Glaucomul Neovascular Secundar Obstructiei de Venă Centrală Retiniană – Principii de Tratament

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA”

BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Glaucomul neovascular secundar obstrucției de venă centrală retiniană – Principii de tratament”

Coordonator științific

Dr. Coviltir Valeria, Șef de lucrări

Spitalul Clinic de Oftalmologie

Absolvent

Ghimpu Vlad

2016

Cuprins

Introducere 1

PARTEA GENERALĂ 2

I. Anatomia vaselor retiniene 3

II. Ocluzia venoasă retiniană 5

Generalități 5

Etiopatogenie 5

Fiziopatogenie 7

Morfopatologie 7

Semne clinice și paraclinice în OVCR 9

Evoluție și forme clinice 12

Diagnostic diferențial și tratament 14

III. Glaucomul neovascular 19

Stadiul de rubeoză iriană 22

Stadiul de glaucom cu unghi deschis 23

Stadiul de glaucom cu unghi închis 24

Opțiuni de tratament 24

IV. Tratamentul medical în glaucomul neovascular 31

Inhibitorii de anhidrază carbonică 31

Alfa-agoniștii 34

Beta blocantele 42

V. Tratamentul chirurgical în glaucomul neovascular 48

Trabeculectomia 48

Dispozitivele de drenaj 56

Procedurile ciclodestructive 70

PARTEA SPECIALĂ 76

SCOPUL LUCRĂRII 77

MATERIAL ȘI METODĂ 78

REZULTATE 79

CONCLUZII 86

Bibliografie

Abrevieri

OVCR = ocluzia venoasă centrală a retinei

RD = retinopatia diabetică

AV = acuitatea vizuală

ORVR = ocluzie de ram venos retinian

GNV = glaucomul neovascular

NVI = neovascularizația irisului

NVU = neovascularizația unghiului

RDP = retinopatie diabetică proliferativă

VEGF = factorul vascular de creștere endotelială

AC = anhidraza carbonică

SNC = sistemul nervos central

5-FU = 5 – fluorouracil

IAC = inhibitori de anhidrază carbonică

CP = ciclofotocoagulare

PEDF = factorul derivat din epiteliul pigmentar retinian

AINS = antiinflamatoare nesteroidiene

TSCP = ciclofotocoagularea transsclerală

ECP = ciclofotocoagularea endoscopică

Introducere

Oprirea sau întârzierea circulației curentului venos în trunchiul vascular central retinian sau în una din ramuri definește ocluzia de venă centrală a retinei. Ocluzia venoasă retiniană reprezintă una din cele mai frecvente afecțiuni ale polului posterior și este o afecțiune vasculară destul de frecventă fiind depașită doar de retinopatia diabetică ce dezvoltă complicații grave posttromboză: glaucomul neovascular, retinita proliferantă și hemoragia vitreeană.

Obstrucția venelor retiniene se referă la obstruarea venei centrale a retinei sau a unor ramuri ale acesteia, drenajul fiind astfel împiedicat. Din această cauză se produc modificări anatomo-patologice care conduc la apariția de complicații de diferite grade de severitate.

Factorii de risc în etiopatogenia acestei boli sunt reprezentați de anumite afecțiuni predispozante cum ar fi: hipertensiunea arterială, hiperlipemia, diabetul zaharat, anomalii de coagulare – din punct de vedere sistemic și hipertonia oculară sau periflebita retiniană – din punct de vedere ocular.

O complicație foarte frecventă si extrem de gravă a ocluziei venoase retiniene este dată de apariția glaucomului neovascular. Glaucomul neovascular reprezintă unul dintre cele mai grave tipuri de glaucom ce are drept consecință pierderea completă a vederii și chiar a întregului glob ocular.

Acuitatea vizuală a unui număr mare de pacienți ce benefiază de un tratament adecvat al obstrucțiilor venoase retiniene rămâne una scăzută, dar datorită terapiei cu laser, trabeculectomiei și a dispozitivelor de drenaj combaterea neovascularizației a avut un progres important.

Glaucomul neovascular beneficiază în ultima perioadă de o schemă complexă de tratament atât medical cat și chirurgical, dar cu toate acestea afecțiunea are în continuare un prognostic sever și nu trebuie să fie ignorată. Cel mai important lucru este prevenirea și tratamenul în stadiile incipiente și totodată controlul afecțiunilor de cauză oculară sau sistemică ce reprezintă factori de risc în apariția neovascularizației.

PARTEA GENERALĂ

Anatomia vaselor retiniene

Cel mai mult oxigen pe gram de țesut din organism îl consumă țesutul retinian. Vascularizația retinei este aproape complet independentă de vascularizația restului globului ocular. Ea este asigurată de vase care sosesc la bulb o dată cu nervul optic și intră, respectiv părăsesc retina prin papila optică. Se numesc vasele centrale ale retinei. Artera centrală a retinei este o ramură a arterei oftalmice. Pătrunde în grosimea nervului optic la nivelul feței sale inferioare, cam la 1—2 cm distanță de globul ocular. Se plasează în centrul nervului și pătrunde astfel în papilă. La locul de intrare în globul ocular, artera centrală sau ramurile ei se pot pune în legătură cu un cerc arterial situat în jurul orificiului nervului optic, provenit din anastomozarea unor ramuscule din arterele ciliare scurte posterioare. [15]

La nivelul papilei, artera centrală se bifurcă într-o ramură superioară și una inferioară. Fiecare, la rîndul ei, se divide într-o ramură laterală sau temporală și una medială sau nazală. Deosebim astfel: o arteriolă superioară temporală, o arteriolă superioară nazală, una inferioară temporală și una inferioară nazală. Ramurile nazale păstrează în general direcția inițială a bifurcării, până când cele temporale se inflectează lateral, trecând deasupra, respectiv dedesubtul petei galbene.

Din concavitatea lor pornesc mai multe ramuscule pentru regiunea maculară, dintre care primele, care iau naștere aproape de bifurcare, se numesc chiar arteriola maculară superioară și arteriola maculară inferioară. Din papilă se desprinde în direcție medială — de pe una din ramurile de bifurcație ale arterei centrale — un ramuscul numit arteriola medială. Diferitele ramificații ale arterei centrale se divid mai departe, realizând o arborizație vasculară fină, care ocupă straturile interne ale retinei. Ele se întind numai până în stratul granular intern. Periferia maculei pare regiunea cea mai bogat vascularizată, în schimb chiar în aria maculei nu există arteriole vizibile, iar foseta centrală este avasculară. Păturile externe ale retinei sunt nutrite de către vasele coroidei. Arterele retinei sunt terminale, ramurile de diviziune ale arterei centrale nu se anastomozează între ele. Același lucru se constată și în domeniul venelor. Exceptând rețeaua capilară, nu există nicio legătură între ramusculele vaselor retiniene. Din această cauză, obliterarea lor patologică cauzează grave tulburări ale porțiunii de retină vascularizată de ele.[15]

Venele mai mari urmează în sens invers traiectul arterelor și sunt dispuse după aceeași sistematizare, purtând același nume. Deosebim astfel: venula temporală retiniană superioară, venula nazală retiniană superioară, venula temporală retiniană inferioară și venula nazală retiniană inferioară. Din confluența primelor două ia naștere ramura superioară, iar din confluența ultimelor două — ramura inferioară de origine a venei centrale a retinei. În aceasta — direct sau prin intermediul precedentelor — se mai varsă venulele maculare: venula maculară superioară și inferioară și venula medială a retinei. Vena centrală pătrunde în trunchiul nervului optic, pe care îl părăsește puțin înaintea arterei. Se varsă în vena oftalmică superioară sau direct în sinusul cavernos.

La nivelul retinei, arterele și venele nu se alătură spre a forma mănunchiuri vasculare, ci sunt dispuse distanțate între ele. Totuși, după cum am văzut, există corespondență între diferite arteriole și venule, ele vascularizând teritorii aproximativ identice. După cum diviziunea trunchiului arterei centrale sau confluența venulelor, care formează vena centrală, are loc la nivelul papilei sau chiar în grosimea nervului optic, variază aspectul vascular observat la nivelul papilei.  De obicei,  din papilă radiază câte o ramură arterială și una venoasă superioară și inferioară, care după aceea suferă modalitățile de diviziune sau constituire descrise. Dacă însă separarea ramusculelor este precoce și are loc în grosimea nervului optic, din papilă emerg în loc de două, patru sau chiar mai multe arteriole și venule. [15]

Fig. 1 Distribuția vaselor la nivelul retinei

Ocluzia venoasă retiniană

Generalități

Ocluzia venoasă retiniană se clasifică în două categorii: OVCR (ocluzia de venă centrală a retinei) care, la rândul ei se împarte în trei tipuri (edematoasă, ischemică și papiloflebită) și ocluzia de ram venos retinian.[1]

Ocluzia venoasă retiniană reprezintă o sistare sau o întârziere a circulației curentului venos în trunchiul vascular retinian central sau în unul din ramuri.

Dacă scăderea de acuitate vizuală nu este foarte mare, pacientul nu se adresează medicului și OVCR nu este depistată atunci decât prin complicații ca glaucomul secundar neovascular – glaucom de 90 de zile sau tardiv prin complicații legate de retinita proliferantă cu decolare de retină.

Ocluzia de venă centrală a retinei este o afecțiune vasculară relativ frecventă (depașită doar de retinopatia diabetică) ce prezintă complicații grave survenite în urma trombozei venoase. Aceste complicații sunt în general date de hemoragia vitreeană, retinita proliferantă și glaucomul neovascular.[1]

Ocluzia de venă centrală a retinei poate fi produsă printr-un trombus situat la nivelul laminei cribrosa, iar în obstrucțiile de ram la încrucișările arterio-venoase (deoarece la acest nivel vena și artera au aceeași adventice). Frecvența OVCR este mai mare decât ocluzia de arteră centrală, iar când aceasta este parțială simptomele sunt mai puțin grave.

Dacă scăderea acuității vizuale nu este foarte mare, OVCR este depistată deseori prin complicații (glaucom neovascular de 90 de zile) fiind mai frecventă dupa vârsta de 50 de ani și la persoane de sex masculin.[1]

Etiopatogenie

Cauzele ocluziilor venoase sunt multiple putând fi clasificate în: cauze vasculare, inflamatorii, sanguine, infecțioase și parazitare, mecanice.[1]

Cauze vasculare

Arterioscleroza ocupă primul loc în etiologia acestui accident vascular, fiind subliniat de foarte mult timp rolul acesteia și vulnerabilitatea încrucișării arterio-venoase. Arterele retiniene sunt din punct de vedere anatomic arteriole, fără lamelă elastică internă, rezultând că patologia acestora va fi de tip arteriosclerotic, niciodată aterosclerotic (nu vor apărea plăci de aterom). Alterarea arteriosclerotică poate fi determinată de o scleroză hiperplazică sau de o hialinoză arteriolară. Hialinoza arteriolară constă în apariția de depozite omogene, dense, necelulare, PAS-pozitive, în peretele arteriolei, pe care îl îngroașă. Scleroza hiperplazică se traduce prin hipertrofie, urmată de fibroza mediei prin depunerea unui material amorf, bogat în mucopolizaharide neutre și acizi între fibrele musculare lezate. Modificările produse prin cele două mecanisme duc la degradarea peretelui arteriolelor cu extravazarea lentă a lipidelor și a proteinelor plasmatice, cu apariția de hemoragii si exudate.[1]

Arterioscleroza va avea consecințe asupra circulației retiniene: una indirectă, prin extensia sclerozei la adventicea comună arteriovenoasă, la nivelul încrucișărilor și o alta, mai directă, prin diminuarea perfuziei arteriale care duce la micșorarea calibrului arterial. Urmarea este alterarea secundară a peretelui venos, care duce la încetinirea circulației de întoarcere și stază în teritoriul venos interesat ceea ce reprezintă o adevărată asistolie. Diabetul, afecțiune ce în timp produce remanieri profunde asupra pereților vasculari, poate determina ocluzii venoase. În cursul retinopatiei diabetice severe, venele sunt tortuoase, cu modificări importante de calibru.

În etiologia obstrucțiilor venoase pot interveni și alte cauze vasculare: stenozele și ocluziile carotidiene sau boala Takayasu. Aceste afecțiuni pot provoca o insuficiență de perfuzie arterială și stază venoasă.[1]

Cauze inflamatorii

În ceea ce privește cauzele infalamtorii amintim: afecțiuni cronice de tipul tuberculozei sau sifilisului, maladia Besnier-Boeck-Schaumann, boala Behçet, maladia Eales,colagenozele, scleroza în plăci putând provoca tromboflebite.[1]

Cauze sanguine

Hemopatiile (leucemia mieloidă sau poliglobulia), anemia, hemoglobinopatiile, disglobulinemiile ca boala Waldenström sau boala Kahler, coagulările intravasculare diseminate sunt reponsabile de tulburări hemoreologice favorizând trombozele.[1]

Cauze infecțioase și parazitare

Vasculitele provocate de toxoplasmoză, bruceloză, retinita cu citomegalovirusuri, uneori în cursul bolii SIDA, pot fi răspunzătoare de tromboze.

Cauze mecanice

Compresiuni intraorbitare, anevrisme arteriovenoase pot produce stază venoasă. Totodată și glaucomul cu unghi deschis se poate asocia cu obstrucția de venă centrală a retinei în 30-40% din cazuri constituind un factor favorizant.[1]

Fiziopatogenie

Factorii care pot declanșa o tromboză au fost grupați în așa-numita triadă Virchow denumită și triada clasică: modificări parietale, modificări hemodinamice și modificări ale constituenților sângelui. Această clasificare nu este insă completă, accidentul vascular realizând o profundă dezordine hemodinamică, creată de numeroși factori declanșatori: variația presiunii de perfuzie în sistemul arterial,scleroza laminei criblata, tulburări de hemostază, hipervâscozitate plasmatică și chiar o dispoziție anatomică particulară cum ar fi cudări venoase sau încrucișări arteriovenoase multiple.

Circulația venoasă a retinei este caracterizată printr-o rezistență crescută la scurgerea sanguină și prin anumite particularități anatomice care limitează sever capacitatea sa de adaptare la o creștere a vâscozității sanguine. Combinația nefastă a acestor factori conduce în timp la creșterea în amonte a presiunii venoase și la blocaj arteriolar. Creșterea presiunii venoase produce o stagnare în patul capilar și provoacă o distensie urmată de hipoxie ce va determina ruptura barierei hematooculare, cu apariția edemului retinian, realizând capilaropatia edematoasă. Blocajul arteriolelor intervine până când presiunea venoasă atinge nivelul presiunii arteriolelor precapilare, gradientul de presiune micșorându-se prin creșterea presiunii venoase și prin scăderea presiunii de perfuzie arterială. În cele din urmă se constituie un teritoriu de excludere al patului capilar, realizând capilaropatia ischemică.[1]

Morfopatologie

În obstrucția de venă centrală a retinei se produc următoarele modificări anatomo-patologice:

Circulația de supleere – nu este o circulație de neovascularizație, ea producându-se în teritoriul dintre vasele obstruate și cele rămase permeabile, fiind totodată lentă și, ca urmare vasele se dilată și devin vizibile oftalmoscopic; instalarea acestei circulații se face precoce, în primele 24 de ore de la instalarea obstrucției; în OVCR, unde obstrucția este localizată la nivelul laminei cribosa, capilarele se dezvoltă la suprafață și în grosimea papilei; în obstrucțiile ramurilor venoase retiniene, vasele colaterale se dezvoltă la locul obstrucției în special în patul capilar profund, pe versantul venos și realizează șunturi cu venele rămase permeabile.[1]

Microanevrismele – capilarele dilatate prezintă microanevrisme mai ales pe versantul venos, spre deosebire de microanevrismele din retinopatia diabetică care se găsesc frecvent pe versantul arterial; sunt dilatații mici cu diametrul de 20-100 microni și se situează de obicei la marginea cîmpurilor ischemiate, reprezentând o proliferare a celulelor endoteliale și pot reprezenta punctul de plecare al hemoragiilor.

Zonele ischemiate:

Zonele de nonperfuzie – acestea corespund câmpurilor de excludere a circulației capilare și se localizează mai frecvent în teritoriul capilarelor superficiale

Nodulii vătoși – aceștia sunt consecința întreruperii fluxului de transport axonal în stratul fibrelor optice antrenând acumularea resturilor axoplasmatice în fibrele întrerupte și se datorează edemului sau trombozei prin stagnare[1]

Leziunile parenchimatoase:

Edemul – în deosebi edemul macular reprezintă cea mai importantă complicație a obstrucției de venă centrală a retinei și este cauza cea mai frecventă a diminuării acuității vizuale. Inițial, după obstrucție există doar o permeabilitate anormală a celulelor endoteliale apoi apar semne de suferință a celulelor cu degenerescența mebranei bazale și cu difuzarea lichidelor în spațiul extracelular sub efectul creșterii presiunii transmurale. Evoluția edemului este diferită în funcție de caracteristică (dacă este transudat sau exudat) și de circulația de supleere (dacă este eficientă sau nu). Dacă este transudat, atunci dispune de un conținut scăzut de proteine și se reabsoarbe ușor; dacă circulația de supleere este ineficientă se produce atrofia și dispariția scheletului neuroglical, cu apariția de cavități optic vide realizând degenerescența maculară cistoidă. Dacă este exudat atunci are un conținut crescut de proteine și apare prin creșterea marcată a permeabilității capilare.[1]

Exudatele profunde pot fi seroase, fibrinoase și lipidice.

Hemoragiile reprezintă o consecință frecventă a OCVR și pot fi: superficiale, „în flacară”, situate în stratul fibrelor optice, mai ales în regiunea peripapilară; preretiniene, situate între stratul fibrelor optice și limitanta internă, cu expansiune nelimitată; profunde – acestea fiind localizate sau difuze;[1]

Modificările evolutive ale rețelei capilare la fel ca și potențialul evolutiv al proliferării țesutului de susținere explică caracterul progresiv al atingerilor maculare tardive.

Complicațiile morfopatologice ale OVCR sunt reprezentate de: modficări ale vaselor, atrofie retiniană, neovascularizație, rubeoză iriană și glaucom neovascular, fibroza maculară preretiniană și dezlipirea de retină.

Semne clinice și paraclinice în OVCR

Acuitatea vizuală este scăzută în mod variabil fiind inferioară vederii de 0,1 în 60% din

cazuri, dar poate ajunge și la percepția luminii. Câmpul vizual periferic este conservat, dar central este prezent un scotom absolut sau relativ.

Examenul biomicroscopic al polului anterior este normal, în absența rubeozei iriene, tensiunea oculară fiind scăzută imediat după accident.[1]

La examinarea fundului de ochi se poate evidenția o tetradă simptomatică specifică obstrucției de venă centrală a retinei: vene dilatate, sinuoase, hemoragii, noduli vătoși și edem papiloretinian. Dilatația si sinuozitatea venelor este datorată creșterii presiunii hidrostatice în teritoriul venos. Venele prezintă neregularități de calibru, cu îngustări segmentare, traiectul lor fiind acoperit pe alocuri de hemoragii și edem retinian. Hemoragiile retiniene au o varietate mare, ele putând fi: superficiale, în flacără, dispuse de-a lungul fibrelor optice, predominând la nivelul polului până la periferie. În situații mai rare se pot observa hemoragii profunde, rotunde, la nivelul țesutului retinian hipoxic.

Fig. 2 Edem retinian difuz cu noduli vătoși rari

Nodulii vătoși care demonstrează în mod cert ischemia retiniană, apar prin acumularea de material axoplasmatic, secundar unei ocluzii arteriolare. Aceștia sunt noduli alb-sidefii, cu contur șters, superficiali, situați între fibrele opticeși paralel cu ele. Ei predomină la nivelul polului posterior, mai ales în jurul papilei și de-a lungul vaselor, numărul lor fiind direct proporțional cu gradul ischemiei.[1]

Edemul papiloretinian este constant, papila fiind congestivă, cu margini șterse și capilarele prepapilare sunt dilatate. Poate apare un edem cistoid în regiunea maculară, evidențiind alterarea patului capilar și infiltrarea edematoasă a fibrelor Henle.

Examinarea fundului de ochi mai poate evidenția modificări de calibru ale arterelor în raport cu o hipertensiune arterială, cu semnul încrucișării arterio-venoase prezent.[1]

În cazul ocluziilor de venă centrală a retinei un element de diagnostic esențial îl reprezintă examenul angiofluorografic. Acesta evidențiază două semne fundamentale: întârzierea circulatorie și atingerea patului capilar. La examenul angiofluorografic se disting patru tablouri clinice de ocluzie a venei centrale a retinei:

Forma cu tip de capilaropatie edematoasă. Acuitatea vizuală este relativ conservată, iar câmpul vizual prezintă scotom central relativ. Fundul de ochi evidentiază vene foarte dilatate, sinuoase, cu dilatarea patului capilar și a venulelor postcapilare. Sunt prezente numeroase hemoragii cu aspect striat, care se întind până la periferia retinei. Edemul retinian este difuz, cu noduli vătoși rari. Arterele sunt puțin sau deloc modificate, iar macula prezintă un edem difuz sau cistoid.[1]

Forma cu tip de capilaropatie ischemică. Acuitatea vizuală este foarte scăzută, iar câmpul vizual prezintă scotom central întins, absolut. La examenul angiofluorografic, fundul de ochi evidențiază o întârziere circulatorie majoră cu dispariția venulelor și difuzie parietală, la nivelul marilor trunchiuri venoase. Arterele sunt îngustate, neregulate, cu întârziere de umplere și cu absența arborizației. Hemoragiile sunt prezente sub forma unor placarde intraretiniene, iar nodulii vătoși sunt multipli și confluați. Papila prezintă edem papilar moderat cu noduli vătoși peripapilari. În teritoriul macular se constată nonperfuzia patului capilar.

Fig. 3 OVCR forma ischemică

Forma cu tip de capilaropatie mixtă. Acuitatea vizuală este scăzută, iar câmpul vizual prezintă scotom central relativ sau absolut. La examenul fundului de ochi se evidențiază vene dilatate, sinuoase, cu colorație parietală și difuză, cu întârziere circulatorie. La nivelul capilarelor se constată alternanța teritoriilor capilarelor perfuzate, dilatate, cu teritorii de nonperfuzie. Arterele sunt îngustate, neregulate, cu diminuarea asrborizației. Retina prezintă hemoragii multiple, de toate tipurile, cu edem retinian difuz și numeroși noduli vătoși. Papila este edemațiată, cu hemoragii și noduli vătoși în jur, iar macula poate prezenta edem macular difuz sau edem cistoid.[1]

Forma regresivă. Această formă apare mai ales la tineri, în context inflamator fiind tipul de papiloflebită. La această formă acuitatea vizuală este normală sau moderat scăzută, iar câmpul vizual prezintă deficite minime. Fundul de ochi arată vene dilatate, sinuoase, cu colorație parietală și difuziune moderată. Este prezentă o dilatație a patului capilarcu sinuozități ale venulelor postcapilare, iar arterele sunt de aspect normal. Retina prezintă hemoragii puține, situate superficial, cu edem retinian moderat. Papila este edemațiată, cu hemoragii prepapilare și noduli vătoși rari. Macula este cel mai adesea normală, iar evoluția este frecvent spre regresie totală, cu prognostic favorabil.

Electrofiziologia oculară permite diferențierea în stadiul inițial a formelor grave, de tip ischemic, cu risc crescut de evoluție spre glaucomul neovascular, de alte forme.[1]

Evoluție și forme clinice

Evoluția bolii este în funcție de tipul de obstrucție a venei centrale a retinei. În forma edematoasă evoluția este în general favorabilă, iar la aproximativ două luni de la accident, la examenul fundului de ochi nu se mai observă hemoragii. Apariția unei circulații de supleere, plecând de la vasele preexistente, permite efectuarea drenajului sângelui venos spre sistemul ciliar. Complicația majoră a acestei forme este edemul macular cistoid, care este responsabil de absența recuperării vizuale. Edemul macular cistoid reprezintă cea mai frecventă cauză de menținere a unei acuități vizuale scăzute, iar modificările permanente maculare determinate de edem duc la instalarea unui scotom central și a unor anomalii de pigmentare; prognosticul vizual depinde de gradul de nonperfuzie capilară. În forma ischemică, evoluția este nefavorabilă, iar semnele oftalmoscopice se estompează după trei până la șase luni de la producerea bolii. Retina este palidă, cu vase de neoformație care pot apare și la nivel papilar. Neovascularizația este responsabilă de hemoragii în vitros și de blocarea unghiului camerular prin dezvoltarea lor pe suprafața irisului. Complicația redutabilă este glaucomul neovascular prin neovascularizația segmentului anterior. Când este deja constituit se însoțește de hipertonie rebelă la tratament, durere, rubeoză și goniosinechii inelare. Poate duce la pierderea definitivă și totală a vederii, iar perioada de risc maxim de instalare a glaucomului neovascular este la 3-5 luni de la ocluzie și se poate întinde până la 2 ani. Riscul dezvoltării neovascularizației poate fi apreciat cu ajutorul indicelui ischemic. Indicele ischemic este definit ca raportul dintre aria perfuzată și aria totală, pornindu-se de la presupunerea că nonperfuzia capilară este înalt corelată cu ischemia retiniană. Este dovedit faptul că riscul dezvoltării neovascularizației este proporțional cu gradul nonperfuziei capilare și ca urmare indexul ischemic este corelat cu o incidența complicațiilor neovasculare. De exemplu, la un indice ischemic de 50% (10 arii discale de nonperfuzie capilară), riscul complicațiilor neovasculare este de 45 %. În forma mixtă, evoluția este mai puțin severă ca în forma ischemică,dar complicațiile sunt ale acestei forme.[1]

Ocluzia de ram secundar este una din formele clinice în care obstrucția se produce mai ales la nivelul unei încrucișări. Obstrucția se produce rar de la început prin blocajul întregii ramuri, dar se completează în 60 % din cazuri. Semnele funționale sunt foarte variabile, scăderea acuității vizuale realizându-se cel mai adesea preogresiv, dar poate scădea și brusc, dimineața la trezire sau cu ocazia unui efort vizual. Examenul fundului de ochi confirmă diagnosticul.[1]

Teritoriul drenat de ramura venoasă obstruată prezintă semne caracteristice: vena ocluzată este dilatată în amonte de obstacol, de culoare închisă, cu tortuozități; de-a lungul ei se văd hemoragii superficiale sau profunde, noduli vătoși în număr variabil, edem retinian. Examenul angiofluorografic regăsește semnele caracteristiceale obstrucției de venă centrală a retinei:

Fig. 4 ORVR cu hemoragie vitreeană

întârzierea umplerii venoase și atingerea patului capilar. În obstrucția ramurilor venoase, circulația de suplere este mai rapidă. Apare o dilatare a capilarelor care permite drenajul sângelui spre ramurile neocluzate, realizând adevărate șunturi vasculare. Aceste șunturi anormal dilatate lasă să difuzeze fluoresceina mai lent în timpul tardiv și contribuie la constituirea unui edem retinian difuz. După un timp de la episodul acut, ramul venos ocluzat are un aspect de cordon alb. Din punct de vedere topografic, ocluziile ramurilor venoase sunt foarte diferite fiind mai frecvente ocluziile ramurilor temporal, mai lungi unde edemul macular este constant. Pot apare ocluzii și pe ramuri venoase de ordin doi sau treicare evoluează de obicei asimptomatic cu excepția venulelor macularecare se acompaniazăde un edem macular. Se mai pot întâlni ocluzii hemisfericecare sunt ocluzii ale ramurilor jumătății superioaresau inferioare a retinei fiind mai rare cele nazale sau temporale. Locul ocluziei poate fi la marginea papilei sau foarte aproape, dar întotdeauna la nivelul unei încrucișări arteriovenoase.[1]

Diagnostic diferențial și tratament

Diagnosticul diferențial se poate face cu:

Stenoza carotidiană care produce o ischemie oculară cronică cu modificări ale fundului de ochi asemănătoare obstrucțiilor venoase, cu vene dilatate, câteva hemoragii diseminate și câțiva noduli vătoși. Se poate complica cu glaucom secundar neovascular.

Neuropatia optică ischemică anterioară care poate realiza un tablou asemănător ocluziilor venoase, dar cu hemoragii numai peripapilar.

Retinopatia diabetică, cu hemoragii diseminate și dilatații ale calibrului venelor, poate simula o ocluzie venoasă. Hemoragiile sunt rotunde, mici și profunde.

Sindromul de hipertensiune venoasă orbitară, în cadrul compresiunilor externe și a fistulelor carotidocavernoase, poate realiza un aspect la fundului de ochi asemănător ocluziei. Afecțiunea se complică uneori cu obstrucție de venă centrală a retinei.[1]

Tratamentul propriu-zis trebuie să fie precedat de un tratament profilactic. Profilaxia în OVCR cuprinde următoarele obiective: tratamentul etiologic, atunci când este cunoscută etiologia bolii, tratamentul factorilor de risc, necesitând o strânsă colaborare cu medicul internist în tratamentul hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, aterosclerozei și diverselor hemopatii.

Ca și tip de tratament, la fel ca și în cazul obstrucției de arteră centrală a retinei, obstrucția de venă constituie o urgență. Se instituie tratament cu anticoagulante, heparină urmată de dicumarinice, sub supravegherea paraclinică a coagulării și a agregării plachetare. Scopul utilizării anticoagulantelor la debutul tratamentului este prevenirea unei ocluzii trombotice progresive pe venă afectată. Anticoagulantele au acțiune litică pe un trombus deja format prin acțiune fibrinolitică datorită creșterii fibrinolizei fiziologice și inhalării coagulării la nivelul trombusului și previn extensia trombusului.

Concomitent se adaugă fibrinolitice de tipul streptokinazei sau urokinazei, tratamentul fiind completat cu vasodilatatoare și trofice vasculare. Utilizarea lor este justificată de prezența trombusului, dar spre deosebire de anticoagulante au proprietatea de a liza complet un trombus și de a preveni formarea fibrinei. Se instituie tratament antiinflamator steroidic în cazul flebitelor sau periflebitelor. Fibrinoliticele nu pot preveni formarea de noi trombusuri, de aceea se vor asocia cu anticoagulantele.

S-a dovedit că fibrinoliticele sunt eficace pe formele edematoase și mixte ale OVCR, dar nu pe formele regresive ale pacienților tineri și nici pe formele ischemice. Utilizarea anticoagulantelor și fibrinoliticelor răspund existenței unui trombus parțial sau total, tranzitoriu sau nu, precoce sau secundar, ipoteză care nu a fost demostrată prin studii biologice, iar studiile de fluoroangiografie și cele anatomo-patologiceau reușit să demonstreze această ipoteză doar în cazurile cu forme de trombus secundar și în cazurile unor condiții etiologice particulare.

Se consideră că în OVCR există o reacție inflamatorie, care poate fi chiar responsabilă de ocluzie (flebită sau periflebită). Apare și o reacție inflamtorie secundară care agravează suferința vascularăși tisulară retiniană, accentuând modificările de permeabilitate ale peretelui vascular. Medicamentele folosite sunt compuși corticosteroidici administrați pe cale orală și în injecții parabulbare. Corticosteroizii se utilizează în caz de edem macular, dar folosirea lor este destul de redusă, datorită faptului că un număr mare de pacienți cu OVCR sunt vârstnici și prezintă tare organice care cer prudență în folosirea acestor medicamente. De asemenea, corticosteroizii prezintă și o acțiune de deprimare a fibrinolizei.

Antiagregantele plachetare sunt folosite pentru a preveni un nou accident după tratamentul fazei acute.

În tratamentul OCVR, fotocoagularea laser prezintă două obiective: diminuarea până la dispariție a edemului macular și prevenirea sau distrugerea neovascularizației retiniene și a rubeozei iriene. Tratamentul pentru prevenirea neovascularizației prin fotocoagulare, a dat rezultate satisfăcătoare și constante. Tehnicele fotocoagulării s-au modificat continuu prin apariția de noi aparate, astfel fotocoagularea cu Xenon a cedat locul laserului cu Argon, dar deși tehnicele s-au modificat, bazele fiziopatologice ale tratamentului au rămas aceleași, diferențele constand in dozajul intensității arsurii retiniene și diminuarea efectelor secundare asupra țesuturilor din jur. Fotocoagularea cu laser argon este indicată mai ales în formele de tip capilaropatie ischemică pentru prevenirea neovascularizației. Se practică fotocoagularea și în obstrucțiile de ram secundar.

Fotocoagularea este în esență o formă de terapie distructivă depinzând de absorbția energiei luminoase de către pigmenții oculari (melanină, hemoglobină, xantofil) și conversia ei în energie calorică. Scopul tratamentului este să producă o ardere terapeutică într-o anumită zonă a retinei, cauzând afectare minimă a țesuturilor din jur.

Caracteristicile leziunilor retiniene determinate de fotocoagulare pot fi: distrugerea corio-capilarelor; conservarea membranei Bruch; distrugerea epiteliului pigmentar, fotoreceptorilor și membrenei granulare externe, care sunt înlocuite de o cicatrice glială și pigmentată; straturile interne al retinei sunt păstrate, iar capilarele retiniene restante sunt normale.

Leziunile maculare, hemoragiile vitreene și glaucomul neovascular sunt cauzele esențiale de deficit vizual. Tipul anatomic al afectării maculare condiționează prognosticul vizual astfel că leziunile degenerative și ischemice sunt ireversibile, in timp ce exudatele și edemele maculare pot regresa.

În cazul ORVR, efectele fotocoagulării extramaculare sunt: suprimarea zonelor retiniene în care există difuzie de fluoresceină și atrofia indirectă a vaselor de supleanță. Rezultate bune s-au obținut in fotocoagularea precoce, fapt care poate fi explicat prin caracterul încă reversibil al leziunilor retiniene. În cazul în care se instalează edemul macular cistoid se efectuează două tehnici de fotocoagulare pornindu-se de la ideea că edemul cistoid se datorează difuziilor de la nivelul anomaliilor vasculare paramaculare și ca urmare este necesară obliterarea acestor vase. Aceste tehnici sunt: construcție arteriolară sau fotocoagularea „în barieră”, concentrică , la 1,5 diametre papilare de centrul maculei.

Scăderea AV se datorează și acumulării de exudate în centrul maculei, apărând astfel o retinită circinată, tangentă la fovee și în centrul căreia apar anomalii microvasculare intraretiniene, care determină resorbția exudatuluiși ca urmare apare un progres vizual.

În cazul OVCR, AV s-a ameliorat în unele cazuri, dar a rămas nemodificatăîn cazurile de edem macular cistoid. În cazurile de preocluzie, AV s-a îmbunătățit față de cazurile de ozluzie completă, situație în care AV a rămas la un nivel scăzut.

Modificările maculare care nu răspund la fotocoagulare sunt date de: ischemia maculară datoratănon-perfuziei capilare, cicatricele atrofice și pigmentare ale maculei și fibroza maculară preretiniană. Fotocoagularea juxtamaculară prezintă risc de distrofie a epiteliului pigmentar maculardatorită unui impact foarte intens sau foarte apropiat de centrul maculei.

Idea că fotocoagularea sectorială sau panretiniană pot avea un efect favorabil în tratamentul edemului macular cistoid s-a bazat pe faptul că fotocoagularea fotoreceptorilor și a șunturilor intraretiniene antrenează o diminuare a metabolismului, o atrofie a patului capilar și o creștere a rezistenței periferice și ca urmare determină o redistribuție a circulației retiniene în favoarea polului posterior și maculei, a căror presiune de perfuzie se ameliorează. Creșterea presiunii de perfuzie maculară poate determina și agravarea edemului macular prin alterarea capilarelor maculare. În plus nu s-a putut observa o distribuție reală a perfuziei retiniene după fotocoagularea panretiniană, iar singurul element obiectiv observat a fost diminuarea calibrului arterelor și venelor, ceea ce corespunde unei diminuări a debitului sangvin care perfuzează retina. În cazul fotocoagulării capilarelor maculare există riscul transformării unui edem macular cistoid în ischemie retiniană.

Una dintre metodele de tratament și prevenire a neovascularizației retiniene și prepapilare este fotocoagularea directă. Fotocoagularea directă a proliferărilor neovasculare presupune fotocoagularea neovaselor retiniene de suprafață prin care se poate coagula întreaga suprafață retiniană pe care s-au dezvoltat neovasele și se segmentează ramificațiile. De asemenea, se poate efectua fotocoagularea neovaselor retino-vitreene și prepapilare. Fluoroangiografia pune în evidență neovasele și se întrerupe coloana sangvină prin impacturi repetate, apoi se face fotocoagularea coloanei sangvine în aval de primele impacturi, dar repermeabilizarea apare frecvent astfel încât este necesară repetarea acestei manevre în aceeași zi sau în zilele următoare. Chiar dacă fluoroangiografia nu a identificat neovasele, se poate face fotocoagularea directă prin vitros folosind aceeași tehnică, dar cu prudență. Complicațiile fotocoagulării directe sunt reprezentate de: hemoragie intravitroasă în momentul fotocoagulării, supradozajul impactului la nivelul retinei subiacente, coagularea papileiîn cazul neovascularizației prepapilare și recidiva neovascularizației. Indicațiile fotocoagulării directe sunt limitate și întotdeauna secundare fotocoagulării teritoriilor retiniene ischemice.

Fotocoagularea sectorială și panretiniană reprezintă o altă metodă de tratament și prevenire a neovascularizației ce are ca obiective principale distrugerea stimulului de neovascularizație și transformarea retinei ischemice într-un țesut cicatricial glial și atrofic. Această tehnică a dobândit experiență prin tratamentul retinopatiei diabetice.

În cazul ORVR, fotocoagularea sectorială ocupă toate sectoarele care prezintă alterarea patului capilar tributar ramului venos ocluzat și trebuie să fie suficient de densă în teritoriile ischemice pentru a nu risca să fie ineficace sau să existe posibilitatea unei recidive. Fotocoagularea confluentă pe teritoriul ischemic nu antrenează un deficit suplimentar de câmp vizual, deoarece există deja un deficit absolut în sectorul capilaropatiei ischemice. Trebuie evitată fotocoagularea circulației de supleanță, iar dacă după un interval de o lună de la executarea unei fotocoagulări suficient de dense neovascularizația persistă, se recurge la fotocoagularea directă a proliferării neovasculare.

În cazul OVCR se practică fotocoagularea panretiniană reprezentând fotocoagularea în toate cele patru cadrane ale retinei nerespenctând decât polul posterior sau aria maculară în funcție de caz. Această tehnică este folosită pentru a preveni sau a trata neovascularizația apărută la nivelul retinei și pentru a diminua numărul neovaselor de la nivelul segmentului anterior. De asemenea, are un rol foarte important în prevenirea apariției complicațiilor neovasculare, tratamentul putând fi făcut cadran cu cadran sau în cercuri concentrice. Dacă există neovascularizație prepapilară tratamentul trebuie să fie rapid și dens pentru a obține regresia.

Dacă fotocoagularea panretiniană este aplicată rapid și cu intesitate foarte mare poate apare ca și complicație un edem difuz al polului posterior, o decolare severă a retinei sua o decolare inelară a coroidei. Deoarece fotocoagularea sectorială nu prezintă riscul în general și mai ales nu prezintă riscul agravării deficitului de câmp vizual, este folosită în tratamentul preventiv al complicațiilor neovasculare. Fotocoagularea preventivă panretiniană, mai ales pentru prevenirea glaucomului neovascular, este indicată în formele ischemice de OVCR în cursul cărora este greu de apreciat dacă proliferarea neovasculară interesează doar retina sau dacă interesează și irisul.

Alt efect al fotocoagulării sectoriale și panretiniene îl reprezintă suprimarea edemului intraretinian in sectorul tratat și hemoragiilor retiniene prin diminuarea calibrului arterial și venos. Aceste efect este explicat prin involuția patului capilar in teritoriul retinei coagulate, probabil prin atrofia țesutului nervos și prin absența necesităților metabolice.

Fluoroangiografia arată dispariția difuziei fluoresceinei in patul capilarilor retiniene, iar patul venos alterat difuzează mai multă fluoresceină decat anterior tratamentului. Circulația colorantului este mai densă, contrastul angiografic caracteristic diminuă, debitul circulator pare diminuat și totul arată instalarea unui nou echilibru hemodinamic. Trebuie insistat asupra dispariției semnelor angiografice de edem retinian și asupra normalizării aparente a patului vascular retinian, pentru că deși calibrul vaselor s-a micșorat, microanevrismele și teritoriile de nonperfuzie persistă.

Glaucomul neovascular

Glaucomul neovascular reprezintă o condiție în care ochiul a dezvoltat neovascularizația irisului și a unghiului camerular și are ca etiologie subiacentă ischemia și hipoxia retiniană. În condiții de ischemie, se inițiază o cascadă proangiogenică care promovează dezvoltarea de vase sangvine noi, fragile și permeabile pe suprafața irisului și a unghiului. GNV progresează prin creșterea unei membrane fibrovasculare care tapetează rețeaua trabeculară în unghiul anterior și poate conduce sau chiar cauza un glaucom secundar cu unghi închis. Lăsat netratat, GNV cauzează neuropatie optică glaucomatoasă avansată și pierderea ireversibilă a vederii. Atât diagnosticul precoce al acestei afecțiuni cât și tratamentul agresiv sunt necesare pentru a preveni aceste complicații serioase.

Deși incidența și prevalența globală a GNV nu au fost cu acuratețe raportate, un studiu retrospectiv a arătat o rată a prevalenței de 3,9%. Cele mai comune condiții patologice asociate cu glaucomul neovascular sunt ocluzia de venă centrală a retinei, retinopatia diabetică proliferativă și alte condiții ca, de exemplu, sindromul ocular ischemic și diverse tumori. Având în vedere faptul că etiologia care stă la baza dezvoltării GNV este dată de o anumită formă de ischemie retiniană, prevalența acestei afecțiuni este mai mare la pacienții în vârstă care au factori de risc cardiovasculari semnificativi ca hipertensiune, diabet, dislipidemie și un istoric de fumat. De asemenea, există numeroase afecțiuni ale retinei precum și sindroame oculare sau extraoculare care predispun la dezvoltarea glaucomului neovascular.

Factorul de risc predominant pentru GNV secundar OVCR este dat de extinderea, localizarea și durata ischemiei retiniene. Întrucât neovascularizația segmentului anterior este rară în obstrucția de venă centrală a retinei forma nonischemică, incidența neovascularizației irisului atinge 60% în globii oculari ischemici, apărând de obicei, în medie, la 3-5 luni după OVCR. Studiul efectuat a decelat totodată că cel mai important factor de risc predictiv pentru rubeoza iriană este acuitatea vizuală precară.

Într-un studiu prospectiv clinic și fluoroangiografic al pacienților cu OVCR, 20% au dezvoltat glaucom neovascular. Globii oculari au fost clasificați ca având ori o formă ischemică ori una hiperpermeabilă de OVCR potrivit cu extinderea neperfuzării capilarelor retiniene demonstrată de examenul fluoroangiografic inițial. Tendința de progresie rapidă a neovascularizării precoce spre glaucom face posibilă recunoașterea globilor oculari ce au risc crescut de a dezvolta GNV esențial.

O altă cauză des întâlnită la pacienții ce au dezvoltat GNV este retinopatia diabetică întâlnită la 1/3 din pacienții cu rubeoză. Procesul de control al diabetului și a complicațiilor acestuia a demonstrat că un control riguros al nivelului de glucoză din sânge a întârziat debutul retinopatiei diabetice și a încetinit progresia spre retinopatia proliferativă. Dacă un pacient diabetic dezvoltă GNV la unul din ochi, globul ocular contralateral posedă un risc mare de dezvoltare a GNV dacă nu se aplică un tratament profilactic de fotocoagulare panretiniană. Aproximativ 80% din globii oculari cu dezlipire de retină în comparație cu 4 % din cei fără dezlipire de retină dezvoltă GNV consecutiv efectuării vitrectomiei pentru complicații ale retinopatiei diabetice.

Nu în ultimul rând o cauză importantă de apariție a GNV este reprezentată de sindromul ocular ischemic. Acest sindrom apare când există o obstrucție de arteră carotidă severă și cronică ipsilaterală mai mult de 90% și este deseori diagnosticat incorect și tratat ca glaucom primitiv cu unghi deschis. Deși prevalența rubeozei iriene este foarte ridicată la această categorie de pacienți, presiunea intraoculară este în mod obișnuit scăzută sau normală probabil datorită afectării perfuziei corpului ciliar. În cazul neovascularizării irisului sau hemoragiilor periferice, ecografia Doppler a arterelor carotide ar trebui efectuată.

Ocluzia de arteră centrală a retinei reprezintă o altă cauză ce poate conduce la apariția GNV. Leziunile cauzate de ischemie sau de reperfuzie secundare obstrucției predispun la apariția rubeozei iriene în 18% din cazuri în interval de 3 luni. Acest studiu confirmă rezultate ale studiilor retrospective efectuate anterior și, mai exact, faptul că incidența neovascularizării oculare după obstrucția de arteră centrală este mai ridicată decât s-a crezut. Deși nu în mod obișnuit, s-a raportat că GNV apare și secundar unei obstrucții de ram arterial retinian.

De asemenea, există numeroase alte afecțiuni oculare și extraoculare care sunt asociate cu o anumită frecvență de apariție a GNV cum ar fi: vasculita retiniană, boala Behçet, iridociclita cronică, sarcoidoza, diverse tumori ca melanomul irian sau retinoblastomul, afecțiuni extraoculare ca boala Takayashu sau arterita temporală. Limfomul care a metastazat la nivelul irisului și a corpului ciliar scoate în evidență importanța biomicroscopiei ultrasonografice în detectarea tumorilor corpului ciliar. Totodată, crioglobulinemia sistemică, poate fi asociată cu ischemia segmentului anterior și cu neovascularizația și ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial al neovascularizării irisului în absența ischemiei retiniene aparente.

În boala retiniană ischemică, hipoxia induce producerea factorului vascular de creștere endotelială, o substanță vasoproliferativă, care acționează asupra celulelor endoteliale ale vaselor capilare pentru a stimula formarea vaselor noi și fragile. În forma severă de hipoxie, VEGF difuzează înspre cea mai apropiată zonă de capilare viabile și anume irisul posterior. Neovascularizația se generează dinspre acestea, cresc prin pupilă, se continuă de-a lungul suprafeței anterioare a irisului și apoi în unghiul camerular. Odată ce ajung în unghi, neovascularizația împreună cu suportul membranei sale fibrovasculare acționează atât ca să îl blocheze cât și ca să tragă irisul și cornea în apoziție, blocând astfel rețeaua trabeculară. Microscopia electronică a relevat formarea extensivă de sinechii anterioare periferice, aplatizarea și ștergerea suprafeței iriene anterioare de o membrană fibrovasculară confluentă. Vasele de neoformație de pe partea anterioară a irisului erau uniform ascunse sub un strat invizibil de miofibroblaști ce furnizează forța motrice pentru închiderea sinechiilor și apariția ectropionului în GNV. Rezultatul este dat de închiderea secundară a unghiului camerular fără bloc pupilar.

Examinarea la lampa cu fantă nedilatată precum și gonioscopia sunt esențiale pentru detecția neovascularizației irisului și a unghiului camerular. Deși NVI precede, de obicei, NVU, vasele de neoformație pot fi ocazional întâlnite în unghiul camerular fără a fi evidentă neovascularizația irisului. Angiofluorografia segmentului anterior precum și gonio-angiofluorografia pot contribui la diagnosticul precoce al rubeozei iriene.

Din punctul de vedere al diagnosticului diferențial, este important să se distingă GNV aflat în stadiul de glaucom cu unghi deschis de alte tipuri de glaucom cum ar fi glaucomul inflamator asociat cu uveită anterioară sau glaucomul cu unghi închis. Diferențierea poate fi făcută în mod tipic pe baza detecției neovascularizației în unghiul camerei anterioare. În stadiul de glaucom cu unghi închis, diagnosticul diferențial trebuie să includă alte cauze ale deformării irisului și ale sinechiilor anterioare periferice, cum ar fi o traumă oculară anterioară sau sindroamele iridocorneale endoteliale.

Prezența semnelor și simptomelor depinde de severitatea creșterii presiunii intraoculare, inflamația intraoculară și neuropatia optică glaucomatoasă. În funcție de acestea, pacienții se pot prezenta cu variate semne și simptome ale GNV care includ scăderea acuității vizuale, fotofobia, edemul cornean, injectarea conjunctivală, rubeoza, presiunea intraoculară ridicată, hifemă (colectarea sangvină în interiorul camerei anterioare) și hemoragie vitreeană. Dacă inflamația este severă sau creșterea presiunii intraoculare este acută, pacientul poate manifesta durere severă, cefalee, greață și/sau vomă.

Prezentarea tipică din punct de vedere clinic a GNV poate fi divizată în următoarele trei stadii de evoluție: stadiul 1 – rubeoza iriană, stadiul 2 – stadiul de glaucom cu unghi deschis și stadiul 3 – stadiul de glaucom cu unghi deschis. Semnele și simptomele sunt descrise astfel:

Stadiul 1 – stadiul de rubeoză iriană – irisul și/sau unghiul camerular prezintă o neovascularizație ușoară; zone cu rubeoză pot fi întâlnite la marginea pupilară și/sau în unghi; presiunea intraoculară este normală (în cazul în care nu este prezent un glaucom cu unghi deschis preexistent)

Stadiul 2 – stadiul de glaucom cu unghi deschis – este prezentă rubeoză iriană ușoară-moderată și/sau neovascularizație în unghi. Dezvoltarea țesutului fibrovascular peste rețeaua trabeculară diminuă efluxul apos și mărește presiunea intraoculară într-un unghi deschis aberant; un anumit nivel de inflamație poate fi prezent și se poate dezvolta hifemă.

Stadiul 3 – stadiul de glaucom cu unghi închis – irisul și/sau unghiul camerular prezintă o neovascularizație moderat-severă. Membrana fibrovasculară proliferează și se contractă provocând închiderea progresivă a unghiului și ectropion uveal. Este posibilă apariția hifemei și a inflamației. Presiunea intraoculară poate ajunge la o valoare de circa 60-70 mmHg.

Stadiul de rubeoză iriană

Fig. 5 Rubeoza iriană

În acest stadiu, zonele de rubeoză iriană pot fi găsite la marginea pupilară și/sau vasele rubeotice pot fi întâlnite în unghi. Deși biomicroscopia la lampa cu fantă poate detecta neovascularizația irisului, examenul fluoroangiografic s-a dovedit a fi mai sigur în detectarea foarte timpurie a neovascularizației. În plus, angiografia iriană detectează rubeoza înainte ca aceasta să devină evidentă în timpul examinării biomicroscopice la lampa cu fantă. Deși neovascularizația este, de obicei, observată în zona peripupilară a irisului, o examinare gonioscopică aprofundată ar trebui efectuată întrucât neovascularizația unghiului poate precede uneori rubeoza.

Fig. 6 Neovascularizație la marginea pupilară

Presiunea intraoculară este în mod obișnuit normală, dar poate fi și ridicată dacă este prezent un glaucom cu unghi deschis preexistent. Pacienții sunt în general asimptomatici în acest stadiu dacă nu li se dezvoltă o complicație a unei condiții subiacente cum ar fi hemoragia vitreeană după o retinopatie diabetică preexistentă sau o diminuare a câmpului vizual după OVCR.

Fig. 7 Neovascularizația irisului observată la lampa cu fantă

Stadiul de glaucom cu unghi deschis

În acest stadiu, presiunea intraoculară începe să crească și rămâne ridicată. Datorită fragilității vaselor de neoformație, hifema poate fi prezentă în acest stadiu. Gradul de rubeoză iriană este de obicei mai pronunțat și camera anterioară poate prezenta un anumit nivel de inflamație. Gonioscopia relevă, în mod tipic, un unghi deschis, dar NVU poate fi semnificativă. NVI poate fi continuă cu vase de neoformație în unghi. Histopatologic, acest stadiu se remarcă prin dezvoltarea unei membrane fibrovasculare care include vasele rubeotice de pe suprafața irisului și se extind peste rețeaua trabeculară, scade drenajul apos și crește presiunea intraoculară într-un unghi deschis aberant.

Fig. 8 și Fig. 9 Aspecte histopatologice ale neovascularizației unghiului

Stadiul de glaucom cu unghi închis

Contracția membranei fibrovasculare cauzează închiderea progresivă a unghiului, ectropion al uveei, formarea de sinechii anterioare periferice precum și o aparență de strălucire uniformă a irisului. În acest stadiu, pacienții se plâng deseori de fotofobie, reducerea acuității vizuale, durere acută severă, cefalee, greață și/sau vomă. Rubeoza este de obicei severă, cu apariția posibilă a hifemei, inflamație moderată, iar presiunea intraoculară crește până la valori de 60-70 mmHg. Injectarea conjuntivală și edemul cornean sunt prezente frecvent. Examinarea fundului de ochi poate scoate în evidență transformarea cupei nervului optic (la pacienții cu glaucom creșterea presiunii intraoculare și/sau diminuarea fluxului sangvin către nervul optic determină reducerea fibrelor nervului optic, aceasta cauzând lărgirea progresivă a cupei în comparație cu discul optic). Glaucomul în acest stadiu necesită, de obicei, un anumit tip de intervenție chirurgicală.

Opțiuni de tratament

Tratamentul glaucomului neovascular variază în funcție de stadiul de evoluție al bolii precum și de transparența oculară (gradul de afectare al corneei, lentilelor cristalinului, umorii apoase și corpului vitros).

Tratamentul neovascularizației

Odată ce a debutat rubeoza iriană, principalul scop al tratamentului este de a reduce tendința de dezvoltare a neovascularizației în urma ischemiei. Aceasta se realizeză cel mai bine prin fotocoagulare panretiniană pentru a distruge porțiunea de retină ischemică, pentru a minimiza necesarul de oxigen al ochiului și pentru a reduce cantitatea de VEGF ce este eliberat. Fotocoagularea panretiniană tinde să fie eficientă în determinarea regresiei și în involuția neovascularizației din segmentul anterior. Dacă un pacient dezvoltă neovascularizație la nivelul irisului sau în unghi, având presiune intraoculară normală, claritatea structurilor transparente dictează, de obicei, ce tip de tratament poate fi inițiat. Dacă structurile transparente sunt clare, fotocoagularea panretiniană este recomandată iar ablația retinei periferice este considerată a fi terapia de primă linie în combaterea cascadei angiogenice. Un studiu a implicat urmărirea a 256 de pacienți se sufereau de retinopatie diabetică proliferativă și 21 de pacienți cu ocluzii vasculare retiniene și implicații ischemice fiind în totalitate tratați profilactic cu fotocoagulare panretiniană. Doar trei pacienți din întregul grup tratat au dezvoltat ulterior GNV.

Studiul ocluziilor de venă centrală recomandă efectuarea fotocoagulării panretiniene doar când se observă două ore de ceas de neovascularizație iriană și/sau prezența acesteia în unghi. Prin urmare, pentru pacienții cu OVCR, practica standard este de ai monitoriza îndeaproape prin examinarea biomicroscopică la lampa cu fantă și prin gonioscopie și de ai trata cu fotocoagulare panretiniană la cel mai timpuriu semn de NVI sau NVU.

Dacă mediile transparente sunt tulburi datorită unei hemoragii vitreene, un tratament cu laser și vitrectomie prin pars plana (o parte a corpului ciliar) care pot fi combinate cu fotocoagularea laser directă a proceselor ciliare este probabil cel mai eficient. În ceea ce privește vitrectomia, utilizarea infuziei cu ulei de silicon în retinopatia diabetică proliferativă severă s-a descoperit a fi benefică în tratarea rubeozei iriene, prin acționarea ca o barieră pentru fluxul factorilor pro-angiogenici dintre segmentele anterior și posterior. În cazul unei acuități vizuale scăzute datorată unei cataracte semnificative, ar trebui considerată extracția cataractei și imediat fotocoagulare panretiniană pentru a preveni agravarea ulterioară a neovascularizației, care poate progresa rapid după extracția cataractei. Într-un studiu, pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă care au beneficiat de un tratament profilactic de fotocoagulare panretiniană au avut o probabilitate mai mică de a dezvolta rubeoză iriană după extracția cataractei față de aceia care nu au fost tratați cu fotocoagulare panretiniană.

Alte modalități de tratament atunci când structurile transparente nu sunt clare includ retinopexia cu diodă laser (fotocoagularea transsclerală cu diodă laser a regiunii periferice retiniene) și crioterapia panretiniană. Retinopexia cu diodă laser poate fi combinată cu terapia de ciclofotocoagulare transsclerală pentru a contracara creșterea presiunii intraoculare din glaucomul rubeotic, dar această medodă implică un risc de hipotonie postoperatorie.

Tratamentul glaucomului neovascular

Odată ce afecțiunea pacientului a progresat dincolo de stadiile primitive ale rubeozei iriene, iar presiunea intraoculară a crescut, pacientul dezvoltând glaucom cu unghi deschis sau închis scopurile principale ale tratamentului sunt regresia neovascularizației și controlul presiunii intraoculare.

Strategia medicală în combaterea presiunii intraoculare crescute

Dacă unghiul este deschis și ochiul are o acuitate vizuală relativ acceptabilă, dar presiunea intraoculară este crescută, inițierea terapiei medicamentoase este necesară pentru a reduce producția apoasă. Pacienților li se poate administra o combinație de inhibitori de anhidrază carbonică (cu utilizare topică sau sistemică), beta-blocanți și/sau alfa-agoniști topici pentru controlul presiunii intraoculare. Analogii de prostaglandine nu sunt în general recomandați deoarece se compromite accesul spre calea uveosclerală. În plus, agenții antiinflamatori ca picăturile topice de corticosteroizi și agenții cicloplegici pot fi indicați pentru a controla orice tip de inflamație sau durere.

Strategia chirurgicală în combaterea presiunii intraoculare crescute

Ocazional, deși unghiul camerular este deschis, nu este posibil controlul presiunii intraoculare doar cu o terapie medicamentoasă. Intervențiile chirurgicale efectuate în cazul apariției GNV implică operația de filtrare, dispozitivele de drenaj și/sau procedurile ciclodestructive.

Intervenția chirurgicală de filtrare este relativ eficientă pentru a controla presiunea intraoculară ridicată asociată cu GNV. Rezultatele provenite de la două studii recente care au implicat efectuarea trabeculectomiei precoce asociată cu mitomicină C au arătat un succes în controlul presiunii intraoculare de 53% la 13 luni și de 66,7% la 28 de luni. Într-un studiu mai recent, 72 de globi oculari cu GNV care au suferit o intervenție de trabeculectomie primară cu mitomicină C combinată cu cauterizarea directă a periferiei irisului înainte de efectuarea iridectomiei au beneficiat de un succes în reducerea presiunii intraoculare la un interval de 6 luni și scăderea incidenței hemoragiei intraoperatorii și a apariției hifemei postoperatorii precoce.

Rata de succes s-a îmbunătățit odată cu efectuarea fotocoagulării panretiniene adecvate anterior intervenției chirurgicale. Atunci când fotocoagularea panretiniană completă a fost combinată cu vitrectomia prin pars plana și trabeculectomia cu mitomicină C la pacienții cu GNV, presiunea intraoculară s-a redus eficient în 81,2% din cazuri după o perioadă de 3 ani comparativ cu pacienții la care nu s-a efectuat fotocoagulare panretiniană.

Dispozitivele de drenaj

Dispozitivele tubulare flexibile de drenaj al umorii apoase au un oarecare succes în tratamentul GNV refractar, în special în situațiile unde intervenția chirurgicală de filtrare convențională nu a funcționat. Deși răspunsul inițial după introducerea valvei Ahmed și a implantelor Molteno este favorabil, rezultatul pe termen lung este nesatisfăcător, rata de succes scăzând progresiv. Implantele de tip Baerveldt sunt de asemenea eficiente în controlul creșterii presiunii intraoculare asociate cu glaucomul neovascular insă pacienții tineri cu acuitate vizuală precară preoperator sunt la risc de eșec al intervenției chirurgicale. Rate de succes îmbunătățite au fost dovedite la pecienții cu GNV refractar atunci când tubul de drenaj este implantat prin pars plana și se asociază cu vitrectomie prin pars plana însă rezultatele în ceea ce privește acuitatea vizuală sunt foarte scăzute, lipsa percepției luminii apărând într-un procent de 31 %.

Fig. 10 și Fig. 11 Valva Ahmed

Fig. 12 și Fig.13 Implantul Molteno

Fig. 14 Implantul Baerveldt

I

Fig. 15 Implantul Baerveldt și valva Ahmed

Procedurile ciclodestructive

Ciclodestrucția utilizată pentru a reduce producția de umoare apoasă poate fi realizată cu ajutorul fotocoagulării sau al crioterapiei. Rezultatele pe termen lung ale ciclofotocoagulării cu laser Nd:YAG (neodymium-ytrium-aluminium-garnet) noncontact (un tip de laser folosit de asemenea după operația de cataractă pentru a corecta opacifierea capsulară posterioară precum și pentru iridotomia periferică la pacienții cu glaucom acut cu unghi închis) au evidențiat rate de succes de ~ 65%. Ciclofotocoagularea de contact transsclerală cu diodă este eficientă în diminuarea presiunii intraoculare la globii oculari cu GNV, insă rezultatele în ceea ce privește acuitatea vizuală sunt foarte scăzute cu rate de eșec (de pierdere a vederii pe termen lung) care se apropie de 50%.

Tratamentul stadiilor târzii de glaucom neovascular

Dacă ochiul nu mai are potențial vizual, se recomandă să se inițieze terapia medicamentoasă pentru a controla presiunea intraoculară, incluzând agenți cicloplegici, picături de corticosteroizi pentru comfort și fotocoagulare panretiniană dacă mediile transparente sunt clare. Dacă structurile transparente sunt tulburi, atunci crioterapia și chirurgia ciclodestructivă vor fi necesare pentru un control mai bun al presiunii. Totodată, dacă acuitatea vizuală a unui ochi lipsește complet, iar terapia medicală nu reușește să controleze durerea și discomfortul, atunci sunt necesare acțiuni mai agresive cum ar fi efectuarea injectării retrobulbare cu alcool, eviscerație sau enucleație.

Opțiuni de tratament de viitor

O serie de tratamente inedite pentru GNV în cazul globilor oculari cu glaucom refractar sunt sub investigații clinice. Se încearcă terapia fotodinamică cu verteporfină pentru ocluzionarea vasele iriene de neoformație fără a deteriora țesuturile adiacente sau vasele normale cu rezultate promițătoare (obliterare completă a neovascularizației unghiului camerular, ocluzie parțială a celei iriene și reducere a presiunii intraoculare).

Injectarea intravitreeană de triamcinolon s-a dovedit, de asemenea, a fi o cauză de regresie a neovascularizației. Într-un studiu efectuat pe 14 globi oculari cu GNV datorat retinopatiei diabetice proliferative și OVCR s-a evidențiat o reducere semnificativă a rubeozei iriene, a presiunii intraoculare și a durerii oculare ulterioare injectării intravitreene de triamcinolon (terapie unică sau combinată cu alte proceduri chirurgicale), deși acuitatea vizuală nu s-a îmbunătățit postoperator.

Poate cea mai promițătoare abordare terapeutică implică modularea cascadei angiogenice prin inhibiția factorului vascular de creștere endotelială (VEGF). Compuși noi anti-VEGF, care includ bevacizumab (Avastin), molecule ARN de interferență minimă (siRNA), sunt considerați a fi benefici. Un studiu a relevat regresia rapidă a neovascularizației irisului și a unghiului camerular la pacienții cu o creștere refractară a presiunii intraoculare. Factorul derivat din pigmentul epitelial retinian (PEDF), un inhibitor endogen de angiogeneză s-a dovedit eficient în tratamentul rubeozei. PEDF acționează în stadiile incipiente ale cascadei angiogenice și are ca scop reglarea nivelurilor de molecule angiostatice. Este secretat de epiteliul pigmentar retinian și are specificitate pentru cauzarea regresiei vaselor de neoformație având un minim efect nociv asupra vaselor normale.

Fig. 16 Terapie genică folosind un vector adenoviral

Tratamentul medical în glaucomul neovascular

Inhibitorii de anhidrază carbonică

Anhidraza carbonică este o enzimă care catalizează hidratarea și deshidratarea dioxidului de carbon. Este prezentă în plămân, creier, pancreas, ficat, vezica biliară, mușchi, rinichi, eritrocite și globul ocular. AC este nu doar o singură enzimă ci mai degrabă câteva izoenzime cu diferite caracteristici, iar în cadrul globului ocular este enzima cheie în producția de umoare apoasă. Astfel, inhibiția acesteia în procesele ciliare cauzează reducerea secreției de umoare apoasă care, la rândul ei, conduce la diminuarea presiunii intraoculare. Locul de secreție a umorii apoase este celula epitelială ciliară nonpigmentară în care două izoenzime de AC (II- intracitoplasmatică, blocată de inhibitori topici sau sistemici și IV- atașată de membrană și neinfluențată de medicația topică) reprezintă formele predominante de AC. Pentru a obține din punct de vedere clinic o reducere semnificativă a presiunii intraoculare este necesar să se ajungă la o inhibiție enzimatică aproape totală în celulele epiteliale ciliare nonpigmentare.

Cinci molecule de IAC (derivați de sulfonamidă) sunt utilizate în practica clinică pentru a reduce presiunea intraoculară din GNV. Trei dintre ele (acetazolamida, metazolamida și diclorfenamida) sunt administrate pe cale sistemică (oral sau intravenos). Celelalte două molecule de IAC (brinzolamida și dorzolamida) sunt aplicate local.

Cel mai frecvent IAC utilizat pe cale sistemică este acetazolamida. Deși reducerea presiunii intraoculare obținută după administrarea pe cale orală sau intravenoasă este favorabilă (~ 40%), folosirea pe termen lung a acesteia nu este benefică datorită efectelor adverse sistemice. Deoarece absorbția de pe suprafața oculară este minimă, prescrierea topică nu s-a dovedit a fi de succes. Se administrează oral (tablete de 250 mg sau capsule de 500 mg retard) cu o doză zilnică recomandată de până la 1000 mg (una până la 4 tablete) și intravenos (500 mg/ml). Pentru a preveni hipopotasemia sistemică consecutivă unei diureze crescute, acetazolamida este în general administrată cu un supliment oral de potasiu. Metazolamida (tablete 50 mg), este mai puțin frecvent utilizată decât acetazolamida, iar doza zilnică variază între 100 și 150 mg. Diclorfenamida (tablete de 50 mg) și doza zilnică a acestei molecule folosite mai rar este de 100-150 mg.

Clorhidratul de dorzolamidă a fost primul IAC aplicat pe cale topică iar penetrarea sa oculară (absorbția de la suprafața oculară, transportul prin cornee și apoi prin umoarea apoasă spre procesele ciliare) necesită o substanță cu un caracter amfolitic, însemnând că molecula conține atât un grup anionic cât și unul cationic. Dorzolamida este compusă dintr-o soluție cu un pH acid (5,6), care este necesară pentru o bună absorbție oculară, dar care este responsabilă de durerea oculară frecvent raportată imediat după instilare. Combinația fixă de dorzolamidă și timolol (Cosopt) are o eficiență egală în reducerea presiunii intraoculare cu administrarea concomitentă de dorzolamidă și timolol.

Brinzolamida 1% (Azopt) este intens lipofilă, ceea ce conduce la penetrarea oculară. În Azopt, ingredientul activ este dizolvat într-o suspensie oftalmică vâscoasă care asigură un timp lung de contact su suprafața oculară având valori ale pH-ului și ale osmolalității apropiate de cele fiziologice (pH=7,5 și 300mOsm/kg).

Mecanism de acțiune

Toți IAC inhibă secreția activă de umoare apoasă prin blocarea AC în celulele epiteliale nonpigmentare din procesele ciliare. Când se administrează pe cale orală, scăderea presiunii intraoculare este detectabilă la 30 de minute, atinge vârful la 2 ore și își încheie efectul după cel puțin 6-8 ore. Timpul de eliminare al IAC este de 3 zile. Acetazolamida se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 93% și este eliminată din organism prin excreție renală fără metabolism. În contrast cu acetazolamida relativ neselectivă, IAC topici (dorzolamida și brinzolamida) au o afinitate specială pentru AC II. Selectivitatea IAC topici pentru AC II este considerată a fi explicația pentru eficacitatea mai scăzută în scăderea presiunii intraoculare comparativ cu cea obținută de acetazolamidă care acționează neselectiv pe ambele izoenzime AC II și AC IV.

Efectul pe fluxul sanguin ocular al acetazolamidei sistemice și al dorzolamidei și brinzolamidei topice este de a scurta timpul de tranzit arteriovenos, de a accelera tranzitul capilar de fluorosceină prin maculă și papila nervului optic și de a crește amplitudinea pulsului ocular. Schimbările de perfuzie menționate reprezintă alterări pe termen scurt și sunt atribuite nivelului crescut de CO󠇟2 cauzat de IAC. Creșterea perfuziei intraoculare indusă de dorzolamidă este menținută când aceasta este aplicată în combinație cu timolol. După mai multe investigații s-a detectat o perfuzie capilară crescută în papila nervului optic, coroidă și în câteva zone ale retinei prepapilare și a fost măsurat, de asemenea, și un timp de tranzit arteriovenos mai scurt.

Contraindicațiile și efectele adverse sistemice ale IAC

Inhibitorii de anhidrază carbonică, fiind derivați de sulfonamide, sunt contraindicați în cazuri de alergie la sulfonamidă precum și în cazurile de pacienți cu afectare renală severă, deoarece ei se excretă predominant renal. Sarcina și alăptarea reprezintă o contraindicație relativă și pentru că IAC sunt excretați prin lapte, aceștia pot influența activitatea AC din eritrocitele nou-născutului.

Pot avea efecte adverse sistemice în caz de hipersensibilitate așa cum apare în sindromul Stevens-Johnson sau pot induce discrazie severă (agranulocitoză, trombocitopenie, anemie aplastică sau pancitopenie). Discrazia a fost raportată la un număr de 120 de cazuri letale pe o perioadă de 40 de ani. Aceste reacții sunt atribuite IAC administrați pe cale sistemică, dar trombocitopenia a fost raportată la un număr mic de pacienți care au folosit dorzolamidă administrată topic. Prognosticul este mai puțin sever decât în cazul utilizării acetazolamidei, deoarece producția de trombocite revine la normal după întreruperea tratamentului. Efectele adverse secundare (oboseală, parestezii, cefalee, efecte gastrointestinale, pervertirea gustului cu apariția gustului amar, scăderea apetitului, formarea de litiază renală, greață și acidoză) sunt frecvente în caz de medicație de lungă duratăcu IAC sistemici, dar sunt rare și ușoare în cazul administrării topice. Preparatele topice de IAC se acumulează în eritrocite și inhibă aproximativ 21 % din conținutul de AC II al celulelor, iar această inhibiție nu provoacă efecte adverse la adulți, dar la nou-născuți sau prematuri cu hemoglobină fetală poate duce la acidoză. Așadar, administrarea de IAC topici la nou-născuți necesită precauții speciale. De asemenea, în diabet acidoza indusă de acetazolamidă înrăutățește statusul hiperosmolar.

Efectele adverse oculare și toleranța oculară

Efectele adverse frecvente ale derivaților de sulfonamide sunt detașarea coroidei și miopia tranzitorie care pot apărea fie în administrarea sistemică, fie în cea topică de IAC. Keratita marginală reprezintă o complicație rară la administrarea de dorzolamidă topică, dar aceasta poate genera și complicații mai frecvente cum ar fi dermatita de contact periorbitală și conjunctivita alergică. De asemenea, alergia perioculară la IAC reprezintă contraindicație absolută a medicației cu aceștia.

Endoteliul cornean conține izoenzima II de AC care este blocată de IAC topici și, de aceea, scăderea funcționalității AC II corneene poate cauza hidratare și îngroșare a corneei care poate duce chiar la decompensare corneeană. S-a demonstrat că la globii oculari cu o cornee normală îngroșarea centrală nu are semnificație clinică chiar și după un an de medicație cu IAC, iar pierderea celulelor endoteliale sub IAC topici nu diferă față de cea măsurată în utilizarea beta-blocanților. IAC topici pot agrava statusul unei cornee compromise cu un număr scăzut de celule endoteliale și o funție redusă ceea ce poate duce la decompensare corneeană manifestă care nu este neapărat reversibilă după retragerea moleculei de IAC din tratament.

Toleranța și comfortul ocular sunt importante în administrarea cronică de IAC și pot influența complianța și obținerea controlului presiunii intraoculare. Utilizarea cronică a dorzolamidei topice poate avea ca efect creșterea frecvenței arsurilor oculare, lăcrimare, prurit, iritație și discomfort profund. Acestea pot fi explicate prin pH-ul realtiv acid al Trusopt care este necesar absorbției oculare a dorzolamidei. Toleranța oculară a brinzolamidei este superioară dorzolamidei datorită pH-ului și osmolarității Azopt care sunt aproape de valorile fiziologice. Vederea încețoșată tranzitoriu imediat după instilare este mai frecventă la brinzolamidă față de dorzolamidă ca o consecință a suspensiei vâscoase Carbomer folosite cu aceasta.

Frecvența efectelor adverse în terapia cu dorzolamidă scade odată cu trecerea timpului (este dublă în primul an față de cel de-al doilea) și este mai mică atunci când este folosită combinația fixă dorzolamidă/timolol.

Interacțiunile medicamentoase care implică IAC sunt sistemice, efectele adverse cumulate sau toxicitatea crescută fiind raportate pentru IAC sistemici administrați împreună cu ciclosporină, digitală, litiu, aspirină și diuretice (pierdere de K crescută). Acetazolamida sistemică scade efectele andiabeticelor orale și diminuă activitatea colinesterazei.

Alfa-agoniștii

Introducere

Descoperirea și dezvoltarea claselor diferite și tipurilor de receptori adrenergici (în special α și β) a determinat elaborarea unor strategii ce includ sistemul adrenergic pentru a scădea presiunea intraoculară. Datorită faptului că agenții specifici pentru receptorii α adrenergici (subtipurile α1, α2) și imidazoli s-au dezvoltat foarte mult, au apărut agenți hipotensori oculari foarte eficienți. Agenții α adrenergici folosiți în mod curent sunt clonidina, care nu mai este folosită prea des în tratamentul oftalmic, și cei doi derivați ai ei apraclonidina și, mai nou introdus, brimonidina.

Formule medicamentoase

Clonidina este principalul agent α-agonist topic pentru uz oftalmic și este disponibil ca diclorofenil aminoimidazolină (Isoglaucon) în concentrații de 0,125%, 0,2% și 0,5%. Apraclonidina este disponibilă ca Iopidinăîn formule de 0,5% și 1%. Brimonidină tartrat este disponibil în mai multe formule: Alfagan în 0,2% și 0,5% conservat cu clorură de benzalconiu și mai recent Alfagan-P care a fost introdus în concentrații de 0,15% și 0,10% conservat cu Purite (dioxid de Cl). Există și o formulă suplimentară pentru brimonidină 0,15% conservată cu policuaterniu-1 și, de asemenea, este utilă și combinația fixă care conține brimonidină 0,2% și timolol 0,5%.

Mecanism de acțiune

Stimularea adrenergică oculară este mediată de receptorii transmembranari care activează enzimele de legare a nucleotidelor de chinină (proteine G). Fiecare receptor adrenergic este asociat cu cel puțin o proteină G unică. Alfa-1 este asociat cu receptorul Gq și alfa-2 cu receptorul Gi. Au fost identificați și alte numeroase subtipuri de receptori și sunt studiați ca obiective specifice. Activarea receptorilor adrenergici reglează presiunea intraoculară în primul rând prin nivelurile de adenilatciclază din epiteliul ciliar. Inhibiția adenilatciclazei și reducerea AMPc (monofosfat adenozinic ciclic intracelular) determină reducerea producției apoase și reducerea presiunii venoase episclerale. Prostaglandinele au fost identificate la animale ca fiind mesagerii secunzi responsabili de efectul intracelular al stimulării receptorului adrenergic, dar la nivelul globilor oculari umani nu s-a putut evidenția acest mecanism. S-a dovedit, de asemenea, că medicația cu AINS (flurbiprofen) poate bloca efectul de scădere al presiunii intraoculare la unele animale, dar nu același lucru este valabil și la oameni.

Locul precis de acțiune al stimulării α-adrenergice în vederea scăderii presiunii intraoculare este neclar, deoarece acești agenți se pot lega de receptorii adrenergici și imidazolici din creier, corpul ciliar și posibil din rețeaua trabeculară. Aplicarea unilaterală a apraclonidinei sau brimonidinei poate determina scăderea cu 19% a presiunii intraoculare controlaterale și efectul este chiar mai important cu brimonidină. Acest efect de crossover nu este mediat de sistemul nervos simpatic și există posibilitatea ca α-agoniștii să aibă mecanism dual de acțiune în scăderea presiunii intraoculare prin creșterea efluxului trabecular sau prin căi independente de presiune ca efluxul uveo-scleral.

Apraclonidina este un derivat hidrofilic al clonidinei și determină scăderea importantă a presiunii intraoculare fără a cauza efecte adverse mediate central (hipotensiunea și somnolența) ale clonidinei. Deși structural este similară cu clonidina, are o grupare amidă hidrofilică la C4 al nucleului benzenic, iar această modificare face ca apraclonidina să fie mai hidrofilică și astfel mai puțin capabilă să penetreze bariera hemato-encefalică, făcând însă și corneea mai greu de penetrat (de 6 ori mai lentă decât clonidina). Apraclonidina este un agent α2 moderat selectiv având afinitate mai mare pentru receptorii α2. Cu toate acestea, activarea α1 este suficientă pentru a cauza depigmentarea conjunctivei și retracția pleoapei.

Brimonidina este un agonist α2 foarte selectiv, dar mai mult la animale decât la oameni. Depigmentarea conjunctivei și retracția pleoapei apare în cazul aplicării unilaterale a dozei. Brimonidina este mai puțin lipofilică decât clonidina, dar mai mult decât apraclonidina. Prin urmare, penetrarea corneei și a barierei hemato-encefalice este intermediară comparativ cu ceilalți doi agenți, iar efectele secundare mediate central (sedare, hipotensiune) sunt mai frecvente datorită acestui fapt. Efectele centrale ce determină scăderea presiunii intraoculare pot fi parte a mecanismului de acțiune al brimonidinei. Într-un studiu s-a demonstrat că brimonidina scade presiunea intraoculară prin agonism cu receptorul imidazolic noradrenergic din corpul ciliar. Aceasta poate fi o diferență importantă față de apraclonidină a cărei receptori imidazolici sunt localizați în bulb și sunt posibil implicați în hipotensiunea de cauză centrală.

Efectul în dinamica umorii apoase

Tehnicile de determinare a efectului hipotensor ocular al unui medicament asupra dinamicii umorului apos se bazează pe fiziologia umorii apoase dată de ecuația Goldmann:

IoP = Pev + (F-U) / Ctm, unde:

IoP = presiunea intraoculară

Pev = presiunea venoasă episclerală

F = fluxul apos (curgerea apoasă)

U = efluxul uveo-scleral

Ctm = capacitatea trabeculară de eflux

Sunt necesare măsurători a cel puțin trei dintre aceste variabile pentru a putea formula concluzii asupra dinamicii umorului apos. În cazul apraclonidinei s-a constatat că scăderea unică a producției apoase a determinat reducerea presiunii intraoculare, dar un studiu efectuat ulterior a demonstrat că folosirea pe termen lung a apraclonidinei scade presiunea intraoculară prin mai multe mecanisme, în primul rând prin creșterea capacității de eflux trabecular. De asemenea, presiunea intraoculară a fost scăzută prin creșterea capacității de eflux fluorofotometric (53%) și secundar prin scăderea presiunii venoase spiclerale (10%) și scăderea fluxului apos (12%).

În cazul brimonidinei s-a constatat o creștere a efluxului uveo-scleral și o reducere a influxului apos cu 20% ceea ce arată diferențe importante față de apraclonidină. Datorită capacității mai mari a brimonidinei de penetrare a SNC sunt posibile efecte mediate central asupra presiunii intraoculare precum și un efect mai puternic de scădere a acesteia controlateral.

Alterarea fluxului sangvin ocular

Alfa-agoniștii folosiți în tratamentul glaucomului , în special brimonidina au fost studiați foarte mult pentru efectele adiționale cum ar fi neuroprotecția sau microcirculația nervului optic.

Datorită efectelor sistemice mediate central (hipotensiune și vasoconstricție) ale clonidinei și efectelor locale ale apraclonidinei (vasoconstricția orală, nazală și a conjunctivei) au existat precauții legate de apariția constricției circulației arteriale a nervului optic. Apraclonidina topică determină reducerea acută a fluxului sangvin în segmentul anterior al globului ocular inclusiv iris, dar nu are efecte pe vascularizația nervului optic sau pe retina peripapilară. Nu s-a constatat niciun efect advers în timpul tratamentului cu apraclonidină în ceea ce privește fluxul sangvin retinian și peripapilar. Datorită gradului mai mare de penetrare a barierei hemato-encefalice și a efectelor adverse mediate central, fluxul sangvin retinian se poate modifica în cazul brimonidinei (creșterea ușoară a fluxului sangvin arteriolar retinian).

Neuroprotecția

Datorită dezvoltării tratamentului neuroprotectiv pentru numeroase boli neurodegenerative, inclusiv glaucomul, există speculații privind unele medicamente ca brimonidina folosite în tratamentul GNV pentru efectul de scădere al presiunii intraoculare, pot avea și alte efecte ca protecția structurii nervului optic sau funcționalitatea în cadrul neuropatiei optice glaucomatoase. S-a constatat, de asemenea, că receptorii pentru brimonidină există în retină. Unele studii pe animale au demonstrat că în leziunile ischemice sau glaucomatoase ale nervului optic brimonidina în doze care produc concentrații echivalente în segmentul posterior ca în tratamentul topic produce protecția nervului optic, tractului optic precum și structura și funcționalitatea celulelor ganglionare. Au fost propuse multe teorii pentru a explica acest efect inclusiv existența neuropeptidelor inhibitorii sau excitatori, menținerea transmiterii axonale anterograde și factorii neurotropici sau stabilizarea imunoreactivității membranelor mitocondriale. La oameni, studiul asupra beneficiilor brimonidinei în leziunile ischemice ale nervului optic este în desfășurare, iar glaucomul acut cu unghi închis precum și GNV pot reprezenta entități patologice glaucomatoase pentru a testa posibilele efecte neuroprotective. Nu s-a putut însă demonstra nicio diferență de prezervare a câmpului vizual nici după tratamentul cu brimonidină, nici după timolol și, de aceea, demonstrarea conservării funției celulelor ganglionare sau a altor căi neurale și stabilirea exactă a beneficiilor de scădere a presiunii intraoculare ale medicamentelor este dificilă. Pentru aceasta trebuie să existe modalități directe de măsurare a funcționalității celulelor ganglionare și a proceselor apoptotice, pentru ca acestea să devină mijloace de a evalua efectele diverselor medicamente, altele decât scăderea presiunii intraoculare. Așadar, neuroprotecția în glaucom trebuie verificată prin medicamente ce nu au ca efect reducerea presiunii intraoculare și, astfel, să poată fi testate beneficiile neuroprotective ale alfa-agoniștilor și a altor medicamente ce scad presiunea intraoculară.

Indicații

Alfa-agoniștii au indicații în prevenția sau tratamentul presiunii intraoculare crescute în contexte diferite. Apraclonidina, datorită instalării destul de rapide a acțiunii comparativ cu alți agenși topici, a devenit standard pentru prevenția creșterii acute a presiunii intraoculare secundară altor proceduri oftalmice.

Trabeculoplastia cu laser argon, care este eficientă în scăderea presiunii intraoculare cronice, determină vârfuri semnificative de presiune imediat după tratament. Creșterea presiunii intraoculare cu cel puțin 10 mmHg a fost descoperită la o treime din pacienți după trabeculoplastia cu laser argon de 360 grade. Laserul folosit pentru tratarea rețelei trabeculare la jumătate din pacienții cu GNV a rezultat în 21 % din cazuri cu o creștere a presiunii intraoculare cu 6 mmHg sau mai mult. S-a demonstrat că apraclonidina are capacitatea de a preveni aceste vârfuri de creștere a presiunii intraoculare. Așadar, folosirea a unei concentrații de 1% de apraclonidină a scăzut incidența oricărei creșteri a presiunii intraoculare după trabeculoplastia cu laser argon de la 59% la 21%, iar procentul globilor oculari la care presiunea a crescut cu mai mult de 10 mmHg a scăzut de la 18% la 0%. Un alt studiu a demonstrat că apraclonidina este superioară pilocarpinei cu 4%, timololului cu 0,5%, dipiverinei cu 0,1% și acetazolamidei în prevenția vârfurilor de creștere a presiunii intraoculare. În timp ce rolul apraclonidineiîn prevenția vârfurilor de creștere acută a presiunii intraoculare după trabeculoplastia cu laser argon este bine documentată, beneficiile pe termen lung ale prevenirii pierderii câmpului vizual, acuității vizuale sau afectării nervului optic nu au fost demonstrate.

Apraclonidina 1% s-a dovedit a fi foarte eficientă în prevenirea creșterii acute a presiunii intraoculare după iridotomie laser în grupuri diferite de pacienți. De asemenea, apraclonidina 1% elimină aproape toate creșterile de presiune intraoculară după capsulotomia YAG și s-a demonstrat a fi eficientă și după chirurgia cataractei.

Alte studii au demonstrat o echivalență între folosirea brimonidinei 0,2 % și apraclonidina 1% în prevenția vârfurilor de creștere a presiunii intraoculare. Comparând cele două substanțe în caz de trabeloplastie cu laser argon, tratament cu laser din GNV și capsulotomie YAG, brimonidina 0,2 % s-a dovedit a avea efecte similare, deși au apărut mai multe efecte adverse mediate central (hipotensiune și vasoconstricție).

Creșterea cronică a presiunii intraoculare

Incidența mare a reacțiilor adverse cum ar fi conjunctivita foliculară alergică și tahifilaxia precum și alți factori au contribuit la renunțarea folosirii apraclonidinei 0,5 % de 3 ori pe zi, chiar dacă s-a dovedit eficientă în scăderea presiunii intraoculare în administrarea de lungă durată. Pentru utilizarea cronică a alfa-agoniștilor, brimonidina în diferite concentrații a devenit cel mai folosit agent, deoarece nu s-au semnalat efecte adverse sistemice și toleranța este bună pe termen lung. De asemenea, acceptarea proprietăților neuroprotective au contribuit la utilizarea ei ca primă linie de tratament. S-au semnalat totuși câteva cazuri de reacții alergice precum și o variabilitate diurnă a presiunii în special la doze administrate de 2 ori pe zi. Într-un studiu s-a arătat că atât brimonidina 0,2% de 3 ori pe zi cât și timololul 0,5% de 2 ori pe zi au scăzut presiunea intraoculară cu aproximativ 25 %. Ca și apraclonidina, brimonidina 0,2 % își pierde efectul de vârf comparativ cu timololul, în special în administrarea de 2 ori pe zi, dar, pe termen lung, s-a demonstrat o eficacitate similară în controlul presiunii intraoculare și prezervarea câmpului vizual în ceea ce privește tratamentul cu brimonidină sau timolol. Aplatizarea curbei diurne a presiunii intraoculare reprezintă un parametru important progresiei GNV și a determinat necesitatea de a folosi brimonidina în doze de 3 ori pe zi pentru tratamentul cronic ca monoterapie.

În ultimul timp se utilizează și concentrații ale brimonidinei de 0,15% și 0,10% care s-au dovedit echivalente cu concentrațiile standard pentru reducerea presiunii intraoculare. Totodată, rata apariției conjunctivitei foliculare, efectele SNC date de concentrații mici precum și rata de apariție a conjunctivitei alergice sunt scăzute.

Există în prezent o combinație fixă între brimonidină și timolol sub formă de picături (Combigan) care este alcătuită din brimonidină 0,2 % și timolol 0,5%. S-a demonstrat că această combinație scade presiunea intraoculară mai bine decât fiecare medicament folosit separat, iar variația diurnă este mai mică dacă este folosită de 2 ori pe zi decât cu brimonidină 0,2 % utilizată de 3 ori pe zi. Într-un studiu s-a demonstart că există o diferență semnificativă de variație diurnă a presiunii intraoculare între folosirea timololului 0,5 % de 2 ori pe zi și cea a brimonidinei 0,2 % de 3 ori pe zi la pacienții cu GNV. Avantajele terapiei combinate includ creșterea complianței și a convenabilității datorită eficienței crescute a combinației față de agenții terapeutici folosiți individual.

Contraindicații

Există câteva contraindicații absolute pentru utilizarea topică în mod curent a medicației alfa agoniste. Brimonidina posedă un profil mai mare de efecte adverse asupra SNC comparativ cu apraclonidina și, de aceea, este o contraindicație relativă în folosirea alfa-agoniștilor topici la populația pediatrică. Brimonidina, datorită penetrării sale mai mari a barierei hemato-encefalice, este asociată cu o rată crescută de depresie a SNC la copii și sugari. S-a demonstrat o legătură strânsă între aceste efecte adverse și vârsta și greutatea scăzută la copii.

Deși atât apraclonidina cât și brimonidina au evidențiat efecte adverse minime pe presiunea arterială, ele ar trebui folosite cu precauție la pacienții cu boală cardiacă sau cerebrovasculară severă precum și la pacienții cu induficiență hepatică sau renală. De asemenea, ar trebui utilizate cu precauție și la pacienții cu sindrom Raynaud sau alte stări de insuficiență circulatorie periferică. Datorită efectului de scădere a circulației în segmentul anterior, alfa agoniștii ar trebui utilizați cu atenție și la pacienții cu boală oculară diabetică severă precum și în sindroamele ischemice de segment anterior.

Efecte adverse

Efectele adverse imediate des întâlnite în tratamentul topic cu alfa agoniști includ vasoconstricție conjunctivală, orală și nazală precum și albirea conjunctivală și retracția ușoară a pleoapei. Aceste simptome reduc durata tratamentului, mai ales în primele săptămâni. Midriaza, care poate apărea atât în cazul administrării apraclonidinei cât și al brimonidinei, este un efect minor și nu reprezintă o sursă de precipitare a unui atac de glaucom cu unghi închis. Apraclonidina este asociată cu mai multe dintre aceste simptome acute localizate decât brimonidina datorită faptului că este mai puțin α2 selectivă.

Apraclonidina are un efect scăzut asupra fiziologiei cardiovasculare comparativ cu clonidina. În ceea ce privește SNC, brimonidina are mult mai multe raportări ale acestor efecte adverse sistemice. S-a constatat că brimonidina poate cauza scăderea presiunii arteriale sistemice, fatigabilitate dependentă de doză și somnolență. S-a descoperit, de asemenea, că apraclonidina nu are efecte pe presiunea arterială, dar brimonidina are efecte puține, dar semnificative ce constau în scăderea presiunii arteriale sistolice și în scăderea ritmului cardiac de repaus.

Cel mai neplăcut efect advers dat de alfa agoniștii topici este dezvoltarea unei reacții alergice care se prezintă, de obicei, ca o reacție întârziată cu dermatită perioculară și conjunctivită foliculară persistentă, în special la pleoapa inferioară. Cauza pare să fie ori o sensibilitate crescută la alergenii externi, ori formarea și activarea antigenică a unei particule specifice a medicamentului. Se speculează că ar putea din cauza unei contractări induse adrenergic a celulelor care poate stresa joncțiunile intracelulare, permițând patrunderea alergenilor din mediu. De asemenea, cauza ar putea fi și oxidarea unei subunități hidrochinonice pe care apraclonidina o împarte cu epinefrina, dar nu și cu brimonidina conjugată ulterior la grupările tiolice din țesuturile oculare creând o haptenă înalt senzitivă. Aceasta poate avea unele implicări în lipsa reactivității încrucișate dintre apraclonidină și brimonidină.

Mai multe studii au dovedit faptul că rata de apariție a conjuntivitei alergice este de aproximativ 48% în cazul administrării de apraclonidină 1%, pe când în cazul timololului 0,5% rata de apraiție este 0%. Acest fenomen împreună cu tahifilaxia au condus la folosirea apraclonidinei mai mult în tratarea creșterilor acute ale presiunii intraoculare și mai puțin în tratarea creșterii cronice a acesteia. Brimonidina are o rată de apariție a conjunctivitei alergice mai scăzute și de aceea s-au introdus în practica medicală soluții de brimonidină împreună cu o substanță conservantă precum și soluții Alphagan-P care conțin tartrat de brimonidină. Rata de apariție cea mai scăzută a fost înregistrată la administrarea soluției Alphagan-P, probabil datorită unei concentrații mai scăzute de brimonidină. Datorită faptului că brimonidina este folosită foarte des ca tratament cronic pentru scăderea presiunii intraoculare, conjunctivita alergică a fost studiată existând o asociere între dezvoltarea unei condiții alergice la aceasta și apariția unei uveite anterioare. Dezvoltarea unei reacții alergice la brimonidină a fost asociată și cu apariția unor reacții alergice la alte medicamente oftalmice pentru uz topic, cum ar fi β-blocanții. Se cercetează, de asemenea, și existența unei reactivități încrucișate la pacienții cu alergie cunoscută la apraclonidină.

Interacțiuni medicamentoase

Contraindicația cunoscută pentru utilizarea alfa agoniștilor topici este cea la administrarea inhibitorilor de MAO. Este o contraindicație pur teoretică, probabil datorită faptului că alfa agoniștii ar putea potența efectele mediate central ale inhibitorilor de MAO, mai ales efectul de hipotensiune. Un efect neplăcut dat de inhibitorii MAO este hipotensiunea ortostatică și se crede că împreună cu brimonidina sau clonidina care acționează central ar putea produce un efect sinergic profund hipotensiv și ar putea cauza colaps cardiovascular la pacienții sensibili.

Beta blocantele

Introducere

Efectele hipotensoare oculare ale beta blocantelor au fost determinate prin administrarea orală de propranolol. Acest medicament a fost folosit pe scară largă pentru tratamentul afecțiunilor cardiovasculare. Totuși, propranololul nu poate fi comercializat ca soluție oftalmică datorită proprietăților anestezice locale prin blocarea activității canalului de Na membranar și a capacității de stabilizare membranară. Astfel, aplicarea topică de soluție de propranolol pe termen lung poate cauza distrugerea corneei.

Primul beta blocant disponibil în soluție oftalmică a fost timololul care a devenit standardul în oftalmologie. S-a estimat că folosirea timololului a crescut până la 70% în toate tipurile de glaucom. În timp, s-au dezvoltat mai multe variante de propranolol, câteva dintre acestea devenind disponibile în soluții oftalmice. Capacitatea de scădere a presiunii intraoculare de către timolol nu a fost niciodată depășită de către altă variantă de propranolol, deși unele pot avea proprietăți neuroprotective sau profile de tolerabilitate sistemică superioare timololului. Folosirea acestuia (și a altor betablocante) a scăzut de la apariția agenților noi, în special analogii de prostaglandine. Este totuși posibil să crească din nou odată cu creșterea utilizării produselor ce conțin combinații de agenși terapeutici, toate conținând timolol.

Formule și doze

Toate betablocantele topice sunt disponibile în soluții oftalmice convenționale. Dozarea zilnică standard a soluțiilor oftalmice este de două ori pe zi. Totuși, perioada lungă de înjumătățire a timolului și levobunololului indică faptul că efectele hipotensoare oculare se mențin cel puțin 24 de ore de la administrare. În concordanță cu aceasta, câteva studii au demonstrat că ambele betablocante menționate mai sus pot fi folosite în doză unică zilnică cu diferențe mici ale efectului. Este studiată sincronizarea administrării unice zilnice, astfel fiind recomandată aplicarea dozei unice de timolol dimineața (timololul este mai puțin eficient în timpul nopții). Nu sunt studii privind dozarea unică zilnică a altor betablocante, prin urmare carteololul, betaxololul și metipranololul în soluții oftalmice sunt administrate întotdeauna de două ori pe zi.

Pacienții cu GNV tratați timp îndelungat cu soluții oftalmice de timolol au expresia markerilor inflamatori crescută la nivelul epiteliului conjunctival. Această inflamație conjunctivală cronică poate avea impact clinic major dacă se asociază cu răspuns tisular fibrotic și poate fi o cauză importantă de eșec a intervenției chirurgicale de filtrare. Folosirea preparatelor neconservate de timolol (fără clorură de benzalconiu) în flacoane de unică folosință cu administrare unică zilnică poate crește rata de succes a intervenției chirurgicale de filtrare.

Concentrații

Cele mai multe soluții oftalmice sunt disponibile în două concentrații (de exemplu: Timolol 0,25-0,5%; Betaxolol: 0,25-0,5%) cu excepția metipranololului care este disponibil în trei concentrații (0,1-0,3-0,6%). Deoarece folosirea concentrațiilor mari poate crește riscul toxicității sistemice, este preferabilă alegerea soluțiilor cu concentrația efectivă cea mai mică.

Soluții gelatinizante

Timololul a fost introdus ca soluție gelatinizantă (de exemplu Timoptic XE sau Nyogel-0,1%) pentru a intensifica efectul medicamentului la nivel ocular (scăderea presiunii intraoculare) și pentru a scădea absorbția sistemică prin asigurarea unui timp de contact ocular mai lung. Similar, carteolol în soluție gelatinizantă în priză unică are eficiențe egală în scăderea presiunii intraoculare ca preparatul standard de două ori pe zi.

Mecanism de acțiune

Receptorii adrenergici se împart în trei categorii mari: α1, α2 și β. Actual, au fost identificate două subtipuri de receptori β: subtipul β1 sunt găsiți în principal în mușchiul cardiac și fibrele pacemaker, stimularea acestora amplificând toate funcțiile cardiace și subtipul β2 a căror activare determină răspunsul mușchilor netezi (vasodilatație retiniană și relaxarea mușchiului dilatator pupilar).

Betablocantele concurează cu agoniștii de receptori adrenergici (secretori de adrenalină și noradrenalină), modul lor de acțiune fiind de a antagoniza răspunsurile adrenergice endogene. Timololul este un betablocant neselectiv cu capacitate mare de legare atât a receptorilor β1 cât și β2, la nivelul cărora contracarează efectele adrenalinei. Celelalte betablocante topice au afinități similare de receptor cu excepția betaxololui care are afinitate mai mare pentru β1. Carteololul are activitate simpatomimetică intrinsecă și acționează ca un β agonist parțial.

Efecte pe dinamica umorii apoase

Reducerea presiunii intraoculare de către timolol este obținută prin supresarea producției de umoare apoasă datorită interacțiunii cu receptorii β2 adrenergici din epiteliul ciliar și procesele ciliare și antagonismului adrenalinei circulante la acest nivel. De asemenea, betablocantele acționează pe receptorii β2 prezenți în arterele ciliare și induc vasoconstricție care poate contribui la reducerea producției de umoare apoasă, alături de antagonismul noradrenalinei eliberată de terminațiile nervoase în apropierea celulelor epiteliale. Betaxololul, prin activitatea sa de blocare a canalelor de Ca are de asemenea efect de scădere a presiunii intraoculare. În cele din urmă, receptorii serotoninergici de tipul 5HT1A din epiteliul ciliar pot fi implicați parțial în efectul betablocantelor.

Efecte pe fluxul sanguin

Betablocantele pot proteja împotriva dizabilității vizuale prin mecanisme diferite de reducerea presiunii intraoculare cum ar fi prevenirea pierderii celulelor retiniene prin efectul direct asupra vaselor sanguine retiniene și ale nervului optic și/sau neuroni retinieni din segmentul posterior al globului ocular. În general, stimularea receptorilor β determină vasodilatație în timp ce stimularea receptorilor α determină vasoconstricție, însă betablocantele pot induce vasoconstricție prin blocarea receptorilor β2 deoarece nu se mai pot opune efectelor endogene mediate de receptorii α1. Prin urmare, betablocantele ce ajung în segmentul posterior al globului ocular după aplicarea topică pot cauza vasoconstricție și pot afecta negativ fluxul sanguin, acest lucru constituind factor de risc în agravarea GNV. Totuși, studii in vitro au demnostrat faptul că nu exită suficienți receptori β funționali la nivelul vascularizației posterioare oculare pentru a determina afectarea tonusului vascular și faptul că betablocantele sunt metabolizate în porțiunea anterioară a ochiului diminuându-se difuziunea în segmentul posterior. Studiile in vivo au demonstrat că betablocantele acționează ca vasodilatatoare la nivelul vaselor retiniene și ciliare posterioare prin capacitatea de blocare a activității canalelor de Ca voltaj dependente de tip L de la nivelul celulelor membranare. Astfel s-a indicat că betaxololul îmbunătățește hemodinamica oculară și funcția vizuală mai mult decât timololul în ciuda efectelor de scădere a presiunii intraoculare mai bune ale timololului. De asemenea, betaxololul poate conferi un efect neuroprotector prin antagonismul deteriorării excitotoxice mediate de excesul de Ca în neuroni.

Eficacitatea scăderii presiunii intraoculare

Betablocantele sunt agenți terapeutici de scădere a presiunii intraoculare și pot fi folosiți în

toate tipurile de glaucom, inclusiv în GNV. Timololul exercită majoritatea efectelor de scădere a presiunii intraoculare în două săptămâni de la inițierea terapiei, astfel administrarea de două ori pe zi de timolol 0,5% determinând o reducere a presiunii intraoculare cu 19-29%. Unele studii au arătat că betaxololul (β1 selectiv) este comparabil cu timololul în ceea ce privește eficacitatea scăderii presiunii intraoculare. Pacienții sunt considerați neresponsivi dacă scăderea presiunii intraoculare obținută cu timolol este mai mică de 6 mmHg sau presiunea rămâne în jur de 20 mmHg. Tendința pe termen lung este aceea de a crește presiunea după aplicarea timololului timp îndelungat și poate fi atribuită progresiei bolii glaucomatoase. Astfel, scurgerea umorii apoase este mai mare după un an de tratament decât după o saptămână. Efectele timololului și levobunololului se mențin cel puțin două săptămâni de la întreruperea aplicării, deoarece se concentrează mai ales în țesuturile pigmentate oculare de unde sunt eliberate lent și pot fi prezente și după 42 de zile de la întrerupere.

Efecte adverse și contraindicații

Betablocantele sunt bine tolerate local putând apărea rar reacții alergice sau keratopatie punctată însoțită de xeroftalmie. Sistemic, pot apărea efecte secundare datorită absorbției directe în circulația venoasă șuntând astfel metabolismul hepatic, în cazul preparatelor topice spre deosebire de cele orale la care efectele sistemice sunt rare. Folosirea celor mai mici doze de betablocante (timolol sau levobunolol) în doză unică zilnică poate reduce riscul de apariție a efectelor adverse la pacienții cu comorbidități.

Efecte respiratorii: cele mai grave efecte secundare ale betablocantelor sunt reprezentate de exacerbarea bolilor obstructive cronice și precipitarea bronhospasmului prin blocarea receptorilor β2 adrenergici în bronhii și bronhiole, ceea ce duce la creșterea rezistenței căilor respiratorii în fața activității parasimpatice agoniste. Pacienții cu astm bronșic sau alte condiții bronhospastice (bronșită sau emfizem cronic), chiar și ușoare ca severitate nu trebuie să primească betablocante. Cu toate acestea betaxololul este exclus din această categorie de efecte adverse deoarece este β1 selectiv, totuși recomandându-se precauție la pacienții cu comorbidități respiratorii.

Efecte cardiovasculare: pacienții cu defecte de conducere cardiacă sunt o altă categorie la care există contraindicații puternice ale terapiei cu betablocante. Aceste medicamente pot produce alterări potențial periculoase ale frecvenței și ritmului cardiac la pacienții cu aritmii (BAV grad 2 sau 3) sau bradicardie sinusală existente. Betaxololul are mai puține efecte asupra frecvenței cardiace decât timololul, cel mai probabil datorită legării de proteinele plasmatice și disponibilității reduse pentru receptorii β1 adrenergici.

Insuficiența cardiacă a fost considerată contraindicație a administrării betablocantelor datorită efectului lor de depresie asupra mușchiului cardiac. Totuși pacienții cu insuficiență cardiacă au status cardiac scăzut și activitate nervos simpatică crescută, ducând la creșterea frecvenței cardiace și contractilității, iar în timp, determină supraexcitarea cordului și moartea subită cardiacă. Betablocantele pot inhiba această spirală descendentă și pot scădea riscul de infarct miocardic și mortalitate imediată sau pe termen lung, de aceea reprezintă un component standard al terapiei la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Carteololul, care are activitate simpatomimetică intrinsecă deține efect sistemic de blocare a receptorilor β mai scăzut și prin urmare poate avea profile de tolerabilitate cardiovasculară mai bune decât betablocantele neselective. De asemenea este de preferat la pacienții cu profile lipidice nefavorabile, deoarece nu alterează metabolismul lipidic, la fel ca timololul.

Alte efecte adverse sistemice: Au fost raportate la utilizarea betablocantelor topice apariția ocazională a depresiei, fatigabilității, anxietății, confuziei, disfuncției sexuale și transmisie neuromusculară defectuoasă.

Sarcina și lăuzia: Se recomandă precauție la administrarea timololului topic la femeile însărcinate, deoarece s-au raportat bradicardie și aritmii cardiace fetale. În plus, pot fi regăsite

concentrații mult crescute de timolol în laptele matern, de aceea nu este recomandată alăptarea.

Interacțiuni medicamentoase

Betablocantele topice pot fi mai puțin eficiente la pacienții cu terapie betablocantă orală concomitentă deoarece pot scădea exagerat de mult presiunea intraoculară. De asemenea este recomandată precauție la pacienții cu medicație care poate determina bradicardie sau aritmii cardiace, deoarece betablocantele pot amplifica aceste efecte și poate duce chiar la stop cardiac. Interacțiuni medicamentoase periculoase pot fi cu glicozizii cardiaci (digitala, digoxin), blocanții canalelor de Na (quinidină, procainamidă, lidocaină) și cu blocanții canalelor de Ca (verapamil și diltiazem). Dacă un Ca blocant necesită administrarea concomitentă cu un betablocant topic, acesta din urmă trebuie să aibă efect minor asupra frecvenței sau conducerii cardiace. Betablocantele pot masca simptome ale hipoglicemiei la diabeticii cu terapie hipoglicemiantă, de aceea este necesar un control atent al nivelului glicemiei sanguine. Toate aceste efecte pot fi exacerbate în cazul administrării concomitente de preparate topice și sistemice.

Acțiunea combinată a betablocantelor cu orice altă medicație pentru glaucom este eficientă și bine tolerată. Scăderea presiunii intraoculare este obținută prin efect aditiv, de aceea se recomandă folosirea combinațiilor fixe datorită îmbunătățirii complianței, economii financiare, eliminarea conservantului (clorura de benzalconiu) și eliminarea efectelor adverse cumulate. Primele combinații conțineau pilocarpină (determină creșterea efluxului trabecular) și timolol, cum ar fi Timpilo, respectiv timolol cu metipranolol, manifestând efecte puternice aditive de scădere a presiunii. Recent, există combinația fixă cu un inhibitor de anhidrază carbonică topic – dorzolamida, de exemplu Cosopt (timolol și dorzolamidă) cu efecte aditive atât asupra scurgerii umorii apoase cât și asupra reducerii presiunii. De asemenea efecte consistente au fost observat și în cazul combinației timolol cu acetazolamidă orală (Diamox).

Timololul în combinație fixă protejează pacienții împotriva intoleranței locale la celălalt constituent al combinației, de exemplu Cosopt este mai bine tolerat și nu determină hiperemie conjunctivală, reacții alergice sau xeroftalmie ca Trusopt ( dorzolamidă în monoterapie). Aceleași efecte se pot observa și în cazul Combigan versus Alphagan (brimonidină în monoterapie).

Tratamentul chirurgical în glaucomul neovascular

Trabeculectomia

Introducere

Scăderea presiunii intraoculare este singurul factor de risc modificabil în tratamentul glaucomului, iar trabeculectomia reprezintă standardul de aur pentru aceasta la globii oculari glaucomatoși fără altă intervenție chirurgicală anterioară. Operația de filtrare așa cum mai este denumită trabeculectomia scade presiunea intraoculară prin devierea umorii apoase în spațiul subconjunctival formând o veziculă de filtrare sub pleoapa superioară, creând astfel un sistem de drenaj alternativ pentru ochi.

O valoare scăzută a presiunii după filtrare stabilizează glaucomul neovascular și calmează frica de cecitate permanentă a pacientului sporind calitatea vieții atât pentru pacient cât și pentru familia lui. Deși trabeculectomia este preferată în glaucom eficiența acestei intervenții este mai scăzută în cazul celui neovascular, necesitând asocierea cu alte terapii chirurgicale.

Chirugia glaucomului are un risc și o mentenanță ridicată, necesitând management postoperator intens. Chiar și după o operație de filtrare efectuată cu succes poate apărea o reducere a AV datorită unei tulburări de refracție, astigmatism, cataractă, reducere a lungimii axiale sau pierderea câmpului vizual. Aceste complicații sunt în mod tipic tranzitorii și au meritul de a preveni cecitatea.

Indicații ale trabeculectomiei

Pacienții cu o deteriorare avansată a discului optic cu pierderea marginii acestuia sau cu o îngustare marcată a câmpului vizual dată de creșterea presiunii intraoculare necesită efectuarea operației invazive de filtrare. De asemenea, trabeculectomia este indicată la pacienții necomplianți la tratamentul medicamentos sau care nu sunt capabili să și-l administreze sau să și-l procure deoarece devin mai puțin dependenți de terapie topică. Operația de filtrare este indicată la globii oculari neatinși deoarece la cei cu operații anterioare, pseudoafakie sau eșuarea filtrării apar cicatrizări ale conjunctivei sau alterarea barierei sânge-umor apos, în acest caz indicându-se dispozitivele de drenaj. Scopul trabeculectomiei, acela de a scădea presiunea intraoculară până la valori optime este atins și în cazul globilor oculari cu o deteriorare severă a nervului optic.

Considerente preoperatorii

Decizia de efectuare a trabeculectomiei are în vedere îmbunătățirea funcției vizuale a pacientului pe termen lung. AV se poate corecta prin scăderea edemului cornean în urma reducerii presiunii intraoculare și se poate înrăutăți datorită apariției complicațiilor operației de filtrare. Este obligatoriu ca pacientul să fie informat preoperator de riscurile și complicațiile intra- și postoperatorii (vedere încețoșată în primele săptămâni postoperator). Pacienții trebuie să înțeleagă că o pierdere tranzitorie a cel puțin uneia din liniile AV corectate este frecvent urmarea trabeculectomiei, rezoluția acesteia durând 12 săptămâni. Toate riscurile sau complicațiile postopratorii se pot minimiza prin modificarea adaptativă a tehnicii.

Factorii asociați cu eșecul filtrării

Unul dintre factorii principali de eșec al operației de trabeculectomie este chiar glaucomul neovascular secundar OVCR. Alți factori pot fi: vârsta tânără, rasa africană, diabetul zaharat, operațiile combinate de cataractă și glaucom, cicatricile conjunctivale, tracțiunea suturii mușchiului drept superior și anestezicul subconjunctival.

Caracteristicile și morfologia veziculei

Scopul operației de filtrare este maturarea veziculei, în special în primele 3 luni postoperatorii. Inițial, veziculele sunt superficiale, întinse, palide, dar nu avasculare și dezvoltă rapid microchiste subepiteliale. După o perioadă de 3 luni postoperator, aceste vezicule devin chistice, localizate, bombate, palide și avasculare. Dacă, în acest timp veziculele de filtrare evidențiază scăderi în grosimea epiteliului, în densitatea celulelor Goblet și în vascularizația stromală, se explică riscul ridicat de inflamație veziculară și endoftalmită.

Mitomicina C (un antimetabolit eficient în scăderea presiunii intraoculare post trabeculetomie) administrată în doză de 0,2 mg/ml pentru 2 minute are un efect favorabil asupra evoluției veziculei. Timpul mediu până la avascularizația veziculei este de aproximativ 100 de zile, când mitomicina C este aplicată direct pe zona de filtrare.

Considerații anestezice

Anestezia generală este rareori folosită datorită tehnicile topice și peribulbare îmbunătățite. Este necesară la pacienții pediatrici și adulți cu status mental alterat, anxietate sau claustrofobie severă și se efectuează cu succinilcolină. Anestezistul trebuie să fie atent la apariția sindromului de apnee prelungită postoperatorie datorat interacțiunii succinilcolinei intraoperatorii cu medicația parasimpatomimetică cu acțiune indirectă preoperatorie.

Anestezia locală este preferată pentru cei mai mulți pacienți. Anestezicele peribulbare cu acțiune scurtă reduc riscul apneei respiratorii și permit o recuperare rapidă a vederii, fiind în special utile la pacienții monooculari. Anestezicul topic gelifiant xilocaina poate fi folositor în multe cazuri.

Tehnica operatorie

Anatomia limbului scleral

Limbul scleral reprezintă aria de tranziție de 1,5 mm între scleră și cornee. Anatomia acestuia se evidențiază cu ajutorul gonioscopiei. Limbul chirurgical (localizat în apropierea rețelei trabeculare sau liniei Schwalbe) este de aproximativ 1,5 mm grosime și este cel mai important indicator anatomic pentru operația de filtrare. Extensia anterioară a zonei limbului este la nivelul joncțiunii corneo-limbale, iar cea posterioară este joncțiunea sclero-limbală. O incizie perpendiculară efectuată la nivelul extensiei posterioare a limbului determină pătrunderea în camera anterioară prin rețeaua trabeculară anterioară.

Incizia la baza fornixului conjunctival

Incizia la baza fornixului conjunctival este mai bună decât una la baza limbului, deoarece pot fi evaluate mai bine caracteristicile veziculelor de filtrare. În operațiile la copii și adulții tineri, incizia la baza fornixului a scăzut riscul de apariție a veziculelor chistice (dacă filtrarea este urmată de doze mari de antimetabolit). De asemenea, în cazul abordării la baza fornixului nu apare inflamația veziculei sau hipotonia tardivă. Totuși, este necesară o atenție sporită asupra plăgii, iar șansa de apariție a scurgerilor veziculare este mai mare în cazul acestei abordări. Este în mod clar mai puțin dificil să se obțină o închidere ermetică cu o sutură la baza fornixului deoarece suturarea conjunctivei la conjunctivă este mai puțin complexă. Mai mult, o incizie la baza fornixului este preferată la globii oculari ce au cicatrici conjunctivale, la pacienții cu enoftalmie sau cu fisuri palpebrale.

Tracțiunea suturii, managementul capsulei Tenon și crearea unei incizii la baza fornixului

O sutură corneeană de tracțiune este preferabilă unei suturi de scurtare a dreptului superior, aceasta creând orificii în conjunctivă și perforarea globului ocular în timpul trecerii acului de sutură. Se rotește globul ocular inferior prin blocarea pleoapei cu un hemostat. Se ridică conjunctiva limbală aproximativ 1 mm și se efectuează o peritectomie (îndepărtarea unei fâșii din conjunctivă prin incizia cu un foarfece ascuțit Westcott pe o porțiune de 5-7 mm). Este folosit un foarfece atraumatic pentru a confecționa un buzunar subconjunctival prin disecția conjunctivei și a capsulei Tenon de pe episcleră, cu evitarea mușchiului drept superior. Dacă apar orificii în timpul disecției, defectele sunt reparate prin încorporarea fasciei Tenon în spațiul respectiv care este închis apoi folosind un ac cu vârf conic microvascular 10-0. Prin lăsarea unui strat subțire din capsula Tenon se reduce apariția pe termen lung a hipotoniei, ruperii veziculei și endoftalmitei, dar un exces al capsulei poate conduce la fibroză și la eșecul filtrării.

Aplicarea antimetabolitului

Deciziile privind folosirea antimetabolitului trebuiesc luate preoperator în funcție de riscul scăzut, mediu sau crescut de eșec al operației. În cazul unui risc scăzut nu se utilizează niciun antimetabolit. Totuși, în postoperator se pot aplica o serie de injecții cu 5-FU 5 mg în fundul de sac inferior sau adiacent veziculei. Pentru cazurile cu risc mediueste indicată ori aplicarea pe un burete intraoperator de 0,1 ml de 5-FU pentru 5 minute, ori doză mică de mitomicină C pentru 2-5 minute și injecții postoperatorii de 5-FU dacă este necesar. Prezența unui singur factor de risc determină aplicarea de mitomicină C 2-3 minute, iar a factorilor multipli, 3-5 minute. Pentru globii oculari cu risc crescut, unii chirurgi folosesc mitomicină C 0,4 mg/ml 2-5 minute intraoperator. Înainte de disecția secțiunii sclerale se folosește un burete Weck-cell îmbibat ori cu 5-FU 50 mg/ml ori mitomicină C amplasat posterior zonei dorite pentru filtrare. Imediat după ce a fost plasată compresa orice exces de antimetabolit este absorbit. Conjuntiva este retractată, buretele este înlăturat și se aplică o irigare abundentă pe zona de contact.

Alcătuirea secțiunii sclerale

Primul pas este conturarea marginii secțiunii sclerale. Limitele secțiunii sunt trasate astfel încât sclera să fie disecată în 2/3 grosime. Dacă secțiunea este prea superficială, apare riscul mai mare de a se rupe (mai des întâlnit la globii oculari miopici cu scleră subțire). Precauții speciale sunt necesare la ochii care au suferit anterior operații de filtrare sau de cataractă, la nivelul limbului. În general, forma secțiunii este adecvată pentru a acoperi locul de îndepărtare a fragmentului corneoscleral. Majoritatea secțiunilor trapezoidale ajung la 4-5 mm la bază cu limita posterioară la 2-3 mm. Secțiunile triunghiulare sunt puțin mai mici. Sunt preferate secțiunile adânci, deoarece postoperator etse permis fluxul prin marginile plăgii sclerale.

Ca localizare a secțiunii, aceasta trebuie efectuată cât mai aproape de poziția orei 12 deoarece secționarea în exces spre medial sau lateral duce la apariția veziculelor simptomatice și interferări cu poziționarea viitoarelor tuburi. Dacă prima zonă de filtrare se rupe o a doua poate fi făcută în cadranul adiacent.

Disecția secțiunii trebuie initțiată la unul dintre colțurile posterioare. Odată ce un capăt a fost secționat, se continuă uniform în cornee clară anterior de rețeaua trabeculară. Aceasta asigură suficient spațiu pentru îndepărtarea fragmentului corneoscleral fără înlăturarea pintenului scleral care ar determina o ciclodializă accidentală și hemoragie masivă. În cazul globilor oculari cu o operație de cataractă limbală în antecedente tehnica chirurgicală este aceea de creare a unui tunel scleral cu ajutorul unei lame semilunare (incizie tangențială a sclerei în 2/3 grosime la 3-4 mm posterior de limb). Secțiunea este finalizată prin inserția foarfecilor Vannas la nivelul marginilor postero-laterale ale plăgii și prin conectarea inciziei la limb.

Paracenteza se utilizează dacă presiunea intraoculară este mai mare de 40 mmHg preoperator (se decomprimă gradual globul ocular înainte de îndepărtarea fragmentului scleral), pentru insuflarea camerei anterioare cu o soluție echilibrată de sare pentru a titra fluxul prin secțiune și pentru testarea închiderii ermetice a plăgii conjunctivale la sfârșitul procedurii.

Se rotește porțiunea sclerală deasupra corneei și se utilizează o lamă ascuțită la 15 grade pentru a pătrunde în camera anterioară, apoi se inseră o pensă prin fanta creată și se prinde buza patului sleral. Se înlătură câteva porțiuni de țesut, mărimea fragmentului corneoscleral determinând cantitatea fluxului de umoare apoasă ce se va scurge prin zona de filtrare. Are loc cauterizarea pe suprafață umedă și se aplică la capetele tăiate ale canalului Schlemm pentru a reduce șansa apariției hifemei postoperatorii. Dacă fragmentul corneoscleral este prea mare poate apărea suprafiltrarea și hipotonia, iar dacă este prea mic nu se obține un flux adecvat prin secțiune.

Iridectomia periferică este necesară în procedurile de filtrare pentru decomprimarea pupilei și prevenirea obstrucției deschiderii interne a zonei de filtrare. După îndepărtarea fragmentului corneoscleral, irisul protruzionează prin locul extragerii și se folosește un foarfece DeWecker pentru a efectua o iridotomie minoră în vederea eliberării blocajului pupilar. Irisul este apoi consolidat înapoi în camera anterioară folosind o pensă de 0,12 prin retractarea tangențială în afara marginii posterioare a orificiului de filtrare. Umoarea apoasă curge în afara camerei posterioare, iar dacă nu se observă niciun fluid este suspectat sindromul de apos misdirecționat. Dezobstrucția pupilară este verificată prin observația directă a capsulei cristalinului sau a reflexului de lumină roșie. Într-un ochi cu pseudoafakie, căruia i s-a efectuat o capsulotomie posterioară largă sau în ochii cu afakie se poate vizualiza vitrosul. În cazul GNV se poate face de rutină o iridectomie bazală largă, mult mai mare decăt mărimea stomei, deoarece toate afecțiunile care dezvoltă sinechii anterioare periferice largi au probabilitatea mai mare să obstrueze orificiul de filtrare.

După iridectomie globul ocular este relativ moale. Imediat în locul prinderii complete a fiecărui suturi într-o configurație 3-1-1, se consolidează fiecare cu primele 3 bucle ale nodului. Se insuflă camera anterioară pentru a crește presiunea intraoculară, se aproximează fluxul de umoare prin secțiune, se ligaturează cele două suturi posterioare și se finalizează legând cele două suturi anterioare la limb. Dacă secțiunea este închisă prea strâns nu apare niciun flux, iar presiunea intraoculară postoperatorie este ridicată, iar dacă este închisă prea lejer apare suprafiltrarea.

Următorul pas este reprezentat de închiderea conjunctivală la baza fornixului. Tehnicile de capișonare sunt înclinate cel mai mult spre scurgeri, în special când se folosește antimetabolitul, însă cele mai bune rezultate le aduce tehnica de suturare în pânză, verticală descrisă de Wise. Este folosit un ac ascuțit de plastic 9.0 care are un mic vârf de tăiere. Când sutura este strânsă, conjunctiva se întinde aderent pe scleră, aceasta fiind foarte eficientă în prevenția scurgerilor. Prin urmare, baza acestei închideri este forța vectorială care trage în jos conjunctiva, iar fiecare buclă de sutură are o configurație de ciupercă fiind poziționată deasupra conjunctivei.

Fig. 17 Pașii efectuării tehnicii de trabeculectomie

Trabeculectomia la baza limbului

Dacă filtrarea eșuează presiunea intraoculară devine mai dificil de controlat, iar revizuirea plăgii conjunctivale este necesară. Factorii cheie în revizuirea trabeculectomiei se focusează pe zona de incizie, disecția conjunctivei, folosirea antimetabolitului și fluxul prin scleră. În cazul necesității unei operații de filtrare la baza limbului primul pas este realizarea rotirii globului ocular inferior și consolidarea conjunctivei la țesutul adiacent. Odată ce globul ocular a fost poziotionat adecvat se străpunge conjunctiva la 10 mm posterior de limb cu un ac de calibru 30. Se creează un orificiu cu ajutorul foarfecelui ascutit Westcott și se insuflă conjunctiva cu o soluție echilibrată de sare. Se începe disecția conjunctivei prin retractarea cu pensă boantă și expunerea capsulei Tenon subiacentă. Se disecă învelișul fibros de pe epicleră pe toată lungimea sa evitând mușshiul drept superior, aceasta efectuându-se simultan pentru conjunctivă și capsula Tenon. Un burete Weck-cell este folositor în separarea mecanică a capsulei Tenon de joncțiunea limbală. În cazul apariției aderențelor fibroase conjunctivale atunci când există țesut cicatricial în exces se folosește tehnica de separare cu ajutorul unei lame semilunare și a unui foarfece bont.

Disecția posterioară a capsulei Tenon la locul propus pentru realizarea veziculei determină apariția unui flux posterior al umorii și realizează spațiul pentru aplicarea antimetabolitului (mitomicină C). După realizarea secțiunii are loc sutura simplă a conjunctivei înapoi la scleră. Pentru restabilirea fluxului umorii apoase se folosește o lamă ascuțită și o spatulă de ciclodializă cu care se intră în camera anterioară. Principiul general de închidere a secțiunii este evitarea apariției de orificii în scleră în timpul închiderii, iar plaga se finalizează ermetic în dublu strat pentru toate procedurile la baza limbului.

Îngrijirea postoperatorie

Dacă imediat postoperator este detectat vreun orificiu în plagă (testarea se realizează prin injectarea unei soluții proporționate de sare în camera anterioară), acesta trebuie închis, în caz contrar, filtrarea va eșua, zona de filtrare se va cicatriza, iar pacientului îi vor curge lacrimile și va avea o AV scăzută. Pentru a tampona fluxul apos în perioda postoperatorie imediată se aplică un pansament mare în strat dublu și un plasture de presiune pe globul ocular. De asemenea, se folosesc supresorii umorului apos pentru a încetini fluxul de la nivelul orificiului dintre care cei mai folosiți corticosteroizii topici (primele 3 săptămâni). Dacă vezicula este mare și simptomatică sau nu răspunde la terapia medicamentoasă după 2-4 luni postoperator, se consideră că s-a dezvoltat o veziculă chistică Tenon, iar aceasta trebuie cusută.

Dacă presiunea intraoculară are valori scăzute sau medii în timpul primelor zile după operație, vezicula este bombată, iar camera anterioară este adâncă și limpede, atunci operația de filtrare a fost un succes, iar evoluția este favorabilă. Presiunea intraoculară mare se corelează de obicei cu un flux inadecvat prin secțiunea sclerală și dacă nu este corectată în câteva zile medicamentos este necesară liza cu laser a suturii secțiunii. O alternativă este comprimarea gentilă a sclerei cu un aplicator cu vârful de bumbac pentru a permite evacuarea unei cantități mici de umoare și verificarea ostiumului intern (ocluzionat sau nu de iris sau de vitros). Dacă globul ocular este puternic vascularizat prin vasele de neoformație din GNV, se consideră mărirea concentrației de corticosteroizi topici, injectarea de 5-FU și/sau liza cu laser a suturii pentru a intensifica fluxul. Se previne pacientul pentru evitarea efortului ocular sau oricărei activități care ar putea crește presiunea venoasă episclerală ducând astfel la creșterea presiunii intraoculare.

Managementul camerei anterioare este de asemenea esențial în postoperator căutându-se apariția celulelor în flacără, iar dacă există mai mult de una se consideră creșterea concentrației de corticosteroizi topici. Dacă aceasta este superficială (puțin adâncă) se folosesc cicloplegice, iar în cazul în care camera nu se adâncește se suspectează o efuziune coroidală superficială inelară (cu o presiune intraoculară de 4 mmHg) sau o scurgere din plagă și se folosește prednisolonul acetat 1% la fiecare două ore în prima săptămână. Dacă în aceste condiții efuziunea coroidală nu răspunde sau se unesc mai multe efuziuni făcând camera anterioară să devină aplatizată este necesară implantarea unui dispozitiv de drenaj.

Liza cu laser a suturii după trabeculectomie trebuie efectuată la o distanță mai mică de 10 zile de operația de filtrare cu mitomicină C. Astfel, necesitatea de liză a suturii în primele două săptămâni postoperator indică faptul că vezicula este cicatrizată și garantează un flux inițial adecvat. Dacă însă persistă fluxul excesiv de umoare apoasă mai mult de 1-2 luni se consideră revizuirea filtrării și realizare de suturi adiționale.

Prognostic

Un factor major ce afectează prognosticul este rasa, la descedenții africani (rasa neagră) constatându-se cea mai mare rată de succes a filtrării prin tehnica de creare a secțiunii conjunctivale la baza fornixului asociată cu terapie medicamentoasă (91%). Probabilitatea cumulată de succes pentru trabeculectomie comparativ cu implantarea valvei Ahmed ca terapie inițială în GNV este mare și aproximativ egală (68% vs 70 %).

Complicații

În cazul globilor oculari la care s-a efectuat pentru prima dată trabeculectomie factorii care contribuie la apariția de complicații includ diabetul zaharat, tracțiunea suturii la nivelul mușchiului drept superior și anestezicul subconjunctival. Conform CIGTS (un studiu național britanic) există două tipuri de complicații și anume: complicații intraoperatorii (mai rare) constituite din hifemă și prolaps vitros și complicații postoperatorii (mai frecvente) cum ar fi efuziunea coroidală, aplatizarea camerei anterioare, dizestezia (dezlipirea) seroasei coroidale, ptoza palpebrală și veziculă încapsulată.

Modificările în lumgimea axială după trabeculectomie sunt dependente de gradul hipotoniei. Globii oculari cu hipotonie persistentă au o reducere medie a lungimii axiale cu 0,4 mm fiind un factor important în cadrul măsurătorilor intraoculare pentru lentile de contact.

Cataracta după operația de filtrare este o complicație freventă la pacienții tineri progresând rapid, mai frecvent la pacienții diabetici (forma subcapsulară posterioară).

Inflamația veziculei și endoftalmita se întâlnesc la o treime din pacienții cu scurgeri veziculare recurente postoperator. Endoftalmita este mai frecventă la globii oculari cu vezicule inferioare, acestea fiind subțiri și avasculare.

Hemoragia supracoroidală este cea mai de temut complicație a operației de filtrare deoarece în câteva minute globul ocular poate fi redus la percepție luminoasă. Durerea asociată hemoragiei este severă și apare în primele două săptămâni postoperator dezvoltându-se mai frecvent ca rezultat al hipotoniei sub forma efuziunii coroidale. Odată cu creșterea mărimii efuziunii are loc întinderea arterei ciliare lungi în spațiul supracoroidal ducând în final la ruperea acesteia într-un punct critic. Pentru a evita hemoragia supracoroidală este necesară prevenția următorilor factori: preoperatori (tulburări hematologice sau discontinuitatea tratamentului anticoagulant oral), intraoperatori (amplasarea greșită a suturilor secțiunii sclerale, durata sau concentrația excesivă de antimetabolit sau controlul agresiv al presiunii intraoculare) și factori postoperatori cum ar fi evitarea efectuării de către pacient a efortului sau a manevrelor asemănătoare celor Valsalva, folosirea lentilelor de contact pentru a tampona vezicula, în cazul globilor oculari cu risc crescut injectarea bulelor de gaz în cavitatea vitrosului și în cazul presiunii intraoculare postoperatorii crescute reintervenția cu suturi adiționale ale secțiunii sclerale. Un alt mod de prevenție este testarea suturilor secțiunii sclerale fără îndepărtarea prematură a acestora prin aplicarea unei presiuni focale ușoare la nivelul plăgii.

Dispozitivele de drenaj

Implantul de tip Molteno

Implanturile Molteno sunt dispozitive chirurgicale folosite în tratamentul cazurilor complexe și severe de glaucom. Ele constau într-un tub de silicon care transferă umoarea apoasă din interiorul ochiului pe suprafața plăcii episclerale care este acoperită de fascia Tenon și conjunctivă și formează o veziculă de filtrare circulară uniloculară. Capsula veziculei este responsabilă pentru reglarea refluxului umorii și este determinantul principal al presiunii intraoculare finale.

Formarea veziculei

Implanturile Molteno erau inițial inserate într-un singur timp operator cu o drenare imediată a umorului apos în țesuturile supraiacente plăcii. Permeabilitatea capsulei veziculare depindea în principal de vârsta pacientului și de severitatea glaucomului. În timp ce sugarii până la 18 luni și vârstnicii formau vezicule cu un perete subțire și drenaj adecvat, adulții formau capsule puternic fibrozate cu pereți groși incapabile să scadă presiunea intraoculară.

Stadiile hipotensiv, hipertensiv și stabil

Modificările care însoțesc formarea veziculei atașate unui implant sunt mai evidente când se folosește implantul cu o singură placă. În funcție de variația presiunii intraoculare după inserția acestuia se descriu 3 stadii:

Stadiul hipotensiv – durează 7-10 zile după operație și este caracterizat de presiune scăzută și edem difuz cu congestia vaselor sanguine în țesuturile ce acoperă placa implantului

Stadiul hipertensiv – se caracterizează prin creșterea presiunii până la 30-50 mmHg în 4-5 săptămâni postoperator. În timp ce edemul se retrage, se formează un strat de țesut fibros în capsula veziculară destinsă cu apos. Congestia vasculară determină scăderea presiunii inițial rapid, apoi treptat pentru a atinge un platou la 3-6 luni după operație.

Stadiul stabil – caracterizat printr-o presiune constantă și o veziculă bine circumscrisă cu o capsulă fibrozată moderat ce se păstrează pentru tot restul vieții pacientului.

Controlul fibrozei. Întârzierea drenajului aposului

Întârzierea drenajului este folosită pentru controlul fibrozei veziculare și este obținută prin

două tehnici operatorii separate. În primul stadiu al operației placa implantului este suturată la scleră și în loc de inserția tubului în camera anterioară acesta este introdus sub mușchiul drept superior; 6-8 săptămâni mai târziu capătul liber al tubului este inserat ăn camera anterioară sub o secțiune sclerală ermetică, aceasta tehnică permițând creșterea ariei de drenaj prin unirea în serie a 2-4 plăci. A doua tehnică presupune implantul cu două plăci (274 mm²).

Din 1986 cele două tehnici au fost înlocuite de tehnica nodului cu Vicryl. În această operație placa implantului este suturată la scleră, iar tubul este închis cu Vicryl 5/0 și apoi inserată în camera anterioară printr-o plagă punctiformă autoetanșatoare. Prin urmare presiunea rămâne la nivelul său preoperator până când tubul se deschide spontan la 3-5 săptămâni postoperator. Când nodul de Vicryl se dizolvă umoarea apoasă drenează într-o capsulă veziculară preformată de 20-60 µm grosime.

Terapia de supresie antiinflamatorie a fibrozei

Controlul direct al fibrozei veziculare poate fi obținut folosind agenți antiinflamatori sistemici. Un efect antiinflamator semnificativ a fost demonstrat cu glucocorticoizi sistemici orali AINS și colchicină administrați în combinație deoarece reduc inflamația postoperatorie a veziculei acompaniată de creșterea presiunii și produc o veziculă cu perete subțire în stadiul stabil.

Cea mai eficientă combinație identificată până în prezent este constituită de Prednison oral 10 mg, Diclofenac 50 mg și Colchicină 0,3 mg împreună cu Epinefrină topică 1-2% și Atropină 1%, toate administrate de 3 ori pe zi pentru 5-6 săptămâni după operație. Totuși apariția tehnicilor chirurgicale pentru drenajul umorii apoase a redus semnificativ necesitatea supresiei antiinflamatorii.

Medicația hipotensoare

Controlul indirect al fibrozei veziculare poate fi obținut prin folosirea medicației hipotensoare postoperator pentru a menține nivelul presiunii din timpul operației până la 10-12 săptămâni. Medicația adecvată include betablocanți topici (presiune > 20 mmHg ) sau inhibitori de anhidrază carbonică topici pentru a menține presiunea sub 30 mmHg. Odată cu trecerea fazei de congestie vasculară a stadiului hipertensiv (6-7 săptămâni de la implantare) presiunea revine la normal, această tehnică reducând îngroșarea capsulei și creșterea permeabilității veziculei în stadiul stabil.

Indicații

Implanturile Molteno sunt luate în considerare în cazurile în care operațiile de filtrare cum ar trabeculectomia sunt incapabile să producă controlul presiunii de lungă durată. Indicații cuprind glaucomul juvenil, afakic sau pseudoafakic, uveitic sau secundar, glaucomul neovascular secundar OVCR la care trabeculectomia a eșuat.

Tehnica operatorie. Alegerea implantului

Aria plăcii (50,137,274 mm²) necesară pentru controlul presiunii depinde de vârsta pacientului, severitatea glaucomului și istoricul ocular. În general, cu cât este mai mare cantitatea de apos de drenat, cu atât aria trebuie să fie mai mare. De exemplu, la sugarii sub 18 luni sau la vârstnicii peste 70 de ani se produc capsule veziculare subțiri și se indică implanturi cu 1 singură placă. De asemenea acesta se poate folosi și la pacienții ce au suferit proceduri ciclodestructive la care secreția de umoare apoasă este scăzută și se adaugă a doua placă dacă este necesar. Tinerii și adulții necesită un implant cu două plăci. De asemenea aceste tipuri de implanturi pot fi folosite la globii oculari cu presiune preoperatorie peste 25 mmHg în ciuda a 2 sau mai mulți agenți hipotensori sau în caz de operații de filtrare eșuate. Din 2004 implantul Molteno 3 (o placă mai subțire și mai flexibilă cu vârf eliptic de mărimi 175-230 mm²) este folosit pentru toate cazurile de glaucom.

Alegerea tehnicii chirurgicale

Implantul Molteno poate fi inserat atât pentru drenajul întârziat cât și pentru cel imediat. Acesta din urmă este necesar în cazul globilor oculari cu inflamație acută și atunci când se impune scăderea imediată a presiunii (GNV acut). Prin drenajul întârziat (prin dizolvarea nodului de Vicryl la 4 săptămâni postoperator) se evită hipotonia postoperatorie și se controlează presiunea pe termen lung. În ceea ce privește cadranele, sunt preferate cel nazal superior (fascie Tenon mai groasă scăzând riscul de apariție a eroziunilor tubului) și temporal superior (expunere chirugicală mai bună). Inserția tubului prin pars plana necesită vitrectomie anterioară sau simultană și este indicată acolo unde corneea este compromisă sau opacă, camera anterioară este prea superficială sau segmentul anterior este afectat și exclude drenajul translimbal.

Tehnica chirurgicală pentru poziționarea implantului. Inserția translimbală

Pasul 1: Incizia – Se folosește o pensă nedințată și un foarfece fin arcuit și se efectuează o incizie perilimbală prin conjuncitvă și fascia Tenon cu tăieturi radiare pentru a expune sclera și inserția mușchiului drept în cadranul potrivit.

Pasul 2: Fixarea globului ocular – Se trec suturi cu fir de mătase 4/0 pe sub mușchiul drept adiacent cadranului selectat și se atașează de pleoapă pentru a fixa ochiul în poziție și pentru a expune sclera pe o porțiune de 2-3 mm posterior de inserția mușchilor.

Pasul 3: Ridicarea secțiunii sclerale lamelare – Când sclera este de grosime adecvată se alcătuiește o secțiune lamelară de jumătate din grosime la baza limbului anterior extinsă 1 mm în corneea clară. Dinspre posterior spre anterior aceasta expune poziția canalului Schlemm (o mică zonă transparentă) urmat de o linie albă opacă care indică marginea membranei Descemet (linia Schwalbe).

Pasul 4: Poziționarea implantului – Se poziționează implantul astfel încât fețele să fie așezate simetric între mușchii drepți pentru a evita diplopia. Se efectuează o sutură de mătase 7/0 posterior prin scleră la inserția mușchiului drept de jos în sus prin orificiul anterior de sutură de pe placa implantului, apoi se întoarce prin scleră către inserția mușchiului cu o direcție dinspre posteior spre anterior (sutură de tip saltea). Se strânge sutura și se face un nod. Se repetă aceeași sutură pe cealaltă parte a plăcii pentru a o fixa ferm la scleră posterior de inserția mușchilor drepți.

Pasul 5: Ocluzia temporară a tubului cu o ligatură Vicryl – Se efectuează o ligatură Vicryl 5/0 în jurul tubului implantului aproape de placă folosind două capete de fir pentru a forma un nod inițial friabil, apoi se leagă strâns și se blochează cu a treia ligatură. Folosind o seringă de 2 ml și o canulă Rycroft se injectează ser fiziologic prin tub pentru a testa dacă acesta este complet ocluzat, apoi se taie capetele suturii la 3-4 mm distanță de nod.

Pasul 6: Aranjarea tubului – Pentru a potrivi tubul la distanța corectă se lărgește secțiunea sclerală lamelară și folosind un foarfece arcuit se întinde tubul în așa fel încât să acopere corneea și se fixează capătul la 2 mm anterior de limb. Tubul se va extinde apoi în camera anterioară la distanța corectă de 3 mm.

Pasul 7: Inserarea tubului în camera anterioară – Se efectuează o cale de intrare în camera anterioară folosind un ac cu calibru de 22 cu 2/3 distale ale lungimii sale înclinate la 30 de grade și se introduce un microkeratom cu lamă tubulară. Aceasta se poziționează paralel cu planul irisului și se inseră în sclera opacă la 1-1,5 mm posterior de zona translucidă care marchează poziția canalului Schlemm. Se înaintează apoi suficient de mult pentru a face o incizie de formă triunghiulară cu diametru mai mare decât al tubului și se fixează pe fața internă a sclerei. Când apare umor apos în interiorul canalului efectuat se retrage acul. Se inseră capătul liber al tubului de formă conică inițial cu ușurință, apoi întâmpinând rezistență odată cu înaintarea în camera anterioară.

Pasul 8: Fanta temporară Sherwood – În cazul în care presiunea intraoculară preoperatorie nu poate fi redusă la valori normale prin medicație hipotensoare se folosește o valvă temporară. O fantă liniară în tub anterior nodului de Vicryl permite umorului apos să pătrundă sub secțiunea sclerală timp de câteva săptămâni până când țesutul cicatricial se formează în jurul tubului. Pentru a efectua această fantă se folosește o lamă Micropoint la 30 de grade prin partea laterală a tubului paralel cu suprafața sclerală. Această lamă este avansată prin tub pentru a crea o fantă de lungime egală cu lățimea tubului.

Pasul 9: Acoperirea tubului – Se poziționează secțiunile sclerale peste tub și se suturează folosind fire de mătase 7/0 întrerupte, câte o sutură pe fiecare parte a secțiunii. Dacă sclera este excesiv de subțire sau cicatrizată secțiunea nu acoperă în mod adecvat tubul se folosește un fragment de scleră donoare deasupra sau sub secțiunea sclerală la 1 mm de cornee și marginea sa posterioară nu intră în contact cu capătul anterior al plăcii episclerale.

Pasul 10: Închiderea fasciei Tenon și a conjunctivei – Fascia Tenon nu trebuie prinsă în spatele marginii posterioare a plăcii implantului și trebuie întinsă liber peste limb. Se suturează alături de conjunctivă la limb folosind 2-3 fire de sutură de mătase 7/0. Implantul Molteno 3 este prevăzut cu o mică creastă eliptică de presiune pentru a limita scurgerea umorului apos și a preveni hipotonia postoperatorie precoce. Suturând fascia Tenon la scleră astfel încât să fie întinsă peste creasta eliptică a implantului se formează o valvă biologică sensibilă la presiune. Aceasta limitează scurgerea umorului apos și determină scăderea presiunii intraoculare până la 15-20 mmHg. În continuare se trage fascia Tenon și conjunctiva peste placa episclerală până la limb. Utilizînd pensa nedințată se prinde suprafața posterioară a fasciei și se suturează la scleră cu fir de mătase 7/0 în linie cu creasta. Se injectează profilactic o mixtură de antibiotice (cefalosporină și gentamicină) împreună cu un steroid (suspensie de metilprednisolon acetat) în spațiul subconjunctival.

Inserția prin pars plana

Tehnica chirurgicală pentru inserarea prin pars plana este o modificare a celei utilizate pentru inserarea translimbală. Se suturează placa implantului la scleră utilizând suturi de tip saltea 7/0 și se lasă capetele neînnodate. Se folosește o lamă Micropoint la 30 de grade pentru a crea o incizie de 3-4 mm lungime în sclerî de grosime parțială, paralelă cu limbul. Se cauterizează marginile plăgii și se adâncește incizia până când coroida este vizualizată. Se potrivește tubul astfel încât capătul înclinat la 45 de grade anterior se întinde până la scleră. Se finalizează incizia prin pars plana prin inserarea microkeratomului. În cazurile în care este necesară vitrectomia aceasta se efectuează în același timp cu inserția tubului. Se ajustează tubul inserat în camera posterioară și se fixează cu suturi de tip saltea realizate ermetic în jurul tubului cu un nod de Vicryl anterior de scleră. Se închide în final fascia Tenon și conjunctiva.

Fig. 18 Tehnica de implantare a dispozitivului Molteno

Intervenții și managementul postoperator

În prima zi postoperatorie se verifică ca tubul să fie în poziția corectă în camera anterioară cu ajutorul gonioscopiei. Dacă plasarea tubului este conformă se administrează un antibiotic topic sau un steroid de 4 ori pe zi continuat timp de 4 săptămâni. Urmărirea inițială este la o săptămână apoi la fiecare 1-2 săptămâni până când se deschide tubul și se stabilizează presiunea intraoculară. Debutul drenajului este de obicei asimptomatic, iar examinarea de rutină evidențiază o presiune mică și distensia veziculei, în acest caz orice medicație hipotensoare administrată fiind stopată pentru a ajusta presiunea la 15-20 mmHg și a preveni hipotonia. Nodul de Vicryl poate fi eliberat în orice stadiu (hipotensiv-1,3 săptămâni, hipertensiv-3,4 săptămâni) folosind liza suturii cu laser Argon. Acest lucru determină distensia imediată a veziculei cu reducerea presiunii cu 1-2 mm Hg.

Supravegherea pe termen lung

Perioada de urmărire poate varia între 1 și 12 luni depinzând de progresul clinic. Cea mai eficientă medicație hipotensivă pe termen lung este administrarea de timolol și inhibitori de anhidrază carbonică (acetazolamidă) topic sau sistemic. Este posibilă salvarea vederii în câteva cazuri de GNV acut prin reducerea imediată a presiunii cu ajutorul unui implant cu drenaj imediat al aposului urmat de fotocoagulare urgentă a leziunii retiniene subiacente. În aceste cazuri se folosește cu succes implantul Molteno cu două plăci, tubul conector fiind închis printr-o ligatură Vicryl 5/0.

Complicații precoce

Hifema – Este frecventă în special în GNV și nu necesită tratament deosebit.

Dezlipirea coroidală – Apare în cazuri grave în care sclera subțire împiedică inserarea ermetică a tubului în camera anterioară. Este tratată conservator.

Scurgerea tubulară – Atunci cînd apare globul ocular este tratat conservator folosind steroizi topici și agenți cicloplegici.

Hipotonia – Poate apare la globii oculari în fază terminală ca rezultat al supresiei temporare a secreției apoase de către corpul ciliar, rezolvându-se conservator. Ocazional, hipotonia poate apare când se folosește un implant cu două plăci sau Molteno 3 mare pentru cazurile ce necesitau utilizarea unui implant mai mic sau cu o placă. Dacă se folosește tratament conservator și presiunea nu ajunge la valorile optime în 2-3 săptămâni, implantul trebuie schimbat.

Complicații tardive

Presiunea intraoculară crescută – În cazurile în care un implant cu o singură placă sau Molteno 3 mic nu controlează adecvat presiunea, o a doua placă poate fi adăugată fără o intervenție intraoculară directă. Un al doilea implant cu o singură placă este plasat într-un cadran adiacent cu vezicula existentă. Se formează mai apoi o tapetare a veziculei preformate în jurul celei de-a doua plăci, iar drenajul adițional începe automat.

Expunerea tubului – Subțierea tardivă a țesutului conjunctival ce acoperă tubul este rezolvată prin ridicarea unei secțiuni conjunctivale, suturarea unui fragment de scleră donoare și reașezarea secțiunii.

Migrarea tubului în camera anterioară – Deplasarea lentă a tubului din poziția sa originală în camera anterioară poate apare la copiii mici sau la cei cu uveită cronică la care țesuturile sunt neobișnuit de moi. Dacă tubul necesită rezistență se efectuează o secțiune la baza fornixului și se retrage tubul din camera anterioară, apoi se suturează cu fir de mătase 7/0 și se leagă strâns pentru a ocluziona calea tubului. Se reface camera anterioară și se efectuează o nouă secțiune adiacentă primeia și se reinseră tubul în camera anterioară . Apoi se suturează un fragment din sclera donoare peste noua secțiune pentru a asigura suportul complet al tubului.

Prognostic

Rezultatele depind de etiologia glaucomului și de istoricul ocular. Studiul Otago privind prognosticul operației de glaucom a relevat un control al presiunii pe termen lung la 5 ani de 40% în GNV folosind dispozitivele cu o placă. În cazul implantului Molteno 3 mic rata de succes este 13% în GNV, iar în cazul celui mare (175 mm²) prognosticul la 5 ani este de 6% în GNV.

Implantul de tip Baerveldt

Implantul pentru glaucom de tip Baerveldt este o modificare a implantului Molteno anterior cu un tub de silicon fără valvă (0,64 mm diametru) atașat unei plăci de silicon gradată. Este disponibil în 2 mărimi: 250 și 350 mm. Scăderea presiunii intraoculare este obținută prin redirecționarea fluxului umorii apoase prin tubul de silicon către un spațiu încapsulat unde poate fi difuzat în pereții fibroși ai veziculei.

Placa implantului este impregnată cu bariu și este fenestrată cu 4 orificii ce asigură creșterea țesutului fibros între peretele conjunctival și cel scleral al capsulei veziculare ce rezultă după implantare.

Indicații de folosire

Implantul Baerveldt este util la pacienții cu glaucom necontrolat medicamentos și care nu sunt candidați pentru operația de trabeculectomie standard. Aceștia includ pacienții cu GNV, glaucom cu keratoplatie penetrantă sau cu dezlipire de retină, sindromul endotelial iridocorneal, glaucomul traumatic sau juvenil refractar, trabeculectomia anterioară eșuată sau purtătorii de lentile de contact ce necesită operație de filtrare pentru glaucom.

Considerații preoperatorii

Preoperator, este necesară stabilirea celui mai indicat loc de implantare care este cadranul superotemporal, deoarece această arie oferă spațiul cel mai mare între globul ocular și peretele orbitei permițând o expunere excelentă și scăderea riscului de complicații postoperatorii, cât și cea mai bună estetică deoarece cicatricea operatorie este acoperită complet de pleoapa superioară.

Fig. 19 Implantarea dispozitivului Baerveldt

Tehnica operatorie și modificările posibile

După administrarea anesteziei potrivite (efectuarea unui blocaj retrobulbar alături de sedarea intravenoasă a pacientului), se folosește un microscop operator și un specul cu capac ușor pentru a evita presiunea pozitivă excesivă și supraîntinderea pleoapelor. Apoi se expune cadranul prin tracțiunea corneală cu fir de Vicryl 6/0 trecut printr-un ac de calibru 29 prin corneea periferică superioară la o grosime de 50%. Capetele de sutură sunt prinse inferior cu o pensă Mosquito. Se efectuează prima incizie deschizându-se conjunctiva și capsula Tenon la 4-5 mm posterior de limb cu o lungime de 14 mm. Anterior este creată o secțiune la baza limbului prin prinderea unei burete Weckcell cu 2 pense și disecând în același timp direct și conjunctiva și capsula Tenon. Apoi este plasat implantul Baerveldt și curățat cu soluție salină. O pensă mare nedințată (Bonnacolto) este folosită pentru a ține implantul longitudinal, iar aripa sa superioară este inserată între mușchiul drept superior și scleră, apoi este împins spre superonazal până când ¾ din el se află sub mușchi. Se realizează într-o manieră similară și inserția celeilalte aripi a implantului sub mușchiul drept lateral. După poziționare se măsoară marginea anterioară a implantului care trebuie să fie la 10-12 mm posterior de limb. Apoi se suturează la scleră cu fire 7/0 sau 8/0 neabsorbabile (Prolen) prin orificiile de sutură. Urmează inserția tubului de drenaj care este întins peste limb și inserat în camera anterioară la 1-2 mm anterior de iris cu vârful privind spre cornee pentru a minimiza șansa ca irisul să fie încarcerat. Este apoi ligaturat la câțiva mm de marginea implantului cu fire Vicryl 7/0 sau 8/0. Scăderea presiunii intraoculare poate fi alutată prin crearea unui orificiu în tub cu ajutorul unui ac spatulat la nivelul suturii cu Vicryl. Apoi se creează o grefă din scleră donoare care acoperă partea anterioară a tubului, se închide capsula Tenon și conjunctiva cu fire 7/0. Este recomandată injecția subconjunctivală de antibiotice și steroizi urmată de acoperirea și bandajarea globului ocular.

Inserția prin pars plana

O inserție prin pars plana a tubului de drenaj poate fi necesară în caz de afakie, cameră anterioară superficială, keratoplatie penetrantă și operație anterioară concomitentă. Se efectuează vitrectomie anterior inserției implantului Baerveldt cu canulă angulată Hoffmann. Tubul se inseră la 3 mm posterior de limb paralel cu planul irisului. Acesta trebuie să rămână cu 4-5 mm mai lung pentru a permite vizualizarea prin pupilă și asigurarea unei poziționări corecte. Se folosește apoi un ac de calibru mare pentru a penetra atât sclera cât și pars plana internă astfel încât să se evite tunelizarea tubului în coroidă. Tubul este ligaturat și consolidat la scleră.

Managementul postoperator

A doua zi postoperator se începe administrarea topică de antibiotice și steroizi dozați la 1-3 ore în funcție de gradul inflamației. Un vârf de presiune intraoculară poate fi tratat prin paracenteză sau prin medicație pentru glaucom. Se continuă cu antibiotice topice încă 7-10 zile, iar steroizii topici se opresc treptat. Investigațiile ulterioare trebuie centrate pe poziția tubului și vindecarea conjunctivei. În funcție de mărimea firelor de sutură folosite, tubul trebuie să devină funcțional între 3 și 6 săptămâni postoperator. Pacienții trebuie avertizați de posibilitatea apariției unei faze hipertensive la 2 luni postoperator datorată inflamației și fibrozei capsulei care înconjoară implantul. Aceasta poate fi tratată prin medicația topică pentru glaucom.

Prognostic

La un timp de urmărire de 3 ani, conform unui studiu efectuat de Britt comparând eficacitatea unui implant Baerveldt de 350 mm versus unul de 500 mm, implantul de 350 mm a controlat mai bine presiunea intraoculară deși AV și complicațiile au fost identice. De asemenea, implantul Baerveldt cu tub fără valve a avut probabilitatea mai mare de a menține controlul presiunii intraoculare și de a evita hipotonia comparativ cu trabeculectomia cu mitomicină C (după studiul efectuat de Gedde).

Complicații

Hipotonia – apare imediat postoperator datorită ocluziei incomplete a tubului sau fenestrații mai mari decât cele dorite. Dacă tubul ajunge în contact cu endoteliul cornean sau cu epiteliul cristalinului se injectează un gel vâscoelastic printr-o cale de paracenteză.

Complicații legate de tub – Malpoziționarea tubului în care acesta poate fi situat prea aproape de cornee și poate duce la rejet de grefă sau la instalarea unei keratoplastii penetrante. Tuburile care sunt prea aproape de iris pot cauza inflamație și hemoragie, iar cele care sun prea aproape de cristalin pot determina dezvoltarea cataractei. Poziția eronată a tubului poate fi reparată prin închiderea căii sale de pătrundere în camera anterioară cu o sutură cu fir de nylon 10/0 și efectuarea unei a doua căi. Deschiderea tubului poate fi obstrucționată cu fibrină, iris, hem sau vitros și în acest caz se folosește laserul Nd:YAG pentru a distruge țesuturile de la capătul tubului. Dacă se observă subțierea conjunctivei sau dispariția vascularizației în țesuturile supraiacente tubului, se folosește o grefă de scleră donoare plasată pe vârful tubului sau plăcii pentru o rezistență suplimetară și prevenirea expulziei tubului sau endoftalmitei.

Strabismul – Diplopia este de obicei secundară efectului de masă creat de implant și de vezicula sa înconjurătoare sau de pătrunderea în grăsimea orbitală cu lizarea mușchilor drepți. Efectul de masă produce un strabism concomitent (extropion cu hipotropie) când implantul este plasat superotemporal sau sindromul pseudo-Brown când se alege cadranul superonazal. Strabismul este dificil de tratat, se încearcă corecția cu lentile prismatice sau operația de strabism în care fenestrațiile tubului sunt încorporate în placa implantului pentru a permite creșterea de țesut fibros între peretele anterior și posterior al capsulei reducând amplitudinea veziculei și limitând problemele oculomotricității.

Valva Ahmed

Implantele de drenaj valabile în prezent pot fi caracterizate ca dispozitive rezistente (flux retrictive sau cu valve) sau ca dispozitive nonrezistente (fără valve, cum ar fi implanturile Molteno și Baerveldt). Valva Ahmed constă dintr-un tub de silicon atașat la o placă din polipropilenă, în jurul căreia se formează o capsulă rezistentă la fluxul de umor apos suturată cu ajutorul tehnicilor de tip ”rip-cord” (suturi în interiorul lumenului tubular sau paralel cu tubul extern). Valva constă din nou membrane elastomerice subțiri din silicon poziționate într-o cameră de formă Venturi, membranele restricționând fluxul apos până la o presiune de 8-12 mmHg. Placa valvei Ahmed poate fi rigidă în modelul S2 (o singură placă) sau în modelul B2 (cu două plăci) sau ușoară în modelul FP7 (cu o singură placă) sau în modelul FX1 (cu două plăci).

Indicații

Indicațiile pentru implantarea valvei Ahmed sunt aceleași ca și în cazul celorlalte dispozitive de drenaj și includ eșecul operației de filtrare de tipul trabeculectomiei, cicatrizarea conjunctivală extinsă și eșecul unui alt dispozitiv de drenaj. Operația de implantare a unui dispozitiv de drenaj poate fi de succes în cazurile cu o conjunctivă inadecvată (cicatrizare în apropierea limbului) sau la pcienții cu afecțiuni severe ale suprafeței oculare la care nu este recomandată efectuarea trabeculectomiei. Valva Ahmed este indicată ca operația inițială de glaucom conform unui studiu randomizat prospectiv ce a comparat trabeculectomia cu valva Ahmed ca primă linie de tratament pentru glaucom, arătând că rata de apariție a complicațiilor generale este mai scăzută după implantarea valvei Ahmed decât după efectuarea trabeculectomiei.

Tehnica chirurgicală

Operația debutează cu anestezie retrobulbară și efectuarea unei suturi de tracțiune cu fir de mătase sau poliglactină 6/0 pe un ac spatulat prin cornee în apropierea limbului pentru o expunere adecvată. În cele mai multe cazuri valva Ahmed este plasată în cadranul superotemporal deoarece plasarea în cadranul superonazal (aproximativ 8 mm posterior de limb) poate determina lezarea nervului optic. Urmează efectuarea unei incizii la baza fornixului prin conjunctivă și capsula Tenon în cadranul ales pentru implantare. Sunt necesare incizii radiale superficiale pe una sau ambele capete ale secțiunii conjunctivale pentru a îmbunătăți expunerea. Este folosit foarfecele bont Westcott pentru a diseca între episcleră și capsula Tenon și de asemenea se folosește foarfecele Stevens de tenotomie (curbat sau drept) pentru a crea un buzunar între mușchii drepți. În cazul glaucomului neovascular, când sângerarea persistă, un burete de celuloză îmbibat cu o soluție de epinefrină poate asigura hemostaza și poate facilita disecția posterioară. Folosind o pensă nedințată se prinde marginea anterioară a plăcii valvei și se inseră în buzunarul dintre mușchii drepți. Valva este poziționată la 8-9 mm posterior de limb și placa este fixată la scleră cu o sutură cu fir de nylon 8/0 sau 9/0 pe un ac spatulat prin orificiile de pe marginea anterioară a plăcii. Tubul de drenaj este tăiat la lungimea adecvată pentru a permite vârfului acestuia să se extindă aproximativ 2-4 mm în camera anterioară, calea de pătrundere efectuându-se cu un ac de calibru 23 paralel sau înclinat ușor față de planul irisului. Pătrunderea în camera anterioară posterior de linia lui Schwalbe și anterior de planul irisului va minimiza riscul de contact cu corneea sau irisul. Tubul de drenaj este apoi consolidat liber la scleră evitându-se constricția acestuia folosind cu fir de nylon 9/0. Apoi se efectuează o secțiune dreptunghiulară de pericard prelucrat sau scleră donoare pentru a alcătui o grefă ce se suturează peste tub. În final conjunctiva este consolidată la fiecare capăt al limbului, anterior de grefă precum și la cornee folosind o sutură cu fir de poliglactină 8/0 sau 9/0 pe un ac subțire. Inciziile sunt închise folosind suturi întrerupte cu același tip de fir. La finalul operației se injectează în cadranul aflat la 180 de grade de cel în care este implantul steroizi subconjunctivali și antibiotice.

Fig. 20 Implantarea valvei Ahmed

Modificări ale tehnicii chirugicale

La anumiți pacienți care sunt pseudoafakici sau afakici și cărora li s-a efectuat o vitrectomie anterior este de preferat să se plaseze tubul de drenaj în cavitatea vitreeană mai degrabă decât în camera anterioară. De asemenea, inserția tubului prin pars plana poate fi o variantă la pacienții cu grefe corneene preexistente deoarece se alimină posibilitatea contactului dintre tub și cornee. Unii oftalmologi aplică mitomicină C pe zona din jurul plăcii implantului în timpul operației pentru a îmbunătăți succesul procedurii.

Rezultate

De la apariția dispozitivului numeroase studii au raportat o presiune intraoculară mai mică de 21 sau 22 mmHg fără a mai necesita administrarea de medicație adjuvantă și fără o intervenție ulterioară pentru glaucom, valva Ahmed reprezentând o terapie de succes pentru glaucomul refractar. Mai multe studii comparative privind implantarea valvei Ahmed cu placă de silicon flexibilă (model FP7) sau cu placă de polipropilenă rigidă (model S2) au demonstrat rate de succes mai bune pentru placa de silicon în ceea ce privește apariția complicațiilor postoperatorii (hipotonie, chist Tenon, inflamații și fibroză). De asemenea, într-un studiu retrospectiv comparativ recent privind succesul procedurii la rasa afroamericana versus caucazieni, s-a evidențiat o rată de eșec mai mare la pacienții afro-americani.

Comparație cu alte tehnici

Valva Ahmed versus implantul Baerveldt – Studii retrospective au evidențiat rezultate similare în ceea ce privește presiunea intraoculară medie și numărul de medicamente folosite cu rate mai scăzute de hipotonie postoperatorie precoce după implantarea valvei Ahmed. De asemenea, valva a avut un control mai bun al presiunii intraoculare în perioada postoperatorie imediată și o scădere a incidenței efuziunilor coroidale față de implantul Baerveldt.

Valva Ahmed versus implantul Molteno cu placă dublă – Într-un studiu retrospectiv de tip caz-control implantul Molteno cu placă dublă a produs o presiune intraoculară semnificativ mai scăzută față de valva Ahmed (13 mmHg față de 17 mmHg). S-a observat o incidență mai mare a fazei hipertensive la pacienții cărora li s-a implantat valva Ahmed, dar și o incidență mai scăzută a hipotoniei.

Valva Ahmed versus trabeculectomie – Într-un studiu clinic controlat și randomizat rata cumulată de succes a fost mai mare (70%) pentru grupul cărora li s-a implantat valva Ahmed față de cei care au beneficiat de trabeculectomie (68%). Numărul complicațiilor postoperatorii a fost similar în ambele grupuri.

Complicații

Hipotonia – Poate apare în timpul perioadei postoperatorii imediate, însă este mai puțin frecventă datorită mecanismului restrictiv la flux al valvei Ahmed. A fost raportată la 10% din globii oculari în prima zi postoperatorie și poate fi asociată cu suprafiltrarea, scurgerea din plagă și inflamația. Aceasta se rezolvă fără tratament chirurgical (corticosteroizi topici și cicloplegice).

Faza hipertensivă – După implantarea valvei Ahmed poate apare o creștere a presiunii intraoculare în mod tipic la 3-6 săptămâni după operație datorită formării unei capsule îngroșate în jurul plăcii implantului. Incidența fazei hipertensive este mai mare în cazul folosirii valvei Ahmed cu placă de polipropilenă. Se poate rezolva prin terapie medicamentoasă, compresie oculară digitală, înțeparea cu sau fără injectarea de 5-FU sau excizia chirurgicală a veziculei.

Presiunea intraoculară crescută – Omiterea în a pregăti valva cu soluție echilibrată de sare intraoperator poate conduce la creșterea presiunii intraoculare postoperator. De asemenea, poate apare în timpul manipulării valvei prin apariția unui spațiu între învelișul și corpul acesteia. Alte cauze de presiune intraoculară crescută pot fi reprezentate de obstrucția tubului (11% din cazuri) cu sânge la pacienții cu GNV sau de către capsula posterioară după implantarea valvei. Se poate rezolva prin injectarea intracamerală de activator tisular de plasminogen sau prin laser Nd:YAG.

Tulburări ale motilității și diplopiei – Pot apărea prin deplasarea mecanică a implantului, sindromul de aderență la grăsime sau prin efectul de fixare a suturii posterioare asociată cu cicatrizarea sub mușchii drepți. Au fost raportate două cazuri de sindrom Brown dobândit secundar implantării valveu Ahmed în cadranul superonazal.

Retracția și eroziunea tubului – Apare după orice tip de dispozitiv de drenaj. Dacă tubul este prea scurt pentru repoziționare în caz de retracție a acestuia poate fi inserată o nouă valvă sau se poate încerca folosirea unui extensor al tubului pentru alungirea acestuia.

Rejetul de grefă și decompensarea corneeană – A fost raportată la 25-35% din cazuri datorită prezenței inflamației cronice subiacente, sinechiilor periferice extinse și multiplelor intervenții anterioare. Poate fi redusă prin plasarea tubului mai posterior în camera anterioară sau prin pars plana.

Complicații care periclitează vederea – Sunt reprezentate de hemoragia supracoroidală, efuziunile coroidale și dezlipirile de retină. De asemenea, endoftalmita poate apare la cel puțin 6 săptămâni după implantare având ca factor de risc principal eroziunea conjunctivei care acoperă tubul valvei Ahmed.

Toate aceste complicații care determină apariția fazei de creștere a neovascularizației cu vârfuri de presiune intraoculară se pot trata prin injecții intravitreale cu Bevacizumab care pot crește rata de succes a oricărei intervenții de filtrare sau a oricărui dispozitiv de drenaj (de la 50-64% la 72-95%) în scăderea presiunii intraoculare. De asemenea, aceste injecții scad semnificativ durerea oculară datorată GNV.

Procedurile ciclodestructive

Procedurile ciclodestructive au ca scop scăderea presiunii intraoculare prin reducerea secreției umorii apoase în urma alterării epiteliului secretor al proceselor ciliare. Sunt utilizate la globii oculari cu glaucom în stadiu final și potențial vizual scăzut.

Ciclocrioterapia se referă la alterarea corpului ciliar prin înghețare (la -18 grade Celsius) determinând distrucția componentelor epiteliale și capilare ale proceselor ciliare cu înlocuire cicatricială și ruperea barierei hemato-apoase. Afectarea colaterală a rețelei trabeculare adiacente poate împiedica scurgerea umorii apoase și pierderea funcției nervilor senzitivi ai corneei, ducând la nevoia frecventă de reintervenție.

Ciclofotocoagularea (CP) constă în deteriorarea corpului ciliar prin folosirea energiei laserului. Un mecanism major al supresiei apoase este afectarea necrotico-coagulativă a epiteliului ciliar secretor consecutiv absorbției energiei laser și ischemiei datorată propagării la vasele din apropiere sau prin rupturile tisulare (apariția „pocniturilor”). Atât ciclofotocoagularea transsclerală (TSCP) cât și ciclofotocoagularea endoscopică (ECP) sunt asociate cu vasculopatie acută ocluzivă și hipoperfuzie cronică (măsurată prin angiografie endoscopică cu fluorosceină).

Indicații

CP este considerată o opțiune de tratament precoce în tratamentul glaucomului și la globii oculari cu AV bună. Dintre indicațiile acestei tehnici se remarcă: eșecul trabeculectomiei și/sau dispozitivelor de drenaj, glaucom primar cu unghi închis sau deschis, globii oculari cu injectare de ulei de silicon pentru operația de dezlipire de retină și GNV sau urgența prezentată de instalarea acută a unui GNV. Indicațiile pentru ECP diferă de cele pentru procedurile cicloablative externe deoarece este o procedură intraoculară.

Tehnicile operatorii și potențiale modificări

Ciclocrioterapia – Se efectuează un bloc peribulbar sau retrobulbar de anestezie locală preoperator (prin injectarea subconjunctivală a anestezicului). Crioproba cu un diametru de 2,5 mm atașată la o unitate chirugicală de gaz înghețat (oxid nitric sau CO2) este plasată cu marginea anterioară la aproximativ 1,5 mm posterior de limb în partea sa superioară și la 1 mm temporo-nazal inferior. Este aplicată presiune fermă pe globul ocular pentru a reduce proprietățile izolatoare ale sclerei, astfel temperatura ajungând de la 60 la 80 de grade în 60 de secunde. Bila de gheață (crioproba) este lăsată să se dezghețe ușor până când proba se detașează de glob, fiind aplicată 5-7 cicluri de înghețare-dezghețare. Dacă presiunea intraoculară nu este suficient scăzută tratamentul poate fi repetat după o lună.

TSCP – Este efectuată cu laserul Nd:YAG noncontact sau contact sau cu laserul cu diodă. Laserul Nd:YAG (lungimea de undă de 1064 nm) are procentul de penetrare al sclerei bun (60-70 %) și este folosit în modul noncontact cu putere de 4-8 J per aplicație cu durata de 20 ms. Laserul este aplicat de obicei în cadranul de la 270 de grade la 360 de grade pentru cei cu risc de hipotonie și cu pigmentare masivă a corpului ciliar. Prin metoda de contact se folosește o piesă de fibră optică cu vârf de safir cu marginea anterioară de 2,2 mm așezată la 0,5-1 mm de limb și este aplicată o presiune ușoară cu ajutorul probei care este orientată perpendicular pe scleră. Puterea este de 5-8 W cu durata de 0,7 secunde și sunt aplicate 8-10 spoturi per cadran.

Laserul cu diodă folosește proba G IRIS, iar procedura se poate efectua într-un cabinet, cameră de intervenții minore sau în sala de operație. Proba G include o placă curbată întinsă de-a lungul limbului la 1 mm posterior de acesta cu mânerul paralel cu axul vizual. Fibra optică a laserului pătrunde ușor în placă conferind o depresiune în suprafața conjunctivei cu putere de 1500 mW pe o durată de 1500 ms. Sunt aplicate 4-10 ședințe per cadran la 180-360 de grade. Este recomandată evitarea ședințelor numeroase cu energie mare de durată lungă mai ales în cazul ochilor cu GNV pentru a reduce riscul de hipotonie.

ECP – Este o metodă sigură și eficientă de tratare a glaucomului refractar și are avantaje distincte față de TSCP. Poate fie efectuată prin limb sau prin pars plana urmând pregătirile standard preoperatorii ce includ anestezie topică sau intracamerală pentru pacienții monoculari sau cei anticoagulați. În abordarea limbală pupila este dilatată preoperator și se efectuează incizii la o adâncime de 0,9 mm în corneea clară sau scleră pentru a pătrunde cu endoscopul laser de calibru 21 (conectat la o consolă ce conține tot instrumentarul cum ar fi cameră video, sursă de lumină și monitor video). Se folosește un gel vâscoelastic (hialuronat de sodiu) pentru a înclina spre posterior irisul și astfel se deschide canalul ciliar al camerei anterioare. Odată pătrunsă în camera anterioară este înlăturată orice adeziune apărută între capsula cristalinului și iris prin disecție mecanică pentru a determina o abordare largă a proceselor ciliare. O formă particulară a acestei tehnici este reprezentată de ECP cu facoemulsionare în care procedura laser este realizată prin partea laterală a unui tunel fakic și operația de cataractă combinată cu ECP. În cazul acesteia din urmă ECP poate fi efectuată fie înainte fie după inserția intraoculară a cristalinului și este preferată o incizie în corneea clară.

Abordarea prin pars plana este mai invazivă deoarece necesită o vitrectomie, dilatația pupilară nefiind necesară. Pot fi tratați toți globii oculari cu excepția celor fakici deoarece cristalinul intact împiedică vizualizarea proceselor ciliare contralaterale.

Punctul final al fiecărei operații laser de ECP este reprezentat de subțierea și albirea proceselor ciliare evitând supratratamentul și „pocniturile”. În cazul ochilor afakici endoscopul laser este inserat în camera anterioară, vârful fiind direcționat posterior spre iris și împins spre procesele ciliare. În majoritatea cazurilor de ECP se recomandă tratarea proceselor ciliare la 360 de grade sau la 180-270 de grade la globii oculari cu GNV datorită balanței delicate dintre secreție și excreție. Endoscopia laser beneficiază de avantajele observării directe a proceselor ciliare în timpul fotocoagulării evitând complicațiile asociate cu TSCP. Mai mult, dioda laser semiconductoare reglată la o lungime de undă de 810 nm este de preferat fotocoagulării cu laser argon deoarece energia este mai profund absorbită de către țesutul proceselor ciliare și nu determină dispersia pigmentului ciliar sau formarea de bule de gaz.

Managementul postoperator și intervenții

Folosirea medicației postoperatorii după CP este orientată spre prevenirea și tratamentul complicațiilor și discomfortului postoperator. Acestea includ inflamația, edemul macular cistoid, infecția intraoculară (în cazul ECP) și hifema. Clasele de medicamente folosite includ cicloplegice (atropina 1% de 2 ori pe zi, 2 săptămâni postoperator), corticosteroizi topici (prednisolon sau dexametazonă de 4 ori pe zi în primele 2-4 săptămâni), AINS și antibiotice topice (limitate la ECP deoarece această procedură este intraoculară și poate determina endoftalmită). De asemenea, medicația preoperatorie cum ar fi inhibitorii de anhidrază carbonică (acetazolamidă sistemică) este continuată în perioada postoperatorie imediată și reglată în funcție de răspunsul presiunii intraoculare. Pacienții necesită evaluare la o săptămână după procedură pentru măsurarea presiunii, evaluare a gradului de inflamație și ajustarea medicației de scădere a presiunii intraoculare și antiinflamatorie. Alte intervenții care pot fi necesare după CP includ operația de cataractă sau de filtrare (trabeculectomie sau implantarea dispozitivelor de drenaj).

Prognostic și comparații cu alte tehnici

Presiunea intraoculară a fost controlată (între 7,9 și 24,3 mmHg) la 30% din numărul de pacienți cu glaucom cu unghi închis conform unui studiu prospectiv cu un timp de urmărire de 2 ani. Majoritatea studiilor au comparat CP noncontact cu laserul Nd:YAG cu TSCP și au evidențiat eficiența mai mare a laserului Nd:YAG ce a cauzat afectarea maximală a proceselor ciliare. În ceea ce privește AV un studiu retrospectiv efectuat de Bloom pe 210 pacienți urmăriți între 3 și 30 de luni cu diagnosticul de GNV sau glaucom indus de silicon a arătat că 28% dintre pacienți au experimentat scăderea AV (mai ales cei cu GNV), 49% au necesitat reintervenție, iar presiunea intraoculară a fost redusă la toți pacienții de la 34,1 mmHg la 20,1 mmHg.

La globii oculari cu risc crescut de eșec al operației de filtrare sau cei care sunt indisponibili pentru aceasta alegerea se face între inserarea dispozitivelor de drenaj și procedurile ciclodestructive. Studii retrospective ce compară rezultatul între dispozitivele de drenaj și CP, în special la ochii cu GNV au raportat rate de succes de 80% cu dispozitivele de drenaj și 63% cu CP. De asemenea, s-a evidențiat un control mai bun al presiunii intraoculare și pierdere a AV mai mică alături de hipotonie în cazul operației de șuntare cu tub de drenaj decât cu CP noncontact cu laser Nd:YAG la globii oculari cu GNV. Ratele de eșec între aceste două grupuri de pacienți au fost comparativ egale în primii 2 ani crescând semnificativ la grupul cu laser la 3 ani.

TSCP cu diodă are ca marker de prognostic vârsta, tipul de glaucom și operațiile anterioare. Au fost raportate reducerea cu succes a numărului de medicamente antiglaucomatoase (inhibitorii de anhidrază carbonică) și reducerea simptomelor dureroase după procedurile TSCP.

ECP este preferată față de dispozitivele de drenaj deoarece se evită eroziunea tubului sau a plăcii, decompensarea corneeană sau disfuncția musculară extraoculară. Studii privind ECP cu facoemulsionare versus ECP combinată cu operația de cataractă au demonstrat scăderea presiunii intraoculare cu 3,4 mmHg pentru primul grup, iar numărul de medicamente preoperatorii necesare a scăzut de la 1,53 la 0,64. Nu au fost complicații în niciun grup, iar rata de apariție a edemului macular cistoid a fost similară (sub 1%). Într-un studiu privind complicațiile pe termen lung și scurt la pacienți cu GNV și glaucom refractar cu interval de urmărire 1-13 ani s-au evidențiat rate scăzute de apariție a acestora în cazul ECP combinată cu operația de cataractă. În cazul administrării a 2 sau mai multe medicamente înainte de ECP se preferă facoemulsionarea cu ECP prin cornee clară pentru a elimina medicamentele. În cazurile leziunilor avansate de glaucom cu pierdere de câmp vizual cu maximum de terapie medicamentoasă se va alege facotrabeculectomia cu mitomicină C intraoperatorie.

Complicații

Complicațiile CP pot fi împărțite în generale și specifice. Complicațiile generale în cazul GNV sau cu unghi complet închis sunt legate de distrucția porțiunilor de epiteliu nepigmentat al corpului ciliar. Riscul hipotoniei escesive (o complicație recunoscută de mult timp) poate fi limitat prin tratament cu multiple aplicații și niciodată pe toată circumferința corpului ciliar. Alte complicații generale includ inflamația intraoculară, conjunctivită bulbară, durere postoperatorie, necesitatea reintervenției și eșecul grefelor corneene (la procedurile ce se succed keratoplatiei penetrante).

Complicații specifice – în cazul ciclodiatermiei și crioterapiei ratele de apariție a complicațiilor sunt foarte mari dintre care oftalmia simpatică este cea mai gravă. În cazul TSCP de contact cu laser cu diodă apar durere, hifemă, inflamația camerei anterioare, presiune ridicată, cataractă și arsuri conjunctivale (datorate bridelor tisulare sau sângelui ce blochează vârful laserului). Câteva dintre complicațiile rare raportate cu această tehnică includ glaucom malign, perforașie sclerală, distorsiune pupilară, pupile atonice și subluxația cristalinului. Hifema apare mai frecvent la pacienții cu GNV si este tratată cu steroizi topici și cicloplegice. Distrugerea țesutului corpului ciliar și a structurilor învecinate poate conduce la o iridociclită acută acompaniată de fotofobie și poate fi tratată cu steroizi topici. Fluctuațiile presiunii postoperatorie sunt dificil de gestionat și se întâlnesc mai frecvent la ochii cu GNV (creștere a presiunii peste 5 mmHg). Hipotonia postoperatorie apare mai frecvent la pacienții cu GNV mai ales dacă asociază vitrectomie anterioară prin pars plana și se tratează cu steroizi topici pe termen lung, cicloplegice și eliminarea altor cauze ca dezlipirea de retină sau coroidală.

Cea mai îngrijorătoare complicație a TSCP este pierderea vederii precoce sau tardivă, incidenșa ei depinde de agresivitatea aplicației cu laser și durata perioadei de urmărire. Într-un studiu efectuat de Egbert ce a evaluat prospectiv eficacitatea acestei tehnici pe 74 de pacienți cu o durată de urmărire de 4-30 de luni diagnosticați cu glaucom cronic cu unghi închis a evidențiat că 13% au experimentat scăderea AV. Motivele scăderii vederii după TSCP cuprind cataracta avansată controlul deficitar al presiunii, hipotonie severă și inflamație datorată procedurii (determină edem macular cistoid).

ECP cu laser cu diodă – constă în ablația a 270-360 de grade din procesele ciliare cu laser (rază cu helium neon de 810 nm). Studii care evaluează ECP au descoperit că această modalitate de tratament reduce mai eficient presiunea dacă este combinată cu facoemulsionarea. Complicațiile posibile ale acesteu tehnici variază de la inflamația postoperatorie la dezlipirea de retină și poate avea ca rezultat pierderea permanentă a vederii. Studiul efectuat de Chen pe 68 de pacienți care au suferit ECP singură sau combinată a detaliat câteva complicații ce includ exudatul de fibrină (24%), hifema (12%), edemul macular cistoid (10%), pierderea a două sau mai multe linii ale vederii (6%) și dezlipirea coroidală (4%). Cele mai multe complicații au fost de scurtă durată și au fost raportate mai ales la pacienții cu GNV, necesitând activator tisular al plasminogenului intracameral și înlăturarea camerei anterioare. Comparativ cu TSCP, în cazul ECP nu au fost identificate complicații de tipul endoftalmită, oftalmie simpatică sau fluctuații ale presiunii intraoculare.

Într-un studiu prospectiv efectuat de Lima ce a evaluat eficacitatea ECP față de implantarea valvei Ahmed s-a demonstrat similaritatea complicaților postoperatorii între cele două grupuri. Acestea au inclus dezlipirea coroidală (17,6% cu Ahmed și 2,9% cu ECP), camera anterioară superficială (17,6% cu Ahmed și 1% cu ECP) și hifemă (14,7% cu Ahmed și 17,6% cu ECP). Comparând ECP cu operația de trabeculectomie s-au evidențiat cazuri de creștere a presiunii intraoculare în prima zi postoperator și inflamație persistentă (peste 1 lună), dar nu s-au raportat cazuri de hifemă sau hipotonie în grupul cu ECP. Inflamația persistentă se poate trata cu prednisolon acetat topic în doza unică determinând apariția de deficite de vedere tranzitorii care dispar spontan. Hifema se rezolvă cu terapie medicamentoasă folosind steroizi topici și cicloplegice. Leziunile irisului realizate prin laserul aplicat impropriu sau prin traumă mecanică se previn prin poziționarea adecvată a probei laser pe durata tratamentului.

Fig. 21 Ciclofotocoagularea transsclerală

PARTEA SPECIALĂ

Studiu comparativ între implantul valvei Ahmed și ciclofotocoagularea laser în glaucomul neovascular secundar OVCR

SCOPUL LUCRĂRII

Ocluzia de venă centrală retiniană reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni vasculare ale retinei care poate conduce la pierderea completă a vederii în special la pacienții în vârstă.

Glaucomul neovascular se întâlnește destul de rar și poate fi secundar mai multor afecțiuni printre care obstrucția de venă centrală retiniană prin mecanism ocluziv vascular de întârziere sau sistare a fluxului sangvin în trunchiul venos retinian. Frecvent obstrucția de venă se asociază cu pierderea acuității vizuale în diferite grade și chiar cu pierderea percepției luminii, glaucomul neovascular reprezentând complicația majoră a acesteia. Prevalența maximă a glaucomului neovascular este înregistrată în decadele a 5-a, a 6-a și a 7-a.

Lucrarea de față își propune să prezinte comparativ eficacitatea a două tehnici frecvent utilizate în tratamentul chirurgical al glaucomului neovascular secundar obstrucției de venă centrală de formă ischemică: operația de implantare a dispozitivului de drenaj – valva Ahmed și ciclofotocoagularea cu laser Nd:YAG sau cu laser diodă. Principalele obiective urmărite în studiul de față sunt evoluția presiunii intraoculare și acuității vizuale, rata de apariție a complicațiilor după aplicarea celor două tehnici precum și necesitatea utilizării lor în cazul în care prin operația clasică de trabeculectomie nu se ating rezultate satisfăcătoare. Tratamentul se adresează dereglărilor morfologice și funcționale ce pot determina apariția complicațiilor ulterioare date de ischemia retiniană prin eliberarea de factori vasoproliferativi cu apariția neovascularizației și creșterii presiunii intraoculare.

Dispozitivele de drenaj se clasifică în flux-restrictive și flux-nonrestrictive, valva Ahmed făcând parte din prima categorie. Cele flux restrictive asigură rezistență la fluxul de umor apos lucru necesar pentru a reduce riscul de apariție al hipotoniei în perioada postoperatorie precoce.

Procedurile ciclodestructive care folosesc laserul Nd:YAG sau laserul diodă, categorie din care face parte și ciclofotocoagularea se utilizează pentru a distruge o parte din corpul ciliar având ca scop reducerea de producție a umorii apoase.

MATERIAL ȘI METODĂ

S-a efectuat un studiu retrospectiv, comparativ pe un lot de 50 de pacienți cu neovascularizație în unghiul irido-cornean, survenită după obstrucții venoase retiniene ischemice, internați la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București în perioada 2013-2015 (24 de luni). Acești pacienți au fost selecționați dintr-un total de 150 de cazuri prezentate la camera de gardă cu afecțiuni ale venei centrale retiniene, alegându-se doar cei cu forme ischemice.

Au fost incluși pacienți cu pseudofakie cu presiune intraoculară mai mare sau egală cu 35 mmHg în condiții de terapie medicamentoasă maximală sau cu cel puțin o operație anterioară de trabeculectomie cu antimetaboliți și cu acuitate vizuală mai bună decât percepția luminoasă. Criteriile de excludere includ:

Pacienții care au suferit în antecedente operații de implantare de dispozitive de drenaj sau proceduri ciclodestructive

Pacienții cu cecitate (fără percepție luminoasă)

Dezlipirile coroidale sau retiniene

Rejetul de grefă corneeană

S-au urmărit caracteristicile funcționale (acuitatea vizuală, presiunea intraoculară, apariția complicațiilor) și morfologice (aspectul fundului de ochi, angiofluorografie și gonioscopie).

Tuturor pacienților incluși în acest studiu li s-au efectuat explorări pentru a pune un diagnostic cert. Printre acestea se regăsesc: examenul fundului de ochi, măsurarea presiunii intraoculare cu tonometrul Goldmann în dinamică, gonioscopie pentru evidențierea gradului de neovascularizație în unghiul irido-cornean și examinarea angiofluorografică a irisului pentru stadializarea glaucomului neovascular (stadiul de rubeoză iriană, stadiul de glaucom cu unghi deschis și stadiul sever de glaucom cu unghi închis).

Implantarea valvei Ahmed s-a efectuat printr-o procedură standard. Pregătirea intraoperatorie a valvei a fost realizată prin injectarea unei soluții echilibrată de sare printr-o canulă de calibru 27 și tubul de drenaj este introdus în camera anterioară aproximativ 2-4 mm cu un ac de calibru 23. Tubul este apoi consolidat la scleră folosind o sutură cu fir de nylon 9/0 la aproximativ 8-9 mm posterior de limb în cadranul superotemporal și este acoperit de o grefă de scleră donoare suturată cu fir de polyglactină 8/0.

Ciclofotocoagularea cu laser Nd:YAG s-a realizat prin metoda de contact în care marginea anterioară a vârfului laserului cu lungimea de undă de 1064 nm este așezată la 1 mm posterior de limb și este aplicată o presiune ușoară cu ajutorul probei laser. Setările de putere ale laserului au fost de 5-8 J per aplicație cu durata de 20 ms cu 8-10 aplicații pe cadran pe o circumferință de 270-360 de grade. Puterea și durata au fost scăzute în momentul în care „pocniturile” au devenit audibile. O injecție subconjunctivală cu tobramicină și dexametazonă a fost aplicată după fiecare procedură.

REZULTATE

Pentru ușurarea urmăririi evoluției pacienților și realizarea studiului comparativ, lotul de pacienți a fost împărțit în două grupuri: bolnavi cu glaucom neovascular la care s-a intervenit prin implantarea valvei Ahmed (25 de pacienți) și bolnavi la care s-a aplicat ciclofotocoagularea cu laser.

Tabel I: Date demografice pentru cele două grupuri de pacienți

Pentru primul grup de pacienți tratați cu implantare de valvă Ahmed reiese din graficul 1 că procentul pacienților de sex masculin (60%) este net superior celui reprezentând pacienții de sex feminin (40%). Acest fapt demonstrează o incidență ușor crescută a glaucomului neovascular secundar OVCR în rândul populației de sex masculin.

Grafic 1: Distribuția pe sexe a pacienților din grupul cu valvă Ahmed

Din graficul 2 se poate observa că din grupul de pacienți care au suferit ciclofotocoagulare cu laser Nd:YAG procentul celor de sex masculin este de asemenea ușor mai crescut față de procentul celor de sex feminin (56% versus 44%).

Grafic 2: Distribuția pe sexe în grupul de pacienți cu ciclofotocoagulare

În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu glaucom neovascular studiați, din graficele 3 și 4 se constată că ambele tehnici chirugicale s-au aplicat la pacienții cu vârsta cuprinsă în decada a 6-a (51-60 de ani), ceea ce corespunde cu cea mai frecventă etapă de vârstă la care apare glaucomul neovascular secundar OVCR.

Grafic 3 Grafic 4

Prin examenul gonioscopic efectuat tuturor pacienților la prezentarea la camera de gardă toți având presiunea intraoculară crescută, s-a evidențiat faptul că neovascularizația în unghiul irido-cornean și creșterea presiunii au intervenit la intervale diferite de timp de la debutul OVCR, astfel din graficul 5 putându-se trage concluzia că glaucomul neovascular a survenit la majoritatea pacienților între 2 și 3 luni de la debutul ocluziei venoase.

Grafic 5: Momentul de apariție al glaucomului neovascular

Ambele proceduri chirurgicale au fost aplicate tuturor pacienților admiși în cadrul studiului, urmărindu-se scăderea presiunii intraoculare și regresia neovascularizației. Controlul prin gonioscopie s-a efectuat preoperator, apoi la 7 zile, în fiecare lună până la 6 luni, apoi la fiecare interval de 6 luni.

Presiunea intraoculară a fost inițial crescută la valori de peste 41 mmHg preoperator, urmând după intervenția chirugicală de implantare a dispozitivului de drenaj flux restrictiv sau de distrucție a proceselor ciliare prin aplicarea de laser Nd:YAG sau cu diodă aceasta să varieze astfel:

La 7 zile postoperator, presiunea intraoculară a fost semnificativ scăzută în grupul de pacienți tratați cu valva Ahmed (5,7 mmHg) față de grupul de pacienți tratați cu CP (8,4 mmHg)

Presiunea a crescut la valori aproximativ egale după 1 lună ~ 11 mmHg

În timp ce presiunea rămâne constantă în grupul cu CP, continuă să crească la cei cu valva Ahmed la 2 luni (~13 versus ~21) după care se înregistrează o scădere constantă în ambele grupuri.

Tabel II: Evoluția comparativă a presiunii intraoculare după cele două tehnici

Grafic 6: Variația presiunii intraoculare după implantarea valvei Ahmed

Grafic 7: Variația presiunii intraoculare după ciclofotocoagulare

Această creștere de presiune înregistrată cu valva Ahmed se datorează apariției fazei hipertensive (între 4 și 6 săptămâni postoperator). Acest lucru se datorează formării de țesut conjunctiv fibros în jurul plăcii implantului cu inflamația țesuturilor adiacente, astfel împiedicând scurgerea umorii apoase.

Cel mai important indicator al evoluției glaucomului neovascular este dat de numărul vaselor de neoformație ce apar pe suprafața irisului și în unghiul camerular prin activarea unei cascade proangiogenice. Prin gonioscopie (ce reprezintă examenul morfologic cel mai eficient în depistarea neovascularizației) se evidențiază regresia neovascularizației într-un interval de 5-6 luni în cazul implantării de dispozitive de drenaj și 2-3 luni în cazul aplicării laserului Nd:YAG sau cu diodă.

Grafic 8: Evoluția vaselor de neoformație la pacienții cu valvă Ahmed

Grafic 9: Evoluția vaselor de neoformație la pacienții cu CP

Un alt indicator important urmărit în perioada postoperatorie este acuitatea vizuală. Astfel s-a constatat la grupul de pacienți cărora li s-a implantat valva Ahmed o incidență crescută a pierderii parțiale a acuității vizuale (37% versus 16% cu CP) la 24 de luni postoperator, în timp ce o valoare stabilă a acuității vizuale se înregistrează la un procent mai mare (60%) la grupul de pacienți cu CP față de 50% la celălalt grup. De asemenea rata de îmbunătățire a AV a fost mai mare la pacienții tratați cu laser (24%) față de 12% cu valva Ahmed. Rata crescută de înrăutățire a AV cu valva Ahmed se poate datora rejetului de grefă sau fluctuațiilor mari ale presiunii în primele luni.

În ceea ce privește numărul de medicamente antiglaucomatoase necesare postoperator nu s-au evidențiat diferențe semnificative între cele 2 grupuri studiate.

Grafic 10: Cele mai frecvente complicații la grupul de pacienți cu valvă Ahmed

Implantarea dispozitivului de drenaj poate duce la complicații inerente de tipul diplopiei, blocarea sau expunerea tubului de dren și formarea veziculei chistice. Mai mult, în ciuda mecanismului flux restrictiv al valvei Ahmed pentru prevenția hipotoniei pacienții au un risc mai mare de a dezvolta complicații legate de hipotonie cum ar fi dezlipirea coroidală și camera anterioară superficială, lucru care nu se observă la celălalt grup studiat.

Grafic 11: Cele mai frecvente complicații la grupul de pacienți cu CP

Principala complicație la grupul de pacienți tratați prin ciclofotocoagulare cu laser Nd:YAG sau cu diodă este reprezentată de prezența precipitatelor inflamatorii în camera anterioară. Injectarea de dexametazonă în interiorul camerei anterioare scade riscul de apariție al acestei complicații în perioada postoperatorie imediată, prin urmare ar trebui inclusă în practica uzuală atunci când se efectuează operația cu laser.

În studiul efectuat s-a constatat o rată de succes a operației de implantare a valvei Ahmed de aproximativ 75% la 1 an postoperator și de aproximativ 65% la 2 ani după operație. Indicele de succes în cazul operației de CP cu laser a fost de aproximativ 80% la 1 an și de aproximativ 70% la 2 ani postoperator.

CONCLUZII

Glaucomul neovascular rămâne o provocare terapeutică în ciuda multor progrese ale tehnicilor de tratament. Poate fi secundar ocluziilor de venă centrală retiniană și altor patologii ocluzive, iar în funcția de gradul de afectare al unghiului irido-cornean poate fi împărțit în glaucom secundar cu unghi deschis sau închis.

Datorită hipoxiei retiniene se activează VEGF care difuzează în segmentul anterior și interacționează cu vasele sangvine preexistente determinând creșterea de vase de neoformație la marginea pupilei și în unghiul segmentului anterior. Diagnosticul precoce al neovascularizației și tratamentul profilactic cu plasmă bogată în plachete direcționată către retina ischemică și injecții cu anti-VEGF sunt elementele cheie în prevenția unui prognostic devastator.

Instituirea unui tratament adecvat are ca scopuri scăderea presiunii intraoculare și a inflamației asociate, tratarea ischemiei retiniene și prevenția pierderii vederii. Se preferă tratamentul medicamentos (inhibitori de anhidrază carbonică, betablocante sau alfa agoniști, antiinflamtoare și anticoagulante) în stadiile inițiale ale ocluziei venoase, iar în momentul în care a apărut neovascularizație în zona iriană și în unghiul camerular anterior trebuie instituit tratament chirurgical prin operații de filtrare cu antifibrotice, în caz de eșec cu dispozitive de drenaj sau proceduri ciclodestructive cu laser.

Studiul efectuat pe un lot de 50 de pacienți diagnosticați cu glaucom neovascular secundar OVCR de la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București a evidențiat principalele diferențe între două tehnici chirurgicale frecvent utilizate în tratamentul acestei patologii și anume: implantarea valvei Ahmed și ciclofotocoagularea cu laser Nd:YAG sau cu diodă. Dispozitivele de drenaj de tipul valvei Ahmed sunt preferate în stadiile avansate ale glaucomului neovascular sau în condițiile unei inflamații severe, iar rezultatele studiului au demonstrat că această tehnică este eficientă în scăderea presiunii intraoculare, păstrarea acuității vizuale și în reducerea frecvenței de apariție a complicațiilor postoperatorii comparativ cu tehnicile clasice. Din studiul efectuat reiese de asemenea că procedura ciclodestructivă de tipul fotocoagulării cu laser este o opțiune în cazurile refractare și este mai eficientă în scăderea și menținerea presiunii intraoculare, conservarea acuității vizuale, cu o rată mai redusă de apariție a complicațiilor post intervenție față de implantarea dispozitivelor de drenaj.

Pentru un rezultat chirurgical favorabil pentru pacient este necesară combinarea experienței chirurgului, planificare și atenție sporită în timpul operației pentru rezolvarea complicațiilor.

Bibliografie

[1] Cernea Paul – Ocluziile venoase retiniene, Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicală, București 1997: 681-687

[2] Cernea Paul – Glaucomul neovascular, Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicală, București 1997: 599-600

[3] Chen J, Cohn RA, Lin SC, et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas 1997: 787–796

[4] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Neovascular Glaucoma, Medical Diagnosis and Therapy, Vol 1, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 409-419

[5] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Carbonic Anhydrase Inhibitors, Medical Diagnosis and Therapy, Vol 1, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 539-546

[6] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Alpha Agonists, Medical Diagnosis and Therapy, Vol 1, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 547-558

[7] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Beta-Blockers, Medical Diagnosis and Therapy, Vol 1, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 525-535

[8] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Trabeculectomy, Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 111-142

[9] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Surgical Technique 1 (Molteno Glaucoma Implant), Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 403-416

[10] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Surgical Technique 2 (Baerveldt Glaucoma Implant), Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 417-421

[11] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Surgical Technique 3 (Ahmed Glaucoma Valve Drainage Implant), Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 425-436

[12] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Cyclodestructive Techniques, Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 577-582

[13] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Complications of Cyclodestructive Procedures, Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 587-590

[14] Crowston G Jonathan, Hitchings A Roger, Shaarawy M Tarek, Sherwood B Mark – Endophotocoagulation, Surgical Management, Vol 2, Ed. Saunders Elsevier, 2009: 591-600

[15] Dumitrache Marieta – Anatomia globului ocular, Tratat de Oftalmologie, Vol. I, Ed. Universitară „Carol Davila”, București, 2012: 15-20

[16] Dumitrache Marieta – Glaucomul neovascular, Tratat de Oftalmologie, Vol. II, Ed. Universitară „Carol Davila”, București, 2012: 786-791

[17] Fechter HP, Parrish RK 2nd – Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery, Ophthalmology 2004, 44: 107-163

[18] Fuller JR, Bevin TH, Molteno ACB – Long-term follow-up of traumatic glaucoma treated with Molteno implants, Ophthalmology 2001, 108:2193-2200

[19] Givens K, Shields MB. – Suprachoroidal hemorrhage after glaucoma surgery. Am J Ophthalmology 1974: 400-689

[20] Gutman A. Froncie – Evaluation of a patient with central retinal vein occlusion, Ophthalmology, Volume 90, Number 5, 1983: 481-483

[21] Jones E, Khaw PT – Recent advances in trabeculectomy technique, Curr Opin Ophthalmology 2005: 100-107

[22] Leen MM, Witkop GS, George DP – Anatomic considerations in the implantation of the Ahmed glaucoma valve, Ophthalmology 1996, 114: 223-224

[23] Lima FE, Magacho L, Carvalho DM – A prospective comparative study between endoscopic cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in refractory glaucoma, 2004, 13: 233-237

[24] Molteno ACB, Polkinghorne PJ, Bowbyes JA – The Vicryl tie technique for inserting a draining implant in the treatment of secondary glaucoma, Ophthalmology 1986, 14: 343-354

[25] Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. – Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed glaucoma valve, Ophthalmology 2003, 136 :1001-1008

[26] Sherwood MB, Smith ME – Prevention of early hypotony associated with Molteno implants by a new occluding stent technique, 1993: 185-190

[27] Smith JA, Ayyala RS, Zurakowski D – A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma, Ophthalmology 1998, 105: 1968-1976

[28] Spaeth GL, Eid TE, Katz LJ, Augsburger JJ – Tube-shunt surgery versus Nd:YAG cyclophotocoagulation in the management of neovascular glaucoma, Ophthalmology 1997, 104: 1692-1700

[29] Syed HM, Law SK, Nam SH – Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma: a case-controlled comparison, 2004, 13: 38-45

[30] Trible JR, Brown DB – Occlusive Ligature and standardized fenestration of a Baerveldt tube with and without antimetabolites for early postoperative intraocular pressure control, Ophthalmology 1998: 105:2243-2250

[31] Tsai JC, Johnson CC, Kammer JA, Dietrich MS – The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma: longer term outcomes from a single surgeon, Ophthalmology 2006: 113:913-917

[32] Ventura MP, Vianna RN, Souza Filho JP – Acquired Brown’s syndrome secondary to Ahmed valve implant for neovascular glaucoma, Eye 2005, 19: 230-232

[33] Wilkins MR, Wormald R – Postoperative 5 fluorouracil for glaucoma surgery 2000

[34] Wilson MR, Mendis U, Smith SD – Ahmed glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: a randomized clinical trial, Ophthalmology 2000, 130: 267-273

[35] https://ro.scribd.com/doc/52574513/obstructiile-venoase-retiniene, 2011

[36] http://www.scrigroup.com/sanatate/Principii-clinice-si-terapeuti53814.php

[37] http://www.slideshare.net/loredana2906/anatomia-marieta-dumitrache