.hemoragiile Digestive Superioare

MOTTO :

“Frumusețea se oprește la suprafața pielii, dar urâțenia merge până la oase”

Murphy

CUPRINS

Capitolul I Pagina

I.1. Hemoragiile digestive superioare………………………4

I.1.1. Definiție……………………………………………….. 4

I.2. Etimologie………………………………………………7

I.3. Anatomie patologică……………………………………10

I.4. Simptomatologie………………………………………..12

I.5. Diagnostic………………………………………………16

I.6. Tratament……………………………………………….23

Capitolul II

II.1. Terapie intensivă……………………………………….31

II.2. Realizarea obiectivelor…………………………………32

II.3. Pregătirea preoperatorie………………………………..36

Capitolul III

III.1. Cazul clinic nr. 1……………………………………….37

III.2. Cazul clinic nr. 2……………………………………….47

III.3. Cazul clinic nr. 3……………………………………….56

Bibliografie…………………………………………………..68

CAPITOLUL I

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Definiție

H.D.S. reprezintă sângerarea la nivelul tubului digestiv, proximal : esofag, stomac, duoden și jejunul proximal exteriorizându-se prin vărsături (hematemeza) și/sau prin scaun (melena), fiind însoțită adeseori de simptome clinice, uneori severe, în funcție de intensitatea hemoragiei.

Hematemeza constă în eliminarea de sânge prin vărsătura provenită din stomac. Culoarea ți aspectul sângelui vomat depinde de concentrația de HCl din stomac și de timpul scurs de la debutul sângerării până la exteriorizarea ei.

Dacă vărsătura apare după producerea sângerării, sângele este roșu. Dacă vărsătura apare tardiv, atunci sângele va fi roșu închis, brun sau negru. Sângele este amestecat de obicei cu cheaguri, lichid închis și resturi alimentare.

Hematemeza are uneori aspectul asemănător drojdiei de cafea datorită micilor cheaguri sangvine precipitate și transformării Hb în hematină sub acțiunea HCl. O sângerare suficient cantitativ pentru a determina hematemeza este urmată adeseori de scaune melenice.

Hematemeza trebuie diferențiată de hemoptizie, care constă în eliminarea pe gură, prin tuse, de sânge roșu, spumos, aerat, provenit din căile respiratorii și care este precedată de o senzație de căldură retrosternală și urmată timp de câteva zile de spute hemoptoice.

Hematemeza mai trebuie diferențiată și de eliminarea prin vărsătura sângelui înghițit ce provine fie printr-un epistaxis abundent, fie printr-o sângerare din gură sau faringe (determinată de tumori, traumatisme, inflamații) hemoptizie.

MELENA reprezintă eliminarea unor scaune abundente moi, lucioase, fetide, negre (ca păcura) datorită prezenței sângelui diferit provenit de la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului.

Culoarea neagră este dată de prezența pigmenților porfirinici. Chiar și leziuni ale jejunului, ileonului sau colonului ascendent pot produce melena.

Melena apare când în intestinul superior pătrund cel puțin 50-80 ml sânge.

Șocul și moartea consecutive unei H.D.S. abundente și rapide pot surveni înainte de exteriorizarea sângerării.

Eliminarea unor scaune melenice continuă câteva zile, după oprirea sângerării, mai ales dacă acesta a fost abundentă, iar hemoragiile oculte sunt prezente încă 7-10 zile, uneori 3 săptămâni.

Melena nu trebuie confundată cu scaunele negre ce apar după unele alimente (mure, afine, cârnați cu sânge) și care nu au consistența și luciul scaunului melenic, iar pacienții nu prezintă semne de anemie sau colaps.

H.D.S. poate fi :

H.D.S. mică : se pierd până la 250 ml sânge și nu apar efecte sistematice;

H.D.S. moderată : când cantitatea de sânge pierdută este între 250 și 1000 ml. TA nu scade semnificativ, Hb rămâne peste 10% ;

H.D.S. mare : când depășește 1000 ml sânge, sângerarea determină șoc, Hb < 8 g% .

2. Etimologie

Cauzele cele mai importante ale H.D.S. sunt :

Afecțiuni ale tubului digestiv :

boli ale esofagului :

varice esofagiene rupte;

esofagite;

ulcer peptic esofagian;

tumori maligne și benigne;

sindromul Mallory-Weiss;

după esofagoscopie, biopsie esofagiană, etc.

boli ale stomacului și duodenului :

ulcer gastro-duodenal cronic:

ulcer peptic cronic;

ulcer acut de stres;

gastrite hemoragice (corozive și medicale) cu acizi puternici, hidrat de Na, medicamente cu risc hemoragic (corticoterapie, aspirină);

tumori maligne și benigne;

varice gastrice;

traumatisme;

boli ale intestinului subțire (pina-n Tretz) :

tumori;

diverticuli;

ulcerații;

displazii vasculare.

Afecțiuni ale organelor vecine, ce determină sângerări esogastro-duodenale.

Hematemeza și melena pot apare în situațiile :

După înghițirea sângelui provenit din :

epistaxis produs în timpul somnului;

hemoptizie;

leziuni ale cavității bucale și faringelui (traumatisme, infecții streptococice, amigdalectomii, gingivite, tumori maligne sau benigne).

Ruptura unui anevrism, tumoare sau abces :

anevrism al aortei toracice, rupt în esofag;

anevrism al aortei abdominale;

ruptura unui anevrism al arterei hepatice în duoden, stomac sau căile biliare;

ruptura unui anevrism al arterei splenice în stomac.

Afecțiuni ale căilor biliare :

Cauze intrahepatice ale hemobiliei (sânge în căile bilei) :

traumatisme hepatice închise;

anevrism intrahepatic al arterei hepatice sau ramurilor sale;

neoplasm hepatic;

necroză hepatică masivă;

abces hepatic;

● Cauze extrahepatice ale hemobiliei :

anevrismul arterei hepatice rupt în căile biliare;

falsul anevrism al arterei hepatice sau cistice deschis în căile biliare;

carcinomul căii biliare principale;

afecțiuni ale veziculei biliare (litiază, tumori, diverticuli, ulcerații);

Afecțiuni ale pancreasului :

pancreatita acută;

pancreatita cronică;

litiaza canalelor pancreatice poate eroda un vas;

carcinomul pancreatic.

Afecțiuni sistemice :

Boli generale : amiloidaza, mielom multiplu, sarcoidoza, uremia, infecții generalizate, boli cardiace, feocromocitom, boli de colagen;

Boli de sânge : leucemia, limfomul, anemia pernicioasă, purpura trombocitopenică, trombocitopatia, hemofilia;

Boli ale vaselor sangvine : telongiectazia hemoragică ereditară (Rendu-Osler-Weber), malformații vasculare difuze intestinale.

Din toate cauzele enumerate, persistă 3 cauze principale :

ulcer cronic gastro-duodenal;

leziuni gastro-duodenale acute;

varicele esofago-gastrice.

Acestea constituie împreună 90% din cazurile de H.D.S.

3. Anatomie patologică

Ulcerul gastric sângerează mai des ca cel duodenal și mai ales localizările sale antrale prepilorice de pe mica curbură orizontală și subcardială. Dintre ulcerele duodenale, cele posttubulare și mai ales din porțiunea a II-a a duodenului și pe fața posterioară, se complică mult mai des cu hemoragii severe.

Bolnavii de ulcer duodenal și grupul sangvin 0 au risc crescut de hemoragie.

Sângerarea se produce fie prin erodarea unei artere murale sau extragastrice (ramuri ale arterei gastrice stângi, artera gastrică sau artera splenică în ulcerul gastric și pancreatico-duodenal superior, gastro-duodenal, hepatică, gastro-eliploică dreaptă sau arterele pilorice în ulcerul duodenal), fie prin sângerarea difuză de la nivelul unor vase mici congestionate din jurul ulcerului sau mai rar din țesutul de granulație de la baza lui. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub anastomoză, dar apare și la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Sângerarea se produce la 30-40% din pacienții cu ulcer peptic după gastroctimie parțială, dar cauza ei nu este obligatoriu leziunea ulceroasă, hemoragia putând fi determinată și de o gastrită erozivă sau esofagită.

H.D.S. reprezintă principalul simptom al ulcerului acut. Perforația se produce mai rar decât sângerarea, dar asocierea hemoragiei cu perforația apare mult mai des în ulcerele acute decât cele cronice.

În gastritele erozive și hemoragice, eroziunile gastrice sunt de obicei multiple, localizate mai ales la nivelul fornixului, deci în gastrita erozivă și hemoragică, sângerarea se produce la nivelul capilarelor, ea este foarte periculoasă datorită severității și rapidității deperdiției sangvine. De cele mai multe ori putem evidenția un factor declanșator : alimentar, medicamentos, H.I.C., arsurile, stresul.

Varicele esofago-gastrice sunt rezultatul hipertensiunii. Sângerarea determină foarte des instalarea comei hepatice.

Sindromul Mallory-Wiess se caracterizează prin fisuri longitudinale situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior produse prin bilacerarea mucoasei și submucoasei.

Fisurile apar datorită vărsăturilor sau regurgitațiilor repetate și violente, dar și în diferite situații ce se însoțesc de creșterea presiunii intraabdominale. Uneori, acest sindrom se asociază cu hernie sau hastrită atrofică și se pare că aceste leziuni ar constitui factori predispozanți.

4. Simptomatologie

Există variații individuale considerabile în ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut necesară pentru a produce simptomatologia clinică șoc sau moartea, iar instalarea șocului depinde și de numeroși factori nelegați de episodul hemoragic acut precum :

vârsta, boala vasculară, anemia preexistentă, tulburări ale lichidelor extracelulare.

Manifestările clinice sunt în general în funcție de :

cantitatea de sânge pierdut;

ritmul sângerării;

persistența hemoragiei sau recidividarea ei;

nivelul anterior al Hb sangvine;

starea.

În hemoragiile cu 500 ml în 15 minute nu determină în majoritatea cazurilor nici un simptom, volumul sangvin fiind refăcut repede. Volumul plasmatic revine la normal în 36 ore, iar eritrocitele și Hb se refac după 2 săptămâni. Pacienții hematemeză pierd de obicei cantități mai mari de sânge (peste 1000 ml) decât cei cu melena izolată (500 ml sau mai puțin).

Hematemeza (în afara sindromului Mallory-Weiss) este un semn de gravitate.

În hemoragiile ce duc la pierderea de 1000 ml in 15 minute apar : tahicardie, hipotensiune arterială, grețuri, slăbiciuni. În hemoragiile de 2000 ml in 15 minute apare șocul ți viața este pusă în pericol.

Scăderea volumului sangvin determină diminuarea întoarcerii venoase și ca urmare, reducerea debitului cardiac și tendința la scăderea tensiunii arteriale. Pentru a menține tensiunea arterială la valori care trebuie să asigure o perfuzare normală a organelor vitale (creier, inimă, rinichi) intervin rapid mecanismele compensatorii :

vasoconstricție reflexă arteriolară (reduce fluxul sangvin splahnic, muscular, tegumentar și favorizează trecerea lichidelor interstițiale în sectorul vascular – prin acest mecanism inima primește până la 25% din debitul cardiac față de normalul de 5-8%) și venoasă (determină mobilizarea sângelui în piele, plămân, ficat, splină);

deplasarea lichidelor din spațiul interstițial în cel intravascular;

tahicardie;

transferul albuminei din depozitele extravasculare în sectorul intravascular și intensificarea sintezei acesteia.

Atât timp cât vasoconstricția reflexă periferică compensează reducerea debitului cardiac, tensiunea arterială poate rămâne normală și deci ea nu ne dă indicații reale asupra gravității hemoragiei.

Bolnavul cu H.D.S. exteriorizată sau nu, prezintă :

amețeli, slăbiciune;

palpitații;

senzația de frig;

transpirații, grețuri;

sete intensă;

anxietate.

Uneori se produce sincopa în timpul hematemezei (sau defecației) sau imediat după acestea.

Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existența indicelui de șoc (raportul dintre puls și tensiune arterială sistolică mai mare de 1, ce diferențiază tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezența unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portală cu valoare prognostică nefavorabilă.

O hemoragie masivă duce la șoc hipovolemic manifestat prin :

puls rapid și filiform;

hipotensiune arterială și tensiune arterială sistolică <= 8 mm Hg;

extremități umede, reci;

vene colabate;

polipnee, respirație superficială;

grețuri, sete, anxietate, neliniște.

Scăderea TA determină scăderea fluxului sangvin renal și a filtratului glomerular și ca urmare a apariției oliguriei în cazurile gravedefecației) sau imediat după acestea.

Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existența indicelui de șoc (raportul dintre puls și tensiune arterială sistolică mai mare de 1, ce diferențiază tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezența unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portală cu valoare prognostică nefavorabilă.

O hemoragie masivă duce la șoc hipovolemic manifestat prin :

puls rapid și filiform;

hipotensiune arterială și tensiune arterială sistolică <= 8 mm Hg;

extremități umede, reci;

vene colabate;

polipnee, respirație superficială;

grețuri, sete, anxietate, neliniște.

Scăderea TA determină scăderea fluxului sangvin renal și a filtratului glomerular și ca urmare a apariției oliguriei în cazurile grave a anuriei.

Febra este prezentă la 80% dintre bolnavii cu hematemeză sau melenă la 24 ore de la sângerare și s-ar datora produșilor de catabolism proteic tisular și stresului, fiind în relație cu gradul azotemiei. Dispare după câteva zile sau o săptămână.

Apar tulburări pulmonare ce constau în edeme, extravozări sangvine, pulmonie, atelectazie, datorită scăderii presiunii parțiale a O2.

Tulburări cardiace sunt reprezentate de modificări ale EKG minore datorită hipoxiei miocardice.

Tulburările neuro-psihice sunt consecința hipoxiei cerebrale și apar mai des la cei cu ateroscleroză cerebrală : neliniște, insomnie, anxietate, apatie, confuzie, dezorientare, delir.

Tulburări vizuale : H.D.S. severe pot determina exudate, edeme papilar.

Coma hepatică se instalează la pacienții cu ciroză hepatică și hemoragii digestive.

5. Diagnostic

Diagnosticul H.D.S. are în vedere :

Stabilirea originii digestive a sângerării

Aprecierea persistenței sau recidivei hemoragice

Modificările hematologice și biochimice

Diagnostic etiologic

Stabilirea originii digestive a sângerării

O hemoragie digestivă exteriorizată prin hematemeză sau melenă nu comportă nici o dificultate de diagnostic. Probleme ridică pacienții cu simptome și semne fizice de hemoragie internă la care efectuarea de tușeu rectal poate evidenția prezența sângelui în tubul digestiv înaintea producerii hematemezei sau melenei.

Cantitatea de sânge pierdut se poate aprecia prin anamneză, examen clinic, determinarea volumului sangvin, cu ajutorul examenelor hematologice și biochimice.

Eliminarea originii extradigestive a hemoragiei (hematemeza sau melena) se poate face prin anamneză (epistaxis, hemoragii buco-faringiene sau din căile respiratorii) precum și prin examen local și general.

Aprecierea persistenței sau recidivei hemoragice

Este posibilă numai prin urmărirea de aproape a bolnavului, prin determinarea de maximum 15-30 minute a T.A., pulsului, diurezei și efectuarea din 6 în 6 ore a examenelor hematologice.

Peste 25% din H.D.S. recidivează sau continuă. În cazul persistenței sau recidivei sângerării simptomele și semnele clinice determinate de răsunetul hematologic și hemodinamic al hemoragiei se accentuează, TA continuă să scadă, pulsul devine tot mai frecvent și mai filiform, se instalează oliguria.

H.D.S. – formă ușoară :

puls 100b/minut;

T.A. max 90-100 mm col Hg, indice șoc 0,5-1

Hb : 10-12 gr/dl;

Ht : 35%;

Număr de hematii : 3,5-4 milioane;

Pierdere volemică sub 10%.

H.D.S. – formă medie :

puls 100-200b/minut;

T.A. : 80-90 mm col Hg, indice șoc 1-1,2;

Hb : 8-10 gr/dl;

Ht : 35-30% ;

număr eritrocite : 2,5-3,5 milioane;

pierdere volemică : 25%.

H.D.S. – formă severă :

volumul de sânge a scăzut cu 25-30%;

pierderea de sânge atinge sau depășește 1 litru în 24 ore;

T.A. sistolică < 70 mm col Hg;

pulsul 120b/minut;

Ht este sub 30%;

Hb este sub 8 gr/dl;

ureea sangvină este peste 60 mg/dl;

indice șoc în jur de 1,5.

Există necesitatea de a transfuza 1,5-2 litri sânge în primele 24 ore.

Modificările hematologice și biochimice

Modificări hematologice

În primele ore după hemoragie, constantele hematologice sunt încă normale, dar apoi, ca urmare a trecerii lichidului din spațiul interstițial în cel intravascular, numărul de hematii, concentrația Hb și Ht scad și această modificare se poate accentua în timp de câteva zile, chiar dacă sângerarea s-a oprit.

Hemodiluția maximă de produce în medie la 32 ore de la debutul hemoragiei.

Examenul hematologic evidențiază :

anemie posthemoragică (hematii, Hb, Ht scăzute);

hiperplachetoza (600.000-800.000/ml);

leucocitoza (10.000-20.000/ml);

reticulocitoza (5-15% sau peste).

Modificările biochimice

Creșterea ureei sangvine se produce la câteva ore de la debutul hemoragiei, chiar în absența șocului, a unui deficit funcțional renal sau hepatic, deshidratării sau înfometării.

Concentrația serică a ureei atinge un maxim în primele 24-48 ore pentru a reveni la normal în 3-4 zile.

Hiprozotemia este de obicei moderată : (60-70 mg/dl) cu cauze :

absorbția produșilor rezultați din digestia sângelui din tubul digestiv;

scăderea fluxului sangvin renal și a filtratului glomerular datorită hipo T.A. determinată de hemoragie;

catabolismul proteic tisular în condițiile alimentației reostrictive, hipocalorice, impuse de hemoragia digestivă;

tulburările hidro-electrolitice.

Hiperamonemia apare mai ales la bolnavii cu H.D.S. în cadrul unei ciroze hepatice. Ea se produce datorită incapacității ficatului de a metaboliza excesul de amoniu.

Hiperglicemia se întâlnește în hemoragii masive și se explică prin efectele stresului asupra funcției cortico și medulosuprarenalei.

Hiperbilirubinemia apare datorită metabolizării unor cantități mari de Hb absorbită din lumenul intestinal și incapacității funcționale a ficatului anaxic.

Tulburările hidro-electrolitice sunt nesemnificative atât timp cât hemoragia nu este însoțită sau precedată de vărsături repetate.

Proteinemia crește de obicei în câteva ore și revine la normal în câteva zile după o hemoragie unică.

Consecințele metabolice ale accidentului digestiv hemoragic se traduc fie prin acidoza metabolică, în cazul unor sângerări rapide, fie prin alcaloză respiratorie în cazul pacienților cu sângerări lente.

Diagnostic etiologic

se realizează cu ajutorul anamnezei, examenului clinic, examenelor paroclinice.

Anamneza este uneori foarte dificilă, chiar imposibilă în primele ore după H.D.S., datorită stării grave sau anxietății bolnavului, dar și în aceste cazuri ne poate ajuta familia, furnizând date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Putem afla că bolnavul prezintă o afecțiune bine precizată ce se poate complica cu H.D. (ulcer gastric sau duodenal, ciroză hepatică) sau o diateză hemoragică familială.

Tratamentul cu medicamente : aspirina, hormoni corticoizi, fenilbutazona, anticoagulante pot determina H.D. prin gastrite hemoragice sau prin agravarea unei leziuni ulceroase mai vechi.

O hematemeză ce apare după săptămâni de arsuri retrosternale și disfagie este determinată de o leziune esofagiană de natură inflamatorie, ulceroasă sau malignă. Dacă hematemeza a fost precedată de regurgități și vărsături violente atunci ar fi sindromul Mallory-Weiss.

Hemoragia digestivă apărută la interval de ore sau zile după un traumatism sau intervenție chirurgicală are drept cauză o gastrită erozivă sau un ulcer de stres.

Anamneza trebuie să precizeze valorile T.A. ale pacientului anterioare hemoragiei.

Examenul obiectiv :

Dacă bolnavul este în șoc, măsurile terapeutice de urgență vor preceda un examen fizic complet.

Se vor nota : starea generală, alura ventriculară, T.A., frecvența respiratorie, diureza, dacă tegumentele sunt umede și reci sau cianotice.

La inspecție : un bolnav cu steluțe vasculare, eritroză palmară, icter, atrofie testiculară, axită, hematosplenomegalie are sigur hipertensiune portală în cadrul unei ciroze hepatice și poate sângera din varicele esofagiene.

La palpare : durere epigastrică însoțită de apărare sugerează existența unui ulcer și pune problema unei perforații. Palparea unei formațiuni tumorale în epigastru însoțită de adenopatie subclaviculară sau axilară stânga arată diagnosticul de neoplasm gastric.

Tușeul rectal este obligatoriu și se va practica chiar în șoc hipovolemic, dacă hemoragia nu s-a exteriorizat.

Examene paraclinice :

Hb, Ht, numărul hematii, morfologia eritrocitară, numărul de leucocite și formula leucocitară, trombocitele, timpul de protrombină, timpul de trombină, bilirubina, amoniemia, proteinemia, ureea sangvină ne orientează asupra diagnosticului etiologic.

Stabilirea exactă a cauzei H.D.S. necesită examene radiologice, endoscopie, arteriografie.

Endoscopia eso-gastro-duodenală efectuată de urgență, chiar la internare (dacă starea hemodinamică permite) stabilește diagnosticul de localizare în peste 90% cazuri. Se folosește o soluție baritată mai fluidă fără a exercita compresiune abdominală.

Criteriile endoscopice de gravitate sunt :

există un risc mare de resângerare dacă la endoscopie se evidențiază sânge proaspăt, chiag aderent, vase vizibile;

valoarea prognostică negativă au ulcere gastrice mai ales cele mari și profunde și varicele esofagiene;

ulcerele bulbare posterioare dau hemoragii potențial severe.

Examenul radiologic se face la 6-8 ore după endoscopie și când aceasta nu a descoperit leziunea. Acest examen nu este o metodă sigură și nu poate evidenția leziunile superficiale.

Arteriografia mezenterică superioară și spenoportografia.

Laparotomia exploratoare urmată de hemostaza chirurgicală când H.D.S. nu se poate preciza și aceasta este masivă.

6. TRATAMENTE

Conduita de urgență :

liniștirea pacientului și familiei acestuia asigurându-i că de iau toate măsurile pentru ca totul să fie bine ;

repaus strict la pat în decubit dorsal fără pernă (în hemoragii mari : poziția Trendelenburgh pentru menținerea unei circulații corespunzătoare);

se interzice orice efort fizic.

Repausul la pat trebuie aplicat încă de la domiciliul bolnavului. Repausul durează cel puțin 3 zile după încetarea hemoragiei :

sora medicală va recolta sângele într-un vas după aplicarea unei sonde duodenale;

prevenirea șucului hemoragic trebuie să se facă imediat la orice eșalon al asistenței medicale;

Evoluția unei H.D.S. imprevizibilă, se recomandă ca primă măsură aplicată unui bolnav cu H.D.S. să fie o perfuzie cu soluții cristaloide, fie glucoză 5%, fie ser fiziologic. Indicația de transfuzie se face mai târziu la indicația medicului.

Ca o măsură mai urgentă este aplicarea unei pungi cu gheață în regiunea epigastrică în scopul de a realiza vasoconstricția.

Tratamentul medical

Tratamentul șocului hipovolemic

presupune instituirea perfuziei cu sânge izogrup, iar când acesta nu este disponibil cu sânge din grupa 0, Rh negativ.

Pentru revenirea la normal a pulsului și T.A. după o hemoragie severă, sunt necesari 2-3 litri de sânge în primele 24 ore.

Dacă se perfuzează mai mult de 5 flacoane de sânge trebuie administrat gluconat de calciu IV, pentru neutralizarea efectelor toxice ale citratului din sângele conservat.

Lactacidemia rezultată din metabolizarea citratului și din metabolismul anaerob datorită șocului necesită administrarea de bicarbonat de Na IV, în funcție de ph-ul arterial și de presiunea parțială a CO2 arterial.

La pacienții vârstnici sau cu afecțiuni cardiace, se folosește mai bine masa eritricitară decât sângele integral pentru a evita supraîncărcarea circulației și apariției edemului pulmonar acut.

Dacă timpul de protrombină este prelungit sau ne aflăm în fața unei ciroze hepatice se va administra vitamina k IV.

Poziția bolnavului este Tredelenburgh.

În stările de șoc avansate este necesară intubație oreetraheală și respirație artificială cu un amestec bogat de O2.

Pacienții vor fi urmăriți prin supravegherea T.A., pulsului, frecvenței respiratorii, debitului urinar, T º, senzație de sete.

Corectarea tulburărilor hidro-electrolitice

Trecerea lichidelor și electroliților din sectorul extravascular în cel intravascular pentru a compensa volumul de sânge pierdut determină o serie de tulburări hidro-elctrolitice mai accentuate la cei cu vărsături și cu istoric de stenoză pilorică ce trebuie corectate ținând cont de valorile ionogramei sangvine și urinare.

Pentru evitarea deshidratării se administreazp 2500-3500 ml lichide/zi peros (lichide reci în cantități mici cu lingurița) și parental (iv) urmărind să asigurăm o diureză de 800 ml/24 h.

Din cantitatea de lichid administrată parenteral 2/3 va fi glucoza 5% și 1/3 ser fiziologic care împreună cu alimentele trebuie să realizeze un aport de clorură de sodiu de 10/20 gr/zi.

Repausul la pat

Repausul durează 2-3 săptămâni. În primele 3 zile este necesar un repaus absolut la pat, iar în următoarele 3 zile după oprirea hemoragiei nu se vor permite decât deplasări minime până la baie.

În timpul repausului la pat, pacientul trebuie să facă gimnastică respiratorie și mișcări active ale membrelor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor.

Dieta

Dieta trebuie adoptată în funcție de apetitul, toleranța și afecțiunile fiecărui pacient. Alimentarea precoce a bolnavului cu H.D.S. prezintă o serie de avantaje certe față de postul absolut preconizat în trecut și anume :

constituie un aport caloric hidro-electrolitic;

mijloc de neutralizare a sucului gastric, absolut necesar vindecării;

are efect benefic asupra psihicului bolnavului;

Bolnavilor care nu au vărsături sau nu sunt în stare de șoc li se vor administra mase mici, repetate (intervale de 1-2 ore) constituite din lapte, ceai, creme, toate reci sau cuburi mici de gheață, date cu lingurița.

După primele 24 de ore alimentația începe cu creme, gelatină de suc de fructe, supe mucilaginoase.

După 3-4 zile regimul va fi mai bogat. În a 8-a zi de la hemoragie regimul va fi cât mai diversificat, incluzând ou moale, griș cu lapte, carne sau pește slab tocat și fiert, unt, smântână, piure de legume, compot pasat, făinoase cu lapte.

Rația calorică : 1500-2000 cal/zi.

Bolnavii cu ciroză hepatică vor primi de la început alimentație hipoproteică datorită riscului ca hemoragia să precipite instalarea comei hepatice. La aceasta laptele va fi înlocuit cu lichide antiacide.

Sedarea

Sedarea bolnavilor cu H.D.S. este utilă în cursul zilei cât și noaptea pentru asigurarea unui somn normal și absolut necesar în leziunile gastro-duodenale acute.

Se dă : fenobarbital 100 mg (1/2 fiolă) la 8 ore injecții i.m.

diazepam 10 mg la 12 ore.

Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficiență respiratorie cronică sau ciroză hepatică.

Antiacidele

Se administrează bolnavilor cu H.D.S. prin ulcer gastric sau duodenal, la cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscută.

Se preferă antiacide neresorbabile de tipul trisilicatului de magneziu.

Anticolinergicele

Ele sunt contraindicate după hemoragii, deoarece reduc motilitatea gastrică și permit sângelui acumulat să destindă stomacul. În schimb tot pentru efectul antisecretor la nivelul stomacului se pot folosi inhibitori ai receptorilor H2 histaminici (cimetidina 1600 mg/zi, Ranitidina 300 mg/zi și Famotidina) sau Metiprostaglandina E2. Inhibitorii receprorilor H2 ai histaminei se pare că au eficacitate mai mare în hemoragiile din ulcerului gastric. Cimetidina 400 mg, la 6 ore administrată iv.

Extractul de hipofiză superioară

Se administrează în perfuzie iv e.o.u.i. în 100 ml soluție glucozată sau se ser fiziologic în 20-30 minute. Perfuzia se poate repeta la intervale de 2 ore.

Laxativele

Sunt recomandate după 3-4 zile de constipație și se pot folosi : supozitoare (substanțe blânde, neiritante). La bolnavi cu ciroză hepatică este indicatp îndepărtarea sângelui din colon prin clismă, imediat ce starea generală a bolnavului o permite pentru a evita apariția comei hepatice.

Neomicina

Neomicina (4-5 gr/zi) este indicată în H.D.S. din ciroza hepatică pebtru ca prin reducerea amoniogenezei bacteriene intestinale previn encofaleopatia portală.

Vitaminele

La cei cu semne de fragilitate capilară se va administra vitamina C parenteral 500-1000 mg/zi, 10 zile apoi 200 mg/zi peros. Dacă există indicii de hipovitaminoză sau de nutriție se va indica vitamina B complex.

Vitamina K, injectabil im., se va administra pacienților cu afecțiuni hepatice.

Pentru refacerea rezervelor de fier ale organismului se va da sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri pe zi), gluconat feros de 3 ori/zi după mesele principale sau preparate de fier injectabile.

Refrigerarea gastrică

Constă în scăderea temperaturii peretelui gastric la +5 grade C cu ajutorul unui balon introdus în stomac, prin care circulă un amestec refrigerator (alcool și apă) ceea ce determină reducerea fluxului sangvin în artera gastrică stângă și pancreatico-duodenală, diminuarea secreției de HCl, scăderea activității proteolitice a pepsinei și reducerea motilității gastrice.

Sonda Sengstaken-Blakemore

Această sondă este folosită pentru compresia mecanică a varicelor esofagiene sângerânde, dacă hemoragia continuă și după perfuzie intravenoasă cu vasopresină.

Este bine ca sonda cu balonaș să fie aplicată numai acelor bolnavi care se are în vedere intervenția chirurgicală în următoarele 48 ore. Folosirea sondei poate determina unele accidente :

inundație bronșică prin reflux gastric;

insuficiență respiratorie prin compresiune traheo- bronșică;

ruptură a esofagului;

hemoragie în momentul instalării sau scoaterei sondei.

Tratamentul chirurgical

Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are în vedere abundența și durata hemoragiei, afecțiunea cauzală, istoricul bolii până în momentul accidentului hemoragic, cârsta bolnavului, afecțiuni asociate.

Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații:

hemoragie cu examinare, în care bolnavul nu se deșochează în ciuda reanimării corecte;

dacă presiunea venoasă centrală se menține scăzută sau se normalizează doar petru scurt timp în ciuda mijloacelor de reanimare folosite;

dacă pacientul are peste 60 de ani, pentru că după această vârstă hemostaza spontană se produce mai rar, iar consecințele hipovolemiei și anemiei sunt suportate mai greu;

boala ulceroasă cu antecedente hemerogice;

dacă la accidentul hemoragic se asociază o perforație concomitentă;

dacă nu avem la dispoziție cantitatea de sânge necesară pentru transfuzie.

CAPITOLUL II

TERAPIA INTENSIVĂ ÎN H.D.S.

Obiective terapeutice în H.D.S.

Imobilizarea bolnavului la pat și asigurarea condițiilor de monitorizare și de îngrijire a bolnavului imobilizat.

Punerea în repaus a tubului digestiv.

Instituirea unei terapii intravenoase în scopulrealizării bilanțului și al combaterii hipovolemei.

Terapie hemostatică adecvată.

Evacuarea sângelui din tubul digestiv.

Refrigerarea internă și externă.

Depistarea sursei și stabilirea sediului de unde provine hemoragia.

Prevenirea și combaterea infecțiilor cu punct de plecare în tubul digestiv, infecții datorate prezenței sângelui

Hemostaza chirurgicală în condiții de urgență.

Realizarea obiectivelor terapeutice

Imobilizarea la pat a bolnavului cu H.D.S. presupune evitarea oricăror eforturi care ar putea fi urmate de modificări ale T.A. atât în sensul creșterii cât mai ales în sensul scăderii hipotensiunii arteriale, de mobilizare, care, pe fondul hipovolemic al bolnavului, poate să ducă la lipotimii.

Sunt permise numai mobilizări ușoare, active și pasive, efectuate fără efortul membrelor.

Mobilizarea la marginea patului nu se recomandă.

Monitorizarea permanentă presupune măsurarea frecventă a T.A., a pulsului, diurezei, înregistrarea pierderilor prin vărsături și prin aspirație și observarea colorației tegumentelor și a stării generale, prezența transpirațiilor și caracterul lor.

Toate se înregistrează în fișa de evoluție a bolnavului.

Punerea în repaus a tubului digestiv se realizează prin oprirea alimentației orale, iar în caz de intoleranță gastrică oprirea oricărui aport pe cale orală.

Astfel se întrerupe stimularea secrețiilor digestive și mai ales a secreției gastrice care, prin compoziția ei acidă, exercită o acțiune iritativă la nivelul sediului de unde provine hemoragia. Prezența sângelui în tubul digestiv este rău tolerată și determină fenomene de tub digestiv și stres agravate în momentul apariției hipotensiunii arteriale.

Reluarea hidratării și a alimentației se va face treptat, prin testarea toleranței gastrice. La început se dă ceai fără zahăr sau puțin dulce de mușețel, de mentă sau ceai calmant gastric, apoi lapte îndoit cu ceai, lapte dulce integral, brânză vaci, iaurt proaspăt, frișcă proaspătă, smântână proaspătă, făinoase, supă de legume.

Concomitent, în boala ulceroasă se vor administra pansamente gastrice și antiseptice.

c. Instituirea unei terapii intravenoase este necesară pentru combaterea hipovolemiei și pentru administrarea unor medicamente cu acțiune farmacodinamică rapidă pe această cale.

În funcție de cantitatea de sânge pierdută se va indica transfuzia de sânge izogrup, izoRH.

Indicatorii prețioși pentru administrarea de sânge sunt : T.A., pulsul, paloarea tegumentelor, lipotimia de mobilizare, starea generală.

Dintre analizele de laborator urgente se ia o hemoleucogramie cu determinarea Hb și Ht și un grup sangvin și Rh.

Valori ale Hb : 10-12 g% și Ht : 30-35 g% nu indică transfuzia de sânge, manifestările clinice ale hipovolemiei putând fi corectate prin administrarea de soluții cristaloide de glucoză 5% sau ser fiziologic.

Dacă Hb scade sub 9 g% și Ht sub 25 g% atunci se indică transfuzia de sânge.

d. Terapia hemostatică adecvată constituie un obiectiv de care s-a abuzat mult. Substanțele hemostatice favorizează actul fiziologic al coagulării și scurtează durata de efectuare a acestuia, dar nu pot opri hemoragia cauzată de intercaptarea unor vase sangvine mari.

e. Evacuarea sângelui din tubul digestiv.

Dacă sediul hemoragiei este situat la nivelul esofagului sau stomacului, simptomul principal este hematemeza care se datorează unei toleranțe reduse a stomacului, față de sânge. În hemoragii masive, cantitatea de sânge depășește posibilitățile de evacuare spontană a stomacului și este necesară efectuarea activă a sângelui și a lichidului gastric, printr-o sondă de aspirație gastrică. Sângele cu cheaguri obstruează sonda și este mai dificil de evacuat.

În această situație poate fi utilă folosirea unui tub Fanche. O tehnică specială în care se combină evacuarea sângelui și a lichidului de stază din stomac cu hemostaza mecanică prin compresiune este aceea în care se folosește sonda Senhstaken-Blakemore.

f. Refrigerarea internă și externă.

Refrigerarea internă se poate obține prin sonde speciale cu dublu lumen prin care se introduc și se aspiră lichide reci. Lichidele reci introduse vor fi recuperate cât este posibil, în întregime. Este de preferat folosirea de soluții izotone cu plasmă sangvină.

Refrigerarea externă se realizează prin aplicarea unei pungi cu gheață la nivelul regiunii epigastrice.

g. Depistarea sursei și stabilirea sediului de unde provine hemoragia constă în evaluarea clinică în funcție de datele anamnestice și de particularitățile individuale.

h. Prevenirea și combaterea infecțiilor cu punct de plecare în tubul digestiv se va face prin :

evaluarea sângelui din tubul digestiv;

administrarea de antibiotice neresorbabile peros sau pe sonda gastrică : Neomicină 1-1,5 g în 24 ore; Metronidazol 2 g/24 ore.

Hemostaza chirurgicală în condiții de urgență : persistența H.D.S., atestată de episoade repetate de hematemeză și melenă, precum și de manifestări hemodinamice obiectivate prin hipotensiunea arterială, tahicardie, paloare, transpirație.

Pregătirea preoperatorie

A. Pregătirea psihică :

Crearea unei regine de protecție constă în :

înlăturarea tuturor factorilor ce influențează negativ analizatorii vizuali, auditivi, etc.

tratarea suferințelor psihice mari în legătură cu boala;

prelungirea somnului fiziologic;

suprimarea senzațiilor dureroase.

Se acționează și printr-o terapie medicamentoasă :

în seara dinaintea operației se dă o tabletă de Luminal 0,10 g;

în dimineața operației se va mai da o tabletă de Luminal și bolnavul va fi sfătuit să-și golească vezica urinară;

cu 30-60 minute înainte de a intra în sala de operații, bolnavului i se va administra premedicația (preanestezia).

CAPITOLUL III

– CAZURI CLINICE –

CAZUL CLINIC NR. 1

NUMELE : VORONEANU PRENUMELE : CRISTI

NAȚIONALITATEA : – român

RELIGIA : – creștin ortodox

LIMBA VORBITĂ : – limba română

VÂRSTA : – 35 ani

ALERGII : – nu prezintă

DEFICIENȚE/PROTEZE : – nu prezintă

DOMICILIUL : – Str. Primăverii 26,

Botoșani

OCUPAȚIA : – muncitor SC FASTT Botoșani

ANTECEDENTE PERSONALE :

fractură coapsă (1/3 medie femur) în urmă cu 4 ani. Pacientul spune că boala ulceroasă a fost descoperită la un control medical în 1990, când au apărut primele simptome; e internat în serviciul de chirurgie unde primește îngrijiri medicale conform afecțiunii; nu a necesitat intervenții chirurgicale.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE :

tub ulceros.

ANAMNEZA ASISTENȚEI MEDICALE :

pacientul e o persoană ce prezintă simptomatologie specifică de H.D.S., vechi ulceros tratat necorespunzător în ambulator, e consumător ocazionar de băuturi alcoolice, mare consumator de cafea, mare fumător.

ISTORICUL BOLII :

pacientul relatează că în urmă cu o săptămână urma un tratament antireumatismal. În cursul nopții prezenta dureri în regiunea epigastrică, grețuri, vărsături de culoare închisă (vărsături “în zaț de cafea”), lipotimie, stare de rău generală. Este internat în serviciul secției de A.T.I. pentru îngrijiri imediate.

DIAGNOSTIC DE NURSING :

extremități reci, ușoară hipotermie cu subfebrilitate;

hipotensiune arterială 90-60 mm/Hg;

tahicardie 100b/minut;

dispnee 28 resp./minut;

tegumente palide;

vărsături “în zaț de cafea”;

DIAGNOSTIC MEDICAL :

hemoragie digestivă superioară;

hematemeză.

Această persoană trebuie instruită în legătură cu :

păstrarea unor condiții de viață adecvate;

evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

respectarea regimului alimentar;

evitarea stresului.

STABILIREA NEVOILOR INIȚIALE

NEVOIA DE A RESPIRA : – dispnee, polipnee

NEVOIA DE A MÂNCA ȘI A BEA : – deshidratarea

NEVOIA DE A ELIMINA : – oligurie

– hematemeză

NEVOIA DE A SE MIȘCA : – rezistență musculară

puțin diminuată

NEVOIA DE ASIGURARE : – anxietate

NEVOIA DE A SE RECREA : –

NEVOIA DE ODIHNĂ ȘI SOMN : – dificultate

NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA : –

NEVOIA DE A FI CURAT : – dificultate

NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE : – transpirație

TEMPERATURA – extremități reci

– subfebrilitate

NEVOIA DE EDUCARE : –

SPIRIT : –

NEVOIA DE A COMUNICA : –

NEVOIA DE A SE REALIZA : –

CAZUL CLINIC NR. 2

NUMELE : SIMION PRENUMELE : VIOREL

NAȚIONALITATEA : – român

RELIGIA : – creștin ortodox

LIMBA VORBITĂ : – limba română

VÂRSTA : – 40 ani

ALERGII : – nu prezintă

DEFICIENȚE/PROTEZE : – nu prezintă

DOMICILIUL : – sat Călinești, com. Bucecea,

Botoșani

OCUPAȚIA : – șofer

ANTECEDENTE PERSONALE : – fără importanță

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : – neagă

ANAMNEZA ASISTENȚEI MEDICALE :

pacientul relatează că nu a prezentat nici un semn de suferință digestivă. Este consumator ocazional de băuturi alcoolice, mare fumător.

ISTORICUL BOLII :

simptologia bolii digestive debutează în urmă cu o zi prin vărsături sanghinolente, scaun melenic, grețuri lipotemice. Datorită riscului șocului hemoragic este internat în secția A.T.I.

DIAGNOSTIC MEDICAL :

1. Hemoragie digestivă superioară, hematemeză, melenă;

2. Ulcer duodenal hemoragic (evidențiat după efectuarea gastroscopiei).

DIAGNOSTIC DE NURSING :

extremități reci, ușoară hipotermie cu subfebrilitate;

hipotensiune arterială 100-80 mm/Hg;

dificultate în respirație 27 resp./min;

tegumente palide, reci, ușoară hipotermie;

alterarea frecvenței cardiace 97 b/min (tahicardie);

dificultate în a se odihni (anxietate, neliniște);

vărsături “în zaț de cafea”;

transpirații reci;

scaun melenic;

durere în epigastru.

Această persoană trebuie instruită în legătură cu :

păstrarea repausului fizic și psihic;

păstrarea unor condiții de viață adecvate;

evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

respectarea regimului alimentar;

evitarea stresului;

control periodic.

STABILIREA NEVOILOR INIȚIALE

NEVOIA DE A RESPIRA : – dispnee cu accelerarea

ritmului respirator

NEVOIA DE A MÂNCA ȘI A BEA : – alimentație activă cu

dificultate, deshidratare

NEVOIA DE A ELIMINA : – sondaj vezical

– sondaj gastric

NEVOIA DE A SE MIȘCA : – anemia datorată

pierderilor volemice

– imobilizare la pat

NEVOIA DE ASIGURARE : – anemie, anxietate

– dependent de situație

NEVOIA DE A SE RECREA : –

NEVOIA DE ODIHNĂ ȘI SOMN : – dificultate

– anxietate

– neliniște

– epuizare fizică și psihică

NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA : – dependent

NEVOIA DE A FI CURAT : – schimbarea lenjeriei foarte

des datorită transpirațiilor

și a vărsăturilor

NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE : – transpirație

TEMPERATURA – deficit de termoreglare

– extremități reci

NEVOIA DE EDUCARE : –

SPIRIT : –

NEVOIA DE A COMUNICA : – stare anemică

– dialogare cu dificultate

NEVOIA DE A SE REALIZA : –

CAZUL CLINIC NR. 3

NUMELE : MIHALACHE PRENUMELE : RADU

NAȚIONALITATEA : – român

RELIGIA : – creștin ortodox

LIMBA VORBITĂ : – limba română

VÂRSTA : – 49 ani

ALERGII : – nu prezintă

DEFICIENȚE/PROTEZE : – nu prezintă

DOMICILIUL : – Vorniceni, Botoșani

OCUPAȚIA : – agricultor

ANTECEDENTE PERSONALE : – hepatită cronică

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : – neagă

ANAMNEZA ASISTENȚEI MEDICALE :

veche suferință hepatică care a dus la cronicizare, nu a respectat un tratament igienico-dietetic specific. Lucrează mult la munca câmpului. Fumător și consumator de alcool.

ISTORICUL BOLII :

simptologia bolii digestive debutează în urmă cu o zi prin vărsături sanghinolente, scaun melenic, grețuri lipotemice. Datorită riscului șocului hemoragic este internat în secția A.T.I.

DIAGNOSTIC MEDICAL :

1. Hemoragie digestivă superioară, hematemeză, melenă;

2. Ciroză hepatică (evidențiat după efectuarea gastroscopiei).

DIAGNOSTIC DE NURSING :

extremități reci, ușoară hipotermie cu subfebrilitate;

hipotensiune arterială 100-80 mm/Hg;

dificultate în respirație 27 resp./min;

tegumente palide, reci, ușoară hipotermie;

alterarea frecvenței cardiace 97 b/min (tahicardie);

dificultate în a se odihni (anxietate, neliniște);

vărsături “în zaț de cafea”;

transpirații reci;

scaun melenic;

durere în epigastru.

LA EXAMENUL ENDOSCOPIC :

la nivelul esofagului nu prezintă varice;

la nivelul stomacului mici zone ulcerative sângerânde sub joncțiunea epigastrică cu aspect ovalar și liniar acoperite cu pseudomembrane (sindromul Mallory-Weiss), pliuri paralele suple;

cavitatea gastrică conține mici cantități de cheaguri de sânge;

la nivelul duodenului – zonă duodenală normală.

INSTRUIREA BOLNAVULUI :

păstrarea repausului fizic și psihic;

alimentație rațională;

evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

STABILIREA NEVOILOR INIȚIALE

NEVOIA DE A RESPIRA : – dispnee cu accelerarea

ritmului respirator

NEVOIA DE A MÂNCA ȘI A BEA : – alimentație activă cu

dificultate, deshidratare

NEVOIA DE A ELIMINA : – sondaj vezical

– sondaj gastric

NEVOIA DE A SE MIȘCA : – anemia datorată

pierderilor volemice

– imobilizare la pat

NEVOIA DE ASIGURARE : – anemie, anxietate

– dependent de situație

NEVOIA DE A SE RECREA : –

NEVOIA DE ODIHNĂ ȘI SOMN : – dificultate

– anxietate

– neliniște

– epuizare fizică și psihică

NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA : – dependent

NEVOIA DE A FI CURAT : – schimbarea lenjeriei foarte

des datorită transpirațiilor

și a vărsăturilor

NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE : – transpirație

TEMPERATURA – deficit de termoreglare

– extremități reci

NEVOIA DE EDUCARE : –

SPIRIT : –

NEVOIA DE A COMUNICA : – stare anemică

– dialogare cu dificultate

NEVOIA DE A SE REALIZA : –

BIBLIOGRAFIE

URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE – Lucreția Titircă

BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCȚIONALE ȘI DE ÎNGRIJIRI SPECIALE – Lucreția Titircă

AGENDA MEDICALĂ 1999

TEHNICI SPECIALE DE ÎNGRIJIRI – Dr. A. Baltă

TEHNICA ÎNGRIJIRILOR BOLNAVULUI – C. Mozes

MANUAL DE ANESTEZIE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ – Dr. Nicolae Radu

MEDICINĂ GENERALĂ – Dr. Marin Voiculescu

CHIRURGIE ȘI SPECIALITĂȚI ÎNRUDITE – D. Vasile și M. Grigoriu

CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII – M. Mihăilescu

MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU ASISTENȚII MEDICALI – C. Borundel

DICȚIONARUL SĂNĂTĂȚII – Acad. Eugen Pora

TERAPIA INTENSIVĂ ÎN URGENȚELE MEDICO-CHIRURGICALE – Z. Filipescu

ÎNGRIJIREA SPECIALĂ A BOLNAVILOR – C. Mozes

ANESTEZIE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ – G. Constantinescu