GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE [600043]

Licență

GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE [600043]

Byadmin ianuarie 1, 2024

GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

RESPONSABIL: Prof. Dr. Dragoș Vinereanu Președi nte Comisia de Cardiologie a
Ministerului SănătăŃii

Grupul de lucru pentru managementul hipertensiu nii arteriale al SocietăŃii Europene
de Hipertensiune (ESH) și al SocietăŃii Europene de Cardiologie (ESC)
Autori: Giuseppe Mancia (Italia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea
Britanie), Renata Cifkova (Cehia), Robert Fagard (B elgia), Giuseppe Germano (Italia),
Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Marea B ritanie), Sverre E. Kjeldsen
(Norvegia), Stephane Laurent (FranŃa), Krzysztof Na rkiewicz (Polonia), Luis Ruilope
(Spania), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. S chmieder (Germania), Harry A.J.
Struijker Boudier (Olanda), Alberto Zanchetti (Ital ia)
Comitetul pentru ghiduri al SocietăŃii Europene de Cardiologie: Alec Vahanian
(FranŃa), John Camm (Marea Britanie), Raffaele De C aterina (Italia), Veronica Dean
(FranŃa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos F ilippatos (Grecia), Christian Funckz
Brentano (FranŃa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca),
Keith McGregor (FranŃa), Udo Sechtem (Germania), Si gmund Silber (Germania),
Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Cehia), Jo se Luis Zamorano (Spania)
Consiliul ȘtiinŃific al SocietăŃii Europene de Hipertensiune: Sverre E. Kjeldsen,
Președinte (Norvegia), Serap Erdine, VicezPreședint e (Turcia), Krzysztof Narkiewicz,
Secretar (Polonia), Wolfgang Kiowski, Trezorier (El veŃia), Enrico AgabitizRosei (Italia),
Ettore Ambrosioni (Italia), Renata Cifkova (Cehia), Anna Dominiczak (Marea Britanie),
Robert Fagard (Belgia), Anthony M. Heagerty (Marea Britanie), Stephane Laurent
(FranŃa), Lars H. Lindholm (Suedia), Giuseppe Manci a (Italia), Athanasios Manolis
(Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Josep Redon (S pania), Roland E. Schmieder
(Germania), Harry A.J. Struijker Boudier (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia)
Supervizorii documentului: Gerasimos Filippatos (Grecia), Stamatis Adamopoulos
(Grecia), Enrico AgabitizRosei (Italia), Ettore Amb rosioni (Italia), Vicente Bertomeu
(Spania), Denis Clement (Belgia), Serap Erdine (Tur cia), Csaba Farsang (Ungaria),
Dan Gaita (România), Wolfgang Kiowski (ElveŃia), Gr egory Lip (Marea Britanie), Jeanz
Michel Mallion (FranŃa), Athanasios Manolis (Grecia ), Peter M. Nilsson (Suedia), Eoin
O'Brien (Irlanda), Piotr Ponikowski (Polonia), Jose p Redon (Spania), Frank Ruschitzka
(ElveŃia), Juan Tamargo (Spania), Pieter van Zwiete n (Olanda), Margus Viigimaa
(Estonia), Bernard Waeber (ElveŃia), Bryan Williams (Marea Britanie), Jose Luis
Zamorano (Spania).
Traducerea: Alina Pascale, Ileana Crăciunescu, Corina Mirea, Răzvan Ticulescu,
Sorin Giușcă, Victor Iorga, Mihaela Sălăgean, sub c oordonarea Grupului de Lucru de
Hipertensiune Arterială z Președinte: Eduard Apetre i, secretar: Roxana Darabont

1. INTRODUCERE ȘI OBIECTIVE

Timp de câŃiva ani, Societatea Europeană de Hip ertensiune (ESH) și Societatea
Europeană de Cardiologie (ESC) au decis sa nu elabo reze propriile lor ghiduri privind
diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arterial e, ci să susŃină ghidurile OrganizaŃiei
Mondiale a SănătăŃii (WHO) și ale SocietăŃii Intern aŃionale de Hipertensiune (ISH) [1,
2], adaptânduzle pentru a reflecta situaŃia din Eur opa. Cu toate acestea, în 2003 sza
luat decizia de a publica ghiduri specifice ESH/ESC [3], bazânduzse pe faptul că,
deoarece ghidurile WHO/ISH se adresează unor Ńări c are diferă considerabil ca
dezvoltare a sistemelor sanitare și disponibilitate a resurselor economice, aceste
ghiduri conŃin recomandări diagnostice și terapeuti ce care nu sunt complet adecvate
Ńărilor europene. În Europa, resursele sanitare per mit adesea o evaluare diagnostică
mai aprofundată a riscului cardiovascular și a lezi unilor organice ale pacienŃilor

hipertensivi, precum și o paletă mai vastă a tratam entului antihipertensiv. Ghidurile
ESH/ESC elaborate în 2003 [3] au fost bine primite de lumea medicală și au fost cele
mai citate în literatura medicală în ultimii 2 ani [4]. Totuși, din 2003 szau acumulat
numeroase informaŃii suplimentare referitoare la at itudinea diagnostică și terapeutică în
hipertensiunea arterială, ceea ce a făcut necesară revizuirea ghidurilor precedente.
În elaborarea noilor ghiduri, Comitetul desemna t de ESH și ESC a stabilit să adopte
principiile care au stat la baza ghidurilor din 200 3, și anume: 1) să încerce să ofere
recomandarea cea mai bună existentă și cea mai echi librată tuturor furnizorilor de
îngrijiri medicale implicaŃi în managementul hipert ensiunii; 2) să realizeze acest obiectiv
printrzo trecere în revistă pe larg a informaŃiilor , acompaniată de o serie de casete în
care sunt date recomandări specifice, ca și de un s et de recomandări practice pe scurt,
care urmează să fie publicat în curând, așa cum sza realizat și în 2003 [5]; 3) să ia în
considerare în primul rând datele din trialuri rand omizate mari, dar să utilizeze, acolo
unde este necesar, și studiile observaŃionale și al te surse de informaŃii, cu condiŃia ca
acestea să fie obŃinute în studii cu un înalt stand ard știinŃific; 4) să accentueze faptul că
ghidurile se referă la situaŃii generale și, ca urm are, rolul lor trebuie să fie educaŃional,
nu prescriptiv sau coercitiv în ceea ce privește ma nagementul pacienŃilor individuali,
care pot fi foarte diferiŃi din punct de vedere per sonal, medical și cultural, necesitând de
aceea atitudini diferite de cele recomandate de ghi duri; 5) să evite o clasificare rigidă a
recomandărilor în funcŃie de valoarea datelor dispo nibile [6]. Comitetul a sesizat că
acest lucru este adesea greu de realizat, că el se poate aplica numai aspectelor
terapeutice și că puterea unei recomandări poate fi judecată în funcŃie de modul în care
este formulată și de referinŃele la studii relevant e. Totuși, contribuŃia trialurilor
randomizate, a studiilor observaŃionale, a metazana lizelor și analizelor critice sau
opiniile experŃilor au fost identificate în text și în lista bibliografică.
Membrii Comitetului stabilit de ESH și ESC au p articipat independent la elaborarea
acestui document, utilizânduzși experienŃa clinică și academică și examinând obiectiv și
critic întreaga literatură disponibilă. Majoritatea au fost și sunt implicaŃi în proiecte în
colaborare cu industria și cu furnizori de servicii medicale guvernamentali sau privaŃi
(studii de cercetare, conferinŃe educaŃional, consu ltaŃii), dar toŃi cred că aceste activităŃi
nu lezau influenŃat discernământul. Cea mai bună ga ranŃie a independenŃei lor constă în
calitatea muncii lor știinŃifice trecute și prezent e. Cu toate acestea, pentru a asigura
transparenŃa, legăturile lor cu industria, cu furni zorii de servicii medicale guvernamentali
și privaŃi sunt afișate pe websiteurile ESH și ESC (www.eshonline.org și
www.escardio.org). Cheltuielile pentru Comitetul de elaborare și pentru pregătirea
acestor ghiduri au fost suportate integral de ESH ș i ESC.

2. DEFINIłIA ȘI CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ART ERIALE

Deza lungul timpului, sza pus mai mult accentul pe tensiunea arterială diastolică
comparativ cu tensiunea arterială sistolică, ca fac tor predictiv al morbidităŃii
cardiovasculare și evenimentelor fatale [7]. Acest fapt sza reflectat în ghidurile iniŃiale
ale Joint National Committee, care nu luau în consi derare tensiunea sistolică și
hipertensiunea sistolică izolată în clasificarea hi pertensiunii [8, 9]. De asemenea, sza
reflectat mai târziu în designul primelor trialuri clinice randomizate, ale căror criterii de
recrutare a pacienŃilor se bazau numai pe valorile tensiunii diastolice [10]. Cu toate
acestea, un mare număr de studii observaŃionale a d emonstrat că morbiditatea și
mortalitatea cardiovasculară se află întrzo relaŃie continuă atât cu tensiunea diastolică,
cât și cu cea sistolică [711]. Sza raportat că acea stă relaŃie este mai puternică pentru
accidental vascular cerebral (AVC) decât pentru eve nimentele coronariene, AVC fiind
astfel considerat cea mai importantă complicate "le gată de hipertensiune" [7]. Totuși, în
anumite zone ale Europei, deși nu în toate, riscul atribuit, adică numărul de decese
atribuite tensiunii arteriale crescute, este mai ma re pentru evenimentele coronariene

decât pentru AVC, deoarece boala cardiacă rămâne ce a mai frecventă afecŃiune
cardiovasculară în aceste zone [12]. Mai mult decât atât, atât tensiunea sistolică, cât și
cea diastolică prezintă o relaŃie independentă cu i nsuficienŃa cardiacă, boala periferică
arterială și boala renală terminală [13 z 16]. Ca u rmare, hipertensiunea trebuie
considerată un factor de risc major pentru o gamă l argă de boli cardiovasculare și
afecŃiuni asociate, ca și pentru acele afecŃiuni ca re determină creșterea marcată a
riscului cardiovascular. Aceasta, ca și prevalenŃa crescută a hipertensiunii în populaŃia
generală [17 z 19], explică de ce hipertensiunea a fost clasată ca prima cauză de
mortalitate la nivel mondial, în raportul WHO20.

2.1 Tensiunea sistolică versus tensiunea diasto lică și presiunea pulsului
În ultimii ani, relaŃia directă aparent simplă dintre riscul cardiovascular și tensiunea
sistolică și diastolică sza complicat prin rezultat ele studiilor observaŃionale care arată că
la pacienŃii vârstnici riscul este direct proporŃio nal cu tensiunea sistolică și, pentru orice
nivel dat al tensiunii sistolice, prognosticul este invers proporŃional cu tensiunea
diastolică [21 z 23], cu o valoare predictivă puter nică a presiunii pulsului (sistolică minus
diastolică) [24 z 27]. Valoarea predictivă a presiu nii pulsului poate varia în funcŃie de
caracteristicile clinice ale subiecŃilor, în cea ma i mare metazanaliză a studiilor
observaŃionale disponibilă la ora actuală (61 studi i pe aproape 1 milion de subiecŃi fără
boală cardiovasculară francă, dintre care 70% sunt din Europa) [11], atât tensiunea
sistolică, cât și cea diastolică au avut valoare pr edictivă similară și independentă pentru
mortalitatea prin AVC sau boală coronariană, în tim p ce contribuŃia presiunii pulsului a
fost mică, mai ales la pacienŃii cu vârsta sub 55 a ni. Dimpotrivă, la pacienŃii hipertensivi
de vârstă mijlocie [24, 25] și la cei în vârstă [26 , 27] cu factori de risc cardiovasculari
sau condiŃii clinice asociate, presiunea pulsului a demonstrat o puternică valoare
predictivă pentru evenimente cardiovasculare [24 z 27].
Trebuie recunoscut faptul că presiunea pulsului reprezintă o metodă de evaluare
derivată, care combină imperfecŃiunile celor origin are. Mai mult decât atât, nu au fost
stabilite valori cutzoff pentru a separa presiunea pulsului normală de cea patologică,
pentru diferite vârste, deși valori de 50 sau 55 mm Hg au fost sugerate [28]. Așa cum se
va discuta în capitolul 3.1.7, presiunea pulsului c entrală, care ia în calcul "fenomenul de
amplificare" dintre arterele periferice și aortă, e ste o metodă mai precisă de evaluare și
ar putea îmbunătăŃi aceste neajunsuri.
În practică, clasificarea hipertensiunii și eva luarea gradului de risc (vezi capitolul 2.2
și 2.3) ar trebui să se bazeze în continuare pe ten siunea sistolică și diastolică. Astfel, ar
trebui să se procedeze pentru deciziile privind val oarea prag a TA de la care se iniŃiază
tratamentul, deoarece acestea au fost criteriile ut ilizate în trialurile controlate
randomizate privind hipertensiunea sistolică izolat ă și hipertensiunea sistolozdiastolică.
Totuși, presiunea pulsului poate fi utilizată pentr u identificarea pacienŃilor vârstnici cu
hipertensiune sistolică, care prezintă un grad de r isc foarte înalt. La acești pacienŃi,
presiunea pulsului crescută reprezintă un marker al creșterii accentuate a rigidităŃii
arterelor mari și ca urmare al leziunilor organice avansate [28] (vezi capitolul 3.6).

2.2 Clasificarea hipertensiunii
Tensiunea arterială are o distribuŃie unimodală în populate [29] și o relaŃie continuă
cu riscul cardiovascular, până la valori ale tensiu nii sistolice și diastolice de 115 z 110
mmHg și, respectiv, 75 z 70 mmHg [7, 11]. Acest fap t face ca termenul de hipertensiune
să fie discutabil din punct de vedere știinŃific, i ar clasificarea sa, bazată pe valori cutzoff,
arbitrară. Totuși, modificarea unei terminologii bi ne cunoscute și acceptate ar putea
genera confuzie, iar pe de altă parte, utilizarea v alorilor cutzoff simplifică diagnosticul și
abordarea terapeutică în practica zilnică. Ca urmar e, clasificarea hipertensiunii utilizată
în Ghidul ESH/ESC 2003 a fost menŃinută (Tabelul 1) , cu următoarele precizări:

z când tensiunea sistolică și diastolică a unui pacient se încadrează în categorii
diferite, categoria mai înaltă se va aplica pentru cuantificarea riscului cardiovascular
total, decizia de tratament și estimarea eficienŃei tratamentului;

___________________________________________________ __________________ _
________
| Tabelul 1. DefiniŃia și clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg) |
|__________________________________________________ ____________________________|
| Categoria | Sistolică | | Diastolică |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Optimă | < 120 | și | < 80 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Normală | 120 5 129 | și/sau | 80 5 84 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Normal înaltă | 130 5 139 | și/sau | 85 5 89 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Hipertensiune grad 1 | 140 5 159 | și/sau | 90 5 99 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Hipertensiune grad 2 | 160 5 179 | și/sau | 100 5 109 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Hipertensiune grad 3 | > 180 | și/sau | > 110 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______________|
| Hipertensiune sistolică izolată | > 140 | și | < 90 |
|_________________________________|______________|_ _____________|______ ________|

z hipertensiunea sistolică izolată va fi clasif icată (grad 1, 2 și 3), corespunzător cu
aceleași valori ale tensiunii sistolice indicate pe ntru hipertensiunea sistolozdiastolică.
Totuși, așa cum sza menŃionat anterior, asocierea c u o tensiune diastolică scăzută (de
exemplu 60 z 70 mmHg) trebuie considerat un factor de risc adiŃional;
z valoarea prag pentru hipertensiune (și necesi tatea terapiei medicamentoase)
trebuie considerată flexibilă, în funcŃie de gradul și profilul riscului cardiovascular total.
De exemplu, o anumită valoare a tensiunii arteriale poate fi considerată ca înaltă și
necesitând tratament la pacienŃii cu grad de risc î nalt, în timp ce la pacienŃii cu risc
scăzut aceeași valoare poate fi acceptabilă. Dovezi care să sprijine această afirmaŃie
vor fi prezentate în capitolul rezervat abordării t erapeutice (capitolul 5).
Hipertensiunea sistolică izolată trebuie gradat ă (1, 2, 3) în concordanŃă cu valorile
tensiunii sistolice în limitele indicate, cu condiŃ ia ca tensiunea diastolică să fie < 90
mmHg. Gradele 1, 2 și 3 corespund cu clasificarea î n hipertensiune ușoară, moderate
și respectiv severă. Acești termeni nu au fost folo siŃi aid pentru a evita confuzia cu
cuantificarea riscului cardiovascular total.
Ghidurile de hipertensiune ale USA Joint Nation al Committee (JNC 7) publicate în
2003 [30] au reunit categoria tensiunii arteriale n ormale cu cea a tensiunii normal înalte
întrzo singură entitate intitulată "prezhipertensiu ne". Aceasta sza bazat pe dovezi
obŃinute din studiul Framingham [31, 32], conform c ărora la acești indivizi posibilitatea
de a dezvolta hipertensiune este mai mare comparati v cu cei care au TA < 120/80
mmHg (intitulată tensiune arterială "normala") pent ru toate vârstele. Comitetul
ESH/ESC a decis să nu utilizeze această terminologi e din următoarele motive: 1) chiar
și în studiul Framingham riscul de a dezvolta hiper tensiune a fost net mai mare la
subiecŃii cu TA normal înaltă (130 z 139/85 z 89 mm Hg) comparativ cu cei cu TA
normală (120 z 129/80 z 84 mmHg) [32, 33] și ca urm are nu există suficiente motive
pentru a reuni cele două grupe; 2) dată fiind semni ficaŃia ameninŃătoare a cuvântului
hipertensiune pentru profani, termenul "prehiperten siune" ar putea crea anxietate și o
cerere crescută pentru consultaŃii inutile în cazul multor subiecŃi; 3) cel mai important,
deși modificarea stilului de viaŃă recomandată de G hidurile JNC 7 din 2003 pentru toŃi
subiecŃii prehipertensivi ar putea fi o strategie p opulaŃională valoroasă [30], în practică
această categorie este una înalt diferenŃiată, ale cărei extreme sunt reprezentate pe de
o parte de subiecŃi la care nu este necesară nici o intervenŃie (de exemplu, persoanele
vârstnice cu TA de 120/80 mmHg), iar pe de altă par te de cei care prezintă un profil de

risc foarte înalt sau înalt (de exemplu, cei post A VC sau cu diabet), la care este
necesar tratamentul medicamentos.
În concluzie, ar putea fi adecvată utilizarea c lasificării tensiunii arteriale fără termenul
"hipertensiune". Totuși, acest termen a fost menŃin ut în Tabelul 1 din motive practice,
cu rezerva că valoarea prag pentru hipertensiune tr ebuie considerată flexibilă, fiind mai
înaltă sau mai scăzută, în funcŃie de riscul cardio vascular total al fiecărui individ.
Aceasta este ilustrată mai departe în capitolul 2.3 și în Figura 1.

2.3 Riscul cardiovascular total (Caseta 1) 2.3. 1 Concept
Pentru o lungă perioadă de timp, ghidurile de h ipertensiune au considerat valorile TA
ca singurele sau principalele variabile determinant e pentru necesitatea și tipul
tratamentului. Deși această abordare sza menŃinut î n Ghidurile JNC 7 din 2003,
Ghidurile ESHzESC din 2003 au subliniat faptul că d iagnosticul și managementul
hipertensiunii ar trebui legat de cuantificarea ris cului cardiovascular total (sau global).
Acest concept se bazează pe faptul că doar o mică p arte a populaŃiei hipertensive
prezintă HTA izolată, marea majoritate prezentând f actori de risc cardiovascular
adiŃionali, existând o relaŃie între severitatea HT A și cea a alterărilor metabolismului
glucidic și lipidic. Mai mult decât atât, atunci câ nd sunt prezenŃi concomitent, HTA și
factorii de risc metabolici se potenŃează reciproc, determinând un risc cardiovascular
total mai mare decât suma componentelor sale indivi duale. În sfârșit, sunt disponibile
dovezi conform cărora, la pacienŃii cu risc înalt, valorile prag și obiectivele tratamentului
antihipertensiv, ca și alte strategii terapeutice, ar trebui să fie diferite de cele utilizate
pentru pacienŃii cu risc mai scăzut. În scopul de a maximiza raportul costzeficienŃă al
managementului hipertensiunii, intensitatea abordăr ii terapeutice ar trebui gradată în
funcŃie de riscul cardiovascular total.

Figura 1. Stratificarea riscului cardiovascular în patru categorii. Riscul scăzut,
moderat, înalt și foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale și
nonzfatale la 10 ani. Termenul "adiŃional" indică f aptul că pentru toate categoriile riscul
este mai mare decât media. Linia punctată indică fa ptul că definirea hipertensiunii
poate fi variabilă, în funcŃie de nivelul riscului cardiovascular total.

2.3.2 Evaluare
Estimarea riscului cardiovascular total este si mplă în cazul unor subgrupuri
particulare de pacienŃi, cum ar fi cei cu 1) diagno stic anterior de boală cardiovasculară,
2) diabet zaharat tip 2, 3) diabet zaharat tip 1, 4 ) un singur factor de risc sever crescut,
în toate aceste situaŃii riscul cardiovascular tota l este înalt, necesitând măsuri intensive
de reducere a riscului cardiovascular, care vor fi sublimate în capitolele următoare.
Totuși, un mare număr de pacienŃi hipertensivi nu a parŃine nici uneia dintre categoriile
de mai sus, iar identificarea celor cu risc înalt n ecesită utilizarea modelelor de estimare
a riscului cardiovascular total, astfel încât să fi m capabili să ajustăm în mod adecvat
intensitatea abordării terapeutice.
Au fost dezvoltate câteva metode computerizate pentru estimarea riscului
cardiovascular total, adică probabilitatea absolută de a avea un eveniment advers
cardiovascular de obicei pe o perioadă de 10 ani. T otuși, unele dintre acestea se
bazează pe datele din studiul Framingham [45], care pot fi aplicate numai anumitor
populaŃii europene, datorită diferenŃelor important e în ceea ce privește incidenŃa
evenimentelor coronariene și AVC [12]. Mai recent, a devenit disponibil un model
european, rezultat din marea bază de date furnizată de proiectul SCORE [46]. Sunt
disponibile grafice SCORE pentru Ńările europene cu risc înalt și risc scăzut. Acestea
estimează riscul de deces prin afecŃiuni cardiovasc ulare (nu numai coronariene) pe o
perioadă de 10 ani și permit adaptarea graficelor p entru fiecare Ńară, cu condiŃia să fie
cunoscute statisticile naŃionale de mortalitate și estimările privind prevalenŃa factorilor
majori de risc cardiovascular. Modelul SCORE a fost , de asemenea, utilizat în
HeartScore, instruments oficial al ESC pentru manag ements implementării prevenŃiei
afecŃiunilor cardiovasculare în practica clinică. A cesta este disponibil pe ESC Web Site
(www.escardio.org).
Ghidul ESH/ESC din 2003 [3] clasifică riscul ca rdiovascular total bazânduzse pe
schema propusă de Ghidul de hipertensiune WHO/ISH d in 1992, extinzânduzl la
subiecŃii cu TA "normală" sau "normal înaltă". Acea stă clasificare se menŃine în ghidul
actual (Figura 1). Termenii de risc "scăzut", "mode rat", "înalt" și "foarte înalt" sunt
utilizaŃi pentru a indica un risc aproximativ de mo rbiditate și mortalitate cardiovasculară
în următorii 10 ani, care este întrucâtva analog cu nivelul crescut al riscului
cardiovascular total estimat prin modelul Framingha m [45] sau SCORE [46]. Termenul
"adiŃional" este folosit pentru a accentua faptul c ă, pentru toate grupele, riscul relativ
este mai mare decât riscul mediu. Deși utilizarea u nei clasificări pe categorii furnizează
date care sunt în principal mai puŃin precise decât cele obŃinute din ecuaŃii bazate pe
variabile continue, această abordare are meritul de a fi simplă. Ghidul WHO/ISH din
2003 [47] a simplificat și mai mult abordarea, prin reunirea grupelor de risc înalt și
foarte înalt, care au fost considerate similare din punct de vedere al deciziilor
terapeutice. DistincŃia dintre grupele de risc înal t și foarte înalt a fost menŃinută în
actualul ghid, păstrând ca urmare un loc special pe ntru prevenŃia secundară, adică
prevenŃia la pacienŃii cu afecŃiune cardiovasculară constituită. La acești pacienŃi,
comparativ cu grupa de risc înalt, nu numai că risc ul total poate fi mult mai mare, dar
poate fi necesară terapia combinată, pentru tot int ervalul de valori TA, de la normale la
crescute. Linia punctată din Figura 1 ilustrează cu m evaluarea riscului cardiovascular
total influenŃează definiŃia hipertensiunii, când a ceasta este corect considerată ca
valoarea TA peste care tratamentul are mai mult ben eficii decât dezavantaje [48].
Tabelul 2 indică cele mai frecvente variabile c linice care ar trebui utilizate pentru
stratificarea riscului. Acestea se bazează pe facto rii de risc (date demografice,
antropometrice, istoric familial de boală cardiovas culară prematură, tensiunea arterială,
fumat, nivelurile glicemiei și lipidelor), cuantifi carea afectării organelor Ńintă și
diagnosticul de diabet și al altor condiŃii clinice asociate, așa cum este subliniat în
ghidul din 2003 [3].

Următoarele noi precizări trebuie evidenŃiate:
Tabelul 2. Factori care influenŃează prognostic ul

___________________________________________________ _____________________________
Factori de risc Afectar e subclinică de organ
___________________________________________________ _____________________________
Nivelul TA sistolice HVS electrocardi ografic (Sokolow5Lyon
și diastolice > 38 mm; Corneli > 2440 mm * ms) sau:

Nivelul presiunii pulsului HVS ecocardiogra fic^0) (LVMI B > 125 g/mp,
(la vârstnici) F > 110g/mp)

Vârsta (B > 55 ani; F > 65 ani) Dovezi ultrasono grafice de îngroșare a
peretelui caroti dian (IMT > 0,9 mm) sau
placă ateroscler otică
Fumatul Velocitatea caro tido5femurală a undei
pulsului > 12 m/ s

Dislipidemia Indicele tension al gleznă/braŃ < 0,9
5 Colesterol total > 5 mmol/l Creșterea ușoară a creatininei plasmatice:
(190 mg/dl) sau:
5 LDL5colesterol > 3 mmol/l B: 115 5 133 umo l/l (1,3 5 1,5 mg/dl);
(115 mg/dl) sau:
5 HDL5colesterol: B < 1 mmol/l F: 107 5 124 umo l/l (1,2 5 1,4 mg/dl)
(40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l
(46 mg/dl) sau:
5 Trigliceride > 1,7 mmol/l Rata estimată a filtrării glomerulare
(150 mg/dl) scăzută+ (< 60 m l/min/1,73 mp) sau
clearance5ul cre atininei scăzut*
(< 60 ml/min)

Glicemia a jeun 5,6 5 6,9 mmol/l Microalbuminuria 30 5 300 mg/24 h sau
(102 5 125 mg/dl) 5 raportul
albumină/creatinină: > 22 (B); sau > 31 (F) mg/g creatinină

Testul de toleranŃă la glucoza
alterat
Obezitatea de tip abdominal
(circumferinŃa abdominală
> 102 cm (B), > 88 cm (F))
Istoric familial de afecŃiune
cardiovasculară prematură
(B < 55 ani; F < 65 ani)
___________________________________________________ _____________________________
Diabet zaharat AfecŃiune cardio vasculară sau renală
constituită
___________________________________________________ _____________________________
Glicemia a jeun >/= 7 mmol/l AfecŃiune cerebr ovasculară: AVC ischemic;
(126 mg/dl) la măsurători hemoragie cerebr ală; AIT
repetate, sau

Glicemia postprandială AfecŃiune cardia că: infarct miocardic;
> 11 mmol/l (198 mg/dl) angină; revascul arizare coronariană;
insuficienŃă car diacă

AfecŃiune renală : nefropatie diabetică;
disfuncŃie renal ă (creatinina serică B > 133,
F > 124 mmol/l); proteinurie (> 300 mg/24 h)

Arteriopatie per iferică
Retinopatie avan sată: hemoragii sau exsudate,
edem papilar
___________________________________________________ __________________
___________

NOTĂ:
PrezenŃa a trei din cinci factori de risc print re care obezitatea de tip abdominal,
glicemia a jeun alterată, TA > 130/85 mmHg, HDLzcol esterol scăzut și
hipertrigliceridemie (conform definiŃiei de mai sus ) indică prezenŃa sindromului
metabolic

IMT: intima z media thickness; # formula Cockro ft Gault; + formula MDRD; o riscul
maxim pentru HVS: LVMI (index masa ventriculară stâ ngă) crescut, cu un raport
grosimea peretelui/rază > 0,42.

1. Sindromul metabolic [49] a fost menŃionat pe ntru că reprezintă un grup de factori
de risc asociat adesea cu HTA, care crește marcat r iscul cardiovascular.
2. Sza pus accentul pe identificarea afectării organelor Ńintă, deoarece leziunile
subclinice la nivelul anumitor organe, legate de hi pertensiune, indică o progresie în
continuumzul afecŃiunii cardiovasculare [50], care crește considerabil riscul dincolo de el
dat de simpla prezenŃă a factorilor de risc. Un cap itol separat (3.6) este dedicat
cercetării leziunilor subclinice de organ, în care sunt discutate dovezile privind riscul
adiŃional al fiecărei afectări subclinice de organ și în care sunt justificate valorile cutzoff
propuse.
3. Lista markerilor de afectare renală a fost e xtinsă, incluzând estimarea clearancez
ului creatininei prin formula CockroftzGault [51] s au a ratei filtrării glomerulare prin
formula MDRD [52], datorită dovezilor că aceste val ori estimate reprezintă un indice
mai precis al riscului cardiovascular care se asoci ază cu disfuncŃia renală.
4. Microalbuminuria a fost considerată acum o c omponentă esenŃială în evaluarea
leziunilor de organ, deoarece detectarea sa este uș oară și relativ ieftină.
5. Hipertrofia ventriculară stângă concentrică a fost identificată ca fiind parametrul
structural cardiac care crește marcat riscul cardio vascular.
6. Atunci când este posibil, se recomandă cuant ificarea leziunilor la nivelul mai
multor organe (de exemplu cord, vase sangvine, rini chi și creier), deoarece afectările
multiorganice se asociază cu un prognostic mai pros t [53].
7. Velocitatea crescută a undei pulsului este a dăugată pe lista factorilor care
influenŃează prognosticul ca un indice precoce al r igidităŃii arterelor mari [54, 55], cu
obiecŃia că are o disponibilitate limitată în pract ică.
8. Un indice gleznăzbraŃ scăzut (< 0,9) este co nsiderat un marker relativ ușor de
obŃinut de boală aterosclerotică și risc cardiovasc ular total crescut [56].
9. Evaluarea afectării organice este recomandat ă nu numai preztratament (pentru a
stratifica riscul), dar și în cursul terapiei, deoa rece există dovezi că regresia hipertrofiei
ventriculare stângi și reducerea proteinuriei indic ă protecŃia cardiovasculară indusă de
tratament [57 z 61].
10. Ar exista motive pentru a include frecvenŃa cardiacă crescută printre factorii de
risc, datorită dovezilor care se acumulează, confor m cărora frecvenŃa cardiacă crescută
se corelează cu riscul de morbiditate și mortalitat e cardiovasculară, ca și de
mortalitatea generală [62 z 65]. De asemenea, exist ă dovezi că frecvenŃa cardiacă
crescută crește riscul HTA nou instalate [66, 67] ș i este asociată frecvent cu anomalii
metabolice și sindromul metabolic [67 z 69]. Totuși , datorită intervalului larg al valorilor
normale ale frecvenŃei cardiace de repaus (60 z 90/ minut), nu se poate stabili în prezent
o valoare cutzoff a frecvenŃei cardiace, pentru a c rea acurateŃea stratificării riscului
cardiovascular total.
11. Principalele elemente diagnostice pentru cl asificarea pacienŃilor în grupele de
risc înalt și foarte înalt sunt expuse în Tabelul 3 . Merită subliniat că prezenŃa factorilor
de risc multipli, diabetului sau a afectărilor orga nelor Ńintă plasează invariabil un subiect
cu HTA și chiar cu TA normal înaltă în grupul de ri sc înalt.

2.3.3 Limite
Toate modelele disponibile la ora actuală pentr u evaluarea riscului cardiovascular
prezintă dezavantaje care trebuie prezentate. Model ele de risc cardiovascular global nu
iau în considerare durata expunerii la un anumit fa ctor de risc sau afecŃiune și
cuantificarea lor se bazează de obicei doar pe câŃi va factori de risc, acordând puŃină
atenŃie altor variabile legate de prognosticul card iovascular (de exemplu activitatea

fizică și stresul) [70], în plus, semnificaŃia afec tării organelor Ńintă în determinarea
riscului global depinde de cât de riguroasă este ev aluarea acesteia, în funcŃie de
metodele disponibile. De asemenea, există câŃiva ma rkeri adiŃionali ai afectării
organelor Ńintă care nu au fost listaŃi în Tabelul 2 datorită dificultăŃii cuantificării lor, a
importanŃei prognostice mai puŃin bine stabilite sa u a unor probleme practice
(disponibilitate redusă, dependenŃă crescută de cal ităŃile operatorului, lipsa
standardizării, necesarul de timp, procedee invaziv e, costuri etc). Totuși, deoarece
acești markeri sunt în prezent obiectul unor cercet ări asidue, care ar putea să îi facă
mai utili în viitorul apropiat, au fost discutaŃi î n capitolul 3.6 și listaŃi în Tabelul 4,
împreună cu evaluarea importanŃei lor clinice și a limitelor lor. Subiectul este discutat
mai departe în capitolul 3.6.

Tabelul 3. SubiecŃii cu risc înalt/foarte înalt

___________________________________________________ __________________ _
__________
5 TAs > 180 mmHg și/sau TAd > 110 mmHg
5 TAs > 160 mmHg cu TAd scăzută (< 70 mm Hg)
5 Diabet zaharat
5 Sindrom metabolic
5 > 3 factori de risc cardiovascular
5 Unul sau mai multe dintre următoarele afectări s ubclinice ale organelor
Ńintă:
5 HVS electrocardiografic (în special cu "s trăin") sau HVS
ecocardiografic (în special concentrică)
5 PrezenŃa ultrasonografică a îngroșării pe retelui arterelor carotide
sau a plăcii aterosclerotice
5 Rigiditatea arterială crescută
5 Creșterea moderată a creatininei serice
5 Reducerea ratei filtrării glomerulare sau a clearance5ului creatininei
estimate
5 Microalbuminuria sau proteinuria
5 AfecŃiune cardiovasculară sau renală constituită
___________________________________________________ __________________ ___________

Limitele conceptuale trebuie, de asemenea, menŃ ionate. Nu trebuie uitat că raŃiunea
de a estima riscul cardiovascular total este aceea de a da cea mai bună utilizare
resurselor limitate pentru a preveni afecŃiunile ca rdiovasculare, adică de a grada
măsurile preventive în funcŃie de riscul crescut, î n plus, stratificarea riscului absolut este
adesea utilizată de furnizorii privaŃi sau publici de servicii medicale pentru a stabili o
barieră sub care tratamentul este descurajat. Pragu l de 20% pentru riscul de afecŃiuni
cardiovasculare la 10 ani este arbitrar și simplist , iar utilizarea unei valori cutzoff care
determina intervenŃii intensive peste acest prag și nici un fel de acŃiune sub el nu poate
fi tolerată. Trebuie să fim conștienŃi de impactul puternic al vârstei asupra riscului
cardiovascular total. Acesta este atât de puternic încât adulŃii mai tineri (în special
femeile) este puŃin probabil să atingă niveluri de risc înalt, chiar atunci când au mai mult
de un factor de risc major și o creștere clară a ri scului relativ. Dimpotrivă, majoritatea
bărbaŃilor în vârstă (de exemplu > 70 ani) vor atin ge adesea un nivel de risc total înalt,
având un risc relativ foarte puŃin crescut. Conseci nŃa este că majoritatea resurselor
sunt concentrate pe pacienŃii vârstnici, a căror sp eranŃă de viaŃă este relativ scurtă în
ciuda măsurilor aplicate, în timp ce subiecŃilor ti neri cu risc relativ înalt li se acordă
puŃină atenŃie, în ciuda faptului că, în absenŃa or icărei măsuri, expunerea lor pe termen
lung la un risc crescut poate duce ulterior la situ area lor întrzun grup de risc înalt și
parŃial ireversibil, cu scurtarea potenŃială a sper anŃei de viaŃă.
Așa cum sza sugerat în Ghidul ESHzESC din 2003 [3], aceste dezavantaje pot fi
evitate prin utilizarea riscului relativ ca ghid pe ntru necesitatea și intensitatea
intervenŃiilor terapeutice la subiecŃii tineri. Ace asta este posibilă cu ajutorul HeartScore
(www.escardio.org), actualizat prin ghidurile de pr evenŃie a afecŃiunilor cardiovasculare
în practica clinică, elaborate de Fourth Joint Euro pean Task Force [11]. Este important

de amintit că la pacienŃii tineri, care au un risc absolut scăzut doar din cauza vârstei lor,
dar care prezintă factori de risc importanŃi, inter venŃia nonzfarmacologică și, dacă este
necesar, cea farmacologică ar trebui implementate, pentru a îmbunătăŃi profilul de risc
și pentru a preveni dezvoltarea unui risc înalt mai târziu. În absenŃa tratamentului,
aceasta se poate produce mai devreme decât este ind icat în graficele de risc, deoarece
factorii de risc tind să devină mai accentuaŃi o da tă cu vârsta, iar tensiunea arterială
crescută pe perioade mari e acompaniată frecvent de dezvoltarea leziunilor în organele
Ńintă.

Tabelul 4. Disponibilitatea, valoarea prognosti că și costul unor markeri ai afectării
organelor Ńintă (scor de la 0 la 4 plusuri)

___________________________________________________ __________________ _
__________
Markeri Valoarea predicti vă Disponibilitate Cost
cardiovasculară
___________________________________________________ _____________________________
Electrocardiografia ++ ++++ +
Ecocardiografia +++ +++ ++
Grosimea intimă 5 medie +++ +++ ++
carotidiană
Rigiditatea arterială +++ + ++
(velocitatea undei pulsului)
Indice gleznă 5 braŃ ++ ++ +
ConŃinutul coronarian în calciu + + ++++
CompoziŃia Ńesutului ? + ++
cardiac/vascular
Markeri colagenici circulatori ? + ++
DisfuncŃia endotelială ++ + +++
Lacunele cerebrale/leziunile ? ++ ++++
substanŃei albe
Rata estimată a filtrării +++ ++++ +
glomerulare/clearance5ul
creatininei
Microalbuminuria +++ ++++ +
___________________________________________________ _____________________________

3. EVALUAREA DIAGNOSTICĂ

Procedurile diagnostice au ca scop: 1) stabilir ea nivelurilor tensiunii arteriale; 2)
identificarea cauzelor secundare de hipertensiune; 3) evaluarea riscului cardiovascular
global prin identificarea altor factori de risc, a afectării organelor Ńintă și a
comorbidităŃilor.
Procedurile diagnostice cuprind:
z măsurători repetate ale tensiunii arteriale
z anamneza
z examenul clinic
z investigaŃiile de laborator și paraclinice. U nele dintre acestea ar trebui considerate
parte a abordării de rutină la toŃi pacienŃii cu HT A; unele sunt recomandate și pot fi
utilizate extensiv în sistemele de sănătate dezvolt ate din Europa; unele sunt indicate
doar în cazurile în care sunt sugerate de examinare a de bază sau de evoluŃia clinică a
pacientului.

3.1 Măsurarea tensiunii arteriale
Tensiunea arterială se caracterizează prin impo rtante variaŃii spontane atât pe
parcursul aceleiași zile, cât și între zile, luni ș i anotimpuri [72 z 74]. De aceea,
diagnosticul de hipertensiune trebuie să se bazeze pe multiple măsurători ale tensiunii
arteriale, în diferite situaŃii, deza lungul unei p erioade de timp. Dacă tensiunea arterială
este doar ușor crescută, trebuie efectuate măsurăto ri repetate deza lungul unei
perioade de câteva luni, pentru a defini tensiunea arterială "obișnuită" a pacientului cât
mai riguros posibil. Pe de altă parte, dacă pacient ul prezintă o creștere mai marcată a

tensiunii arteriale, dovezi de afectare a organelor legată de hipertensiune sau un profil
de risc înalt sau foarte înalt, măsurătorile repeta te trebuie efectuate pe perioade mai
scurte de timp (săptămâni sau zile). În general, di agnosticul de hipertensiune trebuie să
se bazeze pe cel puŃin 2 măsurători ale tensiunii a rteriale pe consultaŃie și pe minimum
2 z 3 consultaŃii, deși în cazurile extrem de sever e diagnosticul se poate baza pe
măsurătorile efectuate întrzo singură consultaŃie. Tensiunea arterială poate fi măsurată
de către medic sau asistentă în cabinet sau în spit al (tensiunea arterială de cabinet sau
spital), de către pacient sau o rudă la domiciliu, sau automat pe o perioadă de 24 ore.
Bazânduzse pe recomandările specifice ale SocietăŃi i Europene de Hipertensiune [75],
aceste proceduri pot fi sintetizate după cum urmeaz ă:
3.1.1 Măsurarea TA în spital sau cabinet
TA poate fi măsurată cu ajutorul unui sfigmoman ometru cu mercur ale cărui
componente (tuburi de cauciuc, valve, cantitate de mercur etc.) trebuie păstrate în
condiŃii corespunzătoare de funcŃionare. Alte dispo zitive nonzinvazive (dispozitive
ascultatorii sau oscilometrice semiautomate) pot fi de asemenea folosite și vor deveni
din ce în ce mai importante datorită interzicerii p rogresive a utilizării medicale a
mercurului. Totuși, aceste aparate ar trebui valida te în funcŃie de protocoale
standardizate ([76] și website: www.dableducational .org), iar acurateŃea lor trebuie
verificată periodic prin comparaŃie cu sfigmomanome trul cu mercur. InstrucŃiunile pentru
măsurarea corectă a tensiunii arteriale în cabinet sunt sintetizate în Caseta 2.
3.1.2 Măsurarea TA în ambulator (Caseta 3)
Sunt disponibile câteva dispozitive (majoritate a oscilometrice) pentru măsurarea
automată a tensiunii arteriale la pacienŃii la care este permis un stil de viaŃă aproape
normal. Acestea furnizează informaŃii despre tensiu nea arterială medie pe 24 ore, ca și
despre valorile medii pe perioade mai restrânse, ca ziua, noaptea sau dimineaŃa.
Aceste date nu trebuie considerate ca substituenŃi ai informaŃiei obŃinute în urma
măsurării convenŃional a tensiunii arteriale. Totuș i, aceste date pot avea o valoare
clinică suplimentară importantă, deoarece studiile transversale și longitudinale au arătat
că tensiunea arterială măsurată în cabinet are o re laŃie limitată cu tensiunea arterială
pe 24 ore și, ca urmare, cu tensiunea arterială din viaŃa de zi cu zi [77 z 79]. Aceste
studii au arătat, de asemenea, că tensiunea arteria lă ambulatorie 1) se corelează mai
bine decât tensiunea arterială de cabinet cu afecta rea organelor Ńintă și cu modificările
ei postzterapeutice, 2) este în relaŃie mai puterni că cu evenimentele cardiovasculare
decât tensiunea arterială de cabinet, cu o predicŃi e a riscului cardiovascular mai mare
decât și adiŃională predicŃiei furnizate de tensiun ea arterială de cabinet la nivelul
populaŃiei generale, ca și la pacienŃii hipertensiv i netrataŃi și trataŃi [86 z 96], și 3)
măsoară mai riguros decât tensiunea arterială de ca binet gradul reducerii presiunii
arteriale indusă de tratament, datorită unei reprod uctibilităŃi mai mari deza lungul
timpului și unui efect "de halat alb" și placebo ab sent sau neglijabil. Deși unele dintre
avantajele de mai sus pot fi obŃinute prin creștere a numărului de determinări ale
tensiunii arteriale în cabinet, monitorizarea ambul atorie a tensiunii arteriale pe 24 ore
poate fi utilă în momentul diagnosticului și la int ervale variabile în cursul terapiei. Ar
trebui făcut un efort pentru a extinde monitorizare a ambulatorie a tensiunii arteriale pe
24 ore, pentru a obŃine informaŃii despre profilul tensiunii arteriale în cursul zilei și al
nopŃii, despre diferenŃa de tensiune arterială zi z noapte, creșterea matinală a tensiunii
arteriale și variabilitatea tensiunii arteriale. Va lorile tensiunii arteriale diurne și nocturne
și modificările lor postzterapeutice sunt legate un ele de altele, dar valoarea prognostică
a tensiunii arteriale nocturne sza dovedit superioa ră celei a tensiunii arteriale diurne. În
plus, sza raportat că subiecŃii la care scăderea no cturnă a tensiunii arteriale este redusă
(nonzdippers) [102] au o prevalenŃă mai mare a afec tărilor organelor Ńintă și un
prognostic mai puŃin favorabil, deși în unele studi i valoarea prognostică a acestui
fenomen sza pierdut atunci când analiza multivariat ă a inclus tensiunea arterială medie
pe 24 ore. Există, de asemenea, dovezi că eveniment ele cardiace și cerebrovasculare

prezintă o prevalenŃă maximă dimineaŃa, posibil leg ată de creșterea marcată a tensiunii
arteriale la trezirea din somn, de agregarea plache tară crescută, de activitatea
fibrinolitică scăzută și de activarea simpatică [11 4 z 118]. Agravarea leziunilor organelor
Ńintă și incidenŃa evenimentelor adverse a fost pus ă în legătură cu variabilitatea
tensiunii arteriale, cuantificată prin deviaŃia sta ndard a valorilor medii. Deși în aceste
studii rolul factorilor perturbatori nu a fost excl us întotdeauna, rolul independent al
variabilităŃii tensiunii arteriale a fost recent co nfirmat de un studiu observaŃional pe
termen lung.
Când se măsoară presiunea arterială pe 24 ore [ 75] trebuie acordată atenŃie
următoarelor aspecte:
z UtilizaŃi numai dispozitive validate prin pro tocoale internaŃionale standardizate.
z UtilizaŃi manșete de dimensiuni adecvate și c omparaŃi valorile iniŃiale cu cele
obŃinute cu ajutorul unui sfigmomanometru, pentru a verifica dacă diferenŃele nu sunt
mai mari de +/z 5 mmHg.
z SetaŃi citirea automată la intervale de maxim um 30 minute pentru a obŃine un
număr adecvat de valori și asiguraŃizvă că aveŃi câ t mai multe ore reprezentate, în
eventualitatea că unele înregistrări sunt respinse datorită artefactelor.
z Dezumflarea automată a echipamentului ar treb ui să se realizeze cu o rată de
maximum 2 mmHg/s.
z InstruiŃi pacienŃii să desfășoare o activitat e normală, dar să evite efortul fizic
extenuant și să menŃină braŃul în extensie și nemiș cat în momentele umflării manșetei.
z CereŃi pacientului să furnizeze informaŃii în trzun jurnal asupra evenimentelor
neobișnuite, ca și asupra duratei și calităŃii somn ului nocturn.
z EfectuaŃi o altă monitorizare ambulatorie, da că prima examinare are mai puŃin de
70% din numărul așteptat de valori valide datorită artefactelor frecvente. AsiguraŃizvă că
proporŃia valorilor valide este similară pentru per ioada diurnă și nocturnă.
z ReŃineŃi că tensiunea arterială ambulatorie e ste de obicei mai mică cu câŃiva mmHg
faŃă de cea măsurată în cabinet [123 z 125]. Așa cu m se arată în Tabelul 5, diferite
studii populaŃionale indică faptul că valori ale TA de cabinet de 140/90 mmHg
corespund cu valori medii pe 24 ore ale sistolicei de 125 z 130 mmHg și diastolicei de
80 mmHg, valorile medii corespunzătoare diurne și n octurne fiind de 130 z 135/85 și,
respectiv, 120/70 mmHg. Aceste valori pot fi consid erate ca valori prag aproximative
pentru diagnosticul hipertensiunii prin măsurarea a mbulatorie a tensiunii arteriale.
z RaŃionamentul clinic ar trebui să se bazeze î n principal pe valorile medii pe 24 ore,
diurne și/sau nocturne. Alte informaŃii furnizate d e tensiunea arterială ambulatorie (de
exemplu saltul tensional matinal și deviaŃiile stan dard ale tensiunii arteriale) sunt
promiŃătoare din punct de vedere clinic, dar domeni ul trebuie considerat încă în faza de
cercetare.
3.1.3 Măsurarea TA la domiciliu (Caseta 3)
Automăsurarea tensiunii arteriale la domiciliu nu poate furniza informaŃiile extensive
despre valorile tensiunii arteriale cotidiene, care sunt asigurate de monitorizarea
ambulatorie a tensiunii arteriale. Totuși, poate fu rniza valori pentru diferite zile, în
situaŃii apropiate celor cotidiene. Atunci când se calculează o medie pe o perioadă de
câteva zile, aceste valori au unele dintre avantaje le tensiunii arteriale ambulatorii, adică
nu prezintă un efect "de halat alb" semnificativ, s unt mai reproductibile și prezic
prezenŃa și progresia leziunilor organelor Ńintă, c a și riscul de evenimente
cardiovasculare mai bine decât valorile determinate în cabinet. De aceea, măsurarea
tensiunii arteriale la domiciliu pe perioade coresp unzătoare poate fi recomandată
înainte și în cursul terapiei deoarece, de asemenea , acest procedeu relativ ieftin poate
îmbunătăŃi complianŃa pacientului la tratament.
Când se recomandă autozmăsurarea tensiunii arte riale la domiciliu:
z SugeraŃi utilizarea dispozitivelor validate. PuŃine dintre dispozitivele pentru
măsurarea tensiunii arteriale la nivelul articulaŃi ei pumnului, disponibile la ora actuală,

au fost validate satisfăcător [76]; la utilizarea a cestor dispozitive, se recomandă ca
subiectul să menŃină braŃul la nivelul cordului în timpul măsurării.
z Sunt de preferat dispozitivele semiautomate f aŃă de sfigmomanometrul cu mercur,
pentru a evita dificultăŃile legate de necesitatea educării pacientului asupra modului de
utilizare, ca și erorile datorate problemelor audit ive la vârstnici.
z InstruiŃi pacientul să realizeze măsurarea în poziŃie șezând după câteva minute de
repaus, de preferat dimineaŃa și seara. InformaŃizl despre faptul că valorile pot să difere
între determinări, datorită variabilităŃii spontane a tensiunii arteriale.
z EvitaŃi cererea măsurării unui număr excesiv de valori și asiguraŃizvă că
măsurătorile includ intervalul anterior ingestiei m edicamentelor, astfel încât să se obŃină
informaŃii despre durata efectului tratamentului.
z ReŃineŃi că, la fel ca și în cazul tensiunii arteriale ambulatorii, valorile normale sunt
mai scăzute pentru tensiunea arterială la domiciliu comparativ cu tensiunea arterială de
cabinet. ConsideraŃi 130 z 135/85 mmHg ca valorile corespunzătoare cu cele de 140/90
mmHg măsurate în cabinet sau în spital (Tabelul 5).
z DaŃi pacientului instrucŃiuni clare cu privir e la necesitatea de a furniza medicului
valorile măsurate și de a evita autozmodificarea re gimurilor terapeutice.
3.1.4 Hipertensiunea izolată de cabinet sau hip ertensiunea "de halat alb"
La unii pacienŃi, tensiunea arterială de cabine t este crescută persistent, în timp ce
tensiunea arterială pe 24 ore sau tensiunea arteria lă măsurată la domiciliu sunt în limite
normale. Această situaŃie este cunoscută sub numele de "hipertensiune de halat alb"
[129]. Deși este de preferat termenul mai descripti v de "hipertensiune izolată de cabinet
(sau spital)", deoarece diferenŃa dintre tensiunea arterială de cabinet și tensiunea
arterială ambulatorie nu se corelează cu creșterea tensiunii arteriale de cabinet indusă
de reacŃia la prezenŃa unui medic sau a unei asiste nte [130], adică adevăratul "efect de
halat alb". Indiferent de terminologie, sunt dispon ibile acum dovezi că hipertensiunea
izolată de cabinet ar fi prezentă la aproximativ 15 % din populaŃia generală și că ar fi
răspunzătoare pentru o proporŃie notabilă (o treime sau mai mult) dintre subiecŃii la care
este diagnosticată hipertensiunea. Există dovezi că la indivizii cu hipertensiune izolată
de cabinet riscul cardiovascular este mai mic decât la cei cu tensiune arterială crescută
atât în cabinet, cât și în ambulatoriu. Totuși, cât eva, deși nu toate studiile, au raportat
că această situaŃie se asociază cu o prevalenŃă mai mare a leziunilor organelor Ńintă și
anomaliilor metabolice decât în cazul subiecŃilor n ormotensivi, ceea ce sugerează că
nu ar fi un fenomen clinic inocent. Dovezile privin d semnificaŃia sa prognostică
nefavorabilă sunt mai puŃin evidente în studii, atu nci când datele sunt adaptate pentru
vârstă și sex, dar există un raport privind asocier ea sa cu o frecvenŃă a evenimentelor
cardiovasculare intermediară între cea a subiecŃilo r cu tensiune arterială normală și
hipertensiune atât în, cât și în afara cabinetului [133].

___________________________________________________ __________________
_________
| Tabelul 5. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru def inirea HTA în funcŃie de |
| diferite tipuri de |
|__________________________________________________ ____________________________|
| | TA sistolică | TA diastolică |
|__________________________________|_______________ ______|_____________________|
| În cabinet sau în spital | 140 | 90 |
|__________________________________|_______________ ______|_____________________|
| 24 ore | 125 5 130 | 80 |
|__________________________________|_______________ ______|_____________________|
| Ziua | 130 5 135 | 85 |
|__________________________________|_______________ ______|_____________________|
| Noaptea | 120 | 70 |
|__________________________________|_______________ ______|_____________________|
| La domiciliu | 130 5 135 | 85 |
|__________________________________|_______________ ______|_____________________|

Este dificil de prezis care dintre pacienŃii cu hipertensiune de cabinet vor avea
hipertensiune izolată de cabinet, dar această situa Ńie este mai frecventă la femei cu
hipertensiune grad 1 (ușoară), la vârste mai avansa te, la nefumători, în hipertensiunea
cu debut recent și când există un număr limitat de determinări ale tensiunii arteriale în
cabinet [75]. Hipertensiunea izolată de cabinet tre buie diagnosticată când tensiunea
arterială măsurată în cabinet este > 140/90 mmHg la minimum 3 determinări, în timp ce
tensiunea arterială medie pe 24 ore și tensiunea ar terială diurnă sunt în limite normale.
Diagnosticul său se poate baza, de asemenea, pe val orile tensiunii arteriale la domiciliu
(când media câtorva înregistrări este < 135/85 mmHg și valorile la cabinet sunt >
140/90 mmHg), cu menŃiunea că subiecŃii cu hiperten siune izolată de cabinet
diagnosticaŃi prin monitorizarea tensiunii arterial e ambulatorii pot să nu fie chiar același
grup cu cel identificat prin măsurarea tensiunii ar teriale la domiciliu [133139]. Unii
indivizi pot avea o tensiune arterială crescută la domiciliu și o tensiune arterială
ambulatorie normală și viceversa. Identificarea hip ertensiunii izolate de cabinet ar trebui
urmată de căutarea factorilor de risc metabolici și a leziunilor de organ. Tratamentul
medicamentos ar trebui instituit când există dovezi de afectare a organelor Ńintă sau un
profil de risc cardiovascular înalt. Totuși, modifi carea stilului de viaŃă și urmărirea
îndeaproape se recomandă la toŃi pacienŃii cu hiper tensiune izolată de cabinet, chiar
dacă se decide a nu se iniŃia terapia farmacologică .
3.1.5 Hipertensiunea ambulatorie izolată sau hi pertensiunea mascată
Fenomenul invers al "hipertensiunii de halat al b" a fost, de asemenea, descris:
subiecŃii cu tensiunea arterială de cabinet normală (< 140/90 mmHg) pot avea valori
crescute ale tensiunii arteriale în ambulatoriu sau la domiciliu, situaŃie denumită
"hipertensiune ambulatorie izolată" sau, "hipertens iune mascată"
[9295106132_134137139_141]. PrevalenŃa în populaŃie este aproximativ aceeași cu
cea a hipertensiunii izolate de cabinet și sza calc ulat că aproximativ 1 din 7 sau 8
subiecŃi cu tensiunea arterială de cabinet normală pot aparŃine acestei categorii. Deși
există informaŃii limitate referitoare la persisten Ńa în timp a acestei situaŃii, sza arătat că
astfel de subiecŃi au o prevalenŃă mai mare a leziu nilor organelor Ńintă, cu o prevalenŃă
crescută a factorilor de risc metabolici, comparati v cu subiecŃii cu tensiune arterială cu
adevărat normală. Studiile prognostice au sugerat c ă hipertensiunea mascată crește
riscul cardiovascular, care pare a fi apropiat de c el al subiecŃilor cu hipertensiune în și
în afara cabinetului.
În concluzie, studiile din ultimii ani au furni zat din ce în ce mai multe dovezi privind
importanŃa clinică a măsurării tensiunii arteriale în afara cabinetului, deoarece astfel se
poate caracteriza mai precis severitatea hipertensi unii și se poate identifica un profil de
risc mai înalt la unii indivizi aparent normotensiv i. Întrzun studiu observaŃional recent pe
termen lung, riscul de deces la 12 ani a crescut pr ogresiv de la situaŃia de a fi
normotensiv la cabinet, la domiciliu și pe 24 ore, la situaŃia de a fi diagnosticat
hipertensiv prin una, două sau toate cele trei moda lităŃi de măsurare a tensiunii arteriale
133. Măsurarea tensiunii arteriale în ambulatoriu ș i la domiciliu poate furniza informaŃii
utile, chiar atunci când nu există creșteri aparent e ale tensiunii arteriale în spital, mai
ales la subiecŃii cu multipli factori de risc și le ziuni ale organelor Ńintă.
3.1.6 Tensiunea arterială în timpul exerciŃiulu i fizic și testelor de laborator
Atât stresorii fizici cât și psihici au fost ut ilizaŃi în laborator pentru evaluarea
răspunsului tensiunii arteriale la stimuli și poten Ńiala sa utilitate clinică. Stresul fizic
implică exerciŃiu fizic activ (efort dinamic sau st atic) sau stres fizic pasiv, cum ar fi testul
presor la rece. Stresul psihic este dat de o proble mă matematică, tehnică sau de natură
decizională [143].
ToŃi stresorii cresc tensiunea arterială și răs punsul tensional individual variabil a fost
evaluat cu privire la predicŃia hipertensiunii cu d ebut recent, a leziunilor organelor Ńintă
și afecŃiunilor cardiovasculare sau decesului.

Datele referitoare la predicŃia hipertensiunii sunt controversate [144]. Unele studii au
raportat un risc semnificativ și independent pentru hipertensiune la subiecŃii care au
prezentat răspunsuri disproporŃionate ale tensiunii arteriale la efort [145], iar la bărbaŃi
răspunsurile tensiunii arteriale la stresul psihic au prezis valorile tensionale ulterioare și
hipertensiunea la 10 ani de urmărire [146]. Totuși, doar o mică parte din variaŃia
valorilor tensionale ulterioare a fost explicată pr in răspunsul diferit la stresul psihic, iar
alte studii [147] au condus la rezultate negative.
În ceea ce privește leziunile organelor Ńintă, majoritatea studiilor pe subiecŃi
normotensivi și hipertensivi nu au observat o relaŃ ie semnificativă între efectul presor al
exerciŃiului fizic dinamic și hipertrofia ventricul ară stângă după adaptarea adecvată
pentru tensiunea arterială de repaus [148 z 154], d ar întrzun raport recent, modificarea
tensiunii arteriale sistolice de repaus la exerciŃi ul fizic submaximal sza dovedit a fi un
predictor puternic al hipertrofiei ventriculare stâ ngi la indivizii prezhipertensivi [155].
SemnificaŃia reactivităŃii tensiunii arteriale la e xerciŃiul static a fost rar explorată, dar nu
a fost raportată o asociere semnificativă între răs punsul tensiuni arteriale la strângerea
mâinii și masa ventriculului stâng [156], în timp c e creșterea tensiunii arteriale indusă
de testul presor la rece a prezis masa ventricululu i stâng [153] întrzun singur raport
[157]. Efectul asupra tensiunii arteriale al unei p robleme aritmetice a fost întrzo relaŃie
semnificativă cu remodelarea concentrică a ventricu lului stâng, dar nu cu masa
ventriculului stâng întrzun studiu [158], în timp c e alte studii nu au reușit să descopere
asociaŃii pozitive între structura ventriculului st âng și acest tip de reactivitate a tensiunii
arteriale.
Există dovezi contradictorii dacă un răspuns ex agerat al tensiunii arteriale la
exerciŃiul pe bicicletă poate prezice morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară
independent de valorile de repaus [149159], deși re zultatele unui studiu pe 21 ani au
arătat recent că tensiunea arterială sistolică atât în clinostatism, cât și în timpul unui
exerciŃiu de 6 minute furnizează informaŃii predict ive despre decesul cardiovascular, în
special la subiecŃii cu creșterea ușoară a tensiuni i arteriale [160]. Totuși, situaŃia poate
fi diferită în cazul unei hipertensiuni mai severe. Dacă o creștere excesivă a tensiunii
arteriale în cursul exerciŃiului fizic adaugă date prognostice la tensiunea arterială de
repaus, acest fapt poate depinde de efectul exerciŃ iului asupra debitului cardiac. Dacă
creșterea debitului cardiac indusă de exerciŃiu est e alterată, așa cum se observă în
hipertensiunea severă, tensiunea arterială în timpu l exerciŃiului nu mai prezintă
semnificaŃie prognostică independentă. Există unele dovezi că alterarea scăderii
rezistenŃei vasculare sistemice în cursul exerciŃiu lui fizic indică un prognostic prost 159
z 161.
În concluzie, rezultatele privind relaŃiile ind ependente dintre răspunsul tensiunii
arteriale la stresori fizici și psihici, hipertensi unea viitoare și leziunile organelor Ńintă nu
sunt consistente și, dacă au o semnificaŃie, aceast a este mică, în ceea ce privește
predicŃia evenimentelor cardiozvasculare, studiul p e 21 ani menŃionat mai sus [160]
sugerează că un test de efort poate furniza unele i nformaŃii prognostice suplimentare,
cel puŃin la pacienŃii cu creșteri ușoare ale tensi unii arteriale, deoarece în absenŃa altor
factori de risc sau a leziunilor organelor Ńintă, d ecizia asupra necesităŃii intervenŃiei
terapeutice poate fi dificilă. În sfârșit, nu trebu ie uitat că măsurarea nonzinvazivă a
tensiunii arteriale în timpul testului de efort se limitează la valorile sistolice, și că
acurateŃea acestora este mult mai mică comparativ c u cea a valorilor de repaus.
3.1.7 Presiunea arterială centrală
Datorită suprapunerii variabile a undelor direc te și reflectate deza lungul arborelui
arterial, presiunea sistolică aortică și presiunea pulsului (adică presiunea exercitată la
nivelul cordului, creierului și rinichiului) pot fi diferite faŃă de presiunea brahială
măsurată convenŃional [162]. Mai mult decât atât, s za emis de mult ipoteza că
presiunea sistolică periferică și centrală și presi unea pulsului ar putea fi afectate în mod
diferit de medicamentele antihipertensive [163]. Ne cesitatea măsurării invazive a

presiunii sangvine centrale a supus acest subiect c ercetării. Totuși, recent, a fost
descrisă o metodă pentru estimarea nonzinvazivă a p resiunii aortice, prin calcularea
"indicelui de augmentare" pornind de la graficul pr esiunii undei pulsului înregistrată la
nivelul unei artere periferice [164165]. Utilizarea acestei metode a confirmat că efectele
medicaŃiei antihipertensive asupra presiunii sistol ice centrale și asupra presiunii pulsului
nu reflectă invariabil pe cele de la nivelul artere i brahiale [166167]. Mai mult, rezultatele
obŃinute întrzun substudiu mare efectuat în cadrul unui trial randomizat au arătat că
presiunea pulsului centrală, evaluată prin "indicel e de augmentare", se corelează
semnificativ cu evenimentele cardiovasculare [166]. Totuși, este necesar ca rolul
prognostic al presiunii sangvine centrale versus pr esiunea sangvină periferică să fie
confirmat prin studii observaŃionale și intervenŃio nale pe scară mai largă.

3.2 Antecedentele personale și heredocolaterale (Caseta 4)
Antecedentele heredocolaterale se vor obŃine am ănunŃit, acordânduzse o atenŃie
specială existenŃei hipertensiunii, diabetului zaha rat, dislipidemiei, bolii coronariene
premature, accidentului vascular cerebral, afecŃiun ilor arteriale periferice sau renale.
Antecedentele personale trebuie să includă: a) existenŃa și durata episoadelor
hipertensive anterioare; b) simptomele sugestive pe ntru cauze secundare de
hipertensiune și ingestia medicamentelor sau substa nŃelor care pot determina creșteri
ale tensiunii arteriale, cum ar fi picăturile nazal e, cocaina, amfetaminele,
contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarel e nonzsteroidiene, eritropoietina și
ciclosporina; c) factori legaŃi de stilul de viaŃă, cum ar fi ingestia de grăsimi (în special
grăsimi animale), sare și alcool, fumatul, activita tea fizică, creșterea în greutate de la
vârste tinere; d) antecedentele sau simptomele actu ale sugestive pentru boală
coronariană, insuficienŃa cardiacă, boală cerebrova sculară sau afecŃiune vasculară
periferică, boală renală, diabet zaharat, gută, dis lipidemie, astm bronșic sau orice altă
afecŃiune semnificativă, ca și medicamentele utiliz ate în tratamentul acestor afecŃiuni;
e) terapia antihipertensivă anterioară, rezultatele acesteia și reacŃiile adverse; f) factori
de ordin personal, familial și de mediu, care pot i nfluenŃa tensiunea arterială, riscul
cardiovascular, ca și evoluŃia și rezultatul terapi ei. De asemenea, medicul trebuie să se
intereseze în legătură cu obiceiul pacientului de a sforăi, care poate fi semn al
sindromului de apnee în somn și de risc cardiovascu lar crescut.

3.3 Examenul clinic (Caseta 5)
În plus faŃă de tensiunea arterială, frecvenŃa cardiacă trebuie măsurată cu atenŃie
(monitorizarea pulsului minimum 30 secunde sau mai mult dacă sunt raportate aritmii),
deoarece valorile crescute în mod repetat pot indic a un risc mai mare, activitate
simpatică crescută sau parazsimpatică scăzută [62 z 65], sau insuficienŃă cardiacă.
Examenul fizic trebuie orientat către evidenŃierea factorilor de risc adiŃional, semnelor
sugestive pentru hipertensiune secundară, ca și a l eziunilor organelor Ńintă.
CircumferinŃa abdominală ar trebui măsurată cu paci entul ridicat și ar trebui obŃinute
greutatea și înălŃimea pentru a calcula indicele de masă corporală printrzo formulă
standard.

3.4 InvestigaŃii paraclinice (Caseta 6)
InvestigaŃiile paraclinice au ca obiectiv furni zarea de dovezi privind factorii de risc
adiŃional, identificarea hipertensiunii secundare ș i a prezenŃei sau absenŃei leziunii
organelor Ńintă. InvestigaŃiile ar trebui să progre seze de la cele mai simple la cele mai
complicate. Cu cât pacientul este mai tânăr, cu cât tensiunea arterială este mai înaltă și
cu cât dezvoltarea hipertensiunii este mai rapidă, cu atât mai minuŃios ar trebui să fie
travaliul diagnostic. Totuși, investigaŃiile minime necesare rămân un subiect de discuŃie.
În contextul european, în care afecŃiunile card iovasculare reprezintă principala cauză
de morbiditate și mortalitate, investigaŃiile de ru tină ar trebui să includă: glicemie a jeun,

colesterol total, LDLzcolesterol, HDLzcolesterol, t rigliceride (a jeun), acid uric seric,
creatinină serică, potasiu seric, hemoglobină și he matocrit; analiza urinară prin metoda
dipstick, care permite detecŃia microzalbuminuriei; examen microscopic urinar și o
electrocardiogramă. Determinarea creatininei serice reprezintă o evaluare imprecisă a
funcŃiei renale. Cu toate acestea, chiar o mică cre ștere a acesteia poate indica o
leziune renală substanŃială și un risc crescut de a fecŃiune cardiozvasculară. Valorile
creatininei serice ar trebui utilizate, de asemenea , pentru estimarea clearancezului
creatininei prin formula CockroftzGault sau a ratei filtrării glomerulare prin formula
MDRD [51, 52], procedee ușoare care permit identifi carea pacienŃilor cu reducerea
filtrării glomerulare și risc cardiovascular crescu t, dar la care valorile creatinei serice
sunt încă în limite normale (vezi și capitolul 3.6. 3). Dacă glicemia a jeun este > 5,6
mmol/l (100 mg/dl), se recomandă efectuarea unui te st de toleranŃă la glucoză [168].
Valori repetate ale glicemiei a jeun > 7 mmol/l (12 6 mg/dl) și un test de toleranŃă la
glucoză anormal sunt considerate sugestive pentru d iabet zaharat [168]. Deși sza
raportat că proteina C reactivă cu sensibilitate în altă (hsCRP) ar fi un factor predictiv al
incidenŃei evenimentelor cardiovasculare în câteva situaŃii clinice [169], valoarea sa
suplimentară în determinarea riscului cardiovascula r global este nesigură, cu excepŃia
pacienŃilor cu sindrom metabolic, la care sza rapor tat că valorile hsCRP sunt asociate
cu o creștere suplimentară marcată a riscului. Valo area altor markeri ai inflamaŃiei
(fibrinogen, citokine, homocisteină și peptid natri uretic cerebral etc.) [173] pentru
stratificarea riscului cardiovascular este obiectul unei cercetări active, dar în prezent nu
se recomandă măsurarea lor în practica curentă.

3.5 Analiza genetică
Există frecvent antecedente heredocolaterale de hipertensiune la pacienŃii
hipertensivi, ceea ce sugerează că ereditatea contr ibuie la patogeneza acestei
afecŃiuni. Hipertensiunea esenŃială este o afecŃiun e extrem de heterogenă, care
prezintă o etiologie multifactorială și anomalii po ligenice [174175]. Modificări la nivelul
anumitor gene ar putea determina sensibilizarea ind ividului la un anumit factor de
mediu. A fost descris la om un număr de mutaŃii la nivelul genelor care codifică
principalele sisteme de control al tensiunii arteri ale, dar rolul lor exact în patogeneza
hipertensiunii esenŃiale rămâne încă neclar. Totuși , predispoziŃia genetică a pacientului
ar putea influenŃa enzimele implicate în metabolism ul medicamentelor, iar acest fapt, în
schimb, ar putea afecta atât eficacitatea, cât și r eacŃiile adverse ale agenŃilor antiz
hipertensivi. Există exemple de studii farmacogenet ice și farmacogenomice, care
abordează aceste subiecte. Mai mult, au fost descri se câteva forme monogenice rare
de hipertensiune, cum ar fi aldosteronismul glucoco rticoidzreversibil, sindromul Liddle și
altele, în care o singură mutaŃie genică explică co mplet patogeneza hipertensiunii și
dictează modalitatea de tratament.

3.6 Identificarea leziunilor subclinice ale org anelor Ńintă (Caseta 7)
Datorită importanŃei leziunilor subclinice de o rgan ca un stadiu intermediar în
continuumzul afecŃiunii vasculare și ca unul dintre determinanŃii riscului cardiovascular
global, semnele afectării organelor Ńintă ar trebui căutate cu atenŃie. Ar trebui subliniat
că este acum disponibil un mare număr de dovezi ref eritor la rolul crucial al leziunilor
subclinice de organ în determinarea riscului cardio vascular la indivizii cu și fără
tensiune arterială crescută.
1. Sza arătat în mod repetat că microalbuminuri a se asociază cu o incidenŃă crescută
a afecŃiunilor cardiovasculare, nu numai la subiecŃ ii diabetici, dar și la cei nonzdiabetici.
În plus, a fost documentat un risc crescut pentru n ivelurile proteinelor urinare mai
scăzute decât cele definite ca microalbuminurie.
2. Au existat confirmări suplimentare în ceea c e privește rolul prognostic nefast al
hipertrofiei ventriculare stângi [187 z 189], ca și al îngroșării intimăzmedie carotidiene

[190 z 193], alături de dovezi că prevalenŃa acesto ra la subiecŃii hipertensivi obișnuiŃi
este mult mai frecventă decât cea observată atunci când sunt practicate numai
investigaŃii de rutină [194]. În absenŃa investigaŃ iilor ultrasonografice care să ateste
hipertrofia ventriculară stângă și îngroșarea vascu lară sau prezenŃa plăcilor
aterosclerotice, până la 50% dintre subiecŃii hiper tensivi ar putea fi clasificaŃi în mod
greșit în grupul de risc adiŃional scăzut sau moder at, în timp ce prezenŃa afectării
cardiace sau vasculare îi introduce întrzun grup de risc mai înalt [194].
3. Analizele retrospective ale trialurilor pros pective [57 z 61195] au arătat că
reducerea indusă de tratament a nivelului proteinur iei și a hipertrofiei ventriculare stângi
este însoŃită de reducerea incidenŃei evenimentelor cardiovasculare, ceea ce
sugerează că evaluarea leziunilor de organ este rec omandabilă nu numai pentru a
cuantifica riscul cardiovascular global iniŃial, ci și pentru a monitoriza protecŃia indusă
de tratament.
Din această cauză, ghidul de faŃă, ca și cel di n 2003 [3], dedică un capitol special
dovezilor referitoare la riscul reprezentat de dife ritele afectări ale organelor Ńintă și
metodelor de detecŃie a acestora. În general, scree ningzul pentru detecŃia
microalbuminuriei ar trebui considerat acum un proc edeu de rutină, care trebuie
efectuat la toŃi pacienŃii hipertensivi, ca și la c ei cu sindrom metabolic chiar în prezenŃa
tensiunii arteriale normal înalte. Ecocardiografia și ecografia vasculară pot fi
considerate teste recomandabile, mai ales la pacien Ńii la care leziunile de organ nu sunt
detectate prin investigaŃii de rutină cum ar fi ele ctrocardiograma și la vârstnici, la care
hipertrofia cardiacă și boala arterială sunt frecve nte. De asemenea, informaŃii utile
despre afectarea vasculară pot fi obŃinute măsurând complianŃa arterială prin
velocitatea undei pulsului. Totuși, la ora actuală această metodă nu este suficient de
răspândită, și ca urmare informaŃiile furnizate de ea sunt de dorit, dar dificil de obŃinut.
Metodele pentru evaluarea leziunilor de organ s unt menŃionate în detaliu în cele ce
urmează.
3.6.1 Cordul
Electrocardiograma ar trebui să facă parte din toate evaluările de rutină ale
subiecŃilor cu hipertensiune arterială. Sensibilita tea sa pentru identificarea hipertrofiei
ventriculare stângi este scăzută, dar totuși hipert rofia detectată prin indicele Sokolowz
Lyon (SV1 + RV5z6 > 38 mm) sau prin produsul voltaj z durata QRS Cornell (> 2440
mm * ms) este un predictor independent al eveniment elor cardiovasculare [187], iar
utilizarea sa ca marker al afectării cardiace și al regresiei ei indusă de tratament pare
să fie valoroasă, cel puŃin la pacienŃii peste 55 a ni. Electrocardiograma poate fi, de
asemenea, utilizată pentru a detecta patternzuri de suprasarcină ventriculară sau
"străin" (care indică un risc mai sever) [187], isc hemie, tulburări de conducere și aritmii,
inclusiv fibrilaŃia atrială, care nu sunt rare la p acienŃii hipertensivi vârstnici.
Monitorizarea Holter electrocardiografică este indi cată în hipertensiune atunci când
trebuie detectate aritmii sau episoade ischemice. A ceasta poate, de asemenea, furniza
dovezi referitoare la o variabilitate redusă a frec venŃei cardiace, care poate apare în
hipertensiunea severă [72]. Totuși, semnificaŃia pr ognostică negativă a acesteia nu este
dovedită, deși a fost demonstrată pentru insuficien Ńa cardiacă și post infarct.
Deși prezintă o serie de limite tehnice (difere nŃe între operatori, slaba calitate a
imaginii la pacienŃii obezi și la cei cu pneumopati e obstructivă etc.), ecocardiografia are
o sensibilitate mai mare decât electrocardiograma î n diagnosticul hipertrofiei
ventriculare stângi [200] și în predicŃia riscului cardiovascular [188] și poate ajuta în
stratificarea mai precisă a riscului global și în s tabilirea terapiei. O evaluare adecvată
include măsurarea dimensiunilor septului interventr icular, a grosimii peretelui posterior
al ventriculului stâng și a diametrului telediastol ic ventricular stâng, cu calcularea masei
ventriculare stângi conform formulelor în vigoare. Deși relaŃia dintre indicele masei
ventriculului stâng și riscul cardiovascular este c ontinuă, sunt larg utilizate valorile prag
de 125 g/mp la bărbaŃi și 110 g/mp la femei pentru estimările hipertrofiei ventriculare

stângi. Hipertrofia concentrică (raport perete/rază > 0,42, cu masa ventriculară stângă
crescută) [202], hipertrofia excentrică (raport per ete/rază < 0,42, cu masa ventriculară
stângă crescută) și remodelarea concentrică (un rap ort perete/rază > 0,42, cu masa
ventriculară stângă normală), toate acestea sunt fa ctori predictivi pentru incidenŃa
crescută a afecŃiunilor cardiovasculare, dar sza ar ătat că hipertrofia concentrică este
condiŃia care crește cel mai mult riscul [203, 204] .
În plus, ecocardiografia furnizează o metodă de evaluare a funcŃiei sistolice a
ventriculului stâng; fracŃia de ejecŃie, ca și scur tarea fracŃionată endocardială și medioz
parietală au fost propuse ca posibili predictori su plimentari ai evenimentelor
cardiovasculare. Umplerea diastolică a ventricululu i stâng (o măsură a așaznumitei
"funcŃii diastolice") poate fi, de asemenea, evalua tă Doppler prin măsurarea raportului
undelor E/A ale fluxului sangvin transmitral, a tim pului de relaxare protozdiastolică și a
fluxului venos pulmonar în atriul stâng [207]. Se p ot obŃine, de asemenea, informaŃii
utile prin Doppler tisular la nivelul inelului mitr al lateral [208]. Toate aceste determinări
suscită un mare interes la ora actuală, deoarece es te recunoscut în prezent că o
proporŃie considerabilă (aproximativ 50%) din insuf icienŃele cardiace pot fi explicate prin
"disfuncŃia diastolică", cu o alterare a funcŃiei s istolice minimă sau absentă, și că așaz
numita "insuficienŃă cardiacă diastolică" este o co ndiŃie cu prognostic nefast [209].
Alterările funcŃiei diastolice sunt frecvente la hi pertensivi, iar la subiecŃii vârstnici cu
hipertensiune cel puŃin unul din patru pacienŃi poa te fi afectat [210].
Aceste modificări pot apare în absenŃa alterări lor funcŃiei sistolice și chiar în absenŃa
hipertrofiei ventriculare stângi. Există dovezi că disfuncŃia diastolică crește riscul
fibrilaŃiei atriale [211]. Mai mult, două studii au raportat că disfuncŃia diastolică este
factor predictiv pentru insuficienŃa cardiacă conse cutivă [206] și se asociază cu o
incidenŃă crescută a mortalităŃii generate [212]. D eși întrzun alt studiu a rezultat ca
această asociere nu este independentă de covariabil e [213]. În sfârșit, ecocardiografia
furnizează unele informaŃii despre prezenŃa și grad ul dilataŃiei atriului stâng, care se
corelează cu riscul de fibrilaŃie atrială, afecŃiun i cardiovasculare și deces. De
asemenea, pot fi obŃinute date despre anomalii segm entare de cinetică ale ventriculului
stâng datorate ischemiei sau unui infarct în antece dente.
Alte procedee diagnostice, cum ar fi rezonanŃa magnetică nucleară, scintigrafia
cardiacă, testul de efort și angiografia coronarian ă sunt rezervate unor indicaŃii
specifice. Radiografia toracică poate fi o metodă d iagnostică suplimentară utilă, atunci
când dispneea este simptomul principal sau când sun t căutate informaŃii despre
arterele mari intratoracice sau despre circulaŃia p ulmonară, dar în general, radiografia
toracică este o metodă standard demodată pentru ide ntificarea bolii cardiace
hipertensive.
În ultimii ani, a crescut interesul pentru posi bilitatea de a evalua gradul fibrozei
cardiace, cu scopul de a îmbunătăŃi capacitatea mas ei ventriculare stângi crescute de a
prezice prognosticul. Au fost utilizate tehnici baz ate pe ecoreflectivitate [217, 218];
metoda prin dispersia inversată (backscattering) a semnalului poate reflecta întrzo
anumită măsură proprietăŃile contractile ale miocar dului mai mult decât conŃinutul
colagenic, în timp ce ecoreflectivitatea se corelea ză mai direct cu fibroza cuantificată
hitologic. Ecoreflectivitatea a arătat că constituŃ ia tisulară a hipertrofiei ventriculare
stângi poate varia și că medicamentele care favoriz ează regresia ei pot să difere în
ceea ce privește reducerea fibrozei [219]. Acum cea mai precisă metodă de evaluare a
constituŃiei Ńesutului cardiac este reprezentată de rezonanŃa magnetică nucleară, al
cărei cost. Totuși, împiedică utilizarea sa pe scar ă largă. De asemenea, la ora actuală
sunt cercetaŃi markerii componentei colagenice tisu lare, dar aceștia sunt doar parŃial
derivaŃi de la nivelul Ńesutului cardiac.
3.6.2 Vasele sangvine
Sunt disponibile o serie de teste de screening nonzinvazive pentru a identifica
anomaliile structurale și funcŃionale ale arterelor mari în hipertensiune. Examenul

ecografic al arterelor carotide cu determinarea gro simii complexului intimăzmedie
(DVIT) sau identificarea existenŃei plăcilor ateros clerotice sza arătat că sunt factori de
predicŃie atât ai accidentului vascular cerebral, c ât și ai infarctului miocardic [190 z 193].
RelaŃia dintre IMT carotidiană și evenimentele card iovasculare este continuă, dar
pentru arterele carotide comune un IMT >0,9 mm poat e fi considerat ca valoare
estimativă pentru existenŃa unor anomalii. Este pro babil ca examenul ultrasonografic
limitat la artera carotidă comună (sediu infrecvent de ateroscleroză) să măsoare numai
hipertrofia vasculară, în timp ce evaluarea aterosc lerozei necesită și examenul
bifurcaŃiei și/sau al arterei carotide interne, und e plăcile de aterom sunt mai frecvente
[220 z 222]. PrezenŃa unei plăci aterozmatoase poat e fi identificată prin prezenŃa DVIT >
1,3 sau 1,5 mm sau a unei creșteri focale a grosimi i de 0,5 mm sau de 50% din
valoarea IMT înconjurătoare [220 z 222]. Există dov ezi că, la pacienŃii hipertensivi
netrataŃi, fără leziuni ale organelor Ńintă la exam inarea de rutină, aceste alterări sunt
frecvente și ca urmare examenul ultrasonografic car otidian poate adesea detecta
leziuni vasculare și poate stratifica riscul mai pr ecis [194]. De asemenea, existenŃa
leziunilor arteriale poate fi sugerată de un indice gleznăzbraŃ < 0,9 utilizând examenul
Doppler continuu și un manometru. Un indice gleznăz braŃ scăzut semnalează prezenŃa
unei afecŃiuni arteriale periferice și, în general, a aterosclerozei avansate [56], în timp
ce măsurarea IMT carotidian poate detecta modificăr i mai precoce [220]. Cu toate
acestea, un indice gleznăzbraŃ redus se corelează c u dezvoltarea ulterioară a anginei,
infarctului miocardic, insuficienŃei cardiace, nece sitatea byzpasszului coronarian,
accidentului vascular cerebral, necesitatea interve nŃiei chirurgicale la nivel carotidian și
vascular periferic [15, 223 z 226], iar la pacienŃi i cu afectare coronariană multivasculară
conferă un risc adiŃional [227].
În ultimii 10 ani, sza acumulat o mare cantitat e de date referitoare la complianŃa
arterelor mari și fenomenul de reflecŃie a undei pu lsului, care au fost identificate ca cei
mai importanŃi determinanŃi fiziopatologici ai hipe rtensiunii sistolice izolate și creșterii
undei pulsului [228]. Măsurarea complianŃei arteria le prin modificările diametrului
vascular în relaŃie cu modificările tensiunii arter iale este complexă și nepotrivită pentru
uzul clinic. Pe de altă parte, măsurarea velocităŃi i undei pulsului carotidozfemurale
furnizează o evaluare nonzinvazivă amănunŃită a com plianŃei arteriale, care este simplă
și suficient de riguroasă pentru a fi considerată p rocedeu diagnostic [28]. Aceasta
deoarece sza arătat că această determinare are o va loare predictivă independentă
pentru mortalitatea generală și morbiditatea cardio vasculară, evenimentele coronariene
și accidente vasculare cerebrale la pacienŃii cu hi pertensiune esenŃială necomplicată
[54, 55, 229, 230]. Deși relaŃia dintre complianŃa aortică și evenimentele coronariene
este continuă, o valoare prag > 12 m/s a fost suger ată ca valoare estimativă a
alterărilor semnificative ale funcŃiei aortice, la hipertensivii de vârstă medie. Deși o
utilizare clinică mai largă a velocităŃii undei pul sului și măsurării indicelui de
augmentaŃie poate aduce un plus de precizie în eval uarea leziunilor arteriale,
disponibilitatea acestor tehnici este limitată la c entrele de cercetare.
Așa cum se arată în Tabelul 4, o serie de alte metode pentru detectarea leziunilor
vasculare nu pot fi utilizate clinic dintrzo multit udine de motive. Creșterea raportului
perete/lumen la nivelul arterelor mici poate fi măs urată în Ńesutul subcutanat obŃinut prin
biopsie gluteală.
Aceste determinări pot demonstra modificări pre coce în diabet și hipertensiune [231 z
234] și au valoare predictivă pentru morbiditatea ș i mortalitatea cardiovasculară [235],
dar invazivitatea metodei face această abordare nep otrivită pentru uzul general.
Creșterea conŃinutului în calciu al arterelor coron are cuantificat prin tomografie
computerizată cardiacă de înaltă rezoluŃie a fost, de asemenea, validate prin studii
prospective ca predictor al afecŃiunilor cardiovasc ulare [236], dar disponibilitatea sa
limitată și costurile ridicate constituie probleme serioase. DisfuncŃia endotelială este
factor predictiv întrzo serie de afecŃiuni cardiova sculare [237, 238]. Deși datele

referitoare la hipertensiune sunt încă destul de să race [239]. Mai mult, tehnicile
disponibile pentru investigarea răspunsului endotel ial la diverși stimuli sunt invazive,
laborioase și consumatoare de timp. În sfârșit, met odele nu sunt încă standardizate și
nu există siguranŃa că funcŃia endotelială evaluată la nivelul unui organ este
reprezentativă pentru alte teritorii vasculare. De aceea, evaluarea funcŃiei endoteliale
nu poate fi considerată utilă la ora actuală în eva luarea clinică a pacientului hipertensiv.
Totuși, studiile actuale referitoare la markeri i circulanŃi ai activităŃii endoteliale și la
progenitorii celulelor endoteliale sunt promiŃătoar e [240] și teste sau markeri mai simpli
ai disfuncŃiei endoteliale pot deveni disponibili î n viitor. Aceasta ar putea favoriza
evaluarea rolului lor prognostic pe o scară mai lar gă și o utilizare clinică mai răspândită.
3.6.3 Rinichii
Diagnosticul de afectare renală indusă de hiper tensiune se bazează pe descoperirea
unei funcŃii renale reduse și/sau pe detecŃia excre Ńiei urinare de albumină crescute
[241]. InsuficienŃa renală este acum clasificată în conformitate cu rata filtrării
glomerulare calculată prin formula MDRD care necesi tă vârsta, sexul, rasa și valoarea
creatininei serice a pacientului [52]. Valorile rat ei filtrării glomerulare sub 60 ml/min/1,73
mp indică boală renală cronică stadiul 3, în timp c e valorile sub 30 și 15 ml/min/1,73 mp
indică boală renală cronică stadiul 4 și, respectiv , 5242. Cealaltă formulă (așaznumita
formulă CockroftzGault) estimează clearancezul crea tininei și se bazează pe vârsta,
sexul, greutatea corporală și valoarea creatininei serice a pacientului [51]. Această
formulă este validă în domeniul de valori > 60 ml/m in, dar supraestimează clearancezul
creatininei în boala renală cronică stadiul 3z5242. Ambele formule sunt de ajutor în
detecŃia funcŃiei renale ușor alterate, în situaŃia în care valorile creatininei serice sunt
încă în limite normale [242]. Reducerea ratei filtr ării glomerulare și creșterea riscului
cardiovascular pot fi, de asemenea, sugerate de niv elurile serice crescute de cystatin C
[243].
O ușoară creștere a creatininei serice (până la 20%) poate apare uneori la iniŃierea
sau modificarea terapiei antihipertensive, dar acea sta nu trebuie considerată ca semn
al deteriorării renale progresive. Hiperuricemia es te frecvent întâlnită la hipertensivii
netrataŃi (în special în prezeclampsie) și sza arăt at că se corelează cu un debit renal
scăzut și cu prezenŃa nefrosclerozei.
În timp ce concentraŃia creatininei serice cres cută sau rata filtrării glomerulare
estimată scăzută (sau clearancezul creatininei) ara tă o rată a filtrării glomerulare
redusă, creșterea excreŃiei urinare de albumină sau proteine arată o alterare a barierei
de filtrare glomerulară. Sza arătat că microalbumin uria (Tabelul 2) este predictor al
dezvoltării nefropatiei diabetice în diabetul de ti p 1 și 2245, în timp ce prezenŃa
proteinuriei indică în general existenŃa leziunilor parenchimatoase renale constituite.
Atât la pacienŃii hipertensivi diabetici, cât și la cei nonzdiabetici, microalbuminuria, chiar
sub valorile prag utilizate în prezent, sza arătat că este predictor al evenimentelor
cardiovasculare și a fost raportată în câteva studi i o relaŃie continuă între mortalitatea
cardiovasculară și nonzcardiovasculară și raportul proteine urinare/creatinină > 3,9
mg/g la bărbaŃi și 7,5 mg/g la femei. De aceea, ter menul de microalbuminurie poate
induce în eroare (pentru că sugerează în mod fals o leziune minoră) și ar trebui înlocuit
cu cel de "grad scăzut de albuminurie". Microalbumi nuria poate fi măsurată din spoturi
urinare (probele urinare pe 24 ore sau cele nocturn e trebuie descurajate datorită lipsei
de acurateŃe), prin raportarea concentraŃiei albumi nei urinare la concentraŃia creatininei
urinare. Testele tip dipstick clasice detectează al buminuria peste 300 mg/g creatinină
iar testul dipstick pentru microalbuminurie la valo ri de peste 30 mg/g creatinină. Teste
dipstick sensibile pentru domenii mai joase ale alb uminuriei sunt în cercetare.
În concluzie, identificarea alterării funcŃiei renale la un pacient hipertensiv, exprimată
prin oricare dintre anomaliile menŃionate mai sus, este frecventă și constituie un foarte
puternic predictor al evenimentelor cardiovasculare ulterioare și al decesului, chiar la
pacienŃii trataŃi [179, 249 z 253]. De aceea, se re comandă estimarea ratei filtrării

glomerulare și identificarea prezenŃei proteinuriei (prin metoda dipstick) la toŃi pacienŃii
hipertensivi. La pacienŃii cu test dipstick negativ , albuminuria de grad scăzut ar trebui,
de asemenea, să fie determinată în urină, utilizând una dintre metodele validate, cel
puŃin de două ori cu ocazii diferite. Albuminuria a r trebui corelată cu excreŃia urinară a
creatininei, cu aplicarea criteriilor specifice în funcŃie de sexul pacientului.
3.6.4 Examenul fund de ochi
Spre deosebire de anii 30, când Keith, Wagener și Barker au clasificat modificările
retiniene hipertensive în 4 stadii [254], astăzi, m ajoritatea pacienŃilor hipertensivi se
prezintă precoce la medic, iar hemoragiile și exuda tele (stadiul 3), ca să nu mai vorbim
de edemul papilar (stadiul 4), sunt observate foart e rar. Dimpotrivă, modificările
retiniene din stadiul 1 (îngustarea arteriolară foc ală sau difuză) și stadiul 2 ("nipping"
arteriozvenos z devierea venelor la intersecŃia cu arterele) sunt mult mai frecvent
raportate, comparativ cu markerii leziunilor de org an cu semnificaŃie clinică dovedită
(hipertrofia ventriculară stângă, plăcile ateroscle rotice carotidiene și microalbuminuria)
[255], dar capacitatea acestor grade mai ușoare de retinopatie de a fi folosite pentru
evaluarea prognosticului a fost pusă în discuŃie [2 55 z 257]. Aceasta deoarece aceste
modificări par să fie alterări arteriolare nespecif ice, cu excepŃia pacienŃilor tineri, la care
orice modificare a retinei normale ar trebui să fie îngrijorătoare. Spre deosebire de
aceasta, modificările retiniene din stadiile 3 și 4 se asociază cu un risc crescut de
evenimente cardiovasculare [258, 259]. Au fost stud iate o serie de metode mai
selective pentru a obiectiva leziunile oculare în h ipertensiune [260]. De exemplu,
fotografiile digitale retiniene pot fi analizate pr intrzun program semiautomat pentru a
cuantifica caracteristicile geometrice și topografi ce ale arborelui arteriolar și venular.
Această metodă a identificat alterările topografice ale vascularizaŃiei retiniene legate de
hipertensiune [261] și a arătat că îngustarea arter iolelor și venulelor retiniene poate
preceda dezvoltarea hipertensiunii [262, 263]. Totu și, utilizarea acestei metode este
încă limitată în principal la cercetare.
3.6.5 Creierul
La pacienŃii care au prezentat un accident vasc ular cerebral, tehnicile imagistice
permit îmbunătăŃirea diagnosticului privind existen Ńa, tipul și localizarea unei anumite
leziuni [264, 265]. Tomografia computerizată crania nă (CT) reprezintă procedeul
standard pentru diagnosticul unui accident vascular cerebral dar, cu excepŃia
recunoașterii prompte a hemoragiei intracraniene, C T este înlocuit progresiv de
rezonanŃă magnetică nucleară (RMN). RMN bazată pe d ifuziune poate identifica
leziunea ischemică în câteva minute după ocluzia ar terială. Mai mult decât atât, RMN,
în special secvenŃele FLAIR (fluid attenuated inver sion recovery), este superior faŃă de
CT în identificarea infarctelor cerebrale silenŃioa se, marea majoritate a acestora fiind
mici și profunde (infarcte lacunare). Câteva studii au arătat că infarctele cerebrale mici
silenŃioase, microhemoragiile și leziunile substanŃ ei albe detectate prin RMN nu sunt
rare în populaŃia generală [266, 267], și că preval enŃa lor create cu vârsta și prezenŃa
hipertensiunii și se asociază cu un risc crescut de accident vascular cerebral, alterări
cognitive și demenŃă [267 z 269]. Problemele legate de disponibilitate și costuri nu
permit utilizarea largă a RMN în evaluarea hiperten sivilor vârstnici, dar infarctele
cerebrale silenŃioase ar trebui căutate la toŃi hip ertensivii cu tulburări neurologice și, în
special, cu tulburări de memorie. Deoarece tulburăr ile cognitive la vârstnici sunt, cel
puŃin parŃial, legate de hipertensiune [270 z 272], teste adecvate de evaluare cognitivă
ar trebui utilizate în evaluarea clinică a hiperten sivului vârstnic.

4. DOVEZI PRIVIND MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL HI PERTENSIUNII
ARTERIALE

4.1 Introducere

Recomandările privind tratamentul hipertensiuni i arteriale sunt precedate de câteva
consideraŃii privind puterea dovezilor disponibile despre beneficiile asociate
tratamentului antihipertensiv, precum și beneficiil e comparative ale diferitelor clase de
medicamente. Există un consens că studiile mari ran domizate care măsoară
evenimentele fatale și nonzfatale reprezintă cea ma i puternică dovadă disponibilă.
Totuși, se recunoaște și faptul că studiile randomi zate bazate pe evenimente au limitele
lor.
Printre acestea se numără necesitatea de a sele cta pacienŃi vârstnici sau alŃi pacienŃi
cu risc crescut pentru a mări numărul de evenimente adunate și create, astfel, puterea
studiului, ceea ce înseamnă că populaŃia de pacienŃ i tineri, fără complicaŃii, cu risc
scăzut, este rareori reprezentată, existând în cons ecinŃă puŃine informaŃii disponibile
direct despre beneficiile tratamentului la o popula Ńie largă de hipertensivi. Mai mult
decât atât, programele terapeutice ale studiilor de seori diferă de practica terapeutică
obișnuită, deoarece medicamentele sunt randomizat a locate la începutul studiului și
sunt continuate chiar în absenŃa unui efect hipoten sor, în timp ce în practică doctorii nu
continuă să prescrie un medicament ineficient; astf el, în studii, dar nu și în practică,
beneficiile apărute la subiecŃii responsivi atribui te tratamentului sunt micșorate de lipsa
beneficiilor la subiecŃii nonzresponsivi.
Poate cea mai importantă limitare a studiilor e ste durata scurtă a acestora (în
majoritatea cazurilor 4 z 5 ani), în timp ce speran Ńa de viaŃă, și în speŃă durata
tratamentului așteptată, este, în mod real, pentru hipertensivii de vârsta medie, de 20 z
30 ani. Beneficiile terapeutice pe termen lung, pre cum și diferenŃele între beneficii între
diferite clase de medicamente au fost recent invest igate prelungind observaŃia
pacienŃilor după sfârșitul studiului, dar aceasta s e poate face doar întrzo manieră
necontrolată, ceea ce limitează valoarea acestor re zultate.
O abordare suplimentară a evaluării beneficiilo r unor tratamente este utilizarea unor
obiective intermediare, cum este disfuncŃia subclin ică de organ. Dovezile din studii
utilizând asemenea obiective nu au aceeași greutate ca cele bazate pe obiective
"grele" (infarct miocardic fatal sau nonzfatal, acc ident vascular cerebral, mortalitate de
toate cauzele sau cardiovasculară). Totuși, există multe dovezi care demonstrează că
anumite măsurători ale disfuncŃiei subclinice de or gan au valoare predictivă puternică
pentru evenimente ulterioare fatale sau nonzfatale și că modificări induse de tratament
asupra proteinuriei sau hipertrofiei ventriculare s tângi evaluate ecografic sau
electrocardiografic sunt predictive pentru reducere a evenimentelor "grele" (vezi
Capitolele 3.6 și 4.5). Aceste observaŃii, precum ș i simpla considerare că evenimentele
nu pot apare întrzun sistem cardiovascular sănătos, ci sunt întotdeauna precedate de
alterări în structura sau funcŃia organului, face c a această abordare să fie valoroasă, iar
informaŃiile din studii utilizând ca obiectiv afect area organelor Ńintă să fie luate în
considerare. Similar, o abordare valoroasă cu scopu l de a extinde dovezile beneficiului
tratamentului pe o scală mai mare de timp, este de a utiliza ca obiectiv incidenŃa
agravărilor bolilor, cu un impact prognostic negati v dovedit, precum diabetul zaharat,
dezordinile metabolice și boala renală în stadiul t erminal. Boala renală în stadiul
terminal este asociată cu o creștere importantă a r iscului cardiovascular și a fost
utilizată ca endpoint în câteva studii terapeutice. Diabetul nou instalat a fost de
asemenea utilizat ca obiectiv intermediar, iar valo area sa predictivă este discutată în
amănunt în Capitolul 4.5.5.
În final, de câte ori este util, informaŃiile f urnizate de către metazanalize au fost
analizate cu atenŃie, deși metazanalizele nu au fos t considerate neapărat ca
reprezentând nivelul cel mai de sus al dovezilor. D eși metazanalizele au o putere
statistică mai mare decât studiile individuale și p ot furniza măsuri medii ale efectelor
terapeutice, ele au și câteva limitări. Prin defini Ńie, ele sunt analize postzhoc, alegerea
studiilor ce sunt incluse este adesea arbitrară, st udiile incluse sunt deseori neomogene,

cu diferenŃe ce nu întotdeauna ar putea fi estimate de către testele statistice. De aceea,
metazanalizele au fost privite critic, ca de altfel și alte surse de informaŃii.

4.2 Studii bazate pe eveniment care compară tra tamentul activ cu placebo
Studiile randomizate placebozcontrol, investigâ nd beneficiile scăderii tensiunii
arteriale, au fost numeroase și au avut rezultate i nechivoce. Ele au fost incluse în
câteva metazanalize ce au determinat acumularea unu i număr foarte mare de pacienŃi.
Rezultatele pot fi rezumate în felul următor: 1) tr atamentul antihipertensiv determină o
reducere semnificativă a mortalităŃii și morbidităŃ ii cardiovasculare, cu un efect
semnificativ mai mic pe mortalitatea de toate cauze le; 2) beneficiul este înregistrat de
asemenea și la vârste înaintate, inclusiv la pacien Ńii cu hipertensiune sistolică izolată; 3)
reducerea proporŃională a riscului cardiovascular e ste similară la bărbaŃi și femei, iar
tratamentul are efecte benefice pe populaŃiile cauc aziene, asiatice și negre, sugerând
un efect pe grupuri etnice variabile; 4) analizând evenimentele principale, tratamentul
antihipertensiv sza asociat cu o reducere majoră a riscului de accident vascular cerebral
fatal sau nonzfatal (aproximativ 30 z 40%), dar și evenimentele coronariene au fost
reduse, la un nivel mai mic (aprox 20%). În sfârșit , tratamentul pare să determine o
reducere semnificativă a incidenŃei insuficienŃei c ardiace.
Metazanalizele studiilor placebozcontrolate sza u adresat și efectelor terapeutice
determinate de diferite medicamente, Deși comparati ve sunt dificile, întrucât diferenŃele
de tensiune arterială între grupul placebo și cel c u tratament activ a diferit între
diversele studii. Totuși, rezultatele globale au ar ătat un efect benefic pe mortalitatea și
morbiditatea cardiovasculară, precum și pe evenimen te specifice, atunci când un
diuretic tiazidic sau un betazblocant au fost utili zate ca primă terapie. Efecte benefice,
totuși, au fost înregistrate și la iniŃierea tratam entului cu blocante ale canalelor de calciu
sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiote nsinei.
Demonstrarea unor efecte benefice ale scăderii valorilor tensiunii arteriale au făcut
inacceptabile din punct de vedere etic continuarea studiilor placebozcontrol, în al căror
design intră un grup placebo netratat. Din acest mo tiv, mai multe studii recente au
comparat un anumit medicament cu un grup placebo af lat în tratament antihipertensiv
cu alte clase de antihipertensive. Acest lucru a ad us dovezi suplimentare asupra
beneficiului diverselor medicamente antihipertensiv e, dovedind și faptul că beneficiile
pot fi substanŃiate chiar și când reducerea tensiun ii arteriale este mică și valoarea
iniŃială a tensiunii arteriale este sub valoarea tr adiŃional considerată ca definind
hipertensiunea arterială. În studiul HOPE, la pacie nŃii cu risc cardiovascular înalt (în
special datorită istoricului de infarct miocardic) și cu terapie medicamentoasă multiplă,
administrarea de ramipril a determinat o scădere mo destă a tensiunii arteriale (de
aproximativ 3 mmHg a tensiunii arteriale sistolice) și o reducere clară (z22%) a
incidenŃei evenimentelor cardiovasculare prin compa raŃie cu grupul placebo. În studiul
FEVER, antagonistul de calciu felodipină a fost com parat cu placebo la pacienŃi
hipertensivi cu risc moderat, a căror tensiune arte rială a fost coborâtă sub 160/90
mmHg prin tratamentul de fond. În grupul cu felodip ină tensiunea arterială a atins valori
ușor mai joase decât în grupul placebo (z3,5/z1,5 m mHg), iar incidenŃa tuturor
evenimentelor cardiovasculare a fost semnificativ r edusă cu aproximativ 28%. În studiul
EUROPA, la pacienŃi cu boală coronariană (și deci c u medicaŃie de bază multiplă),
scăderea tensiunii arteriale (z5/z2 mmHg) de către inhibitorul enzimei de conversie
(perindopril, cu posibila adăugare de indapamidă) a fost acompaniată de efecte
cardiovasculare benefice faŃă de placebo, independe nt de valoarea de bază a tensiunii
arteriale. În studiul ACTION pe pacienŃi cu angină pectorală, o modestă scădere a
tensiunii arteriale, obŃinută prin adăugarea de nif edipină cu eliberare prelungită peste
restul medicaŃiei, a redus incidenŃa evenimentelor cardiovasculare comparativ cu
placebo, deși doar în subgrupul cu hipertensiune ba zală. O reducere a evenimentelor
cardiovasculare a fost observată și în studiul CAME LOT, efectuat pe pacienŃi

coronarieni trataŃi, la care adăugarea de amlodipin ă a redus tensiunea arterială cu
câŃiva mmHg în comparaŃie cu placebo. Surprinzător, un alt studiu pe pacienŃi
coronarieni cu diferenŃe tensionale similare, în ca re un alt inhibitor al enzimei de
conversie a fost comparat cu placebo, nu a fost cap abil să arate vreun beneficiu.
O abordare similară a fost utilizată pentru a s tudia noi medicamente, ca antagoniștii
receptorilor de angiotensină. În studiul SCOPE la p acienŃi hipertensivi vârstnici (peste
70 de ani), antagonistul receptorilor de angiotensi nă candesartan, deseori administrat
asociat la un diuretic, a redus modest tensiunea ar terială faŃă de placebo, administrat
de asemenea peste un diuretic (diferenŃa de 3,2/1,6 mmHg), dar cu o reducere
semnificativă concomitentă a accidentului vascular cerebral nonzfatal. În studiile
RENAAL și IDNT pe pacienŃi hipertensivi cu diabet z aharat și nefropatie, adăugarea de
antagonist de receptori de angiotensină, losartan ș i irbesartan peste o terapie
antihipertensivă multiplă a încetinit progresia bol ii renale (obiectivul primar), fără să
arate un beneficiu semnificativ pe obiectivele card iovasculare secundare, pentru a
căror evaluare, totuși, studiile nu au fost suficie nt de puternice. Totuși, când aceste
două studii au fost combinate întrzo metazanaliză, o reducere semnificativă a
morbidităŃii cardiovasculare a fost identificată în grupul tratat cu antagoniști ai
receptorilor de angiotensină [310]. Astfel, se poat e concluziona că reducerea tensiunii
de către receptorii de angiotensină este de asemene a benefică.

4.3 Studii bazate pe eveniment comparând scăder ea tensională mai mult sau mai
puŃin intensă
Majoritatea informaŃiilor disponibile încă se b azează pe cel mai mare studiu de acest
tip, studiul HOT, dar date adiŃionale din studii ma i mici, majoritatea pe pacienŃi diabetici,
sunt de asemenea disponibile. Datele din 5 studii p e aproximativ 22.000 de pacienŃi au
fost incluse în metazanaliza BPLTT (trialurile de t ratament privind scăderea tensiunii
arteriale), rezultatele arătând beneficii semnifica tive din reducerea mai intensă a
tensiunii arteriale, mai ales asupra evenimentelor cardiovasculare majore și a
accidentului vascular cerebral, și în mod deosebit la pacienŃii diabetici. InformaŃii
suplimentare au provenit din studii recente placebo zcontrol (vezi mai sus), în care
grupul placebo a primit oarecum o terapie antihiper tensivă mai puŃin intensă, în final,
dovezi indirecte au fost oferite și de studii precu m HDFP, care au comparat regimuri de
tratamente active de intensitate diferită și care n u au atins valori tensionale echivalente
în cele două braŃe. Aproape invariabil, o scădere m ai mare a tensiunii arteriale a fost
acompaniată și de un trend de scădere a accidentelo r vasculare cerebrale (vezi
Capitolul 4.4.).

4.4 Studii bazate pe eveniment ce compară difer ite tratamente active
După publicarea Ghidului ESH/ESC 2003, un număr mare de metazanalize
comparând regimurile active au fost publicate de co laborarea BPLTT292. Am luat
aceste metazanalize ca bază pentru discuŃiile următ oare. Totuși, am discutat de
asemenea și rezultatele studiilor mai recente care nu au fost incluse în metazanalizele
BPLTT și am analizat critic unele probleme inerente din aceste studii și din diferitele
tipuri de analize.
Întrzadevăr, aceste studii furnizează informaŃi i importante asupra eficacităŃii relative a
diverse clase de medicamente antihipertensive, dar interpretarea lor este deseori
dificilă datorită imposibilităŃii de a atinge valor i tensionale comparabile cu diferite
regimuri de tratament. Deși diferenŃele tensionale sunt de obicei mici, chiar și aceste
diferenŃe mici pot fi acompaniate de diferenŃe mari în ceea ce privește evenimentele
ulterioare, iar ajustările statistice reprezintă o modalitate imperfectă de a minimaliza
efectul incapacităŃii de a atinge cerinŃele protoco lului. Analizele de metazregresie pot
furniza informaŃii ce iau în considerare diferenŃel e în efectele tensiunii arteriale, dacă se
înŃelege că omogenitatea studiilor incluse întrzo m etazregresie este chiar mai scăzută

decât omogenitatea clasicelor metazanalize. În plus , studiile comparând diverși agenŃi
terapeutici compară astăzi regimuri iniŃiate doar c u agenŃi diferiŃi, în timp ce majoritatea
subiecŃilor randomizaŃi sfârșesc pe terapii de comb inaŃie incluzând agenŃi similar
distribuiŃi ca în grupurile de comparaŃie.
4.4.1 Antagoniștii de calciu versus diuretice t iazidice și betazblocante
O metazanaliză recentă a 9 studii comparând ant agoniștii de calciu cu
medicamentele tradiŃionale a fost efectuată utilizâ nd datele a peste 68.000 de pacienŃi.
Pentru reduceri ale tensiunii arteriale similare sa u doar cu mici diferenŃe între grupuri,
odd ratio, exprimând potenŃialul beneficiu al antag oniștilor de calciu asupra
medicamentelor convenŃionale, a fost unitar, fără a se înregistra diferenŃe semnificative
privind mortalitatea totală, mortalitatea cardiovas culară, toate evenimentele
cardiovasculare și infarctul miocardic. Antagoniști i de calciu au dovedit o ușoară
protecŃie contra accidentului vascular cerebral, da r au demonstrat o abilitate mai
redusă, comparativ cu medicaŃia convenŃională, în a proteja contra creșterii incidenŃei
insuficienŃei cardiace. Rezultatele au fost similar e la pacienŃii diabetici și nonzdiabetici
când aceștia au fost analizaŃi separat. Studiul ASC OT a furnizat recent noi informaŃii
asupra eficacităŃii comparative a tratamentului ini Ńializat cu antagonist de calciu
(amlodipina) sau medicamente convenŃionale [330]. S tudiul INVEST, neinclus în metaz
analiză, a arătat de asemenea incidenŃe egale ale e venimentelor cardiovasculare la
pacienŃii cu boală coronariană ischemică, la care t ratamentul a fost început cu un
antagonist de calciu (verapamil, deseori combinat c u un inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei) sau cu un betazblocant ( atenolol, deseori combinat cu un
diuretic) [331]. Tratamentul bazat pe amlodipină a determinat o ușoară reducere a
tensiunii arteriale faŃă de grupul control, acompan iată de o reducere semnificativă a
accidentului vascular cerebral, a mortalităŃii card iovasculare și de toate cauzele. Ca în
majoritatea studiilor, majoritatea pacienŃilor din trialul ASCOT au primit terapie
combinată (antagonist de calciu cu IEC versus betaz blocant cu diuretic tiazidic).
4.4.2 Inhibitori ai enzimei de convesie a angio tensinei versus diuretice tiazidice și
betazblocante
Analiza BPLTT a inclus 6 studii cu un număr tot al de 47.000 de pacienŃi randomizaŃi,
la care szau comparat inhibitorii enzimei de conver sie a angiotensinei (IEC) cu
diureticele și betazblocante [292]. Odd ratio final e ce exprimă posibilele beneficii ale
IEC versus tratament convenŃional au fost foarte ap roape de 1 și nu szau găsit diferenŃe
semnificative privind mortalitatea totală, evenimen tele cardiovasculare totale,
mortalitatea cardiovasculară și boala coronariană i schemică. Totuși, au existat tendinŃe
nesemnificative privind o protecŃie mai puŃin efici entă a IEC faŃă de insuficienŃa
cardiacă congestivă și accidental vascular cerebral . DiferenŃe nesemnificative ale odd
ratio pentru evenimentele cardiovasculare totale sa u specifice au fost de asemenea
raportate de metazanaliza care a examinat separat p acienŃii diabetici de cei nonz
diabetici [296].
Trebuie menŃionat că studiile care au comparat IEC cu diureticele nu au furnizat
întotdeauna rezultate pe deza întregul consistente. În cel dezal doilea studiu australian
privind tensiunea arterială [327], pacienŃii hipert ensivi randomizaŃi pentru a primi un IEC
au avut un număr redus de evenimente cardiovascular e în comparaŃie cu cei
randomizaŃi pe diuretice tiazidice, deși diferenŃa a fost mică, evidentă doar la bărbaŃi și
semnificativă doar când și evenimentele recurente a u fost incluse. În studiul ALLHAT
[322], dimpotrivă, pacienŃii hipertensivi trataŃi c u diureticul chlorthalidona au avut
incidenŃa similară a bolii coronariene ischemice (o biectiv primar) comparativ cu pacienŃii
randomizaŃi să primească IEC lisinopril, dar insufi cienŃa cardiacă și accidental vascular
cerebral au fost semnificativ scăzute în grupul tra tat cu diuretice (care a avut de
asemenea o reducere mai mare a tensiunii arteriale) .
4.4.3 Inhibitori ai enzimei de conversie a angi otensinei versus blocante ale canalelor
de calciu

ComparaŃia acestor două clase de medicamente ef ectuată în metazanaliza BPLTT
se bazează pe un număr total de aproape 26.000 de p acienŃi în 6 studii [292].
Rezultatele arată odd ratio ce exprimă beneficiile relative ale celor două regimuri
aproape de unitate și un număr nesemnificativ difer it de evenimente coronariene totale,
mortalitate cardiovasculară, mortalitate totală și boală coronariană ischemică. ProtecŃia
împotriva accidentelor vasculare cerebrale a fost p e de altă parte semnificativ mai mare
la antagoniștii de calciu, în timp ce protecŃia faŃ ă de insuficienŃa cardiacă a fost mai
eficientă cu IEC.
4.4.4 Antagoniști ai receptorilor de angiotensi nă versus alte medicamente
Cinci studii au comparat antagoniștii receptori lor de angiotensină cu alte
medicamente antihipertensive. Comparatorii diferiŃi utilizaŃi fac metazanaliza acestor
studii dificilă. În studiul LIFE [332], pe mai mult de 9000 pacienŃi hipertensivi cu criterii
electrocardiografice de hipertrofie ventriculară st ângă, tensiunea arterială medie a fost
redusă în același grad în grupul tratat iniŃial cu losartan sau cu betazblocantul atenolol.
După aproximativ 5 ani de urmărire, pacienŃii trata Ńi cu losartan au arătat o reducere
semnificativă de 13% a evenimentelor cardiovascular e majore (obiectivul primar), fără
diferenŃa în incidenŃa infarctului miocardic sau cu 25% diferenŃa în incidenŃa
accidentului vascular cerebral. O reducere semnific ativă a accidentului vascular
cerebral nonzfatal (Deși acesta nu a constituit obi ectivul primar al studiului) sza
înregistrat și la pacienŃii vârstnici din studiul S COPE, la care candezsartanul a scăzut
tensiunea arterială puŃin mai mult decât placebo și tratamentele uzuale [307]. În studiul
MOSES [333] pe aproximativ 1500 pacienŃi hipertensi vi cu un eveniment
cerebrovascular anterior, comparaŃia a fost făcută între tratament iniŃiat cu eprosartan și
antagonistul de calciu nitrendipina. În timpul unei urmăriri medii de 2,5 ani, pentru o
scădere similară a valorilor tensiunii arteriale, s zau înregistrat semnificativ mai puŃine
evenimente cardiovasculare la pacienŃii trataŃi cu eprosartan, în timp ce incidenŃa
accidentului vascular cerebral a fost scăzută doar dacă au fost luate în considerare și
recurenŃele de accident vascular cerebral. În studi ul JIKEY HEART [334] pe mai mult
de 3000 de pacienŃi hipertensivi japonezi cu risc c rescut datorită concomitenŃei bolii
coronariene ischemice, insuficienŃei cardiace, diab etului sau multiplilor factori de risc,
adăugarea de valsartan a redus tensiunea de la 139/ 81 mmHg la 132/78 mmHg. După
o perioadă de tratament de 3 ani această scădere a tensiunii arteriale a fost
acompaniată de o marcată scădere a incidental accid entului vascular cerebral (40%) în
comparaŃie cu grupul la care sza obŃinut o tensiune arterială doar puŃin mai mare
(132/78 mmHg) prin adăugarea altor medicamente la a ntagoniștii receptorilor de
angiotensină. În sfârșit, în studiul VALUE mai mult de 15.000 de pacienŃi hipertensivi cu
risc crescut au fost randomizaŃi pentru a primi tra tament cu valsartan versus antagonist
de calciu amlodipină. După 5 ani de urmărire pacien Ńii trataŃi cu amlodipină au avut o
scădere ușoară a tensiunii arteriale, mai mare decâ t pacienŃii trataŃi cu valsartan.
IncidenŃa deceselor și evenimentelor cardiace ( principalul obiectiv) nu a diferit
semnificativ între cele două grupuri, dar a existat o reducere semnificativă a infarctului
miocardic și o tendinŃă nesemnificativă de scădere a incidenŃei accidentului vascular
cerebral în grupul cu amlodipină; pe de altă parte, riscul de insuficienŃă cardiacă a
arătat o tendinŃă în favoarea tratamentului cu vals artan. Datele au mai arătat că
beneficiul antagoniștilor de receptori de angiotens ină asupra prevenŃiei apariŃiei
insuficienŃei cardiace este în mod particular mai m are la pacienŃii diabetici, dar numărul
acestor observaŃii este încă mic.
Au fost făcute recent afirmaŃii asupra faptului că antagoniștii receptorilor de
angiotensină ar determina o protecŃie mai redusă pr ivind apariŃia infarctului miocardic
faŃă de alte medicamente antihipertensive. Totuși, aceste date nu au fost confirmate de
o metazanaliză complexă publicată recent, care arat ă o incidenŃă a infarctului miocardic
similară cu cea apărând în cazul tratamentului cu a lte medicamente. ComparaŃii directe
între efectele benefice globale și specifice ale an tagoniștilor receptorilor de

angiotensină și IEC (clase ce se opun specific infl uenŃelor cardiovasculare ale
sistemului reninăzangiotensină) nu sunt disponibile în hipertensiunea arterială; aceasta
face ca rezultatele studiului ONTARGET pe pacienŃi hipertensivi sau normotensivi cu
risc crescut, randomizaŃi pentru a primi ramipril s au telmisartan, să fie de maximă
importantă. Studii comparative randomizate în insuf icienŃa cardiacă, sau la pacienŃii cu
disfuncŃie ventriculară stângă postzinfarct miocard ic, nu au arătat diferenŃe
semnificative între pacienŃii trataŃi cu IEC sau an tagoniști ai receptorilor de
angiotensină, în ceea ce privește incidenŃa acciden tului cerebral vascular, a
insuficienŃei cardiace și a evenimentelor coronarie ne majore. O metazregresie recentă
efectuată de BPLTT indică că antagoniștii de recept ori de angiotensină au același efect
benefic dependent de tensiunea arterială ca și IEC. Deși aceștia din urmă pot exercita
și un efect benefic mic independent de tensiunea ar terială.
4.4.5 Studii cu betazblocante
Beneficiul betazblocantelor comparativ cu alte clase de agenŃi antihipertensivi a fost
pus recent la îndoială de către rezultatele a două studii randomizate mari, studiul LIFE
și studiul ASCOT, amândouă arătând superioritatea a ntagonistului de receptori de
angiotensină, respectiv a antagonistului de calciu, faŃă de betazblocante, în ceea ce
privește prevenŃia accidentului vascular cerebral ( LIFE) sau a accidentului vascular
cerebral și mortalităŃii (ASCOT). Aceste două studi i mari au influenŃat semnificativ o
metazanaliză recentă care a concluzionat că iniŃier ea terapiei cu betazblocante este
inferioară altor medicamente pentru prevenŃia accid entului vascular cerebral, dar nu și
în prevenŃia infarctului miocardic sau în reducerea mortalităŃii. Pe baza unei metaz
analize similare, Institutul NaŃional de Sănătate ș i ExcelenŃă Clinică din Marea Britanie
(NICE) a recomandat utilizarea betazblocantelor doa r ca a patra linie de medicaŃie
antihipertensivă. Aceste concluzii trebuie evaluate cu grijă și cu o gândire critică.
Ambele studii LIFE și ASCOT au fost caracterizate p rintrzo utilizare rapidă de la
iniŃierea studiului a terapiei combinate, astfel că marea majoritate a pacienŃilor
randomizaŃi pe betazblocante au primit de fapt o co mbinaŃie betazblocant z diuretic
tiazidic. O combinaŃie asemănătoare de tratament a fost utilizată în grupul de tratament
cu chlorthalidonă din studiul ALLHAT, care a eșuat în a dovedi inferioritatea acestei
combinaŃii, chiar și în prevenŃia accidentului vasc ular cerebral. De asemenea, în studiul
INVEST, o strategie de tratament bazată pe administ rarea iniŃială a unui betazblocant,
urmat de adăugarea, la majoritatea pacienŃilor, a u nui diuretic tiazidic, a fost
acompaniată de o incidenŃă a evenimentelor cardiova sculare globale și specifice
similară cu grupul a cărei terapie a fost iniŃiată cu antagonistul de calciu verapamil și la
care sza adăugat IEC trandolapril. În sfârșit, o me tazanaliză recentă a arătat că, în
comparaŃie cu placebo, terapia bazată pe betazbloca nte a redus întrzadevăr
semnificativ accidentul vascular cerebral. Aceasta sugerează că cel puŃin o parte din
ferioritatea combinaŃiei betazblocant z diuretic ti azidic raportată de studiul ASCOT szar
putea datora unei reduceri mai mici a tensiunii art eriale, și în special a tensiunii arteriale
centrale, ce a apărut în acest studiu cu acest regi m terapeutic.
CombinaŃii betazblocant z diuretic tiazidic au fost în plus asociate cu tulburări
metabolice și incidenŃa crescută a diabetului nou d escoperit (vezi Capitolul 4.5.5) și ar
putea avea contraindicaŃii specifice la pacienŃi pr edispuși la diabet. În orice caz, metaz
analiza mai sus citată a studiilor cu tratament ini Ńial cu betazblocant a ilustrat dificultăŃile
inerente din multe studii recente, în care combinat ive de medicamente fac dificilă
atribuirea efectelor benefice sau dăunătoare uneia dintre componentele combinaŃiei.
4.4.6 Concluzii
Studiile comparative randomizate au arătat că p entru reduceri similare ale tensiunii
arteriale, diferenŃele între diferite clase de medi camente privind incidenŃele mortalităŃii și
morbidităŃilor cardiovasculare sunt mici, întărind astfel concluzia că beneficiile lor se
datorează în primul rând reducerii tensiunii arteri ale per se. Datorită nefericitei
incapacităŃi a unora dintre studii de a atinge valo ri similare ale tensiunii arteriale între

cele două braŃe de tratament activ, au apărut reper cusiuni asupra metazregresiilor în
care diferenŃele de tensiune arterială au fost luat e în considerare, în ciuda unor limitări
determinate de acest tip de abordare, după cum a fo st menŃionat anterior, toate metaz
regresiile recente au subliniat rolul important al scăderii tensiunii arteriale asupra
incidenŃei tuturor evenimentelor specifice, cu exce pŃia insuficienŃei cardiace: pentru
fiecare scădere a tensiunii arteriale cu 10 mmHg, i ndiferent de medicamentul utilizat,
atât accidentul vascular cerebral, cât și eveniment ele coronariene sunt marcat reduse.
Aceste metazregresii au sugerat de asemenea că anum iŃi agenŃi terapeutici pot exercita
un efect benefic specific independent de tensiunea arterială (o reducere a
evenimentelor chiar și fără o diferenŃă între valor ile tensionale): antagonist de calciu
asupra accidentului vascular cerebral, iar IEC asup ra evenimentelor coronariene. Acest
efect, totuși, este evident mult mai mic (5 z 10%) decât efectul dominant protectiv
exercitat de scăderea tensiunii arteriale. Pe de al tă parte, studii individuale și metaz
analizele lor sunt în general concordante în a rapo rta o protecŃie mai scăzută a
antagoniștilor de calciu, faŃă de diuretice z betaz blocante, IEC și antagoniști ai
receptorilor de angiotensină, în prevenŃia apariŃie i insuficienŃei cardiace, independent
de posibilele diferenŃe în tensiunea arterială în f uncŃie de tratament. Sza remarcat că
instalarea insuficienŃei cardiace este deseori un d iagnostic dificil, diagnostic ce poate fi
confundat cu edemele gambiere dependente de vasodil ataŃie. Medicamente ca
diureticele pot să nu prevină instalarea insuficien Ńei cardiace, ci doar săzi ascundă
simptomele. Aceste observaŃii au determinat ca stud ii mai recente, precum VALUE, să
considere doar spitalizările pentru insuficienŃa ca rdiacă ca un obiectiv potrivit, aducând
astfel dovezi mai convingătoare asupra efectelor pr otective limitate ale antagoniștilor de
calciu comparativ cu antagoniștii de receptori de a ngiotensină asupra apariŃiei acestei
condiŃii clinice. Este rezonabilă supoziŃia ca, în prevenŃia insuficienŃei cardiace, efectele
humorale, diferit influenŃate de medicamentele anti hipertensive, pot juca un rol direct
relevant. Chiar și în aceste circumstanŃe, totuși, scăderea tensiunii arteriale rămâne
probabil de importanŃă esenŃială, pentru ca la paci enŃii hipertensivi și coronarieni din
studiul ACTION o reducere a tensiunii arteriale de 14,6/7,6 mmHg în grupul randomizat
să primească nifedipină cu eliberare prelungită a f ost asociată cu o reducere de 38% a
incidenŃei insuficienŃei cardiace ce necesită spita lizare faŃă de grupul placebo.

4.5 Studii randomizate bazate pe obiective inte rmediare
Posibilitatea unor diferenŃe relevante clinic î ntre efectele benefice ale variatelor clase
de antihipertensive nu ar trebui explorată doar pe studii bazate pe evenimente
cardiovasculare majore. Afectarea subclinică a orga nelor apare mult mai devreme
decât astfel de evenimente, întrzun continuum al bo lilor cardiovasculare, și poate fi mai
susceptibilă la acŃiuni specifice, diferenŃiale, al e claselor de medicamente
antihipertensive [274]. Din această cauză, studiile randomizate utilizând ca obiectiv
afectarea organelor Ńintă sunt de asemenea discutat e.
4.5.1 Inima
Multe studii au continuat să testeze efectele d iferitelor medicamente antihipertensive
pe hipertrofia ventriculară stângă asociată hiperte nsiunii arteriale, în general evaluată
prin măsurarea ecocardiografică a masei ventriculul ui stâng, dar doar puŃine dintre
aceste studii au folosit criterii suficient de stri cte pentru a oferi informaŃii pe care să te
poŃi baza. Întrucât studiile pe pacienŃii cu hipert ensiune arterială și hipertrofie
ventriculară stângă nu pot fi placebozcontrolate, c i trebuie să compare medicamente
active, 1) un număr mare de pacienŃi trebuie incluș i pentru a avea suficientă putere în a
detecta diferenŃele probabil mici între cele două t ipuri de tratamente, 2) durata
tratamentului trebuie să fie de cel puŃin 9 z 12 lu ni, 3) tensiunea arterială trebuie să fie
egal redusă de cele două tratamente comparate și 4) precauŃii speciale trebuie luate
pentru a evita regresia către medie și erorile de c itire dacă secvenŃa de ecocardiografii

nu este făcută orb. Datorită limitărilor multor ast fel de studii, metazanalizele nu pot oferi
dovezi indiscutabile ale avantajelor unor clase de medicamente specifice.
InformaŃii mai adecvate sunt oferite de un mare număr de studii mari, cu design
adecvat. Trei dintre aceste studii au arătat o regr esie egală a masei ventriculului stâng
cu IEC (lisinopril, enalapril și respectiv fosinopr il) și antagoniști de calciu (amlodipina,
nifedipina și, respectiv, amlodipina); un studiu a arătat regresie egală a hipertrofiei
ventriculare stângi de către antagonistul receptoru lui de angiotensină (candesartan) și
IEC (enalapril); și un alt studiu a arătat regresie egală a masei VS de către un
antagonist de calciu (lacidipina) și un betazblocan t (atenolol). Câteva studii au arătat în
mod repetat o regresie mai mare a hipertrofiei vent riculare stângi cu antagonist
receptorilor de angiotensină (valsartan, irbesartan și, respectiv, losartan) decât cu un
betazblocant (atenolol în toate studiile), iar acea stă concluzie a fost întărită de
substudiul ecocardiografic LIFE (pe 960 de pacienŃi ) care a confirmat o reducere
semnificativ mai mare a hipertrofiei ventriculare s tângi de către losartan faŃă de atenolol
[357]. Alte două studii mari au comparat combinaŃia fixă IEC z diuretic (perindopril z
indapamida) cu betazblocant (atenolol) sau, respect iv, enalapril, dar reducerea mai
mare a masei VS cu combinaŃia de medicamente a fost asociată cu o reducere mai
mare a tensiunii arteriale [358, 359] și sza corela t semnificativ cu reducerea presiunii
centrale [360]. Alte informaŃii sunt furnizate de d ouă studii utilizând rezonanŃa
magnetică pentru a evalua masa ventriculului stâng, întrzun studiu relativ mare [361]
blocantul de aldosteron, eplerenone, și IEC enalapr il au avut eficienŃă similară, iar
combinaŃia dintre ele a fost mai eficientă ca fieca re agent în parte (dar cu o scădere
mai eficientă a tensiunii arteriale). Un studiu mai mic comparând antagonistul de
receptori de angiotensină telmisartan cu un betazbl ocant (cu proprietăŃi alfazblocante),
carvedilol, a raportat un efect semnificativ mai ma re al telmisartanului, pentru o
reducere similară a tensiunii arteriale pe 24 h [36 2].
În concluzie, informaŃiile din studii adecvate au arătat că reducerea tensiunii arteriale,
indiferent de medicamentul sau combinaŃia utilizată , este acompaniată de reducerea
creșterii masei ventriculare stângi; ca eficienŃă e chivalentă în această privinŃă par să
aibă IEC, antagonist de receptori de angiotensină ș i antagonist de calciu, precum și,
probabil, antagoniștii de aldosteron, în timp ce an tagoniștii receptorilor de angiotensină
sunt superiori betazblocantelor. În privinŃa diuret icelor, singurul studiu cu putere de
predicŃie adecvată a arătat eficienŃa semnificativă a indapamidei [363]; același studiu a
arătat superioritatea indapamidei faŃă de enalapril . Întrucât acesta este singurul studiu
care a arătat că un IEC nu induce regresia masei VS , nu poate fi trasată nici o
concluzie privind eficacitatea comparativă a diuret icelor faŃă de IEC în regresia
hipertrofiei VS.
Studii recente au furnizat în continuare inform aŃii clinice relevante: două studii pe
termen lung au arătat că regresia hipertrofiei vent riculare stângi se menŃine pe termen
lung (și atinge un maximum în 2 z 3 ani). Un studiu mare precum LIFE a fost capabil să
arate că reducerea indusă de tratament a masei vent riculare stângi este semnificativ și
independent asociată cu reducerea evenimentelor maj ore cardiovasculare, accidentelor
vasculare cerebrale și cu mortalitatea cardiovascul ară și de toate cauzele [57],
întregind informaŃiile oferite de alte studii obser vaŃionale pe termen lung [61, 364, 365].
Interesul asupra componentei fibrotice a hipert rofiei ventriculare stângi a fost ridicat
de accesibilitatea unor metode de investigare nonzi nvazive: două studii recente
randomizate, controlate, asupra regresiei hipertrof iei ventriculare stângi [347, 356], au
fost reanalizate prin tehnici de ecozreflectivitate , evidenŃiinduzse eficienŃa crescută a
antagonistului de receptori de angiotensină, losart an, faŃă de betazblocantul atenolol, în
scăderea indexului de ecozreflectivitate al fibroze i miocardice [217, 366], precum și a
altui antagonist de receptori de angiotensină, cand esartan, faŃă de IEC enalapril, prin
scăderea aceluiași index de ecozreflectivitate [367 ]. Indicii biochimici de fibroză, precum
propeptidele procolagenului de tip I și III, szau m odificat în direcŃia scăderii conŃinutului

de colagen la pacienŃii primind losartan, dar nu și la pacienŃii primind atenolol, întrzun
studiu [219], dar nu și în altul [368]. În două stu dii comparative, peptidele natriuretice au
scăzut cu losartan și au crescut cu atenolol [356, 369], sugerând efecte opuse asupra
complianŃei ventriculare stângi.
Unele dovezi privind efectele diferite ale medi camentelor antihipertensive asupra
hipertrofiei ventriculare stângi sunt de asemenea d isponibile din studii
electrocardiografice. Studiul LIFE a arătat că losa rtanul a fost semnificativ mai eficient
faŃă de atenolol în reducerea indicilor electrocard iografici de hipertrofie ventriculară
stângă [370], în paralel cu informaŃiile oferite de substudiul ecocardiografic [357].
Scăderea hipertrofiei ventriculare stângi electroca rdiografic sza asociat semnificativ cu
reducerea ratelor de mortalitate și morbiditate car diovasculară [195]. În două studii mai
mici, un alt antagonist al receptorilor de angioten sină, irbesartan, sza dovedit a fi mai
eficient decât atenolol [371] în reducerea indicilo r electrocardiografici de hipertrofie
ventriculare stângă, la fel precum și IEC enalapril faŃă de antagonistul de calciu
nisoldipina [372].
Mai puŃine informaŃii sunt disponibile privind efectul comparativ al diferitelor
medicamente antihipertensive asupra anomaliilor dia stolice, frecvent apărute la
pacienŃii hipertensivi, deseori, dar nu întotdeauna , concomitente cu hipertrofia
ventriculară stângă [210]. Două studii care au arăt at o reducere mai mare a masei
ventriculare stângi cu blocanŃii receptorilor de an giotensină (losratan, irbesartan) decât
cu atenolol, nu au fost capabile să arate efecte di ferite ale schemelor terapeutice
asupra indicilor ecografici de funcŃie diastolică [ 356, 373], dar nici nu au recrutat special
pacienŃi care să aibă disfuncŃie diastolică. Studii mari având ca obiectiv primar
disfuncŃia diastolică a ventriculului stâng sunt în curs de desfășurare în prezent.
AtenŃie a fost acordată recent și măsurării atr iului stâng, a cărui mărime se corelează
frecvent cu hipertrofia ventriculară stângă [374], fiind și un predictor de evenimente
cardiovasculare [375], în paralel cu creșterea numă rului de dovezi că medicamentele
antihipertensive pot exercita un efect diferit asup ra dezvoltării fibrilaŃiei atriale [376].
Două studii mari de hipertensiune [377, 378] au ară tat că blocanŃii receptorilor de
angiotensină, losartan și valsartan, szau asociat c u o incidenŃă mai scăzută a fibrilaŃiei
atriale nou apărute decât betazblocantul atenolol ș i, respectiv, antagonistul de calciu
amlodipină. O incidenŃă scăzută a fibrilaŃiei atria le nou apărute a fost de asemenea
observată în trei studii de insuficienŃă cardiacă, în care un IEC, enalapril [379], sau
antagoniști de receptori de angiotensină, candesart an [380] și valsartan [381] au fost
comparaŃi cu placebo ca medicaŃie adăugată la terap ia de bază, în studiul LIFE,
scăderea incidenŃei fibrilaŃiei atriale sza corelat cu regresia hipertrofiei ventriculare
stângi [382]. Studii mai mici szau adresat efectelo r antagoniștilor de receptori de
angiotensină asupra fibrilaŃiei atriale recurente l a pacienŃi cu antecedente de episoade
aritmice. Aceste studii au raportat efecte favorabi le atât ale irbesartan versus placebo,
cât și ale losartan versus amlodipină [384], medica mentele fiind adăugate în ambele
cazuri la amiodaronă. Astfel, există dovezi puterni ce în favoarea efectelor benefice ale
antagoniștilor de receptori de angiotensină compara tiv cu betazblocante, antagoniști de
calciu sau placebo, privind fibrilaŃia atrială nou apărută, și dovezi mai puŃin puternice
privind recurenŃa fibrilaŃiei atriale. Nu există da te disponibile privind comparaŃia între
blocante ale receptorilor de angiotensină și IEC. Î n acest domeniu, mai multe informaŃii
ar putea veni din studii specifice în desfășurare.
4.5.2 Peretele arterial și ateroscleroza
Metazanalizele studiilor randomizate ce au folo sit grosimea intimă z medie la nivelul
carotidei ca obiectiv principal [386] sunt dificile datorită diferenŃelor remarcabile dintre
studii: o parte dintre ele nu au suficientă putere statistică pentru a estima diferenŃe mici
între măsurători dificile, altele nu au folosit con troale interne pentru a evita erorile de
citire și regresia către medie, iar cele care au fo losit doar carotida comună ca obiectiv
primar (index de hipertrofie vasculară) cu greu pot fi folosite împreună cu cele care au

utilizat un obiectiv compozit, incluzând bifurcaŃia și/sau carotida internă (indici de
ateroscleroză).
În ceea ce privește carotida comună, trei studi i de terapie activă versus placebo nu
au fost capabile să evidenŃieze o eficacitate mai m are a IEC sau a betazblocantului.
Comparative între diverse regimuri de antihipertens ive nu au arătat efecte diferite ale
IEC versus diuretic tiazidic [390] și un efect sens ibil mai mare a diverși antagoniști de
calciu faŃă de, respectiv, diuretic tiazidic, betaz blocant și IEC. Astfel, dovezile actuale
sugerează că antagonist de calciu pot avea un efect mai mare faŃă de alŃi agenŃi
hipertensivi în ceea ce privește îngroșarea arterei carotide (posibil hipertrofie)
dependentă de hipertensiune.
Luânduzse în considerare un obiectiv compozit d e îngroșare carotidiană intimă z
medie, incluzând bifurcaŃia și/sau carotida internă (acesta fiind mai degrabă un indice
de ateroscleroza), studiile controlate versus place bo au arătat un efect mai mare al
tratamentului activ cu antagonist de calciu [393], IEC [394] și betazblocant [389],
indicând posibil efectul antiaterosclerotic al scăd erii tensiunii arteriale. ComparaŃia între
diferite regimuri antihipertensive atingând același nivel al valorilor tensionale au arătat
de asemenea efecte consistent mai mari ale antagoni știlor de calciu faŃă de
hidroclorotiazide [395], clorthalidona [222] și ate nolol, iar un studiu recent a arătat un
efect mai mare al IEC decât al diureticului tiazidi c. Studiul ELSA a arătat că scăderea
progresivă a grosimii intimă z medie compozită este paralelă cu regresia mai mare a
numărului de plăci, mai mare cu lacidipină decât cu atenolol. Totuși, compoziŃia
peretelui arterial, investigat prin ecoreflectivita te testată histologic, nu a arătat modificări
semnificative între lacidipină și atenolol. În conc luzie, dovezi suficiente sunt disponibile
pentru a spune că progresia aterosclerozei carotidi ene poate fi întârziată prin scăderea
tensiunii arteriale, iar antagonist de calciu au o eficacitate mai mare decât diureticele și
betazblocantele, iar IEC au o eficacitate mai mare decât diureticele.
Deși velocitatea undei pulsului este recunoscut ă ca o metodă clinică validată pentru
a estima distensibilitatea arterelor mari, există p uŃine studii adecvate care au investigat
efectul terapiei antihipertensive per se și a difer itelor regimuri antihipertensive asupra
acestui parametru vascular. Multe dintre aceste stu dii sunt mici, necomparative și
nerandomizate, astfel că e dificil de concluzionat dacă scăderea descrisă a velocităŃii
undei pulsului (și deci a rigidităŃii arteriale) sz a datorat scăderii valorilor tensionale, unor
proprietăŃi specifice ale agenŃilor implicaŃi sau r egresiei către medie.
Un număr de studii mici, placebozcontrolate, pe termen relativ scurt (doar câteva
săptămâni) au sugerat că anumiŃi agenŃi antihiperte nsivi pot avea întrzadevăr un efect
favorabil asupra velocităŃii undei pulsului, dar sc ăderea observată ar putea fi de
asemenea datorată reducerii tensiunii arteriale. Ac eastă concluzie este întărită de un
studiu recent de scădere tensională în grade diferi te, în care o reducere semnificativă a
velocităŃii undei pulsului sza găsit doar în grupul tratat mai intens. Dacă medicamente
diferite exercită efecte diferite este încă neclar; patru studii recente comparative au avut
rezultate opuse probabil datorită insuficientei put eri statistice a fiecăruia.
4.5.3 Creierul și funcŃia cognitivă
Un număr limitat de studii randomizate ale tera piilor antihipertensive au utilizat ca
obiectiv leziunile cerebrale și disfuncŃia cognitiv ă. Un mic substudiu al trialului
PROGRESS a explorat efectele scăderii tensiunii art eriale asupra progresiei bolii
substanŃei albe cerebrale (evaluată prin rezonanŃă magnetică) și a arătat o reducere
semnificativă în volumul mediu total al noilor lezi uni în grupul în care tratamentul cu
perindopril și indapamidă a redus tensiunea arteria lă cu 11/4 mmHg mai mult decât
placebo [405].
Studiile utilizând ca obiectiv măsurătorile cog nitive au fost obiectul unei recente
metazanalize. Trei studii, pe 13143 pacienŃi, au ut ilizat Miniztestul de Evaluare a
Statusului Mental pentru performanŃa cognitivă și a u găsit o mică, dar semnificativă
îmbunătăŃire pentru o diferenŃă de tensiune arteria lă versus placebo de z4,8/z2,6

mmHg. Cele cinci studii pe 717 subiecŃi care au inv estigat efectul reducerii valorilor
tensionale asupra testelor de memorie logică au găs it că o reducere a tensiunii arteriale
de 3,2/1,5 mmHg (versus placebo) a fost asociată cu o performanŃă semnificativ mai
bună atât pe rezultatele imediate cât și pe testări le tardive. Pe de altă parte, patru studii
randomizate pe 2396 pacienŃi, care au analizat proc esarea percepŃională și abilităŃile
secvenŃiale, au găsit că o reducere medie a tensiun ii arteriale de 17,1/7,0 mmHg sza
asociat cu un declin la test, mic, dar semnificativ . Astfel, se pare că scăderea tensiunii
arteriale poate îmbunătăŃi performanŃa la testele s creening de memorie și demenŃă,
susŃinând beneficiile terapiei antihipertensive asu pra morbidităŃii cerebrovasculare.
Totuși, procesele percepŃionale și capacitatea de î nvăŃare pot să nu beneficieze de
scăderea tensiunii arteriale, sugerând că diferite funcŃii cognitive pot fi influenŃate
diferenŃiat. Trebuie spus că studiile care nu au ar ătat beneficiu asupra testelor de
învăŃare și percepŃie au fost asociate cu o scădere mult mai mare a tensiunii arteriale,
astfel că efectul de curba J nu poate fi exclus.
În final, multe din studiile testând funcŃia co gnitivă au comparat medicamente
antihipertensive active versus placebo, și foarte p uŃine au comparat între ele regimuri
de antihipertensive diferite. Astfel, nu există o d ovadă fermă dacă anumite
medicamente antihipertensive sunt mai benefice decâ t altele în prezervarea sau
îmbunătăŃirea funcŃiei cognitive. Totuși, trebuie m enŃionat că doar un studiu placeboz
controlat a raportat o reducere semnificativă a inc idenŃei demenŃei, utilizând
antagonistul de calciu nitrendipină ca medicament a ctiv.
4.5.4 FuncŃia renală și boala renală
Un număr foarte mare de studii randomizate au i nvestigat efectele terapiei
antihipertensive asupra unei diversităŃi de obiecti ve renale, precum microalbuminuria și
proteinuria, rata de filtrare glomerulară și boala renală în stadiul terminal, întrzo
varietate de condiŃii, precum diabetul, nefropatia diabetică, boala renală nonzdiabetică
sau hipertensiunea arterială simplă. Datorită diver sităŃii condiŃiilor clinice, a obiectivelor
utilizate, a puterii statistice a studiilor, subiec tul nu este ideal pentru metazanalize, așa
cum a fost arătat în dezbaterea intensă ridicată de o recentă metazanaliză. Probabil cea
mai bună abordare este de a revizui datele disponib ile întrzo manieră critică și selectivă.
O mare problemă este dacă în prezenŃa bolii ren ale, funcŃia renală este prezervată
de o scădere a tensiunii arteriale mai mare decât î n hipertensiunea arterială
necomplicată, de exemplu sub 130/80 mmHg faŃă de 14 0/90 mmHg. Deși acest lucru
este recomandat de către toate ghidurile curente [3 , 30, 420], trebuie recunoscut că
dovezile din studii care au randomizat pacienŃi cu boală renală pentru scădere
tensională mai mică sau mai mare au consistent [^] redusă. Dovezile se bazează în
primul rând pe urmărirea pe termen lung a studiului MDRD, arătând o reducere
semnificativă a bolii renale în stadiul terminal la pacienŃii cu boală renală predominant
nonzdiabetică, când au fost randomizaŃi la o reduce re a tensiunii arteriale medii < 92
mmHg (de exemplu sub 120/80 mmHg) faŃă de cei care au fost randomizaŃi la o
reducere < 107 mmHg (de exemplu sub 140/90 mmHg). T otuși, randomizarea la aceste
obiective în alte studii pe pacienŃi cu boală renal ă diabetică [422] sau nonzdiabetică nu
a fost acompaniată de o prezervare mai mare a funcŃ iei renale decât randomizarea la
orice tensiune arterială mare. Întrzun alt studiu p e pacienŃi normotensivi diabetici, la
care tensiunea a scăzut < 120/80 mmHg, valsartan nu a influenŃat semnificativ
clearancezul la creatinină, mai mult decât un trata ment mai puŃin intens, care a atins
valori tensionale ușor deasupra valorii de 120/80 m mHg, în schimb, excreŃia proteinelor
urinare a fost influenŃată favorabil de regimul de scădere tensională mai agresiv, întrzun
alt studiu asupra nefropatiei nonzdiabetice, scăder ea suplimentară a tensiunii arteriale
prin adăugarea unui antagonist de calciu la un IEC nu a redus suplimentar incidenŃa
bolii renale în stadiul terminal și a proteinuriei. Totuși, datele pozitive din MDRD au fost
întărite de analize retrospective și observaŃionale asupra studiului IDNT și a 11 studii pe
pacienŃi renali nonzdiabetici, care au arătat că re ducerea tensiunii arteriale sistolice la

cel puŃin 120 mmHg poate fi benefică. În final, dis puta asupra Ńintei de tensiune
arterială necesară pentru prezervarea funcŃiei rena le la pacienŃii diabetici poate fi
nenecesară în lumina nouă a dovezilor disponibile d espre beneficiile reducerii tensiunii
arteriale intensiv la acești pacienŃi, chiar mai jo s de 130/80 mmHg, pentru reducerea
evenimentelor cardiovasculare.
ProprietăŃile nefroprotectoare ale medicamentel or antihipertensive, în special ale IEC
și antagoniștilor de receptori de angiotensină, au fost investigate recent de un număr
mare de studii randomizate. Câteva studii placebozc ontrolate au arătat că antagonist
receptorilor de angiotensină, IEC sau o doză mică d e combinaŃie IEC z diuretic întârzie
boala renală în stadiu terminal și creșterea semnif icativă a creatininei serice și reduce
sau previne microalbuminuria și proteinuria, la pac ienŃii cu nefropatie diabetică și nonz
diabetică. Un efect antiproteinuric versus placebo a fost demonstrat și la utilizarea
spironolactonei. Cu excepŃia unui singur studiu [43 0], în toate celelalte studii placeboz
controlate efectele renale ale medicamentelor studi ate au fost acompaniate de o
scădere ușor mai mare a tensiunii arteriale, care a r putea fi măcar în parte responsabilă
de efectele renale. În fapt, chiar și un antagonist de calciu (nitrendipina) a arătat că
prezervă funcŃia renală mai bine decât placebo, în studiul SYSTzEUR.
Compararea între diferite regimuri active a fur nizat rezultate mai puŃin clare. Două
studii, unul pe pacienŃi cu nefropatie diabetică pr oteinurică [309] și altul pe nefropatie
nonzdiabetică [317], au arătat superioritatea antag onistului receptorului de angiotensină
sau a IEC asupra antagonistului de calciu în întârz ierea bolii renale în stadiu terminal și
a creșterii semnificative a creatininei serice, dar o subanaliză postzhoc a studiului
ALLHAT pe acei pacienŃi hipertensivi care aveau red ucerea funcŃiei renale bazal (dar
proteinuria nu era cunoscută) au arătat o incidenŃă egală a acestor obiective la pacienŃii
trataŃi cu diuretic, IEC sau antagonist de calciu [ 438]. Studii măsurând schimbările în
rata de filtrare glomerulară au avut de asemenea re zultate inconsistente: doar un studiu
a arătat un declin semnificativ mai mic cu IEC faŃă de betazblocant, în timp ce alte studii
nu au fost capabile să demonstreze efecte diferite ale IEC faŃă de antagoniști de calciu,
betazblocante sau antagonist al receptorilor de ang iotensină sau asocierii antagonist de
calciu și diuretic; efecte egale ale antagoniștilor de calciu și diureticelor au fost
evidenŃiate de către un alt studiu.
Rezultate mai clare au fost obŃinute când au fo st comparate efectele diferitelor
regimuri antihipertensive asupra microalbuminuriei și proteinuriei. BlocanŃii receptorilor
de angiotensină au fost cei mai eficienŃi în reduce rea excreŃiei proteice urinare faŃă de
betazblocant, antagonist de calciu sau diuretic tia zidic, un antagonist de aldosteron sza
dovedit mai eficient decât un antagonist de calciu, și un IEC mai eficient ca un
antagonist de calciu [432]. Rezultatele divergente ar trebui raportate, totuși, întrucât
IEC au fost raportaŃi ca având eficienŃă egală cu a ntagoniștii de calciu în trei studii sau
cu diureticul în alt studiu.
De interes sunt câteva studii care au investiga t combinaŃia între antagoniștii
receptorilor de angiotensină și IEC (comparativ cu monoterapia). Studiul COOPERATE
a raportat reducerea progresiei nefropatiei nonzdia betice de către combinaŃie versus
componentele combinaŃiei în monoterapie, fără o dif erenŃă semnificativă a tensiunii
arteriale în cele două grupe de tratament [446]. Al te studii au arătat o acŃiune
antiproteinurică mai mare a combinaŃiei, asociată t otuși cu o reducere mai mare a
tensiunii arteriale [447, 448]; întrzadevăr, când I EC a fost titrat pentru a obŃine aceeași
scădere tensională ca și cu ajutorul combinaŃiei, n u sza mai observat nici o diferenŃă în
privinŃa efectului antiproteinuric [449]. Studiile disponibile au fost incluse întrzo recentă
metazanaliză [450] care a confirmat acŃiunea antipr oteinurică mai mare a combinaŃiei,
asociată cu o scădere mai mare a tensiunii arterial e. Pe de altă parte, două studii mici
au sugerat că dozele foarte mari de antagonist de r eceptori de angiotensină pot
exercita o acŃiune antiproteinurică semnificativ ma i mare decât doza standard, fără o

creștere a efectului antihipertensiv [451, 452]. Ac este studii merită a fi confirmate de
către studii mai mari.
4.5.5 Diabetul nou instalat
Diabetul și hipertensiunea sunt deseori asociat e [453], iar combinaŃia lor este
cunoscută a avea consecinŃe nefaste [454]. Grija că unele medicamente
antihipertensive pot exercita efecte metabolice ind ezirabile a condus investigaŃiile
(deseori postzhoc) către incidenŃa diabetului nou a părut în studiile cu tratament
antihipertensiv [455]. Aproape toate studiile cu te rapie antihipertensivă utilizând ca
obiectiv diabetul nou apărut au arătat o incidenŃă semnificativ mai mare pentru
diureticele tiazidice și/sau betazblocante, în comp araŃie cu TTHC antagoniști ai
receptorilor de angiotensină sau antagoniști de cal ciu. Recent, antagonist receptorilor
de angiotensină și IEC szau dovedit a fi asociaŃi c u o incidenŃă semnificativ mai mică a
diabetului nou apărut faŃă de antagonist de calciu. Este dificil de concluzionat dacă
agenŃii care interferă cu sistemul reninăzangiotens ină exercită o acŃiune
antidiabetogenă reală, sau pur și simplu nu au acŃi unea diabetogenă a betaz
blocantelor, diureticelor tiazidice și, întrzun gra d mai mic, a antagoniștilor de calciu [455,
458]. Singurul studiu de terapie antihipertensivă p lacebozcontrolat care a raportat
cazurile de diabet nou apărut, studiul SHEP, a desc ris recent o incidenŃă mai mare a
diabetului în braŃul tratat cu medicaŃie activă (di uretic și deseori betazblocant) [459].
ObservaŃii similare au fost făcute și în studiul MR C la vârstnici, conform datelor oferite
de o recentă metazanaliză [460], care a raportat ma i puŃine cazuri de diabet nou instalat
la placebo faŃă de grupul tratat cu diuretice sau b etazblocante. Alte studii controlate
placebo în condiŃii diferite de hipertensiune (risc cardiovascular crescut, insuficienŃă
cardiacă cronică) au arătat de asemenea o incidenŃă mai scăzută a diabetului nou
apărut pe pacienŃii trataŃi cu IEC sau antagoniști de receptori de angiotensină [463]
decât la pacienŃii trataŃi cu placebo, dar în toate aceste studii placebo și, respectiv,
tratamentul activ au fost adăugate la o terapie med icamentoasă multiplă, în care
diureticele și betazblocantele predominau la începu tul tratamentului și puteau varia pe o
durată incertă în timpul studiului. Același factor de confuzie face dificilă interpretarea
unor rezultate negative recente ale studiului DREAM : în acest studiu administrarea de
ramipril la subiecŃi cu toleranŃă alterată la gluco ză nu a fost asociată cu o scădere
consecutivă a incidenŃei diabetului nou apărut faŃă de administrarea de placebo. Totuși,
mai mult de jumătate dintre subiecŃi aveau hiperten siune și o treime aveau dislipidemie,
un număr mare dintre ei primind și diverși agenŃi a ntihipertensivi și hipolipemiante. O
foarte recentă metazanaliză a 22 de studii cu peste 160.000 de participanŃi a calculat că
asocierea între diabetul nou apărut și agenŃii anti hipertensivi este cea mai mică pentru
antagonist receptorilor de angiotensină și IEC, urm aŃi de antagonist de calciu și
placebo, apoi betablocante și diuretice.
Sza sugerat că diabetul nou apărut "indus de tr atament" nu ar avea același efect
prognostic advers ca și diabetul apărut "spontan". Această afirmaŃie sza bazat pe
observaŃii că în timpul studiilor controlate, pacie nŃii dezvoltând diabet nu au avut o
morbiditate mai mare decât aceia fără diabet nou ap ărut. Totuși, se știe că complicaŃiile
cardiovasculare urmează instalării diabetului după un anumit interval de timp (mai mult
de 10 ani), mai mare decât perioada de urmărire pos ibilă în studii randomizate. Studii
observaŃionale pe termen lung (16 z 30 de ani) au a rătat o incidenŃă semnificativ mai
mare a complicaŃiilor cardiovasculare la pacienŃii care au dezvoltat diabet în timpul
tratamentului antihipertensiv, efectuat predominant cu diuretice și betazblocante. O
excepŃie notabilă este studiul SHEP, cu o perioadă de urmărire de 14 ani [459], în
timpul căruia diabetul nou apărut la pacienŃii trat aŃi activ (clortalidona plus, eventual,
atenolol) nu sza asociat cu o creștere a mortalităŃ ii. O limitare a acestor studii pe termen
lung este ca obiectivele microvasculare, spre exemp lu complicaŃiile legate de
hiperglicemie, nu au fost evaluate. Mai mult, studi ile de urmărire pe termen lung nu pot
fi făcute în condiŃii controlate, iar factorii de c onfuzie pot fi frecvenŃi și necunoscuŃi.

Astfel, afirmaŃia că diabetul indus medicamentos și cel spontan pot avea prognostic
diferit pare imposibil de a fi confirmată sau infir mată. În absenŃa unor alte dovezi de
siguranŃă, incidenŃa crescută a diabetului cu unele medicamente antihipertensive
stârnește îngrijorări de care ar fi imprudent să nu Ńinem cont.

5. ABORDAREA TERAPEUTICĂ

5.1 Când trebuie iniŃiat tratamentul antihipert ensiv
Decizia de a începe tratamentul antihipertensiv ar trebui bazată pe două criterii, și
anume 1) nivelul tensiunii arteriale sistolice și d iastolice conform clasificării din Tabelul
1; 2) nivelul riscului total cardiovascular. Aceast a este ilustrată în Figura 2.

Figura 2. IniŃierea tratamentului antihipertens iv

ToŃi pacienŃii la care măsurători repetate ale tensiunii arteriale au evidenŃiat
hipertensiune de gradul 2 sau 3 sunt candidaŃi clar i la tratamentul antihipertensiv,
deoarece, după cum sza detaliat în Ghidul 2003 ESH/ ESC [3], un număr mare de studii
placebozcontrolate au demonstrat fără echivoc că la pacienŃii cu aceste valori
tensionale reducerea tensiunii arteriale scade inci denŃa morbidităŃii cardiovasculare și a
evenimentelor fatale, independent de nivelul de ris c total (moderat, înalt sau foarte
înalt) [10, 23, 292, 471]. Dovezile privind benefic iul tratării hipertensiunii de gradul 1
sunt admise cu mai multă prudenŃă, întrucât nu exis tă studii specifice adresate acestui
obiectiv. Totuși, rezultatele recente ale studiului FEVER asupra efectului protector al
scăderii tensiunii arteriale sistolice la < 140 mmH g faŃă de valori ușor peste > 140
mmHg, chiar și la pacienŃi hipertensivi cu risc mod erat [301], conduce la recomandarea
de a lua în considerare intervenŃia antihipertensiv ă când tensiunea arterială sistolică
este > 140 mmHg.
La hipertensivii de orice grad de la 1 la 3, in strucŃiuni privind schimbarea stilului de
viaŃă ar trebui date imediat ce hipertensiunea arte rială este diagnosticată sau
suspectată, în timp ce promptitudinea iniŃierii ter apiei farmacologice depinde de nivelul
riscului total cardiovascular. La pacienŃii hiperte nsivi cu risc crescut, studiul VALUE a
arătat că braŃul de tratament la care controlul ten siunii arteriale a fost oarecum întârziat
sza asociat cu un trend către mai multe evenimente cardiovasculare [335]. Mai mult
decât atât, la pacienŃii hipertensivi din studiul A SCOT (care au avut factori de risc
adiŃionali, deși riscul total cardiovascular era ma i mic ca în studiul VALUE), efectul
benefic al tratamentului asociat cu un control tens ional mai bun a fost evident în câteva
luni [472]. Astfel, în Figura 2, timpul acceptabil de întârziere a estimării rezultatelor
schimbării stilului de viaŃă este mai scurt faŃă de ghidurile anterioare [3]. Tratamentul
medicamentos ar trebui prompt iniŃiat în hipertensi unea arterială de gradul 3, precum și
în gradul 1 și 2 când riscul cardiovascular total e ste înalt sau foarte înalt. La
hipertensivii de gradul 1 sau 2 cu risc cardiovascu lar total moderat, tratamentul
medicamentos poate fi întârziat câteva săptămâni, i ar la hipertensivii grad 1 fără alŃi
factori de risc (risc adiŃional scăzut) câteva luni . Totuși, chiar și la acești pacienŃi lipsa
controlului tensiunii arteriale după o perioadă pot rivită de intervenŃii nonzfarmacologice
ar trebui să conducă la instituirea tratamentului m edicamentos în plus faŃă de
modificările stilului de viaŃă.
Când tensiunea arterială iniŃială este normal î naltă (130 z 139/85 z 89 mmHg), decizia
de medicaŃie antihipertensivă depinde de nivelul de risc. În caz de diabet, istoric de
boală cerebrovasculară, coronariană sau arterială p eriferică, studii randomizate [283,
300, 302, 305, 319] au arătat că tratamentul antihi pertensiv sza asociat cu o reducere a
evenimentelor cardiovasculare fatale și nonzfatale. Deși în alte două studii pe pacienŃi
coronarieni nu sza raportat nici un beneficiu al re ducerii tensiunii arteriale [306] sau
reducerea evenimentelor cardiovasculare a fost văzu tă doar când valorile tensionale
iniŃiale se încadrau în aria de hipertensiune arter ială [304]. Există și dovezi că la
diabeticii cu excreŃie urinară proteică crescută, r educerea tensiunii arteriale la valori
foarte scăzute (< 125/75 mmHg) se asociază cu reduc eri ale microalbuminuriei și
proteinuriei (predictori ai deteriorării renale și riscului cardiovascular) [473], precum și
cu o reducere a ratei de progresie spre stadii cu p roteinurie mai severă.
Acesta este și cazul când valorile tensionale i niŃiale sunt sub 140/90 mmHg și sunt
utilizate medicamentele cu un efect antiproteinuric direct, precum blocanŃii sistemului
reninăzangiotensină. Aceasta justifică recomandarea de a începe administrarea de
medicamente hipotensoare (împreună cu modificări in tense ale stilului de viaŃă) chiar și
la pacienŃii la care tensiunea arterială nu este cr escută sau e normal înaltă (și uneori
normală), dacă este asociată cu boala cardiovascula ră sau diabet.
Nu este sigur dacă de abordări terapeutice simi lare (modificări intense ale stilului de
viaŃă combinate cu medicaŃie antihipertensivă) ar p utea beneficia și indivizi cu tensiune
arterială normal înaltă și cu risc crescut prin pre zenŃa a trei sau mai mulŃi factori de risc,

a sindromului metabolic sau a afectării de organe. Ar trebui spus că studii
observaŃionale prospective au demonstrat că subiecŃ ii cu tensiune arterială normal
înaltă au o incidenŃă mai mare a bolii cardiovascul are comparativ cu oamenii cu
tensiune normală sau optimală.
Mai mult decât atât, riscul de dezvoltare a hip ertensiunii arteriale este mai mare la
subiecŃii cu tensiune arterială normal înaltă decât la cei cu tensiune arterială normală
sau optimă, cu creștere suplimentară a riscului cân d, așa cum se întâmpla deseori,
factori de risc multipli și sindrom metabolic sunt prezenŃi. În final, instalarea
hipertensiunii arteriale poate fi întârziată prin a dministrarea medicaŃiei antihipertensive.
În contrast cu aceste argumente potenŃial favorabil e stau rezultatele negative ale
studiului DREAM, care a arătat că administrarea de ramipril la subiecŃii cu tulburări
metabolice (majoritatea cu tensiune arterială norma l înaltă sau hipertensiune grad 1
sau 2) nu a întârziat semnificativ instalarea diabe tului sau nu a redus evenimentele
cardiovasculare, în ciuda scăderii valorilor tensio nale. Din păcate, studiul DREAM nu a
avut putere suficientă pentru estimarea evenimentel or cardiovasculare și sunt necesare
în acest moment studii cu suficientă putere predict ivă pentru a lămuri acest aspect
important. Pentru moment, subiecŃii cu un risc card iovascular înalt datorită unor factori
alŃii decât diabetul, dar cu tensiune arterială nor mal înaltă ar trebui sfătuiŃi pentru
implementarea schimbării stilului de viaŃă (inclusi v oprirea fumatului), iar tensiunea
arterială ar trebui strict monitorizată datorită șa nsei relativ mari a acestor pacienŃi de a
progresa spre hipertensiune, ce va necesita tratame nt medicamentos. Totuși, medicii și
pacienŃii pot câteodată să ia în considerare medica Ńia antihipetensivă, în special cea
mai eficientă contra interesării organelor Ńintă, h ipertensiunii noi instalate și a diabetului
nou instalat. Măsurile privind stilul de viaŃă și m onitorizarea atentă a tensiunii arteriale
ar trebui să constituie procedurile intervenŃionale la pacienŃii cu tensiune arterială
normală și risc adiŃional scăzut sau moderat.

5.2. Obiectivele tratamentului (Caseta 8)
Principalul obiectiv al tratamentului la pacien tul hipertensiv este de a atinge
reducerea maximă a riscului total pe termen lung pr ivind mortalitatea și morbiditatea
cardiovasculară. Aceasta presupune tratamentul tutu ror factorilor de risc reversibili
identificaŃi, inclusiv fumatul, dislipidemia, obezi tatea abdominală și diabetul,
managementul adecvat al condiŃiilor clinice asociat e, precum și tratamentul tensiunii
arteriale ridicate per se.
5.2.1 Tensiunea arterială Ńintă în populaŃia hi pertensivă generală
Ghidul ESHzESC 2003 [3], când a recomandat scăd erea tensiunii arteriale sub
140/90 mmHg la toŃi pacienŃii hipertensivi, a admis că este doar o recomandare
prudentă, întrucât studiile privind beneficiul atin gerii acestui obiectiv au fost limitate la
pacienŃi cu diabet sau boală cardiovasculară anteri oară, analiza postzhoc a studiului
HOT [311] indicând incidenŃa cea mai scăzută a even imentelor la tensiuni arteriale în
jur de 138/83 mmHg. În plus faŃă de dovezile revizu ite de ghidul 2003 [3], alte dovezi
indirecte susŃinând o Ńintă a tensiunii arteriale < 140 mmHg au fost furnizate de
analizele postzhoc ale studiilor VALUE și INVEST. Î n studiul VALUE4 pacienŃii
hipertensivi la care tensiunea arterială a fost "co ntrolată" de tratament (< 140/90
mmHg) au avut o incidenŃă semnificativ mai mică a a ccidentului vascular cerebral,
infarctului miocardic, insuficienŃei cardiace, prec um și a mortalităŃii și morbidităŃii
cardiovasculare, faŃă de cei "necontrolaŃi", indepe ndent de regimul de antihipertensive
alocat. Rate scăzute ale evenimentelor cardiovascul are fatale și nonzfatale au fost
raportate la pacienŃi hipertensivi "controlaŃi" ver sus "necontrolaŃi" în studiul INVEST
[478]. Toate aceste dovezi sunt în concordanŃă cu c ele raportate de studii pe pacienŃi
hipertensivi urmăriŃi în clinică, aceia atingând va lori tensionale < 140/90 mmHg având
rate de morbiditate și mortalitate cardiovasculare mai mici decât cei trataŃi dar
necontrolaŃi [479]. Datele obŃinute din afara anali zelor de tip intenŃie de tratament ale

studiilor randomizate trebuie interpretate cu grijă . Totuși, trebuie subliniat că
recomandarea de a atinge o tensiune arterială Ńintă sub 140/90 mmHg e fundamentată
acum de date directe, de când recentul studiu FEVER [301] a arătat că pacienŃii
hipertensivi randomizaŃi la tratament activ, care a u atins valori tensionale de 138,1/82,3
mmHg, au avut o reducere de 28% a accidentului vasc ular cerebral, a evenimentelor
coronariene, a mortalităŃii cardiovasculare, în com paraŃie cu cei randomizaŃi la placebo,
care au rămas la valori ale tensiunii arteriale de 141,6/83,9 mmHg.
Există de asemenea argumente în favoarea încerc ării de a atinge valori sub 90
mmHg diastolică și 140 mmHg sistolică, cât mai apro ape de tensiunea arterială optimă,
dacă este bine tolerată de pacient. 1) Rezultatele studiului HOT [311] au arătat că nu
există creșteri ale riscului cardiovascular la paci enŃii randomizaŃi la Ńinta cea mai joasă
a tensiunii arteriale, un rezultat relevant pentru practica clinică datorită faptului că
stabilirea unei Ńinte tensionale mai scăzute ar per mite unui număr mai mare de subiecŃi
să îndeplinească măcar Ńintele tradiŃionale. 2) Stu diile observaŃionale au arătat o relaŃie
directă liniară între evenimentele cardiovasculare și valorile tensiunii arteriale sistolice
și diastolice scăzute la 115 z 110 și respectiv 75 z 70 mmHg, fără dovezi în acest
interval de fenomen de curba J [711]. 3) Dovezile p rivind creșterea protecŃiei prin
atingerea unor valori tensionale Ńintă joase cu tra tament la pacienŃii hipertensivi cu risc
crescut sunt detaliate mai jos.
5.2.2 łintele tensionale la pacienŃii diabetici sau cu risc înalt sau foarte înalt
Pentru a maximiza protecŃia cardiovasculară la pacienŃii diabetici, este recomandabil
ca tratamentul să fie mai intens și o Ńintă tension ală < 130/80 mmHg a fost propusă.
Există dovezi foarte solide privind efectul benefic (reducerea complicaŃiilor
macrovasculare și microvasculare) al unei scăderi t ensionale mai mari decât mai mici,
în diabetul de tip 2, după cum a fost demonstrat de studiul HOT, UKPDS [311, 427] și
confirmat de studiile ABCD [319, 422].
O metazanaliză recentă a studiilor disponibile la pacienŃii diabetici a calculat o
incidenŃă redusă a evenimentelor cardiovasculare (î n special a accidentului vascular
cerebral) cu tratament mai intensiv, la o diferenŃă medie a tensiunii arteriale sistolice și
diastolice între cele două grupuri în medie de 6,0 mmHg și respectiv 4,6 mmHg [296].
Totuși, dovezile privind beneficiul unei Ńinte tens ionale stricte < 130/80 mmHg sunt mai
limitate. Câteva studii randomizate au arătat benef iciul reducerii tensiunii arteriale
diastolice la valori foarte apropiate sau chiar sub 80 mmHg [311, 319, 422, 427], dar
foarte puŃine date sunt disponibile privind efectul benefic al reducerii tensiunii arteriale
sistolice < 130 mmHg. Totuși, 1) în studiile ABCD [ 319, 422], pe hipertensivi și
normotensivi diabetici, valori tensionale sistolice de 132 și 128 mmHg, respectiv, au
fost asociate cu incidenŃe mai scăzute ale obiectiv elor (mortalitate totală și accident
vascular cerebral, respectiv) decât în grupurile cu control mai puŃin riguros al tensiunii
arteriale (tensiune arterială sistolică de 138 mmHg , respectiv 137 mmHg), și 2) un
studiu prospectiv observaŃional în cadrul programul ui UKPDS a găsit o relaŃie
semnificativă între urmărirea tensiunii arteriale s istolice și incidenŃa complicaŃiilor macro
și microvasculare la pacienŃii diabetici, cu o creș tere continuă a complicaŃiilor pentru
valori > 120 mmHg [429].
Datele în favoarea unor Ńinte tensionale mai sc ăzute la pacienŃii cu risc înalt datorat
altor factori de risc decât diabetul au putere vari abilă. Dovezile cele mai clare se referă
la pacienŃii cu accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor în antecedente,
întrucât în studiul PROGRESS [283] subiecŃii cu ist oric de boală cerebrovasculară la
care tratamentul a redus tensiunea arterială de la 147/86 mmHg la 138/82 mmHg au
avut o reducere de 28% a recurenŃei accidentului va scular cerebral și de 26% a
incidenŃei evenimentelor cardiovasculare majore, co mparativ cu placebo, la care
reducerea tensională a fost neglijabilă. Au existat de asemenea beneficii
cardiovasculare substanŃiale la pacienŃii normotens ivi, la care valorile sub tratament au
fost reduse la 127/75 mmHg. Mai mult decât atât, în trzo analiză recentă postzhoc a

studiului PROGRESS, o reducere progresivă a inciden Ńei recurenŃei accidentului
vascular cerebral (în special a celui hemoragic) a fost raportată până la reducerea
valorilor tensiunii sistolice în jur de 120 mmHg [4 80]. Nivele mai scăzute de evidenŃe
sunt disponibile pentru alte grupuri cu risc crescu t, întrzo analiză postzhoc a unui
subgrup din studiul HOT [481], reduceri mai mari al e tensiunii arteriale diastolice și
sistolice (82 versus 85 mmHg și 142 z 145 versus 14 5 z 148 mmHg) au fost asociate cu
un beneficiu mare la pacienŃii cu risc cardiovascul ar înalt și foarte înalt (50% în
populaŃia HOT), dar nu și la pacienŃii cu risc mai scăzut, în studiile controlate placebo la
supravieŃuitorii unui infarct miocardic, administra rea de betazblocante sau IEC [482,
483] a redus incidenŃa infarctului miocardic recure nt și a mortalităŃii, chiar și când
tensiunea arterială era normală. Totuși, datorită p resupunerii unui efect protector al
acestor medicamente per se, tensiunea arterială a f ost rareori considerată ca un
mecanism posibil, și deseori neraportată, deși atun ci când a fost menŃionată era mai
scăzută în grupul tratat activ decât în grupul plac ebo. Totuși, a fost notat în capitolul 5.1
că majoritatea studiilor placebozcontrolate la paci enŃii cu angină pectorală sau boală
coronariană ischemică [302, 304, 305] au furnizat d ovezi privind reducerea incidenŃei
evenimentelor cardiovasculare prin aducerea tensiun ii arteriale la nivele scăzute
(EUROPA: 128/78 faŃă de 133/80 mmHg; ACTIONzhiperte nsivi: 137/77 faŃă de 144/81
mmHg; CAMELOT: 124/76 faŃă de 130/77 mmHg), deși în trzun alt studiu pe pacienŃi
anginoși Ńinte tensionale asemănătoare (129/74 mmHg faŃă de 132/76 mmHg) nu au
furnizat beneficii suplimentare [306].
Nu există date privind obiectivele cardiovascul are pe baza cărora să se recomande
valori Ńintă scăzute ale tensiunii arteriale la pac ienŃii cu boală renală nonzdiabetică, dar
dovezi suficiente, deși neconcludente, sugerează că valori sub 130/80 mmHg pot ajuta
la prezervarea funcŃiei renale, în special în preze nŃa proteinuriei (vezi capitolul 4.5.4).
5.2.3 łintele tensiunii arteriale la domiciliu și în ambulator
Dovezile în creștere privind importanŃa prognos tică a tensiunii arteriale din ambulator
și la domiciliu fac ca aceste măsurători să fie din ce în ce mai mult utilizate pentru
evaluarea eficacităŃii tratamentului. Pentru tensiu nea arterială din ambulator, această
abordare este susŃinută de dovezi că pentru valori similare ale tensiunii arteriale de
cabinet, tensiuni arteriale mai scăzute în ambulato r se asociază cu o rată a
evenimentelor cardiovasculare mai redusă [88]. Totu și, nu există dovezi disponibile în
acest moment care să stabilească ce valori tensiona le în ambulator sau la domiciliu ar
trebui considerate optime. Tensiunile arteriale în ambulator și la domiciliu sunt cu câŃiva
mmHg mai scăzute ca cele de cabinet (Tabelul 5), da r aceste diferenŃe sunt
proporŃionale cu nivelul tensiunii arteriale de cab inet, adică sunt de obicei mai mari
când tensiunea de cabinet este mai mare și sunt mai mici la valori ale tensiunii arteriale
de cabinet reprezentând valorile Ńintă. Astfel, cu cât efectul hipotensor al tratamentului
este mai mare în comparaŃie cu valorile tensionale pe 24 de ore, este cu atât mai
probabil ca tensiunea arterială optimă Ńintă să nu fie foarte diferită când este măsurată
în cabinet sau în afara cabinetului.
5.2.4 Concluzii
Pe baza dovezilor existente se poate recomanda ca tensiunea arterială să fie
scăzută cel puŃin sub 140/90 mmHg la toŃi pacienŃii hipertensivi, și că valoarea
tensională cea mai joasă tolerată trebuie urmărită. Tratamentul antihipertensiv ar trebui
să fie mai agresiv la pacienŃii diabetici, la care Ńinta tensiunii arteriale < 130/80 mmHg
pare a fi una rezonabilă.
łinte similare ar trebui adoptate și la indiviz ii cu istoric de boală cerebrovasculară și
ar trebui cel puŃin luată în considerare și la paci enŃii cu boală coronariană ischemică.
Deși diferenŃe individuale între pacienŃi pot exist a, riscul de subperfuzie a unor organe
vitale este foarte scăzut, cu excepŃia perioadelor de hipotensiune posturală, care ar
trebui evitate în special la pacienŃii vârstnici și diabetici. ExistenŃa unei curbe de forma J
privind evenimentele legate de o valoare tensională atinsă a fost suspicionată ca

rezultat al unor analize postzhoc, care au raportat o creștere a evenimentelor la tensiuni
arteriale cu adevărat scăzute. Dovezi suplimentare că inflexiunea curbei poate apare
doar la valori tensionale mult mai scăzute decât ce le dorite cu terapia antihipertensivă
au fost furnizate de studii randomizate la pacienŃi postzinfarct miocardic sau cu
insuficienŃă cardiacă cronică, la care betazblocant ele și IEC au redus incidenŃa
evenimentelor cardiovasculare, în ciuda scăderii va lorilor tensionale de la tensiuni
sistolice și diastolice deja destul de scăzute iniŃ ial.
Ar trebui menŃionat că, în ciuda utilizării pe scară largă a unui tratament
polimedicamentos, în majoritatea studiilor tensiune a arterială sistolică medie atinsă a
rămas deasupra valorii de 140 mmHg, și chiar în stu diile ce au atins valori tensionale <
140 mmHg, rata de control a fost de 60 z 70% dintre pacienŃi. La subiecŃii diabetici,
valorile medii cu tratament < 130 mmHg nu au fost n iciodată obŃinute, cu excepŃia
studiului ABCD pe normotensivi, care a recrutat pac ienŃi cu tensiune arterială iniŃială
normală sau normal înaltă. Atingerea Ńintelor tensi onale recomandate mai sus poate fi
astfel dificilă, iar dificultatea este cu atât mai mare când valorile tensionale iniŃiale sunt
mari și la vârstnici, întrucât vârsta face creștere a tensiunii arteriale strict dependentă de
fibroza și rigiditatea aortică. Dovezile studiilor au arătat și că tensiunea arterială rămâne
mai crescută la diabetici faŃă de nonzdiabetici, ut ilizând aceeași combinaŃie terapeutică
sau chiar una mai puternică.

5.3 Cost z eficienŃa tratamentului antihiperten siv
Câteva studii au arătat că la pacienŃi cu risc înalt sau foarte înalt, tratamentul
hipertensiunii este evident costzeficient, prin fap tul că reducerea incidenŃei bolilor
cardiovasculare și a mortalităŃii scade impresionan t costurile tratamentului, în ciuda
duratei sale pe toată viaŃa [494]. Întrzadevăr, est e probabil ca beneficiul să fie cu atât
mai mare dacă este calculat prin numărul de evenime nte salvate pe an de tratament și
exprimat prin așa numitul numărul necesar de tratat (number needed to treat sau
'NNT'). 1) în câteva studii placebozcontrolate, un număr substanŃial de pacienŃi
randomizaŃi la placebo au primit tratament, iar un număr de pacienŃi alocaŃi
tratamentului activ sza retras, în timp ce ei au fo st luaŃi în considerare în grupul original,
conform principiului intenŃie de tratament. 2) Unel e studii arată că diferenŃa între
incidenŃele evenimentelor între grupurile tratate ș i placebo create progresiv în câŃiva ani
de durată a studiului, ridicând posibilitatea unui efect protectiv mai mare pe termen lung
prin scăderea valorilor tensionale; 3) La hipertens ivii tineri cu risc scăzut ce par a avea
un beneficiu relativ mic calculat pe o durată a tra tamentului de 5 ani, acesta se poate
traduce întrzun număr substanŃial de ani de viaŃă a dăugaŃi, comparativ cu hipertensivii
vârstnici cu risc crescut. Aceasta implică faptul c ă la subiecŃii mai tineri informaŃia
clinică poate furniza o estimare mai bună a benefic iilor decât datele obŃinute din studii.
La pacienŃii tineri, scopul tratamentului nu este d e a preveni evenimente fatale sau
morbide improbabile din următorii ani, ci de a prev eni instalarea și/sau progresia
afectării organelor Ńintă care, pe termen lung, vor converti un pacient cu risc scăzut întrz
un pacient cu risc crescut. Câteva studii de terapi e antihipertensivă, în special HDFP și
HOT, au arătat că în ciuda unei scăderi tensionale intensive, incidenŃa evenimentelor
cardiovasculare rămâne mult mai mare la pacienŃii h ipertensivi cu risc înalt sau cu
complicate, decât la pacienŃii cu risc iniŃial scăz ut sau moderat. Aceasta sugerează că
unele dintre evenimentele cardiovasculare sunt difi cil de a fi combătute, și restrângerea
terapiei antihipertensive strict la pacienŃii cu ri sc înalt sau foarte înalt este departe de a
fi o strategie optimă, în final, costul medicaŃiei antihipertensive este deseori pus în
contrast cu măsurile privind schimbarea stilului de viaŃă, care sunt considerate gratuite.
Totuși, implementarea reală, și deci eficientă, a s chimbărilor în stilul de viaŃă necesită
suport comportamental, consiliere și încurajare, co sturi ce pot să nu fie neglijabile.

6. STRATEGII DE TRATAMENT

6.1. Modificări ale stilului de viaŃă (Caseta 9 )
Măsuri legate de stilul de viaŃă trebuie instit uite oricând este necesar, la toŃi pacienŃii,
incluzând subiecŃii cu tensiune normal înaltă și pa cienŃii care necesită tratament
medicamentos. Scopul este reducerea tensiunii arter iale, controlul altor factori de risc și
condiŃii clinice, și reducerea numărului și dozelor de agenŃi antihipertensivi care ar
putea fi folosiŃi ulterior. Măsurile legate de stil ul de viaŃă care sunt larg acceptate ca
scăzând tensiunea arterială sau riscul cardiovascul ar, și care trebuie avute în vedere la
toŃi pacienŃii sunt: 1) încetarea fumatului, 2) red ucerea greutăŃii la cei supraponderali, 3)
moderaŃie în consumul de alcool, 4) activitate fizi că, 5) reducerea aportului de sare și 6)
creșterea aportului de fructe și legume și scăderea aportului de grăsimi saturate și
totale [500]. Obiceiurile de alimentaŃie sănătoasă trebuie întotdeauna promovate. Cu
toate acestea, măsurile legate de stilul de viaŃă n u au dovezi în prevenŃia complicaŃiilor
cardiovasculare la pacienŃii hipertensivi, iar comp lianŃa pe termen lung în
implementarea lor este cunoscută ca fiind scăzută [ J]. Acestea nu trebuie niciodată să
întârzie inutil instituirea tratamentului medicamen tos, în special la pacienŃii cu nivele
mai crescute de risc.
6.1.1. Oprirea fumatului
Fumatul determină o creștere acută a tensiunii și frecvenŃei cardiace, modificări ce
persistă mai mult de 15 minute după fumarea unei Ńi garete [502]. Mecanismul este
probabil o stimulare a sistemului nervos simpatic l a nivel central și la nivelul terminaŃiilor
nervoase, care este responsabilă de o creștere a ca tecolaminelor plasmatice paralel cu
creșterea tensiunii arteriale [503, 504]. În mod pa radoxal, mai multe studii
epidemiologice au arătat că nivelurile tensiunii ar teriale printre fumători au fost la fel
sau mai mici decât la nefumători [506 z 508], creșt erea fiind în mod special mai
pronunŃată la marii fumători [502]. Fumatul a fost de asemenea raportat ca prezicând o
creștere viitoare a tensiunii arteriale sistolice [ 509], dar nici un efect cronic independent
al fumatului nu a fost găsit în toate studiile [510 ] și încetarea fumatului nu scade
tensiunea arterială [511].
Fumatul este un factor de risc cardiovascular p uternic [512] și încetarea fumatului
este probabil singura cea mai eficace măsură legată de stilul de viaŃă pentru prevenŃia
unui mare număr de afecŃiuni cardiovasculare, inclu zând accidentul vascular cerebral și
infarctul de miocard [512 z 514]. Acest lucru este susŃinut de observaŃia că cei care
renunŃă la fumat înaintea vârstei medii au tipic o speranŃă de viaŃă care nu este diferită
de a celor care nu au fumat niciodată [515, 516]. D e aceea, hipertensivii fumători
trebuie sfătuiŃi cu privire la încetarea fumatului.
Când este necesar, terapia de substituŃie cu ni cotină [517] sau terapia cu bupropion
trebuie luate în considerare, de vreme ce ele par s ă faciliteze renunŃarea la fumat [518].
Vareniclina este un nou agonist parŃial al receptor ului nicotinic de acetilcolina, dezvoltat
special pentru renunŃarea la fumat, cu eficienŃă do cumentată pe termen scurt și lung
faŃă de placebo [519]. Fumatul pasiv a fost acum de monstrat ca producând o creștere a
riscului de boală coronariană și a altor boli legat e de fumat [520, 521]. Expunerea la
fumat pasiv poate să fi scăzută în acele Ńări în ca re au fost introduse reguli pentru
protecŃia nonzfumătorilor și exzfumătorilor de fuma tul ambiental. Este de dorit ca acest
lucru să devină obișnuit în toată Europa.
6.1.2. Moderarea consumului de alcool
Multe studii au arătat o asociere în formă de U sau de J a mortalităŃii cu nivelul
consumului de alcool, în care consumul ușor sau mod erat a dus la o mortalitate redusă
comparativ cu nonzconsumatorii, în timp ce marii bă utori au o creștere a mortalităŃii
[522], dar această relaŃie a fost recent pusă la în doială de o metazanaliză a datelor
disponibile [523]. RelaŃia dintre consumul de alcoo l, nivelurile tensiunii arteriale și
prevalenŃa hipertensiunii arteriale este lineară în populaŃie [524]. Dincolo de aceasta,
niveluri mari ale consumului de alcool sunt asociat e cu risc mare de accident vascular

cerebral [525]; aceasta este în mod special valabil pentru consumul necontrolat de
alcool. Alcoolul atenuează efectele terapiei medica mentoase antihipertensive, dar acest
efect este măcar în parte reversibil în decurs de 1 z 2 săptămâni prin moderarea
consumului de alcool cu aproximativ 80% [526]. Mari i băutori (5 sau mai multe doze
standard pe zi) pot avea o creștere a tensiunii art eriale după oprirea bruscă a alcoolului
și pot fi mai degrabă diagnosticaŃi ca hipertensivi la începutul săptămânii dacă au un
pattern de weekend al consumului de alcool. Trialur ile de reducere a alcoolului au
arătat o reducere semnificativă a tensiuni sistolic e și diastolice [500]. BărbaŃii
hipertensivi consumatori de alcool trebuie sfătuiŃi săzși limiteze consumul la maxim 20 z
30 de grame de etanol pe zi și femeile hipertensive la maxim 10 z 20 de grame de
etanol pe zi. Ei trebuie avizaŃi asupra riscului cr escut de accident vascular cerebral
asociat consumului necontrolat de alcool.
6.1.3 RestricŃia de sodiu
Studiile epidemiologice sugerează că aportul de sare prin dietă este un factor care
contribuie la creșterea tensiunii arteriale și la p revalenŃa hipertensiunii [527 z 528].
Studiile randomizate controlate la pacienŃii hipert ensivi [500] arată că reducerea
aportului de sodiu cu 80 z 100 mmol (4,7 z 5,8 g cl orură de sodiu) pe zi de la un aport
iniŃial de aproximativ 180 mmol (10,5 g clorură de sodiu) pe zi scade tensiunea arterială
în medie cu 4 z 6 mmHg [529 z 533], Totuși cu o var iabilitate mare interpacient.
RestricŃia de sodiu poate avea un efect antihiperte nsiv mai mare dacă este combinată
cu alte indicaŃii dietetice [500] și poate permite reducerea dozelor și numărului de
medicamente antihipertensive folosite pentru contro lul tensiunii arteriale. Efectul
restricŃiei de sodiu asupra tensiunii arteriale est e mai mare la negri, persoane de vârstă
mijlocie și vârstnici ca și la indivizii cu hiperte nsiune, diabet sau boală cronică de rinichi,
adică grupurile care au un sistem reninăzangiotensi năzaldosteron mai puŃin responsiv
[534], a cărui activare împreună cu o activare a si stemului nervos simpatic [535 z 536]
poate contracara efectul de scădere a tensiunii pro dus de restricŃia de sodiu, întrzo
dietă cu restricŃie de sare pacienŃii trebuie sfătu iŃi să evite adaosul de sare și alimentele
care sunt în mod evident foarte sărate (în mod spec ial alimentele procesate) și să
mănânce mai ales mese gătite direct din ingrediente naturale conŃinând mai mult
potasiu [537]. Un aport excesiv de sare poate fi o cauză a hipertensiunii rezistente.
Aportul zilnic de sare adecvat recomandat a fost re cent redus de la 100 la 65 mmol/zi
corespunzând la 3,8 g/zi de clorură de sodiu ceea c e poate fi dificil de atins în mod
curent. O recomandare care poate fi atinsă este de mai puŃin de 5 g/zi de clorură de
sodiu (85 mmol/zi) [538].
6.1.4 Alte modificări ale dietei
În ultima decadă aportul crescut de potasiu și modelele de regim bazate pe dieta
DASH (o dietă bogată în fructe, legume și produse s ărace în grăsimi cu un conŃinut
redus de colesterol ca și grăsimi saturate și total e) [539] au apărut ca având de
asemenea efecte de scădere a tensiunii arteriale. C âteva mici trialuri clinice și metaz
analizele lor au documentat faptul că doze mari de suplimente cu acizi grași omega 3
polinesaturaŃi (obișnuit denumite ulei de pește) po t scădea tensiunea arterială la
indivizii hipertensivi, cu toate că efectul poate f i, de regulă văzut doar la doze relativ
mari (> 3 g/zi) [500, 540, 541]. La indivizii hiper tensivi reducerea medie de tensiune
sistolică și diastolică a fost de 4 respectiv 2,5 m mHg [542]. Cât despre creșterea
aportului exclusiv de fibre [543, 544] datele sunt insuficiente pentru a fi recomandat în
vederea scăderii tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului și a magneziului [500, 545,
546] a fost propusă ca mijloc de scădere a tensiuni i arteriale dar datele nu sunt pe
deplin convingătoare și sunt necesare studii adiŃio nale înainte ca alte recomandări
asupra altor diete specifice să poată fi făcute, in clusiv diete cu un conŃinut modificat în
carbohidraŃi [500, 547, 548]. Ca măsură generală, p acienŃii hipertensivi trebuie sfătuiŃi
să mănânce mai multe legume și fructe (4 z 5 porŃii sau 300 grame de legume pe zi)

[549], să mănânce mai mult pește [550] și să reducă aportul de grăsimi saturate și
colesterol. Consilierea din partea unor dieteticien i profesioniști poate fi utilă.
6.1.5 Reducerea greutăŃii
Un număr substanŃial de dovezi provenind din st udii observaŃionale documentează
faptul că greutatea corporală este direct asociată cu tensiunea arterială [551] și că
excesul de grăsime predispune la creșterea tensiuni i arteriale și hipertensiune [552].
Există de asemenea dovezi convingătoare că reducere a greutăŃii scade tensiunea
arterială la pacienŃii obezi și are efecte benefice pe factorii de risc asociaŃi cum ar fi:
rezistenŃa la insulină, diabetul, hiperlipidemia, h ipertrofia ventriculară stângă și apneea
obstructivă de somn. Întrzo metazanaliză a studiilo r disponibile reducerea medie a
tensiunii arteriale sistolice și diastolice asociat ă cu o reducere în medie, în greutate de
5,1 kg a fost de 4,4 respectiv 3,6 mmHg [553]. Într zo analiză suplimentară de subgrup
reducerea tensiunii arteriale a fost similară pentr u indivizii nonzhipertensivi și
hipertensivi, dar a fost mai mare la cei care au pi erdut în greutate. Analizele în cadrul
trialurilor dozăzrăspuns [554, 555] și studiile pro spective [556] au arătat de asemenea
că reducerea mai mare în greutate duce la o scădere mai mare a tensiunii arteriale.
Scăderi modeste în greutate, cu sau fără restricŃie de sodiu, pot preveni hipertensiunea
la indivizii supraponderali cu tensiune arterială n ormalzînaltă [557] și pot facilita
scăderea medicaŃiei și retragerea medicamentelor [5 58 z 559]. Deoarece la indivizii de
vârstă medie greutatea corporală prezintă frecvent o creștere progresivă (0,5 z 1,5
kg/an) stabilizarea greutăŃii poate fi considerată un scop util de urmărit.
6.1.6 ExerciŃiul fizic
Lipsa de antrenament fizic este un predictor pu ternic de mortalitate cardiovasculară,
independent de tensiunea arterială și de alŃi facto ri de risc [560]. O metazanaliză a unor
trialuri randomizate controlate [561] a concluziona t că antrenamentul de rezistenŃă
aerobică dinamică reduce tensiunea arterială sistol ică și diastolică de repaus cu 3,0/2,4
mmHg și tensiunea ambulatorie din timpul zilei cu 3 ,3/3,5 mmHg. Reducerea tensiunii
arteriale de repaus a fost mai pronunŃată la grupul hipertensiv (z6,9/z4,9 mmHg) decât
la cel normotensiv (z1,9/z1,6 mmHg). Chiar nivele m oderate de exerciŃiu au scăzut
tensiunea arterială [562] iar acest tip de antrenam ent a redus de asemenea greutatea
corporală, grăsimea corporală și circumferinŃa tali ei și a crescut sensibilitatea la insulină
și nivelurile de HDLzcolesterol. Antrenamentul de r ezistenŃă dinamică a scăzut
tensiunea arterială de repaus cu 3,5/3,2 mmHg [563] . Astfel pacienŃii sedentari trebuie
sfătuiŃi să desfășoare exerciŃii de intensitate mod erată întrzo manieră regulată, de
exemplu 30 z 45 de minute pe zi [564]. Tipul de exe rciŃiu trebuie să fie în primul rând
activitate fizică de anduranŃă (mers, jogging, înot ) suplimentat cu exerciŃii de rezistenŃă.
Gradul de evaluare a statusului cardiovascular înai ntea antrenamentului va depinde de
extinderea exerciŃiului vizat și de semnele și simp tomele pacientului, de riscul
cardiovascular total și condiŃiile clinice asociate . Cu toate acestea exerciŃiul izometric
intens, cum ar fi ridicarea de greutăŃi mari, poate avea un efect presor marcat și ar
trebui evitat. Dacă hipertensiunea este slab contro lată exerciŃiile fizice grele ca și
testarea maximală de efort ar trebui descurajate și amânate până când tratamentul
medicamentos adecvat va fi fost instituit și tensiu nea arterială scăzută [566].

6.2 Terapia farmacologică (Casetele 10 și 11)
6.2.1 Alegerea medicamentelor antihipertensive
Numărul mare de trialuri randomizate privind te rapia antihipertensivă, atât cele
comparând tratamente active versus placebo, cât și cele comparând regimurile de
tratament bazate pe diverse componente, confirmă co ncluzia ghidului ESH/ESC 2003
[3] că: 1) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scăderii
tensiunii arteriale per se, și sunt în mare măsură independente de medicaŃia folosită, și
2) diureticile tiazidice (ca și clortalidona și ind apamina), betazblocantele, calciu
antagoniști, inhibitorii ECA și antagoniștii de rec eptori de angiotensină pot scădea

adecvat tensiunea arterială și pot reduce efectele cardiovasculare în mod semnificativ
și important. De aceea toate aceste medicamente sun t potrivite pentru iniŃierea și
menŃinerea tratamentului antihipertensiv, atât ca m onoterapie cât și în anumite
combinaŃii între ele. Fiecare din clasele recomanda te poate avea proprietăŃi specifice,
avantaje și limite, care sunt discutate în paragraf ele următoare astfel încât medicii să
poată face cea mai potrivită alegere pentru fiecare pacient individual.
Am menŃionat în capitolul 4.4.5 că în două stud ii mari și întrzo recentă metazanaliză,
Bzblocantele au avut o abilitate redusă de a protej a împotriva accidentului vascular
cerebral, fiind în mod egal eficiente pentru protec Ńia împotriva evenimentelor
coronariene și a mortalităŃii. Administrarea betazb locantelor sza dovedit benefică la
pacienŃii cu angină pectorală, insuficienŃă cardiac ă și infarct miocardic recent,
complicaŃii importante legate de hipertensiune. Ast fel, Bzblocantele pot fi în continuare
o alternativă pentru strategiile de tratament antih ipertensiv iniŃiate și ulterioare.
Deoarece favorizează creșterea în greutate [568], a u efecte adverse pe metabolismul
lipidelor și cresc comparativ cu alte medicamente i ncidenŃa diabetului nouzdeclanșat,
nu ar trebui alese totuși la hipertensivii cu facto ri de risc metabolic multipli, incluzând
sindromul metabolic și componentele sale majore, ad ică obezitatea abdominală,
glicemia normalzînaltă sau alterarea glicemiei a je un și alterarea toleranŃei la glucoză,
condiŃii care cresc riscul apariŃiei diabetului zah arat. Aceste lucruri sunt valabile și
pentru diureticele tiazidice, care au efect dislipi demic și diabetogenic când sunt folosite
la doze mari. Tiazidele au fost folosite alături de betazblocante în trialurile care au arătat
un exces relativ al diabetului nou apărut, ceea ce face dificilă distincŃia între contribuŃia
celor două substanŃe. Aceste aspecte pot să nu fie totuși valabile în cazul Bzblocantelor
vasodilatatoare, cum ar fi carvedilolul sau nebivol olul, care au acŃiune dismetabolică
mai mică sau deloc, ca și o incidenŃa redusă a diab etului nou apărut comparativ cu Bz
blocantele clasice. Bzblocantele, inhibitorii ECA ș i antagoniștii de receptor de
angiotensină sunt mai puŃin eficiente la negri, la care antagoniștii de calciu și diureticele
ar trebui preferate.
Trialurile urmărind obiective intermediare (lez iune subclinică de organ) sugerează
alte diferenŃe între variantele componente sau agen Ńi antihipertensivi: inhibitorii ECA și
antagoniștii de receptori de angiotensină au fost r aportaŃi ca fiind în mod special
eficienŃi în reducerea hipertrofiei ventriculare st ângi [349], incluzând componenta
fibrotică [219, 367]; sunt de asemenea destul de ef iciente în reducerea
microalbuminuriei și proteinuriei și în prezervarea funcŃiei renale și întârzierea bolii
renale; antagoniștii de calciu, pe lângă faptul de a fi eficienŃi pe hipertrofia ventriculară
stângă, par a fi beneficii în încetinirea progresie i hipertrofiei și aterosclerozei
carotidiene.
EvidenŃa privind beneficiile altor clase de ant ihipertensive sunt mult mai limitate, alz
blocante, agenŃii centrali (agoniștii de receptori a2 și modulatorii de receptorii de
imidazolină) au arătat ca scad adecvat tensiunea ar terială și că au de asemenea efecte
metabolice favorabile [574]. Un efect de scădere a tensiunii arteriale a fost demonstrat
și la antagoniștii de aldosteron [575]. Deoarece si ngurul studiu care a testat un alz
blocant (braŃul cu doxazosin al trialului ALLHAT), a fost întrerupt înainte ca orice
evidenŃe importante să poată fi obŃinute [576], ben eficiile complete sau efectele nocive
ale terapiei antihipertensive cu alzblocante rămân nedovedite. Acesta este cazul și
pentru drogurile cu acŃiune centrală și antagoniști i de aldosteron. Totuși, toŃi acești
agenŃi au fost frecvent folosiŃi ca medicaŃie asoci ată în studii ce au documentat
protecŃia cardiovasculară, și pot fi astfel folosiŃ i în combinaŃii. alzblocanŃii au o indicaŃie
specifică în prezenŃa hipertrofiei benigne de prost ată. Aliskirenul, un nou medicament
care are ca Ńintă sistemul reninic în punctul său d e activare [577], este deja disponibil în
SUA și poate deveni în curând disponibil în Europa. Acest medicament sza dovedit a
scădea eficient tensiunea arterială în hipertensiun e atât singur cât și în combinaŃii cu un
diuretic tiazidic [578, 580] și a avea de asemenea un efect antiproteinuric în studiile

preclinice [581]. Sza sugerat că renina poate avea efecte care nu sunt în legătură cu
cascada clasică reninăzangiotensină [577] și ar fi un factor de prognostic independent
de producŃia de angiotensină II [582]. O dovadă con vingătoare în acest sens, la fel ca și
date privind efectele protective cardiovasculare ar e inhibiŃiei reninei nu sunt încă
disponibile.
Identificarea primei clase de medicamente care să fie folosite în managementul
hipertensiunii a fost mereu o problemă dezbătută. T otuși acum există dovezi
convingătoare din studii că tratamentul combinat es te necesar pentru controlul tensiunii
arteriale la majoritatea pacienŃilor [583]. Astfel dacă două sau mai multe medicamente
sunt luate pentru durata întregii vieŃi a pacienŃil or este de o importanŃă secundară care
dintre ele este folosit singur pentru primele câtev a săptămâni de terapie. Cu toate
acestea clasele de medicamente (și chiar componente în cadrul unei clase date) diferă
ca tip și frecvenŃă a efectelor adverse pe care le pot produce și indivizi diferiŃi pot fi
predispuși diferit să dezvolte un anume efect adver s. Mai mult medicamentele pot avea
efecte diferite pe factorii de risc, leziunile de o rgan, evenimente specifice și pot dovedi
influenŃe protective specifice la anumite grupuri d e pacienŃi. Aceasta face ca selecŃia
unor anumiŃi agenŃi singuri sau în asociaŃie cu alŃ i agenŃi să fie obligatorie sau de
preferat în funcŃie de circumstanŃe. Ca un scenariu general alegerea sau evitarea
medicamentelor trebuie să Ńină cont de următoarele: 1) experienŃa favorabilă sau
nefavorabilă a fiecărui pacient cu o anumită clasă de componente atât în legătură cu
scăderea tensiunii arteriale cât și cu efectele adv erse; 2) efectele medicamentelor pe
factorii de risc cardiovascular în legătură cu prof ilul de risc cardiovascular al fiecărui
pacient; 3) prezenŃa leziunii subclinice de organ, afecŃiunii clinice cardiovasculare, bolii
renale sau diabetului care pot fi tratate cu anumit e medicamente mai favorabil decât cu
altele; 4) prezenŃa altor dereglări ce ar putea lim ita folosirea anumitor clase de
medicamente antihipertensive; 5) posibilitatea de i nteracŃiune cu medicamente folosite
pentru alte condiŃii prezentate de către pacienŃi; 6) costul medicamentelor, fie pentru
pacientul individual, fie pentru furnizorul de sănă tate.
ConsideraŃiile legate de cost nu trebuie totuși niciodată să predomine asupra
eficienŃei tolerabilităŃii și protecŃiei pacientulu i. Medicii trebuie să prefere drogurile cu
durată lungă de acŃiune și abilitatea dovedită de a scădea eficient tensiunea arterială
pe 24 de ore cu o singură administrare pe zi. Simpl ificarea tratamentului îmbunătăŃește
aderenŃa la terapie [584], în timp ce controlul efi cient timp de 24 de ore al tensiunii
arteriale este important din punct de vedere progno stic alături de controlul tensiunii
arteriale la cabinet [88]. Medicamentele cu acŃiune lungă fac de asemenea efectul
antihipertensiv mai omogen pe 24 de ore, astfel min imizând variabilitatea tensiunii
arteriale [585].
Criteriile afișate în această secŃiune permit s elecŃia unui anume medicament sau
combinaŃii de medicamente la numeroși pacienŃi. Con diŃii favorizând sau defavorizând
și uneori contraindicând diverși agenŃi sunt cunosc ute și afișate în detaliu în Tabelele 6
și 7, și în Caseta 11, în timp ce abordările terape utice specifice anumitor condiŃii și
grupuri de pacienŃi sunt discutate în mai multe det alii în capitolul 7.
În alegerea iniŃială a drogurilor, ca și în mod ificările de tratament ulterioare, o atenŃie
specială trebuie acordată efectelor adverse, chiar și când acestea sunt de natură pur
subiectivă, deoarece efectele adverse sunt cauza ce a mai importantă de nonz
complianŃă [584, 586]. Efectele adverse în timpul t ratamentului antihipertensiv nu sunt
în întregime evitabile deoarece pot avea în parte o natură psihologică, fiind de altfel
raportate și în timpul administrării de placebo [29 1]. Un efort considerabil trebuie
dedicat totuși limitării efectelor secundare legate de medicaŃie și păstrării calităŃii vieŃii,
fie prin schimbarea tratamentului de la medicamentu l responsabil la un alt agent sau
prin evitarea creșterii inutile a dozei medicamentu lui folosit. Efectele secundare ale
diureticelor tiazidice, betazblocantelor și antagon iștilor de calciu sunt dependente de

doză în timp ce există o creștere mică sau deloc a efectelor secundare ale
antagoniștilor receptorilor de angiotensină și inhi bitorilor ECA legate de doză [587].
6.2.2 Monoterapie (Caseta 12)
Tratamentul poate fi început cu un singur medic ament, care trebuie iniŃial administrat
la o doză mică. Dacă tensiunea arterială nu este co ntrolată poate fi dată fie o doză
plină a agentului iniŃial sau pacientul poate fi tr ecut pe un agent dintrzo clasă diferită
(care trebuie de asemenea administrat întrzo doză m ică și apoi întrzo doză plină).
Schimbarea pe un alt agent dintrzo clasă diferită e ste obligatorie în cazul în care primul
agent nu a scăzut tensiunea arterială sau a indus e fecte secundare importante.
Această "monoterapie secvenŃială" poate permite găs irea drogului la care fiecare
pacient răspunde cel mai bine, atât ca eficienŃă, c ât și ca tolerabilitate.
Totuși, deși așa numita "rată de responderi" (r educerea tensiunii sistolice și
diastolice > 20, respectiv 10 mmHg) la orice agent în monoterapie este aproximativ
50% [588], capacitatea oricărui agent folosit singu r de a atinge valorile Ńintă ale tensiunii
arteriale (< 140/90 mmHg) nu depășește 20 z 30%) di n populaŃia totală de hipertensivi,
exceptând subiecŃii cu hipertensiune gradul 1 [589, 590]. Mai mult, procedura este
laborioasă și frustrantă atât pentru medici cât și pentru pacienŃi, ducând la o complianŃă
scăzută și întârzierea necorespunzătoare a controlu lui urgent al tensiunii arteriale la
hipertensivii cu risc mare. SperanŃe sunt puse în f armacogenomică, care în viitor poate
identifica medicamentele care au cele mai bune șans e să fie eficiente și benefice la
pacientul individual. Cercetări în acest domeniu ar trebui încurajate.
6.2.3 Tratamentul combinat (Caseta 12)
În cele mai multe studii combinaŃia a două sau mai multe medicamente a fost regimul
de tratament cel mai folosit pentru a reduce tensiu nea arterială eficient și a atinge
scopul. Folosirea terapiei combinate sza dovedit a fi chiar mai frecvent necesară la
diabetici, renali și pacienŃi la risc înalt și în g eneral ori de câte ori sunt urmărite Ńinte mai
scăzute ale tensiunii arteriale [311]. De exemplu, întrzun studiu mare recent pe
hipertensivi cu risc mare aproape 9 din 10 pacienŃi au primit două sau mai multe
medicamente antihipertensive pentru a reduce tensiu nea la < 140/90 mmHg [330]. În
Ghidul 2003 ESH/ESC [3] au fost date recomandări de a nu limita tratamentul cu două
medicamente ca un pas frecvent necesar după încerca rea monoterapiei, dar și de a lua
în considerare tratamentul cu două medicamente ca o abordare terapeutică de primă
alegere, ca o alternativă la monoterapie (Figura 3) . Un dezavantaj evident a iniŃierii
tratamentului cu două medicamente este acela al exp unerii potenŃiale a anumitor
pacienŃi la un agent inutil. Avantajele totuși sunt că: 1) prin folosirea unei combinaŃii atât
primul cât și al doilea drog poate fi dat în spectr al de doză redusă care este mai
probabil de a nu avea efecte secundare comparativ c u monoterapia în doză plină; 2)
frastrarea de a căuta în mod repetat și zadarnic mo noterapia eficientă la pacienŃii cu
valori ale tensiunii arteriale foarte mari sau lezi une de organ ar putea fi evitată; 3)
combinative fixe în doză scăzută sunt disponibile, permiŃând celor doi agenŃi să fie
administraŃi întrzo singură tabletă, simplificarea tratamentului optimizând complianŃa; și
4) începerea tratamentului cu o combinaŃie de 2 med icamente poate permite atingerea
Ńintelor de tensiune arterială mai frecvent decât î n monoterapie. Aceasta poate fi de
importanŃă critică la pacienŃii cu risc înalt, pent ru că în studiul VALUE o reducere mai
mare a tensiunii arteriale (z3,8/2,2 mmHg), observa tă la pacienŃii trataŃi cu amlodipină
versus valsartan în primele 6 luni, a fost însoŃită de o diferenŃă în rata evenimentelor
cardiovasculare la grupul tratat mai eficient [335] , în consecinŃă, tratamentul în
combinaŃie ar trebui considerat ca primă alegere, î n special când există un risc
cardiovascular mare, adică la indivizii la care ten siunea arterială este crescută marcat
peste pragul de hipertensiune (de exemplu mai mult de 20 mmHg sistolică sau 10
mmHg diastolică), sau când grade mai ușoare de creș tere a tensiunii arteriale sunt
asociate cu factori de risc multiplii, leziune subc linică de organ, diabet, boală renală sau
cardiovasculară asociată, în toate aceste condiŃii este necesar să se obŃină o reducere

mare a tensiunii arteriale (datorită valorilor iniŃ ial mari sau a Ńintelor joase urmărite),
care este dificil de obŃinut cu monoterapie.

Tabelul 6. CondiŃii care favorizează folosirea anumitor medicamente antihipertensive

___________________________________________________ __________________ _
__________
Diuretice tiazidice Beta5blocante Antagoniști de c alciu Antagoniști de
(dihidropiridini ci) calciu
(verapamil/diltiazem)
___________________________________________________ _____________________________
Hipertensiune Angină Hipertensiune si stolică Angină pectorală
sistolică pectorală izolată (vârstni ci) Ateroscleroză
izolată Postinfarct Angină pectorală carotidiană
(vârstnici) de miocard Hipertrofie VS Tahicardie
InsuficienŃă InsuficienŃă Ateroscleroză supraventriculară
cardiacă cardiacă carotidiană/coro nariană
Hipertensiune la Tahiaritmii Sarcină
negri Glaucom Hipertensiune la negri
Sarcină
___________________________________________________ _____________________________

___________________________________________________ _____________________________
Inhibitori ECA BlocanŃi de Diuretice Diuretice de ansă
receptori de (antialdosteron)
angiotensină
___________________________________________________ _____________________________
InsuficienŃă InsuficienŃă InsuficienŃă car diacă Boală renală
cardiacă cardiacă Postinfarct de terminală
DisfuncŃie VS Postinfarct miocard InsuficienŃă
Postinfarct de de miocard cardiacă
miocard Nefropatie
Nefropatie diabetică
diabetică Proteinurie/
Nefropatie micro5
non5diabetică albuminurie
Hipertrofie VS Hipertrofie VS
Ateroscleroză FibrilaŃie
carotidiană atrială
Proteinurie/ Sindrom
microalbuminurie metabolic
FibrilaŃie atrială Tuse provocată
Sindrom metabolic de IECA
___________________________________________________ _____________________________

IECA inhibitori ECA; VS: Ventricul stâng
Medicamentele antihipertensive din clasele dife rite pot fi combinate dacă: 1) au
mecanisme de acŃiune diferite și complementare, 2) există dovezi că efectul
antihipertensiv al combinaŃiei este mai mare decât cel al fiecărui component, 3)
combinaŃia poate avea un profil de toleranŃă favora bil, mecanismele complementare de
acŃiune ale componentelor minimizând efectele lor s ecundare individuale. Următoarele
combinaŃii de două medicamente szau dovedit a fi ef iciente și bine tolerate și au fost
folosite favorabil în studii randomizate de eficien Ńă. Acestea sunt indicate cu o linie
continuă groasă în diagrama din Figura 4:
z Diuretic tiazidic și inhibitor ECA
z Diuretic tiazidic și antagonist de receptor d e angiotensină
z Antagonist de calciu și inhibitor ECA
z Antagonist de calciu și antagonist de recepto r de angiotensină
z Antagonist de calciu și diuretic tiazidic
z betazblocant și calciu antagonist (dihidropir idinic)
CombinaŃia unui diuretic tiazidic și a unui (3z blocant este de asemenea o combinaŃie
validată în timp care a fost cu succes folosită în multe studii controlate placebo sau cu
substanŃa activă, dar există acum dovada că aceste droguri au efecte dismetabolice
care pot fi chiar mai promulgate când sunt administ rate împreună (capitolele 4.4.5 și
4.5.5). Astfel această combinaŃie deși încă validă ca o alternativă terapeutică, ar trebui
evitată la pacienŃii cu sindrom metabolic sau când există un risc crescut al apariŃiei

diabetului. CombinaŃia unei tiazide și a unui diure tic ce economisește potasiul (amilorid,
triamteren sau spironolactonă) a fost folosită pe l arg ani la rândul pentru a preveni
pierderea potasiului asociată cu administrarea tiaz idei, pentru reducerea posibilă a
incidenŃei morŃii subite [591], pentru prevenirea i ntoleranŃei la glucoza și scăderea
diabetului asociat cu hipokalemia indusă de tiazid [592, 593]. CombinaŃia unui inhibitor
ECA și a unui antagonist de receptor de angiotensin ă a devenit o preocupare a studiilor
recente. Chiar dacă drogurile incluse în această co mbinaŃie pot interfera. Deși la nivele
diferite, cu același mecanism fiziologic, totuși co mbinaŃia a fost raportată a exercita un
efect oarecum mai mare de reducere a tensiunii arte riale și un efect antiproteinuric mai
pronunŃat decât fiecare component în parte, atât la nefropatia diabetică cât și
nediabetică [446, 594]. Această combinaŃie sza dove dit a îmbunătăŃi supravieŃuirea în
insuficienŃa cardiacă [595]. Deși rămâne neclar dac ă avantajele acestei combinaŃii pot fi
reproduse prin simpla creștere de doză a oricărei c omponente în monoterapie [449,
596], mai multe dovezi asupra beneficiilor combinăr ii unui antagonist de receptor de
angiotensină și a unui inhibitor ECA vor fi oferite de studiul ONTARGET [339].
Alte combinaŃii sunt posibile, dar sunt mai puŃ in frecvent folosite și dovezile asupra
eficienŃei lor terapeutice sunt mai limitate. O par te din aceste combinaŃii sunt indicate
de linia punctată în diagrama din Figura 4.

___________________________________________________ __________________ _
________
| Alege între |
| / \ |
| HTA ușoară __ / \ __ Creștere TA marcată |
| Risc CV mic/moderat |5> / \ <5| R isc CV mare/foarte mare |
| łinte TA obișnuite / \ ł inte TA mai scăzute |
| / \ |
| / \ |
| / \ |
| / \ |
| / \ |
| v v |
| Un singur agent CombinaŃie de două |
| în doză mică droguri în doză mică |
| /\ /\ |
| / \ / \ |
| / \ Dacă Ńinta TA n u / \ |
| / \ este atinsă / \ |
| / \ / \ |
| / \ / \ |
| / \ / \ |
| v v v v |
| Primul agent Schimbă cu alt agent Prima com binaŃie Adaugă al 35lea |
| la doză maximă la doză mică la doză m aximă agent în doză mică|
| | /| \ / |
| | / | \ / |
| | / | Dacă Ńinta TA n u \ / |
| | / | este atinsă \ / |
| | / | \ / |
| | / | \ / |
| | / | \ / |
| | / | \ / |
| v<55555555 v vv |
| Două sau trei <5555 Monoterapie Două trei droguri |
| droguri la doză la doză maximă în doză maximă |
| maximă
|__________________________________________________ ____________________________|

Figura 3. Strategiile de monoterapie versus ter apie combinată

___________________________________________________ ___________________________
| _____________________ |
| | Diuretice tiazidice | |
| |_____________________| |
| _______________ _______________________ |
| | Beta5blocante | | Antagonist de receptor| |
| | | | angiotensină | |
| |_______________| | _______________________| |

| |
| |
| |
| |
| _______________ _______________________ |
| | alfa5blocante | | Antagoniști de calciu | |
| |_______________| | _______________________| |
| |
| _____________________ |
| | ECA inhibitori | |
| |_____________________| |
|__________________________________________________ ____________________________|

Figura 4. CombinaŃii posibile între anumite cla se de medicamente antihipertensive.
CombinaŃiile preferate în populaŃia generală hipert ensivă sunt reprezentate prin linii
groase. Chenarele indică clasele de agenŃi dovedite a fi benefice în studiile controlate.

Figura 1Lex: Figura 4

În cele din urmă, combinaŃiile între 2 droguri întrzo singură tabletă, de obicei la doze
mici, (dar uneori atât la doze mici cât și la doze mari), sunt acum larg disponibile, în
special un antagonist de receptor de angiotensină c u un diuretic tiazidic, sau a unui
inhibitor ECA cu un diuretic tiazidic sau cu un ant agonist de calciu, a unui (3zblocant cu
un diuretic, și a unei tiazide cu un diuretic care economisește potasiul. Deși doza fixă a
componentelor combinaŃiei limitează flexibilitatea și strategiile de creștere sau scădere
a tratamentului, combinaŃia fixă reduce numărul de tablete ce trebuie luate de către
pacient și aceasta are anumite avantaje pentru comp lianŃă la tratament [584, 597].
CombinaŃiile în doză fixă pot înlocui combinaŃiile extemporanee care au controlat cu
succes tensiunea arterială, dar, când sunt la doze mici, pot fi de asemenea luate în
considerare pentru primul pas al tratamentului, cu condiŃia ca folosirea iniŃială a două
medicamente mai degrabă decât monoterapia să fie in dicată. Trebuie subliniat că
asocierea a două medicamente nu este în mod invaria bil capabilă să controleze
tensiunea arterială și folosirea a 3 sau 4 medicame nte poate fi necesară la mai mulŃi
pacienŃi, în special la cei cu boală renală și alte tipuri complicate de hipertensiune.
InformaŃii suplimentare asupra acestei abordări ter apeutice vor fi disponibile după
terminarea studiului ACCOMPLISH [598], care compară efectul pe morbiditatea
cardiovasculară și mortalitate a tratamentului iniŃ iat cu o combinaŃie de doze fixe de un
inhibitor ECA cu un antagonist de calciu sau un diu retic.

7. ABORDAREA TERAPEUTICĂ ÎN CONDIłII PARTICULAR E

7.1 Vârstnici (Caseta 13)
PacienŃii în vârstă, fie că au hipertensiune si stolozdiastolică, fie hipertensiune
sistolică izolată, beneficiază de tratament antihip ertensiv cu scopul de a reduce
morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară [294, 471]. Acest fapt a fost demonstrat
întrzun număr larg de studii randomizate care au in clus pacienŃi în vârstă de peste 60
sau 70 ani. O metazanaliză a acestor studii a arăta t o reducere a evenimentelor
cardiovasculare fatale și nonzfatale și a accidentu lui vascular cerebral pentru pacienŃii
în vârstă de peste 80 de ani, deși mortalitatea tot ală nu a fost redusă [599]. Efectele
benefice pe morbiditate dar nu și pe mortalitate la pacienŃii foarte în vârstă au fost
confirmate recent în studiul pilot HYVET [600]. Stu diile randomizate controlate care au
arătat beneficiul tratamentului antihipertensiv ver sus placebo sau nici un tratament la
pacienŃii vârstnici cu hipertensiune sistolozdiasto lică au utilizat fie un diuretic fie un
betazblocant ca primă linie de tratament [281, 282, 287, 288]. O metazanaliză recentă
sugerează că la vârstnici betazblocantele pot avea un efect preventiv mai puŃin
pronunŃat pe evenimentele cardiovasculare decât diu reticele, dar la mulŃi din acești
pacienŃi diureticele și betazblocantele au fost uti lizate împreună [601]. În studiile de

hipertensiune sistolică izolată, prima linie cuprin de un diuretic [280] sau un blocant de
canal de calciu dihidropiridinic [284]. Tratamentul a fost iniŃiat cu betazblocante
deasemenea în două trialuri chineze, unul cu hipert ensiune sistolozdiastolică [285] și
altul cu hipertensiune sistolică izolată [286], la care o alocare alternativă mai degrabă
decât randomizată a fost utilizată, în toate aceste studii terapia activă a fost superioară
placebozului sau nonztratamentului. Alte clase de m edicamente au fost utilizate în studii
în care medicamentele "noi" au fost comparate cu me dicamentele "vechi". Studiul
STOPz2314 găsește că incidenŃa evenimentelor cardio vasculare a fost similară la
pacienŃii vârstnici randomizaŃi cu antagoniști de c alciu, inhibitor de enzimă de conversie
sau cu tratament convenŃional cu diuretic sau betaz blocant și ALLHAT [322] a arătat că
diureticul, antagonistul de calciu și inhibitorul d e enzimă de conversie influenŃează
evenimentele cardiovasculare în aceeași măsură în s ubgrupul pacienŃilor peste 65 de
ani.
Studiul LIFE [322] a arătat că la pacienŃii în vârstă de 55 z 80 de ani cu evidenŃă de
hipertrofie ventriculară, antagonistul receptorului de angiotensină losartanul a fost mai
eficient în reducerea evenimentelor cardiovasculare , în particular a accidentului
vascular cerebral decât betazblocantul atenolol, ac est lucru fiind de asemenea adevărat
pentru pacienŃii hipertensivi cu tensiune sistolică izolată [602]. SCOPE [307] a arătat o
reducere a accidentelor vasculare cerebrale nonzfat ale la pacienŃii hipertensivi în vârstă
de peste 70 de ani cu un regim conŃinând antagonist ă receptorului de angiotensină
candersartan, în comparaŃie cu pacienŃii care au pr imit un tratament fără candersartan.
O analiză a unui subgrup din SCOPE a pacienŃilor cu hipertensiune sistolică izolată a
arătat o reducere semnificativă de 42% a accidentul ui vascular cerebral la pacienŃii
trataŃi cu candesartan [603]. Oricum se pare că ben eficiile au fost demonstrate la
pacienŃii în vârstă pentru cel puŃin un reprezentan t al câtorva clase de medicamente, de
exemplu diuretice, betazblocante, antagoniști de ca lciu, inhibitor de enzimă și
antagoniști de receptor de angiotensină. Astfel exi stă date insuficiente pentru alegerea
agenŃilor antihipertensivi în funcŃie de o strategi e bazată pe vârstă [344].
IniŃierea unui tratament antihipertensiv la pac ienŃii vârstnici trebuie să respecte
ghidurile generale, înaintea și în timpul tratament ului tensiunea arterială trebuie să fie
măsurată în poziŃie șezând și în ortostatism deoare ce riscul de hipotensiune ortostatică
poate fi mai exprimat de medicamentele antihiperten sive [604]. PacienŃii în vârstă mai
frecvent au alŃi factori de risc, atingerea organel or Ńintă și condiŃii clinice
cardiovasculare și nonzcardiovasculare asociate faŃ ă de pacienŃii mai tineri. Aceasta
înseamnă că alegerea primului medicament trebuie să fie mai precis corelată la
caracteristicile individuale. Mai mult, mulŃi pacie nŃi vor avea nevoie de două sau mai
multe medicamente pentru a controla tensiunea arter ială în timp ce la vârstnici este
adesea dificil de a scădea tensiunea sistolică sub 140 mmHg [492, 605].
Tensiunea arterială diastolică optimă care treb uie obŃinută prin tratament nu este clar
definită. Întrzo analiză postzhoc investigatorii di n SHEP au evaluat rolul tensiunii
arteriale diastolice sub tratament la pacienŃii cu hipertensiune sistolică izolată [606]. Ei
au concluzionat că obŃinerea unei tensiuni diastoli ce sub 70 mmHg și în special sub 60
mmHg, identifică un grup la risc înalt care are un prognostic mai nefavorabil. Ei au
sugerat că aceasta se poate datora excesului de tra tament. Oricum în studiul SystzEur
nu există nici o evidenŃă de efect negativ în cazul scăderii tensiunii diastolice la 55
mmHg (valoare sub care datele sunt insuficiente), c u excepŃia istoricului de boală
coronariană [607]. În același studiu o tensiune art erială diastolică joasă a fost asociată
cu o mortalitate nonzcardiovasculară mai mare și în grupul placebo, sugerând că riscul
crescut al acestor pacienŃi nu este datorat excesul ui de tratament. O mortalitate
cardiovasculară și nonzcardiovasculară mai mare pen tru valorile de tensiune diastolică
și sistolică sub 60 și respectiv 120 mmHg a fost ra portată întrzo metazanaliză pe câteva
mii de pacienŃi [487]. Aceasta sugerează că un risc crescut iniŃial ar putea fi responsabil
de o reducere tensională excesivă și nu invers. Sun t necesare alte studii pentru a

determina până la ce nivel presiunea arterială poat e fi scăzută în siguranŃa la pacienŃii
vârstnici, și mai ales ce nivel de tensiune arteria lă diastolică poate fi acceptat cu scopul
de a obŃine un control optim al hipertensiunii sist olice izolate prin tratament.

7.2 Diabetul zaharat (Casetele 14 și 15)
Diabetul prezintă două forme distincte, "tipul 1" care apare de obicei la subiecŃii mai
tineri și este caracterizat prin distrugerea celule lor beta și un deficit absolut de insulină,
și "tipul 2", care este tipic pentru pacienŃii mai în vârstă și este caracterizat prin
scăderea capacităŃii insulinei de a transporta gluc oza prin membrana celulelor
musculare scheletice, deși deficienŃe ale secreŃiei de insulină pot fi prezente. De
departe cea mai comună formă de diabet este tipul 2 care apare de 10 z 20 ori mai
frecvent decât diabetul de tip 1 insulinozdependent , și are o prevalenŃă a hipertensiunii
arteriale până la 70 z 80%.
Este bine stabilit că existenŃa în același timp a hipertensiunii arteriale și a diabetului
zaharat de orice tip create substanŃial riscul de a fectare renală sau a altui organ,
conducând la o incidenŃă mai mare a accidentului va scular cerebral, bolii coronariene,
insuficienŃei cardiace congestive, bolii arteriale periferice și mortalităŃii cardiovasculare.
Cum a fost descris în capitolul 3.6.3, prezenŃa mic roalbuminuriei este un marker
precoce de boală renală și un indicator al riscului cardiovascular crescut. Datele despre
protecŃia cardiovasculară prin tratamentul antihipe rtensiv sunt limitate în tipul 1 de
diabet la care oricum există evidenŃa că tratamentu l convenŃional și cu inhibitor ECA
întârzie progresia nefropatiei.
Datele disponibile discutate în capitolul 4.4 s ugerează fără îndoială că în diabetul de
tip 2 scăderea tensiunii arteriale are un remarcabi l efect protector cardiovascular
indiferent de medicamentele utilizate [296, 609]. S tudii placebo controlate cu rezultate
pozitive au utilizat diuretice (adesea combinate cu betazblocante), antagoniști de calciu
și inhibitori ECA. Aceasta conduce la concluzia că și în diabet beneficiul cardiovascular
este datorat în mare parte scăderii tensiunii arter iale per se. O metazanaliză recentă
sugerează că Ńinte mai joase ale tensiunii arterial e pot să conducă la beneficii
cardiovasculare mai mari la diabeticii de tip 2 dec ât la nonzdiabetici [296].
Recomandarea de a iniŃia tratamentul când presiunea arterială este normal înaltă și
aducerea ei la valori sub 130/80 mmHg este susŃinut ă de date discutate în capitolele
5.1 și 5.2. Este mai puŃin clar stabilit dacă nivel e mai mici de tensiune arterială
încetinesc și nefropatia diabetică (capitolul 4.5.4 ).
Câteva studii randomizate au investigat dacă în tipul 2 de diabet unele medicamente
antihipertensive pot avea proprietăŃi protectoare r enale ce ar putea extinde protecŃia
asigurată de scăderea tensiunii arteriale ca atare. Cum sza discutat în capitolul 4.5.4
există o evidenŃă a superiorităŃii antagoniștilor d e receptor de angiotensină și al
inhibitorilor ECA, în special în prevenŃia și reduc erea microalbuminuriei și proteinuriei.
În concluzie la pacienŃii cu diabet de tip 2 es te recomandată scăderea tensiunii
arteriale pe cât posibil < 130/80 mmHg. Măsuri impo rtante de modificare a stilului de
viaŃă ar trebui implementate cu accent particular p e intervenŃii care favorizează
scăderea în greutate (restricŃie calorică și activi tate fizică susŃinută), deoarece
supraponderabilitatea și obezitatea sunt comune în tipul 2 de diabet și reducerea
greutăŃii este asociată cu o ușoară scădere a tensi unii arteriale și o ameliorare a
toleranŃei la glucoză. Medicamentele antihipertensi ve trebuie să fie indicate când
tensiunea arterială este normal înaltă și în cazul microalbuminuriei. ToŃi agenŃii
antihipertensivi pot fi în principal indicaŃi sub r ezerva că tensiunea arterială poate fi greu
controlată în diabet și o combinaŃie de doi sau mai mulŃi agenŃi poate fi frecvent
necesară. Betazblocantele și diureticele tiazidice nu trebuie să fie preferate ca primă
linie deoarece pot agrava rezistenŃa la insulină și duce la creșterea dozelor sau a
numărului de antidiabetice orale. Datele disponibil e sugerează că în prezenŃa
microalbuminuriei sau a nefropatiei diabetice trata mentul trebuie început cu sau să

includă un medicament acŃionând pe sistemul reninăz angiotensină. Datorită dovezilor
recente care arată că în diabetul de tip 2 inhibiŃi a ECA previne apariŃia
microalbuminuriei, inhibitorii ECA pot fi recomanda Ńi în prevenŃia primară a nefropatiei.
AgenŃii hipolipemianŃi ar trebui de asemenea recoma ndaŃi datorită rezultatelor din
studiul CARDS, care arată că pacienŃii diabetici be neficiază de controlul strict al
lipidelor.

7.3 Boala cerebrovasculară (Caseta 16).
7.3.1 Accidental vascular cerebral și atacurile ischemice tranzitorii
Ghidul ESHzESC 2003 a prezentat deja dovezi că terapia antihipertensivă aduce
beneficii la pacienŃii cu istoric de accident vascu lar cerebral sau atacuri ischemice
tranzitorii. Acestea szau bazat pe rezultatele a do uă studii dubluzorb randomizate
placebozcontrolate (PATS utilizând diureticul indap amidă [289] și PROGRESS utilizând
inhibitorul ECA perindopril în asociere frecventă c u indapamidă [283]), ambele arătând
o reducere de aproximativ 30% a accidentului vascul ar cerebral recurent la pacienŃii
trataŃi. Aceste două studii au raportat beneficii a tât la pacienŃii hipertensivi cât și la cei
normotensivi. Un efect benefic al inhibitorilor ECA versus placebo a fost de asemenea
observat în subgrupul de pacienŃi cu istoric de acc ident vascular cerebral din studiul
HOPE [611]. Astfel reducerea tensiunii arteriale re prezintă o strategie de prevenŃie
secundară la pacienŃii cu boală cerebrovasculară ch iar atunci când presiunea arterială
iniŃială este sub 140/90 mmHg, așa cum sza discutat în capitolul 5.1.
Din momentul publicării ghidului din 2003 szau acumulat alte dovezi pentru a clarifica
rolul terapiei antihipertensive la pacienŃii cu boa lă cerebrovasculară. Analize adiŃionale
a studiului PROGRESS arată că beneficiul este atât pe accidental vascular cerebral
ischemic cât și hemoragic, și că dimensiunea benefi ciului este proporŃională cu
magnitudinea reducerii tensiunii arteriale. În aces t studiu tratamentul combinat cu
perindopril și indapamidă a scăzut tensiunea sistol ică cu 12,3 mmHg și incidenŃa
accidentului vascular cerebral cu 43% (36% ischemic și 76% > accident hemoragic), în
timp ce perindoprilul singur a determinat doar o mi că scădere a tensiunii sistolice și
efect protector nesemnificativ (5%) pe accidental v ascular cerebral. Nivelul la care ar
trebui scăzută tensiunea arterială pentru a obŃine beneficii maxime la supravieŃuitorii
accidentelor vasculare cerebrale și atacurilor isch emice tranzitorii nu este precis
cunoscut, chiar dacă această analiză postzhoc a stu diului PROGRESS sugerează o
Ńintă sub 130 mmHg pentru tensiunea sistolică.
Szau acumulat date și în ceea ce privește utili zarea antagoniștilor receptorilor de
angiotensină. O analiză de subgrup din studiul SCOP E a arătat o reducere
semnificativă a accidentului vascular cerebral și a evenimentelor majore
cardiovasculare la pacienŃii cu istoric de accident vascular cerebral care au fost
randomizaŃi la candesartan faŃă de cei cu tratament de control plus placebo. Cum sza
arătat în capitolul 4.4.4, în studiul MOSES la paci enŃi hipertensivi cu evenimente
cerebrovasculare anterioare, incidenŃa evenimentelo r cardiovasculare a fost cu 31%
mai mică cu antagonistal de receptor eprosartan dec ât cu antagonistal de calciu
nitrendipina, dar reducerea recurenŃei accidentului vascular cerebral (12%) nu a atins
nivelul de semnificaŃie statistică. Dacă rolul redu cerii presiunii sangvine pare să fie
foarte bine stabilit, în schimb eficacitatea compar ativă a diferiŃilor agenŃi antihipertensivi
în prevenirea recurenŃei accidentelor vasculare cer ebrale necesită investigaŃii viitoare.
Sunt disponibile informaŃii limitate privind gr adul și cele mai bune metode de scădere
ale tensiunii arteriale în accidental vascular cere bral acut. Dovezi izolate și date
fiziopatologice sugerează că deoarece în accidental vascular cerebral acut
autoreglarea este afectată (în special în și în jur ul zonei infarctate sau hemoragice),
scăderea rapidă a tensiunii arteriale poate conduce la hipoperfuzia ariilor de penumbră
și extensia leziunii [613]. Oricum întrzun studiu r ecent pe 339 de pacienŃi hipertensivi,
administrarea de cadesartan din prima zi după accid ental vascular a redus semnificativ

și marcat mortalitatea cumulată la 12 luni și număr ul de evenimente cardiovasculare
[614]. Cum cadesartanul a fost administrat ambelor grupe de tratament, cu excepŃia
primelor zile în timpul cărora doar un grup a primi t antagonist de receptor de
angiotensină, acesta poate exercita un efect protec tiv independent de scăderea
tensiunii arteriale sau un efect protectiv datorat controlului prompt al tensiunii arteriale.
Sunt necesare alte studii randomizate pe management al tensiunii arteriale în timpul
accidentului vascular cerebral acut pentru a clarif ica această problemă, și câteva sunt
în desfășurare. Pentru moment este nevoie de atenŃi e în scăderea tensiunii arteriale în
primele ore după accidental vascular cerebral, mai ales că aceste valori crescute tind
să scadă spontan în următoarele zile, pe de altă pa rte creșteri importante ale tensiunii
arteriale pot să fie ameninŃătoare de viaŃă la aceș ti pacienŃi severi, și o reducere
promptă a valorilor tensionale este necesară în pre zenŃa edemului pulmonar, disecŃiei
de aortă și infarctului miocardic recent. În toate cazurile tensiunea arterială trebuie să
fie redusă încet în condiŃii controlate.
7.3.2 DisfuncŃia cognitivă și demenŃă
Câteva studii observaŃionale arată că presiunea arterială crescută este asociată cu
disfuncŃia cognitivă și că la pacienŃii hipertensiv i sau la subiecŃii cu istoric de
hipertensiune, câteva forme de demenŃă sunt mai fre cvente decât la persoanele cu
tensiune arterială normală. Tensiunea arterială îna ltă conduce la boala vaselor mici
care este responsabilă de infarcte lacunare și lezi uni ale substanŃei albe, ambele fiind
mult mai frecvente la indivizii hipertensivi și se asociază cu deteriorare cognitivă. În
timp ce există dovezi inechivoce că reducerea tensi unii arteriale este asociată cu
scăderea riscului de accident vascular cerebral, fo rmele mai subtile ale bolii
cerebrovasculare cum ar fi leziunile substanŃei alb e, disfuncŃia cognitivă și progresia
demenŃei sunt influenŃate întrzun mod mai puŃin cla r. În capitolul 4.5.3 rezultatele
stadiilor care au explorat efectele terapiei antihi pertensive, majoritatea faŃă de placebo,
pe variate funcŃii cognitive au fost discutate cu a jutorul unei recente metaanalize. În
concluzie, scăderea tensiunii arteriale a ameliorat ușor performanŃa cognitivă și
memoria, dar nu și capacitatea de învăŃare, în prez ent disfuncŃia cognitivă la
hipertensivi poate fi considerată ca o indicaŃie de scădere a tensiunii arteriale, dar
cercetări adiŃionale în această zonă sunt necesare deoarece evidenŃa este preliminară
și disfuncŃia cognitivă este prezentă în aproape 15 % din indivizii în vârstă > 65 de ani
cu o prevalenŃă de 5% a demenŃei crescând până la 2 5% la vârste > 85 de ani [621].

7.4 Boală coronariană și insuficienŃă cardiacă (Caseta 17)
PacienŃii cu boală coronariană au adesea valori crescute ale tensiunii arteriale sau
istoric de hipertensiune [622] și după un infarct m iocardic riscul de evenimente
coronariene fatale sau nonzfatale este mai mare dac ă tensiunea arterială este crescută
[623, 624]. Imediat sau la puŃin timp după un infar ct miocardic câteva betazblocante,
inhibitori ECA și antagoniști de receptor de angiot ensină au fost testaŃi în studii
randomizate placebo sau controlate activ frecvent c u reducerea semnificativă a
morbidităŃii sau mortalităŃii cardiovasculare [340, 34, 482, 483, 625]. În multe cazuri
designul studiului sza concentrat pe investigarea p roprietăŃilor protectoare directe ale
agenŃilor mai mult decât pe scăderea tensiunii arte riale, punctând că în câteva din
aceste studii modificările tensiunii arteriale nu a u fost raportate. Când modificările de
presiune arterială au fost raportate, aproape invar iabil presiunea arterială a fost mai
mică la pacienŃii trataŃi, astfel încât nu a putut fi demonstrată importanŃa relativă a
efectului direct și a celui mediat prin tensiune ar terială. Independent de aceste
mecanisme există o evidenŃă clară în favoarea admin istrării de agenŃi antihipertensivi
cum ar fi betazblocantele, inhibitorii ECA și antag oniștii de receptor de angiotensină la
pacienŃii cu un infarct miocardic recent, în mod pa rticular dacă este complicat de
disfuncŃie sistolică.

Pentru pacienŃii cu boală coronariană cronică r ezultatele a patru studii placebo
controlate au fost sumarizate în capitolul 4.2, din tre care trei studii, dar nu și al patrulea
au arătat ameliorarea prognosticului asociat cu scă derea tensiunii arteriale. ImportanŃa
rolului scăderii tensiunii arteriale la pacienŃii c u boală coronariană cronică este bazată
pe analiza postzhoc a studiului INVEST, care a arăt at că, indiferent de tipul de
tratament, la pacienŃii hipertensivi cu boală coron ariană cunoscută, incidenŃa
evenimentelor cardiovasculare a scăzut abrupt în re laŃie cu valorile de tensiune
arterială obŃinute și că a fost mult mai mică la pa cienŃii cu tensiune arterială controlată
decât la cei fără control.
Printre studiile care au comparat diferite regi muri antihipertensive, studiul INVEST a
raportat incidenŃa evenimentelor coronariene și car diovasculare ca fiind similară la
pacienŃii coronarieni hipertensivi trataŃi cu verap amil (plus eventual trandolapril) sau
atenolol (plus eventual hidroclorotiazidă) [330]. A ceste date au fost completate cu
datele dintrzun subgrup mare de pacienŃi coronarien i hipertensivi din studiul ALLHAT
care a arătat o incidenŃă similară a evenimentelor coronariene și cardiovasculare sub
tratament cu clortalidonă, lisinopril sau amlodipin ă.
Astfel, pacienŃii cu boală coronariană benefici ază de scăderea tensiunii arteriale și nu
contează foarte mult cu ajutorul căror medicamente este obŃinută aceasta, în particular
afirmaŃia că blocanŃii de calciu pot fi periculoși la pacienŃii coronarieni a fost infirmată.
Evident, la pacienŃii coronarieni este prudent să s e scadă progresiv tensiunea arterială
pentru a evita tahicardia.
Valori crescute ale tensiunii arteriale sunt ra reori observate la pacienŃii cu insuficienŃă
cardiacă clinic manifestă datorită insuficienŃei de pompă și reducerii debitului cardiac.
Un număr de studii randomizate au arătat ameliorare a supravieŃuirii sau mai puŃine
spitalizări prin administrarea de medicamente antih ipertensive. Tratamentul poate
utiliza diuretice tiazidice și de ansă la fel ca și betazblocante, medicamente
antialdosteronice, inhibitori ECA și antagoniști de receptor de angiotensină administraŃi
pe lângă terapia diuretică (vezi capitolul 4). La p acienŃii cu insuficienŃă cardiacă, dacă
hipertensiunea persistă după utilizarea acestor age nŃi, antagoniștii de calciu
dihidropiridinici pot fi adăugaŃi, mai ales dacă ex istă angină concomitentă. Sunt dovezi
din ce în ce mai numeroase că o proporŃie semnifica tivă a pacienŃilor cu insuficienŃă
cardiacă cronică, în particular hipertensivii și vâ rstnicii, nu se prezintă cu disfuncŃie
sistolică, ci mai degrabă cu disfuncŃie "diastolică " de ventricul stâng (vezi capitolul
3.6.1). Un studiu recent a raportat că antagoniștii de receptor de angiotensină au fost
asociaŃi cu un beneficiu modest la pacienŃii cu ins uficienŃă cardiacă și funcŃie sistolică
prezervată [626], dar dovezile sunt încă limitate ș i avantajul administrării
medicamentelor antihipertensive în această formă co mună de insuficienŃă cardiacă
necesită confirmare prin studii în desfășurare.

7.5 FibrilaŃia atrială
Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaŃia atrială la nivel
populaŃional. FibrilaŃia atrială crește riscul de m orbiditate și mortalitate cardiovasculară
de aproximativ 2 până la 5 ori cu o creștere marcat ă a riscului de accident vascular
cerebral embolic [628]. Creșterea masei ventricular e stângi și mărirea atriului stâng au
fost identificate ca determinanŃi independenŃi ai a pariŃiei fibrilaŃiei atriale [215]. PacienŃii
hipertensivi cu aceste modificări par să necesite t erapie intensivă antihipertensivă.
Tensiunea arterială necesită să fie strict controla tă când se administrează tratament
anticoagulant deoarece accidentul vascular cerebral și episoadele hemoragice sunt
mult mai frecvente când tensiunea arterială este > 140 mmHg [629]. În vederea acestor
rezultate ale analizelor postzhoc ale două studii r ecente [376 z 378] ce arată o incidenŃa
mai mică a fibrilaŃiei atriale sub tratament cu ant agoniști de receptor de angiotensină
(vezi capitolul 4.5.1), acești agenŃi ar putea fi p referaŃi. Deși se așteaptă confirmarea
din studii în desfășurare.

La pacienŃii cu fibrilaŃie atrială în anteceden te, două studii au raportat o recurenŃă
mai mică prin adăugarea antagoniștilor de receptor de angiotensină la amiodaronă
[383, 384] (vezi capitolul 4.5.1). Ambele studii me nŃionate au fost relativ mici, și
confirmarea prin studii mai mari în curs este de do rit înainte ca administrarea acestor
agenŃi să fie recomandată în prevenŃia secundară a fibrilaŃiei atriale. În prezent,
antagoniști ai receptorilor de angiotensină ar pute a fi preferaŃi și la pacienŃii cu
episoade anterioare de fibrilaŃie atrială care nece sită terapie antihipertensivă. Întrzo
metaanaliză implicând date publicate pe prevenŃia p rimară și secundară a fibrilaŃiei
atriale, inhibitorii ECA și antagoniștii de recepto r de angiotensină au redus incidenŃa
acestor episoade întrzo manieră similară la pacienŃ ii cu fibrilaŃie atrială paroxistică și
insuficienŃă cardiacă [630]. Aceasta sugerează că b locada sistemului reninăz
angiotensină de către oricare din clasele de medica mente este benefică. La pacienŃii cu
fibrilaŃie atrială permanentă, betazblocantele și a ntagoniștii de calciu nonz
dihidropiridinici (verapamilul și diltiazemul) rămâ n clase importante de medicamente
pentru controlul frecvenŃei ventriculare.

7.6. Boală renală nonzdiabetică (Caseta 15).
Înainte ca tratamentul antihipertensiv să fie d isponibil, implicarea renală era
frecventă la pacienŃii cu hipertensiune. În 1955 Pe rera [631] descria proteinuria ca fiind
prezentă la 42%, și insuficienŃa renală cronică la 18%, întrzo serie de 500 de pacienŃi
pe care iza urmărit până la decesul acestora. În ac eastă serie speranŃa de viaŃă după
debutul afectării renale nu a fost mai mare de 5 z 7 ani. După apariŃia agenŃilor
antihipertensivi complicative renale ale hipertensi unii au fost considerate ca fiind relativ
rare, dar odată cu introducerea formulelor ce estim ează rata filtrării glomerulare sau
clearancezul la creatinină sza realizat faptul că o proporŃie semnificativă din pacienŃii
hipertensivi au funcŃie renală alterată ceea ce rep rezintă un important factor de risc
pentru boala cardiovasculară [252].
Așa cum sza sintetizat în capitolul 4.5.4 exist ă suficiente dovezi pentru a recomanda
scăderea presiunii tensiunii arteriale la cel puŃin 120/80 mmHg la acești pacienŃi, în
special dacă proteinuria este prezentă. În câteva s tudii blocada sistemului reninăz
angiotensină sza arătat a fi superioară în întârzie rea apariŃiei bolii renale în stadiu final,
creșterea creatininei serice și în reducerea protei nuriei și microalbuminuriei [318, 330,
442]. Dimpotrivă, acest lucru nu a fost evidenŃiat în alte studii, de exemplu în ALLHAT
[438], dar atingerea unei tensiuni arteriale foarte joase de regulă necesită terapie
combinată, și de aceea pare rezonabilă sugestia ca orice combinaŃie să includă fie un
inhibitor ECA, fie un blocant de receptor de angiot ensină și în câteva cazuri în care un
singur agent poate fi utilizat acesta trebuie să fi e un blocant al sistemului reninăz
angiotensină. Dacă Ńinta tensională este atinsă, da r proteinuria rămâne mai mare de
1,0 g/zi (> 1 g/g creatinină) terapia trebuie să fi e intensificată [632]. În această privinŃă
există date promiŃătoare privind utilizarea inhibit orilor ECA în combinaŃie cu antagonist
receptorilor de angiotensină [446, 450] sau a dozel or mari de antagoniști de receptor de
angiotensină [451, 452] acordând o atenŃie specială posibilei creșteri a creatininei și a
potasiului serice. Oricum în această zonă studii ad iŃionale sunt necesare înainte ca
recomandări ferme să fie făcute.

7.7. Hipertensiunea la femei (Caseta 18).
Femeile tipic au nivele mai joase de tensiune a rterială decât bărbaŃii în grupa de
vârstă de 30 până la 44 de ani. Oricum tensiunea ar terială sistolică crește mult mai
accentuat cu vârsta la femei decât la bărbaŃi, ceea ce înseamnă că la vârsta de 60 sau
peste femeile au o tensiune arterială mai mare și o prevalenŃă mai mare a
hipertensiunii. RelaŃia continuă între tensiunea ar terială și boala cardiovasculară este
similară la femei și bărbaŃi, cu excepŃia unei inci denŃe absolute mai joase a bolii
coronariene la femei înainte de vârstă avansată. În trzo metaanaliză efectul benefic al

terapiei antihipertensive versus placebo a fost sim ilar la ambele sexe. Până în acest
moment nu a fost făcută o metaanaliză a studiilor c are să compare diferite regimuri
terapeutice la cele două sexe, dar majoritatea stud iilor au arătat o reducere de risc
similară de către variate regimuri, în ambele grupu ri, cu excepŃia studiului ANBP 2, care
a raportat că beneficiul enalaprilului faŃă de hidr oclorotiazidă este limitat la bărbaŃi [327]
și studiului VALUE care a arătat că amlodipina este mult mai eficientă decât valsartanul
în scăderea tensiunii arteriale și în reducerea eve nimentelor cardiace la femei, dar nu la
bărbaŃi [636].
O recomandare extrem de importantă în legătură cu tratamentul antihipertensiv la
femei este evitarea medicamentelor teratogene la vâ rsta fertilă. Printre
antihipertensivele curente inhibitorii ECA și antag oniștii de receptor de angiotensină ar
trebui evitaŃi la femeile în perioada fertilă, sau oprite imediat în caz de sarcină.
7.7.1 Contraceptivele orale
Contraceptivele orale determină o creștere ușoa ră a tensiunii arteriale la majoritatea
femeilor și hipertensiune la aproape 5%. Riscul de complicaŃii cardiovasculare este
prezent în principal la femeile peste 35 de ani și la fumătoare [638]. Hipertensiunea
indusă de contraceptivele orale este de obicei ușoa ră și tensiunea revine la normal în 6
luni de la întrerupere. Există date contradictorii asupra rolului contraceptivelor orale în
inducŃia hipertensiunii accelerate în timp ce unele studii au făcut legătura între
contraceptivele orale și afectarea renală la biopsi e în absenŃa bolii renale primitive. Se
crede că estrogenii sunt principalul factor respons abil de creșterea presiunii arteriale,
dar mecanismele sunt necunoscute. Deși sza arătat c ă estrogenii ameliorează funcŃia
endotelială, administrarea lor poate stimula sintez a hepatică de angiotensinogen. Mai
mult, distensibilitatea arterială fluctuează în tim pul ciclului menstrual în relaŃie cu
schimbările în concentraŃia de estrogeni, și utiliz area contraceptivelor orale a fost
asociată cu albuminurie crescută.
Preparatele cu un conŃinut de 30 micrograme est rogen și 1 mg sau mai puŃin de
progesteron sunt privite ca fiind relativ sigure. O ricum, un studiu transversal pe femei
din Anglia a arătat că în ciuda faptului că majorit atea contraceptivelor orale utilizate în
Anglia în 1994 conŃineau o doză scăzută de estrogen , au existat valori tensionale ceva
mai mari, dar semnificative (2,3/1,6 mmHg) la utili zatoarele de contraceptive orale
[637]. Întrzun studiu de cohortă prospectiv efectua t pe asistente medicale din America,
a fost documentată o dublare a riscului relativ aju stat pentru hipertensiune la
utilizatoarele de contraceptive orale [638].
Câteva studii cazzcontrol efectuate la sfârșitu l anilor 1960 au susŃinut o asociere între
utilizarea contraceptivelor orale și accidental vas cular cerebral [645 z 647]. În ciuda
datelor recente [648] care chestionează în ce măsur ă această asociere este clinic
importantă când doze mici de contraceptive orale su nt utilizate, o revizuire recentă a
utilizării contraceptivelor orale combinate la feme i cu hipertensiune arată un risc mai
mare pentru accident vascular cerebral și infarct m iocardic acut la utilizatoarele de
contraceptive faŃa de nonzutilizatoare [649]. Accid ental vascular trombotic a fost
raportat mai frecvent la utilizarea contraceptivelo r orale care este asociată cu o creștere
de 2 până la 6 ori a riscului relativ de boală trom boembolică venoasă [650].
Pilula cu conŃinut exclusiv progesteronic este o opŃiune contraceptivă pentru femeile
cu tensiune arterială înaltă, indusă fie de contrac eptivele orale combinate fie de alte
cauze. Până acum nu a fost observată nici o asocier e semnificativă între hipertensiune
și utilizarea pilulelor cu progesteron pe o perioad a de urmărire de 2 z 4 ani [651], dar
acesta problemă nu a fost evaluată în studii random izate deoarece planningul familial
este în mare parte o problemă de alegere personală, ceea ce face alocarea
randomizată la braŃul intervenŃional și de control să fie dificilă și discutabilă din punct de
vedere etic.
7.7.2 Terapia de substitute hormonală

În societăŃile vestice, femeile prezintă o creș tere abruptă a tensiunii sistolice după
menopauză, dar încă se dezbate dacă acest efect se datorează vârstei sau
menopauzei. Studiile care au explorat acest fapt au arătat rezultate divergente fie o
asociere a menopauzei cu valori mari de tensiune ar terială [652 z 655], fie diferenŃe
nesemnificative de tensiune arterială [658 z 658]. Cel mai recent studiu transversal pe
18326 de femei [652] a arătat că menopauza are un a numit efect hipertensiv, dar
acesta este mic (în jur de 3/3 mmHg) și este în mar e parte mascat de efectul presor al
vârstei.
Fără îndoială, femeile postzmenopauză sunt la r isc crescut de boală cardiovasculară
și menopauza are un impact asupra multor factori de risc cardiovasculari. Acest fapt a
atras interesul asupra investigării impactului card iovascular al terapiei de substitute
hormonală. Un număr de studii observaŃionale a arăt at că femeile care au urmat terapie
de substituŃie hormonală au avut un profil de risc cardiovascular mai bun [659] și o
prevalenŃă redusă a bolii coronariene [660] și a ac cidentului vascular comparativ cu
cele care nu au urmat terapie de substituŃie hormon ală. Mai mult la femeile care au luat
terapie de substituŃie hormonală sza raportat o cre ștere mai mică a tensiunii sistolice,
comparativ cu subiecŃii de control [663]. În loc de confirmare a beneficiului
cardiovascular, studii recente intervenŃionale mari au arătat un risc crescut de cancer și
boală cardiovasculară în cazul administrării terapi ei de substituŃie hormonală [664,
665]. O analiză sistematică recentă Cochrane a indi cat că singurul beneficiu al acestei
terapii a fost o incidenŃă scăzută a fracturilor de os și a cancerului de colon însoŃită
oricum de un risc crescut al evenimentelor coronari ene, accident vascular cerebral,
trombembolism, cancer de sân, boala vezicii biliare și la femeile peste 65 de ani
demenŃa [666]. De aceea, la momentul actual, terapi a de substituŃie hormonală nu este
recomandată pentru cardioprotecŃie la femeile postm enopauză [667].
7.7.3 Hipertensiunea în sarcină
AfecŃiunile hipertensive în sarcină sunt o impo rtantă cauză de morbiditate și
mortalitate maternă, fetală și neoznatală în întrea ga lume. Tensiunea arterială în mod
normal scade în al doilea trimestru, atingând valor i cu aproximativ 15 mmHg mai mici
decât cele de dinaintea sarcinii, în cel dezal trei lea trimestru valorile revin sau pot
depăși nivelele de dinainte de sarcină. Aceste fluc tuaŃii apar la femeile normotensive la
fel ca și la cele anterior hipertensive sau care de zvoltă o hipertensiune de sarcină.
DefiniŃia hipertensiunii în sarcină nu este uni formă [2, 668]. Oricum în timp ce în
trecut definiŃia sza bazat pe creșterea tensiunii î n timpul celui dezal doilea trimestru faŃă
de nivelul din primul trimestru sau dinaintea sarci nii, o definiŃie bazată pe valorile
absolute ale tensiunii arteriale (tensiunea arteria lă sistolică > 140 mmHg sau tensiunea
arterială diastolică > 90 mmHg) este acum preferată [669]. Diagnosticul de
hipertensiune în sarcină trebuie să se bazeze pe ce l puŃin două valori crescute ale
presiunii arteriale în două ocazii separate. Oricum valorile presiunii arteriale pe 24 de
ore sza arătat a fi superioară măsurătorilor conven Ńional în prezicerea proteinuriei,
riscului de naștere prematură, greutăŃii la naștere și prognosticul general al sarcinii [670
z 672]. Atât în scop diagnostic cât și terapeutic, poate fi utilă monitorizarea ambulatorie,
în special la femeile hipertensive însărcinate cu r isc înalt, sau cele cu diabet sau
afectare renală. Până recent sza recomandat identif icarea tensiunii arteriale diastolice
cu ajutorul fazei IV Korotkoff (asurzirea sunetului ) care a fost raportată a fi mult mai
apropiată de presiunea diastolică intraarterială în comparaŃie cu faza V (dispariŃia
sunetului) despre care sza crezut că indică valori prea joase [673]. Oricum faza IV este
mult mai dificilă în a fi detectată și are o reprod uctibilitate limitată [674]. Faza V
Korotkoff este acum recomandată pentru măsurarea pr esiunii arteriale diastolice în
sarcină [675, 676], iar faza IV fiind indicată doar dacă sunetele Korotkoff persistă până
la presiunii ce se apropie de 0 mmHg. Hipertensiune a în sarcină cuprinde:
z Hipertensiunea preexistentă care complică 1 z 5% din sarcini și este definită ca o
tensiune > 140/90 mmHg care fie precede sarcina sau se dezvoltă înainte de 20 de

săptămâni de gestaŃie, de obicei persistând mai mul t de 42 de zile postpartum. Poate fi
asociată cu proteinuria.
z Hipertensiunea gestaŃională care este hiperte nsiune indusă de sarcină fără
proteinurie. Hipertensiunea gestaŃională asociată c u proteinurie semnificativă (> 300
mg/l sau > 500 mg/24 de ore sau 2 + sau mai multe l a testul dipzstick) este cunoscută
ca și preeclampsie. Hipertensiunea apare după 20 de săptămâni de sarcină și în cele
mai multe cazuri se rezolvă până în 42 de zile post partum. Hipertensiunea de sarcină
este caracterizată printrzo perfuzie deficitară de organ.
z Hipertensiunea preexistentă plus hipertensiun e gestaŃională cu proteinurie
supraadaugată. Hipertensiunea preexistentă este aso ciată cu o agravare a tensiunii
arteriale și o rată de excreŃie a proteinelor > 3 g /zi în urină pe 24 de ore colectată după
săptămână 20 de sarcină. Ea corespunde la anterioar a definiŃie a "hipertensiunii
cronice cu preeclampsie supraadaugată".
z Hipertensiunea prenatală neclasificabilă. Hip ertensiunea cu sau fără manifestări
sistemice bazată pe măsurătoarea tensiunii arterial e după 20 de săptămâni de sarcină
fără o confirmare a valorilor anterioare, în aceste condiŃii este necesară reevaluarea la
sau după 42 de zile postpartum. Dacă hipertensiunea este rezolvată, condiŃia ar trebui
reclasificată ca hipertensiune gestaŃională cu sau fără proteinurie. Dacă hipertensiunea
nu este rezolvată condiŃia ar trebui reclasificată ca hipertensiune preexistentă.
Edemele apar în până la 60% din sarcinile norma le și nu mai sunt utilizate în
diagnosticul preeclampsie.
AfecŃiunile hipertensive în sarcină, în particu lar hipertensiunea de sarcină cu sau fără
proteinurie, poate produce alterări hematologice, r enale și hepatice care pot afecta
evoluŃia neoznatală și maternă.
Managementul nonzfarmacologic [677] trebuie să fie considerat pentru femeile
însărcinate cu tensiune arterială sistolică de 140 z 149 mmHg și/sau tensiune arterială
diastolică de 90 z 95 mmHg măsurată în condiŃii cli nice, în funcŃie de nivelul tensiunii
arteriale, vârstei gestaŃionale și prezenŃei factor ilor de risc materni și fetali,
managementul poate include supraveghere atentă și l imitarea activităŃilor. Este
recomandată o dietă normală fără restricŃie de sare . IntervenŃiile cu scopul reducerii
incidenŃei hipertensiunii gestaŃionale, în special a preeclampsiei, cum ar fi
suplimentarea cu calciu (2 g/zi) [678], suplimentar ea cu ulei de pește [679] și tratament
cu acid acetilsalicilic în doze scăzute [680] nu au produs beneficiile așteptate mai ales
asupra feŃilor și astfel nu sunt recomandate. Oricu m doze scăzute de aspirină sunt
utilizate profilactic la femeile care au un istoric de debut precoce (< 28 săptămâni) al
preeclampsiei. Deși de ajutor în reducerea presiuni i arteriale, scăderea în greutate nu
este recomandată în timpul sarcinii la femeile obez e deoarece se poate asocia cu
greutate redusă la naștere și o creștere mai lentă a sugarului [681].
Continuarea administrării medicamentelor antihi pertensive la femeile însărcinate cu
hipertensiune arterială ușoară sau moderată preexis tentă continuă să fie o problemă
dezbătută. În primul rând aceste femei au un risc s căzut pentru complicate
cardiovasculare în timpul sarcinii cu un bun progno stic matern și neonatal [682, 683]. În
al doilea rând deși poate fi benefic pentru mamele hipertensive, o reducere a presiunii
poate altera perfuzia uteroplacentară punând în per icol astfel dezvoltarea fetală [684,
685]. În final, date despre tratamentul farmacologi c la femeile însărcinate cu
hipertensiune ușoară sau moderată provin în mare pa rte din studii care au fost prea
mici pentru a detecta o modestă reducere predictibi lă a complicaŃiilor obstetricale.
Oricum, pare rezonabil de a recomanda tratament med icamentos când tensiunea
sistolică este > 150 mmHg sau tensiunea diastolică > 95 mmHg. Un prag mai scăzut
(140/90 mmHg) este indicat la femeile cu hipertensi une de sarcină (cu sau fără
proteinurie), hipertensiune preexistentă cu hiperte nsiune de sarcină supraadaugată sau
hipertensiune cu afectare de organ subclinică sau s imptome în orice moment în timpul
sarcinii. O tensiune sistolică > 170 sau o tensiune arterială diastolică > 110 mmHg

trebuie să fie considerate o urgenŃă care necesită spitalizare. În aceste situaŃii de
urgenŃă o reducere a tensiunii arteriale poate fi o bŃinută cu labetalol intravenos,
metildopa oral sau nifedipină oral. Hidralazina int ravenoasă nu mai trebuie luată în
considerare deoarece se asociază cu mai multe efect e adverse perinatale decât
utilizarea altor medicamente. Perfuzia intravenoasă cu nitroprusiat de sodiu rămâne
tratamentul de elecŃie în crizele hipertensive, deș i administrarea prelungită duce la un
risc crescut de intoxicaŃie fetală cu cianuri, deoa rece nitroprusiatul este metabolizat în
tiocianat [687]. În preeclampsia asociată cu edem p ulmonar, nitroglicerina este
medicamentul de elecŃie în hipertensiunea care nu e ste severă și în afara situaŃiilor de
urgenŃă metildopa, labetalolul și antagonist de cal ciu sunt medicamentele preferate.
Atenololul trebuie administrat cu atenŃie în timpul sarcinii datorită raportării asocierii cu
întârziere în creșterea fetală care este legată de durata tratamentului [688]. Inhibitorii
ECA și antagoniștii de receptor de angiotensină nu trebuie să fie niciodată utilizaŃi în
timpul sarcinii. Cu excepŃia cazului în care există oligurie terapia diuretică este
inadecvată în preeclampsie, în care volumul plasmat ic este redus. Sulfatul de
magneziu i.v. sza dovedit eficient în prevenŃia ecl ampsiei și în tratamentul convulsiilor
[689]. InducŃia nașterii este indicată în hipertens iunea gestaŃională asociată cu
proteinurie, afectare vizuală, anomalii de coagular e sau afectare fetală.
ToŃi agenŃii antihipertensivi administraŃi sunt excretaŃi în laptele matern, oricum
pentru majoritatea medicamentelor antihipertensive concentraŃia în laptele matern este
foarte joasă, cu excepŃia propranololului și nifedi pinei ale căror concentraŃii sunt
similare cu cele din plasmă materni.
Femeile cu hipertensiune gestaŃională de sarcin ă anterioară par să fie la risc crescut
pentru boală cardiovasculară mai târziu în timpul v ieŃii [690, 691]. Aceasta poate să
depindă de un status relativ hiperandrogenic. El po ate fi mai degrabă dependent de
alterările funcŃiei endoteliale, metabolismului glu cidic și lipidic, care a fost demonstrat la
femeile sănătoase cu hipertensiune gestaŃională în antecedente.

7.8 Sindromul metabolic (Caseta 19)
Sindromul metabolic include condiŃii caracteriz ate prin diferite combinaŃii ale
anomaliilor în metabolismul glucozei, lipidic și te nsiunea arterială, o definiŃie simplă și
larg acceptată (deși nu universală) fiind cea propu să de Programul EducaŃional al
Tratamentului Colesterolului la AdulŃi. Cele mai co mune trăsături ale sindromului
metabolic sunt: 1) prevalenŃa înaltă (până la 30 z 40%) la vârsta medie și populaŃia
vârstnică; 2) morbiditate și mortalitate cardiovasc ulară mult mai mare faŃă de cei fără
acest sindrom; 3) o creștere de 3 până la 6 ori a r iscului de dezvoltare a diabetului la fel
ca și o creștere a riscului de debut mai precoce al hipertensiunii și o frecventă asociere
cu afectarea de organ subclinică cum ar fi microalb uminuria și reducerea ratei filtrării
glomerulare, rigiditate arterială, hipertrofie vent riculară stângă, disfuncŃie diastolică,
dilatare atrială și în anumite studii îngroșarea pe retelui arterial carotidian, unele tipuri de
alterări fiind detectabile indiferent de prezenŃa s au absenŃa hipertensiunii ca o
componentă a sindromului metabolic. PrezenŃa hipert rofiei ventriculare stângi conferă
un risc mai mare [69] ca și creșterea nivelelor ten siunii arteriale la domiciliu și
ambulator alături de valorile de la cabinet [69]. S indromul metabolic este de asemenea
însoŃit de creșterea nivelului de makeri de inflama Ńie cum ar fi hsCRP care poate
contribui la efectul sau aterogenic [706] și determ ină o creștere mai mare a riscului
cardiovascular [172, 707].
Ghidurile curente consideră o reducere a greută Ńii prin dietă hipocalorică și exerciŃiu
fizic ca prima și principala strategie de tratament la subiecŃii cu sindrom metabolic. O
Ńintă realistă este reducerea greutăŃii corporate c u 7 z 10% în 6 până la 12 luni printrzo
reducere relativ modestă a aportului caloric (cu câ te 500 z 1000 calorii/zi) care este de
obicei mai eficientă decât o abordare dietetică ext remă. Terapia nutriŃională indică de
asemenea un aport scăzut de grăsimi saturate, acizi grași trans, colesterol și

carbohidraŃi simpli cu o creștere a consumului de f ructe, vegetale și cereale integrale
[710]. MenŃinerea pe termen lung a pierderii în gre utate poate fi cel mai bine realizată
dacă exerciŃiul fizic (minim de 30 minute de activi tate fizică moderată zilnic) este de
asemenea implementat în "Diabetic Prevention Progra m" și în "Finnish Diabetes
Prevention Study", modificările comportamentale au redus progresia la diabet tip 2 cu
aproape 60%, efectul fiind mai mare decât cel obŃin ut cu metformin. Întrzo analiză
secundară a Diabetes Prevention Program prevalenŃa sindromului metabolic a scăzut
în 3,2 ani de la 51 z 43% prin modificarea stilului de viaŃă în grupul intervenŃional în timp
ce în grupul convenŃional, sza observat o creștere de la 55 la 61% [714]. De aceea
modificările în stilul de viaŃă au un efect protect or.
La pacienŃii cu sindrom metabolic, administrare a adiŃională de antihipertensive,
antidiabetice sau medicamente hipolipemiante este n ecesară atunci când există
hipertensiune arterială, diabet sau respectiv disli pidemie francă. Deoarece riscul
cardiovascular este mare la pacienŃii hipertensivi cu sindrom metabolic, ar fi indicat să
se obŃină un control riguros al tensiunii arteriale , de exemplu scăderea tensiunii
arteriale la valori mai mici decât cele normal înal te care sunt o componentă frecventă a
sindromului [69]. Oricum, valorile de tensiune arte rială optimă care trebuie obŃinute la
acești pacienŃi nu au fost niciodată investigate. C um sza menŃionat în capitolele 4.4.5,
5.5 și 6.2.1, dacă nu sunt cerate de indicaŃii spec ifice, betazblocantele ar trebui evitate
la subiecŃii cu sindrom metabolic datorită efectelo r adverse pe debutul diabetului la fel
ca și pe greutatea corporală [715], sensibilitatea la insulină și profilul lipidic [716].
Oricum, aceste efecte par să fie mai puŃin pronunŃa te sau absente cu noile
betablocante cu efecte vasodilatatoare cum ar fi ca rvedilolul și nebivololul [572, 717].
Diureticele tiazidice se caracterizează de asemenea prin acŃiuni diabetogene sau
dismetabolice în special la doze mari [455], și de aceea utilizarea lor ca primă linie de
tratament nu este recomandată la subiecŃii cu sindr om metabolic. Clasele luate în
considerare sunt inhibitorii de receptor de angiote nsină sau inhibitorii ECA care sunt
asociaŃi cu o incidenŃă mai mică a diabetului compa rativ cu alte medicamente
antihipertensive și care pot avea și un efect favor abil pe afectarea de organ (vezi
capitolul 4.5).
Dacă tensiunea arterială nu este controlată pri n monoterapie cu unul dintre acești
agenŃi, un antagonist de calciu dihidropiridinic sa u nonzdihidropiridinic pot fi adăugaŃi,
deoarece antagonist de calciu sunt neutri metabolic și au deasemenea efecte
favorabile pe afectarea de organ (vezi capitolul 4. 5). În plus, combinaŃia dintre un
blocant al sistemului de reninăzangiotensină și un antagonist de calciu a fost asociată
cu o incidenŃă mai mică a diabetului decât tratamen tul convenŃional cu un diuretic și
betazblocant [330, 331]. Deoarece subiecŃii cu sind rom metabolic sunt frecvent obezi și
au tensiune arterială sensibilă la sare [719], o do ză joasă de diuretic tiazidic ar putea
reprezenta de asemenea un al doilea sau al treilea pas în terapie. Diureticele tiazidice
în doză mică deși pot avea un oarecare efect dismet abolic [331, 455, 720] scad
concentraŃia serică de potasiu întrzun grad mai mic , ceea ce atenuează efectele
adverse ale hipopotasemiei asupra rezistenŃei la in sulină, toleranŃei la glucide și
diabetului nou instalat [721]. MenŃinerea nivelului de potasiu sza dovedit a preveni
intoleranŃa la glucide indusă de tiazidice [592, 59 3] ceea ce sugerează faptul că
diureticul tiazidic în combinaŃie cu un diuretic ce economisește potasiul poate avea un
avantaj metabolic comparativ cu diureticul tiazidic folosit singur.
Lipsa de studii de intervenŃie specifice în sin dromul metabolic previne orice
recomandare fermă dacă modificările de stil de viaŃ ă trebuie să fie asociate cu
tratamentul antihipertensiv la pacienŃii nonzhipert ensivi și nonzdiabetici cu sindrom
metabolic, deși agregarea variaŃilor factori de ris c și prezenŃa afectării de organ face
riscul cardiovascular al acestor pacienŃi mai degra bă înalt.
Argumente pro și contra ale administrării unui blocant al sistemului reninăz
angiotensină când acești subiecŃi au tensiune arter ială la valorile superioare ale

normalului au fost sumarizate în capitolul 5. Sza c oncluzionat că, pentru moment,
măsurile intense de modificare a stilului de viaŃa rămân principala abordare terapeutică,
dar că, în anumite cazuri, ar trebui considerate me dicamente cum ar fi blocante ale
sistemului reninăzangiotensină pentru potenŃiate lo r abilitate de a preveni debutul
hipertensiunii și a diabetului și afectarea anumito r organe care este comună în această
condiŃie cu risc crescut. Dovezile sunt deasemenea neconcluzive dacă în absenŃa
diabetului, subiecŃii cu sindrom metabolic pot să b eneficieze de pe urma utilizării
medicamentelor antidiabetice. Întrzo analiză a cinc i studii prospective utilizând inhibitori
de alfazglucozidază la indivizii cu intoleranŃă la glucoza, o incidenŃă scăzută a diabetului
de tip 2 a fost raportată. Nici o diferenŃă semnifi cativă nu a fost găsită însă pe
mortalitate sau alte tipuri de morbidităŃi, hemoglo bina glicozilată și tensiunea arterială.
Sensibilizatorii de insulină tizolidindionele au pr imit aprobarea pentru a fi utilizate în
tratamentul diabetului de tip 2 datorită capacităŃi i de a stimula receptorii gama activatori
ai proliferării peroxizomilor (PPRy) care este de a semenea, întrzo mai mică măsură, o
proprietate a câtorva antagoniști de receptor de an giotensină [723, 724]. Unul dintre
acești compuși (rosiglitazona) a fost testat la pac ienŃii cu toleranŃă alterată la glucoză și
sza demonstrat a fi eficient în prevenirea debutulu i diabetului zaharat [725]. Oricum,
acești agenŃi cresc greutatea și induc retenŃia de fluide, ceea ce face ca echilibrat între
beneficii și dezavantaje în absenŃa diabetului fran c să fie neclară. La pacienŃii diabetici,
oricum, pioglitazona a indus o reducere semnificati vă a evenimentelor cardiovasculare
[726] și această clasă de medicamente a fost raport ată că exercită un efect mic, dar
semnificativ de scădere a tensiunii arteriale [727] . Reducerea pe termen lung a greutăŃii
corporate și a circumferinŃei abdominale la fel ca și efectele favorabile pe alŃi factori de
risc metabolici cum ar fi glucoza plasmatică, HDLzc olesterol, trigliceridele serice și
rezistenŃa la insulină a fost raportată recent la u tilizarea blocantului de receptor
endocanazbinoid Cl rimonabant în studii placebo con trolate [728 z 731]. Există de
asemenea unele dovezi că administrarea medicamentul ui nu crește și poate chiar
determina o reducere a tensiunii arteriale. Impactu l rimonabantului pe riscul
cardiovascular este investigat întrzun studiu prosp ectiv în curs de desfășurare [732].
În concluzie, la pacienŃii hipertensivi cu sind rom metabolic, procedurile diagnostice
trebuie să fie mai extinse decât de obicei datorită prevalenŃei mai înalte a afectării
multiple de organ și nivelului crescut de markeri i nflamatori. Măsuri intense de
modificare a stilului de viaŃă trebuie să fie adopt ate și tratamentul antihipertensiv să fie
instituit ori de câte ori tensiunea arterială este > 140/90 mmHg, de preferinŃă prin
blocarea sistemului reninăzangiotensină cu adăugare a dacă este nevoie a unui
antagonist de calciu sau a unei doze mici de diuret ic tiazidic. Administrarea unui
blocant al sistemului reninăzangiotensină când tens iunea arterială este încă înaltă cu
scopul de a proteja împotriva afectării de organ și de a preveni debutul diabetului sau al
hipertensiunii nu poate fi în general recomandată î n prezent. Similar, tratamentul
antidiabetic trebuie instituit la pacienŃii cu diab et de tip 2 cu sindrom metabolic, dar nu
pot fi încă date recomandări ferme pentru utilizare a medicamentelor antidiabetice sau a
sensibilizatorilor de insulină la subiecŃii care au doar toleranŃă alterată la glucoza. O
incidenŃă mai mică a evenimentelor a fost raportată la subiecŃii care au primit o statină
ceea ce sugerează că tratamentul hipolipemiant treb uie de asemenea luat în
considerare [733]. Abordări farmacologice ale subie cŃilor cu sindrom metabolic care nu
sunt hipertensivi sau diabetici sunt încă insuficie nt investigate cu menŃiunea că în
contrast cu rezultatele studiilor clinice, în viaŃa reală complianŃa la modificările stilului de
viaŃă este scăzută și persistenŃa reducerii în greu tate este rară.

7.9 Hipertensiunea rezistentă
Hipertensiunea este de obicei definită ca rezis tentă sau refractară la tratament când
un plan terapeutic care să includă modificări de st il de viaŃă și prescripŃia a cel puŃin trei
medicamente (incluzând un diuretic) în doze adecvat e nu duce la scăderea la valorile

Ńintă a tensiunii sistolice și diastolice. În acord cu această definiŃie prevalenŃa
hipertensiunii rezistente este înaltă: pentru momen t în cohorta ALLHAT 8% din pacienŃi
au avut prescrise patru sau mai multe droguri și sz a calculat un minim de 15% din
pacienŃi ca având hipertensiune rezistentă [322]. Î n asemenea situaŃii adresarea la un
specialist sau un centra de hipertensiune trebuie s ă fie luată în calcul, deoarece
hipertensiunea rezistentă este recunoscută a fi aso ciată cu afectare subclinică de organ
și cu un risc cardiovascular adăugat înalt [735].
Cauzele de hipertensiune rezistentă sunt listat e în Caseta 20. Una din cauzele cele
mai comune de hipertensiune arterială este complian Ńa sau aderenŃa redusă la
tratamentul medicamentos sau la modificările stilul ui de viaŃă recomandate (în
particular eliminarea abuzului de alcool). În aceas tă situaŃie două opŃiuni sunt posibile.
Poate fi de ajutor oprirea tuturor medicamentelor s ub observaŃie medicală atentă, și
reînceperea cu un nou regim mai simplu; sau de a pl anifica o scurtă internare în spital
pentru a administra terapie sub control în timp ce se monitorizează tensiunea arterială.
AM cauză, nu rară de hipertensiune rezistentă este apneea obstractivă de somn [736 z
739], posibil datorită efectelor pe termen lung ale hipoxiei nocturne și stimulării
chemoreceptorilor la fel ca și deprivarea de somn. În plus este imperativă excluderea
cauzelor secundare de hipertensiune (vezi capitolul 9). De exemplu, o stenoză ocultă
de arteră renală poate face ca tensiunea arterială să fie refractară la terapie și deși
șansa de ameliorare a tensiunii arteriale este mai mare la pacienŃii tineri, este încă
posibil de a reduce tratamentul ca urmare a unor in tervenŃii cum ar fi procedurile de
revascularizare de tipul angioplastiei cu balon sau stentării. DificultăŃile în scăderea
tensiunii arteriale până la Ńintă pot fi de asemene a datorate unei afectări
cardiovasculare extensive sau foarte puŃin reversib ile. Încărcarea de volum poate fi
datorată progresiei insuficienŃei renale, aportului excesiv de sare,
hiperaldosteronismului și cel mai frecvent terapiei diuretice insuficiente, în final trebuie
luat în considerare posibilitatea unei false hipert ensiuni cum ar fi o hipertensiune izolată
de cabinet (halat alb) și imposibilităŃii folosirii de manșete mari pentru braŃe groase
(care poate duce la supraestimarea valorilor tensiu nii arteriale). La pacienŃii vârstnici
trebuie de asemenea exclusă posibilitatea unei pseu dohipertensiuni, o condiŃie în care
rigiditatea extremă face dificilă compresia peretel ui vascular de către manșetă, cu
obŃinerea unor valori tensionale fals mai mari decâ t cele intraarteriale.
În consecinŃă, primul pas în managementul hiper tensiunii rezistente cuprinde o
atentă evaluare a istoricului, o meticuloasă examin are a pacientului și un backzup
investigaŃional bun, în primul rând pentru a exclud e cauzele secundare de
hipertensiune. Investigarea trebuie să includă de a semenea o monitorizare ambulatorie
a tensiunii arteriale, care poate caracteriza mai b ine gradul de creștere al presiunii
arteriale și o creștere a riscului cardiovascular [ 96]. Va fi necesar de testat dacă
complianŃa este bună sau nu, și un istoric atent po ate demonstra cheia cauzei:
consumul de alcool de exemplu, poate explica de ce presiunea arterială este dificil de
controlat.
În ultimul rând, mulŃi pacienŃi vor avea nevoie de administrarea mai mult de 3
medicamente, în prezent, alegerea optimă a celui de zal treilea, al patrulea și al cincilea
agent antihipertensiv nu a fost stabilită prin stud ii randomizate adecvate. Oricum studii
observaŃionale recente sugerează că antagonistul de aldosteron spironolactona
dovedește o reducere adiŃională a tensiunii arteria le când este adăugată la tratamentul
cu multiple medicamente la pacienŃii cu hipertensiu ne rezistentă [575, 740]. În singurul
studiu randomizat placebozcontrolat Saha și colabor atorii [741] au găsit un efect
antihipertensiv adiŃional mai mare al amiloridului comparativ cu spironolactona.
Spironolactona a determinat un răspuns antihiperten siv adiŃional când a fost
administrată întrzo doză relativ mică (25 z 50 mg/z i) [742]. A fost raportat un răspuns
bun și la amilorid [743]. În ce măsură răspunsul bu n la agentul antialdosteronic la
anumiŃi hipertensivi este datorat unui hiperaldoste ronism primar nedescoperit sau a

unui hiperaldosteronism secundar indus de terapia m ultiplă este în prezent
necunoscută. Eficacitatea raportată a dozelor mici din acești agenŃi poate face ca
efectele adverse ale spironolactonei să apară mai p uŃin, dar o atenŃie la potasiul seric
sau a concentraŃiei de creatinină este necesară deo arece mulŃi din acești pacienŃi au
funcŃie renală proastă și pot lua concomitent bloca nte ale sistemului reninăz
angiotensină. Avantajul administrării de antagonist de endotelină la pacienŃii definiŃi ca
având hipertensiune rezistentă este în curs de cerc etare. La acești pacienŃi o reducere
a presiunii arteriale a fost raportată prin stimula rea cronică a sinusului carotidian cu
ajutor al unor dispozitive electrice implantate [74 4].

7.10 UrgenŃele hipertensive
UrgenŃele hipertensive sunt observate când form e severe ale tensiunii arteriale înalte
sunt asociate cu o afectare acută a organelor Ńintă . Creșteri marcate ale presiunii
arteriale asociate cu agravarea acută a funcŃiei or ganelor afectate, cum ar fi aceea care
apare uneori la vârstnici cu tensiune arterială sis tolică izolată, este impropriu definită ca
urgenŃă și trebuie prompt tratată în aceeași măsură ca și hipertensiunea arterială
cronică. Cele mai importante urgenŃe sunt listate î n tabelul 8. Asemenea urgenŃe sunt
rare, dar pot fi ameninŃătoare de viaŃă. În aceste condiŃii managementul hipertensiunii
trebuie să fie rapid. AtenŃia este necesară, oricum fiindcă reducerile rapide ale tensiunii
arteriale pot duce la complicaŃii cum ar fi subperf uzia creierului și infarctul cerebral sau
afectarea miocardului și a rinichilor.
Reducerea excesivă sau rapidă a tensiunii arter iale ar trebui evitată în accidentul
vascular cerebral acut (vezi capitolul 7.3.1)

7.11 Hipertensiunea malignă
În timp ce există o suprapunere între hipertens iunea malignă și cea rezistentă în cele
mai multe societăŃi vestice hipertensiunea malignă este observată mai rar și cel mai
des în mediile economice defavorizate. Hipertensiun ea malignă cuprinde un sindrom cu
creștere severă a tensiunii arteriale (tensiunea di astolică de obicei, dar nu întotdeauna
> 140 mmHg) cu afectare vasculară care poate fi man ifestată mai ales ca hemoragii
retiniene, exudate și/sau edem papilar [745]. Unii medici utilizează termenul de
hipertensiune accelerată când apare un astfel de si ndrom, în absenŃa edemului papilar
la examenul fundului de ochi. Hipertensiunea malign ă poate fi întâlnită întrzo varietate
de condiŃii. Hipertensiunea esenŃială severă sau in suficient tratată este cea mai
obișnuită formă a hipertensiunii maligne deși în st udii variate prezenŃa de cauze
secundare de hipertensiune a fost probabil subestim ată [746]. Izolat sza raportat că un
mare număr de pacienŃi cu hipertensiune malignă sun t fumători și negri care sunt
cunoscuŃi de a fi mai frecvent afectaŃi decât cauca zienii [747].
PrevalenŃa acestei condiŃii printre pacienŃii h ipertensivi a diminuat în mod evident ca
rezultat al tratamentului mai precoce al hipertensi unii și al programelor terapeutice mai
eficiente la fel ca și o scădere a multora dintre c auzele predispozante. Ceea ce face ca
hipertensiunea malignă să fie o condiŃie cu un prog nostic atât de sinistru este alterarea
autoreglării ca rezultat al faptului că peretele ar terial este continuu expus la nivele înalte
ale tensiunii arteriale. Studii anatomozpatologice ale peretelui arterial au demonstrat că
există proliferare miointimală și necroză fibrinoid ă. Severitatea răspunsului proliferativ
este paralel cu severitatea și timpul de expunere l a tensiuni arteriale crescute [748].
Necroza fibrinoidă reprezintă spasmul și dilatarea forŃată a arteriolelor mici.
Extravazarea lichidului în spaŃiul extracelular est e asociat cu hemoragii mici și
bineînŃeles cu afectare de organ [748].
Cea mai periculoasă condiŃie care este asociată cu hipertensiunea malignă este
encefalopatia hipertensivă [745, 747]. Este asociat ă cu alterări reversibile ale funcŃiei
neurologice și poate include cefalee, alterarea sta tusului mental și afectare vizuală. De
asemenea asociată cu această condiŃie este o deteri orare în funcŃia renală care a fost

descrisă ca fiind prognostic importantă, cele cu fo rme mai severe de insuficienŃă renală
fiind asociate cu o speranŃă de viaŃă redusă în ciu da managementului prompt și eficient
al hipertensiunii. La câŃiva pacienŃi există o afec tare renală ireversibilă necesitând
terapie de substitute renală incluzând dializă perm anentă. Hipertensiunea malignă este
asociată și cu hemoliza, fragmentarea eritrocitelor și semne de coagulare
intravasculară diseminată.
Când hipertensiunea malignă nu este tratată pro gnosticul său este extrem de prost,
50% din indivizi decedând în 12 luni [254, 749]. Or icum, odată cu instituirea de
programe de management eficiente incidenŃa unor ase menea probleme iniŃiale a
scăzut [750, 751]. SupravieŃuirea este mai bună și reflectă nu doar controlul ameliorat
al tensiuni arteriale, dar și identificarea mai bun ă a cauzelor secundare și
disponibilitatea mai largă a unor servicii precum d ializa și transplantul renal.
Hipertensiunea în fază malignă trebuie privită ca o urgenŃă hipertensivă. MedicaŃia
orală poate fi utilizată dacă tensiunea arterială r ăspunde, cu scopul de a aduce
presiunea arterială diastolică până la 100 z 110 mm Hg în 24 de ore.

8. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAłI (CAS ETA 21)

8.1 Medicamente hipolipemiante
Câteva studii randomizate de prevenŃie primară și secundară au permis analiza
efectului de reducere a nivelului de lipide cu stat ine [752 z 754]. Deși datele
epidemiologice arată că nivelul colesterolului seri c se găsește în strânsă legătură cu
evenimentele coronariene dar nu și cu accidental va scular cerebral [755], statinele szau
dovedit eficiente în prevenirea atât a evenimentelo r coronariene cât și a celor
cerebrovasculare, prevenirea ambelor evenimente fii nd similară la hipertensivi și
normotensivi [752 z 754]. Cel mai mare studiu rando mizat cu statine efectuat până
acum, the Heart Protection Study [156], a arătat că administrarea de simvastatin la
pacienŃii cu boală cardiovasculară cunoscută a redu s marcat riscul de apariŃie a
evenimentelor coronariene și cerebrovasculare în co mparaŃie cu placebo. Efectele szau
manifestat în populaŃia hipertensivă (41% din popul aŃia totală) indiferent de tratamentul
antihipertensiv utilizat. Rezultate similare au fos t obŃinute cu pravastatin administrat la
pacienŃii vârstnici incluși în studiul PROSPER [757 ], 62% dintre aceștia fiind
hipertensivi. O prevenŃie eficientă a fost descoper ită și pentru o altă statină,
atorvastatin, la pacienŃii cu un accident vascular cerebral în antecedente [758]. De
aceea, pacienŃii cu vârsta peste 80 de ani care au o boală cardiovasculară cunoscută
precum boală coronariană, boală arterială periferic ă, accident vascular cerebral în
antecedente sau diabet (de cel puŃin 10 ani) ar tre bui să primească o statină. Pentru toŃi
acești pacienŃi Ńinta pentru colesterol total și LD L colesterol ar trebui stabilită la < 4,5
mmol/l (175 mg/dl) și respectiv < 2,5 mmol/l (100 m g/dl), Ńinte mai joase putând fi luate
în considerare, de exemplu < 4,0 și < 2 mmol/l (155 și 80 mg/dl).
Două studii, ALLHAT și ASCOT, au evaluat benefi ciile asociate cu utilizarea
statinelor în mod specific la pacienŃii hipertensiv i, în studiul ALLHAT, administrarea de
40 mg/zi de pravastatin la 10.000 de pacienŃi hiper tensivi (dintre care aproximativ două
treimi aveau boală vasculară cunoscută) a determina t reducerea colesterolului total și a
LDL colesterolului (cu 11% și respectiv 17%) compar ativ cu terapia uzuală, dar nu a
avut nici un efect semnificativ asupra bolii corona riene, accidentului vascular cerebral și
a mortalităŃii de toate cauzele [759]. Spre deosebi re de acest studiu, în studiul ASCOT,
administrarea de 10 mg/zi atorvastatin la peste 10. 000 pacienŃi hipertensivi cu factori
de risc cardiovasculari adiŃionali și un colesterol total < 6,5 mmol/l a determinat
reducerea colesterolului seric total cu 19,9% compa rativ cu placebo. Acest efect a fost
însoŃit de beneficii substanŃiate atât în ceea ce p rivește evenimentele cardiovasculare
(reducere de 36%) cât și accidental vascular cerebr al (reducere de 27%). DiferenŃa
dintre efectul benefic înregistrat în studiul ASCOT și lipsa de beneficiu raportat de

studiul ALLHAT szar putea datora unei diferenŃe rel ative mai mari dintre valorile
obŃinute de colesterol total și LDL colesterol la p acienŃii ce au primit substanŃa activă
comparativ cu cei trataŃi cu placebo.

___________________________________________________ __________________
_________
| Tabelul 8. UrgenŃele hipertensive |
|__________________________________________________ ____________________________|
| 5 Encefalopatia hipertensivă |
| 5 InsuficienŃa ventriculară stângă hipertensivă |
| 5 Hipertensiunea cu infarct miocardic |
| 5 Hipertensiunea cu angina instabilă |
| 5 Hipertensiunea cu disecŃia de aortă |
| 5 Hipertensiunea severă asociată cu hemoragia s ubarahnoidiană sau |
| accidental cerebrovascular |
| 5 Crizele asociate cu feocromocitomul |
| 5 Utilizarea de droguri recreaŃionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina |
| sau ecstasy |
| 5 Hipertensiunea perioperatorie |
| 5 Preeclampsia sau eclampsia severă |
|__________________________________________________ ___________________ _________|

Având în vedere rezultatele studiului ASCOT [76 0] pare rezonabil a se lua în
considerare terapia cu statine la pacienŃii hiperte nsivi cu vârsta mai mică de 80 de ani
ce au un risc cardiovascular estimat la 10 ani > 20 % sau de deces de cauză
cardiovasculară (bazat pe modelul SCORE) mai mare s au egal de 5%. Există raportări
care susŃin că beneficiile administrării statinelor la pacienŃii hipertensivi ar cuprinde și o
oarecare reducere a tensiunii arteriale [761], Deși în studiile ASCOT [760] și PHYLLIS
[390] asocierea statinelor la tratamentul antihiper tensiv nu a fost însoŃită de un efect
evident de reducere a tensiunii arteriale. Nivelul Ńintă de colesterol total și LDL
colesterol ar trebui să fie de < 5 mmol/l (190 mg/d l) și respectiv < 3 mmol/l (115 mg/dl).
Majoritatea pacienŃilor vor atinge aceste Ńinte cu o doză adecvată de statină în asociere
cu măsuri nefarmacologice de tratament. Pentru paci enŃii care nu ating aceste Ńinte sau
care menŃin nivele anormale de HDL colesterol sau t rigliceride (de ex. < 1,0 mmol/l și
respectiv > 2,3 mmol/l) ar putea fi indicate adăuga rea ezitimibe [762] la schema
terapeutică sau instituirea altor terapii precum și direcŃionarea pacientului către alte
servicii de specialitate.

8.2 Tratamentul antiplachetar
Sza demonstrat că tratamentul antiplachetar rep rezentat în special de doze mici de
aspirină (75 z 100 mg/zi) reduce riscul de accident vascular cerebral și/sau infarct
miocardic la câteva grupe populaŃionale, de la pers oanele de vârstă medie cu risc
cardiovascular redus până la pacienŃii cu boala car diovasculară cunoscută [763]. Riscul
de producere a unui eveniment vascular sever este r edus cu aproximativ 25%. Totuși,
terapia pe termen lung cu doze mici de aspirină cre ște de două ori riscul de hemoragii
majore extracraniene. Pentru pacienŃii cu boală car diovasculară cunoscută ce primesc
doze mici de aspirină, numărul de pacienŃi protejaŃ i de un eveniment vascular major
depășește în mod clar numărul celor cu hemoragii ma jore [764, 765]. Nu este sigur
dacă beneficiile aspirinei depășesc riscurile hemor agice la pacienŃii cu risc scăzut.
Astfel, decizia de a introduce aspirina în terapia pacienŃilor hipertensivi trebuie luată
Ńinând seama de riscul cardiovascular total și/sau de prezenŃa afectării de organ.
Dovezi ale beneficiilor sau ale eventualelor efecte adverse ale administrării de doze
mici de aspirină la pacienŃii hipertensivi au fost obŃinute din studiul HOT [311]. Per total,
studiul a arătat o reducere de 15% a evenimentelor cardiovasculare majore și o
reducere de 36% a infarctului miocardic acut, fără efect asupra accidentului cerebral
vascular sau asupra riscului de hemoragie intracere brală, dar cu un risc crescut de
65% de evenimente hemoragice majore. Totuși, analiz a pe subgrupe a datelor studiului

HOT [764] a identificat subgrupe de pacienŃi hipert ensivi care pot prezenta beneficii
absolute superioare efectelor adverse. PacienŃii cu creatinina serică > 115 imol/l (> 1,3
mg/dl) au prezentat o reducere semnificativ mai mar e a evenimentelor cardiovasculare
și a infarctului miocardic (z13 și z7 evenimente/10 00 pacienŃi pe an) în timp ce riscul de
sângerare nu a fost semnificativ mai mare. Un echil ibru favorabil între beneficii și efecte
adverse la administrarea aspirinei a fost demonstra t și la pacienŃii cu risc global crescut
la includere și tensiune arterială sistolică sau di astolică la includere crescute (beneficiu
z3,1 până la z3,3 evenimente cardiovasculare/1000 p acienŃi z an versus dezavantaje:
1,0 până la 1,4 hemoragii/1000 pacienŃizan), în tim p ce la pacienŃii cu risc la includere
redus, efectele adverse ale aspirinei contrabalanse ază beneficiile. Aceste observaŃii
concordă cu cele a câtorva metaanalize legate de pr evenŃia primară, care au inclus și
pacienŃi normotensivi și cu rezultatele recente ale Women Prevention Study efectuat pe
o cohortă mare de pacienŃi cu risc foarte redus, ar ătând un beneficiu net scăzut al
aspirinei [766]. De aceea, tratamentul cu doză redu să de aspirină are un raport
risc/beneficiu favorabil numai dacă este administra t pacienŃilor aflaŃi deasupra unui
anumit prag de risc cardiovascular (15 z 20% în 10 ani). Aceștia sunt pacienŃii
hipertensivi cu o creștere moderată a nivelului cre atininei serice, pacienŃii hipertensivi în
vârstă de cel puŃin 50 de ani cu un risc cardiovasc ular total crescut sau foarte crescut
sau cu valori iniŃiale ale tensiunii arteriale mai mari. Trebuie menŃionat faptul că în
studiul HOT, administrarea aspirinei nu a interfera t cu efectul de reducere a tensiunii
arteriale al medicaŃiei antihipertensive concomiten te. Beneficiile au fost observate la
pacienŃii cu un control eficient al tensiunii arter iale (practic toŃi pacienŃii au avut
tensiunea arterială diastolică < 90 mmHg) și este p osibil ca acest control al tensiunii
arteriale să fi jucat un rol esenŃial în prevenirea creșterii numărului de hemoragii
intracerebrale, creștere ce a fost raportată în anu mite studii [311, 765, 766 z 769].
Astfel, pare rezonabil a se sugera ca aspirina să f ie introdusă în terapia pacienŃilor
hipertensivi cu risc crescut sau foarte crescut doa r atunci când este realizat controlul
eficient al tensiunii arteriale.

8.3 Controlul glicemiei
Diabetul zaharat, dar și toleranŃa alterată la glucoză sunt factori de risc
cardiovasculari majori [771 z 773]. Așa cum a fost menŃionat în capitolul 7.2,
hipertensiunea arterială se asociază cu diabetul za harat tip 2 și pacienŃii hipertensivi
diabetici prezintă o creștere marcată a riscului ca rdiovascular total. Mai mult,
hipertensiunea arterială în sine se asociază cu un risc de două ori mai mare de
dezvoltare a diabetului zaharat tip 2 [774]. Contro lul eficient al glicemiei are o mare
importanŃă la pacienŃii cu diabet zaharat și hipert ensiune arterială. În studiul UKPDS
pacienŃii hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 au b eneficiat de un control riguros al
glicemiei în special în ceea ce privește complicaŃi ile microvasculare [775]. Totuși, alte
studii au arătat că modificări riguroase ale stilul ui de viaŃă sau terapii medicamentoase
pentru normalizarea tulburărilor metabolismului glu cidic protejează și faŃă de
complicaŃiile macrovasculare [776 z 778] și studiul EDIC a arătat recent că acest lucru
este valabil cel puŃin în cazul diabetului zaharat tip 1 [779]. Există o asociere directă
între complicaŃiile macro și microvasculare și valo area medie a HbAlc, fără a exista
date legate de un prag al valorilor HbAlc sub care riscul nu mai scade [778, 780].
Conform ghidului de management al diabetului zahara t Ńintele de tratament sunt fixate
la < 6,0 mmol (108 mg/dl) pentru glucoza a jeun pla smatică (media a mai multor
măsurători) și de mai puŃin de 6,5% pentru hemoglob ina glicozilată [168, 781]. Datorită
efectului cunoscut al diureticelor tiazidice și al betazblocantelor asupra metabolismului
glucozei, utilizarea acestor agenŃi antihipertensiv i la pacienŃii cu toleranŃă alterată la
glucoză poate necesita o terapie antidiabetică inst ituită mai precoce și mai agresivă
[316, 331]. InformaŃii suplimentare despre efectele benefice cardiovasculare ale unui
control glicemic riguros vor fi disponibile după în cheierea a două studii mari pe pacienŃi

cu diabet zaharat tip 2, ACCORD (www.accordtrial.or g) și ADVANCE [782] care de
asemenea evaluează efectele protective adiŃionale a le unui control riguros al tensiunii
arteriale.

9. SCREENINGUL ȘI TRATAMENTUL FORMELOR SECUNDAR E DE
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

O cauză specifică a creșterii tensiunii arteria le poate fi identificată întrzo proporŃie
mică de pacienŃi adulŃi cu hipertensiune. Un screen ing simplu al formelor secundare de
hipertensiune cuprinde istoricul pacientului, exame nul fizic și investigaŃiile paraclinice
de rutină. Mai mult, o formă secundară de hipertens iune este sugerată de o creștere
marcată a tensiunii arteriale, debut brusc sau agra vare a hipertensiunii și de un răspuns
redus al tensiunii arteriale la medicaŃie. În acest e cazuri, se impun măsuri diagnostice
specifice așa cum este menŃionat mai jos.

9.1 Boala renală parenchimatoasă
Boala renală parenchimatoasă este cea mai frecv entă cauză de hipertensiune
secundară. Descoperirea la examenul fizic a unor ma se bilaterale în abdomenul
superior este concordantă cu boala polichistică ren ală, fiind necesară în acest caz
examinare ecografică. Ecografia renală a înlocuit a proape complet urografia
intravenoasă pentru explorarea anatomică a rinichil or, în timp ce urografia intravenoasă
presupune utilizarea unor substanŃe de contrast pot enŃial nefrotoxice, ecografia este o
metodă neinvazivă și furnizează toate informaŃiile anatomice necesare legate de
dimensiunile și forma rinichilor, grosimea cortical ei renale, obstrucŃii la nivelul tractului
urinar și prezenŃa unor mase renale [783]. Testele funcŃionale de screening ale bolii
renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluar ea prezenŃei proteinelor,
eritrocitelor și leucocitelor în urină și de detect area nivelului creatininei serice. Aceste
teste ar trebui efectuate la toŃi pacienŃii cu hipe rtensiune (vezi SecŃiunea 3.4). Boala
renală parenchimatoasă poate fi exclusă dacă la det erminări repetate analizele urinare
și concentraŃia creatininei serice sunt normale. Pr ezenŃa eritrocitelor și leucocitelor ar
trebui confirmată prin analiza microscopică a urine i. Dacă testele de screening pentru
hipertensiune renală parenchimatoasă sunt pozitive, se impune o evaluare detaliată
pentru boală renală.

9.2 Hipertensiunea renovasculară
Hipertensiunea renovasculară este a doua cauză ca frecvenŃă de hipertensiune
secundară, prevalenŃa sa fiind de aproximativ 2% di ntre pacienŃii adulŃi cu tensiune
arterială crescută evaluaŃi în centrele specializat e [786]. Cauza hipertensiunii
renovasculare este reprezentată de existenŃa a unei a sau a mai multor stenoze la
nivelul arterelor extrarenale. La populaŃia vârstni că aceste stenoze sunt în special de
natură aterosclerotică. Displazia fibromusculară re prezintă 25% din totalul cazurilor și
este forma cea mai frecventă la adulŃii tineri. Hip ertensiunea cu debut sau agravare
bruscă precum și valori crescute ale tensiunii arte riale ce sunt din ce în ce mai greu de
tratat sugerează prezenŃa acestei afecŃiuni. Semne de stenoze ale arterelor renale sunt
reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipokaliemie și un declin progresiv a
funcŃiei renale. Totuși, aceste semne nu sunt preze nte la mulŃi pacienŃi cu hipertensiune
renovasculară. O metodă de screening ar putea fi de terminarea diametrului longitudinal
al rinichiului cu ajutorul ecografiei. Totuși, o di ferenŃă mai mare de 1,5 cm în diametru
între cei doi rinichi, care este considerată diagno stică pentru stenoza de arteră renală,
este întâlnită doar la 60 z 70% dintre pacienŃii cu hipertensiune renovasculară [787].
Ecografia Doppler color poate adesea să detecteze s tenoze la nivelul arterelor renale,
în special atunci când sunt localizate în apropiere de originea acestora [788]. În plus,
permite determinarea indicelui de rezistenŃă ce poa te avea o valoare predictivă pentru

rezultatul angioplastiei și stentării. Există dovez i care susŃin că angiografia
tridimensională cu rezonanŃa magnetică efectuată în apnee și îmbunătăŃită cu
gadolinium este procedura diagnostică de elecŃie în hipertensiunea renovasculară
[789]. O altă procedură imagistică cu o sensibilita te asemănătoare este tomografia
computerizată spirală care necesită totuși utilizar ea substanŃei de contrast și a unor
doze relativ mari de radiaŃii X.
Odată ce se ridică suspiciunea existenŃei steno zelor la nivelul arterelor renale,
angiografia intrazarterială digitală cu substracŃie ar trebui efectuată pentru confirmare.
Procedura invazivă reprezintă în continuare standar dul de aur în diagnosticul stenozei
de arteră renală. Determinarea nivelului reninei în sângele venos renal presupune
multiple cateterizări, iar nivelul crescut de compl exitate și invazivitate nu este
compensat de un nivel acceptabil de sensibilitate ș i specificitate. Astfel, această
metodă nu poate fi recomandată ca procedură de scre ening.
Tratamentul pacienŃilor cu hipertensiune renova sculară este o problemă
controversată datorită existenŃei unui număr limita t de trialuri efectuate pe un număr
mare de pacienŃi și pe o perioadă lungă care să com pare diferite atitudini terapeutice, și
de asemenea datorită dificultăŃii prezicerii răspun sului individual al tensiunii arteriale la
diferite proceduri de revascularizare renală [786]. Totuși, datele existente justifică
următoarele recomandări: 1) hipertensiunea refracta ră (de ex. tensiune arterială ridicată
în ciuda administrării a cel puŃin trei medicamente antihipertensive, incluzând un
diuretic la doza adecvată) precum și o deteriorare progresivă a funcŃiei renale
reprezintă indicaŃii pentru revascularizare; 2) Deș i există o divergenŃă de opinii,
revascularizarea chirurgicală este efectuată din ce în ce mai rar fiind progresiv înlocuită
de angioplastie [790]; 3) angioplastia singură este tratamentul de elecŃie în displazia
fibromusculară unde este urmată de o rată crescută de succes caracterizată prin
persistenŃa unor valori normale ale tensiunii arter iale sau un răspuns mai bun al
tensiunii arteriale la terapia medicamentoasă [787, 791]. Rata de succes este mai
redusă în boala aterosclerotică, aceasta prezentând o incidenŃă mai mare a
restenozării [791], restenozare ce poate fi redusă prin utilizarea stenturilor, astfel că
majoritatea intervenŃiilor de angioplastie în steno zele renale de natură aterosclerotică
asociază și implantarea de stenturi; 4) tratamentul medicamentos a fost comparat cu
angioplastia întrzun număr de trialuri [792 z 794], metaanaliza acestora arătând un
avantaj modest dar semnificativ al angioplastiei. T otuși, rezultatul acestei proceduri
depinde întrzo mare măsură de îndemânarea și experi enŃa medicului, tratamentul
medicamentos având o importanŃă maximală la pacienŃ ii cu boală renovasculară
aterosclerotică. Acesta ar trebui preferat atunci c ând funcŃia renală este conservată, se
poate realiza controlul valorilor tensiunii arteria le, stenoza renală nu este strânsă și
există un istoric îndelungat de hipertensiune (de e x.: > 10 ani). Datorită riscului crescut
de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamen tul acestora presupune modificări
importante ale stilului de viaŃă, doze reduse de as pirină, statină și administrarea de
multiple medicamente antihipertensive. De utilizat sunt un diuretic tiazidic la doza
optimă și un antagonist de calciu cu posibilitatea adăugării unui blocant al sistemului
reninăzangiotensină, cu excepŃia cazului în care ex istă stenoze bilaterale de artere
renale. Acest tratament reduce valorile tensiunii a rteriale la majoritatea pacienŃilor cu
hipertensiune renovasculară. Principalul risc este reprezentat de o deteriorare acută a
funcŃiei renale și creșterea nivelului creatininei serice datorată reducerii marcate a
presiunii de perfuzie distal de leziunea stenotică. Acest lucru se întâmplă mai frecvent
atunci când este utilizat un blocant al sistemului reninăzangitensină, dar de obicei
creșterea nivelului creatininei serice este reversi bilă la retragerea medicamentului.

9.3 Feocromocitomul
Feocromocitomul este o cauză foarte rară de hip ertensiune secundară (0,2 z 0,4%
din toate cazurile de hipertensiune arterială), avâ nd o incidenŃă anuală estimate de 2 z

8 la un milion de locuitori [796]. Este o afecŃiune ce poate fi moștenită sau dobândită.
Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 70% d intre pacienŃii cu feocromocitom,
având un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee,
transpiraŃie, palpitaŃii și paloare) în proporŃii a proximativ egale. Diagnosticul se bazează
pe evidenŃierea unor nivele crescute plasmatice sau urinare de catecolamine sau
metaboliŃi ai acestora. Acesta poate fi susŃinut de teste farmacologice care ar trebui să
preceadă efectuarea unor proceduri imagistice funcŃ ionale în scopul localizării tumorii.
Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97 z 98%) es te reprezentat de măsurarea
metanefrinelor plasmatice libere și a metanefrinelo r fracŃionate urinare. Totuși,
deoarece determinarea metanefrinelor plasmatice lib ere nu este efectuată de rutină,
testul diagnostic de elecŃie rămâne determinarea me tanefrinelor urinare fracŃionate și a
catecolaminelor urinare [797]. Valori foarte mari a le acestora fac inutile testări
adiŃionale [798]. Pe de altă parte, atunci când val orile plasmatice sau urinare sunt doar
ușor crescute în ciuda existenŃei unei suspiciuni c linice puternice de feocromocitom,
teste de stimulare sau supresie cu glucagon și resp ectiv clonidină pot fi efectuate, deși
în cazul existenŃei unor rezultate la limită a test elor biochimice (și având în vedere
specificitatea limitată a răspunsului la teste farm acologice) numeroși clinicieni preferă
să continue explorările direct cu testele imagistic e [799]. Testul cu glucagon trebuie
efectuat după ce pacientul a fost tratat eficient c u un antagonist de receptori az
adrenergici pentru a se preveni o creștere marcată a tensiunii arteriale după injectarea
hormonului. Testul de supresie la clonidină este co nsiderat negativ atunci când există o
reducere marcată a catecolaminelor plasmatice [800] .
După stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii
[801]. 95% sunt localizate la nivelul sau în apropi erea glandelor suprarenale și,
deoarece sunt tumori de mari dimensiuni, pot fi une ori detectate ecografic. Totuși, cea
mai mare sensibilitate (98 z 100%) o are TC și în s pecial imagistica cu rezonanŃă
magnetică (IRM), care, totuși, are o specificitate redusă (50%). Pentru localizarea
feocromocitoamelor extrasuprarenaliene și a metasta zelor determinate de cele 10%
dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentru a naliza funcŃională a
feocromocitoamelor descoperite de TC sau IRM se poa te asocia TCzului sau IRMzului o
scanare izotopică utilizând metaziodobenzilguanidin ă. Există câteva afecŃiuni familiale
ce asociază o incidenŃă crescută a feocromocitoamel or: neoplazia endocrină multiplă
tip 2 (NEM 2), boala von HippelzLindau (VHL) și neu rofibromatoza tip 1.
Paraganglioamele familiale se asociază de asemenea cu feocromocitomul. Astfel, este
recomandabilă efectuarea de teste genetice pacienŃi lor și membrilor familiilor acestora,
mai ales în cazul feocromocitoamelor asociate cu si ndroame ereditare. Până la acest
moment, au fost descrise mutaŃii pe linie germinală la nivelul a cinci gene ce determină
afecŃiuni familiale asociate cu feocromocitomul [80 2].
Tratamentul complet al acestei afecŃiuni presup une excizia tumorii, înaintea efectuării
acestei proceduri pacientul trebui pregătit corespu nzător. Aceasta presupune
administrarea unui blocant de receptori azadrenergi ci și, după un tratament adecvat cu
acest preparat, un blocant de receptori 3zadrenergi ci poate fi introdus. Ulterior, și doar
după corectarea adecvată a pierderilor lichidiene, excizia chirurgicală, care la ora
actuală este adesea efectuată laparoscopic, poate f i realizată. CorecŃia lichidiană
adecvată este necesară deoarece expunerea prelungit ă la feocromocitom determină
natriureză și venoconstricŃie cu depleŃie marcată d e volum.

9.4 Aldosteronismul primar
Aldosteronismul primar a devenit în ultimii ani un subiect major de controversă în
ceea ce privește managementul hipertensiunii arteri ale. Aceasta se datorează unei
variaŃii de 1% până la 11% a prevalenŃei acestei af ecŃiuni în studii ce cuprind pacienŃi
neselectaŃi cu hipertensiune arterială primară. Ca test de screening, determinarea
potasiului seric are o valoare importantă, însă un număr redus de pacienŃi vor avea

hipopotasemie în stadiile iniŃiale ale bolii. La 30 % dintre pacienŃii cu aldosteronism
primar, cauza este reprezentată de adenoame suprare nale care sunt mai frecvente la
femei și mai rare la copii, șaptezeci la sută din c azuri sunt determinate de hiperplazia
suprarenală și există cazuri rare de carcinom supra renal și aldosteronism sensibil la
glucocorticoizi, o afecŃiune transmisă autozomal do minant. Tensiunea arterială a
pacienŃilor se caracterizează prin valori moderat s au marcat crescute, rezistente la
tratament. Hipertensiunea arterială sensibilă la gl ucocorticoizi debutează la vârste
tinere, de obicei în copilărie. Aldosteronismul pri mar se asociază cu feocromocitomul,
hiperparatiroidismul și acromegalia. Sza sugerat că doar pacienŃii cu hipopotasemie
neprovocată sau hipertensiune cu adevărat rezistent ă să fie evaluaŃi pentru
aldosteronism primar. AfecŃiunea trebuie suspiciona tă la pacienŃii cu hipopotasemie
neprovocată și la cei cu hipertensiune arterială re zistentă la tratament. Boala poate fi
confirmată prin testul de supresie la fludrocortizo n (absenŃa reducerii sub valoarea prag
a nivelului aldosteronului plasmatic după 4 zile de administrare a hormonului) și prin
măsurarea nivelelor de aldosteron și renină în cond iŃii standardizate. În ultimii ani există
o tendinŃa de evaluare a raportului aldosteron/reni nă. Totuși, nivelul aldosteronului
poate fi ridicat și cel al reninei redus la pacienŃ ii vârstnici sau la pacienŃii de culoare. De
asemenea, un raport crescut aldosteron/renină se în tâlnește la pacienŃii cu boală renală
cronică, unde nivelul crescut al potasiului stimule ază eliberarea de aldosteron, precum
și în cazul unor mutaŃii genetice rare ce determină niveluri crescute de aldosteron. Întrz
o metaanaliză efectuată pe 19 studii ce au inclus 1 0.396 de pacienŃi, a existat o mare
variaŃie a raportului aldosteron/renină. Un raport ridicat a fost observat la 5,5 până la
39% dintre pacienŃi, dar adenoame au fost diagnosti cate la 0 până la 6,5% dintre
pacienŃi. Astfel, utilitatea acestei determinări es te controversată. Vizualizarea glandelor
suprarenale este efectuată acum prin examinare CT, rezonanŃă magnetică sau tehnici
izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv. Totuși, adenoamele descoperite de
CT sau rezonanŃă magnetică se pot dovedi a fi dator ate hiperplaziei. Rezultatele fals
pozitive sunt probabil relativ frecvente, deoarece hiperplazia nodulară a zonei
glomeruloasă este raportată chiar și în prezenŃa ad enoamelor funcŃional, și
adenoamele detectate pot fi nefuncŃionale [811]. Ac easta înseamnă că, dacă se
utilizează tehnici imagistice, ele trebuie suplimen tate cu recoltarea de probe din
sângele venos suprarenal. Există date care sugereaz ă că în lipsa asocierii acestei
metode diagnostice, 25% dintre pacienŃi ar fi supuș i unei adrenalectomii inutile [812].
Tehnica chirurgicală pentru excizia unui adenom sus pectat este adrenalectomia
laparosocopică. Seriile de pacienŃi supuși interven Ńiei nu raportează nici un deces și
morbiditate minimă, cu spitalizare medie postzopera torie de 2,6 zile. Anterior
intervenŃiei chirurgicale sau în cazul hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul
cu un antagonist de aldosteron precum spironolacton a. Administrarea acesteia ar putea
fi asociată cu efecte secundare, precum ginecomasti a, care izar putea reduce utilitatea.
În acest caz poate fi luată în discuŃie și eplerono na, deși la dozele recomandate efectul
este inferior celui al spironolactonei.

9.5 Sindromul Cushing
Sindromul Cushing afectează < 0,1% din populaŃi a generală [814]. Hipertensiunea
este foarte frecventă și este raportată la circa 80 % din acești pacienŃi, cu o prevalenŃă
de 50% la copii și adolescenŃi. De obicei, sindromu l este sugerat de aspectul tipic al
pacientului. Determinarea excreŃiei urinare de cort izol pe 24 de ore este cea mai
practică și sigură metodă de diagnostic, iar o valo are depășind 110 mmol (40 ug) este
foarte sugestivă pentru sindromul Cushing. Diagnost icul este confirmat de testul de
supresie cu doze mici de dexametazonă efectuat pe o perioadă de 2 zile (0,5 mg la
fiecare 6 ore, 8 doze în total) sau testul nocturn de supresie la dexametazonă (1 mg la
ora 23.00). În testul de 2 zile, o excreŃie a corti zolului urinar mai mare de 27 mmol (10
ug) pe zi, în ziua a doua indică diagnosticul de si ndrom Cushing. Același lucru este

valabil dacă valoarea cortizolului plasmatic este m ai mare de 140 mmol/l (5 ug/dl)
măsurată la ora 8.00 în testul de supresie nocturnă . Un rezultat normal exclude
diagnosticul de sindrom Cushing. Recent a fost prop usă ca o metodă mai simplă de
diagnostic determinarea cortizolului seric sau sali var la mijlocul sau târziu în noapte
[815]. Teste suplimentare sunt necesare pentru dife renŃierea diferitelor forme ale
sindromului.

9.6 Apneea obstructive în somn
Apneea obstructivă în somn (AOS) se caracterize ază prin episoade recurente de
oprire respiratorie determinate de colapsul inspira tor al căilor aeriene superioare apărut
în timpul somnului, cu o reducere consecutivă a sat uraŃiei în oxigen [816]. Este
important a se lua în considerare apneea în somn la pacienŃii obezi, în special la cei cu
hipertensiune arterială rezistentă la scheme terape utice convenŃionale [736 z 739]. Mai
mult, pacienŃii hipertensivi, care sunt clasificaŃi drept "nonzdipperi" în urma măsurătorilor
efectuate în ambulator ar trebui investigaŃi pentru apnee obstructivă în somn. Printre
semnele și simptomele afecŃiunii se pot enumera: so mnolenŃă diurnă, reducerea
capacităŃii de concentrare, somn obositor și agitat , episoade de sufocare în timpul
somnului, perioade de apnee observate de alte perso ane, nicturie, modificări de
personalitate și iritabilitate, scăderea libidoului și creșterea riscului de accidente rutiere.
Atunci când este suspectată ar trebui utilizat unul din chestionarele validate: Scala de
somnolenŃă Epworth sau Chestionarul Berlin. Polisom nografia rămâne "standardul de
aur" în evaluarea tulburărilor respiratorii legate de somn. Indexul apnee/hipopnee (de
ex. numărul de episoade de apnee și de hipopnee pe oră) este utilizat ca un index al
prezenŃei și severităŃii sindromului. Un index apne ezhipopnee de 5 până la 15 indică
apnee ușoară; 15 până la 30, o apnee moderată; iar peste 30 apnee severă. Apneea
obstructivă în somn netratată ar putea avea efecte directe și dăunătoare asupra
structurii și funcŃiei cardiovasculare prin câteva mecanisme, incluzând activare
simpatică, stress oxidativ, inflamaŃie și disfuncŃi e endotelială [738]. Sindromul contribuie
la valorile crescute ale tensiunii arteriale la un număr mare de pacienŃi hipertensivi [817,
818] efectul presor fiind posibil determinat de un deficit al reglajului reflex
cardiovascular și de disfuncŃia endotelială [819]. Pierderea ponderală la pacienŃii obezi
ameliorează sindromul, un efect benefic avânduzl și aparatele de respirat cu presiune
pozitivă.

9.7 CoarctaŃia de aortă
CoarctaŃia de aortă este o formă rară de hipert ensiune la copii și adulŃii tineri.
Diagnosticul este adesea evident după efectuarea ex amenului fizic. Un suflu
mezosistolic, ce poate deveni continuu odată cu tre cerea timpului, este ascultat la
nivelul toracelui anterior și de asemenea la nivelu l toracelui posterior. Pulsul la nivel
femural este absent sau întârziat raportat la pulsu l radial. Hipertensiunea este
înregistrată la nivelul membrelor superioare concom itent cu o presiune scăzută sau
absentă la nivelul membrelor inferioare. După corec Ńie sau stentare, în special la adulŃi
hipertensiunea poate persista datorită efectelor he modinamice și vasculare, și
numeroși pacienŃi necesită continuarea terapiei ant ihipertensive.

9.8 Hipertensiunea indusă de medicamente
Printre substanŃele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterială se
pot enumera: licorice, contraceptive orale, steroiz i, antiinflamatoare nesteroidiene,
cocaină și amfetamine, eritropoetină, ciclosporină, tacrolimus. În momentul efectuării
anamnezei, pacientul ar trebui chestionat în ceea c e privește medicamentele pe care și
le administrează iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creșterea tensiunii
arteriale trebuie atent monitorizată.

10. MONITORIZAREA (CASETA 22)

Pe parcursul perioadei de titrare a medicamente lor, pacienŃii ar trebui evaluaŃi
frecvent (de ex. la fiecare 2 z 4 săptămâni) pentru a se ajusta regimul de tratament ales
(creșterea dozei de medicament, asocierea altor med icamente, reducerea sau oprirea
medicamentelor) în funcŃie de nivelul tensiunii art eriale obŃinut sau de apariŃie a
efectelor secundare. În această fază instruirea pac ientului pentru măsurarea tensiunii
arteriale la domiciliu poate ajuta la titrarea medi camentelor și atingerea Ńintelor
terapeutice. Odată ce Ńintele terapeutice au fost a tinse, inclusiv atingerea valorilor Ńintă
ale tensiunii arteriale și controlul tuturor factor ilor de risc corectabili, frecvenŃa
controalelor medicale poate fi redusă considerabil. PacienŃii cu risc cardiovascular
redus și hipertensiune arterială ușoară necesită co ntroale la fiecare 6 luni, în timp ce
pacienŃii cu valori iniŃiate mai ridicate ale tensi unii arteriale sau care prezintă risc
cardiovascular înalt sau foarte înalt necesită cont roale mai frecvente. Controale mai
frecvente sunt necesare și în cazul pacienŃilor cu tratament nefarmacologic deoarece:
1) complianŃa este redusă, 2) răspunsul tensiunii a rteriale este variabil și 3) tratamentul
necesită susŃinere, iar, în caz de eșec, trecerea l a momentul oportun la terapia
medicamentoasă.
Măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu poat e permite creșterea intervalului dintre
controale și simplificarea programului de vizite se poate face prin tehnologii noi precum
teletransmisia tensiunii arteriale măsurată la domi ciliu la cabinetul medicului, care sza
dovedit că îmbunătăŃește aderenŃa pacientului la tr atament. Totuși, în general, nu este
indicată o prelungire exagerată a intervalului dint re controale, deoarece tratamentul
depinde în mod crucial de o relaŃie bună mediczpaci ent ce poate fi menŃinută prin vizite
frecvente la medic. Dacă Ńintele de tensiune arteri ală nu sunt atinse în 6 luni sau dacă
nu poate fi menŃinut un control anterior bun al ten siunii arteriale trebuie luată în
considerare îndrumarea pacientului către o clinică sau un specialist în hipertensiune.
Urmărirea pacienŃilor hipertensivi, deși este recun oscut că presupune numeroase
dificultăŃi, are avantajul evaluării periodice a le ziunilor de organ deoarece regresia
acestora sau lipsa de progresie are implicaŃii prog nostice favorabile (vezi capitolul 4.5).
Nu poate fi recomandat un anume program de vizite, dar este util de reŃinut că
modificările induse de tratament în excreŃia urinar ă a proteinelor este de așteptat a se
produce în câteva săptămâni [473], în timp ce modif icările hipertrofiei ventriculare
stângi nu sunt de obicei evidente înainte de un an cu alte câteva modificări după aceea
[357]. Întreruperea tratamentului de către pacienŃi i care fuseseră corect diagnosticaŃi cu
hipertensiune arterială este de obicei urmată mai d evreme sau mai târziu, de revenirea
tensiunii arteriale la valorile crescute de dinaint e de tratament. Cu toate acestea, după
un control prelungit al valorilor tensiunii arteria le se poate tenta, în special la pacienŃii
complianŃi la modificările stilului de viaŃă, o red ucere progresivă a dozelor sau
numărului de medicamente utilizate. Acest lucru poa te fi făcut deoarece controlul
tensiunii arteriale poate avea efect reversibil, ce l puŃin parŃial, asupra modificărilor
anatomice vasculare (de ex. remodelarea arteriolară ) ce sunt implicate prin modificări
structurale în menŃinerea valorilor crescute ale te nsiunii arteriale [476]. Totuși,
încercările de "reducere" a tratamentului ar trebui făcute cu prudenŃă și acompaniate de
supervizarea continuă a valorilor tensiunii arteria le, de preferat împreună cu
monitorizarea la domiciliu.

11. IMPLEMENTAREA GHIDULUI

Ștergerea discrepanŃelor dintre recomandările e xperŃilor și controlul redus al tensiunii
arteriale în practica medicală.
În ciuda dovezilor covârșitoare care arată că h ipertensiunea este un factor major de
risc cardiovascular și că strategiile de reducere a tensiunii arteriale reduc marcat acest

risc, studiile efectuate pe diverse continente, pre cum și cele efectuate în anumite Ńări
europene [822], arată clar 1) o proporŃie notabilă de pacienŃi hipertensivi nu sunt
conștienŃi de afecŃiunea pe care o au, sau dacă sun t conștienŃi nu urmează tratament
[605, 823] și 2) Ńintele de tensiune arterială sunt atinse rareori, indiferent dacă
tratamentul este prescris și pacienŃii sunt urmăriŃ i de specialiști sau medici de familie
[824, 825]. Controlul tensiunii arteriale sistolice este în mod particular atins rar, iar
valorile mai reduse (< 130 mmHg) recomandate pacien Ńilor diabetici sau celor cu risc
foarte crescut sunt aproape în mod excepŃional atin se [825]. Astfel se explică de ce
hipertensiunea rămâne principala cauză de deces și morbiditate cardiovasculară atât în
întreaga lume cât și în Ńările industrializate. Est e de asemenea accentuată ideea
aplicării metodelor de diagnostic a hipertensiunii unei mase mai mari populaŃionale
precum și nevoia de a "acapara" un număr substanŃia l mai mare de pacienŃi în scheme
terapeutice eficiente (Caseta 23).
Scopul prezentului ghid este de a facilita atin gerea acestor Ńinte. Totuși, simpla
redactare a unor ghiduri nu este suficientă pentru rezolvarea problemei expuse mai
sus. Trebuie să existe un proces continuu de implem entare care să implice educaŃie și
audit. Implementarea cu succes a ghidului presupune un efort concentrat al
profesioniștilor din domeniul medical pentru valori ficarea întregului potenŃial. În ceea ce
privește Ńările europene, atitudinea faŃă de hipert ensiunea arterială poate să difere. În
anumite Ńări prevenŃia bolilor cardiovasculare, inc lusiv detecŃia și controlul hipertensiunii
arteriale revine în sarcina centrelor primare de în grijire medicală coordonate de medicii
generaliști precum și a asistentelor medicale pregă tite în acest domeniu și a altor
specialiști în domeniul sanitar. În alte Ńări medic ii specialiști și medicii din spital joacă un
rol mai important. De aceea, ghidul elaborat de un comitet de experŃi internaŃionali ar
trebui adaptat la nivel naŃional, în funcŃie de spe cificul cultural local, condiŃiile socioz
economice și organizarea sistemului sanitar.
Acceptare pe scară largă a ghidului prezent de către societăŃile și ligile naŃionale de
hipertensiune este o condiŃie pentru promovarea imp lementării managementului în
practica medicală și îmbunătăŃirea rezultatelor. În acest context, prezentul ghid a fost
realizat în strânsă colaborare cu al patrulea Joint Task Force a SocietăŃii Europene și
alte SocietăŃi de PrevenŃie a Bolilor Cardiovascula re [71]. Astfel, recomandările
acestora sunt concordante cu recomandările ce vor a pare în ghidul celui dezal patrulea
Joint Task Force care va fi de asemenea publicat în 2007. Important este și faptul că
Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) și Soci etatea Europeană de Cardiologie
(ESC) fac parte din platforma SocietăŃilor interesa te în implementarea prevenŃiei bolilor
cardiovasculare în practica medicală în Joint Preve ntion Committee. AlŃi parteneri în
platformă sunt: Societatea Europeană de Aterosclero ză, AsociaŃia Europeană pentru
Studiul Diabetului, FederaŃia InternaŃională a Diab etuluizEuropa, WONCAzEuropa
(Societatea Europeană de Medicină Generală V Medici nă de Familie), ReŃeaua
Europeană a Inimii (European Heart Network) și Soci etatea InternaŃională de Medicină
Comportamentală. Acest parteneriat este foarte impo rtant deoarece este mai probabil
ca medicii generaliști să accepte și să folosească acest ghid atunci când în crearea lui
au fost implicate și persoane cunoscute lor. Implem entarea reușită a acestui ghid
presupune cunoașterea barierelor existente între re comandări și practică. Prima barieră
este reprezentată de cunoașterea și acceptarea ghid ului de către medici. Cunoașterea
ghidului este îngreunată de numărul mare de ghiduri pe care medicii le primesc și de
duplicarea lor de către prea multe societăŃi știinŃ ifice, organizaŃii locale și agenŃii
sanitare. Confuziile apar chiar în contextul unor m ici diferenŃe între recomandări, iar
asupra unor ghiduri planează suspiciuni în ceea ce privește imparŃialitatea experŃilor
sau legate de influenŃe extrinseci precum cele din industria farmaceutică și din
domeniul sanitar privat și public. Mai mult, doctor ii sunt conștienŃi de faptul că tratează
indivizi, adesea diferiŃi unul de celălalt, în timp ce ghidurile, în mod necesar, analizează
afecŃiunile medicale la modul general. Acest aspect a fost luat în considerare la

redactarea ghidului ESHzESC din 2003 [3], iar deciz ia de a îi conferi un caracter mai
mult informativ și mai puŃin normativ a contribuit la acceptarea largă de care sza
bucurat. Aceleași direcŃii au fost urmate și în red actarea actualului ghid.
Barierele în ceea privește implementarea se ref eră nu numai la medici ci și la
pacienŃi. AderenŃa la un program ce presupune schim bări în stilul de viaŃă și complianŃa
pe termen lung la administrarea a numeroase medicam ente ridică numeroase
probleme. Schimbările în stilul de viaŃă sunt mai d egrabă prezentate cu un ton
moralizator decât ca o abordare ce trebuie implemen tată și ca o alternativă ieftină la
costul terapiei medicamentoase în condiŃiile în car e ar fi necesară o abordare
costisitoare din partea unor specialiști în medicin ă comportamentală.
Pe lângă medici și pacienŃi, și sistemul medica l poate reprezenta o barieră. Întrz
adevăr, furnizorii de servicii sanitare consideră c âteodată în mod greșit că
managementul hipertensiunii poate fi realizat în co nsultaŃii de câteva minute,
rambursând medicii în consecinŃă. Adesea aceștia pr ivesc ghidurile drept un instrument
de reducere a costurilor și a limita plăŃile pentru afecŃiuni cu risc crescut definite prin
praguri arbitrare. De aceea cei care stabilesc poli ticile sanitare și toŃi cei răspunzători
de organizarea sistemului medical ar trebui să se i mplice în dezvoltarea unor programe
de prevenŃie cuprinzătoare.
Comitetul este conștient de faptul că redactare a pe cont propriu a acestui ghid
probabil nu va schimba situaŃia, dar poate ajuta ca parte a unei cuprinzătoare strategii
medicale preventive bazată de dovezi servind drept:
z un consens între toŃi partenerii implicaŃi în diagnosticul și controlul hipertensiunii
arteriale,
z o bază de educaŃie și instruire,
z un șablon pentru ghidurile societăŃilor naŃio nale care pot adopta și/sau adapta acest
ghid în concordanŃă cu politicile medicale naŃional e și cu resursele disponibile,
z un punct de referinŃă bazat pe dovezi știinŃi fice pentru identificarea celor mai
adecvate mijloace pentru controlul hipertensiunii,
z bază bună pentru atingerea unor scopuri econo micozsanitare.

APPENDIX

MEMBRII TASK FORCE
Giuseppe Mancia, CozChairpersona, Guy De Backer CozChairpersonb, Anna
Dominiczakc, Renata Cifkovad, Robert Fagarde, Giuse pe Germanof, Guido Grassig,
Anthony M. Heagertyh, Sverre E. Kjeldseni, Stephane Laurentj, Krzysztof Narkicwiczk,
Luis Ruilopel, Andrzej Rynkiewiczm, Roland E. Schmi edern, Harry A.J. Struijker
Boudiero, Alberto Zanchettip
[a] Universitatea MilanozBicocca, Ospedale San Gerardo, Milano, Italia; [b]
Departamentul de Sănătate Publică, Spitalul Univers itar, Ghent, Belgia; [c]
Universitatea Glasgow, Glasgow, Marea Britanie; [d] Institutul de Medicină
Experimentală Clinică, Praga, Republica Cehă; [e] U niversitatea Catolică, Leuven,
Belgia; [f] Universitatea La Sapienza, Policlinica Umberto 1, Roma, Italia; [g]
Universitatea MilanozBicocca, Ospedale San Gerardo, Milano, Italia; [h] Universitatea
Manchester, Manchester, Marea Britanie; [i] Spitalu l Universitar Ullevaal, Oslo,
Norvegia; [j] Departamentul de Farmacologie, Spital ul European Georges Pompidou,
Paris, FranŃa; [k] Departamentul de Hipertensiune ș i Diabetologie, Universitatea de
Medicină Gdansk, Gdansk, Polonia; [l] Spitalul 12 O ctombrie, Madrid, Spania; [m]
Departamentul de Cardiologie, Universitatea de Medi cină Gdansk, Gdansk, Polonia; [n]
Medizinische Klinik, Universitatea Erlangen Nuernbe rg, Erlangen, Germania; [o]
Departamentul de Farmacologie, Universitatea Limbur g Maastricht, Maastricht, Olanda;
[p] Universitatea Milano, Institute Auxologico Ital iano, Milano, Italia.

Cheia bibliografiei:
CT: trial controlat; GL: opinia ghidurilor/expe rŃilor; MA: metaanaliză; OS: studiu
observaŃional; RT: trial randomizat; RV: review.
Ghidul de Management al Hipertensiunii Arterial e este acreditat de către Boardzul
European de Acreditare în Cardiologie (EBAC) cu 2 o re de credite externe CME.
Fiecare participant trebuie să reclame doar acele o re de credit care au fost folosite
efectiv pentru activitate educaŃională. EBAC lucrea ză în conformitate cu standardele de
calitate ale Consiliului European de Acreditare pen tru EducaŃie Medicală Continuă
(EACCME), care este o instituŃie a Uniunii Europene a Specialiștilor Medicali (UEMS).
În conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME, toŃi auto rii participanŃi în acest program șiz
au dezvăluit potenŃialele conflicte de interese car e ar putea interfera cu articolul.
Comitetul de Organizare este răspunzător să se asig ure că toate potenŃialele conflicte
de interese relevante sunt declarate participanŃilo r anterior activităŃilor CME.

zzzzzzzzzzzzzzz

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE [600043] (ID: 600043)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE [600043]

Copyright Notice

LUCRARE METODICO-ȘTIINȚIFICĂ PENTRU OBȚINEREA GRADULUI [311242]

“Patrimonial cultural național reprezintă trecutul, prezentul și viitorul spiritual și concret al unui popor.” Patrimoniul cultural leagă… [308251]

Automatic Identification System “Unknown vessel on my starboard bow…..” radio communications like this are a commonplace occurrence for the officer… [630367]

Academia de Studii Economice București [617309]

UNIVERSI TATEA ALEXANDRU IOAN CUZA, IAȘI [606614]

– o temă de cercet are – [600734]

Copyright Notice

Similar Posts