Gonartroza

CAPITOLUL 3.

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

3.1. Gonartroza

3.1.1. Etiologie

Gonartoza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulatia genunchiului, fiind considerată cea mai frecventă formă de reumatism degenerativ. Este puțin mai severă față de coxartroză. Suferințele degenerative au o incidență extremă, ținând cont de faptul că în majoritatea cazurilor debutează după decada a Va de viață și devin din ce în ce mai frecvente odată cu creșterea speranței subiectului. Ca și incidență pe sexe, femeile dețin 64% din gonatroze, mai ales după instalarea menopauzei, afectând in special vârstele între 40-70 de ani.

În general, din punct de vedere fiziolpatologic, cauza care determină apariția procesului degenerativ este reprezentată de ruperea echilibrului dintre rezistența structurilor anatomice și presiunile exercitate în articulație, determinând scăderea rezistenței mecanice a cartilajului. Acest lucru se poate produce prin scăderea concentrației de protelogani sau proteloganii pot fi de proastă calitate și se degradează mult mai ușor, se mai pot produce microtraumatisme frecvente la nivelul cartilajului care generează fisuri din care se pot pierde o cantitate mare de mucopolizaharide. Stenoza venoasă este un al doilea element care determină scăderea rezistenței cartilajului, având o contribuție mare la scăderea nutriției cartilajului, iar persoanele cu varice pot dezvolta mai repede gonartoza. O altă cauză este scăderea vitalității cartilajului și ereditatea. Crește persiunea unitară în articulație, cartilajul fiind normal, această creștere poate fi determinată de două categorii de cauze: intraarticulare si extraarticulare.

Cauze intraarticulare: există mai multe tiprui de reacții: circulatorii, biologice cu modificarea lichidului sinovial, reactive la distanță, leziunile intraligamentare generând instabilitate și de multe ori se pot confunda cu leziuni meniscale.

Cauze extraarticulare: sunt reprezentate de devierea axului mecanic precum genuvalgum, genuvarum, genuflexum, genucurbatum, se ajunge la o incărcătură asimetrică asupra suprafeței articulare ce determină efortului unitar în partea concavă. Cauzele fiind: instabilitatea articulară, instabilitatea laterală a rotulei.

Procesele evolutive degenerative sunt constituite din câteva etape. La inceput discutăm despre preartoza care înseamnă o leziune de cartilaj localizată, care în timp se concretizează prin scăderea amortizării și accentuarea dezaxărilor, după care se produc dezechilibre mecanice care cuprind întreaga articulație. Este afectată sinoviala articulară, alterează compoziția lichidului sinovial si scade capacitatea de lubrifiere acestuia, iar ca și consecință mecaniă imediată o constituie creșterea frecării la nivelul suprafețelor articulare. A doua etapta este reprezentată de stadiul inițial, urmând stadiul evoluat sau de stare, iar a patra etapa o constituie stadiul final sau stadiul complicațiilor care de regulă în etapele terminale se sancționează prin artoplastii.

Figura 3.1 – Gonartroza (distrugerea suprafețelor articulare)

http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/

3.1.2 Aspecte clinice

Debutul bolii este inșelător. Principalul simptom este durerea, în perioada inițială durerile sunt de intesnitate mică, apoi ele devin persistente cu intensificări în anumite poziții: ghemuit cu flexie mare a genunchilor, urcarea și coborârea scărilor, mers pe teren accidentat. Poate fi durere de stază care apare în repaus și dispare în mișcare și mai poate fi durere capsulo-musculară care apare în mers și este mai intense in cazul dezaxărilor frontale. Aceste dureri capsule-musculare apar întâi în concavitate, fiind o durere de compresiune și ulterior in convexitate, adică durere de tracțiune.

În general genunchiul poate prezenta ca deficite funcționale:

Instabilitatea: determinate de insuficiența structurilor care asigură stabilitatea pasivă (congruența articulară, ligamentele), fie a celor care asigură stabilitatea active ( musculatura). Controlul muscular scade și se produce o laxitate ligamentară care permit mișcări ligamentare în interior.

Tumefacția: volumul articular crește, poate fi vorba de o creștere a volumlui de lichid sinovial, acest fenomen numindu-se hidartroză. Se constată prezența lichidului în articulație daca apăsând pe rotulă ea flotează, această manevră se numește șoc rotulian. Tumefacția poate fi produsă și datorită hipertrofiei țesutului conjuncvtiv sinovial și hipertrofiei cu inflamația țesutului adipos din jurul articulației.

Limitarea mobilității articulare pe flexie, extensie, sau pe amândouă, de diverse cauze. Kinetoterapia acționeză eficient numai în redorile generate de țesuturile moi (capsulă și țesuturi periarticulare).

Mobilitatea patologică: hiperextensie antero-posterioară sau de lateralitate, în care kinetoterapia poate acționa adjuvant prin tonifiere musculară.

Alte semne clinice de diagnostic sunt:

Șocul rotulian: este present în cursul unor pusee evolutive, în care sunt prezente și tulburări de tip inflamator (hipersecreție de lichid sinovial).

Deformarea și mărirea de volum: este în formele evaluate. De asemenea la examenul clinic se evidențiazăi insuficiența venoasă cronică și obezitatea, fiind prezente în special la femei.

3.1.3 Examene paraclinice

Examenele de laborator: VSH este în general normal. În cazul unor artroze încălzite, cu hipersecreție de lichid sinovial, acesta, deși abundent, nu este de tip inflamator. Prin puncție se observă că lichidul sinovial are proteine în concentrație mică, celule puține (50-1000 celule/mm³), majoritatea fiind limfocite și monocite.

Examenul radiografic: se face de față pentru articulația femurotibială și de profil pentru articulația femurorotuliană. Pe radiografie de față, în stadiul precoce se remarcă mici osteofite la marginea platoului tibial. Mai târziu apar și celelalte semne ale modificărilor de tip artrozic.

Figura 3.2 – Gonartroza radiologică

http://www.slideshare.net/emiliagociu3/coxartroza-35140241

3.1.4 Evoluția bolii

Evoluția obișnuită constă într-o agravare lentă, pe fondul căreia apar dureri acute. În stadiile tardive ale gonartozei, se constituie o invaliditate accentuate, frecvent gonartroza devenind bilaterală. Totuși gonartroza extrem de rar ajunge la anchiloză, iar prognosticul său rămâne in general favorabil.

Sub raport clinic, schematic, gonartroza se manifestă sub forma de: durere, limitare de mobilitate, apariția instabilității cu hipotrofia cvadricepsului. Aceastea determină și obiectivele terapeutice de recuperare, respective obținerea: indolorității, stabilității, mobilității genunchiului.

Se mai poate vorbi de o stadializare clinică, cu correspondent în metodologia asistenței medicale (profilactice, terapeutice și/sau de recuperare). Aceste stadii sunt:

Stadiul preartrozic: care reprezintă de fapt o perioadă în care genunchiul evidențiază o stare patologică premonitorie artrozei.

Sadiul artrozic (propriu-zis): care repezintă condiția de boală, gonartroza instalată. De obicei debutul este semnalat de artroza femuropatelară și mai apoi de dezvoltarea procesului degenerativ.

Pe parcursul evoluției ei, gonartroza poate trece prin trei etape, care nu sunt toate obligatorii, procesul putând fi de multe ori întârziat sau stopat prin măsuri adecvate de asistență medical.

Figura nr 3.3 Genunchiul normal vs. genunchiul artrozic

Sursă: http://www.proenzi.ro/gonartroza

Etapa I, etapa inițială:

Dureri în ortostatism prelungit și mers pe teren accidentat ( mai ales la coborârea pantelor);

Incapacitate interminentă de fixare (“înzăvorâre”) a genunchiului la mers;

Ușoară hipotrofie a cvadricepsului

Crepitații articulare moderate

Etapa a II-a, etapa evoluată:

Durerile sunt intense și apar repede în mers și ortostatism;

Mobilitatea genunchiului s-a limitat (flexia poate ajunge până la 90°), posibil să se schițeze flexumul de genunchi;

Hipotonie și hipotrofie importantă a cvadricepsului, care determină o instabilitate activă;

Crepitații intense;

Radiografia arată o reducere a spațiului articular (de obicei asimetric prin apariția deviației);

În această etapa apar frecvent “acutizări”, pusee inflamatorii articulare și periarticulare.

Etapa a III-a, etapa finală:

Este caracterizată prin decompensare severă, definitivă, ireversibilă a genunchiului:

Durerile sunt prezente la orice mișcare și chiar în repaus;

Genunchiul este aproape permanent în reacție inflamatorie;

Deficit motor sever (flexie sub 90°, flexum prezent);

Deformarea reliefului articular

Insuficiență de cvadriceps;

Mers aproape imposibil fără sprijin pe cârje, bastoane sau cadru

3.2 Tratament

3.2.1. Tratamentul profilactic

Are un rol deosebit în stadiul preaartozic pentru prevenirea artrozei propriu-zise. Dintre cele mai frecvente stări preartrozice reamintim:

Tulburări statice ale genunchiului: genu varum, genu valgum, genu recurvatum;

Leziuni meniscale;

Dezalinierile rotulei și luxațiile recidivante ale rotulei;

În aceste situații tratamentul este ortopedic-chirurgical de corecție și trebuie efectuat precoce.

În alte stări preartrozice cum ar fi: atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauză, varicele, obezitatea, piciorul plat valg, se vor face recomandări corespunzătoare în vederea tonifierii cvadricepsului sau tratamentul insuficienței venoase prin injecții sclerozante (sau intervenții chirurgicale), scăderea în greutate și purtarea de susținători plantari.

Indiferent dacă prin metodele menționate se va reuși sau nu, îndepărtarea factorului de risc local, este deosebit de importantă respectarea unei “igiene ortopedice a genunchiului” care își propune să reducă încărcarea articulară și să mențină funcția genunchiului.

În sensul acesta va trebui să se evite mersul pe teren accidentat și ortostatismul prelungit, se recomandă mersul pe bicicletă; se evită pozițiile de flexie accentuată a genunchiului; se evită rotațiile ample ale corpului când piciorul este fix la sol; se evită purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte, se evită traumatismele și microtraumatismele directe (lovituri, stat pe genunchi); se evită creșterea ponderală și se menține o forță musculară bună a cvadricepsului; și se indică scurte perioade de odihnă în decubit în timpul zilei.

3.2.2. Tratament curativ:

În stadiul de artroză constituită, pentru tratament și recuperare se pot folsi diverse scheme terapeutice combinate:

Terapie chirurgicală

Terapie medicamentoasă

Kinetoterapie

Fizioterapie

Crenoterapie

Terapie ocupațională

Etapa I, inițială, medicația antiinflamatoare – antalgică ca și fizioterapia, în general nu reprezintă un tratament patogenic, ci doar simptomatic, care poate deveni indirect dăunător, creând o falsă impresie de ameliorare.

Singura formă eficientă de tratament rămâne kinetoterapia.

Obiectivele kinetoterapiei:

Tonifierea musculaturii care “înzăvorește” genunchiul în mers, cvadricepsul în principal;

Mobilizarea articulară, urmărindu-se menținerea unei aplitudini complete de mișcare (recâștigarea existenței complete). Tot pentru mobilitatea articulară se va recomanda bolnavului ca după un repaus prelungit în pat sau pe scaun, să execute câteva mișcări de flexie-extensie din genunchi înainte de a se ridica în ortostatism și a merge.

Crenoterapia este utilă prin băi de vapori, duș subacval, băi de nămol și hidrokinetoterapie (ca și în celelalte artroze)

Etapa a II-a, este reprezentată de tratamentul chirurgical și se bazează pe intervenții ortopedico-chirurgicale paleative (foraj, toaletă articulară).

Tratamentul conservator impune o respectare și mai strictă a “igienei ortopedice a genunchiului”, obligând bolnavul și la sprijinul în baston la mers.

Mijloacele kinetoterapiei se bazează pe:

Posturări pentru corectarea flexumului și a deviațiilor posibile în plan frontal (varus, valgus);

Tonifierea musculară a cvadricepsului dar și a ischiogambierilor. O atenție deosebită se va da rotatorilor, care vor fi antrenați selectiv.

Mobilizarea articulară pentru regâștigarea extensiei complete și pentru mărirea flexiei, utilizându-se toate tehnicile cunoscute (posturări, mobilizări pasive, active, cu piciorul alunecând pe o planșetă cu/sau fără ajutorul rotilelor.

Sunt contraindicate exercițiile cu încărcare de tipul genoflexiunilor.

Fizioterapia poate fi folosită, însă cu prudență, deoarece în caz de puseu inflamator, căldura poate produce exacerbări ale suferinței bolnavului.

În afara puseului inflamator sunt indicate:

Hidrokinetoterapia în bazin cu apă la temperatuta de 36-36,5°C, ședințe zilnice cu durată a 20 minute.

Ultrasunetele și alte forme de electroterapie cu efect de încălzire a țesuturilor.

Parafină, pernă electrică aplicată de 1-3 ori pe zi, pe genunchi, 20-30 minute cand durerea este doar mecanică.

Röntgenterapia poate fi folosită la vârstnici cu gonartroze în puseu evolutiv ce nu cedează la alte măsuri terapeutice.

Crioterapia este indicate în cazul reacției inflamatorii locale (genunchi cald, dureros spontan și în repaus, inclusive noaptea, eventual șoc rotulian). Prezența varicelor mărește indicația.

Se poate aplica în mai multe moduri:

Comprese reci care învelesc complet genunchiul și se improspătează la 2-3 minute prin înmuiere în apă cu gheață. Aplicarea se face 30-40 de minute pe ședință, 3-4 ședințe pe zi.

Punga cu gheață spartă, se aplică pe genunchi pe o suprafață cât mai mare, iar durata aplicării este 15-20 minute de 2-3 ori pe zi.

Masajul cu calupul de gheață, frecându-se continuu toată suprafața genunchiului timp de 10 minute. Apa formată prin topirea gheții se șterge permanent cu prosopul.

După toate aceste procedee reci se poate folosi fricțiunea cu un gel antiinflamator.

Tratament medicamentos este indicat în pusee inflamatoare, când durerile sunt nu numai cu aspect mechanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus, noaptea. Se folosesc antiinflamatoare ca: aspirina, nifluril, postan și indomethacin.

Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în gonartroză. Este contraindicată în gonartroză fără process reactive inflamator, corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda inflitrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fară a depăși 4-5 infiltrații pe an.

Etapa aIII-a, este reprezentată de chirurgia ortopedică. Această etapă este theoretic etapa protezei de genunchi (artroplastie). Totuși proteza totală de genunchi nu are încă răspândirea celei de șold, rezultatele fiind mai slabe.

În lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de fază 3 intră în discuție artrodeza. Artrodeza este indicată în cazul unei gonartroze unilaterale majore, foarte evaluate, cu genunchi dislocate, ceea ce face mersul imposibil. Această acceptare a sacrificării funcției, pentru înlaturarea durerii este relative rară.

Tratamentul conservator de recuperare, în această fază este foarte dificil, de cele mai multe ori rezultatele fiind minime, dar uneori suficiente pentru menținerea independenței bolnavului.

Obiectivele și mijloacele kinetoterapiei:

Evitarea cu strictețe a orcărei forme de suprasolicitare articulară.

Ortostatismul trebuie complet evitat. Deplasarea pe distanțe mici (în casă) se va face în cadru, cu 2 cârje canadiene sau 2 bastoane). În afara acestor recomandări se respect toate celelalte indicații date pentru fazele anterioare.

Posturări pentru corectarea flexumului de genunchi (cu călcâiul pe o pernă sau un scaun, lăsând ca prin propia greutate genunchiul să rămână extins).

Menținerea sau recuperarea forței musculare (în special a cvadricepsului), prin exerciții de extensie a gambei cu rezistență (greutate fixată la gleznă).

Menținerea sau recâștigarea mobilității articulare pentru flexie-extensie (mobilizări pasive, mobilizări active, scripetoterapie, skatting).

Refacerea stabilității genunchiului prin exerciții în lanț kinetic închis și refacerea rezistenței la effort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dynamic pentru mers (coordonare, echilibru, stabilitate).

Menținerea unei bune funționalități mioartrokinetice cât și la membrul inferior opus.

În cadrul acestor obiective în funție de starea clinică concretă a bolnavului, vom alcătui un program de exerciții posibile și eficiente.

3.3 Măsurarea și evaluarea genunchiului:

Tabel 3.1 Evaluarea funcțională a genunchiului:

Sursă: Curs Dna.Prf.Univ.Dr.Elena-Luminița Sidenco

3.4 Program kinetic:

În orice boală artrozică trebuie introdus un program de kinetoterapie. Orientarea programului se face în funție de stadiul clinico-atomo-funcțional al pacientului. Mișcarea dozată și controlată oportun este indispensabilă pentru menținerea lubrifierii articulare, încetinind limitarea progresivă a aplorii mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare.

Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului, ca extensor și “zăvorâtor” al genunchiului se realizează prin:

Exerciții izometrice:

Poziția: Așezat pe scaun, piciorul sprijint pe un scaun plasat în față, cu greutate pe genunchi.

T1: Se contractă puternic mușchiul cvadriceps și se mentine poziția 30 secunde.

T2: Revenire.

Figura nr. 3.4 Exemplificarea exercițiului izometric

Sursă personală

Exerciții cu rezistență progresivă:

Poziție: Patrupedie

T1: Extensia genunchilor până se ajunge în sprijin pe palme și pe vârful degetelor.

T2: Revenire

Figura nr. 3.5 Exemplificarea exercițiului cu rezistență progresivă

Sursă personală

Poziție: Așezat, la nivelul gleznei se fixează freutăți cu valori progresive.

T1: Se extinde genunchiul până când apare oboseala musculară.

T2: Revenire

Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate circa între 60°-90° flexie, prin creșterea de forță cu rezistență.

Poziție: Așezat pe bicicleta ergometrică

T1: Pedalarea înainte 10 minute

T2: Pedalarea înapoi 10 minute

Figura nr. 3.6 Exemplificarea exericițiului la bicicleta ergometrică

Sursă personală

Poziția: Culcat, cu un sac de nisip sub genunchi

T1: Ridicarea gambei și se menține 10 secunde.

T2: Revenire.

Figura nr. 3.7 Exemplificarea exercițiului nr.2

Sursă personală

Refacerea mobilității articulare a genunchiului până la limite funcționale.

Este un alt obiectiv ce se realizează întodeuna în paralel, pe lângă stabilitate și forță.

Poziția: Culcat, membrele inferioare atârnate

T1: Se execută extensia genunchiului

T2: Revenire

Figura nr. 3.8 Exemplificarea exercițiului pentru refacerea mobilității articulare.

Sursă personală.