Gonartroza Le Debut

=== 8a119faf65253c327459c0b6e4d081e6cde5d58c_572330_1 ===

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Gonartroza este suferință cronică a articulției genunchiului.Ea este una din cele mai frecvente localizări atrozice.Durerea în genunchi este primul semn de suferință Apare la început numai după un mers îndelungat ,la urcarea și coborârea scărilor și este calmată de repaus.Pe măsură ce suferința se agravează ,genunchiul nu mai poate fi complet întins ,mersul devine greoi .Inflamația articulară,cu apariția de exsudat în articulație ,este posibilă.Nu se cunoaște exact modul în care acționează factorii mecanici și metabolici asupra cartilajului .

Obezitatea și tulburările de statică sunt cel mai adesea invocate pentru explicare ,dar probabil că modificările metabolice ale colagenului și celulelor cartilaginoase,asociate cu tulburări circulatorii și ale pH-ului articular contribuie la apariția manifestărilor de uzură din articulația interesată.Calcificările sunt probabil consecința solicitărilor mecanice.

Alterările stratului superficial al cartilagiului articular constau în ulcerații și modificări cu consistență moale.Mai frecventă decât coxatroza.Se întâlnește mai mult la femei.

A lupta împotriva gonartrozei este deci în interesul fiecăruia ,succesul acestei lupte necesitând participarea fiecărui membru conștiincios al societății ,este o acțiune în care trebuie atrasă întreaga populație adultă.În ultimele decenii ,munca de educație sanitară a cunoscut o deosebită amploare îm țara noastră,trezind interesul publicului larg și față de problema gonatrozei,care a devenit un subiect obișnuit de discuție ,atât în oraș ,cât și la sate.Totuși ,circulă încă și azi multe opinii eronate ,păreri depășite în legătură cu gonartroza.Astfel ,noțiunea de gonartroză,din punct de vedere anatomopatologic,se referă la modificările structurale patologice.

1.1.Actualitatea temei

Actualiatea temei cuprinde elaborarea unei lucrări asupra gonartrozei.Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea la pacienții cu gonartroză,la majoritatea, aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații fapt ce m-a determinat să aleg această temă .Evaluarea prezintă riscuri minime pentru pacient ,atunci când tehnica de efectuare este corectă și au fost excluse contraindicațiile.

Pe de altă parte ,ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al gonartrozei drept pentru care ,pentru a putea pune în evidență aceste obiective sunt disponibile mai multe scoruri funcționale .Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv ,permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia .În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de pacientul cu gonartroză.

Lucrarea GONARTROZA LA DEBUT tratrează o temă de actualitate , ținând cont de faptul că această afecțiune, are o incidență superioară față de coxatroză,însă fiind pentru o perioadă de timp mai bine suportată,și mai puțin invalidană ,este întâlnită frecvent în serviciile de reumatologie ,dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată și în cele de ortopedie.

1.2.Motivarea alegerii temei

Lucrarea GONARTROZA LA DEBUT oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări a fost:

a.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în ceea ce privește reabilitarea kiziokinetică a gonartrozei;

b.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu gonartroză ;

c.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

d. Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

e.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1.Noțiuni fundamentale de anatomie și biomecanică a genunchiului

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi :

●comparativ cu alte articulații mari ( șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi , ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ;

●este foarte mult solicitat în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente;

●articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale .

Articulația femuro-tibială Structura funcțională a articulației femuro tibiale.Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri;

a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;

b.Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperitede cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (intern și extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate;

c.Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;

d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă , intre ele s-a dezvoltat,pe fiecare cavitate glenoidă câte unmenisc.Meniscul extern are o formă circulară , iar cel intern forma literei C;

e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente. Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene. (A.Demischi,Gonatroza,pg.10,Gonatroza,2010 )

În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa , prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi , genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatisme indirecte .Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo- funcțională a musculaturii sale 3.

Fig.1.Articultația genunchiului anterior și posterior (Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)

Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) . Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă .(Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,pg.111,1988 )

Fig.2.Articultația genunchiului ( suprafețe articulare și secțiune sagitală ) (Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)

Astfel va trebui să observăm că :

●suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului ;

●fiecare condil este oblic orientat , și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată ;

●condilul medial este mai proeminent decât cel lateral ;

●condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;

●privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte –înapoi ( în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm , iar în cea posterioară aproximativ 16 mm ) , ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fragment de cerc ci ca o curbă spirală .

Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali.Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri . .(Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)

Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .

Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fascia lată .

Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare.

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei .Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .

Corespunderea suprafețelor se face astfel :

●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;

●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;

●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației . (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)

Meniscurile intraarticulare ( meniscus lateralis et medialis ) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale .Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :

●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;

●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă

●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm

● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5*-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei ,iar prin vârf ,pe partea inferioară a tuberozității tibiei .Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps ,patela ar fi în acest caz un os sesamoid .Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini .

Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.Ligamentul nu aderă de capsulă .Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .

Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate ,aceste ligamnte se găsesc în afara articulației,deoarece sunt în afara membranei sinovialeDupă situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială,au fost denumite unul anterior și altul posterior .

Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .

Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior .Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar . Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă.

Mușchii motori pentru flexiesunt: bicepsul femural și semimembranosul, ca mușchi principali, iar în mod accesoriu intervin și semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.Limitarea mișcării de flexieeste realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioar ă a coapsei.Mișcarea de extensie este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. La începutul mișcării are loc rotare a extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei (văzute din profil). Mișcării de extensi ei se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă

Mușchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul și tensorul fascieilata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, ca înactivitatea fizică .Astfel, în aceste situații se poate rupe aparatul extensor al genunchiului la diferite nivele, ajungându-se la ruptură de tendon cvadricipital (mai ales la fotbaliști și rugbiști), la o fractură de rotulă, la o ruptură de ligament rotulian(la alpiniști) sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.

Elemente de biomecanică a genunchiului .Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență .Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie . Secundarexistă și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată.

Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale . În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie,și în sens invers în extensie. Complexul anatomic algenunchiului realizeaza o pârghie de gradul III. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°(când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160 º . La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub ). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. . Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea.

Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blocheaza genunchiul înextensie . Pentru o nouă flexie, articulația trebuie să deschidă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe.Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale . Spre deosebire de ligamentele colateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial,ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.

Rotația automată se datorează :

●lungimii mai mari a condilului femural medial;

●concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;

●orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;

●tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei;

●rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. 

În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximăde 30 % pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă . La 90° flexie, rotațiainternă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei și axul femurului.(Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice.

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischio-gambieri și de ligamentele anterioare care se extind înmomentul extensiei.

Mișcările de rotație înăuntru și în afară aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 150– 200 , iar de rotație pasivă de 350– 400. Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înă untru se face de:semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor.În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează , în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special înmers, când sunt puse sub tensiune maximă o dată cu extensia genunchiului. Înflexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

2.2.Gonartroza

Definiție. Gonartroza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulația genunchiului.Este considerată cea mai frecventă formă de reumatism degenerativ,fiind totuși mai puțin severă decât coxatroza.

Etiopatogenia .Dacă la 80% din pacienții în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidență modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective.Artroza este una din cele mai frecvente afecțiuni cronice și totodată cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor.Debutul clinic se situează între 40-70 de ani , cu un maximum la 50 ani, localizată de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar,pentru a difuza cu timpul la întreaga articulație.Sunt frecvent întâlnite asocieri cu obezitatea ( între 45 și 63 %) și cu varicele ( între 20 și 44 %).Se întâlnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze ,cu bazin larg,lordoză,membrele inferioare scurte ,cu genunchii mari,globuloși și dureroși,cu genu varum, de cele mai multe ori în cazul unor poliartroze ( cu prinderea șoldurilor ,,coloanei, articulațiilor interfalangiene , distale ale mâinilor ).

Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puțin cunoscute.După vârsta de 35 ani, circa 50 % din populație prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populație. O evaluare frecventă a frecvenței artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și artroze mute din punct de vedere simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.

Creșterea presiunii în articulație.Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării articulare .Bouillet sistematizează multiplele cauze ale supraâncărcării în: intraarticulare și extraarticulare. .(Aurel Denischi,Ion Ionescu;Valentin neagu,Emil Papahagi-Gonatrozele ,pg.37,2000)

I.Cauzele intraarticulare creează,prin condiții mecanice defectuoase, un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului .Ele pot fi determinate de mai mulți factori:

a.Traumatismul,prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o interesează,poate fi o cauză generatoare de artroză,cu atât mai mult, cu cât este repetat ( microtraumatisme a căror acțiune se sumează) sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constituitive ale articulației .Un simplu traumatism v-a fi urmat de 3 tipuri de reacții posttraumatice :

●circulatorii:reacții vasomotorii reflexe,evidențiate încă de Leriche cu punct de plecare în ligamente , sinovie sau os;

●biologice:demonstrate de Soeur și care constau în modificarea lichidului sinovial,cu scăderea vâscozității,a pH-ului,modificări ale mucinei,ceea ce diminuează calitățile de lubrifiant .

●reflexe la distanță:acestea conduc la atrofia cvadricepsului,antrenând o tulburare a stabilității articulare,punct de plecare a unor noi reflexe care închid un cerc vicios; îsoțit de fracturi ale rotulei,ale platourilor tibiale sau condililor femurali ,cu dezaxări și incongruențe articulare consecutive ,traumatismul va duce mai repede la dezovltarea artrozei.

Traumatismele gonartrozei determină de multe ori sechele cu modificări morfofuncționale atât locale cât și cu un răsunet la distanță sau generală al organismului.Esenițal  de știut sunt acele sechele generale postraumatism care influenețază direct asistența de  recuperare.Majoritatea sechelelor sunt determinate de cele mai multe ori de în activitatea la care este obligat traumatizatul prin caracterul fracturii și gravitatea ei, cauza acestora fiind reprezentat în principal de imobilizare a genunchiului.Netratate corespunzător, sechelele posttraumatice postfracturi ale membrului inferior, pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.Recuperarea genunchiului în gonartroză este un proces unitar pentru că își propune să restabilească nu numai sănătatea pacientului , ci și să-l redea familiei, locului de muncă și societății, ca persoană utilă lui însuși și celor din jur.Pentru ca recuperarea funcțională a genunchiului afectat de gonartroză să fie eficace trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici și anume să fie :

•precoce – începe chiar de la terminarea actului terapeutic chirurgical sau ortopedic;

•precisă – se adresează strict segmentelor afectate ( ce are și ce nu are voie să facă );

•progresivă – în raport cu posibilitățile și nevoile funcționale ale subiectului;

•activă – pune în joc capacitățile și voința pacientului;

•indoloră – frecvent exercițiul dureros este inutil și poate chiar dăunător (există totuși și excepții);

•continuă – viața pacientului trebuie să fie orientată și organizată astfel ca el să poată utiliza noi achiziții.

b.Leziunea meniscală creează un detechilibru articular complex,cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern (prin presiunea contra ligamentului încrucișat antero-extern) și a unei ulcerații pe fața internă a rotulei (supraâncărcată prin lipsa rotației externe).Frankel și colab.,determinând pe radiografii succesive de profil (crescând cu câte 10-200 flexia genunchiului între 180 și 900) centrul de mișcare –centrodul –în care viteza este 0,demonstrează că modelul cinetic al genunchiului cu deranjamente interne nu mai este normal; apar anomalii ale rotației din cursul mișcării de șurub,blocări ale extensiei sau flexiei complexe ,convertind genunchiul la o mișcare într-un singur plan ( cel sagital) și determinând transformarea alunecării în frecare ,cu apariția unor puncte de presiune crescute pe suprafața articulară.Ruptura de menisc impune deci cu necesitate meniscectomia ,altfel se accelerează evoluția spre artroză.Ablația meniscului este urmată de regenerarea unui neomenisc de consistență mai puțin fermă ,cu elasticitate și rezistență mecanică reduse ,cu mobilitate diminuată ,conferind deci o protecție mai mică platourilor tibiale.Apariția postoperatorie a unei artroze pe o articulație normală în momentul meniscectomiei este estimată între 1,7 %.

b.Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal.Datorită stimulilor articulari anormali,apare o stare reactivă a genunchiului,exprimată prin hidartoză și durere .La leziunea ligamentară se poate asocia una meniscală,fie primitivă,chiar din timpul traumatismului ,fie secundară distensiei articulare,prin hidartroză,care determină o hipermobilitate a meniscului,cu degenerarea sau ruptura lui,datorită traumatismelor repetate . Tulburările mecanicii articulare vor determina ,în timp,apariția artrozei.

c.Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra oricărei leziuni a genunchiului ,joacă un rol deosebit în instalarea și agravarea artrozei posstraumatice .Prin lipsa controlului reflex al stabilității articulare , se instalează un cerc vicios: de la microtraumatismele,la care este supus genunchiul instabil,pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă svadricepsul,antrenând o atrofie suplimentară .

d.Osteocondroza disecantă ( maladia Konig) poate provoca apariția unei gonatroze.Gonartroza apare precoce în condrodistrofiile genotipe-maladia Morquito,displazia spondilo-epifizară tardivă,displazia poliepifizară , în care se asociează:tulburări de dezvoltare epifizară cu neregularități ale suprafețelor articulare,deviații axiale ale membrelor și poate,și o slabă rezistență mecanică acartilajului (în unele condrodistrofii s-a decelat o tulburare a metabolismului.

II.Cauze extraarticulare .Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care pot realiza creșterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior .Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare asimetrică,cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă.Genu varum sau valgum au anumite curbe de frecvență.Curbele stabilite de Bragard au un minimum la vârsta de 40 de ani , pentru genu varum , și la 20-30 de ani ,pentru genu valgum , după aceste vârste ele crescând din nou .

Genu valgum este de două ori mai frecvent la femei , iar genu varum de 11/2 ori mai frecvent la bărbați.Din aceste date statistice reiese că că persoane cu membre inferioare normal axate fac , după 40 de ani,deviații axiale,ceea ce este posibil la adulți numai prin relaxarea ligamentelor sau prin erodarea cartilajuluiÎn poziția unipedă verticala centrului trece înăuntrul genunchiului ,acesta fiind solicitat varum .Solicitarea este mai mare la persoane cu bazin larg și cu membre inferioare scurte , prin mărirea brațului pârghie al greutății corpului . Această supraâncărcare ar explica uzura internă mai frecventă și incidența mai mare a genu varum-ului în gonatrozele aparent primitive .(Aurel Denischi,Ion Ionescu;Valentin neagu,Emil Papahagi-Gonatrozele ,pg.39- 40 ,2000)

Genul valgum apropie genunchiul de verticala centrului de greutate, micșorând astfel brațul de pârghie,ceea ce impune o scădere a forței deltoidului fesier,pentru a se menține rezultanța forțelor genunchiului nedeplasată.Această situație pune genunchiul la adăpost de artroză în pofida devierii axiale.Astfel se explică de ce genu valguim este mai bine tolerat .Dacă însă fața deltoidului fesier nu poate să scadă,din cauza condițiilor mecanice impuse de echilibrul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra articulației va fi deplasată în afară,încărcând în exces compartimentul lateral al genunchiului și determinând apariția atrozei.

De asemenea,s-a pus în evidență faptul că micșorarea grosimii cartilajulu articular determină creșterea locală a tensiunilor prin două mecanisme:

●unghiularea axelor femuro-tibiale;

●micșorarea stratului de material cu rol de amortizor dintre suprafețele osoase .

a.Instabilitatea laterală a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-patelară.Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior , mai frecvent în genu valgum și mai rar în genu varum ,va determina o supraâncărcare și a articulației femuropatelare în compartimentul omolog .

b.Luxația congenitală de șold creează condiții mecanice neprielnice atât pentru articulația coxo-femurală,cât și pentru genunchi.Unilaterală, ea este însoțită de scurtarea membrului inferior respectiv și de bascularea bazinului spre partea bolnavă.Această basculare apropie verticala centrului de greutate de genunchiul membrului inferior bolnav și o depărtează de genunchiul opus.

Fig.3.a.Luxația congenitală a șoldului creează condițiile apariției unui genu valgum (Deminschi-Gonartroza)

c.Translația internă a diafizei femurale în osteotomiile de medializare creează premisele apariției unui genu valgum

De partea bolnavă se scurtează brațul de pârghie al greutății corpului.Dacă forța deltoidului fesier nu-l poate compensa din cauza condițiilor mecanice de la nivelul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra genunchiului va fi deplasată extern și vor lua naștere un genu valgum (dealtfel foarte frecvent în luxația congenitală) și , ulterior ,o artroză cu predominanță în compartimentul lateral .Genunchiul membrului inferior sănătos ,din cauza creșterii brațului de pârghie al greutății corpului,va suferi tensiuni în varum ,putându-se dezvolta o artroză predominant ,va suferi tensiuni în varum ,putându-se dezvolta o artroză predominant în compartimentul articular medial.Osteomiile de sprijin pentru luxația congenitală,cu medializarea și verticalizarea femurului,vor determina apariția unui genu valgum cu artroză consecutivă.

Fig.3.În anchiloze coxo-femurală în abducție,genu valgum-ul fiziologic devine pathologic (Deminschi-Gonartroza)

Încărcarea statică și dinamică la distanță poate sta , de asemenea ,la originea unei gonatroze.Se admite ,clasic , că o deviație în valgus sau în varus , la nivelul piciorului , antrenează o deviație paralelă a genunchiului .

Instabilitățile laterale ale rotulei trebuie incluse și ele în grupa preartrozelor .După vârsta de 40 de ani tulburarea statică lasă pe primul plan al expresiei clinice artroza femuro patelară,urmată de gonatroza lobară.Condromalacia rotulei , de cauză traumatică sau primitivă,dar în realitate consecutivă unei supraâncărcări rotuliene prin genu valgum , displazie rotuliană, proeminența exagerată a marginii superioare a versantului trohlean (Outterbridge) trebuie de asemenea inclusă în categoria preartrozelor.Gonartrozele secundare sunt determinate de dezalinieri articulare (genu: varum, valgum),meniscopatii instabilitate de origine ligamentară,traumatisme articulare cu interesare osoasă,procese inflamatorii articulare cronice nespecificate ( poliartrita reumatoidă) sau specifice (TBC, lues) și în gonartroza secundară,tulburările de circulație venoasă au rol agravant.Se pot produce uneori încărcări statice sau dinamice ale genunchiului de la distanță ,în caz de picior plat ,anomalii ale șoldului.

Debutul clinic al gonatrozei este de obicei insiduos ,manifestat prin dureri ce se accentiuează progresiv ,ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante.Doar în 4 % din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj.

Simptomatologia clinică este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul popliteu sau subrotulian ; ea poate iradia la coapsă sau la gambă.Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales ,la coborâtul scărilor .Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun),pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se prelungește. După ani de zile de evoluție ,durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al bolnavului.În cazul existenței deviațiilor axiale ,durerile survin inițial în partea concavității-dureri de compresiune-apoi și în convexitate ,datorită tracțiunilor pe elementele capsulo-ligamentar.Durerea este calmată de repaus și cedează imediat ce membrul nu mai este încărcat.Durerile nocturne sunt rare ,de scurtă durată ,fiind legate de schimbări ale poziției.Evoluția gonatrozei este însoțită în permanent ,pe plan clinic de persistența și agravarea durerii.Ea este cu atât mai intensă ,cu cât modificările atrozice sunt mai importante.

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .

Durerile de tip capsular și ligamentar pot fi și ele incriminate ,în special în dezaxările în plan frontal,prin tracțiuni pe ligamentele de partea opusă deviației.Dar și gonatrozele fără dezaxare sunt la fel de dureroase.Aceasta ia naștere în țesutul osos spongios subcondral,în special la nivelul vaselor alveolelor medulare și,mai ales ,la nivelul buclelor largi capilare care traversează canalele osului subcondral ,pentru a intra în contact cu stratul profund al cartilajului calcifiat.Ramolismentul elasticitatea cartilajului, presiunile transmise vor deveni mai agresive ,determinând la nivelul osului subcondral microtraumatisme cu răsunet vascular-hiperemie și stază.Alături de durere ,bolnavul acuză o senzație de instabilitate,de nesiguranță când se sprijină pe membrul cu genunchiul afectat.Această senzație este dată de lipsa bruscă și neașteptată a controlului muscular al stabilității genunchiului ,ceea ce antrenează un dezechilibru inopinant, de cele mai multe ori imediat corijat,uneori urmat însă de cădere.

Instabilitatea se datorește unei inhibiții reflexe provocate fie de o durere accentuată- cauzată de interpoziția sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament ,prin exagerarea unei mobilități laterale anormale- fie de frecarea accentuată dintre două suprafețe articulare cu cartilaj denudat ,ceea ce determină un frenaj brusc al mișcării.Instabilitatea apare inițial la mișcări bruște ,apoi ,pe măsura progresiunii artrozei și a instalării laxității articulare ,la orice denivelare de teren sau chiar la fiecare pas ,determinând acea impotență funcțională ce însoțește ,până la urmă ,durerea din gonartroză.Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă și greutate de mobilizare a articulației după anumite poziții prelungite, sub forma unor pseudoblocaje ,ca și tumefacții bruște ale genunchiului după un efort,cu dispariția acestora prin repaus ,datorită revărsatului intrrarticular.

Durerea la nivelul articulației femuro- patelare poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului.

Studiul mobilității genunchiului pune în evidență existența cracmentelor articulare , care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară ,în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului ,sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului .

Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului,mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă. (Popescu R,Bighea A-Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997 )

Tratamentul gonartrozei

Tratamentu complex încearcă să cuprindă toate aceste aspect și își propune două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice gonartrozei manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției gonatrozei,printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul gonatrozelor secundare unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul genunchiului.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al gonartrozei .

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie . (Popescu R,Bighea A-Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997 )

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în gonartroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg . Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în gonatroză.Este contraindicată în gonartroză fără proces reactiv inflamator corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fără a depăși 4-5 infiltrații pe an.

●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1-3 săptămâni

●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni . (Popescu R,Bighea A-Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997 )

Tratamentul chirurgical al gonatrozei este posibil cu câteva condiții:

●Stare generală bună,mai ales în cazul persoanelor în vârstă.

●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.

●Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației,cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează gonatrozelor cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial , însoțite de o deviație patologică.

●Operații ce se adrsează artrozei femuro- tibiale fără dezaxare . Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adrsează factorului vascular din evoluția artrozei .

●Operații ce se adrsează artrozei femuro-patelare , prin intervenții asupra rotulei.

●Operații care desființează articulația-artrodeza- sau o reconstituie –artroplastia total.

Această împărțire este arbitrară,primele trei tipuri de operație putând fi associate și soluționate:

● în același timp operator (de exemplu emondaj+patelectomie , într-o gonatroză primitivă;

● sau în ședințe successive(osteotomie urmată de o evidare articulară sau patelectomie);

●iar ultima categorie se adrsează atât gonatrozelor primitive, cât și celor secundare , ajunse însă într-un stadiu de accentuată degradare .( (Popescu R,Bighea A-Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997 )

Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția gonartrozei și care constituie factorii agravanți:

●Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit ( pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului).Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă,sub formă de pedalaj în gol, vor fi effectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara .

●Împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții muscular contra unei rezistențe progresiv crescânde ( metoda Delorme-Watkins).

2.3. Kinetoterapia în gonartroza
2.3.1.Obiectivele kinetoterapiei în gonartroza

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior.

●Prevenirea instalării unui genu flexum ireductibil.

●Asigurarea stabilitații genunchiului

●Menținerea sau creșterea amplitudinii de mișcare

●Refacerea controlului muscular dinamic pentru mer

2.3.2.Mijloacele kinetic

Exercițiu fizic -de câte feluri cu relaxare fără relaxare

Exerciții efectuate în apă

Exercițiul 1. folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

C.Baciu – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

Exercițiul 2. Pacientul în decubit dorsal, relaxat cu talonul așezat pe o pernă mică. Face extensia piciorului cu punerea în tensiune a mușchilor regiunii anterioare a coapsei. Trebuie să facă această mișcare astfel încât să dispară spațiul dintre planul de sprijin și regiunea posterioară a genunchelui. Se realizează câte 10 serii de de câte 3 exerciții.

Exerciții cu contrarezistență

Exercițiul .În acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999)

Din decubit lateral

Exercițiul .Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.

Din ortostatism

Exercițiul . Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.

Din șezând:

Fig.7 (KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999 )

Reeducarea flexiei prin mișcări autopasive

Exercițiul.Pacientul în șezând, cu GF și genunchiul flectate: pinde gamba cu ambele mâini și tracționează, dacă priza este proximală (treimea superioară a gambei), se realizează și o alunecare dorsală; dacă este distală (treimea inferioară a gambei) se realizează o alunecare ventrală a tibiei.

Posturarea corectă a genunchilor

Exercițiul . Pacient așezat ghemuit ca la genuflexiuni, cât permite mobilitatea genunchiului, cu mâinile în sprijin pe o bară. Se menține în funcție de toleranță, apoi se revine.

Exerciții pentru întărirea extensorilor genunchiului

Exercițiul .1.Din ortostatism, se ridică pe un scăunel, alternativ, câte un picior. La acest exercițiu, pe măsură ce crește forța cvadricepsului, se crește înălțimea scaunului. Se poate realiza în două moduri: prin pas înainte sau prin pas lateral.

Exercițiul 2.În decubit dorsal, cu brațele parțial abduse: se flectează șoldul cu genunchiul extins la 90º, iar membrul inferior opus se extinde.

Exercițiul 3. Din poziția șezând: glezna unui picior se așează pe genunchiul opus; se execută flexia plantară cu inversie, mâna făcând opoziție pe antepicior.

Exercițiul 4.Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .

Exercițiul nr.5. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .

Exercițiul nr.6. Flexii-extensii.

Exercițiul nr.7. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrică.

Exercițiul nr.8. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.9. Șezând: se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.

Exercițiul nr.10. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.

Metoda Kabat poate fi folosită pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de alternare a antagoniștilor cu stabilizare ritmică.Această metodă folosește principiile legii Sherington de inervație reciprocă și inducție succesivă ,cu cât este mai puternică contracția cu atât mai mare v-a fi relaxarea antagonistului.Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaugă eforturilor voluntare ale pacientului.Acesta are ca urmare , facilitatea funcției și o contracție mai puternică decât cea obținută.Această metodă se poate aplica numai la copii mari care pot colabora la executarea acestor exerciții cu rezistență maximă.Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.

Metoda Bobath.Un rol important în metoda Bobath îl dețin reflexele asimetrice tonice ale gâtului și rotația sau rostogolirea trunchiului din decubit ventral în dorsal sau invers.Exemplificare ăentru gonartroză:o spasticitate pe flexorii și extensorii membrului inferior este combătută prin abducția cu rotație externă și extensie în șold și genunchi.

Această mișcare trebuie combinată cu mișcări active sau pasiv-active pentru ca pacientul să ajungă să ,,simtă,, mișcarea normal ,executată cu un effort normal.

2.3.3.Mijloace asociate kinetoterapiei

Masaj. reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul genunchiului (KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999 ,pg.222)

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse.

Fizioterapie. Tratamentul prin hidro-termoterapie.Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Tratamentul prin electroterapie.Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.(KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999 ,pg.222)

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de deposit-realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul. (KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999 ,pg.222)

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

2.4.Programul Kinetic

În prezenta cercetare , am ales o pacientă în vârstă de 55 de ani la care s-a aplicat program kinetic de recuperare în gonartroză.Pacienta a beneficiat de servicii de recuperare, în cadrul unității în perioada 2018 .Datele au fost culese din condica de consultații și foaia de observație a pacientei aflată în arhiva spitalului.Progresele înregistrate în terapia gonartrozei ,m-a îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a -i conferi pacientei o viață normală ,cu condiția să-i pun la dispoziție o terapie completă și complexă. Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a gonartrozei asupra pacienților ,în general. În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientei și gradul de alterare a stării generale,masajul la nivelul genunchilor presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu tratamentul de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind zilnic programul kinetic de recuperare,la început mai redus,iar la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute. Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca masajul prin metoda fricțiunii,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacientă fiind de 15.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:●secție de electroterapie;●secție de kinetoterapie;●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă la nivelul genunchilor

●prezența semnelor inflamatorii

●absența altor programe de reabilitare kinetic anterioare pentru statusul disfunțional al patologiei prezente.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare starea pacientei,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității genunchiului afectat.Perturbarea congruenței la nivelul genunchiului determină statusul algic și disfuncționalitatea secundară.Cele mai frecvente condiții mioartrokinetice care generează perturbări disfuncționale sunt contractura /retractura musculară- la nivelul membrului inferior în condițiile perturbării lui cu stare de contractură (a tendoanelor aferente).

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienta le-a prezentat.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care a indicat:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;

tegumente umede au indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienta le-a prezentat .

Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .Pacientei I s-a recomandat începerea tratamentului recuperator. Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (cu mult discernământ examenul aparatului locomotor,sistemul nervos) apoi examenul obiectiv al genunchiului afectat.Genunchiul afectat a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacienta ajezată înb decubit dorsal ,ortostatism și mers, prin inspecție ( morfologia membrelor inferioare afectate,tulburările de statică ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ,regiunea poplitee , reflexul coxo-femural).La nivel rotulian dar și asupra – și subrotulian s-au făcut măsurători comparative ale circumferinței coapsei și gambei.După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor coapsei , mușchii regiunii posterioare, mușchiul pătrat femural ,mușchii regiunii anterioare ,apoi celelalte grupe musculare ale membrului inferior) și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) precum și bilanțul funcțional al mersului ,pe teren plat ,urcatul ( fiind necesar un unghi minim de flexie al șoldului de 80- 900) și coborâtul scărilor,pe pantă.Prima dată i s-a solicitat pacientei să execute sărituri și genoflexiuni (în limita posibilităților) pentru a constata prezența sau argumentarea durerii.Examinarea mersului,alergării,săriturii ,urcatul/coborâtul scărilor ,au constituit și elemente clinice care au permis urmărirea evoluției SDPF ,în cadrul asistenței medicale.Din punctul meu de vedere a trebuit să efectuez manevre care mi-au permis aprecierea cât mai sigură a structurilor retracturate în contextual perturbărilor de mobilitate pasivă a genunchiului afectat.

Structura programului de recuperare.Aplicarea programului kinetic de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor kinetoterapiei în gonartroză și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii și exerciții de contrarezistență.Am preferat abordarea exercițiilor specifice recuperării gonartrozei pornind de la structura pe care am dat-o programului kinetic ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor kinetoterapiei în gonartroză .

Pacienta au urmat și un amplu program de recuperare prin hidrokinetoterapie ,punându-se la dispoziție multiplele și beneficele efecte ale apei termale.Masajul a constituit unul din prioritățile principale care au vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.Alte obiective ale programului de recuperare al pacientei a urmărit :●combaterea durerii;●refacerea forței, stabilității și abilității;●îmbunătățirea statusului emoțional;●îmbunătățirea performanțelor cu ajutorul exercițiilor de contrarezistență;●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prezentare pacientei

Prezentarea fișei și măsurătorilor efectuate

La examenul clinic , ,genunchii aveau volum mărit ,datorită hipertrofiei de țesuturi periarticulare și proliferărilor osoase.

La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale.Mobilizarea rotulei a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.

Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară și axială a genunchilor,respectivi ale întregului membru pelvin în ortostatism și încărcare.Pe clișeele de profil și față s-a mai constatat:

●Pensarea interliniei articulare;

●Osteofitoza marginală pe tibie sau condili femurali,pe rotulă, spina tibială ascuțită;

●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării.

Prima etapă recuperatorie s-a efectuat sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

•Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsale în vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:•Evitarea edemului.•Combaterea contracturilor și retracturilor musculare. •Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:•posturarea;•masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros;•efectuarea gimnasticii Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilități:Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.

Ședință de tratament:

•masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros – 10 minute;

•aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;

•mișcări pasiv-active la nivelul genunchiului afectat – 10 minute;

•mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);

• tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.

Obiective:â

•Creșterea mobilității genunchiului afectat;

•Creșterea forței și rezistenței musculare ;

•Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

•se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

•exerciții statice de intensitate medie și mare pentru genunchiul afectat;

•exerciții de echilibru.

Exerciții pentru tonifiere musculară .Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a genunchiului.

Mobilizarea activă

Exercitiul 1 .Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:

● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;

● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;

●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm. Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul.

Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .

Exercițiul nr.2.Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .

Exercițiul nr.3.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și a coapsei.

Exerciții pentru tonifiere musculară

Ședință de tratament:

Se va recomandă pacientei să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III-Obiective:

•Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

•Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

•Reintegrarea în activitatea socio-profesională ;

•Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.Pentru dezvoltarea forței musculare am introdus următorul program de exerciții rezistive:

•set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

•set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

•set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

•set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare.Programul de întreținere l-am recomandat în funcție de caracteristicile moral – volitive al pacientei.

Analiza rezultatelor inițiale și finale

În urma aplicării programului kinetic special conceput pentru gonartroză rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evoluția mobilității în articulația genunchiului

Evaluarea pacientei.În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientei.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Pacienta C.O. în vârstă de 55 de ani pensionară s-a prezentat la data 2.01.2018 cu diagnosticul de Gonartroză membr.inf.stg.La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:dureri moderate la nivelul genunchiului de valoare 8;tumefacția articulației la nivelul genunchiului de valoare 2;la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența genunchiului în flexie.Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității la nivelul genunchiului după cum urmează:

•flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

•inversia prezenta un deficit de ;

•eversia prezenta un deficit de .

Graficul 1. Evaluarea individuală a pacienților

Graficul nr. 2

La examinarea inițială făcută la data de 22.05.2017,când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

•dureri moderate la nivelul genunchiului și tenomusculare cu o valoare 7;

•tumefacția articulației la nivelul genunchiului moderată-valoare 2;

•tumefacția la nivelul genunchiului- valoare 5

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

•menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

•mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat;

•urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

•după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Compararea rezultatelor (inițială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților

În urma aplicării programelor de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

•O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacientei;

•Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării genunchiului și implicit a membrului inferior;

•Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea mobilității și forței musculare am putut observa faptul că pacienta s-a refăcut în proporție de 85 – 100 % .

•Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperarea trebuit selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientei la aplicarea lor;

•Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate care să asigure pacientei integrarea cât mai completă;

•Programele de recuperare concepute au contribuit la:

-scăderea valorilor durerii;

-accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

-refacerea forței și rezistenței musculare;

-refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice

și antiinflamatorii;

•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;

•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;

•revenirea în activitatea socio-profesională a pacientei cu gonartroză trebuie făcută când:

-există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;

•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;

•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare ,trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic în gonartroză, are un rol bine definit pentru recuperarea pacienților .

Așa cum s-a observat din conținutul lucrării , gonatroza atinge de obicei sexul feminin , în jurul vârstei de menopauză .În mod sporadic poate fi și secundară,determinată de :

●o rea adaptare a suprafețelor articulare,de origine traumatică ( fractura tibiei,condililor femurali, entorse grave, leziuni meniscale );

●o deviație axială a genunchiului: genu valgum sau varum ;

●o subluxație externă a rotulei;

● Supraponderalitate.

Astfel spus ,boala se traduce prin dureri de genunchi caracterizate prin apariția lor progresivă și în momentul efectuării anumitor gesturi:

●Suitul și coborâtul scărilor;

●Ortostatism permanent

Devierea axială în valgus este o diformitate care crește semnificativ dificultatea intervențiilor chirurgicale.

Tratamentul chirurgical are loc restrâns și face apel la :

●Osteotomii corectoare la o mare deviație axială;

●Corectarea unei subluxații externe a rotulei;

●Excepțional ,proteză totală a genunchiului .

Tratamentul cel mai indicat de către medicul specialist este recuperarea prin intermediul programelor de kinetoterapie .

Prin urmare din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

●Toate ipotezele au fost verificate;

●Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu gonartroză a dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt.

●Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de

recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională a genunchiului afectat de gonartroză, conferându-i forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;

●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se

facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;

●Instruirea pacienților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor

urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a acestora.

Asistența medicală a pacienților cu gonartroză presupune contribuția unei echipe medicale care examinează pacienții în raport cu modelul de evaluare clinico-funcțional menționat și alcătuiește un program de reabilitare adecvat.

Obiectivul fundamental al programului îl reprezintă refacerea funcționalității optime a genunchiului în condiții de integrare structurală.

BIBLIOGRAFIE

A.DEMISCHI-Gonatroza,Editura Medicală, București, 2010

VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1999

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

AUREL DENISCHI,ION IONESCU;VALENTIN NEAGU,EMIL PAPAHAGI-Gonatrozele –EdituraMedicală,București2000

BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009

SBENGHE, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997

=== 8a119faf65253c327459c0b6e4d081e6cde5d58c_572330_2 ===

UNIVERSITATEA ,,SPIRU HARET,,BUCUREȘTI

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

DOMENIUL:KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

GONARTROZA LA DEBUT

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

UNIVERSITATEA ,,SPIRU HARET,,BUCUREȘTI

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

GONARTROZA LA DEBUT

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

CUPRINS

CAP. 1.INTRODUCERE…………..……………………………………………………….1

1.1.Actualitatea temei ………………………………………………………………………..2

1.2.Motivarea alegerii temei …………………………………………………………………2

CAP. 2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ………………………………………………3

2.1.Noțiuni fundamentale de anatomie și biomecanică a genunchiului……………………………..3

2.2.Gonartroza ……………………………………………………………………………11

2.3.Tratamentul kinetic în gonartroza la debut ……………………………………………..20

2.3.2.Mijloacele kinetic……………………………………………………………………. 21

2.3.3.Mijloace asociate kinetoterapiei ……………………………………………………. 24

2.4.Programul Kinetic……………………………………………………………………….28

CONCLUZII……………………………………………………………………………….. 40

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………… 41