Genetica moleculară a epilepsiei [622216]

Genetica moleculară a epilepsiei
și sindromul Landau-Kleffner
16
CAMERE HIPERBARE pentru
OXIGENO-TERAPIE de la ALERA TECH
26
Poliradiculonevrita acută
28
Publicație adresată
cadrelor medicale
20142014 NeurologieNeurologie
• Tumorile
cerebrale la adulți
• Astenia funcțională
• Nevralgia
post-herpetică

Sumar
16
28
20
Citește revista în format digital4Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar
neurolog, Președinte de Onoare al Societății de Neurologie din România
6Tumorile cerebrale la adulți
8Deficiența de acil CoA dehidrogenază
10Natalizumab în tratamentul sclerozei multiple recurent remisive – formă foarte acută
14Lacosamide, a novel and innovative approach to the adjunctive therapy for partial-onset seizures
16Genetica moleculară a epilepsiei și sindromul Landau-Kleffner
18Astenia funcțională
20Cluster headache- tratament acut și profilaxie
22Nevralgia post-herpetică
24Tinitusul și condițiile medicale cu care se asociază
26CAMERE HIPERBARE pentru OXIGENO-TERAPIE de la ALERA TECH s.r.l.
28Poliradiculonevrita acută
30Ataxia telangiectasia
32Opțiuni terapeutice moderne în scleroza multiplă
Neurologie 3Editor
Aleea Negru Vodă nr. 6, bl. C3, Sc. 3,
parter, 030775, sector 3, București Tel: 021.321.61.23
Fax: 021.321.61.30
e-mail: [anonimizat] P .O. Box 4-124, 030775
ISSN: 2286 – 3370

4
Interviu
Conectomica – prioritatea numărul unu
în lume în domeniul neurologiei
Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru,
medic primar neurolog, Președinte de Onoare al Societății de Neurologie
din România, șeful Clinicii de Neurologie,
Spitalul Universitar de Urgență BucureștiCare sunt noutățile pe care
le aduce congresul în acest an, atât din punct de vedere al tematicii, cât și al invitaților care vor susține prezentări?
La Congresul din acest an avem
două subiecte mai particulare, de obicei
neabordate în congresele naționale, dar care credem că trebuie aduse în fața co-legilor noștri. Este vorba despre neuro-reabilitare, bolile rare neurologice și un subiect oarecum mai clasic, epilepsia. Pentru că în cazul epilepsiei sunt foarte multe noutăți, am decis că merită să re-luăm la nivel de congres național discu-ția asupra acestui subiect – fiind vorba despre un grup de boli cu mare impact asupra sănătății generale a populației și în care s-au făcut unele progrese în ultima vreme, atât în cunoașterea me-canismelor intime ale bolii, cât și sub aspect terapeutic. Bolile rare, deși sunt rare, sunt importante, pentru că cel pu-țin o cincime dintre bolile rare în lume sunt boli neurologice. Sunt rare, dar de obicei sunt severe și oferă o invalidita-te mare. În ultimele decenii s-au făcut progrese foarte mari în cunoașterea multora dintre aceste boli, iar pentru unele dintre ele au început chiar să apa-ră soluții și speranțe terapeutice, care trebuie aduse la cunoștința neurologi-lor. Fiind boli rare, de obicei nu sunt întâlnite în practica curentă însă trebu-ie cunoscute, pentru că atunci când nu vezi oameni care suferă de o anumită afecțiune, riști ca în propria ta judecată să ignori un astfel de diagnostic și, când întâlnești un astfel de pacient, să nu re-cunoști despre ce boală este vorba. La nivelul conducerii societății am consi-derat că este nevoie să reîmprospătăm și să actualizăm cunoștințele în privința bolilor rare neurologice. Nu avem cum să abordăm toate bolile rare, dar le vom prezenta pe cele în care s-au făcut unele progrese în cunoașterea lor și, mai ales, în terapia lor. Al treilea subiect este de
Cel de-al XII-lea Congres al Societății de Neurologie din România se desfășoară în acest an între 14-17 mai, la București. Manifestarea, onorată și în acest an de o prestigioasă participare internațională, va avea ca teme principale: recuperarea funcțională în bolile neuro –
logice, actualități în epilepsie, boli neurologice rare. Despre aceste subiecte, dar și de –
spre tendințele din domeniul neurologiei la nivel mondial, am vorbit cu Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neu –
rolog, Președinte de Onoare al Societății de Neurologie din România, șeful Clinicii
de Neurologie Spitalul Uni –
versitar de Urgență București. Luiza Sandumare importanță, nemaifiind vorba de o situație rară, ci de una extrem de frecventă, dar din păcate deficitară în țara noastră nu din cauza neurologilor, ci a sistemului de organizare medicală pe care l-am moștenit de decenii: cel al neuro-reabilitării. Este un domeniu în care progresele în ultimii douăzeci-treizeci de ani au fost enorme, pentru că în spatele lor se află descoperiri de-a dreptul spectaculoase privitoare la mo-dul în care funcționează sistemul nos-tru nervos – în primul rând cel central, dar și periferic. Cunoștințele din dome-niul neuro-științelor, prin translația lor la nivel clinic, au făcut să se dezvolte extraordinar de mult înțelegerea con-ceptelor și aplicarea acestora privind aspectele de recuperare după diversele leziuni care apar în sistemul nervos, mai ales în cel central – în cel perife-ric multe erau deja cunoscute – și care paralel cu evoluția tehnologică au dus la dezvoltarea unui domeniu extrem de spectaculos, dar care a devenit și dificil: neuro-reabilitarea. Neuro-reabilitarea presupune nu doar utilizarea empirică a unor proceduri kinetoterapeutice, ci cunoașterea aprofundată a mecanisme-lor bolii și utilizarea în cunoștință de cauză a posibilităților de neuro-recu-perare dirijată. Din păcate, în România, neuro-reabilitarea nu are încă un statut aparte, așa cum ar trebui să aibă, legat mai mult de neurologie și mai puțin de medicina propriu-zisă, de reabilitare medicală generală. Evident că și colegii noștri din fizio-kinetoterapie au rolul lor, dar și ei și noi trebuie să înțelegem că rolul și al unora și al altora este în echipă. Neurologul trebuie să fie com-ponenta principală a echipei de neuro-reabilitare, pentru că ne adresăm unor oameni cu anumite caracteristici pato-logice, clinice, ale mecanismelor bolii și numai așa putem să facem o recuperare în cunoștință de cauză, dirijată, țintită și personalizată pentru fiecare pacient în parte. Astfel, eficiența va fi maximă.

Neurologie5
Interviu
Conectomica – prioritatea numărul unu
în lume în domeniul neurologiei
Dați-ne câteva exemple
de boli neurologice rare și spuneți-ne despre incidența lor în România.
Cele mai multe sunt boli genetice.
De exemplu, boala Fabry sau boala
Pompe, care sunt boli cu aspecte me-tabolice și neuro-degenerative. Le-am numit pe acestea două, pentru că au apărut și soluții terapeutice legate de identificarea unei patologii genetice și care pot să fie corectate. Mai există niște boli cu care ne confruntăm care, prin incidența lor, intră în categoria bo-lilor rare, foarte invalidante și care au și ele soluții terapeutice. Mă refer la dis-toniile musculare, de care ne ocupăm în mod deosebit, tot felul de anomalii motorii, care produc uneori diformități extrem de invalidante și pentru care astăzi începem să avem soluții terape-utice uneori foarte eficiente, atât medi-cale, cât și chirurgicale. O boală neuro-degenerativă în care s-au făcut foarte multe progrese, deocamdată mai mult în cunoașterea mecanismelor și nu în terapie, este boala Huntington.
Pentru ce afecțiuni
au fost făcute cele mai mari progrese în domeniul terapiilor între toate bolile neurologice, în ultimii ani?
Aș menționa bolile neuro-vascula-
re. În accidentele vasculare cerebrale,
mai ales în terapia acută a accidentelor vasculare cerebrale, s-au făcut progrese spectaculoase. În ultima vreme înce-pem chiar să avem și sprijinul Ministe-rului Sănătății în încercarea noastră de a implementa mai mult, pentru că deja în unele clinici folosim o serie de pro-ceduri terapeutice noi. Un alt domeniu este cel al sclerozei multiple. În urmă cu 20 de ani, la începutul anilor ‘90, scleroza multiplă era socotită o boală fără nici o șansă. Un pacient cu sclero-ză multiplă putea fi folosit ca placebo pentru studiul oricărei boli neurologi-ce. Astăzi nu este etic să se mai accepte un studiu în care să fie incluși pacienți cu scleroză multiplă care să primească placebo. Medicația imuno-modulatoa-re, care este în plină dezvoltare – deși nu vindecă boala și, de altfel, nici una dintre bolile neurologice cronice în momentul de față nu are tratament de vindecare – a modificat și poate mo-difica spectaculos evoluția naturală a bolii, încât această boală, care este cea mai invalidantă afecțiune a bolnavului tânăr, să permită celor care, din nefe-ricire, o au, să-și continue activitatea pentru foarte mulți ani de zile, uneori pe toată durata vieții, fără ca dizabili-tățile pe care le generează această boa-lă să fie atât de mari. Sunt apoi o serie de alte boli, precum boala Parkinson, în care s-au făcut progrese enorme în dezvoltarea terapiei, în primul rând medicamentoase, dar și chirurgicale. Mă refer aici la stimularea cerebrală profundă. E adevărat, rămân în conti-nuare tratamente simptomatice, dar cu un impact teribil de important în cali-tatea vieții pacienților, în posibilitatea acestora de a-și desfășura activitatea în condiții aproape normale ca și popula-ția de aceeași vârstă. În epilepsie s-au realizat progrese spectaculoase, din pă-cate doar în domeniul controlului cri-zelor epileptice. Nici aici nu avem un tratament curativ, dar există progrese foarte spectaculoase legate de terapiile intervenționale, terapiile chirurgicale funcționale, care încep să fie și la noi în țară folosite astăzi la pacienții cu epi-lepsie rezistentă la tratament.
Care sunt principalele
tendințe din domeniul neurologiei la nivel mondial?
Cel mai important domeniu și cel
mai nou în neuro-științele clinice și fundamentale este cel al cunoașterii
structurilor funcționale intime ale creierului nostru, respectiv identifi –
carea rețelelor neuronale și a speci –
ficității acestor rețele neuronale. În creierul nostru, activitatea normală se realizează prin interconectarea – cum nici un calculator făcut de mâna omului nu poate s-o facă – a unui nu –
măr enorm de circuite, deci creierul nostru este un imens circuit de cir –
cuite. Ei bine, aceste circuite încep să fie astăzi cunoscute, cu specificitatea lor, cu modul în care funcționează și se interconectează. Aceste cunoștințe, pe care le deținem astăzi datorită teh –
nicilor noi, funcționale, de imagistică cerebrală, formează un domeniu nou: conectomica. La nivel de cercetare este domeniul care urmează în timp genomicii, iar proiectele de cerceta –
re legate de conectomică reprezintă principala prioritate astăzi în lume, atât în SUA, cât și în Europa. Al doilea domeniu este continuarea și aplicarea practică a cunoștințelor pe care știin –
ța le-a dobândit din înțelegerea geno –
micii, a genomului uman, a modului în care funcționează mecanismele genetice în particular, în cazul nostru legat de afecțiunile neurologice, ceea ce începe astăzi să permită identifi –
carea chiar a unor soluții terapeutice care să corecteze consecințele aces –
tor gene patologice. Un alt domeniu foarte important este cel al înțelegerii fizio-patologiei bolilor neurologice, fizio-patologiei intime la nivel celular și molecular a fenomenelor inflama –
torii, degenerative, vasculare, meta –
bolice, care se întrepătrund și care sunt la baza poate a celor mai multe dintre afecțiunile neurologice cu care ne confruntăm. Acestea ar fi cele trei domenii majore, care ne aduc un plus de cunoștințe din care sperăm să pro –
gresăm atât în posibilitățile de dia –
gnostic, cât mai ales în cele de ordin terapeutic.

6
Articole de specialitate
Tumorile cerebrale la adulți
Tumorile cerebrale reprezintă o
parte a patologiei oncologice cu lo –
calizare la nivelul sistemului nervos central. Nimeni nu cunoaște cauza exactă care determină apariția
acestora. Există însa cațiva factori de
risc predispozanți stabiliți în urma cercetărilor recente.
Una din aceste cauze ar fi iradierea
cerebrală cu doze mari în copilarie care predispune la apariția tumo-rilor cerebrale la vârsta adultă; alți
factori de risc sunt anumite boli genetice cum ar fi neurofibromatoza sau sindromul Li-Fraumeni. Vârsta este de asemena un factor de risc.
De aceea în cadrul populației de pes-
te 65 de ani frecvența tumorilor cerebrale este de patru ori mai mare decât la popu-lația tânară.
T umorile cerebrale primare sunt tu-
mori care au ca și punct de plecare creie-rul spre deosebire de tumorile secundare cerebrale care sunt metastaze ale unor procese neoplazice din alte organe. Nu toate tumorile cerebrale primare sunt canceroase; tumorile benigne nu sunt agresive și în mod normal nu diseminează în țesuturile învecinate, deși uneori pot fi “maligne”prin localizare, volum și com-presia pe țesutul cerebral învecinat.
Ce este o tumoră? Tumora este o masă de
țesut care se formează prin acumularea unor celule anormale. În mod normal celule din corpul uman îmbătrânesc, mor și sunt înlo-cuite cu alte celule. În cazul cancerului și a altor tumori apare o anomalie în ciclul acesta și celulele tumorale cresc și chiar dacă corpul nu are nevoie de ele nu mor. Pe măsură ce acest proces evoluează, tumora continuă să crească și din ce în ce mai multe celule sunt adaugate masei tumorale.
Tumorile cerebrale primare iau naștere din celulele normale care formează creierul și sistemul nervos central și sunt denumite după celula cerebrală inițială de la care s-au format. Cele mai comune tipuri de tumori cerebrale la persoana adultă sunt glioamele și astrocitoamele. Aceste tumori se formează din astrocite și alte tipuri de celule gliale care sunt de fapt celule ce formează matricea neu-ronală unde sunt localizați neuronii.
Diferența dintre tumorile cerebrale
benigne și cele maligne este că tumorile benigne nu sunt canceroase. Tumorile ce-rebrale primare maligne sunt cancere care au originea în țesutul cerebral, au o rată de creștere rapidă, și invadează agresiv țesutul înconjurător. Deși cancerul cerebral se ex-tinde rar la alte organe, el poate să se extin-dă în alte parți ale sistemului nervos central.
Tumorile cerebrale benigne au de obicei
limite nete și nu sunt situate profund în țesu-tul cerebral. Acest lucru le face mai ușor de operat cu condiția să fie situate într-o zonă a creierului care să permită un abord chirur –
gical facil. După ce au fost îndepărtate chi-rurgical, uneori se pot reface deși tumorile benigne mai puțin probabil recidivează în cazul unei exereze complete. Dintre tumori-le cerebrale benigne sunt de amintit menin-geoamele, neurinoamele, etc.
Tumorile cerebrale produc distrucții în
țesutul nervos din jurul lor cauzând procese inflamatorii și exercitand presiune pe țesutul cerebral dimprejur și chiar crescând semnifi-cativ presiunea intracraniană. Volumul cuti-ei craniene este fix si orice masă tumorală va duce la o creștere a presiunii intracraniene.
Simptomele
tumorilor cerebrale
Simptomele variază în funcție de ti-
pul și localizarea tumorii. Diferite zone din creier sunt responsabile de controlul anumitor funcții ale corpului astfel încât localizarea tumorii cerebrale poate fi res-ponsabilă de anumite deficite neurologice.
Anumite tumori nu prezintă nici un
simptom până când devin suficient de mari și atunci produc o deterioare rapidă a stării de sănătate. Alte tumori pot prezenta simp-tome care se agravează progresiv.
Cel mai comun simptom inițial al unei tumori cerebrale este cefaleea. De obicei durerea de cap dată de o tumora cerebrală nu răspunde la medicamentele antialgice uzuale. Trebuie să atrag atenția aici ca cea mai mare parte a durerilor de cap nu apar în contextual unei tumori cerebrale.
Alte simptome ale tumorilor cere-
brale sunt: crizele epileptice, tulburări de vorbire sau de auz, tulburări de vede-re, probleme de echilibru, dificultatea la mers, slăbiciuni și amorțeli în mâini sau picioare, tulburări de memorie, schimbări de personalitate, tulburări de concentrare, slăbiciuni pe o parte a corpului, etc.
Este important de reținut că aceste simp-
tome pot fi cauzate de o multitudine de alte afecțiuni diferite. Nu trebuie presupus că ci-neva care prezintă simptomele mai sus men-ționate să aibă o tumoră cerebrală.
Diagnosticarea
tumorilor cerebrale
Inițial este examenul neurologic efec-
tuat de medicul dumneavoastra, antece-dentele personale medicale și ale familiei dumneavoastră. Dacă există vreun motiv de a suspecta o tumoră cerebrală atunci se vor face una sau mai multe din urma-toarele investigații imagistice: rezonanța magnetică nucleară (RMN), computer to-mograf (CT), angiografie.
Se poate face apoi o biopsie cerebrală
pentru a determina dacă tumora este can-cer sau nu.
Tratament
Exereza chirurgicală a tumorilor cerebra-
le este de obicei prima opțiune de tratament. Uneori tumorile cerebrale nu pot fi îndepăr –
tate chirurgical din cauza localizării lor în creier. În acele cazuri se pot efectua tratamen-te prin radioterapie și chimioterapie pentru a încerca să reducă volumul tumoral. Uneori radioterapia și chimioterapia sunt folosite în-combinație cu chirurgia pentru a trata even-tualele celule tumorale reziduale. Tumorile care sunt localizate profund în creier sau în zone dificil de abordat pot fi tratate prin radi-ochirurgie (Gamma Knife) care este o formă de iradiere de mare intensitate și focusare.
Dr. Dan Suiaga
Coordonator secție
neurochirurgieLife Memorial HospitalMedlife, București

DANSON VĂ OFERĂ:
R7 – Ecograf Dopler Color
3D General
BIDOP ES 100-V3-Doppler
vascular bidirecțional
EEG DIGITAL CU 32 CANALE
„NEUROTRAVEL LIGHT 32/S
HM70A-Ecograf Dopler Color
3D LAPTOP Multidisciplinar
DVM 4500- Doppler vascular
bidirecțional pentru viteze și volume
PT60 – Ecograf Dopler Color
2D TABLETA Urgenta / anestezie
H60 – Ecograf Dopler Color
3D Universal
SMARTDOP 45-Doppler
bidirecțional
Pompe de perfuzie-monitor 19 “
-elastografie -sonde 128 elem.-GAIN : 200 dB-PW / CW-softuri specialepentru obstetrică-ginecologie;cardiologiepediatrie;etc.-QuickScan ™-transcranial Doppler
-se livrează cu 1-2 sonde de 4,5,8 si 10 Mhz.-calculează și afi-șează 7 parametri numerici : S ; MN ; D ; RP ; SD ; PI ; HR .-permite analiza de frecvență a semna-lului – FFT
-achiziție EEG pe
32 canale-fotostimulator cu LED sau bec – potențiale evocate – analiza spectrală multicanal-analiza „Sleep Stage-sonde de 4,5,8,10 și 20 MHz-masoară viteze de respective 240-1,5 cm/sec prin analiza spectral cu Transformata Fouri-er-FFT-memorează 30 forme de undă-monitorizează circulația peri-ferică, bătăile inimii, presiunea sistolică veloci-tatea, compresia venelor-admite sonde de 2,4,5,8,10 MHz
-autotestare
la început
-detectarea
mărimii seringii
-setare după debit,volum sau timp-memorează ultima setare-afișează timpul rămas
•aparate medicale pentru toate specialitățile
•asistență tehnică rapidă în toată țara •BUY BACK pentru ecografele DANSON
•consultant pentru FONDURI EUROPENE
DISTRIBUITOR OFICIAL
Str. Aurel Vlaicu nr. 39, sector 2, 020092 BUCUREȘTI
Tel.: 021-212.49.09 • Mobil: 0722-207.608
web: www.danson.ro • e-mail: offi ce@danson.ro
-Dual Live Mod -monitor 15 “-elastografie -sonde 192 elem.-PW / CW-softuri specialepentru obstetrică trim.I;

cardiologie; neonatal; pediatrie-stil LAPTOP / car-acumulator 0,5H-QuickScan ™-transcranial Doppler-Dual Live Mod
-monitor 18,5 “-penetrare 36 cm-Doppler color

ultrasensibil-contrast agent-sonde 192 elem-PW / CW-anatomical M mode-S-Flow Mode-sonde monocristal-transcranial Doppler
-monitor 10,1“-sonde 128 elem.-softuri specialepentru obstetrica-ginecologie;cardiologie,musculoscheletal,anestezie,urgent.-stil TABLETA / car-QuickScan ™-transcranial Doppler

8
Articole de specialitate
Deficiența de acil CoA dehidrogenază
Acil CoA dehidrogenază
cu lanț mediu
Boala este determinată de absența
unei enzime care are rolul de a transforma
acizii grași cu lanț mediu (care se găsesc în grăsimi) în energie în perioadele în care organismul nu se alimentează.
Acești acizi grași se găsesc fie în țesutul
adipos al organismului fie îi primim când consumăm anumite alimente cu grăsimi.
Ei sunt principala sursă de energie
pentru inimă și mușchi. În perioadele când nu mănânci, acizii grași sunt și sursă de energie pentru ficat și alte țesuturi.
Dacă enzima lipsește sau nu este în can-
titate suficientă, grăsimile nu sunt transfor –
mate în energie, iar organismul reacționea-ză printr-o stare de oboseală, chiar letargie și hipoglicemie. În timp este afectat ficatul și creierul prin depunerea grăsimilor.
Este o boală genetică rară care apare la
un nou născut din 8500 (pana la 15000) dintre nou născuții vii.
Transmiterea este autosomal recesivă
dupa mecanismul bine-cunoscut. Parinții sunt sănătoși dar purtători ai mutației ge-netice. Copii lor vor fi 25% sănatoși, 25% bolnavi și 50% purtători ai mutației gene-tice. Bineînțeles că fără o testare genetică înainte de naștere nu vei ști cum va fi copi-lul: sănătos, bolnav sau purtator.
Boala apare în mod egal, indiferent de
sexul copilului.
Fiind o boală genetică, este prezentă
de la naștere. Manifestările clinice apar după vârsta de 3 luni și chiar mai târziu, în momentul în care copilul nu mai mă-nâncă noaptea sau mănâncă la un interval mai mare de timp (noaptea sau ziua). Mai rar boala poate fi fară manifestări clinice până în adolescență sau ca adult.Din punct de vedere
clinic pot apărea:
• iritabilitatea,• tremurături,• transpirații,• o stare de letargie sau somnolență,• lipsă de energie,• chiar convulsii și comă.toate legate de hipoglicemia care apare înainte de masă.
Uneori debutul poate fi acut, în spe-
cial după o infecție virală, cu vărsături, hipoglicemie severă, comă. Alteori copi-lul poate avea doar hepatomegalie prin infiltrarea grasă a ficatului. La copilul mai mare pot apărea episoade de hipoglicemie cu transpirații, confuzie. În adolescență ar putea avea episoade cu slăbiciune muscu-lară și oboseală.
La adulți poate fi o cauză de moarte
subită sau aceștia pot prezenta episoade cu cefalee și vărsături.
Unii autori susțin că această boală ar
putea fi o cauză a morții subite a sugaru-lui. Acest lucru ar putea fi posibil deoare-ce hipoglicemia ar putea duce la afectarea SNC cu comă și deces.
Nu există semne specifice în examina-
rea neurologică.
Investigațiile
disponibile în țară sunt:
• determinarea glicemiei în sânge și de-monstrarea existenței hipoglicemiei în perioada acută;• determinarea bicarbonatului în sânge, scăderea lui indicând prezența acidozei;• absența corpilor cetonici în urină.
Sunt investigații nespecifice care nu
confirmă sau infirmă boala. În labora-toarele private se pot determina în urină carnitina, produșii ei de metabolism și acizii grasși în sânge și urină.
Din informațiile pe care le am, nu se
determină acilcarnitina în sânge și nu se fac teste genetice specifice ci doar iden-tificarea prezenței bolii prinscreening neonatal.
Tratamentul presupune o dietă adec-vată, cu evitarea lipsei de alimentație mai mare de 4-5 ore sub 6 luni, mai mare de 8 ore între 6 și 12 luni, mai mare de 10 ore între 12-24 luni. Peste această vârstă nu trebuie depășite 12 ore în care să nu se consume alimente.
Alimentația trebuie să fie bogată în
glucide și proteine și cu puține lipide. Este controversata ideea că administra-rea de carnitină ar avea un efect benefic. Este important să se administreze gluco-za intravenos în timpul unei boli acute (respiratorii, digestive).
Complicațiile sunt determinate de
prezența episoadelor de hipoglicemie care pot duce la leziuni cerebrale irever –
sibile manifestate prin întarziere in dez-voltarea motorie, în achizitionarea lim-bajului, ADHD.
Copii pot face obezitate care este difi-
cil de tratat deoarece pacienții au nevoie de un aport caloric adecvat care să previ-nă hipoglicemiile.
Nu se poate ști cu siguranță cum evo-
luează boala deoarece simptomele apar la vârste diferite și se manifestă diferit (unii pacienți au forme severe, alții doar mani-festări ușoare).
În general evoluția bolii determinată
de deficiența de acil CoA dehidrogenază este bună, dacă se ține cont de indicațiile dietetice.
Ce trebuie să țină
minte părinții în cazul deficienții de acil CoA dehidrogenază:
• boala nu se vindecă niciodată, durează
întreaga viață;
• trebuie să fie atenți în timpul unei boli
acute a copilului, ca să nu apară hi-poglicemia;
• trebuie să nu lase copilul nemâncat prea
multe ore;
• trebuie să aiba în vedere ca episoadele
de hipoglicemie pot duce la leziuni ce-rebrale ireversibile și chiar deces;
• trebuie să cunoască semnele de decom-
pensare a bolii și să meargă la doctor din timp.
Dr. Aurelia Dogaru
medic primar în neurologie pediatricăhttp://neurologiepediatrica.ro

10
Articole de specialitate
Natalizumab în tratamentul
sclerozei multiple recurent
remisive- forma foarte activă
Scleroza multiplă (SM)
este o boală cronică in –
flamatorie demielinizantă și neurodegenerativă cu pierdere axonală și
neuronală a sistemului
nervos central.
Deși boala poate apărea la orice
vârstă, în forma cu recăderi – cea mai frecventă – vârsta me-die de debut este între 29 și 32
de ani. Aproximativ 5% din cazuri pot apărea înainte de 18 ani. Forma pri-mar progresivă (mai puțin întâlnită) debutează între 35 și 39 de ani. Simptomele clinice sugestive pentru debutul SM sunt: deficit motor (slăbi-ciunea musculară) la nivelul extremită-ților, tulburări de sensibilitate, scăderea acuității vizuale, cu încețoș area vederii,
sau chiar amauroză, din cauza nevritei optice. La cei mai mulți dintre pacienți, simptomatologia apare în plină sănătate aparentă. Anumiți factori, ca infecțiile intercurente, traumatisme, stres, sarci-nă, par să favorizeze debutul bolii.
Debutul bolii poate fi brutal, cu
evoluție rapidă a dizabilității, sau poa-te fi exprimat printr-o simptomatolo-gie u șoară, care să nu necesite îngrijiri
medicale deosebite.
În forma comun întâlnită de SM
Recurent-Remisivă (SMRR), pacien-tul prezintă, de-a lungul evoluției bo-lii, episoade de recurențe sau pusee, caracterizate prin simptome noi și/sau acutizarea celor vechi cu durată de minim 24 de ore, între pusee existând perioade de remisiune, cvasitotală sau parțială, a deficitelor dobândite în tim-pul recurențelor. Un puseu poate dura maxim 6 săptămâni și se remite lent sau
progresiv, spontan sau sub tratament antiinflamator cu corticosteroizi.
În evaluarea dizabilității, cel mai
utilizat este scorul EDSS – Expanded Disability Status Scale, pe o scală de la 0 la 10 (se punctează elemente ale examenului neurologic), unde 0 re-prezintă nivelul normal clinic neuro-logic iar 10 deces prin SM. Din punct de vedere al evoluției dizabilității, se descriu 2 faze:
faza 1
•până la EDSS 3 (la care pacientul
este încă pe deplin autonom am-bulator), dependentă de nivelul de inflamație focală, și cu o durată va-riabilă de până la 15 ani;
faza 2
•peste EDSS 3 (în care gradul de auto-nomie se reduce dramatic la 100 de metri deplasare cu sprijin) este mult mai rapidă, cu o durată medie de 5,5 ani, independentă de durata fazei 1.
De aceea, menținerea pacientului la un EDSS < 3 poate constitui un obiectiv terapeutic.
Odată stabilit diagnosticul cert de
SM, forma clinică evolutivă și seve-ritatea afectării, tratamentul trebuie inițiat cât mai curând. În SMRR forma foarte activă cu evoluție rapidă, pentru care există criterii de definire, este cu atât mai importantă instituirea preco-ce a unui tratament agresiv, astfel încât să se prevină acumularea dizabilității cu impact semnificativ asupra calității vieții pacientului.
Studiu
În studiile clinice a fost utilizat un set
divers de criterii pentru definirea for –
mei foarte active a SMRR sau a celei cu debut agresiv (în care terapia de primă linie interferon sau glatiramer acetat se dovedeș te ineficientă). Astfel, în studiul
clinic pivot de fază III AFFIRM efectuat cu natalizumab (anticorp monoclonal umanizat împotriva subunității α4 din α4β integrină exprimată pe suprafața leucocitelor), una dintre soluțiile tera-peutice pentru aceasta formă de boa-lă, analizele post-hoc au fost făcute pe subgrupuri diferite de pacienți, inclu-zând pacienți cu o formă foarte activă a bolii, definită ca ≥ 2 recidive care produc dizabilitate într-un an anterior înrolării în studiu și ≥ 1 leziune evi-dențiată prin contrast cu Gd+ la IRM craniană la intrarea în studiu.
Rezultatele acestui studiu au ară-
tat că natalizumab a redus riscul de progresie a dizabilității cu 64% și rata puseelor cu 81% la pacienți cu formă
Prof. Dr. Mihaela Simu,
Spitalul Clinic Județean
de Urgență, Timișoara

12
Articole de specialitate
foarte activă a bolii, netratați anterior,
și cu 58%, respectiv 76%, la pacienți cu formă foarte activă a bolii și care au fost tratați cu IFNβ-1a.
În analizele post-hoc pe pacienții
cu formă foarte activă a bolii din stu-diul AFFIRM, procentul de pacienți fără activitate a bolii peste 2 ani a fost semnificativ mai mare în grupul tratat cu natalizumab decât în grupul la care s-a administrat placebo (27,4% față de 1,7% – 95% interval de încredere). În al doilea an de tratament cu natalizu-mab, în grupul cu SMRR formă foarte activă, s-a înregistrat un procent mai mare de pacienți fără activitate a bolii, comparativ cu primul an.
Conform rezumatului caracteris-
ticilor produsului, natalizumab este aprobat ca tratament de modificare a evoluției bolii în SMRR, foarte ac-tivă, pentru următoarele grupuri de pacienți:
•Pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste această vârstă, cu activitate intensă a bolii, în ciuda tratamentu-lui cu un beta-interferon sau glati-ramer acetat; acești pacienți pot fi definiți ca fiind aceia care nu au răs-puns unei cure complete și adecvate (în mod normal, cel puțin un an de tratament) de beta-interferon sau glatiramer acetat. Pacienții trebuie să fi avut cel puțin o recidivă în anul precedent în timp ce se aflau în tra-tament și să aibă cel puțin 9 leziuni hiperintense T2 la imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) crania-nă sau cel puțin 1 leziune evidenți-ată cu gadoliniu. Un „non-respon-dent” poate fi, de asemenea, definit ca fiind un pacient care prezintă o rată nemodificată sau crescută a recidivelor sau cu recidive severe aflate în curs de desfășurare, com-parativ cu anul precedent.
• Pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste această vârstă, cu SMRR, cu evoluție rapidă definită prin 2 sau mai multe recidive care produc in-validitate într-un an și cu 1 sau mai multe leziuni evidențiate cu gadoli-niu la IRM craniană sau o creștere semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM anterioară recentă.Este în derulare un program am-
plu observațional al pacienților aflați în tratament cu natalizumab (TOP), care se desfă șoară în Europa, Australia,
Canada și Argentina, și în care au fost
recrutați pacienți cu SMRR începând cu iulie 2007. La 1 mai 2013, în acest program erau înrolați 5122 pacienți din 16 țări. Marea majoritate a pacienților a prezentat la înrolare> 1 recidivă în anul anterior (65%), a avut scoruri EDSS ≥ 3, 0 (63%) și a fost sub trata-ment anterior (91%); despre caracteris-ticile acestor pacienți se poate spune că sunt comparabile cu ale pacienților cu activitate intensă a bolii, în ciuda tra-tamentului cu un beta-interferon sau glatiramer acetat, a șa cum este descris
în rezumatul caracteristicilor medica-mentului natalizumab.
În populația totală din TOP , ana-
lizele de eficacitate la 1 dec. 2012 au arătat faptul că, după o durată medie de tratament cu natalizumabde 22 luni
Bibliografie:
1. Leray E et al. Brain. 2010; 133: 1900-1913.2. Rezumatul caracteristicilor produ-sului natalizumab http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_li-brary/EPAR__Product_Information/human/000603/WC500044686.pdf3. Havrdova E, Galetta S., Hutchinson M, et al Effect of natalizumab on cli-nical and radiological disease activity in multiple sclerosis: a retrospective analysis of the Natalizumab Safetyan-dEfficacy in Relapsing-Remitting Mul-tiple Sclerosis (AFFIRM) study. Lancet Neurol. 2009;8(3):254-260.4. Butzkueven H, et al. Efficacyan-dsafety of natalizumab in multiple sclerosis: interim observational pro-gramme results J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2014; 0:1–8. doi:10.1136/jnnp-2013-306936Scleroza multiplă reprezintă o afecțiune cu potențial dizabili-
tant semnificativ fiind considerată cea mai frecventă cauză non-traumatică de invaliditate a adultului tânăr. De aceea, cercetările intense care se desfășoară în acest domeniu urmăresc atingerea unor obiective terapeutice din ce în ce mai ambițioase, care au evoluat de la încetinirea progresiei bolii, până la lipsa totală de activitate a bolii – clinic și radiologic, următorul pas fiind obținerea remielinizării.
(interval 1-74 luni), rata anuală a pu-seelor a scăzut de la valoarea inițială de 1,99 la 0,31 (p < 0,0001). Natalizumab a fost asociat cu reduceri semnificati-ve ale ratei anuale a puseelor în toate subgrupurile de pacienți, indiferent de istoricul de utilizare anterioară a altor tratamente sau de alternare a acestor terapii de modificare a bolii înainte de inițierea natalizumab.
Amploarea răspunsului a fost simi-
lară în toate populațiile. Aproximativ jumătate din pacienții care au rămas în studiu pentru o perioadă de minim 2 – 4 ani nu au prezentat activitate a bolii, definită ca absența puseelor și/sau fără progresie EDSS confirmată la 24 săptămâni.
Siguranța tratamentului cu natali-
zumab, după punerea pe piață a aces-tuia, pentru pacienții cu formă foarte activă a bolii este la acela și nivel cu
profilul de siguranță din populația ge-nerală inclusă în studiile pivot.

PRODUS ORIGINAL
ACCESIBILDISPONIBIL CONSTANT ÎN REȚEAUA FARMACEUTICĂ
DIN ROMÂNIA
ATÂT ÎN DEPOZITE
CÂT ȘI ÎN FARMACII
wwwmedapharma.ro
Telefon: +40 21 230 90 30; Fax: +40 21 230 90 31

14
Articole de specialitate
Lacosamide, a novel and innovative
approach to the adjunctive therapy
for partial-onset seizures
Epilepsy is one of the
most frequent neurologi –
cal disorders, affecting 0.5 – 1% of the population worldwide
2´3. In the last 15
years, several new anti –
epileptic drugs have been approved for the treatment of epilepsy, as they have
the potential for better
control of seizures and better safety and tolerabil –
ity than older ones
4.
Lacosamide is a member of the class
of functionalized amino acids, with mainly anticonvulsant properties⁵. In 2008, LCM was approved for ad-
junctive treatment of partial-onset seizu-res in patients aged 16 years and above by the EMA and 17 years and above by the FDA⁶. It acts through the increase of the slow inactivation of the voltage-gated so-dium channels. The ability of LCM to se-lectively enhance the slow inactivation of neurons chronically depolarized, without affecting those at physiological resting sta-te, differentiates LCM from the traditional VGSC-blocking AEDs such as carbama-zepine, phenytoin and lamotrigine⁶.
Lacosamide presents linear pharmaco-
kinetics with high oral bioavailability ⁸. Pro-tein binding is less than 15%⁸
,⁹. Following
oral administration of a single dose, LCM is rapidly and almost completely absorbed, reaching maximum plasma concentration in 1 – 4 h ⁷
,⁸. The elimination half-life of
LCM is approximately 13 h⁸; it is elimina-ted primarily via the kidneys as unchanged drug (approximately 40%) and an inactive metabolite¹⁰
,¹¹. This favorable pharmaco-
kinetic profile suggests that there is a low potential for pharmacokinetic interactions with other AEDs or other drugs commonly used in clinical practice⁹
,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵.
LCM’s efficacy as adjunctive therapy at
recommended doses (up to 400 mg/day) was established in 3 multicenter, randomi-zed, placebo-controlled clinical trials with a 12-week maintenance period¹³
,¹⁵,¹⁶. The
addition of lacosamide to an AED regi-men in patients with focal epilepsies, most of whom had received at least two prior AEDs, was associated with a clinically significant response to treatment in more than half of the patients after 12 months. In addition, results from an open-label extension study demonstrate long-term retention on Vimpat. Of the 370 patients enrolled in the study, 77% were still taking Vimpat after one year¹⁷.
Treatment response curves suggested
also that even some patients at the late stage of treatment, i.e., those who had re-ceived up to 10 prior AEDs, could become seizure-free for 6 months with the addi-tion of lacosamide. However, in general, treatment efficacy was better at the early stage of treatment when lacosamide was given as the first or second add-on AED¹⁸.
The analysis performed in these mul-
ti-center studies demonstrated that the most frequently reported adverse reac-tions with lacosamide treatment were dizziness, headache, nausea and diplo-pia. They were usually mild to moderate in intensity. Some were dose-related and could be alleviated by reducing the dose. Incidence and severity of central nervous system (CNS) and gastrointestinal (GI) adverse reactions usually decreased over time. Other frequent dose-related adver –
se reactions included vomiting, fatigue, vision blurred, vertigo, depression and nystagmus¹. Lacosamide is one of the newest addi-
tions to the AED armamentarium and is currently approved in 36 countries as ad-junctive therapy in the treatment of par –
tial onset seizures in adults with epilepsy.
1. Neupro® [summary of product characteristics].
European Medicines Agency Web site. http://www.ema.
europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Pro –
duct_Information/human/000626/WC500026397 .pdf
Updated August 2013. accessed October 18 2013.
2. Berg AT. Epidemiologic aspects of Epilepsy. In:
Wyllie E, Gupta A,Lachhwani DK (ed). The Treatment of Epilepsy – Principles and Practice. 4th ed., Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006:109–116.
3. Keränen T, Riekkinen P . Severe epilepsy: diagnostic
and epidemiological aspects. Acta Neurol Scand Suppl. 1988;117:7–14.
4. Perucca E, French J, Bialer M. Development of new
antiepileptic drugs: challenges, incentives, and recent
advances. Lancet Neurol. 2007;6(9): 793–804.
5. Beyreuther BK, Freitag J, Heers C, et al. Lacosa-
mide: a review of preclinical properties. CNS Drug Rev. 2007;13:21–42.
6. Errington AC, Stöhr T, Heers C, Lees G. The investi-
gational anticonvulsant lacosamide selectively enhances
slow inactivation of voltage-gated sodium channels. Mol
Pharmacol. 2008;73:157–169.
7. Hovinga CA. SPM-927 (Schwarz Pharma). IDrugs.
2003;6:479–485.
8. Horstmann R, Bonn R, Cawello W, Doty P , Rudd D.
Basic clinical pharmacologic investigations of the new an-tiepileptic drug SPM 927. Epilepsia. 2002;43(Suppl 7):188.
9. Thomas D, Scharfenecker U, Nickel B, et al. Low po –
tential for drug-drug interaction of lacosamide. Epilepsia.
2006;47(Suppl 4):200.
10. Cross SA, Curran MP . Lacosamide: in partial-onset
seizures. Drugs.2009;69:449–459.
11. Doty P , Rudd GD, Stoehr T, Thomas D. Lacosamide.
Neurotherapeutics.2007;4:145–148.
12. Horstmann R, Bonn R, Cawello W, Doty P , Rudd D.
SPM 927 does not interact with valproic acid and carba-mazepine. Epilepsia. 2003; 44(Suppl 9):97.
13. Ben Menachem E, Biton V, Jatuzis D, et al. Effi-
cacy and safety of oral lacosamide as adjunctive the –
rapy in adults with partial-onset seizures. Epilepsia.
2007;48:1308–1317.
14. Fountain N, French J, Priviteril MD. Harkoseride:
safety and tolerability of a new antiepileptic drug (AED) in
patients with refracotry partial seizures. Epilepsia. 2000;4
(Suppl 7):169.
15. Halasz P , Kalviainen R, Mazurkiewicz-Beldzinska
M, et al. Adjunctive lacosamide for partial-onset seizures: Efficacy and safety results from a randomized controlled
trial. Epilepsia. 2009;50:443–453.
16. Chung SS, Sperling M, Biton V, et al. Lacosamide:
efficacy and safety as oral adjunctive treatment for parti-al-onset seizures. Epilepsia. 2007;4(Suppl 6):Poster 3.197.
17. B Kirmani, D Mungall. Efficacy and Tolerability of
Vimpat in Patients with Intractable Epilepsy. The Internet
Journal of Neurology. 2013 Volume 15 Number 1.
18. Control of seizures in different stages of partial
epilepsy: LACO-EXP , a Spanish retrospective study of la-
cosamide, Villanuevaet al, Epilepsy & Behavior (Impact
Factor: 2.34). 08/2013; DOI:10.1016/j.yebeh.2013.07.024
Maria Anitan, MD, CNS Medical Advisor
UCB Pharma Romania

16
Articole de specialitate
Genetica moleculară a epilepsiei
și sindromul Landau-Kleffner
Câteva cuvinte
despre genetica
moleculară a epilepsiei
Epilepsia este o afecțiune comună, cu
o incidență de până la opt la mie. Într-o
proporție de aproximativ 20% din cazuri, există o cauză exterioară ce a declanșat-o cum ar fi traume sau accidente vascu-lare cerebrale dar diferența majoră care rămâne este datorată factorilor genetici. Asa se explică estimarile de moștenire de aproximativ 70% obținute din studiile pe gemeni cu epilepsie fără o cauză cunos-cută. În ultimii 15 ani s-au facut realizări majore în detectarea noilor gene de epi-lepsie Mendel. Au fost identificate o serie de gene definitiv asociate cu epilepsia. Aceste progrese au dus la înțelegerea pa-togenezei epilepsiei prin studii de familie sau pacienți sporadici. În ciuda acestor fapte, stabilirea contribuției genetice la epilepsiile comune rămane o provocare. Există dovezi ca și la acestea factorul moș-tenire de această dată de mai multe gene (numit factor poligenic) este important, chiar dacă există sau nu influențe de me-diu. Aceste dovezi includ date clinice ale riscului de recurenta la rude și familie.
Contribuții
la epilepsii comune
Legatura de cauzalitate la epilepsii
comune este un continuum biologic ca urmare a suprapunerii dintre cazurile genetice și cazurile dobndite. Printre epi-lepsiile genetice factorul poligenic este predominant, iar marea majoritate rămân nerezolvate sau prea putin investigate. Cu toate că în acest moment există avansuri notabile de cercetare în cazul epilepsiilor monogenice, acest fapt înca nu s-a tra-dus în utilizarea pe scara largă în clinică. Acest decalaj dintre descoperiri prove-nite din cercetare și practică de clinică reflectă faptul că testele de diagnosticare sunt înca efectuate folosind tehnologie clasică, bazată pe metoda Sanger adesea scumpe și inaccesibile. Aceste secvențe de ADN sunt foarte utile, dar sunt limitate și se obțin lent. Aceasta face ca succesiunea extinsă a tuturor genelor responsabile de epilepsie cunoscute să fie costisitoare și consumatoare de timp. Din acest motiv, chiar și în centre mari, doar un numar foarte mic de gene sunt analizate pentru mutații, și, ca rezultat, în multe cazuri de epilepsie investigate genetic un procent mare de persoane cu epilepsie cu cauza genetică potențial diagnosticabilă nu este recunoscută. Aceste limitări subliniază nevoia de noi tehnologii de secvențiere a ADN-ului pentru a permite screening-ul complet al tuturor genelor cunoscute ca declanșatoare a epilepsiei într-un mod rapid și eficient.
Există acum platforme mari de analiza
ADN foarte promițătoare pentru diagnos-ticarea epilepsiilor ce oferă înalta precizie și costuri mici. Aceste platforme au fost optimizate pentru screening-ul regiunilor selectate și sensibilitate mare pentru a de-tecta toate tipurile de mutații cunoscute la nivel de genă. Mai mult decât atât cantita-tea de material de analizat este mică, sunt extrem de fiabile și eficiente (inclusiv din punct de vedere al prețului).
Așteptăm aceste platforme și în Româ-
nia pentru a putea oferi pacienților teste clinice cuprinzatoare pentru epilepsie și nu numai.
Sindromul
Landau-Kleffner
Este o formă rară de epilepsie însoțită
de o pierdere progresivă sau brusca a vor –
birii și a ințelegerii cuvintelor – afazie. De asemenea apar: hiperactivitate, agresivitate, depresie, retragere socială, negativism, coș-maruri. Este o boală în care copilul suferă un regres psihic, comportamental, debutul ei fiind între 3 și 9 ani, baieții fiind de două Descoperiri recente în genetica moleculară au însemnat utilizarea tot mai largă de teste genetice în practica clinică de rutină a neurologilor pediatri. Nu a fost o creștere constantă asociată cu epilepsia. Testarea genetică în epilepsii este abia la început și datorită costurilor de laborator nu este încă practicată pe scară largă. Cu apariția de noi tehnologii de screening acest fapt promite să se extindă exponențial atât pentru cunoaștere dar și ca utilitate clinică. Pentru a maximiza valoarea acestor noi informații trebuie să se extrapoleze rapid către descoperirile genetice pentru a informa pacienții de diagnosticul lor, prog –
noza, riscul de recurență și opțiunile de gestionare clinică disponibile pentru starea lor specifică (ma refer aici din punct de vedere genetic). Rezultatele complete, extrem de specifice și sensibile a testelor genetice ar îmbunătăți gestionarea pacienților de către neurologi și geneticieni. În continuare, câteva informații despre cele mai recente evoluții în testarea genetică clinica pentru epilepsie și noile platforme de genetică moleculară, care vor permite dez –
voltarea noilor platforme de screening genetic.
Dr. Aurelia Dogaru
medic primar în neurologie pediatricăhttp://neurologiepediatrica.ro

Neurologie17
Articole de specialitate
ori mai afectați decât fetele. Prima manifes-
tare a bolii este afectarea limbajului, atât a celui receptiv cât și a celui expresiv. La în-ceput parinții remarcă doar ca cei mici nu răspund la comenzi, chiar dacă sunt rostite cu voce mai tare. Din acest motiv, inițial, este suspectată o hipoacuzie. Treptat co-pilul nu mai recunoaște sunete obișnuite ca soneria de la ușa sau cea a telefonului. Toate aceste manifestări apar prin afectarea zonei auditive din creier unde ajung infor –
mațiile despre sunete, care este localizată în lobul temporal. Limbajul expresiv, ceea ce spune copilul, este sever afectat:
•propozițiile pot fi scurte, formate din mai putine cuvinte (vorbire telegrafică),
•copilul a uitat să spună anumite cuvinte,
•nu articulează cuvintele corect,
•folosește alte cuvinte decât cele potrivite sau cuvinte asemănatoare,
•nu mai vorbește deloc, e „mut” ,
•folosește semne pentru a comunica.
Afectarea limbajului este progresivă
și evoluează cu episoade de exacerbare și remisiune. Teoretic, inteligența non-ver –
bală a acestor copii este normală, dar este destul de greu de evaluat pentru ca unele teste au și o componentă verbală și unii dintre ei pot avea deficit de atenție. Deși sindromul Landau-Kleffner este consi-derat o formă de epilepsie, convulsiile nu sunt severe și apar la 70% din paci-enți. 1/3 din ei pot avea o singură criză care apare la debut. Ulterior, intre 5 si 10 ani au crize rare care dispar la majori-tatea complet pana la 15 ani. Ele se pot manifesta în special noaptea. Copiii au modificari EEG de tip epileptic in somn. Modificările sunt importante; arată ca și cum copiii ar avea crize în timpul som-nului fără ca acestea să fie vizibile.
Legatura dintre aceste crize „subclini-
ce” (prezente doar pe EEG) și pierderea limbajului nu e clară deoarece normali-zarea sau îmbunătățirea EEG-ului nu este urmată de apariția limbajului.
Cauza bolii nu este cunoscută. Ar pu-
tea avea o componentă genetică, ar putea fi determinată de o infecție (meningită, encefalită), ar putea apărea secundar unei tumori temporale sau în urma îndepărtă-rii unei zone din lobul temporal. Uneori nu identifici nici o cauză.
Investigațiile paraclinice: RMN, anali-
za lichidului cefalorahidian, sunt normale. Este important în fața unui asemenea caz să faci aceste investigații pentru a exclude alte boli care ar putea fi asemănătoare cli-nic cu sindromul Landau-Kleffner.

18
Articole de specialitate
Astenia funcțională este
o tulburare complexă și
multidimensională, ce
acționează la nivel fizic, psi –
hic, intelectual dar și sexual.
Astenia funcțională este asociată cu un
sentiment de oboseală generalizată, ușoară epuizare, lipsa inițiativei, lipsa
dorinței de a întreprinde activități și incapaci-tatea de a face față rutinei zilnice. În 25% din cazuri astenia este organică și trebuie tratată afecțiunea care a declanșat astenia. În restul de 75% din cazuri astenia este funcțională.
Criterii de diagnostic ale
neurasteniei conform ICD10 F48:
•Stare de oboseală persistentă și epuizantă apărută după efort fizic sau mental minor;
•Însoțită de unul sau mai multe din urmă-toarele simptome: durere musculară, ame-țeală, tensiune la nivel cefalic, tulburări de somn, iratibilitate, incapacitate de relaxare;
•Incapacitate de refacere prin odihnă;
•Durată peste 3 luni;
•Nu apare în prezența unei afecțiuni or –
ganice la nivel mental.
Cine este vinovat de declanșarea
asteniei funcționale?
Deficitul incipient de tiamină la nivel
cerebral. Tiamina are un rol important în
transmiterea impulsului nervos și este ne-cesară producerii acetilcolinei, serotoninei și adrenalinei fără de care sistemul nervos nu poate funcționa. Stresul ,tulburările de somn, schimbarea între anotimpuri, consu-mul frecvent de agenți anti-tiaminici (cafea, ceai, zahăr, alcool, tutun, anticoncepționale, diuretice, antiacide, fenitoin, fluorouracil, in-dometacin) duc la o depleție de tiamină. De-pleția de tiamină la nivelul sistemului nervos central se manifestă în principal prin diferite tulburări nervoase: astenie, nervozitate și iri-tabilitate, apatie, insomnii, slăbirea atenției și a memoriei, scăderea capacității de muncă. De asemenea, se poate asocia cu tulburări ve-getative și senzitivo-senzoriale cum ar fi: tul-burări cardiace, amorțeli, dureri și furnicături Astenia funcțională
în membre, amețeală și tulburări de vedere.
Manifestările tardive ale deficitului de
tiamină sunt: insuficiență cardiacă conges-tivă („beri-beri”), polineuropatie, pareste-zii, atrofie musculară și sindromul Wer –
nicke-Korsakoff, caracterizat prin demen-ță, ataxie și oftalmoplegie.
Majoritatea consumatorilor cronici de al-
cool prezintă deficit de tiamină, datorat atât interferențelor alcoolului cu metabolismul ti-aminei, cât și nutriției precare. Astfel aceștia, datorită deficitului de tiamină, sunt predis-puși la o serie de afecțiuni cum ar fi: encefalo-patia Wernicke, ambliopia alcoolică, etc.
Enerion hrănește creierul
cu energie inteligentă
Derivatul de sulbutiamină (precursor al
tiaminei), Enerion, adus de curând pe piața din România, este singurul care acționează selectiv și țintit asupra sursei asteniei funcți-onale la nivel central (SNC).
Enerion este un dimer liposolubil care este
absorbit rapid la nivelul versantului digestiv , iar concentrația plasmatică este maximă după 1-2 ore de la administrare. În acest timp sul-butiamina trece bariera hemato-encefalică (în cantități adaptate nevoilor organismului) și ajunge la nivelul sistemului nervos central unde se trasnsformă în 2 monomeri de tiami-nă care se transformă în esteri tiaminici care intră în structura neuromediatorilor (ace-tilcolina, adrenalina și serotonina) și au rol neurotrofic. Enerion acționează țintit asupra structurilor din sistemului nervos central res-ponsabile de mobilizarea resurselor energetice ale corpului. După aproximativ 5 ore de la ad-ministrare concentrația plasmatică de Enerion scade exponențial și este eliminat renal.
Sulbutiamina (Enerion) reprezintă trata-
mentul curativ nu doar adjuvant al asteniei, care este susținut de numeroase studii știin-țifice. Enerion redă persoanelor tinere și acti-ve energia psihică și fizică atât de necesare în cazurile când se instalează starea de oboseală, nervozitate, lipsa concentrării, iritabilitate, etc.
Aceasta și-a confirmat eficiența prin studii
clinice și în cazurile de astenie functională la: pacienți în recuperare după o boală infecțioa-să, femei în perioada postpartum, studenți în perioada de efort intelectual, sportivi (în pe-rioadele competiționale), pacienții cu astenie sexuală și la pacienții cu tulburări de somn.
În concluzie, oricare ar fi manifestările
asteniei (oboseală musculară, rezistență re-dusă, tulburări de atenție, de concentrare, de memorie sau de vigilență, lipsa încrederii în sine, lipsa motivației, extenuare, stres, pier –
derea libidoului, disfuncții erectile precum și tulburări de somn și apetit), datorită acți-unii selective și țintite la nivelul structurilor din sistemului nervos central responsabile de mobilizarea resurselor energetice ale cor –
pului, Enerion (sulbutiamina) este medica-mentul antiastenic al cărui efect este rapid și vizibil în ameliorarea manifestărilor asteniei.
As. Univ. Dr. Ioana Mîndruță
medic primar neurolog
Astenie funcțională
Predomină dimineațaNu este ameliorată de odihnăAsociată cu tulburări de somnVariabilă în timp75%
Manifestări fizice
Energie scăzută
Oboseală musculară
Vitalitate scăzutăManifestări intelectuale
Pierderi de memorie
Atenție, concentrare
și alertă reduseManifestări psihologice
Percepție alterată a lumii exterioare
Tulburări de personalitate
Anxietate
Scăderea apetituluiManifestări sexuale
Scăderea libidoului
Disfuncții erectile
Reactivă
Epuizare fizică sau mentală
Stres
PsihologicăOrigine psihiatrică
Sindrom depresiv
Manifestări clinice
Management prin tratament antiastenic, ținând cont de varietatea de manifestăriInvestigații
de laborator
FSC
ESR
Glicemia
Na
Ca
Creatinină
Transaminaze
Glicozuria
Radiografie toracicăSuspectă
etiologia organică
Infecții
Hematologică
Endocrină
Hepatogastrointestinală
Neoplazică
Neurologică
Iatrogenică
Intoxicație cu CO
Sarcină
Management
specific pe afecțiune
Astenie organicăMaximală searaApare la intervale fixeAgravată de activitateAmeliorată de somn
25%
ICD 10 F48: Neurastenia
Manifestare incipientă a deficitului de tiamină

20
Articole de specialitate
Cluster headache–
tratament acut și profilaxie
Managementul
Cluster Headache
include:
1. educarea pacientului cu privire
la afecțiunea sa
2. sfaturi cu privire la stilul de viață (ex. evitarea consumului de alcool pe perioada crizelor)
3. tratamentul prompt al atacurilor
4. profilaxia atacurilor.Tratamentul
în atacul acut
Deoarece durerea în atacul acut evo-
luează rapid, medicația orală de obicei nu este la fel de eficientă ca și în atacurile de migrenă. Pentru un efect rapid și efi-cient, agenții terapeutici trebuiesc admi-nistrați pe alte căi.
1. Triptanii
Agonistii de 5-hidroxitriptamină,
cunoscuți ca triptani, sunt tratamentul de elecție în atacurile de cluster.
Sumatriptanul injectabil subcutanat,
în doză de 6 mg, este eficient și bine to-lerat de majoritatea pacienților. Efectul se instalează rapid și este bine tolerat pe perioada cât durează clusterul, până la de 2 ori pe zi. Administrarea intranazală este mai puțin eficientă decât cea subcu-tanată, dar se indică în cazul indisponi-bilității celuilat preparat. Dozele sunt de 20 mg, iar administrarea se poate face până la de 2 ori pe zi. Este contraindicat la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare, iar ca efecte adverse menționăm grețuri, oboseală, parestezii, senzație de sufoca-re. Înainte de introcducerea unui astfel de tratament, pacienții necesită să fie evaluați pentru riscul cardiovascular.
Zolmitriptanul intranazal este un alt
produs care poate fi administrat în atacu-rile de cluster, cu efect comparabil cu al sumatriptanului, în doze de 5-10 mg. Este deasmenea contraidicat la pacienții cu boli cardiovasculare iar efectele adverse sunt aceleași ca și ale sumatriptanului.
2. Oxigenoterapia
Inhalarea de oxigen este folosită de
multă vreme ca tratament al atacurilor acute. Marele avantaj este lipsa efectelor ad-verse aparente. Spre deosebire de triptani, oxigenul poate fi administrat pacienților cu afecțiuni cardiovasculare. Acțiunea oxige-nului a fost inițial încriminată prin efectul vasoconstrictor, dar ulterior s-a observat ca inhibă activarea neuronală la nivelul nucle-ului inferior al trigemenului. Tratamentul se face cu oxigen normobaric, neexistând o limită a numărului de administrări zilnice. O tehnică corectă de administrare este cru-cială pentru un răspuns corect. Pacientul trebuie instruit să inhaleze oxigenul prin-tr-o mască nonrecirculantă (sau rezervor mască) între 7 și 10 litri/minut, în poziție sezandă, pentru minim 15-20 minute. Flu-xul de oxigen poate fi crescut până la 20 litri/minut. Marele dezavantaj al oxigeno-terapiei este caracterul incomod al utiliză-Cluster Headache este considerată a fi una dintre cele mai severe forme de sindrom cefalalgic primar și este una dintre cele mai severe forme de durere care afectează ființa umană. Boala este caracterizată prin atacuri de durere severă, strict unilaterală, tipic în regiunea retroorbitară și fronto-temporală, asociate cu simptome și semne de disfuncție autonomă (lacrimație, inroșirea conjunctivelor, rinoree sau congestie nazală, sindrom Horner) de aceeași parte cu durerea. Spre deosebire de alte forme de migrenă, această afectează în principal barbații de vârstă mijlocie, fumători. În mod tipic, pacienții sunt într-o continua schimbare a poziției și într-o agitație de nestăpânit în timpul unui atac. Marca Cluster Headache este periodicitatea pe parcursul a 24 de ore a atacurilor și durata destul de fixă pentru fiecare pacient a perioadei de cluster. De asemenea, în Clusterul Episodic, perioadele dureroase survin în perioade previzibile ale anului (periodicitate circanuală). Studiile imagistice au arătat o activare importantă la nivel hipotalamic și a complexului trigeminovascular în cursul atacurilor, ceea ce explică periodicitatea acestora.
Dr. Dan Suiaga
Coordonator secție
neurochirurgieLife Memorial HospitalMedlife, București

Neurologie21
Articole de specialitate
rii, mai ales cand pacientul nu este acasă.
Oxigenoterapia trebuie folosită cu grijă sau chiar evitată la pacienții cu boala pulmo-nară cronică obstructivă datorită riscului crescut de depresie respiratorie.
3. Alți agenți terapeutici
Erotamina, Dihidroergotamina, da-
torită eficacității reduse și a dificultații administrării produsului intravenos (cel mai eficient din această clasă), au un rol redus în atacurile acute. Lidocaina intra-nazal are un efect moderat în atacurile acute, fiind rezervată ca și terapie adju-vantă în cazurile în care o singură linie de tratament nu este eficientă.
În concluzie, prima linie de tratament
în atacul acut de Cluster Headache sunt Oxigenul normobaric și Sumatriptanul in-jectabil subcutanat sau intranazal. Decizia trebuie luată în funcție de comorbiditațile pacientului și de experiența practicianului. La pacienții care nu raspund bine la aceste tratamente (sau cei care nu pot beneficia de triptani), lidocaina intranazală poate fi folosită ca și adjuvant terapeutic. Studiile prospective au arătat că pacienții vârstnici sunt mai putin responsivi la tratamentul cu triptani, iar prezența în cadrul atacului a greturilor, varsăturilor și a stării de agita-ție este un factor predictiv pozitiv pentru terapia cu oxigen. Spre deosebire de migre-nă, factorii declanșatori ai unui atac acut de Cluster Headace sunt foarte puțin cunos-cuți, dar alcoolul este unul bine încriminat. Pacienții trebuie sfătuiti să evite consumul de alcool pe perioada atacurilor acute, iar la cei cu formă cronică, acesta trebuie evi-tat permanent.
Terapia profilactică
Tratamentul profilactic pentru Clus-
ter Headache este împarțit într-un trata-ment de întreținere și unul tranzițional.
Tratamentul de întreținere este folosit
pe întreaga durată a perioadei dureroase cu intenția de a reduce frecvența și severitatea atacurilor de cluster. Cand tratăm Clusterul Episodic, terapia de întreținere este oprită dupa trecerea perioadei clusterului și reîn-cepută la declansarea următoarei perioade dureroase. Deși monoterapia de întreținere este optimală, unii pacienți necesită o com-binație de mai multe medicamente pentru controlul adecvat la Cluster Headache. Tra-tamentul tranzițional este unul asociat ce-lui de întreținere în încercarea de a reduce perioada de cluster sau pentru a reduce și mai mult frecvența și severitatea atacurilor. Se începe în același timp cu tratamentul de întreținere deoarece au un efect mai rapid decât acesta și oferă control asupra durerii până în momentul în care tratamentul de întreținere intră în acțiune.
Tratamentul
de întreținere
1. Prima linie de tratament o reprezinta Verapamilul, un blocant al canalelor de calciu. Este administrat ca prima linie datorită eficienței, securității și posibilității administrării altor tera-pii concomitente cu un risc minor de interacțiune. Dozele variază de la 200 mg la 960 mg pe zi, divizate în 3 pri-ze. Majoritatea pacienților răspund la doze între 200 si 400 mg pe zi. Pacien-ții cu patologie cardiacă cunoscută ne-cesită monitorizare EKG pe perioada tratamentului datorită riscului de apa-riție a blocurilor de conducere și a bra-dicardiei. În practica uzuală, se preferă efectuarea unui EKG la inițierea tera-piei, unul la fiecare creștere a dozelor și unul la fiecare 3 luni dacă dozele nu au fost modificate. Pacienții trebuiesc informați despre posibilitatea apariți-ei hiperplaziei gingivale ca urmare a tratamentului prelungit, precum și a constipației și edemului periferic.
2. A doua linie de tratament o constitu-ie Carbonatul de Litiu și Topiramatul. Carbonatul de Litiu este introdus ca a doua linie de tratament datorită efecte-lor adverse pronunțate (diaree, tremor, poliurie), a necesității monitorizării testelor sangvine pe perioada terapiei (funcția renală, funcția tiroidiană, ni-velul de litiu), precum și a numeroa-selor interacțiuni medicamentoase. Cu toate astea, și-a dovedit eficacitatea în tratarea clusterului. Dozele variază în-tre 600 și 900 mg pe zi pentru obține-rea unei concentrații serice terapeutice de litiu între 0,4-0,8 mEq/l. Simptome-le intoxicației cuprind grețuri, varsă-turi, diaree, stare confuzivă, nistagmus, semne extrapiramidale, ataxia și crize epileptice. Topiramatul, în doze care variază de la 50 la 200 mg pe zi este de asmenea a doua linie terapeutică. Efectele adverse principale le consti-tuie paresteziile, pierderea în greutate, tulburări cognitive, oboseală, vertij, alterarea gustului. Pacienții cunoscuți cu nefrolitiază nu trebuie să primeas-că acest tratament datorită riscului crescut de apariție a litiazei recurente. Necesită monitorizarea nivelului seric al bicarbonatului.
3. A treia linie de tratament o constituie acidul valproic, melatonina, gaba-pentinul, baclofen, clonidina și to-xina botulinică. Sunt mai puțin bine tolerate și mai puțin recomandate datorită multitudinii de efecte adver –
se, a dozelor crescute care trebuiesc administrate și a numeroaselor inter –
acțiuni medicamentoase.
Tratamentul tranzițional
Corticosteroizii sunt prescriși în ace-
lași timp cu tratamentul de întreținere în vederea obținerii mai rapide a controlu-lui asupra clusterului. Atât administrarea orală cât și cea parenterală sunt eficiente. Dozele eficiente de prednison încep de la 40 mg/zi și urcă până la 80 mg/zi per os iar metilprednisolonul se administrează la doze de 30 mg/kg corp intravenos lent timp de 3 ore. Tratamentul parenteral urmat de continuarea cu tratamentul per os s-a dovedit mai eficient decât separat. Dozele maxime de prednison sunt admi-nistrate de la 3 la 10 zile și ulterior scăzu-te treptat timp de 10-30 zile. Pe perioada reducerii dozelor s-a observat reapariția în unele cazuri a cefaleei.
Cu un tratament farmacologic bine
condus, majoritatea pacienților cu Clus-ter Headache vor răspunde satisfăcator la terapie. Pentru cei refractari la tratamen-tul medicamentos, o serie de proceduri invazive au fost puse în practică. Acestea includ blocuri anestezice periferice, blo-curi ganglionare (ganglionul sfenopala-tin), tehnici de neuromodulare periferică (stimulatoare occipitale sau stimularea ganglionului sfenopalatin) sau centrala (DBS- stimulare cerebrală profunda la nivelul hipotalamusului). Tehnicile chi-rurgicale ablative (ablația prin radiofrec-vență a ganglionului trigeminal sau sfeno-palatin, rizotomiile trigeminale, chirurgia Gamma Knife și decompresia microvas-culară) și-au redus din importanță datori-tă îmbunătățirii tratamentului farmacolo-gic. Ca urmare, acestea sunt păstrate ca și metodă de tratament în cazul în care nici o altă terapie nu este eficientă.

22
Articole de specialitate
Acesta poate avea o intensitate foarte
mare și, de asemenea, poate dura chiar ani de zile. De multe ori, pa-
cienții descriu durerea în termeni , cum ar fi arsură, junghi, înțepătură.
De ce nevralgia post-herpetică
este adesea nediagnosticată?
Simptomele de durere neuropată pot varia
datorită fiziopatologiei sale complexe. Prin urmare, pacienții pot fi supuși unor trata-mente eronate sau pot primi un tratament corect peste luni sau chiar ani de suferință.
În practica curentă, adesea PHN poate fi
dificil de diagnosticat și asta din două motive:1. Placardul de zona zoster s-a vindecat de ani de zile iar pacientul nu mai face legătura între durerea actuală și erupția cutanată pe care a avut-o cândva.
2. Atât simptomele, cât și intensitatea acestora, pot varia.
În unele cazuri, în zona afectată, este
posibil să apară o sensibilitate crescută la durere. Astfel, o durere care în mod nor –
mal este considerată de către pacient ca fi-ind ușoară, în astfel de condiții este perce-pută ca fiind foarte severă (hiperalgezie). Uneori, chiar și un stimul cum ar fi atin-gere ușoară , care în mod normal nu pro-voacă durere , devine dureros (alodinie) .
Strategia de diagnosticare a PHN
PHN se prezintă diferit de la pacient la paci-ent dar există un număr de elemente pentru un diagnostic precis: •Analiza antecedentelor pacientului în încercarea de a afla dacă acesta a avut în antecedente un episod de zona zoster (erupție/placard) pe zona cutanată ac-tualmente dureroasă.
•Informații despre caracterul și intensi-tatea durerii – pacientul descrie durerea ca arsură, junghi, înțepătură cu diferite grade de intensitate.
•Un examen fizic și teste pentru semne pozitive sau negative senzoriale, alodi-nie și hiperalgezie
Medicul poate folosi o varietate de
examene și teste pentru a face legătura între o veche erupție de zona zoster și ne-vralgia post-herpetică actuală.
RECOMANDĂRILE PE ANUL 2012 ALE „SOCIETĂȚII EUROPENE DE NEUROLOGIE”
Recomandări
pentru prima linie
de tratamentRecomandări
pentru liniile 2 și 3
de tratamentNivelul A de
eficacitateNivelul B de
eficacitateIneficacice sau
rezultate incerte
Gabapentin CapsaicinaCapsaicina
8% plasturiCapsaicina crema Benzydamida topic
Pregabalin Opioide Gabapentin Valproat Dextrometorfan
Antidepresive
triciclice Lidocaina
5% plasturi Flufenazina
Lidocaina
5% plasturi Opioide Memantina
Pregabalin Lorazepam
Antidepresive
triciclice Mexiletina
COX2-inhibitori
TramadolConcluzii : Lidocaina 5% –
emplastru medicamentos
1. Este recomandată ca primă
linie de tratament
2. Tolerabilitatea este excelentă, absorbția sistemică fiind de ma-xim 3% din doza administrată
3. Este lipsită de efectele secundare specifice medicației sistemice
4. Plasturele are un efect dual: mechanic și farmacologic
5. Este ușor de folosit de către pacientCe opțiuni de tratament sunt
disponibile la ora actuală?
Terapii sistemice
șanticonvulsivante,
șantidepresive triciclice
șinhibitori ai recaptării serotoninei și no-
radrenalinei
șopioide
»dar cu multiple efecte secundare greu de acceptat de către pacient
Terapiile locale – plasturele cu Lidocai-na 5% este un tratament topic care oferă:
șeficacitate– dovedită prin studii
ștolerabilitate– mai puțin de 3% lidocai-nă se absoarbe sistemic
șefect dual – farmacologic (lidocaina) + mecanic (plasturele cu hydrogel prote-jează zona dureroasă și sensibilă)
șeste ușor de utilizat
»fără efecte secundare Nevralgia post-herpetică (PHN) este o durere de nerv (nevralgie), care
persistă după ce erupția cutanată (placardul) de herpes zoster s-a vinde –
cat. Zona zoster este determinată de același virus care determină și va-ricela. După vindecarea varicelei, virusul varicelo-zosterian rămâne în stare dormantă la nivelul rădăcinilor nervoase la toți pacienții. Când sistemul imu –
nitar este slăbit, virusul se reactivează și apare sub forma zonei zoster. Tot nevralgie post-herpetică este și durerea care, după o perioadă de remisi –
une, reapare la o dată ulterioară, după luni sau chiar ani de zile, suprapusă
chiar pe zona (dermatomul) afectată cândva de herpes zoster.
Nevralgia
post-herpetică
Dr. Radu Monoranu

FIRMA GERMANĂ STADA M&D VĂ ANUN/uni021AĂ
APARI/uni021AIA PE PIA/uni021AA DIN ROMÂNIA A
PRODUSULUI VERSATIS 5%
INDICA/uni021AII:
Versatis este indicat pentru ameliorarea durerii neuropate asociată cu o infecție anterioară cu herpes zoster (nevralgie postherpetică, NPH) la adulți.
Versatis 5% emplastru medicamentos
Fiecare emplastru cu dimensiunile 10 cm x 14 cmconține lidocaină 700 mg (5% în procente de masă)(50 mg lidocaină per gram de bază adezivă).
Fiecare cutie conține 30 emplastre medicamentoase
Cutie cu 6 plicuri resigilante a câte 5 emplastre.
Splaiul Independenței no.1, Bl.16, Sc.2, Et.2, Ap.38, Sector 4 București
Tel: +40 (21) 316.06.40  Fax: + 40 (21) 316.06.38  www.stada.com

24
Articole de specialitate
Tinitus-ul și condițiile
medicale cu care se asociază
Tinitus-ul este definit ca
percepția anormală a unui
sunet fie la nivelul unei
urechi, ambelor urechi sau la nivelul craniului, în
lipsa unei surse externe
acustice. Majoritatea stu –
diilor arată că prevalența
tinitus-ului la adult este
între 10-15%
(1, 2),
o prevalență mai mare
întâlnindu-se la vârste mai
înaintate, în decada șase sau șapte de viață
(3).
Se consideră că există
două tipuri de tinitus,
obiectiv și subiectiv
I. Tinitus-ul obiectiv
Poate fi auzit de un observator (fie
cu un stetoscop, fie simplu prin ascul-
tarea în imediata apropiere a urechii), este cauzat de sunetele generate la nive-lul corpului (fie din fluxul de sânge care devine turbulent, fie din tulburări ale mușchilor) și transmise la nivelul ure-chii prin propagare în țesuturile corpu-lui
(4). Reprezintă o formă rară de tinitus,
ce apare la mai puțin de 1% din cazuri(5),
adesea fiind caracterizat de pacient ca un clic sau pulsație. Cauzele sunt adesea anomalii vasculare arteriale sau venoa-se, dar pot fi și cauze non-vasculare pre-cum mioclonusul palatal, mioclonusul urechii medii sau disfuncția tubei lui Eustachio.
1) Printre cauzele vasculare
(6, 7) se
numără: malformațiile arterio-venoase, fistulele arterio-venoase, tumorile de glomus jugular și de glomus timpanic, tumorile bogat vascularizate ale bazei craniului, în special tumori ale osului temporal (metastaze, meningioame ba-zale, hemangioame, tumori Heffner), boala Paget, anevrismele de arteră ca-rotidă internă sau arteră vertebrală, ste-nozele vasculare (datorate aterosclerozei sau displaziei fibromusculare), variante anatomice și anomalii arteriale (arteră carotidă ectopică, dehiscență carotido-cohleară), pseudotumor cerebri, trom-boza venoasă sinusală, tinitus venos în caz de hipertensiune, anemie, bulb ju-gular dehiscent.
Cefaleea și tinitus-ul pulsatil sunt
cele mai obișnuite simptome clinice în fistulele arterio-venoase durale. Fistulele arteriovenoase durale iau naștere cel mai probabil datorită trombozei sinusurilor venoase durale, care cel mai frecvent se datorează traumatismelor, dar pot fi se-cundare și infecțiilor, neoplasmelor sau chirurgiei. Influxul arterial ia naștere în special la nivelul ramurilor durale ale arterei carotide. Artera cel mai frecvent interesată este artera occipitală, a cărei compresie împotriva procesului masto-id adesea reduce tinitus-ul
(6).
Paraganglioamele, tumorile de glo-
mus jugular sau timpanic, determină adesea tinitus pulsatil constant. Para-ganglioamele timpanice sunt vizibile otoscopic ca o leziune roșiatică pulsatilă ce ocupă spațiul din spatele membranei timpanice. Rareori, tinitus-ul pulsatil poate fi
cauzat de anevrisme disecante ale arterei carotide interne sau arterei vertebrale
(8).
Plăcile aterosclerotice și stenozele la
nivelul vaselor capului și gâtului repre-zintă cea mai obișnuită cauză de tinitus pulsatil la vârstnici
(6, 9). Displazia fibro-
musculară, o boală vasculară segmenta-ră, nonaterosclerotică care adesea con-duce la stenoze, poate determina tinitus pulsatil, în special la persoane tinere, întrucât există flux turbulent generat de formarea de bucle ale arterei cerebeloa-se antero-inferioare la nivelul canalului acustic intern
(10).
Pseudotumor cerebri, denumită de
asemenea și hipertensiune intracrania-nă idiopatică, este întâlnită în mod cla-sic la femei tinere, obeze. Tinitus-ul pul-satil apare la 65% dintre pacienți
(11). Hi-
pertensiunea intracraniană poate fi de asemenea determinată de tromboza ve-noasă cerebrală. Dacă există o tromboză unilaterală de sinus transvers, sângele venos trebuie să curgă prin intermediul părții opuse deschise, unde creșterea în fluxul venos poate conduce la tinitus
(6).
Suflul venos, adesea omis, reprezin-
tă o altă sursă de tinitus. Suflul venos se crede a fi determinat de un tipar alterat de curgere a sângelui, cum se întâmplă în anemie, hipertensiune, bulb jugular dehiscent. Un bulb dehiscent înalt este vizibil otoscopic ca o structură lividă în spatele timpanului. Pacienții cu bulb jugular dehiscent se pot prezenta cu sur –
ditate de conducere, dacă bulbul se află în contact cu oscioarele și le limitează mobilitatea
(6).
2) Cauzele non-vasculare de tinitus
obiectiv includ mioclonusul palatal, mioclonusul urechii medii și disfuncția trompei lui Eustachio.
Mioclonusul palatal este caracterizat
de mișcări involuntare ritmice ale pa-
Man Simona,
medic neurolog

Neurologie25
Articole de specialitate
latului moale, de obicei la frecvențe de
1-2/sec. Mușchii implicați sunt tensor al vălului palatin și ridicător al vălului palatin. Mușchiul tensor al vălului pala-tin crește tensiunea la nivelul palatului moale și deschide trompa lui Eustachio când acesta se contractă. Mușchiul ri-dicător al vălului palatin ridică palatul moale și probabil ajută la deschiderea trompei lui Eustachio de către mușchiul tensor al vălului palatin. Sunetul rezultat este transmis direct spre urechea medie. Majoritatea cazurilor de mioclonus pa-latin sunt datorate afecțiunilor neuro-logice precum boala cerebro-vasculară, tumorile sistemului nervos central, scle-roza multiplă.
Tinitus-ul determinat de mioclo-
nus-ul urechii medii este o condiție ex-trem de rară, dar adesea foarte supără-toare, fiind produs de contracții ritmi-ce, repetitive, anormale ale mușchilor tensor al timpanului și scăriței. Descris ca idiopatic și congenital, mioclonus-ul urechii medii a fost de asemenea dia-gnosticat în asociere cu traume acus-tice, spasm-ul hemifacial și tremor-ul palatal esențial
(12).
Trompa lui Eustachio funcționea-
ză ca o valvă egalizatoare de presiune pentru urechea medie, care este în mod normal umplută cu aer. Când funcțio-nează adecvat, ea se deschide periodic (aproximativ o dată la fiecare trei mi-nute), ca răspuns la înghițire sau căscat, permițând aerului din urechea medie să înlocuiască aerul care a fost absorbit de membrana mucoasă a urechii medii sau să egalizeze schimbările de presiune ce se produc cu modificările de altitudine. Dacă trompa lui Eustachio rămâne în-chisă mai mult decât normal se produ-ce o presiune negativă la nivelul urechii medii cu retracția membranei timpani-ce, ce se acompaniază de discomfort la nivelul urechii și poate avea ca rezultat o afectare ușoară a auzului și tinitus. Un alt tip de disfuncție a trompei lui Eustachio apare când trompa rămâne deschisă tot timpul. Pacienții pot relata că își aud propria respirație sau propria voce (autofonie) în urechea afectată, iar medicul poate vedea mișcarea respira-torie când privește timpanul. Disfuncția trompei lui Eustachio poate apare la cei cu despicătură palatină, dar și în caz de alergii, după o infecție severă a urechii sau după expunere la fum sau praf.II. Tinitus-ul subiectiv
Auzit doar de pacient, este deter –
minat de activitatea nervoasă anor –
mală de la nivelul sistemului nervos, care nu este produsă de activarea de către sunet a celulelor senzoriale de la nivelul cohleei. Principalele cauze (13, 14) implicate în apariția tinitus-ului subiectiv sunt problemele otologice, precum infecțiile (otita medie, labirin-
tita, mastoidita), tumorile (neurinomul
de acustic, meningiomul), problemele labirintice (hipoacuzia neurosenzoria-lă, boala Ménière, vertijul vestibular), alte probleme otologice (expunerea la zgomot, presbiacuzia, dop de cerumen, otoscleroza), medicamente ototoxice (analgezice, antibiotice, medicamente chimioterapice și antivirale, diuretice de ansă, antidepresive, droguri haluci-nogene), tulburări neurologice (trau-matisme craniene, meningita, encefa-lita, AVC-ul, scleroza multiplă, malfor –
mația Chiari, leziunea nervului auditiv, migrena, epilepsia), tulburări endocri-ne și metabolice (hipotiroidia, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, modificările hormonale din cursul sarcinii, defi-ciența de vitamină B12, deficiența de fier), tulburări psihiatrice (tulburarea anxioasă, depresivă, traumele emoțio-nale), altele (fibromialgia, artrita reu-matoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, spasme musculare ale capului și gâtului, tulburări ale arti-culației temporo-mandibulare, sindro-mul de apertură toracică, boala Lyme, hipnagogia, infecția herpetică).
În concluzie, tinitus-ul poate fi un
simptom de prezentare pentru nume-roase condiții medicale, de la condiții benigne până la condiții amenințătoare de viață. Cunoașterea acestor afecțiuni reprezintă o parte esențială pentru tra-tamentul tinitus-ului.
Bibliografie:
•Davis A, El Rafaie A. Epidemiology
of tinnitus, In: Tyler RS, ed. Tinni-tus handbook, 2000, San Diego, CA: Singular, Thomson Learning, 1-23.
•Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults, Am J Med 2010; 123(8): 711-718. •Henry JA, Dennis KC, Schechter
MA. General review of tinnitus:
prevalence, mechanisms, effects,
and management, J Speech Lang
Hear Res 2005; 48(5): 1204-1235.
•Møller AR. Pathophysiology of
tinnitus, In: Sismanis A, ed. Oto-
laryngologic Clinics of North
America, 2003, Amsterdam, WB
Saunders, 249-266.
•Folmer L, Hal Martin W , Shi Y .
Tinnitus: Questions to reveal the
cause, answers to provide relief, J
Fam Pract 2004; 53(7): 532-540.
•Hofman E, Behr R, Neumann-
Haefelin T, Schwager K. Pulsatile
tinnitus imaging and differential
diagnosis, Dtsch Arztebl Int 2013;
110(26): 451-458.
•Welsh KJ, Nath AR, Lewin MR.
Evaluation of tinnitus in the Emer –
gency Department, In: Bahmad
F Jr, ed. Up To Date On Tinnitus,
2011, Rijeka Croatia, InTech, 87-98.
•Sismanis A. Pulsatile tinnitus, Otolaryngol Clin N Am 2003;
36:389-402.
•De Ridder D, Menovsky D, Van
De Heyning P . An otoneuro-surgi-cal approach to non-pulsatile and pulsatile tinnitus, B-ENT 2007; 3
(7): 79–86.
•De Ridder D, De Ridder L, Nowé
V , Thierens H, Van De Heyning P , Møller A. Pulsatile tinnitus and the intrameatal vascular loop: why
do we not hear our carotids?, Neu-
rosurgery 2005; 57(6):1213–1217.
•Skau M, Sander B, Milea D, Jen-
sen R. Disease activity in idio-pathic intracranial hypertension: a
3-month follow-up study, J Neurol
2011; 258: 277-283.
•Ellenstein A, Yusuf N, Hallett M. Middle ear myoclonus: two infor –
mative cases and a systematic dis-
cussion of myogenic tinnitus, Tre-
mor Other Hyperkinet Mov 2013;
pii: tre-03-103-3713. Print 2013.
•Baguley D, McFerran D, Hall D.
Tinnitus, The Lancet 2013; 382:
1600-1607.
•Fornaro M, Martino M. Tinnitus
psychopharmacology: a compre-
hensive review of its pathomecha-nisms and management, Neurop-
sychiatr Dis Treat 2010; 6: 209-218.

26
Articole de specialitate
CAMERE HIPERBARE pentru OXIGENO-TERAPIE
de la ALERA TECH s.r.l.
Definiția terapiei
cu oxigen hiperbar
Terapia cu oxigen hiperbar sau oxigeno-
terapia hiperbară constă în inhalarea oxige-
nului pur sau a aerului îmbogățit cu oxigen, de către pacient, acesta stând într-o încăpere la o presiune mai mare decât cea atmosferi-că, crescându-i astfel nivelul oxigenului din sânge. Inhalarea oxigenului pur, într-un me-diu de aer sub presiune, reface țesuturile de câteva ori mai repede decât în mod normal.
Scurt istoric al terapiei
cu oxigen hiperbar
Acest tip de tratament a fost inițiat încă
din anii 1600, o cameră de acest tip fiind con-
struită de către un cleric britanic, Henshaw. Încaperea a fost denumita „domicilium” și a fost utilizată pentru tratarea mai multor afec-țiuni. Camera era presurizata cu aer compri-mat sau depresurizată, cu aer care provenea de la suflante. Tratarea pacienților cu oxigen la presiune ridicată a fost continuată de chi-rurgul francez Fontaine, care a construit, în 1879, prima cameră hiperbară mobilă.
În perioada modernă, camerele hi-
perbare în format actuală au fost utilizate în S.U.A. și Europa de vest încă din anii 1960, actualmente existând câteva mii de camere hiperbare în S.U.A. și Europa.
Din anul 2013, S.C. ALERA TECH
S.R.L. a început să implementeze camere hiperbare mono-loc și multi-loc în Româ-nia, putându-se plia pe cele mai exigente cerințe ale beneficiarilor.
Camerele cu oxigen
hiperbar implementate de Alera Tech în România
Terapia cu oxigen hiperbar crește ni-
velul de hemoglobină din sânge. Totodată,
sângele este supraoxigenat, motiv pentru care dizolvă oxigenul în plasmă.
Aplicarea terapiei se poate efectua în
două tipuri de camere:Afecțiuni tratabile
prin OXIGENO-TERAPIE:
•Intoxicația cu monoxid de carbon,
cianizi, fum sau DTT;
•Edemul cerebral și sângerarile ma-sive;
•Accidentul vascular cerebral acut;
•Septicemii și stări septice, otita malignă, infecții cu polirezistenți, abcesele cerebrale, sinuzite cronice
recidivante, osteita, erizipel, osteo –
mielita, piodermia, actinomicoze,
antrax, aspergiloze, paradontoze, borrelioza, botulism, cangrena ga-zoasă;
•Accidente de scufundare și embolia gazoasă;
•Fasceita necrozantă, cangrena
Fournier;
•Ischemia periferică (precum cea acuta: traumatismele de zdrobire, sindromul de compartiment, trans-planturile cutanate si miocutanate, reimplantarea extremităților ampu-tate accidental, sau cea cronică: mi-croangiopantii, arterite, neuropatii, retinopatii, cardiopatie ischemică);
•Ulcerele cutanate ca urmare a dia-betului, arteritelor obliterante, in-suficienței venoase, tromboflembi-tei sau a fumatului;
•Necroza osoasă aseptică;
•Boala de iradiere: osteoradionecro –
za, xerostomia, cistitele și ileitele radice, ulcerele radice; •Arsurile (termice, chimice), opăriri, degerături;
•Fracturi, medicina sportivă, implan-tologie;
•Tulburări de percepție: hipoacuzia acută și acufenele (tinnitus), migre –
na, vertij;
•Pareza de nerv facial;
•Tratament adjuvant în scleroza în plăci, colita ulceroasă, scleroder –
mia, pareze și plegii spastice;
•Autism.
Durate probabile
de tratament în funcție de tipul afecțiunii
•Hipoxii cerebrale: posibil necesară
doar 1 ședintă.
•Leziuni neuronale cronice (parali-zie cerebrala, autism, ACV): grupe de câte 15 ședințe (inițial), urmate de terapii asociate (kinetoterapie, masaj, logopedie, etc.), alternate cu grupe de 15 ședințe, până la nor –
malizarea situației.
•Infecțiile de țesuturi moi și mi-croangiopatiile fără defecte cuta-nate: 10 – 12 ședințe.
•Edemul osos: 15 – 20 ședințe.
•Necrozele aseptice osoase: 20 – 40 ședințe.
•Ulcerele cutanate: 30 – 60 ședințe.
•Infecțiile osoase: 60 – 100 ședințe.
•Scleroza multiplă, scleroza laterală amiotrofică: permanent, câte 50 – 60 ședințe pe an.
•Arsurile de față: 10 – 20 ședințe.
•Fracturi: 5 – 12 ședințe.
•Maladia Legg-Calve-Perthes (care apare la copiii de 4 – 10 ani – os-teonecroza idiopatică a epifizei capului femural, prin compromite –
rea aportului de sânge din această zonă) – în funcție de copil.
•Îmbunătățirea performanțelor spor –
tive (în funcție de sport): 3 – 8 ședin-
țe înainte de fiecare competiție.

28
Articole de specialitate
Poliradiculonevrita acută
(Sd. Guillain Barré) aspecte clinice și electrofiziologice
Tabloul clinic
Clasic, GBS se caracterizează prin
paralizie flască ascendentă, hipo- sau
areflexie, disfuncție de sistem nervos autonom, disociație albuminocitologică in LCR. Prezența febrei, a unei asimetrii nete a paraliziei, a unui nivel de sensibi-litate bine delimitat, cât și a unei disfunc-ții intestinale sau vezicale precoce ridică suspiciunea altor afecțiuni.
Forme clinice:
•Polineuropatia inflamatorie acută de-mielinizantă (AIDP), cea mai comună forma a GBS – atac autoimun împo-triva membranei celulelor Schwann.
•Sd. Miller Fisher, numară cca 5% din cazurile de GBS, constând în parali-zie descendentă (în mod contrar față de forma comună de GBS), implicarea musculaturii oculare cu oftalmople-gie, ataxie și areflexie; apar anticorpi anti-GQ1b in 90% cazuri. •Neuropatia motorie axonală acută (AMAN), mai frecventă în China și Japonia, Mexic; sunt afectate nodurile Ranvier, anticorpii fiind de tipul anti-GD1a și anti GD3; are caracter sezoni-er și recuperarea poate fi rapidă.
•Neuropatia senzitivo-motorie axonală acută (AMSAN), similară cu AMAN, la care se adaugă afectare senzitivă axonală severă; recuperarea este lentă și adesea incompletă.
•Disautonomia acută pură, o formă rară de GBS, uneori asociind și encefalo-patie; mortalitatea este ridicată, prin disritmii cardiace. Este afectată sudo-rația, formarea lacrimilor cu fotofobie, vedere neclară, uscarea mucoaselor, prurit, descuamarea tegumentară, greață, disfagie, constipație sau diaree, dureri abdominale, retenție de urină, hipotensiune ortostatică.
•Encefalita de trunchi Bickerstaff ce se manifestă prin oftalmoplegie, ataxie, alterarea constienței, hiperreflexie, semnul Babinski; poate fi monofazică Poliradiculonevrita acută (GBS) este un proces autoimun
caracterizat prin paralizie progresivă și areflexie, cu
modificări senzitive ușoare; acestea din urmă pot pre –
cede deficitul motor. Până la 20% din pacienți pot dez –
volta insuficiență respiratorie. Există mai multe subti –
puri de boală. În lumea occidentală predomină paralizia
ascendentă subacută, ce asociază parestezii distale și pierderea reflexelor tendinoase. Adesea apare după unele
infecții (bacteriene, virale sau chiar parazitare), mecanismul presupus fiind autoimun, atât de tip celular, cât și umoral, ducând la demielinizari segmentare blocând trasmisia
nervoasă. Tratamentul include administrarea de imuno –
globuline intravenos sau plasmafereză, alaturi de măsuri
suportive. 75% din pacienți cunosc o recuperare completă.
Intraspitalicesc, mortalitatea actuală este între 2-5%, dece –
sul survenind prin insuficiența respiratorie, tulburări cardi –
ace, embolii pulmonare, sepsis, disautonomie.Istoric
Jean Landry, un clinician francez, a
descris pentru prima oară afecțiunea în
1859. În 1916, Georges Guillain, Jean Alexandre Barre, Andre Strohl au dia-gnosticat doi soldați cu această afecțiu-ne și au descris un element cheie pentru diagnostic și anume creșterea nivelului proteinelor în lichidul cefalorahidian, însă cu celularitate normală. O variantă a bolii a fost descrisă de neurologul cana-dian, C. Miller Fisher in 1956, caracteri-zată prin oftalmoplegie, ataxie, areflexie.
Epidemiologie
Incidenta este de 1-2 cazuri la 100.000
locuitori, ușor mai frecventă la barbați (1,5x). Ea crește ușor cu vârsta; există și forme congenitale de boală, cand anti-corpi materni trec bariera feto-placentară și induc boala la nou-născut.
Fiziopatologie
GBS pare a se datora unui atac imun
asupra unor componente ale mielinei. Modificările precoce constau în infiltrate inflamatorii limfocitare la nivelul situsu-rilor de demielinizare segmentală; ulte-rior intervin și macrofagele, apare edem perivascular. Sunt afectate cu predilecție rădacinile nervilor, locurile uzuale de încarcerare (entrapment) și extremități-le. În varianta axonală a bolii, predomi-nă degenerarea axonală, cu degenerare walleriană; degenerarea axonală poate apărea si ca fenomen secundar demie-linizarii. În formele axonale, anticorpii se atașează mai ales la nivelul nodurilor Ranvier, mielina nefiind afectată.
Dr. Bogdan Rotaru
Medic neurologCentrul Medical Sanador

Neurologie29
Articole de specialitate
sau cu recăderi; imagistică RM eviden-
țiază leziuni hiperintense T2/FLAIR în trunchiul cerebral; în pofida manifes-tărilor alarmante, evoluția este în ge-neral favorabilă.
Elemente
electrodiagnostice
În stadiile avansate, studiul de con-
ducere nervoasă (NCS) arată viteze de conducere încetinite și un CMAP dis-persat. Formele mai blânde prezintă de regulă blocuri proximale fără anomalii distale, astfel că 10-20% din cazuri pre-zintă studii complet normale distal în primele 2 săptămâni. Astfel, anomaliile electrofiziologice văzute în AIDP preco-ce adesea sunt legate de reflexul H, unde-le F, reflexul de clipire (blink reflex); pot fi observate si unde A ectopice.
Absența sau prelungirea latentelor
undelor F este tipică și indică o vul-nerabilitate la nivel proximal, posibil radicular, cu minime modificări pe trunchiul principal al nervului. Absența izolată a undei F poate implica fie bloc
de conducere sau degenerare axonală,
dar și afectarea excitabilității axonilor motori sau a motoneuronilor.
Ca în orice altă neuropatie, modifi-
cările precoce pot implica locurile uzu-ale de compresiune, cât și segmentele cele mai distale, ele fiind cele mai înde-partate de corpul neuronal. Se remarcă o creștere a duratei CMAP , marker al dispersiei temporale.
Atacul imun asupra axolemei fibrelor
motorii poate induce încetinirea condu-cerii și chiar bloc, în absența demieliniză-rii. Pe de altă parte, demielinizarea preco-ce severă poate mima forma AMAN, cu inexcitabilitatea nervilor motori.
Deși tabloul dominant este cel al
afectării motorii, studiile de conducere senzitivă prezintă anomalii totuși mai blânde. Este interesantă tendința de a cruța n. sural, altfel afectat precoce în alte tipuri de neuropatii.
Timpul de conducere pe nervul
frenic poate oferi o metodă senzitivă pentru prezicerea disfuncției ventila-torii. Studiul reflexului de clipire arată frecvent anomalii de conducere, care se corelează cu pareză facială. Deși mai puțin sensibile decât undele F, potenți-alele evocate senzitive demonstrează o conducere încetinită la nivel proximal între punctul Erb și măduva cervicală, în pofida conducerii senzitive distale normale.
Miokimiile faciale sau la nivelul
membrelor pot apărea precoce, uneori persistând pe durata bolii. Activitatea spontană la EMG este rară și poate in-clude descărcari continue de unitate motorie, sau neuromiotonia. Se mai poate observa un traseu interferențial mai redus indicând neurapraxie, fără
degenerare axonală. Formele primar
axonale prezintă elemente tipice de de-nervare la 2-3 săptămâni de la debut. Studiile de fibră unică pot arăta bloca-rea concomitentă celor 2 fibre, impli-când o disfuncție a axolemei.
Blocul de conducere reversibil situat
proximal adesea se asociază cu o recu-perare rapidă. Pe de altă parte, scăderea amplitudinii CMAP la stimularea dis-tala sugerează în general o degenerare axonală, mai ales cand vitezele de con-ducere sunt normale.
Practic, recuperarea funcțională
depinde de regenerarea axonală, care durează considerabil mai mult decat re-mielinizarea.
Viteza de conducere nervoasă poate
încetini deși pacientul prezintă semne de ameliorare, astfel că nu se poate sta-bili o corelație precisă între datele clini-ce și electrodiagnostice.
Diagnosticul diferențial
Multiple afecțiuni pot mima GBS,
printre care: alte neuropatii (diabetice, toxice, paralizia periodică, CIDP , boa-la Lyme, sarcoidoză), miastenia și sd. miasteniform, leziuni spinale (hemo-ragice, toxice, infecțioase), tumori de trunchi sau carcinomatoză meningeală, patologie tiroidiană, lupus etc.
Tratament
Include măsuri suportive (asistarea
funcției respiratorii, tratamentul dis-funcției autonome, prevenția emboli-ilor și infecțiilor), cât și imunoterapie; imunoglobulinele IV sau plasmafereza sunt folosite cu rezultate comparabile, ele fiind utile mai ales în primele două săptămâni de la debut, cu rezultate mai notabile în formele mai severe de boală. Corticoterapia nu este eficientă în GBS!
Evoluție
În condițiile de tratament modern
mortalitatea este <5%; decesul poate surveni prin insuficiență respiratorie, aritmii cardiace, embolii pulmonare, sepsis. Recuperarea este completă la 75% din pacienți.
După externare pacienții necesită
reevaluare periodică, în 10-20% în ca-zuri fiind posibile recăderi, atât după IVIG, cât și după plasmafereză; în gene-ral, aceste recăderi răspund la o a doua cură de imunoterapie.
Bibliografie:
•Jun Kimura – Electrodiagnostic in di-seases of nerve and muscle. Principles and practice, 4th ed.
•Lewis P . Rowland – Meritt’s Neurolo-giy, 11th ed.
•Cristopher G. Goetz – Textbook of cli-nical neurology, 3rd ed.
•Tarakad S Ramachandran – Acute in-flamatory demyelinating neuropathy (Medscape, 2014).

30
Articole de specialitate
Ataxia telangiectasia
Ataxia telangiectasia, denumită
și sindromul Louis-Bar, este o tul –
burare ereditară rară care afectază sistemul nervos, sistemul imunitar și alte sisteme ale corpului.
Condiția se caracterizează prin dificulta-tea progresivă a unei persoane de a-și coordona mișcările (ataxie) și debu-tează în copilăria timpurie, de obicei,
înainte de vârsta de 5 ani. La copiii afectați apar probleme de echilibru, mers, coordona-re a mâinilor, mișcări involuntare anormale (coree), spasme musculare (mioclonii) și tulburări ale funcției nervoase (neuropatie).
Dificultățile de mișcare specifice, ne-
cesită deseori utilizarea scaunului cu rotile încă din adolescență. Persoanele care suferă de această tulburare au probleme de vorbire dar și legate de deplasarea laterală a ochilor (apraxie oculomotorie). Pe sclera oculară și pe suprafața pielii apar grupate mici vase de sânge numite telangiectazii extinse.
Ataxia telangiectasia
și sistemul imunitar
La persoanele afectate, se vor depista
în sânge cantități mari de proteine numite
alfa-proteine. Nivelul acestei proteine este de obicei crescut în sângele femeilor însăr –
cinate. Efectul anormal al valorilor ridicate de alfa-fetoproteina la persoanele cu ataxia telangiectasia este necunoscut.
Bolnavii de ataxia telangiectasia au ade-
sea un sistem imunitar slabit și mulți ma-nifestă infecții pulmonare cronice. Aceștia au un risc crescut de a dezvolta cancer, în special leucemie și cancer al celulelor siste-mului imunitar (limfom).
Persoanele afectate sunt foarte sensibi-
le la efectele expunerii la radiații, inclusiv la radiografiile medicale. Deși persoanele cu ataxia telangiectasia ajung la vârsta adultă, speranța lor de viață este destul de redusă.
Incidența cazurilor
de ataxia telangiectasia
Este întalnit un caz la 40.000 de persoane
și există aproximativ 100.000 de persoane în
întreaga lume care suferă de această boală.Genele care provoacă
ataxia telangiectasia
Ataxia este cauzată de mutațiile ge-
nei ATM (ataxia telangiectasia mutated).
Aceasta este importantă în procesul de fa-bricare a unei proteine care ajută la controlul diviziunii celulare și este implicată în repara-rea ADN-ului. Proteina joacă un rol esențial în dezvoltarea normală și funcționarea mai multor sisteme ale organismului, inclusiv a sistemului nervos și a celui imunitar.
Mutațiile genei ATM diminuează sau
elimină funcția pe care o au proteinele ATM. Fără această proteină, celulele devin instabile și mor. Sunt afectate în mod speci-al celulele din creier implicate în coordona-rea mișcărilor. Pierderea acestor celule ale creierului cauzează probleme de mișcare caracteristice pentru ataxia telangiectasia.
Mutațiile genei ATM determină răs-
punsul corect al celulelor la deteriorarea ADN-ului, fapt ce determină rupturi în lanțurile ADN și duce la formarea de tu-mori canceroase.
Cum moștenesc oamenii
ataxia telangiectasia
Ataxia telangiectasia este moștenită
după modelul autosomal recesiv ceea ce
înseamnă că ambele copii ale genei ATM din fiecare celulă au suferit mutații. Cel mai des, părinții suferă de o boală autoso-mală recesivă și fiecare transportă o copie a genei mutante, dar nu prezintă semnele și simptomele bolii.
Deși mutația ATM nu declanșează
întotdeauna ataxia-telangiectasia, la unii bolnavi, există șanse destul de mari să dezvolte cancer, în mod special, cancer de sân, dar și boli de inimă sau diabet.
Semnele de ataxie
telangiectasie
Primele simptome ale bolii apar în pri-
mul deceniu de viață și includ dezvoltarea
întârziată a abilităților motorii, a echili-brului și vorbire neclară. Telangiectaziile care apar în colțurile ochilor sau pe su-prafața urechilor și obrajilor sunt caracte-ristice afecțiunii dar nu sunt întotdeauna prezente (nu apar în primii ani de viață).
Aproximativ 20% dintre persoane-
le diagnosticate cu ataxie telangiectasie dezvoltă leucemie limfocitară acută sau limfom. Multe dintre acestea au un sistem imunitar slăbit, fapt ce le poate face sus-ceptibile la infecții respiratorii curente.
Alte caracteristici ale bolii includ di-
abet zaharat ușor, albire prematură a pă-rului, dificultăți la înghițire, întârzierea dezvoltării fizice și sexuale. Copiii care su-feră de ataxie telangiectasie au inteligență normală sau peste normal.
Este tratabilă
ataxia telangiectasia?
În prezent, boala nu este curabilă. Clo-
narea și secvențierea genei declanșatoare
a bolii a stat la baza inițierii a mai multor căi de cercetare pentru descoperirea unui tratament eficient, inclusiv terapie genică, dezvoltarea unor medicamente pentru co-rectarea funcției de alterare a proteinelor și inlocuirea directă a proteinelor funcționale.
Pot fi inițiate terapia fizică, ocupațio-
nală și a vorbirii, care au rolul de a ajuta la menținerea flexibilității, iar preparatele injectabile cu gama-globulină ajută la sus-ținerea sistemului imunitar al pacienților cu ataxia telangiectasie. Doze mari de vi-tamine sunt în curs de cercetare, în cazul unora existând rezultate moderate.
Cercetările au demonstrat că prote-
inkinaza numită ATM reacționează la deteriorarea ADN-ului de către modifi-cările chimice și declanșează acumularea unei molecule sau gene supresoare tumo-rală numită p53. La pacienții care suferă de ataxie telangiectasie, proteina ATM lipsește sau este anormală. Acest lucru întarzie acumularea de p53, care permite celulelor sa se reproducă, crescând astfel riscul de cancer.
Ataxia telangiectazia predispune la
apariția anumitor tipuri de cancer?
Nu există informații foarte clare pen-
tru a se putea raspunde cu exactitate la aceasta întrebare, dar unii oameni consi-deră că prezența acestei afecțiuni este un factor de risc privind dezvoltarea anumi-tor tipuri de cancer. Cel mai des ar fi întâl-nit cancerului de sân și cel gastric.
Studiile pe animale nu au susținut însă
aceste teorii, iar cele cu subiecți umani au sugerat prezența unei legături între gena ATM și riscul crescut de cancer de sân dar rezultatele obținute nu au fost concludente.
www.sfatulmedicului.ro

32
Articole de specialitate
Opțiuni terapeutice moderne în scleroza multiplă
Scleroza multiplă (SM) este
o afecțiune neurologică
autoimună cronică, infla-
matorie, a sistemului ner –
vos central (SNC). Conform
„Ghidului de diagnostic
și tratament în scleroza multiplă” (Băjenaru et al,
2010), scleroza multiplă
este definită ca „o afec-țiune cronică a sistemu –
lui nervos central (SNC), caracterizată prin episoade de inflamație și demielini-
zare focală cu localizări
multiple diseminate în timp și printr-un proces de
degenerescență axonală
la o persoană cu suscep –
tibilitate genetică pentru
boală.”
Deoarece etiologia SM este, încă,
incomplet elucidată, nu a putut fi dezvoltată, până în prezent o far –
macoterapie care determine vin-
decarea bolii. Totuși, datorită evoluției extraordinare a tehnologiilor de cercetare din ultimele decenii, au putut fi efectuate studii moleculare complexe în domeniul etiopatologiei SM, ce au condus la elabora-rea unor posibilități terapeutice destinate modificării evoluției bolii. De asemenea, în literatura de specialitate sunt publicate din ce în ce mai multe studii experimen-tale și clinice referitor la noi molecule cu potențial terapeutic în SM.Tratamente care
modifică evoluția bolii
Beta-interferonii (1a ș i 1b) citokine
secretate de celule ale sistemului imuni-tar. Acești agenți inhiba replicarea virală prin diferite mecanisme. Totuși, în ceea ce privește acțiunea lor în scleroza multiplă, mecanismul lor nu este pe deplin elucidat, dar se datoreaza, foarte probabil, efectu-lui lor imunomodulator și antiinflamator. Pacienții tratați cu oricare dintre agenții beta-interferonici sunt expuși riscului de afectare hepatică, leucopenie, distiroidii și depresie (cu tendință la suicid). Trata-mentul interferonic necesită monitoriza-rea enzimelor hepatice și a hemoleucogra-mei. Simptome asemănătoare gripei ( fe-bră, frisoane, stare generală de rău, dureri musculare, oboseala) apar la aproximativ 60 % dintre pacienții care primesc inter –
feron beta-1a sau beta-1b. Tratamentul cu oricare dintre interferoni beta poate duce la apariția anticorpilor neutralizanți. De asemenea, neuropatia periferică a fost ra-portată ca efect secundar al tratamentului cu interferon alfa
Glatiramer acetat este un amestec
polipeptidic copolimeric format din acid L-glutamic, L-lizină, L-alanină, și L-tiro-zină. A fost conceput pentru a „mima” structura proteinei mielinice de bază. Glatiramerul acetat este primul copolimer utilizat terapeutic.
Fig. 1 Secvență copolimerică din
structura glatiramerului acetat
Efectul său terapeutic a fost demon-
strat prin numeroase studii clinice, la pa-cienți cu SM recurent-remisivă. In acest sens, un studiu clinic important, de mare amploare și foarte complex a fost organi-zat în SUA, pe o perioadă de 15 ani (rezul-tatele au fost publicate în 2010). In studiu au fost înrolați 322 de pacienți care au primit glatiramer din anul 1991, timp de 15 ani. In anul al 15-lea, peste 80% din-tre pacienți puteau merge fără asistență, ratele anuale de recadere au cunoscut un declin continuu, de la 1,12 la momentul inițial la 0,25/an , iar 65 % dintre pacienti nu au avansa la SM secundar progresivă. Pentru toți pacienții tratați cu glatiramer acetat, ratele anuale de recidivă au scazut
de la 1,18 la 0,4. Nu au existat probleme de siguranță pe termen lung.
Mecanismul de acțiune al aceste pep-
tide terapeutice nu este complet cunos-cut, dar se consideră că acționează prin modificarea proceselor imune implicate în patogeneza SM. Această ipoteză este susținută de rezultatele studiilor efectuate în scopul cercetării patogenezei encefa-lomielitei alergice experimentale (EAE), indusă la câteva specii animale prin imu-nizarea față de componente ale SNC (con-ținând mielină), utilizate des ca model experimental de SM la animale.
Acest medicament este recomandat ca
tratament de prima intenție la pacientii cu SM recurent – remisivă. Evaluarea RMN a pacienților cu SM, tratați cu acetat de gla-tiramer s-a constatat reducerea activității inflamatorii cu o treime.
Spre deosebire de beta- interferoni ,
glatiramer acetat nu produce tulburări ale funcției hepatice , leucopenie sau boli ti-roidiene și nu se asociază cu depresia sau simptome gripale.
Mitoxantrona – a fost utilizată pentru
a trata anumite forme de cancer. Suprimă activitatea celulelor T, B și macrofagelor in-criminate în atacul asupra tecii de mielina.
In cadrul a cinci studii clinice rando-
mizate efectuate la pacienți diagnosticați cu scleroză multiplă, cele mai frecvente RA asociate cu mitoxantrona au inclus: greață și vărsături (18% -85%), alopecie (33% -61%), amenoree (8% -53%), infecții ale tractului urinar (6% -32%), infecții ale tractului respirator superior (4%-53%). Leucopenia a apărut la 10% -19% din pa-cienti. Utilizarea mitoxantrona poate duce la secundare grave, în special cardiotoxi-citate și mielosupresie. Din aceste consi-derente, pacienții trebuie atent selectați și monitorizați. Specialiștii consideră că doza cumulativă trebuie să se limiteze la 2-3 ani de terapie.
Natalizumab – anticorp monoclonal,
imunoglobulină umană recombinantă (lg4).
Mecanism: legare de subunitatea alfa-
4β1 și alfa 4β7 a integrinelor exprimate pe suprafața leucocitelor (cu excepția neutro-filelor), și inhibă adeziunea leucocitelor în poziția alfa-4 a receptorilor lor specifici. Siguranța natalizumab este un conside-
Conf. Dr. Farm.
Andreea Arsene
UMF „Carol Davila” București,
Facultatea de Farmacie

34
Articole de specialitate
rent extrem de important. In data de 20
ianuarie 2012, FDA a emis o modificare a prospectului prodului cu natalizumab, referitor la identificarea statusului de anti-corpi anti-JCV (John Cunningham virus) ca un factor de risc pentru LMP .
Fingolimod – primul medicament ad-
ministrat pe cale orală în scleroza multiplă. Acest compus acționează ca modulator al receptorului pentru sfingozină-1-fosfat, care este metabolizat de sfingozin- kinaza la metabolitul activ fingolimod-fosfat. Cele mai frecvente evenimente adverse asociate cu fingolimod includ simptome cardiace, în mod special bradicardie, dureri de cap, valori crescute ale enzimelor hepatice, in-fectii virale, diaree, dureri de spate și tuse.
Pacienții trebuie supravegheați timp
de 6 ore după prima doză de fingolimod pentru a monitoriza semnele și simpto-mele de bradicardie. Fingolimod poate crește riscul de infecție, și edemul macu-lar, cu sau fără simptome vizuale. Au fost raportate două cazuri de deces, pacienți diagnosticați cu SM care au primit fingo-limod. Un deces a fost cauzat de infectia cu varicela-zoster, pentru celălalt moartea a fost atribuită unei encefalite consecutive infecției cu herpes simplex.
Teriflunomidă – este metabolitul activ
al leflunomidei, o moleculă antiinflamatoa-re și imunomodulatoare ce acționează prin inhibarea reversibilă a enzimei dihidroo-rotat dehidrogenaza 9DHODH), enzimă implicată în biosinteza de novo a nucleului pirimidinic. Inhibitia acestei enzime de-termină inhibiția biosintezei nucleotidelor pirimidinice, și deci biosinteza ADN-ului. Efectul său, în mod direct, este citostatic, iar începând cu anul 1998 se administrează și în poliartrita reumatoidă.
Dimetil fumarat – este considerat ca
monoterapie în scleroza multiplă recurent- remisivă,aprobat anul acesta si in Europa.
Farmacoterapia
simptomatică în
scleroza multiplă
Dalfampridină–primul medicament
autorizat pentru îmbunătățirea mersului
la pacienți diagnosticați cu scleroză mul-tiplă. Studiile clinice publicate au relevant o îmbunătățire a mersului pentru o treime dintre pacienți. De asemenea, viteza de mers a crescut cu 25%. Reacțiile adverse raportate includ: infecții urinare, insom-nia, amețeli, cefalee, vertij, greață, consti-pație, amorțeli, erupții cutanate.Opțiuni
terapeutice off-label
•Azatioprina
•Metotrexatul
•Ciclofosfamida
•Micofenolat de mofetil
•Cladribina
Medicamente aflate în cer –
cetare/dezvoltare pentru
tratarea sclerozei multiple
•Laquinimod
•Daclizumab
•Alemtuzumab
•Ocrelizumab
•Rituximab
•Ibudilast
Concluzie
Scleroza multiplă este o afecțiune cro-
nică, de o gravitate și evoluție complexa,
iar cei mai performanți cercetători din lume sunt preocupați de dezvoltarea unei farmacoterapii eficiente și, posibil, curati-ve. In prezent tratamentul cu intereferoni sau glatiramer acetat oferă soluțiile clinice cele mai viabile, cu specificarea faptului că, totuși, glatiramerul acetat apare su-perior interferonilor din cel putin două motive desprinse din literatura științifică biomedicală actuală: nu dezvoltă reacțiile adverse interferonice: depresie (cu ten-dință la suicid), boli tiroidiene, disfuncții cardiace, leucopenie, afectare hepatica, simptoatologie asemănătoare infecțiilor gripale, sarcină si dezvoltarea, realizarea și publicarea celui mai mare, complex și amplu design clinic, pe o durată extrem de lungă, de 15 ani, privind eficacitatea și siguranța acestui medicament
Bibliografie:
1. Fischer JS, Priore RL, Jacobs LD, et al.
Neuropsychological effects of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2000;48:885–892
2. Ford CC, Goodman AD, Johnson
K, et al. Continuous long-term immuno –
modulatory therapy in relapsing mul-tiple sclerosis: Results from the 15-year analysis of the U.S. prospective open-label study of glatiramer acetate. Mult Scler. 2010; 16:342–350 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2850588/
3. Johnson KP , Brooks BR, Cohen JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and main-tains its clinical effect on multiple sclero –
sis relapse rate and degree of disability. Neurology. 1998;50:701–708
4. Comi G, Filippi M, Wolinsky JS. Eu-
ropean/Canadian multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging: Mea-sured disease activity and burden in pa-tients with relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;49:290–29
5. Johnson KP , Brooks BR, Cohen JA,
et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing–remitting multiple sclerosis: Results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. Neurology. 1995;45:1268–1276
6. Blight AR. Treatment of walking
impairment in multiple sclerosis with dalfampridine. Ther Adv Neurol Disord. 2011;4:99–109
7. Patti F, Reggio E, Palermo F, et al.
Stabilization of rapidly worsening mul-tiple sclerosis for 36 months in patients treated with interferon beta plus cy –
clophosphamide followed by interferon beta. J Neurol. 2004;251:1502–1506
8. Kovarsky J. Clinical pharmacology
and toxicology of cyclophosphamide: Emphasis on use in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum. 1983;12:359–372
9. Etemadifar M, Kazemi M, Chitsaz A,
et al. Mycophenolate mofetil in combina-tion with interferon beta-1a in the treat –
ment of relapsing–remitting multiple sclerosis: A preliminary study. J Res Med Sci. 2011;16:1–5
10. Rojas MA, Carlson NG, Miller TL.
Long-term daclizumab therapy in rela-psing–remitting multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2:291–29
11. Klotz L, Meuth SG, Wiendl H.
Immune mechanisms of new therapeutic strategies in multiple sclerosis: A focus on alemtuzumab. Clin Immunol. 2011 Apr 15
12. Yang JS, Xu LY, Xiao BG, et al. Laqui-
nimod (ABR-215062) suppresses the de –
velopment of experimental autoimmune encephalomyelitis, modulates the Th1/Th2 balance, and induces the Th3 cytoki-ne TGF-beta in Lewis rats. J Neuroimmu-nol. 2004;156:3–9
13. O’Connor P , Wolinsky JS, Confa-
vreux C, et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple scle –
rosis. N Engl J Med. 2011;365:1293–1303.