Harșa Mihai-Iuliu Sipos Tamás-Csaba [306657]

Kocsis Lorá[anonimizat]ás-Csaba

GHIDUL PREPARATORULUI

Volumul I: Disecția membrelor

CUVÂNT ÎNAINTE

Anatomia regională are o vastă orientare clinică. [anonimizat]. [anonimizat], chirurgicale sau radiologie și imagistică medicală.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat].

Scopul acestei cărți este de a realiza o scurtă sinteză a artei disecției, a [anonimizat] a [anonimizat] a înfrunta greutățile disecției în timpul lucrărilor practice de anatomie.

Târgu-Mureș, 2020 [anonimizat], Farmacie, Științe și Tehnologie “George Emil Palade” din Târgu Mureș oferă posibilitatea studenților pentru a se implica în activitatea didactică și de cercetare. Pentru formarea și pregătirea noilor generații de cadre didactice s-a [anonimizat], pentru asistarea la activitățile didactice.

Pozițiile vacante sunt anunțate de către decanat în perioada 15-30 septembrie. Selecția candidaților este făcută de către șeful disciplinei alături de membrii disciplinei până pe data de 15 octombrie și este comunicată decanatului.

Criteriile minime de calificare a candidaților pe posturile vacante sunt:

[anonimizat].

Candidat: [anonimizat] 3 semestre de anatomie ([anonimizat], [anonimizat]-cervicală).

Statusul de student: [anonimizat].

Numirea în funcție a [anonimizat], prelungirea acesteia fiind posibilă cu recomandarea șefului disciplinei și cu aprobarea decanatului facultății.

Aceștia își vor desfășura activitatea sub coordonarea și supravegherea strictă a [anonimizat]. [anonimizat] (disecții, prezentări scurte).

După promovarea examenului (scris și redacțional), [anonimizat]. [anonimizat] a pregăti studenții pentru examenele parțiale și pentru examenul practic la final de semestru. Astfel, [anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat] (cei cu vechime la disciplină), pentru a nu distruge calitatea preparatului cadaveric și de a menține starea utilă a lor cel puțin până la examenele practice. Însă, aceștia au obligația de a-i [anonimizat].

[anonimizat] a participa la disecții cu condiția de a fi integraliști pe semestrele anterioare. Aceștia au dreptul să prezinte noțiunile anatomice pe preparate strict sub supravegherea unui preparator-demonstrator oficial, însă nu au dreptul de a diseca. Ei își vor alege un preparator-demonstrator oficial ca supervizor, acesta având dreptul de a le verifica cunoștințele teoretice la începutul lucrărilor practice. Dacă nu sunt pregătiți îndeajuns, preparator-demonstratorii și cadrele didactice pot solicita să părăsească sala de disecție.

Obligațiile preparator-demonstratorului

Activitatea acestuia se desfășoară în conformitate cu tematica propusă de titularul de curs/ șeful disciplinei (minim 6 ore/săptămână).

Participarea activităților suplimentare cerute de șeful disciplinei (pregătirea materialului didactic, pregătire de prezentări de caz).

Să nu divulge informații sau decizii luate în cadrul disciplinei.

Să asiste la activitatea cadrelor didactice în sala în care a fost repartizat.

Drepturile studentului preparator-demonstrator

Să fie informat corect și la timp în legătură cu activitatea, orarul și tematica sa de pregătire.

Să aibă sprijin personal, material și informativ pentru desfășurarea optimă a activității sale în cadrul disciplinei.

Să participe la activități de cercetare în cadrul disciplinei.

Să aibă acces la resurse tehnice în cadrul disciplinei

Să primească la sfârșitul activității o referință de la șeful disciplinei, și o dovadă ce atestă activitatea sa, pentru a-l ajuta în activitatea profesională.

Preparator-demonstratorii nu au dreptul la examinarea și acordarea de note în cadrul examenelor, participarea la redactarea întrebărilor pentru examen sau să deranjeze desfășurarea examenelor, cu excepția supravegherii în timpul examenelor alături de cadrele didactice.

Examenul

Pentru ocuparea posturilor vacante, studenții vor susține un examen complex, al cărei note vor fi afișate în ordine descrescătoare, specificând ultimul student admis. Nota minimă de promovare este 5 pentru fiecare parte al examenului, în limita locurilor anunțate de către Decanatul Universității.

Prima parte al examenului este cel redacțional. Data și ora examenului sunt anunțate din timp de către cadrul didactic universitar coordonator, comisia de examinare cuprinzând trei cadre universitare. Examenul are loc în muzeul de anatomie din cadrul Disciplinei de Anatomie și Embriologie.

A doua parte a examenul este proba scrisă. Tematica și bibliografia se afișează la începutul fiecărui semestru. Data și ora examenului sunt anunțate din timp de către cadrul didactic universitar coordonator. În timpul examenului se extrag două subiecte (unul descriptiv și unul topografic) din fiecare tematică. Fiecare student va solicita subiectul în funcție de semestrul său de predare.

Beneficii

Studentul preparator-demonstrator poate beneficia în fiecare an de punctaj la acordarea burselor, la mobilități, activități VIFU sau alte competiții organizate de universitate având clasificare pe baza punctajelor din activități profesionale, de un spor de 10% din valoarea punctajului obținut, cu condiția să îndeplinească statusul de preparator-demonstrator activ. După desfășurarea acestei activități cel puțin 3 ani, preparator-demonstratorul după absolvire are dreptul la un spor de 10% la punctajul final calculat la admiterea la doctorat sau la concursul pentru postul de asistent universitar. Totodată, pot primi credite și alte facilități oferite de universitate în conformitate cu legislația în vigoare privind voluntariatul.

Încheierea activității în cadrul catedrei din motive disciplinare anulează drepturile menționate mai sus.

DISECȚIA CORPULUI UMAN

Disecția este procesul prin care se evidențiază diferite structuri anatomice, organe ale unor regiuni și a raporturilor dintre ele.

Formațiunile anatomice țintă sunt acoperite de planul cutanat, fascii, țesut conjunctiv, țesut adipos. Punerea în evidență ale acestora necesită descoperirea și separarea lor.

Materialul de disecție este rar și extrem de prețios. Este necesar ca studentul preparator să fie precaut, să urmeze în totalmente instrucțiunile date de tutore și de manualul de disecție în legătură cu procesul disecției, astfel prevenind greșeli și timp pierdut.

Este nevoie ca studentul preparator să aibă un plan de lucru. Nu este permisă disecția oarbă. Pentru a facilita munca sistematică acest plan trebuie pregătit încă de acasă după indicațiile tutorilor și a manualul de disecție: trebuie să știe întotdeauna ce va avea să lucreze.

Pe lângă cunoștințe, un alt aspect important este disciplina. Disecția se face pas cu pas, necesitând o muncă migăloasă, răbdare și spirit de concentrare. Nu se disecă niciodată la voia întâmplării, secționând formațiuni mici și cruțându-le doar pe cele mari. Disecția corectă este compusă dintr-un aspect vizual curat, clar, evidențiind formațiunile principale ale regiunii.

Este indicat ca studentul preparator să aibă o privire în ansamblu asupra unei regiuni. Aceasta să aibă o arhitectură clară construită separat din anumiți “pilieri”: mușchi, nervi, ligamente, artere, vene etc.

Înainte de a începe disecția propriu zisă, este indicat “antrenamentul” spiritului de observație și explorarea regiunii anatomice. Din păcate acesta este cel mai neglijat pas în procesul unei disecții, care dacă s-ar efectuat corect ar putea scutii de mult timp și efort pierdut.

Prin inspecție și palpare se precizează toate punctele anatomice, care constituie repere importante pentru ca în viitor să fie mai ușor de identificate structuri cheie (de exemplu palparea și identificarea șanțului deltoidopectoral pentru găsirea venei cefalice).

Materialul cadaveric

Cadavrul disecat necesită acoperire cu feșe și comprese umede pentru a-l păstra umed. Acestea trebuie introduse inclusiv în spațiile anatomice, între mușchi, în planul subcutanat, fascii pentru a împiedica uscarea formațiunilor. Un alt mod practic pentru protecția cadavrului este acoperirea cadavrului inclusiv cu folii de plastic sau folosirea unor pulverizatoare ocazionale.

Atenție, pentru disecția anumitor regiuni, se descoperă doar regiunea la care se va lucra în momentul respectiv. Anumite zone necesită precauții, în special regiunile faciale, precum extremitățile și organe genitale externe. Odată ce o parte a cadavrului se usucă, nu se va putea readuce la starea sa inițială, și în viitor disecțiile pot fi îngreunate sau chiar imposibile.

În general, limita de vârstă a cadavrelor este în jur de 60 de ani. Majoritatea cadavrelor deținute de Disciplina de Anatomie și Embriologie sunt ale persoanelor de vârstă înaintată. Cadavrele în vârstă diferă de cele ale persoanelor tinere nu doar prin faptul că prezintă o musculatură atrofiată, dar și prin schimbarea în proporție a anumitor structuri. Unele cadavre pot prezenta zone gangrenoase sau țesut adipos reprezentat în exces.

În foarte multe cazuri pot fi observate schimbările structurilor anatomice datorită anumitor boli (de exemplu cancerul). Astfel, este necesar ca regiunea afectată să fie studiată pe alt cadavru.

Trebuie ținut minte în permanență că acel cadavru a fost o persoană în viață. Așadar, fiecare are obligația de a trata cadavrul cu respect și demnitate. Orice comportament inadecvat nu va fi tolerat!

Instrumentar

Instrumentarul definește în mare parte calitatea disecției. Un instrumentar complet, cu instrumente în stare bună, îngrijite alături de cunoștințe necesare, precum și îndemânarea vor oferi o disecție satisfăcătoare.

Instrumentele dintr-o trusă de disecție sunt împărțite în instrumente comune și instrumente speciale.

Instrumentele comune stau la baza disecției, acestea fiind necesare la fiecare lucrare practică. Preparatorul este obligat să își asume cunoștințele necesare pentru folosirea acestora. A nu se lasă instrumentarul la îndemâna celor nepricepuți cu scopul evitării unui accident nedorit.

Instrumentele speciale sunt folosite doar în anumite faze ale disecției, mânuirea acestora fiind deseori dificilă. În programul de bază de preparator-demostratoriat instructajul utilizării acestora este opțională. Manipularea acestor instrumente este efectuată în cea mai mare parte de către prosectorii disciplinei.

Instrumentele comune sunt:

Bisturiul (scalpelul), pot fi de diferite forme și mărimi, cu lamă detașabilă sau fixă, însă de obicei sunt folosite cele cu lame mari (detașabil sau nedetașabil) și cele cu lame mijloci (detașabile). Lamele mari au o formă convexă, folosite la incizia pielii, lucrarea în profunzime, separarea organelor toracice și cele abdominale, dezinserarea mușchilor pentru studierea inserțiilor. Lamele nedetașabile au o rezistență crescută față de cele detașabile însă este necesară ascuțirea periodică ale acestora, iar cele detașabile pot fi înlocuite cu ușurință la un cost redus, însă au o durabilitate scăzută. Lamele mijlocii pot fi convexe sau drepte și sunt folosite la disecții fine, precum prepararea arterelor și nervilor (ramuri foarte fine), incizarea fasciilor ș.a.m.d. Se poziționează în mână ca un creion sau cu baza mânerului în palmă și cu indexul pe marginea superioară pentru a asigura un control mai bun (incizia tegumentelor). Prehensiunea bisturiului este efectuată la partea distală a mânerului pentru o siguranță sporită. Înmânarea bisturiului altora se face cu așezarea mânerului în palma persoanei respective. Nu invers!

Pensa anatomică, cea mai folosită piesă din instrumentar la o disecție, care permite manevrarea țesuturilor cu siguranță (în special vasele și nervii), având dinți lineari. Se ține în mână cu degetele I și II pe partea volară a mâinii. Ținerea pensei de capătul acesteia trebuie evitată deoarece nu oferă siguranță și este o poziție incomodă. Trecerea pensei anatomice de la o persoană la alta se face cu aplicarea instrumentului cu coada în palma primitorului pentru a evita accidentările.

Pensa chirurgicală, este aproape identică cu cea anatomică, însă se folosește la mânuirea structurilor mai dure, deoarece prezintă dinți la capătul distal a acestuia, având caracter lezional asupra structurilor fine.

Foarfecele, cele mai folosite tipuri în laboratorul de disecție sunt cele cu vârf rotunjit (drept sau curb), și cele cu vârf ascuțit. Este indicat ca ambele tipuri să se regăsească într-o trusă de disecție. Acestea sunt utilizate în multe operațiuni, cu ajutorul lor disecția devine mai rapidă și mai precisă (față de scalpel), însă sunt folosite cu grijă și atenție sporită, deoarece pot provoca leziuni în structuri anatomice cruciale. Acestea au rolul de a secționa țesutul adipos subcutanat, fasciile și aponevrozele, la deschiderea organelor cavitare și de a separa (izola) arterele și nervii. Modul de folosire a foarfecii este următorul: degetul IV se introduce în inelul brațului inferior, degetul III sprijină brațul inferior, degetul II se află în de-a lungul foarfecii spre articulație (asigurând stabilitate), policele se introduce pe jumătate în brațul superior. Înmânarea se face cu aplicarea inelelor foarfecii în palma interlocutorului. Utilizarea instrumentelor tăioase se face numai sub control vizual.

Pensele autostatice Pean și Kocher, sunt utile pentru separarea unor structuri mari (mușchi, artere, nervi) sau la suspendarea și la izolarea unor formațiuni. Pensa Pean este prevăzută cu dinți lineari pentru prinderea structurilor fine, iar cea Kocher cu dinți la capătul distal a pensei pentru prinderea structurilor dure. Au un mecanism de blocare (tip cramelieră) care asigură fixarea de țesuturi (autostatice). Prinderea și înmânarea acestora este exact ca la foarfece.

Pensa autostatică disector, este asemănătoare unui Pean, însă avantajul său este curba de 80-90o care permite disecția în profunzime. Se folosește pentru izolarea sau evidențierea structurilor în profunzime față de cele la suprafață. Prinderea și înmânarea acestora este exact ca la restul penselor autostatice.

Pensa autostatică Mosquito, este de fapt o pensă Pean în miniatură. Are un vârf ușor ascuțit, astfel permite disecții fine, ale unor ramuri de nervi și artere mici, sau atunci când pe o suprafață relativ mică se găsesc multe formațiuni importante (ex. plexul brahial). Prinderea și înmânarea acestora este exact ca la restul penselor autostatice.

Ață chirurgicală, neresorbabilă, groasă sau subțire. Cea groasă se folosește pentru suturi mari, în plan cutanat, pentru protejarea țesuturilor subiacente de la uscare. Cea subțire se folosește pentru corecții, în cazul secționării accidentale a unei structuri importante.

Ac Hagedorn curb de dimensiune mare pentru sutură tegumentară.

Ac atraumatic pentru corecția greșelilor (secționare accidentală sau elongare excesivă) în disecție.

Portac Mathieu, Mayo-Hegar, se folosesc pentru suturi. Portacul Mathieu se ține în palmă, iar portacul Hegar se ține fie ca o pensă autostatică, fie în palmă pentru o precizie crescută.

Pensă dentară (opțional) utilizată la explicații pentru studenți.

Cutie sau tavă de inox pentru depozitarea instrumentelor.

Tăviță renală, pentru depozitarea instrumentelor folosite în timpul disecției. Disciplina și ordinea pe masa de disecție se menține obligatoriu pe toată durata activității.

Instrumentele speciale sunt:

Depărtător Volkmann, Farabeuf sau valve abdominale, adesea folosite în disecția organelor și a cavității abdominale, sunt folosite pentru mărirea orificiului de lucru fără a mări incizia, sau pentru manipularea anumitor organe cu scopul de a lucra sub acestea. Depărtătorul Volkmann necesită o atenție sporită deoarece, având dinți, poate provoca leziuni.

Costotom, utilizat pentru secționarea coastelor, în timpul deschiderii cutiei toracice.

Cuțit mare de autopsie, utilizat pentru toracotomie sau secționarea organelor interne.

Răzușă, aplicată în timpul dezinserții musculare .

Rahiotom, mai rar folosită, la disecția coloanei vertebrale.

Osteotom, utilizat pentru secționarea anumitor oase pentru a pune în evidență structurile subiacente (clavicula în disecția plexului brahial, dar se preferă dezarticularea acesteia).

Cuțit pentru creier, aplicat pentru secțiuni SNC.

Fierăstrău, folosit pentru deschiderea cutiei craniene/toracice.

Condiții de muncă

Protecția este cel mai important aspect în cadrul manipulării materialului cadaveric, aceasta fiind obligatorie pentru toate persoanele care vin în contact cu acesta. În laboratorul de disecție este obligatoriu purtarea unui halat alb, cu mânecă lungă, încheiat, pe parcursul disecției pentru a ne proteja hainele civile. De asemenea este obligatoriu folosirea mănușilor în timpul disecției și prinderea părului lung. Folosirea măștilor chirurgicale este opțională.

Cadavrele din sălile de disecție sunt injectate cu substanțe antiseptice și scufundate minim 3 ani în bazine cu soluție de formaldehidă de 4%. Totodată cadavrele cu anumite patologii infecțioase (HIV, HBV, HCV) nu sunt acceptate de către disciplină. Astfel, pericolul unei infecții prin înțepare pe perioada lucrului este improbabilă. Totuși pentru un surplus de siguranță se recomandă folosirea în permanență a mănușilor de cauciuc, spălarea cu săpun și antiseptizarea mâinilor la finalul disecției.

Atenție la mânuirea cârligelor și ale acelor! Acestea trebuie fixate adânc în părțile moi, astfel ca vârful lor să nu fie la suprafață și să nu poată înțepa. A nu se uita instrumentarul pe regiunea lucrată sau risipite pe masă.

Igiena instrumentarului este la fel de importantă ca și protecția personală. Se recomandă spălarea cu detergent a instrumentelor, după disecție, pentru a curăța rămășițele de țesut și urmele de grăsime.

Constituția unei regiuni anatomice

Fiecare regiune anatomică, cu excepția viscerelor, este compusă de aceeași structură generală, având anumite limite de care se ține cont la începutul disecției. La suprafață se găsește tegumentul (cutisul) cu caractere diferite pentru fiecare regiuni în parte.

Subiacent se găsește subcutisul, sau țesutul adipos subcutanat, cu o grosime a țesutului adipos variabil în funcție de individ și de regiune. Acesta se poate grupa și în structuri lamelare, numite fascii superficiale, în care se găsește vase și nervi subcutanate.

Subcutisul este urmat de fascie, de culoare alb-sidefie, aderentă de mușchii din vecinătate. Fasciile pot fi de dimensiuni variabile, acoperind întreaga regiune și/sau fiecare mușchi în parte. Pot trimite septuri intramusculare sau intermusculare până la periostul din profunzime (vezi regiunea brahială anterioară).

Sub fascii, până la planul osos, se găsesc mușchii și mănunchiurile vasculo-nervoase principale.

Pentru o disecție sistematizată, este nevoie să se țină cont în permanență de aceste straturi.

TEHNICI DE DISECȚIE

Planului cutanat

Pentru disecție sunt folosite incizii speciale, care vor fi indicate la fiecare regiune în parte. În general, incizia trebuie să evidențieze întreaga regiune. Pentru disecția unui membru se practică un număr cât mai redus de incizii. Prin disecția pielii se înțelege decolarea acesteia și punerea în evidență a formațiunilor subiacente.

Se începe cu o incizie rectilinie care în unele cazuri cuprinde țesutul subcutanat, alteori nu. În unele locuri pielea are o grosime mai mare de 2 mușchii Scăderea bruscă în rezistență atrage atenția asupra faptului că s-a ajuns în țesutul subcutanat.

După două incizii perpendiculare se folosește o pensă pentru a prinde și a ridica colțul unde s-a început incizia, concomitent se începe desprinderea cu un bisturiu țesutul cutanat de cel subcutanat sau de fascia subiacentă. Pe parcursul manevrei se menține o forță de tracțiune constantă pe pensă. Această manevră se numește “reflectarea pielii”. În cazul în care se știe că sub țesutul cutanat nu se găsește nicio formațiune importantă (exemplu vene superficiale, nervi cutanați), aceasta se va ridica deodată cu țesutul adipos subcutanat.

Planul subcutanat

În cazul în care în țesutul adipos subcutanat se găsesc formațiuni importante (mușchi, nervi, vase, noduli limfatici superficiali), reflectarea pielii se va face cu atenție sporită sau din contră, dacă țesutul adipos este în exces, mănunchiurile vasculare sau vasculo-nervoase trebuie căutate. După ce au fost găsite, aceste formațiuni trebuie preparate, izolate de țesutul adipos, urmărind traiectul acestora. Pentru o vizualizare mai bună, inevitabil, țesutul adipos va fi îndepărtat. În general, această manevră este ușoară, însă, aceasta devine dificilă în momentul în care materialul cadaveric are țesut adipos reprezentat în exces. Izolarea nervilor cutanați va însemna cea mai mare provocare. Este o muncă dificilă, dar posibilă și instructivă.

Fascia

În multe cazuri, țesutul subcutanat poate prezenta un strat de țesut conjunctiv adipos sub denumirea de fascie superficială. Sub aceasta se găsește un strat de țesut conjunctiv membranos, numit fascia profundă. Nervi cutanați și ramurile arteriale terminale se ramifică, după perforarea fasciei profunde, în fascia superficială.

Înaintea reflectării fasciei este indicată controlarea structurilor și particularităților unice fiecărei regiuni în parte. Folosind un bisturiu și o pensă, aceasta se va inciza și reflecta în conformitate cu țesutul cutanat descris anterior.

Mușchi

Preparare mușchilor este în general ușoară, însă necesită o anumită experiență și repetabilitate pentru a se obișnui cu procesul.

Fiecare mușchi va fi învelit de către un manșon conjunctiv, care în unele cazuri trimite septuri în interiorul mușchiului. Secționarea manșonului se practică cu bisturiul (foarfecele) și pensa. Se începe la o extremitate a mușchiului și se continuă spre capătul distal. Incizia se face într-un unghi diedru între bisturiu și fascie, iar cu ajutorul pensei se ridică buza inciziei. Incizia trebuie condusă lin și cu siguranță, pe un traiect cât mai mare. Bisturiul va fi condus în unghi diedru dintre fascie și mușchi, paralel cu fibrele musculare, de la o extremitate a mușchiului la cealaltă. Unele fibre pot disocia, însă acestea pot fi puse la loc cu ușurință. Pentru a ușura această manevră putem pune mușchiul în tensiune. Aceasta se obține prin întinderea mușchiului în gradul opus de acțiune (dacă este flexor se ține în extensie).

Cele mai frecvente greșeli sunt reprezentate de incizarea fasciei perpendicular cu fibrele musculare (astfel secționându-le) și lăsarea la suprafață mici insule de fascie. Acestea au ca rezultat un aspectul inestetic și inegal.

La nevoie se secționează (la tendonul de inserție sau la origine) un mușchi pentru a ajunge la formațiunile din profunzime (ex: mușchiul pectoral mare, mușchiul fesier mare). În aceste cazuri pe cât posibil se va evita secționarea cu bisturiul pentru a nu leza structurile din profunzime. Cea mai folosită tehnică este introducerea unui deget sub mușchi pentru a-l desprinde de planul subiacent, și pentru a palpa structurile respective. În continuare, se introduce mânerul de bisturiu pentru a asigura că nu se taie în adâncime. Ulterior urmează secționarea propriu-zisă, cu mișcări sigure, dar cumpătate, perpendicular cu fibrele musculare, într-un singur plan (nu se practică felii din mușchi), până când lama de bisturiu atinge mânerul subiacent. Ceea ce mai rămâne de făcut, este reflectarea jumătăților musculare și studierea structurilor profunde. În caz particular se poate utiliza și cuțitul pentru creier, avantajul constă în secționarea mușchiului având ca rezultat un aspect estetic adecvat.

Vase și nervi

În cadrul disecției unei artere se îndepărtează teaca conjunctivă periarterială pe tot traiectul ei păstrându-i rapoartele. În general nu este o manevră grea, însă necesită răbdare și atenție.

Prima dată artera trebuie recunoscută, diferențiată de vene și nervi. Pe cadavru este mai dificil decât pe viu, însă urmărind anumite reguli, nu este imposibil. Nervii au o formă cilindrică și o consistență crescută la palpare, de culoare mai deschisă decât arterele, cu o tentă alb-gălbuie. Venele se comprimă cu ușurință sub presiunea digitală, însă sunt friabile cu o culoare negricioasă (vânătă). Artera are o culoare gri-albicioasă sau roz pal, turtită, groasă, cu o rezistență mai crescută la palpare, decât venele; are margini ridicate cu mijlocul adâncit. Diferența între artere și nervi, este dată de compresibilitate, artera fiind comprimabilă, iar nervul nu.

Artera se prepară dinspre trunchi spre periferie, în direcția torentului sanguin. Această regulă nu se aplică la disecția unei regiuni izolate, unde se confruntă doar ramurile acesteia. În acest caz disecția se va efectua retrograd torentului sanguin.

Disecția trunchiurilor arteriale și a ramurilor mari se face cu ușurință prin izolarea acestora de structurile din jur (vene, nervi). Izolarea acestora se face cu tehnica disecției grosiere (blunt dissection, disecție fără secționare). Se suspendă cu o pensă anatomică (permite mânuirea fină) mănunchiul vasculo-nervos, și se introduce pensa autostatică (aceasta permite o forță și o siguranță crescută față de pensa anatomică) sau foarfecele la limita dintre arteră și structura învecinată (de obicei nerv). Apoi se deschid lamele foarfecii pentru a îndepărta cele două structuri.

Ramurile mai mici necesită mai multă atenție, deoarece ele se pierd în țesutul adipo-conjunctiv. Odată găsită artera cu teaca ei înconjurătoare, aceasta va fi suspendat; astfel se determină formarea unei proeminențe pe traiectul vasului ascuns. Cu bisturiul se secționează cele două laturi ale acestei proeminențe (în pași mici pentru a nu leza eventuale ramuri arteriale pe traiect), și se vizualizează artera. Se continuă decolarea tecii conjunctive prin suspendarea arterei.

Disecția venelor este asemănătoare arterelor. Însă, este important de menționat că, odată ce au fost vizualizate, acestea se secționează, deoarece prin mulțimea afluenților mici și anastomozelor, împiedică reușita unei disecții adecvate. Doar trunchiurile principale vor rămâne intacte. Venele vor fi ligaturate înainte de tăiere, căci astfel se împiedică scurgerea conținutului acestora. Se aplică două ligaturi și se secționează între ele.

Nervul se disecă la fel ca artera. Se suspendă cu o pensă nervul cu teaca lui conjunctivă (pentru a nu-l strivi), se fac două incizii pe marginile mănunchiului, iar apoi se curăță nervul de țesutul conjunctiv adiacent. La trunchiurile nervoase mari se folosește tehnica disecției grosiere, descrisă la disecția arterelor.

Țesut limfatic

Se disecă doar trunchiurile limfatice mari și noduli limfatici superficiali cu o importanță clinică. Aceștia necesită o atenție sporită, fiind deseori ascunși în țesutul adipos. Se izolează prin suspendare și se curăță nodulul limfatic de grăsime, se vizualizează, și doar după, se secționează pentru a continua disecția în profunzime.

DISECȚIA MEMBRULUI SUPERIOR

REGIUNEA SCAPULARĂ ȘI DELTOIDIANĂ

Instrumente necesare: pensă anatomică, pensă Pean, Mosquito sau Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție.

Poziția cadavrului: decubit ventral, membrul superior în ușoară abducție (30⁰-60⁰).

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

scapula: marginea medială, superioară și laterală, unghiul inferior și superior, spina scapulei, acromion.

humerus: tuberculul mare și mic, tuberozitatea deltoidiană.

clavicula: extremitatea acromială

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

în șanțul deltoidopectoral, la limita regiunii deltoidiene, vena cefalică

în partea laterală a regiunii, nervul cutanat brahial lateral superior, în continuarea nervului axilar.

Planul fascial: Regiunea scapulară cuprinde două straturi musculare, cel superficial acoperit de o fascie extinsă. Stratul profund este împărțit în două loje prin spina scapulei, delimitate în profunzime de fosele supra și infraspinoasă, respectiv acoperite de fascia supraspinoasă și infraspinoasă. Fascia infraspinoasă se continuă lateral cu fascia deltoidiană.

Fascia deltoidiană este groasă și emite septuri intermusculare în profunzime, întărind și fixând mușchiul deltoid.

Planul subfascial – se prepară mușchii, tendoanele acestora, arterele, venele și nervii regiunii respective.

Mușchi:

La nivelul regiunii scapulare:

mușchiul trapez și marele dorsal, acestea ocupând stratul superficial

mușchiul supraspinos în stratul profund, loja supraspinoasă

mușchiul infraspinos, mușchiul rotundul mic și mușchiul rotundul mare în stratul profund, loja infraspinoasă.

La nivelul regiunii deltoidiene:

mușchiul deltoid, ocupând aproape totalitatea regiunii

tendoanele periarticulare (tendoanele mușchilor perihumerali) așezate în felul următor:

mușchii subscapular, rotundul mare și marele dorsal – situați anterior de articulație

mușchiul supraspinos – situat superior

mușchii infraspinos și rotund mic – pe partea posterioară a articulației.

Vase – fiecare arteră este însoțită de câte două vene satelite

La nivelul regiunii scapulare, cercul arterial periscapular:

artera suprascapulară

artera circumflexă a scapulei

artera dorsală a scapulei (numit și artera scapulară posterioară)

La nivelul regiunii deltoidiene

vena cefalică, la limita antero-medială a regiunii

artera toracoacromială, cu ramurile lui: r. deltoidiană și r. acromială spre regiunea deltoidiană; r. claviculară și r. pectorală (vezi regiunea axilară)

artera circumflexa humerală anterioară

artera circumflexa humerală posterioară ( ambele descrise la regiune axilară)

Nervi

nervul suprascapular

nervul axilar

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie transversală pornind de la apofiza spinoasă a vertebrei proeminente (C7), pe marginea superioară a mușchiului trapez, trecând prin acromion, mai apoi se coboară pe marginea laterală a mușchiului deltoid până la inserția acestuia.

De la inserția mușchiului deltoidian se continuă disecția cu câte o incizie transversală până la linia mijlocie a regiunii brahiale anterioare, respectiv posterioare.

Se practică o incizie longitudinală paravertebrală sau de-a lungul apofizelor spinoase, pornind de la nivelul vertebrei proeminente până la nivelul vertebrei toracale VII.

De la nivelul vertebrei T7 se continuă disecția cu o incizie orizontală spre linia medioaxillară.

Se reflectă pielea începând din partea supero-medială a inciziilor efectuate. Prin ciupirea colțului cu o foarfecă sau pensă se decolează pielea, după care colțul respectiv se ține în tensiune cu o pensă Kocher, pentru o decolare mai ușoara a pielii. Decolarea se poate realiza cu un bisturiu cu lamă fixă sau mobilă. În momentul disecției se preferă ca bisturiul să fie înclinat aproximativ 45o față de suprafața de lucru pentru a evita lezarea structurilor subiacente.

În planul subcutanat se identifică nervul cutanat brahial lateral superior. Desprinderea nervului față de țesuturile învecinate se realizează cu o pensă Mosquito. Acesta perforează fascia la marginea postero-inferioare a mușchiului deltoid.

La limita anterioară a mușchiului deltoid se prepară vena cefalică, acesta urcând prin șanțul deltoido-pectoral.

Prin îndepărtarea fasciei superficiale de la nivelul regiunii scapulare devine vizibil planul muscular superficial, care este alcătuit din:

În porțiunea superioară față de spina scapulei se observă porțiune transversală a mușchiul trapez.

În partea inferioară se identifică mușchiul marele dorsal, acesta acoperă unghiul inferior a scapulei, fixând aceasta de cutia toracică.

La nivelul regiunii deltoidiene se îndepărtează fascia deltoidiană, care emite septuri intramusculare spre profunzimea regiunii.

Se curăță suprafața mușchiului deltoid, acesta având originea de pe treimea laterală a claviculei, acromion și de pe spina scapulei. Se urmărește traiectul mușchiului până la inserția pe tuberozitatea deltoidiană.

Se prepară mușchiul marele dorsal de pe planul muscular profund, astfel devin vizibili mușchii lojei infraspinoase:

Mușchiul rotund mare, aflat cel mai inferior, se îndreaptă spre creasta tuberculului mic, trecând în anteriorul capului lung al tricepsului.

Mușchiul rotund mic, situat în mijlocul lojei, se inseră pe fațeta inferioară a tuberculului mare humeral.

Mușchiul infraspinos ocupă locul superior din lojă, se inseră pe fațeta mijlocie a tuberculului mare humeral, deasupra inserției tendinoase a mușchiului rotund mic.

Între cei doi mușchi rotunzi trece capul lung al tricepsului și delimitează două spații în care trec următoarele formațiuni:

Hiatul axilar medial, medial de capul lung al tricepsului. Prin acesta ajunge în regiunea scapulară: artera circumflexă a scapulei și venele însoțitoare cu denumire omonimă. Sinonimele spațiului: spațiul omotricipital, spațiul birondo-omo-tricipital sau spațiul triangular. Prin acest spațiu se asigură comunicare dintre regiunea scapulară și axilară.

Hiatul axilar lateral, lateral de capul lung al tricepsului. Prin acesta ajunge în regiunea deltoidiană: artera circumflexă humerală posterioară și venele însoțitoare, respectiv nervul axilar (poziție supero-posterioară fată de arteră). Sinonimele spațiului: spațiul humerotricipital, spațiul birondo-humero-tricipital sau spațiul quadrangular. Acest spațiu asigură comunicarea între regiunea axilară și deltoidiană.

Se practică secționarea mușchiul trapez la inserția lui pe spina scapulei, după care acesta se decolează și se observă mușchiul supraspinos. Tendonul acestuia trece sub articulația acromio-claviculară și se inseră pe fațeta superioară a tuberculului mare.

După secționarea mușchiului deltoid de la nivelul locului de origine, se evidențiază spațiul subdeltoidian prin îndepărtarea mușchiul în direcția inferioară:

Tendoanele periarticulare, înconjoară articulația scapulo-humerală și cuprinde tendoanele următorilor mușchi:

mușchii subscapular, rotundul mare și marele dorsal, situați anterior de articulație.

mușchiul supraspinos situat superior

mușchiul infraspinos și rotund mic pe partea posterioară a articulației.

Burse seroase:

bursa subdeltoidiană intrepusă mușchiului deltoid și tuberculul mare a humerusului.

bursa subacromială situat între tendonul mușchiului supraspinos și acromion.

Artera circumflexă humerală anterioară și posterioară, anastomozate între ele la nivelul colului chirurgical a humerusului.

Variații anatomice

Mușchiul trapez

Extinderea inserției claviculare este foarte variabilă. Uneori aceasta ajunge doar până la nivelul jumătății mediale a claviculei, iar în alte cazuri ajunge până la inserția mușchiului sternocleidomastoidian. Sunt descrise cazuri în care unele părți ale mușchiului pot lipsi, sau uneori pot fi absente în totalitate (uni- sau bilateral). Uneori se pot găsi fascicule trimise spre mușchiul deltoid. Mușchiul prezintă o asimetrie în aproximativ 20% din cazuri.

Mușchiul marele dorsal

În foarte multe cazuri mușchiul primește câteva fibre adiționale de pe unghiul inferior al omoplatului. Uneori poate fi prezent și un arc muscular de 7-8 cm lungime, 5-15 mm lățime: acesta se desprinde de pe marginea inferioară liberă a marelui dorsal și încrucișând din inferior vasele și nervii axilei se îndreaptă spre a se atașa tendonul pectoralului mare și a coracobrahialului (arcul este prezent în 7-8% din populație). Uneori un fascicul tendinos se desprinde de la nivelul de inserție a mușchiului și trece la capul lung al tricepsului.

Mușchiul supraspinos

Sunt raportate în literatură foarte puține variante. Uneori pântecele mușchiului pot fi formate din două fascicule sau poate avea o extensie postero-laterală, unde câteva fibre musculo-tendinoase trec peste șanțul intertubercular și se inseră împreună cu tendonul mușchiului subscapularului. Sunt descrise și variante unde mușchiul primește câteva fibre musculare din: infraspinos, pectoralul mic sau pectoralul mare. Este raportat și cazul în care se inseră pe ambii tuberculi ai humerusului. Foarte rar mușchiul poate fi absent.

Mușchiul infraspinos

Sunt raportate foarte puține cazuri, majoritatea acestora având relații cu mușchiul supraspinos și rotund mic. Fibrele infraspinosului pot fi comune cu fibrele rotundului mic, formând astfel un singur mușchi. Uneori formează un singur tendon împreună cu supraspinosul. Poate fi separat în două părți, partea superioară purtând denumirea de mușchiul infraspinosul mic. Foarte rar poate lipsi în totalitate.

Mușchiul rotund mic

Variațiile sunt în număr foarte rar. Mușchiul poate avea două părți, partea inferioară purtând denumirea de mușchiul rotundus minimus. Sunt raportate cazuri în care unele fascicule se inseră pe colul chirurgical al humerusului. Mușchiul poate fi absent.

Mușchiul rotund mare

Cea mai frecventă variantă este în care avem fibre accesorii asociate cu marele dorsal, romboidul mare sau atașat capului lung al tricepsului. Uneori partea musculară sau partea tendinoasă poate fuziona cu marele dorsal. În cazuri rare părțile terminale a rotundului mare, a marelui dorsal și a capului lung al tricepsului se unesc și se inseră pe scapulă între procesul coracoid și inserția subscapularului. Este descris și un caz în care un fascicul muscular are originea de pe tuberculul infraglenoidal al scapulei și se inseră în tendonul rotundului mare.

Mușchiul deltoid

Variațiile pot fi diferite în funcție de porțiunea musculară, unele părți pot fi mai mici în dimensiune sau pot lipsi în totalitate. Cele trei părți ale mușchiului pot fi separate complet sau parțial, iar în cazuri rare mușchiul prezintă fascicule separate în număr de 6-7. Uneori poate fuziona cu mușchiul pectoral mare sau poate primi fascicule musculare din trapez. Poate contribui cu fascicule supranumeroase (formând una sau mai multe pântece) pentru bicepsul brahial. Foarte rar poate lipsi în totalitate.

Artera suprascapulară

În general ia naștere din trunchiul tireocervical, în 2% din cazuri provine direct din artera subclaviculară.

Trunchiuri comune formate sunt următoarele:

cu artera toracică internă și tiroidiană inferioară – 8%

cu artera toracică internă – 4%

cu toracica internă și artera transversă a gâtului – 1%

În cazuri rare poate proveni din artera axilară, tiroidă inferioară accesorie, subscapulară, trunchiul costocervical, toracoacromiană, scapulară dorsală sau foarte rar poate fi dublat sau absent.

Artera circumflexă a scapulei

În general artera circumflexă a scapulei și artera toracodorsală sunt ramurile de bifurcație ale arterei subscapulare. În 4% din cazuri cele două artere provin separat, direct din artera axilară. În 3% din cazuri artera toracodorsală ia naștere din artera toracică laterală cu o arteră variabilă adițională toracodorsală din subscapulară.

Artera dorsală a scapulei

În general este o ramură individuală din a doua porțiune a arterei subclaviculare (70% sau 69% în funcție de studiile publicate), dar poate deriva în aproximativ 30% din cazuri din artera cervicală transversă ca ramura profundă a acesteia.

Nervul suprascapular

Relația nervului suprascapular cu ligamentul transvers al scapulei este foarte variabilă. Nervul suprascapular poate trece deasupra ligamentului împreună cu artera sau ambele pot trece sub ligament. Uneori nervul divide în două ramuri, ramura superioară trecând sub sau deasupra ligamentului, iar ramura inferioară perforează scapula, inferior de incizura scapulei.

Nervul axilar

Nervul axilar în general se bifurcă într-o ramură anterioară și una posterioară. Bifurcația se poate produce în posteriorul hiatului axilar lateral (55%, 87% sau 100% din cazuri în funcție de studiile publicate) sau uneori proximal de hiat (13 – 38%).

REGIUNEA AXILARĂ

Instrumente necesare: pensă anatomică, pensă Pean, Mosquito, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție.

Poziția cadavrului: decubit dorsal, membrul superior în abducție (aproximativ 90⁰).

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

clavicula: fața superioară, extremitatea acromială

scapula: apofiza coracoidă

humerus: capul, partea proximală a corpului

coaste: fețele laterale de la acest nivel

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

peretele anterior

vena cefalică și afluenții acesteia (venele toracoacromiale în general se prepară)

artera toracoacromială, venele satelite

noduli limfatici deltoidopectorali

peretele medial

artera toracică laterală, venele satelite

nervul toracic lung

nervii intercostobrahiali

vena toracoepigastrică

baza axilei

vase și nervi neînsemnate

Planul fascial alcătuit la nivelul peretelui anterior din fascia pectorală, la nivelul peretelui inferior (bază) se găsește fascia axilară (ligamentul suspensor al axilei “Gerdy”).

Planul subfascial – pereții și conținutul axilei

Mușchi

la nivelul peretelui anterior:

mușchiul pectoral mare – în planul superficial

mușchiul pectoral mic – în planul profund

la nivelul peretelui posterior:

mușchiul subscapular

mușchiul rotund mare

mușchiul marele dorsal

la nivelul peretelui medial:

primele digitațiuni ale mușchiul dințat anterior

la nivelul peretelui lateral:

tendonul mușchiului coracobrahial și capul scurt al bicepsului

Vase și nervi

în peretele anterior:

la nivelul triunghiului clavipectoral:

vena cefalică, pătrunde în profunzime la nivelul triunghiului clavipectoral

artera toracoacromială, ramura arterei axilare, cu originea din profunzimea triunghiului clavipectoral, se ramifică în ramurile: r. claviculară, r. pectorală, r. deltoidiană, r. acromială; sunt însoțite de venele satelite

între cele două planuri musculare (interstițiul interpectoral):

artera toracică supremă, venele satelite

ramura pectorală a arterei toracoacromiale

nervii pectorali

în peretele posterior:

artera circumflexă a scapulei, venele satelite

artera toracodorsală, venele satelite

nervul subscapular

nervul toracodorsal

peretele medial:

formațiunile descrise în planul subcutanat

Conținutul spațiului axilar:

artera axilară și ramurile ei:

artera toracică supremă/superioară – din porțiunea clavipectorală

artera toracoacromială, artera toracică laterală – din porțiunea retropectorală

artera subscapulară, artera circumflexă humerală anterioară și posterioară – din porțiunea postpectorală

vena axilară și ramurile lui:

vena cefalică

ramurile satelite corespunzătoare ramurilor arterei axilare

plexul brahial: în vârful spațiului axilar se găsesc trunchiurile secundare ale plexului brahial, acestea la acest nivel se situează lateral față de artera axilară, iar după un scurt traiect trunchiurile devin fascicule, denumite în funcție de poziția lor față de artera axilară: fascicul lateral, medial și posterior; din cele trei fascicule iau naștere șapte ramuri terminale:

nervul musculocutanat – din fasciculul lateral, se îndreaptă spre mușchiul coracobrahial perforând acesta

nervul median – cu rădăcină din fasciculul lateral și medial, în partea proximală se găsește pe anteriorul arterei axilare

nervul ulnar – cu originea din fasciculul medial, coboară pe partea medială a arterei axilare

nervul cutanat brahial medial – din fasciculul medial, la început are traiect comun cu nervul ulnar, ulterior ajungând în regiunea anterioară a brațului

nervul cutanat antebrahial medial – din fasciculul medial, coboară pe partea medială a arterei axilare

nervul radial – este în continuarea fasciculului posterior, coboară înconjurând humerusul din posterior, prin șanțul nervului radial

nervul axilar – ramură a fasciculului posterior, așezat pe partea anterioară a mușchiului subscapular.

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivel cutanat:

Se practică o incizie pe marginea anterioară a claviculei pornind de la extremitatea acromială până la extremitatea sternală.

Se continuă disecția cu o incizie transversală din linia medioaxillară spre antero-medial, pe traiectul coastei 4 sau 5 până la linia parasternală.

Se prelungește incizia transversală în jurul brațului în continuarea inciziei descrise la regiunea deltoidiană.

De pe linia medioaxillară (coasta 4 sau 5) până la nivelul liniei circumferențiare descrise anterior se practică o incizie longitudinală prin mijlocul bazei axilei

Se reflectă pielea pornind din linia medioaxillară spre antero-medial.

Se îndepărtează țesutul conjunctiv din planul subcutanat al axilei, până se observă ligamentul suspensor a axilei aderat de pielea bazei, care este continuarea fasciei pectorale. Se observă căile și nodulii limfatici axilar. Se îndepărtează țesutul conjunctiv din spațiul axilar împreună cu țesutul limfatic și fascia axilară.

Se prepară peretele anterior a axilei, și se observă două straturi musculo-fasciale:

Planul musculo-fascial superficial alcătuit din fascia pectorală și mușchiul pectoral mare.

Se observă inserția mușchiului pe creasta tuberculului mare humeral.

La nivelul limitei superioare a peretelui anterior (între mușchiul deltoid și pectoral mare) se observă vena cefalică în șanțul deltoido-pectoral, șanțul devine mai larg spre claviculă, are formă de triunghi și poartă denumirea de triunghiul deltoidopectoral.

Se secționează mușchiul pectoral mare la originea lui de pe claviculă și la câțiva centimetrii de inserția pe humerus, cu o incizie perpendiculară pe fasciculele musculare până la marginea inferioară liberă a acestuia, ulterior se reflectă dinspre lateral spre medial.

Devine vizibil planul musculofascial profund cuprinzând mușchii pectoral mic și subclavicular. Stratul muscular profund este acoperită de fascia clavipectorală.

Se observă originea pectoralului mic de pe coastele 3-5 și inserția pe apofiza coracoidă.

Mușchiul subclavicular se extinde între prima coastă și partea inferioară a claviculei.

Între marginea medială a pectoralului mic și claviculă se observă un spațiu lipsit de musculatură, are formă de triunghi și poartă denumirea de triunghiul clavipectoral. Practic acest triunghi este o lărgire al triunghiului deltoido-pectoral.

Prin suprapunerea triunghiului deltoido-pectoral și clavipectoral se formează un spațiu larg, numit spațiul “Mohrenheim”. Corespunzător spațiului se observă la nivelul tegumentului o fosă numită fosa infraclaviculară. Spațiul conține următoarele formațiuni:

Vena cefalică, la acest nivel formează o crosă, intră în profunzime și se varsă în vena axilară.

Artera și venele toracică supremă/superioară.

Artera și venele toraco-acromială, care se ramifică în ramurile ei terminale.

Nervii pectorali (medial si lateral).

Între cele două straturi musculare se găsește interstițiul interpectoral, cu următoarele formațiuni:

Artera toracică supremă împreună cu venele satelite

Ramura pectorală a arterei toracoacromiale

Nervii pectorali

În axul axilei se identifică artera axilară, care este în continuarea arterei subclavicular. În funcție de mușchiul pectoralul mic artera se subîmparte în trei diviziuni:

Partea clavipectorală(I) – situată între partea inferioară a claviculei și marginea supero-medială a pectoralului mic. La acest nivel se observă originea arterei toracice supreme.

Partea retropectorală(II) – acoperit de pectoralul mic. Se observă originea arterei toracoacromiale și toracice laterală.

Partea postpectorală(III) – situată între marginea infero-laterală a mușchiului pectoral mic și marginea liberă a pectoralului mare. Se descrie originea arterei subscapulare, respectiv celor două artere circumflexe humerale (anterior și posterior).

În dreptul arterei axilare se observă vena axilară, voluminoasă și unică. Acesta se formează în general din unirea venelor brahiale la limita inferioară a regiunii și se situează medial de arteră.

Se examinează partea axilară a plexului brahial, fiind așezat parțial în regiunea laterală a gâtului. Acesta este alcătuit din rădăcini, trunchiuri, fascicule și ramuri terminale principale.

La nivelul vârfului axilei se observă trunchiurile, atașate de partea laterală a arterei.

După un scurt traiect trunchiurile se divid în fascicule, care sunt denumite în funcție de așezarea lor în jurui arterei axilare:

în partea laterală a arterei se observă fasciculul lateral

în partea medială fasciculul medial

în partea dorsală fasciculul posterior.

În partea inferioară a spațiului axilar fasciculele se desprind în ramuri terminale principale destinate membrului superior.

Se identifică și se disecă ramurile terminale principale a plexului brahial:

Nervul cutanat medial al brațului: cu originea din fasciculul medial are un scurt traiect înainte de ramificația lui în ramurile terminale. Se găsește medial de vena axilară.

Nervul cutanat medial al antebrațului: de asemenea cu origine din fasciculul medial, se găsește între artera și vena axilară, anterior de acestea.

Nervul ulnar cu originea din fasciculul medial, așezat postero-medial față de artera axilară și acoperit parțial de vena axilară.

Nervul median are două rădăcini, din fasciculul lateral și medial. Cele două rădăcini împreună cu nervul alcătuiesc o formă de “Y”. La început este așezat în anteriorul arterei axilare, după care se îndreaptă antero-lateral de aceasta.

Nervul musculocutanat este situat în continuarea fasciculul lateral, se îndreaptă spre mușchiul coracobrahial.

Nervul radial continuă fasciculului posterior, se găsește în posteriorul arterei axilare având un traiect latero-posterior spre șanțul nervului radial.

Nervul axilar, derivă din fasciculul posterior și se îndreaptă spre hiatul axilar lateral.

În profunzime se observă peretele posterior a axilei, alcătuit din trei mușchi, la care se adaugă formațiunile vasculo-nervoase de la acest nivel:

Mușchii peretelui posterior:

Mușchiul subscapular, ocupând partea superioară a peretelui posterior, se inseră pe tuberculul mic a humerusului.

Rotundul mare, situat inferior de mușchiul subscapular, se îndreaptă spre creasta tuberculului mic humeral.

Marele dorsal, fiind cel mai inferior, având inserție comună cu mușchiul rotund mare.

Vase și nervi:

Artera subscapulară cu originea din ultima porțiune a arterei axilare, cu un scurt traiect postero-inferior se bifurcă în:

artera circumflexă a scapulei care părăsește regiunea prin hiatul axilar medial, trecând în regiunea scapulară

artera toracodorsală, coboară pe marginea anterioară a marelui dorsal, împreuna cu nervul si venele omonime.

Nervii subscapulari (superior și inferior), derivă din fasciculul posterior; se îndreaptă spre latero-inferior pentru a inerva mușchiul subscapular și rotundul mare.

Nervul toracodorsal, se îndreaptă spre marginea anterioară a marelui dorsal și se atașează vaselor omonime.

Pe peretele medial al axilei se observă primele digitațiuni ale mușchiului dințat anterior. Se identifică și se prepară formațiunile vasculo-nervoase ale acestui perete:

Artera toracică laterală (artera mamară externă) coboară pe cutia toracică în partea medială a dințatului anterior.

Nervul toracic lung “Bell”, numit și nervul respirator, coboară pe suprafața laterală a dințatului anterior, inervând acesta.

Nervii intercostobrahiali provin din nervii intercostali (II-III), perforează dințatul anterior și converg spre partea medială a regiunii brahiale anterioare.

Se prepară peretele lateral a regiunii axilare alcătuit din tendonul capului scurt al bicepsului și tendonul mușchiului coracobrahial.

Variații anatomice

Mușchiul pectoralul mare

În unele cazuri originea abdominală a mușchiului este absent. Porțiunea sternocostală poate avea originea de la diferite nivele a coastelor.

Uneori fasciculele musculare drepte și stângi pot decusa deasupra sternului. În cazuri foarte rare putem avea un fascicul muscular vertical, pornit de la nivelul ultimelor cartilaje costale, îndreptându-se spre superior până la originea mușchiul sternocleidomastoid (mușchiul dreptul sternal).

Variațiile morfologice ale pectoralului mare sunt foarte des întâlnite. Mușchiul poate fi absent în totalitate în sindromul Poland. Absența mușchiului excluzând sindromul Poland este foarte rar (0,01% din populație).

Putem găsi o digitațiune separată în partea inferioară a mușchiului (mușchiul pectoralis quartus)

Mușchiul pectoral mic

În majoritatea cazurilor mușchiul prezintă trei digitațiuni, cu originea de pe marginea superioară și suprafața externă ale coastelor trei-cinci. Uneori numărul și originea digitațiilor poate varia.

În cazuri foarte rare este prezent o digitațiune cu originea de pe prima coastă, cu inserția pe procesul coracoid (mușchiul pectoralis minimus). De asemenea se poate găsi o digitațiune separată în partea inferioară a mușchiului (mușchiul pectoralis tertius).

Originea mușchiului uneori poate avea următoarele variații: de la coasta II până la coasta V, de la II până la IV sau de la III până la IV.

Mușchiul poate lipsii în întregime în sindromul Poland în cazul dacă lipsește și pectoralul mare.

Mușchiul subscapular

Cea mai raportată variantă este duplicația mușchiului, cu o prevalență de 5%. În acest caz avem un fascicul inferior (mușchiul subscapular accesor sau subscapularul mic), care se desprinde de la nivelul marginii laterale a omoplatului, îndreptându-se spre capsula glenohumerală sau spre periostul aflat medial de șanțul intertubercular al humerusului.

Poate fi prezent în 3,8% din cazuri un mușchi sub denumirea de mușchiul subscapular-rotund-dorsal, care poate avea trei forme: cu originea de pe suprafața subscapularului, al marelui dorsal sau de pe ambele, fuzionează cu inserția subscapularului.

Mușchiul dințat anterior

În mod normal mușchiul prezintă nouă digitațiuni, cu originea de pe fața laterală a primelor nouă coaste. În unele cazuri prima și ultima digitațiune poate lipsi și uneori chiar și porțiunea mijlocie a mușchiului. Uneori mușchiul poate fuziona parțial cu mușchiul ridicător al omoplatului.

Artera axilară

Artera axilară în general are șase ramuri, care prezintă numeroase variații referitor la locul de origine sau la bifurcația lor. Variațiile sunt prezente după unele studii în 90%, după alte doar în 3,7%. În general este împărțit în trei părți în funcție de relația lui cu mușchiul pectoral mic.

De multe ori se poate găsi o arteră toracică în formă de aripă, cu originea din a doua porțiune a arterei axilare, care vascularizează țesutul adipos, țesutul limfatic și tegumentul axilei. Acesta este descris sub denumirea de “alar thoracic artery” în terminologia engleză ( nu există traducere în terminologia anatomică latină sau română, dar s-ar putea folosi denumire de artera toracică limfo-adipoasă).

Uneori artera toracică laterală poate lipsi sau poate fi înlocuit cu ramurile perforante intercostale. Artera toracică laterală în unele cazuri emită o ramură cutanată, sau se poate îndrepta direct spre tegument (în acest caz poartă denumirea de artera toracică superficială), putem avea uneori și o arteră toracică laterală adițională cu nașterea din artera toracică supremă. Artera toracodorsală în 3% din cazuri ia naștere din artera toracică laterală.

În aproximativ o treime din cazuri artera subscapulară are un trunchi comun cu artera circumflexă humerală posterioară.

Artera profundă a brațului poate avea originea din artera axilară (13%) sau din artera circumflexă humerală posterioară (5-7%).

Uneori artera axilară poate ramifica în artera radială și ulnară și în cazuri foarte rare poate emite și artera interosoasă anterioară.

Vena axilară

Originea venei axilare este variabilă. În mod obișnuit se formează din unirea celor două vene brahiale, dar foarte des primește o contribuție important din vena bazilică. Lungimea se măsoară de la unirea venelor brahiale și este variabilă: vena poate lua naștere distal de spațiul axilar, din fosa axilară sau chiar și din apropierea claviculei.

Uneori este prezent o venă axilară accesorie (56,7% din cazuri). Poate avea originea din vena brahială laterală (55,9%), din vena brahială comună (32,4%) sau din vena brahială profundă (11,8%).

Plexul brahial

Forma, ramificația și compoziția nervilor este extrem de variabilă. Sunt descrise 38 de variații. Variațiile pot apărea la orice nivel al plexului brahial.

Nervii spinali uneori nu formează trunchiurile obișnuite, de exemplu poate lipsi trunchiul superior sau posterior sau poate fi prezent o ramură cu originea din trunchiul medial care se îndreaptă spre rădăcina medială a nervului median sau spre nervul ulnar. În general se găsesc șase nervi cu originea din porțiunea suprascapulară a plexului brahial.

Variațiile sunt frecvente și la nivelul fasciculelor.

Fasciculul lateral este format doar în 82% din partea anterioară a trunchiului superior și mijlociu. În 2-3% din cazuri fasciculul lateral poate primii fibre nervoase din trunchiul inferior sau nervul spinal VIII, iar în 3-4% din cazuri nu primește fibre nervoase din trunchiul mijlociu. În 86% din cazuri fasciculul lateral emite rădăcina laterală a nervului median.

Fasciculul medial în general este format din porțiunea anterioară a trunchiului inferior. Foarte rar poate fi absent.

Fasciculul posterior este absent în 2-4% din cazuri, dar după unele descrieri lipsește în 20% sau chiar și în 71% din cazuri, în aceste cazuri practic nervul radial și axilar iau naștere imediat după unirea celor trei trunchiuri secundare posterioare. Există publicații care neagă existența fasciculului posterior.

Nervul musculocutanat

În majoritatea cazurilor (89%) se desprinde din fasciculul lateral, dar poate primii ramuri comunicante din fasciculul posterior sau medial. Perforează și inervează mușchiul coracobrahial în majoritatea cazurilor și coboară în interstițiul dintre mușchiul biceps brahial și mușchiul brahial. Inervația este asigurată de o ramură unică în 60% din cazuri la bicepsul brahial, iar în 75-90% din cazuri la mușchiul brahial.

Nervul cutanat medial al brațului

În general derivă din fasciculul medial și în majoritatea cazurilor este unică (83%), în restul cazurilor este ramificată și prezintă conexiuni cu nervul cutanat medial al antebrațului, respectiv cu nervul intercostobrahial. Inervează tegumentul în partea medială a brațului cu o extensie foarte variabilă.

Nervul cutanat medial al antebrațului

Nervul cutanat medial al antebrațului ia naștere din fasciculul medial foarte aproape de originea nervului ulnar. La începutul traiectului se găsește medial de artera axilară, dar după o scurtă porțiune devine superficial și coboară între arteră și vena axilară. În partea superioară a brațului se găsește pe partea antero-medială a arterei axilare.

Uneori primește ramuri din nervul intercostobrahial sau comunică cu nervul ulnar. În 20% din cazuri prezintă un trunchi comun cu nervul median al brațului. De asemenea sunt descrise cazuri în care nervul pectoral medial, cutanat medial al brațului și cutanat medial an antebrațului prezintă un trunchi comun.

Inervează distal partea antero-medială a antebrațului și comunică cu restul nervilor din regiune: nervul cutanat medial al brațului și cu ramurile palmare a nervului medial și ulnar.

Nervul median

În general se formează în anteriorul arterei axilare din două rădăcini voluminoase al fasciculului medial și lateral (85% din cazuri). Foarte rar unirea celor două rădăcini se găsește posterior de arteră sau în diferite poziții. Nervul poate fi bifid la nivelul antebrațului în 3% din cazuri.

Ramificarea nervului la nivelul palmei este foarte variabilă, sunt descrise numeroase variații referitoare la nervii palmari cutanați și la ramificația nervului în nervii digitali palmari comuni.

Nervul ulnar

Nervul ulnar uneori poate primi ramuri comunicante din nervul median la nivelul brațului și a antebrațului. Sunt raportate cazuri cu comunicări observate între nervul ulnar și nervul radial, acestea în general apar la nivelul proximal al brațului, dar există cazuri și cu comunicări între nervul ulnar și ramura superficială a nervului radial.

Ramura cutanată palmară a nervului ulnar în general ia naștere proximal de încheietura mâinii cu aproximativ 11-13 cm și este prezent în 14-90% din cazuri, în funcțiile de studiile publicate.

În unele cazuri nervul trifurcă în canalul Guyon față de cazul obișnuit în care este bifurcat într-o ramură superficială și profundă. În acest caz avem o ramură profundă motorie și două ramuri superficiale senzitive.

Ramura profundă a nervului ulnar în general urmărește traiectul arcadei palmare profunde.

Distribuția ramurilor senzitive este variabilă, în 80% din cazuri este prezent distribuția obișnuită în care sunt inervate senzitiv ambele margini a degetului cinci și marginea ulnară a degetului patru, în 15% din cazuri sunt inervate două degete și o jumătate, iar în 5% din cazuri două degete sunt inervate de ramurile senzitive a nervului ulnar.

Nervul radial

În general este continuarea fasciculului posterior de la nivelul de origine a nervului axilar, dar poate fi formată în 20% din cazuri din unirea trunchiului superior, mijlociu și inferior.

Sunt raportate cazuri în care nervul radial comunică cu nervul cutanat antebrahial medial, nervul cutanat lateral al antebrațului (32%), nervul median (4—40% în funcție de studiile publicate) și nervul ulnar într-un procentaj foarte variabil.

În general se bifurcă în fosa cubitală sau deasupra canalului supinator într-o ramură superficială și una profundă.

Ramura profundă a nervului radial perforează mușchiul supinator și în general inervează mușchii din regiunea posterioară a antebrațului.

Ramura superficială are un traiect asemănător cu artera radială la nivelul antebrațului, după care se îndreaptă spre regiunea posterioară a mâinii. Inervația senzitivă a dosului mâinii și a dosul degetelor este dată de ramura superficială a nervului radial și de ramura cutanată dorsală a nervului median. Între acestea există ramuri comunicante.

Teritoriul inervat este variabil. În varianta clasică nervii digitali dorsali proprii provin din ramura superficială a nervului radial pentru primele cinci margini de degete, iar din ramura dorsală a nervului ulnar pentru ultimele 5 margini de degete. Datele clinice totuși sunt diferite. Într-o ruptura totală a nervului radial este prezent o pierdere senzorială a părții dorsale a degetelor cu următoarele variante: în 33% afectează doar partea dorsală a policelui, în 33% primelor două degete, 17% primele două degete și jumătatea radială a degetului mijlociu, 17% primele trei degete și jumătatea radial a inelarului.

REGIUNILE BRAHIALĂ ȘI CUBITALĂ ANTERIOARĂ

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Koher, bisturiu, foarfecă de disecție.

Poziția cadavrului: decubit dorsal, membrul superior în ușoară abducție (30⁰-60⁰), antebrațul ușor în flexie, în supinație.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

humerus: tuberozitatea deltoidiană, epicondilul lateral și medial,

radius: capul radiusului, tuberozitatea radială

ulna: procesul coronoidan

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

vena bazilică

vena cefalică

vena mediană a antebrațului

nervul cutanat brahial lateral superior

nervul cutanat brahial lateral inferior

nervul intercostobrahial

nervul cutanat brahial medial

nervul cutanat lateral al antebrațului

Planul fascial este alcătuit din fascia brahială, care emite două septuri în profunzime la nivelul șanțului bicipital medial și lateral. Septul intermuscular lateral al brațului este ușor de preparat și este recomandat păstrarea acestuia, iar cel medial trebuie îndepărtat în mare parte pentru asigurarea vizibilității formațiunilor vasculo-nervoase din interstițiul bicipital medial. Fascia brațului în partea medială a regiunii cubitale anterioare este întărit de partea aponevrotică a inserției bicepsului brahial.

Planul subfascial – se prepară mușchi, tendoane, artere, vene și nervi

Mușchi

La nivelul regiunii anterioare a brațului:

mușchiul biceps brahial

mușchiul coracobrahial

mușchiul brahial

mușchiul brahioradial

La nivelul regiunii anterioare a cotului se observă cele trei grupe musculare:

Grupa mijlocie: mușchiul biceps brahial, mușchiul brahial

Grupa medială:

în stratul superficial: mușchiul pronator rotund, mușchiul flexor radial al carpului, mușchiul palmar lung, mușchiul flexor ulnar al carpului

în stratul mijlociu: mușchiul flexor superficial al degetelor

în stratul profund: mușchiul flexor profund al degetelor

Grupa laterală: mușchiul brahioradial, mușchiul extensor radial lung al carpului, mușchiul extensor radial scurt al carpului, mușchiul supinator

Vase – în continuarea arterei axilare se găsește artera brahială (aceeași arteră, doar sub altă denumire) și ramurile acestuia la nivelul brațului, arterele sunt însoțite de vene satelite:

La nivelul regiunii anterioare a brațului:

artera brahială și venele brahiale (laterală și medială)

artera profundă a brațului

artera colaterală ulnară superioară

artera colaterală ulnară inferioară

La nivelul regiunii anterioare a cotului se observă bifurcația arterei brahiale și ramuri colaterale, recurente:

artera brahială

artera radială

artera ulnară

artera recurentă ulnară

artera recurentă radială

Nervi – continuarea ramurilor terminale ale plexului brahial

nervul median

nervul cutanat antebrahial medial

nervul musculocutanat

nervul ulnar

nervul radial și ramurile lui: r. superficială și r. profundă

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie longitudinală începând din mijlocul inciziei transversale descrisă în capitolul precedent spre mijlocul antebrațului, aproximativ la trei laturi de degete inferior de plica cotului. Este de recomandat urmărirea inciziei respective pe mijlocul reliefului bicepsului brațului.

Se continuă această incizie transversal în ambele părți până la limita laterală și medială a regiunii antebrațului.

Se separă pielea de fascia superficială disecând subcutisul spre lateral și medial.

Se identifică venele din planul subcutanat și se prepară acestea:

Vena cefalică se găsește în partea laterală a regiunii, prin disecția planului subcutanat, se așază în șanțul bicipital lateral.

Vena bazilică este vizibilă în jumătatea inferioară a brațului, în șanul bicipital medial, se observă că aceasta perforează fascia printr-un orificiu (hiatus basilicus).

Vena mediană a cotului este o venă cu traiect scurt, venă de conexiune între vena cefalică și bazilică. În majoritatea cazurilor are un traiect din spre lateral spre medial.

La nivelul fosei cubitale se observă conexiuni între vena cefalică și bazilică.

Se caută nervul cutanat lateral al antebrațului în partea laterală a regiunii cubitale. Acesta este continuarea nervului musculocutanat și devine superficial în treimea inferioară a regiunii, lateral bicepsului.

În continuare se caută nervul cutanat medial al antebrațului, acesta devine superficial trecând prin “hiatus basilicus” medial de vena bazilică. În partea inferioară a brațului are traiect comun cu vena bazilică. Ajungând în regiunea anterioară a cotului se îndreaptă spre partea medială a antebrațului.

Se incizează longitudinal fascia brațului urmărind linia mijlocie a regiunii. În partea superioară și inferioară a acestei incizii continuăm cu incizii laterale și mediale, apoi se reflectă cele două părți.

În partea medială și laterală a fasciei reflectate se observă cele două septuri intermusculare (lateral și medial). Acestea separă musculatura brațului într-un compartiment anterior pentru flexori și unul posterior pentru extensori.

Se prepară bicepsul brahial și mușchiul coracobrahial. Se observă că bicepsul brahial se formează în partea superioară a brațului din două capete.

Capul scurt al bicepsului brahial are origine comună cu mușchiul coracobrahial, aceștia având un traiect comun în mare parte.

Tendonul capului lung al bicepsului coboară în șanțul intertubercular, fiind acoperit de mușchiul deltoid și inserția pectoralului mare.

Se notifică cum nervul musculocutanat perforează mușchiul coracobrahial.

Se prepară conținutul interstițiului bicipital medial, se observă nervii deplasați în jurul arterei brahiale:

Se urmărește traiectul nervului medial și ulnar spre inferior pornind din regiunea axilară.

Se observă că nervul ulnar perforează septul, trecând în compartimentul posterior al brațului.

Nervul median urmărește traiectul arterei brahiale. În jumătatea superioara a regiunii brahiale este anterior de acesta, după care în treimea inferioară al brațului încrucișează artera dinspre anterior spre medial.

Nervul cutanat medial al antebrațului urmărește artera, fiind anterior de acesta. Părăsește interstițiul bicipital medial perforând fascia brahială, la jumătatea brațului.

Se prepară artera brahială urmărind traiectul ei, se izolează ramurile colaterale și venele satelite:

Artera brahială se găsește înaintea septului intermuscular medial, este însoțită de două vene satelite, anastomozate între ele. Cele două vele brahiale uneori împreună cu vena bazilică formează o venă voluminoasă (vena axilară) în partea superioară a regiunii.

Artera profundă a brațului se desprinde în superiorul regiunii și se atașează nervului radial.

Artera colaterală ulnară superioară are originea la mijlocul regiunii, perforează septul intermuscular medial și trece în regiunea posterioară a brațului.

Artera colaterală ulnară inferioară se desprinde în partea inferioară a regiunii, după un scurt traiect perforează septul și părăsește regiunea.

Se urmărește corpul muscular al bicepsului brahial spre inferior și se disecă tendonul acestuia (tendonul bicepsului brahial) până la tuberozitatea radiusului. Se observă aponevroza mușchiului biceps brahial, care se desprinde la două laturi de degete superior de plica cotului, acesta întărește partea medială a fasciei antebrațului.

Se secționează aponevroza bicipitală și se observă ramificarea arterei brahiale:

Artera radială coboară oblic într-un sens inferolateral, în spațiul dintre mușchiul brahioradial și pronatorul rotund, este însoțită de două vene satelite de dimensiuni mici. Imediat după originea arterei radiale acesta emite o ramură recurentă (artera recurentă radială), care urcă spre interstițiul bicipital lateral. La început este acoperit de partea superioară a mușchiului brahioradial.

Artera ulnară coboară într-un sens inferomedial, intră în profunzime între flexorul superficial și profund al degetelor, este însoțit de venele satelite. Deasupra inserției mușchiului brahial pe tuberozitatea ulnară, emite două ramuri:

artera recurentă ulnară care se îndreaptă spre șanțul nervului ulnar

artera interosoasă comună, o ramură scurtă, care pătrunde în profunzime și se așază pe partea proximală a membranei interosoase.

Se urmărește nervul median până la pătrunderea acestuia în antebraț între cele două capete a pronatorului rotund. Păstrăm ramurile musculare emise pentru grupa mușchilor flexori.

Se separă capetele bicepsul brahial la mijlocul corpului și se reflectă cele două părți ale mușchiului. Se observă nervul musculocutanat coborând pe suprafața anterioară a mușchiului brahial.

În profunzimea interstițiului bicipital lateral, anterior de septul intermuscular se observă apariția nervul radial. Ulterior coboară între mușchiul brahial și brahioradial. La nivelul articulației cotului se bifurcă în două ramuri:

Ramura superficială care coboară așezat pe mușchiul supinator, acoperit la început de mușchiul brahioradial.

Ramura profundă care perforează mușchiul supinator și trece în regiunea posterioară a antebrațului.

După urmărirea pașilor descrise anterior devine vizibil conținutul fosei cubitale. Acesta are o formă triunghiulară, și este delimitat lateral de mușchiul brahioradial, medial de pronatorul rotund, iar în profunzime este tapetat de mușchiul brahial și supinator. Conținutul fosei pornind din medial spre lateral cuprinde următoarele formațiuni: nervul median, artera brahială cu bifurcația acesteia, vene satelite omonime, tendonul bicepsului brahial și nervul radial cu bifurcația lui.

Variații anatomice

Mușchiul coracobrahial

Mușchiul poate avea o parte superficială și una profundă: în 16% din cazuri cele două părți sunt complet separate, în 8% sunt separate parțial, iar în 76% mușchiul nu este separat. În cazul în care avem două straturi, nervul musculocutanat coboară între acestea. În unele cazuri nervul nu traversează mușchiul. Alteori se inseră pe capul chirurgical al humerusului sau pe capsula articulară a umărului. Uneori este conectat de mușchiul brahial sau capul medial al tricepsului, rareori fuzionează cu mușchiul brahial.

Poate fi prezent un mușchi accesor (coracobrahialis accesorius) cu originea de pe procesul coracoid și cu inserția în partea tendinoasă a marelui dorsal. Uneori poate fi absent.

Mușchiul biceps brahial

Este un mușchi cu numeroase variații anatomice. Uneori avem un cap adițional cu originea de pe humerus. Bicepsul brahial cu mai mult de două capete este prezent în 8% din populația Chinei, 10% Europa, 12% Africa, 18% Japonia. Mușchiul poate avea chiar și patru sau cinci capete.

Capul lung poate lipsi sau uneori este slab dezvoltat și poate avea originea din: șanțul bicipital, tuberculul mare, tuberculul mic, capsula articulară a umărului sau de pe tendonul pectoralului mare. Poate primi fascicule aditive din mușchiul deltoid. Capul scurt de asemenea poate fi slab dezvoltat sau poate fi absent.

În partea distilă se pot găsi fascicule musculare foarte variabile cu diferite locuri de inserție pe formațiunile din împrejur.

Mușchiul brahial

Foarte frecvent prezintă subdiviziuni în număr de doi sau mai mult, uneori este absent. Poate avea o parte superficială și profundă sau o parte laterală și medială în funcție de așezarea subdiviziunilor. Partea medială poate fuziona cu mușchiul coracobrahial, iar partea laterală poate fuziona cu mușchiul brahioradial.

Mușchiul brahioradial

Mușchiul poate fi unit cu mușchiul brahial într-un procentaj de 2-3%. Originea poate fi extinsă spre proximal, până la tuberozitatea deltoidiană, uneori poate fi conectat prin câteva fibre musculare chiar și cu deltoidul.

Uneori inserția mușchiului poate fi la nivelul oaselor carpiene (navicularul, trapezul) sau chiar pe baza metacarpianului trei.

Artera brahială

Sunt prezente variații anatomice majore în 25% din cazuri.

Artera brahială poate fi încrucișată de fascicule musculare provenite din mușchii: coracobrahial, biceps brahial, brahial și pronatorul rotund.

Foarte des (70% din cazuri) se ramifică mult mai proximal (la diferite nivele a regiunii brahiale) decât în varianta obișnuită în: artera radială, ulnară și interosoasă comună.

Foarte des artera radială ia naștere mult mai proximal, după ce lasă un trunchi comun pentru artera ulnară și interosoasă comună. Rareori artera ulnară ia naștere mai proximal și rămâne un trunchi comun pentru artera radială și interosoasă comună.

În 75% din cazuri este prezent varianta clasică de relație dintre arteră și nervul median (artera fiind posterior de rădăcinile nervului).

În cazul în care artera coboară în anteriorul rădăcinilor nervului median (5-9% din cazuri), sau se bifurcă la acest nivel într-o ramură anterioară și posterioară față de nervul median, se descrie o arteră brahială superficială (și profundă în cazul bifurcării; pentru a nu se confunda cu artera brahială profundă din varianta obișnuită, acesta se va numii doar artera brahială). În cele mai multe cazuri artera brahială superficială se ramifică în fosa cubitală în artera radială și ulnară, iar artera brahială (profundă) va fi trunchiul comun pentru artera subscapulară și circumflexele humerale. În cazuri rare cele două ramuri se reunesc după un scurt traiect, sau își continuă traiectul ca și artera radială și ulnară.

Artera brahială profundă

În general are originea din partea superioară a arterei brahiale, se atașează nervului radial și bifurcă în două artere colaterale (artera colaterală radială și colaterală medie).

Sunt descrise șapte tipuri de variații ale arterei brahiale profunde. Poate fi dublată, triplată, poate prezenta o origine comună cu artera colaterală ulnară superioară, cu artera circumflexă humerală posterioară sau cu cea subscapulară. Foarte rar poate lipsi în totalitate.

Artera colaterală ulnară superioară și inferioară

În general artera colaterală ulnară superioară are originea din partea proximală, iar cea inferioară din partea distală a arterei brahiale.

Artera colaterală ulnară superioară poate avea un trunchi comun cu artera profundă a brațului. Este descris și o variantă de trifurcație a arterei brahiale în artera radială, ulnară și colaterală ulnară superioară.

Artera colaterală ulnară inferioară uneori are originea din artera ulnară.

Vena cefalică

Poate lipsi în 16% din cazuri. În unele cazuri poate fi drenat în vena cefalică a antebrațului la nivelul fosei cubitale, sau poate fi foarte subțire în 4,5% din cazuri. Foarte rar se varsă în vena subclaviculară trecând deasupra claviculei sau perforând mușchiul subclavicular. Uneori se varsă în vena bazilică, în jugulara externă sau internă.

Vena bazilică

În general este mai voluminoasă decât vena cefalică. După originea lui de la nivelul cotului perforează fascia la treimea inferioară a brațului și se varsă în vena brahială medială în majoritatea cazurilor la diferite nivele ale brațului. În 7% din cazuri urcă și se varsă în vena axilară în apropierea claviculei. Sunt descrise cazuri în care este foarte subțire (1%) sau foarte rar este prezent o venă bazilică accesorie. Nu sunt raportate cazuri în care vena bazilică să lipsească în totalitate.

Venele fosei cubitale

În mod clasic descriem patru tipuri de desene venoase în planul subcutanat a fosei cubitale: tipul M, cel mai frecvent, care apare în 60% din cazuri, tipul Y în 30%, tipul N în 8% și tipul W în 2% din cazuri. În afară de acestea sunt raportate și alte tipuri cu diferite incidențe.

Vena mediană a cotului

Este prezent într-o proporție de 85,5% din cazuri, și lipsește în 8%, 14,5% sau 29,5% din cazuri (în funcție de diferite studii publicate). Poate fi duplicat în 2,2%, 8,5% sau 16% din cazuri.

Nervi

Vezi capitolul Regiunea axilară.

REGIUNEA ANTEBRAHIALĂ ȘI CARPIANĂ ANTERIOARĂ

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit dorsal, membrul superior în ușoară abducție (30⁰-60⁰), antebrațul ușor flectat, în supinație.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

humerus: epicondilul lateral și medial

radius: capul, marginea laterală și procesul stiloidian

ulna: capul, marginea medială și procesul stiloidian

oasele carpiene: proeminența laterală (tuberculul scafoidului și al trapezului) și proeminența medială (osul pisiform și cârligul hamatului)

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni

vena bazilică antebrahială

vena cefalică antebrahială

vena mediană a antebrațului

nervul cutanat lateral al antebrațului

nervul cutanat medial al antebrațului

Planul fascial alcătuit din:

fascia antebrahială, trimite un sept intermuscular în profunzime în partea laterală a antebrațului separând mușchii anteriori de cei posteriori; în partea medială a antebrațului se inseră pe marginea medială a ulnei.

retinaculul flexorilor, se găsește extins între cele două eminențe carpiene

Planul subfascial – se prepară mușchii, tendoanele acestora, arterele, venele și nervii regiunii.

Mușchi – la nivelul regiunii anterioare a antebrațului se observă două coloane musculare (majoritatea aparțin de mușchii epicondilieni mediali și laterali). Mușchii sunt așezate în mai multe straturi (sunt descrise două, trei sau patru straturi în literatura de specialitate). În cărțile de disecție în general se descriu patru straturi:

Stratul superficial (I), care cuprinde următorii mușchi, dinspre lateral spre medial ordinea fiind:

mușchiul brahioradial

mușchiul pronator rotund (capul superficial)

mușchiul flexor radial al carpului

mușchiul palmar lung

mușchiul flexor ulnar al carpului

Stratul II:

mușchiul extensor radial lung al carpului

mușchiul pronator rotund (capul profund)

mușchiul flexor superficial al degetelor

Stratul III:

mușchiul extensor radial scurt al carpului

mușchiul flexor lung al policelui

mușchiul flexor profund al degetelor

Stratul profund (IV):

mușchiul supinator – în partea proximală a regiunii

mușchiul pronator pătrat – în partea distală a regiunii

În partea distală a regiunii și la nivelul regiunii carpiene anterioare se observă tendoanele mușchilor precizați mai sus. La acest nivel între tendoanele flexorului profund al degetelor și mușchiul pronator pătrat se observă spațiul Pirogov-Parona.

Vasele și nervii formează mănunchiuri vasculo nervoase, situate în interstițiile musculare:

mănunchiul vasculonervos radial format din:

artera radială și venele satelite

ramura superficială a nervului radial

mănunchiul vasculonervos ulnar

artera ulnară și venele satelite

nervul ulnar

mănunchiul vasculonervos median

artera mediană a antebrațului și venele satelite

nervul median

mănunchiul vasculonervos interosos

artera interosoasă anterioară și venele satelite

nervul interosos anterioară

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie longitudinală în mijlocul regiunii anterioare a brațului, pornind de la limita superioară a regiunii (partea terminală a inciziei precedente în capitolul precedent) care se continuă până la limita distală a regiunii carpiene.

La capătul distal a inciziei precedente se continuă transversal în ambele părți până la limita laterală și medială dintre cele două regiuni carpiene.

Se separă pielea de fascia superficială disecând subcutisul spre lateral și medial până la limitele respective ale regiunii antebrațului, respectiv încheieturii mâinii.

Se identifică venele din planul subcutanat și se curăță acestea:

Vena cefalică antebrahială urcă în partea laterală a regiunii.

Vena bazilică antebrahială este vizibil în partea medială a antebrațului, acesta va perfora fascia în regiunea anterioară a brațului.

Vena mediană a antebrațului se găsește pe linia mediană a antebrațului, în șanțul median, aceasta la nivelul cotului se poate vărsa în oricare dintre venele antebrațului.

Cele trei vene principale formează numeroase anastomoze între ele.

Se observă că nervii cutanați antebrahiali se ramifică în planul subcutanat. Se încerca păstrarea celor voluminoase.

Se efectuează o incizie longitudinală pe fascia antebrațului urmărind linia mijlocie a regiunii până la partea întărită a acestuia de retinaculul flexorilor aflat la nivelul carpului; în partea superioară și inferioară a acestei incizii se continuă cu incizii laterale și mediale, apoi se reflectă cele două părți.

Se secționează longitudinal retinaculul flexorilor și se practică câte două incizii spre lateral și medial în partea proximală și distală a retinaculului. Se observă canalul carpian acoperit de acest retinacul. Retinaculul flexorilor este extins între cele două proeminențe carpiene.

Se urmărește tendonul flexorului ulnar al carpului până la inserția acestuia pe osul pisiform.

Se identifică și se disecă mănunchiul vasculonervos radial. La început acesta se găsește între mușchii brahioradial și pronatorul rotund, după aceea pe un scurt segment este acoperit de mușchiul brahioradial. În treimea distală a regiunii artera intră în șanțul pulsului între tendonul brahioradialului și flexorului radial al carpului, iar nervul se îndreaptă spre regiunea posterioară a antebrațului pe sub tendonul brahioradialului.

Se separă mușchii stratului superficial (I) al antebrațului, din sens lateral spre medial acestea sunt următoarele: mușchiul brahioradial, mușchiul pronatorul rotund, mușchiul flexor radial al carpului, mușchiul palmarul lung, mușchiul flexor ulnar al carpului. Din partea distală a antebrațului mușchii se continuă doar prin tendoane.

Se secționează mușchii din stratul superficial la mijlocul corpilor acestora și se reflectă aceștia. Mușchii se pot conversa doar prin secționare inserției pronatorului rotund pe radius astfel devin vizibile structurile centrale mai importante.

Se identifică mușchii din stratul II al regiunii anterioare a antebrațului:

Mușchiul extensor radial lung al carpului aflat în lateralul antebrațului pe corpul radiusului.

Mușchiul flexorul superficial al degetelor, în partea medială a stratului respectiv, care acoperă parțial membrana interosoasă antebrahială și o parte din corpul ulnar.

Se secționează flexorul superficial al degetelor în mijlocul acestuia sau prin porțiunea care acoperă membrana interosoasă și se reflectă cele două părți.

Se observă nevul median sub flexorul superficial al degetelor, este însoțit de artera mediană a antebrațului. La nivelul încheieturii mâinii nervul devine superficial și vizibil între tendonul palmarului lung și tendonul flexorului radial al carpului. Intră în canalul carpian îndreptând spre regiunea palmară anterioară.

Se caută mănunchiul vasculonervos ulnar pe următorul traiect:

La început coboară oblic îndreptându-se spre medial, acoperit de grupa flexorilor, apoi intră în interstițiul dintre flexorul superficial și profund al degetelor, în partea medială a acestora.

La nivelul inferior al antebrațului devine mai superficial și se găsește între tendonul flexorului superficial al degetelor și flexorul ulnar al carpului.

Se îndreaptă spre palmă, trecând anterior de retinaculul flexorilor, traversând canalul ulnar “Guyon”.

Artera emite numeroase ramuri, cea mai importantă fiind artera interosoasă comună (vezi la regiunea cotului), acesta se ramifică într-o arteră anterioară și posterioară.

Se observă următorul strat muscular III :

În partea laterală a regiunii anterioare a antebrațului (lateral de radius) extensorul radial scurt al carpului.

Anterior de corpul radiusului, distal de jumătatea acestuia se identifică flexorul lung al policelui.

Flexorul profund al degetelor, cu originea de pe membrana interosoasă, partea anterioară și medială a ulnei.

Se secționează flexorul profund al degetelor la mijlocul acestuia.

Devine vizibil stratul muscular profund (IV) al antebrațului, mănunchiul vasculonervos interosos anterior și membrana interosoasă antebrahială.

Dintre mușchi în partea proximală a antebrațului se observă mușchiul supinator, acesta având originea (profundă) la nivelul antebrațului de pe creasta supinatorului ulnei.

În partea distală a regiunii în profunzime se observă extins între radius și ulnă mușchiul pronator pătrat.

Mănunchiul vasculonervos interosos anterior se găsește pe fața anterioară a membranei interosoase. Cuprinde artera interosoasă anterioară și nervul interosos anterior.

Se urmărește traiectul arterei radiale, acesta părăsește regiunea anterioară a carpului, sub procesul stiloidian al radiusului.

Variații anatomice

Mușchiul rotund pronator

Sunt raportate cazuri în care există o extensie proximală a mușchiului cu originea de pe procesul supracondilar al humerusului (variantă anatomică prezentă 0,1 – 2,7% din populație) sau cu originea din ligamentul Struthers ( ligament extins între procesul supracondilar și epicondilul medial). Există descris și un caz în care mușchiul are trei capete, al treilea având originea de pe tendonul bicepsului brahial. Capul ulnar poate lipsi în 3% din cazuri sau slab dezvoltat în 6%.

Mușchiul poate fi separat pe întregimea traiectului, iar capetele pot fi divizate.

Nervul median trece între cele două capete ai mușchiului în 95% din cazuri, în 0,25% din cazuri trece între mușchiul pronator și flexorul profund al degetelor, iar în 0,25% din cazuri perforează capul humeral al mușchiului.

Sunt raportate cazuri în care mușchiul trimite fascicule pentru următorii mușchi învecinați: brahial, palmarul lung, flexorul radial al carpului, flexorul superficial al degetelor.

Mușchiul flexor radial al carpului

În partea proximală, poate primi fascicule musculare adiționale de la inserția tendinoasă a bicepsului, din mușchiul brahial, procesul coracoid a ulnei sau din partea anterioară a radiusului.

Inserția prezintă frecvent variații, poate insera parțial sau complet pe osul trapez. Sunt descrise cazuri în care se inseră parțial pe retinaculul flexorilor sau pe osul navicular, pe baza metacarpienelor III și IV.

Tendonul mușchiului se inseră în 90% din cazuri pe metacarpianul II, în 7,5% trimite un fascicol și pe metacarpianul III, iar în 2,5% lipsește.

Mușchiul palmar lung

Este cel mai variabil mușchi din corpul uman, poate lipsi în 20% din cazuri la rasa albă, 4% la afro-americani, 4% la japonezi. Este absent mai frecvent la femei și pe membrul superior stâng.

Inserția este la fel de variabilă: se poate insera pe fascia antebrațului, pe tendonul flexorului ulnar al carpului, retinaculul flexorilor, osul pisiform, navicular, abductorul scurt al policelui, fascia sau mușchii hipotenarului, sau pe una dintre tendoanele flexorilor de la nivelul articulației metacarpofalangiene.

Mușchiul flexor ulnar al carpului

În partea proximală poate primi un fascicul adițional de pe procesul coronoid sau de pe tricepsul brahial.

Sunt descrise cazuri cu inserții parțiale în retinaculul flexorilor. Uneori inserția metacarpiană V poate fi extinsă până la metacarpianul IV sau chiar și la nivelul metacarpianul III.

Mușchiul flexor superficial al degetelor

Mușchiul are o structură foarte complicată, în general prezintă două capete, și este compus din două straturi, partea profundă fiind separată la rândul lui tot în două părți pentru inelar și degetul mic.

Originea este foarte variabilă, cele mai frecvente variații sunt cazurile în care capul radial lipsește (7,5% din cazuri) sau este slab dezvoltat (în 12,5% din cazuri).

Uneori se pot găsi fascicule care conectează cele două straturi. Este des conectat prin fasciculele cu flexorul lung al policelui sau flexorul profund al degetelor.

Mușchiul flexor lung al policelui

Este un mușchi unic speciei umane, la maimuțe se găsește un tendon din flexorul profund al degetelor pentru police. Uneori acest caz este prezent și la om, sau mușchiul este fuzionat cu tendonul indexului din flexorul profund al degetelor. În unele cazuri mușchiul lipsește.

Mușchiul flexor profund al degetelor

În general are originea de pe cele 2/3 superioare a feței anterioare și mediale ale ulnei și de pe membrana interosoasă a antebrațului. Foarte des are originea și de pe partea proximală a radiusului (33% sau 16%, rezultate obținute din diferite studii). În 11% din cazuri este fuzionat cu flexorul superficial al degetelor.

Se pot găsi fascicule adiționale cu originea de pe diferite formațiuni: în 40% din cazuri cu originea de pe apofiza coronoidă, 1,5% de pe una din epicondilii humerusului, 12,5% din flexorul lung al policelui. Des se găsește o conexiune tendinoasă între tendonul flexorului lung al policelui și tendonul indexului, caracteristic speciei umane.

Mușchiul extensor radial lung și scurt al carpului

Uneori cei doi mușchi sunt fuzionate parțial sau complet, uneori având un singur corp cu două sau trei tendoane inserate pe oasele metacarpiene.

Putem găsi foarte multe conexiuni fasciculare între cei doi mușchi, și uneori se poate găsi un extensor radial accesor.

Tendoanele pot fi despărțite în mai multe fascicule și se pot insera pe metacarpienele II, III sau uneori pe osul trapez.

Mușchiul supinator

Este alcătuit în general din două straturi, ramura profundă a nervului radial trecând între acestea. De cele mai multe ori straturile sunt greu separabile. Sunt raportate în literatură foarte puține variații anatomice.

Mușchiul pronator pătrat

Mușchiul are mai multe straturi în unele cazuri: în 13% două, 1% trei, 1% patru. Foarte rar este prezent un fascicul adițional între fața medială a ulnei și osul pisiform, numit mușchiul ulnocarpal.

Ramificarea arterei brahiale

Varianta clasică de bifurcație a arterei brahiale la nivelul fosei cubitale în artera radială și ulnară apare în 84% din cazuri. În 70% artera radială, ulnară și interosoasă comună sunt ramurile directe ale arterei brahiale.

În 6% din cazuri artera radială și ulnară au originea din artera brahială superficială (vezi descrierea la artera brahială). În 5% din cazuri artera radială este continuarea arterei brahiale superficiale, iar artera ulnară și interosoasă comună sunt ramurile arterei brahiale; în acest caz poate fi prezent și o anastomoză între artera brahială și brahiala superficială (3%).

Artera radială

Artera radială este ramura mai mică, externă a arterei brahiale.

Poate fi dublată la nivelul antebrațului în 1% din cazuri, prezentând o ramură profundă.

Originea înaltă a arterei radiale este o variantă comună, prezentă în 14,3% din cadavrele studiate și 9,8% după examinările radiologice. Mai rar în 1,2% din cazuri naște chiar din artera axilară.

Artera radială recurentă formează diferite variații de anastomoze cu arterele colaterale a cotului, uneori poate lipsi.

În 96% din cazuri partea terminală a arterei radiale trece între metacarpianul unu și doi, în 2% bifurcă și trimite câte o ramură între metacarpienele I-II, respectiv II-III, iar în 1% din cazuri traversează spațiul dintre metacarpienele II și III. În cazul în care avem o arteră radială dublată, ramura superficială trece spre palmă între metacarpianul unu și doi, iar cea profundă între doi și trei.

Variațiile arterei radiale au o importanță clinică deosebită, mai ales în specialitatea de cardiologie intervențională.

Artera ulnară

Este descrisă ca ramura mai voluminoasă a arterei brahiale, fiind ramura de bifurcație internă a acesteia. Încă în fosa cubitală dă naștere la două artere recurente ulnare și la artera interosoasă comună.

Este prezent o arteră ulnară superficială în 0,7-9,4% din cazuri cu originea din artera brahială sau din artera axilară, acesta poate fi prezent chiar și bilateral.

Ramurile arterei ulnare pot prezenta următoarele variații: artera interosoasă anterioară și posterioară pot naște direct din artera ulnară, artera interosoasă comună poate proveni din artera axilară sau din artera radială, interosoasa recurentă poate deriva din interosoasa comună (în cazul obișnuit are originea din interosoasa posterioară).

În cele mai multe cazuri părăsește încheietura mâinii prin canalul ulnar.

Artera mediană

Principala sursă de sânge a mâinii în dezvoltarea embriologică este dată de artera mediană. Această arteră poate persista în 8% din populație.

Aceasta are originea din artera ulnară în 3% din cazuri distal, iar în 2% din cazuri proximal de originea arterei interosoase comune. În 2% din cazuri are originea din artera interosoasă comună și în 1% din cazuri din artera interosoasă anterioară. În mai puțin de 1% poate avea originea din artera radială. Uneori din această arteră se formează artera interosoasă anterioară.

În unele cazuri artera mediană și interosoasă anterioară alimentează arcul palmar superficial, iar în absența arcului palmar acesta poate alimenta degetele.

Vena cefalică antebrahială

Se formează din rețeaua venoasă dorsală a mâinii, la început urcă pe marginea laterală a antebrațului. În partea proximală trece pe suprafața anterioară a antebrațului spre fosa cubitală unde poate prezenta trei forme: tipul 1 (19% din cazuri) în care la acest nivel emite vena mediană a cotului, tipul 2 (27% din cazuri) devine duplicat, tipul 3 (43% din cazuri) primește o venă cefalică accesorie (după unele descrieri sub denumirea de vena radială accesorie). În 1% din cazuri se varsă în vena bazilică a antebrațului.

Prezența venei cefalice accesorie este foarte variabilă în funcție de studiile publicate (prezent în 8% până la 82% din cazuri).

Vena bazilică antebrahială

Traiectul venei este remarcabil de constant. În 70,5% din cazuri primește ca afluent vena mediană a cotului. În 27% are ca afluent direct vena mediană a antebrațului, iar în 19,7% primește ca afluent una dintre diviziunea venei mediane a antebrațului. Foarte rar este duplicat (1% sau 2,5% din cazuri) sau este prezent o venă bazilică accesorie a antebrațului.

Vena mediană a antebrațului

Prezintă numeroase variații la formarea lui, la traiect și la partea terminală. După ce urcă pe mijlocul antebrațului se termină în vena mediană a cotului (43-54,5% din cazuri), în vena bazilică (35-44% din cazuri) sau dividă în vena mediocefalică și mediobazilică (1-27,5% din cazuri). Este absent în 2-4% din cazuri.

Nervi

Vezi capitolul Regiunea axilară.

REGIUNEA PALMARĂ

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit dorsal, membrul superior în ușoară abducție (30⁰-60⁰), antebrațul ușor flectat, în supinație.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

oasele carpiene: proeminența laterală (tuberculul scafoidului și a trapezului) și proeminența medială (osul pisiform și cârligul hamatului)

eminența tenariană în partea laterală a regiunii, format din mușchii tenarieni

eminența hipotenariană în partea medială a regiunii, format din mușchii hipotenarieni

plicile interdigitale extinse în spațiile interdigitale

În planul subcutanat și fascial se prepară următoarele formațiuni

aponevroza palmară, în continuarea mușchiului palmar lung; din aceasta se desprind septurile palmare lateral și medial

mușchiul palmar scurt – cu așezare subcutanată

Planul subfascial – se prepară mușchii, tendoanele acestora, arterele, venele și nervi regiunii.

Mușchi – la nivelul regiunii palmei se observă patru loje musculare:

loja tenariană – în partea laterală a regiunii alcătuit din mai multe straturi:

mușchiul abductor scurt al policelui – superficial

mușchiul flexor scurt al policelui și mușchiul opozant al policelui – stratul mijlociu

mușchiul aductor al policelui – stratul profund

loja hipotenariană – în partea medială a regiunii

mușchiul abductor al degetului mic – în stratul superficial a lojei

mușchiul flexor al degetului mic și mușchiul opozant al degetului mic – în profunzimea lojei

loja mediopalmară – în mijlocul palmei

conține tendoanele flexorului superficial și profund al degetelor și

mușchii lombricali atașat acestora

loja interosoasă – în profunzime, acoperit de loja mediopalmară

mușchii interosoși palmari și dorsali

Tendoanele mușchilor sunt învelite, la nivelul palmei, de teci sinoviale, acestea sunt vizibile și se pot prepara fără dificultăți. Este de recomandat păstrarea unor teci (la alegere).

Vase – se observă partea terminală a arterei ulnare și radiale, arcadele formate din acestea și ramurile lor terminale; majoritatea arterelor sunt însoțite de câte două vene satelite:

arcada palmară superficială – în loja mediopalmară

arterele digitale palmare comune

arterele digitale palmare proprii

arcada palmară profundă – în loja interosoasă

arterele metacarpiene palmare

ramuri perforante

Nervi – continuarea și bifurcația nervului median și ulnar în ramurile terminale

nervul median și ramurile lui:

nervii digitali palmari comuni

nervul ulnar și ramurile lui:

ramura profundă sau motorie

ramura superficială, din care iau naștere nervii digitali palmari proprii

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie longitudinală în mijlocul regiunii, pornind de la limita superioară a acesteia (partea terminală a inciziei precizate în capitolul precedent). Se continuă incizia până la baza degetului mijlociu.

La baza fiecărui deget facem câte-o incizie curbată urmărind pliurile digitopalmare.

Ulterior se practică câte o incizie longitudinală pe mijlocul degetelor până la partea distală ale acestora.

Se separă pielea de fascia superficială disecând subcutisul spre lateral și medial până la limitele regiunii.

Se urmărește tendonul palmarului lung și se curăță aponevroza palmară, acesta aflat imediat subcutan. În partea distală a regiunii se observă că din aponevroza se desprind patru bandelete și se inseră pe baza degetelor. În partea proximală a hipotenarului se observă fibrele musculare transversale a mușchiului palmar scurt.

Se secționează longitudinal aponevroza palmară pe linia mediană și se reflectă aceasta cu mare atenție. Se observă că emite două septuri la nivelul metacarpianului I și V. Astfel prin acestea delimitează loja tenariană și hipotenariană.

Se urmărește traiectul arterei ulnare spre palmă:

Partea terminală a arterei ulnare formează arcada palmară superficială anastomozându-se cu ramura palmară superficială a arterei radiale. Arcul palmar superficial se află deasupra tendoanelor flexorului superficial al degetelor și este acoperit de aponevroza palmară.

Din arcul palmar superficial iau naștere în general trei artere digitale palmare comune, care la rândul lor se ramifică în arterele digitale palmare proprii.

După părăsirea canalului ulnar, artera ulnară emite ramura palmară profundă, care trece prin loja hipotenariană pentru a se anastomoza cu partea terminală a arterei radiale, astfel completând arcul palmar profund.

Se urmărește traiectul nervului ulnar, acesta ajunge în loja hipotenariană prin canalul ulnar. La acest nivel emite o ramură profundă (motorie) și una superficială (senzitivă):

Ramura profundă, care însoțește arcada palmară profundă.

Ramura superficială se împarte în trei nervi digitali palmari proprii și o ramură comunicantă pentru nervul median.

Nervul medial după ce ajunge în regiunea palmară se împarte în trei nervi digitali palmari comuni, aceștia după câțiva centimetrii se divid de obicei în șapte nervi digitali palmari proprii. Arcada palmară este situat deasupra acestor nervi.

Se disecă mușchii tenarului:

În partea laterală se găsește mușchiul abductor scurt al policelui, iar medial, dar într-un următor strat de acesta se găsește flexorul scurt al policelui.

Se secționează cei doi mușchi la mijlocul acestora după care se reflectă aceștia.

Sub abductorul scurt al policelui se observă opozantul policelui, ocupând partea laterală a stratului mijlociu.

În partea medială a tenarului se găsește aductorul policelui, având forma unui triunghi. Acesta este acoperit în partea laterală de flexorul scurt al policelui.

Se disecă mușchii hipotenarului:

Se identifică în partea medială a hipotenarului abductorul degetului mic, observăm originea mușchiului de pe osul pisiform.

În partea laterală a hipotenarului, acoperit parțial de abductorul degetului mic se observă flexorul scurt al degetului mic. Atenție la ramura profundă a nervului și a arterei ulnare, care pătrunde în profunzime între cei doi mușchi.

Secționearea celor doi mușchi se practică similar tenarului.

În profunzime acoperit de flexorul și abductorul degetului mic se observă mușchiul opozant al degetului mic.

În mijlocul palmei, sub aponevroza palmară în afară de arterele și nervii descrise anterior se observă tendoanele mușchilor: flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor, flexorul lung al policelui și flexorul radial al carpului. Se observă relația dintre formațiunile din această lojă:

În partea proximală a lojei mediopalmare tendoanele sunt încă grupate, asemănător canalului carpian.

Tendonul flexorului lung al policelui se îndreaptă spre police trecând în loja tenariană.

Tendonul flexorului radial al carpului se inseră pe baza metacarpianului II, imediat după ieșirea din canalul carpian.

În partea distală a regiunii palmare tendoanele flexorului superficial al degetelor se suprapun tendoanelor profunzi ai degetelor.

Se observă cei patru mușchi lombricali, aceștia având originea de pe tendoanele flexorului profund ale degetelor. Se inseră pe aponevroza dorsală ale degetelor respective.

Se observă că tendoanele mușchilor flexor superficial și profund al degetelor sunt învelite în teci sinoviale (formațiuni membranoase subțiri, lucioase, alunecoase), atenție la secționare pentru evitarea unor accidente nedorite.

Se secționează tendoanele flexorului superficial și profund ale degetelor la nivelul canalului carpian și se îndepărtează acestea.

În profunzimea regiunii, în partea laterală se observă mușchiul aductor al policelui cu cele două capete:

Capul tranzvers are originea pe fața palmară a metacarpianului II-III.

Capul oblic cu originea de pe baza metacarpienelor II-IV și osul capitat, respectiv trapez.

Partea terminală a arterei radiale ajunge în loja interosoasă trecând între cele două capete ale aductorului policelui. Formează arcada palmară profundă cu ramura palmară profundă a arterei ulnare.

Se observă că din convexitatea arcului palmar profund derivă trei artere metacarpiene palmare, care se anastomozează cu arterele digitale palmare comune. Astfel se formează o rețea anastomotică între cele două arcuri palmare.

Ramura motorie a nervului ulnar are un traiect comun cu arcada palmară profundă.

Se secționează partea transversală a aductorului policelui la originea acestuia și se reflectă pentru o mai bună vizualizare a lojei interosoase. Se observă cei trei mușchi interosoși palmari și cei patru mușchi interosoși dorsali. Acestea ocupă spațiile dintre oasele metacarpiene.

Variații anatomice

Mușchii tenarului

Sunt patru mușchi care formează tenarul: mușchiul abductor scurt al policelui, flexor scurt al policelui, opozant al policelui și aductor al policelui.

Aductorul policelui uneori prezintă diferite variații la origine și/sau la inserție, abductorul scurt al policelui la origine, iar oponentul policelui la inserție.

Mușchii tenarului pot primi fascicule adiționale, pot avea conexiuni între ele, pot fi dublate sau unele dintre ele chiar pot lipsi (în afară de aductorul policelui).

Mușchii hipotenarului

Alcătuit din trei mușchi: mușchiul abductorul al degetului mic, flexor al degetului mic, opozant al degetului mic. Cel mai variabil dintre aceștia este abductorul degetului mic, care prezintă numeroase tipuri de origini.

Poate fi absent oarecare dintre ele sau acestea pot fii separate în mai multe părți sau straturi.

Mușchii lombricali

Acest grup este alcătuit din patru mușchi lombricali, care prezintă foarte multe variații. Sunt descrise 19 tipuri de variații la nivelul acestor mușchi, variațiile fiind prezente la 5,3% din populație. Putem avea variații în numărul lor, uneori avem doar doi sau trei mușchi lombricali sau uneori pot lipsi toate. Sunt descrise cazuri și cu un număr de cinci lombricali, în diferite distribuție.

Mușchii interosoși palmari și dorsali

Sunt descrise puține variații referitoare la origine, inserție și la numărul lor.

Arterele mâinii

Palma este vascularizată de arcada palmară superficială și profundă, respectiv rețeaua arterială din dosul palmei provenită din arcada carpiană dorsală. Sunt publicate numeroase variații referitoare la vascularizația formațiunilor, anastomozele și distribuția arterelor de la acest nivel.

Datele publicate referitoare la continuitatea arcul palmar superficial sunt foarte diferite: din rezultatul unor studii, este complet în 96,4% din cazuri, dar există și publicații după care acest rezultat est doar de 48% sau 42%.

Arcul palmar profund prezintă patru tipuri de variații importante: în 79% din cazuri artera ulnară are o singură ramură profundă pentru formarea arcului, iar în 13% emite două ramuri profunde. În 5% din cazuri arcul palmar profund este format din artera interosoasă, radială și ulnară, iar în 3% arcul palmar profund este incomplet sau deschis.

Nervi

Vezi capitolul Regiunea axilară.

REGIUNILE POSTERIOARE A MEMBRULUI SUPERIOR

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit ventral, membrul superior în ușoară abducție (30⁰-60⁰), antebrațul ușor flectat, în supinație.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibil sau palpabile pe suprafață:

humerus: epicondilul lateral și medial

ulna: olecranon, marginea posterioară, fața posterioară, apofiza stiloidiană

radius: capul, apofiza stiloidiană

articulațiile metacarpofalangiene

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

nervul cutanat posterior al brațului

nervul cutanat lateral inferior al brațului

nervul cutanat posterior al antebrațului (toate trei sunt ramuri a nervului radial)

ramuri din nervul cutanat lateral superior al brațului, nervul intercostobrahial, nervul cutanat medial al brațului, nervul cutanat medial al antebrațului, nervul cutanat lateral al antebrațului (acești nervi devin vizibile în regiunea deltoidiană și regiuniile anterioare a membrului superior, dar unele ramuri inervează și teritorii din partea posterioară a membrului)

afluenții venei bazilică și cefalică a antebrațului

Planul fascial este alcătuit din:

fascia posterioară al brațului, în continuarea celui anterior; la nivelul șanțului bicipital medial și lateral se desprind septurile intermusculare lateral și medial

fascia antebrahială, aderă pe fața posterioară a ulnei și împreună cu septul intermuscular lateral al antebrațului delimitează loja musculară posterioară

retinaculul extensorilor

Planul subfascial – se prepară mușchi, tendoanele acestora, arterele, venele și nervii regiunii.

Mușchi

la nivelul regiunii posterioare a brațului se observă loja musculară posterioară, alcătuit doar din mușchiul triceps brahial.

la nivelul regiunii posterioare al cotului și al antebrațului se găsesc două straturi musculare:

stratul superficial: mușchiul anconeu, mușchiul extensor al degetelor, mușchiul extensor al degetului mic, mușchiul extensor ulnar al carpului

stratul profund: mușchiul supinator, mușchiul abductor lung al policelui, mușchiul extensor scurt al policelui, mușchiul extensor lung al policelui, mușchiul extensor al indexului.

în partea distală a antebrațului posterior mușchii devin tendinoase, iar la nivelul posterior al carpului sunt deja învelite în teci sinoviale și trec prin cele șase tuneluri osteofibroase; tunelele și tendoanele sunt următoarele:

tunelul I: mușchiul abductor lung al policelui, mușchiul extensor scurt al policelui – tunelul în poziția cea mai laterală, limita laterală a tabatierei anatomice

tunelul II: mușchiul extensor radial lung al carpului, mușchiul extensor radial scurt al carpului – în profunzimea tabatierei anatomice

tunelul III: mușchiul extensor lung al policelui – limita medială a tabatierei anatomice

tunelul IV: mușchiul extensor al degetelor, mușchiul extensor al indexului

tunelul V: mușchiul extensor al degetului mic

tunelul VI: mușchiul extensor ulnar al carpului – tunelul în poziția cea mai laterală

Vase – se observă următoarele artere, însoțite de venele satelite:

la nivelul regiunii posterioare al brațului:

artera profundă a brațului și ramurile lui: artera colaterală radială (ramura terminală), artera colaterală medie

artera colaterală ulnară superioară și inferioară, coboară pe partea posterioară a septului intermuscular medial

în regiunea posterioară a cotului se observă rețeaua arterială a articulației cotului

în regiunea posterioară a antebrațului se găsește artera interosoasă posterioară, iar pe dosul carpului se observă partea distală a arterei radiale și rețeaua dorsală a carpului;

dintre venele superficiale se conturează ramurile eferente a venei cefalice și bazilice a antebrațului

în regiunea dorsală a mâinii: arterele metacarpiene dorsale, care derivă din rețeaua carpiană posterioară;

rețeaua venoasă dorsală a mâinii.

Nervi

nervul ulnar și nervul radial în loja posterioară a brațului

ramura profundă (motorie) a nervului radial și în continuarea ei nervul interosos posterior, în regiunea posterioară a antebrațului

ramura superficială a nervului radial pentru primele 5 margini digitale și ramura dorsală a nervului ulnar la nivelul dosului mâinii pentru ultimele 5 margini ale degetelor.

Instrucțiuni de disecție

Se continuă îndepărtarea planului cutanat reflectat deja în regiunile anterioare ale membrului superior. Se îndepărtează tegumentul în totalitate începând din partea superioară a membrului superior până la nivelul degetelor. Disecăm conținutul regiunilor posterioare a membrului superior pornind din partea proximală spre cea distală.

În planul subcutanat se identifică nervii cutanați, care devin superficiali în regiunea posterioară a brațului (unele nu inervează tegumentul acestei regiuni, totuși la disecție devin superficiali în această regiune):

Nervul cutanat posterior al brațului (ramură a nervului radial), devine superficial în apropierea mărginii inferioare a mușchiului deltoid, se ramifică și inervează tegumentul pe partea postero-medială a brațului.

Nervul cutanat lateral inferior al brațului, perforează capul lateral al tricepsului brahial, distal de tuberozitatea deltoidiană. Se îndreaptă spre partea anterioară a cotului și inervează senzitiv partea latero-inferioară a brațului.

Nervul cutanat posterior al antebrațului apare inferior de nervul cutanat lateral inferior al brațului, perforând capul lateral al tricepsului. După apariție coboară pe partea laterală a brațului, după aceea pe partea dorsală a antebrațului îndreptându-se spre încheietura mâinii.

În afara nervilor enumerați în regiunile posterioare a membrului superior se găsesc numeroase ramuri din nervii cutanat lateral superior al brațului, intercostobrahial, cutanat medial al brațului, cutanat medial al antebrațului, cutanat lateral al antebrațului și ramurile terminale a nervilor ulnar, radial și median pe dosul mâinii.

În interstițiul bicipital medial, posterior de septul intermuscular se observă mănunchiul vasculonervos ulnar:

Nervul ulnar ajunge în regiunea posterioară a brațului perforând septul intermuscular medial în partea superioară sau în treimea mijlocie a brațului. Se îndreaptă spre regiunea posterioară a cotului, trecând la acest nivel în șanțul nervului ulnar.

Artera colaterală ulnară superioară, ramură colaterală a arterei brahiale, are originea la aproximativ jumătatea brațului. Perforează septul, coboară în posteriorul acestuia, ocolește din posterior epicondilul medial al humerusului și se anastomozează cu ramura posterioară a arterei recurente ulnare.

Artera colaterală ulnară inferioară, are originea la aproximativ cinci centimetri proximal de articulația cotului. Perforează septul intermuscular medial, coboară anterior de epicondilul medial al humerusului și se anastomozează cu ramura anterioară a arterei recurente ulnare.

Se separă capul lung și capul lateral al tricepsului, se observă formarea unei spații între cele două capete și marginea inferioară a rotundului mare, numit hiatul tricipital sau spațiul rondohumerotricipital. În acest spațiu se observă mănunchiul vasculonervos radial format din:

Nervul radial, venind din regiunea anterioară a brațului, este vizibil în acest spațiu și intră în șanțul radial.

Artera profundă a brațului, ramură colaterală a arterei brahiale are originea în regiunea anterioară a brațului. Perforează septul intermuscular medial și urmărește traiectul nervului radial.

Se secționează capul lateral al tricepsului la originea lui, astfel devine vizibil originea capului medial al tricepsului, în inferiorul șanțului radial. Devine vizibil conținutul canalul osteofibros format la nivelul șanțului radial:

Se observă că artera profundă a brațului bifurcă în artera colaterală radială și artera colaterală medială

Nervul radial, în partea distală a brațului perforează septul intermuscular lateral și reajunge în regiunea anterioară a brațului. Se observă că la nivelul canalului emite două ramuri, care ajung în planul subcutanat după ce perforează capul lateral al tricepsului (vezi descrierea detaliată în planul subcutanat):

nervul cutanat lateral inferior al brațului

nervul cutanat posterior al antebrațului

Se observă că cele trei capete ale tricepsului brahial se unesc în partea inferioară a regiunii brahiale posterioare, formând un tendon comun bine dezvoltat, care se inseră pe olecran.

Se observă mușchiul anconeu, un mușchi mic situat la nivelul posterior al cotului: are originea la nivelul epicondilului lateral și se inseră pe partea laterală a olecranului și pe marginea supero-posterioară a ulnei.

Se separă mușchii posteriori ai antebrațului. Se observă că acestea formează două straturi musculare (vezi la formațiunile anatomice vizibile macroscopic, mușchi). Între cele două straturi se observă ramura profundă (motorie) a nervului radial. Aceasta ajunge între cele două straturi musculare trecând prin canalul supinator, se deplasează între cele două straturi și pătrunde în profunzime până la membrana interosoasă. De la acest nivel are denumirea de nervul interosos posterior.

La nivelul posterior al carpului se observă retinaculul extensorilor, acesta emite septuri în profunzime formând tunele osteofibroase, în număr de șase. Prin aceste tunele trec tendoanele mușchilor extensori învelite de teci sinoviale (ordinea dinspre lateral spre medial):

Tunelul I: mușchiul abductor lung al policelui, mușchiul extensor scurt al policelui

Tunelul II: mușchiul extensor radial lung al carpului, mușchiul extensor radial scurt al carpului

Tunelul III: mușchiul extensor lung al policelui

Tunelul IV: mușchiul extensor al degetelor, mușchiul extensor al indexului

Tunelul V: mușchiul extensor al degetului mic

Tunelul VI: mușchiul extensor ulnar al carpului

Se observă tabachera anatomică în partea laterală a regiunii carpiene posterioare, delimitat de tunelul I și III. În profunzime se găsesc mușchii tunelului II și artera radială. Artera ocolește apofiza stiloidiană a radiusului, traversează profunzimea tabacherei anatomice și se îndreaptă spre regiunea palmară, trecând între primul spațiu metacarpian.

În regiunea dorsală a mâinii se observă tendoanele extensorilor îndreptând spre degete. Conexiunile intertendinoase sunt prezente la nivelul distal a regiunii.

Variații anatomice

Mușchiul tricepsul brahial

Frecvent este prezent un fascicul tendinos între tendonul capului lung și tendonul marelui dorsal. Uneori poate avea câteva fascicule abnormale cu originea din tendonul marelui dorsal, îndreptate spre fascia brațului, olecranonului sau epicondilul lateral al humerusului (mușchii tricipitali accesori).

Uneori este unit cu mușchiul anconeu, sau poate primi un fascicul adițional de pe procesul coracoid, mușchiul subscapular, capsula articulară a umărului. Uneori este prezent un al patrulea capăt cu diferite locuri de origine.

Mușchiul anconeu

Foarte frecvent fibrele musculare sunt amestecate cu tricepsul brahial și nu este o delimitare clară între capul medial al tricepsului și corpul mușchiului.

Mușchiul extensor al degetelor

Corpul muscular poate avea mai multe pântece, într-un număr de doi-patru, uneori separat pentru fiecare tendon.

Prezintă variații la nivelul tendoanelor: acestea pot fi în număr mai mare sau unele pot lipsi. În cazul în care un tendon lipsește, acesta este înlocuit de un fascicul adițional de pe tendonul învecinat. Uneori se desprind fascicule tendinoase de la nivelul pântecelor, care se atașează extensorului indexului sau a degetului mic.

Sunt descrise diferite tipuri de conexiuni intertendinoase: transverse, aberante sau membranoase.

Mușchiul extensor al degetului mic

Corpul muscular uneori este dublat. Inserția cu un singur tendon apare în 15-18% din cazuri, tendonul este divizat în 74% din cazuri și emite un fascicul pentru degetul inelar (10% din cazuri). Uneori mușchiul este fuzionat cu extensorul degetelor.

Mușchiul extensor ulnar al carpului

Mușchiul poate fi dublat sau pot fi prezente fascicule musculare adiționale cu diferite variații (mușchiul extensor digiti quinti, mușchiul ulnaris digiti minimi). S-au descris și conexiuni cu mușchiul tricepsul brahial, extensorul degetului mic, abductorul degetului mic sau cu ligamentul anular.

Mușchiul abductor lung al policelui

Cea mai frecventă variantă este separarea mușchiului sau a tendonului în mai multe părți. În 6% din cazuri tendonul mușchiului are o singură inserție.

Mușchiul extensor scurt al policelui

Sunt descrise variații referitoare la inserția mușchiului: în 72% din cazuri se inseră pe falanga proximală, în 21,2% pe ambele falange, iar în 6,8% pe falanga distală. Poate lipsi în 6,3% din cazuri.

Mușchiul extensor lung al policelui

După unele descrieri este mușchiul cu cele mai puține variații de pe antebraț. Uneori poate fi dublat sau este absent în 1,5% din cazuri.

Mușchiul extensor al indexului

Sunt descrise cazuri în care are două capete, uneori este dublat în totalitate sau are tendon bifurcat.

Rețeaua venoasă dorsală a mâinii

Venele degetelor se îndreaptă spre comisurile interdigitale, unde formează arcuri mici din care iau naștere venele metacarpiene dorsale.

Venele metacarpiene dorsale urcă în spațiile interosoase într-un număr variabil (3-5). Între acestea în 30% din cazuri găsim o rețea venoasă dorsală iregulară sau o arcadă în 70% din cazuri.

Vena ascendentă este o venă variabilă, prezentă în 27,5% sau 82% din cazuri în funcție de studiile publicate. Ia naștere din concavitatea arcadei venoase dorsale și urcă spre antebraț unde se termină în vena cefalică (65% din cazuri) sau bazilică a antebrațului (17% din cazuri).

Vena oblică, venă variabilă prezentă între 41-47% din cazuri. Se formează din partea ulnară a arcului venos dorsal și se termină în vena cefalică a antebrațului.

DISECȚIA MEMBRUL INFERIOR

REGIUNEA FEMURALĂ ANTERIOARĂ ȘI REGIUNEA ANTERIOARĂ A GENUNCHIULUI

Instrumente necesare: pensă anatomică, pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit dorsal, membrul inferior în ușoară abducție (30⁰-40⁰), în extensie.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

os coxal: tuberculul pubian, spina iliacă antero-superioară, creasta iliacă

femur: trohanterul mare, condilii, epicondilii

patela: apexul și baza patelei

plica inghinală: linia de flexie a coapsei pe trunchi, corespunde traiectului ligamentului inghinal

relieful mușchiului croitor și cvadriceps

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

ramurile superficiale ale arterei femurale:

artera epigastrică superficială

artera circumflexă iliacă superficială

artera pudendă externă

vena safenă internă/mare

crosa venei safene

steaua venoasă safenă

vena safenă accesorie

vena femuro-poplitee “Giacomini”

nervul cutanat femural lateral

nervul genitofemural

ramurile cutanate anterioare ale nervului femural

ramura cutanată a nervului obturator (în partea supero-medială)

nodulii limfatici inghinali superficiali

Planul fascial este alcătuit din fascia lata, care formează teci fibroase pentru mușchiul croitor și tensor al fasciei late. Trece peste triunghiul femural, iar în porțiunea centrală al acestuia (4 cm sub ligamentul inghinal) formează hiatul safen (marginea laterală fiind ligamentul falciform, iar local fascia lata poartă denumirea de fascia ciuruită). Lateral este fortificată formând tractul iliotibial “Maissiat”. Trimite în profunzime un sept lateral și un sept medial, delimitând o lojă anterioară a extensorilor.

Planul subfascial – se prepară mușchii, tendoanele acestora, arterele, venele și nervi regiunii. Odată cu ridicarea fasciei late, sub ligamentul inghinal, se evidențiază triunghiul lui Scarpa limitat medial de mușchiul aductor lung, lateral de mușchiul croitor, iar superior de ligamentul inghinal. Pe porțiunea medială a treimii inferioare a coapsei se identifică canalul aductorilor “Hunter” limitat în lateral de mușchiul vast medial, medial de mușchiul aductor lung, anterior de membrana vastoaductorie, aceasta fiind acoperită de mușchiul croitor.

Mușchi

La nivelul regiunii anterioare a coapsei:

În planul superficial:

mușchiul tensor al fasciei late, lateral

mușchiul croitor, anterior

În planul profund:

mușchiul cvadriceps femural, format din: mușchiul vast lateral, mușchiul vast medial, mușchiul vast intermediar, mușchiul drept femural

mușchiul pectineu și mușchiul iliopsoas, delimitând fosa iliopectinee, fiind baza triunghiului Scarpa

În compartimentul adductorilor, situat medial:

mușchiul gracilis și mușchiul aductor lung, aflați superficial

mușchiul aductor mare și mușchiul aductor scurt, aflați în stratul mijlociu

mușchiul obturator extern, în plan profund

Vase și nervi

La nivelul regiunii anterioare a coapsei:

În triunghiul lui Scarpa:

nervul femural, în lateral

artera femurală

vena femurală, medial de arteră

În canalul obturator:

nervul obturator

artera obturatorie

vena obturatorie

În canalul aductorilor:

nervul safen, în continuarea nervului femoral perforează membrana vastoaductorie, se alătură vena safenă interne

artera femurală, pătrunde în canal

vena femurală, provine din canal, se va afla medial de arteră

La nivelul regiunii anterioare a coapsei se observă ramuri colaterale ale arterei femurale:

artera femurală profundă, venele satelite

arterele perforante, de obicei 3,care perforează mușchiul aductor mare

artera circumflexă femurală laterală, venele satelite

artera circumflexă femurală medială, venele satelite

artera descendentă a genunchiului și venele satelite, perforează membrana vastoaductorie

Instrucțiuni de disecție

Se efectuează următoarele incizii la nivelul cutanat:

Se efectuează o incizie oblică pe ligamentul inghinal de la spina iliacă antero-superioară până la tuberculul pubian. Se extinde această secțiune pe partea medială a coapsei până pe partea posterioară.

Se practică o incizie longitudinală pe mijlocul ligamentului inghinal, peste patelă, până la 10 cm sub aceasta.

Ulterior sub patelă, se efectuează două incizii transversale înspre lateral și medial.

În plan subcutan se caută vena safenă internă pe partea medială a coapsei. În regiunea genunchiului, trece posterior de epicondilul medial al femurului. Ulterior are un traiect anterolateral până pe porțiunea proximală a coapsei.

Vena safenă accesorie se află pe partea medială a regiunii, vena pudendală externă, vena circumflexă iliacă superficială, vena epigastrică superficială satelite arterelor omonime în porțiunea superioară.

Se caută nervul cutanat femural lateral (lateral de ligamentul inghinal), ramurile cutanate ai nervului femural (pe porțiunea anterioară), ramuri cutanate ai nervului obturator (medial) și nervul safen (medial, perforează fascia lata alăturându-se cu vena safene interne).

Se caută nodulii limfatici inghinali superficiali (grupul orizontal la 2 cm sub ligamentul inghinal și grupul vertical în jurul crosei safene), după care aceștia sunt îndepărtați.

Se urmărește cum vena safenă internă dispare la 4 cm sub ligamentul inghinal. Se efectuează disecție boantă până când se evidențiază hiatul safen și vena safenă internă drenându-se în vena femurală.

Se inseră un deget în hiatul safen și se trage marginea inferioară cu fascia lată până când vârful degetului ajunge la mușchiul croitor și se efectuează cu foarfeca următoarele incizii:

inferior pe marginea inferioară a hiatului safen până la mușchiul croitor

pe marginea superioară a hiatului safen, lateral, până la spina iliacă antero-superioară, paralel cu ligamentul inghinal

pe marginea superioară a hiatului safen, medial, până sub tuberculul pubian, paralel cu ligamentul inghinal

Se disecăm triunghiului femural:

Folosind disecția boantă se separă fascia lată de triunghiul femural subiacent. Se reflectă fascia înspre medial și lateral. Astfel plafonul triunghiului femural este deschis.

Ulterior se deschide teaca vasculară femurală și cu disecție boantă și tehnica disecției vasculare se izolează artera femurală, vena femurală.

Se retractă artera femurală în direcție medială pentru a se pune în evidență artera femurală profundă cu traiectul ei orientat posterior spre mușchiul aductor lung.

Se identifică artera circumflexă femurală laterală, care poate avea emergența din artera femurală profundă sau direct din artera femurală. Lateral spre mușchiul drept femural, se caută ramura ascendentă, transversă și cea descendentă.

Similar arterei precedente se caută artera circumflexă femurală medială, sub mușchii pectineu și iliopsoas, având emergența din artera femurală profundă sau direct din artera femurală.

Se identifică mușchii iliopsoas și pectineu cu șanțul iliopectineal, posterior de mănunchiul vasculonervos femural.

Ulterior se disecă nervul femural până la canalul aductorilor, fiind identificate ramurile lui musculare.

Disecția canalului aductorilor:

Se pune în evidență canalul aductorilor la apexul triunghiului femural (inferior), și hiatusul aductor, ușor deasupra articulației genunchiului.

Cu ajutorul unei foarfeci, se secționează fascia lata pe suprafața superficială a mușchiului croitor, de la spina iliacă antero-superioară până la laba de gâscă.

Cu o probă metalică sau digitală se desparte mușchiul croitor de fascia profundă situată subiacent.

Se secționează mușchiul croitor la nivelul apexului triunghiului femural și se decolează capătul distal al mușchiului în direcție superioară. Se identifică vasele femurale care vor fi înconjurate de o teacă fibro-conjunctivă numită membrana vastoaductorie.

Deschiderea canalului femural se realizează cu ajutorul bisturiului practicând o incizie longitudinală pe membrana vastoaductorie și se observă traiectul vaselor femurale. Se disecă artera femurală până la hiatusul aductor.

Prin perforarea membranei vastoaductorie se identifică nervul safen cu traiectul lui spre vena safenă mare.

Disecția mușchiului cvadriceps femural:

Se practică o incizie longitudinală prin fascia lata până pe deasupra patelei. Aceasta se va continua până la cei doi epicondili femurali în plan orizontal.

Separarea fasciei lata se contiună digital în direcție laterală până la septul intermuscular lateral.

În stratul superficial se află mușchiul drept femural, care se decolează cu ușurință, ulterior punând în evidență vastul intermediar, situat subiacent precedentului. Se pune în evidență mușchiul vast lateral și cel medial.

Se identifică și se disecă artera descendentă a genunchiului, între m.quadriceps și aductor mare, după care și ramurile motorii ale nervului femural pe suprafața anterioară a mușchiului vast intermediar.

Prepararea compartimentul muscular medial/aductor:

Se disecă în continuare fascia lata de la marginea medială a triunghiului femural spre medial. Atenție a nu leza mușchiul gracil!

Cu ajutorul unei foarfeci, se secționează fascia lata pe atașamentul acesteia pe pelvis și septul intermuscular medial.

Se evidențiază următorii mușchi: mușchiul gracil, situat cel mai medial, mușchiul pectineu profund si supeior, aductorul lung interpus mușchilor quadriceps și gracil.

În profunzime între mușchiul pectineu și aductor lung se găsește artera femurală profundă cu ramurile ei colaterale variabile ca număr.

Se separă mușchiul aductor lung de aductor scurt din profunzime. Ulterior prin secționarea mușchiului aductor lung la 5 cm de la origine, superior, și se reflectă spre lateral punând în evidență mușchiul aductor scurt.

După evidențierea arterei femurale profunde, se caută ramurile perforante.

Se pune în evidență ramura anterioară și posterioară a nervului obturator pe suprafața anterioară și posterioară a mușchiului aductor scurt. Acesta necisită manipulare sporită pentru a nu leza ramura anterioară a nervului obturator și cu disecție boantă se desparte fața anterioară a mușchiului de mușchiul pectineu.

Se urmărește ramura posterioară a nervului obturator între fața posterioară a mușchiului aductor scurt și aductor mare,astfel se separă și cei doi mușchi.

În profunzimea regiunii se pune în evidență mușchiul aductor mare. Se urmărește partea ischiocondilară a tendonului mușchiului aductor mare până la tuberculul aductor. Pe marginea laterală a tendonului se observă mănunchiul vascular femural trecând din compartimentul anterior a coapsei spre cel posterior prin hiatusul aductor.

Disecția articulației genunchiului

Se observă ligamentul colateral tibial pe partea medială a articulației genunchiului, ligamentul colateral fibular pe partea laterală și ligamentul popliteal oblic, o expansiune de pe mușchiul semimembranos cu un traiect spre superior și lateral pe partea posteriorară a articulației.

Se efectuează o secțiunea transversală prin ligamentul patelar deasupra patelei, cu două prelungiri înspre medial și lateral. Se reflectă ligamentul pentru a deschide articulația. Se tracționează patelă înspre inferior pentru a pune în evidență plica sinovială infrapatelară.

După deschiderea articulației se poziționează genunchiul în poziție semiflectată pentru a pune în evidență formațiunile din interiorul articulației. Se examinează ligamentul cruciat anterior și posterior și meniscusurile in situ.

Variații anatomice

Mușchiul tensor al fasciei late

Originea lui poate porni și de pe fascia mușchiului fesier mijlociu; pot fi observate fibre accesorii de pe creasta iliacă, ligamentul inghinal sau de pe aponevroza peretelui abdominal.

Mușchiul safen

Ca o raritate absolută în anatomie, descrisă în 1896 de către Tyrie, mușchiul prezintă o origine tendinoasă pe capătul lateral al ligamentului inghinal și o inserție tendinoasă pe capătul medial al acestea. Corpul muscular are un traiect superficial sub joncțiunea safenofemurală, superficial față de artera femurală și mușchiul pectineu, fiind inervat de nervul iliohipogastric.

Mușchiul croitor

Mușchiul croitor poate fi absent, parțial absent sau dedublat. Totodată, poate fi bifurcat proximal sau distal cu două sau mai multe capete de origine. Sunt descrise 5 tipuri de inserții:

Tendon de lungime moderată, bine delimitat de pântecul muscular în 62% din cazuri.

Tendon de lungime moderată, slab delimitat de pântecul muscular în 26% din cazuri.

Tendon scurt cu inserția directă ale fibrelor musculare pe tibie în 12% din cazuri.

Porțiunea distală a mușchiului dedublată longitudinal cu unul dintre tendoane inserat pe peretele anterior a canalului aductor în 4,7% din cazuri.

Mușchiul se poate continua distal cu o bandă fibroasă atașată de fascia mușchiului vast medial în 0,6% din cazuri.

Mușchiul pectineu

Poate fi separat în două straturi, superficial (lateral/ventral) și profund (medial/dorsal) cu inervație și acțiuni diferite. Partea superficială poate fi inervată de ramuri din nervul femural, iar cea profundă de ramuri din nervul obturator. În unele cazuri poate fi inervat parțial sau în întregime de un nerv obturator accesor.

Poate fi atașat parțial sau total de capsula articulară a articulației coxofemurale sau cu originea de pe mușchiul aductor scurt.

Mușchiul cvadriceps femural

A fost descris un corp adițional al dreptului femural pornind de la ligamentul iliofemural cu atașament superficial și profund pe tendonul mușchiului fesier mic. Mușchiul poate avea origine și de pe spina iliacă antero-superioară. Poate fi prezent și un mușchi drept femural accesor cu originea pe marginea acetabulului și cu inserția pe partea ventrală a mușchiului vast lateral.

În 25-35% din cazuri mușchii vaști lateral și intermediar pot fi uniți. Unele fibre pot porni de pe tendonul mușchiului fesier mare și de pe septul intermuscular lateral formând mușchiul vast lateral lung. Mușchiul vast lateral oblic are fibrele intersectate cu retinaculul lateral al genunchiului și al tractului iliotibial și se inseră pe marginea superolaterală a patelei. Variațiile în inserția mușchiului pot fi: marginea laterală a patelei, epicondilul lateral al tibiei.

Mușchiul vast lateral poate fi dedublat, cu un mănunchi vasculonervos între cele două părți. În acest caz, se observă inserția unui corp muscular pe linea aspră, iar al celuilalt pe linia intertrohanteriană.

Mușchiul vast intermediar poate fi unit cu mușchiul vast lateral sau medial. În cazuri frecvente este unit cu mușchiul articular al genunchiului, sau în absența acestuia poate trimite fibre musculare spre membrana sinovială a articulației genunchiului.

La mușchiul vast medial, în 22% din cazuri se pot observa un vast medial lung și un vast medial oblic.

Mușchiul articular al genunchiului

Poate fi absent, dedublat sau unit cu mușchiul vast intermediar. Poate fi inserat pe ambele părți ale genunchiului, sau pe partea superioară a membranei sinoviale.

Mușchiul gracil

Unele fibre din partea inferioară a mușchiului pot continua în fascia profundă a gambei, și poate trimite fibre musculare care se vor atașa capului medial al mușchiului gastrocnemian. Ocazional, poate emite fibre către fascia lată. A fost raportat și un mușchi biceps gracil cu unul dintre capete având originea pe ramura inferioară a osului ischiadic.

Mușchiul aductor lung

Ocazional poate fi dedublat sau unit cu mușchiul aductor mare. Uneori poate continua până la genunchi, având inserția comună cu mușchiul aductor mare.

Mușchiul aductor scurt

Poate fi separat în două sau trei părți, sau chiar integrat în mușchiul aductor mare. Poate trimite fibre musculare către aductorul mare sau obturator extern.

Mușchiul aductor mare

Fibre cu originea de pe osul pubis sau ramura ischiopubică sunt orizontale, atașate de tuberozitatea gluteală în medial și de mușchiul fesier mare distal; acesta uneori poartă denumirea de aductor minimus (quartus). Pe marginea superioară mușchiul se poate uni cu mușchiul pătrat femural sau cu ceilalți doi aductori.

Artera femurală

Artera poate avea originea din artera fesieră inferioară sau iliacă internă, cu un traiect spre posterior, alături de nervul sciatic. Din aceasta mai pot avea originea artera circumflexă iliacă profundă, epigastrică inferioară, iliolumbală, circumflexă femurală accesorie sau ultima arteră perforantă (artera femurală mare). Artera se poate bifurca în arteră tibială și arteră fibulară imediat sub ligamentul inghinal.

Artera epigastrică inferioară superficială

Poate avea o origine comună printr-un trunchi comun cu artera circumflexă iliacă superficială sau poate avea originea din artera rușinoasă externă sau din femurala profundă.

Artera circumflexă iliacă superficială

Artera este constantă și are originea din artera femurală în 83,3% din cazuri. Poate avea uneori originea din artera circumflexă iliacă profundă, iar în 17% din cazuri este absentă.

Artera rușinoasă externă

În 0-2% din cazuri poate avea originea din femurala profundă. În 15% din cazuri poate avea un trunchi comun cu epigastrica superficială, iar în 46% poate fi bifurcată într-o ramură superioară și inferioară.

Artera femurală profundă

Are originea pe partea laterală a arterei femurale în 23-86% din cazuri, în 30% posteromedial de arteră și în 46% posterior.

Artera circumflexă femurală medială

Are originea din artera profundă femurală în 58-81% din cazuri. În restul cazurilor poate avea originea direct din artera femurală. Uneori, poate fi absentă. În acest caz vascularizația medială este efectuată de artera obturatorie.

Artera circumflexă femurală laterală

Are originea din profunda femurală în 67-81% din cazuri, în rest din artera femurală. Poate avea originea dintr-un trunchi comun cu omonima ei din partea medială sau un trunchi comun cu profunda femurală.

Nervul genitofemural

Adesea, la origine se ramifică în ramura genitală și femurală. Ramura femurală pătrunde în regiunea anterioară a coapsei prin lacuna vasculară. În unele cazuri acesta poate fi absent. În asemenea cazuri ramura femurală este înlocuită de nervul cutanat femural lateral sau de ramuri cutanate din nervul femural. Poate avea o zonă de inervație extinsă până la 2/3 superioare a coapsei.

Nervul cutanat femural lateral

Majoritatea variațiilor sunt prezente la originea nervului în plexul lumbosacral. Poate fi absent în 8,8% din cazuri, fiind înlocuit de ramuri din nervul ilioinghinal sau ramuri cutanate anterioare a nervului femural.

Nervul femural

În unele cazuri nervul se poate afla între artera și vena femurală. În 35,3% din specimenele cadaverice nervul se bifurcă în două sau trei ramuri la nivelul mușchiului iliopsoas. O ramură cutanată anterioară poate avea originea sub ligamentul inghinal sau separat în plexul lumbosacral.

Poate emite ramuri nervoase la mușchii tensor al fasciei late sau la aductorul lung.

Nervul safen

Nervul poate avea un traiect doar până la articulația genunchiului, urmând să fie înlocuit de o ramură a nervului tibial. Ramura patelară a nevului poate avea originea de la nivelul mușchiului vast medial. Uneori, poate emite nervul digital dorsal medial pentru haluce.

Nervul obturator

Ramura anterioară a nervului poate avea un traiect pe fața posterioară a mușchiului aductor scurt. Rareori, poate inerva mușchiul pectineu. Poate trimite ramuri comunicante la ramurile cutanate mediale, nervul safen și nervul obturator accesor (dacă este prezent).

Nervul obturator accesor

Este prezent în 30% din cazuri, cu predominanță în membrul inferior stâng. Este situat posteromedial de nervul obturator. Nu trece prin canalul obturator. Ajunge în regiunea medială a coapsei pe marginea medială a mușchiului psoas, trece peste ramura superioară a pubelui și ajunge sub mușchiul pectineu, pe care îl inervează.

Vena safenă mare

Fiind cea mai mare venă superficială a membrului inferior, poate avea diverse variații. Poate perfora fascia lată inferior de hiatul safen, poate fi dedublată sau poate fi înlocuită de o rețea venoasă fără o venă principală. În 6-9% din cazuri poate exista venă safenă accesorie anterioară și posterioară. În 2% din cazuri poate exista o venă toracoepigastrică conectată de vena epigastrică superficială drenând sângele venos în vena safenă și nu direct în vena femurală.

REGIUNILE ANTERIOARE A GAMBEI, REGIUNEA MALEOLARĂ ANTERIOARĂ ȘI DORSALĂ A PICIORULUI

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit dorsal, membrul inferior în ușoară abducție (30⁰-40⁰), în extensie.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

tibia: condilii, apofiza tibială, suprafața medială a osului, proces maleolar medial

fibula: capul și apexul osului, suprafața laterală a osului, procesul maleolar lateral

oasele piciorului: tarsienele, metatarsienele, falangele

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

vena safenă internă cu afluenții ei, pe marginea medială, anterior de maleola medială

vena safenă externă cu ei pe marginea posterioară a maleolei laterale

nervul safen (nervul cutanat dorsal lateral) pe marginea medială, alături de vena safenă internă

nervul sural lateral, nervul fibular superficial (nervul cutanat dorsal medial și intermediar) pe fața laterală

Planul fascial – superior aderă puternic de pântecele mușchiul tibial anterior și de fața medială a tibiei. La nivel fibular, trimite două septuri intermusculare în profunzime (anterior și posterior). Inferior formează două retinacule:

retinaculul superior al extensorilor: se află deasupra articulației, între tibie și fibulă

retinaculul inferior al extensorilor: formează un “Y” orizontal, ramura comună pornește de pe fața laterală a calcaneului, ramura superioară se fixează pe maleola medială, iar cea inferioară se pierde în fascia plantei

fascia dorsală pornește de pe marginea inferioară a retinacului inferior al extensorilor și se continuă în fasciile plantare.

Planul subfascial – Pe gambă, planul subfascial este reprezentat de loja anterioară a extensorilor și loja laterală a peronierilor. în regiunea maleolară anterioară și dorsală de tendoanele extensorilor.

Mușchi

La nivelul lojei anterioare al extensorilor:

mușchiul tibial anterior, în medial, atașat pe fața laterală a tibiei

mușchii extensor lung al degetelor și peronier al treilea (inconstant), pe fața anterioară a fibulei și pe membrana interosoasă

mușchiul extensor lung al halucelui, între cei doi mușchi menționați anterior, în profunzime

La nivelul lojei laterale a peronierilor:

mușchiul peronier lung, situat posterior de cel scurt

mușchiul peronier scurt, mai profund

La regiunea dorsală a piciorului:

mușchii se află sub planul tendinos

mușchiul extensor scurt al degetelor, pe fața dorsală și laterală a calcaneului și pe retinaculul extensorilor

mușchiul extensor scurt al halucelui, pe fața superioară a calcaneului și pe retinaculul extensorilor

Planul tendinos

La nivelul lojei laterale a peronierilor:

tendoanele celor doi mușchi coboară oblic și trec prin marginea posterioră a maleolei laterale

La nivelul regiunii maleolare anterioare:

trec prin tunele fibroase ale retinaculului inferior

tendonul mușchiului tibial anterior, prin tunelul medial

tendonul mușchiului extensor lung al halucelui, prin tunelul mijlociu

tendonul mușchiului extensor lung degetelor, prin tunelul lateral

La nivelul regiunii dorsale a piciorului:

tendonul mușchiului tibial anterior, are traiectul pe marginea medială a piciorului

tendonul mușchiului extensor lung al halucelui, trece pe primul metacarpian

tendonul mușchiului extensor lung al degetelor, patru tendoane spre metatarsienele degetelor omonime

Vase și nervi

artera tibială anterioară: pătrunde superior prin membrana interosoasă crurală, printre mușchii compartimentului anterior în profunzime, ulterior trece sub retinaculul extensorilor, devenind superficial, apoi încrucișează din posterior tendonul mușchiul extensor lung al halucelui, situându-se lateral de acesta

Ramuri colaterale:

artera recurentă tibială anterioară și posterioară

artera maleolară anterioară medială și laterală, în partea inferioară a regiunii gambiene anterioare

artera dorsală a piciorului, continuarea artera tibiale anterioare, se îndreaptă intermaleolar spre primul spațiu interosos. Emite artera tarsiene, a metatarsiană dorsală a halucelui și artera arcuată (ramura terminală), fiind situate deasupra tendoanelor de la acest nivel

artera arcuată, descrie o curbă cu convexitate distală, se desprind arterele digitale dorsale II-IV

venele satelite a arterelor enumerate

nervul fibular comun, sub originea mușchiul peronier lung, în dreptul capului fibular se bifurcă în:

nervul fibular profund, trece prin septul intermuscular anterior, sub originea mușchiul extensor lung al degetelor și ajunge lateral de artera tibială anterioară, ulterior încrucișizează aceasta și devine medial. Traiectul ei se îndreaptă spre primul spațiu interdigital.

nervul fibular superficial, în tre cei doi mușchi peronieri, străbate fascia și devine superficial. Formează nervii cutanați dorsali medial și intermediar.

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

Se continuă încizia longitudinala aplicată în regiunea precendentă de la nivelul apofizei tibiale pe mijlocul regiunii anterioare a gambei mai apoi în mijlocul regiunii dorsale a piciorului până la al doilea deget plantar.

În dreptul maleolelor se practică câte o prelungire transversală din incizia precedentă spre glezne

La nivelul bazei degetelor plantare se continiă din incizia longitudinală spre medial și lateral pâna la nivelul bazelor digitale I și V.

Disecția regiunii anterioare a gambei

Deschiderea fasciei superficială sau crurale se realizează cu un bisturiu pe traiectul inciziei cutanate sau pe marginea anterioară a tibiei astfel se poate deschide și compartimentul anterior gambier, după care se identifică retinaculul extensorilor superior și inferior pe regiunea maleolară anterioară.

Se identifică tendonul mușchiului tibial anterior, tendonul mușchiului extensor lung al halucelui, artera tibială anterioară, nervul peroneu profund, tendonul mușchiului extensor lung al degetelor, mușchiul pronator al treileartera

La nivel compartimentului anterior gambier, în partea superioară se caută artera tibială anterioară și se urmărește traiectul arterei distal, iar cu ajutorul degetelor separăm artera de mușchiul extensor lung al degetelor și mușchiul tibial anterior. Se observă traiectul ei anterior de membrana interosoasă crurală.

În profunzimea regiunii din porțiunea superioară se atașează arterei tibiale anterioare nervul fibular profund, fiind situat lateral de aceasta. Ulterior nervul va încrucișa artera, în 1/3 inferioară a gambei fiind situat medial de aceasta.

Cu ajutorul foarfecelui, se incizează retinaculele între tendoanele mușchilor extensor lung al degetelor și extensor lung al halucelui. Se tractează tendonul mușchiului extensor lung al degetelor în lateral pentru a vizualiza mănunchiul vasculonervos gambier anterior.

Pe dorsum pedis se identifică sub tendoanele mușchilor anterior, mușchii extensor scurt al degetelor și extensor scurt al halucelui.

În regiunea maleolară anterioară, urmărim artera tibială anterioară cum traversează sub retinaculul inferior al extensorilor, devenind artera dorsală a piciorului, lateral de tendonul mușchiului extensor lung al halucelui.

Artera dorsală a piciorului emite artera arcuată și arterele metatarsale dorsale la acest nivel. Se identifică artera tarsală laterală, sub mușchiul extensor scurt al degetelor se anastomozează cu artera arcuată, formând o arcadă arterială.

Între metatarsienele I și II se identifică emergența artera plantare profunde din artera arcuată. Aceasta străbate spațiul dintre metatarsienele I și II și se anastomozeză cu arcul arterial plantar.

În regiunea maleolară anterioară, se identifică nervul peroneu profund între tendoanele mușchilor extensor lung al degetelor și extensor lung al halucelui. Cu disecție boantă se urmărește traiectul nervului pe dosul piciorului. La nivelul halucelui se bifurcă în două ramuri digitale dorsale pentru marginea laterală al halucelui și cea medială al indexului.

Disecția compartimentului lateral al gambei

Lateral, ca o îngroșare a fasciei crurale laterale, se observă retinaculul fibular superior, posterior de maleola laterală.

În ⅔ superioare a regiunii, se identifică nervul fibular superficial perforând fascia crurală. Se urmărește nervul până la regiunea dorsală a piciorului.

Cu foarfecele se secționează fascia crurală în direcție distală, până la retinaculul fibular superior. Se observă sub fascie mușchii fibulari.

Se urmăresc tendoanele mușchilor peronieri lung și scurt posterior de maleola laterală și se observă trecerea lor sub maleolă și sub retinaculele fibulare.

Variații anatomice

Mușchiul tibial anterior

Variațiile mușchiului se rezumă, în mare parte, în diferențe de inserție ale tendonului, bifurcații, extensii. Se poate insera pe osul navicular, capul primului metatarsian, retinaculul extensor sau aponevroza plantară sau dorsală.

Mușchiul tensor al fasciei dorsale “Wood” are originea pe treimea inferioară al fibulei și se inseră pe retinaculul extensor și pe fascia dorsală a piciorului.

Mușchiul tibiofascial anterior “Macalister” are originea pe marginea anterioară a tibiei, este superficial mușchiului tibial anterior, și se inseră pe retinaculul extensor inferior și fascia dorsală a piciorului. Poate fi o prelungire tendinoasă a mușchiului tibial anterior.

Mușchiul tibiotalar anterior “Gruber”, aflat profund de mușchiul tibial anterior, are originea de pe membrana interosoasă, și se inseră pe colul talusului.

Mușchiul extensor lung al halucelui

Poate avea două sau trei pântece musculare (extensor tricaudat “Gruber”). Mușchiul extensor capsular “Wood” reprezintă o extensie tendinoasă care se inseră pe prima falangă al halucelui. Poate avea o prevalență între 29,3-90%, conform mai multor studii.

Mușchiul extensor lung al degetelor

Tendonul mușchiului poate avea bifurcații, tendon supranumerar sau absent pentru un deget. Absența este specifică metatarsienelor II, IV, V și este acompaniat de creșterea în volum al mușchiului extensor scurt al degetelor și/sau al mușchiului peronier al treilea.

Mușchiu peronier al treilea

Este prezent la 49,1-81,5% din specimenele cadaverice. Se inseră la baza metatarsianului VENA Poate avea origine separată față de mușchiul extensor lung al degetelor

Mușchiul fibulocalcaneu

Are originea de pe fibulă și septul intermuscular anterior, trece anterior de maleola laterală, și se inseră pe trohlea fibulară a calcaneului. Este inervat de nervul fibular profund.

Mușchiul peronier lung

Poate avea un pântec muscular superficial și profund. Uneori, poate fuziona cu mușchiul peronier scurt. Tendonul sau poate servi ca origine pentru mușchiul extensor scurt al degetelor. Ligamentul frenular anterior se atașează de tendonul sau în 63-83,3% din specimenele cadaverice, și cel posterior în 10-13,3% din cazuri. În 22-36% din cazuri, mușchiul tibial posterior poate trimite o expansiune tendinoasă la acesta.

Mușchiul peronier scurt

La fel ca și cel lung, poate avea un pântec superficial și unul profund. Tendonul sau poate servi ca origine pentru mușchiul abductor al degetului mic. Frecvent, poate trimite o expansiune tendinoasă la baza falangei proximale a degetului V.

Mușchiul peronier al patrulea

Mușchiul peroneocalcanear extern “Otto”, are originea de pe fibulă și trece posterior de maleola laterală. Se inseră pe fața laterală a calcaneului.

Mușchiul peronier accesor “Hecker” are originea de pe mușchiul peronier lung sau scurt și se inseră tot pe acești mușchi.

Mușchiul peronier al degetului mic este descris ca o scurtă extensie a pronierului scurt. Se inseră pe aponevroza dorsală a degetului mic. Are o prevalență de 15,5-79,5%.

Mușchiul extensor scurt al degetelor

Prezintă un număr mare de variații. Poate avea doar două pântece musculare inserându-se doar pe degetul I și IV, I și V, II și III sau poate exista un extensor scurt al halucelui separat. În cazul în care are trei pântece musculare se inseră fie pe degetele I, II, III, fie pe II, III și IV.

Au fost menționate și cazuri în care un tendon se insera pe două degete. Cel mai des degetul II avea două tendoane. În cazuri rare mușchiul poate avea șase pântece musculare.

Arterele maleolare anterioare mediale și laterale

Pot avea în 20-37% din cazuri origine deasupra articulației gleznei, sub articulație în 3-52% din cazuri și la nivelul articulației în 44-60% din cazuri.

Arterele tarsiene laterale

Arterele tarsiene laterale distale pot fi codominante în 10% din cazuri, iar în cele mai multe cazuri cea proximală va fi de calibru mare.

Artera dorsală a piciorului

În 12% din cazuri poate fi absentă. De obicei are originea din artera tibială anterioară, însă în 5% din cazuri poate proveni dintr-o ramură perforantă al arterei fibulare în cazul de hipoplazie de arteră tibială anterioară.

Artera arcuată

Cel mai frecvent aceasta se desprinde la nivelul articulației metatarsiene I. În 19% din cazuri are originea la nivelul articulației cuneonaviculare.

Nervul fibular comun

Traiectul nervului depinde în mare parte de nivelul la care se ramufucă din nervul sciatic.

Ramura comunicantă surală poate avea originea direct din nervul fibular comun, ca ramură separată de nervul cutanat sural lateral. Această oferă punctul de origine a nervului cutanat sural lateral în 13,2% din cazuri și poate fi absent în 19,7% din cazuri.

Nervul fibular profund

Poate inerva fața medială a halucelui și ale degetelor II și III. Uneori, poate inerva trei degete și marginea laterală a celui de al patrulea deget. Însă, ramura cutanată al acestui nerv poate fi absentă.

Nervul fibular superficial

În 16% din cazuri nervul are o ramură profundă. Astfel, nervul cutanant dorsal medial al piciorului perforează fascia anterioar de maleola laterală, iar nervul cutanant dorsal intermediar al piciorului perforează fascia posterior de maleola laterală. Unele ramuri digitale a nervului pot fi înlocuite cu ramuri din nervul sural.

Nervul fibular accesor

Nervii fibulari accesor superficial și profund au fost descriși ca ramuri din nervul fibular superficial. Nervul fibular accesor profund inervează mușchiul extensor lung al degetelor, ceea ce poate îngreuna diagnosticul leziunilor de nerv peronier. Acesta este prezent în 12% din cazuri.

Vena safenă mică

Majoritatea variațiilor se regăsesc la segmentul terminal al venei. Poate exista o ramură ascendentă între vena safenă mică și vena safenă accesorie. Se poate uni cu vena safenă mare proximal pe coapsă. Se poate bifurca: o ramură să se dreneze în vena safenă mare și una în vena poplitee sau vena femurală profundă. Foarte rar poate avea un traiect ascendent până în pelvis și să se verse direct în vena iliacă internă.

REGIUNEA ȘOLDULUI

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit ventral, membrul inferior în ușoară abducție (30⁰-40⁰), în extensie.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

coxalul: spina iliacă postero-superioară și inferioară, tuberozitatea ischiadică

sacrul: cristele sacrale

femur: trohanterul mare

În planul subcutanat se prepară următoarele formațiuni:

nervii fesieri superior, ramuri dorsale ale nervii lumbari

nervii fesieri mediali, ramuri ale nervii sacrali

nervii fesieri inferior, ramuri din nervul cutanat femural posterior

Planul fascial – fascia fesieră este groasă și emite septuri ce pătrund între fasciculele mușchiul fesier mare

Planul subfascial – conține mușchii și formațiunile vasculo-nervoase specifice regiunii.

Mușchi

Stratul superficial:

mușchiul fesier mare

mușchiul fesier mijlociu, parțial acoperit de cel mare

Stratul profund:

mușchiul fesier mic

mușchii pelvitrohanterieni (piriform, gemelar superior și inferior, obturator intern și extern, pătrat femural)

mușchii ischiogambieri

Spațiul subfesier

spațiul celuloadipos între cele două straturi musculare, cu o importanță majoră în disecție

foița profundă a fasciei fesiere pe suprafața posterioară a mușchiului fesier mare.

orificiile de comunicare ale regiunii între spațiul ischiadic mare și mușchiul piriform:

hiatul suprapiriform, pe marginea superioară a mușchiului piriform. Conține mănunchiul vasculonervos fesier superior

hiatul infrapiriform, pe marginea inferioară a mușchiului piriform. Conține mănunchiul vasculonervos fesier inferior, sciatic și rușinos intern.

Vase și nervi

Mănunchiul vasculo-nervos fesier superior:

artera fesieră superioară, cu o ramură superficială și una profundă

venele satelite omonime

nervul fesier superior, lateral de arteră

Mănunchiul vasculo-nervos fesier inferior:

artera fesieră inferioară

venele satelite omonime

nervul fesier inferior

Mănunchiul vasculo-nervos sciatic:

nervul sciatic

artera satelită nervului sciatic, între ischion și trohanterul mare, pe mușchii pelvitrohanterieni, sub mușchiul fesier mare

nervul cutanat femural posterior, pe fața posterioară a nervului sciatic

Mănunchiul vasculo-nervos rușinos intern, în porțiunea medială a hiatului:

artera rușinoasă internă

vena rușinoasă internă

nervul rușinos intern

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie oblică pe spina iliacă antero-superioară, pe creasta iliacă, până la spina iliacă postero-superioară.

De la spina iliacă postero-superioară se continuă incizia pe linia interfesieră până la coccyx.

Disecția în profunzime

Se disecă fascia gluteală de suprafața fasciei late până când aponevroza gluteală este vizibilă.

Subfascial mușchiul gluteal mare va acoperii aproape în totalitate regiunea, iar la marginea inferioară a mușchiului se pot identifica nervii gluteali inferior.

Se îndepărtează fascia lată de pe mușchi și cu ajutorul degetului sau al unei probe, se caută marginea superioră.

Aponevroza gluteală se află în porțiunea superioară a mușchiului până la creasta iliacă. Cu ajutorul degetului se separă aponevroza de mușchi.

Pentru îndepărtarea mușchiului gluteal mare există două metode:

Prima metodă aplica introducerea mânerul bisturiului sub mușchi, în porțiunea mijlocie, pentru a nu leza formațiunile vasculo-nervoase subiacente și se practică o incizie longitudinală în mijlocul mușchiului, perpendicular pe mânerul de bisturiu, reflectând cele două capete a mușchiului. Se preferă această metodă,deoarece odată cu secționarea mușchiului în apropiera locului de inserție pe tuberozitatea gluteală se poate decola cu ușurință acesta. Complementar se poate secționa și aponevroza de pe creasta iliaca pentru o decolare mai ușoară.

A doua metodă presupune secșionara mușchiului cu ajutorul foarfecelui, pe inserțiile mediale și marginea superioară.

Cu degetul, se desparte mușchiul gluteal mare de spațiul interfesier și palpăm artera, vena gluteală inferioară și nervul gluteal inferior. Acestea se află la mijlocul mușchiului. Cu foarfecele, se secționează mănunchiul vasculonervos gluteal inferior în apropierea mușchiului gluteal mare, apoi se reflectă în totalitate mușchiul în lateral. Astfel vom pune în evidență structurile subiacente.

Pentru a pune în evidență mușchiul gluteal mijlociu, cu ajutorul unui bisturiu, facem o incizie pe aponevroza gluteală, la nivelul crestei iliace și se îndepărtează aponevroza.

Inferior de mușchiul gluteal mijlociu se află mușchiul piriform, acesta delimitează două hiaturi:

Pentru a pune în evidență hiatul infrapiriform, se inseră un deget între marginea inferioară a mușchiului piriform și marginea superioară a mușchiului geamăn. Prin disecție boantă se curăță hiatul infrapiriform și se pun în evidență cele trei mănunchiurile vasculo-nervoase:

Mănunchiul vasculo-nervos fesier inferior

Mănunchiul vasculo-nervos sciatic

Mănunchiul vasculo-nervos rușinos intern, în porțiunea medială a hiatului

Prin disecție boantă, se curăță hiatul suprapiriform, punând în evidență mănunchiul vasculonervos gluteal superior.

Se examinează nervul sciatic, cel mai mare nerv din organism, este unul voluminos, inevitabil de indentificat, se poate confunda uneori cu tendoane, având proprietăți asemănătoare.

În cazul diviziunii precoce, diviziunea peronieră comună poate trece peste marginea superioară a mușchiului piriform.

Pentru a urmări nervul, se va efectua o incizie verticală pe fascia lată, deasupra nervului. Nervul se va urmări 6-7 cm până la regiunea coapsei posterioare.

Medial de nervul sciatic se va identifica nervul cutanat femoral posterior.

Se vor identifica mușchii pelvitrohanterieni: piriform, gemelarii, obturator intern și extern, pătrat femural.

Pentru a pune în evidență mușchiul gluteal mic, va trebui reflectat porțiunea distală a mușchiului gluteal mijlociu:

Se va insera un deget în hiatul suprapiriform cu traiectul ascendent până ajunge între mușchiul fesier mic și mijlociu.

Vom secționa mușchiul fesier mijlociu și vom pune în evidență mănunchiul vasculonervos fesier superior.

În lateral vom identifica mușchiul tensor al fasciei late, împreună cu tractul iliotibial.

Variații anatomice

Mușchiul gluteal mare

Mușchiul poate avea origini diferite: fascia toracolumbară, ligamentul sacroiliac, aponevroza mușchiului erector spinae, iliocostal lumbar sau dorsalul lateral. Inserția poate fi printr-un tendon ascendent pe buza laterală a liniei aspre, spre septul intermuscular lateral (în 14-32% din cazuri), sau direct pe femur în 33% din cazuri. Mușchiul poate fi împărțit în două de o bandă celuliadipoasă. În imagini RMN au fost identificate 5 părți distincte ai mușchiului (2 părți superficiale și 3 profunde).

Mușchiul gluteal accesor

Descris original de Testut, uneori poartă denumirea de mușchiul coccygeofemural. Se află pe marginea inferioară a fesierului mare fiind separat complet sau parțial de acesta. Are originea pe coccyx și vertebra S5 și inserția pe femur, sub punctul de inserție al fesierului mare.

Mușchiul gluteoperineal

În cazul în care este prezent, pornește de pe aponevroza fesierului mare și are inserșia pe bulbul uretral și mușchiul bulbocavernos.

Mușchiul gluteal mijlociu

Variațiile de origine sunt rare, mai frecvente sunt cele de inserție în jurul trohanterului mare. Poate fi alcătuit de două până la patru componente distincte. În 7,5% din cazuri acesta se poate uni cu mușchiul gluteal mic având inserția comună. Totodată, acesta se poate uni cu mușchiul piriform. Au fost raportate și 3 părți distincte ale mușchiului cu inserții separate.

Mușchiul gluteal mijlociu accesor

Pornește de pe fața externă a crestei iliace sub punctul de origine al fasciei late și fesierului mijlociu. Se află între fesierul mijlociu și cel mic. Se inseră printr-un tendon în două puncte distincte: pe tendonul fesierului mijlociu și pe trohanterul mare.

Mușchiul gluteal mic

Poate avea inserția pe capsula articulară a articulației coxofemurale fie prin origine musculară sau tendinoasă. Partea anterioară a mușchiului poate fi unită parțial de fesierul mijlociu, însă fuziunea totală este rară. Posterior poate fuziona cu geamănul superior sau cu mușchiul piriform. Adesea se pot observa mai mulți mușchi accesor de numiți ca fesier al patrulea sau scansorius.

Mușchiul piriform

Există mai multe variații a traiectului nervului sciatic față de mușchiul piriform. Aceata poate avea 6 variații: traiect infrapiriform al nervului sciatic, nervul fibular comun (NFC) trecând prin pântecele muscular și nervul tibial (NT) aflându-se infrapiriform (77,5%), cu NFC supra- și NT infrapiriform (8,2%), întregul nerv sciatic perforând pântecul muscular (3,2%), NFC suprapiriform și NT perfoând pântecul mușchiului piriform sau întreg nerv sciatic aflându-se suprapiriform. Ultimele două cazuri sunt foarte rare. Unii autori exclud perforarea mușchiului de către nervi și descriu mușchiul piriform ca având două pântece. Au fost descriși și mușchi piriformi accesori: mușchiul piriform superior și digastric.

Mușchiul obturator intern

Variațiile mușchiului sunt rare. În unele cazuri tendonul sau poate fuziona cu tendoanele mușchilor gemeni. Rareori poate fi divizat în două părți.

Mușchiul geamăn superior

Poate fi absent în 6-14,5% din cazuri. Uneori poate fi dedublat. În aceste cazuri se observă și dedublarea geamănului inferior și mușchiului piriform. În 29% din cazuri fuzionează cu mușchiul piriform.

Mușchiul geamăn inferior

În cazul dedublării, partea superioară are originea pe spina ischiadică, iar cea inferioră pe tuberositatea ischiadică. În 36% din cazuri formează un tendon comun cu geamănul superior și obturatorul intern. În 64% din cazuri cei doi geamăni acoperă superficial tendonul obturatorului intern.

Mușchiul pătrat femural

În 1% din cazuri mușchiul poate fi absent. Rareori poate fi dedublat sau poate fuziona cu geamănul inferior sau cu aductorul mare.

Artera gluteală superioară și inferioară, artera rușinoasă internă.

Acestea au variații aflate la nivelul bazinului ce nu țin de anatomia membrului inferior.

Nervul gluteal superior

În 80% din cazuri filetele nervoase au un traiect multidirecțional către musculatura inervată. În rest, a fost observat un traiect paralel al fibrelor.

Nervul gluteal inferior

Adesea, se poate observa o ramură comunicantă către nervul cutanat femural posterior.

Nervi cutanați perforanți

Dacă sunt prezenți, aceștia perforează ligamentul sacrotuberal, traversează marginea inferioară a mușchiului fesier mare și inervează senzitiv cutisul în porțiunea inferiomedială, deasupra acestui mușchi. Au o prevalență de 64%.

Nervul cutanat femural posterior

Poate avea origine cu două ramuri din nervul tibial și fibular comun, odată ce aceștia se bifurcă din nervul sciatic. În acest caz, trunchiul ventral se alătură nervul tibial, sub mușchiul piriform și dă o ramură perineală și una femurală medială a nervul cutanat femural posteriror. Trunchiul dorsal se alătură nervului fibular comun, sub mușchiul piriform, dă o ramură gluteală și una femurală a nervului cutanant femural posterior.

Nervul sciatic

Variațiile în bifurcarea nervului au fost descrise mai sus la mușchiul piriform.

REGIUNEA POSTERIOARĂ A COAPSEI ȘI REGIUNEA POPLITEE

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit ventral, membrul inferior în ușoară abducție (30⁰-40⁰), în extensie.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

fosa poplitee cu forma romboidă și relieful mușchilor flexori

tibia: condilul lateral și medial

Planul fascial:

fascia posterioare a coapsei, groasă, solidă, reprezintă prelungirea posterioară a fasciei late. În continuarea septurilor formează loja posterioară.

Fascia poplitee reprezintă continuarea fasciei posterioare a coapsei. Între cele două capete ale mușchiului gastrocnemian fascia formează un tunel intrafascial, care conține crosa venei safene externe și nervul cutanat sural medial.

Planul subfascial – conține mușchii și mănunchiurile vasculo-nervoase regiunii.

Mușchi

coloana musculară medială constă din mușchiul semitendinos și mușchiul semimembranos, formând peretele supero-medial a lojei poplitee.

coloana musculară laterală este alcătuită din capetele mușchiului biceps femoral, formând peretele supero-lateral a lojei poplitee

peretele infero-lateral a lojei poplitee este format din capul lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiul plantar

peretele infero-medial este format din capul medial al mușchiului gastrocnemian

Vase și nervi

arterele perforante cu ramurile ascendente și descendente, împreună cu artera poplitee și artera fesieră inferioară formează o rețea colaterală

anastomoza dintre ramura ascendentă a ultimei artera perforante cu artera fesieră inferioară se numește anastomoza crucială

artera satelită nervului sciatic, din artera fesieră inferioară

nervul sciatic, se află între interstițiul celor două coloane musculare, deasupra spațiului popliteu se divide în nervul tibial(medial) și nervul fibular comun(lateral).

nervul cutanat femural posterior, având un traiect superficial față de nervul sciatic

artera poplitee, în continuarea arterei femorale de la nivelul haitulul aductor, pătrunde prin inelul tendinos, se bifurcă în cele două artera tibiale la nivelul arcului tendinos solear. La acest nivel emite arterele geniculare medială laterală și mijlocie.

vena poplitee, latero-posterior de arteră, primește, ca și afluent vena safenă externă (joncțiunea safenopoplitee) și venele genunchiului

nervul tibial, lateral de vena poplitee, trece prin inelul arcului tendinos al solearului

nervul fibular comun, însoțește tendonul bicepsului femural, se divide în nervul fibular superficial și profund.

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie longitudinală de la nivel fesier pe traiectul mijlociu a regiunii, până peste regiunea popliteală.

Câte o incizie, una medială și una laterală, orizontală în regiunea popliteală sau continuarea inciziilor de la nivelul regiunii anterioare.

Disecția în profunzime

Secționând fascia lata la fel ca și tegumentul, aceasta se reflectă, astfel în planul subfascial se delimitează cele două coloane musculare între care sunt interpuse formațiunile vasculo-nervoase:

Se pune în evidență nervul cutanat femural posterior în spațiul subcutant.

La nivelul compartimentului lateral muscualar al coapsei se pune în arată capul lung al mușchiului biceps femural, iar prin retracția capului lung putem observa capul scurt situat subiacent.

În compartimentul medial se identifică mușchii semitendinos și semimembranos. Primul fiind cel superficial,se recunoaște cu ușurință după cum îi spune și denumirea, pe jumătatea inferioară iese în evidentă partea tendinoasă a acestuia.

Între cele două compartimente musculare, prin îndepărtare se evidentiază nervul sciatic care devin superifical în 1/3 inferioară unde se divide în ramurile terminale.

Se urmărește nervul sciatic până în fosa poplitee, unde la marginea superioară se divide în nervul tibial și nervul fibular comun. Nervii se vor pune în evidență prin disecție boantă.

Se va diseca partea inferioară a fosei până ce mușchiul gastrocnemian și canalul fibros nu va fi vizibil. Ulterior se va pune în evidență nervul tibial.

Se va insera un deget în vârful inferior al fosei, între cele două capete a mușchiului gastrocnemian, și acestea vor fi indepărtate 5-10 cm distal pentru a pune în evidență formațiunile subiacente.

În adâncimea fosei se arată ramurile arterei poplitee și afluenții vene omonime. Acestea fiind acoperite de o teacă fibroasă, cu ajutorul unui foarfece se va deschide această teacă și vor fi separate. Atenție la friabilitate. Se va pratica ligatura și secționarea afluenții venei pentru a avea o disecție curată, mai puțin vena safenă mică.

Prin tracționarea se observă ramurile colaterale arterei poplitee, artera geniculare superioare și inferioare medial respectiv lateral, la care se adaugă artera descendentă a genunchiului respect artere recurente tibiale pentru a forma rețeaua anastomotică a genuchiului.

Prin tracționarea mănunchiului vasculo-nervos în profunzimea regiunii,pe planul osos se identifică mușchiul popliteu. Totodată local se inseră deasupra mușchiului precedent trece și ligamentul popliteu oblic, care aparține semimembranosului.

Medial se observă inserția comună a mușchilor croitor, gracilis și semitendinos forând laba de gâscă.

Variații anatomice

Mușchiul biceps femural

Tendonul se poate divide distal, înconjurând ligamentul colateral lateral, inserându-se pe capul fibulei. Restul tendonului se împarte în trei părți distincte pentru a se insera pe ligamentul colateral lateral și pe condilul lateral al tibiei. În unele cazuri se poate observa o extensie crurală a mușchiului (tensor al fasciei crurale) cu inserția pe fascie, gastrocnemian sau pe tendonul lui Achile. În 41% din cazuri capul lung are originea pe ligamentul sacrotuberal și poate avea inserție pe septul intermuscular lateral.

Mușchiul semitendinos

În 39% din cazuri poate avea origine separată de bicepsul femural pe ligamentul sacrotuberal. Poate exista semitendinos supranumerar cu originea de pe partea laterală a liniei aspera, între capul scurt al bicepsului femural și aductor mare.

Mușchiul semimembranos

Mușchiul poate fi absent sau dedublat. Au fost raportate și patru corpuri musculare. În unele cazuri mușchii semitendinos, semimembranos și capul lung al bicepsului femural pot avea originea de pe ligamentul sacrotuberal printr-un tendon comun. După Grey, pot exista doi mușchi semimembranoși, care trec prin fosa popliteală, unul fiind considerat supranumeral purtând numele de cap femural.

Artera poplitee

Variațiile la nivelul arterei sunt de 6,4-18,2%. Artera se poate bifurca în arterele tibială anterioară, tibială posterioară și fibulară. În unele cazuri prima arteră poate fi artera tibială posterioară, iar în rest se continuă într-un trunchi tibioperoneal pînă când se bifurcă în tibială anterioară și fibulară. Arterele tibiale anterioară și posterioară pot fi hipoplazice, astfel vascularizația va fi preluată de artera fibulară.

Nervul sciatic

Vezi regiunea șoldului.

REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI ȘI REGIUNILE MALEOLARE POSTERIOARE

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit ventral, membrul inferior în ușoară abducție (30⁰-40⁰), în extensie.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

Tibia: condilul lateral și medial, fața medială, maleola medială

Fibula: capul fibulei, fața posterioară, maleola laterală

Calcaneul: sustentaculum tali, șanțul calcanear, tuberozitatea calcaneară

Talusul: apofiza laterală a talusului, apofiza posterioară a talusului

Planul fascial: La nivelul posterior a gambei se află fascia crurală. Acesta cu scheletul gambei formează o lojă osteofibroasă posterioară. Loja este subdivizată, în două compartimente, de fascia profundă a gambei (loja posterioară superficială și profundă a gambei), fascia profundă este extinsă între marginea medială a tibiei și marginea laterală a fibulei.

La nivelul regiunii maleolare posterioare fascia gambei este întărit de retinaculele fibroase.

Planul subfascial – conține mușchii și mănunchiuri vasculo-nervoase.

Mușchii – alcătuiesc două straturi corespunzătoare lojelor:

loja superficială (stratul superficial) care este format din:

mușchiul gastrocnemian și solear, care împreună formează tricepsul sural; în partea inferioară a gambei se continuă printr-un tendon comun, cel achilian.

tendonul plantarului lung, atașat tendonului achilian în partea inferio-mdială a gambei.

loja profundă (stratul profund):

mușchiul tibial posterior

mușchiul flexor lung al degetelor

mușchiul flexor lung al halucelui

Vase și nervi – alcătuiți din nervii și venele superficiale respectiv de mănunchiul vasculonervos tibial posterior din profunzime.

formațiuni vasculo-nervoase din planul subcutanat:

nervi superficiali: nervul sural, nervul cutanat sural medial, nervul cutanat sural lateral, nervul safen

vene superficiale: vena safenă internă (magna), vena safenă externă (parva)

mănunchiul vasculo-nervos tibial posterioră

artera tibială posterioară, venele tibiale posterioare

nervul tibial

artera fibulară, venele fibulare

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

Una longitudinală pe linia mediană a gambei de la limita superioară a regiunii (sau în continuarea inciziei efectuate la regiunea poplitee) până la nivelul călcâiului.

Ulterior se practică o incizie încurbată care unește cele două maleole, trecând prin partea inferioară a tuberozitatea calcaneană.

Se reflectă pielea spre lateral și medial separând de fascia superficială.

Disecăm planul subcutanat și se observă venele și nervii superficiali:

Vena safenă internă (magna) se formează în regiunea maleolară anterioară din vene satelite plantare și dosului piciorului din porțiune medială și urcă la limita medială a regiunii posterioare a gambei. Pe aceeași traiect se găsește și nervul safen, ramificat în mijlocul postero-medial al gambei.

Vena safenă externă (parva) se formează în posteriorul maleolei laterale și se îndreaptă spre mijlocul reliefului mușchiului gastrocnemian, de unde urcă vertical spre regiunea poplitee. Traiectul venei este urmărit:

în jumătatea superioară a gambei de nervul cutanat sural medial (acesta perforează fascia la diferite înălțimi între cele două capete a gastrocnemianului)

în jumătatea inferioară de nervul sural (format din nervul cutanat sural medial și de ramura comunicantă a nervului fibular comun, provenit la rândul lui din nervul cutanat sural lateral).

Nervul cutanat sural lateral derivă din nervul fibular comun în regiunea poplitee, perforează fascia și coboară emițând numeroase ramuri mici pe partea laterală a gambei.

Se efectuează o incizie longitudinală pe fascia superficială a gambei urmărind linia mijlocie a regiunii până la nivelul călcâiului; în partea superioară și inferioară a acestei incizii continuăm cu incizii laterale și mediale, apoi se reflectă cele două părți.

Se identifică retinaculele regiunii maleolare posterioară:

retinaculul flexorilor (ligamentul inelar intern) extins între maleola medială a tibiei și apofiza medială a tuberozității calcaneului.

retinaculul peronierilor (ligamentul inelar extern) extins între maleolă laterală și suprafața externă a calcaneului

Prin disecția lojei superficiale a gambei, care este situat între fascia posterioară superficială și cea profundă. Aceasta conține stratul superficial muscular posterior al gambei: superficial mușchiul gastrocnemian și mușchiul solear acoperit de precedentul; unirea celor doi mușchi formează tricepsul sural. Între capul medial al gastrocnemianului și suprafața medială a solearului coboară tendonul plantarului lung.

Se urmărește corpul tricepsului sural și se identifică tendonul achilian în continuarea lui. Se observă tendonul plantarului lung atașat acestuia ulterior inserția lor pe tuberozitatea calcaneară.

Se secționează tricepsul sural la limita dintre corpul și tendonul acestuia sau la nivelul inserției pe tuberozitatea calcaneană și se reflectă cele două părți pentru a explora loja profundă.

În loja osteofibroasă profundă a gambei, extinsă între fascia profundă a gambei și planul fibroscheletic cuprinde mănunchiul vasculonervos tibial posterior și mușchii posteriori profunzi a gambei.

Între fascia profundă și musculatura lojei se observă mănunchiul vasculonervos tibial posterior cuprins într-un țesut conjunctiv lax:

În continuarea arterei poplitee se găsește artera tibială posterioară. Acesta coboară ușor oblic spre medial. Se urmărește traiectul ei: la început coboară deplasându-se pe fața posterioară a mușchiul tibial posterior, ulterior coboară așezându-se pe flexorul lung al degetelor. Este acoperit pe întregimea traiectului de fascia profundă a gambei.

În partea superioară emită artera fibulară, care coboară tot în această lojă pe un traiect oblic spre lateral, între mușchiul tibial posterior și flexorul lung al halucelui. Vascularizează mușchii peronieri și fibula. Unele cărți scriu că artera fibulară este o ramură colaterală a arterei tibiale posterioare, altele preciează un trunchiu tibio-fibulară în continuarea arterei poplitee, care se bifurcă în artera tibială posterioară și fibulară.

Câte două vene satelite urmăresc traiectul ambelor artere, formează numeroase anastomoze între ele și se anastomozează prin venele perforante și cu venele superficiale a regiunii. Deobiecei cu vena safen mare prin 3 vene perforante constante.

Nervul tibial ajunge în regiunea posterioară a gambei prin arcada solearului, coboară lateral de arteră tibială posterioară, fiind situat între artera fibulară și tibială posterioră, deasupra planului muscular și membranos interosos crural.

În partea medială a regiunii mănunchiul vasculonervos tibial posterior trece medial de tendonul achilian, apoi intră dedesubtul retinaculului flexorilor în canalul calcanean.

În lojă, așezarea mușchiilor posteriori profunzi a gambei se observă după originea acestora:

flexorul lung al degetelor de pe fața posterioară a tibiei

flexorul lung al halucelui de pe fața posterioară a fibulei

tibialul posterior de pe membrana interosoasă și cele două oase

Se urmăresc tendoanele celor trei mușchi profunzi ai gambei și se observă că înainte de pătrunderea lor în canalul calcanean tendonul tibialului posterior și a flexorului lung al degetelor se încrucișează. Acesta poartă denumirea de “chiasma cruris”.

Se îndreaptă atenția asupra regiunii maleolare posterioare și se observă cele trei loje osteofibroase, delimitate de fasciile gambei, retrinaculele și planul osos. Se secționează cele retinacule (fascia gambei fiind deja secționată) explorând conținutul lojelor.

Loja medială sau canalul calcanean, din medial spre lateral conține următoarele formațiuni:

tendonul tibialului posterior

tendonul flexorului lung al degetelor

artera tibială posterioară și ramificarea ei în cele două artere plantare (medial și lateral), însoșite de venele satelite ale acestora

nervul tibial și bifurcația acesuia în nervii plantari

tendonul flexorului lung al halucelui

Loja laterală sau canalul peronierilor, conține două tunele pentru tendoanele mușchilor fibulari învelite de teci sinoviale.

Loja posterioară a regiunii, delimitat de fascia superficială și profundă a gambei cuprinde următoarele formațiuni:

tendonul Achilian și inserția acestuia pe tuberozitatea calcaneană

tendonul plantarului lung atașat medial de tendonul Achilian, se inseră pe aceeași tuberozitate

Bursa tendonului Achilian și corpul adipos “subachilian”

Variații anatomice

Mușchiul gastrocnemian

Ambele capete pot fi formate din mai multe straturi musculare. Uneori, capul lateral poate lipsi, fiind înlocuit de o bandă fibroasă. În 9,4-17% din cazuri un os sesamoid poate exista în capul lateral.

Poate exista un cap gastrocnemian al treilea, având originea pe linia aspră, capsula articulară a genunchiului, jumătatea fibulei sau chiar și de pe bicepsul femural. Prevalența acestuia este de 1,9-5,5%.

Mușchiul solear

Capul tibial al acestuia poate fi absent în 14% din cazuri.

Mușchiul solear accesor “Cruveilhier” are originea de pe linia soleară. Acesta se poate insera pe partea medială sau laterală a tendonului lui Achile, fie cu o componentă tendinoasă sau musculară.

Mușchiul peroneotibial “Gruber” are rolul de tensor al arcadei tendinoase soleare. Are originea de pe fața medială a fibulei și inserția pe linia soleară și arcada tendinoasă. Are o prevalență de 14,9%.

Mușchiul plantar

Poate varia de la o bandeletă fibroasă până la un mușchi propriu-zis. Este absent în 7,4% din cazuri.

Mușchiul plantar accesor (mușchiul bicipital plantar “Hall”) este prezent când se observă o dedublare a mușchiului plantar, transformându-se într-un biceps. Are prevalență de 6,3%.

Mușchiul popliteu

Poate trimite expansiuni fibroase către capsula articulară a genunchiului, ligamentul arcuat popliteal sau ligamentul popliteal oblic.

Mușchiul tibial posterior

Inserția tendinoasă se poate diviza în trei părți (anterior, mijlociu și posterior). În inserția anterioră a tendonului în 23% din cazuri se poate observa un os sezmoid, care are rolul de a absorbi presiunea și de a ajuta mecanismul de alunecare al tendonului. În 82% din cazuri tendonul mijlociu va avea o expansiune spre mușchiul peronier scurt.

Mușchiul flexor lung al degetelor

Adesea, se pot observa fibre musculare de pe tibialul posterior, fascia crurală sau tibie care se alătură mușchiului din profunzime. Inserția lui poate fi absentă la unul dintre degete (deseori al degetului II, fiind înlocuit de o bandeletă tendinoasă a tendonului flexorului lung al halucelui).

Mușchiul flexor lung al halucelui

În până la 50% din cazuri, tendonul mușchiului flexor lung al halucelui poate emite expansiuni tendinoase la tendoanele flexorului lung al degetelor pentru celelalte 4 degete.

Mușchiul flexor lung al degetelor accesor

Are o origine variabilă de pe tibie, fibulă, septul intermuscular sau ceilalți mușchi profunzi. Trece prin tunel lui Richet. Se inseră pe tendoanele mușchiului flexor lung al degetelor și pe mușchiul cvadrat al plantei. Are o incidență de 6-8%.

Mușchiul peroneocalcanean intern “Macalister”

Are originea pe fața medială a fibulei, distal de originea mușchiului flexor lung al halucelui, și se inseră pe fața inferioară, dinspre medial, a calcaneului. Se află lateral de mușchiul flexor lung al halucelui, intră în calalul “Richet”. Are rol în flexia plantară a gleznei. Poate avea rol în formarea sindromului de tunel tarsian.

Artera tibială posterioară

Variațiile arteriale depind de nivelul de bifurcației a acesteia în arteră plantară medială și laterală. În 61-67% din cazuri bifurcația are loc imediat sub sustentaculul talar, 29-30% din bifurcații sunt proximal de acesta și 4-9% distal.

Nervul tibial

Pe traiectul său, nervul emite ramuri motorii pentru mușchii gastrocnemian, plantar, solear și popliteu. În 55,6% din cazuri fiecare ramură musculară se desprinde separat din nerv, în 30,6% din cazuri se desprind doar două ramuri care vor ajunge la mușchii menționați și în 13,8% din cazuri va exista doar o ramură nervoasă pentru acești mușchi.

Bifurcația nervului în nerv plantar medial și lateral variază. În general aceasta se întâmplă la nivelul retinacului flexorilor, însă adesea se poate bifurca sub și deasupra retinaculului.

Nervul sural

Nervul se compune din cei doi nervi cutanați surali. Fuziunea acestor nervi este variabilă. Cel mai des are loc în treimea inferioară a gambei. Poate avea loc în regiunea popliteală sau poate să nu aibă loc deloc. Nervul sural poate avea originea doar din nervul tibial. Rareori, poate proveni doar din nervul cutanat sural lateral.

REGIUNEA PLANTARĂ

Instrumente necesare: pensă anatomică, Pean, Kocher, bisturiu, foarfecă de disecție

Poziția cadavrului: decubit ventral, membrul inferior în ușoară abducție (30⁰-40⁰), în extensie.

Formațiuni anatomice vizibile macroscopic

Formațiuni relevante vizibile pe suprafață sau palpabile:

Calcaneul: sustentaculum tali, tuberozitatea calcaneară medială și laterală

Navicularul: tuberculul navicularului

Cuboidul: tuberozitatea cuboidului, șanțul tendonului mușchiului fibular lung

Metatarsul I: tuberozitatea metatarsului I

Metatarsul V: tuberozitatea metatarsului V

Oasele degetelor

Planul fascial: Cuprinde aponevroza plantară, alcătuit din fascia superficială (fibre longitudinale) întărite de fibre transverse. Are o formă triunghiulară cu vârful inserat pe tuberozitatea calcaneului, cu baza orientată spre degete. Devine mai subțire spre medial și lateral, unde se continuă cu fascia dorsală a piciorului. De la limita laterală și medială a aponevrozei se desprind spre profunzime septurile plantare medial și lateral, acestea delimitând lojele plantare.

Fascia profundă sau interosoasă, se găsește întins între primul și ultimul metatarsian. Separă loja centrală de loja interosoasă.

Planul subfascial – conține mușchii și mănunchiurile vasculo-nervoase regiunii.

Mușchi și tendoane – mușchii sunt grupați în patru loje:

loja medială – în partea medială a regiunii

mușchiul aductorul halucelui

mușchiul flexorul scurt al halucelui

t. flexorului lung al halucelui

t. tibialului posterior

t. Peronierului lung

loja laterală – în partea laterală a regiunii

mușchiul abductorul degetului mic

mușchiul flexorul degetului mic

loja centrală – în zona mijlocie, delimitat de septul plantar lateral, medial și fascia profundă; mușchii și tendoanele formează mai multe straturi:

mușchiul flexorul scurt al degetelor – superficial

t. flexorului lung al degetelor și ramificarea acestuia, mușchiul pătrat al plantei, mușchiul lobricali – stratul mijlociu

mușchiul aductor al halucelui, t.peronierului lung – stratul profund

loja interosoasă – extins între fascia profundă și planul osos, cuprinde:

mușchiul interosoși plantari și dorsali

Vase și nervi – alcătuit din mănunchiuri vasculo-nervoase

mănunchiul vasculo-nervos plantar medial – loja medială

mănunchiul vasculo-nervos plantar lateral – loja centrală

arcada plantară, format din ramura terminală a arterei plantare laterale, ramura profundă a arterei plantare mediale și artera plantară profundă – în loja interosoasă

arterele metatarsiene plantare, iau naștere din convexitatea arcadei

ramura profundă a nervului plantar urmărește traiectul arcadei plantare

Instrucțiuni de disecție

Se vor efectua următoarele incizii la nivelul cutanat:

O incizie longitudinală pe linia mediană a regiunii, începând din mijlocul călcâiului până la baza degetului mijlociu, care se continuă spre rădăcina degetelor prin incizii transversale însrpe medial și lateral.

Pentru fiecare deget în partea de la bază pâna la falanga distala se practică câte o incizie longitudinală pe linia mediană.

Se separă pielea de fascia superficială disecând subcutisul spre lateral și medial până la limitele respective ale regiunii.

Aponevroza plantară, este prima formațiune subcutanată pornind de la nivelul călcâiului. Se urmărește acesta spre degete și se observă că la nivelul rădăcinii degetelor formează două rânduri de arcade fibroase, acestea delimitând orificii între ele, prin care trec mușchii lombricali și formațiuni vasculo-nervoase.

Se secționează longitudinal aponevroza plantară pe linia mediană și se reflectă acesta sau se poate secționa de la nivelul calcanean, iar ulterior decolând spre degete. Se observă că emite două septuri intermusculare, delimitând loja centrală de cea laterală și medială.

Prin îndepărtarea aponevrozei plantare și formațiunilor fasciale din flancurile plantei se observă stratul muscular superficial, sfiecare are originea de pe tuberozitatea calcaneană, urmărind traiectul lor și devin vizibile inserțiile acestora:

mușchiul abductor al halucelui – ocupă stratul superficial din loja medială, se inseră pe partea medială a bazei primului os falangian proximal;

mușchiul flexor scurt al degetelor – se găsește în loja centrală, se divide în patru tendoane, inserând pe părțile laterale și mediale a falangelor mijlocii II-V;

m abductor digiti minimi – ocupând stratul superficial a lojei laterale, se inseră pe partea laterală a bazei falangelui proximal V.

Ca și observație fiecare tendon este învelit de câte o teacă sinovială.

Se localizează și se disecă mănunchiul vasculonervos medial, format din artera și nervul plantar medial. Acestea devin vizibile între abductorul halucelui și flexorul scurt al degetelor:

Artera coboară spre haluce între septul plantar medial și flexorul scurt al halucelui, emită o ramură profundă pentru arcada plantară.

Se observă că nervul emite urmatoarele ramuri:

ramuri musculare pentru: flexorul scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primul lombrical

ramuri cutanate pentru două treimea antero-medială a plantei (partea posterioară, călcâiul fiind inervat senzitiv de nervul tibial posterior)

se continuă prin 3-4 nervi digitali plantari comuni, care la rândul lor se divid în nervii digitali plantari proprii pentru a inerva cutanat primele trei degete și jumătatea medială a degetului patru.

Se secționează mușchiul abductor al halucelui aproape de origine, se reflectă și se observă originea nervului și a arterei plantare mediale și laterale, care sunt ramurile terminale a nervului tibial respectiv a arterei tibiale posterioare.

Se secționează flexorul scurt al degetelor la originea lui, se reflectă și urmărim traiectul arterei și nervului plantar lateral, acestea îndreptând spre partea laterală a plantei:

Artera plantară laterală se îndreaptă înainte și lateral în interstițiul dintre flexorul scurt al degetelor și pătratul plantar. La mijlocul lojei centrale pătrunde în loja interosoasă.

Nervul însoțește medial artera și emite:

ramuri musculare (rr. profunzi) pentru abductorul degetului mic și restul mușchilor plantari care nu sunt inervați de nervul plantar medial.

ramuri senzitive (r. superficială) pentru treimea antero-laterală a plantei

se continuă prin doi nervi digitali plantari comuni care la rândul lor se ramifică în nervii digitali plantari proprii pentru a inerva cutanat ultimele trei margini de degete.

Se secționează abductorul degetului mic la originea acestuia iar ulterior se va reflect. Se observă al doilea strat muscular, care cuprinde:

t. flexorului lung al halucelui: așezat în șanțul sustentaculul talii, se urmărește tendonul acestuia până la inserția pe baza falangelui distal al halucelui

t. flexorului lung al degetelor: are o direcție infero-medială, se încrucișează cu tendonul flexorului lung al halucelui ( “chiasma plantaris”) după ce se divide în patru tendoane pentru degetele 2-5.

mușchiul pătratul plantar: se curăță cele două capete ai mușchiului cu originea de pe marginea medială și laterală a calcaneului și se observă inserția lui în tendonul flexorului lung al degetelor

mușchii lombricali: au originea de pe tendoanele flexorului lung al degetelor și inserția pe baza falangelor proximali al degetelor 2-5

se secționează cele două capete ai pătratului plantar și tendoanele flexorului lung al degetelor

Se explorează al treilea strat muscular care cuprinde:

mușchiul flexor scurt al halucelui

mușchiul aductor al halucelui

mușchiul flexor scurt al degetului mic

Se disecă conținutul lojei interosoase:

Mănunchiul vasculo-nervos lateral:

Nervul plantar lateral inervează mușchii interosoși.

Artera plantară laterală formează arcada plantară și dă naștere la arterele plantare metatarsale, care se termină în arterele plantare digitale.

În spațiile interosoase se observă mușchii interosoși plantari și dorsali

Variații anatomice

Mușchiul abductor al halucelui

Poate avea variații de inserție, pântec muscular sau chiar și un abductor al halucelui accesor. Cele mai frecvente variații se regâsesc la inserții descrise de Meguid: tendon singular pe falanga proximală a halucelui (46,7%), un tendon accesor pe osul sezamoid medial (33,3%), inserție doar pe osul sezamoid medial (6,7%), un tendon accesor pe capsula articulară a articulației metatarsofalangiene (13,3%).

Mușchiul flexor scurt al degetelor

Este cunoscut faptul că mușchiul poate prezenta variații în 63% din cazuri, cea mai frecventă fiind absența pântecului muscular și al tendonului pentru degetul V (21%). Au fost descrise cazuri în care mușchiul prezenta două capete de origine (superficial și profund).

Mușchiul abductor al degetului mic

A fost identificat și un mușchi accesor cu originea de pe procesul stiloid al metatarianului V. Avea același traiect ca abductorul degetului mic și inserția cu tendon comun cu acesta.

În 43-45% din cazuri, au fost observate fibre din mușchiul abductor al degetului mic care formau mușchiul abductor al metatarsianului degetului mic.

Mușchiul cvadrat al plantei

Mușchiul poate fi absent în 2% din cazuri. Poate avea două capete de origine în 80% din cazuri, un singur cap medial în 10% și un singur cap lateral în 8% din cazuri. Mușchiul se poate insera pe tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și flexor lung al halucelui.

Mușchii lombricali

Primul lombrical poate avea originea de pe tendonul tibialului posterior sau de pe tendonul flexorului lung al halucelui. Ceilalți pot avea originea de pe flexorul scurt al halucelui. Lombricalii pot fi absenți în, măsuri diferite, în 45,5% din cazuri.

Mușchiul flexor scurt al halucelui

Capul medial al mușchiului poate fi indivizibil de capul oblic al mușchiului aductor al halucelui.

Mușchiul aductor al halucelui

Poate avea variații în ambele capete de origine. Capul oblic poate avea originea de pe tendonul tibialului posterior, septul intermuscular medial, ligamentele plantare tarsometatarsale, cuneiformul medial. Capul transvers poate provenii de pe capsula articulară a articulațiilor metatarsofalangiene III și IV sau ligamentele metatarsale transverse profunde. Multitudinea variațiilor în origine este datorată mișcării bipede a omului.

Mușchiul flexor scurt al degetului mic

Cele mai frecvente variații sunt fibrele profunde ce se desprind din pântecului muscular, având un traiect anterolateral pentru a se insera pe marginea laterală a metatarsianului V. Rareori poate avea două pântece musculare.

Mușchii interosoși

În 11,4-22,8% din cazuri unul sau mai mulți mușchi pot avea un aspect unipenat. În 15,5% din cazuri mușchiul interosos dorsal II a fost absent. Pot prezenta fibre adiționale cu originea de pe mușchii peronier lung, flexor scurt al halucelui și aductor al halucelui. Rareori pot prezenta tendoane cu inserții bifide.

Artera plantară medială

Aceasta se împarte într-o ramură superficială și una profundă. Cea superficială va da artera plantară marginală medială, artera plantară tibială superficială și artera plantară digitală comună. Arcul plantar superficial în general este friabil și este prezent în 5-30% din cazuri.

Ramura profundă se va bifurca într-o ramură tibială și laterală. În 63% din cazuri această ramură profundă poate fi o arteră separată.

Artera plantară laterală

Artera deține un rol important în formarea arcadei plantare profunde. Aceasta se anastomozează cu ramura plantară profundă a arterei dorsale a piciorului. În literatură, această anastomoză este împărțită în 7 tipuri.

EPONIME ANATOMICE – ANATOMIA MEMBRELOR

Achilles – Tendon triceps sural

Alcock – Canalul pundendal

Brodie – ligament transvers humeral, bursa mușchiului semimembranos, bursa mușschiului gastrocnemian medial

Baxter – primul ramură a nervului plantar lateral

Bell – nerv toracic lung

Burns- marginea falciformă hiat safen

Camper – chiasma tendinoasa dintre flexor lung si scurt al degetelor.

Campbell – ligamentul suspensor al axilei

Cloquet – noduli limfactici inghinali profunzi – nod intermediar

Diogenis – poculum sau căușul palmei

Dupre – mușchiul articular al genuchiului

Gerdy – ligamentul suspensor al axilei

Giacomini – vena femoro-poplitee

Guyon – canalul ulnar

Henry – decusația dintre tendonul flexorului lung al halucei și tendonoul flexorului al degetelor

Hesselbach – fascia ciuruită

Hey – marginea falciformă hiat safen

Hunter – canalul aductorilor

Hytrl – mușchiul iliopsoas

Langer – liniile convenționale palmare

Lecomte – mușchiul articular al cotului

Maissiat – tractul iliotibial

Martin–Gruber – anastomoza dintre nervul ulnar și media pe antebraț

Monro- bursa intratendinoasă tricipitală

Morenheim – fossa infraclaviculară

Parona – spațiul între mușchiul flexor profund al degetelor și mușchiul pătrat pronator

Paturet – steaua venoasă safenă

Pirogov – aponervroza bicipitală, spațiul între mușchiul flexor profund al degetelor și mușchiul pătrat pronator

Pozzi – mușchiul extensor scurt al policelui

Richet – canalul calcanean

Rosenmüller – noduli limfactici inghinali profunzi, nod proximal

Scarpa – triunghiul femoral

BIBLIOGRAFIE

Standring S – Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice, 41th edition, Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2016.

Paulsen F, Waschke J – Sobotta: Az ember anatomiájának atlasza, 23-ik kiadás, Medicina könyvkiadó, Budapest 2013.

Réthelyi M, Szentágothai J – Funkcionális anatómia, Medicina könyvkiadó, Budapest, 2014.

Seres-Strum L, Brânzaniuc K, Nicolescu C et al. – Anatomia Membrelor, University Press, Târgu-Mureș, 2005.

Enciulescu C. – Anatomia membrelor, University Press, Târgu-Mureș, 2015.

Lisowski F P – A Guide to Dissection of the Human Body, 2th edition, Singapore University Press, Singapore, 2004.

Tank P W – Grant’s dissector, 15th edition, Wolters Kluwer, Philadelphia US, 2013.

Leffert J, Gales D J – Gross Anatomy Dissection Guide, Lock Haven University, Pennsylvania US, 2011.

Tubbs R S, Shoja M M, Loukas M – Bergman’s Comprehensive Encyclopedia of Human Anatomic Variation, John Wiley & Sons, New Jersey, 2016.

Lungu V E, Sipos T Cs – Ghidul prosectorului, University Press, Târgu-Mureș, 2019.

ANEXE