Gripa-Consideraţii etiologice,clinice şi complicaţii [304968]

[anonimizat]-evolutive însemnate reprezintă o [anonimizat], [anonimizat]-a-vis de particularitățile fiecărui subtip de virus gripal.

Diversitatea antigenică a [anonimizat]. [anonimizat] o analiză predictivă asupra grupelor populaționale expuse riscului de a contracta infecția gripală precum și asupra potențialului fatal al acesteia.

Raportul OMS a estimat aproximativ 1 [anonimizat], dintre care 3-5 [anonimizat] 300.000-500.000 au reprezentat decese. Centrul Național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile raportează înregistrarea a 326 [anonimizat], în intervalul 26.12.2016-01.01.2017, spre deosebire de aceeași perioadă a anului 2015 când s-au înregistrat 36 cazuri. În luna noiembrie a anului 2016 au fost confirmate 2 cazuri de gripă cu virus A, subtip H3N2, și un caz de gripă cu virus B. Sunt raportate 2 decese, ca urmare a infecției gripale cu virus A, subtipul H3N2, fiind cazul a [anonimizat].

[anonimizat], marcată de instalarea relativ rapidă a stării generale alterate, a episoadelor febrile, a tusei, [anonimizat], frisoane, cefalee, coriză, disfagie, simptome care caracterizează aproximativ 70% din tabloul clasic al gripei. Un procent de 50% din cazurile de gripă confirmate completează tabloul clinic prin prezența disfoniei, a episoadelor vertiginoase și a durerilor toracice. [anonimizat]. Evoluția episodului gripal durează aproximativ 5 zile. Infecția gripală cunoaște evoluție epidemică (la intervale de 2-3 ani) și pandemică ( la intervale de 10-15 ani). [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], esențiale în demersul elaborării preparatelor vaccinale corespunzătoare. La ora actuală vaccinarea antigripală constituie principalul mijloc de control al morbidității și mortalității prin gripă. În România se utilizează vaccinul cu virus inactivat.

Progresele înregistrate în studiul genetic al virusului gripal oferă posibilitatea reconstituirii tulpinii ce a declanșat Gripa Spaniolă (1918), evidențiind totodată procesul patogenezei explicat prin imunitatea nativă. [anonimizat], creând oportunitatea elaborării unor noi programe de control.

[anonimizat] a Sănătății (OMS) recomandă utilizarea inhibitorilor de neuraminidază ca tratament de primă linie pentru pacienții care necesită terapie antivirală și imunizare antigripală anual, toamna, în perioada premergătoare declanșării epidemiei de gripă.

PARTEA GENERALĂ

ISTORICUL INFECȚIEI GRIPALE

Gripa este o boală infecto-contagioasă, caracteristic umană, a cărei etiologie este reprezentată de virusurile gripale și este caracterizată de o evoluție autolimitantă, asociind alterarea stării generale, febră precum și afectarea căilor respiratorii superioare și inferioare, existând manifestări la aceste niveluri. Evoluția infecției gripale este grevată de posibilitatea dezvoltării unor forme clinice deosebite ori a complicațiilor.

Descoperirea virusurilor gripale

1892 este anul în care bacteriologul german Richard Pfeiffer izolează din secrețiile nazale ale pacienților bolnavi o bacterie în formă de bastonaș, ce a fost considerată ca fiind direct răspunzătoare de producerea gripei. Ulterior a fost supranumită “Bacillus Influenzae” sau “Bacilul lui Pfeiffer”. Descoperirea lui Pfeiffer a fost întâmpinată cu scepticism, mai ales din cauza faptului că bacteria descoperită de acesta părea să fie implicată și în producerea altor boli precum holera, antraxul sau pesta.

Virusul gripal A

Începutul anilor 1930 marchează izolarea virusului gripal de către Richard Shope în rândul porcilor infectați. Pe parcursul anului 1928 cercetătorii Mc Bryde și Shope, în mod independent, au continuat experimentele privind transmiterea virusului gripal la porci. Experimentul a constat în recoltarea unei probe de mucus provenind de la porcii infectați și reintroducerea probei în cavitatea nazală a animalului sănătos, folosind filtre bacteriene. Mc Bryde nu obține rezultate concludente, însă experimentul lui Shope se bucură de un real succes, cercetătorul reușind perpetuarea infecției. 3 ani mai târziu, în 1933, reușita cercetătorului este completată de izolarea în premieră a acestui virus la om de către o echipă de cercetători englezi reprezentată de: Sir Cristopher Andrews, Patrick Laidlow și Wilson Smith. Astfel s-a demonstrat faptul că agentul etiologic al gripei este un virus și nu o bacterie, contrar opiniei publice.

Virusul gripal B

În 1936 o echipă formată din virusologul American Thomas Francis Jr și Thomas Magill, conturează diferențele de ordin antigenic din structura virusului gripal, iar 4 ani mai târziu,în 1940 în cadrul unei epidemii de gripă izbuncite la New York, izolează în premieră o nouă tulpină distinctă de virus gripal, ulterior fiind recunoscută drept prima tulpină de virus gripal de tip B. În urma experimentelor și studiilor efectuate, s-a concluzionat faptul că există tulpini diferite de virusuri gripale, aspect care a condus la demonstrarea ipotezei existenței variației antigenice a virusurilor gripale. Având un grad de virulență și contagiozitate redus prin comparație cu tipul A, acesta e responsabil de producerea unor forme de boală și epidemii mai puțin severe, dar mai comune, cu un tablou clinic mai blând, însă cu răspândire largă (au si potențial pandemic) și care apar în colectivitățile închise, afectând cu precădere vârstele mici, la interval de 3-5 ani

Virusul gripal C

Anul 1947 aduce ca element de noutate izolarea în premieră a virusului gripal de tip C. Tiparul îmbolnăvirilor cu virus gripal tip C este reprezentat prin cazuri și epidemii izolate și reduse ca severitate, afectând copiii și adulții tineri.

Pandemiile de gripă de-a lungul istoriei

Secolul 18 este dominat de izbucnirea primei pandemii de gripă a anilor 1700, ce a evoluat pe parcursul a 4 ani, din 1729-1733. Aceasta a debutat în primăvara anului 1729 în Rusia, caracterizându-se printr-o răspândire extrem de rapidă,astfel încât în decurs de 6 luni întreaga Europa a fost afectată, iar 3 ani mai târziu întreaga populație a globului este afectata de urmările cumplite ale pandemiei de gripă. Evoluează în 2 valuri, cel din urmă fiind de o severitate net superioară față de primul; al 2lea val de infecție ce evoluează in Europa coincide cu primul val ce afectează America de Nord.

Deși această pandemie poate fi considerată ca evoluând în două valuri dstincte ( primul val in 1729-1733 cu o evoluție mai puțin severă și al doilea val în 1732-1733 considerat a fi adevarata pandemie), teoria cu care majoritatea rezonează este accea a existenței unei singure pandemii ce a marcat aceasta perioadă (sec 18), cu o evoluție mai blândă. La nivelul întregului glob, această epidemie a înregistrat rate crescute ale mortalității, de-a lungul secolului 18.

O altă formă de gripă debutează în Rusia în mai 1899, fiind cunoscută și sub denumirea de “gripă asiatică” sau “gripă rusească”. Evoluează în 3 valuri în intervalul 1889-1892, iar agentul etiologic incriminat este virusul H3N2. Bilanțul deceselor a fost estimat la 300.000, afectând în principal vârstnicii, începând cu al 2 lea val de evoluție.

Această pandemie reprezintă una dintre cele mai timpurii pentru care există dovezi serologice care să ateste originea virusului incriminat. În sprijinul acestui argument vin studiile efectuate în anul 1957 pe plasma pacienților care au trăit în anul 1889 și care au relevat prezența anticorpilor A/H2, ceea ce susține, indică expunerea la un virus A/H2 înainte de pandemia de gripă rusească cu virus A/H2N2 din 1957. Cu ocazia izbuncirii pandemiei de gripă asiatică din 1957, populația predispusă contractării virusului în cauză a fost reprezentată de cea care nu a luat contact anterior cu acest virus, în timp ce incidența redusă a îmbolnăvirilor în rândul vârstnicilor, în această perioadă, se explică prin imunizarea prin expunerea in fața acțiunii virusului A/H2N2.

În literatura de specialitate sunt consemnate 3 pandemii de gripă, de referința pentru studiul ulterior al virusului gripal: 1918 (gripa spaniolă), 1957 (gripa asiatică), 1968 (gripa Hong-Kong)

Gripa spaniolă (H1N1)

Denumirea de “Gripa spaniolă” provine de la faptul că publicațiile Spaniei neutre de la acea vreme au mediatizat la o scară largă proporțiile acestei pandemii, în timp ce țările aflate în stare de război au manifestat reticență în ceea ce privește divulgarea adevăratului bilanț al acestui dezastru. Totodată, se pune problema mortalității ridicate înregistrată pe teritoriul Spaniei, unde au fost raportate 8 milioane decese în luna mai.

Debutează în timpul Primului Război Mondial și durează 2 ani (1918-1920). Considerată cel mai mare, un dezastru global, 1/3 din populația lumii este afectată. Mortalitatea a fost extrem de ridicată, fiind expusă populația cu vârste cuprinse între 20-40 ani. Tiparul morbidității este, așadar, unul aparte, ținând cont de faptul că virusul gripal afectează cu precădere extremele de vârstă (copii și bătrânii).

Curba mortalității în funcție de vârstă, cauzată de infecția gripală, a cunoscut un traseu în “U” timp de aproximativ 150 ani, ceea ce indică faptul că vârstele extreme (copii și vârstnicii) erau cele mai expuse, în timp ce frecvența redusă a deceselor era regasită în grupele intermediare de vârstă. Situația se schimbă începând cu anul 1918, o dată cu debutul pandemiei de “Gripă Spaniolă”, moment în care graficul mortalității cunoaște un traseu în “W”, aspect care evidențiază faptul că pe lângă extremele de vârstă, sunt acum afectate și grupele intermediare de vârstă (grupa de vârstă 20-40 ani ).

Un element care conferă unicitate pandemei de gripă din 1918 este acela că aproximativ jumătate din decesele cauzate de această infecție au fost raportate în rândul adulților tineri cu vârste cuprinse între 20-40 ani. Totodată pandemia de gripă din 1918 se deosebește de restul pandemiilor prin aceea că riscul deceselor prin infecția gripală era exponențial crescut în categoria de vârstă <65 ani comparativ cu persoanele >65 ani.

Pandemia de gripă din 1918 a evoluat în cadrul a 3 valuri diferite în intervalul 1918-1919, fiind răspândită pe teritoriul Europei, Asia, America de N. Primul val a fost raportat și descris inițial în primăvara anului 1918 în SUA. S-a răspândit neuniform pe teritotriul SUA, Europa și Asia. Cazurile de îmbolnăvire au fost numeroase, însă rata deceselor nu a depășit valorile așteptate. A fost succedat relativ rapid de urmatoarele 2 valuri considerate a fi fatale, în toamna, respectiv iarna dintre 1918-1919. Cel de-al doilea val de îmbolnăvire a evoluat la nivel global din septembrie până în noiembrie 1918 având consecințe fatale însemnate. Al treilea val a evoluat la începutul anilor 1919. Cu această ocazie au fost raportate similitudini de ordin clinic, fapt ce a dus la conturarea concluziei că aceeași formă de boală a evoluat în accese succesive.

1. Gripa spaniola

O caracteristică aparte a gripei din 1918 o reprezintă infectarea concomitentă a oamenilor și a porcilor. Cel mai probabil, virusul gripei spaniole a manifestat un subtip antigenic nou față de care majoritatea oamenilor și animalelor (porci) din perioada respectivă nu dezvoltaseră un răspuns imun eficient. Un argument care vine să susțină această idee este faptul că studiile efectuate au indicat că genele care codifică proteinele de suprafața HA si NA (hemaglutinina și neuraminidaza) au provenit de la un virus cu caracteristici asemănătoare virusului gripei aviare aflat în circulație cu puțin timp înainte de izbucnirea pandemiei.

Rezultatele pandemiei de gripă din această perioadă nu au întârziat să apară. S-au înregistrat aproximativ 50 milioane decese la nivel global. Există voci care susțin faptul că bilanțul ar fi fost mult mai sumbru, fiind vorba de aproximativ 100 milioane decese. Efectele devastatoare ale pandemiei de gripă din 1918 s-au repercutat asupra populațiilor din America de Nord, Europa, Asia, Africa, Brazilia, în India mortalitatea ridicându-se la 50decese/1000 locuitori.

Impactul Gripei Spaniole nu s-a limitat la intervalul 1918-1919, astfel că, începând cu această perioadă, toate epidemiile de gripă cu tulpină A apărute din acel moment și aproximativ toate cazurile de gripă cu tulpina de tip A la nivel mondial (excluzând de aici bolile infecțioase umane cauzate de virusul aviar precum H5N1 si H7N7) au avut drept agent determinant derivați ai virusului din 1918, inclusiv virusurile H1N1 care au prezentat variații antigenice minore, și virusurile H2N2 și H3N2 reasortate. Cele din urmă sunt alcătuite din gene esențiale care aparțin virusului responsabil de pandemia de gripă din 1918 și care sunt completate și actualizate prin genele gripei aviare subsecvent încorporate și care codifică noi proteine de suprafață, catalogând astfel virusul circulant în 1918 drept “părintele” tuturor pandemiilor.

Gripa Asiatică 1957 (H2N2)

Anul 1957, luna februarie, marchează debutul Gripei Asiatice, cu origine în centrul Chinei și care cunoaște ca și agent etiologic virusul gripal A, subtipul H2N2 care prezintă caracteristici biologice distincte față de tulpina H1N1 implicată in declanșarea pandemiei de gripă spaniolă.

Studiile de laborator și reacțiile de fixare a complementului au confirmat faptul că agentul etiologic incriminat era virusul gripal tip A. Totodată, aceste studii (referitoare la antigenul HA) au exclus varianta ca aceeastă tulpină virală să fi existat anterior în organismul uman, aspect valabil și pentru antigenul NA (neuraminidaza). Ulterior subtipul virusului Gripei Asiatice a fost confirmat ca fiind H2N2. Acest virus este dotat cu o activitate sialidazică (neurmainidazică) mai mare și mai stabilă decât tulpinile precedente. Diferitele tulpini ale virusului gripei asiatice au prezentat diferențe notabile, respectând în același timp sensibilitatea față de neutralizarea anticorpilor sau față de inhibitorii nespecifici ai hemaglutinării.

Severitatea acestei noi forme de gripă este semnificativ redusă, astfel că bilanțul deceselor a fost estimat la aproximativ 2 milioane.

Pandemia de gripă din 1957 a fost prima ocazie în care răspândirea rapidă și la scară globală a unei tulpini moderne de virus gripal a fost accesibilă studiului în laborator. Cu excepția pacienților vârstnici (peste 70 ani), populația a fost expusă acțiunii unui nou virus față de care nu existau mijloace proprii de apărare și astfel s-a demonstrat faptul că, singur, virusul (fără coinvadatori) avea potențial fatal. Apariția gripei asiatice in 1957, a facut ca numărul cazurilor asociate cu pandemicitatea să readucă în atenția cercetătorilor fenomenul pneumoniei cu influenza.

Gripa Asiatică însușește caracteristici pandemice și în consecință, se răspândește la nivel global pornind de la origine, respectiv regiunea Chinei centrale și propagându-se rapid, în decurs de mai puțin de 1 an (10 luni) în Cambodgia, Singapore, Arhipelagul Filipinez, Hong-Kong, Europa, actuala Rusia (fostă URSS). În India,bilanțul deceselor se ridică la câteva milioane, iar raportul SUA privind bilanțul deceselor consemnează un număr de aproximativ 70.000 victime.

Gripa Hong Kong 1968 (H3N2)

Izbucnită la Hong Kong în 1968, este considerată ca fiind cea mai recentă pandemie de gripă. Evoutia sa s-a întins pe parcusrul anilor 1968-1970. Este consemnată în literatura de specialitate ca fiind cea de-a treia pandemie care a marcat secolul XX. Evoluează in 3 valuri: 1968, 1970, 1972.

Agentul etiologic incriminat este tulpina H3N2 cunoscută și ca “virusul gripal Hong-Kong”. Diferă de cel responsabil de producerea gripei asiatice (H2N2) prin antigenul hemaglutinină (HA). Se crede fapul că acest virus a evoluat din tulpina virală răspunzătoare de declanșarea pandemiei de Gripă Asiatică din 1957. Prin variație antigenică majoră, subtipul H2N2 al virusului gripal de tip A a dat naștere tulpinii H3N2. Astfel, antigenul HA de pe suprafața virusului suferă mutații genetice pentru a produce antigen H3. Datorită faptului că noul virus format păstrează antigenul neuraminidaza N2, dar diferă prin antigenul HA, cercetătorii au conchis faptul că orice persoană anterior expusă acțiunii virusului H2N2 (circulant in 1957) ce a determinat Gripa Asiatică, a dezvoltat imunitate față de virusul H3N2 (circulant in 1968), astfel explicându-se caracterul sporadic și impactul său variabil în diferite regiuni ale globului. Aceste argumente au definit pandemia de gripă din 1968 drept o condiție cu evoluție latentă și mai blândă, comparativ cu pandemia de gripă spaniolă.

Epidemia de gripă izbucnită la Hong-Kong a înregistrat mai puține decese la nivel global, însă virusul are contagiozitate foarte mare, ceea ce a facilitat diseminarea sa globala. Prin urmare, la două săptămâni de la debutul pandemiei, au fost consemnate 500.000 cazuri de boală, iar infecția virală a continuat să se propage și în regiunea sud-estică a Asiei, invadând în decurs de câteva luni și teritoriul American. Bilanțul deceselor cauzate de pandemia de Gripă Hong Kong a fost estimat la 1-4 milioane victime.

Pandemia de gripă din 2009

Mobilitatea populațională, la nivel global, a avut drept consecință dezvoltarea unor focare infecțioase și epidemii cum este epidemia de gripă H1N1 apărută în Mexic în martie 2009. Aceasta s-a concretizat, 3 luni mai târziu, în 28.000 cazuri confirmate pe teritoriul Statelor Unite. În acel moment OMS(WHO) a ridicat alerta de epidemie la nivelul 6, respectiv cel mai înalt nivel, aspect sugestiv pentru o pandemie cu evoluție globală, dată fiind disemiarea infecției dincolo de hotarele Americii de Nord, spre Australia, Marea Britanie, America de Sud (Chile, Argentina), Spania si Japonia.

După dezvoltarea focarului inițial în Mexic, jumătate de an mai târziu s-au confirmat infecții cu virusul gripal H1N1 în rândul a peste 200.000 indivizi din peste 100 țări. Bilanțul s-a ridicat la câteva mii decese. Infecțiile cu virus gripal au fost identificat în rândul populațiilor cu venituri medii.Virusul responsabil pentru declanșarea acestei pandemii manifestă trăsături comune cu virusurile gripale Nord-American și Asiatic porcin, precum și cu virusurile gripale uman și aviar. Astfel, predilecția virusurilor gripale pentru procesele de reasortare, recombinare genetică, regăsirea în diferite rezervoare animale, contactul lor cu populația umană și procesul de migrație populațională, rezultă în declanșarea epidemiilor care, în scurt timp, pot căpăta proporții globale.

Primele cazuri de gripă porcină identificate în Mexic și California în primăvara anului 2009 au atras atenția OMS(WHO), care în luna iulie a aceluiași an, a caracterizat infecția cu virus H1N1 drept pandemie. Infecția s-a propagat cu repeziciune astfel că în decurs de 2 luni,virusul a invadat 74 țări.

OMS raportează aproximativ 254.000 cazuri și 2800 decese la data de 30 august 2009. Primul val infecțios nu a fost eradicat, iar cel de-al doilea a evoluat la nivel global în toamna anului 2009 (septembrie), afectând în mod inegal populația teritoriilor invadate. În luna decembrie a anului 2009, bilanțul OMS(WHO) estimează peste 12.000 decese și propagarea infecției gripale în 208 țări.

EPIDEMIOLOGIE

Gripa este o boală infecțioasă cu potențial evolutiv epidemic sau pandemic. Informațiile obținute subliniază faptul că epidemiile izolate de gripă evoluează la intervale de 2-3 ani, în timp ce pandemiile sunt consemnate ca evoluând la intervale de 30-50 ani.

Emisfera Nordică raportează epidemii de gripă cu vârf evolutiv în intervalul decembrie-aprilie, comparativ cu jumatatea sudică a globului unde gripa înregistrează un maximum de incidență în lunile mai-septembrie.

Epidemiile ori pandemiile de gripă sunt generate de virusul gripal de tip A alături de variantele antigenice ale sale, însă și virusul gripal B poate constitui un factor etiologic, dar acesta din urmă este asociat cu evoluția infecției gripale sporadică sau în focare epidemice izolate.Virusul gripal tip C determină infecții gripale sporadice, cu implicații epidemiologice minime. Virusurile B si C se caracterizează prin aceea că infectează numai organismul uman și manifestă stabilitate antigenică.

Post infecție gripală se dezvoltă un răspuns imunitar persistent, însă variațiile în trăsăturile antigenice ale virusurilor se concretizează în frecvența crescută a apariției noilor cazuri de boală. Infecția gripală poate evolua și în zonele tropicale și subtropicale unde pe parcursul unui an întreg există condiții de umiditate și valori termice crescute. În regiunile cu climat temperat, unde infecția gripală respectă tiparul consacrat, respectiv evoluția în timpul sezonului rece, în lunile de iarna, au fost lansate diverse ipoteze care să justifice acest tipar. Astfel, intră în discuție ameliorarea capacității de supraviețuire a virusului gripal în condițiile reducerii umidității și a temperaturii, diminuarea nivelului de radiații ultraviolete, interacțiunea persoanelor aflate în colectivități închise ori în locuințe slab ventilate.

Frecvent, unul din subtipurile virusului gripal A(A/H3N2 sau A/H1N1) ori virusul gripal B va fi dominant în sezonul rece la un moment dat. Acest tipar nu este respectat întotdeauna, astfel că pot rezulta și epidemii mixte. La nivelui emisferei nordice se consemnează aspectul evoluției infecției gripale cu virus B tardiv în timpul sezonului rece, respectiv după perioada sărbătorilor de iarnă, comparativ cu virusul gripal A, insă tiparul nu este respectat cu regularitate. Apariția manifestărilor clinice poate înregistra variații sezoniere semnificative.

Morbiditatea

Rezultatele studiilor precedente au concluzionat faptul că virusul gripal A(H3N2) determină cele mai severe cazuri de îmbolnăvire, virusul A(H1N1) determina cele mai puțin severe cazuri de boală, iar virusul gripal B e caracterizat de o virulență redusă. Tulpina virală A(H3N2) este corelată mai frecvent cu o rată crescută a internărilor și a deceselor. Există date care subliniază implicarea virusului gripal B în evoluția unor cazuri izolate, soldate cu un deznodamânt nefast. Deosebirea rezidă în faptul că infecția gripală cu virus B evoluează cu o frecvență redusă, iar virusul e supus unui proces progresiv de variație antigenică minoră, întrucât rezultatele cele mai impresionante ale gripei cu virus A(H3N2) sunt, de regulă, produsul variației antigenice minore și a evadării consecutive de sub protecția imunologică deja existentă.

Rezervorul natural

Păsările acvatice sălbatice reprezintă rezervorul natural al virusului gripal de tip A. Sunt esențiale pentru ecologia și răspândirea virusurilor aviare slab patogene, care sunt precursorii tulpinilor extrem de patogene. Este acceptată și teoria conform căreia procesul de migrație al păsărilor sălbatice ar putea influența dispersia pe întinderi mari a virusului A/H5N1. În Asia, răspândirea locală a tulpinilor de virus aviar A/H5N1 înalt patogen vine ca o consecință a deplasării păsărilor de curte. În ceea ce privește tulpinile de virus gripal B, respectiv C, la ora actuală omul este singurul rezervor natural al acestora. Nu se cunoaște noțiunea de purtător cronic.

Factori de risc

Un element important în răspândirea virusului A(H1N1) îl reprezintă clima, așezarea geografică, precum și caracteristicile interacțiunilor dintre virus și potențiala gazdă.

În general toare grupele populaționale sunt susceptibile dezvoltării infecției gripale cu virus A(H1N1), însă ponderea este mai mare în rândul copiilor și adulților tineri. Motivul pentru care gripa cu A(H1N1) se răspândește tardiv în rândul vârstnicilor, îl constituie efectul protector asigurat de prezența anticorpilor anti-gripă porcină dezvoltați anterior. Un risc crescut de a dezvolta infecție gripală cu virus A(H1N1) îl au : personalul medical care, zilnic, vine în contact cu indivizii bolnavi, persoanele care au călătorit în zone considerate epidemice, precum și aparținătorii pacienților afectați.

Factori care depind de gazda in transmiterea infectiei: vârsta – adulții tineri reprezintă populația țintă, având o incidență crescută a infecției cu virusul gripal A(H1N1), însă și vârstnicii și gravidele prezintă un risc crescut. Sunt luate în considerare și aspectele privind etnia și rasa ca având un rol în propagarea infectiei gripale, însă la ora actuală nu s-a formulat o concluzie care să susțină această ipoteză.

ETIOLOGIE

Gripa este produsă de virusurile gripale. Acestea sunt virusuri de tip ARN (genom ARN) monocatenar, segmentat, de sens negativ și fac parte din familia Ortomyxoviridae.

Familia Orthomyxovidae se divide în genurile : Influenza virus A, B, C (corespunzătoare virusurilor gripale omonime) și Thogovirus (la căpușe)

În literatura de specialitate sunt consemnate 3 variante antigenice importante,după cum urmează:

Tipurile A, A1, A2 – considerate a fi și cele mai patogene, sunt responsabile de producerea celor mai mari, severe și imprevizibile epidemii și pandemii de gripă conform atestărilor documentare cum este modelul gripei spaniole cu virus A(H1N1). Tipul A cuprinde subtipurile: H1N1, H2N2, H3N2.

2.Virus H1N1, imagine colorizată de microscopie electronică

Tipul B – frecvent depistat în cadrul colectivităților, are o patogenie redusă comparativ cu tipul A și își modifică structura într-un ritm mult mai lent decât acesta (tipul A); determină îmbolnăviri de obicei în sezonul rece și epidemii recurente și regionale, însă moderate ca și severitate. Gripa cu virus B poate surveni și se poate manifesta sever în rândul pacienților vârstnici, imunodeprimați, precum și cu antecedente personale patologice de boli cronice cardiace sau pulmonare. Virusul gripal B se caracterizează printr-o stabilitate superioară virusului A, cu tendințe minime spre variație antigenică minoră, fiind prin urmare, mai stabil din punct de vedere immunologic.

Tipul C – o tulpină rar întâlnită. Este considerată a fi tipul cu cea mai redusă patogenitate, determinând forme rare și izolate de boală. Face parte din grupul virusurilor responsabile de banala viroza Nu au fost raportate epidemii de gripa cu virus C.

Dintre cele trei tipuri de virus gripal, atât tipul A cât și B pot determina îmbolnăviri semnificative și epidemii recurente locale și regionale la om, însă în orice moment pot circula la nivel global chiar și sute de tulpini ale fiecărui tip. Cumulul de diferențe minore între aceste forme reprezintă o provocare perpetuă pentru om pentru că virusurile gripale A și B își modifică structura atât de frecvent, încât sistemul imunitar nu poate dezvolta un răspuns imun persistent.

Structura virusului gripal

Virusul gripal este un virus cu genom ARN monocatenar, helicoidal și de sens negativ adică polaritate negativă. Acest lucru înseamnă că ARN-ul viral nu poate îndeplini și funcția de ARN-mesager pentru a asigura translația informației genetice pe proteinele virale. Particula virusului gripal are caracter pleiomorf, putând avea formă sferică ori filamentoasă. De regulă se găsește sub formă sferică, iar dimensiunile sunt cuprinse intre 80-120nm.

Numărul segmentelor diferă în funcție de tipul viral, astfel că genomul virusurilor gripale A și B este alcătuit din 8 segmente, în timp ce virusul gripal C este constituit din 7 segmente, iar pe suprafața acestuia este adăpostită o singură glicoproteină. Genomul virusului gripal de tip A este alcătuit din 8 segmente mononatenare distincte care codifică 10 proteine diferite, dintre care 8 sunt proteine structural. Morfologia virusului gripal B se aseamănă cu cea a virusului gripal A, cu mențiunea că în structura virusului gripal B lipsește tetramerul M2. Pe suprafața virusului gripal tip C se regăsesc structuri reticulate hexagonale organizate sub forma unor cordoane la nivelul suprafeței celulelor infectate. Segmentele genomului viral A, respectiv B sunt acoperite de proteinele nucleocapsidei. Împreună, acestea alcătuiesc complexul ribonucleoprotidic (RNP). Fiecare segment viral codifică la rândul său o proteină funcțională importantă.

Studiile realizate prin intermediul microscopiei electronice au stabilit faptul că virionii gripali sunt alcatuiți din 3 elemente subvirale și anume: anvelopa, stratul matricial aflat sub bistratul lipidic și centrul RNP.

Anvelopa lipidică, un bistrat lipidic care acoperă nucleocapsida și la nivelul căreia se află HA, NA, M2 – canal ionic la exterior. La interior (nucleocapsidă) există: M1, PB1, PB2, PA, nucleoproteine, NEP (NS2=proteine nestructurale).S-au identificat și proteine nestructurale auxiliare: NS1, PB-N40.

Bistratul lipidic cuprinde atât “plute” lipidice îmbogățite cu colesterol cât și lipide “nonraft” care derivă din țesutul-gazdă. HA și NA sunt prinse în aceste plute lipidice, în timp ce proteina M2 (cu functie de legare a colesterolului) are o afinitate redusă față acestea.

3.Reprezentare schematica a virusului gripal

Hemaglutinina este principalul antigen al virusului gripal. Este un factor primordial al patogenității virusului gripal de tip A. Scindează bistratul lipidic astfel încât cea mai mare parte a ei, cea care este dotată cu minimum 5 domenii antigenice să fie exprimată la nivelul feței externe. Cele 5 domenii antigenice sunt: A, B, C, D, E. Sunt localizate în regiunea superioară a moleculei de HA, iar regiunea inferioară se află fixată la nivelul bistratului lipidic. Îndeplinește rolul de receptor prin atașarea la acidul sialic (acid N-acetil neuraminic) și astfel creează oportunitatea infiltrării feței interne a particulei virale prin procesul de fuziune membranară. Ph-ul acid induce interiorizarea peptidelor de fuziune. Capacitatea de fuziune indusă de HA este în strânsă corelație cu activarea procesului de clivare de către proteazele-gazdă.

Întrucât HA este proteina care se află în proporția cea mai mare la nivelul anvelopei (80%), ea formează spike-uri trimerice împreuna cu epitopul și cu situsurile de legare a receptorului, urmărind neutralizarea anticorpilor. Grupurile de structuri trimerice alcătuiesc porii de fuziune.

Mutațiile semnificative regăsite la nivelul situsurilor antigenice pot avea drept urmare diminuarea sau chiar abolirea, inhibarea procesului de atașare a anticorpilor cu rol de neutralizare. Consecințele sunt obiectivate prin apariția fenomenului de variație antigenică minoră care rezidă în dezvoltarea și răspândirea, dispersia unui nou subtip viral în rândul populației neimunizate.

Neuraminidaza. Molecula de neuraminidază își exprimă componentele principale la suprafața celulei, șuntează bistratul lipidic și este dotat cu o prelungire citoplasmatică. Îndeplinește rolul de situs antigenic, și de asemenea, intervine în procesul de pătrundere a virusului în stratul de mucus al epiteliului respirator. NA reprezinta 17 % din proteinele anvelopei și formeaza spike-uri tetramerice. Acționează prin îndepărtarea acidului sialic ce reprezintă receptorul de la nivelul suprafeței celulare și intervine decisiv în eliberarea particulelor virale progenitoare și în dispersia virusului.

Tetramerul M2: Este cea de-a treia proteină din structura anvelopei, se găsește in cuantum de 16 molecule per virion. Deține functia de canal ionic proton-selectiv. Are un rol deosebit de important în procesul de dezasamblare și eliberare a mugurelui viral. Nu se regăsește în structura virusului gripal B. În funcție de proprietățile proteinelor de suprafață (HA) și (NA), virusul gripal tip A este divizat în mai multe categorii, la ora actuală cunoscându-se 16 subtipuri HA și 9 subtipuri NA, iar lista continuă să se extindă. Denumirea dată fiecărui tip de virus gripal A evidențiază variațiile proteinelor sale. Astfel virusul gripal H1N1 e constituit dintr-o proteină H1 și o proteină N1, iar virusul H3N2 este alcătuit din o proteină H3 și o proteină N2.

Recent s-au descoperit alte două subtipuri HA si NA, și anume H17 si H18 ,respectiv N10 și N11 prezente în virusurile gripale izolate de la lilieci. Sporadic,virusurile gripale infectează omul, generând izbuncirea unor epidemii sau chiar pandemii.

4.Subtipurile si rezervorul virusurilor gripale

Stratul matricial

Mai există 2 proteine membranare, matriciale : M2-proteina formatoare de canal, tip canal ionic. Se găsește alături de HA și NA la exterior. M1 este cea mai abundentă proteină a virionilor și totodată o proteină de legare a lipidelor și are un rol esențial în formarea unei punți de legătură între anvelopa virală și nucleul RNP.

Proteina matricială M1 înconjoara 8 ribonucleoproteine virale (RNPv) care au dispoziție cilindrică. Fiecare RNPv are în structura sa un segment de ARN monocatenar acoperit de numeroase copii ale nuceloproteinelor virale (NP) și o singură copie de ARN-polimeraza-ARN-dependentă care se asociază cu o structură ARN dublu catenară. ARN-polimeraza-ARN-dependentă este un trimer constituit din copii unice ale proteinelor bazice PB1, PB2 și o proteină acidă a ARN-polimerazei (PA). Acestea au rol important, intervenind în procesul de replicare virală. M1 interacționează cu cozile citoplasmatice ale proteinelor HA, NA și cu M2 de pe suprafața externă, precum și cu ARN viral și NP aflate pe fața internă. Are un rol esențial în procesul de replicare virală, transcripție, replicarea ARN-viral, transportul și asamblarea ribonucleoproteinelor precum și in morfogeneză și procesul de înmugurire a virusului.

Genomul virusului gripal A mai prezintă și alte 2 proteine nestructurale și anume NS1, NS2. În ceea ce privește proteina NS1, s-au formulat ipoteze conform cărora NS1 inhibă răspunsul la IFN la nivelul celulei infectate, având drept consecință producția virală nealterată. Proteina nestructurală NS2 reprezintă proteina de export nuclear, conferă particulei virale caracterul infectant și promovează expulzarea RNPv de la nivelul celulei infectate. RNP-ul ajunge la nivel citoplasmatic și accelereaza producția virală.

Miezul viral

Este compus din segmente de ARN-helicoidal la nivelul cărora se găsesc șuvițe de ARN-viral de sens negativ, NP, NEP în cantități reduse și complex 3P. Acesta din urmă este alcătuit din proteina polimerazică bazică 1,2 (PB1) (PB2), proteina polimerazică acidă (PA). După ce se înfășoară în jurul scheletului format de NP ,ARN viral este expus în vederea interacțiunii cu complexul 3P în cadrul procesului de transcripție, respectiv replicare. Particulele virale sunt dotate cu complex 3P doar la unul din capetele RNP și necesită molecule de tip “primer” în vederea demarării procesului de transcripție.

Există similitudini în ceea ce privește procesele derulate la nivelul virusurilor gripale A și B, cu mențiunea că virusul gripal B se diferențiază de virusul A prin absența PB-F2, iar segmentul genei NA codifică atât NA cât și proteina NB. Virusul gripal C nu deține proteina PB1-F2, prin urmare aceasta este absenta, iar PA este prezentă sub denumirea P3, aspect ce denotă absența proprietăților acide in condițiile unui pH neutru. Proteina HEF este codificată la nivelul celui de-al 4-lea segment al virusului gripal C și îndeplinește pe rând rolurile hemaglutininei, distruge receptori și intervine în procesele de fuziune.

5.Genomul virusurilor gripale

PATOGENIE

Patogenia și virulența virusului gripal sunt dictate de factori dependenți de gazdă și factori ce țin de virusul însuși. Dintre factorii dependenți de virus, sunt importanți capacitatea alipirii la celula gazdă, eliberarea progenitorilor virali, restricționarea efectelor citopatogenice în vederea asigurării unui echilibru între procesul de replicare virală și controlul exercitat de organismul-gazdă, evadarea de sub supravegherea imunologică prin: procesul de variație antigenică determinată de presiunea răspunsului imun și prin recombinare genetică cu tulpini virale distincte provenind de la infecții zoonotice; modularea răspunsului imun în vederea atenuarii mecanismelor eficiente de apărare ale gazdei.

Factorii dependenti de gazda includ: existența receptorilor – țintă la nivelul celulei-gazda, prezența la nivelul celulei-gazdă a unor enzime fundamentale pătrunderii și replicării virale, imunocompetența organismului-gazdă, imunitatea specifică împotriva anumitor epitopuri virale prezente în organismul-gazdă și în populația-tintă,capacitatea sistemului imun de a controla în mod eficient procesul replicării virale, fără ca răspunsul inflamator să determine distrugeri adiacente în organismul-gazdă.

Virusul gripal pătrunde pe cale aeriană în organism și se fixează la nivelul epiteliului respirator prin intermediul hemaglutininei și neuraminidazei care îndeplinesc funcția de antigene de suprafață. Se dezvoltă intracelular, la nivelul feței interne a membranei citoplasmatice. Virionul invadează structurile adiacente în urma separării de organismul-gazdă. În urma invaziei celulare extensive apar focare de necroză celulara asociate cu hiperemia integrală a țesutului mucos, edem, hipersecreție si invazie leucocitară.

Infecția gripală anterioară asigură un titru satisfăcător de imunoglobulină A, blocând astfel extensia procesului infecțios. Mai departe, virusul este direcționat către torentul sanguin, unde se cantonează la nivelul hematiilor generând o viremie tranzitorie.

Constituenți ai procesului de necroză celulară în asociere cu antigenul V ajung în torentul sanguine, exercitând efecte toxice la nivel hepatic, miocardic, renal, suprarenal precum și la nivelul sistemului nervos. Este afectat și teritoriul capilar unde apar manifestări de toxicitate capilară.

Febra este explicată în contextul procesului de fagocitare virală, care se soldează cu tulburari ale termoreglarii prin intervenția factorilor umorali. Totodată are loc o creștere marcată a secreției interferonice cu rol de apărare a celulelor indemne.

În urma declanșării procesului infecțios, celulele imune și ale epiteliului respirator produc citokine, care îndeplinesc funcția de hormoni activatori în cadrul sistemului imun. Chemokinele reprezintă o subdiviziune a citokinelor și se comportă ca și chemoatractanți față de celulele sistemului imun. Aceste citokine au fost identificate în secrețiile nazofaringiene ale pacienților infectați cu virusul gripal și apar ca urmare a interacțiunii fagocitelor cu pirogeni exogeni. Mai departe, citokinele ajung la nivelul sistemului nervos central. La nivel hipotalamic, bariera hemato-encefalică este redusă, facilitând pasajul agenților pirogeni, iar aceștia stimulează producția prostaglandinelor, mai ales PG-E2, care determină tulburarea termostatului hipotalamic. Drept răspuns, sunt declanșate mecanisme cu scop termoreglator în vederea creșterii temperaturii corporale.

Replicarea virusului gripal

Etapa 1 : virusul se atașează de celula gazdă

Spike-urile de hemaglutinină de pe suprafața virusului asigură atașarea virusului gripal la celulele epiteliului respirator uman prin intermediul reziduurilor de acid sialic (acid N-acetilneuraminic) care se află fixate pe o moleculă de N-glucozamină. Aceste structuri se găsesc în număr mare la nivelul celulelor epiteliale ale tractului respirator. Legătura chimică dintre acidul sialic și molecula glucidică stabilește posibilitatea atașării virusului gripal uman sau aviar la epiteliul respirator. Diferența dintre virusul gripal uman și cel aviar constă în situsul de atașare, astfel că tulpina virusului gripal uman se fixează preferențial la nivelul legăturilor dintre acidul sialic și galactoză, în poziția alpha-2.6, în timp ce tulpina virusului gripal aviar se fixează la nivelul acelorași legături, în pozitia alpha-2.3. Această diferență este considerată a fi fundamentul care susține imposibilitatea transmiterii virusului gripei aviare la om. În schimb porcii dețin receptori compatibili pentru fiecare din cele două tipuri de legături dintre acidul sialic și galactoza, aspect care le induce susceptibilitatea contractării infecției atât cu virus gripal uman cât și aviar. Infectarea simultană a porcilor cu diferite tulpini și tipuri de virus gripal este considerat mecanismul prin care se pot naște noi virusuri gripale cu potențial pandemic.

6. Replicarea virusului gripal

Etapa 2 : Virusul pătrunde în celulă și își începe procesul de replicare

În urma atașării, virusul pătrunde în celulă și este înglobat în interiorul celulei-gazdă prin procesul de endocitoză mediată de receptori. În cadrul acestui proces, membrana celulară se invaginează și înglobează particula virală, astfel formându-se endozomul intracelular. Întrucât virusul necesită acces la citoplasma celulei gazdă, va parcurge două etape: inițial endozomul permite accesul protonilor. În acest fel se creează un mediu acid în interiorul său (pH= 5-6) care, mai departe, induce modificări structurale ireversibile la nivelul moleculelor de hemaglutinină (HA), ceea ce le conferă capacitatea de a fuziona cu membrana endozomului. Aceste modificări structurale rezidă în deplasarea la capătul distal al spike-ului de hemglutinină a unor secvențe ale peptidelor de fuziune aparținând HA2 care au fost anterior adăpostite în interiorul trimerului HA, iar acest aspect permite inserarea lor la nivelul membranei-țintă.

Curbarea trimerului se realizează consecutiv, prin formarea unei structuri de aspectul unei bobine spiralate alcătuită din regiuni heptidice repetitive aflate în apropierea peptidelor de fuziune și de suportul transmembranar al HA2. Ca rezultat, sunt apropiate cele două capete ale HA2 inserate la nivelul membranelor apoziționate. Este declanșat mecanismul de fuziune a celor două membrane, ce implică nu numai formarea unui produs intermediar de hemifuziune, dar și formarea consecutivă a unui por de fuziune, por prin care materialul genetic al virusului vine în contact intim cu citosolul celular.

Așadar, pH-ul acid reprezintă factorul care declanșează reacția de fuziune dintre anvelopa virală și membrana endozomală și constituie un mecanism esențial în cadrul infecției virale. Concomitent, protonii ajung în interiorul particulei virale, și determină scindarea proteinei matriciale M1, precum și a complexului ribonucleoprotidic ARN (RNP), permițându-i acestuia (RNP-ului) să pătrundă în citoplasmă și să se deplaseze spre nucleul celulei. Proteina matricială M2 care se găsește în membrana virală facilitează acest proces, pentru că îndeplinește funcția de canal ionic. Replicarea virusului gripal este atenuată prin intermediul medicației antigripale precum Rimantadina, Amantadina care oprește activitatea proteinei M2. În consecință, se înregistrează o încetinire sau chiar o anulare a procesului replicativ.

Acidul nucleic viral se deplasează spre nucleu, unde au loc două procese distincte ce constau în: 1) utilizarea enzimelor replicative proprii virusului pentru a produce copii ale viitorului ARN viral; și 2) crearea unei catene ARN de sens pozitiv care poate îndeplini și funcția de ARN mesager pentru viitoarele sinteze proteice care vor avea loc la nivel citoplasmatic. Finalitatea acestui demers constă în acapararea celulei-gazdă urmată de producerea de ARN și proteine virale.

7.Replicarea virusului gripal

Etapa 3: noul virus este eliberat și are potențial infectant

O dată cu producerea proteinelor și a materialului genetic, proteinele de pe suprafața virală, respectiv HA, NA și M2 se reunesc la nivelul membranei celulare, iar celelalte proteine virale se așează chiar sub membrana celulară modificată. În cadrul procesului de înmugurire, structuri sferice (vezicule) asemănătoare virusului sunt eliberate. Fiecare spike de hemaglutinină de pe suprafața virusului este un trimer alcătuit din trei proteine HA identice care sunt menținute laolaltă prin legături necovalente. Pentru ca particula virală să devină infectantă, monomerii de hemaglutinină parcurg un proces de clivare sub acțiunea enzimelor tripsină-like provenite din organismul-gazdă. Acest pas este crucial, pentru că virusul gripal nu își poate codifica propriile enzime proteolitice. În majoritatea cazurilor de gripă, la om, aceste enzime se regăsesc din abundență la nivelul tractului respirator și sunt secretate fie de anumite celule epiteliale, fie de bacteriile deja prezente. În cazul tulpinilor de virus aviar extrem de patogene, molecula de hemaglutinină suferă modificări minore, devenind sensibilă clivării sub influența enzimelor intracelulare ale organismului gazdă într-o multitudine de țesuturi, facilitând diseminarea virusului în diverse organe.

În urma procesului de înmugurire, noii virioni încă sunt atașați pe suprafata celulară prin intermediul interacțiunii dintre HA și reziduurile de acid sialic la nivelul glicolipidelor sau glicoproteinelor celulare. Din acest moment neuraminidaza virală NA clivează acidul sialic, rezultând eliberarea virionilor de pe suprafața celulei-gazdă și permițându-le să se răspândească mai departe la nivelul tractului respirator. Anticorpii orientați împortiva NA sau a inhibitorilor de NA blochează activitatea neuraminidazei, împiedicând eliberarea și răspândirea noilor descendenți virali. Acest fapt explică motivul pentru care anticorpii anti-NA precum și inhibitorii de NA nu neutralizează infecția virală, ci intervin în ameliorarea procesului infecțios. Întregul proces de infecție virală afectează grav fiziologia celulară. Rezultatul final este reprezentat de moartea celulară obiectivată prin descuamarea epiteliului respirator.

VARIAȚIA ANTIGENICĂ A VIRUSULUI GRIPAL

Ecologia virusului gripal A este complexă, întrucât acesta comportă existența a multiple specii-gazdă precum și un genom viral alcătuit din 8 segmente. Din punct de vedere molecular evoluția continuă a virusului gripal este posibilă prin intermediul a două mecanisme: variația antigenică majoră și variația antigenică minoră.

8.Variația antigenică a virusurilor gripale

Variația antigenică majoră (Antigenic Shift)

Desemnează o modificare genetică importantă, reprezentând mecanismul prin care două sau multiple virusuri gripale distincte infectează o celulă sau o gazdă, iar genomurile segmentate ale celor două structuri se combină. Fiind cunoscut sub denumirea de “rearanjare”, “reasortare”, promovează rapiditatea evoluției, având totodată posibilitatea de a genera noi subtipuri de virus gripal. Aceste trăsături sunt valabile doar pentru virusul gripal A. Noul virus va fi alcătuit din proteine ale unui subtip de virus A și proteine aparținând celeilalte varietăți. Modalitatea dezorganizată de a crea noi particule virale se extinde până la inter-schimbarea materialului genetic cu virusurile gripale ale mamiferelor sau păsărilor. Virusurile caracterizate prin capacitatea variației antigenice majore sunt cele care stau la baza producerii pandemiilor, ca rezultat al procesului de recombinare genetică subită și imprevizibilă a antigenelor umane și porcine sau aviare (frecvent intalnit la rate)

Având în vedere structura segmentată a genomului său, virusul gripal deține proprietatea de a recombina în mod independent diferite segmente cu ocazia infectării unei celule cu 2 virusuri diferite. Procesul poartă denumirea de recombinare genetică. Prin atașarea față de receptori și fuziune, la care se adaugă și proprietățile antigenice, HA constituie un pion deosebit de important în determinarea tropismului tisular, diseminare virală, si patogenie in rândul organismelor infectate cu virusul gripal.

Dubla contaminare a unui individ sau animal cu tulpini ale unor subtipuri virale diferite, naște oportunitatea rearanjării celor 8 segmente ale genelor aparținând fiecăruia din aceste virusuri. Ipotetic vorbind, un calcul matematic ar releva posibilitatea obținerii a 256 combinații (28). De-a lungul întregului process de rearanjare genetică, gena HA și uneori gena NA pot fi substituite, urmând sau nu includerea subsecventă a unuia sau mai multora din celelalte 6 segmente genice aparținând celuilalt virus. În situația în care unul din virusurile-sușă reprezintă un subtip nou față de care nu s-a dezvoltat anterior nici o formă de imunitate, noul virus împreună cu una sau doua antigene noi de suprafață ar putea fi introdus in populația umană, de unde se poate propaga mai departe.

Studiul longeviv al mecanismului rearanjării și variației genice majore a făcut obiectul experiențelor în laborator, ocazie cu care s-au generat virusuri-sușă destinate utilizării în compoziția preparatelor vaccinale. În acest sens s-au folosit ouă embrionate dublu infectate cu o tulpină virala-câmp și cu o tulpină virală documentată produsă în laborator: virusul PR8,recomandat de un potențial de creștere foarte bun. Amestecul viral rezultat oferă posibilitatea izolării unei tulpini dotate cu antigenele de suprafață ale tulpinii-câmp, și celelalte gene de la tulpina de laborator. Rearanjarea tulpinilor virale în vederea obținerii vaccinului antigripal cu virus viu atentuat se realizează între o tulpină-câmp selectată și o tulpină de laborator bine documentată atenuată, iar finalitatea acestui demers este producerea un vaccin cu virus viu atenuat ale cărui proteine de suprafață aparțin tulpinii-câmp izolate.

Un exemplu de variație antigenică majoră este descris în 1968, cu ocazia apariției gripei Hong-Kong cu virus A/H3N2. În cadrul acestui process, tulpina A/H2N2 care a determinat Gripa Asiatică și care s-a aflat în circulație cu 10 ani anterior, a fost înlocuită integral. Sfârșitul secolului 19 a fost marcat de 5 astfel de evenimente, de variație antigenica majoră, ce au stat la baza declanșării unor pandemii a căror cronologie este dupa cum urmează: 1889-1891; 1918-1920; 1957-1958; 1968-1969; 2009-2010.

9.Variația antigenică majoră

În sprijinul argumentării procesului de variație antigenică majoră vin exemple concrete: în urmă cu 16 ani (în 2001), două tulpini de virus uman A/H3N2 și A/H1N1 au suferit un proces de rearanjare genetică, rezultând subtipul A/H1N2 care, în prezent, este identificat la scară largă în lume. Faptul că tulpinile A/H3N2 și A/H1N1 au circulat concomitent la om înca din 1977, subliniază ideea că procesul de rearanjare genică a durat cel puțin 25 ani (40 ani in 2017) până să devină evident

Variația antigenică minoră (Antigenic Drift)

Desemnează modificări de importanță redusă ale antigenelor de suprafață, modificări ce apar ca și consecință a mutațiilor punctiforme ce au loc la nivelul unui segment genic. Protecția incompletă conferită de expunerile precedente în fața unor virusuri asemănătoare accentuează potențialul declanșării unei epidemii în urma producerii variației antigenice minore. Reprezintă un proces de mutageneză naturală care se produce progresiv, dată fiind absența activității corectoare a ARN-polimerazei virale, și care poate permite șuntarea imunității preexistente a gazdei sau inducerea incompatibilității vaccinale. Procesul mutațional se răsfrânge asupra glicoproteinelor de suprafață (HA si NA) care cunosc anual modificări subtile ale caracterelor structurale.

10.Variația antigenică minoră

Variația antigenică minoră poate avea loc la nivelul virusurilor gripale A,B,C. Majoritatea virusurilor ARN dețin un mecanism slab și defectous de corectare, astfel încât pe parcursul ciclurilor replicative apar erori și greșeli. Virusurile gripale, îndeosebi, manifestă o susceptibilitate crescută spre a accepta și tolera aceste erori fără a interfera cu structura tridimensională indispensabilă a proteinelor virale, în special HA și NA de pe suprafața virusului.

Variația antigenică minoră implică modificări minore și frecvente la nivelul HA si NA, ceea ce conferă virusului capacitatea de a determina epidemii repetitive. Imunitatea de grup poate facilita apariția unor tulpini noi manifestând variații antigenice minore. Modificările antigenice minore din structura virusurilor gripale A și B care sunt responsabile de producerea unor epidemii și focare infecțioase regionale,se produc încontinuu, aspect care atrage după sine obligativitatea reformulării compoziției vaccinului.

Majoritatea virusurilor gripale de tip A provin din păsări-gazdă, dar investigațiile recente precum și studiile efectuate pe lilieci, au identificat tipuri aparte de acizi nucleici, susținând ipoteza conform căreia liliecii pot reprezenta un rezervor pentru dezvoltarea unor noi tulpini de virus gripal vehiculat de aceștia

Taxonomia virusurilor gripale își are fundamentul în studiul proprietăților antigenului glicoproteinelor de suprafață (HA si NA). Există,în prezent 18 subtipuri HA și 11 subtipuri NA. Câteva exemple: H1N1, H3N2, H5N1, H7N9, însă lista este în continuă expansiune. În urma proceselor de variație antigenică majoră si minoră rezultă noi subtipuri de virus gripal.

TRANSMITEREA VIRUSULUI GRIPAL

Cele mai frecvente modalități de transmitere a infecției cu virus gripal sunt reprezentate prin contactul direct sau indirect cu agentul infectant, inhalarea de aerosoli conținând particulele incriminate și transmiterea prin picături pflugge. Transmiterea pe cale conjunctivală poate constitui o posibilitate, deși până în prezent ipoteza nu este susținută de cazuri clinice.

Contact infectant

Poate fi direct sau indirect. Direct: când particulele infectante migrează de la un individ infectat la un individ predispus infecției (ex: sarut,etc) Indirect: prin contactul cu obiecte infectate, fie că este vorba de obiecte inerte expuse unei surse de contaminare (îmbrăcăminte, batiste, intrumente de scris etc) și care pot veni în contact cu mucoasele, sau igiena inadecvată a mâinilor, în special după contactul cu fluide respiratorii. Infecția se transmite prin intermediul mucoasei individului sieși sau altei persoane. De aceea, pentru a spori protecția față de infecțiile de tract respirator superior, atât în rândul copiilor cât și în rândul adulților, este foarte importantă respectarea normelor de igienă, în special a mainilor.

Picături Pflugge

Transmiterea are loc prin strănut sau tuse, moment în care picăturile Pflugge din tractul respirator al unui individ infectat se fixează la nivelul mucoasei cavității orale sau nazale, sau chiar la nivel conjunctival la un individ susceptibil infecției. Contaminarea cu virusul gripal mai poate avea loc și în cadrul manevrelor medicale cum ar fi intubația endotraheală. Dat fiind faptul că dimensiunile picăturilor Pflugge sunt relativ mari (peste 5 micrometri), pot parcurge doar distanțe mici de aproximativ 1m până să se fixeze la nivelul suprafețelor amintite. Transmiterea virusurilor gripale mai poate fi facilitată și de densitatea populațională crescută la care se adaugă și caracterul uscat al aerului atmosferic, având drept urmare diminuarea capacității mucusului de a proteja epiteliul respirator. Rezultatul cumulării acestor factori se concretizează în promovarea transmiterii virusului.

11.Transmiterea virusului gripal

Aerosoli infectanți

Transmiterea pe cale aeriană are loc prin aerosolizarea microorganismelor, a virusurilor sau prin formarea de picături nucleice prin care particulele de dimensiuni mai mari se usucă și astfel se micșorează. Aerosolii sunt particule foarte mici, <5mm în diametru, care pot rămâne suspendate în aer perioade lungi de timp, cel puțin câteva ore și se pot dispersa pe distanțe mai mari de 1-2m. Aceste caracteristici le oferă posibilitatea de a fi inhalate de indivizi aflați la o distanță considerabilă față de sursa de infecție. Aerosolii infectanți pot fi vehiculați și transmiși în timpul manevrelor medicale precum intubația endotraheală, bronhoscopie, ventilație manuală, aspirație manuală, resuscitare cardio-respiratorie (CPR), tratamentele prin nebulizare.

Calea Conjuctivală

Nu s-au raportat cazuri de infecție cu virus gripal la om care să se fi transmis pe cale conjunctivală, deși este o ipoteză viabilă. Preventiv, se recomandă purtarea unui echipament de protecție prevăzut cu ochelari speciali și măști de protecție mai ales în timpul manevrelor medicale riscante și cu potențial de răspândire a particulelor infectante. Este o măsură de protecție care se aplică si cu ocazia consultului micilor pacienți.

12.Transmiterea virusului gripal

TABLOU CLINIC

Perioada de incubație: foarte scurtă: 1-4 zile, uneori până la 7 zile.

Perioada de contagiozitate

Adulți: 1 zi înainte de manifestarea simptomatologiei, până la 5-7 zile după apariția simptomelor, chiar până la convalescent (chiotan + influenzareport 161). Acest interval se poate prelungi până la câteva săptămâni sau chiar luni de zile în cazul pacienților imunodeprimați și pentru cei diagnosticați cu tulburări psihice severe. Aproximativ jumătate din cazurile de gripă se manifestă asimptomatic.

Copiii: pot transmite virusul cu câteva zile înaintea instalării simptomelor și pot rămâne contagioși mai mult de 10 zile după apariția acestora.

Perioada de stare

Durează aproximativ 7 zile. Datorită absenței invaziei virale, boala se manifestă subit, evoluând direct în perioada de stare și prezentând o paletă largă de simptome precum: febră în platou 39-40 grade, refractară la administrarea de antitermice și caracterizată prin scădere “in lisis”. Poate persista pana la 3 zile. frisoane, stare generală profund alterată asociată cu cefalee intensă, “în cască”, orbitalgii în contextul tentativei de mobilizare a globilor oculari, inapetență, letargie, alterarea sensibilității gustative astfel că alimentele consummate au gust fad, iar apa potabilă poate avea un gust neplacut, disfagie, odinofagie, obstrucție nazală, coriză, rinoree, scădere ponderală (uneori chiar pana la anorexie), mialgii. Pacienții mai pot prezenta grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări de tranzit gastrointestinal manifestate sub forma scaunelor diareice. La mai putin de 50% din pacienți pot apărea amețeli (stări vertiginoase) sau disfonie. Tabloul clinic este întregit de asocierea “ab initio” a manifestărilor de tip respirator reprezentate prin dispnee de intensitate variabilă și tuse seacă. În mod particular, pacientii pot dezvolta fotofobie, însă nu este un element sugestiv pentru diagnostic.

Examenul obiectiv decelează facies suferind (“flush”) tegumente calde și umede, adenopatie latero-cervicală (mai ales la copii), hiperemie și congestie faringiană, hiperemie conjunctivală, iar stetacustica pulmonară obiectivează prezența ralurilor bronsice.

Aceasta suită de semne și simptome caracterizează forma comună de gripă (necomplicată), și este prezentă îndeosebi în rândul adulților sau în rândul persoanelor vaccinate, în timp ce forma malignă este prezentată sub aspectul unei boli cu evoluție severă și, foarte frecvent, fatală.

Forma malignă de gripă

Asociază alterarea profundă a stării generale și febra la valori ridicate. Afectează preponderent populația reprezentată de vârstnici, gravide, pacienții cu stenoza mitrală, diabet zaharat, consumatorii cronici de alcool, pacienții cu ciroză hepatică și pacienții cunoscuți cu BPOC. Evoluția acestei forme se concretizează prin dezvoltarea relativ rapidă a unui tablou clinic sugestiv pentru edemul pulmonar acut de tip lezional, care avansează cu rapiditate spre instalarea insuficienței respiratorii acute, obiectivată clinic prin dispnee cu tahipnee, cianoză, hipoxemie, pacientul manifestând și tuse cu expectorație hemoptoică. Parcursul evolutiv este deosebit de grav, întrucât infecția gripală rămâne fără răspuns în fața tratamentului antibiotic, iar pacientul se află permanent sub iminența dezvoltării complicațiilor de tip extrarespirator, consecintele repercutându-se asupra sistemului nervos, cardio-circulator, hepatic si renal. Pacientul manifestă tulburări de ordin neurologic de tipul reactiei meningee, convulsii, meningoencefalită asociată cu alterarea stării de constiență, comă. Afectarea hepatică este ilustrată prin prezența reacției de citoliză hepatică, tradusă prin valori ridicate ale transaminazelor TGP (ALAT). Atingerea renală este descrisă prin evoluția către insuficiența renală de tip funcțional. Gripa malignă evoluează spre un deznodământ fatal în majoritatea situațiilor, iar “costul” succesului therapeutic, pentru acești pacienti, se reflectă în dezvoltarea sechelelor respiratorii marcate reprezentate de fibroza pulmonară.

Perioada de convalescență

Se instalează în urma scăderii in lisis a febrei și se manifestă clinic prin fatigabilitate, astenie fizica moderată, stare de slăbiciune generală, sudorație în urma unui efort minim, imunodeprimare pe fondul căreia se pot grefa o serie de infecții oportuniste, în special infecții respiratorii de etiologie bateriană. În perioada de convalescență subferilitatea poate persista chiar și 1 săptămână.

Infecția cu virus gripal tip B determină o simptomatologie similară gripei cu virus tip A, însă afectează preponderant copii, în timp ce infecția cu virus gripal tip C poate trece neobservată întrucât tabloul clinic este mai blând.

Severitatea tabloului clinic variază de la simptomatologie respiratorie cu afebrilitate și care se aseamănă cu virozele respiratorii uzuale, până la stare de prostrație cu minime semne și simptome respiratorii mai ales la pacienții vârstnici. Importanța și severitatea tabloului clinic sunt direct proporționale cu intensitatea febrei.

Perioada de recuperare post infecție gripală este un moment de maximă vulnerabilitate, fiind amenințată de posibilitatea dezvoltării infecțiilor secundare mai ales în rândul copiilor. Un exemplu îl reprezintă infecțiile auriculare care îi afectează in mod frecvent. S-a estimat 10% din copii vor dezvolta o infecție secundară în timpul recuperării post-infecție gripală.

COMPLICAȚII

Predomină în cazul infecției cu virus gripal A. Boala cronică de fond a pacientului se poate decompensa, rezultând în agravarea stării generale a acestuia.

Complicațiile infecției cu virus gripal se grupează în complicații respiratorii, extrarespiratorii, complicații prin suprainfecție bacteriană, complicații ale tratamentului.

Complicații respiratorii

Complicații ale tractului respirator superior: otita acută medie, epiglotita, sinuzite.

Complicații ale tractului respirator inferior: bronșiolite, bronșiolită obstructivă, bronșită acută, bronșită cronică, laringotraheobronșită (crup gripal), mucoviscidoză,exacerbări ale astmului; pneumonie virală (in special în rândul copiilor), pneumonie interstițială cu potențial de perturbare a hematozei, pneumonie bacteriană, pneumonie edematoasă adesea fatală,dată fiind gravitatea extremă, pneumotorax, fibroză pulmonară, abces pulmonar, empiem pleural, aspergiloză, traheită bacteriană, pneumoragie, detresă respiratorie acută, pneumonii severe, insuficiență respiratorie.

Crup gripal (laringotraheobronșita sau laringita subglotică edematoasă) este una din complicațiile întâlnite în mod frecvent în patologia infantilă, afectând, cu precădere, sugarul și copilul mic. Tabloul clinic prezintă alterarea stării generale, dispnee intensă, impresionantă, de tip inspirator, asociată cu tiraj, tuse intensă și este întregit de prezența disfoniei care poate evolua spre afonie.

Pneumoniile interstițiale atipice sunt descrise printr-o deosebire flagrantă între sărăcia tabloului clinic și abundența aspectului radiologic, putând revela modificări caracteristice de pneumonie interstițiala hilio-bazală, formațiuni macronodulare, opacități în bandă, sistematizate. Se caracterizează prin evolutie autolimitată 2-3 săptămâni, neinfluențată de antibioterapie și frecvent asociată cu rezultate favorabile. Atât populația tarată cât și cea sănătoasă este susceptibilă dezvoltării acestor forme de boală. Prezintă potențial evolutiv spre formele de pneumonie interstițială mixtă, secundară suprainfecției bacteriene.

Pneumonia acută severă edematoasă și hemoragică se încadrează în tiparul clinico-evolutiv al gripei maligne.

Pneumoniile bacteriene secundare: agenții etiologici incriminați sunt: Streptococcus Pneumoniae, Stafilococcus Aureus și Haemophilus Influenzae. Pacientul se recuperează după episodul de gripă, pentru ca în scurt timp să dezvolte din nou febră și tablou de tip pneumonic. Simptomatologia clinică se pliază pe tiparul unei infecții bacteriene: Pacientul prezintă tuse productivă cu spută purulentă, iar din punct de vedere imagistic se prezintă ca un sindrom de condensare.

Pneumonia virală primară se manifestă clinic printr-un episod acut de gripă fără rezoluție (vindecare) spontană. Tabloul clinic devine sever, pacientul prezentându-se cu dispnee, cianoză și febra în platou. De regulă, examenul obiectiv este sărac. În stituații deosebite se pot depista auscultatoriu și raluri, iar radiografia obiectivează prezența unui infiltat interstitial difuz,semne de detresă respiratorie și hipoxie severă. Probele de secreții respiratorii și de țesut pulmonar evidențiază titruri crescute ale virusului. Una dintre caracteristicile pregnante care au marcat pandemia de gripă spaniolă de la 1918 este reprezentată de asocierea pneumoniei gripale primare cu hemoragia pulmonară. De asemenea, bolile pulmonare și cardiace cronice (stenoza mitrală) și gravidele, manifesta susceptibilitate ridicată pentru contractarea virusului gripal și dezvoltarea de complicații, în special în perioada manifestării celei de-a doua pandemii de gripă, din 1957.

Pneumonia mixtă: virală și bacteriană împrumută caracteristici clinice ale celor două forme prezentate și apare mai frecvent în cazul pacienților cu boli cronice de fond: pulmonare și/sau cardiace. Evolutia bolii este particulară fiecărui pacient, astfel că poate evolua progresiv, sau poate fi marcată de o ameliorare tranzitorie urmată de exacerbare. În această situație tratamentul are ca scop eradicarea agentului etiologic.

Reacții pleurale sunt frecvent întâlnite în asociere cu pneumonia de etiologie gripală, și se caracterizează prin evoluție favorabilă cu restitutio ad integrum. Au fost raportate cazuri sporadice cu evoluție spre pleurezie serofibrinoasă, limfocitară în cantitate redusă.

Bronșiolita capilară apare predominant în patologia sugarului și evoluează spre deteriorarea rapidă a stării generale, cu instalarea insuficienței respiratorii acute severe, necesitând internarea în spital în regim de urgența imediată.

Exacerbarea unei suferințe pulmonare cronice : la copii, astmul dezvoltat pe fondul infecției gripale alterează progresiv funcția pulmonară în primele zile de boală, iar perioada de recuperare clinică se poate prelungi până la 7 zile. Virusul gripal are un rol însemnat în etiopatogenia atacurilor astmatice și la adulți. Infecția cu virusul gripal poate avea drept urmare pierderea ireversibilă a funcției pulmonare la pacienții cu bronșită cronică.

Complicații extrarespiratorii

Complicatii ale sistemului nervos central : convulsii febrile la copil, meningoencefalita, encefalopatie acută necrozantă, pshihoză acută, stări delirante, hemibalism, mielită transversă, polineuropatie, sindrom Guillain-Barre (poliradiculonevrită), sindormul “Alice în țara minunilor”, sindrom encefalitic posterior reversibil, meningită bacteriană, meningita limfocitară, abces cerebral, sindrom Reye (la copil tratat cu aspirină), AVC, atac ischemic tranzitor, narcolepsie, boala Parkinson, chiar stări comatoase.

Manifestarile neurologice secundare infecției cu virus gripal impun, în mod obligatoriu, necesitatea efectuării puncției lombare precum și analizarea citologiei și biochimiei LCR.

Sindromul Reye este o entitate clinico-patologică nespecifică, inclusă în grupul afecțiunilor heterogene. Este o complicație redutabilă caracterizată prin asocierea unei suferințe hepatice de tipul degenerescenței hepatice cu o encefalopatie neinflamatorie și care apare în special la copiii infectați cu virusul gripal tip B, fiind strâns corelată cu administrarea aspirinei la copil. Odata ce a fost confirmată legătura dintre sindromul Reye și aspirină, s-a interzis utilizarea compușilor salicilați la pacienții pediatrici diagnosticați cu infecții respiratorii acute de etiologie virală. Această inițiative a avut drept rezultat reducerea semnificativă a incidenței sindromului Reye. Se caracterizează prin evoluție fatală în aproximativ 10-40% din cazuri. De obicei manifestările clinice apar câteva zile mai târziu, în urma instalării tabloului gripal propriu-zis și pot fi precedate de grețuri și vărsături. Tabloul clinic este întregit de instalarea tulburărilor respiratorii, asociate cu obnubilare, delir, convulsii, comă.

Complicații ale sistemului cardiovascular: insuficiență cardiacă congestivă agravată, infarct miocardic, ischemie acută, aritmii, bloc atrio-ventricular, fibrilație atrială, tamponadă cardiacă, miocardită, pericardită, insuficiență cardiacă fulminantă, anomalii EKG, moarte subită. Complicații ale sistemului musculoscheletal: rabdomioliză, miozită, mioglobinurie, ruptura muchilor drepți abdominali.

Miozita este o complicație rară dată de infecția cu virus gripal de tip B. A fost depistată frecvent în rândul copiilor, sexul masculin fiind mai afectat. Intervalul de timp dintre instalarea simptomatologiei tipice de infecție gripală și apariția simtptomelor de miozită acută benignă infantilă este de aproximativ 3 zile. În aceste situații se remarcă un nivel crescut al CPK serice și mioglobinurie. Simptomatologia se remite în 3 zile și, doar în cazuri rare, evoluția se poate prelungi pe o durată de câteva săptămâni. Este important diagnosticul diferențial între miozita ca și o complicație post-infecție gripală și alte miopatii, în special în rândul vârstnicilor diagnosticați cu miozită.

Complicații hematologice: Coagulare intravasculară diseminată (CID), hipogamaglobulinemie tranzitorie, anemie aplastică, sindrom hemofagocitic, pancitopenie, anemie hemolitică pe un teren cu deficit de G6PD.

Complicații renale: CID, hTA, sindorm hemolitic-uremic, sindrom nefrotic acutizat, insuficiență renală (din cauza mioglobinuriei), nefrită.

Complicații gastro-intestinale: grețuri, vărsături, diaree, gastrită, duodenită, sindrom Reye, ulcerații intestinale, semne de suferință hepatică asociată cu sindrom citolitic obiectivat prin titrul crescut al transaminazelor (TGP).

Complicații dermatologice: erupție de tip scarlatiniform/rujeoliform; deosebit de rar pot apărea manifestări cutanate de tip alopecie pseudopeladică.

Complicații sistemice si alte tipuri de complicatii: insuficiență multiplă de organ, hipotensiune, septicemie, șoc toxico-septic, alopecie, retinită, coroidită, diabet zaharat defectuos controlat, hemoragie suprarenală.

Sindromul toxico-septic se caracterizează prin evoluție rapidă, asociată cu hipotensiune marcată. Diagnosticul este susținut de tabloul clinic specific și de investigațiile de laborator care evidențiază în sputa recoltata prezența Stafilococului Auriu. Diagnosticul diferențial se face cu șocul septic și miocardita.

Complicații materno-fetale: apar ca urmare a faptului că virusul gripal are potențial teratogen. Sunt reprezentate prin: greutate mică la naștere, avort spontan, naștere prematură, travaliu prematur, nou-născut/făt mort, suferință fetală, malformații ale fătului.

Complicații prin suprainfecție bacteriană

Factorii care concură la creșterea riscului de dezvoltare a unei suprainfecții bacteriene sunt reprezentați de aderența crescută a celulei bacteriene, invazia tisulară consecutivă degradării epiteliului respirator și scăderii clearance-ului mucociliar, scăderea chemotaxiei și uciderea macrofagelor alveolare și polimorfonuclearelor, acumularea de lichid alveolar și supresia răspunsului imun al gazdei. Activitatea neuraminidazei virusului gripal expune receptori celulari cu rol de a spori atașarea față de Streptococcus Pneumoniae, în timp ce nucleoproteinele virale inhibă chemotaxia și producția de superoxizi asigurata de PMN leucocitare. Proteina virală accesorie, PB1-F2, reușește să accentueze răspunsul inflamator și severitatea suprainfecției bacteriene. Frecvent, gripa poate asocia și disfuncții ale trompei lui Eustachio, obiectivate prin apariția secrețiilor la nivelul urechii medii și dezvoltarea secundară a otitei medii. Populația bacteriană responsabilă de dezvoltarea infecțiilor oportuniste și a suprainfecțiilor este reprezentată de: Haemophilus Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus. Suprainfecția bacteriană este obiectivată prin alterarea stării generale, prelungirea episodului febril până la 7 zile, degradarea funcției respiratorii; examenele paraclinice decelează leucocitoză cu neutrofilie și devierea la stânga a formulei lui Arneth, iar secrețiile capătă un aspect purulent.

În sfera ORL, infecțiile de tract respirator superior precum sinuzita, laringita, otita, reprezintă forme clinice dezvoltate ca o consecință a suprainfecției bacteriene.

Alte forme clinice de suprainfecție bacteriană: pneumonii si bronhopneumonii bacteriene (de regula apar după aproximativ 7 zile de evoluție a episodului gripal și chiar pot evolua simultan cu pneumoniile interstițiale de etiologie virală), pleurezii purulente (apar secundar unei pneumonii cu stafilococ sau cu germeni gram negativi, frecvent generând apariția unor leziuni de închistare uni- sau bilaterale, asociate cu sechele grave.

METODE DE DIAGNOSTIC

Investigații specifice

Întrucât datele epidemiologice și clinice prelucrate în contextul unei epidemii de gripă sunt edificatoare pentru diagnostic, demersul confirmării prin efectuarea testelor serologice și virusologice nu își gaseste sensul. Se recomandă ca recoltarea probelor în faza acută de evoluție a bolii să fie efectuată în maximum 5 zile de la debutul simptomelor, iar cele recoltate pe parcursul perioadei de convalescență sa fie recoltate la 21 zile de la instalarea acestora.

Diagnosticul serologic presupune efectuarea reacțiilor de fixare a complementului și a reacțiilor de hemaglutininoinhibare. Cea din urmă se numește “reactie Hirst”. Evidențiază anticorpii antihemaglutinină și conferă protecție imunologică atât post-îmbolnăvire cât și post-vaccinare. Reacția de hemaglutininoinhibare are la bază capacitatea virusului de a aglutina eritrocitele, urmată de inhibarea acestui proces prin anticorpi specifici. Cele două reacții au drept principiu comun recoltarea a două probe de sânge la interval de 14 zile, cu urmărirea anticorpilor în dinamică. Diagnosticul de gripă este confirmat serologic prin înregistrarea unui titru de anticorpi IgG crescut de 4 ori peste valorile normale între cele două recoltări, semnificând pozitivarea reacției.

Diagnosticul virusologic al gripei comportă într-o primă etapă izolarea virusului gripal pe ou embrionat prin recoltarea unor probe de secreții nazofaringiene, urmând ca prin reacția de imunofluorescență indirectă să se obțină rapid posibilitatea evidențierii virusului gripal. Reacția se menține pozitivă în primele 72 ore de evoluție a bolii, facilitând definitivarea diagnosticului. Prezența virusului este demonstrată după aproximativ 48 ore, iar identificarea tipului viral este posibilă dupa alte 24-48 ore.

Investigații nespecifice

Probele pentru biopsie prelevate de la nivel bronhiolar și nazal de la pacientii cu gripă necomplicată pot evidenția descuamarea epiteliului columnar ciliat, în asociare cu edem, hiperemie și infiltrate cu polimorfonucleare în lamina proprie. În schimb, cazurile severe de boală cu un tablou clinic impresionant, pot fi rezolvate cu ajutorul acestei palete de teste. Se pot identifica, astfel, leziuni de bronșiolită sau de traheobronsită necrotizantă, la care se adaugă rezultatele histopatologice obiectivate prin: dispariția epiteliului ciliat, hialinizare membranară, edem interstițial, hemoragie, exudat intraalveolar și infiltrate cu mononucleare. Se mai pot identifica, în funcție de etapa evolutivă: regenerare epitelială metaplastică, chiar leziuni de fibroză extensivă. Infiltratele cu polimorfonucleare intraalveolar sau intrabronhiolar sunt urmarea suprainfectiei bacteriene.

HLG, probele inflamatorii (VSH,PCR,fibrinogen) pot indica leucopenie cu neutropenie și limfocitoză. Suprainfecția bacteriană este obiectivată prin leucocitoză, neutrofilie și elevarea valorilor probelor inflamatorii. EKG: util când pot coexista miocardite, pericardite și în cazul pacienților vârstnici cardiopați. Punctia lombara și studiul LCR: pentru a confirma/infirma suspiciunea de sindrom Reye, ori a unor disfuncții neurologice. Evoluția spre forma malignă de gripa sau spre insuficiență respiratorie acută impune necesitatea aprecierii parametrilor gazelor sanguine și a echilibrului acido-bazic. Rezultatele vor indica hipoxemie și acidoză hipercapnică.

Diagnostic diferențial

Intră în discuție afecțiunile acute caracterizate prin debut febril. În ceea ce privește formele cu evoluție atipică, diagnosticul diferențial se face cu infecțiile de intensitate medie sau ușoară ale tractului respirator. Prin urmare, în diagnosticul diferențial al gripei pot intra infecțiile virale de tip respirator, cum sunt: infecțiile cu adenovirus, cu virus sincițial respirator, guturaiul, infecțiile cu enterovirus, infecțiile cu virusuri paragripale. De asemenea intră în discuție diagnosticul diferențial cu alte boli infecțioase aflate la debut, hepatite de etiologie virală, tuberculoză, tabloul clinic de tip septicemic. O altă entitate patologică distinctivă, ce face obiectul diagnosticului diferențial al gripei îl reprezintă penumoniile determinate de infecția cu Chlamydia ori Mycoplasma.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Abordarea terapeutică a gripei necomplicate și complicate

În ceea ce privește gripa necomplicată, adolescenții și adulții tineri primesc recomandarea repausului la pat și hidratării corespunzătoare. Se impune regim hidrolactozaharat, componenta hirdrică intervenind în vederea stimulării diaforezei. Se pot administra preparate simtpomatice precum antialgice sau antiinflamatorii.

Reprezentând un mijloc de apărare antiinfecțioasă, (întrucât procesul replicativ viral este anulat în condițiile febrei >39 grade) febra poate fi privită drept un vehicul al vindecării accelerate. Se recomandă a fi abordată doar în stiuațiile în care devine un factor nociv, în special în cazul copiilor care manifestă episoade de convulsii febrile, vârstnici cu tulburări ale senzoriului, sau comă pe fond febril.

Febra, cefaleea, mialgia se remit în câteva ore, în condițiile administrării unei doze de 600-900mg acid acetilsalicilic la interval de 3-4 ore. Atenție la administarea compușilor salicilați copiilor sub 18 ani, existând riscul de a dezvolta sindrom Reye. Alternativa o constituie administrarea de ibuprofen ori acetaminofen. Obstrucția nazală poate fi abordată prin administrare de preparate simptomatice ( spray-uri ori picături nazale). Tratamentul antibiotic se adresează situațiilor în care se suprapune o pneumonie secundară bacteriană. Întrucât etiologia bolii nu este întotdeauna facil de identificat, se procedează la administrarea antibioticelor cu spectru larg, active mai ales împotriva Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Gripa complicată primește recomandarea internării alături de un regim terapeutic suportiv care să cuprindă administrarea preparatelor antiinflamatorii, reglarea echilibrului hidro-electrolitic, monitorizarea și susținerea activității cardiovasculare, oxigenoterapie, intubație oro-traheală și ventilație asistată.

Terapia antivirală

Medicația antivirală disponibilă pentru tratamentul infecției cu virus gripal A este reprezentată de inhibitorii de neuraminidază (Oseltamivir, Zanamivir) și inhibitorii canalelor ionice M2 (Amantadina, Rimantadina). Numai inhibitorii de neurminidază sunt activi și împotriva infecției cu virus gripal B, reducând durata evoluției bolii cu până la 1-3 zile. Totodată, se asociază cu mai puține efecte adverse, comparativ cu inhibitorii canalelor ionice M2, iar rezistența la tratament este mai redusă ca și frecvență.

Modul de acțiune al inhibitorilor de neuraminidază

Bruiază funcționarea normală a neuraminidazei virale, simulând trăsături ale acidului sialic. Neuraminidaza virală intervine în procesul de clivare a reziduurilor de acid sialic la nivelul virionilor nou-formați și acționează prin eliberarea lor, permițând astfel diseminarea virusului la nivelul tractului respirator. Diminuă procesul de infecție virală prin inducerea agregării virionilor la nivelul suprafeței celulei-gazdă, astfel restrângând extinderea procesului infecțios la nivelul secrețiilor mucoasei. Pot fi utilizați și în scop profilactic, fiind bine tolerați de către pacienți. În ceea ce privește efectele adverse, terapia cu Oseltamivir reclamă doar episoade tranzitorii de tulburări gastrointestinale obiectivate prin grețuri și vărsături. Rareori au fost raportate reacții adverse precum hiperestezie cutanată, caz în care se recomandă întreruperea tratamentului. Studiile demonstrează faptul că această grupă de terapeutică poate diminua cu până la 60-90% riscul dezvoltării infecției gripale în condițiile administrării precoce.

Tratamentul cu Zanamivir, în cazul pacienților cu afecțiuni pulmonare de fond, precum BPOC sau astm bronșic se poate solda cu bronhospasm și tulburări funcționale respiratorii care constau în scăderea FEV1 sau a PEF. Zanamivir este contraindicat pacienților cu tulburări respiratorii, aspect ce obligă la reconsiderarea opțiunilor terapeutice.

Indicații de administrare a inhibitorilor de neuraminidază

Tratamentul se instituie doar în situația în care simptomele au debutat în urmă cu maximum 48 ore, însă se recomandă inițierea planului terapeutic în primele 12 ore de la debutul bolii.

Pacienții cu vârstă cuprinsă între 1-13 ani și care suferă de o formă acută de boală aparută ca o consecința a infectiei gripale, cu simptome manifeste de mai puțin de 2 zile, vor primi ca tratament de elecție Oseltamivir administrat pe o perioada de 5 zile. În scop profilactic se administrează timp de 7 zile.

Tratamentul cu Zanamivir are aceleași indicații, însă se administrează copiilor cu vârsta mai mare de 7 ani (cu precauție copiilor sub 8 ani), pe o durată de 5 zile. Se administrează sub forma preparatelor inhalatorii. Nu este aprobat spre a fi folosit in scop profilactic.

Rimantadina și Amantadina sunt ineficiente împotriva virusului gripal B. Așadar, se administrează în scop profilactic și terapeutic numai în cazurile de boală determinate de virusul gripal A. Pentru a minimiza riscul apariției virusurilor rezistente la tratamentul antiviral, se impune întreruperea tratamentului cu Amantadină sau Rimantadină după 3-5 zile ori la 24-48 după remiterea simptomatologiei.Gravidele care în decursul trimestrului III contractează o infecție gripală nouă primesc recomandarea inițierii precoce a tratamentului antiviral cu Oseltamivir.

PROFILAXIE

Măsuri de igienă

CDC (Centre for Disease Control and Prevention) a elaborat o serie de recomandări în ceea ce privește prevenirea transmiterii infecției cu virusul gripal AH1N1 între pacienți, de la pacient la medicul curant și vice-versa. Populația sănătoasă și cea afectată este sfătuită să acorde atenție maximă igienei mâinilor (prin spălare și dezinfectare regulată cu soluții alcoolice în urma manevrării obiectelor de uz comun: în public, dar mai ales după contactul cu secrețiile infectante). Foarte importantă este asigurarea unei igiene adecvate a tractului respirator mai ales în timpul tusei sau strănutului prin acoperirea nasului și gurii cu batiste nazale de unică folosință. Se recomandă izolarea indivizilor infectați (pe parcursul perioadei de maximă contagiozitate), restricționarea accesului aparținătorilor dacă prezintă semne de boală, utilizarea echipamentului de protecție atât de către pacient, de persoanele care vin în contact cu acesta, cât și de către personalul medical. Este esențială evitarea spațiilor aglomerate și dezinfectarea suprafețelor atinse de pacient, a telefoanelor mobile și mânerelor ușilor, acestea fiind cel mai frecvent manevrate de bolnav. Se recomandă ca nou-născuții și copii mici să fie feriți de aglomerație și colectivități, întrucât nu posedă un sistem imunitar suficient dezvoltat astfel încât să fie protejați contra infecțiilor și îmbolnăvirilor.

Vaccinarea antigripală

Primul vaccin antigripal a fost autorizat administrării în populația generala în Statele Unite ale Americii în anul 1945. Este vorba despre un vaccin bivalent constituit din tulpina A/PR8 (H1N1) și tulpina B. Compoziția vaccinurilor s-a modificat în funcție de circumstanțele epidemiologice, demonstrând caracterul evolutiv al virusurilor gripale.

Din anul 1977 au fost administrate vaccinuri antigripale trivalente, conținând trei tipuri virale: tulpina A(H3N2), A(H1N1) și tipul B. Din anul 2004 au intrat concomitent în circulație două tulpini antigenic distincte ale virusului gripal de tip B: tulpina Victoria și tulpina Yagamata. Formula tetravalentă a vaccinului antigripal care conține, aditional, și cele 2 tulpini ale virusului B, a obținut aprobarea spre a fi utilizat în populația generală începând cu sezonul 2013-2014. România utilizează vaccinul antigripal cu virus inactivat.

La adult vaccinul se administrează subcutanat profund, iar la copii, intramuscular începând cu vârsta de 6 luni. Se administrează în doză unică, anual, de regulă toamna. Copiii cu vârste cuprinse între 6 luni și 8 ani aflați la prima imunizare antigripală primesc două doze vaccinale la interval de 28 zile. Protecția imunitară dată de anticorpii circulanți se instalează în aproximativ 2 săptămâni de la vaccinare și poate dura până la 1-2 ani. Imunitatea oferită de vaccinul antigripal cu virus inactivat este de scurtă durată din cauza declinului titrului de anticorpi dezvoltați în urma vaccinarii și din cauza variației antigenice a tulpinilor gripale circulante. Atunci când compoziția vaccinului coincide cu tulpina circulantă în sezonul respectiv, acesta asigură protecție de până la 60% împotriva imbolnăvirii în rândul indivizilor sănătoși și cu vârsta sub 65 ani. Eficacitatea scade după vârsta de 65 ani.

13.Vaccin antigripal

Indicații: persoanele care iau contact cu colectivitățile închise și membrii acestora (creșe, grădinițe, cămine), cu mediile aglomerate, pacienți cu risc vital în cazul unor infecții (BPOC, insuficiență respiratorie, astm bronșic, diabet zaharat, ciroză hepatică, imunodeprimarea pe fondul infecției cu virus HIV sau în context congenital, insuficiența renală cronică, pacienți aflați sub tratament imunosupresiv, personalul medical, copiii (6 luni-18 ani) aflați sub terapie îndelungată cu aspirină. Întrucît vaccinul antigripal cu virus inactivat este lipsit de efecte teratogene, este indicată administrarea lui și în rândul gravidelor în trimestrul II și III.

Contraindicații: alergia la proteina din ou, antecedente de reacție anafilactică post-vaccinală, antecedente de Sindrom Guillain-Barre dezvoltat la 6 săptămâni post-imunizare, dezvoltarea unei reacții anafilactice la unul componentele vaccinului sau după administrarea unei doze de vaccin cu virus inactivat. Pentru pacienții diagnosticați cu afecțiuni acute moderate sau severe se temporizează imunizarea antigripală până la ameliorarea simptomatologiei.

Reacții post-vaccinale: sensibilitate, eritem, indurație la locul injectării. Apar in prima zi după vaccinare și pot dura până la 2 zile după care se vindecă spontan.

Reacții sistemice: febră tranzitorie la 48 ore de la vaccinare, mialgie, alterarea stării generale.

Reacții de hipersensibilitate imediată: urticarie, wheezing, edem Quinke, șoc anafilactic.

Reacții adverse importante: Sindrom Guillain-Barre: polineuropatie inflamatorie demielinizantă, Sindrom oculo-respirator: apare în primele 24 ore de la vaccinare și se manifestă prin edem facial, hiperemie conjunctivală, tulburări respiratorii: wheezing, tuse, disfonie, odinofagie, dispnee, senzație de opresiune toracică.

Chimioprofilaxie

Se utilizează: inhibitorii de neuraminidază: Oseltamivir (Tamiflu) și inhibitori ai canalelor ionice M2: Amantadina, Rimantadina. Dintre inhibitorii de neuraminidază, Oseltamivir este eligibil administrării in scop profilactic.

O altă opțiune profilactică o reprezintă terapia cu inhibitori ai canalelor ionice M2: Amantadina, respectiv Rimantadina. Acestea acționează prin restricționarea accesului virusului gripal către celulele epiteliului respirator. Sunt active numai împortriva virusului gripal A, întrucât virusul gripal B nu deține proteina M2.

Profilaxia zilnică pe durata sezonului gripal se asociază cu scăderea ratei de infecție cu până la 50-90%.

Amantadina (”Viregit”, ”Mantadix”) potențează eficiența vaccinului antigripal atunci când sunt administrate simultan. Reacțiile adverse ale tratamentului includ: stări de iritabilitate, afectarea sistemului nervos central, tulburări de vedere, de vorbire. Se recomandă prudență în administrarea medicamentului pacienților diagnosticați cu insuficiență cardiacă congestivă și pe parcursul sarcinii și alăptării. Toxicitatea crescută a Amantadinei poate fi explicată prin efectele anticolinergice ale medicamentului. Rimantadina (“Roflual”) este un preparat cu acțiune analogă Amantadinei, având eficacitate similară și comportând mai putine reacții adverse. Compușii adamantanici sunt luați în discuție în vederea profilaxiei, numai în condițiile în care tulpina gripală circulantă este de tip A. La ora actuală, în România acestea nu sunt utilizate în practică.

Rezultatele favorabile sunt obținute prin inițierea chimioprofilaxiei la scurt timp după debutul epidemiei, aplicarea ei pe toată durata episodului, și continuarea terapiei minimum 2 săptămâni după neutralizarea epidemiei. Indivizii care sunt imunizați după debutul episodului epidemic, vor continua regimul chimioprofilactic aproximativ 14 zile până în momentul declanșării răspunsului imun post-vaccinare.

Indicații: pacienti imunosupresați, în special cei infectați cu virus HIV, pacienți susceptibili dezvoltării formelor severe de gripă care au fost imunizați tardiv, după declanșarea infecției, sau care nu au primit doza vaccinală. Această măsură comportă instituirea unui regim chimioprofilactic timp de 2 săptămâni. Copiii cu vârste mai mici de 9 ani și care se află la prima imunizare, vor necesita prelungirea terapiei profilactice la 6 săptămâni. Alte indicații: alergie la proteina din ou (ovalbumina), situațiile în care epidemia de gripă este declanșată de tulpini virale ce nu pot fi contracarate de vaccin. Se recomanda administrarea in doza de 200mg/zi în două prize (la adult), respectiv 2,2 mg/kg corp/x2/zi, maximum 150mg/zi (la copii<9ani), persoanele care îngrijesc pacienții predispuși unui risc crescut. În intervalul de maximă activitate a infecției gripale se poate opta pentru utilizarea medicației antivirale în scop profilactic, în special pentru persoanele nevaccinate și care, frecvent, vin în contact cu indivizi expuși riscului crescut. În condițiile apariției unui focar infecțios generat de o tulpină de virus gripal care nu poate fi controlată de vaccin, se impune varianta chemoprofilaxiei indiferent de statusul vaccinal al persoanei în cauză. Privitor la unitățile în care se află persoane expuse unui risc crscut: suspiciunea sau confirmarea focarelor infecțioase gripale, atrage după sine măsura instituirii precoce a chemoprofilaxiei. Se aplică întregului personal, indiferent de statusul vaccinal și se continuă pe o durată de minimum 2 săptămâni. Dacă apar noi cazuri de îmbolnăvire, chimioprofilaxia va fi continuată 1 săptămână după suprimarea focarului infecțios.

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

Infecția gripală reprezintă una dintre cele mai frecvente provocări ale sistemului românesc de sănătate, întrucât comportă un tablou clinic frust, nespecific, ale cărui semnalmente îl fac a fi dificil de diferențiat de o viroză respiratorie de altă etiologie decât cea gripală.

Din cauza versatilității virusului gripal, s-au perfectat de-a lungul timpului metode de prevenție și combatere a acestuia, dezideratul final fiind acela de a asigura integritatea stării de sănătate a individului, precum și de a-i conferi suportul imunologic necesar prevenirii reinfectării.

Studiile și experimentele realizate din momentul descoperirii virusului gripal au condus la elaborarea unor preparate medicamentoase și strategii menite a facilita lupta împotriva gripei.

În prezent imunizarea prin vaccinul antigripal reprezinta o optiune benefică, scăzând semnificativ rata de îmbolnăvire.

Un aspect deosebit de important în managementul infecției gripale îl reprezintă stabilirea în timp util a etiologiei, însemnând identificarea prin mijloacele disponibile a tulpinii virale responsabile de manifestările clinice și adoptarea unei atitudini terapeutice eficiente astfel încât să rezulte în restituția stării de sănătate a pacientului.

Evoluția gripei cunoaște pattern-uri diferite în funcție de grupa de vârstă, astfel că vârstnicii și copiii (extremele de vârstă) pot prezenta tablouri clinice cu potențial de agravare și chiar exitus chiar sub tratament corect instituit.

Rațiunile care stau în spatele dezvoltării acestei teme au în prim plan caracterul cameleonic al infecției gripale, dificultățile întâmpinate în demersul anticipării tulpinii virale circulante (aspect susținut de diversitatea antigenică întâlnită la virusurile gripale), la care se adaugă potentialul pandemic al acestora, cunoscut fiind faptul că virusul gripal tip A, prin comparație cu tipurile B și C, manifestă cel mai înalt risc de evoluție pandemică, putând rezulta,ca o consecință a complicațiilor subsecvente, chiar în decesul indivizilor afectați.

Consider că infecția cu virusurile gripale reprezintă o problemă de sănătate publică, atât prin caracteristicile structurale ale acestora cât mai ales prin implicațiile clinice, iar datorită transmiterii deosebit de facile, nerespectarea recomandărilor și măsurilor elementare de protecție se poate concretiza într-o evoluție nefavorabilă, uneori cu prognostic rezervat.

OBIECTIVE

Lucrarea de față își propune să analizeze cazurile de gripă raportate de către centrul santinelă reprezentat de Spitalul Clinic de Boli Infecțioase din județul Constanța din perspectiva parametrilor stabiliti și compararea acestora cu situația sezonului precedent.

MATERIAL ȘI METODĂ

Capitolul cuprinde un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 138 pacienți internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, fiind raportați către Institutul Național de Cercetare Cantacuzino București.

Documentarea studiului a presupus prelucrarea parametrilor obtinuți din foile de observație ale pacienților internați precum și analiza rapoartelor furnizate de Centrul National de Supraveghere si Control a Bolilor Transmisibile București.

Parametrii utilizați cuprind:

Informații privind datele de identificare ale pacientului și care se referă la sex, vârstă, mediul de proveniență, orașele de proveniență ale pacienților;

Antecedente vacinale în sezonul curent;

Comorbidități: hipertensiune arterială,

diabet zaharat,

patologie pulmonară,

patologie tiroidiană,

patologie hepatică,

afectiuni din sfera ORL,

alte patolgii cardiace,

patologie neurologică,

obezitate,

sarcină, tabagism,altele;

Virusuri circulante: Virusul gripal A cu subtipurile H1N1, H3N2,

Virusul sincițial respirator;

Adenovirusuri;

Forme clinice cu evoluție moderată sau complicate cu insuficiență respiratorie, stare toxică;

Prezența complicațiilor bacteriene și necesitatea administrării tratamentului antibiotic;

Administrarea tratamentului antiviral TAMIFLU;

Complicații : pneumonie,

afectare renală,

leucopenie,

trombocitpenie,

sindrom inflamator;

Media zilelor de spitalizare;

Evoluția cazurilor;

Decesul;

Au fost prelevate probe biologice sub forma tamponamentelor nazo-faringiene, care au fost ulterior supuse prelucrării în cadrul laboratorului Spitalului Clinic de Boli Infecțioase din Constanta și trimise Institutului Național de Cercetare Cantacuzino, respectiv Centrului Regional de Sănătate Publică București.

În vederea stabilirii etiologiei manifestărilor, probele de exudat nazo-faringian au fost prelucrate cu ajutorul tehnicilor de biologie moleculară, procedându-se la identificarea virusurilor gripale cu sau fără subtipare utilizând metoda REAL-TIME PCR și trusa GeneXpert.

REZULTATE

Lotul de pacienți incluși în studiu este alcătuit din 138 subiecți internați cu semnalmente compatibile din punct de vedere clinic cu infecția gripală. Dintre aceștia, pentru un număr de 50 s-a confirmat prezența virusului gripal în produsul biologic recoltat. A fost înregistrat un singur pacient testat pozitiv pentru Virus Sincițial Respirator. Un număr de 4 pacienți din lot au prezentat simptomatologie compatibilă cu SARI (Sindrom de insuficiență respiratorie acută), fiind raportați de către Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța către Centrul National de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile București.

Nu au fost înregistrate decese prin gripă pe parcursul sezonului supravegheat.

Pacienții au fost urmăriți în timpul sezonului gripal în lunile noiembrie, decembrie anul 2016, respectiv lunile ianuarie, februarie anul 2017, săptămânile 45/2016-06/2017.

Parametrii specificați anterior au fost prelucrați statistic, obținându-se rezultatele ce urmează a fi prezentate.

Fig. 1. Distribuția cazurilor de gripă în lunile de supraveghere

CARACTERISTICILE LOTULUI

Lotul inclus în studiu cuprinde atât sexul masculin cat și sexul feminin și este divizat în două categorii în funcție de vârsta : adulți, respectiv copii. Pacienții provin din mediul urban și rural.

Distribuția pe sexe este dupa cum urmează:

Fig.2. Distribuția pe sexe

Se observă faptul că în anul 2016 sexul feminin a fost cel mai expus infecției gripale, totalizând 49 cazuri, în timp ce pentru aceeași perioada sexul masculin a fost afectat în 35 cazuri. Situația se prezintă similar pentru anul 2017 (lunile ianuarie, februarie) cand numărul cazurilor de gripă în rândul sexului feminin se ridică la 33, iar cel al sexului masculin înregistrează un total de 21 cazuri de boală.

Diagramele (fig 2.2 si 2.3) de mai jos reprezinta schematic distributia pe sexe in sezonul 2016-2017.

Fig 2.2 Distribuția pe sexe sezon 2016-2017

Fig 2.3 Distribuția pe sexe sezon 2016-2017

Tabelele si diagramele subiacente prezintă o ordonare a lotului studiat din perspectiva mediului de proveniența, cunoscut fiind faptul că pacienții provin atât din mediul urban cât și din mediul rural.

Fig 2.4 Mediul de proveniență

Fig 2.5. Distribuția pe medii de proveniență

Se remarcă faptul că ponderea cea mai mare, în ceea ce privește mediul de proveniență, îi este atribuită mediului urban. Una dintre explicații ar putea consta în aspectul prezenței unui cumul de factori favorizanți pentru apariția și dezvoltarea bolii datorită aglomerării urbane, ceea ce contribuie la facilitarea transmiterii bolii și la deteriorarea progresivă a statusului imunologic al individului, crescând susceptibilitatea acestuia vis-a-vis de contractarea infecțiilor.

Fig 2.6 Mediul de proveniență

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

ORAȘUL DE PROVENIENȚĂ

Pacienții care alcătuiesc lotul de studiu pentru infecția cu virusul gripal în cadrul sezonului 2016-2017 au fost urmăriți și din perspectiva orașelor de proveniență. În aceasta idee, aceștia au fost grupați ținând cont de acest parametru.

Datele obținute au fost prelucrate și sistematizate conform imaginilor subiacente.

Fig 3. Orașele de proveniență ale pacienților

Fig.3.2 Distribuția în funcție de orașele de proveniență

Diagrama de mai sus oferă o imagine de ansamblu în ceea ce privește distribuția lotului de pacienți în funcție de orașele de proveniență.

Cel mai mare număr de prezentări, 76, corespunzător unui procent majoritar de 55% a fost înregistrat în rândul pacienților care provin din Constanța.

Primele trei poziții prin raportare la numărul de prezentări în vederea internării sunt ocupate de Constanța, Mangalia și Medgidia care se află în raport de egalitate cu Eforie.

Fig.3.3 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de orașele de proveniență

Prelucrarea statistică a informațiilor referitoare la orașul de proveniență al pacienților incluși în lotul de studiu a generat rezultatele expuse și confirmă faptul că orașul Constanța ocupă prima poziție ca număr de prezentări în vederea internării.

Lotul de subiecți supus studiului numără 138 pacienți, dintre care 76 domiciliază în Constanța.

DISTRIBUȚIA PE

GRUPE DE VÂRSTĂ

În rândul copiilor, cea mai mare expunere în fața infecției gripale o deține grupa de vârstă 12-17 ani, totalizând 13 cazuri în anul 2016 (noiembrie, decembrie) și 5 cazuri în anul 2017 (ianuarie, februarie). Situația se prezintă echilibrat pentru categoria 6-11 ani cu 4 cazuri în 2016 (aceleași luni), respectiv 6 cazuri în 2017 (aceleasi luni). Grupa de vârstă 0-5 ani prezintă una dintre cele mai frapante evoluții, cu 9 cazuri în anul 2016 și un singur caz raportat în 2017.

Fig.4. Distribuția pe grupe de vârstă-copii

Fig.4.2. Distribuția pe grupe de vârstă-copii

Fig. 4.3. Distribuția gripei la copii

Fig 4.4 Distribuția gripei la copii în 2016

Fig.4.5. Distribuția copiilor pe grupe de vârstă

În ceea ce privește expunerea în fața infecției gripale în rândul adulților, se constată faptul că grupa de vârstă 46-60 ani manifestă gradul cel mai înalt de expunere, cu un număr de 17 cazuri în anul 2016 (noiembrie, decembrie) și 15 cazuri în anul 2017 (ianuarie, februarie), cu un efectiv de 32 cazuri la nivelul întregului sezon.

Categoria de vârstă 18-30 ani se situează pe locul 2 din punct de vedere al expunerii, totalizând 26 cazuri în sezonul 2016-2017, iar grupele de vârstă 31-45 ani, respectiv 61-80 ani prezintă o situație de egalitate cu 22, respectiv 20 cazuri la nivel de sezon.

Fig 4.6.Distribuția gripei la adulți

Fig.4.7. Distribuția gripei pe grupe de vârstă –adulți

Diagrama prezintă pentru comparație gradul expunerii în fața infecției gripale în rândul adulților, pentru categoriile de vârstă menționate, evidențiindu-se intervalul 46-60 ani ca fiind cel mai expus, cu un procent de 32% din totalul adulților din lotul studiat.

Argumente care susțin acest fapt sunt reprezentate de deprimarea statusului imunologic, frecvent incriminat în dezvoltarea bolii, tarele asociate care pot juca un rol determinant în evoluția ulterioară a tabloului clinic, la care se adaugă si imaturitatea dezvoltării organismului în rândul copiilor.

Fig. 4.8. Distribuția pe grupe de vârstă

Fig. 4.9 Grupele de vârstă-adulți sezon 2016-2017

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

ANTECEDENTELE VACCINALE

Din anamneza pacienților incluși în studiu s-a concluzionat faptul că majoritatea covârsitoare nu a fost imunizată antigripal, fapt care poate explica numărul crescut al cazurilor de imbolnăvire.

Situația este redată în graficele de mai jos

Fig.5 . Antecedente vaccinale

Situația imunizării antigripale în sezonul 2016-2017 este redată procentual în graficul de mai jos.

Se admite faptul că absența imunizării antigripale alături de imunodeprimarea de etiologie variată, poate reprezenta trigger-ul dezvoltării infecției gripale.

Fig.5.2. Imunizare antigripală procentual

Fig 5.3. Situația imunizării antigripale

Figura prezentată mai sus ilustrează discrepanța dintre pacienții imunizați și cei neimunizați antigripal, balanța înclinând în favoarea celor neimunizați. Potențiale motive pentru care procentul imunizării antigripale rămâne în continuare scăzut pot fi reprezentate de limitarea accesului la informatii de specialitate, mai ales în rândul pacienților care provin din mediul rural, lipsa de receptivitate față de sfaturile și îndrumările cadrelor autorizate, sau convingerea faptului că vaccinarea se poate solda cu consecințe nefaste privind dezvoltarea ulterioară a pacienților pediatrici.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

COMORBIDITĂȚI

În patogenia infecției gripale ,un rol foarte important îl joacă tarele asociate ale pacientului, întrucât acestea pot avea un rol determinant în evoluția bolii, și dictează modalitatea de abordare terapeutică.

Fig 6. Procentajul comorbidităților

Distribuția procentuală a comorbidităților la nivelul sezonului 2016-2017 relevă faptul că dintre comportamentele adictive ale pacienților, tabagismul se clasează pe prima poziție, însumând un total de 22 procente, fiind cuantificată drept comorbiditate ce poate influența în sens negativ atât starea de sănătate a pacienților cât și evoluția tabloului clinic.

Urmatoarea poziție este ocupată de hipertensiunea arterială, patologie înregistrată cu o frecvență crescută în rândul pacienților cu vârsta peste 55 ani, în sezonul actual reprezentând 15% din totalul comorbidităților prezentate de pacienți.

Pacienții care asociază alte patologii cardiace precum și alte tare, sunt prezente într-un procent de 13%. În proporții mai reduse sunt prezente afecțiuni din patologia pulmonară, O.R.L, hepatică, tiroidiană, tulburări metabolice de tipul diabetului zaharat.

Din clasificarea efectuată, rezultă faptul că tabagismul, hipertensiunea arterială și patologiile cardiace reprezintă principalii factori de risc ce pot avea un impact semnificativ în sens negativ în ceea ce priveste evoluția și finalitatea tratamentului aplicat.

Fig 6.2 Distribuția comorbidităților

Fig.6.3 Distribuția în funcție de comorbidități

Graficul alăturat prezintă modalitatea de distribuție a tarelor asociate ale pacienților inclusi în studiu. Se poate afirma, astfel, faptul că ponderea cea mai mare o detine tabagismul, fiind prezent în mod pregnant pe tot parcursul sezonului 2016-2017, urmând hipertensiunea arterială, în competiție strânsă cu patologia cardiacă. Se observă similitudini în ceea ce privește distribuția acestor trei pioni principali în anul 2016 (lunile noiembrie,decembrie) si 2017 (ianuarie, februarie).

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

VIRUSURILE CIRCULANTE

S-a procedat la recoltarea de probe biologice în vederea stabilirii etiologiei manifestărilor clinice ale pacienților incluși în lotul de studiu. Pentru aceasta, produsul biologic trimis spre prelucrare a fost reprezentat de exudatul nazo-faringian. Investigațiile de laborator au furnizat rezultate pozitive atât pentru virusul gripal cu subtipurile acestuia (AH1N1, AH3N2), cât și pentru alte tipuri de virusuri cum este Virusul Sincițial Respirator. Majoritatea cazurilor raportate nu au fost confirmate ca fiind purtatoare a virusului gripal, iar un procent foarte mic din lotul investigat a prezentat rezultate negative.

Situația investigațiilor este redată în graficele de mai jos

Fig. 7. Virusuri circulante din sezonul 2016-2017

Figura 7. relevă situația virusurilor și subtipurilor virale care au circulat în sezonul 2016-2017, evidențiindu-se o predominanță netă a virusului gripal de tip A care a fost prezent în 46 cazuri în cadrul lotului de pacienți studiat.

Fig. 7.2. Tipurile de virus circulant

Dintre cei 138 de subiecti studiați, un total de 77 pacienti nu au prezentat virusuri în produsele biologice recoltate, etiologia manifestărilor clinice nefiind atribuită infecției virale. În aceste condiții, conduita terapeutică a inclus administrarea tratamentului simptomatic în vederea remisiunii simptomatologiei, cu rezultate favorabile.

În sezonul 2016-2017 virusul gripal asociat cu cea mai mare răspândire a fost reprezentat de virusul gripal tip A cu subtipurile H1N1 și H3.

În sezonul 2015-2016 a predominat infecția gripală cu virus A, astfel că numărul cazurilor de gripă raportate de județul Constanța se ridică la 383 cazuri, dintre care 368 au fost cu virus A,subtip H1, 7 cazuri cu virus A,subtip H3, 7 cazuri de gripă cu virus A, nesubtipat, 1 caz de gripă cu virus B.

Fig 7.3. Distributia procentuala a virusurilor circulante in sezonul 2016-2017

În ceea ce privește etiologia virala, se poate afirma faptul că cele mai multe cazuri de internare, respectiv 33% au prezentat reacție PCR pozitivă pentru virusul gripal de tip A, aceștia beneficiind de program terapeutic ce include tratament simptomatic, antibiotic, antiviral, alături de suportive ale funcției hepatice, gastrice, imunologice. Măsurile adoptate implică susținerea tuturor funcțiilor organismului, dat fiind faptul că virusul gripal de tip A se asociază cu cea mai mare virulență dintre virusurile gripale și manifestă potențial pandemic, știut fiind faptul că acest tip viral prin complicațiile generate, se poate asocia cu evoluții nefavorabile, ilustrate chiar prin exitusul pacienților.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

FORMELE CLINICE

Lotul studiat a fost divizat pe considerentul formelor clinice prezentate în trei criterii: pacienți care au prezentat forme moderate de boală, pacienți care s-au prezentat cu stare toxică, respectiv pacienți care au prezentat insuficiență respiratorie acută. Balanța înclină spre formele moderate de boală.

Fig.8. Forme clinice de boală

Fig.8.2. Distribuția procentuală a formelor de boală

Fig.8.3. Distribuția formelor clinice

Infecția gripală prezintă o evoluție moderată în majoritatea cazurilor, fiind rare cazurile complicate cu tulburări respiratorii de tipul insuficienței respiratorii sau soldate cu decese.

Se remarcă, așadar, frecvența crescută a formelor moderate de boală, la nivelul sezonului 2016-2017, fiind caracterizate de o evoluție în sens favorabil.

La nivel național, în sezonul 2015-2016, 79% din cazurile de SARI de etiologie variată și 85% din cele cu virus gripal A(H1)pdm09 au evoluat cu insuficiență respiratorie acută.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

COMPLICAȚII

Un alt criteriu dezvoltat în studiu este cel al entităților clasificate drept complicații ale infecției gripale, fiind cunoscut faptul că aceasta, prin versatilitatea consacrată, poate îmbrăca varii aspecte clinice. Astfel au fost consemnate cele mai frecvente entități patologice care pot interfera cu infecția gripală și anume : pneumonie, patologie renală, tulburări hematologice (leucopenie, trombocitopenie), sindrom inflamator.

Fig.9. Principalele complicații în gripă

Conform informațiilor prelucrate din foile de observație ale pacienților ce alcătuiesc lotul de studiu, se evidențiază faptul că infecția gripală asociază cel mai frecvent complicații de tip respirator cum sunt penumoniile interstițiale, bacteriene, sindrom inflamator (majoritatea pacienților prezentând valori elevate mai ales ale proteinei C reactive și VSH) și leucopenie.

Fig.9.2. Complicațiile gripei.

Figura alaturată este o reprezentare plastică ce cuantifică procentajul complicațiilor studiate.

Pe scara ierarhică domină sindromul inflamator, acesta fiind consemnat în majoritatea cazurilor, solitar sau asociat cu alte entități din cele descrise. Al doilea loc îl ocupă complicațiile de ordin respirator, fiind vorba despre penumonii interstițiale, bacteriene, urmat fiind tulburări hematologice precum leucopenia prezentă în 20% din cazuri. Cu frecvență redusă au fost înregistrate tulburări din sfera nefrologică ( insuficiență renală, nefropatii intersițiale), în raport de echitate cu tulburările liniei trombocitare.

În sezonul actual, conform statisticilor efectuate la nivel national, 45% din pacienții diagnosticați cu SARI de etiologie variabilă și 54% din pacienții cu SARI de etiologie gripală (AH3) au prezentat complicații de tipul pneumoniei bacteriene secundare.

În sezonul 2015-2016, la nivel național au fost raportate 10688 cazuri de pneumonie.

Fig.9.3 Complicații în gripă

Fig.9.4 Complicații în gripă sezon 2016-2017

Cele două diagrame prezintă o imagine comparativa privitor la distributia complicatiilor infecției gripale în lotul studiat, în lunile de supraveghere ale sezonului 2016-2017.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

ABORDAREA TERAPEUTICĂ

Pentru cea mai mare parte a pacienților s-a instituit măsura administrării terapiei antivirale cu OSELTAMIVIR ( denumire comercială: TAMIFLU), tratamentul fiind sistat în situații de infirmare a infecției cu virus gripal, continuându-se administrarea preparatelor simptomatice sau a antibioterapiei până la remiterea simptomelor.

Situația administrării tratamentului antiviral este prezentată în imaginile de mai jos:

Fig. 10. Distribuția pacienților care au primit tratament anitiviral

Fig. 10.2. Situația administrării tratamentului antiviral în sezonul 2016-2017

Conform datelor obținute, din totalul de 138 pacienti studiați, 83% au beneficiat de tratament antiviral cu Tamiflu, în timp ce pentru 17% s-a abordat altă strategie terapeutică, centrată pe tratamentul simptomatic. În cele două situații, date fiind particularitățile subiecților, evoluția a înregistrat un parcurs în sens pozitiv.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

EVOLUȚIE

Dat fiind faptul că lotul supus analizei este compus din pacienți aparținând grupelor de vârstă pornind de la vârsta de 10 luni și încheind cu pacienți aflați la vârsta senectuții, se poate afirma faptul că există variații semnificative în ceea ce privește durata spitalizării, evoluția sub tratament și finalitatea demersului curativ.

Fig.11.Distribuția in funcție de evoluția sub tratament

Graficele prezentate sunt menite a sintetiza și compara aceste diferențe

Fig.11.2 Distribuția în funcție de evoluția sub tratament in sezonul 2016-2017

Un prim aspect care dictează traiectul evolutiv al bolii este reprezentat de tarele asociate ale pacienților. Analiza efectuată a concluzionat faptul că patologiile preexistente influențează în sens negativ evoluția bolii, astfel că răspunsul la tratament întârzie să apară, sau rezultă în final în decesul pacientului.

Același tipar îl respectă și condițiile de imunodeprimare, întrucât un organism amputat de mijloacele protective va înregistra deficiențe majore în ceea ce privește contracararea eficientă a îmbolnăvirilor. Un organism tarat, care asociază multiple comorbidități, un status imunologic deteriorat, prezintă o evoluție lentă în sens favorabil, necesitând o perioadă de internare de peste 7 zile.

Pacienții în rândul cărora s-a consemnat o evoluție nefavorabilă se încadrează în grupul celor care au dezvoltat ulterior sindrom de insuficiență respiratorie acută severă, asociind un prognostic rezervat.

Fig. 11.3 Modelul evoluției gripei sub tratament

În urma studiului efectuat, datele obținute privitor la evoluția sub tratament au fost corelate cu informațiile ce tratează aspectul duratei de spitalizare. Astfel s-a demonstrat interdependența acestor doi parametri.

Fig.11.3. Aspecte comparative privind evoluția bolii sub tratament

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

MEDIA ZILELOR DE SPITALIZARE

Un alt parametru analizat în cadrul lotului de pacienți incluși în studiu este reprezentat de durata spitalizării. Informațiile prelucrate au relevat o relaționare strânsă între evoluția tabloului clinic sub tratament adecvat și numărul zilelor de spitalizare, aspect obiectivat prin reprezentările grafice de mai jos.

Urmărind durata internării dar și pattern-ul evolutiv, lotul a fost divizat în pacienți care au necesitat spitalizare între 1 și 6 zile și pacienți care au fost internați între 7 și 14 zile, rezultatele fiind expuse în graficele adiacente.

Fig 12. Media zilelor de spitalizare în lunile de supraveghere

Fig.12.2 Reprezentarea grafică a mediei zilelor de internare

În cadrul sezonului 2016-2017, 53% din pacienți au înregistrat o evoluție în sens favorabil și rapid favorabil, necesitând tratament și internare în spital în cuantum de 1-6 zile, iar 47% din pacienți au fost internați între 7-14 zile intrucât evoluția sub tratament corect instituit a urmat un parcurs lent favorabil sau nevaforabil.

Fig. 12.3. Distribuția pacienților în funcție de numărul zilelor de internare

Fig.12.4. Media zilelor de internare

Factorii decisivi care dictează durata internării în spital sunt reprezentați de terenul pacientului, (un rol important atribuindu-se comorbidităților), evoluția sub tratament, si forma clinică de boală.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

COMPLICAȚII BACTERIENE

Lotul de pacienți incluși în studiu a fost urmărit din perspectiva complicațiilor bacteriene, consemnându-se, în aceasta idee, necesitatea instutuirii antibioterapiei.

Fig.13.Atitudinea față de complicațiile bacteriene

Fig.13.2. Proporția pacienților care au primit antibioterapie

Un rol important în evoluția pacienților îl joacă antibioterapia. Astfel în rândul pacienților care au manifestat forme ușoare spre moderate de boală, s-a luat decizia administrării tratamentului simptomatic, cu rezultate pozitive în ceea ce privește restituția stării de sănătate a pacientului. Conform graficului alăturat, procent de 12% din subiecți nu a primit tratament antibiotic.

Restul de 88% din pacienți au necesitat antibioterapie, înregistrând, de asemenea, progrese remarcabile sub aspectul vindecării relativ rapide, reprezentând totodată un indicator util în determinarea perioadei de internare. Printre antibioticele cel mai frecvent utilizate se numără CEFORT ( CEFTRIAXONĂ-cefalosporină de generația III), AVELOX ( MOXIFLOXACINĂ-fluoroquinolonă), AMPICILINĂ, KLACID (CLARITROMICINĂ), GENTAMICINĂ( aminoglicozid), SULCEF (SULBACTAM- cefalosporină de generația III), TAVANIC (LEVOFLOXACINĂ).

Fig. 13.3 Situația administrării antibioticelor în sezonul 2016-2017

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE

DECESE

Infecția cu virus gripal este o entitate cu periodicitate sezonieră, se caracterizează printr-un tablou clinic nespecific, putând fi catalogată drept o viroză respiratorie. Investigațiile de laborator, respectiv testul PCR stabilesc etiologia manifestărilor, și ghidează terapia.

Dintre cele 3 subtipuri ale virusului gripal, tipul A se asociază cu cea mai înaltă patogenitate, cel mai înalt risc de pandemicitate și ,de asemenea, cu cel mai agresiv tablou clinic, cunoscut fiind faptul că se poate solda cu decese în urma complicațiilor.

În cadrul sezonului 2016-2017 Spitalul Clinic de Boli Infecțioase din județul Constanța a raportat un număr de 138 cazuri de gripă dintre care 4 au prezentat Sindrom de Insuficiență Respiratorie Acută, aspect care a implicat și o evoluție lent favorabilă-nefavorabilă, necesitând spitalizare prelungită.

Fig.14. Numărul deceselor prin gripă în sezonul 2016-2017

Fig.14.2. Graficul deceselor prin gripă

În județul Constanța, în cadrul Spitalului Clinic de Boli Infecțioase nu s-au înregistrat decese prin gripă în sezonul 2016-2017. În sezonul 2015-2016 au fost înregistrate 7 decese prin gripă.

Fig.14.3. Distribuția deceselor în SCBI Constanța

La nivel național, în săptămâna 7 de supraveghere, Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile București, raportează 22 decese prin gripă cu virus A(H3), 2 decese prin gripă cu virus A nesubtipat, 1 deces cu A(H1)pdm09. Grupa de vârstă > 65 ani a fost cea mai afectată, înregistrandu-se 19 decese, iar cel sexul feminin a fost asociat cu cel mai înalt grad de expunere: 64%.

În sezonul 2015-2016, Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile București, raportează 108 decese prin gripă, dintre care 102 au fost cu virus A(H1), ia grupa de varstă cea mai expusă a fost 50-64 ani.

Fig.14.4 Situația comparativă a deceselor prin gripă la nivel național și în județul Constanța

Fig.14.5 Decese Constanța

Fig.14.6 Decese prin gripă la nivel național

Fig.14.7 Total decese Constanța și național

CONCLUZII

Infecția gripală se caracterizează prin receptivitate generală, astfel că, în absența mijloacelor eficiente de protecție, populația este expusă contractării virusului și dezvoltării bolii.

Sezonul 2016-2017 a fost dominat de gripa cu virus tip A, din lotul de 138 subiecți incluși în studiu evidențiindu-de 46 pacienți testați pozitiv pentru virusul gripal tip A, 2 pacienți testați pozitiv pentru virus gripal tip A subtip H3, și un pacient având rezultat pozitiv pentru Virusul Sincițial Respirator. În cadrul aceluiași lot 4 pacienți au fost testați negativ pentru infecția virală.

Virusurile gripale, prin variabilitatea antigenică pe care o dețin, manifestă un potențial evolutiv continuu. Virusul gripal tip A prezintă caracteristica variației antigenice majore, fapt care se asociază cu o predispoziție crescută de dezvoltare a pandemiilor.

Pentru ca o infecție gripală să dezvolte proporții pandemice, este necesar ca populația expusă să vină în contact cu un tip sau subtip viral nou, față de care să nu fi dezvoltat un răspuns imunologic efficient.

În urma studiului realizat, se poate afirma faptul că infecția cu virus gripal se complică cel mai frecvent cu afectare pulmonară (pneumonii), sindrom inflamator, leucopenie.

Factorii decisivi în ceea ce privește evoluția tabloului clinic și al complicațiilor îl reprezintă tipul viral circulant în sezonul supravegheat, grupa de vârstă, terenul pe care infecția gripală se grefează, criterii în functțe de care evoluția clinică poate înregistra un parcurs favorabil ori nefavorabil. Tipul viral A prezintă cea mai mare patogenitate, se asociază cu o evoluție severă, imprevizibilă și manifestă potențial pandemic.

Extremele de vârstă (copiii și vârstnicii) sunt susceptibile dezvoltării unor forme impresionante de boală, pe de-o parte din cauza imaturității în dezvoltare a organismului, pe de alta parte ca urmare a tarelor asociate, a comorbidităților la un pacient vârstnic. De asemenea, și gravidele constituie un grup expus unui risc crescut de dezvoltare a infecției gripale.

Intensitatea manifestărilor clinice variază direct proporțional cu terenul pacientului, comorbiditățile influențând în sens negativ parcursul evolutiv, fiind vorba în special de comportamentul adictiv (tabagismul), patologia pulmonară, cardiacă și cardio-vasculară, și tulburările metabolice.

Studiul efectuat relevă faptul că în proporție majoritară, populația expusă infecției gripale provine din mediul urban, fapt care se datorează, în parte aglomerării urbane, contactului îndelungat voluntar sau involuntar cu persoane bolnave, nerespectării măsurilor de preventive.

Un alt aspect evidențiat în urma analizei lotului de pacienți este acela al predominanței cazurilor de gripă clinică în rândul persoanelor de sex feminin.

Managementul eficient al infecției gripale îl constituie profilaxia infecției prin imunizare antigripală la începutul sezonului, recomandată pacienților începând cu vârsta de 6 luni, respectarea normelor elementare de protecție contra infectării și transmiterii; inițierea terapiei antivirale cu Oseltamivir (Tamiflu), asocierea antibioterapiei în situația suprapunerii unei infecții bacteriene.

O condiție sine qua non o reprezintă testarea precoce în vederea stabilirii cu certitudine a etiologiei manifestărilor, astfel încât să fie instituită o terapie pliată pe particularitățile cazului.

Un alt aspect deosebit de important constă în evitarea întârzierii în elaborarea unui diagnostic, cunoscut fiind faptul că o diagnosticare tardivă crește riscul unei evoluții nefavorabile sau chiar exitus.

Gripa este o entitate clinică infecto-contagioasă facil transmisibilă, al cărei tablou clinic frust creează dificultăți în identificarea certă a etiologiei. Virusul gripal A reprezintă tipul cu cea mai mare patogenitate, agresivitate a manifestărilor ,și cel mai înalt risc de pandemicitate.

Este foarte importantă informarea și educarea atât a populației cât și a cadrelor medicale cu privire la infecția gripală și modalitățile transmitere și contractare, modalitățile de prevenție și protecție alături de complianța în acest demers în sensul respectării măsurilor elementare impuse de Organizația Mondială a Sănătății.

DISCUȚII

Studiul efectuat a îndeplinit obiectivul principal, acela de a observa un lot de pacienți bine stabilit, din perspectiva unor parametri cunoscuți, și raportarea la datele statistice ale informațiilor furnizate de instituțiile de profil.

În ceea ce privește modalitatea de stabilire a etiologiei manifestărilor clinice, în sezonul gripal 2016-2017, au fost recoltate probe de exudat nazo-faringian din rândul pacienților aflați în observație și s-a procedat la prelucrarea în laborator utilizând tehnici de biologie moleculară. S-a recurs la testarea prin metoda Real Time PCR, dispunându-se de trusa GeneXpert. Sezonul gripal 2014-2015 a beneficiat de acelasi principiu de testare în vederea confirmării etiologiei, însă diferențele rezidă în modlitatea de prelucrare, în aceasta situație fiind utilizată trusa RidaGene Flu, iar colectarea materialului biologic s-a realizat cu ajutorul dispozitivelor speciale de tipul RidaExtract, aparat Stratagene MX30057. Diferențele în metodele de prelucrare a probelor nu au influențat calitatea rezultatelor obținute.

BIBLIOGRAFIE

1. Chiotan Mircea, Boli infecțioase, Editura National, București 1998 p 197-201

2. Chiotan Mircea, Arama Victoria, Dragan Madelena, Rebedea Ileana, Gripa – ghid de diagnostic si tratament, Comisia de boli infectioase, disponibil online la http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/gripa.pdf p 291-301

3. Joel D. Howell, Medical Lives and Scientific Medicine at Miichigan, 1891-1969, The University of Michigan Press, p 169

4. Peggy J. Parks, Influenza, Diseases and Disorders, Refference Point Press, San Diego, California 2011 p 12,14,15

5. Bernd Sebastian Kamps, Christian Hoffmann, Wolfgang Preiser, Influenza Report, Flying Publisher 2006, p 17-177,20,28, 87,88,89,90,92,95,97,160,161,162,163,164,170,171,172, 173,174,175,176,177

6. Robert G. Webster, Arnold S.Monto, Thomas J. Braciale, Robert A. Lamb, Textbook of Influenza, Second Edition, John Wiley & Sons, UK, 2013, pag xvi-379, 3,37,38,39,40, 253,313,314,315,374,375,376,378,379,

7. Jonathan Van Tam, Chloe Sellwood, Introduction to Pandemic Influenza, Cambridge University Press, Cambridge 2010, pag 3-71,4,5,6,14,15,16,18,19,20,23,24, 42,43,44,60,70,71

8. Evgenia Greenbaum, Avraham Morag, Zichria Zakay-Rones, “Isolation of Influenza C Virus during an Outbreak of Influenza A and B Viruses”, Journal of Clinical Microbiology, May 1998, Vol. 36, No. 5, p 1441, disponibil online la https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC104849/

9. Jeffrey K. Taubenberger, David M. Morens, 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics, Emerging Infectious Diseases, Vol 12, No. 1, January 2006, p 9-19, 15,16,17,19

10. Brenda Wilmoth Lerner, K. Lee Lerner, Infectious Diseases: In Context, Vol 1 & 2, Gale, Canada, 2008, p 453-445,438,439,449,445

11. Edwin D. Killbourne, Influenza Pandemics of the 20th Century, Emerging Infectious Diseases, Vol 12, No. 1, January 2006, p 10,11

12. Phyllis Kanki, Darrell Jay Grimes, Infectious Diseases: Selected Entries from the Encyclopedia of Sustainability Science and Technology, Springer Science+Business Media, New York, 2013, p 2

13. Tamara Giles-Vernick, Susan Craddock, Jennifer Gunn, Influenza and Public Health: Learnig from Past Pandemics, Earthscan, London 2010, p 10

14. Heiman F. L. Wertheim, Peter Horby, John P. Woodall, Atlas of Human Infectious Diseases, John Wiley & Sons ,Wiley-Blackwell UK, 2012, p 39

15. Jennifer Hamborsky, Andrew Kroger, Charles Wolfe, Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition, “The Pink Book”, Public Health Foundation 2015, p 187-201, 188, 192, 195-201, , disponibil online la https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/flu.html

16. Li Hongjun, Li Ning, Radiology of Influenza (AH1N1), Tsinghua University Press, 2013, p 5-15,10,15

17. Richard W. Compans, Michael B.A. Oldstone, Influenza Pathogenesis and control-Volume I, Springer International Publishing Switzerland, 2014, p 3-206,95,206

18. Sanjay Kapoor, Kuldeep Dhama, Insight into Influenza Viruses of Animals and Humans, Springer International Publishing Switzerland 2014, p 7-9,8,9

19. German Rosas-Acosta, Viral Replication, InTech, Croatia, 2013, p 11

20. Donald Emmeluth, I. Edward Alcamo, Influenza Deadly Diseases and Epidemics, Chelsea House, 2003, p 29-67,55,67

21. Jurgen A. Richt, Richard J. Webby, Swine Influenza (Current Topics in Microbiology and Immunology), Springer, 2013, p 5-71,12,13,71

22. Vaccination against Pandemic A/H1N1 2009 Target Groups and prioritization advises, No. 2009/10, The Hague, 17 August 2009, p 25-29,26,28,29 disponibil online la https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/influenza_A-H1N1_2009.pdf

23. Michael B. A. Oldstone, Richard V. Compans, Influenza Pathogenesis and Control – Vol. II, Springer International Publishing Switzerland 2015, p 153,

24. Carol Turkington, Bonnie Ashby, Encyclopedia of Infectious Diseases, Facts on File, New York 1998, p 313- 325

25. S. Rugină, V. Florea, I. Dumitru, C.S. Lungu, S. Halichidis, Boli Infecțioase Curs, editura Ovidius University Press, Constanța 2001, p 150-151

26. I. Rebedea, Boli Infecțioase, editura Medicală, București 2000, p 150-152.

27. ECDC HEALTH INFORMATION, Influenza A(H1N1) virus, How Hman Influenza transmits from Person to Person, Stokholm, 6 May 2009, disponibil online la: http://www.nexars.com/soubory/obrazky/Influenza_A(H1N1)_Educational_transmits.pdf

http://www.cnscbt.ro/index.php/informari-saptamanale/gripa/616-informare-infectii-respiratorii-26-12-2016-01-01-2017-s52/file vizitat ianuarie 2017

http://www.cnscbt.ro/index.php/informari-saptamanale/gripa/590-informare-infectii-respiratorii-07-13-11-2016/file vizitat ianuarie 2017

http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/en/ vizitat ianuarie 2017

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ vizitat ianuarie 2017

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2118275/ vizitat decembrie 2016

http://www.brighthub.com/science/genetics/articles/29659.aspx vizitat decembrie 2016

http://www.medicalecology.org/diseases/influenza/influenza.htm#sect3.3 vizitat ianuarie 2017

http://www.historia.ro/exclusiv_web/general/articol/gripa-noua-amenintare vizitat ianuarie 2017

https://virus.stanford.edu/uda/ vizitat decembrie 2016

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/38/CampFunstonKS-InfluenzaHospital.jpg/400px-CampFunstonKS-InfluenzaHospital.jpg vizitat decembrie 2016

https://en.wikipedia.org/wiki/Influenza_A_virus_subtype_H2N2 vizitat decembrie 2016

http://www.globalsecurity.org/security/ops/hsc-scen-3_pandemic-1957.htm vizitat decembrie 2016

https://www.britannica.com/event/Hong-Kong-flu-of-1968 vizitat decembrie 2016

http://www.sinobiological.com/1968-Influenza-Pandemic-Hong-Kong-Flu-a-5754.html vizitat decembrie 2016

https://www.cdc.gov/h1n1flu/updates/international/map101609.htm vizitat ianuarie 2017

http://www.rapidreferenceinfluenza.com/chapter/B978-0-7234-3433-7.50009-8/aim/introduction (sectiunea Țvirus replicationȚ) vizitat decembrie 2016

http://images.medicinenet.com/images/swine_flu_h1_n1.jpg vizitat decembrie 2016

http://www.globalsecurity.org/security/ops/hsc-scen-3_flu-antigenic.htm vizitat noiembrie 2016

http://www.who.int/biologicals/vaccines/influenza/en/ vizitat noiembrie 2016

http://www.mmg.pitt.edu/person/seema-s-lakdawala vizitat noiembrie 2016

http://www.formaremedicala.ro/educatie-pacienti/gripa-definitie-si-masuri-de-tratament-si-preventie vizitat noiembrie 2016

http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance_ems.htm vizitat noiembrie 2016.

http://nmsincusa.com/category/flu-vaccines/ vizitat noiembrie 2016