Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 ISSN 1584 9341 [626044]

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
305APENDICITA ACUT Ă
GHID PRACTIC BAZAT PE EVIDEN ȚA CLINIC Ă (I)
E. Maloman, N. Gladun, S. Ungureanu, C. Lepadatu
Universitatea de Stat de Medicin ă și Farmacie „N.Testemi țanu”
Clinica Chirurgical ă a Facultății de Perfec ționare
Spitalul Clinic Republican, Chi șinău, Republica Moldova

ACUTE APENDICITIS – GUIDELINES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT ON CLINICAL EVIDENCE
(Abstract): Acute appendicitis is the most frequent cause of acute abdomen. In this paper we present the
management for diagnosis and treatment according to our e xperience in this disease. We made a exposure of the
clinical forms and we proposed some algorithms for a bette r aproach of these cases. We performed also a review
of the literature.

KEY WORDS: ACUTE APPENDICITS, GUIDELINES
Coresponden ță: Prof. Dr. E. Maloman, e-mail: [anonimizat]

INTRODUCERE
În țările europene și în Statele Unite ale Americii apendicita acut ă este cea mai
frecventă urgență chirurgical ă abdominal ă.
Apendicele are o lungime de 6-9 cm, varia țiile posibile fiind de la 1 la 30 cm, și un
lumen îngust, iar în submucoas ă există un bogat con ținut de țesut limfoid. Un timp îndelungat
apendicele era considerat ca un organ vestigial cu func ție necunoscut ă.
Astăzi apendicele este privit ca un organ imunologic, care particip ă la secre ția
imunoglobulinelor, în special IgA. Apendicele nu este un organ indispensabil, iar înl ăturarea
sa nu predispune la se psis sau alte tulbur ări imunologice. Și în zilele noastre apendicita acut ă
poate deveni periculoas ă [1,2].
Istoric : Deși cunoscute din cele mai vechi timpuri inflama țiile acute supurative în fosa
iliacă dreaptă purtau denumirea de „peritiflit ă” și erau atribuite inflama ției cecului. Doar în
1886 Reginald Fitz, bazându-se pe date morf opatologice, propune termenul „apendicit ă” și
recomand ă înlăturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii. Prima
apendicectomie în epoca chirurgi ei contemporane a fost efectuat ă în 1884 de Krönlein dup ă
recomandarea lui Miculitz. În 1889 Charles Mc Burney descrie simptomatologia apendicitei
acute, bazându-se pe 6 observa ții clinice, iar 5 an i mai târziu propune in cizia, care respect
ă
musculatura, vascularizarea și inervația parietal ă [1-3].
Incidența: În Federa ția Rusă se consider ă că apendicita acut ă afectează anual 4-5
persoane la 1000 locuitori, adic ă 400-500 la 100000 popula ție [4], în Fran ța 400-600 la
100000 [5]. În Republica Moldova inciden ța apendicitei acute este 220 la 100000. În
România este cea mai frecvent ă urgență abdominal ă (1/50-60 din locuitori prezint ă în timpul
vieții apendicit ă acută) [1]. În S.U.A. inciden ța apendicitei acute este 52 cazuri la 100000
populație [1-6]. Conform unui studiu ef ectuat între anii 1975-1991 frecven ța apendicitei acute
în S.U.A. s-a mic șorat de la 100 cazuri la 52 la 100000 locu itori [2]. În Republica Moldova în
perioada 1982-2003 frecven ța apendicitei acute a sc ăzut de la 320 la 220 cazuri la 100000
locuitori [6]. Aceste diferen țe pot fi explicate doar par țial prin erori de diagnostic.
Menționăm, că în toată lumea se observ ă un declin al frecven ței acestei patologii.
Studiul american men ționat mai sus citeaz ă o rată de 16% de apendicectomii
„negative” (tabloul clinic de apendicit ă acută fără modific ări anatomopatologice în
apendice) [2].

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
306Etiologie și patogenie: Cauza determinant ă a apendicitei acute este infec ția
microbian ă (teoria infec țioasă și afectul primar a lui Aschoff). Mecanismul predominant de
declanșare al acestei patologii este obstruc ția lumenului apendicea l. Cauzele obstruc ției în
mod obișnuit sunt coproli ții, edemul și hipertrofia țesutului limfoid, bariul impactat de la
examinările radiologice precedente, diferi ți corpi str ăini, sâmburi de vegetale și fructe,
paraziții intestinali (oxiuri, ascarizi).
Lumenul apendicelui con ține în mod normal 0,1 ml de secre ție mucoas ă. Obstruc ția
duce la distensie și acumularea unei secre ții de aproximativ 5 ml cu o presiune aproape de 60
ml H 2O. Aceast ă distensie și mișcările peristaltice pentru dep ășirea obstacolului sunt
substratul și cauza durerii abdomi nale. Astfel, obstruc ția provoac ă stază, proliferare
microbian ă și leziuni mucoase, iar hipertensiunea afecteaz ă vascularizarea parietal ă a
apendicelui cu apari ția focarelor de ischemie. Inflama ția cuprinde în scurt timp tot apendicele
(apendicita acut ă flegmonoas ă) și se propag ă la peritoneul parietal. Z onele de ischemie duc la
necroză (apendicita acut ă gangrenoas ă) și perforație. Apendicita perforativ ă se complic ă cu
peritonită localizată (uneori cu formarea plastronului-abcesului) și generalizat ă [2,7].
Bacteriologia: Însămânțarea exsudatului peritoneal a descoperit o varietate de
aproximativ 10 diverse micororganisme: E. coli și B. fragilis în majoritatea cazurilor,
Peptostreptococcus sp. (80%), Pseudomonas sp. (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) și
Lactobacillus (37%) [2]. Cytomegalovirusul asociat cu apendicita acut ă a fost izolat la un
pacient cu SIDA [2].

CLASIFICAREA APENDICITEI ACUTE
În conformitate cu clasific ările morfopatologice curente ale apendicitei acute [2,4]
considerăm posibil s ă diferențiem 3 variante clinice evolutive ale apendicitei:
a) Apendicita acut ă necomplicat ă: apendicita acut ă catarală, flegmonoas ă sau
gangrenoas ă, necomplicat ă cu peritonit ă (pacienții spitaliza ți în primele 12-24
ore).
b) Apendicita acut ă distructiv ă: apendicita flegmonoas ă, gangrenoas ă și perforat ă,
complicat ă cu peritonita localizat ă (plastron apendicu lar) sau generalizat ă, abcese
intraabdominale,incl usiv hepatice.
c) Apendicita rezidual ă, după apendicita acut ă.
a) Apendicita acut ă necomplicat ă, inclusiv apendicita acut ă simplă (catarală),
flegmonoas ă, gangrenoas ă, necomplicat ă cu peritonita supurativ ă (durata de la debut: 12-24
ore).
Spitalizarea se face obligatoriu în secția chirurgie general ă a oricărui spital, care
acordă asistența chirurgical ă de urgență.
Diagnosticul se pune clinic și paraclinic, dup ă criteriile din algor itmul prezentat în
Fig. 1.
La internare se noteaz ă momentul adres ării către medicul de familie (de urgen ță) și
timpul spitaliz ării în secția chirurgie. Se men ționează durata și cauza întârzierii.
Anamneza
Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominal ă spontană cu localizare
periombilical ă sau în hipogastru, rareori sever ă sau colicativ ă (cu crampe intermitente,
supraadăugate).
După o perioad ă variabilă între 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizeaz ă
în fosa iliac ă dreaptă (în caz de pozi ție anatomic ă normală a apendicelui). Se schimb ă
caracterul durerii, ea devine constantă și progresiv ă. Această schimbare a localiz ării și
caracterului durerii este cunoscut ă sub denumirea semnului Kocher și este observat ă la
aproximativ 60% din pacien ți. În celelalte cazuri apendicita se începe cu durerea în zona
localizării apendicelui.

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
307De obicei, apari ția durerii este precedat ă de anorexie, iar v ărsăturile reflexe apar în
75% din cazuri.
Constipația ce precede durerea se observ ă la majoritatea pacien ților, dar în caz de
localizare atipic ă a apendicelui (retrocecal ă, pelvină sau mezoceliac ă la copii) se poate întâlni
diaree.
Succesiunea apari ției simptomelor (anorexia, urmat ă de durerea abdominal ă și
vărsătură) este important ă în diagnosticul diferen țial.

Faza visceral ă:
Sindrom dispeptic cu durere periombilical ă
viscerală, fără durere somatic ă
Faza visceral ă + durere somatic ă spontană și provocatăEvidența medicului de familie
Copiii pân ă la 3 ani se
spitalizeaz ă pentru observa ție în
secțiile pediatrie/chirurgie
Spitalizare de ur gență în secția chirur gie (A, B)
Confirmarea
apendicitei acute Suspiciunea
apendicita acut ă Excluderea
apendicitei acute
Apendicectomie Examinările paraclinice Evidența și observația
Ultrasonografia
Confirmarea
apendicitei acute Suspiciunea de
apendicită acută Excluderea
apendicitei acute
Apendicectomie CT Diagnosticul de
alternativ ă
Confirmarea apendicitei
acutePersistența suspiciunii
Apendicectomia și drenarea
abcesului sau a cavit ății peritoneale Laparoscopia diagnostic ă și
operația în caz de confirmare
Fig. 1 Algoritmul diagnostic al apen dicitei acute necomplicate cu peritonit ă

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
308Examenul obiectiv
Semnele generale în apendicita necomplicat ă sunt: temperatura 37,5-38°C, pulsul
normal sau u șor accelerat.
Pacienții cu apendicit ă preferă poziția antalgic ă în supina ție, cu coapsa dreapt ă în
ușoară flexie, iar mobilizarea și tusea accentueaz ă durerea.
Participarea abdomenului la mi șcările respiratorii este diminuat ă. Limba este sabural ă,
ușor uscată.
Palparea eviden țiază în cazul pozi ției anatomice tipice a apendicelui urm ătoarele
semne fizice:
– durere în fosa iliac ă dreaptă (inclusiv punctele dureroase Mc Burney, Kummel, Lanz);
– apărare/contractur ă muscular ă aceeași zonă;
– semnul de decompresiune brusc ă abdominal ă (Blumberg) pozitiv;
– hiperestezia cutanat ă în ariile nervilor spinali T 10, T 11 și T 12 este semnificativ ă în
formele incipiente ale bolii, când durerea la palpare și apărarea muscular ă sunt incerte;
– semnul Rowsing: durere în fosa iliac ă dreaptă, când se exercit ă o presiune la nivelul
fosei iliace stângi;
– semnul Sitcovski și Bartomier-Michelson: durere spontan ă și la palpare în fosa iliac ă
dreaptă, când pacientul este pozi ționat în decubit lateral stâng;
– tușeul rectal/vaginal este pu țin sensibil.
Tabloul clinic descris caracterizeaz ă forma comun ă a apendicitei acute necomplicate
[2,4,10-13].
Semnele de localizare atipic ă a apendicelui inflamat
Componenta visceral ă a durerii este resim țită de pacient în func ție de localizarea
apendicelui, iar componenta somatic ă este perceput ă în regiunea în care cecul s-a oprit din
rotație [2,4,10-13].
Apendicita acut ă retrocecal ă
Durerea și apărarea muscular ă în zona supra- și retroiliac ă Leriche, cauzat ă de
contractura inflamatorie a mu șchiului iliopsoas drept, se eviden țiază prin manevra psoasului –
semnul Cope I (pacientul este pozi ționat în decubit lateral stâ ng, examinatorul extinde încet
membrul pelvin drept al bolnavului, aceasta provoac ă durere în fosa iliac ă dreaptă). Pe acela și
fenomen (contractura inflamatorie a mu șchiului ilio-psoas drept) se bazeaz ă simptomele
Obrazțov și Razdolski.
Apendicita acut ă pelvină
Semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tușeul rectal sau vaginal ,
exercitând o presiune asupra perito neului fundului de sac Douglas, provoacă durere
percepută de pacient în regiune hipogastric ă sau suprapubian ă. Când apendicele inflamat este
aderent la peretele lateral pelvin, mu șchiul obturator intern es te în stare de contractur ă
inflamatorie. Acest fenomen permite suspiciun ea unei apendicite acute pelvine cu ajutorul
manevrei obturatorului – semnul Cope II (testul se realizeaz ă prin rota ția internă pasivă a
membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind în supina ție).
Apendicita acut ă mezoceliac ă
Durerea și apărarea muscular ă la palpare se localizeaz ă periombilical. În caz de
localizare retroiliac ă poate să apară durerea testicular ă, probabil prin irita ția arterei spermatice
și a ureterului.
Apendicita acut ă subhepatic ă
Durerea și apărarea muscular ă se localizeaz ă sub rebordul costal drept.
Apendicita în stânga
Poate avea loc în caz de situs inversus sau malrota ție; aceast ă formă atipică de
apendicită acută poate fi suspectat ă când durerea somatic ă spontană și provocat ă prin palpare,
apărarea muscular ă și simptomul Blumberg sunt percepute în fosa iliac ă stângă.

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
309Apendicita herniar ă simulează semnele herniei strangulate.
În rezumat, principalele simptome ale ape ndicitei acute necomplicate sunt: durerea
somatică spontană, sensibilitatea la palpare, semnele de irita ție peritoneal ă (apărarea/
contractura muscular ă, simptomul de decompresie brusc ă) și secvența semnelor: anorexie-
durere-grea ță-vărsături.
Apendicita acut ă flegmonoas ă/gangrenoas ă perforat ă, complicat ă cu peritonit ă
Acești pacienți se interneaz ă după 24-72 ore de la debut, din cauza adres ării întârziate
a bolnavului sau a gre șelilor de diagnostic. Inflama ția distructiv ă și perforația apendicelui se
pot declan șa și la bolnavii spitaliza ți în secția chirurgie sau în alte sec ții din cauza
diagnosticului incert și supuși timp îndelungat observa ției fără folosirea oportun ă a metodelor
paraclinice de diagnostic neces are (ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) în secția chirurgie/reanimare a oric ărui spital care acord ă
asistența chirurgical ă de urgen ță, este obligatorie. În caz de apendicit ă acută, complicat ă cu
peritonita difuz ă se recomand ă spitalizarea (transferarea) urgent ă în secția chirurgie/reanimare
a unui spital interraional, municipal sau republican.
Diagnosticul se stabile ște cu certitudine pe baza complica ției apendicitei distructive
(Fig. 2): peritonit ă localizată, plastron apendicular sau peritonit ă difuză. [2,4,10-13].
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit ă localizată [2,4,10-13].
Anamneza și simptomele ini țiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o
manifestare clinic ă neclară sau confuz ă până la momentul complica ției, când apar semnele
principale de peritonit ă. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane , urmată de
vărsături repetate.
Examinarea obiectiv ă decelează: poziția antalgic ă în decubit dorsal sau lateral drept cu
coapsa dreapt ă flectată, faciesul pacientului este conge stionat exprimând o mare suferin ță,
semne de deshidratare extracelular ă cu limbă saburală, uscată.
Semnele generale caracterizeaz ă starea septic ă: temperatura (38-39,5°C), tahicardie
(puls >100/min) și hipotensiune arterial ă (<100 mmHg).
Mișcările și tusea exacerbeaz ă durerea spontan ă.
Respirația abdominal ă este diminuat ă la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte eviden țiază simptomele principale: durere, contractur ă
musculară, semne de irita ție peritoneal ă pozitive (Blumberg, Mandell etc.).
Tușeul rectal / vaginal este dureros.
Explorările paraclinice eviden țiază leucocitoz ă important ă (peste 18000-20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit ă difuză (generalizat ă) [2,4,10-13].
Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvol tare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizat ă „primară” se poate produce dup ă un interval de circa1-2 zile
de la debutul clinic al apendic itei acute. Durerea este exacerbat ă și difuză; de asemenea,
contractura muscular ă se generalizeaz ă și se oprește tranzitul intestinal. Se altereaz ă starea
generală, febra devine septic ă cu leucocitoz ă ~20000/mm3 și neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuz ă dezvoltat ă în doi timpi, când dup ă peritonita ini țială locală (timpul
întâi) se produce o ameliorare spontan ă prin tratament medical, urmat ă după un interval de ore
sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizat ă în trei timpi prezint ă următoarele etape evolutive: apendicita
inițială cu peritonit ă locală la pacien ții care se spitalizeaz ă după 24-72 ore de la debutul crizei
(timpul întâi), urmat ă de formarea plastronului (timpul al doilea), urmat ă apoi de abcedarea
plastronului și ruperea abcesului în marea cavitate peritoneal ă (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz ă pe acelea și semne ca și ale
peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare general ă și intoxica ție mai grav ă (uneori sepsis

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
310sever) și cu diseminarea rapid ă sau treptat ă a simptomelor peritoneale (durerea somatic ă,
contractura muscular ă și ileusul paralitic) asupra întregului abdomen.
Monitorizarea procesului septic peritoneal și aprecierea gravit ății se efectueaz ă
conform sistemului APACHE-II [8,9].

Diagnosticul apendicitei acute complicat e cu plastronul (blocul) apendicular
La 1-3% din pacien ții care se spitalizeaz ă după 48-72 ore de la debutul crizei din
cauza adres ării tardive sau erorilor de diagnostic, apare în fosa iliac ă dreaptă o tumor ă
inflamatorie cu sensibilitate dureroas ă vie la palpare și contur șters, numit ă plastron sau bloc
apendicular. Ace ști bolnavi se spitalizeaz ă în secția chirurgie pentru observa ție și tratament. Apendicita distructiv ă complicat ă
cu peritonita difuz ă Apendicita distructiv ă complicat ă
cu plastron apendicular
Spitalizarea în sec ția reanimare.
Pregătirea preoperatorie:
stabilizarea hemodinamicii și
antibioticoterapia (2-3 ore)
Operația: laparotomia,
apendicectomia, asanarea cavit ății
peritoneale și drenarea
Tratamentul postoperator în sec ția
reanimare pân ă la stabilizarea
hemodinamic ă, restabilirea
respirației și restabilirea
peristaltismului (2-3 zile)
Continuarea tratamentului
postoperator în sec ția chirurgie
generală: antibioticoterapia
sistemică (i.v, i.m.) și locală (prin
drenuri), repansarea, ridicarea
suturilor a 7-10 zi: extragerea
drenurilor a 5-10 zi. Externarea
după 10-14 zile cu plaga parietal ă
cicatrizată. Spitalizarea în sec ția chirurgie.
Confirmarea diagnosticului.
Tratament medical, inclusiv
antibioticoterapia
Evoluție pozitiv ă.
Resorbția plastronului
Externarea a 14-a zi.
Evoluție negativ ă
Abcedarea plastronului
Operația: drenarea
abcesului cu/f ără
apendicectomie
Tratamentul
postoperator în sec ția
chirurgie
Externarea dup ă
extragerea drenului și
ridicarea suturilor a 10-
14 zile
După 2-3 luni respitalizarea în
secție chirurgie pentru
apendicectomie programat ă Spitalizarea și confirmarea
diagnosticului în sec ția
chirurgie Apendicita distructiv ă
complicat ă cu peritonit ă locală
Pregătirea preoperatorie
(1,5-2 ore)
Operația: apendicectomia,
drenarea regiunii iliace drepte
Tratamentul postoperator
În secția chirurgie general ă
(7-10 zile)
Externarea dup ă ridicarea
suturilo r
Fig. 2 Algoritmul diagnostic al apendicite i acute distructive, complicate cu peritonit ă

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
311Sub tratamentul medical (regim alimentar hidric, perfuzii și antibioterapie) poate avea loc
resorbția plastronului sau evolu ția negativ ă spre formarea abcesului apendicular.
Anamneza și semnele ini țiale ale apendicitei corespund fo rmei comune cu ameliorarea
treptată a simptomelor dureroase și reducerea contracturii musculare.
La examenul obiectiv se constat ă: febră, hiperleucocitoz ă cu neutrofilie , limba
saburală, deshidratat ă, constipa ți, tumoră inflamatorie în fosa iliac ă dreaptă, dureroasă și cu
contur șters, fixat ă postero-lateral, uneori aderent ă la peretele anterior abdominal.
Evoluția clinică a plastronului sub tratament medical este în majoritatea cazurilor
pozitivă: are loc ameliorarea st ării generale, normalizarea temperaturii, dispari ția durerilor și
resorbția treptată a tumorii inflamatorii timp de 2-3 s ăptămâni. Ace ști pacienți se vor prezenta
după 2-3 luni pentru opera ția programat ă – apendicectomia (apendicectomie de interval).
În caz de evolu ție clinică negativă a plastronului se men ține febra septic ă, leucocitoza
și neutrofilia, durerile la palpar ea plastronului devin mai puternice, iar cont urile acestuia se
lărgesc. Fără a aștepta apari ția fluctuen ței, chirurgul constat ă formarea abcesului apendicular
care trebuie drenat.

EXAMIN ĂRILE PARACLINICE
Explorările hematologice [1,7]:
Leucocitoza moderată, de aproximativ 12000/mm3 în 25% din cazuri, este prezent ă la
pacienții cu apendicit ă necomplicat ă; creșterea peste 18000-20000/mm3 caracterizeazând
apendicita perforat ă; în 20-30% cazuri leucocitele pot fi normale. Raportul
neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru apendicita acut ă [18].
Analiza urinei este folosit ă pentru diferen țierea de patologia tractului urinar, dar în
apendicita pelvin ă și retrocecal ă sedimentul urinar poate con ține hematii și leucocite.
Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc99m [18] nu este o metod ă uzuală.
Radiografia abdominal ă simplă are importan ță semnificativ ă pentru diagnosticul
diferențial [2,7]: ocazional, în caz de apendicit ă tardivă și flegmon retroperitoneal conturul
mușchiului iliopsoas drept lipse ște sau este umbrit; pneumoperitoneul impune diferen țierea de
ulcerul perforat, dar acesta apar e rar în caz de apendicita acut ă perforată (0-7%); imaginile
hidro-aerice determinate de ileusul paralitic apar în caz de peritonit ă. Radiografia toracic ă
este indicat ă pentru diferen țierea de un proces pneumonic localizat la nivelul lobului
pulmonar inferior.
Ecografia cu presiune gradat ă evidențiază[2,4,16,17]: apendicele s ănătos sau inflamat
(structură tubulară nedeformabil ă, multistratificat ă, Ø >6 mm), mas ă tumorală sau exsudat
pericecal. Pe de alt ă parte, aceast ă explorare permite diferen țierea de litiaza biliar ă și renală
și/sau eviden țierea patologiei ginecologice.
Computer tomografia [19] relev ă apendicita flegmonoas ă și abcesul apendicular.
Clisma baritat ă [2,7] eviden țiază plastronul apendicular și permite diferen țierea de o
tumoră cecală.
Laparoscopia este folosit ă ca metod ă de diagnostic și eventual de tratament în caz de
suspiciune de apendicit ă acută și pentru diferen țierea apendicitei de patologia acut ă
ginecologic ă (sindromul de fos ă iliacă dreaptă – PID Pelvic Inflammatory Disease) [20,21].
ECG (electrocardiograma) pentru aprecierea func ției cardiace pre- și postoperator.
Examinările paraclinice vor fi folosite în ordine secven țială: dacă diagnosticul clinic
este pozitiv (durere, asociat ă cu orice grad de contractur ă muscular ă) sunt necesare pentru
confirmare doar analizele de sânge și urină, iar în unele cazuri – radiografia abdominal ă; dacă
în procesul diferen țierii diagnosticul r ămâne neclar sau incert (exist ă doar durerea somatic ă,
dar localizarea ei și alte simptome ale apendicitei nu pot fi eviden țiate prin palpare) se
practică celelalte metode paraclinice dup ă necesitate, chiar și laparoscopia diagnostic ă.

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
312FORMELE CLINICE DUP Ă VÂRSTĂ
Apendicita acut ă la copii: Atât timp cât copilul se al ăptează, apendicita este foarte
rară, dar grav ă [1,2]. Anamneza es te interpretat ă doar dup ă relatările subiective ale mamei, iar
apărarea muscular ă voluntară a copilului face aproape imposibil ă examinarea obiectiv ă prin
palpare. Totu și, această examinare, efectuat ă de un chirurg cu experien ță în chirurgia
pediatrică, faciliteaz ă diagnosticul corect. Folosirea analgeziei superficiale, care suprim ă
apărarea muscular ă voluntar ă, permite chirurgului percep erea contracturii musculare
involuntare și uneori palparea unei mase inflamatorii în fosa iliac ă dreaptă.
Copiii dup ă vârsta de doi ani sufer ă mai frecvent de apendicit ă. Debutul brusc al
durerii somatice abdominale survine mai frecvent dup ă o afecțiune infecto-contagioas ă.
Simptomele (febr ă, tahicardie, v ărsături abundente) apar dup ă instalarea durerii viscerale și
somatice. Eviden țierea durerii somatice și decelarea simptomelor de irita ție peritoneal ă sunt
îngreunate de ap ărarea muscular ă voluntar ă a copilului. Este foarte important ca pediatrul
chirurg să câștige încrederea copilului pentru examinarea obiectiv ă prin palpare. Este util ă
recomandarea lui H. Bailey de palpare cu mânu ța copilului [32]. Deoarece copiii mai mari, nu
relatează durerea din cauza fricii, în timpul examin ării abdomenului prin palpare, se va urm ări
mimica acestuia. Dac ă examenul tot nu se poa te efectua, se indic ă analgezia superficial ă.
Progresia rapid ă a inflama ției distructive și perfora ției apendicelui, precum și
incapacitatea epiploonu lui insuficient dezvoltat de a localiza și limita leziunea, cresc rata
complicației cu peritonita difuz ă [33]. Astfel, pentru stabilir ea diagnosticului corect, sunt
foarte importante semnele de irita ție peritoneal ă coroborate cu leucocitoza, cre șterea VSH-
ului și a proteinei C reactive.
Apendicita la b ătrâni. Se întâlne ște mai rar, deoarece la vârsta înaintat ă are loc o
regresie și atrofie a foliculilor limfatici. Reactivitatea sc ăzută face debutul fazei somatice mai
estompat, durerea spontan ă și la palpare în regiunea iliac ă dreaptă este de intensitate redus ă,
contractura muscular ă în perioada avansat ă a bolii poate lipsi, doar simptomul Blumberg fiind
prezent. În 49% din cazuri la pacien ții peste 70 ani apendicele este perforat și complicat cu
peritonită localizată sau generalizat ă [34].
Apendicita la gravide. Apendicita acut ă este cea mai frecvent ă patologie
extragenital ă, care impune interven ția chirurgical ă de urgență în timpul sarcinii [35]. Inciden ța
este de 1/2000 de sarcini. Mai fr ecvent apare în timpul primelor dou ă trimestre. Toxicozele
care complic ă sarcina, se manifest ă prin grețuri, vărsături și durere abdominal ă de tip visceral,
dar în caz de apendicit ă durerea abdominal ă este somatic ă și apărarea muscular ă este
prezentă, deși intensitatea ei este redus ă din cauza relax ării parietale abdominale. Leucocitoza
în caz de sarcin ă poate fi normal ă sau crescut ă până la 15000-20000/mm3 cu o predominan ță a
polimorfonuclearelor.
Incertitudinea diagnosticului de apendicit ă acută la gravide este indica ție pentru
ecografie, iar ineficien ța acesteia impune laparoscopia [36]. Complica ția apendicitei cu
peritonită amenință cu moartea atât f ătul cât și mama. Interven ția chirurgical ă de urgen ță,
apendicectomia, este singura posibilitate de tratament, de și riscul na șterii premature este de
10-15% atât pentru opera ția conven țională, cât și pentru cea laparoscopic ă.
Apendicita acut ă la pacien ți cu SIDA sau infec ția HIV . Cauza apendicitei acute la
acești pacienți și tabloul clinic este si milar cu cel din popula ția normal ă. Este indicat ă
intervenția chirurgical ă convențională sau laparoscopic ă cu respectarea m ăsurilor de protec ție
a contamin ării personalului operator [35].

DIAGNOSTICUL DIFEREN ȚIAL
Diagnosticul pozitiv corect al apendicitei depinde de urm ătorii factori majori: pozi ția
anatomică a apendicelui inflamat, stadiul procesului inflamator, vârsta și sexul
pacientului [1,2].

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
313Deoarece apendicita acut ă este cea mai frecvent ă formă a abdomenului acut, exist ă un
număr mare de afec țiuni intra- și extraabdominale, care se manifest ă prin simptome comune
cu faza visceral ă a apendicitei, iar uneori și cu simptome de inflama ție somatic ă. Diferențierea
de aceste patologii (diverticulul Meck el, ulcerul peptic perforat, invagina ția iliocecal ă la copii,
peritonita primar ă, ciucurii epiploici infarctiza ți prin torsiune, ischemia acut ă mezenteric ă,
colecistita acut ă, pancreatita) este obligatorie pentru un diagnostic preoperato r corect [1,2]. În
caz de incertitudine diagnostic ă este indicat ă laparotomia exploratorie sau laparoscopia.
Afecțiunile respiratorii – pneumonii, pleurezii bazale dr epte – cu iradierea abdominal ă
a durerii, uneori și cu contractura muscular ă, se diferen țiază ușor prin examinarea clinic ă
(percuție și ausculta ție), confirmat ă de radiografia toracic ă.
Adenita acut ă mezenteric ă este frecvent confundat ă cu apendicita la copii. Fiind
asociată cu o afec țiune respiratorie (cefalee, tuse, febr ă), se manifest ă cu durere și sensibilitate
moderată în fosa iliac ă dreaptă, uneori și cu apărare muscular ă voluntară, dar fără contractur ă
musculară adevărată. Incertitudinea diagnostic ă cere o supraveghere a pacientului timp de
câteva ore. Dac ă durerea și sensibilitatea la palpare persist ă, este indicat ă interven ția
chirurgical ă. Intraoperator, în caz c ă apendicita acut ă nu se confirm ă, se constat ă un apendice
normal și ganglioni mezenterici inflama ți.
Gastroenterita acut ă, gastroenterita viral ă, gastroenterita cu Salmonella provoacă
durerea visceral ă periombilical ă cu crampe, urmate de diaree apoas ă. Lipsesc sensibilitatea
locală la palpare în fosa iliac ă dreaptă și contractura abdominal ă. Operația este contraindicat ă.
Febra tifoid ă, rară în prezent, se manifest ă prin intoxica ție general ă – prostra ție,
erupții cutanate maculo-papulare, bradicardie și scaun lichid cu sânge. Este posibil ă perforația
ileonului (1% din cazu ri), care provoac ă peritonita și impune interven ția chirurgical ă de
urgență.
Enterita regional ă acută simuleaz ă apendicita, provoac ă febră, durere și apărare
musculară în fosa iliac ă dreaptă. Diareea, grea ța și voma nu sunt suficiente pentru
diferențiere. Este indicat ă laparoscopia diagnostic ă sau laparotomia exploratorie. Chiar dac ă
cecul și apendicele sunt normale este indicat ă apendicectomia.
Afecțiunile genitale masculine (epididimita acut ă și torsiunea testicular ă); durerea
epigastric ă sau periombilical ă poate masca semnele locale, care pot fi u șor descoperite în
cursul examin ării obiective.
Afecțiunile urologice (pielonefrita dreapt ă, urolitiaza cu calcul ureteral, cistita acut ă)
se exclud prin examinare clinic ă, analiza urinei, ecografie și radiografie. Tratamentul
antispastic contribuie la diferen țierea de apendicit ă.
Afecțiunile ginecologice acute (anexita acut ă dreaptă, piosalpinxul perforat, chistul de
ovar torsionat, ruptura foliculului Graaf sau sarcina extrauterin ă cu hemoragie) se diferen țiază
ușor prin examinare clinic ă, inclusiv tu șeul vaginal. În caz de hemoperitoneu este necesar ă
puncția abdominal ă sau laparoscopia.
Boala inflamatorie pelvin ă (peritonita pelvin ă). Deși durerea și apărarea muscular ă
sunt scăzute, este posibil ă suspiciunea apendicitei. În caz de examinare clinic ă incertă, este
necesară laparoscopia.
Plastronul apendicular trebuie diferen țiat de neoplasmele cecale și de colon, de
tuberculoz ă ileocecal ă, de enterit ă regională, maladia Crohn. Inapeten ța, scăderea ponderal ă,
tulburările de tranzit în anamnez ă sugereaz ă posibilitatea cancerului de colon, dar este
necesară confirmarea prin radiografie abdominal ă simplă și clismă baritată, laparoscopie.
Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul, ade nocarcinomul) se manifest ă prin
simptome de apendicit ă și diferențierea este posibil ă doar intraoperator.
Alte afec țiuni – purpura Henoch-Sc hönlein, colica saturnin ă, crizele tabetice –
provoacă durerea abdominal ă de tip vegetativ f ără contractur ă muscular ă, dar au și semne
specifice care favorizeaz ă diferențierea.

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
314Astfel, când examinarea clinic ă corectă nu rezolv ă incertitudinea diagnostic ă sunt
indicate investiga țiile paraclinice în ordine secven țială. Laparoscopia diagnostic ă, care
lămurește confuzia diagnostic ă în ultima instan ță poate fi urmat ă de procedee curative
celioscopice sau de conversie la interven ții chirurgicale conven ționale. Laparotomia
exploratorie ast ăzi se practic ă doar atunci când laparoscopia este contraindicat ă sau
imposibil ă.
Acuratețea diagnosticului preoperator [2] al apendicitei acute depinde în primul rând
de corectitudinea examin ării clinice și paraclinice. În SUA acest indicator ar putea fi în jur de
85%. Dac ă este semnificativ mai redus, se recomand ă un diagnostic diferen țial preoperator
mai riguros. Deoarece ultrasonografia și tomografia computerizat ă n-au redus substan țial rata
greșelilor de diagnosti c, pentru acurate țe diagnostic ă de peste 90% ar fi necesar ă o observa ție
mai îndelungat ă a pacien ților, dar aceasta dup ă experien ța lui Haller și colaboratorii [2] ar
contribui la cre șterea ratei apendicitei perforate.
O altă cauză a limitelor acestui indicator al corectitudinii diagnostice este
apendicectomia „negativ ă” sau abuziv ă, când apendicele excizat la pacien ții cu simptomele
clinice ale apendicitei la examinarea histopatologic ă este normal [38-42]. Apendicectomia în
majoritatea acestor cazuri amelioreaz ă simptomele. Examinarea histopatologic ă extensivă a
acestor apendici normali a descoperit în foarte pu ține cazuri focare de inflama ție (infiltra ție
polimorfonuclear ă) în submucoas ă și lamina proprie, care ar fi rezultatul ac țiunii unor
mediatori (TNF-alfa și interleukina-2), considera ți markeri sensitivi ai inflama ției
apendiculare. Poate aceste focare de inflama ție sunt semnele cele mai precoce ale apendicitei.
Astfel, apendicectomia este recomandat ă la pacien ții cu tabloul clinic de apendicit ă
chiar dac ă apendicele nu pare inflamat la explorarea operatorie. Procentajul acestor
apendicectomii abuzive este diferit, de la 8% la 41%. În SUA rata apendicectomiei negative
este de 16% [2], în Finlanda – 12%, în Suedia – 40% cu reducere remarcabil ă în ultimii ani
[38-42]. Conform rezultatelor fi nale ale tratamentului apendici tei acute se poate admite o
frecvență a apendicectomiei negative de 16% și o acurate țe a diagnosticului de 85%.

BIBLIOGRAFIA
1. Jecu A. Patologia chirurgical ă a apendicelui. In: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie
Chirurgical ă. București: Ed. Medical ă, 2001. p. 1595-1615.
2. Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery , Mc Graw Hill, 7-th Ed., 1999.
3. Williams R. Pathology of the appendix and its surgical treatment , London, Chapman and Hall, 1994.
4. Савельев ВС, Петухов ВА, Савчук БД. Острый аппендицит . Руководство по неотложной
хирургии . Под ред. Савельева В.С., изд. «Триада -Х», Москва , 2004, стр.153-208.
5. Tiret L, Rotman N, Hatton F, Fagniez PL. La chirurgie digestive en France. Une enquete
epidemiologique nationale (1978-1982). Gastroenterol Clin Biol , 1988, 12: 354-360.
6. Sănătatea public ă în Moldova . Anul 2003, Chi șinău 2004.
7. Carson D, Mc Fadden WL. Ac ute Abdomen and Appendix. In: Greenfild Surgery. Scientific Principles
and Practice . Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997.
8. Farthmann EH, Schoffel U. Principles and Limitations of Operative Management of Intraabdominal
Infections. World J Surg . 1990; 14: 210-217.
9. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP et al. AP ACHE – Acute Physiologic and Chronic Health
Evolution a Physiologically based classification system. Cri Care Med . 1981; 9: 951.
10. Mondor H. Diagnostics urgents . Masson etCie, Paris, 1965.
11. Nielubowicz J. Ostre Schorzenia Jamz Brzuszej . Warszawa, 1958, Panstwowz Zakland Wzdawnietw
Lekarskich.
12. Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen . London Oxford University Press, 1968, 181 p. 181.
13. Leger L, Nagel M. Chirurgische Diagnostic . Springer-Verlag. Berlin, New York, 1974, p. 209-215.
14. Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time ultrasonography a new tool in the
diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg , 1988, 155: 93-97.
15. Silverman VA. Appendectomy in a large metropolitan hospital: retrospective analysis of 1013 cases.
Am J Surg. 1981, 142: 615-618.
16. Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR . Acute appendicitis: high resolution real-time US Findings. Radiology.
1987, 163: 11-14.

Ghiduri Jurnalul de Chirurgi e, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
31517. Puylaert JB, Rutgers PH, LA lisang RI, De Vries BC et al. A prospec tive study of ultrasonography in the
diagnosis of appendicitis. N Engl J Med. 1987, 317: 666-669.
18. Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophyl:limphocyte ratio in the diagnostic of
appendicitis. Clin Imaging . 1998; 22(4): 252-271.
19. Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am Surg.
1995; 61: 187.
20. Deutsh AA, Zelikowski A, Reiss R. Laparoscopy in the prevention of unnecessary appendicectomies: a
prospective study. Br J Surg. 1982, 69: 336-337.
21. Duca S. Chirurgia laparoscopic ă, Ed. Dacia, 1997.
22. Nyhus Mastery of Surgery , Third Ed., Lippincott-Raven Publ., Ch. 129. Appendicitis and Appendiceal
Abscess, Th.V. Berne and Adrian Ortega, Ch.130. Laparoscopic Appendectomy, R.J.Fitzgibons jr. and
Konan M. Ulnalp. Ch.9 Special Comment: Newer methods of operative therapy for peritonitis. Dietmar
H. Wittmann.
23. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, Swanstrom LL, Shim er B. A prospective, ra ndomized comparison of
laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group. Am J
Surg. 1995; 169(2): 208-212: discussion 212-213.
24. Almqvist P, Lenandoer L, Tornqvist A. Timing of antibiotic treatment in non-perorated gangrenous
appendicitis. Eur J Surg . 1995; 161(6); 431-433.
25. Hopkins JA, Wilson SE, Bobey DG. Adjunctive antim icrobial therapy for complicated appendicitis;
bacterial overkill by combination therapy. World J Surg. 1994; 18: 933.
26. Wittmann DH. Intraabdominal infection. Introduction. World J Surg . 1990; 14: 145-147.
27. Wittmann DH, Aprahamian C, Bergstein JM. Etappenlavage: Advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener and Velcror analogue for temporary abdominal closure. World J Surg . 1990: 14: 218-226.
28. Păunescu V. Peritonitele acute. In: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgical ă. București:
Ed. Medical ă, 2001. p. 2116-2153.
29. Jarrell BE, Carabasi RA. Surgery 3-rd ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p. 408-412.
30. Puri P, Boyd E, Guiney E et al. Appendix mass in the very young child.
J Pediatr Surg . 1981; 16: 55.
31. Bailey H. Demonstration of physical signs in clinical surgery . Baltimore, 1960, p. 487.
32. Stone HH, Sanders SL, Martin JD. Pe rforated appendicitis in children. Surgery , 1971; 69: 673.
33. Paajanen H, Kettinen J, Costiainen S. Emergency appendectomies in patients over 80 years. Am Surg.
1994; 60: 12.
34. Bailey LE, Finley RK et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg. 1986; 52: 218.
35. Cox MR, Mc Call JL, Pedbury RT et al. Laparascop y in women with a clini cal diagnosis of acute
appendicitis. Med J Aust. 1995; 162: 130.
36. Mueller GP, Williams RA. Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg. 1995; 169: 5A.
37. Anderson RE, Hungander AP, Ghazi N et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation
and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999; 23 (2): 133-140.
38. Blind PJ, Dahlgren ST. The continuing challenge of the negative appendix. Acta Chir Scand. 1986; 152:
623.
39. Blair PM, Bugis PS, Turner LJ et al. Review of the pathologic diagnosis of 2216 appendectomy
specimens. Am J Surg. 1993; 165: 618.
40. Wang G, Reen OJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency appendectomy
always normal? Lancet , 1996; 347: 1076.
41. Hung S. Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice , on-line version, 2005, Section 5,
Gastrointestinal Tract and Abdomen.
42. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeu tic decision in incidental appendectomy. Surg Ginecol
Obstet . 1990; 171: 95.