Glaucomul

INTRODUCERE

Deși este incurabilă, boala poate fi ținută sub control, dacă este depistată la timp. După degenerescența maculară , glaucomul reprezintă a doua cauză de orbire la nivel mondial.

Numărul bolnavilor de glaucom, estimativ pe glob, este de 65 și 105 milioane, dintre care 10 % sunt deja în stadiul de orbire bilaterală.

În România, nu există statistici oficiale.

Din statistici am aflat că, la nivel european, sunt aproximativ 7,5 milioane de cazuri de glaucom raportat la o populație de un miliard. Extrapolând datele statistice, numărul bolnavilor din România ar putea fi aproximat 140.000.

Oftalmologii trag un semnal de alarmă, subliniind că:

– glaucomul este o boală progresivă care ,odata instalată, durează toată viața. -Încă nu se cunoaște niciun tratament, însă dacă boala a fost depistată precoce, poate fi prevenită apariția orbirii, dacă se aplică un tratament continuu și corect.

Glaucomul este o problemă socială atâta timp cât produce infirmitate ireversibilă, a declarat profesorul Benone Cârstocea, președintele Societății Române de Oftalmologie, într-o conferință de presă organizată cu ocazia simpozionului "Glaucomul, o problemă medicală și socială".

La această reuniune, oftalmologii au insistat să sublinieze că, oamenii nu trebuie să se lase înșelați de unii care susțin că boala poate fi vindecată și să cumpere tot felul de produse recomandate în acest sens.

"Este foarte important ca pacienții să meargă periodic la control, la medicul oftalmolog, mai ales dacă în familie există rude care au această boală. După 40 de ani, controlul trebuie realizat periodic. Astfel, presiunea intraoculară și afectarea câmpului vizual pot fi monitorizate, luând în considerare faptul că glaucomul se poate agrava fără ca pacientul să-și dea seama, întrucât nu este o boală dureroasă", a adăugat profesorul Cârstocea.

Dacă o parte a vederii s-a pierdut înainte de diagnosticarea glaucomului și se începe tratamentul în vederea menținerii acuității vizuale rămase ,ceea ce s-a pierdut este ireversibil, însă depistarea precoce a bolii, un tratament corect, continuu, sub supraveghere medicală permite ca în 90 % din cazuri să poată fi păstrată capacitatea funcțională a vederii întraga viață.

PARTEA GENERALĂ

I. GENERALITĂȚI

I.1 Definiție:

Glaucomul cuprinde totalitatea afecțiunilor oftalmologice în care se produce lezarea nervului localizat în polul posterior al ochilor (nervul optic), rezultând în final pierderea vederii, la început, pierzându-se câmpul vizual periferic.

Glaucomul secundar ,este o forma de glaucom unde mecanismul patogenic și etiologia sunt cunoscute.

Dacă nu se tratează, se agravează pierderea acuitații vizuale, ducând în timp la orbire definitivă.

Fig.nr. 1 Glaucomul

În multe din cazuri, leziunile nervului optic ,se bănuiește că apar datorită creșterii presiunii intraoculare (TIO-tensiunea intraoculara) care rezultă datorită acumulării lichidului (umoarea apoasă) intraocular. Uneori leziunile apar chiar dacă nu crește presiunea intraoculară.

I.2 Tipuri de glaucom

a) -glaucom cu unghi deschis ,

b) – glaucom cu unghi închis,

c) – glaucom congenital și infantil,

d) – glaucom secundar.

a) Glaucomul cu unghi deschis, care este și cea mai frecventă formă de glaucom. În această formă, nervul optic este doar ușor lezat, de obicei provocând pierderea gradată a vederii. Pot fi afectați ambii ochi în același timp, deși de obicei, unul este mai afectat decât celălalt. De obicei este nevoie să fie afectat mai mult câmpul vizual pentru a se observa modificarea.

În glaucomul cu unghi deschis nu se cunoaște cauza exactă a lezării nervului optic.

În mod normal forma părții frontale a globului ocular (camera anterioară a globului ocular) este menținută de un lichid numit umoare apoasă, care este produsă și eliminată, menținând o presiune constantă intraoculară.

În unele cazuri umoarea apoasă nu este drenată în mod corespunzător, dar motivul apariției acestui lucru nu este cunoscut. Când acest lucru se produce, lichidul se acumulează intraocular provocând creșterea tensiunii intraoculare.

Presiunea crescută intraoculară lezează nervul optic producând scăderea progresivă a acuitații vizuale.

Nu toate persoanele cu glaucom cu unghi deschis prezintă o creștere a presiunii intraoculare. Se estimează ca 16-40% din cazurile de glaucom cu unghi deschis se produc fară o creștere a presiunii intraoculare. În aceste cazuri, scăderea fluxului sangvin care vasculariză nervul optic, se banuiește a fi cauza.

Câmpul vizual periferic este afectat la început. Punctele negre observate în ambele câmpuri vizuale se vor întalni într-un punct comun, mărind astfel zona de pierdere a vederii. Câmpul vizual central este afectat ultimul .

Când glaucomul cu unghi deschis netratat afectează vederea centrală (care se folosește la citit și vederea detaliilor obiectelor), apare orbirea definitivă.

Semnele de debut care apar in glaucomul cu unghi deschis sunt:

-tensiunea intraoculară normală sau crescută,

– modificari la nivelul globului ocular (excavația papilei nervului optic)

– pierderea vederii câmpului periferic – când nu crește presiunea intraoculară.

b) Glaucomul cu unghi închis este mai puțin frecvent, fiind cam 10% din cazuri. În această formă de glaucom, partea colorată a globului ocular (irisul) și cristalinul blochează circulația umorii din camerele globului ocular, făcând ca presiunea intraoculară să crească și astfel să comprime sistemul de drenare (sistemul de trabecule) al ochiului. Acest lucru poate cauza pierderea bruscă a vederii însoțită de durere, eritem (înroșire) la început doar la nivelul unui singur ochi. Alte simptome care apar sunt greață și vărsături. Un anume subtip de glaucom cu unghi închis este de cele mai multe ori o situație de urgență care necesită tratament imediat pentru a se preveni lezarea definitivă a ochiului .

Glaucomul cu unghi închis apare atunci când unghiul de drenaj pentru umoarea apoasă deja îngustat devine blocat. Acest lucru apare cand, partea colorata a globului ocular (irisul) și cristalinul blocheaza circulația umorii apoase din camera anterioară.

Blocajul produce creșterea presiunii intraoculare și face ca irisul să comprime sistemul de drenare al ochiului (sistemul trabecular). Acest lucru produce creșterea presiunii intraoculare și lezează nervul optic, conducând la pierderea progresivă a vederii până la orbire ; defectele care apar la nivelul irisului îl fac să se deplaseze anterior, blocând unghiul de drenaj.

Alți factori pot fi și tumorile care comprimă și deplasează irisul anterior, închizând unghiul de drenaj.

Glaucomul cu unghi închis este mai puțin frecvent și afectează de obicei câte un ochi odată. Aproape jumatate din persoanele care au glaucom cu unghi închis dezvoltă boala și la celălalt ochi în următorii 5 ani.

Pot să apară episoade scurte de glaucom cu unghi închis. Fară tratament, aceste episoade recurente pot deveni situații de urgentă (glaucom acut cu unghi închis) sau să devină o problemă de lungă durată (glaucom cronic cu unghi închis).

Fig.nr 2. Blocarea fluxului de lichid (umoare apoasă)

c) Glaucomul congenital este o forma rară de glaucom care apare la unii copii la naștere. Glaucomul care apare în primii ani de viață se numește glaucom infatil. Copiii cu glaucom congenital sau infantil au de cele mai multe ori ochii congestionați, prezentând sensibilitate la lumină si lăcrimare excesivă. Aceste simptome apar dupa varsta de 6 luni chiar un an după naștere. Dacă problema nu este detectată precoce și tratată poate să apară scădere severă a acuității vizuale sau chiar orbire. Copiii cu vârstă mai mare de 3 ani și adultul tânăr, pot prezenta o astfel de formă de glaucom numit glaucom juvenil.

Glaucomul congenital și infantil.

Glaucomul care este prezent de la naștere (glaucomul congenital) , sau cel care apare în primii ani de viață (glaucomul infantil), sunt de cele mai multe ori provocate de defecte congenitale.

Un defect congenital apare datorită unei infecții a mamei în timpul sarcinii, cum este rubeola sau cum este o boala moștenita, neurofibromatoza.

Glaucomul este estimat ca apare la aproximativ 30% din persoanele cu sindrom Stuge-Weber , care determină creșterea presiunii la nivelul părții albe a globului ocular (sclera).

Glaucomul care este prezent de la naștere (glaucomul congenital) sau cel care apare in primii ani de viața (glaucom infantil) sunt forme rare, dar acestea pot fi forme foarte serioase de glaucom. Dacă glaucomul congenital rămâne netratat, poate să apară rapid orbirea definitivă .

Glaucomul la copil poate fi considerat o urgență, deoarece un diagnostic stabilit prea târziu poate duce la orbire.

La copiii mai mari de un an, glaucomul poate da febră, însoțită de semnele și simptomele caracteristice bolii.

Între 1-4 ani, copiii nu sunt diagnosticați corect decât dacă este suspicionat glaucomul sau glaucomul este însoțit de anomalii oculare sau sistemice.

La copiii ce au împlinit vârsta de 4 ani , se depistează puțin mai ușor, pentru că , pot comunica și spun că nu văd la distanță, sau persoana ce îi ingrijește vede această nevoie a copilului, glaucomul în aceste cazuri fiind frecvent cauzat de miopie.

Fig.nr. 3 Aspectul copilului cu glaucom congenital

Copiii mai mari, ce au creșteri acute ale presiunii intraoculare, se plâng de dureri la nivelul globului ocular, dureri de cap sau halouri colorate în jurul luminii, toate simptomelele conducând la glaucom secundar.

d) Glaucomul apare și în urma altor afecțiuni și se numește glaucom secundar:

Glaucomul secundar apare :

~ după un traumatism ocular,

~ după o intervenție chirurgicală,

~ datorită creșterii unei tumori .

~ ca urmare a unei complicații a unei afecțiuni medicale cum este diabetul,

~ după administrarea unor anumite medicamente cum sunt corticosteroizii folosiți pentru tratarea unei infecții oculare sau a altor boli,

~ în urma distrugerii și împrăștierii materiilor colorate intraoculare (pigmenți) care se găsesc la nivelul irisului (această formă de glaucom secundar se numește glaucom pigmentar).,

~ în urma unui alt material care se împraștie (de origine necunoscută) care se depozitează în camera anterioară a globului ocular și poate produce glaucom congenital numit sindrom exfoliativ (pseudoexfoliativ) ,

~ cataracta care produce marirea cristalinului (glaucom fakomorfic).

I.3 Simptome

În glaucomul cu unghi deschis singurul simptom care apare constă în scăderea acuității vizuale. Câmpul vizual periferic se pierde înaintea celui central, care se folosește în vederea cu acuratețe a detaliilor.

Se poate ca scăderea acuitații vizuale să nu fie observată decât atunci când devine severă întrucât ochiul afectat mai puțin compensează și pentru celălalt.

Scăderea acuității vizuale poate să devină evidentă într-un stadiu mai avansat al bolii. Între timp s-a pierdut foarte mult din acuitatea vizuală.

Glaucomul cu unghi închis poate să nu provoace nici un simptom aparent sau simptome minore. Se poate întâmpla să apară simptome pe o perioadă scurtă de timp (glaucom cu unghi închis subacut) , care de obicei apar seara și dispar pană dimineața următoare, sau poate să apară simptomatologie severă (acută) care necesită un tratament medical de urgență.

Fig . nr.4

Simptomele glaucomului cu unghi închis apar de obicei la un singur ochi odată și de cele mai multe ori sunt:

– vedere încețoșată care apare brusc,

– durere severă, care apare la nivelul globului ocular sau în zonele imediat apropiate ochiului,

– halou color în jurul surselor de lumină,

– eritem al ochiului,

– greață și vărsături.

Simptomele care apar în glaucomul congenital , sau cel care apare în primii ani de viață (glaucomul infantil) sunt:

– ochi plini de lacrimi sau o sensibilitate la lumină (a copilului) ; unul sau ambii ochi congestionați, indicând că zona transparentă a ochiului (corneea), a suferit o leziune

– mărirea globilor oculari datorită creșterii presiunii intraoculare, având un aspect exoftalmic (ochi protruzivi). Acest lucru nu apare la adulți.

– prurit (mancărime) sau senzație de nisip în ochi sau închiderea ochilor în cea mai mare parte de timp.

În atacul de glaucom, comprimarea exagerată a fibrelor nervoase intraoculare ,ale trigemenului și simpaticului, dă durerii un caracter dramatic și revelator pentru afecțiunea cauzală .

În aceste cazuri durerea poate fi limitată la glob sau iradiază pe întreg teritoriul inervat de trigemen ,asociindu-se cu tulburări cardiace și respiratorii de tipul reflexului oculocardiac. Compensarea urgentă medicamentoasă sau chirurgicală ,se impune .

Glaucomul primitiv ignorat exista în stare latenta la 2 % din persoanele adulte, incidența sa ca boală de însoțire în cursul afecțiunilor neurologice , este de reținut.

Fig. nr.5 Vedere afectată de glaucom

I.4 Principalii factori de risc

Principalii factori de risc în progresia glaucomului sunt:

înaintarea în vârstă,

antecedente familiale,

diabetul zaharat,

hipertensiunea și hipotensiunea arterială,

prezența durerilor de cap de tip migrenos,

miopia forte și hipermetropia mare,

presiunea oculară crescută

I.5 Etiopatogenie

a) Afecțiuni ale conjunctivei.

Aceste afecțiuni sunt date de sechelele ce ramân în urma arsurilor grave corneo-conjunctivale, arsuri ce produc venelor episclerare obstrucții.

b) Afecțiuni ale cristalinului ce pot provoca glaucom secundar :

– cataracta senilă în faza de intumescență sau hipermaturitate ,

– cataracta traumatică,

– în cazul luxațiilor și subluxațiilor cristalinului.

c) Afecțiuni vasculare ale retinei : retinopatia diabetica și ocluzia venei centrale a retinei pot produce glaucom secundar prin neovascularizația trabeculară și iriana ce sunt determinate de un factor de stimulare a proliferării vaselor cu origine in retina hipoxică.

d) Afecțiunile extraoculare cum ar fi exoftalmia pulsatilă, tumorile orbitale sau ligatura jugularelor , prin obstrucții venoase extraoculare pot produce glaucom secundar.

e) Iridociclitele si iritele pot provoca glaucom secundar în urma hipersecreției de umoare apoasa .

f) Leucoamele corneene aderente determină glaucom secundar blocând circulația umoarei apoase între unghiul de filtrație și camera posterioară.

g) Tumorile intraoculare pot da glaucom secundar oriunde ar fi localizate, deoarece blochează calea de acces a umorului apos si tulbură circulația sangvină , prin volumul lor.

h) Postoperator ,în cazul extragerii cristalinului sau după cheratoplastii, prin blocarea unghiului camerural.

II. TIPURI DE GLAUCOM SECUNDAR

II.1. Glaucomul pigmentar.

Glaucomul pigmentar este un glaucom secundar cu unghi deschis.

Debutul glaucomului pigmentar de obicei e în a doua și a treia decadă a vieții , fiind glaucomul adultului tânăr foarte puțin diagnosticat.

Glaucomul pigmentar apare în sindromul dispersiei pigmentare . Acest sindrom este o afecțiune autosomal dominantă ce se caracterizeaza prin disrupția epiteliului pigmentar al irisului și depunerea granulelor de pigment pe structurile segmentului anterior ocular.

Aceste granule pigmentare acumulate pe rețeaua trabeculară determină disfuncție trabeculară progresivă cu creștere de tensiune intraoculara și implicit glaucom pigmentar.

De regulă afectează rasa albă, adultul tânăr , vârsta de debut fiind înainte de 40 de ani. Asimptomatic în majoritatea cazurilor , cel mai des afectați fiind bărbații.

Se asociază cu miopia și prezintă un grad crescut de dezlipire de retină.

Diagnostic.

Tonometria evidențiază creștere a tensiunii intraoculare după dilatarea pupilei (la 6 ore) precum și după efort fizic intens,cu recomandarea administrării unei doze mici de pilocarpină pentru limitarea creșterii tensiunii intraoculare.

Biomicroscopia arată configurație concavă a irisului, camera anterioară profundă,iar la nivelul porțiunii medii a irisului defecte de transluminare.

Sunt prezente depozite pigmentare la nivelul trabeculului( linia mascara), acumulări pigmentare la nivelul inserției zonulare pe capsula cristaliană , acumulări de pigment pe suprafața anterioară a irisului, vizibilă la irisul de culoare deschisă.

Eliberarea asimetrică de pigment poate duce la heterocromie iriană.

Gonioscopie:

dispersie pigmentară la nivelul liniei Schwalbe ,

– configurație concavă a irisului,

– posibil inserție iriană pe banda ciliară posterioară,

pigmentarea intensă a rețelei trabeculare.

Diagnostic diferențial:

glaucom prin recesie de unghi,

glaucom medicamentos,

irisul în platou,

glaucomul afakului și pseudofakului,

glaucom primitiv cu unghi deschis,

glaucom pseudoexfoliativ,

glaucomul juvenil.

Tratamentul este de tip medicamentos sau chirurgical.

Tratamentul medicamentos , are scopul de a reduce tensiunea intraoculară, cauza principală a neuropatiei optice glaucomatoase, și se realizează prin supresia producerii umorii apoase, prin administrare de :

– betablocante topic; cel mai utilizat în glaucomul pigmentar,

– alfa agoniști,

– inhibitorii topici de anhidrază carbonică,

– analogii de prostaglandine,

– parasimpatomimetricele : Pilocarpina (Ocusert) în doze mici, se examinează înainte de administrare periferia retiniană ,deoarece în glaucomul pigmentar frecvent sunt întâlnite rupturi retiniene și dezlipre de retină.

Tratamentul chirurgical :

trabeculoplastia laser argon ; la această terapie răspund bine pacienții tineri. Este interzisă trabeculoplastia selectivă ( creșterea marcată a presiunii intraoculare necesită trabeculectomie ! )

iridectomia laser ; se elimină concavitatea iriană și egalizează presiunile în cămașa anterioara și posterioară și descrește contactul iridozonular . Deocamdată efectele pe termen lung nu se cunosc.

chirurgia filtrantă.

II.2 Glaucomul pseudoexfoliativ.

Glaucomul pseudoexfoliativ este cea mai frecventă formă de glaucom secundar cu unghi deschis,apărând foarte des în sindromul pseudoexfoliativ.

În sindromul pseudoexfoliativ au loc mutații de genă LOXL 1, se întâmplă un fenomen caracteristic ,adică, se produce și se depune în ochi, dar și în alte organe , material exfoliativ anormal ,asemanătoare amiloidului, de consistență proteică fibrilo-granulară. Acest material de pseudoexfoliere precum și granulele pigmentare ajung și se depun în rețeaua trabeculară, acestea determinând creșterea semnificativă a presiunii intraoculare.

Glaucomul pseudoexfoliativ apare de regulă după 60 de ani , însă poate fi întâlnit și la alte vârste mai timpurii. Aproximativ o trime dintre pacienții cu sindrom psudoexfoliativ dezvoltă și glaucom secundar cu unghi deschis și este de trei ori mai frecvent la femei.Este depistat destul de greu , deoarece este asimtomatic, până când apare deficitul de câmp vizual.

Diagnostic .

Examenul biomicroscopic.

Se dilată în prealabil pupila .

Se vidențiază materialul pseudoexfoliativ la nivelul marginii pupilare și pe suprafața capsulei cristaline anterioare,semnul celor trei inele : disc central-zonă clară –inel periferic fiind vizibil.

Este frecventă și caracteristică atrofia peripupilară a risului.

Se asociază cu: midriază insuficientă, material pseudoexfoliativ pe zonule, sinechii posterioare, cataractă nucleară, depuneri pigmentare pe endoteliul cornean.

Tonometria. Tensiunea intraoculară de regulă peste 21 mmHg.

Gonioscopia evidențiază:

pigmentarea discontinuă a trabeculului,

incidența crescută a unghiului închis sau îngust,

depozite pigmentare sub formă de linii ondulate la nivelul sau anterior de linia Schwalbe (caracteristică în glaucomulpseudoexfoliativ).

Tratament:

Este similar celorlalte tipuri de glaucom cu unghi deschis , administrându-se terapie medicamentoasă pentru controlul nivelului tensiunii intraoculare.

Tratamentul chirurgical este mai precoce , pentru că modificările de nerv optic și deficitele perimetrice apar mai devreme îi evoluția bolii, fiins și mai profunde.

Chirurgia cataractei la paciențtii cu glaucom pseudoexfoliativ este mai dificilă din cauza laxității sacului cristalinian și a zonulelor.

II.3 Glaucomul cu particule cristaliniene.

Acest tip de glaucom secundar cu unghi deschis , este rezultatul obstrucției rețelei trabeculare de către particulele cristaliniene, eliberate prin capsula cristalină lezată , prin traumatism sau chirurgical.

În cele mai multe cazuri e asimptomatic ,apărând durere sau încețoșarea vederii doar dacă există inflamație sau creștere de tensiune intraoculară.

Este frecvent întâlnit, după intervenția chirurgicală a cataractei prin facoemulsificare și se complică cu dislocarea posterioară a cristalinului intraoperator . În cazul unei chirurgii necomplicate a cataractei prin facoemulsificare , blocajul rețelei trabeculare cu particule cristaliniene provoacă creștera precoce a presiunii intraoculare postoperator.

Dizlocarea posterioară a psudofakului poate cauza de asemenea, glaucom cu particule cristaliniene.

Diagnostic :

creșterea unilaterala a presiunii intraoculare,

grad variabil de inflamație,

detritus cristalinian (pseudohipopion inferior în camera anterioară, mici fragmente cristaliniene flotante prezente în umorul apos din camera anterioară,

biomicrobiopsia ultrasonică evidențiază integritatea capsulară și defectele zonulare traumatice,

gonioscopic unghiul este deschis , dar în cazurile vechi apare închiderea sinechială a unghiului prin inflamație,

oftalmoscopic se evidențiază cortex sau fragmente nucleare în vitros ,

ecografia în modul B poate aprecia prezențași mărimea fragmentelor cristaliniene luxate în vitros,

glaucomul cu particule cristaliniene , asociat cu uveită facoantigenică poate determina : vitrită, dezlipire de retină, sinechii periferice anterioare și posterioare.

Situațiile clinice în care poate apărea Glaucomul cu particule cristaliniene sunt următoarele:

traumatism ocular penetrant cu lezarea capsulei cristaliniene ,

contuzii oculare cu ruptura capsulei cristaliniene,

chirurgia necomplicată a cataractei

chirurgia cataractei cu aspirarea incompletă a cortexului cristalinian sau luxarea posterioară a cristalinului în vitros,

alte chirurgii intraoculare cu compromiterea integrităații capsulare .

Diagnostic diferențial :

– glaucomul malign,

– glaucomul facolitic,

– glaucom primitiv cu unghi deschis,

– endoftalmia postoperatorie,

– facoanafilaxia,

– glaucomul pseudofakului și a facului.

Tratamentul glaucomului cu particule cristaliniene , în urgență , dacă este recomandată intervenția chirurgicală, este Manitol intravenos.

Ca tratament medicamentos , de primă intenție betablocante topic, iar ca adjuvante sunt indicați alfa agoniști topic și inhibitorii de anhidrază carbonică.

Sunt interziși inhibitorii de anhidrază carbonică în situația în care endoteliul corneean este compromis funcțional, deoarece este posibilă producerea decompensării ireversibile a endoteliului.

Nu sunt recomandați analogii de prostaglandine , aceștia favorizând edemul macular cistoid și creșterea inflamației .

Mioticele cresc inflamația .

Când glaucomul cu particule cristaliniene e asociat cu uveită se recomandă corticoizi și ciclopegice topic.

Tratamentul chirurgical constă în aspirarea materialului cristalin . Dacă nucleul este luxat posterior se intervine prin chirurgie vitreoretiniană. Vitrectomia precoce are rezultate funcționale foarte bune. Luxarea totală în vitros a cristalinului nu este urgență ,iar fragmentele foarte mici sunt tolerate bine.

Se recomandă tratament chirurgical dacă:

materialul neabsorbit este în cantitate mare,

dacă nucleul sau cristalinul întreg e luxat în vitros,

în cazul care tensiunea intraoculară nu poate fi controlată medicamentos ,

dacă există fragmente nucleare în camera anterioară, reintervenția trebuie să fie precoce fiind risc de decompensare corneană.

Reținerile intraoculare de material cristalin pot crea complicații cum sunt :

decompensarea corneei ,

uveită cronică,

edem macular cistoid,

glaucom cu particule cristaliniene.

II.4. Glaucomul secundar cataractei.

II.4.1 Glaucomul facolitic.

Glaucomul facolitic este glaucom secundar cu unghi deschis ce are un debut acut, cauzat fiind de proteinele cristaline ce provin din cataracta imatură sau matură și trec prin efracție de capsula cristaliniană intactă.

Ca și simpome clinice manifestate de pacient amintim:

în cazul cataractei mature sau hipermature , acuitatea vizuală e scăzută pînă la gradul de a nu percepe lumina,

simptome similare cu cele ale atacului acut de glaucom ,diferența constă în faptul că vederea a scăzut cu mult timp înaintea episodului acut,

prezintă un istoric de luni sau ani de zile în care vederea scade progresiv , inainte de episodul acut de durere și congestie.

Diagnostic

rezultat tonometric : presunea intraoculară crescută specific glaucomului,

biomicroscopia relevă : edem cornean microchistic , celule inflamatorii, conglomerate de material alburiu , ozalat de calciu și colesterol în camera anterioară, absen’a precipitatelor cheratice, capsulă cristalineană integră.

gonioscopic , unghi deschis al camerei anterioare.

Cauzele clinice care determină glaucomul facolitic sunt: cristalin cataractat luxat în vitros, cataractă matură și hipermatură și foarte rar lichefiația focală a cataractei imature.

Diagnostic diferențial :

atacul acut de glaucom,

glaucomul neovascular,

glaucomul facomorfic,

glaucom cu particule cristaliniene,

glaucom uveitic , post-traumatic ,cu celule fantomă.

II.4.2 Glaucomul facoanafilactic .

Acest tip de glaucom secundar ,este foarte rar întâlnit și practic nu a foat diagnosticat vreodată corect pe ochiul uman.

Este o reacție granulomatoasă la materialul cristalinian reținut intraocular , traumatic sau chirurgical, cu debut tardiv. Durerea apare progresiv , iar biomicroscopic sunt semne de inflamație granulomatoasă.

Tratament

Tratamentul medicamentos :

doar până la programarea la operație o combinație de hipotensoare topice și sistemice ,

se recomandă un corticoid topic pentru reducerea durerii și a inflamației,

nu se recomandă derivași de prostaglandină

Tratamentul chirurgical este singura soluție recomandată , evoluția fiind favorabilă.

III.5 Glaucomul secundar cu unghi deschis asociat hemoragiei intraoculare.

Glaucomul hemoragic este un glaucom secundar cu unghi deschis care apare prin obstrucția rețelei trabeculare de către hematii ce provin : dintr-un hemoftalmus vechi , în condițiile unei hifeme , în contextul unei afecțiuni sistemice .

Cauzele hifemei sunt :

neovascularizația irisului,

traumatismul contuziv,

iatrogenă (după proceduri chirurgicale în special chirurgie filtrantă ),

hematocorneea, ce impune evacuarea de urgență a hifemei.

După hifemă, creșterea cronică a presiunii intraoculare ,este de natură inflamatorie ( fibrozarea trabeculului).

Blocajul trabeculului cu hematii sau trauma directă a trabeculului , pot fi cauze de creștere acută a presiunii intraoculare.

Prin bloc pupilar se poate produce glaucom secundar cu unghi închis sau recesia postraumatică a unghiului.

Tratament

Tratamentul medical constă în administrarea de :

corticoizizi topic și cicloplegice,

acid aminocaproic oral sau intravenos sau acid tranexamic ( agenți antifibrinolitici),

betablocanți topic ,

acetozolamida pe cale sistemică și Manitol intravenos ( interzise la pacienții cu siclemie ),

se interzice aspirina.

Tratamentul chirurgical .

la cel puțin 72 de ore după traumă , se face aspirarea și evacuarea hifemei ( pericol de resângerare),

uneori poate fi necesară trabeculectomia ,

lavajul camerei anterioare este indicat în hifema totală persistentă mai mult de 5 zile , presiunea intraoculară crescută inclusiv cu măsuri medicale ,acuitate vizuală scăzută ,semne de hematocornee , risc de sinechii.

II.6 Glaucomul uveitic

Glaucomul uveitic este un glaucom secundar , inițial cu unghi deschis ce apare pe un ochi deja afectat de uveită .

Dintre pacienții cu uveită , un procent de aproximativ 20% dezvoltă glaucom uveitic , neexistând preferințe de vârstă, rasă sau sex.

Semne și simptome :

halouri, fotofobie, vedere încețoșată ,

în iridociclita acută și tensiunea intraoculară crescută , durerea este severă ,iradiază în sprânceană și este asociată cu edem cornean.

Cele mai frecvente forme de uveită complicate cu glaucom uveitic:

artrita reumatoidă juvenilă,

uveita herpetică,

uveita zoster,

iridociclita heterocromică Fuchs,

Sindrom Possner – Schlossman.

Tratament

Tratamentul medicamentos este destinat afecțiunilor sistemice imune sau inflamatorii și inflamației intraoculare.

Tratamentul chirurgical :

– iridotomia laser YAG,

– iridectomia chirurgicală,

– trabeculectomia,

– implantarea dispozitivelor de drenaj,

– ablația laser a corpului ciliar.

II.7 Glaucomul asociat tumorilor intraoculare.

Este o formă rară de glaucom asociat formațiunilor tumorale intraoculare.

II.7.1 Tumori ale globului ocular apărute în copilărie.

Retinoblastomul este o tumoră retiniană malignă ce invadează vitrosul și camera anterioară fiind malignitatea intraoculară cea mai frecventă la copii.

Creșterea tensiunii intraoculare poate fi determinată prin neovase iriene și a unghiului, formarea de sinechii periferice anterioare.

II.7.2 Glaucoame nemelanice ale irisului și corpului ciliar.

Tumorile nemelanice ale corpului ciliar cât și ale irisului , uneori pot produce hipertonii prin creșterea lor. Xantogranulomul juvenil poate determina glaucom secundar prin infiltrare sau compresiune a unghiului determinată de tumoră , sau prin apariția uveitei sau a hifemei.

II.7.3 Melanomul uveei.

Melanomul uveei este cea mai frecventă formă malignă primară intraocularăcare în evoluție dă frecvent glaucom secundar.

Extensia directă a tumorii și invadarea ochiurilor trabeculare cu celule tumorale sau granule de melanină , provoacă obstrucția calului umorii apoase , determinând creșterea tensiunii intraoculare și implicit a glaucomului.

În cazul melanoamelor necrotice , obstrucția trabeculului e prin macrofagele încărcate cu melanină , astfel apărând glaucomul melanomalitic.

Particularități de diagnostic :

Caracterul tumorilor intraoculare cu diferențiere : malign primitiv, benign, metastază , se face prin ecografie , RMN , OCT , AGF si biomicroscopie ultrasonică.

Diagnosticul de certitudine este dat de :

biopsia cu ac fin,

aspirare de umoare apoasă,

vitros cu examen histopatologic.

Tratament

tratamentul tumorii sistemice unde este cazul,

terapie hipotensoare ,

tratamentul tumorii intraoculare : chirurgical , chimioterapie , iradiere.

Prognostic

În cazul tumorilor maligne, depinde în mare măsură de diagnosticul precoce și intervenția terapeutică în timp util.

II.8 Glaucomul asociat dezlipirii de retină.

Acest tip de glaucom secundar are următoarele mecanisme de apariție :

neovascularizația iriană și a unghiului ,

sinechiile periferice anterioare ,

vitreoretinopatia proliferativă ,

inflamația ,

dispersia pigmentară.

Diagnostic . Creșterea presiunii intraoculare pe un ochi cu dezlipire de retină , congestie oculară , durere la nivelul globului ocular .

Tratamentul este în funcție de etiologie .

II. 9 Glaucomul secundar post – traumatic cu unghi deschis

După un traumatism ocular , deseori apare glaucom secundar post –traumatic asociat sau nu cu alte leziuni traumatice la nivelul globului ocular .

Glaucomul secundar post-traumatic poate fi cu unghi închis sau cu unghi deschis.

Particularități de diagnostic .

Evaluarea glaucomului secundar post-traumatic trebuie neapărat să includă tipul traumatismului , momentul traumatic deoarece există manifestare târzie în aceste cazuri , precum și natura corpului contondent.

La examenului biomicroscopic trebuiesc urmărite celelalte leziuni traumatice asociate cum ar fi : hifemă , luxația cristalinului , reacția inflamatorie asociată , ruptură de sfincter irian.

Biomicroscopia ultrasonică este foarte utilă în evaluarea post-traumatică a unghiului ,elucidând uneori etiologia.

Tratament

În funcție de mecanismul patogenic poate fi chirurgical sau medicamentos.

II. 10 Glaucomul cortizonic

Glaucomul cortizonic apare la persoanele ce au în schema de tratament corticosteroizi, administrați topic periocular sau sistemic .

Corticosteroizii pot provoca modificări în rețeaua trabeculară cu creșterea rezistenței la flux a umorii apoase . În căile de scurgere se acumulează mucopolizaharide care obstruează mecanic , determinând presiune crescută intraocular.

O altă ipoteză , spune că responsabili de inhibarea fagocitozei la nivelul endoteliului trabecular , sunt tot corticosteroizii .

Pacienții sunt deobicei asimptomatici , presiunea intraoculară crescând treptat. Sunt

predispuși cei cu diabet zaharat , miopie , cu istoric familial de glaucom primitiv cu unghi deschis , boli ale țesutului conjunctiv.

Tratament

În primul rând se recomandă monitorizarea pacienților cu terapie de orice tip de corticosteroizi.

Unde este posibil se întrerupe terapia cu corticosteroizi , se înlocuiesc cu cei topici cu mai puține efecte asupra tensiunii intraoculare, sau se asociază antiinflamator nesteroidian cu scădera dozei corticoidului.

II. 11 Glaucomul asociat administrării medicației nesteroidiene

Medicația nesteroidianăpoate declanșa atac de închidere a unghiului camerei anterioare, în special la persoanele anatomic predispuse , determinând creșterea presiunii intraoculare celor cu glaucom cu unghi deschis sau în timp închiderea cronică a unghiului.

Midriaza se produce prin acțiunea medicamentului asupra sfincterului pupilar și paralizează mecanismul constrictor periferic , sau stimulează mecanismul dilatator simpatic.

Câteva exemple de substanțe parasimpatolitice : sulfamidele, atropina, amfetaminele , medicația psiholeptică, scropolamina, hipotensoarele, medicația citostatică, vasodilatatoarele. Dintre substanțele simpatomimetice mentionez adrenalina ( cocaina , izoprenalina ).

III PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratament în cazul glaucomului secundar precum al oricărei formă de glaucom , nu există, până în prezent glaucomul nu poate fi vindecat , leziunile deja existente sunt ireversibile.

Se pune accent pe consult oftalmologic de specialitate periodic ,odată pe an, după vârsta de 40 ani , mai ales la persoanele ce au în familie cazuri de glaucom .

Din momentul depistării bolii există tratament medicamentos pentru stoparea evoluției glaucomului. Prin instilări oculare , medicamente sau chirurgical , se pot prevenii alte leziuni sau încetinii evoluția bolii .

Prin menținera presiunii intraoculare la valori apropiate de cele normale , se previne distrugerea nervului optic și câmpul vizual nu are de suferit.

Medicul oftalmolog va stabilii pentru fiecare caz în parte tratamentul , control periodic, lunar sau la 3 luni , medicația și în funcție de menținerea valorilor tensiunii intraoculare va stabilii pașii următori . Uneori cu toate eforturile facute se ajunge și la tratament chirurgical , presiunea intraoculară având valori crescute ,astfel producând leziuni nervului optic.

Picături oculare

În primă fază , dacă tensiunea intraoculară nu este foarte mare , de regulă se incepe cu picături de tipul :

Beta blocante . Această clsă de picături oculare scad producerea umorii apoase , însă au și unele efecte adverse cum ar fi : hipotensiune arterială , oboseală, depresie sau piederea memoriei , căderea părului , modificări ale respirației , impotență . În cazul pacienților cu astm bronșic , emfizem pulmonar, bronșită asmatică, sau diabet zaharat tip I ,medicul trebuie să aleagă alt tip de medicație decât cea beta blacantă.

Agenți alfa-adrenergici , care de asemenea reduc producția de umoare apoasă. Și acești agenți au efecte adverse printre care, hipertensiune arterială , uscăciunea gurii, amețeli, pririt , reacții alergice , hiperemia conjuctivelor.

Inhibitori ai anhidrazei carbonice . Aceste medicamente diminuează cantitativ umoarea apoasă , iar posibilele efecte adverse ar fi micțiuni urinare repetate, senzație de amorțire la nivelul extremităților ( degetelor ). Când inhibitorii de anhidrază sunt administrați pe cale orală , acțiunea lor sistemică face să apară mai des efecte secundare cum ar fi grețuri , vărsături , scăderea potasiului în organism.

Analogi de prostaglandine . Aceste picături au rolul de a crește producția de umoare apoasă și astfel se drenează. Posibile efecte adverse ar fi , sezația de usturime , întunecarea irisului , schimbarea pigmentului pleoapei, la unii pacienți chiar iritare și inflamare a ochiului.

Agenți parasimpatomimetici . Acționează prin creșterea umorii apoase , sunt destul de incomode deoarece trebuiesc administrate de 3 sau 4 ori la zi, se mai numesc și miotice. Au fost înlocuite tot mai mult cu alte tipuri de picături deoarece s-a ajuns la concluzia că ar avea mai multe efecte adverse decât cele apărute mai recent. Efecte adverse precum vedere încețoșată și dezlipire de retină , doar pilocarpina mai este folosită înainte de intervenția laser în glaucom cu unghi închis.

Prostamide și compuși cu efedrină , care cresc scurgerea umorii apoase ,dar care pot avea efecte adverse sistemice ca hipertensiune arterială, anxietate, dureri de cap, palpitații, reacții alergice.

Medicația orală

În stuațiile în care picăturile nu reușesc să mențină presiunea intraoculară în limite acceptabile, medicul oftalmolog poate decide să suplimenteze și medicație pe cale orală. Cel mai des folosite sunt inhibitorii anhidrazei carbonice ca de exemplu acetazolamida și metazolamida . De obicei se administrează în timpul meselor , pentru a reduce cât mai mult posibil efectele adverse. Pacienților li se indică a avea în dietă banane și suc de mere, deoarece în timpul tratmentului pot apărea scăderi ale valorii potasiului din organism.

Sunt contraindicate persoanelor cu insuficiență renală , insuficiență hepatică , hiponatremie, litiază renală și mare prudență la diabetici și cei cu gută.

Reacții adverse
Hipokaliemie, somnolență, parestezii ale feței și extremităților, mai rar oboseală, nervozitate, tremor, depresie, dezorientare, sete, tulburari digestive, uneori erupții cutanate alergice; foarte rar Agranulocitoză, trombocitopenie, leziuni renale, surditate și miopie trecatoare; poate determina acidoză hipokaliemică, hiperglicemie.

Chirurgia

LASER

– Trabeculoplastia laser cu argon , se adresează mai mult tinerilor ce au un răspuns bun ințial , însă efectul laser se piede în timp.

– Iridotomia lase YAG ce se efectuează profilactic. Această intervenție crează o comunicare între camera anterioară și posterioară , egalizând presiunile și împiedicând închiderea unghiului.

Dacă se utilizează laser argon în combinație cu laser YAG în cazul ochilor cu iris gros , rezultatul este mai eficient și permite efectuarea unei iridotomii mai largi.

– Ciclofotoablația cum e denumită ablația laser a corpului ciliar , se recomandă în cazurile de glaucom secundar uveitic , cu pronostic vizual rezervat.

Chirurgia glaucomului , trabeculectomia se recomandă în cazurile de glaucom cu unghi închis sau deschis , cu presiune intraoculară crescută , necontrolată medicamentos sau tratament laser.

Implantarea dispozitivelor de drenaj . De obicei se folosesc valve de tip Ahmed și Molteno ,fiind o metodă sigură și eficientă. Poate avea loc în spital sau la o clinică de oftalmologie.

IV. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Dacă glaucomul este depistat precoce , cu tratament și consult periodic la medicul oftalmolog pentru monitorizarea și măsurarea presiunii intraoculare , evoluția este favorabilă în majoritatea cazurilor. Nerespectarea tratamentului și creșterea necontrolată a presiunii intraoculare pot însă determina cecitatea.

Complicațiile pot fi :

– progresarea leziunilor nervului optic ,

cataractă ,

scăderea acuității vizuale ,

îngustarea câmpului vizual periferic ,

cecitate.

Complicațiile ce pot apare după intervenții chirurgicale :

hemoragie coroidiană,

hipotonia globului ocular,

sinechii periferice anterioare,

inflamație postoperatorie ,

progresia cataractei .

PARTEA SPECIALĂ

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Deoarece de mic copil am visat să devin asistentă medicală , iar visul se îndeplinește , mai târziu decât mi-ași fi dorit , viața m-a trecut prin mai multe etape , una fiind cea de a sta alături de două persoane din familie , suferinde și în vârstă , o persoană suferind de glaucom cu unghi deschis.

O perioadă destul de lungă a fost asimptomatic , glaucomul ajungând să fie descoperit destul de târziu , fapt ce a avut consecințe nedorite : acuitatea vizuală a ochiului stâng pierdută total , iar ochiului drept avea deja câmpul vizual mult redus .

Am văzut zi de zi boala progresând până la stadiul de cecitate și nu aș dori pentru nimeni o asemenea experiență , de aceea ca asistentă medicală voi consilia pe orice pacient cu antecedente familiare cu glaucom după vârsta de 40 de ani , să facă periodic control oftalmologic , pentru a stopa pe cât posibil o eventuală moștenire nedorită a glaucomului.

A fi asistent medical , în special pe secția de oftalmologie, presupune mult tact, rabdare și empatie cu cel ce a pierdut sau are probleme cu ceea ce spune poporul nostru a fi mai de preț : vederea!

Orice mic gest de compasiune , oferă o speranță , o siguranță de care au foarte mare nevoie, fiind un stimul bun în evoluția pozitivă a bolii.

Starea de spirit a pacientului influențează direct evoluția bolii, deci pacienții tratați bine și din punct de vedere emoțional , vor avea rezultate pozitive.

Pe lângă rolul de a efectua pacienților pansamentele și a administra medicația de zi cu zi, asistenta medicală pe secția de oftalmologie trebuie să fie și un ajutor în realizarea activităților zilnice , un îndrumător , un sprijin fizic și moral , un „ochi”pentru pacienții săi.

Prin această lucrare , doresc să subliniez rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu glaucom , pentru aceasta , partea specială am structurat-o în două capitole distincte : primul capitol cuprinde studiul statistic, iar capitolul al doilea conține trei cazuri , trei planuri de nursing care cuprind necesitățile pacienților, și reprezintă contribuția mea personală la realizarea acestei lucrări.

CAPITOLUL I

STUDIUL STATISTIC

I.1 MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru a realiza studiul statistic , am folosit pentru analiză 320 de cazuri , pacienți ce au fost internați pe compartimentul de Oftalmologie al Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad , în perioada 01.01 2011- 31.12 3013 .

Pentru analiză am utilizat registrele de internări ale compartimentului de oftalmologie, foile de observație ale pacienților , precum și datele biroului de internări și statistică al Spitalului Clinic Județean și am studiat următoarele aspecte :

mediul de proveniență al pacienților ,

repartiția cazurilor de glaucom pe sexe ,

distribuția cazurilor de glaucom pe grupe de vârstă ,

evoluția anuluală a incidenței de glaucom ,

clasificarea cazurilor în funcție de etiologie ,

clasificarea cazurilor după metoda de tratament ,

clasificarea cazurilor după evoluție clinică ,

clasificarea cazurilor în funcție de complicații.

I.2 DATE STATISTICE

Repartiția după mediul de provenință

Repartiția pacienților internați în funcție de mediul de proveniența este astfel :

Tabelul nr.2.1 Repartiția după mediul de proveniență.

Figura nr. 1 Repartiția după mediul de proveniență.

Repartiția cazurilor de glaucom pe sexe.

Din totalul pacienților internați cu glaucom în anii studiați , repartiția pe sexe e în felul următor :

Tabelul nr. 2.2 Repartiția cazurilor de glaucom pe sexe.

Figura nr. 2

Repartiția cazurilor de glaucom pe sexe.

Distribuția cazurilor de glaucom pe grupe de vârstă.

Tabelul nr.2.3 Distribuția cazurilor de glaucom pe grupe de vârstă.

Figura nr. 3 Distribuția cazurilor de glaucom pe grupe de vârstă.

EVOLUȚIA ANUALĂ A INCIDENȚEI DE GLAUCOM

În anul 2011 au fost 105 cazuri de glaucom înregistrate, în anul 2012 109 , iar în anul 2013 106 cazuri.

Tabel nr.2.4 Evoluția anuală a incidenței de glaucom.

Figura nr. 4

Evoluția anuală a incidenței de glaucom.

CLASIFICAREA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE

ETIOLOGIE

Din totalul pacienților internați , situația din punct de vedere etiologic se prezintă astfel:

Tabelul nr.2.5

Clasificarea cazurilor în funcție de etiologie.

Figura nr. 5 Clasificarea cazurilor în funcție de etiologie.

CLASIFICAREA CAZURILOR DE GLAUCOM DUPĂ

METODA DE TRATAMENT

După metoda de tratament , chirurgical și medicamentos , clasificarea cazurilor este după cum urmează:

Tabelul nr. 2.6 Clasificarea cazurilor după metoda de tratament.

Figura nr. 6 Clasificarea cazurilor după metoda de tratament.

Evoluția clinică a bolnavilor internați cu glaucom

Din punct de vedere a evoluției clinice , situația pacienților cu glaucom a evoluat după cum urmează :

Tabelul nr. 2.7 Clasificarea cazurilor după evoluția clinică.

Figura nr. 7 Clasificarea cazurilor după evoluția clinică.

CLASIFICAREA CAZURILOR DE GLAUCOM

ÎN FUNCȚIE DE COMPLICAȚII

În funcție de complicațiile apărute prin nerespectarea tratamentului , situția se prezintă astfel:

Tabelul nr. 2.8 Clasificarea cazurilor în funție de complicații

Figura nr. 8 Clasificarea cazurilor în funție de complicații.

I.3 REZULTATE ȘI CONCLUZII

În urma studiului facut și analizării datelor abținute am ajuns la următoarele rezultate și concluzii :

– Numărul total de pacienți pe perioada 01.01.2011- 31.12.2013 este 320.

– Evoluția anulală a incidenței de glaucom nu respectă o curbă , descendentă sau ascendentă , situția din anii 2011- 2013 este astfel: în 2011 totalul pacienților cu glaucom era 105, în anul 2012 au fost 109 , iar în 2013 un număr de 106 , deci ca și număr se menține aproximativ în aceleași norme.

În anul 2011 din totalul de 105 pacienți 38 provin din mediul urban, 67 din mediul rural, în anul 2012 din totalul de 109 pacienți 47 provin din mediul urban, 62 din mediul rural, iar în anul 2013 din totalul de 106 pacienți 41 provin din mediul urban și 65 din mediul rural. La mediul de proveniență se observă că , din mediul rural provin cei mai mulți pacienți , în 2011 cu 27,62% mai mulți decît cei din mediul rural, în anul 2012 cu 13,78% mai mulți , iar în anul 2013 un procent de 22,66% mai mare decît cei din mediul urban. Unul din motive este adresabilitatea mai scăzută a populației pentru consult periodic oftalmologic mai ales după vârsta de 50 de ani , iar un alt motiv este lipsa rețelei de apă potabilă ce pe timpul anotimpului cald își spune cuvântul, deoarece multe puțuri rămân fară apă.

În anul 2011 au fost internate 45 de femei și 6o de barbați , în anul 2012 ,59 femei si 50 de barbați iar în anul 2013 , 51 femei și 55 barbați , concluzia este că bărbații sunt ușor predispuși spre glaucom datorită uneori și condițiilor de muncă. ÎN anul 2011 diferența este de 14,30% și în anul 2013 de 3,78% raportat la numărul de cazuri.

Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă respectă o regulă în sensul că, grupele de vârstă de după 40 de ani predomină ca și incidență , până la vârsta de 40 de ani cazurile de glaucom fiind constant scăzute .

Din punct de vedere etiologic pe parcursul acestor 3 ani ; 2011 , 2012 și 2013 cazurile de glaucom cu unghi deschis au ținut capul de afiș cu 33-34% din numărul total de cazuri, urmat de glaucomul cu unghi inchis și glaucomul pigmentar cu 20-25% din numărul total de cazuri, apoi glaucomul asociat hemoragiilor intraoculare cu un procent cuprins intre 7-8% ,încheind lista glaucomul uveitic cu un procent cuprins între 4-6% din numărul total de cazuri.

După metoda de tratament , procentual cazurile tratate medicamentos predomină după cum urmează :

în anul 2011 un procent de 61,91%,

în anul 2012 un procent de 58,72%,

în anul 2013 un procent de 68,87%.

– Evoluția clinică a bolnavilor este favorabilă în proporție de 81% în anul 2011, de 92% în anul 2012 și 87% în anul 2013 , complicațiile apărute fiind îngustarea câmpului vizual periferic, progresia lezării nervului optic , progresia cataractei și un număr mic , respectiv 5 persoane în anul 2011, 2 persoane în anul 2012 și 3 persoane în 2013 ajungând la pierderea totală a vederii.

CAPITOLUL II

STUDIU CLINIC

II.1 CAZ CLINIC 1

Pacientul M.L. în vârstă de 61 de ani, pensionar, cu domiciliul în localitatea Chișineu- Criș ,jud. Arad , se prezintă în data de 18.04.2014 la compartimentul Oftalmologie al Spitalului Clinic Județean de Urgențe Arad cu următoarele simptome :

durere OD.

scăderea acuității vizuale OD.

stare de anxietate.

Antecedente heredo-colaterale. HTA predomină la toți membrii familiei.

Nivel de instruire. Ciclu gimnazial.

Antecedente personale patologice.

Dezlipire de retină , pseudofakie OD. în 2007, HTA gr 2, obezitate , reumatism endemic. Apendicectomie în copilărie .

Medicație permanentă pentru HTA : Indapamid 1,5mg, 1 tb/zi, Ramipril 5 mg ,1 tb/zi.

Consumă 1 ceașcă de cafea pe zi și alcool ocazional.

Istoricul bolii.

Pacientul susține că timp de 3-4 zile înaintea prezentării la serviciul de urgență, a observat că are probleme de acuitate vizuală tot mai accentuată și durere tot mai vie intraocular, OD. , iar în ziua de 18.04 2014 durerea a devenit insuportabilă, ceea ce l- a și determinat să se prezinte la serviciul primiri urgențe al Spitalului Clinic Județean de Urgențe Arad, de unde este trimis spre internare la compartimentul de Oftalmologie .

În urma examenului obiectiv și subiectiv oftalmologic se constată următoarele:

fotofobie

durere OD.

motilitate oculară normală

FO.OD – se observă o membrană gri –albicioasă ce proemină cu aprox.5 D, FO.OS – aspect normal

AV . O.D. = f.pl , O.S. 5/5 c.c

TIO . O.D = 29 mmHg , O.S.= 17 mmHg

Diagnostic : Glaucom secundar OD.

Examen clinic general :

tegumente și mucoase colorate normal, temperatura axilară 36,5 ºC

Î = 1,68 G = 90 kg,

țesut adipos bogat reprezentat în zona abdominală,

țesut muscular slab reprezentat ,

sistem osos integru și mobil ,

sistem articular ..prezintă dureri reumatismale de tip endemic ( zona coxală),

aparat respirator : torace normal conformat , sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, respirații 20/min.

aparat cardio-vascular : șoc apexian spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, matitate cardiacă normală, insuficiență circulatorie periferică, TA = 140/80 mmHg, AV= 80b/min.

aparat digestiv : abdomen moale ,nedureros la palpare, ficat și splină în limite normale, tranzit intestinal prezent.

aparat uro-genital : loji renale libere, micțiuni spontane , nedureroase, manevra Giordano, negativ.

sistem nervos echilibrat , reflex pupilar prezent, orientat tempo-spațial, stare de anxietate ( preocupat de starea prezentă, durere intraoculară).

În primele zile de spitalizare se urmărește confortul psihic și fizic al bolnavului, scăderea TIO, ameliorarea durerii. Pentru aceasta se asigură pacientului salon liniștit , repaus la pat, iar la indicația medicului se administrează tratamentul local și general.

Se administrează :

Tratament local:

– Cosopt O.D. 2 x 1 pic./zi

– Cloramfenicol 5 x/zi orele : 8; 12; 15; 17; 20.

Tratament general:

Diclofenac 2 x 1 tb/zi

Ranitidina 2 x1 tb./zi

Pentoxifilin 1 fiolă /zi

Memotal 1 fiolă /zi

Diagnostice de nursing :

dificultate în a se odihni datorită durerii și disconfortului fizic,

alterarea integrității fizice manifestată prin scăderea acuității vizuale,

vulnerabilitate față de pericole datorită deficitului de vedere,

dificultate de a se deplasa datorită reumatismului endemic și nesiguranței,

lipsa cunoștințelor , manifestată prin întrebări multiple despre evoluția bolii,

anxietate moderată manifestată prin agitație.