Hemoragiile Uterine Disfunctionale din Perioada Reproductiva

Hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă

CUPRINS:

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

Cap.I DEFINIȚIA SI FRECVENȚA HEMORAGIILOR UTERINE

DISFUNCȚIONALE

I.1 Definiția hemoragiilor uterine disfuncționale

I.2 Frecvența hemoragiilor uterine disfuncționale

Cap.II ETIOPATOGENIA HEMORAGIILOR UTERINE

DISFUNCȚIONALE

II.1 Mecanismul de producere al hemoragiilor uterine disfuncționale din

perioada reproductivă

II.2 Patogenia endocrină în hemoragiile uterine disfuncționale din

perioada reproductivă

II.3 Cauze endocrine producătoare de hemoragii uterine disfuncționale

din perioada reproductivă

Cap.III CLASIFICAREA HEMORAGIILOR UTERINE

DISFUNCȚIONALE

Cap.IV DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL HEMORAGIILOR

UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

IV.1 Diagnosticul clinic

IV.2 Diagnosticul paraclinic

Cap.V FORME CLINICE ALE HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

Cap.VI CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN HEMORAGIILE UTERINE DISFUNCȚIONALE

VI.1 Mijloace terapeutice pentru obținerea hemostazei în hemoragiile uterine

disfuncționale din perioada reproductivă

VI.2 Masuri de prevenire a recidivelor

VI.3 Tratamentul hormonal în hemoragiile uterine disfuncționale,

particularități

VI.4 Alte măsuri terapeutice în hemoragiile uterine disfuncționale

din perioada reproductivă

PARTEA SPECIALĂ

Cap.VII MATERIAL ȘI METODĂ

Cap.VIII PRELUCRAREA DATELOR STATISTICE,REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cap.IX MODIFICĂRILE MORFOPATOLOGICE ALE ENDOMETRULUI ÎN HEMORAGIILE UTERINE DISFUNCȚIONALE

Cap.X CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN HEMORAGIILE UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

Cap.XI CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Patologia benignă a endometrului este un capitol amplu și controversat,incomplet structurat în literatură.Ținând seama de complexele probleme ale ginecologiei,cu iremediabila lor implicare și condiționare endocrină,în cuprinsul lucrării s-a încercat elucidarea pe cât posibil și ordonarea tulburărilor menstruale în exces la vârsta reproductivă.

Endometrul reprezintă structura uterină la nivelul căreia are loc un impresionant șir de transformări ce caracterizează etapele funcționale ale vieții femeii.Este un țesut cu un potențial dinamic de excepție,sub influență hormonală(rezultanta orologiului hipotalamo-hipofizo-ovarian) își schimbă morfologia,proliferează 14 zile,se diferențiază 5-6 zile,pentru ca să se adapteze și să se transforme în paralel cu blastocitul pentru nidația acestuia în zilele 21-23,secvența importantă în economia de dezvoltare și protecție a embrionului.Dacă nidația nu are loc,endometrul secretor se va pregăti pentru procesul de eliminare,în timpul menstrei,dar și de regenerare în cadrul unui nou ciclu.

Hemoragia uterină disfuncțională reprezintă entitatea benignă aparută oricând în cursul vieții femeii,fiind descrisă ca o sângerare anormală endometrială,fără o cauză organică.Ea include anomaliile hemoragice ale ciclului menstrual,cu excepția amenoreei.

Frecvența acestei patologii variază între 5-10% din toate afecțiunile ginecologice.Ca regulă generală,orice hemoragie uterină anormală prin periodicitate,durată sau cantitate,implică stabilirea unui diagnostic etiologic corect și instituirea unei terapii adecvate.

Există etiopatogenic un numitor comun în cadrul diverselor forme de HUD,și aceasta este interceptarea axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.Acest orologiu poate fi interferat cu o multitudine de factori ce variază ca frecvență în funcție de etapa de vârsta a femeii.

HUD,din punct de vedere clinic,nu are particularități care să ajute la identificarea unei cauze organice și nici caracterul ovulator sau anovulator al ciclului.Este necesară o anumită strategie pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Din punct de vedere clinic,evoluția ei pe fondul unui ciclu ovulator sau anovulator trebuie stabilită pentru individualizarea tratamentului și aprecierea prognosticului.

Ancheta etiologică trebuie să excluda sarcina și patologia organică,și să stabilească implicarea hormonală determinantă.La bază este o dizarmonie a cuplului hormon-receptor-Blanc,determinată de cauze centrale(stres,emoții,imaturitatea axei hipotalamo-hipofizare etc.),cauze ovariene(chisturri,tumori etc.),cauze iatrogene și cauze locale.

Componenta endocrină a HUD din perioada reproductivă trebuie evidențiată prin dozări hormonale,dar mai ales prin examen histopatologic al endometrului,singura metodă ce apreciază gradul și felul de impregnare hormonală a mucoasei uterine,apreciindu-se astfel deficitul său excesul funcției ovariene în secreția de estrogeni sau progesteron.Diagnosticul endocrin are mare valoare,în funcție de acesta stabilindu-se conduita terapeutică a hemoragiilor uterine disfuncționale.

Problema HUD la vârsta reproductivă este o problemă veche,dar am reevaluat-o cu motivația actuala impusă de marele arsenal al progestativelor de sinteză care au schimbat practic atât conduita mediului cât și prognosticul terapeutic al hemoragiilor uterine disfuncționale.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

DEFINIȚIA ȘI FRECVENȚA HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNȚIONALE

I.1 Definiția hemorgiilor uterine disfuncționale

Hemoragiile uterine disfuncționale sunt denumite sângerările anormale ale endometrului ce depășesc limitele normale ale menstruației sau care apar în afara acesteia și care nu au un substrat organic genital sau sistemic decelabil.

Ele survin în circumstanțele unor dezechilibre ale mecanismelor hormonale ce controlează dezvoltarea endometrului.Tulburările hormonale se manifestă prin hiper sau hipofuncție ovariană estrogeno-progesteronică,determinând modificări hitologice sau metabolice la nivelul endometrului,tulburări de troficitate a musculaturii și vascularitații uterine,cât și modificări generale sau locale de coagulare.

Condiția teoretică a hemoragiilor uterine disfuncționale este absența patologiei uterine și genital.Se exclude prin definiție orice leziune organică în stare să producă direct sau indirect hemoragia uterine.

Hemoragiile uterine disfuncționale se pot manifesta sub forma menoragiilor , metroragiilor,hemoragii premenstruale sau menometroragiilor(în ultima eventualitate,sângerările cu totul anarhice pun femeia în imposibilitatea de a mai putea preciza zilele când a prezentat menstruații).

Pierderile de sânge pot fi reduse cantitativ(spotting),intermitente,persistente,mai ales în atrofiile endometriale.În general însă,hemoragiile sunt moderate,astfel că cele mai multe femei își continuă activitatea obișnuită.Mai rar,hemorgiile sunt abundente și chiar foarte abundente,putând să determine ocazional starea de șoc.

Hemoragia uterină disfuncțională mai este cunoscută și sub denumirea de hemoragie uterină funcțională sau metropatie hemoragică.

I.2 Frecvența hemoragiilor uterine disuncționale

Frecvența hemoragiilor uterine disfuncționale este variabilă și se cifrează între 5-10% din afecțiunile ginecologice.Se pot întâlni la orice vârstă dar cu precădere postpubertar și perimenopauzal.

În perioada de activitate genitală,hemoragiile difuncționale sunt relative rare(ponderea o dețin hemoragiile prin complicații ale sarcinii,iar în decada a IV-a de viață,sub aspectul gravității,hemoragiile ce se datorează cancerelor).Hemoragiile uterine disfuncționale sunt mai frecvente la femeile pare decât la femeile nulipare.

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

II.1. Mecanismul de producere a hemoragiilor uterine disfuncționale din perioada reproductivă.

Hemoragia uterină disfuncțională poate fi dată de un grup de dezordini cu diferite etiologii,dar care nu au ca manifestare sângerarea uterină.

Nu se cunoaște o etiologie precisă a hemoragiilor uterine disfuncționale,dar există cauze care își pot avea originea în hipotalamus,cortex,hipofiză,tiroidă,suprarenală,ovar sau endometru.

Hemoragia uterină disfuncțională se caracterizează prin lipsa unui echilibru înre hipotalamus-hipofiză-ovar.Ea se asociază frecvent cu anovulația care poate fi dată de cauze ovariene intrinseci sau secundare unei disfuncții hipotalamo-hipofizare,dar există și hemoragii disfuncționale cu cicluri ovulatorii sau generate de alte patologii sistemice sau iatrogene.

În acest sens De Whunet,le clasifică in:

Primare-hemoragii uterine disfuncționale date de disfuncții ale sistemului reproductiv,incluzând și disfuncțiile de la nivelul hipofizei,hipotalamusului și SNC;

Secundare-hemoragii uterine disfuncționale secundare unor boli organice sau disfuncțiilor în diverse organe și sisteme,altle decât sistemul reproductiv;

Iatrogene-hemoragii uterine disfuncționale produse prin administrarea de hormoni ovarieni sau apărute după o medicație contraceptivă.

Factorii endometriali care determină hemoragia uterină disfuncțională ca și sângerarea din timpul menstruației sunt:

Vascularizația uterului cât și calibrul vaselor endometrului și/sau modificări în peretele acestora;

Suprafața cavitații uterine;

Suprafața necrozantă de endometru;

Cantitatea și calitatea substanțelor vasoactive din endometru cât și răspunsul arteriorelor spiralate din stratul funcțional;

Raportul dintre factorii coagulanți și fibrinolitici din endometru;

Rata de regenerare a endometrului.

Dacă unul sau mai mulți factori sunt anormali cantitativ și calitativ se produc modificări în ciclul menstrual ca durată,interval,cantitate,etc.,determinând hemoragii disfuncționale care reprezintă expresia alterării mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului menstrual.

Mecanismul de producere al hemoragiilor disfuncționale este polimorf.După Novak,mecanismele fiziopatologice incriminate sunt:

Tulburări endocrine:

Tulburări în secreția hormonală a ovarului,tulburări ce trebuie privite prin prisma funcției hipotalamo-hipofizare(agregatul nodal antral)care reglează la nivelul ovarului atât secreția hormonală cât și producerea ovulației;

Tulburările scretorii și de sinteză(agregatul nodal periferic)ale ovarului(hiper sau hipofuncție);

Perturbarea sinergismului de acțiune sau continuitate estro-progesteronică.

Tulburări trofice locale privind musculatura,vascularizația și inervația uterului.

Tulburările discraziei sanguine.

Inflamațiile noxice endometriale asociate sau nu cu tulburări ale recepției hormonale și ale hemostazei,etichetate ca hemoragii disfuncționale.

Hemoragiile survin în cadrul perturbărilor endocrine prin:

-scăderea bruscă a estrogenilor în ovarectomii bilaterale,

-întreruperea administrării de estrogeni la femeile castrate;

-creșterea estrogenilor in:

sindromul ovarelor polichistice;

postpubertar si preliminar;

tumori ovariene estrogeno-secretante;

hepatopatii grave;

obezitate;

scăderea rapidă a progesteronului.

Factorii etiopatogenici:

-vârsta-pe toată perioada activitații genitale cu frecvență mare după 40 de ani;

-tulburări psiho-afective:emoții,frică,conflicte familiale;

-boli generale:boli hematologice,infecții cronice,obezitate,diabet,HTA,boli hepatice,renale;

-boli endocrine:hipo/hipertiroidie,tumori hipofizare,hipotalamice,hipercorticism;

-tratamente medicamentoase:hormonale,contraceptive,anticoagulante.

Mecanismele posibile în producerea hemoragiilor uterine disfuncționale ar fi:

insuficiența vasoconstricției datorită unui exces de PGE2 sau creșterea ratei PGE2/PEF2alfa;

insuficiența formării cheagului datorită unui exces de prostacicline;

creșterea fibrinolizei și o insuficiență în formarea cheagului;

creșterea enzimelor lizozomale cu sinteză excesivă de prostanoizi;

insuficiența proliferării endometrului vascular d stau la baza ciclului menstrual.

Mecanismul de producere al hemoragiilor disfuncționale este polimorf.După Novak,mecanismele fiziopatologice incriminate sunt:

Tulburări endocrine:

Tulburări în secreția hormonală a ovarului,tulburări ce trebuie privite prin prisma funcției hipotalamo-hipofizare(agregatul nodal antral)care reglează la nivelul ovarului atât secreția hormonală cât și producerea ovulației;

Tulburările scretorii și de sinteză(agregatul nodal periferic)ale ovarului(hiper sau hipofuncție);

Perturbarea sinergismului de acțiune sau continuitate estro-progesteronică.

Tulburări trofice locale privind musculatura,vascularizația și inervația uterului.

Tulburările discraziei sanguine.

Inflamațiile noxice endometriale asociate sau nu cu tulburări ale recepției hormonale și ale hemostazei,etichetate ca hemoragii disfuncționale.

Hemoragiile survin în cadrul perturbărilor endocrine prin:

-scăderea bruscă a estrogenilor în ovarectomii bilaterale,

-întreruperea administrării de estrogeni la femeile castrate;

-creșterea estrogenilor in:

sindromul ovarelor polichistice;

postpubertar si preliminar;

tumori ovariene estrogeno-secretante;

hepatopatii grave;

obezitate;

scăderea rapidă a progesteronului.

Factorii etiopatogenici:

-vârsta-pe toată perioada activitații genitale cu frecvență mare după 40 de ani;

-tulburări psiho-afective:emoții,frică,conflicte familiale;

-boli generale:boli hematologice,infecții cronice,obezitate,diabet,HTA,boli hepatice,renale;

-boli endocrine:hipo/hipertiroidie,tumori hipofizare,hipotalamice,hipercorticism;

-tratamente medicamentoase:hormonale,contraceptive,anticoagulante.

Mecanismele posibile în producerea hemoragiilor uterine disfuncționale ar fi:

insuficiența vasoconstricției datorită unui exces de PGE2 sau creșterea ratei PGE2/PEF2alfa;

insuficiența formării cheagului datorită unui exces de prostacicline;

creșterea fibrinolizei și o insuficiență în formarea cheagului;

creșterea enzimelor lizozomale cu sinteză excesivă de prostanoizi;

insuficiența proliferării endometrului vascular datorită creșterii relaxinei;

întârzierea în regenerarea endometrului.

Toate aceste modificări sunt efecte primare sau secundare unor perturbări endocrine.

Vorys și Meri clasifică hemoragiile uterine disfuncționale în două mari categorii:

hemoragiile din ciclurile menstruale anovulatorii;

hemoragiile din ciclurile menstruale ovulatorii.

II.2 Patogenia endocrină în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă.

Componenta endocrină a hemoragiilor uterine din perioada reproductivă este mai greu de depistat decât la pubertate sau premenopauză.

Factorul implicit în etiologia acestor hemoragii este în primul rând un defect al funcției ovariene.Perturbarea ovariană poate fi:

-primară-intrinsecă;

-secundară-extrinsecă.

1. Perturbarea ovariană de cauză intrinsecă primară se manifestă printr-o receptivitate diminuată la stimularea gonadotrofică-hipofizară și este cel mai bine reprezentată de imaturitatea pubertară a ovarului sau de îmbătrânirea premenopauzală a ovarului.

Imaturitatea ovariană se poate reedita la vârsta adultă în stările de hipotiroidie limitată subclinică sau în condiția unei hiperandrogenii.

2.Perturbarea ovariană de cauză extrinsecă secundară cu o stimulare hipofizară neadecvată prezintă două eventualități:fie reproducerea ovulației,fie o luteinizare deficitară.

La nivel hipotalamo-hipofiar pot intervenii un număr mare de factori capabili să perturbe sistemul normal de secreție al gonadotropilor.Astfel poate apare incapacitatea simultană a unui grup de foliculi ovarieni de a-și completa ciclurile de dezvoltare determinând formarea de chistoză foliculară,un ovar mărit chistic.Foliculii nerupți continuă să secrete cantități variabile de estrogeni până când celulele granuloase și tecale ce căptușesc cavitățile foliculilor chistici degenerează.Va rezulta o scădere a estrogenilor care producându-se repetat la diferite intervale determină episoade neregulate de sângerări uterine.

Cauza cea mai frecventă a hemoragiilor uterine disfuncționale la vârsta reproductivă este luteinizarea defectuasă în comparație cu chistoza foliculară anovulatorie care se găsește pe locul al doilea.

II.3Cauze endocrine producătoare d hemoragii uterine disfuncționale în perioada reproductivă.

Puerperium

În puerperalitate există condiții endocrine care predispun la producere de hemoragii uterine disfuncționale și cu deosebire hemoragii anovulatorii.

Lactația prelungită prin carență cronică de estrogeni duce la hiperinvoluția uterului cu pierderea receptivitații uterine.Ovarul,în lactație,este lisit de stimulul hipofizar FSH iar pe de altă parte hormonii lactației sunt antiovarieni:ocitocina inhibă FSH,prolactina inhibă FSH și implicit ovarul.

Hiperandrogenia de lactație prejudiciază activitatea ovariană prin deprimarea receptivității acestuia la FSH-ul hipofizar.

Hipotiroidia puerperală asociată cu insuficiența estrogenică cât și cu hiperandrogenia,pot produce în formele lor persistente aberații funcționale ale axei hipotalamo-hipofizare.

Variante moderate ale sindromului Sheehan produc hemoragii de tip anovulator și hipoestrogenic a căror evoluție în timp este spre amenoree.

CAPITOLUL III

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNCȚIONALE

Pentru clasificarea hemoragiilor uterine disfuncționale se folosesc criterii diferite datorită atât numărului multiplu de cauze determinante,cât și formelor multiple de manifestare chimic,neputând avea în consecință un caracter unitar.

Clasificarea cronologică este importantă deoarece permite situarea cazului hemoragic într-una din etapele fiziologice ale femeii:

Hemoragii uterine difuncționale din perioada pubertară;

Hemoragii uterine disfuncționale din perioada reproductivă;

Hemoragii uterine disfuncționale din perioada premenopauzală;

Hemoragii uterine disfuncționale din perioada menopauzală și postmenopauzală.

Clasificarea endocrină-permite diferențierea a două mari categorii de hemoragii uterine disfuncționale în raport cu fenomenul endocrin central,al funcției ovariene-ovulația:

Hemoragii uterine disfuncționale ovulatorii;

Hemoragii uterine disfuncționale anovulatorii.

Hemoragiile uterine disfuncționale ovulatorii:

Hemoragii ovulatorii cu eliminări hormonale normale:

Sângerare la mijlocul ciclului(intermenstruală);

Polimenoree cu fază proliferativă sau fază secretorie scurtă;

Oligomenoree cu fază proliferativă sau fază secretorie lungă.

Hemoragii ovulatorii cu eliminări hormonale anormale,prin funcția corpului galben:

a) Prin insuficiența corpului galben:

-sângerare premenstruală;

-menoragie(menstruație prelungită);

-polimenoree(ciclul menstrual scurtat).

b) Prin activitatea prelungită,dar insuficientă a corpului galben:

-oligomenoree(ciclul menstrual prelungit);

-menoragie(menstruație prelungită);

-menometroragii.

Hemoragii uterine disfuncționale anovulatorii:

1. Hipermenoreea anovulatorie;

2. Polimenoreea anovulatorie;

3. Menometroragia anovulatorie.

Tipul clasic de hemoragie uterine disfuncțională este sângerarea anovulatorie.

Formele clinice ale acestor hemoragii sunt:

-oligomenoreea (cu menoragie);

-hipermenoreea;

-menometroragia.

Vorys și Neri clasifică hemoragiile uterine disfuncționale în doua mari categorii:

1.Hemoragii uterine disfuncționale cu cicluri ovulatorii;

2.Hemoragii uterine disfuncționale cu cicluri anovulatorii.

Cicluri ovulatorii:

1.Oligomenoree:

a)cu fază proliferativă lungă;

b)cu fază secretorie lungă.

2.Polimenoree:

a)cu fază proliferativă scurta;

b)cu fază secretorie scurtă.

Corp galben anormal:

1.corp galben insuficient:

-menoragie;

-polimenoree.

2.corp galben prelungit:

-menoragie;

-oligomenoree.

Cicluri anovulatorii:

1.Tulburări ciclice:

-oligomenoree;

-menoragie.

2.Tulburări aciclice:

-metroragia.

De Hhumet clasifică hemoragiile uterine disfuncționale astfel:

1.Hemoragii uterine disfuncționale primare(datorate unei disfuncții ale sistemului reproductiv hipotalamo –hipofizo-ovarian);

2.Hemoragii uterine disfuncționale secundare(datorate unor disfuncții în diverse organe și sisteme,boli organice);

3.Hemoragii uterine disfuncționale iatrogene(produse de administrarea hormonilor ovarieni,contraceptive,tranchilizante,aspirină,anticoagulante).

Hawkins împarte hemoragiile anovulatorii în două grupe:

-cu secreție neregulată de estrogen,titrul acestora fiind relativ normal(25-30 micrograme pe 24h),fenomen denumit balansarea estrogenică;

-cu niveluri crescute de estrogeni care determină perioade de amenoree urmată de sângerări acute.

Clasificarea hemoragiilor uterine disfucnționale la vârsta adultă:

1.Perpetuarea,uneori fără întrerupere,a hemoragiilor de la adolescență la vârsta reproductivă este explicată,în special,de o anumită condiție hormonală de fond,persistentă,incomplet tratată la timpul oportun.

2.Hemoragii disfuncționale “accidentale”survenite la vârsta reproductivă se produc,în general,în urma unei dereglări hormonale,explicată de o perturbare funcțională hipofizară sau ovariană,în general izolată.

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC AL HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

IV.1. Diagnosticul clinic

Diagnosticul hemoragiilor uterine disfuncționale este iminamente diferențial,de excludere a tuturor leziunilor organice exitente la nivelul tractului mullerian care ar putea produce hemoragii uterine:

1.inflamații genitale majore și minore;

2.tumorile aparatului genital benigne și maligne;

3.sarcina complicată-avort,sarcină ectopică,sarcină molară.

Principalul simptom al hemoragiei uterine difuncționale este hemoragia –sub formă de menoragie,metroragie,hemoragii premenstruale sau menometroragie.

Pierderile de sânge pot fi reduse cantitati(spotting) intermitente,persistente,mai ales în atrofiile endometriale.Mai rar,hemoragiile sunt abundente și chiar foarte abundente,putând să determine ocazional starea de șoc.

Uneori singurul simptom îl reprezintă sângerarea originală.Alteori hemoragia disfuncțională din ciclurile ovulatorii este acompaniată de sindromul intermenstrual,sindromul premenstrual sau de mastoidii.

Durerea uneori sub formă de colici,se întâlnește în hemoragiile cu cheaguri.

Anemia secundară este frecventă și uneori poate îmbrăca forme grave acute.

Diagnosticul hmoragiilor uterine disfuncționale se face după o anamneză corectă coraborată cu examenul general și genital și confirmată prin biopsia de endometru.

Anamneza din interogatoriu poate aprecia o hemoragie incidentală sau recidivantă,corelația hemoragiei cu ciclul menstrual (menoragie, polimenoree, hipermenoree, menometroragie),caracterul hemoragiei(sânge roșu, negricios, cu cheaguri),cantitatea (intensitatea hemoragiei),durata (după 10 zile de hemoragie endometrul s-a eliminat), tratamentele efectuate.

De asemenea ,din anamneză se obțin date despre o stare emoțională recentă, stres sau tensiune nervoasă prelungită(stare depresivă) care sugerează originea hipotalamică a tulburării menstruale.

O scădere ponderală marcată,inapetență,oboseală poate sugera o hepatopatie severă sau o tuberculoză.

Schimbarea climei,a altitudinii asociată cu episoade de hemoragii sugerează o dezordine endocrină tiroidiană sau a altor glande.

Durerea de cap asociată cu tulburări de vedere,scoton central sugerează o tumoră hipofizară.

Terapia urmată în ultimele luni(estrogeni,progesteroni,corticoizi) poate determina o hemoragie uterină.De asemenea din anamneză se va reține existența unei terapii radiante sau chirurgicale care poate afecta funcția ovariană.

Antecedentele patologice. Corelația cu eventualele intervenții chirurgicale pe uter,anexe,procese inflamatorii cronice și eventualele reactivări,cu o eventuală sarcină întreruptă,existența unui chiuretaj uterin recent.

Trebuie luate în considerație în vederea stabilirii etiopatogeniei hemoragie uterine disfuncționale existența unor endocrinopatii (hiper sau hipotiroidia,hiperplazia de suprarenală,diabet zaharat,diabet insipid) a unor boli cronice (TBC,hepatită, boli hematologice, cardiace,renale,HTA).

Antecedentele fiziologice. Vârsta primei menstruații,durata ciclului și a menstruației,caracterul ciclului (regulat,neregulat),caracterele menstruației(durere,cantitate, aspectul sângelui menstrual),modul cum a evoluat cu vârsta.

Examenul general. Se apreciază greutatea,înălțimea,caracterele sexuale secundare (androgene,estrogene),gradul de dezvoltare, prezența virilismului pilos, vergeturi, acnee, acrocianoză.

Examenul fizic general poate releva un aspect de mixedm,sindrom Turner,hipotiroidism,nanism,gigantism,acromegalie sau cașexie hipofizară,boala Cushing.

Un aspect virilizant,hirsutism ugerează o hiperfuncție a corticosuprarenalei sau o tumoră cu celule din hilul suprarenalei sau tumori ovariene virilizante(arenoblastom).

Examenul aparatelor și sistemelor:sistem endocrin, nervos, vascular, cord, pulmonar, digestiv,renal etc.descoperă diverse afecțiuni la acest nivel ce pot determina hemoragii uterine disfuncționale.

Examenul genital (examen cu valve și examen digital vaginal combinat cu palparea abdominală).Se exclude sângerarea dată de leziuni organice(polip, vaginită, cancer, fibrom, avort, tumori de ovar procese inflamatorii utero-anexiale).

Examenul rectal digital asociat cu palparea abdominală se practică la femei cu himen intact și aduce aceleași date ca și tușeul vaginal.

IV.2. Diagnosticul paraclinic.

Diagnosticul în hemoragiile uterine disfuncționale este,în principal,de excludere.În acest sens,alături de examenul clinic,pentru a exclude o serie de cauze organice,sunt necesare o serie de investigații.

Biopsia de endometru

Examenul histopatologic al produselor obținute prin chiuretaj uterin,practicat de regulă atât terapeutic,cât și în scop diagnostic,poate fi relevant.Se practică de obicei în a doua parte a ciclului menstrual cu 5-6 zile înainte de menstruație sau în a cincea zi de sângerare.

Chiuretajul uterin bioptic se face:

cu scopul de a exclude o leziune organică(avort incomplet, endometrită tuberculoasă, polipi uterini, noduli fibromatoși submucoși,cancer de corp uterin etc.)

cu intenția de a dignostica tipul histologic al endometrului,starea endocrină a acestuia,în vederea tratamentului hormonal.

Prin biopsia de endometru se pune diagnosticul celor doua tipuri de hemoragii uterine disfuncționale:

-hemoragia uterină disfuncțională anovulatorie-aspect histologic de tip proliferativ sau hiperplazic;

-hemoragia uterină disfuncțională ovulatorie-determinată printr-o disfuncție a corpului galben exprimată prin două modalități histopatologice endometriale:

a) insuficiența corpului galben(corp galben degenerativ precoce) care determină transformarea inegală, incompletă a endometrului,coexistența de zone secretorii cu zone proliferative pure ce se pot diagnostica la chiuretajul bioptic practicat în ziua a 24-a a ciclului;

b) persistența activității corpului galben,în general,poate determina anomalii de eliminare a endometrului(o descuamare prelungită cu persistența transformărilor secretorii în cursul hemoragiei).

Diagnosticul nu se poate stabili decât cu ajutorul chiuretajului bioptic,inclusiv dozarea de Pregnandiol în timpul hemoragiei și depistarea platoului hipertermic.Biopsia de endometru care se practică după 5-6 zile de sângerare poate oferi aspecte histologie ce pledează atât pentru involuția lentă și întârziată a corpului galben,cât și pentru coexistența de zone secretorii cu artere spiralate și zone de tip proliferativ,ce pledează pentru o maturare inegală a endometrului.Pentru acest asincronism histologic de maturație endometrială au fost incriminate anumite anomalii intrinseci ale mucoasei uterine.

Într-o concepție mai modernă,anomaliile de corp galben s-ar datora,în lipsa altor cauze,unor tulburări de secreție a prolactinei.Existența prelungită a corpului galben a putut fi reprodusă prin administrarea de prolactină.Prelungirea hemoragiei menstruale s-a realizat prin administrarea de doze mici de progesteron,începând din premenstrum și continuând intramenstrum,rezultând o descuamare prelungită și o amânare a regenerării endometriale.

Temperatura bazală controlată timp de trei luni este de un real folos pentru diagnosticul și patologia producerii hemoragiilor uterine disfuncționale.

Glera cervicală în ziua a 7, 14, 21 ne arată impregnarea estrogenică sau progesteronică. În ziua a 14 a gleră abundentă filantă,cristalizează în frunză de ferigă,asociată cu deschiderea orificiului extern al colului(col în pupilă) arată o impregnare estrogenică bună.Glera cervicală redusă,opacă,fără cristalizare sugerează absența estrogenilor sau o cantitate redusă a acestora sau suprimarea activității estrogenilor în prezența progesteronului(ziua a 21-a).

Frotiu citotumoral vaginal în ziua 7, 14, 21 evidențiază impregnarea estrogenică sau progesteronică a epiteliului vaginal.

Dozările hormonilor steroizi ovarieni în urină pe 24h în ziua 7, 14, 21 a ciclului menstrual cu valori normale,scăzute sau crescute în funcție de tipul de hemoragie uterină disfuncțională.

Dozările de 17 CS și 17 OH-CS ajută la elucidarea funcției corticosuprarenalei.

Dozările radioimunologice ale gonadotropilor hipofizari FSH, LH, L-RH.

Determinarea hormonilor tiroidieni T3 T4 ,iodocaptarea pentru elucidarea funcției glandei tiroide.

Radiografia de șa turcească pentru diagnosticarea unor eventuale tumori hipofizare sau hipotalamice.

Histerescopia,histerosalpingografia,celioscopia se execută pentru a exclude cauzele organice care determină hemoragie uterină.

Analize de laborator:

examene curente pentru a stabili starea generală de sănătate;

examene și teste hematologice pentru evaluarea coagulostatului și gradul de anemie (Hemoglobină, Hematocrit, Număr de hematii, trombocite, leucocite, TS, TC, T.Quick, T.Howel, Retracția cheagului, Indice de protrombină).

Investigația clinică și paraclinică urmărește stabilirea diagnosticului etiologic și răspunsul la trei întrebări:

1. dacă se poate identifica etiologia menoragiei și dacă există tratament accesibil?

2. ce medicație trebuie administrată și care din tratamentele noi sunt viabile și adaptabile cazului?

3. dacă este nevoie de tratament chirurgical?

CAPITOLUL V

FORME CLINICE ALE HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

Hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă îmbracă următoarele forme clinice:

Menoragia cu variantele:

-hipermenoree

-polimenoree

2. Metroragia

3. Sângerarea intermenstruală periodică

4. Sângerarea premenstruală

Menoragia este de fapt forma clinică cea mai frecvent întâlnnită la vârsta adultă și se manifesta sub forma unui flux menstrual prelungit,fie cu prelungire și pierderi excesive de sânge(hipermenoreea)fie ca menstruații în limite normale dar care survin la intervale mai scurte decât normal(polimenoreea).

Hipermenoreea –sângerare abundentă la menstruație dar cu păstrarea intervalului între menstruații.

Din punct de vedere etiologic sunt cunoscute două alternative:

Persistența corpului galben(maladia Holban)

Eliminarea neregulată a endometrului.

Hipermenoreaa produsă ptin persistența corpului galben este precedată,caracteristic,de o întârziere a menstruației,cu ușoare dureri în hipogastru (pretând la confundarea cu o sarcină ectopică incipientă).Este o perturbare funcțională ce nu se repetă ciclic.

Eliminarea neregulată a endometrului considerată drept o entitate anatomo-clinică este caracterizată de menstruații prelungite care se succed în mod ciclic cu diferite grade de intensitate.Această formă apare în mod “caracteristic” între 35 și 40 de ani,dar uneori și la persoane tinere ca o complicație survenită după naștere.

În eliminarea neregulată a endometrului,fenomenul menstrual este aparent normal, exceptând faptul că endometrul, care este de fapt secretor,nu se poate elimina complet în intervalul de 4-5 zile ale perioadei menstruale.

Ar fi vorba deci de incapacitatea endometrului de a se desprinde în totalitate în timpul limitat al unei menstruații normale și de involuția acestuia,histologic incompletă.Pe măsură ce se prelungesc zilele de sângerare,stroma endometrului devine densă,iar cele mai multe glande își pierd secreția.Mc. Clennan descrie această mixtură de “descuamare – cicatrizare”,caracteristică acestui tip de endometru progestațional,atrăgând atenția asupra aspectelor de “starsshaped”-(formă de stea) a glandelor de secțiune transversală.

Cauza “eliminării inegale” rezidă numai, eventual, într-o anumită factură improprie a endometrului sau cel mai probabil,o alternare în metabolismul progesteronului,care s-ar opune unei prăbușiri normale a edificiului endometrial.

Rumblz și Greene au sugerat că,granulele citoplasmatice metacromatice (“allegedy heparin”) pe care le-au găsit în celulele “mast-zellen” din endometrul secretor,ar putea să reprezinte o legătură cauzală pentru hipermenoreea eliminării neregulate.

Elementul care pledează totuși pentru ipoteza endocrină este acea persistentă secreție de pregnandiol, care s-a dovedit pe toată perioada hemoragiei asociată cu o temperatură bazală,permanent crescută.

În ambele alternative etiologice cresute ale hipermenoreei disfuncționale la vârsta reproductivă (persistența corpului galben și eliminarea neregulată a endometrului) este vorba de o longevitate anormală a corpului galben.

Diferența dintre cele două varietăți hemoragice o constituie,de fapt,modul de eliminare a endometrului.În prima variantă,persistența corpului galben,procesul de eliminare a endometrului este prelungit,dar normal,incidența acestei variante fiind în general sporadică și izolată.În varianta a doua,eliminarea neregulată a endometrului.în afară de condiția endocrină comună (corpul galben prelungit),mai există și anomalii histologice de descuamare endometrială,și reeditarea ciclică,succesivă,a hemoragiei.

Unii autori au diagnosticat această varietate menstruală ovulatorie de hemoragii disfuncționale în 17% din 220 de cazuri studiate.Prezența unui ovar chistic pledează pentru maladia Holban.

Deficiența cronică de fier a fost propusă drept cauză a menorgiei disfuncționale,având ca bază teoretică fragilitatea arterelor spiralate din endometru,ca reultat al unui nivel tisular scăzut în fier.Această ipoteză rămâne însă neconfirmată.

Polimenoreea –menstruație care se succede la un interval de 18-21 zile.cauza hormonală a polimenoreei este degenerarea prematură a corpului galben care s-a stabilit prin biopsii endometriale repetate și prin dozări hormonale,demonstrându-se o secreție de progesteron redusă în timp.Trecerea endometrului de la stadiul proliferativ la stadiul secretor începe aproximativ în ziua a 14-a a ciclului,dar existența corpului galben este prea scurtă pentru a asigura transformarea secretorie corespunzătoare a endometrului.

Metroragia-sângerare uterină disfuncțională,aciclică,metroragică cu frecvență redusă la vârsta reproductivă.În general apariția unei metroragii la o femeie cu cicluri menstruale regulate la vârsta reproductivă,ar trebui să fie considerate din oficiu,expresia unei condiții organice locale sau de sistem,până la proba stabilită foarte riguros și complet epuizată în toate amănuntele.

Metroragia disfuncțională,de cauză endocrină survenită în epoca adultă nu poate reprezenta decât stadiul fie precursor,fie succesor al unei amenorei și este determinată de aceeași endocrinopatie cauzală,dar în grade ceva mai ușoare

În mod obișnuit,este vorba de un defect al fazei foliculare și un endometru de tip estrogenic,care variază de la o proliferare ușoară până la o hiperplazie,în funcție de momentul când s-a efectuat chiuretajul bioptic și în raport cu durata hemoragiei.Uneori se mai pot recolta polipi endometriali,cu sau fără hiperplazie.Această descriere corespunde de fapt acelei entități anatomo-clinice denumită de Schroder “metropatie hemoragică”,pentru care s-au demonstrat , atunci,drept elemente definitorii:persistența anormală a foliculilor nerupți,cu absența corpului galben și cu hiperplazia endometrului prin persistența exagerată a stimulării estrogene.Formularea lui Schroder s-a menținut ca cea mai viabilă și definitorie pentru hemoragiile disfuncționale prin anovulație.

În prezent,este stabilit faptul că o hemoragie uterină disfuncțională poate fi produsă de diferite tipuri histologice de endometru,rămânând ca cel mai frecvent aspect să fie cel “nesecretor” (din 158 de cazuri de hemoragii disfuncționale,în 85 de cazuri endometrul a fost hiperplazic,în 38 de cazuri s-au găsit aspecte nehiperplazice sau atrofice,iar în 35 de cazuri endometrul a fost de tip secretor).

O altă condiție endocrină,generatoare de metroragii prin anovulație și ușoară în insuficiența estrogenică,dar cu un grad de ireversibilitate,este varianta moderată a sindromului Sheeham în care nu este afectată decât funcția gonadotrofică prin suprimarea LH și insuficiență a FSH.

Metroragia “terapeutică”, produsă de tratamentele hormonale cu estrogeni depozit,nu trebuie omisă.

Acest tip de hemoragii apar sub administrarea de preparate estrogenice cu resorbție lentă și prelungită.(Estrolent CIF sau cristale de estrogen implantate), cu intenția de a trata oligomenoreea sau amenoreea secundară sau de a stimula unele hipoplazii uterine,la femei cu cicluri menstruale regulate, având ca efect instalarea metroragiei și perturbarea completă a ritmului menstrual.

Sângerarea intermenstruală periodică.

Se pot deosibi doua variante:

Varianta cu sângerare limitată la 1-2 zile,legate strict de momentul ovulației,este prin definiție de natură disfuncțională.Această sângerare,cu sau fără dureri abdominale are loc la aproximativ 20% din femeile cu menstruații normale,fără nici o semnificație patologică.Incidența unei sângerări vizibilă microscopic la femeile cu menstruații ovulatorii atinge 60%.Pentru mai multă siguranță unii autori au înlocuit examenul microscopic,pentru depistarea eritrocitelor în leucoreea din ziua a paisprezecea a ciclului,cu testul cu benzidină care este foarte sensibilă la hemoglobulină stabilindu-se astfel în leucoreea vaginalăde la mijlocul intervalului existența unei mici cantități de sânge,eventual microscopică,la 94% din femeile cu cicluri ovulatorii.Pentru explicarea acestei sângerări intermenstruale există două interpretări:

Căderea tranzitorie a estrogenilor în momentul ovulației ce determină la nivelul endometrului unele modificări vasculare limitate la extravazare,diapedeză și “puțin sânge”.

Scurgerea “colorată” de la mijlocul ciclului ar putea să fie însuși lichidul folicular,eliberat la ovulație care a fost aspirat în trompă odată cu ovulul.

Varianta cu sângerare care începe intermentrual,dar continuă în tot cursul perioadei luteinice.

Din punct de vedere etiologic este fie de natură organică(inflamatorie), în majoritatea cazurilor fie că se găsește în alternativa unei sângerări disfucționale anovulatorii,produse prin persistența unui folicul, nerupt și neluteinizat.Diagnosticul se pune prin chiuretaj bioptic efectuat în ziua de 22, 24 a ciclului care are și efect terapeutic suprimând sângerarea intermenstruală pentru luni sau chiar definitiv.

4.Sângerarea premenstruală sau pătarea premenstruală este destul de frecvent întâlnită și determinată atât de cauze organice,cât și funcționale.În general o insuficiență a corpului galben cu scăderea de estrogeni și progesteron ,determină o maturare neregulată a endometrului,cu o discrepanță între dezvoltarea stromei și a glandelor,cât și o inadecvată structură deciduală,în jurul arteriolelor spiralate.

Tratamentul constă în administrarea de estroprogestative între ziua 20-25-a a ciclului sau progesteron cu acțiune prelungită (Delalutin) 250mg.i.m în ziua a paisprezecea a ciclului. Tratamentul se aplică 3-4 cicluri.

Dacă și sub acest tratament femeia continuă să piardă sânge trebuie evidențiată cauza organică ce produce aceste sângerări.

CAPITOLUL VI

CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN HEMORAGIILE UTERINE DISFUNCȚIONALE

Un principiu esențial de conduită terapeutică în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă este eliminarea cauzelor organice și a tuturor cauzelor de sistem pentru a declara titulatura de “disfuncțional”.

Stabilirea diagnosticului impune istoricul maladiei,examen general și local și examenul hematologic cât mai complet.O etapă importantă în stabilirea tipului de hemoragie uterine disfuncțională este evaluarea endocrinopatiei cauzale.Se vor controla implicațiile glandelor cu acțiuni directe asupra funcției menstruale:tiroidă, corticosuprarenalei, o activitate estrogenică excesivă sau necontrabalansată, insuficiența sau absența luteinizării care impune evaluarea funcției luteale(dozarea pregnandiolului urinar,temperatura bazală a corpului, biopsia de endometru).

Prognosticul și tratamentul sângerărilor normale variază după prezența sau absența ovulației și, în ultimă instanță, după tipul endometrului.

În tratamentul unor hemoragii disfuncționale există două obiective:

Obținerea hemostazei;

Măsuri de prevenire a recidivelor.

VI.1. Mijloace terapeutice pentru obținerea hemostazei în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă.

Măsurile de tratament hemostatic depind de: intensitatea și durata hemoragiei, de tipul inițial al ciclurilor menstruale, de prezența sau absența anemiei, vârsta femeii.

În prezent există două tipuri de tratament hemostatic rapid:

1.chiuretajul uterin

2.tratamentul hormonal.

1. Chiuretajul uterin hemostatic.

Chiuretajul uterin hemostatic,când hemoragia este exagerată, obține hemostaza, fie și temporar, prin ridicarea ariilor necrotice de endometru persistente în uter.Chiar dacă nu este decât o măsură terapeutică de moment, are în schimb o mare valoare informativă în vederea diagnosticului diferențial.Cu ajutorul chiuretajului care se recomandă a fi “acoperit cu antibiotice” se elimină cauzele organice uterine ale hemoragiei și se permite studiul microscopic al endometrului.

În hemoragiile disfuncționale prelungite,chiuretajul uterin duce la “vindecare” între 40 și 60 % din cazuri , în funcție de absența sau prezența hiperplaziei endometriale.

Chiuretajul uterin, cu toate avantajele pe care le oferă în tratamentul de urgență al hemoragiilor, poate fi total contraindicat în prezența celui mai discret proces inflamator genital.

Se recomandă să se practice un chiuretaj uterin fracționat (recoltarea repetată a mucoasei cervicale) și cât mai complet posibil.Produsul de chiuretaj trebuie debarasat de cheaguri, dar în nici un caz spălat cu jet de apă.Fragmentele trebuie protejate în primul moment într-o compresă îmbibată în ser fiziologic și trimise imediat laboratorului de anatomie patologică.

Chiuretajul uterin în scop diagnostic se va practica într-un moment care variază cu tipul clinic de hemoragie pentru cazurile cu sângerare ciclică, de formă menoragică sau sângerare intermenstruală,se efectuează cu 5-6 zile înainte de următoarea menstruație.Dacă menoragia îmbracă forma mult prelungită, se recomandă practicarea chiuretajului în zilele 6-7 de hemoragie,moment în care,în mod normal, stratul funcțional al endometrului ar trebui să fie deja eliminat,acesta fiind unicul mod de a demonstra diagnosticul de “eliminare neregulată” a endometrului.

2.Tratamentul hormonal în hemostaza de urgență

a) Estrogenii în hemostaza de urgență

Tratamentul cu estrogeni în hemoragiile uterine provocate de estrogeni,prezintă marele vantaj al obținerii unei hemostaze rapide,indiferent de tipul histologic al endometrului.Primul efect este acțiunea reparatorie a mucoasei uterine și ridicarea nivelului hormonal prăbușit din circulație (pentru menținerea integrității endometriale este necesar un anumit nivel al estrogenilor circulanți). De asemenea, o acțiune de creștere a coagulabillității sanguine și de corecție a fragilității capilare, ambele fiind efecte nespecifice.

Greenblatte și Karnaky au demonstrat utilitatea clinică a unei astfel de metode fulger de stopare a unei sângerări uterine anormale.

Cu ajutorul biopsiilor de endometru Ligia Bădărău a demonstrat că efectul hemostatic al estrogenilor este vascular prin definiție, în timp ce acțiunile reparatoare specifice se produc în câteva zile.Estrogenii în doze mari, 20 mg, estrogenii conjugați în injecții intravenoase, repetate la 6 ore, au capacitatea de a stopa o hemoragie uterină disfuncțională în 24 ore.După obținerea hemostazei se continuă tratamentul cu progestative de sinteză sau progesteron integrat în cadrul unui ciclu hormonal artificial pentru transformarea secretorie a endometrului și pentru evitarea unei hemoragii de privațiune.

Capacitatea pur hemostatică a estrogenilor rămâne valabilă și pentru hemoragiile disfuncționale din perioada reproductivă,dar cu o anumită rezervă, și anume aplicarea metodei numai după eliminarea în prealabil a cauzelor organice,deoarece există riscul de a acoperi cu hemostaza estrogenică unele redutabile cauze organice,tocmai din cauza caracterului său universal și nespecific pe care îl deține acțiunea hemostatică a estrogenilor.

Una din indicațiile incontestabile ale terapiei estrogenice este metroragia prin insuficiență gonadotrofică secundară, parțială,variantă moderată a sindromului Sheeham, un tip de hemoragie anovulatorie rezultată dintr-un endometru proliferativ cu insuficientă susținere hormonală.

O altă indicație o reprezintă metroanexita hemoragică cu anemie secundară, prezentând avantajul opririi imediate a hemoragiei.

b) Progesteronul și progestativele în hemostaza de urgență

Modul de acțiune al progesteronului în obținerea hemostazei este până la un anumit punct similar estrogenilor .

-ridicarea nivelului circulant până la limita să prevină continuarea dezintegrării endometrului sângerând;

-efectul de transformare secretorie prin care se asigură o rapidă exfoliere a straturilor superficiale, ca răspuns la privațiune hormonală (după stoparea tratamentului având loc un chiuretaj medicamentos).

Mai puțin orientativ decât estrogenii,progesteronul poate avea în hemostaza de urgență a hemoragiilor uterine disfuncționale efecte mai durabile.Se ține seama de un principiu fundamental și anume că, menstruația , unica hemoragie uterină normală, este o sângerare ciclică provenind dintr-un endometru asupra căruia a acționat progesteronul.Efectele locale care se produc la nivelul glandelor, stromei, vaselor endometriale, vor explica eliminarea acestuia după întreruperea tratamentului cu progesteron, asemănător cu scăderea premenstruală a progesteronului endogen.

Pentru hemostaza hemoragiilor uterine disfuncționale și reglementarea ciclurilor menstruale există metode diferite de aplicare a progesteronului.

Scheme de tratament cu progesteron și progestative orale

Efectul hemostatic al progesteronului administrat este practic imediat:

Progesteron 50 mg la 48 h (2 injecții în total) după care se continuă cu progestative de sinteză 10 mg zilnic.

Progesteron 50 mg pe zi, 5 zile după care se produce o hemoragie de privațiune la 3-4 zile de la ultima injecție.

Schema de tratament cu progestative și estrogeni-pilula combinată

Pilula combinată cnține un progestativ și o cantitate mică de estrogeni (Etinilestradiol sau Mestranol). Această asociere grăbește hemostaza, cu deosebire estrogenii, iar progesteronul va produce inhibarea sistemului hipotalamo-hipofizar, acțiune care este potențată de prezența estrogenilor.Administrarea se face în cicluri hormonale de câte 21 zile,începând cu ziua a cincea.

Schema de tratament cu progestative orale simple

Hemostaza unei hemoragii uterine disfuncționale se poate obține teoretic cu oricare din progestativele orale simple în doze de 10-30 mg. Zilnic timp de 21 de zile.Pentru hemoragiile grave se preferă: Orgametril, Endometril, care sunt hemostatice în doze de numai 5-15 mg.

Prin apariția grupului de progestative derivat din 19-nortestosteron (Norlutin, Norlutate, Enovid) au putere hemostatică mare s-au exclus total endrogenii din arsenalul medicamentos al hemoragiilor uterine disfuncționale din perioada reproductivă.

Tratamentul hormonal hemostatic în eliminarea neregulată a endometrului

Confirmarea diagnosticului se face prin recunoașterea unui endometru secretor după 6-7 zile de la menstruație prin chiuretaj biopsic efectuat în aceste zile.Tratamentul constă din cicluri hormonale de 24-26 zile, din ziua a 5-a până în ziua a 30-a a ciclului, cu progestative cu putere hemostatică mare, în doze duble, urmărindu-se în primul rând inhibarea formării corpului galben.Se continuă tratamentul secvențial minim 3 luni.Se preferă: Orgametril, Endometril, Enovid, Primolut.

Regularizarea ciclurilor cu progesteron sau progestative în insuficiența luteinică

Se preferă progestative orale, urmărindu-se astfel normalizarea fazei luteinice.Se administrează progestative(Medroxiprogesteron, Endometril) sau progesteron injectabil sau globule vaginale a 25 mg, 2 pe zi începând din ziua a 20-a până în ziua a 24-a a ciclului.

Deficiențele de fier pot prezenta o cauză de hemoragie cât și o consecință a hemoragiilor.Se corectează cu preparate de fier, vitamina B2, Acid folic.

Ciclurile artificile (estrogeni + progesteron sau progestative) nu sunt în principiu indicate în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă, deoarece în anomaliile menstruale din această perioadă, faza luteinică este cea perturbată.Pe de altă parte sunt autori care citează cazuri de adenocarcinom de endometru după cicluri artificiale de lungă durată .

În hemoragiile uterine anovulatorii cu hiperplazie endometrială, regularizarea ciclurilor menstruale se realizează cu cicluri hormonale de progestative de 21 zile( pentru a obține transformarea secretorie a endometrului și un blocaj hipofizar).

În hemoragiile prin insuficiență luteinică, tratamentul cu progestative are un caracter substitutiv limitat la 4-5 zile (din ziua a 20-a până în ziua a 24-a) sau etalat la o perioadă mai lungă de 7 zile(ziua a 19-a ziua a 26-a) sau 10 zile( ziua a 15-a ziua a 25-a) având o eficiență mult mai mare.

VI.2. Măsuri de prevenire a recidivelor

Tratamentul hemostatic în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă, este în general ineficient pentru a preveni recidivele.Cel mai eficient mijloc de prevenire ar fi, după părerile cele mai autorizate, continuarea administrării ciclice pentru un număr de luni a unei anumite forme de tratament progesteronic sau estroprogesteronic.Această metodă nu este însă garanția absolută a unei reveniri definitive la menstruația normală, la vârsta adultă frecvent după abandonarea tratamentului, hemoragia poate reveni în câteva săptămâni sau luni.La pubertate în schimb, recidivarea hemoragiilor după o perioadă de fixare a efectului terapeutic, are loc excepțional, producându-se cel mult pe un teren cu dereglări hormonale în antecedente.trebuie precizat că hemoragiile uterine disfuncționale, atât la pubertate cât și la vârsta adultă reprezintă expresia moderată a unei endocrinopatii.Dar, spre deosebire de pubertate unde există o mare reversibilitate a perturbărilor endocrine, la vârsta adultă aceasta reprezintă un grad de fixitate reprezentând eventual:

Anomalii hormonale care au evoluat de la vârste mai tinere și s-au fixat în lipsa unui tratament corector;

Acele defecte de fază luteinică, prin insuficiența sau persistența corpului galben, care actualmente sunt explicate de unele perturbări ale secreției de prolactină, rezistente la tratament.Despre hemoragiile determinate de corpul galben prelungit și insuficient se știe că înainte de epoca progestativelor de sinteză nu puteau fi stăpânite,ducând frecvent la histerectomie.Tratamentul modern al acestor varietăți de hemoragii prin anomalii de prolactină este brom-alfa-ergocriptină sau Parlodel.Se insistă asupra importanței unei aprecieri active a fiecărui caz tratat,asupra necesității unei proceduri sistematice de evaluare prin investigații hormonale, implicit chiuretajul uterin cu toate informațiile lui, atât înainte cât și după răspunsul la tratamentul cu progesteron.

Alte măsuri pentru prevenirea recidivelor

Tratamentul cu tiroidă pentru corectarea unui hipotiroidism latent sau subclinic de proveniență pubertară agravat în timp sau cu ocazia unei sarcini și lactației.

Corectarea unei hiperandrogenii funcționale de fond este necesră uneori, pentru a asigura acțiunea hemostatică a progestativelor și pentru a permite redresarea endocrină, cu normalizarea implicită a ciclurilor hemoragice.

Agenți ovulatori pentru corectarea deficiențelor de fază luteinică pot avea și efecte de prevenire a recidivelor hemoragiilor disfuncționale:gonadotrofina corionică(Pregnil, Gonacor) poate, în doze adecvate, să stimuleze un corp galben deja format, teoretic ar fi valabilă în menoragiile determinate de o insuficiență funcțională a corpului galben.La femeia cu menstruație normală administrarea de Pregnil 5000 U în decursul fazei a doua a ciclului menstrual întârzie data menstruației cu 7 până la 10 zile.În lipsa corpului galben efectele gonadotrofinei corionice în condiția hemoragiilor disfucționale sunt îndoielnice.

Clomifenul-agent ovulator rezervat infertilității anovulatorii, a fost încercat pentru obținerea de cicluri ovulatorii în hemoragiile disfuncționale prin anovulație.Bare și Kistner au obținut rezultate bune în special în formele anovulatorii de sângerare.Eficiența terapeutică al clomifenului este condiționată de producerea ovulației, fenomen garantat de anumiți factori endocrini bazali, care tocmai în condiția hormonală a hemoragiilor disfuncționale ar putea fi prin definiție necorespunzători(hiperandrogenie, hiperprolactinemie) reprezentând eventual cauza anovulației.

VI.3. Tratamentul hormonal în hemoragiile uterine disfuncționale-particularități

Estrogenii singuri sunt rar utilizați în hemoragiile uterine disfuncționale, cu excepția cazurilor severe când se utilizează doze mari de estrogeni conjugați (Premarin) 25 mg-iv, care produc o proliferare rapidă a endometrului cu obținerea unei hemostaze în câteva ore.Doza poate fi repetată, apoi se continuă terapia cu estroprogestative în care să predomine estrogenii.

Progestativele sunt utilizate n următoarele secvențe:

în momentul hemoragiei cu scopul de a o stopa;

ciclic între ziua a 5-a -25-a;

ciclic în a doua jumătate a ciclului din ziua 15-25-a zi, 17-25-a zi sau 20-25-a zi.

Pentru oprirea hemoragiei se utilizează progestativele derivate din 19 nortestosteron fără adăugare de estrogeni.Astfel se poate folosi Norlutin sau Primolut 20-30 mg/zi, 3 zile.În general hemoragia se oprește în 24-48 h,dar mai apare o sângerare redusă după 2-4 zile de la încetarea tratamentului.Bolnava trebuie atenționată asupra acestui fapt.Dacă biopsia arată o hiperplazie sau anaplazie, aceeași autori recomandă o terapie ciclică cu progesteron pentru o perioadă de 9-12 luni.Alți autori preferă să trateze simptomatic hemoragia cu doze mici de progesteron 3-5 zile și dacă nu se oprește hemoragia se va continua ciclic o terapie cu progestative.Această terapie dă rezultate bune în menoragie și polimenoree.

Terapia ciclică cu progesteron din ziua a 5-a-25-a a ciclului se utilizează în ciclurile ovulatorii cât și în cele anovulatorii în care manifestarea ciclică a hemoragiei este de tip polimenoree sau menoragie.În ciclurile ovulatorii hemorgiile sunt date în general de un corp galben insuficient.Se utilizează progestativele derivate din 19 nortestosteron la care se asociază și estrogeni sintetici:etinilestrandiol sau mestranol.Terapia este similară ca aceea utilizată în scop contraceptiv.După o perioadă de 3 luni ciclurile mensruale se regularizează.

Dacă biopsia pune în evidență un endometru hiperplazic se utilizează progestativele simple pentru o perioadă de 9-12 luni din ziua a 5-a-25-a a ciclului menstrual.După această perioadă se practică o nouă biopsie și dacă aspectul hiperplazic al endometrului persistă, unii autori apreciază că histerectomia la femeile aflate în premenopauză este benefică.

Terapia ciclică cu progesteron în a doua jumătate a ciclului menstrual se utilizează în cazurile cu hemoragii premenstruale sau dacă hemoragia de endometru a arătat o maturare neregulată a acestuia sau din contră un endometru imatur.În aceste cazuri se utilizează tot derivați de nortestosteron timp de 5, 7 sau 10 zile pâmă în ziua a 25-a a ciclului menstrual pentru o perioadă de 3 luni.Acest tratament nu suprimă ovulația.

Terapia cu androgeni și cu Danazol

Androgenii au fost mult timp utilizați pentru reglementarea ciclului menstrual.S-a renunțat la folosirea lor dar totuși se mai utilizează și astăzi la femeile în preajma menopauzei ca:metiltestosteron 10 mg/zi cu 7 zile înainte de mesntruație, în menoragie ciclică, sau timp de 15 zile în menoragia ciclică.Terapia se poate utiliza timp de 3-6 luni.

Un alt agent utilizat de dată mai recentă este Danazol care este un derivat din 17 alfa etiniltestosteron și care are o acțiune progesteronică pură.Danazol are avantajul că nu determină modificări sanguine în ceea ce privește coagularea.Se administrează 20 mg/zi non stop, timp de 12 săptămâni, deoarece numai în acest fel este eficient, reducând în special fluxul menstrual cât și durata menstruației.

VI.4.Alte măsuri terapeutice în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă.

Tratamente medicamentoase

Medicamente uterotonice-utilizate în scop hemostatic reducând sângerarea prin acțiunea acestora la nivelul fibrei musculare uterine și vaselor sanguine.Se utilizează:Oxitocin, Syntocinon fiole a 2 u și 5 u în injecții intramuscular și intravenos, 1-2 fiole la 12 h;Ergomet fiole a 0,2 mg injecții intramuscular, 1 fiolă la 12 h sau peros 1 fiolă la 8 h ; Methergin fiole a 0,10 sau 0,20 mg în injecții intramuscular, 1 fiolă la 12 h sau 1 drajeu sau xx picături la 8 h.

Medicamente vasoconstrictive –de tipul Adrenostazin fiole a 0,0015 g în injecții intravenos sau în perfuzie cu acțiune asupra capilarelor.

Medicamente hemostatice-Venostat 2 fiole /zi, Vitamina K 2 fiole/zi, Calciu clorat 1 fiolă/zi, Vitamina C-5 ml 2 fiole/zi.

Inhibitori ai prostaglandinsintetazei-sunt utilizați -Acidul Mefenamic, obținând o reducere atât a fluxului menstrual cât și durata menstruației.Inhibitorii prostaglandinsintetazei se utilizează la pacientele la care estroprogestativele nu au dat rezultate sau au fost slab eficiente.În același scop se poate utiliza și Acidul Flufenamic care este tot un inhibitor al PEG.

Agenți antifibrinolitici-au fost și sunt utilizați în hemoragiile uterine disfuncționale, dar nu li s-a atribuit un rol prea important în corectarea acestora,deși s-au obținut rezultate satisfăcătoare.Se utilizează :Acid epsilonaminocaproic(EACA) și Acid Tranexamic(EMCA) în momentul hemoragiei 1g/zi-4 zile sau doze chiar mai ridicate inițial,reducându-se ulterior, tratamentul prelungindu-se la 7 zile.

Combaterea anemiei acute și cronice.În funcție de gradul acesteia se folosesc transfuzii de sânge,glubifer 6 dg/zi, acid folic 3tb/zi, vitamina C, polivitamine.

În alegerea medicației ce se va administra se va ține seamă de următoarele elemente:

dacă se urmărește și contracepția se vor administra contraceptive orale;

dacă sarcina este dorită sunt indicate antiprostaglandinele și antifibrinoliticele;

dacă este un endometru atrofic se alege un estroprogestativ cu dominanța estrogenilor;

dacă este un endometru proliferativ sau hiperplazic se vor administra estroprogesttive cu dominanța progesteronului;

dacă este un endometru normal secretor este indicată o terapie cu inhibitori PG sintetazei sau inhibitori ai fibrinolizei.De asemenea, dacă se admite că există un dezechilibru între PGE2 și PGF2 alfa sau între tromboxan și prostaciclină este indicat Acidul Mefenamic.Prin această terapie se tratează și dismenoreaa cu care se asociază de obicei aceste hemoragii uterine disfuncționale.Terapia antifibrinolitică și în special AMCA este utilizată ca o ultimă etapă.

Tratamentul chirurgical în HUD din perioada reproductivă

Chiuretajul uterin este procedeul cel mai simplu și cel mai rapid de oprire a hemoragiei.El capătă caracter de urgență în hemoragiile mari(chiuretaj hemostatic) și în hemoragiile de durată însoțite de anemie, fiind soluția terapeutică cu efect imediat(chiuretaj terapeutic).În plus, chiuretajul oferă date suplimentare pentru diagnostic prin controlul instrumentar al cavității uterine(chiuretaj explorator) și prin examenul histopatologic al mucoasei uterine(chiuretaj biopsic0.

Rezecțiile parțiale de ovar în distrofiile polichistice cu excepția sindromului Stein- Leventhal nu rezolvă HUD.Când se recurge este absolut necesară punerea în repaus a ovarelor pentru o perioadă de ce puțin 6 luni cu estroprogestative în cicluri de 5-25 zile.La fel se procedează și în ovarul restant(ovar unic).

Puncționarea chistului folicular pe cale vaginală sau intracelioscopică este indicată și rezultatele sunt prompte.

Histerectomia terapie radicală, este indicată numai în cazurile extreme sau la femeile mai în vârstă, peste 40 de ani, care nu au răspuns la tratamentul medicamentos.În practicarea histerectomiei se va ține seama de vârsta femeii, paritate, elementul psihologic, alte patologii asociate.

Tratamentul complicațiilor

Persistența hemoragiei sau revenirea după oprirea tratamentului, obligă la reevaluarea cazului, repetarea biopsiei de endometru sau de la caz la caz, doar a histeroscopiei și în funcție de rezultate, aplicarea unei alte fomule terapeutice.

Se poate ajunge în final la endometrectomie histeroscopică sau histerectomie hemostatică.

Tratamentul în formele cronice, de intensitate mică, dar rebele, este cel mai des reprezentat la administrarea clinică de gestogen.După Wentz-Colster se administrează :

-progesteron natural(Progesteron retard) 50-100 mg/lunar;

-17 hidroxi-progesteron(Delautin) 125 mg/lună;

Ca preparate orale:

-Norethindron acetat(Norluten) 5-10 mg/zi timp de 7-10 zile/lună;

-MPG acetat (Provera) 10-20 mg/zi,7-10 zile/lună;

-Megestrol acetat(Megace) 40 mg/zi, 4 luni.

Prognosticul

În general poate fi apreciat ca fiind bun, dacă tratamentul este corect și instituit la timp.

Hemoragiile ovulatorii răspund la peste 90% din cazuri la tratament de scurtă durată și nu se mai repetă.Au și un prognostic îndepărtat bun față de carcinogeneză.

Hemoragiile anovulatorii se ameliorează sub tratament, dar rata de instalare este mare.Ovulația, dacă se obține este temporară, deci și fertilitatea.Obținerea unei sarcini este benefică pentru protecția relației dintre axa hipotalamo-hipofizo-ovariană și endometru.Prognosticul îndepărtat este generat de carcinogeneză.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL VII

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea de față și-a propus un studiu clinco-statistic și histologic al hemoragiilor uterine disfuncționale din perioada reproductivă (18-45 ani), studiu efectuat în Clinica de Obstetrică-Ginecologie nr.1 Craiova pe o perioadă de 5 ani(2009-2013).

În abordarea acestei probleme am căutat, pe baza studierii datelor cele mai recente din literatura de specialitate și a cazuistici noastre, să scoatem în evidență aspectele etiopatogenice, diagnostice și terapeutice în hemoragiile uterine disfuncționale la vârsta adultă, precum și particularitățile și implicațiile pe care aceste hemoragii le impun în perioada reproductivă.

Pentru elaborarea acestei lucrări am procedat în felul următor:

-am studiat lucrările din literatura de specialitate până în perioada actuală privind problema aleasă drept studiu;

-din serviciul de arhivă al Spitalului Clinic nr.1, secția Obstetrică-Ginecologie am studiat foile de observație clinică al bolnavelor cu hemoragie uterină disfuncțională internate în spital pe o perioadă de 5 ani (2009-2013), foile de terapie intensivă, condicile cu mici intervenții (chiuretaje uterine), condicile de intervenții chirurgicale, condicile de examene histopatologice.

Din cele 783 de cazuri, 758 au fost studiate după documentarea medicală mai sus menționată, iar 25 de cazuri au fot urmărite personal de la internarea bolnavelor și până la externarea lor,participând la întocmirea foilor de observație, la chiuretajele uterine, intervenții chirurgicale la cazurile care au necesitat, la toate măsurile terapeutice atât în cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie cât și în cadrul secției A.T.I.

Fragmentele recoltate din chiuretajul uterin pentru examenul histopatologic au fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic nr.1 și al Spitalului Clinic nr.2 Craiova prin tehnica includerii în parafină.

Am participat alături de medicul specialist de Anatomie Patologică la interpretarea leziunilor microscopice(tipul de endometru), întocmind împreună iconografia lucrării.

Datele culese le-am analizat, centralizat, sistematizat și comparat cu datele existente în literatura de specialitate luând în discuție concordanța dintre aceste date, cât mai ales eventualele discordanțe.

Pe cazuistica studiată au fost evaluate aspectele etiologice, fiziopatologice, endocrine, clinice, paraclinice, histopatologice printr-o colaborare interdisciplinară lărgită în toate cazurile.

CAPITOLUL VIII

PRELUCRAREA DATELOR STATISTICE,

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Studiul nostru se referă la aspectele etiopatogenice, clinice, paraclinice, morfopatologice și de conduită terapeutică, evaluate în amănunt pe un lot de 783 de bolnave internate și tratate în Clinica Obstetrică-Ginecologie nr.1 Craiova pe o perioadă de 5 ani.

Cazurile au fost selectate din cele 14.190 de bolnave ginecopate internate și tratate în Clinica Obstetrică-Ginecologie nr.1 Craiova în perioada 1.I.2009-31.XII.2013.Repartiția cazurilor pe ani de studiu a fost:

2009

2360 cazuri de ginecopate, din care 123 cu hemoragie uterină disfuncțională;

2010

2580 cazuri de ginecopate, din care 132 cu hemoragie uterină disfuncțională;

2011

2790 cazuri de ginecopate, din care 143 cu hemoragie uterină disfuncțională;

2012

2960 cazuri de ginecopate, din care 149 cu hemoragie uterină disfuncțională;

2013

3500 cazuri de ginecopate, din care 235 cu hemoragie uterină disfuncțională.

REPARTIZAREA CAZURILOR DE H.U.D PE ANI DE STUDIU

Analizând repartiția cazurilor de hemoragii uterine disfuncționale pe ani de studiu, observăm o creștere semnificativă a numărului de ginecopate și a numărului de cazuri cu hemoragie uterină disfuncțională la vârsta adultă, în ultimul an 2013.Aceasta se datorează reducerii marcate a avortului spontan, datorită avortului la cerere, dar cu creșterea patologiei ginecologice din perioada reproductivă și implicit și a hemoragiilor uterine disfuncționale.

În ceea ce privește incidența hemoragiilor uterine disfuncționale, datele noastre concordă cu datele din literatura de specialitate (5-10%), situându-se la nivelul de 5,51% dar se află la limita inferioară a datelor din literatura de specialitate.Aceasta se explică prin faptul că un număr însemnat de cazuri de hemoragii uterine disfuncționale la vârsta reproductivă se tratează ambulatoriu prin serviciul de policlinică și numai cele rebele la tratament medicamentos sau cele cu hemoragii mari, de lungă durată, se internează în spitale pentru chiuretaj uterin hemostatic, explorator și biopsic.Pe de altă parte hemoragiile uterine disfuncționale au o incidență mai mică la vârsta reproductivă când predomină leziunile organice, față de incidența hemoragiilor uterine disfuncționale la pubertate și premenopauzal când incidența este crescută.

REPARTIȚIA HEMORAGIILOR UTERINE DISFUNCȚIONALE

PE GRUPE DE VÂRSTĂ

Analizând repartiția hemoragiilor uterine disfuncționale pe grupe de vârstă se observă, pe cazuistica studiată, o creștere a frecvenței hemoragiilor uterine disfuncționale după 36 de ani, atingând maxim la vârsta de 41-45 de ani(30,77%).Aceasta se datorează remanierilor hormonale care pot debuta după 40 de ani, determinată de declinul fiziologic ovarian obiectivat prin modificări fiziologice și histologice.

Hemoragiile uterine disfuncționale de la această grupă de vârstă sunt în majoritatea cazurilor, anovulatorii, își au originea în anovulație ca prim efect al declinului ovarian, cu secreție prelungită de estrogeni la nivelul foliculilor ovarieni nerupți, persistenți, secreție care nu este contrabalansată de progesteroni:

REPARTIȚIA CAZURILOR DUPĂ MEDIUL

DE PROVENIENȚĂ

Din cele 783 de cazuri de hemoragii uterine disfuncționale la vârsta adultă, 438 cazuri provin din mediul urban și 345 din mediul rural.Studiind mediul de proveniență al bolnavelor cu hemoragie uterină disfuncțională în perioada reproductivă, observăm un procent mai mare al bolnavelor provenind din mediul urban(55,93%).Aceasta se datorează și unei mai bune adresabilități a celor din mediul urban și a unei educații sanitare eficiente în acest mediu:

REPARTIȚIA CAZURILOR PE PROFESII

În ceea ce privește repartiția cazurilor de hemoragii uterine disfuncționale pe profesii nu există o legătură cauzală absolută între profesie și etiologia hemoragiilor uterine disfuncționale. Se constată o incidență crescută la intelectuale, unde sunt incriminate stresurile, emoțiile, tulburările psiho-afective, stări de tensiune nervoasă, ceea ce sugerează originea centrală a dezechilibrului hormonal ( sistemul nervos central, hipotalamus, hipofiză) cu repercursiuni asupra secreției steroizilor ovarieni.

În vederea analizei sistematice a patologiei hemoragiilor uterine disfuncționale și vârsta reproductivă am studiat datele referitoare la pubertate, starea maritală, caracteristicile ciclului menstrual, nașteri, avorturi, antecedente patologice ginecologice, medicale, chirurgicale, endocrine, infecționase, dermato-venerice.

Din antecedentele personale fiziologice ale bolanvelor cu hemoragie uterină disfuncțională am reținut:

-ciclul menstrual-menarha, a apărut la 12-14 ani într-un număr de 692 de cazuri și într-un număr de 91 de cazuri la 15-16 ani.Nu s-au constatat cazuri de pubertate precoce sau întârziată pe cazuistica studiată;

-ciclul menstrual regulat s-a constatat la un număr de 710 cazuri, ciclul neregulat la un număr de 73 de cazuri, flux sangui normal la 650 cazuri, flux crescut la 133 de cazuri; durata 3-4 zile la un număr de 675 cazuri și peste 4 zile la 108 cazuri.

În ceea ce privește paritatea la lotul studiat cu hemoragii uterine disfuncționale la vârsta adultă am observat o incidență crescută a hemoragiilor uterine disfuncționale la femeile multigeste, multipare în comparație cu nuligestele:

Nulipare 80 10,21%

Femei cu 1 copil 120 15,32%

Femei cu 2 copii 250 31,92%

Femei cu mai mult de 2 copii 333 42,52%

În ceea ce privește numărul de avorturi la bolnavele cu hemoragii uterine disfuncționale în perioada adultă, am constatat:

Nuligeste 85 10,85%

Femei cu un avort 130 16,60%

Femei cu 2 și mai

mult de 2 avorturi 568 72,54%

Incidența mare a hemoragiilor uterine disfuncționale la multipare față de nulipare se datorează perturbărilor endocrine, uneori minime din puerperalitate și perioada de lactație, care pot determina o receptivitate uterină anormală la formonii ovarieni, o receptivitate anormală la gonadotrofinele hipofizare, precum și la relații anormale hipotalamo-hipofizare.

Lactația prelungită, prin persistența prolactinei care inhibă FSH și implicit ovarul, determină o hiperinvoluție uterină cu pierderea receptivității uterine, care răspunde insuficient și inegal la acțiunea steroizilor sexuali.

Pe de altă parte, în puerperalitate și lactație poate exista o hiperandrogenie de lactație (dată de stimularea corticosuprarenalei de către stimulul crescut al prolactinei și ACTM puerperal) care deprimă receptivitatea ovariană la FSH-ul hipofizar.

De asemenea poate exista o hipotiroidie de lactație datorită cerințelor mtabolice impuse de aceasta, ce poate altera ciclicitatea hipotalamo-hipofizo-ovariană.

Aceste perturbări fruste, dar persistente în puerperalitate și lactație, determină aberații funcționale ale axei hipotalamo-hipofizo-ovariană cu secreția neîntreruptă de LH(absența picului de LH datorită absenței croșetului estrogenic), poate duce la hipertecoză ovariană, ovare polichistice și anovulație.

Hemoragiile uterine disfuncționale din puerperalitate și lactație sunt hemoragii anovulatorii.

Pentru diagnosticul hemoragiilor uterine disfuncționale a fost necesară o anamneză corectă și amănunțită.Prin interogatoriul pe lotul studiat am reținut din antecedente următoarele tipuri de afecțiuni:

-cardiopatii (stenoză mitrală, insuficiență mitrală, insuficiență aortică, stenoză aortică,etc) în 35 cazuri (4,46%);

-HTA în 20 cazuri(2,55%);

-boli renale în 25 cazuri(3,19%);

-hepatită cronică în 10 cazuri(1,30%);

-hipo-hipertiroidie în 20 cazuri(2,55%);

-diabet zaharat în 5 cazuri(0,63%);

-boli hematologice în 10 cazuri(1,27%).

Din antecedentele ginecologice ale lotului studiat am constatat:

-sarcină extrauterină în 90 cazuri (11,49%)

-chist ovarian în 65 cazuri (8,30%)

-procese inflamatorii utero-anxiale în 120 cazuri (15,32%)

-fibrom uterin operat în 45 cazuri (5,74%)

Intervențiile chirurgicale pe trompe (sarcină extrauterină, hidrosalpin, piosalpin) sau pe ovar(chist ovarian) interceptează frecvent vascularizația ovarului cu degenerescență sclerochistică ovariană și în secreția ovariană și în secreția de steroizi ovarieni cu tulburări menstruale, respectiv hemoragi uterine disfuncționale prin anovulație frecventă.

ANTECEDENTE GINECOLOGICE

În ceea ce privește etiopatogenia hemoragiilor uterine disfuncționale la vârsta adultă pe lotul studiat am constatat:

-hemoragii uterine disfuncționale primare în 742 cazuri (94,76%)

-hemoragii uterine disfuncționale secundare în 41 cazuri (5,24%)

Hemoragiile uterine disfuncționale secundare din lotul studiat s-au datorat unor afecțiuni cardiovasculare (10 cazuri), hepatice (15 cazuri), disfuncții tiroidiene(6 cazuri), diabet zaharat (3 cazuri), boli hematologice (8 cazuri).

Tratamentul acestora a constat în primul rând în tratarea afecțiunii de bază și numai în cazurile severe, cu hemoragii de lungă durată, s-a practicat chiuretajul uterin sub tratament hormonal.

Hemoragiile uterine disfuncționale primare ocupă loc important în perioada reproductivă și se datorează unui dezechilibru hipotalamo-hipofizo-ovarian.Se asociază frecvent cu anovulația care poate fi dată de cauze ovariene intrinseci sau extrinseci.

Din punct de vedere al patogeniei endocrine în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada reproductivă este destul de greu de evidențiat datorită suprapunerii, frecvent în perioada adultă, a cauzelor organice pe fondul endocrin, iar pe de altă parte necesitatea unui diagnostic hormonal prin dozări hormonale repetate într-un ciclu menstrual.

Factorul implicat în etiologia hemorgiilor uterine disfuncționale din perioada adultă este perturbarea funcției ovariene care pote fi:

-primară-intrinsecă datorită unei receptivități ovariene scăzute;

-secundară-extrinsecă datorită unei stimulări hipotalamo-hipofizo-deficitare.

Pe lotul studiat pentru determinarea factorului endocrin implicat în etiopatogenia hemoragiilor uterine disfuncționale s-a studiat aspectul histo-patologic al endometrului prin chiuretajul uterin.

Diagnosticul clinic al hemoragiilor uterine disfuncționale

Diagnosticul hemoragiilor uterine disfuncționale s-a făcut după o anamneză corectă și amănunțită coraborată cu un examen clinic general și genital corect și confirmat prin examene paraclinice (biopsii de endometru).

La cazurile unde a fost nevoie s-a efectuat consult interdisciplinar (endocrinologie, cardiologie, interne, etc.) în vederea elucidării diagnosticului cât mai ales a conduitei terapeutice.

Din anamneză s-au obținut date referitoare la pubertate, menstruație, ciclu menstrual cu toate caracteristicile lui, nașteri, avorturi și complicațiile lor, date referitoare la antecedentele ginecologice chirurgicale sau medicale, antecedente patologice medicale, chirurgicale, endocrine, metabolice, infecțioase, circumstanțele în care a apărut sângerarea și caracteristicile hemoragiei.

Din studiul nostru rezultă că simptomatologia hemoragiei uterine disfuncționale a fost dominată de hemoragie-simptom cardinal și de cele mai multe ori unicul simptom.

Din punct de vedere clinic hemoragia s-a manifestat prin variate forme: metroragii-198 cazuri, menoragii-196 cazuri, menometroragii-225 cazuri, polimenoree-112 cazuri, hipermenoree-52 cazuri.

Hemoragia a fost unicul simptom într-un număr mare de cazuri (650 cazuri-83,14%).Hemoragia s-a asociat cu dureri hipogastrice sau lomboabdominale în 33 cazuri(4,22%).Hemoragia s-a asociat cu semne de anemie acută sau cronică (amețeli, cefalee, lipotimie) în 100 cazuri (12,64%).

În ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut și rapiditate, hemoragia uterină a îmbrăcat un caracter acut prin abundența sângerării și rapiditatea acesteia, necesitând tratament hemostatic de urgență în cazuri (13,41%) iar în restul cazurilor (678-86,59%) sângerarea a fost intermitentă sau continuă, cu durată de zile, săptămâni sau chiar luni.

Examenul obiectiv general a fost făcut pe fiecare aparat și sistem și în special pentru acele aparate și sisteme ale căror stări patologice pot determina o perturbare a producerii de hormoni ovarieni și deci o hemoragie uterină (SNC, sistem endocrin, ficat, rinichi, sistem cardiovascular, etc.).

Examenul genital

Examenul genital ( examen cu valve, tușeu rectal, tușeu vaginal) are o deosebită importanță, diagnosticul hemoragiilor uterine disfuncționale fiind un diagnostic de excludere a tuturor leziunilor organice de la nivelul tractului mullerian.S-a eliminat toate sângerările date de sarcina complicată, tumori benigne și maligne ale aparatului genital, inflamațiile utero-anexiale majore cât și cele minore.

Examenul genital (TV,TR) a evidențiat următoarele:

-organe genitale externe de aspect normal la toate cazurile, iar la 102 cazuri ruprură de perineu;

-pilozitate tip feminin 765 cazuri;

-hirsutism în 18 cazuri;

-organe genitale interne de aspect normal în 760 cazuri.

În ceea ce privește statica pelvină în 675 cazuri uterul este în AVF și 108 cazuri în retroversie uterină; în 96 cazuri s-a asociat cu ruptură veche de perineu;

-hipoplazie uterină în 20 cazuri;

-ovare scherochistice în 10 cazuri.

Examenul paraclinic

Examenul clinic general și local a fost completat cu o serie de investigații paraclinice.

Examene de urină, Hemoleucograma completă (Hemoglobină, Hematocrit, număr hematii, leucocite, trombocite), uree, glicemie, probe hepatice, VSH, examen sumar de urină, s-au efectuat în toate cazurile.

Hemograma-Hb, HT scăzute în diferite grade arătând existența unei anemii acute sau cronice în 125 cazuri.

Numărul scăzut de trombocite (trombocitopenie) în 7 cazuri;purpură trombocitopenică idiopatică descoperită în 3 cazuri cu ocazia internării în Clinica de Obstretică-Ginecologie pentru hemoragie uterină.Leucocite normale în toate cazurile studiate.

La cazurile cu hepatită cronică confirmată sau suspicionată din antecedente s-a efectuat explorarea funcției hepatice și a fost găsită alterată în 15 cazuri, hemoragia uterină disfuncțională fiind secundară acestor modificări.

S-au determint Timpul de sângerare, Timpul de coagulare, T.Quick, T.Howel, Fibrinogen, Indice de protrombină, Reacția cheagului în vederea depistării unor modificări ale coagulostatului, modificări ce au fost prezente în 5 cazuri.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Chiuretajul uterin

Dintre toate investigațiile paraclinice le hemoragiei uterine difuncționale din perioada reproductivă, chiuretajul uterin reprezintă metoda cea mai valoroasă.

Scopul chiuretajului uterin:

-explorator-diagnostic-excluzând cauzele organice ale hemoragiei uterine(polip, rest ovular,fibrom uterin submucos);

-hemostatic-asigurând hemostaza uterină chiar și temporar ajutând la contracția și retracția uterului;

-bioptic-permițând studiul microscopic al produsului recoltat, ducând astfel la diagnosticare tipului endocrin al endometrului.

Chiuretajul uterin se efectuează etajat-endocol, endometru cu recoltare separată pentru examenul histopatologic.

Biopsia de endometru diagnostichează cele două tipuri de hemoragii uterine disfuncționale-ovulatorie și anovulatorie după aspectul histologic al endometrului și care fixează conduita ultimă de tratament.Chiuretajul uterin s-a efectuat în plină hemoragie (hemoragie abundentă necesitând hemostază de urgență) sau în a 6-a, a 7-a zi de menoragie( pentru diagnosticarea eliminării neregulate a endometrului), sau premenstrual cu 4-5 zile în polimenoree, hipermenoree (pentru aprecierea deficitului de fază luteinică sau foliculinică).

Chiuretajul uterin s-a efectuat în 708 cazuri (90,42%) față de 75 cazuri (9,58%) în care chiuretajul uterin nu s-a efectuat, fiind vorba de o hemoragie redusă cedând rapid la tratament sau o hemoragie uterină secundară în care prioritate a avut tratamentul bolii de bază.

În ceea ce privește aspectul histopatologic al endometrului am constatat trei tipuri de anomalii:

Endometru de tip ovulator:

-cu maturitate întârziată sau neregulată;

-cu amestec de endometru proliferativ și endometru secundar.

2. Endometru ovulator ( de tip proliferativ-hiperplazie de endometru);

3. Endometru atrofic.

Pe cazuistica studiată am constatat la examenul histopatologic un endometru de tip proliferativ într-un procent ridicat (50,57%) urmat de aspectul secretor sau cu existență de zone secretorii și zone proliferative (35,03%).Tipul endocrin estrogenic al endometrului ( proliferativ sau hiperplazic) a fost găsit într-un număr mare de cazuri (213-27,21%) la grupa de vârstă 40-45 ani, când hemoragiile prin anovulație sunt frecvent întâlnite ca urmare a reducerii fondului folicular ovarian și respectiv a ovulației ca prim efect al declinului ovarian.

Endometrul atrofic este rar în cazuistica noastră (7,63%) și se datorează unui deficit hormonal sau chiuretajului efectuat într-o perioadă când întreg endometru s-a eliminat și regenerarea abia a început.

CAPITOLUL IX

MODIFICĂRILE MORFOPATOLOGICE ALE ENDOMETRULUI ÎN HEMORAGIILE UTERINE DISFUNCȚIONALE

Au fost studiate cazurile consultate, internate și tratate în Clinica Obstetrică-Ginecologie nr.1 Craiova cu diagnosticul de hemoragie uterină disfuncțională din perioada 2009-2013.

Cercetarea a avut ca scop analiza modificărilor endometriale întâlnite în condiții disfuncționale situându-se pe un lot de 783 de femei care prezentau clinic metroragii.

Produsele de chiuretaj bioptic au fost prelucrate pentru examinări la microscop colorându-se după metode uzuale Hematoxilină-Eozină (HE) și Van Gilsen (VG) cât și prin tehnici speciale histologice :colorația Gram, colorația Carmin-Best, reacția histochimică pentru glicogeni, colorația cu Mucicarmin pentru mucus, Samori pentru reticulină.

Examenul histopatologic a urmărit modificările celor trei componente endometriale: glande, stromă și vase care evoluează sincron sub stimuli hormonali ovarieni.

S-au făcut examene citologice pe fracțiuni vaginale apreciindu-se picnoza, bazofilia, acidofilia, încărcarea cu glicogen, aspecte de citoliză.Acești indici alături de dozările biochimice hormonale și biopsia de endometru pot diagnostica corect dezordinile endometriale de natură endocrină.

Examenul citotumoral s-a făcut în 5% din cazuri folosind colorația Dănilă-Postelnicul în care se folosește eozină și verdele de lumină și care au relevat două aspecte distincte:

-frotiuri cu indice picnotic și acidofilic crescut indicând stimuli estrogeni crescuți.

-frotiuri cu indice picnotic scăzut, indice bazofilic crescut, încărcare cu glicogen (colorația Carmin-Best), aglutinări celulare și plicaturări sugerând stimuli progesteronici crescuți.

Datele obținute, raportate la modalitățile de răspuns sinergic sau disociat a celor două componente (glande, stromă) la stimuli hormonali ovarieni și la ziua cronologică din ciclul menstrual au permis identificarea următoarelor variante ale endometrului disfuncțional:

-endometru atrofic în care glandele tubulare sunt mici, rare, căptușite de un epiteliu cilindro-cubic, uneori glande dilatate cu epiteliu aplatizat.Stroma bine reprezentată, este de tip fibrocitar sugerând un stimul estrogenic scăzut.

-endometru hiperplazic în care glandele endometriale sunt numeroase cu invaginații în himen, căptușite de un epiteliu cilindric și intensă activitate mitotică.Stromă bogată în fibroblaști cu citoplasmă abundentă și nuclei alungiți, rețea vasculară evidentă, indicând un stimul estrogenic marcat.

-endometru hipertropo-hiperplazic-endometru îngroșat cu numeroase glande, bogată în proliferare vasculară și fibrilară în stromă, indicând un stimul estrogenic foarte marcat.

Dezechilibrele hormonale din faza secretorie au putut fi grupate în:

-dezechilibru mijlociu caracterizat histologic prin glande endometriale cu aspecte de pseudostratificare a epiteliului, nuclei fuziformi și hipertrofici, glicogen redus în polul apical.Stromă edematoasă, capilare sanguine nediferențiate în arteriole spiralate.Frotiul vaginal cu indice aidofil și picnotic crescut față de data ciclului.

-dezechilibru major caracterizat histologic prin glande endometriale inegal reprezentate cu absența sau rare creste în himen, transformarea secretorie slabă a epiteliului, corion lat, edematos și hemoragic.

Într-un număr apreciabil de cazuri s-au făcut biopsii endometriale repetate pentru urmărirea răspunsului endometrial la tratamentul hormonal, constatându-se o revenire a aspectelor histologice concordant unor stimuli hormonali normali.

CAPITOLUL X

CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN HEMORAGII UTERINE DISFUNCȚIONALE DIN PERIOADA REPRODUCTIVĂ

Hemoragia uterină disfuncțională, pe care o mai putem defini ca ceea ce rămâne după ce am eliminat organul, se găsește într-o postură dificilă:

datorită frecvenței sale crescute pe de o parte,

dar și datorită grijii constante de a fi eliminat cu certitudine orice leziune organică mai ales pe cele cu semnificație neoplazică.

Hemoragia uterină disfuncțională este un diagnostic comun, interesând până la 10% din pacientele consultate într-o clinică .Acestea pot surveni în orice moment între menarhă și menopauză, dar sunt cele mai frecvente în perioada ce precede menopauza.

Tratamentul hormonal al hemoragiilor uterine disfuncționale se instituie numai după ce s-a stabilit cauza sângerării și forma hemoragiei uterine, în felul acesta se evită modificarea datelor obținute prin examene de laborator, morfopatologice, histochimice, biochimice, dotări hormonale în urină și sânge.

Abordarea terapeutică a hemoragiilor uterine disfuncționale se face diferențiat în funcție de vârstă, patologie asociată, caracteristicile ciclului menstrual, tipul de hemoragie, forma clinică a acesteia, caracterul de urgență al hemoragiei.

Putem schematiza conduita față de o hemoragie uterină în 4 termeni de urgență:

o urgență pe termen foarte scurt: hemoragia cataclismică creează o pierdere de sânge atât de importantă încât ea impune redresarea înaintea oricărei manevre diagnostice.

o urgență pe termen scurt: orice hemoragie uterină trebuie considerată a fi susceptibilă a releva o leziune neoplazică, mai ales în perioada postmenopauzală, de aceea toate investigațiile și testele terapeutice vor fi orientate foarte rigid în acest sens.

o urgență pe termen mediu: o leziune organică a fost identificată, ea fiind în mod cert benignă (fibrom, endometrioză), putând fi asociată unei tulburări funcționale.Demersurile medicale pot fi efectuate mai nuanțat.

o urgență pe termen lung, totuși o necesitate terapeutică.Hemoragia uterină pare de natură pur funcțională. Ea trebuie să cedeze la tratament medical, va putea fi adaptat progresiv pe măsura eficacității sale. Hemoragia uterină disfuncțională nu va fi niciodată neglijată, căci ea poate semnifica o anomalie a echilibrului hormonal, factor de risc cancerigen.

În acest context, pacientelor din lotul studiat li s-a aplicat o terapie nuanțată în funcție de vârsta lor și de tipul de modificare endometrială, ținând cont și de scopurile în abordarea unei hemoragii uterine disfuncționale:

oprirea hemoragiei ( hemostază);

reechilibrare hemato-volemică;

prevenirea recidivelor.

Pe lotul studiat tratamentul hemostatic a constat în:

chiuretaj uterin hemostatic;

tratament hormonal hemostatic.

Din cele 783 de cazuri internate și tratate în Clinica I Obstetrică- Ginecologie, chiuretajul uterin s-a efectuat în 708 cazuri ( 90,42%) el fiind procedeul cel mai simplu și mai rapid de oprire a hemoragiei uterine. În hemoragiile mari, hemoragiile de lungă durată însoțite de anemii acute sau cronice chiuretajul a căpătat caracter de urgență, având efect imediat, fiind hemostatic și terapeutic în 98 de cazuri, iar în 685 de cazuri, chiuretajul s-a efectuat în scop diagnostic, hemostatic și biopsic.

Tratamentul hormonal hemostatic s-a efectuat în 75 de cazuri (9,58%) asociat cu medicamentele hemostatice ( vitamina K, C, venostat, calciu). S-au folosit și medicamente uterotonice ( de tipul oxitocinului, ergometrului, utilizate i.v., i.m. sau în col.)

Tratamentul hormonal în hemoragiile uterine disnfuncționale din perioada reproductivă

De o importanță majoră în abordarea terapeutică a unei hemoragii uterine disfuncționale este evidențierea anatomo-patologică prin examenul produsului de chiuretaj uterin, a modificărilor endometriale.

Tratamentul hormonal în scop hemostatic ocupă locul 2 după chiuretajul uterin care oferă mai multe avantaje.

În scop hemostatic, pe lotul studiat, s-au folosit: estradiol 2,5 mg 4 fiole/zi, xintofolin 5 mg 2 fiole/zi, progesteron 25 mg 2 fiole/zi, etinil estrandiol 4-6 tb/zi, linestrenol 4 tb./zi, timp de 3-4 zile, după care s-a continuat tratamentul cu progestative pentru evitarea hemoragiei de privațiune. După întreruperea tratamentului, în 4-5 zile, s-a produs menstruația sau așa zisul chiuretaj medicamentos. După aceasta s-a continuat tratamentul secvențial câteva luni pentru prevenirea recidivelor.

Estrogenii folosiți realizează o hemostază rapidă prin acțiunea reparatorie a mucoasei uterine, crește coagulabilitatea sanguină locală, crește tonusul muscular și fragilitatea capilarelor, ridică nivelul hormonal scăzut din circulație. Se aplică în perioada adultă numai după excluderea oricărei leziuni organice.

În perioada reproductivă, locul 1 în terapia hormonală îl ocupă progesteronul și progestativele de sinteză.

Aplicarea teoriei hormonale se face și în funcție de vârsta femeii și tipul de modificare endometrială:

la vârste tinere se face tratament cu estrogeni sintetici sau naturali, progestative de sinteză și/sau hemostatice;

în perioada reproductivă se aplică terapia hormonală (progestativele de sinteză și/sau estrogeni) în diverse asocieri cu tratament antiinflamator și hemostatice;

în perimenopauză s-a efectuat tratament hormonal simplu sau în asociere cu esro-progestative.

În funcție de tipul de modificare endometrială s-a administrat:

endometru atrofic – s-au preferat estro-progestativele ( cu predominanța estrogenilor);

endometru proliferativ, hiperplazic – s-a preferat tratamentul cu progesteron, progestative sau progesteron+ testosteron;

endometru normal secretor – tratament cu antifibrinolitice, inhibitori ai prostaglandinsintetazei.

În funcție de tipul hemoragiei și aspectul endometrului, tratamentul a fost de minim 3 luni mergând până la 6-9 luni sau chiar 12 luni în cadrul hiperplaziilor de endometru. Estro-progestativele s-au folosit în secvențe ( ziua a 5-a – ziua a 26-a a cicului) de câte 21 de zile, de tipul: etinilestrandiol 1 tb/zi ziua 16-26 a ciclului sau pilule combinate( estrogen + progestative).

Progesteronul a fost utilizat în a doua parte a ciclului menstrual ( ziua 17, 19, 21 a ciclului) singur sau asociat cu testosteron sau testolent la femeile peste 40 de ani.

Progestativele de sinteză au fost de preferat și utilizate în secvențe ( ziua 5-25 a ciclului dar mai ales ziua 15-25 a ciclului). Au fost folosite linestrenol 1-2 tb/zi, medroxiprogesteron 1-2 tb/zi, endometril 1 tb/zi, duphaston 1-2 tb/zi.

Pe lotul studiat pe primul loc în tratamentul hormonal l-au ocupat progestativele, progesteronul, singur sau asociat cu testosteronul la grupa de vârstă 40-45 ani.

În funcție de tabloul clinic a fost uneori necesară reechilibrarea hemato-volemică prin administrare de sânge, plasmă, seruri precum și tratament antianemic cu fier și acid folic. Astfel, s-a realizat transfuzia de sânge în 35 de cazuri cu anemie severă (hemoglobină sub 7 g.%) și tratament cu antianemice: glubifer 6 tb/zi, acid folic 3 tb/zi, vitamina C 3 tb/zi, citamina B1, B6 câte 2 fiole/zi, vitamina B12 1 fiolă/zi în 96 de cazuri cu anemie medie.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al hemoragiilor uterine disfuncționale din perioada reproductivă a fost reprezentat de :

puncția chistului ( foliculinic sau luteinic) în 72 de cazuri (9,19%).

rezecția parțială de ovar în distrofiile ovariene polichistice ( mai ales cele asociate cu sterilitate) în 15 cazuri ( 1,91%).

histerectomia în 18 cazuri, care s-a practicat la femei peste 40 de ani cu hemoragii rebele, recidivante, la care examenul biopsic al mucoasei uterine a evidențiat un endometru hiperplazic.

În cazul realizării primelor două metode s-a asociat administrarea de estroprogestative sau progestative timp de 3-6 luni.

CAPITOLUL XI

CONCLUZII

Hemoragiile uterine disfuncționale sunt sângerări anormale ale endometrului, ce depășesc limitele normale ale menstruației fiind rezultanta modificărilor hormonale ( ale tuturor glandelor endocrine care asigură funcția menstruală), sau a tulburărilor de receptivitate uterină, presupunând absența oricărei patologii uterine sau genitale care poate produce direct sau indirect hemoragii uterine.

Incidența hemoragiilor uterine disfuncționale este variabiă, considerându-se că reprezintă 5-10% din afecțiunile ginecologice, ele putându-se întâlni la orice vârstă, dar frecvența lor este maximă postpubertal și perimenopauzal.

Studiul s-a realizat pe un lot de 14190 cazuri consultante, internate și tratate în Clinica I Obstetrică-Ginecologie, pe o durată de 5 ani (2009-2013). Din acest lot am selectat 783 de cazuri cu hemoragie uterină disfuncțională cu vârsta între 18-45 ani.

Studiind cele 783 de cazuri cu hemoragie uterină disfuncțională, în funcție de vârstă, am obținut date care se apropie de cele din statisticile publicate. Am observat o creștere a frecvenței după vârsta de 36 ani, dar cu maximum la grupa de vârstă 40-46 ani (30,77%), ca urmare a remanierilor hormonale ce pot debuta după 40 de ani, determinate de declinul fiziologic ovarian.

Din antecedentele obstetricale ale lotului studiat am observat că hemoragiile sunt mai frecvente la multipare (74,44%) și la multigeste (89,14%) față de nulipare și paucipare.

Din antecedentele ginecologice ale lotului studiat s-a observat că un procent crescut de intervenții chirurgicale pe trompe (11,49%) și ovar (8,31%) ceea ce au dus la distrofii ovariene cu tulburări de receptivitate a ovarului și a secreției de steroizi ovarieni și implicit tulburări menstruale.

În ceea ce privește etiopatogenia hemoragiilor uterine disfuncționale la vârsta reproductivă s-a constatat o predominanță netă a hemoragiilor uterine primare ( 94,76%) ca urmare a unui dezechilibru hipotalamo-hipofizo-ovarian.

Diagnosticul clinic pozitiv nu este de certitudine ci de probabilitate, el punându-se pe o anamneză corectă și amănunțită, coraborată cu un examen clinic general și genital corect. Diagnosticul de certitudine s-a pus pe baza examenului histopatologic al endometrului.

În ceea ce privește simptomatologia, de cele mai multe ori, hemoragia a fost unicul simptom (81,11%). Un loc importat în ceea ce privește tipul de hemoragie, a fost ocupat de metroragie, menoragie, menometroragie.

Chiuretajul uterin a reprezentat metoda cea mai rapidă și cea mai simplă de oprire a hemoragiei disfuncționale. El se efectuează în scop explorator, dignostic, hemostatic, biopsic și terapeutic.

De o importanță majoră în diagnoticul și abordarea teraputică a unei hemoragii dsfuncționale este evidențierea anatomo-patologică prin examenul produsului de chiuretaj uterin, a modificărilor endometriale.

Tratamentul hemoragiilor uterine disfuncționale este strict individualizat și adaptat la condițiile etiopatogenice, morfopatologice, biochimice, endocrine, specifice fiecărei bolnave.

Scopurile principale în abordarea teraputică a hemoragiilor uterine disfuncționale în perioada adultă sunt: oprirea hemoragiei ( hemostaza), reechilibrare hemato-volemică și prevenirea recidivelor.

Tratamentul hemostatic al hemoragiilor uterine disfuncționale la vârsta adultă a fost dominat de chiuretajul uterin ( 90,42%) față de tratamentul hormonal (9,58%) care ocupă un loc secund.

Tratamentul hormonal la vârsta adultă ocupă un loc important pentru prevenirea recdivelor.

Progestativele de sinteză au fost de preferat ( 40,87%) datoriă puterii lor hemostatice mari, toleranței bune și lipsei efectelor secundare.

Tratamentul chirurgical (13,41%) în hemoragiile uterine disfuncționale din perioada adultă a fost reprezentat de puncția chistului ( 9,19%), rezecția de ovar (1,91%) și histerectomie (2,29%).

Histerectomia ca metodă ultimă de tratament a fost aplicată în general la femei peste 40 de ani cu hemoragii recidivante, rebele la tratament medicamentos, multipare.

BIBLIOGRAFIE

Berek JS et al. Novak’s Gynecology , ediția a 12-a William & Wilkins, 1996.

Creasy RK et al. Maternal-Fetal Medicine –Principles and Practice, ediția a 5-a. Saunders, 2004.

Scott JR et al. Danforth’s Obstetrics and Gynecology , ediția a 9-a. Lippincott, 2003.

Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, ediția a 7-a. Lippincott, 2005.

Straiss JF, Barbieri RL. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology, ediția a 5-a. Saunders, 2004.

Vlădăreanu R. Actualități în Obstetrică și Ginecologie. Editura Universitară Carol Davila, București, 2005.

Berek J, Adaschi E, Hillard Paula-Novak’s Gynecology, Editura Medicală Callisto, București, 1999.

Crișan N, Nanu D- Ginecologie, Editura Știință și Tehnică, București, 1996.

UU. D T., HITCHCOCK. A- Ginecologie, Societatea Științifică și tehnică, București, 1995.

TRAN D. K, LEROY J.L., DUFORESTELT NGUYEN B.M.N – Endometroise externe, Encycl. Med. Chir. Gynecologie, 1996.

Brinkmann AO : Molecular basis of androgen insensitivity. Mol Cell Endocrinol, 2001.

Bulun SE : Hormone action. In Carr BR, Blackwell RE, Azziz R(eds) : Essential Reproductive Medicine. New York, Mc Graw-Hill, 2005.

Conneely OM, Mulec- Jericevic B, DeMayo F, et al : Reproductive functions of progesterone receptors.2002.

Kiss A , Mikkelsen JD: Oxytocina anatomy and functional assignments: a minireview. Endocr. Regul., 2005.

McKinley M, O’Longhein VD : Reproductive System In Humman Anatomy. New York, McGraw-Hill, 2006.

Vârtej P.,Vârtej I., Poiana C.-Ginecologie Endocrinologică , ediția a 4-a, Editura All.,2013.

Peter Czekelius, Livia Ognean, Andrada Schneider- Urgențe ginecologice, obstetricale și neonatologice, Editura Medicală, 2009.

Dr. Stretean Adrian- Ginecologie, Editura Universității “Lucian Blaga” din Sibiu, 1997.

Dr. Bari Maria- Obstetrică și Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică., 2004.

Dr. Beck Wiliam W.Jr –Obstetrică-Ginecologie, Editura Almatea, 2003.

Virgiliu Ancăr,Crîngu Ionescu- Ginecologie, Editura Național, București, 1999.

Mihai Pricop, Iolanda Blidaru, Liliana Straț, Nicolae Ioanid- Curs de Obstetrică și Ginecologie , vol. 2.,Ginecologia, Institutul European, Iași, 2001.

Chasan-Taber L et al- Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the US-Circulation 94(3), 1996.

Deligdisch L – Hormonal pathology of the endometrium, Med Pathol., 2000.

Hacker N F, Moore JG- Esentials of Obstetrics and Gynecology. W.B.Saunders Company , Philadelphia 1998.

Hedon B, Dargent D, Madelenat P, Frydman S- Gynecologie, Ed. Ellipses, Paris, 1998.

Stamatian FI – Obstetrică și Ginecologie, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2003.

Tabor D, Watt HC. Wald NJ – Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding, Obstet. Gynecol, 2002.

Quentin R, Lansac J – Pelvic inflamatory disease: medical treatment, Eur J Obstret Gynecol Reprod Biol, 2000.

Christman HB, Saker MB, Ryu RK: The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovary function. J Vasc Iterv Radiol 2000.

Stern K, McClintock MK: Regulation of ovulation by humman pheromones, 1998.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy.Women’s Health Care Physicians Executive Summary Obstet Gynecol, 2004.

BIBLIOGRAFIE

Berek JS et al. Novak’s Gynecology , ediția a 12-a William & Wilkins, 1996.

Creasy RK et al. Maternal-Fetal Medicine –Principles and Practice, ediția a 5-a. Saunders, 2004.

Scott JR et al. Danforth’s Obstetrics and Gynecology , ediția a 9-a. Lippincott, 2003.

Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, ediția a 7-a. Lippincott, 2005.

Straiss JF, Barbieri RL. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology, ediția a 5-a. Saunders, 2004.

Vlădăreanu R. Actualități în Obstetrică și Ginecologie. Editura Universitară Carol Davila, București, 2005.

Berek J, Adaschi E, Hillard Paula-Novak’s Gynecology, Editura Medicală Callisto, București, 1999.

Crișan N, Nanu D- Ginecologie, Editura Știință și Tehnică, București, 1996.

UU. D T., HITCHCOCK. A- Ginecologie, Societatea Științifică și tehnică, București, 1995.

TRAN D. K, LEROY J.L., DUFORESTELT NGUYEN B.M.N – Endometroise externe, Encycl. Med. Chir. Gynecologie, 1996.

Brinkmann AO : Molecular basis of androgen insensitivity. Mol Cell Endocrinol, 2001.

Bulun SE : Hormone action. In Carr BR, Blackwell RE, Azziz R(eds) : Essential Reproductive Medicine. New York, Mc Graw-Hill, 2005.

Conneely OM, Mulec- Jericevic B, DeMayo F, et al : Reproductive functions of progesterone receptors.2002.

Kiss A , Mikkelsen JD: Oxytocina anatomy and functional assignments: a minireview. Endocr. Regul., 2005.

McKinley M, O’Longhein VD : Reproductive System In Humman Anatomy. New York, McGraw-Hill, 2006.

Vârtej P.,Vârtej I., Poiana C.-Ginecologie Endocrinologică , ediția a 4-a, Editura All.,2013.

Peter Czekelius, Livia Ognean, Andrada Schneider- Urgențe ginecologice, obstetricale și neonatologice, Editura Medicală, 2009.

Dr. Stretean Adrian- Ginecologie, Editura Universității “Lucian Blaga” din Sibiu, 1997.

Dr. Bari Maria- Obstetrică și Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică., 2004.

Dr. Beck Wiliam W.Jr –Obstetrică-Ginecologie, Editura Almatea, 2003.

Virgiliu Ancăr,Crîngu Ionescu- Ginecologie, Editura Național, București, 1999.

Mihai Pricop, Iolanda Blidaru, Liliana Straț, Nicolae Ioanid- Curs de Obstetrică și Ginecologie , vol. 2.,Ginecologia, Institutul European, Iași, 2001.

Chasan-Taber L et al- Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the US-Circulation 94(3), 1996.

Deligdisch L – Hormonal pathology of the endometrium, Med Pathol., 2000.

Hacker N F, Moore JG- Esentials of Obstetrics and Gynecology. W.B.Saunders Company , Philadelphia 1998.

Hedon B, Dargent D, Madelenat P, Frydman S- Gynecologie, Ed. Ellipses, Paris, 1998.

Stamatian FI – Obstetrică și Ginecologie, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2003.

Tabor D, Watt HC. Wald NJ – Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding, Obstet. Gynecol, 2002.

Quentin R, Lansac J – Pelvic inflamatory disease: medical treatment, Eur J Obstret Gynecol Reprod Biol, 2000.

Christman HB, Saker MB, Ryu RK: The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovary function. J Vasc Iterv Radiol 2000.

Stern K, McClintock MK: Regulation of ovulation by humman pheromones, 1998.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy.Women’s Health Care Physicians Executive Summary Obstet Gynecol, 2004.