GEORGE EMIL PALADE TÎRGU -MUREȘ FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ LUCRARE DE LICENȚĂ Implantarea de valvă aortică transcutanat versus tehnica… [615168]

0

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE
GEORGE EMIL PALADE TÎRGU -MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Implantarea de valvă aortică
transcutanat versus tehnica
chirurgicală clasică în stenoza aortică
severă

Coordonator științific : șef lucr. dr. Harpa Marius
Absolvent: [anonimizat]
2020

1

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

1. Stenoza aortică …………. …………………………. ……… ………………….. 4
1.1.Definiție și clasificare …………… ………………… ………… 4
1.2.Epidemiologie și etiologie ………. …………… ……………. 6
2. Etape de diagnostic ………………………… ………………………………. .. 7
2.1.Diagnostic clinic ……………….. ……………………………… 7
2.2.Diagnostic paraclinic …………….. …………………… …….. 9
2.3.Indicaț ia operatorie …………………… …………………….. 14
3. Substituenți valvulari ……………………………. ……… ………… ……… 16
3.1.Proteze mecanice ………………………… ……… ………. …. 17
3.2.Proteze tisulare ……………. …………….. ……………… ….. 19

II. PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere …………………………………… ………………….. ………….. . 22
2. Materiale și metode ………………………….. …………………. ………. … 23
2.1.Selecția pacienților pent ru chirurgia clasică vs. TAVI … …. 24
2.2.Chirurgia clasică ………………………. ……………………. ………… 27
2.3. Chirurgia minim invazivă ……………….. ………………. ……….. 28
2.4. Implantarea de valvă aortică transcutanat …………………….. 30
2.5.Riscurile și complicațiile chirurgiei clasice și ale TAVI …. 32
3. Rezultate ………………………………… ………. ………………… …….. ….. 34
4. Discuții ………………………………………………. …………………… ……. 45
5. Conc luzii ………………………………………………. …………. ………….. . 48

III. BIBLIOGRAFIE
IV. ANEXĂ

2

ABREVIERI

SA – stenoză aortică
VS – ventricul stâng
TA – tensiune arterială
HTP – hipertensiune pulmonară
FiA – fibrilație atrială
ICC – insuficiență cardiacă congestivă
FEVS – fracția de ejecție a ventriculului stâng
TEVS – tract de ejecție al ventriculului stâng
ETE – ecografie transesofagiană
AVA – aria valvulară aortică
TAVI – implantarea valvei aortice transcutanat
Rx – radiografie
RMN – Rezonanță Magnetică Nucleară
MSCT – Tomografie Computerizata Multi -Slice
SEE – Șoc Electric Extern
EACTS – Asociația Europeană de Chirurgie Cardio -Toracică
AATS – Asociația Americană de Chirurgie Toracică

3

I. PARTEA GENERALĂ

4
1. STENOZA AORTICĂ

1.1. Definiție și clasificare

Stenoza aortică, una dintre cele mai comune patologii valvulare, este o
leziune caracterizată prin îngustarea orificiului de deschidere a valvei aortice
sub dimensiunile normale de 2,5 -4,5 cm2 [1,2].
Această stenoză asociată cu deschiderea insuficientă a cuspelor valvei
aortice, determină o obstrucție la nivelul tractului de ejecție al ventriculului stâng
în timpul sistolei ventriculare [2].
Fiziopatologic, apare o supraîncărcare de presiune a ventriculului stâng,
cu hipetrofia acestuia, fapt care duce la prelungirea timpului de ejecție al
ventriculului stâng. În aval de obstrucție, perfuzia periferică scade, efectele fiind
mai accentuate în condiții de tahicardie – stres, efort fizic, când necesarul de
oxigen crește. Agresiunile repetate la nivelul peretelui aortic cauzate de
curgerea turbulentă a sângelui determină dilatarea aortei, favorizând apariția
leziunilor de je t – ulcerații aortice, anevrism de aortă [3].
Calcificarea progresivă a valvei aorti ce duce la îngustarea orificiului
valvular. Între valorile normale, 2 ,5-4 cm2, până la dimensiuni între 2 -1,5 cm2,
disfuncția hemodinam ică este minimă. Când aria orificiului valvular scade sub
aceste valori, apare o obstrucție hemodinamică semnificativă la nivelul tractului
de ejecție al ventriculului stâng, concomitent cu creșterea presiunii și al timpului
de ej ecție la nivelul ventricul ului [ 1,4].
Ca mecanism compensator pentru creșterea presiunii, pereții
ventriculului se îngroașă, ducând la hipertrofie ventriculară. Complianța
ventriculară scade, presiunea te lediastolică crește, da r fără dilatarea
ventriculului, fapt care reflectă disf uncția diastolică a ventriculului stâng , care
devine dependent de sistola atrial ă pentru umplerea ventriculară [1 ].
Creșterea presiunii sistolice, respectiv creșterea timpului de ejecție, duc
la creșterea consumului miocardic de oxigen. Creșterea presiunii diastolice,
împreună cu scăderea umplerii diastolice duc la compresia endocardului la
nivelul coronarelor, respectiv scăderea t impului de perfuzie miocardică [1 ].
Necesarul crescut de oxigen și scăderea disponibilității oxigen ului pot
duce la isc hemie subendocardică, rezultând angina, respectiv disfuncția
ventriculară stângă. Hipert rofia ventriculară severă este doar parțial corectată în
urma unei proceduri de înlocuire valvulară, fiind asociată cu scăderea
supra viețuir ii pe termen lung [5 ].
În st adiile tardive ale stenozei aortice, apare decompensarea
ventriculului hipertrofiat, cardiomiopatie dilatativă care evoluează spre
insuficiență cardiacă. Prin creșterea presiunii la nivelul arterei pulmonare,
stenoza aortică severă asoci ază și hipertensiun e pulmonară [1].
Majoritatea pacienților rămân asimptomatici pe o perioadă îndelungată,
dar în momentul apariției simptomelor, prognosticul acestor pacienți scade
semnificativ [6].

5
Pacienții care ajung în stadiul simptomatic – insuficiență cardiacă
congestivă, au o rată de supraviețuire la un an de aproximativ 60 % [1].
Singura variantă terapeutică în cazul stenozei aortice severe este
reprezentată de înlocuirea valvei aortice, fie prin intermediul chirurgiei clasice,
fie prin implantarea valvei aortice transcutanat (TAVI).

Clasificarea severității stenozei aortice:
• „Stenoză aortică ușoară este definită printr -o arie valvulară cu dimensiuni
peste 1,5 cm2, un gradient de presiune sistolic mediu sub 25 mmHg, și
velocitatea maximă a fluxului aortic sub 3 m/sec.
• În ceea ce privește stenoza aortică medie, aceasta este defini tă de o arie
valvulară între 1 și 1,5 cm2, gradient de presiune mediu între 25 și 40
mmHg, și velocitatea maximă între 3 și 4 m/sec.
• Stenoza aortică severă apare când aria orificiului valvular scade sub 1
cm2, gradientul de presiune mediu depăște valorile de 40 mmHg, iar
velocitatea maximă a fluxului aortic depășește 4 m/sec ” [1].

Conform ghidurilor ESC/EACTS din 2017, stenoza aortică poate fi
clasificată în următoarele:
• „Stenoză aortică cu gradient crescut (aria valvei aortice <1 cm2, gradient
mediu >40 mmHg). Se poate asuma o stenoză severă aortică, indiferent
dacă FEVS și debitul sunt normale sau reduse.
• Stenoză aortică cu debit scăzut, cu gradient scăzut, cu fracție de ejecție
redusă (aria valvei aortice <1 cm2, gradient mediu <40 mmHg, fracție de
ejecție <50%, volum bătaie <35 ml/m2). În această situație este
recomandată evaluarea ecografică cu doze mici de dobutamină pentru a
diferenția stenoza aortică severă de stenoza aortică pseudoseveră, care
este d efinită de creșter ea ariei valvei aortice (AVA) >1,0 cm2 odată cu
normalizarea fluxului. În plus, prezența rezervei de flux (denumită și
rezervă contractilă, creșterea debitului bataie cu >20%) are implicații
prognostice, deoarece este asociată cu un rezul tat mai bun.
• Stenoză aortică cu debit scăzut, cu gradient scăzut, cu fracție de ejecție
prezervată (aria valvei <1 cm2, gradientul mediu <40 mmHg, FEVS
• >50%, volum bătaie <35 ml/m2). Acest aspect se întâlnește de obicei la
vârstnici și este asociat cu dimensiuni mici ale VS, hipertr ofie importantă
VS și frecvent istoric de hipertensiu ne arterială. Gradul de calcifi care a
valvei evaluat prin MSCT este corelat cu severi tatea stenozei aortice .
• Stenoză aortică cu debit normal, cu gradient scăzut, cu fracți e de ejecție
prezervată (aria valvei <1 cm2, gradientul mediu <40 mmHg, FEVS>
50%, volum bătaie >35 ml/m2). Acești pacienți vor avea în genera l doar
stenoză aortică moderată” [7].

6
1.2. Epidemiologie și etiologie

1.2.1. Epidemiologie
Stenoza aortică este cea mai frecventă patologie a valvei aortice în
Europa și America de Nord, iar prevalența acesteia este în creștere din c auza
îmbătrânirii populației [7 ].
Patologia este mai frecventă la sexul masculin, iar în ceea ce privește
vârsta, între 65 și 75 de ani preval ența acesteia este de 1,3%, între 75 și 85 de
ani de 2,4%, iar peste 85 de ani prevalența acesteia crește la 4 % [1].

1.2.2. Etiologie
Stenoza aortică apare la aproximativ un sfert din totalul pacienților cu
valvulopatii cardiace congenitale [8].
În ceea ce priv ește adulții, aceasta este cel mai frecvent secundară
calcificării degenerative a cuspelor aortice . Alte cauze ale stenozei aortice sunt
reptrezentate de stenoza aortică congenitală, respectiv secundară inflamației
reumatice [8,9].
În ceea ce privește malformațiile congenitale, stenoza aortică apare la
nou-născuți cu valvă aortică bicuspă, unicuspă , sau foarte rar, quadricuspă [10].
Morfologia ei anormală face ca foițele valvulare să fie vulnerabile la
stresul hemodinamic fiziologic, fapt care conduce la îngroșarea, calcificarea ș i
creșterea rigidității acestora , fapt care duce în final la îngustarea orificiului
valvular aortic [8].
Cunoscută și sub numele de stenoză aortică senilă, sau
sclerocalcificantă, reprezintă în prezent cea mai frecventă cauză de stenoză
aortică la adulți în Ameri ca de Nord și Europa de Vest. Ap roximativ 30% din
persoanele cu vârsta de peste 65 de ani prezintă scleroză valvulară a ortică [8].
Afectarea reumatică a cuspelor valvulare, fiind una din complicațiile
tardive ale infecției streptococice netratate , ducând la formarea de țesut
cicatriceal la nivelul valvei aortice. Țesutul cicatriceal poate fi cauza primară a
stenozei aortice, respectiv poate duce la acumularea depozitelo r de calciu la
nivelul valvei [10]. Fuziunea comisurilor duce la aspectul bicuspid al valvei
aortice. Această afecțiune supune foițele valvulare la un stres mecanic
nonfiziologic , iar î n final conduce la fibroză, calcificare și agravarea stenozei.
Stenoza aortică reumatismală este în general asociată cu afectarea valvei
mitrale și cu insuficiență aortică [8].
În țările în curs de dezvoltare incidența reumatismului articular acut
depășește 200 cazuri la 100000 indivizi, în timp ce în țările dezvoltate este mult
mai mică – în Statele Unite ale Americii este sub 1 caz la 100000. În țările
dezvoltate s -a înregistrat o scădere a incidenței RAA în ultima jumătate de
secol – scădere atribuibilă ameliorării condițiilor de trai și igienă, a nutriției și a
acce sului la îngrijirea medicală [2 , 11].
Incidența stenozei aortice reumatismale a scăzut ca urmare a profilaxiei
eficiente a reumatismului articular acut [3].

7
2. ETAPE DE DIAGNOSTIC

2.1. Diagnostic clinic
2.1.1. Simptomele stenozei aortice

În cazul pacienților cu stenoză aortică congenitală, respectiv de origine
reumatismală, simptomele apar în decada a cincea, respectiv a șasea de viață.
În cazul stenozei aortice degenerative, simptomele apar abia în tre decada a
șaptea și a noua [12].
Stenoza aortică are rareori i mportanță clinică înainte ca suprafața
orificiului valvular să scadă sub 1 cm2. Chiar și stenoza aortică severă poate fi
asimptomatică mulți ani, datorită capacității ventriculului stâng hipertrofiat de a
genera presiuni intraventriculare crescute, necesar e pentru menținerea
volumului bătaie [8].
Dispneea de efort, angina pectorală și sincopa sunt cele trei simptome
cardinale [13].

• Angina pectorală apare în două treimi din cazuri la pacienții cu stenoză
aortică severă. Este precipitată de efort, ameliorată în repaus. [12].
Angina pectorală reflect ă dezechilibrul dintre necesarul de oxigen crescut
al miocardului, consecință a masei miocardice crescute și a presiunii
intraventriculare crescute, și disponibilitatea scăzută a oxigenului,
cauzată de comprimarea vaselor coronare de către miocardul hipe rtrofiat
[8].
• Sincopa este cauzată de scăderea fluxului de sânge la nivel cerebral, în
timpul efortului. Sincopa în repaus poate fi datorată unor aritmii, cum e
fibrilația atrială spre exemplu, caz în care este “pierdută” contribuția
atrială la umplerea ventriculară, re zultând un debit cardiac scăzut [12].
• Pacienții cu un diagnostic stabilit de stenoză aortică se prezintă cel mai
frecvent pentru scăderea toleranței la efort, fatigabilitate sau dispnee la
efort. Mecanismul dispneei la efort este în cele mai multe cazuri l egat de
dis funcția diastolică, cu creșterea presiunii telediastolice în ventriculul
stâng, ce duce la creșter ea presiunii venoase pulmonare [2].
În formele avansate de boală apar semnele insuficienței cardiace –
ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, ede m pulmnar, adică semnele
insuficienței ventriculului stâng. Hipertensiunea pulmonară, care conduce la
insuficiența ventriculară dreaptă, reprezintă de obicei o modificare tardivă la
pacienț ii cu stenoză aortică severă [8].
Manifestările clinice ale crește rii presiunii venoase sistemice:
hepatomegalia, turgescența jugulară, edemele periferice sunt, de asemenea,
consecințe tardive ale bolii în stadii avansate [2].

8
Sângerările gastro -intestinale, o manifestare rar întâlnită a stenozei aortice,
sunt secundare angiodispalziei, și predomină la nivelul colonului drept, dar pot fi
întâlnite și la nivelul intestin ului subțire și al stomacului [1].
Moartea subită poate să apară la circa 5% dintre pacienții cu SA, majorit atea
simptomatici înaintea episodului fatal. Incidența morții subite la pacienții
asimptomatici cu SA strânsă este de < 1 % pe an în studiile prospective [2].

Intervalul de timp de la debutul simptomelor până la apariția decesului
este de aproximativ cinci ani la pacienții cu angină pectorală, trei ani la pacienții
care prezintă sincope, și doi ani în cazul apariției simptome lor de insuficiență
cardiac [13 ].

Un studiu realizat pe 1000 de pacienți între 1986 și 2006 atestă faptul că
rata d e apariție a insuficienței cardiace congestive, respectiv mortalitatea post –
operatorie ar putea fi scăzute prin prezentarea precoce, respectiv tratarea
precoce a pacienț ilor cu stenoză aortică severă [14].

2.1.2. Semnele stenozei aortice

Stenoza aortică este frecvent diagnosticată înainte de apariția
simptomelor pe baza semnelor întâlnite în cadrul unui examen obiectiv [1].
La auscultație, suflul de stenoză aortică este caracteristic un suflu sistolic
de ejecție, mezosistolic, tip crescendo -descrescendo, cu intensitate maximă la
nivelul focarului de auscultație aortic, și la marginea dreaptă a sternului [1, 15].
Suflul sistolic se transmite ascendent la nivelul arterelor carotide.La majoritatea
pacienților cu stenoză aortică severă și debit cardiac păstra t, sulful sistolic are o
intensitate de cel puțin III/ VI [8].
În spațiul 2 intercostal drept sau suprastemal se poate palpa freamătul
sistolic, care se evidențiază mai bine cu pacientul aplecat înainte, în expir
profund și se transmite deseor i la nivelul vaselor gâtului [2].
De asemenea, caracteristică stenozei aortice este întârzierea
zgomotului 2 din cauza prelungirii timpului de ejecție al ventric ulului stâng în
timpul sistolei[8]. În cazul multor pacienți cu SA se poate ausculta în diastolă un
suflu de regurgitare aortică asociată, cu t onalitate înaltă, descrescendo [2].
Hipertrofia ventriculară stângă duce la deplasarea șocului apexian lateral.
Un semn al severității stenozei aortice este pulsul parvus et tardus. Cv
5th. Amplitudinea pulsului arterial periferic crește le nt până la o valoare maximă
susținută, însă în stadiile avansate, prin scăderea presiunii sistolice, presiunea
pulsului se reduce [8,13].

9
2.2. Diagnostic paraclinic

Deși ecocardiografia este investigația care stabilește diagnosticul de SA
și oferă date cu specificitate și sensibilitate superioare, electroca rdiograma și
radiografia cardio pulmonară sunt de cele mai multe ori primele investigații
efectuate în protocolul de evaluare și completează examenul clinic al oricărui
pacient cu boală valvulară [2, 15].

2.2.1. Electrocadiograma

Pacienții cu stenoză aortică severă prezintă modificări de complex QRS
sau ale segmentului ST pe traseul ECG.
La 85% din pacienți traseul ECG arată hipetrofia ventriculară stângă,
creșterea complexului QRS în deriva țiile precordiale, creșterea indicelui
Sokolov Lyon. La peste 80% din pacienți se a sociază anomalii atriale stângi [2].
În cazurile avansate, în derivațiile standard 1 și aVL, precum și în
derivațiile precordiale, sunt evidente subdenivelarea segmentului ST și
inversarea undei T, tablou de suprasolicitare ventriculară stângă [8,13] .
Ritmul este în general sinusal la 80% din cazuri, apariția unui traseu de
fibrilație atrială sugerând asocierea leziunilor de valvă mitrală, boală
coronariană sau un stadiu av ansat al stenozei aortice, cu apariția insuficienței
aortice.
Tulburările de conducere atrioventriculară și intraventriculară sunt
prezente la aproximativ 5% dintre pacienți, mai frecvent la cei care asociază și
calcificări ale inelului mitral [2].
Nu exi stă însă o corelație strânsă între ECG și severitatea hemodinamică
a obstrucției, iar absența semnelor EC G nu exclud o obstrucție severă [8].

2.2.2. Radiografia toracică
Stenoza aortică compensată prezintă pe Rx toracică hipertrofia
ventriculară stângă, fără cardiomegalie, dilatarea poststenotică a aortei și
calcificăr i la nivelul cuspelor valvulare [1]. Hipertofia fără dilatație poate produce
rotunjirea apexului cardiac pe incidențele frontale și deplasare posteri oară în
incidențele laterale [8].
Apariția cardiomegaliei și a congestiei venoase pulmonare pe
radiografie, sugerează decompensarea stenozei aortice [6].
Cardiomegalia poate fi prezentă când există asociere cu regurgitarea
aortică sau mitrală semnificative sau în stadiile tardive ale boli i, cu dilatare ș i
disfucție ventriculară stângă [16].

10
2.2.3. Ecocardiografia
Ecocardiografia este gold -standardul utilizat pentru diagnosticul stenozei
aortice și cuantificarea severității acesteia. Definește atât gradul severității și
etiologia stenozei, cât și existența unor patologii valvulare. Cu ajutorul
ecografiei se măsoară atât dimensiunile celor patru camer e, cât și funcția
ventriculară [16].
Conform ghidurilor, deși aria valvei reprezintă măsurătoarea ideală
pentru evaluarea severității stenozei aort ice, ea are limitări tehnice în practica
clinică. Pentru luarea deciziilor clinice trebuie să fie luate în considerare
întotdeauna împreună debitul cardiac, gradientul presional mediu (valoarea cea
mai mare măsurată), funcția ventriculară, mărimea și grosi mea pereților, gradul
calcifi cării valvei, tensiunea arterială și statusul fu ncțional [7].
În ghidul european de management al bolilor valvulare ecocardiografia
este indicată la pacienții care prezintă la examenul obiectiv sufluri cardiace și la
care se su spectează clinic prezența unei valvulopatii, singura excepție fiind
pacienții tineri care au suflu mezosistolic gradul 1/6. În ghidul american de
evaluare și tratament al valvulopatiilor, în stenoza aortică ecocardiografia este
indicată la pacienții cu suf lu sistolic cel puțin grad 3/6, zgomot 2 cu o singură
componentă sau în prezența unei simptomatologii sugestive pentru SA. [17].
În cazul pacienților cu funcție ventriculară păstrată, ecografia de stres
este utilizată pentru a determina dacă apariția simptomelor la efort sunt datorate
disfuncției diastolice. Disfuncția diastolică la pacienții cu fracție de ejecție
păstrată, cauzează intoleranță la efort din cauza creșterii presiunii diastolice a
ventriculului stâng, și a creșterii presiunii ve noase pulmo nare, cauzând dispnee
de efort [1,18].

11

Pentru diagnosticul stenozei aortice, este recomandată o ecografie
Doppler inițială, care confirmă diagnosticul și stabilește gradul de severitate al
stenozei aortice. Reexaminarea este indicată la fiecare 3 -5 ani în cazul stenozei
aortice ușoare, la 1 -2 pentru stenoza aortică medie, și la fiecare 6 luni în cazul
stenozei aortice severe [19].
Examinarea bidimensională permite aprecierea morfologiei valvei
aortice: numărul cuspelor, prezența îngroșărilor și calcificărilor valvulare,
mobilitatea și de deschiderea valvei, oferă date utile în stabilir ea etiologiei,
permite măsurarea inelului valvular, respectiv evaluarea dimensiunilor și funcției
ventriculului stâng, a dimensiunilor aortei ascendente și detectează prezența
leziunilor valvulare asociate [16].
Conform ghidului de evaluare ecocardiogr afică a stenozelor valvulare,
parametrii obligatoriu de evaluat în caz ul oricărui pacient cu stenoză aortică
valvulară sunt: velocitatea maximă a fluxului transaortic, gradientul mediu
transvalvula r și aria valvei aortic e (AVA) [7].
Velocitatea maximă a fluxu lui transaortic este direct proporțională cu
severitatea stenozei aortice. Acesta este un parametru util pentru urmărirea în
evoluție a progresiei stenozei și are o valoare prognostică dovedită. Pentru
obținerea velocității maxime a fluxului transvalvular este importantă examinarea Tabel 2.3.1. Criteriile care cresc probabilitatea unei stenoze severe aortice la pacienții cu AVA <1,0 cm2
și gradient mediu <40 mmHg la pacienți cu FEVS prezervată (modificată după Baumgartner et al.) [7]
Criterii
Criterii clinice • Simptome tipice fără explicație
• Pacienți vârstnici
Date imagistice calitative • Hipertrofie VS (a se lua în considerarare istoricul de HTA)
• Disfuncție sistolică longitudinală fără o altă cauză
Date imagistice cantitative • Gradient mediu 30 -40 mmHga
• AVA ≤0,8 cm2
• Debit scăzut confirmat prin alte metode decât ecocardiografia
Doppler standard (TEVS măsurat prin 3D, ETE, MSCT, RMN
cardiac, date invazive)
Scorul de calciu evaluat prin MSCTb
Stenoză aortică severă foarte
probabilă: bărbați ≥3000, femei ≥1600
Stenoză aortică severă probabilă:
bărbați ≥2000, femei ≥1200
Stenoză aortică severă improbabilă:
bărbați <1600, femei <800
3D = tridimensional; AVA = suprafața valvei aortice; RMN cardiac = rezonanță magnetică cardiovasculară; LV
= ventriculul stâng; TEVS = tractul de ieșire al ventriculului stâng; MSCT = tomo – grafie computerizată
multislice; SVi = volum bătaie indexat; ETE = ecoc ardiografia transesofagiană.
a Hemodinamica se măsoară atunci când pacientul este normotensiv.
b Valorile sunt date în unități arbitrare folosind metoda Agatston pentru cuantificarea calcifierii valvei.

12
Doppler a fluxului aortic din ferestre multiple. cel puțin din apical 5 camere,
parastemal drept și suprasternal la adulți [1]
Gradientul mediu trunsvalvular reprezintă gradientul dintre presiunea
sistolică în ventriculul stâng ș i presiunea sistolică din aortă pe parcursul întregii
sistole ventriculare, fiind o măsurătoare standard a severității stenozei aortice,
care se corelează bine cu gradientul mediu obținut invaziv.
Atât velocitatea maximă a fluxului cât și gradienții de pr esiune sunt
parametrii dependenți de flux, pentru aceeași valoare a ariei orificiului valvular
ei cresc/scad cu creșterea/scăderea debitului transvalvular. Prezența
hipert ensiunii arteriale poate influența evaluarea severității SA prin scăderea
fluxului tr ansvalvular, de aceea este recomandat ca evaluarea ecocardiografică
să se efectueze în condiții de normotensiune.
Aria valvei ao rtice este un parametru cu o valoare predictivă dovedită și
este util în stabilirea deciziei terapeutice [17,19].

2.2.4. Testul de ef ort
Testele de efort reprezintă o contraindicație în cazul pacienților cu
stenoză aortică severă, simptomatici. În cazul pacienților asimptomatici, în
schimb, testele de efort sunt utile pentru identificarea pacienților cu risc crescut
pentru a trece în stadiu l simptomatic al bolii, respectiv pentru pacienții car e
necesita înlocuire valvulară [19].
Ecocardiografia de st res cu doze mici de dobutamină este utilă la
pacienții cu disfuncție ventriculară stângă și gradient scăzut. Există două
categorii de pacienți la care aceste condiții sunt întrunite: pacienții cu SA
strânsă care a determinat disfuncție sistolică vcntriculară stângă impo rtantă și
pacienții cu SA medie cu disfuncție sistolică ventriculară stângă de altă cauză
(cardiomiopatie, ischemie) la care vent riculul stâng nu poate genera o energie
suficientă pentr u a deschide cuspele aortice [20]. Aceast tip de ecografie
permite aprecierea rezervei contractile și a prognosticului peri – și post -operator,
influențând decizia de tratament chirur gical [3].

2.2.5. Catete rizarea cardiacă și angiografia
Deși ecografia Doppler aduce informații suficiente în ceea ce privește
anatomia și hemodinamica pacienților, cateterizarea cardiacă este recomandată
la pacienții la care există o discrepanță între rezultatele testelor non -invazive și
examenul clinic al pacienților. Cateterizarea rămâne gold -standardul în ceea ce
privește gradientul transvalvular, fiind indicată la pacienții care prezintă angină
pectorală, istoric de ischemie, sau istoric de boală c oronariană [2 1].

13
Rolul cateterismului cardiac este pentru a evidenția anatomia
coronariană și necesitatea unei intervenții la nivelul coronarelor, concomintent
cu inte rvenția pentru stenoza aortică [22].
Angiografia coronariană este indicată la pacienții peste 45 de a ni, pentru
a detecta sau exclude boala coronariană, în ved erea tratamentului chirurgical
[8].

2.2.6. Tomografia computerizată
Deși tomografia computerizată este singura metodă neinvazivă care
cuantifică calcificările de la nivelul valvei aortice, nu aduce info rmații în legătură
cu hemodinamica pacienților. În cazul pacienților selectați pentru înlocuirea
valvei aortice transcutanat, CT -ul este util pentru măsurarea inelului valvular,
lungimea cuspelor și distanța dintre inelul valvular și ostiile coronare, și este
utilizat pentru stabilirea dimensiunilor protezei valvulare, respectiv pentru
urmărire a rezultatelor post -operatorii [1, 23].

2.2.7. Imagistica prin rezonanță magnetică
Deși util ă în calcularea funcției, volumului și masei ventriculului stâng,
rezonanța magnetică nucleară nu este o investigație de rutină pentru pacienții
cu stenoză aortică. RMN -ul poate oferi informații în ceea ce privește rezultatul
post-operator, adică imbunătăți rea fracției de ejecție a ventriculului stâng,
metabolismul miocardic, funcția diastolică și reducerea h ipetrofiei ventriculare
stângi [12, 24].

14
Test de efort
Intervenție chirurgicală sau TAVI Intervenție chirurgicală Reevaluare la 6 luni sau la
apariția simptomelor Terapie medicamentoasă
Evaluarea atentă a
fezabilității tehnice și a
raportului risc -beneficiu
a modalităților
intervenționale de către
Heart Team 2.3. Indicații operatorii

↓

↓ ↓
Nu Da
↓ ↓

↓ ↓
Nu Da
↓ ↓ ↓
Nu Da
↓ ↓ ↓
Nu Da
↓

↓
↓ ↓
Da Nu

↓ ↓
Nu Da
↓

↓ ↓
Nu Da

Figura 2.3.1. Mana gementul stenozei aortice severe
Ghidul ESC/EACTS 2017 – Managementul valvulopatiilor [7]
Simptome Managementul stenozei aortice severe
FEVS <50% Absența comorbidităților sau stare
generală care fac imporbabil
beneficiul
Activ Fizic
Prezintă factori de risc
și risc chirurgical mic Simptome sau
scăderea TA
sub valoarea de
bază Risc mic și fără alte caracteristici
favorabile TAVI

15
Singurul procedeu terapeutic în stenoza aortică severă este reprezentat de
intervenția chirurgicală. Nu există tratament medicamentos eficace, dar acesta
poate îmbunătăți simptomele ICC [12]. Tratamentul medicamentos influențează
funcția de pompă a cordului, și este indicat pacienților care prezintă
contraindicații absolute pentru tratamentul chirurgical, pentru a compensa
disfuncția ca uzată de patologia valvulară [25].
Tratamentul chirurgical este indicat tuturor pacienților care se prezintă cu
angină pectorală, sincopă sau simptome de insu ficiență cardiacă [12] și
pacienților cu disfuncție severă a ventriculului stâng (FEV S <50%), precum și la
cei cu rădăcină aortică anevrismală sau în curs de dilatare (diametru maxim
>4,5 cm sau o creștere anu ală >0,5 cm) [8].
Conform ghidurilor, tratamentul medicamentos se adresează pacienților cu
simptome de insuficiență cardiacă, pacie nților cu hipertensiune arterială și
pentru menținerea r itmului sinusal [7].

Pacienții care beneficiază de tratament chirurgical sunt pacienții a căror
fracție de ejecție este deprimată (Fej <50%), pacienții simptomatici care nu
prezintă riscuri chirurg icale sau comorbidități care să constituie contraindicații
absolute sau relative ale chirurgiei clasice, respectiv pacienții asimptomatici
care devin simptomatici în urma unui test de efort. Pacienții cu risc chirurgical
crescut vor benefici a de intervenți a transcutanată [26].

Implantarea valvei aortice percutanat, o tehnică mai puțin invazivă decât
cea chirurgicală, introdusă în practică în anul 2002, s -a dovedit eficientă în
cazul pacienților cu simptome severe și risc crescut pentru intervenția
chirurgicală clasică [27].
Valvuloplastia cu balon este indicată ca manevră intermediară până la
înlocuirea valvulară, în cazul pacienților cu stenoză aortică severă care nu sunt
candidați pentru intervenția chirurgicală. Nu se folosește de ru tină la adulții cu
stenoză aortică severă din cauza riscului crescut de restenozar e și de
complicații procedurale [8, 28].

Deoarece majoritatea pacienților cu stenoză aortică sunt vârstnici, este
indicat ca aceștia să fie evaluați din punct de vedere a l funcției hepatice, renale
și pulmonare. Mortalitatea depinde de starea clinică și hemodinamică
preoperatorie a pacientului [29].

16
3. Substituenți valvulari
Alegerea tipului de valvă potrivită pacientului este o decizie dificilă, dar
esențială pentru a optimixa rezultatul obținut în urma înlocuirii valvulare.
Criteriul esential este vârsta pacienților, dar alegerea tipului de valvă va tine
cont și de speranța de viață a acestora, indicațiile/contraindicațiile terapiei
anticoagulante, comorbiditățile pacienților, respectiv preferința a cestora [30].
Trei studii retrospective randomizate au comparat rata de supraviețuire
între pacienții cu proteze valvulare mecan ice, respectiv biologice. Studiul Heart
– Edinburgh a dovedit o creștere a ratei de supraviețuire pe termen lung în
cazul valvelor mecanice la 12 ani de la implantare, dar nici o diferență la 20 de
ani de la implantare. Studiul Veterans Affairs a dovedit o scădere a tuturor
cazurilor de deces în cazul pacienților cu valve mecanice, spre deosebire de cei
cu valve biologice (66 vs 79%) la 15 ani de la înlo cuirea valvulară [1].
Necesitatea unei reintervenții a fost mai mare în cazul valvelor biologice,
dar rat a de sângerare a fost mai mare în cadrul p acienților cu valve mecanice
[1].

Asociația Americană de Chirurgie Toracică (AATS) și Asociația
Europeană de Chirurgie Cardiotoracică (EACTS) a definit mortalitatea “valve –
related” ca fiind data de toate cauzele de deces cauzate de deteriorarea valvei,
disfuncția valvei, evenimentele tromb -embolice, respectiv sângerarea, și
endocardita valvulară. 37% din totalitatea deceselor sunt “valve -related” în
cazul valvelor mecanice, comparative cu 41% în cazul valvelor bio logice la o
urmărire de 15 ani. Cauzele “non -valve related” reprezintă 17, respectiv 21%
din cauzele de deces în cazul valvelo r mecanice, respectiv biologice [1].
O metaanaliză pe baza a 10 studii care au inclus 919 pacienți arată că
protezele valvulare t ip stentless comparate cu cele cu stent, duc la o creștere
mai marcată a ariei orificiului valvular, o scădere mai marcată a gradientelor
transprotetice, respectiv o regresie a masei ventriculului stâng, dar cu
dezavantajul unui timp crescut de bypas s card iopulmonary [31].

17
3.1. Proteze mecanice

Valvele mecanice, de obicei realizate din carbon pirolitic, deși valve cu
durabilitate crescută, prezintă dezavantajul de a necesita terapie anticoagu lantă
pe toată durata vieții.
Publicații recente arată o îmbunătățire a ratei de supraviețuire în cazul
protezelor mecanice bileaflet, dar deși durabilitatea acestor valve reprezintă un
avantaj, necesitatea terapiei anticoagulante ridică o problemă majoră în
utilizarea acestui tip de proteză [1].
Supraviețuirea la 10 ani este aproximativ 60%, iar la 30% apar semne de
disfuncție valvulară, care impune înlocuirea protezei. Într-un procentaj egal de
cazuri apar complicații hemoragice semnificative din cauza tratamentului
anticoagulant impus de montarea unei proteze mecanice [8].
Principalele dezavantaje ale valvelor mecanice sunt reprezentate de
gradientul crescut al presiunii transvalvulare în cazul valvelor de dimensiuni
mici, profilul hemodinamic anormal, trombogenitatea valvelor, rata crescută a
infecțiilor ș i rata crescută de hemoliză [31 ].
În cazul pacienților corect anticoagulați, cu menținerea unui INR între
2,5-3, incidența trombozelor este similară cu a pacienților cu valve biologice, un
procent în tre 0,2 și 5,7% pe an [32].
În ceea ce privește vârsta, pacienții sub 60 de ani beneficiază de o valvă
mecanică, datorită durabilității protezei, în timp ce pentru pacienții peste 70 de
ani se optează pentru o proteză biologică. Între decada a 6a și a 7a de viață,
pentru stabilirea tipului de valvă utilizată se i au în considerare alți factori [1].
Criteriile care sunt în favoarea valvelor mecanice includ absența
contraindicațiilor pentru terapie anticoagulantă pe termen lung, terapie
anticoagulantă preexis tentă, pacienți tineri cu risc de deteriorare rapidă a
protezei și vârsta pacienților sub 65 de ani, cu o speranță de viață crescută [30].

18
TIPURI DE VALVE MECANICE
3.1.1. ”Ball valve”
Pentru prima oară utilizată pentru valva mitrală, permite fluxului de sânge să
curgă într -o singură direcție. Astfel, când presiunea de la nivelul ventriculului
depășește presiunea de la nivelul aortei, aceasta se indepărtează de ventricul,
insemnând că valva este deschisă, și sângele poate circula dinspre ventri cul
spre aortă. După ejecția sângelui, presiunea devine negativă, iar proteza se
retrage în poziția inițială, prevenind regurgitarea sângelui în ventricul. În cazul
unei valve native, ejecția sângelui se face prin centrul valvei, dar în cazul
acestor prote ze, sângele trece pe lângă marginile acesteia, producând
distrucție celulară prin contactul cu valva, fiind unul din dezavantajele princi pale
ale acestui tip de proteză [32].

3.1.2. “Caged ball valve”
Un tip de proteză mecanică care presupune existența unei cuști formată din
trei arcuri la nivelul inelului protezei valvulare [31].

3.1.3. “Single leaflet”
Acest tip de proteză, similar celui descris anterior, prezintă un disc la
periferia căruia are loc circulația sângelui. Asemănătoare protezelor “b all
valve”, cresc presiunea pe care o exercită ventriculul stâng la ejecția
sângelui, și prezintă o incidență crescut ă a evenimentelor trombemolice [33].

3.1.4. Proteze valvulare “ bileaflet ”
Aceste proteze mecanice sunt constituite din două cuspe semilunare
atașate unui inel valvular rigid [32] .
Acest tip de proteză prezintă avantajul unui flux sanguin central, deoarece
cuspele se deschid complet în momentul ejecției. Deși fără să supună
ventriculul la o rezistență crescută, prezintă dezavantajul existenței unei
regurgitări minime [33].
Cu toate acestea, sunt cele mai utilizate proteze mecanice utilizate în
present, deoarece prezintă avantajul unui flux sanguin central, și spre deosebire
de alte tipuri de proteze, nu prezintă dezavantajul distrucț iei celulare [34].

19

Fig. 3.1. Proteze valvulare mecanice
a. valvă “caged ball” ; b. valv ă “tilting -disc” c. valvă “bileaflet” [34]

3.2. Proteze tisulare
Protezele tisulare, datorită fluxului transvalvular mai eficient decât în
cazul protezelor mecanice, și datorită lipsei necesității unui tratament
anticoagulant, au reprezentat un interes crescut încă de la începutul chirurgiei
cardiace [22]. Introducerea homogrefelor de către Ross, ulterior a xenogrefelor
de Binet, au dus la apariția unor numeroase studii în ceea ce privește
avantajele acestora, tehnica implantării, reacția organismului gazdă, respectiv
rezultatele și riscurile utilizării acestor proteze.
Protezele biologice mimează anatomia valvelor cardiace, fiind fie valve
aortice porcine, fie construite din pericard bovin. Numeroase studii au fost
realizate pentru a compara prima generație de valve biologice, cu cele de a
doua, respectiv a treia genera ție, dar cu excepția unei diferențe în ceea ce
privește parametrii hemodinamici, nu s -a demonstrat nici o diferență în ceea ce
privește rata de supraviețuire, respectiv r emodelarea ventriculului stâng [1,34].
Deși nu necesită terapie anticoagulantă, valvel e tisulare prezintă
dezavantajul reînlocuirii după o perioadă de 10 -15 ani din cauza degradării și
calcificării țesutului pericardic [30 ,35].

Indicațiile pentru utilizarea valvelor tisulare din ultimele două decenii sunt
reprezentate de vârsta pacienților – peste 65 de ani, contraindicații pentru
introducerea terapiei anticoagulante, și dorința de a rămâne însărcinată în cazul
pacientelor tinere, deoarece terapia anticoagulantă prezintă riscuri teratogene
pentru făt. CH peels p 106 Protezele biologice sufe ră un proces degenerativ
mult mai rapid în cazul pacienților tineri și în timpul sarcinii. În cazul pacientelor
cu care se apropie de a patra decadă de viață și nu doresc să rămână
însărcinate, acestea ar trebui sfătuite să opteze pentru o valvă mec anică [ 30,
36].

20

TIPURI DE VALVE TISULARE
3.2.1. Proteze tisulare cu stent
Designul acestor proteze are ca scop să mimeze anatomia valvelor aortice
native. Protezele tisulare porcine sunt constituite din trei cuspe aortice
porcine atașate unui s tent metalic. Protezele tisulare din pericard bovin sunt
construite din foițe de pericard bovin atașate unui stent de suport [37].
3.2.2. Proteze tisulare fără stent
Protezele tisulare stentless, atât din pericard bovin, cât și din pericard
porcin, au apărut pent ru a îmbunătăți hemodinamica post -înlocuire valvulară,
respectiv durabilitatea acestora [35, 37 ].

Fig. 3.2 . Proteze tisulare – a. proteză tisulară porcină cu stent ;
b. proteză tisulară cu stent – pericard bovin ; c. proteză tisulară stentless –
pericard porcin ; d. Proteză biologică percutanată expandabilă cu balon ; e.
Proteză biologică percutanată autoexpandabilă – JACC .

21

II. PARTEA SPECIALĂ

22
1. INTRODUCERE
Stenoza aortică degenerativă este a doua ca prevalență în ceea ce privește
necesitatea unei intervenții chirurgicale cardiace, și este responsabilă pentru
aproximativ 15 000 de decese anual în America de Nord. Aproximativ 2 -4% din
persoanele peste 65 de an i dezvoltă calcificări la nivelul valvei aortice, din care
25% dintre aceștia prezintă simptome, ducând la o creștere de 50% a riscului
de evenimente cardiovasculare [38 ].
Lucrarea de față reprezintă un studiu retrospectiv observațional asupra
pacienților diagnosti cați cu stenoză aortică severă. În acest studiu au fost incluși
119 pacienți, din care 81 de pacienți, reprezentând lotul A al studiului, au
beneficiat de tehnica chirurgicală clasică, iar 38 de pacienți, reprezentând lotul
B al studi ului, au beneficiat de implantarea valvei aortice transcutanat.
Obiectivul principal al studiului, în urma evaluării pacienților care au fost
diagnosticați cu stenoză aortică severă, a fost compararea procedurii
terapeutice de care au beneficiat pacienții incluși în acest studiu, respectiv
compararea riscurilor și beneficiilor pe care le presupun cele două metode de
înlocuire a valvei aortice – chirurgia clasică și înlocuirea valvulară transcutanat.
Obiectivul secundar al studiului a fost de a determina prezența complicațiilor
postoperatorii în funcție de tipul de intervenție efectuată.

23
2. MATERIALE ȘI METODE
Pentru realizarea acestui studiu, au fost incluși 119 pacienți internați și tratați
în cadrul secției de Chirurgie Cardiovasculară a I nstitutului de Urgență pentru
Boli Cardiovascular e și Transplant din Târgu -Mureș . Datele au fost culese pe o
perioadă de doi ani, de la începutul anului 2018, până la sfârșitul anului 2019.
Selectarea pacienților a inclus confirmarea ecografică a severității stenozei
aortice, analiza anatomiei rădăcinii aortice, respectiv a căi i de acces pentru
implantarea valvei percutanat în cazul pacienților care nu au fost candidați
pentru tehnica chirurgicală clasi că.
În ceea ce privește pacienții tratați prin TAVI, au fost incluși în studiu
pacienții cu vârsta peste 75 de ani, respectiv cei sub 75 de ani cu multiple
comorbidități, care prezentau risc crescut pentru tehnica chirurgicală clasică.
Au fost excluși din stud iu pacienții cu o speranță de viață sub 1 an și
pacienții cu contraindicații pentru abordul vascular transcutanat. De asemenea,
au fost excluși pacienții cu valvulopatii asociate, pacienții care au prezentat
leziuni coronariene în urma coronarografiei, pac ienții cu tulburări de coagulare,
sau alte contraindicații absolute sau relative ale chirurgiei clasice.
Datele pacienților au fost preluate din Programul Hipocrate, respectiv din
fișele de externare ale acestora. Din fișele de externare ale pacienților, am ales
următoarele date necesare studiului:
• diagnosticul de stenoză aortică severă simptomatică
• sexul pacienților
• vârsta pacienților
• analizele de laborator : hemoleucogramă, biochimie
• criteriile ecografice pre -operator
• criteriile ecografice post -operat or
• protocolul operator al pacienților
• complicațiile post -operatorii

24
2.1. Selecția pacienților pentru chirurgia clasică versus
TAVI
Tabel 2.1 .1. Indicații pentru intervenție în stenoza aortică – Ghid ESC/EACTS
2017 – Managementul valvulopatiilor
Romanian Journal of Cardiology vol. 28, No. 3, 2018 [7]
Indicațiile pentru intervenție în stenoza aortică și recomandările pentru alegerea tipului de intervenție
A. Pacienții simptomatici cu stenoză aortică Clasaa Nivelb
Intervenția e indicată la pacienții simptomatici cu stenoză aortică strânsă, gradient crescut
(gradient mediu ≥40 mmHg sau Vmax ≥4 m/sec. I B
Intervenția e indicată la pacienții cu stenoză aortică stransă ”low flow, low gradient” (<40
mmHg) cu FEVS redusă și evidență rezervei contractile, excluzând stenoza aortică
pseudoseveră. I C
Intervenția ar trebui luată în considerare la pacienții simptomatici cu stenoză aortică ”low
flow, low gradient” (<40 mmHg), cu FEVS normal, după confirmarea cu atenție a st enozei
aortice severec IIa C
Intervenția ar trebui considerată la pacienții simptomatici cu stenoză aortică ”low flow,
low gradieni cu FEVS redusă, fără rezervă contractilă, mai ales când scorul de calciu CT
confirmă stenoza aortică severă IIa C
Intervenția nu ar trebui efectuată la pacienții cu comorbidități severe, când intervenția
este improbabil de a îmbunătăți calitatea vieții sau supraviețuirea III C
B. Alegerea tipului de intervenție la pacienții simptomatici cu stenoză aortică
Intervenția ar trebui efectuată doar în centre cu departament de cardiologie cât și de
chirurgie cardiacă și cu colaborare între cele două, inclusiv o Echipă a Inimii (centre de
valve cardiace) I C
Alegerea tipului de intervenție se bazează pe evaluarea individuală a oportunității tehnicii
și cântărind riscurile și beneficiile fiecărei modalități. În plus, experiența și rezul tatele
centrului pentru o anumită intervenție trebuie luate în considerare
I
C
Înlocuirea chirurgicală e recomandată la pacienții cu risc chirurgical mic (STS sau
Eurosc ore II <4% sau Euroscore I <10% și fără alți factori de risc neincluși în aceste
scoruri, ca fragilitatea, aorta de porțelan, se chele ale radiațiilor toracice ) I B
TAVI este recomandată la pacienții ce nu sunt potriviți pentru înlocuirea chirurgicală,
după evaluarea de către Echipa Inimii I B
La pacienții ce sunt la risc chirurgical crescut (STS sau Euroscore II ≥4% sau logistic
Euroscore I ≥10%d sau alți factori de risc neincluși în aceste scoruri, ca fragilitate, aorta
de porțelan, sechele ale radiațiilor toracice), decizia între înlocuirea chirurgicală și TAVI
trebuie luată de Heart Team, în concordanță cu caracteristicile individuale ale
pacientului, TAVI fiind încurajată la pacienții vârstnici potriviți pent ru abordul
transfemural
I
B
Valvulotomia aortică cu balon poate fi considerată ca o punte către înlocuirea chirurgicală
sau TAVI la pacienții instabili hemodinamic sau la pacienții cu stenoză aortică severă
simptomatică ce necesi tă chirurgie non -cardiacă de urgență IIb C
Valvulotomia aortică cu balon poate fi considerată ca un mijloc diagnostic la pacienții cu
stenoză aortică severă sau altă potențială cauză a simptomelor (de exemplu boala
pulmonară) și la pacienții cu disfuncție miocardică, insuficiența pre -renală sau disfuncție
de alt organ care ar putea fi r eversibilă cu valvulotomia cu balon, când este efectuată in
centre ce pot escalada la TAVI
IIb
C

25

Conform ghidurilor ESC/EASCT, decizia tipului de intervenție este influențată
de caracteristicile cardiace și extracardiace ale pacientului, scorurile de risc,
fezabilitatea unei proceduri tin TAVI, experiența centrului și datele rezultatelor
[7].
C. Pacienții asimptomatici cu stenoză aortică severă (referire doar la pacienții eligibili pentru inlocuirea
chirurgicală valvulară)
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice e indicată la pacienții asimptomatici cu stenoză
aortică strânsă și disfuncție sistolică a VS (FEVS <50%) fără altă cauză I C
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este recomandată la pacienții cu stenoză aortică
severă și test de efort anormal evidențiind simptome la efort datorită stenozei aortice I C
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerată la pacienții asimptomatici cu
stenoz ă aortică severă și test de efort anormal evidențiind scăderea tensiunii arteriale față
de cea de bază IIa C
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerată la pacienții asimptomatici cu
FEVS normală și niciuna din cele sus menționate dacă riscul chirurgical este mic și una
din următoarele este prezentă:
• stenoză aortică foarte severă, definită ca Vmax >5,5 m/sec
• calcificări valvulare severe și o rată a progresiei a Vmax ≥0,3 m/sec/an
• niveluri crescute ale BNP-ului (>3X normalul vârstei și sexului), confirmate prin
evaluari repetate, fără altă cauză
• HTP severă (PAPs de repaus >60 mmHg confirmată prin măsurători invazive),
fără alte explicații

IIa

C
D. Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice, concomitent cu altă intervenție chirurgicală cardiacă sau a
aortei ascendente
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice e indicată la pacienții cu stenoză aortică severă
supusi unei intervenții de bypass aorto coronarian sau intervenții chirurgicale la nivelul
aortei ascendente sau altă valvă I C
Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice ar trebui considerată la pacienții cu stenoză aortică
moderatăe supuși unei intervenții de bypass sau intervenții chirurgicale la nivelul aortei
ascendente sau altă valvă după decizia Heart Team IIa C
a Clasa de recomandare
b nivel de evidență
c la pacienții cu arie mică, dar cu gradient mic în ciuda FEVS păstrate, explicații pentru acest fapt, altele decât
prezența stenozei aortice severe sunt frecvente și trebuie cu atenție excluse.
d scorul STS – Scorurile au limitări majore pentru uzul pra ctice neluând în considerare suficient severitatea
bolii și neincluzând factori de risc precum fragilitatea, aorta de porțelan, radiaț iile toracice, etc. Euroscore I
supraestimează major mortalitatea la 30 de zile și ar trebui înlocuit de Euroscore II pent ru corectarea acestui
lucru; este totuși oferit pentru comparație, fiind utilizat în multe dintre studiile/registrele referitoare la TAVI și
poate fi util pentru identifi carea subgrupurilor de pacienți în ceea ce privește decizia tipului de intervenție și
estimarea riscului de mortalitate la 1 an.
e stenoza aortică moderată este definită ca aria valvulară între 1 -1,5 cm2 sau un gradient mediu între 25 -40
mmHg în prezența unui flux normal. Totu și, judecata clinică este necesară.

26

Tabel 2.1.2. Aspecte în vederea deciziei terapeutice – Ghid ESC/EACTS 2017
Managementul valvulopatiilor
Romanian Journal of Cardiology vol. 28, No. 3, 2018 [7]

În favoarea
TAVI În favoarea
chirurgiei
Caracteristici clinice
STS/EuroSCORE II <4% (EuroSCORE logistic I <10%) +
STS/EuroSCORE II >4% (EuroSCORE logistic I ≥10%) +
Prezența de comorbidități severe (nereflectate adecvat de scorurile de risc) +
Vârsta <75 de ani +
Vârsta ≥75 de ani +
Intervenție chirurgicală cardiacă anterioară +
Fragilitateb +
Mobilitate redusă și condiții care ar afecta procesul de reabilitare postprocedural +
Suspiciune de endocardită +
Aspecte anatomice și tehnice
Acces favorabil transfemural pentru TAVI +
Acces nefavorabil (oricare) pentru TAVI +
Sechele ale radiațiior toracice +
Aorta de porțelan +
Prezența bypass -urilor coronariene intacte când sternotomia este efectuată +
Mismatch probabil pacient -proteză +
Deformări severe toracice sau scolioza +
Distanța scurtă intre ostiile coronare și inelul aortic +
Dimensiunea inelului aortic în afara compatibilității TAVI +
Morfologia rădăcinii aortice nefavorabilă TAVI +
Morfologia valvulară (bicuspidă, gradul calcificărilor, patternul calcificărilor)
nefavorabilă pentru TAVI +
Prezența de trombi în aortă sau VS +
Afectare cardiacă suplimentară stenozei aortice care necesită intervenție concomitentă
Afectare coronariană ce necesită revascularizare prin bypass +
Afectare mitrală primară severă, ce ar putea fi tratată chirurgical +
Afectare tricuspidiană severă +
Anevrism al aortei ascendente +
Hipertrofie septală ce necesită miectomie +

27

2.2. Chirurgia clasică
În ciuda faptului că înlocuirea valvei aortice este singura metodă care
prelungește supraviețuirea pacienților cu stenoză aortică severă, și le
îmbunătățește calitatea vieții, aceasta este o precedură complexă care
presupune multiple riscuri, respectiv com plicații [14].
Tratamentul chirurgical este indicat atât pacienților cu stenoză aortică
strânsă simptomatici, cât și celor asimptomatici la care rezultatul ecografic
indică o disfuncție ventriculară stângă, respectiv celor care devin simptomatici
în timpul testelor de ef ort. De asemenea, se recurge la protezarea valvei aortice
și în cazul pacienților cu stenoză aortică moderată, care urmează să fie supuși
unei proceduri de by -pass aortocoronarian, unei intervenții chirurgicale la nivelul
altei valve cardiace, sau la nivel ul aortei ascendente [3].
Tehnica de înlocuire a valvei aortice
Tehnica chirurgicală clasică presupune anestezie generală cu IOT,
practicarea unei incizi i tegumentare mediene longitudinale parasternale și a
unei sternotomii mediene longitudinale fără interesare pleurală. După
heparinare sistemică, se realizează pericardotomia longitudinală în T inversat.
Se realizează bypass -ul cord -pulmon, prin canulare centrală, arterial în aorta
ascendentă distal, venos cu canulă venoasă unică two -stage transauricular
drept, și ventarea ventriculului stâng transatrial stâng, transmitral.
După realizarea hipotermiei, se clampează aorta ascendentă, se practică
aortotomie transversală și se a dministrează soluție cardioplegică în ostiile
coronare pentru oprirea rapidă a cordului. Se excizează valva aortică.
Proteza mecanică se suturează la nivelul inelului aortic cu fire izolate
armate cu petece pe fața ventriculară. Se realizează aortorafia î n dublu strat,
după care are loc umplerea cavităților cordului și dezaerisire.
După declamparea aortei, pacientul este reperfuzat și reîncălzit. În
condiții de stabilitate hemodinamică, cu suport inotropic în doze mici, se
suprimă circulația extracorpore ală și canulele. Se introduc trei electrozi de
pace -maker, unul la nivelul ventriculului drept, respectiv două la nivelul atriului
drept. După o hemostază adecvată, se realizează drenajul pericardic și
retrosternal.
Se practică o pericardorafie parțială în 2/3 superioare cu fire izolate,
osteosinteză sternală cu fire metalice și închiderea stucturilor presternale prin
sutură în planuri anatomice. Incizia tegumentară este suturată cu fir intradermic,
iar ulterior pacientul este pansat cu pansament steril.

28
Mortalitatea chirurgicală a înlocuirii valvulare izolate est e de 2 – 5% la
pacienții sub 70 de ani și 5 -15% la adulții vârstnici. Factorii care se as ociază cu
risc operator crescut sunt: vârsta, sexul feminin, clasa funcțională, intervenția
chirurgical ă efectuată în urgență, boala coronariană ische mică asociată,
fibrilația atrială, hi pertensiunea pulmonară, absența r ezervei contr actile și
comorbidități asociate. După intervenția de înlocuire valvulară supraviețuirea
este similară cu cea a populației de aceeași vărstă, evoluția depinzând de
stadiul bolii în moment ul interventiei, comorbidități, eventualele complicații
legate de prezența protezei valvulare [2, 39, 40 ].

2.3. Chirurgia minim invazivă

2.3.1. Valvuloplastia percutanată cu balon
Valvuloplastia percutanată este o procedură intervențională prin care se
încearcă reducerea severității stenozei aortice prin umflarea unui balon în
interiorul orificiului valvular. Deși cu rezultate imediate asupra simptomatologiei,
procedura prezintă dezavantajul restenozării la majoritatea cazur ilor în 6 -12 luni
postoperator [3].
Valvuloplastia cu balon este considerată o tehnică intermediară până la
TAVI sau protezare valvulară, utilizată în cazul pacienți lor instabili hemodinamic
cu risc crescut pentru intervenția chirurgicală, sau celor cu stenoză aortică
strânsă care urmează să fie supuși unor interv enții chirurgicale non -cardiace [3,
28].
Rezultatul obținut în urma valvuloplastiei percutanate cu balon este infuențat
de patologia care stă la baza stenozei aortice – în cazul stenozei aortice
reumatismale stenoza este dată de fuziunea comisurilor valvei aortice, iar în
cazul stenozei aortice degenerative predomină depozitele de calciu. Inițial
procedura s -a regăsit în ghidurile ACC/AHA ca indicație de clasă 2b în cazul
pacienților cu indicație de înlocuire valvulară, dar care nu erau candidați pentru
înlocuirea valvulară chirurgicală. Ulterior această procedură a fost abandonată
din cauza riscului crescut de restenozare. În 2002 valvuloplastia percutanată cu
balon a început să joace un rol important, odată cu apariția în practica medicală
a implantării valvei aortice transcutanat. Implantarea valvei aortice transcutanat,
fie prin abord transfemural, fie pri n abord transapical, a devenit tehnica de
elecție în cazul pacienților vârstnici cu stenoză aortică severă simptomatică,
care prez intă risc chirurgical crescut [41 ].

29
2.3.2. Ministernotomia

Deși au fost descrise numeroase tehnici pentru înlocuirea valvei aortice cu
un abord minim invaziv, cea mai frecvent utilizată este ministernotomia, care
presupune o hemisternotomie superioară extinsă în J la nivelul spaț iului patru
intercostal drept [42 ].
Ministernotomia realizată in T, L sau în J, este o tehnic ă chirurgicală minim
invazivă utilizată cu scopul de a reduce riscurile pe care le presupune chirurgia
clasică, a reduce timpul necesar recuperării post -intervenție, respectiv pentru a
îmbunătăți rezultatele din punct de vedere estetic.
Numeroase studii c ompară ministernotomia cu sternotomia clasică, iar
rezultatele atestă o scădere a duratei de spitalizare, o scădere a duratei
internării în secții de terapie intensivă, respectiv o scădere în ceea ce priveșt e
cantitatea de sânge pierdut [43 ].

2.3.3. Minitoracot omia laterală dreaptă

Această metodă minim invazivă presupune o incizie de 6 cm la nivelul
spațiului cinci intercostal, și incizii la nivelul liniei axilare anterioare și
posterioare, în spațiul trei intercostal, pentru introducerea camerei endoscopului
și a clampului. După păt runderea în pericard, se scade temperatura la 34° C și
se introduce canula de cardioplegie la nivelul rădăcinii aortei. Aorta este
clampată și se administrează cardioplegie Custodiol. Pentru a preveni embolia
gazoasă, CO2 este insuflat continuu și se utili zează un vent introdus la nivelul
rădăcinii aortei. După înlocuirea valvei sub control video, se închide atriotomia
și se plasează electrozii de stimulare la nivelul ventriculului drept. Aorta este
declampată, pacientul este decanulat, se plasează un tub de dren și se închide
pericardul. După controlul hemoragiilor, se închid structurile prin sutură în plan
anatomic.
Complicațiile acestei manevre sunt rare, și presupun conversia la
stern otomie mediană, afectarea nervului frenic, infecții toracice sau
mediastinale, respect iv hernierea peretelui toracic [44].
Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de scurtarea duratei de
spitalizare, de scăderea ratei infecțiilor și de scăderea ratei de sângerare,
respectiv a necesarului de transfuzii. De asemenea, studiile arată o scădere a
scorului de durere și a timpului de ventilație în cazul pa cienților operați minim
invaziv [45].

Pacienții care sunt candidați pentru chirurgia minim -invazivă su nt pacienți cu
stenoză aortică simpromatică, care prezintă risc crescut sau contraindicații
pentr u tehnica chirurgicală clasică [7].

30
Contraindicațiile manevrelor minim -invazive sunt reprezentate de deformități
ale peretelui toracic, chirurgie toracică î n antecedente – lobectomii,
pneumonectomii, aortă calcificată, rădăcină aortică cu dimensiuni sub 19mm,
repectiv anevrisme de aortă, disfun cție ventriculară severă ( Fej <30%),
repectiv pericardit ă în antecedente [45].

2.4. Implantarea valvei aortice trans cutanat
Pentru prima oară realizată în anul 2002, implantarea de valvă aortică
transcutanat (TAVI) a fost folosită inițial în cazul pacienților cu contraindicații,
respectiv risc crescut pentru tehnica chirurgicală clasică. Societatea Europeană
de Cardiologie și Asociația Europeană de Chirurgie Cardiotoracică sugerează
că implantarea percutanată a valvei aortice ar putea fi o opțiune în cazul
pacienților cu stenoză aortică severă, cu speranță de viață de peste un an și
prezența unor contraindicații clare pentru int ervenția chirurgicală clasică [46].
Implantarea valvei aortice transcutanat este o alternativă a tratamentului
chirurgical adresată pacienților cu risc operator crescut care poate fi realizată
doar într -un centru care dispune de un serviciu de chirurgie cardiacă, deoarece
1-2% din acești pacienți necesită intervenție chirurgicală imediată [3].
Avantaje le acestei tehnici, comparativ cu intervenția chirurgicală clasică,
sunt reprezentate de abordul minim -invaziv, absența riscurilor și complic ațiilor
pe care le presupune intervenția pe cord deschis, absența complicațiilor pe care
le presupune sternotomia mediană – infecții de plagă, dehisc ențe de plagă,
mediastinită [47]. Un alt avantaj este reprezentat de faptul că această tehnică
nu presupune oprirea cordului și nu necesită utilizarea unui aparat cord -pulmon.
Alte avantaje sunt reprezentate de recuperarea rapidă a pacienților, spitalizarea
scurtă și aspectul estetic.
Cea mai frecventă complicație a acestei tehnici este reprezentată de
embolia cerebrală. Studiile arată o afectare a cogniției la pacienții tratați prin
intermediul TAVI, cauzată de microembolii cerebrale masive. Alături de embolia
cerebrală, printre riscurile acestei tehnici se numără insuficiența renală din
cauza su bstanței de co ntrast, disfuncția de organe la pacienții cu comorbidități
multiple, respectiv complicații care sunt legate de abordul vascular – leziuni
vasculare, hematoame retroperitoneale, disecții de aortă.
Această tehnică este indicată în cazul pacienților simptomatici care nu
sunt candidați pentru chirurgia convențională. Contraindicațiile acestei tehnici
sunt reprezentate de speranța de viată sub 1 an, dimensiunile inadecvate ale
inelului ( <18mm, >29mm3) tromboza la nivelul ventriculului stâng, endocardita
activă, riscul crescut de obstrucție a ostiului coronar, prezența unei plăci de
aterom cu tromb mobil la nivelul aortei ascendente sau a crosei aortei, respectiv

31
accesului vascular inadecvat în cazul ab ordului transfemural / boala pulmonară
severă în cazul abordului transapical. Printre contraindicațiile relative se numără
bicuspidia aortică, boala coronariană netratată care necesită revascularizare,
instabilitatea hemodinamică și fracția de ejecție <20% [7].

Tehnica operatorie a implantării valvei aortice transcutanat:
În cazul abordului endovascular, după realizarea unei căi de acces femurale
arteriale și venoase, se poziționează o sondă de stimulare temporară în
ventriculul drept, și o sondă Pigtail la nivelul sinusului noncoronarian.
Sub control radiologic și ecografic transesofagian, se dilată valva aortică
nativă cu ajutorul unui balon, concomitent cu injectarea substanței de contrast.
La nivelul valvei predilatate se introduce prin intermediul unei teci, proteza
valvulară inserată pe un schelet de nitiol. După poziționarea valvei, prin
retragerea controlată a tecii valva se autoexpandează.
Se efectuează inchiderea percutanată a arterelor femurale cu Angioseal, iar
venos prin compresie manuală.
În cazul abordului transapical, se realizează o minitoracotomie stângă prin
care se expune apexul ventriculului stâng. Proteza valvulară este introdusă prin
intermediul unui cateter la nivelul inelului aortic al valvei aortice native.

În ceea ce priveșt e tipul de abord chirurgical, un studiu retrospectiv dintr -un
singur centru din Belgia, realizat pe 3815 pacienți, ridică problema riscurilor
chirurgicale crescute ale tehnicii operatorii clasice. Pentru abordul clasi c,
sternotomia mediană, studiul îl comp ară abordul minim invaziv de tipul
ministernotomiei, sau minitoracotomiei antero -laterale. Acest abord este indicat
pacienților cu obezitate, cu cord pulmonar cronic, respectiv pacienților cu un
grefon aorto -coronarian patent cu arteră mamară internă. Avan tajele acestui
abord sunt reprezentate de scăderea morbidității post -operatorii, scăderea
duratei de spitalizare, scăderea durerii, a pierderilor sanguine și a necesității
transfuziilor [14].
În ceea ce privește TAVI, studiul compară abordul prin intermediul unei
artere cu abordul trans -apical, acesta din urmă fiind tipul de abord utilizat în
cazul pacienților vârstnici cu risc chirurgical crescut și boală a rterială periferică
asociată [14].

32
2.5. Riscuri și complicații ale chirurgiei clasic e și ale implantării valvei
aortice transcutanat
După stabilirea tipului de proteză biologică care urmează să fie utilizată
(mecanică versus tisulară), se va ține cont de durabilitatea acestora în cazul
protezelor tisulare, respectiv de trombogenitatea acestora în cazul valvelor
mecanice. Ulterior, este selectat modelul care duce la o performanță
hemodinamică superioară, pentru a prev eni mismatch -ul proteză -pacient [35]

În ceea ce privește valvele mecanice, supraviețuirea pe termen lung este
influențată de tratame ntul anticoagulant, respectiv aderența pacienților la acest
tratament. Acest tratament este urmărit standard prin intermediul INR -ului.
Când valoarea acestuia crește, crește riscul de sângerare, respectiv când
scade, crește riscu l de accidente tromb -emboli ce [48].
În cazul protezelor biologice, terapia anticoagulantă este recomandată în
primele trei luni după înlocuirea valvulară [49].

• Evenimente trombembolice
Complicațiile trombembolice reprezintă o importantă cauză de morbiditate și
mortalitate la pacienții cu proteze valvulare, cu o incidență între 0,6% și 2,3% pe
an. Riscul este influențat atât de tipul valvei, cât și de poziția și trombogenitatea
acesteia, de factorii de risc ale pacienților, respecti v de tratamentul
antitrombotic [50].
Printre factorii de risc ai trombembolismului se numără fibrilați a atrială,
fracție de ejecție scăzută a ventriculului stâng, hipercoagulabilitatea, vârsta
avansată, hiperten siunea arterială, diabetul zaharat, cancerul, i nfecțiile
sistemice [51].
Valorile țintă ale INR -ului sunt 1,6 -2 în cazul pacienților cu fracție de ejecție
bună și ritm sinusal, 2 -2,5 în cazul pacienților cu un singur factor de risc cu
excepția fibrilației atriale, respectiv 2,5 -3,5 în cazul pacienților cu mai mulți
factori de risc sau cu fibrilație atrială [1]
Comparând valvele tisulare cu cele mecanice, riscurile de trombembolism,
respectiv de regurgitare paravalvulară este similar, dar riscul de accident e
hemoragice și de tromboză a valvei este mai cre scut pentru valvele mecanice
[1].
Aproximativ 50% din evenimentele trombembolice sunt neurologice, și doar
un procent de 10% este reprezentat de accide ntele trombembolice periferice
[1].

• Accidentele hemora gice
Accidentele hemoragice reprezintă cea mai frecventă complicație “valve –
related”, cu incidența cea mai crescută a mortalității, cu un risc de 1,6% de
hemoragii majore. Cele mai frecvent, acestea apar la nivelul tractului gastro –
intestinal și la nivelu l sistemului nervos central [52].

33
Pacienții cu terapie anticoagulantă pe termen lung prezintă un risc de
accidente hemoragice de aproximativ 1% pe an. Studii randomizate
demonstrază că evenimentele trombembolice sunt similar în cazul celor două
tipuri de valve, dar accidentele hemoragice sunt mai commune în cazu l
pacienților cu valve mecanice [ 30]
Studii recente arată că pe termen lung, 40% din accidentele hemoragice
survin în primul an de la inițierea terapiei anticoagulante [1].

• Tromboza protezei valvulare
În cazul protezelor în poziție aortică, tromboza este un eveniment rar
întâlnit ( <3%) , și de obicei cauzat de o terapie anticoagulantă inadecvată,
sau de necomplianța pacienților la tratament [1]
Tromboza valvulară este de obicei întâlnită în cazul pacienților cu valve
mecanice și terapie antitrombotică inadecvată, dar poate fi întâlnită și în
cazul pacienților cu proteze biologice, ca și o complicație post -operatorie
precoce. Incidența acesteia variază în tre 0,3% și 1,3% pe an în cazul
pacienților cu valve mecanice [30].

• Endocardita pe proteză valvulară
În era profilaxiei antibiotice, endocardita este un eveniment rar, care în
60% din cazuri apare precoce, și este cauzat de o infecție stafilococică.
Incid ența este similară între valvele mecanice și cele tisulare, dar spre
deosebire de valvele tisulare, al căror cauză de reintervenție este
viabilitatea acestora, în cazul protezelor mecanice, cauza cea mai frecventă
de reintervenție este endocardita bacteri ană [53].
Profilaxia endocarditei este recomandată pe toată durata vieții în cazul
intervențiilor stomatologice, endoscopice, respectiv chirurgicale. [54]

• Regurgitarea paravalvulară
Una din complicațiile înlocuirii valvulare este reprezentată de
regurgi tarea paravalvulară, complicație care este legată de tehnica de
implantare a valvei. Riscul leak -ului paravalvular scade în cazul chirurgiei
clasice, dacă inelul aortei este decalcificat și dacă suturile sunt așezate cât mai
aproape una d e cealaltă [1].

Conform ghidurilor, pe baza datelor disponibile din trialuri controlate
randomizate, rata de complicații vasculare , implanturi de stimula toare și
regurgitări paravalvulare au fost semnificativ mai crescute pentru TAVI . . Pe de
altă parte, hemoragiile severe, injuria renală acută și fibrilație arterială la debut
au fost mai frecvente în cazul intervenției chirurgica le, în schimb, nu s -au
constatat diferențe în rata evenimentelor cerebrovasculare [7].

34
III. REZULTATE

Din tota lul de 119 pacienți diagnosticați cu stenoză aortică severă, procentul
sexului feminin îl depășește pe cel masculin, 51%, respectiv 49%.
Figura 4 .1. Repartizarea pe sexe a pacienților incluși în studiu

Totalul de 119 pacienți incluși în studiu a fost împărțit în două loturi, un
lot A – pacienții cu intervenție clasică, respectiv un lot B – pacienții cu TAVI.
Procentul acestor pacienți este de 68%, respectiv 32%, numărul de pacienți
tratați clasic fiind d e 81, iar cei cu TAVI fiind în număr de 38.

Figur a 4.2. Tipul de intervenție – clasic vs. TAVI

49%
51%
Femei
Barbati
68%32%
Clasică
TAVI

35
Din cei 81 de pacienți a căror strategie terapeutică a fost înlocuirea valvei
aortice prin tehnica chirurgicală clasică, 31% din pacienți au avut indicație
pentru proteza valvulară tisulară, 69% pentru proteza mecanică.

Figura 4 .3. Operație clasică – tipul de valvă

Dintre pacienții cu indicație de valvă tisulară, atât din lotul A, cât și din
lotul B (pacienții tratați TAVI), repartizarea pe grupe de vârstă indică o scădere
în ceea ce privește alegerea intervenției clasice odată cu înaintarea în vârstă,
pacienții cu vârsta între 80 și 90 de ani fiind tratați exclusiv TAVI.

Figura 4 .4. Valve tisulare – repartizare pe grupe de vârstă

31%
69%
Tisulară
Mecanică
817
011225
051015202530
60-69 70-79 80-90
Grupe de vârstă
valvă tisulară –
clasic
valvă tisulară – TAVI

36
REZULTATE POSTOPERATORII

Cele mai importante aspecte pe care le compară acest studiu sunt
reprezentate de modificarea gradientului mediu transvalvular în funcție de tipul
de intervenție chirurgicală, respectiv apariția complicațiilor postoperatorii.

În ceea ce privește gradientul transvalvular, în urma calculării unei medii
a gradientelor preoperatori i, respectiv postoperatorii, am reprezentat procentual
scăderea gradientului transvalvular post -intervenție, comparând pacienții cu
valve tisulare din lotul A, cu cei din lotul B.
Graficul de mai jos arată o creștere marcată a acestui procent în cazul
pacienților tratați TAVI, comparativ cu cei care au beneficiat de o valvă tisulară
prin intermediul chi rurgiei clasice.

Figura 4.5. Medi a gradientului mediu transvalvular postoperator – valve tisulare
Clasic vs. TAVI în funcție de mărimea valvei

05101520
Valva 21mm Valva 23mm Valva 25mm
Clasic Tisular TAVI

37

31%26%43%
11%13%76%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
scăzută crescută constantăNr. pacenți
% intervenția clasică
% TAVIÎn ceea ce privește disfuncția ventriculară preoperator, un număr de 11
pacienți din lotul A, respectiv 12 pacienți din lotul B au prezentat în urma
examenului ecografic o fracție de ejecție sub 50%.
Post-operator, din totalul de 119 pacienți tratați atât clasic, cât și
intervențional, fracția de ejecție a rămas constantă la un număr de 64 de
pacienți, și s -a modificat la 55 dintre aceștia. În urma examenului ecografic
postoperator, la 26 dintre aceș tia fracția de ejecție a ventriculului stâng a
crescut, respectiv la 29 dintre pacienți s-a constatat o scădere a acesteia.

Figura 4.6 . Modificarea fracției de ejecție postoperator – lot A și lot B

În cazul pacienților care au fost candidați pentru chirurgia clasică, din cei
81 de pacienți, 25 au beneficiat de o valvă tisulară.
Comparând rezultatele ecografice post -operator ale acestora, cu cele ale
pacienților candidați pentru TAVI, am constatat o creștere a fracției de ejecție
într-un procent mai mic în cazul pacienților din lotul TAVI, față de cei care au
beneficia t de proteza tisulară.

38

40%
24%36%
11%13%76%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
scăzută crescută constantăNr. pacien ți
% Clasic – Tisular
% TAVI
15
212351
absent grad 0/I grad I grad I/II grad II grad II/III

Figura 4.7 . Modificarea fracției de ejecție postoperator – TAVI versus tisular –
clasic

În ceea ce privește lotul B de pacienți, post -TAVI la examenul ecografic s -a
constatat prezența unui leak paravalvular la 23 din totalul de 38 de pacienți.

Figura 4.8 . Leak paravalvularpostoperator – Lot B – TAVI

39

12
7
22
16
23
1
absenta
grad 0/I
grad I
grad I/II
grad II
grad II/III
4
7
3
1311
absenta
grad I
grad I/II
grad II
grad II/IIIDin totalul de 81 de pacienți, 65 de pacienți din lotul A au asociat diferite
grade de insuficiență mitrală funcțională preoperator. Datele sunt reprezentate
în chart -ul de mai jos.

Figura 4.9 . Gradul de insuficiență mitrală asociată preoperator – Lot A – Clasic

Dintre cei 38 de pacienți incluși în lotul B, 27 dintre aceștia au asociat
insuficiență mitrală de diferite grade preoperator.

Figura 4.10 . Insuficiență mitrală asociată p reoperator – Lot B – TAVI

40

7
44
30
1
16
8
4
13
21
010203040506070
creștere scădere constantăNr. pacien ți
Clasic – Mecanic + Tisular
Clasic – Tisular
TAVIComparând rezultatele postoperatorii între lotul A și lotul B de pacienți,
se constată o scădere marcată a gradului de insuficiență mitrală în cazul
pacienților tratați chirurgical prin metoda clasică, comparativ cu lotul TAVI.

Figura 4.11. Influența înlocuirii valvei aortice în ceea ce privește insuficiența
mitrală funcțională asociată – Lot A și Lot B postoperator

41
Din punct de vedere al prezenței complic ațiilor postoperator, studiul
compa ră prezența sindromului anemic, sindromului de retenție azotată,
respectiv rata de apariție a evenimentelor trombembolice și a accidentelor
hemoragice între cele două loturi de pacienți. De asemenea, sunt remarcate
apariția unor tulburări de ritm – fibrilație atrială, respectiv tahicardie ventriculară
fără puls, apariția hipotensiunii, insuficienței renale acute cu oligurie, respectiv a
modificărilor hematologice.

În ceea ce privește sindromul anemic, se remarcă un procent crescut al
pacienților cu s indrom anemic în cadrul pacienților din cadrul lotului A,
comparativ cu lotul B ( 82,7% din pacienții cu intervenție chirurgicală clasică au
prezentat un sindrom anemic postoperator).
Pe baza valorilor hemoglobinei și raportat la valoarea normală a aceste ia
( 11-14,6 mg/dL sex feminin, 13,0 -17,0 mg /dL sex masculin), din cei 67 de
pacienți din lotul A care au prezentat un sindrom anemic postoperator, 38,8%
au prezentat un sindrom anemic moderat ( valori ale Hb între 7 -10), respectiv
61,2% un sindrom anemic ușor ( valori ale Hb între 10 -12). Dintre pacienții
lotului B 43% au prezentat un sindrom anemic ușor, respectiv 52% un sindrom
anemic moderat. Un sing ur pacient a prezentat valori ale hemoglobinei sub 7,
adică un sindrom anemic sever.

Figura 4.12 . Prezența sindromului anemic postoperator – Lot A vs. Lot B

051015202530354045
ușor moderat sever2641
01012
1
Clasic Postoperator
TAVI Postoperator

42

0510152025
<2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL18
13
021
5
1
Clasic Postoperator
TAVI PostoperatorSindromul de retenție azotată a fost stabilit pe baza valorilor createninei
și ureei . Intervalul de referință pentru creatinină a fost 0,7 – 1,25 mg/dL,
respectiv pentru uree 15 -45 mg/dL.
Un procent de 38% din lotul A, respectiv un procent de 71% din lotul B
au prezentat valori crescute ale ureei și creatininei postoperator. Pân ă la
externarea din spital, valorile au revenit la normal. Un singur pacient din lotul B
a prezentat imediat postoperator disfuncție renală cu retenție azotată și oligurie,
dar cu evoluție favorabilă în urma tratamentului instituit – diuretic în perfuzie
continuă cu reluarea diurezei, fără necesitatea instituirii dializei . Grafic ul de mai
jos prezintă gradele sindromului de retenție azotată pe baza valorilor creatininei.

Figura 4 .13. Prezența sindromului de ret enție azotată – Lot A vs. Lot B

43

05101520
320Nr. pacien ți
TAVI POSTOP prezent TISULAR POSTOP absentÎn ceea ce privește tulb urările de ritm, un proce nt de 24 % din pacienții din lotul
A și 8% din lotul B au prezentat f ibrilație atrială postoperator, care a fost
convertită medicamentos cu Amiodaronă la ritm sinusal.

Figura 4.14 . Prezența tulburărilor de ritm – fibrilație atrială – Lot a vs. Lot B

Un singur pacient din lotul B a prezentat în ziua a 7a postoperator un
episod de tahicardie ventriculară fără puls și hipotensiune severă, pentru care
s-a administrat un SEE, Xilină și Amiodaronă, ce au dus la conversia la ritm
sinusal.
În cadrul pacienților tratați prin TAVI, una din complicațiile întâlnite a fost
prezența unui fald de disecție acut la nivel abdominal, inferior de originea
arterelor renale, dar la care s -a constatat ulterior trombozarea faldului, motiv
pentru care nu s-a interveni t chirurgical/interventional.
De asemenea, o altă complicație întâlnită a fost reprezentată de apariția unei
tulburări de sensibilitate la nivelul mâinii stângi cu progresie spre plegie motorie
în cazul unui pacient, dar care pe parcursul internării a avut o evoluție
favorabilă, cu remiterea tulburărilor de sensibilitate, dar cu persistența plegiei
motorii.
Alături de complicațiile postoperatorii prezentate mai sus, din totalul de
119 pacienți, unul dintre pacienții din lotul B a prezentat trombocitopenie severă
(20.000/mm3) în ziua 6 postoperator, pentru care a primit masă trombocitară,
ulterior cu creșterea trombocitelor la 50.000/mm3.
În ceea ce privește evenimentele trombembolice, în studiul de față
acestea au reprezentat o co mplicație postoperatorie la un singur pacient din
totalul de 119. Pacientul inclus în lotul A a prezentat un atac ischemic tranzitor,
dar fără leziuni decelabile la CT -ul cranian, cu evoluție favorabilă.

44
O altă complicație întâlnită postoperator în cazul operației clasice este
reprezentată de apariția escarelor de decubit. Un singur pacient din lotul A a
prezentat escare la nivel fesier din cauza imobilizării prelungite.
Datele obținute au fost introduse în programul de statistică SPSS, iar cu
ajutorul testului STUDENT T, în urma analizei valorilor medii ale gradientelor
postoperatorii, am identificat o scădere semnificativă din punct de vedere
statistic a gradientului mediu postoperator al pacienților tratați prin intermediul
TAVI, comparat iv cu cei tratați prin intermediul chirurgiei clasice. În urma
analizei datelor, am obținut un p = 0,028 ( <0,05), adică un rezultat semnificativ
statistic în favoarea implantării valvei aortice transcutanat.
În ceea ce privește complicațiile postoperator ii, a fost comparată
prezența acestora comparativ între lotul A și lotul B, și am obținut o valoare a p –
ului =0,42. Rezultatul indică faptul că nu există o diferență semnificativă statistic
din punct de vedere al apariției complicațiilor între cele două te hnici chirurgicale.

45

IV. DISCUȚII

Lucrarea de față compară tehnica operatorie clasică cu tehnica de
implantare a valvei aortice percutanat pe baza modificărilor ecografice
postoperator, respectiv pe baza apariției complicațiilor de tip valve -related
postoperator pe parcursul internării.
Din punct de vedere statistic, în urma analizei datelor în programul SPSS,
am obținut un rezultat semnificativ statistic în ceea ce privește modificarea
gradientelor postoperatorii, lotul B prezentând o scădere mai marcată a
acestora comparativ cu lotul A. În urma analizei datelor legate de complicațiile
prezente postoperator, deși lotul B prezintă un număr mai mare de complicații
comparativ cu lotul A, rezultatul a fost nesemnificativ statistic.

Pe baza datelor obținute din analizele pacienților, am con statat o frecvență
mai crescută a sindromului anemic, respectiv a sindromului inflamator în cadrul
pacienților care au beneficiat de intervenția chirurgicală clasică.
În ceea ce privește modificările ecografice, fracția de ejecție a prezentat
modificări î n urma înlocuirii valvulare într -un procent mai mare în cazul
pacienților care au beneficiat de intervenția chirurgicală – postoperator fracția
de ejecție a prezentat o creștere într-un procent de 26% în cazul intervenției
clasice, comparativ cu 13% în caz ul TAVI, respectiv o scădere de 31% în cazul
intervenției clasice, comparativ cu 11% în cazul TAVI.
În cee a ce privește insuficiența mitrală funcțională, aceasta s-a ameliorat
postoperator într -un procent de 54,3% în cazul pacienților din lotul A,
compara tiv cu un procent de 34,2% în cazul pacienților din lotul B.
În ceea ce privește pacienții incluși în lotul B, un procent de 60% au
prezentat un leak paravalvular de di ferite grade postintervențional . Riscul de
apariție al leak -ului după înlocuirea valvul ară este cu atât mai mare cu cât
gradul insuficienței aortice este mai crescut.

Date disponibile din trialuri controlate randomizate și din registre, despre
pacienți vârstnici cu risc chirur gical, au arătat că TAVI este superioară în ceea
ce pri vește mortalitatea c omparativ cu terapia medicamen toasă la pacienții cu
risc extrem, non -inferioară sau superioară chirurgiei și chiar superioară când
abordul femural este posibil l a pacienții cu risc intermediar [7].
Studiul control randomizat PARTNER dov edește superioritatea TAVI
(implantarea de valvă aortică transcutanat), față de tratamentul medicamentos
în cazul pacienților cu stenoză aortică severă care nu sunt candidați pentru
tehnica chirurgicală clasică, respectiv faptul că TAVI nu este o tehnică i nferioară
față de tehnica chirurgicală clasică la pacienții cu risc crescut.

46
Studiul compară TAVI cu valvulotomia cu balon, iar rezultatul acestui studiu
este reprezentat de scăderea ratei mortalității la 30 de zile post -operator, și
scăderea ratei de r espitalizare, în cazul pacienților tratați TAVI, dar creșterea
riscului de sângerare și a accidentelor vasculare cerebrale, spre deosebire de
pacienții tratați cu tehnica valvulot omiei cu balo n [14].
De asemenea, în ceea ce privește urmărirea pacienților l a doi ani, studiul
PARTNER dovedește superioritatea TAVI față de tehnica chirurgicală clasică.
Riscurile de deces în cazul pacienților tratați TAVI a fost mai mic cu 44%, iar
riscul de r espitalizare, mai mic cu 59% [ 14]
În cadrul CURRENT -AS, un studiu ret rospectiv multicentru (27 de centre),
realizat între 2003 și 2011, au fost incluși pacienții cu stenoză aortică severă,
fără alte intervenții la nivelul valvei aortice în antecedente. 2005 dintre pacienți
au fost simptomatici, 1808 nesimptomatici. Pacienți i simptomatici au prezentat o
fracție de ejecție a ventriculului stâng mai scăzută decât cei asimptomatici,
dimensiuni ale ventriculului stâng mai mari, respectiv o prevalență crescută a
hipertensiunii pulmonare. Studiul compară tratamentul conservator cu cel
chirurgical precoce, iar rezultatele studiului atestă că 41% din pacienții tratați
conservator au necesitat intervenție chirurgicală pentru înlocuirea valvei aortice
la 2 ani de la deci zia de tratament conservator [55].
Studiul IMPULSE (Study to Improv e Outcomes in Aortic Stenosis) este un
studiu realizat pe 2171 pacienți din 23 spitale din Europa. Studiul a inclus
pacienți cu vârsta medie de 78 de ani, 48% femei și 52% bărbați. 80% din
pacienți au fost simptomatici la includerea în studiu, și 27% cu o fracție de
ejecție sub 50%. Doar 76% din pacienții care prezentau simptome severe au
fost tratați chirurgical, iar în ceea ce privește pacienții asimptomatici cu indicație
de tratament chirurgical, doar 42% dintre aceștia au fost tratați. Studiul ridică
problema importanței tratamentului precoce în cazul pacienților vârstnici cu
stenoză aortică severă [56].
Toți cei 1743 pacienți simptomatici au avut indicație de tratament chirurgical,
pe baza ghidurilor ESC/EACTS din 2017. 23,8% dintre ei nu au fost candid ați
pentru operație. 50,4% dintre pacienți au fost tratați TAVI, 25,8% au fost tratați
prin metoda chirurgicală clasică. Rezultatul studiului IMPULSE arată că deși
pacienții simptomatici prezintă indicații clare de înlocuire valvulară, peste 20%
din cazuri sunt tratate conservator. Pe de altă parte, în ceea ce privește
pacienții asimptomatici, mai mult de o treime au suferit o intervenție fără a avea
o indicație de clasa I sau IIa, iar TAVI a fost varianta utilizată în defavoarea
intervenției chirurgicale c lasice [56]
Studiul RECOVERY (Randomized Comparison of Early Surgery versus
Conventional Treatment in very Severe Aortic Stenosis) a raportat o incidență
scăzută a ratei de deces intraoperator, respectiv la 30 de zile postoperator în
cazul pacienților la c are s -a realizat înlocuirea valvulară precoce, spre
deosebir e de cei tratați conservator [56].

47

Într-un studiu retrospectiv realizat pe 1000 de pacienți între 1986 și 2006, s –
a analizat importanța factorilor de risc, respectiv a patologiilor asociate în c eea
ce privește rata complicațiilor la 30 de zile post -operator în cazul pacienților
vârstnici cu înlocuire de valvă aortică. Mortalitatea intra -spitalicească a fost de
sub 10%, dar rata mortalității a crescut cu peste 10 ori în cazul pacienților cu
risc vital, care au avut nevoie de înlocuirea valvei aortice de urgență. De
asemenea, înlocuirea valvulară de urgență a fost demostrat un factor de risc
pentru apariția insuficienței cardiace congestive precoce post -operator [14].
Existența bolii coronariene preoperator, respectiv efectuarea by -passului
aorto -coronarian concomitent cu înlocuirea valvei aortice au reprezentat factori
negativi în ceea ce privește îmbunătățirea funcției ventriculare [14].
În ceea ce privește accidentele tromb -embolice , factori care au influențat
creșterea prevalenței acestora au fost insuficiența cardiacă congestivă,
cardiomiopatia dilatativă și fracția de ejecție sub 30% preoperator. Riscul de
sângerare pe termen scurt a fost cauzat de procedura chirurgicală în sine, în
timp ce pe termen lung a fost cauzat de terapia anticoagulantă [14].
Riscul de apariție a endocarditei la 30 de zile postoperator a fost scăzut.
Riscul de apariție a tulbur ărilor de conducere tip fibrilație atrială a fost de 20%,
respectiv apariția bl ocurilor atrioventriculare de 10% [14].
Risc crescut de apariție precoce a insuficienței cardiace congestive a fost
întâlnit la pacienții cu intervenție chirurgicală de urgență, pacienții cu vârsta
peste 80 de ani, pacienții cu fracție de ejecție scăzută, cord pulmonar cronic
sau infarct miocardic în antecedente, respectiv pacienții cu terapie digitalică
preoperator [14].

Studiul de față arată o scădere semnificativă statistic a gradientelor medii
transvalvulare postoperator în cazul lotului B, comparativ cu lotul A, dar indică și
o creștere a prevalenței complicațiilor postoperatorii în cazul pacienților care au
beneficiat de înlocuirea valvei ao rtice transcutanat, comparativ cu pacienții
tratați convențional.
Datorită unui număr relativ mic de pacienți, și a unui follow -up pe o perioadă
relativ scurtă, rezultatele acestui sunt discutabile. Este necesară analiza unui
număr mai mare de pacienți ș i a unui follow -up îndelungat pentru a compara
rezultatele noastre cu cele ale literaturii de specialitate.

48
V. CONCLUZII

Stenoza aortică degenerativă, cauzată de un proces activ de
aterosc leroză și calcificare , este cea ma frecventă cauză de stenoză aor tică
în țările industrializate [57].
Odată cu îmbătrânirea populației generale în țările industrializate, a
crescut și frecvența steno zei aortice de tip degenerativ [58].
După decada a opta de viață, această patologie afectează în jur de 10%
din populație, astfel că managementul acestei patologii valvula re este de o
importanță majoră [26].
Nu există un tratament medical eficient în ceea ce privește stenoza
aortică severă, înlocuirea chirurgicală a valvei fiind gold -standardul în
ultimele deceni i în ceea ce privește tratamentul acesteia [26].
În ciuda prognosticului negativ al pacienților cu stenoză aortică
simptomatică în lipsa tratamentului chirurgical, Euro Heart Survey arată că
33% din pacienții vârstnici nu beneficiază de acest tratament din cauz a
riscului chirurgical crescut [59].
Apariția implantării valvei aortice transcutanat în anul 2002 a adus
modificări semnificative în ceea ce privește speranța de viață a pacienților
care nu sunt candidați, sau care prezintă riscuri prea mari pen tru tehnica
operatorie clasică [60].
Studii precum PARTNER trial demostrează o îmbunătățire a
prognosticului pacienților cu stenoză aortică severă, cu o scădere a
mortalității, respectiv o creștere a capacității funcționale și o îmbunătățire a
performanței hem odinami ce la 1 și 2 ani postoperator [61].
Deși cu numeroase avantaje, TAVI nu este indicată pacienților care
asociază boală coronariană sau alte valvulopatii care necesită tratament
chirurgical, și este o intervenție cu indicații influențate de dimensiun ea
rădăcinii aortice și a anatomiei vasculare periferice [62].

Abordarea chirurgicală minim invazivă poate modifica semnificativ
rezultatele postoperatorii. De asemenea, asimilarea curbei de învățare în
ceea ce privește înlocuirea valvulară percutanată poate înclina balanța în
favoarea acesteia.

49
În ceea ce pri vește implantarea valvei aortice transcutanat, avantajele
acestei tehnici sunt reprezentate de posibilitatea intervenției în cazul
pacienților vărstnici, respectiv a celor cu multiple comorbidități și riscuri,
respectiv contraindicații pentru chirurgia cl asică. De asemenea, această
tehnică presupune o durată de spitalizare mai scurtă, o mobilizare precoce
și o recuperare mai rapidă a pacienților, comparativ cu cei tratați chirurgical.
Dezavantajele acestei tehnici includ riscul crescut de evenimente
trombembolice, microemboliile cerebrale și afectarea cogniției, ultilizarea
substanței de contrast, care poate agrava posibila afectare renală, apariția
frecventă a tulburărilor de ritm, a b locului atrioventricular, apariția leak -ului
paravalvular, și prețul crescut al intervenției comparativ cu cel al intervenției
clasice. Un alt dezavantaj este reprezentat de imposibilitatea implantării
valvei aortice transcutanat la pacienții care prezintă arteriopatie periferică
severă, respectiv alte contraindicații ale tehnicii minim -invazive.
Această tehnică este limitată de necesitatea efectuării în cadrul unui
centru care dispune de o secție de chirurgie cardiacă.

Chirurgia clasică rămâne gold -standardul în ceea ce privește tratamentul
stenozei aortice severe, fiind o tehnică care permite abordarea
concomitentă a unor patologii complexe, cum sunt patologiile valvulare
asociate, respectiv necesitatea efectuării unui by -pass aorto -coronarian sau
a une i plastii de aortă ascendentă. De asemenea, prezintă avantajul
durabilității valvei în cazul protezelor mecanice. Un alt avantaj este
reprezentat de posibilitatea decalcificării inelului aortic, lucru care nu este
realizabil în cazul intervenției transcuta nate.

În pofida aspectelor pro și contra a celor două variante terapeutice ale
stenozei aortice, tratamentul trebuie ales de către o echipă a inimii care să
dispună de chirurg cardiovascular, cardiolog și anestezist, și trebuie adaptat
în funcție de fiec are pacient.

50
III BIBLIOGRAFIE

1. Cohn, Adams, Lawrens et al – Cardiac Surgery in the Adult, fifth edition,
Mc Graw Hill Education, 2018; 636 -758
2. Carmen Ginghină – Mic tratat de Cardiologie, ed. Aca demiei Române,
2010; 403-417.
3. Viorica Stoica, Victor Scripcariu et al. – Compendiu de Specialități
Medico -Chirurgicale, ed. Medicală, 2018;
4. Nkomo VT, Oardin JM et al. – Burden of valvular heart diseases: a
population -based study, Lancet 2006 Sep 16; 368(9540): 1005 -1011.
5. Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, et al – Natural history of very
severe aortic stenosis , Circulation 2010; 121:151 -156.
6. Frey, Norbert, Richard Paul Steeds, Tanja K. et al. – Symptoms, Disease
Severity and Treatment of Adults with a New Diagnosis of Severe Aortic
Stenosis, Heart (British Card iac Society) 105, no. 22 (2019); 1709 –1716.
Website: https://doi.org/10.1136/heartjnl -2019 -314940 .
7. Helmut Baumgartner, Volkmar Falk, Jeroen J. Bax, Michele De Bonis et
al. – Ghidul ESC/EACTS Managementul valvulopatiilor 2017, Romanian
Journal of Cardiology 28, no.3 (2018) ; 367 -373
8. Joseph Loscalzo – Harrison Medicină Cardiovasculară, ed. ALL, 2013,
227-231
9. Flachska mpf, F. A., and W. G. Daniel – Aortic valve stenosis, Der
Internist 45, no. 11 (November 2004): 1281 –1292. Website:
https://doi.org/10.1007/s00108 -004-1285 -5.
10. Mayo Clinic – Aortic Stenosis, website:
https://www.mayoclinic.org/diseases -conditions/aortic –
stenosis/symptoms -causes/syc -20353139
11. Rosario V Freeman, Catherine M Otto et al. – Spectrum of calcific aortic
valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment
strategies , Circulation 2005 Jun 21;111(24):3316 -3326.
12. Cohn, Adams, Lawrens et al – Cardiac Surgery in the Adult, third edition,
Mc Graw Hill Education, 2008; 636 -758
13. Longo, Fauci, Kasper et at – Harrison Medicină, ed. ALL, 2014, 819 -821
14. Narnin C, Wilhelm Mistiaen et al – Special Topics in cardiac Surgery, ed
Intech , 2012; 107-127.
15. Otto CM, Bonow RO. – Aortic Stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635 -1644 .
16. Zoghbi WA, Farmer KL, Solo JG, Nelson JG, Quinones MA. – Accurate
non-invas ive quantification of stenotic aort ic valve area by Doppler
echocard iography. Circulalion 1986; 73:452 -459.
17. Apetrei E. – Valvulopatiil e în Medicina Internă. VoI II, par tea l, Ed Il
2004;424.

51
18. Hess OM, Villari B, Krayenbuehl HP. – Diastolic dysfunction in aortic
stenosis. Circulatio n 1993;87 :IV73 -6.
19. Rahimtoola SH. Aortic val ve disease. In Fuster V, Alexander RW,
O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 101h ed. New York, Mc Graw Hill;
1998: 1667 -1695
20. Monin JL, Quere J P, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C el al. –
Low-gradient aor tic stenosis: operative risk str atification and predictors
for long -lerm outc ome: a multi center study using dobutamine st ress
hemodynamics. Circulation 2003; 10 8:319 -324.
21. Baumgartner H, Aortic stenosis: medical and surgical management,
Heart 2005;91: 1483 -1488 .
22. C. H. Peels, L. H. B. Bau r – Valve surgery at the turn of the millenium,
Kluwer Academic Publishers , Boston 2004; 80 -88.
23. Rivard AL, Bart el T, Bianco RW, O'Donnell KS, Bonatti et al. – Evaluation
of aortic root and valve calcifications by multi -detector computed
tomography, J Heart Valve Dis. 2009 Nov;18(6):662 -670.
24. M Zakkar, AJ Bryan, G D Angelini – Aortic stenosis: diagnosis and
management , BMJ 2016 Oct 19;355:i5425 .
25. Newer Heart Valve Surgery Option s – American Heart Association
Website: https://www.heart.org/en/health -topics/heart -valve -problems –
and-disease/underst anding -your-heart -valve -treatment -options/newer –
heart -valve -surgery -options .
26. Jessica Joseph, Syed Yaseen Naqvi, Jay Giri, Sheldon Goldberg – Aortic
Stenosis: Pathophysiology, Diagnosis and Therapy, Am J Med , 2017
Mar;130(3):253 -263
27. Li, Yedan, Kunjing Pang, Yao Liu, Muzi Li, and Hao Wang – Ultrasound –
Guided Percutaneous Balloon Aortic Val vuloplasty for Aortic Stenosis,
Journal of Interventional Cardiology 2020 (2020): 8086796. Website:
https://doi.org/10.1155/2020/8086796 .
28. Kamperidis, V., S. Hadjimiltiade s, S. A. Mouratoglou, A. Ziakas et al. –
Aortic Balloon Valvuloplasty before Transcatheter Valve Replacement in
High-Risk Patients with Aortic Stenosis. Cardiac Catheterization and
Echoca rdiographic Hemodynamic Study, Herz 41, no. 2 (March 2016):
144–50. Website: https://doi.org/10.1007/s00059 -015-4353 -9
29. Don, Creighton W., Christian Witzke, Roberto J. et al – Comparison of
Procedural and In -Hospital Outcomes of Percutaneous Balloon Aortic
Valvuloplasty in Patients >80 Years versus Patients < or =80 Years, The
American Journal of Cardiology 105, no. 12 (June 15, 2010): 1815 –20.
Website: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.01.366
30. Pibarot Philippe, and Dumesnil Jean G. “Prosthetic Heart Valves.”
Circulation 119, no. 7 (February 24, 2009): 1034 –48. Website:
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.778886 .
31. Bloomfield, Peter – Choice of heart valv e prosthesis. (Valve Disease),
Heart 87.6 (June 2002): 583

52
32. Bhuvaneshwar, G. S., Muraleedha ran, C. V., and Nair, Kalyani –
Developments in mecha nical heart valve prosthesis, Sadhana. 28.3 -4
(2003)
33. Gott, Vincent L, Diane E Alejo et al – Mechanical Heart Valves: 50 Years
of Evolution, The Annals of Thora cic Surgery 76, no. 6 (December 2003):
S223 0–2239. Website: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.09.002
34. Mohammad Gudarzi, Hashem Zamanian and Atta Oveisi – A Steady
Flow Analysis of Blood Flow Properties through Some Defective Bileaflet
Mechanical Heart Valves , TJEAS Journal -2013 -3-10; 898-903.
35. American Heart Association – Heart Valves . 20 08, Website:
<http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4598>.
36. Chaikof, Elliot – The Development of Prosthetic Heart Valves — Lessons
in Form and Function, New England Journal of Me dicine 357.14 Oct.
2007
37. Edmunds, L. H. – Evoluti on of Prosthetic Heart Valves, American Heart
Journal 141, no. 5 (May 2001): 849 –855. Website:
https://doi.org/10.1067/mhj.2001.114978.
38. Lerman, Daniel Alejandro, Sai Prasad, and Nasri Alotti – Calcific Aortic
Valve Disease: Molecular Mechanis ms and Therapeutic Approaches.
European Cardiology Review 10, no. 2 (December 2015): 108 –12.
Website: https://doi.or g/10.15420/ecr.2015.10.2.108 .
39. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang 1, Chris t G, Schemper M,
Baumgartncr H – Predictors of o utcome in severe asymptomatic aor tic
valve stenosis. N Eng J Med 2000:343:611 –617.
40. Lund O, Nielsen TT, Emmertsen K, et al: Mortalit y and worsening of
prognostic profile during waiting time for valve replacement in aortic
stenosis. Thorac ic Cardiovasc ular Surg ery 1996; 44:289
41. Marco Piciche – Dawn and Evolution of Cardiac Surgery, Springer, 2013;
188.
42. Rodríguez -Caulo, Emiliano A., Ana Guijarro -Contr eras, Juan Otero –
Forero et al. – Quality of Life, Satisfaction and Outcomes after
Ministernotomy versus Full Sternotomy Isolated Aortic Valve
Replacement (QUALITY -AVR): Study Protocol for a Randomised
Controlled Trial, Trials 19 (February 17, 2018). Website:
https://doi.org/10.1186/s13063 -018-2486 -x.
43. Khoshbin, E., S. Prayaga, J. Kins ella, and F. W. H. Sutherland – Mini-
Sternotomy for Aortic Valve Replacement Reduces the Length of Stay in
the Cardiac Intensive Care Unit: Meta -Analysis of Randomised
Controlled Trials, BMJ Open 1, no. 2 (January 1, 2011): e000266.
Website: https://doi.org/10.1136/bmjopen -2011 -000266 .
44. Reser, Diana, Tomas Holubec, Murat Yilmaz, Andrea Guidotti et al –
Lateral Mini -Thorac otomy for Mitral Valve Surgery, Multimedia Manual of
Cardiothoracic Surgery: MMCTS 2015 (2015). Website:
https://doi.org/10.1093/mmcts/mmv031 .

53
45. Khan, Imran, Julia n A. Smith, and Naresh Trehan – Minimally Invasive
Right Anterior Mini-Thoraco tomy Aortic Valve Replacement. Cardiac
Surgery Procedures, April 11, 2019. Website:
https://doi.org/10.5772/intechopen.85242 .
46. Sawaya, Fadi, Troels H. Jørgensen, Lars S øndergaard, and Ole De
Backer. – Transcatheter Bioprosthetic Aortic Valve Dys function: What We
Know So Far, Frontiers in Cardiovascular Medicine 6 (2019): 145.
Website: https://doi.org/10.3389/fcvm.2019.00145.
47. Goodman, Lr, Hr Kay, Sk Teplick, et al – Complications of Median
Sternotomy: Computed Tomographic Evaluation, American Journ al of
Roentgenology 141, no. 2, August 1983, 225–230. Website:
https://doi.org/10.2214/ajr.141.2.225 .
48. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al: The Society of Thoracic
Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2 —isolated valve
surgery, Ann Thorac Surg 2009; 88:S23
49. Rodés -Cabau J Webb JG, Cheung A, et al: Transcatheter aortic valve
implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in
patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes
of the multicenter Canadian experience. J Am Coll Cardiol 2010;
55:1080.
50. Aramendi JI, Mestres CA, Matrinez -Leon J, et al: Triflusal versus oral
antic oagulation for primary prevention of thromboembolism after
bioprosthetic valve replacement (TRAC): prospective, randomized, co –
operative trial Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27:854 -860
51. Butchart EG, Ionescu A, Payne N, et al: A new scori ng system to
determin e thromboembolic ris k after heart valve replacement.
Circulation. 2003 Sep 9;108 Suppl 1:II68 -II74
52. Blackstone EH, Kirklin JW: Death and other time -related events after
valve replacement. Circulation 1985; 72:753.
53. Ivert TS, Dismukes WE, Cobbs CG, et al: Pr osthetic valve endocarditis.
Circulation 1984; 69:223
54. Calderwood SB, Swinski LA, Waternaux CM, et al: Risk factors for the
development of prosthetic valve endocarditis. Circulation 1985; 72:3
55. Tomohiko Taniguchi, Takeshi Morimoto et al – Contemporary issues in
severe aortic stenosis: review of current and future strategies from the
Contemporary Outcomes after Surgery and Medical Treatment in
Patients with Severe Aortic Stenosis registry , Heart 2020;106:802 –809.
56. Frey, Norbert, Richard Paul Steeds, Tanja K. Rudolph, Jeetendra
Thambyrajah, Antonio Serra, Eber hard Schulz, Jiri Maly, et al. –
Symptoms, Disease Severity and Treatment of Adults with a New
Diagno sis of Severe Aortic Stenosis. Heart (British Cardiac Society) 105,
no. 22 (2019): 1709 –16. Website: https://doi.org/10.1136/heartjnl -2019 –
314940 .

54
57. Thaden, Jeremy J., Vuyisile T. Nkomo , and Maurice Enriquez -Sarano. –
The Glo bal Burden of Aortic Stenosis. Progress in Cardiovascular
Diseases 56, no. 6 (June 2014): 565 –71. Website:
https://doi.org/10.1016/j.pcad.2014.02.006 .
58. Ladich, Elena, Masataka Nakano, Naima Carter -Monroe, an d Renu
Virmani. – Patholo gy of Calcific Aortic S tenosis. Future Cardiology 7, no.
5 (September 2011): 629 –42. Website: https://doi.org/10.2217/fca.11.53 .
59. Lung B, Cachier A, et al. Decision -making in elderly patients with severe
aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J.
2005;26(24):2714 –20
60. Kanwar, Amrit, Jeremy J. Thaden, and Vuyisile T. Nkomo. – Management
of Patie nts With Aortic Valve Stenosis. Mayo Clinic Proceedings 93, no.
4 (2018): 488 –508. Website:
https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.01.020 .
61. Booth, K, R Beattie, M McBride, G Manoh aran, M Spence, and J M
Jones – High Risk Aortic Valve Replacement – The Challenges of
Multiple Treatment Strategi es with an Evolving T echnology. The Ulster
Medical Journal 85, no. 1 (January 2016): 18 –22.
62. Holmes DR, Mack MJ, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert
consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(3):e29 –e84

55

IV ANEXE

56