Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare [627554]

Licență

Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare [627554]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare
elaborat în colaborare cu EASD
Sprijinul fi nanciar pentru acest supliment a fost oferit de către AstraZeneca Pharma SRL.

Vol. XXII, Nr. 1, 2007Vol. 23,
Supplement D, 2013
Preambul D6
Introducere D7Anomalii ale metabolismului glucozei și boala cardiovasculară D8Bazele moleculare ale bolii cardiovasculare în diabetul zaharat D15Evaluarea riscului cardiovascula r la pacienții cu afectarea
homeostaziei glucozei D18
Prevenția bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat D20Managementul bolii coronariene stabile și instabile la pacienții
cu diabet zaharat D36
Insufi ciența cardiacă și diabetul zaharat D44
Aritmiile: Fibrilația atrială și moartea cardiacă subită D49Boala periferică și cerebrovasculară D52Boala microvasculară la nivelul ochilor și al rinichilor D57Îngrijirea centrată pe pacient D59Bibliografi e D61

President: Ioan M. Coman
President elect: Gabriel Tatu-Chițoiu
Former president: Dan E. Deleanu
Vice-presidents: Dragoș Vinereanu
Radu Ciudin
Secretary: Bogdan A. Popescu
Treasurer: Ovidiu Chioncel
Members: Eduard Apetrei
Șerban Bălănescu Mircea Cinteză Marian Croitoru Dan Gaiță Daniel Gherasim Ioana Ghiorghiu Carmen Ginghină Adriana Ilieșiu Daniel Lighezan
Florin MituCălin PopRadu VătășescuDragoș VinereanuTHE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD
ISSN: 1583-2996

TECHNICAL INFORMATIONEDITORIAL STAFF
Editor-in chief
Eduard Apetrei
Deputy Editor
Carmen Ginghină
Editors
Radu CăpâlneanuCezar Macarie
Founding editor
Costin CarpAssociate editors
Mihaela RuginăRuxandra JurcuțBogdan A. PopescuCostel Matei
EDITORIAL BOARD
Șerban Bălănescu – București
Luigi Paolo Badano – Italia
Ion V . Bruckner – București
Alexandru Câmpeanu – București
Gheorghe Cerin – Italia
Mircea Cinteză – București
Radu Ciudin – București
D. V . Cokkinos – Grecia
Ioan Mircea Coman – București
G. Andrei Dan – București
Dan Deleanu – București
Genevieve Derumeaux – Franța
Doina Dimulescu – București
Maria Dorobanțu – București
Ștefan Iosif Drăgulescu – TimișoaraGuy Fontaine – Franța
Alan Fraser – Anglia
Cătălina Arsenescu-Georgescu – IașiMihai Gheorghiade – USA
Leonida Gherasim – București
Aurel Grosu – Chișinău,
R. MoldovaAssen R. Goudev – Bulgaria
Anthony Heagerty – Marea
BritanieAlexandru Ioan – București
Dan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky – Slovacia
Andre Keren – Israel
Michel Komajda, Franța
Giuseppe Mancia – Italia
Ioan Manițiu – Sibiu
Athanasios Manolis – Grecia
Martin S. Martin – SUA
Gerald A. Maurer – Austria
Șerban Mihăileanu – Franța
Tiberiu Nanea, BucureștiGian Luigi Nicolosi – Italia
Peter Nilsson – Suedia
Nour Olinic – Cluj-Napoca
Fausto Pinto – Portugalia
Călin Pop – Baia Mare
Josep Redon – Spania
Willem J. Remme – Olanda
Michal Tendera – Polonia
Ion Țintoiu – București
Panagiotis Vardas – Grecia
Margus Viigimaa – Estonia
Dragoș Vinereanu – București
Marius Vintilă – București
Dumitru Zdrenghea -Cluj-Napoca
Secretary
Mihaela Sălăgean
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies pu blished in the Ro-
manian Journal of Cardiology are those of the authors and do not refl ect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No
part of this publication can be reproduced, registered, tran smitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)
without the previous written permission of the editor.All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Română de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, București Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87; E-mail: offi ce@cardioportal.ro

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23 | Supplement D, 2013
Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare
elaborat în colaborare cu EASD
Grupul de lucru de diabet, pre-diabet și boli cardiovasculare al Societății Europene de Cardiologie (ESC), în colaborare cu Asociația Europeană pentruStudiul Diabetului (EASD).
Autorii/Membrii Grupului de Lucru: Lars Rydén (Coordonator ESC) (Suedia), Peter J. Grant (Coordonator EASD) (Marea
Britanie), Stefan D. Anker (Germania), Christian Berne (Sue dia), Francesco Cosentino (Italia), Nicolas Danchin (Franța),
Christi Deaton (Marea Britanie), Javier Escaned (Spania), Hans-Peter Hammes (Germania), Heikki Huikuri (Finlanda),
Michel Marre (Franța), Nikolaus Marx (Germania), Linda Mell bin (Suedia), Jan Ostergren (Suedia), Carlo Patrono (Italia),
Petar Seferovic (Serbia), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Marj a-Riita Taskinen (Finlanda), Michal Tendera (Polonia), Jaakko
Tuomilehto (Finlanda), Paul Valensi (Franța), Jose Luis Zamorano (Spania).
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jose Luis Zamorano (Coordonator) (Spania), Stephan Achenbach
(Germania), Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Héctor Bueno (Spania), Veronica Dean (Franța), Christi Deaton (Marea Britanie), Çetin Erol (Turcia), Robert Fa gard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel),
Arno W . Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania, Marea Britanie, Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Czehia), Petros Niho yannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli (Italia),
Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveția).
Referenți: Guy De Backer (Coordonator) (Belgia), Per Anton Sirnes (Coordonator CPG) (Norvegia), Eduardo Alegria
Ezquerra (Spania), Angelo Avogaro (Italia), Lina Badimon (Spania), Elena Baranova (Rusia), Helmut Baumgartner (Germania), John Betteridge (Marea Britanie), Antonio Ceriello (Spania), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Franța), Dietrich C. Gulba (Germania), David Hasdai (Israe l), Arno W . Hoes (Olanda), John K. Kjekshus (Norvegia),
Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Eli Lev (I srael), Christian Mueller (Elveția), Ludwig Neyses (Luxemburg),
Peter M. Nilsson (Suedia), Joep Perk (Suedia), Piotr Ponikowski (Polonia), Željko Reiner (Croația), Naveed Sattar (Marea
Britanie), Volker Schächinger (Germania), André Scheen (Belgi a), Henrik Schirmer (Norvegia), Anna Strömberg (Suedia),
Svetlana Sudzhaeva (Belarus), Juan Luis Tamargo (Spani a), Margus Viigimaa (Estonia), Charalambos Vlachopoulos
(Grecia), Robert G. Xuereb (Malta).
Traducere efectuată de către: Maria-Corina Greavu, Carmen Elena Pleșoianu, Teodora Mărginean, Vlad Greavu, Larisa Anghel, Maria Cristina
Apăvăloaie, Diana Brudasca, Adriana Iosip, Ioana Laslo, Victor Buzura.
Coordonatori: Prof. Dr. Dan Gaiță, Prof. Dr. Nicolae Hâncu.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
CUPRINS
1. Preambul …………………………………………………………………….6
2. Introducere ………………………………………………………………….73. Anomalii ale metabolismului glucozei și boala
cardiovasculară ……………………………………………………………8
3.1 Defi niție, clasifi care și diagnostic ………………………….8
3.2 Epidemiologie …………………………………………………….103.3 Screeningul pentru tulburările metabolismului
glucidic ……………………………………………………………….11
3.4 Tulburările metabolismului glucidic și boala
cardiovasculară …………………………………………………..12
3.5 Întârzierea conversiei la diabet zaharat tip 2 ………..133.6 Recomandări pentru di agnosticul tulburărilor
metabolismului glucozei ……………………………………..15
4. Bazele moleculare ale bolii cardiovasculare în
diabetul zaharat …………………………………………………………15
4.1 Continuum-ul cardiovascular în diabetul zaharat .154.2 Fiziopatologia rezistenței la insulină în diabetul
zaharat tip 2 ………………………………………………………..16
4.3 Disfuncția endotelială, stresul oxidativ și
infl amația vasculară …………………………………………….17
4.4 Disfuncția macrofagelor ……………………………………..174.5 Dislipidemia aterogenă ……………………………………….174.6 Coagularea și funcția plachetară ………………………….174.7 Cardiomiopatia diabetică ……………………………………184.8 Sindromul metabolic …………………………………………..184.9 Celulele progenitoare endoteliale și repararea
vasculară …………………………………………………………….18
4.10 Concluzii …………………………………………………………….18
5. Evaluarea riscului cardiovascular la pacienții cu
afectarea homeostaziei glucozei …………………………………18
5.1 Scoruri de risc elaborate pentru persoanele fără
diabet zaharat ……………………………………………………..18
5.2 Evaluarea riscului cardiovascular la persoanele
cu pre-diabet ……………………………………………………….19
5.3 Calculatoare de risc elaborate pentru pacienții
cu diabet zaharat …………………………………………………19
5.4 Evaluarea riscului bazat pe biomarkeri și
imagistică ……………………………………………………………19
5.5 Lacune în cunoaștere…………………………………………..205.6 Recomandări privind evaluarea riscului
cardiovascular în diabet ………………………………………20
6. Prevenția bolilor cardiovasculare la pacienții cu
diabet zaharat …………………………………………………………….20
6.1 Stilul de viață ………………………………………………………20
6.1.1 Dieta …………………………………………………………….216.1.2 Activitatea fi zică …………………………………………..21
6.1.3 Fumatul ………………………………………………………..226.1.4 Lacune în cunoaștere ……………………………………226.1.5 Recomandări referitoare la modifi carea
stilului de viață în diabetul zaharat ……………….22
6.2 Controlul glicemic ………………………………………………22
6.2.1 Boala microvasculară (retinopatia,
nefropatia și neuropatia) ………………………………226.2.2 Boala macrovasculară (cerebrală,
coronariană și boala arterială periferică) ………23
6.2.3 Efectele pe termen mediu ale controlului
glicemic ………………………………………………………..23
6.2.4 Efectele pe termen lung ale controlului
glicemic ………………………………………………………..24
6.2.5 Obiectivele glicemice ……………………………………246.2.6 Agenții de scădere a glicemiei ………………………246.2.7 Considerații speciale …………………………………….266.2.8 Lacune în cunoaștere ……………………………………276.2.9 Recomandări privind controlul glicemic în
diabetul zaharat ……………………………………………27
6.3 Tensiunea arterială………………………………………………27
6.3.1 Obiectivele de tratament ………………………………276.3.2 Gestionarea scăderii tensiunii arteriale …………286.3.3 Concluzie ……………………………………………………..286.3.4 Lacune în cunoaștere ……………………………………296.3.5 Recomandările pentru controlul TA la
pacienții cu diabet zaharat ……………………………29
6.4 Dislipidemia ……………………………………………………….29
6.4.1 Fiziopatologie ……………………………………………….296.4.2 Epidemiologie ………………………………………………306.4.3 Managementul dislipidemiei ………………………..306.4.4 Lacune în cunoaștere ……………………………………336.4.5 Recomandări asupra managementului
dislipidemiei în diabet ………………………………….33
6.5 Funcția trombocitelor …………………………………………33
6.5.1 Aspirina ……………………………………………………….336.5.2 Blocanții receptorilor P2Y12 ………………………..346.5.3 Lacune în cunoaștere ……………………………………346.5.4 Recomandări privind terapia antiplachetară
la pacienții diabetici ……………………………………..35
6.6 Abordări multifactoriale ……………………………………..35
6.6.1 Principiile managementului multifactorial ……356.6.2 Lacune în cunoaștere ……………………………………366.6.3 Recomandări privind managementul
multifactorial al riscului în diabet …………………36
7. Managementul bolii coronariene stabile și instabile
la pacienții cu diabet zaharat ……………………………………..36
7.1 Tratament medical optim pentru pacienții cu
boală coronariană cronică și diabet zaharat …………36
7.1.1 Beta-blocantele …………………………………………….377.1.2 Blocante ale sistemului renină-angiotensină-
aldosteron …………………………………………………….37
7.1.3 Hipolipemiante …………………………………………….377.1.4 Nitrații și blocantele canalelor de calciu ………..387.1.5 Ivabradina …………………………………………………….387.1.6 Terapia antiplachetară și antitrombotică
(vezi și secțiunile 65 și 72) …………………………….38
7.1.7 Controlul glicemiei în sindroamele
coronariene acute …………………………………………38
7.1.8 Lacune în cunoaștere ……………………………………397.1.9 Recomandări privind managementul
pacienților cu boală coronariană stabilă și instabilă și diabet ………………………………………….40

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
7.2 Revascularizarea …………………………………………………40
7.2.1 Revascularizarea miocardică în boala
coronariană stabilă și instabilă ……………………..40
7.2.2 Tipul de intervenție: by-pass coronarian vs
angioplastie coronariană ………………………………41
7.2.3 Aspecte specifi ce ale revascularizării
percutane și chirurgicale în diabetul zaharat …42
7.2.4 Revascularizarea miocardică și tratamentele
hipoglicemiante ……………………………………………43
7.2.5 Lacune în cunoaștere ……………………………………447.2.6 Recomandări privind revascularizarea
coronariană la pacienții cu diabet
8. Insufi ciența cardiacă și diabetul zaharat …………………….44
8.1 Prevalența și incidența insufi cienței cardiace la
pacienții cu diabet zaharat tip 2 și a diabetului zaharat tip 2 la pacienții cu insufi ciență cardiacă …45
8.2 Diabetul zaharat și insufi ciența cardiacă:
morbiditate și mortalitate ……………………………………46
8.3 Managementul farmacologic al insufi cienței
cardiace în diabetul zaharat tip 2 …………………………46
8.4 Terapii non-farmacologice ale insufi cienței
cardiace asociate cu diabet zaharat ………………………47
8.5 Tratament de scădere a glicemiei la pacienții cu
insufi ciență cardiacă ……………………………………………47
8.6 Lacune în cunoaștere…………………………………………..488.7 Recomandări privind managementul
insufi cienței cardiace în diabetul zaharat …………….48
9. Aritmiile: Fibrilația atrială și moartea cardiacă subită ..49
9.1 Diabetul zaharat și fi brilația atrială ……………………..49
9.2 Moartea cardiacă subită ………………………………………509.3 Lacune în cunoaștere…………………………………………..529.4 Recomandări privind managementul aritmiilor
la pacienții cu diabet zaharat ……………………………….52
10. Boala periferică și cerebrovasculară …………………………..52
10.1 Boala arterială periferică ……………………………………..5210.2 Boala arterială a extremităților inferioare ……………5310.3 Boala arterei carotide ………………………………………….55 10.4 Lacune în cunoaștere…………………………………………..5610.5 Recomandări privind managementul bolii
arteriale periferice în diabetul zaharat …………………57
11. Boala microvasculară la nivelul ochilor și al rinichilor ..57
11.1 Patofi ziologia bolii microvasculare ……………………..58
11.2 Tratament și țintele acestuia ………………………………..5811.3 Lacune în cunoaștere…………………………………………..5911.4 Recomandări privind managementul bolii
microvasculare în diabetul zaharat ………………………59
12. Îngrijirea centrată pe pacient ……………………………………..59
12.1 Aspecte generale …………………………………………………5912.2 Lacune în cunoaștere…………………………………………..6012.3 Recomandări privind îngrijirea centrată pe
pacient în diabetul zaharat ………………………………….60
Bibliografi e ……………………………………………………………………..61ABREVIERI ȘI ACRONIME
2hPG glicemie la 2 ore post încărcare cu
glucoză
IGB indice gleznă-brațACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events
through Combination Th erapy in Pati-
ents Living with Systolic Hypertension
ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk
inDiabetes
IECA inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei
SCA sindrom coronarian acutACTIVE Atrial fi brillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for prevention of Vas-cular Events
ACTIVE A Atrial fi brillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for prevention of Vas-cular Events Aspirin
ACTIVEW Atrial fi brillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for prevention of Vas-cular Events Warfarin
ADA Asociația Americană pentru DiabetADDITION Anglo-Danish-Dutch Study of Inten-
sive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care
ADP adenosine difosfatADV ANCE Action in Diabetes and Vascular Di-
sease: Preterax and Diamicron Modi-fi ed Release Controlled Evaluation
FA fi brilație atrială
AGEs produși fi nali de glicozilare avansată
AIM-HIGH Atherothrombosis Intervention in
Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes
ALTITUDE Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes
Using Cardio-Renal Endpoints
Apo apolipoproteinăBRA blocanți ai receptorilor pentru angio-
tensină
ARIC Atherosclerosis Risk In CommunitiesARISTOTLE Apixaban for Reduction in Stroke and
Other Th romboembolic Events in
Atrial Fibrillation
ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Outco-
mes Trial
ATLAS Assessment of Treatment with Lisi-
nopril And Survival
AVERROES Apixaban VERsus acetylsalicylic acid
to pRevent strOkES

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
DIABHYCAR Hypertension, Microalbuminuria or
Proteinuria, Cardiovascular Events and Ramipril
DIAMOND Danish Investigations and Arrhythmia
ON Dofetilide
DIG Digitalis Investigation GroupDIGAMI Diabetes and Insulin–Glucose Infusi-
on in Acute Myocardial Infarction
DRIECT Diabetic Retinopathy Candesartan
Trials
DZ diabet zaharatDPP-4 dipeptidylpeptidase-4ECG electrocardiogramăEDIC Epidemiology of Diabetes Interventi-
ons and Complications
eNOS sintaza endotelială de oxid nitricEPC celulele progenitoare endotelialeERFC Emerging Risk Factor CollaborationEUROASPRIE European Action on Secondary
Prevention through Intervention to Reduce Events
EUROPA EUropean trial on Reduction Of car-
diac events with Perindopril in stable coronary Artery disease
FDA Food and Drug AdministrationFFA acizi grași liberiFIELD Fenofi brate Intervention and Event
Lowering in Diabetes
FINDRISC FINish Diabetes RIsk SCoreFPG glicemia plasmatică à jeunFREEDOM Future Revasculatization Evaluation
in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease
RFG rata de fi ltrare glomerulară
GIK glucoză-insulină-potasiuGLP-1 glucagon-like peptide-1GLUT-4 transportorul pentru glucoză 4HAS-BLED Hipertensiune, funcție renală/hepatică
Anormală (1 punct fi ecare), Stroke
(AVC), Bleeding (istoric de sângeraresau predispoziție), INR Labil, Elderly(vârstnici 65), Droguri/alcoolconcomitent (1 punct fi ecare)
HbA
1c hemoglobina glicată A1C
HDL lipoproteine cu densitate înaltăHDL-C colesterol HDLHI-5 Hyperglycaemia: Intensive Insulin
Infusion in Infarction
HOMA-RI Homeostasis Model Assessment of
Insulin ResistanceAWESOME AnginaWith Extremely Serious Ope-
rative Mortality Evaluation
BARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation 2 Diabetes
BEST BEta blocker STroke trialBMS stent metalic simpluTA tensiunea arterialăCABG by-pass aorto-coronarianCAC scorul de calciu al arterelor coronareBAC boala arterelor coronareCAN neuropatia cardiacă autonomicăCAPRIE Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at
Risk of Ischaemic Events
CARDia Coronary Artery Revascularization in
Diabetes
CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study
CETP proteina de transfer cholesterilester CHA
2DS2-V ASc insufi ciență cardiacă, hipertensiune,
vârsta ≥75 (dublat), diabet, accident vascular cerebral (dublat)- boala vas-culară, vârsta 65–74 și gen (feminin)
CHADS
2 insufi ciență cardiacă, hipertensiune,
vârsta, diabet, accident vascular cere-bral (dublat)
AVC accident vascular cerebralCHARISMA Clopidogrel for High Atherothrombo-
tic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and Avoidance
CHARM Candesartan in Heart Failure Assess-
ment of Reduction in Mortality and Morbidity
CI interval de încredereCIBIS Cardiac Insuffi ciency Bisoprolol Study
ICM ischemie critică a membrelorCOMET Carvedilol Or Metoprolol European
Trial
COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized
CumulativeSurvival
COX-1 and 2 cyclo-oxygenaza 1 și 2CTT Cholesterol Treatment TrialistsBCV boala cardiovascularăDCCT Diabetes Control and Complications
Trial
DECODE Diabetes Epidemiology:COllaborative
analysis of Diagnostic criteria in Euro-pe
DES stent farmacologic activDETECT-2 Th e Evaluation of Screening and Early
Detection Strategies for T2DM and IGT

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
HOPE Heart Outcomes Prevention
Evaluation
HOT Hypertension Optimal TreatmentHPS Heart Protection StudyHPS-2-THRIVE Heart Protection Study 2
Treatment of HDL to Reduce theIncidence of Vascular Events
HR hazard ratioHSP calea hexozaminelorIFG alterarea glicemiei bazaleIGT scăderea toleranței la glucozăIMMEDIATE Immediate Myocardial Metabolic
Enhancement During Initial Assess-ment and Treatment in Emergency Care
IMPROVE-IT IMProved Reduction of Outcomes:
Vytorin Effi cacy International Trial
INR international normalized ratioRI rezistența la insulinăRIS-1 insulin receptor substrate-1ISAR-REACT Intracoronary Stenting and Anti-
thrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment
ITA artera toracică internăLDL lipoproteine cu densitate scăzutăLDL-C LDL colesterolLEAD boala arterială a extremităților
inferioare
Lp a lipoproteina aVS ventriculul stângFEVS fracția de ejecție a ventriculului stângMACCE major adverse cardiac and cerebrovas-
cular events
MAIN COMPARE Revascularization for un-
protected left main coronary artery
stenosis: comparison of percutaneous
MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial in Congestive Heart Failure
MetS sindrom metabolicIM infarct miocardicMRA antagoniști ai receptorilor mineralo-
corticoizi
N-ER niacinaNAPDH nicotinamida adenin dinucleotid fosfat
hidrogen
NDR National Diabetes RegisterNHANES National Health and Nutrition Exami-
nation Survey
NICE National Institute for Health and Cli-
nical Excellence (UK)NNT numărul necesar pentru a trata
NO oxid nitricNOAC anticoagulante de generație nouăNYHA New Y ork Heart AssociationOAT Occluded Artery TrialTTGO test de toleranță la glucoză oralăOMT tratament medicamentos optimONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in
combination with Ramipril Global Endpoint Trial
OR odds ratioORIGIN Outcome Reduction with an Initial
Glargine Intervention trial
BAP boala arterială perifericăPAI-1 plasminogen activator inhibitor-1PCI intervenție coronariană
percutană
GP glucoză plasmaticăPI3K phosphatidylinositol 3-kinasesPKC protein kinaza CPLATO PLATelet inhibition and patient
Outcomes trial
PPARa peroxisom proliferator-activated
receptor alpha
PPARg peroxisome proliferator-activated
receptor gamma
PREDIMED Primary Prevention of Cardiovascular
Disease with a Mediterranean Diet
PROActive PROspective pioglitAzone Clinical
Trial In macroVascular Events
PROCAM Prospective Cardiovascular MünsterRAAS sistemul renină-angiotensină-aldoste-
ron
RAGE receptor pentru AGE RCT studiu clinic randomizat controlatRE-LY Randomized Evaluation of the Long-
term anticoagulant therapy with dabi-gatran etexilate
REGICOR Myocardial Infarction Population
Registry of Girona
RESOLVE Safety and Effi cacy of Ranibizumab in
Diabetic Macular Edema Study
RESTORE Ranibizumab monotherapy or combi-
ned with laser versus laser monothera-py for diabetic macular edema
RIDE Ranibizumab Injection in Subjects
With Clinically Signifi cant Macular
Edema (ME)With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
RISE Ranibizumab Injection in Subjects
With Clinically Signifi cant Macular
Edema (ME)With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus
ROCKET Rivaroxaban Once Daily Oral Direct
Factor Xa Inhibition, compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
ROS specii reactive de oxigenRRR reducerea Riscului relativSCOREw Th e European Systematic Coronary
Risk Evaluation
SGLT2 sodiu–glucoză co-transportor-2SHARP Study of Heart and Renal ProtectionIMS ischemie miocardică silențioasăSR-B scavenger receptor BSOLVD Studies Of Left Ventricular
Dysfunction
STEMI ST-elFevation myocardial infarctionSYNTAX SYNergy between percutaneous co-
ronary intervention with TAXus and cardiac surgery
DZT1 diabet zaharat tip 1DZT2 diabetes zaharat tip 2TACTICS-TIMI 18 Treat angina with Aggrastat
and determine Cost of Th erapy with
an Invasive or Conservative Strategy-Th rombolysis In Myocardial
Infarction
TG triglicerideAIT accident ischemic tranzitortPA activator tisular de plasminogenTRL lipoproteine bogate în triglicerideUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
Study
V ADT Veterans Administration Diabetes
Trial
VEGF factor de creștere a endoteliului
vascular
VKA antagonist al vitaminei K VLDL lipoproteine cu densitate foarte
scăzută
OMS Organizația Mondială a Sănătății1. PREAMBUL
Este pentru a doua oară când Societatea Europeană de
Cardiologie (ESC) și Asociația Europeană pentru Stu-diul Diabetului (EASD) își unesc forțele pentru a elabo-ra un ghid cu privire la managementul diabetului zaha-rat (DZ), al pre-diabetului și al bolilor cardiovasculare (BCV), ghid conceput pentru a ajuta clinicienii și alți mem bri ai personalului sanitar să ia decizii terapeutice ba zate pe dovezi. Creșterea gradului de conștientizare a relației biologice strânse dintre DZ și BCV a determi-nat cele două mari organizații să colaboreze pentru a ela bora ghiduri relevante pentru interesele lor comu-ne, primele fi ind publicate în 2007. În acest domeniu
afl at în plin avânt, cinci ani de dezvoltare atât a științei
fun da mentale cât și a celei clinice reprezintă o perioadă lungă de timp în care au fost efectuate studii majore, fapt ce impune actualizarea vechilor ghiduri.
Procesele implicate în elaborarea acestor ghiduri au
fost descrise anterior și pot fi găsite la adresa de inter-
net http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx. Pe scurt, EASD și ESC au numit membri pentru a reprezenta fi ecare organizație și a conduce activitățile grupului de
lucru. Membrii au fost aleși pentru competența și per-formanța lor în domeniu și pentru a reprezenta diversi-tatea caracteristică Europei moderne. Fiecare membru a fost de acord să elaboreze și, în mod regulat, să ac-tualizeze lista confl ictelor de interese, ale căror detalii
se afl ă la European Heart House și sunt disponibile la
adresa de internet: http://www.escardio.org/guidelines. Membrii grupului de lucru au realizat materialele în perechi cu respectarea recomandările ESC pentru ela-borarea ghidurilor pentru a asigura coerența cu cele-lalte materiale prin folosirea claselor de recomandare exemplifi cate mai jos ( Tabelele 1 și 2).
Redactarea inițială și revizuirea manuscrisului au
avut loc în cadrul reuniunilor grupului de lucru, cu ana lize și comentarii sistematice oferite de Comitetul ESC pentru Ghiduri și a Panelului EASD pentru Supra-ve ghe rea Ghidurilor și a Declarațiilor.
Aceste ghiduri sunt produsul a nenumărate ore de
muncă grea, timp oferit gratuit și de bună voie de către membrii grupului de lucru, personalul administrativ, referenții și comitetele de supervizare ale celor două orga nizații. Sperăm că uriașul efort a generat ghiduri care vor oferi o mai bună înțelegere a relației dintre aces te două condiții complexe constituind un adjuvant acce sibil și util pentru procesul clinic de decizie, ofe-rind claritate și îmbunătățind managementul bolii.
Sarcina de a elabora ghiduri acoperă nu numai in-
tegrarea celor mai recente cercetări ci și crearea de in-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
strumente educaționale și programe de implementare a recomandărilor.
Pentru a implementa ghidurile sunt produse ghiduri
de buzunar, slide-uri rezumative, pliante cu mesajele esențiale și o versiune electronică pentru aplicații di-gitale (smartphone-uri etc). Aceste versiuni sunt pre-scurtate și ori de câte ori este necesar se poate consulta versiunea completă a ghidului care este disponibilă gra-tuit pe site-ul ESC.
2. INTRODUCERE
Creșterea prevalenței DZ la nivel mondial a dus la o situație în care în 2011 aproximativ 360 de milioane de oameni au avut DZ, dintre care mai mult de 95% au avut DZT2. Acest număr se estimează că va crește la 552 de milioane până în 2030, aproximativ jumătate dintre aceștia nefi ind conștienți de diagnostic. În plus,
se estimează că alte 300 de milioane de persoane au ca-racteristici care indică un risc crescut de a dezvolta ul-terior DZT2, incluzând hiperglicemia à jeun, scăderea toleranței la glucoză (IGT), DZ gestațional și rezistență la insulină (RI)
1 euglicemică. Majoritatea cazurilor noi
de DZT2 apar în contextul stilului de viață de tip ves-tic, al dietelor bogate în grăsimi și al scăderii practicării exercițiului fi zic care duc la creșterea obezității, a RI, a
hiperinsulinemiei compensatorii și, în cele din urmă, a insufi cienței celulelor beta și DZT2. Complexul ris-
cului vascular observat în asociere cu RI, adesea men-ționat ca sindrom metabolic, a condus la concluzia că riscul cardiovascular apare precoce, anterior apariției DZT2, în timp ce relația puternică dintre hiperglicemie
și boala microvasculară (retinopatie, nefropatie, neuro-patie) indică faptul că acest ri sc nu este evident până la
apariția hiperglicemiei manifeste. Aceste concepte sub-liniază natura progresivă atât a DZT2 cât și a riscului cardiovascular asociat, constituind provocări specifi ce
în diferitele etape ale vieții unui individ cu DZ. Efectele înaintării în vârstă, comorbiditățile și problemele aso-ciate anumitor grupuri impun gestionarea individuali-zată a riscului prin responsabilizarea pacientului cu un rol major în managementul bolii.
Modelele de boală și implicațiile lor variază așa cum
lumea în general – și Europa în particular – se schim-bă ca răspuns la modifi cările demografi ce și culturale.
Orientul Mijlociu, zona Asia – Pacifi c și părți din Ame-
rica de Nord și de Sud au înregistrat creșteri masive în pre valența DZ în ultimii 20 de ani, schimbări regă site în aceeași perioadă și în populațiile europene. Conști-en tizarea problemelor specifi ce asociate sexului și rasei
și, mai ales, efectele DZ la femei – inclusiv epigenetica și infl uențele in utero asupra bolilor netransmisibile – au
devenit de o importanță majoră. Se consideră că în anul 2011 aproximativ 60 de milioane de adulți euro peni erau diabetici, jumătate dintr e aceștia cu diag nostic sta-
bilit, efectele bolii asupra sistemului cardio vas cular atât al individului cât și al urmașilor constituind adevărate provocări de sănătate publică ce trebuie so luționate la nivel mondial.
DZ și BCV se dezvoltă concomitent cu anomalii
meta bolice oglindind și provocând modifi cări ale vas-
cu la rizației. Mai mult de jumătate din mortalitate și o mare parte a morbidității la persoanele diabetice sunt legate de BCV determinând medicii din domeniul dia-betologiei și al cardiologiei să își unească forțele pentru a cerceta și a gestiona aceste patologii ( Figura 1 ). În
același timp, acest lucru a încurajat organizații precum ESC și EASD să lucreze împreună iar aceste ghiduri sunt o oglindire a acestei colaborări puternice.
Acest ghid își propune să ofere informații asupra
stadiului actual al cunoașterii cu privire la prevenirea și managementul diverselor probleme asociate cu efec-tele DZ asupra inimii și vascularizației într-o abordare ho listică. Sperăm să oferim un instrument educațio-nal prin descrierea mecanismelor bolii și un algoritm pentru acordarea celei mai bune îngrijiri pacienților prin descrierea celor mai noi strategii de management. Trebuie remarcat faptul că aceste ghiduri sunt destina-te managementului asocierii de BCV (sau riscului de BCV) și DZ, nu ca un ghid separat pentru fi ecare pato-
logie. Acest lucru este important având în vedere că cei
care tratează acești pacienți în practica lor de zi cu zi Tabelul 1. Clase de recomand ări
Clase de
recomandăriDeﬁ nițieSugestii de
formulări utilizate
Clasă I Dovezi și/sau acord general c ă un anumit trata-
ment sau procedur ă este bene ﬁ c, util, e ﬁ cient.Este recomandat/ este
indicat
Clasă II Dovezi contradictorii și/sau divergen țe de
opinii privind utilitatea/e ﬁ ciența unui anumit
tratament sau procedur ă.
Clasă II a Dovezile sunt în favoarea utilit ății/eﬁ cienței Ar trebui s ă ﬁ e luat în
considerare
Clasă II b Utilitatea/e ﬁ ciența sunt mai pu țin bine stabilite
de dovezi/opinii.Poate ﬁ considerat
Clasă III Dovezi sau consens general c ă tratamentul
sau procedura nu este util/e ﬁ cient, iar în unele
cazuri poate ﬁ dăunător.Nu este recomandat
Tabelul 2. Nivele de dovezi
Nivel de dovezi A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de dovezi B Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii ne-
randomizate de mari dimensiuni.
Nivel de dovezi C Consens de opinii a exper ților și/sau studii mici, studii retrospective,
registre.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
au frecvent competență fi în DZ, fi e în BCV sau prac –
tica generală. Dacă există o cerere pentru o analiză mai complexă a problemelor specifi ce discutate în ghi dul
actual, pot fi obținute informații suplimentare din ghi-
durile detaliate elaborate de diverse organizații profe-sionale cum ar fi ESC, Societatea Europeană de Atero-
scleroză, EASD etc. cu privire la îngrijirea coronariană în stadiul acut, intervenții coronariene, hiperlipidemie sau terapia de scădere a glicemiei.
A fost un privilegiu pentru membri să li se încredin-
țeze oportunitatea de a elabora ghiduri prin colabora-rea cu unii dintre cei mai renumiți experți în domeniu. Dorim să ne exprimăm mulțumirile noastre tuturor membrilor grupului de lucru care au dăruit atât de mult din timpul și cunoștințele lor, pentru referenții care au contribuit foarte mult la manuscrisul fi nal și membrilor
comisiilor ESC și EASD care au supervizat acest pro-iect. În fi nal, ne exprimăm mulțumirile pentru echipa
de ghiduri de la European Heart House, în spe cial Ca-
therine Després, Veronica Dean și Nathalie Cameron, pentru sprijinul acordat în realizarea acestui pro ces.
Stockholm și Leeds, aprilie 2014
Lars Ryden Peter Grant3. ANOMALII ALE METABOLISMULUI GLUCOZEI ȘI
BOALA CARDIOVASCULAR Ă
3.1 De ﬁ niție, clasi ﬁ care și diagnostic
DZ este o boală defi nită printr-un nivel ridicat de
glu coză în sânge. Clasifi carea DZ se bazează pe reco-
man dările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și a Asociației Americane de Diabet (ADA)
2-6. Hemoglo-
bina glicată A1c (HbA1c) a fost recomandată ca test diagnostic pentru DZ
7,8 dar există în continuare sus-
piciuni legate de sensibilitatea ei în predicția DZ iar valori ale HbA1c <6,5% nu exclud DZ care poate fi
detectat prin măsurarea glicemiei sanguine
7-10 așa cum
este dicutat în secțiunea 3.3. Au fost identifi cate patru
categorii etiologice princi pale de DZ: diabet zaharat de
tip 1 (DZT1), diabet zaharat tip 2 (DZT2), «alte tipuri specifi ce» de DZ și «DZ gestațional» ( Tabelul 3 )
2.
Diabetul zaharat de tip 1 este caracterizat prin defi –
cit de insulină ca urmare a distrugerii celulelor pancre-atice beta, progresând până la defi cit absolut de insuli-
nă. De obicei, DZT1 apare la indivizi slabi, tineri care se prezintă cu poliurie, sete și pierderea în greutate, cu tendință la a dezvolta cetoză. Cu toate acestea, DZT1 poate apărea la orice vârstă
11,uneori cu evoluție len-
tă. În această situație din urmă, DZ auto-imun latent Figura 1. Algoritmul investigațional subliniind prin cipiile de diagnostic și management al bolilor cardio-vasculare (BCV) la pacienții c u diabet zaharat (DZ)
cu diagnostic inițial de DZ sau cu diagnostic inițial BCV . Investigați ile recomandate ar trebui să fi e luate în considerare în funcție de nevoile individuale și de
judecata clinică și nu sunt destinate a fi o recomandare generală pentru toți pacienții.
SCA = sindrom coronarian acut; ECG = electrocardiogramă; FPG = glicemie plasmatică à jeun; HbA1c = hemoglobină glicată A1c; IGT = scăderea toleranței
la glucoză; IM = infarct miocardic; TTGO = test de toleranță la glucoză orală.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
la adulți (LADA), dependența de insulină se dezvoltă în câțiva ani. Persoanele care au auto-anticorpi față de proteinele celulelor beta-pancreatice, cum ar fi gluta-
mic-acid decarboxilaza, proteina tirozin fosfatază, pro-teina de transport a insulinei sau zincului, sunt suscep-tibile să dezvolte dependență de insulină fi e cu debut
rapid, fi e lent progresiv
12,13. Auto-anticorpii care vizează
celulele beta pancreatice sunt un marker al DZT1, deși ei nu sunt detectabili la toți pacienții și scad cu vârsta; în comparație cu alte etnii și regiuni geografi ce, DZT1
este mai frecvent la indivizii caucazieni
14.
Diabetul zaharat de tip 2 este caracterizat printr-o
combinație de RI și insufi ciență beta celulară, în asocie-
re cu obezitatea (de obicei cu o distribuție abdominală) și stilul de viață sedentar – factori de risc majori pentru DZT2. Stadiul incipient al DZT2 este caracterizat de rezistență la insulină și afectarea primei faze de secreție a insulinei ce determină hiperglicemie postprandială. Aceasta este urmată de o deteriorare a celei de a doua faze a răspunsului la insulină și hiperglicemie persis-tentă
15,16. DZT2 se dezvoltă de obicei după vârsta mij-
locie și apare la peste 90% din adulții cu DZ. Cu toate acestea, există o tendință de scădere a vârstei de debut o dată cu creșterea obezității la tineri și la populațiile non-europene.
Diabetul gestațional apare în timpul sarcinii. După
naștere, cele mai multe femei revin la un status euglice-mic dar rămân la Risc crescut de dezvoltare ulterioară a DZT2. O meta-analiză a raportat că progresia ulte-rioară la DZ este considerabil crescută după diabetul gestațional
17. Un studiu canadian de mari dimensiuni
a constatat că probabilitatea de a dezvolta DZ după di-abetul gestațional a fost de 4% la 9 luni și 19% la 9 ani de la naștere
18.Alte tipuri specifi ce de DZ includ: (i) mutații gene-
tice unice care conduc la forme rare de DZ precum MODY ( maturity onset diabetes of the young ); (ii) DZ
secundar altor condiții patologice sau boli (pancreatite, traume sau intervenții chriurgicale ale pancreasului) și (iii) DZ indus chimic sau de medicamente.
Tulburările metabolismului glucozei, alterarea gli-
cemiei bazale (IFG) și IGT, adesea menționate ca „pre-diabet” , refl ectă istoria naturală a progresiei de la nor-
moglicemie la DZT2. Frecvent aceste persoane oscilea-ză între diferite statusuri glicemice. IGT poate fi recu-
noscută numai prin rezultatele unui test de toleranță la glucoză orală (TTGO): glicemia la 2 ore post-încăr-care cu glucoză (2hPG) ≥7,8 și <11,1 mmol/L (≥140 și <de 200 mg/dL). TTGO standardizat se efectuează di-mineața pe nemâncate (după un post de 8-14 ore). Tre-buie prelevată o probă de sânge înainte și după 120 de minute de la administrarea orală, în 5 minute a 75 g de glucoză dizolvată în 250-300 ml de apă (cronometrul se pornește în momentul în care pacientul începe să bea).
Criterii clinice actuale emise de Organizația Mon-
dială a Sănătății (OMS) și Asociația Americană de Diabet
3,8. Criteriile OMS se bazează pe glicemia à jeun
(FPG) și concentrațiile 2hPG. Se recomandă utilizarea TTGO în absența hiperglicemiei manifeste
3. Criteriile
ADA încurajează utilizarea HbA1c, glicemiei à jeun și TTGO, în această ordine
8. Argumentele pentru utili-
zarea FPG sau HbA1c înaintea 2hPG sunt legate în pri-mul rând de fezabilitate. Avantajele și dezavantajele uti-lizării testării la glucoză și HbA1c sunt rezumate înt-un raport OMS din 2011
7, și sunt în continuare subiecte
de dezbatere (a se vedea secțiunea 3.3). Criteriile de di-agnostic adoptate de OMS și ADA ( Tabelul 3 ) pentru
nivelurile intermediare de hiperglicemie sunt similare Tabelul 3. Compararea criteriilor de diagnostic ale Organiza ției Mondiale a S ănătății (OMS) din 2006 și aleAsocia ției Americane de Diabet (ADA) din
2003/2011 și 2012
Diagnostic/m ăsurare OMS 20063/20117ADA 2003 și 20125,6
Diabet
HbA1c
FPG
2hPGPoate ﬁ utilizată
dacă ≥6,5% (48 mmol/mol)
Recomandat ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dL)
sau ≥11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL)Recomandat ă
≥6,5 % (48 mmol/mol)
≥7,0 mmol/l ( ≥126 mg/dL)
sau≥11,1 mmol/l ( ≥200 mg/dl)
IGT
FPG
2hPG<7,0 mmol/l (<126 mg/dl)
≥7,8-<11,1 mmol/l ( ≥140-<200 mg/dl)<7,0 mmol/L (<126 mg/dl )
Nu este necesar ă
Dacă măsoară 7,8-11,0 mmol/L (140-198 mg/dL )
IFG
FPG
2hPG6,1-6,9 mmol/L (110-125 mg /dl)
Dacă măsurat
<7,8 mmol/l (<140 mg/dl)5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)
–
FPG = glicemia à jeun; IGT = alterarea toleran ței la glucoză; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hPG = glicemie la 2 ore post înc ărcare cu glucoz ă.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
răs puns secretor insulinic adecvat și sensibilitate la in su lină în țesuturile periferice. Este important să se acor de atenție metodei analitice în interpretarea probe-lor. Acest lucru se aplică atât pentru determinarea gli-ce miei cât și a HbA1c.
3.2 Epidemiologie
Estimările globale ale Federației Internaționale de
Diabet pentru anul 2011 ( Tabelul 5 ) sugerează că 52
de milioane de europeni cu vârstă între 20 și 79 de ani au DZ și că acest număr va crește la peste 64 de mili-oane în 2030
1. În 2011, 63 de milioane de europeni au
avut IGT. Un total de 281 de milioane de bărbați și 317 milioane de femei din întreaga lume cu DZ au murit în 2011, cei mai mulți din cauza BCV . Cheltuielile de sănătate pentru DZ în Europa au fost de aproximativ 75 de miliarde de euro în 2011 și se preconizează că vor crește la 90 de miliarde până în 2030.
O problemă în diagnosticul DZT2 este lipsa unui
marker biologic unic – pe lângă glicemia postprandială – care ar separa IFG, IGT sau DZT2 de metabolismul glucidic normal. DZT2 apare după o lungă perioadă de IR cu status euglicemic, care progresează o dată cu dez-voltarea insufi cienței celulelor beta la DZ manifest cu
creșterea riscului de complicații vasculare. Defi niția ac-
tuală a DZ se bazează pe nivelul de glucoză la care apare pentru STG, dar diferă pentru IFG (alterarea glicemi-
ei bazale). Pragul inferior pentru IFG susținut de ADA este de 5,6 mmol/l (101 mg/dl)
8, în timp ce OMS re-
comandă valoarea limită de 6,1 mmol/l (110 mg/dL)3.
S-au recomandat măsurători din plasma venoasă
pen tru standardizarea determinării glicemiei3,8. Mă su-
rătorile bazate pe sângele venos integral tind să dea re-zultate cu 0,5 mmol/l (9 mg/dl) mai mici decât valorile plasmatice. Deoarece sângele capilar este adesea folosit pentru auto-testare, este important de subliniat faptul că valorile capilare pot fi diferite de valorile plasmatice
mai ales pentru cele post-încărcare decât glicemiile à jeun. Un studiu comparativ recent sugerează faptul că valorile limită pentru diagnosticul DZ, IFG și IGT di-feră atunci când este utilizat sângele venos și cel capilar așa cum este subliniat în Tabelul 4
19.
Clasifi carea depinde dacă se folosește doar măsura-
rea FPG sau dacă este asociată și determinarea 2hPG. Un individ cu IGT în condiții de repaus alimentar poate avea IGT sau chiar DZ dacă este investigat prin TTGO. O FPG normală refl ectă capacitatea de a menți-
ne o se creție bazală adecv ată de insulină, în combinație
cu o sensibilitate hepatică la insulină sufi cientă pentru
a con trola producția hepatică de glucoză. Un nivel de glu coză post-încărcare în limite normale necesită un
Tabelul 4. Valori de referin ță pentru diagnosticarea DZ, toleran ței scăzute la glucoz ă și modi ﬁ carea glicemiei bazale pe baza altor probe de sânge
decât cel standard recomandat (plasm ă venoasă)
Diagnostic Plasm ă venoasăa mmol/l (mg/dl) Sânge venos mmol/l (mg/dl) Sânge capilar mmol/l (mg/dl)
IFG – FPG 6,1 (110) 5,0 (90) 5,6 (101)IGT – 2hG 7,8 (140) 6,5 (117) 7,2 (130)Diabet – FPG 7,0 (126) 5,8 (104) 6,5 (117)Diabet – 2hG 11,1 (200) 9,4 (169) 10,3 (185)
FPG = glicemie à jeun; IGT = alterarea toleran ței la glucoză; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hG = glicemia la 2 postînc ărcare cu glucoz ă.
a Standard
Tabelul 5. Povara economic ă a DZ în Europa în 2011 și previziuni pentru 2030¹
Variabilă 2011 2030
Populația totală (milioane) 896 927
Adulți (20-79 de ani; milioane) 651 670
DZ (20-79 ani)
Prevalență în Europa (%) 8,1 9,5
Număr cu DZ (milioane) 52,6 64,0
IGT (20-79 ani)
Prevalența regională (%) 9,6 10,6
Număr cu IGT (milioane) 62,8 71,3
DZ tip 1 la copii (0-14 ani)
Număr cu DZ tip 1 (mii) 115,7 –
Număr cazuri nou diagnosticate/an (mii) 17,8 –
Mortalitate DZ (20-79 ani)
Numărul de decese, b ărbați (mii) 281,3 –
Numărul de decese, femei (mii) 316,5 –
Cheltuieli de asisten ță medicală cauzate de DZ (20-79 ani, Europa)
Total cheltuieli (bilioane de €) 75,1 90,2
DZ = diabet zaharat; IGT = toleran ță alerată la glucoză.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
retinopatia dar complicațiile macrovasculare, cum ar fi
bolile coronariene, cerebrovasculare și bolile arteriale periferice (BAP) apar mai devreme și de aceea, folo-sind criteriile glicemice actuale, sunt adesea prezente la momentul stabilirii diagnosticului de DZT2. Peste 60% din persoanele cu DZT2 dezvoltă boală cardio-vasculară, o complicație mai severă și mai costisitoare decât retinopatia. Ar trebui deci să se acorde prioritate Riscului de BCV atunci când sunt defi nite valorile prag
ale hiperglicemiei și acestea ar trebui reevaluate pe baza riscului de BCV .
Studiul DECODE ( Diabetes Epidemiology: COllabo-
rative analysis of Diagnostic criteria in Europe ) (Figura
2) a raportat date privind tulburările metabolismului
glucidic în populația europeană
20. Datele limitate asu-
pra HbA1c în aceste populații indică discrepanțe majo-re în comparație cu rezultatele TTGO
21,deși acest lucru
nu a fost confi rmat în studiul DETECT – 2 (Evaluation
of Screening and Early Detection Strategies for T2DM and IGT), așa cum este detaliat în cadrul secțiunii 3.3
22.
La populația europeană, prevalența DZ crește cu vârsta la ambele sexe. Astfel, <10% dintre persoanele sub 60 de ani, 10-20% dintre cele cu vârste între 60 și 69 de ani și 15-20% dintre cele peste 70 de ani au DZ diagnosti-cat anterior și proporții simila re sunt diagnosticate prin
teste screening cu DZ asimptomatic
20. Acest lucru re-
levă faptul că riscul apariției DZ de-a lungul vieții este de 30-40% în populațiile europene. Similar, prevalența IGT crește liniar de la aproximativ 15% la populația de vârstă medie până la 35-40% la persoanele în vârstă. Chiar și HbA1c crește cu vârsta la ambele sexe
23.
3.3 Screeningul pentru tulbur ările metabolismului
glucidicDZT2 nu cauzează simptome specifi ce timp de mul-
ți ani, ceea ce explică de ce aproximativ jumătate din cazurile de DZT2 rămân nediagnosticate
20,23.Determi-
narea glicemiei în rândul populației în vederea deter-minării Riscului CV nu este recomandată, ca urmare a lipsei de dovezi că prognosticul BCV legate de DZT2 poate fi îmbunătățit prin depistarea precoce și treat-
ment
24,25. Screeningul hiperglicemiei în vederea depis-
tării Riscului CV ar trebui să vizeze persoanelor cu risc înalt. Studiul ADDITION ( Anglo-Danish-Dutch Study
of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care ) a furnizat dovezi că riscul de
evenimente CV este redus la persoanele cu DZT2 detec-tate prin screening. Totuși, screening-ul pentru DZT2 ar putea fi util deoarece poate facilita reducerea riscului
CV iar de pistarea precoce poate fi benefi că pentru pro-
gresia bolii microvasculare
26. În plus, este importantă identifi carea persoanelor cu IGT, având în vedere că
cele mai multe vor progresa la DZT2 și acest progres poate fi întârziat prin modifi carea stilului de viață
27-31.
În mod tradițional diagnost icul DZ s-a bazat pe nivelul
glucozei din sânge, care este legat de Riscul de apariție al bolii microvasculare mai degrabă decât al bolii ma-crovasculare. Studiul DETECT- 2 a analizat rezultate-le a 44 000 de persoane din nouă studii desfășurate în 5 țări
22. S-a ajuns la concluzia că folosirea simultană a
unei valori a HbA1c > de 6,5% (48 mmol/L) și a FPG 6,5 mmol/l (117 mg/dL) a oferit o discriminare mai bună în relație cu viziunea adoptată de ADA6 și WHO7 care, pentru populația generală, consideră că o valoare screening a HbA1c >6,5% este diagnostică pentru DZ, dar pentru valori între 6,0-6,5% necesită măsurarea FPG pentru stabilirea diagnosticului. Există limitări în ceea ce privește această atitudine, conform analizei ex-haustive făcute de Hare și colaboratorii
32. Există proble-
me în ceea ce privește sarcina, sindromul ovarului po-lichistic
33, hemoglobinopatiile și bolile acute pledând
pentru pentru neutilizarea sa în astfel de circumstanțe. Mai mult decât atât, probabilitatea unui rezultat fals ne-gativ, în comparație cu TTGO, este substanțială atunci când se încearcă detectarea DZ doar prin măsurarea FPG și/sau a HbA1c într-o populație asiatică
34. Un stu-
diu efectuat pe pacienți spanioli cu risc crescut, de ex. >12/26 puncte în scorul FINDRISC (FINish Diabetes Risk Score) a arătat că 8,6% au avut DZT2 nediagnos-ticat de TTGO în timp ce doar 1,4% au avut o HbA1c >6,5%, indicând necesitatea evaluării utilizării HbA1c
Figura 2. Nivelul mediu al concentrațiilor FPG (două linii mici) și 2hPG
(două linii mari) (intervale de încredere de 95% indicate de barele vertica-le) în 13 cohorte bazate pe populații europene incluse în studiul DECODE
20.
Media 2hPG crește în special după vârsta de 50 de ani. Femeile au con-centrții medii ale 2hPG semnifi cativ mai mari decât bărbații, o diferență
care devine mai pronunțată la vârste de peste 70 de ani. Media FPG crește doar ușor cu vârsta. FPG=glicemie à jeun; 2hPG=glucoză plasmatică la 2-h post-încărcare.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
ca test diagnostic primar la populații speciale9. Rămân
controverse cu privire la utilizarea HbA1c pentru de-tectarea DZ nediagnosticat în boala coronariană (BAC)
și managementul riscului CV
1 deși unii susțin că valori
ale HbA1c în intervalul 6,0-6,5% necesită consiliere cu privire la stilul de viață și gestionare individuală a factorilor de risc, și că informații suplimentare privind 2hPG nu modifi că această conduită.
Abordările pentru detectarea precoce a DZT2 și alte
tulburări ale metabolismului glucidic sunt: (i) măsura-rea PG sau a HbA1c pentru a stabili prezența DZT2 și afectării reglării glicemiei; (ii) folosirea caracteristicilor demografi ce și clinice precum și a testelor de laborator
anterioare pentru a determina probabilitatea de apari-ție a DZT2 și (iii) colectarea de date pe bază de chestio-nar care oferă informații cu privire la prezența factori-lor de risc etiologici pentru DZT2. Ultimele două stra-tegii nu clarifi că statusul glicemic și testarea glicemiei
este necesară în toate cele 3 abordări pentru a defi ni cu
precizie dacă există DZT2 sau alte tulburări ale meta-bo lismului glucidic. Totuși, rezultatele unui astfel de screening simplu reduc mult numărul de pacienți care trebuie îndrumați către teste suplimentare cu privire la gli cemie și la alți factori de risc ai BCV . A doua opțiune este potrivită în special pentru cei cu BCV pre-existen-tă și femeilor cu antecedente de diabet gestațional, în timp ce a treia opțiune este indicată pentru populația ge nerală și pentru persoanele supraponderale/obeze.
Au fost elaborate mai multe scoruri de risc pentru
DZ. Majoritatea sunt efi ciente și nu contează care este
folosit, după cum a subliniat o analiză sistematică re-centă
35. Scorul FINDRISC (www.diabetes.fi /english)
este cel mai frecvent utilizat pentru screening-ul DZ în Europa ( Figura 3 ).
Acest instrument, disponibil în aproape toate limbile
europene, prezice riscul pe 10 ani de apariție a DZT2 – inclusiv a DZT2 asimptomatic și a IGT – cu o pre-cizie de 85%
36,37. A fost validat la majoritatea popula-
țiilor europene. Este necesar ca indivizii să fi e separați
în trei categorii: (i) populația generală; (ii) persoane cu anomalii suspectate (de exemplu persoane obeze, hi-pertensive sau cu istoric familial de DZ) și (iii) pacienți cu BCV manifestă. În populația generală și la pacienții cu anomalii suspectate, strategia adecvată de screening este de a începe cu un scor de Risc pentru DZ și a in-vestiga indivizii cu scor ridicat printr-un TTGO sau o combinație de HbA1c și FPG
36,37. La pacienții cu BCV
nu este nevoie de scor de Risc dar este indicat un TTGO dacă HbA1c și/sau FPG nu sunt concludente, deoarece persoanele aparținând acestor grupuri pot avea adesea
DZ evidențiat numai de o valoare crescută 2hPG
33-41.3.4 Tulbur ările metabolismului glucidic și boala
cardiovascular ă
Atât DZT2 nediagnosticat câ t și alte tulburări ale
metabolismului glucidic sunt factori de Risc pentru BCV . Cea mai convingătoare dovadă pentru o astfel de relație a fost furnizată de studiul DECODE care a ana-lizat câteva studii europene cu date privind TTGO la momentul inițial
42-44. S-a observat o mortalitate crescu-
tă la persoanele cu DZ și IGT, identifi cați prin 2hPG,
dar nu și la persoanele cu IFG. O valoare ridicată a 2hPG a prezis mortalitatea de toate cauzele și morta-litate CV după ajustarea pentru alți factori de Risc car-diovasculari, în timp ce o valoare ridicată doar a FPG nu a fost predictivă atunci când valoarea 2hPG a fost luată în considerare. Cel mai ridicat exces de mortali-tate CV a fost observat la persoanele cu IGT, în special la cele cu valori normale ale FPG
44. Relația dintre 2hPG
și mortalitate a fost liniară, dar această relație nu a fost observată în raport cu FPG ( Figura 4 ).
Mai multe studii au arătat că o creștere a HbA1c este
asociată cu creșterea riscului pentru BCV
45-47. Studii
care au comparat simultan toți cei trei parametri glice-mici – FPG, 2hPG și HbA1c pentru mortalitate și riscul de BCV a arătat că asocierea este mai puternică pentru 2hPG și că riscul evaluat prin FPG și HbA1c nu mai este semnifi cativ după controlul efectului 2hPG
48,49.
Femeile cu DZT2 nou diagnost icat au un risc rela-
tiv de mortalitate BCV mai mare decât persoanele de sex masculin
20,50-51. O analiză privind impactul sexului
asupra mortalității prin boală coronariană (BAC) a ra-portat că riscul relativ glo bal (raportul dintre riscul la
femei și cel de la bărbați) a fost de 1,46 (95% CI 1,21-1,95), la persoanele cu DZ și 2,29 (95% CI 2,05-2,55) la cele fără DZ, sugerând că bine-cunoscuta diferență legată de sex a BAC este redusă în DZ
53. O meta-ana-
liză care a inclus 37 de studii de cohortă prospective (n= 447 064 pacienți diabetici) și care a vizat estimarea riscului BAC fatale legate de sex a raportat o mortali-tate mai mare la pacienții diabetici comparativ cu cei fără DZ (5,4 vs 1,6%)
54. Riscul relativ, sau Hazard Ra-
tio (HR), la persoanele cu și fără DZ a fost semnifi cativ
mai mare la femei (HR 3,50; 95% CI 2,70-4,53) decât la bărbați (HR 2,06, 95% CI 1,81-2,34). Astfel, diferența legată de sex a riscului de BCV observată în populația generală este mult mai mică în cazul persoanelor cu DZ dar motivul este încă neclar. Un studiu britanic recent a arătat o infl uență negativă mai mare a DZ asupra adi-
pozității, a indicelui standard de rezistență la insulină (HOMA-IR) și presiunii arteriale, lipidelor, disfuncției endoteliale și infl amației sistemice la femei, comparativ

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
cu bărbații, care poate contribui la riscul lor relativ mai crescut de BAC
55. De asemenea, se pare că, în compa-
rație cu bărbații, femeile iau mai mult în greutate și de aceea suferă modifi cări mai importante ale factorilor
de risc pentru a dezvolta DZ
56.3.5 Intârzierea conversiei la diabet zaharat tip 2
Obiceiurile alimentare nesănătoase și stilul de viață
sedentar sunt de o importanță majoră în dezvoltarea DZT2
57,58. Așa cum este arătat în ghidul european pen-
tru prevenirea DZT259, studii clinice randomizate au
de monstrat că modifi carea stilului de viață, bazată pe
Figura 3. FINish Diabetes Risk Scor (FINDRISC) pentru evaluarea riscului la 10 ani de a dezvolta DZ tip 2 la adulți. (Modifi cat după Lindstrom și colab.36
disponibil la: http://www.diabetes.fi /english).

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
scă dere ponderală ușoară și creșterea activității fi zice,
pre vine sau întârzie progresia la persoanele cu IGT și risc crescut. Astfel, cei cu risc crescut de DZT2 și cei cu IGT manifestă ar trebui consiliați asupra stilului de via-ță (Tabelul 6 ). Recent a fost elaborat un kit in clu zând
sfaturi practice pentru personalul medical
60. Redu cerea
riscului aparent mai mic în studiile Indian și Chinese s-a datorat incidenței mai mari a DZT2 dar reducerile
riscului absolut au fost asemănătoare între toate studii-le: aproximativ 15-20 de cazuri la 100 de persoane/ani. S-a estimat că intervenția asupra stilului de viață trebu-ie să fi e oferită la 6,4 persoane cu Risc ridicat pentru o
medie de 3 ani pentru a preveni un caz de DZ. Astfel, intervenția este foarte efi cientă
31. O urmărire la 12 ani
Figura 4. Hazard Ratio și intervalele de încredere 95% (bare verticale) pentru mortalitate BCV pentru FPG (bare hașurate) și intervalele 2hPG (bare punctate)
folosind DZ diagnosticat anterior (bara închisă) drept categorie de referință comună. Datele sunt ajustate pentru vârstă, sex, grup, indice de masă corporală,
tensiune arterială sistolică, colesterol total și fumat (Adaptat după42,43).
BCV = boală cardiovasculară; DZ = diabet zaharat; FPG = g licemiei à jeun; 2hPG = glicemia la 2h post încărcare cu glucoză.
Tabelul 6. Prevenirea DZT2 prin schimbarea modului de via ță – dovezile
Studiu Interven țiePacienți
(n)Urmărire
(ani)RRR³
(%)
Da-Qing Study
China62Dietă
Exercițiu
Dietă + exercițiu
Control130
14112613363 1
4642
Diabetes P revention Study
Finland
27Dietă + activitate ﬁ zică
Control265
2573,2 58
US Diabetes P revention ProgramOutcomes StudyUSA28Dietă + activitate ﬁ zică
MetforminPlacebo1079
107310822,8 58
31
Indian Diabetes P revention ProgramIndia
31Stil de viață
MetforminStil de viață + metformin
Control133
1331291362,5 29
2628
Japanese trial in men with IGT
Japan
66Dietă + exercițiu
Control102
35646 7
Study on lifestyle-intervention and IGTMaastricht studyThe Nether-
lands29Dietă + activitate ﬁ zică
Control74
7335 8
European Diabetes P revention StudyNewcastle, UK30Dietă + activitate ﬁ zică
Control51
513,1 55
Zensharenb Study
Japan31Dietă + activitate ﬁ zică
Control330
31134 4
IGT = alterarea toleran ței la glucoză; RRR = reducerea relativ ă a riscului; SLIM = Study on lifestyle-intervention and IGT Maastricht.
a Reducerea riscului absolut ar fi ad ăugat valoare dovezilor dar nu aputut fi raportat deoarece astfel de informa ții sunt absente în unele studii.
b Studiul Zensharen a recrutat pacien ți cu IFG în timp de alte studii au recrutat persoane cu IGT.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
3.6 Recomand ări pentru diagnosticul tulbur ărilor
metabolismului glucozei
Diagnosticul tulbur ărilor metabolismului glucozei
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Este recomandat ca diagnosticul diabetului zaharat s ă se
bazeze pe HbA1c și FPG combinate sau pe un TTGO dac ă există
încă dubiu.I B 2-5,8,10
Este recomandat ă utilizarea unui TTGO pentru diagnsticul IGT. I B 2-5,8,10
Este recomandat ca screening-ul pentru un poten țial DZT2 la
pacienții cu BCV să ﬁ e inițiat cu HbA1c și FPG și să se adauge
un TTGO dacă HbA1c și FPG sunt neconcludente.I A 36-41
Ar trebui luat ă în considerare o aten ție deosebita la aplicarea
de măsuri preventive la femeile cu tulbur ări ale metabolis-
mului glucozei.IIa C –
Este recomandat ca persoanele la risc crescut pentru DZT2 s ă
primească consiliere asupra stilului de via ță pentru reducerea
Riscului de dezvoltare a DZ.I A 59, 60
BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemie à jeun; HbA1c = hemoglobin ă glicozilată A1c;
IGT = alterarea toleran ței la glucoză; TTGO = test de toleran ță la glucoză orală; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a Clasă de recomandare.
b Nivel de dovezi.
c Bibliografie(i) care sprijin ă nivelul de dovezi.
4. BAZELE MOLECULARE ALE BOLII
CARDIOVASCULARE ÎN DIABETUL ZAHARAT
4.1 Continuum-ul cardiovascular în diabetul zaharat DZT2 este caracterizat de o IR de lungă durată, hipe-
rinsulinemie compensatorie și diferite grade de creștere a glicemiei plasmatice, asociate cu risc cardiovascular și de dezvoltare a bolii macrovasculare înainte de dia-gnostic ( Figura 5 ). Afectarea glucometabolică inițială
este caracterizată de o scădere progresivă a sensibilității la insulină și niveluri crescute de glucoză dar care se a bărbaților cu IGT care au participat la studiul Malmo
Feasibility Study
61 a arătat că mortalitatea de orice cauză
la bărbații din grupul care a benefi ciat de intervenție
asupra stilului de viață a fost mai mică (și similară cu cea a bărbaților cu toleranță normală la glucoză), decât cea a bărbaților care au primit «îngrijire de rutină» (6,5 vs 14,0 la 1000 persoane ani; p = 0,009). Participanții cu IGT din grupul care a benefi ciat de intervenție asupra
stilului de viață în studiul de 6 ani Chinese Da Qing au prezentat la 20 de ani, o reducere persistentă a in-cidenței DZT2 și o reducere nesemnifi cativă de 17% a
mortalitatății CV , comparativ cu subiecții control
62. În
plus, incidența ajustată a retinopatiei severe a fost cu 47% mai mică în grupul care a benefi ciat de intervenție
asupra stilului de viață comparativ cu grupul control, fapt interpretat ca fi ind legat de reducerea incidenței
DZT2
63. Pe parcursul a 7 ani de urmărire a studiului
Finnsh DPS s-a înregistrat o reducere marcată și sus-ținută a incidenței DZT2 la pacienții care au benefi ciat
de intervenții asupra stilului de viață (pe o durată me-die de 4 ani). La urmărirea de 10 ani, mortalitatea to-tală și incidența BCV nu au fost diferite între grupurile cu intervenție și cel control, dar participanții DPS, care aveau inițial IGT, au avut mortalitate de orice cauză și incidență BCV mai scăzute, comparativ cu o cohortă de persoane cu IGT din studiul Finnish
64. Pe parcursul
a 10 ani de urmărire în studiul US Diabetes Prevention
Pogramme Outcomes, incidența DZT2 în grupul care a
benefi ciat de intervenție asupra stilului de viață inițial a
rămas mai mică decât în grupul control65.
Figura 5. Continuum-ul glicemic și bolile cardiovasculare.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
Aceste schimbări au loc pe o perioadă de 20-30 de ani și sunt refl ectate de anomalii moleculare obiectivate în
IR și DZT2 netratate.
4.2 Fiziopatologia rezisten ței la insulin ă în diabetul
zaharat tip 2Rezistența la insulină joacă un rol important în fi zio-
patologia DZT2 și BCV și dezvoltarea ei este facilitată atât de factori genetici cât și de factori de mediu. Mai mult de 90% din persoanele cu DZT2 sunt obeze
67, și
eliberarea de acizi grași liberi (FFA) și citokine din țe-sutul adipos afectează în mod direct sensibilitatea la in sulină ( Figura 6 ). În mușchii scheletici și țesutul adi-
pos, producția de specii reactive de oxigen (ROS) AGL-induse, atenuează activarea substratului receptorului afl ă sub pragul de diagnostic al DZT2, o stare cunoscu-
tă sub numele de IGT.
Mecanismele fi ziopatologice care sprijină conceptul
de „continuum glicemic“ de-a lungul întregului spectru de IFG, IGT, DZ și BCV vor fi abordate în secțiunile ur-
mătoare. Dezvoltarea BCV la persoanele cu IR este un proces progresiv, caracterizat de disfuncție endotelială precoce și infl amație vasculară care duc la recrutarea
monocitelor, formarea de celule spumoase și dezvol-tarea ulterioară de striuri lipidice. De-a lungul anilor acest proces duce la formarea de plăci aterosclerotice, care, în prezența contextului infl amator, devin instabile
și se rup cu formarea activă de trombi. Comparativ cu pacienții fără DZ, pacienții di abetici au plăci de aterom
mai bogate în lipide, modifi cări infl amatorii și trombi.
Figura 6. Hiperglicemia, rezistența la insulină și bolile cardiovasculare.
AGE = produși fi nali de glicozilare avansată; FFA = acizigrași liberi; GLUT-4 = transportatorul de glucoză-4; HDL-C = lipoproteine cudensitate mare; LDL =
lipoproteine cu densitate mică; NO = oxidnitric; PAI-1 = inhibitor al activatorului plasminogenului; PKC = proteinkinazaC; PI3K = fosfatidilinositol 3-kinaza;
RAGE = receptor pentru AGE; ROS = specii reactive de oxigen; SR-B = receptor scavenger B; tPA = activator tisular al plasminoge nului.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
pro movând formarea celulor spumoase și a aterosclero-zei. Aceste modifi cări sunt reversibile prin activarea
PPARγ ( Figura 6 ). În acest sens, se pare că anomaliile
macrofagelor reprezintă legătura celulară între DZ și BCV prin promovarea IR și contriburea la dezvoltarea striurilor lipidice și a deteriorării vasculare.
4.5 Dislipidemia aterogen ă
Rezistența la insulină determină eliberarea de FFA
prin lipoliză hepatică. Deci producția crescută de lipo-proteine cu densitate foarte joasă (VLDL) apare datori-tă diponibilității crescute a substratului, scăderii degra-dării apolipoproteinei B-100 (ApoB) și creșterii lipoge-nezei. În DZT2 și sindromul metabolic, aceste modifi –
cări duc la un profi l lipidic caracterizat de trigliceride
crescute, HDL colesterol scăzut, lipoproteine crescute, sinteză de apolipoproteină B (ApoB) și particule mici și dense de LDL ( Figura 6 )
80. Acest subtip de LDL joacă
un rol important în aterogeneză fi ind mai predispus la
oxidare. Pe de altă parte dovezi recente arată că rolul protector al HDL colesterolului poate fi absent la paci-
enții cu DZT2 ducând la un fenotip pro-oxidant, infl a-
mator
81. La pacienții cu DZT2, dislipidemia aterogenă
este un predictor independent al riscului CV , mai pu-ternic decât nivele izolate de trigliceride crescute sau HDL colesterol scăzut
80.
4.6 Coagularea și funcția plachetar ă
La pacienții cu DZT2, IR și hiperglicemia participă
la patogeneza unui status pro-trombotic caracterizat de nivele crescute de inhibitor al activatorului plasmino-genului (PAI-1), factor VII și XII, fi brinogen și niveluri
reduse de activator tisular al plasminogenului (tPA) (Figura 6 )
82. Printre factorii care contribuie la riscul
crescut de evenimente coronariene la pacienții cu DZ, hiper-reactivitatea plachetară este de o importanță majoră
83. Un număr de mecanisme contribuie la dis-
funcție plachetară afectând faza de adeziune, activare și agregare plachetară. Hiperglicemia modifi că homeos-
tazia plachetară a Ca
2+ ducând la anomalii ale citosche-
letului și secreție crescută de factori pro-agreganți. Mai mult decât atât, fenomenul de upregulation indus de hiperglicemie a glicoproteinelor (Ib și IIb/IIIa), P-se-lectinei și a semnalizării P2Y12 sunt evenimente cheie care stau la baza riscului aterotrombotic la pacienții cu DZT1 și DZT2 ( Figura 6 ).
4.7 Cardiomiopatia diabetic ă
La pacienții cu DZT2, reducerea insulinosensibili-
tății predispune la afectarea structurii și funcției mio-cardice și explică parțial prevalența exagerată a insu-fi cienței cardiace în această populație. Cardiomiopatia
diabetică este defi nită ca disfuncția ventriculară care pentru insulină (RIS-1) și semnalizarea PI3K-Akt, fapt
ce determină un fenomen de downregulation a trans-portatorului de glucoză tip 4 (GLUT-4)
68,69.
4.3 Disfunc ția endotelial ă, stresul oxidativ și
inﬂ amația vascular ă
Afectarea căii PI3K indusă de AGL atenuează activi-
tatea Akt și fosforilarea sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNos) la Ser1177, ducând la scăderea producției de oxid nitric (NO), disfuncție endotelială
70, și remode-
lare vasculară (creșterea indicelui intimă-medie), pre-
dictori importanți ai BCV ( Figura 6 )71,72. La rândul său,
acumularea de ROS activează factorul de transcriere NF-kB cu creșterea expresiei moleculelor de adeziune și a citokinelor infl amatorii
69. IR cronică stimulează
se creția pancreatică de insulină, generând un fenotip complex care include disfuncție progresivă a celulelor beta
68, niveluri scăzute de insulină și niveluri crescu-
te de glu coză plasmatică. Dovezile sprijină ipoteza că hi per gli cemia scade în continuare disponibilitatea NO de rivat din endoteliu și afectează funcția vasculară printr-o serie de mecanisme, în principal suprapro-ducție de ROS ( Figura 6 )
73. Lanțul de transport al elec-
tronilor mito con driali este una dintre primele ținte ale glucozei crescute, cu o creștere directă a formării de anion super oxid. O creștere în continuare a anionului superoxid este determinată de un cerc vicios care im-plică acti varea ROS-induse a protein kinazei C (PKC)
74.
Acti varea PKC de către glucoză duce la fenomenul de up-regu lation al oxidazei NADPH, adaptorului mito-con drial p66Shc, a COX-2 precum și a producției de trom boxan cu afectarea eliberării de NO ( Figura 6 )
75-77.
La rândul lor, ROS mitocondriali activează cascade de semnalizare implicate în patogeneza complicațiilor car-diovasculare, incluzând fl uxul de polioli, produși fi nali
de glicozilare avansată (AGE) și receptorii lor (RAGE), PKC și calea hexosaminelor ( Figura 6 ). Date recente
sugerează că hiperglicemia ROS-indusă este implicată în persistența disfuncției vasculare, în ciuda normali-zării nivelului glucozei. Acest fenomen a fost denumit «memorie metabolică» și poate explica de ce complica-țiile macro- și microvasculare progresează la pacienții cu DZ în ciuda controlului glicemic strict. În acest pro-ces sunt implicate în special modifi cările epigenetice
induse de ROS
74,78.
4.4 Disfunc ția macrofagelor
Acumularea crescută de macrofage în țesutul adipos
al obezilor a apărut ca un proces cheie în infl amația
meta bolică și IR79. În plus, macrofagele insulino-rezis-
tente cresc expresia receptorului scavenger B (SR-B) pen tru lipoproteine cu densitate joasă (LDL) oxidate

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
nocive, ducând la infl amație vasculară și generare de
ROS. Deoarece riscul cardiovascular crescut nu este era dicat prin control glicemic intensiv asociat trata-men tului multifactorial optim, sunt necesare strate-gii te ra peutice bazate pe mecanismul fi ziopatologic al
bolii. Concret, inhibarea enzimelor cheie implicate în afec tarea vasculară indusă de hiperglicemie sau activa-rea căilor care îmbunătățesc insulinosensibilitatea, pot con s ti tui abordări promițătoare.
5. EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PACIENȚII CU AFECTAREA HOMEOSTAZIEI GLUCOZEI
Scopul evaluării riscului este de a clasifi ca populația în
clase de risc scăzut, moderat, mare și foarte mare pen-tru BCV pentru a intensifi ca strategia preventivă la ni-
vel individual. Ghidurile Societăților Europene Reunite din 2012 referitoare la prevenirea BCV recomandă ca pacienții cu DZ și cel puțin un alt factor de risc CV sau afectare de organ țintă să fi e considerați a avea risc
foarte ridicat iar toți ceilalți pacienți diabetici, risc ri-dicat
89. Elaborarea de scoruri de risc general aplicabile
este difi cilă din cauza factorilor legați de etnie, diferențe
culturale, markeri metabolici și infl amatori și din cauza
scorurilor de accident vascular cerebral și de BAC care sunt diferite. Toate acestea subliniază importanța majo-ră de a manageria pacienții di abetici conform strategii-
lor de atingere a țintelor terapeutice bazate pe dovezi, adaptate nevoilor individuale ale pacientului.
5.1 Scoruri de risc elaborate pentru persoanele
fără diabet zaharat
Diagramele de risc din studiul Framingham baza-
te pe vârstă, sex, tensiune arterială, colesterol (total și HDL) și fumat, având statusul diabetic ca variabilă,90 au fost validate prospectiv în mai multe populații
91,92.
La pacienții cu DZ, rezultatele sunt neconcludente, sub estimând riscul de BCV într-o populație din Marea Britanie și supraestimându-l într-o populație spanio-lă
93,94. Rezultate recente din Framingham Heart Study
au demonstrat că factorii de risc standard, inclusiv DZ evaluat la momentul inițial, sunt legați de incidența eve nimentelor cardiovasculare și după 30 de ani de ur-mărire
95.
Th e European Systematic Coronary Risk Evalua-
tion (SCORE®) pentru boli coronariene fatale și BCV
nu a fost elaborat pentru a fi aplicat și pacienților cu
DZ89,93.
Grupul de studiu DECODE a elaborat un scor de
risc pentru deces cardiovascular care include statusul de toleranță la glucoză și FPG
96. Acest scor a fost asociat
cu o subestimare de 11% a Riscului cardiovascular93.apare în absența aterosclerozei coronariene și a hiper-
tensiunii arteriale. Pacienții cu cardiomiopatie dilatati-vă neexplicată au avut probabilitate de 75% mai mare de a avea DZ comparativ cu subiecții control de ace-eași vârstă
84. Insulinorezistența afectează contractilita-
tea mio cardică prin reducerea infl uxului de Ca2+ prin
ca na lele de tip L și inversarea schimbului Na2+/Ca2+.
Afec tarea căii fosfatidilinozitol 3 – kinazei (PI3K)/Akt se cun dară hiperinsulinemiei cronice are un rol esențial în dis funcția cardiacă din DZT2
85.
Împreună cu insulinorezistența, hiperglicemia con-
tribuie la tulburările cardiace și structurale prin acu-mularea de ROS, semnalizare AGE/RACE și fl ux hexo-
saminic
84,86. Activarea căilor dependente de ROS afec –
tează circulația coronariană, determină hipertrofi e și
fi broză miocardică cu rigiditate ventriculară și disfunc-
ție cavitară ( Figura 6 )86.
4.8 Sindromul metabolic
Sindromul metabolic (MetS) este defi nit ca un grup
de factori de risc pentru BCV și DZ2, care include va-lori crescute ale tensiunii arteriale, dislipidemie (tri-gliceride crescute și HDL colesterol scăzut), glicemie crescută și obezitatea centrală. Deși există un consens general asupra importanței MetS, a existat o vie dezba-tere în ceea ce privește terminologia și criteriile de dia-gnostic
87. Totuși, comunitatea medicală este de acord că
termenul „MetS” este adecvat pentru a reprezenta aso-cierea de multipli factori de risc. Deși MetS nu include factori de risc bine stabiliți (de exemplu: vârstă, sex, fu-mat), pacienții cu MetS au risc dublu pentru BCV și o creștere de 5 ori a riscului de apariție a DZT2.
4.9 Celulele progenitoare endoteliale și repararea
vasculară
Celulele circulante derivate din măduva osoasă sunt
esențiale pentru repararea endotelială. Celulele proge-nitoare endoteliale (EPC), o subpopulație a celulelor stem adulte, sunt implicate în menținerea homeostazi-ei endoteliale și contribuie la formarea de noi vase de sânge. Deși mecanismele prin care EPC protejează sis-temul cardiovascular nu sunt clare, dovezile sugerează că afectarea funcției și reducerea numărului EPC sunt caracteristici ale DZT1 și DZT2. Prin urmare, aceste celule pot deveni o potențială țintă terapeutică pentru managementul complicațiilor vasculare legate de DZ
88.
4.10 Concluzii
Stresul oxidativ joacă un rol major în dezvoltarea
complicațiilor micro- și macrovasculare. Acumularea de radicali liberi în sistemul vascular al pacienților cu DZ este responsabilă de activarea unor căi biochimice

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
(Hong Kong). Au existat puține dovezi care să sugereze că utilizarea scorurilor de risc specifi ce DZ oferă o esti-
mare mai exactă a riscului de BCV
109. Scorurile de risc
pentru evaluarea DZ au rezultate bune la populațiile în care au fost elaborate, dar necesită validare pentru alte popu lații.
5.4 Evaluarea riscului bazat pe biomarkeri și
imagistic ă
Studiul Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)
a evaluat prospectiv dacă adăugarea proteinei C-reac-tive sau a altor 18 factori de risc individuali noi la un model de risc de bază ar îmbunătăți predicția eveni-mentelor vasculare coronariene la bărbații și femeile de vârstă mijlocie. Niciunul dintre acești noi markeri nu a îmbunătățit scorul de risc
110. Un studiu olandez
care care a inclus 972 de pacienți cu DZ a evaluat inițial scorul de risc UKPDS și acumularea de produși fi nali
de glicozilare avansată (AGE) în tegument111 folosind auto-fl uorescența. Adăugarea AGE la calculatorul de
risc UKPDS a determinat re-încadrarea a 27% dintre pacienții de la grupul de risc scăzut la cel ridicat. Rata de evenimente cardiovasculare la 10 ani a fost mai mare la pacienții cu un scor UKPDS >10% atunci când AGE din tegument au fost peste medie (56 vs 39%)
112. Aceas-
tă tehnică poate deveni un instrument util în stratifi ca-
rea riscului în DZ dar necesită informații suplimentare în vederea verifi cării.
La pacienții cu DZ tip 2, albuminuria este un factor
de risc pentru evenimente CV , insufi ciență cardiacă și
de toate cauzele, chiar și după ajustarea pentru alți fac-tori de risc
113. Nivelul ridicat de NT-proBNP circulant
este, de asemenea, un predictor important de creștere a mortalității generale și cardiovasculare, independent de albuminurie și de factorii de risc convenționali
114.
Ateroscleroza subclinică, măsurată prin scorul de
cal ciu al arterelor coronare (CAC), s-a dovedit a fi su-
pe rioară factorilor de risc convenționali în estimarea is che miei miocardice silențioase și a rezultatelor pe ter men scurt. CAC și scintigrafi a de perfuzie miocardi-
că au fost sinergice pentru predicția pe termen scurt a eve nimentelor cardiovasculare
115.
Indicele gleznă – braț (IGB)116, grosimea intimă-me-
die la nivel carotidian și detectarea plăcilor carotidie-ne
117, rigiditatea arterială evaluată prin viteza undei de
puls118 și neuropatia autonomă cardiacă (CAN) măsu-
rată prin teste de refl ex standard119 pot fi considerați
markeri cardiovasculari utili care adăugă valoare pre-dictivă în estimarea obișnuită a riscului.
Boala arterială coronariană (BAC) este adesea silen-
țioasă la pacienții cu DZ și până la 60% din infarctele Sistemul de scor din Prospective Cardiovascular
Münster (PROCAM )
97 a avut o efi ciență modestă, cu
un raport evenimente observate/evenimente prezise de 2,79 pentru BCV și 2,05 pentru BAC
98.
Tabelele din Registrul de Infarct miocardic al po-
pulației din Girona (REGICOR )99, aplicate unei po-
pulații mediteraneene (spaniole), au subestimat riscul de BCV
94.
5.2 Evaluarea riscului cardiovascular la
persoanele cu pre-diabet Datele din studiul DECODE au arătat că valori cres-
cute ale 2hPG, dar nu ale FPG, au prezis mortalitatea de toate cauzele, BCV și BAC, după ajustarea pentru alți factori de risc cardiovasculari majori (pentru detalii su plimentare, vezi Secțiunea 3.2)
43,100.
5.3 Calculatoare de risc elaborate pentru pacien ții
cu diabet zaharatScorul de risc pentru BAC din United Kingdom Pro-
spective Diabetes Study (UKPDS) a avut o sensibilitate
bună (90%) într-o populație din Marea Britanie
101,102, a
supraestimat riscul într-o populație spaniolă94 și a avut
o specifi citate moderată într-o populație elenă103. Mai
mult, acest scor de risc a fost elaborat înainte de apari-ția strategiilor moderne de prevenire a BCV .
Registrul Național Suedez de Diabet (NDR) a fost
apli cat într-o populație suedeză omogenă și a raportat o bună estimare
104.
Studiul Framingham. Accidentul vascular cerebral a
fost validat doar într- un grup de 178 pacienți spanioli și a supraestimat riscul
105,106.
UKPDS pentru accident vascular cerebral a subes-
timat riscul de accident vascular cerebral fatal într-o populație din SUA
107.
Th e Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evaluation
(ADV ANCE) este un model contemporan de predic ție a Riscului cardiovascular, dezvoltat din cohorta in ter-națională ADV ANCE
108. Acest model, care include vâr-
sta în momentul diagnosticului, vechimea DZ, sexul, presiunea pulsului, hipertensiunea arterială sub tra-tament, fi brilația atrială, retinopatia, HbA1c raportul
albu mină/creatinină urinară, și nivelul non-HDL co-les terolul la momentul inițial, a arătat o discriminare acceptabilă și o bună estimare în timpul validării inter-ne. Aplicabilitatea externă a modelului a fost testată pe un grup independent de pacienți cu DZT2, unde a fost de monstrată o discriminare similară.
O meta-analiză recentă a revizuit 17 scoruri de
risc, 15 din populația predominant albă (Statele Unite ale Americii și Europa) și două din populația chineză

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
5.6 Recomand ări privind evaluarea riscului
cardiovascular în diabet
Evaluarea Riscului cardiovascular în diabet
Recomandări ClasaaNivelbRef.c
Trebuie luată în considerare clasi ﬁ carea pacien ților cu DZ în pacien ți
cu risc de BCV foarte crescut sau crescut în func ție de prezența unui
factor de risc concomitent și afectarea de organ țintă.IIa C –
Nu este recomandat ă evaluarea riscului de BCV la pacien ții cu DZ pe
baza scorurilor de risc folosite pentru popula ția generală.III C –
Este indicată estimarea ratei de eliminare urinar ă a albuminei când
se dorește strati ﬁ carea riscului pacien ților cu DZ.I B 113
Screening-ul pentru ischemia miocardic ă silențioasă poate ﬁ
considerat la pacien ții diabetici cu risc foarte crescut.IIb C –
BCV = boală cardiovacular ă; DZ = diabet zaharat.
a Clasă de recomandare.
b Nivel de eviden ță.
c Referința(e) care susține nivelul de eviden ță.
6. PREVEN ȚIA BOLILOR CARDIOVASCULARE LA
PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT
6.1 Stilul de via ță
O declarație științifi că comună a ADA și EASD ple-
dează pentru managementul stilului de viață (inclu-zând alimentația sănătoasă, activitatea fi zică și înce-
tarea fumatului) ca primă măsură de prevenție și/sau management a diabetului zaharat tip 2, cu scopul scă-derii ponderale și a reducerii riscului cardiovascular
126.
O abordare individualizată a DZT2 este recomandată, de asemenea, de alte organizații
127. O recenzie Cochra-
ne recentă a concluzionat că datele cu privire la efi ca-
citatea intervențiilor dietetice în DZT2 sunt puține și de o calitate relativ scăzută
128. Declarația de poziție a
ADA, Recomandări și Intervenții Nutriționale în Di-abet oferă informații suplimentare referitoare la acest subiect
129,130.
Majoritatea europenilor cu DZT2 sunt obezi iar con-
trolul ponderal a fost considerat o componentă centra-lă a modifi cării stilului de viață. «Look AHEAD ( Action
for Health in Diabetes )» a fost un mare studiu clinic re-
feritor la efectele pe termen lung ale scăderii ponderale asupra glicemiei și a prevenirii evenimentelor cardio-vasculare în DZT2. Rezultatele după un an de control intensiv al stilului de viață au arătat o scădere pondera-lă medie de 8,6%, o reducere semnifi cativă a HbA1c și
o reducere a mai multor factori de risc cardiovascular – benefi cii care s-au menținut și după patru ani
131,132.
Trialul a fost însă oprit din motive de inutilitate în 2012, deoarece nu a fost decelată nici o diferență în rata evenimentelor cardiovasculare între loturi. Scăderea ponderală – sau cel puțin menținerea greutății la paci-enții supraponderali sau cu obezitate moderată – va fi
în continuare o componentă importantă a regimurilor miocardice (IM) pot fi asimptomatice, fi ind diagnosti-
cate numai prin screening-ul electrocardiografi c (ECG)
sistematic
120. Ischemia miocardică silențioasă (SMI),
poate fi detectată prin testul ECG de stres, scintigrafi e
miocardică sau ecocardiografi e de stres. Ischemia mi-
ocardică silențioasă afectează 20-35% din pacienții cu DZ care au factori de risc suplimentari, iar 35-70% din-tre pacienții cu SMI au stenoze coronariene semnifi ca-
tive angiografi c, în timp ce la ceilalți, SMI poate rezulta
din modifi cări ale funcției endoteliului coronarian sau
ale microcirculației coronariene. Ischemia miocardică silențioasă este un factor major de risc cardiac, mai ales atunci când se asociază cu stenoze coronariene la angi-ografi e, iar valoarea predictivă a SMI și a stenozelor co-
ronariene asimptomatice se adăugă riscului estimat în mod obișnuit
121. Cu toate acestea, la pacienții asimpto-
matici, screening-ul de rutină pentru BAC este contro-versat. Nu este recomandat de către ADA deoarece nu îmbunătățeste rezultatele atât timp cât factorii de risc CV sunt tratați
122. Această opinie este, totuși, în dezba-
tere iar caracteristicile pacienților care ar trebui să fi e
testați pentru BAC trebuie să fi e mai bine defi nite123.
Sunt necesare dovezi suplimentare pentru a sprijini screening-ul pentru SMI la toți pacienții cu risc cres-cut de DZ. Screening-ul poate fi efectuat la pacienții cu
risc crescut, cum sunt cei cu boală arterială periferică (BAP), scor CAC ridicat, proteinurie sau la cei care vor să înceapă un program riguros de exerciții fi zice
124.
Afectarea organelor cardiovasculare țintă, incluzând
un ABI scăzut, creșterea grosimii intimă-medie la ni-vel carotidian, a rigidității arteriale sau a scorului CAC, CAN și SMI poate fi în parte responsabilă de riscul
car diovascular rezidual prezent chiar și după contro-lul factorilor de risc convenționali. Detectarea acestor tulburări contribuie la o estimare mai precisă a riscului și ar trebui să conducă la un control mai intensiv al fac-torilor de risc modifi cabili, în special la o țintă strictă
pentru LDL colesterol (LDL-C) de <1,8 mmol/l (~70 mg/dL)
125. La pacienții cu SMI, tratamentul medical
sau revascularizarea coronariană pot fi propuse în mod
individualizat. Cu toate acestea, raportul cost-efi ciență
al acestei strategii trebuie să fi e evaluat.
5.5 Lacune în cunoa ștere
 Trebuie să învățăm cum să prevenim sau să
întâr ziem apariția DZT1.
 Sunt necesari biomarkeri și strategii de diag-
nostic utile pentru detectarea precoce a BAC la pacienții asimptomatici.
 Predicția riscului cardiovascular la persoanele
cu pre-diabet este puțin înțeleasă.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
pește, preferabil gras, în fi ecare săptămână și de surse
vegetale de acizi grași n-3 (de exemplu: ulei de rapiță, ulei de soia, nuci și unele legume cu frunze verzi) sunt recomandate pentru a asigura un aport adecvat de acizi grași n-3. Aportul de colesterol trebuie să fi e <300 mg/
zi și chiar mai redus dacă LDL-C este ridicat. Aportul de acizi grași trans ar trebui să fi e cât mai scăzut posibil,
preferabil fără origine industrială și limitat la <1% din consumul total de energie de origine naturală.
Glucidele pot reprezenta de la 45 la 60% din ener-
gia totală. Caracteristicile metabolice sugerează că aportul cel mai potrivit pentru persoanele cu DZ vari-ază în acest interval. Nu există nici o justifi care pentru
recomandarea de diete cu un conținut foarte redus de carbohidrați în DZ. Cantitățile, sursele și distribuția carbohidraților ar trebui să fi e selectate astfel încât să
asigure un control glicemic aproape normal pe termen lung. La pacienții tratați cu insulină sau antidiabetice
orale, doza și intervalul orar de administrare a medi-camentelor trebuie să fi e adaptate cantității și naturii
carbohidraților. Când aportul de carbohidrați este la limita superioară a dozei recomandate, este important consumul de alimente bogate în fi bre alimentare și cu
un indice glicemic redus.
Legumele, leguminoasele, fructele și cerealele in-
tegrale ar trebui să facă parte din dietă.
Aportul de fi bre alimentare ar trebui să fi e >40 g/
zi (sau 20 g/1000 kcal/zi) și aproximativ jumătate din ele trebui să fi e solubile. Consumul zilnic a ≥5 porții de
legume sau fructe bogate în fi bre și ≥4 porții de legu-
me pe săptămână poate oferi cantitatea de fi bre minim
necesară. Alimentele pe bază de cereale trebuie să fi e
integrale și bogate în fi bre.
Consumul de alcool în cantități moderate, fără să
depășească două pahare sau 20 g/zi pentru bărbați și un pahar sau 10 g /zi pentru femei
89, este asociat cu un risc
mai mic de BCV , comparativ cu abstinenții și consuma-torii cronici de alcool, atât la diabetici cât și la persoa-nele fără DZ
137. Aportul excesiv de alcool este asociat cu
hipertrigliceridemie și hipertensiune89.
Consumul de cafea: >4 cești/zi este asociat cu un
risc mai mic de BCV la persoanele cu DZT2138, dar tre-
buie remarcat faptul că aportul de cafea fi artă, nefi ltra-
tă, crește LDL-C și ar trebui evitat139.
6.1.2 Activitatea fi zică
Activitatea fi zică este importantă în prevenirea apa-
riției DZT2 la persoanele cu IGT și pentru controlul glicemiei și al complicațiilor cardiovasculare legate de aceasta
140,141. Antrenamentele de aerobic și rezistență
îmbunătățesc acțiunea insulinei și valorile glicemiei care implică stilul de viață sănătos și poate avea efecte
pleiotrope. La persoanele foarte obeze, chirurgia baria-trică determină o scădere ponderală pe termen lung și reduce incidența DZT2 și a mortalității
133.
6.1.1 Dieta
Intervențiile dietetice recomandate de Grupul pen-
tru studiul Diabetului și Nutriției din cadrul EASD sunt mai puțin riguroase decât multe recomandări nu-triționale anterioare
57. Ei recunosc că pot fi adoptate
mai multe modele alimentare și subliniază că un aport adecvat de calorii și o dietă în care să predomine fruc-tele, legumele, cerealele integrale și sursele de proteine sărace în grăsimi sunt mai importante decât proporțiile precise din energia totală furnizate de macronutrien-ții majori. Este de asemenea recomandat ca aportul de sare să fi e limitat.
S-a sugerat că nu există nici un benefi ciu între o di-
etă cu conținut ridicat de proteine comparativ cu una cu un conținut ridicat de carbohidrați la pacienții cu DZT2
134. Recomandări dietetice specifi ce includ li-
mitarea consumul de alcool și de grăsimi saturate și trans, monitorizarea aportului de carbohidrați și creș-terea consumului de fi bre alimentare. Suplimentarea de
rutină cu antioxidanți ca vitaminele E și C și caroten nu este recomandată din cauza lipsei de efi cacitate și
a suspiciunilor legate de siguranța acestora pe termen lung
135. Pentru cei care preferă un aport mai mare de
grăsimi, este acceptată o dietă de tip mediteranean, cu condiția ca sursele de grăsimi să fi e obținute în princi-
pal din grăsimi mononesaturate – așa cum a fost pre-zentat în studiul Primary Prevention of Cardiovascular
Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED) care
a folosit ulei natural de măsline
136.
Distribuții recomandate ale macronutrienților57:
Proteine: 10-20 % din energia totală la pacienții fără
nefropatie (mai puține proteine în prezența nefropati-ei).
Acizi grași saturați și transsaturați: în total <10%
din energia zilnică. Un consum mai mic, <8%, poate fi
benefi c dacă LDL-C este ridicat.
Grăsimi bogate în acizi grași monosaturati sunt
surse de grăsimi utile și pot oferi 10-20% din energia zilnică, cu condiția ca aportul total de grăsimi să nu de-pășească 35% din totalul caloric.
Acizi grasi polinesaturati: până la 10% din energia
zilnică totală.
Aportul total de grăsimi nu trebuie să depășească
35% din energia totală. Pentru cei cu surplus ponde-ral, aportul de grăsimi <30% poate facilita scăderea în greutate. Consumul de două până la trei porții de

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
 Riscul de BCV cauzat de creșterea prevalenței
DZT2 la tineri în contextul stilurilor de viață ne-sănătoase nu este cunoscut.
 Nu se știe dacă remisia DZT2 observată după
chi rurgia bariatrică va duce la o reducere a riscu-lui de BCV .
6.1.5 Recomandări referitoare la modifi carea
stilului de viață în diabetul zaharat
Modiﬁ carea stilului de via ță în diabetul zaharat
Recomandări ClasaaNivelbRef.c
Renunțarea la fumat, ghidat ă de consiliere structurat ă, este
recomandată la toți pacienții cu DZ și IGTI A 148
În vederea preven ției DZT2 și a controlului DZ este recomandat un
consum <35% de gr ăsimi totale, <10% de gr ăsimi saturate și
>10% de gr ăsimi mononesaturate din totalul aportului caloric.IA57,129,
132,134
În vederea preven ției DZT2 și a controlului DZ este recomandat ca
aportul de ﬁ bre alimentare s ă ﬁ e >40 g/zi (sau 20 g/1000 kcal/zi). IA57,129,
132,134
Orice dietă cu un consum sc ăzut de calorii poate ﬁ recomandat ă
pentru reducerea excesului ponderal în DZ.I B 129,132
Nu sunt recomandate vitaminele sau suplimentele de micronutri-
enți pentru scăderea riscului de DZ sau BCV la pacien ții cu DZ.III B 129,135
Pentru p revenția și controlul DZT2 și prevenția BCV în DZ este
recomandată activitatea ﬁ zică moderată sau crescută de >150
min/săptămână.I A 141,142
Antrenamentul aerobic și de rezistență sunt recomandate pentru
prevenția DZT2 și controlul DZ și au un impact mai favorabil dac ă
sunt combinate.I A 144
BCV = Boli cardiovasculare; DZ = Diabet zaharat; DZT2 = Diabet zaharat tip 2.
a Clasă de recomandare.
b Nivel de eviden ță.
c Referința(e) care susține nivelul de eviden ță.
6.2 Controlul glicemic
Studii clinice randomizate controlate furnizează do-
vezi convingătoare cum că un bun control glicemic re-duce complicațiile microvasculare ale DZ
151-153 și de ase-
menea exercită o infl uență, deși mică, favorabilă asupra
BCV , care devine vizibilă după mai mulți ani154,155. Cu
toate acestea, controlul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul tensiunii arteriale și scăderea fracțiunilor lipi dice par a scurta semnifi cativ timpul necesar pentru
a face îmbunătățiri în rata evenimentelor cardiovascu-lare
156.
6.2.1 Boala microvasculară (retinopatia,
nefropatia și neuropatia)Scăderea intensivă a glicemiei, vizând o HbA1c
de 6,0-7,0%, (42-53 mmol/mol)
157, a fost asociată în plasmatice, ale lipidelor, ale tensiunii arteriale și ris-
cul cardiovascular142. Exercițiile regulate sunt necesare
pentru un benefi ciu continuu.
Se cunosc foarte puține lucruri despre modalitatea
cea mai bună de a promova activitatea fi zică; cu toate
acestea, datele unor studii clinice randomizate susțin necesitatea promovării continue a acesteia de către ca-drele medicale
143-145. Recenzii sistematice143,144 au con-
statat că exercițiile aerobice structurate sau exercițiile de rezistență reduc HbA1c cu aproximativ 0,6% în DZT2. Datorită faptului că o scădere a HbA1c este aso-ciată cu o reducere pe termen lung a evenimentelor car dio vasculare și a complicațiilor microvasculare
146,
prac ti carea pe termen lung a programelor de exerciții care conduc la o îmbunătățire a controlului glicemic pot ameliora apariția complicațiilor vasculare. Combi-na rea antrenamentului aerobic cu cel de rezistență are un impact mai favorabil asupra HbA1c decât practica-rea fi ecăruia separat
147. Într-o metaanaliză recentă a 23
de studii, programele de exerciții fi zice au determinat
o scă dere de 0,7% a HbA1c, comparativ cu lotul con-trol
143. Programele de exerciții fi zici de >150 min/săptă-
mână au fost asociate cu o scădere a HbA1c de 0,9% iar cele <150 min/săptămână, cu o scădere de 0,4%. Per an samblu, sfaturile referitoare la activitatea fi zică au
fost asociate cu o scădere a HbA1c doar când au fost în soțite și de sfaturi referitoare la dietă
147.
6.1.3 Fumatul
Fumatul crește riscul de DZT2148, BCV și deces pre-
matur149, și ar trebui evitat. Renunțarea la fumat scade
riscul de BCV150. Persoanelor cu DZ care sunt fumă-
toare ar trebui să le fi e oferit un program structurat
de renunțare la fumat, incluzând suport farmacologic cu, de exemplu, buproprion sau vareniclină, dacă este necesar. Instrucțiuni detaliate referitoare la renunțarea la fumat ar trebui acordate respectând principiul celor cinci A ( Tabelul 7 ), așa cum este precizat în Ghidurile
Europene Comune de Prevenție din 2012
89.
6.1.4 Lacune în cunoaștere
 Stilurile de viață recomandate care infl uențează
riscul de BCV în rândul persoanelor cu DZ sunt în continuă schimbare și trebuie să fi e urmate de
acestea.
Tabelul 7. Cei „cinci A” strategici pentru renun țarea la fumat
A-ASK: Întrebă sistematic despre statutul de fum ător cu ﬁ ecare ocazie.
A-ADVISE: Îndeamnă toți fumătorii să renunțe.
A-ASSESS: Determină gradul de dependen ță al persoanei și disponibilitatea ei de arenun ța.
A-ASSIST: Adoptă o strategie de renun țare la fumat care s ă includă stabilirea unei date de renun țare la fumat, consiliere comportamental ă și suport farmacologic.
A-ARRANGE: Aranjează un program de urm ărire.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
incapacitatea de a controla glicemia conform țintei, în ciuda tratamentului agresiv de scădere a acesteia
166. Un
follow-up extins recent al studiului ACCORD nu sus-ține ipoteza că hipoglicemia severă simptomatică a fost legată de o mortalitate mai mare
167.
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evalua-
tion (ADV ANCE). Un total de 11 140 de participanți
cu DZ de tip 2 cu risc cardiovascular crescut au fost ran do mizați pentru terapie intensivă sau convenționa-lă de scă dere a glicemiei
160. Brațul intensiv a obținut o
HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol), comparativ cu 7,3% (56 mmol/mol) în cadrul brațului standard. Obiecti-vul pri mar (complicațiile majore macrovasculare sau micro vas culare) a fost redus în brațul intensiv (HR 0,90; 95% CI 0,82 la 0,98), datorită reducerii nefropati-ei. Controlul glicemic intensiv nu a reușit să infl uențeze
componenta macrovasculară a obiectivului primar (HR 0,94; 95% CI 0,84-1,06). În contrast cu ACCORD, nu a existat nici o creștere a mortalității (HR 0,93, 95% CI 0,83-1,06), în ciuda unei scăderi similare a HbA1c. Hi-poglicemia severă a fost redusă cu două treimi în bra-țul intensiv al ADV ANCE, comparativ cu ACCORD, și reducerea HbA1c la țintă a fost realizată într-un ritm mai lent decât în ACCORD. În plus, studiile au avut o altă bază pentru riscul de BCV , cu o rată mai mare de evenimente în grupul de control al ADV ANCE.
Veterans Administration Diabetes Trial (V ADT). În
acest trial, 1791 pacienți cu DZ de tip 2 au fost rando-mizati pentru controlul intensiv sau standard al glice-miei, cu o țintă a HbA1c de 6,9% (52 mmol/mol) în grupul cu tratament intensiv, comparativ cu 8,4% (68 mmol/mol) în grupul terapiei standard
161. Nu a existat
nici o reducere semnifi cativă a obiectivului cardiovas-
culare primar în grupul tratamentului intensiv (HR 0,88, 95% CI 0,74-1,05).
Outcome Reduction with an Initial Glargine Inter-
vention Trial (ORIGIN). Acest studiu a randomizat 12 537 persoane (vîrsta medie, 63.5 ani) cu risc ridicat de BCV plus IFG, IGT sau DZT2 pentru a primi insulina glargine (cu o țintă a glicemiei a jeun de 5.3 mmol/L (≤95 mg/dl) sau tratamentul standard. După o urmă-rire medie de 6.2 ani, ratele de evenimente CV au fost similare în grupul cu insulina glargine și grupul cu te-rapie standard. Rata de hipoglicemii severe a fost de 1,00 vs 0,31 per 100 de persoane/ani. Greutatea medie a crescut cu 1,6 kg în grupul cu insulina glargine și a scă-zut cu 0,5 kg în grupul cu terapie standard. Nu a existat niciun indiciu care să sugereze că insulina glargine ar fi
fost asociată cu cancerul
168.mod consistent cu o scădere a frecvenței și severității
complicațiilor microvasculare. Acest lucru este valabil atât pentru DZT1 cât și pentru DZT2, deși rezultatele sunt mai puțin evidente în cazul DZT2 cu complica-ții existente, pentru care numărul necesar să fi e tratat
(NNT) este mare
158-162. Analiza datelor din Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) și UKPDS a
de monstrat că există o relație continuă între creșterea HbA1c și complicațiile microvasculare, fără un aparent prag
146,163. În DCCT, o scădere a HbA1c de 2% (21,9
mmol/mol) a redus semnifi cativ riscul de dezvoltare și
progresie a retinopatiei și nefropatiei,151 deși reucerea absolută a fost mică la HbA1c <7,5% (58 mmol/mol). UKPDS a raportat o relație asemănătoare la persoanele cu DZ tip2
146, 152.
6.2.2 Boala macrovasculară (cerebrală,
coronariană și boala arterială periferică)Deși există o relație puternică între glicemie și boala
microvasculară, este mai puțin clară legătura cu afec-tarea macrovasculară. Hiperglicemia în intervalul nor-mal înalt, cu creșteri minore ale HbA1c
164,165, a fost
asociată cu un risc cardiovascular crescut într-un mod dependent de doză. Cu toate acestea, efectele îmbună-tățirii glicemiei asupra riscului cardiovascular rămâne nesigur și studiile randomizate recente nu au furnizat dovezi clare în această zonă
159-162. Motivele, din care
există mai multe, includ prezența de multiple comorbi-dități în DZT2 de lungă durată și fenotipul complex de risc generat în prezența IR (pentru detalii suplimentare vezi secțiunea 4).
6.2.3 Efectele pe termen mediu ale controlului
glicemicAction to Control Cardiovascular Risk in Diabe-
tes (ACCORD). Un total de 10 251 de participanți cu
DZ de tip 2 cu risc cardiovascular crescut au fost ran-domizați, fi e pentru controlul intensiv al glicemiei pen-
tru obținerea unei HbA1c de 6,4% (46 mmol/mol), fi e
pentru tratament medical standard pentru a obține o HbA1c de 7,5% (58 mmol/mol)
159. După o urmărire
medie de 3,5 ani studiul a fost oprit din cauza mortali-tății mai mari în cadrul brațului cu tratament intensiv (14/1000 vs 11/1000 decese/an), mortalitatea fi ind mai
pronunțată la cei cu multiplii factori de risc cardiovas-cular și determinată în principal de mortalitatea car-diovasculară. Așa cum era de așteptat, rata de hipogli-cemii a fost mai mare sub tratamentul intensiv și la pacienții cu control glicemic mai slab, cu toate că rolul hipoglicemiei în evoluția BCV nu este foarte clar. Ana-liza ulterioară a relevat că mortalitatea mai mare poate să fi fost din cauza fl uctuațiilor glicemiei în asociere cu

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
Concluzie. DCCT și UKPDS au arătat că, în DZT1
și DZT2: (i) controlul glicemic este important pentru reducerea pe termen lung a complicațiilor macrovascu-lare, (ii) este necesară o perioadă foarte lungă de urmă-rire pentru a demonstra un efect și (iii) controlul pre-coce al glicemiei este important (memoria metabolică).
6.2.5 Obiectivele glicemice
O țintă a HbA1c de <7,0% (<53 mmol/mol) pentru
a reduce afectarea microvasculară este un nivel gene-ral acceptat
151–153,155,159. Dovezile pentru o țintă a HbA1c
în raport cu riscul macrovascular sunt mai puțin con-vingătoare, în parte din cauza complexității legate de afectarea cronică, progresivă a DZ și efectele memoriei metabolice
153,155,169. Consensul indică faptul că o HbA1c
≤7% ar trebui să fi e obiectivul, dar asta ținându-se cont
de faptul că este necesar să se acorde atenție nece si tă-ților individuale ale pacientului. În mod ideal, un con-trol strict ar trebui să fi e promovat devreme în evoluția
afecțiunii la tineri fără alte comorbidități. Glicemia à jeun (GJ) ar trebui să fi e <7,2 mmol/L (<120 mg/dl) și
postprandială <9-10 mmol/L (<160-180 mg/dl), evalu-ate în mod individualizat. Terapia de succes de scădere a glicemiei este favorizată de auto-monitorizarea glice-miei, mai ales la pacienții afl ați sub tratament cu insu-
lină
170. Când obiectivul este o valoare aproape de nor-
moglicemie, glicemia postprandială trebuie să fi e luată
în considerare în plus față de glicemia à jeun. Cu toate acestea, deși hiperglicemia postprandială este asociată cu o creștere a incidenței evenimentelelor BCV (vezi secțiunea 3:4) rămâne controversat dacă țintele terape-utice referitoare la hiperglicemia post-prandială aduc sau nu un benefi ciu evoluției BCV
171-174.
Ar putea fi luate în considerare obiective mai stric-
te (de exemplu HbA1c 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol) la pacienții selectați cu durată scurtă a bolii, expectanță lungă de viață și fără BCV semnifi cativă, în cazul în
care aceste ținte se pot atinge fără hipoglicemie sau alte efecte adverse. După cum s-a discutat mai sus, rezul-tatele acumulate din studiile cardiovasculare pentru DZT2 sugerează că nu toată lumea benefi ciază de pe
urma unui management agresiv al glicemiei. Rezultă astfel că este important să se individualizeze țintele te-rapeutice
126.
6.2.6 Agenții de scădere a glicemiei
Alegerea agentului farmacologic, a combinațiilor și
potențialele efecte secundare sunt legate de modul de acțiune al medicamentului. Alegerea agentului terape-utic, condițiile de utilizare ale acestuia și rolul terapi-ei combinate se afl ă în afara domeniului de aplicare al
acestui document și au fost intens revizuite în ghidu-Concluzie. O meta-analiză a afectării cardiovascula-
re bazată pe V ADT, ACCORD și ADV ANCE sugerea ză că reducerea HbA1c cu 1% a fost asociata cu o reducere de 15% a riscului relativ (RRR) în IM nonfatal dar fără benefi cii în ceea ce privește accidentul vascular cere-
bral sau mortalitatea de orice cauză
169. Cu toate acestea,
pacienții cu o durată mai scurtă a DZT2, cu valori de referință ale HbA1c mai mici la randomizare și fără an-tecedente de BCV par să benefi cieze mai mult de strate-
giile mai intensive de scădere a glicemiei. Această inter-pretare este susținută de ORIGIN, care a demonstrat că insulino-terapia inițiată precoce nu aduce nici benefi cii
nici nu este în detrimentul obiectivelor cardiovascula-re, deși insulina glargine a fost asociată cu creșterea epi-soadelor de hipoglicemie. Acest lucru sugerează că un control glicemic intensiv ar trebui să fi e aplicat într-un
mod corespunzător, individualizat, ținând cont de vâr-sta, durata diabetului zaharat tip 2 și antecedentele de BCV .
6.2.4 Efectele pe termen lung ale controlului
glicemicDiabetes Control and Complications Trial (DCCT) și
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complicati-ons (EDIC). În DCCT, rata de evenimente cardiovascu-
lare nu a fost modifi cată semnifi cativ în grupul cu tra-
tament intensiv
151. După încheierea studiului, 93% din
pacienții din cohortă au fost urmăriți suplimentar încă 11 ani în cadrul EDIC, timp în care au dispărut diferen-țele în HbA1c
154. În timpul celor 17 ani combinați de
urmărire, riscul pentru orice eveniment cardiovascu lar a fost redus în grupul cu tratament intensiv cu 42% (9-63%, P<0,01).
United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS). Deși a fost evidentă o reducere clară a com-plicațiilor microvasculare, reducerea IM a fost de nu-mai de 16% (p = 0,052). În faza de prelungire a studiu-lui, reducerea riscului de IM a rămas la 15%, devenind semnifi cativă având în vedere că numărul de cazuri a
crescut. În plus, efectele benefi ce au persistat pentru
orice obiectiv legat de DZ; IM și decesul de orice cauză a fost redus cu 13%
155. Ar trebui să fi e precizat că acest
studiu a fost efectuat atunci când scăderea lipidelor și a tensiunii arteriale au fost mai puțin efi cient gestionate,
parțial din cauza indisponibilității la acel moment de medicamente potente, disponibile în prezent. Astfel, UKPDS a fost realizat atunci când alte părți importan-te ale unui management multifactorial au fost mai pu-țin efi ciente. Se poate specula că ar fi fost mai ușor de
verifi cat la acel moment efectul benefi c al agenților de
scădere a glicemiei, decât în studiile efectuate ulterior.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
aci doză lactică, în special la pacienții cu insufi ciență
renală și insufi ciență hepatică. În recenzii sistematice
ale datelor din studiile efectuate cu pacienți selectați, acidoza lactică nu este supra-reprezentată
176. În ciuda
acestui fapt, metforminul nu este recomandat în cazul în care RFG este estimată <50 mL/min
177. Există o dez-
batere în curs de desfășurare pentru a stabili dacă aceste praguri nu sunt prea restrictive. Ghidurile UK National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sunt
mai fl exibile, permițând utilizarea acestuia până la o
RFG de 30 ml/min, cu reducerea dozei la 45 mL/min
127.
Pentru a atinge obiectivele glicemice, o combinație
de antidiabetice este adesea necesară imediat după di-agnostic. Terapia agresivă precoce pare a avea un rol în reducerea complicațiilor cardiovasculare, dar nu a fost testată în mod ofi cial în studii prospective.
Siguranța cardiovasculară a agenților de scădere a
glicemiei ( Tabelul 8 ). Preocupările inițiate de posibile-
le efecte adverse cardiovasculare ale rosiglitazonei
178 au
ridicat întrebări cu privire la siguranța cardiovasculară a acestor medicamente, în special atunci când sunt uti-lizate în combinație. O urmărire post-trial de 10 ani a UKPDS a relevat faptul că pacienții tratați cu sulfonilu-ree-insulină au avut o reducere a riscului (RR) pentru IM de 0,85 (95% CI 0,74-0,97, p=0,01) și de deces de 0,87 (95% CI 0,79 la 0,96, p<0,007)
153,155. RR corespun-
zătoare pentru metformin la pacienții supraponderali a fost 0,67 (95% CI 0.51 la 0.89, P=0.005) și 0,73 (95% CI 0,59-0,89, p = 0,002). Deși UKPDS a indicat că met-forminul are un efect benefi c asupra BCV , fapt care a
dus la introducerea metforminului ca tratament de pri-mă linie la pacienții supraponderali cu DZT2, este im-portant de subliniat faptul că, în general, nu există nici o dovadă clară care sa susțină acest lucru și că există idei conform cărora prescrierea acestuia în combinație cu sulfonilureele, poate duce la efecte negative legate de morbiditate și mortalitate. Totuși, rezultatele aces-tei meta-analize sugerează faptul că la pacienții tineri există un avantaj după o lungă durată de tratament
179.
Pioglitazona a redus un obiectiv compozit secundar al mortalității de toate cauzele, IM fatal și accidentul vas-cular cerebral în studiul PROactive (HR 0,84; 95% CI 0,72-0,98, p=0,027), la pacienții cu DZT2 cu risc ridicat de afectare macrovasculară
175. Cu toate acestea, pentru
că obiectivul principal în PROactive nu a atins semni-fi cație statistică, interpretarea acestor rezultate rămâne
controversată. Utilizarea pioglitazonei este asociată cu retenție lichidiană secundară efectelor renale, iar acest lucru este asociat cu edeme periferice și înrăutățirea in-sufi cienței cardiace la indivizii susceptibili. Tratamen-rile comune ADA/EASD
126. Pe scurt, agenții terapeu-
tici pentru managementul hiperglicemiei pot fi carac-
terizați în linii mari ca aparținând uneia din cele trei grupe: (i) Furnizorii de insulină [insulina, sulfoniluree, meglitinide, agoniști de receptori peptide glucagon-like (GLP-1), inhibitori ai dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)]; (ii) senibilizatori ai insulinei (metformin, pioglitazona) și (iii) inhibitori de absorbție ai glucozei [inhibitori de alfa-glucozidază, inhibitori ai co-transportorului so-diu-glucoză-2 (SGLT2)]. Sulfonilureele, meglitinidele și incretin mimeticele (agoniști ai receptorilor GLP-1 și inhibitorii DPP-4) acționează prin stimularea celule-lor beta-pancreatice pentru a crește secreția endogenă de insulină. Agoniștii receptorului GLP-1 și inhibitorii DPP-4 au acțiuni suplimentare asupra tractului gastro-intestinal și al creierului, având un efect benefi c asupra
senzației de sațietate (Inhibitorii DPP-4 nu infl uențează
greutatea, agoniștii receptorilor GLP-1 sunt aociați cu pierderea in greutate), deși greața tranzitorie poate per-sista pentru 4-6 săptămâni de la inițierea tratamentului, apărând la aproximativ 20% din cei tratați. Pioglitazo-na este un agonist PPARγ cu efecte parțiale de receptor alfa activat pentru proliferarea peroxizomilor (PPARα), efecte care reduc glicemia prin ameliorarea rezistenței la insulină, în timp ce metformina este o biguanidă care exercită efecte similare prin activarea kinazei AMP . Ambii agenți au tendința de a reduce necesarul de insu-lină la pacienții cu DZT2 insulino-tratați și, în studiul PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascu-lar Events (PROActive), utilizarea pioglitazonei a fost
asociată cu o reducere prelungită a necesarului de insu-lină
175. Acarboza reduce absorbția glucozei din tractul
gastro-intestinal, în timp inhibitorii SGLT2 acționează pe tubul renal proximal pentru a reduce absorbtia glu-cozei. Scăderea preconizată a HbA1c cu fi ecare dintre
tratamentele orale sau cu administrarea subcutanată ca monoterapie a agonistului GLP – 1, este în general aproximativ 0,5-1,0%, deși aceasta poate varia între in-divizi, în funcție de durata DZ și alți factori. Pe măsură ce afecțiunea progresează este de obicei necesară tripla terapie cu metformin plus două dintre pioglitazona, sulfoniluree, mimetici endogeni, meglitinide și inhibi-tori ai absorbției de glucoză.
În DZT1, terapia intensivă de scădere a glicemiei
folosind un regim terapeutic bazat pe un bolus bazal, livrat fi e prin mai multe injecții cu insulină sau folosind
o pompă de insulină, este «Standardul de Aur»
151. In
DZT2, metforminul este prima linie de tratament, in spe cial la pacienții supraponderali
126. Îngrijorarea față
de utilizarea metforminului a fost legată de riscul de

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
dia betul zaharat tip 1 cât și în cel de tip 2. Atenția ar tre bui să fi e acordată evitării hipoglicemiei, în timp ce
atin gerea țintei glicemice să fi e individualizată.
Agenții de scădere a glucozei în boala renală cro-
nică. În jur de 25% din persoanele cu DZT2 au boală
renală cronică (BRC) stadiile 3-4 (RFG <50 ml/min). În afară de riscul cardiovascular crescut asociat cu această patologie, ar putea fi necesară modifi carea uti-
li zării agenților de scădere a glicemiei, fi e pentru că un
anu mit agent este contraindicat în BRC, fi e pentru că
doza trebuie modifi cată
184. Metforminul, acarboza și
ma joritatea sulfonilureelor trebuie evitate în stadiile 3-4 de BRC, în timp ce insulinoterapia și pioglitazona pot fi utilizate în locul lor după cum este necesar. In-
hi bi torii DPP-4 necesită ajustarea dozei în cazul BRC pro gresive, cu excepția linagliptinului, care este bine to lerat în aceste circumstanțe. Inhibitorii SGLT2 nu au fost evaluați în BRC.
Vârstnicii. Persoanele mai în vârstă au ateroscle-
roză mai avansată, funcție renală redusă și mai multe co-morbidități. Speranța de viață este redusă, mai ales în prezența complicațiilor pe termen lung. Obiectivele glicemice la vârstnicii cu o durată mai lungă a afec țiu-nii sau cu multiple complicații ale bolii ar trebui să fi e
mai puțin ambițioase decât pentru cei mai tineri, mai sănătoși. Dacă țintele mai joase nu pot fi atinse prin in-
tervenții simple, o HbA1c de <7,5-8,0% (<58-64 mmol/mol) poate fi acceptabilă, tranziția realizându-se în sus
pe măsură ce vârsta crește și capacitatea de auto-îngri-jire, capacitatea cognitivă, starea psihologică și econo-mică și sistemele de sprijin sunt în declin
126.
Îngrijirea indiviualizată. Infl uențele asupra calității
vieții, efectele adverse ale polimedicației și neplăceri-tul cu diuretice poate fi inițiat pentru a ameliora aceste
efecte secundare. In studiul STOP-DZNID, acarboza, atunci când este administrată la pacienții cu IGT, a re-dus numărul de evenimente cardiovasculare, inclusiv mortalitatea cardiovasculară
172. Meglitinidele nu au
fost testat ofi cial în DZT2 dar la pacienții cu risc crescut
cu IGT nateglinida nu a redus nici evenimentele car-diovasculare fatale nici pe cele non fatale
180. Nu există
date din studii randomizate controlate în legătură cu agoniștii glucagon-like peptide 1, cu inhibitorii DPP-4 sau inhibitorii SGLT-2, dar studii prospective mari în legătură cu efectele cardiovasculare sunt în curs de de-rulare pentru agoniștii receptorilor GLP-1 și inhibitorii DPP-4 și pentru inhibitorii SGLT2.
6.2.7 Considerații speciale
Hipoglicemia. Scăderea intensivă a glucozei crește
incidența hipoglicemiei severe de trei-patru ori atât în DZT1 cât și în DZT2
151,162. Insufi cienta conștientizare a
riscului de hipoglicemie crește odată cu durata DZ și este un factor de risc semnifi cativ pentru hipoglicemie,
care trebuie să fi e luată în considerare atunci când te-
rapia de scădere a glicemiei este considerată
181. În plus
față de riscurile pe termen scurt de aritmie cardiacă și evenimente cardiovasculare, riscurile pe termen lung includ demența și disuncția cognitivă
182,183. Rezultate-
le studiilor de scădere a glicemiei au ridicat întrebarea dacă hipoglicemia este un factor de risc important pen-tru IM la pacienții cu DZ. Frier și colab.
182 au analizat
extensiv acest subiect, oferind dovezi pentru efecte-le adverse ale hipoglicemiei asupra sistemului CV , în special în prezența neuropatiei vegetative. Insulina, me glitinida și sulfonilurea sunt asociate îndeosebi cu hipo glicemia, care este un eveniment comun atât în Tabelul 8. Op țiuni de tratament farmacologic în DZT2
Clasă Efect Modi ﬁ carea greut ățiiHipoglicemie
(în monoterapie)Comentarii
Metformin Sensibilizator la insulin ă Neutră/scădere Nu Efecte adverse gastro-intestinale, acidoz ă lactică, deﬁ ciență de vitamina B12.
Contraindicații, RFG scăzută, hipoxie, deshidratare
Sulfoniluree Furnizor de insulin ă Creștere Da Alergie
Risc de hipoglicemie și creștere ponderal ă
Meglitinide Furnizor de insulin ă Creștere Da Administrare frecvent ă
Risc de hipoglicemie
Inhibitori de alfa-gluco-
zidazeInhibitor al absorb ției de
glucozăNeutră Nu Efecte adverse gastro-intestinale
Administrare frecvent ă
Pioglitazona Sensibilizator la insulin ă Creștere Nu Insu ﬁ ciență cardiacă, edem, fracturi, cancer de vezic ă urinară (?)
Agonist GLP-I Furnizor de insulin ă Scădere Nu Efecte adverse gastro-intestinale
Pancreatită
Injectabil
Inhibitor DPP-4 Furnizor de insulin ă Neutră Nu Pancreatit ă
Insulina Furnizor de insulin ă Creștere Da Injectabil
Risc de hipoglicemie și creștere ponderal ă
Inhibitori SGLT2 Blocheaz ă absorbția renală de
glucoză în tubulii proximaliScădere Nu Infec ții de tract urinar

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
rinsulinemiei legate de reabsorbția renală crescută de sodiu, (ii) tonusului simpatic crescut, (iii) activității re-nină-angiotensină crescute
188. Obezitatea, vârsta înain-
tată și apariția bolii renale cresc în continuare prevalen-ța hiper tensiunii. DZ și HTA sunt factori de risc aditivi pentru BCV . În timp ce apariția DZT2 dublează riscul CV la bărbați și mai mult decât triplează riscul la femei, hipertensiunea cauzează creșterea de până la 4 ori a ris-cului CV la pacienții cu DZ
189,190. Chiar dacă țintele tra-
tamentului sunt cunoscute, ar trebui să fi e recunoscut
faptul că manegementul TA trebuie sa fi e implementat
în mod individualizat. Comorbiditățile multiple, vârsta înaintată, interacțiunile medicamentoase și tipul bolii cardiovasculare, pot toate să infl uențeze abordarea te-
rapeutică și obiectivele terapiei individuale.
6.3.1 Obiectivele de tratament
În DZ, nivelul recomandat al TA a fost mult dezbă-
tut. În general, măsurile pentru scăderea HTA ar trebui aplicate la toți pacienții cu DZ, datorita riscului cardio-vascular substanțial crescut asociat HTA la această cate gorie de pacienți. RCT la cei cu DZT2 au arătat că redu cerea TA cel puțin sub 140 mmHg sistolica și sub 85 mmHg diastolică, are urmări pozitive asupra eve ni-mentelor cardiovasculare la această categorie de paci-enți
191-194. Studiul HOT a demonstrat că riscul scade
când TA diastolică este sub 80 mmHg195. Totuși, TAD
medie în acest grup a fost încăa deasupra 80 mmHg și TAS până la 144 mmHg. UKPDS a arătat că un control „strict“ (media 144/82 mmHg) comparat cu un con-trol „mai puțin strict“ (154/87 mmHg) al TA, a redus eve nimentele macrovasculare cu 24%. Într-o analiză obser vațională post-hoc a trialului UKPDS, mortalita-tea legată de DZ a scăzut cu 15% la fi ecare scădere a TA
cu 10 mmHg fără a exista o indicație de TA prag
196. În
studiul ACCORD, peste 4700 de pacienți au fost supuși unui tratament intensiv (TAS medie 119 mmHg) sau unui tratament standard (TAS medie 134 mmHg) pe o durată medie de 4,7 ani. Reducerea relativă a obiectivu-lui compozit (IM non-fatal, AVC non fatal sau moarte de cauză CV) dată de tratamentul intensiv nu a avut semnifi cație statistică. Nu mărul mediu de medica-
mente antihipertensive prescrise a fost de 3,5 în gru-pul intensiv față de 2,1 în grupul standard. Proporția pacienților cu efecte adverse majore – cum ar fi hipo-
tensiunea și deteriorarea funcției renale – a crescut de la 1,3 la 3,3% la cei cu tratament agresiv. Raportul risc-benefi ciu înclinându-se spre prejudicii, acest studiu nu
susține o reducere a TAS sub 130 mmHg. Bangalore și colab.
197 au raportat o metaanaliză a 13 RCT cu 37 736
pacienți cu DZ, IFG sau IGT care, în grupul intensiv, le regimurilor intensive de scădere a glicemiei trebuie
să fi e evaluate cu atenție pentru fi ecare individ cu DZ
(pentru informații suplimentare a se vedea secțiunea 9). Din perspectiva sănătății publice, chiar scăderi mi-nore în glicemia medie se pot dovedi avantajoase. Pe de altă parte, tratamentul intensifi cat de scădere a glicemi-
ei poate impune o povară considerabilă și poate afecta individul. Fiecare individ ar trebui să fi e încurajat să
obțină cel mai bun compromis între controlul glicemi-ei și riscul vascular și, în cazul în care terapia intensi-vă este instituită, pacienții trebuie să fi e informați și să
înțe leagă benefi ciile și riscurile.
6.2.8 Lacune în cunoaștere
 Efectele pe termen lung asupra BCV pentru cele
mai multe tratamente de scadere a glicemiei nu sunt cunoscute.
 Consecințele polmedicaț iei asupra calității vieții
și alegerea adecvată a tratamentului la pacienții diabetici cu comorbidități, în special la per-soanele vârstnice, sunt neclare.
 Nivelul glicemiei (FPG, 2hPG, HbA1c) la care
benefi ciile CV pot fi văzute în DZT2 nu este cu-
noscut, deoarece nu există studii în acest sens.
6.2.9 Recomandări privind controlul glicemic în
diabetul zaharat
Controlul glicemic în diabet
Recomandări ClasaaNivelbRef.c
Este recomandat ca sc ăderea glicemiei s ă ﬁ e instituită într-o ma-
nieră individualizat ă, ținându-se cont de durata DZ, co-morbidit ăți
și vârstă.IC –
Se recomand ă aplicarea unui control glicemic strict, având ca țintă
o valoare aproape normal ă a HbA1c (<7.0% sau<53 mmol/mol)
pentru a scădea riscul complica țiilor microvaculare în DZT1 și T2.IA151-153
155, 159
O țintă a HbA1c ≤7.0% (≤53 mmol/mol) ar trebui considerat ă
pentru p revenirea BCV în DZT1 și T2.IIa C –
Regimul bazal cu insulin ă bolus, combinat cu monitorizarea frec-
ventă a glicemiei este recomandat pentru optimizarea controlului
glicemic în DZT1.I A 151, 154
Metforminul ar trebui considerat ca prim ă linie de tratament la
subiecții cu DZT2 dup ă evaluarea func ției renale.IIa B 153
BCV = boala cardiovasculara; DZ = diabet zaharat; HbA1c = hemoglobina
glicozilat glicozilat ă.
a Clasa de recomandare.
b Nivel de eviden ță.
c Referința(e) susținând nivelul de eviden ță.
6.3 Tensiunea arterial ă
Prevalența HTA este mai mare la pacienții cu DZT1
decât în populația generală (pana la 49% în DCCT/EDIC)
185,186 și mai mult de 60% dintre paci enții diag-
nosticați cu DZT2 au HTA187. Potrivit consi dera țiilor
fi zio patologice actuale, aceasta se datorează: (i) hipe-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
luată în considerare – în mod ideal după evaluarea am-bulatorie a profi lului tensional pe 24h.
O problemă care a fost discutată intens în ultimele
decenii este dacă acțiunea metabolică a diferitelor anti-hipertensive este importantă pentru efectele cardio vas-culare pe termen lung. Este bine stabilit faptul că fo-losirea diureticelor tiazidice și a beta-blocantelor este aso ciată cu un risc crescut pentru a dezvolta DZT2, com parativ cu tratamentul cu blocante de calciu sau inhi bitorii ai RAAS
211. Nu se știe dacă tratamentul cu
beta-blocante și/sau tiazidice sau diuretice tiazidic-like la pacienții deja diag nosticați cu DZT2, are ceva
efecte adverse de importanță clinică. Observațiile din UKPDS asupra controlului hiperglicemiei – spre de-osebire de un control efectiv al TA – au evidențiat că aceasta a avut o infl uență relativ minoră asupra efec-
telor cardiovasculare, ceea ce indică faptul că efectele metabolice negative pot fi mai puțin importante atunci
când trebuie să tratăm hipertensiunea la pacienții cu DZ, cel puțin în ceea ce privește complicațiile macro-vasculare. Așadar, în timp ce medicamentele cu efec-te metabolice negative – mai ales combinația dintre un diuretic și un beta-blocant – ar trebui să fi e evitată
ca primă linie de tratament la pacienții hipertensivi și cu sindrom metabolic, obiectivul de a scădea TA pare să fi e mai important decât alterările minore în statu-
sul metabolic la pacienții cu DZ deja diagnosticat. O
metaanaliză recentă a accentuat prioritatea reducerii TA asupra alegerii clasei de medicamente
212. În absen-
ța comorbidităților cardiace, beta-blocantele nu sunt de primă alegere ca tratament al HTA
205,206. Controlul
bun al TA necesită deseori terapie combinată între un inhibitor al RAAS și un blocant de calciu sau un diu-retic. Studiul ACCOMPLISH ( Avoiding Cardiovascular
Events through Combination Th erapy in Patients Living
with Systolic Hypertension ) indică faptul că blocantul de
calciu Amlodipină, este superior hidroclorotiazidei în combinație cu un IECA
207. La 6946 de pacienți cu DZ,
numărul evenimentelor primare a fost de 307 în grupul tratat cu Amlodipină, și de 383 în grupul tratat cu hi-droclorotiazidă în asociere cu benazepril (p=0,003), în ciuda unei reduceri similare a TA în ambele grupuri.
6.3.3 Concluzie
Scopul principal în tratamentul hipertensiunii la pa-
cienții cu DZ ar trebui să fi e scăderea TA sub 140/85
mmHg. Pentru atingerea acestei ținte este necesară de cele mai multe ori o combinație de medicamente anti-hi pertensive. La pacienții cu HTA și nefropatie cu pro-teinurie poate fi luată în considerare si o valoare mai
mică a TA (TAS <130 mmHg) dacă aceasta este tole-au avut o TAS ≤135 mmHg și, în grupul standard, ≤140
mmHg. Controlul mai intensiv al TA a dus la o redu-cere cu 10% a tuturor cauzelor de mortalitate (95% CI 0,83-0,98), o reducere cu 17% a AVC, dar o creștere cu 20% a efectelor secundare majore. TAS ≤130 mmHg a fost corelată cu o reducere a ratei AVC dar nu a afectat alte evenimente cardiovasculare.
În concluzie, dovezile actuale susțin reducerea TA la
pacienții cu DZ sub 140/85 mmHg. Reduceri mai mari ar putea fi asociate cu un risc crescut de evenimente
adverse majore, mai ales la pacienții cu vârsta înaintată și cu durată lungă a DZT2. Astfel, riscurile și benefi ciile
unui control mai intens al TA, trebuie să fi e considerate
cu grijă și individualizate.
6.3.2 Gestionarea scăde rii tensiunii arteriale
Schimbarea stilului de viață incluzând restricția de
sare și pierderea în greutate, reprezintă baza terapeutică pentru toți pacienții cu HTA; de obicei nu este însa su-fi cient pentru un control adecvat al TA (vezi secțiunea
6.1).
Tratamentul farmacologic a fost evaluat doar în câ-
teva RCT care au comparat evenimentele cardiovascu-lare la pacienți tratați cu agenți antihipertensivi clasici și care au vizat în mod specifi c pacienții cu DZ
191,198,199.
Totuși, există câteva RCT cu subgrupuri mari de paci-enți cu DZ, care au raportat în mod specifi c rezultate-
le la aceste subgrupuri 200-2007. Se pare că blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), cu inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA) este în mod spe-cial efi cientă, mai ales când se tratează HTA la pacienți
cu DZ cu risc cardiovascular crescut
200,201,205-207. Dove-
zile susțin de asemenea și efi ciența unui IECA, mai de-
grabă decât a unui blocant de calciu, ca terapie inițială, atunci când in tenția este să prevenim sau să întârziem apariția mi cro albuminuriei la pacienții hipertensivi cu DZ
208. Blocada dublă a RAAS – combinația dintre
IECA și BRA – nu a dovedit a avea niciun benefi ciu
suplimentar în studiul ONTARGET ( ONgoing Telmi-
sartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial ), și a fost asociată cu mai multe efecte
adverse. În studiul ALTITUDE ( Aliskiren Trial in Type
2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints ), adăugarea
Aliskirenului la terapia cu blocanți ai RAAS la pacienții cu DZT2 cu risc crescut pentru evenimente cardiovas-culare și renale, nu a determinat scăderea evenimen-telor cardiovasculare și poate fi chiar dăunătoare
209,210.
Întrucât pacienții cu DZ tind să aibă valori tensionale ridicate mai ales pe timpul nopții, administrarea medi-camentelor antihipertensive la culcare ar trebui să fi e

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
6.4 Dislipidemia
6.4.1 Fiziopatologie
La indivizii cu DZT1 și control glicemic bun, pat-
tern-ul anomaliilor lipidelor contrastează cu cel al DZT2 deoarece, în cazul DZT1, trigliceridele serice sunt normale și fracțiunea lipoproteinelor cu densitate mare a colesterolului (HDL-C) se situează în limitele înalt normale sau ușor crescută. Acest pattern este legat de terapia cu insulină, care crește activitatea lipoprotein lipazei în țesutul adipos și rata de turnover a lipopro-teinelor cu densitate moleculara foarte joasă (VLDL). Totuși, modifi cările calitative ale lipoproteinelor cu
densitate moleculară joasă (LDL) și ale liporpoteinelor cu densitate moleculară înaltă (HDL) pot fi potențial
ate rogene.
Un grup de anomalii ale lipidelor și apoproteinelor
acompaniază DZT2, afectând toate clasele de lipo-proteine ( Tabelul 9 ). Cele două componente de bază
sunt creșterea moderată a trigliceridelor pre- și post-prandiale (TGs) și scăderea HDL-C. Alte elemente cu-prind creșteri ale lipoproteinelor bogate în trigliceride (TRLs), inclusiv chilomicronii și resturi ale VLDL, mici particule dense de LDL.
Tabelul 9. Caracteristicile dislipidemiei în diabetul zaharat tip 2
● Dislipidemia este un factor de risc major pentru BCV.
● Dislipidemia reprezint ă un grup de anomalii ale lipidelor sau lipoproteinelor incluzând cre ște-
rea TG a jeun și post-prandiale, Apo B, particulelor LDL mici și dense, scăderea HDL-C și Apo A.
● Creșterea circumferin ței taliei și creșterea TG este o metod ă simplă de depistare a subiec ților
cu risc crescut pentru a dezvolta sindrom metabolic.
Apo = apolipoprotein ă; BCV = boala cardiovascular ă; HDL-C = colesterol cu lipoproteine cu greutate
moleculară mare; LDL = lipoproteina cu greutate molecular ămică; TG = trigliceride; TRL = lipoproteine bogate
in trigliceride.
Aceste componente nu sunt anomalii izolate ci
sunt conectate metabolic. Supraproducția de particule VLDL mari cu creșterea secreției atât de TG cât și de Apo B 100 conduce la generarea de particule LDL mici și dense și la reducerea HDL-C. Precum VLDL, restu-rile și particulele LDL transportă o singură moleculă Apo B 100, iar dislipidemia este caracterizată de crește-rea concentrației Apo B 100. De aceea, natura malignă a dislipidemiei în DZT2 nu este întotdeauna evidenți-ată prin măsurătorile de rutină ale lipidelor, deoarece LDL-C rămâne în limite normale și poate fi adesea mai
bine caracterizată prin folosirea non-HDL-C. Dovezi substanțiale sugerează că dezechilibrul dintre importul și exportul hepatic de lipide generează acumularea în exces de lipide în fi cat (steatoza hepatică non-acoolică).
Fluxul crescut al FFA rezultă atât din FFA sistemici cât și din lipogeneza de novo de la debutul instalării rezis-
tenței la insulină
216,217. Astfel conținutul hepatic de gră-rată de pacient (Vezi secțiunea 8). Toți agenții antihi-
pertensivi disponibili pot fi folosiți, dar dovezile sus-
țin cu tărie pentru includerea unui blocant al RAAS (IECA sau BRA) dacă este prezentă și proteinuria. Ar trebui reținut faptul cș mulți pacienți cu DZ nu ating ținta recomandată a TA
213. Este de asemenea de notat
că, în contrast cu cele raportate la controlul glicemic și statine,155 nu există o moștenire hipertensivă sau un efect de memorie
194. Ca și consecință, sunt recomanda-
te con trolul și monitorizarea susținută a TA, și ajustarea tra tamentului.
Aceste concluzii principale privind tratamentul pa-
cienților cu DZ și HTA, sunt în concordanță cu Reeva-luarea Ghidurilor Europene de Hipertensiune (2009) și cu Ghidurile Europene de Hipertensiune Actualizate din 2013
214,215.
6.3.4 Lacune în cunoaștere
 Consecințele scăderii TA prin pluriterapie medi-
ca men toasă la pacienții în vârstă sunt slab înțe-lese.
 Dovezile existente pentru efi ciența sau efectul
dă unător în cazul complicațiilor microvasculare atât pentru monoterapie cât și pentru pluritera-pie sunt slabe.
 Întelegerea rolului rigidității arteriale în prezi-
cerea riscului CV la pacienții cu DZ, dincolo de rolul factorilor de risc convenționali, este slabă.
 Țintele optime ale TA sunt necunoscute.
 Sunt efectele secundare metabolice ale beta-blo-
cantelor sau diureticelor relevante din punct de vedere clinic?
6.3.5 Recomandările pentru controlul TA la
pacienții cu diabet zaharat
Controlul tensiunii arteriale în diabet
Recomandări ClasaaNivelbRef.c
Controlul TA este recomandat la pacien ții cu DZ și HTA pentru
reducerea riscului apari ției evenimentelor cardiovasculare.IA189-191,
193-195
Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune și DZ să ﬁ e
tratat într-o manier ă individualizat ă, având ca țintă o TA
<140/85 mmHg.IA191-193,
195
Este recomandat ca o combina ție de medicamente antihiper-
tensive să ﬁ e folosită pentru atingerea controlului valorilor
tensionale.IA192-195,
205-207
Un blocant al RAAS (IECA sau BRA) este recomandat în trata-
mentul HTA la pacien ții cu DZ, mai ales în prezen ța proteinuriei
sau microalbuminuriei.IA200,
205-207
Administrarea simultan ă a doi blocanți ai RAAS ar trebui s ă ﬁ e
evitată la pacienții cu DZ.III B 209, 210
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocan ți ai receptorilor angiotensinei; DZ =
diabet zaharat; RAAS = sistemul renin ă angiotensină aldosteron.
a Clasa de recomandare.
b Nivel de eviden ță.
c Referința(e) susținând nivelul de eviden ță.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
ra por turile lipidelor (non-HDL/HDL-C și total/HDL-C). Apo B-Apo A este în relație cu BCV , dar acest ra-port nu a fost superior celor tradiționale. Dintre con-centrațiile de referință de sine stătătoare ale lipidelor și lipoprotei nelor, doar HDL-C, Apo A, non-HDL-C si Apo B prezic evenimente CV , deși Apo A și Apo B nu au fost superioare HDL-C sau non-HDL-C. Puterea de predicție a evenimentelor CV a TG serice a fost ate-nuată de ajustarea pentru HDL-C. Aceste rezultate au fost neașteptate, având în vedere că dislipidemia în DZ este un cumul de anomalii bazate pe creșterea Apo B și a particulelor LDL mici și dense. Datele sunt, pe de alta parte, concordante cu rezultatele studiului Emer-ging Risk Factor Collaboration (ERFC)
231, bazat pe 68
de studii care au inclus 302 430 participanți fără isto-ric de BCV . În această meta-analiză, atât non-HDL-C cât și Apo B au avut o asociere foarte similară cu boala cardiacă coronariană indiferent de prezența diabetu-lui zaharat. Studiul ERFC a raportat că o creștere cu o deviație standard a HDL-C (0,38 mmol/L sau 15 mg/dl) a fost asociată cu o reducere cu 22% a riscului de cardiopatie ischemică. HR pentru non-HDL și HDL-C au fost similare cu cele observate pentru Apo B și Apo A și non-HDL-C a fost cel mai bun instrument pentru aprecierea riscului asociat cu creșterea proteinelor bo-gate în TG în practica clinică. De asemenea se pledează pentru utilizarea Apo B și Apo B-Apo A ca markeri de risc CV în DZT2.
6.4.3 Managementul dislipidemiei
Diabetul zaharat tip 2. Există date consistente și
cuprinzătoare cu privire la mecanismul de acțiune și efi cacitatea statinelor în prevenția BCV în DZT2
232. Be-
nefi ciile terapiei cu statine în scăderea LDL-C și redu-
cerea evenimentelor cardiovasculare sunt observate în toate subgrupurile analizate în marile studii
233. Într-o
metaanaliză a 14 RCT care acopereau 18 686 persoane cu DZ, durata medie de urmărire a fost de 4,3 ani, cu 3247 evenimente vasculare majore. Studiul a raportat o reducere de 9% a mortalității de orice cauză și o re-ducere cu 21% a incidenței unor evenimente vasculare majore per mmol/L scăzut de LDL-C (RR 0,79; 99% Cl 0,72-0,87; p <0,0001), similar cu cea observată la paci-enți fără DZ. Magnitudinea benefi ciilor a fost asociată
cu reducerea absolută a LDL-C, subliniind o relație po-zitivă între LDL-C și riscul CV , și a fost observată înce-pând de la o valoare a LDL-C de 2,6 mmol/L
234.
Rezultatele primei metaanalize a evenimentelor car-
diovasculare la terapia cu statine în doze intensive vs. moderate arată o reducere cu 16% a riscului de moar-te coronariană sau IM
235. Date din 10 RCT, în care au sime și insulino-rezistența hepatică par să derive din
supraproducția de particule VLDL mari la persoanele cu DZT2.
Afectarea clearance-ului particulelor VLDL mari, le-
gată de creșterea concentrației Apo C, contribuie la o hipertrigliceridemie mai solidă
218. Astfel defectele me-
tabolice duale contribuie la hipertrigliceridemia per-soanelor cu DZT2. Date recente sugerează că o parte din supra-aprovizionarea fi catului cu lipide în prezența
obezității poate fi datorată unui răspuns maladaptativ
al țesutului adipos de a depozita FFA circulanți, condu-când la o depozitare ectopică de grăsime și lipotoxicita-te ce stau la baza dislipidemiei în DZ și IR
219.
6.4.2 Epidemiologie
Studiul Th e European Action on Secondary Preven-
tion through Intervention to Reduce Events (EUROAS-
PIRE III)220,221 a raportat că prevalența la nivel global
a hipertrigliceridemiei și scăderea HDL-C s-a dublat aproape față de prevalența observată în EUROASPIRE II, datorită creșterii prevalenței DZT2 și obezității. Un studiu populațional pe 75 048 pacienți cu DZT2 din registrul National Diabetes din Suedia a raportat că 49% dintre pacienți nu au primit medicamente hipo-lipemiante. Cincizeci și cinci la sută dintre cei tratați au avut TG <1,7 mmol/L și aproximativ două treimi aveau HDL-C normal
222. Date din același studiu relevă
faptul că două treimi dintre pacienții care au avut în tratament medicamente hipolipemiante au atins LDL-C <2,5 mmol/L
223. Totuși, la pacienții cu istoric de BCV ,
mai mult de 70% aveau LDL-C >1,8 mmol/L. De re-marcat că s-au folosit doar doze moderate de diferite statine, subliniindu-se necesitatea intensifi cării terapiei
și un management mai bun al diferențelor existente în tra tament.
Dislipidemia și riscul vascular în diabetul zaharat
tip 2. O multitudine de date obținute din studii de caz, me caniciste, genetice și ob servaționale indică existența
unei asocieri cauzale între creșterea particulelor boga-te în TG și a resturilor lor, scăderea HDL-C și riscul de BCV
224,225. Date din studiile cu statine întăresc po-
ziția HDL-C scăzut ca marker de risc independent de BCV , chiar la pacienți cu un nivel în limite normale al LDL-C
226,227. Date din studiile Fenofi brate Intervention
and Event Lowering in Diabetes (FIELD) și ACCORD
de mons trează că rata evenimentelor cardiovasculare a fost sem nifi cativ mai mare la cei cu dislipidemie (LDL-
C 2,6 mmol/L (100 mg/dl), TG ≥2,3 mmol/L și HDL-C ≤0,88 mmol/L)
228,229. În studiul FIELD230, varia bilele de
bază care au prezis cel mai bine evenimentele cardio-vas culare pe o perioadă de urmărire de 5 ani au fost

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
tor actual, retinopatie, sau albuminurie239. Pe parcursul
CARDS 2838 de pacienți cu DZT2 au fost randomizați pe atorvastatină 10 mg/zi sau placebo. Studiul a fost în-cheiat prematur din cauza unei reduceri cu 37% (95% CI -52 la -17; p= 0,0001) a obiectivului primar (primul eveniment coronarian acut). Studiul Heart Protection Study (HPS) a recrutat 2912 pacienți (cei mai mulți cu DZT2) fără istoric de BCV . Simvastatina (40 mg/zi) a redus obiectivul primar compozit cu 33% (p = 0,0003; 95% Cl 17-46)
240. În analiza subgrupului pacienților cu
DZ fără BCV din cadrul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), 10 mg de atorvastatina au redus rata de evenimente cardiovasculare majore și a procedurilor cu 23% (95% Cl 0,61-0,98; p = 0,04)
241.
Siguranța terapiei cu statine. Rapoarte din RCT
majore au demonstrat că statinele sunt sigure și bine tolerate
242. Frecvența evenimentelor adverse, exceptând
simptomele musculare, este rară. În marea majoritate a cazurilor de miopatie sau rabdomioliză apar interac-țiuni medicamentoase cu o doză mai mare decât stan-dard de statină
243. Combinația gemfi brozil și statină ar
trebui evitată datorită interacțiunilor farmacokinetice, dar nu există probleme de siguranta în cazul fenofi bra-
ților si statinelor
228,229.
O metaanaliză incluzând 91 140 participanți a
rapor tat că terapia cu statine a fost asociată cu risc de DZ nou-depistat (OR 1,09; 95% Cl 1,0-1,2; I
2=11%),
care crește cu vârsta244. Conform datelor există un caz
de DZT2 la 255 de pacienți tratați cu statine timp de 4 ani. Pe parcursul aceleiași perioade statinele previn 5,4 evenimente cardiovasculare pentru fi ecare mmol/L de
reducere a LDL-C. O metaanaliză a 5 studii clinice cu statine a raportat că riscul de DZ nou-instalat a crescut cu terapia intensivă cu statine (atorvastatina sau sim-vastatina 80 mg zilnic) (OR 1,12; 95% Cl 1,04-1,22; I
2 =
0%), comparativ cu doze moderate (simvastatina 20 mg sau pravastatina 40 mg)
245. În grupul cu tratament in-
tensiv, s-au observat 2 cazuri adiționale de DZ nou-in-stalat la 1000 de pacienți, în timp ce numărul de eveni-mente cardiovasculare a fost cu 6,5 cazuri mai puține. Recent, Food and Drug Administration (FDA) în SUA
a aprobat modifi cări de etichetare pentru creșterile gli-
cemice și ale HbA1c pentru clasa statinelor (www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM293474.pdf). FDA consideră în continuare că riscul mic de a dez-volta DZ este compensat de reducerea evenimentelor cardiovasculare
245,246. Un sprijin suplimentar al sigu-
ranței statinelor vine dintr-o metaanaliză a 27 de studii clinice randomizate care au demonstrat că, la indivizi cu un risc la cinci ani de evenimente cardiovasculare fost incluși 41 778 pacienți urmăriți pe o perioadă de
2,5 ani, au arătat că doza intensivă de statine a redus obiectivul compozit al BAC cu 10% (95% Cl 0,84-0,96; p <0,0001), dar nu a redus mortalitatea cardiovascula-ră
232. Într-un subgrup de pacienți cu SCA, terapia in-
ten sivă cu statine a redus mortalitatea de orice cauză și pe cea de cauză cardiovasculară. Reducerea intensivă a LDL-C cu statine a avut un efect benefi c asupra pro-
gresiei ateromatozei la pacienții diabetic și non-diabe-tici
236.
Intesifi carea reducerii LDL-C poate fi deasemenea
obți nută prin adăugarea la tratamentul cu statine a eze-ti mibului, totuși, încă nu sunt date dintr-un RCT care să susțină că această combinație ar avea un impact sem-nifi cativ asupra rezultatelor referitoare la BCV . Studiul
IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Effi cacy In-
ternational Trial (IMPROVE-IT: ClinicalTrials.gov:
NCT00202878) este în desfășurare. O analiză a datelor de siguranță extrapolate comparând efi cacitatea și pro-
fi lul de siguranță al terapiei combinate cu ezetimibe/
statină vs. monoterapia cu statine în DZ și non-DZ (n=21 794)
237 a raportat că terapia combinată a asigu-
rat afecte mai mari asupra valorilor tuturor lipidelor majore. Studiul Study of Heart and Renal Protection
(SHARP) a raportat o reducere cu 17% a evenimetelor atero sclerotice majore în boala renală cronică tratată cu simvastatină plus ezetimib vs. placebo
238. În acest con-
text trebuie subliniat că, deși reducerea relativă a eveni-mentelor poate fi similară pentru pacienții cu sau fără
DZ, benefi ciul absolut este mai mare la pacienții cu DZ
datorită riscului lor mai mare.
Diabetul zaharat tip 1. Analiza Cholesterol Treat-
ment Trialists (CTT) a inclus 1466 de pacienți cu DZT1
cu o vârstă medie de 55 de ani și majoritatea cu istoric de evenimente cardiovasculare. Această analiză a arătat o reducere similară a riscului de evenimente cardiovas-culare (RR 0,79; 95% CI 0,62-1,01) cu cea observată la DZT2 și cu o valoare a lui p de 1,0, validând rezultatul în ciuda unei semnifi cații la limită în acest subgrup
234.
Trebuie recunoscut că nu există date din studii pri-vind efi cacitatea statinelor la o populație mai tânără cu
DZT1. Totuși, în DZT1, terapia cu statine ar trebui să fi e luată în considerare la nivel individual la cei cu risc
crescut de evenimente cardiovasculare, indiferent de concentrația plasmatică a LDL-C – de exemplu la paci-enții cu DZT1 și insufi ciență renală.
Prevenția primară. Studiul Collaborative Atorvasta-
tin Diabetes Study (CARDS) a evaluat benefi ciul unei
statine la pacienții cu DZT2 și cu cel puțin unul dintre următorii factori de risc: hipertensiune arterială, fumă-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
legată de caracteristicile func ționale anormale ale par-
ticulelor HDL. Dacă acest lucru este adevărat, creș terea pur și simplu a numărului acestor particule fără îmbu-nătățirea funcției lor nu va modifi ca riscul cardiovas-
cular.
Instrumentele farmacologice disponibile în prezent
pentru creșterea HDL-C la pacienții cu DZ rămân li-mitate. Fenofi bratul are o efi cacitate neînsemnată în
această privință, în timp ce niacina (N-ER) are proprie-tăți potențal utile, crescând HDL-C cu 15-30%, cu o creș tere asociată a Apo A-1
224,253, pe lângă reducerea TG
(pana la 35%), LDL-C (aproximativ 20%) și Apo B și lipoproteina a (Lp a) (aproximativ 30%). Deși un studiu a arătat efecte favorabile pe măsurători angiografi ce, și
o reducere a ariei peretelui carotidian cuantifi cate prin
rezonanță magnetică după un an de tratament
254, două
studii clinice recente nu au confi rmat utilitatea N-ER
în prevenția cardiovasculară. Studiul Atherothrombo-
sis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes
(AIM-HIGH) nu a arătat niciun benefi ciu adițional la
pacienții cu sindrom metabolic
255. În studiul Heart Pro-
tection Study 2 Treatment of HDL to Reduce the Inci-dence of Vascular Events (HPS-2 THRIVE), 25 673 pa-
cienți cu boală vasculară cunoscută au fost randomizați pentru placebo sau N-ER/laro piprant pe un tratament
de fond cu statină sau statină/ezetimibe. Studiul a fost sistat prematur după o urmarire medie de 3,9 ani. La mo mentul respectiv, 15,0% dintre pacienții din ramu-ra de control și 14,5% din ramura cu N-ER/laro piprant
(ns) au atins obiectivul primar, un compozit de moar-te coronariană, IM non-fatal, AVC sau revascularizare coronariană. Mai mult, a fost un exces semnifi cativ de
3,7% de risc absolut de complicații ale DZ și un exces semnifi cativ de 1,8% de risc de DZ nou-depistat. În
plus, tratamentul cu N-ER a cauzat un risc crescut de in fecție cu 1,4% și un risc de sângerare crescut cu 0,7%, inclusiv un risc crescut de AVC hemoragic
256. Bazat
pe aceste rezultate, EMA a retras licența de marketing pentru N-ER/laro piprant.
Până acum, intervențiile asupra stilului de viață, prin
renunțarea la fumat, creșterea activității fi zice, scăderea
în greutate și reducerea consumului de carbohidrați ra-pid absorbiți rămân piatra de temelie a terapiei de creș-tere a HDL-C.
La pacienții cu TG crescute (>5,4 mmol/L) sfaturile
asupra stilului de viață (c u concentrare asupra scăde-
rii în greutate și abuzului de alcool dacă este relevant pentru caz) și îmbunătățirea controlului glicemiei sunt țintele principale. Riscurile associate cu TG sunt pan-majore mai mic de 10%, fi ecare reducere cu 1 mmol/L
a LDL-C produce o reducere absolută a evenimentelor vasculare majore cu aproximativ 11 la 1000 în cinci ani, fără o creștere a incidenței cancerului sau morții de altă cauză. Acest benefi ciu depășește cu mult orice risc cu-
noscut al terapiei cu statine.
Riscul rezidual al persoanelor afl ate sub tratament
reductor al LDL. Pacienții cu DZT2 care au atins LDL-C țintă rămân la risc crescut de evenimente cardiovascula-re
224, și acest risc rezidual este legat de numeroși factori
care includ creșterea proteinelor bogate în TG, HDL-C scăzut și particule mici și dense de LDL. S-a su gerat că țintirea TG crescute (>2,2 mmol/L) și/sau a HDL-C scăzut (<10 mmol/L) ar oferi benefi cii supli men tare. În
studiul FIELD, terapia cu fenofi brat nu a redus obiec-
tivul primar (moarte datorată bolii arterelor coronare sau IM non-fatal) dar evenimentele cardiovasculare totale au fost reduse de la 14 la 12,5% (HR 0,9; 95% Cl 0,80-0,99; p=0,035)
228,248. În studiul ACCORD, 5518
pacienți au primit fenofi brat plus simvastatină (20-40
mg pe zi) sau placebo fără vreun efect adițional asupra obiectivului primar. Într-o analiza a unui subgrup pre-specifi cat de persoane cu TG >2,3 mmol/L (>204 mg/
dl) si HDL-C <0,9 mmol/L (<34 mg/dL), riscul cardi-ovascular a fost redus cu 31% în grupul fenofi brat plus
simvastatină (pentru interacțiunea dintre pacienți cu acest profi l lipidic vs. cei fără, p=0,06)
229. O analiză de
subgrup a persoanelor dislipidemice (TG >2,3 mmol/L și HDL-C <0,9 mmol/L) din studiul FIELD relevă o re-ducere cu 27% a riscului cardiovascular
228. Atât în stu-
diul FIELD cât și în ACCORD, terapia cu fenofi brat a
fost asociată cu o reducere marcată a TG (22%) pe când creșterea HDL-C s-a făcut cu mai puțin decât se aștepta (+2% și +2,4%, respectiv). Metaanalizele au confi rmat
benefi ciile clinice ale fi braților asupra evenimentelor
cardiovasculare dar nu și asupra mortalității de cauză cardiovasculară
249,250. Efectele par a fi legate de îmbună-
tățirile TG250.
Strategii de creștere a HDL-colesterolului. Nivelul
HDL-C este invers legat de BCV în studiile epidemio-logice și în multe studii clinice cu statine
218. Nivele scă-
zute ale HDL-C sunt asociate cu nivele crescute ale TG și sunt adesea observate la pacienți cu sindrom meta-bolic și/sau DZ. Vizarea HDL-C scăzut în prevenția BCV nu este, totuși, susținută de dovezi. Două RCT re cent raportate, care au folosit inhibitori de proteină de transfer a colesterilesterului (CETP) ca torcetrapib și dalcetrapib
251,252, au eșuat în a reduce evenimentele
car dio vasculare în ciuda creșterii cu 30-40% a nivele lor HDL-C. O explicație pentru aceste rezultate ar putea fi

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
numeroase grupuri, și atât hiperglicemia postprandială cât și cea persistentă au fost identifi cate ca fi ind deter-
minanți majori ai activării trombocitelor in vivo în faza
incipientă dar și cea avansată a DZ tip II.
6.5.1 Aspirina
Aspirina inhibă activarea și agregarea plachetară
dependentă de tromboxanul (Tx) A2 prin inactivarea ireversibilă a activității ciclo-oxigenazei 1 (COX-1) pla-chetare
263. Niciun studiu nu a examinat dependența de
doză și timp a efectului său antiplachetar la pacienții cu DZT2 iar doza de aspirină recomandată în mod curent este de 75-162 mg o dată pe zi, în aceeași doză și inter-val de dozaj ca și la pacienții fără DZ
263,264. Totuși, admi-
nistrarea o dată pe zi a unei doze mici de aspirină poate fi asociată cu o inhibare incompletă a activității plache-
tare a COX-1 și a funcției dependente de TXA2
265-267,
probabil datorită creșterii turnoverului trombocitar în DZ
268. Date care să susțină aceasta indică un potențial
benefi ciu și o creștere a efi cacității folosind aspirina de
două ori pe zi la pacienții cu DZ și boală cardiovascu-lară
268,269.
Prevenția secundară. Prima evaluare în colaborare a
Antiplatelet Trialists’ Collaboration a evidențiat faptul că
terapia antiplachetară (în special cu aspirină) are efecte similare la pacienții cu boală cardiovasculară pre-exis-tentă simptomatică, indiferent de prezența DZ
270. Ei au
analizat date individuale asupra „evenimentelor vascu-lare majore“ (IM non-fatal, AVC non-fatal sau moartea de cauza vasculară) de la aproximativ 4500 de pacienți cu DZ din studii randomizate și au descoperit că tra-ta mentul cu medicamente antiplachetare a determinat o reducere de aproximativ un sfert a acestora
270. Prin
urmare, nu există aparent niciun motiv de a trata paci-enții cu DZ și boala cardio-vasculară diferit față de cei fără DZ și că doza mica de aspirină este uniform reco-mandată atât pentru tratamentul acut al sindroamelor ischemice cât și pentru prevenția secundară
263.
Prevenția primară. Aspirina în doză scăzută este re-
comandată de mai multe organizații Nord-Americane pentru prevenția primară a evenimetelor cardiovascu-lare la adulții cu DZ
264,271. Totuși, lipsesc dovezile direc-
te privind efi cacitatea și siguranța în acest context, sau
în cel mai bun caz, sunt neconcludente272,273. Astfel, în
cea mai nouă metaanaliză, care include 3 trialuri efec-tuate în mod specifi c la pacienții cu DZ și alte 6 trialuri
în care acest tip de pacienți au reprezentat un sub grup cu o populație mai largă, s-a găsit că aspirina se asoci-ază cu o scădere nesemnifi cativă de 9% a riscului de
evenimente coronariene (RR 0,91; 95% CI 0,79-1,05) și cu o reducere nesemnifi cativă de 15% a riscului de ac-creatita acuta și polineuropatia. Într-o analiză globală
a datelor din studiile randomizate, utilizarea statinelor a fost asociată cu un risc mai scăzut de pancreatită la pacienții cu nivele ale TG normale sau ușor crescute. Fibrații nu s-au dovedit a avea efect protector și pot chiar crește riscul
257. Acizii grasi omega-3 (2-4 g/zi) pot
fi folosiți pentru scăderea nivelului TG la pacienții cu
niveluri crescute258. Totuși, nu există dovezi că aceste
suplimente au un benefi ciu cardiovascular la pacienții
cu DZ.
6.4.4 Lacune în cunoaștere
 Rolul particulelor HDL în reglarea secreției de
insulină din celulele beta necesită explorări ulte-rioare.
 Efi cacitatea și siguranța medicamentelor care
cresc sau îmbunătățesc particulele de HDL-C este neclară.
 Contribuția relativă a funcției HDL și a concen-
trației plasmatice a HDL în patogeneza BCV ar trebui clarifi cată.
6.4.5 Recomandări asup ra managementului
dislipidemiei în diabet
Dislipidemia în diabet
Recomandări ClasaaNivelbRef.c
Terapia cu statine este recomandat ă la pacienții cu DZT1 și DZT2
la risc foarte înalt (ex. dac ă este combinat cu BCV documentat ă,
BRC severă sau unul sau mai mul ți factori de risc cardiovasculari
sau/și afectare de organe) cu o țintă a LDL-C <1,8 mmol/L (<70
mg/dL) sau cel pu țin o reducere ≥50% a LDL-C dac ă acestă
țintăa nu poate ﬁ atinsă.IA227, 234,
238
Terapia cu statine este recomandat ă la pacienții cu DZT2 la risc
înalt (fără nici un alt factor de risc cardiovascular și fără afectare
de organe țintă) cu o țintă a LDL-C de <2,5 mmol/L (<100 mg/
dL).I A 227, 234
Statinele pot ﬁ luate în considerare în DZT1 la pacien ții cu risc
înalt pentru evenimente cardiovasculare indiferent de concentra-ția bazală a LDL-C IIb C –
Poate ﬁ luată în considerare o tint ă secundară de non-HDL-C
<2,6 mmol/L (<100 mg/dL) la pacien ții cu DZ la risc foarte înalt
si <3,3 mmol/L (<130 mg/dL) la pacien ții la risc înalt.IIb C –
Intensi ﬁ carea terapiei cu statine trebuie s ă
ﬁ e considerat ă înain-
te de introducerea terapiei combinate cu ad ăugarea de ezetimib.IIa C –
Folosirea de medicamente care cresc HDL-C în p revenția BCV în
DZT2 nu este recomandat ă.III A251, 252,
256
BCV = boala cardiovascular ă; DZ = diabet zaharat; HDL-C = colesterol cu lipoproteina cu greutate molecular
mare; LDL-C = colesterol cu lipoproteina cu greutate molecular ă redusă; DZT1 = diabet zaharat tip I; DZT2 =
diabet zaharat tip 2; TG = trigliceride.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
6.5. Funcția trombocitelor
Activarea trombocitelor joacă un rol esențial în ini-
țierea și progresia aterot rombozei. Anomalii în agre-
garea trombocitelor în DZ ex vivo au fost descrise în

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
cardio-protectoare adiționale atunci când se combină cu aspirină în doză scăzută (75-160 mg o dată pe zi) la pacienții cu SCA și la cei la care urmează să se efectue-ze o intervenție coronariană percutană (PCI)
276. Există,
totuși, date din studiul CHARISMA ( Clopidogrel for
High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilizati-on, Management and Avoidance ) care indică că clopi-
dogrelul, adăugat aspirinei, poate avea efecte dăună-toare la pacienții cu nefropatie avansată
278. Blocanții de
P2Y12 mai efi cienți includ prasugrelul și ticagrelorul,
un blocant reversibil de P2Y12276. În studiul TRITON-
TIMI 38, prasugrelul (cu o doză de încărcare de 60 mg, apoi 10 mg pe zi) a arătat o superioritate clară față de clopidogrel (cu o doză de încărcare de 300 mg, apoi 75 mg pe zi) în prevenția evenimentelor recurente ische-mice post sindroame coronariene acute: cu toate aces-tea, în cohorta generală, acest benefi ciu a adus cu el și
un risc mai mare de sângerări majore TIMI
279. Într-un
substudiu pe DZ, o reducere similară a evenimentelor ischemice recurente a fost observată, dar în cohorta cu DZ aceasta nu a fost acompaniată de o creștere a sân-gerării
280. Ticagrelorul (cu o doză de încărcare de 180
mg, urmată apoi de 90 mg de două ori pe zi), a fost de asemenea mai efi cient decât clopidogrelul (cu o doză
de încărcare de 300-600 mg, apoi 75 mg pe zi) în a re-duce moartea de cauză cardiovasculară și mortalitatea totală la 12 luni în cohorta post-SCA, și scăderea eve-nimetelor ischemice la pacienții cu DZ și fără a cauza o creștere a sângerărilor
280. Foarte important, s-a de-
monstrat că ticagrelorul este superior clopidogrelului la pacienții cu SCA și insufi ciență renală
283. Nu există
date convingătoare care să confi rme dacă clopidogre-
lul sau noile medicamente sunt mai mult sau mai puțin efi ciente la pacienții cu DZ decât la cei fără
276. Pentru
folo sirea acestor medicamente în contextul PCI, vezi capitolul 7.2.
6.5.3 Lacune în cunoaștere
 Nu s-a stabilit care este tratamentul antitrombo-
tic optimal pentru prevenția primară a bolilor CV la pacienții cu DZ.cident vascular cerebral (RR 0,85; 95% CI 0,66-1,11)
264.
Ar trebui subliniat faptul că numărul total de pacienți cu DZ introduși în aceste 9 trialuri a fost de 11 787, cu ratele de evenimente coronariene la 10 ani extrapola-te, acestea variind de la 2,5% până la 33,5%
264. Aceste
rezultate au fost interpretate ca sugerând faptul că as-piirna probabil produce o reducere modestă a riscului de evenimente cardiovasculare, dar cantitatea limitată de date nu asigură o estimare precisă a mărimii efec-tului. Având în vedere aceste date inexacte, terapia an-tiplachetară cu aspirină la adulții cu risc CV redus nu este recomandată de Al Cincelea Grup Reunit al ESC și al altor Societăți privind Prevenția Cardiovasculară în Practica Clinică
89.
Raportul risc-benefi ciu al aspirinei. Bazat pe date
obținute dintr-o metaanaliză a șase trialuri de prevenție primară, aspirina a fost asociată cu o creștere de 55% a riscului de sângerare extracranială (în special gastroin-testinală), atât la persoane fără (majoritatea) dar și cu DZ
274. În ceea ce privește echilibrul dintre potențialele
benefi cii și riscuri ale aspirinei în prevenția primară,
aceste rezultate reprezintă probabil scenariul cel mai bun, căci persoanele cu risc crescut de sângerare gas-trointestinală au fost excluse iar persoanele vârstnice au fost prezente în număr mic
274. În aceleași analize, pre-
zența DZ la mometul inițial a fost asociată cu o creștere de două ori a evenimentelor vasculare dar și o reducere cu 50% a riscului major de sângerare extracranială pe perioada urmăririi
274.
Atât Ghidurile de Practică Clinică ale Societății de
Endocrinologie cât și Declarația Științifi că ADA/AHA/
ACCF sugerează folosirea aspirinei la adulții cu DZ atunci când riscul de evenimente cardiovasculare la 10 ani este >10%
271,264. Totuși, se pune un accent relativ
scăzut în ambele declarații asupra necesității evaluării riscului de sângerare variabil al pacientului. În timp ce riscul anual de evenimente cardiovasculare poate varia de aproximativ 10 ori în DZ
264, riscul anual de sânge-
rare la nivelul tractului gastro-intestinal superior a fost estimat să prezinte o variație de 100 de ori în popula-ția generală, depinzând de vârsta și prezența ulcerului peptic în antecedente
263,275.
6.5.2 Blocanții receptorilor P2Y12
Clopidogrelul, un blocant ireversibil al receptorului
P2Y12 adenozina difosfat (ADP), oferă o alternativă validă pentru pacienții care nu tolerează aspirina sau au boli vasculare periferice simptomatice, pentru că are indicații largi în ceea ce privește prevenția secun-dară pe termen lung care sunt similare aspirinei
276,277.
Mai mult, clopidogrelul (75 mg o dată pe zi) are efecte

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
astfel de metode necesită actualizări periodice287. Mai
multe informații pot fi obținute în Secțiunea 5.
Fezabilitatea tratamentului intensiv, multifactorial
pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2 în practica cu-rentă a fost studiată de trialul ADDITION ( Anglo-Da-
nish-Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen Detected Diabetes in Primary Care )
288 Inciden-
ța unui prim eveniment cardiovascular a fost de 7,2% (13,5 per 1000 persoane/ani) în grupul tratat intensiv și 8,5% (15,9 per 1000 persoane/ani) în grupul care a benefi ciat de tratamentul de rutină (HR 0,83%; 95% CI
0,65-1,05%), iar incidența mortalității de orice cauză a fost de 6,2% (11,6 per 1000 persoane/ani) și, respectiv 6,7% (12,5 per 1000 persoane/ani) (HR 0,91; 95% CI 0,69-1,21). Concluzia a fost că promovarea măsurilor in tensive pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2 s-a asociat cu o ușoară, dar nesemnifi cativă statistic re-
ducere a incidenței evenimentelor cardiovasculare și a decesului
26,289. O mențiune în privința lui ADDITION
trebuie făcută în ceea ce privește controlul doar ușor mai bun al factorilor de risc cardiovasculari (HbA1c, concentrațiile colesterolului și tensiunea arterială) în grupul tratat intensiv. În contrast, valoarea abordării multifactoriale la pacienți cu diabet zaharat și microal-buminurie a fost demonstrată de studiul STENO 2 care a randomizat 160 de participanți pentru o terapie mul-tifactorială intensivă, orientată către ținte, sau trata-ment convențional. Țintele în grupul tratat intensiv au fost HbA1c <6,5%, colesterol seric total <4,5 mmol/L (175 mg/dl) și tensiune arterială <130/80 mmHg. Toți pacienții din acest grup au primit un blocant al RAAS și aspirină în doză mică. Deși țintele de tratament nu au fost întotdeauna atinse în grupul cu terapie intensivă, managementul lor per ansamblu a fost considerabil mai bun decât la pacienții tratați convențional. A rezultat o reducere a evenimentelor microvasculare și macrovas-culare de aproximativ 50% după 7,8 ani de urmărire. Cel mai frecvent a fost atinsă ținta pentru valorile co-lesterolului, probabil demonstrând rolul crucial pe care îl ocupă statinele în strategia de prevenție globală
290,291.
Ulterior, terapia orientată către aceste ținte a fost re-comandată pacienților din ambele grupuri. Aceștia au fost urmăriți timp de 13 ani după randomizare. Până la acel moment, pacienții alocați inițial grupului cu ma-nagement intensiv au avut o reducere a ratei absolute a mortalității de 20%, iar HR pentru deces, comparat cu grupul tratat convențional, a fost de 0,54 (CI 95% 0,3-0,9; p <0,02). Reducerea riscului absolut al evenimen-telor cardiovasculare a fost de 29%. În plus, a existat o re ducere substanțială a riscului de nefropatie diabetică 6.5.4 Recomandări privind terapia antiplachetară
la pacienții diabetici
Terapia antiplachetar ă la pacien ții diabetici
Recomandări ClasaaNivelbRef.c
Nu este recomandat ă terapia antiplachetar ă cu aspirină la pacien-
ții diabetici cu risc CV sc ăzut. III A 272-274
Terapia antiplachetar ă pentru p revenția primară poate ﬁ conside-
rată la pacienții cu DZ cu risc înalt.IIb C –
Aspirina în doza de 75-160 mg/zi este recomandat ă ca și preven-
ție secundară în DZ.I A 270
Un blocant de receptor P2Y12 este recomandat la pacien ții cu DZ și
SCA timp 1 an și acelora supu și PCI (durata depinde de tipul sten-
tului). La pacien ții cu PCI pentru SCA ar trebui s ă se dea preferabil
prasugrel sau ticagrelor.IA276,277,
280,282,
284
Clopidogrelul se recomand ă ca și alternativă a terapiei antiplache-
tare în caz de intoleran ță la aspirină.I B 280, 285
SCA = sindroame coronariene acute; CV = cardio-vascular; DZ = diabet zaharat; PCI = interven ție coronarian ă
percutană.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
6.6 Abord ări multifactoriale
6.6.1 Principiile managementului multifactorial
Pacienții cu perturbări ale glicemiei necesită evalu-
are precoce în vederea identifi cării co-morbidităților
și factorilor care cresc riscul cardiovascular. Acestea in clud evaluarea (i) factorilor de risc (ex: cei legați de stilul de viață, precum fumatul, hipertensiunea și disli-pidemia); (ii) afecțiunilor microvasculare și macrovas-culare și a disfuncției autonome; (iii) co-morbidităților (ex.: insufi ciența cardiacă și aritmiile); (iv) ischemiei
inductibile prin test de efort, ecocardiografi e de stress
sau scintigrafi e miocardică și (v) aprecierea viabilității
miocardului și a funcției ventriculului stâng prin eco-Doppler și/sau RMN
286. Sensibilitatea testului de efort,
a ecocardiografi ei de stres sau a scintigrafi ei miocardi-
ce în vederea detectării ischemiei la pacienții cu diabet zaharat este de interes special în depistarea ischemiei în DZ. Rezultatele pot fi greu de interpretat datorită unui
prag ridicat de apariție a durerii în contextul disfuncți-ei autonome, datorită naturii multivasculare a afectării coronariene, anomaliilor ECG, co-existenței bolii ate-rosclerotice periferice și medicației multiple.
Riscul total de complicații cardiovasculare este, în
mare parte, legat de interacțiuni sinergice între rezis-tența la insulină, disfuncția celulelor beta și hiperglice-mia rezultantă, dar și de acumularea factorilor de risc car diovasculari. În consecință, succesul profi laxiei de-
pinde de o detectare cuprinzătoare și de managementul tu turor factorilor de risc modifi cabili, precum poate
fi vi zualizat prin folosirea instrumentelor de calcul al
ris cului (ex: UKPDS)
101. Trebuie menționat, totuși, că

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
sen sibilitate la insulină, colesterol, trigliceride, glicemie post-prandială) la acești pacienți cu risc cardiovascular foarte crescut
293.
Obiectivele de tratament sunt sumarizate în Tabelul
10.
6.6.2 Lacune în cunoaștere
 Efectele pleiotrope ale terapiilor hipoglicemiante
asupra consecințelor bolilor cardiovasculare nu sunt cunoscute în întregime.
6.6.3 Recomandări p rivind managementul
multifactorial al riscului în diabet
Managementul multifactorial al riscului în diabet
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Strati ﬁ carea riscului ar trebui luat ă în considerare ca parte a
evaluării pacienților cu DZ și IGT.IIa C –
Evaluarea riscului cardiovascular este recomandat persoanelor cu
DZ și IGT ca bază pentru tratamentul multifactorial.I B 156, 213
Țintele de tratament, listate în tabelul 10, ar trebui luate în
considerare pentru pacien ții cu DZ sau IGT și BCVIIa B 156, 213
BCV = boală cardiovascular ă; DZ = diabet zaharat; IGT = toleran ță alterată la glucoză.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
7. MANAGEMENTUL BOLII CORONARIENE STABILE ȘI
INSTABILE LA PACIEN ȚII CU DIABET ZAHARAT
7.1. Tratament medical optim pentru pacien ții cu
boală coronarian ă cronică și diabet zaharat
DZ este asociat cu un prognostic mai rezervat la
paci enții cu boala coronariană acută și stabilă294-296.
Acest lucru este evident la pacienții cu diabet zaharat nou diag nosticat și toleranța alterată la glucoză
297, și (risc relativ 0,4; 95% CI 0,3-0,8; p <0,004) și de progre-
sie a retinopatiei (risc relativ 0,6; 95% CI 0,4-0,9; p = 0,01)
156. La analiza economică, tratamentul intensiv a
fost mai cost-efi cient decât cel convențional. Fiindcă
în terapia intensivă creșterea costurilor a fost datora-tă costurilor de farmaceutice și consultațiilor, astfel de tratament ar fi dominant (de ex.: reducerea costurilor și
creșterea supraviețuirii prin folosirea medicamentelor generice în practica primară)
292.
Datele din Euro Heart Survey on Diabetes and the
Heart sprijină o abordare multifactorială ca piatră de
te melie a managementului pacienților. Din 1425 de pa-ci enți cunoscuți cu DZT2 și boală coronariană, 44% au primit, în absența contraidicațiilor, terapie farmacolo-gică bazată pe dovezi, defi nită drept o combinație între
aspirină, beta-blocant, blocant RAAS și statine. Paci-enții tratați cu o astfel de combinație au avut o scădere a mortalității de orice cauză (3,5 vs. 7,7%; p=0,001) și mai puține evenimente cardiovasculare combinate (11,6 vs 14,7%; p=0,05) la un an, comparat cu cei care nu au pri-mit o combinație completă de astfel de medicamente
213.
HR ajustat pentru interacțiunea dintre diabet zaharat și tratament a arătat că folosirea tratamentului bazat pe dovezi la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a avut un efect protectiv independent (HR pentru deces: 0,4). Un exemplu al inefi cienței tratamentului cu un singur me-
dicament de a reduce incidența bolilor cardiovasculare se găsește într-un studiu care a randomizat 37 de paci-enți supraponderali/obezi insu lino-rezistenți, încă fără
diabet zaharat, la fenofi brat, rosiglitazonă sau dietă de
restricție calorică. Niciunul dintre tratamentele testa-te nu a reușit, izolat, să normalizeze toate – sau măcar ma joritatea – perturbărilor metabolice (de ex.: greutate,
Tabelul 10. Sumarul obiectivelor de tratament pentru pacien ții cu diabet zaharat sau toleran ță alterată la glucoz ă și boală coronarian ă
Tensiunea arterial ă (mmHg) <140/85
În caz de nefropatie Sistolic ă <130
Control glicemic General <7,0 (53 mmol/mol)
HbA1c (%)a Individualizat <6,5-6,9% (48-52 mmol/mol)
Proﬁ l lipidic mmol/l (mg/dl)
LDL-Colesterol Pacienți cu risc foarte înalt: <1,8 mmol/L (<70 mg/dl) sau o reducere de cel pu țin 50%
Pacienți cu risc înalt: <2,5 mmol/L (<100 mg/dl)
Stabilizare plachetar ă Pacienți du DZ și BCV: AAS 75-160mg/zi
Fumător Abandon obligatoriu
Fumător pasiv Nicio ac țiune
Activitate ﬁ zică Moderată spre intensă ≥150 min/săpt.
Greutate Țintiți stabilizarea greut ății pacienților diabetici supraponderali sau obezi în func ție de bilanțul caloric, și reducerea greut ății la pacienții cu IGT
pentru a p reveni dezvoltarea DZT2
Obiceiuri alimentare
Consumul de gr ăsimi (% din energia dietetic ă)
TotalAcizi grași saturați
Acizi grași mononesatura ți
Fibre alimentare<35%
<10%
>10%>40 g/zi (sau 20g/1000 Kcal/zi)
BCV = boală cardiovascular ă; DZ = diabet zaharat; IGT = toleran ță alterată la glucoză; LDL = lipoproteine cu densitate mic ă.
a standardul Diabetes Control and Complication Trial

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
cului la pacienții post- IM cu DZ prin reducerea riscu-lui de reinfarctizare, moarte subită și aritmii ventricula-re
309,310. Beta-blocantele pot avea efecte negative asupra
me tabolismului – de exemplu, prin creșterea rezistenței la insulină și prin mascarea simptomelor hipoglicemiei – și se pare că există o diferență între beta 1-antagoniști non-vasodilatatorii, (de exemplu, metoprolol și ateno-lol) și beta-blocantele cu proprietăți vasodilatatoare (de exemplu, β/α-blocantele carvedilol și labetalol, și β1-blocantele ce modulează sinteza de NO, nebivolol), acestea din urmă având un profi l glucometabolic mai
bun
311. Per total efectele pozitive ale beta blocantelor
asupra prognosticului depășesc efectele negative asu-pra metabolismului glucidic.
7.1.2 Blocante ale sistemului renină-
angiotensină-aldosteronTratmentul cu IECA sau BRA ar trebui să înceapă în
timpul spitalizării pentru SCA și apoi să fi e continuat
la pacienții cu DZ și fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS ) <40%, hipertensiune arterială, sau boală renală cronică
304,306,307, și luat în considerare la toți paci-
enții cu IM cu supradenivelare de ST (STEMI). Pacien-ților cu DZ și boală coronariană stabilă li se recoman-dă, de asemenea, IECA în tratament
305. Studiul HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation Study ) a arătat
o reducere cu 25% a infarctului miocardic, accidentu-lui vascular cerebral, sau mortalității cardiovascular la pacienții cu boală vasculară cunoscută sau DZ, paci-enții fi ind randomizați pentru placebo versus ramipril.
Această constatare a fost în concordanță în subgrupul pre-specifi cat de pacienți cu DZ
312. O tendință simila-
ră a fost observată la subgrupul de pacienți cu DZ din studiul EUROPA ( the EUropean trial on Reduction Of
cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease trial ), în care au fost recrutați pacienți cu risc
cardio vascular scăzut
313. Studiul ONTARGET a com-
parat IECA ramipril versus BRA telmisartan la o popu-lație cu risc ridicat similară cu cea din HOPE. În aceas-tă com parație față în față, telmisartanul s-a dovedit a fi
echivalent cu ramiprilul în ceea ce privește obiectivul primar – deces de cauză cardiovasculară, infarct mio-cardic, accident vascular cerebral sau spitalizare pentru insufi ciență cardiacă, în timp ce o combinație a celor
două medicamente a cauzat evenimente adverse fără nici o creștere a benefi ciului
210.
7.1.3 Hipolipemiante
Efectul benefi c al statinelor la pacienții cu boală co-
ronariană și DZ este ferm stabilit. Detalii cu privire la terapia hipolipemianta sunt prezentate în secțiunea 6.4.deși riscul absolut este mai mare la bărbați, creșterea
pro por țională a riscului este mai mare la femei, prin pier de rea protecției cardiovasculare o dată cu apari-ția DZ
298. Trebuie evaluat statusul glicemic al tuturor
pacien ților cu boală coronariană, fără tulburari ale metabolis mului glucidic cunoscute anterior, pentru stra tifi carea riscului și adaptarea managementului.
Ni velurile crescute ale HbA1c și glicemiei a jeun pot stabili diagnosticul de DZ
299, dar o valoare normală nu
exclude anomalii ale homeostaziei glucozei. În conse-cință, așa cum este detaliat în secțiunea 3.3, metoda de screening recomandată este testul oral de toleranță la glucoză (TTGO)
3,38, care nu trebuie efectuat mai de-
vreme de 4-5 zile de la un eveniment coronarian acut (SCA) (de exemplu IM acut sau angină instabilă), pen-tru a minimiza rezultatele fals pozitive
300,301.
Atât mortalitatea intraspitalicească cât și cea pe ter-
men lung după IM a scăzut, dar rezultatele sunt încă slabe în rândul pacienților cu DZ. Motivele sunt parțial inexplicabile dar o prevalență mai mare a complicații-lor, în combinație cu lipsa de tratamente corespunză-toare bazate pe dovezi, contribuie la aceste rezulta-te
302,303.
Deoarece foarte puține studii farmacologice au fost
direcționate spre pacienții cu DZ, informațiile cu pri-vire la efi cacitatea tratamentului se bazează frecvent pe
analizele de subgrup din st udiile existente. Un deza-
vantaj este riscul de a analiza grupul de pacienți cu DZ considerat ca fi ind potrivit pentru studiu, dar în care
fenotipurile de DZ nu sunt bine defi nite. În plus, pa-
cienții cu boală cardiovasculară au adesea un sindrom metabolic sau diabet zaharat nedetectat. Cu aceste li-mitări, informațiile disponibile favorizează o efi cacitate
similara în mod proporțional în gestionarea riscului cardiovascular la pacienții cu și fără DZ. Având în ve-dere riscul ridicat de evenimente cardiovasculare, be-nefi ciul absolut este considerabil mai mare la pacienții
cu DZ, iar NNT pentru a evita un eveniment cardiovas-cular este mai mic în acest grup de pacienți
213.
7.1.1 Beta-blocantele
După cum s-a subliniat în ghidurile europene actu-
ale privind pacienții cu BAC, beta blocantele sunt re-comandate pentru întregul spectru de boli cardiovas-culare, cu diferite niveluri de recomandare și diferite niveluri de dovezi
304-308. Beta blocantele ameliorează
simptomele de ischemie miocardică (angină pectora-lă), la pacienții cu BAC stabilă și ele pot oferi benefi cii
de prognostic, după cum au sugerat studiile retrospec-tive ale trialurilor placebo-controlate
305. Beta blocantele
sunt deosebit de efi ciente în îmbunătățirea prognosti-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
pra sugrel și ticagrelor) reduc riscul de evenimente car-dio vasculare atunci când sunt asociate cu aspirina la pacienții cu SCA
284,304,307. Incidența decesului de cauză
cardiovasculară, a infarctului miocardic sau accidentu-lui vascular cerebral a scăzut de la 11,4 la 9,3 % (RR 0,80, 95% CI 0,72-0,90), un efect care a fost susținut la pacienții cu DZ
282. În studiul CAPRIE ( Clopidogrel vs
Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events ) – în care
au fost recrutați pacienți cu accident vascular cerebral recent, infarct miocardic recent sau cu boală arterială periferică – cei cu DZ și boală vasculară au benefi ciat
de o mai bună protecție față de evenimentele cardio-vasculare grave în grupul cu clopidogrel decât de cei cu aspirină. Rata anuală a evenimentelor la pacienții cu DZ a fost de 15,6% în randul celor randomizați cu clo-pidogrel și 17,7% la cei care au primit aspirină, adică o reducere a riscului absolut de 2,1% (p = 0,042), care corespunde unui RRR de 13% (RR 0,87; 95% CI 0,77-0,88) și cu mai puține complicații hemoragice. Datorită ratei crescute a evenimentor la pacienții cu DZ, benefi –
ciul absolut al clopidogrelului este amplifi cat de această
situație clinică
285. Într-o analiză de subgrup a studiului
TRITON, pacienții cu DZ au avut tendința de a avea o reducere mai mare a evenimentelor ischemice, fără o creștere a sângerărilor majore, cu prasugrel decât cu clopidogrel
280. Este important de recunoscut faptul că
multe studii nu au raportat separat rezultatele pentru pacienții cu DZ și recomandăr ile se bazează pe dovezi-
le disponibile din studiile incluzând pacienți cu și fără DZ
318.
7.1.7 Controlul glicemiei în sindroamele
coronariene acuteGlicemia plasmatică crescută (PG) în timpul unui
SCA este asociată cu un prognostic mai prost la paci-enții cu DZ decât la cei fără
319-323. Hiperglicemia poate
avea legătură cu tulburări ale metabolismului glucidic nedetectate anterior, dar și de eliberarea de catecolami-ne indusă de stres care duce la creșterea concentrați-ei de FFA, scăderea producției de insulină și creșterea re zistenței la insulină și glicogenolizei
301, cu un impact
ne gativ asupra metabolismului miocardic și a funcției (pentru detalii a se vedea secțiunea 4). Două strategii au fost testate într-o încercare de a îmbunătăți prognos-ticul pacienților cu SCA.
Modularea metabolică prin intermediul soluțiilor
glucoză-insulină-potasiu (GIK), indiferent de prezen-ța DZ sau a nivelului glucozei plasmatice, se bazează pe ipoteza că o creștere a potasiului intracelular stabi-lizează miocitele și facilitează transportul glucozei în celule
324. Alte benefi cii potențiale sunt reducerea beta 7.1.4 Nitrații și blocantele canalelor de calciu
Nu există dovezi pentru folosirea nitraților în ceea
ce privește prognosticul, dar ele pot fi utilizate pentru
ameliorarea simptomelor304,306-307. Blocantele canalelor
de calciu sunt efi ciente în ameliorarea simptomelor
is che mice, iar verapamilul și diltiazemul pot preveni re in far ctizarea și decesul
304-307. Aceste medicamen-
te pot fi adecvate pentru utilizarea pe termen lung la
pa ci enții fără insufi ciență cardiacă, ca o alternativă la
beta-blo cante sau atunci când beta blocantele ar putea fi o ale gere mai puțin atractivă, de exemplu, în BPOC.
Com bi nația dintre aceste medicamente și beta blocante tre buie evitată, având în vedere riscul de bradicardie, tulbu rări de conducere atrio-ventriculare, sau afectarea func ției VS. O alternativă este utilizarea unui blocant al ca na lelor de calciu dihidropiridinic, cum ar fi amlodi-
pina, felodipina sau nicardipina.
7.1.5 Ivabradina
Ivabradina acționează prin inhibarea specifi că a cu-
rentului If – care controlează depolarizarea diastolică spontana din nodul sinusal, având ca efect atât scăde-rea ritmului cardiac cât și efect antianginos. Ivabradina este indicată în tratamentul anginei stabile la pacienții cu boală coronariană, la pacienții cu contraindicație sau intoleranță la beta blocante, sau în combinație cu beta blocantele, dacă pacientul rămâne simptomatic sau are frecvența cardiacă >70 bpm, mai ales în cazul în care există și disfuncție ventriculară stângă. Aceasta poate fi utilizată la pacienți selectați cu SCA fără su-
pradenivelare de segment ST în caz de intoleranță la beta blocante, sau de insufi cientă reducere a frecvenței
cardiace, în ciuda dozei maxime tolerate de beta blo-cant
305,306. Frecvența cardiacă crescută este asociată cu
un prognostic mai prost la pacienții cu DZ314, iar iva-
bradina este efi cientă în prevenirea anginei pectorale
la acești pacienți, fără probleme de siguranță sau efecte negative asupra metabolismului glucidic
315.
7.1.6 Terapia antiplachetară și antitrombotică
(vezi și secțiunile 6.5 și 7.2)În prevenția secundară, terapia antiplachetară sub
formă de doze mici de aspirină (75-160 mg) sau clo-pidogrel (separat sau în combinație) reduce riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau deces de cauză vasculară, deși benefi ciile sunt oarecum mai
slabe la pacienții cu DZ
316. La pacienții cu SCA fără su-
pradenivelare de segment ST antagoniștii de glicopro-teina IIb/IIIa par a fi deosebit de efi cienți la pacienții
cu DZ, dar acest lucru nu a fost confi rmat în recentul
studiu Early-ACS
317. Alte medicamente antiplacheta-
re, cum ar fi tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel,

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
lină cu acțiune prelungită o data sau de doua ori pe zi,
n=558) asupra evenimentelor cardiovasculare la paci-enții cu diabet zaharat tip 2. Nivelul glicemiei țintă a fost de 7,5 mmol/L (135 mg/dl) pentru glicemia plas-matică maximă respectiv 6,7 mmol/l (121 mg/dl) pen-tru glicemia a jeun. Grupul bazal a avut o glicemie a jeun medie mai mică (7,0 vs 8,1 mmol/l; p<0,001), dar va lorile zilnice a jeun/pre- masă ale glucozei similare
(7,7 vs 7,3 mmol/l; p = 0,233) față de grupul postpran-dial și un nivel similar al HbA1c. Studiul a fost oprit după o medie de urmărire de 963 zile, din cauza lipsei de efi cacitate
173.
Unele date de registru au sugerat că există o relație de
tip J-sau U între glicemia maximă și prognostic320,322,323,
cu mențiunea că atât hipoglicemia, cât și hiperglicemia, pot fi factori de prognostic nefavorabil. Mecanismele
compensatorii induse de hipoglicemie, cum ar fi elibe-
rarea catecolaminelor pot agrava ischemia miocardica și pot provoca aritmii
332,333. Date recente indică faptul
că episoadele hipoglicemice identifi că pacienții cu risc
pentru alte motive (de exemplu insufi ciență cardiacă,
insufi ciență renală și malnutriție) și hipoglicemia nu
rămâne ca un factor de risc independent fi ind corelat
cu aceste variabile334,335.
O concluzie rezonabilă în urma DIGAMI 1326330,
este că DZ și IM acut pot benefi cia de controlul glicemi-
ei dacă hiperglicemia este semnifi cativă (>10 mmol/L
sau >180 mg/dl). O aproximare spre normoglicemie, cu obiective mai puțin stricte la cei cu comorbidități se vere, este un obiectiv rezonabil, dar obiectivele exacte urmează să fi e defi nite. Perfuzia de insulină este cel mai
efi cient mod de a obține un control rapid al glicemiei.
Gestionarea glicemiei pe termen lung este prezentată în altă parte în acest ghid (Secțiunea 6.2).
7.1.8 Lacune în cunoaștere
 Rolul și nivelul optim al controlului glicemic la
pacienții cu SCA urmează să fi e stabilit.
 Este posibil să se reducă dimensiunea fi nală a
infarctului prin intermediul administrarii foarte devreme de GIK după apariția simptomelor care indică infarct miocardic?oxidării FFA, îmbunătățirea utilizării glucozei pentru
producerea de energie și îmbunătățirea funcției endo-teliale si fi brinolizei
301. Studiile randomizate controlate
revizuite de Kloner și Nesto nu au reușit să demonstre-ze benefi cii în ceea ce privește mortalitatea și morbidi-
tatea
324. Această lipsă de efect se poate datora creșterii
glucozei plasmatice sau efectelor negative ale încărcării cu fl uide induse de perfuzia GIK. În studiul IMMEDI-
ATE ( Immediate Myocardial Metabolic Enhancement
During Initial Assessment and Treatment in Emergency Care ) au fost randomizați pacienți după un timp mediu
de 90 de minute de la SCA suspectat până la adminis-trarea de urgență în afara spitalului de GIK sau placebo, s-a demonstrat o reducere a rezultatului compozit de stop cardiorespirator sau mortalitate în timpul spitali-zării, dar nu a avut impact asupra obiectivului primar pre-specifi cat, de exemplu, progresia SCA la IMA în 24
h
325.
Controlul glicemic a fost testat în studiile randomi-
zate controlate DIGAMI ( Diabetes and Insulin–Glucose
Infusion in Acute Myocardial Infarction )326,327 1 și 2 și în
HI – 5 ( Hyperglycaemia: Intensive Insulin Infusion in In-
farction )328. Primul studiu DIGAMI a randomizat 620
de pacienți cu infarct miocardic acut și cu DZ care au primit fi e ≥24 de ore de perfuzie cu insulină-glucoză,
urmată de multi-doze de insulină, fi e terapiae de scă-
dere a glicemiei folosită de rutină
326. Mortalitatea după
3,4 ani a fost de 33% în grupul cu insulină și 44% (p = 0,011) în grupul control
329. DIGAMI 2 nu a reușit să
demonstreze benefi cii în ceea ce privește prognosticul.
Cel mai plauzibil motiv pentru această discrepanță este că, în DIGAMI 1
326,330, HbA1c de la admitere a scăzut
mai mult (1,5%), de la un nivel mai ridicat (9,1%), com-parativ cu 0,5% de la 8,3% în DIGAMI 2
327. În plus, uti-
lizarea de beta blocante, statine și revascularizarea au fost mai extinse în DIGAMI 2.
Diferența glicemiei între grupurile control și cu in-
su lină din studiul HI-5 a fost mică și nu a existat nicio redu ce re a mortalității în rândul pacienților tratați cu insuli nă
328. Datele cumulate din cele trei studii au con-
fi r mat faptul că perfuzia de insulină-glucoză nu a re dus
mor talitatea în absența unui control glicemic la paci-enții cu IMA și DZ (RR 1,07; 95% CI 0,85-1,36; p = 0,547)
331. Din moment ce nici DIGAMI 2 și nici HI-5
nu au realizat o diferență în controlul glicemic între gru pul intens tratat și grupul de control, rămâne încă o în tre bare deschisă dacă scăderea glicemiei este bene-fi că.
Heart2D a comparat efectele controlului glicemic
post prandial (insulina înainte de masă de trei ori pe zi, n=557), comparativ cu controlul glicemic bazal (in su-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
BARI2D ( Bypass Angioplasty Revascularization Inves ti-
ga tion 2 Diabetes )339. După ce PCI sau CABG au fost
alese ca cea mai adecvată modalitate de revasculariza-re, pacienții au fost randomizați pentru OMT singură sau pentru revascularizare plus OMT. După cinci ani, nu s-au observat diferențe semnifi cative în obiecti-
vul combinat de deces, infarct miocardic sau accident vas c ular cerebral între cele doua brațe OMT (12%) și revascu larizare (12%). În grupul chirurgical, efectele adverse cardiace și cerebrovasculare majore (MACCE) au fost semnifi cativ mai mari cu CABG (78%) decât
cu OMT monoterapie (70%, p = 0,01), dar nu a exis-tat nicio diferență în supraviețuire (bypass coronarian 86%; OMT 84%; p = 0,33). În grupul PCI, alcătuit din pa cienții cu leziuni coronariene mai puțin extinse de-cât în grupul cu CABG, nu au existat diferențe sem-nifi cative în MACCE sau de supraviețuire între PCI și
OMT. În timpul urmăririi ulterioare, 38% din pacienții tratați cu OMT au suferit cel puțin o revascularizare
din motive simptomatice, comparativ cu 20% în grupul revascularizat, arătând că o strategie inițial conserva-toare cu OMT a salvat aproximativ 80% din intervenții în următorii cinci ani. Per ansamblu, cu excepția unor situații specifi ce cum ar fi stenoza >50% de trunchi co-
mun, stenoza proximală a arterei descendente anteri-oare, sau boala coronariană trivasculară cu afectarea funcției ventriculului stâng, la pacienții cu DZ revas-cularizarea miocardică nu a îmbunatațit supraviețuirea în comparație cu tratamentul medicamentos. Pentru a transfera aceste rezultate în practica generală, trebuie avut în vedere faptul că rezultatele au fost obținute la o populație selectată. Au fost excluși pacienții care ne-cesitau revascularizare de urgență sau care aveau ste-noza de trunchi comun, cei cu nivelul creatininei >2,0 mg/dL (>177 mmol/L), HbA1c >13,0%, clasa III – IV NYHA sau dacă au efectuat PCI sau bypass coronarian în ultimele 12 luni.
Sindroamele coronariene acute. Nu a fost docu-
mentată nicio interacțiune între efectul revascularizării mio cardice și prezența DZ în studiile cu SCA fără su-pra denivelare de segment ST
340-342. O strategie invazi-
vă rapidă a imbunătățit rezultatele în populația totală din aceste studii
303,340-342, cu un benefi ciu mai mare la
paci enții cu DZ din studiul TACTICS-TIMI 18 ( Treat
angina with Aggrastat and determine Cost of Th erapy
with an Invasive or Conservative Strategy-Th rombolysis
In Myocardial Infarction )342. La pacienții cu STEMI, o
analiză comună a datelor individuale ale pacienților (n=6315) din 19 studii randomizate care au comparat PCI primar cu fi brinoliza a arătat că pacienții cu DZ
(n=877; 14%) tratați cu reperfuzie au avut o mortalita-7.1.9 Recomandări p rivind managementul
pacienților cu boală coronariană stabilă și instabilă și diabet
Managementul pacien ților cu boal ă coronarian ă stabilă și instabilă și
diabet
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Se recomand ă ca pacienții cu BCV să ﬁ e investigați pentru
tulburări ale metabolismului glucidic.I A 294, 295
Beta blocantele trebuie luate în considerare pentru a reduce
mortalitatea și morbiditatea la pacien ții cu DZ și SCA.IIa B 309, 310
IECA sau BRA sunt indicate la pacien ții cu DZ și BAC pentru a
reduce riscul de evenimente cardiovasculare.IA210, 312,
313
Tratamentul cu statine este indicat la pacien ții cu DZ și BAC
pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.I A 227
Aspirina este indicat ă la pacienții cu DZ și BAC pentru a reduce
riscul de evenimente cardiovasculare.I A 274, 316
Inhibarea receptorilor P2Y12 plachetari este recomandat ă la
pacienții cu DZ și SCA, în plus fa ță de aspirină.I A280, 282,
284, 285,
304, 307
Controlul glicemic pe baz ă de insulină trebuie luat în conside-
rare la pacien ții cu SCA și hiperglicemie semni ﬁ cativă (>10
mmol/L sau >180 mg/dl) cu obiective adaptate posibilelor comorbidități.IIa C –
Controlul glicemiei, care poate ﬁ realizat de c ătre diferiți
agenți hipoglicemian ți, ar trebui să ﬁ e luat în considerare la
pacienții cu DZ
și SCA.IIa B326, 328,
330
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; BRA = inhibitori ai
receptorilor angiotensinei; BAC = boal ă arterială coronariană; BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
7.2. Revascularizarea
Un sfert din procedurile de revascularizare miocar-
dică sunt efectuate la pacienți cu DZ. Revascularizarea la acești pacienți este o provocare datorită aterosclero-zei difuze a arterelor epicardice, o tendință mai mare de a dezvolta restenoza după PCI și ocluzia grefei safene după bypass-ul arterelor coronare (CABG) și progresia neîncetata a aterosclerozei care cauzeaza noi stenoze
336.
Acest lucru duce la un risc mai mare, inclusiv morta-litate pe termen lung, decât la pacienții fără DZ, indi-ferent de modalitatea de revascularizare ( Figura 7 )
337.
Dovezile cu privire la efectul revascularizării miocardi-ce la pacienții cu DZ au fost obținute în contextul unei continue dezvoltări a PCI, CABG și a tratamentelor far macologice, ceea ce face difi cil să se stabilească com-
parații adecvate
308,338.
7.2.1 Revascularizarea miocardică în boala
coronariană stabilă și instabilăBoala coronariană stabilă. O comparație randomi-
zată a revascularizării miocardice prin by-pass aorto co ro narian sau PCI, vs. terapie medicamentoasă opti mă (OMT), la pacienții cu DZ considerați eligibili pen tru PCI sau bypass coronarian, a fost efectuată în stu diul

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
te crescută, comparativ cu cei fără DZ. Benefi ciile PCI
primar comparativ cu fi brinoliza au fos totuși consec-
vente la pacienții cu și fără DZ343. Pacienții cu DZ au
o întârziere semnifi cativă a inițierii tratamentului de
reperfuzie și timpul de ischemie mai prelungit, proba-bil, legat de simptomele atipice care cauzează întârzieri semnifi cative ale tratamentului de reperfuzie. Cu toate
acestea, reducerea mortalității la 30 de zile observată la pacienții tratați cu PCI a fost mai pronunțată în acest grup. Din cauza unui risc absolut mai mare, NNT pen-tru a salva o viață la 30 de zile a fost semnifi cativ mai
mic pentru DZ (NNT 17; 95% CI 11-28) decât pentru pacienții non-DZ (NNT 48; 95% CI 37-60). O analiză de subgrup a pacienților cu DZ incluși în studiul OAT (Occluded Artery Trial) a confi rmat că la fel ca și la pa-
cienții fără DZ, revascularizarea arterei închise respon-sabile de infarct la 3-28 de zile după IM nu îmbunătă-țește rezultatul
344.
7.2.2 Tipul de intervenție: by-pass coronarian vs.
angioplastie coronarianăRate mai mari de revascularizări repetate după PCI
au fost în mod constant găsite la pacienții cu DZ incluși în RCT care compară CABG cu PCI. O metaanaliză pe baza datelor individuale din 10 studii (7812 pacienți) care au comparat cele două tipuri de revascularizare, sugerează un avantaj de supravieturie pentru CABG (Figura 7:1 )
337. Mortalitatea la 5 ani a fost de 20%, cu
PCI, comparativ cu 12% cu bypass coronarian (odds ratio 0,7; 95% CI 0,6-0,9), în timp ce nu a fost găsită nicio diferență pentru pacienții fără DZ, interacțiunea dintre prezența DZ și tipul de revascularizare a fost
semnifi cativă. O comparație specifi că de efi cacitate și
siguranță a PCI și CABG la pacienții cu DZ a fost rea-lizată în studiul CARDIA ( Coronary Artery Revascula-
rization in Diabetes )
345. Introducerea stenturilor active
farmacologic (DES) a coincis cu perioada de înrolare, ceea ce duce la o utilizare mixtă de stenturi metalice simple (BMS) (31%) și DES (69%). După un an s-a con-statat o rată mai mare, nesemnifi cativă de deces, infarct
miocardic și accident vascular cerebral (determinate de o rată mai mare a IM) și rate semnifi cativ mai mari
de revascularizări repetate în grupul PCI (2 vs 12%, p<0,001). Concluziile studiului au fost îngreunate de dimensiunea redusă a populatiei studiate (n=510).
Literatura de specialitate legată de CABG vs PCI este
confuză, infl uențată de registre, de dezvoltarea conti nuă
a DES și în afară de studiul FREEDOM ( Future REvas-
cularization Evaluation in patients with Dia betes melli-tus: Optimal management of Multivessel di sease ) duce
lipsa studiilor prospective. Majoritatea infor mațiilor disponibile sunt obținute prin analiza de subgrup a stu-diilor în care pacienții cu diabet pot fi relativ puțini sau
selectați. Ca o consecință a creșterii revascularizării re-petate in studiul SYNTAX
346, efectuat în epoca DES (fo-
losind stenturi cu paclitaxel), rata de MACCE după un an a fost de două ori mai mare cu PCI față de CABG. În subgrupul prespecifi cat cu DZ, riscul relativ pentru re-
vascularizări repetate după un an a fost chiar mai mare (RR 3,2; 95% CI 1,8-5,7, p<0,001). La pacienții cu DZ și leziuni coronariene complexe, de exemplu cei cu scor SYNTAX mare, mortalitatea la un an a fost mai mare în grupul cu stenturi cu paclitaxel (14% vs 4%, p = 0,04)
347.
După cinci ani de urmărire, ratele de MACCE au fost semnifi cativ mai mari la pacienții cu DZ, atunci când se
compară PCI cu CABG (PCI: 46,5% vs CABG: 29,0%; p<0,001), precum și pentru revascularizarea repetată (PCI: 35,3% vs CABG: 14,6%, p <0,001). Nu a fost nicio diferență în rezultatul compozit de mortalitate de ori-ce cauză/accident vascular cerebral/ infarct miocardic (PCI: 23,9% vs CABG: 19,1%; p = 0,26). Rezultate simi-lare au fost văzute, dar cu ceva mai puține evenimente, printre pacienții fără DZ. S-a ajuns la concluzia că, deși PCI este o opțiune de tratament la pacienții cu leziuni mai puțin complexe, CABG ar trebui să fi e tehnica de
revascularizare aleasă pentru pacienții cu boală coro-nariană complexă mai ales în prezența DZ
348.
Prin contrast, analiza pacienților cu DZ din registre
și studiul randomizat Angina With Extremely Serio-
us Operative Mortality Evaluation (AWSOME), care a
in clus pacienți cu risc crescut pentru CABG (CABG
Figura 7:1. Mortalitatea la pacienții alocați pentru CABG sau PCI funcție de
statutul de diabetic într-o analiză a 10 studii randomizate. Reprodus cu per-misiune de la Hlatky și colab.
337

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
turi (DES sau BMS cu medicamente)354. Studiul FREE-
DOM a randomizat 1900 de pacienți – majoritatea cu boală trivasculară – pe brațe de tratament cu CABG sau PCI cu stenturi farmacologic active cu sirolimus și paclitaxel. Stenturile de generație nouă au putut fi folo-
site atâta timp cât erau aprobate de FDA. Tuturor pa-cienților le-au fost prescrise terapiile medicamentoase recomandate pentru controlul LDL-C, presiune sang-vină sistolică și HbA1c. Rezultatele primare au cuprins toate cazurile de deces și IM non fatal sau AVC. După o medie de 3,8 ani, rezultatul primar a fost întâlnit mai des în grupul PCI (p=0,005), cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 26,6% față de 18.7% în grupul CABG. Bene-fi ciul CABG s-a datorat diferențelor de IM (p<0,001) și
mortalitate (p=0,049; Figura 7:2 ).
S-a concluzionat că CABG este superior PCI la pa-
cienții cu DZ și BAC avansată. Nu a existat o interac-țiune semnifi cativă bazată pe scorul SYNTAX, datorită
faptului că diferența absolută a obiectivelor primare în-tre PCI și CABG a fost similară la pacienții cu scoruri SYNTAX scăzute, intermediare și crescute. Datorită variabilității mari de pacienți înrolați în studiul FRE-EDOM, studiul reprezintă practica de zi cu zi. Analize ulterioare au evidențiat că CABG a fost strategia mai efi cace din punct de vedere al costurilor, comparativ cu
PCI
355,356. Se poate concluziona că o discuție cu pacien-
tul, în care să îi fi e explicat acestuia benefi ciul asupra
mortalității a chirurgiei CABG, precum și o evaluare individualizată a riscului ar trebui să fi e obligatorii îna-
inte de a se lua decizia asupra tipului de intervenție
308.
7.2.3 Aspecte specifi ce ale revascularizării
percutane și chirurgicale în diabetul zaharat Studiul DIABETES a demonstrat reducerea cu 75%
a revascularizării vaselor vizate la pacienții cu DZ tra-tați cu stenturi farmacologic active cu sirolimus (7%) anterior, IM recent, FEVS <30% sau tratament intra-
ope rator cu pompă cu balon), nu a evidențiat vreo di ferență semnifi cativă a mortalității la trei ani între
tehnicile de revascularizare
349. Datele obținute în re-
gistrele recente susțin un rezu ltat mai bun la pacienții
cu DZ tratați cu CABG, comparativ cu DES, chiar și când ne referim la mortalitate, în detrimentul unei rate mai mari de AVC
350. Într-o analiză a 86 244 de pacienți
cu vârsta ≥65 ani supuși CABG și 103 549 pacienți su-puși PCI din 2004 până în 2008, supraviețuirea la patru ani era semnifi cativ mai mare la cei supuși chirurgi-
ei, iar supraviețuirea cea mai mare a fost înregistrată la pacienții tratați cu insulină pentru DZ asociată cu chirurgia
351. Studiul Revascularization for unprotected
left main coronary artery stenosis: comparison of percu-
taneous (MAIN COMPARE) a raportat rezultatele pe
termen lung la 1474 de pacienți cu stenoză de trunchi coronarian neprotejată tratați fi e cu DES sau CABG. În
aceste cazuri specifi ce, s-a înregistrat o rată similară a
obiectivului compus din deces, IM cu undă Q sau AVC în brațele PCI și CABG și o rată semnifi cativ mai mare
de revascularizări repetate pentru brațul DES. O anali-ză de subgrup a studiului ce compara pacienții cu (n= 507; 34%) și fără DZ nu a evidențiat interacțiuni sem-nifi cative între rezultatele tratamentului și prezența sau
absența DZ după ajustarea co-variaților
352. Într-un stu-
diu observațional pe pacienții din Registrul Suedez de Angioplastie și Angiografi e Coronariană, ce a cuprins
94 384 de implanturi de stent consecutive, PCI asociat cu DES de generație nouă a fost asociat cu un risc scă-zut cu 38% de restenoză clinic semnifi cativă și o rată de
decs cu 23% mai mică, comparativ cu DES de generație mai veche
353. Aceste concluzii sunt susținute de rezulta-
tul meta-analizei a 49 de studii randomizate controlate, incluzând 50 844 de pacienți, comparând diferite sten-
Figura 7:2. Curbe Kaplan-Meier cu privire la rezultatul primar și deces. A: ratele rezultatului primar compozit de deces, infarct miocardi c sau accident vascular
cerebral și B: moartea de orice cauză la cinci ani de la randomizare . Valoarea p a fost calculată cu ajutorul testului log-rank pe baza datelor de urmărire dis-
ponibile. Reprodus cu permisiune de la Farkouh și colab.355

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
nă) în DZ. Cu toate că dovezi observaționale sugerează faptul că folosirea conductelor ITA bilaterale îmbună-tățește rezultatele pacientului fără a compromite stabi-litatea sternului, folosirea lor este încă dezbătută, dato-rită prevalenței crescute a infecției rănii și mediastinitei
la pacienții cu DZ
365. O metaanaliză recentă a arătat că
recoltarea ITA prin scheletonizare (fără venele satelite și fascie) reduce riscul de infecție a plăgii sternale, în special la pacienții cu DZ ce sunt supuși graft ării bilate-
rale de ITA
366, cu toate că nu exista studii randomizate
pe acest subiect. Un studiu într-un singur centru non-randomizat ce a comparat CABG cu ITA bilaterală și PCI în DZ a raportat rezultate îmbunătățite (dispariția anginei, re-intervențiilor sau un compozit format din evenimente cardiace majore adverse) în grupul chirur-gical, dar fără diferențe asupra supraviețuirii la șase ani (86% pentru CABG și 81% pentru PCI)
367. În fi nal, mai
mult de 50% din pacienții cu un control glicemic scă-zut până la moderat după chirurgia cardiacă nu ar fi
fost diagnosticați cu DZ la evaluarea pre-operatorie
368.
Aceasta poate duce la un control glicemic peri-operator neadecvat, care este un factor predictor al mortalității și morbidității intraspitalicești.
7.2.4 Revascularizarea miocardică și tratamentele
hipoglicemianteDeși medicamentele hipoglicemiante pot infl uența
siguranța angiografi ei coronariene, precum și rezulta-
tele precoce și tardive ale revascularizării prin PCI sau CABG, puține studii s-au adresat interacțiunii acestora cu revascularizarea miocardică în DZ.
Timpul de înjumătățire plasmatică al metforminului
este de 6,2 ore. Nu există niciun suport științifi c adec-
vat pentru practica frecventă de întrerupere a metfor-minului cu 24 până la 48 de ore înainte de angiografi e
sau PCI din cauza unui potențial risc de acidoză lactică, urmată de reluarea tratamentului 48 de ore mai târziu. Recomandările mai recente sunt mai puțin restricti-
ve
308. Mai degrabă decât întreruperea tratamentului cu
metformin la toți pacienții, o abordare rezonabilă este reprezentată de monitorizarea cu atenție a funcției re-nale după procedură și întreruperea tratamentului cu met formin dacă aceasta se deteriorează timp de 48 h și până când funcția renală a revenit la nivelul său an-terior.
Datele observaționale au raportat preocuparea cu
privire la utilizarea de sulfoniluree la pacienții tratați cu PCI primaăa pentru IM acut: acest lucru nu a fost confi rmat de o analiză post-hoc a studiului DIGAMI-2,
deși numărul de pacienți supuși PCI primar în acest studiu a fost mic
369. Aritmiile și complicațiile ischemi-versus BMS (31%)357. Rezultatele au fost susținute și
de o meta-analiză a 35 de studii ce compară DES cu BMS
358, ce a demonstat în acest sens o efi cacitate simi-
lară a stenturilor farmacologic active cu sirolimus și a celor cu paclitaxel (OR 0,29 pentru sirolimus; 0,38 pen-tru paclitaxel), cu condiția ca terapia dublă antiplache-tară după implementarea DES să fi e susținută pentru
> de 6 luni. Riscul de deces asociat cu stenturi farma-cologic active cu sirolimus a fost mai mare de două ori decât cel asociat cu BMS în opt studii care au folosit te-rapii dublu antiagregante plachetare pentru o perioadă de mai puțin de șase luni. În contrast, nu s-a înregistrat un risc crescut asociat cu folosirea DES în 27 de studii cu terapie dublu antiagregantă plachetară menținută pentru mai mult de șase luni. O analiză a datelor regis-trelor de la Registrul Dinamic al Institutului Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui a evidențiat faptul că, comparativ cu BMS, DES au fost asociate cu mai pu-ține repetări ale procedurilor de revascularizație – în aceeași măsură la pacienții cu DZ tratați și netratați cu insulină
359. În cele din urmă, a doua generație de sten-
turi farmacologic active cu everolimus nu s-a dovedit a fi superioare în termeni eșec la nivelul leziunii țintă
după o urmărire de un an ce le-a comparat față în față cu stenturi farmacologic active cu pacliatxel, pe când stenturile farmacologic active cu zotarolimus au fost inferioare stenturilor farmacologic active cu sirolimus la pacienții cu DZ
360,361.
Tratamentul antitrombotic la pacienții cu DZ ce sunt
supuși revascularizării coronariene pentru angină sta-bilă sau SCA nu este diferit față de cel pentru pacienții fără DZ
317,362,363. Studiile inițiale cu inhibitori ai glico-
proteinei IIb/IIIa au raportat o interacțiune cu DZ, dar aceasta nu a fost confi rmată de Intracoronary Stenting
and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT 2) ce s-a desfășurat
în era clopidogrelului
364. Prasugrelul este superior clo-
pidogrelului în reducerea obiectivului fi nal compus din
moarte datorată unu episod cardiovascular sau IM sau AVC fără a provoca sângerări majore în exces. Similar ticagrelorul, comparat cu clopidogrelul în studiul PLA-Telet inhibition and patient Outcomes (PLATO), a re-dus rata evenimentelor ischemice la pacienții cu SCA, indiferent de prezența sau absența DZ și a controlului glicemic, fără a crește numărul evenimentelor de sân-gerare majoră
280,282.
Pacienții cu DZ care sunt supuși CABG au de obicei
boală coronariană avansată și necesită grefe multiple. Nu există dovezi randomizate referitor la folosirea unu-ia versus două conducte pe ITA (artera toracică inter-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
7.2.6 Recomandări privind revascularizarea coronariană la pacienții cu diabet
Revascularizarea coronarian ă la pacien ții cu diabet
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Tratamentul medical optim ar trebui s ă ﬁ e considerat ca tratament
preferențial la pacienții cu BAC stabil ă și DZ dacă nu există zone
mari de ischemie sau stenoz ă semni ﬁ cativă de trunchi comun sau
la nivelul ADA proximale.IIa B 339
CABG este recomandat pacien ților cu DZ și afectare coronarian ă
multivascular ă sau complex ă (Scor SYNTAX >22) pentru a îmbun ă-
tăți supraviețuirea fără evenimente cardiovasculare majore.IA337, 339,
346, 350,
355, 374
PCI pentru controlul simptomelor poate ﬁ considerată ca o
alternativă la CABG la pacien ții cu DZ și boală coronariană
multivascular ă mai puțin complexă (scor SYNTAX ≤ 22), care au
nevoie de revascularizare.IIb B347, 349,
350
PCI primară este recomandat ă a ﬁ de preferat ﬁ brinolizei la
pacienții cu DZ și STEMI dacă se poate efectua în limitele de timp
recomandate.I B 343
La pacientii cu DZ supu ți PCI, sunt recomandate DES, mai degrab ă
decât BMS pentru a reduce riscul de revascularizare la nivelul vasului țintă.I A 351,352
Funcția renală trebuie monitorizat ă atent după angiogra ﬁ a
coronariana/PCI la to ți pacienții tratați cu metformin.IC –
În cazul în care func ția renală se deterioreaz ă la pacienții tratați
cu metformin care au suferit o angiogra ﬁ e coronarian ă/PCI, se
recomandă întrerupă tratamentul timp de 48 de ore sau pân ă
când funcția renală revine la nivelul s ău inițial.IC –
BMS = stent metalic simplu; CABG = by-pass aorto-coronarian; BAC = boal ă coronarianăș DES = stent
farmacologic activ; DZ = diabet zaharat; ADA = artera descendent ă anterioară; PCI = interven ție coronarian ă
percutană; STEMI = IM cu supradenivelare de segment ST.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
8. INSUFICIEN ȚA CARDIAC Ă ȘI DIABETUL ZAHARAT
Insufi ciența cardiacă și diabetul zaharat coexistă frec-
vent, fi ecare infl uențând evoluția celeilalte patologii.
Pre valența factorilor de risc pentru insufi ciența cardia-
că în rândul pacienților cu diabet zaharat este crescută. Dintre aceștia cei mai importanți sunt boala arterială coronariană și hipertensiunea. Mai mult, disglicemia are ea însăși efecte nefavorabile asupra miocardului. Această observație a dus la recunoașterea unei entități cli nice distincte numite cardiomiopatia diabetică, în care disfuncția diastolică este o caracteristică timpu-rie. Analiza a 987 de pacienți cu insufi ciență cardiacă
și fracție de ejecție a ventriculului stâng prezervată, în-rolați în studiul Digitalis Investigation Group (DIG)
375
a evidențiat că pacienții cu diabet zaharat tip 2 aveau un risc semnifi cativ mai mare de evoluție nefavorabilă.
Abordarea clinică a cardiomiopatiei include evaluarea ecocardiografi că a disfuncției diastolice ventriculare
stângi, care se poate agrava în timpul efor tului
376. Re-
zistența la insulină, care caracterizează sin dromul de insufi ciență cardiacă, indiferent de etiologie, pare a fi
un factor de risc important în dezvoltarea dia betului zaharat la pacienții cu insufi ciență cardiacă. În ciuda ce au fost, deasemenea, mai puțin frecvente la pacienții
tratați cu gliclazide/glimepiride
370. Tiazolidindionele ar
putea fi asociate cu rate de restenoză mai mici după PCI
cu BMS371, dar prezintă un risc crescut de insufi ciență
cardiacă din cauza retenție volemice la nivelul rinichi-lor (vezi Secțiunea 6.2.6).
Niciun studiu nu a demonstrat că administrarea de
insulină sau GIK ar îmbunătați rezultatele PCI după STEMI. Date observaționale la pacienții supuși CABG sugerează că utilizarea de perfuzie intravenoasă con-tinuă de insulină pentru a obține un control glicemic moderat (6,6-9,9 mmol/L sau 120-180 mg/dL) este in-dependent asociată cu o mortalitate mai mică și mai puține complicații majore decât cele observate după re-gimuri mai stricte (<6,6 mmol/L sau <120 mg/dL) sau mai permisive (>9,9 mmol/L sau >180 mg/dL)
372. În
studiul BARI2D, rezultatele au fost similare la pacienții sensibilizați la insulină vs. furnizarea de insulina pen-tru controlul glicemie sanguine. În categoria CABG, administrarea de insulină a fost asociată cu mai multe evenimente cardiovasculare decât medicamentele insu-lino-sensibilizatoare
339,373.
7.2.5 Lacune în cunoaștere
 Abordarea optimă privind tratamentul cu met-
formin la pacienții supuși unei PCI este încă in-certă.
 Nivelul optim al controlului glicemic în timpul și
după revascularizarea miocardică urmează să fi e
stabilit.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
Prevalența și incidenta diabetului zaharat la paci-
enții cu insufi ciență cardiacă. Prevalența diabetului
za harat în populația generală este de 6-8%, dar, după cum prevede McDonald și colaboratorii, este mai ridi -cată în rândul pacienților cu insufi ciență cardiacă (12-
30%), crescând chiar până la 40% la pacienții spi tali-zați
1,383. Totuși, populațiile cu diabet zaharat sunt cu
vârste mai înaintate decât populația generală. Trebuie subliniat faptul că prevalența diabetului zaharat în stu-diile cu insufi ciență cardiacă este mai redusă, ceea ce
indică un grad de subiectivitate în alegerea pacienților, cu tendința de a include pacienți mai tineri și/sau cu forme mai ușoare de diabet zaharat. Informațiile pri-vind incidența diabetului zaharat la pacienții cu insufi –
ciență cardiacă sunt sporadice, dar în rândul populației italiene cu vârsta înaintată, diabetul zaharat nou-dia-gnosticat a fost identifi cat în proporție de 29% după 3
ani de urmărire, comparativ cu procentul de 18% la cei fără insufi ciență cardiacă
384. La urmărirea mai mult de
30 de ani a pacienților cu cel puțin două participări la studiul Reykjavik, s-a observat că cele două boli, dia-betul zaharat și insufi ciența cardiacă, nu au mai repre-
zentat factori independenți de predicție una pentru cealaltă, cu toate că glicemia a jeun și indicele de masă corporală au fost în continuare factori de risc, atât pen-tru tulburările metabolismului glucidic, cât și pentru insufi ciență cardiacă
385.
Cardiomiopatia diabetică. Hiperglicemia de lungă
du rată, chiar și în absența altor factori de risc, precum boala arterială coronariană, valvulopatiile sau hiper-ten siunea, ar putea afecta țestutul miocardic, crescând astfel riscul disfuncției ventriculare. Reducerea com-plianței ventriculare stângi, un semn precoce de car-diomiopatie diabetică, ar putea fi identifi cată precoce
în evoluția diabetului zaharat
386. Coexistența frecventă
dintre diabet zaharat și hipertensiune face difi cilă iden-
tifi carea și izolarea exactă a contribuției metabolis-
mu lui glucidic la disfuncția diastolică. Mecanismele fi zio patologice implică acumularea de produși fi nali
de glicozilare avansată, formarea de colagen și fi broză
interstițială, ducând la disfuncția homeostaziei calciu-lui și la semnalizare insulinică miocardică defi citară
(Vezi Secțiunea 4 pentru mai multe detalii și referințe). Aceste perturbări cresc rigiditatea miocardică și reduc complianța miocardică
387,388. Conform recomandărilor
Societății Europene de Cardiologie, disfuncția diasto-lică ventriculară stângă este defi nita prin estimări can-
titative ale proprietăților diastolice ventriculare stângi, utilizând parametrii Doppler convenționali ai fl uxului
transmitral și imagistica Doppler tisulară a inelului do vezilor puternice care leagă insufi ciența car diacă și
dia betul zaharat, nu există încă o strategie opti mă, ba-zată pe dovezi convingătoare, de tratament a coexisten-ței celor două patologii, din cauza lipsei trialurilor țin-tite pe acest grup populațional.
8.1 Prevalen ța și incidența insu ﬁ cienței cardiace
la pacien ții cu diabet zaharat tip 2 și a diabetului
zaharat tip 2 la pacien ții cu insu ﬁ ciență cardiacă
Prevalența și incidența insufi cienței cardiace la
pacienții cu diabet zaharat. Prevalența insufi cienței
car diace în populația generala este de 1-4% și 0,3-0,5% dintre pacienți au și insufi ciență cardiacă și DZT2.
Studiile efectuate în populații cu insufi ciență cardiacă
relevă o prevalență a diabetului zaharat tip 2 cuprinsă între 12 și 30%, în creștere o dată cu vârsta
377,378. Dia-
betul zaharat tip 2 este un factor de risc major și inde-pendent în dezvoltarea insufi cienței cardiace. În studiul
Framingham, riscul relativ de insufi ciență cardiacă la
pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (vârsta cuprinsă în-tre 45-74 ani) a fost de două ori mai mare la bărbați și de șase ori mai mare la femei
379. Incidența mare a
insufi cienței cardiace la pacienții cu diabet zaharat tip
2 a fost confi rmată și de Sondajul Sănătății Naționale
și de Examinare a Nutriției, care a evidențiat diabetul zaharat tip 2 ca factor de risc independent în dezvol-tarea insufi cienței cardiace cu un HR de 1,85 ori mai
mare la diabeticii tip 2 față de non-diabetici (95% CI 1,51-2,28)
380. Boonman-de Winter și colaboatorii381,
care a studiat un grup olandez format din 581 pacienți cu DZT2 (vârsta >60 de ani) a raportat ca 28% aveau insufi ciență cardiacă necunoscută anterior (95% CI
24-31%), 5% erau cu fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă și 23% cu fracție de ejecție a ventriculului stâng prezervată. Prevalența a crescut rapid cu vârsta, iar insufi ciență cardiacă cu fracție de ejecție prezervată
a fost mai frecventă în rândul femeilor, comparativ cu bărbații. Disfuncția ventriculară stângă a fost diagnos-ticată la 26% dintre pacienți (95% CI 25-29%), iar 25% au avut disfuncție diastolică (95% CI 25-29%). Aceste descoperiri subliniază importanța căutarii semnelor și simptomelor de afectare a funcției miocardice la paci-enții cu DZT2.
O serie de parametri clinici reprezintă factori inde-
pendenți de risc în dezvoltarea insufi cienței cardiace,
inclusiv HbA1c crescută, indicele de masă corporală ridicat, vârsta înaintată, boala arterială coronariană avansată, retinopatia, nefropatia și insulino-terapia. Tot odată, studiile recente au arătat că boala cronică re-nală în stadiul terminal, nefropatia, proteinuria și albu-mi nuria, retinopatia și vechimea diabetului, sunt core-late cu insufi ciența cardiacă și progresia sa
382.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
8.3 Managementul farmacologic al insu ﬁ cienței
cardiace în diabetul zaharat tip 2Trei antagoniști neurohormonali – IECA sau BRA,
un beta blocant și un antagonist al receptorilor de mi-ne ralocorticoizi (MRA) – reprezintă agenții farmaco-logici importanți în tratamentul tuturor pacienților cu insufi ciență cardiacă sistolică, inclusiv al celor cu diabet
zaharat coexistent. Aceste medicamente sunt, de obicei, combinate cu un diuretic pentru ameliorarea congesti-ei și pot fi , de asemenea, completate cu ivabradină
389.
Inhibitorii enzimei de conversie și antagoniștii re-
ceptorilor angiotensinei. Inhibitorii enzimei de conver-sie a angiotensinei sunt indicați în DZT2 și insufi ciența
car diacă, deoarece îmbunătățesc simptomele și reduc mor talitatea. Studiul SOLVD, utilizând enalaprilul, a arătat o reducere semnifi cativă a mortalității în DZ aso-
ciat cu insufi ciență cardiacă
392. Reducerea riscului de
mortalitate la doze mari versus doze mici de lisinopril a fost de 14% în DZ și 6% la pacienții non-diabetici în studiul ATLAS ( Assessment of Treatment with Lisinopril
And Survival )
395. Într-o metaanaliză, rata riscului de
deces a fost aceeași în grupul tratat cu IECA și în gru-pul tratat cu placebo în DZT2 (n= 2398) și non-diabet zaharat tip 2 (n =10 188)
396.
Analizele subgrupurilor din studiile clinice indică
faptul că efectele benefi ce ale BRA sunt echivalente cu
cele ale IECA397-400. Prin urmare, un BRA poate fi folo-
sit ca o alternativă la pacienții cu intoleranță la IECA. IECA și BRA nu ar trebui să fi e combinate la pacienții
cu FEVS <40%, care sunt simptomatici în ciuda trata-mentului optim cu un IECA în combinație cu un beta blocant. Potrivit ghidului de insufi ciență cardiacă din
2012, acești pacienți ar trebui să primească un antago-nist al receptorilor pentru mineralocorticoizi (vezi mai jos), fapt care produce o mai mare reducere a mortali-tății decât adăugarea unui BRA
389. Când IECA și BRA
sunt utilizate la pacienții cu DZ, supravegherea potasi-ului și a funcției renale este obligatorie, deoarece nefro-patia este frecventă.
Beta-blocantele. Adăugat la un IECA (sau, dacă
acesta nu este tolerat, la un BRA) un beta blocant tre-buie administrat la toți pacienții cu o FEVS ≤40%. De exemplu, o analiză de subgrup din cadrul studiu-lui MERIT – HF arată că beta blocantele reduc mor-talitatea, spitalizările și ameliorează simptomele, fără diferențe semnifi cative între DZT2 și non – DZT2
391.
În plus, două metaanalize ale studiilor majore în insu-fi ciența cardiacă indică faptul că RR de mortalitate la
pacienții cu DZ care au primit un beta blocant a fost îmbunătățit semnifi cativ (0,84 vs 0,72)
396,401. Totodată, mitral. Disfuncția diastolică agravată este asociată cu
o creștere progresivă a presiunii de umplere a ventri-culului stâng, care, la rândul său, are un impact negativ asupra patternului de fl ux transmitral
389. S-a afi rmat,
dar fără susținere prin dovezi din studii longitudinale, că disfuncția miocardică ar putea avansa într-o mani-eră timp-dependentă după debutul disfuncției diasto-lice, ducând la disfuncție sistolică și tabloul clasic de insufi ciență cardiacă. Coexistența frecventă a diabetu-
lui zaharat, hipertensiunii și bolii arteriale coronariene, a dus la dezbaterea rolului tulburării metabolismului glucidic ca factor declanșator al disfuncției miocardice, mai degrabă decât efectul sinergic al celor trei. Din per-spectiva clinică, prevenția dezvoltării disfuncției ven-triculare stângi și a insufi cienței cardiace subsecvente
este în prezent centrată pe tratamentul farmacologic al comorbidităților. Aceasta ar putea explica rolul bene-fi c al reducerii stricte a valorilor tensionale la pacientul
diabetic.
8.2 Diabetul zaharat și insu ﬁ ciența cardiac ă:
morbiditate și mortalitate
Insufi ciența cardiacă a fost o cauză majoră de spita-
liz are la pacienții cu diabet zaharat tip 2 în trialul DI-ABHYCAR ( Hypertension, Microalbuminuria or Pro-
tei nuria, Cardiovascular Events and Ramipril ), care a
in vestigat spitalizările la pacienții cu DZ de tip 2 cu albu minurie
382. Pe de altă parte, diabetul zaharat tip 2 a
crescut riscul de spitalizare la pacienții cu insufi ciență
cardiacă din studiul BEST (BEta blocker STroke trial) (RR 1,16; 95% CI 1,02-1,32; p=0,02). În studiul ME-RIT-HF ( Metoprolol CR/XL Randomized Intervention
Trial in Congestive Heart Failure )
391, pacienți cu insu-
fi ciență cardiacă și diabet zaharat tip 2 au avut rata spi-
talizării la un an de 31%, comparativ cu 24 % în cazul celor fără diabet zaharat.
În cadrul studiului DIABHYCAR, combinația de in-
sufi ciență cardiacă și diabet zaharat tip 2 a dus la o rată
a mortalității anuale de 12 ori mai mare decât în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 dar fără insu fi ciență
cardiacă (36% față de 3%)
382. Studiile BEST și SOLVD
(Studies Of Left Ventricular Dysfunction ) au ra portat
diabetul zaharat tip 2 ca un predictor indepen dent de mortalitate, mai ales în insufi ciență cardiacă de etiolo-
gie ischemica
390,392. De asemenea, studiile DIAMOND
(Danish Investigations and Arrhythmia ON Dofetilide )
și CHARM ( Candesartan in Heart Failure Assessment
of Reduction in Mortality and Morbidity ) au raportat
diabetul zaharat ca un predictor independent de mor-talitate, indiferent de etiologie
393,394.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
melor, în insufi ciența cardiacă cu retenție de lichide,
in diferent de FE. Se recomandă diureticele de ansă, mai degrabă decât tiazidele, care s-au dovedit a poduce hi perglicemie.
Ivabradina. Într-un studiu mare, randomizat, du-
blu-orb, placebo controlat, care a inclus 6558 de paci-enți cu insufi ciență cardiacă în ritm sinusal și frecvență
cardiacă ≥70 bpm (3241 pe ivabradina, 30% cu diabet zaharat tip 2), ivabradina a demonstrat o reducere sem-nifi cativă a obiectivelor compozite de mortalitate car-
diovasculara și de spitalizare pentru agravarea insufi –
cienței cardiace. Similar s-a constatat și la o analiză de subgrup pre-specifi cat cu pacienți cu și fără DZ
414.
8.4 Terapii non – farmacologice ale insu ﬁ cienței
cardiace asociate cu diabet zaharatTerapia de resincronizare cardiacă și defi brilatoa-
rele implantabile. Terapia de resincronizare cardiacă
este o metodă recomandată de ghiduri pentru trata-mentul insu fi cienței cardiace, care a dovedit reducerea
mor ta lității la pacienții afl ați în clasa NYHA III-IV , cu
o FEVS ≤35%, în ciuda tratamentului farma cologic optim, în ritm sinusal și cu o durată QRS prelungită (≥120-130 ms)
415. În ciuda lipsei analizelor de subgrup,
nu există niciun motiv să credem că efectul terapiei de resincronizare ar trebui să fi e diferit la pacienții cu
sau fără DZ. De asemenea, nu există niciun benefi ciu
suplimentar al defi brilatoarelor implantabile într-un
subgrup de pa cienți cu diabet zaharat tip 2 și insufi ci-
ență cardiacă, com parativ cu pacienții fără DZ
416.
Transplantul cardiac este un tratament acceptat
pen tru insufi ciența cardiacă afl ată în stadiul terminal.
Pre zența DZ nu este o contraindicație, dar criteriile stricte de selecție trebuie să fi e cunoscute. Probabilita-
tea mai mare de boală cerebrovasculară, scăderea func-ției renale și riscul crescut de infecție trebuie să fi e luate
în considerare, putând contraindica transplantul de ini-mă mai frecvent la pacienții cu, decât la cei fără DZ
417.
DZ a fost un factor de risc independent de scăde re a su praviețurii la 10 ani într-un studiu de registru cu un număr mare de pacienți (n=22 385) transplantați între 1987 și 1999
418.
8.5 Tratament de sc ădere a glicemiei la pacien ții
cu insu ﬁ ciență cardiacă
Impactul diferitelor medicamente de scădere a gli-
cemiei la pacienții diabetici cu insufi ciență cardiacă a
fost revizuit sistematic de Gitt și colaboratorii419. Ei au
remarcat că doar tiazolidindionele au fost abordate în trialuri clinice randomizate, în timp ce dovezile pen-tru alți compuși se bazează în mare parte pe analizele de subgrup ale unor studii de intervenție mai mari în beta blocantele reduc spitalizările pentru insufi ciență
cardiacă atât în DZ cât și în non-DZ
390,391,402,403. În ciuda
acestui fapt, pacienții cu diabet zaharat tip 2 sunt mai rar externați din spital cu un beta blocant (OR 0,72; 95% CI 0,55-0,94) decât non–diabeticii cu insufi cien-
ță cardiacă
404. Următoarele beta blocantele sunt reco-
mandate în coexistența insufi ciență cardiacă – DZT2:
metoprolol succinat, forma cu eliberare lentă (MERIT – HF), bisoprolol (CIBIS II) și carvedilol (COPERNI-CUS și COMET)
402,403,405,406.
Efectele nedorite ale beta-blocantelor la pacienții cu
insufi ciență cardiacă și diabet zaharat:
a) Hipoglicemia. Dovezile indică faptul că beta-
blo cantele în DZ modifi că mecanismele de regla –
re acti vate în mod normal ca răspuns la hipo gli -cemie, având drept rezultat reducerea tre mo ru-lui și palpitațiilor, dar cu prezența transpi ra ții lor abun dente
407. Hipoglicemia prelungită a fost des –
crisă ca efect al beta blocantelor non – car dio se-lective (propranolol), dar nu al celor beta1 selec-tive sau al carvedilolului
408,409. Paci enții vârst nici
tratați cu insulină (n=13 559), fără insu fi ciență
cardiacă, prezinta un risc crescut de hipo gli-cemie severă la beta blocada non – selec tivă (RR 2,16; 95% CI 1,15-4,02), dar nu și la beta-1-blo-cada selectivă (RR 0,86; 95% CI 0,36-1,33)
410.
b) Efectele metabolice negative. La pacienții hiper-
tensivi fără insufi ciență cardiacă, diferitele beta
blocante pot avea efecte variate asupra indicilor glicemici, scăzând sensibilitatea la insulină și cres când riscul de DZT2
410. Benefi ciile clini ce
majore ale beta blocantelor la pacienții cu in su-fi ciență cardiacă și DZ depășesc riscurile hipo-
glicemiei și dislipidemiei sau ale scăderii sen-sibilității la insulină.
Antagoniști ai receptorilor de mineralocorticoi zi.
Pentru a reduce riscul de spitalizare și de moarte pre-ma tură, sunt recomandate doze mici de antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi (MRA) la toți pacienții cu simptome persistente NYHA clasa II – IV și o FEVS ≤35%, în ciuda tratamentului cu un IECA (sau, dacă nu este tolerat, un BRA) și un beta blocant
411. Benefi ciul
pe mortalitate al spironolactonei412 și eplerenonei413 nu
diferă între pacienții cu și fără diabet zaharat tip 2 și insufi ciență cardiacă. Supravegherea funcției renale și a
potasiului este obligatorie, având în vedere riscul cres-cut de nefropatie la pacienții cu DZ.
Diureticele. Efectul diureticelor asupra mortalității
și morbidității nu a fost investigat, dar aceste medi ca-mente sunt utile pentru ameliorarea dispneei și a ede-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
experimentale indică efecte favorabile asupra funcției cardiace
427.
În ceea ce privește utilizarea de insulină, un studiu
retrospectiv de cohortă pe 16 417 de pacienți cu DZ cu diagnostic principal de insufi ciență cardiacă nu a evi-
dențiat nici o asociere între utilizarea insulinei și mor-talitate (HR 0,96; 95% CI 0,88-1,05), în comparație cu multe alte clase de medicamente de scădere a glicemi-ei
422. În trialul ORIGIN, persoanele cu risc cardiovascu-
lar ridicat plus scăderea toleranței la glucoză orală sau diabet zaharat tip 2 au primi t insulină glargin sau tra-
tamentul standard, care include în principal metformin și tratament cu sulfoniluree. De-a lungul perioadei de urmărire (6,2 ani) nu a existat nicio diferență între nu-mărul de spitalizări pentru insufi ciență cardiacă
168.
8.6 Lacune în cunoa ștere
 Impactul medicamentelor de scădere a glicemiei,
inclusiv metformin, analogi GLP-1 și inhibitori DPP – IV , cu privire la prevenirea insufi cienței
cardiace este necunoscut.
8.7 Recomand ări privind managementul
insuﬁ cienței cardiace în diabetul zaharat
Managementul insu ﬁ cienței cardiace în diabet
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
IECA se recomand ă în plus față de beta blocante, la pacien ții cu
insuﬁ ciență cardiacă sistolică și DZT2 pentru a reduce mortalitatea
și spitalizările.IA391,
394-396
La pacienții cu insu ﬁ ciență cardiacă sistolică și DZT2, care au
intoleranță la IECA din cauza efectelor secundare, un BRA poate ﬁ
folosit ca o alternativ ă la IECA.I A 397-399
Un beta blocant este recomandat în plus fa ță de un IECA (sau un
BRA dacă un IECA nu este tolerat) la to ți pacienții cu insu ﬁ ci-
ență cardiacă sistolică și DZT2 pentru a reduce mortalitatea și
spitalizările.IA391,
401-403,
405, 406
Un MRA este recomandat pentru to ți pacienții cu simptome persis-
tente (clasa II- IV NYHA) și o FEVS ≤ 35% în ciuda tratamentului
cu un IECA (sau un BRA dac ă un IECA nu este tolerat) și un beta
blocant, pentru a reduce riscul de spitaliz ări pentru insu ﬁ ciență
cardiaca și de moartea prematur ă.I A 411-413
Adăugarea de ivabradin ă la un IECA, beta blocant și MRA poate ﬁ
considerată la pacienții aﬂ ați în ritm sinusal cu DZT2 și insu ﬁ ciență
cardiacă cu FEVS <40%, care au simptome persistente (clasa
II-IV NYHA) și o frecvență cardiacă >70 bpm în ciuda dozei optim
tolerate de beta blocant în plus fa ță de IECA (sau BRA) și MRA.IIb B 414, 428
Tiazolidindionele nu trebuie utilizate la pacien ții cu insu ﬁ ciență
cardiacă și DZT2, deoarece pot agrava reten ția de apă sau provoca
insuﬁ ciență cardiacă.III B175, 425,
426
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensina; FEVS
= fracția de ejecție a ventriculului stâng; MRA = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New
York Heart Association; DZT2 = diabet zaharat tip 2.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.insufi ciență cardiacă sistolică, studii observaționale sau
pe registre.
Metforminul, recomandat ca prima linie în reduce-
rea glicemiei, a fost anterior contraindicat la pacienții cu insufi ciență cardiacă, din cauza preocupărilor pri-
vind acidoza lactică. Cu toate acestea, acest medica-ment a fost raportat ca fi ind asociat cu rate mai mici de
mortalitate, rate mai mici de spitalizare de toate cauzele și cu mai puține evenimente adverse
420,421 și acumularea
de acidoză lactică a fost verifi cată într-un studiu de Ma-
soudi și colaboratorii, care au raportat că 2,3% dintre utilizatorii de metformin au avut acidoză metabolică, în comparație cu 2,6% din cei care nu au fost tratați cu metformin
422. Într-un studiu caz-control incluzând pa-
cienți cu insufi ciență cardiacă și DZ nou diagnosticat,
care au utilizat sau nu medicamente de scădere a glice-miei, utilizarea de metformin [OR ajustat 0,65 (0,48-0,87)] sau metformin, cu sau fără alți agenți [OR 0,72 (0,59-0,90)] a fost asociată cu o mortalitate mai mică, în timp ce alte antidiabetice orale sau insulina au fost neutre în aceasta privință
423.
Recomandările privind sulfonilureele și insufi ciența
cardiacă se bazează pe date observaționale. Nicio rela-ție nu a fost observată între sulfoniluree și mortalita-tea în insufi ciența cardiacă în UKPDS152, dar într-un
număr mare de pacienți (n =12 272) din baza de date de sănătate Saskatchewan, mortalitatea (52 vs 33%) și spitalizările (85 vs 77%) au fost mai mari în rândul pa-cienților tratați cu sulfoniluree decât cu metformin pe durata unei urmăriri în medie de 2,5 ani
242. O diferență
similară, în dezavantajul sulfonilureelor, nu a fost con-fi rmată într-un studiu asupra benefi ciarilor Medicare,
concluzionând că nu a existat nici o asociere cu astfel de tratament (RR=0,99; 95% CI 0,91-1,08) sau insulină (RR=0,96; 95% CI 0,88-1,05) și mortalitate
422.
Tiazolidindionele PPAR induc retenție de sodiu și
expansiunea volumului plasmatic. Retenția de lichide rezultată poate provoca sau agrava insufi ciența cardiacă
și poate cauza creșterea numărului de spitalizări
175,425,426.
Într-o analiză efectuată de Gitt și colaboratorii419 s-a
afi rmat că tiazolidindionele nu ar trebui să fi e utilizate
din cauza unei rate crescute a evenimentelor la pacien-ții cu DZT2 și insufi ciență cardiacă și o creștere mare a
incidenței insufi cienței cardiace. În consecință, ghidul
descurajează utilizarea acestei clase de medicamente de scădere a glicemiei la tratarea pacienților cu DZT2 și insufi ciență cardiacă.
Există o lipsă de informații cu privire la impactul
de analogi GLP-1 sau Inhibitorii DPP-4 la pacienții cu in sufi ciență cardiacă, cu toate că observațiile clinice

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
Diabetul și riscul de AVC în fi brilația atrială. Două
an alize sistematice recente au evaluat dovezile care sus-țin factorii de risc pentru accident cerebral în FA și au concluzionat că un AVC/AIT/tromboembolism în an-tecedente, vârsta, hipertensiuneq arterială, DZ și bolile structurale cardiace sunt factori de risc importanți
437,
438.
Diabetul zaharat și schemele de stratifi care a ris-
cu lui de accident vascular cerebral. Cea mai simplă
schemă este scorul de risc CHADS2 [insufi ciență car-
diacă, hipertensiune, vârstă, DZ, accident vascular ce-rebral (dublat)]. Ghidul ESC pentru managementul FA din 2010, actualizat în 2012, a propus un nou sistem. Utilizarea termenilor de risc „scăzut“, „moderat“ și „ri-dicat“ a fost subliniată încă o dată, recunoscând faptul că riscul este un continuum
439,440. Noua schemă este
exprimată ca un acronim CHA2DS2-V ASc [insufi ciență
cardiacă, hipertensiune, vârsta ≥75 (dublat), DZ, acci-dent vascular cerebral (dublat) – boală vasculară, vârsta între 65-74 și sexul (feminin)]. Aceasta se bazează pe un sistem de puncte în care două puncte sunt atribuite pentru istoricul de accident vascular cerebral sau AIT, sau de vârsta ≥75 ani și un punct pentru celelalte va-riabile. Insufi ciența cardiacă este defi nită fi e ca insufi –
ciență cardiacă clinic manifestă sau disfuncție sistolică de VS (FE <40%) iar boala vasculară ca istoric de IM, placă aortică de tip complex, sau BAP .
Terapia antitrombotică la pacienții cu DZ. O meta-
analiză a 16 trialuri clinice randomizate asupra a 9874 pacienți a urmărit caracterizarea efi cacității agenților
anti coagulanți și antiplachetari pentru prevenirea AVC în fi brilația atrială
441. Anticoagularea orală a fost efi ci-
entă în prevenția primară și secundară a AVC în studii care au cuprins 2900 pacienți cu o reducere globală a riscului relativ de 62% (95% CI 48-72). Reducerea ris-cului absolut a fost de 2,7% pe an pentru prevenția pri-mară și de 8,4% pentru prevenția secundară. Riscul de hemoragii majore extracraniene a fost crescut de tera-pia anticoagulantă cu 0.3% pe an. Aspirina a redus rata AVC cu 22% (95% CI 2-38), cu o reducere a riscului absolut de 1,5% pe an pentru prevenția primară și de 2,5% pe an pentru prevenția secundară. În cinci tria-luri care comparau terapia anticoagulantă cu agenții antiplachetari, la 2837 de pacienți, wafarina a fost mai efi cientă decât aspirina, cu o reducere a riscului relativ
de 36% (95% CI 14-52). Aceste efecte au fost observate în fi brilația permanentă și paroxistică.
Anticoalgularea orală cu antagoniști ai vitaminei
K (AVK) – sau unul dintre noile anticoagulante orale (NOAC; pentru mai multe detalii vezi mai jos) – este 9. ARITMIILE: FIBRILA ȚIA ATRIALĂ ȘI MOARTEA
CARDIACĂ SUBITĂ
9.1. Diabetul zaharat și ﬁ brilația atrială
Persoanele cu fi brilație atrială (AF) au un risc sub-
stanțial crescut de a face accident vascular cerebral și au o rată dublă a mortalității prin BCV comparativ cu persoanele afl ate în ritm sinusal
429,430. Diabetul zaharat
este frecvent la pacienții cu FA. Studiile de populațio-nale de monstrează prezența DZ la 13% din pacienții cu FA
431. DZ și FA prezintă antecedente comune, cum ar fi
hipertensiune arterială, ateroscleroza și obezitatea: to-tuși, nu s-a putut stabili rolul DZ ca factor de risc inde-pendent pentru FA.
Studiul Manitoba Follow-up, estimează incidența
spe ci fi că pe vârste a fi brilației atriale la 3983 bărbați
432.
Dia betul a fost asociat semnifi cativ cu fi brilația atrială,
cu un risc relativ de 1,82 la analizele univariate. Totu-și, în modelul multivariat, asocierea cu diabetul nu a fost semnifi cativă, sugerând faptul că riscul crescut de
fi bri lație atrială la bărbații diabetici poate fi legat de
pre zența bolii cardiace ischemice, a hipertensiunii sau insu fi cienței cardiace. În studiul Framingham
433, dia-
betul a fost semnifi cativ asociat cu fi brilația atrială la
ambele sexe, chiar și după ajustarea pentru vârstă sau alți factori de risc (OR 1,4 pentru bărbați și 1,6 pentru femei). Deși mecanismul subjacent acestei asocieri ră-mâne să fi e elucidat, diabetul pare să favorizeze apariția
fi brilației atriale. La elaborarea unui scor de risc pentru
FA, studiul Framingham nu a inclus DZ ca un predictor semnifi cativ de FA
434. Într-un alt studiu recent, Nicho-
las și colab. a raportat că DZ a fost un predictor inde-pendent de FA doar în cazul femeilor
435.
Un studiu recent multicentric care a înrolat 11 140
de pacienți cu DZ confi rmă faptul că FA este relativ co-
mună în DZT2 și a demonstrat faptul că, atunci când DZT2 și FA coexistă, există un risc substanțial mai mare de mortalitate de toate cauzele, moarte de ca uză car diovasculară, accident vascular cerebral și insu fi –
ciență cardiacă
436. Aceste constatări sugerează fap tul
că pre zența FA îi identifi că pe acei pacienți cu DZ care
ar pu tea obține benefi cii mai mari în urma mana ge-
men tu lui agresiv al tuturor factorilor de risc cardio vas-culari. Deo arece FA este asimptomatică – sau doar ușor simpto ma tică – într-o proporție substanțială de pa-cienți (aproxi mativ 30%), screeningul pentru FA poate fi reco man dat în grupuri selectate de pacienți cu DZT2
care ridică orice suspiciune de FA paroxistică sau per-manentă, prin palparea pulsului, ECG de rutină, sau înre gis trări Holter.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
acetyl salicylic acid to pRevent strOkES (AVERROES) a
fost oprit înainte de termen, datorită unor dovezi clare de reducere a AVC-urilor și embolismului sistemic sub tratament cu apixaban 5 mg b.i.d. comparativ cu aspi-rina 81-324 mg odată pe zi
445. Un studiu recent, Api xa-
ban for Reduction in Stroke and Other Th romboembolic
Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE), ce compară
warfarina cu apixaban la pacienții cu FA cu un scor me-diu CHADS2 de 2,1, a arătat că apixaban 5 mg b.i.d.a fost superior tratamentului cu wrfarină în prevenția AVC-ului și a embolismului sitemic, cauzând mai pu-ține sângerări și rezultând o mortalitate scăzută
446. Do-
uăzeci și patru la sută din pacienți au avut DZ. Studiul Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibiti-on Compared with Vitamin K Antagonism for Preven-tion of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
(ROCKET), ce compară warfarina cu rivaroxaban, a demonstrat non-inferioritatea rivaroxabanului fața de warfarină în prevenția AVC-ului, embolismului sitemic și a sângerărilor majore la pacienții cu FA și scor CHA-DS2 crescut (media de 3.5)
447. Aceste noi medicații au
potențialul de a fi utilizate ca o alternativă la warfarină,
în special la pacienții cu intoleranță la – sau care nu sunt potriviți pentru – tratamentul cu AVK. În analiza unor sub-grupuri pre-specifi cate din studiul ROCKET,
pacienții cu DZ au avut un nivel de protecție similar cu cel al populației de studiu generale.
O evaluare a riscului de sângerare trebuie efectuată
înaintea începerii tratamentului anticoagulant. Folo-sind o cohorta formată din 3978 de pacienți europeni cu FA din Studiul Euro Heart, a fost dezvoltat un scor simplu pentru determinarea sângerărilor cuncoscut ca HAS-BLED [Hipertensiune, Fu ncție renală/hepatică
anormală (1 punct fi ecare), AVC, Istoric de sângerare
sau predispoziție, INR labil, Vârstnic (>65), Droguri/alcool concomitent (1 punct fi ecare)]
448 care include hi-
pertensiunea, funcție rena lă/hepatică anormală, AVC,
istoric de sângerare sau predispoziție, INR labil, vârst-nic (>65), droguri/alcool ca și factori de risc pentru sângerare. Un scor ≥3 indică un risc crescut fi ind nece-
sare prudență și urmărirea regulată a pacienților odată ce a fost inițiată terapia antitrombotică.
9.2 Moartea cardiac ă subită
Studiile clinice cu privire la moartea cardiacă su-
bită în diabetul zaharat. Moartea cardiacă subită este
responsabilă de 50% din totalul morților cauzate de eve-nimente cardiovasculare. Majoritatea sunt cauzate de tahiaritmii ventriculare, adesea declanșate de un SCA, care poate surveni fără a avea un istoric de boală car-diacă sau în asociere cu boala cardiacă structurală
449,450. re comandată la pacienții cu FA, aceste informații sunt
susținute de rezultatele mai multor studii precum și ghidul ESC de Management al FA din 2010 și actualiza-rea acestuia din 2012
439,440. Alegerea terapiei antitrom-
botice ar trebui bazată pe riscul absolut de AVC/trom-bembolism si sângerare și benefi ciul clinic net pentru
pacientul respectiv. Doar aspirina nu este recomandată pentru prevenirea bolii tromboembolice la pacienții cu DZ și FA dar, la pacienții care nu pot sau nu vor să folo-sească fi e AKV sau NOAC, trebuie luată în considerare
combinația aspirina și copidrogrel
442. AVK sau NOAC
ar trebui folosiți dacă există unul sau mai mulți factori de risc pentru AVC, cu condiția să nu existe contrain-dicații ca urmare a evaluării atente a ratei risc-benefi –
ciu și o apreciere a valorilor pacientului și preferințelor acestuia
439,440. Se poate concluziona că AVK și NOAC
ar trebui folosiți la toți pacienții cu DZ dacă nu sunt contraindicații și dacă sunt acceptate de către pacient. Folosind AVK, un INR de 2,0-3,0 este valoarea optimă pentru prevenția AVC și embolismului sistemic la pa-cienți cu DZ. Un interval mai scăzut al INR (1,8-2,5) a fost propus pentru vârstnici dar acesta nu este susținut de dovezi.
În cadrul ACTIVE W warfarina a fost superioară
clo pi dogrelului plus aspirină (RRR 0,40; 95% CI 18-56), fără o diferență a ratelor de sângeare
442. Brațul cu aspi-
rină ACTIVE A aspirină a arătat faptul că evenimen tele vasculare majore au fost mai reduse la pacienții care au primit aspirină plus clopidogrel comparativ cu aspirina în monoterapie (RR 0,89; 95% CI 0,81-0,98; p=0,01)
443.
Astfel, terapia cu aspirină și clopidogrel poate fi consi-
derată ca o măsură provizorie dacă AVK sunt neadec-vați, dar nu ca și alternativă la pacienții cu risc crescut de sângerare. Combinații de AVK și terapie antiplache-tară nu oferă efecte benefi ce adiționale asupra AVC-
ului ischemic sau evenimentelor vasculare și duc la mai multe evenimente de sângerare
439 iar astfel de combina-
ții trebuie evitate.
Au fost dezvoltate două clase noi de anticoagulante:
inhibitori direcți de trombină orali (de exemplu: etexi-late dabigatran) și inhibitori ai factorului Xa orali (de exemplu: rivaroxaban, apixaban, edoxiban, betrixiban). În studiul Randomized Evaluation of the Long-term anti-
coagulant therapy with dabigatran etexilate (RE-LY)
444,
dabigatran de 110 mg b.i.d. a fost non-inferior AVK în prevenția AVC și a embolismului sistemic și cu rate mai mici de sângerări majore. Dabigatran 150 mg b.i.d. a fost asociat cu rate mai mici de AVC și embolism sis-temic și cu rate similare de hemoragii majore, compa-ra tiv cu terapia cu AVK. Studiul Apixaban VERsus

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
Patofi ziologia morții subite cardiace în diabetul
zaharat. Cauzele care stau la baza vulnerabilității cres-
cu te a substratului electric în DZ sunt neclare și sunt cel mai probabil determinate de mai mulți factori con-co mitenți: (i) ocluzie coronariană acută și prezența și amploarea BAC; (ii) fi broza miocardului ce duce la
umplerea defi citară a VS (disfuncție diastolică) și in-
sufi ciență cardiacă sistolică; (iii) boală microvasculară
și nefropatia diabetica; (iv) neuropatie diabetică auto-nomă; (v) anomalii ale propagării impulsului electric la nivelul miocardului refl ectate pe ECG ca și anomalii
de repolarizare și depolarizare și (vi) apnee obstructivă în somn
459-466. Hipoglicemia indusă experimental poate
cauza modifi cări ale proprietăților electrofi ziologice ale
inimii. Termenul de sindrom „Mort în pat“(“ Dead in
bed”) descria moartea neasteptată în somn a unor in-
divizi tineri cu DZT1, sugerând faptul că hipoglicemia poate contribui la moartea subită cardiacă în DZ
467.
Jouven și colab.455 au studiat RR (Riscul relativ) de
moarte subită cardiacă pe grupe de pacienți cu grade diferite de disglicemie și au arătat că valori crescute ale glicemiei duc la un risc crescut. După ajustarea factori-lor ce țin de vârstă, fumat, presiunea sangvina sistolică, boală cardiacă și tratament de reducere a valorilor gli-cemiei, chiar și pacienți cu DZ borderline (prediabet), defi nit ca o valoare a glicemiei pe mâncate între 7,7 și
11,1 mmol/L (140 și 200 mg/dL), au înregistrat un risc crescut de moarte subită cardiacă (OR 1,24 comparativ cu pacienții cu valori normale ale glicemiei). Prezen-
ța bolii microvasculare, defi nită ca și retinopatie sau
proteinurie și sex feminin, reprezintă un risc crescut în toate grupurile. Acest studiu subliniază faptul că into-leranța la glucoză pare să fi e o variabilă continuă core-
lată direct cu riscul de moarte subită cardiacă, în loc să susțină punctul de vedere anterior ce susținea că riscul este legat de un prag specifi c al intolreanței la glucoză.
Aceasta se potrivește cu conceptul actual că riscul car-diovascular este crescut sub pragurile curente pentru DZ deja la valori ale glicemiei ce au fost considerate oarecum normale.
Investigatorii studiului Framingham
468 au demon-
strat, pe o populație mare bazată pe comunitate, după ce au fost ajustate co-variabilele, că indicii variabilității frec venței cardiace scăzute erau infl uențați de glucoza
plas matică. Hiperglicemia – chiar și ușoara – poate fi
aso ciată cu o variablitate a frecvenței cardiace scazu-te
469. Rezultate similare au fost raportate de către stu-
diul ARIC470, care a arătat că și pacienți cu prediabet
pre zin tă anomalii ale funcției cardiace autonome și a variabi lității frecvenței cardiace. Aceste studii confi r-Studiile epidemiologice pe eșantioane din populația ge-
nerală ce au fost publicate au arătat faptul că populația cu DZ are un risc crescut de moarte cardiacă subită. În studiul Framigham, DZ a fost asociat cu un risc crescut de moarte cardiacă subită la toate vârstele (aproape de patru ori) și a fost în mod constant mai mare la femei față de bărbați
451. Studiul Sănătății la Asistente452, care a
inclus 121 701 femei cu vârste cuprinse între 30-55 de ani, desfășurat timp de 22 de ani, a raportat faptul că moartea subită cardiacă a reprezentat primul semn de boală cardiacă în 69% din cazuri. DZ a fost un factor de risc mare, fi ind asociat unui risc crescut de trei ori
mai mare de moarte subită, pe când hipertensiunea a fost asociată cu un risc de 2,5 mai mare iar obezitatea cu un risc de 1,6 ori mai mare. DZ crește RR (riscul re-lativ) pentru moarte cardiacă subită la diferite grupuri etnice
453-455. Un raport recent din partea investigatorilor
ARIC demonstrează faptul că magnitudinea creșterii relative a riscului asociat cu DZ a fost similară pentru moartea subită cardiacă și pentru moartea subită non-cardiacă. În acest studiu, DZ a atenuat diferența dintre sexe a riscului absolut de moarte subită cardiacă
456.
DZ crește mortalitatea cardiovasculară la pacienții
cu insufi ciență cardiacă și la supraviețuitorii unui IM.
Într-o analiza a programului CHARM, DZ a reprezen-tat un predictor independent al mortalității – inclusiv moarte subită cardiacă – la pacienții cu insufi ciență
cardiacă independent de FE
457. Într-o serie de 3276 de
pacienți post-infarct din Germania și Finlanda, inci-dența morții subite cardiace a fost mai mare pentru DZT2 cu un HR de 3,8 (95% CI 2,4-5,8; p<0,001)
458.
Inciden ța morții subite cardiace la pacienții post-in-farct cu DZ și FEVS >35% a fost egală cu cea a pacienți-lor fără DZ cu o FE ≤35%. Incidența morții subite car-diace a fost substanțial crescută printre pacienții cu DZ și FE <35%, susținând ideea ca un defi brilator implan-
tabil sa fi e folosit profi lactic la toți pacienții simptoma-
tici (clasele NYHA II-IV) cu DZ și FEVS <35% în cazul în care nu există contraindicații. Paciențiilor cu DZ de tip 2 și cu insufi ciență cardiacă congestivă sau post IM
trebuie să li se măsoare FEVS, pentru a identifi ca can-
didații pentru terapia profi lactică cu defi brilator im-
plantabil. Similar, profi laxia secundară folosind terapia
cu defi brilator implantabil este indicată la pacienții cu
DZ după o fi brilație ventriculară resuscitată sau tahi-
cardie ventriculară susținută, așa cum este recomandat în Ghiduri
459. Toți pacienții post-infarct cu insufi ciență
cardiacă trebuie deasemenea tratați cu medicație beta-blocantă, fi ind bine cunoscut faptul că aceștia reduc
riscul de moarte cardiacă subită
449,450.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
9.3 Lacune în cunoa ștere
 Lipsec informații cu privire la impactul pe ter-
men lung al controlului glicemic asupra inter-valului QTc.
 Care este rolul hipoglicemiei și a altor predictori
în moartea subită cardiacă?
9.4 Recomand ări privind managementul aritmiilor
la pacien ții cu diabet zaharat
Managementul aritmiilor la pacien ții cu diabet zaharat
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Screeningul pentru FA trebuie luat în considera ție deoarece
aceasta este frecvent ă la pacienții cu DZ și crește morbiditatea
și mortalitatea. IIa C –
Anticoagularea oral ă cu AVK sau cu un NOAC (de exemplu
dabigatran, rivaroxaban sau apixaban) este recomandat ă la
pacienții cu DZ cu FA (paroxistic ă și persistentă), dacă nu sunt
contraindicate.IA439, 440,
442, 443,
445–447
Evaluarea riscului de sângerare (ex. scor HAS-BLED) ar trebui
să ﬁ e luată în considerare atunci când se prescrie terapia
antitrombotic ă la pacienții cu FA
și DZ.IIa C –
Screening-ul pentru factorii de risc pentru moarte subit ă de
cauză cardiacă ar trebui să ﬁ e luat în considerare la pacien ții
cu DZ.IIa C –
Deﬁ brilatoarele implantabile sunt recomandate pentru pacien ții
cu DZ și cardiomiopatie ischemic ă cu FEVS<35% și la cei
resuscitați din ﬁ brilație ventricular ă sau tahicardie ventricular ă
susținută.I A 459
Se recomand ă tratamentul cu beta-blocante la pacien ții cu DZ și
insuﬁ ciență cardiacă sau după IM acut pentru a p reveni moartea
subită de cauză cardiacă.IA391,
401–403,
405, 406,
449, 450
FA = fibrilație atrială; DZ = diabet zaharat; FE = frac ție de ejecție; VS = ventricul stâng; NOAC = anticoagu-
lante de genera ție nouă; VKA = antagoni ști de vitamina K.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
10. BOALA PERIFERIC Ă ȘI CEREBROVASCULAR Ă
Defi niția BAP (boala arterelor periferice) folosită de
ghi durile curente ESC include leziuni aterosclerotice la nivelul carotidei extracrani ale și vertebrale, extremi-
tăților superioare și inferioare, precum și la nivelul arte relor mezenterice și renale
475. Aceeași defi niție va fi
folosită și în prezentul document. Cu toate că anevris-mul aortic abdominal este frecvent la pacienții cu DZ, acesta nu este inclus în defi niția curentă a BAP . Mai
mult, diagnosticul și managementul anevrismului aor-tic abdominal se desfășoară independent de prezența sau absența DZ.
10.1 Boala arterial ă periferic ă
Diabetul zaharat este un factor de risc pentru dezvol-
tarea aterosclerozei la orice nivel vascular, dar în spe-cial pentru boala arterială a extremităților inferioare mă pe lângă cele de mai sus că nivelul glicemiei trebuie
considerat ca o variabilă continuă ce infl uențează con-
trolul autonom al inimii. Din păcate aceste studii nu au fost dezvoltate să răspundă întrebării dacă o varia-bilitate a frecvenței cardiace scăzute în DZ este un pre-dictor independent pentru moartea subită cardiacă. Un studiu recent a arătat că măsurarea markerilor funcției autonome, cum ar fi turbulența frecvenței cardiace și
capacitatea de decelerare de pe înregistrări Holter de 24 de ore, prezic apariția morții datorate unui episod cardiac sau morții subite cardiace la pacienții cu DZT2 cu un IM recent
471.
Neuropatia autonomă cardiacă a fost semnifi cativ
asociată cu mortalitatea ulterioară la pacienții cu DZ într-o metaanaliză a 15 studii
472. Studiul Rochester pe
neuropatia diabetică a fost elaborat să defi nească facto-
rii de risc pentru moarte subită cardiacă și rolul neuro-patiei autonome a DZ pe o populație de 462 de pacienți cu DZ pe parcursul a 15 ani
473. Aceste date au sugerat că
disfuncția renală și boala aterosclerotică a inimii sunt cei mai importanți determinanți ai riscului de moar-te subită cardiacă, pe când nici neuropatia autonomă nici QTc nu au fost factori de predicție independenți. Studiul nu a inclus variabilitatea frecvenței cardiace sau alte variabile de risc printre parametrii introduși în analiza multivariabilă. În contrast, rezultatele studii-lor MONICA/KORA au raportat că QTc a reprezentat un factor predictor independent pentru moarte subită, asociat cu o creștere de 3 ori la pacienții cu DZ și o creștere de 2 ori la cei fără
474. Măsuratorile variabilității
frecvenței cardiace și a QTc pot deveni factori predic-tori ai morții subite cardiace la pacienți cu DZ dar încă lipsesc dovezile care să susțină această recomandare generală.
Pe baza dovezilor disponibile, se pare ca toate nivelu-
rile de intoleranță la glucoză sunt asociate cu dezvol-ta rea progresivă a unor varietăți de anormalități care ulte rior afectează supraviețuriea și predispun la moarte su bită cardiacă. Identifi carea predictorilor indepen-
denți pentru moartea subită cardiacă în DZ nu a pro-gre sat până la nivelul unde ar fi posibilă elaborarea unei
scheme de stratifi care a riscului pentru prevenție.
Concluzii. Moartea subită cardiacă reprezintă o cau-
ză majoră de mortalitate la pacienții cu DZ. Deși există factori de risc pentru moartea subită cardiacă care pot fi legați în mod specifi c de DZ, cum ar fi boala micro-
vasculară și neuropatia autonomă, accentul ar trebui pus pe prevenția primară a DZ, aterosclerozei și a BAC și pe prevenția secundară a efectelor cardiovasculare ale acestor afecțiuni comune.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
10.2 Boala arterial ă a extremit ăților inferioare
Obstrucțiile vasculare sunt deseori localizate distal
la pacienții cu DZ iar leziunile tipice apar la nivelul ar-
terei poplitee sau la nivelul vaselor gambei. Într-o co-hortă de 6880 de pacienți cu vârsta de peste 65 de ani, unul din cinci pacienți suferea de LEAD, cu toate că doar 10% erau simptomatici
487. Incidența și prevalența
LEAD crește odată cu vârsta și durata DZ. Studiul Nati-
onal Health and Nutrition Examination Survey (NHA-
NES II) a determinat amplitudinea pulsului la adulți și a fost observată diminuarea sau absența pulsațiilor la artera dorsală a piciorului la 16 % din adulții cu DZ cu vârste cuprinse între 35-54 de ani și la 24 % din cei cu vârste între 55-74 ani
488. La mai mulți pacienți vârstnici,
LEAD este deja prezentă la momentul diagnosticului de DZ. Evoluția LEAD poate duce la ulcerații ale picio-rului, gangrene și ulterior amputația unei parți din ex-tremitatea afectată. DZ este responsabil de aproximativ 50% din amputațiile non-traumatice din Statele Unite, o a doua amputație fi ind des întâlnită. Mortalitatea este
crescută la pacienții cu LEAD iar supraviețiurea la 3 ani de la amputație este de sub 50%
485. Diagnosticul timpu-
riu al LEAD la pacienții cu DZ este important pentru prevenția progresiei LEAD, precum și pentru predicția riscului cardiovascular general.
Diagnostic. Simptomele sugestive de claudicație
sunt difi cultate la mers, de exemplu oboseală, durere,
cram pe sau durere cu localizare la nivelul feselor, coap-(LEAD), unde riscul este mai mare de două până la
patru ori pentru boala arterei carotide. În LEAD, fu-matul, DZ și hipertensiunea reprezintă factori de risc importanți. Cu toate că asocierea DZ cu LEAD nu este constantă în analizele multivariabilă, se pare ca durata și severitatea DZ infl uențează în mod particular riscul
de gangrenă și ulcerații
476,477. În studii populaționale,
prezența stenozei arterei carotide a fost asociată cu DZ și alti factori de risc clasici, indiferent de vârstă
478-480.
DZ este prezent la o proporție semnifi cativă de pacienți
cu ateroscleroza în mai multe locații, care au un prog-nostic mai sumbru decât cei cu boala localizată
481,482.
Pacienții cu DZ ar trebui supuși unei evaluări minu țio-ase pentru identifi carea prezenței BAP în locații vascu-
lare diferite. Istoricul medical și examenul fi zic ( Tabe-
lele 11 și 12) reprezintă piatra de temelie pentru reali-
zarea diagnosticului și ar trebui să includă examinarea diferitelor paturi vasculare și simtomatologiei specifi ce
ale acestora
475, cu toate că mulți pacienți sunt asimpto-
matici. Evaluările diagnostice ulterioare și tratamentul ar trebui aplicate conform Ghidurilor ESC cu privire la BAP
475. Pe scurt, la toți pacienții cu DZ trebuie efectua-
tă o evaluare pentru detecția BAP anual iar schimbările benefi ce ale stilului de viață trebuie sa fi e încurajate
483.
Toți pacienții cu BAP ar trebui să primească tratament adecvat pentru scăderea valorilor lipidice, tratament antihipertensiv și antiagregant pachetar
125,274,484,485, cu
un control optim al valorilor glicemiei154,291,486.
Tabelul 12. Examen ﬁ zic relevant pentru boala arterial ă periferic ă475
– Măsurarea tensiunii arteriale la ambele bra țe și notarea diferen țelor între bra țe.
– Auscultația și palparea zonelor carotide și cervicale.
– Palparea pulsului la nivelul extremit ăților superioare și, dacă este necesar , efectuarea testului Allen. Mâinile trebuie s ă ﬁ e inspectate cu aten ție.
– Palparea abdominal ă și auscultația la diferite niveluri, inclusiv la nivelul ﬂ ancurilor și al regiunilor iliace.
– Auscultația arterelor femurale.
– Palparea arterelor femurale, poplitee, dorsalis pedis, și tibiale posterioare.
– Inspectarea culoarii, temperaturii, integrit ății pielii la nivelul picioarelor. Înregistrarea prezen ței ulcerațiilor.
– Alte indicii sugestive ale prezen ței bolii arteriale la nivelul membrelor inferioare, inclusiv trebuie precizate pierderea p ărului la nivelul gambelor și modi ﬁ cări ale pielii.
– Indicele glezn ă-braț, calculat prin împ ărțRIea tensiunii arteriale sistolice la nivel tibial sau la nivelul dorsalis pedis la tensiunea brahial ă. Un index de <0,9 este sugestive pentru boal ă arterială la nivelul
membrelor inferioare.Tabelul 11. Istoric medical relevant pentru boala arterial ă periferic ă475
– Istoric familial de BCI.
– Simptome care sugereaz ă angina.
– Orice probleme legate de mersul pe jos, de ex., oboseal ă, crampe, sau dureri cu localizare la nivel fesier , coaps ă, gambă, sau picior , mai ales atunci când simptomele sunt rapid ameliorate în repaus.
– Orice durere de repaus localizat ă în partea inferioar ă a membrelor inferioare sau a picioarelor si rela ția acesteia cu pozi țiile verticală sau culcat.
– Orice răni la nivelul extremit ăților care se vindec ă prost.
– Durere de efort la nivelul extremit ăților superioare mai ales dac ă este asociată cu amețeli sau vertij.
– Orice simptom neurologic tranzitor.- Istoric de hipertensiune cu debut brusc, hipertensiune rezistent ă la tratament (care poate rezulta din stenoza arterei renale) sau insu ﬁ ciență renală.
– Dureri abdominale neobi șnuite sau postprandiale în special în cazul în care sunt legate de mese și asociate cu pierderea în greutate.
– Disfuncție erectilă.
BCI = boală cardiacă ischemică

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
O mențiune importantă este că beta blocantele nu
sunt contraindicate la pacienții cu LEAD și DZ. O me-ta-analiză a 11 RCT au evidențiat că beta blocantele nu afectează negativ capacitatea de a merge sau simpto-mele de claudicație intermitentă la pacienții cu BAP ușoară până la moderată
492. Într-o urmărire de 32 luni a
490 pacienți cu BAP și IM, beta-blocantele au cauzat o scădere semnifi cativă și independentă de 53% a eveni-
mentelor coronare noi
493.
Managementul complet necesită îngrijire multidisci-
plinară pentru controlul factorilor de risc aterosclero-tici, posibilitatea revasculărizării acolo unde e cazul, în-grijirea rănilor optimizată, folosirea unor pantofi spe-
ciali, tratamentul infecțiilor și recuperare
475. Piatra de
temelie a managementului este reconstrucția arterială și salvarea membrului, care ar trebui încercate fără în-târziere la toți pacienții cu ischemie critică a membru-lui (CLI) când aceasta este tehnic posibilă. Screeningul – sau evaluarea – bolilor coronariene sau cerebrovascu-lare nu ar trebui să întârzie managementul pacienților cu CLI dacă sunt clinic stabili. Terapia medicamentoa-să de bază, inclusiv inhibitorii plachetari și statinele, ar trebui inițiate conform principiilor menționate în acest document în altă secțiune
475,494,495.
Alegerea strategiei de revascularizare depinde în
prin cipal de anatomia leziunii arteriale. Rezultate-le re pa rației endovasculare pe artera iliacă în DZ au fost si milare cu- sau mai proaste față de cele obținute la pa ci enți fără DZ, și permeabilitatea pe termen lung este mai slabă
496. Rata permeabilității pe termen lung a
inter vențiilor intravasculare în regiunea tibio-peronee este scăzută la pacienții cu și fără DZ, dar poate fi su fi –
cientă pe termen scurt pentru facilitarea vindecării ul-ce relor plantare
496.
Piciorul diabetic reprezintă o entitate clinică care
poate implica neuropatia, trauma, boala arterială, infec-ția și infl amația, de obicei în combinație. Urmările cele
mai grave sunt ulcerațiile, gangrena și incidența crescu-tă a amputațiilor. Tipic pentru pacienții cu DZ, LEAD este prezentă difuz și în mod particular sever la nivelul vaselor distale. Când se suspectează boala arterială, este indicat examenul clinic al pulsului cu măsurarea IGB pentru evaluarea ischemiei. Când, datorită unor pereți arteriali cu calcifi care importantă, IGB este neconclu-
dent, presiunea la nivelul degetelor picioarelor, analiza undelor Doppler distale sau oxigenul transcutan pot evalua starea arterelor. Când este prezentă ischemia, testele imagistice ar trebui efectuate pentru a planifi ca
revascularizarea, care ar trebui aplicată conform crite-riilor pentru CLI. Este important să avem fl ux direct sei, gambei sau piciorului, mai ales când simptomele
dispar rapid la repaus. Palparea pulsului și inspecția vi zuală a piciorului este esențială. Modifi cări depen-
dente de poziția piciorului, roșeața și paloarea acestuia când acesta este ridicat, hiperemia acestuia când este coborât, absența creșterii părului, unghii distrofi ce sunt
semne de ischemie a membrului. O măsurătoare obiec-tivă a LEAD este IGB, calculat prin împărțirea presiu-nii sistolice de la nivelul arterei tibiale posterioare sau dorsală plantară la presiunea sistolică a brahialei. Un index de <0,9 este sugestiv pentru LEAD, mai ales în prezența simptomelor sau semnelor clinice ca și sufl uri
sau absența pulsului. Un IGB <0,8 indică BAP idiferent de simptome. Sensibilitatea măsurătorilor IGB poate fi crescută după exerciții fi zice. Un IGB post-exercițiu
fi zic poate identifi ca un LEAD semnifi cativ, chiar și la
persoane cu IGB de repaus normal
489. Un IGB >1,40
indică vase ce se comprimă slab ca și rezultat al unor pereți arteriali rigizi (ca lcinoză medială) care poate îm-
piedica estimarea corectă a presiunii în artere, chiar și în cazul unor ischemii severe ale extremităților.
Prevenția primară și secundară a LEAD la pacien-
ții cu DZ constă în schimbări ale stilului de viață (ce se adresează obezității, fumatului și lipsei de exercițiu fi zic) și controlul factorilor de risc, inclusiv hiperglice-
mia, hiperlipidemia și hipertensiunea.
Tratament. Într-o analiză sistematică a RCT-urilor
programelor de exerciții fi zice în caludicația simptoma-
tică, terapia prin exerciții supravegheată a fost efi cace
în creșterea timpului de mers, comparativ cu tratamen-tul standard
490. Terapia combinată ce include medicație
și exercțiu este des folosită. Cu toate că unele medica-mente precum cilostazol, naft idrofuryl și pentoxifi lina
cresc distanța de mers la pacienții cu claudicație inter-mitentă, rolul lor este încă neclar. În plus, tratamentul cu statine a raportat benefi cii prin creșterea distanței de
mers la pacienții cu BAP
475,491. Dacă tratamentul con-
servator nu este de succes, trebuie luată în considera-re revascularizarea. În cazul claudicației debilitante ce are ca și cauză leziuni la nivelul aortei sau arterei iliace, revascularizarea trebuie să fi e prima alegere, odată cu
managementul factorilor de risc
475. Un algoritm pen-
tru tratamentul claudicației intermitente este descris în Figura 8 .
Ischemia critică a membrului (CLI) este defi nită de
prezența durerii ischemice la repaus și leziuni ischemi-ce sau gangrenă ce pot fi atribuite bolii arteriale ocluzi-
ve care este cronică și care se distinge de ischemia acuta a membrului. Un algoritm pentru managementul CLI este propus în Figura 9 .

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
10.3 Boala cerebrovascular ă
Boala cerebrovasculară este una din cauzele princi-
pale ale morbidității și mortalități în Europa. DZ este un factor de risc independent pentru AVC ischemic cu o incidență de 2,5-3,5 ori mai mare față de persoanele fără DZ
498,499. În acest document, discuția despre pre-
venția AVC și a atacului ischemic tranzitoriu (AIT) va fi limitată la aspectele legate de boala arterei carotide.
Trebuie menționat că doar în jur de 20% din toate AVC ischemice pot fi corelate cauzal cu stenoza arterei caro-către picior pentru a îmbunătăți vindecarea ulcerelor.
Amputația amplă este necesară pentru a obține perfu-zare adecvată, care în combinație cu revscularizarea, va opri procesul ischemic, infl amator și pe cel infecțios.
Urmărirea pacienților trebuie să includă educarea
acestora, renunțarea la fumat, purtatrea de pantofi ce
oferă protecție, îngrijire periodică a piciorului și la nevoie chirurgie reconstructivă a piciorului. Manage-mentul factorilor de risc, ce includ controlul glicemiei și supravegherea revascularizării, sunt obligatorii
497.
Figura 8. Algoritmul de tratament al claudicației intermitente (după Tendera si colab.475 cu permisiune).

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
În timp ce endarterectomia carotidei pare să ofere un
avantaj clar față de tratamentul conservator la pacienții cu boala carotidiană simptomatică, rolul revasculari-zării la pacienții asimptomatici nu este la fel de clar
475.
Trebuie subliniat faptul că majoritatea datelor pacienți-lor asimptomatici au fost colectate înainte ca statinele și agenții anti-plachetari să devină terapia standard. Pe de altă parte, atât rezultatele endarterectomiei cât și cele ale stentării carotidiene s-au îmbunătățit de-a lungul timpului, iar rolul revascularizării la această cohortă tre buie reevaluat.
10.4 Lacune în cunoa ștere
 Comparativ cu aspirina și clopidogrelul, efi caci-
tatea noilor medicamente antiplachetare la paci-enții cu DZ și BAP nu este foarte bine cunoscută.
 Este nevoie de date ce compară intervențiile en-
dovasculare și chirurgicale în diferite subseturi de pacienți cu DZ asociat cu boală carotidiană sau ale arterelor extremităților inferioaretide
500. Cu toate că prezența DZ crește probabilitatea de
boală a arterei carotide, prezența acestuia nu schimbă diag nosticul general și abordarea terapeutică.
Diagnostic. Sufl ul la nivelul carotidei este întâlnit
des la pacienții cu stenoză de arteră carotidă, cu toate că multe cazuri rămân asimptomatice indiferent de se-ve ritatea leziunii. Chiar dacă spectrul simptomelor este larg, doar cei care au suferit un AVC sau AIT în ulti-mele șase luni sunt considerați simptomatici
501,502. În
acest grup de pacienți, probabilitatea recurenței AVC sau AIT este crecută
503, prin urmare examinarea ima-
gis ti că de urgență a creierului și a vaselor supra-aortice este obligatorie la pacienții care se prezintă cu AIT sau AVC. Ultrasonografi a duplex, angio-CT și rezonan ța
mag netică sunt indicate în evaluarea stenozei arterei ca ro tide.
Tratament. Managementul depinde de simptome,
se veritatea leziunilor, prognosticul supraviețuirii la 5 ani și rezultatul procedurilor de revascularizare. Un algo ritm de management este prezentat în Figura 10 .
Figura 9. Algoritm pentru managementul ischemiei critice la nivelul membrelor (după Tendera și colab.475 cu permisiune).

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
11. BOALA MICROVASCULAR Ă LA NIVELUL OCHILOR ȘI
AL RINICHILOR
DZ este un factor de risc important atât pentru eveni-mentele renale cât și cardiovasculare, iar deteriorarea renală – sub forma crește rii eliminării albuminei prin
urină și/sau afectarea RFG – este ea însăși un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare
161,504,505.
Eliminarea albuminei prin urină și scăderea ratei de fi ltrare glomerulară (RFG) sunt într-o oarecare măsu-
ră modifi cate benefi c de intervenții ce scad glicemia și
tensiunea arterială.
Retinopatia este cea mai frecventă complicație mi-
cro vasculară a DZ. Chiar dacă incidența a scăzut încet ca urmare a implementării regimurilor de tratament in tensive, retinopatia proliferativă ce afectează vederea afectează 50% din persoanele cu DZT1 și 29% din cei cu DZT2 dezvoltă edem macular ce afectează vede-rea
506-508. Retinopatia rapid progresivă indică un risc
car diovascular crescut iar combinația de retinopatie cu 10.5 Recomand ări privind managementul bolii
arteriale periferice în diabetul zaharat
Managementul bolii arteriale periferice la pacien ții cu diabet zaharat
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Se recomand ă ca pacienții cu DZ să facă un screening anual pentru
a detecta BAP și să efectueze m ăsurarea IGB pentru a detecta boala
arterială la nivelul membrelor inferioare.IC-
Se recomand ă ca toți pacienții cu BAP și diabet care fumeaz ă să ﬁ e
sfătuiți să oprească fumatul.I B 483
Se recomand ă ca pacienții cu BAP și DZ să aibă un nivel al LDL-C
redus la <1,8 mmol/L (<70 mg/dl) sau cu ≥ 50% în cazul în care
nivelul-țintă nu poate ﬁ atins.I A 125
Se recomand ă ca pacienții cu BAP și DZ să aibă tensiunea arterial ă
controlată la nivele <140/85 mm Hg.IC-
Terapia antiagregant ă plachetară este
recomandată la toți pacienții cu BAP simptomatic ă și DZ fără alte
contraindicații.I A 274
IGB = indice glezn ă-braț; DZ = diabet zaharat; LDL-C = lipoproteine cu densitate mic ă – coleste-
rol; BAP = boala arterelor periferice.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
Figura 10. Algoritmul de management al bolilor arterei carotide extra craniene (după Tendera și colab.475, cu permisiune).
TMO=terapia medicamentoasă optimă; ACT=angiografi a prin tomografi e computerizată; ARM=angiografi a prin rezonanță magnetică; AVC=accident vas-
cular cerebral; AIT=accident ischemic tranzitor.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
pe termen lung al controlului adecvat al glicemiei515.
Prin contrast, în DZ de tip 2, o deteriorare similară nu este o caracteristică constantă a îmbunătățirii contro-lului glicemic. Retinopatia progresivă benefi ciază în
urma tratamentului multifactorial
156. Pentru mai multe
detalii, vezi Secțiunea 7.1.
Tensiunea arterială – nefropatia. Ca și interven-
ție primară, controlul intensifi cat al tensiunii arteriale
folosind blocanți ai SRAA previne debutul microalbu-minuriei în DZT2
191,193 dar nu și în DZT1516-518. Ca și
intervenție secundară, controlul intensifi cat al tensiu-
nii arteriale folosind IECA pentru a bloca SRAA a în-cetinit progresia bolii renale în DZ de tip 1 și a redus insufi ciența renală din stadiul fi nal
519,520. O reducere
concomitentă a evenimentelor cardiovasculare nu a fost demonstrată la acești pacienți tineri, cu toate că era de așteptat, având în vedere efectele renale ale IECA. În DZ de tip 2, doze mari de ramipril au prevenit atât evenimentele renale cât și pe cele cardiovasculare
521.
BRA (blocanții receptorului angiotensinogenului II) au redus progresia de la microalbuminurie la proteinurie și au prevenit evenimentele renale dar nu și moartea cardiovasculară
522,523. Nivelul tensiunii arteriale reco-
mandat în acest moment este <140/85 mmHg dar la pacienți cu hipertensiune și nefropatie cu evidențierea proteinuriei trebuie avută în vedere o valuare a tensiu-nii arteriale sistolice (<130 mmHg) dacă este tolerată de pacient (vezi și secțiunea 6.3.3)
523.
Tensiunea arterială – retinopatia. Controlul ten-
siu nii arteriale are efecte benefi ce asupra progresiei re-
ti no patiei. Pragul recomandat este <140/85 mmHg191,524
cu toate că alte afecțiuni concomitente, cum ar fi ne –
fro patia, pot necesita un control al tensiunii mai strict (sistoli că <130 mmHg). Scăderea presiunii până la acest nivel nu infl uențează negativ retinopatia. Studii-
le Dia betic RE tinopathy Candesartan Trials (DIRECT)
au stu diat efecte le scăderii presiunii sangvine folosind can de sar tan asu pra dezvoltării și pregresiei retinopa-tiei. A fost înre gistrat un trend nesemnifi cativ pentru
re du ce rea progresiei retinopatiei atât în DZ de tip 1 cât și DZ de tip 2
524,525.
Terapiile pentru scăderea lipidelor și antiplache-
tară – nefropatia. Interveția asupra nivelului lipidelor
în sânge și asupra agregării plachetare nu au fost asoci-ate cu alterarea bolii renale în DZ. Fibrații și agoniștii PPARα pot reduce funcția renală
526. În studiul FIELD
s-a raportat că fenofi bratul a fost asociat cu o reducere
a nevoii pentru laser terapie, cu toate că acest efect a fost independent de efectele asupra nivelului lipidelor. Studiul ACCORD a testat rezultatul scăderii nivelului nefropatie prezice o morbiditate și mortalitate cardio-
vasculară în exces. În DZT2, retinopatia avansată creș-te riscul de evenimente cardiovasculare de peste două ori
509.
11.1 Pato ﬁ ziologia bolii microvasculare
Neuropatia renală și complicațiile microvasculare
oculare împărtășesc unele mecanisme patofi ziologice
care afetează și endoteliul macrovascular. Hiperglice-mia cronică duce la anomalii biochimice ce cauzează glicarea proteinelor și supraproducerea de ROS, rezul-tând afectarea vasulară și activarea răspunsului siste-melor de creștere/reparare a țesuturilor
510. Caracteristi-
cile fenotipice ale leziunilor microvasculare în DZ sunt
ocluzia vasculară progresivă și creșterea permebilității vasculare. La nivelul retinei, ocluzia vasculară progre-sivă duce la apariția neovascularizării aberante, ducând la retinopatie proliferativă ca și complicație avansată. În orice moment al vasoregresiei proliferative, creșterea per meabilității vasculare determină îngroșarea retinei, care este clinic semnifi cativă când afectează macula
cen trală.
La nivelul rinichiului, disfuncția endotelială și creș-
terea permeabilității vasculare sunt reprezentate clinic de microalbuminurie, iar ocluzia vasculară corespunde unui declin progresiv al funcției renale măsurate prin RFG.
11.2 Tratament și țintele acestuia
Modifi carea stilului de viață. Nu există studii care
sa dovedească că doar modifi cările stilului de viață au
un efect asupra prevenției nefropatiei, neuropatiei sau retinopatiei.
Controlul glicemiei. (vezi secțiunea 6.2.1) Ca și in-
tervenție primară, controlul strict al glicemiei previne atât evenimentele microvasculare cât și pe cele cardi-ovasculare cu un efect pe termen lung benefi c, atât la
pacienții cu DZT1 cât si la cei cu DZT2
151,152,154,155. În
prevenția secundară, controlul strict al glicemiei pre-vine progresia afectării renale în ambele grupe.160,511
Retinopatia. Nivelul recomandat al HbA1c atât în
DZT1 cât și în DZT2 este <7% (<53 mmol/mol)
152, 512-
514. Peste un anumit nivel de afectare retiniană, euglice-
mia (nivelul normal al glicemiei) nu mai are niciun be-nefi ciu împotriva progresiei retinopatiei. Pentru DZT1,
acest nivel de afectare este defi nit precis (de exemplu
retinopatie diabetică non-proliferativă moderată) pe când la DZT2 punctul fără întoarcere nu este cunos-cut
515. În DZ de tip 1, agravarea tranzitorie a retinopati-
ei datorată restabilirii euglicemiei (de exemplu: terapia intensifi cată cu insulină după o perioadă prelungită de
control inefi cient al glicemiei) este depășit de benefi ciul

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
11.3 Lacune în cunoa ștere
 Balanța între benefi ciu și riscul microvascular
asociat cu un control glicemic mai strâns și riscul de evenimente CV nefavorabile nu este înțeleasă.
11.4 Recomandări priv ind managementul bolii
microvasculare în diabetul zaharat
Managementul bolii microvasculare în diabetul zaharat
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Screening-ul pentru eviden țierea prezenței retinopatiei ar
trebui să ﬁ e luat în considerare anual la pacien ții cu diabet
zaharat tip 2.IIa B 530
Terapia multifactorial ă este recomandat ă atunci când retinopa-
tia progreseaz ă rapid.I B 156
Un nivel al HbA1c <7% și al tensiunii arteriale <140/85 mmHg
sunt recomandate pentru preven ția primară a retinopatiei
diabetice.IA152, 161,
191, 512-
514, 524
Scaderea nivelului lipidelor ar trebui s ă ﬁ e considerat ă pentru
a reduce progresia retinopatiei, nevoia de tratament cu laser , și
necesitatea vitrectomiei.IIa B 513
Se recomand ă ca retinopatia proliferativ ă diabetică să ﬁ e
tratată prin fotocoagulare laser pan retinal ă.I A 530
Fotocoagulare grid-laser ar trebui s ă ﬁ e luată în considerare în
cazul edemului macular clinic semni ﬁ cativ .IIa B 532
Terapia intravitroas ă cu factori de cre ștere anti-endoteliu vascu-
lar ar trebui s ă ﬁ e luată în considerare la pacien ții cu afectarea
vederii și edem macular clinic semni ﬁ cativ ce implic ă foveea.IIa B 531, 532
HbA1c= hemoglobin ă glicozilată A1C.
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.
12. ÎNGRIJIREA CENTRAT Ă PE PACIENT
12.1 Aspecte generale
Importanța evaluării riscului multifactorial și mana-
gementului stilului de viață, inclusiv dietă și exerciții, în prevenția și tratamentul DZ și BCV a fost subliniată în secțiunile anterioare. Cu toate acestea, susținerea pa-cienților în a atinge și menține modifi cările stilului de
viață în mod individual, folosind obiective și strategii terapeutice defi nite este în continuare o problemă im-
portantă. Abordarea intensivă folosită cu succes în stu-dii clinice pentru prevenirea și tratamentul DZ și BCV este difi cil de obținut în pratctică. Odată ce intervenția
intensivă se oprește, schimbările pozitive ale stilului de viață și asupra factorilor de risc pot înceta, cu toate că desfășurarea unor sesiuni de sprijin la anumite interva-le pot menține efectele
65.
Strategii efi cace pentru susținerea pacienților în
obți nerea schimbărilor pozitive ale stilului de viață și îm bu nătățirea auto-gestionării pot fi recomandate. În-
gri jirea centrată pe pacient este o abordare care facili-tează împărțirea controlului și procesul de luare a unei decizii între pacient și furnizor
534. Îngrijirea centrată pe lipidelor asupra progresiei retinopatiei, folosind o com-
binație de statine și fenofi brat. Progresia a fost defi nită
ca o creștere de trei ori a nivelului retinopatiei pe scala severității din studiul Early Treatment of Diabetic Reti-
nopathy, evaluată prin examenul fundului de ochi de
la momentul inițial, până la momentul încheierii stu-diului de patru ani sau până la unul din evenimentele pre-specifi cate de tratament (fotocoagulare sau vitrec-
tomie). OR-ul pentru reducerea progresiei retinopatiei prin tratamentul nivelului lipidic a fost de 0,60 (95% CI 0,42-0,86; p<0,0056). După 4 ani rata progresiei reti-nopatiei a fost de 7.3% pentru tratament intensiv al gli-cemiei față de o rata de 10,4% pentru terapia standard (OR ajustat 0,67; 95% CI 0,51-0,87; p = 0,003)
513.
Pacienții cu DZ de tip 2 necesită agenți antiplache-
tari pentru prevenția secundară a BCV . Nu există o contra indicție specifi că împotriva folosirii aspirinei
sau agen ților antiplachetari, datorită faptului că nu cresc inci dența hemoragiilor intravitreene
528. La dozele
folo site pentru prevenția BCV , este puțin probabil ca aspi ri na să sporească efectele retinopatiei . Tratamentul cu eri tro poietină la pacienț ii cu boală renală diabetică
jus ti fi că o monitorizare atentă a progresiei retinopatiei
și pen tru riscul cardiovascular
528,529.
Retinopatie ce afectează vederea. Retinopatia non-
proliferativă severă sau proliferativă sau orice nivel de edem macular asociat DZ trebuie imediat îndrumată către un oft almolog experimentat. Retinopatia prolife-
rativă ce afectează vederea și edemul macular sunt tra-tate prin fotocoagulare cu laser
528,530. În anumite cazuri
de retinopatie non-proliferativă severă asociată DZ, fo-tocoagularea laser poate fi indicată. Anumite cazuri de
edem macular cu edem sub-foveal și afectarea vederii <20/40 poate avea benefi cii în urma administrării in-
travitreale a ranibizumab, un inhibitor al factorului de creștere al endoteliului vascular (VEGF). În patru RCT [Safety and Effi cacy of Ranibizumab in Diabetic Macu-
lar Edema Study (RESOLVE), Ranibizumab monothe-
rapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema (RESTORE), Ranibizumab
Injection in Subjects With Clinically Signifi cant Macular
Edema (ME) With Center Involvement Secondary to Di-abetes Mellitus (RIDE) și Ranibizumab Injection in Sub-
jects With Clinically Signifi cant Macular Edema (ME)
With Center Involvement Secondary to Diabetes Melli-tus (RISE)], tratementul cu ranibizumab timp de un an
sau doi a fost mai efi cace față de terapia convențională
sau terapia laser focala/grid în îmbunătățirea acuită-ții vizuale și reducerea îngr oșării retiniene centrale la
pacienții cu afectare vizuală asociată cu edem macular diabetic
531-533.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
Strategiile plurivalente sunt cele mai efi cace când
sunt livrate de către echipe multidisciplinare. Federația Inter națională de Diabet, Masa Rotundă de Diabet și Par teneriatul Global pentru Gestionarea Efi cace a Dia-
be tului sunt susținători ai îngrijirii DZ de către echipe multidisciplinare, iar astfel de echipe sunt componente esențiale pentru succesul programelor de gestionare a bolii pentru BCV
544. Programe multidisciplinare con-
duse de asistenti medicali, in clusiv gestionarea cazului
de către asistenți medicali, s-au dovedit a fi efi cace în
îmbunătățirea unor factori de risc cardiovasculari și complianța pacienților cu BCV și DZ la îngrijirea pri-mară și secundară
536,537,545,546.
Îngrijirea centrată pe pacient pune accentul pe per-
soane, experiențele acestora, prioritățile și țintele lor în gestionarea diferitelor afecțiuni, precum și pe partene-riatul între furnizori și pacienți. Când această abordare este folosită de o echipă multidisciplinară cu înțelegere a strategiilor cognitive de comportament, se va înre-gistra o creștere a succesul ui ce susține pacienții în a
obține modifi cări ale stilului de viață și a auto-gestiona
efi cace afecțiunile lor. Este deasemnea important să re-
cunoaștem că intervenții unice sau limitate sau sesiuni despre schimbări de comportament nu sunt sufi cien-
te pentru a menține modifi cările stilului de viață și că
susținerea continuă și sesiunile de sprijin sunt necesare pentru a susține schimbarea.
12.2 Lacune în cunoa ștere
 Efectul intervențiilor centrate pe pacient asu-
pra măsurilor îndreptate spre rezultate, inclusiv com plicații micro și macro vasculare, nu sunt încă cunoscute.
12.3 Recomand ări privind îngrijirea centrat ă pe
pacient în diabetul zaharat
Îngrijirea centrat ă pe pacient în diabetul zaharat
Recomandări Clas ăaNivelbRef.c
Îngrijirea centrat ă pe pacient este recomandat ă pentru a facilita
un control comun și de luare a deciziilor în contextul respect ării
priorităților și obiectivelor pacientului.IC –
Strategiile cognitive comportamentale centrate pe pacient sunt
recomandate pentru a ajuta pacien ții să reușească să își schimbe
stilul de viață și auto-gestionarea.IB536-538,
544
Strategiile comportamentale cognitive centrate pe pacient,
combinate cu simpli ﬁ carea regimurilor de administrare a dozelor
ar trebui să ﬁ e luate în considerare pentru a îmbun ătăți aderența
la medicație.IIa B 539-541
Echipe multidisciplinare și programe conduse de asistente ar
trebui să ﬁ e luate în considerare pentru a sprijini schimbarea
stilului de via ță și auto-gestionarea.IIa B536, 537,
544, 545
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Referința(e) care susțin nivelul de eviden ță.pacient favorizează o abordare multifactorială, dezvol-
tându-se în funcție de contextul priorităților și țintelor pacientului, și permite ca schimbările stilului de viață și tratamentele să fi e adaptate și implementate luând în
considerare credințele și obiceiurile culturale. Furni-zorii trebuie să ia în considerare diferențele de vârstă, etnice și de gen ce apar în DZ și BCV , inclusiv stilul de viață, prevalența și prezentarea bolii, răspunsul la trata-ment și rezultatele.
Înțelegerea perspectivei și priorităților pacientului
ajută furnizorii și pacienții sa dezvolte împreună ținte realiste și acceptabile și programe pentru schimbarea comportamentului și auto-gestionare. Revizuriea siste-matică efectuată de Cochrane Colaboration a 11 studii clinice (n=1532) a concluzionat că educația centrată pe pacient bazată pe grupuri (≥ de 6 participanți) a dus la îmbunătățirea clinic relevantă și semnifi cativă a contro-
lului glicemic, a cunoștințelor despre DZ, a concentra-ției trigliceridelor, tensiunii arteriale, reducerea medi-camentelor și auto-gestionarea pentru 112-14 luni. Be-nefi ciile pentru 2-4 ani, inclusiv scăderea retinopatiei
atribuite DZ, au fost aparente când întâlnirile de grup erau organizate anual
535. Strategiile comportamentului
cognitiv, inclusiv găsirea soluțiilor, stabilirea țintelor, auto-monitorizarea, susținerea continuă și feedback-ul/ întărirea pozitivă la sesiuni individuale sau de grup sunt efi cace în a facilita schimbări comportamentale, în
special când se folosesc strategii multiple
536-538. Cu toate
acestea, o analiză sistematică a studiilor despre creș-terea activității fi zice a evidențiat că efectul pozitiv al
acestor strategii este de termen scurt (șase luni) ulteri-or apărând declinul
538, aceasta indicând simplul fapt că
este nevoie de sesiuni ulterioare de sprijin începând în jurul a șase luni. Startegii cognitive educaționale cen-trate pe pacient similare, împreună cu simplifi carea
regimurilor de doze și creșterea comodității, pot fi efi –
cace în a îmbunătății complianța la tratamentul medi-camentos
539-541. Este încă necesară cercetarea pentru a
vedea care este cea mai efi cace strategie combinată și
durata, intensitatea și programarea sesiunilor.
Pentru pacienții cu reticență mai mare sau împotri-
vire la efectuarea schimbărilor de comportament, dis-cuțiile de motivare reprezintă consilierea centrată pe pa cient cu scopul de a trece de ambivalență și de a pro mova o agendă acceptată de pacient. Discuțiile de mo tivare au fost efi cace în ajutarea pacienților să își re-
ducă indicele de masă corporală și presiunea sangvină sis tolică și să crească activitatea fi zică și consumul de
fructe și legume
542. Tehnicile discuțiilor de motivare
sunt adesea adaptate și încorporate în programe de prevenție
537.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
21. Christensen DL, Witte DR, Kaduka L, Jorgensen ME, Borch-Johnsen
K, Mohan V , Shaw JE, Tabak AG, Vistisen D. Moving to an A1C-based diagnosis of diabetes has a diff erent impact on prevalence in diff erent
ethnic groups. Diabetes Care 2010; 33:580-582.
22. Colagiuri S, Lee CM, Wong TY , Balkau B, Shaw JE, Borch-Johnsen K.
Glycemic thresholds for diabetes-specifi c retinopathy: implications
for diagnostic criteria for diabetes. Diabetes Care 2011; 34:145-150.
23. Pani LN, Korenda L, Meigs JB, Driver C, Chamany S, Fox CS, Sullivan
L, D’ Agostino RB, Nathan DM. Eff ect of aging on A1C levels in indi-
viduals without diabetes: evidence from the Framingham Off spring
Study and the National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. Diabetes Care 2008; 31:1991-1996.
24. Saaristo TE, Barengo NC, Korpi-Hyovalti E, Oksa H, Puolijoki H, Sal-
tevo JT, Vanhala M, Sundvall J, Saarikoski L, Peltonen M, Tuomilehto J. High prevalence of obesity, central obesity and abnormal glucose tolerance in the middle-aged Finnish population. BMC Public Health 2008; 8:423.
25. Engelgau MM, Colagiuri S, Ramachandran A, Borch-Johnsen K,
Narayan KM. Prevention of type 2 diabetes: issues and strategies for identifying persons for interventions. Diabetes Technol Th er 2004;
6:874-882.
26. Griffi n SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sand-
baek A, Sharp SJ,Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, La-uritzen T. Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year
cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lan-cet 2011; 378:156-167.
27. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H,
Ilanne-Parikka P , Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V , Uusitupa M. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-1350.
28. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,
Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403.
29. Roumen C, Corpeleijn E, Feskens EJ, Mensink M, Saris WH, Blaak
EE. Impact of 3-year lifestyle intervention on postprandial glucose metabolism: the SLIM study. Diabet Med 2008; 25:597-605.
30. Penn L, White M, Oldroyd J, Walker M, Alberti KG, Mathers JC. Pre-
vention of type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance: the European Diabetes Prevention RCT in Newcastle upon Tyne, UK. BMC Public Health 2009; 9:342.
31. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT,
Khunti K. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: syste-matic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:299-308.
32. Hare MJ, Shaw JE, Zimmet PZ. Current controversies in the use of
haemoglobin A(1c). J Intern Med 2011.
33. Lerchbaum E, Schwetz V , Giuliani A, Obermayer-Pietsch B. Assess-
ment of glucose metabolism in polycystic ovary syndrome: HbA1c or fasting glucose compared with the oral glucose tolerance test as a screening method. Human Reproduction 2013.
34. Zhou X, Pang Z, Gao W , Wang S, Zhang L, Ning F, Qiao Q. Perfor-
mance of an A1C and fasting capillary blood glucose test for scree-ning newly diagnosed diabetes and pre-diabetes defi ned by an oral
glucose tolerance test in Qingdao, China. Diabetes Care 2010; 33:545-550.
35. Abbasi A, Peelen LM, Corpeleijn E, van der Schouw YT, Stolk RP ,
Spijkerman AM, van der AD, Moons KG, Navis G, Bakker SJ, Beulens JW . Prediction models for risk of developing type 2 diabetes: systema-tic literature search and independent external validation study. BMJ 2012; 345:e5900.
36. Lindstrom J, Tuomilehto J. Th e diabetes risk score: a practical tool to
predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26:725-731.
37. Schwarz PE, Li J, Lindstrom J, Tuomilehto J. Tools for predicting the
risk of type 2diabetes in daily practice. Horm Metab Res 2009; 41:86-97.
38. Bartnik M, Ryden L, Malmberg K, Ohrvik J, Pyorala K, Standl E, Fer-
rari R, Simoons M, Soler-Soler J. Oral glucose tolerance test is needed 13. Bibliogra ﬁ e
1. International Diabetes Federation 2011. Global Burden: Prevalence
and Projections, 2011 and 2030. Available from http://www.diabete-satlas.org/content/diabetes-and-impairedglucose-tolerance
2. WHO Consultation. Defi nition, diagnosis and classifi cation of di-
abetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classi-fi cation of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization;
1999. Report no. 99.2. http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/who_ncd_ncs_99.2.pdf
3. World Health Organization (WHO) Consultation. Defi nition and
diagnosis of diabetes and intermediate hyperglycaemia. 2006 http://www.who.int/diabetes/publications/Defi nition%20and%20diagno-
sis%20of%20diabetes_new.pdf
4. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classifi cation
of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183 – 1197.
5. Genuth S, Alberti KG, Bennett P , Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitz-
miller J, Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steff es M, Stern M, Tuomilehto J, Zimmet
P . Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26:3160 – 3167.
6. Diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;
35Suppl 1:S64 – 71.
7. World Health Organization (WHO), Abbreviated report of a WHO
consultation. Use of glycated hemoglobin (HbA1c) in the diagnosis if diabetes mellitus. 2011 http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html
8. Diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;
33 Suppl 1:S62 – 69.
9. Costa B, Barrio F, Cabre JJ, Pinol JL, Cos FX, Sole C, Bolibar B, Castell
C, Lindstrom J, Barengo N, Tuomilehto J. Shift ing from glucose dia-
gnostic criteria to the new HbA(1c) criteria would have a profound impact on prevalence of diabetes among a high-risk Spanish popula-tion. Diabet Med 2011; 28:1234 – 1237.
10. Pajunen P , Peltonen M, Eriksson JG, Ilanne-Parikka P , Aunola
S,Keinanen-Kiukaanniemi S, Uusitupa M, Tuomilehto J, Lindstrom J. HbA(1c) in diagnosing and predicting Type 2 diabetes in impaired glucose tolerance: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabet Med 2011; 28:36-42.
11. Laakso M, Pyorala K. Age of onset and type of diabetes. Diabetes Care
1985; 8:114-117.
12. Gottsater A, Landin-Olsson M, Fernlund P , Lernmark A, Sundkvist
G. Beta-cell function in relation to islet cell antibodies during the fi rst
3 yr aft er clinical diagnosis of diab etes in type II diabetic patients.
Diabetes Care 1993; 16:902-910.
13. Tuomilehto J, Zimmet P , Mackay IR, Koskela P , Vidgren G, Toivanen
L, Tuomilehto-Wolf E, Kohtamaki K, Stengard J, Rowley MJ. Antibo-dies to glutamic acid decarboxylase as predictors of insulin-depen-dent diabetes mellitus before clinical onset of disease. Lancet 1994; 343:1383-385.
14. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990 –
1999. Diabet Med 2006; 23:857-866.
15. Kahn SE. Th e relative contributions of insulin resistance and beta-cell
dysfunction to the pathophysiology of Type 2 diabetes. Diabetologia 2003; 46:3-19.
16. Mari A, Tura A, Natali A, Laville M, Laakso M, Gabriel R, Beck-Ni-
elsen H, Ferrannini E. Impaired beta cell glucose sensitivity rather than inadequate compensation for insulin resistance is the dominant defect in glucose intolerance. Diabetologia 2010; 53:749-756.
17. Bellamy L, Casas JP , Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes
mellitus aft er gestational diabetes: a systematic review and meta-
analysis. Lancet 2009; 373:1773-1779.
18. Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux JE. Risk of development of diabetes
mellitus aft er diagnosis of gestational diabetes. CMAJ:Canadian Me-
dical Associationjournal=Journal de l’ Association Medicale Canadi-enne 2008; 179:229-234.
19. Carstensen B, Lindstrom J, Sundvall J, Borch-Johnsen K, Tuomilehto
J. Measurement of blood glucose: comparison between diff erent types
of specimens. Ann Clin Biochem 2008; 45 (Pt 2):140-148.
20. Age- and sex-specifi c prevalences of diabetes and impaired glucose
regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003; 26:61-69.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
56. Logue J, Walker JJ, Colhoun HM, Leese GP , Lindsay RS, McKnight JA,
Morris AD, Pearson DW , Petrie JR, Philip S, Wild SH, Sattar N. Do men develop type 2 diabetes at lower body mass indices than women? Diabetologia 2011; 54:3003-3006.
57. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlstrom B, Ka-
tsilambros N, Riccardi G, Rivelles e AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller
M, Uusitupa M, Vessby B. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardi-ovasc Dis 2004; 14:373-394.
58. Burr JF, Rowan CP , Jamnik VK, Riddell MC. Th e role of physical ac-
tivity in type 2 diabetes prevention: physiological and practical per-spectives. PhysSportsmed 2010; 38:72-82.
59. Paulweber B, Valensi P , Lindstrom J, Lalic NM, Greaves CJ, McKee
M, Kissimova-Skarbek K, Liatis S, Cosson E, Szendroedi J, Sheppard KE, Charlesworth K, Felton AM, Hall M, Rissanen A, Tuomilehto J, Schwarz PE, Roden M, Paulweber M, Stadlmayr A, Kedenko L, Ka-tsilambros N, Makrilakis K, Kamenov Z, Evans P , Gilis-Januszewska A, Lalic K, Jotic A, Djordevic P , Dimitrijevic-Sreckovic V , Huhmer U, Kulzer B, Puhl S, Lee-Barkey YH, AlKerwi A, Abraham C, Hardeman W , Acosta T, Adler M, Barengo N, Barengo R, Boavida JM, Christov V , Claussen B, Cos X, Deceukelier S, Djordjevic P , Fischer M, Gabriel-Sanchez R, Goldfracht M, Gomez JL, Handke U, Hauner H, Herbst J, Hermanns N, Herrebrugh L, Huber C, Huttunen J, Karadeniz S, Khalangot M, Kohler D, Kopp V , Kronsbein P , Kyne-Grzebalski D, Lalic N, Landgraf R, McIntosh C, Mesquita AC, Misina D, Muylle F, Neumann A, Paiva AC, Pajunen P , Peltonen M, Perrenoud L, Pfeiff er
A, Polonen A, Raposo F, Reinehr T, Robinson C, Rothe U, Saaristo T, Scholl J, Spiers S, Stemper T, Stratmann B, Szybinski Z, Tankova T, Telle-Hjellset V , Terry G, Tolks D, Toti F, Undeutsch A, Valadas C, Velickiene D, Vermunt P , Weiss R, Wens J, Yilmaz T. A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 Suppl 1:S3-36.
60. Lindstrom J, Neumann A, Sheppard KE, Gilis-Januszewska A, Grea-
ves CJ, Handke U, Pajunen P , Puhl S, Polonen A, Rissanen A, Roden M, Stemper T, Telle-Hjellset V , Tuomilehto J, Velickiene D, Schwarz PE, Acosta T, Adler M, AlKerwi A, Barengo N, Barengo R, Boavi-da JM, Charlesworth K, Christov V , Claussen B, Cos X, Cosson E, Deceukelier S, Dimitrijevic-Sreckovic V , Djordjevic P , Evans P , Felton AM, Fischer M, Gabriel-Sanchez R, Goldfracht M, Gomez JL, Hall M, Hauner H, Herbst J, Hermanns N, Herrebrugh L, Huber C, Huhmer U, Huttunen J, Jotic A, Kamenov Z, Karadeniz S, Katsilambros N, Khalangot M, Kissimova-Skarbek K, Kohler D, Kopp V , Kronsbein P , Kulzer B, Kyne-Grzebalski D, Lalic K, Lalic N, Landgraf R, Lee-Bar-key YH, Liatis S, Makrilakis K, McIntosh C, McKee M, Mesquita AC, Misina D, Muylle F, Paiva AC, Paulweber B, Peltonen M, Perrenoud L, Pfeiff er A, Raposo F, Reinehr T, Robinson C, Rothe U, Saaristo T,
Scholl J, Spiers S, Stratmann B, Szendroedi J, Szybinski Z, Tankova T, Terry G, Tolks D, Toti F, Undeutsch A, Valadas C, Valensi P , Ver-munt P , Weiss R, Wens J, Yilmaz T. Take action to prevent diabetes: the IMAGE toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe. HormMetabRes 2010; 42Suppl 1:S37-55.
61. Eriksson KF, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in men with
impaired glucose tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41:1010-1016.
62. Li G, Zhang P , Wang J, Gregg EW , Y ang W , Gong Q, Li H, Jiang Y , An
Y , Shuai Y , Zhang B, Zhang J, Th ompson TJ, Gerzoff RB, Roglic G,
Hu Y , Bennett PH. Th e longterm eff ect of lifestyle interventions to
prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1783-1789.
63. Gong Q, Gregg EW , Wang J, An Y , Zhang P , Y ang W , Li H, Jiang Y ,
Shuai Y , Zhang B, Zhang J, Gerzoff RB, Roglic G, Hu Y , Li G, Bennett
PH. Long-term eff ects of a randomised trial of a 6-year lifestyle inter-
vention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvas-cular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outco-me Study. Diabetologia 2011; 54:300-307.
64. Uusitupa M, Peltonen M, Lindstrom J, Aunola S, Ilanne-Parikka P ,
Keinanen-Kiukaanniemi S, Valle TT, Eriksson JG, Tuomilehto J. Ten-year mortality and cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention Study: secondary analysis of the randomized trial. PLoS One 2009; 4:e5656.for appropriate classifi cation of glucose regulation in patients with
coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on Dia-betes and the Heart. Heart 2007; 93:72-77.
39. Hage C, Lundman P , Ryden L, Mellbin L. Fasting glucose, HbA1c, or
oral glucose tolerance testing for the detection of glucose abnorma-lities in patients with acute coronary syndromes. Eur J Prev Cardiol 2012.
40. de Mulder M, Oemrawsingh RM, Stam F, Boersma E, Umans V A.
Comparison of diagnostic criteria to detect undiagnosed diabetes in
hyperglycaemic patients with acute coronary syndrome. Heart 2012; 98:37-41.
41. Doerr R, Hoff mann U, Otter W , Heinemann L, Hunger-Battefeld W ,
Kulzer B, Klinge A, Lodwig V , Amann-Zalan I, Sturm D, Tschoepe D, Spitzer SG, Stumpf J, Lohmann T, Schnell O. Oral glucose tolerance test and HbA(1)c for diagnosis of diabetes in patients undergoing co-ronary angiography: [corrected] the Silent Diabetes Study. Diabetolo-gia 2011; 54:2923-2930.
42. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American
Diabetes Association di agnostic criteria. Th e DECODE study group.
European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 1999; 354:617-621.
43. Th e DECODE Study Group. Is the current defi nition for diabetes rele-
vant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncar-diovascular diseases?Diabetes Care 2003; 26:688-696.
44. Ning F, Tuomilehto J, Pyorala K, Onat A, Soderberg S, Qiao Q. Cardi-
ovascular disease mortality in Europeans in relation to fasting and 2-h plasma glucose levels within a normoglycemic range. Diabetes Care 2010; 33:2211-2216.
45. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Associ-
ation of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004; 141:413-420.
46. Selvin E, Steff es MW , Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow
J, Coresh J, Brancati FL. Glycated hemoglobin, diabetes and cardio-vascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010; 362:800-811.
47. Santos-Oliveira R, Purdy C, da Silva MP , dos Anjos Carneiro-Leao
AM, Machado M, Einarson TR. Haemoglobin A1c levels and sub-sequent cardiovascular disease in persons without diabetes: a meta-analysis of prospective cohorts. Diabetologia 2011; 54:1327-1334.
48. Qiao Q, Dekker JM, de Vegt F, Nijpels G, Nissinen A, Stehouwer CD,
Bouter LM, Heine RJ, Tuomilehto J. Two prospective studies found that elevated 2-hr glucose predicted male mortality independent of fasting glucose and HbA1c. JclinEpidemiol 2004; 57:590-596.
49. Meigs JB, Nathan DM, D’ Agostino RB Sr., Wilson PW . Fasting and
postchallenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framin-gham Off spring Study. Diabetes Care 2002; 25:1845-1850.
50. Barrett-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein SL. Why is di-
abetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? Th e Rancho Bernardo Study. JAMA 1991;
265:627-631.
51. Juutilainen A, Kortelainen S, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso
M. Gender diff erence in the impact of type 2 diabetes on coronary
heart disease risk. Diabetes Care 2004; 27:2898-2904.
52. Hu G, Jousilahti P , Qiao Q, Peltonen M, Katoh S, Tuomilehto J. Th e
gender-specifi c impact of diabetes and myocardial infarction at base-
line and during follow-up on mortality from all causes and coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1413-1418.
53. Orchard TJ. Th e impact of gender and general risk factors on the
occurrence of atherosclerotic vascular disease in non-insulin-depen-dent diabetes mellitus. Ann Med 1996; 28:323-333.
54. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart
disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332:73-78.
55. Wannamethee SG, Papacosta O, Lawlor DA, Whincup PH, Lowe GD,
Ebrahim S, Sattar N. Do women exhibit greater diff erences in establi-
shed and novel risk factors between diabetes and non-diabetes than men? Th e British Regional Heart Study and British Women’s Heart
Health Study. Diabetologia 2012; 55:80-87.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
84. Bertoni AG, Tsai A, Kasper EK, Brancati FL. Diabetes and idiopathic
cardiomyopathy: a nationwide case-control study. Diabetes Care 2003; 26:2791-2795.
85. Poornima IG, Parikh P , Shannon RP . Diabetic cardiomyopathy: the
search for a unifying hypothesis. Circ Res 2006; 98:596-605.
86. Clark RJ, McDonough PM, Swanson E, Trost SU, Suzuki M, Fukuda
M, Dillmann WH. Diabetes and the accompanying hyperglycemia impairs cardiomyocyte calcium cycling through increased nuclear O-GlcNAcylation. JbiolChem 2003; 278:44230-44237.
87. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato
KA, Fruchart JC, James WP , Loria CM, Smith SC Jr. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; Na-tional Heart, Lung and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120:1640-1645.
88. Jarajapu YP , Grant MB. Th e promise of cell-based therapies for diabe-
tic complications: challenges and solutions. Circ Res 2010; 106:854-869.
89. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren
M, Albus C, Benlian P , Boysen G, Cifk ova R, Deaton C, Ebrahim S,
Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Th e Fift h Joint Task Force of the European Society of Cardiology
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clini-cal Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the Eu-ropean Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33:1635-1701.
90. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW , Kannel WB. Cardiovascular
disease risk profi les. Am Heart J 1991; 121:293-298.
91. D’ Agostino RB Sr., Grundy S, Sullivan LM, Wilson P . Validation of
the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001; 286:180-187.
92. Ramachandran S, French JM, Vanderpump MP , Croft P , Neary RH.
Using the Framingham model to predict heart disease in the United Kingdom: retrospective study. BMJ 2000; 320:676-677.
93. Coleman RL, Stevens RJ, Retnakaran R, Holman RR. Framingham,
SCORE and DECODE risk equations do not provide reliable cardi-ovascular risk estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1292-1293.
94. Jimeno Mollet J, Molist Brunet N, Franch Nadal J, Serrano Borraz V ,
Serrano Barragan L, Gracia Gimenez R. [Variability in the calculation of coronary risk in type-2 diabetes mellitus]. Aten Primaria 2005; 35: 30-36.
95. Pencina MJ, D’ Agostino RB Sr., Larson MG, Massaro JM, Vasan RS.
Predicting the 30-year risk of cardiovascular disease: the framingham heart study. Circulation 2009; 119:3078-3084.
96. Balkau B, Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Pyorala K.
Prediction of the risk of cardiovascular mortality using a score that includes glucose as a risk factor. Th e DECODE Study. Diabetologia
2004; 47:2118-2128.
97. Assmann G, Cullen P , Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-
ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circu-lation 2002; 105:310-315.
98. Stephens JW , Ambler G, Vallance P , Betteridge DJ, Humphries SE,
Hurel SJ. Cardiovascular risk and diabetes. Are the methods of risk prediction satisfactory? EurJCardiovasc Prev Rehabil 2004; 11:521-528.
99. Marrugat J, Solanas P , D’ Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordon F,
Ramos R, Sala J, Masia R, Rohlfs I, Elosua R, Kannel WB. (Coronary risk estimation in Spain using a calibrated Framingham function). Rev Esp Cardiol 2003; 56:253-261.
100. Consequences of the new diagnostic criteria for diabetes in older men
and women. DECODE Study (Diabetes Epidemiology: Collaborati-65. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoff man HJ,
Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, Nathan DM. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374:1677-1686.
66. Saito T, Watanabe M, Nishida J, Izumi T, Omura M, Takagi T, Fuku-
naga R, Bandai Y , Tajima N, Nakamura Y , Ito M. Lifestyle modifi ca-
tion and prevention of type 2 diabetes in overweight Japanese with impaired fasting glucose levels: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2011; 171:1352-1360.
67. Hossain P , Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the develo-
ping world: a growing challenge. N Engl J Med 2007; 356:213-215.
68. Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signal ling and the regulation of glucose
and lipid metabolism. Nature 2001; 414(6865):799-806.
69. Kim JA, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ. Reciprocal relationships
between insulin resistance and endo thelial dysfunction: molecular
and pathophysiological mechanisms. Circulation 2006; 113:1888-1904.
70. Zeng G, Quon MJ. Insulin-stimulated production of nitric oxide is in-
hibited by wortmannin. Direct measurement in vascular endothelial cells. J Clin Invest 1996; 98:894-898.
71. Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, Creager MA, Deanfi eld J,
Ganz P , Hamburg NM, Luscher TF, Shechter M, Taddei S, Vita JA, Lerman A. Th e assessment of endothelial function: from research into
clinical practice. Circulation 2012; 126:753-767.
72. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardio-
vascular events and all-cause mortality with arterial stiff ness: a syste-
matic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1318-1327.
73. Cosentino F, Hishikawa K, Katusic ZS, Luscher TF. High glucose in-
creases nitric oxide synthase expression and superoxide anion gene-ration in human aortic endothelial cells. Circulation 1997; 96:25-28.
74. Paneni F, Mocharla P , Akhmedov A, Costantino S, Osto E, Volpe M,
Luscher TF, Cosentino F. Gene silencing of the mitochondrial adap-tor p66(Shc) suppresses vascular hyperglycemic memory in diabetes. Circulation Research 2012; 111:278-289.
75. Cosentino F, Eto M, De Paolis P , van der Loo B, Bachschmid M, Ullri-
ch V , Kouroedov A, Delli Gatti C, Joch H, Volpe M, Luscher TF. High glucose causes upregulation of cyclooxygenase-2 and alters prosta-noid profi le in human endothelial cells: role of protein kinase C and
reactive oxygen species. Circulation 2003; 107:1017-1023.
76. Camici GG, Schiavoni M, Francia P , Bachschmid M, Martin-Padura I,
Hersberger M, Tanner FC, Pelicci P , Volpe M, Anversa P , Luscher TF, Cosentino F. Genetic deletion of p66(Shc) adaptor protein prevents hyperglycemia-induced endothelial d ysfunction and oxidative stress.
Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104:5217-5222.
77. Cosentino F, Francia P , Camici GG, Pelicci PG, Luscher TF, Volpe M.
Final common molecular pathways of aging and cardiovascular di-sease: role of the p66Shc prot. Arterioscler Th romb Vasc Biol 2008; 28
(4):622-628.
78. Ceriello A, Ihnat MA, Th orpe JE. Clinical review 2: Th e „metabolic
memory”: is more than just tight glucose control necessary to prevent diabetic complications? J Clin Endocrinol Metab 2009; 94 :410-415.
79. Romeo GR, Lee J, Shoelson SE. Metabolic syndrome, insulin resistan-
ce and roles of infl ammation: mechanisms and therapeutic targets.
Arterioscler Th romb Vasc Biol 2012; 32 :1771-1776.
80. Cannon CP . Mixed dyslipidemia, metabolic syndrome, diabetes
mellitus and cardiovascular disease: clinical implications. Am J Car-diol 2008; 102:5L-9L.
81. Sorrentino SA, Besler C, Rohrer L, Meyer M, Heinrich K, Bahlmann
FH, Mueller M, Horvath T, Doerries C, Heinemann M, Flemmer
S, Markowski A, Manes C, Bahr MJ, Haller H, von Eckardstein A, Drexler H, Landmesser U. Endothelial-vasoprotective eff ects of hi-
gh-density lipoprotein are impaired in patients with type 2 diabetes mellitus but are improved aft er extended-release niacin therapy. Cir-
culation 2010; 121:110-122.
82. Grant PJ. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern
Med 2007; 262:157-172.
83. Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Diabetes and antiplatelet therapy in acute
coronary syndrome. Circulation 2011; 123 :798-813.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
graphy in the assessment of coronary risk in a cohort of asymptomatic type 2 diabetic subjects. Diabetes Care 2005; 28:1158-1162.
118. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG, Wright JS, Dunn G, Gosling
RG. Aortic pulse-wave velocity and its relationship to mortality in diabetes and glucose intolerance:an integrated index of vascular func-tion? Circulation 2002; 106:2085-2090.
119. Pop-Busui R, Evans GW , Gerstein HC, Fonseca V , Fleg JL, Hoogwerf
BJ, Genuth S, Grimm RH, Corson MA, Prineas R. Eff ects of cardi-
ac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Con-trol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Diabetes Care 2010; 33:1578-1584.
120. Valensi P , Lorgis L, Cottin Y . Prevalence, incidence, predictive factors
and prognosis of silent myocardial infarction: a review of the literatu-re. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104:178-188.
121. Cosson E, Nguyen MT, Chanu B, Banu I, Chiheb S, Balta C, Takbou
K, Valensi P . Cardiovascular risk prediction is improved by adding asymptomatic coronary status to routine risk assessment in type 2 di-abetic patients. Diabetes Care 2011; 34:2101-2107.
122. Y oung LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R,
Heller GV , Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, In-zucchi SE. Cardiac outcomes aft er screening for asymptomatic coro-
nary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:1547-1555.
123. Gazzaruso C, Coppola A, Montalcini T, Valenti C, Pelissero G, Solerte
SB, Salvucci F, Gallotti P , Pujia A, Garzaniti A, Giustina A. Screening for asymptomatic coronary artery disease can reduce cardiovascular mortality and morbidity in type 2 diabetic patients. Intern Emerg Med 2012; 7:257-266.
124. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blu-
menthal RS, Philippides G, Rocchini A. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientifi c statement
from the American Heart Association. Circulation 2009; 119:3244-3262.
125. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P , Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP , Riccardi G, Storey RF, Wood D, Bax J, Vahanian A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V , Deaton C, Fagard R, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kearney P , Knuuti J, Kolh P , McDonagh T, Moulin C, Pol-dermans D, Popescu BA, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vardas P , Widimsky P , Windecker S, Berkenboom G, De Graaf J, Descamps O, Gotcheva N, Griffi th K, Guida GF, Gulec S, Henkin
Y , Huber K, Kesaniemi YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P , Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava Z, Pedersen T, Prescott E, Rato Q, Rosano G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L, Viigimaa M, Wittekoek ME, Zamorano JL. ESC/EAS Guidelines for the ma-nagement of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32:1769-1818.
126. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Na-
uck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabeto-logia 2012; 55 :1577-1596.
127. NICE Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes: NICE
Clinical Guideline 87: National Institute for Health and Clinical Ex-cellence 2009. 128. Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V , Summerbell CD. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:CD004097.
129. Bantle JP , Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz
MJ, Hoogwerf BJ, Lichtenstein AH, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Wheeler ML. Nutrition recommendations and interventions for di-abetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1:S61-78.
130. Executive summary: Standards of medical care in diabetes: 2013. Di-
abetes Care 2013; 36 Suppl 1:S4-10.ve Analysis of Diagnostic Criter ia in Europe). Diabetes Care 1999;
22:1667-1671.
101. Stevens RJ, Kothari V , Adler AI, Stratton IM. Th e UKPDS risk engi-
ne: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001; 101:671-679.
102. Guzder RN, Gatling W , Mullee MA, Mehta RL, Byrne CD. Prognos-
tic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed Type 2 diabetes: results from a United Kingdom study. Diabet Med 2005; 22:554-562.
103. Protopsaltis ID, Konstantinopoulos PA, Kamaratos AV , Melidonis
AI. Comparative study of prognostic value for coronary disease risk between the U.K. prospective diabetes study and Framingham mo-dels. Diabetes Care 2004; 27:277-278.
104. Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, Zethelius B, Nilsson PM,
Gudbjornsdottir S. Risk prediction of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a risk equation from the Swedish National Diabetes Register. Diabetes Care 2008; 31:2038-2043.
105. D’ Agostino RB, Wolf PA, Belanger AJ, Kannel WB. Stroke risk profi le:
adjustment for antihypertensive medication. Th e Framingham Study.
Stroke 1994; 25:40-43.
106. Costa B, Cabre JJ, Martin F, Pinol JL, Basora J, Blade J. [Th e Framin-
gham function overestimates stroke risk for diabetes and metabolic syndrome among Spanish population]. Aten Primaria 2005; 35:392-398.
107. Kothari V , Stevens RJ, Adler AI, Stratton IM, Manley SE, Neil HA,
Holman RR. UKPDS 60: risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study risk engine. Stroke 2002; 33:1776-1781.
108. Kengne AP , Patel A, Marre M, Travert F, Lievre M, Zoungas S, Chal-
mers J, Colagiuri S, Grobbee DE, Hamet P , Heller S, Neal B, Woodward M. Contemporary model for cardiovascular risk prediction in people with type 2 diabetes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011; 18:393-398.
109. Chamnan P , Simmons RK, Sharp SJ, Griffi n SJ, Wareham NJ. Cardio-
vascular risk assessment scores for people with diabetes: a systematic review. Diabetologia 2009;52:2001-2014.
110. Folsom AR, Chambless LE, Ballantyne CM, Coresh J, Heiss G, Wu
KK, Boerwinkle E, Mosley TH Jr., Sorlie P , Diao G, Sharrett AR. An assessment of incremental coronary risk prediction using C-reacti-ve protein and other novel risk markers: the atherosclerosis risk in communities study. Arch Intern Med 2006; 166:1368-1373.
111. Meerwaldt R, Graaff R, Oomen PH, Links TP , Jager JJ, Alderson NL,
Th orpe SR, Baynes JW , Gans RO, Smit AJ. Simple non-invasive assess-
ment of advanced glycation endproduct accumulation. Diabetologia 2004; 47:1324-1330.
112. Lutgers HL, Gerrits EG, Graaff R, Links TP , Sluiter WJ, Gans RO, Bilo
HJ, Smit AJ. Skin autofl uorescence provides additional information to
the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk score for the esti-mation of cardiovascular prognosis in type 2 diabetes mellitus. Diabe-tologia 2009; 52:789-797.
113. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B,
Halle JP , Y oung J, Rashkow A, Joyce C, Nawaz S, Yusuf S. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286:421-426.
114. Gaede P , Hildebrandt P , Hess G, Parving HH, Pedersen O. Plasma
N-terminal probrain natriuretic peptide as a major risk marker for cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes and microal-buminuria. Diabetologia 2005; 48:156-163.
115. Anand DV , Lim E, Hopkins D, Corder R, Shaw LJ, Sharp P , Lipkin D,
Lahiri A. Risk stratifi cation in uncomplicated type 2 diabetes: pro-
spective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2006; 27:713-721.
116. Hanssen NM, Huijberts MS, Schalkwijk CG, Nijpels G, Dekker JM,
Stehouwer CD. Associations between the ankle-brachial index and cardiovascular and all-cause mortality are similar in individuals wi-thout and with type 2 diabetes: nineteen-year follow-up of a populati-on-based cohort study. Diabetes Care 2012; 35:1731-1735.
117. Bernard S, Serusclat A, Targe F, Charriere S, Roth O, Beaune J, Bert-
hezene F, Moulin P . Incremental pre dictive value of carotid ultrasono-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
144. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azeve-
do MJ, Gross JL, Ribeiro JP , Schaan BD. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305:1790-1709.
145. Kirk AF, Barnett J, Mutrie N. Physical activity consultation for peo-
ple with Type 2 diabetes: evidence and guidelines. Diabet Med 2007; 24:809-816.
146. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA,
Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321:405-412.
147. Sigal RJ, Kenny GP , Boule NG, Wells GA, Prud’homme D, Fortier M,
Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P , Jennings A, Jaff ey J. Eff ects
of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 147:357-369.
148. Willi C, Bodenmann P , Ghali W A, Faris PD, Cornuz J. Active smoking
and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298:2654-2664.
149. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to
smoking in 2000. Lancet 2003; 362:847-852.
150. Brunnhuber K, Cummings K, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting
evidence into practice: Smoking cessation BMJ Group 2007.
151. Th e eff ect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent diabe-tes mellitus. Th e Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
152. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin com-
pared with conventional treatment and risk of complications in pa-tients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853.
153. Eff ect of intensive blood-glucose control with metformin on compli-
cations in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854-865.
154. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY , Genuth SM, Lachin JM, Or-
chard TJ, Raskin P , Zinman B. Intensive diabetes treatment and cardi-ovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353 :2643-2653.
155. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589.
156. Gaede P , Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Eff ect of a mul-
tifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358 :580-591.
157. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemo-
globin A1C measurement: the American Diabetes Association, Euro-pean Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007; 30:2399-2400.
158. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW , Cull CA, Holman RR.
Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 63:225-232.
159. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP , Goff DC Jr., Bigger JT, Buse JB,
Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr., Probstfi eld
JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Eff ects of intensive glucose
lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545-2559.
160. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M,
Marre M, Cooper M, Glasziou P , Grobbee D, Hamet P , Harrap S, Hel-ler S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.
161. Duckworth W , Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD,
Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, Mc-Carren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD. Glucose control 131. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA, Bright R, Clark JM,
Curtis JM, Espeland MA, Foreyt JP , Graves K, Haff ner SM, Harrison
B, Hill JO, Horton ES, Jakicic J, Jeff ery RW , Johnson KC, Kahn S, Kel-
ley DE, Kitabchi AE, Knowler WC, Lewis CE, Maschak-Carey BJ, Montgomery B, Nathan DM, Patricio J, Peters A, Redmon JB, Reeves RS, Ryan DH, Saff ord M, Van Dorsten B, Wadden TA, Wagenknecht
L, Wesche-Th obaben J, Wing RR, Y anovski SZ. Reduction in weight
and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 dia-betes: one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care 2007; 30:1374-1383.
132. Wing RR. Long-term eff ects of a lifestyle intervention on weight and
cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes melli-tus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010; 170:1566-1575.
133. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Car-
lsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjostrom CD, Sullivan M, Wedel H. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years aft er bariatric surgery. N Eng J Med 2004; 351:2683-2693.
134. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, McMa-
nus K, Champagne CM, Bishop LM, Laranjo N, Leboff MS, Rood JC,
de Jonge L, Greenway FL, Loria CM, Obarzanek E, Williamson DA. Comparison of weight-loss diets with diff erent compositions of fat,
protein and carbohydrates. N Engl J Med 2009; 360:859-873.
135. Hamer M, Chida Y . Intake of fruit, vegetables and antioxidants and
risk of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. J Hyper-tens 2007; 25:2361-2369.
136. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Pharm D, Corella D,
Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V , Fiol M, Lapetra J, La-muela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorli JV , Martinez JA, Martinez-Gonzalez MA. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Eng J Med February 25, 2013
137. Nothlings U, Ford ES, Kroger J, Boeing H. Lifestyle factors and morta-
lity among adults with diabetes: fi ndings from the European Prospec-
tive Investigation into Cancer and Nutrition-Potsdam study*. Journal of Diabetes 2010; 2:112-117.
138. Bidel S, Hu G, Qiao Q, Jousilahti P , Antikainen R, Tuomilehto J. Coff ee
consumption and risk of total and cardiovascular mortality among patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006; 49:2618-2626.
139. Jee SH, He J, Appel LJ, Whelton PK, Suh I, Klag MJ. Coff ee consump-
tion and serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled cli-nical trials. Am J Epidemiol 2001; 153 :353-362.
140. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin
RR, Chasan-Taber L, Albright AL, Braun B. Exercise and type 2 di-abetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care 2010; 33:2692-6.
141. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen NF,
Tjonneland A, Overvad K, Ostergaard JN, Amiano P , Ardanaz E, Bendinelli B, Pala V , Tumino R, Ricceri F, Mattiello A, Spijkerman AM, Monninkhof EM, May AM, Franks PW , Nilsson PM, Wennberg P , Rolandsson O, Fagherazzi G, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chape-lon F, Castano JM, Gallo V , Boeing H, Nothlings U. Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Meta-analysis. Arch Intern Med 2012:1-11.
142. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z,
Cornelissen V , Adamopoulos S, Prescott E, Borjesson M, Bjarnason-Wehrens B, Bjornstad HH, Cohen-Solal A, Conraads V , Corrado D, De Sutter J, Doherty P , Doyle F, Dugmore D, Ellingsen O, Fagard R, Giada F, Gielen S, Hager A, Halle M, Heidbuchel H, Jegier A, Mazic S, McGee H, Mellwig KP , Mendes M, Mezzani A, Pattyn N, Pelliccia A, Piepoli M, Rauch B, Schmidt-Trucksass A, Takken T, van Buuren F, Vanuzzo D. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular ri sk factors: recommendations from
the EACPR. Part II. Eur J Prev Cardiol 2012; 19:1005-1033.
143. Snowling NJ, Hopkins WG. Eff ects of diff erent modes of exercise trai-
ning on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care 2006; 29:2518-2527.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
176. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and non-
fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1:CD002967.
177. Holstein A, Stumvoll M. Contraindications can damage your health:
is metformin a case in point? Diabetologia 2005; 48 :2454-2459.
178. Nissen SE, Wolski K. Eff ect of rosiglitazone on the risk of myocardial
infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471.
179. Lamanna C, Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Eff ect of met-
formin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011; 13:221-228.
180. Holman RR, Haff ner SM, McMurray JJ, Bethel MA, Holzhauer B, Hua
TA, Belenkov Y , Boolell M, Buse JB, Buckley BM, Chacra AR, Chiang FT, Charbonnel B, Chow CC, Davies MJ, Deedwania P , Diem P , Ein-horn D, Fonseca V , Fulcher GR, Gaciong Z, Gaztambide S, Giles T, Horton E, Ilkova H, Jenssen T, Kahn SE, Krum H, Laakso M, Leiter LA, Levitt NS, Mareev V , Martinez F, Masson C, Mazzone T, Meaney E, Nesto R, Pan C, Prager R, Raptis SA, Rutten GE, Sandstroem H, Schaper F, Scheen A, Schmitz O, Sinay I, Soska V , Stender S, Tamas G, Tognoni G, Tuomilehto J, Villamil AS, Vozar J, Califf RM. Eff ect of
nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010; 362:1463-1476.
181. Graveling AJ, Frier BM. Impaired awareness of hypoglycaemia: a revi-
ew. Diabetes Metab 2010; 36 Suppl 3:S64-74.
182. Frier BM, Schernthaner G, Heller SR. Hypoglycemia and cardiovas-
cular risks. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 2:S132-7.
183. Warren RE, Frier BM. Hypoglycaemia and cognitive function. Diabe-
tes Obes Metab 2005; 7:493-503.
184. Abe M, Okada K, Soma M. Antidiab etic agents in patients with chro-
nic kidney disease and end-stage renal disease on dialysis: metabo-lism and clinical practice. Curr Drug Metab 2011; 12:57-69.
185. Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, Wong ND, Detrano R, Backlund
JY , Zinman B, Jacobson A, Sun W , Lachin JM, Nathan DM. Th e eff ect
of intensive glycemic treatment on coronary artery calcifi cation in
type 1 diabetic participants of the Diabetes Control and Complicati-ons Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study. Diabetes 2006; 55:3556-3565.
186. Soedamah-Muthu SS, Colhoun HM, Abrahamian H, Chan NN, Man-
gili R, Reboldi GP , Fuller JH. Trends in hypertension management in Type I diabetes across Europe, 1989/1990-1997/1999. Diabetologia 2002; 45 :1362-1371.
187. Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius BR, Eliasson BR, Eeg-Olofsson
K, Gudbj Rnsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes: data from the Swedish National Diabetes Regis-ter (NDR). Blood Press 2011; 20: 348-354.
188. Redon J, Cifk ova R, Laurent S, Nilsson P , Narkiewicz K, Erdine S,
Mancia G. Mechanisms of hypertension in the cardiometabolic syndrome. J Hypertens 2009; 27:441-451.
189. Mogensen CE. New treatment guidelines for a patient with diabetes
and hypertension. J Hypertens Suppl 2003; 21 :S25-30.
190. Haff ner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality
from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-234.
191. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and micro-
vascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317:703-713.
192. Cushman WC, Evans GW , Byington RP , Goff DC Jr., Grimm RH Jr.,
Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfi eld
JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Eff ects of intensive blood-pressure control in type
2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1575-1585.
193. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L,
Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P , Grobbee DE, Hamet P , Heller S,Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY , Rodgers A, Williams B. Eff ects of a fi xed combination of perindopril and in-
dapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADV ANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:829-840.and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J
Med 2009; 360:129-139.
162. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen
C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ 2011; 343:d6898.
163. Th e absence of a glycemic threshold for the development of long-term
complications: the perspective of the Diabetes Control and Complica-tions Trial. Diabetes 1996; 45:1289-1298.
164. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y , Yusuf S. Th e relationship between
glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22:233-240.
165. Sarwar N, Gao P , Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelanto-
nio E, Ingelsson E, Lawlor DA, Selvin E, Stampfer M, Stehouwer CD, Lewington S, Pennells L, Th ompson A, Sattar N, White IR, Ray KK,
Danesh J. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospec-tive studies. Lancet 2010; 375:2215-2222.
166. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP , Cutler
JA, Dudl RJ, Ismail-Beigi F, Kimel AR, Hoogwerf B, Horowitz KR, Sa-vage PJ, Seaquist ER, Simmons DL, Sivitz WI, Speril-Hillen JM, Swe-eney ME. Th e association between symptomatic, severe hypoglycae-
mia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010; 340:b4909.
167. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC
Jr., Probstfi eld JL, Cushman WC, Ginsberg HN, Bigger JT, Grimm RH
Jr., Byington RP , Rosenberg YD, Friedewald WT. Long-term eff ects of
intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Eng J Med 2011; 364:818-828.
168. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, Diaz R, Jung H, Maggioni AP ,
Pogue J, Probstfi eld J, Ramachandran A, Riddle MC, Ryden LE, Yusuf
S. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglyce-mia. N Eng J Med 2012; 367 :319-328.
169. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP , Chalmers JP ,
Duckworth WC, Evans GW , Gerstein HC, Holman RR, Moritz TE, Neal BC, Ninomiya T, Patel AA, Paul SK, Travert F, Woodward M. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 dia-betes. Diabetologia 2009; 52:2288-2298.
170. Farmer AJ, Wade AN, French DP , Simon J, Yudkin P , Gray A, Craven
A, Goyder L, Holman RR, Mant D, Kinmonth AL, Neil HA. Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess 2009; 13:iii-iv, ix-xi, 1-50.
171. Cavalot F, Pagliarino A, Valle M, Di Martino L, Bonomo K, Massucco
P , Anfossi G, Trovati M. Postprandial blood glucose predicts cardio-vascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-year follow-up: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Dia-betes Care 2011; 34:2237-2243.
172. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso
M. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA 2003; 290:486-494.
173. Raz I, Wilson PW , Strojek K, Kowalska I, Bozikov V , Gitt AK, Jer-
mendy G, Campaigne BN, Kerr L, Milicevic Z, Jacober SJ. Eff ects of
prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: the HEART2D trial. Diabetes Care 2009; 32:381-386.
174. Raz I, Ceriello A, Wilson PW , Battioui C, Su EW , Kerr L, Jones CA,
Milicevic Z, Jacober SJ. Post hoc subgroup analysis of the HEART2D
trial demonstrates lower cardiovascular risk in older patients targe-ting postprandial versus fasting/premeal glycemia. Diabetes Care 2011; 34:1511-1513.
175. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Bene-
detti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V , Podar T, Scheen A, Scherbaum W , Schernthaner G, Schmitz O, Skrha J, Smith U, Taton J. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet2005; 366:1279-1289.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
208. Ruggenenti P , Fassi A, Ilieva AP , Bruno S, Iliev IP , Brusegan V , Ru-
bis N, Gherardi G, Arnoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 351:1941-1951.
209. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haff ner SM,
Solomon SD, Chaturvedi N, Persson F, Desai AS, Nicolaides M, Ri-chard A, Xiang Z, Brunel P , Pfeff er MA. Cardiorenal end points in
a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Eng J Med 2012; 367 :2204-2213.
210. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais
G, Sleight P , Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559.
211. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Verdecchia P . Exploring the optimal
combination therapy in hypertensive patients with diabetes mellitus. Expert Rev Cardiovasc Th er 2009; 7:1349-1361.
212. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J,
Woodward M, MacMahon S. Eff ects of diff erent blood pressure-lowe-
ring regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews
of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165:1410-1419.
213. Anselmino M, Malmberg K, Ohrvik J, Ryden L. Evidence-based me-
dication and revascularization: powerful tools in the management of patients with diabetes and coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15:216-223.
214. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,
Caulfi eld MJ, Cifk ova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, Erdi-
ne S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen SE, Kiowski W , Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P , Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27 :2121-2158.
215. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertensi-
on 10.1093/eur-heartj/eht151. Eur Heart J 2013.
216. Adiels M, Olofsson SO, Taskinen MR, Boren J. Overproduction of
very low-density lipoproteins is the hallmark of the dyslipidemia in the metabolic syndrome. Arterioscler Th romb Vasc Biol 2008; 28:
1225-1236.
217. Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver
disease: biochemical, metabolic and clinical implications. Hepatology 2010; 51:679-689.
218. Taskinen MR, Adiels M, Westerbacka J, Soderlund S, Kahri J,
Lundbom N, Lundbom J, Hakkarainen A, Olofsson SO, Orho-Me-lander M, Boren J. Dual metabolic defects are required to produce hypertriglyceridemia in obese subjects. Arterioscler Th romb Vasc
Biol 2011; 31:2144-2150.
219. McQuaid SE, Hodson L, Neville MJ, Dennis AL, Cheeseman J, Hum-
phreys SM, Ruge T, Gilbert M, Fielding BA, Frayn KN, Karpe F. Downregulation of adipose tissue fatty acid traffi cking in obesity: a
driver for ectopic fat deposition? Diabetes 2011; 60 :47-55.
220. Kotseva K, Stagmo M, De Bacquer D, De Backer G, Wood D. Treat-
ment potential for cholesterol management in patients with coronary heart disease in 15 European countries: fi ndings from the EUROAS-
PIRE II survey. Atherosclerosis 2008; 197:710-717.
221. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U.
EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of car-dioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16:121-137.
222. Eriksson M, Zethelius B, Eeg-Olofsson K, Nilsson PM, Gudbjornsdot-
tir S, Cederholm J, Eliasson B. Blood lipids in 75,048 type 2 diabetic patients: a population-based survey from the Swedish National diabe-tes register. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011; 18:97-105.
223. Eliasson B, Svensson AM, Mift araj M, Jonasson JM, Eeg-Olofsson K,
Sundell KA, Gudbjornsdottir S. Clinical use and eff ectiveness of lipid
lowering therapies in diabetes mellitus: an observational study from the Swedish National Diabetes Register. PLoS One 2011; 6:e18744.194. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term
follow-up aft er tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N
Engl J Med 2008; 359:1565-1576.
195. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius
S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Eff ects of intensive
blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hyper-tension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:1755-1762.
196. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA,
Wright AD, Turner RC, Holman RR. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321:412-419.
197. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets
in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-eff ects meta-
analyses of randomized trials. Circulation 2011; 123:2799-2810.
198. Tatti P , Pahor M, Byington RP , Di Mauro P , Guarisco R, Strollo G,
Strollo F. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21:597-603.
199. Estacio RO, Jeff ers BW , Hiatt WR, Biggerstaff SL, Giff ord N, Schrier
RW . Th e eff ect of nisoldipine as compared with enalapril on cardio-
vascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998; 338:645-652.
200. Niskanen L, Hedner T, Hansson L, Lanke J, Niklason A. Reduced car-
diovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on fi rst-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/
beta-blocker-based treatment regimen: a subanalysis of the Captopril Prevention Project. Diabetes Care 2001; 24 :2091-2096.
201. Lindholm LH, Hansson L, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Linjer E,
Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Comparison of an-tihypertensive treatments in preventing cardiovascular events in el-derly diabetic patients: results from the Swedish Trial in Old Patients
with Hypertension-2. STOP Hypertension-2 Study Group. J Hyper-tens 2000; 18:1671-1675.
202. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P , Kjeldsen SE, Lindholm LH,
Syvertsen JO, Lanke J, de Faire U, Dahlof B, Karlberg BE. Randomised trial of eff ects of calcium antagonists compared with diuretics and be-
ta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertensi-on: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000; 356:359-365.
203. Mancia G, Brown M, Castaigne A, de Leeuw P , Palmer CR, Rosenthal
T, Wagener G, Ruilope LM. Outcomes with nifedipine GITS or Co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in Intervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT). Hypertension 2003; 41:431-436.
204. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BR, Iiamathi E, Kos-
tis JB, Leenen FH, Louis GT, Margolis KL, Mathis DE, Moloo J, Nwachuku C, Panebianco D, Parish DC, Pressel S, Simmons DL, Th adani U. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2
diabetes, impaired fasting glucose concentration and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart At-tack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165:1401-1409.
205. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire
U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristiansson K, Lederballe-Pe-dersen O, Nieminen MS, Omvik P , Oparil S, Wedel H, Aurup P , Edel-man J, Snapinn S. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lan-cet 2002; 359 :1004-1010.
206. Ostergren J, Poulter NR, Sever PS, Dahlof B, Wedel H, Beevers G,
Caulfi eld M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Me-
hlsen J, Nieminen M, O’Brien E. Th e Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial: blood pressurelowering limb: eff ects in patients with
type II diabetes. J Hypertens 2008; 26:2103-2111.
207. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux
RB, Velazquez EJ, Dahlof B, Kelly RY , Hua TA, Hester A, Pitt B. Car-diovascular events during diff ering hypertension therapies in patients
with diabetes. J Am Coll Cardiol 2010; 56:77-85.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
H, Tesar V , Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Gronhagen-Riska C,
Dasgupta T, Lewis D, Herrington W , Mafh am M, Majoni W , Wallen-
dszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y , Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P , Y oung A, Collins R. Th e eff ects of lowering LDL cholesterol with sim-
vastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled tri-al. Lancet 2011; 377:2181-2192.
239. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ, Th omason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V , Ful-
ler JH. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364:685-696.
240. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P , Peto R. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361:2005-2016.
241. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, Collins R, Beevers G, Ca-
ulfi eld M, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nie-
minen M, O’Brien E, Ostergren J. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scan-dinavian Cardiac Outcomes Trial: lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005; 28:1151-1157.
242. Armitage J. Th e safety of statins in clinical practice. Lancet 2007; 370:
1781-1790.
243. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P , Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P , Riccardi G, Storey RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-mias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atheroscle-rosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; 217Suppl 1:S1-44.
244. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P , Buckley BM, de Craen AJ,
Seshasai SR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW , Macfarlane PW , Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfi si RM, Maggioni AP , Tavazzi L, Tognoni G,
Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfi eld MB, Downs
JR, Nakamura H, Ohashi Y , Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375 :735-742.
245. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P , Murphy SA, Ho JE, Waters DD, De-
Micco DA, Barter P , Cannon CP , Sabatine MS, Braunwald E, Kaste-lein JJ, de Lemos JA, Blazing MA, Pedersen TR, Tikkanen MJ, Sattar N, Ray KK. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011; 305: 2556-2564.
246. Cannon CP . Balancing the benefi ts of statins versus a new risk-diabe-
tes. Lancet 2010; 375:700-701.
247. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH,
Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. Th e eff ects of lowering LDL
cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disea-se: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012; 380:581-590.
248. Keech A, Simes RJ, Barter P , Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P ,
Pillai A, Davis T, Glasziou P , Drury P , Kesaniemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P , d’Emden M, Whiting M, Ehnholm C, Laakso M. Eff ects
of long-term fenofi brate therapy on cardiovascular events in 9795
people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:1849-1861.
249. Bruckert E, Labreuche J, Deplanque D, Touboul PJ, Amarenco P . Fi-
brates eff ect on cardiovascular risk is greater in patients with high
triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profi le: a systematic
review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2011; 57:267-272.
250. Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass
A, Chalmers J, Perkovic V . Eff ects of fi brates on cardiovascular outco-
mes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375:1875-1884.
251. Barter PJ, Caulfi eld M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komaj-
da M, Lopez-Sendon J, Mosca L, Tardif JC, Waters DD, Shear CL, 224. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P , Andreotti F, Boren J, Ca-
tapano AL, Descam ps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P , Masana L, Nordestgaard BG, Ray KK, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Tybjaerg-Hansen A, Watts GF. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for mana-gement. Eur Heart J 2011; 32:1345-1361.
225. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V , Criqui MH, Ginsberg
HN, Goldberg AC, Howard WJ, Jacobson MS, Kris-Etherton PM, Lennie TA, Levi M, Mazzone T, Pennathur S. Triglycerides and car-diovascular disease: a scientifi c statement from the American Heart
Association. Circulation 2011; 123 :2292-2333.
226. Barter P , Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM,
Kastelein JJ, Bittner V , Fruchart JC. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol and cardiovascular events. N Engl J Med 2007; 357:1301-1310.
227. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N,
Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Effi cacy and safety
of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376:1670-1681.
228. Scott R, O’Brien R, Fulcher G, Pardy C, D’Emden M, Tse D, Taskinen
MR, Ehnholm C, Keech A. Eff ects of fenofi brate treatment on cardi-
ovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome: the Fenofi brate In-
tervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetes Care 2009; 32:493-498.
229. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR 3rd, Leiter LA, Linz
P , Friedewald WT, Buse JB, Gerstein HC, Probstfi eld J, Grimm RH,
Ismail-Beigi F, Bigger JT, Goff DC Jr., Cushman WC, Simons-Morton
DG, Byington RP . Eff ects of combination lipid therapy in type 2 dia-
betes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563-1574.
230. Taskinen MR, Barter PJ, Ehnholm C, Sullivan DR, Mann K, Simes
J, Best JD, Hamwood S, Keech AC. Ability of traditional lipid ratios and apolipoprotein ratios to predict cardiovascular risk in people with type 2 diabetes. Diabetologia 2010; 53:1846-1855.
231. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P , Kaptoge S, Ray KK, Th ompson
A, Wood AM, Lewington S, Sattar N, Packard CJ, Collins R, Th omp-
son SG, Danesh J. Major lipids, apolipoproteins and risk of vascular disease. JAMA 2009; 302:1993-2000.
232. Mills EJ, O’Regan C, Eyawo O, Wu P , Mills F, Berwanger O, Briel M.
Intensive statin therapy compared with moderate dosing for preventi-on of cardiovascular events: a meta-analysis of > 40 000 patients. Eur Heart J 2011; 32:1409-1415.
233. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C,
Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R. Effi cacy and safety
of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366:1267-1278.
234. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armi-
tage J, Baigent C. Effi cacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686
people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-
analysis. Lancet 2008; 371:117-125.
235. Cannon CP , Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-
analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006; 48:438-445.
236. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Kalidindi S, Wolski K, Moon KW , Sipahi I,
Schoenhagen P , Nissen SE. Eff ect of diabetes on progression of coro-
nary atherosclerosis and arterial remodeling: a pooled analysis of 5 intravascular ultrasound trials. JamCollCardiol 2008; 52:255-262.
237. Leiter LA, Betteridge DJ, Farnier M, Guyton JR, Lin J, Shah A, John-
son-Levonas AO, Brudi P . Lipid-altering effi cacy and safety profi le of
combination therapy with ezetimibe/statin vs. statin monotherapy in patients with and without diabetes: an analysis of pooled data from 27 clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011; 13:615-628.
238. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C,
Wanner C, Krane V , Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Ras-mussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V , Fellstrom B, Holdaas

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
in patients with type 2 diabetes treated with low doses of aspirin. J
Th romb Haemost 2007; 5:2197-2203.
268. Rocca B, Santilli F, Pitocco D, Mucci L, Petrucci G, Vitacolonna E,
Lattanzio S, Mattoscio D, Zaccardi F, Liani R, Vazzana N, Del Ponte A, Ferrante E, Martini F, Cardillo C, Morosetti R, Mirabella M, Ghir-landa G, Davi G, Patrono C. Th e Recovery of Platelet Cyclooxygena-
se Activity Explains Interindividual Variability in Responsiveness to Low-Dose Aspirin in Patients With and Without Diabetes. J Th romb
Haemost 2012; 10:1220-1230.
269. Dillinger JG, Drissa A, Sideris G, Bal dit Sollier C, Voicu S, Manzo Sil-
berman S, Logeart D, Drouet L, Henry P . Biological effi cacy of twice
daily aspirin in type 2 diabetic patients with coronary artery disease. Am Heart J 2012; 164 :600-606 e1.
270. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: I:
Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Tri-alists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.
271. Rosenzweig JL, Ferrannini E, Grundy SM, Haff ner SM, Heine RJ,
Horton ES, Kawamori R. Primary prevention of cardiovascular di-sease and type 2 diabetes in patients at metabolic risk: an endocri-ne society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3671-3689.
272. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, Lee
R, Bancroft J, MacEwan S, Shepherd J, Macfarlane P , Morris A, Jung
R, Kelly C, Connacher A, Peden N, Jamieson A, Matthews D, Leese G, McKnight J, O’Brien I, Semple C, Petrie J, Gordon D, Pringle S, MacWalter R. Th e prevention of progression of arterial disease and
diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymp-tomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337:a1840.
273. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi
N, Jinnouchi H,Sugiyama S, Saito Y . Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300:2134-2141.
274. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Bu-
ring J, Hennekens C, Kearney P , Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849-1860.
275. Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Cardioprotective aspirin
users and their excess risk of upper gastrointestinal complications. BMC Med 2006; 4:22.
276. Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, Badimon L, Baigent C, Collet JP ,
De Caterina R, Gulba D, Huber K, Husted S, Kristensen SD, Morais J, Neumann FJ, Rasmussen LH, Siegbahn A, Steg PG, Storey RF, Van de Werf F, Verheugt F. Antiplatelet agents for the treatment and preven-tion of atherothrombosis. Eur Heart J 2011; 32:2922-2932.
277. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients
at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:1329-1339.
278. Dasgupta A, Steinhubl SR, Bhatt DL, Berger PB, Shao M, Mak KH,
Fox KA, Montalescot G, Weber MA, Haff ner SM, Dimas AP , Steg PG,
Topol EJ. Clinical outcomes of patients with diabetic nephropathy randomized to clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone (a post hoc analysis of the clopidogrel for high atherothrombotic risk and ischemic stabilization, management and avoidance [CHA-RISMA] trial). Am J Cardiol2009; 103:1359-1363.
279. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W ,
Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Ries-meyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.
280. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt
FW , Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM. Greater clinical benefi t of more intensive oral antiplate-
let therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Th rombolysis in Myocardial Infarction 38.
Circulation 2008; 118:1626-1636.Revkin JH, Buhr KA, Fisher MR, Tall AR, Brewer B. Eff ects of torce-
trapib in patients at high risk for coronary events. N Eng J Med 2007; 357:2109-2122.
252. Schwartz GG, Olsson AG, Abt M, Ballantyne CM, Barter PJ, Brumm
J, Chaitman BR, Holme IM, Kallend D, Leiter LA, Leitersdorf E, McMurray JJ, Mundl H, Nicholls SJ, Shah PK, Tardif JC, Wright RS. Eff ects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndro-
me. N Eng J Med 2012; 367:2089-2099. 253. Chapman MJ, Redfern JS, McGovern ME, Giral P . Niacin and fi brates in atherogenic dyslipide-
mia: pharmacotherapy to reduce cardiovascular risk. Pharmacol Th er
2010; 126:314-345.
254. Lee JM, Robson MD, Yu LM, Shirodaria CC, Cunnington C, Kylin-
tireas I, Digby JE, Bannister T, Handa A, Wiesmann F, Durrington PN, Channon KM, Neubauer S, Choudhury RP . Eff ects of high-dose
modifi ed-release nicotinic acid on atherosclerosis and vascular func-
tion: a randomized, placebo-controlled, magnetic resonance imaging study. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1787-1794.
255. Boden WE, Probstfi eld JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-
Nickens P , Koprowicz K, McBride R, Teo K, Weintraub W . Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011; 365:2255-2267.
256. HPS2-THRIVE.www.Th rivestudy.org (21 August 2013).
257. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P , Ford I, Lovato LC, Elam MB, LaRosa
JC, DeMicco DA, Colhoun HM, Goldenberg I, Murphy MJ, MacDo-nald TM, Pedersen TR, Keech AC, Ridker PM, Kjekshus J, Sattar N, McMurray JJ. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis. JAMA 2012; 308:804-811.
258. Fruchart JC, Sacks FM, Hermans MP , Assmann G, Brown WV , Ceska
R, Chapman MJ, Dodson PM, Fioretto P , Ginsberg HN, Kadowaki T, Lablanche JM, Marx N, Plutzky J, Reiner Z, Rosenson RS, Staels B, Stock JK, Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P . Th e Residual Risk
Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidaemic patient. Diab Vasc Dis Res 2008; 5:319-335.
259. Davi G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl
J Med 2007; 357:2482-2494.
260. Ferroni P , Basili S, Falco A, Davi G. Platelet activation in type 2 diabe-
tes mellitus. J Th romb Haemost 2004; 2:1282-1291.
261. Santilli F, Formoso G, Sbraccia P , Averna M, Miccoli R, Di Fulvio P ,
Ganci A, Pulizzi N, Lattanzio S, Ciabattoni G, Consoli A, Lauro R, Patrono C, Davi G. Postprandial hyperglycemia is a determinant of platelet activation in early type 2 diabetes mellitus. J Th romb Haemost
2010; 8:828-837.
262. Davi G, Catalano I, Averna M, Notarbartolo A, Strano A, Ciabattoni
G, Patrono C. Th romboxane biosynthesis and platelet function in
type II diabetes mellitus. NenglJ Med 1990; 322:1769-1774.
263. Patrono C, Garcia Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose
aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005; 353:2373-2383.
264. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE,
Mukherjee D, Rosenson RS, Williams CD, Wilson PW , Kirkman MS. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Associ-ation, a scientifi c statement of the American Heart Association and an
expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010; 121:2694-2701.
265. Pulcinelli FM, Biasucci LM, Riondino S, Giubilato S, Leo A, Di Ren-
zo L, Trifi ro E, Mattiello T, Pitocco D, Liuzzo G, Ghirlanda G, Crea
F. COX-1 sensitivity and thromboxane A2 production in type 1 and type 2 diabetic patients under chronic aspirin treatment. Eur Heart J 2009; 30:1279-1286.
266. DiChiara J, Bliden KP , Tantry US, Hamed MS, Antonino MJ, Suarez
TA, Bailon O, Singla A, Gurbel PA. Th
e eff ect of aspirin dosing on pla-
telet function in diabetic and nondiabetic patients: an analysis from the aspirin-induced platelet eff ect (ASPECT) study. Diabetes 2007;
56:3014-3019.
267. Evangelista V , de Berardis G, Totani L, Avanzini F, Giorda CB, Brero
L, Levantesi G, Marelli G, Pupillo M, Iacuitti G, Pozzoli G, di Summa P , Nada E, de Simone G, Dell’Elba G, Amore C, Manarini S, Pecce R, Maione A, Tognoni G, Nicolucci A. Persistent platelet activation

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2006; 27:2969-2974.
297. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz A, Ohrvik J, Ryden L.
Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome aft er myocardial infarction. Eur Heart J 2004;
25:1990-1997.
298. Meisinger C, Heier M, von Scheidt W , Kirchberger I, Hormann A,
Kuch B. Gender-Specifi c short and long-term mortality in diabetic
versus nondiabetic patients with incident acute myocardial infarction in the reperfusion era (the MONICA/KORAMyocardial Infarction Registry). Am J Cardiol 2010;106 :1680-1684.
299. International Expert Committee report on the role of the A1C assay
in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1327-1334.
300. Tenerz A, Norhammar A, Silveira A, Hamsten A, Nilsson G, Ryden L,
Malmberg K. Diabetes, insulin resistance and the metabolic syndro-me in patients with acute myocardial infarction without previously known diabetes. Diabetes Care 2003; 26:2770-2776.
301. Opie LH. Metabolic management of acute myocardial infarction co-
mes to the fore and extends beyond control of hyperglycemia. Circu-lation 2008; 117:2172-2177.
302. Franklin K, Goldberg RJ, Spencer F, Klein W , Budaj A, Brieger D,
Marre M, Steg PG, Gowda N, Gore JM. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. Th e Global Registry of Acu-
te Coronary Events. Arch Intern Med 2004; 164 :1457-1463.
303. Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, Lagerqvist B, Lindahl B,
Ryden L, Wallentin L. Diabetes mellitus: the major risk factor in un-stable coronary artery disease even aft er consideration of the extent of
coronary artery disease and benefi ts of revascularization. J Am Coll
Cardiol 2004; 43:585-591.
304. Bassand JP , Hamm CW , Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernan-
dez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W . Guidelines for the diagnosis and tr eatment of non-ST-segment eleva-
tion acute coronary syndromes. EurHeartJ 2007; 28 :1598-1660.
305. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P , Camici PG, Crea F, Daly
C, De Backer G, Hjemdahl P , Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pep-per J, Sechtem U, Simoons M, Th ygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj
A, Camm J, Dean V , Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: Th e Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341-1381.
306. Hamm CW , Bassand JP , Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso
P , Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W , Zahger D, Bax JJ, Auricchio A, Baumgart-ner H, Ceconi C, Dean V , Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P , McDonagh T, Moulin C, Pol-dermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M, Botker HE, Collet JP , Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gul-ba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, Kjeldsen K, Kristensen SD, Lancellotti P , Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ, Neyses L, Perk J, Roffi M, Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli
M, Vrints CJ, Widimsky P . ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Th e Task Force for the management of acute
coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2999-3054.
307. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP , Blomstrom-Lundqvist C, Bor-
ger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P , Halvorsen S, Huber K, Juni P , Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaff ey KW , Valgimigli M, van ’t Hof A,
Widimsky P , Zahger D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevati-on. Eur Heart J 2012; 33:2569-2619.
308. Wijns W , Kolh P , Danchin N, Di Mario C, Falk V , Folliguet T, Garg
S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P , Serruys PW , Silber S, Sousa Uva M, Taggart 281. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP , Emanuelsson H, Held
C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaff ey KW , Scirica BM,
Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Th orsen M. Ti-
cagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndro-mes. N Eng J Med 2009; 361:1045-1057.
282. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F,
Maya J, Nicolau JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L. Tica-grelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outco-mes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010; 31:3006-3016.
283. James S, Budaj A, Aylward P , Buck KK, Cannon CP , Cornel JH, Har-
rington RA, Horrow J, Katus H, Keltai M, Lewis BS, Parikh K, Storey RF, Szummer K, Wojdyla D, Wallentin L. Ticagrelor versus clopido-grel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2010; 122:1056-1067.
284. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK.
Eff ects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute co-
ronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345:494-502.
285. Bhatt DL, Marso SP , Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W , Topol EJ. Am-
plifi ed benefi t of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes
mellitus. Am J Cardiol 2002; 90:625-628.
286. Ng AC, Delgado V , Djaberi R, Schuijf JD, Boogers MJ, Auger D, Ber-
tini M, de Roos A, van der Meer RW , Lamb HJ, Bax JJ. Multimodality imaging in diabetic heart disease. Curr Probl Cardiol 2011; 36:9-47.
287. van Dieren S, Peelen LM, Nothlings U, van der Schouw YT, Rutten
GE, Spijkerman AM, van der AD, Sluik D, Boeing H, Moons KG, Be-ulens JW . External validation of the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2011; 54:264-270.
288. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP , Rutten GE. Randomised controlled
trial of intensive multifactorial treatment for cardiovascular risk in patients with screen-detected type 2 diabetes: 1-year data from the ADDITION Netherlands study. Br J Gen Pract 2009; 59:43-48.
289. Simmons RK, Sharp SJ, Sandbaek A, Borch-Johnsen K, Davies MJ,
Khunti K, Lauritzen T, Rutten GE, van den Donk M, Wareham NJ, Griffi n SJ. Does early intensive multifactorial treatment reduce total
cardiovascular burden in individuals with screen-detected diabetes? Findings from the ADDITION-Europe cluster-randomized trial. Di-abet Med 2012; 29:e409-e416.
290. Gaede P , Vedel P , Parving HH, Pedersen O. Intensifi ed multifactorial
intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microal-buminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999;353:617-622.
291. Gaede P , Vedel P , Larsen N, Jensen GV , Parving HH, Pedersen O. Mul-
tifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393.
292. Gaede P , Valentine WJ, Palmer AJ, Tucker DM, Lammert M, Parving
HH, Pedersen O. Cost-eff ectiveness of intensifi ed versus conventional
multifactorial intervention in type 2 diabetes: results and projections from the Steno-2 study. Diabetes Care 2008; 31:1510-1515.
293. Abbasi F, Chen YD, Farin HM, Lamendola C, Reaven GM. Compa-
rison of three treatment approaches to decreasing cardiovascular di-sease risk in nondiabetic insulin-resistant dyslipidemic subjects. Am J Cardiol 2008; 102:64-69.
294. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendic S, Ryden L,
Malmberg K. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospecti-ve study. Lancet 2002; 359:2140-2144.
295. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, Malmberg K, Pyorala K, Simoons M,
Standl E, Soler-Soler J, Ohrvik J. Th e prevalence of abnormal gluco-
se regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Th e Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;
25:1880-1890.
296. Lenzen M, Ryden L, Ohrvik J, Bartnik M, Malmberg K, Scholte Op
Reimer W , Simoons ML. Diabetes known or newly detected, but not impaired glucose regulation, has a negative infl uence on 1-year out-
come in patients with coronary artery disease: a report from the Euro

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
hospital administration of intravenous glucose-insulin-potassium in
patients with suspected acute coronary syndromes: the IMMEDIATE randomized controlled trial. JAMA 2012; 307:1925-1933.
326. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P , Waldenstrom
A, Wedel H, Welin L. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): eff ects on mortality at
1 year. J Am Coll Cardiol 1995; 26:57-65.
327. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein
K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt P , MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen C, Waldenstrom A. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acu-te myocardial infarction (DIGAMI 2): eff ects on mortality and morbi-
dity. Eur Heart J 2005; 26:650-661.
328. Cheung NW , Wong VW , McLean M. Th e Hyperglycemia: Intensive
Insulin Infusion in Infarction (HI-5) study: a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction. Diabetes Care 2006; 29:765-770.
329. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin
treatment on long term survival aft er acute myocardial infarction in
patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997; 314:1512-1515.
330. Malmberg K, Ryden L, Hamsten A, Herlitz J, Waldenstrom A, We-
del H. Mortality prediction in diabetic patients with myocardial in-farction: experiences from the DIGAMI study. Cardiovasc Res 1997; 34:248-253.
331. Zhao YT, Weng CL, Chen ML, Li KB, Ge YG, Lin XM, Zhao WS,
Chen J, Zhang L, Yin JX, Y ang XC. Comparison of glucose-insulin-potassium and insulin-glucose as adjunctive therapy in acute myocar-dial infarction: a contemporary meta-analysis of randomised contro-lled trials. Heart 2010; 96:1622-1626.
332. Fisher M. Impact of hypoglycaemia on coronary artery disease and
hypertension. Diabetes Nutr Metab 2002; 15:456-459.
333. Heller SR. Cardiac arrhythmias in hypoglycaemia. Diabetes Nutr Me-
tab 2002; 15:461-465.
334. Kosiborod M, Inzucchi SE, Goyal A, Krumholz HM, Masoudi FA,
Xiao L, Spertus JA. Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myo-cardial infarction. JAMA 2009; 301:1556-1564.
335. Mellbin LG, Malmberg K, Waldenstrom A, Wedel H, Ryden L. Pro-
gnostic implications of hypoglycaemic episodes during hospitalisati-on for myocardial infarction in patients with type 2 diabetes: a report from the DIGAMI 2 trial. Heart 2009; 95:721– 727.
336. Alderman EL, Kip KE, Whitlow PL, Bashore T, Fortin D, Bourassa
MG, Lesperance J, Schwartz L, Stadius M. Native coronary disease progression exceeds failed revascularization as cause of angina aft er
fi ve years in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI). J Am Coll Cardiol 2004; 44:766-774.
337. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, Brooks
MM, Carrie D, Clayton TC, Danchin N, Flather M, Hamm CW , Hueb W A, Kahler J, Kelsey SF, King SB, Kosinski AS, Lopes N, McDonald KM, Rodriguez A, Serruys P , Sigwart U, Stables RH, Owens DK, Po-cock SJ. Coronary artery bypass surgery compared with percutane-ous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet
2009; 373:1190-1197.
338. Rana JS, Venkitachalam L, Selzer F, Mulukutla SR, Marroquin OC,
Laskey WK, Holper EM, Srinivas VS, Kip KE, Kelsey SF, Nesto RW . Evolution of percutaneous coronary intervention in patients with di-abetes: a report from the National Heart, Lung and Blood Institute-sponsored PTCA (1985-1986) and Dynamic (1997-2006) Registries. Diabetes Care 2010; 33:1976-1982.
339. Frye RL, August P , Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGre-
gor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW , Sako EY , Sobel BE. A rando-mized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disea-se. N Engl J Med 2009; 360:2503-2515.
340. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L.
5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive D. Th e Task Force on Myocardial Revascularisation of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Th oracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascula-
rization. Eur Heart J 2010; 31:2501-2555.
309. Malmberg K, Herlitz J, Hjalmarson A, Ryden L. Eff ects of metopro-
lol on mortality and late infarction in diabetics with suspected acute myocardial infarction. Retrospective data from two large studies. Eur Heart J 1989; 10:423-428.
310. Kjekshus J, Gilpin E, Cali G, Blackey AR, Henning H, Ross J Jr. Dia-
betic patients and beta-blockers aft er acute myocardial infarction. Eur
Heart J 1990; 11:43-50.
311. Fonseca V A. Eff ects of beta-blockers on glucose and lipid metabolism.
CurrMedRes Opin 2010; 26:615-629.
312. Yusuf S, Sleight P , Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Eff ects of
an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovas-cular events inhigh-risk patients. Th e Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
313. Daly CA, Fox KM, Remme WJ, Bertrand ME, Ferrari R, Simoons ML.
Th e eff ect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality
in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PER-SUADE substudy. Eur Heart J 2005; 26:1369-1378.
314. Anselmino M, Ohrvik J, Ryden L. Resting heart rate in patients with
stable coronary artery disease and diabetes: a report from the euro heart survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2010; 31:3040-3045.
315. Borer JS, Tardif JC. Effi cacy of ivabradine, a selective I(f) inhibitor, in
patients with chronic stable angina pectoris and diabetes mellitus. Am J Cardiol 2010; 105:29-35.
316. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet thera-
py for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86.
317. Giugliano RP , White JA, Bode C, Armstrong PW , Montalescot G, Le-
wis BS, van ’t Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hildemann S, Vel-tri E, Van de Werf F, Braunwald E, Harrington RA, Califf RM, Newby
LK. Early versus delayed, provisional eptifi batide in acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2176-2190.
318. Valentine N, Van de Laar FA, van Driel ML. Adenosine-diphosphate
(ADP) receptor antagonists for the prevention of cardiovascular di-sease in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD005449.
319. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycae-
mia and increased risk of death aft er myocardial infarction in pati-
ents with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355:773-778.
320. Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Xiao L, Jones PG, Fiske
S, Masoudi FA, Marso SP , Spertus JA. Glucometrics in patients hospi-talized with acute myocardial infarction: defi ning the optimal outco-
mes-based measure of risk. Circulation 2008; 117:1018-1027.
321. Norhammar AM, Ryden L, Malmberg K. Admission plasma gluco-
se. Independent risk factor for long-term prognosis aft er myocardial
infarction even in nondiabetic patients. Diabetes Care 1999; 22:1827-1831.
322. Pinto DS, Skolnick AH, Kirtane AJ, Murphy SA, Barron HV , Giugli-
ano RP , Cannon CP , Braunwald E, Gibson CM. U-shaped relation-ship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 46:178-180.
323. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P , Dellborg M. Associati-
on between hyper- and hypoglycaemia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart J 2005; 26:1255-1261.
324. Kloner RA, Nesto RW . Glucose-insulin-potassium for acute myocar-
dial infarction: continuing controversy over cardioprotection. Circu-lation 2008; 117:2523-2533.
325. Selker HP , Beshansky JR, Sheehan PR, Massaro JM, Griffi th JL,
D’ Agostino RB, Ruthazer R, Atkins JM, Sayah AJ, Levy MK, Richards ME, Aufderheide TP , Braude DA, Pirrallo RG, Doyle DD, Frascone RJ, Kosiak DJ, Leaming JM, Van Gelder CM, Walter GP , Wayne MA, Woolard RH, Opie LH, Rackley CE, Apstein CS, Udelson JE. Out-of-

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
cutaneous or surgical revascularization for patients with unprotected left main coronary artery disease: a subgroup analysis of the MAIN-
COMPARE study. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:956-963.
353. Sarno G, Lagerqvist B, Frobert O, Nilsson J, Olivecrona G, Omerovic
E, Saleh N, Venetzanos D, James S. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of ’new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J 2012; 33:606-613.
354. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Stettler C, Sangiorgi D,
D’ Ascenzo F, Kimura T, Briguori C, Sabate M, Kim HS, De Waha A, Kedhi E, Smits PC, Kaiser C, Sardella G, Marullo A, Kirtane AJ, Leon MB, Stone GW . Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet 2012; 379:1393-1402.
355. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M,
Y ang M, Cohen DJ, Rosenberg Y , Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W , Smith CR, Muratov V , Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V . Strategies for multi-vessel revascularization in patients with diabetes. N Eng J Med 2012; 367:2375-2384.
356. Magnuson EA, Farkouh ME, Fuster V , Wang K, Vilain K, Li H, Ap-
pelwick J, Muratov V , Sleeper LA, Boineau R, Abdallah M, Cohen DJ. Cost-Eff ectiveness of Percutaneous Coronary Intervention with Drug
Eluting Stents versus Bypass Surgery for Patients with Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: Results from the FREEDOM Trial. Circulation 2012.
357. Sabate M, Jimenez-Quevedo P , Angiolillo DJ, Gomez-Hospital JA,
Alfonso F, Hernandez-Antolin R, Goicolea J, Banuelos C, Escaned J, Moreno R, Fernandez C, Fernandez-Aviles F, Macaya C. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percu-taneous coronary revascularization in diabetic patients: the diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial. Circulation 2005; 112: 2175-2183.
358. Stettler C, Allemann S, Wandel S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A,
Pfi sterer ME, Stone GW , Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabate
M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P , Dirksen MT, Cervinka P , De Carlo M, Erglis A, Chechi T, Ortolani P , Schalij MJ, Diem P , Meier B, Windecker S, Juni P . Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ 2008; 337:a1331.
359. Mulukutla SR, Vlachos HA, Marroquin OC, Selzer F, Holper EM,
Abbott JD, Laskey WK, Williams DO, Smith C, Anderson WD, Lee JS, Srinivas V , Kelsey SF, Kip KE. Impact of drug-eluting stents among insulin-treated diabetic patients: a report from the National Heart, Lung and Blood Institute Dynamic Registry. JACC Cardiovasc Interv 2008; 1:139-147.
360. Kereiakes DJ, Cutlip DE, Applegate RJ, Wang J, Y aqub M, Sood P , Su
X, Su G, Farhat N, Rizvi A, Simonton CA, Sudhir K, Stone GW . Out-comes in diabetic and nondiabetic patients treated with everolimus- or paclitaxel-eluting stents: results from the SPIRIT IV clinical trial (Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System). J Am Coll Cardiol 2010; 56:2084-2089.
361. Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Kaltoft A, Kelbaek H, Abildgaard
U, Villadsen A, Aaroe J, Th ayssen P , Krusell LR, Christiansen EH,
Botker HE, Kristensen SD, Ravkilde J, Madsen M, Sorensen HT, Ras-mussen K, Th uesen L, Lassen JF. Outcome of sirolimus-eluting versus
zotarolimus-eluting coronary stent implantation in patients with and without diabetes mellitus (a SORT OUT III Substudy). Am J Cardiol 2011; 108:1232-1237.
362. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary in-
tervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367:569-578.
363. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P ,
Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Gr-
infeld L, Armstrong P , Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Eff ron MB, Barnathan ES, Topol EJ. Facilitated PCI in versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary
syndrome: a follow-up study. Lancet 2006; 368: 998-1004.
341. Damman P , Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, de Winter RJ. 5-year
clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treat-ment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized compari-son of an early invasive versus selective invasive management in pati-ents with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2010; 55:858-864.
342. Cannon CP , Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ,
Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM, Gibson CM, Braunwald E. Comparison of early invasive and conser-vative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi ban. N Engl J Med 2001;
344:1879-1887.
343. Timmer JR, Ottervanger JP , de Boer MJ, Boersma E, Grines CL, Wes-
terhout CM, Simes RJ, Granger CB, Zijlstra F. Primary percutaneous coronary intervention compared with fi brinolysis for myocardial in-
farction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary An-gioplasty vs Th rombolysis-2 trial. Arch Intern Med 2007; 167:1353-
1359.
344. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V , Reynolds HR, Abrams-
ky SJ, Forman S, Ruzyllo W , Maggioni AP , White H, Sadowski Z, Car-valho AC, Rankin JM, Renkin JP , Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfi sterer ME, Leor J, Fridrich V , Mark DB, Knatterud GL. Coronary
intervention for persistent occlusion aft er myocardial infarction. N
Engl J Med 2006; 355:2395-2407.
345. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, Baum-
bach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M, Roughton M, Nihoyannopoulos P , Bagger JP , Morgan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary ar-tery bypass graft ing in diabetic patients. 1-year results of the CARDia
(Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Car-diol 2010; 55:432-440.
346. Serruys PW , Morice MC, Kappetein AP , Colombo A, Holmes DR,
Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW . Percutaneous coronary inter-vention versus coronary-artery bypass graft ing for severe coronary
artery disease. N Engl J Med 2009; 360:961-972.
347. Banning AP , Westaby S, Morice MC, Kappetein AP , Mohr FW , Berti S,
Glauber M, Kellett MA, Kramer RS, Leadley K, Dawkins KD, Serruys PW . Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vessel
coronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac sur-gery and paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1067-1075.
348. Kappetein AP , Head SJ, Morice MC, Banning AP , Serruys PW , Mohr
FW , Dawkins KD, Mack MJ. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg 2013.
349. Sedlis SP , Morrison DA, Lorin JD, Esposito R, Sethi G, Sacks J, Hen-
derson W , Grover F, Ramanathan KB, Weiman D, Saucedo J, Antakli T, Paramesh V , Pett S, Vernon S, Birjiniuk V , Welt F, Krucoff M, Wol-
fe W , Lucke JC, Mediratta S, Booth D, Murphy E, Ward H, Miller L, Kiesz S, Barbiere C, Lewis D. Percutaneous coronary intervention ver-sus coronary bypass graft surgery for diabetic patients with unstable
angina and risk factors for adverse outcomes with bypass: outcome of diabetic patients in the AWESOME ra ndomized trial and registry. J
Am Coll Cardiol 2002; 40:1555-1566.
350. Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP , Smith CR,
Higgins RS, Carlson RE, Jones RH. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass graft ing in multivessel coronary disease. N Engl J Med
2008; 358:331-341.
351. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV , Weiss JM, O’Brien SM, Peterson
ED, Kolm P , Zhang Z, Klein LW , Shaw RE, McKay C, Ritzenthaler LL, Popma JJ, Messenger JC, Shahian DM, Grover FL, Mayer JE, Shewan CM, Garratt KN, Moussa ID, Dangas GD, Edwards FH. Compara-tive eff ectiveness of revascularization strategies. N Eng J Med 2012;
366:1467-1476.
352. Kim WJ, Park DW , Yun SC, Lee JY , Lee SW , Kim YH, Lee CW , Park
SW , Park SJ. Impact of diabetes mellitus on the treatment eff ect of per-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
379. Kengne AP , Turnbull F, MacMahon S. Th e Framingham Study, diabe-
tes mellitus and cardiovascular disease: turning back the clock. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53:45-51.
380. He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. Risk
factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001; 161:996-1002.
381. Boonman-de Winter LJ, Rutten FH, Cramer MJ, Landman MJ, Liem
AH, Rutten GE, Hoes AW . High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2
diabetes. Diabetologia 2012; 55:2154-2162.
382. Vaur L, Gueret P , Lievre M, Chabaud S, Passa P . Development of con-
gestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria: observations from the DIABHYCAR (type 2 DIABe-tes, Hypertension, Cardiovascular Events and Ramipril) study. Diabe-tes Care 2003; 26:855-860.
383. MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, Petrie JR, Fisher M,
McKelvie R, Aguilar D, Krum H, McMurray JJ. Diabetes, left ventri-
cular systolic dysfunction and chronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29:1224-1240.
384. Amato L, Paolisso G, Cacciatore F, Ferrara N, Ferrara P , Canonico S,
Varricchio M, Rengo F. Congestive heart failure predicts the develop-ment of non-insulin-dependent diabetes mellitus in the elderly. Th e
Osservatorio Geriatrico Regione Campania Group. Diabetes Metab 1997; 23:213-218.
385. Th rainsdottir IS, Aspelund T, Gudnason V , Malmberg K, Sigurdsson
G, Th orgeirsson G, Hardarson T, Ryden L. Increasing glucose levels
and BMI predict future heart failure experience from the Reykjavik Study. European journal of heart failure 2007; 9(10):1051-7.
386. Jarnert C, Melcher A, Caidahl K, Persson H, Ryden L, Eriksson MJ.
Left atrial velocity vector imaging for the detection and quantifi cation
of left ventricular diastolic function in type 2 diabetes. Eur J Heart Fail
2008; 10:1080-1087.
387. Liu JE, Palmieri V , Roman MJ, Bella JN, Fabsitz R, Howard BV , Welty
TK, Lee ET, Devereux RB. Th e impact of diabetes on left ventricular
fi lling pattern in normotensive and hypertensive adults: the Strong
Heart Study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1943-1949.
388. Nagueh SF, Appleton CP , Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa A. Re-commendations for the evaluation of left ventricular diastolic functi-
on by echocardiography. Eur JEcho-cardiog 2009; 10:165– 193.
389. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, Falk V , Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY , Maggioni AP , Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P , Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guide-lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failu-re 2012: Th e Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33:1787-1847.
390. Domanski M, Krause-Steinrauf H, Deedwania P , Follmann D, Ghali
JK, Gilbert E, Haff ner S, Katz R, Lindenfeld J, Lowes BD, Martin W ,
McGrew F, Bristow MR. Th e eff ect of diabetes on outcomes of patients
with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42:914-922.
391. Deedwania PC, Giles TD, Klibaner M, Ghali JK, Herlitz J, Hildebran-
dt P , Kjekshus J, Spinar J, Vitovec J, Stanbrook H, Wikstrand J. Ef-fi cacy, safety and tolerability of metoprolol CR/XL in patients with
diabetes and chronic heart failure: experiences from MERIT-HF. Am Heart J 2005; 149:159-167.
392. Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG, Lessard M, White M, Tardif
JC. Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chro-nic heart failure: insight from the Studies Of Left Ventricular Dys-
function (SOLVD). Circulation 2003; 107:1291-1296.
393. Gustafsson I, Brendorp B, Seibaek M, Burchardt H, Hildebrandt P ,
Kober L, Torp-Pedersen C. Infl uence of diabetes and diabetes-gender
interaction on the risk of death in patients hospitalized with congesti-ve heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43:771-777.
394. Y oung JB, Dunlap ME, Pfeff er MA, Probstfi eld JL, Cohen-Solal A,
Dietz R, Granger CB, Hradec J, Kuch J, McKelvie RS, McMurray JJ, patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;
358:2205-2217.
364. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H,
Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J, Berger PB, Schomig A. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention aft er clo-
pidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006; 295:1531-1538.
365. Puskas JD, Sadiq A, Vassiliades TA, Kilgo PD, Lattouf OM. Bilateral
internal thoracic artery graft ing is associated with signifi cantly im-
proved long-term survival, even among diabetic patients. Ann Th orac
Surg 2012; 94:710-715.
366. Deo SV , Shah IK, Dunlay SM, Erwin PJ, Locker C, Altarabsheh SE,
Boilson BA, Park SJ, Joyce LD. Bilateral internal thoracic artery har-vest and deep sternal wound infec tion in diabetic patients. Ann Th or
Surg 2013; 95 :862-869.
367. Locker C, Mohr R, Lev-Ran O, Uretzky G, Frimerman A, Shaham Y ,
Shapira I. Comparison of bilateral thoracic artery graft ing with percu-
taneous coronary interventions in diabetic patients. Ann Th orac Surg
2004; 78:471-475.
368. Ascione R, Rogers CA, Rajakaruna C, Angelini GD. Inadequate blood
glucose control is associated with in-hospital mortality and morbi-dity in diabetic and non-diabetic pa tients undergoing cardiac surgery.
Circulation 2008; 118:113-123.
369. Mellbin LG, Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Th e im-
pact of glucose lowering treatment on long-term prognosis in patients
with type 2 diabetes and myocardial infarction: a report from the DI-GAMI 2 trial. Eur Heart J 2008; 29:166-176.
370. Zeller M, Danchin N, Simon D, Vahanian A, Lorgis L, Cottin Y , Ber-
land J, Gueret P , Wyart P , Deturck R, Tabone X, Machecourt J, Le-clercq F, Drouet E, Mulak G, Bataille V , Cambou JP , Ferrieres J, Simon T. Impact of type of preadmission sulfonylureas on mortality and cardiovascular outcomes in diabetic patients with acute myocardial infarction. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4993-5002.
371. Takagi T, Okura H, Kobayashi Y , Kataoka T, Taguchi H, Toda I, Tami-
ta K, Y amamuro A, Sakanoue Y , Ito A, Y anagi S, Shimeno K, Waseda K, Y amasaki M, Fitzgerald PJ, Ikeno F, Honda Y , Y oshiyama M, Y oshi-kawa J. A prospective, multicenter, randomized trial to assess effi cacy
of pioglitazone on in-stent neointimal suppression in type 2 diabetes: POPPS (Prevention of In-Stent Neointimal Proliferation by Pioglita-zone Study). JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:524-531.
372. Bhamidipati CM, LaPar DJ, Stukenborg GJ, Morrison CC, Kern JA,
Kron IL, Ailawadi G. Superiority of moderate control of hypergly-cemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass graft ing. J Th orac Cardiovasc Surg 2011; 141:543-551.
373. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D, Gebhart S, Grogan M, Ocampo
S, Sopko G, Ramires JA, Schneider D, Frye RL. Th e Bypass Angio-
plasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of diff erent treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable
ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mor-tality and myocardial infarction. Circulation 2009; 120:2529-2540.
374. Mack MJ, Banning AP , Serruys PW , Morice MC, Taeymans Y , Van
Nooten G, Possati G, Crea F, Hood KL, Leadley K, Dawkins KD, Kap-petein AP . Bypass versus drug-eluting stents at three years in SYN-TAX patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome. Ann Th orac Surg 2011; 92:2140-2146.
375. Aguilar D, Deswal A, Ramasubbu K, Mann DL, Bozkurt B. Compari-
son of patients with heart failure and preserved left ventricular ejecti-
on fraction among those with versus without diabetes mellitus. Am J Cardiol 2010; 105:373-377.
376. Seferovic Mitrovic JP , Seferovic PM, Vujisic Tesic B, Petrovic M, Ristic
AD, Lalic K, Jotic A, Tesic M, Giga V , Milic N, Singh S, Lalic NM. Predictors of diabetic cardiomyopathy in asymptomatic patients with type 2 diabetes. Int J Cardiol 2012; 156:219-221.
377. Th rainsdottir IS, Aspelund T, Th orgeirsson G, Gudnason V , Hardar-
son T, Malmberg K, Sigurdsson G, Ryden L. Th e association between
glucose abnormalities and heart failure in the population-based Re-ykjavik study. Diabetes Care 2005; 28:612-616.
378. Bertoni AG, Hundley WG, Massing MW , Bonds DE, Burke GL, Goff
DC Jr. Heart failure prevalence, incidence and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes Care 2004; 27:699-703.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
prolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13.
407. MacDonald MR, Petrie MC, Fisher M, McMurray JJ. Pharmacologic
management of patients with both heart failure and diabetes. Curr Heart Fail Rep 2009; 6:126-132.
408. Giugliano D, Acampora R, Marfella R, De Rosa N, Ziccardi P , Ragone
R, De Angelis L, D’Onofrio F. Metabolic and cardiovascular eff ects
of carvedilol and atenolol in non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126:955-959.
409. Shorr RI, Ray W A, Daugherty JR, Griffi n MR. Antihypertensives and
the risk of serious hypoglycemia in older persons using insulin or sul-fonylureas. JAMA 1997; 278:40-43.
410. Kostis JB, Sanders M. Th e association of heart failure with insulin
resistance and the development of type 2 diabetes. Am J Hypertens 2005; 18:731-737.
411. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky
J, Wittes J. Th e eff ect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:709-717.
412. Fernandez HM, Leipzig RM. Spironolactone in patients with heart
failure. N Engl J Med 2000; 342:132.
413. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K,
Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11-21.
414. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama
A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376:875-885.
415. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMur-
ray J, Ponikowski P , Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ. 2010 fo-cused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur J Heart Fail 2010; 12:1143-1153.
416. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do-
manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP , Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defi brillator for
congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.
417. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Para-
meshwar J, Mohacsi P , Augustine S, Aaronson K, Barr M. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates: 2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25:1024-1042.
418. Kilic A, Weiss ES, George TJ, Arnaoutakis GJ, Yuh DD, Shah AS, Con-
te JV . What predicts long-term survival aft er heart transplantation?
An analysis of 9,400 ten-year survivors.Ann Th or Surg 2012; 93:699-
704.
419. Gitt AK, Halle M, Hanefeld M, Kellerer M, Marx N, Meier JJ,
Schumm-Draeger PM, Bramlage P , Tschope D. Should antidiabetic treatment of type 2 diabetes in patients with heart failure diff er from
that in patients without? Eur J Heart Fail 2012; 14:1389-1400.
420. Eurich DT, McAlister FA, Blackburn DF, Majumdar SR, Tsuyuki RT,
Varney J, Johnson JA. Benefi ts and harms of antidiabetic agents in
patients with diabetes and heart failure: systematic review. BMJ 2007; 335:497.
421. Aguilar D, Chan W , Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Metformin
use and mortality in ambulatory patients with diabetes and heart fai-lure. Circulation. Heart failure 2011; 4:53-58.
422. Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y , Havranek EP , Foody JM, Krumholz
HM. Th iazolidinediones, metformin and outcomes in older patients
with diabetes and heart failure: an observational study. Circulation 2005; 111 :583-590.
423. MacDonald MR, Eurich DT, Majumdar SR, Lewsey JD, Bhagra S,
Jhund PS, Petrie MC, McMurray JJ, Petrie JR, McAlister FA. Treat-Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Held P , Solomon SD, Yusuf
S, Swedberg K. Mortality and morbidity reduction with Candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dys-
function: results of the CHARM low-left ventricular ejection fraction
trials. Circulation 2004; 110:2618-2626.
395. Ryden L, Armstrong PW , Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM,
Packer M, Poole-Wilson PA. Effi cacy and safety of high-dose lisi-
nopril in chronic heart failure patients at high cardiovascular risk, including those with diabetes mellitus. Results from the ATLAS trial. Eur Heart J 2000; 21:1967-1978.
396. Shekelle PG, Rich MW , Morton SC, Atkinson CS, Tu W , Maglione
M, Rhodes S, Barrett M, Fonarow GC, Greenberg B, Heidenreich PA, Knabel T, Konstam MA, Steimle A, Warner Stevenson L. Effi cacy of
angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers in the management of left ventricular systolic dysfunction according to race,
gender and diabetic status: a meta-analysis of major clinicaltrials. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1529-1538.
397. Dickstein K, Kjekshus J. Eff ects of losartan and captopril on mortality
and morbidity in high-risk patients aft er acute myocardial infarcti-
on: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360:752-760.
398. Pfeff er MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggi-
oni AP , Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimber-ger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM.
Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;
349:1893-1906.
399. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P , Michelson EL, Olofsson
B, Ostergren J, Pfeff er MA, Swedberg K. Eff ects of candesartan in pa-
tients with chronic heart failure and reduced left -ventricular systolic
function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362:772-776.
400. McMurray JJ, Holman RR, Haff ner SM, Bethel MA, Holzhauer B, Hua
TA, Belenkov Y , Boolell M, Buse JB, Buckley BM, Chacra AR, Chiang FT, Charbonnel B, Chow CC, Davies MJ, Deedwania P , Diem P , Ein-horn D, Fonseca V , Fulcher GR, Gaciong Z, Gaztambide S, Giles T, Horton E, Ilkova H, Jenssen T, Kahn SE, Krum H, Laakso M, Leiter LA, Levitt NS, Mareev V , Martinez F, Masson C, Mazzone T, Meaney E, Nesto R, Pan C, Prager R, Raptis SA, Rutten GE, Sandstroem H, Schaper F, Scheen A, Schmitz O, Sinay I, Soska V , Stender S, Tamas G, Tognoni G, Tuomilehto J, Villamil AS, Vozar J, Califf RM. Eff ect of
valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010; 362:1477-1490.
401. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, Krum H. Are beta-blockers as effi cacio-
us in patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failure? A meta-analysis of large-sca-le clinical trials. Am Heart J 2003; 146:848-853.
402. Th e Cardiac Insuffi ciency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomi-
sed trial. Lancet 1999; 353:9-13.
403. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P , Ro-
uleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Eff ect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N
Engl J Med 2001; 344:1651-1658.
404. Wlodarczyk JH, Keogh A, Smith K, McCosker C. CHART: congestive
cardiac failure in hospitals, an Australian review of treatment. Heart Lung Circ 2003; 12:94-102.
405. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F,
Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Hali-nen M, Dietz R, Neuhaus KL, Janosi A, Th orgeirsson G, Dunselman
PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P , Ball S, Gottlieb S, Deedwania P . Eff ects of controlled-release metoprolol on total mor-
tality, hospitalizations and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000; 283:1295-1302.
406. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath
P , Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pe-dersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and meto-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
440. Camm AJ, Lip GY , De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH,
Hindricks G, Kirchhof P . 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fi brillation: an update of the 2010 ESC
Guidelines for the management of atrial fi brillation: developed with
the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14:1385-1413.
441. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic thera-
py to prevent stroke in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis.
Ann Intern Med 1999; 131:492-501.
442. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeff er M, Hohnloser S, Chrolavicius S,
Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan
for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised con-trolled trial. Lancet 2006; 367:1903-1912.
443. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeff er M, Chrolavicius
S, Yusuf S. Eff ect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial
fi brillation. N Engl J Med 2009; 360(20):2066-78.
444. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh
A, Pogue J, Reilly PA, Th emeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavi-
er D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wal-lentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fi brillation.
N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
445. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S,
Flaker G, Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P , Budaj A, Parkhomenko A, Jansky P , Commerford P , Tan RS, Sim KH, Lewis BS, Van Mieghem W , Lip GY , Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gonza-lez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, O’Donnell M, Lawrence J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S. Apixaban in patients with atrial fi brillation.
N Engl J Med 2011; 364:806-817.
446. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Han-
na M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P , Jansky P , Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P , Parkhomenko A, Verheugt FW , Zhu J, Wallentin L. Apixaban versus warfarin in pa-tients with atrial fi brillation. N Eng J Med 2011; 365:981-992.
447. Patel MR, Mahaff ey KW , Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W , Brei-
thardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP , Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM. Rivaroxaban versus war-
farin in nonvalvular atrial fi brillation. N Eng J Med 2011; 365:883-
891.
448. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY . A
novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of ma-jor bleeding in patients with atrial fi brillation: the Euro Heart Survey.
Chest 2010; 138:1093-1100.
449. Huikuri HV , Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardi-
ac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345:1473-1482.
450. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L, Breithardt G,
Brugada P , Camm AJ, Cappato R, Cobbe SM, Di Mario C, Maron BJ, McKenna WJ, Pedersen AK, Ravens U, Schwartz PJ, Trusz-Gluza M, Vardas P , Wellens HJ, Zipes DP . Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J2001; 22:1374-1450.
451. Kannel WB, Wilson PW , D’ Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary
death in women. Am Heart J 1998; 136:205-212.
452. Albert CM, Chae CU, Grodstein F, Rose LM, Rexrode KM, Ruskin JN,
Stampfer MJ, Manson JE. Prospective study of sudden cardiac death among women in the United States. Circulation 2003; 107:2096-2101.
453. Balkau B, Jouven X, Ducimetiere P , Eschwege E. Diabetes as a risk
factor for sudden death. Lancet 1999; 354:1968-1969.
454. Curb JD, Rodriguez BL, Burchfi el CM, Abbott RD, Chiu D, Y ano K.
Sudden death, impaired glucose tolerance and diabetes in Japanese American men. Circulation 1995; 91:2591-2595.
455. Jouven X, Lemaitre RN, Rea TD, Sotoodehnia N, Empana JP , Sisco-
vick DS. Diabetes, glucose level and risk of sudden cardiac death. Eur Heart J 2005; 26:2142-2147.
456. Kucharska-Newton AM, Couper DJ, Pankow JS, Prineas RJ, Rea TD,
Sotoodehnia N, Chakravarti A, Folsom AR, Siscovick DS, Rosamond WD. Diabetes and the risk of sudden cardiac death, the Atherosclero-ment of type 2 diabetes and outcomes in patients with heart failure:
a nested case-control study from the U.K. General Practice Research Database. Diabetes Care 2010; 33:1213-1218.
424. Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA, Tsuyuki RT, Johnson JA. Im-
proved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure. Diabetes Care 2005; 28:2345-2351.
425. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P , Dinccag N, Hane-
feld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V , Shaw J, Zinman B, Holman RR. Eff ect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients
with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a rando-mised controlled trial. Lancet 2006; 368:1096-1105.
426. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Jones
NP , Komajda M, McMurray JJ. Rosiglitazone evaluated for cardiovas-cular outcomes: an interim analysis. N Engl J Med 2007; 357:28-38.
427. Sokos GG, Nikolaidis LA, Mankad S, Elahi D, Shannon RP . Gluca-
gon-like peptide-1 infusion improves left ventricular ejection fraction
and functional status in patients with chronic heart failure. J Card Fail 2006; 12:694-699.
428. Swedberg K, Komajda M, Bo hm M, Borer J, Robertson M, Tavazzi
L, Ford I. Eff ects on Outcomes of Heart Rate Reduction by Ivabradine
in Patients With Congestive Heart Failure: Is Th ere an Infl uence of
Beta-Blocker Dose?: Findings From the SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) Study. 2012. J Am Coll Cardiol. 2012; 59:1938-1945
429. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y , Henault LE, Selby JV , Sin-
ger DE. Prevalence of diagnosed atrial fi brillation in adults: national
implications for rhythm management and stroke prevention: the An-Ticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285:2370-2375.
430. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, Kronmal RA, Cushman M, Fried
LP , White R, Furberg CD, Rautaharju PM. Incidence of and risk fac-tors for atrial fi brillation in older adults. Circulation 1997; 96:2455-
2461.
431. Levy S, Maarek M, Coumel P , Guize L, Lekieff re J, Medvedowsky JL,
Sebaoun A. Characterization of diff erent subsets of atrial fi brillation
in general practice in France: the ALFA study. Th e College of French
Cardiologists. Circulation 1999; 99:3028-3035.
432. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. Th e na-
tural history of atrial fi brillation: incidence, risk factors and prognosis
in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995; 98:476-484.
433. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’ Agostino RB, Belanger AJ, Wolf
PA. Independent risk factors for atrial fi brillation in a population-ba-
sed cohort. Th e Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-844.
434. Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, Pencina MJ, Massaro JM,
D’ Agostino RB Sr., Newton-Cheh C, Y amamoto JF, Magnani JW , Ta-dros TM, Kannel WB, Wang TJ, Ellinor PT, Wolf PA, Vasan RS, Ben-jamin EJ. Development of a risk score for atrial fi brillation (Framin-
gham Heart Study): a community-based cohort study. Lancet 2009; 373:739-745.
435. Nichols GA, Reinier K, Chugh SS. Independent contribution of dia-
betes to increased prevalence and incidence of atrial fi brillation. Dia-
betes Care 2009; 32:1851-1856.
436. Du X, Ninomiya T, de Galan B, Abadir E, Chalmers J, Pillai A,
Woodward M, Cooper M, Harrap S, Hamet P , Poulter N, Lip GY , Patel A. Risks of cardiovascular events and eff ects of routine blood pressure
lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fi brillation:
results of the ADV ANCE study. Eur Heart J 2009; 30:1128-1135.
437. Hughes M, Lip GY . Stroke and thromboembolism in atrial fi brillation:
a systematic review of stroke risk factors, risk stratifi cation schema
and cost eff ectiveness data. Th romb Haemost 2008; 99:295-304.
438. Independent predictors of stroke in patients with atrial fi brillation: a
systematic review. Neurology 2007; 69:546-554.
439. Camm AJ, Kirchhof P , Lip GY , Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfi eri O, Angelini A, Atar D, Colonna P , De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P , Le Heuzey JY , Ponikowski P , Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fi –
brillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369-2429.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
on. Diabetes Care 2011; 34:1833-1837. 472. Maser RE, Mitchell BD,
Vinik AI, Freeman R. Th e association between cardiovascular auto-
nomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2003; 26:1895-1901.
473. Suarez GA, Clark VM, Norell JE, Kottke TE, Callahan MJ, O’Brien
PC, Low PA, Dyck PJ. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2005; 76:240-245. 474. Ziegler D, Zentai CP , Perz S, Rathmann W , Haastert B, Doring A, Meisinger C. Prediction of mortality using measures of cardiac autonomic dysfunction in the diabetic and nondiabetic population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Diabetes Care 2008; 31:556-561.
475. Tendera M, Aboyans V , Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D,
Collet JP , Cremonesi A, De Carlo M, Erbel R, Fowkes FG, Heras M, Kownator S, Minar E, Ostergren J, Poldermans D, Riambau V , Roffi
M, Rother J, Sievert H, van Sambeek M, Zeller T, Bax J, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V , Deaton C, Fagard R, Funck-Bren-tano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P , McDonagh T, Moulin C, Popescu B, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, Agewall S, Blinc A, Bulvas M, Cosentino F, De Backer T, Gottsater A, Gulba D, Guzik TJ, Jonsson B, Kesmarky G, Kitsiou A, Kuczmik W , Larsen ML, Madaric J, Mas JL, McMurray JJ, Micari A, Mosseri M, Muller C, Naylor R, Norrving B, Oto O, Pasierski T, Plouin PF, Ribichini F, Ricco JB, Ruilope L, Schmid JP , Schwehr U, Sol BG, Sprynger M, Tiefenbacher C, Tsioufi s C, Van Damme H. ESC
Guidelines on the diagnosis and trea tment of peripheral artery disea-
ses: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851-2906.
476. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH,
Prescott RJ, Ruckley CV . Smoking, lipids, glucose intolerance and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epi-demiol 1992; 135:331-340.
477. Criqui MH. Peripheral arterial disease: epidemiological aspects. Vasc
Med 2001; 6:3–7.
478. Bots ML, Breslau PJ, Briet E, de Bruyn AM, van Vliet HH, van den
Ouweland FA, de Jong PT, Hofman A, Grobbee DE. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. Th e Rotterdam Elderly Study.
Hypertension 1992; 19:717-720.
479. Mathiesen EB, Joakimsen O, Bonaa KH. Prevalence of and risk factors
associated with carotid artery stenosis: the Tromso Study. Cerebro-vasc Dis 2001; 12:44-51.
480. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson
SK Jr., Bommer W , Price TR, Gardin JM, Savage PJ. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. Th e CHS Collaborative Research
Group. Stroke 1992; 23:1752-1760.
481. Ferrieres J, Cambou JP , Gayet JL, Herrmann MA, Leizorovicz A. Pro-
gnosis of patients with atherothrombotic disease: a prospective sur-vey in a non-hospital setting. Int J Cardiol 2006; 112:302-307.
482. Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Rother J, Sa-
lette G, Goto S, Smith SC Jr., Liau CS, Wilson PW , Steg PG. Th ree-
year follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J 2009; 30:2318-2326.
483. Hobbs SD, Bradbury AW . Smoking cessation strategies in patients
with peripheral arterial disease: an evidence-based approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26:341-347.
484. Leal J, Gray AM, Clarke PM. Development of life-expectancy tables
for people with type 2 diabetes. Eur Heart J 2009; 30:834-839.
485. Campbell WB, Ponette D, Sugiono M. Long-term results following
operation for diabetic foot problems: arterial disease confers a poor prognosis. Eur J Vasc Endo-vasc Surg 2000; 19:174-177.
486. Stettler C, Allemann S, Juni P , Cull CA, Holman RR, Egger M, Kra-
henbuhl S, Diem P . Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Met a-analysis of randomized trials.
Am Heart J 2006; 152:27-38.sis Risk in Communities study. Acta Diabetol 2010; 47 (Suppl 1):161-
168.
457. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson EL,
Y oung JB, Solomon SD, Granger CB, Swedberg K, Yusuf S, Pfeff er
MA, McMurray JJ. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J 2008; 29:1377-1385.
458. Junttila MJ, Barthel P , Myerburg RJ, Makikallio TH, Bauer A, Ulm
K, Kiviniemi A, Tulppo M, Perkiomaki JS, Schmidt G, Huikuri HV . Sudden cardiac death aft er myocardial infarction in patients with type
2 diabetes. HeartRhythm 2010; 7:1396-1403.
459. Zipes DP , Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Qui-nones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nis-himura R, Ornato JP , Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Dean V , Deckers JW , Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Pre-vention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Soci-ety. Circulation 2006; 114:e385-e484.
460. O’Brien IA, McFadden JP , Corrall RJ. Th e infl uence of autonomic ne-
uropathy on mortality in insulin-dependent diabetes. Q J Med 1991; 79:495-502.
461. Forsen A, Kangro M, Sterner G, Norrgren K, Th orsson O, Wollmer P ,
Sundkvist G. A 14-year prospective study of autonomic nerve functi-on in Type 1 diabetic patients: association with nephropathy. Diabet Med 2004; 21:852-858.
462. Veglio M, Chinaglia A, Cavallo-Perin P . QT interval, cardiovascular
risk factors and risk of death in diabetes. J Endocrinol Invest 2004; 27:175-181.
463. Rozanski GJ, Xu Z. A metabolic mechanism for cardiac K+ channel
remodelling. Clin Exp Pharmacol Physiol 2002; 29:132-137.
464. Ewing DJ, Campbell IW , Clarke BF. Th e natural history of diabetic au-
tonomic neuropathy. Th e Quarterly Journal of Medicine 1980; 49:95-
108.
465. Gerritsen J, Dekker JM, TenVoorde BJ, Bertelsmann FW , Kostense PJ,
Stehouwer CD, Heine RJ, Nijpels G, Heethaar RM, Bouter LM. Glu-cose tolerance and other determinants of cardiovascular autonomic function: the Hoorn Study. Diabetologia 2000; 43:561-570.
466. Ewing DJ, Boland O, Neilson JM, Cho CG, Clarke BF. Autonomic
neuropathy, QT interval lengthening and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia 1991; 34:182-185.
467. Gill GV , Woodward A, Casson IF, Weston PJ. Cardiac arrhythmia and
nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes: the ’ dead in bed’ syndro-me revisited. Diabetologia 2009; 52:42-45.
468. Singh JP , Larson MG, O’Donnell CJ, Wilson PF, Tsuji H, Lloyd-Jo-
nes DM, Levy D. Association of hyperglycemia with reduced heart rate variability (Th e Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2000;
86:309-312.
469. Valensi P , Extramiana F, Lange C, Cailleau M, Haggui A, Maison
Blanche P , Tichet J, Balkau B. Infl uence of blood glucose on heart rate
and cardiac autonomic function. Th e DESIR study. Diabet Med 2011;
28:440-449.
470. Schroeder EB, Chambless LE, Liao D, Prineas RJ, Evans GW , Rosa-
mond WD, Heiss G. Diabetes, glucose, insulin and heart rate variabi-lity: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Diabetes Care 2005; 28:668-674.
471. Barthel P , Bauer A, Muller A, Junk N, Huster KM, Ulm K, Malik M,
Schmidt G. Refl ex and tonic autonomic markers for risk stratifi cation
in patients with type 2 diabetes surviving acute myocardial infarcti-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculare
505. Ninomiya T, Perkovic V , de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M,
Patel A, Cass A, Neal B, Poulter N, Mogensen CE, Cooper M, Mar-re M, Williams B, Hamet P , Mancia G, Woodward M, Macmahon S, Chalmers J. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. JamSoc Nephrol 2009; 20:1813-1821.
506. Klein R, Klein BE. Are individuals with diabetes seeing better?: a
long-term epidemiological perspective. Diabetes 2010; 59:1853-1860.
507. Klein R, Knudtson MD, Lee KE, Gangnon R, Klein BE. Th e Wiscon-
sin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-fi ve-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes.
Ophthalmology 2009; 116:497-503.
508. Wong TY , Mwamburi M, Klein R, Larsen M, Flynn H, Hernandez-
Medina M, Ranganathan G, Wirostko B, Pleil A, Mitchell P . Rates of progression in diabetic retinopathy during diff erent time periods: a
systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009; 32:2307-2313.
509. Gerstein HC, Ambrosius WT, Danis R, Ismail-Beigi F, Cushman W ,
Calles J, Banerji M, Schubart U, Chew EY . Diabetic Retinopathy, its Progression and Incident Cardiovascular Events in the ACCORD Tri-al. Diabetes Care 2012.
510. Giacco F, Brownlee M. Oxidative stress and diabetic complications.
Circ Res 2010; 107:1058-1070.
511. de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, Lachin JM, Molitch ME, Steff es MW ,
Sun W , Zinman B, Brunzell JD, White NH, Danis RP , Davis MD, Ha-insworth D, Hubbard LD, Nathan DM. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemi-ology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch In-tern Med 2011; 171:412-420.
512. Beulens JW , Patel A, Vingerling JR, Cruickshank JK, Hughes AD,
Stanton A, Lu J, Mc GTSA, Grobbee DE, Stolk RP . Eff ects of blood
pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia 2009; 52:2027-2036.
513. Chew EY , Ambrosius WT, Davis MD, Danis RP , Gangaputra S, Gre-
ven CM, Hubbard L, Esser BA, Lovato JF, Perdue LH, Goff DC Jr.,
Cushman WC, Ginsberg HN, Elam MB, Genuth S, Gerstein HC, Schubart U, Fine LJ. Eff ects of medical therapies on retinopathy pro-
gression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363:233-244.
514. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, Basile J, Calles J, Cohen RM,
Cuddihy R, Cushman WC, Genuth S, Grimm RH Jr., Hamilton BP , Hoogwerf B, Karl D, Katz L, Krikorian A, O’Connor P , Pop-Busui R, Schubart U, Simmons D, Taylor H, Th omas A, Weiss D, Hramiak
I. Eff ect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular
outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010; 376:419-430.
515. Th e eff ect of intensive diabetes treatment on the progression of diabe-
tic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. Th e Diabetes
Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1995; 113:36-51.
516. Bilous R, Chaturvedi N, Sjolie AK, Fuller J, Klein R, Orchard T, Porta
M, Parving HH. Eff ect of candesartan on microalbuminuria and al-
bumin excretion rate in diabetes: three randomized trials. Ann Intern Med 2009; 151:11-20, W3-4.
517. Mauer M, Zinman B, Gardiner R, Suissa S, Sinaiko A, Strand T,
Drummond K, Donnelly S, Goodyer P , Gubler MC, Klein R. Renal and retinal eff ects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl
J Med 2009; 361:40-51.
518. Penno G, Chaturvedi N, Talmud PJ, Cotroneo P , Manto A, Nannipieri
M, Luong LA, Fuller JH. Eff ect of angiotensin-converting enzyme
(ACE) gene polymorphism on progression of renal disease and the infl uence of ACE inhibition in IDDM patients: fi ndings from the EU-
CLID Randomized Controlled Trial. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in IDDM. Diabetes 1998; 47:1507-1511.
519. Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbumi-
nuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A meta-analysis of individual patient data. Ann Intern Med 2001; 134:370-379.
520. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP , Rohde RD. Th e eff ect of angio-
tensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. Th e
Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993; 329:1456-1462.487. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, Mahn M, Tepohl G, Haberl RL,
Darius H, Burghaus I, Trampisch HJ. Mortality and vascular morbi-dity in older adults with asymptomatic versus symptomatic periphe-ral artery disease. Circulation 2009; 120:2053-2061.
488. Mensah GA, Brown DW , Croft JB, Greenlund KJ. Major coronary risk
factors and death from coronary heart disease: baseline and follow-up mortality data from the Second National Health and Nutrition Exa-mination Survey (NHANES II). AmJPrev Med 2005; 29:68-74.
489. de L II, Hoeks SE, van Gestel YR, Klein J, Bax JJ, Verhagen HJ, van
Domburg RT, Poldermans D. Th e prognostic value of impaired
walking distance on long-term outcome in patients with known or suspected peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38 :482-487.
490. Ashworth NL, Chad KE, Harrison EL, Reeder BA, Marshall SC.
Home versus center based physical activity programs in older adults. CochraneDatabaseSystRev 2005; 1: CD004017.
491. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-
Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distan-ce in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38:463-474.
492. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen
intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991; 151:1769-1776.
493. Aronow WS, Ahn C. Eff ect of beta blockers on incidence of new co-
ronary events in older persons with prior myocardial infarction and symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001; 87:1284-1286.
494. Randomized trial of the eff ects of cholesterol-lowering with simvas-
tatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg 2007; 45:645-654.
495. Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events by
aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomi-zed, double-blind trial. J Intern Med 2007; 261:276-284.
496. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and
vascular disease: pathophysiology, clinical consequences and medical therapy: Part II. Circulation 2003; 108:1655-1661.
497. Lepantalo M, Apelqvist J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker
F, Robert-Ebadi H, Cao P , Eckstein HH, De Rango P , Diehm N, Sch-midli J, Teraa M, Moll FL, Dick F, Davies AH. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42:S60-74.
498. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. Th e
Framingham study. JAMA 1979; 241 :2035-2038.
499. Giorda CB, Avogaro A, Maggini M, Lombardo F, Mannucci E, Turco
S, Alegiani SS, Raschetti R, Velussi M, Ferrannini E. Incidence and risk factors for stroke in type 2 diabetic patients: the DAI study. Stroke 2007; 38:1154-1160.
500. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S,
Glahn J, Brandt T, Hacke W , Diener HC. Risk factors, outcome and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001; 32:2559-2566.
501. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic caro-
tid stenosis: fi nal results of the MRC European Carotid Surgery Trial
(ECST). Lancet 1998; 351:1379-1387.
502. Barnett HJ, Taylor DW , Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes
RB, Rankin RN, Clagett GP , Hachinski VC, Sackett DL, Th orpe KE,
Meldrum HE, Spence JD. Benefi t of carotid endarterectomy in pati-
ents with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339:1415-1425.
503. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN,
Warlow CP , Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify individu-als at high early risk of stroke aft er transient ischaemic attack. Lancet
2005; 366 :29– 36.
504. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and
early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984; 310:356-360.

Ghidul ESC de Diabet și Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement D, 2013
with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Oph thalmology 2011; 118:615-625.
533. Frampton JE. Ranibizumab: in diabetic macular oedema. Drugs 2012;
72:509-523.
534. Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V , Zwarenstein M, Dick J. Interventions
for providers to promote a patient-centred approach in clinical con-sultations. CochraneDatabase Syst Rev 2001; 4:CD003267.
535. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training
for self-management strategies in people with type 2 diabetes melli-tus. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2:CD003417.
536. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V ,
Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J. Th e Finnish Diabetes Preventi-
on Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26:3230-3236.
537. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Hol-
den A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovas-cular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1999-2012.
538. Tierney S, Mamas M, Woods S, Rutter MK, Gibson M, Neyses L, Dea-
ton C. What strategies are eff ective for exercise adherence in heart fa-
ilure? A systematic review of controlled studies. Heart Fail Rev 2012; 17 :107-115.
539. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP , Y ao X. Interventions
for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2:CD000011.
540. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose
combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:713-719.
541. van Dulmen S, Sluijs E, van Dijk L, de Ridder D, Heerdink R, Bensing
J. Patient adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health ServRes 2007; 7:55.
542. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational inter-
viewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55:305-312.
543. Aschner P , LaSalle J, McGill M. Th e team approach to diabetes mana-
gement: partnering with patients. Int J Clin Pract Suppl 2007:22-30.
544. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary
strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44 :810-819.
545. Allen JK, Dennison CR. Randomized trials of nursing interventions
for secondary prevention in patients with coronary artery disease and heart failure: systematic review. J Cardiovasc Nurs 2010; 25:207-220.
546. Berra K. Does Nurse Case Management Improve Implementation of
Guidelines for Cardiovascular Disease Risk Reduction? J Cardiovasc Nurs 2011; 26:145-167.521. Eff ects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in
people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Inves-tigators. Lancet 2000; 355:253-259.
522. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Par-
ving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. Eff ects of
losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861-869.
523. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz
E, Atkins RC, Rohde R, Raz I. Renoprotective eff ect of the angioten-
sin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl Jmed 2001; 345:851-860.
524. Sjolie AK, Klein R, Porta M, Orchard T, Fuller J, Parving HH, Bilous
R, Chaturvedi N. Eff ect of candesartan on progression and regression
of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372:1385-1393.
525. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, Orchard T, Fuller J, Parving HH,
Bilous R, Sjolie AK. Eff ect of candesartan on prevention (DIRECT-
Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet 2008; 372:1394-1402.
526. Herz M, Gaspari F, Perico N, Viberti G, Urbanowska T, Rabbia M,
Wieczorek Kirk D. Eff ects of high dose aleglitazar on renal function
in patients with type 2 diabetes. Int J Cardiol 2011; 151:136-142.
527. Davis TM, Ting R, Best JD, Donoghoe MW , Drury PL, Sullivan DR,
Jenkins AJ, O’Connell RL, Whiting MJ, Glasziou PP , Simes RJ, Kesa-niemi YA, Gebski VJ, Scott RS, Keech AC. Eff ects of fenofi brate on
renal function in patients with type 2 diabetes mellitus: the Fenofi –
brate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) Study. Diabetologia 2011; 54:280-290.
528. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, Aiello LM, Aiello LP . Eff ect of syste-
mic medications on onset and progression of diabetic retinopathy. Nat Rev Endocrinol 2010; 6:494-508.
529. Pfeff er MA, Burdmann EA, Chen CY , Cooper ME, de Zeeuw D, Eck-
ardt KU, Feyzi JM, Ivanovich P , Kewalramani R, Levey AS, Lewis EF, McGill JB, McMurray JJ, Parfrey P , Parving HH, Remuzzi G, Singh AK, Solomon SD, Toto R. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009; 361:2019-2032.
530. Fong DS, Aiello L, Gardner TW , King GL, Blankenship G, Cavalle-
rano JD, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003; 26:226-229.
531. Massin P , Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP , Larsen
M, Mitchell P , Sharp D, Wolf-Schnurrbusch UE, Gekkieva M, Wei-chselberger A, Wolf S. Safety and effi cacy of ranibizumab in diabetic
macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, contro-lled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care 2010; 33:2399-2405.
532. Mitchell P , Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P , Schlin-
gemann RO, Sutter F, Simader C, Burian G, Gerstner O, Weichselber-ger A. Th e RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare [627554] (ID: 627554)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet și Boli cardiovasculare [627554]

Copyright Notice

Ghid Proiect Diploma Ntmf 2015 [628597]

ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN BUCUREȘTI [303822]

1 UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ȘI ȘTIINȚELE EDUCAȚIEI CAIET DE PRACTICĂ PEDAGOGICĂ PENTRU ÎNVĂȚĂMÂNT PREȘCOLAR… [627233]

Cultură, interculturalitate, cooperare multiculturală [628770]

ȘTIRBU V. Alexandru Florinel [606596]

I have chosen this topic because nowadays Human Resource M anagement has became increasingly more important for the general management , largely due… [618683]

Copyright Notice

Similar Posts