Hemoragia Digestiva Superioara

Hemoragia digestivă superioară

1.Definiție

Hemoragia digestivă superioară este caracterizată prin pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv superior,situată proximal de joncțiunea duodeno-jejunală,cunoscută și sub numele de unghiul lui Treitz.Se poate manifesta clinic prin hematemeză,melenă sau hematochezie,și prin hemoragii oculte,atunci când doar sindromul anemic este prezent.(5),(6)

2.Epidemiologia hemoragiei digestive superioare

Hemoragia digestivă superioară are o prevalență înaltă,reprezentând în S.U.A. o incidență de 150/100.000 de locuitori,având 1,1 milioane internări pe an și o mortalitate între 10-14%.Deși progresele medicale asupra diagnosticării și a tratamentului acestei complicații au fost deosebite,rata de mortalitate a aceastei boli nu a putut fi diminuată în ultimii 30-40 de ani.Unii autori acceptă această statistică,dar susțin și că diagnosticul timpuriu al etiologiei sângerării și hemostaza endoscopică,a micșorat necesitatea spitalizării,a transfuziilor de sânge și a intervențiilor chirurgicale de urgență,astfel scăzând și rata mortalității.(6)

Apariția hemoragiei digestive superioare este mai frecventă la bărbați decât la femei,de asemenea populațiile cu un statut socio-economic scăzut,au și ei o incidență crescută.

Există trei factori principali care determină gravitatea bolii.Primul loc este ocupat de vârsta pacienților.Media bolnavilor cu vârsta de peste 60 de ani s-a mărit în ultimele patru decenii,de asemenea și decesele prin hemoragia digestivă superioară au crescut proporțional cu vârsta.Al doilea factor important este reprezentat de patologiile asociate,în special la vârstnici.Mulți dintre ei suferă de infecții,boli cardiovasculare,hepatice,renale sau neoplazii.Al treilea factor este determinat de etiologia sângerării.Prezența unor afecțiuni dificile sau imposibil de tratat,cum sunt neoplaziile digestive sau cirozele hepatice cresc numărul deceselor,unde hemoragia digestivă superioară poate fi doar o formă de manifestare clinică pe lângă celelalte simptome.

3.Etiopatogenia hemoragiei digestive superioare

Etiologia hemoragiilor digestive superioare este foarte variată.Trebuie amintit cele două mari grupe care intervin în producerea sângerărilor digestive:hemoragiile digestive de cauză variceală și cele non-variceale.La rândul lor,hemoragiile digestive superioare non-variceale includ ulcerele peptice,leziunile Mallory Weiss,gastritele și duodenitele erozive,esofagitele,neoplasmele și angiodisplaziile.(tabelul I) (8).Prevalența acestei etiologii a rămas relativ neschimbată în ultimele două decenii.Alte patologii care pot să determine o sângerare,dar într-o proporție mult mai mică sunt ulcerul Dieulafoy,fistule aorto-enterice,diverticulul Meckel,boala Crohn.(6) În ultimii ani a crescut incidența hemoragiei digestive superioare produse în cursul unor manevre intervenționale cum sunt rezecția mucosală endoscopică,sfincterectomia endoscopică sau NOTES(chirurgie endoscopică transluminală prin orificii naturale).(8)

Tabelul I.Cauze de HDS

1.Hemoragia digestivă superioară de cauză variceală este o urgență medicală. Aproximativ 40 % din pacienții cu ciroză hepatică sunt descoperiți cu varice esofagiene la evaluarea endoscopică și aproximativ 1/3 din pacienți vor suferi de hemoragie variceală. Mortalitatea printr-o hemoragie variceală inițială este destul de ridicată, până la 30 %.Riscul crește și mai mult în cazul varicelor mari și a celor care au red-wale marker,la fel și în cazul pacienților cu scor Child mare,la cei care au mai suferit episoade de hemoragie variceală și la pacienți care continuă să consume alcool.Mărimea varicei este singura și cea mai importantă predictie a riscului de sângerare.Profilaxia primară a varicelor trebuie luată în considerare dacă varicele sunt de peste 5 mm.Varicele esofagiene sunt gradate în funcție de mărime și formă: -Gradul I:varicele sunt mici,drepte și plate,determinând distensia esofagului;

-Gradul II:varicele sunt turtite,ocupând mai puțin de 1/3 din lumen și nu dispar la distensie;

-Gradul III:varicele sunt turtite și ocupă mai mult de 1/3 din lumenul esofagului.

Evaluarea riscului de hemoragie a varicelor esofagiene este esențială pentru inițierea unui tratament adecvat.Pentru tratamentul hemoragiilor variceale trebuie luat în considerare profilaxia primară,profilaxia secundară și tratamentul hemoragiilor acute.Profilaxia primară este tratamentul varicelor care se inițiază înaintea unui episod de sângerare,în timp ce profilaxia secundară cuprinde tratamentul de după unul sau mai multe episoade hemoragice.

2.Ulcerul peptic reprezintă cea mai frecventă cauză al hemoragiilor digestive superioare și este caracterizată printr-o pierdere de substantă care depășește în profunzime musculara mucoasei,definit prin prezența unui crater ulceros.(5),(6).Mecanismul de producere a leziunilor se datorează acțiunilor acidului clorhidric și a pepsinei care produce necroza epitelială.Simptomele alarmante pentru care pacienții se prezintă la medic este sindromul dispeptic ulceros,dominat de durere,dar prezintă și câteva caractere tipice.Ritmicitatea care este legată de mese.În ulcer duodenal durerea apare tardiv postprandial,caracterizându-se printr-o foame dureroasă,care trezește pacientul din somn în timpul nopții,iar în ulcer gastric durerea apare la scurt timp după alimentație,la un interval de 30 de minute,până la 1 oră.Durerea poate să îmbrace diferite caractere,sub formă de arsură,senzație de gol,de roadere.Durerea poate să țină de la 30 de minute până la 1 oră,și cedează imediat sau în scurt timp după ingestia alimentelor sau a alcalinelor.Un alt aspect interesant este reprezentat de periodicitatea durerii care este legată de anotimpuri,mai ales toamna și primăvara.(5)

Alte simptome pe care pacienții pot să le acuze sunt grețuri și vărsături acide,după care durerea se ameliorează,scăderea în greutate și anorexia,iar de cele mai multe ori pacientul se prezintă la cabinetul medical când apar manifestările unei complicații ulceroase cum sunt:hemoragia,perforația și mai rar stenoza. Hemoragia reprezintă cea mai frecventă complicație a ulcerului peptic.Ulcerul hemoragic este prezent în circa 50-60 % din totalul hemoragiilor digestive superioare și aproximativ 15-20 % dintre pacienți cu ulcer gastric și duodenal au prezentat în cursul bolii cel puțin un episod hemoragic.Mortalitatea prin sângerare ulceroasă a rămas ridicată,fiind de 6-7 %,deoarece a crescut și media de vârstă cu care este asociată comorbiditatea.

Din punct de vedere morfopatologic se constată prezența unui vas erodat în craterul ulceros,cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 mm,cele mai mari provocând frecvent decesul pacientului.

În hemoragie și perforație de obicei rolul declanșator este jucat de antiinflamatoare nesteroidiene,mai ales la vârstnici.(5)

Antiinflamatoarele nesteroidiene au fost implicate în declanșarea sindroamelor dispeptice în aproximativ 10-20 % din cazuri,dar asta nu înseamnă că obligatoriu trebuie să fie prezente leziunile endoscopice,fiindcă aproximativ 50 % din pacienți au avut un examen endoscopic normal.Hemoragiile,dar și perforațiile apar la circa 13 % din pacienți care urmează un tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene,iar mortalitatea survine la aproximativ 5-10 % dintre pacienți spitalizați.

Factorii de risc și de prognostic negativ în apariția hemoragiilor declanșate de antiinflamatoare nesteroidiene sunt următoarele:vârsta înaintată,antecedente de ulcer,doze cerscute de antiinflamatoare sau asocierea mai multor tipuri de antiinflamatoare,asocierea cu corticoterapia,cu anticoagulante sau perezența unor boli sistemice grave.Alți factori de risc care intervin în producerea sângerării sunt infecția cu H.pylori,alcoolul și fumatul.(5)

Din punct de vedere clinic,hemoragia se manifestă prin melenă,hematemeză-melenă și mai rar prin rectoragie,unde sângerarea este abundentă cu o pierdere de cel puțin 1000 ml sânge și însoțește tranzitul intestinal accelerat.

Diagnosticul unei hemoragii digestive superioare se face clinic și endoscopic.Cu ajutorul examenului endosopic se poate determina localizarea leziunilor,dacă sângerarea este activă sau dacă sunt prezente stigmate de sângerare precum și amploarea hemoragiei dacă este cazul.

Prognosticul negativ este determinat de hematemeză sau rectoragie,vârsta peste 65 de ani,bolile asociate,instabilitate hemodinamică la internare.

Tratamentul hemoragiei poate fi medicamentos prin administrarea de antisecretoare, endoscopic prin obținerea unei hemostaze cu alcool sau adrenalină iar în cazurile grave se aplică tratamentul chirurgical.

3.Gastritele acute sunt afecțiuni inflamatorii ale stomacului.Gastritele pot fi clasificate în acute și cronice.

Gastritele acute erozive sau hemoragice sunt cauzate de consumul de medicamente antiinflamatoare,de cortizol,infecțiile cu H.pylori și consumul de alcool.Alți factori care sunt implicați în producerea gastritelor erozive sunt:intervențiile chirurgicale extinse,arsurile extinse,politraumatismele,uremia,radiațiile X,insuficiența hepatică,insuficiența renală și insuficiența respiratorie.Factorii enumerati mai sus produc leziuni de stres care apar în primele 24 de ore de la producerea leziunilor și se asociază de regulă cu consumul de medicamente,alcool dar și cu refluxul duodeno-gastric.La nivelul mucoasei gastrice se produc zone congestive,peteșii,hemoragii difuze,eroziuni și ulcerații.(5)

Tabloul clinic debutează brusc prin durere la nivelul epigastrului ce crește în intensitate postprandial,prezentând grețuri și vărsături după ingestia alimentelor.Hemoragia digestivă superioară se poate exterioriza sub formă de hematemeză și/sau melenă.Pe lângă aceste simptome se asociază și cu cele produse de afecțiunile de bază.

Diagnosticul bolii se face clinic și endoscopic,ultima investigație fiind și cea care evidențiază întinderea leziunilor.

Primul obiectiv în tratamentul gastritei acute hemoragice este tratarea bolii de bază care a dus la această afecțiune.Regimul alimentar prin cruțarea mecanică,termică și chimică este foarte important,iar după aproximativ o săptămână se poate reveni treptat la o dietă normală.Tratamentul medicamentos este format din antiemetice cu Metoclopramid pentru tratarea vărsăturilor și sucralfat pentru stimularea secreției de mucus la nivelul stomacului.Inhibitorii pompei de proton este cel mai eficient medicament în tratarea și prevenirea gastritelor hemoragice.Gastritele erozive care se asociază cu hemoragia digestivă superioară se tratează conform principiilor descrise ale hemoragiei digestive.(5)

3. Cancerul gastric

Patogeneza cancerului gastric implică mai mulți factori de risc,cum ar fi:factorii alimentari,infecțiile,factorii ocupaționali,genetica și afecțiunile posibile precanceroase.Majoritatea dintre ele acționează timp îndelungat asupra mucoasei gastrice.Schimbările secvențiale rezultate la nivelul mucoasei gastrice precedă dezvoltarea cancerului invaziv,care sunt cunoscute sub numele de ”cascadele precanceroase”.

Manifestările clinice ale cancerului gastric sunt vagi.Boala adeseori este diagnosticată în faza avansată.

Cancerul gastric precoce în majoritatea cazurilor este asimptomatic,deși peste 50% dintre pacienți acuză simptomele gastrointestinale nespecifice,cum ar fi dispepsia.Manifestările clinice ale cancerului gastric incipent sunt definite prin latență,nespecificitate și polimorfism.Boala debutează insidios,fără evenimente declanșatoare,cu simptome digestive discrete.Frecvent,pacienții prezintă dureri vagi în regiunea epigastrică,flatulență postprandială,grețuri,vărsături,semne care sunt tratate cu indiferență de către bolnavi,deoarece simptomele seamănă cu indigestia și cu semnele unei alimentații necorespunzătoare,ducând astfel pacienții în eroare.

Cancerul gastric avansat poate să prezinte semne sugestive pentru o afecțiune digestivă.Durerea este de obicei primul simptom cu care se prezintă pacienții la medic.Acest simptom este mai frecvent întâlnit când procesul tumoral se localizează pe mica curbură sau la nivelul corpului stomacului,prezența lui pe marea curbură fiind mai silențioasă.Durerea este prezentă în rândul bolnavilor la un procent de aproximativ 70 % și poate să fie acută sau cronică.Durerea epigastrică poate căpăta un aspect pseudoulceros,mai ales în cazul tumorilor ulcerate.Pacienții mai pot descrie o durere necaracteristică de tip arsură,plenitudine epigastrică,presiune,distensie mai ales după mese copioase.Pentru că boala produce aceste simptome,iar durerea apare după fiecare masă, calmarea durerii nu poate fi obținută prin administrarea de antiacide.Pacienții se simt mai bine á jeun și din această cauză apare o scădere ponderală.

Localizarea tumorii la nivelul epigastrului determină disfagie joasă și regurgități,cu dificultate de deglutiție mai ales a alimentelor solide.Acestea putând constitui primul simptom în cancerul gastric proximal cu invadarea cardiei.

Prezența procesului tumoral în regiunea antrului determină o obstruare la acest nivel și produce vărsături repetate,zilnice de alimente nedigerate cu aspect de stază.În caz de hemoragie,vărsăturile pot fi exteriorizate sub aspect de ”zaț de cafea”.

Tumorile ulcerate produc deseori o hemoragie digestivă superioară care se exteriorizează prin hematemeză în 10-15 % din cazuri sau mai frecvent prin melenă.Perforarea tumorii poate mima un ulcer perforat și determină peritonită acută sau abdomen acut.Prezența fistulelor gastro-colice se datorează extensiei tumorii în colonul transvers,iar manifestările clinice sunt determinate de vărsături cu caracter fecaloid sau scaune cu alimente recent ingerate.

Bolnavii care prezintă semnele și simptomele clinice ale cancerului gastric,sunt supuși unor investigații imagistice și biologice pentru a putea fi comfirmat diagnosticul prezumtiv.

În cancerul gastric precoce testele biologice sunt în limite normale,iar în cancerul gastric avansat explorările biologice pot fi normale,dar mai frecvent sunt modificate.

Examenul radiologic reprezintă metoda cea mai folosită pentru descoperirea precoce a cancerului gastric.Prin utilizarea diverselor technici,cum sunt cele de dublu contrast și compresie,utilizarea unui bariu cu densitate mai mare etc. permit vizualizarea leziunilor cu dimensiuni mai mari de 5 mm în 75 % dintre cazuri.Examenul radiologic cu bariu pasaj este folosit în protocoalele de screening în Japonia,iar în cazul detectării unei anomalii pacienții vor fi supuși unei examinări endoscopice.

Endoscopia este considerată ca fiind testul de diagnosticare cel mai sensibil și specific pentru cancerul gastric.Cu ajutorul endoscopiei de înaltă rezoluție este posibilă detectarea de mici modificări de culoare,de relief și de arhitectura de pe suprafața mucoasei care ar putea sugera un cancer gastric precoce.Detectarea endoscopică a acestor leziuni precoce poate fi îmbunătățită cu cromoendoscopia(de exemplu folosind o soluție de carmen indigo 0,4%).Chiar și cu aceste proceduri,un număr mare de cancere gastrice precoce pot fi ratate.

Orice schimbare constatată la examenul radiologic trebuie completată cu examenul endoscopic și biopsic.

Ecoendoscopia nu este cea mai importantă investigație paraclinică pentru diagnosticarea cancerului gastric,ea deține un rol important în stadializarea,în managementul terapeutic și în urmărirea pacienților cu cancer gastric.Pentru stadializare trebuie evaluat cu precizie profunzimea invaziei tumorale(T) și invazia ganglionilor regionali(N).Aprecierea acestor parametri necesită cunoașterea deplină a anatomiei ecoendoscopice a stomacului.

Tratamentul cancerului gastric este plurilateral și cuprinde:tratamentul chirurgical, radioterapia,chimioterapia și tratamentul endoscopic.

Tratamentul chirurgical este singura soluție cu efect curativ în stadiile precoce ale bolii(T1-2,N0,M0 cu supraviețuiri la 5 ani între 70-95%).În stadiile avansate,intervenția chirurgicală are efect paleativ prin îndepărtarea anatomică a tumorii,nu și în limite oncologice,reducând simptomatologia cum sunt durerea,hemoragia etc și oferind pacienților o supraviețuire de durată mai lungă și de o calitate mai bună a vieții.

Chimioterapia este folosită în tratamentul cancerului gastric,metodă prin care supraviețuirea pacienților cu boală avansată este mai mare.Chimioterapia se poate administra sub două forme:monochimioterapie și polichimioterapie prin asocierea mai multor citostatice.

În prezent,endoscopia digestivă este una dintre cele mai importante metode terapeutice, având un rol atât curativ cât și paleativ în cancerul gastric,urmărind tratarea tumorii propriu zise și a complicațiilor locale ale acesteia.

4.Esofagita de reflux este produsă de refluxul gastro-esofagian care irită mucoasa esofagului.Datorită acestui reflux,mucoasa esofagului devine congestionată,cu eroziuni și cu ulcer.Leziunea poate afecta o parte sau în întregime esofagul.Manifestările clinice ale esofagitei erozive sunt dominate de arsură retrosternală,durere și disfagie.

Pirozisul sau arsura retrosternală este prezentă datorită exercitării conținutului refluat asupra mucoasei esofagului.Apare de obicei postprandial sau în poziție culcată.Cu cât durata expunerii a esofagului la un pH mai mic de 4,cu atât severitatea arsurii retrosternale este mai intensă.

A doua manifestare clinică a esofagitei erozive este reprezentată de durerea toracică care este resimțită de pacienți ca o presiune toracică.Ea radiază frecvent în spațiul interscapular.Intensitatea durerii poate varia și poate imita un infarct miocardic sau anevrism aortic.

Disfagia este mai rar întâlnită și se datorează unei stenoze esofagiene sau a unei tulburări motorii.

Hemoragia digestivă superioară apare doar în cazurile în care esofagita de reflux se complică cu erodarea unui vas de sânge important,determinând instalarea unei anemii acute.

Diagnosticul esofagitei erozive se determină clinic,pentru că simptomele sunt sugestive pentru această boală,dar în cazurile când sunt prezente suspiciuni pentru o altă afecțiune se recurge la examenul radiologic și endoscopic.

Tratamentul se inițiază cu medicamente prokinetice și antisecretoare,iar când tratamentul medicamentos dă greș se regurge la tratament chirurgical.(5)

5.Sindromul Mallory Weiss este definit prin una sau mai multe rupturi a mucoasei de la nivelul joncțiunii esogastrice,determinând din punct de vedere fiziopatologic o creștere importantă a presiunii intraabdominale cu vărsături și accese de tuse,iar pe plan clinic o hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză și melenă.

Cauzele care determină apariția sindromului Mallory Weiss sunt următoarele: eforturile de vărsătură care sunt mai frecvente la bărbați,în urma masajelor de resuscitare,efortul de defecație sau după examenul endoscopic.

Tabloul clinic este dominat de hemoragia digestivă superioară care se exteriorizează prin hematemeză și mai rar melenă.Durerea din regiunea epigastrică apare mai rar.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei și cu ajutorul unui examen fibroendoscopic.Boala evoluează favorabil,deoarece sângerarea se oprește spontan,iar leziunile se vindecă în decurs de 3-4 zile.

Tratamentul constă în corectarea pierderilor de sânge,tratamentul endoscopic prin utilizarea diverselor technici și nu în ultimul rând prin tratament chirurgical cu suturarea leziunilor metodă de tratament care este folosită mai rar.

6.Duodenita reprezintă inflamarea mucoasei duodenale.Pe suprafața duodenului pot fi prezente și eroziuni epiteliale dar care nu depășesc musculara mucoasei.Cel mai frecvent duodenita se asociază cu ulcerul duodenal,dar se poate manifesta și separat.

Manifestările clinice sunt remarcate prin durerile epigastrice,grețuri și vărsături.Aceste simptome pot fi însoțite de febră,diaree și șoc.Hemoragia digestivă superioară care se poate manifesta prin hematemeză și mai rar melenă,este prezentă când boala se asociază cu pancreatita acută,cu abuzul de antiinflamatoare nesteroidiene sau cu abuzul de alcool.(9)

Tratamentul este etiologic prin înlăturarea factorilor declanșatori și patogenetic cu administrarea de antiacide,prokinetice și antisecretoare gastrice.