Hemoragia Digestiva

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I

I.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

Tubul digestiv este alcătuit dintr-o suită de organe tubulare, cu o structură caracteristică și cu particularități morfo-funcționale zonale specifice.Tractul gastrointestinal prin suprafața sa reprezintă o interfață majoră între organism și mediul înconjurător încă de la naștere. Intestinul uman se dezvoltă în cursul vieții intrauterine, iar la naștere este deja constituit un sistem alimentar apt pentru cererile nutriției extrauterine iar nou-născutul poate absorbi chiar de la naștere nutrimentele necesare unei creșteri fizice și unei dezvoltări armonioase. (1)

I.1.1.Ontogeneza tubului digestiv

Intestinul primitiv, se formează în cursul săptămânii a patra de viață intrauterină, prin invaginația părții dorsale a sacului vitelin în embrion când este identificat cu un tub de 4 mm lungime extins de la gură până la cloacă, iar până la termen se lungește de 1000 de ori generând un sistem cu o lungime totala de 3-7 ori lungimea între vertex și călcâii.Tubul digestiv este constituit din endoderm cu excepția cavității bucale și a regiunii anale, care au o origine ectodermică.(2) În primele stadii de evoluție, tubul digestiv se prezintă ca un șanț așezat în lungul embrionului, care comunică cu cavitatea vitelină. Marginile acestui șanț se aproprie una de alta și în final se alipesc. Acest proces se petrece simultan atât la extremitatea cranială cât și la cea caudală, progresând din ambele direcții către regiunea mijlocie a embrionului luând astfel naștere intestinul primitiv. Cavitatea vitelină, se va transforma în vezicula vitelină (vezicula ombilicală) care va mai păstra o comunicare mică cu intestinul primitiv prin intermediul canalului vitelin. Capetele intestinului primitiv se termină în funduri de sac, fără comunicare cu exteriorul.

În acest stadiu intestinul primitiv este constituit din trei părți fiecare cu irigație sangvină separată: intestinul anterior (preintestinul) din care derivă cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, duodenul proximal până la ampula lui Water, ficatul, vezicula biliară și pancreasul fiind irigate de trunchiul celiac; intestinul mijlociu din care derivă duodenul distal, jejunul, ileonul, cecul, apendicele și colonul proximal până la jumătatea colonului transvers fiind irigat de artera mezenterică superioară; și intestinul posterior din care derivă jumătatea stângă a colonului transvers, colonul stang, sigmoidul, rectul, partea superioară a canalului anal irigat de artera mezenterică inferioară. (3) Odată cu dezvoltarea intestinului primitiv, iau naștere la capetele acestuia, două invaginări de natură ectodermică: una anterioară, ingavinația bucală (stomodeum) despărțită de extremitatea cefalică a intestinului prin membrana faringiană, alta posterioară, invaginația cloacală (proctodeum), despărțită de intestin prin membrana cloacală. Prin resorbția acestor membrane, intestinul primitiv devine un tub deschis la ambele capete. (4)
După constituire, intestinul primitiv se dezvoltă în lungime mai repede decât corpul embrionului, astfel încât porțiunea mijlocie va suferii o îndoire în U sau V, dând naștere unei anse. Această ansă, este fixată de peretele dorsal al cavității peritoneale primitive printr-un mezou lung numit mezenterul dorsal, ce ia naștere din cele două lame seroase ale splancnopleurei, între care se găsesc dispuse elemente mezenchimo-vasculare.
Acest mezou are maximum de lungime în dreptul intestinului mijlociu. Un al doilea mezou, numit mezenterul ventral, se întinde numai pe o porțiune limitată a intestinului anterior, și anume, pe segmentul de intestin din care mai târziu se va dezvolta stomacul și duodenul. Din intestinul primitiv și din invaginările ectodermului vor lua naștere toate organele care constituiesc aparatul digestiv. (5)

Fig. 1. Ontogeneza tubului digestiv (6)

Din invaginarea bucală (stomodeum), vor rezulta : cavitatea bucală și organele care se află în ea, cu excepția limbii care are origine endodermică. Din intestinul anterior, vor rezulta : faringele, esofagul, stomacul și duodenul. Faringele, reprezintă segmentul cefalic al intestinului anterior; el are o conformație simplă în primele stadii de dezvoltare a embrionului. Ulterior pe pereții faringelui vor apărea arcurile și șanțurile branhiale, în număr de 4. Din acestea vor lua naștere o serie de organe dintre care cele mai multe nu întrețin relații anatomice și funcționale cu aparatul digestiv. (2)

I.1.2. Structura tubului digestiv

Tractul gastrointestinal are funcții digestive, de absorbție, secretorii și de barieră, fiind de asemenea un organ endocrin și o parte a sistemului imunologic.

Organizarea generală a tubului digestiv în 4 tunici concentrice reprezintă criteriul de diagnostic microscopic; acestea sunt, dinspre interior spre exterior, următoarele: mucoasa, submucoasa, musculara, adventicea (în sectorul supradiafragmatic) sau seroasa peritoneală (în majoritatea sectorului subdiafragmatic.

Esofagul este un conduct musculo-membranos care unește faringele cu stomacul, se împarte, după regiunile pe care le străbate, în trei segmente: un segment cervical, un segment toracic și un segment abdominal și este alcătuit din cele patru tunici caracteristice tubului digestiv. Mucoasa reprezintă o continuare a mucoasei faringiene și a cavității bucale.

Joncțiunea dintre mucoasa esofagiană și cea gastrică este bruscă. Apare astfel o linie circulară de demarcație, denumită pasaj eso-gastric, observabilă macroscopic datorită virajului culorii de la gălbui la gălbui-roșiatic (epiteliul gros esofagian fiind înlocuit de unul subțire care permite vizualizarea corionului bine vascularizat).

Din punct de vedere histofiziologic, esofagul reprezintă segmentul de legătură dintre faringe și stomac. În cavitatea bucală, alimentele sunt triturate, prin masticație, omogenizate și îmbibate cu secreție salivară (sero-mucoasă), bolul alimentar căpătând o consistență păstoasă. Lichidele sunt transportate la nivelul esofagului în principal ca o consecință a gravitației. În schimb, bolul alimentar este transportat în mod activ, prin peristaltism și prin deschideri repetate ale cardiei este eliminat în stomac. Prin bogăția vascularizației corionului se realizează condiționarea temperaturii alimentelor.Din punct de vedere al mecanismelor de apărare, esofagul realizează mai ales o apărare mecanică, prin bariera morfologică; secreția mucusului cu un conținut bogat în Ig A secretorie lubrefiază și conferă o apărare de suprafață, progresiv crescândă către porțiunile distale ale tractului digestiv. (7)

Stomacul reprezintă singurul organ de tip cavitar intercalat în structura tubului digestiv, dar cu histoarhitectonie caracteristică acestuia. În condiții de repaus, suprafața mucoasei este netedă pe mica curbură dar în restul stomacului prezintă pliuri longitudinale, mai pronunțate la nivelul marii curburi, la care participă mucoasa și submucoasa; acestea fac posibilă destinderea stomacului fără diminuarea tonusului și forței contractile a muscularei. Pe întreaga suprafață se observă macroscopic fine mamelonări (arii mamilare); cu mici șanțuri de separație, iar pe suprafața mamelonărilor apar mici structuri lineare sau stelate, adâncite, denumite criptele sau foveolele gastrice. Criptele reprezintă invaginări ale mucoasei gastrice, corespondentele ductelor glandelor gastrice (două sau mai multe glande se vor deschide la baza unei cripte). Epiteliul este clasificat în: epiteliu de suprafață – la suprafața mamelonărilor generând criptele și epiteliu glandular – glande tubulare cu adenomerii în corion fără a atinge musculara mucoasei. Prin structura glandelor gastrice, spre deosebire de regiunile anatomice, diferențiem trei zone, după tipul de glande care se deschid la baza criptelor gastrice:

regiunea cardială, pe o distanță de 2-4 cm de la cardia

regiunea pilorică, în dreptul antrului și al pilorului

regiunea fundică, în restul stomacului.

Corionul este redus datorită densității glandelor, bogat celularizat mai ales la suprafața muscularei mucoasei, cu frecvente mastocite ale mucoaselor; conține și elemente migrate, mai ales limfocite dar rareori realizează infiltrații limfoide.

Musculara mucoasei are structura completă, cu două tunici, la care se poate ocazional adăuga și o a treia externă circulară. Submucoasa este bine reprezentată, cu multiple fascicole de colagen întretăiate, cu mai puține celule migrate, cu mastocite, plasmocite, limfocite, fără a realiza infiltrații limfoide evidente. (8)

Musculara este alcătuită exclusiv din musculatură netedă și stomacul este singura regiune din tubul digestiv care, la nivelul corpului gastric, prezintă trei tunici (se mai adaugă o tunică internă oblică dar care e absentă la nivelul marii curburi). Pătura longitudinală lipsește în unele arii ventrale și dorsale. Pătura circulară medie prezintă o îngroșare accentuattă la nivelul pilorului, realizând un sfincter morfologic evident. Plexul Auerbach este foarte bine reprezentat. Structurile de apărare ale stomacului nu se remarcă printr-o dezvolttare a țesutului limfoid atașat mucoaselor, cum se găsește la nivel intestinal, dar prezintă următorele mecanisme defensive:

Aciditatea gastrică constituie o barieră chimică

Ritmul rapid de regenerare al epiteliului de suprafață

Joncțiunile strânse interceulare împiedică flora microbiană să traverseze epiteliul

Ig A secretorie sintetizată de plasmocitele din corion prezintă o acțiune antiadezivă, împiedicând prin aceasta multiplicarea germenilor. (7)

Cu toate aceste mecanisme de apărare, Helicobacter pylori reușește să se dezvolte, fiind asociat cu boala ulceroasă.

Intestinul subțire (IS) este segmentul tubului digestiv care se întinde de la pilor până la valvula ileo-cecală; IS este intraperitoneal, mezenterial și prezintă trei porțiuni: duodenul, jejunul și ileonul.

Duodenul este partea cea mai largă, mai scurtă și mai fixă a intestinului subțire întinzându-se de la pilor până la flexura duodenojejunală de unde se continuă cu jejunul. Organul are de obicei forma de potcoavă sau a literei U, iar atunci când este scurt a literei V. Potcoava duodenală având curbura spre dreapta formează împreună cu pancreasul al cărui cap îl cuprinde în concavitatea sa o unitate morfo-funcțională ambele organe fiind situate inițial intraperitoneal iar apoi în cursul vieții intrauterine evoluând spre o poziție secundar retroperitoneală în cavitatea abdominală. Între peritoneul parietal posterior care acoperă vasele mari și complexul duodenopancreatic situat anterior se interpune fascia de coalescență duodeno-pancreațică Treițz. (8)

Duodenul, locul în care se întâlnesc 3 sucuri digestive (bila, sucul pancreatic și sucul duodenal) joacă un rol crucial în cadrul procesului de digestie a principiilor alimentare.

Absorbția la nivelul duodenului respectă aceleași reguli ca pe întregul intestin subțire. Principalele principii alimentare (proteine, glucide și lipide) sunt digerate de-a lungul tractului digestiv, până la nivelul intestinului subțire în elementele lor constitutive de bază care reprezintă și forma lor absorbabilă: aminoacizi, monozaharide și acizi grași. Acestea sunt absorbite la nivelul marginii în perie a enterocitelor trecând apoi în sângele portal.

Jejunul și ileonul sunt porțiuni ale intestinului subțire adaptate în special pentru funcția de absorbție care este facilitată de suprafața mare de contact cu lumenul (aproximativ 200 m2) și deține un rol important în echilibrul hidro-electrolitic al organismului. Glandele intestinale realizează în principal o secreție activă înspre lumen de apă și electroliți, care participă la formarea sucului intestinal. Vilozitățile intestinale realizează în principal o reabsorbție a apei și a Na, pe baza principiilor osmozei. (7)

Din punct de vedere histofiziologic, intestinul subțire realizează o funcție de propulsie datorită contracțiilor de tip peristaltic comandate plexului mienteric Auerbach și modulate de unele celule neuroendocrine.

Intestinul gros este partea intestinului cuprinsă între cec și rect. Se întinde de la valva ileocecală, până în dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continuă cu rectul. În traiectul său, el înconjură ansele jejunale și ileale, formând cadrul colic, căruia i se disting patru părți: colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid. Dintre acestea colonul ascendent și descendent sunt fixate de perete posterior al cavității peritoneale iar colonul transvers și sigmoid sunt mobile în cavitatea peritoneală, deoarece și-au păstrat mezoul, prin care trec vase sangvine, limfatice și nervi. (8)

Apendicele ileo-cecal prezintă ca element caracteristic abundența de infiltrații limfoide, astfel încât foliculii limfatici ocupă aproape în întregime corionul și submucoasa. Funcția de propulsie este insuficientă, datorită faptului că musculara este subțire, creând condițiile stagnării unor materiale din intestin (sâmburi etc.), favorizând dezvoltarea florei microbiene, cu apariția apendicitelor.

Cecul prezintă o structură asemănătoare apendicelui, cu diferența că infiltratele limfoide nu sunt atât de evidente și de numeroasel, iar celulele Paneth nu mai apar.

Colonul este carcaterizat prin frecvența moderată a glandelor, cu lipsa celulelor Paneth și o mare abundență a celulelor caliciforme; enterocitele, deși prezintă microvili sunt insuficient dezvoltați pentru a determina aspectul de margine în perie. Regenerarea are loc în aproximativ 6 zile (celulel de regenerare sunt situate în 1/3 bazale ale glandelor). Colonul conține frecvent infiltrate limfoide atât în corion, cât și în submucoasă. Musculara prezintă o tunică externă concentrată pe 3 fascicole, denumite tenii (teniae coli). Fascicole din tenii pătrund la intervale neregulate în interior, datorită diferențelor de lungime, ceea ce crează contracția segmentară, cu apariția aspectului de haustre sau saccules (aspect boselat dinspre exterior). Seroasa, mai ales la nivelul colonului transvers și a sigmoidului, se dedublează spre anterior realizând epiploonul și conține mult țesut adipos, formând ciucurii epiploici.

Rectul prezintă o mucoasă cu pliuri longitudinale (pliuri Morgagni), unite pentru a forma valvele anale. Regiunea dintre valvele adiacente formează sinusurile anale. Musculara prezintă a pătură internă subțire iar cea externă discontinuă, permițând venelor hemoroidale un contact cu submucoasa și mucoasa (crează premisele apariția bolii hemoroidale). La joncțiunea rect-canal anal, pătura internă circulară realizează sfincterul anal intern (compus din musculatură netedă, deci involuntar). Spre orificiul anal se realizează sfincterul anal extern, alcătuit din musculatura striată a perineului, iar la exterior este invelit cu o adventice. (7)

Din punct de vedere funcțional, colonul continuă, prinperistaltismul și propulsia bolului fecal spre exterior. Funcția principală este de reabsorbție a apei, a Na, a gazelor. Parțial se pot absorbi materiale solubile în apă, principiu pe care se bazează administrarea de medicamente sub formă de supozitoare. Secreția de mucus este abundentă datorită multitudinii de celule caliciforme, având ca rol lubrefierea în vederea deplasării bolului fecal. (9)

Funcția digestivă este redusă:

Flora saprofită iodofilă poate degrada parțial celuloza

Flora de putrefacție degradează mucinele în exces, resturile celulare și proteinele exudatecare au străbătut epiteliul

Bacteriile produc vitamina B12 (rol în hematopoieză) și vitamina K (rol în coagulare)

Bacteriile moarte și resturile nedigerabile sunt eliminate în fecale. (9)

I.2. VASCULARIZAȚIA TUBULUI DIGESTIV

Funcția primară a tractului gastro-intestinal este digestia și absorbția alimentelor ingerate. Circulația sanguină gastrointestinală este responsabilă pentru livrarea oxigenului necesar pentru funcțiile de absorbție și secretie ale mucoasei și activitatea motorie a muscularei. Distribuția nutrienților absorbiti la toate organele corpului se realizează prin intermediul sângelui și limfei. În repaos, tractul gastro-intestinal primește un sfert din consumul total de oxigen a corpului și a debitului cardiac, iar această cerere este crescută postprandial. Principalele artere care alimentează tractul gastro-intestinal sunt artera celiacă, arterele mezenterice superioare și arterele mezenterice inferioare. Artera celiacă irigă stomacul și partea proximală a intestinului subțire (duoden), artera mezenterică superioară iriga restul intestinului subțire și porțiunea proximală a colonului, în timp ce arterele mezenterice inferioare iriga porțiunea distală a colonului. Zonele irigate de aceste trei conducte arteriale mari nu sunt directe, deoarece există numeroase arcade ale arterelor mici de-a lungul graniței mezenterice care realizează anastomoze între ele, realizând fluxului sanguin colateral. (10)

Micile venele de drenaj ale tractul gastrointestinal realizează în paralel cu circuitele arteriale, inclusiv anastomoze, și livreză în sitemul venos al venei porte prin trei afluenți majori. Vena splenică drenează stomacul, vena mezenterică superioară drenează porțiunea superioară a intestinului subțire, în timp ce vena mezenterică inferioară drenează porțiunile distale ale colonului. (11).

Vasele limfatice ale tractul gastro-intestinal drenează în ganglionii limfatici învecinați. Vasele limfatice eferente din nodulii limfatici drenează în cisterna chili și se alătură în circulația sistemică prin canalul toracic.

Fig. 2. Vascularizația tubului digestiv (11)

Microcirculația mucoasei și muscularei sprijină activitățile funcționale importante, cum ar fi absorbția/secreția și activitatea motorie. Mucoasa primește aproximativ 80% din debitul sanguin intramural total; iar musculara primește restul de 20%. Acest lucru se datorează probabil activității metabolice intense din acest strat. Microcirculația mucoasei are o arhitectură mult mai complexă decât cea a muscularei, și există unele diferențe anatomice izbitoare între microcirculatia mucoasei intestinului subțire și cel al stomacului și colonului. (12)

Esofagul este irigat din mai multe ramuri arteriale: din artera tiroidiană inferioară prin ramurile sale esofagiene superioare, arterele esofagului toracic vin din ramurile din vecinătate (arterele tiroidiene inferioare, arterele bronhice și cele frenice superioare). Venele formează plexuri submucoase, care, în partea inferioară se unesc cu venele gastrice, intrând în teritoriul venei porte hepatice, iar în partea superioară, cu vena azygos, deci în teritoriul venei cave superioare. Venele situate în porțiunea distală a esofagului devin varicoase în cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte (ciroze, tumori hepatice), fiind sursa unor hemoragii digestive superioare. (13)

Arterele care irigă esofagul abdominal provin din mai multe surse: artera gastrică stângă, artera frenică inferioară stângă și artere gastrice scurte. Pe lângă teritoriul esofagian, aceste artere participă la irigația cardiei și a părții superioare a fundului gastric. În general, partea abdominală a esofagului este mai bine vascularizată decât cea toracică și cervicală. Artera gastrica stângă (ramură din trunchiul celiac) dă naștere la nivelul crosei sale la 1-4 artere ascendente, care pleacă fie izolat, fie dintr-un trunchi comun, artera cardio-esofagiană (neomologată), iar în unele cazuri, aceste artere își au originea în artera hepatică stângă Ramurile esofagiene ale arterei gastrice stângi se distribuie feței posterioare, flancului drept și feței anterioare a esofagului. Arterele gastrice scurte (ramuri ale arterei lienale) în special cele superioare, contribuie și ele la irigația esofagului abdominal ca și a feței posterioare a fundului gastric.

Stomacul are o vascularizație foarte bogată cu numeroase surse arteriale primare și secundare și o rețea importantă de colaterale intra și extramurale. Patru pediculi vasculari, toți originari din trunchiul celiac sunt considerați principalele surse arteriale ale stomacului. Ei formează prin anastomoză două cercuri arteriale, ale marii și micii curburi. Cercul arterial al micii curburi este format din artera gastrică stângă (originară din trunchiul celiac) și artera gastrică dreaptă (ia naștere din artera hepatică comună). Cercul arterial al marii curburi este format de arterele gastro-epiploice stângă și dreaptă (ia naștere din artera gastro-duodenală). Polul gastric superior primește sânge din artera diafragmatică inferioară (origine din aortă), vasele scurte și artera cardio-tuberozitară posterioară, ramuri din artera splenică. (14) Regiunea antro-pilorică primește ramuri suplimentare din artera mezenterică superioară prin intermediul arterei pancreatico-duodenale inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse, ca și ramuri din artera hepatică prin artera supraduodenală și din artera gastro-duodenală prin artera pancreatico-duodenală superioară, artera retroduodenală. Activitatea funcțională deosebit de intensă a stomacului presupune o bogată vascularizație a peretelui gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale situate în lungul curburilor gastrice, iau naștere numeroase ramuri anterioare și posterioare perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai mici trec direct în peretele gastric subiacent inserției epiploanelor. Toate aceste vase se ramifică pe suprafața gastrică și pătrund în peretele gastric unde formează trei plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular și submucos între care există numeroase conexiuni (15). Vasele mucoasei gastrice care alimentează rețelele capilare periglandulare și din vecinătatea epiteliului de suprafață își au originea în plexul submucos, dar și în cel subseros prin ramuri directe care străbat musculara și submucoasa, fără a avea conexiuni cu vasele submucoase. Astfel de vase se găsesc îndeosebi pe curburile gastrice și frecvența lor crește de la cardia la pilor. Teritoriul aferent acestor artere este independent de teritoriile vecine alimentate de vasele din submucoasa fiind astfel mai vulnerabile la obstrucția vasculară (14). Caracterele particulare ale microcirculației la nivelul micii curburi și anume un plex submucos mai puțin bine dezvoltat ca și prezența mai frecventă a șunturilor arterio-venoase ar explica frecvența mai mare a ulcerului la acest nivel (16). Venele principale ale stomacului, însoțesc și urmează traiectul arterelor. Vena gastro-epiplooică stângă se varsă în vena splenică, vena gastroepiplooică dreaptă în vena mezenterică superioară. Venele gastrică stângă și dreaptă se varsă direct în vena portă. La nivelul cardiei plexul venos submucos tributar venei gastrice stângi se anastomozează cu venele esofagiene aferente sistemului cav, realizându-se la acest nivel o anastomoză portocavă, sediul de dezvoltare al varicelor esofagiene în sindromul de hipertensiune portală.

Duodenul are o vascularizație arterială cu o variabilitate relativ mare în ceea ce privește originea, traiectul sau chiar prezența constantă a diferitelor artere de la acest nivel. Duodenul primește sânge arterial din două surse: trunchiul celiac și artera mezenterică superioară ale căror ramuri se anastomozează formând două arcade duodeno-pancreatice (anterioară și posterioară), care irigă duodenul și capul pancreasului. Prima porțiune a duodenului este irigată arterial, în partea ei superioară prin artere mici provenind din artera supraduodenală și prin ramuri din gastrica dreaptă, aceasta constituind în 50% din cazuri unica sursă de irigație a acestei regiuni. (17). Porțiunea ascendentă a duodenului poate avea surse variate de vascularizație arterială: arcada posterioară, artera mezenterică superioară sau primele artere jejunale.

Drenajul venos al duodenului se realizează prin intermediul a două arcade duodenopancreatice (anterioară și posterioară) care drenează sângele atât de la duoden cât și de la nivelul capului pancreasului pentru a se vărsa prin venele pancreatico-duodenale în partea superioară în vena portă iar în partea inferioară în vena mezenterică superioară tributară directă a venei porte. (18)

Intestinul subtire are o vascularizația arterială în prima sa porțiune- jejun-ileon ce provine din artera mezenterică superioară (AMS). AMS, ramură a aortei are un traiect care descrie în grosimea mezenterului o curbă cu concavitatea spre dreapta. Din convexitate nasc 12-16 artere jejunoileale care se bifurcă într-o ramură ascendentă și una descendentă care se anastomozează între ele. Fluxul AMS poate fi determinat prin metode noninvazive cu ajutorul US Doppler. Fluxul normal este de 0, 69 ± 0,25 l/min și este modificat în diferite afecțiuni intestinale (19 20).

Vascularizația venoasă a IS își are originea în rețeaua mucoasă și submucoasă. La nivelul mezenterului se formează 7-8 trunchiuri venoase jejuno-ileale care prin intermediul venei mezenterice superioare se varsă în vena portă. (21)

Cecul și apendicele au o vascularizație ce provine din ramuri ale arterei ileocolice, ramura dreaptă a arterei mezenterice superioare, care ajungând în regiunea ileocecală dă mai multe ramuri: ramura recureniă ileală, artera cecală anterioară, artera cecală posterioară și artera apendiculara, care în traiectul ei spre vârful apendicelui dă 3-5 ramuri apendiculare. Venele cecului și apendicelui corespund arterelor, fiind afluenți ai venei ileocolice și prin aceasta ai venei mezenterice superioare. Limfaticele cecului și apendicelui provin din rețeaua mucoasă și submucoasă, adună vase din rețeaua subseroasă, mergând cu vasele cecale în ganglionii cecali anteriori, respectiv posteriori, iar mai departe în ganglionii mezenterici superiori, duodeno-pancreatici, trunchiul celiac și cisterna chyli. (22)

Colonul este vascularizat prin ramuri din artera mezenterică superioară și inferioară. Artera mezenterică superioară participă la irigația colonului drept prin artera ascendentă, ramură din ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie. Artera mezenterică inferioară participă la irigația colonului stâng prin: artera colică stângă și arterele sigmoidiene (superioară, medie și inferioară). Toate aceste artere se bifurcă, la 1-8 cm de colon, într-o ramură ascendentă și alta descendentă, și se anastomozează între ele, formând arcada marginală, paralelă cu întreg cadrul colic, din care iau naștere vasele drepte, care pătrund în peretele colic. (23) Venele însoțesc arterele omonime, fiind în final afluenți ai venelor mezenterică superioară și mezenterică inferioară, care participă împreună cu vena splenică la formarea venei porte

Rectul are o irigație arterială ce provine din 2 surse; sursa principală este reprezentată de artera mezenterică inferioară a cărei ramură terminală, artera rectală superioară și artera iliacă internă (artera hipogastrică), care participă la irigarea rectului distal, fie direct prin emiterea arterelor rectale medii, fie indirect, prin arterele rușinoase interne, din care pornesc arterele rectale inferioare. (24) În plus, artera sacrală medie trimite câteva ramuri mici la peretele posterior al rectului. Drenajul venos se realizează prin vene satelite și omonime arterelor. Având punct de plecare plexul venos submucos (hemoroidal) sângele venos este colectat în cea mai mare parte de vena rectală superioară, care prin intermediul mezentericei inferioare, se varsă în sistemul port. (25) Din partea inferioară a rețelei hemoroidale pornesc venele rectale medii, tributare directe ale venelor hipogastrice și venele rectale inferioare, tributare venelor rușinoase interne, la rândul lor tributare venei iliace interne, deci circulației sistemice.

CAPITOLUL II

HEMORAGIA DIGESTIVĂ. GENERALITĂȚI

II.1. Definiție

Hemoragia reprezintă pierderea de sânge în afara sistemului vascular, care duce la scăderea volumului sangvin, atât cantitativ cât și calitativ.

Sunt considerate hemoragii exteriorizate întrucat sângele se scurge într-un organ cavitar aparținând tubului digestiv,fie ca este vorba de esofag, stomac, intestin iar apoi este exteriorizat prin hematemeză, melenă, hematochezie, rectoragie.

Hematemeza este eliminarea prin vărsătură de sânge roșu sau digerat, prin acțiunea clorhidropeptică a acidului gastric care îi dă aspectul de „zaț de cafea” (culoarea se datorează hematinei produsă prin digestia în stomac a hemoglobinei).

Melena reprezintă exteriorizarea prin scaun a sângelui sub formă de scaun negru „ca păcura”, moale, lucios și foarte urât mirositor, ca urmare a transformării hemoglobinei în hematină și se datorează sângerarilor digestive deasupra valvulei ileocecale.

Hematochezia – este pierderea de sânge proaspăt prin scaun, care poate aparține oricărui sediu digestiv.

Rectoragia – eliminarea de sânge roșu din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian.

Hemoragii oculte – pierderea prin scaun de sânge din tractul digestiv care nu se observă clinic și poate fi depistat numai prin reacții chimice.

HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă și/sau hematochezie.

Recidiva hemoragică: hematemeză și/sau melenă proaspătă după o perioadă de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scăderea semnificativă a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului și creșterea pulsului.

Hemoragia acută autolimitată: încetarea sângerării active cu stabilitate hemodinamică fără nici o evidență de continuare a pierderii de sânge.

Hemoragia digestiva cronică: apare după săptămâni și/sau luni sub forma unei sângerări oculte sau recurente sau ca o anemie feriprivă.

Hemoragia digestiva obscură: sângerare de origine necunoscută care persistă sau reapare după o evaluare endoscopică negativă. HDS obscură poate fi evidentă clinic (hematemeză sau melenă) sau poate avea manifestare ocultă (anemie feriprivă sau prezența hemoragiilor oculte). (26)

II.2. Clasificare

Hemoragiile digestive pot fi clasificate după mai multe criterii:

I. Dupa sediul sursei de sângerare și raportul cu unghiul duodeno-jejunal(ligamentul Treitz) în:

Hemoragii digestive superioare (superior de unghi) incluzând: esofagul, stomacul, duodenul.

Hemoragii digestive inferioare (inferior de unghi) incluzand:intestinul subtire și intestinul gros.

Această clasificare prezintă importanță clinică deoarece modalitatea de exteriorizare este de cele mai multe ori sugestivă pentru localizarea propriu-zisa a hemoragiei.

II. Dupa modul de prezentare (ritmul de pierdere)

Acute:pierderea unei cantități mari de sange în timp foarte scurt.

Cronice: pierderea de cantitati mici de sange în mod repetat.

III. Dupa cantitatea de sange pierdut:

Mică-pierderi de pana la 10% din cantitatea totala de sânge a organismului (0, 5-1% din greutatea corporală)

Mijlocie-pierderi de pană la 20% din cantitatea totală de sânge a organismului (1.5-2.5% din greutatea corporală)

Mare-pierderi pana la 30% din cantitatea totala de sange a organismului (>2.5% din greutatea corporală)

Cataclismice-pierderi peste 50% din cantitatea totală de sânge a organismului. (27)

IV. În funcție de viteza de scurgere:

Rapide-în funcție de viteza de curgere a sângelui –o hemoragie unică dar rapidă poate fi letala

Lente

Tabel 1. Pierderile sangvine în relație cu volemia la copil (28)

Trebuie deasemenea diferențiate situațiile cu falsă hemoragie:

►falsă hematemeză:ingestia de coloranți sintetici din alimente, epistaxis înghițit,
►falsă melenă: preparate cu fier, fructe negre, spanac, medicamente cu conținut de bismut, carbunemedicinal
►falsă hematochezie:menstruație, hematurie, ingestie de ampicilină.

►Hemoragiile oculte-pentru evitarea reactiilor fals pozitive testul trebuie făcut în anumite condiții: regim alimentar fără carne, excluderea din alimentație a unor legume și fructe care au activitate peroxidazică și pot da reacții fals pozitive (ridichii, pepene verde, conopida, fasole), sau a unor medicamente care de asemenea pot da reacții fals pozitive: fier, cimetidina (29)

II.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Estimarea statistică a prevalenței hemoragiilor digestive este foarte dificilă și depinde în mare măsură de populația studiată și de modul de raportare, dar și de zona geografică în care se face analiza, tipul spitalului și modalitățile de adresare ale pacienților. Evident precizarea etiologiei și preponderența diferitelor patologii în grupul hemoragiilor digestive s-a schimbat radical după introducerea fibro-endoscopiei, ca explorare obligatorie în bilanțul acestei patologii.

La nivel mondial prezentările la spital a populației pediatrice care prezintă hemoragie digestiva superioară este de 6-20%. Incidența sângerărilor digestive inferioare nu este încă foarte bine stabilită. Într-un studiu, efectuat pe 40.000 de copii care s-au prezentat la departamentul de urgență a spitalului de Copii din Boston, sângerările gastointestinale inferioare au reprezentat 0,3%. (30)

O anchetă epidemiologică realizată la copii spitalizați în Statele Unite a raportat că sângerarea gastrointestinală inferioarăla a fost prezentă la 23.383 de copii și adolescenți ceea ce a însemnat 0.55% din totalul prezentărilor la spital. Copiii cu sângerare GI au fost preponderent de sex masculin (54,5% vs. 45,8%), și cu vârste mai mari (copii ≥11 ani; 50,8% vs. 38,7%). Copii cu vârsta cuprinsă între 11-15 ani au avut cea mai mare incidență a sângerărilor gastrointestinale (84,2 la 10.000 din prezentări) iar copii cu vârsta mai mică de 1 an au avut cele mai puține prezentări pentru hemoragii digestive inferioare (24,4 la 10.000 prezentări). Cel mai frecvent simptom de prezentare a fost rectoragia (17,6 la 10.000 prezentări), urmată de hematemeză (11,2 la 10.000 prezentări). Cele mai ridicate rate de mortalitate asociate cu hemoragie GI au fost observate în cazuri de perforații intestinale (8,7%) și perforații esofagiene (8,4%). (31)

În Europa hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă 0.4-1.6% din numarul total de prezentări la spital (32) în timp ce hemoragia digestivă inferioară (HDI) totalizează 0.3% din prezentările în urgență. (31)

În România incidența hemoragiilor digestive la populatia pediatrică nu este încă foarte bine stabilită, neexistând studii pe cohorte extinse de copii pe de o parte iar pe de alta parte nu toate hemoragiile se interneză în spital, sunt cazuri autolimitate, în care sângerarea se oprește spontan fără a fi nevoie de intervenția medicală.

II.4. ETIOPATOGENIE

Hemoragia digestive poate apare la toate vârstele cu etiologii și mecanisme similare, dar frecvența, modul de prezentare și factorii care stau la bază variază în funcție de vârstă. În tabelul de mai jos sunt prezentate cele mai importante cauze de hemoragie digestivă în funcție de vârstă, frecvență și modul de prezentare. (33)

Perioada de sugar. La această categorie de vârstă, esofagita secundară bolii de reflux gastro-esofagian este cauza cea mai frecventă a sângerărilor digestive superioare. Cauze mai rare sunt stenoza hipertrofică de pilor, ulcerul peptic, în special cel provocat de H. pylori, infecție mai rar întâlnită la această categorie de vârstă în special în țările dezvoltate. Cauzele de sângerare rectală sunt de obicei cauzele infecțioase, exprimate clinic prin diaree cu sânge și mucus. Există multe bacterii patogene cunoscute, cum ar fi Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni și unele tulpini de Escherichia coli care pot provoca sângerare acută rectală prin leziuni la nivelul colonului. Yersinia enterocolitica determină leziuni de colon care se aseamănă foarte mult cu cele observate în bolile inflamatorii. (33) În această grupă de vârstă alergia la proteinele laptelui de vacă este cea mai frecventă cauză a sângerărilor oculte sau chiar a sângerărilor vizibile. Ea apare mai ales la sugarii hrăniți cu formule de lapte care au la bază proteine din laptele de vacă. La sugari, datorită potențialului sever de complicații și sechele, invaginația intestinală are nevoie de recunoaștere timpurie și de management adecvat. Ea apare mai frecvent la copiii de sex masculin (03:01), în vârstă de 3-24 luni, care se prezintă cu dureri abdominale paroxistice alternativ cu perioade de acalmie și, mai târziu, de emisia de scaune în ,,jeleu de coacăze” A fost raportată recent o asociere între utilizarea de antibiotice și invaginație idiopatică primară. (35)

Copilărie. În perioada copilăriei cele mai frecvente cauze de hemoragii digestive superioare sunt esofagita și gastrita. Sindromul Mallory-Weiss este o leziune a mucoasei la nivelul cardiei provocată de vărsături însoțite sau nu de dureri epigastrice dar această entitate determină de obicei sângerări auto-limitate. (33) În țările dezvoltate, hemoragia digestivă superioară, determinată de gastrită sau ulcer datorat infecției cu Helicobacter pylori este observată rar la copiii mai mici de 5 ani. (36) Prevalența infecției cu H. Pylori variază în funcție de regiunea geografică, grupul etnic, condiții socio-economice și vârstă. În țările în curs de dezvoltare cum este și cazul României infecția apare devreme în copilărie, în timp ce în țările dezvoltate un procent mic din copii sunt infectați cu H. Pylori in copilărie, dar prevalența infecției crește cu vârsta. În nord-vestul și centrul României autorii raportează o prevalență de 10.5% la copii sub 7 ani, 39.1% la copii între 7-13 ani și 46.3% la adolescenți. (37)

Tabel 2. Principalele cauze de hemoragie digestivă în funcție de vârstă și frecvență (33)

Esofagita este cauza cea mai frecventă de sângerare digestivă acută superioră la copiii cu leziuni cerebrale. Simptomatologia acestor copiii cu deficit neurologic este deseori nerecunoscută perioade lungi de timp rezultând pierderi cronice/oculte de sânge și stenoze esofagiene. La copii cu retrad mental sau tulburări de comportament ar trebui luate în considerare și sângerările digestive datorate ingestiei de corpi straini. (33) Hipertensiunea portală și deficitul de factori de coagulare secundar complicațiilor bolilor de ficat sunt cauze dramatice de hemoragie digestivă superioară. (38) În unitățile de terapie intensivă pediatrică profilaxia sistematică cu inhibitori ai receptorilor H2 și, mai recent, IPP, au dus la o scădere dramatică a ulcerelor de stres care afectează în principal copiii cu arsuri grave, boli neurologice acute sau care vor fi supuși la intervenții chirurgicale majore. (39) Leziunile Dieulafoy reprezintă un ulcer al mucoasei neobișnuit de mare care erodează o artera din submucoasă. Această leziune neobișnuită se observă la copiii care se prezintă cu hematemeze masive (uneori hematochezie) fără să asocieze de obicei simptome de ulcer. În majoritatea cazurilor, leziunea se găsește în stomacul proximal, dar poate să apară la orice nivel al tractului gastro-intestinal.

Una dintre cele mai frecvente cauze de sângerare gastrointestinală la copiii mici pare a fi utilizarea de compuși acetilsalicilici. Aceștia pot provoca eroziuni gastrice acute, dar și ulcere profunde extinse. Cicatrici stenotice se pot dezvolta în regiunea pilorică ca rezultat al vindecării unor astfel de ulcere. Ibuprofenul a devenit utilizat pe scară largă la copii în întreaga lume folosit ca analgezic și antipiretic. (40)

Polipii juvenili sunt cea mai comună cauză de sângerare rectală la această grupă de vârstă, dar sângerarea determinată de polipi este de obicei în cantitate mică-medie și autolimitată. Cu toate acestea episoadele repetate de sângerare rectală pot cauza tulburări emoționale copiilor și familiilor acestora. Rezecția polipilor și studiul histologic al acestora este recomandat în special în cazurile unde aceștia sunt multipli. Diverticulului Meckel este o anomalie congenitală ce apare la 2% din populație. Deși de obicei rămâne clinic tăcută, ea poate, de asemenea, să apară la orice vârstă, cu episoade intermitente dureroase și hematochezie francă. (41) Un studiu efectuat pe 164 de copii care au suferit laparotomii între 1970 și 1989, diverticulului Meckel a fost descoperit la intervenția chirurgicală. Din cei 164 de copiii, 120 au fost băieți și 44 au fost fete cu o vârstă medie de 5.2 ani (interval 0-18 ani). Patruzeci și șapte cazuri au fost asimptomatice, reprezentând o constatare incidentală la laparotomie, 25 au fost rezecați, iar în 7 cazuri a fost prezentă mucoasă gastric ectopică. (28%). Din cei 117 de pacienti simptomatici, 49 (42%) s-au prezentat cu ocluzie intestinală, 45 (38%) au avut sângerări rectale,16 (14%) au avut diverticulită și șapte (6%) au avut patologie ombilicală. (42) Chisturile de duplicație conțin mucoasă gastrică, care pot ulcera și sângera și reprezintă alte cauze de sângerare din intestinul subțire.Un interes special îl reprezintă duplicațiile antrale care provoacă hipergastrinemie, cu ulcerații și în consecință sângerări. (43) Alte leziuni ca sursă de sângerare a intestinului subțire includ enterita infecțioasă, hiperplazia limfonodulară, boala Crohn și vasculitele. (38)

În purpura Henoch-Schönlein, sângerarea gastro-intestinală a fost raportată în 33% din cazuri. Au mai fost descries și alte cauze de sângerare digestivă cum ar fi Citomegalovirus (CMV) care asociază hematochezie la copii infectați cu HIV și de asemenea, complicații ale bolii grefa-contra-gazdă, după transplantul de măduvă osoasă și post-chimioterapie. Hemoragiile digestive majore sunt mai puțin frecvente în bolile inflamatorii intestinale și cele mai multe cazuri sunt cauzate de boala Crohn. (38)

Anomaliile vasculare sunt o cauză rară de sângerare la copiii. Simptomele variază în funcție de locul și dimensiunea leziunii care sângerarează. Hemangioamele sunt leziuni proliferative, cu o tendință de regresie spontană, în timp ce malformațiile vasculare sunt neproliferative și nu regresează.Aceste cauze rare de sângerări gastro-intestinale includ boala Osler-Rendu-Weber, boala Klippel-Trenaunay, sindromul Turner. (46)

Adolescenți. Melena este cel mai frecvent cauzată de boli gastro-duodenale asociate cu hiperaciditatea la această grupă de vârstă (de exemplu esofagită, gastrită, ulcer gastric sau duodenal). Cei mai mulți pacienți asociază alături de melenă și dureri abdominale sau simptome de reflux. Gastritele și ulcerele sunt cel mai adesea asociate cu infecția cu H. Pylori, similar populației adulte. (38) Hematemeza care apare la adolescenții în prealabil sănătoși poate fi cauzată de varice esofagiene nerecunoscute anterior asociate bolilor hepatice sau trombozei de venă portă. Deși simptomele pot fi absente sau nerecunoscute, semnele de boală hepatică cronică (de exemplu splenomegalie, ascita, icterul ) pot fi prezente. Sindromul Mallory – Weiss și boala peptică se pot manifesta cu hematemeză. (47) La pacienții cu sindrom Mallory-Weiss există de obicei un istoric de vărsături sau cel puțin un singur episod înainte de debutul hematemezei. Ulcerul esofagian produs de AINS este cea mai comună etiologie care determina sângerare. (46) Alte medicamente utilizate frecvent responsabile de inducerea esofagitei sunt antibioticele, cum ar fi doxiciclin, potasiu, chinidina, sulfatul de fier. (48)

Colitele sunt cele mai întâlnite cauze de sângerare rectală la această vârstă. Colita infecțioasă este mai frecventă decât cea ulcerativă și cea din boala Crohn. Colitele infecțioase au o durată scurtă și prezintă semne acute de boală. Cele mai frecvente infecții ce determină sângerarea rectală sunt reprezentate de Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli O157:H7 și Clostridium difficile. Sindromul polipozic juvenil poate fi prezent la copiii mari și adolescenți. Polipii trebuie îndepărtați și trimiși la anatomopatolog pentru diagnostic deoarece ei sunt asociați cu un mare risc de malignizare, la fel ca și alte sindroame polipozice: polipoza adenomatoasă familială, sindromul Peutz-Jeghers și cancerul colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch). (49)

II.5. Consecințele fiziopatologice ale hemoragiei

Consecințele fiziopatologice ale hemoragiei sunt hipovolemia și scăderea transportului eritrocitar de oxigen. Ambele consecințe duc la scăderea perfuziei tisulare cu declanșarea de mecanisme pe etajele neuro-endocrin, hemodinamic și celular.

Mecanismele fiziopatologice declanșate de organism în caz de hemoragie (50).

1. Reacția circulatorie – respiratorie.

2. Reacția vegetativo-endocrină.

3. Reacția hematologică și imunitară.

4. Reacția umoral – metabolică.

Privite dinamic – stadial: stadiul I – de compensare;

stadiul II – de decompensare;

stadiul III – de recuperare.

Reacția circulatorie-respiratorie (sunt descrise și celelalte mecanisme implicate, neurovegetative-endocrine, umorale, metabolice și hematologice. (51)

Hemodinamica implică următorii factori care mențin echilibrul circulator:

Debitul cardiac normal

contractilitate miocardică normală;

întoarcere venoasă normală.

Volum circulant normal

Circulație periferică normală-în șocul hemoragic este intricat în primul rând factorul volum circulant apoi factorul central cardiac și legat de acestea circulația periferică.

Mecanismele fiziologice și fiziopatologice declanșate de organism față de hemoragie sunt:

I. Imediate

A. Modificări hemodinamice

Vasoconstricția selectivă în special în teritoriu cu inervație simpatică bogată:

– tub digestiv

– splină-conțin 45% din volemie;

– piele;

– rinichi si ficat -prezintă cea mai puternică și prelungită vașoconstricție (Burghele)

Vasoconstricția selectivă protejează circulația cerebrală, miocardică, diafragm. Este determinată prin mecanism nervos și umoral. (50)

B. Modificări ale metabolismului

2. Tardive

refacere volemică;

refacerea elementelor figurate (rezervoare de sânge, hematopoieza);

refacerea proteinelor

rolul ficatului (hepaticii suportă mai greu hemoragia) (52)

CAPITOLUL III

NOȚIUNI DE DIAGNOSTIC

III.1. Anamneza

Simptomatologia și semiologia hemoragiilor gastro-intestinale este foarte variată și depinde în general de cantitatea de sânge pierdută, timpul în care acesta se pierde și segmentele de tub digestiv interesate. Astfel, hemoragiile acute și intense pot avea repercursiuni grave și răsunet sistemic important în echilibrul hipovolemic al organismului, comparativ cu cele cronice și minore care se manifestă prin anemie bine tolerată de pacient. Localizarea față de ligamentul Treitz este importantă în clinică deoarece hemoragiile superioare sunt exteriorizate cel mai frecvent prin hematemeză având și melenă iar cele inferioare sub forma de rectoragie și hematochezie. Simptomele asociate pierderilor sangvine pe cale digestivă includ: astenie, anemie cronică, oboseală, dispnee, scaune închise la culoare sau pozitive pentru hemoragiile oculte în cazul sângerărilor pe termen lung. Dacă pierderea sangvină este masivă și acută, pacientul poate intra în șoc hipovolemic (situație amenințătoare de viață) și trebuie reechilibrat imediat altfel riscul de deces este foarte crescut. (50)

Tabel 3. Abordarea practică a unei hemoragii digestive

Trebuie diferențiate deasemenea situațiile cu falsă hematemeză sau melenă, adică trebuie insistat asupra ingestiei de alimente sau medicamente care pot schimba culoarea scaunelor sau vărsăturilor.

III.2. Examenul clinic

Într-o perioadă în care diagnosticul este din ce în ce mai tehnicizat există o tendință evidentă de a minimaliza evaluarea clinică a bolnavilor cu riscuri nu întotdeauna previzibile. Evaluarea clinică este o etapă esențială în cazul pacienților cu sângerări digestive, oferind date cruciale în diagnosticul stării hemodinamice și ne ajută în orientarea diagnosticului etiologic.

Primul obiectiv al examenului clinic este acela al confirmării diagnosticului de hemoragie digestivă și tipul acesteia: superioară sau inferioară. În general aspectul clinic este revelator dar nu trebuie uitat cazul unei hemoragii masive care se poate manifesta ca rectoragie, fiind însă întotdeauna asociată cu stare de șoc. În același timp trebuie excluse cazurile asociate cu manifestări tipice de hemoragie digestivă superioară, dar cu originea sângerării în afara tractului digestiv superior, ca și cazul sângerărilor digestive superioare cu manifestări atipice: sângerarea din nas sau orofaringe se poate manifesta ca hemoragie digestivă superioară (fie hematemeză, fie aspirat sanguinolent gastric), hemoptizie care prin înghițirea sângelui oferă un tablou destul de tipic pentru o hemoragie digestivă superioară, aspiratul gastric poate fi negativ în aproximativ 10% din cazurile de ulcer duodenal hemoragic (53) probabil datorită spasmului sau edemului piloric, melena rezultată din degradarea bacteriană a sângelui poate apare atât în hemoragiile digestive superioare cât și în cele inferioare.

1. Urgență vitală 2.urgență posibilă

NU DA NU

Măsuri de urgență

Abord venos

Stabilizare hemodinamică

Factori de coagulare

Laborator

3. Este o hemoragie digestivă?

4. Superioară sau inferioară?

5. Etiologia și factorii precipitanți

6. Investigații

7. Management și prevenție

Fig 3. Algoritm de abordare practică a hemoragiilor digestive la copil (38)

La examenul fizic se poate observa prezența palorii tegumentare, a icterului, a echimozelor, telangiectaziilor, rashului, deshidratării, diferite sângerări de la nivelul extremității cefalice. La nivel cardiovascular se stabilește tensiunea arterială, pulsul, umplerea capilară. Palparea abdomenului poate evidenția un abdomen dureros sau o hepatosplenomegalie. La nivelul perineului se pot observa fisuri, fistule, indurații, hemoroizi externi sau anomalii ale vaselor. (5) Instalarea anemiei (obiectivată prin paloare) este corelată cu o pierdere semnificativă de sânge. Sângerarea cronică este mai bine tolerată decât cea acută și are o probabilitate mai mică de decompensare cardiovasculară. Prezența tahicardiei și a hipertensiunii ortostatice indică rata de decompensare cardiacă indiferent de durata sângerării. (54) Plasarea unei sonde nazogastrice este de multe ori necesară pentru a evalua sângerările de la nivelul tractului gastrointestinal.

Conform datelor existente în literatură (55) destul de controversate și neomogene, în prezent sunt necesare, în continuare, trialuri multiple prospective, randomizate pentru a determina adevărata utilitate a sondei de aspirație nasogastrice. Cu toate acestea, majoritatea clinicienilor vor continua să o folosească (56)

Evaluarea globală a pacientului nu trebuie neglijată, existând cazuri în care indicația chirurgicală poate fi condiționată de patologia asociată a pacientului și care astfel poate impune o schimbare imediată a protocolului terapeutic.

III.3. INVESTIGAȚII PARACLINICE

Investigațiile paraclinice reprezintă o paleta de teste care ne ajută să decelăm să ne orientăm asupra sursei de sângerare.Sub această denumire sunt incluse probe biologice (hematologice, biochimice), investigații paraclinice neinvazive și invazive.

III.3.1. Analize de laborator.

Așa cum am precizat anterior, odată stabilit diagnosticul de hemoragie digestivă se impune asigurarea accesului permanent la o cale venoasă și se obține un eșantion de sânge. Protocolul de evaluare trebuie sa includă un minim de analize:

hemoleucograma

teste de screening ale coagulării,

ionograma

teste de screening ale funcției hepatice.

Dozarea hemoglobinei și a hematocritului oferă date nerelevante cu privire la volumul circulant pierdut și a status-ul hemodinamic, dar repetarea acestora după umplerea patului circulant furnizează informații utile cu privire la deficitul real realizat prin hemodiluție. În cazul existenței hipotensiunii ortostatice (pierderea a minimum 20% din volumul sanguin) se poate estima o reducere a hematocritului la ¾ din valoarea inițială, după umplerea patului vascular cu soluții cristaloide. (57)

Corelația liniară dintre valorile hematocritului și hemoglobinei demonstrează că din punct de vedere al evaluării pierderii de masă eritrocitară folosirea ambilor parametri este desuetă, fiecare parametru în parte fiind la fel de bun. Rămâne beneficiul monitorizării modului de recuperare hematologică a pacientului. Evoluția în paralel a celor doi parametri fiind expresia modelului de anemie normocitară în primele faze de evoluție a status-ului post-hemoragic. Modelul de scădere a constantelor hematologice este impredictibil, după cum arată studiile, neexistând o corelație între valoarea inițială și variațiile hematocritului (58).

Cele mai frecvente tulburări ale coagulării sunt reflectate de modificările timpului de protrombină și ale timpului de tromboplastină parțială, care sunt în general asociate unei patologii preexistente sau consecutive alterărilor funcției hepatice. (59)

Corectarea lor se poate face foarte rapid prin terapie de substituție: factori de coagulare sau plasmă proaspătă congelată.

Determinarea ionogramei oferă o imagine de ansamblu asupra gradului de deshidratare. (57) Testele de screening ale funcției hepatice includ determinarea nivelului plasmatic a enzimelor de citoliză, bilirubinei și a proteinelor totale, la care se adaugă timpul de protrombină ce reflectă sinteza hepatică a factorilor grupului protrombinic.

Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic. Metabolismul apei și electroliților constituie una dintre cele mai importante funcții vitale ale organismului. În cadrul homeostaziei generale a organismului, menținerea echilibrului acido-bazic este esențială, deoarece toate reactiile organismului se desfasoara in mediu apos fiind foarte mult influențate de concentrația H+.

Tulburările metabolismului hidric sunt reprezentate de deshidratare care poate fi izotonă, hipertonă sau hipotonă.

Tulburările metabolismului electrolitic (diselectrolitemii) sunt reprezentate de tulburările metabolismului sodiului:

hiponatremii (vărsături, diaree, hemoragii, diureză osmotică în diabetul zaharat)

hipernatremii (diabet insipid central, pierderi extrarenale de lichide)

hipopotasemii (insufucență hepatică, cardiacă, sindrom nefrotic)

hiperpotasemii (acidoză, arsuri, hemoliză)

hipocloremii (intoxicatie cu apă, diuretice,hiperaldosteroidism, sindrom Cushing, insuficiența cardiacă congestivă).

hipercloremii (deshidratare, hiperventilatie cronica cu acidoză respiratorie, acidoza metabolică cu diaree prelungită, hiperparatiroidism, acidoză tubulară renală)

Acidoza metabolică apare ca urmare:

a producției crescute de acizi: uric, sulfuric, fosforic,(rezultati din catabolismul proteic), acid lactic și succinic (rezultați din metabolismul glucidic), aczi grași si corpi cetonici (rezultați din metabolismul lipidic, în boli cum ar fi diabetul zaharat cu producțe de acizi beta-hidroxibutiric,acid aceto-acetic), stari toxicoseptice, efort fizic exagerat-acid lactic;

a pierderii de baze: diaree, fistule intestinale sau pancreatice, stare de șoc septic. Se pierde bicarbonatul, se îsoțește de hipercloremie.

a scăderii eliminării de acizi

Alcaloza metabolică apare datorită acumulării primare de baze sau pierderii de acizi.

Investigarea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic este importantă pentru a stabili starea de echilibru a organismului și pentru a iniția ulterior măsurile de tratament.

În urma rezultatelor primelor analize și după stabilizarea pacientului se determină sursa sângerării. Pacienții cu hematemeză, melenă sau ambele, necesită analize de laborator limitate dacă nu prezintă semne de insuficiență cardiovasculară, boli sistemice sau hipertensiune arterială. În acest caz, o hemoleucogramă completă cu dozarea protrombinei și a timpului parțial de tromboplastină este necesară. Pacienții cu semne și simptome de hipertensiune portală izolată sau boli cronice hepatice necesită oevaluare completă a funcției de sinteză, metabolizare și excreție hepatică.

III.3.2. Studii imagistice

Utilitatea studiilor imagistice ca test inițial în evaluarea pacienților cu hemoragii gastro-intestinale a devenit limitat din cauza progreselor tehnicilor de endoscopie. (61) Studiile imagistice continuă să fie folosite în evaluarea zonelor care nu sunt accesibile endoscopiei și în evaluarea pacienților cu sângerare semnificativă, a cărei cauză nu a fost elucidata de endoscopist. Studiile imagistice cuprind tranzitul baritat, ecografia abdominala, studiul Doppler al fluxului sangvin hepatic, modalități avansate de imagistică precum computer tomografia și rezonanța magnetică nucleară.

Explorările radiologice sunt cele mai vechi metode de investigație a tubului digestiv și se pare că astăzi sunt de cele mai multe ori abandonate, făcîndu-și loc din ce în ce mai mult metode moderne și neinvazive de investigație a tubului digestiv. Avantajul principal al acestei simple proceduri este că poate fi disponibilă oriunde și poate aduce informații utile la copii cu hemoragii digestive superioare sau sângerări rectale când durerea și vărsăturile sunt prezente și poate arata cu precizie ocluzia intestinală sau perforația.(38)

Radiografia cu substanță de contrast este indicată în cazul în care o examinare a fost incompletă sau prezența unei stricturi limitează gradul de evaluare. Excepții de la această paradigmă includ sângerările asociate cu dureri severe posibil datorate invaginației, în cazul în care e indicată clisma cu bariu, sau o suspiciune de Diverticulului Meckel, caz în care scintigrafia este de primă intenție.(61)

În special la copiii mai mici, este de multe ori dificil distincția hemoptiziei de hematemeză. Radiografiile toracice pot fi de ajutor în diagnosticul diferential al fibrozei chistice, bronșiectaziilor și altor boli pulmonare cronice.

Ecografia abdominală la care se adaugă studiul Doppler este una dintre cele mai bune modalități de diagnostic, în ceea ce privește vizualizarea sistemului vascular digestiv și în a evalua fluxul sanguin (flow blood) atunci când hipertensiunea portală este suspectată și poate oferi deasemenea informații despre anomalii vasculare. Prin efectuarea ecografiei se poate decela deasemenea îngroșarea peretului intestinal, invaginația sau în anumite situații prezența de mase intraluminale. Ea poate fi folosită deasemenea ca primă metodă de investigație dar nu are nici o utilitate ca primă metodă de abordare a unei hematemeze masive.(38)

Evaluarea pacienților cu hematochezie de obicei nu se bazează pe studii radiologice de contrast ca examinare inițială. Proctoscopia, sigmoidoscopia, sau colonoscopia, sunt alegerea inițială atunci când evaluarea mucoasei este indicata. Aceste examene sunt mult mai sensibile în ceea ce privește detaliile mucoasei și prezența de polipi, în plus, biopsiile mucoasei pot fi obținute din zonele de interes. (62)

Computer tomografia poate fi utilă pentru detectarea de formațiuni solide sau malformații vasculare. O limitare importantă a acestor investigații o reprezintă faptul că necesită sedare adecvată la vârstele mici pentru a evita mișcările nedorite ale copilului. (53)

Scintigrafia cu technetiu 99 este cea mai populară metodă în a detecta diverticulul Meckel sau alte situații în care este prezentă mucoasa gastrică ectopică cum ar fi duplicația cistică. Scintigrafia cu tecnețiu 99 și eritrocite este o metodă care poate fi folosită pentru a identifica zone de sângerare care sunt inaccesibile endoscopiei. Rata de sângerare de 0,1ml/min este detectată folosind imaginile obținute de o gamma camera la fiecare 5 min în prima oră și apoi la intervale regulate timp de 24 de ore. (63)

Angiografia decelează leziunile cu sângerări active dacă rata de sângerare este de cel puțin 0,5ml/min. Tehnica necesită cateterism vascular. Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea anesteziei și posibilele rezultate fals-negative, dar avantajul major este identificarea cu acuratețe a locului sângerării cu posibilitatea folosirii ca și terapie a cateterizării și injectării de vasopresină sau a embolizării.(38)

III.3.3. Investigații endoscopice

Endoscopia digestivă

Introducerea în practica pediatrică a fibroendoscopului acum 30 de ani a schimbat radical modul de investigare a hemoragiilor digestive. Hemoragiile digestive implică o leziune a mucoasei care va fi întodeauna diagnosticată mai bine prin endoscopie decât prin oricare altă metodă indirectă. Biopsia și analiza histologică a leziunilor, și tratamentul endoscopic al acestora a facut din endoscopie primul pas spre diagnostic.

Endoscopia digestivă este un ansamblu de tehnici endoscopice care rezolvă diferite aspecte ale patologiei gastrointestinale. Este o metoda eficientă și non-agresivă folosită atât în scop diagnostic cât și terapeutic.(64) Cuvântul endoscopie provine, ca majoritatea termenilor medicali, din limba greacă: endo (pe dinăuntru) împreună cu skopeo (a privi) și definește foarte bine procedura care ne permite vizualizarea interiorului unor organe.(65)

Endoscopul este un tub lung, subțire și flexibil ce conține la un capăt o cameră video în miniatură și o sursă de lumină. Imaginile de la nivelul tubului digestiv sunt preluate cu ajutorul camerei și proiectate pe un monitor (ecran) unde sunt analizate de medic. De asemenea, ele pot fi inregistrate și tipărite.(66, 67)

Disponibilitatea instrumentelor care pot fi utilizate la orice vârstă, de la cel mai subțire de 6mm"neonatoscop" până la diametrul standard de 9 mm gastroscop, a permis gastroenterologului diagnosticul mai facil al sângerărilor tractului gastrointestinal. De asemenea, video-endoscoape moderne facilitează munca în echipă. Cu toate acestea, utilizarea terapeutică a sondelor necesită de obicei un diametru minim de 2.8mm pe canalul de operare al endoscopului ceea ce ste dificil de efectuat la copiii mai mici de 2 ani, chiar sub anestezie generală.

Endoscopia digestivă realizată prompt garantează o mai mare acuratețe a rezultatelor, deoarece identificarea hemoragiilor poate varia de la 82% cand aceasta este realizată în primele 24 de ore pana la 48% cand e realizată dupa 72 de ore.(60)

Selectarea pacienților pentru examenul endoscopic este, de obicei, simplă. Sugarilor și copiilor cu anemie și testul pozitiv pentru hemoragii oculte, chiar și în absența melenei, hematocheziei, sau hematemezei, li se pot efectua examene endoscopice. Excepțiile ar fi copiii cu suspiciune de colită alergică sau infecțioasă sau de polip colonic, caz în care procedura de primă intenție poate fi colonoscopia (sau sigmoidoscopia flexibilă pentru sugarii suspectați de colită alergică). O cunoaștere aprofundată a diagnosticul diferențial specifică vârstei este necesar pentru a face judecăți adecvate în ceea ce privește selecția și calendarul de examene endoscopice.

Pregătirea pacientului este, de asemenea, extrem de importantă pentru efectuarea în siguranță a examinării. În situațiile de urgență, reanimare pacientului are prioritate în defavoarea examinării endoscopice. În stare critică, alegerea metodei de sedare sau anestezie este de o importanță capitală pentru realizarea unei examinări în condiții de siguranță și eficiență.

Colonoscopia reprezintă o procedură diagnostică sau terapeutică în timpul careia se efectuează examenul intestinului gros (rect și colon). Pentru hemoragiile tractului gastrointestinal inferior, endoscoapele rigide sunt foarte rar folosite și au fost înlocuite cu cele" User-friendly " instrumente flexibile. Colonoscopul miniaturizat de 10mm în diametru exterior poate fi ușor de utilizat la copii mai mari de 5 ani, în mod corespunzător sedați și sub supravegherea unui anestezist pediatru. Pentru copiii mai mici diverse endoscoape pediatrice pot fi folosite, luând în considerare faptul că acestea nu sunt proiectate cu aceleași caracteristici ale colonoscoapelor ( mai rigid și mai la îndemână ).

Prin intermediul colonoscopiei se pot efectua tratamente la nivelul intestinului gros pentru anumite afecțiuni ce pot preveni evoluția către boli grave ( rezectia polipilor colonici ce pot evolua catre cancer), sau pot preveni o eventuala interventie chirurgicala (dilatarea stenozelor postchirurgicale sau a stenozelor inflamatorii, tratamentul hemoragiilor de la nivelul intestinului gros).

Este important de știut faptul că anumite leziuni de mici dimensiuni pot fi ratate la examenul colonoscopic. În vederea efectuarii unei colonoscopii de calitate, intestinul trebuie să fie curat, pentru a permite endoscopistului să vadă cu acuratețe întreaga mucoasă colonică. Fără o pregatire adecvată, este posibil ca examenul să nu decurgă în condiții optime și să fie nevoie de repetarea acestuia.

Colonoscopia nu este întotdeauna o procedură ușoară, deoarece un lumen intestinal curat este uneori dificil de obținut. Se recomandă, atunci când e posibil, o dieta strictă fără reziduuri pentru 4-5 zile înainte de colonoscopie și o dietă cu semi-lichide în ultima zi.

Colonoscopia este în general o manevră sigură și bine tolerată, având o rată a complicațiilor cuprinsă între 0.3% (pentru colonoscopia diagnostică) și 2.3% (pentru colonoscopia terapeutică).

Cele mai importante riscuri ale colonoscopiei în general și ale colonoscopiei terapeutice (rezecția polipilor) sunt reprezentate de: sângerare, perforație și sindromul de coagulare postpolipectomie.

sângerarea – este de obicei nesemnificativă și este rar întalnită în cazul rezecției polipilor mici (sub 1 cm). Apare de obicei în cazul rezecției polipilor mari (peste 1cm) cu o rată de 1-2%. În cazul rezecțiilor leziunilor foarte mari (peste 2-3 cm) sângerarea se poate manifesta în până la 20% din cazuri. În foarte multe cazuri se poate manifesta prin emisia de cantități mici de sânge roșu – vișiniu prin scaun la scurt timp dupa rezecția polipului. Există și posibilitatea unei sângerări intârziate (la 12 ore pâna la 12 zile după polipectomie). Uneori sângerarea poate fi importantă și este posibil să fie necesară o nouă colonoscopie în vederea opririi sângerării și foarte rar, interventia chirurgicala ar putea fi necesară.

perforația – semnifică ruperea / fisurarea peretelui intestinului în timpul sau secundar manevrelor utilizate. Rata perforație variză între 0.1-0.3% din cazuri. Este foarte rară în timpul manevrelor de diagnostic și mai frecventă în timpul colonoscopiei terapeutice (rezecția polipilor mari, dilatare). Manifestarile perforației includ: durere severa a abdomenului, distensie marcată a acestuia. Majoritatea perforațiilor necesită intervenție chirurgicală promptă iar mortalitatea asociată perforației este de aproximativ 5%.

sindromul de coagulare postpolipectomie – reprezinta arsura peretelui intestinului după rezecția polipului fără perforație. Se manifestă în 0.5-1% din polipectomii (rezecțiile polipilor). Apare în special după rezecția polipilor de mari dimensiuni (peste 2 cm) situați în partea dreaptă a colonului și se manifestă de obicei la 1-5 zile după manevră. În cele mai multe cazuri nu este nevoie de intervenție chirurgicală.

Uneori pot apare reacții datorate medicamentelor folosite pentru anestezie (și anume senzație de greață, uscăciunea gurii, urticarie) sau la locul puncției intravenoase (umflătură, roșeață), dar acestea sunt de scurtă durată. Rar pot apare tulburari minore de ritm cardiac, scaderea tensiunii arteriale, si probleme de respiratie. Foarte rar poate fi necesara intubarea Dvs de catre medicul anestezist pentru a preveni anumite accidente cauzate de administrarea anestezicului. Pana in prezent au fost raportate doar 3 cazuri de deces in timpul administrarii Propofolului (substanta anestezica cel mai des folosita) din peste 1 milion de cazuri. Aceste cazuri erau reprezentate de pacienti cu boli grave asociate.

Intervențiile endoscopice terapeutice în pediatrie au fost mai limitate comparativ cu cele folosite la adulți, dar în ultimii ani au fost favorizate de apariția endoscoapelor flexibile adaptate pentru copii. (72)

In concluzie ENDOSCOPIA este o metodă de diagnostic

sigură

exactă

efectuată în timp real

neagresivă

rapidă

fară pregatire foarte complexă

permite vizualizare, diagnosticare, plan terapeutic exact.

Evaluarea endoscopică

Aproximativ 80 % din hemoragiile digestive se opresc spontan fără resângerare. Restul de 20% sunt cazurile în care sângerarea continuă sau apare resângerarea și în care mortalitatea este crescută (73). Scorul Blatchford, non endoscopic, poate fi folosit în evaluarea unei HDS non-variceale.

Elementele clinico-biologice ale acestui scor sunt date de evaluarea următorilor parametri: uree, hemoglobină, TA sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopă, suferința hepatică și cardiacă (74). Au fost identificați parametri clinici și endoscopici care ajută la evaluarea recurenței și prognosticului unei HD. Parametrii endoscopici sunt sintetizați în clasificarea Forrest:

IA – sângerare în jet, pulsatilă, arterială

IB – prelingere continuă nepulsatilă a sângelui dintr-o leziune

II – stigmate de sângerare recentă

IIA – vas vizibil nesângerând

IIB – cheag aderent

IIC – bază de culoare neagră a leziunii

III – nici un stigmat de sângerare.(76)

Laine și Peterson după analiza a 37 trialuri prospective au stabilit corespondența procentuală între leziunile endoscopice și frecvența resângerării. Acest lucru a fost confirmat și de alte studii (77, 78). Astfel, în sângerarea activă frecvența resângerării este de 55-90%, iar în stigmatele de sângerare recentă este de:

40-50%-vase vizibile;

10-33%-cheaguri aderente;

7-10%-bază neagră a ulcerului;

3-5%-bază curată, albă a ulcerului.

Studiile efectuate pe populația adultă au stabilit că riscul de resângerare este crescut în ulcerele mari (> 2 cm), în localizarea bulbară postero-inferioară și gastrică înaltă (79). Aceste date clinice și endoscopice au dus la apariția scorurilor de predicție a mortalitații și recurențelor hemoragice. Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor (80) În scorul Rockall fiecare variabilă este notată și astfel un scor ≤ 3 are prognostic bun și unul ≥ 8 are risc crescut de deces. O metodă nouă, derivată din endoscopie, puțin aplicată în practica clinică, este eco-endoscopia Doppler (81). Aceasta permite aprecierea riscului de sângerare (semnal Doppler pozitiv în vas) și eficiența terapiei endoscopice. Necesită confirmare pe studii largi, randomizate, pentru a putea fi recomandată ca explorare de rutină în evaluarea HDS non-variceale.

Videocapsula endoscopică este o metodă inovatoare de diagnostic în special pentru patologia intestinului subțire, și oferă avantaje certe comparativ cu celelalte metode de diagnostic. Aceasta metodă este nedureroasă și poate fi efectuată în regim ambulator, internarea nefiind întodeauna necesară. Studii clinice au demonstrat posibilitatea folosirii acestei metode în detectia sângerărilor mici, cronice, intermitente și în boala inflamatorie intestinală cu rezultate mai bune comparativ cu metodele clasice. (82, 83) Riscul major al acestei metode este obstrucția intestinală. De multe ori, prin diagnosticarea cu videocapsula endoscopică, se evită explorări prea numeroase, costisitoare și dificile și se câștigă timp prețios prin posibilitatea instituirii mult mai precoce a tratamentului, uneori salvator de viață.

Capsula endoscopică, conține o cameră video, șase leduri de iluminare a zonei filmate, două baterii de oxid de aluminiu și un transmițător radio. Are un câmp de vizualizare de 140° și o capacitate de mărire de 1:8. După înghițire, capsula este propulsată, prin mișcări peristaltice, de-a lungul intestinului, și excretată în fecale. Sunt captate două imagini pe secundă; ele sunt transmise, prin unde radio, către un aparat de înregistrare, atașat la o centură plasată la nivelul abdomenului utilizatorului. Pacientul poartă dispozitivul digital pe toată durata de funcționare a bateriilor (opt ore). După preluarea de către un computer, înregistrările sunt prelucrate, printr-un program specializat, în imagini video care pot oricând fi reînnoite. (84)

CAPITOLUL IV

ASPECTE TERAPEUTICE

IV.1. Conduita preetiologică

Tratamentul acestei mixturi patogenice, reflectate într-un sindrom cu aparență de omogenitate, trebuie să țină cont de entitatea sau entitățile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. În condiții de urgență însă trebuie luate măsuri terapeutice empirice, bazate pe prevalența afecțiunilor generatoare de hemoragii digestive, pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter așa zis “universal. (85) Discrepanțele majore în finanțarea unităților sanitare face imposibilă standardizarea protocoalelor, iar beneficiile teoretice ale unor terapii extrem de costisitoare trebuie evaluate comparativ cu terapii cu efecte teoretice inferioare. În condițiile în care o proporție considerabilă de hemoragii digestive se opresc spontan sau cu terapie de susținere, însă există și un grup mic de cazuri care vor necesita un tip de intervenție de hemostază. Protocolul primar în hemoragiile digestive este comun tuturor tipurilor de hemoragii (86). Acest protocol se aplică în urgență, în etapa ce precede diagnosticul etiologic și este astfel empiric în ce privește leziunea.

Copilul cu hemoragie gastrointestinală se poate prezenta în condiții stabile sau cu diferite grade de insuficiență cardiovasculară, ajungând până la șoc. În timpul evaluării inițiale, se prind două linii venoase. În funcție de nevoia de fluide necesară pentru resuscitare, se administrează rapid (30-60 min.) ser fiziologic 10-20 ml/kg. Dacă sângerarea este rapidă, acest volum poate necesita înlocuirea cu masă eritrocitară și factori de coagulare. Un nivel al Hb peste 8 g/dl este de obicei suficient. Tratamentul endoscopic la un pacient instabil hemodinamic nu este recomandat. (87) Totodată este investigat echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic, iar dacă apar tulburări, trebuie corectate prin măsuri specifice. Principiul major ce trebuie să guverneze resuscitarea volemică a oricărui copil, indiferent de gradul de severitate al acesteia, este menținerea unui pat vascular plin, euvolemia fiind ținta terapeutiă centrală. Nimic nu este mai important decât refacerea volumului de sânge circulant normal. Dezechilibrele ionice trebuie corectate ulterior, de cele mai multe ori obținerea unei homeostazii electrolitice.

IV.2. Tratamentul farmacologic empiric.

Folosirea tratamentelor empirice este argumentată de ponderea diverselor afecțiuni în paleta etiopatogenică a hemoragiilor digestive și de necesitatea introducerii rapide a tratamentului farmacologic, de regulă înainte de stabilirea cu exactitate a naturii leziunii care a sângerat. Acest lucru este cu atât mai important în spitalele care nu sunt deservite de o echipă de endoscopie de gardă, unde diagnosticul este intuit sau bazat pe date de anamneză sau din examenul clinic uneori de o relevanță îndoielnică.

Multe scheme au fost propuse în ultimii 20 de ani cu justificări mai mult sau mai puțin logice, împrumutate din protocoalele pentru adulți. (88)

Pentru HDS blocanții de receptori H2 au fost primii folosiți de rutină odată cu introducerea formei injectabile. Eficacitatea terapeutică pe ansamblul hemoragiilor digestive superioare se datorează inhibiției secreției gastrice acide asociată, la unele forme, de o creștere a secreției de mucus.(89, 90). Inhibitorii de pompă protonică (IPP) acționează direct la locul de producere a ionilor de hidrogen, având ca efect inhibiția secreției gastrice acide asociată cu o creștere variabilă a secreției de mucus. Efectul este superior blocanților de receptori H2 determinând o inhibiție mai rapidă și de durată a secreției acide, cu efecte adverse mai puține. Dar și acest grup nu aduce beneficii bolnavilor cu sângerări de altă etiologie (etiologia portală). (91) Studiile recente recomandă terapia intravenoasă cu IPP, deoarece teoretic, pH-ul gastric alcalin poate determina formarea cheagurilor de sânge, iar administrarea intravenoasă a terapiei cu IPP este mai rapidă decât administrarea orală a terapiei. (92)

Tabel 4. Schemă de tratament a hemoragiei digestive

Tratamentul empiric trebuie:

să determine oprirea cât mai rapidă a accidentului hemoragic,

să prevină un episod de resângerare,

să fie eficient pe toate sau cât mai multe dintre procesele patologice care ar fi putut genera procesul hemoragic,

să prezinte efecte secundare minore,

să fie simplu de administrat,

să fie ieftin.

Somatostatina și omologul ei sintetic octreotidul diminuă fluxul portal venos și pe cel arterial în stomac și duoden și conservă fluxul renal (93). Metaanaliza a 14 studii pe 1829 pacienți cu HDS non-variceală la populația adultă au arătat că sandostatina sau octreotidul comparativ cu inhibitorii H2 sau placebo scad riscul de continuare a sângerării și de resângerare. (94) Aceste substanțe sunt mai active în ulcerul peptic hemoragic comparativ cu celelalte cauze de hemoragii non-variceale. Aceste rezultate pozitive nu sunt statistic semnificative. Metaanaliza lui Bardou precum și alte studii randomizate au arătat că nici somatostatina, nici octreotidul nu au rezultate superioare terapiei hemostatice endoscopice (95).

În trecut, lavajul gastric și administrarea de vasopresină erau principalele tratamente pentru pacienții cu suspiciune de ulcer de stres, varice și gastrită difuză. Unii gastroenterologi pediatri utilizează lavajul gastric nu ca terapie, ci pentru a pregăti pacientul pentru endoscopie sau pentru evaluarea sângerării active. (96) Vasopresina este un agent eficient care reduce fluxul de sânge splahnic și, astfel, reduce hemoragiile gastrointestinale. De asemenea, sunt cunoscute efectele sale secundare importante precum ischemia intestinală, care au limitat în mod semnificativ utilizarea sa. De când a devenit disponibil analogul somatostatinei, octreotid, utilizarea vasopresinei a scăzut în mod constant. Somatostatina este la fel de eficace ca și vasopresina, reduce mai puțin fluxul de sânge sistemic și are o frecvență și severitate redusă a efectelor adverse în comparație cu vasopresina, totuși trebuie folosită cu prudență.

Mecanismul prin care octreotidul reduce fluxul sanguin splahnic nu este cunoscut . (47) Pentru hemoragia gastrointestinală acută se administrează 1μg/kg bolus, cu o doză maximă de 50 μg, apoi 1-2 μg/kg/h perfuzie continuă. (97) După oprirea hemoragiei sau după terapia endoscopică, doza este redusă treptat. Octreotidul poate fi administrat din nou dacă sângerarea reapare. Conform studiului realizat de Al-Hussaini A și colab. (2012), octreotidul oferă un plus de valoare pentru arsenalul terapeutic al gastroenterologului pediatru pentru o mare varietate de afecțiuni. Reacțiile adverse grave pot să apară (prelungirea intervalului QT, fibrilație ventriculară, hiperglicemie, deficit de hormon de creștere, hipertensiune arterială) și pacienții trebuie să fi e monitorizați cu atenție. (98)

Somatostatin pare să adune cele mai multe calități pentru a-l impune în protocoalele de tratament empiric. Astfel față de octreoctide aduce în plus o scădere a secreției de pepsină, o creștere a secreției de mucus, o reducere a motilității gastrice și intestinale și un efect citoprotector pe mucoasa gastrică. Costul mare al acestei medicații readuce în dezbatere problema raportului cost-eficiență (57). La acest moment în condițiile socio-economice ale țării noastre alternativele care par acceptabile includ inhibitorii de pompă protonică și, cu anumite limite dar un preț excelent, blocanții de receptori H2.

Pentru HDI, lucrurile sunt puțin mai diverse în sensul că paleta etiologică variată impune conduite diferite. De cele mai multe ori sângerările gastrointestinale inferioare sunt auto-limitate (fisurile anale, hemoroizii, polipii acolo-rectali) excepție făcând colitele ulcerative unde hemoragia poate fi importantă și necesită tratament specific. Nu există opțiuni de tratament farmacologic empiric, fiind indicat tratamentul endoscopic în funcție de etiologie, iar în cazurile cu instabilitate hemodinamică, când sângerarea este continuă cu compromitere hemodinamică este indicată intervenția chirurgicală. (99,100)

IV.3. Tratamentul endoscopic

De tratament endoscopic beneficiază numai leziunile cu sângerare activă, cu un risc crescut de resângerare (stadiul I, IIA și B Forrest), așa cum demonstrează studiile și metaanalizele publicate (101). Celelalte leziuni nu au nevoie de tratament endoscopic așa cum se recomandă din 1989 (102)

Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărțite în 3 categorii:

prin injectare,

tehnici mecanice

coagulare (104)

Tipul terapiei folosite depinde de tipul leziunii prezente, locul sângerarii și confortul endoscopistului cu echipamentul ales.

IV.3.1 Terapia prin injectare

Injectarea de substanțe variate (soluție salină, adrenalină 1/10000, substanțe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză și scleroză locală, iar trombina și cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării. Substanțele folosite pot fi împarțite in 3 categorii:

agenți vasoconstrictori,

agenți sclerozanți,

adezivi tisulari.(105)

IV.3.1.1.Agenți vasoconstrictori. Epinefrina este una dintre cele mai folosite substanțe și actionează prin 3 moduri:vasoconstricție locală,agregare plachetară,tamponadă mecanică.Epinefrina poate fi injectată direct în submucoasă sau chiar în baza ulcerului într- o cantitate de 0,5-2 ml.Se pot injecta pana la 5-10 ml de substanță într-un singur vas. (106) Studii pe adulți au arătat că injectarea unui volum de de 13-30 ml de substanță determină o reducere a sângerarii cu 15%.(107) Deasemenea studii randomizate pe adulti care au comparat eficacitatea epinefrinei în monoterapie, versus epinefrina combinată cu o alta metodă hemostatică au arătat eficacitatea superioară în ceea ce privește resângerarea dacă se folosește epinefrina combinată cu o altă metodă.(107)

IV.3.1.2.Agenți sclerozanți: etanolul, sulfatul de sodiu tetradecil. Acestea induc hemostază provocând tromboză localizată deasupra vasului care sângerează. Acești agenți precum și soluțiile saline hipertone, cu sau fără alcool etilic, au fost în mare parte utilizate pentru leziunile Dieulafoy și ulcer peptic în trecut. Agenții sclerozanți sunt acum utilizați pe scară largă pentru tratamentul sângerărilor provocate de varicele esofagiene.(105) .

IV.3.1.3.Adezivii tisulari cum ar fi cleiurile de fibrină au fost folosite mai mult în disciplinele chirurgicale pentru aderarea eficientă a țesuturilor și efectuarea de hemostază. Cleiurile de fibrină sunt complet resorbite în termen de 2 săptămâni de la aplicare. Un studiu pe 850 de pacienți cu hemoragie digestivă superioară a comparat terapia prin injecție cu polidocanol și tratamentul prin aplicare de cleiuri de fibrina. Aplicații multiple de cleiuri de fibrină au determinat o reducere semnificativă a resângerării fată de grupul unde s-a folosit injectarea de polidocanol(15% față de 23%). (104)

IV.3.1.4.Scleroterapia folosită în tratamentul sângerărilor produse de varicele esofagiene. Beneficiile scleroterapiei în sângerarile produse din varicele esofagiene comparativ cu bandarea (ligaturarea) sunt acelea că permit endoscopistului de a injecta vase multiple, fără riscul de a acoperi aria vizuală prin plasarea unei benzi. Agenții sclerozanți pot fi intravariceali- injectarea se face direct în varice, sau paravariceal-injectarea se face în jurul vasului, Injecțiile intravariceale și paravariceale, au arătat o eficiență comparabilă.(60) Volumul maxim de agent sclerozant ce trebuie utilizat nu este incă bine stabilit în pediatrie. În general, volume mici de 0,5 până la 1 ml trebuie injectate până când se observă efectul dorit. Societatea Americană de Endoscopie și Gastroenterologie sugerează folosirea ½ pana la ¼ din doza recomandată pentru adulți la copiii <12 ani, dar acest lucru ar trebui să fie ajustat pe baza indicațiilor clinice și experiența endoscopistului.(22) Scleroterapia este de 85% până la 90% mai eficace în oprirea hemoragiilor variceale, după o perioadă medie de 5 sesiuni, la fiecare 2 până la 4 săptămâni.(60) În plus, nu pare să existe nici o diferență în eficacitate în funcție de tipul de agent sclerozant,volumul injectat, sau intervalul dintre sesiuni.(108) Complicatiile scleroterapiei se pot produce indiferent de agentul sclerozant folosit, și apar la aproximativ 25% dintre pacienți. Aceste complicații pot include, ulcerații ale mucoasei, stricturi esofagiene sau fistule, efuziuni pleurale și sepsis. Complicații mai puțin frecvente includ tulburari de motilitate esofagiană sau gastrică, mediastinită, perforarea esofagului, pneumonie, hipoxie, tromboză venoasă, peritonită bacteriană spontană, vagotomie.Riscul de bacteriemie este semnificativ astfel încat Societatea Americană de Endoscopie și Gastroenterologie recomandată profilaxia cu antibiotice pentru pacienții cu risc crescut (pacienții cu imunitate precara, ciroză, sau alte leziuni cu risc ridicat -proteze) înainte de scleroterapie. (108)

IV.3.2. Terapia mecanică

Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile,ligatura elastică și cea cu anse detașabile.Terapia mecanică este folosită fie ca o modalitate hemostatică primară sau în combinație cu alte tehnici și are capacitatea de a tampona eficient zonele de sângerare, fără a distruge tesutul.(60)

IV.3.2.1.Clipurile.(Clemele) endoscopice au fost folosite pentru prima oară în anii 1970, și deși inițial au fost utilizate la adult, acestea au devenit din ce în ce mai populare în practica pediatrică. Clipurile endoscopice au avantajul de a opri sângerarea prin tamponare directă, fără a provoca distrugerea țesutului, iar eficacitatea lor a fost excelentă in sângerarile nonvariceale.(109, 110) Există mai multe tipuri de clipuri pe piață astăzi. Fiecare producător are metode ușor diferite de implementare a clipului, precum și caracteristici diferite, inclusiv rotația clipului și posibilitatea de a deschide și închide clipul de mai multe ori înainte de implementare. Indicațiile folosirii clipurilorr pentru a realiza hemostaza includ vase care sângereaza în baza ulcerului, sângerare diverticulară, hemoragie greu de rezolvat după biopsia mucoasei, sau sângerare la locul polipectomiei. (60, 111, 112) Complicatii legate de clemele hemostatice se referă în primul rând la funcționarea defectuoasă a acestora sau probleme cu implementarea clipului.

IV.3.2.2. Badarea/Ligaturarea. Ligatura endoscopică a varicelor a fost preferată în rezolvarea hemoragiei varicelor esofagiene timp de 3 decenii. (113) Ligaturarea sau bandarea poate fi utilizată atât pentru obliterarea varicelor primare cat și pentru profilaxia secundară la pacienții care nu pot tolera tratament cu β-blocante. În plus, ligaturarea a fost, de asemenea, utilizată pentru gestionarea leziunilor Dieulafoy, sângerarilor leziunilor Mallory-Weiss, ulcere duodenale, și tratamentul hemoroizilor. (60) Mai multe studii clinice randomizate, controlate și o meta-analiză efectuate la adulti, au comparat eficiența scleroterapiei cu bandarea endoscopică. Aceasta din urmă s-a dovedit a fi superioară în prevenirea hemoragiilor recurente, ulcerației și formării de stricturi,timpul necesar pentru eradicarea varicelor, și supraviețuirea pacienților. Pentru prevenirea primară a hemoragiilor variceale esofagiene, bandarea endoscopică s-a dovedit a fi mai eficace decât β-blocante (propranolol sau nadolol). (18) Spre deosebire de scleroterapia esofagiană, bandarea rareori induce bacteriemie, și decizia de a face profilaxie cu antibiotice la pacienții cu risc crescut care necesită bandare, independent de alte indicații, poate fi individualizată. (111)

Combinând cele două metode ligaturarea endoscopică a varicelor și scleroterapia nu pare să ofere vreun avantaj față de folosirea doar a ligaturarii în prevenirea resangerarii, iar terapia combinată poate avea o rata mai mare a complicațiilor. Într-o meta-analiză a 7 studii clinice randomizate controlate ce compară ligaturarea endoscopică ca monoterapie versus ligaturarea endoscopică și scleroterapie în combinație, nu a existat nici o diferentă semnificativă în ceea ce priveste oprirea sângerarii, resângerarea, sau mortalitate. Cu toate acestea, o incidență semnificativ mai mare (21% față de 9%) de stricturi esofagiene a fost observat în grupul cu tratament combinat. (114) Un studiu prospectiv, randomizat, a comparat folosirea clipurilor sau ligaturarea combinat cu injectarea de soluție salină hipertonă pentru leziunile Dieulafoy. S-a evidentiat o rata semnificativ mai mica a resângerării în cazul folosirii clipurilor endoscopice și bandarii endoscopice a leziunilor,comparativ cu grupul unde s-a folosit tratamentul cu solutie salina, hipertonă. (104)

Bucla endoscopică hemostatică (endo-loop) are indicație în hemoragia actuală sau potențială post polipectomie.

IV.3.3.Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi și multipolară), termocoagularea, fotocoagularea cu laser Nd YAG (puțin folosită în prezent) și coagularea cu argon plasmă. Hemostaza prin coagulare constă în folosirea energiei termice pentru a obține hemostază. Acest lucru se întâmplă inițial prin denaturarea sau coagularea proteinelor și apoi prin deshidratare ducand în final la atrofie. (115)

IV.3.3.1.Coagularea monopolara este o metodă ce constă în folosirea unui curent continuu, sau intermitent care aplicat pe țesut, este transformat în căldură, caldura care va coagula vasele de sânge.Electrodul poate fi aplicat fie direct pe vas (<1 mm) sau circumferențial în jurul acestuia (> 1 mm) până se oprește sângerare. În general, o setare medie (5-15 W) a cauterelor, este folosita pentru 1 până la 2 secunde, la o distanță de 2 până la 3 mm de vas pentru a trata o zona de țesut în jurul punctului de sângerare. Adâncimea arsurii este dificil de evaluat și leziuni termice profunde sau perforația sunt posibile. Se pot acumula cheaguri în timpul coagulării monopolare,si pot adera la electrod putand afecta vizibilitatea. Curățarea frecventă a sondei și câmpul vizual sunt necesare.(88)

IV.3.3.2.Coagularea bi/multipolara reprezinta o metodă preferată mai mult în realizarea hemostazei deoarece furnizeză energie prin crearea unui circuit electric între doi electrozi. Prin urmare, prin această metodă se trece doar prin țesuturile afectate, iar penetrarea țesuturilor este mai puțin profundă,conferind un avantaj imediat fată de coagularea monopolară, deoarece circuitul este completat la nivelul țesutului. În plus, coagularea multipolară permite efectuarea de irigații și poate fi folosită și ca terapie combinată cu alte metode cum ar fi de exemplu injectarea. Conductivitate electrică este diminuată pe masura ce țesutul este disecat, astfel încât adâncimea coagularii este restransă pentru a minimiza adâncimea leziunilor termice. Cu toate acestea, arsurile sau perforația sunt fenomene încă posibile. În plus, există riscuri de scântei și explozie la contactul cu gazele de aceea este recomandată pregatirea intestinului înaintea folosirii acestei metode. (105)

IV.3.3.3.Coagularea cu argon plasmă este o metodă non-contact de coagulare în care curentul este transmis în arc de energie electrică printr-un gaz ionizat (argon). Această modalitate este ideală pentru a coagula suprafațe mai mari de țesut. Sunt disponibile sonde cu argon plasmă mici pentru canalul de lucru de 2,0 mm al gastroscopului pediatric. (104) Coagularea cu argon plasma a fost utilizată în tratamentul ectaziilor vasculare superficiale, sângerari în marginile ulcerelor peptice, leziunilor Dieulafoy și sângerările post polipectomie.

Un studiu pe 13 copii (vârsta medie de 3 ani) care au primit ca tratament coagularea cu argon plasmă pentru sângerare, hemostaza a fost realizată la 8 dintre ei după doar 1 sesiune, iar alte 3 cazuri au avut o scădere semnificativă a necesarului de transfuzii. (116) Ar trebui să fie luate în considerare câteva precauții când se folosește această tehnică. Dacă sonda atinge direct mucoasa, aceasta poate duce la leziuni adânci a țesutului similare cu cele obținute prin coagularea monopolară. De asemenea, contactul vârfului sondei cu peretele mucoasei poate duce la acumularea de argon în submucoasă, rezultând pneumatoză intestinala (60) Prin urmare, aceasta tehnică necesită un control fin al endoscopului, împiedicând contactul direct, menținând în același timp o distanță optimă de 2-8 mm de la țesutul țintă la sursa de eliberare a energiei. Suprafața care urmează să fie tratată trebuie să fie curată, fără lichid sau sânge. Au fost raportate deasemenea și rare cazuri de explozii intracolonice cauzate de aprinderea oxigenului, hidrogenului și metanului acumulat. Aceste explozii pot fi cauzate și de nepregătirea corespunzatoare a colonului subliniind nevoia unei curățări riguroase a colonului înainte de utilizarea acestei metode.(104)

Coagularea cu argon plasmă, coagularea multipolară și sondele de încălzire au toate eficacitate similară una cu alta din punct de vedere al hemostazei inițiale.

În general, toate formele de coagulare fără contact și/sau contact au eficacitate comparabila una cu alta în ceea ce privește hemostaza, resângerarea, nevoia de transfuzie și nevoia de intervenție chirurgicală de urgență. (107) O meta-analiză a 1156 depacienti adulți cu ulcer peptic hemoragic a evaluat eficacitatea clemelor endoscopice, injectării și termocoagularii pentru controlul sângerarii. Hemostaza cea mai eficientă a fost în cazul folosirii clemelor endoscopice (87%), urmată de termocoagulare (82%) și apoi de injectare (75%). Terapia combinată cu cleme endoscopice și injectare a crescut hemostaza la 89%. Cu toate acestea, termocoagularea nu a fost mai eficientă în combinație cu celelalte doua tehnici. Toate metodele au fost eficiente în asigurarea hemostazei primare. (110)

IV.4. Resângerarea și endoscopia second-look

Endoscopia de control („second look”) este endoscopia efectuată în primele 24-72 ore de la cea inițială (117,118). Este și în prezent o problemă controversată, cu date incoerente pentru a fi recomandată în practica curentă în special la populația pediatrică. Nu există în prezent un consens asupra indicațiilor endoscopiei „second look”. (119, 120) Există centre de gastroenterologie de adulți care o practică de rutină, în altele se efectuează numai în cazuri selecționate (dacă nu s-a identificat sursa sângerării, dacă hemoragia continuă sau pacientul are factori de risc pentru resângerare) (121, 122,123). Datorită procentului ridicat de recurență hemoragică (20%) după hemostaza inițială endoscopică, în prezent se caută o soluție strategică care să diminue acest procent cu un raport cost-eficiență convenabil. Într-un studiu pe adulți, Spiegel (124) a urmărit eficiența a 4 strategii după hemostaza endoscopică inițială pentru ulcer peptic hemoragic:

endoscopie de control dacă apar semne clinice de resângerare;

administrare i.v. de IPP și endoscopie de control dacă apar semne clinice de resângerare;

endoscopie de control în toate cazurile;

endoscopie de control la pacienți selecționați cu risc înalt de resângerare (comorbidități, ulcere bulbare posteroinferioare, ulcere > 2 cm, stare de șoc etc.).

Analizând aceste 4 posibilități s-a concluzionat că endoscopia de control în cazuri selecționate cu risc înalt de sângerare reduce resângerarea, scade numărul intervențiilor chirurgicale și al deceselor. Administrarea i.v. de IPP scade la jumătate nevoia unei endoscopii de control. Patru trialuri randomizate prospective efectuate înaintea studiului lui Spiegel care urmăresc eficiența endoscopiei de control după hemostaza endoscopică ajung la aceleași concluzii (125, 126, 127). Există însă și studii randomizate care arată că endoscopia « second look » nu este eficace și nu face decât să crească nejustificat numărul de proceduri și complicațiile legate de o nouă instrumentare (128). Diagnosticul endoscopic precoce împreună cu terapia hemostatică endoscopică și administrarea i.v. de IPP reușesc în proporție de 80-90% să oprească sângerarea, să reducă recurența hemoragică și în final să scadă mortalitatea. (129) Cu toate acestea este important să recunoaștem că există în unele situații o limitare a succesului hemostazei endoscopice, iar actele de eroism pentru evitarea intervenției chirurgicale nu reușesc totdeauna.

IV.5. Tratament chirurgical

Abordarea oricărui pacient cu hemoragie digestivă se face de către o echipă mixtă, care să includă gastroenterolog pediatru, chirurg pediatru și medic de terapie intensivă.

Tratamentul chirurgical este un tratament de rezervă la pacienții cu HD, tratament la care se apelează doar în anumite situații particulare, în care tratamentul medical fie că a eșuat sau, fie că nu are nici o șansă de reușită. Intervenția chirurgicală este indicată în următoarele cazuri: hemoragie foarte gravă cu șoc hemoragic, existând pericolul exsangvinării; hemoragie ce continuă cu toate măsurile de terapie maximală; hemoragie ce necesită transfuzarea unei cantități foarte mari de sânge; resângerarea la scurt timp dupa oprirea hemoragiei. Recurența hemoragică după hemostaza endoscopică poate apare în 14-20% din cazuri (129). În această situație se poate încerca o nouă hemostază endoscopică care poate fi definitivă sau poate fi o “punte” (reechilibrare hemodinamică, tratamentul comorbidităților) către chirurgia electivă sau se poate trece direct la intervenția chirurgicală în urgență. Lau, comparând cele două eventualități, arată eficiență asemănătoare în obținerea hemostazei definitive în ambele loturi-un lot tratat prin hemostază endoscopică și un lot tratat chirurgical (cu ușoară superioritate a tratamentului chirurgical), dar cu un procent mai mic al complicațiilor în lotul tratat endoscopic. (130) Tratamentul chirurgical este orientat în funcție de leziunea responsabilă de sângerare. În ulcerul gastroduodenal hemoragic sunt indicate rezecțiile gastrice: rezecție gastrică 2/3 cu gastroduodenoanastomoză, bulbantrectomie cu vagotomie tronculară. La pacienții tarați, aflați în șoc hemoragic, la care prelungirea momentului operator are risc vital, se practică hemostaza in situ.

Intervenția chirurgicală în cazul HDI se recomandă în caz de eșec al celorlalte metode terapeutice:

persistența sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă sau repetată)

colectomia segmentară

este indicată numai dupa evidențierea în prealabil a sediului hemoragiei sau la pacienții la care sângerarea este persistentă sau recurentă (131)

colectomia totala “blind”se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a colonului și în situația în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (132).

IV.6. Evoluție și pronostic

În evoluția și prognosticul HD sunt incriminați o serie de factori care conferă particularitate fiecarui caz în parte.

Primul element este reprezentat de tipul hemoragiei (HDS versus HDI) și natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic.

Un alt factor cu implicații prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei: abundența sa, forma de exteriorizare-hematemeza traduce o hemoragie mai abundentă decât melena, tendința de recidivă.

Vârsta constituie un factor prognostic important a unui pacient cu hemoragie digestivă, copii cu vârste mai mici necesită sedare pentru efectuarea investigațiilor endoscopice, de asemenea suportă cu dificultate administrarea de terapii specifice.

Progresele tehnologice constituie de asemenea un factor de prognostic important.

Tratamentul unui pacient cu HD este complex încât modalitățile de organizare a îngrijirilor medico-sanitare joacă un rol decisiv în evoluția fiecărui caz în parte.

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL V

V.1. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Hemoragia digestivă a fost considerată inițial o boală de sine-stătătoare, ulterior s-a conturat ca o manifestare dramatică a unui număr destul de important de patologii care se pot complica în acest mod.

Hemoragia digestivă era responsabilă de o mortalitate și o morbiditate ridicată, cu toate progresele înregistrate în diagnosticul și tratamentul medicamentos și endoscopic, fiind una dintre marile urgențe digestive.

La populația pediatrică, hemoragia digestivă este un eveniment alarmant pentru părinți și aparținători, cu consecințe uneori dramatice care necesită diagnostic și conduită terapeutică promptă.

Deși este un subiect mult discutat, cu o literatură bogată și multiple ghiduri elaborate, rămân încă o serie de întrebări și controverse, printre care:

identificarea pacienților cu risc scăzut de sângerare în ideea unui management extraspitalicesc sigur,

care este momentul oportun de efectuare a investigațiilor endocopice în vederea identificării cât mai precise a sursei de sângerare

care este paleta etiologică mai frecvent întâlnită la populația pediatrică

care sunt factorii de risc predispozanți în apariția hemoragiei digestive superioare și inferioare

Cu toate că s-au realizat progrese remarcabile, cu schimbări majore prin introducerea pe scară largă a supresiei acide, eradicarea Helicobacter Pylori, perfecționarea hemostazei endoscopice și reducerea marcată a rolului tratamentului chirurgical, se mai înregistrează încă controverse în ceea ce privește conduita diagnostică și terapeutică, efectele farmacologice asupra evoluției imediate și de durată.

Subiectul tezei rămâne de actualitate, ce necesită încă cercetări, utilizarea frecventă a antiinflamatoarelor nesteroidiene pe scară largă la populația pediatrică, existența unor grupuri particulare de pacienți cu risc, fac din studiul acestei teme un subiect încă neepuizat.

V.2. SCOP ȘI OBIECTIVE

Hemoragia digestivă reprezintă încă o temă importantă de cercetare și discuții atât sub aspect diagnostic cât și terapeutic. Pentru ca managementul actual de abordare a unui pacient cu hemoragie gastro-intestinală să aibă justificare științifică indiscutabilă, succesiunea acțiunilor trebuie să cunoască algoritmul cel mai eficient și rapid.

Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea unui lot de pacienți de vârstă pediatrică diagnosticați cu hemoragie digestivă superioară și inferioară în scopul de a identifica acele caracteristici clinice, endoscopice, etiologice ce pot modifica viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul și evoluția bolii.

Obiective secundare:

Analiza importanței vârstei, sexului și a factorilor demografici, asupra apariției și evoluției hemoragiei digestive,

Rolul consumul de medicamente (antiinflamatorii nesteroidiene, cortizon) asupra dezvoltării de afecțiuni cauzatoare de hemoragie și corelația acestui consum asupra diferitelor aspecte etiologice,

Evaluarea incidenței infecției cu Helicobacter pylori ca factor de risc în dezvoltarea hemoragiei digestive superioare prin leziuni ale mucoasei gastrice și duodenale,

Aspecte corelaționale ale infecției cu H. pylori și etiologie, motive de prezentare, simptomatologia asociată,

Aspecte descriptive și corelaționale a etiologiei hemoragiei digestive superioare,

Aspecte descriptive și corelaționale a etiologiei hemoragiei digestive inferioare,

Aspecte evolutive ale hemoragiilor digestive în funcție de factorul timp,

Limitele și rolul investigațiilor endoscopice în diagnosticul și tratamentul sângerărilor gastro-intestinale,

Discuții privind rezultatele obținute și compararea acestora cu date din literatură,

Formularea unor concluzii importante pentru practica curentă referitoare la manifestările clinice, aspectele etiologice, tratamentul și evoluția hemoragiei superioare și inferioare la populația pediatrică.

V.3. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost realizat în Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria” Iași, (clinica V gastroenterologie) fiind internați pacienți cu o patologie extrem de complexă din toată zona Moldovei având în vedere posibilitățile tehnice avansate.

Studiu retro/prospectiv observațional a pacienților internați în unitatea sus menționată în perioada 1.01.2012-31.12.2014 diagnosticați cu hemoragie digestivă superioară și inferioară exteriorizată prin hematemeză, melenă, hematochezie, rectoragie sau anemie neexplicată obiectivată prin cel puțin 2 teste hemoragii oculte pozitive.

Criterii de includere:

Criteriul major de includere în studiu l-a reprezentat prezența hemoragiei digestive superioare și inferioare exteriorizată prin hematemeză, melenă, rectoragie, hematochezie, cel puțin 2 teste pentru hemoragii oculte pozitive și efectuarea endoscopiei digestive superioare/colonoscopiei/rectosigmoidoscopiei.

Participanții la studiu au fost copii de sex feminin și masculin, proveniți din mediu urban sau rural cu vârsta cuprinsă între 1-18 ani.

Criterii de excludere:

vârsta sub un an,

neefectuarea endoscopiei/colonoscopiei datorată refuzului de către pacienți și/sau aparținători a acestor proceduri sau din motive tehnice sau medicale

sângerări din sfera dentară sau ORL ce se pot confunda cu hemoragie digestivă

hemoragii digestive din urgențe chirurgicale, boli infecțioase, boli intestinale cu mecanism imunologic sau toxic (invaginația intestinală, diaree cu sânge determinate de microorganisme enteropatogene)

pacienții care au ingerat substanțe care pot fi confundate cu falsă hemoragie (fructe și legume care conțin peroxidază: brocoli, ridichi, roșii, supa de sfeclă, afine, băuturi care conțin colorant roșu, suplimente de fier, săruri de bismut). (29)

boli cronice de ficat (am exclus din lot pacienții cu hemoragie digestivă superioara de cauza variceala)

boli hematologice, tulburări de coagulare, boli neoplazice

boli neurologice (encefalopatia cronică infantilă, parapareza spastică)

V.4. PROTOCOLUL STUDIULUI

METODE DE STUDIU

V.4.1. Datele anamnestice

Anamneza completă și complexă a reprezentat prima etapă importantă în stabilirea diagnosticului etiologic.

Anamneza a precizat:

-momentul apariției simptomatologiei și detectarea sursei sângerarii (hematemeza, melena, rectoragii, hematochezie)

-amploarea și durata sângerării (evaluarea gradului hemoragiei prin aprecierea cantității de sânge pierdut)

-repetarea (peridiocitatea) episoadelor de hemoragie

-asocierea unor alte simptome digestive (dureri abdominale, greță, vărsături, tranzit intestinal accelerat sau încetinit) sau extradigestive (febră, tuse, rash, cefalee)

-stabilirea ordinii cronologice a apariției semnelor de boală și legătura lor, eventuală, cu unele evenimente patologice extradigestive (consumul de antiinflamatorii nesteroidiene în contextul unor afecțiuni extradigestive-infecții de căi respiratorii, boli autoimune)

-caracterele simptomatologiei

-aspectul evolutiv al simptomelor

-ingestia de alimente sau medicamente-situații care pot fi confundate cu falsă hemoragie (fructe și legume care conțin peroxidază: brocoli, ridichi, roșii, supă de sfeclă, afine, băuturi care conțin colorant roșu, suplimente de fier, săruri de bismut).

Antecedentele heredocolaterale au permis:

Stabilirea existenței rudelor de gradul I (parinți, frați sau surori) cu afecțiuni digestive cauzatoare de hemoragie (ulcer, gastrite hemoragice, sindroame de polipoza intestinală, colită ulcerativă)

Stabilirea existenței prezenței H.Pylori la rudele de gradul I

Stabilirea existenței rudelor de gr.I cu afectiuni genetice-sindroamele de polipoză intestinală.

Antecedentele personale patologice au evidențiat:

Asocierea simptomatologiei respiratorii: infecții respiratorii recidivante, wheezing recurent, astm bronșic, afecțiuni reumatologice, autoimune, neoplazice)

Istoric de afecțiuni digestive (gastriă, ulcer, esofagită, rectocolită, polipi intestinali, constipație)

Istoricul bolii în detaliu a urmărit precizarea momentului debutului, intervalul de timp de la apariția simptomatologiei și până la prezentarea la spital, tratamente primite anterior, evoluția sub tratament.

Corelarea datelor anamnestice cu manifestările clinice și interpretarea corectă a acestora a permis orientarea diagnosticul etiologic.

V.4.2. Examenul clinic

Examenul clinic propriu-zis a avut ca obiectiv principal evidențierea consecințelor hemoragiei.

Criteriile antropometrice folosite în vederea aprecierii stării de nutriție la pacienții incluși în lotul de studiu au fost:

Determinarea greutății (G) și taliei (T).

Examenul clinic a permis evidențierea unor semne de apel" pentru gradul și consecințele hemoragiei

examenul tegumentelor și mucoaselor: paloare la pacienții cu anemie, echimoze, telangiectazii, gradul de deshidratare;

aprecierea țesutului celular subcutanat;

prezența semnelor de șoc hipovolemic (tahicardie, hipotensiune, timp de umplere capilară prelungit);

aspectul scaunelor, vărsăturilor

la nivelul aparatului cardio-vascular: tensiune arterială, puls, umplere capilară);

la nivelul tubului digestiv: abdomenul-inspecția, palparea;

la nivelul perineului-fistule, indurații, hemoroizi externi, fisuri anale;

constatarea unor componente care sugerează alte afecțiuni extradigestive (tuse, rinoree, tumefiere articulara, wheezing, dispnee.

Pacienții internați cu suspiciunea de hemoragie digestivă au fost supuși unui protocol de investigații biologice și paraclinice adaptat fiecarui caz în parte în funcție de afecțiunea de bază și patologiile secundare asociate.

V.4.3. Investigatii hematologice, biochimice

Hemoleucograma (HLG)

Pentru determinarea HLG s-a utilizat analizatorul automat Beckman Coulter HMX.

Analizorul folosește sânge intergral (venos, recoltat pe EDTAK sau Na), permițând diferențierea stărilor hematologice normale de cele reactive sau patologice. (133)Pot fi analizați următorii parametrii:

numar globule albe, procent și numar limfocite, monocite, granulocite;

numar globule roșii, hemoglobina, hematocrit, indici eritrocitari;

numar trombocite;

curbele de distribuție pentru globule albe, globule roșii, trombocite.

Scăderea hemoglobinei sub 10g% a orientat spre anemie în functie de vârstă, iar valori sub 7 mg/dl au impus transfuzia de masă eritrocitară. (134)

Trombocitele au rol esențial în procesul de coagulare prin constituirea inițială a unui cheag temporar. Acesta se realizează prin atașarea trombocitelor la peretele vascular lezat și între ele. Ulterior, prin aderarea trombocitelor la cheagul de fibrină, format ca urmare a desfășurării întregii cascade a coagulării se constituie cheagul stabil. (136)
Valori considerate normale sunt între 150000 și 300000 trombocitecm cub de sânge.

Tabel 5. Valorile normale ale Hb,Ht, VEM, HEM, CHEM ale laboratorului Sf. Maria Iași(135)

Profilul coagulării

Testele de coagulare sunt analize de sânge care măsoară timpul necesar sângelui de a coagula în condiții standard. Testele de coagulare măsoară cât de bine și cât de repedelent coagulează sângele unei persoane.
Astfel, testele care evaluează procesul coagulării permit:

Aprecierea stării sistemului vascular din perspectiva coagularii înaintea unei intervenții invazive endoscopice/chirugicale, în vederea aprecierii tendinței la sângerare intra- și post operator.

Conturarea unui diagnostic de boală, în general în cazul bolilor de sânge (considerate în general teste screening în depistarea acestor boli) (137)

Timpul de protrombină (timpul Quick) INR (International Normalized Ratio).

Testul explorează calea extrinsecă și comună a coagularii (factorii V, VII, X, protrombina și fibrinogenul)

Datorita variabilității care există de la un laborator la altul și a diferențelor dintre agenții anticoagulanți folosiți de diferite laboratoare, rezultatele se exprimă în mod frecvent sub forma unui raport numit INR (International Normalized Ratio). Aceasta masură a fost luată de Organizația Mondială a Sănătății astfel încât medicii să poată compara mult mai ușor și rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezintă raportul dintre timpul de protrombină al pacientului și valoarea de control a laboratorului.

Protrombina este o substanță proteică (factorul II) ce trebuie convertită la trombină pentru a putea fi eficace în formarea cheagului de fibrin (138)

Perioada necesară formării chegului de fibrină se numește timp de protrombină (Quick), iar valorile normale sunt cuprinse între 11 – 13 secunde

Un timp de protrombină mai mare cu 3 secunde decât valoarea de referință a laboratorului și un INR peste 1,5 sunt valori considerate anormale și necesită evaluari suplimentare

Un timp anormal, mult prelungit poate indica un deficit de vitamina K, boli severe hepatice sau boli de sânge cu deficit de factori de coagulare. (139)

APTT (Timp de tromboplastină parțial activată)

Evaluează calea intrinsecă de coagulare

Măsoară timpul necesar formării cheagului de fibrină, dupa ce un reagent în care se găsesc un activator prin contact al căii – cefalina și o emulsie de fosfolipide, substitut pentru plachetele sanguine se pun în contact cu plasma pacientului, saracă în trombocite (acestea se înlătură)

Termenul de parțial se referă la faptul ca substituenții trombocitari (emulsia de fosfolipide) nu pot activa calea extrinsecă a coagulării

Valori normale: 25 – 36 secunde (140)

Se folosește pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante (heparina, de exemplu). Astfel, în acest caz este de dorit o valoare de 1,5 – 2,5 ori mai mare pentru ca terapia sa fie considerată eficientă

Se folosește de asemenea în screeningul deficitelor dobândite sau transmise ereditar ale factorilor de coagulare implicați în calea intrinsecă și comună a coagularii (toți, cu excepția FVII și XIII). Pentru screeningul anumitor boli de sânge, rezultatul acestei analize se evaluează împreună cu timpul de protrombină

Timpul de sângerare

Indicator al integrității funcției trombocitare

Există 4 metode prin care acesta se evaluează, printre care metoda Duke și Ivy

Se practică o incizie minusculă la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea) și se măsoara timpul scurs între acest moment și oprirea completă a sîngerării

In funcție de metode, acest timp de referință (considerat normal) este diferit (2 – 3 minute pentru metoda Duke, 1 – 9 minute pentru metoda Ivy (141)

Timpul de trombină (plasmatică)

Masoară viteza fibrinoformării (formării cheagului de fibrină)

Masurarea conversiei fibrinogenului la fibrina permite o evaluare rapidă a cantității de fibrinogen existentă în sânge

Trombina este substanța care determină activarea fibrinogenului în fibrină

Valori normale: 10 – 15 secunde

Un rezultat anormal (prelungit) determină efectuarea unor teste suplimentare, mai specifice, de evaluare diferențiată a factorilor de coagulare (142)

Fibrinogenul plasmatic

Măsoară direct nivelul fibrinogenului în sânge

Valori normale: 200 – 400 mgdl pentru un adult și 125 – 300 mgdl pentru un nou-născut

Valori scăzute se întâlnesc în boli hepatice, boli pulmonare, cancer de prostată, afecțiuni ale măduvei osoase, boli de sânge, coagularea diseminată intravasculară. De asemenea, valori scăzute pot apărea în traumatisme și complicații obstreticale sau posttransfuzional

Valori crescute se întâlnesc în fazele acute ale infecțiilor

Se mai pot determina în cadrul testelor generale și timpul Howell (sau timpul de recalcifiere al plasmei oxalate, cu valori normale de 60 – 120 de secunde), toleranța la heparină, timpul de consum al protrombinei (valori normale > 45 de secunde), timpul total de coagulare (diferite metode, cu diferite valori de referință). (143)

Echilibrul acido-bazic, ionograma

La pacienții cu afecțiuni organice intestinale asociate cu deshidratare prin diaree, vărsături sau lipsă de aport a evidențiat scăderea electroliților sanguini, corectarea nivelului lor seric reprezentând o urgență medicală.

Dioxidul de carbon total este alcatuit din CO2 aflat in soluție sau legat de proteine, HCO3-, CO32- si H2CO3. În practică, 80-90% din CO2 total este reprezentat de ionul bicarbonat (HCO3-). (141)

Bicarbonatul constituie cea de a doua fracțiune anionică plasmatică, de aceea concentrația sa este un indicator important al distribuției electroliților și al deficitului de anioni. Împreună cu determinarea pH-ului sanguin, dozarea bicarbonatului este utilă în diagnosticul și tratamentul numeroaselor afecțiuni însoțite de tulburări ale echilibrului acido-bazic de cauză metabolică.

Cel mai frecvent, o valoare anormală a HCO3- semnifică o tulburare metabolică, mai degrabă decat una respiratorie.

Scăderea HCO3- indica acidoza metabolică, iar creșterea HCO3- indica alcaloză metabolică, ambele modificari fiind induse în patologia studiată prin dezechilibre datorate vărsăturilor repetate, scaunelor apoase, etc.

Recoltarea s-a efectuat a jeun sau postprandial, din sânge venos, în vacutainer fără anticoagulant, metoda de lucru a fost enzimatică cu fosfoenolpiruvat carboxilaza.

Valorile de referinta ale metodei : 22-29 mmol/L

Creșteri sugerând o alcaloza metabolică apar în urma vărsăturilor prelungite, aspirație gastrică, fistulă gastrocolică, tratament diuretic, diaree cronică.

Scăderi sugerând acidoza metabolică apar în diareea acută cu sindrom de deshidratare important, afecțiuni renale, cetoacidoza, acidoza lactică.(144)

Clorul este principalul anion al lichidelor extracelulare. Clorul este bine reprezentat și în alte fluide ale organismului: suc gastric, pancreatic și intestinal, lichidul cecal, LCR. Clorul este responsabil împreună cu sodiul de volumul extracelular și de osmolaritatea plasmatică. Anionul menține integritatea celulară prin influența sa asupra presiunii osmotice și a echilibrului acido-bazic. Ionul de clor urmează sodiul în deplasările sale aproape pasiv, în scopul menținerii neutralitații electrice, fiind supus influentelor exercitate de mecanismele neuroumorale responsabile de homeostazia volumului. Astfel compartimentul concentrației clorului plasmatic este în general paralel cu cel al sodiului. (145)

Recoltarea se realizează a jeun sau postprandial, minim 0,5 ml, în vacutainer fără anticoagulant, metoda de lucru este potențiometrică ISE (ion selective electrode), iar valorile de referință sunt urmatoarele :

Tabel 6. Valori normale în clorului în funcție de vârstă (145)

Potasiul este principalul electrolit (cation) și constituent al sistemului tampon din lichidul intracelular. 90% din potasiu este concentrat în interiorul celulei, doar mici cantități fiind prezente în oase și sânge. Celulele lezate eliberează potasiul în sânge.

Marea majoritate a potasiului (90%) se află sub forma ionică, restul fiind legat de proteine. Potasiul este indispensabil unei desfășurări normale a fenomenelor electrice de membrană. De asemenea joaca un rol important în conducerea nervoasă, contracția musculară, echilibrul acido-bazic, presiunea osmotică, anabolismul proteic și formarea glicogenului.

Ionii de potasiu și sodiu sunt importanți în reglarea renală a echilibrului acido-bazic, ionii de hidrogen fiind substituiți pentru ionii de Na+ și K+ în tubul renal. Bicarbonatul de potasiu este principalul tampon anorganic intracelular. In deficitul de potasiu se produce acidoza intracelulară, la care centrii respiratori răspund prin hiperventilație ce conduce la scăderea pCO2.

Tabel 7. Valori normale ale potasiului în funcție de vârstă (145)

Modificările metabolismului potasiului se apreciază concomitent cu tulburările echilibrului hidrosalin și acido-bazic și cu modificările electrocardiografice caracteristice, survenite în condițiile variațiilor de concentrație ale acestui cation. (146)

Recoltarea s-a efectuat a jeun sau postprandial, sânge venos, minim 0,5 mL ser, în vacutainer fără anticoagulant, metoda de lucru fiind potențiometrică ISE (ion selective electrode), iar valorile de referință în funcție de vârstă sunt enumerate în tabelul următor

Sodiul este prezent în toate umorile organismului, în stare ionizată, predominând în sectorul extracelular unde reprezintă cationul principal, în timp ce potasiul reprezintă cationul principal din spațiul intracelular.

Principalul rol al sodiului în organism este acela de a determina deplasările de apă, fiind componentul principal al forței osmotice a fluidelor. Toate mișcările sodiului produc deplasarea unei cantități variabile de apă. Volumul lichidului din compartimentul extracelular este direct dependent de cantitatea totală de sodiu din organism.

Concentrația sodiului plasmatic este identică cu cea din lichidul interstițial. Modificări acute în concentrația plasmatică a sodiului care nu sunt însoțite de modificări similare ale potasiului intracelular, cum ar fi hiponatremia, duc la influxul apei din spațiul extracelular în cel intracelular, cu dezvoltarea edemului celular.( 147)

Determinarea valorilor Na seric s-a efectuat în cazuri de deshidratare, vărsături, diaree acută sanguinolentă sau trenantă, edeme, simultan cu investigarea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic.

Recoltarea probelor se realizează ca în cazul celorlalți ioni descriși anterior, valorile de referință ale acestei metode fiind urmatoarele :

Tabelul 8. Valori normale în sodiului în funcție de vârstă

Examenul macroscopic al scaunului

Prin acest examen s-a urmărit:

numărul,

aspectul,

volumul,

consistența,

culoarea,

prezența de produse patologice (mucus, sânge).

Urmărirea în dinamică a datelor oferite de examenul macroscopic al scaunelor a constituit un element important de apreciere a evoluției bolii și a eficienței tratamentului. (148)

Testul pentru hemoragii oculte

Determinarea hemoragiilor oculte în scaun este un test important pentru depistarea unor patologii inaparente clinic.

Pentru efectuarea testului se recoltează 3 porțiuni cât o alună din puncte diferite ale bolului fecal și se analizează prin metoda imunocromatografică. (149) Testul este negativ dacă sângele este absent în scaun, dar rezultatele negative nu exclud sângerarea, care poate fi intermitentă. Reacții fals pozitive se întâlnesc în contaminarea fecalelor cu sânge menstrual sau cu urină hematurică. Reacții fals negative se întâlnesc în difuzarea sângelui din bolul fecal în apa din WC. (150)

V.4.4. EXPLORARI PARACLINICE NEINVAZIVE

Echografia abdominală

Această investigație a fost efectuată la toți pacientii incluși în lotul de studiu.

Explorarea ecografică a tubului digestiv constă în evaluarea în detaliu a structurii peretelui, a conținutului, precum și a relației acestuia cu organele înconjurătoare.

În acest studiu, explorarea tubului digestiv s-a efectuat pe cale externa, transabdominală.

Examinarea externă s-a efectuat cu pacientul în condiții a jeun, sau în urgență, neținându-se cont de momentul alimentației, fără a fi nevoie de o pregatire specială.

Intestinul subțire se explorează de la nivelul regiunii periombilicale. Jejunul apare la nivelul hipocondrului stâng și în etajul abdominal superior, în timp ce ileonul se evidențiază la nivelul etajului abdominal inferior. Datorită caracterului sau pliat, intestinul subțire apare sub forma unor structuri circulare sau alungite, în funcție de planul de secțiune, multiple, având pereții hipoecogeni și lumen ecogen, aflate într-o permanentă mișcare. Nu se poate identifica distinct locul de trecere de la nivelul jejunului către ileon. (151)

Colonul se evaluează prin abord supraombilical și prin flancuri. Este recomandabil să fie examinat prin baleaj continuu, urmărind continuitatea digestivă, începand de la nivelul fosei ileace drepte, continuand cu colonul transvers, apoi cu colonul descendent.

Colonul apare sub forma unei structuri tubulare cu peretii hipoecogeni, subtiri si lumen mult destins, la nivelul segmentului ascendent, si colabat la nivelul segmentului descendent.

Afecțiunile diagnosticate la pacienții din acest studiu au evoluat fie cu aspecte ecografice normale, fie cu modificări moderate cu secreție enterală abundentă și peristaltică vie. Relieful valvulelor conivente în unele cazuri a fost proeminent și însoțit de îngroșarea moderată a pereților digestivi. Adenopatiile mici cu localizare mezenterică au fost detectate relativ rar, abdomenul fiind sensibil la palpare manuală și cu transductorul, iar peristaltica prezentă. (152)

V.4.5. EXPLORARI PARACLINICE INVAZIVE

V.4.5.1 Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este probabil cel mai frecvent indicată și efectuată explorare paraclinică din gastroenterologie. Numărul de EDS efectuate crește mereu conducând, desigur, și la costuri de asistență medicală mai mari. Această popularitate deosebită a metodei se datorează calităților sale deosebite: rapidă, cu mare sensibilitate și mai ales specificitate diagnostică, cu valențe terapeutice și aproape lipsită de complicații și contraindicații. (153)

Fibroscopia folosește calitatea fibrelor optice de a transmite lumina.

Fiecare fibră are un diametru cuprins între 6-l5µm, un grad mare de refractivitate, care determină lumina să se refracte intern repetat de-a lungul fibrei și să se transmită fără mari pierderi.

Videoendoscopul reprezintă etapa electronică a endoscopiei.

Fibrele de sticlă sunt înlocuite de două chip-uri: unul distal care culege imaginea, transformând-o în informație electronică, pe care o furnizează unui chip proximal care o procesează, reconstruind imaginea, transmițând-o apoi unui monitor.

Avantajul major al videoendoscopiei constă în simplificarea procesului de predare, învățare, stocare a imaginilor și de printare a lor.

Endoscopul este format din punctul de vedere al endoscopistului din:

cap (extremitate proximală), care deține sistemul de conducere și manevrare, sistemul de insuflare cu aer, spălare, aspirație, precum și pe cel de vizualizare directă sau transmitere a imaginii la monitor,

extremitatea distală, flexibilă, terminată cu o porțiune manevrabilă care răspunde la mișcările efectuate de sistemul proximal orientând endoscopul pe calea dorită. La capătul distal este dotat cu sistemul ce asigură vizualizarea (lentila pe post de retină), un orificiu prin care se produce insuflarea, spălarea, aspirația, canalul prin care pătrunde sonda de biopsie sau alte dispozitive (balon de dilatare, periuță pentru citologie).

Pentru a se asigura funcționarea, se atașează la endoscop sistemul de alimentare (sursa de lumina, aer/apă), pompa de aspirație, firul de conexiune la rețeaua electrică. (154)

Între cap și extremitatea distală a endoscopului se află tubul de inserție, străbătut de diferitele canale (aer/apă, biopsie), cu o lungime de lucru variabilă (între 1-2 m), în funcție de segmentul de tub digestiv pentru care este uti1izat.

Fig.4. Reprezentarea grafică a endoscopului (154)

In acest studiu s-au folosit videoendoscopul pediatric PENTAX și videoendoscopul OLYMPUS, flexibil, cu sursa de lumina rece, gastropompa pentru aspiratie, insuflare de aer si lavaj.

Endoscopia digestivă superioară și inferioară are ca merit esențial furnizarea unui diagnostic de acuratețe prin vizualizarea directă a leziunilor, dar valența reală a dobândit-o prin introducerea ei în practica terapeutică permițând rezolvarea unei palete suficient de largi de aspecte ale patologiei digestive într-o manieră eficace și hipoagresivă, patologie care anterior putea fi rezolvată doar chirurgical. (155)

Complicațiile endoscopiei sunt corelate cu următorii parametri:

tipul de procedură: diagnostică sau terapeutică;

utilizarea anesteziei sau sedării, utilizarea benzodiazepinelor sau/și opioidelor;(156)

utilizarea monitorizării: pulsoximetrie, EKG, existența echipamentului și a disponibilității echipei de resuscitare;

starea generală a pacientului. (157)

Complicațiile pot apărea:

legate de sedare, anestezie ;

determinate direct de procedura endoscopică, dar incidența lor este scăzută.

Rata complicațiilor este mai scăzută în endoscopia diagnostică față de cea intervențională.

Pregătirea pacienților trebuie să includă explicații detaliate asupra tehnicii endoscopiei și obținerea consimțământului informat.

Restricția alimentară are ca scop reducerea riscului de aspirație a conținutului gastric în timpul anesteziei. Totuși, studii recente au arătat că durata postului se corelează într-o proporție relativ mică cu volumul lichidului rezidual din stomac și că lichidele limpezi sunt rapid eliminate. Nu au fost găsite diferențe semnificative în ceea ce privește conținutul stomacului la copiii la care s-au administrat lichide cu 2-3 ore anterior anesteziei față de cei la care s-a recomandat postul prelungit.

Fig. 5 Imagini ale unității de endoscopie digestivă din cadrul clinicii V Gastroenterologie a Spitalului Sf. Maria Iași.

Echipament adițional:

Camera de aspirație capcană reprezintă un container legat în serie la sistemul de aspirație, chiar înaintea sursei, și care are rolul de a reține unele produse patologice aspirate.

Dispozitivele de spălare se folosesc în asociație la sistemul de apă al endoscopului pentru clarificarea imaginii, spălarea unor leziuni, cheaguri. Există și pompe electrice utilizate în acest scop, precum și endoscoape terapeutice care au sistem de spălare încorporat.

Overtub-urile sunt niște manșoane de cauciuc, flexibile, cu lungime variabilă, diametru mai mare decât al endoscopului și un sistem de stopare la capătul proximal, utilizate cu scop protectiv în unele manevre. Ele sunt trecute pe tubul de inserție al endoscopului, se introduce apoi în mod obișnuit endoscopul după care, overtub-ul este clivat spre vârful endoscopului și fixat la piesa bucală. Aceste dispozitive facilitează procedurile care necesită mai multe introduceri ale endoscopului (el ramâne pe loc, bolnavul neresimțind mai multe instrumentări) sau extragerea unor corpi străini ascuțiți. (158)

Endoscoapele flexibile sunt preferate celor rigide deoarece permit o mai bună iluminare și o absorbție optimă, dar mai ales conferă un grad ridicat de confort pacientului.

Pentru manoperele intervenționale se folosesc fibroendoscoape flexibile standard cu cameră video ce transferă semnalul spre un monitor și care este prevăzut cu două canale:

un canal cuplat la o gastropompă pentru lavaj-sucțiune;

un canal instrumental ce permite introducerea diferitelor accesorii necesare intervențiilor: ace flexibile, pense, coșuri, forcepsuri, anse pentru extragerea corpilor străini, ansă diatermică, anse pentru polipectomie, pense pentru biopsie, bujii Savary – Gillard pentru dilatații esofagiene, etc. (155)

În apărut primul sistem endoscopic bazat pe tehnologia HDTV ( high- definition television) care a schimbat radical conceptul endoscoapelor. Sistemul a profitat din plin de o tehnologie de prelucrare a imaginii de ultimă oră, capabil să ofere imagini mai clare pentru un diagnostic extrem de precis, astfel încât chiar și o leziune minimă să nu poată fi ratată. Cu un număr semnificativ mai mare de scanare de linii și de pixeli pe orizontală decât sistemele convenționale, noul sistem permite observații mult mai detaliate, inclusiv vasele de sânge extrem de fine și structura de suprafață a țesutului. (158)

Materiale accesorii:

Pensele de biopsie. Posibilitatea de a preleva biopsii face parte integrantă din avantajele majore ale endoscopiei. Instrumentul utilizat pentru prelevare este pensa de biopsie. Pensele de biopsie sunt constituite din două cupe metalice care se unesc formând o cavitate ovalară, prevazută sau nu cu un ac central, și un tub de inserție care se termină într-un sistem de manevrare ce asigură închiderea și deschiderea cupei.

Periuțele de citologie constau dintr-o perie atașată unui tub de inserție și protejată de un tub de teflon.

Trusa de hemostaza include clemele endoscopice, ansele(forcepsurile )pentru extracția polipilor, substanțele sclerozante (etanolul, sulfatul de sodiu) substanțe vasoconstrictoare. (159)

V.4.5.2.Colonoscopia

Colonoscopia este o metodă care explorează endo-luminal în imagine reală, zona anală, rectul, sigmoidul, colonul descendent, transvers, ascendent,cecul și valvula ileo-cecală. De rutină se poate explora și ultima ansa ileală.

Examinate prin lumen, colonul și rectul prezintă puține repere anatomice care să permită o bună localizare a leziunii. Astfel, rectul are cele trei valve Huston (inferioară, medie și superioară). Colonul transvers capătă individualitate prin aspectul triunghiular al haustrelor, cecul se individualizează prin închiderea sa în fund de sac, având și orificiul apendicular, situat de obicei la confluența unor plici mucoase. (160) Cele două unghiuri – splenic, respectiv hepatic, pot fi localizate prin schimbarea bruscă a direcției lumenului. Un ultim reper îl reprezintă valva ileocecală situată cranial de cec, pe peretele medial al colonului ascendent. (161)

Fig. 6 Colonoscopul clinicii V Gastroenterologie

Mucoasa colică normală este lucioasă și translucidă ceea ce permite vizualizarea tramei vaselor sanguine din submucoasă.

Se regasesc de asemenea pliuri mucoase care persistă chiar la insuflație maximă, reprezentând haustrele. (162)

În afecțiunile inflamatorii intestinale se identifică modificări anatomopatologice și clinice comune.

Anatomopatologic se constată hiperemie, hipersecreție de mucus, eritro și leucodiapedeză cu acumularea leucocitelor în mucoasă și submucoasă, distrucții celulare producând ulcerații de profunzimi variabile, putând ajunge până la perforație. (163)

Sedarea pacienților reprezintă de asemenea o problemă esențială, având în

vedere trauma emoțională și impactul negativ asupra manevrelor medicale ulterioare pe care le-ar putea provoca endoscopia.

În practică se utilizează atât anestezia generală cât și sedarea (intravenoasă) conștientă sau profundă. (164)

Acestea din urmă se referă la deprimarea controlată a stării de conștiență dar în care pacientul păstrează unele reflexe protectoare și, de asemenea, poate răspunde la stimuli fizici sau verbali. Copiii din acest studiu, cu vârsta mai mica de 3 ani, fiind mai agitați și mai puțin cooperanți, au necesitat o sedare mai profundă decât copiii mai mari sau adolescenții. (165)

Societatea Americană de Anesteziologie utilizează o clasificare ce ține cont de coexistența unor boli sistemice pentru a stabili astfel care este cel mai indicat tip de sedare.

Tabel 9. Clasificarea Societății Americane de Anesteziologie (ASA)(163)

La pacienții ce aparțin claselor I, II și la o parte din cei aparținând clasei a III-a se poate aplica sedarea conștientă. La cei din clasele III-V se utilizează anestezia generală cu IOT.

În alegerea tipului de sedare se ține cont și de factori individuali cum ar fi:

vârsta pacientului,

existența unor sedări anterioare,

complexitatea, riscurile și durata estimată ale manevrei,

experiența echipei și complexitatea echipamentelor de monitorizare utilizate.

Mult timp a fost folosită asocierea dintre diazepam și meperidina. (166)

La ora actuală se utilizează noi derivați ca midazolamul și fentanylul. Aceste droguri produc scăderea rapidă a anxietății, hipnoză, amnezie și analgezie. În același timp au o durată relativ scurtă de acțiune și oferă un grad satisfăcător de siguranță.

Rareori se impune utilizarea unor antagoniști ca flumazenilul sau naloxona.

Se mai discută la ora actuală și despre utilizarea propofolului, care, administrat în doză mică, continuu sau discontinuu determină sedare conștientă sau profundă. (167)

Dozele propuse pentru aceste droguri sunt redate în tabelul II-2.

Tabel 10. Droguri utilizate la copil pentru sedare în vederea ED

Complicațiile sedării includ:

scăderea saturației de oxigen,

aritmii cardiace tranzitorii (frecvent tahicardie sinusală).

Se pare că pacienții care primesc anestezie generală au un ritm cardiac și o tensiune arterială mai stabile iar scăderea SaO2 apare mai rar. Totuși unii endoscopiști au rezerva că, în condițiile anesteziei generale, posibilitatea producerii unor traume mecanice este mai mare. (168)

Copiii la care s-a practicat EDS sub AG cu IOT au primit ca premedicație:

Dormicum (midazolam) 0,1-0,15 mg/kgc asociat cu

atropină (0,01-0,015mg/kgc) iar

Inducția s-a realizat cu

xilină (0,3-0,5mg/kgc),

propofol (2-2,5mg/kgc),

Tracrium (Atracurium besylat) 0,3-0,5mg/kgc și

fentanyl (0,005-0,01mg/kgc) la care s-a asociat opțional

dexametazonă (0,2 mg/kgc);

Ulterior copiii au fost intubați și ventilați mecanic cu balon Jackson-Rees.

Durata endoscopiei a variat între 8,6 ± 3,3 minute. (169)

Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologic

Au constituit teste de confirmare a entităților generatoare de hemoragie digestivă.

Unul din atuurile endoscopiei, care a făcut să pălească valoarea examenului radiologic și care o face de neînlocuit chiar în fața noilor tehnici de endoscopii virtuale sau de endoscopie cu "capsula mergătoare" de la cavitatea bucală la rect și care culege informații vizuale de calitate, este posibilitatea de a preleva material pentru examenul anatomopatologic.

Biopsia este metoda preferată de către toți endoscopiștii.

Prelevarea fragmentelor de mucoasă colonică s-a efectuat și în timpul fibroscopiei digestive superioare, utilizând fibroscopul pediatric Pentax cu diametrul de 0,6 cm la copiii sub 2 ani și fibroscopul pediatric Pentax FG 24 P cu diametrul de 9 mm la copiii peste 2 ani. Fragmentul de mucoasă intestinală a fost trimis la Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului de Copii “Sf. Maria“.

Fig. 7 Materiale necesare prelevării de biopsii

Biopsia intestinală s-a realizat atât în scop diagnostic și pentru precizarea substratului lezional al afecțiunii,

Biopsia intestinală s-a efectuat în condiții de spitalizare

Prin fibroscopie digestivă superioară s-a explorat partea proximală a duodenului (porținule II și III ale duodenului) și, de asemenea, a permis examinarea în cele mai mici detalii a mucoasei esofagiene, gastrice și intestinale.

Pentru prelevare se folosesc pensele sau forcepsurile de biopsie care au modele variate:

cu cupe rotunjite,

fenestrate,

cu dinți ca de aligator sau crocodil,

cu ac (baionetă) centrală sau fără,

cu posibilitatea mișcării în ax sau fără,

pense care permit prelevarea de biopsii multiple făra a fi necesară scoaterea pensei.

Dimensiunile sunt adaptate canalului de biopsie al endoscopului

standard (au cupa cu diametrul închis în jur de 2,2 mm) sau

celui terapeutic ("jumbo"- cu diametrul 3,4 mm).

Cele cu ac sau baionetă centrală se folosesc pentru regiunile în care abordul nu se poate face decât tangențial, de obicei în esofag. Se recomandă chiar evitarea lor, fiind asociate cu riscul înțepării personalului și cu mărirea numărului artefactelor de zdrobire a țesutului biopsiat. (170)

Cele cu cupe fenestrate și fără ac sunt însoțite de un număr mai mic al artefactelor.

Pensele “jumbo” sunt utilizate în condiții speciale, când mărimea produsului este esențială pentru diagnostic.

Diferențe foarte mari între diferitele modele de pense nu există, singura condiție este să fie suficient de ascuțite.

Tehnica prelevarii de biopsii de la nivelul mucoasei duodenale este simplă:

se localizează leziunea, încercând plasarea în fața acesteia,

se introduce pensa închisă pe canalul de biopsie,

se scoate în lumen până vedem marginea proximală a cupei,

se îndreaptă pensa cât mai aproape de poziția perpendiculară pe leziune,

se deschide cupa și se apropie pentru a avea contact pe toată suprafața cu locul ales pentru biopsie;

se închide cupa și se retrage pensa.

se repetă procedura pentru fiecare biopsie în parte.

Fig.8. Recoltarea biopsiilor de la nivelul mucoasei gastrice în timpul EDS

Fig. 9. Recoltarea biopsiilor de la nivelul regiunii antrale și prepilorice

Fragmentul de mucoasă jejunală s-a trimis la Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului de Copii Sf. Maria.

După efectuarea biopsiei, bolnavul a fost urmărit atent 24 de ore, precum și în următoarele zile. În primele 2 ore după biopsie, a primit alimentație lichidă, în următoarele 6 ore alimente semiconsistente, iar în continuare alimentația anterioară investigației.

Examenul anatomopatologic

Examenul histo-patologic a fost realizat în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al spitalului de Pediatrie „Sf. Maria” Iași.

Citodiagnosticul reprezinta diagnosticul stabilit prin studiul microscopic al modificarilor morfologice ale celulelor izolate pe frotiuri obtinute din diferite produse

patologice etalate pe lame.

Diagnosticul histopatologic reprezinta identificarea substratului morfologic al bolilor prin studiul microscopic al modificarilor tisulare.

Materialul histologic ân acest studiu a fost obținut prin biopsie endoscopică.

Dezavantajele metodei:

deseori aparținătorii pacienților de vârstă pediatrică ce trebuie supuși acestui examen, sunt reticenți și refuză investigația;

deseori materialul anatomopatologic este insuficient;

pentru a crește performanța examenului histologic trebuie recoltate biopsii multiple.

Avantajele metodei:

se poate stabili cu certitudine tipul de leziune, caracterul benign sau malign al leziunilor, gradul displaziilor, metaplazia intestinală;

sensibilitatea și specificitatea metodei depășesc 90%;

performanța examenului histologic este mare;

lamele efectuate pot fi reluate și examinate.

Fragmentele recoltate în timpul endoscopiei sunt imediat introduse în lichid fixator și sunt trimise pentru prelucrare histologică la laboratoul spitalului, fiind însoțite de o fișă ce cuprinde date generale de identificare a pacientului, tipul de biopsie, fixatorul utilizat, date clinice și paraclinice importante, diagnostic clinic. (172)

Timpii tehnicii histologice au fost:

fixarea;

includerea și secționarea (deshidratarea, clarifierea, includerea);

colorarea.

Fixarea are rolul de a conserva țesuturile prin stoparea modificărilor autolitice. Țesuturile devin astfel ușor mai dure dar nu fragile păstrând structurile tisulare pe cât posibil în aceeași stare. Fixarea trebuie efectuată imediat, altfel întârzierea permite autoliza și uscarea probei biopsiate. Formolul neutru tamponat 10% este cel mai bun fixativ general deoarece prezervă o gamă largă de structuri, necesită timp scurt de fixare, poate fi utilizat pentru depozitarea de lungă durată și penetrează rapid și fără supra indurare. Alcoolul absolut este folosit ca fixator lichid, are rolul de a prezerva glicogenul, dar poate determina distorsionarea detaliilor nucleare și deformarea citoplasmei.

Includerea este un proces de înconjurare a țesutului cu o substanță fermă cum ar fi ceara pentru a facilita obținerea de secțiuni fine. Parafina este cel mai popular și mai larg utilizat mediu de includere. Parafina este un amestec de hidrocarburi solide, parafina moale are un punct de topire de aproximativ 450C și se lucrează cel mai bine cu țesuturi moi, iar parafina dură are un punct de topire de 600C și este optimă pentru țesuturi dure. Blocurile de parafină depozitate făcute dintr-o prafină moale trebuie păstrate într-o arie rece, uscată.

Calitatea secțiunii tisulare depinde de fiecare etapă a procesării. Chiar în caz de fixare adecvată, procesare perfectă și secționare pricepută, o secțiune tisulară poate fi distrusă printr-o includere, amplasare și orientare improprie.

Pentru secționare sunt utilizate două tipuri de microtoame, cel rotativ și cel de alunecare.

Colorația utilizată la aceste secțiuni a fost colorația cu hematoxilină-eozină.

Aceasta este o metodă de colorare hitologică cel mai frecvent utilizată și presupune efectuarea a doua etape:

cu un colorant basic – hematoxilina, care evidențiază structurile bazofile (cromatina nucleară, ribozomii citoplasmatici, etc) în nuanțe de albastru;

cu un colorant acid – eozina, care evidentiază substraturile acidofile (citoplasmele celulelor mature, fibrele colagene, fibrele musculare), care se coloreaza în nuanțe de roz pal la roz viu-roșu.

Sunt doua tipuri de hematoxilină, Mayer și Harris.

Reactivii solutței de hematoxilină Mayer utilizați în studiul actual, sunt:

hematoxilină cristale 1 mg;

alaun de K sau amoniu 50 mg;

acid citric 1 mg;

cloral hidrat 50 mg;

apă distilată 1000ml.

Mod de preparare: se dizolvă alaunul în AD cu un agitator magnetic. Când alaunul este complet dizolvat, se adaugă cristalele de hematoxilină. Când toată hematoxilina este complet dizolvată, se adaugă iodatul de Na. Se agită 10 minute înaintea adăugării acidului citric. Se agită din nou 10 minute înaintea adaugării colar hidratului. Se continuă agitarea până când cloral hidratul este complet dizolvat. (173)

Prin biopsie intestinală s-au putut evalua aspectele anatomopatologice întâlnite în colite.

Histologia mucoasei intestinale a furnizat date importante pentru explorarea funcțională, mucoasa intestinului subțire fiind un țesut cu înaltă diferențiere care prezintă modificări morfologice la stimuli nocivi.

V.4.5.3.Metode de identificare a Helicobacter pylori

Există două posibilități de clasificare a mijloacelor de diagnostic:

metode directe și indirecte

metode invazive și non-invazive

Metodele directe permit vizualizarea bacteriei prin:

examenul histologic

microscopia electronică

medii speciale de cultură

polimerase change reaction

determinarea antigenului fecal.

Metodele indirecte obiectivează un produs metabolic al bacteriei sau un răspuns imunologic – anticorpii anti-Helicobacter pylori. (173)

Metodele invazive de identificare a infecției presupun

efectuarea endoscopiei digestive și

prelevarea de biopsii din mucoasa gastrică pentru efectuarea mai multor teste:

testul ureazei

examenul histologic

examen microscopic pe frotiu

cultură.

Metodele neinvazive sunt cele care exclud endoscopia digestivă:

determinarea anticorpilor din diferite produse biologice (sânge, salivă sau urină)

testul respirator cu 13C

antigenul fecal (175)

Metode invazive

Prelevarea produsului patologic are o importanță deosebită pentru obținerea unui diagnostic real în ceea ce privește microorganismul implicat în infecție. Pentru a evita pierderea viabilității microorganismului, dezinfectantele folosite în decontaminarea endoscopului și a forcepsului de prelevare a biopsiilor gastrice au fost atent îndepărtate prin spălare, urme restante din aceste substanțe putând avea un efect inhibitor sau bactericid asupra bacteriei H. pylori (176). În vederea unui rezultat rapid, fragmentul destinat testului rapid al ureazei a fost plasat direct într-un mediu cu uree și indicator de pH pentru evidențierea ureazei preformate. Pentru menținerea viabilității bacteriei H. pylori este necesară asigurarea unor condiții optime de conservare a biopsiilor gastrice în intervalul dintre prelevare și însămânțare (177). Pentru a evita pierderea viabilității microorganismului, atunci când condițiile au impus prelungirea intervalului de timp dintre prelevare și însămânțare, probele au fost menținute la temperatura de + 4ºC, pentru maximum 2 ore.

Testul rapid al ureazei. Este o metodă rapidă și depinde de activitatea ureazică a bacteriei.

Mediul conține uree și un indicator de pH. Fragmentul de mucoasă gastrică este introdus în mediul respectiv imediat după biopsiere. Dacă conține bacterii din specia Helicobacter pylori, ureaza hidrolizează ureea în amoniac și bioxid de carbon, pH-ul devine alcalin iar mediul se colorează în roșu. Se cunosc multe teste comerciale standardizate cum ar fi CLO-test, Pyloritek, IUS, CP-test, Helico-test etc. Mediul de identificare a bacteriei H. pylori folosit la lotul de pacienți studiați pentru efectuarea testului rapid al ureazei a fost preparat în laboratorul Spitalului de Pediatrie Iași (home-made-test). În compoziția lui intră uree și un indicator de ph (roșu fenol). Mediul a fost tamponat folosind un sistem tampon, a cărui prezență are rolul de a crește stabilitatea ph-ului mediului reducându-se astfel numărul reacțiilor fals-pozitive.

Compoziția mediului de identificare folosit în testul rapid al ureazei a fost următoarea:

uree………………………………………….2,8%

roșu fenol………………………………….0,0012%

tampon fosfat: KH2PO4………………0,01%

Na2HPO4…………………………………..0,091%

Valoarea pH-ului a fost ajustată la 5,5-6.

Mediul a fost repartizat în sticluțe, volumul de mediu fiind de 0,5 ml. Sticluțele cu mediu au fost menținute la temperatura de +4 oC timp de câteva săptămâni. flacoanele conținând fragmentul bioptic au fost incubate la temperatura de 37ºC. Pozitivarea testului ureazei a fost apreciată în raport cu virarea culorii indicatorului de pH de la galben la roșu-violaceu, fiind urmărită la diferite intervale de timp (30 minute, 1 oră, 3 ore și 24 de ore). Sensibilitatea testului ureazei folosind acest mediu a fost de 97.5%, iar specificitatea de 84.7% (178).Trebuie menționat că în general prelungirea incubației până la 24 de ore crește sensibilitatea, dar scade specificitatea. La probele tardiv pozitive (24 de ore) care nu s-au confirmat microscopic s-a efectuat însămânțarea câtorva picături din reactivul virat pe medii de cultură urmată de identificarea bacteriilor izolate prin testul ureazei, precum și prin folosirea unor teste suplimentare. Dintre microorganismele ureazo-pozitive (specii de Proteus, Klebsiella și Staphylococcus) care pot contamina biopsia gastrică și care pot da reacții fals-pozitive la 24 de ore, mai ales la persoanele cu aclorhidrie sau hipoclorhidrie gastrică (179) s-au identificat în studiul actual, în principal, specii de Staphylococcus și Klebsiella.Pentru a inhiba alte bacterii generatoare de urează, în mediu trebuie încorporați agenți bacteriostatici ce inhibă bacteriile respective.

Dezavantajele testului ureazei:

sensibilitatea testului este redusă când densitatea bacteriilor este sub 103-5/fragment de mucoasă biopsiată;

are o valoare relativă în aprecierea eradicării din cauza reducerii sensibilității odată cu scăderea densității bacteriilor;

după tratamentul cu antisecretoare, pentru a crește sensibilitatea testului sunt necesare biopsii atât din antru cât și din corpul gastric;

prezența sângelui în stomac scade sensibilitatea metodei;

pozitivarea în primele 2-3 ore arată infecția cu Helicobacter pylori, dar pozitivarea tardivă după 24 de ore se poate datora și suprainfecției cu alte bacterii din flora digestivă, producatoare de urează;

testul poate fi pozitiv și în infecția cu Helicobacter Heilmanni.

Avantajele testului ureazei:

este accesibil și ușor de realizat;

cel mai simplu, mai rapid și mai ieftin mod de diagnosticare;

pozitivarea în primele ore de la prelevarea fragmentului de biopsie atestă prezența certă a bacteriei în stomac;

are o specificitate ridicată;

când densitatea bacteriei este mare, pozitivarea apare în câteva minuteț

Indicațiile testului ureazei:

diagnosticul primoinfecției;

urmărirea eradicării infecției;

diagnosticarea infecției Helicobacter pylori în unele afecțiuni extradigestive.

Examen microscopic pe frotiu

Prelucrarea probelor:dintr-un fragment de mucoasă gastrică aflat în soluția de glucoză 20% a fost efectuat un frotiu cât mai subțire și cât mai uniform, prin rularea fragmentului pe o suprafață cât mai mare în centrul unei lame de microscop fie cu ajutorul unei pense sterile, fie cu ajutorul ansei, până la descărcarea completă a mucusului, localizarea de elecție a bacteriei H. pylori. După uscarea la temperatura camerei, frotiul a fost fixat prin căldură (la flacăra unui bec de gaz), colorat și apoi examinat la microscopul optic cu un obiectiv cu imersie (90x).

Prezența bacteriilor în biopsia gastrică a fost apreciată semicantitativ printr-un scor de colonizare de la + la ++++ în raport de densitatea microorganismelor observate, după următoarea scală:

+ < 15 spirili / lamă

++ = 15 spirili / câmp

+++ = 6-20 spirili / câmp

++++ > 20 spirili / câmp

Datorită repartiției neuniforme a bacteriilor la nivelul mucoasei gastrice este necesară examinarea atentă a frotiului care uneori poate dura 30 minute sau chiar mai mult.

Colorarea preparatelor microscopice

Pentru evidențierea și identificarea caracterelor microscopice (dimensiuni, formă, așezare) ale bacteriilor depistate în produsul patologic au fost examinate frotiuri colorate prin tehnica Gram simplificată.

Colorația Gram simplificată

Frotiurile efectuate din produsul patologic au fost colorate prin tehnica Gram simplificată respectând următoarele etape ale colorației:

colorarea cu fucsină bazică 0,1% timp de 5 minute;

spălare cu apă, uscare.

Această tehnică reprezintă o alternativă la colorația clasică Gram care a dat rezultate foarte bune.

Cultura

În condiții naturale bacteria se dezvoltă pe suprafața epiteliului gastric, sub stratul de mucus, uneori între celulele epiteliale și se aglomerează în jurul criptelor gastrice.

H. pylori este o bacterie exigentă din punct de vedere nutritiv, necesitând medii de cultură complexe și un pH situat între 5,5-8 (pH optim = 7).

Este un microorganism

microaerofil (favorizat în supraviețuire și multiplicare de prezența oxigenului în concentrație de 5%) și

capnofil (dependent în dezvoltare de dioxidul de carbon în proporție de 5-10%, azot 85%) care poate fi cultivat la temperaturi cuprinse între 30-42oC (temperatura optimă de multiplicare este de 35±2oC).(281; 282; 283; 284).

Asigurarea unei umidități ridicate (minimum 98%) este, de asemenea, esențială pentru cultivarea acestui microorganism și poate fi realizată cel mai simplu prin plasarea unui tampon de vată sau a unei hârtii de filtru îmbibate cu apă în interiorul recipientului cu plăci însămânțate (180). În condiții nefavorabile (epuizarea subtratului nutritiv, contactul cu oxigenul atmosferic) pot să apară forme cocoide necultivabile, ceea ce are ca efect pierderea tulpinilor. Din acest motiv, pentru menținerea viabilității tulpinile trebuie subcultivate la fiecare 2-3 zile și trebuie expuse cât mai puțin posibil contactului cu oxigenul atmosferic.

Cunoașterea acestor exigențe este necesară pentru asigurarea unor condiții optime în vederea izolării din produsul patologic.De asemenea, pentru a evita creșterea excesivă a fungilor, precum și a altor contaminanți, se recomandă decontaminarea recipientului cu plăci însămânțate cu alcool (70%) înainte de fiecare refolosire a acestuia (181).

Dezavantajele metodei:

bacteria este fragilă, iar pentru menținerea în viață trebuie create condiții speciale (microaerofilie), dificil de realizat, ce nu pot fi efectuate în orice laborator;

transportul fragmentului de biopsie până la laborator trebuie făcut în medii speciale;

cultivarea este dificilă prin obținerea atmosferei microaerofile și menținerea temperaturii de 37oC;

creșterea pe mediu de cultură este lentă, necesitând peste 12 ore;

are un preț foarte ridicat.

Avantajele metodei:

sensibilitatea și specificitatea metodei sunt peste 90%;

permite efectuarea antibiogramei și determinarea sensibilității la antibiotice;

se poate determina capacitatea minimă inhibitorie a antibioticelor;

se pot determina markerii de virulență ai bacteriei, cagA, vacA, de obicei asociați cu evoluția mai severă a gastritelor.

Prelucrarea probelor.Cel de-al doilea fragment din soluția de glucoză a fost destinat însămânțării pe medii de cultură, incubarea plăcilor însămânțate efectuându-se la temperatura de 37ºC în atmosferă microaerofilă și umedă timp de 7-10 zile, în cazul probelor recoltate înainte de tratament și 14 zile, în cazul probelor provenite de la pacienți investigați după administrarea recentă a unui tratament antibacterian.

Însămânțarea probelor. În vederea optimizării diagnosticului, pentru izolarea primară însămânțarea prelevatelor a fost realizată pe două medii de cultură:

un mediu neselectiv și un

mediu selectiv, acesta din urmă conținând în plus antibiotice la care H. pylori este natural rezistent, cu rol în inhibarea bacteriilor de contaminare eventual prezente (în special din flora bucală) care pot afecta izolarea bacteriei H. pylori din produsul patologic.

o importanță deosebită în izolarea tulpinilor de H. pylori o are inhibarea speciilor de Proteus care prin caracterul lor invaziv împiedică dezvoltarea coloniilor de H. pylori.

Mediile de cultură au fost preparate conform instrucțiunilor producătorului. După răcirea mediului la temperatura de 50-55ºC (medii autoclavate) a fost adăugat 5% (v/v) sânge defibrinat de berbec. Deoarece creșterea bacteriei H. pylori este inhibată de sângele proaspăt de berbec se recomandă suplimentarea mediilor de cultură cu sânge recoltat cu minimum două săptămâni înainte de prepararea lor (182). Amestecul selectiv a fost adăugat aseptic când temperatura mediilor a atins 50ºC. Mediul selectiv a fost comparat cu cel neselectiv folosind tulpina de referință Helicobacter pylori ATCC 43504 ca martor pozitiv de creștere.

Mediile de cultură solide folosite pentru cultivarea bacteriei H. pylori au fost proaspăt preparate sau preparate anterior și stocate în condiții corespunzătoare (pungi de plastic) pentru maximum două săptămâni la temperatura de + 4ºC. Însămânțarea probelor s-a efectuat prin rularea fragmentului de mucoasă gastrică pe un sector din suprafața mediilor de cultură gelozate (selectiv și neselectiv) fie cu ajutorul unei pense sterile, fie cu ajutorul ansei până la descărcarea completă a mucusului, localizarea de elecție a bacteriei H. pylori. Inoculumul a fost apoi dispersat cu ansa pentru obținerea de colonii izolate necesare identificării. În cazul mediului neselectiv, dispersia s-a realizat prin epuizare semicantitativă, în patru cadrane. Pe mediul selectiv, datorită inhibării bacteriilor de contaminare, însămânțarea s-a efectuat inițial (la primele probe) prin epuizarea semicantitativă a mucusului pe o suprafață mai redusă (jumătate de placă), comparativ cu cea necesară în cazul mediului neselectiv. (183) Ulterior, probele au fost însămânțate în același mod pe ambele medii de cultură (pe suprafața întregii plăci).

Medii de cultură

Agarul-sânge

Agarul nutritiv bază (geloză Columbia), procurat de la firma Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Franța), conține:

peptone speciale…………………………..23g/L

amidon…………………………………………1g/L

clorură de sodiu…………………………….5g/L

agar …………………………………………..15g/L

pH final la 25°C: 7,3±0,2

La 39g de mediu deshidratat se adaugă 1000 mL apă distilată sterilă. Se încălzește până la dizolvarea completă a ingredientelor și se sterilizează prin autoclavare la temperatura de 121°C timp de 15 min. După răcirea mediului la temperatura de 45-50°C se adaugă în condiții aseptice 5% sânge defibrinat de berbec (recoltat cu minimum două săptămâni înainte de prepararea mediilor). Se agită ușor pentru a se evita formarea bulelor de aer. Mediul se repartizează în cutii Petri sterile și se lasă în repaus pentru solidificare.

Pentru însămânțare suprafața mediului de cultură trebuie să fie bine uscată. Uscarea s-a realizat prin menținerea plăcilor întredeschise la temperatura de 37°C timp de 20-30 minute. (184)

Agarul-sânge cu antibiotice

Suplimentul selectiv Dent a fost procurat de la firma Oxoid Limited (Basingstoke, Hampshire, Anglia) și conține: vancomicină (5mg/flacon), trimetoprim (2,5mg / flacon), cefsulodină (2,5mg / flacon) și amfotericină B (2,5mg / flacon).

Conținutul fiecărui flacon cu amestec selectiv a fost dizolvat în 2 ml apă distilată sterilă și omogenizat prin agitare ușoară. La 500 mL agar-sânge se adaugă în condiții aseptice suplimentul selectiv Dent astfel încât concentrația finală a anbioticelor este de:

vancomicină ……………10 mg/l.

trimetoprim ………………5 mg/l;

cefsulodină ……………….5 mg/l;

amfotericină B ………….5 mg/l;

Se agită ușor pentru a se evita formarea bulelor de aer. Mediul se repartizează în cutii Petri sterile și se lasă în repaus pentru solidificare.

Conform instrucțiunilor producătorului, plăcile pot fi păstrate la temperatura de +4°C timp de 3 săptămâni în pungi de plastic pentru menținerea umidității.

Incubarea probelor

Atmosfera de incubare a fost realizată într-un recipient ermetic închis (GENbox jar de 2,5L) cu ajutorul unui generator chimic de gaze (GENbox microaer) care asigură obținerea unui amestec optim de gaze necesar creșterii și multiplicării bacteriei H. pylori: N2 (85%), O2 (5%) și CO2 (10%). Atât recipientul, cât și generatoarele de microaerofilie au fost procurate de la firma bioMérieux® S.A., Lyon, Franța.

Jarul de 2,5 L permite incubarea a maximum 12 cutii Petri cu diamentrul de 90 mm și este prevăzut cu un compartiment pentru plasarea generatorului. (185)

Generatorul chimic de microaerofilie este condiționat în pungi de aluminiu care, conform instrucțiunilor producătorului, au fost păstrate la o temperatură cuprinsă între 2-25ºC, ferite de umiditate. Generatorul chimic de microaerofilie realizează în mod teoretic o atmosferă cu un conținut de 6-13,2% oxigen în aproximativ 1 oră și 2,5-9,5% dioxid de carbon în aproximativ 24 ore.

Plăcile cu mediu selectiv au fost incubate timp de 7 zile la temperatura de 37ºC. În vederea observării creșterii coloniilor caracteristice, examinarea plăcilor s-a realizat zilnic, din ziua a treia până în ziua a șaptea, când s-a înregistrat rezultatul definitiv.

Plăcile cu mediu neselectiv au fost incubate timp de 10 zile la temperatura de 37ºC. În cazul probelor provenite de la pacienți investigați după administrarea recentă a unui tratament antibacterian, s-a prelungit incubarea probelor însămânțate până la 14 zile. De asemenea, în cazurile în care nu am avut certitudinea absenței unui tratament antibacterian în ultima lună anterior endoscopiei (pacienții sau însoțitorii lor nu au putut preciza medicamentele administrate) probele însămânțate au fost urmărite până la 14 zile. (186)

V.4.6. Metoda statistică

Instrumente de prelucrare a datelor

În cadrul studiului efectuat, analiza statistică și reprezentările grafice au fost realizate cu ajutorul programului SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences). Baza de date a fost creată folosind softul Microsoft Office EXCEL 2013.

SPSS este o linie modulară de produse complet integrate pentru procesul analitic – planificare, colectarea datelor, accesul, pregătirea și managementul datelor, analiza, întocmirea de rapoarte și prezentarea rezultatelor.

În cadrul cercetării, pe lângă analiza descriptivă a variabilelor (medie, mediană, valoare modală, abaterea standard, minimul și maximul) având în vedere tipul acestora și obiectivele formulate, am folosit tabelul încrucișat, testul chi-pătrat și metoda ANOVA One-Way.

Iată câteva informații despre statisticile descriptive:

Mediana este acel parametru care prin poziția sa, se află în mijlocul seriei de date. Ea reprezintă punctul central al seriei, deoarece la stânga și la dreapta ei se situează câte 50% din totalitatea datelor

Abaterea standard este cea mai cunoscuta si utilizată măsură a variabilității datelor

Există situații destul de frecvente când media nu corespunde cu mediana. Dacă ele ar coincide am vorbi despre o distribuție complet simetrică, specifică unei distribuții normale teoretice. Cei 2 coeficienți de mai jos: cel de asimetrie și cel de boltire ne arată măsura în care distribuția analizată se diferențiază de o distribuție normală.

Coeficientul de asimetrie Skewness (de oblicitate) – ne arată în ce măsură media se îndepărtează de mediană, și implicit, în ce măsură curba de distribuție normală a datelor se depărtează de mijloc, deplasându-se spre stânga sau spre dreapta.

Coeficientul de boltire Kurtosis – se referă la înălțimea curbei, comparativ cu cea normală. Valorile pozitive indică distribuții „înalte”, leptokurtice, iar cele negative distribuții „plate”, platikurtice.

Nivel (prag) de semnificație este probabilitatea maximă cu cât putem risca o eroare. În practică, un nivel de semnificație de 0.05 (5%) este suficient de precis, probabilitatea (nivel de încredere) de 95% arătând că decizia este justă. În aceste cazuri afirmăm că ipoteza H0 a fost respinsă la un nivel (prag de semnificație) de 0,05 deci că s-ar putea să greșim cu o probabilitate de 0.05 (5%) și că putem avea o încredere în decizia făcută cu o probabilitate de 95% (nivel de încredere). (187)

Tabelul încrucișat este unul din cele mai frecvente modalități utilizate pentru analizarea și interpretarea datelor. Arată relația dintre răspunsurile la două întrebări diferite, de felul pătratelor latine.

Testul χ2 (chi-pătrat)

Testul chi-pătrat al asocierii se utilizează atunci când dorim să testăm relația dintre două variabile, ambele măsurate pe scală de tip categorial. Facem precizarea că variabilele categoriale, deși sunt, de regulă, de tip nominal, pot fi atât ordinale, cât și de interval sau de raport. Ceea ce caracterizează o variabilă categorială nu este atât scala de măsurare, cât faptul că primește puține valori, care împart distribuția în categorii de valori.

Variabilele de interval/raport din cadrul prezentului studiu le-am transformat în variabile categoriale, obținând astfel niște variabile care să prezinte rezultatele diverselor analize efectuate in varianta rezultate normale – rezultate patologice.

Testul chi-pătrat al asocierii (independenței) poate fi văzut ca un veritabil test de corelație pentru date categoriale.

Testul χ2 (chi-pătrat) calculează diferența dintre frecvențele observate și cele așteptate pentru fiecare dintre celulele tabelului de încrucișare (de contingență) a celor două variabile. Dacă diferențele sunt nule, atunci cele două variabile sunt independente, iar dacă diferențele sunt mari, atunci rezultatul la testul χ2 tinde să fie semnificativ statistic și prin urmare am putea spune ceva despre gradul de asociere a celor două variabile.

Condițiile aplicării testului χ2 sunt:

Variabilele sunt categoriale;

Observațiile sunt independente;

Categoriile sunt mutual exhaustive – nici un participant nu poate fi în mai mult decât o celulă;

Este recomandabil ca frecvența așteptată să nu ia valori mai mici de 5 (sau, cel puțin, în nu mai mult de 20% dintre celule)

Pentru aplicarea testului în cadrul analizei bivariate se pleacă de la următoarele ipoteze:

H0 – Între frecvențele observate și cele așteptate nu există diferențe semnificative, ceea ce presupune faptul că între cele două variabile analizate nu există legătură

H1 – Există diferențe semnificative între frecvențele observate și cele așteptate, ceea ce semnifică existența unei legături între variabilele analizate

Altfel scrise, ipotezele arată astfel:

H0: Oij = Eij

H1: Oij ≠ Eij .

unde:

i = reprezintă liniile tabelului de la 1 până la r (r = numărul total de linii ale tabelului de contingență)

j = reprezintă coloanele tabelului de la 1 până la c (c = numărul total de coloane ale tabelului de contingență)

Oij = frecvențele observate pentru celulele tabelului de contingență situate la intersecția dintre linia i și coloana j.

Eij = frecvențele așteptate pentru celulele tabelului de contingență situate la intersecția dintre linia i și coloana j. (188)

Pentru aplicarea testului, pe baza frecvențelor observate care sunt prezentate în tabelul de contingență se calculează frecvențele teoretice așteptate presupunând că ipoteza nulă ar fi adevărată. Frecvențele așteptate, notate cu Eij, se determină pornind de la frecvențele observate astfel:

Se calculează o mărime χ2 calc, necesară aplicării testului

Pentru luarea deciziei, această mărime χ2 calculată se compară cu valoarea teoretică χ2α;df din tabelul repartiției χ2 având în vedere nivelul de semnificație ales și numărul gradelor de libertate calculat astfel:

df=(r-1)(c-1), unde r reprezintă numărul de rânduri iar c numărul de coloane.

Regula de decizie este:

– se acceptă H0 dacă χ2 calc <= χ2α;df

– se respinge H0 și se acceptă H1 dacă χ2 calc > χ2α;df (187)

După realizarea tabelului de contingență (sau clasificare în cruce) putem calcula raportul de șansă (Odds ratio OR) și raportul de risc sau riscul relativ (Relativ risk RR).

Raportul de șansă (OR) – șansele celor expuși de a prezenta o anumită caracteristică sunt de OR ori mai mari decât șansele celor neexpuși.

Raportul de risc (RR) riscul celor expuși este de RR ori mai mare față de cei neexpuși.

Diferența riscurilor RD reprezintă procentul cu care este mai mare riscul celor expuși comparativ cu riscul celor neexpuși. O diferență negativă denotă faptul că expunerea este benefică.

Gradul de relație, asociere sau de dependență din tabelele de contingență este dat de coeficientul de contingență, bazat pe testul 2. Mărimea coeficientului nu poate fi mai mare decât 1 și cu cât coeficientul de corelație este mai apropiat de 1 intensitatea gradului de dependență se apropie de valoarea maximă

Metoda ANOVA One-Way

Este echivalentă testului t pentru eșantioane independente și se aplică atunci când variabila independentă este de tip nominal sau ordinal, cu trei sau mai multe categorii. Scopul acestei metode îl reprezintă testarea diferențelor între mediile a trei sau mai multe grupuri independente, verificarea efectului unei variabile independente asupra unei variabile dependente pentru design intergrupuri.

ANOVA combină și extinde testele t și χ2 (chi-pătrat), prin testarea egalității dintre trei sau mai multe medii (pentru trei sau mai multe grupuri). Se testează așadar legătura dintre o variabilă metrică (pentru care se calculează media) și o variabilă calitativă (a cărei valori sau categorii sunt considerate grupuri independente).

De asemenea, ANOVA face o introducere clară în analiza cauzală: variabila cauză (independentă) este cea calitativă iar variabila efect (dependentă) este cea metrică. (188)

CAPITOLUL VI

REZULTATE

Obiectul de studiu a fost reprezentat de un lot de 123 de pacienți de vârstă pediatrică cu hemoragii digestive, care la rândul său a fost împărțit în două subloturi: unul cu hemoragie digestivă superioară și unul cu hemoragie digestivă inferioară.Toate cazurile studiate au fost spitalizate în clinica a V-a Gastroenterologie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii “Sf. Maria’’ Iași în perioada ianuarie 2012 – decembrie 2014.

Criteriul esențial de includere în studiu a fost diagnosticarea certă a hemoragiei și efectuarea investigațiilor endoscopice la pacienții cu vârste cuprinse între 1 și 18 ani.

Am optat pentru acest lot de 123 de pacienți pornind de la faptul ca unul dintre scopurile esențiale rămâne încercarea de a decela anumite aspecte evolutive sau anumite nuanțe clinice care prefigurează și sugerează ca la distanta mai mare sau mai mica, cazurile respective fie ca merg către vindecare dar cu o evoluție mai lunga, fie ca pot evolua către patologii cu răsunet sistemic, puțin expresive în faza în care este depistat bolnavul cu hemoragie digestivă, fie boli inflamatorii intestinale.

Am optat pentru vârsta de 1-18 ani întrucât, sub vârsta de 1 an posibilitatea efectuarii investigațiilor endoscopice este limitată datorită lipsei echipamentului adecvat pentru efectuarea acestora și complicațiilor legate de sedare.

VI.1. ANALIZA DESCRIPTIVĂ A LOTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ

V.1.1 Incidența cazurilor de hemoragie digestivă pe anii de studiu

Au fost incluși în studiu copii diagnosticați și tratați în Clinica a V-a Gastroenterologie, din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf. Maria” din Iași. Selectarea pacienților a fost făcută din 87060 de copii spitalizați și tratați în Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf. Maria” din Iași în perioada ianuarie 2012- decembrie 2014. Dintre aceștia 267 de pacienți au prezentat hemoragie digestivă ceea ce a reprezentat 0.30% din numărul total de adresări la spital iar 123 de cazuri au prezentat diferite forme de hemoragie digestivă superioară și inferioară investigate prin endoscopie/colonoscopie.

Tabel 11. Repartiția cazurilor de hemoragie digestivă pe cei 3 ani de studiu

Din repartiția anuală a cazurilor de hemoragie digestivă se constată un echilibru în ceea ce privește frecvența acestora (38 de cazuri în anul 2012, 37 de cazuri în anul 2013) cu o ușoară creștere în anul 2014 (48 de cazuri). Incidența cazurilor de hemoragie digestivă reprezintă un procent ce nu trebuie neglijat, 0.30% fiind un procent important în paleta afecțiunilor digestive care necesită o atenție specială, o abordare practică promptă, diagnostic și conduită terapeutică adecvată. Sigur ca există afecțiuni digestive cu o pondere mult mai mare în ceea ceprivește numărul de internări (gastroenterocolitele, gastritele, refluxul gastro-esofagian), dar hemoragiile digestive reprezintă o entitate clinică ce nu trebuie ignorată prin prisma substratului etiologic și resursele terapeutice disponibile.

Fig.10. Repartiția în funcție de frecvența cazurilor de hemoragie digestivă pe cei 3 ani de studiu

V.1.2 Repartiția cazurilor de hemoragie digestivă pe mediu de proveniență

Mediul de proveniență a pacienților a fost un element de studiu pentru a identifica aspectele etiologice și factorii de risc ce pot pot influența apariția acestui eveniment la copiii din zonele respective.

În ceea ce privește repartiția pe medii de proveniență, se constată o ușoară predominanță a cazurilor din mediul rural, fără diferențe semnificative statistic în ceea ce privește formele de hemoragie digestivă, acest aspect fiind legat de anumite probleme nutriționale, de anumite dificultăți de adresabilitate, regimuri alimentare dezechilibrate cu predominanță ridicată și posibil alți factori ca igiena deficitară, nivelul de educație și informare scăzut.

Tabel 12. Repartiția cazurilor de HD pe mediu de proveniență

Fig.11. Repartiția cazurilor de HD pe mediu de proveniență

Analizând graficul remarcăm o frecvență ușor mai ridicată a cazurilor provenite din mediul rural (60.16%), pacienții din mediul urban au fost întâlniți în proporție de 39.84%.

Există o asociere între mediul de proveniență și hemoragia digestivă la copil, aspect demonstrat de rezultatele testului Chi-pătrat (2=7.21, p=0.0072, 95% CI) și de valoarea mare a coeficientului de corelație (r=0.62, p=0.005, 95%CI).

Tabel 13. Parametrii estimați în testarea asocierii mediului de proveniență al

copiilor vs. hemoragie digestivă

Tabel 14. Estimarea parametrilor de șansă și risc al mediului de proveniență

în apariția hemoragiei digestive la copil

Riscul de apariție a hemoragiei digestive la copiii din mediul rural a fost de 2.56 ori mai mare (OR=2.56) comparativ cu pacienții proveniți din mediul urban.

VI.1.3 Repartiția cazurilor în funcție de apartenența la sex

Am analizat repartiția în funcție de apartenența la sex a pacienților pentru a identifica dacă sexul pacienților reprezintă un factor de risc în apariția evenimentului hemoragic.

Distribuția cazurilor în funcție de sexul pacienților a evidențiat o frecvență ușor mai crescută a pacienților de sex masculin 51.22% comparativ cu a celor de sex feminin reprezentând 48.78% din cazurile cu hemoragie digestivă dar fără diferențe semnificative statistic.

Fig.12. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților

Nu putem afirma că sexul reprezintă un factor de risc în dezvoltaea de afecțiuni digestive cauzatoare de hemoragie digestivă, totuși se pare că băieții ar avea șanse mai mari în a se înbolnăvi de afecțiuni gastrointestinale, maladii care se pot complica ulterior cu hemoragie digestivă superioară sau inferioară.

Studii elaborate de Smith și colaboratorii sugearează că impregnarea hormonală, în special estrogenul ar avea un rol protector asupra mucoasei gastrice și duodenale, dar cercetări mai amănunțite ar fi necesare pentru elucidarea rolului protectiv jucat de factorii hormonali asupra dezvoltării de afecțiuni digestive la reprezentatntele sexului feminin. (189)

Tabel 15. Parametrii estimați în testarea asocierii sexului copiilor vs. hemoragie digestivă

Nu există o asociere semnificativă între sexul masculin și diagnosticarea formelor de hemoragie digestivă la copil, aspect demonstrat de rezultatele testului Chi-pătrat (2=9.02, p=0.00267, 95%CI) și de valoarea mare a coeficientului de corelație (r=0.75, p=0.00061, 95%CI).

Tabel 16. Estimarea parametrilor de șansă și risc în apariția hemoragiei digestive.

Riscul de apariție a hemoragiei digestive la copiii de sex masculin a fost de 0.68 ori mai mare (OR=0.68). Concluzionând, putem spune că sexul copiilor nu influențează apariția acestei afecțiuni.

VI.1.4. Vârsta pacienților în lotul de studiu

Vârsta a reprezentat un element de analiză, deoarece la vârste diferite apar factori etiologici diferiți ai hemoragiei digestive. Intervalul mare de vârstă analizat, adică între 1și 18 ani, au cuprins copii în diferite etape ale creșterii cu particularități morfologice și funcționale diferite pentru fiecare etapă.

VI.1.4.1. Vârsta medie

Lotul cazurilor cu hemoragie digestivă a cuprins copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 18 ani. Pe lotul studiat se constată că vârsta medie a pacienților este de 10.82 de ani.

Vârsta subiecților se abate de la medie în plus sau în minus cu 5.13 ani.

Tabel 17. Rezultate în lotul de studiu privind vârsta

Vârsta minimă este de 1 an, în timp ce vârsta maximă este de 18 ani.

Modul (valoarea modală) are valoarea de 17 de ani. Acest lucru semnifică faptul că vârsta cea mai frecvent întâlnită la subiecții din eșantion a fost de 17 ani.

Fig.13. Histograma valorilor vârstei în lotul pacienților cu HD

Analizând graficul observăm că avem o curbă asimetrică negativă, înclinată spre dreapta (Coeficientul de asimetrie Skewness -0.332), cu mai multe valori extreme spre stânga si platikurtică (Coeficientul de boltire -1.246), mai plată decât o distribuție normală, având mai multe valori dispersate pe un interval mai mare în jurul mediei.

VI.1.4.2. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

Lotul de pacienți a fost împărțit în 3 categorii de vârstă: 1-3 ani, 4-11 ani, 12-18 ani. 13.00% din pacienți au vârste cuprinse între 1 și 3 ani, 37.40% au vârste cuprinse între 4-11ani, în timp ce restul (49.60%) au vârste între 12 și 18 ani.

Fig. 14. Distrubuția cazurilor de hemoragie digestivă pe grupe de vârstă.

Tabloul clinic al hemoragiilor digestive la vârste mai mici (1-3 ani) este mai dramatic, putând fi prezent șocul hemoragic, tabloul de deshidratare datorită imaturității sistemului compensator comparativ cu vârstele mai mari unde episodul hemoragic poate fi mai bine suportat de organism.

VI.1.5. Motivele de prezentare

Paleta diversă a simptomatologiei sângerărilor gastro-intestinale arată că cel mai important motiv de prezentare a fost rectoragia prezentă în 45.52% dintre copii, urmată de hematemeză 23.57%. În procente mai mici au fost prezente melena 11.38%, hematochezia 7.31%, hematemeza+melenă 9.75% și cel puțin două teste pentru hemoragii oculte pozitive au fost identificate în 2.43% din cazuri.

Fig. 15. Reprezentarea grafică a motivelor de prezentare

Aproximativ jumătate din cazuri s-au prezentat la spital pentru rectoragie 45.52%. Rectoragia este un simptom care alarmează părinții și îi determină pe aceștia să se prezinte în serviciile medicale pediatrice pentru consult și investigații de specialitate. Totuși rectotagia nu determină sângerare foarte importantă, de cele mai multe ori nu se complică cu compromitere hemodinamică, dar investigații suplimentare sunt necesare pentru a elucida factorii etiologici ce au determinat producerea acesteia și ulterior conduită terapeutică specifică.

VI.1.6. Simptomatologia asociată

Copii din lotul de studiu au prezentat pe lângă manifestările hemoragice și o serie de simptome adiționale, care de multe ori s-au manifestat anterior episodului hemoragic și au continuat și ulterior după încetarea hemoragiei.

Analiza urmărește evidențierea acestor simptome de însoțire la pacienții din lotul studiat. Mai mult de jumătate din pacienți (57.45%) au prezentat dureri abdominale. Durerile abdominale sunt constant întâlnite și sunt legate de tulburările de motilitate și de distensia aerică, aceasta din urmă fiind elementul cel mai important în geneza manifestărilor dureroase la nivelul abdomenului.

În lotul de studiu copiii au prezentat fie un sigur simptom asociat (vărsăturile 8.56%, tranzit intestinal încetinit 8.51%,) fie două simptome asociate (vărsături+dureri abdominale 14.89%, pirozis+vărsături 4.25%, dureri abdominale+tranzit intestinal accelerat 6.38%).

Fig.16. Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologia asociată

Simptomele adiționale ne pot ajuta să ne orientăm spre afecțiunea cauzatoare de hemoragie astfel: vărsăturile ne orientează spre o patologie a tubului digestiv superior, iar tulburările de tranzit intestinal ne orientează spre o afecțiune a tractului digestiv inferior.

VI.1.7. Analiza investigațiilor paraclinice

VI.1.7.1 Analiza parametrilor hematologici (hemoglobina, hematocrit, trombocite, teste de coagulare)

Anemia trebuie interpretată în funcție de valorile hemoblobineei și vârsta pacienților. Majoritatea covârșitoare (95.10%) a copiilor cu HD au avut valori ale hemoglobinei sub 12 mg/dl, doar 4.90% au avut valorile hemoglobinei în limitele normale.

Numărătoarea de trombocite face parte atât din screening-ul hematologic cât și din cel hepatic. Anomaliile trombocitare (ca număr sau funcție) necesită o corectare rapidă, dat fiind că pot determina prelungirea sau reluarea unei hemoragii acute oprite spontan sau prin mijloace medicale. Scăderea trombocitelor sub 70.000/mmc poate determina o elongare a timpului de sângerare, necesitând tratament de substituție cu concentrat plachetar. La lotul nostru de pacienți numărătoarea de trombocite a fost în limite normale, cu câteva excepții unde valorile au fost sub limita inferioară, dar nu au scăzut sub pragul de 100.000 încât să necesite substituție cu concentrat trombocitar

Tabel 18. Valorile hemoglobinei.

Valoarea medie a hemoglobinei pe lotul studiat este de 10.34, cu o abatere standard de 1.53 în plus sau în minus, valorile variind de la un minim de 4.7 până la un maxim de 12.5.

Tabel 19. Valoarea medie a hemoglobinei pe lotul de studiu

Valorile hematocritului urmează aceiași distribuție ca valorile hemoglobinei, adică scăderi ale valorilor hemoglobinei determină scăderi și ale valorilor hematocritului.

Fig.17. Histograma valorilor hemoglobinei

Coeficientul de asimetrie (-1,632) ne arată o distribuție înclinată spre dreapta, cu mai multe valori extreme spre stânga. Indicatorul de boltire (Kurtosis=1,994) ne indică o distribuție leptokurtică, mai ascuțită decât o distribuție normală, având mai multe valori concentrate în jurul mediei și cozi mai groase, ceea ce înseamnă probabilități ridicate pentru valorile extreme.

Recuperarea hematologică a fost urmărită la copii din lotul de studiu, astfel am urmărit nivelul hemoglobinei la 1 lună, 3 luni, 6 luni de la internare, reprezentând un factor predictiv în ceea ce privește oprirea episodului hemoragic și posibil episoadele de resângerare. Valorile hemoglobinei au fost mai mici la internare, se remarcă o creștere semnificativă la 3 și 6 luni, aspect ce demonstrează evoluția favorabilă, excepție făcând câteva cazuri care au avut în etiologie colită ulcerativă, copii care au mai prezentat episoade de sângerare și implicit valori mai mici ale hemoglobinei.

Testele de screening ale coagulării sunt obligatorii deși foarte rar se întâmplă să evidențiem o tulburare de coagulare majoră care să modifice conduita terapeutică. Cu toate acestea importanța lor este relevantă în coagulopatiile severe în care gestul chirurgical de hemostază ar fi fost dezastruos. Cele mai frecvente tulburări ale coagulării sunt reflectate de modificările timpului de protrombină și ale timpului de tromboplastină parțială, care sunt în general asociate unei patologii preexistente sau consecutive alterărilor funcției hepatice.

Am exclus din studiul nostru pacienții cu tulburări de coagulare, astfel încât valorile acestor indicatori au fost normale în aproape toate cazurile.

VI.1.7.2 Aspecte corelaționale între valorile hemoglobinei și motivele de prezentare.

Valorile hemoglobinei au fost mai scăzute decât limita normalului aproape în toate motivele de prezentare, cu excepția rectoragiilor, unde au existat și câteva cazuri de valori în limite normale.

Tabel 20. Corelația dintre valorile hemoglobinei și motivele de prezentare

Media nivelului hemoglobinei pentru persoanele care s-au prezentat cu hematemeză+melenă a fost de 9.23, în timp ce pentru persoanele care s-au prezentat cu hematochezie a fost de 9.76. Nivelul cel mai scăzut al hemoglobinei s-a înregistrat în cazul pacienților care s-au prezentat cu test pozitiv pentru hemoragii oculte 7.33. Abaterea standard în cazul nivelului hemoglobinei pentru persoanele cu hematemeză+melenă este de 1.28, în timp ce pentru persoanele cu hematochezie2.00, iar pentru cele cu test pozitiv pentru hemoragii oculte este de 0.20.

Pentru testarea diferenței în ceea ce privește nivelul hemoglobinei între eșantionul persoanelor cu hematemeză+melenă și a celor cu hematochezie, am folosit testul t pentru eșantioane independente.

Am pornit în acest demers testând varianțele celor două grupuri cu ajutorul testului Levene.

Ipotezele testului Levene:

H0 (ipoteza de nul)= Varianțele mediilor celor două grupuri sunt omogene.

H1= Varianțele mediilor celor două grupuri sunt heterogene.

Deoarece p(0,671)>α(0,05), se acceptă ipoteza H0 (varianțele sunt egale), și se citește în continuare rezultatele de pe primul rând al tabelului cu testul t.

Ipotezele testului t:

H0: Nu există o diferență semnificativă între media nivelului hemoglobinei pentru persoanele cu hematemeză+melenă și cele cu hematochezie.

H1: Există diferență semnificativă între media nivelului hemoglobinei pentru copii cu hematemeză+melenă și cei care s-au prezentat cu hematochezie.

Întrucât p(0.841)>α(0.001), se acceptă ipoteza H0.

Prin rezultatul testului t pentru eșantioane independente s-a observat că nu există diferențe semnificative între media nivelului hemoglobinei la pacienții care s-au prezentat cu hematemeză și cei care s-au prezentat cu hematochezie.

Tabel 21. Parametri estimați în asocierea valorilor hemoglobinei cu motivele de prezentare.

Dacă ne raportăm la valorile absolute se observă că există diferențe între nivelul mediu al hemoglobinei la diferitele motive de prezentare. Astfel, valorile cele mai scăzute sunt constatate în cazul anemiilor neexplicate, (valorile hemoglobinei au fost sub 8mg/dl, iar anemia a fost bine tolerată de pacient), hematemezei+melenă au avut de asemenea niveluri scăzute ale hemoglobinei (sub 9mg/dl), la fel și hematochezia (nivelurile hemoglobinei s-au situat sub 10 mg/dl).

Fig. 18. Histograma corelației între valorile hemoglobinei și motivele de prezentare.

VI.1.7.3. Etiologia hemoragiei digestive versus valoare hemoglobinei.

Am încercat să analizăm aspectele corelaționale existente între etiologia hemoragiilor digestive și valorile hemoglobinei.

Analizand graficul de mai jos se constată că valori mai mici ale hemoglobinei s-au asociat cu leziuni de colită ulcerativă (valori sub 7 mg/dl) care au necesitat la randul lor și transfuzie de masa eritrocitară, urmate de ulcerul gastric și duodenal.

Tabel 22. Valorile hemoglobinei versus etiologia hemoragiilor digestive.

Fig.19. Etiologia HD versus valoarea hemoglobinei

Colita ulcerativă a determinat valori scăzute a hemoglobinei (media 5.87 cu abatere standar de 0.78), deasemenea și ulcerul gastric și duodenal au determinat valori mai scăzute a hemoglobinei (media 9.26 respectiv 9.20 cu abatere standard de 0.98 și respective 0.80)

La polul opus, afecțiunile care nu au determinat o scădere importantă a hemoglobinei au fost fisurile anle (media valorilor hemoglobinei fiind de 11.92 cu abatere standard de 0.41) și hemoroizii interni care au determinat o sângerare mai redusă cantitativ și implicit nu au determinat valori foarte scăzute ale hemoglobinei ( media 11.83 cu o abatere standard de 0.23).

Pe datele prezentate există o foarte slabă corelație între valoarea hemoglobinei și etiologie, dar nu este semnificativă statistic (indice de corelatie p< 0.019).

Ambele variabile sunt nominale, indicatorul de asociere este Lambda care ia valori intre 0 si 1.

VI.1.7.4 Necesitatea efectuării transfuziei

Dintre copii luați în studiu, 6 ( 4.88%) pacienți au avut nevoie de transfuzie de sânge sau derivate de sânge. Transfuzia de sânge s-a efectuat la o valoare a hemoglobinei <7mg/dl și s-a efectuat cu masă eritrocitară, cantitatea transfuzată fiind calculata pe kilogram/corp.

Fig. 20 Necesitatea transfuziei

VI.1.7.5. Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic

La pacienții cu afecțiuni digestive asociate cu deshidratare prin vărsături, lipsă de aport sau tranzit intestinal accelerat s-a evidențiat scăderea electroliților sanguini, corectarea nivelului lor seric reprezentând o urgență medicală. Rezultă că există în multe cazuri o pierdere de electroliți în special sodiu și de baze prin vărsături și/sau eliminarea de scaune lichide sau semilichide. La aceasta mai poate contribui și o dificultate renală de a conserva sodiul datorită unor tulburări hipoxice la nivelul tubului renal distal.

Tabel 23. Rezultate în lotul de studiu

Cel puțin în faza acută inițială sau imediat după aceasta se constată frecvent prezența unor sindroame poliuro-polidipsice tranzitorii datorată rezistenței tubilor contorți distali la acțiunea aldosteronului (pseusohipoaldosteronism secundar) semnalate frecvent în literatură.

Studiul echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic a evidențiat valori normale în 84 de cazuri (68.29%) hiponatremie în 7 cazuri (5.69%), hipopotasemie în 4 cazuri (3.25%), acidoză metabolică în 9 cazuri (7.31%), hipocloremie în 18 cazuri (14.63%) și hipernatremie în 2 cazuri (4.70%). La mai mult de jumătate din cazuri nu au existat tulburări hidro-electrolitice și acido-bazice.

VI.1.7.5. Studiul modificărilor ecografice

Ecografia abdominală a fost efectuată la toți pacienții incluși în studiu, dar dintre toate elementele descrise la această investigație, am urmărit în mod special modificările structurii hepatice, modificările de la nivelul colecistului și tulburările de motilitate gastro-duodenale. Colecistopatiile au fost diagnosticate la 72 de pacienți, și au fost reprezentate în general de modificări ușoare care arată însă disfuncții ale veziculei biliare chiar de la vârstă pediatrică:

colecist destins – 47 cazuri (38.12%)

colecist alungit – 41cazuri(33.33%)

colecist hipoton – 59 cazuri(47.96%)

colecist cu pereți îngroșați – 24 cazuri (19.51%)

colecist septat – 11 cazuri (8.94%)

colecist cudat – 36 cazuri (29.26%)

colecist cu reacție parietală – 9 cazuri (7.31%)

colecist dismorfic – 7 cazuri (5.69%)

Tulburările de motilitate gastroduodenală s-au obiectivat prin:

stază gastrică – 48 cazuri (39.02%)

stază duodenală – 34 cazuri(41.46%)

aerocolie masivă – 23 cazuri (18.69%)

Modificările ecografice asociate semnificativ cu afecțiunile gastrice (gastrita chimică de reflux) sunt în special colecistopatiile (χ2 = 9,33; df=1; p=0,002), iar indicatorul phi=0,176 de evaluare a mărimii efectului arată că alterarea funcției veziculei biliare influențează modest producerea unei gastrite chimice.

În studiul nostru s-a observat că la pacienții infectați cu H. pylori există o întârziere a evacuării stomacului – staza gastrică evidențiată la ecografie – aceasta fiind o tulburare de motilitate ce se corelează cu severitatea infecției.

VI.1.8. Momentul efectuării investigațiilor endoscopice

Efectuarea endoscopiei/colonoscopiei reprezintă investigația cea mai importantă în identificarea segmentului de tub digestiv care sângerează și a afecțiunii cauzatoare de hemoragie digestivă. Am încercat să identificăm care a fost momentul optim de efectuare a investigațiilor endoscopice.

În peste jumătate din cazuri (69.92%) investigațiile endoscopice (endoscopia digestivă superioară/colonoscopia/rectosigmoidoscopia) s-au efectuat în intervalul cuprins între 24 și 48 de ore de la prezentarea pacientului. În 14.63% din cazuri investigatiile endoscopice s-a efectuat mai devreme, în primele 24 de ore de la prezentare, și în 15.45% din cazuri endoscopia s-a făcut după o perioadă mai îndelungată, cuprinsă între 48 și 72 de ore.

Identificarea situsului sângerării nu se poate decela întodeauna din cauza timpului prea lung scurs de la prezentarea la serviciile medicale și efectuarea investigațiilor endoscopice sau a încetării sângerării.

Fig. 21. Momentul efectuării investigațiilor endoscopice.

Ideal ar fi ca investigațiile endoscopice să se efectueze cât mai aproape de momentul prezentării. Acest lucru nu este posibil încă, deoarece nu există linie de gardă pe unitatea de endoscopie digestivă pediatrică în spitalul nostru.

VI.1.9. Depistarea sursei de sângerare

Identificarea sursei de sangerare se referă la identificarea segmentului de tub digestiv care sângereaza și cuantificarea gradului de hemoragie, sursă de sângerare ce a fost evaluată prin endoscopie/colonoscopie .

Fig 22. Diagrama distribuției cazurilor în funcție de sursa sângerării.

În 57.72% dintre cazurile studiate sursa sângerării are o cauză certă, în timp ce în 39.02% din cazuri s-a găsit o cauză posibilă, incertă. În 4 cazuri (3.25%) din cazuri, însă, nu s-a identificat cauza sângerării.

Tabel 24. Crosstabulation-Depistarea sursei de sângerare pe anii de studiu

Analiza statistică arată că pe toți cei 3 ani de studiu, procentul cazurilor unde sursa sângerării este sigură este mai mare decât în cazurile cu sursă posibilă sau în cazurile în care nu s-a identificat sursa de sângerare.

Pe toți cei trei ani de studiu, la peste jumătate din cazuri s-a identificat ca fiind sursă sigură, cauza sângerării. ( în 2012 sursă sigură 65.85%, în 2013 51.40%, iar în 2014 56.20%)

Sursa sângerării nu a putut fi identificată în anul 2013 în 3 cazuri, iar în anul 2014 sursa de sângerare a fost identificată în toate cazurile.

VI.1.10. Aspecte corelațioale între momentul efectuării investigațiilor endoscopice și găsirea sursei de sângerare

Depistarea segmentului de tub digestiv care sângerează este o etapă crucială în managementul oricărui tip de hemoragiei digestivă și reprezintă pasul crucial pentru a implementa conduita terapeutică specifică.

Tabel 25. Momentul efectuarii investigatiilor endoscopice și identificarea sursei sângerării

Tabel 26. Aplicarea testului CHI patrat pentru evidențierea corelațiilor

Analizând tabelul de mai sus remarcăm ca nu există o corelație semnificativă între identificarea sursei de sângerare și momentul efectuarii endoscopiei. În majoritatea cazurilor, indiferent de identificarea sursei de sângerare, investigațiile endoscopice s-au efectuat la un interval între 24 și 48 de ore (x2=2.50, df=4)

VI.1.11. Tipul hemoragiei digestive

Lotul de studiu a cuprins 23 de copii și am încercat să aflăm ponderea fiecărui tip de hemoragie digestivă în funcție de relația cu ligamentul Treitz. Dintre aceștia 56 (46.30%) au fost încadrați în tipul de hemoragia digestivă superioară în timp ce 63 de copii (50.04%) au fost încadrați in tipul de hemoragie digestivă inferioară.

În 4 cazuri, nu s-a decelat sursa sângerării, pacienții nu au putu fi încadrați în nici o formă de hemoragie digestivă. Investigațiile ulterioare efectuate au decelat într-un singur caz un diverticul Meckel (pacientul a mai prezentat episoade de hematochezie și a fost investigat prin scintigrafie cu Tc.99, metodă care a pus diagnosticul de certitudine), un alt caz s-a prezentat cu anemie neexplicată obiectivată prin cel puțin 2 teste hemocult pozitive, un caz s-a prezentat cu melenă și un caz cu rectoragie. În toate aceste 3 cazuri nu a fost identificată sursa sângerării și nici etiologia.

Fig 23. Repartiția tipului de hemoragie digestivă

VI.11.1. Repartiția cazurilor de HD în funcție de tipul hemoragiei pe anii de studiu

Analizând repartiția tipului de hemoragie digestivă pe anii de studiu, observăm că există o distribuție uniformă a cazurilor pe cei trei ani de studiu, excepție făcând anul 2012 unde există o predominanță ușoară a cazurilor de hemoragie digestivă inferioară (55.34% vs 42.10%) repartiția pe anii 2013 și 2014 fiind egală.

Tabel 27. Distribuția tipului de hemoragie pe cei 3 ani de studiu-crosstabulation.

VI.1.11.2. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de HD pe grupe de vârstă

Analizând distribuția tipului de hemoragie diestivă pe cele 3 grupe de vârstă, observăm

că la grupa de vârstă 4-11 ani predomină HDS (59.01% versus 35.99%), iar la grupa de vârstă 12-18 ani predomină HDI (45.52% versus 51.28%)

Tabel 28. Distribuția tipului de HD pe grupe de vârstă-Crosstabulation

La grupa de vârstă 1-3 ani, procentul cazurilor de hemoragie digestivă superioară și inferioară sunt egale (câte 8 cazuri pentru fiecare tip de hemoragie digestivă) și nu au existat cazuri unde sursa sângerării să nu fie identificată.

VI.1.12. Analiza aspectelor etiologice a hemoragiilor digestive

Paleta etiologică a hemoragiilor digestive este diversă, iar diferitele aspecte etiologice au fost descrise prin prisma modificărilor endoscopice, astfel:

Esofagita a fost descrisă în termeni de eroziune, ulcerație conform clasificării Los Angeles

Gastrita a fost descrisă în termeni de eroziuni longitudinale sau circumferențiale la nivelul mucoasei gastrice (doar în puține cazuri a fost posibilă prelevarea de material bioptic în vederea examenului histopatologic prin evidențierea infiltratului inflamator în corionul mucoasei)

Duodenita a fost cuantificată prin modificările endoscopice de eroziuni la nivelul mucoasei.

Ulcerul gastric și duodenal a fost definit endoscopic ca un defect al mucoasei cu un diametru de 2-4 cm.

Sindromul Mallory-Weisse evidențiat prin eroziuni la nivelul joncțiunii eso-gastrice acoperite de fibrină, cu formă liniară și dimensiuni reduse.

Fig. 24 Imagine endoscopică de HDS la nivel corporeal

Polipul colo-rectal a fost definit ca o excrescență în lumenul colonului cu diametru 0.5-2.5cm și cu bază de implantare.

Tabel 29 Etiologia hemoragiilor digestive

Colita ulcerativă a fost definită prin leziunile endoscopice de ulcerație, edem la nivelul mucoasei colonului, iar din punct de vedere histopatologic de prezența infiltratului inflamator cu polimorfonuclerae în corionul mucoasei (nu s-a reușit prelevarea de biopsii în toate cazurile luate în studiu datorită riscului mare de sângerare).

Colita nespecifică a fost definită prin modificări endoscopice-desen vascular accentuat, eroziuni, edem al mucoasei.

Fisurile anale-eroziuni la nivelul mucoasei rectului.

Hemoroizii interni au fost definiți ca ectazii venoase la nivelul mucoasei anale. Sindromul de polipoză intestinala-prezența de polipi multipli la nivelul colonului, prin analiza histo-patologică a biopsiilor prelevate de la nivelul polipilor, aceștia au fost încadrați în sindroame.

Etiologia multiplă se referă la asocierea a cel puțin două afecțiuni localizate pe segmente diferite a tubului digestiv (stomac și duoden, esofag și stomac, esofag și duoden).

Principalul aspect etiologic determinant al hemoragiei digestive a fost polipul colo-rectal (18.67%) care de obicei au fost situați pe rectosigmoid, cu dimensiuni intre 1.5-2.5 cm și au fost extrași în aceiași ședință de colonoscopie.

Fig.25 Histograma Etiologiei hemoragiilor digestive

Pe locul doi ca sursă etiologcă a hemoragiilor digestive îl ocupă gastrita erozivă totalizând 15.45%, urmată îndeaproape de colita nespecifică și duodenita fiecare cu 13.02% respectiv 9.96%

În procente mai mici s-au identificat ca și factori etiologici ai hemoragiilor digestive

ulcerul duodenal 3.25%, Sindromul Mallory-Weisse 2.44%, Sindromul de polipoza intestinală 2.44%, hemoroizi interni 2.44%, ulcer rectal 2.44%.

VI.1.12.1. Aspecte etiologice ale hemoragiilor digestive pe medii de proveniență

Mediul de proveniență a pacienților a fost un subiect de studiu pentru a identifica cărei zone îi corespunde o prevalența mai mare a hemoragiei digestive și dacă este corelată cu anumiți factori de risc din zona respectivă.

Pe analiza statistică efectuata se constată ca majoritatea patologiilor cauzatoare de hemoragie digestivă au fost atribuite subiecților din mediul rural (60.16%) fapt explicat poate prin adresabilitatea mai mare a acestei categorii de pacienți la serviciile medicale cu spitalizare.

Dintre etiologiile cauzatoare de hemoragie, polipii colo-rectali s-au întâlnit în procent de 78.26% în mediul rural comparativ cu mediul urban 21.74%, gastrita erozivă 57.89% în mediul rural versus 42.11% în mediul urban, colita nespecifică 56.25% în mediul urban comparativ cu 43.75% în mediul urban. Ulcerul duodenal s-a întâlnit doar la pacienții din mediul rural.

Duodenita predomină la pacienții din mediul urban 58.33% comparativ cu 41.67% în mediul rural, hemoroizii interni 66.67% în mediul rural comparativ cu 33.335% în mediul urban și leziunile de etiologie multiplă (57.14% mediul urban versus 42.86% mediu rural). Esofagita a fost prezentă în procente egale atât la copii din mediul urban cât și la pacienții din mediul rural.

Fig.26 Etiologia HD pe medii de proveniență

VI.1.12.2. Etiologia HD pe grupe de vârstă.

Lotul de pacienți cu hemoragie digestivă a fost divizat în 3 grupe de vârstă. Analizând graficul constatăm că la categoria de vârstă 4-11 ani predomină polipul colo-rectal (34.80%), urmate de leziunile de colită nespecifică și gastrita erozivă.

Fig. 27 Diagrama distribuției etiologie HD pe grupe de vârstă

La categoria de vârstă 12-18 ani predomină gastrita erozivă (21.30%), duodenita și etiologia multiplă, iar la categoria de vârstă 1-3 ani, diferențele nu sunt foarte mari, predomină ca factori etiologici polipul acolo-rectal (25.00%), esofagita fie secundară bolii de reflux gastro-esofagian, fie ingestiei de corpi străini (eveniment mai des întâlnit la această categorie de vârstă).

Distribuția pacienților din întreg lotul studiat în funcție de vârstă și mediul de proveniență, demonstrează că această patologie interesează toate grupele de vârstă cu o creștere marcată a incidenței la grupele mari, afectează într-o proporție mai mare copiii de sex masculin, iar pacienții proveniți din mediul rural (74 de cazuri, 60.16%) sunt mai predispuși să dezvolte hemoragie digestivă. Analizând interdependența dintre valorile celor două variabile (vârstă, mediul de proveniență), rezultatele arată că la vârste mai mari tind mai mult să apară afecțiuni ale mucoasei gastrice și duodenale, în timp ce la vârste mai mici (1-3 ani și 4-11 ani) se întâlnește mai frecvent patologia colonului respectiv polipii. La vârste mai mici, incidența duodenitei este mai mare la copiii din mediul urban, iar la vârste mai mari incidența gastritei erozive este mai mare la pacienții din mediul rural.

VI.1.13. Aspecte terapeutice ale HD

Mijloacele de tratament utilizate în acest studiu au avut ca scop vindecarea pacienților din punct de vedere atât simptomatic cât și etiopatogenic. Acest lucru este foarte important deoarece cauzele bolii sunt foarte numeroase, patogenia este diferită iar simptomatologia este în mare parte nesemnificativă pentru o anumită etiologie. Aplicarea tratamentului suportiv în cazurile cu instabilitate hemodinamică a fost necesară doar în puține cazuri (5.69%). Diagnosticarea corectă a etiologiei cauzatoare de hemoragie digestivă este importantă deoarece aceasta dictează schema terapeutică adecvată și în mare parte este responsabilă de eșecul tratamentului.

Tabel 30. Aspecte terapeutice ale hemoragiilor digestive

Din cele 123 de cazuri, au beneficiat de tratament hemostatic endoscopic 27 de cazuri (pacienții cu polipi colo-rectali și ulcer gastric hemoragic), 62.60 % au beneficiat de tratament medicamentos (am inclus aici pacienții cu gastrită, esofagită, duodenită, colită ulcerativă, colită nespecifică), iar 19 copii nu au beneficiat de nici o formă de tratament (au fost incluse aici cazurile de fisuri anale, hemoroizi interni, sindroamele de polipoză intestinală și cazurile la care nu s-a identificat nici o leziune după efectuarea investigațiilor endoscopice).

Ponderea tratamentului endoscopic este încă redusă în managementul hemoragiilor digestive în unitatea noastră, lucru explicat prin faptul că nu există linie de gardă pe unitatea de endoscopie digestivă pentru ca această manevră să fie efectuată cât mai curînd de la prezentarea pacientului la spital și de cele mai multe ori este inițiată terapia medicamentoasă care are încă un rol benefic în a accelera vindecarea leziunilor mucoasei determinante de sângerare, iar în momentul efectuării investigațiilor endoscopice identificăm doar markerii de sângerare.

VI.1.14. Evoluția hemoragiilor digestive în funcție de factorul timp

Analiza evoluției în timp a hemoragiilor digestive este importantă acest aspect fiind și un indicator al eficienței tratamentului aplicat și a complianței pacienților la tratament. Din cele 123 de cazuri luate în studiu, o majoritate covarsitoare (89.43%) nu au mai prezentat nici un episod de sangerare, comparativ cu 9.76% care au mai prezentat cel puțin un episod de resangerare, aceste cazuri avand în etiologie colita ulcerativa, gastrita erozivă.

Din lotul de 123 de pacienti au fost 9 cazuri care au prezentat resângerare, 2 cazuri au prezentat 3 episoade de sangerare, 5 cazuri 2 episoade, iar 2 cazuri 1 episod de resângerare. Cazurile care au prezentat resângerare au fost de obicei cazurile de hemoragie digestivă inferioară și au avut în etiologie colita ulcerativă, colita nespecifică, a existat un singur caz de gastrită eroziv-hemoragică care a mai prezentat un episod de sângerare.

Tabel 31. Evoluția cazurilor de hemoragie digestivă

Hemoragia digestivă este un motiv important și relativ frecvent de prezentare a pacienților la gastroenterologul pediatru. Cauzele variază de la falsa sângerare determinată de ingestia unor anumite alimente sau simpla sângerare de la o fisură anală până la sângerări care pot pune viața în pericol. În ceea ce privește sursa, diagnosticarea ei necesită sârguință și îndemânare pentru a obține detaliile necesare și a instituirii unui tratament corect.

O altă problemă care a preocupat întotdeauna lumea medicală constituie prevenția. Având în vedere urmările grave a unui episod de hemoragie digestivă, prevenirea eficientă a acestuia poate contribui semnificativ la ameliorarea prognosticului acestor pacienți.

VI.2 ANALIZE DESCRIPTIVE ȘI CORELAȚIONALE PE LOTUL CAZURILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Din lotul inițial de 123 de copii s-a desprins un grup de pacienți cu hemoragie digestivă superioară care a totalizat 56 de pacienți, la care s-au aplicat teste de statistica descriptivă și elemente corelaționale. Nu au fost incluși în lot copii ce au prezentat hemoragie digestivă superioară de cauză variceală, pacienții cu afecțiuni hematologice, tulburări de coagulare, copii cu afecțiuni neurologice, precum și copii care au ingerat substanțe ce pot fi confundate cu falsă hemoragie (fructe și legume care conțin peroxidază: brocoli, ridichi, roșii, supa de sfeclă, afine, băuturi care conțin colorant roșu, suplimente de fier, săruri de bismut). (29)

VI.2.1. Distribuția cazurilor de HDS pe anii de studiu

Hemoragia digestivă superioară exprimată clinic prin hematemeză, un eveniment traumatizant și în același timp alarmant pentru copii și părinți, sau prin melenă aspect care poate de multe ori nu este sesizat la timp, reprezintă situații reale cu care orice pediatru se poate întâlni.

Repartiția cazurilor de hemoragie digestivă superioară pe cei trei ani de studiu indică o distribuție egală în anii 2012 și 2013, (28.57%) se constată un vârf în anul 2014 (42.85%) când a crescut ușor incidența HDS, concordantă cu creșterea numărului de cazuri de HD din lotul inițial.

Indiferent de modalitatea de exprimare, hemoragia digestivă superioară trebuie recunoscută, identificată cauza acesteia, aplicarea unei conduite terapeutice specifice, prevenția eventualelor episoade hemoragice și a complicațiilor.

Fig. 28 Repartiția HDS pe anii de studiu

VI.2.2. Repartiția cazurilor de HDS în funcție de apartenența la sex

Eșantionul cazurilor de hemoragie digestivă superioară cuprinde subiecți din ambele sexe, reprezentanții sexului masculin fiind în proporție de 53.57%, în timp ce reprezentantele sexului feminin în proporție de 46.43%, fără a exista o diferență semnificativă statistic. Copii de sex feminin și masculin au șanse egale de a dezvolta hemoragie digestivă superioară.

Tabel 32. Repartitia cazurilor de HDS pe sexe

În ceea ce privește normalitatea distribuției pe sexe a cazurilor, rezultatul testului Kolmogorov-Smirnov ne arată că eșantionul nu are o distribuție normală.

Tabelul 33.Testarea normalității distribuției

VI.2.3. Repartiția cazurilor de HDS pe medii de proveniență

Urmărind distribuția graficului privind repartiția cazurilor de HDS pe medii de proveniență observam că în acest grup cu hemoragie digestivă superioară predomină pacienții din mediul rural (57.14% versus 42.86%) dar nu cu diferențe semnificative statistic, aceste rezultate sunt în concordanță cu rezultatele din lotul inițial.

Tabel 34. Repartitia cazurilor de HDS și HDI pe medii de proveniență.

VI.2.4. Repartiția cazurilor de HDS pe grupe de varstă

Urmând aceiași regulă ca în lotul inițial, lotul cu hemoragie digestivă superioară a fost împărțit în trei categorii de vârstă: 1-3 ani, 4-11 ani, 12-18 ani.Vârsta în cadrul eșantionului cu HDS are valori cuprinse între 2 ani și 18 ani. Valoarea medie a vârstei este de 11.68, în timp ce vârsta care apare cel mai frecvent la subiecți este de 17 ani.

Tabel 35. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

Fig. 29 Repartiția valorilor vârstei

Observăm că avem o curbă asimetrică negativă, înclinată spre dreapta (Coeficientul de asimetrie Skewness -0.743), cu mai multe valori extreme spre stânga și platikurtikă, mai plată decât o distribuție normală.

Tabel 36. Rezultate în lotul de studiu-valori ale vârstei

Analizand distribuția cazurilor observăm că la grupa de vârstă 12-18 ani, sunt cele mai multe cazuri 64.29%, în timp ce grupa de varsta 1-3 ani apare în procent mai mic 14.29%, iar grupa de vârstă 4-11 ani apare în proporție de 21.42%. Acest fenomen ar putea fi explicat prin faptul că afecțiunile tubului digestiv superior se produc odată cu înaintarea în vârstă, având o incidență mai mică la vârstele mici, incidența crește pe măsura înaintării în vârstă, fiind corelate cu factorii de risc: stresul școlar, alimentația de tip fast-food, fumatul, consumul de alcool și băuturi carbo-gazoase, factori de risc întâlniți la adolescenți la care se adaugă și infecția cu Helicobacter Pylori, la fel cu incidență mai mare la această categorie de vârstă.

La polul opus cu incidența cea mai scăzută în ceea ce privește numărul de cazuri se află grupa de vârstă 1-3 ani unde afecțiunile tubului digestiv superior apar cu o frecvență mai mică și sunt dominate de patologia esofagului-esofagita erozivă secundară bolii de reflux gastro-esofagian sau ingestiei de corpi străini la care se adaugă factori de risc cum ar fi consumul de antiinflamatorii nesteroidiene pentru afecțiuni respiratorii intercurente, sau stresul emoțional legat de plecarea unui părinte (în special mama) din sânul familiei, fapt ce poate accentua sau declanșa leziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale.

Fig.30 Repartiția cazurilor de HDS pe grupe de vârstă

VI.2.5. Motivele de prezentare

Cel mai frecvent motiv de prezentare în cazul pacienților cu HDS a fost hematemeza 51.79%, urmată de melenă 25.00% și asocierea celor două motive de prezentare hematemeză +melenă 21.43%

Hematemeza este un simptom alarmant pentru copii dar și pentru părinți și un motiv serios de adresare la serviciile medicale comparativ cu melena care poate de multe ori nu este sesizată nici de copii dar nici de către părinți și în aceste cazuri se poate întârzia diagnosticul unor afecțiuni cauzatoare de hemoragie și în același timp instalarea unui sindrom anemic cu consecințe asupra creșterii și dezvoltării copiilor.

Fig. 31 Motivele de prezentare

Efectuarea testului pentru hemoragii oculte s-a efectuat în cazul unui pacient care nu prezenta simptomatologie digestivă dar avea valori ale hemoglobinei de 7.2 mg/dl, în condițiile în care s-au exclus alte cauze de anemie (boli hematologice, neoplazice, boli carentiale). Endoscopia digestivă superioară efectuată a relevat prezența unui ulcer dublu duodenal bulbar. Este vorba despre cazul unui băiețel în vârstă de 8 ani care s-a prezentat pentru investigarea unui sindrom anemic, simptomatologia digestivă fiind nesemnificativă (asocia dureri abdominale difuze care nu aveau legătura cu alimentația). Antecedentele heredo-colaterale și personale au fost negative pentru afecțiuni digestive, nu a avut în istoric consum de medicamente (AINS sau corticoterapie), iar biopsia gastrică pentru detecția H. Pylori a fost negativă. Am identificat așadar cauza sindromului anemic și etiologia hemoragiei dar nu am putut identifica factorii de risc care au dus la leziunea mucoasei duodenale și dezvoltarea ulcerului.

VI.2.6. Analiza investigațiilor paraclinice

Investigațiile paraclinice sunt reprezentate de analiza parametrilor hematologici (hemoglobină, hematocrit) și biochimici.

VI.2.6.1. Analiza parametrilor hematologici

Sub denumirea de parametri hematologici am analizat doar curba de distribuție a valorilor hemoglobinei, deoarece hematocritul urmează aceiași distribuție ca hemoglobina.

Valoarea medie a hemoglobinei pe grupul cazurilor cu HDS a fost de 10.20 cu o abatere standard de 0.15%, și cu valori minime și maxime cuprinse între 7.5 și 12.3.

Tabel 37. Distribuția valorilor hemoglobinei pe cazurile cu HDS

Coeficientul de asimetrie (-0,914) ne arată o distribuție înclinată spre dreapta, cu mai multe valori extreme spre stânga. Indicatorul de boltire (Kurtosis=1,029) ne indică o distribuție leptokurtică, mai ascuțită decât o distribuție normală, având mai multe valori concentrate în jurul mediei și cozi mai groase, ceea ce înseamnă probabilități ridicate pentru valorile extreme.

Fig.32 Diagrama valorilor Hb pe cazurile cu HDS

VI.2.6.2. Aspecte corelaționale între valorile hemoglobinei și motivele de prezentare

Analiza corelației între valorile hemoglobinei și motivele de prezentare a fost efectuată pentru a putea emite judecăți predictive și estimative între simptomatologia hemoragiei digestive superioare și gradul sângerării evaluat prin valorile hemoglobinei. S-au înregistrat valori mai mici ale hemoglobinei la pacienții care au avut ca motive de prezentare hematemeza (în 51.79% din cazuri, valorile hemoglobinei au fost sub 12mg/dl), doar 25.00% din copii care s-au prezentat cu melenă au avut valori ale hemoglobinei sub 12mg/dl.

Tabel 38. Motivele de prezentare și valoarea hemoglobinei

Pacienții care s-au prezentat cu hematemeză+melenă prezintă valori mai mici ale hemoglobinei comparativ cu cei care s-au prezentat doar cu melenă. Scăderile valorilor hemoglobinei și hematocritului nu sunt atât de importante indiferent de modul de manifestare a hemoragiei digestive astfel încât să putem emite o ipoteză predictivă în ceea ce privește gradul sângerării prin cunoașterea celor doi factori.

Testele de coagulare au fost în limite normale la toți pacienții din lot, iar în ceea ce privește echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic s-au înregistrat 21.42% cu acidoză metabolică, 66.07% cu hiponatremie, 42.85% cu hipokaliemie, 10.71% hiperpotasemie, tulburări care au fost corectate prin administrare de soluții perfuzabile.

Fig. 33 Valoarea hemoglobinei și motivele de prezentare

VI.2.6.3. Aspecte corelaționale între valorile hemoglobinei și aspectele etiologice

Analiza aspectelor corelaționale între nivelul markerilor hematologici și diferitele etiologii care determină hemoragie digestivă superioară este importantă, pentru a putea emite ipoteze predictive astfel:

-ulcerele pot determina hemoragie importantă cu compromitere hemodinamică comparativ cu leziunile inflamatorii?

-care segment al tubului digestiv poate determina sângerare mai importantă?

-asocierea a doua afecțiuni cu localizare diferită poate determina hemoragie mai importantă comparativ cu afectarea unui singur segment al tubului digestiv?.

Analizând datele remarcăm că leziunile duodenale: duodenita și respectiv ulcerul duodenal s-au asociat cu niveluri mai scăzute ale hemoglobinei (valorile sub 9 mg/dl), copii cu ulcer gastric au prezentat deasemenea valori mici ale hemoglobinei (8-10mg/dl).

Leziunile esofagului (esofagita și sindrom Mallory-Weisse) nu au determinat sângerare foarte importantă și implicit valori mai scăzute ale hemoglobinei (esofagita-10.5-12mg/dl, sindromul Mallory-Weisse 11.5-12.5 mg/dl) comparativ cu leziunile gastrice și duodenale.

Etiologia multiplă și aici ne referim la asocierea a două segmente a tubului

digestiv:gastrită și duodenită, gastrită și esofagită, ulcer gastric și duodenită, nu au determinat reduceri foarte importante ale valorilor hemoglobinei (pacienții care au avut etiologie multiplă având valori ale hemoglobinei cuprinse între 9-10.5 mg/dl).

Prin urmare, valoarea hemoglobinei nu este un indicator predictiv ce ne poate indica etiologia sângerărilor gastro-intestinale, aspectele etiologice neasociindu-se semnificativ cu modificări importante hematologice (ne referim aici atât la valoare hemoglobinei cât și la valoarea hematocritului).

Fig.34 Valorile hemoglobinei și etiologie

VI.2.7. Consumul de medicamente (AINS, cortizon)

Consumul de medicamente reprezintă un factor de risc în apariția unor boli care se pot

complica cu hemoragie digestivă superioară în special la vârstele mici.

Ne interesează analizarea patologiei asociate din două mari perspective: impactul altor afecțiuni asupra leziunilor gastrice și duodenale și utilizarea unui tratament cronic pentru alte afecțiuni la vârstă pediatrică. Trebuie să urmărim dacă există vreun impact între afecțiunile extradigestive și afecțiunile digestive sau infecția cronică cu H. pylori. Este necesară analizarea în ambele sensuri a evoluției patologiilor asociate.

Dintre cazurile cu HDS, 4 cazuri au avut consum de AINS (ibuprofen, paracetamol pentru afecțiuni respiratorii acute) si au aociat în etiologie gastrita erozivă și ulcer gastric.

În 3 cazuri s-a constatat consum de preparate cortizonice ( prednison) pentru o perioadă mai îndelungată pentru afecțiuni cum ar fi sindrom nefrotic, artrită cronică juvenilă) și au asociat în etiologie mai frecvent ulcer gastric și gastrită erozivă.

Tabel 39.Consumul de medicamente

Pacienții care au urmat tratamente recurente cu AINS, au asociat semnificativ formele eroziv-hemoragică de gastrită, toate acestea făcând parte din tipurile acute de gastrite. Doar 7.14% dintre aceștia au prezentat și infecția bacteriană cu H. Pylori iar eradicarea infecției s-a efectuat mai dificil. Astfel, putem argumenta că infecția bacteriană și antiinflamatoarele nesteroidine sunt verigi patogenetice foarte importante la pacienții cu afecțiuni gastroduodenale. La pacienții infectați cu H. pylori, antiinflamatoarele produc leziuni gastrice mai severe decât la cei neinfectați.

Aplicând testul Chi pătrat, remarcăm că nu există o corelație semnificativă în ceea ce privește consumul de medicamente și etiologie.

Tabel 40. Consumul de medicamente

Cântărind riscul și beneficiul tratamentului de eradicare, este indicat ca la fiecare pacient care trebuie să urmeze un tratament cronic cu antiinflamatoare, să fie căutați posibilii factori de risc asociați, iar cei care cumulează unul sau mai mulți factori să fie testați pentru H. pylori și initiat tratamentul de eradicare în cazul celor infectați. Pacienții care au urmat corticoterapie cronică și au dezvoltat diferite forme de gastrită, au prezentat o simptomatologie acută în 92,2% din cazuri. Din cei 3 pacienți care au urmat corticoterapie, 2 au prezentat și infecția cu H. pylori, iar eradicarea bacteriei s-a realizat la ambele cazuri după aplicarea celei de-a doua scheme de tratament. Concluzia este că aceste două etiologii nu tind să se asocieze, dar când se suprapun, formele de gastrită sunt grave iar eradicarea infecției se poate realiza mult mai greu.

VI.2.8. Momentul efectuării endocopiei digestive superioare

În literatura de specialitate s-a studiat în special în rândul adulților care ar fi cel mai potrivit moment de efectuare a endoscopiei digestive superioare în cazul unei hemoragii digestive pentru a putea surprinde evenimentul hemoragic și implicit sursa sângerării.

Datele din literatură sunt neomogene, astfel încât am încercat să elucidăm care ar fi cel mai propice moment de a interveni pentru a afla sursa sângerării. 37 de pacienți (66.07% ) au efectuat endoscopia digestiva în intervalul cuprins între 24-48 de ore de la internare, un procent mic din cazuri (5.35%), au efectuat EDS între 48-72 de ore de la internare, iar 28.56% din cazuri au efectuat endoscopia digestivă superioară în mai puțin de 24 de ore de la prezentarea în spital

Tabel 41. Momentul efectuarăii endoscopiei digestive superioare

Din datele prezentate reiese faptul că intervalul de timp în care este efectuată endoscopia digestivă superioară este intervalul cuprins între 24-48 de ore de la internarea pacientului. Acest lucru se întâmplă datorită faptului că nu există linie de gardă permanentă în serviciul de endoscopie digestivă. La fel se întâmplă și în alte servicii de gastro-enterologie pediatrică din țară, doar în centre specializate în străinătate endoscopia digestivă superioară este efectuată cât mai curând posibil de la prezentarea pacientului (în primele ore), evident dacă și starea pacientului o permite (investigația se realizează după stabilizarea hemodinamică a pacientului atunci când există compromitere hemodinamică EDS se temporizează).

Fig. 35 Momentul efectuarii endoscopiei digestive superioare

VI.2.9. Identificarea sursei de sângerare

Identificarea sursei de sângerare a fost o preocupare importantă în realizarea acestui studiu. Sursa sângerării se referă la identificarea segmentului de tub digestiv unde este localizată hemoragia precum și cuantificarea gradului acesteia dupa stadializarea Forrest sau găsirea markerilor de sângerare (formarea cheagului).

Tabel 42. Sursa sângerării

Semnele de sângerare nu au corespuns endoscopic în toate cazurile cu leziuni certe

hemoragice, datorită intervalului mare între episodul hemoragic și momentul efectuării investigației, prin turn-over-ul specific mucoasei gastrice.

Din cele 56 de cazuri de HDS în 34 (60.71%) de cazuri s-a identificat o sursă sigură de sângerare iar în 22 (39.29) de cazuri s-a identificat o sursă posibilă de sângerare. Remarcăm că sursa de hemoragie digestivă a fost identificată la mai mult de jumătate din cazuri

VI.2.10. Infecția cu Helicobacter Pylori

Infecția gastrică cu H. pylori este un factor de risc în apariția leziunilor gastrice și duodenale care se pot complica ulterior cu hemoragie digestivă superioară. Infecția se produce în copilărie fiind corelată cu prezența infecției la ceilalți membri ai familiei, infecție care poate fi simptomatică sau poate fi descoperită întâmplător în contextul unor simptome digestive sau datorită apariției complicațiilor. Bacteria preferă în general antrul deoarece lipsesc celulele parietale iar mediul de pe suprafața epiteliului este alcalin. Când secreția acidă este inhibată de inhibitorii pompei de protoni, bacteria migrează spre corpul gastric. Ameliorarea gastritei antrale după tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni nu semnifică eradicarea infecției. Ameliorarea gastritei antrale este urmată de agravarea gastritei corporeale, fapt sugerat și de aspectul caracteristic de piele de cobră în aceasta regiune observat la endoscopia de control.

Importanța evidențierii speciei H. pylori în biopsia gastrică justifică interesul bacteriologilor pentru îmbunătățirea posibilităților de detectare a acestei specii. Pentru o evaluare bacteriologică și histopatologică corectă a infecției cu H. pylori, ca și a altor leziuni de la nivelul mucoasei gastrice, se recomandă prelevarea a minimum 6 biopsii. La copii, însă, acest desiderat este de multe ori dificil de realizat. Din acest motiv, la multe din cazurile studiate examenul histo-patologic nu a fost efectuat, iar la unele cultivarea s-a efectuat din fragmentele folosite pentru efectuarea frotiului sau pentru testul ureazei.

La lotul nostru, 29 de copii (51.78%) au prezentat infecție gastrică cu H. pylori.

Tabel 43. Infecția cu H. pylori

Din cele 56 de probe, 29 de probe au dat testul ureazei pozitiv și 27 de probe au dat testul ureazei negativ. Din cele 29 de probe pozitive la testul ureazei, 2 probe s-au dovedit a fi fals pozitive, specificitatea testului ureazei fiind de 96.94%. Pozitivarea testului ureazei apreciată în raport cu virarea culorii indicatorului de pH de la galben la roz a fost urmărită la diferite intervale de timp (30 minute, 1 oră, 3 ore și 24 de ore), în condiții de termostatare la temperatura de 37ºC, 20.50% din probele cu H. pylori fiind pozitive după 30 minute, respectiv 90.79% după 3 ore.

Din punct de vedere statistic, diferența dintre numărul probelor pozitive după 3 ore (90.79%) și respectiv 24 de ore (20.08%) este semnificativă (df=1; p<0,001), sugerând rapiditatea testului, deci avantajul folosirii acestei metode simple de diagnostic.

Prezența bacteriei H. pylori a fost evidențiată prin examenul microscopic pe frotiu la probele studiate, morfologia caracteristică (spiralată) a bacililor permițând recunoașterea și diferențierea lor de alte microorganisme eventual prezente

Fig. 36 Infecția cu H. Pylori la cazurile cu HDS

Examenul histopatologic s-a putut efectua la 36 de subiecți din totalul pacienților încadrați în acest studiu. La ceilalți pacienți examenul histo-patologic nu a fost efectuat din diferite motive (pacient necooperant, dezacordul părinților pentru recoltarea unor fragmente suplimentare, hemoragia puternică prezentă la un număr foarte redus de pacienți cu mucoasa gastrică friabilă care sângerează la atingerea cu endoscopul, etc.). Din cele 36 de biopsii de mucoasă gastrică prelevate pentru examenul histo-patologic 12 au fost neconcludente (fragmente prea mici, fragmente dispersate în parafină), 15 au provenit din regiunea antrală și 9 din regiunea fundică

VI.2.10.1.Corelația între infecția cu H. Pylori și etiologie

Am analizat dacă este o legătură semnificatică între prezența infecției cu H. Pylori și diferitele afecțiuni gastro-duodenale care pot determina hemoragie digestivă superioară.

Testul Chi pătrat bivariat (χ2) a indicat existența unei corelații semnificative între infecția cu H. Pylori și etiologia sângerărilor (χ2=32.268; df=6, p<0.001).

Tabel 44. Evidențierea unei corelații între etiologie și infecția cu H. Pylori.

Infecția cu H. Pylori apare foarte frecvent în duodenită (90.09% ) în ulcerul duodenal (100%) putem afirma că pacienții cu ulcer duodenal prezintă infecție cu H. pylori în procent de aproximativ 100%) și în etiologia multiplă, dar și în gastrita erozivă (31.60%).

Infecția cu H. pylori s-a asociat în mai mică măsură cu patologia esofagului (copii care au avut esofagită în etiologie nu au prezentat infecție cu H. Pylori).

Studii efectuate și la noi în țară arată că la 90% dintre copiii cu ulcer duodenal s-a decelat H. pylori în mucoasa antrală. (37) Studii similare la adulți au arătat că 80% dintre indivizii cu ulcer duodenal sunt colonizați cu H. pylori. Eradicarea infecției cu H. pylori de la nivelul mucoasei gastrice duce la vindecarea ulcerului duodenal atât la adulți, cât și la copii. De asemenea, există o asociere între infecția cu H. pylori, gastrita antrală și ulcerul gastric. (190).

Tabel 45. Infectia cu H. pylori și etiologie-crosstabulation

Fig.37 Infectia cu H. Pylori și etiologie

Rezultatele noastre sunt similare cu datele prezentate mai sus, ba mai mult, în prezentul studiu toți pacienții cu ulcer duodenal complicat cu hemoragie au prezentat infecție cu H. Pylori în procent de 100%. Concluzionând putem afirma că H. pylori este cel mai important factor etiologic al ulcerului duodenal în copilărie, în special al acelor leziuni care se poate complica în acest fel.

Tratarea infecției gastrice cu H. pylori, determină vindecarea leziunilor duodenale și implicit scade riscul de apariție a evenimentelor hemoragice. Se crează astfel un fenomen în cascadă cu repercursiuni importante asupra stării de sănătate a copilului.

Schemele de eradicare a H. Pylori propuse și utilizate și în acest studiu au avut eficiență în sensul că vindecarea leziunilor gastrice și duodenale, au fost evidente după eradicarea bacteriei

VI.2.10.2.Aspecte corelaționale între motivele de prezentare și infecția cu H.pylori

După cum arată analiza statistică, pacienții care s-au prezentat cu melenă au avut o rată mai mare a infecție cu H. pylori comparativ cu pacienții care au avut ca motive de prezentare hematemeza.Pacienții care s-au prezentat cu hematemeză au prezentat în proporție mai mică infecție gastrică cu H. Pylori.

Tabel 46. Relația dintre motivele de prezentare și H. Pylori

VI.2.10.3. Repartiția pe sexe a infecției cu H. pylori

Distribuția pacienților cu infecție Helicobacter pylori după variabila „sex” indică o frecvență de 53.60% la pacienții de sex masculin și o frecvență de 46.40% la pacienții de sex feminin, dar analiza statistică nu depistează diferențe statistice între loturile H. pylori+/- în funcție de această variabilă, astfel încât putem concluziona că variabila sex nu influențează infecția cu H. pylori.

Rolul protectiv al estrogenilor asupra mucoasei gastrice și duodenale pare a fi benefică și în cazul infecției cu H. Pylori, fapt demonstrat prin prezența într-un procent mai mare a băieților care sunt infectați cu această bacterie, dar acest deziderat nu îl putem generaliza, fiind necesare studii ulterioare care să clarifice importanța aparteneței la sex a subiecților în achiziția și persistența becteriei la nivelul mucoasei gastrice.

Nu există încă studii suficiente care să ateste că pacienții de sex masculin prezintă un risc mai mare de infecție comparativ cu copiii de sex feminin, cercetări ulterioare sunt necesare pentru a elucida această teorie.

De asemenea nu există studii suficiente nici în rândul copiilor dar nici în rândul adulților care să ateste afinitatea bacteriei H. Pylori pentru mucoasa gastrică a reprezentanților sexului masculin.

Tabel 47. Infecția H. Pylori pe sexe-crosstabulation

VI.2.10.4. Repartiția infecției cu H. pylori pe mediul de proveniență

Repartiția pacienților diagnosticați cu infecție H. pylori în funcție de mediul de proveniență arată că din totalul de 29 de cazuri de infecție cu H. pylori diagnosticate la întregul lot de studiu, 17 copii, adică 54.98%, provin din mediul rural, iar restul de 12 de copii, adică 45.78% provin din mediu urban. Se observă că predomină pacienții din mediul rural comparativ cu mediul urban, iar analiza statistică a loturilor H. pylori +/- demonstrează că există diferențe statistice între loturi, deci putem concluziona că la pacienții incluși în acest studiu, mediul de proveniență a influențat infecția cu H. pylori datorită condițiilor igienico-sanitare deficitare din mediul rural (infecția cu H. Pylori urmează modelul hepatitei A în ceea ce privește modul de transmitere).

Tabel 48. Infecția cu H. pylori pe medii de proveniență-crosstabulation

VI.2.10.5. Simptomatologia asociată și infecția cu H. pylori

Durerea abdominală recurentă este o simptomatologie frecventă în perioada copilăriei, afectând până la 15% dintre copiii cu vârsta de la 4 până 16 ani. Până în momentul actual nu sunt studii concludente, cum că infecția cu H. pylori în absența ulcerului duodenal determină simptome la copii (191). De asemenea, nu s-a evidențiat nici o legătură între infecția cu H. pylori și durerea abdominală recurentă (192).

Tabel 49. Simptomatologia asociata si infectia cu H. pylori

De Giacomo și colab. au demonstrat că durerea epigastrică severă și dispepsia ulcer-like sunt semnificativ asociate cu infecția cu H. pylori, dar durerea abdominală recurentă nu este caracteristică infecției (193). Majoritatea copiilor cu ulcer duodenal prezintă durere epigastrică frecvent asociată cu vărsături și trezire nocturnă. Până la 90% dintre pacienții cu ulcer duodenal diagnosticați endoscopic prezentau durere epigastrică, iar la 55% dintre copii durerea abdominală a fost singurul simptom (192). În studiul nostru, analiza statistică sugerează că infecția cu H. Pylori este prezentă în special la pacienții care prezintă asociat și dureri abdominale (17 cazuri) iar în aceste cazuri bacteria este rezistentă la prima schemă de tratament.

VI.2.10.6. Eradicarea infecției cu H. pylori

Infecția cu H. Pylori a fost tratată utilizând prima schemă de tratament (Amoxicilină, Claritromicină si un inhibitor de pompă protonică) timp de 7-10 zile, după care la interval de o lună are loc retestarea pentru H. pylori.

Termenul de eradicare se definește prin dispariția bacteriei din stomac la cel puțin o lună după tratamentul cu antibiotice. Imediat după terminarea tratamentului este posibil ca prin mijloacele de diagnostic de care dispunem în prezent, bacteria să nu poată fi identificată la nivelul mucoasei gastrice, chiar dacă nu a fost eradicată prin antibioticoterapia aplicată. Acest lucru este posibil datorită capacității bacteriei de a se adapta în prezența factorilor din mediul gastric și de a intra într-o fază dormandă ce se caracterizează prin dispariția activității ureazice și apariția modificărilor morfologice (forme cocoide). La câteva zile după încheierea tratamentului, bacteria își reia forma spiralată și secretă în continuare urează.

Tabel 50. Eradicarea infecției cu H. pylori

O altă explicație a imposibilității evidențierii H. pylori la sfârșitul tratamentului este reducerea numărului de bacterii în stomac. Această imposibilitate de a identifica H. pylori la sfârșitul tratamentului este definită prin termenul de clearance bacterian. Tratamenul infecției respectă în general principiile cunoscute în cadrul utilizării antibioticelor. Indiferent de asocierea de antibiotice la care se recurge, întotdeauna trebuie asociat un antisecretor gastric – inhibitor de pompă protonică (IPP) sau antiH2 receptori.

Rezistența primară sau câștigată la antibiotice este o explicație a eșecului terapeutic la până la 30% dintre pacienți. Este de dorit ca înaintea tratamentului să se poată verifica in vitro, prin antibiogramă, sensibilitatea la antibiotice a H. pylori. Datorită dezavantajelor efectuării acestei metode, în practică se recurge la antibiogramă numai după eșecuri repetate la primele linii de tratament. Complianța pacienților la tratament reprezintă un alt factor de risc important ce influențează rata de eradicare. Medicamentele utilizate au efecte secundare (accelerarea tranzitului intestinal, grețuri, vărsături, dureri abdominale, gust metalic, etc), motiv pentru care unii pacienți reduc doza, ritmul de administrare sau chiar întrerup tratamentul. În general se încearcă informarea corectă a părinților de către personalul medical în ceea ce privește posibilitatea apariției efectelor adverse și se încearcă sublinierea importanței efectuării întregului tratament prescris.

În cazurile unde bacteria nu a fost eradicată după prima treaptă de tratament s-a aplicat cea de-a doua schemă de tratament (Amoxicilină, Ciprofloxacin și un inhibitor de pompă protonică).

Rata de eradicare a după prima schemă de tratament a fost de 70.37%, iar după aplicarea celei de-a doua scheme de tratament a fost de 100%.

VI.2.11. Aspecte Etiologice ale Hemoragiilor Digestive Superioare

Explorarea endoscopică a stomacului a fost destul de dificilă, întrucât în câteva minute cât trebuie să dureze examinarea, a fost necesară observarea, interpretarea și luarea unor decizii definitive asupra numeroaselor aspecte modificate la acest nivel.

Primele informații asupra stomacului sunt cele care se referă la lumen, la forma acestuia și posibilele deformări care se încadrează în patologic. Următoarele informații sunt cele legate de conținutul gastric format din lichid de hipersecreție, resturi alimentare, reflux biliar în cantitate mare, sânge proaspăt sau digerat etc.În mod sistematic a urmat evaluarea peristalticii, culegerea informațiilor asupra peretelui gastric (elasticitate, distensabilitate) și în cele din urmă s-a realizat analiza meticuloasă a mucoasei gastrice în ceea ce privește culoarea, transparența, luciul, textura pliurilor și volumul lor, modificările de relief în sensul protruziunii sau pierderilor de substanță sau infiltrării.

În timpul endoscopiei au trebuit evaluate leziunile în sensul localizării exacte, extinderii, răspunsului la insuflație cu aer a pliurilor învecinate.

Tabel 51. Etiologia Hemoragiilor digestive superioare

Peretele gastric trebuie să fie elastic în mod normal, caracteristică evaluată prin

urmărirea mișcărilor spontane produse de peristaltică, de distensie și de atingere. Mucoasa a fost examinată atent urmărindu-se culoarea, luciul, suprafața, textura pliurilor, secreția, transparența. În mod normal mucoasa gastrică are o culoare roșie-somon, ușor granulară datorită prezenței areae gastricae.

Fig.38 Imagine endoscopică-ulcer prepiloric

Cea mai frecventă cauză a HDS constatată în cazul lotului studiat este gastrita erozivă, întâlnită într-un procent de 33.93% din cazuri. Este urmată apoi de cauze precum: duodenita (21.43%), etiologia multiplă (12.50%) esofagita (10.71%), ulcerul gastric (8.93%), ulcerul duodenal (7.14%) și sindromul Mallory-Weiss (5.36 %).

În studiul nostru eroziunile esofagiene detectate endoscopic au fost reprezentate în ordinea frecvenței de eroziuni confluente necircumferențiale precardiale (28.40%), eroziuni multiple neconfluente (13.60%), eroziuni în treimea medie (10.30%), eroziuni punctiforme în 1/3 inferioară (8.50%), eroziuni longitudinale confluente precardiale (5.90%), eroziune unică treimea inferioară (4.0%), eroziuni confluente circumferențiale (3.50%).

Fig. 39 Imagine endoscopică de duodenită erozivă

Din punct de vedere endoscopic, în acest studiu, au fost întâlnite și descrise următoarele leziuni ale mucoasei gastrice:

mucoasa roșie, hiperemică, purpurică – se datorează modificărilor de vascularizație apărute ca o consecință a gastritei în general acute;

mucoasa roșie focal – hiperemia este localizată parcelar, de obicei mai accentuată la nivelul pliurilor și antral;

mucoasa congestivă – este definită prin hiperemie, edem, exudat; poate fi datorată iritațiilor acute sau cronice, tulburărilor funcționale;

mucoasa friabilă – edemațiată, roșie, poate fi acoperită de exudat sub formă de plăci albicioase sau galbene;

leziuni erozive și hemoragice – definite prin sângerare activă sau predispoziția la sângerare;

pliuri îngroșate, congestionate – în mod normal au dimensiuni până în 5 mm, sunt mărite de volum, hiperemice, edemațiate, acoperite de exudat cu sau fără leziuni

aftoide; sunt expresia iritației acute sau cronice, inflamației, tulburări de motilitate;

polipi hiperplastici – cei mai frecvenți polipi gastrici, apar în hiperplazia epiteliului glandular;

ulcerul gastric asociat infecției H. pylori – are aspect clasic de ulcer benign situat în mucoasă cu glande de tip antral, la limita acesteia; prezintă recurență frecventă în absența tratamentului de eradicare, de obicei cu o localizare proximală de cicatricea veche deoarece între timp, mucoasa de tip antral a urcat;

ulcerele asociate AINS – sunt mai mari ca dimensiuni, situate în mucoasa normală, frecvent localizate pe marea curbură; eradicarea infecției H. pylori nu afectează recurența;

ulcerele asociate statusului hipersecretor (sdr Zollinger-Elisson) sunt multiple asociate și cu ulcer duodenal;

ulcerul gastric benign – tipic este rotund, ovalar, localizat pe mica curbură în proximitatea antrului, cu marginea clar delimitată, posibil elevată, bază albă, gri, cu sânge, dimensiunea mai mică de 2 cm, pliuri convergente până la margine și fără defecte de mucoasă.

Fig. 40 Etiologia hemoragiilor digestive superioare

În cadrul etiologiei multiple s-au asociat: esofagită și gastrită -1 caz, gastrită și duodenită-2 cazuri, gastrită și polip esofagian-1 caz, ulcer gastric și duodenită-1 caz, ulcer dublu duodenal -1 caz. Am folosit termenul generic de etiologie multiplă pentru că fiecare din cele două afecțiuni au determinat sângerare

Tabel 52. Repartiția etiologiei multiple pe lotul cu HDS

Fig. 41 Imagine endoscopică de HDS la nivel Fig.42 Imagine endoscopică de HDS la

antral gastric nivel corporeal

În mod normal conținutul duodenului este constituit din suc gastric și bilă în cantitate mică. Patologic se poate recunoaște sânge (frecvent artefact de la intrarea cu vârful endoscopului în perete), corpi strîini, etc. Modificările de calibru ale lumenului pot fi reversibile sau ireversibile (ex. stenoza pilorică). Peristaltica este în mod normal vie, îngreunând frecvent investigația. Mucoasa trebuie examinată din punctul de vedere al culorii, suprafeței, pliurilor, texturii, secreției și luciului. Normal este mai palidă ca cea gastrică, cu o vagă nodularitate dată de arhitectura viloasă. În acest studiu s-au întâlnit mai multe modificări ale mucoasei duodenale: mucoasa atrofică – subțire, fină, fără arhitectura viloasă (în anemii, boala celiacă);

mucoasa granulară – vilozitățile mai bine evidențiate;

mucoasa hiperemică – sugerează o iritație sau o inflamație acută sau cronică;

mucoasa congestivă – hiperemică, edemațiată, acoperită cu exudate albicioase, este mai frecvent întâlnită în bulb decât în DII;

mucoasa aftoidă – prezintă congestie cu eroziuni aftoide.

mucoasa congestivă pseudopolipoidă – aspect apărut în condiții de inflamație importantă, edem și infiltrație deosebită.

VI.2.11.1. Repartiția pe sexe a etiologiei HDS

În topul factorilor etiologici ai HDS la sexul masculin se află gastrita erozivă (12 cazuri), urmată de duodenita și esofagita (câte 4 cazuri fiecare) ulcerul gastric (3 cazuri). Alți factori etiologici constatați sunt: ulcerul duodenal și sindromul Mallory-Weiss (câte 2 cazuri fiecare ) și etiologia multiplă -3 cazuri.

Tabel 53. Etiologia HDS pe sexe-crosstabulation

Fig. 43 Imagine endoscopică-polip gastric

Fig. 44 Etiologia pe sexe a cazurilor cu HDS

În cazul sexului feminin, principala cauză a HDS este duodenita (8 cazuri), urmată îndeaproape de gastrita erozivă (7 cazuri) etiologie multipla (4 cazuri). Esofagita, ulcer gastric, ulcer duodenal cu câte 2 cazuri fiecare și în mai mică măsură sindromul Mallory-Weiss (1 caz) sunt și ele responsabile de producerea HDS.

VI.2.11.2. Etiologia HDS pe grupe de vârstă

Lotul de pacienți a fost divizat în trei grupe de vârstă și au fost analizate aspectele etiologice pe fiecare grupă de vârstă în parte.

La grupa de vârstă 1-3 ani principala etiologie a fost reprezentată de esofagită erozivă. Această afecțiune este secundară de obicei bolii de reflux gastro-esofagian, afecțiune des întâlnită la această grupă de vârstă sau esofagitei erozive secundare ingestiei de corpi străini.

Ingestia de corp străin este de asemenea frecventă la categoria de vârstă 1-3 ani, obiectele ingerate sunt dintre cele mai diverse de la piese de jucării, seminte, sâmburi, baterii, oase, dar de obicei cele ascuțite determină leziuni esofagiene cu sângerare. În cazul impacării corpilor străini în esofag aceștia au putut fi extrasi cu ajutorul endoscopului.

În procente mai mici s-au întâlnit și duodenita și ulcerul duodenal care au fost de obicei determinate de ingestia de AINS în cadrul afecțiunilor respiratorii intercurente.

Fig. 45 Imagine endoscopică-eroziuni și ulcerații Fig. 46 Imagine endoscopică HDS la nivelul longitudinale esofag mediu-ingestie corp străin esofagului mediu

La categoria de vârstă 4-11 ani, predomină ca factor etiologic al HDS, gastrita erozivă.

Afecțiunile gastrice sunt determinate de o serie de factori de risc cum ar fi alimentația, condiții socio-economice și psiho-emoționale (stresul șscolar) precum și infecția cu H. Pylori

Tabel 54. Etiologia HDS pe grupe de varstă-crosstabulation

În mai mică măsură au determinat sângerare etiologii precum duodenita și sindromul Mallory-Weisse (câte doua cazuri fiecare) și esofagita (1 caz). Esofagita a fost secundară stenozei esofagiene apărută după ingestia de substanță caustică (este vorba despre cazul unui băiețel în vărstă de 4 ani care a beneficiat de nenumărate ședinte de dilatație esofagiană folosind bujiile Savary).

Fig. 47 Imagine endoscopică-ulcer la nivelul bulbului duodenal

Fig. 48 Etiologia HDS pe grupe de vârstă

Principala etiologie la categoria de vârstă 12-18 ani a fost gastrita (36.11%), incidența acestei afecțiuni crește cu vârsta, pentru că este populară în rândul adolescenților alimentația de tip fast-food, consumarea de băuturi carbo-gazoase, fumatul, stresul psiho-emoțional precum și infecția cu H. Pylori a carui prevalență crește cu vârsta. Pe locul doi în topul factorilor etiologici este duodenita (22.22%), urmată de etiologia multiplă (gastrită și duodenită, ulcer gastric și duodenită, ulcer dublu duodenal). Ulceru gastric, ulcerul duodenal și esofagita au determinat hemoragie digestivă în proporții mai reduse

Fig.49 Imagine endoscopică -ulcer gastric hemoragic

VI.2.11.3. Etiologia HDS pe medii de proveniență

Mediul de proveniență a pacienților a reprezentat un factor de risc în apariția unor afecțiuni ce ar putea determina sângerare (legat de condiții socio-economice precare, condiții de igienă, alimentația ca factor de risc sau protector, posibilitățile de adresare la serviciile medicale).

Tabel 55. Etiologia HDS pe medii de proveniență-crosstabulation

Gastrita a predominat la pacienții din mediul rural, dar nu cu diferențe semnificative statistic (57.89% vs 42.11%). Duodenita predomină la copii din mediul urban (58.335 vs 41.67%), iar ulcerul gastric și duodenal predomină la pacienții din mediul rural (80.00% vs. 20.00%).

Refluxul duodeno-gastric este considerat patologic, se observă în timpul procedurii și se datorează unei anomalii a peristalticii (peristaltica retrogradă). În studiul actual a fost observat la 11 (19.647%) de pacienți din totalul de 56.

În ceea ce privește gastrita chimică de reflux duodeno-gastric, leziunile mucoasei gastrice sunt localizate în special la nivel antral și sunt reprezentate în special de:congestie purpurică, friabilitatea mucoasei antrale, eroziuni multiple antrale.

Pacienții care au prezentat atât infecție cu H. pylori cât și reflux duodeno-gastric, (7 cazuri) au dezvoltat forme severe de gastrite care au asociat semnificativ următoarele leziuni la nivelul mucoasei stomacului: congestie granulară, edem al mucoasei, friabilitatea mucoasei, congestie purpurică antrală, eroziuni multiple antrale, lichid de stază în cantitate mare, pliuri hipertrofice corporeal.

Examenul histopatologic s-a putut efectua la un sublot de 18 subiecți din totalul pacienților încadrați în acest studiu. La ceilalți pacienți examenul histo-patologic nu a fost efectuat din diferite motive (pacient necooperant, dezacordul părinților pentru recoltarea unor fragmente suplimentare, hemoragia puternică prezentă la un număr foarte redus de pacienți cu mucoasa gastrică friabilă care sângerează la atingerea cu endoscopul, etc.).

Fig. 50 Imagine endoscopică-ulcer în regiunea antrală

Din cele 18 fragmente de biopsii de mucoasă gastrică și duodenală prelevate pentru examenul histo-patologic 6 au fost neconcludente (fragmente prea mici, fragmente dispersate în parafină), 5 au provenit din regiunea antrală și 4 din regiunea fundică și 3 din duoden.

Fig.51 Etiologia HDS pe medii de proveniență

VI.2.12. Aspecte terapeutice ale HDS

Obiectivele majore ale tratamentului sunt stabilizarea hemodinamică în primul rând, apoi identificarea și încercarea de a efectua hemostază, apoi tratamentul afecțiunilor cauzatoare de hemoragie digestivă și a eventualilor factori de risc asociați.

Au existat puține cazuri care au prezentat compromitere hemodinamică ce a necesitat reechilibrare volemică, hidro-electrolitică și acido-bazică astfel încât mă voi referi mai mult la tratamentul efcțiunilor cauzatoare de hemoragie.

Tratamentul formelor de gastrită, duodenită, esofagită, ulcer gastric și duodenal la copil a avut ca scop suprimarea agentului cauzal, ameliorarea durerii, accelerarea vindecării leziunilor, prevenirea recurenței și a complicațiilor și folosirea unui tratament specific asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid. De asemenea, s-a întrerupt administrarea oricăror medicamente cunoscute a avea efect iritant gastric.

Inhibitorii de pompă protonică (esomeprazol, pantoprazol) sunt cei mai puternici antisecretori cunoscuți până în prezent. Dintre aceștia, esomeprazolul are cea mai puternică acțiune inhibitorie și menține pH-ul intragastric peste 4 mai mult de 16 ore. Inhibitorii de pompă protonică au rolul de a crește pH-ul intragastric și astfel de a potența acțiunea antibioticelor administrate per os.

Tabel 55. Tratament medicamentos

În cazul pacienților care s-au prezentat cu hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză, melenă, s-a folosit tratament empiric cu inhibitori de pompă protonică pe cale orală sau injectabilă până la efectuarea endoscopiei digestive și a determina cauza sângerării și într-o mai mică măsură s-a folosit anti H2.

Inhibitorii de pompă protonică cei mai des folosiți în practica pediatrică sunt Esomeprazolul și Pantoprazolul în doză de 1mg/kgcorp/zi.

Rezultatele au fost bune, de cele mai multe ori determinând oprirea sângerării.

Fig. 52 Tratamentul medicamentos

Leziunile ulceroase cu cheag în general nu beneficiazǎ de terapia endoscopicǎ, în timp ce o leziune cu vas vizibil va trebui tratatǎ prin electrocuagulare, laser, argon sau injectare de adrenalinǎ 1/10000 deoarece existǎ un risc de recurențǎ a sangerǎrii foarte mare; manevra endoscopicǎ îmbunǎtǎțește semnificativ prognosticul.

Fig. 53 Imagine endoscopică-gastrită erozivă în curs de vindecare (acoperit de depozit fibrinos)

În ceea ce privește evoluția, în cadrul lotului cu hemoragie digestivă superioară nu au mai existat cazuri de resângerare cu excepția unui ulcer gastric și a două cazuri de gastrită care ulterior au avut evoluție favorabilă.

Pentru a reduce riscurile la care sunt expuși pacienții cu HDS, precum și pentru a evita prezentrea în urgență cu HDS, este imperios necesară o profilaxie a hemoragiilor digestive prin educarea copiilor și a părinților în vederea adoptării unei diete echilibrate, a renunțării la fumat, și a diminuării consumului de alcool și a si a unui regim de viata echilibrate în rândul adolescenților. De asemenea instruirea în privința importanței tratării infecției cu Helicobacter pylori, a evitării tratamentului cu AINS sau corticosteroizi. Pe lângă toate acestea, tratamentul bolii de baza (normalizarea funcției acido-secretorii a stomacului, regenerarea epiteliului superficial și al criptelor, a imunitǎții locale, echilibrarea proceselor de necrozǎ și apoptozǎ) trebuie realizat corect și complet și îndepărtării eventualilor factori de risc).

VI.3. ANALIZE STATISTICE DESCRIPTIVE ȘI CORELAȚIONALE PE LOTUL CU HDI.

Hemoragia digestivă inferioară reprezintă un eveniment important și îngrijorător pentru copii și părinți astfel încât identificarea aspectelor etiologice care le determină reprezintă pentru medicul gastroenterolog pediatru cel puțin un motiv întemeiat de investigații complexe. Cele mai multe hemoragii digestive inferioare nu determină compromitere hemodinamică și sunt autolimitate, totuși acest eveniment hemoragic reprezintă un motiv serior de adresare la serviciile medicale, de investigații și tratament.

Lotul pacienților cu hemoragie digestivă inferioară a cuprins 63 de copii cu vârste cuprinse între 1și 18 ani, desprins din lotul inițial de 123 de pacienți, spitalizați în perioada ianuarie 2012-decembrie2014 în clinica V Gastroenterologie a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii Sf. Maria Iași. Criteriul major de includere în studiu a fost prezența hemoragiei exteriorizată prin rectoragie, hematochezie sau cel puțin două teste hemocult pozitive și efectuarea colonoscopiei/rectosigmoidodcopiei.

VI.3.1. Repartiția cazurilor de HDI anii de studiu

Distribuția cazurilor de HDI pe cei trei ani de studiu urmează o distribuție uniformă, cele mai puține cazuri înregistrându-se în anul 2013 (28.57%), în anul 2012 au fost 33.33% cazuri și s-a înregistrat o ușoară creștere în anul 2014 (38.10%), date similare cu celelalte două loturi.

Fig. 54 Distribuția cazurilor de HDI pe anii de studiu

VI.3.2. Repartiția cazurilor de HDI pe sexe

Distribuția cazurilor de HDI în funcție de apartenența la sex este aproape egală, predomină totuși sexul masculin (50.70% versus 49.21) dar nu cu diferențe semnificative statistic.

Tabel 57. Repartiția cazurilor de HDI pe sexe

VI.3.3. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

Lotul de pacienți a fost partajat în 3 categorii de vârstă, motivat pe principiul ca există etiologii diferite la diferite vârste.Cele trei categorii de vârstă sunt 1-3 ani, 4-11 ani, 12-18 ani

Tabelul 58. Distributia cazurilor pe grupe de vârstă

În carul eșantionului cu HDI, se constată că vârsta medie a subiecților este de 9.85 ani.

Rezultatele se abat de la medie în plus sau în minus cu 5.11. Boltirea = -1.249, indică o distribuție platikurtică. Coeficientul de asimetrie (0.079), arată o distribuție foarte puțin înclinată spre stânga.

Fig. 55 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Mai mult de jumătate din cazurile de HDI se încadrează în grupa de vârstă 4-11 ani (52.38%) iar cele mai puține cazuri de HDI sunt în grupa de vârstă 1-3 ani (12.70%). La categoria de vârstă 12-18 ani, distribuția este uniformă și reprezintă 34.92%

Fig. 56 Repartitia cazurilor pe grupe de vârstă

Procentul mare de cazuri la categoria de vârstă 4-11 ani este explicată prin faptul că afecțiunile cauzatoare de hemoragie digestivă respectiv polipii colo-rectali, fisurile anale secundare constipației sunt mai frecvent întâlnite la aceste vârste

VI.3.4. Distribuția cazurilor de HDI în funcție de motivele de prezentere

Hemoragia digestivă inferioară nu beneficiază de multe variante de exteriorizare, aceasta putandu-se manifesta fie ca rectoragie, fie cu hematochezie, sau aplicând un test de indentificare a hemoragiilor oculte cand sângerarea nu este vizibilă în scaun.

Marea majoritate a cazurilor de HDI s-au prezentat la spital cu rectoragii 84.13%, urmate de hematochezie 14.29%, în timp ce testul pozitiv pentru hemoragii oculte a putut fi identificat doar în 1.58% din cazuri.

Fig. 57 Distributia cazurilor in funcție de motivele de prezentare

VI.3.5. Simptomatologia asociata pe cazurile cu hemoragie digestivă inferioară

Simptomele de însoțire care se întâlnesc în afecțiunile digestive sunt durerile abdominale, tulburările de tranzit, meteorismul abdominal.

36.57% din pacienții luați în studiu au prezentat dureri abdominale, 12.69% au avut tranzit intestinal încetinit, 9.52% au avut ca simptome adiționale dureri abdominale+tranzit intestinal accelerat. 41.28% dintre subiecți nu au prezentat nici un simptom asociat.

Fig. 58 Simptomatologia asociata pe cazurile cu HDI

VI.3.6. Investigațiile paraclinice pe lotul cu HDI

Investigațiile paraclinice pe lotul studiat sunt reprezentate de parametri hematologici, markeri biochimici ai echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic, parametrii coagulării. Parametrii coagulării au fost în limite normale, tulburările metabolismului hidro-electrolitic și acido-bazic au fost reprezentate de acidoză metabolică (17.98%), hiponatremie (16.35%), hipokaliemie (9.87%).

Dintre markerii hematologici am analizat distribuția valorilor hemoglobinei. Anemia a fost considerată la valori scăzute ale hemoglobinei și hematocritului, în funcție de vârstă. Valoarea medie a hemoglobinei la pacienții cu HDI a fost de 10.49 cu o abatere standard de 0.22, 95%intervalul de confiență: 10.048-10.948

Fig. 59 Distrubuția valorilor Hb pe cazurile cu HDI

Analizând diagrama valorilor hemoglobinei se constată o distribuție neuniformă. Coeficientul de asimetrie (-0,914) ne arată o distribuție înclinată spre dreapta, cu mai multe valori extreme spre stânga. Indicatorul de boltire (Kurtosis=1,029) ne indică o distribuție leptokurtică, mai ascuțită decât o distribuție normală, având mai multe valori concentrate în jurul mediei și cozi mai groase, ceea ce înseamnă probabilități ridicate pentru valorile extreme.

VI.3.7. Momentul efectuarii colonoscopiei

Momentul efectuării colonoscopiei este important în detectarea sursei de sângerare, precum și în aplicarea tratamentului endoscopic. Am încercat identificarea momentului celui mai oportun în susprinderea sursei de sîngerare.

Fig. 60 Momentul efectuării colonoscopiei

În marea majoritate a cazurilor colonoscopia/rectosigmoidoscopia s-a efectuat în intervalul 24-48 de ore de la prezentare (73.01%), doar într-un singur caz colonoscopia s-a efectuat în mai puțin de 24 de ore de la prezentare, iar în 25.40% din cazuri colonoscopia s-a efectuat în intervalul 48-72 de ore de la internare. Analizele prezentate arată că investigațiile se efectuează într-un timp optim de la prezentare, motivat și de faptul că nu există linie de gardă în serviciul de endoscopie digestivă.

VI.3.8. Detectarea sursei de sângerare

Detectarea sursei de sângerare este importantă pentru stabilirea conduitei terapeutice optime pentru fiecare caz în parte.

Tabel 59. Sursa sangerarii pe cazurile cu HDI

La mai mult de jumătate din cazuri 58.73% din cazuri a fost identificată o sursă sigură

de sângerare, iar în 41.27% din cazuri s-a găsit o posibilă sursă de sângerare.

VI.3.9. Aspecte descriptive și corelaționale ale etiologiei cazurilor cu HDI

Identificarea aspectelor etiologice ale pacienților care s-au prezentat cu hemoragie digestivă inferioară este momentul cel mai important deoarece, în funcție de aceasta poate fi

aplicat tratamentul corespunzător.

Tabel 60. Etiologia cazurilor cu HDI

Cea mai frecventă cauză a HDI constatată în cazul lotului studiat este polipul colorectal, întâlnit într-un procent de 36.51%. Este urmat apoi de cauze precum: leziuni de colită nespecifică (25.40% constand în: inflamație localizată sau diseminată, fisuri, leziuni eritematoase;), fisuri anale (14.29%), colita ulcerativă (9.52%). Într-un procent mai mic s-au identificat ca agenți etiologici ale hemoragiilor digestive inferioare ca fiind sindromul de polipoza intestinală (4.76% 1 caz de sindrom Peutz-Jeghers, 1 caz de sindrom Bannayan-Ryley, 1 caz de sindrom Gardner), ulcer rectal (4.76%) și hemoroizi interni (4.76%).

Polipii colo-rectali sunt o cauză benignă de sângerare, apar la vârste mai mici, iar rezecția lor endoscopică determină și eliminarea cauzei de sângerare.

În timpul investigațiilor colonoscopice nu s-au înregistrat incidente cu excepția unui caz, un băiețel de 4 ani, la care a avut loc perforarea colonului după rezecția polipului; s-a intervenit chirurgical de urgență ulterior cu evoluție favorabilă. Polipii, marea lor majoritate au fost de tip pediculat, cu bază de implantare și au fost ușor de extras folosind ansele de polipectomie de formă ovală sau hexagonală.

Fig. 61 Etiologia cazurilor cu HDI

Polipectomia simplă constă în îndepărtarea polipilor de mici dimensiuni (<0.5cm) cu ajutorul unei anse metalice care se plasează în jurul polipului după care se strange producând desprinderea mecanică a polipului. Această metodă are avantajul unui risc de sângerare mai mic dar și dezavantajul persistenței de țesut restant postpolipectomie. Polipectomia prin electrocauterizare are avantajul unei risc de sângerare mic dar și dezavantajul leziunilor profunde pe care le poate produce ducând până la perforație.

Polipectomia cu ansă diatermică se folosește în cazul polipilor de dimensiuni mari și necesită de asemenea folosirea electrocauterului.

Fig. 62 Imagine endoscopică de polipi colo-rectali Fig.63 Polip colonic după rezecție

Polipii colo-rectali au fost solitari, au fost situați în marea majoritate a cazurilor pe recto-sigmoid, au avut dimensiuni cuprinse între 1-2.5 cm și au fost extrași în aceiași sedință de colonoscopie, iar fragmentele de biopsie au fost trimise la laboratorul de anatomie patologică pentru analizare, din punct de vedere histologic polipii au fost de tip juvenil.

VI.3.9.1. Repartiția aspectelor etiologice pe sexe a cazurilor cu HDI

Analizând distribuția principalelor etiologii a hemoragiilor digestive inferioare pe sexe, remarcăm că există situații unde afecțiunile care determină sângerare sunt egale la cele doua sexe (colita nespecifică câte 8 cazuri, colita ulcerativă câte 3 cazuri), polipii colo-rectali predomină la sexul masculin (43.75% vs 29.03%) alături de ulcerul rectal și hemoroizii interni(6.255 vs 3.235), fisurile anale predomină la sexul feminin (22.58% vs6.25%), alături de sindroamele de polipoză intestinală (6.45% vs 3.13%)

Boala inflamatorie intestinală cunoscută sub denumirea de colită ulcerativă tinde să aibă o evoluție mai complicată la copii decât la adulți. Există o mare probabilitate de afectare pancolonică versus implicarea colonică limitată, o creștere a șansei de extensie proximală a bolii inițial localizate. Evaluarea endoscopică asociată cu biopsii, în cele mai multe situații stabilește diagnosticul de colită ulcerativă. În unele cazuri de colită, datele endoscopice și histologice sunt atipice pentru colita ulcerativă. Acești copii sunt etichetați ca având colită nedeterminată. În plus, precoce în evoluția colitei, datele histologice pot să nu permită unui histopatolog să efectueze, fără echivoc, diagnosticul cert de colită ulcerativă. Markowitz și colaboratorii au notat că 5 din 12 copii care au necesitat colectomie au prezentat un aspect histologic atipic, constând din zone cu absența inflamației în rect și sigmoid. (197)

Tabel 61. Distribuția pe sexe

Există autori care susțin că în condițiile unei abordări active a pacienților cu colită ulcerativă prin tratament medical și chirurgical, la pacienții al căror colon este intact, nu există riscul unei creșteri semnificative de malignitate colo-rectală. Explicația pentru un risc scăzut pentru cancer, față de datele anterior prezentate, constau într-un mai bun control și de durată al evoluției bolii, printr-o terapie de durată.

Alți autori au sugerat că suplimentarea de folat poate contribui la o reducere a frecvenței adenocarcinomului la pacienții cu colită ulcerativă cu evoluție de durată (198) Bazați pe ultimele date din literatură, se poate spune că o supraveghere colonoscopică a pacienților cu colită ulcerativă se recomandă a fi începută după 8 ani de la stabilirea diagnosticului de pancolită (199).

Fig. 64 Imagini endoscopice de colită ulcerativă

Fisurile anale apar de obicei secundar constipației, aceasta fiind cauza principală a dezvoltării acestora. Mecanismul dezvoltării fisurii se explica astfel: în timp ce fecalele dense și voluminoase trec prin rect, pereții acestuia, în partea de jos, se întind și crapă, și prin urmare, pe suprafața lor apar rupturi liniare. În cazurile în care episoadele de constipație sunt rare și nu durează mult timp (de exemplu, a fost un singur episod), fisurile anale se vindecă rapid și fără vreun tratament special. Dimpotrivă, dacă episoadele de constipație sunt frecvente, fisurile anale pot persista mai multe săptămâni și, chiar luni. Aceasta pentru că, trecând prin rect, fecalele dense afectează de fiecare dată țesuturile proaspăt vindecate.

Din punct de vedere clinic, fisurile anale se manifestă prin rectoragie și dureri anale în timpul defecației, senzația de mâncărime în zona anusului.

Suprimarea intenționată a defecației conduce la acumularea în rect unei cantități mari de mase fecale dense, care dilată pereții rectului. În urma dilatărilor, rectul copilului pierde sensibilitatea. În consecință, la ceva timp după începutul constipației, copilul nu mai simte nevoia de a defeca (nu-și mai dă seama că trebuie să meargă la veceu), iar aceasta conduce, deja, la suprimarea inconștientă a defecației. Copiii cu vârstă mică (până la 3-4 ani), adesea, nu pot exprima exact ce îi deranjează.

Fig. 65 Etiologia pe sexe a cazurilor cu HDI

VI.3.9.2. Etiologia pe grupe de vârstă a cazurilor cu HDI

Vârsta a fost un criteriu de departajare a cazurilor de hemoragie digestivă inferioară, deoarece la vârste diferite se pot întâlni aspecte etiologice diferite.

La pacienții cu vârste foarte mici, între 1 și 3 ani, principalii factori etiologici au fost polipul colorectal (4 cazuri) și fisurile anale (2 cazuri), câte 1 caz de colită ulcerativă și ulcer rectal.

În cazul celor cu vârste între 12 și 18 ani, principalul factor etiologic a fost leziunile de colita nespecifică întâlnită la 22.73% dintre pacienții luați în studiu. În procente egale 18.18% s-a întâlnit fisurile anale și colita ulcerativă, ca factori etiologici ai hemoragiilor digestive inferioare. Polipul colorectal a fost prezent în cazul a 3 copii la această categorie de vârstă. În proporții mai mici s-au constat și alți factori etiologici: hemoroizii interni (13.64%), sindroamele de polipoza intestinală (9.09 %) și ulcerul rectal(4.55%).

La categoria de vârstă 4-11 ani, polipul colorectal a fost principalul factor etiologic, fiind întâlnit la aproape jumătate din cazuri (48.48%). Într-un procent ridicat (30.30%) au fost întâlnite și leziunile de colită nespecifică, urmate de alți factori, care au apărut mai puțin frecvent, precum: fisurile anale (9.09%), colita ulcerativă (6.06%),sindroamele de polipoză intestinală (3.03%) și ulcerul rectal (3.03%).

După cum am specificat mai sus, la copii fisurile anale apar, în mare parte, în urma traumatismului pereților rectali, cauzat de fecalele dense și voluminoase.

Tabel 62. Etiologia pe grupe de vârstă a cazurilor cu HDI

Fig.66 Imagine endoscopică de rezecție polip Fig.67 Imagine endoscopică de rezecție polip

colo-rectal pediculat colo-rectal sesil

Din această cauză, tratamentul de bază și, totodată, cel mai eficient în cazul acestei maladii la copii este tratarea constipației. Îndată după ce se obține un scaun moale, fisura se vindecă rapid, fără tratament suplimentar. În scopul prevenirii fisurilor anale (rectale) trebuie evitată apariția constipației prin adoptarea unei diete bogate în fibre, dar și a consumului de lichide. Copii trebuie educați în a nu suprima nevoia defecației și încercarea de a goli colonul la primul impuls de defecație.

Fig.68 Imagine endoscopică de colită nespecifică-desen vascular accentuat, mucoasă friabilă

Fig. 69 Etiologia pe grupe de vârstă

Hemoroizii sunt niste dilatații ale venelor hemoroidale de la nivelul rectului determinate de constipatie cronică, procese inflamatorii locale sau de vecinatate, obezitate și favorizate de predispoziția genetică, tulburări metabolice și de nutritțe, sedentarism etc. Această afecțiune însă este caracteristică adulților fiind mai rar semnalată la copii. Aparitia lor poate fi foarte multă vreme ignoraă sau confundată cu o usturime pasageră. Din acest motiv, mulți pacienți ajung foarte târziu la medic, ceea ce face ca bolnavii sa sufere deseori de anemii severe, datorită hemoragiilor ascunse. În studiul nostru pacienții cu hemoroizi au prezentat forma internă și au avut vârste mai mari.

VI.3.9.3. Etiologia HDI pe medii de proveniență

Repartiția principalelor etiologii pe medii de proveniență arată că în mediul rural, în topul factorilor etiologici ai HDI se află polipii acolo-rectali (18 cazuri), leziunile de colită nespecifică (9 cazuri), fisurile anale (5 cazuri), colita ulcerativă (4 cazuri). Alți factori etiologici constatați sunt sindroamele de polipoza intestinală și ulcerul recat la (câte 2 cazuri fiecare) și un caz de hemoroizi interni.

Fig. 70 Imagine endoscopică-polipi colonici multipli

În ceea ce privește sindroamele de polipoză intestinală am identificat un caz de Peutz-Jegres, caracterizat prin degenerarea malignă a polipilor intestinali și dezvoltarea de neoplasme extraintestinale, un caz de sindrom Bannayan-Riley ce asociază polipi hamartoși la nivelul colonului și limbii și un caz de sindrom Gardner ce asociază polipi adenomatoși pe întreg tractul gastro-intestinal și adenoame periampulare, chisturi epidermice și tumori epidermoide.

Bolile inflamatorii intestinale sunt afecțiuni cronice invalidante, puțin cunoscute de către populație, dar cu frecvență în creștere în ultimul deceniu în intreaga lume. Dacă nu sunt diagnosticate la timp, necesită tratamente costisitoare, uneori intervenții chirurgicale și pot avea complicații severe, inclusiv creșterea riscului de apariție a cancerulul colo-rectal

Fig. 71 Etiologia pe medii de proveniență

În mediul urban, ordinea factorilor etiologici este puțin diferită mediul rural în sensul că principalul factor etiologic al hemoragiilor digestive inferioare este colita nespecifică (7 cazuri), urmată de polipii colorectali (5 cazuri), fisurile anale (4 cazuri). În proporție mai mică se întâlnesc colita ulcerativă și hemoroizii interni(câte două cazuri fiecare) și sindroamele de polipoză intestinală și ulcerul rectal (câte 1 caz fiecare)

VI.3.10. Tratamentul cazurilor cu HDI

Tratamentul hemoragiei digestive inferioare este complex, pe lângă manevrele de reechilibrare hidro-electolitică și acido-bazică care se aplică în primul rând atunci când există compromitere hemodinamică, tratamentul în funcție de etiologia ce a determinat sângerarea este la fel de important.

Tabel 63. Tratamentul cazurilor cu HDI

Deoarece în 42 de cazuri sângerarea a fost autolimitată și a fost determinată de etiologii precum fisurile anale, hemoroizi interni, nu a fost nevoie de nici o intervenție medical-terapeutică. În 23 de cazuri hemoragia digestivă a fost determinată de prezența polipilor colo-rectali la care s-a aplicat tratament endoscopic de rezecție.

În 6 cazuri hemoragia digestivă inferioară a fost determinată de colita ulcerativă la care s-a aplicat tratament cu mesalazină, corticoterapie și regim alimentar pe o perioadă de 2-3 luni, cu amelioare clinică și hematologică dar au mai prezentat episoade de sângerare. În 16 cazuri, leziuni incluse în termenul de colita nespecifică au fost cauze de sângerare și în aceste cazuri mesalazina timp de 3 săptămâni a fost tratamentul medical aplicat cu amelioare clinică, pacienții nu au mai prezentat episoade de sângerare cu excepția unui caz care a evoluat spre leziuni de colită ulcerativă.

Hemoragia digestivă inferioară determină sângerare autolimitată, totuși acest eveniment trebuie investigat pentru elucidarea cauzelor generatoare și conduită terapeutică specifică.

CAPITOLUL VII

DISCUȚII

Hemoragia digestivă este un eveniment alarmant în rândul copiilor și părinților și un motiv serios de adresare la spital. De cele mai multe ori sângerarea gastrointestinală este autolimitată și nu alterează statusul hemodinamic, cu toate acestea adresabilitatea la serviiciile medicale în vederea diagnosticului și conduitei terapeutice este ridicată, fapt demonstrat și prin acest studiu unde agentul etiologic frecvent al hemoragiilor digestive inferioare au fost fisurile anale.

Fiecare practician, fie ca e vorba de medic de familie, fie ca e vorba de specialistul din ambulatoriu sau din unitățile cu paturi de pediatrie, se intâlnește foarte frecvent cu situații din aceastea patologice care în faza acută pot îmbrăca un tablou dramatic.

Studiul actual realizat pe un număr important de cazuri, al acestor entități de patologie, poate aduce unele clarificări a tot ceea ce privește modalități de exprimare și de manifestare ale hemoragiei digestive la diferite grupe de vârstă și pe diferite zone geografice. În acelați timp, sângerarea gastrointestinală poate fi și o modalitate de debut sau o manifestare precoce a unor suferințe grave ale tubului digestiv care ulterior pot fi încadrate fie în entități patologice cu repercursiuni pe termen mai lung (bolile inflamatorii intestinale).

Studiul particularităților de manifestare dar mai ales al modalităților evolutive poate aduce clarificări în ceea ce privește nuanțele, aspectele particulare de debut ale unor afecțiuni cronice. Aspectele legate de încadrare, de terapia medicamentoasă parenterală sau orală și de tratamentele etiologice endoscopice sunt aproape codificate, foarte bine cunoscute în prezent și cu rezultate verificate în timp.

Investigarea printr-un protocol al acestor afecțiuni și în faza acută dar mai ales în etapa postacută, sau dupa primele ore/zile de manifestare, poate să aducă unele elemente în legatură cu posibile cauze cu o evoluție pe termen mai lung.

Studiul l-am structurat pe analiza aspectelor etiologice mai frecvente în zona noastră geografică. De asemenea un obiectiv important a fost stabilirea unor corelații între factorii determinanți ai hemoragiei digestive precum și circumstanțele favorizante legate în special de alimentație, condiții socio-economice și psiho-emoționale, de coexistenșa altor afecțiuni și în funcție de aceste elemente formularea unor modalități de evaluare prognostică.

Selectarea cazurilor studiate de hemoragie digestivă s-a realizat pe un lot de 123 de copii, lot care la rândul său a fost divizat în două grupuri: unul cu hemoragie digestivă superioară și unul cu hemoragie digestivă inferioară.

Am optat pentru acest lot de 123 de pacienți pornind de la obiectivul că unul dintre scopurile esențiale rămâne încercarea de a decela anumite aspecte evolutive sau anumite nuanțe clinice care prefigurează sau sugerează ca la distanță mai mare sau mai mică, cazurile respective fie că merg către vindecare dar cu o evoluție mai lungă, fie că pot evolua către entități patologice cu evoluție îndelungată (boli inflamatorii intestinale).

Am optat pentru varsta de 1-18 ani întrucât efectuarea investigațiilor endoscopice este mai dificilă sub vârsta de 1 an (motive tehnice-unitatea de endoscopie digestivă a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria” Iași nu deține neonatoscop, dificultatea anesteziei).

În abordarea acestei patologii, ne-am mai propus pe de o parte să evidențiem ce anume din cunoștințele considerate clasice în problemele de diagnostic și tratament iși păstrează valoarea practică și teoretică și în prezent, iar pe de altă parte ce elemente de noutate se discută legat de acest capitol al patologiei pediatrice pe plan universal.

Lotul de studiu a cuprins 123 de pacienți care s-au prezentat cu hematemeză, melenă, hematemeză+melenă, rectoragie, hematochezie sau sindrom anemic obiectivat prin cel puțin două teste pentru hemoragii oculte pozitive. Lotul de studiu a fost divizat în funcție de natura hemoragiei în două grupuri: unul cu hemoragie digestivă superioară ce a cuprins 56 de cazuri și un grup cu hemoragie digestivă inferioară ce a cuprins 63 de pacienți. În 4 cazuri nu s-a identificat sursa sângerării:1 caz s-a prezentat cu hematochezie și a fost investigat ulterior prin prin scintigrafie cu Tc 99 decelându-se un diverticul Meckel, iar două cazuri s-au prezentat cu rectoragie și un caz cu test penru hemoragii oculte pozitiv, în toate aceste trei cazuri nu am identificat sursa sângerării după efectuarea endoscopiei/colonoscopiei dar acești pacienți nu au mai prezentat episoade de sângerare.

Analiza statistică descriptivă pe lotul inițial de 123 de copii a evidențiat o distribuție uniformă privind repartiția pe cei 3 ani de studiu, cele mai puține cazuri înregistrându-se în anul 2013 (37 de cazuri) și s-a constatat o ușoară creștere în anul 2014 (48 de cazuri). Hemoragia digestivă la populația pediatrică a reprezentat 0.13%-0.16% din numărul total de internări, procent ce nu-l putem cataloga ca fiind nesemnificativ în toată patologia copilului.

Analiza distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență indică o pondere mai mare a cazurilor din mediul rural (60.16% vs 39.84%) fapt explicat poate prin anumite dificultăți de adresabilitate la serviciile de ambulatoriu, alți factori de igienă deficitară, nivelul de educație scăzut. Analiza distribuției pacienților din lotul de studiu în funcție de apartența la sex indică că raportul masculin:feminin este de 1.05:1, (p<0.001). În acord cu alte serii, studiul nostru a observat o ușoară preponderență a sexului masculin. Această predominanță a pacienților de sex masculin este atribuită de unii autori efectului protectiv al estrogenului asupra agresiunilor suferite de mucoasa gastrică și duodenală, argument demonstrat și de alte studii. (189)

Lotul de studiu a fost împărțit în trei grupe de vârstă: 1-3 ani, 4-11 ani, 12-18 ani. În studiul nostru, vârsta copiilor a variat de la 1 an până la 18 ani, cu vârsta medie 10.82 (±5.13 DS) iar cele mai multe cazuri au fost îcadrate în grupa de vârstă 12-18 ani ceea ce demonstrează că afecțiunile gastrointestinale apar pe măsura înaintării în vârstă. Alte studii pe aceiași temă au raportat vârsta medie de 7.7 ± 4, 13.5 ani , 3.9 ± 6 ani, și 6.6 ± 4.5 ani. (200)

Rectoragia a fost cel mai frecvent simptom de prezentare întâlnindu-se la 45.52% din copii, urmată de hematemeză 23.57% și melenă 11.32%. Sângerarea gastro-intestinală exprimată clinic fie prin rectoragie , fie prin hematemeză este un eveniment alarmant pentru copil și familie și un motiv serior de adresare la serviciile medicale.

Dintre simptomele de însoțire, durerile abdominale au fost cel mai frecvent întâlnite reprezentând 43.91%, urmate de vărsături 11.29%. În mai mică măsură s-a întâlnit tranzit intestinal accelerat sau încetinit, asocierea dintre pirozis și vărsături.

Prezența modificărilor de laborator (a markerilor hematologici și biochimici) este diversă, în sensul că hemoleucograma a arătat de cele mai multe ori valori ale hemoglobinei și hematocritului sub cele considerate normale pentru vârstă, dar sângerarea nu a fost atât de importantă încât să necesite suplimentarea masei sangvine. Transfuzia a fost necesară doar în 4.88% din cazuri (la valori ale hemoglobinei sub 7 mg/dl și s-a efectuat cu masă eritrocitară 10-20ml/kg/corp). Testele de coagulare au fost normale în marea majoritate a cazurilor (s-au exclus din studiu pacienții cu boli hematologice, copii cu tulburări de coagulare).

În ceea ce privește dezechilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic, tulburările metabolice au fost prezente la pacienții la care hemoragia a determinat compromitere hemodinamică, aceste tulburări fiind reprezentate de acidoză metabolică (7.31%), hiponatremie (5.69%), hipernatremie (4.70%) hipopotasemie (3.25%).

Un element important de studiu a fost momentul efectuării endoscopiei/colonoscopiei. Analiza statistică a arătat că în peste jumătate din cazuri 69.91% investigațiile endoscopice au fost efectuate în intervalul 24-48 de ore de la prezentare și într-un procent aproape egal 14.63% și respectiv 15.44% endoscopia/colonoscopia a fost efectuată în mai puțin de 24 de ore de la prezentare și respectiv 48-72 de ore de la internarea în spital.

Identificarea sursei de sângerare a fost un obiectiv important de cercetare și am reușit să identificăm ca sursă sigură de sângerare 57.72% din cazuri, sursă posibilă la 39.02% din cazuri, iar în 4 (3.25%) cazuri nu s-a identificat sursa sângerării.

Analizând aspectele corelaționale între identificarea sursei de sângerare și momentul efectuării investigațiilor endoscopice am remarcat faptul că atunci când endoscopia/colonoscopia este efectuată cât mai curând în relație cu momentul internării, șansa identificării unei surse sigure de sângerare este mai mare (a fost aplicat testul chi pătrat x2 =2.50, dif=3.06, p=0.025)

Din lotul de 123 de pacienți, 110 copii nu au mai prezentat episoade de sângerare, acești pacienți având în etiologie polipi colo-rectali care au fost rezecați în aceiași ședință de colonoscopie, fisuri anale-afecțiune autolomitată și care este de obicei secundară constipației, leziuni de colită nespecifică, duodenită difuză, esofagită și gastrită. Într-un singur caz nu a fost identificată sursa sângerării după efectuarea investigațiilor endoscopice, acest copil a mai prezentat episoade de sângerare. 5 pacienți au mai prezentat 2 episoade de sîngerare și aceștia au avut în etiologie patologii ca colita ulcerativă și hemoroizi interni. 2 pacienți au mai prezentat 3 episoade de hemoragie digestivă și au avut în etiologie colită ulcerativă, acești ultimi pacienți nu au fost complianți la tratamentul administrat.

Referitor la mijloacele terapeutice, în special la tratament endoscopic în special la rezecția polipilor colo-rectali, rezecție care nu a fost însoțită de complicații exceptând un caz al unui bâiețel în vârstă de 5 ani care avea un polip sesil de 1.5 cm situat pe sigmoid, la 8 cm de ampula rectală și în momentul rezecției s-a produs perforație. A beneficiat de tratament chirurgical cu evoluție ulterior favorabilă.

După o prezentare a datelor generale statistice descriptive a lotului de pacienți, am analizat aspectele descriptive și corelaționale pe cele două grupuri de pacienți cu hemoragie digestivă superioară și inferioară.

Lotul de pacienți cu hemoragie digestivă superioară a cuprins 56 de cazuri.

Analiza distribuției pacienților pe anii de studiu arată o repartiție egală în anii 2012 și 2013 (28.57%) și o ușoară creștere în anul 2014 în concordanță cu creșterea nmarului de HD în acel an.

Repartiția pacienților în funcție de aparteneța la sex arată o ușoară prodominanță a sexului masculin (53.57% vs 46.43%), dar fără diferențe semnificative statistic.

Analiza distribuției pacienților pe mediu de proveniență arată o incidență mai mare a HDS în mediul rural (57.14%) comparativ cu mediul urban (42.86%).

Repartiția pacienților din lotul cu HDS pe grupe de vârstă urmează aceiași distribuție ca în lotul total, adică cele mai multe cazuri sunt înregistrate la grupa de vârstă 12-18 ani (64.29%), incidența sângerărilor gastro-intestinale crescând odată cu vârsta (14.29% la grupa de vârstă 1-3 ani, 21.43% la grupa de vârstă 4-11 ani), date similare cu alte studii. (200)

Hematemeza a fost cel mai important simptom de prezentare în cazul hemoragiilor digestive superioare reprezentând 51.78%, urmată de melenă 25.00%, rezultate apropiate prezentate și în alte studii (50% EL. Mouzan, 2004 și 68.8% Huang IF, 2003). (201, 202) O explicatie ar putea fi dată de faptul că hematemeza este un eveniment alarmant pentru pacient și familie comparativ cu melena care este observată mai târziu ducând la o prezentare tardivă la serviciile medicale. Gastrita și duodenita au fost cele mai frecvente cauze de hematemeză în studiul nostru, în timp ce esofagita a avut o frecvență mai redusă. Un alt studiu în Franța a arătat că 37% dintre copiii sub un an au prezentat leziuni gastrice și 52% cu au prezentat leziuni esofagiene. Procentul de copii mai mari care prezinta aceste leziuni a fost de 65% și respectiv 23%. Leziunile duodenale au fost în general mai rare. (203).

Probabilitatea hematemezei, ca manifestare de HDS crește cu distanța dintre leziunea hemoragică și unghiul Treitz; melena este cu atât mai probabilă, cu cât sursa hemoragiei este situată proximal la o mai mare distanță de rect, iar probabilitatea hematemezei este cu atât mai mică, cu cât leziunea este situată mai aproape de rect. (74)

Istoricul de consum de medicamente a fost înregistrat la șapte copii (12.50%) patru au ingerat antiinflamatorii nesteroidiene pentru o perioadă scurtă de timp pentru afecțiuni respiratorii intercurente și trei pacienți au ingerat steroizi pentru afecțiuni ca artrita cronică juvenilă, sindrom nefrotic, date comparabile cu cele găsite de Mittal și El Mouzan. (201, 204) Prezentul studiu confirmă că aceste medicamente reprezintă doar o mică parte din HDS în eșantionul nostru de copii. Un alt studiu efectuat pe eșantioane ce a cuprins între 1000 și 2000 de copii au arătat o incidență de apariție a HDS secundar ingestiei de AINS de 1-2 la 10.000 de copii pe an. (205) Prezentul studiu confirmă că aceste medicamente sunt responsabile doar de un procent redus de etiologii cauzatoare de HDS în eșantionul nostru de copii. Un studiu pe 2.000 de cazuri de HDS în Franța, a estimat o incidență de 1-2 cazuri la 10.000 de copii pe an, cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 16 de ani. (203, 206) În conformitate cu acest studiu, fracțiunea de cazuri atribuite AINS ar fi 88% din 41% expuse în săptămâna înainte de apariție, care este de 36%.

Principala etiologie în cazul HDS a fost gastrita erozivă reprezentând 33.93% din pacienți rezultate asemănătoare cu cele din studii elaborate de EL Mouzan (44.0%) și Huang IF (44.6%). (201, 202) A doua cauză a hemoragiei digestive superioare a fost duodenita (21.43%), esofagita (8.93%) fiind în general secundară bolii de reflux gastro-esofagian, date asemănătoare au fost întâlnite și în alte studii. (207)

Mucoasa esofagiană congestionată definește combinația între hiperemie, edem și exudație. Mucoasa congestionată este roșie, edemațiată, friabilă, sângerează ușor la atingere, este caracterizată prin creșterea cantității de mucus ce se poate manifesta prin plăci de exudat albicioas sau gălbui. Dacă la nivelul mucoasei congestionate s-au observat eroziuni sau ulcerații, s-a concluzionat că modificările sunt expresia esofagitei. Esofagita a fost cauza hemoragiei digestive superioare în 10.71% din cazuri. Ulcerul gastric și duodenal au avut o frecvență 8.92% și respectiv 17.14 % rezultate comparabile fiind raportate de El Mouzan (8.5% vs 6.8%) și Mittal SK (1.3% vs 0.4%). (201, 204)

Cele mai frecvente cauze de HDS la copii variază cu grupa de vârstă și aria geografică. Studii efectuate în diferite regiuni ale lumii au raportat rezultate diferite: studii din India au raportat varicele esofagiene ca fiind cea mai frecventă cauză de HDS la copii. Mittal și colaboratorii au studiat 236 copii cu hematemeză și au observat că varicele esofagiene au fost cele mai frecvente leziuni cauzatoare de HDS la 39.4% din cazuri, urmate de esofagita (23.7%) gastrita, ulcer gastric, ulcer duodenal și ulcer esofagian au fost identificate în 7.2%, 1.3%, 0,4% și respectiv 0.4% cazuri. (204) Yachha și colaboratorii au analizat 75 de copii cu HDS dintre aceștia 71 (95%) au avut varice esofagiene (în 6 cazuri varicele au survenit datorită evoluției bolii cronice de ficat iar în 65 de cazuri varicele esofagiene au fost secundare obstrucției de vene extrahepatice. (208) Cox și Ament au studiat 68 de copii cu HDS și au observant că ulcerul duodenal (20%) a fost forma cea mai frecventă cauză, urmată de ulcere gastrice (18%), esofagita (15%), gastrita (13%), și varice esofagiene (10%). (209) Amet ME și colaboratorii au raportat ulcerul duodenal (22.8%) ca fiind cea mai frecventă cauză urmată de varicele esofagiene (14.8%), ulcere de stres (14.2%), esofagită de reflux (7.4%), gastritele induse de aspirină (6.8%), ulcer gastric (5.6%) și mucoasa gastrică ectopică (5.6%). (210) Houben și colaboratorii au observat, ulcerul duodenal ca fiind cea mai frecventă cauză (75%) de HDS. Sunt raporte un numar destul de mare de studii efectuate care au observat că leziunile superficiale ale mucoasei gastrice sunt cea mai frecventă cauză de HDS. (211) Huang și colaboratorii în 2003 au studiat 112 sugari și copii care s-au prezentat cu hemoragie digestivă superioară, iar în etiologia sângerărilor dintre cele mai frecvente cauze au fost leziunile superficiale ale mucoasei gastrice (44.6%), urmată de esofagită sau ulcere esofagiene (30.4%), ulcere duodenale (15.2%), varice esofagiene (10.7%), ulcer gastric (9.8%), duodenită erozivă (2.7%). (202) Dehghani și colaboratorii din Iran au studiat retrospectiv 118 copii cu hemoragie digestivă superioară și au raportat că eroziunile gastrice (28%), varicele esofagiene (16%), eroziunile duodenale (10%), ulcer gastric (8,5%), sindromul Mallory Weiss lacrimă (7,8% ), ulcer duodenale (6.8%), esofagita (1.7%) și ulcerul duodenal și ulcerul gastric (0.8%) ca fiind cauze de HDS. În mod similar alții cercetători au observat, de asemenea că leziunile superficiale ale mucoasei gastrice ar fi cea mai frecventă cauză de HDS în studiile lor. (202)

Etiologia HDS la copii este cu siguranță legată de vârstă. La vârste mai mari , ulcerul peptic a fost observat la 20.9%. Un studiu din Australia a raportat 12 de cazuri de boala ulceroasă din 227 (5.29%) copii luați în studiu (212). Diferențele în frecvența ulcerului peptic în acest studiu și studiul nostru poate fi explicat prin faptul că populația a fost diferită și că în studiu au fost incluși copii cu diverse simptome gastrointestinale. 27% dintre pacienții cu ulcere peptice avut antecedente familiale de HDS. Kawakami și colaboratorii, au studiat 42 de pacienți cu ulcer peptic și au observat că istoricul familial de ulcer peptic a apărut în 57.1% din cazuri. Leziunile inflamatorii ale mucoaselor (esofagita, gastrita, duodenita) detectate prin endoscopie au fost aproape similare în studiul nostru (10.71%, 33.93%, și respectiv 21.43) comparativ cu date din țările dezvoltate (27.3%) și în țările în curs de dezvoltare (34.3%). (213) Există studii care consideră că prezența inflamației la nivelul mucoasei este un motiv discutabil pentru HDS și că rezultatele nu sunt de obicei evidente pentru HDS (212).

Aspectele corelaționale dintre infecția cu H. pylori și sângerarea gastrointestinală superioară a fost sugerată de prezența bacteriei la 51.78% bolnavi. Asocierea infecției cu H. Pylori la copii cu HDS fost studiată de către unii autori care au raportat ca acesta ar fi între 48%-55%. (214) Prevalenta infecției cu H. pylori în studiul nostru este similară cu prevalența acestei bacterii în țările industrializate. Absența infecției cu H. Pylori ar putea fi explicate prin curele de medicație antisecretorie sau antiacidă primită deja de pacienți pentru diferitele lor simptome gastro-intestinale. Acest lucru poate fi reprezentat de o achiziție a bacteriilor în copilăria timpurie, care este destul de ridicată în țara noastră, dar este nevoie de alte studii epidemiologice. Infecție H. pylori este mai frecventă în Asia (bașkirilor) la copii nativi decat la copiii ruși cu ulcer peptic. Prin urmare, a fost declarată o asociere pozitivă între ulcerul peptic și etnie. (214) În România prevalența infecției cu H. pylori este de 36.65% (37) incidența mai mare a infecției cu H. Pylori apare în țări cu o prevalență mai mare a ulcerului gastric. Incidența mai redusă a infecției cu H. Pylori ar putea fi explicată prin faptul că marea majoritate a pacienților au primit deja terapie specifică pentru simptomele gastro-intestinale pe care le-au prezentat anterior internării și apariției episodului hemoragic sau cure cu antibiotice pentru diferite afecțiuni respiratorii. Achiziția bacteriei se face în copilaria timpurie, prevalența mai mare a infecției cu H. Pylori se găsește la vârste mai mari.

Endoscopia digestivă superioară este cea mai bună metodă disponibilă pentru diagnosticarea HDS atât la adulți cât și la copii. Randamentul endoscopiei în diagnosticarea hemoragiilor digestive superioare la copii variază foarte mult. În studiul nostru, endoscopia digestivă a identificat cauza de sângerare la 60.71% din cazuri, iar la 39.29% din pacienți, endoscopia digestivă superioara a detectat o sursă posibilă de sângerare. Siguranța și eficacitatea endoscopiei la copii pentru diagnosticul HDS și a altor tulburări gastro-intestinale a fost dovedită și de către alții autori. (215)

În ceea ce privește tratamentul endoscopic la lotul cu HDS, hemostaza endoscopică este indicată în ulcerele Forrest Ia, Ib, IIa, IIb. Cu privire la ulcerul Forrest IIb îndepărtarea cheagului prin spălare sau mecanic este importantă, deși controversată, pentru că poate releva o leziune Forrest Ia, sau Ib. Metoda de hemostază este la alegerea endoscopistului: injectarea cu adrenalină 1/10 000 sau cu soluție salină, preferabil cu volume mari, de 20 ml; coagularea bipolară, termocoagularea; aplicarea de clipuri hemostatice, de preferat clipuri mari; se poate profita în funcție de experiența individuală și de dotare de clipurile rotative, de aplicatoarele multiclip. Unii autori au evaluat eficacitatea metodelor terapeutice endoscopice și au raportat că pacienții cu ulcer peptic care au primit tratament endoscopic și au primit perfuzie cu pantoprazol adjuvant, a fost eficace în reducerea ratei de sângerare, alți autori au observat că la pacienții cu sângerare datorat ulcerului peptic, utilizarea în doză mare de perfuzie cu pantoprazol după terapia endoscopică este eficace în reducerea resângerării, necesarului de transfuzii și spitalizare.(216)

Nu a existat o corelație semnificativă între simptomatologia clinică și etiologia HDS prin diagnosticul confirmat endoscopic în studiul nostru. În unele studii, aspectul endoscopic corelează slab cu diagnosticul histologic în mucoasa gastro-duodenală și se sugerează că indiferent de aspectul mucoasei, ar trebui să fie încurajată biopsia de rutină în timpul endoscopiei digestive superioare. În alte studii există o corelație semnificativă între acești parametri. (217, 218). Rezultatele variate și controversate în studii anterioare pot fi atribuite diferențelor în proiectarea studiilor pe grupuri de pacienți.

În gastrita eroziv-hemoragică, lavajul gastric, terapia cu IPP și controlul factorilor de risc sunt în 90% din cazuri suficiente; leziunile mai mari pot beneficia de terapie prin injectare, electrocoagulare, cum s-a întâmplat și în studiul nostru în 2 cazuri.

Lotul cu hemoragie digestivă inferioară a cuprins 63 de pacienți. Analiza distribuției pacienților din lotul de studiu în funcție de apartenența la sex, arată o predominantă a sexului masculin (50.79% vs 49.21%) dar nu cu diferențe semnificative statistic.

Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă arată o frecvență de 52.38% a cazurilor de HDI la grupa de vârstă 4-11 ani și o frecvență mai mică la grupa de vârstă 12-18 (34.92%) ani comparativ cu lotul cu HDS.

În cazul hemoragiei digestive inferioare rectoragia a fost cel mai frecvent simptom de prezentare, (84.12%) urmată de hematochezie (14.28%) date diferite comparativ cu alte studii conduse de Hossein și colaboratorii. (219)

Durere abdominală a fost întâlnită în 6% dintre pacienții noștri, de regulă nu existată o legătură între HDI și durerea abdominală, cu toate acestea, doar 3.3% dintre pacienții cu polipi au avut acest simptom. Acest lucru sugerează că sângerarea rectală este nedurerosă. (220)

În cadrul lotului cu hemoragia digestivă inferioară principala etiologie a fost polipul colo-rectal reprezentând 36.50 %, urmat de colita nespecifică (25.39%) și fisuri anale (14.28%), rezultatele prezentate sunt apropiate cu alte studii similare. Cea mai comuna cauză de hemoragie digestivă inferioară în Orientul Mijlociu, țările Vestice și populația chineză este polipul colo-rectal. (221, 222) La populația egipteană principala cauză de hemoragie digestivă inferioară este colita infecțioasă urmată de polipul colo-rectal. (223)

Cea mai comună formă de polipi sunt polipii juvenili de obicei solitari, am avut doar 3 cazuri de polipoză intestinală unde am găsit polipi cu dimensiuni între 0.5-2 cm. Rezecția endoscopică a polipilor a fost efectuată în 23 de cazuri și nu au existat complicații în timpul intervenției exceptând un singur caz în care s-a produs perforație și s-a intervenit chirurgical pacientul a avut ulterior evoluție favorabilă.

Variația în prevalența polipilor este notată în multe cercetari (224, 225) studiile din țările vestice au raportat o frecvență de 4% -17% în timp ce în studiile din Indiaa a fost raportată o frecvență mai mare a polipilor de 61%. (226) Toate aceste estimări ale prevalenței polipilor ar putea fi subestimarea din valoarea reală, deoarece chiar și cei mai buni experți, în colonoscopie, în 10% din astfel de cazuri pot fi ratate la colonoscopie (220)

Vârsta de vârf la pacienții cu polipi în studiul nostru a fost între 5 și 8 ani. Un studiu condus de Mandhan și colaboratorii arată că vârsta cea mai frecventă la copii cu polipi era de șase ani. Într-un alt studiu realizat de autori din Shiraz, au raportat(222) vârsta medie de 5.7 ani.

Hiperplazia limfoidă nodulară este o afecțiune benignă la copii și un factor de risc în apariția ei este alergia la proteinele laptelui de vacă. Incidența cea mai mare a acestei afecțiuni se întâlnește în țările arabe. Studii realizate de Mandhan au raportat o frecvență de (22.5%) explicația pentru acest fenomen ar putea fi prevalența mai mare a infestării parazitare, existența de diete cu alimente mai alergizante în această regiune și o suspiciune clinică mare pentru acest diagnostic înainte colonoscopie. (227) Majoritatea pacienților cu hiperplazie limfoida nodulară au avut vârsta sub trei ani, incidența cea mai mare fiind la vîrsta de 1 an. Hiperplazie nodulară limfoidă este parte a hiperplaziei limfoide generalizată asociată cu infecțiile virale în copilarie și de starea de imunodeficiență. Pentru a putea diagnostica hiperplazia nodulară limfoidă trebuie efectuată dozarea imunoglobulinelor serice (228). Capitanio MA și colaboratorii (229) au raportat sângerarea rectală ca fiind o cauză de hiperplazia limfoidă.

Malformația vasculară cum ar fi angiodisplazia la copii este o cauză rară de HDI. Într-o studiu realizat de Torre și colaboratorii doar șase au avut malformație vasculară, vârsta medie la prezentare clinică a fost de 2,3 ani. (230) În studiul nostru nu am gasit nici un pacient cu malformație vasculară. Într-un studiu condus de Motamed prevalența hemoroizilor a fost de 1%, rezultate similare cu studiul nostru. (222)

Fisurile anale reprezintă un important factor etiologic însumând 14.28 %, acestea apar de obicei secundar constipației cronice frecventă la preșcolari și școlari. Aceste aspecte ar trebui investigate prin studii viitoare pentru a elucida condițiile favorizante sau substratul acestei patologii.

Diferite studii au raportat diferite cauze pentru hemoragia digestivă inferioară. Cu toate acestea, cauzele HDI în studiile efectuate în țările Estice sunt oarecum diferite de cele rapoartate de studiile efectuate în țările Vestice. De exemplu, în cadrul unei analize sistematice efectuate de Yu Bay și colaboratorii (221) diverticulii colonului au reprezentat doar 1.1% din cauzele de HDI la populația pediatrică chineză. În aceeași linie, în studiul nostru nu am avut nici un pacient cu diverticul colonic ca agent etiologic al HDI. Cu toate acestea, diverticulita a fost cauza de sângerare gastro-intestinală inferioară în 17-40% în populatiile occidentale. (230) Bolile inflamatorii intestinale, inclusiv colita ulcerativa și boala Crohn, sunt cauze comune ale HDI, care de obicei se manifestă cu diaree cu sânge . S-a estimat că 6% dintre pacienții cu colită fie boală Crohn fie coliă ulceroasă au suferit HDI severe. (231) În studiul actual, prevalența bolii inflamatorii intestinale a fost de 9.52% din cazuri.

Vârstă poate fi, de asemenea, un indiciu în elucidarea etiologiei HDI acută; pacienții mai tineri fiind predispuși la sângerări detreminate de malformații vasculare și ulcere rectale solitare, în timp ce pacienții mai în vărstă au tendința de a sângera din diverticuli, malformații vasculare, și neoplasme. În studiul de față, ulcerele rectale solitare au fost observate la 4.76% din cazuri, și ar fi necesare studii ulterioare pentru o mai bună înțelegere și diagnosticarea a acestei entități. La pacienții adulți, bărbații și femeile sunt afectați în mod egal de această patologie. (230)

Fisura anală este probabil cauza cea mai generală a sângerării rectale la sugari și copiii mici. În plus, polipul colo-rectal poate fi cauza HDI la copii de vârstă preșcolară și copii mai mari și bolile inflamatorii intestinale sunt o cauză importantă de HDI, cauză care este foarte răspândită printre copii (copiii de vârstă școlară și adolescenți) (232, 233). Vârstă poate oferi, de asemenea, un indiciu al cauzei HDI acute; pacienții mai tineri pot fi predispuși la sângerări din hemoroizi, malformații vasculare, și ulcere rectale solitare, în timp ce copii cu vârste mai mari au tendința de a sangera din cauza diverticulilor, malformațiilor vasculare, și neoplasmelor (234). Studiile arată că aspectele endoscopice pentru HDI recurente, sunt determinate în 4.7% de ulcere rectale solitare, fapt ce vine în contradicție cu studiul nostru. (235)

În studiul de față, polipul colo-rectal a fost cauza cea mai frecventă a HDI printre copii. Similar cu rezultatele studiului nostru, în studiile efectuate de Bai et al. (221) și Perisic (236) cu privire la copiii cu HDI, prevalența polipilor colo-rectali a fost mai mare decât celelalte cauze. Rafeey M (237), într-un studiu pe 59 de copii cu HDI au raportat polipii ca fiind cauză de HDI la o treime din pacienți. Într-un alt studiu, în Iran, din 164 colonoscopii, 34.7% din HDI s-au datorat poliplor, care a fost cea mai frecventă etiologie urmată de hiperplazia limfoidă nodulară (22.5%) (222). Bai și colab. (221), au constatat ca proporția de polipi colo-rectali ce induc HDI a crescut cu vârsta pacienților. În studiul nostru, prevalența polipilor colo-rectali la grupa de vârstă 2-6 ani a fost mai mare în comparație cu alte grupuri..

Studiul realizat prin Clarke și colab (238) a raportat 30% din colonoscopii ca fiind normale, un alt studiu efectuat în acest centru a relevat o rată de prevalență de 23% din colonoscopie normale și Mandhans (227) a raportat o rată de 10.6%. Colonoscopia, chiar și în cele mai bune centre din lume nu poate găsi nici o anomalie în 10% -30% dintre pacienții cu HDI care ar putea fi atribuite mai multe cauze, cum ar fi poziții ascunse ale leziunilor între faldurile intestinale, colonoscopia incompletă deoarece pregătirea intestinului a fost slabă, auto-amputarea de polipi și repararea ulcerelor sau altor leziuni înainte de efectuarea procedurii. În ciuda multe rapoarte privind identificarea și gestionarea HDI în literatura occidentală, au fost publicate relativ puține rapoarte din țările asiatice.

De terapie endoscopică au beneficiat polipii colo-rectali, polipii multipli au beneficiat doar de biopsie și examen anatomo-patologic pentru a putea fi încadrați în sindroame în sindroame de polipoză intestinală.

Fisurile anale și hemoroizii au beneficiat de tratament conservator, iar în cazurile de colită ulcerativă s-a instituit terapia medicamentoasă cu mesalazină, corticoterapie și regim alimentar, evoluția a fost favorabilă doar în două cazuri, celelate cazuri au avut eșec terapeutic și implicit resângerare datorită necomplianței pacienților la tratament.

Sângerarea de la nivelul intestinului subțire reprezintă una dintre cele mai dificile situații de diagnostic și de obicei este un diagnostic de excludere după ce colonul și tractul digestiv proximal (esofag, stomac și duoden) au fost evaluate și nu s-a găsit nici o leziune. Așadar o examinare riguroasă a esofagului, stomacului, întregului duoden, precum și a colonului este esențială înainte de a presupune că sursa sângerării este la nivelul intestinului subțire.

Enteroscopia permite vizualizarea endoscopică a intestinului subțire. În timpul colonoscopiei totale pot fi explorați și ultimii 30 cm de ileon. Explorarea jejunului se poate efectua, numai în unele cazuri, cu ajutorul unui colonoscop pediatric cu diametru mic, introdus dincolo de unghiul Treitz. Enteroscopia efectuată cu un endoscop specific (enteroscop) permite explorarea intestinului subțire aproape în totalitate, dar această explorare este dificilă de efectuat, de durată, și depinde de disponibilitatea aparatului. Rata de diagnostic enteroscopic la pacienții cu hemoragii digestive oculte este de aproximativ 33%.

Hemoragia digestivã enteralã este consideratã o cauzã rarã de sângerare (1%) față de cele de la nivelul tractului gastro-intestinal superior sau colonului (80%), iar diagnosticul cauzal prezintă întotdeauna dificultăți. În cazul hemoragiei cu sediul la nivelul intestinului subțire, stabilirea exactã a sediului leziunii este de cele mai multe ori foarte dificilă, atât clinic, cât și endoscopic, ceea ce implică necesitatea unor investigații suplimentare. Diagnosticul este cu atât mai dificil cu cât hemoragia provine din leziuni minore de la nivelul intestinului subțire care nu este un segment ușor accesibil pentru tehnicile de vizualizare directă a tractului digestiv.
Datorită caracterului său înșelător, de cele mai multe ori abordarea diagnostică și terapeutică a hemoragiei cu sediu la nivelul intestinului subțire prin prisma algoritmilor clasici nu este suficientă. Sursele de sângerare pot fi ascunse la nivelul intestinului subțire și astfel tabloul se poate constitui într-o hemoragie apărută la distanță după episodul inițial. Aceste hemoragii cu localizare enterală sunt înșelătoare chiar și pentru un expert în endoscopie. Atunci când evaluarea tractului gastrointestinal superior și a colonului nu relevă nici o sursă de sângerare, trebuie automat să ne gândim la o leziune la nivelul intestinului subțire. Angiodisplazia reprezintã una dintre cele mai frecvente cauze de sângerare la nivel enteral, fiind răspunzãtoare de aproximativ 70 – 80% dintre episoade de HDI la adulți (228). Alte cauze comune de hemoragie a intestinului subțire sunt diverticuloza, diverticulul Meckel, enterite, iar drept cauze rare sunt considerate: fistulele aorto-enterice, ulcerele cecale sau ileale, malformații vasculare intestinale, varicele ectopice (în cadrul sindromului de hipertensiune portalã) (232).

Etiopatogenia atipică particularizează fiecare caz, aducând în prim plan caracterul clinic înselător al hemoragiei digestive enterale. Astfel, persistența hemoragiei digestive, atunci când atât explorarea digestivã superioarã, cât și cea inferioară sunt negative, relevă o cauză rară.

În legătură cu factorul timp, se pot menționa două aspecte: endoscopia prea urgentă ar putea fi asociată cu leziuni mai active hemoragic, cu o vizualizare și o hemostază endoscopică mai dificilă tehnic și întârzierea endoscopiei poate într-o anumită măsură pentru anumite leziuni să permită ,,începerea vindecării" sau o ,,hemostază naturală" facilitată de supresia acidă.

Datele înregistrate în acest studiu sunt concordante celor din literatură relevând situații frecvente de imposibilitate a efectuării investigațiilor endoscopice, rolul redus al hemostazei endoscopice.

Cauza majoră a ratei stabile a mortalității prin hemoragii digestive este reprezentată de creșterea vârstei pacienților cu HDS și consumului crescut de aspirinã sau antiinflamatoare non-steroidiene. Rata mortalitãăii se coreleazã direct cu afecțiunile cronice asociate.

Studiul relevă existența serviciilor permanente de endoscopie dedicate principalei urgențe gastroenterologice: în acest context se observă o minimalizare a efectului ,,weekend" și ,,noapte" descrise în literatură dar și o optimizare a managementului pacientului cu hemoragie digestivă, urgentarea endoscopiei pe baza judecatei clinice simple fiind probabil abordarea cea mai rațională. În acest context al serviciului permanent de endoscopie, impactul factorului timp asupra principalilor parametrii evolutivi este nesemnificativ, reflectând tocmai această optimizare a managementului pacientului cu hemoragie digestivă.

Rolul diagnostic al endoscopiei în studiul nostru este similar cu rezultatele din majoritatea rapoartelor.

Rata spitalizării pentru hemoragia digestivă a scăzut spectaculos în ultima decadă ca urmare a progreselor în metodologia de diagnostic și tratament. Aproximativ 90% dintre pacienții cu HDS sunt supuși endoscopiei digestive în primele 24 de ore de la debutul hemoragiei, iar 25% dintre acestia beneficiază de terapie hemostatică endoscopică. Diagnosticul endoscopic precoce facilitează manevrele terapeutice adecvate și conduce la reducerea ratei mortalității. De asemenea investigațiile endoscopice permit evaluarea corectă a riscului de resângerare selectând pacienții care necesită spitalizare și salvând costuri importante legate de spitalizarea inutilă a pacienților. În pofida progreselor remarcabile în diagnosticul și tratamentul endoscopic, etapa critică este reprezentată de resuscitarea și stabilizarea hemodinamică a pacientului înaintea procedurilor specifice de diagnostic și terapiei destinate hemostazei.

Există mai multe limite ale acestui studiu, inclusiv natura sa retro/prospectivă, eșantionul nu foarte mare de pacienți și lipsa de urmărire mai îndelungată a pacienților. Experiența noastră arată că endoscopia digestivă superioară este o procedură de diagnostic sigură pentru clasificarea cauzelor ce stau la baza hemoragiei digestive la copil.

CAPITOLUL VIII

CONCLUZII

Pentru atingerea obiectivelor cercetării au fost utilizate date culese de la un număr de 123 de pacienți cu diagnosticul de hemoragie digestivă superioară și inferioară cu vârste cuprinse între 1 și 18 ani.

Am folosit câteva instrumente statistice, și anume: analiza statistică descriptivă, tabelul încrucișat, testul χ2 (chi-pătrat) și testul t pentru eșantioane independente.

Rezultatele obținute ne-au ajutat să concluzionăm următoarele:

Lotul de studiu format din 123 de copii a cuprins hemoragii digestive superioare și inferioare, predomină hemoragia digestivă inferioară.

Distribuția cazurilor de hemoragie digestivă pe anii de studiu, pe medii de proveniență, pe sexe, arată: incidența mai mare a cazurilor de HD în anul 2014, predominența subiecților de sex masculin și din mediul rural atât în ceea ce privește hemoragia digestivă superioară cât și hemoragia digestivă inferioară.

Analizând corelația dintre consumul de medicamente și etiologie, pe lotul cu HDS aceasta se dovedește a nu fi semnificativă statistic. Totuși, se constată că pacienții care au consumat AINS au avut în etiologie, preponderent, boli ca: gastrită, ulcer duodenal, ulcer gastric

Mai mult de jumătate dintre pacienții luați în studiu (lotul cu HDS) au prezentat infecție cu Helicobacter Pylori;

Există o corelație semnificativă statistic între prezența H. Pylori și etiologia HDS. Se observă că în cazul ulcerului duodenal, al duodenitei, și al etiologiei multiple, infecția cu H. Pylori este prezentă într-un procent ridicat, peste 50%;

În 60.71% dintre cazurile studiate sursa sângerării are o cauză certă, în timp ce în 39.29% din cazuri s-a găsit o cauză posibilă, incertă;

Cea mai frecventă cauză a HDS constatată în cazul lotului studiat este gastrita, urmată apoi de cauze precum: duodenita, etiologie multiplă ulcerul gastric, ulcerul duodenal

În peste jumătate din cazuri investigațiile endoscopice s-au efectuat în intervalul cuprins între 24 și 48 de ore de la prezentarea pacientului. În 28.57% din cazuri endoscopia digestivă superioară s-a făcut mai devreme, în primele 24 de ore de la prezentare, și doar în 5.35% din cazuri endoscopia s-a făcut după o perioadă mai îndelungată, cuprinsă între 48 și 72 de ore;

Prin rezultatul testului t pentru eșantioane independente s-a observat că nu există diferențe semnificative între media nivelului hemoglobinei la copii care s-au prezentat cu hematemeză și cei care s-au prezentat cu melenă. Prin urmare, nu putem afirma că pacienții care s-au prezentat cu melenă au avut niveluri mai scăzute ale hemoglobinei comparativ cu cei care s-au prezentat cu hematemeză;

În cazul relației dintre sursa sângerării și necesitatea transfuziei se constată o legătură semnificativă statistic. Astfel, în cazul în care sursa sângerării a fost considerată sigură, a fost necesară transfuzia de sânge;

În ceea ce privește sexul masculin, în topul factorilor etiologici ai HDS se află gastrita, esofagita, și sindrom Mallory-Weisse. În cazul sexului feminin, principala cauză a HDS este duodenita, urmată de etiologia multiplă și ulcerul duodenal;

În cazul lotului cu HDI, mai mult de jumătate dintre pacienții din lotul studiat s-au prezentat la medic cu rectoragie, în timp ce hematochezia, testul pozitiv pentru hemoragii oculte s-au întâlnit în procente mai mici.

Două treimi dintre pacienții cu HDI au avut valori ale hemoglobinei sub 12 mg/dl, adică anemie, iar restul de 1/3 au avut valorile hemoglobinei în limitele normale. Valoarea medie a hemoglobinei la pacienții din lotul studiat a fost de 10.49 mg/dl;

Cea mai frecventă cauză a HDI constatată în cazul lotului studiat este polipul colo-rectal, urmat apoi de cauze precum: colita nespecifică, fisuri anale, colita ulcerativă, sindroamele de polipoză intestinală;

În majoritatea cazurilor colonoscopia s-a efectuat în intervalul 24-48 de ore de la prezentare. Într-un procent mai mic din cazuri colonoscopia s-a efectuat în intervalul cuprins între 48-72 de ore de la prezentarea pacientului sau în primele 24 de ore de la internarea în spital;

La pacienții cu vârste foarte mici, între 1 și 3 ani, principalii factori etiologici au fost polipul colorectal și fisurile anale urmată de colita nespecifică și ulcerul rectal;

La categoria de vârstă 4-11 ani, polipul colorectal a fost principalul factor etiologic, fiind întâlnit la peste jumătate din cazuri, urmați de alți factori etiologici precum leziunile de colită nespecifică, fisurile anale colita ulcerativă;

În cazul celor cu vârste între 12 și 18 ani, principalul factor etiologic a fost colita ulcerativă întâlnită la jumătate dintre pacienții luați în studiu. În proporții mai mic s-au constat și alți factori etiologici: fisurile anale, sindromul de polipoză intestinală;

În cazul băieților, în topul factorilor etiologici ai HDI se află polipii acolo-rectali, ulcerul rectal, hemoroizii interni. Alți factori etiologici constatați sunt colita ulcerativă și leziunile nespecifice, fisurile anale;

În cazul fetițelor, ordinea factorilor etiologici este aproximativ aceeași ca și în cazul bărbaților: polipii colorectali, ulcerul rectal, hemoroizii interni.

Hemoragia digestivă inferioară a fost cea mai frecventă corelată cu cauze minore: polipii colo-rectali, fisuri anale, colită nespecifică;

Hemoragia digestivă non-variceală forma cea mai frecventă s-a asociat cu gastrita erozivă, esofagita, duodenita, ulcerul gastric;

Investigațiile endoscopice s-au dovedit a fi instrumente utile în diagnosticul hemoragiilor digestive și cu aport terapeutic în anumite cazuri;

Hemoragia digestivă trebuie investigată cu prudență prin endoscopie/ colonoscopie având în vedere variatele aspecte etiologice combinând și rolul terapeutic pe care îl poate avea în anumite patologii.

PERSPECTIVE

Prin prezenta lucrare, după cum arată și titlul tezei de doctorat, am încercat să venim în sprijinul clinicienilor de diferite specialități (pediatri, urgentiști, medici de familie, gastroenterologi, chiar și chirurgi pediatri ) care se află frecvent în fața copiilor cu hemoragii digestive, aducând unele argumente în plus în ceea ce privește momentul efectuării investigațiilor endoscopice, momentul inițierii terapiei medicamentoase și a eficacității inhibitorilor de pompă de protoni în tratamentul afecțiunilor gastrice și duoadenale, detectarea de rutină și eradicarea Helicobacter pylori, aspectele etiologice ale hemoragiei digestive .

Sigur că mai există încă unele întrebări fără răspuns, fiind necesare cercetări ulterioare în ceea ce privește:

administrarea inhibitorilor de pompă protonică în doze mari imediat după diagnosticul clinic de HDS activă își are rostul numai în cazul pacienților la care endoscopia digestivă superioară nu poate fi efectuată în primele 24- 48 de ore de la internare;

administrarea prealabilă a IPP poate masca unele leziuni hemoragice care ar putea fi tratate eficient prin hemostază endoscopică, înrăutățind astfel șansele de rezolvare definitivă per primam (crescând ușor riscul de resângerare);

rolul colonoscopiei în diagnosticarea cât mai precoce a bolilor inflamatorii intestinale în vederea inițierii cât mai precoce a măsurilor terapeutice în vederea înbunătățirii prognosticului și evoluției acestor pacienți.

ORIGINALITATEA TEZEI

În ciuda multe rapoarte privind managementul hemoragiei digestive la copil în literatura occidentală, au fost publicate relativ puține rapoarte din țările estice. În plus, există informații limitate cu privire la epidemiologia hemoragiei digestive la populația pediatrică în România și studiul de față este unul dintre puținele studii realizate pe această temă în țara noastră.

În ciuda tuturor limitărilor, sugerăm că studiul de față ar putea fi utilizat de pediatri gastroenterologi și nu numai pentru a obține o imagine de ansamblu a hemoragiei digestive la copii în această parte a României.

BIBLIOGRAFIE

Moraru D. Bolile aparatului digestiv.In: Tratat de Pediatrie. Ciofu EP, Ed. Bucuresti, 2001, 453

Gilbert, Scott F, Sunderland (MA) Sinauer Associates.The Digestive Tube and Its Derivatives-Endodermal development of a human embryo. In Inc.; Developmental Biology 6th ed, 2000, 58-60

McLin AV, Henning SJ, Jamrich M. The role of the visceral mesoderm in the development of the gastrointestinal tract. Gastroenterology 2009;136(7):2074-91

Behrman RE, Kliegman R, Arvin MM. Nelson textbook of Pediatrics. W.B.Saunders Co, Philadelphia, 1996, 457-459

Romanes GJ. Cunningham's Manual of Practical Anatomy. 15th Ed. New York, NY: Oxford Medical Publications, Oxford University Press; 1986, 254-259.

Gray H, Lewis WH. Gray's Anatomy of the Human Body. 20th Ed. New York, NY: Bartleby.com;2000. https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php?title=Gastrointestinal_Tract_Development#Introduction

Wyller R, Hyams J.S. Pediatric Gastrointestinal Disease-Pathophysiology. Diagnosis. Management.W.B.Sanders Company, Philadelphia, 2006, 354-356

Wood, Jackie D. Gastrointestinal Physiology. In Rhoades, Rodney A.; Bell, David R., Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine (3 ed.), Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 463–496

Hall, John E. General Principles of Gastrointestinal Function. Guyton and Hal Textbook of Medical Physiology (12 ed.). Saunders Elsevier. 2011, 755

Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation. Anatomy and Physiology. Surg Clin North Am. 1997; 77: 289–306.

Wheaton LG, Sarr MG, Schlossberg L, Bulkley GB.Gross anatomy of the splanchnic vasculature. In:Measurement of Blood Flow:Applications to the Splanchnic Circulation, Granger DN, Bulkley GB, eds.Baltimore, MD: Williams & Wilkins. 1981, 9–45.

Casley-Smith J, Gannon BJ. Intestinal microcirculation: spatial organization and fine structure. In:Physiology of the Intestinal Circulation, Shepherd A, Granger D, eds. New York: Raven Press.1984, 9–31.

Perry MA, Ardell JL, Barrowman JA, Kvietys PR. Physiology of the splanchnic circulation. In:Pathophysiology of the Splanchnic Circulation, Kvietys PR, Barrowman JA, Granger DN, eds. Boca Raton, FL: CRC Press. 1987,1–56.

Mulhollan N.W. Gastric anatomy and Physiology in Surgery scientific principles and practice. Greenfeld L.G.; 2ed Ed. Lippincott – Raven N.Y. 1997 128-131

Netter F.H. Digestive systern part I – Upper digestive tract In: The Ciba Collection of medical illustrations 5 ed. 1978, Ed. CIBA. 58-60

Testut L. Appareil de la digestion. In Trăite d'anatomie humaine T IV ,Ed. Gaston Doin, Paris 1931,83-85

Murakami G, Hirata K, Takamuro I. Vascular anatomy of the pancreatico-duodenal region: a review J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999; 6(1):55-68.

Takamuro T, Oikawa I, Murakami G. Venous drainage from the posterior aspect of the pancreatic head and duodenum, Okajimas Folia Anat. Jpn. 1998 75(1): 1-8

Anthony A, Dhillon AP, Pounder RE, Wakefield AJ. Ulceration of the ileum in Crohn's disease: correlation with vascular anatomy. J Clin Path 1997, 50:1013-7.

Giovagnario F, Diacinti D, Venia P. Doppler sonography of the superior mesenteric artery in Crohn's disease. Am. J. Radio, 1998, 170:123-6.

Erden A, Cumhur T, Olcer T. Superior mesenteric blood flow in patients with small bowel diseases: evaluation with duplex Doppler sonography. J. Clin Ultrasound. 1998; 26: 37-41.

Angelescu N. Patologia chirurgicala a rectului.În Angelescu: Tratat de patologie chirurgicala,sub redactia Nicolae Angelescu, 1961, 1320-1329

Gordon P, Nivatrongs S. Princlples and practice of surgery for the colon, rectum and anus. QMP inc, St. Louis Missouri, 1992. 234-235

Corman L. Colon & rectal Surgery, IV th edition, Lippincott Publishers, 1998,1-26.

Keighley M, Williams K. Surgery of the Anus, Rectum and Colon, W.B. Saunders Company Ltd, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokio.1993, 167-168

Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 2000, 29:37–66.

Heitlinger LA, McClung HJ:Gastrointestinal hemorrhage. In Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, edn 2. Edited by Wyllie R, Hyams JS. Philadelphia: WB Saunders Co.; 1999:64–72

Chiotan N, Cristea I. Șocul, Fiziopatologie clinică, Tratament, Editura Medicală, București, 1968, 19-109, 164-177.

Karjoo S, Liacouras C.A. Lower gastrointestinal bleeding. In: Schwartzs et al.: Clinical handbook of pediatrics, 5th ed. Eds. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013,368

Teach SJ, Fleisher GR. Rectal bleeding in the pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 1994 Jun; 23(6):1252-8.

Pant C, Sankararaman S, Deshpande A, et.al. Gastrointestinal bleeding in hospitalized children in the United States. Curr Med Res Opin. Jun 2014;30(6):1065-9.

Lacroix J, Nadeau D, Laberge S et al. Frequency of upper gastrointestinal bleeding in a pediatric intensive care unit. Crit. Care Med 1992;20:35-42

Guandalini S, Textbook of pediatric gastroenterology and nutrition,Taylor & Francis Group Publishers, London, 2004, 642.

Bontems P, Robert F, Van Gossum A et al. Helicobacter pylori modulation of gastric and duodenal mucosal Tcell cytokine secretions in children compared with adults. Helicobacter 2003; 8: 216–226.

Spiro DM, Arnold DH, Barone F. Association between antibiotic use and primary idiopathic intussusception. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 54–59

Drumm B, Day AS, Gold B, et al. Helicobacter pylori and peptic ulcer:Working Group Report of the second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004, 39 (2):626-631

Slăvescu KC, Șarban C, Pîrvan A, Gheban D. et al .Prevalence of Helicobacter pylori infection in children with gastritis and peptic ulcer disease in north-western and central Romania. Clujul Medical 2012, 85(3): 457-462

Cadranel S. Scaillon M. Aproch of gastrointestinal bleeding. In Guadalini S.Textbook of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Taylor & Traines e-Library, London 2005, 639-655

Lopriore E, Markhorst DG, Gemke RJ. Ventilator-associated pneumonia and upper airway colonisation with Gram negative bacilli: the role of stress ulcer prophylaxis in children. Intensive Care Med 2002; 28: 763–767.

Autret-Leca E. A general overview of the use of ibuprofen in paediatrics. Int J Clin Pract 2003; 135: 9–12.

St-Vil D, Brandt ML, Panic S et al. Meckel’s diverticulum in children: a 20-year review. J Pediatr Surg 1991; 26: 1289–1292 .

Pinero A, Martinez-Barba E, Canteras M et al. Surgical management and complications of Meckel’s diverticulum in 90 patients. Eur J Surg 2002; 168: 8–12.

Stephen TC, Bendon RW, Nagaraj HS, Sachdeva R. Antral duplication cyst: a cause of hypergastrinemia, recurrent peptic ulceration, and hemorrhage. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 216–218.

Saulsbury FT. Henoch–Schönlein purpura in children. Report of 100 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 395–409

Ukarapol N, Chartapisak W, Lertprasertsuk N et al. Cytomegalovirus-associated manifestations involving the digestive tract in children with human immunodeficiency virus infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 669–673

Wu LM, Xu JR, Yin Y, Qu XH.Usefulness of CT angiography in diagnosing acute gastrointestinal bleeding:a meta-analysis.World J Gastroenterol.2010.16(31):3957-63.

Friedlander J, Mamula P. Gastrointestinal hemorrhage. In: Wyllie R, Hiams Jeffrey S, Kay Marsha. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, Fourth Edition, 2011, 14:146-153

Kikendall JW. Pill esophagitis. J Clin Gastroenterol 1999; 28(4):298–305.

El-Shabrawi MH., El Din ZE, Isa M, et al. Colorectal polyps: a frequently-missed cause of rectal bleeding in Egyptian children. Ann Trop Paediatr. 2011; 31(3):213-8

Chiotan N, Cristea I. Șocul, Fiziopatologie clinică, Editura Medicală, București, 1968, 19-109, 164-177.

Tinker J, ZaPo1 WM, Critical Care Medicine. second edition, Springer-Verlag, London, 1992, 243-285.

Mogoșeanu, Săndesc D .Hemoragia.hemostaza.transfuziile In Angelescu Tratat de patologie chirurgicala.Sub redactia Nicolae Angelescu, Ed medicala, Bucuresti 2003, 234-235

Lieberman D. Gastrointestinal bleeding: Initial Management. Gastrointestinal Clinics of North America 1993, 22(4), 723-736

Colle et at. Upper gastrointestinal tract bleeding management : Belgian guidelines for adults and children Acta Gastro-Enterologica Belgica, Vol. LXXIV, 2011

Felix W Leung. The venerable nasogastric tube, Gastrointestinal Endoscopy 59 (2); 2004: 255-259

Aljebreen A.M et al. Nasogastric tube predicts highrisc endoscopic lesions in patients with acute upperGI bleeding, Gastrointestinal Endoscopy 59(2)2004: 172-178

Dimofte G. Conduita pre-etiologică în hemoragiile digestive superioare. Jurnalul de Chirurgie. 2005;1(1) 24-33

Dimofte G.Hemoragii digestive superiore de origine non-portală. Teză de doctorat UMF Iași 1998

George JN, Shattil S.The clinical importance of acquired abnormalities of platelet function. NEJM 1991, 324:27-39.

Robert Wyllie, Jeffery S.Hyams: Pediatric gastrointestinal and liver diseases, 3th ed, 2006,13: 209-210.

Steger A. Acute upper gastrointestinal bleeding. In Gastroenterology-Clinical Science and Practice. ed. Bouchier IAD, Allan RN, Hodgson HJF, Keighley MRB, second edition W.B. Saunders Company Ltd. 1993. 456-459

Stav K, Reif S. Gastrointestinal bleeding in children – etiology and diagnosis. Survey of patients in a Tel Aviv medical center, in the years 1990 to 1997. Harefuah 2000; 138: 534–538.

Mougenot JF, Duche M. Hemorragies digestives. In Navarro J, Schmitz J, eds. Gastroenterologie Pediatrique, 2nd edn. Paris: Flammarion, 2000: 612–621.

Burlea M, Lupu V, Dulcescu M, Dorohoi D. Endoscopy a non-invasive method in diagnosis and treatment. RevMedico-Chirurgicală”, 109 (2), 2005, 95-96.

Modlin IM. A brief history of endoscopy. Milano: MultiMed; 1999. 42-46

Rey JF. Protocol for reprocessing endoscopic accessories. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 2000; 32:81-3

Davila RE, Rajan E, Adler DG, et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lowerGI bleeding. Gastrointest Endosc 2005;62:655-660.

Bujar I, Treatement of the gastrointestinal bleeding, JNPG, 2011, 36-37

Diaconescu S et al. Complicated peptic Ulcer Diseases after ingestion of single dose of NSAIDs. Am J Clin Med Reseach 2013, 1:23-25

Gimiga N, S. Diaconescu, M.Burlea et al. Etiology of gastrointestinal bleeding in children, Archives of Biologycal Science, Belgrad 2015,78-79

JDonos JF. Medical treatement of Digestive Haemorahge in children. JGLD, 2010; 55-56

Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, et al. Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: Association with relevant endoscopic dedease. Gastrointest Endosc 1995; 42:390-7.

Higham J et al. Recent trends in admission and mortality due to peptic ulcer in England: increased frequency of haemorrhage among other subjects, Gut 2002, 50: 460-4

Bjorkman D J et al. Urgent vs. elective endoscopy for acute nonvariceal upper-GI bleeding : an effectiveness study. Gastrointest endoscopy, 2000, 60(1): 3-4

Quak SH, Lam SK,Low PS. Upper Gastrointestinal Endoscopy in Children. Singapore Med J 1990;31:123-6

Barkun AN , Martel M , Toubouti Y , et al. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: a series of meta-analyses.Gastrointest Endosc. 2009; 69:786–799

Huang C. S. et al. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterol Clin N Am 2003; 23: 1053-54

Chung IK. et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001; 33: 969-75

Hsu PI. et al. Bleeding peptic ulcer- risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 1994; 35: 746-9

Sanders DS et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI haemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers, Am J Gastroenterol 2002; 97: 650-5.

Burlea M. Ecoendoscopy- a review. JGLD 2013, 12-14.

Antao B, Bishop J, Shawis R, Thomson M. Clinical application and diagnostic yield of wireless capsule endoscopy in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007; 17(3):364-70.

Fritscher-Ravens A, Swain CP. The wireless capsule: new light in the darkness. Dig Dis 2002; 20: 127–133.

Mallet E, Cron J, Stoller J. Wireless-capsule videoendoscopy: preliminary results in children. Arch Pediatr 2003; 10: 244–245.

Longstreth, G.F. Epidemiology and Outcome of Patients Hospitalized with Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage: A population-based study. Am. J. of Gastroenterology.1997; 92:419-420

Zuckerman, G.R., Prakash, C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes. Gastrointestinal Endoscopy.1999; 49:228.

Hizal G, Ozen H. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Sciences 2011; 3(4):100-103

Zuckerman, G.R., Prakash, C. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnos. Gastrointestinal Endoscopy, 1998, 48:606.

Khurana R, Fischbach L, Chiba N, et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(5):523-36

Horvitz G, Gold BD. Gastroduodenal diseases of childhood. Curr Opin Gastroenterol. Nov 2006;22(6):632-40

Zaccaro, G. Jr.Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998; 93:1202.

Saruc M. et al. Somatostatin infusion anal hemodynamic changes in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a pilot study, Med Sci Monit 2003;9:84-7.

ASGE guidelline: The role of endoscopy in acute nonvariceal upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy 2004:60(4):497:498.

Fleisher G. Ludwig S, Silverman BK. Synopsis of pediatric emergency medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2010, 409

Bardou M et al. A Newer endoscopic therapies decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcers bleeding: a series of metaanalyses Gastroenterology 2003; 123-A39

Heikenen JB., Pohl JF, Werlin SL, Bucuvalas JC. Octreotide in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2002; 35(5):600-609

Al-Hussaini A, Butzner D. Therapeutic applications of octreotide in pediatric patients. Saudi J Gastroenterol. 2012;18(2):87-94.

Gayer C, Chino A, Lucas C, Tokioka S, Yamasaki T, Edelman DA, et al. Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center. Surgery. 2009 146(4):600-6;

Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A. Initial experience using N-butyl cyanoacrylate for embolization of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2009; 20(10):1312-9

Lin HJ et al. A prospective randomized trial of large versus small volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 615-619

Sacks HS et al. Endoscopic hemostasis: an effective therapy for bleeding peptic ulcer. JAMA 1990; 204: 494-9

Nikhil Pai, Michael A. Manfredi. Endoscopic management of gastrointestinal bleeding in pediatrics.Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 2013; 15 (1):18-24

Liu J, Petersen BT, et al. Endoscopic banding devices Gastrointest Endosc.2008; 68:217–221

Lin HJ et al. A prospective randomized trial of large versus small volume endoscopic injection ofepinephrine for peptic ulcer bleeding.Gastrointest Endosc 2002;55:615-619

Park WG , Yeh RW, Triadafilopoulos G. Injection therapies for nonvariceal bleeding disorders of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2007;66:343–354

Vergara M, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2007;

Croffie J, Somogyi L, et al. Sclerosing agents for use in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007;66:1–6

Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol. 2007;102:279–289

Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis . Gut. 2007;56:1364–1373

Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding .Gastrointest Endosc . 2012;75:1132–1138.

Cappell MS, Friedel D. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: endoscopic diagnosis and therapy.Med Clin North Am. 2008;92:511–550

Qureshi W, Adler DG, Davila R, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2005;62:651–655

Singh P, Pooran N, Indaram A, et al. Combined ligation and sclerotherapy versus ligation alone for secondary prophylaxis of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2002;97:623–629

Hepworth C et al,. Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a revue. Baillien’s Clinical Gastroenterology 2000;14(3):467-476

Khan K, Schwarzenberg SJ, Sharp H, et al. Argon plasma coagulation: clinical experience in pediatric patients.Gastrointest Endosc. 2003;57:110–112

Khuroo MS et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1997;336:1054-1055.

Lau JYM. Effect of intravenous omeprazol on recurent bleeding after endoscopic treatement of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316.

Van Renslurg CJ et al. Intragastric pH during continous infusion with pantoprasol in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41. 63

Zeal PJ et al. Meta-analysis of proton pomp inhibitors in treatement of bleeding peptic ulcers. Am Pharmacother 2001;35:1528-34

Schilling D et al. Helicobacter Pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic haemostases : a prospective single center trial. Endoscopy 2003;35:393-6.

Enns R et al. Cost effectiveness in Canada of intravenous proton pomp inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003;171-9.

Shireen AP et al. Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Current Gastroenterology Reports 2003;5:476-481.

Spiegel BM et al. Minimizing recurrent peptic haemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost effectiveness of compering strategics; Am J Gastroenterol 2003, 98(1): 86-97

Messmanh et al. Effect of programmed endoscopic fallow up examinations on the rebleeding of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injectio therapy: a prospective, randomized controlled trial. Endoscopy 1998; 3:583-9

Villanueva C et al. Value of second look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40:34-9

Saeed Z A et al. Endoscopic retreatment compared whit surgery in patients with reccurent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751-6

Romagnuolo J. Routine second look endoscopy: ineffective, costly and potentially misleading. Can J Gastroenterol 2004; 18(6):401-404.

Barkun AN. Use of national endoscopic data base to determine the adoption of emergency pharmacological and endoscopic teechnologies in everyday care of patients with upper gastrointestinal bleeding: the RUGBE initiative. Am J Gastroenterol 2001; 96:5261.

Lau JYW et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:751-56.

Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI bleeding. Gastrointest.Endosc 2004;59:402-8. 43.

State LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98:317-22.

Desai S.Complete Blood Count. In Clinicians’s Guide to Laboratory Medicine. Hudson (Cleveland) ed 2004,13-18.

Andrews N. Iron Deficiency and Related Disorders. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Lippincott,Williamsand Wilkins,USA,11Ed. 2004:980-1004.

Rodgers G. Diagnostic Approach of the Bleeding Disordes. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia ed 2004, 268-303

Befus D, Denburg J. Basophilic Leukcytes: Mast cells and Basophils. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11ed. 2004,336-345.

Hans D.Bruhn, Hemorrhagic disorders, In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas, TH-Books, Frankfurt/Main, Germany,1 Ed.,1998, 571.

Shirley Parker Levine, Qualitative Disorders of Platelet Function, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1661-1662

Poppa C, Enache F, Sindroame Hemoragice Plasmatice, în Tratat de Medicina Interna, sub redactia Radu Paun, coordonator Dan Coliță, Hematologie partea II, 1997, 779-854.

Levine S., Thrombocytopenia Pathophysiology and Classification, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1579-1582.

Frances Fischbach. Immunodiagnostic Studies, .In A Manual of laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott,Williams,and Wilkins,USA,7 Ed, 2004,n575-579.

Alan B. M. Grosset, George M. Rodgers, Acquired Coagulation Disorders. In Wintrobe’s Clinical Hematology, 10 Ed., 1999, 1746

Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide.Immunofixation, 2003

Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010.

Thomas L.Electrolyte and Water Balance. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998, 306-313

Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Potassium, Serum. 2010.

Frances Fischbach. Effects of the Drugs on Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA,8 Ed., 2009, 1249-1250.

Lothar Thomas. Gastrointestinal and Pancreatic Function. In Clinical Laboratory Diagnostics, 1998, 438-440.

Henry John Bernard. Malabsorbtion, Diarrhea and Examination of Feces. In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 1998, 567-568.

Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Occult Blood, Fecal, Immunoassay. 2010.

Tang, M. X.; Mulvana, et al. Quantitative contrast-enhanced ultrasound imaging: A review of sources of variability". Interface Focus 2011, 1 (4): 520–39.

Lindner, JR . Molecular imaging with contrast ultrasound and targeted microbubbles. Journal of nuclear cardiology : official publication of the American Society of Nuclear Cardiology 11 (2): 215–21.

Rey JF. Protocol for reprocessing endoscopic accessories. Endoscopy 2000; 32:81-3.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Principles of training in gastrointestinal endoscopy. From the ASGE. Gastrointest Endosc.1999;49(6):845-53

Nelson DB,Block,et al.Technology status evaluation report:ultrathin endoscopes esophagogastroduodenoscopy. 2000. Gastrointest Endosc.2000;51(6):786-9

Chan MF. Complications of upper gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. Apr 1996;6(2):287-303

Maratka Z, Armengol Miro J.R. Diagnostico Endoscopico en gastroenterologia. Normed International Scientific Verlag Publishers, 2001.

Yagi K, Honda H, Yang JM, Nakagawa S. Magnifying endoscopy in gastritis of the corpus. Endoscopy. Jul 2005;37(7):660-6

Waye, Jerome D.; Rex, Douglas K.; Williams, Christopher Beverley.Colonoscopy: principles and practice. Wiley-Blackwell. 2003, 210–211.

Bretthauer, M; Hoff G; Severinsen H; Erga J; Sugar J; Huppertz-Hauss G 2004 Systematic quality control programme for colonoscopy in an endoscopy centre in Norway. Tidsskrift for den Norske laegeforening 2004,124 (10): 1402–5

Levin TR, Zhao W, Conell C et al. (December 2006). Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery system". Ann. Intern. Med. 145 (12): 880–6

McDonnell WM, Loura F (August 2007). Complications of colonoscopy ". Ann. Intern. Med. 147 (3): 212–3;

Zuccaro G. Sedation and sedationless endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 10:1-20.

Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, Kohler M, Gonvers JJ & Fried M. Conscious sedation for gastroscopy: patient tolerance and cardiorespiratory parameters. Gastroenterology 1995; 108: 697–704.

Daneshmend TK, Bell GD & Logan RFA. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. Gut 1991; 32: 12–5

Poulos JE,Kalogerinis PT,Caudle JN.Propofol compared with combination propofol or midazolam/fentanyl for endoscopy in a community setting. AANA J.2013;81(1):31-6

De la Morena F, Santander C, Esteban C, de Cuenca B, García JA, Sánchez J, et al. Usefulness of applying lidocaine in esophagogastroduodenoscopy performed under sedation with propofol. World J Gastrointest Endosc. 2013;5(5):231-9

Freeman ML. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy. In: Yamada T. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:2660-4

Rhee KH et al. Does a small biopsied gastric specimen limit the usage of two directional transnasal esophagogastroduodenoscopy?. J Gastroenterol Hepatol. Feb 2010;25(2):270-6

Lagner M. et al Evaluation of gastric histology in children and adolescents with Helicobacter pylori gastritis using the Update Sydney System. Arq Gastroenterol. 2009 46(4):328-32.

Bruno H. Investigatione hystologica. Buena Vista. 2009. 34-37

Alarcón T, José Martínez-Gómez M, Urruzuno P. Helicobacter pylori in pediatrics. Helicobacter. Sep 2013;18 (1):52-7

Bastos J, Carreira H, La Vecchia C, Lunet N. Childcare attendance and Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Prev. 2013;22(4):311-9

Cervantes DT, Fischbach LA, Goodman KJ, Phillips CV, Chen S, Broussard CS. Exposure to Helicobacter pylori-positive siblings and persistence of Helicobacter pylori infection in early childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(5):481-5

Deng ZH, Chu B, Xu YZ, Zhang B, Jiang LR. Influence of Helicobacter pylori infection on ghrelin levels in children. World J Gastroenterol. 2012;18(36):5096-100

Shiota S, Suzuki R, Yamaoka Y. The significance of virulence factors in Helicobacter pylori. J Dig Dis. 2013;14(7):341-9

Smoot DT, Mobley HL, Chippendale GR, et al. Helicobacter pylori urease activity is toxic to human gastric epithelial cells. Infect Immun. 1990;58(6):1992-4

Chelimsky G, Czinn SJ. Helicobacter pylori infection in children: update. Curr Opin Pediatr. 2000;12(5):460-2

Vaira D, Gatta L, Ricci C, et al. Peptic ulcer and Helicobacter pylori: update on testing and treatment.Postgrad Med. 2005;117(6):17-22, 46

Chelimsky G, Czinn SJ. Helicobacter pylori infection in children: update. Curr Opin Pediatr. 2000;12(5):460-2

Rick JR, Goldman M, Semino-Mora C, et al. In situ expression of cagA and risk of gastroduodenal disease in Helicobacter pylori-infected children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010;50(2):167-72

Feydt-Schmidt A, Kindermann A, Konstantopoulos N, et al. Reinfection rate in children after successful Helicobacter pylori eradication. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(10):1119-23

Ashorn M, Rago T, Kokkonen J, et al. Symptomatic response to Helicobacter pylori eradication in children with recurrent abdominal pain: double blind randomized placebo-controlled trial. J Clin Gastroenterol. 2004;38(8):646-50

Paoluzi OA, Visconti E, Andrei F, et al. Ten and eight-day sequential therapy in comparison to standard triple therapy for eradicating Helicobacter pylori infection: a randomized controlled study on efficacy and tolerability.J Clin Gastroenterol. 2010;44(4):261

Lowenthal AC, Hill M, Sycuro LK, et al. Functional analysis of the Helicobacter pylori flagellar switch proteins.J Bacteriol. 2009;191(23):7147-56

Nagai S, Mimuro H, Yamada T, et al. Role of Peyer's patches in the induction of Helicobacter pylori-induced gastritis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(21):8971-6

Lazăr D. Dumitru „Bazele Marketingului”, Vol. I, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2001; 236

Adrian Vicențiu Labăr „SPSS pentru științele educației”, Editura Polirom, Iași, 2008;109

Smith A,Contreras C, Ko KH et al. Gender-specific protection of estrogen against gastric acid-induced duodenal injury:stimulation of duodenal mucosal bicarbonate secretion. Endocrinology 2008;149:4554–4566

Goggin N, Rowland M, Imrie C, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on the natural history of duodenal ulcer disease. Arch Dis Child, 1998; 79:502-505

Tindberg Y, Nyrén O, Blennow M, et al. Helicobacter pylori infection and abdominal symptoms among Swedish school children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005; 32(1):33-38

Kalach N. Mention K, Guimber D, et al. Helicobacter pylori infection is not associated with specific symptoms in nonulcerdyspeptic children. Pediatrics, 2005; 115:17-21

EL Mouzan MI, Abdullah AM, AI- Mofleh IA. Yield of endoscopy in children with hematemesis.Trop Gastroenterol 2004;25: 44-46

De Giacomo C, Valdambrini V, Lizzoli F, et al. A Population-Based Survey on Gastrointestinal Tract Symptoms and Helicobacter pylori Infection in Children and Adolescents. Helicobacter, 2002; 7:356-363

Huang IF, Wu TC, Wang KS et al Upper gastrointestinal endoscopy in children with upper gastrointestinal bleeding. J Chin Med Assoc 2003;66:271–275

Mittal SK; Karla KK; Aggarwal V. Diagnostic GI endoscopy for hematemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology center in north India. Indian J Pediatr. 1994;61(6):651-4

Markowitz J, Kahn E, Grancher K et al .Atypical rectosygmoid histology in children with newly diagnosed ulcerative colitis. A J Gastroenterol. 1993; 88: 111-112

Lashner BA, Heidenreich PA, Su GL at al. Effect of folate supplementation on the incidence of dysplasia and cancer in chronic ulcerative colitis – a case control study. Gastroenterology. 1989; 97:112-113

Kirschner BS. et al. Ulcerative colitis in children. Pediatr Clin North Am.1996;43(1) 235-254.

Dehghani SM, Malekpour A, Haghighat M. Solitary rectal ulcer syndrome in children: a literature review. World J Gastroenterol. 2012;18(45):6541-519.

EL Mouzan MI, Abdullah AM, AI- Mofleh IA. Yield of endoscopy in children with hematemesis.Trop Gastroenterol 2004;25: 44-46

Huang IF, Wu TC, Wang KS et al Upper gastrointestinal endoscopy in children with upper gastrointestinal bleeding. J Chin Med Assoc 2003;66:271–275

Grimaldi-Bensouda L, Abenhaim L, Michaud L, Mouterde O, Jonville-Bera AP, Giraudeau B, et al. Clinical features and risk factors for upper gastrointestinal bleeding in children: a case-crossover study. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66(8):831-7

Mittal SK; Karla KK; Aggarwal V. Diagnostic GI endoscopy for hematemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology center in north India. Indian J Pediatr. 1994;61(6):651-4

Kawakami E, Machado RS, Fonseca JA, Patrício FR. Clinical and histological features of duodenal ulcer in children and adolescents. J Pediatr (Rio J) 2004;80:321-5.

Lau JY, Leung WK, Wu JY, Chan FKL, Wong VWS, Chiu PWY, et al. Omeprazole before Endoscopy in Patients with Gastrointestinal Bleeding. New Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.

Liu XL, Wong KK. Gastroesophageal reflux disease in children. Hong Kong Med J. 2012; 18(5):421-8

Yachha SK, Khanduri A, Sharma BC, Kumar M. Gastrointestinal bleeding in children. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:903-7.

Cox K, Ament ME. Upper Gastrointestinal Bleeding in Children and Adolescents. Pediatrics 1979;63:408-13.

Ament ME. Complications of pediatric EGD: more questions than answers. J Gastrointest Endosc 2007;65:222-3.

Houben CH, Chiu PW, Lau JY, Lee KH, Ng EK, Tam YH, Yeung CK. Duodenal ulcers dominate acute upper gastrointestinal tract bleeding in childhood: a 10-year experience from Hong Kong. J Dig Dis 2008;9:199-203

Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mössner J, Jensen DM, Stuart R, Lau JY, et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:455-64.

Cochran EB; Phelps SJ; Tolley EA; Stidham GL Prevalence of, and risk factors for, upper gastrointestinal tract bleeding in critically ill pediatric patients. Crit Care Med 1992;20:1519-23.

Nijevitch AA, Sataev VU, Vakhitov VA, Loguinovskaya VV, Kotsenko TM. Childhood peptic ulcer in the Ural area of Russia: clinical status and Helicobacter pylori-associated immune response. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;33(5):558-64.10

Nielsen RG, Fenger C, Pedersen SA, Qvist N, Sørensen J, Husby S. Diagnostic benefit of gastrointestinal endoscopy in infants under one year of age-a two-year survey. Ugeskr Laeger 2001;163:1074-8.

Goenka AS, Dasilva MS, Cleghorn GJ, Patrick MK, Shepherd RW. Therapeutic upper gastrointestinal endoscopy in children: an audit of 443 procedures and literature review. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:44-51.

Cleveland K, Ahmad N, Bishop P, Nowicki M. Upper gastrointestinal bleeding in children: an 11-year retrospective endoscopic investigation. World J Pediatr. 2012;8(2):123-8

Dahshan A, Rabah R. Correlation of Endoscopy and Histology in the Gastroesophageal Mucosa in Children: Are Routine Biopsies Justified? J Clin Gastr. 2000;31(3):213-6.

El-Khayat H.A, El-Hodhod M.A, Abd El-Basset, F.Z et al Rectal bleeding in Egyptian children. Ann Trop Pediatr 2006;26:337-44

Thomson M. Ileocolonoscopy and enteroscopy. In: Walker WA, Goulet O, Klienman RE, editors. Pediatrics Gastro intestinal Disease. 4th ed. Hamilton: BC Decker's; 2004. P. 1703-24.

Yu B, Jun P, Jun G et al. Epidemiology of lower gastro-intestinal bleeding in China:Single-center series and systematic analysis of Chinese literature with 53951 patients. J Gastro and Hepat 2010;26:678-8

Motamed F, Najafi M, Khodadad A, Fallahi GH, Farahmand F, Sobhani M. Colonoscopic findings in children with lower gastrointestinal bleeding. Govaresh. 2008;13(1):54-722.

Robert JR, Sachar DB, Greenstein AJ. Severe gastrointestinal hemorrhage in Crohn's disease. Ann Surg. 1991;213(3):207-1113.

Cynamon HA, milov DE, Andres JM. Diagnosis and management of colonic polyps in children. J Pediatr 1989; 114: 593-6.

Latt TT, Nicholl R, Domizio P. Rectal bleeding and polyps. Arch Dis Child 1993; 69:144-7

Poddar U, Thapa BR, vaiphei K. Colonic polyps: Experience of 236 Indian children. Am J Gastroenterol 1998; 93:619-22.

Mandhan P. Sigmoidoscopy in children with chronic lower gastrointestinal bleeding. J paediatr. Child health. 2004; 40:365-68

Atwell JD, Burge D, Wright D. Nodular lynphoid hyperplasia of the intestinal tract in infancy and childhood. J Ped Surgery. 1985;20(1):25-29

Capitanio MA, Kirkpatrick JA. Lymphoid hyperplasia of the colon in children. Roentgen observations. Radiology. 1970;94(2):323-7

Torre ML, Gomez V, Tiscarreno MM, MayansJR.Angiodysplasia ofthe colon in children. J pediatr surg 1995; 30:72-5

Büller HA Problems in diagnosis of IBD in children. Neth J Med. 1997;50(2):S8-11

Durno,C.A Colonic polyps in children and adolescents. Can J Gastroenterol 2007:21(4):233-9

Turck D, Michaud L, Lower Gastrointestinal Bleeding. In: Walker WA, editor. Pediatric gastrointestinal disease. Hamilton, Ont.; London: B C Decker; 2004

Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):295-312

Dehghani SM, Malekpour A, Haghighat M. Solitary rectal ulcer syndrome in children: a literature review. World J Gastroenterol. 2012;18(45):6541-5

Perisic VN. Colorectal polyps: an important cause of rectal bleeding. Arch Dis Child. 1987;62(2):188-9

Rafeey M, Khosroshahy AJ. Survey of lower gastrointestinal bleeding in children. Iran J Pediatr. 2005;15(3):367-72

Clarke G, Robb A, Sugarman I, McCallion WA. Investigating painless rectal bleeding–is there scope for improvement? J Pediatr Surg. 2005;40(12):1920-2

ANEXĂ

LISTA DE ARTICOLE PUBLICATE

ISI

Nicoleta Gimiga Marin Burlea Smaranda Diaconescuand Claudia Olaru. An assessment of the causes of lower gastrointestinal bleeding in a children’s hospital in northeastern romania. Arch. Biol. Sci., Belgrade, 67(2), 715-720, 2015.

Nicoleta Gimiga, C. Olaru S. Diaconescu MD, I. Miron MD. Upper gastrointestinal bleeding in children from a hospital centre of north-eastern Romania: a review. MINERVA PAEDIATRICA-IN PRESS

BDI

Nicoleta Gimiga, Dr. Smaranda Diaconescu, Drd. Claudia Olaru, Drd. Ancuța Ignat, Dr.Gabriela Păduraru, Dr. Valeriu V. Lupu, Prof. Dr. Marin Burlea: Managementul endoscopic al hemoragiilor digestive la copil REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL LXII, NR. 2, AN 2013

Nicoleta Gimiga, Smaranda Diaconescu, Claudia Olaru, Alexandru Olaru, Gabriela Paduraru, Ancuta Ignat, Marin Burlea. Etiology of gastrointestinal bleeding in children. Revista românå de pediatrie – VOL LXIV, NR. 1, AN 2015

Smaranda Diaconescu, Claudia Olaru, Marin Burlea.Nicoleta Gimiga. Complicated Peptic Ulcer Disease after ingestion a single dose of NSAIDs. American Journal of Clinical Medicine Research 1.1 (2013): 6-8.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Hemoragia Digestiva (ID: 156805)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Copyright Notice

Tratamentul Medicamentos AL Obezitatii

Ingrijirea Bolnavilor cu Histerectomie Totala

Abordul Vasculopatic In Managmentul Ischemiei Critice de Membre Inferioare

Tratamentul Conservator al Bolii Ulceroase Duodenale

Ingrijirea Medicala a Pacientilor cu Pericardita Acuta

Colecistectomia Laparoscopica

Copyright Notice

Similar Posts