Hallazgos Histeroscópicos En Pacientes Postmenopaúsicas Con Diagnóstico Ecográfico DE Endometrio Engrosado

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

ESCUELA DE POST-GRADO

ESPECIALIZACION EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HALLAZGOS HISTEROSCÓPICOS EN PACIENTES POSTMENOPAÚSICAS CON DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE ENDOMETRIO ENGROSADO

Servicio de Ginecología del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social. Periodo: marzo 2014 a marzo 2015

MARIA ZUNILDA FIGUEREDO SANCHEZ

Asunción-Paraguay

201

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE POST-GRADO

HALLAZGOS HISTEROSCÓPICOS EN PACIENTES POSTMENOPAÚSICAS CON DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE ENDOMETRIO ENGROSADO

Servicio de Ginecología del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social. Periodo: marzo 2014 a marzo 2015

MARIA ZUNILDA FIGUEREDO SANCHEZ

Coautor: Dra. Eliza Navarro Duarte

Tutores: Dr. Vicente Bataglia Araujo

Dra. Marta Inés Ferreira Gaona

Dra. MSc. Clarisse Virginia Diaz Reissner

Asunción-Paraguay

201

HALLAZGOS HISTEROSCÓPICOS EN PACIENTES POSTMENOPAÚSICAS CON DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE ENDOMETRIO ENGROSADO

Servicio de Ginecología del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social. Periodo: marzo 2014 a marzo 2015

MARIA ZUNILDA FIGUEREDO SANCHEZ

Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de Especialista en Ginicología y Obstetricia. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”.

Coautor: Dra. Eliza Navarro Duarte

Tutores: Dr. Vicente Bataglia

Dra. Marta Inés Ferreira Gaona

Dra. MSc. Clarisse Virginia Diaz Reissner

Asunción

201

DEDICATORIA

A Dios que ilumina mi camino día a día.

A mis queridos padres que me brindaron el apoyo incondicional basado en el amor más profundo.

A mis compañeros de residencia por permitir que los días de formación sean más llevaderos.

AGRADECIMIENTOS

A mis tutores y profesores que supieron brindarme el estímulo necesario para avanzar en el desarrollo de mi formación.

RESUMEN

Introducción: El endometrio es la capa que recubre la cavidad uterina, tiene la propiedad llamativa de descamarse y regenerarse rápidamente en forma cíclica, este proceso es dependiente de las fluctuaciones hormonales por la que trascurre la mujer. En la post menopausia el grosor endometrial medido por métodos ultrasónicos es un procedimiento válido para la valoración de patologías que eventualmente podría afectar al endometrio. El grosor endometrial normal en la post menopausia es de hasta 4 mm sin antecedente de terapia reemplazo hormonal y hasta 8mm en pacientes con antecedentes de terapia estrogénica sustitutiva. La ecografía transvaginal es un método que utiliza transductores de alta frecuencia para brindar imágenes de alta resolución. Brinda información confiable y su realización es sencilla, de bajo costo, inocua y económica. Ante un hallazgo ecográfico de endometrio engrosado se plantea la realización de la histeroscopía; la cual no solo permite la observación directa del endometrio en tiempo real, sino también permite la toma de biopsias del mismo para estudio anatomopatológicos. Objetivo: Describir los hallazgos histeroscópicos en pacientes postmenopáusicas con diagnóstico ecográfico de endometrio engrosado en el servicio ginecología del hospital central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015. Metodología: retrospectivo, descriptivo de corte trasversal.

Palabras Clave: hiperplasia endometrial; cáncer endometrial; endometrio, ecografía.

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades intrauterinas son frecuentes y constituyen una causa importante de morbimortalidad en la mujer. El más temido de ellos es el cáncer de endometrio. Uno de los métodos auxiliares de diagnóstico más utilizado en la práctica ginecológica es la ecografía transvaginal, consiste en un método inocuo, de bajo costo y confiable a pesar de ser operador dependiente(1).

Posterior a la ecografía sobreviene la histeroscopía como método de diagnóstico y terapéutica, consiste en la observación en tiempo real de la cavidad uterina, además permite la realización de tomas de muestras de tejidos para estudio microscópico (2).

La Histeroscopía es una técnica que podría realizarse incluso en forma ambulatoria, tiene complicaciones mínimas, pocos severos y permite diagnósticos certeros, se puede realizar a las pacientes con alteraciones menstruales, hemorragias de la postmenopausia y/o hallazgos ecográficos sugerentes de patología endometrial. La asociación con toma de biopsias lo convierte en un método de diagnóstico e incluso terapéutico en la mayoría de los casos(3).

En la post menopausia el grosor endometrial medido por métodos ultrasónicos es un procedimiento válido para la valoración de patologías que eventualmente podría afectar al endometrio(4).

El grosor endometrial normal en la post menopausia es de hasta 4 mm sin antecedente de terapia reemplazo hormonal y hasta 8 mm en pacientes con antecedentes de terapia estrogénica sustitutiva. Ante un espesor endometrial superior a estos límites se debe plantear la evaluación histeroscópica y eventual toma de biopsia (5).

En la actualidad hay estudios que sugieren disminuir este límite de normalidad a un mínimo de 3 mm para la postmenopausia y 11mm en la edad con el ánimo de llegar a determinaciones más tempranas de diagnóstico de cáncer de endometrio y poder evitar diagnósticos en etapas avanzadas(4).

Entre las afecciones que pueden afectar al endometrio con más frecuencia y constituyen indicación de un procedimiento histeroscópico se puede mencionar:

Pólipos

Miomas

Hiperplasias endometriales

Cáncer de endometrio.

Entre todos ellos la sospecha diagnostica ecográfica previa a la histeroscopía en un alto porcentaje son los pólipos y la correlación histeroscópica se da en un 77,9% para los pólipos (6).

La hemorragia de la postmenopausia, constituye uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica ginecológica, entiéndase menopausia por la última menstruación. Podemos hablar de que el climaterio está verdaderamente instala tras 12 meses de amenorrea (4,7).

De las pacientes con hemorragia de la postmenopausia solo el 10% desarrollaran cáncer de endometrio que es el diagnóstico más temido, pues constituye uno de los canceres ginecológicos más prevalente. Por tal motivo estudios recientes recomiendan disminuir el límite del grosor endometrial a 3 mm, realizando biopsias a todas las pacientes con estudio ecográfico de endometrio que lo superen y a las que han presentado algún episodio de sangrado genital tras la menopausia (8,9).

Las hiperplasias endometriales forman un grupo heterogéneo de precursores de cáncer de endometrio se describen como la proliferación endometrial incluyendo glándulas y estroma que se desarrolla por estimulación estrogénica sin adecuada oposición de progesterona (10,11)

Se clasifican en 2 grandes grupos (11):

Hiperplasia compleja

Hiperplasia simple.

Estos tipos a su vez pueden clasificarse como clasificarse en atípicas y no atípicas.

Recientemente el comité de practica Ginecológica de la Sociedad De Ginecología Oncológica del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia introdujo una nueva clasificación, aun poco utilizada en nuestro medio (12):

Hiperplasia endometrial Benigna

Neoplasia Intraepitelial endometrial

Carcinoma de Endometrio.

Refiriéndose a la Hiperplasia endometrial benigna como una lesión difusa no precancerosa y a la neoplasia intraepitelial endometrial como una lesión focal con capacidad de transformación maligna.

Los factores de riesgos para cáncer de endometrio son todos aquellos estados patológicos que exponen al organismo a hiperestrogenismo como la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, Nuliparidad, menarca precoz y menopausia tardía (5).

Entre los precursores el más importante es la hiperplasia compleja con presencia de células atípicas, detectarla indica diagnostico precoz de cáncer de endometrio y por ende mejora la sobrevida de las pacientes si se realiza el tratamiento (13). El tipo histológico más frecuentemente de cáncer de endometrio es el endometrioide (14).

Los pólipos endometriales constituyen en la mayoría de casos formaciones benignas, son estructuras nodulares o de forma variadas que ocupan la cavidad uterina y están conformadas parcial o totalmente por tejido endometrial (15).

Pueden ser sésiles i pediculadas. La posibilidad de presentar una neoplasia maligna sobre un pólipo es de 2%, por lo tanto la realización de biopsias es un paso fundamental (16).

De las pacientes con cáncer de endometrio el 90% tienen manifestaciones tempranas como hemorragia uterina anormal, sin embargo en la postmenopausia solo 10 % de las pacientes presentar manifestaciones clínicas tempranas (4,17).

OBJETIVOS:

Objetivo General

Describir los hallazgos histeroscópicos en pacientes postmenopáusicas con diagnóstico ecográfico de endometrio engrosado en el Servicio Ginecología del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social en el periodo de marzo 2014 a marzo 2015.

Objetivos Específicos:

Caracterizar la población según datos demográficos.

Relacionar el endometrio engrosado con los hallazgos histeroscópicos.

Determinar los factores de riesgos asociados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño Metodológico:

Retrospectivo, descriptivo de corte trasversal.

Población de estudio:

Pacientes postmenopáusicas que hayan sido sometidas a histeroscopía debido a hallazgo ecográfico de endometrio engrosado en el Servicio de Ginecología del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social en el periodo marzo 2014 a marzo 2015

Criterios de Inclusión

Pacientes postmenopáusicas que hayan sido sometidas a histeroscopía debido a hallazgo ecográfico de endometrio engrosado en el Servicio de Ginecología del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” del Instituto de Previsión Social en el periodo marzo 2014 a marzo 2015.

Reclutamiento

Para la recolección de datos se utilizaron las fichas clínicas físicas y electrónicas del Servicio de Ginecología del Hospital Central del Instituto de Previsión Social de todas las mujeres postmenopáusicas con diagnostico ecográfico de endometrio engrosado que hayan sido sometidas a histeroscopía.

.

Variables de estudio:

Técnicas y Procedimientos de recolección de información:

Instrumentos de recolección de datos:

Métodos de recolección de datos

Revisión y extracción selectiva de los datos de las fichas clínicas físicas y electrónicas considerados relevantes para las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.

Asuntos estadísticos:

Análisis y gestión de los datos

Se utiliz como herramienta el Microsoft Excel 2010 para el ordenamiento y el procesamiento de los datos.

Control de calidad:

Para que la calidad de la información obtenida sea confiable, se diseñó una ficha de recolección de datos que completada exclusivamente por el autor del trabajo. Los datos obtenidos de la ficha clínica y operatoria. Se realiz filtros de errores de la base de datos.

Asuntos Éticos:

Se garantiza conservar la privacidad de las pacientes. No se utilizar datos personales. Se con el permiso de la jefatura del servicio para la realización del trabajo y el protocolo por el Comité de Ética del Hospital Central de Instituto de Previsión Social.

RESULTADOS

Fueron 845 expedientes clínicos de pacientes sometidas a histeroscopía en el Servicio de Ginecología del Hospital Central del instituto de Previsión Social en un periodo de 1 año, de las cuales 108 pacientes fueron postmenopáusicas con diagnstico ecográfico de endometrio engrosado previo al procedimiento.

Entre los hallazgos histeroscópicos encontr los siguientes (rfico 1): entre los más frecuentes son pólipo endometrial en 41%, endometrio atrófico en un 23 % y sospecha de neo transformación en un 12%. Entre los menos frecuentes encontramos, sospecha de endometritis en un 5%, sinequias endometriales en un 4%, endometrio polipoide de aspecto hiperplásico 4%, cavidad endometrial normal 3%, mioma submucoso tipo 1 en un 2%, mioma submucoso tipo 0 en un 1%, pólipo endocervical en 1%.

La frecuencia de histeroscopía fallida, es decir la dificultad de acceder a la cavidad endometrial fue de 4%.

Grafico 1: Hallazgos histeroscópicos en pacientes postmenopáusicas con diagnóstico ecográfico de endometrio engrosado. Servicio De Ginecología Del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto De Previsión Social. Periodo: Marzo 2014 A Marzo 2015.

El rango etario poblacional va de 38 a 82 años con una media es de 55.8 años, mediana 53,5 años y moda 48 años con una desviación estándar de ±9,4 años.

En cuantos a las patologías de base más frecuentemente asociadas encontramos la Hipertensión Arterial en un 64,4 % de las pacientes (grafico 2), obesidad en un 40% de las pacientes y Diabetes Mellitus en un 15%.

Grafico 2: Pacientes portadores de Hipertensión Arterial. Servicio De Ginecología Del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto De Previsión Social. Periodo: Marzo 2014 A Marzo 2015.

Grafico 3: Pacientes portadores de Diabetes mellitus. Servicio e Ginecología el Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto e Previsión Social. Periodo: Marzo 2014 Marzo 2015.

Grafico 4: Pacientes portadores de algún grado de obesidad. Servicio De Ginecología Del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto De Previsión Social. Periodo: Marzo 2014 A Marzo 2015

En cuanto a la manifestación clínica, el 49 % de las pacientes presentaron Hemorragia de la Postmenopausia. Las demás asintomáticas (grafico 5).

Grafico 5: Manifestación clínica: Hemorragia de la postmenopausia. Servicio De Ginecología Del Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” Del Instituto De Previsión Social. Periodo: Marzo 2014 A Marzo 2015

DISCUSIÓN

La ecografía transvaginal puede ser un método efectivo para predecir patología endometrial, ya sea en pacientes sintomáticas o no. En el estudio realiza por Rivero et al demuestran en un grupo de pacientes postmenopáusicas asintomáticas con diagnóstico de endometrio engrosado por estudio ecográfico previo y resulto ser que solo 15,7% de las pacientes tenían cavidad uterina normal, el decir el 84,3% de las pacientes tienen alguna alteración endometrial o uterina(18).

En nuestra población el hallazgo de cavidad uterina normal fue de solo de 3%, cabe resaltar que en nuestro estudio están incluidas las pacientes sintomáticas y asintomáticas. El 49% de las pacientes acudieron a la consulta por hemorragia de la postmenopausia.

Entre los hallazgos patológicos más frecuentes encontramos a los pólipos endometriales con 41%, mientras que en estudios realizados por Raby et al fue de 37,9%, también siendo el hallazgo más preponderante(4).

Otra entidad importante entre los hallazgos son las imágenes sugerente de transformación maligna endometrial, cuyo valor en nuestra muestra asciende a 13% con porcentajes similares en otros estudios(3,19,20).

Los casos de endometrio descriptos como endometrio de aspecto polipoide sugerente de hiperplasia endometrial suman un 4%, en comparación con otros estudios que cuyo porcentaje asciende a 13,6% o más(4,21).

En un estudio realizado por Zinna, N et all en el 2015 obtuvieron una concordancia entre la sonohistegrafía y la histeroscopía con un valor moderado, lo mismo para la correlación de la citología con los hallazgos histológicos concluyendo como igual valor diagnóstico para ambos métodos (22).

En el Hospital de Igualada, Barcelona España, Rovira, J. et all realizaron un estudio comparativo entre la polipectomía vía histeroscópica ambulatoria y quirúrgica, en paciente con diagnostico ecográfico sospechoso de pólipo endometrial, concluyeron que la el en 100% de la pacientes se puede realizar la resección completa por vía histeroscópica y la ecografía en conjunción con histeroscopía es un método eficaz de diagnóstico de patología endometrial (23).

La ecografía es un método capaz de discriminar riesgo de cáncer de endometrio y está recomendado utilizar como método de tamizaje en mujeres postmenopáusicas con o sin hemorragia de la postmenopausia, también es menester la recomendación de biopsia endometrial en caso de existir lesión intracavitaria endometrial (4).

CONCLUSIONES

Los hallazgos histeroscópicos más frecuentes resultaron ser las imágenes sugerentes de pólipos endometriales, seguidas por endometrio de aspecto atrófico e imágenes de aspecto sospechoso para neoplasia endometrial maligna.

Entre los hallazgos menos frecuentes encontramos: cavidad normal, pólipo endocervical, sinequias endometriales, mioma submucoso tipo 0 y 1, endometrio polipoide de aspecto hiperplásico, sospecha de endometritis y sinequias endometriales.

El rango etario poblacional va de 38 a 82 años con una media es de 55.8 años, mediana 53,5 años y moda 48 años con una desviación estándar de ±9,4 años.

Casi la mitad de las pacientes presentaron sintomatología previa al procedimiento, hemorragia de la postmenopausia.

Entre las patologías de base más asociadas encontramos a la Hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad.

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES

Las limitaciones del trabajo son las mismas de los trabajos prospectivos de carácter meramente descriptivo que es la dificultad de establecer relaciones causales entre variables.

La recomendación más oportuna dar continuidad al estudio determinando los resultados anatomopatológicos en los casos donde fueron tomados biopsias endometriales para comparar con los hallazgos histeroscópicos.

CONFLICTOS DE INTERES

El presente trabajo es de carácter meramente académico, no existen otros intereses diferentes al de los investigadores. Los datos, la realización y los costos fueron saldados por los autores.

Está editado dentro del contexto de monografía de fin de carrera de la especialidad médica de Ginecología y Obstetricia.

Los datos fueron obtenidos del servicio de Ginecología del Hospital Central del Instituto de Previsión Social con previa autorización de la Jefatura y la evaluación del protocolo de investigación por el omité de Ética del departamento de Educación .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Yela DA, Hidalgo SR, Pereira KCHM, Gabiatti JRE, Monteiro IMU. Comparação do ultra-som transvaginal e da histeroscopia ambulatorial. Acta Medica Portuguesa. 10 de diciembre de 2011;24(S2):65.

2. Rivero de Torrejón B, Gorostidi Pulgar M. Carta al Director: Respuesta a Hallazgos histeroscópicos en mujeres asintomáticas con ecografía sugestiva de patología. Response Hysteroscopic Find Asymptomatic Women Abnorm Gynecol Ultrasound Engl. 1 de marzo de 2012;55:150–1.

3. Ohannessian A, Marcelli M, Crochet P, Cravello L, Gamerre M, Agostini A. Semiología. exámenes complementarios: Histeroscopia diagnóstica. EMC – Ginecol-Obstet. 1 de junio de 2015;51:1–7.

4. Raby B. T, Valderrama PS, Tsunekawa O. H, Craig V. JM, Carvajal C. J, Cuello F. M. Capacidad diagnóstica de la ecografía para detectar cáncer de endometrio en mujeres posmenopaúsicas sintomáticas y asintomáticas: experiencia de la Universidad Católica de Chile. Rev Chil Obstet Ginecol. junio de 2014;79(3):166–72.

5. González Merlo J, González Bosquet J, González Bosquet E. Ginecología. Barcelona: Elsevier Masson; 2014.

6. Pato-Mosquera M, Vázquez-Rodríguez M, Pérez-Adán M, García-García MJ, Blanco-Pérez S. [Diagnostic hysteroscopy indications and results in Complexo Hospitalario Universitario De Ourense]. Ginecol Obstet México. julio de 2013;81(7):382–8.

7. Hobel CJ, Araiza Martínez ME, Hacker NF, Gambone JC. Ginecología y obstetricia de Hacker y Moore [Internet]. México D.F.: Editorial El Manual Moderno; 2011 [citado 10 de octubre de 2015]. Recuperado a partir de: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=sso&db=nlebk&AN=855153&lang=es&site=eds-live

8. B. TR, Valderrama PS, Tsunekawa O. H, Craig V. JM, Carvajal C. J, Cuello F. M. Capacidad diagnóstica de la ecografía para detectar cáncer de endometrio en mujeres posmenopaúsicas sintomáticas y asintomáticas: experiencia de la Universidad Católica de Chile. (Spanish). Rev Chil Obstet Ginecol. junio de 2014;79(3):166–72.

9. Carlos Eduardo GJ, Armando AJ, Sirlei Siani M, Aarão Mendes P-N, Lucia C-P. Accuracy of sonography and hysteroscopy in the diagnosis of premalignant and malignant polyps in postmenopausal women / Acurácia da ultrassonografia e da histeroscopia no diagnóstico de pólipos endometriais pré-malignos e malignos na pós-menopausa. Rev Bras Ginecol E Obstetrícia. 2013;(6):243.

10. Orellana H. R, Saavedra Y. F, Montero D. JC, Cisterna C. P, Olguín C. F, Torretti F. M, et al. Cáncer de endometrio: experiencia de 10 años en el hospital San Juan de Dios. (Spanish). Rev Chil Obstet Ginecol. 11 de noviembre de 2013;78(6):441–6.

11. Perera Boza OM, Molina Peñate L, Torres Toledo J. Caracterización de la hiperplasia endometrial en el Hospital Ginecobstétrico Docente “Profesor Eusebio Hernández”. (Spanish). Charact Endometrial Hyperplasia Prof Eusebio Hernández Gynecobstetric Teach Hosp Engl. julio de 2014;40(3):307–18.

12. Committee opinion no. 631: endometrial intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. mayo de 2015;125(5):1272–8 7p.

13. Yela DA, Hidalgo SR, Pereira KCHM, Gabiatti JRE, Monteiro IMU. COMPARAÇÃO DO ULTRA-SOM TRANSVAGINAL E DA HISTEROSCOPIA AMBULATORIAL. (Portuguese). Comp Study Transvaginal Sonogr Outpatient Hysteroscopy Detect Intrauter Dis Engl. 10 de diciembre de 2011;24(S2):65.

14. Marco Antonio L, Vanessa Alessandra Lui do N, Ana Beatriz G, Walid Makin F, Daniella de Batista D, Fausto Farah B, et al. Premalignant and malignant lesions in endometrial polyps in patients undergoing hysteroscopic polypectomy / Lesões precursoras e câncer em pólipos do endométrio de pacientes submetidas à polipectomia histeroscópica. Einstein São Paulo. 2014;(1):16.

15. Marco Antonio L, Vanessa Alessandra Lui do N, Ana Beatriz G, Walid Makin F, Daniella de Batista D, Fausto Farah B, et al. Lesões precursoras e câncer em pólipos do endométrio de pacientes submetidas à polipectomia histeroscópica. Einstein. 2014;(1):16.

16. González Merlo J, González Bosquet J, González Bosquet E. Ginecología. Barcelona: Elsevier Masson; 2014.

17. Orellana H. R, Saavedra Y. F, Montero D. JC, Cisterna C. P, Olguín C. F, Torretti F. M, et al. Cáncer de endometrio: experiencia de 10 años en el hospital San Juan de Dios. Rev Chil Obstet Ginecol. 11 de noviembre de 2013;78(6):441–6.

18. Rivero de Torrejón B, Gorostidi Pulgar M, Cortaberria JR, Oyarzabal A, Arrue M. Evaluación morfológica endometrial histeroscópica. Progresos de obstetricia y ginecología. 1 de febrero de 2013;56:79–85.

19. R Trinidad, Paula SV, Harumi TO, José Miguel CV, Jorge CC, Mauricio CF. Capacidad diagnóstica de la ecografía para detectar cáncer de endometrio en mujeres posmenopaúsicas sintomáticas y asintomáticas: experiencia de la Universidad Católica de Chile. Rev Chil Obstet Ginecol. 2014;(3):166.

20. Leroy-López L, González-Becerra JE, Moreno-García JD, Gallardo LE. Concordancia diagnóstica interobservador de imágenes digitalizadas de estudios histeroscópicos. Ginecologia y Obstetricia de Mexico. julio de 2015;83(7):414–21.

21. Owings RA, Quick CM. Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Arch Pathol Lab Med. abril de 2014;138(4):484–91 8p.

22. Zinna M, Gentile M, Torcia F, Bianchi P, Cozza G, Marziani R, et al. Diagnostic accuracy of sonohysterography vs hysteroscopy in benign uterine endocavitary findings. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(3):365–71.

23. Rovira Pampalona J, Degollada Bastos M, Mancebo Moreno G, Ratia Garcia E, Escribano Montesdeoca G, Guerra Garcia Á, et al. Innovación técnica y metodología: Estudio descriptivo del nuevo sistema morcelador de histeroscopia diagnóstica-terapéutica. Descr Study New Diagn-Ther Hysteroscopic Morcellation Syst Engl. 1 de noviembre de 2013;56:482–8.

ANEXOS

Anexo 1: Ficha de Recolección de Datos

Anexo 2: Autorización del Jefe de Servicio de Ginecología

Anexo 3: Aprobación tutor metodológico

Anexo 4: Aprobación del tutor temático

Anexo 5: Aprobación del Comité de Ética.