GHID MEDICAL PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU [630357]

ANEXA 12

GHID MEDICAL PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU
DIABET ZAHARAT 2016

Comisia de specialitate a Ministerului Sănătății pentru Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice

Cuprins
1. Introducere
2. Scop
3. Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elab orare
3.2 Principii
3.3 Disclaimer
3.4 Data reviziei
4. Clasificarea diabetului zaharat
5. Screeningul diabetului zaharat
5.1 Screeningul diabetului zaharat tip 2

2 5.2 Screeningul diabetului zaharat tip 1
5.3 Screeningul și diagnosticul diabetului gestați onal
6. Prevenția/amânarea instalării diabetului zaharat tip 2
7. Educația terapeutică
7.1 Managementul stilului de viață
7.2 Ținte terapeutice actuale
7.2 Automonitorizarea glicemiei
8. Strategii terapeutice
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
8.2 Trata mentul diabetului zaharat tip 2
9. Hipoglicemia
10. Preventia, screeningul si managementul complicatiilor
10.1 Boala cardiovasculară
10.2 Screeningul și tratamentul retinopatiei
10.3 Screeningul și tratamentul neuropatiei
10.4 Screeningul și trata mentul nefropatiei
10.5 Îngrijirea piciorului diabetic
11. Bibliografie
Anexa I. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa II.Protocoale terapeutice

3 1. INTRODUCERE

Diabetul zaharat definește o tulburare metabolică care poate avea
etiopa togenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului
glucidic, lipidic și proteic, rezultate din deficiența în insulinosecreție,
insulinorezistență sau ambele și care are ca element de definire până în
prezent valoarea glicemiei (1).
Întreag a lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,
datorată occidentalizării modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării,
care au drept consecințe modificări ale alimentației, adoptarea unui stil de
viață sedentar și dezvoltarea obezităț ii. Prevalenta diabetului zaharat diferă
semnificativ în funcție de populația studiată, vârstă, sex, statutul socio –
economic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare și
conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, în con tinuare ADA,
prevalența diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus
în ultimii ani la creșterea incidenței bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai
atentă a populației și de îmbunătățirea metodelor de diagnostic. Cu toate
acestea, e xistă cel puțin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat
(2).
Impactul diabetului zaharat asupra populației este enorm datorită
complicațiilor cornice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate
genera. Conform studiului EPIDIAB ac estea sunt prezente în cazul diabetului
zaharat de tip 2 într -un procent de 50% în momentul diagnosticării afecțiunii
(14). Complicațiile cornice odată apărute scad calitatea vieții, capacitatea
funcțională, autonomia pacienților, cresc numărul zilelor de spitalizare, a

4 consulturilor medicale și a cheltuielilor pentru medicație. În același timp
pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se
înregistrează de asemenea dublarea ratei mortalității care în procent de 70 –
80% este determi nată de complicațiile cardiovasculare. Reducerea acestor
grave consecințe ale diabetului zaharat este posibilă prin: depistarea precoce
activă a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaționale cu risc,
tratarea pacienților odată diagnosticați conf orm protocoalelor terapeutice
bazate pe evidențe internaționale, prevenirea instalării complicațiilor cronice și
a agravării lor prin screening -ul sistematic al complicațiilor și tratamente
specifice în cazul agravării complicațiilor cornice, în coloborare cu specialiștii
cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. Îngrijirea pacienților diabetici
impune de asemenea asistență psihologică, ameliorarea inserției familiale,
sociale, profesionale. Îngrijirea pacienților diabetici trebuie să fie efectuată de
o echipă multidisciplinară în care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie să
participle activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa și a subgrupului
populațional pe car e îl reprezintă.
Costul diabetului, direct și indirect este extrem de ridicat, atingând până
la 10% din bugetele de sănătate ale multor țări (4, 5). Costul diabetului crește
de 3 -5 ori dacă apar complicațiile cornice micro și/sau macroangiopatice.
Concluzi a este că prevenirea complicațiilor cronice ale diabetului zaharat
ameliorează impactul clinico -terapeutic și psiho -social și reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizează standardele,
principiile și aspectele fundament ale ale managementului pacienților cu diabet
zaharat.

5
2. SCOP

Prezentul Ghid clinic își propune să comunice clinicienilor, pacienților,
cercetătorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice și instrumentele de
evaluare a calității asistenței medicale. Preferințele individuale,
comorbiditățile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest
ghid precizeaza valorile țintă dezirabile pentru majoritatea pacienților cu
diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea următo arelor
deziderate:
 creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate
 reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt
necesare)
 reducerea unui risc sau elimin area unei incertitudini terapeutice
 aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți
științifice
 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
 ghidul proteje ază practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de
asistente
 ghidul permite structurarea documentației medicale

6  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și
com parații
 armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale
internațional acceptate

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății de a sprijini procesul de
elaborare a ghidu rilor clinice in anul 2009, Coordonatorul Ghidului de Diabet
Zaharat profesor dr.Constantin Ionescu -Tirgoviste a desemnat membrii
Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate și
agreate principiile, metodologia de elaborare și for matul ghidului. Dupa
verificarea din punctual de vedere al structurii si formatului, ghidul a fost trimis
pentru revizie la experti selectați. Ghidul de față este versiunea actualizată a
Ghidului medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat , pub licat în
Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009. Modificarea acestui ghid a
fost necesară pentru a include actualitățile apărute în ultima perioadă,
referitoare managamentul diabetului. Considerarea și introducerea acestor noi
aspecte sunt conform e cu principiile elaborării ghidurilor de practică medicală
bazate pe dovezi științifice.
Această varia ntă a fost revizuită în iulie 2015 de Comisia de specialitate
a Ministerului Sănătății pentru Diabet, Nutriție și Boli Metabolice , preș edinte
prof.dr. P etru Aurel Babeș . Componența comisiei care a elaborat actualul

7 Ghid : Secretar : Dr. Ileana Zîmbatu Membri : Prof. dr. Constantin Ionescu
, Asist. univ. dr.Anca Pantea -Stoian , Dr. Nicolae Alexandru Barnea .
A fost luată î n considerare cu prioritate Declaraț ia de poziție comună a
ADA și a Asociaț iei Europene pentru Studiul Diabetului , în continuare EASD
publicată in 2012 și reactualizată în 2015 (3, 3a ) precum și punctele de vedere
ale medicilor speciali ști și primari din toata țara.

3.2 Principii
Fiecare recomandare s -a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar
pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor
și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau
Opțiune) conform definițiilor din Anexa 1.

3.3 Disclaimer

Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul
medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienților cu diabet zaharat. El
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi
publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii diabetologi și alte
specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea
pacientilor diabetici. Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici
medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează
să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia

8 medicală este un proces integrativ care tr ebuie să ia în considerare
circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele și
limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan t erapeutic
sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze
propriul raționament medical independent, în contextul circumstanțial clinic
individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientilor în funcție
de particularitățile acesora, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută
de dovezi. Dată fiin d posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor
medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în
totalitate corectă și completă.

3.4.1 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în momentul în care apar dovezi știi nțifice
noi care modifică recomandările făcute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
 Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta
pancreatice care conduce de obicei la u n deficit absolut de insulină)

9  Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreției
de insulină pe fondul rezistenței la insulină)
 Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu
anomaliile genetice ale funcției celule lor beta pancreatice, anomalii
genetice în acțiunea insulinei, afecțiunile pancreasului exocrin,
afecțiuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de
substante chimice).
 Diabetul gestațional (6)

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat ( DZ)
Diabet Zaharat tip1
● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanța insulinorezistentei asociată cu deficit secretor relativ
de insulină
● cu predominanța deficitului secretor asociat cu insulinorezistență
Alte tipuri specifice de diab et zaharat (rare)
Diabet Gestațional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

Stadiile clinice reflectă faptul că afecțiunea parcurge mai multe etape
respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propusă de către Organizația
Mondială a Sanatat ii, în continuare OMS, (1999) , include stadiul
normoglicemic ca primă etapă în evoluția diabetului zaharat la persoanele la

10 care există evidențe ale procesului patologic. Toleranța normală la glucoză este
definită de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/d l și la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglării glicemiei – alterarea toleranței la glucoză și alterarea
glicemiei bazale -reprezintă un stadiu intermediar între toleranța normală la
glucoză și diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126
mg/dl este considerată alterarea glicemiei bazale și o valoare a glicemiei a
jeun < 126 mg/dl și la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl
și 199 mg/dl definește alterarea toleranței la glucoză.
3. D iabetul zaharat. Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat, din punct
de vedere clinic sunt clasficați în: cei care au nevoie de insulinoterapie în
vedrea supraviețuirii, cei care necesită insulinoterapie în vederea obținerii unui
control metabolic și cei ce nu necesită insulinoterapie (1).
În anul 2009 un Comitet de Experți Internaționali au recomandat
utilizarea hemoglobinei glicozilate , în contiuare H bA1c , în diagnosticul
diabetului zaharat la o valoare ≥ 6.5%, recomandare adoptată de către
Asociația Ame ricană de Diabet din anul 2010. Testul diagnostic se recomandă a
fi efectuat utilizând o metodă certificată de Programul Național de
Standardizare a HbA 1c și standardizată sau similară metodei de referință din
studiul Diabetes Control and Complications Tri al , în contiuare DCCT, (6).

11 Stadii clinice evolutive
Stadii
evolutive Normoglicemi
e Hiperglicemie
Tipuri de
Diabet Glicoreglare
normală Alterarea
toleranței
la glucoză
Glicemie
bazală
modificat
ă
Diabet zaharat
Nu
necesit
ă
insulină Necesit
ă
insulină
pentru
control Necesită
insulină
pentru
supraviețuir
e

Diabet
zaharat tip
1

Diabet
zaharat
tip 2

Alte tipuri
Specific

Diabet
Gestaționa
l

12 5. SCREENING -UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening -ul diabetului zaharat tip 2

Rolul m etodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la
persoanele asimptomatice trebuie luat în considerație la adulții supraponderali
sau obezi care prezintă unul sau mai mulți factori de risc care vor fi menționați
ulterior. În absența factori lor de risc screeningul va fi realizat după vârsta de 45
de ani (6).

Recomandă ri standard:
R 1. Se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă):
vârstă > 45 ani , sedentarism, rasă/etnicitate caracterizată printr -o
frecvență crescută a aces tei afecțiuni, rude de gradul 1 cu diabet
zaharat, nașterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestațional*,
diagnostic anterior de scădere a toleranței la glucoză dau glicemie
bazală modificată*, persoane supraponderale sau obese, sindromul
ovarelo r polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale
>140/90 mmHg), istoric de suferință vasculară, valori ale HDL -colesterol
< 35 mg/dl și/sau trigliceride ≥250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fără factori de risc se recomandă efectuarea
glicemie i bazale (din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după vârsta de
18 ani și o dată la 3 ani după vasta de 45 ani (C).

13 R 3. Dacă persoana prezintă unul sau 2 factori de risc marcați cu * și
glicemia bazală < 126 mg se recomandă efectuarea testului toleranței
orale la glucoză , în contiuare TTGO, cu 75 gr glucoză (C).
TTGO se efectuează dimineața, în repaus, după minim 8 ore de repaus
caloric (post nocturn) și în condițiile în care persoana a consumat cel
puțin 250g hidrați de carbon/zi în cele 3 zile precedent e. Procedura
constă în recoltarea unei glicemii bazale și apoi, ingestia în 3 -5min. a 75g
glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se
recoltează a doua glicemie.

Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
Recomand ări stan dard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masă corporală >
percentila 85 pentru vârstă și sex, greutate ajustată după înaltime >
percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideală) care au doi din
următorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele
de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet
gestațional, rasă/etnicitate caracterizată printr -o frecvență crescută a
acestei afecțiuni, semne de insulinorezistență sau afecțiuni asociate cu
insulinorezistența, istoric matern de diabet gestațional (C).
R 5. Testarea trebuie sa inceapă la vârsta de 10 ani sau la pubertate,
dacă pubertatea apare mai devreme și se va repeta la fiecare 3 ani (C).
R 6. Glicemia bazală este tesul preferat (C).

14 5.2 Screening -ul diabetului z aharat tip 1

În general diabetul zaharat tip 1 debutează cu simptome acute și valori
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând dupa
instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru depis tarea
autoanticorpilor specifici la toți pacienții asimptomatici nu poate fi
recomandată în prezent ca modalitate de depistare a pacienților cu risc. Aceste
teste pot fi adecvate la persoanele cu risc înalt respectiv hiperglicemie
tranzitorie în antecedent e, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip
1 (6).

5.3 Screening -ul și diagnosticul diabetului gestational

Recomand ări standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestațional se va efectua cu ocazia
primului consult prenatal (C).
R 8. Gravide le cu risc crescut de diabet gestațional vor fi supuse
screening -ului pentru diabet zaharat cât mai curând posibil după
confirmarea existenței sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt:
obezitatea severă, diagnostic anterior de diabet gestațio nal sau nașterea
unor feți cu macrosomie pentru vârsta gestațională, glicozurie
persistentă , diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice,
antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectu a screening -ul pentru diabet
gestational în săptămânile 24 – 28 de sarcină (C).

15 R 10. În cazul gravidelor cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestațional
nu este necesară testarea. În această categorie sunt incluse persoanele
care întrunesc toate criteriil e: vârsta sub 25 ani, greutate normală
înainte de sarcină, membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet
gestațional, absența istoricului familial de diabet zaharat, sau cel
personal de intoleranță la glucoză sau probleme obstreticale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestațional vor fi reevaluate la 6 -12 săptamâni
postpartum utilizând TTGO și criteriile de diagnostic pentru populația
generală (E).
Se recomandă (6, 7):
a. Evaluarea glicemică efectuată la prima vizită prenatală la gravidele cu
risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar în
prezența riscului crescut pentru diabet gestațional, se va relua
screeningul în săptămânile 24 -28 de sarcină.
b. Diagnosticul diabetului gestațional – săptămânile 24 -28 – TTGO cu 75
g glucoză;
1. Efectuarea TTG O cu 75 de grame de glucoză, cu determinarea valorilor
glicemiei bazale, la o oră și două ore, în săptamâna 24 -28 de sarcină, la
femeile fară diagnostic anterior de diabet zaharat.
2. TTGO trebuie efectuat dimineața, dupa un post de cel puțin 8 ore.
3. Diagnos ticul diabetului gestațional se pune când cel puțin una din
următoarele valori ale glicemiei este atinsă:
– a jeune: ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/l)
– 1 oră: ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)
– 2 ore: ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)

16 Toate gravidele cu vârsta sarcinii 24 -28 săptăm âni necesită screening
pentru diabetul zaharat gestațional.
Femeile cu antecedente de diabet gestațional au indicație de screening
pentru diabet zaharat cel puțin o dată la trei ani pe tot parcursul vieții.

6. PREVENȚIA/AMÂ NAREA INSTALĂ RII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea toleranței la glucoză și alterarea glicemiei bazale au fost
deumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate
controlate au evidențiat faptul că pentru pacienții cu risc crescut de diabet
zaharat există inter venții adecvate care sunt capabile sa reducă rata de
apariție a diabetului (6).
În anul 2007 Federația Internatională de Diabet , în contiuare IDF a
publicat un consens privind prevenția diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF
de prevenție urmărește con trolul fatorilor de risc modificabili în populatia
generală si la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Programul de preventie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zahar at, cuantificarea riscului,
metode de prevenție. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de
a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmărite
următoarele elemente : istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta (pers oanele
cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestațional sau

17 suferință cardiovasculară, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,
hormoni tiroidieni, antagoniști beta -adrenergici, medicația antipsihotică,
terapia cu interferon alfa. În cea de -a doua etapă pacienților cu risc crescut de
a dezvolta diabet zaharat se recomandă determinarea glicemiei bazale ( în
condițiile în care aceasta este între 110 -125 se efectuează TTGO), nivelul
trigliceridelor, HDL – colesterolului, LDL – colesterolului, tensiunea arterială.
Metodele de prevenție recomandate sunt optimizarea stilului de viață prin
reducerea aportului caloric și intensificarea efortului fizic și terapia
medicamentoasă. În condițiile în care optimizarea stilului de viață nu
antre nează scăderea în greutate, și/sau ameliorarea valorilor glicemice se
administrează metformin în particular la pacienții cu indice de masa corporala
(IMC) > 30 kg/m2 și valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absența
contraindicațiilor.
Programul de Pr evenție a Diabetului , în contiuare DPP, a evidențiat că
terapia cu metformin la pacienții cu prediabet poate preveni sau întarzia
apariția diabetului zaharat în timp ce alte studii sugerează că tiazolindionele , în
continuare agonisti de PPARy ,acarboza sau orlistat -ul întârzie apariția
diabetului zaharat tip 2 la populația cu toleranță inadecvată la glucoză (9).
În anul 2007 un grup de experți ai ADA, pe baza studiilor clinice și a
riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la
concluzia că persoanele cu toleranță inadecvată la glucoză sau alterarea
glicemiei bazale trebuie să primească consiliere cu privire la modificarea
stilului de viață, obiectivele țintă fiind o scădere ponderală de 5 -10% și
activitate fizică moderată (9). În ceea ce privește farmacoterapia în prevenția
diabetului zaharat, același grup de experți a precizat că doar metformin

18 trebuie avut în vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalți agenți,
problemele legate de costuri, reacțiile adverse și absența un ui efect de durată
în unele studii au făcut ca grupul de experți să nu îi recomande în prevenția
diabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).

Recomandă ri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2
necesită includerea in prog rame care vizează modificarea stilului de
viață incluzand scăderea moderată în greutate și activitate fizică
regulată (B).
R 13. Consilierea pe parcursul urmăririi pare inportantă pentru succesul
terapiei (B).
R13 bis. Pentru prevenirea evoluției către diab et zaharat la pacienții cu
prediabet includerea tratamentului cu metformim este benefică( B).
Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat sunt incluși într -un program
special de urmărire și tratament. O urmărire corectă a pacientului cu
diabet s e poate realiza doar într -o echipă multidisciplinară, echipă care
cuprinde pe lângă medici, asistente medicale și infirmiere, dieteticieni,
farmaciști și specialiști în sănătate mintală, cu experiență în
problematica diabetului zaharat.

19 7. EDUCAȚIA T ERAPEUTICĂ

Educația terapeutică a pacientului face parte integrantă din
managementul diabetului zaharat. Procesul educațional se desfășoară
continuu, sub diferite forme și este absolut necesar pentru obținerea unui bun
control metabolic și ameliorarea cal ității vieții. Scopul acestui efort este acela
de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua să condiție
de viață și de a împiedica apariția complicațiillor.
Educația poate fi individuală sau în grup și este susținută de persoane
specia l instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană,
cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie să ne asigurăm că educația terapeutică este accesibilă tuturor
pacienților cu diabet zaharat, ținând con t de apartenența culturală, etnică,
psihosocială etc. În anul 2012 Declarația de poziție comună a ADA și a EASD
publicată în anul 2012 recomandă îngrijirea centrată pe pacient ceea ce
presupune respectarea și luarea în considerație a preferințelor, nevoilo r și
valorilor pacienților. Autorii menționează că pacienții sunt cei care fac alegerile
cu privire la viața lor și într -o anumită masură la agenții farmacologici pe care îi
utilizează și susțin faptul că implicarea pacienților în îngrijirea medicală creșt e
aderența la trata ment (3 ).

7.1 Managementul stilului de viață

Pacienții cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau
obezi și au, în general, un stil de viață nesănătos (obiceiuri alimentare

20 nesănătoase, sedentarism) care a contribui t, alături de alți factori, la apariția
afecțiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice
modalitățile de intervenție asupra stilului de viață. Prin ameliorarea stilului de
viață se urmărește atingerea și menținerea greutății c orporale ideale, scăderea
valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau
aducerea cât mai aproape de normal), menținerea unor valori optime ale
tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicația specifică. Fumatul
reprezintă un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea
se va insista pentru renunțare la fumat și la consumul de alcool.

Recomand ări standard:
R 14 . Se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare și se
asigură accesul l a un dietetician (B).
R 15 . Se individualizează dieta în funcție de vârstă, sex, înălțime,
greutate, gradul de efort fizic, preferințe, tradiția locală, nivelul de
cultură (E).
R 16 . Monitorizarea aportului de carbohidrați este o componentă
esențială a st rategiei de obținere a controlului glicemic optim (B).
R 17 . Se restricționează consumul de alcool , la o băutură alcoolică pe zi
la femei și 2 băuturi alcoolice la bărbați. (C).
R 18 . Aportul de grăsimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul
calor ic total (B).
R 19 . Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).
R19 bis .Se restricționează aportul de proteine la 0,8 -1 g/kg/zi la adulți
(E).

21 R 20 . Exercițiul fizic se introduce treptat, în funcție de abilitățile
individuale; se încurajează prel ungirea duratei și creșterea frecvenței
activității fizice (acolo unde este necesar) până la 30 -45 min/zi, 3 -5
zile/săptămână sau 150 min./săptămână (A).
R 21 . În absența contraindicațiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2
trebuie încurajate să practice antrenamente de rezistență de trei ori pe
săptămâna (A).
R 22 . Renunțarea la fumat (A).

Studiile epidemiologice au asigurat o documențatie convingătoare
privind legătura cauzală dintre fumat și riscul de sanatate (15, 16, 17). Studiile
efect uate pe pacienți diabetici au evidențiat constant un risc crescut de boală
cardiovasculară și deces prematur la fumători. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariția prematură a complicațiilor microvasculare și ar putea juca
un rol în apariția diabetului z aharat de tip 2 (17).

7.2 Ținte terapeutice actuale

Anterior, importanța controlului glicemic a fost demonstrată în
numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generand reducerea
riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalității (18, 19, 20). În anul 2008
au fost puclicate 3 studii pe termen scurt Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes , în contiuare ACCORD, Action in Diabetes and Vascular Disease
Preterax and Diamicron Modified -Release Controlled Evaluation , în contiuare

22 ADVAN CE și Veterans Affairs Diabetes Trial , în contiuare VADT; nici unul dintre
cele trei studii anterior menționate nu a demonstrat o reducere statistică a
even imentelor cardiovasculare (3, 6 ).

Recomandă ri standard:
R 23 . Țintele recomandate de către ADA, pe ntru adulți în afara sarcinii
sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandială din sânge capilar 70 – 130
mg/dl, glicemie postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl (B).
R 24. În ceea ce privește controlul glicemic la femeile cu diabet
gestațional, se recomandă red ucerea concentrațiilor de glucoză în
sângele capilar integral matern la: preprandial ≤ 95 mg/dl și ≤ 140 mg/dl
la 1 oră după masă și respectiv ≤ 120 mg/dl la 2 ore după masă (21, 22).
Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rămân insărcinate ADA
recomandă următoarele ținte terapeutice în condițiile în care acestea
pot fi obținute fără hip oglicemie excesivă: glicemie preprandială, la
culcare și în cursul nopții 60 – 99 mg/dl, valoarea maximă a glicemiei
postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
R 25. Se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată de
cel puțin două ori pe an la pacienții care îndeplinesc obiectivele
terapeutice și au control metabolic stabil (E).
R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienții a căror terapie a fost
modificată sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).

Valori țintă mai puțin stricte ale Hb A1c sunt adecvate persoanelor cu
antecedente de hipoglicemie severă, o speranță de viață limitată, complicații

23 severe, comorbidități impo rtante sau în condițiile în care obiectivele sunt greu
de atins în condițiile în care au fost realizate măsuri de educație intensivă,
consiliere repetată și au fost administrate doze multiple de agenți
hipoglicemianți. Declarația de poziție comună a ADA/ EASD mențione ază
faptul că ținta glicemică trebuie să reflecte un acord între pacient și clinician
(14). Obiectivele controlului glicemic la copil sunt conform ADA: sugari și
preșcolari, valori țintă (limite) ale glicemiei înainte de masă 100 – 180 mg/dl, la
culcare, în timpul nopții 110 – 200 mg/dl, HbA1c < 7.5% , școlari 90 – 180
mg/dl, HbA1c < 7.5, 100 – 180 mg/dl, HbA1c < 7.5 % adolescenți și adulți
tineri 90 – 130 mg/dl, 90 – 150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Ascociația recomandă ca
în condițiile episoadelo r severe de hipoglicemie modificarea schemelor de
tratament, inclusiv stabilirea unor valori țintă mai mari ale glicemiei să
reprezinte o indicație absolută (21) .
Se prefer mai puțin stricte ale HbA1c la pacienții cu boală
cardiovasculară aterosclerotică a vansată, pacienți cu risc cardiovascular major.
În situaț ia valorilor Hb A1c > 7.5% la două determinări trimestriale la
pacienții cu diabet zaharat tip 2, prescrierea medicației orale costisitoare și cu
grad redus de validare , utilizare a acestor medicați i devine nejustificată.

7.3 Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament
atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât și al celui cu tratament
oral (23 -30).

24 În cadrul procesului de edu cație terapeutică, automonitorizarea este
esențială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite
situații, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea
în scopul atingerii și menținerii țintelor terapeutice .

Recomand ări standard:
R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar
pacienților cu diabet zaharat insulinotratați și la femeile cu diabet
gestațional (C).
R 28. Autocontrolul la pacienții cu diabet zaharat tratați cu antidiabetice
orale, în contiuare ADO , poate fi util pentru a oferi informații despre
hipoglicemie, poate evidenția variațiile glicemice datorate modificțrilor
de medicație sau ale stilului de viață și poate monitoriza schimbările
survenite în cursul afecțiunilor intercur ente (E).
R 29 . Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt
instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înțeleagă
semnificația acestora și să intervină în schema terapeutică sau să se
adreseze unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT a evidențiat faptul că insulinoterapia intensivă (trei sau mai
multe injecții de insulină pe zi sau terapia cu pompă de insulină a reprezentat o

25 componentă cheie a programului de ameliorare a glicemiei și în acelasi timp de
imbunatatire a prognosticului (31).
Recomand ări standard:
R 30. Administrarea de insulină în doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanată continuă de insulină (pompă de insulină) (C).
R 31 . Corelarea dozei de insulină prandială cu aportul de carbohidrați,
glicemia preprandială și activitatea fizică anticipată (C).
R 32. Terapie nutrițională (A).
R 33 . Automonitorizarea glicemiilor (A).( efectuarea a cel puțin 4
determinări glicemice zilnice:prepra ndial, înainte de mesele principale și
la culcare )

8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiența beta -celulară
progresivă, rezistență la insulină si cresterea productiei hepatice de glucoza.
Difer itele modalități terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât și
heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote -părți diferite
ale acestor defecte patogenetice principale. ADA și EASD au publicat în
septembrie 2006 și revizu it ulterior periodic, o declarație de consens privind
abordarea terapeutică în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 ( 3, 32).
Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2
sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, i nhibitorii de α – glucozidază,
agoniștii PPARγ , inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 , în contiuare DPP-4, analogii

26 de glucagon -like peptid 1 , în contiuare GLP -1 (incretin mimetice), inhibitorii ai
co-transportorului 2 de sodiu -glucoză , în contiuare SGLT2 ,insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD
aplica principiul fundamental conform căruia diabetul zaharat este o boala
progresivă și ca atare farmacoterapia va fi și ea progresivă, raportată
permanent la realizarea/nerealiz area controlului glicemic (32).
În condițiile în care nu există contraindicații și ulterior este bine tolerat,
metforminul reprezintă primul agent preferat și cel mai cost -eficient. În
situațiile în care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral
(sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP -4 sau în cazuri selecționate
un agonist al receptorilor peptidului 1 asemănător glucagonului GLP-1 trebuie
avut în vedere. Daca ținta terapeutică nu este atinsă după aproximativ 3 luni se
poate lua în cons iderare asocierea la metformin a unei sulfoniluree,
tiazolidindione, inhibitorilor de DDP -4, agonist de receptor de GLP -1 sau
insulină bazală. De menționat faptul că ordinea este determinată de
introducerea istorică și modul de administrare și nu denotă o anumită
preferință.
Biguanidele (Metformin) reprezintă prima linie terapeutică alaturi de
măsuri de optimizare a stilului de viață. Efectul major al biguanidelor constă în
reducerea producției hepatice de glucoză și scăderea glicemiei bazale. În
monoterapi e biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% și nu generează
hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
reacții adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este
faptul ca nu generează creștere î n greutate. Persoanele cu intoleranță sau
contraindicații la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutica secretagogele,

27 inhibitorii de α – glucozidaza, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidil
peptidazei 4 (33) , blocanții de receptori SGLT -2, sau chiar insulina in diferite
regimuri terapeutice.
Segretaogele (sulfonilureicele si glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreției de insulină, având un efect similar cu
metforminul în ceea ce privește scăderea HbA1c. Cea mai importanta reacție
adversă este posibilitatea apariției episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la
persoanele în vârstă. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
ponderal. Glinidele aparțin clasei de secretagoge, având o durată de acțiune
mult mai redusă comparativ cu sulfonilureicele. Determină o creștere
ponderală similară cu sulfonilureicele.
Preluăm recomandarea consensului ADA /EASD 2015 ca dintre
preparatele sulfonilureice, glibenclamidul să fie interzis la pacienții vârstnici și
pacienții cu boală cardiovasculară avansată, unde riscul de hipoglicemie este
mare.
Inhibitorii de α -glucozidază : acarboza, reduc digestia polizaharidelor la
nivelul intestinului subtire, acționand în principal pe reducerea hiperglicemiei
post -prandiale, fără a ge nerea hipoglicemii. Sunt mai puțin eficiente în
reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecte
adverse ale inhibitorilor de α -glucozidază sunt cele gastrointestinale.
Agonistii PPAR γ, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musc ulaturii
scheletice, al țesutului adipos și al ficatului. Experiența utilizării lor în
monoterapie este limitată, ducând la o reducere a HbA1c cu 0.5 -1.4%. â Cele

28 mai comune efecte adverse sunt creșterea ponderală, retenția hidrică și
incidența crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii și brațului) la
pacienții de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona ) pot genera creșterea
țesutului adipos subcutanat și reducerea tesutului adipos visceral. În
23.10.2010, Agenția Europeană a Medicamentului , în contiuare EMEA a
suspendat autorizația de punere pe piață a rosiglitazonei. Într -un comunicat al
aceleași agenții în iulie 2011, se menționa că la finalizarea evaluării
medicamentelor antidiabetice care conțin pioglitazonă și a riscului de cancer
de ve zică urinară, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat că
aceste medicamente rămân o opțiune terapeutică valabilă pentru anumiți
pacienți cu diabet zaharat tip 2, dar că există un risc ușor crescut de cancer de
vezică urinară la și a recomandat obligația de evaluare periodică a eficacității și
siguranței tratamentului pentru fiecare pacient. Tiazolidindionele cresc riscul
de fracturi atât la femei cât și la bărbați.
Analogii de GLP-1 generează o reducere a HbA1c în medie de 0.5 -1.0%.
Se administr ează subcutanat , nu generează hipoglicemie dar terapia poate
genera tulburari gastrointestinale (greata si varsaturi) .
Inhibitorii de DPP-4 inhibă degradarea hormonilor incretinici,
determinând stimularea sintezei și secreției de insulină, modularea apeti tului
prin acțiune la nivelul sistemului nervos central. Reduc HbA1c în medie cu 0.5 –
1.0%.
Inhibitorii de SGLT2 generează reducerea reabsorbției renale a glucozei,
urmată de excreția urinară a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acționează

29 independent de secre ția și acțiunea insulinei. Excreția urinară a glucozei indusă
se asociază cu pierderi calorice și reducerea greutății corporale. Hemoglobina
HbA1c are o scădere medie de 0.5 -1%.
Bromocriptina cu eliberare rapidă a fost aprobată de Asociatia pentru
aliment e si medicamente , în contiuare FDA, din Statele Unite ale Americii , în
terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptină generează la
pacienții cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlați prin optimizarea stilului
de viață în monoterapie sau î n asociere cu metformin, sulfonilureicee,
tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale,
trigliceridelor și a acizilor grași liberi.
Insulina este cea mai eficientă medicație hipoglicemiantă. Utilizată în
doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c până la atingerea
țintelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra
nivelurilor serice de trigliceride și HDL colesterol, dar se însoțește de un câștig
ponderal de aproximativ 2 -4 kg. Un alt inco nvenient al terapiei cu insulină este
riscul apariției hipoglicemiilor. Analogii de insulina, atat cei cu actiune lenta,
cat si cei rapizi, implica un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu
insulinele intermediare și regulare și cresc complianța la tratament, dar in
general nu au drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea și
menținerea țintelor glicemice în condiții de siguranță.

30
Recomandă ri standard
R 34 . Pacientul va fi monitorizat, eficiența schemei terapeutice va fi
apreciată pe baza glicemiei bazale și postprandiale iar în cazuri
selecționate cu ajutorul HbA1c (C).
R 35 . Schemele terapeutice inițiate vor fi menținute doar dacă au
condus la atingerea țintelor tera peutice și se insistă asupra modificării
stilului de viață (C).
R 36 . Asocierile medicamentoase și trecerea la o treaptă superioară de
tratament sunt necesare atunci când nu se ating țintele glicemice . La
valori glicemice ≥ 8,5% este improbabil ca un alt m edicament decat
insulina sa fie eficient (C).
R 37 . Insulinoterapia poate fi inițiată la pacientul cu diabet zaharat tip 2
încă din momentul diagnosticului în următoarele condiții: pacienți cu
scădere ponderală sau alte semne sau simptome de hiperglicemie
severă, sarcină și lactație, intervenții chirurgicale, infecții severe, infarct
miocardic, accident vascular cerebral, afecțiuni hepatice și renale într -o
fază evolutivă avansată (C).

9. HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia reprezintă principalul factor limitativ in managementul
glicemic al diabetului zaharat tip 1 și al diabetului zaharat tip 2.

Reco mand ări standard:

31 R 38. Glucoza (15 – 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele
conștiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dacă la 15
minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se mențin scazute.
Odată ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie să consume
o gustare sau o masă pentru a reduce riscul apariției unei hipoglicemii
(C).
R 39. Glucagonul se recomandă a fi prescris tu turor pacienților cu risc
semnificativ de hipoglicemie severă (C).

10. PREVENȚIA, SCREENINGUL ȘI MANAGEMENTUL COMPLICAȚIILOR

10.1 Boala cardiovasculară

Boala cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate și
mortalitate la pacienții cu diab et. Afecțiunile frecvente care coexistă cu
diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterială și dislipidemia) sunt factori de
risc recunoscuți pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc
independent în sine. Numeroase studii au evidențiat e ficacitatea controlului
factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii
cardiovasculare la pacienții diabetici (6, 34 -41).

a. Controlul hip ertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterială , în contiuare HTA, este o afecțiun e deosebit de
frecventă, complicațiile pe care le poate determina sunt multiple și grave, iar

32 tratamentul dificil de condus și de urmat, în ciuda existenței unui număr
impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este întâlnită la 30 -50% din pacienții cu diabet zaharat tip 2 și este
frecvent asociată cu alte complicații macro și microvasculare. In studiul The
United Kingdom Prospective Diabetes Study, în contiuare UKPDS, peste 40%
dintre pacienți erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperi rii
diabetului zaharat (6, 34 -42). HTA este asociată cu insulinorezistența și alte
elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli
cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanți factori
de risc cardiovasc ular, iar prezența diabetului zaharat îi agravează prognosticul
și riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

Recomand ări standard:
R 40. Screening și diagnostic. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează
la fiecare consultație de rutină după repa us de minim 5 minute, în
poziție șezândă. La pacienții la care se descoperă o tensiune arterială
sistolică ≥ 130 mmHg sau o tensiune arterială diastolică ≥ 80 mmHg
valorile trebiue confirmate în altă zi. Repetarea unei valori ≥ 130 mmHg
pentru tensiunea ar teriala sistolică sau ≥ 80 mmHg pentru tensiunea
arterială diastolică confirmă diagnosticul de hipertensiune arterială (C).
R 41 . Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu menținerea valorilor TA
< 130/80 mmHg reprezintă una din țintele terapeutice urmă rite la
pacientul cu diabet zaharat (C).
R 42 . Tratament. Pacienții cu o tensiune arterială sistolică de 130 – 139
mmHg sau cu o tensiune arterială diastolică de 80 – 89 mmHg pot

33 beneficia de intervenții ce vizează modificarea stilului de viață (scădere
ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool,
combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacă
valorile țintă nu se ating trebuie asociați agenti farmacologici. Pacienții
cu valori ale tensiunii arteriale ≥ 140/90 mmHg trebi uie să primească
terapie farmacologică alături de intervenții ce vizează modificarea
stilului de viață. Inițierea terapiei hipotensoare la pacienții diabetici se
recomandă a fi efectuată cu cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau un bloc ant al receptorilor pentru angiotensină. Dacă
una din clase nu este tolerată va fi înlocuită cu cealaltă. Dacă este
necesar pentru atingerea valorilor țintă ale tensiunii arteriale, se vor
adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din
punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocantilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun
monitorizarea atentă a funcției renale și a nivelurilor serice de potasiu
(C).

b. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienții cu diabet zaharat au o prevalență crescută a anomaliilor
lipidelor. Numeroase studii clinice au evidențiat efectele benefice ale terapiei
farmacologice asupra evenime ntelor cardiovasculare la subiecții cu boală
cardiacă ischemică sau în prevenția primară a bolii cardiovasculare. Analiza
subgrupurilor de pacienți diabetici și studiile specifice subiecților cu diabet au

34 demonstrat beneficiile în ceea ce privește prevenți a evenimentelor
cardiovasculare (43 – 56).

Recomand ări standard:
R 44 . Screening. La majoritatea pacienților adulți profilul lipidic a jeun va
fi evaluat cel puțin o dată pe an (C).
R 45. Obiective: obiectivul primar – nivelul LDL -colesterolului < 100
mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienții cu boală cardiovasculară
aterosclerotică documentată, respectiv pacienții cu risc cardiovascular
mare LDL -colesterol < 75 mg/dl, obiective dezirabile – nivelul
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si nivelul HDL – colesterolului >
40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbați și > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C) .

R 46 . Recomandări terapeutice. Intervențiile ce vizează modificarea
stilului de viață (scădere ponderală, reducerea aportului de grasimi
saturate de tip trans și de colesterol, creșterea activității fizice) sunt
necesare pentru îmbunătățirea profilului lipidic al pacienților cu diabet
zaharat. Terapia cu statine trebuie asociată modificarilor stilului de viață
idiferent de valorile inițiale ale lipidelor la paci enții diabetici cu boală
cardiovasculară manifestă și la cei fără boală cardiovasculară dar în
vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai mulți factori de risc
pentru boala cardiovasculară (A).
R 47 . Hipertrigliceridemia severă poate necesita t ratament imediat prin
modificarea stilului de viață și terapie farmacologică (derivati de acid
fibric și niacină) pentru reducerea riscului de pancreatită acută (C).

35 R 48 . Terapia combinată cu statine și alți agenți hipolipemianti poate fi
luată în consid erare pentru a obține valorile țintă ale lipidelor (C).

c. Agenții antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenția primară și
secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienții diabetici. Doza utilizată
în majotitatea studiilor a fost între 75 si 162 mg/z i (21). Există putțne dovezi
care să sprijine o anumită doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luata
în considerare ca alternativă terapeutică la pacienții cu intoleranță la acid
acetilsalicilic (21, 57 -61).

Recomand ări standard :
R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenție
primară la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (bărbați în
vârstă de > 50 d e ani sau femei > 60 de ani care au cel puțin încă un
factor adițional de risc major – istoric familial de boala cardiovasculară,
hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
R 50 . Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strat egie de prevenție
secundară la persoanele diabetice cu antecedente de boală
cardiovasculară (A).
R 51 . Alți agenți antiplachetari pot fi o alternativă rezonabila pentru
pacienții cu risc înalt și alergie la aspirină (B).

d. Screening -ul si tratamentul bolii cardiace ischemice

36 Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluați cel puțin anual. Acești
factori de risc includ: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul
familial de boala coronariană precoce și prezența micro -sau a
macroalbuminuriei.
Este necesară o examinare cardiologică detailată în prezența
simptomelor cardiace tipice sau atipice și/sau a unei electrocardiograme de
repaus anormale.

Recomand ări standard:
R 52 . La pacienții cu boală cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic și o
statină (dacă nu există contraindicații) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 53. La pacienții cu un infarct miocardic în antecedente administrarea
de beta – blocante trebuie continua tă cel puțin 2 ani de la eveniment
(B).
R 54 . La pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică, utilizarea
tiazolindionelor este de evitat (C).
R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienții cu insuficiență cardiacă
stabilă în condițiile unei funcți rena le normale.

10.2 Screeningul și tratamentul retinopatiei

Retinopataia diabetica este o complicație specifică diabetului zaharat,
prevalența sa fiind asociată cu durata de evoluție a diabetului. Pe lângă durata

37 diabetului alți factori de risc sunt reprezentaț i de hiperglicemia cronică,
prezența nefropatiei și hipertensiunea arterială (21, 62, 63).

Recomandă ri standard:
R 56. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
retinopatiei diabetice se recomandă optimizarea controlui glicemic și a
tensiunii arteriale (A).
R 57 . Screening. Adulții și adolescenții cu diabet zaharat tip 1 trebuie să
beneficieze de un examen oftalmologic inițial minuios, cu midriază
indusă farmacologic în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienții cu
diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic
inițial minuțios, cu midriază indusă farmacologic la scurt timp după
stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienții cu diabet zaharat tip 1 și tip 2
vor fi reexaminați anual. Examinările trebuie să fie mai frecvente dacă
retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre – existent care își
propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să
beneficieze de un examen oftalmologic minuțios și să fie consiliate cu
privire la riscul a pariției și/sau progresiei retinopatiei diabetice.
Examinarea oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de
sarcină, cu urmarire atentă pe toata durata sarcinii și încă 1 an post –
partum (B).
R 58 . Tratament. Pacienții cu orice grad de edem macular , retinopatie
diabetică neproliferativa severă sau retinopatie diabetică proliferativă
indiferent de stadiul evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat și cu experiență în

38 managementul și tratamentul retino patiei diabetice. Terapia prin
fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la
pacienții cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică
neproliferativă severă sau retinopatie diabetica proliferativă. Prezența
retinopatie i nu reprezintă o contraindicație pentru terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceasta terapie nu crește riscul de hemoragii
retiniene (A).
R 58 bis . Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi
monoclonali antiVEGF (bevacizumab ) pe ntru maculopatia diabetică.

10.3 Screeningul și tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic și vegetativ, este una
dintre cele mai frecvente complicații cronice ale diabetului zaharat.
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu ma nifestări clinice diverse. Cele
mai frecvente sunt: polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo –
motorie și neuropatia autonomă. Consecințele clinice majore ale
polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele
hipe ralgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar
pierderea sensibilității protective a picioarelor crește riscul pentru ulcerații și
amputații. Aproximativ 60 -70% din pacienții cu diabet zaharat prezintă forme
medii sau severe de neurop atie.
Recunoașterea precoce și managementul neuropatiei la pacienții
diabetici sunt importante deoarece:

39  neuropatiile non -diabetice pot fi prezente la pacienții cu diabet
zaharat și pot fi tratabile ;
 există o serie de opțiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică
simptomatică ;
 până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice și
pacienții respectivi prezintă un risc crescut de a nu conștientiza
leziunile la nivelul piciorelor ;
 neropatia autonomă poate interesa toate aparatele și sistemele
organismului ;
 neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate și
mortalitate substanțiale (21).

În momentul de față nu există un tratament specific al leziunilor
nervoase subiacente, altul decat îmbunătățirea controlului glicemic, care poate
încetini progresia, dar care nu anuleaza distrucția neuronală deja prezentă (64 –
71).

Recomand ări standard:
R 59 . Toți pacienții diabetici trebuie investigați pentru polineuropatie
distală simetrică în momentul diagnosticului și ulterior cel puțin anual
după aceea folosid teste clinice simple (B).
R 60 . Testele electrofiziologice se recomandă în situațiile în care
manifestările clinice sunt atipice (E).
R 61 . Screening -ul semnelor și simptomelor de neuropatie autonomă
trebuie instituit în momentul diagnosticul ui la pacienții cu diabet zaharat

40 tip 2 și la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip1. Manifestările
clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de
repaus, intoleranța la efort, hipotensiunea ortostatica, constipația,
gastr opareza, disfuncția erectilă, disfuncția sudo – motorie, disfuncția
neurovasculară, diabetul zaharat labil și insuficiența autonomă
hipoglicemică (C).
R 62 . Se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea
simptomelor specifice deoarece acestea amelio rează calitatea vieții
pacienților (C).

10.4 Screeningul și tratamentul nefropatiei

Boala renală diabetică , în contiuare BRD este prezentă la 20 -40% din
pacienții cu o durată de evoluție a diabetului >15 ani și reprezintă cauza
principală de deces în di abetul zaharat tip 1. S -a constatat că mai mult de 40%
din cazurile noi de insuficiență renală cronică evidențiate anual sunt datorate
diabetului (21, 72 -81).
Dezvoltarea inițială a nefropatiei diabetice este asimptomatică și
evidențierea să se poate face strict prin screening de laborator.

Recomand ări standard:
R 63 . Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
nefropatiei diabetice se recomandă optimizarea controlui glicemic și a
tensiunii arteriale (A).

41 R 64 . Screening. Excreția urinara de albumina va fi evaluată anual la
pacienții cu diabet zaharat tip 1 în evoluție ≥ 5 ani și la toți pacienții cu
diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina
serică va fi realuată anual la toți adulții cu diabet zaharat, indife rent de
gradul excreției urinare de albumină. Creatinina serică trebuie folosită
pentru a estima rata filtrarii glomerulare , în contiuare RFG și pentru a
stadializa gradul bolii renale (C).
R 65. Tratament. În tratamentul pacienților cu micro – sau
macroal buminurie (cu excepția gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
pentru angiotensină (A).
R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanților receptorilor pe ntru angiotensină, diureticelor impun
monitorizarea atentă a funcției renale și a nivelurilor serice de potasiu
(C).
R 67 . Reducerea aportuluii proteic la 0.8 – 1.0 gr/kg corp/zi la pacienții
cu diabet zaharat și boală renală cronică în stadii incipiente și la la 0.8
gr/kg corp/zi la pacienții cu diabet zaharat și boală renală cronică în
stadii avansate este recomandată (B).
R 68 . Se recomandă monitorizarea continuă a excreției urinare de
albumină pentru a evalua atât raspunsul la terapie cât și progresia bolii
(C).

10.5 Îngrijirea piciorului diabetic

42 Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din
polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecții,
deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pe ntru ulcerații
și/sau amputații ale membrelor inferioare.
Prevenirea și tratamentul precoce și corect al ulcerațiilor poate reduce
cu 50 -80% numărul amputațiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include: medicu l de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate și, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălțăminte
nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoașterea tardivă a leziunilor (de căt re
pacient sau de către medic), tulburările de vedere și de mers, alterarea
sensibilității periferice, izolarea socială și lipsa de complianță a unor pacienți,
sunt factori de risc importanți pentru ulcerații și amputații (21).
Următoarele condiții se asoc iază cu risc crescut de amputație:
 neuropatia periferică cu pierderea sensibilității dureroase
 biomecanica alterată (în prezenta neuropatiei)
 semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui
calus)
 puls pedios slab sau absent
 istoric de ulcere sau amputații
 patologie unghială severă

Recomand ări standard :

43 R 69 . Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui
examen minuțios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de
ulcere sau amputații (B).
R 70. Toți pacienții diabe tici vor primi instrucțiuni generale privind
îngrijirea piciorului diabetic (B).
R 71 . Pacienții care fumează, cei cu sensibilitate scăzută și anomalii
structurale sau antecedente de complicații la nivelul extremităților
inferioare vor fi îndrumați la spec ialistul în ingrijirea piciorului diabetic
pentru asistență profilactică permanentă și supraveghere continuă (C).
R 72 . Screening – ul inițial pentru boala arterilală periferiă trebuie să
includă istoricul de claudicație și evaluarea pulsului la nivelul ar terei
pedioase. Se va lua în considerare indicele glezna – braț, deorece
majoritatea pacienților cu boală arterilală periferică sunt asimptomatici
(C).
R 73 . Pacienții cu antecedente semnificative de claudicație intermitentă
sau cu indicele gleznă – braț p ozitiv vor urma investigații ale funcției
vasculare și vor lua în considerare activitatea fizică, medicația și
opțiunile de tratament chirurgical (C).

Pentru prevenția primară și secundară a complicațiilor diabetului
zaharat (retinopatie, nefropatie, art eriopatie periferica, picior diabetic,
complicații cardiovasculare) se recomandă terapia cu sulodexid ,
glicozaminoglican cu efect principal antitrombotic și antiagregant plachetar dar
și cu multiple efecte pleiotrope vasculare datorită acțiunilor sale spe cifice la
nivelul endoteliului vascular (82).

44 11. BIBLIOGRAFIE

1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of
diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.
2. Diabetes Atlas -Executive Summary. International Diabetes
Federati on, 2003.
3. Inzucchi ES, Bergensta l MR, Buse JB, et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient -Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Associat ion (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes
Care , 6:1364 -1379, 2012
Republicat in limba română în Romanian Journal of Diabetes,
Nutrition & Metabolic Diseases , vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219 -246 .
3a. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M , Ferrannini E, Nauck
M, Peters
AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR . Manage ment of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered
Approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care; 38; pag 140 -149; 2015
4. Christensen NK, Wi lliams P, Pfister R. Cost savings and clinical
effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes
Spectrum, 17: 171 –175, 2004.

45 5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club
intervention for diabetes self -management. Australia n Journal of
Primary Health, 12:91 –100, 2006.
6. American Diabetes Association. A position statement of American
Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11 -S66, 2013.
7. International Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups
Consensus pan el. International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676 –
682, 2010.
8. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a
consen sus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24:
451-463, 2007.
9. Knowler WC, et al. , "Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin ," N. Engl. J. Med , 346: 393 –
403, 2002.
10. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting
glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.
Diabetes Care, 30: 753 -759, 2007.
11. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic
beta -cell function and prevention of type 2 diabetes by
pharmacolo gical treatment of insulin resistance in high -risk Hispanic
women. Diabetes, 51:v2796 -803, 2001.

46 12. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2
diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin
resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism, 6:280 -5, 2004.
13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the
Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care,
27:155 -61, 2004.
14. Hâncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 th
EASD Congress, Glasgow , 2001.
15. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette
Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male
Physicians. Am J Med. 109: 538 -542, 2000.
16. Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M,
Bonora E: Cigarett e smoking and insulin resistance in patients with
noninsulin -dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab,
82:3619 –3624, 1997.
17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular
Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 5 7 A288, 2008.
18. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal ,
321: 405 –412, 2000.
19. Selvin E, Marinopou los S, Berkenblit G et al. Meta -analysis:
glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes
mellitus. Annals of Internal Medicine , 141: 421 –431, 2004.

47 20. Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and
cardiovascular and renal ris k in diabetic and non -diabetic participants
in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis.
Diabetologia , 48: 1749 –1755, 2005.
21. American Diabetes Association. A position statement of American
Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5 -S65, 2010.
22. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy:
summary of evidence and consensus recommendations for care.
Diabetes Care, 31: 1060 –1079, 2008.
23. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self -monitoring of blood
glucose as part of a multi -com ponent therapy among non -insulin
requiring type 2 diabetes patients: a meta -analysis (1966 –2004).
Current Medical Research & Opinion, 21: 173 –184,2005.
24. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self -monitoring of blood
glucose in patients with type 2 dia betes who are not using insulin: a
systematic review. Diabetes Care, 28: 1510 –1517, 2005.
25. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self -monitoring of blood
glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin.
Cochrane Database of Systema tic Reviews (2):CD005060, 2005.
26. Jansen JP. Self -monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a
Bayesian meta -analysis of direct and indirect comparisons. Current
Medical Research & Opinion, 22: 671 –681, 2006.
27. Farmer A, Wade A, French DP et al. The D iGEM trial protocol: a
randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic

48 control of different strategies of blood glucose self -monitoring in
people with type 2 diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005
28. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT et al. Use of a blood glucose
monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with
diabetes: a randomized controlled trial. Archives of Internal
Medicine , 166: 689 –695, 2006.
29. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et al. Self -monitoring of blood
gluco se – psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type
2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic
medication. Patient Education & Counseling , 62: 104 –110, 2006.
30. Karter AJ, Chan J, Parker MM et al. Longitudinal study of ne w and
prevalent use of self -monitoring of blood glucose. Diabetes Care,
29(8).260, 2006.
31. DCCT New England Journal of Medicine , 329(14), September 30,
1993.
32. Nathen DM, Buse JB, Davison MB et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus A lgorithm for the
Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from
the American Diabetes Association and the European Association for
the Study of Diabetes, Diabetes Care, 8 1963 -1972, 2006.
33. Aschner P et al. Efficacy and safety of monotherap y of sitagliptin
compared with metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes
Obes Metab, 12:252 -261, 2010.

49 34. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension:
management of hypertension in adults in primary care (CG34) .
London: NICE , 2006.
35. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary
heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic
subjects with and without prior myocardial infarction. New England
Journal of Medicine 339: 229 –234, 1998.
36. Eddy DM, Sch lessinger L. Validation of the archimedes diabetes
model. Diabetes Care 26: 3102 –3110, 2002.
37. Song SH, Brown PM. Coronary heart disease risk assessment in
diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham
risk assessment function and its cl inical implications. Diabetic
Medicine , 21: 238 –245, 2004.
38. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al. Cardiovascular risk and
diabetes. Are the methods of risk prediction satisfactory? European
Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11: 521 –
528, 2004.
39. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. Prognostic value of the
Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine
for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes:
results from a United Kingdom study. Diabetic Medici ne, 22: 554 –
562, 2005.
40. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R et al. Framington, SCORE and
DECODE do not provide reliable cardiovascular risk estimates in type
2 diabetes. Diabetes Care, 30: 1292 –1293, 2007.

50 41. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The UKPDS ri sk engine: a model
for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56).
Clinical Science , 101: 671 –679, 2001.
42. Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology of macrovascular disease
and hypertension in diabetes mellitus. International textbook of
diabetes mellitus , 2nd edn. Chichester: John Wiley, 1559 –1583, 1997.
43. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of
cholesterol -lowering treatment: prospective meta -analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. 366:
1267 –1278, 2005.
44. Vijan S, Hayward RA, American College of Physicians. Pharmacologic
lipid -lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper
for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine ,
140: 650 –658, 2004.
45. National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the
prevention of cardiovascular events inpatients at increased risk of
developing cardiovascular disease or those with established
cardiovascular disease (TA94) . London: NICE, 2006.
46. National Insti tute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the
treatment of primary (heterozygousfamilial and non -familial)
hypercholesterolaemia (TA132) . London: NICE, 2007.
47. Insull W, Kafonek S, Goldner D et al. Comparison of efficacy and
safety of atorvasta tin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks.
ASSET Investigators. American Journal of Cardiolog , 87: 554 –559,
2001.

51 48. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML et al. Aggressive lipid
lowering does not improve endothelial function in type 2 diabetes:
the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a
randomized, double -blind, placebo -controlled trial. Diabetes Care ,
25: 1211 –1216 2002.
49. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al. Effectiveness of simvastatin therapy in
raising HDL -C in patients with type 2 di abetes and low HDL -C. Current
Medical Research & Opinion, 20: 1087 –1094, 2004.
50. Berne C, Siewert DA, URANUS study investigators. Comparison of
rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type
2 diabetes mellitus: results from the URANU S study. Cardiovascular
Diabetology, 4:7, 2005.
51. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Rapid emergence of
effect of atorvastatin on cardiovascular outcomes in the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Diabetologia, 48:
2482 –2485, 200 5.
52. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. Reduction in cardiovascular
events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes:
Anglo -Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – lipid -lowering arm
(ASCOT -LLA), Diabetes Care, 28: 1151 –1157, 2005.
53. Shepherd J , Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL
cholesterol substantially below currently recommended levels in
patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to
New Targets (TNT) study. Diabetes Care, 29: 1220 –1226, 2006.

52 54. Steiner G, H amsten A, Hosking J et al. Effect of fenofibrate on
progression of coronary -artery disease in type 2 diabetes: the
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study.
Lancet, 57: 905 –910, 2001.
55. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et al. Relat ionships between low –
density lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression
of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention
Study (DAIS). Circulation , 107: 1733 –1737, 2003.
56. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects of long –term fenofibrate
therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes
mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet , 2005.
57. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel
compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or
transient ischaemic attack in high -risk patients (MATCH):
randomised, double -blind, placebo -controlled trial. Lancet, 364: 331 –
337, 2004.
58. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al. Amplified benefit of clopidogrel
versus a spirin in patients with diabetes mellitus. American Journal of
Cardiology, 90: 625 –628, 2002.
59. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to
aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST –
segment elevation. New England Journal of Medicine, 345: 494 –502,
2001.

53 60. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus
aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. New
England Journal of Medicine, 354: 1706 –1717, 2006.
61. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT I II et al. Early and sustained dual
oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary
intervention: a randomized controlled trial. The Journal of the
American Medical Association, 288: 2411 –2420, 2002.
62. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al. Effects of pretreatment with
clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients
undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI -CURE study.
Lancet , 358: 527 –533, 2001.
63. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight -threatening
retinopa thy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic
Eye Study: a cohort study. Lancet, 361: 195 –200, 2003.
64. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. Randomized double -blind study
comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in
painful diabetic neuropathy. Diabetic Medicine, 24(4):377 –383, 2007.
65. Raskin J, Smith TR, Wong K et al. Duloxetine versus routine care in
the long -term management of diabetic peripheral neuropathic pain.
Journal of Palliative Medicine, 9: 29 –40, 2006.
66. Raskin J , Pritchett YL, Wang F et al. A double -blind, randomized
multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the
management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine,
6(5):346 –356, 2005.

54 67. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Duloxetine vs. pl acebo in patients
with painful diabetic neuropathy. Pain, 116: 109 –118, 2005.
68. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does treatment with duloxetine for
neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care, 30: 21 –26,
2007.
69. Gomez -Perez FJ, PerezMonteverde A, Nascimento O et al.
Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing
to achieve optimal clinical response. British Journal of Diabetes &
Vascular Disease , 4: 173 –178, 2004.
70. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabet ic
peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo –
controlled trial. Journal of Pain, 6: 253 –260, 2005.
71. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L et al. Pregabalin for the
treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double -blind,
placebo -controlled trial. Pain, 110: 628 –638, 2004.
72. Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type
1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology &
Hypertension, 12: 317 –322, 2003.
73. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of GFR estimation i n assessment
of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. Journal of
the Association of Physicians of India, 53:181 –4, 2005.
74. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et al. Clinical utility of estimated
glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes
population. Diabetic Medicine, 23: 1057 –1060, 2006.

55 75. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et al. Utility of the Dipstick
Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes
mellitus type 2 and essential hypertension. Revista de Investigacion
Clinica , 58: 190 –197, 2006.
76. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et al. Evaluation of tests for
microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrology
Dialysis Transplantation, 20: 2402 –2407, 2005.
77. MacIsaac RJ, Tsalamandr is C, Panagiotopoulos S et al.
Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care,
27:1 95 –200, 2004.
78. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al. The unrecognized prevalence
of chronic kidney disease in diabetes. Nephrology Dialysis
Transpla ntation, 21: 88 –92, 2006.
79. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. Rapid microalbuminuria
screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral
test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol
DialTransplant, 19: 2425, 2004.
80. Poggio ED, Wang X, Greene T et al. Performance of the modification
of diet in renal disease and Cockcroft -Gault equations in the
estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. Journal of
the American Society of Nephrology, 16: 459 –466, 2005.
81. Riga lleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. A simplified Cockcroft –
Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration
rate in diabetic patients. Diabetes & Metabolism, 32: 56 –62, 2006.

56 82. Buchanan M.R. Simultaneous inhibition of thrombin by ATII I and HCII
and prevention of thrombus formation and growth: relative effects
of heparin and sulodexide. Thromb Haemosts Abstract 452 at the
XIVth Congress of the International Society on Thrombosis and
Haemostasis. New York, USA July 4 -9 1993. THHADQ, 69: 538-1455,
1993.

57 ANEXA I
la ANEXA 12 GHID MEDICAL
PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR
CU DIABET ZAHARAT 2016

Grade le de recomandare și nivele ale dovezilor

Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate
în cvasitotalitatea cazur ilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au
forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie
justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune Opțiuni le sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți
medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu
necesită justificare.

58 Clasifi carea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei
liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de
dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu
randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb
sau III).
Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experți sau din experiența clinică a unor experți re cunoscuți ca autoritate în
domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate
aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghi d.

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obținute din meta -analiza unor studii randomizate și
controlate.
Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine
conceput.
Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un stud iu clinic controlat, fără
randomizare, bine conceput.

59 Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi -experimental bine
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine co ncepute.
Nivel IV Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor
experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

60 ANEXA II
la ANEXA 12 GHID MEDICAL
PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR
CU DIABET ZAHARAT 2016

PROTOCOALE TERAPEUTICE

1. Protocoale terapeutice pentru analogii de insulină cu ac țiune rapidă

1.1 Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO

Insulina lispro este un analog de insulină cu durata scurta de acțiune . Un ml
conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produsă pe E.coli).

I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Adulți, copii cu varsta peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci când este necesar
tratamentul cu insulină.
II. Doze și mod de administrare
1. Doza de Insulina lispro este individualizată și stabilită de către medic în
concordanță cu necesitățile pacientului.
2. Insulina lispro se administrează subcutanat, la nivelul brațelor, coapselor,
feselor sau abdomenului sau prin pompă continuă de perfuzie.Insulina lispro
poate fi utilizata în perfuzie continuă sub cutanată cu insulină ,în contiunuare
PCSI , în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.subcutanată.
Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească
același loc mai frecvent decât aproxima tiv o dată pe lună. Administrată

61 subcutanat, insulina lispro își exercită efectul rapid și are o durată mai mică de
acțiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al
acțiunii permite ca o injecție de insulina lispro să se administreze foarte
aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acțiunii în
comparație cu insulina umană solubilă se menține indiferent de locul injectării.
Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiune a Insulinei lispro
este în funcție de doză, locul injectări i, fluxul sanguin, temperatura și
activitatea fizică.
3. Insulina lispro poate să fie administrata si intravenos, de exemplu pentru
controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra –
și postoperatorii.
III. Monitorizarea t ratamentului
În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o
monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și
cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o
ajust are suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale
stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă
survin alte situații ca re cresc susceptibilitatea la hipo – sau hiperglicemie.
Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al
pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și
ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contr aindicații
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
Hipoglicemia
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în
diabetul zaharat insulino -dependent, poate determina hiperglicemie și
cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este
faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare
decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt
tip sau cu o altă marcă trebui e făcută numai sub supraveghere medicală
strictă.

62 Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienții trebuie supravegheați
pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere
în greutate și edeme.
VI. Reacții adverse
Reac țiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina lispro sunt în
principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea
mai frecventă reacție adve rsă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină
este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin
frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau defini tivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în
diabet, medici desemnați .

1.2 Proto col terapeutic pentru INSULINA ASPART

Insulina aspart este un analog de insulină cu durata scurta de acțiune . O
unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe
Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină a spart
bază anhidră

I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspart
Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat,
atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze și mod de administrare
1. Doza de insulina aspart este individualizată și stabilită de către medic în
concordanță cu necesitățile pacientuluiDe regulă,insulina aspart trebuie
utilizata în asociere cu insuline cu acțiune intermediară sau prelungită injectate
cel puțin o dată pe zi
2. Insul ina aspart are un debut mai rapid și o durată mai scurtă a acțiunii decât
insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, insulina aspart trebuie

63 administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar,
insulina aspart poate fi ad ministrat imediat după masă.
3. Insulina aspart se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului,
coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie
schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni anatomice. Atunci când se
injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acțiunii va fi la 10 – 20
minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 și 3 ore de la
administrare. Durata acțiunii este de 3 – 5 ore. Ca și în cazul celorlalte insuline,
durata acțiunii v ariază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin,
temperatură și activitatea fizică. Ca și în cazul altor insuline, administrarea
subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbție mai rapidă
decât din alte locuri de injectare. Totuș i, indiferent de locul injectării, debutul
acțiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. Insulina aspart
poate fi utilizat în PCSI în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI
trebuie administrată în peretele abdominal.
4. De asemen ea, dacă este necesar, insulina aspart poate fi administrata
intravenos de către personal medical de specialitate.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină aspart, se recomandă o
monitorizare metabolică st rictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și
cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o
ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesară, de exemplu, în caz de modifică ri ale greutății corporale, ale
stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă
survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo – sau hiperglicemie.
Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insu lină al
pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și
ajustarea dozelor de insulină aspart.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
V. Atenționări și precauții specia le pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în
diabetul zaharat insulino -dependent, poate determina hiperglicemie și
cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
O consecință farmacodinamic ă a acțiunii rapide a analogilor de insulină este
faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare
decât în cazul insulinei umane solubile.

64 Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt
tip sau c u o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală
strictă. La pacienții care utilizează insulina aspart poate fi necesară creșterea
frecvenței administrărilor sau o modificare a dozelor față de insulinele folosite
obișnuit. Dacă este necesară a justarea dozelor, aceasta poate fi făcută la
primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.
Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienții trebuie supravegheați
pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere
în greutate și edeme
Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.
VI. Reacții adverse
Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează insulina aspart sunt în
principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacolog ic al
insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, în general, cea
mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină
este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacțiile la locul de injectare includ e ritem, inflamare, tumefacție și prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și
tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerup ere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în
diabet, medici d esemnați.

1.3 Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA

Insulina glulizina este un analog de insulină umană cu acțiune rapidă produs
prin tehnologia ADN -ului recombinant utilizând tulpini de Escherichia coli.
Fiecare ml conține insulină glulizină 100 Unități (echivalent cu 3,49 mg)

I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina
Adulți si copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci când este necesar
tratamentul cu insulină.

65 II. Doze și mod de administrare
1. Regimul de doze de Insulina glulizin trebuie ajustat individual.
2. Insulina glulizin trebuie utilizata în regimuri terapeutice care includ o
insulină cu durată de acțiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină
bazală și poate fi utilizat în asociere cu antidiab etice orale.
3. Insulina glulizin trebuie administrata cu puțin timp (0 – 15 min) înainte de
masă, in timpul mesei sau imediat după masă.
4. Insulina glulizin trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal,
coapsă sau mușchiul deltoid sau în perfu zie continuă în peretele abdominal. În
cadrul aceleiași regiuni (abdomen, coapsă sau mușchi deltoid), locurile
injectării și ale perfuzării trebuie alternate de la o injecție la alta. Viteza
absorbției și, consecutiv, debutul și durata acțiunii, pot fi inf luențate de locul
injectării, exercițiul fizic și alți factori. Injectarea subcutanată în peretele
abdominal asigură o absorbție puțin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri
de injectare.
Insulina glulizin poate fi administrată intravenos. Administrar ea pe această
cale trebuie efectuată de către personalul medical
III. Monitorizarea tratamentului
În timpul tratamentului cu insulină se recomandă determinări repetate ale
glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atât hiperglicemia cât și
hipo glicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de
activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar și consumul energetic.
Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină
glulizină.
IV. Contraindicații
Hipe rsensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
Hipoglicemie
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în
diabetul zaharat insulino -dependent, poa te determina hiperglicemie și
cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale. O consecință
farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o
posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în
cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă
marcă de insulină trebuie făcută sub supraveghere medicală strictă.

66 Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienții trebuie supravegheați
pentru identificarea de semne ș i simptome ale insuficienței cardiace, creștere
în greutate și edeme
Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate .
VI. Reacții adverse
Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina glulizin sunt în
principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea
mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină
este prea mare comparativ cu ne cesarul de insulină.
Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și
tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe p arcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabeto logi, alți medici specialiști cu competența în
diabet sau medici desemnați.

2. Protocoale terapeutice pentru analogii premixați

2.1 Protocol terapeutic Insulina lispro forma premixata 25,
Insulina lispro forma premixata 50

Insulina lispro forma prem ixata 25 este un analog premixat de insulina
constituit din soluție de insulină lispro 25% și suspensie de protamină a
insulinei lispro 75%. – Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina
lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).
Insuli na lispro forma premixata 50 este un analog premixat de insulina
constituit din soluție de insulină lispro 50% și suspensie de protamină a
insulinei lispro 50%. – Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina
lispro (de origine ADN recombinant produs ă pe E.coli).

I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro formele premixate

67 Insulina lispro formele premixata 25 si 50 sunt indicate pentru tratamentul
pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea
homeostaziei glucozei. Administrarea la copii sub 12 ani trebuie luată în
considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu
insulina obișnuită.
II. Doze și mod de administrare
1. Doza de Insulina lispro este individualizată și stabilită de căt re medic în
concordanță cu necesitățile pacientului.
2. Insulina lispro forma premixata 25 si forma premixata 50 trebuie
administrate numai prin injectare subcutanată. După administrarea
subcutanată se observă debutul rapid și atingerea precoce a activită ții maxime.
Aceasta permite ca Insulina lispro forma premixata 25 si forma premixata 50 să
poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei.Ca și în cazul tuturor
preparatelor de insulină, durata acțiunii Insulinei lispro forma premixata 25 sau
50, e ste în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și
activitatea fizică.
V. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina lispro forma premixata
25 sau 50, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu
ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la
insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic.
De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de
modifi cări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale
momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc
susceptibilitatea la hipo – sau hiperglicemie.
Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de in sulină al
pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și
ajustarea dozelor de insulină lispro forma premixata.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
Hipoglicemia
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în
diabetul zaharat insulino -dependent, poate determina hiperglicemie și
cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letal e.
O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este
faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare

68 decât în cazul insulinei umane solubile.Schimbarea tipului sau mărcii de
insulină administrată unu i pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie
făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare
numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina
obișnuită.
Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienții trebuie supravegheați
pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere
în greutate și edeme
VI. Reacții adverse
Reacțiile adverse observate la pacienții care ut ilizează Insulina lispro sunt în
principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei., hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă.
Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu
necesarul de insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin
frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în
diabet, medici desemnați.

2.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART
forma premixata 30

Insulina aspart form a premixata 30 este un analog premixat de insulina ce
conține insulina aspart solubilă și protamin insulină aspart cristalizată în raport
de 30/70. 1 ml suspensie conține insulină aspart solubilă/ insulină aspart
cristalizată cu protamină în raport de30/70 (echivalent cu 3,5 mg) 100 unități.
Insulina aspart este produsă în Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN
recombinant

I. Criterii de includere

69 Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 10 ani si peste, cu diabet zaharat,
atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze și mod de administrare:
1. Insulina aspart forma premixata 30 poate fi administrata în monoterapie la
pacienții cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice
orale pentru care este aprobată asocie rea cu insulină, atunci când acele
medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control
glicemic satisfăcător. Când Insulina aspart forma premixata 30 se
administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unități, în general
este recomandat să se împartă doza în două părți și să se efectueze două
administrări.
2. La pacienții cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este
cuprins obișnuit între 0,5 și 1,0 Unități/kg și zi și poate fi asigurat total sau
parțial de Insulina aspart forma premixata 30. Doza de Insulina aspart forma
premixata 30 se stabilește individual, în concordanță cu nevoile pacientului.
3. Insulina aspart forma premixata 30 prezintă un debut al acțiunii mai rapid
decât insulina umană bifazică și trebuie administrată, în general, imediat
înainte de masă. Când este necesar, Insulina aspart forma premixata 30 se
poate administra la scurt timp după masă.
4. Insulina aspart forma premixata 30 se administrează numai subcutanat în
coapsă sau peretele a bdominal. Se poate administra, de asemenea, în
regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin
rotație în cadrul aceleiași regiuni. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata
acțiunii variază în funcție de doză, locul injectă rii, fluxul sanguin, temperatură
și activitatea fizică. Insulina aspart forma premixata 30 nu se administrează
niciodată intravenos.
5. Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al
pacientului.
8. Insulina aspart forma premixata 30 poate fi utilizat la copii și adolescenți
începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este
preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 9 ani datele clinice sunt
limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulina aspart forma premixata 30 la
copii cu vârsta sub 6 ani.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o
monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și
cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o

70 ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale
stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă
survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo – sau hiperglicemie.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
V. Atenționări și precauții specia le pentru utilizare
Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de
tip 1 duce la hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, condiții potențial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la
hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, Insulina aspart forma
premixata 30 poate avea un efect mai pronunțat de scădere a glicemiei până la
6 ore după injectare. În funcție de pacient, poate fi necesară compensarea
acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină și/sau a aportului alimentar.
Insulina aspart forma premixata 30 se administrează strict în funcție de orarul
meselor. De aceea, la pacienții cu afecțiuni concomitente sau tratați cu alte
medicamente care pot întârzia absorbția alimente lor, trebuie avut în vedere
debutul rapid al acțiunii.
Modificări ale concentrației, mărcii (producătorul), tipului, speciei și/sau
metodei de fabricație) pot face necesară modificarea dozei. La pacienții tratați
cu Insulina aspart forma premixata 30 poat e fi necesară modificarea posologiei
folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei,
aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau
luni de tratament.
Experiența clinică privind folosirea insuline i aspart în timpul sarcinii este
limitată. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu Insulina
aspart forma premixata 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează
nu prezintă risc pentru copil. Totuși, poate fi necesară ajusta rea dozei de
Insulina aspart forma premixata 30.
Asocierea Insulina aspart forma premixata 30 cu pioglitazonă trebuie avută în
vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a
unor semne sau simptomede insuficiență cardiacă, sur plus ponderal și edeme.
VI. Reacții adverse
Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina aspart forma
premixata 30 sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului
farmacologic al insulinei. Similar altor produse de in sulină, hipoglicemia este,
în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă

71 doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină și de
aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenție specială.
Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și
tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specia liști cu competența în
diabet, medici desemnați.

3.Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulină

3.1 Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN

Insulina glargin este un analog de insulină umană cu durată lungă de acțiune
produs prin tehno logia ADN -ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli
Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unitati/ml
(echivalent cu 3,64 mg ) si insulina glargin 300 unitati/ml ( echivalent cu 10,91
mg)

I. Criterii de includere pentr u tratamentul cu insulina glargina
Insulina glargin este indicata pentru adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2
ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu
insulină.
II. Doze și mod de administrare
1.Insulina glargint rebuie administrata o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă
la aceeași oră în fiecare zi..Dozele și momentul administrării insulinei
glargintrebuie adaptate individual. La pacienții cu diabet zaharat tip 2, insulina
glargin poate fi administrata și în asociere cu antidiabetice orale.
2.Stabilirea dozei de insulina și a algoritmului de ajustare al acesteia se va face
de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcție
de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clini co-biochimice, a
obiectivelor de tratament stabilite și a prezenței concomitente și a altor măsuri
terapeutice

72 3. Insulina glargin se administrează pe cale subcutanată. prin injectare la
nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei.
Locu rile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleasă trebuie
alternate de la o injecție la alta
4. Insulina glargin nu trebuie administrata intravenos. Durata prelungită de
acțiune a Insulinei glargineste dependentă de injectarea sa în țesutul
subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate
determina hipoglicemie severă. .
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina glargin, se recomandă
o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic
și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulina, poate deveni necesară o
ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greut ății corporale, ale
stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă
survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo – sau hiperglicemie.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipienți.
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
La pacienții cu insuficiență hepatică sau la pacienții cu insuficiență renală
moderată/severă.
Sarcina și alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din
studii controlate privind utilizarea sa la în cursul sarcinii și alăptării.
Utilizarea insulinei glargin poate fi luată în considerare în timpul sarcinii, dacă
este necesar din punct de vedere clinic.
Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienții trebuie supravegheați
pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere
în greutate și edeme.
VI. Reacții adverse
Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacție adversă la tratamentul cu
insulină, poate să apară dacă doz a de insulină este prea mare în raport cu
necesarul de insulină. Momentul apariției hipoglicemiei depinde de profilul de
acțiune al insulinelor utilizate și, de aceea, se modifică atunci când se schimbă
regimul terapeutic.
Reacții la locul injectării. Ace ste reacții includ eritem, durere, prurit, urticarie,
edem sau inflamație. Cele mai multe reacții minore la insuline la nivelul locului

73 de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva
săptămâni.
VII. Retratament: decizia de înt rerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în
diabet sau medici desemnați.

3.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIR

Insulina detemir este un analog de insulină cu acțiune prelungită utilizat ca
insulină bazală.1 ml soluție conține insulină detemir 100 unități (echivalent la
14,2 mg).Insulina detem ir este produsă pe Saccharomyces cerevisiae prin
tehnologie ADN recombinant.

I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat,
atunci când este necesar tratamentu l cu insulină.
II. Doze și mod de administrare:
1. Insulina detemir poate fi utilizat în monoterapie ca insulină bazală sau în
combinație cu o insulină bolus. De asemenea poate fi utilizat în combinație cu
medicamente antidiabetice orale și/sau agoniști de receptor GLP -1.
2. Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal -bolus,
insulina detemir trebuie administrat o dată sau de două ori pe zi, în
concordanță cu necesitățile pacientului. Doza de insulina detemir trebuie
ajustată indiv idual. La pacienții care necesită două doze zilnice pentru
optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara
sau înainte de culcare.
Insulinadetemir se administrează doar subcutanat.NU trebuie administrata
intravenos, deoarece p oate determina hipoglicemie severă. Administrarea
intramusculară trebuie de asemenea, evitată. Insulina detemir nu trebuie
utilizata în pompele de perfuzare a insulinei.
3.Se administrează subcutanat prin injectare în peretele abdominal, coapsă,
braț, regi unea deltoidiană sau în regiunea gluteală. Locurile de injectare

74 trebuie întotdeauna schimbate în cadrul aceleiași regiuni anatomice pentru a
evita lipodistrofia. Durata de acțiune variază în funcție de doză, locul de
injectare, fluxul sanguin, temperatură și nivelul activității fizice.
4. Înlocuirea altor insuline cu acțiune prelungită sau intermediară cu Insulina
detemir, poate necesita ajustarea dozei și a momentului administrării. Ca în
cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este re comandată în
timpul înlocuirii și în timpul primelor săptămâni după aceasta.
4. Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza
și/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu
acțiune scurtă/rapidă asocia te).
5. Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici și la pacienții cu afectare renală
sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată și dozele de insulină
insulina detemir ajustate în funcție de necesitățile individuale.
III. Monitorizare a tratamentului
În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina detemir, se recomandă
o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic
și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o
ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale
stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă
survin alte situaț ii care cresc susceptibilitatea la hipo – sau hiperglicemie.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipienți
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
1. Inulina detemir nu trebuie administrata int ravenos, deoarece aceasta poate
determina hipoglicemii severe. Trebuie evitată administrarea intramusculară.
2. Dacă insulina detemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de
acțiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amest ecarea
insulinei detemir cu analogi de insulină cu acțiune rapidă, de exemplu insulina
aspart, are ca rezultat un profil de acțiune cu un efect maxim mai scăzut și mai
întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea
insulinei cu a cțiune rapidă și a Insulinei detemir trebuie evitată.
3. Sarcina și alăptarea. Nu există experiență clinică în ceea ce privește
administrarea de insulină detemir în timpul sarcinii și alăptării.
VI. Reacții adverse
Reacțiile adverse observate la pacien ții care utilizează Insulina detemir sunt în
principal dependente de doză și datorate efectului farmacologic al insulinei.

75 Hipoglicemia este o reacție adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de
insulina este prea mare comparativ cu necesarul de insulin ă.
Reacțiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul
tratamentului cu Insulina detemir, decât în timpul tratamentului cu insulină
umană. Aceste reacții includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacție și prurit la
locul de injectare. Cel e mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și
tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcț ie de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în
diabet, medici desemnați.

4.Protocol terapeutic pentru TIAZOLIDINDIONE

4.1 Protocoale terapeutice pentru Pioglitazona

I. Criterii de includere în tratamentul specific:
1. În monoterapie:
– la pacienții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă, care nu tolerează
metforminul sau la care este contraindicat, și la care valoar ea HbA1c este >/=
7%, deși măsurile de respectare a stilului de viață au fost aplicate și respectate
de cel puțin 3 luni.
Insulinorezistență importantă este sugerată de:
-indice de masă corporală , în continuare IMC >/= 30 kg/mp
– circumferința abdominal ă, în continuare CA > 94 cm la bărbați și > 80 cm la
femei
– alte elemente ale sindromului metabolic.
2. În terapie orală dublă, în asociere cu:
– metformin, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, după cel puțin 3
luni de respectare a indicați ilor de modificare a stilului de viață și de
administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c >/=
7%)

76 – un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranță la metformin
sau pentru care metforminul este contraindicat, glic emia fiind insuficient
controlată, deși măsurile de respectare a stilului de viață și administrarea unui
derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puțin 3
luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. În terapie orală triplă
– la paci enții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă la care, după cel puțin
3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de
administrare a metforminului în asociere cu derivați de sulfoniluree, în doze
maxime tolerate, valoarea H bA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinație cu insulina, la
pacienții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă, care nu tolerează
metforminul sau la care este contraindicat și la care HbA1c este >/= 7%, în
ciuda măsurilor de modificare a stilului de viață și a administrării unei
insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni..
5. În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului
impune administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Pioglitazona: 15 – 30 mg/zi și, în caz de neatingere a țintei după 3 luni (HbA1c <
7%), doza se poate crește la 45 mg/zi.
În asocierea cu insulină, doza curentă de insulină poate fi păstrată după
inițierea tratamentului cu pioglitazonă. Dacă pacienți i raportează hipoglicemie,
doza de insulină trebuie scăzută
III. Criterii de evaluare a eficacității terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiența terapiei trebuie evaluată la intervale
regulate, de 1 – 3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modifi cări ale schemei terapeutice, eficiența
acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale
(acolo unde este posibil, și a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un
avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului
metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor
terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele
terapeutice cu un raport cost -eficiență cât mai bun.
4. După atingerea și menținerea țintelor terapeutice se va testa posibilitatea
menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă
eficientă.

77 IV. Contraindicații
– hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre ex cipienți
– insuficiență cardiacă sau istoric de insuficiență cardiacă (stadiile NYHA I până
la IV)
– insuficiență hepatică
– cetoacidoză diabetică
– neoplasm de vezică urinară confirmat în prezent sau antecedente de
neoplasm de vezică urinară
– hematurie m acroscopică neinvestigatăBoala cardiacă ischemică.
V.Precautii
Retenția hidrică și insuficiență cardiacă .
Monitorizarea funcției hepatice .
Tulburări oculare .
Creșterea greutății corporale: greutatea pacientului trebuie determinată
periodic.
Anemia .
Hipoglicemia .
Tulburări osoase.
Altele
Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienții dializați.
Comprimatele de pioglitazona conțin lactoză și de aceea nu trebuie
administrate la pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză,
deficit de lactază sau sindrom de malabsorbție la glucoză -galactoză.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz î n parte.
VIII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet in baza aprobării casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face și de către medicii desemnati (medicina
interna , medicina de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate

4.2 Protocol terapeutic pentru COMBINATII(Pioglitazona+Metformin)

Substanța activă: fiecare comprimat conține pioglitazonă 15 mg (sub formă de
clorhidrat) și clorhidrat de metformină 850 mg.

78
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Combinatia este indicata pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de
tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obține un control suficient
al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale
orală.
II. Doze și mod de administrare
1. Doza obișnuită de Combinatie este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi
clorhidrat de metformină (această doză se obține cu un comprimat de
Combinatie 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi). Înainte ca
pacientului să i se administreze Combinatia trebuie luată în considerare
creșterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de
metformină). Dacă es te adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în
considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Combinatie.
2. Administrarea de Combinatie în timpul mesei sau imediat după aceea poate
reduce simptomele gastrointestinale asociate cu m etformină.
III. Contraindicații
Combinatia este contraindicata la pacienții cu:
– Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți
– Insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (stadiile NYHA
de la I la IV)
– Boală cronică sau acută, care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi
insuficiență cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, șoc
– Insuficiență hepatică
– Intoxicație acută cu alcool, alcoolism
– Cetoacidoză diabetică sau precomă dia betică
– Insuficiență sau disfuncție renală (clearance -ul creatininei < 60 ml/min). –
Afecțiuni acute cu potențial de deteriorare a funcției renale, cum ar fi:
– Deshidratare
– Infecție severă
– Șoc
– Administrare intravasculară de substanțe de contra st cu iod
– Alăptare
IV. Criterii de evaluare a eficacității terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiența terapiei trebuie probată la intervale
regulate de 1 – 3 luni.

79 2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența
acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandială
(acolo unde este posibil și a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un
avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului
metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor
terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele
terapeutice cu un raport cost -eficiență cât mai bun.
V. Atenționări și precauții speciale pe ntru utilizare
1. Acidoza lactică
2. Funcția renală
3. Intervenția chirurgicală
4. Administrarea unei substanțe de contrast care conține iod
5. Retenția de lichide și insuficiență cardiacă
6. Monitorizarea funcției hepatice
7. Creșterea în greutate
8. Hipoglicemia
9. Tulburările oculare
10. Ovarele polichistice
11. Altele
12.Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se
administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată.
13.Combinatia nu trebuie utilizat în timpul sarcinii și la femeile aflate în
perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepție. Nu se cunoaște dacă
alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea,
Combinatia nu trebuie utilizat de către femeile care ală ptează.
VI. Reacții adverse
Nu s -au efectuat studii clinice terapeutice cu Combinatia comprimate; cu toate
acestea, s -a demonstrat bioechivalența Combinatiei, constând din
administrarea concomitentă de pioglitazonă și metformină. Reacțiile adverse
sunt pr ezentate în ordinea descrescătoare a gravității: tulburări hematologice
și limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro -intestinale, tulburări
metabolice și de nutriție (creștere în greutate) tulburări musculo -scheletice și
ale țesutului conjunc tiv (artralgie) tulburări renale și ale căilor urinare
(hematurie)

80 VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către
specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet in baza aprobării casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face și de către medicii desemnati (medicina
interna, medicina de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate

5.Protocol terapeutic pentru Inhibitori de DPP -4
5.1 SITAGLIPTINA

Inhibitorii de DPP4 sunt recomandati pentru farmacoterapia DZ t ip 2, fiind
mentionate în consensul ADA/EASD din 2015 . Ghidul pentru tratamentul
hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF în 2007 include sitagliptina în lista
antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale.
Avand în vedere absenta efectelor adverse cardiovasculare, se recomanda
utilizarea incretinelor în tratamentul antihiperglicemiant al pacienților cu DZ
tip 2 și boala coronariana sau insuficienta cardiaca.

I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Inhibitorii de DPP4 sunt indicați în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului
glicemic, în asociere cu metformin, când dieta și exercițiul fizic plus
metforminul doza maximă tolerată nu realizea ză un control glicemic adecvat
– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului
glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta și exercițiul fizic plus
sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un co ntrol
glicemic adecvat și când metforminul nu poate fi utilizat datorită
contraindicațiilor sau intoleranței.
– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului
glicemic, în asociere cu o sulfoniluree și metformin,când dieta și exe rcițiul fizic
plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic
adecvat.

81 – la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agoniști PPARy când
dieta și exercițiul fizic plus agoniștii PPARy în monoterapie nu realizează un
control glicemic adecvat.
– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sub formă de terapie adăugată
tratamentului cu insulină (cu sau fără metformin), cânddieta și exercițiul fizic
plus doza stabilă de insulină nu realizează un control glicemic adecvat.
II. Doze și mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dată pe zi. Se menține doza de
metformin sau de agonist PPAR y, iar sitagliptina se administrează
concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o
sulfoniluree, tr ebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de
sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă
o doză de sitagliptina, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul
își amintește. Nu trebuie administrată o doză dublă înaceeași zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
– de catre specialistul diabetolog, în functie de fiecare caz în parte, pe baza
unor parametri clinici și paraclinici;
– clinic: toleranta individuala, indici antropometrici, semne/simptome de
reac tie alergica, semne/simptome de hipoglicemie,examen clinic complet;
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a -jeun și postprandiala
în functie de fiecare caz în parte, HbA1c la initierea tratamentului și la 3 luni,
ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici),
parametrii functiei renale inainte de initierea tratamentului și periodic ulterior.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
V. Atenționări și pre cauții speciale pentru utilizare
1. Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizati la pacienți cu diabet zaharat tip
1 sau pentru tratamentulcetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral În
studiile cl inice în care s -au administrat inhibitori i DPP -4 în monoterapie și în
asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând
hipoglicemie(de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvența apariției
hipoglicemiilor a fost similara cu cele raportate la pacienții la
care s -a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor DPP-4(sitagliptina)
cu sulfonilureice se impunereducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacienți cu insuficiență renală Nu este necesară ajustarea dozei de
sitagliptina la pacienții cu insuficiență renală ușoară(clearance al creatininei

82 [ClCr] >= 50 ml/min). La pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă,
experiența din studiileclinice cu sitagliptina este limitată. De aceea, nu este
recomandată utilizarea sitagliptinei la ac est grup de pacienți.
4. Pacienți cu insuficiență hepatică Nu este necesară ajustarea dozei la
pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată. Sitagliptina nu a
fost evaluata la pacienții cu insuficiență hepatică severă.
5. Copii și adolescenți Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandat la copii și
adolescenți cu vârsta sub 18 anidatorită lipsei datelor privind siguranța și
eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina și alăptarea Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor
DPP- 4 la femeile g ravide și încursul alaptarii.
VI. Efecte adverse:
– cefalee;
– susceptibilitate crescuta pentru infectii la nivelul cailor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a
tratamentului cu gliptine va fi luata în func tie de indicatii și contraindicatii de
catre specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Medici prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de
către medicii cu competență/atestat în diabet in baza aprobării casei de
asigurari de sanatate iar continuarea se poate face și de către medicii
desemnati (medicina interna, medicina de familie) în dozele și pe durata
recomandată în scrisoarea medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate

5.2 SAXAGLIPTINUM

I. Criterii de inclu dere în tratamentul specific:
Saxagliptina este indicată la pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste,
diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic .
1. în terapia orală dublă în asociere cu:
• metformin, atunci când monoterapia cu metformin, împreună cu dieta și
exercițiile fizice, nu asigură un control glicemicoptim.
• o sulfoniluree, atunci când monoterapia cu sulfoniluree, împreună cu
măsurile de optimizare a stilului de viață nu asigurăun control adecvat al
glice miei la pacienții la care administrarea de metformin este considerată
inadecvată.

83 2. în terapie combinată, în asociere cu insulină, când acest tratament împreună
cu dieta și exercițiile fizice, nu asigură uncontrol adecvat al glicemiei
II. Doze și mod de a dministrare
Doza recomandată de Saxagliptina este de 5 mg administrată o dată pe zi.
Comprimatele de Saxagliptina nu trebuiedivizate. În cazul administrării
Saxagliptina în asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesară reducerea dozelor
de
sulfonilureice, în scopul reducerii riscului de hipoglicemie.
III. Monitorizarea tratamentului
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în
diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri i clinici și
paraclinici;
– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică;
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială
în funcție de fiecare caz în parte), HbA1c lainițierea tratamentului și ulterior
periodic, parametrii funcției r enale înainte de inițierea tratamentului și
periodic ulterior.
IV. Contraindicații
– Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți,
ntecedente de reacție de hipersensibilitate gravă,inclusiv reacție anafilactică,
șoc anafilactic ș i angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP -4.
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Generale :
Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacienți cu diabet zaharat de tip 1 sau în
tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatită.
Insuficiență renală. Este recomandată ajustarea dozei la pacienții cu
insuficiență renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu
precauție la pacienții cu insuficiență renală severă și nu este recomandată
utilizarea la pacienții cu boalărenală în stadiul terminal.
Insuficiență hepatică. Saxagliptinul trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu
insuficiență hepatică moderată și nu esterecomandată la pacienții cu
insuficiență hepatică severă.
VI. Retratament. decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcție deindicații și contraindicații
de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.

84 VII. Prescriptori. Inițierea se face de către medicii diabet ologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet în bazaaprobării casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face și de către medicii desemnati (medicina
interna,medicina de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate.

5.3 Protocol terapeutic pentru COMBINAȚII(SITAGLIPTINUM +
METFORMINUM)

I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Combinația (sitagliptina+metformin) este indicată la pacienții adulți,
diagn osticați cu diabet zaharat tip 2 ca adjuvant la dietă și exercițiu l fizic, în
vederea ameliorării controlului glicemic:
• la pacienți controlați inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin în
monoterapie sau la cei care au fost deja tratați cuasocierea dintre sitagliptin și
metformin.
• La pacienții controlați inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin și o
sulfoniluree -terapie triplă
• La pacienții controlați inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin și un
agonist PPARy -terapie triplă
• La pa cienții la care doza stabilă de insulină și metformin în monoterapie nu
realizează un control glicemic adecvat – terapie triplă
II. Doze și mod de administrare
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinația (sitagliptina+metformin)
trebuie individualiz ată în funcție de regimulactual al pacientului, eficacitate și
tolerabilitate, fără a se depăși doza zilnică maximă recomandată de 100 mg
sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/ates tat în
diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pebaza unor parametri clinici și
paraclinici;
– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială
în functi e de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior

85 periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și
periodic ulterior.
IV. Contraindicații
Combinația (sitagliptina+metformin) este contraindicat la pacienți cu
hipersensibilitate la substanțele active sau la oricaredintre excipienți,
cetoacidoză diabetică, precomă diabetică, insuficiență renală moderată și
severă, condiții acute cu potențialde alterare a funcției renale, boală acută sau
cronică, care ar putea de termina hipoxie tisulară, insuficiență
hepatică,intoxicație alcoolică acută, alcoolism, alăptare.
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Generale. Combinația (sitagliptina+metformin) nu trebuie utilizată la pacienți
cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatită. După punerea pe piață au fost raportate spontan reacții adverse
de pancreatită acută. Pacienții trebuie informați despre simptomul
caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, pers istentă.
Insuficiență renală. Metforminul și sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate
prin rinichi în mod substanțial. Acidoza lactică asociată cu metformin se
intensifică cu gradul de afectare al funcției renale, de aceea, concentrațiile
serice de crea tinină trebuie determinate cu regularitate: cel puțin o dată pe an
la pacienții cu funcție renală normală, cel puțin de două până la patru ori pe an
la pacienții cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioară a
valorilor normale și la paci enții vârstnici.
VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcție de indicații și contraindicații
de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.
VII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de
sănătate, iar continuarea se poate face și de către medicii desemnati (medicină
intern ă,medicină de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate.

5.4 Protocol terapeutic pentru COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN)
(concentrația 2,5 mg/1000 mg)

I. Criterii de includere în tratamentul specific:

86 Combinația (saxagliptina+metformin) este indicată la pacienții adulți cu vârsta
de 18 ani și peste, diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 învederea ameliorării
controlului glicemic la cei inadecvat controlați cu doza maximă tolerată de
metformin în monoterapie saula cei care sunt deja tratați cu combinația de
saxagliptin și metformin sub formă de comprimate separate.
II. Doze și mod de administrare
Doza din combinația (saxagliptina+metformin) trebuie să asigure doza de
saxagliptină 2, 5 mg de două ori pe zi (o dozăzilnică totală de 5 mg).
III. Monitorizarea tratamentului
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în
diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pebaza unor parametri clinici și
paraclinici
– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială
în functie de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior
periodic, parametrii func ției renale înainte de inițierea tratamentului și
periodic ulterior.
IV. Contraindicații
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți,
antecedente de reacție de hipersensibilitate gravă,inclusiv reacție anafilactică,
șoc anafilac tic și angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP -4,
cetoacidoză diabetică,
pre-comă diabetică, insuficiență renală moderată și severă (clearance la
creatinin ă< 60 ml/min), condiții medicale acute cu potențial de afectare a
funcției renale (deshi dratare, infecție severă, șoc), suferință acută sau cronică
ce poate determina hipoxie tisulară,insuficiență hepatică, intoxicație acută cu
alcool etilic, alcoolism, alăptare.
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Generale. Combinația (saxa gliptina+metformin) nu trebuie utilizat la pacienți
cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentulcetoacidozei diabetice.
Pancreatită. După punerea pe piață a saxagliptinului s -au raportat spontan
cazuri de reacții adverse de tipul pancreatitei acute. Pacie nții trebuie informați
cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală
persistentă,severă.
Insuficiență renală. Deoarece metforminul este excretat renal, concentrațiile
serice de creatinină trebuie determinate în modregulat: cel puțin o dată pe an
la pacienții cu funcție renală normală și de cel puțin două până la patru ori pe

87 an la pacienții cuconcentrații plasmatice ale creatininei la sau peste limita
superioară a normalului și la pacienții vârstnici. Este recomandată ajusta rea
dozei la pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă. Saxagliptinul
trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu insuficiență renală severă și nu este
recomandată utilizarea la pacienții cu boală renală în stadiul terminal.
VI. Retratament: d ecizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcție de indicații și contraindicații
de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.
VII. Prescriptori: Iniți erea se face de către medicii diabetologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet în bazaaprobării casei de asigurări de
sănătate, iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați (medicină
internă,medicină de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate .

6. Protocol terapeutic pentru DAPAGLIFOZINUM

I. Criterii de includere în tratamentul specific
Dapaglifozin este indicat la pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și p este, cu
diabet zaharat tip 2 pentru ameliorarea controlului glicemic ,tratament
adjuvant asociat (dubla terapie)
• în asociere cu metformin, sulfoniluree, insulina, atunci când acestea,
împreună cu măsurile ce vizează optimizarea stiluluide viață, nu asig ură un
control glicemic corespunzător
II. Doze și mod de administrare
Doza recomandată de dapagliflozin este de 10 mg administrată o dată pe zi, ca
tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior.
Atunci când dapagliflozin este util izat în asociere cu insulină sau un secretagog
al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei
doze mai mici de insulină sau de secretagog alinsulinei pentru a reduce riscul
hipoglicemiei .
III. Monitorizarea tratamentului
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în
diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pebaza unor parametri clinici și
paraclinici.
– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică

88 – paraclinic: param etrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială
în functie de fiecare caz în parte), HbA1c lainițierea tratamentului și ulterior
periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și
periodic ulterior.
IV. Contraindicați i
Dapaglifozin este contraindicată la pacienți cu hipersensibilitate la substanțele
active sau la oricare dintre excipienți.
V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacienți cu diabet zaharat de t ip 1
sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
Insuficiență renală. Utilizarea Dapaglifozin nu este recomandată la pacienți cu
insuficiență renalămoderată până la severă. Se recomandă monitorizarea
funcției renale înainte de inițierea tratamentului cu dapagliflozin și apoi cel
puțin o dată pe an înainte de inițierea tratamentului concomitent cu
medicamente care pot reduce funcția renală șiapoi periodic, în cazul unei
funcții renale apropiată de stadiul moderat al insuficienței renale, de cel puțin
2-4 ori pe an. Dacă funcția renală scade sub Cl ereance la Ceatinina < 60 ml/min
sau RFG< 60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie întrerupt.
Insuficiența hepatică. Experiența obținută din studiile clinice efectuate la
pacienții cu insuficiență h epatică este limitată.
VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a
tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcție deindicații și contraindicații
de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la
fiecar e caz în parte.
VII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet în bazaaprobării casei de asigurări de
sănătate, iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați (medicină
internă,medicină de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobarea casei de asigurări de sănătate.

7.Protocol terapeutic pentru EXENATIDA

I. Criterii de includere în tratamentul specific:
A. Exenatida este indicată în trat amentul diabetului zaharat tip 2, în asociere
cu metformină și/sau cu derivați de sulfoniluree,la pacienții care nu au realizat
control glicemic adecvat.

89 1. în terapia dublă în asociere cu:
– metformina, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, dup ă cel puțin 3
luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de
administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%)
– un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranța la metformină
sau pentru care metformina estecontraindicată, glicemia fiind insuficient
controlată deși măsurile de respectare a stilului de viață și administrarea unui
derivatde sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puțin 3
luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. în terapia triplă
– la pacienți cu DZ tip 2 la care, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor
de modificare a stilului de viață și deadministrare a metforminului în asociere
cu derivați de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7 %.
B. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament
adjuvant la insulină bazală, cu sau fără metformin și/ sau pioglitazonă la adulții
la care nu s -a obținut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
II. Doze și mod de administrare
Tratamentul cu EXENATIDA trebuie inițiat cu 5 μg exenatidă per doză,
administrate de două ori pe zi (BID) timp de cel puțino lună, pentru a
îmbunătăți tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10
μg BID pentru a îmbu nătăți șimai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 μg BID nu sunt recomandate.
EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea
mesei de dimineață și de seară (sau a celor două mese principale ale zilei,
separate printr -un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrata după mese. Dacă o injecție a fost omisă,
tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.
Exista si varianta cu administare saptamanala / eliberare prelungita a 2mg de
exenatida. Administrarea se face in aceeasi zi din saptamana.
Fiecare doză trebuie administrată ca injecție subcutanată în coapsă, abdomen
sau partea superioară a brațului.
III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice
1. Pacientul va fi monitori zat. Eficienta terapiei trebuie probata la intervale
regulate de 1 -3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta
acestora trebuie probata prin determinarea glicemieia -jeun și postprandiala
(acolo unde este posibil și a HbA1c).

90 3. Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar dacă demonstreaza un
avantaj terapeutic și sunt de folos la obtinereași mentinerea echilibrului
metabolic în tintele propuse). La rezultate similare (în termenii tintelor
terapeutice și ai ca litatii vietiipacientului) vor fi mentinute schemele
terapeutice cu un raport cost -eficienta cât mai bun.
IV. Contraindicatii
1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabe t zaharat tip 1 sau în
tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precautii
1. La pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei 50 -80
ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienții cu
insuficiență renală moderată (cle arance al creatininei: 30 -50 ml/min),
creșterea dozei de la 5 μgla 10 μg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu
este recomandat la pacienții cu nefropatii în stadiu terminal sau cu
insuficiență renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2. Pa cienți cu insuficiență hepatică – La pacienții cu insuficiență hepatică nu
este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA
3. Copii și adolescenți – Nu există experiență la copii și la adolescenți sub 18
ani.
4. Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile
gravide
5. Hipoglicemia – Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu
metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină,
deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparație cu
adm inistrareametforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la
terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de
sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
6. Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la a lta în funcție de
glicemia auto -monitorizată. Cu toate acestea,auto -monitorizarea glicemiei
poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 2 care
necesită insulinoterapie d in cauza insuficienței celulelor beta.
8. Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este
recomandată.
VI. Reacții adverse

91 Tulburari gastro -intestinale. Reacția adversă cea mai frecvent raportată a fost
greața. Odată cu continuarea tratament ului,frecvența și severitatea
tulburarilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienților.
Reacțiile la locul injectării. De regulă, aceste reacții au fost de ușoare și nu au
dus la întreruperea administrării EXENATIDEI
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a
tratamentului va fi luata în functie de indicatii și contraindicatii de catre
specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de către
medicii cu competență/atestat în diabet in baza aprobării casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face și de către medicii desemnati (medicina
interna, medicina de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea
medicală și aprobare a casei de asigurări de sănătate.