Hemoragia Digestiva Superioara, Complicatie Majora a Cirozei Hepatice In Functie de Etiologie

Introducere

Alegerea temei de licență a fost motivată de incidența crescută și gravitatea hemoragiilor digestive superioare la pacientul cirotic.

Ciroza hepatică a dobândit o importanță majoră pe plan național și mondial, prin prevalența ridicată, prin complicațiile grave pe care le determină și nu în ultimul rând prin costurile extrem de ridicate pe care le induce. Frecvența cirozelor la nivel global a inregistrat o crestere in ultimele decenii, ciroza hepatica reprezentând a zecea cauză de deces pe plan mondial. Factorii responsabili cei mai comuni sunt virusurile hepatice si alcoolul.

Romania, ocupă locul al doilea în Europa la mortalitatea prin CH (locul întâi la femei), consecința directă a incidenței deosebite a hepatitelor cronice virale C și B ± D.

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final și ireversibil al oricărei afecțiuni cronice hepatice sau expuneri prelungite la factori de agresiune hepatică, fiind un proces evolutiv îndelungat, durând ani sau zeci de ani, timp în care are loc trecerea de la hepatita acuta, la cea cronică și în final la ciroza. Din punct de vedere etiopatogenic, cirozele hepatice reprezintă un grup heterogen de afecțiuni cu afectare difuză a parenchimului hepatic, având ca element comun anatomo-patologic procese distructive hepatocitare, coexistente cu cele reparatorii, de regenerare și reorganizare hepatică.

Aceste modificări se traduc fiziopatologic prin pierderea funcției hepatocitelor și apariția hipertensiunii portale. Afectarea funcției hepatice se manifestă clinic prin icter, edeme, tulburări metabolice și de coagulare, iar hipertensiunea portală este responsabilă de apariția varicelor esofagiene și gastrice și a splenomegaliei. Encefalopatia hepatică și ascita sunt rezultatul atât a insuficienței hepatocitare, cât și a hipertensiunii portale.

Hemoragia digestivă superioară rămâne una dintre problemele frecvent întâlnite în practica medicală și care, în mod special la pacientul cu ciroză hepatică, are o semnificație majoră prin morbiditatea și mortalitatea pe care le determină.

Gravitatea HDS la pacientul cirotic poate fi determinata de multipli factori: sursa hemoragiei (ruptura varicelor esofagiene, ulcerul gastric sau duodenal, gastropatia portal-hipertensivă, ruptura varicelor gastrice, gastrita hemoragică, sindromul Mallory-Weiss), gravitatea hemoragiei (respectiv a dezechilibrului hemodinamic), agravarea insuficienței hepatice și asocierea altor patologii (infecții, diabet zaharat, boli respiratorii cronice).

Deși prognosticul acestor pacienți s-a îmbunătățit de-a lungul ultimelor decenii, totuși mortalitatea rămâne ridicată în hemoragia prin ruptură variceală. Moartea survine mai ales prin encefalopatia hepatică, ce apare în condițiile hiperproducției de amoniac. Aceasta rezultă din dezaminarea proteinelor din sângele aflat în intestin și prin afectarea detoxifierii amoniacului datorată insuficienței hepatice. Astfel după o hemoragie, icterul se accentuează, volumul ascitei crește, hipoalbuminemia se accentueaza, apar encefalopatia hepatică și sindromul hepato-renal.

Lucrarea de licență prezentă își propune să aducă în prim plan o problemă importantă a societății moderne, să efectueze o analiză prospectivă a pacienților cirotici cu HDS, să determine aspectele clinice și parametrii paraclinici semnificativi, dar și să evidențieze necesitatea unei profilaxii eficiente și a unui tratament modern.

Cu ocazia susținerii lucrării de licență, doresc să aduc cele mai calde mulțumiri domnului Șef Lucrări Dr. Botezatu Dan, pentru sprijinul acordat în vederea întocmirii lucrării de licență. Am învățat de la dumnealui bazele patologiei digestive, care mi-au îndrumat interesul spre studiul cirozei.

Mulțumesc conducerii Facultății de Medicină și Farmacie din cadrul Universității „Dunărea de Jos” din Galați pentru efortul depus în asigurarea tuturor condițiilor de studiu și pregătire în cei 6 ani.

Partea generală

Ciroza hepatică

In ultimele decenii, s-a observat cresterea frecventei cirozelor pe tot globul. Ciroza hepatica face parte din primele zece cauze de mortalitate. Factorii responsabili cei mai comuni sunt virusurile hepatice si alcoolul. Cele mai importante cauze sunt virusurile hepatitice B, C si D, iar dintre acestea, virusul hepatitic C este cel mai incriminat pentru cronicizarea si evolutia sa spre ciroza.

In Romania, in ultimii zece ani s-a constatat o crestere pronuntata a numarului de ciroze internate in clinici.

Definitie: Ciroza hepatica reprezinta stadiul final si ireversibil al oricarei afectiuni cronice hepatice sau expuneri prelungite la factori de agresiune hepatica, caracterizat prin necroze extinse, cu sau fara infiltrat inflamator, prin fibroza extensiva si prin aparitia nodulilor de regenerare, ce duc la modificarea arhitecturii normale a ficatului.

Numele de ciroza vine de la grecescul “kirrhos”(galben-maro roscat) si a fost dat de Laennec, datorita culorii specifice a ficatului cirotic.

Procesul evolutiv cirotic este unul indelungat, durand ani sau zeci de ani, timp in care are loc trecerea de la hepatita acuta, la cea cronica si in final la ciroza. Astfel, producerea leziunilor necrotice si inflamatorii, duce la aparitia fibrozei, care distrug arhitectura normala a ficatului, cu tendita de formare a nodulilor de regenerare.

Aceste modificari se traduc fiziopatologic prin pierderea functiei hepatocitelor si aparitia hipertensiunii portale. Afectarea functiei hepatice se manifesta clinic prin icter, edeme, tulburari metabolice si de coagulare, iar hipertensiunea portala este responsabila de aparitia varicelor esofagiene si gastrice si a splenomegaliei. Encefalopatia hepatica si ascita sunt rezultatul atat a insuficientei hepatocitare, cat si a hipertensiunii portale.

Etiologie

Exista un numar mare de factori etiologici asociati cirozei. Cauzele cele mai frecvente ale cirozei hepatice sunt reprezentate de virusurile hepatitice si alcool. Ele sunt responsabile de peste 60% din cazurile de ciroza.

Cirozele pot avea:

1. cauze virale: virusurile hepatitice B, C și D; aceasta este numita si ciroza postnecrotică;

2. cauză alcoolică ;

3. cauză colestatică (au drept cauză stagnarea bilei, care poate să se datoreze unor obstacole):

a) ciroza biliară primitivă (ciroza prin colestază intrahepatică);

b) ciroza biliară secundară (după obstrucții biliare prelungite, prin colestază extrahepatică).

4. cauză metabolică (cirozele sunt provocate de înmagazinarea în ficat a unor substanțe) :

a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmină, depunere de cupru);

b) hemocromatoza (depunere de fier);

c) ciroza dată de deficitul de alfa-1 antitripsină;

d) glicogenoza (depunere de glicogen).

5. cauză vasculară:

a) ciroza cardiacă (în insuficiențe cardiace severe și prelungite);

b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice, boala veno-ocluzivă).

6. cauze toxice si medicamentoase – ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona, tetraclorura de carbon, izoniazida etc.);

7. cauza autoimună (hepatita cronica autoimuna, colangita sclerozanta);

8. cauză nutrițională – ciroza nutriționala (denutriție);

9. ciroza criptogenetică (de cauză nederminată).

Alcoolul reprezinta cauza cea mai frecventa, in majoritatea statelor lumii. Aparitia cirozei la consumatorii cronici de alcool depinde de cantitatea de alcool, de durata consumului, de sexul, dar si de alti factori genetici si nutritionali. La femei, concentratia de etanol din sange este mai mare, in conditiile consumului unei cantitati similare, probabil datorita volumului de distributie mai redus. Doar 10-15% dintre potatori dezvolta ciroza, ceea ce atesta implicarea unor factori aditionali in aparitia bolii.

Virusurile implicate in aparitia cirozei sunt reprezentate de virusul hepatitic B, asociat uneori cu virusul D, dar si virusul hepatitic C. Intr-un studiu epidemiologic s-a constatat ca ciroza hepatica cu virus C este de patru ori mai frecventa decat cea cu virus B. Aparitia cirozei, la pacientii contaminati cu virus hepaptitic C, s-a facut la 15 ani de la momentul contaminarii pentru cei sub 40 ani si la 8 ani de la infectare, la cei peste aceasta varsta.

Patogeneza:

Elemental primordial in aparitia cirozei este reprezentat de dezvoltarea fibrozei hepatice difuze.

Orice ciroza hepatica are ca punct de plecare moartea celulară. Cel mai adesea este vorba de o necroza celulară, ce apare în urma agresiunilor directe ale agenților patogeni. Alteori, necroza apare ca rezultat a unui proces inflamator. In agresiunea alcoolica, moartea celulară se poate produce și prin exacerbarea apoptozei (moartea programată natural a celulelor hepatice).

În urma necrozei celulare, rezulta colapsul parenchimului, o adevărată prăbușire a lobulilor. Necroza masiva si colapsul stromal sunt urmate de dezvoltarea de benzi groase de fibroza care fragmenteaza parenchimul hepatic. Al doilea element constitutiv al procesului cirogen, este deci realizarea fibrozei.

Regenerarea celulară este al treilea element. Regenerare este determinat de necroza celulară, dar nu există un echilibru între distrugere și regenerare. In urma acestui proces rezulta noduli de regenerare. Acestia realizează compresiuni asupra sistemului vascular, cu creșterea presiunii portale.

Prin procesul de destrucție, regenerare și fibroză iau naștere șunturi intrahepatice între artera hepatică și vena centrală, deci între sistemul arterial și cel port, cu consecințe grave asupra funcției hepatice.

Patogeneza diferă în funcție de agentul etiologic al CH.

Astfel, în cirozele alcoolice există o relație direct proporțională între consumul de alcool și afectarea hepatică. Studii anatomo-clinice au arătat că frecvența cirozei hepatice este de 7 ori mai ridicată la marii consumatori de alcool în raport cu nebăutorii. Pentru apariția cirozei trebuie o anumită doză și o perioadă de timp.

Pragul minim necesar, pentru producerea leziunilor hepatice, este de 60 g la bărbați și 30 g la femei. Ciroza apare mai usor la sexul feminin, datorita capacității reduse de metabolizare a alcoolului la nivelul stomacului. Alcooldehidrogenaza, care asigură oxidarea alcoolului în mucoasa gastrică, este mai scăzută în stomacul femeii față de bărbat, astfel alcoolul pătrunde nemodificat în circulația portală în cantitate mai mare. Susceptibilitatea la alcool este diferită și în cadrul aceluiași sex .

Succesiunea leziunilor în hepatopatiile alcoolice este: încărcare grasă, necroză predominant centrolobulară, fibroză si in final ciroză.

În cirozele de cauza virala, moartea celulară se datoreaza necrozei determinată direct de virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale. Țesutul hepatic de susținere este constituit din colagen, elastină, glicoproteine structurale si proteoglicani. Aceste patru componente sunt crescute în ciroză. Fibroza este rezultatul unui proces intens de fibrogeneză, ce se realizează în principal pe seama colagenului. În procesul de fibrogeneză sunt implicați fibroblaști din spațiul portal, celule Ito, care sunt precursorii miofibroblaștilor și miofibroblaști din spațiile Disse.

Anatomie patologica

In general, cirozele încep prin hepatomegalie și sfârșesc prin atrofie hepatică. Ficatul poate fi mãrit ajungând de la 1,5 kg (greutatea normalã) la 2,5-3 Kg, iar în fazele avansate poate fi de 700-800 grame. Hepatomegalia se datoreaza hiperplaziei conjunctive, steatozei, dar si proceselor de regenerare.

Culoare ficatului variază in functie de tipul de ciroză, dar de obicei ea este galben-ruginie. In ciroza posthepatiticã are culoare rosu brun, verde-brun în cirozele biliare sau roșiatică în hemocromatoza.

Ficatul cirotic este dur, cu marginea inferioara ascutita si contur neregulat. Suprafața poate fi regulată, fie granulară (ciroză micronodulară) sau neregulată, cu noduli de dimensiuni variate in ciroză macronodulară. Capsula Glisson este îngroșată și prezintă noduli.

Din punct de vedere morfopatologic, ciroza este definite prin cinci elemente: necroze extinse cu sau fara infiltrat inflamator, proliferarea difuza a tesutului conjunctiv (fibroza), noduli de regenerare, modificarea arhitecturii hepatice normale si afectarea vascularizatiei hepatice.

Necroza hepatica este determinata de actiunea factorilor etiologici, dar si de ischemia produsa prin alterarea microcirculatiei ficatului.

Fibroza realizeaza benzi de tesut conjunctiv porto-centrale, porto-portale sau centro-centrale, care fragmenteaza lobulii in pseudolobuli. Fragmentele de lobuli prezinta aspecte de regenerare. In interiorul nodulilor de regenerare nu mai exista capilare sinusoide. Sangelo portal ocoleste nodulii, care vor fi irigati de ramuri arteriale hepatice.Datorita compromiterii schimburilor hepatocit-sange portal, rezulta o reducere a activitatii metabolice hepatice.

In functie de dimensiunile nodulilor, se disting trei tipuri de ciroza hepatica. Ciroza micronodulara, se caracterizeaza prin noduli de regenerare mici, sub 3 mm diametru, egali ca dimensiuni. Acestia sunt separati de septuri fibroase mai fine si cu o distributie mai regulata. Apar in conditii de crestere celulara deficitara: alcoolism, anemii, varste inaintate.

Ciroza macronodulara, este caracterizata prin noduli de regenerare mari, de peste 3 mm diametru, inegali ca dimensiuni, despărțite de septuri fibroase groase. Apare mai ales in cirozele posthepatitice, medicamentoase sau vasculare.

Ciroza mixta, se caracterizeaza prin prezenta ambelor tipuri de noduli.

Arhitectura ficatului este alterata. Astfel apare perturbarea aranjamentului spatiilor porte, a venelor centrolobulare si a celulelor hepatice. Unii noduli hepatici sunt lipsiti de vena centrolobulara, iar altii poseda doua sau mai multe vene centrale. De asemenea, dispare aranjamentul radial al cordoanelor de celule hepatice. Hepatocitele prezinta leziuni distrofice si necroze.

In functie de aspectul histologic al ficatului, ciroza poate fi considerate activa sau inactiva. Atunci cand nu exista infiltrat inflamator limfoplasmocitar, iar placa limitanta celulara de la periferia insulelor de parenchim hepatic este complet refacuta si intacta, ciroza este considerate inactiva. In ciroza activa exista infiltrate inflamator, iar la periferia insulelor de parenchim hepatic, placa celulara limitanta este strapunsa de fronturi conjunctivo-inflamatorii care inainteaza progresiv, necrozand hepatocitele.

Clinic

Cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate (vascular, parenchimatos sau mixt). Ciroza evolueaza de la stadiul compensat la cel decompensat cu o rata de 10% pe an.

Ciroza compensata are o durata intre 3 si 20 de ani. In acest stadiu, 40% dintre bolnavi nu prezinta simptome. Unii pacienti pot acuza astenie fizica, meteorism abdominal, flatulenta, insomnie si epistaxis sau gingivoragie. La examenul obiectiv se observa uneori hepatosplenomegalia, stelute vasculare, eritem palmar si edeme, iar probele de laborator pot fi normale. Cel mai adesea se inregistreaza cresteri ale transaminazelor sau a gamaglutamiltranspeptidazei. Boala poate fi descoperita intamplator, cu ocazia unui examen de rutina.

Ciroza decompensata are simptomatologia determinată de cele două mari consecințe ale restructurării morfologice: reducerea parenchimului hepatic si prezența hipertensiunii portale. Afectarea functiei hepatice se manifesta clinic prin icter, febra, edeme, tulburari metabolice si de coagulare, iar hipertensiunea portala este responsabila de aparitia varicelor esofagiene si gastrice, a circulatiei colaterale si a splenomegaliei. Encefalopatia hepatica si ascita sunt rezultatul atat a insuficientei hepatocitare, cat si a hipertensiunii portale.

Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de: astenie, meteorism abdominal, dureri abdominale, scadere ponderala, icter, tendinta la sangerare (epistaxis, gingivoragii), edeme ale gambelor, febra, anomalii ale gustului si mirosului, tulburari ale somnului, scaderea libidoului si amenoree.

Examenul fizic, la un bolnav cirotic este extrem de bogat. Acesta prezinta icter, modificari cutaneo-mucoase, circulatie colaterala, marirea de volum a abdomenului, edeme, contractura Dupuytren, ginecomastie si hepatomegalie.

Sindromul icteric. Icterul apare timpuriu în ciroza biliară primitivă, iar in cirozele virale sau alcoolice apare în fazele finale sau de acutizare. Este de obicei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei mãrite, datorita hepatocitului, care dezvoltã o incapacitate atât în ceea ce priveste captarea bilirubinei dar si în conjugarea ei. Gradul icterului se coreleaza cu gradul insuficientei hepatocelulare, astfel incat cu cat icterul este mai intens, cu atat functia hepatica este mai afectata. Este însoțit de eliminarea unor urini hipercrome și de prurit (cu semen de grataj).

Sindromul hemoragipar se manifestã prin epistaxis, gingivoragii, purpurã si echimoza. Acesta se datoreaza in principal productiei insuficiente a factorilor de coagulare din complexul protrombinic, dar si trombocitopeniei, cauzate de consumul exagerat de plachete în splinã (in hipersplenism).

Sindromul ascito-edematos. Ascita se instaleazã lent si nu poate fi descoperita clinic decât atunci cand cantetatea de lichid este peste un litru.. Are drept cauza hipertensiunea portalã, dar si hipoproteinemia si hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt de obicei reduse, albe si pufoase.

Stelutele vasculare sunt localizate la nivelul fetei, regiunii cervicale, toracelui si fetei dorsale a mainii. Ele se datoreaza hiperestrogenismului, ce apare in ciroza hepatica, ca urmare a perturbarii metabolizarii hepatice a acestor hormoni. Dispar atunci cand se realizeaza presiune pe arteliola centrala. Aparitia de stele vasculare noi se coreleaza cu agravarea insuficientei hepatice. Nu sunt patognominice cirozei, putand aparea si in alte conditii, precum sarcina.

Eritemul palmar consta in pete rosii, alternand cu zone palide, la nivelul palmelor. Nici eritemul palmar nu este specific cirozei. El se intalneste mai rar in ciroza, decat stelutele vasculare. Poate fi lipsit de semnificatie patologica.

Modificari endocrine apar in special la barbati, la care s-a observat scaderea libidoului, a potentei, sterilitate, atrofie testiculara, reducerea pilozitatii si ginecomastie. Ginecomastia se datoreaza tulburarilor endocrine, dar si tratamentului cu spironolactona. Aceste modificari sunt mai frecvente in ciroza alcoolica. La femei, aceste ele sunt mai rare si constau in inferilitate si amenoree. Se datoreaza in principal cresterii raportului dintre estrogeni si testosteron.

Circulatia colaterala se datoreaza hipertensiunii portale si este expresia anastomozelor porto-cave si cavo-cave.

La cirotic se mai pot observa: buze carminate, limba rosie depapilata, hipertrofie parotidelor, retractia pleoapelor si flapping tremor (in encefalopatia hepatica).

Palparea ficatului evidentiaza o hepatomegalie nedureroasa, cu margine ascuțită, de consistență crescută. Suprafata ficatului este neregulata. Uneori putem palpa doar lobul drept sau stâng. În cazul unei ciroze atrofice sau dacă este ascită mare, este posibil ca ficatul să nu poată fi palpat. Splenomegalia din ciroză este aproape o regulă, de aceea palparea splinei poate fi un element de diagnostic pentru hepatopatie.

În față unui abdomen mărit de volum, percuția cu prezența matității de tip lichidian ne permite suspiciunea de ascita, dar este necesara efectuarea unei ecografii, pentru a confirma diagnosticul.

Forme clinice

Ciroza alcoolica este forma etiologica cea mai frecventa in statele dezvoltate. Este o cirozã micronodularã, în care procesul fibrotic este difuz si omogen. Consumul de alcool necesar pentru aparitiea cirozei este foarte variabil. Un consum cu risc înalt pentru cirozã este de peste 200 g alcool pur, zilnic timp de 10 ani. Steatoza hepaticã este o entitate perfect reversibilã odatã cu încetarea ingestiei. Hepatita alcoolicã este un precursor al cirozei etanolice si se caracterizeazã prin necroze hepatocitare, infiltrarea ficatului cu PMN si depozitarea de colagen la nivelul spatiilor perivenulare.

Ciroza etanolicã are adesea o perioadã lungã latentã, cvasiasimptomaticã, de 5-15 ani. Tabloul clinic al cirozei etanolice nu este foarte diferit de cel al altor forme etiologice. Există la început un ficat normal sau mărit, apoi un ficat atrofic, o splină mare, cu caracter fibrocongestiv. Hipertensiunea portală și ascita sunt manifestate, icterul având un caracter episodic.

În mod caracteristic este prezentã leucocitoza cu nivel crescut seric al PMN, nivelul înalt al TGO în raport cu TGP, prezenta colestazei cu predominanta bilirubinei directe si titrul înalt al GGT (poate fi marker al consumului de etanol).

Daca se renuntã la consumul de alcool, prognosticul este mai bun decât cazul altor forme etiologice de cirozã, insa in momentul in care apar complicatii majore, precum encefalopatia, hemoragia digestiva, prognosticul se deterioreazã semnificativ.

Ciroza postnecrotică (posthepatitică) apare la persoanele care au avut hepatită virală. Etiologia dominantã a acesteia, la ora actualã este virusul C în majoritatea tãrilor dezvoltate si abia apoi infectia cu VHB. În timp ce doar 3-5% din persoanele infectate cu VHB ajung la cirozã, in cazul virusului hepatitic C, 60-75% din cei infectati dezvoltã cirozã hepatica. Aparitia programelor de vaccinare împotriva VHB a redus si mai mult prevalenta cirozelor.

Hepatomegalia este macromodulară, iar icterul este mai intens, persistent și precoce .Sunt frecvente poliartralgii, pruritul și tendința la malignizare (15 %). Hiperbilirubinemia este prezentă, la fel hipertransaminazemia, hipergamaglobulinemia. Indiferent de tratament 75 % din cazuri, evoluează către exitus în 1 – 5 ani.

Ciroza biliara primitivă se caracterizeazã prin procese inflamatorii cronice localizate la nivelul canalelor biliare mici intrahepatice. Initial se dezvoltã ca si colangitã obstructivã nesupurativã cronicã si apoi ca cirozã biliarã. Mecanismul de producere pare a fi autoimun. Boala poate fi asociatã cu numeroase boli autoimmune, precum sindromul CREST (acronim de la calcinozã, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagianã, sclerodactilie, telangiectazie) si tiroiditã autoimunã. La peste 90% din cazuri s-au descoperit autoanticorpi antimitocondriali circulanti.

Ficatul este mare, cu aspect de stază biliară, fin, neregulat; există splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o nuanță negricioasă, iar pruritul este prezent. Bilirubinemia este crescută, la fel si urobilinogenuria , iar scaunele sunt hipocolice. Fosfataza alcalină este crescută.

Evoluția este lentă, 5-15 ani, sfârșitul producandu-se datorita hipertensiunii portale sau comei hepatice.

Ciroza biliară secundară, prin obstacol extrahepatic, este precedată de manifestări la nivelul căilor biliareextrahepatice care duc la icter mecanic: litiază de coledoc, coledocită scleroatrofică, papilită stenozantă,compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale căilor biliare. Pentru apariția cirozei este necesară prezența icterului mecanic pe o lungă perioadă. Ficatul este mare, de consistență crescută, cu suprafața netedă sau fin neregulată, de culoare închisă. Icterul este permanent și ia o nuanță brună-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescută, fosfataza alcalină este crescută, iar pruritul este foarte supărător. Ascita apare în faza finală.

Hemocromatoza cunoscută și sub numele de hemosideroză, este o tulburare de metabolism, caracterizată prin depozitarea fierului în ficat și în alte organe, precum pancreas, splină, tegumente, miocard, glande endocrine etc. Există și o absorbție crescută de fier și o eliminare deficitară a acestuia.

Ficatul este mărit, de consistență crescută, de culoare roșiatică. Leziuni degenerative necrotice și fibroză apar în ficat și în organele amintite, iar reacția pentru pigment feric (Perls) este pozitivă în toate aceste organe. Starea generală este alterată, existând și astenie accentuată. In aceasta afectiune tegumentele sunt pigmentate în brun-cenușiu (bronzate), mai ales pe față și pe antebrațe.

Examenul de laborator

Sindromul hepatocitolitic este tradus prin creșterea transaminazelor (TGO, TGP) si depinde de procesul de necroză în curs. Există destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale sau cvasinormale. Nivelul transaminazelor este mai redus în ciroză, spre deosebire de hepatita. Valori ale transaminazelor de peste 300 UI indica un alt proces patologic hepatic, ce evolueaza concomitent cu ciroza. In ciroza alcoolica TGO este crescut preponderant fata de TGP, iar raportul dintre acestea (TGO/TGP) fiind egal cu 2.

Sindromul hepatopriv este evaluat prin hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipocolesterolemie, scaderea IQ, reducerea colinesterazei serice, dar si prin anomaliile factorilor de coagulare (fibrinogen scăzut, factorii II, VII, IX, X scăzuți), ale inhibitorilor coagulării (antitrombină, proteina C, cofactorul heparinei scăzute) și ale sistemului fibrinolitic (plasminogen, alfa 2-antiplasmină scăzute).

Albumina sericã este un indicator fidel al functiei hepatice. Scãderea severã a albuminei serice sugereazã o disfunctie hepatocitarã importantã. Albumina sericã este dependentã si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei proteice intestinale si de eventualele pierderi renale.

Colesterolul seric este un alt indicator important ce evalueazã funcția de sintezã hepaticã. Cea mai mare parte a colesterolului este endogen si se produce în ficat. Desi hipocolesterolemia poate apare si in alte afectiuni (malabsorbtii), descoperirea ei la un bolnav cu boalã hepatica cronicã sugereazã stadiul de cirozã.

Factorii de coagulare, cu exceptia factorului VIII, se sintetizeazã în ficat. Modificãrile statusului de sintezã a celulei hepatice se si prin valoarea indicelui de protrombinã, reprezentând astfel o investigaþie foarte valoroasã.

Sindromul bilio-excretor cu creșterea bilirubinei totale, eventual și a fosfatazei alcaline și gamaglutamil-transpeptidazei, atunci când avem o colestază.

Bilirubina sericã reprezintã de asemenea un indice fidel al disfunctiei hepatocitare, chiar dacã valorile sale cresc de obicei semnificativ în stadiile terminale ale bolii, cu exceptia cirozelor biliare(unde cresterea este precoce) si a hepatopatiilor etanolice acute. Valorile sale cresc si în icterele de cauzã obstructive, pe seama componentei conjugate, in litiaza coledocianã sau colangiocarcinoame.

Sindromul inflamator, cu creșterea moderată sau marcată a gamaglobulinelor și a imunoglobulinelor de tip policlonal. Imunoglobulinele Ig A sunt crescute in ciroza alcoolica, Ig G in ciroza autoimuna si Ig M in ciroza biliara primitiva.

Alfa – fetoproteina – se foloseste în monitorizarea de rutinã a bolnavului cirotic, pentru screeningul cancerului hepato-celular. Se recomandã evaluarea bianualã, la 6 luni interval, iar valoarele de peste 400ng/ml sunt specifice transformarii maligne (în relaþie cu imagistica pacientului). Ea trebuie efectuată cu ocazia primului diagnostic, pentru a ști o valoare bazala și a putea interpreta variațiile ulterioare

Modificarile hematologice includ anemia, leucopenia si trombocitopenia. Anemia poate fi normocroma normocitara sau macrocitara, cand apar tulburari ale metabolismului acidului folic. Hipersplenismul se datoreaza stagnarii sangelui la nivelul splinei marite si se caracterizeaza prin anemie, leucocitopenie si trombocitopenie

Investigatii imagistice

Investigatiile imagistice au imbunatatit si usurat diagnosticul cirozei hepatice in stadile precoce, permitand evaluarea modificarilor secundare afectarii hepatice.

Ecografia abdominalã arata neomogenitatea ficatului, nodularitatea, marginea boselata, hipertrofia lobului caudat, dilatarea portei, splenomegalia si ascita. Este utila pentru supravegherea pacientilor cu ciroza si pentru diagnosticul precoce al hepatocarcinomului.

Tomografia computerizata are avantajul ca poate diferentia nodulii de regenerare de cancerul hepatic incipient.

Ofera detalii importante privitoare la dimensiunile ficatului, ale splinei si sistemului port. CT evidentiazã semne premonitorii de circulaþie colateralã, chiar si în fazele de început ale bolii, fapt ce face din aceastã explorare un mijloc util de diagnostic.

Rezonanta magnetica nu furnizeaza informatii suplimentare fata de tomografie.

Scintigrafia nu oferă date patognomonice pentru ciroză, identificând doar o captare scăzută a radioizotopului de către ficat și una crescută de către splină.

Ecografia Doppler evaluează hemodinamica în vena portă și în venele hepatice, evidențiază trombi, șunturi spontane porto-sistemice, fistule arterio-venoase si măsoară gradientul porto-cav. Ea este esențială pentru stabilirea indicațiilor și efectuarea șuntului porto-sistemic transjugular, precum și pentru supravegherea unui astfel de șunt.

Endoscopia digestivã superioarã este folositã în cadrul evaluãrii initiale a oricãrui bolnav cirotic, pentru a stabili prezenta si gradul hipertensiunii portale În lipsa varicelor la prima determinare si în lipsa altor indicaþii, urmãtoarea endoscopie se va efectua dupa 2 ani, altfel se recomandã evaluare anualã. Prezența varicelor eso-gastrice este un semn major de hipertensiune portală și, în absența altor cauze rare (tromboza portală, Schistosomiaza), este un semn de ciroză hepatică.

Punctia biopsie hepatica confirma diagnosticul si poate fi dirijata prin ecografie sau cu laparoscopul. De regula nu este indicata, decat in cazurile de diagnostic incert, datorita riscului mare de sangerare. Examenul histopatologic, al fragmentului de biopsie, evidentiaza absenta tracturilor portale, aranjamente vasculare anormale, prezenta nodulilor si a septurilor fibroase.

Diagnostic pozitiv

Pentru a pune un diagnostic de ciroza hepatica sunt necesare parcurgerea mai multor etape: confirmarea cirozei hepatice, stabilirea etiologiei acesteia, a tipului de ciroza (compensata/ decompensata), evaluarea activatii si diagnosticul complicatiilor.

Initial, se va confirma afectiunea hepatica cronica pe baza tabloului clinic si biochimic. Pentru a diferentia o ciroza hepatica de o hepatita cronica foarte utila este punctia biopsie hepatica, dar aceasta este rar utilizata, recurgandu-se la fibrotest sau/și fibroscan. Elemente biochimice care diferențiază cele doua afectiuni hepatice sunt: albuminele <3,5g/dl, IQ<70%, pseudocolinesteraza serica <50 mmol/l, iar examenele imagistice și endoscopia pot furniza elemente suplimentare.

Diagnosticul etiologic al cirozei este foarte important, dar nu este întotdeauna posibil. Se vor determina markerii virali: Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti-VHD, ADN-VHB, Ac anti- VHC, ARN-VHC. De asemenea se vor tine cont de anamneza si tabloul clinic.

Se va stabili stadiul evolutiv al cirozei, compensat sau decompensat si tipul decompensarii, vasculare sau parenchimatoasa. In decompensarea vasculara apare ascită, hidrotorax drept, splenomegalie, circulație colaterală superficială abdominală si varice esofagiene, gastrice, colonice, iar in cea parenchimatoasa encefalopatie hepatică cronică, icter, scădere ponderală, sindrom hemoragipar, ficat mic, albumine < 2,5g/dl si blilirubinemie crescută.

Ciroza inactivă este asimptomatică, transaminazele sunt moderat crescute, gama-globuline crescute moderat, anticorpi serici nespecifici sunt absenți, iar la biopsie, lipsește necroza și infiltratul limfo-plasmocitar.

Ciroza activa este zgomotoasă clinic, are transaminazele si gama-globuline mult crescute, iar anticorpi nespecifici sunt prezenți.

Evolutie si prognostic

In general, evoluția cirozei hepatice este îndelungată, existând, mai întâi, o fază compensată (fără ascită sau icter, situație în care ciroza este descoperită adesea întâmplător) și apoi o fază de decompensare, vasculară (ascită, edeme, eventual revărsat pleural) și/sau parenchimatoasă (icter).

Ciroza hepatica este o afectiune cronic progresiva, dar prin combaterea actiunii factorului etiologic si prin tratament se poate obtine regresia leziunilor hepatice, inclusiv a fibrozei. Evolutia cirozei hepatice este variabila. Exista forme care raman compensate timp indelungat, uneori 15-20 ani, dar si forme cu o evolutie rapida. Exista mai multi factori care conditioneaza evolutia si prognosticul.

Etiologia cirozei hepatice conditioneaza prognosticul. Ciroza alcoolica poate avea un prognostic mai bun, in conditiile abstinentei, iar cele virale evolueaza de regula progresiv. In ciroza biliara evolutia este dominata de prezenta colestazei.

Ascita, encefalopatia si icterul agraveaza prognosticul. Aparitia ascitei este echivalenta cu o mortalitate de 40% la doi ani. Prezenta encefalopatiei este mai grava atunci cand apare ca o consecinta a insuficientei hepatice si mai putin grava, daca se datoreaza hipertensiunii portale. Icterul hepatocelular persistent are prognostic defavorabil. Gradul insuficientei hepatocelulare este princxipalul factor prognostic, iar formele hipertrofice au prognostic mai bun. Prezenta hipoprotrombinemiei, hipoalbuminemiei sub 2,5g% sau a hiponatremiei sub 120mEq/l constituie indicatori ai prognosticului defavorabil.

Pentru cuantificarea prognosticului au fost elaborate mai multe sisteme de clasificare. Cea mai cunoscuta este clasificarea Child-Pugh. Aceasta clasificare inasumeaza o serie de parametri, care masoara severitatea hipertensiunii portale (ascita, encefalopatia) si a altora care evalueaza functia metabolica a ficatului (albumina, icterul).

Clasificarea Child-Pugh

Această clasificare Child Pugh este un indice prognostic pentru supraviețuire, având în vedere că ciroza este cu atât mai avansată, cu cât clasa evoluează de la A spre C și cu cât numărul de puncte este mai mare. Scorul Child-Pugh ofera un prognostic fidel pe termen scurt. Astfel cei din clasa A au un prognostic bun, 10% decompensandu-se intr-un an, iar dintre cei din clasa C, 20% decedeaza in primul an. Critica adusă acestei clasificări este că nu ține seama de prezența și gradul varicelor esofagiene, care influențează major prognosticul cirozei hepatice, prin ruperea lor.

Complicatiile cirozei

Complicațiile cirozei hepatice sunt numeroase și vor duce în final la deces. Principalele complicații care pot apărea la un pacient cu ciroză sunt:

Hemoragia digestivã superioarã

2. Encefalopatia hepatica

Encefalopatia hepatica este un sindrom neuropsihic complex, caracterizat prin modificari ale personalitatii si comportamentului, ale starii de constienta si functiilor intelectuale, asociate cu prezenta unor semne neurologice variabile si modificari electroencefalografice specifice. Aceasta poate fi acuta, de regula reversibila si cronica, progresiva, care poate evolua spre coma si deces.

Cei mai importanti factori în patogeneza sunt disfunctia severa hepatocelulara si suntarea intrahepatica si extrahepatica a sângelui venos portal catre circulatia sistemica, astfel încât ficatul este ocolit într-o proportie importanta.

Datorita acestor modificari, diferitele substante toxice absorbite la nivel intestinal nu sunt detoxifiate de catre ficat si produc tulburari metabolice la nivelul sistemului nervos central. Amoniacul este substanta cel mai des incriminata în patogeneza encefalopatiei.

La pacientii cu ciroza, encefalopatia hepatica apare adesea in urma unui eveniment precipitant. Probabil cel mai frecvent factor predispozant sunt sângerarile gastrointestinale, care conduc la o crestere a productiei de amoniac si a altor substante ce contin azot si care ulterior sunt absorbite.

În mod similar, cresterea cantitatii de proteine din alimentatie poate precipita encefalopatia, ca rezultat al productiei crescute de substante azotate de catre bacteriile din colon. Dezechilibrele electrolitice, în special alcaloza hipopotasemicå, secundare utilizarii diureticelor, unei paracenteze sau varsaturilor, pot precipita encefalopatia hepatica.

Alti factori precipitanti sunt reprezentati de constipatie, hiponatremie, interventii chirurgicale, alcool si hipoxie.

In encefalopatia hepatica se poate întâlni orice anomalie neurologica, inclusiv deficite focale. La pacientii cu aceasta complicatie, deficitele neurologice sunt complet reversibile la corectarea factorilor precipitanti sau la ameliorarea functiei hepatice. La pacientii cu encefalopatie hepatica cronica, aceste deficite pot fi progresive si ireversibile.

Clinic, apar tulburări de comportament (agitație), lentoare, somnolență cu dificultate în a răspunde la întrebări, tulburări intelectuale cu dificultatea de a efectua operații aritmetice simple, în final se poate instala coma. Pot sa apara o serie de semne neurologice precum asterixis, rigiditate, hiperreflexie si rar convulsii. Asterixisul (flapping tremor) este nespecific si consta intr-o serie de mișcări involuntare de flexie-extensie asincrone, repetate la 1-2 secunde. Se evidențiază mai pregnant la nivelul articulatiei radio-carpiene, cu brațele întinse, mâna în hiperextensie și degetele răsfirate. Tulburarile somnului cu inversarea ciclului somn/veghe sunt printre cele mai precoce semne ale encefalopatiei. Caracteristici clinice suplimentare de encefalopatie sunt si modificarile de personalitate, de dispozitie, starea de confuzie, alterarea îngrijirii personale, a scrisului de mâna si somnolenta în timpul zilei.

Unii pacienti pot o degenerescenta hepatocerebrala cronica progresiva, caracterizata printr-un declin lent al functiilor intelectuale, tremor, ataxie cerebeloasa, coreoatetoza, si simptome psihiatrice.

Se considerã cã o proporþie de pânã la 70% dintre pacienþii cirotici prezintã un grad de encefalopatie hepaticã.

Gradarea sau clasificarea stadiilor encefalopatiei hepatice este adesea utilå în urmårirea cursului bolii si în evaluarea raspunsului la terapie. Stadializarea EH se face în 4 stadii:

Stadiul I – bolnav apatic, confuz, pierderea capacității de concentrare, modificarea ritmului somn-veghe.

Stadiul II – bolnav somnolent, confuz, răspunde dificil la întrebări.

Stadiul III – somnolență marcată, dezorientare temporo-spațială, răspuns doar la stimuli puternici.

Stadiul IV – comă, lipsă de răspuns la stimuli.

Apariþia encefalopatiei hepatice se asociazã cu un prognostic prost atât în insuficienta hepatica acutã cât si în cea cronicã. Supravieãuirea pacientilor cirotici dupã un prim episod de encefalopatie este de 40% la 1 an si de 20% la 3 ani

3. Ascita

Ascita reprezinta prezenta unei cantitati excesive de fluide in cavitatea peritoneala si apare frecvent în evoluția cirozei hepatice. Aceasta apare datorita hipertensiunii portale, retentiei renale de sodiu, vasodilatatiei arteriale splahnice, hipoalbuminemiei si modificarilor circulatiei sistemice.

Ascita se poate instala brusc sau insidios. Cand se instaleaza acut, se poate identifica un factor precipitant, precum hemoragia digestiva superioara, infectii sau consum de alcool. Simptomele cele mai frecvente sunt durerile abdominale, senzatia de tensiune sau dispneea.

Lichidul de ascita poate fi evidentiat clinic, doar cand se afla intr-o cantitate de peste un litru. Abdomenul este marit, cu aspect de baltracian, poate prezinta circulatie colaterala, evaginarea ombilicului, hernii, matitate deplasabila pe flancuri si cresterea in greutate. Ascita se poate acompania de hidrotorax, cel mai frecvent drept. Diagnosticul de ascită se confirmă ecografic. Ecografia permite și aprecierea semicantitativă a volumului de ascită.

Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei pentru a se stabili dacă este transudat (<3g% proteine) sau exudat (>3g% proteine). Lichidul este in cantitate variabila, este clar, are o culoare galbuie, verzuie sau rosiatica(poate sugera malignitatea). Tot cu această ocazie se pot aprecia elementele din lichid (hematii, leucocite), iar lichidul se poate însămânța pentru a descoperi o eventuală peritonită bacteriană spontană. Un număr de peste 500 de leucocite/ml (sau de peste 250 de polimorfonucleare/ml) semnifică infecția lichidului, chiar în absența unei culturi pozitive.

La un pacient fără ascită inițial, i se recomandă cântărirea periodică, iar la creșterea în greutate sau la creșterea de volum a abdomenului, se va indica o ecografie abdominală pentru a confirma ascita.

4. Peritonita bacteriană spontană (PBS)

Peritonita bacteriana spontana este o complicatie a ascitei, ce consta in infectia lichidului din cavitatea peritoneala, fara o sursa evidenta de infectie. Infectia lichidului de ascita este in general monomicrobiana, germenele avand de obicei origine intestinală. Bacteriile gram negative care traverseaza peretele intestinal sunt reprezentate in general de E coli si Klebsiella.

Tabloul clinic nu este zgomotos, dar adesea poate provoca apariția encefalopatiei sau agravarea bruscă a evoluției bolii. Clinic, pot apărea febra, frisonul, alterarea stării generale, dureri abdominale difuze, dar uneori, acestea lipsesc complet, mai ales la persoanele tarate. Diagnosticul se pune prin cultura pozitivă sau numărul crescut de leucocite (> 500/ml) sau peste 250 polimorfonucleare/ml. Culturile din lichidul de ascită sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma ghidează tratamentul. Foarte adesea cultura din ascită este negativă, diagnosticul punându-se pe creșterea celularității în lichidul de ascită.

Peritonita bacteriană spontană are o mortalitate mare (dacă nu este tratată), de aceea dupa punerea diagnosticului, tratamentul va începe cât mai rapid.

5. Hepatocarcinomul

Carcinomul hepatocelular este cea mai grava complicatie pe termen lung. Acesta reprezinta actualmente a patra cauzã de mortalitate prin cancer în SUA.

Hepatocarcinomul este o complicație frecventă a cirozei, aproximativ 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer hepatic. La rândul sau, neoplasmul hepatic apare în 80-90% din cazuri pe fondul unei ciroze hepatice. Ciroza hepatica, indiferent de cauzã, reprezintã un factor de risc pentru cancerul hepatic, dar ciroza postnecroticã cu virus C sau B reprezintã factorul de risc cel mai înalt. Riscul unei ciroze de a degenera in cirozele cu VHB ajunge spre 40-50%, iar în cele cu virus C riscul e de 70-75% si de 10-15% în cirozele etanolice.

Virusul B are efect carcinogen direct prin integrarea in genom a virusului hepatitic B, cu activarea genelor oncogene. Cancerul poate surveni in ciroza si printr-un mecanism indirect ce consta in stimularea regenerarii hepatocitare cu aparitia displaziilor si ulterior a neoplaziei.

Depistarae precoce a cancerului hepatocelular, asociat cirozei hepatice, se poate realiza prin monitorizarea pacientilor cirotici prin dozarea alfa-fetoproteinei si imagistica. Valori peste 200 ng/ml ale alfa-fetoproteinei sunt considerate patognomonice pentru hepatocarcinom la pacienții cu risc. Totusi, 2/3 din cancerele hepatice cu dimensiuni sub 4 cm pot avea valori pentru AFP sub 200 ng/ml și aproximativ 20% din hepatocarcinoame nu produc AFP chiar dacă au dimensiuni mari.

Ultrasonografia poate pune în evidență cu ușurință leziunile. Aceasta poate decela leziuni între 3-5 cm într-un procent de 85-95 %. În mod obișnuit pe un ficat cirotic, neomogen, un nodul cu dimensiuni de aproximativ 1 cm poate fi mai greu de evidențiat. Odată evidențiat, va beneficia de explorări complementare, precum computer tomografia și rezonanța magnetică.

6. Sindromul hepato-renal(SHR)

Sindromul hepato-renal reprezinta instalarea, aparent fara nici o cauza specifica, a unei insuficiente renale progresive, functionale, teoretic reversibile, la un pacient cu insuficienta hepatica grava. Rinichiul este morfologic normal, astfel daca acestia sunt transplantati de la bolnavii cu sindrom hepato-renal, ei vor funcționa normal la primitor, demonstrând aspectul funcțional al bolii.

Cauza pare a fi ischemia renală, cu reducerea filtrării glomerulare. SHR poate fi declanșat de reducerea bruscă a volemiei prin paracenteze, hemoragie digestivă, diaree sau infecție.

Simptomele sunt necaracteristice, pacientii pot prezenta greata, slabiciune si astenie marcata, uneori confuzie. Cel mai important este oliguria (<500ml/zi), urmata de retentia azotata progresiva, hiponatriurie, hiponatremie si proteinurie minima.

Au fost elaborate anumite criterii de diagnostic, care se impart în criterii majore, ce sunt obligatorii pentru diagnostic si criterii minore, care vin în sprijinul celor majore, dar care nu sunt obligatorii.

În general sindromul hepato-renal apare în stadiile avansate ale bolii hepatice. Se produce de cele mai multe ori în urma decompensãrii si spitalizãrii.

Sindromul hepatorenal poate fi împãrtit în 2 tipuri:

Tipul I se caracterizeazã prin deteriorarea rapida, in mai putin de doua saptamani, cu dublarea creatininei, scaderea clearance-ului acesteia. 80% dintre acesti pacienti vor deceda in doua saptamani si doar 10% supravietuiesc trei luni.

Tipul II afectarea renalã se instaleazã lent, nu progreseaza la fel de rapid si apare la pacienti cu rezerva functionala hepatica, dar cu ascita refractara.

7. Tulburari metabolic

La 70-80% din cirotici, apare malnutritia protein-calorica, ce se manifesta clinic prin scadere ponderala si atrofii musculare.

Apar si dereglări ale metabolismului glucidic, precum hipoglicemia, care se datoreaza parenchimului funcțional mult scăzut și/sau după consum mare de alcool. Poate apare diabetul zaharat de tipul unei intoleranțe de hidrocarbonate sau chiar DZ patent caracterizat prin rezistență la insulină. Acesta este frecvent asociat etiologiei virale C, alcoolice, hemocromatozei. Uneori apar si tulburari ale glicogenolizei și gluconeogenezei.

Tulburarile metabolismului proteic se datoreaza rolului ficatului în sinteza și degradarea proteinelor și aminoacizilor și de detoxifierea a amoniului prin formarea ureei și glutaminei (formă de transport non-toxică). Astefel se evidentiaza scăderea sintezei proteinelor cu hipoalbuminemie si scăderea masei musculare, dar si scăderea sintezei de uree cu hiperamoniemie și alcaloză metabolică. Apare un dezechilibru între aminoacizii ramificați (catabolism crescut, folosire exagerată la nivel muscular) și cei aromatici (degradați insuficient la nivel hepatic), în favoarea celor din urmă care sunt precursorii unor neurotransmițători și mediatori (serotonină, noradrenalină).

Alterarea metabolismului lipidic se explica prin rolul ficatului în procesele de beta-oxidarea, cetogeneza, lipogeneza, metabolismul colesterolului și al acizilor biliari. La cirotici colesterolul este scazut, trigliceridele sunt crescute si scade sintezei lipoproteinelor implicate în funcțiile membranelor celulare.

Apar frecvent dereglări endocrine, precum DZ, scăderea T3 cu T4 normal și eutiroidie, disfuncții sexuale reprezentate de sindrom hepato-testicular la bărbat (ginecomastia, impotență, infertilitate, atrofie testiculară) si sindrom hepato-ovarian la femeie (dismenoree, amenoree, pierderea libidoului).

Ciroticii prezenta deficit de vitamine liposolubile (A, D, E, K) si de vitamine hidrosolubile (acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12), mai ales în cazul etiologiei alcoolice.

8. Litiaza biliara

Litiaza biliara este de 4-5 ori mai frecventă la cirotici, fiind intalnita la 18% dintre barbati si la 31% din femeile cu ciroza hepatica. Aceasta este cu calculi de bilirubină sau micști, nu este decât rareori simptomatică și nu necesită tratament. Diagnosticul este ecografic.