Gravida Si Nou Nascutul In Cadrul Infectiei cu Virusul Imunodeficientei Umane

Abrevieri

ABC = abacavir (INRT)

Ac = anticorp

ACO = anticoncepțional oral

ACTG = AIDS Clinical Trials Group – Grupul de triale clinice în domeniul SIDA

ADN-HIV = acid dezoxiribonucleic viral

AFP = alfa-fetoproteină

Ag = antigen; AgHBs = antigenul de suprafață al HBV

AJNR = American Journal of Neuroradiology – Jurnalul American de Neuroradiologie

ANRS = Agence Nationale de Recherches sur le SIDA – Agenția Națională de cercetări în domeniul SIDA din Franța

ARN-HIV = acid ribonucleic viral

AV = alura ventriculară

AZT, ZDV = azidotimidină, zidovudină (INRT)

BCF, MCF = bătăile cordului fetal, mișcările cordului fetal

BCG = bacil Calmette-Guérin

BDA = boală diareică acută

b-DNA = branched DNA assay – metoda ADN-ului ramificat

BTS, STD = boală cu transmitere sexuală – Sexually Transmitted Disease

CA = capsidial protein – proteina capsidială, p24

CD = Cluster of Differentiation – clasă de diferențiere

CDC = Centers for Disease Control and Prevention – Centrul de supraveghere și control ale bolilor transmisibile (Atlanta, Georgia, SUA)

CMV = cytomegalovirus – virusul citomegalic

CNLAS = Comisia Națională de Luptă antiSIDA

CPARG = Canadian Pediatric AIDS Research Group – Grupul canadian de cercetare în domeniul SIDA pediatrică

CROI = Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections – Conferință despre retrovirusuri și infecții oportuniste

DAIG = Deutsche AIDS Gesellschaft – Societatea germană antiSIDA

DBP = diametrul biparietal

DCRS = deschiderea căilor respiratorii superioare

ddC = 2', 3' – dideoxicitidină, zalcitabină (INRT)

ddI = 2', 3'- dideoxiinozină, didanozină (INRT)

DU = doză unică

d4T = 2', 3' – didehidro – 2', 3' – dideoxitimidină, stavudină (INRT)

ECP = examen coproparazitologic

ECS = European Collaborative Study – studiu cu colaboratori europeni

EFV = efavirenz (INNRT)

ELISA = Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay – test de imunoadsorbție cu anticorpi marcați enzimatic

EPF = L’ Enquête Périnatale Française – Ancheta perinatală franceză

ESU = examenul sedimentului urinar

FDA = Food and Drug Administration – Administrația alimentelor și a medicamentelor din SUA

G = 1) greutatea la naștere; 2) numărul gestațiilor (sarcinilor)

(HA)ART = (Highly Active) AntiRetroviral Therapy – terapie antiretrovirală (înalt activă)

HBV = Hepatitis B Virus – virusul hepatitei B

hCG = human Chorionic Gonadotrophin – gonadotropină corionică umană

HCV = Hepatitis C Virus – virusul hepatitei C

HIV = Human Immunodeficency Virus – virusul imunodeficienței umane

HIVATIS = HIV/AIDS Treatment Information Service – Serviciul de informare cu privire la tratamentul infecției cu HIV/SIDA

HIV-NAT = HIV-Netherlands Australia Thailand Research Collaboration – Grupul colaborativ de cercetări în domeniul HIV: Olanda – Australia – Thailanda

HIVNET = HIV Network for Prevention Trials – Rețeaua de triale preventive în domeniul HIV

IAS = International AIDS Society – Societatea Internațională de SIDA

IDR = intradermoreacție

IDV = indinavir (IP)

IF = inhibitor de fuziune

i.m. = intramuscular

INRT = inhibitor nucleozidic de revers-transcriptază

IP = inhibitor de protează

IPV = inactivated polio vaccine – vaccin antipoliomielitic cu produs inactivat

ITU = infecție de tract urinar

i.v. = intravenos

ÎV, VL = încărcătură virală – Viral Load

JAMA = Journal of the American Medical Association – Jurnalul Asociației Medicale Americane

L = lungimea la naștere

LA = lichid amniotic

LF = lungimea femurului

LPV(/r )= lopinavir (+ ritonavir) (IP)

M = nou-născut matur

MAF = mișcări active fetale

ME = masă eritrocitară

MJAFI = Medical Journal Armed Forces of India – Jurnalul Medical al forțelor armate din India

MSM/W = men who have sex with men/women – bisexuali

MSP = Ministerul Sănătății Publice din România

NEJM = New England Journal of Medicine – Jurnalul Medical din Noua Anglie

NIH = National Institues of Health – Institutul Național al Sănătății din SUA

NN = nou-născut

NVP = nevirapină (INNRT)

ÖAG = Österreichische AIDS Gesellschaft – Societatea austriacă antiSIDA

OR = odds ratio – raportul cotelor, riscul estimat

(P)ACTG = (Pediatrics) AIDS Clinical Trials Group – Grupul de triale clinice în domeniul SIDA (pediatrică)

PEV = perfuzie endovenoasă

PIL = pneumonie interstițială limfoidă

P = numărul nașterilor

PC = perimetrul cranian

PCR = Polymerase Chain Reaction – reacția în lanț a polimerazei

PM = nou-născut prematur

PMTCT = Prevention of Mother To Child Transmission – prevenția transmiterii verticale a infecției HIV

p.o. = per os – administrare orală

PP = post-partum

PPD = Purified Protein Derivative – derivat proteic purificat tuberculinic

PT = perimetrul toracic

RAA = Fundația “Romanian Angel Appeal”

RA GI = efecte secundare gastrointestinale

RT-PCR = Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction – transcripția inversă utilizând reacția în lanț a polimerazei

RTV = ritonavir (IP)

SDA = sindrom de deshidratare acută

SG = săptămână gestațională

SGC = Soft Gel Capsules – capsule gelatinoase moi

SIDA, AIDS = Syndrome d'Immuno-Déficience Acquise, Acquired Immune Deficiency Syndrome – sindromul imunodeficienței dobândite

SQV = saquinavir (IP)

SUA, USA = Statele Unite ale Americii – United States of America

TA = tensiune arterială

(T)ARV = (tratament) antiretroviral

TBC = tuberculoză pulmonară

TDF = tenofovir disoproxil fumarat (INRT)

TMP/SMX = trimetoprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol)

TPHA = Treponema pallidum Hemagglutination Assay – test de hemaglutinare pentru Treponema pallidum

UM = ultima menstruație

UNAIDS = The United Nations Joint Programme on HIV/AIDS – Programul comun al Națiunilor Unite privind HIV/SIDA

UNICEF = The United Nations Children’s Fund – Fondul internațional pentru urgențe ale copiilor al Națiunilor Unite

USAID = United States Agency for International Development – Agenția americană pentru dezvoltare internațională

VDRL = Venereal Disease Research Laboratory – cercetări de laborator privind bolile venerice

WHO, OMS = World Health Organization, Organisation Mondiale de la Santé – Organizația Mondială a Sănătății

3TC = 2', 3' – dideoxi – 3' – tiacitidină, lamivudină (INRT)

Introducere

L

ucrarea de diplomă se vrea a fi o sinteză a unor aspecte de actualitate într-un caz de maximă importanță – gravida și nou-născutul în cadrul infecției cu virusul imunodeficienței umane. Abordarea problematicii este multidisciplinară, interesând multiple specialități ale medicinei: medicale, chirurgicale și de laborator. Este o lucrare ce pune accent pe tratamentul antiretroviral profilactic al gravidei seropozitive, transmiterea verticală a infecției cu HIV încercând să fie cupată prin metode medicamentoase și operatorii.

Partea generală sintetizează datele actuale referitoare la aspectele epidemiologice, clinice și terapeutice ale transmiterii verticale a infecției cu virusul imunodeficienței umane. Partea specială expune problematica transmiterii infecției cu HIV de la mamă la făt în 7 cazuri ale unor gravide seropozitive aflate în evidența Centrului Regional de Monitorizare și Supraveghere HIV/SIDA Mureș, internate în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență din Târgu-Mureș, în Clinicile de Boli Infecțioase I și Obstetrică-Ginecologie I, ținând cont de datele epidemiologice furnizate de la nivel local.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

EPIDEMIOLOGIA INFECȚIEI CU VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE

Epidemiologia generală a infecției cu HIV

Pe glob

Figura nr.1:

Prevalența HIV-ului pe țări la adulți în 2005

Figura nr.2:

Procentajul populației adulte cu HIV/SIDA (OMS, 2006)

Figura nr.3:

Adulți și copii cu HIV în 2007 (UNAIDS, WHO – decembrie 2007)

Estimări la nivel mondial ale HIV/SIDA, la sfârșitul lui 2007

Cele mai recente statistici referitoare la pandemia HIV/SIDA au fost publicate de UNAIDS/WHO în noiembrie 2007, datele prezentate referindu-se la situația HIV/SIDA în lume la finele lui acestui an.

Tabelul nr.1:

Estimări la nivel global ale HIV/SIDA, la sfârșitul anului 2007

Mai mult de 25 milioane de persoane au murit de SIDA începând din 1981.

Africa are 12 milioane de orfani din cauza SIDA.

La sfârșitul lui 2007, sexul feminin reprezenta jumătate din totalul adulților ce trăiau cu HIV în toată lumea și 61% dintre persoanele cu HIV din Africa subsahariană.

Tinerii (sub 25 ani) reprezintă jumătate dintre toate infecțiile de novo cu HIV pe glob.

În țările în curs de dezvoltare și în cele în perioada de tranziție, 9,7 milioane de persoane necesită de urgență medicamente ARV, care le-ar salva viața; dintre acestea, doar 2,99 milioane (31%) beneficiază de TARV.

Trendul global al pandemiei HIV

Figura nr.4:

Tendința evolutiv-ascendentă a infecției HIV la nivel mondial

Numărul persoanelor ce trăiesc cu HIV a crescut de la cca 8 milioane în 1990 la mai mult de 33 milioane astăzi și trendul infecției HIV este unul ascendent. Aproximativ 69% dintre persoanele ce trăiesc cu HIV se găsesc în Africa subsahariană.

Statistici regionale pentru HIV și SIDA, la sfârșitul lui 2007

Pe parcursul anului 2007, circa 2,5 milioane de adulți și copii s-au infectat cu HIV. La sfârșitul anului 2007, 33,2 milioane de persoane trăiau cu HIV/SIDA pe glob. Anul 2007 a însemnat și mai mult de 2 milioane exitusuri datorate SIDA, în ciuda ameliorării în accesul la TARV.

Tabelul nr.2:

Statistici pe regiuni ale globului pentru HIV și SIDA, la finele lui 2007

* Proporția adulților cu vârste cuprinse între 15 și 49 ani ce trăiesc cu HIV/SIDA

Adulții sunt definiți ca bărbați și femei ≥ 15 ani, cu excepția cazului în care se specifică altfel.

Copii orfani din cauza SIDA sunt definiți ca persoane < 18 ani, în viață și care și-au pierdut unul sau ambii părinți prin SIDA.

În România

Tabelul nr.3:

Date generale cumulative (1985-2007) – MSP, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”

*0-14 ani la data diagnosticului

Tabelul nr.4:

Date generale la 30 iunie 2007 – MSP, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”

Aspecte ale epidemiologiei infecției cu HIV la mamă și copil

Pe glob

Figurile nr.5 a, b, c:

Lupta mondială împotriva HIV și SIDA – mame și copii HIV-seropozitivi/cu SIDA: Fotografii ale unor copii grav bolnavi de SIDA și ale mamelor lor; aceste fotografii au fost realizate la “King Edward” Hospital – Spitalul “Regele Eduard”, Durban, Africa de Sud, cu permisiunea mamelor copiilor.

“This is an archived USAID document retained on this web site as a matter of public record. Unless a copyright is indicated, information on this web site is in the public domain and may be reproduced, published or otherwise used without USAID's permission. We request that USAID be cited as the source of the information and that any photo credits or bylines be similarly credited to the photographer or author or USAID, as appropriate.” (Acesta e un document USAID reținut pe acest site public. Dacă copyrightul nu este indicat, informația de pe acest site e parte a domeniului public și poate fi reprodusă, publicată sau folosită în alt mod, fără permisiunea USAID. Cerem ca USAID să fie citat ca sursă a informației și orice fotografie să fie, în mod similar, atribuită fotografului/autorului/USAID, ca aparținându-i.)

În continuare, sunt prezentate 3 studii, două europene și unul sud-american, cu referire la epidemiologia HIV în cazul gravidelor, pentru a ilustra această problemă pe glob:

Epidemiologia HIV în rândul gravidelor înscrise în programul-pilot de prevenție a transmiterii verticale a infecției HIV în Guyana, ianuarie-decembrie 2002

Guyana este una din țările puternic lovite de pandemia HIV din emisfera vestică, cu o seroprevalență a adulților de 2,7%. În noiembrie 2001, ministrul Sănătății guyanez a lansat un program-pilot de prevenție a transmiterii verticale a infecției HIV, bazat pe nevirapină, la 8 clinici din țară. În 2002, 2.475 gravide au fost incluse în programul PMTCT, dintre care 90 au avut teste pozitive pentru HIV (seroprevalența = 3,6%). HIV a fost semnificativ mai des întâlnit în rândul afro-guyanezelor (4,8%), al amerindienelor (4,8%) și al femeilor de rasă mixtă decât în cazul celor est-indiene. Femeile căsătorite au avut infecții HIV mai puține (1,7%) comparativ cu mamele singure (3,7%), cu cele implicate în relații de drept comun (4,2%) sau de tip deschis (7,0%). Mamele din mediul rural (0,4%) au avut o prevalență a HIV mai mică decât cele din mediul urban (4,6%). HIV a fost mult mai frecvent la mamele infectate cu HBV decât la cele neinfectate.

Distribuția HIV în rândul gravidelor urmează trenduri comparabile celor din populația generală, zonele urbane reflectând o afectare mai importantă. Dată fiind distribuția HIV în rândul femeilor tinere, mai ales în cazul celor implicate în relații instabile, sunt necesare măsuri urgente în cadrul acestor grupuri pentru a reduce transmiterea infecției HIV.

Gravidele seropozitive și transmiterea verticală în Europa începând din 1986

Acest ECS prospectiv are ca obiectiv descrierea schimbărilor pe parcursul a 15 ani în caracteristicile și managementul gravidelor seropozitive din Europa. S-au realizat analize de date prospective pe 2.876 gravide seopozitive și cei 3.076 copii ai acestora. Dintre femeile încadrate în studiu, proporția celor cu achiziție pe cale sexuală (heterosexuală) a infecției a crescut semnificativ, de la 59% (201/342) în 1985-1987 la 69% (327/471) după 1997, în timp ce procentajul celor ce au dobândit HIV prin administrarea de droguri intravenoase a scăzut. În general, media numărului de limfocite CD4 a fost de 440/mm3 și 41% dintre femei au avut ÎV nedetectabil la naștere. În 1995, 28% (72/256) din cuplurile mamă-copil au primit TARV complet pentru a reduce riscul transmiterii verticale a infecției HIV, procentajul aplicării acestuia ridicându-se la 89% până în 1999. Utilizarea triterapiei începute în sarcină a crescut semnificativ, de la <1% (1/153) în 1997 la 44% (47/107) în 1999. Expunerea la TARV nu a fost asociată cu malformații congenitale, dar a fost acompaniată de anemie reversibilă la copil. Procentajul realizării operației cezariene a crescut de la 10% (1992) la 71% (1999-2000). Proporția transmiterii verticale a scăzut de la 15,5% (până în 1994) la 2,6% (după 1998).

În analize multivariate, prin ajustarea numărului limfocitelor CD4 materne, riscul transmiterii verticale a infecției HIV a fost redus cu 66% cu TARV complet și cu 60% cu nașterea prin operație de cezariană. În pofida tratamentelor medicamentos și chirurgical, transmiterea verticală a infecției HIV încă se mai produce.

Epidemiologia și detectarea HIV-1 printre gravidele din Regatul Unit al Marii Britanii și al Irlandei de Nord: rezultatele supravegherii din perioada 1986-1996

Prevalența HIV-1 printre mamele londoneze a crescut de 6 ori între 1988 și 1996 (0,19% dintre femeile testate = 1 din 520, în 1996). Exceptând Edinburgh și Dundee (orașe scoțiene), procentajul a rămas scăzut în Scoția (0,025% = 1 din 3.970) și în alte părți ale Regatului Unit (0,016% = 1 din 1.930). Peste o treime din nou-născuții din mame seropozitive în 1996 au provenit din afara Londrei. În Londra, preponderența infecțiilor HIV raportate era în rândul femeilor negre (africane), în timp ce în Scoția cele mai multe s-au produs prin folosirea drogurilor intravenoase. Proporția infecțiilor HIV printre femeile africane a crescut în timp, pe când infecțiile prin utilizarea drogurilor au scăzut. În Scoția, 51% din infecțiile HIV materne au fost depistate înainte de naștere.

În Anglia, nu a fost observată nicio îmbunătățire în ceea ce privește detectarea infecției HIV și, în 1996, doar 15% din infecțiile HIV nerecunoscute anterior au fost diagnosticate pe parcursul sarcinii.

Infecția cu HIV-1 afectează mamele din tot Regatul Unit, dar mai ales pe cele londoneze. Nivelurile de diagnostic a infecției HIV la gravide nu s-au îmbunătățit. Datele supravegherii epidemiologice pot monitoriza efectiv impactul inițiativelor de a reduce infecțiile cu HIV ce pot fi prevenite la copii.

În România

Tabelul nr.5:

Distribuția și totalul cumulativ ale cazurilor de SIDA pe grupe de vârstă și sex (1985-2007) – MSP, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”

Tabelul nr.6:

Distribuția și totalul cumulativ ale cazurilor de HIV pe grupe de vârstă și sex (1992-2007) – MSP, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”

Figura nr.6:

Distribuția cazurilor de SIDA la femei pe grupe de vârstă și după anul de diagnostic, între anii 1985 și 2006 – MSP, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”

Figura nr.7:

Distribuția cazurilor de infecție HIV la femei după anul de diagnostic și grupa de vârstă (1992-2006) – MSP, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”

Aspecte generale ale transmiterii infecției cu HIV

Cele mai obișnuite moduri prin care oamenii se pot infecta cu HIV sunt:

Întreținerea de raporturi sexuale cu un partener infectat;

Injectarea drogurilor utilizând un ac sau o seringă utilizat/-ă de o persoană infectată.

Moduri prin care se transmite HIV

Transmiterea sexuală

Sexul vaginal

HIV se găsește în fluidele sexuale ale unei persoane infectate. Pentru un bărbat, acestea înseamnă lichidele preejaculator și ejaculator. Pentru o femeie, fluidul sexual e reprezentat de secreția vaginală. Dacă un bărbat cu HIV are raport sexual vaginal neprotejat, fluidul infectat poate trece în torentul sangvin al femeii prin intermediul vaginului. Riscul transmiterii sexuale a HIV este crescut dacă femeia are o leziune intra- sau perivaginală, care ușurează fluidului infectant să pătrundă în circuitul sangvin al ei. Dacă o femeie cu HIV are raport sexual fără prezervativ, virusul poate ajunge în sângele bărbatului printr-o leziune peniană sau pătrunzând intrauretral sau pe sub prepuțul său. Dacă este vreun contact cu sânge pe parcursul raportului sexual, acest lucru crește riscul infecției cu HIV (de exemplu: poate fi sânge intravaginal dacă raportul sexual se desfășoară în cursul fazei menstruale a ciclului menstrual).

Sexul oral

Sexul oral cu un partener infectat incumbă un risc mic de achiziție a infecției cu HIV. Dacă persoana ce practică sexul oral are gingii sângerânde sau leziuni mici intrabucale, există riscul ca fluidele infectate să pătrundă în sânge. Riscul e la fel și în cazul în care partenerul infectat practică sexul oral. Saliva nu intră în discuție din punctul de vedere al transmiterii HIV, deoarece, cu toate că virusul e prezent în acest fluid, nu e suficientă cantitatea infectantă pentru a fi transmis. Infectarea cu HIV doar făcând sex oral pare să fie foarte rară.

Sexul anal

Dacă un cuplu are raport sexual anal, riscul infecției cu HIV este mai mare decât prin sex vaginal. Mucoasa anală este mai delicată decât cea vaginală, deci este mai mare șansa să se lezeze în timpul raportului sexual, orice contact cu sângele crescând riscul infectării.

Transmiterea parenterală

Injectarea de droguri

Utilizatorii de droguri injectabile reprezintă una dintre grupele cu cel mai mare risc de expunere la HIV. Distribuirea echipamentului folosit este un mod foarte eficient de infecție cu virusuri transmise prin sânge (HIV, HCV). Împărțirea acelor, a seringilor și a altor instrumente utilizate se crede a fi de trei ori mai puternică în transmiterea HIV decât raportul sexual. Dezinfecția echipamentului între utilizări poate reduce riscul transmiterii virusului, dar nu îl elimină integral.

Transfuziile de sânge

Unele persoane s-au infectat printr-o transfuzie de sânge infectat. Astăzi, în majoritatea țărilor, sângele folosit pentru transfuzii este testat pentru HIV. În țările unde sângele a fost testat, infecția HIV prin transfuzii de sânge este azi extrem de rară.

Produse din sânge

Derivați sangvini, precum cei utilizați de hemofilici, sunt acum preparați prin tehnologia ADN-ului recombinant, nemaipunându-se problema transmiterii HIV.

Tatuaje/piercinguri

Orice intervenție “cosmetică” care permite fluidelor corporale ale unei persoane să intre în torentul sangvin presupune un risc. Dacă echipamentul nu a fost sterilizat înainte de a realiza un tatuaj sau un piercing, poate fi prezent un risc semnificativ de expunere în situația în care persoana de dinainte a fost seropozitivă.

Infecție profesională

Personalul medico-sanitar se poate infecta cu HIV în anumite circumstanțe (de exemplu: prin înțeparea cu ace conținând sânge infectat). Câteva persoane din acest sector s-au infectat cu HIV prin pătrunderea virusului în sânge datorată unei leziuni deschise sau unor contacte cu mucoasele (oculară, nazală). Sunt câteva cazuri documentate de pacienți infectați de personalul medico-sanitar.

Transmiterea verticală

Infecție transmisă vertical

O gravidă infectată poate transmite virusul ante-partum sau intra-partum, precum și post-partum, prin alimentația naturală.

Aspecte ale transmiterii verticale a infecției cu HIV

Femeia seropozitivă

Tabelul nr.7:

Demonstrarea tendinței mondiale de creștere a femeilor infectate, în contextul pandemiei HIV

Tabelul nr.8:

Evoluția la nivel mondial a femeilor cu SIDA

În Africa subsahariană, femeile infectate cu HIV sunt mai multe decât bărbații infectați.

Transmiterea virusului imunodeficienței de la bărbat la femeie se produce de 2-4 ori mai ușor decât de la femeie la partener. Riscul de transmitere a virusului, pe cale sexuală, de la un bărbat infectat la parteneră este de 1,9-18,7%. Dacă femeia a avut un singur act sexual vaginal neprotejat cu un partener infectat, riscul de infectare este de 0,2%. În contextul unei infecții adiționale cu transmitere sexuală, riscul de infectare cu HIV se înzecește. Riscul estimat la o femeie ce a avut mai mulți ani de viață sexuală neprotejată cu un singur bărbat infectat are limite destul de largi (10-45%).

Susceptibilitatea mărită la infecția HIV poate fi legată de unele caracteristici biologice:

Suprafața mucoasă expusă în timpul contactului sexual este mai mare la femeie decât la bărbat;

Multe tinere au în mod normal ectopie cervicală;

Secreția vaginală redusă;

Sângerările din timpul contactului sexual.

Gravida seropozitivă

Transmiterea verticală a virusului imunodeficienței umane este variabilă (1-12-30%), depinzând de următorii factori: maternali, virali, geografici și socio-economici.

Riscul ca gravida infectată cu HIV să transmită boala produsului de concepție este corelat cu:

Factori maternali: infecție HIV dobândită intra-partum, stadiul avansat al infecției HIV, nivelul scăzut de limfocite T CD4 și de anticorpi neutralizanți, încărcătură virală plasmatică mare;

Factori peri-partum: prematuritatea, tipul nașterii, travaliul prelung;

Factori virali: mărimea inoculului, proprietățile tulpinii virale.

Multe studii au arătat că aproximativ 60% din infecțiile nou-născutului se produc prin expunere perinatală și doar 10% – prin infecție intrauterină.

Post-partum, transmiterea verticală e posibilă prin laptele matern, în special prin colostru, ce s-a dovedit a fi bogat populat de HIV.

Figura nr.8:

Predominanța transmiterii verticale a HIV prin expunere perinatală

Copilul provenit din mamă seropozitivă

Prevalența infecției HIV infantile este dependentă direct proporțional de evoluția pandemiei HIV la femei și, începând cu 1984, este strâns relaționată de practicarea chimioprofilaxiei transmiterii perinatale. Cei doi factori se prezintă astfel:

Sporirea alarmantă a infecției în cadrul contingentului fertil (compus din femei aflate la vârsta procreației, cu vârste cuprinse între 15 și 49 ani) este cauza creșterii numărului de copii infectați vertical.

Costurile unei prevenții lărgite și metodice (organizate) cu AZT la gravidele seropozitive nu pot fi suportate de țările lumiii a treia, cele mai grav și amplu afectate de pandemia HIV.

În țările dezvoltate, utilizarea chimioprofilaxiei a scăzut numărul cazurilor HIV pediatrice.

Cei mai mulți copii se infectează intra-partum, iar transmiterea HIV in utero poate atinge 30-50% după alte studii. E necesară și totodată importantă deosebirea infecției intra-partum de cea intrauterină, deoarece evoluția și prognosticul sunt mai severe în cazul infecției in utero.

Pentru ca să se stabilească momentul infecției HIV, se iau în considerare următoarele:

Dacă testele virusologice (reacția în lanț a polimerazei pentru acidul nucleic viral sau cultivarea virusului) sunt pozitive pentru produselor biologice preluate în primele 48 ore post-partum, copilul a fost infectat in utero.

Dacă testele virusologice ale produselor biologice recoltate în primele 48 ore post-partum sunt negative, dar testele se pozitivează după prima săptămână de viață, copilul este considerat infectat intra-partum.

Riscul de infectare post-partum prin hrănirea la sân e variabil (5-28%), mai mare în cazul mamelor seroconvertoare după naștere.

Figura nr.9:

Mapamond cu nivelele de trai

Aspecte ale transmiterii prin alimentația naturală a infecției cu HIV

În țările bogate, ratele de transmitere perinatală a infecției HIV au ajuns de la 24,5% (1993) la 1,5% (2002), rezultat al răspândirii și asimilării largi a strategiilor PMTCT. Deși s-au realizat scăderi substanțiale ale transmiterii perinatale în țările cu resurse limitate, eficacitatea TARV în perioada peripartală a fost major atenuată de hrănirea la sân, la care riscul transmiterii infecției HIV pare să fie relativ constant, la 0,74 transmiteri/lună dacă copilul se alăptează timp de 2 ani. Pe de altă parte, riscul crescut de achiziție a virusului imunodeficienței umane este « echilibrat » de procentajele mai mari de boală diareică la copiii nealăptați în situațiile cu resurse limitate.

Creek și colegii săi (83) au prezentat descoperirile lor dintr-o investigație făcută în 2006 în legătură cu o mare izbucnire de diaree printre copiii din Botswana. Botswana a implementat programul național PMTCT în 1999, incluzând: terapie antiretrovirală, alimentație artificială gratis pentru copii pentru 12 luni și sfaturi pentru mame în legătură cu modalitățile de hrănire a copilului. Ratele de transmitere a HIV-ului la copiii născuți din mame seropozitive au scăzut la 7% în 2005. După ploi îndelungi în noiembrie 2005, a fost observată o creștere a cazurilor botswaneze de diaree în primul trimestru al anului 2006, astfel: numărul cazurilor de boală diareică a crescut de 4 ori, iar numărul cazurilor de exitusuri datorate bolii diareice la copiii sub 5 ani a crescut de 25 ori. Pe baza analizelor multiple, cel mai important factor de risc pentru maladia diareică a fost absența hrănirii la sân a copilului (OR ajustat = 50).

Un studiu pe o cohortă de copii cu diaree din Francistown (al doilea oraș ca mărime din Botswana) a confirmat asocierea diaree-lipsa alăptării, 90% dintre copiii sub 2 ani cu diaree fiind nealăptați. Malnutriția la copiii cu diaree a fost crescută (42% au dezvoltat marasm și 20% – kwashiorkor), la fel și mortalitatea (22%), iar investigațiile au dezvăluit că mulți copii malnutriți nu au primit suficiente provizii de lapte praf.

Alte studii au demonstrat ratele crescute de boală diareică la copii în sezonul ploios și asocierea diaree-înțărcare.

Dilema este următoarea: la 18 luni, ratele de infecție cu HIV sunt mai mari la copiii alăptați decât la cei hrăniți artificial, dar mortalitatea este mai mare în grupul celor hrăniți artificial. Mai multe studii au furnizat date ce au sugerat strategii pentru a reduce mai mult riscul la grupul hrănit la sân.

Coovadia (83) a prezentat date din multe studii, arătând un beneficiu clar pentru alimentația exclusivă (hrănirea naturală, la sân) comparativ cu alimentația mixtă (alimentația în primele luni de viață cu lapte matern la care se adaugă un supliment dintr-un preparat de lapte, în condițiile în care laptele matern nu este suficent), curba doză-răspuns fiind în favoarea alimentației exclusive în ceea ce privește supraviețuirea copiilor proveniți din mame seropozitive africane. Relația doză-răspuns reprezintă proporția de persoane ce dezvoltă un efect specific din totalul persoanelor expuse. La doze mici de lapte, nimeni nu suferă niciun efect evident; la doze ridicate, aproape toți copiii suferă efecte (durată de supraviețuire mai mare). Acest fapt reflectă variabilitatea sensibilității individuale la factorul studiat (46).

Figura nr.10:

Relația doză-răspuns

(explicația este mai sus)

Sinkala și colegii săi (83) au prezentat date din triale randomizate și controlate cu copii seronegativi ce au fost înțărcați devreme și au supraviețuit, făcând comparație între grupul înțărcat la 4 luni și cel ce a urmat metodele obișnuite de înțărcare (durata medie de alăptare = 16 luni). Totuși, supraviețuirea de 2 ani a fost substanțial îmbunătățită la grupul la care s-a amânat înțărcarea, în special pentru lotul de copii născuți din mame asimptomatice și cu numărul limfocitelor CD4 > 350/μl. Supraviețuirea a fost semnificativ ameliorată la copiii descoperiți seropozitivi înainte cu 4 luni dacă ei au fost alăptați mult timp.

Aceste date sugerează, în contextul actual, la nivelul țărilor lumii a treia:

promovarea hrănirii la sân exclusive

alăptarea dincolo de 6 luni

prevenția stadiilor tardive ale infecției HIV la femeile potențiale mame va îndrepta morbiditatea și mortalitatea copiilor în țările cu resurse limitate

Atenția și resursele trebuie dedicate protecției rezervelor de apă curată și trainingului clinicienilor pentru monitorizarea creșterii copilului.

Studii suplimentare evaluează rolul chimioprofilaxiei și al imunoprofilaxiei, la copilul născut din mamă HIV-infectată, în prevenția achiziției acestui retrovirus în cursul alăptării.

Capitolul II

ASPECTE CLINICE ALE INFECȚIEI CU VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE LA MAMĂ ȘI COPIL

Infecția cu HIV la gravide

Comparații între gravidele HIV-seropozitive și cele HIV-seronegative

80% dintre gravidele seropozitive sunt la vârsta fertilă.

Cu toate că sarcina produce, în mod fiziologic, o perturbare a imunității, nu s-a evidențiat o înrăutățire a statusului imunitar la gravidele HIV-seropozitive. Graviditatea pare să aibă efecte reduse asupra progresiei infecției cu virusul imunodeficienței umane la femeile asimptomatice sau cu simptomatologie ușoară/medie, în schimb determină o evoluție mai rapidă la femeile cu infecție HIV în stadii avansate. Riscul ca o gravidă seropozitivă să facă o infecție oportunistă este asemănător celui al femeilor negravide HIV-infectate. Sunt problematice prevenția și tratamentul acestor infecții oportuniste, ținând cont că unele dintre medicamentele utilizate în combaterea lor au potențial teratogen.

Datele în legătură cu efectele infecției HIV asupra evoluției sarcinii nu sunt unitare. S-au evidențiat mai frecvent sarcini ectopice (prezența acestora poate fi legată și de existența unor BTS). Nașterile premature și ruptura prematură a membranelor sunt mai frecvente la gravidele seropozitive comparativ cu cele seronegative. În țările dezvoltate, nu sunt diferențe între greutatea nou-născuților expuși HIV în perioada perinatală și cei neexpuși acestuia (riscul ca să fie născut un copil cu o greutate mică este considerabil mai mare în zonele sărace de pe glob). Infecțiile post-partum sunt mai frecvente la lăuzele seropozitive.

Asistarea gravidei HIV-infectate

Ante-partum

Asistența prenatală a gravidelor seropozitive este asemănătoare celei a gravidelor seronegative:

Se depistează și se tratează: vaginitele, cervicitele și alte BTS.

Se monitorizează și se tratează infecțiile intercurente și cele asociate infecției HIV.

Se face profilaxia infecțiilor oportuniste în caz de indicații: clinice, virusologice +/- imunologice.

Se ține cont de efectele terapiei alese la nivelul produsului de concepție.

Scopurile principale ale TARV în sarcină sunt controlul infecției cu HIV la gravidă și profilaxia transmiterii vericale a acesteia.

Intra-laborum și intra-partum

Se evită ruptura prelungită a membranelor (ruperea artificială a acestora mărește riscul transmiterii vericale a HIV).

În contextul rupturii membranelor > 4 ore, se fac spălături vaginale cu soluție de clorhexidină 0,25% (pentru a reduce riscul transmiterii infecției).

Nu se fac manopere obstetricale ce pot produce copilului soluții de continuitate cutaneo-mucoase.

Epiziotomia se face doar de necesitate.

Operația cezariană se face strict individualizat, sub protecție antibiotică (pentru a minimaliza complicațiile postoperatorii la lăuza seropozitivă).

Post-partum

Se monitorizează și se tratează complicațiile infecțioase (ale aparatelor urinar și respirator, precum și ale plăgilor operatorii) ce pot surveni.

1.3. Infecțiile oportuniste la gravidă

Parazitare

Toxoplasmoza (Toxoplasma gondii);

Infecții cu: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora;

Microsporidioza (Microspora);

BTS: tricomonaza (Trichomonas vaginalis);

Parazitoze intestinale

Bacteriene

Tuberculoza (Mycobacterium tuberculosis);

Infecții cu Mycobacterium avium complex (M.avium, M.intercellulare);

Angiomatoza bacilară (Bartonella henselae, B.quintana, B.elizabethae, B.bacilliformis, B.vinsonii, B.clarridgeiae, B.taylorii, B.grahamii, B.doshiae);

Alte: pneumonii bacteriene (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Legionella, Rhodococcus equi, Nocardia), sinuzite, bacteriemii (Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Staphylococcus aureus, Listeria), infecții gastrointestinale (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteropatogen, Clostridium difficile), urogenitale și BTS (Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum), infecții ale pielii și ale țesutului subcutanat;

Vaginoza bacteriană (Gardnerella vaginalis), boala inflamatoare pelviană.

Fungice

Pneumocistoza (Pneumocystis jirovecii);

Criptococoza (Cryptococcus neoformans);

Candidoze (Candida albicans, C.glabrata, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.kruseii);

Histoplasmoza (Histoplasma capsulatum, varianta capsulatum);

Coccidioidomicoza (Coccidioides immitis);

Alte: infecții cu Penicillium marneffei, aspergiloza (Aspergillus fumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus).

Virale

Infecții cu virusurile herpes simplex 1 și 2;

Varicelă, herpes zoster (virusul varicelo-zosterian)

Mononucleoză infecțioasă (virusul Epstein-Barr)

Citomegaloviroză (virusul citomegalic)

Leucoencefalopatia multifocală progresivă (virusul JC)

BTS (virusurile papilloma umane)

Nonvirale/nonbacteriene

Chlamidiaza (Chlamydia trachomatis)

1.4. Clasificarea infecției HIV la adult

Tabelul nr.10:

Categoriile clinico-imunologice ale infecției HIV la adult

(categoriile clinice sunt notate cu majuscule, iar cele imunologice – cu cifre arabe)

Infecția HIV la copil

Caracteristici clinice ale infecției HIV la copil

Manifestări clinice precoce în infecția HIV transmisă vertical

La copilul infectat vertical, simptomatologia debutează în medie la 8 luni, astfel că, la 2-3 ani, peste 80% din copii sunt simptomatici. Primele manifestări, nespecifice, cuprind:

Limfadenopatie ± hepatosplenomegalie

Candidoză orală

Parotidită cronică

Lipsa/întârzierea dezvoltării

Dintre infecțiile bacteriene, au caracter recidivant: septicemiile, pneumoniile, meningitele și sinuzitele.

În > 50% din cazuri, prima boală indicatoare de SIDA diagnosticată în primul an de viață este pneumonia cu Pneumocystis jirovecii.

Pneumonia interstițială limfoidă

20-30% din cazurile pediatrice de SIDA prezintă această pneumonie. Debutul PIL e insidios, copilul prezentând tuse, dar nu și febră. Stetacustic, nu se constată modificări. La copii predomină:

Limfadenopatie generalizată, hepatosplenomegalie

Hipertrofie parotidiană cronică

Degete hipocratice (tardiv)

Radiologic, imaginea bilaterală și simetrică a unui infiltrat reticulo-nodular sau interstițial poate persista timp de luni.

PIL se diagnostichează (în medie la 2-4 ani) prin biopsie pulmonară, la examenul histopatologic decelându-se prezența unui infiltrat limfocitar masiv în septurile interalveolare. Cazurile severe de boală prezintă hipoxie și insuficiență respiratorie. Copiii cu PIL supraviețuiesc (după diagnosticare) 6-8 ani.

Figura nr.11:

PIL – radiografie pulmonară: Modificări nodulare fine și difuze, mai ales în lobii pulmonari inferiori

Figura nr.12:

PIL – biopsie pulmonară: Infiltrat interstițial difuz și masiv, format din: limfocite, celule sangvine și macrofage

Encefalopatia progresivă din HIV

15% din cazurile pediatrice de SIDA prezintă această encefalopatie. Din punct de vedere clinic, sunt prezente:

Dezvoltare cerebrală alterată

Dezvoltare neuropishică lentă

Deficit motor simetric

Tomografia computerizată arată prezența calcificărilor bilaterale ale nucleilor bazali și, tardiv, atrofie corticală.

Boala se diagnostichează, în medie, la 9-18 luni.

Tratamentul cu AZT poate stabiliza sau remite encefalopatia.

Copiii cu encefalopatie progresivă HIV-asociată supraviețuiesc (după diagnosticare) sub 2 ani.

Figura nr.13:

Encefalopatia HIV-asociată – tomografie computerizată craniană:

Atrofia cerebrală generalizată

(Atrofia cerebrală generalizată e observată mai ales la copiii cu encefalopatie asociată HIV, dar poate fi observată și la copiii normali din punct de vedere neurologic și al dezvoltării corporale !)

Tulburările hematologice din HIV

Apar des, uneori fiind revelatoare (dezvăluitoare) de infecție HIV.

Este semnificativă citopenia medulară autoimună, ce interesează mai ales seria trombocitară.

Tulburările nutriționale din HIV

Au incidență marcată, malnutriția severă indicând stadiul avansat al infecției HIV.

Cașexia și alterarea creșterii ponderale apar la 25-100% din cazuri, iar alterarea creșterii staturale – la 50-90%.

Neoplasmele HIV-asociate

Sunt rar (2%) boli indicatoare de SIDA. Predomină limfomul nonhodgkinian de tip B.

Clasificarea infecției HIV pediatrice

CDC a realizat o clasificare a infecției HIV a copilului, ce a fost revizuită în 1994 (Tabelele nr.11-13).

Criteriile clinice sunt :

N = absența manifestărilor clinice

A = simptomatologie ușoară

B = simptomatologie medie

C = simptomatologie severă

Copiii, a căror infecție HIV nu este confirmată, sunt clasificați folosind Tabelul nr.11 și litera E (expunere perinatală), plasată înaintea codului de clasificare corespunzător.

Tabelul nr.11:

Clasificarea infecției cu HIV la copii

Tabelul nr.12:

Categoriile clinice ale infecției HIV la copil

Categoriile imunologice:

Absența supresiei imunologice

Supresie moderată

Supresie severă (SIDA imunologică)

Gradul imunosupresiei se stabilește pe baza numărului de limfocite corespunzător vârstei (Tabelul 13).

Tabelul nr.13:

Categoriile imunologice ale infecției cu HIV la copil

(limfocite CD4; procentajul limfocitelor CD4 din numărul total de limfocite)

O dată încadrat într-o categorie, bolnavul nu mai poate fi trecut într-o categorie mai puțin severă, chiar dacă, sub tratament, starea clinică sau imunologică s-a îmbunătățit.

Diagnosticul infecției HIV la nou-născut și sugar

La copilul mic, diagnosticul de infecție cu HIV este mai greu de pus, din cauza persistenței până la 15-18 luni a anticorpilor materni transferați transplacentar. La acești copii, strategiile de diagnostic, și implicit de tratament, depind de vârsta lor și de statusul infecțios al mamelor lor (Tabelul nr.14).

Tabelul nr.14:

Strategii de diagnostic de laborator a infecției cu HIV la copilul < 18 luni

Prin metodele actuale de investigație virusologică, infecția HIV poate fi diagnosticată definitiv la majoritatea sugarilor infectați și virtual la toți sugarii de circa 6 luni.

Metoda diagnostică preferabilă este PCR ADN-HIV, mai puțin laborioasă și mai ieftină.

Datorită sensibilității scăzute, determinarea antigenului plasmatic CA p24 nu e recomandabilă pentru diagnosticul infecției cu virusul imunodeficienței umane la nou-născut și la sugarul mic.

Sunt considerați infectați cu HIV

Copiii <18 luni, HIV-seropozitivi sau născuți dintr-o mamă HIV-seropozitivă, care au rezultate pozitive la 2 determinări virusologice, din probe de sânge diferite SAU îndeplinesc criteriile clinice pentru diagnosticul SIDA

Există ipoteza că folosirea AZT-ului sau a altor ARV, în prevenția transmiterii verticale a infecției HIV, ar putea reduce sensibilitatea și valoarea predictivă a determinărilor virusologice.

Copiii >18 luni, născuți din mame HIV-infectate sau infectați HIV prin alt mod, dacă:

Sunt în mod repetat pozitivi la testul ELISA pentru Ac antiHIV SAU

Au rezultate pozitive la 2 determinări la cel puțin unul din testele ce detectează HIV (cultură virală, PCR, p24) SAU

Îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul SIDA

Copiii <18 luni, ce nu îndeplinesc criteriile sus-menționate, dar sunt seropozitivi pentru HIV la testul ELISA SAU nu sunt testați, dar provin din mame HIV-seropozitive, sunt considerați expuși perinatal (E).

Copiii născuți din mame HIV-seropozitive, care se seronegativizează între 6 și 18 luni (≥2 teste ELISA negative), care nu au teste de laborator care să susțină infecția și nu întrunesc criteriile pentru diagnosticul HIV/SIDA, sunt declarați seroreverteri și considerați HIV-neinfectați.

Modelele evolutive ale infecției perinatale

Evoluția precoce, gravă este datorată infectării intrauterine cu HIV (20% din cazuri). Declinul imunitar sever apare repede, simptomatologia nespecifică (hepatosplenomegalie ± adenopatie) ivindu-se în primele 3 luni. SIDA se constituie timpuriu, cu evoluție spre deces până la 4-5 ani, în pofida măsurilor terapeutice și profilactice din zilele noastre.

Evoluția lentă, progresivă este datorată infectării peri-partum cu HIV (60-70% din cazuri). Declinul imunitar sever apare lent, progresiv, în 2-10 ani. Pe parcursul deficitului imunologic moderat, acești bolnavi prezintă infecții bacteriene repetate (otorinolaringologice, respiratorii și digestive). Evoluția îndelungă permite realizarea patologiei asociate infecției HIV:

PIL

Cardiomiopatia HIV

Nefropatia HIV

Boli neuropsihice moderate (encefalopatia HIV e rară)

Deficitele staturo-ponderale sunt prezente la > 40% din bolnavi. Odată cu colapsul sistemului imunologic, apar infecțiile oportuniste și neoplaziile (în special leiomiosarcoame).

5-10% din bolnavi, după 8-10 ani de la infectarea cu virusul imunodeficienței umane, continuă să aibă o stare de sănătate bună, cu limfocite CD4 în limite normale sau ușor scăzute.

Monitorizarea infecției HIV la copil

Nivelul plasmatic al limfocitelor CD4

Interpretarea valorilor absolute ale limfocitelor CD4 în sângele periferic trebuie să țină cont de oscilațiile legate de vârstă. De aceea, se preferă monitorizarea infecției, și implicit a răspunsului la TARV, pe baza proporției limfocitelor CD4, care nu se modifică odată cu vârsta (Tabelul nr.13).

Numărul limfocitelor CD4 suferă și alte variații, legate de: sezon, vaccinări, infecții intercurente.

În esență, o diminuare semnificativă a numărului limfocitelor CD4 în primul an de viață se asociază cu o evoluție rapidă, gravă și necesită inițierea imediată a TARV.

Evoluția încărcăturii virale

Sugarii au nivele foarte mari de HIV (chiar și > 1 milion de copii virale/ml), deoarece, la copiii HIV-infectați pe cale verticală, viremia apare în primele luni de viață, iar sistemul imunitar este mai puțin eficient. Scăderea apare lent în anii ce urmează (mai repede între 1 și 2 ani, ulterior mult mai lent până la 4-5 ani). Potrivit celor expuse, detectarea unei încărcături virale mari < 1 an nu înseamnă obligatoriu o evoluție rapidă a infecției (valoarea predictivă a ARN viral la sugar este relativă). Totodată, multe studii au făcut o asociere între menținerea după 1 an a unei încărcături virale mari și un prognostic sever.

Datorită marii variabilități individuale a nivelului de ARN viral, sunt interpretate ca importante modificările:

>5x valoarea bazală a numărului de copii ARN-HIV la copilul < 2 ani

>3x valoarea bazală a numărului de copii ARN-HIV la copilul > 2 ani

Se impune, în mod individual, interpretarea conjugată a limfocitelor CD4 și a încărcăturii virale, în context clinico-terapeutic.

Caracteristici terapeutice ale infecției HIV pediatrice

Majoritatea autorilor sugerează inițierea terapiei la sugar imediat ce infecția HIV a fost confirmată, indiferent de starea: clinică, imunologică sau virusologică.

La copiii mai mari, terapia antiretrovirală e recomandată bolnavilor simptomatici (categoriile clinice: A, B sau C) sau celor imunosupresați grav (categoriile imunologice 2 și 3), indiferent de nivelul încărcăturii virale.

Tratamentul bolnavilor >1 an, cu status imunitar bun și risc de progresie minimal (încărcătură virală redusă), poate fi temporizat. În schimb, acești copii vor fi monoitorizați: clinic, imunologic și virusologic, inițierea terapiei fiind făcută de urgență dacă:

Încărcătura virală crește (>5x valoarea bazală <2 ani și >3x valoarea bazală >2 ani)

Procentajul limfocitelor CD4 scade rapid la valorile categoriei imunologice 2

Apar manifestări clinice asociate infecției HIV

Copiii >2 ani ½ au încărăcătura virală similară nivelului prag de inițiere a tratamentului antiretroviral la adult

HAART este recomandat și pentru acești copii.

Profilaxia infecțiilor la copil

Profilaxia primară și secundară a infecțiilor generale și oportuniste este un obiectiv primordial.

Se realizează imunizările active și pasive, copilul HIV-infectat primind următoarele vaccinări:

Antihepatită B

Diftero-tetano-pertusis

Antipolio (IPV)

AntiHaemophilus

Antirujeolică (administrarea imunoglobulinelor standard e recomandabilă tuturor HIV-infectaților expuși rujeolei, indiferent de statusul imun)

Antirubeolică (excepție fac bolnavii din categoria imunologică 3, din cauza riscului diseminării virusurilor atenuate)

Antigripală (după 6 luni, anual)

Antipneumococică (după 2 ani)

Vaccinarea BCG nu e indicată. E recomandabilă testarea anuală la PPD; copiii anergici trebuie examinați radiologic.

Vaccinarea antivariceloasă e contraindicată tuturor HIV-infectaților. În cazul expunerii la varicelă/herpes zoster, bolnavii HIV-infectați receptivi vor primi imunoglobuline specifice antivaricelă-zoster în primele 72 ore de la contact.

Tratamentul nutrițional la copil

Intervenția nutrițională trebuie făcută cât mai precoce după depistarea infecției HIV.

La primul examen medical, trebuie făcut/-ă:

evaluarea nutrițională (antropometrică, clinică și biologică)

identificarea factorilor perturbatori ai stării nutriționale (aport redus, malabsorbție, metabolism impropriu)

planul nutrițional individual.

Capitolul III

TERAPIA MAMEI INFECTATE CU VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE ȘI PREVENIREA INFECTĂRII CU HIV A COPILULUI

Generalități: tratamentul mamei și prevenția infectării nou-născutului

Infecția HIV perinatală (verticală) s-a rărit odată cu introducerea profilaxiei ARV și a operației cezariene, intervenție chirurgicală de elecție în cazul gravidelor seropozitive. Transmiterea verticală a HIV era de aproape 15% în Europa la începutul anilor ’90, pe când în zilele noastre este doar de câteva procente (Connor 1994, ECS 2005) (15).

Infecțiile HIV post-partum sunt evitabile dacă ne asigurăm că mamele infectate HIV nu alăptează.

Odată cu introducerea profilaxiei transmiterii HIV, s-au făcut schimbări și în ceea ce privește tratamentul antiretroviral. În ziua de azi, sarcina nu mai e o contraindicație a TARV (Agangi 2005, CDC 2006 a).

În continuare e prezentat un sumar al recomandărilor diferitelor guideline-uri pentru terapia HIV în gestație, având ca și referințe următoarele:

guideline-ul European AIDS society (Coll 2002, British HIV Association 2005) (8, 14, 24)

guideline-urile German (DAIG) and Austrian AIDS societies (ÖAG) (DAIG 2005) (18)

American Guidelines (CDC 2005 a and b)

http://hiv.net/link.php?id=190 (HIVATIS)

http://hiv.net/link.php?id=189 (rezumat updatat al cunoștințelor despre utilizarea medicamentelor antiretrovirale pe parcursul sarcinii).

Inițierea tratamentului antiretroviral profilactic în sarcină

Este important să se facă distincția dintre gravidele cărora li se indică tratamentul antiretroviral și cele care nu au indicație pentru TARV. În cazurile gravidelor ce au indicat un tratament antiretroviral, acesta trebuie să înceapă în săptămâna de gestație 13 + 0, în cazuri particulare putând debuta în SG 32 + 0. Aprecierea indicațiilor terapeutice și a selectării TARV e semblabilă celei a pacientelor HIV-seropozitive nepurtătoare de sarcină.

De vreme ce numărul limfocitelor CD4 scade în mod fiziologic cu cca 10-20% la gravide, valorile inițiale ale acestora trebuie să fie reconsiderate înainte de începerea TARV în sarcină. Urmând recomandările guideline-urilor german/austriac și al CDC 2006 b, TARV la gravidele seropozitive asimptomatice trebuie începută în următoarele cazuri:

Când numărul limfocitelor T CD4 e <200-350/µl (se ia în considerare scăderea fiziologică de maxim 20%) și/sau

Când încărcătura virală e >50.000-100.000 copii de ARN viral/ml (prin RT-PCR sau versiunea 3.0 a ADN-b)

Înainte de inițierea TARV, trebuie realizat un test al rezistenței HIV la medicamente și, dacă e necesar, se face și subtipizarea virală.

Când se instituie o schemă terapeutică, sunt de luat în considerare următoarele:

AZT-ul (Retrovir™) trebuie să fie unul din componenții combinației terapeutice, dacă rezultatul testului de rezistență și toxicitatea medicamentoasă sunt favorabile.

Efavirenzul (Sustiva™, Stocrin™) trebuie evitat din cauza posibilității teratogenității în primul trimestru al sarcinii.

De asemenea, nici combinația d4T + ddI nu trebuie folosită.

Chiar dacă, pe parcursul sarcinii, e atins maximul suprimării activității virale, acest lucru nu e o garanție pentru prevenirea transmiterii HIV; pentru aceasta, profilaxia în scopul reducerii transmiterii perinatale a virusului imunodeficienței umane e recomandată în cazul gravidelor infectate

Tabelul nr.15:

Particularități ale TARV în cursul sarcinii

Continuarea tratamentului antiretroviral profilactic în sarcină

Din ce în ce mai multe femei HIV-seropozitive, diagnosticate ca purtătoare de sarcină, au fost pretratate cu agenți antiretrovirali.

Ca regulă, dacă sarcina e diagnosticată după primul trimestru, tratamentul antiretroviral trebuie continuat. Scurtcircuitarea TARV poate determina creșterea ÎV și o eventuală deteriorare a sistemului imun, periclitând progresia bolii și, în cele din urmă, o reducere a statusurilor imune matern și fetal. AZT-ul trebuie administrat în calitate de component al terapiei combinate începând, cel mai târziu, cu SG 32.

Femeile diagnosticate ca fiind însărcinate pe parcursul primului trimestru de sarcină trebuie informate cu privire la beneficiile și riscurile TARV în această etapă gestațională. În cazurile cu status imunitar redus, TARV poate fi continuat chiar și în primul trimestru, sub atente controale de laborator și paraclinice, în speță ecografice. Oricum, substanțele cu efecte embriotoxice nu trebuie administrate în perioada sarcinii incipiente (primul trimestru de gestație).

Întreruperea tratamentului antiretroviral profilactic în primul trimestru al sarcinii

Femeile ce necesită întreruperea tratamentului antiretroviral în cursul sarcinii, de exemplu din cauza hiperemezei, trebuie doar să-și reia terapia când toleranța medicamentoasă e posibilă. Și în acest caz, precum și în multe altele, regula este: oprirea tuturor antiretroviralelor deodată și readministrarea lor simultană, cu excepția INNRT.

În alte cazuri, mai ales când sarcina e diagnosticată foarte timpuriu, teama posibilelor efecte embriotoxice poate duce la întreruperea TARV până la finele primului trimestru. Sunt indicații potrivit cărora, după întreruperea TARV în sarcină, suprimarea virală completă e mult mai dificilă ulterior (Liuzzi 2006) (31).

Dacă TARV e stopat, toate medicamentele (INRT și IP) trebuie întrerupte și reluate concomitent, pentru prevenția dezvoltării rezistenței. Deoarece nu e posibilă determinarea exactă a sarcinii, readministrarea ARV e inițiată la 13 + 0 SG.

Grație timpului de înjumătățire mare, inhibitorii nonnucleozidici ai revers-transcriptazei trebuie opriți înainte cu 3 săptămâni înaintea inhibitorilor nucleozidici ai revers-transcriptazei; ca o alternativă, ei pot fi înlocuiți în mod anticipat de inhibitorii proteazei. Cu alte cuvinte, INNRT pot fi boosted (boostați) de IP (boosters – boosteri). Datorită stategiei complicate a întreruperii medicației ARV, o terapie cu nevirapină e de obicei continuată în practică.

Tratamentul antiretroviral combinat în sarcină

A devenit tot mai comună terapia combinată pentru gravidele HIV-seropozitive, care au un nivel plasmatic al încărcăturii virale de 1.000-10.000 copii de ARN viral/ml, începând din al doilea trimestru de sarcină, înainte de vârsta gestațională de 32 + 0 săptămâni (CDC 2006 a). Această abordare terapeutică se bazează pe faptul că orice scădere a ÎV se traduce printr-o diminuare a riscului de transmitere virală.

La o încărcătură virală <1.000 copii de ARN viral/ml, avantajul operației cezariene, comparativ cu nașterea vaginală, nu mai poate fi estimat (Shapiro 2004) (42, 48). De aceea, în SUA, la fel ca și în unele țări europene, nașterea pe cale vaginală e o opțiune pentru gravidele ce urmează o terapie antiretrovirală combinată, a căror încărcătură virală în momentul nașterii e <1.000 copii/ml și/sau nedetectabilă și în care nu sunt preconizate complicații obstetricale. Aceste cazuri se înmulțesc în Europa, ajungându-se la peste 30% sarcini vaginale (Rodrigues 2006) (43).

De vreme ce studiile nu sunt finalizate și operația cezariană e acceptată ca fiind mai sigură (European Collaborative Study on HIV-infected pregnant women and their children – ECS 2005), țări precum Germania încă preferă acest mod de naștere.

Monitorizarea eficacității tratamentului antiretroviral profilactic în sarcină

Se realizează prin:

măsurarea concentrației hemoglobinei pentru a exclude o anemie asociată TARV cu AZT;

determinarea transaminazelor pentru a estima o hepatotoxicitate posibilă;

evaluarea nivelului lactatului pentru a detecta o acidoză lactică precoce;

numărarea lunară a limfocitelor T CD4;

determinarea lunară a încărcăturii virale.

Dacă inhibitorii de protează sunt parte componentă a terapiei, are o importanță specială monitorizarea nivelului glicemiei (El Betuine 2006). Rezistențe la medicamente și nivele plasmatice ale medicamentelor se determină la începutul terapiei și în caz de eșec terapeutic.

Aspecte speciale ale tratamentului antiretroviral profilactic în sarcină

Pentru că toxicitatea embrionară nu poate fi exclusă și metabolismul hepatic e alterat în sarcină, precum și datorită nivelelor plasmatice reduse în unele cazuri, sunt câteva reguli fundamentale, demne de luat în considerare (CDC 2006 a) (Tabelul nr.15).

E important de știut că o încărcătură virală detectabilă în plasmă întotdeauna necesită un test de rezistență. De exemplu, în SUA, rezistența la AZT a fost decelată la aproximativ 17% dintre gravide infectate pe parcursul sarcinii și la mai mult de 73% de nou-născuți infectați, care par a avea un prognostic nefavorabil în aceste cazuri (Vignoles 2006) (57).

Tabelul nr.16:

Agenții antiretrovirali folosiți în sarcină

PACTG 332 a studiat farmacocinetica și securitatea utilizării d4T;

Booster, boosted se referă la « medicația de sprijin » în cadrul terapiei antiretrovirale combinate.

Tipuri de medicamente

Inhibitori nucleozidici de revers-transcriptază

Analogii nucleozidici străbat placenta (Chappuy 2004) și pot fi toxici atât pentru mamă, cât și pentru nou-născut. Potrivit experienței acumulate până acum, problemele majore sunt anemia și, când se folosește terapia combinată, acidoza lactică. Pe baza sarcinilor observate până acum, se poate afirma că analogii nucleozidici frecvent întrebuințațați, precum: AZT, 3TC și d4T, nu cresc teratogenitatea mai mult decât de două ori (Antiretroviral Pregnancy Registry 2004 – Registrul sarcinilor sub tratament antiretroviral din 2004). Cea mai mare exeperiență de până acum se referă la administrarea AZT.

Urmăririle atente a mai mult de 20.000 copii ce au primit profilaxie cu AZT nu au evidențiat efecte secundare grave. O analiză a cauzelor morții a 223 copii, ce au sucombat în primii 5 ani de viață, a exclus cauze medicamentoase (The Perinatal Safety Review Working Group, 2004 – Revista Grupului de lucru axat pe siguranța perinatală, 2004). În alte studii, la copiii expuși infecției HIV, după HAART, nicio afectare a ADN-ului mitocondrial (genomul mitocondrial codifică numai 5% din proteinele mitocondriei, sediul metabolismului oxidativ la eucariote, restul de 95% din proteinele ei fiind codificate de genomul nuclear) sau vreo disfuncție a dezvoltării neurologice n-a putut fi decelată (Alimenti 2006) (2). În opoziție cu aceste modificări, într-un studiu prospectiv al lui Barret și al colaboratorilor (2003), pe 2.644 copii neinfectați, expuși ART, simptome neurologice cu disfuncție mitocondrială persistentă au fost prezente în proporție de 0,26%. Încetinirea potențialelor evocate auditive (Poblano 2004) (40), la fel de bine ca și modificările nespecifice ale imaginilor de rezonanță magnetică cerebrală la copiii expuși perinatal la AZT (+ 3TC) (Tardieu 2005) (3, 52) au fost interpretate ca semn de neurotoxicitate. La 24 luni după terapia combinată cu nucleozide, niveluri crescute ale acidului lactic, precum și alterarea hematopoiezei pot fi încă semnalate la copii. Chiar și după 8 ani, granulocitele neutrofile au fost scăzute la copiii expuși INRT în perioada perinatală (ECS 2004). Mitocondriopatii severe au fost observate în timpul terapiei combinate cu analogii nucleozidici d4T + ddI. Tenofovir nu a cauzat reacții adverse când s-a administrat o perioadă scurtă (Rodman 2006) (42).

Inhibitori nonnucleozidici de revers transcriptază

În profilaxia perinatală, nevirapina s-a utilizat cu success, mai ales în combinație cu AZT. Datorită riscului crescut de hepatotoxicitate în cursul primelor 18 săptămâni de tratament, la femeile cu numărul limfocitelor CD4 >250/μl, tratamentul trebuie monitorizat atent, la intervale scurte, în mod special pe parcursul escaladării dozei (Boehringer 2004). La gravidele cu numărul limfocitelor CD4 >250/μl, nevirapina e recomandată doar dacă se urmărește cu grijă înclinarea balanței risc-beneficiu (CDC 2005 a). Într-un studiu retrospectiv pe 197 gravide, efectele secundare toxice au fost observate la 5,6% dintre ele, ce a dus la oprirea tratamentului în 3,6% din cazuri (Joao 2006) (29). Profilaxia perinatală cu o doză și cu două doze a avut ca urmare dezvoltarea rezistenței medicamentoase (Flys 2005) (25).

Dacă o gravidă naște în mai puțin de 2 ore după administrarea de nevirapină sau dacă în prealabil nu a primit deloc nevirapină, nou-născutul trebuie să primească o primă doză de nevirapină imediat după naștere și a doua doză la 48-72 ore post-partum (Stringer 2003) (50).

Datorită embriotoxicității la maimuța Rhesus și, de asemenea, la oameni (defecte ale tubului neural, Bristol-Myers Squibb 2004), efavirenz nu e folosit în primele 3 luni gestaționale, ci doar din al 2-lea trimestru de sarcină, în cazurile fără vreo opțiune alternativă de tratament, asigurând o contracepție sigură după naștere (CDC 2006 b). Urmărind cazurile izolate cu alterări ale tubului neural, care au determinat FDA să plaseze efavirenzul în categoria D, cazuri ulterioare de teratogeneză datorate acestui medicament nu au mai fost raportate (Beckermann 2006) (4, 29).

Inhibitori de protează

Utilizarea IP trebuie monitorizată cu atenție, mai ales în trimestrul al treilea de sarcină, datorită posibilului efect diabetogenic (Beitune 2005, Hitti 2006) (5, 19, 27) și a toxicității hepatice. Hiperlipidemia survine și ea mai frecvent (Floridia 2006) (24). Actualmente, cea mai bogată experiență există în cazul nelfinavirului (Timmermans 2005) (54). De vreme ce nelfinavir nu e medicament de sprijin și nivelul său plasmatic poate fi scăzut (Khuuong-Josses 2006), în prezent substanța e utilizată mai rar decât în trecut.

Indinavir poate cauza hiperbilirubinemie și nefrolitiază (litiază renală); nivelurile sale plasmatice pot fi scăzute (Kosel 2003) (30). În sarcină, atât indinavirul, cât și saquinavirul trebuie asociate cu medicație de sprijin (ritonavir). Nivelurile plasmatice de lopinavir/r sunt, de asemenea, coborâte pe parcursul sarcinii, mai ales în trimestrul al 3-lea (Mirocknick 2006). În condițiile utilizării atazanavirului/r, la nou-născut au fost descrise anemie și o ușoară hiperbilirubinemie (Morris 2005 b) (38, 39).

Suspiciunilor din trecut, cum că, sub terapia cu IP, crește numărul diformităților, li s-a demonstrat netemeinicia de atunci încoace, mai ales de când s-a văzut că IP nu prea străbat placenta datorită mărimii moleculare. O creștere a nașterilor premature în cazurile sub HAART cu IP (ECS 2004) nu și-a găsit confirmare în alte studii (Morris 2005 a, Tuomala 2005) (38, 39, 56). Potrivit unui studiu recent în curs de desfășurare, IP pot crește riscul eclampsiei (Suy 2006) (51). Nivelurile alfa-fetoproteinei cresc sub terapie cu IP, nu și nivelurile serice ale estriolului neconjugat și ale gonadotropinei corionice umane (Einstein 2004) (19).

Inhibitori de fuziune

La gravidele cu HIV-uri multirezistente, T-20 (enfuvirtid) a fost administrat cu succes parțial, la fel și în combinație cu tipranavir (Wensing 2006) (61).

Eșecuri ale terapiei în cazurile cu infecție HIV perinatală au fost descrise. Este incriminată imposibilitatea traversării placentei de către medicamente (Brennan-Benson 2006) (7).

Clasificarea FDA a medicamentelor folosite în TARV în sarcină

FDA a clasificat medicamentele ARV folosite în timpul sarcinii, în funcție de posibila lor toxicitate, în categoriile A-D.

Toți agenții HIV-virustatici aparțin categoriilor B-D, de vreme ce “inofensivitatea asupra ființei umane demonstrată prin studii” (categoria A) nu se aplică niciunuia dintre aceste medicamente.

Categoria B e definită astfel: “Studiile pe animale nu au evidențiat vreo afectare fetală; totuși, nu sunt studii adecvate și bine controlate în ceea ce privește femeile gravide”. Această categorie include:

ddI

tenofovir

emtricitabin

nelfinavir

ritonavir

saquinavir

atazanavir

T-20 (enfuvirtid)

Categoria C este definită după cum urmează: « Studiile pe animale au arătat un efect advers și nu sunt studii adecvate și bine controlate în ceea ce privește femeile gravide. Utilizarea acestor medicamente pe parcursul sarcinii trebuie să se petreacă doar după o bună cântărire a raportului risc-beneficiu. » Toate celelalte medicamente nemenționate în categoria B cad în categoria C. Efavirenzul ajunge în categoria D din cauza defectelor de tub neural la oameni, dacă se utilizează în primele 3 luni gestaționale.

Categoria D (avându-l ca reprezentat pe mai sus-menționatul EFV) e definită astfel: « Studii adecvate, bine controlate sau observaționale la femeile gravide au demonstrat un risc pentru fetus. Totuși, avantajele terapiei pot egala/cântări mai mult decât riscul potențial. » De exemplu, medicamentul poate fi acceptat dacă e nevoie de el într-o situație amenințătoare de viață sau într-o boală gravă pentru care medicamente mai sigure nu pot fi folosite sau acestea sunt ineficace.

Prevenția infecției HIV perinatale

În circa 75% din cazuri, HIV este transmis înainte sau în timpul ultimelor săptămâni anterioare nașterii. 10% din infecțiile HIV transmise vertical au loc înainte de trimestrul al treilea gestațional și 10-15% sunt cauzate de hrănirea la sân a nou-născutului.

Probabilitatea transmiterii HIV la nou-născut se corelează cu încărcătura virală a mamei. Aceasta pare să se aplice femeilor tratate cu medicamente ARV (Tabelul nr.17). Dacă încărcătura virală e nedetectabilă folosind testele disponibile curente, probabilitatea de transmitere este într-adevăr foarte scăzută; chiar și așa, infecții HIV au fost descrise în atare circumstanțe (« În medicină totul este posibil ! »). De asemenea, nașterile premature și ruptura prematură a membranelor sunt asociate cu un risc ridicat de infecțiozitate pentru copil. De aceea, scăderea viremiei plasmatice și îmbunătățirea statusului imun la femeile gravide sunt măsuri profilactice vitale. Dacă o mamă e tratată cu ARV, aceste medicamente trebuie luate în continuare, dacă e posibil, pe parcursul nașterii, la intervalele orare programate, pentru ca acestea să-și atingă efectul maxim și pentru a minimaliza riscul apariției rezistenței medicamentoase (Birkhead 2006) (6).

Tabelul nr.17:

Factori de risc cunoscuți ai transmiterii verticale a infecției HIV

Pentru prevenția generală a transmiterii infecției HIV via mamă-copil, femeile însărcinate trebuie atenționate să nu folosească droguri intravenoase sau să aibă raporturi sexuale neprotejate cu parteneri diferiți, din cauza risului ridicat de transmitere a virusului imunodeficienței umane multidrog-rezistent în aceste cazuri.

În plus față de terapia antiretrovirală indicată/opțională a mamei, următoarele reguli în legătură cu chimioprofilaxia trebuie avute în vizor:

Profilaxia antiretrovirală înainte și în cursul nașterii;

Operația de elecție, cezariana, înainte ca travaliul să se declanșeze, deoarece sarcina pe cale vaginală, la ÎV >1.000 copii ARN viral/ml, crește riscul transmiterii infecției;

Chimioprofilaxia postnatală a copiilor (profilaxia postexpunere);

Prohibiția alăptării.

Profilaxia antiretrovirală

Profilaxia combinată

Dacă încărcătura virală este > 10.000 copii/ml, profilaxia combinată trebuie introdusă temporar din SG 32 + 0 până imediat după naștere (Tabelul nr.18). În cazul gravidelor cu risc înalt (de exemplu: sarcină multiplă, multigraviditate = multiparitate), profilaxia se începe din SG 29 + 0.

O monoprofilaxie sau combinația AZT + 3TC pune probleme, deoarece se poate dezvolta rezistența medicamentoasă (Mandelbrot 2001) (33). Prin urmare, profilaxia HAART e din ce în ce tot mai mult utilizată cu un medicament de sprijin de tipul IP. Combinațiile încluzând NVP trebuie administrate doar după o atentă apreciere a raportului risc-beneficiu.

Tabelul nr.18:

Profilaxia combinată + tratamentul combinat conținând AZT în cazurile cu încărcătură virală >10.000 copii de ARN viral/ml și cu risc standard

Profilaxia la gravidele pretratate cu schema ART

La femeile gravide pretratate cu schema ART, AZT trebuie integrat în terapia combinată începând cu săptămânile de gestație 32+0. Când se utilizează combinații cu d4T, acest agent antiretroviral trebuie substituit cu un alt component activ datorită antagonismului cu AZT. În caz de anemie sau rezistență la AZT, se folosesc alți INRT, de exemplu: 3TC, ddI, abacavir sau tenofovir.

Metode de acțiune în cazurile cu riscuri gestaționale suplimentare

Riscurile gestaționale menționate în Tabelul nr.19 necesită o profilaxie sporită. În context profilactic, riscul transmiterii este redus; totuși, prevenția se aplică chiar și în caz de terapie HIV suficientă. La copiii prematuri, de exemplu, transmiterea perinatală a infecției HIV se produce doar dacă mamele lor nu primesc profilaxie sau dacă folosesc doar monoprofilaxia cu AZT (Aagaard-Tillery 2006) (1).

Profilaxia intra-partum în cazurile fără probleme ante-partum

Dacă diagnosticul infecției HIV e stabilit în momentul nașterii, mama și nou-născutul primesc profilaxie duală sau triplă: AZT + 3TC și/sau nevirapină, în cazurle cu risc înalt (încărcătură virală ridicată și/sau complicații medicale pe parcursul nașterii).

Profilaxia simplă

Femeilor gravide din săptămâna a 32-a de gestație care nu necesită tratament grație statusului lor imun și care au o încărcătură virală scăzută (considerată < 10.000, după CDC < 1.000 copii/ml) și o evoluție normală a sarcinii li se face monoterapie cu AZT și operație cezariană. Acest tip de tratament medico-chirurgical este, însă, aplicat în 10% din cazuri, nu doar pentru că au fost identificate tot mai multe virusuri rezistente la AZT, ci și din cauză că riscul de formare a rezistenței sub monoterapie (deși scăzut) nu poate fi trecut cu vederea. Utilizarea doar a AZT pe parcursul sarcinii trebuie specificată în acest caz, deoarece este de actualitate folosirea lui ținând cont de aspectele teratogenice ale altor medicamente antiretrovirale.

Tratamentul antiretroviral profilactic în cursul nașterii

Operația cezariană în cazul sarcinilor necomplicate

Operația cezariană este realizată repede de către obstetricieni experimentați înainte ca travaliul să se declanșeze, din săptămânile gestaționale 37+0 până în 37+6, folosind tehnica Misgav Ladach, care reduce sângerarea (16) . Prepararea bontului ombilical și nașterea copilului înăuntrul sacului amniotic intact sunt considerate ideale (Schäfer 2001) (47). Nașterea pe cale vaginală la femeile sub HAART de mult timp, cu încărcătură virală nedetectabilă, e posibilă (CDC 2006 a).

Figura nr.14:

Pașii operației cezariene

9.2. Situații particulare

9.2.1. Sarcina de risc înalt

În caz de sarcină multiplă, operația cezariană trebuie să fie realizată utilizând aceeași tehnică ca și pentru sarcina unică. În acest context, ingeniozitatea și experiența obstetricianului sunt importante.

În cazul prematurității, operația cezariană este importantă, de asemenea, pentru a evita hipoxia nou-născutului.

În cazul rupturii premature de membrane cu o durată mai mică de 4 ore, cezariana este indicată din motive profilactice, având asigurarea că starea clinică la acel moment al nașterii încă permite. Dacă ruptura membranelor a depășit 4 ore, avantajul operației cezariene comparativ cu nașterea pe cale vaginală nu mai este cel scontat. Totuși, nașterea pe cale vaginală trebuie să se producă cât de repede se poate, de vreme ce riscul transmiterii HIV la nou-născut crește cu 2% pe oră.

Extinderea schemei preventive (Tabelele nr.19 și 21) e importantă. Riscul transmiterii virusului imunodeficienței umane este mai scăzut în cazul încărcăturii virale nedetectabile.

9.2.2. Statusul necunoscut al infecției HIV în sarcinile al căror risc este știut

Dacă, în momentul nașterii, statusul HIV este necunoscut (nu se știe dacă gravida este seropozitivă sau nu) și este știută existența unui anume risc, pacientei i se face un test HIV rapid. Deși specificitatea este mare, este totuși considerat neadecvat. Astfel, utilizarea combinată a 2 teste rapide de la 2 laboratoare clinice diferite/producători medicali diferiți este ideală. Dacă unul din cele 2 teste este negativ, este probabilă lipsa infecției HIV.

Tabelul nr.19:

Profilaxia transmiterii verticale a infecției HIV în cazul complicațiilor din cursul gestației și al nașterii

Tabelul nr.20:

Măsuri profilactice în cazul apariției complicațiilor pe parcursul sarcinii și al nașterii în cazurile cu risc înalt

9.3. Tratamentul nou-născuților proveniți din mame seropozitive

9.3.1. Profilaxia postnatală standard

Profilaxia transmiterii postnatale trebuie să înceapă, dacă este posibil, la 6 ore post-partum, cu AZT administrat per os sau, în caz de simptome gastrointestinale, intravenos. În Germania, durata profilaxiei standard orale a fost redusă de la 6 la 2 (sau 4) săptămâni (Vocks-Hauck 2001) (58).

9.3.2. Profilaxia în cazurile cu risc crescut (sarcină multiplă, prematuritate)

În caz de naștere multiplă fără riscuri suplimentare, este recomandată profilaxia cu AZT timp de 4 săptămâni. În plus, prematurii primesc nevirapină; aceasta este dată fie o dată mamei înainte de naștere și o dată prematurului, fie de 2 ori postnatal. Dacă administrarea de nevirapină la mamă se face la mai puțin de o oră înainte de naștere, atunci nou-născutul primește prima doză de nevirapină în primele 48 ore (Stringer 2003) (50). Dacă nevirapina a fost parte componentă a terapiei combinate a mamei, doza acesteia la nou-născuți este dublată la 4 mg/kg datorită posibilului efect inductor enzimatic. Pe deasupra, nou-născuții capătă o profilaxie extinsă cu AZT, potrivit schemei terapeutice adecvate prermaturilor, cu durata de 4-6 săptămâni.

9.3.3. Profilaxia în cazurile cu risc mare de transmitere verticală a infecției HIV

La nou-născuți cu riscuri adiționale de transmitere a infecției HIV, este recomandată o profilaxie combinată (AZT + 3TC), la fel ca și 2 doze de nevirapină. Pe de altă parte, datele disponibile despre farmacocinetica (absorbție, distribuție, metabolizare, eliminare) componentelor schemei HAART sunt foarte limitate.

Un risc puternic crescut există, de exemplu:

după ruptura prematură de membrane;

în cazul corioamniotitei;

în condițiile încărcăturii virale ridicate înainte de naștere;

dacă nu s-a făcut profilaxia transmiterii HIV;

în contextul leziunii nou-născutului din cadrul inciziei practicate în operația cezariană;

în cazul în care lichidul amniotic extras din tractul gastrointestinal sau din cel respirator al nou-născutului este hemoragic.

9.3.4. Metode de acțiune în cazul absenței profilaxiei pre- și intranatale

Profilaxia combinată (AZT + 3TC) trebuie să înceapă la 6-12 ore post-partum. Mai mult în afară de aceasta, profilaxia perinatală cu nevirapină de 2 ori este recomandată. Dacă infecția HIV este descoperită doar după naștere, profilaxia combinată începută în primele 48 ore pare să fie de departe mult mai eficace decât o profilaxie inițiată doar după 3 zile (rate de transmisie de 9,2% față de 18,4%, Wade 1998) (59, 60). Totuși, chiar și apoi, un anumit efect pozitiv al profilaxiei cu AZT în contrast cu lipsa PMTCT poate fi încă obținut (18,4% față de 26,6%) (Tabelul nr.20). Pentru acest motiv, chiar și debutul tardiv al profilaxiei postnatale (>3 zile) are încă importanță.

9.3.5. Alte studii referitoare la prevenția transmiterii HIV la nou-născuții cu mame seropozitive

O trecere în revistă a studiilor cu privire la farmacocinetica substanțelor medicamentoase ARV la gravidă și nou-născut este prezentată în Tabelul nr.21 (Ronkavilit 2001 & 2002, Mirochnik 2005).

În scopul ameliorării continue a TARV pe parcursul sarcinii și a chimioterapiei infecției HIV din perioada perinatală, este necesară o minuțioasă documentație bazată pe date clinice. In SUA, Antiretroviral Pregnancy Registry (Registrul de monitorizare a TATV în sarcină ) este un registru detaliat ce permite evaluarea potențialului teratogenic al ARV pe baza prezentărilor de caz ale nou-născuților HIV-expuși. (http://www.apregistry.com/contact.htm)

Tabelul nr.21:

Studii ale profilaxiei antiretrovirale la nou-născuți

9.3.6. Studii ce evaluează reducerea riscului transmiterii verticale a HIV concomitent cu alăptarea (73)

Femeile HIV-pozitive ce-și hrănesc la sân copiii pot scădea riscul transmiterii verticale a virusului imunodeficienței umane dacă iau nevirapină până la 6 luni de la naștere, potrivit a 5 studii finanțate de CDC și NIH desfășurate în Africa și India și ale căror rezultate au fost prezentate la the 15th CROI, Boston, 3-6 februarie 2008.

Într-unul din studii, femeile seropozitive din Kenya au luat o combinație de antiretrovirale începând cu a 34-a săptămână gestațională până la 6 luni de la alăptare. Copiii lor au primit doza unică standard de NVP după naștere, pentru a preveni transmiterea verticală. În studiul kenyan, din 497 copiii, 12 (2,4%) au fost seropozitivi la o săptămână post-partum, iar 15 (3%) au contractat HIV prin alăptare între 8 zile și 1 an de la naștere.

Într-un studiu similar realizat în Malawi (stat sud-african), mai mult de 3.000 de copii au primit unul din 3 tipuri de tratamente în cursul primelor 14 săptămâni post-partum. Studiul a arătat că, după 9 luni, incidența HIV a fost mai scăzută (3,1%) la copiii care au primit nevirapină timp de 14 săptămâni, comparativ cu 10% în grupul de control, ai cărui membri au primit doza unică standard de nevirapină la naștere, urmată de o săptămână de tratament cu un alt antiretroviral.

În alte studii, conduse de Brooks Jackson și colegii săi de la Universitatea Johns Hopkins din SUA și desfășurate în Etiopia, Uganda și India între anii 2001 și 2007, 2.000 copii au primit fie nevirapină, fie un placebo, timp de 6 săptămâni. După 6 luni, riscul de a fi avut HIV sau de a fi murit a fost de 1:3, mai mic printre copiii ce au primit nevirapină decât printre cei ce au primit placeboul.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Partea A

Metodă și material

Am urmărit riscul de transmitere verticală a infecției cu HIV la pacientele aflate în evidența Centrului Regional de Supraveghere și Monitorizare a HIV/SIDA Mureș (C.R.Mureș). Dintr-un lot de 190 pacienți monitorizați de C.R.Mureș, am studiat, din cadrul contingentului fertil (vârste cuprinse în intervalul 15-49 ani), 7 gravide, pe care le-am urmărit perinatal, în perioada noiembrie 2005 – iunie 2008.

A.1. Fișa de urmărire a gravidei seropozitive

(metoda)

A.1.1.Monitorizarea generală a gravidei

1.Luarea în evidență a gravidei

Conținutul primei consultații prenatale este dependent de momentul în care este luată gravida în evidență și de vârsta gestației.

Este bine ca gravida să se prezinte la medicul de familie în primul trimestru de sarcină, deoarece existența unei patologii coexistente sarcinii, care ar putea pune viața femeii gravide în pericol, ar permite întreruperea terapeutică a acesteia într-un moment în care pot fi evitate unele complicații majore.

În cadrul primei consultații, indiferent de vârsta gestației, trebuie completată o fișă-tip.

2.Simptome și semne ce ne conduc la suspiciunea diagnosticului de sarcină

Amenoreea (de cele mai multe ori este primul simptom de sarcină, mai ales când apare la o femeie tânară, normal menstruată și la care nu se decelează nicio altă cauză de amenoree);

Manifestări neurovegetative: greață, vărsături (mai ales matinale), meteorism;

Mărirea în volum a sânilor, care sunt tensionați și dureroși;

Senzație de oboseală sau somnolență.

Diagnosticul de sarcină este confirmat de examenul ecografic sau de testele biochimice și radioimunologice, care se bazează pe detectarea în urină sau în sânge a hCG și a -hCG (mai sensibil), care este o proteină produsă de placentă sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, ușor de folosit și detectează sarcina la aproximativ 2 săptămâni de întârziere a menstrei (menstruației); în cazul testelor imunologice, acestea devin pozitive cu 3-4 zile înainte de data probabilă a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar și mai scumpe.

3.Anamneza completă

Date personale: nume, prenume, data nașterii, ocupație;

Data ultimei menstruații;

Date privind soțul: nume, prenume, vârstă, ocupație;

Date sociale: condiții de viață, loc de muncă, număr de ore zilnice la locul de muncă, noxe la locul de muncă, grad de instruire, nivelul economic al familiei, consum de tutun, alcool sau droguri;

Antecedente eredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul întâi;

Antecedente personale patologice:

medicale: existența în antecedente sau coexistența cu sarcina a unor boli: pulmonare, cardiace, renale, virale (rubeola), cu transmitere sexuală (inclusiv hepatita virală B);

chirurgicale: abdominale sau la nivelul organelor genitale (care pot sugera existența unor aderențe la nivelul uterului), dacă a primit transfuzii;

Antecedente obstetricale:

date privind: starea maritală, vârsta la care s-a căsătorit, durata mariajului, timpul de spațiere dintre sarcini;

numărul de: gestații, nașteri, avorturi (daca au fost la cerere, provocate terapeutic sau sarcini oprite în evoluție; vârsta gestației în momentul avortului, dacă au fost complicații), felul nașterilor, starea feților la nașterile anterioare, greutatea, sexul acestora, dacă au existat complicații la naștere.

Aceste date permit a se descoperi stări patologice care influențează sarcina sau dacă sarcina le influențează pe ele (de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente).

4.Examen clinic

a) Examen obiectiv general

Acest examen va fi coroborat cu datele obținute din anamneză și completat cu alte examene de specialitate când este cazul și cu examene paraclinice ale celor mai importante aparate și sisteme: respirator, cardiovascular, digestiv, renal, sangvin.

Se notează în fișa de observație parametrii utili în supravegherea ulterioară a sarcinii:

înălțimea și greutatea

tensiunea arterială și pulsul

examenul membrelor inferioare (prezența edemelor sau a varicelor)

starea dentiției

prezența unor focare de infecție (sinusale, amigdaliene)

intoleranța la anumite medicamente

starea psihică și afectivă

examenul clinic al aparatelor și al sistemelor: cardiovascular, respirator, renal, digestiv, al organelor de simț, osteoarticular – conformația scheletului (semne de rahitism) și a bazinului osos

mersul

b) Examen obiectiv ginecologic

Sarcina determină modificări generale (tegumente etc.) și modificări locale ale organelor genitale externe și interne.

Se vor determina (prin inspecție, palpare, examen cu valve vaginale, tușeu vaginal sau rectal): modificările tegumentare specifice sarcinii (masca de graviditate), aspectul sânilor, volumul și forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului osos și a bazinului moale (planșeului pelvian), aspectul secrețiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe.

5.Examene paraclinice

Se determină grupul sangvin și Rh-ul gravidei; dacă gravida are Rh-ul negativ, se va determina și Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilități mai ales în sistemul Rh;

Hemoleucograma (mai ales pentru cantitatea de hemoglobină și hematocrit);

Glicemia;

Examenul sumar de urină (pentru albumină și glucoză);

VDRL sau orice reacție disponibilă de serologie a sifilisului, serologie pentru rubeolă;

Testul HIV;

Examenul citologic și bacteriologic al secreției vaginale (mai ales pentru: Trichomonas vaginalis, gonococ, Chlamydia trachomatis, micete);

În cazuri speciale se completează setul de analize cu dozări de anticorpi antiRh sau antigrup A sau B;

Dacă gravida are peste 35 de ani, se trimite la obstetrician pentru amniocenteză la 16-18 săptămâni, cu scopul de a exclude sindromul Down.

Ecografia obstetricală :

este utilizată pentru punerea diagnosticului de certitudine, cel mai precoce, adică la sfârșitul săptămânii a patra și începutul săptămânii a cincea, calculate de la prima zi a ultimei menstruații;

precizează: vârsta sarcinii, existența avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite în evoluție;

într-o sarcină cu evoluție normală sunt recomandate minimum trei examinări ecografice, deci una pe trimestru (în săptămânile: 14-16, 28-30, 35-37);

uterul gravid prezintă în a cincea săptămână de amenoree sacul ovular (uterul se explorează bine cu vezica urinară plină);

în jurul săptămânii a șaptea pot fi decelate MCF;

în săptămânile 12-14 se vizualizează craniul fetal.

Ca urmare a acestor examinări, dacă sarcina se consideră că evoluează în limitele unor parametri fiziologici, ea va fi urmărită până la vârsta de șapte luni cu o vizită lunară la medicul de familie; ulterior, între săptămânile 32 și 36, vizitele vor fi din 2 în 2 săptămâni, apoi săptămânal.

Sarcinile considerate de la început cu risc materno-fetal, sau cele care se dovedesc a fi ulterior, sunt trimise la medicul specialist obstetrician. În raport cu patologia asociată, se va solicita consult interdisciplinar, extinzând investigațiile ori de câte ori va fi necesar.

Cu ocazia primei consultații se face și educație sanitară gravidei: se vor da explicații privitoare la starea de gestație, la importanța respectării unor reguli de igienă generală și locală. Gravida este solicitată să coopereze în menținerea propriei stări de sănătate, pentru a crea condiții optime de dezvoltare a produsului de concepție. Se va instrui gravida: să nu utilizeze niciun fel de medicament fără prescripție medicală, să nu aibă contact cu persoane bolnave, să nu facă radiografii decât în cazuri excepționale și numai după 14 SG.

Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei fier și pentru prevenirea defectelor de tub neural (sistemul nervos central primitiv) se va administra în primele trei luni de gestație acid folic.

Medicul de familie trebuie să cunoască condițiile de viață și de muncă ale gravidei și să contribuie la îndepărtarea factorilor de risc, subliniind necesitatea și utilitatea controalelor medicale și se va insista asupra prevenirii avortului, a complicațiilor pe care acesta le poate genera și asupra importanței menținerii primei sarcini.

6. Ritmul consultațiilor prenatale

În mod obișnuit, pentru sarcinile care evoluează în limitele unor parametri considerați fiziologici, vizitele pe care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin până în luna a șaptea, sunt suficiente.

Următoarele date trebuie trecute în fișa gravidei:

Data ultimei menstruații și data perceperii primelor mișcări fetale (primiparele le percep la aproximativ 18-19 săptămâni, iar multiparele – mai precoce);

Se stabilește data probabilă a nașterii;

Se decelează BCF cu ajutorul stetoscopului obstetrical, a cardiografului fetal sau a ecografului;

Se notează dacă apar modificări în starea generală a gravidei și cum s-a adaptat la noua stare biologică;

Se verifică greutatea gravidei, se semnalează creșterea ponderală excesivă sau apariția edemelor;

Valoarea tensiunii arteriale;

Palparea abdomenului gravid va pune în evidență balotarea fătului (senzația de corp solid ce plutește într-un lichid); uterul se palpează deasupra simfizei pubiene și, la sfârșitul lunii a șasea, fundul uterin se găsește cam la două degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale și uneori prezența vergeturilor (datorită slăbirii țesutului elastic și distensiei pielii, în a doua jumătate a sarcinii);

Examenul ginecologic:

colul uterin, vaginul și vulva își schimbă culoarea, devenind violacee;

colul are consistență moale și catifelată;

corpul uterin crește progresiv (trebuie examinat după golirea vezicii urinare), astfel încât la trei luni ajunge la jumătatea distanței dintre pubis și ombilic;

sânii se dezvoltă mult și suferă și ei modificări: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitarea areolelor secundare, prezența tuberculilor Montgomery (glande sebacee areolare, ce lubrifiază mamela în timpul alăptării) și a rețelei venoase superficiale Haller, prezența de colostru la exprimarea mamelonului.

Se consiliază gravida cu privire la: evitarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidațiilor, a noxelor profesionale, munca de noapte, încercând să-i impunem un ritm de viață optim, respectarea regulilor de igienă și de alimentație echilibrată, în vederea prevenirii disgravidiilor tardive, a nașterilor premature și a complicațiilor postnatale.

Cazurile de risc obstetrical crescut vor fi înregistrate separat, se va ține legătura cu medicul obstetrician și vor fi consultate la intervale mai mici de o lună sau ori de câte ori este nevoie; în caz de necesitate vor fi internate. Cu ocazia fiecărui control se va programa și consultul urmator.

Perioada ultimelor trei luni de sarcină:

În această perioadă, consultațiile sunt efectuate la interval de două săptămâni. Scopul profilactic al acestor consultații se extinde de la stricta urmărire medicală la pregătirea gravidei în vederea nașterii. Tot acum se urmărește conturarea definitivă a diagnosticului obstetrical de poziție și prezentație și a prognosticului privitor la desfășurarea nașterii.

Se acordă o atenție deosebită: tensiunii arteriale, prezenței edemelor, creșterii ponderale excesive, ca și rezultatelor investigațiilor paraclinice obligatoriu de repetat în aceasta perioadă: examenul sumar de urină, valoarea hemoglobinei, a hematocritului.

Ori de câte ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste (șterse) de disgravidie tardivă, gravida trebuie tratată în vederea prevenirii complicațiilor grave pe care le poate genera aceasta patologie proprie sarcinii dacă pierde sânge sau are contracții.

Examenul obstetrical și ecografia obstetricală precizează:

vârsta sarcinii;

diagnosticul de poziție și prezentație;

diagnosticul de făt mic, viabil;

inserțiile joase de placentă;

prezența sarcinilor gemelare;

modificările cantitative ale lichidului amniotic;

disproporțiile feto-pelviene.

Tot în această perioadă se pregătește psihic gravida, pentru a-i înlătura frica de naștere, dându-i în același timp informații cu privire la simptomele ce apar în apropierea datei probabile a nașterii: contracții uterine la interval de 10 minute sau mai puțin, crampe (spasme dureroase) abdominale, presiune pelviană cu senzația de coborâre a fătului, creșterea/ schimbarea aspectului secrețiilor vaginale sau eliminarea bruscă a unui fluid apos din vagin (lichid amniotic).

Se sfătuiește gravida: să aibă o alimentație echilibrată, hiposodată, evitând pe cât posibil dulciurile, să evite constipația, oboseala, să doarmă cel puțin 8 ore noaptea, să facă plimbări în aer liber, gimnastică corespunzătoare cu învățarea modului de respirație pentru a participa eficient în cursul travaliului.

Începând cu luna a șaptea de sarcină, gravida are dreptul la concediu prenatal (se indică să îl ia). Dacă nu este utilizat în această perioadă, el se poate acorda postnatal în totalitate; în această situație se acordă 126 de zile, reprezentând suma zilelor de concediu pre- si postnatal.

7. Lăuzia (puerperalitatea)

Se definește ca perioada de timp în care dispar fenomenele generale și locale induse de simbioza materno-fetală și se întinde la femeile care nu alăptează de la sfârșitul perioadei a IV-a a nașterii până la apariția primei menstruații; practic se consideră 6-8 săptămâni post-partum, pentru că nu există criterii precise care să marcheze sfârșitul lăuziei și pentru că femeile care alăptează pot fi amenoreice mai multe luni. Astfel, lăuzia fiziologică este oarecum particulară pentru fiecare caz în parte.

În această perioadă :

Uterul involuează de la o greutate de 1.000 g la 100 g (după 10 zile, uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa redevină organ pelvian);

În contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare producția lactată indusă de influențe neurohormonale în perioada de gestație. Laptele matern înlocuiește colostrul la 3 zile de la naștere. Sânii devin tumefiați, eritematoși și sensibili la palpare datorită furiei laptelui și angorjării fiziologice (umflării prin umplerea cu lapte) la 3-4 zile post-partum. Dacă apare mastita, este necesară intervenția chirurgicală și antibioterapie;

Pot apărea infecții puerperale și complicații tromboembolice;

După eliminarea placentei, în uter rămân porțiuni de deciduă (caducă), caracterizate prin infiltrat hematic și infiltrat leucocitar, care se vor elimina ca lohii prin vagin, în primele 3 zile având culoarea și virează spre alb în următoarele 10 zile până la 6 săptămâni roșie (lohiile au aspect hematic, sero-hematic sau seros). După această etapă, începe, sub influențe hormonale, predominant estrogenice, proliferarea endometrială, care durează 25-42 de zile. La femeile care nu alăptează, la sfârșitul celor 6 săptămâni de lăuzie, apare prima menstruație.

Colul uterin devine ferm după 3 zile, orificiul intern al colului se închide după 3 zile, iar cel extern – dupa 3 săptămâni.

Vaginul supradestins de prezentație revine treptat la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel;

Peretele abdominal poate rămâne cu dehiscența mușchilor drepți abdominali;

Pigmentația de la nivelul feței și de la nivelul mușchilor drepți abdominali dispare treptat;

Hemoroizii, dacă au existat, dispar și ei treptat;

Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihică exagerată, cu tendință la stări depresive, care este înlocuită treptat de instinctul matern, care modifică fundamental comportamentul femeii. Starea extremă a acestei situații este psihoza puerperală, care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic și antidepresiv;

Lăuza se examinează zilnic în maternitate, urmărindu-i-se: involuția uterină, aspectul lohiilor, evoluția cicatricei perineale, modificările sânilor, temperatura, tensiunea arterială, curba pulsului, diureza și tranzitul intestinal. Lohiile roșii persistente, involuția uterină insuficientă pot sugera retenție placentară și necesită tratament de specialitate;

Febra, care poate apărea după 14 zile, însoțită de durere în etajul abdominal inferior sau lohii cu miros fetid necesită culturi și antibioterapie pentru endometrită (dureri moderate în etajul abdominal inferior, mai ales în cursul alăptării, sunt normale datorită contractării uterului);

Tromboflebita superficială afectează puține femei post-partum și se manifestă prin cordon venos, varicos, dureros spontan și la palpare, necesitând: antiinflamatoare, ridicarea membrului afectat și, câteodată, antibiotice și anticoagulare;

Dacă femeia a reluat raporturile sexuale dupa 6 săptămâni, se instituie contracepția.

A.1.2. Monitorizarea gravidei seropozitive

Tabelul nr.22:

Principalele teste de laborator recomandate gravidei seropozitive

A.2. Prezentarea cazurilor clinice urmărite

(materialul)

În cele ce urmează sunt prezentate de o manieră detaliată cazurile gravidelor urmărite perinatal, luând fiecare caz clinic în parte, mai întâi gravida cu infecție HIV, iar ulterior și nou-născutul provenit din mama seropozitivă.

Caz 1

SZ.R.

Data nașterii: 2.VII.1989

Mediul de proveniență: rural

Durata gestației: V.2007 – 14.I.2008

Diagnostic:

Primigestă, primipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), SIDA C3

Pneumonii repetate, angine acute recurente

Encefalopatie HIV staționară

Hepatopatie cronică cu AgHBs +

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

TARV

M.E.

Data nașterii: 14.I.2008

Părinți: tata – 23 ani, mama –18 ani

Felul nașterii:

Naștere la termen, spontană (la domiciliu, neasistată)

În prezentație pelviană

G = 2.800 g, L = 48 cm, PC = 33 cm, PT = 32 cm

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

Vaccinări

14.I.2008: vaccinare antihepatită B (Euvax B)

Nu a primit vaccinul BCG.

Tratamente

22.II.2008: ser antitetanic, 1 fiolă, i.m.; fitomenadionă 0,3 ml, i.m.

Biseptol (Epitrim: suspensie internă): 150 mg/m2/zi, în 2 prize, 3 zile pe săptămână, până la 6 luni (profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii)

Alimentație artificială

TARV

………………………………………………………………………………………………………………………..

Caz 2

M.C.

Data nașterii: 24.III.1989

Mediul de proveniență: rural

Durata gestației: III.2007 – 9.XII.2007

Diagnostic:

Primigestă, primipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), SIDA C3

TBC-uri pulmonar și extrapulmonar – ganglionar în 2005

Status imunitar

TORCH

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

TARV

SZ.P.-C.

Data nașterii: 9.XII.2007

Felul nașterii:

Naștere prin operație cezariană, la 36 SG

G = 1.980 g

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

Alimentație artificială

TARV

……………………………………………………………………………………………………………………….

Caz 3

N.I.

Data nașterii: 17.VIII.1989

Mediul de proveniență: rural

Durata gestației: V.2006 – 2.I.2007

Diagnostic:

Primigestă, primipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), B2

Pneumonii recurente, candidoză orofaringiană

Status imunitar

TORCH

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

Internare

19.X.2006 – 25.X.2006

Istoricul bolii: debut în urmă cu 1 săptămână anterior internării, cu: tuse uscată, febră netermometrizată, rinoree, disfagie.

Examen clinic: afebrilitate, stare generală mediu influențată, facies suferind, încercănat, pomeți congestionați, buze carminate, limbă saburală, faringe și amigdale discret hiperemice, microvezicule la nivelul mâinilor, cu aspect de molluscum contagiosum, poliadenopatie laterocervicală, dispnee, tahipnee, tiraj intercostal și suprasternal, murmur vezicular diminuat bazal bilateral și înăsprit interscapular, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV = 88 bătăi/min., suflu sistolic mitral de gradul II/VI, abdomen elastic, deasupra planului xifo-pubian, destins de uterul gravid, la O (ombilic), fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră normală, micologic negativ.

Tratament:

Ceftriaxonă (Cefort; cefalosporină de generația a III-a), 2 g/zi, 7 zile

Vitamina B1, 1 fiolă/zi, i.v.; vitamina B6, 1 fiolă/zi, i.v.; Multivit, 1 tabletă/zi

Benzidamină (Tantum verde), comprimate (tablete) – antiinflamator, antiseptic, analgezic local, cu bună penetrare în țesuturile orofaringiene

Fusafungin (Bioparox), spray – antibiotic pentru zona orofaringiană

Evoluție: favorabilă posttratament.

TARV

V.I.

Data nașterii: 2.I.2007

Felul nașterii:

Naștere prin operație cezariană, <37 SG

În prezentație pelviană decompletă – modul feselor

G = 1.700 g

Scor APGAR = 8/1’, 9/5’, reanimare prin DCRS, stimulare tactilă, O2 în flux liber, adaptare cardio-respiratorie cu geamăt expirator, evoluție favorabilă

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

Internare la neonatologie prematuri

10.I.2007 – 1.II.2007

Diagnostic:

Nou-născut subponderal (prematur), afectat de boala infecțioasă a mamei

Conjunctivită purulentă

Examen de laborator

Examenul secreției conjunctivale: floră normală.

Tratament: cloramfenicol, soluție 1% (colir)

Evoluție: favorabilă posttratament, curba ponderală lent progresivă.

Alimentație artificială

TARV

Soluție 3TC (Epivir): 2×0,3 ml/zi, p.o., 6 săptămâni

Soluție AZT (Retrovir): 2×0,3 ml/zi, p.o, 2 săptămâni, apoi 3×0,3 ml/zi, p.o., 4 săptămâni

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Caz 4

B.M.

Data nașterii: 24.IX.1984

Mediul de proveniență: urban

Durata gestației: VI.2006 – 6.III.2007

Diagnostic:

Terțigestă, terțipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), B2

Pneumonii recurente, candidoză orofaringiană

Status imunitar

TORCH

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

Internări

9.X.2006 – 11.X.2006

Istoricul bolii: se internează pentru: dureri lombare, articulare, rinoree, tuse.

Examen clinic: afebrilitate, stare generală relativ bună, faringe hiperemic, amigdale hipertrofice, hiperemice, adenopatie laterocervicală, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, abdomen elastic, ficat la 3 cm sub rebordul costal, pol splenic la 2 cm sub rebordul costal, uter gravid, la jumătatea distanței O/S (ombilico-simfizare), MAF prezente, făt viu, membrane intacte, fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră normală, micologic negativ.

1.II.2007 – 5.II.2007

Istoricul bolii: se internează pentru evaluare clinico-biologică și obstetricală.

Examen clinic: afebrilitate, stare generală relativ bună, mască gravidică (cloasmă; pete pigmentare, neregulate, faciale, ce apar în timpul sarcinii), tegumente palide, zonă depigmentată postherpes zoster în regiunea toracică posterioară, glande mamare cu modificări de sarcină, faringe normal colorat, torace simetric, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, abdomen deasupra planului xifo-pubian, destins de uterul gravid, la X (apendicele xifoid), MAF prezente, ficat la 2 cm sub rebordul costal, pol splenic la 1 cm sub rebordul costal, fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră normală, micologic sunt prezente 2 colonii de Candida.

3. 6.III.2007

Sterilizare chirurgicală la cerere (salpingectomie parțială de tip Pomeroy);

Ablactare: bromocriptină 2,5 mg, 2×1/zi – antiprolactinic (agonist dopaminergic).

TARV

B.C.L.

Data nașterii: 6.III.2007

Felul nașterii:

Naștere la termen, prin operație cezariană segmento-transversală, la 39 SG

G = 2.950 g, L = 51 cm

Scor APGAR = 9/1’, 9/5’

Dezlipire și extracție manuală a placentei

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

Alimentație artificială

TARV

Soluție 3TC (Epivir) 2X2 mg/kg

Soluție AZT (Retrovir) 2×2 mg/kg

……………………………………………………………………………………………………………………….

Caz 5

C.G.

Data nașterii: 27.II.1989

Mediul de proveniență: urban

Durata gestației: I.2007 – 21.X.2007

Diagnostic:

Primigestă, primipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), B2

Pneumonie bacteriană episodică, bronhopneumonie recurentă (repetare periodică după perioade de remisiune totală)

Status imunitar

TORCH

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

Internări

30.III.2007

Istoricul bolii: pacienta acuză de o lună vărsături (3-4/zi), având UM normală în XII.2006; a fost la consult ginecologic cu 7 zile în urmă, dar nu s-a putut confirma încă sarcina; motivele internării: persistența vărsăturilor, stare generală influențată, cefalee.

Examen clinic: temperatura = 36,5°C, stare generală mediu influențată, hipotrofie staturo-ponderală, tegumente palide, facies suferind, încercănat, limbă saburală, adenopatie laterocervicală, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV = 86 bătăi/min., abdomen suplu (elastic), sensibil la palparea profundă în hipogastru, ficat la 3 cm sub rebordul costal, cu consistență de organ, fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră normală, micologic negativ.

Tratament: PEV cu vitamine.

Evoluție: favorabilă posttratament.

7.VIII.2007

Istoricul bolii: pacienta însărcinată (SG 26-27), cu disgravidie precoce (la 8-9 SG), se prezintă pentru: vărsături, fatigabilitate, neputând urma TARV.

Examen clinic: afebrilitate, stare generală relativ bună, hipotrofie staturo-ponderală, tegumente palide, turgor diminuat (aprecierea hidratării prin elasticitatea-frăgezimea pielii), facies suferind, încercănat, limbă saburală, adenopatie laterocervicală, torace astenic, dispnee (predominant inspiratoare), tuse spastică, iritativă, murmur vezicular prezent bilateral, raluri bronșice (uscate) diseminate, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV = 86 bătăi/min., TA = 90/60 mmHg, abdomen elastic, sensibil la palpare, ficat la 2 cm sub rebordul costal, cu consistență de organ, fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră normală, micologic negativ.

Tratament:

Ceftriaxonă (Cefort; cefalosporină de generația a III-a) 2 g/zi, i.v., 5 zile

PEV cu vitamine

Hidroxid de Al + hidroxid de Mg (antiacide) + dimeticon (antiflatulent, prin scăderea tensiunii superficiale a bulelor mici de gaz din conținutul intestinal și favorizarea formării unor bule mai mari, care pot fi absorbite sau eliminate) = Epicogel, suspensie internă

Carbocisteină (Rhinathiol) – mucolitic

Evoluție: evoluția gastritei și a bronșitei favorabile posttratament.

12 – 18.IX.2007

Istoricul bolii: pacienta însărcinată (SG 31-32), cu disgravidie precoce și tardivă (la 26-27 SG), se internează pentru: febră, cefalee, rinoree seroasă, apariția unei erupții pruriginoase la nivelul gambelor, vărsături, fatigabilitate, dureri lombare.

Examen clinic: afebrilitate, stare generală mediu influențată, hipotrofie staturo-ponderală, tegumente palide, turgor diminuat, cruste hematice diseminate la nivelul gambelor, cu leziuni de grataj, facies suferind, încercănat, limbă saburală, adenopatie laterocervicală, puncte sinusale sensibile la digitopresiune, torace astenic, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV = 86 bătăi/min., TA = 80/60 mmHg, abdomen elastic, sensibil la palpare, destins de uterul gravid, la jumătatea distanței O/X (ombilico-xifoidiene), MAF prezente, fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră normală, micologic negativ.

Tratament:

Cefort 2 g/zi, 8 zile

Loratadină (Claritine) 1 tabletă/zi – antihistaminic

PEV cu vitamine

Carbonat de Ca + carbonat de Mg + trisilicat de Mg (Dicarbocalm) – antiacid

Prednisolon + neomicină + ulei de pește (Neopreol), local

Clotrimazol, local – antimicotic și antibacterian

Evoluție: favorabilă posttratament.

3. 21.X.2007

Ablactare

4. 29.X.2007

Tratament: ACO

TARV

C.D.

Data nașterii: 21.X.2007

Felul nașterii:

Naștere la termen, prin operație cezariană segmento-transversală, la 37 SG

În prezentație craniană, LA opalin (opalescent, lăptos)

G = 2.500 g, L = 47 cm, PC = 32 cm

Scor APGAR = 9/1’, 10/5’

Dezlipire și extracție manuală a placentei

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

Vaccinări

25.X.2007: vaccinare antihepatită B (Euvax B: vaccin antihepatitic B de tip recombinant, înalt purificat, cu particule noninfecțioase din AgHBs)

29.X.2007: vaccinare BCG

Tratamente

21.X.2007: fitomenadionă (vitamina K1) 1 mg/kg/zi

Alimentație artificială

TARV

Soluție 3TC (Epivir) 2X2 mg/kg

Soluție AZT (Retrovir) 2×2 mg/kg

……………………………………………………………………………………………………………………….

Caz 6

B.P.

Data nașterii: 10.VI.1989

Mediul de proveniență: rural

Durata gestației: XI.2005 – 23.VIII.2006

Diagnostic:

Secundigestă, secundipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), infecție confirmată în 1995, B2

Status imunitar

TORCH

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

TARV

G.AL.E.

Data nașterii: 23.VIII.2006

Felul nașterii: naștere prin operație cezariană, la 39 SG

Status imunitar

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

Internare

17.XI.2006 – 20.XI.2006

Istoricul bolii: sugar mic, recent externat de la Secția Pediatrie a Spitalului Municipal Sighișoara (unde a fost internat în perioada 7-13.XI.2006), se internează cu mama (HIV-seropozitivă) pentru: agitație marcată, colici abdominale difuze, scaune diareice apoase, mucoase, apetit capricios.

Examen clinic: afebrilitate, stare generală influențată, tegumente palide (marmorate), turgor diminuat, faringe eritematos, microadenopatie laterocervicală, murmur vezicular ușor înăsprit, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, abdomen elastic, sensibil difuz la palpare, ficat la 1 cm sub rebordul costal, cu consistență de organ, fără sindrom de iritație meningeală.

Tratament:

Cefuroxim (Zinnat; cefalosporină de generația a II-a) 125 mg/5 ml suspensie, 2×3 ml/zi, p.o.

Bicarbonat de Na (antiacid) + ulei de mărar deterpenizat (antispastic) = Gripe baby water

Diosmectită (Smecta) – absorbant intestinal

Evoluție: favorabilă posttratament

Alimentație artificială

TARV

Soluție 3TC (Epivir) 2X2 mg/kg

Soluție AZT (Retrovir) 2×2 mg/kg

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Caz 7

B.I.

Data nașterii: 19.X.1988

Mediul de proveniență: rural

Durata gestației: IX.2007 – 31.V.2008 (naștere făt mort)

Diagnostic:

Primigestă, primipară

HIV-seropozitivă din 1990 (tratamente parenterale multiple), infecție confirmată în 1998, SIDA C3

Encefalopatie HIV

Status imunitar

TORCH

Buletin de analize sangvine

Alte patologii

Internări

1. IX.2007

EXAMINĂRI:

Examinare neurologică: frust sindrom piramidal drept (forța musculară scăzută subiectiv, reflexe osteotendinoase mai vii pe partea dreaptă); tomografia computerizată craniană arată moderat edem cerebral difuz, la nivel occipital bilateral, cu păstrarea girusurilor.

Examinare ginecologică: frotiu Babeș-Papanicolaou stadiul II (inflamator), tricomonază.

2. 27.XI.2007 – 4.XII.2007

Istoricul bolii: pacienta, cunoscută HIV-seropozitivă, cu TARV întrerupt de 14 zile (din proprie inițiativă, din cauza vărsăturilor), cu sarcină în evoluție, acuză: dureri toracice, inapetență, prezintă ușoară metroragie de 5 zile și subfebrilitate de 1 zi; în urma consultului ginecologic, efectuat la Spitalul Municipal Reghin, i se recomandă didrogestron (Duphaston), dar metroragia persistă (motivul prezentării la Clinica de Boli Infecțioase I)

Examen clinic: afebrilitate, stare generală relativ bună, facies vultuos (congestionat și ușor tumefiat), tegumente palide, cicatrice postzosteriană la nivelul peretelui abdominal, adenopatie laterocervicală, murmur vezicular prezent bilateral, echilibrată din punct de vedere cardiac, TA = 90/60 mmHg, abdomen liber, ficat la 2 cm sub rebordul costal, splina la 2 cm sub rebordul costal, fără sindrom de iritație meningeală.

Examen de laborator:

Examen faringian: floră bacteriană normală, colonii de Candida albicans (sensibilă la: nistatină, econazol, caspofungină; rezistentă la: clotrimazol, voriconazol, fluconazol)

ALTE EXAMINĂRI:

Examinări ginecologice:

1) sarcină 9 SG, făt viu, unic, exocervicită sângerândă, risc de avort; recomandări: repaus la pat, drotaverină (No-Spa), Duphaston 2×1 tabletă/zi

2) sarcină 10 SG; continuă tratamentul cu Duphaston 2×1 tabletă/zi

Tratament:

Ampicilină 2×1,5 g/zi, i.v., 8 zile

Bromură de butil-scopolamoniu (Scobutil) 2×1 tabletă/zi – parasimpatolitic semisintetic

Duphaston 2×1 tabletă/zi

Evoluție: favorabilă posttratament.

3. 5.II.2008 – 28.II.2008

Istoricul bolii: pacienta, cunoscută HIV-seropozitivă din 1998, însărcinată (SG 18), prezintă de 4 zile senzația de arsură și apariția unei placarde zosteriene la nivel toracic (motivul internării).

Examen clinic: afebrilitate, stare generală relativ bună, facies palid, tegumente palide, placardă zosteriană cu elemente veziculare, dintre care câteva acoperite de cruste, la nivel laterotoracic stâng, faringe hiperemic, amigdale hiperemice, hipertrofice, microadenopatie laterocervicală, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, abdomen destins de uterul gravid, sensibil la palpare în flancuri (regiunile lombare) și suprapubian, ficat la 4 cm sub rebordul costal, splină nepalpabilă, disurie (micțiune dificilă/dureroasă), fund uterin O/2 (la 2 laturi de deget sub ombilic), fără sindrom de iritație meningeală.

ALTE EXAMINĂRI

Examinări dermatovenerologice:

1) 8.II.2008: lues latent, herpes zoster, poate fi și o reacție fals pozitivă în cadrul celor 2 boli!; recomandări: TPHA < VDRL cantitativ, benzatinpenicilină (Moldamin);

2) 13.II.2008: stare postherpes zoster, lues latent? (la diluția 1/80, se poate considera o reacție fals pozitivă în cadrul celor 2 boli); recomandări: TPHA, VDRL comparativ peste o lună, fără tratament antiluetic.

Examinări ginecologice:

1) sarcină 18-19 SG, făt viu, unic, MCF, MAF prezente, DBP = 46 mm, LF = 34 mm, placenta pe peretele anterior, cantitate mai redusă de LA;

2) sarcină 21-22 SG, făt viu, unic, MCF și MAF prezente, DBP = 52 mm, LF = 44 mm, placenta pe peretele anterior, cantitate normală de LA, cordul fetal are perioade de aritmie.

Tratament:

Ampicilină

Cefuroxim (Axetine, cefalosporină de generația a II-a)

Aciclovir 200 mg, 2×3/zi

Dicarbocalm (CaCO3, MgCO3, trisilicat de Mg)

Algocalmin

Sirop de pătlagină

Glicerină boraxată – badijonări

Concentrat eritrocitar 330 ml

Evoluție: pe parcursul internării, pacienta a dezvoltat o intercurență respiratorie (boală apărută în cursul altei boli, ca o complicație) și herpes genital, cu evoluție favorabilă posttratament.

4. 1.III.2008-28.III.2008

Istoricul bolii: pacienta, cunoscută HIV-seropozitivă din 1998, cu sarcină în evoluție, acuză dureri hipogastrice, disurie, polachiurie (micțiuni dese și reduse cantitativ), nicturie, edeme palpebrale și gambiere (motivele prezentării la Clinica de Boli Infecțioase I).

Examen clinic: afebrilitate, stare generală medie, facies expresiv, buze uscate, tegumente palide, hiperpigmentație laterotoracică stângă postherpes zoster, discrete edeme gambiere, faringe discret hiperemic, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, AV = 98 bătăi/min. (tahicardie = AV > 90 bătăi/min.), TA = 105/60 mmHg, abdomen destins de uterul gravid, sensibil la palpare în flancuri și suprapubian, ficat la 2 cm sub rebordul costal, fără sindrom de iritație meningeală.

ALTE EXAMINĂRI

Examinare dermatovenerologică:

1) sarcină luna a VI-a, lues latent în observație; recomandări: TPHA, VDRL (TPHA, diluție 1/320 +, VDRL -); în funcție de rezultatul reacției VDRL al partenerului, se recomandă eritromicină, 10 zile sau cefalosporină, 10 zile.

Examinări ginecologice:

1) 4.III.2008: sarcină 22 SG, făt viu, unic, herpes genital; recomandări: control periodic, urmărirea TA (pacienta fiind anemică), aciclovir unguent;

2) 25.III.2008: vulvă, vagin normale, conținut vaginal nespecific, fără vizualizarea unei sângerări active, minime urme de sânge, mai vechi, col lung, închis, în axul vaginului; ecografic: sarcină monofetală, DBP = 63,5 mm (24 SG), LF = 47 mm, placenta pe peretele anterior;

3) 26.III.2008: sarcină 24 SG, iminență de avort (sângerare, dureri abdominale), herpes genital, anemie secundară; ecografic: sarcină 25 SG, făt viu, în prezentație pelviană, membrane intacte, nesângerânde; nu necesită tratament obstetrical special, fiind anemică (Hb = 8,3 g%, Ht = 26,6 %) i se recomandă ME 1 UI.

Tratament:

Cefotaxim (cefalosporină de generația a III-a) 2×2 g/zi, 11 zile (pacienta e alergică la penicilină!)

Spiramicină (Rovamycine) 2×2 tablete/zi, 15 zile

Cotrimoxazol (Biseptol) 2×1 tabletă/zi

Nistatină

Vitamina C

Algocalmin

Diazepam

ME 1 UI (150 ml)

Recomandări:

Biseptol 2×1 tabletă/zi, în regim continuu (profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii);

tratamentul toxoplasmozei: Rovamycine 2×2 tablete/zi, 3 săptămâni (începând cu 7.IV.2008), cu 3 săptămâni pauză, consecutiv repetat până la naștere.

Evoluție: favorabilă posttratament.

TARV

Partea B

Rezultate

Lotul general

(190 pacienți)

Tabelul nr.23:

Comorbiditățile lotului general

Dintre cei 190 pacienți:

188 provin din județul Mureș;

2 – din județul Sibiu.

Din cei 95 pacienți cu AgHBs pozitiv:

81 erau sub TARV (41 pacienți și 40 paciente);

14 nu erau sub TARV (7 pacienți și 7 paciente).

Din cei 76 pacienți cu hepatită cronică cu HBV:

65 erau sub TARV (33 pacienți și 32 paciente);

11 nu erau sub TARV (5 pacienți și 6 paciente).

Din cei 4 pacienți cu hepatită cu HCV :

3 pacienți aveau și AgHBs pozitiv (1 pacient și 2 paciente);

3 pacienți aveau și hepatită cronică cu HBV (1 pacient și 2 paciente);

3 erau sub TARV (1 pacient și 2 paciente);

1 (pacient) nu era sub TARV.

Din cei 9 pacienți cu tuberculoză pulmonară:

4 aveau și AgHBs pozitiv (2 pacienți și 2 paciente);

4 aveau și hepatită cronică cu HBV (2 pacienți și 2 paciente);

niciunul nu avea hepatită C;

6 nu erau sub TARV (2 pacienți și 4 paciente);

3 erau sub TARV (1 pacient și 2 paciente).

Tabelul nr.24:

Distribuția pe grupe de vârste a lotului general

Tabelul nr.25:

Distribuția coinfecției HIV-hepatită B (evidențiată prin prezența AgHBs) pe vârste în lotul general

Tabelul nr.26:

Distribuția coinfecției HIV-hepatită B cronică pe vârste în lotul general

Tabelul nr.27:

Distribuția coinfecției HIV-hepatită C pe vârste în lotul general

Tabelul nr.28:

Distribuția TBC pulmonar pe vârste în lotul general

Figura nr.15 :

Proporția sexelor în lotul general

Figura nr.16 :

Proporția sexelor în cazurile cu coinfecție HIV-hepatită B

Figura nr.17 :

Proporția sexelor în cazurile cu coinfecție HIV-hepatită B cronică

Figura nr.18 :

Proporția sexelor în cazurile cu coinfecție HIV-hepatită C

Figura nr.19 :

Proporția sexelor în cazurile cu tuberculoză pulmonară

Figura nr.20 :

Distribuția pacienților din lotul general pe grupe de vârste

Figura nr.21 :

Coinfecția HIV-hepatită B cronică

Figura nr.22 :

Coinfecția HIV-hepatită B și TARV

Figura nr.23 :

Coinfecția HIV-hepatită B cronică și TARV

Figura nr.24 :

Triinfecția HIV-hepatită C-hepatită B cronică

Figura nr.25 :

Coinfecția HIV-hepatită C și TARV

Figura nr.26 :

Coinfecția HIV-hepatită B cronică și TBC pulmonar

Figura nr.27 :

TBC pulmonar și TARV

Figura nr.28:

Distribuția pe grupe de vârste a pacienților cu antigen HBs pozitiv din lotul general

Figura nr.29:

Distribuția pe grupe de vârste a pacienților cu coinfecție HIV-hepatită B cronică din lotul general

Figura nr.30:

Distribuția pe grupe de vârste a pacienților cu coinfecție HIV-hepatită C din lotul general

Figura nr.31:

Distribuția pe grupe de vârste a pacienților cu TBC pulmonar din lotul general

Lotul special

(7 gravide + 6 copii)

Gravidele urmărite (7) reprezintă:

3,7 % din lotul general total;

7,6 % din lotul general feminin și 7,6 % din contingentul fertil din lotul general (15-49 ani);

4,3 % din lotul format din pacienții și pacientele din aceleași grupe de vârste ca și gravidele (15-19 ani și 20-24 ani);

8,5 % din lotul format doar din pacientele din aceleași grupe de vârste ca și gravidele.

Figura nr.32

Figura nr.33

Figura nr.34

Figura nr.35

Figura nr.36

Tabelul nr.29:

Gravidele monitorizate: vârstă, mediu de proveniență, stadiul infecției HIV pe durata sarcinii, numărul de gestații și nașteri

Din cele 7 gestații urmărite (toate au fost sarcini unice, cu fetuși vii), doar unul dintre feți s-a născut mort (deces ante-partum prin circulară strânsă de cordon ombilical în jurul gâtului fetusului), cel al gravidei din cazul 7, cu SIDA C3 și sarcină periclitată de diverse afecțiuni în trimestrul al II-lea al gestației (herpes zoster laterotoracic, herpes genital, infecție urinară cu strptococ beta-hemolitic de grup B, lues latent ținut sub observație – în luna a V-a de sarcină, toxoplasmoză – în luna a VI-a de sarcină), pe lângă faptul că a necesitat sistarea TARV din cauza anemizării progresive.

Tabelul nr.30:

Investigarea serologică a gravidelor

Tabelul nr.31:

TARV gravide

3TC + AZT = Combivir

LPV/r = LPV + RTV = Kaletra

Cifrele ce secondează unele abrevieri medicamentoase reprezintă mg.

Tabelul nr.32:

Patologii ale gravidei asociate sarcinii de prim trimestru

Tabelul nr.33:

Patologii ale gravidei asociate sarcinii din trimestrul al II-lea

Tabelul nr.34:

Patologii ale gravidei asociate sarcinii din trimestrul al III-lea

Tabelul nr.35

Tipul nașterilor și al nou-născuților din punct de vedere al maturității/greutății

Tabelul nr.36:

TARV nou-născuți

Tabelul nr.37:

Patologii ale nou-născuților din mame seropozitive

Partea C

Discuții

PROTOCOLUL DE TESTARE HIV ÎN ROMÂNIA

Figura nr.37

MONITORIZAREA CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ A GRAVIDEI HIV-SEROPOZITIVE ȘI ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI DIN MAMĂ HIV-SEROPOZITIVĂ (”Manualul de îngrijire a gravidei HIV-pozitive”, “Manualul de îngrijire a copilului HIV-pozitiv”, “Ghidul terapeutic în infecția cu HIV/SIDA” – ghidurile și protocoalele românești, publicate de CNLAS, MSP)

Managementul clinic al gravidei. Instituirea PMTCT la gravidă

Tabelul nr.38: Recomandările de inițiere a TARV la adult (CNLAS, România, 2005-2006) – caseta 1

Schema de chimioprofilaxie HIV recomandată mamei – caseta 2

I. ZDV 600 mg/zi, în 2 doze

plus

3TC 300 mg/zi, într-o doză/în 2 doze

plus

IP/r sau NFV 1.250 ml x 2/zi

II. ZDV + 3TC + NVP

NVP e recomandat numai gravidelor cu numărul limfocitelor CD4 <250/mm3 și care pot fi monitorizate riguros din cauza hepatotoxicității.

Dacă mama refuză TARV, se ia în considerare caseta 3!

Schema de chimioprofilaxie HIV în timpul travaliului – caseta 3

Pentru mamă

ZDV 600 mg + 3TC 150 mg, p.o., la debutul travaliului, apoi ZDV 300 mg + 3TC 150 mg, p.o., la 12 ore, până la expulzia fetală.

Pentru copil

a) Nou-născut la termen

ZDV 2 mg/kg, p.o., la 6 ore, 6 săptămâni + 3TC 2 mg/kg, la 12 ore, 6 săptămâni.

Administrarea profilactică a TARV se inițiază în primele 6 ore de la naștere.

b) Prematur

ZDV 1,5-2 mg/kg, la 12 ore; dozele se pot ajusta în funcție de evoluția greutății:

– 2 mg/kg, la 8 ore, după 2 săptămâni de viață, pentru nou-născutul cu vârsta gestațională >30 săptămâni;

– 2 mg/kg, la 8 ore, după 4 săptămâni de viață, pentru nou-născutul cu vârsta gestațională <30 săptămâni;

3TC: nu sunt date suficiente.

Monitorizare

Se recoltează sânge de la nou-născut pentru determinarea HIV-ARN: în primele 2 zile de viață, la 2 săptămâni, la 2 luni și la 4-6 luni, probe ce vor fi trimise imediat după recoltare la Institutul de Boli Infecțioase “Prof.dr.Matei Balș”.

Testele ELISA și Western blot se vor efectua bianual, pentru stabilirea cât mai precoce a statusului HIV al copilului provenit din mamă seropozitivă.

Situații în care se recomandă schimbarea schemei antiretrovirale în timpul sarcinii – caseta 4

Medicamente potențial teratogene;

Aderență scăzută la tratament;

Eșec virusologic;

Eșec imunologic.

Medicamente și asocieri ce nu se prescriu în sarcină:

d4T: antagonism cu ZDV;

d4T + ddI: acidoză lactică, steatoză hepatică ± pancreatită

NVP: dacă numărul limfocitelor CD4 >250/mm3; insuficiență hepatică acută;

EFV: teratogen;

Atenție la IP! (necesită monitorizare din cauza: hiperglicemiei, a diabetului și a cetoacidozei).

Scenarii întâlnite în practică:

A) Gravidă seropozitivă ce nu a primit anterior anterior TARV

În primele 10-12 SG nu se administrează tratament;

Se evaluează: clinic, imunologic și virusologic, în vederea instituirii TARV (caseta 1);

Dacă statusul gravidei necesită instituirea TARV, se începe cu schema din caseta 2 de la 14 SG;

Dacă gravida nu are indicație de TARV, dar ÎV >1.000 copii/ml, se începe cu schema din caseta 2 de la 28 SG;

Dacă statusul mamei nu necesită instituirea TARV, dar ÎV <1.000 copii/ml, se începe cu schema din caseta 3 de la 28 SG.

B) Gravidă seropozitivă care este sub TARV în timpul sarcinii

Când se poate, se întrerupe TARV (toate medicamentele din schemă) în primele 3 luni de sarcină, numai după consilierea gravidei privind beneficiile/riscurile posibile, schema reluându-se după SG 14;

Dacă schema TARV curentă este eficientă și bine tolerată, aceasta se păstrează, cu introducerea ZDV (dacă nu există în schemă);

Dacă schema TARV este ineficientă, este necesară schimbarea acesteia după verificarea aderenței și a rezistenței virale; noua schemă va conține ZDV și va evita medicamentele din caseta 4.

C) Gravidă seropozitivă ce intră în travaliu și nu a fost anterior sub TARV

Se începe schema din caseta 3;

Post-partum, se evaluează: clinic, imunologic și virusologic necesitatea instituirii TARV (caseta 1).

D) Copil născut din mamă seropozitivă ce nu a primit TARV în timpul sarcinii sau intra-partum

Chimioprofilaxia HIV se inițiază în primele 6-12 ore după naștere și se menține 6 săptămâni (caseta 3);

Post-partum, se evaluează: clinic, imunologic și virusologic necesitatea instituirii TARV (caseta 1)

Nașterea și îngrijirea intra-partum

Gravidelor HIV-pozitive li se recomandă operația cezariană planificată, pe membrane intacte, ca mijloc de reducere a transmiterii verticale, în funcție de: momentul diagnosticului infecției, vârsta și evoluția sarcinii și statusul clinic și imunologic.

Situații în care se recomandă nașterea prin cezariană programată:

ÎV necunoscută/ >1.000 copii/ml:

Fără TARV/doar cu ZDV;

Opțiunea gravidei, după consilierea privind riscurile/beneficiile.

Situații în care se recomandă nașterea pe cale naturală:

ÎV <1.000 copii/ml sau nedetectabilă;

Opțiunea gravidei, după consilierea privind riscurile/beneficiile, chiar dacă recomandările sunt pentru cezariana programată.

Dacă travaliul progresează și membranele sunt intacte, se evită ruperea artificială a membranelor și monitorizarea invazivă; travaliul este condus cu ruperea spontană a membranelor!

Dacă se poate, se evită epiziotomia. La fel, și alimentația naturală a copilului!

Femeile diagnosticate cu infecție HIV prin testul rapid la sosirea pentru naștere (adesea, în travaliu activ ± membrane rupte)

În singura evaluare controlată și randomizată publicată privind cezariana la femeile seropozitive, rata transmiterii perinatale a HIV nu a diferit la cezariana de urgență (după travaliu activ + rupturi de membrane) și nașterea vaginală (*** “Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial”, The European Mode Of Delivery Collaboration. Lancet, 1999; 353: 1035-1039).

Cezariana ajută în PMTCT pentru femeile care au fost diagnosticate tardiv în sarcină și care nu se prezintă pentru naștere în travaliu sau cu ruptură de membrane, dar care prezintă contraindicații clinice pentru naștere (preeclampsie, sângerări vaginale, anomalii ale ritmului cardiac fetal, retardul creșterii intrauterine, oligohidramnios). Se iau în considerare:

1. Cel mai mare beneficiu în PMTCT e realizat cu nașterea prin cezariana realizată înainte de ruptura membranelor sau debutul travaliului, asociată cu administrarea profilaxiei antiretrovirale.

2. Profilaxia antiretrovirală trebuie administrată gravidei cu 2-4 ore înainte de nașterea prin cezariană.

Îngrijirea nou-născutului

Nou-născutul se spală imediat după naștere și înainte de realizarea injecțiilor (vaccinuri, vitamină K);

Se realizează o hemogramă inițială completă și analize biochimice sangvine înainte de inițierea profilaxiei antiretrovirale; hemograma completă se repetă la 6 și 12 săptămâni de viață;

Se testează prin PCR pentru HIV (până în 48 ore de viață); se repetă la 1-2 și 3-6 luni.

Nutriția nou-născutului expus infecției cu HIV

Ablactarea se efectuează imediat după naștere;

Alimentația naturală/mixtă sunt interzise, preferându-se alimentația artificială.

Terapia și monitorizarea nou-născutului

Profilaxia antiretrovirală este obligatorie;

Se realizează profilaxia pentru pneumonia cu Pneumocystis jirovecii;

Se testează în continuare pentru a i se determina statusul HIV.

Monitorizarea copilului născut din mamă seropozitivă

Consult clinic și evaluare paraclinică: la naștere, la 4 săptămâni, la 6 săptămâni, la 3 luni și, consecutiv, trimestrial.

La fiecare consult se va efectua examenul clinic și testele de rutină hematologice și biochimice;

ÎV (prin PCR) se va efectua la 6 săptămâni, apoi la 3 luni;

Numărătoarea limfocitelor CD4 și CD8 se va efectua la 3 luni și apoi, consecutiv, trimestrial, numai la copiii cu semne clinice și paraclinice relevante de infecție HIV.

PROTOCOLUL MANAGEMENTULUI GRAVIDEI SEROPOZITIVE PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII VERTICALE A INFECȚIEI HIV

Figura nr.38

PROTOCOLUL MANAGEMENTULUI NOU-NĂSCUTULUI DIN MAMĂ HIV-SEROPOZITIVĂ

Figura nr.39

SITUAȚII ÎNTÂLNITE ÎN PRACTICĂ:

Gravida decide să întrerupă sarcina (în primele trei luni de sarcină)

Se poate realiza până la inclusiv 14 săptămâni de amenoree.

Gravidei i se recomandă întreruperea sarcinii în scop terapeutic

Se realizează peste 14 săptămâni de amenoree;

E o necesitate când există motive medicale (boală avansată și complicată cu o afecțiune evolutivă ce periclitează viața mamei).

Gravida decidă să continue sarcina, iar examenele clinice și paraclinice pledează pentru aceasta.

LAMIVUDINA și SARCINA, respectiv ALĂPTAREA. Lamivudina (3TC) nu se administrează gravidelor seronegative în primul trimestru gestațional. Nu s-a stabilit siguranța administrării de lamivudină în timpul sarcinii la om. La oameni, prin traversarea pasivă a medicamentului prin bariera feto-placentară, concentrațiile plasmatice de lamivudină la nou-născuți la naștere au fost semblabile celor plasmatice de la mamă și din cordonul ombilical.

La copiii ale căror mame au primit analogi nucleozidici și nucleotidici pe parcursul sarcinii, beneficiul scăderii riscului de infecție HIV este mai mare decât riscul de a prezenta reacții adverse. După administrarea per os, lamivudina a fost eliminată în laptele matern în concentrații similare celor din plasmă. Deoarece, atât lamivudina, cât și virusul se elimină în lapte, se recomandă ca mamele care iau Epivir să nu alăpteze. Se recomandă, de asemenea, ca femeile HIV-pozitive să nu își alăpteze deloc copiii pentru a evita transmiterea HIV, apelând la laptele praf.

PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ ȘI TARV. Respectând scenariile posibile privind gravida (gravidă seropozitivă ce nu a primit anterior anterior TARV, gravidă seropozitivă care este sub TARV în timpul sarcinii și gravidă seropozitivă ce intră în travaliu și nu a fost anterior sub TARV) și urmărind Tabelul nr.31, se remarcă că gravidele luate în studiul nostru intră în cea de-a doua categorie, fiind sub TARV în primele 10-12 SG.

VACCINUL ANTITUBERCULOS și COPILUL NĂSCUT DIN MAMĂ SEROPOZITIVĂ. Vaccinarea BCG trebuie realizată la toți nou-născuții cu greutatea mai mare de 2.000 g. Vaccinul cu bacil Calmette-Guérin nu trebuie administrat copilului cu infecție HIV simptomatică. Nou-născutul din cazul 1, deși avea greutatea la naștere de 2.800 g, în condițiile nașterii spontane, pe cale naturală, nu a primit vaccinul BCG.

Alți autori (41) susțin că vaccinarea BCG nu e indicată și e recomandabilă testarea anuală la PPD; copiii anergici trebuie examinați radiologic.

VIRUSUL CITOMEGALIC și CATEGORIILE CLINICE ALE INFECȚIEI HIV LA COPIL. În categoria B sunt menționate infecțiile cu virusul citomegalic, iar în categoria C – citomegaloviroza. Ambele apar peste o lună de viață, cu deosebirea că infecțiile citomegalice pot fi inaparente (neevidente), iar citomegaloviroza reprezintă boala manifestă.

Tehnica modificată a operației cezariene segmento-inferioare, METODA MISGAV LADACH (87)

Introducere

În zilele noastre, secționarea segmentului uterin inferior este metoda cel mai frecvent folosită în cadrul unei operații cezariene. Operația cezariană segmento-inferioară presupune o incizie transversală, efectuată chiar deasupra marginii vezicii urinare; avantajele procedurii constau în pierderea mai mică de sânge și în refacerea mai rapidă.

Metoda Misgav Ladach a fost practicată pentru prima dată în Spitalul Misgav Ladach din Ierusalim, capitala Israelului, de unde îi provine și numele.

Etapizarea metodei

Incizia pielii se face la 3 cm sub linia ce unește cele 2 spine iliace antero-superioare, de cca 15-17 cm lungime (Figura nr.40 a). Trebuie să fie o incizie foarte superficială, pentru ca pielea să nu sângereze decât puțin.

Incizia se continuă în profunzime, pe linia mediană, 3-4 cm, până la partea anterioară a tecii mușchilor drepți abdominali, care se secționează transvers cu scalpelul (latină: scalpellum = cuțitaș chirurgical, bisturiu) datorită lungimii mari a mușchilor.

Apoi, se extinde longitudinal, trăgând capetele superior și inferior ale fasciei secționate a mușchiului drept abdominal pe direcție cranio-caudală (Figura nr.40 b).

Acum se vizualizează mușchii drepți abdominali. Corpurile acestor mușchi sunt ținute de chirurg și de chirurgul – “mâna a doua”/asistent și trase în afara liniei mediane, de o parte și de alta (spre dreapta – mușchiul drept abdominal din dreapta și spre stânga omologul lui) (Figura nr.40 c).

Acum se vizualizează peritoneul parietal, care se deschide bont, atât de mult cât se poate, perforându-l cu degetul arătător. Deschiderea peritoneală este extinsă longitudinal, trăgând capetele superior și inferior ale lambourilor create în direcție cranio-caudală (Figura nr.40 d). Aceasta evită extinderea nechibzuită a inciziei la nivelul vezicii urinare.

Sacul utero-vezical (peritoneul visceral) este deschis cu foarfeci și vezica urinară e împinsă inferior de disecția boantă. Segmentul uterin inferior este deschis transversal cu scalpelul și extins în lateral, de fiecare parte, tracționând cu degetele. Nașterea fătului este realizată cu ajutorul presiunii fundice aplicate de asistent. Injecția intravenoasă de 0,2 mg metil-ergometrină (uterotonic) este administrată imediat după nașterea fetală, reducând hemoragia post-partum. Placenta este extrasă manual, procedură care, de asemenea, contribuie la reducerea pierderii sangvine. Uterul este exteriorizat, masat și cavitatea uterină este curățată cu un tampon abdominal, grăbindu-i astfel contracția. Incizia uterină este închisă printr-o sutură cu fir absorbabil, într-un singur strat (catgut cromat numărul 1). Peritoneul visceral este lăsat nesuturat. Cheagurile mari sunt îndepărtate. Totuși, nu se face nicio tentativă de scoatere afară a sângelui amestecat cu lichid amniotic. După ce infirmiera a verificat numărul meșilor utilizate, abdomenul este închis, suturând teaca anterioară a mușchilor abdominali cu vicril numărul 1 (Vicryl™ (poliglactin 910) este un fir sintetic, absorbabil, împletit, folosit la suturi. Este indicat pentru aproximarea și ligaturarea țesuturilor moi, menținându-le acestora forța elastică 3-4 săptămâni) sau catgut cromat numărul 1. Peritoneul parietal nu se suturează. Pielea este închisă cu 3-4 suturi cu fir de mătase.

Figura nr.40 a:

Poziția inciziei Joel Cohen:

De sus în jos, prima săgeată reprezintă nivelul spinei iliace antero-superioare,

a doua – cel al inciziei Joel Cohen,

a treia – cel al inciziei Pfannenstiel

Incizia Pfannenstiel este un tip de incizie chirurgicală ce permite accesul intraabdominal. Chirurgul realizează o secțiune orizontală (ușor încurbată) chiar deasupra simfizei pubiene. Aceasă incizie e denumită și “incizia liniei bikinilor”. Motivele acestui acces chirurgical sunt nașterea prin operație cezariană și repararea herniei. E de obicei preferabilă altor tipuri incizionale datorită considerațiilor estetice, deoarece cicatricea va fi acoperită de părul pubian. Acesta e un mare avantaj pentru femeile cărora le place să-și etaleze abdomenul inferior. Această incizie nu deformează ombilicul și se vindecă mai repede decât incizia verticală tradițională. (75)

Figura nr.40 b:

Extinderea inciziei trăgând de capetele lambourilor în sus și în jos, după cum arată săgețile

Figura nr.40 c:

Pântecele mușchilor drepți abdominali sunt ținute cu degetele și trase în lateral, în afara liniei mediane abdominale, de fiecare parte

Figura nr.40 d:

Deschiderea peritoneală este extinsă longitudinal, prin tracțiune cranio-caudală

Avantajele metodei

Sângerarea este mai mică în timpul inciziei pielii de vreme ce aceasta este superficială și vasele sangvine, care formează unghiuri drepte de pe o parte pe alta a inciziei, se contractă lateral când incizia este extinsă longitudinal, prin tragerea tecii anterioare a mușchilor drepți abdominali pe direcție cranio-caudală

Mușchii drepți abdominali nu necesită separare de teaca anterioară ce-i acoperă pe linia mediană prin disecție ascuțită, ca în metoda Pfannensteil. De vreme ce incizia Joel Cohen e la un nivel mai ridicat decât incizia Pfannensteil, nu e necesară disecția mușchilor piramidali, acest lucru economisind timp.( Mușchiul piramidal, în continuarea inferioară a dreptului abdominal, este absent la 20% din oamenii normali. Acest mușchi poate absenta uni- sau bilateral; atunci, capătul inferior al mușchiului drept abdominal își mărește proporțional dimensiunea.)

Figura nr.41:

Mușchiul piramidal

Odată ce peritoneul este deschis bont, șansele de a leza intestinele prin utilizarea instrumentarului ascuțit sunt eliminate. De când incizia peritoneală este mărită longitudinal, prin aplicarea forței de tracțiune în direcție cranio-caudală, șansele de rănire a vezicii urinare sunt reduse.

Intestinele nu sunt date afară de tampoanele abdominale sau de alte dispozitive plasate în câmpul operator, asigurându-se o mânuire mimimă a intestinului pe parcursul operației. Aceasta duce la o revenire rapidă a peristaltismului intestinal.

Placenta este extrasă manual, ceea ce scurtează a treia etapă a intervenției chirurgicale și reduce pierderea sangvină. Cu toate acestea, această procedură nu este universal acceptată.

Uterul este exteriorizat, ceea ce ușurează sutura chirurgicală. Incizia uterină este închisă într-un singur strat, ceea ce conferă cicatricei postoperatorii o forță mai mare. Metodele chirurgicale ce utilizează sutura în dublu strat cauzează ischemie tisulară, întârziind/diminuând vindecarea.

Lichidul amniotic lăsat în urma operației frânează infecția locală, prin proprietățile sale bacteriostatice.

Sutura peritoneală este superfluă (inutilă), de vreme ce se vindecă repede fără sutură. Lăsând peritoneele visceral și parietal nesuturate, se reduce formarea adeziunilor postoperatorii. Această diminuare a sindromului aderențial e datorată probabil utilizării mai reduse a materialului de sutură și, prin urmare, a diminuării reacției locale.

Făcând mai puține suturi, pentru piele înseamnă o scădere a incidenței formării cicatricelor cheloide.

Metoda Misgav Ladach este mai rapidă, deoarece câteva etape operatorii, precum sutura uterină în mai mult decât un strat și suturile peritoneale, sunt omise.

Metoda sus-menționată oferă avantaje în ceea ce privește costul intervenției chirurgicale, deoarece necesită mai puțin material de sutură.

STUDII MONDIALE

Privire de ansamblu

Tabelul nr.39:

Prevalența HIV : Procentajul populației de 15-49 ani cu HIV (UNAIDS, 1990-2004)

Tineri (15-24 ani), cu HIV/SIDA, pe regiuni, la sfârșitul lui 2003 (UNICEF/UNAIDS, 2004)

Figura nr.42

În 2005, pe glob, au fost infectați cu HIV 700.000 copii, marea majoritate infectându-se în perioada sarcinii, în timpul nașterii sau din cauza alimentației naturale (UNAIDS, “2006 Report on the Global AIDS Epidemic: 6th Global Report”).

În țările industrializate, fără unele intervenții de prevenire, riscul infectării verticale este de 25-40% (OMS, 2005).

În lipsa unor măsuri chimioprofilactice adecvate, transmiterea materno-fetală a infecției HIV se realizează în 25-50% din cazuri (Пoкpoвcкий B.B. et al., 2003). Conform autorilor români din literatura de specialitate, riscul de transmitere a infecției cu HIV de la mamă la nou-născut este estimat la 13-40% (Benea O., 2001). Autorii francezi indică riscul de transmitere verticală ca fiind de 20% în absența PMTCT (Girard P.-M. et al., 2004).

În funcție de schema TARV, riscul infectării scade cu 40-50% (Kumar R.M. et al., 2002).

Studiile clinice românești au arătat că terapia cu ZDV scade transmiterea verticală a infecției HIV de la 13-40% la 8,3% (Benea O., 2001), iar cele franceze demonstrează scăderea riscului de transmitere cu PMTCT de la 20% la 6% (Girard P.-M. et al., 2004).

Mai mult, rata transmiterii infecției HIV scade până la 2% în condițiile instituirii unei scheme combinate de ARV, iar autorii francezi încurajează o scădere până la 1% (Girard P.-M. et al., 2004).

Concluzionând, prevalența transmiterii verticale a infecției HIV e apreciată nuanțat:de la 20-25% până la 50% fără PMTCT și de la 40% la 8,3-6-2-1% – dacă se administrează profilaxia cu ARV.

AFRICA

Prevalența adulților HIV-infectați în Africa (1988-2003)

20%-30% 10%-20% 5%-10% 1%-5% 0%-1% date nedisponibile

Figura nr.43

Prevalența HIV printre gravidele de 15-19 ani (Programul de Control al BTS/SIDA, Raportul de Supraveghere HIV/SIDA, Ministerul Sănătății, Uganda, 2000)

Fgura nr.44

Prevalența HIV printre gravidele ce au fost internate ante-partum în Africa subsahariană (1997-2002)

*Nu suntdate disponibile pentru 1997-1998

Figura nr.45

Speranța de viață, cu și fără HIV/SIDA, în Africa (2002)

Figura nr.46

Prevalența HIV printre gravidele ce au fost internate ante-partum în Africa subsahariană (1997-2004)

Figura nr.47

Prevalența HIV printre femeile de 14-24 ani (Kenya)

Prevalența HIV la nivel național, în Kenya, s-a dublat, de la 5,1% la 10,4%, între 1990 și 1995 și a culminat cu 13,4% în 2000, scăzând la 10,6% în 2002 și 9,4% în 2003. Aproape 23% din bărbați și femei cu BTS au avut teste pozitive pentru HIV.

Prevalența HIV la gravidele cu vârste între 15 și 24 ani a urmat același trend; aceasta a crescut de la 15,6% în 1999 la 18% în 2000, apoi a scăzut la 12,9% în 2002.

Numărul kenyenilor cu HIV/SIDA a crescut de la 513.941 în 1990 la peste 2,5 milioane în 2002. S-au semnalat variații marcate între sugrupurile populaționale. Zonele urbane au fost mai devastate de SIDA decât cele rurale, deși prevalența în zonele rurale a crescut mai rapid decât în cele urbane. În 2002, prevalența a fost de 12,9% în zonele urbane și de 7,7% în cele rurale. Femeile tinere au fost mai susceptibile decât bărbații la infecția cu HIV. În plaja de vârste 20-24 ani, cca 40% din femei și 15% din bărbați au fost infectați cu HIV.

Figura nr.48

Prevalența HIV printre gravidele din principalele orașe (2001-2002)

Figura nr.49

Prevalența medie a HIV (%) în capitalele africane, pe subregiuni (număr de capitale), în perioada 1991-2002

Figura nr.50

AMERICA DE NORD

Cazurile raportate de HIV/SIDA* la nou-născuții din mame seropozitive: Rasă/etnie a nou-născutului (CDC – Raportul de supraveghere HIV/SIDA, 1994-2005)

Figura nr.51

Cazurile raportate de HIV/SIDA* la nou-născuții din mame seropozitive: Categoriile de transmitere perinatală (CDC – Raportul de supraveghere HIV/SIDA, 2005)

Figura nr.52

*Include copii cu: diagnosticul de infecție HIV (nu SIDA), cu diagnosticul de SIDA urmând diagnosticului de infecție HIV sau diagnosticul simultan al infecției HIV și al SIDA, în 25 de state americane, cu raportarea HIV bazată pe nume confidențiale.

Transmiterea materno-fetală a infecției HIV (Canada)

Potrivit CPARG, numărul anual al nou-născuților expuși perinatal infecției cu HIV a crescut de la 50-70/an în anii 1990 la 158/an în 2002. Dintre cei 1.584 nou-născuți raportați, care au fost expuși perinatal HIV-ului, între 1984 și 2002, 420 au fost confirmați ca HIV-infectați. 120 aveau un status serologic care nu a confirmat infecția HIV (aici au fost incluși: cei cu status serologic nedeterminat, cei care au decedat ori s-au pierdut din evidență). Restul de 1.044 nou-născuți au fost confirmați ca HIV-neinfectați.

Figura nr.53:

Numărul de nou-născuți raportați expuși HIV in utero și numărul copiilor cu infecție cu HIV confirmată

Transmiterea materno-fetală a infecției HIV (Ontario, Canada)

În Ontario, 34 nou-născuți infectați s-au născut din mame seropozitive între 1984 și 1989, iar 59 astfel de nou-născuți s-au născut între 1990 și 1997. Între 1984 și 1987, peste 58% din mamele seropozitive au raportat ca factor de risc pentru HIV proveniența dintr-o țară cu endemie HIV, unde transmiterea virusului pe cale heterosexuală e cel mai important mod de infecție.

La nivel național, numărul nou-născuților expuși perinatal HIV, a crescut de la 59 în 1991 la 138 în 2001.

Din cei 1.384 nou-născuți rapotați, expuși perinatal HIV, între 1984 și 2001, 375 au fost confirmați ca seropozitivi și 56 aveau un status serologic nedeterminat și sunt monitorizați în continuare. Din nou-născuții expuși perinatal în decada trecută, o proporție crescândă a primit tratament antiretroviral pe parcursul sarcinii și/sau după naștere; acest lucru este parțial reflectat de scăderea numărului de nou-născuți HIV-infectați ce au venit pe lume până în 1996.

Figura nr.54

ZONA CARAIBILOR

Tabelul nr.40:

Estimarea numărului de nou-născuți infectați HIV (Jamaica, 1986-2005)

*Calcul: 1,5% din 30.000 = 450 + 1% din 20.000 = 200 → Total = 650

1.310 este numărul estimat de nou-născuți HIV-infectați prin expunere perinatală în Jamaica. Prevalența HIV a gravidelor internate ante-partum a rămas aproximativ aceeași (1,5%) din 1999. Totuși, anual, cca 20.000 gravide primesc primesc servicii medicale ante-partum în spitale private, iar prevalența HIV printre aceste femei e semnificativ mai scăzută (1%). 1.310 poate însemna subestimare din cauza ratelor de transmitere perinatală ale HIV mai mari de 10% în unele părți jamaicane unde programul PMTCT nu a fost stabilit în totalitate după 2002. De asemenea, chiar și cu PMTCT, au fost mame la care acest program nu s-a realizat, iar copiii lor au devenit HIV-infectați, la fel precum sunt și mame, care, în pofida intervențiilor PMTCT, totuși au copii seropozitivi. Cu toate acestea, această estimare este semnificativ mai mare decât numărul cumulativ de cazuri pediatrice de SIDA, indicând un nivel important de substabilire și/sau subraportare a copiilor seropozitivi jamaicani, inclusiv un număr de progresori lenți.

EUROPA

Prevalența infecției HIV în Marea Britanie (1993-2003)

Figura nr.55

Ratele de transmitere verticală a infecției HIV în Insulele Britanice: estimări bazate pe date de supraveghere

Până în ianuarie 1999, au fost raportați 800 nou-născuți din mame diagnosticate seropozitive care nu au fost hrăniți natural. Ratele de transmitere verticală s-au ridicat până la 19,6% în 1993, scăzând până la 2,2% în 1998. Între 1995 și 1998, utilizarea TARV a crescut semnificativ în fiecare an, utilizându-se la 97% din nou-născuții expuși perinatal în 1998. Rata cezarienei elective a rămas constantă, la cca 40% până în 1997, dar a crescut la 62% în 1998. Împreună, operația de cezariană și TARV au fost estimate a reduce riscul transmiterii verticale a infecției HIV de la 31,6% (între 13,6% și 52,2%) la 4,2% (între 0,8% și 8,5%). Procentajul copiilor infectați ce dezvoltă SIDA în primele 6 luni a scăzut de la 17,7% (între 6,8% și 30,8%) înainte de 1994 la 7,2% (între 0 și 15,7%) după 1994, coincizând cu utilizarea crescândă a profilaxiei împotriva pneumocistozei.

În Insulele Britanice, atât morbiditatea asociată HIV, cât și transmiterea verticală a infecției cu virusul imunodeficienței umane sunt reduse prin utilizarea crescută a intervențiilor.

REPUBLICA MOLDOVA

În Republica Moldova, începând cu primele cazuri semnalate în 1987, până în 2006, infecția HIV a ajuns la 3.400 persoane seropozitive.

În Republica Moldova, ponderea femeilor implicate în pandemia HIV se majorează anual, atrăgând după sine creșterea numărului gravidelor infectate.

Tabelul nr.41:

Între anii1989 și 2006, în republică, infecția HIV peri-partum a fost confirmată la 39 copii.

Concluziile unui studiu moldovean realizat pe 163 gravide cu infecție HIV (stadiile A și B) și nou-născuții lor:

Principala cale de infectare a gravidelor a fost cea sexuală – 94,48%, iar restul de 5,52% s-au infectat pe cale parenterală, prin utilizarea de droguri intravenoase.

La 98 de gravide (75,4%) cu infecție HIV stadiul A, nu s-au depistat manifestări clinice.

Stadiul A1 a fost stabilit la 49 gravide (50%) , A2 – la 43 gravide (43,8%), iar A3 – la 6 gravide (6,2%).

La 32 gravide (24,6%) cu infecție HIV stadiul B, s-au constatat: astenie fizică, subfebrilitate, limfadenopatie, herpes zoster multimetameric, apariția unui gust neplăcut, hiperemia mucoasei bucale, aspectul uscat și lucios al mucoasei bucale, depozite albicioase-cremoase, ușor detașabile, pe mucoasa bucală, diaree trenantă, peste 1 lună, micțiuni frecvente, senzații neplăcute la micțiune, secreții vaginale albicioase-cremoase, prurit genital, senzație de durere sub formă de arsură la nivel genital.

Stadiul B1 a fost stabilit la 16 gravide (50%), B2 – la 14 gravide (43,75%), iar B3 – la 2 gravide (6,25%).

Manifestările clinice, indicatoare ale unui deficit imun mediat celular, la 32 gravide cu HIV, stadiul B, au fost: astenia, subfebrilitatea, limfadenopatia, diareea persistentă >1 lună, candidoza orofaringiană, urinară, vaginală și trombocitopenia idiopatică.

Numărul limfocitelor CD4 >500/mm3 a fost stabilit: în stadiul A1 înainte de naștere la 50% din gravide, iar după naștere – la 48,98%; în stadiul B1 înainte de naștere la 43,75% din gravide, iar după naștere – la 46,88%.

Nașterea și TARV profilactic nu au modificat esențial statusul imun al gravidelor.

Înainte de inițierea TARV profilactic, la 118 gravide (90,76%), ÎV a avut nivele >1.000 copii/ml.

130 gravide, începând cu SG 28-36, au primit TARV profilactic.

La 124 gravide (95,38%), sub influența TARV, nivelul ARN-HIV a scăzut la nivel nedetectabil (<400 copii/ml).

ÎV detectabil (>400 copii/ml) înainte de administrarea TARV profilactic a fost depistat la 124 gravide (95,38%), iar, după administrarea TARV profilactic, nivelul ARN-HIV detectabil a fost constatat doar la 6 gravide (4,62%).

Din gravidele ce nu au beneficiat de TARV profilactic, 32 (97%) au fost infectate pe cale sexuală și doar 1 gravidă (3%) – prin utilizare de droguri intravenoase.

La gravidele ce nu au beneficiat de TARV profilactic (33):

Tabloul clinic s-a manifestat la 10 (30,3%) prin: mucoasă bucală hiperemică, uscată, lucioasă, cu depozite albicioase-cremoase, ușor detașabile, apariția unui gust neplăcut, micțiuni frecvente, senzații de usturime la micțiune, secreții vaginale albicioase-cremoase, prurit genital, senzație de durere sub formă de arsură la nivelul organelor genitale.

Numărul limfocitelor CD4 >500/mm3 a fost constatat la 16 gravide (48,49%).

La 16 gravide, ÎV a fost >50.000 copii/ml și o gravidă a avut ÎV <400 copii/ml.

Transmiterea materno-fetală a fost confirmată la 14 copii (42,4%).

TARV profilactic la 130 gravide cu infecție HIV a redus transmiterea verticală a virusului până la 1,54%.

În scop profilactic, au fost utilizate 4 scheme de TARV, dintre care 3 scheme s-au dovedit a fi eficiente și, la utilizarea lor, transmiterea verticală a infecției HIV, nu a fost decelată.

Biterapie AZT 100 mg + 3TC 150 mg, la 12 ore, SG 36 → naștere (12 gravide = 12,24%).

Triterapie AZT 100 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg, la 12 ore, SG 28 → naștere (18 gravide = 18,37%); schema a fost recomandată gravidelor cu numărul limfocitelor CD4 ≤250/mm3, din cauza hepatotoxicității NVP.

Triterapie d4T 40 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg, la 12 ore, SG 28 → naștere (20 gravide = 20,41%) ; schema a fost recomandată gravidelor cu anemie de gradul II, ținând cont că AZT dereglează hematopoieza.

Triterapie AZT 100 mg + 3TC 150 mg + NFV 750 mg, la 12 ore, SG 28 → naștere (48 gravide = 87,75%).

Sarcina a fost rezolvată prin operație cezariană la 8 gravide (8,16%); aceste operații erau planificate la 38 SG. 90 gravide (91,83%) au născut pe cale naturală, fără aplicarea măsurilor invazive obstetricale.

Tabloul clinic la copiii născuți cu infecție HIV perinatală s-a manifestat prin: limfadenopatie generalizată, hepatosplenomegalie, candidoză orofaringiană, cutanată, hipotrofie, encefalopatie.

Acest studiu evaluează utilizarea în premieră a TARV profilactic în Republica Moldova, cu scopul PMTCT; ca rezultat, s-a obținut scăderea indicelui de transmitere de la 42,4% la 1,54%, confirmând eficacitatea TARV în transmiterea verticală a infecției HIV.

ROMÂNIA

RAA a realizat un studiu epidemiologic de seroprevalență în perioada iunie 2000 – mai 2002, în județul Constanța.

Au fost testate cca 72% dintre gravide, 11.423 gravide fiind testate în medie în SG 24. Procentajul de testări în primul și al doilea trimestru gestațional a crescut de la 58% (1.826/3.138) în primul trimestru studiat la 69% (2.086/3.021) în ultimul trimestru studiat; 1.984 (17%) din testări s-au efectuat la gravidele aflate în SG ≥38.

Prevalența infecției cu HIV a fost de 1,75 la 1.000 cazuri (20/11.423). Infecția cu HIV a fost semnificativ asociată cu: un partener HIV-seropozitiv, un partener la risc crescut, prostituție, etnie rromă și etnie central-asiatică – rromi de religie musulmană, tătari, turci. Din cei 12 copii născuți din mame HIV-seropozitive, toți au primit TARV la naștere și 4 au fost născuți prin cezariană; 6 gravide au primit TARV intra-partum. Patru copii s-au infectat cu HIV, mamele lor fiind diagnosticate seropozitive la naștere.

Femeile aparținând minorităților etnice (rromi de religie ortodoxă și cei de religie musulmană) sunt la risc crescut de a contracta infecția cu HIV și s-ar putea să fie majoritare în populația de gravide netestate.

Acești factori, combinați cu creșterea explozivă a seroprevalenței în Ucraina vecină, arată necesitatea urgentă ca țara noastră să continue eforturile în domeniul transmiterii verticale a infecției cu HIV.

Figura nr.56:

Distribuția gravidelor după vârsta sarcinii la depistare (SG)

* 2 nu-și cunosc vârsta

Figura nr.57:

Distribuția gravidelor testate pe grupe de vârstă

Figura nr.58:

Distribuția gravidelor testate pe grup etnic

Populația județului Constanța în 2000 era de 746.041 locuitori, dintre care 379.633 (50,8 %) erau femei, iar

366.408 (49,2%) – bărbați. Pe etnii, erau repartizați astfel: 693.115 (92,91 %) – caucazieni (români, maghiari, germani,

ucraineni, sârbi, croați, lipoveni, evrei, bulgari, slovaci, cehi, greci, polonezi, armeni etc.), 48.306 (6,47%) – orientali (turci, tătari, rromi de etnie musulmană) și 4.620 (0,62 %) – rromi.

.

Figura nr.59:

BTS la gravidele testate

BTS au fost diagnosticate în timpul sarcinii sau anterior. Au fost și gravide cu mai multe BTS în antecedente.

Lotul special versus alte gravide seropozitive

Față de lotul de gravide seropozitive din Republica Moldova, ce-i drept, mai semnificativ din punct de vedere numeric (163), gravidele urmărite în cadrul acestui studiu aveau o altă cale de transmitere a infecției HIV. Dacă în lotul moldovean infecția HIV era transmisă gravidelor pe cale sexuală într-un procent foarte mare (94,48%), în studiul nostru infecția HIV a fost transmisă parenteral în anii ’90 la toate cele 7 gravide.

Comparativ față de lotul moldovean, care a studiat gravide cu infecție HIV în stadiile A (A1 – 49 gravide, A2 – 43 gravide, A3 – 6 gravide) și B (B1 – 16 gravide, B2 – 14 gravide, B3 – 2 gravide), studiul nostru a cuprins gravide cu infecție HIV în stadiul B2 (4 femei) și cu SIDA C3 (3 femei).

O altă problemă o constituie tipul nașterii, pe cale naturală sau prin cezariană. Dacă în lotul din Republica Moldova 8,16% dintre gravide au născut prin operații cezariene planificate la 38 SG, iar 91,83% au născut pe cale naturală, fără aplicarea măsurilor invazive obstetricale, în situația lotului nostru:

o gravidă a născut la termen (38 SG), pe cale vaginală, neasistată (naștere la domiciliu);

6 gravide au născut prin operație cezariană (2 gravide – la 36 SG, 1 gravidă – la 37 SG și 2 – la 39 SG);

o gravidă a născut fătul mort (deces ante-partum) la 37 SG.

Astfel, au existat 2 prematuri, unul dintre ei fiind afectat de boala infecțioasă a mamei.

În ceea ce privește TARV, lotul moldovean a primit 4 scheme ARV, primele 3 fiind mai eficace:

AZT 100 mg + 3TC 150 mg, la 12 ore, SG 36 → naștere (12 gravide);

AZT 100 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg, la 12 ore, SG 28 → naștere (18 gravide);

AZT 100 mg + 3TC 150 mg + NFV 750 mg, la 12 ore, SG 28 → naștere (48 gravide);

d4T 40 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg, la 12 ore, SG 28 → naștere (20 gravide).

Lotul studiat de noi a primit schemele ARV prezentate în Tabelul nr.31, TARV având următoarele particularități:

în primul trimestru gestațional:

efavirenzul utilizat anterior gravidității s-a înlocuit cu nelfinavir în 2 cazuri;

TARV a fost sistat temporar până la împlinirea vârstei gestaționale de 3 luni într-un caz.

în al doilea trimestru gestațional:

TARV a continuat/reluat schema ARV din primele 3 luni de sarcină.

în al treilea trimestru gestațional:

TARV a fost sistat temporar din cauza anemizării progresive (« contribuția » zidovudinei) în 2 cazuri;

TARV a fost refuzat temporar într-un caz.

Lotul special – caractere generale

a. Potrivit studiului nostru, actualmente, incidența maximă a infecției cu HIV este cuprinsă între 15 și 24 ani, astfel:

– 66,84% au între 15 și 19 ani, dintre care 73,91% sunt persoane de sex feminin;

– 19,47% au între 20 și 24 ani, dintre care 15,21% sunt persoane de sex feminin.

E demn de reținut că transmiterea HIV de la bărbat la femeie se produce de 2-4 ori mai ușor decât de la femeie la bărbat, faptul că femeile sunt mai vulnerabile la infecția cu HIV fiind un lucru exemplificat și prin statistica mondială a cazurilor seropozitive de sex feminin.

Deoarece majoritatea femeilor HIV-seropozitive sunt la vârsta procreării, este necesar tratamentul antiretroviral profilactic pentru a cupa transmiterea verticală a infecției HIV, cale importantă de transmitere a virusului imunodeficienței umane.

b. Femeile și gravidele seropozitive sub HAART au o viață superioară din punctele de vedere cantitativ și calitativ; infecția cu HIV, devenită infecție cronică, este controlabilă, permițându-le femeilor seropozitive proiecte de viitor, printre care și unul foarte important pentru un cuplu, cel de a avea copii.

c. Prezentarea în primul trimestru gestațional a gravidelor urmărite, terapia antiretrovirală profilactică instituită timpuriu (vezi Tabelul nr.31), monitorizarea eficientă de către Clinica de Boli Infecțioase, precum și strânsa colaborare a doctorilor infecționiști cu cei obstetricieni au determinat evoluția normală a sarcinilor urmărite.

d. În timpul sarcinii, s-au observat:

– raportul CD4/CD8 subunitar și ÎV >100.000 copii ARN-HIV/ml, ceea ce a impus ca obligatorie HAART;

– valoarea hemoglobinei a fost influențată de AZT (anemizant);

– valorile transaminazelor au suferit modificări (creșteri reversibile) în urma tratamentului cu NVP și IP;

– fosfataza alcalină a prezentat creșteri semnificative în urma HAART;

– lactat dehidrogenaza e în mod normal crescută în ultimele 6 săptămâni de graviditate;

– valorile trigliceridelor plasmatice au prezentat creșteri ușoare datorită terapiei cu IP.

e. Postoperație cezariană, evoluția lăuzelor a fost bună.

f. Nou-născuții, respectiv sugarii au primit tratamentul antiretroviral standard în primele 6 săptămâni de viață, fiind atent monitorizați din punct de vedere clinico-imunologic.

g. La nou-născuți s-au constatat:

– ÎV nedetectabil;

– valoarea hemoglobinei a fost influențată de AZT (anemizant);

– transaminazele au crescut datorită schemei de tratament antiretroviral, administrate 6 săptămâni;

– fosfataza alcalină este ridicată, interpretarea valorii sale fiind intricată cu perioada de creștere;

– lactat dehidrogenaza e în mod normal crescută;

– valorile glicemiei și ale colesterolului și trigliceridelor plasmatice au prezentat creșteri datorită terapiei antiretrovirale profilactice a mamei cu IP.

h. Actualmente, cei 6 copii au încărcătura virală nedetectabilă.

i. 2 dintre ei (cazurile 3 și 6) au depășit 18 luni, putând afirma cu certitudine că sunt HIV-seronegativi.

J. La sugari s-au constatat:

– raportul CD4/CD8 supranumerar și ÎV nedetectabil (status imunologic bun);

– valoarea hemoglobinei este în continuare sub limita inferioară, atestând efectul AZT;

– transaminazele încep să scadă;

– fosfataza alcalină este ridicată, valoarea sa fiind în mod normal mai mare în perioada de creștere a copilului;

– și lactat dehidrogenaza are valori mari;

– colesterolul și trigliceridele plasmatice încă au nivele mari.

j. Toți copiii proveniți din mame seropozitive vor fi monitorizați în continuare, conform calendarului anteexpus (vezi « Monitorizarea copilului născut din mamă seropozitivă »).

Ținând cont de profilurile paraclinice comparabile în cazurile gravidelor urmărite și ale copiilor acestora, am calculat valorile medii ale parametrilor plasmatici (imunologici, hematologici și biochimici), spre a conferi o imagine de ansamblu în ceea ce privește efectele monitorizării gravidei seropozitive și repercusiunile TARV profilactic asupra copilului expus perinatal infecției cu HIV.

Lotul special – gravide

1. Status imun

Limfocite totale = 1.758 celule/mm3

Limfocite CD4 = 387 celule/mm3

Limfocite CD8 = 1.039 celule/mm3

CD4/CD8 = 0,37

ÎV = 108.169 copii ARN-HIV/ml

2. Hemogramă

Hematii = 3.499.000 celule/mm3

Hemoglobină = 10, 55 g%

Hematocrit = 30,67 %

Leucocite = 6.465 celule /mm3

Neutrofile = 64,7 %

Limfocite = 27,2 %

Monocite = 6,9 %

Plachete = 215.000 elemente celulare/mm3

3. Funcție hepato-pancreatică

Transaminază glutamic-oxaloacetică = 28 U/l

Transaminază glutamic-piruvică = 30 U/l

Gama-glutamil transpeptidază = 23 U/l

Bilirubină totală = 0,48 mg%

Fosfatază alcalină = 251 U/l

Lactat dehidrogenază = 312 U/l

Amilază = 58 U/l

4. Metabolisme glucidic și lipidic

Glucoză = 88 mg%

Proteine = 7,5 g%

Colesterol = 162 mg%

Trigliceride = 204 mg%

5. Funcție renală

Acid uric = 3,15 mg%

Uree = 17, 8 mg%

Creatinină = 0,68 mg%

6. Patologii asociate infecției HIV pe parcursul sarcinii

Patologie asociată sarcinii, comună tuturor gravidelor, a existat:

– patologie de prim trimestru de sarcină: disgravidie precoce, risc de avort;

– patologie de ultim trimestru de sarcină: disgravidie tardivă, amenințare de naștere prematură.

A existat și patologie specială, specifică gravidelor seropozitive, o gravidă prezentând:

– infecții oportuniste pe parcursul sarcinii: herpes zoster laterotoracic, herpes genital, toxoplasmoză, pneumonie;

– anemie severă, pancitopenie.

Lotul special – nou-născuți

1. Status imun

Limfocite totale = 7.501 celule/mm3

ÎV <400 copii ARN-HIV/ml [Toți cei 6 nou-născuți au avut încărcătura virală nedetectabilă (<400 copii ARN-HIV/ml sânge); acești copii au avut și au în continuare, până în prezent, ÎV nedetectabil.]

2. Hemogramă

Hematii = 3.320.000 celule/mm3

Hemoglobină = 13 g%

Hematocrit = 36,5 %

Leucocite = 12.440 celule/mm3

Neutrofile = 31,3 %

Limfocite = 60,3 %

Monocite = 4 %

Plachete = 361.000 elemente celulare/mm3

3. Funcție hepato-pancreatică

Transaminază glutamic-oxaloacetică = 45 U/l

Transaminază glutamic-piruvică = 40 U/l

Gama-glutamil transpeptidază = 95 U/l

Bilirubină totală = 2,64 mg%

Fosfatază alcalină = 526 U/l

Lactat dehidrogenază = 748 U/l

Amilază = 8 U/l

4. Metabolisme glucidic și lipidic

Glucoză = 88 mg%

Proteine = 6,4 g%

Colesterol = 127 mg%

Trigliceride = 192 mg%

5. Funcție renală

Acid uric = 3,87 mg%

Uree = 20,2 mg%

Creatinină = 0,56 mg%

6. Patologii asociate infecției HIV în prima lună de viață

Nu au fost patologii speciale în cazul nou-născuților expuși perinatal infecției cu HIV, 2 dintre ei prezentând patologii comune:

– un nou-născut prematur, în cea de-a două săptămână de viață, a prezentat o conjunctivită purulentă, examenul secreției conjunctivale evidențiind floră normală;

– un nou-născut matur, în cea de-a patra săptămână de viață, a prezentat BDA, SDA gradul I/II, parazitoză intestinală.

Lotul special – sugari

1. Status imun

Limfocite totale = 6.591 celule/mm3

Limfocite CD4 = 3.460 celule/mm3

Limfocite CD8 = 2.641 celule/mm3

CD4/CD8 = 1,31

ÎV <400 copii ARN-HIV/ml

2. Hemogramă

Hematii = 4.369.000 celule/mm3

Hemoglobină = 11, 9 g%

Hematocrit = 36,1 %

Leucocite = 11.983 celule/mm3

Neutrofile = 37,5 %

Limfocite = 55 %

Monocite = 5,5 %

Plachete = 523.000 elemente celulare/mm3

3. Funcție hepato-pancreatică

Transaminază glutamic-oxaloacetică = 42 U/l

Transaminază glutamic-piruvică = 22 U/l

Gama-glutamil transpeptidază = 20 U/l

Bilirubină totală = 2,14 mg%

Fosfatază alcalină = 612 U/l

Lactat dehidrogenază = 519 U/l

Amilază = 42 U/l

4. Metabolisme glucidic și lipidic

Glucoză = 89 mg%

Proteine = 6,6 g%

Colesterol = 115 mg%

Trigliceride = 169 mg%

5. Funcție renală

Acid uric = 3,28 mg%

Uree = 19,9 mg%

Creatinină = 0,45 mg%

Toți cei 6 nou-născuți/sugari au fost hrăniți cu lapte praf, alimentația artificială fiind parte integrantă din programul prevențional al transmiterii infecției HIV pe cale verticală.

Toți cei 6 nou-născuți/sugari au primit aceeași schemă ARV:

Soluție 3TC 2×2 mg/kg, 6 săptămâni

plus

Soluție AZT 2×1,5-2 mg/kg, 6 săptămâni.

Partea D

Concluzii

CONCLUZII GENERALE

Necesitatea prevenției transmiterii verticale a infecției cu HIV e datorată riscului crescut de transmitere a infecției de la mama seropozitivă la nou-născut (cca 25-45 %).

La ora actuală, incidența infecției HIV transmise vertical a scăzut considerabil odată cu inițierea unor măsuri concrete aplicabile gravidelor HIV-seropozitive:

– profilaxia antiretrovirală;

– operația electivă de cezariană;

– prohibiția alimentației naturale a nou-născutului expus perinatal infecției cu virusul imunodeficienței umane.

Factorii de risc asociați cu transmiterea materno-fetală a infecției HIV sunt:

Stadiul bolii materne;

Încărcătura virală mare a gravidei;

Absența anticorpilor neutralizanți;

Infecția placentară sau a membranelor;

Prezența bolilor cu transmitere sexuală la gravidă;

Timpul scurs de la ruperea membranelor până la naștere;

Travaliul prelungit;

Modul în care are loc nașterea;

Expunerea internă la sângele matern;

Proceduri invazive în timpul travaliului și al nașterii;

Alăptarea la sân.

Reducerea transmiterii verticale a infecției HIV poate fi obținută până la <2% prin utilizarea următoarelor măsuri terapeutice:

Administrarea tratamentului antiretroviral profilactic mamei în toate cele 3 faze în care există risc de transmitere a infecției: ante-, intra- și post-partum; în acest mod, se reduce încărcătura virală maternă plasmatică și genitală;

Practicarea operației cezariene programate, pe membrane intacte, în afara travaliului, înainte de termen, la 38 săptămâni de amenoree; astfel, se reduce expunerea fătului la sfârșitul sarcinii și în timpul travaliului;

Profilaxia postexpunere prin implicarea pasajului transplacentar în cadrul tratamentului profilactic matern și inițierea tratamentului antiretroviral la nou-născut în primele 48 ore;

Alimentația artificială a nou-născutului, cu lapte praf și interzicerea alăptării la sân; în acest fel, se suprimă expunerea postnatală a nou-născutului.

E semnificativ trendul descendent pe care îl are transmiterea verticală a virusului imunodeficienței umane în țara noastră, în zilele de azi.

CONCLUZII ALE STUDIULUI

Monitorizarea riguroasă la vârsta procreării a femeilor seropozitive, precum și consilierea psihologică a tinerelor din contingentul fertil și a gravidelor HIV-infectate au dus la scăderea transmiterii verticale a infecției cu HIV.

Gravidele din studiul nostru reprezintă 3,68% din totalul pacienților și 7,6% din pacientele din studiu și din pacientele la vârsta procreării din studiu, aceste două categorii coincizând din punct de vedere cifric.

Aceste 7 gravide, cu media de vârstă de 18,4 ani, aparțin contingentului fertil de 15-24 ani, care reprezintă 86,31% din totalul pacienților și 89,12% din pacientele din studiu.

Statusul clinico-imunologic al gravidelor seropozitive are un rol determinant în transmiterea infecției cu HIV de la mamă la copil. Din cele 7 gravide urmărite perinatal în cadrul acestui studiu, 4 au fost în stadiul B2 și 3 în stadiul C3.

Pozitivitatea AgHBs se corelează cu seropozitivitatea HIV la gravide, lucru explicabil datorită aceluiași mod de transmitere.

Beneficiile profilaxiei cu antiretrovirale excedează eventualele reacții adverse ale tratamentului pe parcursul sarcinii, care sunt reversibile ulterior, precum:

– anemizarea datorită zidovudinei;

– creșterea valorilor transaminazelor datorită tratamentului cu nevirapină și inhibitori de protează;

– creșterea valorilor trigliceridelor plasmatice datorită inhibitorilor de protează;

– creșterea valorilor fosfatazei alcaline datorită HAART.

Managementul gravidei infectate cu HIV, prin profilaxia transmiterii verticale a infecției HIV la făt și nou-născut, determină la nou-născut încărcături virale nedetectabile.

Riscul transmiterii perinatale a infecției cu HIV poate fi nul (cum a demonstrat studiul nostru), dacă se asociază măsurile de profilaxie antiretrovirală, incluzând HAART, operația de cezariană – pentru gravida seropozitivă și alimentația artificială împreună cu tratamentul antiretroviral pentru nou-născutul expus perinatal.

Actualmente, sub profilaxie antiretrovirală complexă și corectă la o gravidă HIV-seropozitivă, șansele de transmitere verticală a virusului imunodeficienței umane sunt minime (în jur de 1%).

Încheiere

Î

nchei această lucrare cu următoarele două precizări: sper ca în viitorul nu prea îndepărtat mama seropozitivă să aibă bucuria descoperirii unui vaccin împotriva virusului imunodeficienței umane, ceea ce încearcă, și îmi doresc enorm să și reușească, Institutul Pasteur din Paris până în 2015, inclusiv; cea de-a doua și nu cea din urmă dorință a mea e exprimată prin multe mulțumiri conducătoarei lucrării de diplomă, dr. Carmen Chiriac și celorlalți doctori ce au făcut posibilă realizarea unitară a cumulului de informații, astfel încât să corespundă din punctele de vedere al conținutului și formal, sistematic și statistic, precum și comparativ față de asistența medico-sanitară a mamei și a nou-născutului în contextul infecției cu HIV din alte centre medicale de specialitate din România și din lume.

Anexa nr.2

IMUNOLOGIE

ELISA: pentru evidențierea anticorpilor antiHIV, un antigen HIV (brut sau peptidic) este fixat pe o cupulă (cupă mică) transparentă; serul de testat al unui subiect este adăugat în diluții succesive, ulterior probele spălându-se; pentru evidențierea complexelor antigen-anticorp, se adugă un anticorp antiimunoglobulină umană cuplat la peroxidază; ulterior, se măsoară densitatea optică a probelor prin spectrofotometrie (se obține și se măsoară spectrul radiațiilor din domeniile: ultraviolet, vizibil și infraroșu); cu cât titrul anticorpilor din serul pacientului este mai mare, cu atât și densitatea optică va fi mai mare; proba este declarată pozitivă dacă depășește o valoare prag.

Rezultatele ELISA sunt raportate printr-un număr; cel mai controversat aspect al acestui test este determinarea punctului de cut-off (CO), ca rezultat pozitiv sau negativ. O metodă pentru determinarea punctului de cut-off este cea prin compararea cu o probă standard (cunoscută). Probele necunoscute care generează un semnal mai puternic decât proba cunoscută sunt pozitive, iar cele care dau naștere unui semnal mai slab – negative.

Cu alte cuvinte, valoarea de cut-off este cea a densității optice sub care proba este considerată negativă. Raportul dintre densitatea optică a probei (the specimen OD) și densitatea optică de cut-off (cut-off OD) se notează cu S/C; acesta e > 1 pentru probele pozitive și < 1 pentru probele negative.

Western blot (Western = joc de cuvinte după numele lui Southern (W.N.Burnette, 1981); E.M.Southern, biolog britanic contemporan, a elaborat această metodă în 1975; engleză: blot = pată): tehnică pentru detectarea antigenilor (glicoproteinelor) specifici (specifice) ai (ale) HIV; proteinele sunt mai întâi separate electroforetic și imobilizate pe un suport solid (hârtie), apoi sunt identificate, utilizând anticorpi specifici radiomarcați (marcați cu izotopi radioactivi); metoda este folosită pentru serodiagnosticul de confirmare al infecției cu HIV.

PCR: metodă de amplificare electivă in vitro a secvențelor de acizi nucleici

PCR ARN-HIV (testul încărcăturii virale; e un test cantitativ): e utilizat pentru monitorizarea tratamentului și pentru stabilirea prognosticului;

PCR ADN-HIV (determină dacă virusul este prezent; e un test calitativ): e utilizat pentru diagnostic; e frecvent utilizat pentru a se determina dacă un copil născut dintr-o mamă seropozitivă este HIV-infectat, detectând prezența virusului înainte ca încărcătura virală să devină decelabilă.

RT-PCR e o tehnică de laborator pentru amplificarea unei anumite cantități de ARN; lanțul de ARN e mai întîi transcris invers în ADN complementar; utilizînd PCR, cantitatea de ADN rezultată e amplificată.

b-DNA e un test folosit pentru a detecta revers-transcriptaza HIV; ADN ramificat e amestecat cu o probă ce urmează a fi testată; dacă ADN ramificat se leagă de ARN viral, o substanță luminescentă va străluci (se produce o emisie de lumină, la temperatură joasă) și rezultatul se poate măsura cu un luminometru.

TPHA: anticorpii specifici antitreponemici din serul pacientei aglutinează hematiile de oaie/curcan acoperite cu Treponema pallidum.

VDRL: microreacție de floculare (aglutinarea complexelor antigen-anticorp dintr-un amestec) pe lamă, nespecifică, utilă în diagnosticul luesului; o variantă ameliorată a acesteia este reacția VDRL-carbon: antigenul e stabilizat, conservarea și sensibilitatea reacției sunt mai bune, aceasta devenind reproductibilă, mai ușor de citit și mai rapidă.

Anexa nr.3

EPIDEMIOLOGIE

OR

Cuantifică relația dintre expunere și apariția unei boli

OR = Probabilitatea expunerii la bolnavi/Probabilitatea expunerii la martori

Se aplică în studiile caz-martor, când boala are frecvență mică în populație sau când loturile sunt mici

Arată de câte ori șansa de expunere la bolnavi este mai mare decât la martori

Cohorta (latină: cohors = ceată) este un grup de subiecți ce au în comun o particularitate statistică, datorită căreia este posibil un studiu epidemiologic longitudinal.

Randomizarea (engleză: random = întâmplător)

Reprezintă introducerea unui element aleatoriu (întâmplător) într-un raționament (înlănțuire logică de judecăți, care duce la o concluzie), experiment sau calcul

Permite repartizarea unei populații în mai multe grupuri comparabile statistic; grupurile se obțin prin tragere la sorți, dirijată cu ajutorul unor tabele de « numere prin hazard » (luate la întâmplare)

Se folosește mai ales în experimentele terapeutice comparate (triale)

Rezultatele obținute pe loturi alcătuite conform repartiției prin hazard sunt supuse apoi prelucrării statistice

Trialul (engleză: trial = încercare, experiment)

Se referă la testarea ± compararea uneia sau mai multor terapii pe grupuri de pacienți

Cel mai bine fundamentat este trialul randomizat cu grup de control: alegerea pacienților se face absolut la întâmplare în ambele grupuri; pacienții din grupul de control primesc tratament placebo sau tratamentul standard al bolii respective; rezultatele se compară cu cele obținute pe un grup de pacienți care primesc noul tratament la întâmplare

Tabelul nr.43: Trialele clinice

Sensibilitatea și specificitatea unui test de laborator

Sensibilitatea reprezintă probabilitatea de a avea un testul pozitiv atunci când ești bolnav sau procentajul celor cu test pozitiv printre bolnavi (bolanvii cu test pozitiv/toți bolnavii). Cu alte cuvinte, sensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu cât testul este mai sensibil, cu atât riscul este mai mic să scape bolnavi nedescoperiți; cu cât sensibilitatea este mai mare, cu atât avem mai puțini bolnavi fals negativi. Un test foarte sensibil ne ajută mai ales atunci când este negativ; proporția de fals negativi fiind foarte mică, putem exclude boala.

Specificitatea reprezintă probabilitatea de a avea testul negativ atunci când ești sănătos sau procentajul celor cu test negativ printre sănătoși (sănătoșii cu test negativ/toți sănătoșii). Un test specific este de mare ajutor pentru a pune diagnosticul de boală, când acesta este pozitiv, pentru că specificitatea este invers proporțională cu rata fals pozitivilor.

Testul ideal este și sensibil și specific; acesta este foarte util și când este pozitiv – pentru a pune diagnosticul de boală, și când este negativ – pentru a exlude boala.

FDA reprezintă o agenție a Statelor Unite din domeniul medical. FDA este responsabilă cu reglementarea: alimentației (umană și animală), a suplimentelor dietetice, a medicamentelor (umane și animale), a cosmeticelor, a dispozitivelor medicale (umane și animale) și a dispozitivelor care emit radiații (sunt incluse dispozitivele nonmedicale), biologice și a produselor pentru sânge. Organismul similar din România se numește Agenția Națională a Medicamentului, iar cel din Uniunea Europeană – European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (European Medicines Agency, EMEA).

Studii epidemiologice (clinice)

a) descriptive (nu studiază cauzalitatea)

– individuale: case report – raport de cazuri, case series report – serie de cazuri

– populaționale: corelaționale = ecologice, transversale = de prevalență

b) analitice (studiază cauzalitatea)

– observaționale: caz-control, de cohortă

– experimentale: studii randomizate și controlate – trial clinic

Anexa nr.4

OBSTETRICĂ

Epiziotomia (G : episeion = vulvă; tome = tăiere; sinonim: vaginoperineotomia) este intervenția chirurgicală care constă în efectuarea unor incizii la nivelul labiilor mari și mici, iar uneori și la nivel perineal, pentru a preveni ruptura traumatică a perineului în momentul degajării capului fătului la naștere.

Cele 4 perioade ale nașterii vaginale sunt: dilatația colului, expulzia fătului, expulzia placentei (delivrența) și consolidarea hemostazei.

Anexa nr.5

NEONATOLOGIE

Tabelul nr.44: Cele 5 criterii ale scorului Apgar, realizat în 1952

PT la naștere – 34 cm – este cu 1 cm mai mic decât PC – 35 cm -, cele două perimetre menținându-se egale până în jurul vîrstei de 5 ani, ca apoi PT să depășească PC.

La naștere (40 SG), DBP trebuie să fie de 9,5 – 10 cm, iar LF – în jur de 7 – 7,5 cm.

Anexa nr.6

PEDIATRIE

Marasmul (greacă: marasmos = consumpție) este o scădere ponderală accentuată a întregului organism, consecutivă unei boli îndelungate sau unei denutriții.

Kwashiorkorul (în dialectul african ashanti din Ghana: kwashi = băiat, orkor = roșu sau « boala copilului înțărcat când fratele lui mai mic trebuie să se nască »), numit și boala copiilor roșii, este un sindrom de deficiență proteică, manifestat clinic prin: întârziere în creștere, depigmentarea pielii, căderea părului sau modificarea culorii acestuia în roșu, hipoalbuminemie, edeme, modificări hepatice.

Anexa nr.2

IMUNOLOGIE

ELISA: pentru evidențierea anticorpilor antiHIV, un antigen HIV (brut sau peptidic) este fixat pe o cupulă (cupă mică) transparentă; serul de testat al unui subiect este adăugat în diluții succesive, ulterior probele spălându-se; pentru evidențierea complexelor antigen-anticorp, se adugă un anticorp antiimunoglobulină umană cuplat la peroxidază; ulterior, se măsoară densitatea optică a probelor prin spectrofotometrie (se obține și se măsoară spectrul radiațiilor din domeniile: ultraviolet, vizibil și infraroșu); cu cât titrul anticorpilor din serul pacientului este mai mare, cu atât și densitatea optică va fi mai mare; proba este declarată pozitivă dacă depășește o valoare prag.

Rezultatele ELISA sunt raportate printr-un număr; cel mai controversat aspect al acestui test este determinarea punctului de cut-off (CO), ca rezultat pozitiv sau negativ. O metodă pentru determinarea punctului de cut-off este cea prin compararea cu o probă standard (cunoscută). Probele necunoscute care generează un semnal mai puternic decât proba cunoscută sunt pozitive, iar cele care dau naștere unui semnal mai slab – negative.

Cu alte cuvinte, valoarea de cut-off este cea a densității optice sub care proba este considerată negativă. Raportul dintre densitatea optică a probei (the specimen OD) și densitatea optică de cut-off (cut-off OD) se notează cu S/C; acesta e > 1 pentru probele pozitive și < 1 pentru probele negative.

Western blot (Western = joc de cuvinte după numele lui Southern (W.N.Burnette, 1981); E.M.Southern, biolog britanic contemporan, a elaborat această metodă în 1975; engleză: blot = pată): tehnică pentru detectarea antigenilor (glicoproteinelor) specifici (specifice) ai (ale) HIV; proteinele sunt mai întâi separate electroforetic și imobilizate pe un suport solid (hârtie), apoi sunt identificate, utilizând anticorpi specifici radiomarcați (marcați cu izotopi radioactivi); metoda este folosită pentru serodiagnosticul de confirmare al infecției cu HIV.

PCR: metodă de amplificare electivă in vitro a secvențelor de acizi nucleici

PCR ARN-HIV (testul încărcăturii virale; e un test cantitativ): e utilizat pentru monitorizarea tratamentului și pentru stabilirea prognosticului;

PCR ADN-HIV (determină dacă virusul este prezent; e un test calitativ): e utilizat pentru diagnostic; e frecvent utilizat pentru a se determina dacă un copil născut dintr-o mamă seropozitivă este HIV-infectat, detectând prezența virusului înainte ca încărcătura virală să devină decelabilă.

RT-PCR e o tehnică de laborator pentru amplificarea unei anumite cantități de ARN; lanțul de ARN e mai întîi transcris invers în ADN complementar; utilizînd PCR, cantitatea de ADN rezultată e amplificată.

b-DNA e un test folosit pentru a detecta revers-transcriptaza HIV; ADN ramificat e amestecat cu o probă ce urmează a fi testată; dacă ADN ramificat se leagă de ARN viral, o substanță luminescentă va străluci (se produce o emisie de lumină, la temperatură joasă) și rezultatul se poate măsura cu un luminometru.

TPHA: anticorpii specifici antitreponemici din serul pacientei aglutinează hematiile de oaie/curcan acoperite cu Treponema pallidum.

VDRL: microreacție de floculare (aglutinarea complexelor antigen-anticorp dintr-un amestec) pe lamă, nespecifică, utilă în diagnosticul luesului; o variantă ameliorată a acesteia este reacția VDRL-carbon: antigenul e stabilizat, conservarea și sensibilitatea reacției sunt mai bune, aceasta devenind reproductibilă, mai ușor de citit și mai rapidă.

Anexa nr.3

EPIDEMIOLOGIE

OR

Cuantifică relația dintre expunere și apariția unei boli

OR = Probabilitatea expunerii la bolnavi/Probabilitatea expunerii la martori

Se aplică în studiile caz-martor, când boala are frecvență mică în populație sau când loturile sunt mici

Arată de câte ori șansa de expunere la bolnavi este mai mare decât la martori

Cohorta (latină: cohors = ceată) este un grup de subiecți ce au în comun o particularitate statistică, datorită căreia este posibil un studiu epidemiologic longitudinal.

Randomizarea (engleză: random = întâmplător)

Reprezintă introducerea unui element aleatoriu (întâmplător) într-un raționament (înlănțuire logică de judecăți, care duce la o concluzie), experiment sau calcul

Permite repartizarea unei populații în mai multe grupuri comparabile statistic; grupurile se obțin prin tragere la sorți, dirijată cu ajutorul unor tabele de « numere prin hazard » (luate la întâmplare)

Se folosește mai ales în experimentele terapeutice comparate (triale)

Rezultatele obținute pe loturi alcătuite conform repartiției prin hazard sunt supuse apoi prelucrării statistice

Trialul (engleză: trial = încercare, experiment)

Se referă la testarea ± compararea uneia sau mai multor terapii pe grupuri de pacienți

Cel mai bine fundamentat este trialul randomizat cu grup de control: alegerea pacienților se face absolut la întâmplare în ambele grupuri; pacienții din grupul de control primesc tratament placebo sau tratamentul standard al bolii respective; rezultatele se compară cu cele obținute pe un grup de pacienți care primesc noul tratament la întâmplare

Tabelul nr.43: Trialele clinice

Sensibilitatea și specificitatea unui test de laborator

Sensibilitatea reprezintă probabilitatea de a avea un testul pozitiv atunci când ești bolnav sau procentajul celor cu test pozitiv printre bolnavi (bolanvii cu test pozitiv/toți bolnavii). Cu alte cuvinte, sensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu cât testul este mai sensibil, cu atât riscul este mai mic să scape bolnavi nedescoperiți; cu cât sensibilitatea este mai mare, cu atât avem mai puțini bolnavi fals negativi. Un test foarte sensibil ne ajută mai ales atunci când este negativ; proporția de fals negativi fiind foarte mică, putem exclude boala.

Specificitatea reprezintă probabilitatea de a avea testul negativ atunci când ești sănătos sau procentajul celor cu test negativ printre sănătoși (sănătoșii cu test negativ/toți sănătoșii). Un test specific este de mare ajutor pentru a pune diagnosticul de boală, când acesta este pozitiv, pentru că specificitatea este invers proporțională cu rata fals pozitivilor.

Testul ideal este și sensibil și specific; acesta este foarte util și când este pozitiv – pentru a pune diagnosticul de boală, și când este negativ – pentru a exlude boala.

FDA reprezintă o agenție a Statelor Unite din domeniul medical. FDA este responsabilă cu reglementarea: alimentației (umană și animală), a suplimentelor dietetice, a medicamentelor (umane și animale), a cosmeticelor, a dispozitivelor medicale (umane și animale) și a dispozitivelor care emit radiații (sunt incluse dispozitivele nonmedicale), biologice și a produselor pentru sânge. Organismul similar din România se numește Agenția Națională a Medicamentului, iar cel din Uniunea Europeană – European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (European Medicines Agency, EMEA).

Studii epidemiologice (clinice)

a) descriptive (nu studiază cauzalitatea)

– individuale: case report – raport de cazuri, case series report – serie de cazuri

– populaționale: corelaționale = ecologice, transversale = de prevalență

b) analitice (studiază cauzalitatea)

– observaționale: caz-control, de cohortă

– experimentale: studii randomizate și controlate – trial clinic

Anexa nr.4

OBSTETRICĂ

Epiziotomia (G : episeion = vulvă; tome = tăiere; sinonim: vaginoperineotomia) este intervenția chirurgicală care constă în efectuarea unor incizii la nivelul labiilor mari și mici, iar uneori și la nivel perineal, pentru a preveni ruptura traumatică a perineului în momentul degajării capului fătului la naștere.

Cele 4 perioade ale nașterii vaginale sunt: dilatația colului, expulzia fătului, expulzia placentei (delivrența) și consolidarea hemostazei.

Anexa nr.5

NEONATOLOGIE

Tabelul nr.44: Cele 5 criterii ale scorului Apgar, realizat în 1952

PT la naștere – 34 cm – este cu 1 cm mai mic decât PC – 35 cm -, cele două perimetre menținându-se egale până în jurul vîrstei de 5 ani, ca apoi PT să depășească PC.

La naștere (40 SG), DBP trebuie să fie de 9,5 – 10 cm, iar LF – în jur de 7 – 7,5 cm.

Anexa nr.6

PEDIATRIE

Marasmul (greacă: marasmos = consumpție) este o scădere ponderală accentuată a întregului organism, consecutivă unei boli îndelungate sau unei denutriții.

Kwashiorkorul (în dialectul african ashanti din Ghana: kwashi = băiat, orkor = roșu sau « boala copilului înțărcat când fratele lui mai mic trebuie să se nască »), numit și boala copiilor roșii, este un sindrom de deficiență proteică, manifestat clinic prin: întârziere în creștere, depigmentarea pielii, căderea părului sau modificarea culorii acestuia în roșu, hipoalbuminemie, edeme, modificări hepatice.