Gonartroza Posttraumatica

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICÃ ȘI SPORTURI MONTANE

Lucrare de licență

GONARTROZA POSTTRAUMATICĂ

„Înainte de toate să nu faci rău” Hipocrate

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :

STUDENT:

– 2011 –

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………….1

1. Generalități………………………………………………………………………………………….1

2. Actualitatea temei…………………………………………………………………………………3

3. Importanța teoretică și practică a lucrării…………………………………………………4

4. Motivul alegerii temei…………………………………………………………………………..5

5. Scopul și sarcinile cercetării…………………………………………………………………..5

6. Ipoteza……………………………………………………………………………………………….. 6

7. Mulțumiri…………………………………………………………………………………………….6

CAPITOLUL I – FUNDAMENTAREA TEORETICĂ…………………………………7

I.1. Anatomofiziologia și biomecanica genunchiului…………………………………….7

I.1.1. Suprafețe articulare……………………………………………………………………….7

I.1.2. Mijloace de unire………………………………………………………………………….9

I.1.3. Biomecanica articulației genunchiului……………………………………………11

I.1.4. Mușchii care acționeaza la nivelul genunchiului……………………………..16

I.1.5. Vascularizația articulației genunchiului………………………………………….20

I.1.6. Inervatia articulației genunchiului………………………………………………….20

I.2. Genunchiul posttraumatic…………………………………………………………………..20

I.3. Gonartroza posttraumatică………………………………………………………………….20

I.3.1. Patologie…………………………………………………………………………………….21

I.3.2. Etiologie…………………………………………………………………………………….21

I.3.3. Frecvență (Incidență)…………………………………………………………………..22

I.3.4. Clasificarea artrozei…………………………………………………………………….22

I.3.5. Simptome…………………………………………………………………………………..26

I.3.6. Modificări ale articulației……………………………………………………………..27

I.3.7. Efecte asupra ADL………………………………………………………………………28

I.3.8. Acceptarea durerii……………………………………………………………………….29

I.3.9. Îmbunătățirea condiției fizice………………………………………………………..29

I.3.10. Evoluția……………………………………………………………………………………29

I.3.11. Assessmentul…………………………………………………………………………….30

I.3.12. Tratamentul………………………………………………………………………………35

1. Factori terapeutici……………………………………………………………………….35

2.Tehnici și metode în tratarea si recuperarea kinetică a gonartrozei…….40

3. Principiile si obiectivele tratamentului kinetic………………………………..43

4. Respectarea regulilor de igienă ale genunchiului…………………………….45

5. Stadiile clinice ale gonartrozei……………………………………………………..45

CAPITOLUL II………………………………………………………………………………………52

II.1. Organizarea cercetării……………………………………………………………………….52

II.2. Data și locul desfășurării cercetării……………………………………………………..52

II.3. Sala de kinetoterapie…………………………………………………………………………52

II.4. Metode și tehnici de cercetare……………………………………………………………53

II.5. Planul programului de recuperare……………………………………………………….53

CAPITOLUL III – PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR CERCETĂRII……………………………………70

III.1. Rezultate………………………………………………………………………………………..70

III.2. Recomandări impuse în continuare……………………………………………………93

CAPITOLUL IV……………………………………………………………………………………..94

IV.1. Concluzii……………………………………………………………………………………….94

IV.2. Propuneri……………………………………………………………………………………….95

IV.3. Rezumat…………………………………………………………………………………………95

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………….96

ANEXE………………………………………………………………………………………………….99

INTRODUCERE

1. GENERALITĂȚI

Kinetologia reprezintă o știință biologică interdisciplinară ce studiază mișcarea corpului uman și elementele anatomo-funcționale, ce utilizează mijloacele specifice, nespecifice si complexe, principiile, tehnicile precum și metodele în scop sanogenetic si terapeutic. [CORDUN M., Kinetologie medicală, Ed. Axa, 1999]

Termenul de kinetologie apare pentru prima oară în anul 1857 creat și utilizat de către Dally. Componentele kinetologiei sunt kinetoprofilaxia si kinetoterapia.

Vechimea impresionantă a terapiei prin mișcare reprezintă un aspect important. Scrierile vechi, de aproape 5000 de ani, certifică faptul ca omul cunostea deja cu mult inainte, beneficiile aduse de practicarea exercițiilor fizice pentru sănătate. Deci mișcarea „ a luat naștere” odata cu ființa umana,de aceea perenitatea kinetoterapiei reprezintă cel mai bun argument in pledoaria pentru importanța si valoarea cuvenită acestei științe. [Sbenghe. T. 1999]

Evoluția kinetologiei, prin concepțiile si modalitațile de aplicare, are ca punct de plecare concepțiile spiritual-filozofice si ritualurile pe care le-au generat acestea. Pe baza unui cumul semnificativ de noi cunoștințe despre structura și funcțiile corpului uman, precum și a aspectelor ce privesc cauzele si efectele bolilor asupra organismului sunt inițiate transformări și modelări ale terapiei prin mișcare.

Acum 4700 de ani, medicul Kong-fu creează in China antică un sistem de educație fizică medicală ce susține ideea că prin exerciții fizice însoțite de gimnastică respiratorie pot fi inlăturate numeroase boli precum: boli cu origine in „congestii si paralizii” ale organelor, de calmare a durerilor si a altor simptome de entorse, deviații de coloană, unele boli chirurgicale etc..El aduce ca noutate posturile si mișcările ca mijloace importante folosite cu scop terapeutic. Prin combinarea pozițiilor ( stând, culcat dorsal, culcat ventral, culcat costal) si mișcărilor respiratorii rezultă o mare varietate de exerciții aplicate in tratarea diferitelor boli, exemplu: obezitate, guta, litiaza renală, dureri musculare.

În Egiptul antic, exercițiile fizice se practicau încă din școală și aparțineau atletismului, gimnasticii și sporturilor de luptă. În viziunea egiptenilor forța musculară si frumusețea plastică generau preocupări privind modul de aplicare a mișcării pentru obținerea acestor scopuri.

Acum aproape 3000 de ani în urmă, India dezvăluia importanța utilizării exercițiilor ca mijloc terapeutic, recomandat în reumatismul cronic și alte boli.

În Grecia antică își are rădăcina exercițiul fizic, al gimnasticii profilactice și terapeutice. Totalitatea formelor de mișcare întreprinse cu scopul menținerii sănătății si infrumusețării vieții spirituale alcătuiau gimnastica. Primul medic grec este Herodicus. Acesta pune bazele normelor gimnasticii igienice si terapeutice, în care se regasesc atât masajul, cât și regimul alimentar dietetic. Interesul față de exercițiul fizic îl determină să valorifice în scrierile sale importanța mișcării în procesul terapeutic. Chiar el își aplică exercițiul fizic ca metoda terapeutică, vindecându-se de o boala incurabilă, fapt ce demonstrează însemnătatea practicării exercițiului fizic sub îndrumarea unor profesori educați științific, numiți atunci gimnaști. [CORDUN M.1999]

Hipocrate este marele medic al antichitații grecești. Cunoștințele dobândite în urma unor studii contribuie in mod cert la dezvoltarea gimnasticii, masajului și recuperării. În viziunea sa, sănătatea reprezintă „un echilibru intre exercițiile corporale și alimentație”. Acesta valorifică pentru prima dată, relațiile mișcare- mușchi, imobilizare- atrofie musculară precum și importanța exercițiului fizic pentru recâștigarea forței musculare. Afirmă totodată că mișcarea sub forma exercițiilor fizice cât și masajul influențează favorabil respirația, circulația și metabolismul general, relaxarea musculară și echilibrează activitatea sistemului nervos. [CORDUN M.1999] Mai mult, el vede în kinetoterapie cel mai bun remediu chiar și pentru bolile mintale. [Sbenghe. T. 1999] Hipocrate susține ideea că pentru a avea o stare buna de sănătate, o dezvoltare fizică armonioasă și longevitate, exercițiul fizic adecvat este indispensabil pentru ca organele să își conserve capacitatea lor funcțională. [Sbenghe. T. 1999]

Aristotel este considerat fondatorul kinesiologiei. El studiază profund, acțiunea mușchilor și susține că „gimnastica este primordială în educație, iar corpul trebuie educat înaintea spiritului”. Raționalizarea și standardizarea exercițiilor trebuie să țină seama de conformația subiectului, susține Aristotel.

Numeroase personalități ale vremii își aduc contribuția la dezvoltarea kinetologiei astfel: sunt aplicate exercițiile fizice în tratarea insomniilor, în refacerea bolnavilor hemiplegici și paraliziilor, apar exerciții de menținere a staticii corpului ( reprezintă izvoarele kinetoterapiei active actuale, cu rol corectiv asupra posturilor vicioase), exerciții de relaxare, exerciții de asuplizare, exerciții fizice cu rol in tratarea reumatismului, exerciții fizice utilizate postoperator, exerciții pentru creșterea forței musculare prin contracție izometrică. Sunt abordate probleme in ceea ce privește ritmul, valoarea, modul de realizare (activ si pasiv) a mișcării, accentuând importanța repausului post efort. „Se aduc în lumină” noțiuni de kinebalneogie, suspensii, kinetoterapie prin greutăți și scripet, readaptare, reguli de igienă, dietă echilibrată, recomandări de gimnastică ortopedică, apariția tehnicilor de terapie ocupațională, reeducarea și reluarea mersului, precum si îmbinarea unei bune respirații cu mersul pe jos.

Un alt aspect benefic îl reprezintă practicarea diferențiată a exercițiilor fizice, în funcție de scopul urmărit: slăbire, menținere sau creștere a mobilității articulare, corectarea deviațiilor patologice ale coloanei vertebrale si îmbunătățirea funcției respiratorii la persoanele care au aceste afecțiuni. Practicarea exercițiilor fizice în aer liber și/ sau în apă („în antichitate hidrogimnastică, în 1924 exerciții in apă recomandate copiilor paralizați”) crește gradul de utilitate a acestora obținând numerose efecte benefice.

La începutul secolului al XX-lea se produce o dezvoltare a kinetoterapiei în strânsa corelație cu celelalte specialități medicale, conducând astfel la apariția specialiștilor pe profile de patologie. Acest secol debutează cu o multitudine de metode ce aparțin kinetoterapiei chiar și în prezent. Dintre acestea amintim: metodele Klapp, Bobath, Williams, Kabat, Rood , Brunnstrom, tehnicile de FNP, stretching, izokinezie și altele.

„Termenul de artroză a fost propus în 1913 de Friedrich von Muller la încercarea de a distinge procesele degenerative cartilaginoase de cele degenerative de origine inflamatorie.” [Antonescu M.D, Patologia aparatului locomotor ,vol I, București, Ed Medicală 2006]

Prima referire la artroză a fost făcută în secolul VIII de către Hunter, apoi de către Heberden. În secolul XIX Cruveilhier face o descriere anatomică, privind uzura cartilajului, idee la care Broca a adăugat ideea proliferării osteofitice.

„ Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii- și se va scrie cu siguranță și în viitor- căci mișcarea este viață”. [Sbenghe. T. 1999]

2. ACTUALITATEA TEMEI

Tema acestei lucrări se înscrie în preocupările mele și reprezintă un subiect de actualitate datorită cercetărilor din ultimii ani a metodelor și tehnicilor de tratare a gonartrozei. Pornind de la necesitatea menținerii sau îmbunătățirii funcțiilor articulare, lucrarea își propune să aducă contribuții în procesul de tratare a artrozei genunchiului , prin implementarea unui program de kinetoterapie utilizând metode și mijloace cât mai eficiente, prin eliminarea deteriorării progresive a cartilajului, prin îndepărtarea durerii, creșterea mobilității în articulații, tonifierea mușchilor periarticulari, scăderea în greutate (acolo unde este cazul), întreruperea solicitării articulației afectate etc..

Gradul de actualitate a temei rezidă din preocuparea permanentă pentru contribuția îmbunătățirii stilului de viață al persoanelor cu gonartroză (să învețe să trăiască cu boala) și implicit a aplicării unui tratament adecvat. Toate acestea au ca scop final recuperarea și îndeplinirea obiectivelor propuse.

Lucrarea încearcă să demonstreze că în kinetoterapie, știința interdisciplinară caracterizată prin metode, mijloace și tehnici foarte complexe, contribuția hotărâtoare în obținerea rezultatelor, o are practicarea exercițiilor de kinetoterapie în mod sistematic, cărora trebuie să li se acorde o mare importanță în cadrul procesului de recuperare (terapie).

3. IMPORTANȚA TEORETICĂ ȘI PRACTICĂ A LUCRĂRII

Importanța teoretică a temei rezidă din faptul că lucrarea dorește să ofere referiri in legătura cu terapia artrozei posttraumatice a genunchiului. Din acest punct de vedere lucrarea de față poate fi recomandată kinetoterapeuților cu specializare precum și studenților implicați în procesul de inițiere în tainele kinetoterapiei.

Teoria reprezintă un mijloc principal de învățare și aplicare în practicarea kinetoterapiei. Nu poți aplica tehnici si metode corecte fără cunoștințe legate de afecțiunea supusă tratamentului ( ce tehnici și metode aplicăm, indicații și contraindicații etc.). Kinetoterapeutul este intermediarul nemijlocit între noțiunile teoretice ale kinetoterapiei și aplicarea în practică corectă în boala acestora.

Teoria sau factorul teoretic reprezintă ansamblul cunoștințelor de specialitate referitoare la noțiuni, principii și reguli folosite în procesul de recuperare în vederea valorificării maxime a efectelor exercițiilor folosite in programul de kinetoterapie precum și a capacității de recuperare a indivizilor supuși terapiei.

Practica are un rol important pentru că asigură confirmarea teoriei, îndeplinirea obiectivelor și finalitatea temei. În activitatea practică sunt folosite mijloace proprii de acționare și sunt valabile și în alte domenii (exemplu în sport), adaptate cerințelor întâlnite. Din punct de vedere al importanței practice, kinetoterapia poate fi o alegere bună chiar și ca forma de agrement, destindere, corectare sau socializare după diverse solicitări cotidiene.

Kinetoterapia are rol terapeutic în cercetarea și ameliorarea deficiențelor și atitudinilor deficiente, care asociind mijloacele specifice cu cele nespecifice (agenți fizici: apă-hidroterapie, ape minerale-balneoterapie, nămoluri-peloidoterapie, temperatură-termoterapia, curenți electrici-electroterapia, unde electromagnetice-vibroterapia etc.), mijloace psihice, dieta, imobilizarea contribuie la recuperarea subiecților, menținerea și întărirea stării de sănătate, dezvoltare fizică armonioasă. Nu în ultimul rând kinetologia reprezintă și o necesitate pentru profilaxia artrozelor mai ales la acele persoane pare prin natura activităților sunt predispuse la acest factor de risc (exemplu sportivi).

Nu de puține ori nepăsarea față de propriul corp ne periclitează capacitatea de a duce o viață normală din toate punctele de vedere. Dacă știm să ne „ascultăm” propriul corp, munca kinetoterapeutului și a celui afectat va fii mult ușurată.

4. MOTIVUL ALEGERII TEMEI

În urma practicării atletismului de performanță, am căpătat cele mai frumoase pasiuni și interese pentru sport și terapia prin mișcare, ca in cele din urmă, în anii facultății să îmi lărgesc aria de cunoștințe , plăceri, interese, pasiuni căutând să îmbin sportul cu utilitatea kinetologiei medicale. Aceste științe „lasa loc” de cercetări infinite.Timpul în care sportul de performanță a însemnat o prioritate în viața mea, mi-a deschis în acel moment, fără a ști că va urma „o cale” pe care vreau să o parcurg în această lucrare de licență. Îmi amintesc cu drag acele vizite la spitalul Mârzescu unde mereu aveam parte de „ pastile de înțelepciune” administrate de dna. dr. Moldovean Elena, care în momentul actual reprezintă un real ajutor în dezvoltarea cunoștințelor mele de specialitate. Totodată mă întristează sedentarismul întâlnit din ce în ce mai des la vârste fragede, lipsa de informare a populației asupra modalităților de profilaxie ce sunt la „îndemâna și pe buzunarul ” oricărui individ.

Deorece numărul artrozelor secundare este în creștere și se întâlnește din ce în ce mai mult la tinerii sportivi, lucrarea de față își propune să descopere căi noi de combatere precoce a cauzelor și efectelor gonartrozei secundare. Atât policlinica de sportivi, azilele și cabinetele în care am fost primită să îmi aprofundez și aplic cunoștințele teoretice prin practică, cât și terenul de sport m-au determinat să studiez și să cercetez profund, în vederea stabilirii direcțiilor de acționare prin date obiective despre artrozele posttraumatice ale genunchiului.

5. SCOPUL ȘI SARCINILE CERCETĂRII

Scopul cercetării îl constituie modul de desfășurare a procesului terapeutic, punându-se accent pe obținerea unor rezultate cât mai apropiate de obiectivele propuse necesare unei recuperări eficiente si calitative. Din scopul cercetării rezidă următoarele sarcini:

documentarea bibliografică de specialitate;

stabilirea ipotezei de cercetare;

alegerea subiecților cercetării (selecția );

studierea și analizarea mijloacelor folosite;

studierea și analizarea rezultatelor subiecților la testele de evaluare inițială și finală;

participarea la discuții cu specialiștii din domeniu (medici, profesori, kinetoterapeuți, nutritioniști );

realizarea programului de recuperare;

efectuarea programului de recuperare pe o perioadă de timp;

înregistrarea și prelucrarea datelor, urmate de sintetizarea datelor în tabele și în formă grafică;

elaborarea concluziilor/ propunerilor în funcție de valorile obținute;

în final, redactarea lucrării.

6. IPOTEZĂ

Dacă pe baza rezultatelor evaluării, alegem metodele, mijloacele și tehnicile de acționare specifice, eficiente în combaterea gonartrozei și se va pune accent pe îndeplinirea obiectivelor prin procesul de recuperare. Deci prin kinetoterapie urmărim să dezvoltăm forța musculară și amplitudinea articulară, având ca obiectiv principal reducerea durerii.

7. MULȚUMIRI

Am deosebita plăcere de a le mulțumi pe această cale acelor persoane care au fost alături de mine și au contribuit la realizarea lucrării mele de licență. Mulțumită celor învățate în timpul studiului de cercetare realizat, am acumulat foarte multe cunoștințe teoretice și practice pe care le consider valoroase și necesare pentru dezvoltarea mea în plan profesional. De aceea, vreau să îmi exprim mulțumirile mele catre toți cei care mi-au oferit oportunitatea de a studia și realiza aceasta lucrare.

Pentru eforturile continue de a îmi îmbunătăți abititatea de a gândi într-un mod creativ, pentru sfaturile valoroase ce le-am primit în timpul realizării lucrării de licență și nu în ultimul rând pentru sprijinul acordat în vederea îmbunătățirii calității lucrării, doresc să exprim sincere mulțumiri profesoarei mele coordonatoare, Martoma Alina.

De asemenea, aș dori să mulțumesc pe această cale și mamei mele pentru feedbackul și suportul acordat.

Pentru ajutorul și contribuția în vederea realizării studiului practic aș dori să mulțumesc doamnei doctor Moldovean Elena și doamnei kinetoterapeut Prepeliță Oana.

Totodată mulțumesc colegilor pentru schimbul de informații, un real ajutor în realizarea acestei lucrări. Mulțumesc foștilor mei antrenori pentru că datorită lor și sportului de performanță am învățat ce înseamnă munca făcută cu pasiune, seriozitatea, disciplina, fair-playul și multe alte valori ce și-au pus amprenta asupra personalității mele.

În final doresc să adresez sincere mulțumiri tuturor cadrelor didactice pentru cunoștințele dobândite în decursul acestor trei ani minunați, care stau la baza dezvoltării mele pe plan profesional .

CAPITOLUL I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

I.1. ANATOMOFIZIOLOGIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI (ARTICULAȚIO GENUS)

Genunchiul este o articulație intermediară a membrului inferior numită și trohleoză. Acesta reprezintă cea mai mare articulație a corpului uman, având o structură complicată și complexă, influențată atât de aspectele fiziologice cât și de cele biomecanice. Deoarece nu este protejată de mușchi, articulația este foarte expusă la traumatisme, umezeală și frig. Comparativ cu celelalte mari articulații (scapulo-humerală, șold), este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, fapt ce explică frecvența traumatismelor și afecțiunilor de la nivelul genunchiului. De asemenea, este afectat și datorită repercursiunilor de la nivelul gleznei ( legate de sol, încalțăminte, platfus) precum și a celor de la nivelul șoldului (legat de greutatea corporală).

[http://www.life-enhancement.com/article_template.asp?ID=334]

I.1.1. Suprafețe articulare

Articulația genunchiului unește trei oase: femurul, tibia și rotula .

Femurul. Epifiza distală a femurului este mai proeminentă decât cea superioară și prezintă o trohlee ce se desparte în doi condili (lateral și medial) ce se sprijină pe platourile tibiale și sunt despărțiți posterior de fosa intercondiliană. Suprafața posterioară a rotulei se suprapune pe trohlee, anterior. [Olga Djamo Pag.164]

Tibia. Os lung situat în partea medială a gambei ce prezintă doua epifize. Epifiza proximală este voluminoasă și ușor curbată posterior. Ea este formată din doi condili (medial și lateral), fiecare din ei având o suprafață articulară, concavă corespondentă pentru condilii femurali. Între cele două suprafețe articulare se află o suprafață intercondiliană ce este alcatuită din tuberculii intercondilieni medial și lateral. Anterior și posterior de eminență, între suprafețele articulare se află câte o depresiune ce poartă numele de arie intercondiliană anterioară și posterioară. [Olga Djamo Pag.164]

Rotula (patela) este un os mic turtit antero-posterior situat la extremitatea distală a femurului ce prezintă două fețe, o bază și un vârf. Ea este atașată de genunchi și mobilă, pe suprafața acestuia. Fața anterioară are formă triunghiulară cu vârful spre inferior, este rugoasă și se poate palpa sub piele. Pe fața posterioară se găsește o suprafață articulară de la bază până aproape de vârful ei, ce corespunde trohleiei femurale. [Olga Djamo Pag.165] Aceasta este legată pe porțiunea subpatelară de tendonul rotulian al cvadricepsului, tendon pe care îl protejează în timpul mișcărilor, vârful ei serviind la inserția tendonului. Patela are un rol important deoarece asigură mărirea momentului în care se realizează mișcarea în articulație, precum și rol protector. Rotula nu se articulează cu tibia.

Capetele oaselor sunt acoperite de un cartilagiu. Cartilagiul are rolul de a prelua șocurile și de a asigura mișcarea flexibilă a oaselor, unul față de celălalt.

Țesutul cartilaginos este supus unei remodelări continue în cursul vieții datorită condrocitelor care înlocuiesc macromoleculele degradate. [ Fleacă S.2009]

Pentru a menține integritatea funcțională și structurală a cartilajului articular este esențial o minimă încărcare și mobilitate articulară. În timp suprasolicitarea motrică a articulației, va avea ca răspuns creșterea activității de sinteză proteică a condrocitelor, rezultând o creștere în volum la acest nivel. [ Fleacă S.2009]

Genunchiul este supus continuu unor solicitări de încărcare articulară importantă, în vederea susținerii greutății corpului atât în statică cât și în dinamică, acestea ducând în timp la uzura suprafețelor articulare. Din aceste structuri portante (extremitățile celor trei oase) rezultă articulațiile femuro-tibială (condilartroză) și femuro-rotuliană (trohleartroză), formând împreună o structură tricompartimentală a genunchiului: compartimentul medial (condil femural medial și platou tibial medial), compartimentul lateral (condil și platou lateral) și compartimentul anterior (articulația femuro patelară). Cele două articulații sunt învelite într-o capsulă articulară unică, atașată marginilor articulare și conturată de membrana sinovială.

Procesul de uzură le poate afecta separat sau mai frecvent împreună. „Deoarece între suprafețele articulare ale femurului și tibiei nu este o concordanță perfectă, între ele există două fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare.” [ Papilian , 1982 , p.152 ]

Meniscuri intraarticulare. Acestea reprezintă două formațiuni de fibrocartilaj ce posedă o mare elasticitate și rezistență, având formă de semilună. Ele sunt puțin mobile și se deplasează în timpul mișcărilor, în acest mod asigurând urmatoarele funcții:

sporesc repartiția lichidului sinovial;

cresc suprafața de contact;

asigură o mai bună stabilitate.

Meniscurile sunt parțial fixate:

aderă la ligamente: ligamente meniscorotuliene, ligamentul lateral medial;

tendoane: tendonul mușchiului popliteu pentru meniscul lateral și tendonul mușchiului semimembranos pentru meniscul medial.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet și se inseră prin cele două coarne la nivelul eminenței intercondiliene. Meniscul medial are forma unei semilune și se inseră astfel: cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibial, înaintea ligamentului încrucișat anterior, iar cornul posterior pe aria intercondiliană posterioară, înapoia inserției ligamentului încrucișat posterior. [ Papilian , 1982 , p.132; Poenaru D.V 1985 ] Cele două meniscuri sunt unite anterior prin ligamentul transvers, și sunt înconjurate de pachetul celular grăsos retropatelar al genunchiului.

Mișcările meniscurilor sunt necesare, deoarece în cazul în care nu sunt realizate, acestea pot fi strivite între suprafețele articulare, producandu-se astfel leziunea meniscală.

[http://www.consultatii-medicale.ro/sanatatea-ta/506-afectiunile-genunchiului.html]

I.1.2. Mijloace de unire

Structurile care ofera stabilitate (structuri de fixare), articulației genunchiului atât în statică cât și în dinamică sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente.

a) Capsula articulară este groasă și puțin așezată în afara suprafețelor

articulare. Ea unește femurul, tibia și patela. Menține prin organizarea sa fibroasă integritatea celor două articulații ale genunchiului și prezintă unele îngroșări denumite ligamente capsulare (ligamentul popliteu oblic și popliteu arcuat) care întăresc capsula articulară posterior. Ea este dublată de capsula sinovială, în care circulă lichidul sinovial ( rol nutritiv și lubrifiant vizând reducerea forțelor de frecare, care sunt afectate odată cu înaintarea în varstă sau după imobilizări). Anterior prezintă o mare laxitate, pentru a permite mișcarea de flexie. Capsula este afectată cel mai adesea de procesele inflamatorii, fibrozării și de retracturi pe fondul imobilizărilor.

b) Ligamentele. Structura ligamentară la nivelul genunchiului este cu totul deosebită față de celelalte articulații, de aceea vorbim de particularități funcționale. Aceste structuri reprezintă suportul pasiv în articulație.

Ligamentul rotulian este format anterior de tendoanele mușchiului cvadriceps. Se inseră pe patelă și pe tuberozitatea tibiei. Acesta este vizibil și palpabil.

Ligamentele posterioare sunt reprezentate de ligamentul popliteu oblic (pornește din tendonul mușchiului semimembranos și se termină pe calota fibroasă a condilului lateral) și ligamentul popliteu arcuat ( pleacă de pe condilul lateral și se inseră pe capul fibulei).

Ligamentele colaterale medial (tibial) și lateral (fibular).

Ligamentul colateral fibular (LCL). Se inseră superior pe epicondilul lateral al femurului și inferior antero-lateral pe capul fibulei. Asigură stabilitatea și împiedică mișcarea de lateralitate internă ( deplasarea tibiei spre interior);

Ligamentul colateral tibial ( LCM). Se inseră superior pe epicondilul medial al femurului, iar inferior pe partea medială a tibiei. Asigură stabilitatea laterală și împiedică mișcarea de lateralitate externă (deplasarea tibiei spre exterior). Ambele ligamente sunt tensionate în extensie sau rotație externă și destinse in flexie sau rotație internă. Ele împiedică rotația externă a tibiei.

LCM controlează și limitează valgul și rotația externă, blochează alunecarea anterioară a platoului tibial alături de LIA, deci stabilizează genunchiul în plan orizontal și frontal. LCL limitează varul și rotația internă, blochează alunecarea anterioară a platoului lateral tibial.

Două ligamente încrucișate anterior (LIA se inseră pe fața intercondiliană a condilului lateral a femurului și intercondilian anterior pe tibie) și posterior (LIP se inseră pe fața intercondiliană a condilului medială a femurului și intercondilian posterior pe tibie). Acestea au rol în evitarea mișcărilor antero-posterioare denumite „mișcări de sertar”. Ligamentul antero-exterior împiedică tibia să alunece spre anterior, iar ligamentul postero- interior împiedică mișcarea de sertar posterior. În rotație internă acestea se torsoniază determinând tensiune, pe când în rotație externă acestea se destind.

„LCL este mai puțin întins decât LCM. LIA și LIP se plasează în centrul articular al genunchiului motiv ce atrage implicarea acesor ligamente în toate mișcările genunchiului, participând la stabilitatea articulației în toate cele trei planuri:

în plan sagital: LIA se opune alunecării anterioare a tibiei sau a celei posterioare femurului, LIP se opune alunecării posterioare a tibiei sau a celei anterioare femurului;

în plan orizontal: în rotație internă LIA se înfășoară în jurul LIP, oprind astfel această rotație, iar în rotație externă cele două ligamente încrucișate se descrucișează;

– în plan frontal: în extensie completă LIA și LIP sunt întinse și stabilizează genunchiul, în flexie stabilitatea genunchiului diminuează treptat.

Ligamentul leagă os de os. Acesta trebuie să stabilizeze articulația atât în statică cât și în mișcare. Acestea împreună cu mușchii, asigură rezistența unei articulații.

Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei:

fascia genunchiului;

expansiunea cvadricipitală consolidată pe marginile patelei de retinaculele patelei medial și lateral, este o lama fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps.

Structurile de fixare au rolul de a menține în contact extremitațile osoase, realizându-se mișcarea fără a se pierde contactul între suprafețele articulare. Acestea sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente asigurând stabilitatea genunchiului.

c) Tendonul are funcția de a lega mușchiul de os, rolurile sale fiind foarte importante în funcționarea corectă a sistemului muscular și a sistemului osos:

Organ de transmitere a forței de contracție;

Rol de amortizare;

Amplifică contracția musculară.

Aceste structuri reprezintă suportul activ în articulație. Patologia obișnuită la nivelul lor este cea inflamatorie și posttraumatică (rupturi parțiale sau totale). Iar pentru ligamente se adaugă hiperlaxitatea.

I.1.3. Biomecanica articulației genunchiului

Această articulație face parte din categoria diartroze, elipsoide ( care au condili). Este numită și „balama”, fiind o articulație uniaxială ce realizează doar mișcarea de flexie-extensie a segmentului distal pe cel proximal. [Sbenghe T., 2008]

„Se spune că genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate: flexie- extensie. De fapt, kinematica genunchiului poate realiza șase direcții de mișcare: flexie-extensie, rotație laterală și medială, valgus și varus, translare anterioară și posterioară, translare medială și laterală, compresie și tracțiune.” [Sbenghe T., 2008]

Cert este faptul că în afară de mișcarea de flexie-extensie, restul fac parte din jocul articular. În cazul genunchiului flectat întâlnim și rotațiile.

[http://fisioterapiia.blogspot.com/2009/11/anatomofisiologia-do-joelho.html]

1.1. Principalele mișcări ale genunchiului se realizează în plan sagital: flexie și extensie.

[http://www.corpul-uman.com/2011/05/ligamentele-si-bursele-genunchiului.html]

1. Flexiunea

– este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei,

– aceasta se produce în articulația femuro meniscală și femuro-tibială,

– limitarea mișcării de flexie se realizează prin întâlnirea fețelor posterioare ale segmentelor (coapsă și gambă), mușchiul cvadriceps este întins la maxim, el putând fi un factor limitator al amplitudinii de mișcare,

– în caz de imobilizare prelungită a genunchiului, flexia acestuia este limitată,

– principalii mușchi flexori ai genunchiului sunt bicepsul femural, semimembranosul, semitendinosul, iar secundar intervin în mișcare mușchii gastrocnemieni, gracilisul, croitorul și popliteu.

„Amplitudinea flexiei este cu atât mai amplă cu cât șoldul este mai flectat și este cu atât mai limitată cu cât șoldul este în extensie (poziția determină variația tensiunii mușchiului drept anterior) .” [Blandine Calais, 2009]

În mișcarea de flexie intervine un mare grad de mobilitate articulară. Aceasta trebuie sa asigure o bună orientare, dar în același timp este necesară și o foarte bună stabilitate pentru adaptarea la activitățile de zi cu zi (ADL), cât și la cele complexe (exemplu atletism, tenis, fotbal etc.).

2. Extensia

– este mișcarea opusă flexiei, presupunând îndepartarea feței posterioare a gambei de coapsă,

– mișcarea de extensie se asociază cu o mișcare de rotație externă,

– mișcarea de extensiune se produce în articulația menisco-tibială,

– în limitarea mișcării intervin LIP și LIA ,

– principalul mușchi extensor este cvadricepsul, ajutat de tensorul fasciei lata.

Extensia reprezintă mișcarea de revenire de la flexie la poziția anatomică. Dincolo de această poziție nu există mișcare de extensie, hiperextensia fiind o excepție de câteva grade. „Amplitudinea extensiei este cu atât mai mare cu cât șoldul este în extensie și cu atât mai limitată cu cât șoldul este în flexie (poziția determină variația tensiunii mușchilor ischiogambieri)”. [Blandine Calais, 2009] Extensia presupune o mare stabilitate. În această poziție genunchiul este sub acțiunea greutății corpului, respectiv o acțiune de compresie.

Mișcarea de flexie-extensie a genunchiului, asociază două mecanisme: rulare si alunecare. Se pot realiza și mișcări de rotație, în condițiile în care avem genunchiul flectat. Este subliniat faptul că aceste rotații sunt realizate în mod automat în timpul mișcării de flexie-extensie, dar cu o amplitudie mică, datorită formelor suprafețelor articulare.

3. Rotația

– este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsă sau a coapsei pe gambă, și se asociază cu mișcări de flexie-extensie,

– pentru a se realiza această mișcare este necesar ca gamba să fie flexată în rotația internă, vârful piciorului se află spre linia mediană (adducție), iar în rotație externă vârful piciorului se află spre lateral (abducție),

– rotația externă este realizată de mușchii biceps femural și gastrocnemian (geamănul lateral); iar pentru realizarea rotației interne acționează mușchiul semimembranos și complexul muscular ce alcătuiește „piciorul de gâscă” (semitendinos, gracilis, croitorul) și secundar mușchiul popliteu și geamănul medial.

În timpul sprijinului unipodal, genunchiul este solicitat cu 2 mișcări: flexie valg (rotație externă), flexie var (rotație internă).

4. Înclinarea laterală și medială

– se realizează fixând coapsa, iar gamba este dusă în semiflexiune, imprimând gambei mișcări oscilatorii de pendulare atât în sens lateral cât și în sens medial,

– aceasta mișcare face parte din jocul articular și este limitată de ligamentele colaterale și încrucișate.

1.2. Rolurile structurilor articulare în biomecanica articulației genunchiulu:

1. Articulația femuro- tibială

Flexia și extensia se realizează în primele două compartimente, flexia ajungând la 140˚- 145˚. Limitarea ei se datorează ligamentelor încrucișate, cornului posterior meniscal, țesutului moale ( la obezi), supleții aparatului extensor al genunchiului (cvadricepsul).

Extensia se consideră 0˚, cu admiterea unei hiperextensii de până la 10˚. Limitarea extensiei se produce prin acțiunea ligamentului încrucișat anterior și posterior, prin capsula posterioară și cornul anterior meniscal.

2. Articulația femuro-patelară

Patela ia contact cu femurul doar în flexie. Aceasta are o poziție ușor asimetrică, deplasată spre lateral (aceasta se accentuează în flexie). Tendonul rotulian puternic, fixează rotula inferior contra forțelor de tracțiune ale cvadricepsului. Rolul patelei este foarte important. Asigură mărirea momentului în care se realizează mișcarea în articulație, precum și rol protector.

Cel puțin la adulți articulația femuro-rotuliană este supusă unor frecvente dureri cauzate de presiuni excesive, care pot provoca chiar și artroze, mai frecvente în partea exterioară a articulației. [Sbenghe T., 2008]

3. Alte structuri cu rol important pentru biomecanica articulației:

Meniscurile au o mare importanță în dinamica articulației, deplasându-se întodeauna odată cu platoul tibial. Astfel că în mișcarea de flexie meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare iar în extensie meniscurile sunt deplasate dinapoi- înainte apropiera lor făcându-se anterior. În ceea ce privește rotațiile, cea externă presupune alunecarea meniscului medial dinapoi- înainte și din interior în exterior, în timp ce în rotația internă meniscul lateral se deplasează dinainte-înapoi și din exterior în interior.

Meniscul lateral este mult mai rezistent și mobil. Alunecările meniscurilor se produc prin modificarea formei; extremitățile acestora fiind bine fixate. Deși meniscurile se mobilizează în direcția impusă de condili, prin forță și presiune, dar apar și situații în care meniscurile sunt prinse sub condili, cauzând leziuni, rupturi sau fisuri.

Funcțiile biomecanice ale meniscurilor:

– completează spațiul dintre suprafețele articulare ale femurului și tibiei împiedicând pătrunderea sinovialei și capsulei fibroase între ele;

– centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor;

– participă la lubrifierea suprafețelor articulare;

– au rol de amortizor de șoc între extremitățile osoase;

– reduc frecarea dintre extremitățile osoase.

Ligamentul patelei realizează legătura dintre tibie și patelă. Patela coboară în mișcarea de flexie a genunchiului și se ridică în extensie.

Patela are un rol important, de mărire a momentului de realizare a mișcării în articulație.

Ligamentele încrucișate asigură soliditatea articulației în mișcarea de flexie. Dispoziția acestora reprezintă unul din factorii care explică combinarea „mișcărilor terminale” ale genunchiului cu mișcări de rotație.

La finalul mișcării de extensie ligamentul încrucișat anterior este întins, iar amplitudinea de mișcare se accentuează dacă se produce o mișcare de rotație internă a femurului sau o rotație externă a tibiei. Aceste acțiuni produc o relaxare la nivelul ligamentelor încrucișate, favorizând accentuarea extensiei genunchiului și asigură o mai mare siguranță în locomoție prin mișcările„terminale”.

O concluzie o reprezintă faptul că în extensie toate ligamentele sunt tensionate, iar în flexie aproape toate ligamentele sunt destinse.

1.3. Principalele funcții ale articulației în cadrul aparatului locomotor sunt: stabilitatea (prin structuri portante ce oferă punct de sprijin putem menține ortostatismul și putem merge) și mobilitatea ( reprezintă principala funcție a diartrozelor, se spune ca mișcarea este viața articulației, iar imobilizrea înseamnă distrugerea articulației, în timp instalandu-se ankiloza articulară).

Stabilitatea reprezintă un proces biomecanic extrem de important din punct de vedere funcțional. Acest lucru explicându-se prin faptul că în ortostatism și în mers genunchiul trebuie să transforme cele două segmente, coapsa și gamba, într-o tijă unitară stabilă.

În timpul mersului normal este suficientă variația de amplitudine între 0˚și 60˚ în cazul în care celelalte articulații au funcții normale la nivelu membrului respectiv. Genunchiul are rol dublu în mers:

Asigură statica în momentul sprijinului;

Asigura dinamica mersului.

Genunchiul este o articulație foarte stabilă din punct de vedere osos. Stabilitatea este asigurată de sistemul muscular (pentru stabilitatea activă) și de aparatul ligamentar care are un rol esențial în asigurarea acestei funcții. Astfel, sublinez că, în ceea ce privește flexibilitatea, este important să evităm alungirea ligamentelor.

Stabilitatea genunchiului se realizează prin componente pasive și active.

Stabilitatea pasivă este realizată de:

Forma suprafețelor articulare, cartilaj și meniscuri,

Formațiuni capsuloligamentare: intern (ligamentul colateral intern- tibial, ligamentul capsular intern); extern (fascia lata- bandeletă iliotibială, ligamentul colateral extern- peronier, tendonul popliteului); posterior (ligamentul posterior); anterior (tendonul rotulian și fascia genunchiului); central (ligamentele încrucișate).

b. Stabilitatea activă se realizează prin intermediul mușchilor și tendoanelor, cei mai importanți fiind: dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Axele anatomice de mișcare femurotibiale modifică axele de stabilitate perfectă în funcție de mișcarea genunchiului (flexie-extensie), prin acțiunea aparatului capsuloligamentar. Astfel că stabilitatea unipodală în extensie este asigurată de elementele de structură și contracție musculară, iar mișcarea de flexie este stăpânită în funcție de unghiul dintre gambă și coapsă de ligamentele încrucișate și colaterale, cvadriceps, gemeni, croitor, ischiogambieri și mușchii labei de gâscă.

I.1.4. Mușchii care acționează la nivelul articulației genunchiului

Genunchiul este străbătut de mușchi poliarticulari, sagitali. Activitatea din punct de vedere muscular la nivelul genunchiului este asigurată de mușchii coapsei și mușchii gambei.

Mușchii coapsei

Mușchi regiunii anterioare:

[http://www.blog.adry.ro/index.php/tag/muschi/]

▪ Mușchiul croitor (M.Sartorius)

Inserție: spina iliacă antero-superioară;

Inervație: o ramură a nervului femural, mușchi satelit al arterei femurale;

Acțiune: – este flexor al gambei pe coapsă;

– ușoară rotație internă a gambei, când genunchiul e flexat;

– stabilizează genunchiul împreuna cu mușchii „labei de gască”.

▪ Mușchiul cvadriceps (M.Quadriceps femoris) este format din: vastul medical, vastul lateral, vastul intermediar și dreptul femural.

În partea inferioară, dreptul femural este subcutanat, superior acoperit de tensorul fasciei lata și croitor, iar fața posterioară se suprapune pe jgheabul format de cei trei vaști.

– Inserție: fasciculele musculare se inseră pe fața anterioară a femurului sub punctul de inserție al vastului intermediar, îndreptându-se spre inferior în regiunea subpatelară.Tendoanele acestora se converg într-un tendon unic, numit tendonul cvadricepsului. Acesta îmbracă fața anterioară a patelei, formând în zona subpatelară ligamentul patelar ce se inseră pe tuberozitatea tibiei;

– Acțiune: extensor al gambei pe coapsă. Acestui mușchi i se datorează ultimele 15˚ de extensie;

– Inervație: nervul femural, centru reflex este situat în măduva lombară L2-L4.

▪ Mușchiul tensor al fasciei lată (Tensor fascie lata)

Inserție: își are originea pe spina iliacă antero-superioară și creasta iliacă, iar inserția pe tractul iliotibial;

Acțiune: participă la extensia genunchiului și la rotația externă când genunchiul este flectat;

Inervație: este inervat de nervul fesier superior, provenit din plexul sacrat.

Mușchii regiunii mediale (adductorii)

▪ Mușchiul gracilis (M. Gracilis)

Inserție: pe ramura inferioară a pubelui și pe partea superioară a feței mediale a tibiei;

Acțiune: este mușchi biarticular, ce acționează asupra gambei realizând mișcarea de flexie, adducția și rotație internă atunci când membrul inferior este flectat;

Inervație: ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchii regiunii posterioare

▪ Mușchii ischiogambieri se împart în:

a) Mușchiul semitendinos

Inserție: are origine pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu cel al porțiunii lung al bicepsului și se continuă cu lungul său tendon terminal ce se inseră pe fața medială a tibiei, intrând în alcătuirea „labei de gâscă”;

Acțiune: slab rotator intern al gambei;

Inervație: din nervul tibial(componentă tibială a sciaticului) prin două ramuri subțiri și lungi.

b) Mușchiul semimembranos

Inserție: pe tuberozitatea ischiadică și se continuă printr-un tendon terminal ce se împarte în trei ramuri: una se inseră pe fața posterioară a condilului medial al tibiei, alta formează ligamentul popliteu oblic, iar a treia ramură se termină pe condilul medial al tibiei;

Acțiune: slab rotator intern al gambei;

Inervație: componenta tibială a sciaticului;

c) Mușchiul biceps femural ( M.Biceps femoris)

Inserție: porțiunea lungă are origine pe tuberozitatea ischiadică, porțiunea scurtă în jumătatea inferioară a liniei aspre, și se termină printr-un tendon puternic (palpabil) pe capul fibulei;

Acțiune: flexia gambei pe coapsă, realizează și rotația externă când gamba este flectată;

Inervația: cele două capete au inervație diferită, porțiunea lungă din nervul sciatic și cea scurtă din nervul peronier comun.

[http://www.sanatateata.com/de-retinut/musculatura-corpului-uman.htm]

Mușchii gambei

Mușchii regiunii posterioare

▪Mușchiul gastrocnemian (M. Gastrocnemius) este un mușchi superficial. Alături de mușchiul solear alcătuiește mușchiul triceps sural. Acesta este format din doi mușchi voluminoși.

Inserție: iși au originea pe condilii medial și lateral al femurului și se inseră printr-un tendon ce se continuă printr-o lamă aponevrotică așezată superficial și posterior. Aponevroza se îngustează tot mai mult și se unește cu tendonul solearului, formând tendonul lui Ahile;

Acțiune: flexor al gambei pe coapsă, prin contracție separată capul lateral al gastrocnemianului face rotația internă, iar cel medial intervine în rotația externă;

Inervație: din nervul tibial.

[http://www.sanatateata.com/de-retinut/musculatura-corpului-uman.htm]

▪ Mușchiul plantar (M.Plantaris) este un mușchi superficial.

Inserție: proximal pe condilul lateral al femurului în porțiunea superioară și se continuă printr-un tendon subțire și lung ce se termină pe partea medială a tendonului calcanean ;

Acțiune: luând punct fix distal, este tensor al capsulei articulare;

Inervație: din nervul tibial.

▪ Mușchiul popliteu (Popliteus) este un mușchi profund.

Inserție: are origine ape condilul lateral al femurului, merge în jos medial și se termină pe fața posterioară a tibiei;

Acțiune: face rotația internă când gamba este flectată și în foarte ușoară flexie;

Inervație: o ramură din nervul tibial.

Mușchii ischiogambieri sunt cei care frânează puternic extensia completă a genunchiului. Creșterea supleții mușchilor drept femural și ischiogambieri este un aspect necesar în realizarea unei bune mobilități articulare.

Aparatul extensor al genunchiului (ansamblu musculo- articular, cvadricepsul, patela și articulația femuropatelară) are o mare importanță în recuperarea posttraumatică. Funcția acestui ansamblu muscular o reprezintă asigurarea extensiei active a genunchiului. Funcționarea mușchiului este condiționată de ariculația femurorotuliană.

Nivelul de inserție a mușchilor periarticulari are un rol important în această modelare a suprafețelor articulare.

I.1.5. Vascularizația articulației genunchiului

Aportul sanguin al articulației genunchiului este asigurat de ramurile:

– geniculare ale arterei poplitee;

– ramura descendentă a arterei femurale;

– trei vase geniculare inferioare: artera fibulară, artera tibială anterioară și posterioară.

I.1.6. Inervația articulației genunchiului

Nervii genunchiului includ următoarele ramuri:

– nervul femural »m.cvadriceps și sartorius;

– nervul obturator »m.gracilis;

– nervul tibial » m.biceps femural – capătul lung, m. semimebranos, m. semitendinos, m. plantar, m. popliteu, m. gastrocnemieni;

– nervul peroneal » m. biceps femural – capătul scurt;

– nervul sciatic, prin sciaticul popliteu.

I.2. GENUNCHIUL POSTTRAUMATIC

La nivelul acestei structuri anatomice pot fi întâlnite toate tipurile de traumatisme: leziuni ale părților moi, leziuni osoase ale epifizelor, leziuni articulare precum și sechele posttraumatice.

Rolul articulației genunchiului este atât static, printr-o mare stabilitate în timpul sprijinului, cât și dinamic, deoarece asigură elevația piciorului în funcție de denivelările terenului, în ridicarea și balansarea piciorului.

Forma suprafețelor articulare, formațiunile capsulo ligamentare, axele anatomice, femuro-tibiale asigură stabilitatea pasivă, în timp ce stabilitatea activă este asigurată de musculatura periarticulară (mușchii ischiogambieri blochează genunchiul în timpul mersului, iar cvadricepsul asigură stabilitatea genunchiului).

Genunchiul fiind o articulație portantă, este supus încărcării, respectiv unor presiuni gravitaționale (prin greutatea propriului corp), dinamice și cele determinate de forța musculară. Astfel subliniez faptul că presiunile de încărcare articulară reprezintă unul dintre cei doi parametri care determină degradarea articulară, alături de rezistența tisulară locală.

I.3. GONARTROZA POSTTRAUMATICĂ

Artroza în latină „artrosis deformans”. Alți termeni în literatură: „osteoartrită, artroză, artrită hipertrofică” [Popescu E.D., Ionescu R., Compendiu de reumatologie ediția III, București, Ed Tehnica, 2002]

Gonartroza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulației genunchiului. Aceasta este o incapacitate permanentă, progresivă ce afectează abilitatea activitățiilor vieții zilnice. OMS a adoptat următoarea definiție: „Artroza este rezultanta fenomenelor mecanice și biologice care duc la destabilizarea echilibrului dintre sinteză și degradarea cartilajului și a osului subcondral. Acest dezechilibru poate fi inițiat de factori multipli: genetici, de dezvoltare, metabolici, traumatici” [Antonescu M.D, Patologia aparatului locomotor ,vol I, București, Ed Medicală 2006]

Rolul organizațiilor, asociațiilor bolnavilor cu artroză este acela de a facilita contactul între persoanele care suferă de artroză, de a informa pacientul despre boală și de a le asigura drepturile acestora în sistemul sanitar.

[http://www.ortopediaitaliane.com/gonartrozaG.htm]

I.3.1. Patologie

Artroza este o afecțiune reumatică cronică în care cartilajul se deteriorează treptat și devine mai moale și mai subțire, în timp ajungând să se rupă. Este o boală evolutivă înceată, dar progresivă pentru că acest proces nu se oprește, având ca rezultat în timp, distrugerea cartilajului din ce în ce mai grav. Uzura cartilajelor se produce mai ales la nivelul articulațiilor femuro-patelare și femuro-tibiale.

I.3.2. Etiologie

Boala artrozică nu are o cauză cunoscută. Etiologia acceptată este socotită ca fiind multifactorială. Sunt luate în considerare: vârsta, predispoziția genetică, stresul mecanic (suprasolicitare articulară, traumatisme, intervenții chirurgicale, anomalii de statică și mecanică articulară) modificări biochimice ale cartilajului (enzime degenerative), suferințe inflamatoare articulare.” [Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București ,1996]

„Procesul degenerativ artrozic este rezultatul unui dezechilibru între rezistența structurilor articulare si solicitările la care sunt supuse aceste structuri.” [Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București ,1996]

[http://medicdefamilie.wordpress.com/2011/03/29/artroza/]

I.3.3. Frecvență (Incidență)

Frecvența acestei boli, precum și imposibilitatea vindecării complete fac ca aceste entități să fie considerate ca boli sociale împotriva cărora se duce o intensă luptă profilactică și terapeutică.

Dintre toate afecțiunile reumatice, artroza este cel mai des întâlnită afecțiune reumatismală, afectând într-un procent mai mare femeile, aproximativ 64 % (frecvent la menopauză), decât barbați. La persoanele vârstnice această diferență dispare, proporțiile fiind egale la ambele sexe. Aproximativ 10 % din populația de peste 60 de ani este afectată de boala artrozică.

În general, artroza este asociată frecvent cu bătrânețea și uzura cauzată de ea, astfel apare ideea că cel care suferă de artroză este neaparat bătrân. Acest lucru nu este deloc adevarat, la fel cum și termenul de „uzură” induce ideea că nu se mai poate face nimica pentru persoanele care suferă de artroză, fapt ce din nou nu este adevărat.

I.3.4. Clasificarea artrozei

După criteriul apariție

▪Gonartroza primitivă are o predispoziție genetică asupra căreia factori multipli și variați se pot însuma pentru a declanșa boala pe baza acțiunii factorilor circulatori locali, endocrini, ai senectuții (exemplu gonartroza postmenopauză), factorilor metabolici și deficitului de întoarcere venoasă (tomboflebite, boală varicoasă).

▪Gonartroza secundară reprezintă„ deteriorarea osteocartilaginoasă la nivelul genunchiului, complicație și deci consecință a altor boli.” [Antonescu M.D, 2010] Boli ce pot declanșa boala artrozică sunt: tulburări stato-dinamice, traumatisme articulare, condromalacia patelară. Acestea se produc în urma unui dezechilibru static, forțele care acționează la nivelul genunchiului devenind anormale.

Gonartroza secundară este o boală care apare în urma unor probleme articulare (o inflamație, un traumatism, slăbirea ligamentelor, meniscopatii, dezaliniere articulară- genum valgum, genum varum, genu recurvatum, genu flexum), tromboflebite, maladie varicoasă, perturbări endocrino-metabolice ce slăbesc și predispun articulația la artroză. Aceasta produce cele mai severe procese degenerative și disfuncționale, debutul clinic fiind mult mai precoce, chiar din decada a III a. În ceea ce privește artroza secundară, există o perioadă în care se pot lua măsuri terapeutice pentru bolile respective, astfel stopând apariția gonartrozei.

[http://www.hkimm.hk/article.php?article_id=57&lang=chi]

”În realitate, granița dintre gonartroza primitivă și cea secundară nu este întodeauna clară.” [Antonescu M.D, 2010]

Odată cu intrarea în etapa artrozică, fenomenele distructive se vor autopotenția prin declanșarea unui adevărat cerc vicios.

[ Antonescu M.D, Patologia aparatului locomotor ,vol II, București, Ed Medicală 2010]

Riscul ca boala să afecteze mai multe articulații depinde de cauza apariției artrozei. În cazul în care cauza boli este de natură traumatică, riscul afectării și altor articulații este redus. Dacă nu există o cauză precisă, atunci șansele să fie afectate mai multe articulații sunt mai mari. În acest caz, este vorba de factori ereditari.

OMS spune că artroza este un grup de afecțiuni degenerative articulare și nu o maladie unică. Cercetările în domeniu nu au stabilit exact o cauză a apariției artrozei, dar au stabilit că este vorba de o acțiune conjugată a mai multor factori.

Cauzele gonartrozei posttraumatice pot fi:

Interne

▪Intra-articulare datorate deteriorării cartilajelor și a suprafețelor de sprijin prin:

sechele ale unei fracturi de tibie, femur sau patelă;

leziuni meniscale și menisectomie, mai ales totală;

leziuni ligamentare (mai ales la pivotul central);

afectarea nutriției cartilajului, modificări ale circulației sanguine sinoviale, modificări de structură;

boli degenerative: condromalahie patelară (se instalează precoce, caracterizată prin durere subpatelară, accentuată la urcatul și coborâtul scărilor), osteocondromatoză sinovială, osteocondrită, osteocondrită reumatismală și infecțioasă.

▪ Vârsta. La persoanele de peste 75 de ani artroza este mai des întâlnită.

Externe

▪ Extra-articulară prin deraiere axială a axului femuro-tibial în plan frontal (genum valgum sau genum varum) sau sagital (mai ales genum flexum), prin deraierea axului rotulei sau prin dezechilibru static sau dinamic la distanță ( afecțiuni ale piciorului sau șoldului determinând forțări suplimentare ale genunchiului)

▪ Rolul unei încărcări ponderale (obezitate).

▪ Factorul ereditar are un rol important în instalarea și dezvoltarea artrozei. În unele familii artroza apare mai des decât în altele,iar instalarea mai rapidă a artrozei și la mai multe articulații, este urmare a factorului genetic.

▪ Suprasolicitarea susținută și îndelungată a articulațiilor este un factor foarte des întâlnit, ce contribuie la instalarea și evoluția artrozei. De exemplu din cauza supraponderalitații, a îndeplinirii unei munci grele, a sportului, a unor leziuni sportive (de exemplu deteriorarea meniscului).

▪ Traumatismele reprezintă o cauză importantă în instalarea gonartrozei, fie sub forma unui traumatism puternic, ori a microtraumatismelor repetate (exemple de traumatisme: fracturi ale gambei și coapsei, rupturi de menisc, leziuni cartilaginoase secundare unei fracturi intraarticulare, contuzii de genunchi, luxații, entorse, intervenții chirurgicale).

„Lezarea mecanică a unei suprafețe articulare vă conduce la dezvoltarea

prematură a artrozei.” [ Fleacă S.2009]

Majoritatea artrozelor ce apar înainte de vârsta de 40 de ani sunt secundare unei leziuni a pivotului central neoperată. [N.Timames, 2008]

După stadiile clinice ale gonartrozei:

1. Stadiul preartrozic reprezintă o perioadă mai lungă sau mai scurtă, în care genunchiul evidențiază o stare patologică premonitorie artrozei. Dintre acestea amintim: „genum varum, genum valgum, genum recurcatum, instabilitate prin leziuni ligamentare ideopatice, dar mai ales posttraumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauză, leziuni meniscale, picior plat, varicele, obezitatea etc.” [Sbenghe T.,1996]

2. Stadiul artrozic reprezintă gonartroza instalată, deobicei debutul fiind de artroză femuropatelară și mai apoi dezvoltarea procesului degenerativ la întreaga articulație.

Stadiul inițial, de debut (D). Se caracterizează prin dureri (în ortostatism prelungit și mers în teren accidentat) intermitente cu remisie variabilă și apariția semnelor radiologice de artroză femuro-patelară, printr-o incapacitate usoară și intermitentă de„ înzovărare”(incapacitatea de fixare) a genunchiului în mers, ușoară hipotonie și hipotrofie a cvadricepsului, crepitații moderate, inflamație puternică a articulațiilor, durere și rigiditate în mișcări.

Stadiul evolutiv (E). Caracterizat prin dureri intense ce apar în ortostatism și mers, limitarea mobilității până la 90˚, creșterea în volum a genunchiului, crepitații, pusee inflamatorii articulare și periarticulare, ușor flexum,hipotrofie și hipotonie importantă a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului în mers și uneori chiar și deviații laterale ale sale (genum valgum și genum varus). Prezintă dureri mari persistente, limitarea mișcărilor și deformării axiale, instabilitate articulară importantă sau mai târziu adevărata anchiloză, semnele radiologice fiind foarte pronunțate (reducerea spațiului articular), în întregime determinând o impotență funcțională, însă rareori completă.

Stadiul instalat sau final (I). Se caracterizează prin decompensare severă, definitivă, ireversibilă a genunchiului. Prezintă dureri la orice mișcare, chiar și în repaus. Acestea apar în principal la mișcări cu încărcare în repaus, impresia de instabilitate a genunchiului, ușoară hidrartroză și apariția semnelor radiologice de artroză femuro-tibială. Apar frecvente inflamări, mobilitate sub 90˚, deformări evidente ale articulației, flexum și deviații în plan sagital, frontal, musculatura este atrofiată. Această fază este caracterizată de deformarea reliefului articular, deficit motor sever în mers. Este necesară utilizarea bastonului, cadrului sau cârjelor, mersul fiind aproape imposibil.

„Cavitatea articulară este sediul unor stări patolgice variate care vor determina deficit funcțional mai mult sau mai putin sever, respectiv redoare, limitarea mobilității articulare, ankiloze la care adaugam durerea element cauzal important al disfuncționalității.” [Sbenghe T. 2008]

Chiar dacă proprietățile cartilajului sunt afectate, nu înseamnă că problemele vor apărea imediat. În general, chiar și la tineri, artroza este deja instalată în articulație, fără a crea probleme individului.

I.3.5. Simptome

a) Durerea apare la articulațiile afectate ca principal simptom al gonartrozei. Ea poate fi localizată precis, bolnavul acuzând dureri moderate, dar persistente, fie în regiunea medială, în golul popliteu, ori în regiunea subrotuliană. Inițial ea este graduală, aparând mai ales la efectuarea unor acte motrice și în urma unor suprasolicitări (cauza pentru care ea poate fi mai accentuată pe parcursul zilei). Aceasta se intensifică și după o perioada de repaus. Repausul diminuează durerea, dar la reluarea mersului aceasta se intensifică, mai ales la primii pasi, reapărând după mersul prelungit.

De acest aspect important al durerii trebuie sa se țină seamă în aplicarea tratamentului kinetic, în perioada algică fiind contraindicate mobilizările articulare. De asemenea, durerea reprezintă testul de toleranță, al fiecărui bolnav, la diferitele exerciții kinetice.

Durerea poate apărea pentru că osul de sub cartilajul bolnav începe să fie solicitat altfel. De asemenea și „ciocurile” osoase apărute pot provoca durere pentru că sunt întinse ligamentele și capsula articulară.

Tratamentul antialgic este important pentru a preveni suprasolicitarea articulației. Cu cât situația devine mai gravă cu atât durerea crește și niciuna din măsurile care funcționează deobicei (relaxare, căldură, exerciții ș.a) nu vor avea efect.

Cel mai important efect este calmarea durerii. Această stare de „ansestezie” a fost explicată de oamenii de stiință prin scăderea hiperexcitabilității nervoase.

[http://media.framar.bg]

b) Inflamația în articulație produce mai multă durere. Articulația se va umfla, va fii caldă și roșie. Într-un stadiu avansat, articulația devine mai greu de folosit. Individul resimte durerea atât în timpul nopții cât și în perioada de repaus.

c) Înțepeneala apare mai ales după o perioadă de repaus. Ea dispare prin mișcare.

d) Mobilitate patologică. Limitarea mobilității articulare pe flexie, extensie sau ambele, are ca și factori favorizanți durerea și înțepeneala. Unele mișcări pot deveni dificile sau chiar imposibile de realizat. Reacția organismului este aceea de a folosi cât mai puțin articulația.

Hiperextensia reprezintă o laxitate a aparatului capsulo-ligamentar. Este recomandată evitarea extensilor pasive, excesive ale genunchiului, deoarece ele determină întinderea ligamentelor încrucișate. Flexumul genunchiului reprezintă impotența întinderii genunchiului la poziția normală, atât activ cât și pasiv.

e) Afectarea musculaturii periarticulare, atrofierea ei duce la slăbirea musculaturii diminuând stabilitatea, forța și rezistența, astfel aparând senzația de slăbiciune. Tendoanele suprasolicitate la rândul lor provoacă mai multă durere, fapt ce explică nesiguranța în genunchi în timpul mersului. Slăbirea musculaturii este factor cauzant al unei presiuni mari pe articulație, fapt ce va deteriora și mai mult cartilajul deja afectat, intensificând durerile.

d) Umflarea articulației este consecința producerii de lichid în exces și a inflamației. Ea poate părea îngroșată și din cauza măririi în volum a extremităților osoase prin apariția osteofitelor („ciocuri”osoase).

e) Modificările de structură apar în stadii mai grave ale bolii, prin poziții defectuoase, exemplu genum valgum, genum varum.

f) Pielea se înroșește.

g) Instabilitatea pasivă sau activă în articulație se datorează întinderii exagerate a ligamentelor și tendoanelor.

h) „Pacienții artrozici au de obicei următoarele caracteristici sociologice: anxioși; nevrotici; limitarea activităților zilnice sau de servici; limitare a bucuriilor și satisfacțiilor personale.” [http://www.scribd.com/doc/23428255/Capitolul-1anatomia-Si-Biomecanica]

I.3.6. Modificări ale articulației

[http://www.ayzdorov.ru/lechenie_gonartroz_chto.php]

Deteriorarea cartilajului. Calitatea lui se modifică astfel: devine rugos la suprafață și pot apărea fisuri în el. Acestea nu se poate reface, ba chiar în timp, poate dispărea de tot. Având ca efect reducerea amplitudinii de mișcare, reducerea capacității de amortizare a șocurilor din timpul mișcării. Din această cauză se modifică și solicitarea oaselor de sub cartilagiu: presiunea va fi din ce în ce mai mare, astfel că osul va încerca să facă față presiunii crescute, mărindu-se astfel încât pe marginea osului pot aparea vârfuri osoase „ciocuri”

Deformarea articulației se produce datorită modificărilor de structură (diminuarea cartilajului și lățirea extremităților osoase). Aceste modificări sunt permanente și nu vor mai reveni la forma initială.

Inflamația articulației. În articulație se produce o tensiune cauzată de suprafața cartilgiului ce devine neregulată provocând o amplitudine redusă a articulației. În unele cazuri bucăți de cartilagiu ajung în cavitatea articulației. Sinoviala se inflamează și produce lichid. Prin urmare, articulația se va umfla.

Poziția articulației. Într-un stadiu mai avansat al bolii se poate modifica și poziția osului. În această situație mușchii și tendoanele sunt solicitate mai mult, cauzând în urma suprasolicitării durere și înțepeneală.

Noduli Heberden reprezintă o formă a artrozei des întâlnită în cazul femeilor, la articulațiile dintre ultimele falange. De regulă acești noduli nu dor decât o scurtă perioadă, atunci când se formează.

I.3.7. Efecte asupra ADL

Artroza aduce individului modificări în viață. Apar lucruri obișnuite ce nu se vor mai putea realiza sau se vor realiza mai greu. Durerile frecvente, trezitul în timpul nopții,imposibilitatea de a mai paractica activități cu prietenii (exemplu o ieșire la fotbal). Afectarea psihică și socială schimbă viata unei persoane ce suferă de gonartroză. Este necesară adaptarea unui stil de viață conform nevoilor individuale ale bolnavilor ce sunt împărțiți în „independenți” și „dependenți”. Incapacitatea de a efectua diverse activități poate fi temporară sau nedeterminată.

I.3.8. Acceptarea durerii

Acceptarea durerii are un rol important, de asemenea și odihna pe timpul nopții. Dacă individul nu se odihnește va fii obosit și va face față cu greu durerii. În perioadele dificile, este necesar să se ceară ajutorul celor care îi pot ajuta, spunându-le cum și când să îi ajute. Este important ca pacientul să primească informații despre importanța păstrării unui echilibru în viața de zi cu zi, între mișcare și pauză. Limitele se stabilesc de către pacient în funcție de starea sa de sănătate.

I.3.9. Îmbunatățirea condiției fizice

Îmbunatațirea condiției fizice depinde de parametrii efortului și practicarea sistematică a exercițiului fizic. Se începe la un nivel pe măsura posibilităților individuale și se mărește treptat. Activitățile se aleg în funcție de posibilitățile de execuție, de preferințe și de ceea ce vi se potrivește. Exemple de sporturi ce trebuiesc evitate: baschet, handbal, fotbal, schi, atletism ș.a. Sporturi recomandate: ciclism, înot, volei, tenis și badminton. Activități sportive individuale recomandate: mersul pe jos, plimbări cu bicicleta, vâslitul, înotul, golful. Acestea din urmă nu solicită articulațiile, ele ușurând realizarea mișcării prin descărcarea greutății corpului. Se recomandă ca individul să adapteze durata, intensitatea și complexitatea precum și adaptarea regulilor jocului. Se interzice competiția, pentru ca bolnavul să nu solicite articulația din dorința de a câștiga. Mișcările se realizează moderat pentru ca articulațiile să nu suporte șocuri mari.

I.2.10. Evoluție

Artroza este o afecțiune cronică cu evoluție lentă, care nu se vindecă. Articulația se deteriorează treptat și nu se mai poate reface. Evoluția diferă de la o persoană la alta ( intensitatea durerii, înțepeneală și limitarea mișcării).

Evoluția este lentă spre agravare, dar este demonstrat faptul că semnele clinice nu sunt întodeauna proporționale leziunilor anatomice și radiologice prevăzute.

În sportul de performanță, „setea ” antrenorilor sau a sportivilor de a stabili mari performanțe conduc uneori către practicarea intensivă a antrenamentelor fără ca organismul să ajungă la starea de homeostază sau se reîncep prea curând antrenamentele după o rănire sau o operație, acestea conducând în timp la instalarea gonartrozei.

Bolnavii ce suferă de gonartroză beneficiază de evaluare, tratament și consultanță în ceea ce privește terapia ocupațională. Aceasta dezvoltă abilitățile fizice pentru viața zilnică (ADL), educă bolnavul și familia acestuia, asigură adaptarea mediului și nu în ultimul rând promovează starea de bine.

[http://www.gonartrose.com/gonartrose-artrose.html]

I.3.11. Assessmentul

Assessmentul reprezintă procesul de strângere a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor, stabilirea tratamentelor.

Etapele aprecierii:

Triajul prin care am obținut de la pacienți informații pe baza unor documente medicale sau a unor discuții cu pacientul/familia,

Interviul inițial este asociat cu observația globală și cu teste simple ( mers, mișcarea unui segment, coordonare etc.),

Aprecierea subiectivă, pe baza anamnezei va oferii informații despre: vârstă, sex, profesie, istoricul bolii, antecedente heredo-colaterale, antecedente personale, obiceiuri.

Examinarea psihologică: gradul de înțelegere-comunicare, voința, emotivitate, tulburări de comportament. Se apreciază psihicul și se va stabili cât de afectată este viața personală, socială și profesională etc.

[http://reumatologie.forumgratuit.ro/t123-gonartroza-acupunctura]

a. Evaluarea

Evaluarea reprezintă un mijloc de bază în stabilirea deficitului și a diagnosticului pato-morfo-funcțional. Acesta se va stabili pe baza diagnosticului clinic (stabilit de medicul specialist) cu rezultatele evaluării kinetice.

Bolile cronice, cu o evoluție mai lentă, dar cu numeroase disfuncții, necesită evaluări complexe, secvențiale în vederea stabilirii programului de recuperare. De aceea bolnavii se vor evalua dupa anumite scale.

Evaluarea aparatului locomotor pe baza simptomelor subiective (durerea, impotență funcțională, atitudine vicioasă, tulburări de sensibilitate) și obiective pe baza evaluării directe a pacientului, conturează un tablou diagnostic complex.

Aprecierea obiectivă se bazează pe examenul clinic și paraclinic și va cuprinde examenul general, examenul clinic special, examene paraclinice speciale (radiografii, EMG, analize etc.).

Evaluarea somatoscopică sau examenul general și regional sunt utilizate pentru stabilirea următoarelor aspecte: tipul constituțional, greutate, înălțime, evaluarea tegumentului și țesutului adipos, starea aparatelor și sistemelor.

Examinarea neurologică presupune evaluarea reflexelor, sensibilității, echilibrul, controlul, coordonarea.

Evaluarea complexului neuro-mio-artrokinetic:

Aprecierea mobilității și stabilității articulare prin folosirea bilanțului articular în vederea înregistrării amplitudinii unei mișcări active (mai limitată) sau pasive (mai mare) în plan sagital și ax frontal. Pentru aprecierea exactă se va folosi goniometrul. În mod obișnuit, extensia este limitată și dureroasă, iar în unele cazuri apare o blocare a mișcărilor.

În mod normal amplitudinea flexiei active este între 120-40˚, iar pasiv atinge 160˚. Extensia genunchiului o reprezintă poziția 0.

Amplitudinea de mișcare reprezintă un act fiziologic de bază al aparatului locomotor.

Aprecierea deficitului de mobilitate articular este foarte important în kinetoterapie. Acesta ne oferă informații despre gradul de limitare a mișcării în articulație raportat la segmentul sănătos, determinarea necesităților de recuperare funcțională (pentru a evita disfuncționalitatea cât și posibile deformări), pentru a determina necesitățile de ortezare sau a obiectelor de ajutorare (baston, genunchieră) în vederea determinării progresului sau regresului, pentru a determina restantul funcțional și pentru a aprecia vocația pacientului.

Amplitudinea de mișcare se apreciază atât pasiv cât și activ. Prima are valori mai mari, iar în cazul unei inversări rezultă o forță musculară scazută.

Clinic amplitudinea de mișcare se evalueaza prin „bilanțul articular”. Acest aspect presupune o măsurare a unghiurilor de mișcare cât și aprecieri complexe ce țin de experiența kinetoterapeutului. Astfel, aprecierea „senzației finale” resimțită de cel ce evaluează atunci când a ajuns la limita aplitudinii articulare, reprezintă o capacitate dobândită de kinetoterapeut în urma experienței profesionale. Sunt apreciate trei tipuri de senzații: duritate, presupune semn osos ( ca o blocare os pe os, este tratat ortopedic în primă fază); o senzație moale ce implică tesuturile moi ( tratament kinetic, exemplu metoda stretching ) și una intermediară caracterizată ca fermă, ce denotă implicarea capsulo ligamentară.

În ceea ce privește bilanțul articular, testatorul are posibilitatea să facă o apreciere și asupra stării patologice tisulare, a stadiului procesului inflamator prin intermediul durerii.

Deficitul de amplitudine de mișcare are o multitudine de cauze si reprezintă un obiectiv major în programele de recuperare ale aparatului locomotor. Aceasta se referă atât la mișcarea activă, pasivă cât și la cea pasivo-activă.

Cauzele ce determină scăderea amplitudii de mișcare depinde de urmatorii factori:

▪ Factori interni: tipul articulației, modificări de structură ale articulației, elasticitatea musculară, elasticitatea structurilor conjunctive (tendoane, ligamente, capsulă), capacitatea mușchiului de a se contracta și relaxa pentru a permite o amplitudine de mișcare maximă, excesul de grăsime, temperatura tisulară.

▪ Factori externi: vârsta ( flexibilitatea scade odată cu varsta), sexul ( femeile sunt mai flexibile, cauză endocrină), temperatura mediului, momentul din zi (dimineața amplitudinea de mișcare este mai scăzută, iar în jurul orelor 14.30-16.00 este cea mai mare flexbilitate), stadiul vindecării tisulare după diverse leziuni, abilitatea individuală de a face mișcari cu amplitudine mărită, retracția sau lejeritatea hainelor.

Redoarea reprezintă o dificultate de mobilitate, pentru obținerea unei amplitudini de mișcare. Scăderea amplitudinii de mișcare a unei articulații se produce fie datorită țesutului moale periarticular ( mușchi, ligamente, tendoane, fascii), fie datorită articulației (capsulă, capetele oaselor), sau în urma ambelor cauze.

Pentru ca pacientul să iși poată recâștiga mobilitatea articulară, este esențial să se cunoască structurile care determină această limitare, în vederea aplicării în procesul terapeutic a acelor metode care au influențe pozitive.

Apreciera forței musculare prin folosirea bilanțului muscular reprezintă un proces complex ce oferă informații despre valoarea forței musculare, a rezistenței musculare, a tonusului muscular, a inervării musculare, a controlului motor cât și a integrității anatomice a musculaturii. Acestea creează un tablou cu informații despre integritatea anatomică a musculaturii. Folosindu-ne de această evaluare vom contura un program pentru a combate hipotonia musculaturii afectate, a atitudinii vicioase de compensare și pentru a asigura pacientului ADL-urile zilnice necesare. Se vor aprecia necesitățile pentru a stabili masuri de compensare (baston, orteze, cadru etc.). Această evaluare se face întodeauna după bilanțul articular.

Testingul muscular pasiv trebuie sa îl preceadă pe cel muscular ca apoi să apreciem capacitatea mușchiului de a performa o amplitudine activă. Exemplu: dacă atât flexia pasivă cât și cea activă este de 100˚, ne indică că forța este peste 3, dacă flexia pasivă este 140˚, iar cea activă doar 100˚, se apreciază ușor că forța este sub 3.

În primă fază se va evalua subiectiv printr-o discuție cu subiectul și pe baza unor întrebări din partea kinetoterapeutului. Evaluarea obiectivă se va face astfel: prin inspecție se va compara membrul sănătos cu cel afectat, prin palparea maselor musculare în poziție relaxată și prin prisma mișcărilor pasive la nivelul articulației. În general articulația genunchiului apare mărită de volum bilateral.

Tot prin inspecție în urma comparării membrului sănătos cu cel afectat se va observa de regulă hipotrofie (dezvoltare insuficientă) și hipotonie (scăderea tonusului muscular) musculară.

Bilanțul muscular se face prin comparație la ambele membre, iar daca apare durerea, testarea este irelevantă:

▪ F5 (forță normală) realizează mișcarea completă contra unei rezistențe puternice și contra gravitației, activitățile se pot executa fără ca oboseala să apară.

▪F4(forță bună) realizează mișcarea completă contra unei rezistențe moderate și contra gravitației, anduranță limitată, oboseala apare repede.

▪F3 (forță acceptabilă) mișcarea se realizează antigravitațional, mișcări parșiale, mersul nu este posibil.

▪F2 (forță mediocră) mișcare completă cu excluderea gravitației, dificultate în executarea activităților, necesită asistență.

▪F1 (forță schițată) nu există contracție, dar se poate simți la nivelul tendoanelor. Dependență totală în efectuarea activitățiilor.

▪F0 (forță nulă) nu există contracție.

Se testează un grup muscular, nu un mușchi! Testarea tonusului muscular pentru a aprecia: normotonia, hipotonia, hipertonia musculară. Testul are ca parte negativă faptul că se apreciază forța unui grup muscular, nu a unui singur mușchi. Pentru fiecare grup muscular testarea se face din diferite poziții (gravitațional F3, F4, F5 și anularea gravitației F0, F1, F2) .

Exercițiile pentru refacerea forței se aplică în funcție de gradul deficitului muscular. Pentru forțele 0, 1, 2 tehnicile FNP reprezintă cele mai sigure modalități de lucru, iar reeducarea forței musculare de peste 3 se realizează prin tehnici obișnuite de izometrie.

Forța de reacție articulară reprezintă forța de la contactul a două segmente adiacente, contactul os pe os transmisă de la un segment la altul și care se datorează mușchilor, ligamentelor, capsulei și forței de contact.” [Sbenghe.T.,2008]

Cauzele scăderii forței musculare sunt utilizarea redusă a unui grup sau a mai multor grupuri musculare, metabolismul local muscular nu mai asigura contracția musculară normală ( în special la hiperponderali), imobilizări prelungite, sedentarismul excesiv, vârstnicii (lipsa mișcării a condus la instalarea decondiționării musculare, care se poate reface intr-o anumita măsură).

Evaluarea rezistenței musculare. Reprezintă capacitatea mușchiului de a susține un efort. Aceasta depinde de: forța musculară, valoarea circulației musculare, integrarea metabolismului muscular, factori ai sistemului nervos (ex: motivația, starea de excitație sau inhibiție).

Evaluarea posturii și aliniamentului corpului. Se observă la nivelul membrelor inferioare genu recurvatum.

Evaluarea controlului muscular și a coordonării pe baza etapelor succesive: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate.

Evaluarea sensibilității prin testarea tactilă și testarea presiunii, în comparație la ambele membre inferioare. Palparea genunchiului va pune în evidență punctele dureroase, iar presiunea asupra femurului va produce dureri și crepitații, datorate neregularității suprafețelor articulare.

Evaluarea ADL-urilor. Testarea se va face pe baza unor observații și întrebări specifice. Exemple: Poți să te ridici sau așezi pe scaun cu ușurință?; Poți sa cobori sau sa urci scările?; Poți sa te plimbi fără durere?; Ce pasiuni ai?; Întâmpini dificultăți în practicarea pasiunilor?; În activitățile făcute alături de alte persoane întâmpini dificultăți de socializare sau efectuare a acțiunilor comune?; Poți căra/ ridica o plasă ușoară(aproximativ 3-5 kg)?; Poți realiza activitățile gospodărești?

Mersul. Acesta este evaluat prin observarea intensității mersului (normal/ iute), observarea procedeului de mers, prin prisma complexității trecerii peste obiecte precum și observarea poziției piciorului în toate fazele mersului. Caracteristic bolnavilor de gonartroză este mersul artrogenic.

Se va ține seamă de investigații paraclinice: analiza lichidului sinovial, de examene radiografice în vederea acumulării de informații asupra structurilor osoase, artroscopie, RMN ( vor evidenția îngustarea spațiului articular în urma uzurii, prezența de chiste osoase, osteofite).

„Examenul clinic al genunchiului, arătând tumefierea dureroasă sau nedureroasă, deformare/ crepitații, impotență funcțională/ instabilitate și grade variate de afectare a mobilității articulare, este deosebit de important în orientarea, diagnostică a diferitelor afecțiuni cauzatoare de durere de genunchi.” [Popescu E.D.,1999]

Examenul radiologic ne oferă informații ce vor completa examenul clinic: îngustarea spațiului articular, chisturi sau noduli, calcifieri etc.

b. Diagnosticul

Pe baza examenului medical complet și amănunțit se va stabili diagnosticul (anamneza, examenul fizic, radiografii). Pe lângă stabilirea diagnosticului, kinetoterapeutul va stabili atât indicații cât și contraindicații. Acesta va fii supravegheat și apreciat prin control medical periodic ce va stabili rezultatele și eficacitatea mijloacelor folosite în schema de tratament.

→Procesul de analiză a datelor:

▪ Stabilirea diagnosticelor ( boala, funcțional și a capacității de muncă),

▪ Aprecierea restantului funcțional,

▪ Stabilirea tratamentului pe baza rezultatelor evaluării, stabilirea obiectivelor, stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor,

▪ Aprecierea evoluției deficitului,

▪ Aprecierea obiectivelor programului de recuperare.

→Planul programului de recuperare va avea la bază următoarele aspecte:

▪ Rezultatele evaluarii,

▪ Aprecierea metodelor și mijloacelor necesare și disponibile pentru tratament, precum și informații asupra dozării, intensității și tipului de pregatire,

▪ Locul unde se desfășoară programul,

▪ Perioada cercetării.

→Planul programului de recuperare cuprinde următoarele aspecte:

▪ Obiectivele pe termen scurt,

▪ Obiectivele pe termen lung,

▪ Duratele aproximative ale etapelor și momentele reevaluării,

▪ Nevoile profesionale.

→Aplicarea programului de recuperare.

→ Reevaluarea. Pe baza acesteia se va aprecia eficiența programului, se va schimba programul în funcție de observațiile înregistrate, va avea loc eliminarea unor obiective ce au fost atinse sau care nu se pot realiza, de asemenea se vor stabili noi obiective. Evoluția bolii diferă de la un pacient la altul.

→ Evaluarea de final. Se apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionarea asupra măsurilor ce se impun în continuare.

I.3.12. TRATAMENTUL

1. Factori terapeutici

Mijloace ajutătoare și asociate kinetoterapiei (nespecifice)

Tratamentul igienic

Repausul este deosebit de important în tratarea gonartrozei, mai ales în fazele acute (în această fază are acțiune sedalgică) și inflamatorii ale boli. Dar în același timp nu trebuie sa se facă abuz de repaus, pentru ca poate fi foarte dăunător.

După faza inflamatoare se vor executa mobilizări ale articulațiilor pentru evitarea anchilozelor și a atrofiei musculare.

Se recomandă: pentru combaterea durerii, repausul articular în poziția decubit dorsal, genunchiul ușor flectat cu o pernă susținut. Această poziție favorizează relaxarea capsulei articulre și a ligamentelor, presiunea intraarticulară scade sau folosirea carjelor; repausul intelectual pentru a evita surmenajul, emoțiile, enervările, traumatismele psihice care au efect nociv asupra evoluției bolii; evitarea umezelii și a frigului.

Tratamentul dietetic

Constituie un factor de mare importanță, deorece influențează negativ rezultatele terapeutice. Factorii de igienă și alimentație presupun un stil de viață sănătos ce include dieta, relaxarea, somnul, evitarea exceselor și practicarea sistematică a exercițiului fizic.

Greutatea corpului este susținută de genunchi, glezne și picioare, de aceea, pentru a le proteja trebuie sa vă mențineți greutatea în limite normale, poate chiar sa slăbiți câteva kilograme sub greutatea normală. Aceasta este o regulă a dietoterapiei.

Tratamentul medicamentos cuprinde o gamă diversificată de metode. Astfel amintim:

Antiinflamatoarele constituie un mijloc important în tratament. Sunt administrate în cure de lungă durată și de aceea trebuie sa se țină cont de reacțiile adverse și contraindicații. Dintre cele mai folosite amintim: diclofenac, fenibutazonă, paduden, reumanol, naproxen, ibuprofen etc.

Antialgice: paracetamol, codeină. Acționează atenuând durerile și previne suprasolicitarea articulației.Administrarea acestora se face la ore fixe regulat, pentru ca nivelul de concentrație al acestora să rămînă la un nivel constant.

Injecții cu corticosteroizi intraarticular, injecții cu acid hialuronic în cazul unei inflamații pentru a diminua durerea câteva saptamâni sau câteva luni și pentru a opri inflamația pentru un timp. Au ca efect îmbunătățirea flexibilității cartilajului,a fluidizării lichidului din interiorul articulației și mărirea capacității de mișcare. Se administrează între 3 și 5 saptamani. Dezavantajele sunt mici, apare durerea locală și crește sensibilitatea.

Medicamentația antiinflamatoare și antialgică se poate administra local prin infiltrații intra și periarticulare, unguente, comprese. Acest tratament nu este benefic în cazurile grave. De asemenea, nu se știe dacă el fânează evoluția gonartrozei pe termen lung.

Suplimente nutritive: glucozamina este o proteină ce se formează în cartilagii produse de către organism (odată cu înaintarea în vârstă, acesta se produce tot mai greu). Ea se poate cumpăra ca supliment nutritiv obținut din scoici, carapacele crabilor și creveți. Nu se gasește în hrana obișnuită.

Acționează ca un analgezic moderat în cazul artrozei. Se recomandă a se administra între 6-8 săptămâni în doză de 1500 mg glucozamină. Dacă aceasta are efect se poate renunța la analgezice.

Din toate tratamentele medicamentoase se va alcatui judicios o schemă de tratament, ținând cont în asociera lor de: debutul gonartrozei, stadiul și evoluția ei, compatibilitatea dintre medicamente, efectele lor secundare, precum și de persoana căreia i se vor administra.

Deoarece durerea este singurul semnal în cazul suprasolicitării articulare, starea relativ de bine sub efectul medicamentelor va conduce de fapt către o agravare.

d) Tratamentul prin agenți fizici artificiali. Fizioterapia a căpătat o mare aplicativitate în tratarea gonartrozei, prin următoarele procedee de electroterapie (curenții galvanici, băi galvanice, curenți diadinamici, curenți interferențiali, curenți trabert, terapia cu lasăr etc.):

Razele ultraviolete: raze infraroșii, undele ultrascurte au ca efect producerea de căldură atât la suprafață cât și în profunzime, acțiunea sedalgică și hipermiantă;

Ionizările acționează pe baza curenților galvanici și prin anumiți ioni care sunt introduși în organism;

Radioterapia este o metodă fizioterapeutică ce are o mare importanță prin acțiunea antiinflamatoare și sedalgică.

Electroterapia are efect terapeutic antialgic, excitant, stimulant vasodilator, trofic și de echilibrare a sistemului nervos. Curenții recomandați în boala artrozică sunt cei de joasa frecvență galvanic, diadinamic, lasăr, radiații ultraviolete și infraroșii. Fizioterapia pentru inervarea musculaturii hipotonă și hipotrofă are durata, forma și frecvența curentului fiind condiționate de atrofia musculară și apariția oboselii.

e) Tratamentul prin agenți fizici naturali:

▪ Hidroterapia se aplică cu scopul creșterii rezistenței organismului, stabilizării funcțiilor sale alterate și pentru combaterea patologiilor. Principalele proceduri folosite cu mare succes sunt: fricțiunile, masajul subacval, compresele, împachetările (exemplu cu parafină), băile, dușurile (exemplu cele alternante-dușul scoțian) și afundările ce se pot combina cu săruri și plante medicinale.

▪ Termoterapia: este mijloc terapeutic folosit în diverse medii: apă, aer încălzit, nisip, băi de soare, nămol (foarte benefice în tratarea artrozei), băi calde, saună, împachetări cu parafină 40˚ pentru 20 minute (se aplică în faza acută). Aplicațiile de căldură acționeză asupra relaxării musculare și scade durerea.

▪ Helioterapia terapie ce utilizează radiațiile solare și acțiunea aerului.

▪ Crioterapia se realizează prin aplicarea compreselor reci, imersiei, masaj cu gheață. Aceasta are efecte antialgice și antiinflamatoare.

▪ Tratamentul balnear reprezintă o metodă terapeutică ce are o mare importanță în tratarea gonartrozei. Acțiunea și efectele apelor minerale se observă la nivelul tegumentului, sistemului nervos și a țesuturilor articulare, unde temperatura și proprietățile apei vor influența favorabil tratametul la care este supus bolnavul. Se folosesc băi sulfuroase, băi cloruro-sodice, băi iodate, băi cu nămol etc.

Mijloacele asociate prin utilizarea factorilor naturali sunt apa, aerul, soarele. Se recomandă ședințele de tratament în stațiuni balneare pentru beneficiile asupra troficității, inflamației, durerii.

Alte mijloace asociate:

f) Acupunctura genunchiului algic cu hidrartroză răspunde în mod obișnuit bine acestui tratament.

g) Tratamentul ortopedic se folosește pentru a interveni asupra organismului uman pentru a preveni atitudinile vicioase (prin imobilizarea articulației intr-o poziție bună).

h)Tratamentul chirurgical. Operația în cazuri grave este necesară (semne ce indică necesitatea unei operații: dureri mari, deteriorare gravă a articulației, trezirea noaptea din cauza durerilor, imposibilitatea de a merge prea mult). Dacă articulația este foarte deteriorată se va înlocui cu una artificială (proteză sau un „genunchi nou”). Operația va oferi din nou independența și posibilitatea de a relua mersul.

Chirurgia în gonartrozele secundare cuprinde o gama de intervenții pe care Antonescu și Denischi le clasifică astfel: operații care influențeză condițiile de încărcare a articulației, operație pentru elementele agravante ale artrozei, operație adresată rotulei și articulației femuropatelare, operație ce înlocuiește articulația (artroplastie totală în cazul distrugerii suprafețelor articulare). Se amintesc artrodezele pentru suprimarea durerilor și a poziției vicioase ( atenție, acestea suprimă mobilitatea); artroplastiile care încearcă să redea prin reconstruirea unei noi articulații un minim de mișcare articulațiilor anchilozante.

În funcție de evoluția bolii se pot aplica diferite metode de tratament, de la debridarea artroscopica (curățirea), injectarea de soluții vascoelastice cu rol de restabilire a funcțiilor lichidului sinovial, la osteotomii de reaxare („îndreptarea axului membrului„) și în final artroplastii cu proteze parțială sau totală de genunchi.

Unele persoane prezintă o bucată de os ruptă ce rămâne în articulație. Aceste „așchii” pot bloca complet articulația. Pentru a nu aparea complicații, aceste persoane sunt supuse operației intraarticulare. Pentru a preveni gonartroza în cazul unei rupturi de menisc se va face operația de menisc (menisccectomia).

O importanță deosebită o are recuperarea prin kinetoterapie după intervenții ortopedochirurgicale ale acestor structuri. Prin acest proces se urmăreste recâștigarea rezistenței ligamentelor și tendoanelor, stabilitatea și mobilitatea, forța și rezistența articulației adiacente și tot postoperator se urmărește corectarea amplitudinii de mișcare și tonifierea musculară.

Mijloace fundamentale:

Kinetoterapia

Pe lângă tratamentul medical (antialgic, antiinflamator general, infiltrații ș.a) și tratamentul chirurgical (artroscopia) pentru normalizarea staticii sau a condițiilor fiziologice ale articulației, kinetoterapia are un aport considerabil ca o completare indispensabilă atât a tratamentului medical cât și a celui chirurgical. Efectele ei asupra formațiunilor articulare și periarticulare, contribuie la menținerea funcțiilor fiziologice ale aparatului locomotor și la reeducarea funcțională în vederea înlăturării sechelelor posttraumatice.

Kinetoterapia, prin mijloacele ei, are un aport considerabil în tratarea gonartrozei. Prin mijloacele sale se va acționa în vederea stabilirii unui echilibru fizic, funcțional, psihic și social. Condiția fizică se va imbunatăți (din punct de vedere fizic și funcțional: tonifierea musculaturii, menținerea și mărirea amplitudini articulare, creșterea forței și rezistenței musculare, reducerea durerii, reducerea inflamației, diminuarea înțepenelii), din punct de vedere psihic pacientul se va adapta pentru a iși creea un stil și un program de viață; iar în plan social este tratat ca un om normal acceptat de societate.

b) Masajul

Se aplică masajul clasic al cvadricepsului, ischiogambierilor și tendoanelor (prin procedeul de frământare se va favoriza circulația sângelui, are efect asupra elasticității ligamentelor și mușchilor; tapotamentul, cernutul, rulatul, vibrația reduc edemul, iar tracțiunile asigură aliniamentul membrului inferior), precum și din masajul terapeutic tehnica Cyriax (masajul ligamentelor, casulei și mușchilor).

Masajul se aplică local, regional sau segmentar folosind în mare parte tehnicile masajului terapeutic. Acesta se va aplica cu creme antiinflamatoare și antialgice pentru o mai bună eficiență.

Momentul aplicării masajului este ales în funcție de scopul urmărit:

la începutul ședinței de kinetoterapie pentru stimulare în vederea influențării în special a funcției circulatorii pentru a pregăti musculatura și articulațiile pentru realizarea tratamentului kinetic;

la sfârșitul sedinței kinetoterapie pentru a calma, liniști și ajuta la grăbirea eliminării substanțelor de uzură.

Efectele masajului:

▪ Se va stimula circulația sangvină și a limfei combătând stazele și edemele;

▪ Se va activa nutriția și va fii influențată funcția de termoreglare;

▪ Se va stimula SNC prin excitabilitatea produsă;

▪ Relaxarea bolnavului și ușurarea executării mișcărilor;

▪ Efecte locale: calmarea durerilor (efect antialgic), hiperemie locală, accelerarea circulației locale, îndepărtarea stazelor locale, accelerarea proceselor de reasorbție, excitant și stimulant pentru musculatura hipotonă;

▪ Modificări generale: stimularea funcțiilor aparatului circulator, creșterea metabolismului bazal și îmbunătățirea stării psihice;

▪ Asigură sporirea tonusului muscular;

▪ Rol trofic. Acționând asupra îmbunătățirii circulației sanguine se va mări aportul de oxigen și substanțele nutritive favorizând eliminarea rezidurilor metabolice din țesuturi, prevenindu-se apariția oboselii (odată ce mușchii sunt afectați fără eliminarea acestor reziduri ei vor face față mai greu solicitărilor zilnice). Se vor folosi în special manevrele ușoare, executate lent, pentru stimularea circulației și nutriției locale. Manevrele profunde contribuie la reasorbția lichidelor acumulate în cavitățile articulare.

Pentru rezultate cât mai bune, masajul se asociază cu agenți fizioterapeutici, unguente, soluții medicamentoase sau cu hidromasaj. Nu se aplică în puseu inflamator sau în cazul hidroartrozei!

c) Ergoterapia. Are scopul de a stimula încrederea în sine a bolnavilor și dezvoltarea firească a personalității. Ea se transformă într-o „gimnastică utilă” ce se folosește metodic și progresiv înlăturând tulburările funcționale și restabilind independența individului. Efectele ei sunt vizibile în planul fizic, psihic și psiho-social. Obiectivele terapiei ocupaționale la bolnavii de gonartroză sunt: autoservirea (îmbrăcămintea, hrănirea, încălțarea etc.), autonomie în mediul ambiant, autonomie socială, precum și integrarea lor în activități fizice adaptate.

2. Tehnici și metode în tratamentul și recuperarea kinetică a gonartrozei

Tehnici de bază:

1.1 Tehnici akinetice:

Imobilizarea folosește în special imobilizarea articulară si de corecție.

Posturarea se realizează prin folosirea posturilor corective sau autocorective libere sau cu instrumente, posturi antideclive, ce facilitează circulația venoasă și limfatică. De asemenea, completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Este importantă evitarea flexumului.

1.2 Tehnici kinetice:

Tehnici kinetice statice prin exerciții ce au la bază contracții izometrice sau exerciții de relaxare musculară. Aceste tehnici sunt folosite pentru creșterea și menținerea tonusului muscular.

Tehnici kinetice dinamice (contracție izotonică) se împart in exerciții pasive, pasivo active, active și cu rezistență. Obiectivele acestor tehnici sunt: creșterea sau menținerea amplitudinii mișcării articulare, creșterea sau menținerea forței musculare, creșterea sau menținerea rezistenței musculare. Nu se aplică în puseu inflamator.

Exercițiile dinamice sunt aplicate pasiv sau activ. Cele active pot fi: asistate, libere sau cu rezistență. În perioada inflamatorie, majoritatea specialiștilor recomandă în prima etapă a recuperării evitarea exercițiilor pasive, care prin forțarea articulară poate instala un puseu evolutiv. Astfel se va ține cont de capacitatea funcțională a aparatului locomotor și pe măsură ce aceasta se îmbunătățește progresiv se trece de la exercițiile active asistate, la cele libere, iar în final la cele cu rezistență. „Acestea din urmă, în afară de menținerea mobilității articulare normale au o acțiune optimă asupra creșterii forței de contracție musculară.” [Drăgan Ioan, 1981]

▪ Efectele exercițiilor dinamice au influențe asupra:

tegumentului: favorizează reabsorbția edemelor prin îmbunătățirea circulației, realizează întinderea tegumentului, crește afluxul de sânge către țesuturi;

elementelor pasive (oase, articulații, tendoane, ligamente) și active (mușchi) ale mișcării: întrețin suprafețele articulare, previn fibroza intraarticulară, mențin sau cresc mobilitatea articulară, conservă sau redă elasticitatea musculară, cresc forța și durata contracției musculare, reglează activitatea antagoniștilor, cresc rezistența musculară;

aparatului circulator: îmbunătățesc circulația venoasă, favorizează adaptarea circulației la efort, crește debitul cardiac;

sferei neuro-psihice: dezvoltă conștientizarea schemei corporale și spațiale, cresc motivația, îmbunătățesc coordonarea musculară.

▪ Modalități de realizare a mișcării pasive: mobilizări pasive asistate, mobilizări pasivo-active, tracțiuni și manipulări. Mobilizările se vor aplica analitic sau global în funcție de scopul urmărit. Acestea au ca scop menținerea sau ameliorarea amplitudinii de mișcare. Se pune accent pe recâștigarea extensiei complete, apoi a rotației interne.

Efectele mișcării pasive:

Combat redoarea articulară și limitarea mișcărilor;

Asupra aparatului locomotor: mențin amplitudini articulare normale, mențin excitabilitatea musculară, cresc secreția sinovială;

Asupra sistemului nervos și a tonusului psihic: mențin memoria kinestezică, ridică moralul și oferă încredere pacientului;

Asupra aparatului circulator: favorizează circulația venolimfatică;

Asupra altor aparate și sisteme: asigură troficitatea țesuturilor, măresc schimbările gazoase la nivel pulmonar și tisular, asigură o bună funcționare a aparatului digestiv și urinar.

Reguli de respectat în aplicarea exercițiilor kinetice:

> Nu sunt aplicate în puseu inflamator,

> Se vor aplica în funcție de scopul urmărit:

– exercițiile posturale au rolul de a menține segmente membrului inferior într-o poziție funcțională corectă și de a împiedica apariția redorilor și a pozițiilor vicioase;

– exercițiile statice au efecte remarcabile în dezvoltarea forței de contracție și creșterea masei musculare ce previn instalarea atrofiei musculare atunci când este necesar repausul și imobilizarea temporară a articulațiilor în perioada inflamației;

– exercițiile pentru relaxarea articulației afectate reprezintă o modalitate de ușurare a durerilor, dar poate dura câteva săptămâni pâna va fii atins scopul;

– exercițiile au caracter analitic pentru influențarea selectivă, astfel dă posibilitatea localizării mișcării, adaptării intensității prin dozare și gradare corespunzătoare posibilităților individului, progresivității amplitudinii și forței în funcție de obiectivul urmărit;

– exerciții pentru readaptarea funcțiilor organismului;

– exerciții pentru prevenirea efectelor negative ale inactivității motrice;

– exerciții pentru tonifierea musculaturii pentru a asigura o mai bună stabilitate în articulație și pentru a o proteja.

Stretchingul articular și muscular. Se va folosi stretchingul pasiv cu intensități mici și medii, cu ajutorul kinetoterapeutului sau a scripeților. Această metodă are numeroase efecte pozitive, dintre care amintim: flexibilitatea țesuturilor (determină relaxare fizică și psihică), conștientizarea propriului corp (scade durerile, realizează încălzirea țesuturilor). Pentru evitarea compresiei articulare se vor realiza alternativ ușoare tracțiuni în ax.

a) Tehnici FNP generale: IL- inversare lentă, ILO- inversare lentă cu opunere, CR- contracții repetate, SI- secvențialitate pentru întărire, IA-inversare agonistică;

b) Tehnici FNP specifice:

– Tehnici pentru promovarea mobilității MARO- mișcare activă de relaxare- opunere, RO- relaxare opunere, RC- relaxare- contracție, RR-rotație ritmică, IR- inițiere ritmică, SR- stabilizare ritmică;

– Tehnici pentru promovarea stabilității: IZA- izometrie alternantă, CIS- contracție izometrică în zona scurtă, SR- stabilizare ritmică;

– Tehnici pentru promovarea mobilității controlate: IL, ILO, CR, SI, IA;

– Tehnici pentru promovarea abilității: PR- progresie cu rezistență, SN-secvențialitatea normală,

Metode în kinetoterapie:

4.1 Metode de relaxare: metoda Jacobson și Schultz;

4.2 Metode de educare/ reeducare neuromotorie: Bobath;

4.3 Metodă de facilitare neuro-proprioceptivă: Kabat, Margaret Rood.

Hidrokinetoterapia are efect antialgic, vasodilatator, relaxant prin creșterea aportului de sânge în musculatură și de creștere a elasticității țesuturilor moi.

Este o metodă foarte utilă în reeducarea mersului și în reeducarea ortostatismului pentru a descărca greutatea corpului, în evitarea încărcării articulației. Exercițiul fizic în apă are efecte deosebite asupra organismului: diminuează durerile, relaxează atât local cât și general, mențin sau cresc amplitudinea mișcării articulare, reeducă musculatura deficitară (crește forța, tonusul, rezistența și coordonarea musculară), poate fi folosită și ca activitate recreativă. Asigură un rol biotrofic, de activare a circulației sangvine și redresare psihică. Avantajele folosirii acestei metode sunt: descărcarea greutății corporale, căldura apei, reeducarea mersului, înotul terapeutic.

Metoda Kabat membru inferior.

Metoda Bobath, mai ales pentru recâștigarea echilibrului în mers.

„Gimnastica articulară este o metodă de gimnastică medicală în care sistematizarea exercițiilor fizice s-a făcut după principalele axe și planuri de mișcare ale articulațiilor.” [Drăgan Ioan ,1981] Aceasta are ca scop întărirea și mobilizarea metodică a articulațiilor în limitele formei și a funcțiilor normale.

3. Principiile și obiectivele tratamentului kinetic

Tratamentul kinetic presupune adaptarea continuă a exercițiilor fizice la particularitățile și necesitățile individului ce impun stabilirea unor principii generale:

nu se lucrează în puseu inflamator;

se lucrează cu prudență pentru a nu stârni durerea sau criza inflamatorie;

se lucrează fară încărcarea articulației cu greutatea corporală (se folosesc pozițiile din decubit și șezând mai rar din poziția stând, alegerea lor se va face în funcție de forma clinică, stadiul evolutiv, vârsta bolnavului);

întodeauna se va reintegra articulația genunchiului în statica membrului inferior și în schema generală de mișcare;

tratarea precoce, pentru obținerea unor rezultate terapeutice;

exercițiile se recomandă să se efectueze după ce mușchii și tendoanele sunt încălzite pentru a evita suprasolicitarea. Înțepeneala în general este mai redusă după efectuarea unei încălziri atât a articulației, cât și a musculaturii;

tratamentul trebuie să fie complex prin folosirea mijloacelor igienice, dietetice, medicamentoase, balneo-fizio-terapeutice, kinetoterapeutice, ortopedice, iar la nevoie, chirurgicale;

continuitatea în tratarea gonartrozei;

principiul accesibilității;

principiul participării active și conștiente.

Ele stau la baza obținerii unor efecte somato-funcționale, educative și a îmbunătățirii capacității motrice (acționează la nivelul calităților de forță și rezistență) utile organismului prin stimularea specifică a musculaturii și a articulației. Îmbunătățirile funcționale se produc în urma intervenției unor factori neuroumorali, ce vor ușura transmiterea impulsului nervos precum și utilizarea resurselor energetice.

Kinetoterapia în gonartroză are ca scop menținerea și/ sau îmbunătățirea condiției articulației, a tendoanelor și a mușchilor, precum și să asigure o postură corectă, prin exerciții ce sunt orientate către menținerea stării funcționale a întregii articulații și a musculaturii periarticulare. Kinetoterapia în gonartroză este în general identică atât pentru afecțiunile primare, cât și pentru afecțiunile secundare și se urmărește realizarea obiectivelor stabilite (ce au efecte morfologice, funcționale neuropsihice,social educaționale).

Cauzele patologice ale gonartrozei determină și obiectivele terapeutice de recuperare:

a) Obiective principale

combaterea durerii și a înțepenelii (prin relaxare la nivelul SNC, relaxare locală, participarea activă și conștientă a pacientului în programul recuperator, combaterea mișcărilor involuntare, relaxare pentru inițiera unui antrenament ideo-motor);

menținerea functionalității mio-artro-kinetice;

recuperarea sau menținerea mobilității articulare, menținerea sau îmbunătățirea elasticității capsuloligamentare, prevenind instalarea retracțiilor tisulare și a redorilor articulare. Se recuperează în primă fază extensia 0˚, deoarece orice deficit de extensie înseamnă diminuarea stabilității pasive, lucru ce va conduce la suprasolicitarea excesivă a stabilității active (oboseală musculară), precum și la un mers defectuos prin scurtarea membrului inferior, urmată de recuperarea unghiurilor de flexie. Un minim funcțional este obținut printr-un unghi de cel puțin 90˚, iar funcționalitatea optimă presupune un unghi de 120˚ flexie, în timp ce normalitatea presupune 145˚ flexie. Executarea mișcării flexiei și extensiei este important să fie făcută cu ușurință, fără algii;

recuperarea stabilității pasive (obținută prin integritatea funcțională articulare) și active (este asigurată de musculatura ce trebuie sa fie perfect funcțională), lupta împotriva instabilității genunchiului, educarea, reeducarea, reabilitarea controlului,coordonării și echilibrului static și dinamic;

recuperarea sau menținerea tonusului muscular pe grupele de mușchi antigravitaționali (contractarea lor asigură menținerea centrului de greutate, al corpului în ortostatism, mers și alergare) pentru a împiedica apariția hipotoniei și atrofiei musculare cauzate de un repaus mai îndelungat, în special a mușchiului cvadriceps;

promovarea capacității de a contracta musculatura hipotonă;

creșterea elasticității musculare și a țesuturilor;

creșterea forței musculare pe musculatura afectată prin antrenament ideo-motor, prin contracții izometrice, izotonice și auxotonice;

creșterea și menținerea rezistenței musculare;

promovarea capacității de control și coordonarea mișcării realizate de un mușchi/ grup muscular;

lupta contra suprasolicitării articulare.

b) Obiective secundare

lupta contra tulburărilor circulatorii, favorizând nutriția adecvată țesuturilor articulare și musculare; lupta contra hidrartrozei;

corectarea posturii și aliniamentului corpului și a segmentelor sale, realinierea articulară;

reducerea stării de oboseală și îmbunătațirea a tonusului sistemului nervos central și psihic, determinând participarea activă a bolnavului în cadrul tratamentului de recuperare;

reeducarea mersului ce se reia doar atunci când s-a obținut controlul muscular și stabilitatea contralaterală;

readaptarea bolnavului din punct de vedere funcțional făcându-l apt pentru activitatea motorie necesară ADL-urilor cu ajutorul ergoterapiei în vederea reluării activității prodesionale.

Formularea obiectivelor lucrării de față stau la baza concluziilor desprinse din studiul realizat în urma evaluării, interpretării rezultatelor, precum și a reevaluarii în vederea stabilirii eficienței programului de recuperare.

4. Respectarea regulilor de igienă ale genunchiului.

menținerea greutății optime și evitarea supraponderalității;

evitarea încărcării articulației. Schimbarea regulată a poziției, evitarea ortostatismului sau a poziției așezat și evitarea solicitării îndelungate a articulației. Suprasolicitarea articulației va intensifica durerea, semn ce indică faptul că articulația a fost prea încărcată. Se recomandă slăbirea, evitarea ridicării de greutăți și a săriturilor;

în perioada de odihnă, articulația trebuie poziționată într-o atitudine corectă pentru a realiza profilaxia atitudinilor vicioase. Genunchii și șoldurile trebuie să rămână întinse;

evitarea ortostatismului prelungit. Mișcarea periodică este un factor important. Cel mai recomandat este mersul pe bicicletă apoi înotul și mersul alternat cu pauze;

încălțămintea să fie comodă și să amortizeze șocurile;

evitarea mersului în teren accidentat;

mersul cu sprijin pe baston. Folosirea în situații mai grave a bastonului (se ține pe partea sănătoasă), cadrului, atele precum și amenajarea și adaptarea casei, locului de muncă în funcție de necesități (exemplu: un scaun înalt, toaletă înaltă, patul înalt ș.a),

evitarea pozițiilor de flexie maximă;

evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului;

mișcări libere de flexie extensie (fără încărcare) după un repaus prelungit pentru lubrifierea articulației;

se vor evita rotările ample ale corpului, când piciorul este fixat pe sol forțându-se ligamentele și meniscul;

se vor corecta tulburările de statică ale picioarelor;

evitarea tocurilor înalte;

evitarea traumatismelor directe.

Tratamentul gonartrozei urmărește calmarea durerii și realizarea stabilității în articulație, lucru ce conduce spre o funcționalitate cât mai aproape de normal. Tratarea gonartrozei este o acțiune complexă, interdisciplinară, ce implică aspecte medicale, profesionale, psihice și sociale.

5. Stadiile clinice ale gonartrozei

1. Stadiul preartrozic reprezintă perioada în care genunchiul evidențiază o stare patologică premonitorie artrozei fară simptome.

2. „Stadiul artrozic prezintă stadiul de boală, de gonartroză instalată. De obicei debutul este semnalat de artroza femuro-patelară și mai apoi de dezvoltare a

procesului degenerativ la întreaga articulație.” [http://www.scribd.com/doc/49835360/Gonartroza]

Tehnicile folosite se aleg în funcție de gradul de evoluție, localizare, starea generală a pacientului și eventuale pusee dureroase.

2.1 Faza de debut (D) (sau inițială)

a) Masajul

– circulator al membrelor inferioare;

– Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare;

– în scopul relaxării musculare;

– la începutul și sfârșitul ședinței de kinetoterapie;

b) Exerciții respiratorii cu scop circulator;

c) Balneoterapie prin băi de vapori, băi de nămol, duș subacval, hidroterapie

(mobilizări în apă, masaj subacval foarte eficient în faza de D), hidrokinetoterapie;

d) Tonifiere musculară pe:

– cvadriceps: în special se acționează asupra vastului intern (prin extensie completă). În special în artrozele femuro-patelare, se lucrează contra unei rezistențe ușoare și cu număr mare de repetări (pentru dezvoltarea rezistenței), căci pe lângă stabilitatea articulară, urmărim de asemenea intensificarea circulației intra-osoase;

– tensor fascia lata (afectat inern);

– ischiogambierii;

– triceps: se folosesc mai ales exerciții izotonice ce se efectuează în zona scurtată sau în zona cea alungită (de evitat în cazul artrozelor femuro-patelare);

– reechilibrarea cuplului extensori-flexori (în ciuda frecvenței prezențe a flexumului de genunchi, flexorii de cele mai multe ori sunt hipotoni, deficitari);

– tonifierea selectivă în funcție de eventualele deformări (varum, valgum, flexum) și de prezența sau absența a unui dezechilibru patelar;

e) Corectarea tulburărilor statice (genum varum, genum valgum, flexum) și a dezechilibrelor patelare mai ales în această fază;

f) Termoterapia locală facându-se excepție în puseu inflamator, când se apelează la crioterapie;

g) Electroterapie cu scop antialgic și decontracturant (curenți de joasă frecvență, ionizări);

h) Medicație antiinflamatoare și antialgică;

i) Mersul pe bicicletă, mișcări de flexie-extensie înainte de ortostatism;

j) „Educarea” pacientului cu privire la profilaxia articulară (regulile de igienă articulară): scaderea în greutate, repaus, protejarea genunchiului (evitarea mersului îndelungat sau a celui rapid, mai ales pe teren accidentat; nu se ridică greutăți; evitarea scărilor; evitarea flexiei mari de genunchi, evitarea poziției șezând cu genunchii flectați menținută timp îndelungat, evitarea jocurilor etc.), purtarea de papuci confortabili, care să amortizeze șocurile și care să permită rularea tălpii, reeducarea activității sportive și mai ales reorientarea spre sporturi mai puțin traumatizante (natație –mai puțin bras, golf, mers cu bicicleta pe teren plat,marș, schi fond).

2.2 Faza evolutivă (E)

a) Masajul

– circulator al membrelor inferioare;

– Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare;

– în scopul relaxării musculare;

– la începutul și sfârșitul ședinței de kinetoterapie;

b) Mobilizarea articulară în vederea recâștigării extensiei complete și pentru mărirea flexiei, utilizând posturările, mobilizările pasive și active. Sunt contraindicate exercițiile de încărcare (exemplu: genoflexiuni).

– mobilizări pasive și active ale rotulei;

– mobilizări ale genunchiului: active fără încărcare și în suspensie, bicicleta fără flexie completă și fără încărcare, streching muscular (drept femural, tensor fascia lata), streching contra flexumului pe tot lanțul muscular posterior (posturi de extensie), exerciții de pompaj articular și kinetoterapie hipopresivă secvențială (aparatul care face flexie-extensie de genunchi repetat) mai ales în perioada de puseu inflamator;

c) Exerciții respiratorii cu scop circulator;

d) Posturări active ajutate sau în atelă în cazul în care există un flexum peste 15˚ (pentru corectarea flexumului și a deviațiilor posibile în plan frontal varus, valgus ). Purtarea unei atele (în repaus sau noaptea) ce ajută la deschiderea interliniei articulare pensate;

e) Balneoterapia prin băi de vapori, băi de nămol, duș subacval, hidroterapie (mobilizări în apă, masaj subacval);

f) Hidrokinetoterapie în bazin, la 36-36,5˚, sedințe zilnice a 20 de minute;

g) Fizioterapie pe baza curenților de mare frecvență. Este contrainidicată în cazul varicelor;

h) Tonifiere musculară

– cvadriceps: în special se acționează asupra vastului intern (prin extensie completă). În special în artrozele femuro-patelare, se lucrează contra unei rezistențe ușoare și cu număr mare de repetări (pentru dezvoltarea rezistenței), căci pe lânga stabilitatea articulară, urmărim de asemenea intensificarea circulației intra-osoase;

– tensor fascia lata (afectat inern);

– ischiogambierii;

– pe triceps se folosesc mai ales exerciții izometrice;

– reechilibrarea cuplului extensori-flexori (în ciuda frecvenței prezențe a flexumului de genunchi, flexorii vor fii de cele mai multe ori hipotoni, deficitari);

– tonifierea selectivă în funcție de eventualele deformări (varum, valgum, flexum) și de prezența sau absența unui dezechilibru patelar;

i) Corectarea mersului (IE) este foarte importantă pentru etapa rulării tălpii pe sol. Învățarea folosirii bastonului în momentul de puseu dureros. Se evită șchiopătatul;

j) Corectarea tulburărilor statice ( genum varum, genum valgum, flexum) și a dezechilibrelor patelare;

k) Termoterapia locală (mai ales în această fază). Se face excepție în puseu inflamator, când se apelează la crioterapie;

l) Electroterapie cu scop antialgic și decontracturant (curenți de joasă frecvență, ionizări);

m) Crioterapia aplicată în faza algică prin comprese și masaj cu gheață;

n) Terapia medicamentoasă este bazată pe antiinflamatoare ca aspirină, indometacin, infiltrații intraarticulare cu corticoizi maxim de 4-5 ori pe an (atenție în gonartroza fără proces inflamator este contraindicată);

o) „Educarea” pacientului cu privire la profilaxia articulară (regulile de igienă articulară):

– scaderea în greutate;

– repaus;

– protejarea genunchiului: evitarea mersului îndelungat sau a celui rapid, mai ales pe teren accidentat; nu se ridică greutăți; evitarea scărilor; evitarea flexiei mari de genunchi, evitarea poziției șezând cu genunchii flectați menținută timp îndelungat, evitarea jocurilor etc.;

– purtarea de papuci confortabili, care sa amortizeze șocurile și care să permită rularea tălpii;

– reeducarea activității sportive și mai ales reorientarea spre sporturi mai puțin traumatizante (natație –mai puțin bras, golf, mers cu bicicleta pe teren plat, marș, schi fond.

2.3 Faza instalată (I) (sau finală) „rolul primordial ii revine chirurgiei ortopedice. Aceasta etapă este teoretic etapa protezei de genunchi (artroplastia). În lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de faza 3, intră în discutie artodeza” [http://www.scribd.com/doc/49835360/Gonartroza]

Mijloace pre și postoperatorii:

a) Masajul

– circulator al membrelor inferioare;

– Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare;

– în scopul relaxării musculare;

– la începutul și sfârșitul ședinței de kinetoterapie;

b) Mobilizări pasive și active ale rotulei.

– Mobilizări ale genunchiului: active fără încărcare și în suspensie, bicicleta fără flexie completă și fără încărcare, streching muscular (drept femural, tensor fascia lata), streching contra flexumului pe tot lanțul muscular posterior (posturi de extensie), exerciții de pompaj articular și kinetoterapie hipopresivă secvențială (aparatul care face flexie- extensie de genunchi repetat) mai ales în perioada de puseu inflamator;

c) Hidroterapie prin mobilizări în apă și masaj subacval;

d) Tonifiere musculară

– cvadriceps: în special se acționează asupra vastului intern (prin extensie completă). În artrozele femuro-patelare, se lucrează contra unei rezistențe ușoare și cu număr mare de repetări (dezvoltarea rezistenței), căci pe lânga stabilitatea articulară, urmărim de asemenea intensificarea circulației intra-osoase;

– tensor fascia lata (afectat intern);

– ischiogambierii;

– pentru triceps se folosesc mai ales exerciții izometrice sau în cazul exercițiilor izotonice se efectuează în zona scurtată sau în zona alungită (de evitat în cazul artrozelor femuro-patelare);

– reechilibrarea cuplului extensori-flexori (în ciuda frecvenței prezențe a flexumului de genunchi, flexorii vor fii de cele mai multe ori hipotoni, deficitari);

– tonifierea selectivă în funcție de eventualele deformări (varum, valgum, flexum) și de prezența sau absența a unui dezechilibru patelar;

e) Corectarea mersului este important în etapa rulării tălpii pe sol. Învățarea folosirii bastonului în moment de puseu dureros. Se evită șchiopătatul;

f) Corectarea tulburărilor statice (genum varum, genum valgum, flexum) și a dezechilibrelor patelare;

g) Termoterapia locală (mai ales in această fază). Se face excepție în puseu inflamator, când se apelează la crioterapie;

h) Electroterapia cu scop antialgic și decontracturant (curenți de joasă frecvență, ionizări);

i) „Educarea” pacientului cu privire la profilaxia articulară (regulile de igienă articulară):

– scăderea în greutate;

– repaus;

– protejarea genunchiului: evitarea mersului îndelungat sau a celui rapid, mai ales pe teren accidentat; nu se ridică greutăți; evitarea scărilor; evitarea flexiei mari de genunchi, evitarea poziției șezând cu genunchii flectați menținută timp îndelungat, evitarea jocurilor etc.;

– purtarea de papuci confortabili, care sa amortizeze șocurile și care sa permită rularea tălpii;

– reeducarea activității sportive și mai ales reorientarea spre sporturi mai puțin traumatizante (natație –mai puțin bras, golf, mers cu bicicleta pe teren plat,marș, schi fond.

În stadiu algic este necesar repausul. Se vor face exerciții kinetice din poziția culcat și se vor folosi exercițiile izometrice pe grupele musculare ce au rol important în menținerea ortostatismului și mers: fesieri, cvadriceps și triceps sural. În acest stadiu, ședințele de recuperare prin mijloace kinetice vor cuprinde exerciții cu mișcări active libere. Specialiștii recomandă exercițiile pasive și active în bazine cu apă termală, ce au o foarte mare eficiență în gonartroză.

„În faza acută sunt recomandate tehnici anakinetice de imobilizare și posturare conservând cât mai bine integritatea articulară și tonusul muscular (prin exerciții izometrice)” [Vasile Marcu, 2010,p 205]

În faza de atenuare a durerilor, ședința de kinetoterapie cuprinde exerciții active atât libere, cât și cu rezistență a căror intensitate crește progresiv. Se începe metodic progresiv din poziția culcat, apoi șezând și în final din stând.

În ultima etapă a recuperării se introduc exerciții de reeducare a mersului și se recomandă practicarea unor sporturi ca: ciclismul, înotul și vâslitul pentru efectele lor favorabile. Terapia ocupațională se va stabili în funcție de stadiul evolutiv.

În orice fază a gonartrozei se pot aplica tehnici ce utilizează contracția izometrică sau combinații de contracții izotonice (cocentrice sau excentrice) alternată cu contracții izometrice pe diferite grade de flexie și extensie.

În cazul unui puseu inflamator și/ sau dureros se recomandă întreruperea temporară a reeducării active.

Pentru ca tratamentul kinetic să fie cât mai eficient, se va asocia cu alte mijloace terapeutice precedându-le sau subordonându-se acestora.

„Prin terapeutica actuală se ajunge în majoritatea cazurilor la dispariția durerilor, menținerea funcției articulațiilor, păstrarea unei bune stări generale, prevenirea sau corectarea deformărilor, oprirea sau încetinirea evoluției bolii și recuperarea parțială sau totală a capacității de muncă a indivizilor”. [Vasile C., Exercițiile fizice în tratamentul reumatismului articular, Ed Sport Turism, București, 1989]

Limitarea disfuncțiilor gonartrozei este un proces dificil de recuperat. Cere timp lung și mult profesionalism din partea kinetoterapeutului.

O greșeală frecventă este aceea că bolnavul renunță la kinetoterapie după primele rezultate bune, fapt ce va asigura o mărire a capacității de uzură articulară și o recidivă din punct de vedere funcțional. Kinetoterapia trebuie să se execute sistematic, ca o deprindere necesară pe tot parcursul vieții bolnavului de artroză.

CAPITOLUL II

II.1. ORGANIZAREA CERCETĂRII

În prima etapă a cercetării am studiat literatura de specialitate ce tratează tema supusă cercetării, am purtat discuții și am colaborat cu specialiști din echipa interdisciplinară pentru obținerea celor mai bune rezultate.

În a doua etapă am alcătuit lotul de subiecți destinați studiului, am selectat materialele și instrumente necesare evaluării, am realizat fișele individuale ale subiecților. Acestea cuprind diagonosticul, obiectivele, mijloacele, indicațiile și contraindicațiile, conturând astfel tabloul complex al tratamentului.

A treia etapă s-a bazat pe aplicarea programelor de terapie, a studiului evoluției subiecților și a evaluărilor pe parcurs.

În final am realizat evaluarea finală , rezultate pe baza cărora am stabilit evoluția pacienților în urma tratamentului concretizat în grafice și am concluzionat asupra măsurilor ce se impun în continuare.

Evaluarea paciențiilor

1. Evaluarea inițială- 15 octombrie 2010

2. Evaluare pe parcurs -15 februarie 2011

3. Evaluare finală- 15 iunie 2011

II.2. DATA ȘI LOCUL DESFĂȘURĂRII CERCETĂRII

Cercetarea a fost realizată în 8 luni, între 15 octombrie 2010- 15 iunie 2011.

Locurile în care s-a desfășurat cercetarea sunt numeroase datorită unor inconveniențe de varstă, domiciliu, stare de sănatate sau buget alocat actului terapeutic. Acestea sunt: Spitalul Astra (cabinetul doamnei doctor Moldovean Elena, cabinetul de fizioterapie, sala de gimnastică recuperatorie), bazinul de înot din Săcele, domiciliu paciențiilor.

Evaluările au fost în numar de 3 deoarece în gonartroză progresele sunt mult mai mici față de alte boli, în general se încearcă cel putin să se mențină funcțiile articulației genunchiului. De aceea, evaluarea s-a realizat inițial la data de 15.X.2010, pe parcursul programului de recuperare la 4 luni de la evaluarea inițială, iar cea finală a avut loc la data de 15.VI.2011.

Lotul de pacienți cu care am lucrat a fost în numar de 20, fiecare dintre aceștia suferiind traumatisme cauzatoare de gonartroză.

II.3. SALA DE KINETOTERAPIE

Dintre aparatele, instalațiile și materiale utilizate atât în sala de kinetoterapie, cât și în spațiile în care am realizat ședințele de recuperare amintim: fișe de înregistrare, mingi, scripeți, bastoane, scara fixă, banca de gimnastică, masa de tratament, saltea, aparatura de electroterapie, materiale elastice (bande, curele), planșă alunecoasă, mingi, săculeți de nisip ș.a.

În ceea ce privește aparatele și instalațiile, am folosit: camera video pentru a filma ședințele de kinetoterapie; aparatul de fotografiat pentru a poza mijloacele de tratament, aspecte fizice ale subiecțiilor și radiografii; reportofonul pentru a înregistra convorbiri importante cu pacientul (exemplu: anamneza, pe parcursul tratamentului, la sfarșitul și începutul sedințelor de terapie) care pot oferi date foarte utile în vederea aplicării corecte a tratamentului, în vederea evaluării și pentru a observa aspectele psihice ale paciențiilor.

II.4. METODE ȘI TEHNICI DE CERCETARE

Metodele și tehnicile de cercetare folosite sunt: metoda bibliografică utilizată pentru acumularea informațiilor de specialitate, metoda istorică, metoda cercetării operaționale (formularea problemei, evaluarea, stabilirea mijloacelor, tehnicilor și metodelor de tratament, stabilirea unor obiective, reevaluările, adăugarea unor noi metode etc.), metoda brain-storming, observația pe toată perioada desfășurării studiului, ancheta, măsurarea utilizată în etapa evaluării, metoda statistică întrebuințată pentru a concluziona asupra datelor evaluării.

II.5. PLANUL PROGRAMULUI DE RECUPERARE

Schemă de tratament stabilită, îmbină într-o succesiune metodică , toate mijloacele și tehnicile prevazute în această lucrare. Ele sunt adaptate fiecărui pacient în parte. Efectele exercițiilor sunt: locale și generale, imediate și tardive, trecătoare și de lungă durată, morfologice și funcționale, educative și reeducative.

Pe baza gradului evolutiv al gonartrozei, am alcătuit trei planuri de recuperare, pe care le-am adaptat în funcție de fiecare pacient în parte, individualizând anumite aspecte ce țin de intensitate, complexitate, volum și pauză.

VI.1. Tratamentul în faza de debut/ inițială

→ Ziua 1

Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, iar la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

Tonifiere musculară

Ex.1 Șezând pe scaun ,ridicarea piciorului(extensia genunchiului) și revenire, 4x 12 repetări, pauză 1 min (ultimele 2 serii se realizează contra unei rezistențe din partea kinetoterapeutului cu încărcare săculeț de nisip).

Fig.1

[http://www.vertebrolog.com.ua/lfk/gonarthrosis.php]

Ex. 2 În decubit ventral flexia și extensia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență, 4x 12 repetări, pauză 1 min.

Ex.3 În decubit dorsal pe banca de gimnastică, gambele în afara băncii, se va aplica pe piciorul bolnav un săculeț între1-4 kg, se va executa extensia genunchiului, 4x 12 repetări, pauză 1 min.

Ex. 4 Pedalare pe bicicletă 10 min, pauză 2-4 min.

Exerciții respiratorii cu scop circulator

Ex.1 Culcat dorsal, tălpile pe sol și genunchii flectați, brațele oblic sus.Tragerea genunchilor la piept concomitent cu coborârea brațelor prin înainte jos, palmele apucă genunchi, expirăm, revenim, inspirăm 3x 10 repetări, pauză 30 sec.

Ex. 2 Culcat dorsal, o palmă pe abdomen, respirații abdominale inspir-apnee-expir, 3×10 repetări, pauză 30 sec.

Termoterapia locală / crioterapie după caz;

Masaj de relaxare pe membru afectat;

Antrenament autogen de relaxare locală sau generală.

→ Ziua 2

Împachetări cu nămol la nivelul genunchiului 15-20 min, îndepărtarea acestuia la duș;

Hidroterapie și masaj subacval 20 min;

Mobilizări în piscină:

Ex 1. Flexia pasivă a genunchiului.

Ex 2. Extensia pasivă a genunchiului.

Dozare 3×8, se va insista asupra coordonării inspirației și expirației cu mișcarea, pauză activă, mers în bazin 30 sec.

Hidrokinetoterapie în bazin, la 36-36,5˚ tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex. 1 Din șezând la marginea bazinului flexia și extensia genunchiului 3×8, se execută lent, se insistă pe coordonarea respirației cu mișcarea, pauză activă, mers în bazin 1 min.

Ex. 2 Stând lateral de peretele bazinului cu partea sănătoasă, mâna pe bazin, mâna de pe partea bolnavă apucă piciorul care este flexat din articulația genunchiului, 3x 4 repetări cu menținere 5 secunde la ultima repetare.

ADL: înot craul 4 x 50 m, pauză 1-3 min, înot spate 4×50 m, pauză 1-3 min;

Exerciții respiratorii în bazin la apă mică:

Ex. 1 Stând departat ridicarea brațelor prin lateral sus- inspirăm, coborârea brațelor prin lateral jos- expirăm.

Ex.2 Stând depărtat brațele și palmele înainte, ating suprafața apei, ducerea spre înapoi cu răsucirea palmei în sus- inspirație, revenire- expirație.

Termoterapia locală;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→ Ziua 3

Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

Kinetoterapie pentru tonifiere musculară, amplitudine articulară și stabilitatea genunchiului:

Ex. 1 Stând lateral de scara fixă cu partea sănătoasă, mâna de pe partea bolnavă apucă piciorul care este flexat din articulația genunchiului, 3x 30 sec menținem, executăm o mișcare de compensare după fiecare serie cu fața la scara fixă, piciorul bolnav se spijină pe șipca de la nivelul șoldului, pacientul apasa ușor cu palmele pe articulația genunchiului .

Ex.2 În decubit ventral pe banca de gimnastică, cu gamble de la jumătate afară, se va executa flexia gambei pe coapsă, 3×12 repetări, pauză – mers cu exerciții de respirație,1 minut.

Ex.3 În decubit dorsal se va executa „ bicicleta” 3x 30 sec, pauză activă de mers cu mișcări de respirație 1 min.

[http://www.vertebrolog.com.ua/lfk/gonarthrosis.php]

Ex. 4 În decubit ventral pe banca de gimnastică, gambele în afara băncii, se va aplica pe piciorul bolnav un săculeț între1-4 kg, se va executa flexia genunchiului, ducând călcâiul la șezut 3x 12 repetări, pauză activă în mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex. 5 Pedalare pe bicicletă 5-10 min cu scăderea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pazuă 2-4 min.

Termoterapie locală / crioterapie după caz;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→ Ziua 4

Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax ale membrului inferior. Se adaugă mobilizări ale rotulei și tracțiuni în ax ale membrului afectat;

Kinetoterapie pentru tonifiere musculară, amplitudine articulară și stabilitatea genunchiului:

Ex. 1 Stând cu fața la scara fixă la distanță de aproximativ 1m, se așează piciorul bolnav flexat din articulația genunchiului pe șipcă de la nivelul șoldului și se întinde ajutat de ușoare presiuni cu mâinile pe genunchi, 3x 30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.2 Stând cu fața la scara fixă, cu tălpile pe șipca a doua, apucat de șipcă de la nivelul șoldului, flexia genunchilor cu întinderea lor și ducerea șezutului înapoi (pentru ușurare, piciorul bolnav se pune o șipcă mai jos) 3x 8-10 repetări, pauză activă mers liniștitor cu mișcări de respirație.

Ex.3 Exercițiu contra unei rezistențe. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei, membrul inferior opus flectat din articulația genunchiului, se sprijină talpa pe masă. Kinetoterapeutul face priză pe partea dorsală a piciorului și pe fața anterioară, distală a gambei. Pacientul execută extensia gambei contra unei rezistențe din partea kinetoterapeutului, 3×8 repetări. Exercițiu pentru mușchiul cvadriceps. Pauză 1 min- kinetoterapeutul execută rotații excentrice și concentrice din articulația coxo-femurală, pe membrul afectat pentru relaxarea membrului în întregime. Pacientul este atent asupra realizării corecte a actului respirator (respirație toracală, abdominală).

Ex.4 Din decubit dorsal, membrul inferior este întins, gleznă este în flexie dorsală. Kinetoterapeutul opune rezistență pe fața plantara a piciorului, 3x 8 repetări. Exercițiu pentru mușchiul triceps sural. Pauză 1 min- kinetoterapeutul execută rotații excentrice și concentrice din articulația coxo-femurală, pe membrul afectat pentru relaxarea membrului în întregime.

Ex. 5 Pedalare pe bicicletă 5-10 min cu scădrea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Hidroterapie în apă cu săruri și plante fitoterapeutice;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax ale membrului afectat.

→ Ziua 5

Împachetări cu nămol la nivelul genunchiului 15-20 min, îndepărtarea acestuia la duș;

Hidroterapie și masaj subacval 20 min;

Mobilizări

Ex 1. Flexia pasivă a genunchiului.

Ex 2. Extensia pasivă a genunchiului.

Ex3. Mobilizări ale rotulei.Dozare 3×8, se va insista asupra coordonării inspirației și expirației cu mișcarea, pauză activă de mers în bazin 30 sec.

Kinetoterapie pentru tonifiere musculară, amplitudine articulară și stabilitatea genunchiului:

Ex.1 Stând cu fața la scara fixă la distanță de aproximativ 1m, se așează piciorul bolnav flexat din articulația genunchiului pe șipcă de la nivelul șoldului și se întinde ajutat de ușoare presiuni cu mâinile pe genunchi, 3x 30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex. 2 În decubit ventral flexia și extensia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență, atunci când bolnavul ajunge în punctul în care forța musculară scade, kinetoterapeutul dă comanda „menține/ rezistă/ contractă” realizând contracții izometrice (FNP- contracții repetate), 3x 6-8 repetări. Pauză 1 min- kinetoterapeutul execută rotații excentrice și concentrice din articulația coxo-femurală, pe membrul afectat pentru relaxarea membrului în întregime.

Ex. 3 În decubit ventral flexia și extensia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență. Se dă comanda „trage”, „ menține” -contracție izometrică, apoi în golul de forță se cere „ relaxează”, timp în care kinetoterapeutul execută rapid mișcarea antagonistului (stretch-shorten cycle, care favorizează „umplerea golurilor de forță”), 3x 6-8 repetări. Pauză 1 min- kinetoterapeutul execută rotații excentrice și concentrice din articulația coxo-femurală , pe membrul afectat pentru relaxarea membrului în întregime.

Ex. 4 Pedalare pe bicicletă 8-10 min cu scădrea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Termoterapia locală;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax ale membrului afectat;

Antrenament de relaxare autogen. Pacientul în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire-expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat pană la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→ Ziua 6

Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât, gamba cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

Tonifiere musculară:

Ex.1 Stând lateral de scara fixă, cu piciorul sănătos pe a doua șipcă, piciorul bolnav se flexează la piept și se coboară (pentru îngreunare se pot pune pe piciorul bolnav săculeți intre 1-4 kg), 3x 10-12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație,1 min.

Ex.2 În decubit ventral pe banca de gimnastică, cu gamble de la jumătate afară se va executa flexia și extensia gambei pe coapsă. Kinetoterapeutul opune rezistență la finalul cursei, realizând contracție izometrică pe antagonist. Dozare 3x 6-8 repetări. Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.3 În decubit dorsal, cu genunchi la marginea mesei kinetoterapeutul execută pasiv extensia genunchiului (pe musculatura agonistă), iar pe flexie se opune rezistență. FNP- contracție relaxare (C.R). Dozare 3x 8-10 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.4 În decubit dorsal se va executa „bicicleta” 3×30 sec, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Termoterapia locală;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat;

Antrenament de relaxare autogen. Pacientul în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat pană la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→ În zilele de pauză

Se vor recomandă activități de timp liber: inotul, vâslitul, mersul pe bicicletă; termoterapie , automasaj pentru aplicarea gelului antiinflamator prin neteziri, respectarea regulilor de igienă ș.a.

VI. 2. Tratamentul în faza evolutivă

→ Ziua 1

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Mobilizări pasive și active ale rotulei;

– Posturarea membrului inferior cu călcâiul pe o pernă sau pe un săculeț lăsând ca prin propia greutate genunchiul să rămână extins (eventual se pune o greutate pe rotulă);

– Întinderi pasive ale mușchiului cvadriceps și triceps sural;

– Tonifiere musculară:

Ex.1 Culcat dorsal, flexie dorsală și flexie plantară din articulatia gleznei. Dozare 4×10-12 repetări ultimele 2 serii se execută contra unei rezistențe din partea kinetoterapeutului. Pauză activă, mers cu mișcări de respirație,1 minut.

Ex. 2 Culcat dorsal, flexia coapsei pe bazin cu genunchiul în extensie. Dozare 3x 10-12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație,1 min.

Ex. 3 Culcat facial, extensia coapsei pe bazin, urmată de flexia gambei pe coapsă. . Dozare 3x 10-12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație,1 min.

Ex.4 Culcat dorsal, exerciții de pompaj pe minge, fără a forța flexia. Dozare 3x 10-12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație,1 min.

Ex. 5 Pedalare pe bicicletă 5-10 min cu scăderea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Ex. 6 Stând depărtat, ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm.

Hidroterapie în apă cu săruri și plante fitoterapeutice;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→Ziua 2

Împachetări cu nămol la nivelul genunchiului 15-20 min, îndepărtarea acestuia la duș;

Hidroterapie și masaj subacval 20 min;

Mobilizări în piscină:

Ex 1. Flexia pasivă a genunchiului.

Ex 2. Extensia pasivă a genunchiului.

Dozare 3×8, se va insista asupra coordonării inspirației și expirației cu mișcarea, pauză activă mers în bazin 30 sec;

Hidrokinetoterapie în bazin, la 36-36,5 tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex. 1 Din șezând la marginea bazinului flexia și extensia genunchiului 3×8, se execută lent, se insistă pe coordonarea respirației cu mișcarea, pauză activă mers în bazin 1 min.

Ex.2 Stând lateral de peretele bazinului cu partea sănătoasă mâna pe bazin, mâna de pe partea bolnavă apucă piciorul care este flexat din articulația genunchiului, 3x 4 repetări cu menținere 5 secunde la ultima repetare.

ADL: înot craul 4 x 50 m pauză 1 min, înot spate 4×50 m, pauză 1 min;

Exerciții respiratorii în bazin la apă mică:

Ex. 1 Stând departat, ridicarea brațelor prin lateral sus-inspirăm, coborârea brațelor prin lateral jos- expirăm.

Ex.2 Stând depărtat, brațele și palmele înainte, atingerea suprafaței apei, ducerea spre înapoi cu rasucirea palmei în sus- inspirație, revenire- expirație.

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizari ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→ Ziua 3

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Mobilizări pasive și active ale rotulei;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Stând cu fața la spalier, palmele apucă șipca de la nivelul umerilor, joc de gleznă pe loc. Dozare 3×15-20 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.2 Stând cu fața la spalier, palmele apucă șipca de la nivelul umerilor, ridicări pe varfuri. Dozare 3x 10 repetări, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.3 Culcat dorsal, mișcarea de alunecare (flexie extensie a genunchiului) a piciorului pe saltea, revenire, 3x8repetări, se execută lent, se insistă pe coordonarea respirației cu mișcarea, pauză activă mers în bazin 1 min.

Ex.4 În decubit dorsal, se va executa „ bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.5 Pedalare pe bicicletă 5-10 min cu scaderea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Ex.6 Stând depărtat brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire, expirăm. 3x8repetări.

Termoterapia locală;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat;

Antrenament de relaxare autogen. Pacientul în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului sa relaxeze anumite zone, treptat până la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→Ziua 4

Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

Mobilizări pasive și active ale rotulei;

Kinetoterapie pentru tonifiere musculară, amplitudine articulară și stabilitatea genunchiului:

Ex.1 În decubit dorsal, se va executa „ bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.2 În decubit dorsal, pe banca de gimnastică, gambele în afara băncii, se va aplica pe piciorul bolnav un săculeț intre1-4 kg, se va executa extensia genunchiului, 4x 12 repetări, pauză 1min.

Ex.3 Culcat costal, pe partea sănatoasă, se va realiza abd.- add. membrului afectat. Pe add. kinetoterapeutul opune rezistență. Dozare 3x 10 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex. 4 Așezat, piciorul alunecă pe o planșetă cu ajutorul unei patinei cu rotile. Dozare 3x 10 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.5 Pedalare pe bicicletă 5-10 min cu scaderea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Exerciții respiratorii cu scop circulator:

Ex. 1 Culcat dorsal, o palmă pe abdomen, respirații abdominale inspir-apnee-expir, 3×10 repetări, pauză 30 sec.

Termoterapia locală / crioterapie după caz;

Masaj de relaxare pe membru afectat;

Antrenament autogen de relaxare locală sau generală.

→ Ziua 5

Împachetări cu nămol la nivelul genunchiului 15-20 min, îndepărtarea acestuia la duș;

Hidroterapie și masaj subacval 20 min;

Mobilizări

Ex 1. Flexia pasivă a genunchiului.

Ex 2. Extensia pasivă a genunchiului.

Ex 3. Mobilizări ale rotulei.Dozare 3×8, se va insista asupra coordonării inspirației și expirației cu mișcarea, pauză activă mers în bazin 30 sec.

Kinetoterapie pentru tonifiere musculară, amplitudine articulară și stabilitatea genunchiului:

Ex.1 Stând cu fața la scara fixă la distanță de aproximativ 1m, se așează piciorul bolnav, flexat din articulația genunchiului pe șipcă de la nivelul șoldului și se întinde ajutat de ușoare presiuni cu mâinile pe genunchi, 3x 30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex. 2 În decubit ventral flexia și extensia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență, atunci cand bolnavul ajunge în punctul în care forța musculară scade, kinetoterapeutul dă comanda „menține/ rezistă/ contractă” realizând contracții izometrice (FNP- contracții repetate).3x 6-8 repetări. Pauză 1 min- kinetoterapeutul execută rotații excentrice și concentice din articulația coxo-femurală , pe membrul afectat pentru relaxarea membrului în întregime.

Ex. 3 În decubit ventral flexia și extensia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență. Se dă comanda „ trage”, „ menține” – contracție izometrică, apoi în golul de forță se cere „ relaxează”, timp în care kinetoterapeutul execută rapid mișcarea antagonistului (stretch-shorten cycle, care favorizează „umplerea golurilor de forță”), 3x 6-8 repetări. Pauză 1 min- kinetoterapeutul execută rotații excentrice și concentrice din articulația coxo-femurală, pe membrul afectat pentru relaxarea membrului în întregime.

Ex. 4 Pedalare pe bicicletă 8-10 min cu scaderea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Termoterapia locală;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax ale membrului afectat;

Antrenament de relaxare autogen. Pacientul este în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat până la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→Ziua 6

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Mobilizări pasive și active ale rotulei;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Stând cu fața la spalier, palmele apucă șipca de la nivelul umerilor, joc de gleznă pe loc. Dozare 3×15-20 sec. pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.2 Culcat dorsal mișcarea de alunecare (flexie extensie a genunchiului) a piciorului pe saltea, revenire, 3x8repetări, se execută lent, se insistă pe coordonarea respirației cu mișcarea, pauză activă mers 1 min.

Ex.3 Așezat, piciorul alunecă pe o planșetă cu ajutorul unei patinei cu rotile. Dozare 3x 10 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.4 În decubit dorsal se va executa „bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.5 Pedalare pe bicicletă 5-10 min cu scaderea intensității progresiv și efectuarea unui act respirator corect în vederea restabilirii funcțiilor vitale (F.R, F.C, T.A), pauză 2-4 min.

Ex.6 Stând depărtat, brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm, 3x8repetări.

– Termoterapia locală;

– Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat;

– Antrenament de relaxare autogen. Pacientul este în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat pană la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→În zilele de pauză

Se vor recomanda activități de timp liber: înotul, vâslitul, mersul pe bicicletă; termoterapie, automasaj pentru aplicarea gelului antiinflamator prin neteziri, respectare regulilor de igienă ș.a..

VI.3. Tratamentul în faza instalată sau finală

→Ziua 1

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe cvadriceps. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.2 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe tricepsul sural. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.3 Din decubit dorsal kinetoterapeutul fixează o mână pe coapsă deasupra genunchiului, iar cealaltă pe gleznă, se execută extensia gambei pe coapsă. Dozare 3×12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.4 Din decubit dorsal kinetoterapeutul fixează cu o mână genunchiul sau gambă iar cealaltă mână face priză pe talpă se efectuează rotația internă/ externă a genunchiului. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.5 În decubit lateral cu partea bolnavă deasupra se va executa flexia și extensia gambei pe coapsă la orizontală. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.6 În decubit dorsal se va executa „bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.7 Stând depărtat brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm, 3x8repetări.

– Termoterapia locală;

– Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat;

– Antrenament de relaxare autogen. Pacientul în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat până la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→Ziua 2

Împachetări cu nămol la nivelul genunchiului 15-20 min, îndepărtarea acestuia la duș;

Hidroterapie și masaj subacval 20 min;

Mobilizări în piscină:

Ex 1. Flexia pasivă a genunchiului.

Ex 2. Extensia pasivă a genunchiului. Dozare 3×8, se va insista asupra coordonării inspirației și expirației cu mișcrea, pauză activă mers în bazin 30 sec

Hidrokinetoterapie în bazin, la 36-36,5˚tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex. 1 Din șezând, la marginea bazinului flexia și extensia genunchiului 3×8, se execută lent, se insistă pe coordonarea respirației cu mișcarea, pauză activă mers în bazin 1 min.

Ex.2 Stând lateral de peretele bazinului cu partea sănătoasă mâna pe bazin, mâna de pe partea bolnavă apucă piciorul care este flexat din articulația genunchiului, 3x 4 repetări cu menținere 5 secunde la ultima repetare.

Ex.3 Mers cu flexarea gambei pe coapsă, 4x 15m, pauză activă mers în bazin 1 min.

ADL: înot craul 4 x 50 m pauză 1 min, înot spate 4×50 m pauză 1 min;

Exerciții respiratorii în bazin la apă mică:

Ex. 1 Stând departat, ridicarea brațelor prin lateral sus- inspiram, coborârea brațelor prin lateral jos- expirăm.

Ex.2 Stând depărtat, brațele și palmele înainte, ating suprafața apei, ducerea spre înapoi cu răsucirea palmei în sus- inspirație, revenire- expirație.

Termoterapia locală;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→Ziua 3

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe cvadriceps. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut;

Ex.2 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe tricepsul sural. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.3 Din decubit ventral, kinetoterapeutul prinde cu o mână glezna, și execută flexia gambei pe coapsă Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.4 Din decubit ventral (cu un rulou sub treimea inferioară a feței anterioare a coapsei): mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă, cu tensiuni finale realizate de către kinetoterapeut. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.5 În decubit lateral, cu partea bolnavă deasupra se va executa flexia și extensia gambei pe coapsă la orizontală. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.6 În decubit dorsal, se va executa „ bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.7 Stând depărtat, brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm, 3x8repetări.

– Termoterapia locală;

– Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat;

– Antrenament de relaxare autogen. Pacientul în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat până la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→Ziua 4

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe cvadriceps. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde ( 6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut;

Ex.2 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe tricepsul sural. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde ( 6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.3 Din decubit dorsal, kinetoterapeutul fixează o mână pe coapsă deasupra genunchiului, iar cealaltă pe gleznă, se execută extensia gambei pe coapsă. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.4 Din decubit dorsal, kinetoterapeutul fixează cu o mână genunchiul sau gambă iar cealaltă mână face priză pe talpă se efectuează rotația internă/ externă a genunchiului. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.5 În decubit lateral, cu partea bolnavă deasupra se va executa flexia și extensia gambei pe coapsă la orizontală. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.6 În decubit dorsal, se va executa „ bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.7 Stând depărtat, brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm, 3x8repetări.

Hidroterapie in apă cu săruri si plante fitoterapeutice;

Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→Ziua 5

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe cvadriceps. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.2 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe tricepsul sural. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.3 Din decubit ventral, kinetoterapeutul prinde cu o mână glezna, și execută flexia gambei pe coapsă Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație,1 minut.

Ex.4 Din decubit ventral (cu un rulou sub treimea inferioară a feței anterioare a coapsei): mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă, cu tensiuni finale realizate de către kinetoterapeut. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.5 În decubit lateral cu partea bolnavă deasupra se va executa flexia și extensia gambei pe coapsă la orizontală. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.6 În decubit dorsal se va executa „ bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.7 Stând depărtat, brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm, 3x8repetări.

– Termoterapia locală;

– Hidroterapie in apă cu săruri si plante fitoterapeutice;

– Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat.

→Ziua 6

– Fizioterapie pe bază de curenți de joasă frecvență;

– Masajul circulator al membrelor inferioare, Cyriax pe punctele dureroase și inserțiile musculare periarticulare, se va masa atât gamba, cât și coapsa, la final se vor executa tracțiuni în ax a membrului inferior;

– Tonifiere musculară și amplitudinea articulară:

Ex.1 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe cvadriceps. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut;

Ex.2 Culcat dorsal, contracții izometrice repetate pe tricepsul sural. Dozare 3x 3 repetări x9 secunde (6 sec. contracție, 3 sec.relaxare). Pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.3 Din decubit dorsal kinetoterapeutul fixează o mână pe coapsă deasupra genunchiului, iar cealaltă pe gleznă, se execută extensia gambei pe coapsă. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.4 Din decubit dorsal kinetoterapeutul fixează cu o mână genunchiul sau gamba iar cealaltă mână face priză pe talpă se efectuează rotația internă/ externă a genunchiului. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.5 În decubit lateral, cu partea bolnavă deasupra se va executa flexia și extensia gambei pe coapsă la orizontală. Dozare 3x 12 repetări, pauză mers cu mișcări de respirație, 1 minut.

Ex.6 În decubit dorsal, se va executa „ bicicleta” 3×30 sec, pauză activă mers cu mișcări de respirație 1 min.

Ex.7 Stând depărtat, brațele pe lângă corp, ușoară flexie de genunchi cu ridicarea brațelor prin lateral sus inspirăm, revenire expirăm, 3x8repetări.

– Termoterapia locală;

– Masaj de relaxare pe membru afectat, mobilizări ale rotulei longitudinal și transversal, tracțiuni în ax a membrului afectat;

– Antrenament de relaxare autogen. Pacientul este în decubit dorsal cu un prosop rulat sub zona cervicală, brațele pe langă corp, palmele pe pat,ochii închiși. Se cere pacientului să inspire- expire, după ce constatăm că actul respirator a fost echilibrat, se cere pacientului să relaxeze anumite zone, treptat pană la întreg corpul. Dozare 10-15 minute.

→În zilele de pauză

Se vor recomanda activități de timp liber: înotul, vâslitul, mersul pe bicicletă; termoterapie , automasaj pentru aplicarea gelului antiinflamator prin neteziri, respectarea regulilor de igienă ș.a.

VI.4. Tratamentul deviațiilor axiale

Suplimentar am alcătuit și programe de recuperare a două deficiențe generatoare de uzură la nivelul cartilajului genunchiului, și anume genum varum și genum valgum, exerciții pe care le efectuam după exercițiile principale de kinetoterapie.

1. Genum varum

Ex. 1 Mers cu ținerea unei mănuși între genunchi.

Ex. 2 Mers pe interiorul labei piciorului.

Ex. 3 Mers cu încrucișarea picioarelor.

Ex. 4 Culcat dorsal cu genunchii flectați, tălpile la distanță de 1 metru între ele, se vor împinge genunchii spre interior, atingându-se între ei.

Ex. 5 Culcat dorsal cu genunchi flectați, se va poziționa o minge mică elastică (cele pentru recuperarea prehensiunii) între genunchi, se strânge puternic și se menține poziția.

Ex. 6 Culcat dorsal , încrucișarea picioarelor.

2. Genum valgum

Ex. 1 Mers pe exteriorul labei piciorului.

Ex. 2 Mers cu genunchii flectați, vârfurile picioarelor spre exterior (asemănătoare deplasării în aparare pe semicerc la handbal).

Ex. 3 Mers cu o minge ușoară, dar mai mare între genunchi.

Ex. 4 Mers cu un picior de o parte, iar celălalt de cealaltă parte a băncii de gimnastică.

Ex. 5 Culcat dorsal cu mingea între genunchi, flexia coapsei pe bazin cu genunchii flexați și revenire.

VI.5 Instrucțiuni date subiecților

Fizioterapia se va face conform indicației medicului 2×10 ședințe, pauză 4 luni între ele sau după caz. Iar acupunctura se va aplica în serii de câte 10 ședințe, mai ales în cazul hidrozei.

Pentru acasă:

Respectarea regulilor de igienă;

Repausul, mai ales în fază acută și inflamatorie, în DD. cu genunchiul flectat pe o pernuță;

Odihna este importantă pentru pacient. De aceea am recomandat un program regulat de somn (trezirea și culcarea la aceleași ore), evitarea cafelei, alcoolului și a sucurilor ce conțin cofeină; evitarea agitației înainte de somn. Este benefic să ascultați o muzică relaxantă, să iesiți la plimbare, dușul înainte de a vă băga în pat, un lapte cald cu miere, îmbrăcăminte comodă, climat placut în dormitor, etc.;

Respectarea unui regim alimentar (dietă hipocalorică), după anumite principii stabilite în urma unor convorbiri cu un nutriționist (stabilirea necesarului de calorii, fixarea a 3 mese principale și a două gustări, masa de seară se va servi înainte de ora 19.00, consumul a 2,5l de apă, nu se combină proteinele cu glucidele-de respectat anumite combinații, respectarea listelor cu alimente interzise precum și a celor permise, fructele nu se mănâncă imedeiat după masa și nici seara, nu se va mânca înainte cu 2 ore și după 1h de ședință de kinetoterapie etc.). Toate acestea vor forma bolnavului un stil de viață ce trebuie urmat pe tot parcursul vieții.

Respectarea tratamentului medicamentos stabilit de medicul sportiv cu care am colaborat și m-a îndrumat, Moldovean Elena, precum și respectarea ședințelor de acupunctură stabilite de către doamna doctor;

Băi cu sare iodată și plante medicinale la domiciliu, dușuri calde, comprese calde;

În stadiu acut se vor aplica comprese reci, automasaj cu gheață (învățat în prealabil de kinetoterapeut), pungă de gheață, după care se aplică geluri antiinflamatoare;

ADL- activități de timp liber „cura de teren” mers linistitor pe teren plat, cu pauză atunci când este nevoie în care se execută exerciții respiratorii, vâslitul, înotul, mersul pe bicicletă.

VI.6 Dozarea și gradarea efortului am individualizat-o, în funcție de stadiul evolutiv al bolii, vârsta și sexul bolnavului, starea de sănătate și starea condiției fizice în general ș.a.. Și se vor alterna judicios intensitatea, volumul, complexitatea (amplitudinea), durata și pauza, adică se vor stabili în funcție de individ parametrii efortului.

VI.7 Comunicarea cu pacientul este foarte importantă, pentru ca prin intermediul ei să se obțină o influență psihică pozitivă asupra bolnvului, pentru a evidenția progresele înregistrate, precum și importanța încurajărilor continue și a prezentării de exemple pozitive ale altor bolnavi prin reușitele lor. Astfel, din punct de vedere psihic se vor stimula simultan factorii morali și cei de voință. Aceștia contribuie substanțial la reușita schemei de tratament.

Efortul paciențiilor este foarte important pentru combaterea artrozei. Colaborarea interdisciplinară medic-kinetoterapeut-fizioterapeu-pacient- familie-societate în vederea obținerii rezultatului dorit. Pacientul trebuie să fie perseverent, răbdător și disciplinat pentru că rezultatele nu se vor obține imediat.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR CERCETĂRII

III.1. REZULTATE

Rezultatele programului terapeutic atât din punct de vedere cantitativ, cât și calitativ au stabilit atât progrese, cât și valori de menținere, deoarece gonartroza este înainte de toate o boală cu caracter evolutiv. Așadar, și menținerea anumitor valori reprezintă o reușită. În urma cercetării s-au obținut următoarele rezultate:

▪ Lotul de pacienți a cuprins 12 F și 8 M.

Figură 1

▪ Media de varstă a grupului supus studiului este de 41,4 de ani.

Figură 2

Tabel I. Lotul de pacienți – date anamneză

Tabel II. Date anamnestice

▪ Procentajul gonartrozei membrului inferior stâng/drept sau bilateral.

Figură 3

▪ Stadiul artrozic al paciențiilor.

Figură 4

▪ Starea de nutriție a lotului supus evaluării, pe parcursul programului de terapie.

Tabel III. G- I-IMC

În urma colaborării cu medicul nutriționist în vederea stabilirii unui regim alimentar hipocaloric adecvat, precum și a practicării sistematice a ședințelor de kinetoterapie s-au înregistrat rezultate favorabile slăbirii. La evaluarea inițială lotul de pacienți aveau o greutate medie de 74,85 ±16 kg, iar la evaluarea finală media a fost de 70,35.

Figură 5

IMC- stabilește starea de nutriție, conform valorilor standard: sub 18,5 sunt subponderali ; normoponderali între 18,51- 24,99; supraponderali 25 – 29,99 iar peste 30 obezitate.

Tabel IV. Examinarea aparatului locomotor

▪ Bilanțul articular. Efectele pozitive ale kinetoterapiei se observă în urma măsurătorilor efectuate, printr-o menținere/ creștere a amplitudinii mișcării.

Tabel V. Examenul articular

Din diagrama următoare se poate observa scăderea deficitului de flexie și extensie, dar și creșterea valorilor normale.

Figură 6

▪ Pe baza evaluării articulației genunchiului s-a constatat scăderea tumefacției, scăderea durerii, creșterea sau menținerea amplitudinii articulare.

▪ Examenul muscular

Tabel VI. Examenul muscular

Tabel VII. Examenul muscular

Examenul muscular ne indică o creștere a valorii tonusului muscular și o îmbunătățire a nivelului de troficitate. Graficul următor ne indică o creștere a forței musculare, evaluată pe baza bilanțului muscular.

Figură 7

▪ Evaluarea ADL reprezintă o etapă foarte importantă datorită necesitățiilor de compensare a acestor activități, de a învinge acele piedici prin mijloace înlocuitoare și ajutătoare.

▪ Evaluarea gravității gonartrozei pe baza chestionarului a arătat că aceasta este manifestată într-un procent foarte mare ( > 12 foarte manifestată).

Tabel VIII. Evaluarea gravității gonartrozei și ADL-urilor

▪ Mersul a căpătat pentru acești bolnavi o „ îmbunătățire” ce are ușureze activitățiile de zi cu zi.

Tabel IX. Evaluarea mersului și echilibrului

▪ Echilibrul- controlul- coordonarea au fost imbunățățite prin exerciții specifice.

▪ În urma practicării sistematice a kinetoterapiei au aparut modificări însemnate ale parametrilor funcționali FC, FR și a elasticității toracice, mai ales la persoanele sedentare.

▪ Evaluarea din punct de vedere psihologic reprezintă un aspect vital pentru buna funcționare a programului stabilit, pentru a știi:„Cu cine lucrezi?”, „ Cât lucrezi?”, „ Ce lucrezi ?”. În această sferă subliniez marirea gradului de incredere în sine, a motivației crescute, a gradului de colaborare ș.a.

Tabel X. Evaluarea elasticității toracice și psihologice

III.2. RECOMANDĂRI IMPUSE ÎN CONTINUARE

Deoarece gonartroza este o boală cronică cu caracter evolutiv, este foarte important să se respecte în permanență regulile de igienă ale genunchiului și recomandările echipei interdisciplinare. Tratarea gonartrozei este un proces continuu și necesar pe tot parcursul vieții.

CAPITOLUL IV

IV.1. CONCLUZII

Pe baza rezultatelor evaluărilor am stabilit următoarele concluzii generale și practice:

1. Tratamentul stabilit în urma evaluărilor și a diagnosticării a avut rezultate pozitive.

2. Corectitudinea aplicării metodelor, mijloacelor și tehnicilor ce alcătuiesc programul de kinetoterapie au condus la realizarea obiectivelor stabilite.

3. Deoarece gonartroza reprezintă o afecțiune cronică evolutivă, practicarea sistematică a kinetoterapiei este necesară în vederea menținerii funcțiilor organismului uman. Chiar și lipsa la o singură ședință poate scădea nivelul valorilor asupra cărora se lucrează.

4. În alegerea, dozarea și aplicarea tratamentului se va ține cont de vârsta pacientului, faza gonartrozei, starea de sănătate precum și a greutății corporale.

5. Principalul obiectiv îl reprezintă combaterea durerii. Acest aspect este foarte important în aplicarea tratamentului.

6. Colaborarea interdisciplinară (medic- kinetoterapeut- nutriționist-psiholog- pacient-familie) este foarte importantă în procesul de recuperare.

7. Individualizarea tratamentului creează premisele unor efecte imediate.

8. Kinetoterapia postoperatoare este indispensabilă în vederea recuperării funcțiilor organismului uman.

9. Respectarea regulilor de igienă și a recomandărilor făcute de echipa interdisciplinară în permanență, asigură îmbunătățirea/ menținerea calitativă și cantitativă a tuturor proceselor și funcțiilor corpului uman, pentru a împiedica procesul de uzură.

10. Reevaluarea asigură kinetoterapeutului un „schimb” de informații al corpului individului supus terapiei, ce va oferi informații despre eficiența programului, despre corectarea programului kinetic, eliminarea obiectivelor ce nu se pot atinge sau care au fost atinse, adăugarea unor noi obiective, adăugarea unor noi metode, tehnici sau mijloace terapeutice, toate acestea în vederea alcătuirii unui nou plan de recuperare.

11. Obiectivele de recuperare și stabilirea tratamentului se bazează pe nevoile pacientului și nu atât pe boală.

12. Gonartroza reprezintă o luptă continuă împotriva uzurii cartilajului articular, chiar și atunci când n-o avem. Educarea kinetoprofilactică în această privință te scutește de multe suferințe si frustrări

IV.2. PROPUNERI

Luând în considerare concluziile enunțate mai sus pe baza rezulatelor obținute de grupa experimentală la finele perioadei de cercetare, propun următoarele:

1. Deoarece realizarea obiectivelor stabilite au la bază munca întregii echipe interdisciplinare, susțin ideea necesității colaborării și pe viitor a acestora.

2. În urma realizării obiectivelor prin folosirea tehnicilor și metodelor cuprinse în planul de tratament propun folosirea acestora și pe viitor.

3. Gonartroza este o boală ce limitează funcțiile organismului uman într-un ritm continuu, de aceea propun pacienților ca sistematic să realizeze ședințele de tratament, în vederea combaterii uzurii articulare și nu numai.

4. Vârsta subiecților, faza artrozei și modul de manifestare al acesteia sunt doar o parte din criteriile pe baza cărora s-a creeat necesitatea de a individualiza programul de terapie. Fiecare om e unic și diferit!

IV.3. REZUMAT

Lucrarea de față reprezintă un studiu de cercetare a gonartrozei posttraumatice, de aceea consider că această lucrare reprezintă un real folos atât pentru kinetoterapeuți, cât și pentru simpli oameni interesati de anumite aspecte ale acestei boli.

Cercetătorii din domeniu trag un semnal de alarmă asupra numărului crescut de cazuri, dar și a riscurilor și cauzelor instalării gonartrozei. Gonartroza posttraumatică presupune apariția unor modificări semnificative la nivelul articulației genunchiului în urma traumatismelor. În timp, evoluția uzurii articulației limitează funcțiile organismului uman.

BIBLIOGRAFIE

▪Bibliografie pe suport clasic:

1.Albu C., Tiberiu L., Albu A., Kinetoterapie pasivă, Iași, Ed. Polirom, 2004

2. CORDUN M., Kinetologie medicală, Ed. Axa, 1999

3. Vasile Marcu, Masaj și Kinetoterapie, Ed Sport -turism, 1983

4. Vasile Marcu, Mirela Dan, Manual de Kinetoterapie, Oradea, Ed Universității din Oradea, 2010

5. Sbenghe T., Recuperare medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,București, Ed Medicală, 1981

6. Sbenghe T., Kinetologie terapeutică, profilactică și de recuperare,București, Ed Medicală, 1987

7. Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București ,1996

8. Sbenghe T., Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, București ,1999

9. Sbenghe T., Kinesiologie Știința mișcării, Ed. Medicală, București ,2008

10. Moldovan E., Aspecte cognitive și de evaluare multicriterială în educație fizică și sport”, Brașov, Ed Universității Transilvania, 2009

11. Antonescu M.D, Patologia aparatului locomotor ,vol I, București, Ed Medicală 2006

12. Antonescu M.D, Patologia aparatului locomotor ,vol II, București, Ed Medicală 2010

10. Papilian V., Anatomia omului, aparatul locomotor Volumul I,ediția a XI a revizuită integral de prof.univ.dr. Albu I., Ed All

13. Drăgan Ioan, Cultura fizică medicală, București, Ed Sport- turism, 1981

14. Vasile C., Exercițiile fizice în tratamentul reumatismului articular, Ed Sport Turism, București, 1989

15. Enoiu R., Enoiu R., Țurcanu F., Musculație, Ed Universității din Brașov, 2009

16. Poenaru D.V., Petrescu P., Bușe I.,Răibuleț T.,Matusz P.L., Petroviciu T., Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Timișoara, Ed Facla, 1985

17. W. B. saunders, Aids to the examination of the peripheral nervous system,London, 2000, editia IV

18. Popescu E.D., Ionescu R., Predețeanu D. Reumatologie, Ed Național, 1999

19. Popescu E.D., Ionescu R., Compendiu de reumatologie ediția III, București, Ed Tehnica, 2002

20. Blandine Calais- Germain, Anatomie pentru mișcare I, Ed Polirom, 2009

21. Blandine Calais- Germain, Anatomie pentru mișcare II, Ed Polirom, 2009

22. Phyllis A. Blach, Nutriție și biotratamente volumul II, Ed. Litera, 2009

23. Moldovan E. , Curs – Evaluare motrică și somato-funcțională, 2010

24. Martoma A., Curs- Recuperare în traumatologie sportivă, 2010

25. Martoma A., Curs- Kinetoterapia în geriartrie, 2010

26. Yves Xhardez et collaborateurs, Vade-mecum de KINESITHERAPIE et de REEDUCATION FUNCTIONNELLE 5˚ edițion

27. Prepeliță Oana, Curs- Elemente de kinetoterapie

28. Mircea Chiriac Testarea manuală a forței musculare, Ed.Universității, Oradea,2000

29. Cordun, M., „Hidrokinetoterapia în afecțiunile reumatismale”, Ed. A.N.E.F.S.,București 1999;

30. Denichi, A.,și Antonescu,D., “Gonartroza” , Ed. Medicală, București 1977;

▪Bibliografie pe suport electronic:

Dr. Suciu Oana, http://www.scribd.com/doc/13602456/C3-Deviatii-axiale (10.11.2010)

[OLGA DJAMO http://www.scribd.com/doc/50516349/53/Scheletul-membrului-inferior ] (accesat 21.12. 2010)

[Dr. Gabriel Panait, 2007, http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html] (accesat 11.01. 2011)

[http://www.scribd.com/doc/23428255/Capitolul-1anatomia-Si-Biomecanica] (accesat 11.01. 2011)

[http://www.scribd.com/doc/23325833/Gonartroza] (accesat 21.02. 2011)

[http://www.centrumgym.ro/servicii_preturi/recuperare_medicala.php#galvanici] (accesat 14.03. 2011)

[http://www.scribd.com/doc/49835360/Gonartroza] (accesat 21.05.2011)

[http://www.life-enhancement.com/article_template.asp?ID=334 ] (accesat 20 decembrie 2010)

[http://www.vertebrolog.com.ua/lfk/gonarthrosis.php] (accesat 19 decembrie 2010)

10. [Fleaca Sorin http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/REZ-ROM-FLEACA.pdf 2009] (accesat 22.03. 2011)

11. [http://www.consultatii-medicale.ro/sanatatea-ta/506-afectiunile-genunchiului.html] (accesat 26.04. 2011)

12. [http://fisioterapiia.blogspot.com/2009/11/anatomofisiologia-do-joelho.html] (accesat 29.05. 2011)

13. [http://www.corpul-uman.com/2011/05/ligamentele-si-bursele-genunchiului.html] (accesat 22.06. 2011)

14. [http://www.blog.adry.ro/index.php/tag/muschi/] (accesat 27.03. 2011)

15. [http://www.sanatateata.com/de-retinut/musculatura-corpului-uman.htm] (accesat 29.04. 2011)

16. [http://www.ortopediaitaliane.com/gonartrozaG.htm] (accesat 22.05. 2011)

17. [http://medicdefamilie.wordpress.com/2011/03/29/artroza/] (accesat 12.03. 2011)

18. [http://www.hkimm.hk/article.php?article_id=57&lang=chi] (accesat 27.04. 2011)

19. [http://media.framar.bg] (accesat 12.02. 2011)

20. [http://www.ayzdorov.ru/lechenie_gonartroz_chto.php] (accesat 21.02. 2011)

21. [http://www.gonartrose.com/gonartrose-artrose.html] (accesat 22.02. 2011)

22. [http://reumatologie.forumgratuit.ro/t123-gonartroza-acupunctura] (accesat 15.03. 2011)

ANEXE

Anexa 1. Fișă de evaluare pacienți

Fișă evaluare pacienți

1. Nr. Crt.

2. Nume Prenume (Inițiale)

3. Vârstă

4. Sex

5. Profesie

6. Sedentar Da/Nu

7. Sport practicat/ activității de timp liber

8. Antecedente eredocolaterale

9. Antecedente personale

10. Istoricul bolii (debut, evoluție, tratament urmate și rezultatele lor)

Examenul general

a) Examenul somatic

1. IMC- Î/(G)²

2. Greutate (normo/hiper/subponderali)

3. Înălțime (normo/hiper/substaturalili)

b) Examenul aparatului locomotor

1. Examinarea – frontală (genu varum, genu valgum)

– profil (flexum de genunchi, picior plat, picior equin)

Vezi mișcare de sertar- cu genunchiul în semiflexie, mișcare de lateralitate având genunchiul în extensie completă.

2. Examinarea cutanată și subcutanată

– sensibilitate tactilă (localizare puncte durerose, presiuni)

– hiperhidroză (edem, acesta inhibă în general forța vastului medial)

– palparea spațiului popliteu pentru găsirea unor eventuale chiste,

– osteofite, pinteni osteofitici, modificări proliferative din os și cartilaj,

– tumefacție (inflamație) asociată în general cu căldură și roșeață locală,

3. Examinarea articulară

– apariția durerii la miscări -active

– pasive

– crecment articular la mișcarea activă

– perimetreu genunchi – afectat

– sănătos

– bilanțul articular – flexie (valori normale- 120˚-130˚, 160 pozitiv)

– extensie ( extensie 0˚)

– ankiloză (absență totală mișcare), redoare ( deficit de amplitudine)

4. Examenul muscular

Bilanțul muscular, prin comparație la ambele membre va stabili urmatoarele aspecte :

– perimetreu coapsei – afectate

– sănătoase

– perimetru gambă – afectate

– sănătoase

– hipotrofie (dezvoltare insuficientă),

– testarea tonusului muscular – de repaus (palparea pentru a observa consistența, tensiunea și excitabilitatea mușchiului)

– hipotonie/ hipertonite/ normotonie (mobilizări pasive)

– Proba Grasset (bolnavul în DD. Menține coapsele flectate pe bazin, membrul afectat cade ușor spre planul patului)

Proba Vasilescu (bolnavul în DD. flectează rapid coapsele pe bazin cu genunchi flectați, membrul afectat rămâne în urmă)

c) Examenul funcțional (în vederea stabilirii măsurilor de compensare: baston, cadru ș.a)

– ADL-urile (independent, dependent de aparate de asistare, supraveghere minimă, necesită asistare moderată, dependent de ajutor

– mers – testul „ridică-te și mergi singur”, evidențierea simetriei pasilor, poziției piciorului, disocierii centurilor

-echilibru (testul Romberg picioarele lipite, ochii închiși 20-30 sec, aprecirea gradului de legănare- se repetă de 3ori si se notează cel mai bun rezultat)

– urcatul și coborâtul scărilor

d) Examenul neurologic va analiza abilitatea musculară.

– echilibrul și stabilitatea

– control motor (evaluarea etapelor mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate)

– coordonare (exemplu mersul)

e) Evaluarea psihologică

– grad de înțelegere-comunicare

– voință

– emotivitate

– tulburări de comportament

Examinarea FR și FC, precum și a elasticității cutiei toracice, pentru a vedea dacă în urma efectelor negative ale gonartrozei au fost afectate acestea în urma scăderii activității motrice zilnice, iar la final se vor evalua rezultatele obținute prin programul kinetic și în aceste direcții.

– FC

– FR

– Elasticitate perimetru toracic = Inspir- expir

f) Examen radiologic (aspecte dimensionale și morfologice: formă, dimensiuni, raporturi articulare, osteofite etc.).

Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizuală analoagă Huskisson)

I.Plasați un semn pe linia de mai jos pentru a indica cât de acută este durerea

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm

II. Aprecierea globală de către pacient

excelentă

foarte bună

bună

satisfăcătoare

nesatisfăcătoare

III. Aprecierea globală de către medic

excelentă

foarte bună

bună

satisfăcătoare

nesatisfăcătoare

IV. Redoarea articulară apreciată după scara WOMAC:

A. La mișcările de dimineață – 0- lipsește

puțin

moderat

foarte mult

extrem de mult

B. La mișcările după un repaus mai îndelungat în timpul zilei-

lipsește

puțin

moderat

foarte mult

extrem de mult

V. Chestionar de evaluare a statutului funcțional pentru gonartroză (indice algofuncțional Lequesne)

Criteriul Puncte

A. Durere sau discomfort

1. Durere nocturnă

· Doar la mișcări sau în anumite poziții 1p

· Chiar și în repaus 2p

2. Redoare matinală sau durere după somn

· Până la 15 min 1p

· 15 min și mai mult 2p

· Accentuarea durerii după odihnă timp de 30 min 1p

3. Durere ce apare la mers

· Doar după parcurgerea unei distanțe 1p

· Apare imediat și treptat se mărește 2p

· Durere sau discomfort la ridicarea de pe scaun 1p

B. Distanța maximală, parcursă fără durere

· Mai mult de 1 km, dar cu odihnă 1p

·Aproximativ 1 km 2p

· De la 500 până la 900 m 3p

· De la 300 până la 500 m 4p

· De la 100 până la 300 m 5p

· Mai puțin de 100 m 6p

· Merge cu ajutorul unui baston sau cârje +1p

· Merge cu două bastoane sau cârje +2p

C. Dificultăți în activitățile zilnice

· Puteți să ridicați scările la un etaj? 0 – 2

· Puteți să coborâți scările unui etaj? 0 – 2

· Puteți să puneți un obiect pe raftul de jos al dulapului, stând în genunchi? 0 – 2

· Puteți merge pe o suprafață neregulată? 0 – 2

Apare durere acută sau senzație de instabilitate articulară în membrul afectat?

·Uneori 1p

· Frecvent 2p

Gradarea răspunsurilor: 0 – ușor, 1 – cu dificultate, 2 – imposibil.

Gravitatea gonartrozei: 1- 4 ușor manifestă; 5 – 7 moderată; 8 – 10 manifestă; 11 – 12 evident; manifestă; ≥ 12 (exagerat) foarte manifestă.

ADL Întâmpinați dificultăți în desfăsurarea activităților zilnice? +,++,+++

– Statul pe scaun? Încălțat? Urcatul și coborâtul scărilor? Ridicarea obiectelor de jos? Mers pe teren plat? Etc.

Activitate:

– stațiunea unipodală: posibilă 5 sec./ imposibilă

– urcatul si coborâtul scărilor: ușor/ dificil/ imposibil

– mersul: fară sprijin, în baston, în cârje, imposibil.

Durerea provocată +,++.+++: subrotulian, la mobilizarea rotulei, inserția labei de gâscă, spațiul popliteu.

Fază

debut (durere intermitentă, variabilă; apar semne radiologice de artroză femuro-patelară)

instalată (durei la mișcări cu încarcare efectuate în repaus, impresia de instabilitate a genunchiului, usoară hidrartroză, apariția semnelor radiologice de artroză femuro- tibiale)

evolutivă (dureri persistente, limitare mișcări, deformări axiale, instabilitate articulară, anchiloză, semne radiologice pronunțate,impotență funcțională)

Anexa 2. Articulația genunchiului

Anexa 3. Genunchiul în principalele mișcări (flexie- extensie)

Anexa4.

Anexa 5. Exerciții de kinetoterapie

http://www.vertebrolog.com.ua/lfk/gonarthrosis.php

Anexa 6. Fizioterapie

Anexa 7. Radiografii

Anexa 8. Evaluarea

Anexa9. Kinetoterapie