuse predominant din celule T, citotoxice si celule plasmatice

circulatia autoanticorpilor (nucleari, muschi netezi, tiroidieni etc), factorul reumatic si hiperglobulenemia sunt fapt obisnuite.

alte boli autoimune –precum tiroida, artrita reumatica, anemia hemolitica autoimuna, colita ulcerativa, sindromul Sjogrea etc-apar cu frecventa crescuta la pacientii care au hepatita autoimuna si la rudele lor)

haptotipul de histocompatibilitate asociat cu bolile autoimune precum HLA-B1, -B8, -DR3 si –DR4 apare in mod obisnuit la pacientii cu hepatita autoimuna.

Acest tip de hepatita cronica raspunde la terapia glucorticoida, imunosupresiva, benefica in mai multe boli autoimune.

Mecanismele celulare imune par a fi importante in patogeneza hepatitei autoimune. In vitro, studiile au sugerat ca la pacientii cu aceasta boala, limfocitele sunt capabile de a sintetiza in proteine hepatocitare si de a distruge celulele ficatului. Controlul imunoreglator anormal al limfocitelor citotoxice poate avea si el un asemenea rol. Studiile predispozitiei genetice in hepatita autoimuna demonstreaza ca anumiti haptotipi sunt asociati cu autoimuna demonstreaza ca anumiti haptotipi sunt asociati cu boala, ca cei enumerati mai sus. Factorii declansatori-influentele genetice si mecanismele citotoxice si imunoreglatoare – implicati in acest tip de leziune a ficatului, raman slab definiti

Indicii curioase in patologia hepatitei autoimune vin din observatia ca autoanticorpii circulanti sunt predominanti la pacientii cu aceasta boala. Printre autoanticorpii descrisi la acesti pacienti se numara: anticorpii nucleici ( asa numitii anticorpi antinucleari ANA) si anticorpii muschilor netezi (asa numitii anticorpi anti-muschi netezi), anti- LKM, anticorpii la antigenul solubil al ficatului, anticorpii receptorului asialoglicoprotein specific ficatului si alte proteine membranare hepatocitare. Desi unii dintre acestia ofera markeri de diagnostic utile, implicarea lor in patogeneza hepatitei autoimune nu a fost stabilita cu claritate.

S-a aratat ca mecanismele umorale imune joaca un rol important in manifestarile extrahepatice ale hepatitei autoimune.

Artralgiile, aritritele , vasculetele cutanate si glomeruloneficitele , ce par a fi mediate de depozitarea, in vasele afectate ale tesutului, a complexelor imune circulante, urmata de activarea complementului virale specifice antigen-anticorp pot fi identificate in hepatita acuta si cronica virala, natura complexelor imune in hepatita autoimuna nu a fost definita.

Multe dintre trasaturile clinice ale hepatitei autoimune sunt similare acelora descrise la hepatita cronica virala. Atacul bolii poate fi insidios sau abrupt; initial, boala se poate prezenta si poate fi chiar confundata cu hepatita acuta virala. Un segment de pacienti cu hepatita autoimuna prezinta trasaturi distincte. Intre acesti pacienti predomina femeile tinere si de varsta mijlocie cu luperglobulenemia si ANA puternic marcate. Acesta este grupul cu pregatiri pozitive LE ( initial numita hepatita lupoida) in interiorul sau fiind si alte trasaturi imune. Oboseala, greata, anorexia, amenorea, acnea sunt obisnuite. Ocazional apare si artrita, eruptiile macropapulare (include vasculitele) eritemul nodos, colita, pleurezia, pericardita, azotenia, anemia si sindromul SICCA (keratoconjunctivita xerastomia). La unii pacienti complicatii de ciroza cum ar fi ciroza si edenul (asociat cu lipoalbuminemie), encefalopatie, coagulopatie pot aduce pacientul pentru initial la medic

Evolutia hepatitei autoimune poate fi variabila. In cazul celor cu un grad mai usor al bolii sau cu leziuni histologice limitate evolutia spre ciroza este limitata. In cazul celor cu hepatita autoimuna simptomatica severa cu nivelurile aminotransferazei peste 10, cu luperglobulinemie marcata, cu leziuni histologice agresive, mortalitatea la 6 luni, fara terapie poate ajunge la 40% din cazuri. Asemenea grad de severitate al bolii apare la numai 20% din cazuri, istoria naturala a bolii usoare este variabila, adesea accentuata de remisii si exacerbari spontane. Mai ales semnele diagnostice /speciale include colapsul multiglobular la momentul prezentarii initiale si scaderea bilirubinei dupa 2 saptamani de terapie. Decesul poate surveni in insuficienta hepatica, coma hepatica, alte complicatii ale cirozei (varice esofagiene hemoragice) si infectie intercurenta. La pacientii cu ciroza depistate, o complicatie intarziata poate fi carcinoniul hepatocelular.

Trasaturile de laborator ale hepatitei autoimune sunt similare cu cele ale hepatitei virale cronice. Testele bioclinice asupra ficatului sunt in mod invarialul anormale, dar nu pot fi corelate cu gravitatea clinica a trasaturilor lustopatologice in cazurile individuale. Multi pacienti cu hepatita autoimuna au bilerubeniei serica normala, fosfatoza alcalina normala, nivelurile globulinelor cu cresteri minime a aminotransferazelor. Nivelurile serologice AST si ALT sunt crescute si fluctueaza in jurul a 100-1000 de unitati. In cazurile grave, nivelul serologic al bilerubeniei este ridicat moderat (la 3-10 mg/dl). Hipoalbulinemia apare la pacientii cu boala foarte activa sau avansata. Nivelurile serologice ale fosfatozei alcaline pot fi ridicate moderat sau aproape normale. La un numar mic de pacienti au fost semnalate ridicari marcate ale activitatii fosfatozei alcaline; la acesti pacienti, trasaturale clinice si de laborator sunt similare cu acelea ale cirozei biliare primare. Timpul de protrombina este adesea prelungit, in special in faza inaintata a bolii sau in timpul fazelor active.

Hipergamaglobulinemia (>2,5 g/dl) este obisnuita pentru hepatita autoimuna. Factorul reumatic este si el obisnuit. Asa cum am notat mai sus, si circulatia autoanticorpilor este un fapt comun hepatitei autoimune. Cei mai caracteristici sunt autoanticorpii ANA intr-un patern omogen. Anticorpii muschiilor netezi sunt mai putin specifici, semnalati ca frecventi in hepatita virala cronica. Din cauza nivelului mare al globulinei, atins in circulatia unor pacienti cu hepatita autoimuna, uneori globulina se poate lega nespecific cu legatura solida pentru anticorpii virali. Acest fapt a fost recunoscut ca cel mai obisnuit prin teste pentru anticorpi la virusul hepatitei C. De fapt, studiile asupra autoanticorpilor hepatitei autoimune au dus la recunoasterea a noi categorii de hepatita autoimuna.

Tipul 1 de HEPATITA AUTOIMUNA este sindromul clasic ce apare la femeile tinere, asociat cu luperglobulinemie marcata, cu trasaturi lupoide si circulatia anticorpilor ANA.

Tipul 2 de HEPATITA AUTOIMUNA, adesea descoperita la copii si foarte raspandita la populatiile mediteranene, este asociat nu cu ANA, ci cu anticorpii LKM. De fapt, anti-LKM reprezinta un grup heterogen de anticorpi. In cadrul acestui tip, anticorpul este anti-LKM1, directionat impotriva P450IID6. Este acelasi anti-LKM descoperit la unii pacienti cu hepatita cronica C. Anti-LKM2 este semnalat in hepatita indusa prin medicamente, iar anti-LKM3 este semnalat la pacienti cu hepatita cronica D. Tipul 2 al hepatitei autoimune a fost subdivizat de unele autoritati in 2 categorii, una mai specific autoimuna si cealalta asociata cu hepatita virala C. Hepatita autoimuna de tip 2a este considerata autoimuna, este mai probabil sa apara la femeile tinere, asociata cu luperglobulinemia , cu titru inalt de anti-LKM1, raspunde terapiei glucocorticoide si este vazuta in mod obisnuit in Europa de Vest si in Marea Britanie. Hepatita autoimuna de tip 2b este asociata cu infectia cu virusul hepatic C, tinde sa apara la barbati mai in varsta, are niveluri normale ale globulinemiei si titru scazut anti-LKM1, raspunde tratamentului cu intengeron si apare cel mai adesea in tarile mediteraneene.

In plus, a fost recunoscut si un alt tip de hepatita autoimuna: TIPUL 3. Pacientii cu tipul 3 de HEPATITA AUTOIMUNA duc lipsa de ANA si anti-LKM1 si au anticorpi circulanti la antigena solubila a ficatului, care sunt directionati la citocheratinele hepatocitelor citoplasmatice 8 si 18. Majoritatea acestor pacienti sunt femei si cu trasaturi clinice similare cu acelea ale pacientilor cu tipul 1 al hepatitei autoimune.

VI. CERCETARE PEERSONALA

1. Scopul lucrarii

Scopul acestei lucrari este de a contribui la cunoasterea si mai aprofundata a hepatitei autoimune, afectiunile de etiologie inca necunoscuta, ce ridica numeroase probleme patologicesi care, alaturi de celelalte boli autoimune ocupa astazi un loc important in cadrul imunologiei clinice.

In cadrul cercetarii personale am luat in studiu 150 de pacienti ce provin din Sectia de Boli Infectioasa a Spitalului clinic Victor Babes si Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti pe perioada Ianuarie 2003-Februarie 2005.

Toate rezultatele investigatiilor de laborator practicate la acesti bolnavi au fost introduse in calculator,prelucrate si transpusa intr-un numar de 7 grafice, 12 tabele.

2. Material si metode

Pe baza consultarii foilor de observatie pacientii au fost grupati pe sexe, varsta, stadiul de boala si s-au luat in studiu urmatorii parametrii biologici:

a) Determinarea AgHBs

b) Determinarea AgHCV

c )Determinarea anticorpilor prin tehnica imuno florescente indirecte

-anticorpilor antimuschineted

-anticorpilor antinucleari

-anticorpilor anri-LKM1

d) Determinarea factorului reumatoid

e) Determinarea gamaglobulinelor

f) Determinarea aminotransferazelor

g) Determinarea celulelor Lupice

a) Determinarea AgHBs

AgHBs este antigenul de supraata al virusului hepatitei B si prezenta lui in sange constitue un indicator al infectiei cu acest virus. Decelarea AgHBs in serul unui bolnav cu o suferinta hepatica da probabil diagnosticul de infectie cu virusul hepatiteiB. Cam 4-8% din pacientii cu hepatita acuta de tip B raman,dupa terminarea episodului acut al bolii, purtatori de AgHBs.

Decelarea AgHBs se face la bolnavii cu hepatite acute, hepatite cronice si la politraumatizati. Foarte importantea este decelarea AgHBs la donatorii de sange, pentru eliminarea celor HBs pozitivi.

Modelele folosite pentru punerea in evidenta a antigenului HBs sunt numeroase si variaza ca dificultate si sensibilitate. In ordinea sensibilitatii crescande, aceste metode sunt:

-metode imunochimice-dubla difuziune OUCHTERLONY si contraimunoelectroforeza, metode de executie simpla dar putin sensibile

-metoda hemaglutinarii pasive(metoda BOYDEN cu hematitonate)-metode folosind reactiv marcat cu radioizotop(RIA=radioimunoanaliza) sau cu enzima (EIA=enzimimunoanaliza) ; RAI este metoda cea mai sensibila si are un mare grad de specificitate, dar aparatura este scumpa si procedura complicata-fac ca sa se tinda spre inlocuirea ei cu EIA, aproape la fel de sensibila si mult mai putin complicata

Determinarea AgHBs Se folosesc aceleasi lame ca in dubla difuziune(3,5ml agaroza/lama). Lama se aseaza pe hartia-model si cu stanta metalica de 3mm diametru, montarea pe un tub cu mustiuc, se taie 3 grupe de cate 3 perechi de godeuri. Distanta intre marginea celor 2 godeuri dintr-o pereche este de 4 mm.

Umplerea godeurilor:

-in godeul catodic serul de bolnav(Ag)

-in godenul anodic antiserul monospecific(Ac)

Pe fiecare lama se lucreaza in ser martor pazitiv.

Se executa electroforeza. Atenrie mare la orientare lamei:

-godeul cu antiserul trebue pus la polul pozitiv(+)

-intensitatea curentului-50v/lama

-durata migrarii-60 min

Pentru indepartarea precipitatelor nespecifice si intarirea liniilor de precipitare, se tine lama in bae de ser fiziologic, 30 min.

Citirea se face obisnuit pe preparatul proaspat in lumina oblica, pe fond intunecat.pentru pastrare, preparatele se pot spala, usca si colora.

b) Determinarea AgHCV

Primul test a folosit pentru a detecta anticorpii anti C100-3, o polipeptida recombinata derivata din regiunea NS4 a genomului. La majoritatea pacientilor cu heparira C anticorpii detectati cu acest test apar dupa 1-3 luni de la debutul hepatitei acute, dar uneori chiar la 1 zn sau mai mult.

Testele din a doua generatie contin proteine recombinate din miezul necleocapsidic, C22-3 si din regiunea NS3, C33c; aceste teste sunt mai sensibile cu aproximativ 20% si detecteaza anticorpi antiHCV cu 30 pana la 90 de zile mai devreme, in tmpul perioadei de hepatita acuta.

A treia generatie de teste imunologice contin proteine ale regiunii NS5 si care substitue cateva proteine recombinate cu peptide sintetice, pot detecta antiHCV chiar mai precoce.

Pentru ca in probele chimice testate pentru anticorpi antiHCV au fost intalnite cazuri nespecifice, s-a introdus un test suplimentar de imunologie recombinata(RIBA=recombinant immunoblot assay). La imunotestare, reactivitatea este”confirmata”prin incubare cu o banda de nitroceluloza care contine benzi individuale pentru proteinele sintetice sau recombinate ale HCV. Aceasta abordare permite punerea in evidente a anticorpilor individuali impotriva proteinelao virale nestructurale si structurale si identifica reactivitatea fals pozitiva asociata cu specificitati nonvirale.

Totusi, detectarea anticorpilor antiHCV este insuficienta pentru a identifica toate persoanele infectate cu HCV.

Cel mai sensibil indicator este prezenta ARN-ului HCV, usor de realizat dar cu sensibilitate de 1-2 ori mai mica, este reprezentate de hibridizarea lanturilor ramificate complementare ale AND. ARN-ul HCV poate fi detectat in cateva zile de la expunerea la HCV cu mult inaintea aparitiei anticorpilor antiHCV si are tendinta de a persista pe parcursul infectiei HCV.

In mod ocazional(la cei cu infectie cronica) ARN-ul HCV poate fi detectat doar intermitent.

Utilizarea unor teste moleculare pentru detectarea ARN-ului HCV a relevat prezenta de HCV replicativ in linfocitele sangelui periferic al persoanelor infectate; totusi, la fel ca in cazul prezentei HBV in limfocite nu este cunoscuta relevanta chimica a infectiei limfocitelor cu HCV.

c)Determinarea anticorpilor prin tehnica imuno florescente indirecte

Imunofluorescența este o metodă de vizualizare a unei reacții Ag-Ac care folosește imunoglobinele marcate cu izotiocinat de fluoresceină. În lumina ultravioletă la examinarea microscopică apare o strălucire caracteristică pentru antigene ce fac parte dintr-o structură corpusculară (celule, bacterii, paraziți, virusuri).

d)Determinarea factorului reumatoid

Ambii factori reumatoizi, atât monoclonal (mRF) cât și cel policlonal (pRF), sunt anticorpi care reacționează cu IgG în complexe imune (sau în agregate), dar nu reacționează cu IgG monomerii sau alte Ig – mRF e mult mai eficient decât pRF și detectează complexele mici, care nu necesită la cea mai mare parte din pRF sau la C reactivi C1q.

mRf este prezent in serul bolnavilor cu maladii limfoproliferative incluzând crioglobulinemia, artrite reumatoide și macroglobulinemia WALDENSTROM.

RF poate precipita complexele de IgG în gel sau în soluție. În ultimul timp s-au dezvoltat mult tehnicile radioimune.

În tehnicile radioimune cu mRF ale lui GABRIEL și ANGELLO complexele din serul de cercetat intră în competiție cu IgG din mediul agar-gel în ceea ce privește legătura I125 – mRF. Tehnica are o sensibilitate maximă pentru AHG între 0,5 mg/ml și detectează atât complexele imune mici, cu dimensiuni de 8S cât și complexe imune mai mari.

Într-o altă tehnica autoimună, mRF este în faza solidă (celulară microcristalină). Se măsoară inhibiția legării I125 – AHG, datorată prezentei complexelor imune în serul cercetat. Afinitatea mRF pentru IgG cu dimensiunea 7S monomerică este mai mică cu 1/50 decât pentru AHG, astfel că este necesar de a uniformiza concentrația IgG la fiecare ser pentru a obține rezultate consistente. Tehnica are sensibilitate maximă pentru AHG 25 mg/ml și detectează mai ales complexele mari (19S).

Tehnica mRF are rezultate pozitive la pacienții cu artrită reumatoidă într-o măsură mai mare decât alte tehnici. Motivele sunt neclare dar se pare ca s-ar datora atât detectării complexelor imune mici care nu se pot evidenția prin testul RAJI și C1q cât și faptului că mRF are o anumită sensibilitate pentru complexele imune la bolnavii cu artrită reumatoidă.

O tehnică asemănătoare este cea care folosește pRF, tehnică care are sensibilitate de 1mg/ml pentru complexele imune formate la echivalența Ag – Ac.

Această sensibilitate scade la 5 – 10 mg/ml pentru complexele imune formate în caz de exces (5 – 10 ori) de Ag sau Ac.

Tehnica pRF nu poate fi folosită în analiza serurilor care conțin RF (ex. serul bolnavilor cu artrită reumatoidă și sângele unora dintre bolnavii cu LES deaorece FT seric intră în competiție cu pRF folosit în această tehnică.

3. Studiu practic

In cercetarea personala am luat in studiu 150 de bolnavi ce provin din Spitalul UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI si din sectia de Boli Infectioase a Spitalului VICTOR BABES BUCURESTI.

La acesti bolnavi au fost detectate ca urmare a investigatiilor de laborator:AgHBs, AgHCV, gamaglobulina, fosfatazalcalina, aminotransferazele, albumina,anticorpii antinucleari,anticorpii antimuschi neted si anticorpii anti LKM1 date ce trebuesc coroborate cu analize imunologice de finete.

TABEL NR.7-Repartitia procentuala a bolnavilor in functie de boala

GRAFIC NR.1- Repartitia procentuala a bolnavilor in functie de boala

TABEL NR.8- Repartitia procentuala pe sexe a bolnavilor cu hepatita

autoimuna, hepatita cronica B, hepatita cronica C

GRAFIC NR.2- Repartitia procentuala pe sexe a bolnavilor cu hepatita

autoimuna, hepatita cronica B, hepatita cronica C

In hepatita autoimuna boala afecteaza in special femeile (74%).

In hepatita cronica B si hepatita cronica C barbatii sunt mai afectati decit femeile,dar diferenta nu este foarte mare.

TABEL NR.9-Repartitia bolnavilor pe grupe de virsta in hepatita

autoimuna, hepatita cronica B, hepatita cronica C

GRAFIC NR.3- Repartitia bolnavilor pe grupe de virsta in hepatita

autoimuna, hepatita cronica B, hepatita cronica C

Hepatita autoimuna afecteaza fetele si femeile tinere, pe cand celelalte hepatite cronce (HBV, HCV) afecteaza toate grupurile de varsta.

Totusi, Hepatita autoimuna poate afecta pacientii de toate varstele si are o distributie globala.

Dupa determinarea AgHBs prin contraimunoelectroforeza din 150 de pacienti 72 aveau AgHBs+.(48%)

Dupa determinarea AgHCV din 150 pacienti 51 aveau AgHCV+ (34%)

79 aveau AgHB- si 98 aveau AgHCV-, dintre care doar 27 aveau si AgHBs- si AgHCV-(18%)

GRAFIC NR.4-Procentul bolnavilor cu AgHBs+, AgHCV+, AgHBs-, AgHCV-, AgHBs- si AgHCV-

TABEL NR.10-Manifestari clinice in hepatitele cronice

Daca pacientii sunt intr-un stadiu avansat al bolii au cel mai frecvent ascita sau confuzie mentala. Femeile pot avea amenoree.

TABEL NR.11- Procentul manifestarilor clinice in hepatitele cronice

GRAFIC NR.5- Manifestari clinice in hepatita autoimuna

GRAFIC NR.6- Manifestari clinice in hepatita cronica B

GRAFIC NR.7- Manifestari clinice in hepatita cronica C

TABEL NR.12- Manifestarile exrahepatice in hepatitele cronice

Un indiciu pentru diagnosticarea hepatitei autoimune poate fi coexistenta altor boli ce au caracteristici autoimune. In spectrul maladiei autoimune, clasificate de la cea specifica unui organ la cea nespecifica unui organ, bolile sunt de obicei atribuite ficatului dar pot fi asociate cu o serie de alte boli autoimune.

Bolile care se vad in mod obisnuit la hepatita autoimuna includ ANEMIA HEMOLITICA, PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA si TIROIDITA AUTOIMUNA.

Artralgiile, artrita, vasculita cutanata si glomerulonefrita sunt manifestari extrahapatice si par a fi mediate prin complexe imune circulante in vasele tesuturilor afectate, urmata de activarea complementului, inflamatie si lezarea tisulara. In timp ce in hepatita acuta, hepatita cronica B si hepatita cronica C se pot identifica complexe specifice antigen viral-anticorp, natura complexelor imune din hepatita cronica autoimuna nu a fost definita.

Diagnosticul de hepatita autoimuna este dat de investigatiile de laborator si de biopsia hepatica.

TABEL NR.13-Testele de laborator in hepatitele cronice

=negativ

Aceste investigatii de laborator se fac in mod normal in hepatitele cronice, dintre care cele mai specifice pentru hepatita autoimuna sunt: hipergamaglobulinele, anticorpii antinucleari, anticorpi antimuschi netezi si anticorpi antiLKM1. Nici unul din aceste teste nu e patognomonic pentru hepatita autoimuna, aceasta aparand si in alte boli autoimune, precum si in alte hepatite cronice B si C. Examinarea tip biopsie a ficatului este esentiala in stabilirea diagnosticului.

ANTICORPII ANTINUCLEARI

Semne distinctive serologice pentru maladia cronica activa sistemica sau specifica unui organ ANA sunt anticorpii circulanti cei mai comuni in hepatita autoimuna. Ei apar la adulti si copii cu maladia tip 1. In majoritatea laboratoarelor, o concentratie de 1:100 sau mai mare este considerata pozitiva.

Unii pacienti cu infectie cu virusul C de hepatita cronica au ANA in concentratii 1:100 sau mai mari.

ANTICORPII ANTI-MUSCHI-MOI

Utili in diagnosticarea hepatitei autoimune tip 1, desi mai putini predominanti decat ANA, ei sunt mai specifici,in special cand sunt prezenti in concentratii de 1:100 sau mai mult.

ASMA circulanti se gasesc si la pacientii cu hepatita cronica C. Concentratia medie ASMA este in ganeral mai mare la pacientii cu hepatita cronica activa 1:320 fata de 1:40 la HCV)dintr-o serie.

ANTICORPI ANTI-LKM1

Autoanticorpii ce apar in hepatita autoimuna tip 2, o maladie ce apare predominant la fete si femei tinere. Apar cu o frecventa similara sau mai mare la pacientii cu hepatita cronica C.

In general, cresterile aminotransferazelor sunt mai evidente la hepatita autoimuna decat cele ale fosfatazei alcaline si bilirubinei.

O trasatura caracteristica de laborator a hepatitei cronice active, desi nu este universal prezenta, este cresterea sero-globulelor, in special gamma-globulinelor. Aceasta hiperglobulinemie este in general asociata cu autoanticorpii circulanti.

4. Rezultatele cercetarii

Conturarea tipului de hepatita autoimune se face in functie de tipul autoanticorpilor care apar si de manifestarile extrahepatice cu care se asociaza.

TABEL NR.14-Tipurile de hepatita autoimuna

Diagnosticarea HEPATITEI AUTOIMUNE.

Inainte de a ne gandi la HEPATITA AUTOIMUNA, inlaturam alte cauze ale bolii de ficat cronice:

-Cauza ereditara (boala lui Wilson, hemocromatoza, deficienta alfa-1-anti-tripsiu)

-Cauza virala (hepatita A, B, C)

-Cauza indusa de medicamente (minociclina, INH, hidralazina,nitrofurantoin)

-Alcoolism

Un indiciu pentru diagnosticare este hipergamaglobulinemia(total proteine marit, albumina scazuta si bresa anionica redusa)

Anticorpii pot ajuta la conturarea tipului de hepatita cronica activa.

-Tipul 1 AIH- anticorpi anti-muschi noi; ANA de asemenea frecvent

pozitiva

-Tipul 2 AIH- anticorpi antiLKM si anticorpi LC1

-Tipul 3 AIH-anticorpi antiSLA/LP

Biopsia ficatului este norma de aur pentru diagnostic,dar atat biopsia cat si anticorpii pot fi normali in alte boli de ficat (in special in hepatita virala)

Urmatorul tabel ne ajuta in punerea unui diagnostic sigur al hepatitei autoimune:

TABEL NR.15-Diagnosticul hepatitei autoimune

5. CONCLUZII

Tot studiul a fost descris in 12 tabele si 7 grafice.

Lucrarea a fost efectuata pe 150 de pacienti din Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti si din Spitalul clinic Victor Babes, pacienti cu diferite hepatite cronice. In cadrul acestora am urmarit Hepatita autoimuna in comparatie cu Hepatita cronica B si Hepatita virala C prin evaluarea investigatiilor de laborator si a aspectelor clinice.

La pacientii cu Hepatita autoimuna femeile sunt mai afectate, in proportie de 74%, iar la cei cu hepatitele cronice B si C barbatii sunt mai afectati, dar raportul barbati- femei nu e prea mare.

In cadrul celor 150 de pacienti cu hapatita cronica in urma evaluarilor clinice si de laborator 27 au hepatita autoimuna, 71 au hepatita cronica B si 52 au hepatita cronica C.

Hepatita autoimuna este reprezentata de urmatoarele simptome clinice, fiecare simptom aparind la un numar diferit de pacienti.

TABEL NR.16-Manifestari clinice in hepatita autoimuna

Unele din aceste manifestari clinice pot sa apara si in celalalte hepatite cronice.

Diagnosticul de Hepatita autoimuna este dat de investigatiile de laborator.

TABEL NR.17-Testele de laborator in hepatitele cronice

= nu e prezent

Aceste investigatii de laborator se fac aproape in toate hepatitele cronice. Diferenta dintre o diagnosticare sigura si una probabila a hepatitei autoimune se leaga in principal de nivelul gama globulinelor serice si de nivelurile ANA, ASMA sau anti LKM1. Auto anticorpii nu sunt nici patogeni, nici specifici bolii, iar expresia lor poate fi variabila in cursul hepatitei autoimune. Ei pot sa apara si in alte boli autoimune si uneori in hepatita virala C.

Examinarea tip biopsie a ficatului este esentiala in stabilirea diagnosticului si evaluarea gravitatii bolii, dar atat biopsia cat si anticorpii pot fi anormali si in alte boli de ficat.

Urmatorul tabel ne ajuta in punerea unui diagnostic sigur al hepatitei autoimune:

TABEL NR.18-Diagnosticul hepatitei autoimune

Ne sugereaza a fi HEPATITA AUTOIMUNA, atunci cand au fost inlaturate mai multe cauze comune ale bolilor de ficat, cand apare la femeile tinere cu hipergamaglobulinemie si titrul anticorpilor antinucleari, anti muschi netezi, anti LKM1 crescut.

Prognoza este in general buna, iar tratamentul trebuie rezervat pentru pacienti cu hepatita activa si / sau simptome.

VII. BIBLIOGRAFIE

1.Soloway, RD, Summerskill, WHJ, Baggenstoss, AH, et al. Clinical, biochemical, and histological remission of severe chronic active liver disease: A controlled study of treatments and early prognosis. Gastroenterology 1972; 63:820

2. Murray-Lyon, IM, Stern, RB, Williams, R.Controlled trial of prednisone and azathioprine in active chronic hepatitis Lancet 1973;1:735

3. Czaja, AJ. Diagnosis, prognosis, and treatment of classical autoimmune chronic active hepatitis. In: Autoimmune Liver Diseases, Krawitt, EL, Wiesner, Rh (Eds), Raven Press, New York 1991. p.143

4. Roberts, SK, Therneau, TM, Czaja, AJ. Prognosis of histological cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1996; 110:848.

5. Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.

6.Cook, GC, Mulligan, R, Sherlock, S. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis. QJ Med 1971; 40:159

7. Schalm, SW, Korman, MG, Summerskill, WH, et al.Severe chronic active liver disease. Prognostic significiance of initial morphologic patterns. AM J Dig Dis 1977; 22:973

8. De Groote, J, Fevert, J, Lepoutre, L. Long-term follow-up of chronic active hepatitis of moderate severity. Gut 1978; 19:510

9. Baggenstoss, AH, Soloway, RD, Summerskill, WH, et al. Chronic active liver disease. The range of histologic lesions, their response to treatment, and evolution. Hum Pathol 1972; 3:183

10. Czaja, AJ, Taswell, HF, Rakela, J, Schimek, C. Frequency of antibody to hepatitis C virus in asymptomatic HbsAg-negative chronic active hepatitis. J Hepatol 1992; 14:88

11. Dufour, JF, De Lellis, R, Kaplan, MM Reversibility of hepatic fibrosis in autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1997; 127:981

12. Steven, MM, Buckley, JD, Mackay, IR. Pregnancy in chronic active hepatitis QJ Med 1979;48:519.

13. Lee, MG, Hanchard, B, Donaldson, EK, et al Pregnancy in chronic active hepatitis with cirrhosis. J Trop Med Hyg 1987; 90:245.

14. Gregorio, GV, Portmann, B, Karani, J, et al. Autoimmune hepatitis/sclerosing cholangitis overlap syndrome in childhood: A 16-year prospective study. Hepatology 2001;33:544.

15. Gregorio, GV, Portmann, B, Reid, F, et al. Autoimmune hepatitis in childhood. A 20 year survey. Hepatology 1987;25:541.

16. Maggiore, G, Bernard, O, Hadchouel, M, et al. Treatment of autoimmune chronic active hepatitis in childhood. J Pediatr 1984; 104:839.

17. Maggiore, G, Veber, F, Bernard, O, et al. Autoimmune hepatitis associated with anti-action antibodies in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:376

18. Roberts, EA. Autoimmune hepatitis Indian J Pediatr 1995;123:32

19. Bellary, S, Schiano, T, Hartman, G, et al. Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis and chronic hepatitis C: Favorable response to prednisone and azathioprine. Ann Intern Med 1995;123:32.

20. Summerskill, WH, Kormann, MG, Ammon, HV, Baggenstoss, AH Prednisone for chronic active liver disease dose titration, standard dose, and combination with azathioprine compared. Gut 1975;16:876

21. Czaja, AJ Menon, KV, Carpenter, HA. Sustained remission after corticosteroid therapy for type 1 autoimmune hepatitis. A retrospective analysis.

22. Czaja, AJ, Davis, GL, Ludwig, J, et al. Autoimmune features as determinants of prognosis in steroid-treated chronic active hepatitis of uncertain etiology. Gastroenterology 1983;85:713.

23. Czaja, AJ, Davis, GL, Ludwig, J, Taswell, HF. Complete resolution of inflammatory activity following corticosteroid treatment of HbsAg-negative chronic active hepatitis Hepatology 1984; 4:622.

24. Soloway, RD, Summerskill, WHJ, Baggenstoss, AH, et al. Clinical, biochemical, and histological remission of severe chronic active liver disease: A controlled study of treatments and early prognosis. Gastroenterology 1972; 63:820

25. Murray-Lyon, IM, Stern, RB, Williams, R.Controlled trial of prednisone and azathioprine in active chronic hepatitis Lancet 1973;1:735

26. Czaja, AJ. Diagnosis, prognosis, and treatment of classical autoimmune chronic active hepatitis. In: Autoimmune Liver Diseases, Krawitt, EL, Wiesner, Rh (Eds), Raven Press, New York 1991. p.143

27. Roberts, SK, Therneau, TM, Czaja, AJ. Prognosis of histological cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1996; 110:848.

28. Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36:479.

29.Cook, GC, Mulligan, R, Sherlock, S. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis. QJ Med 1971; 40:159

30. Schalm, SW, Korman, MG, Summerskill, WH, et al.Severe chronic active liver disease. Prognostic significiance of initial morphologic patterns. AM J Dig Dis 1977; 22:973

31. De Groote, J, Fevert, J, Lepoutre, L. Long-term follow-up of chronic active hepatitis of moderate severity. Gut 1978; 19:510

32. Baggenstoss, AH, Soloway, RD, Summerskill, WH, et al. Chronic active liver disease. The range of histologic lesions, their response to treatment, and evolution. Hum Pathol 1972; 3:183

33. Czaja, AJ, Taswell, HF, Rakela, J, Schimek, C. Frequency of antibody to hepatitis C virus in asymptomatic HbsAg-negative chronic active hepatitis. J Hepatol 1992; 14:88

34. Dufour, JF, De Lellis, R, Kaplan, MM Reversibility of hepatic fibrosis in autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1997; 127:981

35. Steven, MM, Buckley, JD, Mackay, IR. Pregnancy in chronic active hepatitis QJ Med 1979;48:519.

36. Lee, MG, Hanchard, B, Donaldson, EK, et al Pregnancy in chronic active hepatitis with cirrhosis. J Trop Med Hyg 1987; 90:245.

37. Gregorio, GV, Portmann, B, Karani, J, et al. Autoimmune hepatitis/sclerosing cholangitis overlap syndrome in childhood: A 16-year prospective study. Hepatology 2001;33:544.

38. Gregorio, GV, Portmann, B, Reid, F, et al. Autoimmune hepatitis in childhood. A 20 year survey. Hepatology 1987;25:541.

39. Maggiore, G, Bernard, O, Hadchouel, M, et al. Treatment of autoimmune chronic active hepatitis in childhood. J Pediatr 1984; 104:839.

40. Maggiore, G, Veber, F, Bernard, O, et al. Autoimmune hepatitis associated with anti-action antibodies in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:376

41. Roberts, EA. Autoimmune hepatitis Indian J Pediatr 1995;123:32

42. Bellary, S, Schiano, T, Hartman, G, et al. Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis and chronic hepatitis C: Favorable response to prednisone and azathioprine. Ann Intern Med 1995;123:32.

43. Summerskill, WH, Kormann, MG, Ammon, HV, Baggenstoss, AH Prednisone for chronic active liver disease dose titration, standard dose, and combination with azathioprine compared. Gut 1975;16:876

44. Czaja, AJ Menon, KV, Carpenter, HA. Sustained remission after corticosteroid therapy for type 1 autoimmune hepatitis. A retrospective analysis.

45. Czaja, AJ, Davis, GL, Ludwig, J, et al. Autoimmune features as determinants of prognosis in steroid-treated chronic active hepatitis of uncertain etiology. Gastroenterology 1983;85:713.

46. Czaja, AJ, Davis, GL, Ludwig, J, Taswell, HF. Complete resolution of inflammatory activity following corticosteroid treatment of HbsAg-negative chronic active hepatitis Hepatology 1984; 4:622.

47. Czaja, AJ, Wolf, AM, Baggenstoss, AH. Laboratory assessment of severe chronic active liver disease during and after corticosteroid therapy. Correlation of serum transaminase and gamma globulin levels with histologic features. Gastroenterology 1981; 80:687.

48. Fernandes, NF, Redeker, AG, Vierling, JM, et al. Cyclosporine therapy in patients with steroid resistant autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:241.

49. Czaja, AJ, Ludwig, J, Baggenstoss, AH, Wolf, A. Corticosteroid-treated chronic active hepatitis in remission. Uncertain prognosis of chronic persistens hepatitis. N Engl J Med 1981;204:5.

50. Moraru I.-Imunologie, Editura Medicala, Bucuresti, 1984, p. 385-386; 428-429; 432-451; 485-501

51. Pilot J.-Immunologie Generale, Chaptre XII-Les notions fundamentales de l’immunologie, p. 567

52. Roitt I.-Autoimunite et Maladies Auto-immunes, Immunologie Fondamentale et Appliquee, MEDSI/Mc Graw-Hill, Paris 1989 p. 23.1-23.11