Goian Irina Ioana Visovan (1) [619887]

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
Polipii colonici – diagnostic,
conduită și strategii terapeutice

Doctorand: [anonimizat]

2

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
CUPRINS

INTRODUCER E–––––––- –––––––––––––––––– 13

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII –––––––––––––––– 15

1.POLIPII COLONICI – GENERALITĂȚI ––––––––––––––––– 17
1.1. Terminologie, defini ții, importanț ă practică ––––––––––––––- -17
1.2. Clasificarea polipilor colonici ––––––––––––––––––––– 18

2. MORFOPATOLOGIA ȘI ETIOGENEZA POLIP ILOR COLONICI ADENOMATOȘI –-23
2.1. Histopatologia adenoamelor colonice –––––––––––––––––- 23
2.2. E tiopatogeneza adenoamelor colonice ––––––––––––––––– 24

3. DIAGNOSTICUL POLIPILOR COLONICI ––––––- –––– –––- –––– 26
3.1. Diagnosticul clinic –––––––––––––––––––––––––- 26
3.2. Diagnosticul endoscopic –––––––––––– ––––––––––– 26
3.3. Testele p entru hemoragia ocultă din scaun –––– ––––––––––– -30
3.4. Testele genetice fecale –––––––––––––––––––––––– 30
3.5. Irigografia cu dublu contrast –––––––––– ––––––––––– 30
3.6. Colonoscopia CT –––––––––––––––––––––––––– 31
3.7. Videocapsula endoscopică –––––––––––––––––––––– 31

4. TRATAME NTUL POLIPILOR COLONICI –––––––––––– –––––- 33
4.1. Mucosectomia endoscopică –––––––––––––––––––––- 34
4.2. Disecția endoscopică submucosală –––––––––––– ––––––– 36
4.3. Complicațiile polipectomiei –––––––––––––––––––––- 36
4.4. Tratamentul chiru rgical al polipilor colonici ––– –––––––––––– 38
4.5. Tratamentul polipi lor malignizați ––––––––- ––––––––––- 39

5. SCREENINGUL POLIPILOR COLONICI ȘI SUPRAVEGHEREA POSTPOLIPECTOMIE –
–––––––––––––––––––––––––––––––––––- 40
5.1. Screeningul polipilor colonici ––––––––––––––––––––– 40
5.2. Supravegherea postpolipectomie –––––––––––––––––––- 41

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ ––––––––––– –––––––––– 45

1.Ipoteza de lucru/ obiective ––––––––––––––––––––––- 47

2.Metodologie general ă–––––––––––- –––––––––––––- 48

3. Studiul 1. Aspecte morfopatologice ale polipilor colonici excizați endosco ic––
–– ––––––––––––- –––––––––– ––––––––––– 50
3,1. Introducere –––––––––––––––––––––- ––––––– 51
3.2. Ipoteză de lucru/ obiective –––––––––––––––––––––– 51
3.3. Material ș i met odă–––––––––- –––––––––––––––– 52

3

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
3.4. Rezultate ––––––––––––––––––––––––––––– 54
3.5. Discuții –––––––––––––––––––––––––––––– 64
3.6. Concluzii ––––––––––––– ––––––––––––––––- 67

4. Studiul 2. Aportul tehnicilor noi endosco pice în diagnosticul polipilor colonici –
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– 69
4.1. Introducere –––––––––––––––––––––––––––– 69
4.2. Ipoteză de lucru/ obiective ––––––––––- ––––––––––– –71
4.3. Material și metodă ––––––––––––––––––––––––– 71
4.4. Rezultate ––––––––– ––––––––––––––––––––- 75
4.5. Discuții –––––––––––––––––––––––––––––– 82
4.6. Concluzii ––––––––––––––––––––- ––––––––– 86

5. Studiul 3. Eficiența tratamentului endoscopic în excizia polipilor colonici mari –
–––––––––––––––––––––––––––––––––––- 87
5.1. Introducere –––– –––––––––––––––––––––––– 87
5.2. Ipoteză de lucru/ obiective ––––––––––- ––––––––––- –88
5.3. Material și metodă ––––––––––––––––- ––––––––– 88
5.4. Rezultate ––––––––––––––––––––––––––––– 93
5.5. Discuții –––––––––––––––––––––––––––––- 101
5.6. Concluzii ––––––––––––––––––––––––––––– 104

6. Concluzii generale –––––––––––––––––––––––––- 107

7. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tez ei––––––– ––––– 109

REFERINȚE ––––––––––––––––––––––––––––– 111

Cuvinte cheie: screeningul cancerului co lorectal, polipi colonici,
colonoscopie, polipectomie, adnoame colonice, displazie de grad înalt

Introducere

Cancerul colorectal (CCR) reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer în
țările dezvoltate ale lumii, atât la bărbați cât și la femei. România se încadrează în țările
cu mortalitate crescută prin CCR.
Polipii colonici prezintă o importanță deosebită datorită capacității lor de
evoluție malignă, ei reprezentând un stadiu relativ îndelungat în dezvoltarea CCR. Din

4

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
această cauză este esenția lă diagnosticarea și îndepărtarea lor, prevenin d astfel
apariția CCR și a morbidității și mortalității asociate acestuia.
Distribuția polipilor la nivelul colonului este importantă pentru alegerea
modalității de screening a CCR. Există multiple lucrări pu blicate despre adenoamele
colonice la populația din America și Europa de Vest, însă datele despre incidența,
distribuția și caracteristicile morfologice ale acestora in Europa de Est sunt puține, iar
cele din România lipsesc. Depistarea polipilor colore ctali se poate realiza prin acțiuni
de screening, întrucât cel mai adesea prezența polipilor este silențioasă clinic, iar
screeningul ar trebui efectuat, în funcție de particularitățile morfologice ale polipilor
din fiecare țară sau regiune, dar și în fun cție de posibilitățile financiare și umane ale
fiecărei țări.
Înainte de a decide care este cea mai bună metodă de screening pentru CCR și
când ar trebui inițiată, ar trebui să cunoaștem frecvența și caracteristicele
morfopatologice ale leziunilor precurs oare ale acestuia în țara noastră. Având în
vedere perspectiva implementării screeningului de CCR în România, teza actuală își
propune studierea caracteristicilor leziunilor precursoare ale acestuia, a celor mai
adecvate metode de diagnostic și tratament a acestora.
Acesta nu a fost un studiu de screeening, însă excluzând din studiu pacienții cu
cancer colorectal, boli inflamatorii sau polipoză familială și având în vedere numărul
mare de colonoscopii efectuate, face ca populația studiată să poată fi consi derată ca o
populație de referință pentru zona noastră geografică.
În partea generală este prezentat stadiul actual al cunoașterii în ceea ce privește
rolul polipilor colonici în apariția CCR. Studiul bibliografic prezintă succint și riguros
morfologia și etiopatogeneza adenoamelor colonice, diagnosticul și tratamentul
acestora, precum și screeningul și supravegherea postpolipectomie, fiind bazat pe 171
de referințe.

Ipoteza de lucru/obiective

Obiectivele principale ale cercetării au fost următoarele:
1. Evaluarea frecvenței, caracteristicilor morfopatologice și distribuției
anatomice a polipilor colonici la populația simptomatică din țara
noastră sau examinată pentru screening, pe decade de vârstă și sex;
2. Evaluarea aportului adus de examinarea endoscopică cu NBI în detecția
și caracterizarea polipilor colonici;
3. Evaluarea eficienței terapiei endoscopice în excizia polipilor colonici
mari, pentru a putea aprecia fezabilitatea, siguranța și eficiența
tratamentului endoscopic în excizia acestora;
4. Determinarea factorilor asocia ți cu apari ția complica țiilor
postpolipectomie.

5

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
Metodologie generală
Studiile au fost efectuate într -un singur centru, Centrul Medical de
Gastroenterologie și Hepatologie din Cluj -Napoca, în condiții de ambulator. Primul
studiu a fost un s tudiu retrospectiv, în care au fost incluse 9230 colonoscopii
consecutive, efectuate în perioada 1996 -2011. Studiul 2 și 3 au fost studii prospective,
aprobate de Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca, care au cuprins 505 pacienți examinați în perioada iunie 2013 -iulie 2014,
respectiv 228 pacienți, la care s -au excizat 316 polipi, examinați în perioada februarie
2011 -august 2014.
Indicațiile pentru efectuarea colonoscopiei au fost:
– rectoragii;
– dureri abdo minale;
– scădere ponderală;
– anemie;
– screening -ul CCR (inclusiv supravegherea colonoscopică după
polipectomie).
Criteriile de excludere din studiu au fost:
– pacienții diagnosticați cu CCR;
– polipoza adenomatoasă familială;
– pacienții cu boli inflamatorii int estinale;
– colonoscopiile incomplete;
– pregătirea necorespunzătoare a colonului.
Pentru o evaluare corectă a ratei de detecție a polipilor, am inclus în analiza
noastră doar colonoscopiile complete (documentate prin fotografierea valvei ileo –
cecale, orificiu lui apendicular sau ileonului terminal).
Toți polipii detectați în timpul colonoscopiei au fost excizați folosind ansa de
polipectomie (la cald sau la rece) sau pensa de biopsie. Polipii care au fost recuperați
au fost trimiși pentru analiza histopatologi că .Am folosit baza de date pentru a extrage
următoarele date pentru fiecare pacient:
– sexul;
– vârsta;
– motivele examinării;
– numărul de polipi detectați.
Localizarea polipilor a fost considerată ca fiind la nivelul colonului drept dacă
polipii au fo st localizați începând din cec până la flexura colică stângă, sau ca fiind
localizare colonică stângă, dacă aceștia au fost localizați începând de la flexura colică
stângă până la canalul anal.
Displazia la nivelul adenoamelor a fost înregistrată ca displ azie de grad scăzut
sau displazie de grad înalt, conform OMS. Carcinomul intramucos și carcinomul in situ

6

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
au fost notate în categoria displazie de grad înalt. Carcinomul invaziv a fost considerat
atunci când celulele maligne au fost găsite în submucoasă s au în țesuturile profunde.
În categoria neoplaziei avansate au fost incluse atât cancerul invaziv, cât și
adenoamele care au avut dimensiuni de cel puțin 10 mm, au prezentat histologie
viloasă în proporție de > 20%, sau displazie de grad înalt (adenoamele avansate).

Studiul 1 – Aspecte morfopatologice ale polipilor
colonici excizați endoscopic

Ipoteza de lucru /obiective
Principalul obiectiv al acestui studiu a fost să determine frecven ța,
caracteristicele morfopatologice și distribu ția anatomică a polipil or colonici la
popula ția simptomatică sau examinată pentru screening, dintr -un centru performant
de gastroenterologie, pe decade de vârstă și sex.
Al doilea obiectiv al studiului a fost să evalueze dacă în ultima decadă tendința
de creștere a localizări i proximale a adenoamelor colonice observate în alte studii s -a
produs și în populația României.
Rezultate
Am inclus în studiu 2436 pacienți cu polipi colonici, examinați colonoscopic
între anii 1996 -2011. Din cele 9230 de colonoscopii consecutive efectuat e în această
perioadă, majoritatea au fost colonoscopii totale: rata de intubare a cecului a fost de
98% în prima perioadă, respectiv 98,8% în a doua perioadă . Rata de detecție a
polipilor a fost 33,41% în prima perioadă și de 35,39% în a doua perioadă.
La cei 2436 subiecți au fost detectați 3642 polipi Din totalul de 3642 polipi
detectați, 3206 (88%) au fost recuperați și analizați histopatologic.
Nu au existat diferențe din punct de vedere al repartiției pe sexe între cele două
grupur i .Vârsta medie a p acienților a fost semnificativ mai mare în al doilea grup (59
ani vs 57 ani, p<0,001).
Dimensiunile polipilor au fost cuprinse între 1 -50 mm, cu mediana de 8 mm.
Dimensiunile polipilor au fost corelate direct cu vârsta pacienților (r=0,11; p<0,001).
Polipi i găsiți la bărbați au avut dimensiuni mai mari decât la femei (9 mm vs. 8 mm;
p<0,001). De asemenea, polipii găsiți pe stânga au avut dimensiuni mai mari decât cei
de pe dreapta (p=0,01 ).
Analiza histopatologică a polipilor rezecați, a arătat că majorita tea acestora au
fost adenoame (2000, 62,4%): 704 (21,9%) au fost detectate în prima perioadă (9,95%
au fost situate la nivelul colonului drept) și 1296 (40,4%) în a doua perioadă (21,55%
au fost localizate la nivelul colonului drept) .

7

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
Variabilele asociat e independent cu prezența unui polip pe colonul drept au
fost: perioada 2004 -2011 (OR – 1,3; p=0,001; CI95% 1,12 -1,56); sexul masculin (OR –
1,3; p=0,001; CI95% 1,1 -1,5); vârsta peste 48 ani (OR – 1,3; p=0,006: CI95% 1 -1,6).
În perioada 2004 -2011 prevalenț a adenoamelor pe colonul drept a crescut (OR
– 1,45; IC95% 1,02 -2,05; p=0,03), în timp ce prevalența acestora pe colonul stâng a
scăzut (OR – 0,59 ; IC95% 0,49 -0,71; p<0,001). Rata de detecție a polipilor (RDP)
prezenți concomitent atât pe stânga cât și pe dreapta a crescut și ea, dar această
creștere nu a fost semnificativă statistic (OR – 1,36 ; IC95% 0,91 -2,05; p=0,1) .
Displazia de grad înalt (DGÎ) a fost întâlnită în 172 adenoame (8,6%) iar
adenocarcinomul invaziv o fost detectat la 3.6 % (115) din total ul polipilor.
Frecvența DGÎ crește cu dimensiunea polipilor. Paienții cu adenoame cu DGÎ au
fost semnificativi mai în vârstă decât cei cu displazie de grad scăzut (61 ani vs. 59 ani;
p=0,001). Gradul displaziei nu a fost influențat de sexul pacientului. DGÎ a fost
prezentă în 4,1% din polipii diminutivi.
Neoplazia avansată a fost detectată în 1,5% (30/2000) din adenoamele prezente
la pacienții sub 50 a ni.
Studiu l 2. Aportul tehnicilor noi endoscopice în
diagnosticul polipilor colonici
Ipoteză de lucru/o biective
Scopul acestui studiu a fost să evalueze aportul adus de examinarea endoscopic ă
cu NBI (Narrow Band Imaging) în detecția și car acterizarea polipilor colonici pentru a
diferenția polipii colonici neoplastici de cei non -neoplastici, p rin analiza com parativă
între colonoscopia cu NBI și colonoscopia standard .
Rezultate
Lotul de studiu format din cei 505 pacienți la care li s -a efectuat colonoscopie
totală, a fost distribuit prin randomizare în 2 grupuri astfel: grup ul examinat cu NBI
(grupul NBI) a cuprins 226 pacienți; grupul examinat cu colonoscop standard (grupul
non-NBI): a cuprins 279 pacienți.
Vârsta medie a pacienților în cele două grupuri a fost de 53,3 ani în grupul NBI și
52,7 ani în grupul non -NBI.
Nu au existat diferențe semnificative stat istic între cele două grupuri în ceea ce
privește distribuția pe vârstă, sex și calit atea pregătirii colonului .
Din totalul de pacienți incluși în studiu, în grupul NBI 125 pacienți au prezentat
cel puțin un polip . În grupul NBI au fost detectați în total un număr de 325 de polipi,
majoritatea acestora fiind adenoame (n=215; 66,15 %). Numărul total de polipi

8

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
detectați în grupul non -NBI a fost de 189, adenoamele reprezentând 62,43% din
totalul polipilor (n=118 ).
Numărul de polipi detectați în grupul NBI a fo st semnificativ mai mare
comparativ cu grupul non -NBI (p <0,01). RDP a fost de 55,3% în grupul NBI vs. 43,3%
în grupul non -NBI. De asemnea, a existat o diferență semnificativă statistic între
grupuri în ceea ce privește rata de detecție a adenoamelor ( RDA ), aceasta fiind mult
mai mare în grupul NBI (35,39% vs. 20,07; p ≤0,01).
Proporția de adenoame detectate a fost semnificativ mai mare în grupul NBI la
nivelul colonului stâng (72,8% vs. 61,06% p ≤0,01), însă la nivelul colonului drept
numărul de adenoame detectate în grupul NBI a fost mai mic comparativ cu
colonoscopia standard (56 ,1% vs. 65,51%). Creșterea numărului de adenoame
detectate în grupul NBI la nivelul colonului stâng s -a produs prin creșterea proporției
adenoamelor ≤5 mm .
NBI detectează semnif icativ statistic polipi de dimensiuni mai mici pe dreapta
(media dimensiunilor polipilor detectați cu NBI=7,79 vs 10,06 mm în grupul non – NBI,
p<0,01), în special prin creșterea detecției polipilor hiperplazici ≤5 mm comparativ cu
grupul non -NBI (p=0,01) .
Analiza aspectului endoscopic al adenomelor a arătat o creștere semnificativă a
detecției adenoamelor plate în grupul NBI (28 vs. 9, p=0,02).
Din totalul de polipi detectați endoscopic în grupul NBI, 147 (45,2 %) au fost
caracterizați în lumină NBI folo sind clasificarea NICE. Coeficientul de corelație arată o
corelație puternică între aspectul endoscopic al polipilor în lumină NBI și histologia
acestora (coeficientul de corelație Pearson R=0,8981). Sensibilitatea și specificitatea în
predicția histolog iei adenoamelor a fost de 90,9 %, respectiv 95,2%. În urma corelării
examenului histopatologic cu caracterizarea endoscopică a polipilor colonici, s -a
obținut o corelație cu examenul histopatologic de 91,1 %.
Studiu l 3. Eficien ța tratamentului endoscopic în
excizia polipilor colonici mari
Ipoteză de lucru/ obiective
Scopul principal al acestui studiu a fost să evaluăm experiența noastră în excizia
polipilor colonici mari, pentru a putea aprecia fezabilitatea, siguranța și eficiența
tratamentului endosco pic în excizia acestora.

Rezultate
Între februarie 2011 și august 2014, un număr total de 288 pacienți consecutivi
cu polipi mari au fost tratați în centrul nostru. Vârsta medie a pacienților a fost 61,8 ±
11,13 ani (minima 30 ani, maxima 92 ani).

9

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
La c ei 288 pacienți au fost detectați 316 polipi mari, dintre care 46 localizați la
nivelul colonului drept și 270 la nivelul colonului stâng. Numărul de polipi detectați
per pacient a fost de 1,09.
Dimensiunea medie a polipilor a fost de 29,09 ± 9,61 mm (dim ensiunea minimă
20 mm, dimensiunea maximă 60 mm).
Toți polipii pediculați (106) și o parte din polipii semipediculați (25), au fost
excizați cu ansa de polipectomie, fără injectare submucoasă. La 37 (34,9%) dintre
polipii pediculați li s -a montat anterior ansă endo -loop.
Injectarea submucoasă de ser fiziologic și albastru de metilen s -a efectuat în
cazul tuturor mucosectomiilor, 51 dintre acestea efectuându -se în manieră ” piece
meal ” (mucosectomie fragmentată). Coagularea suplimentară a bazei cu plasmă ar gon
s-a realizat la 31 din aceste cazuri. Doar 2 dintre polipi, ambii localizați rectal, au fost
excizați prin DES.
La 18 polipi (5,7%), care au prezentat bază largă de implantare, li s -a injectat
anterior exciziei, în submucoasă, ser fiziologic și adren alină în concentrație de
1:10000.
Rezecția completă a fost realizată în cazul a 315 polipi, doar la un singur polip
nu s -a efectuat rezecția completă, acesta fiind completată după 1 lună.
Sângerarea postpolipectomie precoce, intraprocedurală, a apărut la 49 pacienți
(15,5%). Toate sângerările au fost controlate endoscopic: 27 prin montare de clipuri
hemostatice, 19 prin montare de clipuri concomitent cu administrare de adrenalină,
iar în 3 cazuri a fost suficientă doar administrarea de adrenalină. Nici un pacient nu a
necesitat internare pentru reechilibrare hemodinamică.
Sângerarea nu a fost influențată de vârsta pacienților (p=0,84), însă a fost mai
frecventă la femei (p=0,04).
Sângerarea a fost mai frecventă la nivelul polipilor mari (p <0,001), dimens iunea
medie a acestora fiind cu 10 mm mai mare față de a polipilor care nu au prezentat
sângerare (35 mm vs. 25 m ).
Sângerarea polipilor nu a fost influențată de localizarea la nivelul colonului
(p=0,08).
În ceea ce privește relația cu displazia, s -a const atat că sângerarea a apărut mai
frecvent în cazul polipilor cu DGÎ. S-a testat asocierea între displazie și sângerare
postpolipectomie și s -a ob ținut p=0,02 .
Sângerarea postpolipectomie tardivă a apărut în 2 cazuri (0,69%). Nu a fost
înregistrată nici o pe rforație, iar sindromul postpolipectomie a apărut la 4 pacienți
(1,38%), toți pacienții răspunzând la terapia conservativă cu antibiotice.
Din cei 288 pacienți, doar la 184 (63,8%) s -a efectuat supravegherea
postpolipectomie. Perioada medie de urmărire a f ost de 19,7 luni (mediana 12;
cuartilele 12 -36).

10

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
Doar la 2 pacienți (0,7%) s -a constata recidivă la 6 luni de urmărire. La ambii
pacienți polipii au fost excizați prin mucosectomie fragmentată. S-a testat asocierea
între histologie și recidivă și s -a obți nut p=0,63 (testul Fisher exact).
Până la 36 luni au fost urmăriți 40 pacienți (20,8%), nici unul dintre aceștia nu
au prezentat recidivă.
Concluzii generale
Majoritatea polipilor colonici prezenți în populația noastră sunt adenoame.
Acestea sunt întâln ite cel mai frecvent în categoria de vârstă 50 -69 ani. Un număr
important de adenoame sunt situate proximal de flexura splenică, astfel că efectuarea
doar a rectosigmoidoscopiei poate omite aproximativ o treime dintre acestea.
Creșterea localizării proxim ale a adenoamelor cu vârsta face ca explorarea
colonului drept să fie importantă la persoanele peste 48 ani și în mod particular, la
bărbați. Așadar, colonoscopia totală este metoda optimă de screening a CCR în țara
noastră.
Un procent semnificativ de aden oame au fost prezente la populația sub 50 ani
(17,8%), neoplazia avansată fiind detectată în 8,5% din totalul acestora. Se pare că în
populația noastră adenoamele apar la vârste mai tinere. Sunt necesare însă studii
ulterioare care să urmărească dacă acest lucru se menține și dacă, pe viitor, ar trebui
avută în vedere începerea screeningului de CCR mai devreme. Având în vedere că
majoritatea adenoamelor cu neoplazie avansată la categoria de vârstă peste 70 ani au
fost prezente la populația cu vârstă între 7 0-75 ani, indică că screeningul CCR poate fi
întrerupt după vârsta de 75 ani.
Proporția displaziei de grad înalt crește cu dimensiunea polipilor și vârsta
pacientului și nu este influențată de sexul pacientului. Este întâlnită cel mai frecvent în
adenoam ele mari de la nivelul colonului stâng, în categoria de vârstă 50 -69 ani.
Prezența displaziei de grad înalt în polipii sub 5 mm indică că toți polipii adenomatoși,
indiferent de dimensiune, trebuie excizați.
Efectuarea colonoscopiei cu NBI fără maginificaț ie crește rata de detecție atât a
polipilor colonici cât și a adenoamelor colonice. Creșterea detecției se face prin
identificarea unui număr mai mare de polipi diminutivi, ≤ 5 mm. Folosirea sistemului
NBI a crescut detecția adenoamelor diminutive situate la nivelul colonului distal și a
dus la detecția unui număr mai mare de adenoame plate și adenoame cu displazie
înaltă.
Folosirea sistemului NBI în caracterizarea in vivo a polipilor colonici duce la o
acuratețe foarte bună în predicția tipului histolo gic al polipilor. Folosirea clasificării
NICE a dus la o concordanță cu examenul histopatologic de 91,1%. Sensibilitatea și
specificitatea în predicția histologiei adenoamelor a fost de 90,9 %, respectiv 95,2%.
Toți polipii caracterizați ca și carcinoame la exminarea NBI au avut o concordanță de

11

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
100% cu examenul histopatologic. Adenoamele serate au fost caracterizate ca polipi
hiperplastici la examinarea cu NBI, încadrarea acestora creând unele confuzii. Sunt
necesare în viitor modificarea sistemelor de c aracterizare endoscopică a polipilor sau
introducerea altor sisteme de clasificare, care să includă și adenoamele serate.
Implementarea sistemului PIVI poate fi aplicată în cazul endoscopiștilor cu
experiență în folosirea sistemului NBI.
Folosirea sistemul ui NBI fără magnificație poate înlocui cromoendoscopia
clasică, scăzând astfel durata examinarării. Sunt necesare studii ulterioare care să
certifice oportunitatea înlocuirii colonoscopiei convenționale cu colonsocopia cu NBI
în screeningul CCR la populați a cu risc mediu.
Excizia endoscopică a polipilor colonici mari este o metodă eficientă, fezabilă și
sigură. Efectuarea acestor polipectomii în centre specializate, de către endoscopiști
experimentați, poate asigura o rată scăzută a complicațiilor, chiar în condiții de
ambulator și de asemenea, o eficiență bună pe termen lung. S-au identificat factorii de
risc ai apariției sângerării postpolipectomie. Sângerarea s -a asociat cu sexul feminin,
dimensiunea mare a polipilor și histologia acestora. A fost mai f recvent întâlnită în
cazul carcinoamelor și a adenoamelor cu componentă viloasă și displazie de grad înalt.
Nu s -a asociat cu vârsta pacienților, fiind prezentă în proporții asemănătoare la toate
categoriile de vârstă și nici cu localizarea polipilor la ni velul colonului. Metodele
profilactice hemostatice și alegerea modului endo -cut de tăiere a electrocauterului sunt
eficiente în prevenția hemoragiilor postpolipectomie.
Excizia în bloc a polipilor este metoda indicată în toate cazurile când efectuarea
aces teia este posibilă, mucosectomia fragmentată asociindu -se cu un risc mai mare de
apariție a recidivei.
Folosirea coagulării cu plasmă argon crește eficiența tratamentului endoscopic
și reduce rata recurenței polipilor.
Supravegherea postpolipectomie atent ă este necesară, o atenție deosebită
trebuie acordată polipilor localizați rectal.
Mucosectomia endoscopică este o metodă practică și eficientă de excizie a
polipilor colonici mari, cu risc scăzut de complicații și recidivă locală, chiar și în cazul
polipi lor malignizați.
Colonoscopia permite pe lângă prevenția și diagnosticarea precoce a CCR și un
tratament radical curativ în stadiile precoce ale acestuia.

12

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)

PhD Thesis – abstract
Colonic polyps – diagnosis,
management and therapeutical
strategies

PhD Candidate Goian Irina Ioana (married Vișovan)
PhD Advisor MD PhD Oliviu Pascu

13

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
TABLE OF CONTENTS

INTRO DUCTION ––––––––––––––––––––––––- 13

CURRENT STATE OF KNOWLEDGE –––––– ––––––––––– 15

1. COLONIC POLYPS – GENERALITIES –––––––––––––––––––- 17
1.1. Terminology, definition s, practical relevance ––– ––––––––––– 17
1.2. Classification of colorectal polyps ––––––––––––––––––– 18

2. MORPH OPATHOLOGY AND ETIOLOGY OF ADENOMATOUS COLONIC POLYPS -23
2.1. Histolgic features of colonic adenomas ––––––––––––––––– 23
2.2. Pa thogenesis of colonic adenomas ––––––––––––––––––– 24

3. DIAGNOSIS OF COLONIC POLYPS –––––––––––––––––––– 26
3.1. Clinical features –––––––––––––––– ––––––––––– 26
3.2. Endoscopy ––––––––––––––––––––––––––––- 26
3.3. Fecal occult blood tests –––––––––––––––––––––––- 30
3.4. Stool DNA tests ––––––––––––––––––––––––––– 30
3.5. Double -contrast barium enema –––––––––––––––––––– 30
3.6. Computed tomography colonography ––––- ––––––––––––– 31
3.7. Video -capsule endoscopy ––––––––––––––––––––––- 31

4. COLO NIC POLYPS TREATMENT –––– ––––––––––––––––– 33
4.1. Endoscopic mucosectomy –––––––––––––––––––––– 34
4.2. Endoscopic submucosal dissection ––––––––––––––––––- 36
4.3. Complications of polypectomy ––––––––––––- –––––––– 36
4.4. Surgical treatment of colonic polyps –––––––––––––––––– 38
4.5. Treatment of malignant colonic polyps ––––––––––––––––– 39

5. COLONIC POLYPS SCREENIN G AND POSTPOLYPECTOMY SURVEILLANCE –– 40
5.1. Colonic polyps screening ––––––––––––––––––––––- 40
5.2. Postpolypectomy surveillance ––––––––––––––––––––- 41

PERSON AL CONTRIBUTION ––––––––– –––––––––– 45

1. Aims ––- ––– ––– ––––––––––––––––––––- –––– -47

2. Methodology ––––––––––––– ––––––– –––– ––––– 48

3. 1 ˢᵗ s tudy – Morphological aspects of endoscopically resected colonic polyps ––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––- 50
3.1. Background ––––– –––––––––––––––––––––––- 51
3.2. Aims ––––––––––––––––––––––––––––––– 51
3.3. Materials and method ––––––––––––––- –––––––––- 52
3.4. Results –––––––––––––––––––––––––––––– 54

14

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
3.5. Discussions ––––––––––––––––- ––––––––––- –-64
3.6. Conclusions –––––––––––––––––––––––––––– 67

4. 2 ⁿᵈ study – The contribution of new endoscopic techniques for diagnosis of
colorectal polyps –––––––––––––––––––– –––––––– 69
4.1. Background –––––––––––––––––––––––––––– 69
4.2. Aims ––––––––––––––––––––––––––––––– 71
4.3. Mat erials and method –––––––––––––––––––––––– 71
4.4. Results –––––––––––––––––––––––––––––– 75
4.5. Discussions –––––––––––- ––––––––––––––––– 82
4.6. Conclusions –––––––––––––––––––––––––––– 86

5. 3 ʳᵈ study – Efficacy of endoscopic treatment for resection of large colonic
polyp s––– –––––––––––––––––––––––––––––- 87
5.1. Background –––––––––––––––––––––––––––– 87
5.2. Aims ––––––––––––––– ––––––––––––––––- 88
5.3. Materials and method –––––––––––––––––––––––– 88
5.4. Results –––––––––––––––––––––––––––– ––- 93
5.5. Discussions –––––––––––––––––––––––––––– 101
5.3. Conclusions –––––––––––––––––––––––––––- 104

6. General conclusions ––– –––––––––––––––––––––– 107

7. Originality and innovative contribution of the thesis ––––––––––- 109

REFERENCES –––––––––––––––––––––––––––– –111

Key words: colorectal cancer screening, colonic polyps, colonoscopy,
polipectomy, colonic adenomas, high -grade dysplasia

Introduction

Colorectal cancer (CRC) is the secon d leading cause of cancer mortality in the
developed countries of the world, both men and women. Romania fa lls in countries
with high mortality in CRC.
The importance of colonic polyps derives form their ability for malignant
evolution, representing a rela tively long stage in the development of CRC. Therefore it
is essential to diagnose and remove them, preventing development of CRC and its
associated morbidity and mortality.

15

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
The distribution of polyps in the different parts of the colon is important for
choosing the screening method for CRC. The majority of reported data regarding CRC
screening and adenomatous polyps come from North America and Western countries.
Data from East Europe are relatively scarce, while those in Romania are missing.
Detection of c olorectal polyps can be achieved by screening actions as the presence of
polyps is often clinically silent and screening should rely as much as possible on local
data but also on financial and human possibilities of each country.
Before deciding which the best method of screening is and when it should be
initiated, it would be good to know the characteristics of its precursor lesions in our
population. Regar ding the implementation of CRC screening in our country, this thesis
aims to assess the clinical and pathological characteristics of adenomatous polyps and
the most appropriate methods for their diagnosis and treatment.
Even it was not a screening study, the large number of colonoscopies
performed and the exclusion of patients with colorectal cancer, infl ammatory bowel
diseases or familial adenomatous polyposis, makes the study population comparable to
a reference population for our region.
In theoretical part the current state of the role of polyps in developement of CRC
is presented. The bibliographic st udy present in a rigorous and concessive manner the
morphology and etiopathogenesis of colonic adenomas, diagnosis yield, treatment,
methods of screening and their post -polypectomy surveillance, based on 171
references.

Aims

Our general objectives were:
1. To evaluate the polyp and adenoma detection rate in a major endoscopy
center of northwestern Romania over a 16 -year period, and to
characterize the distribution and the pathological features of the
removed polyps according to age and sex, in order to asse ss the trend of
proximal adenoma prevalence in our population
2. To determine the diagnostic yield of NBI (Narrow Band Imaging)
colonoscopy in polyp detection and characterization;
3. To assess the effectiveness of endoscopic therapy in excision of large
colonic polyps, to appreciate feasibility, efficiency and safety of this
endoscopic procedure;
4. To identify the factors associated with post -polypectomy complications.

Methodology

16

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
The studies were conducted in a single center, Medical Center of
Gastroenterology a nd Hepatology in Cluj -Napoca, on an outpatient basis. The first
study was a retrospective study that included 9230 consecutive colonoscopies
performed between 1996 -2011. The 2nd and 3rd study were prospective studies
approved by Ethical Committee of Univ ersity of Medicine and Pharmacy Cluj -Napoca
which included 505 patients examined between June 2013 and July 2014, respectively
228 patients examined since February 2011 to August 2014, 316 polyps beeing
resected.
The indications for colonoscopy in select ed cases included:
– rectal bleeding;
– abdominal pain;
– weight loss;
– anemia;
– CRC screening (including surveillance after polypectomy).
The exclusion criteria were:
– patients with CRC;
– familial adenomatous polyposis;
– patients with inflammatory bowel disease s;
– incomplete colonoscopies;
– poor bowel preparation.
For a proper assessment of polyp detection rate we included in our analysis only
the complete colonoscopies (photo -documented ileocecal valve, appendix orifice or
terminal ileum).
All polyps found during colonoscopy were removed by snare catheter (hot or
cold) or standard biopsy forceps. The recovered polyps were referred for
histopathological examination. We used the database to extract the following data for
each patient:
– gender;
– age;
– reasons for examination;
– polyp number
– histological analysis
The location of polyps in the colon was considered to be right -sided if polyps
were located as starting at the cecum and ending at the left colic flexure and left -sided
if polyps were located from the lef t colic flexure to the anal canal.
Dysplasia in the adenoma was registered as either a low or high grade
according to the World Health Organization Classification. The intramucosal carcinoma
and carcinoma in situ were noted within the high -grade dysplasia category. Invasive
carcinoma was considered when malignant cells were found in the submucosa or in
the deeper tissues.

17

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
In the advanced neoplasia category were included both invasive cancers and
adenomas that were at least 10 mm in diameter, had villous his tologic characteristics
at a rate of > 20% and presented high -grade dysplasia (advanced adenomas).

1st Study – Morphological aspects of endoscopically
resected colonic polyps

Aims
The main purpose of this study was to determine the the polyp detection ra te
and adenoma detection rate, to characterize the anatomical distribution of colonic
polyps in a large cohort study (symptomatic or screened population), in a experienced
center of gastroenterology, according to age and sex.
The second purpose of the stu dy was to assess whether the increasing trend in
the last decade of the proximal location of adenomas observed in other studies,
occurred in our population.

Results
We included in the study in 2436 patients with colonic polyps examined
colonoscopic betwee n 1996 and 2011. Most of the 9,230 consecutive colonoscopies
performed during this period were total colonoscopies: the cecal intubation rate was
98% in the first period and 98.8% in the second period. The polyp detection rate was
33.41% in the first perio d and 35.39% in the second period.
In the 2,436 subjects were detected 3,642 polyps. A number of 3,206 polyps
(88% of all removed polyps) were recoverd and sent for pathological examination.
No differences were noted regarding the sex distribution between the two
groups. The median age of patients was higher in the second group (59 vs. 57,
p<0.001).
The size of polyps varied between 1 and 50 mm, with a median of 8 mm. The
polyp size was directly correlated with the patientʼ age (r=11; p<0.001), being
signif icantly larger in males (9 mm vs. 8 mm, p<0.001) and in the left -sided colon (9
mm vs. 8 mm, p<0.001).
Histopathological analysis of the resected polyps showed that most of them
were adenomas (2,000; 62.4%): 704 (21.9%) were detected in the first period (9 .95%
on the right -sided colon) and 1,296 (40.4%) in the second period (21.55% on the right –
sided colon).
Multivariate logistic regression analysis demonstrated that right -sided polyps
were significantly associated with the last period of time (OR – 1,3; p= 0.001; CI95%

18

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
1.12 -1.56), male gender (OR – 1.3; p=0.001; CI95% 1.1 -1.5) and age above 48 years
(OR – 1.3; p=0.006: CI95% 1 -1.6).
Between 2004 -2011 the prevalence of adenomas increased in the right -sided
colon (OR – 1,45; IC95% 1.02 -2.05; p=0.03), while in the left -sided colon it decreased
(OR – 0.59; IC95% 0.49 -0.71; p<0.001). The detection rate of concomitant right and
left-sided polyps also increased, but this increase was not statistically significant (OR –
1.36; IC95% 0.91 -2.05; p=0.1).
High -grade dysp lasia (HGD) was found in 172 adenomas (8.6%) and invasive
adenocarcinoma (advanced neoplasia) in 3.6 % from the total number of polyps.
The frequency of HGD increased with the size of polyps. Patients with HGD
adenomas were statistically significantly olde r than patients with low grade dysplasia
(61 years vs. 59 years; p=0.001). The grade of dysplasia was not influenced by sex. In
diminutive polyps, HGD was reported in 4.1% of patients.
Advanced neoplasia was detected in 1.5% (30 out of 2,000) adenomas in
patients younger than 50 years.

2nd Study – The contribution of new endoscopic
techniques for diagnosis of colorectal polyps
Aims
The aim of this paper focused on the diagnostic yield of NBI (Narrow Band
Imaging) colonoscopy in polyp detection and charact erization comparing with
standard colonoscopy, by reporting the detection rate of colonic polyps, the accuracy
of tissue characterization in order to differentiate the neoplastic lesions from non –
neoplastic ones.

Results
The study group consists of 505 p atients who had undergone total colonoscopy
was distributed randomized into 2 groups as follows: group investigated with NBI
techique (NBI group) included 226 patients and group investigated with standard
colonoscopes (non -NBI group) included 279 patients.
The median age in the two groups was: 53.3 years in NBI group and 52.7 years
in non -NBI group.

No significant differences were noted between groups regarding the age
distribution, sex or quality of bowel preparation.

19

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
From the NBI group 125 patients had a t least one polyp and 121 patients from
non NBI group had at least one polyp. In NBI group a total number of 325 polyps were
detected and analyzed, most of them adenomas (n=215; 66.15%). In non -NBI group a
total number of 189 polyps were detected, adenomas were the most of polyps (n=118).
The total number of polyp detection in NBI group was significantly more
important than in non -NBI group (p<0.001). Polyp detection rate in NBI group was
55.3% vs. 43.3% in non -NBI group. Also a significant statistical defe rence was noted
regarding adenoma detection rate in NBI group vs non -NBI group (35.39 % vs.
20.07%, p ≤0.01).
The proportion of detected adenomas on left -sited colon was significantly
higher in NBI group (72.8% vs 61.06%, p<0.01), but as the number of colon adenomas
detected NBI group was lower compared with standard colonoscopy (56.1% vs.
65.51%). The increased number of left -sited adenomas was related to an increased
detection of small adenomas ≤5 mm.
The mean dimensions of detected polyps on the right -sited colon in NBI group
was significantly smaller than in non -NBI group (7.79mm vs 10.06 mm, p<0.01). This
observation is related to an increased number of hyperplastic polyps less than 5mm
detected on the right -sited colon in NBI group (p=0.01).
The analy sis of endoscopic appearance of adenomas in NBI group showed a
significant increase in the number of flat adenomas detected (28 vs 9, p=0.02).
From the total number of detected polyps using NBI technique 147 (45.2%)
were characterized using NBI light filte rs and NICE classification. The Pearson
correlation coefficient R was 0.8981 revealing a strong correlation between
endoscopical appearance of polyps, accordingly to NICE classification and their
histology. The sensitivity and specificity of NBI technique in predicting histological
report was: 90.9% and 95.2%. The accuracy prediction for polyp histology using NBI
colonoscopy without magnification was 91.1%.

3rd Study – Efficacy of endoscopic treatment for
resection of large colonic polyps
Aims
The main purpose of this study was to evaluate our experience in large polyps
resection, to appreciate feasibility, efficiency and safety of this endoscopic procedure.

Results

20

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
Between February 2011 and August 2014 a total number of 288 consecutive
patients with l arge polyps were treated in our center. The median age of patients was
61.8±11.13 years (minimum 30 years, maximum 92 years).
In 288 patients, 316 large polyps were found, 46 of them beeing right -sided and
270 left -sided. The number of polpys detected per patient was 1.09.
The mean size of polyps was 29.09 ±9.61 mm (minimum 20 mm, maximum 60
mm).
All of pediculated polyps and some of the semipediculated were resected with
snare catheter without submucosal injection solutions. Detachable endo -loop was
place d in 37 (34.9%) of these pediculated polyps.
All the mucosectomy were performed with submucosal injection of saline
solution with a few drops of methylene blue, 51 of them in " piecemeal” manier
(fragmentat ed mucosectomy). The additional plasma argon coagul ation of polyps
base s were registred in 31 cases. Endoscopic submucosal dissection was used in 2
polyps, both of them with rectal localization.
Saline solution with epinephrine in 1:10000 concentrations was injected in
submucosa prior to resection, in 18 polyps (5.7%) with large implantation base.
Complete polyp resection was achieved in 315 polyps, only one was partialy
removed, the procedure beeing completed after a month.
The i ntra -procedural bleeding occured in 49 patients ( 15.5%). All hemorrhagic
com plications were endoscopically controled: 27 by applying hemoclips, 19 applying
hemoclips and concomitant administration of epinephrine so lution and in 3 cases only
by administration of epinephrine solution. None of the patients needed admissi on for
hemody namic instability .
Bleeding was not influenced by age (p=0.84), but was more frequent in women
(p=0.04).
Post -polypectomy bleeding was more frequent in the large polyps (p <0.001),
their mean size was 10 mm higher than the polyps without bleeding (35 vs. 2 5 mm).
Bleeding was not influenced by the location of the polyp in the colon (p = 0.08).
Regarding the relationship with dysplasia was found that bleeding occurred
more frequently in polyps with HGD. The postpolypectomy bleeding was not
associated with dys plasia (p=0.02)
Delayed post -polypectomy bleeding occured in 2 cases (0.69%). There was no
perforation and postpolypectomy sy ndorme occured in 4 patients (1. 38%), all of them
respond to conservative therapy with antibiotics.
Of those 288 patients, only 184 (63.8%) underwent follow -up colonoscopy.
Median follow -up was 19.7 months (median 12; quartiles 12 -36).
Only 2 patients (0.7%) had recurrence at 6 months follow -up. In both patients
the polyps were resected by piecemeal mucosectomy. The histologic feature s of the
polyps had no influence on recurrence, p = 0.63 (Fisher exact test).

21

Polipii coloni ci – diagnostic, conduită și strategii terapeutice
Up to 36 months were followed 40 patients (20.8%), none of them had
recurrence.
General conclusions
Most colonic polyps present in our population are adenomas. They are more
frecquently detected in the patients aged between 50 and 69 years. A significant
number of adenomas are located proximal to the splenic flexure, so performing only
sigmoidoscopy may miss about one third of them.
Performing total colonoscopy is important in pe ople aged over 48 years and
particularly in men due to increasing prevalence of right -sided adenomas with de age.
Therefore, total colonoscopy is the optimal screening tool for CRC in our country.
A significant proportion of adenomas were present in the po pulation under 50
years old (17.8%), advanced neopl asia was detected in 8.5% of them. It seems that in
our population adenomas occur at younger ages. Further studies are required to focus
on this category of age for screening recommendation purposes. Given that most
adenomas with advanced neoplasia at the age above 70 years were present in the
population aged between 70 -75 years, indicates that CRC screening may be
discontinued after the age of 75 years.
The frequency of HGD increased with the size of poly ps and age and was not
influenced by gender. HGD was found more frequently in the left -sided large adenomas
in patients aged between 50 and 69 years. The pres ence of HGD in polyps smaller than
5 mm indicates that all detected adenomatous polyps, regardless of size, should be
excised.
This study found an increased of polyp detection rate and adenoma detection
rate by using NBI colonoscopy without magnification. Increased detection was
obtained by identifying a larger number of polyps less than ≤ 5 mm. A larg er number of
diminutive polyps were detected on left -sited colon; also more flat adenoma and high
grade dysplasia were detected by this technique.
Using NBI system in vivo characterization had a very good accuracy in the
prediction of polyps histology. The accuracy prediction for polyp histology using NBI
colonoscopy without magnification and NICE classification was 91.1%. The sensitivity
and specificity of NBI technique in predicting histological report was: 90.9% and
95.2%. All polyps and characterized a s carcinomas using NBI technique had a 100%
concordance with histopathology. Serrated adenomas were characterized as
hyperplastic polyps with NBI , their classification creating confusion. Therefore
modifications are needed in endoscopic polyp characterizat ion s ystems by
introduction of this type of adenomas.
Implementation of PIVI strategy for small polyps can be applied by experienced
endoscopists in using NBI technique.

22

Goian Irina Ioana (căs. Vișovan)
Using NBI without magnification system can replace classical
chromoendoscopy, thereby decreasing procedure duration. Further studies are
requierd to certify replacing standard colonoscopy with NBI colonoscopy for CRC
screening in average risk population.
The endoscopic removal of large colonic po lyps is an effective, feasible and safe
proce dure. A low rate of complications and also a good long -term efficiency is provided
by performing these polypectomys in specialized centers by experienced endoscopists,
even on an outpatient basis. The risk factors for post -polypectomy bleeding were
indenti fied. Bleeding was associated with female gender, the large size of polyps and
their histology. The bleeding was more frequent in carcinomas and villous adenomas
with high -grade dysplasia. No correlations with patient age, being present in similar
proporti ons in all age groups nor the location of polyps in the colon. Prophylactic
measures to prevent post -polypectomy bleeding and choice of endo -cut curent are
effective.
The excision of large colonic polyps en bloc is preferred in all cases where is
possible , whereas piecemeal mucosectomy is associated with a higher risk of
developing recurrence.
Treatment with argon plasma coagulation can increase the efficacy of resection
and reduce the recurrence rate.
A regular post -polypectomy follow -up is mandatory, esp ecially for polyps
located in the rectum.
The mucosectomy is a practical and effective method of excision for large
colonic polyps with low risk of complications and local recurrence, even in malignant
polyps.
In addition to prevention and early diagnosis of CRC, colonoscopy enables a
radical curative treatment in early stages.