Grupurile de Suport

Grupurile de suport

În mod tradițional, terapia s-a orientat îndeosebi asupra trecutului, căutând in copilaria subiectului originea simptomelor si a problemelor sale actuale. Dupa 1960, o data cu dezvoltarea terapiei comportamentale, a gestaltterapiei si terapiei familiale, centrul atentiei terapeutilor a devenit prezentul "aici si acum". Se considera din ce in ce mai evident ca angajarea intr-un travaliu de "arheologie psihologica", face din psihoterapie un proces lung, costisitor, speculativ si cu rezultate incerte.

Observam ca astazi terapia este pe cale sa-si schimbe tinta temporala a analizei si interventiei, trecand de la focalizarea asupra prezentului la centrarea pe viitor. Aceasta orientare nu se intereseaza de felul in care au aparut simptomele, nici chiar de factorii care intretin aceste simptome, ci se centreaza indeosebi asupra mijloacelor de rezolvare a acestora, se centreaza pe obiective si solutii.

Terapia centrata pe solutii si pe viitor si are originile in lucrarile lui Milton Erickson, echipa terapeutica a Institutului de Cercetari Mentale de la Palo Alto si echipa Centrului de Terapie Familiala Scurta, condusa de Steve de Shazer.

Nu exista un acord unanim cu privire la definirea terapiilor scurte. Eckert (1993) definea terapia scurta ca fiind "orice interventie psihologica ce isi propune sa produca o schimbare cat mai repede posibil, indiferent daca este stabilit dinainte un termen limita sau nu". Malan (1976), din perspectiva traditiei psihodinamice, utilizeaza acest termen pentru o terapie ce cuprinde intre 4 si 50 de sedinte, in timp ce Ryle (1991) propune un model de terapie cognitiva scurta in 16 sedinte.

Caracteristicile terapiilor scurte:

Desi nu exista un acord unanim privind numarul de sedinte, exista un larg consens in ceea ce priveste principalele caracteristici ale terapiilor scurte, unele dintre acestea fiind definitorii si pentru terapia centrata pe solutii. Iata cateva dintre aceste caracteristici mentionate de [ BARRET – KRUSE, 1994 si KOSS & BUTCHER, 1986]:

– ideea ca fiecare persoana poseda resursele necesare rezolvarii problemelor cu care se confrunta,

– acceptarea definitiei pe care subiectul o da problemei sale;

– formarea aliantei terapeutice cat mai repede posibil;

– succesul este atribuit subiectului; terapeutul nu face altceva decat sa creeze un cadru care sa-i permita subiectului sa identifice si sa utilizeze resursele pe care le are;

– terapeutul invata de la subiect;

– evitarea angajarii subiectului la un efort deosebit (in caz contrar, beneficiile terapiei ar fi mai mici decat "investitiile" clientului) ;

– centrarea pe "aici si acum";

– existenta unor obiective clare, specifice si tangibile in timpul disponibil; asumarea de catre terapeut a responsabilitatii de a influenta subiectul intr-o maniera evidenta, deschisa.

Semne de intrebare apar daca ne gandim la beneficiile terapiei comparate cu investitiile subiectului, investitiile sale se concretizeaza in principal, in costul terapiei si timpul acordat acesteia, masurand in acelasi timp si motivatia, gradul de implicare si hotarare a subiectului pentru rezolvarea problemei sale si pentru continuarea terapiei.

Principiile fundamentale ale terapiei centrate pe solutie:

Pana in prezent, majoritatea terapeutilor au dezvoltat diverse modele de interventie, pornind de la anumite principii sau intrebari initiale. Cea mai frecventa intrebare care a generat modele terapeutice a fost "Care este cauza problemei?". Punandu-si aceasta intrebare, terapeutii afirma implicit ca exista o problema bine definita si ca exista o cauza a ei care poate fi descoperita si descrisa. De asemenea, aceasta intrebare este justificata si de credinta ca exista o relatie intre cauza si rezolvarea problemei, respectiv inlaturarea cauzei conduce la rezolvarea problemei.

Exista multe demersuri terapeutice care au la baza identificarea cauzelor: psihanaliza, behaviorismul, modelul psihiatric (care afirma existenta unor cauze organice) etc. Este surprinzator sa constati ca, pentru aceeasi problema fiecare "descopera" alte cauze!

In ultima vreme s-a pus o noua intrebare: "Cum construim solutiile?". Supozitiile acestei intrebari sunt:

– ca exista solutii;

– ca exista mai mult decat o singura solutie;

– ca solutiile sunt construibile;

– ca noi (terapeut si subiect) putem face constructia;

– ca noi construim si/sau inventam solutii, mai degraba decat le descoperim.

Terapia centrata pe solutie ofera un model coerent care ne permite sa raspundem eficient la intrebarea "Cum construim solutiile?". Acest demers cuprinde, in linii mari, trei etape importante:

1. Definirea mai degraba a ceea ce subiectul vrea, decat a ceea ce el nu vrea.

2. Identificarea a ceea ce merge bine, functioneaza si dezvoltarea de comportamente orientate in aceasta directie.

3. Daca ceea ce face subiectul nu conduce la solutie, atunci trebuie facut altceva.

Desi simpla, la prima vedere, punerea in act a acestor etape nu este totdeauna usoara deoarece:

– de cele mai multe ori pacientul se prezinta la terapie cu plangeri si acuze care exprima ceea ce nu vrea sa i se mai intample mai degraba decat ceea ce vrea;

– investigatia clinica cu scop diagnostic isi propune, in mod traditional, sa evidentieze "mecanismele psihopatologice", aspectele slabe, insuficienta si neputinta clientului; educat in spiritul abordarii medicale, conform careia doar o buna cunoastere a problemei poate conduce la o solutie eficienta, chiar pacientul va avea tendinta sa-si centreze discursul pe problemele lui, ignorand ceea ce merge si functioneaza bine;

– oamenii devin usor prizonierii "solutiilor care mentin problema care au la baza principiul multiplicarii – a face mai mult din acelasi lucru. E greu sa facem ceva diferit cand auzim mereu in jurul nostru: "Daca nu ti-a reusit prima data, incearca din nou, persevereaza!". Aceasta conduita isi are originea, spune P.Watzlawick, in credinta stupida ca prima idee privind solutia care ne vine in minte este si cea mai buna; daca nu am reusit, de vina este doar lipsa de efort, de implicare sau de aplicare corecta a solutiei in practica!

Centrarea pe problema, pe lipsuri si puncte slabe – intrucat evidentiaza doar ceea ce nu merge si nu functioneaza – nu ne spune nimic sau aproape nimic despre solutie, in timp ce focalizarea pe solutie inseamna focalizarea pe resurse. De aceea multi terapeuti care au adoptat modelul centrarii pe solutie afirma ca informarea despre problema nu este necesara si ca, de fapt, ea poate fi eliminata in multe cazuri.

Practicarea terapiei si consilierii centrate pe solutie presupune abandonarea vechilor credinte cultivate de terapiile centrate pe problema, dezvoltarea unei noi "filosofii" despre oameni si problemele lor si abordarea lor in spiritul unor noi principii. Iata cele mai importante dintre principiile acestui demers terapeutic:

1. Centrarea pozitiva, pe solutie și pe viitor, facilitează schimbarea în direcția dorită.

Subiectul vine la terapeut într-un moment dificil al existentei sale. Decizia de a apela la un specialist pentru rezolvarea problemelor sale nu a fost o decizie usoară: mai întâi persoana din fața noastră a recunoscut că are o problemă, apoi, după un numar de încercări nereușite, a recunoscut că pentru rezolvarea problemelor lui este nevoie să apeleze la un specialist. Acest fapt trebuie subliniat în fața subiectului: prezența la terapie implica curaj, sinceritate, capacitate de autoreflecție, refuzul de a accepta pasiv greutățile și dificultățile vieții.

Centrarea pe problemă prezintă riscul amplificării și perenizării problemei. Povestindu-și toate insuccesele, dificultățile și renunțările sale, pacientul își alimentează o imagine negativă de sine, îsi diminuează sentimentul respectului de sine și capacitatea de autocontrol. Fiecare dintre noi trăieste nevoia unei imagini pozitive de sine în tranzacțiile cu ceilalți [C.Rogers]. Imaginați-vă deci ce simte un pacient când terapeutul îi cere sa povestească în detaliu toate insuccesele și neputințele lui! Relația terapeutică devine puternic asimetrică, clientul "anormal" plasându-se într-o poziție pasiva, de subordonare, în fața terapeutului "expert" în problemele celorlalți! Explicațiile și interpretările terapeutului riscă să perenizeze problema, deoarece stabilesc o relație necesară între mecanismele psihopatologice evidențiate și problemele prezente ale clientului, prezentul problematic fiind efectul necesar al unui trecut care nu mai poate fi schimbat.

Dacă se adopta modelul centrarii pe solutie, interviul terapeutic va evidenția soluțiile clientului, succesele lui, ceea ce merge bine și funcționează corespunzator în toată activitatea sa.

Povestindu-și succesele, subiectul dezvoltă imagini și emoții pozitive, iar comportamentul lui devine din ce în ce mai evident influențat de acest univers interior pozitiv.

Când, în discursul subiectului referitor la viitorul lui, verbele trec de la conjuctiv și condițional la indicativ, este evident că el vorbește din interiorul acestui univers pozitiv despre soluționarea problemei (se trece de la "intenționez să fac", "aș face", la "voi face"!).

De fapt, soluția problemei nu este altceva decât extensia ariei de manifestare a strategiilor de succes pe care subiectul le-a utilizat deja.

2. Excepțiile sugerează soluții.

Excepțiile de la fiecare problemă sunt expresia resurselor conștiente sau inconștiente ale pacientului. Sarcina principală a terapeutului este aceea de a identifica sau de a crea împreună cu subiectul excepții de la problema acestuia. Încercând să-și rezolve problemele, oamenii se centrează asupra lor și sunt incapabili să sesizeze momentele în care acestea nu se manifesta. Este ca atunci când privești un obiect de la o foarte mică distanță, obiectul ocupând astfel întregul ecran vizual. De aceea, unii pacienți ar putea fi surprinși de întrebarea: "Există momente când problema ta nu se manifestă?".

Problema este redusă în acest mod la dimensiuni care dau subiectului speranța controlului lor și, pe de altă parte, excepțiile de la problemă sugerează soluții deoarece, în linii mari, obiectivul terapiei este de a maximiza excepțiile de la problemă. Descoperirea, provocarea și construirea "excepțiilor" este un proces colaborativ, dezvoltat între subiect și terapeut. Prin provocarea excepțiilor de la problema și încurajarea manifestării acestora din ce în ce mai frecvent, terapeutul activează resursele clientului și-i dezvoltă sentimentul de autocontrol în raport cu ceea ce inițial parea o problemă insurmontabilă.

3. Schimbarea se manifestă tot timpul.

Nimic nu este întotdeauna la fel, lucrurile și oamenii se schimbă mereu. Heraclit a evidențiat acest fapt cu multe secole înainte: "Totul curge; nu poți face baie de doua ori în aceeasi apa a râului". Dacă schimbarea este permanentă, atunci ea este inevitabilă!

În acest context, putem spune că sarcina terapeutului este aceea de a-l orienta pe subiect să sesizeze schimbările pozitive, să le maximizeze sau, utilizând prescripții adecvate, să-l provoace pe subiect la noi schimbări comportamentale. Dacă trecutul problematic al pacientului nu mai poate fi schimbat, viitorul are un grad suficient de nedeterminare, pentru a oferii multiple căi de a-l construi. De aceea orice schimbare poate fi utilizată pentru construirea unor noi așteptări privind viitorul non-problematic, așteptări care vor avea tendința să se transforme în predicții ce se autoîmplinesc. La limită, am putea spune că nu contează dacă după prima ședință de terapie pacientul se simte mai bine sau mai rău, important este că se simte altfel decât înainte de a veni la terapeut. Dacă schimbarea este pozitivă atunci, evident, clientul va avea certitudinea unei terapii de succes; dacă schimbarea este negativă, atunci ea poate fi resemnificată în sens pozitiv: "deseori pentru a face un salt mare înainte, trebuie să facem câțiva pași înapoi".

Din nefericire, etichetele diagnostice utilizate în psihiatrie oferă o imagine statică asupra problemelor pacientului, afectează imaginea de sine a acestuia și blochează valorificarea resurselor existente. Un bolnav "depresiv" nu este totdeauna depresiv, are momente în care comportamentul său este normal, adecvat situației, sau când depresia sa este pe deplin justificată de evenimentele trăite. Ori, eticheta diagnostică împiedică și pe pacient și pe terapeut să sesizeze acest fapt și prescrie ambilor roluri care perpetuează simptomul. Echipa terapeutica de la Milano [Palazzoli, Cecchin, Boscolo, Prata], sesiâznd acest aspect, propune înlocuirea afirmației "este depresiv" / "sunt depresiv" cu expresia "se comportă ca un depresiv". Îlocuirea lui "a fi" cu verbe precum "arată", "pare", "devine" și "se comportă ca și cum" promovează credința (speranța) că aceste comportamente sunt temporare și supuse schimbării [Walter si Peller, 1992].

4. Schimbarile mici conduc la schimbari mai mari

Acest principiu se afla in stransa legatura cu cel al permanentei schimbarii, gasindu-se la baza strategiei de trunchiere a problemelor mai mari in probleme mai mici si de abordare a acestora separat si succesiv. Schimbarea terapeutica este astfel divizata in pasi mici, controlabili, ceea ce reduce atat prudenta cu care terapeutii ar putea formula un prognostic pozitiv, intrucat se reduce volumul mare de munca ce trebuie investita in gasirea unei solutii pe masura problemei, cat si neincrederea pacientilor in momentul in care li se spune ca scopul terapiei este rezolvarea tuturor problemelor lor.

5. Cooperarea este inevitabila – nu exista esec, exista feedback

Terapia centrata pe solutie subliniaza caracterul colaborativ al relatiei terapeutice in care ‚subiectul este expertul’ (Shazer, 1985; Walter si Peller, 1992 etc). In terapia traditionala, se incearca gasirea unei solutii de catre terapeutul ‚expert’ in problemele celorlalti, fara a se tine seama de asteptarile pacientului. Astfel, terapeutul poate deveni cu usurinta prizonierul imaginii proprii despre solutie, iar pacientul poate opune ‚rezistenta’ la incercarile acestuia de a-l ajuta. Totusi, aceasta rezistenta, interpretata ca incapacitate de schimbare ori refugiu in boala, trebuie considerata mai degraba o metafora ce isi evidentiaza sensurile in cadrul de referinta creat de teoria expectantei: ‚Trebuie tinut minte ca referinta este doar o metafora care descrie anumite compartamente in contextul terapiei si ca alte metafore pot fi mult mai utile. Rezistenta nu este ceva concret. Relatia dintre conceptul de rezistenta si conceptul cooperarii poate fi vazut astfel: daca terapeutul alege sa considere comportamenul clientilor ca rezistenta, atunci incercarile lor de a coopera nu pot fi vazute, din moment ce fiecare perspectiva o exclude pe cealalta; daca terapeutul este orientat spre un comportament cooperativ, atunci el nu va fi capabil sa vada rezistenta.’ (Shazer, 1985, pp 72-73). Situatia este deci similara celei create de perceptia figurilor duble: aceeasi realitate ne ofera imagini diferite, in functie de asteptari si perspective.

6. Oamenii au resursele necesare rezolvarii problemelor lor

Terapia Eriksoniana subliniaza ideea ca fiecare persoana poseda resursele si aptitudinile necesare rezolvarii problemelor sale Erikson le spunea pacientilor sai in timpul transei: ‚Exista lucruri pe care le stiti, dar nu stiti ca le stiti. Cand veti sti ceea ce nu stiti ca stiti, atunci va veti schimba’. Prin urmare, schimbarea terapeutica este, din aceasta perspectiva, doar o extensie a ceea ce pacientul stia deja. Jeffrey Zeig spunea ca munca terapeutului este aceea de a ajuta pacientul sa isi deblocheze istoria constructiva adormita. Terapia devenind astfel ‚procesul de stimulare a resurselor existente – resurse care au ramas de mult inchise’ (J. Zeig, 2000, p. 144).

Atat perspectiva medicala, cat si cea a psihoterapiei centrate pe problema evidentiaza aspectele patologice, insuficientele si disfunctiile responsabile de aparitia problemei. Diagnosticul clinic care rezuma cauzele problemei influenteaza prognosticul – cu cat este mai sever diagnosticul, cu atat mai rezervate sunt asteptarile terapeutilor si subiectilor privind o posibila evolutie favorabila a acestora din urma. Centrarea pe aspectele patologice prezinta riscul patologizarii unor comportamente normale, lucru demonstrat si in studiul lui D. Rosenhan, ‚Etre sains dans un environnement malade’. Astfel, asteptarile negative au tendinta de a se transforma in predictii ce se autoimplinesc, la fel cum asteptarile pozitive pot initia un ciclu al schimbarii in directia dorita.

Pentru a putea ajuta pacientul, terapeutul trebuie deci sa ii prezinte acestuia situatia ca facand parte din dificultatile de zi cu zi ale vietii, nu ca pe o problema psihologica ori psihopatologica, relizand astfel ceea ce se numeste ‚normalizare’ sau ‚depatologizare’.

Caracteristicile unui scop bine definit

Spiegen si Linn (1969) evidentiaza faptul ca pentru a incepe rezolvarea problemei, sunt necesare cateva schimbari minimale, iar schimbarile majore viitoare vor fi generate pe client. Modul in care are loc schimbarea terapeutica este asemanatoare cu situatia in care o eroare mica poate duce la o consecinta grava. (Holdevici, 120). Obiectivul acestei terapii este de a-i ajuta pe clienti sa isi gaseasca solutii in schimbarea comportamentelor lor, pentru ca ei stiu ce vor sa schimbe si ei isi cunosc problema.

Vor fi subliniate cateva dintre catacteristicile scopului bine definit, astfel:

1. Scopul trebuie formulat intr-o maniera pozitiva, intr-o forma afirmativa din punct de vedere gramatical.(Dafinoiu, 2005). De multe ori clientii spun ce ii deranjeaza la ei si cum nu ar vrea sa fie, formuland intr-un mod negative problema, de exemplu “Nu mai vreau sa fiu timid.” Aceste formulari nu ofera idei despre modul in care trebuie schimbat comportamentul, ci mai degraba ce trebuie evitat. Inconstientul nostru opereaza doar cu afirmatii, nu si cu negatii. Metoda cea mai simpla de a aduce in mintea cuiva o imagine sau o idee este de a o nega. De exemplu, daca spunem “Nu va ganditi la o prajitura”, iar noi ne vom imagina o prajitura, apoi incercam sa o eliminam. Cand un pacient spune “Nu vreau sa mai fiu timid”, se actualizeaza toate situatiile in care pacientul se simte asa. Intrebarile pozitive ar fi “Cum te vei comporta cand nu vei mai fi depresiv” sau “Ce activitati vei face in locul celor pe care le practice acum ?”, raspunsurile descriind imagini pozitive viitoare.

2. Scopurile trebuie exrimate mai degraba in termenii actiunii, decat in termenii unor stari interne.”(Dafinoiu, 2005). Desigur, multi oameni doresc sa fie fericiti si siguri pe ei, dar daca isi spune “Vreau sa am mai multa incredere in mine” nu va ajuta deloc in schimbarea comportamentului. Trebuie sa isi puna intrebari de genul “Cum ma voi comporta cand voi avea mai multa incredere in mine” Raspunsurile vor fi mai usor de gasit, descriind comportamente viitoare, concrete.

3. Scopurile trebuie formulate in termenii ‘aici si acum’.(Dafinoiu, 2005). Scopurile sunt eficiente atunci cand declanseaza actiunile de rezolvare. Daca ne gandim la un scop indepartat, este putin probabil sa reusim sa il atingem. De exemplu, un student spune “In urmatoarele zile voi decide ce tema imi aleg pentru licenta”, dar se va gasi cate un motiv pentru amanarea deciziei, ajungand intr-un final sa prea tarziu pentru a alege. Terapeutul u ia decizii pentru client, ci intervine pentru a-l ajuta sa ia decizia acum, punand o intrebare precum” Daca ai fi pe cale sa iei acum o decizie, care ar fi aceea?” Raspunsul la intrebare, rezolva problema “aici si acum”, fara a o mai amana.

4. Scopurile eficiente nu sunt formulate cat mai specific posibil. (Dafinoiu, 2005). Cu cat un scop ste mai bine descris, cu atat orienteaza mai bine comportamentul clientului. De exemplu, atunci cand calatorim, avem nevoie de o harta cu multi indicatori, pentru a ne putea orienta mai bine. Daca am fi intr-un oras necunoscut, fara indicatori specifici, ne-am rataci. Acelasi lucru se intampla si in cazul terapiei, psihoterapeutul nu il poate ajuta pe client, daca acesta nu ii descrie exact problemele.

5. Scopul trebuie formulat in domeniul controlat de client. (Dafinoiu, 2005). Multi clienti se prezinta la terapeut, plangandu-se de comportamentul celorlalti fata de ei, ori dorind ca ceilalti sa se schimbe. Clientul trebuie sa constientizeze ca schimbarea poate incepe cu el. De exemplu, un grup de fete nu mai vorbesc cu prietena lor, pentru ca aceasta s-a laudat prea mult cu noul ei telefon si umbla pe el mereu. Fetele nu mai vor sa vorbeasca acum cu ea, pentru ca stiu ca ea se va lauda si cu urmatoarele achizitii. Pentru a schimba acest lucru, fata trebuie sa isi schimbe comportamentul, sa nu se mai laude in fata prietenelor ei.

“Comportamentul nostru este de cele mai multe ori, un raspuns la comportamentul celorlalti. Intr-o relatie, indiferent care persoana se schimba, aceasta va antrena si schimbarea celeilalte. De aceea clientul poate fi ajutat sa constientizeze ca schimbarea poate incepe cu el, de altfel, nu este rezonabil sa cerem altora sa faca ce nu vrem sa facem noi” (Dafinoiu, 132).

6. Cele mai bune formulari ale scopului sunt cele care utilizeaza cuvintele clientului.(Dafinoiu, 2005). Acest lucru ii face pe terapeuti sa poata verifica daca pe parcursul terapiei, s-a lucrat in directia atingerii obiectivului clientului. Cum clientul este expert in problemele sale, ar fi indicat ca el sa isi poata formula obiectivele, sa le inteleaga mai usor, ca apoi sa le urmeze. Terapeutii trebuie sa aiba grija sa nu formuleze obiective pentru ei, decat pentru clienti, deci multi dintre ei “au fost invatati sa citeasca printre randuri pentru a descoperi adevaratele probleme ale clientului si a construe adevaratele solutii la acestea.”(Dafinoiu, 133).

Solutiile si rezultatele terapiei se construiesc continuu, transformarea afirmatiilor si dorintelor clientilor intr-un mod eficient poate fi realizata prin raportarea acestora la criteriile mentionate. Intrebarile pe care terapeutii le adreseaza “declanseaza un process constructiv, iar constructia finala, flexibila, se realizeaza cu materialul clientilor.”(Dafinoiu, 134)

Dafinoiu, I. (2005). Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici. Ed. Polirom, Iasi, p126-134

Holdevici, I. (2000). Psihoterapii scurte. Sa ne rezolvam problemele de viata rapid si eficient. Editura Ceres, Bucuresti, p. 119-120.