Glomerulonefrita Acuta Poststreptococica. Diagnosticul Pozitiv Si Diferential

INTRODUCERE

Glomerulonefrita acută poststreptococică reprezintă una din cele mai frecvente nefropatii întâlnite la copil, în special în a doua copilărie.

Incidența acestei afecțiuni este mai frecventă la copilul școlar fiind strâns legată de infecțiile streptococice, considerată în unanimitate de toți autorii, ca fiind o boală poststreptococică, a cărei patogenie este legată de conflictul dintre antigenele streptococice și anticorpii antistreptococici ai organismului. Boala este considerată ca o afecțiune ce determină formarea de complexe imune.

Având în vedere frecvența acestei afecțiuni, ce continuă să rămână crescută, polimorfismul clinic și biologic dominat de componenta nefritică, am considerat utilă abordarea acestui aspect de patologie pediatrică, efectuând un studiu retrospectiv pe o perioadă de 5 ani în care am analizat 88 de cazuri etichetate cu diagnosticul de glomerulonefrită poststreptococică. În studiu am insistat asupra aspectelor clinice, biologice, terapeutice și evolutive ce au reprezentat elementele fundamentale de diagnostic.

Capitolul I

Definiție

Glomerulonefritele acute pot fi definite în apariția bruscă a unui sindrom nefritic în absența unei boli glomerulare rezistente. Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică realizează forma tipică a sindromului nefritic acut.

Glomerulonefrita acută poststreptococică este o boală cu etiologie streptococică demonstrată prin prezența streptococului beta-hemolitic șa poarta de intrare a infecției (faringian și cutanat) și prin creșterea titrului ASLO; patogenia-tradițional, este considerată o boală cauzată de depunerea de complexe imunocirculante (CIC) la nivelul glomerulului, fapt dovedit de prezența uni titru crescut de CIC în ser și de prezența de IgG și beta 1-Cglobulina sub formă de depozite granulare pe versantul subepitelial al membranei bazale glomerulare (MBG) și mai ales prin scăderea titrului complementului seric; histopatologic – prezența unei glomerulite difuze proliferativ-exudative endocapilare; clinic-prezența sindroamelor de retenție hidrosalină, urinar-albuminurie, hematurie, cilindrurie, oligurie, sindromul hipertensiv și de încărcare cardiopulmonară, sindromul de retenție azotată; evolutiv-boala autolimitantă cu evoluție la copil spre vindecare deplină sau în “defect” (hematurie microscopică sau proteinurie reziduală după 2 ani de evoluție a bolii).

Capitolul II

Etiologie

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică ocupă un loc distinct (vezi clasificarea de mai jos), făcând parte din categoria glomerulonefritelor cu etiologie cunoscută. Agentul patogen etiologic este streptococul beta-hemolitic grupa A cu localizare faringiană și otică (63%) sau cutanată (5-10%). Spre deosebire de Reumatismul articular acut (RAA), sediul faringian al infecției streptococice nu este nici obligatoriu, nici exclusiv.

Asocierea glomerulonefritei acute difuze poststreptococice cu RAA este întâlnită doar în maxim 5% din cazuri; aceasta se datorește tipurilor de streptococ care au afinitate diferită pentru glomeruli și sinoviali.

Spre deosebire de RAA, în care se admite că orice tip de streptococ poate determina boala, introducerea nefritei sunt incriminate numai anumite tipuri nefritogene: tipurile 1, 12, 4 și mai rar 3, 6, 25, 47, 49, 52. 55, 57, 60 (cel mai frecvent tipul 12-faringian și 49-infecții cutanate). Reinfecția cu alt tip nefritogen de streptococ este puțin probabilă, astfel că recurențele de glomerulonefrită sunt mai rare. Excepțional este incriminat streptococul din grupa C (S, zooepidemicus). Grupele A și C au un antigen comun -endostreptozina- antigen streptococic citoplasmatic considerat antigenul responsabil de acțiunea nefritogenă.

Arneil propune să se renunțe la formularea “poststreptococică” pentru că în momentul producerii glomerulonefritei, streptococul există în proporții variabile în faringe (10-70%) și poate persista dacă bolnavul nu primește antibiotice adecvate. Cultura faringiană negativă nu este un indiciu elocvent pentru înlăturarea etiologiei streptococice, intrând în discuție recoltarea incorectă a exudatului faringian, momentul efectuării culturilor, un eventual tratament cu antibiotice (în doze inadecvate).

În producerea infecției streptococice sunt incriminate și o susceptibilitate familială precum și anumiți factori favorizanți care modifică reactivitatea organismu††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††pă 8-21 de zile (în medie 8-14 zile) de la infecția acută. Perioada de latență corespunde unui interval liber de 8-14 zile între infecția inițială și debutul nefropatiei după o infecție rinofaringiană și 3-6 săptămânii după infecția cutanată (impetigo, ectima, erizipel, scabie infectată etc.). Scarlatina în antecedente este evocatoare, nefrita postscarlatinoasă apărând în medie după 19 zile. Infecția care precede boala poate fi însoțită de simptome evidente (febră, faringită etc.) sau pacienții pot fi relativ asimptomatici. Un interval scurt sau apariția intrainfecțioasă a sindromului nefritic acut corespund fie unei acutizări a unei maladii renale cronice preexistente, fie unei glomerulonefrite cu IgA. Formele subclinice de glomerulonefrită difuză acută poststreptococică se diagnostichează la pacienți cu o infecție streptococică recentă care sunt complet asimptomatici, dar dezvoltă hematurie microscopică și scăderea complementului seric, cu sau fără HTA; biopsiile renale efectuate la acești pacienți evidențiază glomerulonefrită endocapilară.

Titrul ASLO crește semnificativ (valori patologice la mai mult de 400 de unități Todd), dar nu proporțional cu gravitatea bolii. Creșterea titrului ASLO însoțește infecția faringiană, atingând titrul maxim în 3-5 săptămâni de la infecție; creșterea este nesemnificativă dacă infecția a fost cutanată. În aceste cazuri dozarea anticorpilor antideoxiribonucleaza B (anti DNA-aza B) și antihialuronidază este importantă pentru susținerea diagnosticului.

Deși tratamentul precoce al infecției streptococice împiedică dezvoltare unor titruri ASLO înalte, antibioterapia are un efect variabil asupra prevenirii bolii. “Coada” lăsată de infecția streptococică, prin persistența ASLO crescut chiar până la 3 luni de la episodul infecțios, poate fi utilă în precizarea etiologiei unei GNDAc. Absența unui titru crescut al ASLO în fața unui sindrom nefritic ne face să suspectăm o glomerulopatie cronică acutizată intrainfecțios –situație în care titrul ASLO va crește după 1-2 săptămâni- sau o altă etiologie decât cea streptococică. 85% din glomerulonefritele întâlnite în clinică au etiologie streptococică dovedită. În celelalte cazuri ar putea intra în discuție și alte cauze cum ar fi: varicela, mononucleoza infecțioasă, infecțiile ECHO și hepatita epidemică.

Frecvența reală a bolii este necunoscută din cauza numărului mare de forme subclinice (raportul dintre forme subclinice/forme manifeste este de 4/1). Frecvența glomerulonefritei difuze acute poststreptococice rămâne crescută în țările cu standard economic scăzut. Boala se observă sporadic sau sub formă epidemică (miniepidemii în colectivitățile cu igienă defectuoasă). Copiii sunt mai frecvent afectați decât adulții. Incidența cea mai mare este între 6-12 ani (vârsta medie este de 6,4 +/- 2,9 ani), sub 3 ani se întâlnește în proporție de 5%, iar cazurile care apar după vârsta de 40 de ani reprezintă doar 5-10%. Sexul masculin este de 2 ori mai frecvent afectat decât cel feminin în formele clinic manifeste; în formele subclinice, incidența este egală pe sexe. Incidența familială este de 40%.

Clasificarea glomerulonefritelor mediate imun

Bolii ale complexelor imune

Glomerulonefrita acută postinfecțioasă

Glomerulonefrita infecțioasă (nefrita asociată cu infecții sistemice sau bacteriene prelungite)

Glomerulonefrita membranoasă

Glomerulonefrita membranoproliferativă

Glomerulonefrita din boala serului

Glomerulonefrita din LES

Glomerulonefrita focală, cu vasculita din purpura Schonlein-Henoch.

Nefrita progresivă

Nefrita indusă de medicamente (săruri de aur, penicilinamină)

Crioglobulinemia

Nefropatia IgG-IgA (nefrita de focar; hematuria recurentă familială)

Glomerulonefrita din neoplazii

Boli cu anticorpi antimembrană bazală

Boli cu anticorpi membrană bazală glomerulară

Sindromul Goodpasture

Nefrita rapid progresivă (unele tipuri)

Boli cu anticorpi antimembrană bazală tubulară

Capitolul III

Patogenie

Cunoștințele actuale asupra GNADPS au reliefat faptul că boala are o etiologie infecțioasă, iar mecanismul patogenic este imunologic; este considerată o boală a complexelor imune, fără ca natura precisă a sistemului antigen-anticorp (Ag-Ac) să fie precizată până în prezent.

Evenimentul inițial este reprezentat de infecția streptococică cu streptococul beta-hemolitic de grup A, tulpină nefritigenă, localizată la nivelul porților de intrare respiratorie sau cutanată. De la nivelul “porții de intrare” pătrund în circulație antigene solubile.

Clasic, se consideră că exotoxina streptococică eliberată în circulație se fixează pe capilarele glomerulului, unde formează autoAg care va stimula formarea de autoAc, urmată de activarea complementului. S-au efectuat multiple cercetări pentru determinarea naturii antigenelor implicate, locul interacțiunii lor, rolul jucat de reactivitatea autoimună –cercetări nefinalizate până în prezent. Schema lui von Albertini (agresiune microbiană redusă la individ normoergic = glomerulonefrită în focar; agresiune microbiană severă la individ hiperergic = glomerulonefrită difuză acută) aparține istoriei medicini.

În producerea GNDAPS au fost incriminate mai multe mecanisme de formare a depozitelor imune:

Antigene streptococice circulante derivate din tulpinile nefritigene, se fixează pe glomerul și, având rolul de “antigen plantat”, vor induce formarea “in situ” de complexe imune care activează complementul.

Intervenția autoimunității: streptococii eliberează neuraminidaza, care desializează IgG. Aceste molecule cationice de IgG se fixează pe glomeruli prin interacțiuni de sarcini electrice și generează un răspuns anti-IgG. Diminuarea acidului sialic glomerular sugerează pierderea situsurilor anionice din capilare și din mezangiu. Moleculele anti-IgG se fixează la IgG atașat anterior la glomerul și amplifică formarea depozitelor imune (aceasta explică demonstrarea de titruri mari de factori reumatoizi în serul multor bolnavi cu GNDAPS în prima săptămână de boală, prezența de depozite anti-IgG la biopsiile renale: anticorpii extrași din rinichi în cazurile fatale sunt predominant IgG fără reactivitate față de streptococi și cu reactivitate anti IgG importantă). Nu se știe dacă autoimunitatea este evenimentul patogenic central în GNDAPS sau este doar un epifenomen.

Anticorpii față de antigenele streptococice reacționează încrucișat cu antigenele glomerulare.

Tradițional, GNDAPS este considerată o boală cauzată de depunerea de complexe imune circulante (CIC), fapt dovedit de prezența unui titru crescut de CIC în ser.

Ca și în boala serului, imunitatea celulară joacă un rol patogenic. În modelele experimentale gradul proteinuriei se poate corela cu infiltrarea cu monocite și poate fi blocată cu ser antimacrofagic sau prin tratament cu ciclosporină. Participarea imunității celulare este demonstrată și de evidențierea unui infiltrat cu limfocite CD4+ și monocite în glomeruli și interstițiu în fazele precoce ale bolii.

În concluzie, în patogenia GNDAPS sunt implicate atât mecanismele umorale cât și cele celulare.

De și există tot mai multe dovezi și asupra realizării “in situ” a reacției Ag-Ac noi vom studia ipoteza conform căreia GNDAPS este o boală cauzată de depunerea complexelor imune circulante, ipoteză tradițional acceptată.

Deci de la nivelul “porții de intrare” pătrund în circulație antigene solubile. Ca urmare a stimulării linemia

Nefropatia IgG-IgA (nefrita de focar; hematuria recurentă familială)

Glomerulonefrita din neoplazii

Boli cu anticorpi antimembrană bazală

Boli cu anticorpi membrană bazală glomerulară

Sindromul Goodpasture

Nefrita rapid progresivă (unele tipuri)

Boli cu anticorpi antimembrană bazală tubulară

Capitolul III

Patogenie

Cunoștințele actuale asupra GNADPS au reliefat faptul că boala are o etiologie infecțioasă, iar mecanismul patogenic este imunologic; este considerată o boală a complexelor imune, fără ca natura precisă a sistemului antigen-anticorp (Ag-Ac) să fie precizată până în prezent.

Evenimentul inițial este reprezentat de infecția streptococică cu streptococul beta-hemolitic de grup A, tulpină nefritigenă, localizată la nivelul porților de intrare respiratorie sau cutanată. De la nivelul “porții de intrare” pătrund în circulație antigene solubile.

Clasic, se consideră că exotoxina streptococică eliberată în circulație se fixează pe capilarele glomerulului, unde formează autoAg care va stimula formarea de autoAc, urmată de activarea complementului. S-au efectuat multiple cercetări pentru determinarea naturii antigenelor implicate, locul interacțiunii lor, rolul jucat de reactivitatea autoimună –cercetări nefinalizate până în prezent. Schema lui von Albertini (agresiune microbiană redusă la individ normoergic = glomerulonefrită în focar; agresiune microbiană severă la individ hiperergic = glomerulonefrită difuză acută) aparține istoriei medicini.

În producerea GNDAPS au fost incriminate mai multe mecanisme de formare a depozitelor imune:

Antigene streptococice circulante derivate din tulpinile nefritigene, se fixează pe glomerul și, având rolul de “antigen plantat”, vor induce formarea “in situ” de complexe imune care activează complementul.

Intervenția autoimunității: streptococii eliberează neuraminidaza, care desializează IgG. Aceste molecule cationice de IgG se fixează pe glomeruli prin interacțiuni de sarcini electrice și generează un răspuns anti-IgG. Diminuarea acidului sialic glomerular sugerează pierderea situsurilor anionice din capilare și din mezangiu. Moleculele anti-IgG se fixează la IgG atașat anterior la glomerul și amplifică formarea depozitelor imune (aceasta explică demonstrarea de titruri mari de factori reumatoizi în serul multor bolnavi cu GNDAPS în prima săptămână de boală, prezența de depozite anti-IgG la biopsiile renale: anticorpii extrași din rinichi în cazurile fatale sunt predominant IgG fără reactivitate față de streptococi și cu reactivitate anti IgG importantă). Nu se știe dacă autoimunitatea este evenimentul patogenic central în GNDAPS sau este doar un epifenomen.

Anticorpii față de antigenele streptococice reacționează încrucișat cu antigenele glomerulare.

Tradițional, GNDAPS este considerată o boală cauzată de depunerea de complexe imune circulante (CIC), fapt dovedit de prezența unui titru crescut de CIC în ser.

Ca și în boala serului, imunitatea celulară joacă un rol patogenic. În modelele experimentale gradul proteinuriei se poate corela cu infiltrarea cu monocite și poate fi blocată cu ser antimacrofagic sau prin tratament cu ciclosporină. Participarea imunității celulare este demonstrată și de evidențierea unui infiltrat cu limfocite CD4+ și monocite în glomeruli și interstițiu în fazele precoce ale bolii.

În concluzie, în patogenia GNDAPS sunt implicate atât mecanismele umorale cât și cele celulare.

De și există tot mai multe dovezi și asupra realizării “in situ” a reacției Ag-Ac noi vom studia ipoteza conform căreia GNDAPS este o boală cauzată de depunerea complexelor imune circulante, ipoteză tradițional acceptată.

Deci de la nivelul “porții de intrare” pătrund în circulație antigene solubile. Ca urmare a stimulării sistemelor unității umorale, organismul răspunde prin sinteza de anticorpi specifici în interval de 6-10 zile. Următoarea etapă este reprezentată de reacția specifică Ag-Ac și formarea de complexe imune . în anumite condiții –de exces antigenic- se produc complexe imune (Ag streptococic –Ac) solubile, care se mențin un timp îndelungat în circulație. Ele au capacitatea de a fi filtrate nespecific în rinichi, organ cu microcirculație abundentă, depunându-se sub formă de depozite imune granulare pe versantul subepitelial al membranei bazate glomerulare.

Fixarea complementului seric și activarea sa este decisivă pentru acțiunea patogenică a complexelor Ag-Ac depozitate la nivel renal; complementul seric poate fi activat și pe cale accesorie (properdinică).

Realitatea acestei etape patogenice pentru boală este dovedită în prezent prin studiile de imunofluorescență efectuate pe materialul prelevat prin PBR (puncție-biopsie-renală) de la bolnavi cu GNDAPS, care demonstrează la nivelul depozitelor dense cu localizare mai ales mezangială prezența de C3, C4, properdină, porțiunea terminală a complexului de atac membranare (CAM) C5b-9 precum și de IgG, IgM și Ag streptococice. O dovadă indirectă este furnizată și de scăderea constantă a titrului complementului seric în perioada acută a bolii, evoluând în paralel cu mersul spre rezoluție al manifestărilor clinice, într-un interval de maxim 6-8 săptămâni de la debutul bolii.

În mod speculativ –fără a avea însă o dovadă peremtorie- se socotește că explicația formării complexelor imune în condiții de exces antigenic s-ar datora unei deficiențe în producerea de anticorpi cu afinitate mare pentru antigenele date este genetic determinată. Sunt implicate în această reactivitate personală genele complexului HLA (unele genotipuri HLA determină un răspuns imun scăzut) car pot determina, de asemenea, și variații în acțiunea mediatorilor inflamației.

Consecințele activării de către complexele imune a complementului seric la nivel local (glomerul-renal) sunt reprezentate de:

eliberarea în procesul de activare a unor molecule cu proprietăți de anafilatoxine (C3a, C5a) care duc la creșterea permeablității capilarelor glomerulare prin eliberarea locală de histamină din mastocit;

eliberarea în procesul de activare a unor produși cu efect chemotactic, ceea ce conduce la atragerea locală de macrofage, îndeosebi PMN și aglomerarea lor în capilarele glomerulare și printre elementele ghemului capilar. Aceste PMN au rol în fagocitarea agregatelor depozitate. Acțiunea complementului asupra acestor PMN duce la eliberarea de enzime lizozomale, care au efecte proinflamatorii: proteaze, colagenaze, proteine policationce. Printre efectele acestora se notează îndeosebi acțiunea asupra membranei bazale glomerulare, determinând depolimerizarea acestuia și creșterea permeabilității vasculare; ea explică pe de o parte apariția de elemente celulare și proteine în cantitate crescută în urină, pe de altă parte aglomerarea tot mai crescută de complexe imune depozitate la nivelul glomerulului. De asemenea, proteinele policationice acționând asupra kininogenului plasmatic duc la eliberarea de kinine, substanțe puternic vasoactive, menținând vasodilatație locală.

Acțiunea complexelor imune Ag-Ac, leziunile endoteliale produse (continuitatea endoteliului e distrusă) și activarea complementului seric introduc în mecanismul patogenic intervenția coagulării intravasculare localizate, prin:

agregarea plachetelor și eliberarea de factori vasoactivi și a tromboplastinei trombocitare;

activarea factorului XIII (Hageman) și declanșarea coagulării intravasculare localizate, producere de microtrombi în capilarele glomerulare și a ischemiei locale (leziuni ale micro circulației în rinichi). Formarea intravasculară de fibrină poate genera prin ea însăși leziuni glomerulare. Oriunde în organism, dacă depozitul de fibrină nu e distrus prin mecanisme fibrinolitice locale , apar leziuni, ca urmare a organizării de trombi și a lezării endoteliale. Demonstrarea fibrinei la nivelul glomerulilor este o dovadă certă că la acest nivel a avut loc un proces de activare a coagulării.

Activarea complementului seric de către complexele imune depozitate la nivel renal și întreg lanțul patogenic interior, descrise mai sus, conduc la producerea unei inflamații imune glomerulare (“glomerulită”), a cărei expresie histopatologică constituie un argument în favoarea acestui mecanism patogenic. Într-adevăr fragmentele recoltate prin PBR de la bolnavii cu GNDAPS în faza acută demonstrează:

proliferarea și edemațierea celulelor mezangiale;

prezența de microtrombi în capilarele glomerulare pe care le obstruează, împreună cu celulele endoteliale tumefiate;

leziuni ale endoteliului capilar (proliferare și tumefacție);

prezența de PMN neutrofile în număr mare în capilarele glomerulare ca și printre elementele ghemului capilar;

depozite neregulate de fibrină “humps” pe versantul extern al MBG, intermembranoepitelial, în formă de măciucă;

MBG prezintă neregularități și chiar fragmentări segmentare;

în imunofluorescență existența aglomerărilor granulare de IgG, IgM, C3, C4, properdină și porțiunea terminală a CAM (C5b-9) în mezangiu.

Scăderea titrului complementului seric (apreciat global prin metoda imunohemolizei 50%) ca și a fracțiunii C3 (beta1 C-globulina) demonstrează consumpția acestuia prin activarea sa de către complexele imune pe “calea clasică” îndeosebi. Ca urmare a modificărilor microcirculației în rinichi se produce scăderea suprafeței glomerulare active (de filtrare), ceea ce explică modificările funcționale renale întâlnite în perioada de stare a bolii (vezi capitolul de fiziopatologie).

Mecanismele sanogenetice responsabile de evoluția autolimitantă spre vindecare a GNDAPS sunt următoarele:

pe măsura producerii de anticorpi față de antigenele streptococice se creează în organism condiții de exces de anticorpi în producerea complexelor Ag-Ac. Complexele Ag-Ac formate în condiții de exces de anticorpi nu mai sunt solubile; ele sunt rapid îndepărtate din circulație de către macrofagele sistemului reticuloendotelial (“clearence imun”). Ele nu se mai depun deci la nivel glomerular și încetează astfel stimulul pentru inflamația glomerulară mediată imunologic.

concomitent cu activarea coagulării intravasculare locale sunt puse în joc mecanismele locale fibrinolitice. Intervenția acestora creează condiții nefavorabile progresiuni fenomenelor de coagulare (produșii de degradare ai fibrinogenului au un efect antitrombinic demonstrat). De asemenea, se produce liza microtrombilor de fibrină și se repermeabilizează capilarele glomerulare, reluându-se funcționalitatea glomerulară.

“clearence imun” local efectuat de celulele mezangiale.

Este posibil ca mecanismele sanogenice să fie mai complexe; ele sunt însă rudimentar cunoscute, preocuparea pentru evidențierea lor fiind de dată recentă. Ținând cont de aceste mecanisme precum și de faptul că epiteriul capilar glomerular are o bună capacitate de regenerare, se înțelege de ce vindecarea glomerulonefritei prin “restitutio ad integrum” este posibilă, atunci când dispare antigenul streptococic inițiator al întregului lanț imun.

Capitolul IV

Histopatologie

Examenul histologic se realizează pe fragmentele recoltate prin puncție-biopsie renală. Efectuarea PBR în toate glomerulopatiile nu este o soluție deoarece nu întotdeauna și nu oriunde PBR poate fi efectuată (dotare necorespunzătoare mai ales în ceea ce privește efectuarea microscopiei electronice sau/și în imunofluorescență, imposibilitatea efectuării puncției deoarece bolnavul nu cooperează etc.). PBR este necesară pentru diagnostic mai ales la adulți, din cauza etiologiei diverse (la copil este vorba cel mai adesea de o GNDAPS) pentru a aprecia tipul de proliferare celulară, tipul de complexe imune și depozite de Ig și a diferenția glomerulonefrita acută de glomerulonefrita rapid progresivă.

Cu toate că rinichii și glomeruli lor au un repertoriu limitat de răspuns la numeroase agresiuni, ca aceleași agresiuni pot produce leziuni diferite la bolnavi diferiți și, invers, aceleași leziuni pot fi determinate de agenți cauzali diferiți, PBR furnizează informații importante pentru prognostic și tratament.

Aspectul histologic este cercetat în microscopie optică, microscopie electronică și în imunofluorescență. În GNDAPS avem următorul tablou histopatologic:

Microscopie optică dovedește că glomerulonefrita este o capilarită acută difuză (sunt afectați toți glomerulii) la care se asociază leziuni exudative (infiltrație cu PMN, edem, vasodilatație) și proliferarea celulară (endotelială și mezangială). Creșterea numărului de celule endoteliale și mezangiale umple tot spațiul Bowman. Sunt de asemenea prezente monocite și limfocite CD4+.

Celulele epiteliale nu sunt afectate de procesul proliferativ. În forma clasică leziunile sunt strict endocapilare, fără a depăși membrana bazală pentru a atinge versantul extracapilar sau capsula Bowman. MBG are aspect normal, se poate constata numai reducerea spațiului capsulei Bowman. Cu toate acestea, se pot observa adesea și depozite neregulate pe versantul extern al MBG, intermembranoepitelial, sub formă de “măciucă” (“humps”), care sunt depozite de fibrine. La aceste leziuni se poate asocia o proliferare extracapilară, segmentară, afectând mai puțin de jumătate din nefroni, proliferare extracapilară care are prognostic nefavorabil. În proporție și de intensitate variabilă, aceste leziuni pot persista până la 2 ani de la episodul acut, persistența lor ulterioară fiind indicator de cronicizare.

Tubii sunt normali, dar interstițiul este infiltrat cu neutrofile, monocite și limfocite T. după stingerea reacției imune acute, dispare infiltrarea cu polimorfonucleare, dar se mențin un timp modificările proliferative din mezangiu, astfel că în stadiul de rezoluție sau postacut boala are aspecte de glomerulonefrite mezangioproliferativă.

Microscopia electronică (ME) evidențiază edemațierea și proliferarea celulelor subendoteliale. Depozitele electronodense –“humps”- urile sunt situate pe versantul extern al MBG și sunt separate de membrana bazală printr-o zonă clară continuă. Membrana bazală prezintă neregularități și chiar fragmentări segmentare (procesele epiteliale ale podocitelor prezintă fuziuni în anumite zone).

Microscopia în imunofluorescență (IF) demonstrează că leziunea tipică din glomerulonefrită constă din depozite granulare dispuse în mezangiu și MBG. Depozitele granulare de C3 (beta1Cglobulina), C4, properdina și porțiunea terminală a complexului de atac membranar

C5d-9 se găsesc mai ales în mezangiu; depozitele granulare de IgG și IgM au aceeași localizare. Există 3 tipuri de depozite imune glomerulare: mezangial, aspect de “cer înstelat” (starry-sky) și aspect de ghirlande. Primele 2 tipuri se asociază cu un prognostic favorabil, în timp ce al 3-lea tip se asociază cu proteinurie masivă și depozite subepiteliale electronodense, precum și cu incidență mai mare de evoluție spre insuficiență renală cronică (IRC).

Nu s-a reușit identificarea antigenelor streptococice la nivelul depozitelor glomerulare pentru că antigenul este rapid acoperit cu complement și anticorpi.

Capitolul V

Fiziopatologie

Tulburarea centrală din punct de vedere fiziopatologic în GNDAPS este reprezentată de reducerea suprafeței de filtrare glomerulară, consecința obstrucției capilarelor glomerulare datorită hipercelularității. Reducerea suprafeței de filtrare se exprimă – din punct de vedere al probelor funcționale renale – prin următoarele modificări: clearence PAH (reprezentând măsura fluxului plasmatic renal) normal sau crescut; clearence de creatinină endogenă (măsura filtratului glomerular renal) scăzut, fracția de filtrare scăzută (traducând producerea scăzută de ultrafiltrat glomerular).

Toate celelalte perturbări importante clinic sunt consecința acestei tulburări centrale:

a) Nefronul funcționează în condiții de dezechilibru glomerulotubular. Filtratul glomerular este scăzut; reabsorbția proporțională de Na+ și apă la nivel tubular este normală sau crescută. Se explică astfel retenția hidrosalină caracteristică bolii;

b) Ca urmare a retenției hidrosaline se produc profunde modificări ale sectoarelor hidrice ale organismului. Apa totală corporală (ATC) este crescută; expansiunea de volum extracelular explică modificările apei totale corporale. Ambele subdiviziuni ale sectorului extracelular sunt crescute: atât apa interstițială cât și apa plasmatică. Creșterea apei interstițiale se traduce clinic prin edeme, sporirea apei plasmatice stă la baza sindromului de supraîncărcare cardiovasculară;

c) Din punct de vedere hemodinamic, modificarea esențială în GNDAPS este supraîncărcarea cardiovasculară;

d) inflamația spațiului extracelular cerebral (edemul țesutului glial) are drept expresie clinică manifestările neurologice din GNDAPS (“eclampsie pseudo uremică”). La producerea acestora concură și tulburările circulatorii cerebrale caracteristice hipertensiunii și – posibil – atingerea vasculitică centrală mediată imunologic;

e) alterarea permselectivității peretelui capilar glomerular duce la trecerea unei cantități anormale de proteine în spațiul Bowman și în urină â proteinurie. Din aceeași cauză elementele circulare circulante din sânge migrează în lumenul nefronilor ceea ce explică excreția urinară crescută de eritrocite, leucocite, cilindrii și celule epiteliale tubulare;

f) reducerea suprafeței de filtrare glomerulară conduce la alterarea epurării substanțelor de catabolism azotat (sindromul de retenție azotată). În forma sa cea mai gravă, perturbarea filtrării glomerulare se exprimă prin constituirea insuficienței renale acute (vezi capitolul respectiv). Acest fenomen determină modificări umorale complexe (tendință la hipervolemie și supraîncărcare cardiovasculară, hiponatremie de diluție, hiperkaliemie, retenția azotată, creșterea concentrației acizilor “tari”, acidoză metabolică).

Hipertensiunea arterială (de tip mixt, sistolodiastolic) are o patologie complexă, insuficient cunoscută. Ținând cont că observația arată că reluarea funcției renale și a diurezei se soldează cu remiterea hipertensiunii arteriale se consideră că pe de o parte concură la HTA supraîncărcarea cardiovasculară, pe de altă parte creșterea rezistenței periferice. Creșterea rezistenței periferice este socotită a fi expresia intervenției “substanțelor de rinichi ischemic“: sistemul renină-angiotensină. Eliberarea unor cantități crescute de renină pare a fi datorată irigației glomerulare scăzute.

Capitolul VI

Tablou clinic

Se disting următoarele aspecte clinice importante:

1. Infecția streptococică premonitorie depistată anamnestic la circa 50% din bolnavi și localizată în condițiile noastre climatice îndeosebi la nivelul căilor respiratorii superioare, precede cu aproximativ 10-14 zile debutul bolii. Perioada de la aparenta vindecare a infecției streptococice și până la debutul glomerulonefritei acute este numită perioadă de latență. Perioada de latență corespunde unui interval liber de 10-14 zile între infecția inițială și debutul clinic al nefropatiei după o infecție rinofaringiană și 3-6 săptămâni după infecția cutanată. Infecția care precede boala poate fi însoțită de simptome evidente (febră, faringită) sau pacienții pot fi relativ asimptomatici. Un interval scurt sau apariția intrainfecțioasă a sindromului nefritic acut corespund, fie unei acutizări a unei maladii renale cronice preexistente, fie unei glomerulonefrite cu IgA. Formele subclinice de GNDAPS se diagnostichează la pacienți cu o infecție streptococică recentă care sunt complet asimptomatici, dar dezvoltă hematurie microscopică și scăderea complementului seric, cu sau fără hipertensiune arterială; biopsiile efectuate la acești pacienți evidențiază glomerulonefrită endocapilară.

2. Debutul bolii este în mod caracteristic acut. Modalitățile de debut mai frecvent întâlnite la copil sunt:

– debutul cu febră, oligurie și edeme brusc instalate;

– debutul cu oligurie, edeme și hematurie macroscopică;

– debutul cu febră, cefalee, vărsături, dureri abdominale, urmat de instalarea oliguriei, edemelor și hematuriei macroscopice;

– debutul cu febră, dureri lomboabdominale, disurie, polakiurie, hematurie microscopică.

Mai rar, debutul poate fi marcat de prezența semnelor neurologice severe: cefalee, vărsături, semne de hipertensiune intracraniană, convulsii tonicoclonice generalizate, alterarea comportamentului și conștieneței, mergând până la comă sau poate avea pe prim plan fenomenele de supraîncărcare cardiovasculară, confundate cu insuficiență cardiacă de altă etiologie.

Intensitatea manifestărilor de debut este foarte variată, de la forme oligosimptomatice (prezentând, în extremis, doar modificările urinare), până la forme cu manifestări “amenințătoare de viață”.

Subliniem frecvența cu care se întâlnesc modalitățile atipice de debut în GNDAPS la copil.

3. Perioada de stare a bolii este dominată de prezența celor patru “sindroame cardinale” ale bolii. Clasic se descriu: sindromul urinar, sindromul hipertensiv, sindromul edematos și sindromul de retenție azotată. În 10% din cazuri simptomatologia se reduce numai la existența sindromului urinar. Există și cazuri foarte rare în care afectarea urinară este minimă – glomerulonefrita cu afectare urinară minimă (2% din cazuri).

A. Sindromul urinar – se caracterizează prin oligurie, hematurie macroscopică sau microscopică, cilindrurie și proteinurie, reprezentând în 10% din cazuri singura manifestare a bolii. Sindromul urinar lipsește foarte rar (2% din cazuri). Urina are volum redus (diureza sub 300 ml./m2/zi) și de obicei este de culoare brun-închisă (comparată cu “spălătura de carne” sau cu “Pepsi-Cola”). Păstrată în vas, urina își schimbă aspectul în brun-negricios nu prezintă cheaguri, lăsată în repaus demonstrează prezența unui sediment cafeniu-roșiatic. Această modificare a culorii ține de prezența în număr mare a hematiilor și de degradarea hemoglobinei în hematină alcalină. Hematuria nu se însoțește de durere.

Examenul de laborator al urinei evidențiază și alte caracteristici însemnate ale sindromului urinar în GNDAPS:

– densitatea urinară este crescută (peste 1020 în probele de urină emise spontan);

– hiperosmolaritatea urinei (peste 500 mOsm/l);

– prezența cilindruriei (în special cilindrii hematici: cantitativ eliminările depășesc 10 cilindrii/minut; se mai pot întâlnii cilindrii hialini și granuloși, aceștia din urmă fiind formați din reziduuri ale hematiilor și leucocitelor distruse, incluși într-o masă proteică). Asocierea hematuriei cu cilindruria probează originea renală a hematuriei și exclude de la început posibilitatea sângerărilor de natură extraglomerulară, care ar face necesară investigația urologică;

– prezența proteinuriei (proteinuria este constantă și are valori medii, de obicei sub 3g./zi, nefiind corelată cu severitatea clinică a bolii). Proteinuria se notează calitativ cu + sau ++. La debutul bolii aspectul electroforetic este de proteinurie de tip glomerular neselectiv: se elimină proteine cu M mai mică de 60.000 D ca transferina și albuminele, dar și cu M mai mare de 70.000 D ca IgG. Evoluția acestei proteinurii este de asemenea caracteristică: pe măsura evoluției bolii spre faza de convalescență ea îmbracă progresiv un aspect tot mai selectiv. Există forme de GNDAPS în care proteinuria este sub 1g./24 ore sau nu poate fi evidențiată, bolnavul fiind anuric. Asocierea hematuriei cu proteinuria sugerează originea lor glomerulară;

– prezența hematuriei microscopice (eliminări de hematii de peste 1000/minut, hematiile au un aspect modificat, sunt mai palide, cu contur neregulat, traducând originea înaltă a hematuriei). Debutul este de obicei cu hematurie macroscopică pentru ca apoi să predomine hematuria microscopică. Ea poate fi un semn rezidual și poate persista câteva luni după episodul acut, fără să aibă semnificația de sechelă sau “vindecare cu defect”;

– prezența leucocitelor în sedimentul urinar; deși se găsesc frecvent leucocituria nu domină tabloul microscopic.

Având în vedere raritatea absenței sindromului urinar este prudent să ne abținem să punem diagnosticul de glomerulonefrită în absența acestuia sau fără demonstrarea leziunilor histologice pe biopsia renală.

B. Sindromul edematos – este prezent la 85% din bolnavi. Edemele sunt discrete sau moderate și au caracteristicile edemelor renale: albe, moi, nu respectă legea gravitației (sunt inițial prezente la nivelul feței și pleoapelor) sunt variabile ca intensitate în cursul zilei, dar întotdeauna sunt mai accentuate matinal. Se însoțesc de creșterea în greutate a copilului (pot scăpa observației medicale mai ales dacă este vorba de copii grași), demonstrată mai ales abia în momentul reluării diurezei, prin scăderea în greutate înregistrată. Edemul generalizat este mai frecvent la copiii mici. Ascita și revărsatul pleural sunt mai rar întâlnite. Edemele nu sunt corelate cu nivelul proteinuriei, fiind consecința expansiunii volumului extracelular, secundar diminuării excreției de apă și Na+, fie prin dezechilibru glomerulotubular (diminuarea fracției filtrate cu conservarea sau creșterea reabsorbției tubulare de Na+ și apă), fie prin hiperactivitatea sistemului renină-angiotensină, care uneori persistă în ciuda hipervolemiei.

C. Sindromul hipertensiv și de supraîncărcare cardiovasculară (sindromul cardiovascular al glomerulonefritei acute poststreptococice) – este întâlnit la numai 50% din bolnavi, creșterile tensionale fiind de obicei moderate (120-180 mm. Hg pentru tensiunea sistolică și de 80-120 mm. Hg pentru tensiunea diastolică). Dacă funcția de pompă a inimii este conservată, hipertensiunea se asociază cu bradicardie caracteristică. Frecvent, în forma comună a bolii HTA este asimptomatică. S-a constatat o corelație inversă între prezența hipertensiunii arteriale (HTA) și edemelor, formele cu valori tensionale mari fiind de obicei “forme uscate”. HTA din GNDAPS poate înregistra oscilații bruște, frecvente, ceea ce impune monitorizarea tensiunii arteriale la intervale regulate în faza acută a bolii.

Retenția hidrosalină alături de HTA pot duce la pierderea funcției de pompă a inimii apărând astfel semne de supraîncărcare cardiovasculară. Cea mai constantă formă clinică este insuficiența ventriculară stângă, până la edem pulmonar acut. Congestia pulmonară, prezentă și în formele medii de boală, este mult mai netă, permițând transudarea de lichide în alveolele pulmonare. Se instalează:

– tahicardie, ritm de galop, suflu sistolic apical;

– dispnee intensă, tuse, expectorație rozată și anxietate;

– raluri umede (diagnostic diferențial cu pneumonie acută).

Toate aceste semne atestă insuficiența miocardică stângă. Apare cardiomegalie și hepatomegalie când cedează și ventriculul drept. Acest moment corespunde cu ameliorarea dispneei, apare stază la nivelul venelor mari (stază jugulară, pulsații venoase evidente la acest nivel, presiune venoasă centrală crescută) și reflux hepatojugular.

D. Sindromul de retenție azotată are, îndeosebi, expresie de laborator și se traduce prin: creșterea azotului neproteic sangvin, creșterea ureei sangvine (valori de peste 40 mg.%) a creatininei sangvine (peste 1,2 mg.%) și ale acidului uric (peste 4 mg.%).

Capitolul VII

Examene de laborator și paraclinice

A. Examene microbiologice – infecția streptococică este cercetată prin prelevări faringiene și cutanate, în care streptococul cauzal se evidențiază într-un număr variabil de cazuri (10-70% din cazuri).

B. Examenele serologice pentru evidențierea Ac. ”markeri” ai infecției streptococice – intră în rândul orientărilor etiologice de diagnostic ale GNA postinfecțioase. Se utilizează titrarea anticorpilor antistreptolizină O, antistreptokinază, antihialuronidază, antideoxiribonuclează B (anti DNA-aza B), antinicotinadenil – nucleotidaza. Ocazional sunt descriși anticorpi antilaminină și anticolagen.

În practică se utilizează titrarea anticorpilor antistreptolizină O. Valoarea superioară a normalului este de 250 unități Todd. Creșterea titlului ASLO începe să se evidențieze la 1-3 săptămâni de la debutul infecției streptococice, valorile maxime observându-se la 3-5 săptămâni după infecție. Răspunsul diminuă și e întârziat în caz de tratament antibiotic inițial. “Coada” lăsată de infecția streptococică, prin persistența ASLO crescut chiar până la trei luni de la episodul infecțios, poate fi utilă în precizarea etiologiei unei GNDA.

Date mai recente evidențiază insuficiența testării numai a titlului ASLO. Astfel se mai pot folosi următoarele dozări:

– anticorpii, antiendostreptozină au titruri ridicate pentru o perioadă care depășește deseori 12 luni;

– anticorpi anti DNA-aza B și antihialuronidază au valori mult crescute după infecțiile cutanate;

– streptozin-testul decelează mai multe tipuri de anticorpi antistreptococici și este pozitiv la 95% din pacienții cu faringită și la 80% la cei cu infecții cutanate. Deoarece incidența infecțiilor streptococice este mare în copilărie, titrul anticorpilor poate fi crescut fără legătură cu glomerulonefrita;

– anticorpii dirijați împotriva proteinelor M au specificitate de tip și conferă imunitate specifică. Acești anticorpi sunt detectabili la 4 săptămâni după infecție și persistă ani de zile.

C. Dozarea titrului complementului seric reprezintă un criteriu patogenic de diagnostic, evidențiind participarea mecanismelor de tip “boală cu complexe imune circulante” la realizarea GNDAPS.

În practică se folosesc în mod curent:

1. dozare prin metoda imunodifuziunii – imunoprecipitării în gel (Mancini) a beta1 C globulinei (C3);

2. dozarea titrului complementului global prin metoda imunohemolizei (Kabar-Mayer).

Ambele metode evidențiază valori scăzute semnificativ, în special fracțiunea C3, care se determină cel mai frecvent, scade sub l80 mg./100 ml. Valorile serice ale properdinei, C3 și C4 pot de asemenea să fie scăzute, dar în măsură mai mică, ceea ce sugerează activarea complementului seric atât pe cale clasică cât și pe cale alternă.

Scăderea complementului seric prin ”consumarea” la nivelul complexelor imune, posibil și printr-un defect de sinteză, este precoce (fiind constantă în primele 10-11 zile de boală), revenirea făcându-se în următoarele 3-5 săptămâni. Persistența hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobișnuită și impune cercetarea unui focar infecțios latent sau reconsiderarea diagnosticului de GNDAPS (de regulă e vorba de o glomerulonefrită rapid progresivă).

În mai puțin de 10% din cazuri, valoarea complementului este normală. Există în schimb cazuri oligosimptomatice în care scăderea complementului este singura dovadă biologică a bolii.

D. Probele inflamatorii nespecifice au valoare îndeosebi în urmărirea evoluției bolii. VSH are valoare crescută, semnificând, alături de valorile crescute ale fibrinogenului și de prezența proteinei C reactive, un reactant pozitiv de fază acută în perioada precoce a bolii. De asemenea, se evidențiază dezechilibrul proteinelor serice la electroforeza proteinelor serice: creșterea alfa2 – globulinelor și a gama – globulinelor (crește IgM și IgG, cu IgA normale). Probele inflamatorii sunt paralele cu evoluția bolii, revenirea lor la valorile normale făcându-se odată cu intrarea în perioada de convalescență.

E. Probele funcționale renale.

În perioada de stare, testarea funcționalității glomerulare demonstrează modificări specifice:

– fluxul plasmatic renal (FPR), apreciat prin clearence-ul la PAH este normal sau ușor crescut;

– filtratul glomerular renal (FGR), măsurat prin clearence-ul creatininei endogene este scăzut;

– fracția de filtrare (Ff) este scăzută.

Ele traduc reducerea suprafeței de filtrare glomerulară, iar evoluția este paralelă cu cea clinică (valori scăzute în perioada de stare ale FGR și Ff, revenirea progresivă în faza de ameliorare și valori normale în perioada de convalescență).

F. Ionograma sangvină

În formele cu oligoanurie ionograma sangvină evidențiază hipo – sau normonatremie (ambele datorate hemodiluției). Cantitatea totală de sodiu la bolnavul cu glomerulonefrită este crescută (scade excreția, scade filtratul glomerular). De asemenea, se evidențiază hiper – sau normopotasemie. Valorile fals normale ale potasemiei semnifică de fapt retenție de potasiu în fazele oligurice. Reluarea diurezei abundente din perioada poliurică se poate însoți de un dezechilibru hidroelectrolitic cu hiponatremie și hipopotasemie.

În caz de insuficiență renală acută marcată sunt crescute și valorile fosforului anorganic sangvin ca și ale sulfaților și Mg.

G. Studiul echilibrului acido-bazic (micrometoda Astrup), are valoare îndeosebi în formele grave, cu insuficiență renală, când există acidoză metabolică cu sau fără acidemie.

H. Examenul electrocardiografic este de utilitate deosebită pentru confirmarea existenței tulburărilor hidroelectrolitice din perioada de debut a afecțiunii putând să exprime un traseu tipic stărilor de hiperkaliemie:

– tulburarea repolarizării miocardice: unde T ample, ascuțite, simetrice, intervale QT scurtate, supradenivelarea ST;

– tulburarea conducerii intramiocardice a stimulului electric (complexe QRS lărgite, deformate);

– tulburarea depolarizării atriale: scăderea amplitudinii undei P, prelungirea intervalului PR;

– apariția de tulburări de ritm severe: extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară, fibrilație sau flutter ventricular;

– valori foarte mari ale kaliemiei determină oprirea cordului în diastolă (valori ale KÂ seric peste 10 mEq/litru sânge).

În caz de congestie circulatorie și HTA examenul electrocardiografic poate pune în evidență semne de suprasolicitare ventriculară (în special al ventriculului stâng).

I. Radiografia toraco-pulmonară – în faza inițială a bolii ,poate arăta o accentuare a desenului pulmonar ce aduce în discuție diagnosticul de pneumonie interstițială. Este vorba de fapt de o congestie în circulația pulmonară care poate fi asociată cu o cardiomegalie moderată, consecința hiperinflației spațiului vascular. O dată cu reluarea diurezei, se asistă la normalizarea radiologică a câmpurilor pulmonare.

J. Examenul fundului de ochi – este indicat în formele cu manifestări neurologice și HTA severă. Se demonstrează prin prezența edemului capilar și a stazei în venele retiniene, existența edemului cerebral acut. De notat utilitatea unui semn negativ: în encefalopatia hipertensivă din GNDAPS lipsesc, de obicei, semnele extensive retiniene de fund de ochi hipertensiv, hemoragiile și exudatele retiniene. Prezența acestora trebuie să atragă atenția asupra posibilități unui puseu acut al unei glomerulonefrite cronice, anterior latentă (K.N.Drummond și B.S.Kaplan).

K. Hemograma

Poate arăta inițial o anemie moderată, normocromă (de fapt o anemie de distribuție, legată de creșterea volumului plasmatic). Se întâlnește de asemenea o hiperleucocitoză moderată cu neutrofilie tranzitorie și nespecifică (corespunzând infecției streptococice). Trombocitele sunt neinteresate important, semn diferențial în formele severe, oligoanurice, în care este necesară excluderea unui sindrom hemolitic uremic.

L. Electroforeza proteinelor urinare – s-a demonstrat a avea o valoare deosebită în aprecierea unei glomerulopatii cu debut aparent acut, postinfecțios (Revillard).

În GNDAPS, tabloul electroforetic este inițial acela al unei proteinurii de tip glomerular neselectiv (predomină în general proteinele cu greutate moleculară mică, M mai mică de 70.000 ca: siderofiline, proalbumine și albumine, se excretă și cantități considerabile de proteine cu M mai mare de 200.000, ca IgG). Pe măsura ameliorării tabloului clinic al bolii, proteinuria îmbracă un aspect progresiv tot mai selectiv, pentru ca în momentul intrării în faza de convalescență aspectul să fie de tip fiziologic: prezența în exclusivitate a fracțiunilor proteice cu M mai mică de 70.000 D.

Efectuarea electroforezei proteinelor urinare are o valoare deosebită și în definirea “proteinuriei reziduale”, formă de vindecare “cu defect” a glomerulonefritei poststreptococice.

M. Puncția – biopsie renală (PBR)

Pentru diagnosticul de GNDAPS este uneori necesară biopsia renală. Aceasta nu e justificată ca primă intenție la copil când tabloul clinic și biologic este caracteristic și funcția renală este normală.

PBR va fi efectuată la pacienții cu complement seric normal în faza acută și la cei cu complement seric scăzut la debut și care rămâne scăzut după două luni, întrucât această evoluție este sugestivă pentru nefrita lupică sau pentru nefrita membranoproliferativă.

Persistența HTA după 3-4 săptămâni și proteinuria peste 3 g./zi sunt alte indicații ale puncției renale. Nivelul crescut al retenției azotate în absența oliguriei indică o evoluție rapid progresivă și contraindică – formal – PBR.

Capitolul VIII

Diagnosticul pozitiv și diferențial

A. Diagnosticul pozitiv

Nu există nici un semn clinic sau biologic patognomonic pentru susținerea diagnosticului de glomerulonefrită poststreptococică. Corelarea unui grup de argumente anamnestice și clinice (infecție streptococică în antecedente, debut cu oligurie, edeme, HTA și urini macroscopic hematurice) cu semnele biologice sugestive, cum sunt sindromul urinar de tip nefritic (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindrurie), sindromul de retenție azotată (uree, acid uric, creatinină, cu valori serice ce depășesc valorile normale), asociate cu valori scăzute ale complementului seric și titrul ASLO evocator pentru o infecție streptococică sunt elemente suficiente pentru susținerea diagnosticului. Vârsta de 6-10 ani și sexul (băieții sunt mai frecvent afectați) constituie date suplimentare ajutătoare. Elementul evolutiv, cu tendință la autolimitate și vindecare în 3-6 săptămâni este o dovadă în plus pentru diagnosticul de glomerulonefrită.

De notat că pentru practica curentă, criteriul histologic nu e necesar.

B. Diagnosticul diferențial – necesită eliminarea următoarelor afecțiuni:

1. glomerulonefrite focale – debutul este intrainfecțios (se numesc și “glomerulonefrite infecțioase”), în cadrul unor afecțiuni virale ale căilor aeriene superioare sau de natură bacteriană nestreptococică (otite, pneumonii bacteriene, etc.). Se manifestă prin hematurie, în general microscopică și albuminurie. Complementul seric are valori normale sau crescute. Nu există de regulă edeme, congestie circulatorie sau HTA. Valorile produșilor de retenție azotată în ser și funcționalitatea renală sunt normale. Evoluția este benignă autolimitantă.

Pot apărea pusee de hematurie macroscopică intrainfecțioasă recidivante, dar examenul de urină și funcționalitatea renală rămân normale în perioadele intercritice sau demonstrează hematurie microscopică neînsoțită de proteinurie;

2. Sindromul hemolitic uremic (sindromul Gasser)

Apare la sugar și copilul mic mai frecvent. Survine sub forma unor mici epidemii, după infecții respiratorii acute sau îmbolnăviri diareice. Asociază în mod caracteristic:

– nefrită hematurică;

– semne de insuficiență renală;

– sindrom hemoragic manifestat clinic prin purpură, sângerări cutaneo-mucoase, hemoragii la locurile de infecție, iar biologic prin semne de coagulopatie de consum cu hiperfibrinoliză secundară: număr de trombocite scăzut, scăderea factorilor II, V, VII și X ai coagulării, produși de degradare ai fibrinei prezenți în ser;

– anemie hemolitică extracorpusculară, cu caracter particular: prezența pe frotiu a numeroase fragmente de hematii (hematii “în cască”, “în coajă de ou”, etc.). Este denumită ca “anemie microangiopatică”, datorându-se traumelor mecanice suferite de hematii la trecerea prin capilarele parțial obstruate prin trombi de fibrină;

– semne neurologice severe, mergând până la convulsii și comă (fără manifestări focale neurologice).

Evoluția este severă, dominată de insuficiența renală acută (vezi capitolul respectiv). Dacă insuficiența renală acută se resimte, există posibilitatea evoluției ulterioare spre insuficiență renală cronică, rapid instalată și exitus în uremie terminală.

3. Nefrita din purpura Henoch – Schonlein

Se exclude ușor, prin prezența tabloului caracteristic: durerea articulară (sau artrită), rash cutanat papular – hemoragic cu dispoziție predominant periarticulară și interesând predominant membrele inferioare și manifestări abdominale (dureri abdominale colicative, hematemeză, melenă, invaginație intestinală sau perforații intestinale posibile).

4. Pielonefrita acută sau cistitele acute hemoragice de etiologie bacteriană sau virală

Sunt cauze mai rare de hematurie macroscopică la copil. Diagnosticul diferențial e posibil pe date clinice când există semne sugestive pentru o infecție a căilor urinare: disurie, polakiurie, durere spontană sau la palparea în flanc sau în unghiul costovertebral, febră, sindromul toxico-infecțios. În urină se constată leucociturie abundentă (leucocite izolate sau grupate în placarde), cilindrii leucocitari frecvenți în pielonefrita acută, flora abundentă prezentă la examenul direct între lamă și lamelă a urinii proaspăt emise, necentrifugate. Urocultura e obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. De asemenea, absența edemelor și HTA sunt semne de diagnostic diferențial.

5. Hematuriile de origine traumatică, litiazică, în malformațiile tractului urinar, în bolile hemostazei – sunt cauze mai rare de hematurie la copil, care se exclud pe baza datelor anamnestice (traumatism în antecedentele apropiate, litiază urinară la bolnav sau în familie), a tabloului clinic (sindrom hemoragic asociat în bolile hemostazei, aspectul de colică renală tipică etc.) și a examenelor radiologice (radiografie renală pe gol, urografie), a screeningului hemostazei (TS, TC, numărul trombocitelor) și a explorărilor urologice (cistoscopie, cistografie micțională).

6. Puseele acute ale glomerulonefritelor cronice (persistente) nefamiliale și familiale (ereditare)

Diferențierea acestora se face pe baza următoarelor elemente caracteristice:

– anamneză familială de nefropatie glomerulară;

– prezența în antecedentele bolnavului a unor manifestări anterioare sugestive pentru o nefropatie;

– puseele de evoluție în glomerulonefritele cronice sunt cel mai des coincidențe cu infecții respiratorii acute, iar etiologia acestora este preponderent virală;

– complementul seric este normal sau crescut în cursul puseului evolutiv (excepție: glomerulonefrita cronică membranoproliferativă în care tabloul clinic este de nefrită-nefroză; în serul bolnavului se evidențiază un factor inhibitor al complementului: C3Nef, iar titrul complementului rămâne scăzut și între pusee);

– în cazurile în care PBR se dovedește a fi necesară, aspectul histopatologic este diferit de cel din glomerulonefrita acută poststreptococică (glomerulită focală proliferativă, membranoasă, membranoproliferativă sau difuz proliferativă).

7. Glomerulonefritele cronice (persistente) secundare unor boli sistemice (lupus eritematos diseminat sistemic, poliarterită nodoasă) se exclud pe baza datelor clinice – interesare multiorganică – și biologice caracteristice (celule lupice, anticorpi anti-ADN nativ prezenți etc.).

Capitolul IX

Forme clinice particulare de GNDAPS

Merită o discuție aparte următoarele forme:

1. Formele oligosimptomatice

Este de subliniat extrema varietate a gravității formelor clinice de GNDAPS în perioada de stare; se întâlnesc frecvent forme cu manifestări clinice estompate în care sindromul urinar este singura manifestare a bolii (10% din cazuri) sau forme cu modificări minime urinare (“glomerulonefrita cu sindrom urinar minim” – formă clinică al cărei mecanism nu este bine înțeles) în care există discrepanță între gravitatea leziunilor renale (demonstrate prin biopsie renală și examinare la microscopul electronic sau prin tehnica de imunofluorescență) și intensitatea hematuriei, retenției de apă și electroliți. În această ultimă formă, cu modificări urinare minime domină alte sindroame decât cel urinar (hipertensiune arterială, inclusiv encefalopatia hipertensivă, edenul, insuficiența cardiacă) în timp ce modificările urinare sunt minime (proteinurie și hematurie minime sau semnificative) și nu sugerează diagnosticul. Uneori poate fi demonstrată scăderea complementului seric, dar diagnosticul acestei forme clinice este mai sigur când există dovada modificărilor histologice tipice (biopsie renală).

Atât în formele cu modificări urinare minime cât și în cele în care sindromul urinar este singura manifestare a bolii este indicată internarea și supravegherea bolnavului în condiții de spitalizare deoarece se cunoaște impredictibilitatea evoluției în faza inițială a bolii cu posibilitatea evoluției rapide a complicațiilor.

Studiile au demonstrat, de asemenea, că în epidemiile școlare cu streptococ beta – hemolitic sau în familiile în care apare un caz de GNDAPS, monitorizarea contacților prin practicarea sistemică a examenelor de urină și determinarea tirului complementului seric evidențiază un procentaj apreciabil de copii aparent sănătoși care au anomalii semnificative ale sumarului de urină și valori scăzute ale complementului ceea ce sugerează posibilitatea formelor subclinice de GNDAPS (K.N.Drummond și B.S.Kaplan).

2. Formele cu insuficiență cardiacă la debut

Sunt cea mai frecventă modalitate atipică de prezentare, reflectând retenția de apă și sare la un bolnav cu ingestie normală, dar cu flux urinar scăzut. Cea mai constantă formă este insuficiența ventriculară stângă, până la edem pulmonar. Congestia pulmonară prezentă și în formele medii de boală este mult mai netă, permițând transudarea de lichide în alveolele pulmonare. Poate ceda și ventriculul drept având în aceste cazuri semne de insuficiență cardiacă globală.

Insuficiența cardiacă din glomerulonefrită este o eventualitate posibilă la copilul școlar și demonstrarea uni sindrom urinar tipic permite susținerea diagnosticului. Insuficiența cardiacă poate sau nu să fie însoțită de hipertensiune arterială, această asociere pledând, de asemenea, pentru diagnosticul de glomerulonefrită.

3. Formele cu encefalopatie hipertensivă la debut

Apar în 2-10% din cazurile în care au avut loc o creștere brutală a tensiunii arteriale. Simptomele se datorează ischemiei cerebrale, rezultând din vasospasm. “Accidentul” e precedat de obicei de confuzie și dezorientare, apoi se instalează cefalee, vărsături, uneori convulsii, diplopie, amauroză. Poate fi urmat de afazie și/sau hemiplegie. Nu există corelație între aceste manifestări și gradul de afectare renală.

Deși este posibil să se asocieze edem cerebral se consideră că simptomatologia este consecința ischemiei cerebrale deoarece amendarea vasoconstricției cerebrale reduce aceste simptome, în timp ce măsurile depletive care se adresează edemului cerebral nu dau rezultatele scontate. Examenul fundului de ochi poate avea aspect normal la bolnavii cu simptomatologie neurologică bine exprimată sau poate demonstra rar, prezența edemului papilar și a hemoragiilor retiniene. LCR are aspect normal (macroscopic, biochimic și citologic) și are presiune normală. Puncția lombară nu se va efectua de rutină, existând riscul angajării amigdalelor cerebeloase în cazurile asociate cu edem cerebral.

Encefalopatia hipertensivă se remite în 1-2 zile, odată cu scăderea tensiunii arteriale, dar uneori conduce la moarte; prelungirea fenomenelor patologice se poate solda cu tulburări reziduale.

Diagnosticul GNDAPS se pune pe prezența infecției streptococice în antecedente, a congestiei circulatorii și hipertensiunii arteriale, pe prezența retenției azotate, scăderea complementului seric și pe modificările urinare tipice (proteinuria moderată de tip neselectiv, predominanța hematuriei, prezența cilindrilor hematici etc.).

4. Formele cu insuficiență renală acută la debut (“formele anurice” de glomerulonefrită acută)

90-95% din formele cu oligoanurie la debut în cadrul GNDAPS evoluează benign cu reluarea diurezei după 4-7 zile și evoluție tipică în continuare pentru boală.

5-10% dintre formele anurice (denumite “forme maligne de glomerulonefrită acută poststreptococică”) merită o descriere separată datorită următoarelor particularități:

– prezența insuficienței renale acute de la debut;

– hematurie macroscopică (la sondaj vezical sau spontan se obțin câțiva ml. de urină cu aspect de “spălătură de carne”);

– edemele sunt minime sau absente la debut;

– paloare marcată (hemograma arată o anemie moderată, a cărui patogenie nu e bine lămurită);

– oliguria se însoțește, din punct de vedere clinic, de HTA severă, tulburări gastrointestinale, convulsii (uneori comă), insuficiență cardiacă și edem pulmonar acut;

– precocitatea și intensitatea sindromului de retenție azotată (caracteristică insuficienței renale acute de cauză renală este creșterea paralelă a ureei și creatininei serice cu păstrarea raportului de 10/1);

– scad ureea urinară și sodiul urinar sub 40 mEq/l (osmolaritatea urinară normală și nivelul crescut al ureei urinare, asociate cu natriurie sub 20 mEq/l sunt dovezi ale unei funcții tubulare păstrate;

– probele inflamatorii sunt intens pozitive, se notează hipergamaglobulinemie considerabilă (peste 25%);

– intensitatea fenomenelor de coagulare intravasculară localizată la nivelul renal (evidențierea PDF în serul și urina bolnavilor);

– histologic (PBR) se remarcă depuneri accentuate de fibrinogen pe versantul subepitelial al membranei glomerulare și printre celulele epiteliale. Se știe astăzi că depunerea de fibrină este un stimul al proliferării epiteliale. În fapt, se notează proliferare marcată epitelială cu formarea de semilune epiteliale (“crescents”: K.N.Drummond și B.S.Kaplan);

– evoluția este malignă: fie funcționalitatea renală nu se mai reia și se produce decesul în faza de insuficiență renală acută printr-una din complicațiile posibile, fie după reluarea diurezei evoluția este rapid progresivă spre insuficiență renală cronică (“glomerulonefrita rapid progresivă”: K.N.Drummond și B.S.Kaplan);

– în faza oligoanurică unii autori au obținut rezultate favorabile cu tratamentul cu heparină (Kincaid Smith).

Legătura etiopatogenică cu o infecție streptococică precedentă poate fi rareori demonstrată; pentru aceste motive majoritatea nefrologilor actuali o tratează separat (P.Royer: “glomerulopatie cu debut aparent acut postinfecțios și evoluție rapid progresivă”; K.N.Drummond și B.S.Kaplan: “Rapidly progressive glomerulonephritis” sau “Omnyglomerular diffuse proliferative glomerulonephritis with epitelial crescents”).

Capitolul X

Evoluție. Prognostic

Din punct de vedere evolutiv s-a stabilit cu certitudine că GNDAPS este o boală cu caracter autolimitant. Evoluția este remarcabilă la 90% din cazurile urmărite în clinică.

Se disting următoarele etape caracteristice:

1. infecția streptococică premonitorie, cu localizare respiratorie sau cutanată;

2. perioada de latență, în medie de 10-14 zile pentru cazurile ce urmează unei infecții respiratorii streptococice, până la 21 de zile pentru cazurile ce urmează unei infecții streptococice cutanate;

3. debutul GNA, în mod caracteristic acut (debutul poate fi tipic sau atipic);

4. faza acută a bolii (sau perioada de stare) în care există cele patru sindroame cardinale ale bolii. Tipic, bolnavul are oligurie și hematurie macroscopică, prezintă edeme, semne de supraîncărcare cardiovasculară și hipertensiune arterială. Pot survenii complicații cerebrale (convulsii etc.). Biologic există sindromul de retenție azotată, puseele inflamatorii sunt intens pozitive, complementul seric este scăzut. În formele severe se notează acidoză metabolică cu sau fără acidemie și hiperkaliemie (depinde de continuarea aportului de KÂ în perioada oligoanurică, de procesul de transport celular care reglează raportul KÂ extracelular/intracelular și de ritmul cu care K este excretat renal – care este scăzut în glomerulonefrită). Obișnuit, diureza se reia după 4-7 zile de la debut, oliguria fiind înlocuită inițial prin volum urinar normal apoi de poliurie. Acestei perioade îi este caracteristică regresiunea simptomelor de la debut: reducerea (dispariția) edemelor, scăderea în greutate, normalizarea valorilor tensiunii arteriale, dispariția hematuriei macroscopice (cedează în 1-14 zile de la debut) și normalizarea valorilor ureei sangvine. Durata fazei acute este, în medie de 7-10-14 zile;

5. faza de ameliorare – la intrarea în această fază, bolnavul nu mai prezintă edeme, hematurie macroscopică, supraîncărcare cardiovasculară, hipotensiune arterială, semne neurologice, hiperazotemie. Modificările microscopice ale urinii dispar treptat la 70% din bolnavi până la finele acestei etape de evoluție. Microhematuria se poate prelungii până la câteva luni, iar hematuria și proteinuria persistente nu sunt semne de cronicizare. Dispar, de asemenea, treptat, semnele biologice de inflamație și hipercomplementemia, iar FGR și Ff se normalizează înainte de intrarea în următoarea fază evolutivă. Normalizarea clinică și biologică precede cu câteva luni normalizarea leziunilor renale, demonstrate prin PBR;

6. perioada de convalescență, în care la unii bolnavi (max. 30%), pot persista modificări ale examenului de urină (albuminurie redusă cantitativ, de aspect glomerular cu/fără microhematurie) cu o durată variabilă, până la maximum un an de la debutul bolii. Nu există alte modificări clinice sau biologice.

Durata de evoluție (de “activitate” a bolii) pentru marea majoritate a cazurilor nu depășește 6-8 săptămâni de la debut.

În legătură cu evoluția bolii se pot trage câteva concluzii:

– nu există nici o legătură între scăderea complementului și gradul afectării glomerulare;

– nu există corelație între severitatea leziunilor renale și gradul insuficienței renale;

– există o corelație mică între gradul HTA și hipervolemie, deci decompensarea cardiacă;

– formele clinice cu edeme ,mici și valori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu microhematurie și proteinurie au tendința de a evolua prelungit;

– există o corelație inversă între clearence-ul la creatinină și severitatea leziunilor morfologice în timpul primelor 30 de zile de la debut.

Sunt codificate următoarele criterii de vindecare în glomerulonefrită:

a) cronologic, nu se poate vorbi de vindecarea bolii înainte de un an;

b) clinic, absența sindromului vascular și edematos;

c) biologic: absența proteinuriei, hematuriei și cilindruriei la trei examene de urină succesive;

d) normalizarea complementului seric;

e) normalizarea filtratului glomerular.

În 90% din cazuri se poate afirma vindecarea deplină a bolii; în maximum 10% din cazuri sunt îndeplinite criteriile vindecării “cu defect”, ceea ce semnifică prezența unor leziuni sechelare glomerulare ce stau la baza unei hematurii sau proteinurii reziduale, dar acestea sunt inactive, nu au potențial evolutiv ulterior.

Caracterul benign, autolimitat, al GNDAPS la copil e evidențiat și de alte constatări:

– existența unor forme rare, cu evoluție prelungită (unu până la maximum trei ani de la debut, Roy Shane și colaboratorii), în care s-a putut afirma în final vindecarea deplină prin criterii clinice, biologice și histopatologice;

– observația că “recăderile” (reapariția tabloului clinic al perioadei de stare în cursul fazei de convalescență) sau “reîmbolnăvirile” (apariția unei noi nefrite acute poststreptococice după vindecare) – ambele eventualități foarte rar întâlnite în practică – evoluează în final tot spre vindecare deplină sau “cu defect”.

Pe baza unor studii epidemiologice largi, s-a putut demonstra clar, că cel puțin la copil nu există relație de filiație GNDAPS – glomerulonefrită cronică.

Prognosticul este excelent la copii: mai puțin de 1% mor în faza acută a bolii (50% din cazurile letale au oligurie sub 100ml./zi și uree sangvină peste 100mg./100ml. timp de peste 2 zile; decesul precoce se produce prin insuficiență renală acută, insuficiență cardiacă sau edem pulmonar acut), sub 2% evoluează spre IRC (unii autori consideră că în aceste cazuri e vorba de glomerulonefrită rapid progresivă de la început, care a prezentat inițial unele manifestări comune cu ale GNDAPS).

La adulți prognosticul este mai puțin favorabil, iar la vârstnici deseori evoluția este nefavorabilă prin apariția glomerulonefritei crescentice și evoluție ca o glomerulonefrită rapid progresivă și exitus în 6 luni-2 ani.

Factorii de prognostic negativi sunt: insuficiența renală rapid progresivă, formațiunile crescentice extensive, vârstă avansată, HTA necontrolabilă.

Exceptând datele morfopatologie care dau certitudine asupra evoluției bolii, a eficienței tratamentului, elementele clinice și paraclinice cu care putem aprecia evoluția și prognosticul GNDAPS sunt HTA, proteinuria și hematuria. Persistența lor peste doi ani de la episodul nefritic acut semnifică cronicizarea afecțiunii și evoluția spre IRC.

Capitolul XI

Tratament

1. Regimul de viață

Se recomandă internarea în spital a tuturor cazurilor de GNA, indiferent de forma clinică, date fiind posibilitățile apariției imprevizibile a unor complicații severe.

Repausul la pat e obligatoriu în faza acută a bolii mai ales dacă există edeme, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, oligurie și azotemie, hematurie macroscopică. Deși există studii care atestă că activitatea fizică nu agravează principalele semne ale bolii, repausul se recomandă la începutul îmbolnăvirii, permițându-se activitatea restrânsă imediat ce starea clinică o permite. Repausul nu scurtează evoluția, dar poate influența pozitiv rata complicațiilor, mărind totodată eficiența izolării bolnavului. Reluarea activității normale este posibilă la normalizarea tuturor parametrilor clinici și bioumorali; activitatea obișnuită se poate relua cu evitarea exceselor, dacă persistă anomali ale sedimentului urinar.

La intrarea în faza de convalescență bolnavul se externează cu indicația de a relua școlarizarea și – progresiv – activitatea fizică, excluzând jocurile și activitățile fizice violente.

2. Regimul dietetic “s-a lărgit” apreciabil în ultimul timp, rămânând restrictiv în cazurile complicate.

În formele ușoare și medii de boală sunt acceptate zilnic 2-3 grame de sare și un supliment lichidian de 500 ml. la excreția obișnuită.

În formele oligoanurice și cu hipervolemie (retenție de apă și sodiu), aportul de lichide nu va depășii cantitatea de urină excretată la care se adaugă pierderile insensibile (cântărirea zilnică a bolnavului este cel mai bun indicator pentru menținerea unui bilanț hidric echilibrat).

Bolnavii cu edeme și hipertensiuni arteriale beneficiază de un regim alimentar deosebit care aduce totuși un aport de sodiu de 1-2 g./m3/zi. În formele cu HTA severă aportul de sodiu va fi redus la 300 mg./zi.

Se exclud alimentele bogate în KÂ (fructe și legume ca: citricele, roșiile, morcovii, bananele sau sucurile unora dintre acestea).

Se va asigura un aport caloric de minimum 300cal./m2/zi pentru a reduce catabolismul proteinelor endogene. Necesarul caloric va fi asigurat prin aportul hidrocarbonatelor, 100-150g./zi (sub forma dulcețurilor, gemurilor, șerbeturilor preparate în casă, zahărului, mierii de albine, fructelor) și al lipidelor (frișcă, smântână sau unt, proaspete). Se vor evita alimentele bogate în fosfați și sulfați.

În cazurile în care aportul oral este imposibil din cauza vărsăturilor, lichidele vor fi administrate sub formă de glucoză 33% i.v. (ceea ce permite un aport caloric mai mare într-un volum lichidian mai mic) în perfuzie plasată într-o venă centrală.

Restricția de proteine se impune la bolnavii cu retenție azotată. Sunt autori care nu o consideră necesară decât atunci când nivelul ureei sangvine depășește 75mg./100ml. La un nivel al ureei sangvine de 100mg./100ml., aportul proteic va fi redus la 0,5g. proteine/kg./zi. Imediat ce valoarea ureei sangvine s-a normalizat, restricția de proteine nu mai are justificare (se introduc inițial proteine vegetale, apoi și proteine animale cu valoare biologică înaltă – brânză de vaci, carne, ou și în final laptele).

Din momentul în care diureza s-a reluat nici o restricție dietetică nu mai e necesară, regimul alimentar fiind normal, conform cu standardele vârstei.

3. Tratamentul antibiotic

a) Administrare profilactică – profilaxia bolii se face prin tratarea corectă (penicilină, eritromicină, azitromicină) și precoce a oricăror infecții streptococice, faringiene sau cutanate. Este dovedită eficiența profilaxiei mai ales la contacții bolnavilor cu infecții streptococice. În epidemii, tratamentul antibiotic se administrează profilactic și pacienților cu risc crescut (contacților și membrilor familiei).

Chiar dacă tratăm abuziv cu penicilină și angine nestreptococice, metoda are mai multe avantaje decât inconveniente. Administrarea penicilinei din prima zi(?) a faringitei streptococice ar scădea incidența GNDA cu 10%; ulterior, eficiența penicilino-terapiei este nulă. Tratamentul antibiotic al impetigo-ului streptococic influențează durata și răspândirea acestuia, dar nu este sigur că împiedică apariția glomerulonefritei. Un astfel de bolnav va fi urmărit clinic și biologic timp de trei săptămâni pentru surprinderea unei eventuale GN. În momentul în care GN s-a instalat, germenii numai sunt găsiți la poarta de intrare (faringiană sau cutanată), iar leziunea este deja instalată.

Pentru tratamentul corect al anginelor streptococice sunt importante atât dozele de antibiotice cât și durata tratamentului (10 zile).

Antibioticul de șoc este penicilina G în doză de 1,2-1,6 milioane u.i./zi în patru prize la 6 ore i.m. Se poate accepta tratament injectabil în ritmul și dozele prescrise mai sus, urmat după 6 zile (deci în a șaptea și a paisprezecea zi) de o injecție i.m. de moldamin. Pentru copilul mai mic de 3 ani nu se recomandă moldamin.

Pentru școlarul mare cu angina afebrilă, se poate administra numai tratament cu penicilina V oral în aceleași doze ca și pentru tratamentul injectabil (1,2-1,6 milioane u.i./zi în 4 prize la 6 ore) adică în cură de 10 zile sau numai în cură de 6 zile, urmând ca în zilele a 7-a și a 14-a să primească câte o fiolă de moldamin intramuscular. Se pot administra cu aceleași rezultate preparate orale de amoxicilină (Amoxil), amoxicilină+acid clavulanic (Augumentin), ampicilină+sulbactam, cefalosporine orale.

Pentru cei alergici la penicilină se acceptă variantă terapeutică cu eritromicină în doză de 30-50mg./kg./zi în cură totală de 10 zile sau tratament cu cefalosporine orale de generația a doua. Rezultate excelente se obțin cu Ceclor în doză de 50mg./kg./zi sau Cedax (ceftibuten) 400mg./zi, priză unică la școlar.

b) Administrare curativă

Este aproape sigur că tratamentul antibiotic este fără acțiune asupra nefropatiei căreia nu-i influențează evoluția; nu există dovezi că antibioterapia ar scădea frecvența cazurilor care evoluează spre cronicizare.

Cu toate acestea, toți autorii sunt de acord că trebuie încercată sterilizarea focarului infecțios așa că penicilinoterapia e aplicată tuturor bolnavilor cu GNDA ca și cum aceștia ar avea infecție streptococică activă, fără eficiență dovedită însă.

Se recomandă:

– folosirea penicilinei G cristaline în doză de 50.000, max. 100.000 u.i./kg./zi, în 4 prize zilnice la interval de 6 ore, i.m., timp de 10 zile;

– pentru cei alergici la penicilina G se poate folosii eritromicină 30-50mg./kg./zi în patru prize zilnice sau cefalexină 50mg./kg./zi timp de 10 zile;

– în caz de asociere: streptococ beta-hemolitic și stafilococ patogen penicilinazo-secretor în exudatul faringian se va asocia penicilinei un antistafilococic penicilinazo-rezistent de tipul oxacilinei 50-100mg./kg./zi în patru prize, pe cale orală.

Tratamentul antibacterian va fi monitorizat bacteriologic corespunzător pentru evidențierea sterilizării.

De prudență – pentru evitarea reinfecției streptococice, posibilă în mediul spitalicesc – se recomandă în continuarea penicilino-terapiei, profilaxia cu penicilină V sau moldamin, un flacon a 600.000 u.i. pe săptămână i.m., dar numai până la intrarea în faza de convalescență și externarea din spital.

Spre deosebire de atitudinea terapeutică din RAA nu se consideră necesară continuarea profilaxiei după externare, posibilitatea reinfecției cu al doilea streptococ nefritigen fiind redusă.

4. Tratamentul complicațiilor

Deocamdată tratamentul GNDAPS este simptomatic, de prevenire a complicațiilor și depinde de severitatea clinică a bolii. Congestia circulatorie și edemele reprezintă cea mai frecventă complicație a bolii reflectând retenția de apă și sare la un bolnav cu flux urinar mic.

Complicațiile sunt posibile în faza acută a bolii (primele 7-14 zile). Subliniem încă o dată necesitatea internării și monitorizarea adecvată pentru depistarea lor.

Obiectivul terapeutic principal este obținerea unui echilibru între aportul și eliminarea de lichide. Deoarece în momentul când se prezintă bolnavul nu se cunoaște volumul urinar, urmează o perioadă destul de lungă până când putem stabilii aportul adecvat.

Rubin recomandă să adoptăm următoarea atitudine: în primele 8 ore de la internare bolnavul nu va bea nimic, măsurându-se diureza. Pentru următoarea perioadă de 8 ore aportul de lichide va fi egal cu volumul urinar din primele 8 ore plus pierderile insensibile calculate la 400ml./m2/zi sau 135ml./8 ore. Se face o corecție, adăugându-se un plus de lichide dacă este foarte cald și bolnavul pierde mai multe lichide.

4.1. Insuficiența renală acută

Se vor lua următoarele măsuri:

– se reduce administrarea de lichide (după cum arătam anterior cantitatea totală de lichide nu trebuie să depășească diureza și pierderile insensibile calculate la 400 ml./m2/zi). În perioada oligoanurică este de dorit ca bolnavul să piardă 100-150g./zi;

– aportul de sare în această perioadă va fi redus la 0,6-1g./zi sau va fi oprit;

– se va asigura un aport caloric de 300cal./m2/zi, administrarea de surse calorice numai sub formă de glucide și lipide;

– se va reduce sau se va elimina aportul de proteine în funcție de valoarea ureei sangvine;

– se monitorizează TA, statusul volemic, funcțiile neurologice;

– se monitorizează electroliții serici (Na+, K+, Cl -, CO2) ureea și creatinina sangvine, nivelul seric al calciului, PO4- și hemograma;

– la pacienții cu hiperkaliemie, dozarea potasiului se va face mai frecvent; se va administra în primele zile o dietă fără potasiu, iar dacă valorile potasiului cresc foarte mult se va face tratamentul hiperkaliemiei (vezi mai departe);

– determinarea PVC;

– se va încerca “forțarea diurezei” astfel: se administrează i.v. soluție de Manitol 20% în doză de 0,2g./kg. administrat rapid în 10-20 minute. Dacă bolnavul are și insuficiență cardiacă, administrarea de Manitol se va face concomitent cu cea de furosemid (1mg./kg.). O altă variantă este administrarea timp de oră a unei cantități de 350ml./m2 de glucoză, soluție 10% într-o singură priză, asociată sau nu cu furosemid (asocierea e obligatorie în caz de insuficiență cardiacă sau HTA). Manitolul crește fluxul sangvin medular și crește clearence-ul apei și electroliților, mărind volumul urinar. La un bolnav cu oligurie severă această priză de Manitol poate precipita apariția edemului pulmonar acut – de aceea e necesară urmărirea PVC;

– de obicei aceste măsuri terapeutice se soldează cu reluarea diurezei și foarte puțini bolnavi cu GNDAPS nu pot depășii această fază fără dializă extrarenală.

Indicațiile de dializă sunt următoarele:

a) creșterea foarte rapidă a nivelurilor serice ale ureei și creatininei (uree peste 100-150mg./100ml., creatinină peste 5-10mg./100ml.);

b) insuficiența răspunsului terapeutic la măsurile luate pentru scăderea potasemiei, potasiul seric menținându-se la nivele periculoase (peste 8mEq/litru);

c) acidoza metabolică ce nu poate fi controlată prin administrarea de bicarbonat, doza corectoare producând hipertonie și supraîncărcare circulatorie (bicarbonatul seric este scăzut la valori mai mici de 12mEq/l.);

d) sindrom clinic caracterizat prin comă, grețuri, vărsături, supraîncărcare circulatorie;

e) HTA, insuficiența cardiacă asociată cu insuficiența renală acută.

4.2. Insuficiență cardiacă stângă (e cea mai frecventă)

– se poate folosi digoxina, adaptând dozele administrate în cazul în care se asociază și insuficiență renală acută. Digoxina este un medicament cu excreție predominant renală, ritmul de excreție fiind paralel cu rata filtratului glomerular. Timpul de înjumătățire este de 1,6 zile (deci în fiecare zi se pierde 34% din doză). Timpul de înjumătățire se prelungește la 4,4 zile dacă bolnavul are anurie (15% din doză se elimină pe alte căi decât cele renale). Este prudent să administrăm digoxina în funcție de clearence-ul la creatinină. Astfel, la un clearence la creatinină de 20% doza de digoxină va fi de 14%, la un clearence de 25%, 20%, iar la un clearence de 50% doza de digoxin va fi de 25%. Doza inițială de atac va fi cea obișnuită de 0,03 – 0,04 mg./kg. Reducerile se vor face numai la repetarea dozei (doza de întreținere). Deoarece doza de digoxin pentru copil este mai mare decât la adult, reducerea dozei se va face proporțional, știind că doza de întreținere este de 25-35% din doza de digitalizare rapidă;

– măsuri depletive: furosemid (are efect diuretic și venodilatator – scade presarcina);

– restricția de sodiu și lichide;

– tratament antihipertensiv;

– în cazurile refractare sau progresive: flebotomie, dializă peritoneală cu lichide hipertone.

4.3. Edemul pulmonar acut

Atitudinea constă din:

– radiografie toraco-pulmonară pentru aprecierea stazei pulmonare;

– restricția de sodiu și lichide;

– tratament antihipertensiv;

– tratament depletiv: furosemid 1-2mg./kg./zi i.m sau i.v. (până la 10mg./kg./zi);

– dacă EPA se asociază cu insuficiență cardiacă se administrează și digoxin;

– în cazuri rebele la tratament se recomandă hemodializa.

4.4. Tratamentul hiponatremiei de diluție – de obicei moderată – se realizează cel mai prudent prin restricția aportului exogen de apă și administrarea de furosemid 1-2-mg./kg./zi i.v. sau i.m. sub controlul ionogramei serice zilnice.

4.5. Tratamentul hiperkaliemiei

În formele în care nu există manifestări severe de insuficiență renală acută, hiperkaliemia din GNDAPS are valori de obicei moderate. Prezența sa impune:

– restricția severă a aportului de potasiu exogen;

– monitorizarea valorilor potasiului în sectorul extracelular prin executarea ECG și a ionogramei zilnice;

– frânarea catabolismului proteic endogen prin asigurarea minimului caloric prin aport de glucide și lichide;

– administrarea de furosemid 1-2mg./kg./zi i.v. sau i.m.;

– dacă potasemia ajunge la 6mEq/litru se pot utiliza rășini schimbătoare de ioni: KAYEXALATE 1g./kg., în soluție 30-40%, în glucoză 5% p.o. sau în clismă care scad valorile potasemiei cu aproximativ 1mEq/l. ECG va monitoriza în acest caz hiperpotasemia;

– creșterea potasemiei la 8mEq/litru, asociată cu modificări ECG constituie o urgență medicală prin accidentele pe care le poate produce. Se vor lua următoarele măsuri: monitorizarea cordului, gluconat de Ca++ soluție 10%, în doză de 20ml./m2 lent intravenos, ionul de Ca++ antagonizând K+. În altă variantă se poate face o infuzie rapidă de sodiu 3mEq/kg. Timp de 5-10 minute. Alcalinizarea reduce hiperkaliemia, sodiul fiind un antagonist al potasiului în privința efectelor toxice asupra miocardului. Se mai pot utiliza în același scop perfuzii cu glucoză, soluție 10-20% în doză de 0,5cal./kg./oră, administrate rapid, în două ore, asociate cu 0,3 u.i. insulină pentru fiecare gram de glucoză (este favorizată depunerea de glicogen și potasiu în celula hepatică);

– în cazurile refractare la tratamentul medicamentos se apelează la hemodializă.

4.6. Hipertensiunea arterială

Se insistă asupra labilității valorilor tensionale în GNA (posibilitatea unor creșteri bruște ale TA!) ceea ce impune o monitorizare atentă a tuturor cazurilor în faza acută, cu măsurarea TA la intervale de 4-6 ore.

Valori ușor și moderat crescute ale tensiunii arteriale nu trebuie tratate, ele se normalizează fără tratament specific în circa 7 zile. Necesită numai:

– repaus la pat;

– respectarea strictă a restricțiilor hidrosaline;

– sedarea cu doze mici de fenobarbital (3mg./kg./zi).

Diureticele par să influențeze HTA ușoară, dar nu pe cea medie sau severă. Diureticele foarte active permit însă folosirea unor doze mai mici de substanțe antihipertensive.

Este preferabil să se lucreze cu un singur medicament antihipertensiv și să se utilizeze dozele cele mai mici cu care s-a obținut scăderea tensiunii arteriale. Nu trebuie pierdute din vedere variațiile diurne ale tensiunii arteriale la copii și faptul că se instalează toleranță la cele mai multe dintre medicamentele antihipertensive.

Există următorul arsenal terapeutic pentru tratamentul crizelor acute de hipertensiune arterială: rezerpina, hidralazina, metildopa, blocante ganglionare, diazoxidul, nitroprusiatul de sodiu, regitină(fentolamina).

Dacă valorile tensionale nu se modifică după 12-24 ore de tratament nespecific sau în caz de presiune diastolică peste 95mmHg., însoțită sau nu de: encefalopatie hipertensivă, semne de congestie circulatorie, EPA, este indicat tratamentul antihipetensiv medicamentos.

În situațiile de extremă urgență (encefalopatie hipertensivă, EPA), tratamentul de urgență constă în:

– sângerare (50-100ml.) sau administrarea unui diuretic cu acțiune rapidă: furosemid 1-2mg./kg./zi i.v. sau i.m.;

– nitroprusiat de sodiu (Nipride, fiole de 50mg.) se administrează în perfuzie endovenoasă până când tensiunea arterială diastolică scade la 70-90mmHg. Efectele secundare sunt: hipotiroidism, toxicitatea tiocianatului, produs care apare în timpul metabolizării (acesta poate produce grețuri, vărsături, anorexie, dezorientare, tulburări de tip psihotic, spasme musculare, rash, depresiune medulară). Se administrează în doză de 0,5g./kg./minut din soluție 70g./ml. (se va dizolva steril: 35mg. în 500ml. glucoză 5%);

– diazoxid (Hyperstat, fiole cu 300mg.) în doză de 2-10mg./kg. (doza medie este de 5mg./kg.) administrat rapid i.v. în timp de 15 secunde;

– alfa-metil-DOPA (Aldomet) i.v. lent, 5-10mg./kg./doză, în timp de 20-60 minute.

În absența acestor complicații sau în situații mai puțin urgente, putem folosii:

– rezerpina (Raunervil). Se poate administra i.m. sau p.o. Doza recomandată este de 0,01-0,04mg./kg./doză, atingându-se doza maximă de 1,2mg. pentru o priză care se administrează exclusiv intramuscular. Doza se poate mări la 0,07mg./kg./doză în formele severe. De obicei e suficientă o singură doză sau cel mult administrarea unei a doua prize la 12 ore interval. E neobișnuit ca administrarea de rezerpină injectabilă să mai fie necesară peste 2-3 zile. În practică se utilizează asociată cu furosemid și restricție de apă și sare. De obicei cu aceste măsuri se obține efect terapeutic prompt.

Dacă este necesar, tratamentul se poate continua p.o. cu următoarele posibilități:

– alfa-metil-DOPA (Aldomet) în doză de 10mg./kg./zi în 3-4 prize;

– guanetidină(Ismeline) în doză de 0,2mg./kg./zi în doză unică – micșorează concentrația adrenalinei în toate țesuturile, în special la nivelul sistemului nervos;

– hidralazină (preparatul românesc Hipopresol) în doză de 0,25-0,75mg./kg./zi în 4-6 prize. Se va crește doza totală, dacă este necesar, la fiecare 12-24 ore.

Tratamentul hipertensiv se suprimă după reluarea diurezei, dispariția edemelor și a semnelor de congestie circulatorie.

4.7. Encefalopatia hipertensivă cu convulsii

Se indică:

– restricția de apă și sodiu;

– mijloace depletive (diuretice i.v.: furosemid, flebotomie – 100ml.);

– tratamentul antihipertensiv de urgență;

– administrarea de diazepam (medicamentul de elecție) în doză de 0,25-0,5mg./kg. (5-15mg./doză) administrat intravenos sau intramuscular lent, urmat de administrarea intramusculară a fenobarbitalului;

– în cazurile severe se recomandă dializă;

– monitorizarea și – la nevoie – protezarea funcției respiratorii.

4.8. Edemele

Deși în perioada acută tratamentul edemului în glomerulonefrită se limitează la restricția de apă și sare, s-a dovedit recent beneficiul terapiei cu furosemid i.v. (1mg./kg.). Dacă răspunsul clinic după o primă doză este mic, se poate repeta doza. Dacă e necesară administrarea a mai mult de o priză zilnic, se face bilanțul hidroelectrolitic.

5. Tratamentul cu heparină în formele maligne

Alături de măsurile consacrate tratamentului insuficienței renale acute, în formele maligne de GNA, unii autori (Kincaid Smith) a obținut rezultate favorabile cu terapie anticoagulantă: heparină 100 u.i./kg. la 6 ore, inițial i.v. apoi i.m. pe toată durata perioadei oligoanurice și sub monitorizare hematologică (timp de coagulare, timp de protrombină, toleranță la heparină, evidențierea PDF în serul bolnavilor). Există însă și autori care contestă efectul favorabil al terapiei anticoagulante.

6. Imunosupresia

Corticoterapia, prin efectele ei antiinflamatorii, pare logică în tratamentul bolii, dar prin rezultatele obținute nu a justificat speranțele. GNDAPS, fiind o boală cu caracter autolimitat, nu necesită corticoterapie (s-a observat că prednisonul agravează puseele de HTA și retenția azotată).

Corticosteroizii, agenții imunosupresori și/sau plasmafereza rămân indicații la pacienții GN crescentică. Insuficiența renală progresivă impune efectuarea PBR. Dacă formațiunile crescentice sunt prezente la peste 30% din glomeruli, se recomandă cure scurte de corticosteroizi, administrate intravenos sub formă de pulsterapie (metil-prednisolon 500mg.-1g./1,73 m2), zilnic, 3-5 zile succesiv.

7. Amigdalectomia – uneori recomandată de anormalitățile urinare persistente, niciodată în episodul acut și profilaxia cu preparate depôt de penicilină au oferit rezultate contradictorii; recomandarea acestor măsuri terapeutice se face frecvent din dorința de a oferii bolnavului o “soluție” iluzorie de vindecare a unei glomerulopatii care evoluează imperturbabil spre IRC.

8. Dispensarizarea

După intrarea în faza de convalescență este indicată supravegherea clinică și prin intermediul examenelor de urină efectuate lunar a tuturor cazurilor de GNAPS prin policlinica teritorială (se urmăresc valorile tensiunii arteriale, ale ureei, creatininei sangvine, ale proteinuriei și hematuriei).

La împlinirea unui an de la debut este indicată efectuarea unui bilanț ambulatoriu, clinic și biologic complet, care să permită afirmarea vindecării.

Odată afirmată vindecarea – deplină sau “cu defect” – nu mai este necesară urmărirea deosebită a bolnavilor în continuare.

***

Deși în expunerea făcută au fost avute în vedere și eventualități de evoluție severă, se va reține că GNDAPS este o boală autolimitată cu manifestări obișnuit ușoare sau de gravitate medie. În acest mod măsurile de îngrijire și de susținere sunt obișnuit suficiente: restricție de apă și sare în fazele oligurice și o terapie antihipertensivă, de obicei blândă.

Partea specială

Material și metodă

Am efectuat un studiu pe 88 de cazuri internate în Clinica de Pediatrie “Alfred Rusescu” –I.O.M.C. București, pe o perioadă de 5 ani (1993-1997).

Datele necesare studiului au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor cu ocazia controalelor periodice efectuate.

Stabilirea diagnosticului de boală și de formă clinică s-a efectuat conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice (EKG) și evolutive la fiecare caz în parte.

Cele 88 de cazuri de glomerulonefrită acută poststreptococică, au fost repartizate și analizate după vârstă, sex, mediul de proveniență, anotimp, repartiție anuală, manifestări clinice și modificări biologice, evoluție, complicații și tratament.

Rezultate și discuții.

Repartizarea pe grupe de vârstă a cazurilor

În urma analizei celor 88 de cazuri folosind drept criteriu vârsta de debut a bolii am obținut următoarele rezultate:

Din analiza rezultatelor obținute se remarcă o predominanță netă la vârsta școlară (peste 6 ani) unde au fost întâlnite peste 80%din cazuri în timp ce la grupa de vârstă sub 6 ani afecțiunea este mai rară (sub 20% din cazuri).După cum se poate remarca grupa de vârstă cu frecvență maximă este reprezentantă de perioada 8-12 ani unde au fost întâlnite 34% din cazurile studiate.

Dacă ținem cont de datele din literatură în care se specifică că frecvența maximă a bolii este între 6-12 ani, se poate constata că datele obținute din studiul de față sunt concordante cu cele din literatură, în perioada 6-12 ani întâlnindu-se 58% din cazurile studiate.

De remarcat ca o particularitate a acestui studiu tendința de coborâre a vârstei de debut și sub vârsta de 3 ani –unde au fost întâlnite 5 cazuri (6%)- deși în literatură se menționează ca boală excepțional de rară sub această vârstă.

Acest aspect s-ar putea explica prin existența unor particularități de răspuns imunologic la infecțiile streptococice survenite în ultimul timp, care determină o oarecare tendință de apariție a bolii glomerulare poststreptococice și la vârste mai mici.

Rezultatele obținute cu privire la distribuția pe grupe de vârstă a bolii sunt ilustrate grafic mai jos.(grafic nr. 1 )

Grafic Nr. 1 – Incidența pe grupe de vârstă a GNA poststreptococice în lotul studiat

b) Repartiția pe sexe

În urma analizării celor 88 de cazuri cuprinse în studiu se poate constata că boala este cu mult mai frecventă la băieți -56 de cazuri (64%), față de fete– 32 de cazuri (36%).

Aceste date sunt concordante cu cele din literatură unde se menționează că boala este de două ori mai frecventă la băieți decât la fete.

Datele privind incidența pe sexe sunt redate în graficul numărul 2

Graficul nr. 2 Incidența pe sexe GNA poststreptococice în lotul studiat

Repartizarea după mediul provenienței

Deși incidența infecției streptococice este mai mare în mediul urban ca urmare a aglomerării populaționale, totuși, probabil ca urmare a gradului mai scăzut al asistenței medicale și al adresabilității populației – complicațiile postinfecțioase streptococice, ca și în cazul reumatismului articular acut sunt mai frecvente și în cazul glomerulonefritei poststreptococice în mediul rural.

Astfel din totalul celor 88 de cazuri studiate 58 de cazuri (66%) proveneau din mediul rural și numai 30 de cazuri (34%) erau din mediul urban.

Aceste date nu au semnificație statistică și datorită numărului restrâns de cazuri studiate cât și datorită faptului că majoritatea cazurilor copiilor internați în spitalul nostru provin din mediul rural.

Totuși am considerat utilă prezența acestor date și sub formă grafică(grafic numărul 3).

Grafic Nr.3 – Repartizarea după mediul de proveniență

d) Repartiția pe anotimpuri – evidențiază o predominanță netă a îmbolnăvirilor în sezonul rece – de trei ori mai frecventă decât în sezonul cald, aceste date suprapunându-se cu cele epidemiologice privind incidența sezonieră a infecției streptococice mai crescută în perioadele reci ale anului.

Criterii clinice de diagnostic ale glomerulonefritei acute poststreptococice

Sindromul edematos – evidențiat în urma observației clinice.

Edemele prezente în marea majoritate a cazurilor erau moderate, predominant faciale, fără să respecte legea gravitației decât în cazurile asociate cu insuficiență cardiacă congestivă.

Modalitatea mai obiectivă de apreciere a retenției hidrosaline a fost cântărirea zilnică a bolnavilor.

În cele 88 de cazuri studiate, edemele au fost prezente în 72 de cazuri (80%), ele având o dispoziție corporală după cum urmează:

Datele referitoare la sindromul edematos în cazurile studiate sunt ilustrate de graficele nr. 4 și 5

Hematurie macroscopică

Reprezintă unul din criteriile importante de diagnostic fiind principalul element clinic care determină prezentarea bolnavilor la medic. Ea a reprezentat unul din semnele majore de debut al bolii în 54 de cazuri (60%), în restul de 34 de cazuri (40%), boala manifestându-se cu hematurie microscopică evidențiată de examenul de urină, alături de prezența concomitentă a cilindrilor hematici. Practic hematuria a fost prezentă în 100% din cazuri, cea mai mare parte fiind evidențiată clinic sub formă de hematurie macroscopică, iar în restul cazurilor fiind demonstrată de examenul microscopic al urinei.

Datele privitoare la prezența hematuriei în glomerulonefrita acută poststreptococică sunt redate în graficul nr.6

Grafic nr.6 – Hematuria în GNA poststreptococică în lotul studiat

Diureza

Măsurarea volumului urinar în 24 de ore reprezintă un test util de apreciere a funcției renale, oliguria (volum urinar sub 300 ml./24 h) fiind un element important de diagnostic. Diureza a fost monitorizată zilnic pe toată perioada spitalizării. Volumul urinar redus prezent în 64 de cazuri (72%) e prezent în mod caracteristic la debutul bolii. În restul de 24 de cazuri (28%) nu s-a consemnat prezența oliguriei. Deși oliguria este un element clinic obișnuit prezent de la debutul bolii, totuși, prezența ei în doar 72% din cazuri s-a datorat faptului că o parte din cazurile studiate

s-au prezentat pentru internare la un interval variabil (tardiv) de la debutul bolii.

Datele privitoare la prezența oliguriei în cazurile de glomerulonefrită studiate sunt redate de graficul nr. 7

Grafic nr. 7 – Incidența oliguriei în GNA poststreptococică în cazurile studiate

Sindromul de supraîncărcare cardiovasculară

Hipertensiunea arterială, element comun de diagnostic și de evoluție al glomerulonefritei acute, a fost confirmată și de studiul nostru, în care din cele 88 de cazuri studiate 54 de cazuri (60%) au prezentat creșteri peste limitele normale ale tensiunii arteriale, iar în 34 de cazuri (40%) valorile tensiunii arteriale au fost normale.

Datele referitoare la sindromul de supraîncărcare cardiovasculară obținute în studiul de față sunt concordante cu cele din literatura de specialitate unde se menționează că hipertensiunea arterială este prezentă în peste 50% din cazurile cu GNA poststreptococică.

Tensiunea arterială a fost măsurată zilnic în toată perioada de evoluție a bolii. Drept criteriu de apreciere a normalului, am folosit ca indicator global metoda de calcul Ketzenbach: TA= 80 mmHg+5 x vârsta.

Concomitent cu aprecierea tensiuni arteriale s-a monitorizat clinic și electrocardiografic activitatea inimii, cunoscându-se că insuficiența cardiacă reprezintă un element de gravitate ce poate întuneca prognosticul imediat al bolii.

Semnele de insuficiență cardiacă reprezentate de tahicardie, cardiomegalie, hepatomegalie, reflux hepatojugular –au fost întâlnite în 8 cazuri (9%).

Datele referitoare la sindromul de supraîncărcare cardiovasculară întâlnite în lotul studiat sunt redate în graficul nr. 8.

Graficul nr. 8 – Sindromul de supraîncărcare cardiovasculară la bolnavii cu GNAPS în lotul studiat

Simptomele cerebrale

Au fost prezente cu grade diferite de intensitate și cu expresivitate clinică variată, fiind în mare măsură influențate de valorile tensiunii arteriale. Ele au fost reprezentate de cefalee asociată sau nu cu vărsături, somnolență, iar uneori chiar cu convulsii tonicoclonice generalizate. Cele mai frecvente manifestări generale sunt reprezentate în tabelul și graficul următor (graficul nr.9):

Grafic Nr. 9 – Manifestările cerebrale în GNAPS în lotul studiat

Evoluția datelor clinice

Reluarea diurezei – s-a produs în cea mai mare parte din cazuri în primele 3-5 zile de la debutul bolii.

Sindromul edematos

După reluarea diurezei sindromul edematos s-a remis în primele 5-7 zile în peste75% din cazuri. Dispariția edemelor a apăru cel mai precoce după primele zile și cel mai tardiv după 14 zile de la debut.

Sindromul hipertensiv și de suprasolicitare cardiovasculară –prezent în 69 din cazuri, a avut o evoluție favorabilă, în medie de 7-10 zile, cu limite între 2-14 zile, evoluția insuficienței cardiace în cele 8 cazuri întâlnite fiind paralelă cu cea a hipertensiunii arteriale.

Hematuria macroscopică –prezentă în 60% din cazuri- a evoluat favorabil spre remisiune completă în prima săptămână de la debut în 50% din cazuri, iar în restul de 10% din cazuri dispariția ei s-a consemnat în 8-12 zile.

Sindromul febril –prezent în 68% din cazuri, cu valori moderate (38-38,5oC), a fost consemnat în primele 3-4 zile de la debut, evoluând ulterior, în mare parte ca o stare subfebrilă, pe perioada acută a bolii.

Manifestări biologice și paraclinice în GNA la cazurile studiate

Examenul de urină

Pentru stabilirea modificărilor examenului de urină s-au urmărit următorii parametrii:

densitatea urinară;

prezența proteinuriei: nor foarte fin (+), nor fin(++), albumină dozabilă (+++);

modificările sedimentului urinar: prezența hematiilor și cilindrilor hematici.

Intervalele la care s-au făcut examenele de urină au fost:

în primele 4 săptămâni de la debutul bolii – săptămânal;

între săptămânile 4-8 de la debut, examenul de urină s-a efectuat săptămânal;

între 8-12 săptămâni de la debut, examenul de urină s-a efectuat lunar

Dozarea proteinelor s-a efectuat după metoda Esbach iar examenul sedimentului urinar s-a efectuat prin examenul microscopic între lamă și lamelă cât și prin proba Addis – sediment urinar minutat.

Rezultate:

Volumul urinar – a fost monitorizat zilnic, rezultatele au fost prezentate anterior în cadrul manifestărilor clinice.

Densitatea urinară: sub 1010-46 cazuri(52%)

între 1010-1020-12 cazuri (14%)

peste 1020-30 de cazuri(34%)

Hematuria microscopică – a fost prezentă izolat la 34 de cazuri (40%) în restul de 45 de cazuri (60%) aspectul hematuric al urinei era evident macroscopic.

Cilindruria

prezența cilindrilor hematici și hialini atestă originea “înaltă” a hematuriei și proteinuriei reprezentând un element important de atestare a afectării glomerulare. Aceasta a fost prezentă la 70% din bolnavi evoluând paralel cu hematuria microscopică.

practic a fost consemnată la toți bolnavii (100%), ea fiind dozabilă, cu valori între 0,5 g – 3 g zi la 54 de cazuri (60%) corelându-se cu hematuria macroscopică.

Evoluția modificărilor urinare a fost favorabilă în primele 8 săptămâni la un număr de 62 de cazuri (70%), în restul de 26 de cazuri(30%) persistând modificări urinare și după această perioadă. După 12 luni de la debut când se atestă vindecarea deplină aceasta a fost constantă în 92% din cazuri – în restul de 8% din cazuri existând hematurie microscopică reziduală (3%) sau proteinurie reziduală (5%). Rezultatele privind modificările examenului de urină sunt redate sintetic în graficul numărul 10, iar evoluția acestuia la un an de la debut este redată în graficul nr. 11.

Graficul nr. 10 – Modificările urinare în GNAPS din lotul studiat

Grafic nr. 11. – Evoluția modificărilor urinare în GNDAPS la un an de la debut

2 Sindromul de retenție azotată

Retenția azotată a reprezentat principala modalitate de confirmare și apreciere în evoluție a răsunetului general al insuficienței funcționale renale.

O altă modalitate mai fidelă de apreciere a funcției renale care însă datorită dificultăților de dozare s-a efectuat în mod sporadic – a fost determinarea clearence-ului la creatinină pentru aprecierea filtratului plasmatic renal.

S-a considerat că aceste explorări dificil de realizat din punct de vedere tehnic au mai mult o valoare științifică decât una de ordin practic, așa încât în cele ce urmează o să prezentăm rezultatele privitoare la retenția azotată (uree, creatinină, acid uric) care s-a efectuat la toți bolnavii

În urma studierii sindromului de retenție azotată la cele 88 de cazuri s-au obținut următoarele rezultate:

Rezultatele sunt redate în graficul nr.12

3.Atestarea infecției streptococice recente

Etiologia streptococică s-a stabilit prin existența infecției cutanate în antecedente, a unei angine, sau prin creșterea anticorpilor antistreptococici. Dozarea anticorpilor antistreptococici (ASLS) capătă o valoare deosebită pentru diagnosticul de infecție streptococică recentă, pentru că ating un titru crescut în scurt timp de la debutul glomerulonefritei și pentru că indică infecția renală, fiind un marker imunologic al infecției streptococice. Valorile titrului al ALSO a fost moderat crescute (între 500-833 unități), spre deosebire de celelalte boli poststreptococice cu afectare cardioarticulară (RAA), unde valorile titrului ASLO sunt în general mult crescute. Exudatul faringian a fost negativ în marea majoritate a cazurilor.

Rezultatele obținute sunt redate în graficul nr. 13.

Graficul nr.13 – Etiologia streptococică în GNAPS în lotul studiat.

4.Sindromul biologic inflamator

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), alături de fibrinemie crescută, au fost prezente în 96% din cazuri în special la debutul boli. Evoluția acestor parametri biologici inflamatori este concordantă cu evoluția bolii, fiind un bun criteriu de apreciere a evoluției bolii.

5. Hemograma –a prezentat următoarele modificări:

anemie moderată (prin hemodiluție)-42 de cazuri (49%)

leucocitoza moderată cu neutrofilie –48 de cazuri (53%)

trombocitele au prezentat valori normale în toate cazurile

6. Complementul seric

După cum este cunoscut glomerulonefrita acută poststreptococică este o boală cu complexe imune care consumă complementul (fracția C3) scăderea acestuia fiind o dovadă indirectă a conflictului antigene – anticorpi cu formare de complexe imune.

În urma studierii celor 38 de cazuri sau găsit valori scăzute (sub 30 mg%) ale complementului seric (C3) în 96% din cazuri – are acest aspect fiind mai evident în primele 10 zile de boală, revenind la valorile normale realizându-se în următoarele 4-5 săptămâni.

7. Ionograma sanguină

în urma studierii cazurilor s-a constatat existența unei hiponatremii (de diluție) în 35% din cazuri, în restul de 65% din cazuri valorile natremiei fiind normale.

Hiperkaliemia a fost întâlnită la 25% din cazuri (valorile depășeau

5 mEq/l) mai fidelă pentru aprecierea acesteia fiind modificările elecrocardiografice. Datele referitoare la explorările biologice menționate mai sus sunt concordante cu cele din literatura de specialitate.

8. Electrocardiograma

Reprezintă o investigație clinică obligatorie în glomerulonefrita acută pentru aprecierea răsunetului ce-l au asupra cordului supraîncărcarea cardiovasculară (secundară retenției hidrosaline) și în special hiperkaliemia.

În urma studierii celor 88 de cazuri s-au găsit următoarele modificări electrocardiografice:

– suprasolicitarea ventriculară stângă – 12 cazuri (14%);

– tulburări de repolarizare ventriculară (secundară hiperkaliemiei) – 32 cazuri (36%);

h) Evoluție

În marea majoritate a cazurilor (88%) a fost vorba de forme medii de glomerulonefrită care au avut o evoluție favorabilă clinică și biologică în 2-3 săptămâni de la debutul bolii în 12% din cazuri, după 4 săptămâni, cazuri în care deși din punct de vedere clinic simptomatologia era remisă, totuși persistau modificări urinare minore (hematurie microscopică și proteinurie reziduală).

Reevaluarea clinicobiologică la un an de la debut a evidențiat persistența modificărilor urinare în 8% din cazuri și anume: hematurie microscopică a fost prezentă în 3% din cazuri, iar proteinuria reziduală în 5% din cazuri (vezi graficul nr. 11).

Având în vedere evoluția izolată a acestor modificări urinare nu s-a putut afirma evoluția spre cronicizare a bolii în nici un caz, cele 8% din cazuri menționate fiind considerate ca vindecare “cu defect”.

Formele clinice cu edeme reduse și valori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu microhematurie și proteinurie au tendința de a evolua prelungit.

Decesul ce ar fi putut survenii prin insuficiența renală acută, insuficiență cardiacă cu edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensivă – nu a fost consemnat în nici un caz.

i) Complicații

În urma studierii celor 88 de cazuri s-au întâlnit următoarele complicații:

Grafic nr. 14 – Complicațiile apărute în GNDAPS în lotul studiat

j) Tratament

Cele 88 de cazuri studiate au beneficiat de următoarele măsuri terapeutice:

– regim igieno-dietetic – regim renal și repaus la pat;

– tratament antiinfecțios;

– tratamentul complicațiilor evolutive;

– tratament simptomatic.

Tratamentul igieno-dietetic

A constat din restricția sării din alimentație, precum și a aportului de proteine și a celui lichidian în fazele acute ale bolii asociată cu semne de insuficiență renală. Pe toată perioada de stare (7-10 zile) în cazurile asociate cu oligurie, hipertensiunea arterială și retenție azotată a fost necesar repausul la pat pentru a preîntâmpina riscul complicațiilor majore.

Paralel cu reluarea diurezei, resorbția edemelor și normalizarea valorilor tensionale s-a reluat aportul proteic și lichidian precum și activitatea fizică. În aprecierea evoluției bolii, de un real folos, au fost monitorizarea diurezei, cântărirea zilnică, măsurarea de 1-3 ori pe zi a tensiunii arteriale, repetarea de 2-3 ori pe săptămână a VSH-ului.

Tratamentul antiinfecțios

Deșii în imensa majoritate a cazurilor exudatul faringian a fost negativ, boala fiind o complicație postinfecțioasă, s-a considerat totuși “oportun pentru sterilizarea” bolnavului, efectuarea tratamentului antibacterian.

Acesta s-a efectuat la 76 de cazuri cu penicilină G – 1,2-1,6 milioane u.i. pe zi, 7-10 zile urmate de administrarea de moldamin 600.000-1.200.000 u.i. pe săptămână încă 3-4 administrări. În 12 cazuri etichetate cu alergie la penicilină s-a efectuat tratament cu eritromicină 30-50mg./kg./zi.

Tratamentul complicațiilor și tratamentul simptomatic

În cazurile cu oligurie, hipertensiunea arterială și insuficiență cardiacă a fost necesară asocierea terapiei diuretice cu furosemid în doză de 1-4mg./kg./zi i.v. sau i.m. în primele 3-5 zile de boală.

Tratamentul antihipertensiv cu rezerpină în doză de 0,07mg/kg./zi a fost necesar în 18 cazuri.

În 12 cazuri a fost necesară asocierea tratamentului în perfuzie endovenoasă cu manitol 20%, alături de furosemid și medicație sedativă pentru cazurile care manifestau pericol iminent de edem cerebral.

Tratamentul simptomatic s-a efectuat de la caz la caz cu vitamina C, tarosin, calciu lactic, antitermice.

În continuare exemplificăm câteva cazuri mai semnificative din cele 88 studiate în perioada 1993-1997.

Observația nr.1

Copil D.N., sex masculin în vârstă de 10 ani (F.O. nr.4098 – 1995), internat în clinică la data de 08.09.1995 cu diagnosticul cu glomerulonefrită acută poststreptococică și sindrom pluricarențial.

Din istoric reținem că boala a debutat în urmă cu 2 săptămâni cu:

– edeme masive ale feței, membrelor inferioare și abdomenului;

– cu stare febrilă, disfagie;

– tegumente palide.

Examenul clinic a evidențiat prezența edemelor la nivel facial palpebral, suprapubian, presacrat, scrotal și gambier, tegumente palide. La examenul aparatului respirator s-a evidențiat submatitate și diminuarea murmurului vezicular la nivelul bazei pulmonului drept, la examenul aparatului cardiovascular a evidențiat un suflu sistolic de gradul IV endoapexian și tensiunea arterială de 130/80mmHg. De asemenea apare oligurie urina având aspect normal. Examenul de urină a evidențiat:

– diureză – 200ml./24 ore -> oligurie;

– frecvente hematii;

– relativ frecvenți cilindrii hialini;

– albumine: urme fine.

Probele biologice au fost:

– proteinemie -> 5,7g.%;

– uree -> 162mg.%;

– creatinină -> 1,52mg.%;

– Cl creatinină -> 32ml./minut;

– ASLO -> 333 u./ml. (în a șasea zi de boală); crește în dinamică la 500 unități/mililitru în ziua a 23-a;

– C3 -> 20mg.%;

– hemograma evidențiază ușoară anemie: Hb -> 10,3g.%, și hematocritul -> 30%.

Examenul electrocardiografic evidențiază ușoară hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură dreaptă minor și tulburări de fază terminală. Exudatul faringian nu a evidențiat floră patogenă. Probele inflamatorii au fost ușor pozitive (VSH -> 23mm./oră).

Pe baza examenului clinic și paraclinic se pune diagnosticul de:

1. GNDAPS pe baza:

a) sindrom edematos;

b) sindrom urinar minor (oligurie, hematurie microscopică și albuminurie minimă);

c) sindrom hipertensiv și de supraîncărcare cardiovasculară (TA -> 130/80mmHg. și apar semne de insuficiență ventriculară stângă: edem pulmonar acut și suflu sistolic de gradul IV);

d) sindrom de retenție azotată (uree și creatinină crescute și clearence creatinină scăzut.

2. Sindrom pluricarențial

Apare:

– anemie (Hb ->10,3g.% și hematocrit ->30%);

– hipoproteinemie – începută prin lipsă de aport copilul provenind dintr-un mediu socio-economic precar, pierderile urinare neexplicând gradul hipoproteinemiei.

În urma tratamentului igieno-dietetic, antibiotic (penicilina G 2,4 milioane u.i./zi timp de 5 zile, apoi penicilină V în doză de1,6 milioane u.i./zi timp de 4 zile) și a tratamentului patogenic cu furosemid 1mg./kg./zi, evoluția este favorabilă. Diureza se normalizează, hematuria macroscopică, sindromul hipertensiv și de supraîncărcare cardiovasculară precum și sindromul de retenție azotată se remit în primele 4-5 zile. Edemele dispar în a 8-a zi (se constată o scădere în greutate de 6 kg. în 12 zile), albuminuria se remite în a 11-a zi.

Observația nr.2

Copil A.R., sex masculin în vârstă de 6 ani (F.O. nr.2336 – 1993), internat în clinică la data de 02.06.1993 cu diagnosticul cu glomerulonefrită acută poststreptococică și piodermită.

La internare copilul a prezentat vărsături, tuse, dureri la deglutiție, dureri abdominale, oligurie și constipație.

Din anamneză rezultă că în urmă cu aproximativ 2 săptămâni, copilul a prezentat o stare subfebrilă (37,5°C), tuse și durere la deglutiție. În acest timp au apărut câteva vezicule perioronazale, fiind suspect de varicele (a făcut tratament simptomatic). În urmă cu câteva zile febra a crescut, starea generală s-a alterat, copilul prezentând somnolență și adinamie. După încă o zi apare oligurie, urini hipercrome, nu prezintă însă cefalee.

S-au efectuat următoarele investigații:

– proteinemie -> 6,3g.%;

– uree -> 45mg.%;

– creatinină -> 0,9mg.%;

– acid uric -> 3mg.%

– ASLO -> 1250 u./ml.;

– complement seric – dozarea făcută la internare găsește urme fine, complementul seric crescând ulterior

– hemograma evidențiază ușoară anemie: Hb -> 9,58g.%, și hematocritul -> 28%, reticulocite 42% și trombocite 300.000/mm2.

– probe inflamatorii intens pozitive (VSH -> 68/110mm) și Fb -> 472 mg.%.

– densitatea urinară -> 1003 și albuminele din urină nu se dozează;

– testul Addis: D -> 1,6ml./min., leucocite -> 14.000/ml./min. iar hematiile -> 4.800/ml./min.

Tabloul bolii arată astfel:

Tabloul clinic împreună cu datele anamnestice (infecție amigdaliană recentă – 2 săptămâni în urmă – netratată și piodermită a feței și a scalpului confundată cu varicela), probele inflamatorii pozitive și anemia de diluție concură la stabilirea diagnosticului de GNDAPS care se impune cu ușurință.

Cazul prezintă următoarele particularități:

– infecție dublă streptococică (faringiană și cutanată) netratată;

– complement seric “prăbușit” (0);

– titrul ASLO foarte crescut (1250unități/mililitru);

– absența retenției azotate;

-absența edemului și a hipertensiunii.

În evoluție, după tratament cu penicilină G în doză de 1,6 milioane u.i./24 ore în 4 prize la interval de 6 ore timp de 14 zile, regim renal și vitamine evoluția e favorabilă clinic și biologic (complementul seric crește până la 44 mg.%, cu remiterea hematuriei și ameliorarea inflamației).

Se externează cu recomandarea de a continua tratamentul igieno-dietetic și profilaxia infecției streptococice (moldamin încă 60 de zile).

Observația nr.3

Copilul S.I., de sex feminin în vârstă de 10 ani (F.O. nr.2438 – 1994), internată în perioada 09.06.1994-08.07.1994 s-a internat cu diagnosticul de glomerulonefrită acută post streptococică. La internare prezenta edeme generalizate, cefalee, somnolență și oligurie.

Din istoric reiese că în urmă cu 2 săptămâni fetița a prezentat o amigdalită acută (febră 39°C, disfagie, cefalee) tratată la domiciliu cu biseptol 3 zile, 2 tb./zi. În urmă cu câteva zile se observă edeme faciale (palpebrale în special), pretibiale și ale mâinilor, cefalee și somnolență.

Examenul clinic evidențiază:

– paloare cutaneo-mucoasă;

– murmur vezicular diminuat la baza hemitoracelui drept;

– AV -> 64/min.;

– TA -> 170/110mmHg.;

– ficat la 2 cm. sub rebord, redoarea cefei.

Examenele de laborator au arătat:

– hemograma: Hb -> 9,77g.% și Ht -> 31%;

– sindromul de retenție azotată: uree -> 70mg.%;

– titrul ASLO, la o singură determinare a fost de 250u./ml.;

– complementul seric (C3) este scăzut -> 19mg.%;

– probele inflamatorii: VSH -> 33 mm./oră, CRP -> negativă și fibrinogen -> 644mg.%;

– examenul de urină a evidențiat: diureza -> 400ml./24ore, frecvente hematii și leucocite.

S-a instituit:

– tratament igieno-dietetic;

– tratament antiinfecțios cu penicilină G 1,6 milioane u.i. /24 ore în 4 prize la 6 ore timp de 10 zile, urmat de moldamin 1,2 milioane u.i./săptămână timp de două săptămâni.

Evoluția a fost favorabilă cu remisiune clinică biologică după două săptămâni.

3. Concluzii

Din studiul efectuat pe cele 88 de cazuri ce au fost internate cu diagnosticul de glomerulonefrită acută poststreptococică în perioada 1993-1997 în Clinica de Pediatrie “Alfred Rusescu” – I.O.M.C. București, se desprind următoarele concluzii:

1. Glomerulonefrita acută poststreptococică ocupă un loc distinct în cadrul glomerulonefritelor acute ale copilului – constituind varietatea etiologică majoră în cadrul glomerulopatiilor postinfecțioase ale copilului.

2. În ceea ce privește incidența maximă a bolii – se remarcă o predominanță netă la vârsta școlară unde am întâlnit peste 80% din cazuri în timp ce la grupa de vârstă preșcolară afecțiunea este mai rară (sub 28%). Frecvența maximă a bolii este între 6-12 ani (58% din cazuri).

3. Incidența pe sexe ne arată că boala este mult mai frecventă la băieți (64% din cazuri) decât la fete (36%).

4. Repartiția pe anotimpuri ne permite să afirmăm că afecțiunea este de 3 ori mai frecventă în sezonul; rece decât în sezonul cald, incident a glomerulonefritei suprapunându-se cu incidența sezonieră a infecțiilor streptococice.

5. Etiologia streptococică a fost dovedită prin creșterea semnificativă a titrului ASLO, în 95% din cazuri; poarta de intrare a fost în marea majoritate a cazurilor (61%) respiratorie, cutanată (5%), iar în 36% din cazuri aceasta nu a putut fi stabilită.

6. În ceea ce privește manifestările clinice ale bolii am putut constata următoarele:

– sindromul edematos, predominant facial, a fost prezent în 80% din cazuri;

– hematuria macroscopică a fost prezentă în 60% din cazuri, ea reprezentând principala expresie clinică a bolii care a determinat internarea;

– oliguria (sub 300ml./24 ore) a fost întâlnită în 72% din cazuri fiind prezentă în primele zile de la debut;

– HTA a fost prezentă în 60% din cazuri, iar insuficiența cardiacă a fost asociată în 9% din cazuri;

– manifestările cerebrale, polimorfe sub aspectul intensității și expresivității clinice (cefalee, vărsături, somnolență, convulsii), au fost prezente în 82% din cazuri.

7. Analizând manifestările biologice ale bolii am putut constata următoarele:

– examenul de urină a evidențiat:

densitatea urinară scăzută (mai mică de 1010) în 52% din cazuri;

proteinurie dozabilă – cu valori moderate – în 60% din cazuri;

hematurie microscopică asociată cu cilindrii hematici în 40% din cazuri;

– sindrom de retenție azotată – a fost prezent în 90% din cazuri, el fiind reprezentat de creșteri ale valorilor:

– uree sangvină în 84% din cazuri;

– creatinină serică în 76% din cazuri;

– acid uric în 70% din cazuri;

– sindromul biologic inflamator – reprezentat de VSH și fibrinogen a fost prezent în 96% din cazuri, evoluția lui fiind în concordanță cu cea a bolii;

– hemograma a prezentat următoarele modificări:

– anemie moderată (prin hemodiluție) în 49% din cazuri;

– leucocitoză moderată cu neutrofilie – 53% din cazuri;

– complementul seric (C3) – dovada indirectă a conflictului imunologic – a fost scăzut (sub 80mg.%) în 96% din cazuri;

– ionograma sangvină – a evidențiat hiponatremie de diluție în 35% din cazuri, iar hiperkaliemia a fost prezentă în 25% din cazuri.

8. Electrocardiograma a evidențiat tulburări de repolarizare, secundare hiperkaliemiei în 36% din cazuri, iar în 14% din cazuri s-au constat semne de suprasolicitare ventriculară stângă.

9. În privința evoluției bolii – fiind vorba de forme medii de boală în 88% din cazuri – aceasta a fost favorabilă în primele 2-3 săptămâni de la debut în 12% din cazuri evoluția prelungindu-se după primele 4 săptămâni de la începutul bolii.

Reevaluarea clinico-biologică la un an de la debut a confirmat vindecarea deplină în 92% din cazuri, în timp ce în 8% din cazuri persistau modificări urinare minime, izolate, considerate ca vindecare “cu defect”.

În nici unul din cazuri nu s-a constat evoluția spre cronicizare a bolii.

10. Complicațiile constatate în urma analizării celor 88 de cazuri, au fost:

insuficiența renală acută severă în 5% din cazuri;

insuficiența cardiacă congestivă;

encefalopatie hipertensivă și convulsii la 6% din cazuri.

11. Prognosticul a fost favorabil chiar și în cazurile în care simptomatologia a fost gravă și prelungită, nici unul dintre cele 88 de cazuri studiate neevoluând spre deces.

BIBLIOGRAFIE