. Generalitati Privind Dezvoltarea Umana

CAPITOLUL I – GENERALITĂȚI PRIVIND DEZVOLTAREA UMANĂ

Ontogeneza emetropizării

Ontogeneza identificării

Dezvoltarea posturii oculare

Dezvoltarea motricității oculare

Dezvoltarea coordonării oculare

Optometria oftalmică este știința care se ocupă cu investigarea funcționării sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidențierea problemelor, recomandarea metodelor și mijloacelor de ameliorare a funcționării în vederea obținerii confortului vizual în legătură cu nevoile subiectului, dar fără agresare medicală dacă este posibil.

Orice act, altul decât folosirea de medicamente și intervenția chirurgicală, care se referă la examinarea ochilor și a vederii, analiza funcționării lor și evaluarea problemelor vizuale, ca și ortoptica, prescrierea, ajustarea, adaptarea, vânzarea și înlocuirea echipamentului oftalmic, constituie exercițiu al profesiei de optician optometrist.

Opticianul optometrist poate, în exercitarea profesiei sale să dea recomandări care să permită prevenirea tulburărilor vizuale și să promoveze mijloace care să favorizeze o vedere bună.

Optometristul poate să participe la conceperea și producerea de echipament pentru corecția vederii.

Activitatea optometrică se înscrie în cadrul acelor activități care urmăresc asigurarea unei capacități vizuale corespunzătoare de-a lungul întregii vieți. În acest scop, este necesar un control permanent și, în cazul depistării unor anomalii, trebuie luate măsuri pentru îmbunătățirea performanțelor vederii. Unele anomalii pot fi ameliorate prin tratament medicamentos și/ sau chirurgical, altele prin utilizare de echipamente optice de corecție și/ sau antrenament vizual.

Asistența de specialitate în domeniul vederii are două aspecte diferite:

intervenție directă asupra organului prin tratament chirurgical și medicamentos;

ajutor indirect, care presupune studiul complex al performanțelor vizuale și echipare, după necesitate, cu mijloace optice și/ sau echipament stimulativ, care nu sunt efectiv acte medicale și presupun o specializare care completează în aceste domenii pregătirea medicului oftalmolog.

Vederea este un proces psiho-fiziologic complex în care este angajat întregul organism, care face apel la experiențele trecute în vederea interpretării mesajului vizual.

Ochiul este cel mai sensibil organ senzorial din organism. Se poate compara cu un aparat de fotografiat, cu diferența că la ochi o singură placă prinde perfect și clar cele mai variate și colorate fotografii. Globul ocular al omului are forma unei sfere, diametrul său fiind de aproximativ 2,5 cm. Forma propriu-zisă a ochiului este dată de sclerotică, o membrană care constituie învelișul extern și scheletul solid al globului ocular. Când sclera este mai subțire ca de obicei, culoarea sa bate spre albăstrui, din cauza transparenței membranei vasculare. Prin extremitatea posterioară a scleroticii nervul optic pătrunde în globul ocular.

Sclerotica și corneea formează împreună globul ocular, sub ele găsindu-se alte două straturi și anume imediat după sclerotică este coroida, care este foarte puternic vascularizată și servește la nutriția globului ocular. Sub coroidă se află cea mai importantă parte a ochiului –retina (membrana nervoasă), care este de fapt o terminație nervoasă.

Scopul retinei este primirea luminii,reprezentând de fapt placa sensibilă din aparatul fotografic în care se oglindește lumea exterioară.

În partea anterioară se află un spațiu numit camera anterioară ,ocupat de umoarea apoasă. Acest spațiu este separat de părțile următoare printr-o membrană colorată reprezentată de iris, în centrul căruia se află pupila. Datorită fibrelor musculare netede, pupila se poate strânge sau se poate dilata în funcție de cantitatea de lumină captată, lăsând să pătrundă o anumită cantitate de lumină necesară.

Indiferent de culoarea irisului, substanța colorată care îi dă acestuia culoarea se numește pigment brun. Diferitele culori nu sunt datorită calității acestui pigment, ci cantității și modului de distribuție. Culoarea irisului dă feței o expresie caracteristică, de blândețe ca cei albaștri sau de temperament ca cei negri.

În urma irisului este așezat cristalinul care are exact forma unei lentile optice. Cristalinul este înconjurat de mușchiul neted care îl deformează atunci când ochiul acomodează.

Odată cu aceste modificări se schimba și distanța focală precum și puterea de refringență a cristalinului,după nevoile omului.

După cristalin, globul ocular este ocupat de o substanță numită corp vitros care menține tensiunea în globul ocular.

Toate aceste elemente constituie împreună globul ocular, la acestea adăugându-se anexele globului ocular : pleoapele, genele, mușchii externi ai ochiului și conjunctiva.

Alt organ anexă este și aparatul lacrimal, compus din glanda lacrimală și canalul lacrimal, a cărui secreție asigură umezeala suprafeței externe a ochiului.Ochiul este legat de creier prin nervul optic. În ansamblul său ochiul este o cameră obscură pe fundul căruia se formează imaginea reală, întoarsă și micșorată a imaginilor din jur.

Funcționarea sistemului vizual se bazează pe următoarele procese fundamentale: emetropizare, identificare, binocularizare.

Ontogeneza emetropizării

Încă din a treia săptămână embrionul uman prezintă două vezicule optice ieșite dintr-o invaginație a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafață în contact cu care se formează un grup celular amorsă a viitorului cristalin. Fiecare veziculă va constitui o retină și epiteliul său pigmentar.

Intre 5 și 6 săptămâni embrionul posedă practic aceleași structuri celulare ca nevertebratele cele mai evoluate.

Irisul se dezvoltă puțin câte puțin și mugurii pleoapelor există din a 8-a săptămână. Embrionul are structuri oculare ca ale peștilor. Cristalinul este sferic.

Structurile statice: corneea, iris, cristalin, retină, umoare apoasă, sunt prezentate foarte devreme dar armonizarea lor depășește perioada pre-natală.

Mușchii ciliari, mușchii irisului au o dezvoltare în mod esențial post-natală. Dezvoltarea lor se poate întinde până la 5 ani. Pleoapele sunt închise.

Între 8 și 12 săptămâni diametrul globului ajunge la 1 mm. Corneea are 3 straturi epiteliale și apare membrana lui Bowmann.

Cristalinul se aplatizează, apare zonula. Apare corpul ciliar, fibre ale mușchilor ciliari, corpul vitros.Irisul este în formare, apare sfincterul pupilei.

Între 13 și 21 de săptămâni diametrul globului ajunge la 7 mm.

Toate straturile coroidei sunt stabilite. Apar fibre elastice, membrana lui Deschemat, transparențe. Zonula își ocupă locul, cristalinul se aplatizează și se diferențiază mușchiul ciliar.

Irisul are bine dezvoltat sfincterul.

În perioada 22 săptămâni până la naștere au loc următoarele evoluții:

diametrul globului ocular ajunge la 17-18 mm;

se creează foveea;

corneea are 4 straturi epiteliale;

cristalinul are fibrele nucleului primar;

corpul ciliar are fibrele optice ale mușchiului ciliar;

irisul are în formare mușchiul dilatator.

În perioada postnatală dezvoltarea continuă:

lungimea globului trece de la 18 mm la 24 mm;

corneea are 6 straturi și diametrul 10-12 mm; apare astigmatism regulat;

cristalinul se modifică toată viața;

în corpul ciliar fibrele oblice cresc până la 5 ani;

în iris se consolidează mușchiul dilatator, culoarea se definitivează.

Noul născut este capabil să realizeze o primă focalizare. Corneea noului născut este mai bombată ca la adult. Volumul ochiului este jumătate ca la adult. Dezvoltarea ochilor este mai avansată față de restul corpului. Echilibrul funcțional nu este atins imediat după naștere, el fiind legat de instabilitatea tuturor funcțiilor vegetative.

Sugarul înainte de a atinge hipermetropia fiziologică trece prin stări provizorii de hipermetropie și miopie. Când începe manipularea obiectelor copilul le privește adesea de foarte aproape. Schimbările neîncetate de distanță activează ajustările dioptrice și le dezvoltă amplitudinea, suplețea și precizia.

Ontogeneza identificării

Dezvoltarea retinei.

Retina se dezvoltă din foița ectodermică, constituent al creierului și sistemului nervos.

În săptămâna a 5-a apar zonele marginale ale viitoarei retine. În săptămâna a 6-a se amorsează diferențierea zonelor centrale și periferice. În a 7-a săptămână apar celulele care vor constitui conurile și bastonașele. Macula se diferențiază în luna a 3-a.

Începând de la 5,5 luni apare foveea centralis cu depresiune.

Nervul optic are 106 fibre, din care 90% ajung la cortex prin corpul geniculat lateral care ține loc de releu. Ochiul poate funcționa; se pare că amorsează funcționarea prenatală.

La naștere activitatea nervoasă este în mare parte sub control subcortical, ceea ce interzice percepțiile foarte fine și elaborate. Răspunsurile motrice la senzații sunt reflexe.

90% din micro-neuronii necesari activităților mentale se dezvoltă după naștere. Bogăția în micro-neuroni de asociație este funcție de calitatea și diversitatea schimbărilor primite de copil în primii ani. Cortexul existent la naștere este utilizat numai dacă există o masă suficientă de informații. Pe plan senzorial maturitatea funcțiilor determină trei nivele de integrare: senzații, percepții și reprezentări

Senzația este urma lăsată de reacția unui receptor la stimularea dată. Pentru ca un copil să aibă un bagaj de senzații bogat trebuie să aibă un mediu înconjurător vizual bogat, să primească în permanență stimulări.

Percepția este un ansamblu integrat de senzații care a căpătat o specificitate printr-un fel de decodaj al mesajelor aferente, o cunoaștere a obiectelor exterioare, natura, locul, momentul și durata evenimentelor mai mult sau mai puțin apropiate.

Percepțiile sunt: simple sau complexe.

Percepția constituită din asocierea a cel puțin 2 senzații de aceeași natură este simplă.

Percepțiile complexe sunt constituite din cel puțin 2 senzații de natură diferită (percepția distanței – vizual și muscular).

Fiecare senzație nouă este asociată la bagajul deja integrat pentru a forma imediat o percepție.

Reprezentările. Dacă experiența copilului devine importantă, noile percepții pun în joc micro-neuronii de asociere între percepții și rezultă reprezentări care permit degajarea de stimularea reală.

Crearea și dezvoltarea binocularității

Dezvoltare posturii oculare

Fiecare individ de specie umană trece în cursul dezvoltării sale prin forme care amintesc de formele ancestrale care le-au precedat.

În cursul dezvoltării embrionare când apar componente ale ochilor, ele ocupă poziții foarte laterale ca la primele vertebrate. Dezvoltarea structurală a craniului va aduce orbitele spre în față. Noul născut are reflexe de orientare și de fixare dar un singur ochi realizează amorsarea alinierii, celălalt fiind în poziție ușor divergentă. Cei doi ochi nu funcționează împreună.

În etapa a 2-a, postura oculară predominantă este convergența. El observă mai ales obiecte mai apropiate și face efort muscular pentru fixare binoculară. Pe măsură ce spațiul de interes se lărgește convergența se reduce și se stabilizează realizându-se centrarea binoculară exactă.

Un sistem funcțional nu este perfect eficace dacă echilibrul său nu este prea precis. Pentru a ameliora eficacitatea, sistemul binocular are o rezervă funcțională care face ca, chiar dacă ochii sunt bine aliniați pe obiect persistă o ușoară tendință de divergență care permite instantaneu să se realizeze o altă aliniere la fel de precisă pe alt punct din spațiu.

Dezvoltarea motricității oculare

Motricitatea oculară la sugar este foarte în avans asupra motricității generale dar este puțin sau nu este controlată și mișcările sunt de natură reflexă.

Reflexul de compensare se poate produce chiar în absența stimulării vizuale. Acesta va întări reflexul fundamental al vederii binoculare-orientarea. La 3 sce în cursul dezvoltării sale prin forme care amintesc de formele ancestrale care le-au precedat.

Dezvoltarea motricității oculare

Motricitatea oculară la sugar este foarte în avans asupra motricității generale dar este puțin sau nu este controlată și mișcările sunt de natură reflexă.

Reflexul de compensare se poate produce chiar în absența stimulării vizuale. Acesta va întări reflexul fundamental al vederii binoculare-orientarea. La 3 săptămâni apare reflexul de versiune ceea ce permite în continuare urmărire vizuală, care se dezvoltă pentru câmp de privire din ce în ce mai mare. Urmărirea apare întâi pentru obiecte apropiate și apoi pentru cele îndepărtate.

Intervine o preferință funcțională pentru unul din ochi( ochiul director). Care va prelua sarcina fixării și îl va conduce pe celălalt în explorări spațiale.

Spre 6 luni se stabilizează motricitatea simetrică față de axul median respectiv mișcările de vergență.

Dezvoltarea coordonării oculare

Cei doi ochi sunt structural legați înainte de naștere. În prima fază, copilul orientează ochii spre subiectul de interes sau un sigur ochi se aliniază grosolan pe acest obiect-deci monocularitate.

În a doua etapă apare convergența și binocularitatea, ceea ce presupune în afară de centrare simultană și vedere simultană. Binocularitatea se bazează pe disponibilități anatomice și funcționale, dar necesită mai ales punerea în relație a unor fenomene corticale. Există o coordonare corticală senzorială și motrice.

Stereocularitatea este o ultimă etapă a coordonării binoculare. Este o asociere între diferite puncte de vedere din spațiu și sistemul vizual, asociație senzori- motrice care permite aprecierea distanțelor.

Stereocularitatea rezultată din coordonarea dintre ceva trăit senzorial și ceva trăit motor se dezvoltă toată viața în funcție de experiențele motrice noi și de situațiile spațiale diferite.

CAPITOLUL 2 – ANAMNEZA

Istoria cazului

Istoria vizuală, personală actuală și anterioară

Istoria vizuală familială

Starea de sănătate

Aparența fizică și psihologică

Analiza nevoilor vizuale

Caracteristici antropometrice

Spațiile adiacente și echipamentul de testare

Istoria cazului

Istoria cazului reprezintă pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamată de pacient, asupra caracteristicilor fizice și psihice și stării de sănătate ale acestuia ca și asupra mediului în care trăiește, a nevoilor vizuale în legătură cu activitățile sale. Se poate considera că istoria generală a cazului se compune din:

– istoria vizuală personală actuală și anterioară,

– istoria vizuală familiară,

– starea de sănătate,

– aparența fizică,

– aparența psihologică,

– analiza nevoilor vizuale.

Istoria vizuală, personală actuală și anterioară.

Istoria vizuală, personală actuală și anterioară cuprinde și ea mai multe faze:

a) Informatii generale:

– dată consultației,

– numele complet al subiectului,

– adresa și numărul de telefon la domiciliu,

– eventual adresa și numărul de telefon la locul de lucru,

– dată nașterii,

– ocupația principală, starea materială,

– starea matrimonială,

– cum a aflat pacientul de existența cabinetului.

b) Plângerea pacientului.

Clientul este întrebat care este motivul vizitei, în mod simpatic, cu răbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obține cu ușurință, fără reținere, informații privind plângerea principală. Dacă există mai multe plângeri ele vor fi notate toate.

Diverse statistici indică următoarele motive invocate în ordinea frecvenței:

1) vedere neclară pentru aproape,

2) oboseală și indispoziție oculară nespecifice,

3) senzație de ochi care ard și lăcrimare abundentă,

4) vedere neclară pentru departe,

5) nici o plângere; verificare de rutină, monturi noi, etc.,

6) nici o plângere; lentile sau monturi sparte, pierdute,

7) dureri de cap fără legătură cu ochii,

8) dureri de cap după folosirea ochilor,

9) conjunctivite, blefarite,

10) înțepături în ochi și în pleoape,

11) fotofobie,

12) dureri oculare,

13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular),

14) exoftalmie (monoculară, binoculară),

15) diplopie,

16) anizocorie,

17) strabism,

18) sare cuvinte și alte dificultăți la citit,

19) tulburări la vederea culorilor,

20) amețeli,

21) corp străin în ochi.

c) Istoria vizuală personală

Istoria cazului permite să se stabilească nevoi și antecedente, dar și perceptive pentru adaptarea mijloacelor de adaptare.

Sistemul visceral este responsabil cu viața vegetativă și influențează comportamentele emetropice, mai ales la nou-născut; structurile oculare sunt influențate de perturbările digestive și circulatorii.

Pe plan funcțional variațiile de focalizare sunt comandate de sistemul nervos autohton cu componentele sale orto și para simpatice.

Acest sistem depinde de sistemul nervos central și de sistemul hormonal, influențându-le la rândul lui. Echilibrarea dioptrică oculară este influențată de funcțiile vegetative.

Perturbările profunde ale echilibrelor viscerale pot lăsa urme structurale și funcționale asupra emetropizării. Sistemul scheletic și cortical pot și ele să influențeze emetropizarea.

Factorii corticali pot reduce rezervele fiziologice, să provoace reacții tensionale și să inducă probleme funcționale.

Lectura, lucrul de aproape impun efort vizual care poate fi acceptat fără alte urmări decât înțepături și senzații de îngreunare a ochilor.

Nevoile perceptive deosebite pot perfecționa punerea la punct și să reducă suplețea jocului său funcțional.

d) Istoria vizuală anterioară cuprinde întrebări cum ar fi:

-Ați avut accidente oculare? Ce fel ? Când ? Ce tratamente au fost necesare?

-Aveți glaucom? La ce ochi ? Ați fost operat ? Când ? Purtați implant de cristalin?

-Ați avut infecții oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ați facut?Când? Unde?

– Ați fost expus la radiații? arsuri termice? chimice?

– Ați urmat un tratament ortoptic? Când? Unde?

– Sunteți ambliop? La ce ochi? De când? Tratamente?

Istoria vizuală familială.

Unele condiții ereditare și congenitale atât sistemice cât și oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatică, unele degenerescențe pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

Starea de sănătate

Diverse probleme de sănătate influențează vederea. Au efecte asupra ochilor : tulburările vasculare, infecțiile dentare, tulburările renale, efectele toxice, menstruațiile, deficiențele nutritive, alergiile,etc.

Creșterea tensiunii arteriale, angiospasmele, pot sa schimbe refracția, pot cauza orbirea temporară subită.

Infecțiile dentare pot influența mobilitatea oculară.

Sarcinile influențează amplitudinea de acomodare și raportul de acomodare –convergență.

Diabetul, tulburările renale modifică refracția.

Icterul, unele medicamente arsenice pot provoca miopia tranzitorie.

Schimbările de temperament și personalitate în timpul menstruației fac dificilă determinarea refracției.

Deficitul de vitamina A poate provoca orbire nocturnă, uscarea țesuturilor oculare, enoftalmie. Lipsa vitaminei B2 poate da cataractă, fotofobie, congestii sclerale, vascularizarea și opacifierea corneei, scăderea vederii.

Lipsa de vitamina C poate da cataractă, poate duce la hemoragii retiniene și subconjunctivale.

Lipsa vitaminei D slăbește corneea și sclerotica. Alergiile pot produce reacții oculare; glaucomul acut da dureri spre dimineață. Poate apărea astenopie virtuală după lectură prelungită sau după vizionarea unui film.

Hemoragiile cerebrale produc leziuni oculare. Sistemul nervos care controlează mersul controlează și mișcările ochilor. Sistemul nervos care este implicat în vorbire este și în focalizare.

Tulburările hepatice, diabetul pot da xantelasmă. Nefritele, tulburările cardiace dau edem inflamatoriu al pleoapelor. Eczemele și acneea dau blefarite.

Culoarea galbenă a conjunctivei poate fi cauzată de afecțiuni renale și biliare. Hipersecreția lacrimală poate rezulta din cauza unor afecțiuni obstrucționale ale sistemului lacrimal. Keratoconul este favorizat de tulburări de nutriție și de funcționare defectuoasă a unor glande cu secreție internă.

Cataractele pot fi caracterizate de apariția intoxicațiilor și a diabetului. Reacțiile tractusului ureal pot fi urmare a intoxicațiilor și a infecțiilor. Există ambliopie toxică.

Iridociclitele, unele cheratite produc dureri acute. Cataractele, tumorile cerebrale, atrofiile nervului optic, cauzate de inflamații duc la scăderea acuității.

Erorile de refracție, glaucomul cronic și unele tumori craniene pot produce o durere difuză și proastă dispoziție. Paraliziile oculare, presbiția, cataractele nu dau dureri. Obstrucția arterei centrale a retinei și afecțiunile acute au de obicei un debut brusc.

Presbiția, cataracta acută și cea senilă, retinita pigmentată apar gradat. Unele anomalii au o durată scurtă, altele sunt cronice.

O problemă monoculară este ignorată de pacient. Unele simptome au tendința să reapară periodic.

Migrenele sunt însoțite uneori de scotoame. Unele simptome și semne au tendința să reapară în grup,realizând un sindrom.

Diabetul dă hemoragii retiniene, exudate retiniene, umflarea venelor retiniene, cataracta corticală, modificări de refracție.

Aparența fizică

Ne interesează câteva date generale despre prezentarea fizică și postura pacientului. Optometristul observă pacientul și notează:

– talia și greutatea aproximativă;

– postura în picioare și pe scaun;

– aspectul pacientului;

– anomalii anatomice vizibile;

– dacă are probleme cu dantura;

– ticuri.

Se mai notează:

– forma capului;

– eventuale deficiențe ale auzului;

– dacă are strabism,

– poziții anormale ale corpului,etc.

Pielea este un organ care dă reacții proprii dar este corelată la ansamblul celorlalte organe. Ea poate fi: albă, roz, brună, neagră,etc. Este alcătuită din:

– epidermă;

– dermă;

– hipodermă.

Epiderma este un strat cornos, mai gros la tălpi și foarte subțire la obraz și la pleoape. Celulele pornesc din profunzime spre suprafață și mor stratificându-se și protejând straturile profunde. Pielea se regenerează, stratul de bază al epidermei este ondulat formând pastile.

Derma se găsește în mijloc și cuprinde:

– glande sudoripare;

– mușchii firelor de păr.

Repartiția mușchilor între dermă și epidermă este multiplă și variată. Terminațiile nervoase din piele sunt foarte diferit diferențiate și sunt responsabile cu senzațiile de cald, rece, de relief, de compresiune, de durere.

Hipoderma este un loc de trecere pentru sânge și diverse secreții glandulare și celulare. Este mai mult sau mai puțin elastică, groasă, întinsă. Este sediul esențial al substanțelor intestițiale și favorizează relații de trecere. Pielea participă esențial la toate manofestările vieții.

Este necesar să se observe ținuta obișnuită a subiectului pentru că ea influențează măsurătorile necesare pentru montaj.

Studierea poziției capului poate servi la descoperirea unor anomalii ale vederii binoculare. Forma capului îl împarte în trei etaje:

– etajul superior ( de la începutul părului la sprâncene );

– etajul median (de la sprâncene la baza nasului);

– etajul inferior (de la baza nasului la bărbie ).

Privit din față, capul poate fi: dreptunghiular, triunghiular, hexagonal, piramidal, pătrat, rotund, oval, lung, rombic.

Pleoapele depind de fanta palpebrală care poate fi dreaptă sau înclinată. Înălțimea fantei este de aproximativ 10 mm.

Aparența psihologică

Se observă comportamentul general, personalitatea, temperamentul, limbajul, inteligența, emotivitatea, memoria vizuală și lectura pacientului. Optometristul trebuie să observe comportamentul pacientului în ansamblu pentru a-i înțelege caracterul și modul de a trăi. Oamenii pot fi clasificați în:

– ectomorfi: sunt slabi;

– mezomorfi: tipii sportivi;

– endomorfi : sunt grași.

Temperamentul individului poate afecta focalizarea. Pacienții endomorfi, la care sistemul visceral predomină pot avea ametropii mari. Endomorfii sunt puțin pretențioși în ceea ce privește compensarea optică.

Din cauza unei sensibilități mai mici răspunsurile la teste au o incertitudine mai mare. La indivizii de tip ectomorfic comportamentele duc la un echilibru optic precis și stabil. La ei compensarea este mai dificilă. Acești indivizi sunt predispuși la compensarea miopiei progresive.

Problemele de identificare vizuală sunt în funcție de vârstă, de nevoile subiectului, de gradul de dezvoltare al organismului.

Nașterea constituie o etapă decisivă în ce privește vederea. Mediul în care se găsește noul născut poate sa joace, de asemenea, un rol decisiv în primele zile.

Carențe în dezvoltarea locomoției pot antrena întârzieri perceptive. Un mediu senzorial sărac poate induce carențe perceptive.

Înregistrările auditive constituie sursa indispensabilă care ușurează cititul. O bună utilizare a obiectelor colorate este foarte necesară, altfel pot rezulta deficiențe.

Citirea lentă se poate datora unor deficiențe de motricitate sau a unui câmp vizual prea îngust. Un scris neregulat se poate datora unui control insuficient al mișcării mâinii, deci și impreciziilor percepției trasului liniilor.

Manifestări de dislexie cum ar fi inversarea literelor pot avea cauze pur vizuale, corespunzând unor lacune în dezvoltarea identificării vizuale. Memoria vizuală proastă poate fi determinată de deficiențe ale identificării.

Analiza nevoilor vizuale.

Nevoile vizuale interesează mai multe procese. Mediul influențează focalizarea. Lumina influențează variația diametrului pupilelor, deci profunzimea câmpului observat și precizia de punere la punct.

Variația intensității luminoase a radiației percepută activează o gimnastică oculară care influențează emetropizarea. Absența variațiilor de intensitate luminoasă, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbanți riscă să provoace comportamente prea rigide față de variații dioptrice.

Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanța de lucru aproape fără cheltuieli energetice anormale este distanța manipulării fiziologice (distanța lui Harmon) care corespunde lungimii antebrațului măsurată de la joncțiunea degetului mare cu arătătorul până la vârful cotului.

Distanța de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui să se realizeze cu precizie pe punctul observat și cu suplețe. Dacă distanța este frecvent variată, subiectul va trebui să adapteze instantaneu postura sa binoculară. Aceste variații pot provoca dificultăți notabile în cazurile de fuziune fragilă. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanță mică mai multe ore. Persoanele care trebuie să facă acest lucru pot simți oboseala deși comportamentul binocular este aproape normal.

Vederea binoculară este elaborată să funcționeze în spațiu tridimensional. Activitatea exercitată într-un singur plan constituie sursă de tensiuni binoculare care pot duce la ușoară esoforie.

Unele activități privilegiază activitatea aproape – departe pe o singură direcție, fără să facă apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea când vederea periferică este puțin stimulată. Specializarea pe una sau două dimensiuni ale spațiului poate provoca tensiuni binoculare.

Mișcarea poate fi considerată ca un element de igienă pentru sistemul binocular. Activități desfășurate în mediu total imobil, pot duce la oboseală.

Vederea binoculară depinde de stimulările vizuale periferice. O iluminare insuficientă care privilegiază numai vederea centrală poate constitui o agravare a unei situații binoculare deja instabilă.

Postura influențează vederea binoculară. Poate fi cazul unei distanțe de vedere prea scurtă, a unei posturi prea asimetrică, a unei poziții care stânjenește mișcările respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseală, jena vizuală. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activității și postura adoptată.

Determinarea nevoilor este fundamentală. Analiza vizuală va furniza un profil al capacităților subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcție de nevoile individului.

Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui să cuprindă întrebări referitoare la ocupația principală, condițiile în care se desfășoară, câmp vizual solicitat, acuitate necesară, pericole de accident, etc. Dacă subiectul prestează și alte activități care solicită vederea în mod particular se vor studia și caracteristicile acestora.

Ocupațiile pot fi clasificate în următoarele categorii: ocupații principale, activități casnice, necreative, sociale, sportive, hobbyuri.

Caracteristici antropometrice

La noul născut corpul are aproximativ 50 cm, din care o cincime este capul. La adult capul reprezintă 1/8-1/10 din lungimea corpului. La copii etajul superior al capului este mai important, iar cel median este cel mai mic. Fruntea reprezintă mai mult de 1/3, iar nasul ¼ din față.

Ochelarul nu trebuie să neglijeze asimetria feței. Asimetria poate să existe ca urmare a unor antropo geografice. În Europa ochiul stâng este mai sus și mai aproape de nas decât ochiul drept. Dreptacii au partea stângă a capului adesea mai bine dezvoltată decât cea dreaptă și capul este înclinat de partea umărului mai înalt. Asimetriile se pot datora unor boli sau traumatisme.

Opticianul trebuie să adapteze echipamentul de compensare ținând cont de exigențele vizuale și de cauzele anatomice ale subiectului. Simpla observare nu este întotdeauna eficientă, trebuie făcute și câteva măsurători.

Măsurarea lățimii capului pentru diferite secțiuni se face cu cefalometrul. Cefalometrele pot fi: de tip șubler sau de tip compas. Cele de tip compas sunt mai bune. Valoarea diviziunii este de 2 mm sau de 5 mm.

Pentru măsurarea nasului o singură dimensiune pare determinabilă cu oarecare precizie și anume lărgimea anatomică nazală, care este distanța între marginile interne ale unei monturi, măsurată la înălțimea liniei de referință. Această măsurătoare se face cu : ochelarii de testare din truse, șabloane, șublere speciale cu plachete înclinate la diverse unghiuri, folosirea unei sârme care să se deformeze după forma nasului, jocuri de monturi speciale cu diverse forme de șa, jocuri de șabloane care imită fața monturii ochelarului.

Intervalul pupilar se măsoară în vedere departe separat pentru ochiul drept și ochiul stâng, originea fiind mijlocul rădăcinii nasului. Dacă există o asimetrie se notează. Se notează înălțimea pupilară față de linia de referință, adică linia cozilor ochilor; lățimea nasului- pe linia cozilor ochilor la 12 mm de cornee. Se măsoară unghiurile de față și de pantă ale nasului, lățimea capului- intervalul superior auricular și cel sfenoidal.

Intervalul superior auricular se măsoară între două puncte situate în vârful superior al joncțiunii urechii externe. De obicei brațele se deschid până la valoarea acestei dimensiuni, minus 10 mm. În cazul brațelor foarte suple scad 12-15 mm iar pentru cele foarte rigide se scad numai 5 mm.

Intervalul sfenoidal se măsoară între două puncte situate în fundul foselor sfenoidale, înainte de tâmplă în spatele cozilor sprâncenelor. Se notează inegalitatea înălțimii urechilor.

Există și măsurători secundare:

înălțimea sprâncenelor în raport cu pupila;

lățimea nasului la 10-15 mm sub linia de referință;

diametrele irisului și a pupilei;

deschiderile palpebrale.

Formele clasice ale nasului sunt: drept, grec, cârn, coroiat.

Nasul este suportul piramidal cu trei suprafețe și are aproximativ 5 cm.

Văzută din față rădăcina nasului poate fi normală, largă sau îngustă. Din profil nasul poate fi : spart, convex, sinuos, ascuțit, rotund, plat, ridicat.

Spații adiacente

Sala de primire trebuie să aibă mai degrabă aspectul unei camere pentru invitați, particulară sau de club decât al unei camere profesionale.

Mobilierul din camera de recepție – este de preferat să fie din plastic pentru că se evită astfel existența de alergeni, se spală ușor, este mai ieftin. Nu se recomandă mobilier cu crom pentru că are aspect comercial și este rece.

În camera trebuie să existe scaune pentru o persoană dar și fotolii pentru 3 persoane. Pentru copii să existe măsuțe rotunde, scunde și scaune corespunzătoare destul de solide și așezate spre colțul camerei.

Capacitatea sălii de recepție este cam de 7 locuri pentru un post de testare.

Echipamentul de bază pentru testarea optometrică

În cabinet trebuie să existe în primul rând echipamentul necesar pentru examenul inițial:

oftalmoscopul de mână;

oftalmoscopul binocular indirect;

disc Placido;

prismă variabilă;

lampa stilou;

skiascop;

cilindru încrucișat;

lampa simplă.

Pentru examenul amănunțit este necesar un echipament complet, care în general se compune din:
– unit oftalmologic, având în componență: biomicroscop cu lampă cu fantă, oftalmometru, foropter, proiector de teste, oftalmoscop, skiascop, lampă pentru iluminat;

refractometru vizual sau autorefractometru;

polatest;

tablou de teste pentru departe;

tablou de teste pentru aproape;

trusă cu lentile pentru testare subiectivă;

echipament pentru campimetrie și perimetrie;

teste pentru vederea în culori;

echipament pentru sensibilitatea la contrast;

sinoptofor, ambliofor;

teste de dislexie.

Echipamentul pentru campimetrie și perimetrie și sinoptoforul, amblioforul, testele de dislexie sunt necesare numai într-un laborator specializat pentru ambliopie și testarea aptitudinilor.

CAPITOLUL 3 – INSPECȚIA VIZUALĂ PRELIMINARĂ

Examinarea preliminară a sprâncenelor, pleoapelor,funcționarea pleoapelor

Examinarea conjunctivei, glandei preauriculară, aparatului lacrimal

Examinarea rbitei, corneei, retinei,corneei, pupilei și irisului, cristalinului, corpului vitros

Mobilitatea ochilor

Inspecția vizuală preliminară

În cabinetul de optometrie trebuie să existe în primul rând echipamentul necesar pentru examinare, și anume:

oftalmoscop;

disc Placido;

prismă variabilă;

lampa stilou;

skiascop;

cilindru încrucișat;

lampa simplă.

Înainte de a se întreprinde analiza completă a performanțelor vederii este necesar să se facă o inspecție preliminară a stării de sănătate a sistemului vizual. Dacă se depistează anomalii patologice necesitând tratament medical, nu se trece mai departe și se recomandă clientului să consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia după vindecarea afecțiunii.

Precauțiuni asemănătoare vor trebui considerate și în cazul unor afecțiuni generale care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterială, sarcină avansată la femei, menstruație, febră ridicată, stres psihic, oboseală maximă, stări de ebrietate, etc).

Inspecția preliminară începe în timp ce se discută cu pacientul și constă în general din următoarele puncte de control:

1. structura și mobilitatea feței, în special a orbitelor;

2. caracteristici ale pielii, particularități ale pleoapelor;

3. caracteristici ale genelor și sprâncenelor (mișcare, pierdere,depuneri, culoare, poziție anormală);

4. poziția și acțiunea pleoapelor, fără a fi atinse;

5. poziția punctelor lacrimale și evidențierea deficiențelor sistemului lacrimal;

6. starea conjunctivitei (congestie, edem);

7. deformări (umflături) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mărimea și soliditatea);

8. poziția și mișcarea globurilor oculare (exoftalmie);

9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregularități);

10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliterații, hemoragie, incluziuni);

11.reflexe pupilare (starea irisului);

12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absență)

13.starea fundului de ochi

După unii autori orice anomalie biologică poate fi într-una din cele nouă tipuri enumerate mai jos, la care se adaugă tulburări vizuale:

1. Defecte congenitale,

2. Infecții,

3. Alergii,

4. Răni,

5. Deficiențe vasculare,

6. Neoplasme,

7. Degenerări,

8. Tulburări endocrine,

9. Deficiență de vitamine.

Controlul preliminar al anexelor globului ocular și a segmentului anterior se poate face cu ajutorul unei lămpi stilou, observarea făcându-se cu o lupă monoculară sau binoculară. Există lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi și oftalmoscopul electric introducând pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai bine, stereomicroscopul cu lampa cu fantă. Pentru examenul fundului de ochi se folosește oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect.

Examinarea preliminară a sprâncenelor, pleoapelor, conjunctivei și anexelor

Configurația sprâncenelor este normal simetrică și trebuie să se observe dacă au păr, mai ales spre marginea temporală. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o astfel de lipsă de păr și, în afară de acesta, pielea este aspră, pufoasă. În regiunile unde lepra este endemică este frecvent să se găsească indivizi fără sprâncene.

Seboreea sprâncenelor este adesea concomitentă cu dereglări care produc depuneri uleioase pe părul de pe cap și pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginală cronică.

Mișcarea sprâncenelor trebuie constatată ca o probă a integrității părții superioare a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda mușchilor orbiculari ai pleoapelor.

Pleoapele.

Pielea pleoapelor este cea mai delicată parte a pielii corpului. Descuamare uscată cronică dată de dermatita acută sau neuro-dermatită, produce înegrirea și rigidizarea pleoapelor, care este pronosticată deasemeni în relație cu dezvoltarea cataractei. dermatogenice. Deficiențele mecanice sunt însoțite de aparență neatractivă și relaxare a pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrângerea câmpului vizual în partea de sus. Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dacă în septumul orbitar se formează pungi de grăsime care duc la căderea pleoapei se consideră că este blefarocalazis.

Astfel de tulburări dacă au loc în pleoapa inferioară rezultă îndepărtarea marginii de globul ocular cauzând ectropionul mecanic.

Roșeață și aspect de pergament al pielii pleoapei cu ușoară umflare și mâncărime moderată sugerează reacție alergică. Aceasta poate fi însoțită de edem gălbui al conjunctivei. Astfel de constatări cer, după diagnostic, eliminarea alergenților pielii, (săpun, cosmetice), determinarea alergenților din mediu, teste de hipersensibilitate.

Tumori, cancer pot să apară pe pleoape. Pleoapa inferioară este în mod particular susceptibilă de carcinom bazal celular. Toate suprafețele pielii nedureroase, îngroșate, fără decolorare pot fi considerate ca posibil maligne până la proba contrarie. Depunerile gălbui lipidice cer un control atent al colesterolului în sânge.

Edem sau umflatură difuză nedureroasă a pleoapelor în absența unei traume sau inflamație cu reținere sistematică de lichid indică insuficiență cardiacă sau renală.

Pleoapa inflamată, nedureroasă, moale poate indica infecție sau corp străin ascuns.

Roșeața cronică și iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronică a foliculilor genelor sau a glandelor Meibonius (tarsale). În astfel de cazuri, cu ochi iritați și pleoape iritate, trebuiesc inspectate cu atenție genele în ce privește coji sau depozite seboreice la bază lor. Se recomandă smulgerea unor fire din gene și examinarea lor la microscop. Secreții localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronică a glandei Meibonius indică eventuale infecții. Poate fi indicat examen bacteriologic și antibiograma.

Funcționarea pleoapelor.

După evaluarea aspectului structurii și anormalităților substanței pleoapelor se evaluează mecanismele de închidere și deschidere.

Anomalii la închidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecții secundare, în timp ce dificultățile la deschidere pot face ca ochiul să nu fie folosit.

Paralizia facială sau paralizia Bell este uzual o întrerupere periferică a nervului VII care comandă mișcarea sprâncenelor și închiderea de către mușchiul orbicular a pleoapelor.

Marginile pleoapelor trebuie să se atingă fără efort important. Forța de închidere se evaluează în felul următor. Examinatorul separă pleoapele cu degetul mare și arătătorul aceleiași mâini iar pacientul este îndemnat să închidă pleoapele cât poate de puternic. După efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciază valoarea forței de închidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea și alte cauze decât nervul facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice, atrofie postradioactivă.

Închiderea exagerată poate fi unilaterală sau bilaterală. Ptosisul protectiv sau închiderea pleoapei poate fi inițiată de o ulcerație corneană sau afecțiuni cronice sau acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezultă keratoconjunctivita actinică uzual din cauza arcului de sudură sau razelor soarelui reflectate de zapadă.

Se diagnostichează instilând fluoresceină care arată distrugeri punctuale ale epiteliului cornean în special în zona dintre pleoape.

Paralizia acută a mușchiului extraocular produce adesea o închidere protectoare voluntară, unilaterală.

Se diagnostichează prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviație oculară, semnalarea de către pacient a diplopiei subiective.

Tulburări severe de fotofobie evidențiază de obicei o boală complicată a corneii.

Fotofobia în copilărie sau la tinerețe poate fi cauzată de keratita interstițială bilaterală, keratita cu flictene cu infiltrații celulare ale limbului sau corneii, sifilis congenital, glaucom congenital.

Diagnosticul în aceste cazuri se bazează pe istoria cazului.

Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acută a nervului trigemen de către corpuri exterioare. Este unilateral și se liniștește prin instilare de anestezice locale.

Blefarospasmul esențial sau funcțional este de obicei o problemă bilaterală de origine psihică.

În blefarospasme acute pacientul este incapabil să deschidă pleoapele.

Ridicarea pleoapei superioare este realizată de mușchiul ridicător care are origine comună cu mușchiul drept superior și este inervat de nervul III.

Distrofia ridicătorului poate produce ptozis.

Ptozisul poate fi congenital și ereditar, bilateral sau unilateral.

Ptozisul congenital rămâne toată viața. El apare mai ales în caz de oboseală iar la bătrâni se agravează. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomandă închiderea ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obține creșterea ptozisului în caz de miastenie gravis.

Ca revers al blefaroptozisului, unii pacienți prezintă încrețirea pleoapei superioare. Aceasta este de regulă bilaterală, frecvent asimetrică, și asociată cu hiperoftalmia gravis (exoftalmie tirotoxică). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleranță nervoasă la caldură, pierdere de greutate.

Nistagmus, paralizie a privirii în sus sau scleroză multiplă, restrângerea pleoapelor pot fi semne de tulburări mentale.

Inspecția conjunctivei

Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binoculară, oftalmoscopul, eventual biomicroscopul. Iluminarea este realizată de lampa stilou sau lampa cu fantă. Conjunctiva este normal netedă, lucioasă, transparentă. Zonele bulbare și sub pleoapa inferioară pot fi ușor examinate dacă globul este rotit în sus și se trage pleoapa în jos.

Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioară și a fundului de sac se cere pacientului să priveasca în jos și se resfrânge pleoapa folosind un instrument special sau cu degetele.

Se depistează:

– eventualele conjunctivite (senzația de arsură, grăunte de nisip în ochi, ochi rosu, lacrimare abundentă),

– flictene (apar ca bule mici),

– chemozis (conjunctivita cu edem),

– pinguerola (tumoare benigna în unghiul intern al ochiului),

– hemoragii,

– pterugion (vual al conjunctivitei),

– trahoma (boală infecțioasă).

Din nefericire, majoritatea infecțiilor conjunctivale produc o foarte slabă reacție imună și tind să implice și epiteliul corneii, dar procesul este lent.

Aparatul lacrimal.

În lumină focalizată oblic cu ajutorul lămpii stilou sau lămpii cu fantă, corneea, conjunctiva și marginile pleoapelor trebuie să apară cu aspect de suprafețe jilave, strălucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreție tip frânghie sugerează deficiență. Examenul cu lupa sau lupa cu fantă pune în evidență întreruperi ale filmului de lacrimi. Pentru observare se instilează fluoresceină și se iluminează cu radiații în ultraviolet. Se determină timpul de eliminare a unei întreruperi a filmului de lacrimi și timpul scurs de la ultima clipire și până la apariția unei înteruperi a filmului lacrimal.

Debitul lacrimal se determină preliminar observând lățimea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, care ar trebui să fie de minim 1 mm. Există și metoda Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei.

Se observă revărsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de frânghie. Depuneri cu aspect spumos sugerează meibonita. Aglomerări galbene uscate sugerează conjunctivita infecțioasă. Solzi uleioși, gulere la baza genelor sugerează blefarita.

Dacă privirea este îndreptată în jos și pleoapa de sus este răsfrântă se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compară cei doi ochi. La tineri glanda poate fi implicată în tumori congenitale benigne. La vârste medii și înaintate glandele pot fi lărgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale.

Glanda preauriculară.

Glanda preauriculară este un nod limfatic situat în apropierea urechii. Este prima stație colectoare de limfă de la pleoape, conjunctivă și structurile superficiale anexă. Infecții acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei măriri însoțită de durere mică, moliciune moderată și rar înroșire. Implicarea acestei glande este un indiciu al severității procesului infecțios.

Orbita

Pentru că este vecină cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabilă la transmisia de infecții. Inspecția preliminară cuprinde descoperirea de:

1. Inflamații ale pleoapelor și deformări. Acestea pot fi: edem colateral dat de celulita orbitală, infecția sinusurilor paranazale, deformări mecanice ale pleoapelor, cauzate de tumori sau urmare a unei decompensări secundară la rinichi și inimă.

2. Deformări ale conturului marginii. Aceasta poate fi dată de o fractură traumatică cu deplasare – "eroziune neoplastica" – sau mai rar deformare inflamatorie a periostului.

3. Congestia și edemul conjunctivei; poate fi cauzată de o infecție profundă care se întinde dincolo de bariera conjunctivală.

4. Deplasare exoftalmică a globului; poate fi direcționată spre în față sau oblic.

5. Rotația anormală a globului, tumoare orbitală sau inflamații care împing globul. Pe de altă parte inflamații, traume sau neoplasm, pot întrerupe un nerv care comandă mușchii extraoculari.

6. Anomalii vasculare în pleoape sau conjunctivă; destinderi ale vaselor de profunzime care derivă din artera carotidă.

7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspecția corneii.

Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fantă se observă: mătuiri, fisuri, pierderi de țesut. Se pun în evidență mai bine instilând pe cornee sodiumfluorescein cu ajutorul benzilor de hârtie impregnate. În acest caz cornea este iluminată cu o lampă care emite în ultraviolet sau cu lampa cu incandescență cu halogen folosind un filtru care transmite numai în violet. Se observă limpezimea corneii, eventuala vascularizare.

Inspecția pupilelor

Se face în camera iluminată normal cu pacient în repaus observând o țintă depărtată. Se observă mărimea și egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa.

Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasată dinspre periferie pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distanța de circa 200 mm.

Se notează răspunsul direct și se observă ochiul pereche (normal pupilele se micșorează; miozis). Se repetă testul pentru celălalt ochi. Se remarcă rapiditatea răspunsului, mărimea contracției, capacitatea de a menține contracția.

Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere să fixeze binocular un obiect depărtat și se notează diametrele pupilelor. După două minute se prezintă o țintă așezată la 150-200 mm. Se notează diametrele pupilelor, dacă sunt egale sau nu, și capacitatea de a păstra miozisul.

Inspecția cristalinului.

Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lupă în lumina naturală sau artificială. Se poate face și cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau biomicroscopul cu lampa cu fantă.

Se observă eventuale deplasări, opacifieri parțiale, cristalizări ale cristalinului. Cataractele incipiente produc modificări de refracție (miopie).

Opacitățile împrăștiate sau chiar cele localizate provoacă distorsiuni de vedere care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axială spre iris a cristalinului poate avea drept consecință creșterea tensiunii oculare (glaucom).

Inspecția corpului vitros.

Tonometrie. Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat să se evalueze presiunea intraoculară prin palpare digitală sau tonometrie fără contact. (Tonometria cu contact este realizată de oftalmolog).

Examinarea retinei.

Examinarea preliminară a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie directă) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amănunțit expusă în lucrarea "Metode și mijloace de testare în optometria oftalmică"

Se observă papilă (dimensiunile papilei și cupei fiziologice din ea), pulsațiile arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denotă creșterea grosimii pereților. În caz de arteroscleroza se observă compresia venelor la încrucișarea cu arterele, contorsionării ale venelor.

În caz de hipertensiune se pot observa contracții ale arteriorelor, hemoragii cu aspect de flacără, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucția arterei sau venei centrale, retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentară cu degenerescența retinei, dezlipirea retinei, staze papilare.

Examinarea mobilității ochilor și a vederii binoculare.

Se observă și se notează:

– poziția vizuală a feței și capului;

– caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influențează strabismul (asimetrii, distanță interpupilară mică, deformații traumatice, boli tumorale,etc).

Estimarea fixării pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucărie, imagine proiectată pe ecran).

Fixarea poate fi: normală, foveală și binoculară, unilaterală, alternantă, absentă.

Echilibrul binocular se testează cu metoda ocluziei. Pacientul fixează o țintă luminoasă la peste 500 mm. Se acoperă un ochi și se observă mișcarea reflexului cornean. Dacă ochiul liber face o mișcare de realiniere pe lumina fixată el este deviat.

Testarea versiunilor se realizează cerând pacientului să urmărească ținta în cele 8 direcții cu ochiul director și cu celălalt se urmărește mișcarea reflexului pupilar.

Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se face cu lentila Maddox și crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape.

Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu patrat.

Testul cu ocluzie : pacientul fixează o țintă luminoasă aflată în fața sa ținută de observator. Acesta acoperă cu cealaltă mână unul din ochi și observă reflexul cornean. Dacă ochiul neacoperit face o mișcare de corectare sau de realiniere pe lumina fixată, acesta este deviat în direcția opusă mișcării de realiniere. Dacă este acoperit ochiul deviat, ochiul care fixează nu se mișcă. Testul se repetă. Dacă oricare ar fi ochiul acoperit nu se observă deviația ochiului neacoperit înseamnă că există echilibru binocular bun sau corespondență retiniană anormală de tip armonic. Ținta luminoasă trebuie să fie la cel puțin 500 mm față de pacient.

Testarea versiunilor se face cerând pacientului să urmărească ținta în cele opt direcții cu ochiul director mai întâi și apoi cu celălalt. O atenție specială trebuie dată versiunilor sus 25 jos 35 față de poziția primară. Normal există o ușoară tendință de creștere a divergenței în supraversiune. Cel mai frecvent se controlează vergența în plan orizontal. Pot exista probleme de divergență în exces sau convergență insuficientă.

Prima problemă apare mai frecvent la copii. Se evaluează cerându-i copilului să privească pe fereastră la o țintă foarte îndepărtată. Se notează pozițiile reflexelor corneene. Convergența se măsoară pentru distanțe de circa 330 mm. Pacientul trebuie să poarte compensarea sa pentru departe. Ținta sa se apropie până când pacientul declară că vede dublu.

Testul Worth constă într-o cutie al cărui perete frontal are patru orificii; în unul din orificii se montează un filtru alb opal, în altul un filtru roșu iar în celelalte filtre verzi. Filtrele sunt luminate din spate cu o lampă electrică. Subiectul observă cu ochelarii din trusa de testare în care s-au pus un filtru verde și unul roșu. Prin filtrul roșu vede orificiul roșu și cel alb, iar prin cel verde vede cele două orificii verzi și pe cel alb. Privind binocular dacă vede patru orificii are vedere simultană și nu are heteroforie. Dacă vede numai două orificii ochiul care este acoperit cu filtrul verde este neutralizat. Dacă vede trei orificii este neutralizat celălalt ochi. Dacă vede cinci orificii, are vedere simultană dar este heteroforic.

Există heteroforie de aproape sau de departe dacă în absența excitației de fuziune legea de ortoforie nu este verificată. Cele două linii de privire nu se mai întâlnesc pe punctul de fixare.

Pentru a pune în evidență și a măsura heteroforia trebuie suprimată tendința de fuziune.

Crucea lui Maddox are două bare în cruce cu gradații distanțate sub un unghi aparent corespunzător la o dioptrie prismatică. Este așezată la 5 m. Zero pentru fiecare scară este în centrul crucii. Testul fiind așezat în 0 al crucii se percep două teste și două cruci și este suficient să se citească pe una din cele două cruci gradația care coincide cu testul care nu este la 0.

Bagheta Maddox este o lentilă constituită din mai multe lentile cilindrice paralele alăturate, razele cilindrilor fiind de ordinul 2 mm. Imaginea pe retină a unui izvor luminos punctiform are formă printr-o lentilă de linie luminoasă perpendiculară pe axa cilindrului. Iluminarea în cameră trebuie să fie minimă pentru a mări contrastul țintelor percepute și să elimine deformarea obiectelor văzute prin lentilă.

Se proiectează departe un punct luminos așezat în centrul crucii Maddox. Se așează bagheta Maddox în fața unuia din ochi. Pentru măsurarea foriilor verticale axul lentilei este la 90*. Subiectul nu poate fuziona cele două imagini percepute de un punct și o linie roșie. Dacă punctul și linia sunt încrucișate- exoforie sau neîncrucișate- esoforie.

Se așează o prismă cu baza internă în fața unui ochi și se reduce puterea acestei prisme până la suprapunerea celor două imagini. Se poate măsura heteroforia citind gradațiile pe crucea Maddox prin care trece dreapta luminoasă.

Bagheta Maddox are inconvenientul de a pretinde obscuritate sau cel puțin iluminare slabă, ceea ce provoacă o ruptură de echilibru de excitație binoculară care nu corespunde cazurilor obișnuite. Intensitatea, suprafața și culoarea izvoarelor sunt diferite la cei doi ochi.

Optometria oftalmică se ocupă cu determinarea performanțelor optice ale sistemului vizual și recomandarea mijloacelor de ameliorare a acestora la nivel convenabil confortului vizual.

În practică se utilizează obiecte-test pentru aprecierea acuității ,numite optotipuri. Acuitatea vizuală este inversul limitei unghiulare exprimate în minute.

Măsurarea acuității brute a ochiului fără optica de corecție dă indicații asupra valorilor probabile ale ametropiei. Se încearcă ameliorarea acuității cu lentile de compensare, întâi pentru fiecare ochi în parte. Ochiul care este studiat se marchează cu un ecran negru mat.

Incertitudinea în alegerea semnului ametropiei poate fi înlăturată în vedere de aproape. Se crește progresiv puterea dacă acuitatea crește prin acesta. Pentru miop se crește prudent puterea lentilei de încercare și se oprește la lentila divergentă cea mai slabă care asigură acuitatea maximă, altfel subiectul acomodează fără ca observatorul să își dea seama și există riscul de a prescrie o lentilă prea puternică , care poate produce în timp un spasm de acomodare. Se recomandă să se compenseze miopii până la -1,5 dpt exact, iar miopiile mai mari se subcompenseză mai întâi cu 0,25 dpt , apoi pentru miopii și mai mari chiar și cu mai mult. Trebuie ținut seama de distanța până la tabloul de optotipuri. Pentru distanța de 5m se adaugă -0,2 dpt. În cazul hipermetropului sferic, dacă acuitatea brută este proastă, înseamnă că a acomodat la maxim , nu se poate compensa ametropia în vedere departe.

Se adaugă lentila de compensare convexă mai slabă care asigură acuitate

maximă. Hipermetropia compensată de această lentilă se numește absolută.

Dacă se mărește puterea lentilei, acuitatea se menține micșorându-se acomodarea până la o limită dincolo de care acuitatea începe să scadă. Se numește hipermetropie manifestată cea compensată de lentile de ochelari de putere maximă.

Diferența între hipermetropia manifestată și cea absolută se numește hipermetropie facultativă si corespunde amplitudinii de acomodare care o poate compensa. La tineri, hipermetropia este nulă sau chiar negativă și acuitatea brută fără compensare este buna.

Hipermetropia de până la 0,5 dpt se poate sau nu să se compenseze. Până la 2 dpt subiectul tânăr se subcorectează cu 0,5 dpt, subiectul în vârstă cu 0,25dpt. Pentru dioptrii mari subcorecția poate crește.

Dacă acuitatea finală rămâne mică, se verifică dacă prin micșorarea cercului de difuziune ca urmare a privirii printr-un orificiu circular de 1-2 mm nu aduce o ameliorare a acuității. Dacă acuitatea nu crește, înseamnă că ochiul nu este ambliop sau cu astigmatism mare. Dacă după corectarea astigmatismului nu se obține acuitate, se recomandă un oftalmolog.

CAPITOLUL 4 – TESTE FOLOSITE LA EXAMINAREA SUBIECTULUI

Evaluarea preliminară a ametropiilor

Se incepe în VD fără și cu ochelari. Se începe cu OD.

Acuitatea în VD e reproductibilă și mai semnificativă decât cea în VA. Pentru micșorarea abaterii de sfericitate a ochiului și a unor neomogenități în mediile oculare se folosește un orificiu cu diametrul de 1- 2 mm realizat într-un ecran negru și așezat pe linia principală de vizare aproape de ochi. Astfel se verifică dacă scăderea acuității depinde de compensare necorespunzătoare sau nu.

Obturarea este mai puțin relevantă la persoanele în vârstă pentru că reduce nivelul de lumină necesar vederii. Pentru măsurare se folosește tabloul de optotipuri sau proiectoare de optotipuri specifice vârstei.

Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, de nivelul de iluminare, de acomodare, distanța pentru care se face compensarea. Precizia determinărilor este mai scăzută decât la determinarea pentru departe.

O excelentă acuitate pentru aproape asociată cu acuitate scăzută pentru departe sugerează miopie și astigmatism mic. Acuitatea bună și slabă la aproape sugerează ușoară hiperopie și astigmatism mic, presbiție sau amplitudine de comodare mică (deregări acomodative). Acuitatea proastă pentru departe și aproape sugerează astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativă.

În timpul testării iluminarea testului trebuie să fie cam de 3 ori mai mare decât iluminarea ambiantă. Creșterea iluminării ajută adesea la ameliorarea acuității pacienților maturi cu deregări timpurii ale maculei, dar poate fi un handicap în caz că există opacități ale mediilor oculare.

Dacă petele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeași distanță, se verifică întâi compensările și în al doilea rând se analizează dacă acomodările celor doi ochi sunt egale.

La testările pentru aproape trebuie să se țină seama de poziția pacientului când lucrează în vedere aproape.

Pentru evaluarea preliminară a refracției se pot folosi refractometre optice vizuale sau refractometre automate. Pentru inspecția preliminară există formularele din anexă.

Examenul analitic funcțional

Examenul vizual trebuie să includă evaluarea focalizării în strânsă legătură cu binocularizarea și identificarea.

Examinarea trebuie să se facă într-un loc rezervat acestui scop și care să satisfacă recomandările expuse în volumul "Metode și mijloace de testare în optometria oftalmică”.

Formularea instrucțiunilor și întrebărilor trebuie să se facă clară, simplă, fără să se sugereze un anumit răspuns. Este important să se noteze toate comportamentele observate chiar dacă nu par să fie în raport imediat cu determinarea formulei optice de compensare. Fiecare test se realizează fără a căuta în mod sistematic o valoare a compensării. Această valoare va fi stabilită numai în momentul în care se compară comportamentele notate de diferitele teste.

Optometristul trebuie să rămână neutru față de comportamentele observate chiar dacă i se par aberante. Testele trebuie să fie realizate întotdeauna în aceeași ordine și vor purta un număr, ceea ce favorizează comunicarea între optometriști.

Cercetări în domeniul optometriei funcționale au fost făcute mai ales în U.S.A. și Franța. Ambele școli au propus o metodologie de examinare și mai ales de analiză.

Metoda americană propune o baterie de teste numerotate de la 1 la 21.Primele două, oftalmoscopia și keratometria sunt calitative, celelalte cantitative. Metoda propune pentru fiecare performanță corespunzătoare unui test o valoare normală, stabilită statistic.

Dacă performanța este superioară normei primeste calificativul [High], dacă este inferioară calificativul [Low].

Analiza rezultatelor constă în alcătuirea unor lanțuri (secvente) cu rezultatele testelor. Se interpretează cazul, propunându-se compensarea corespunzătoare. Metoda se vrea mai obiectivă, cantitativă (matematizată).

Metoda elaborată de "Institut de Visiologie de France" propune o testare mai complexă și evidențierea problemelor vizuale pentru fiecare din procesele fundamentale ale vederii (focalizare, binocularizare, identificare).

Studiul celor două metode arată ce salt calitativ reprezintă optometria funcțională față de cea clasică. Ambele metode sunt laborioase și presupun pe lângă un echipament de testare mai complex și o mai bună pregătire.

În continuare se încearcă combinarea cele două metode păstrând părțile comune și folosind pe cât posibil avantajele fiecăreia.

Tehnica examenului analitic funcțional.

Testul nr.1 Oftalmoscopie.

Scopul testului: Se observă transparența mediilor, starea structurilor, aranjamentul optic al structurilor.

Material utilizat: Oftalmoscop electric, ținta departe. Eventual oftalmoscop binocular indirect.

Mod de lucru: Iluminare slabă în laborator.

Se testează ochiul drept cu ochiul drept, ochiul stâng cu ochiul stâng.

Se aranjează în oftalmoscop o lentilă convexă de 20 dpt. Se observă corneea, conjunctiva, pleoapele.

Se schimbă lentila cu alta cu putere mai mică și se observă succesiv umoarea apoasă, irisul, cristalinul, corpul vitros.

Se schimbă lentila și se pune la punct un vas din zona pupilei. Se extinde examenul pe o suprafață cât mai mare a retinei deplasând instrumentul și schimbând orientarea ochiului.

Se cere subiectului să privească în oftalmoscop și se observă fovea și regiunea maculară.

Se cere subiectului să fixeze centrul reticulului din oftalmoscop. Se observă poziția foveii în raport cu reticulul și stabilitatea ei.

Comportamente observabile:

– structuri normale sau anormale;

– medii transparente sau tulburi;

– compensarea este cea necesară punerii la punct pe retină.

Centrarea: stabilă, instabilă, descentrat stabil sau instabil.

Notare:

Starea structurilor.

Adâncimea cupei papilară.

Valoarea compensării pentru punere la punct.

Fovee centrată Fovee centrată Fovee descentrată Fovee descentrată

stabilă nestabilă stabilă instabilă

Normă:

Structuri normale.

Medii transparente.

Aliniere foveală stabilă, și centrată pentru fiecare din ochi.

Obs. Dacă s-a realizat înainte inspecția vizuală preliminară se pot considera rezultatele acesteia. Pentru controlul părții anterioare a ochiului se poate utiliza biomicroscopul cu lampa cu fantă.

Rezultatul testului : s-au observat la pacient structuri normale, mediu transparent și foveea cu centrare stabilă.

Testul nr.2 Keratometrie.

Scop: Evaluarea gradului de toricitate a corneii (astigmatism).

Material utilizat: Keratometru (Oftalmometru).

Mod de lucru: Iluminare normală.

Se determină puterile în secțiunile principale și orientările acestor secțiuni.

Comportamente observabile;

– calitatea imaginilor mirelor;

– orientarea secțiunilor principale;

– diferența între puterile în secțiunile principale.

Notare: Se notează puterile în secțiunile principale și orientarea lor sau diferența puterilor și orientarea secțiunii cu puterea cea mai mică în valoare algebrică.

Normă: Astigmatism nul sau maxim astigmatism fiziologic de 0,5 dpt. cu axa la 0.

Rezultatul testului :

O.S. : puterea =53,5 dpt O.D. : puterea= 51 dpt

Rh =6,7 Rh = 6,6

Rv =6,5 Rv = 6,4

Testul nr.3 Forie obișnuită în vedere departe.

Material utilizat:

Foropter sau trusa de testare subiectivă.

Prisma variabilă.

Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt.

Linie verticală de litere cu Vb=1, sau Vb=0,8 sau corespunzătoare acuității maxime.

Mod de lucru:

Se pune în fața ochilor compensarea pe care subiectul o poartă.

Se introduce în fața unui ochi o prismă de 6 sau 8 pdpt. bază sus pentru dedublarea imaginilor testului.

Se aduce în fața ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect prismatic de ~15 pdpt.bază In. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul raportează alinierea celor două imagini.

Comportamentul observabil:

– rămâne putere prismatică bază [in] (exoforie);

– rămâne putere prismatică bază [ex] (esoforie);

– aliniere pentru putere prismatică zero (ortoforie).

Notare: Se notează valorile găsite pentru efect prismatic.

Normă: Exoforie 0,5 pdpt.

Rezultatul testului : rămâne putere prismatică BI 0,5 exo.

Testul nr. 4 Skiascopie pentru departe.

Scop Evaluarea obiectivă a refracției ochilor.

Materialul utilizat:

Skiascop electric.

Ținta asezată departe (5-10m).

Foropter sau trusa pentru testare subiectivă.

Rigla de skiascopie.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă atenuată.

Pacientul fixează ținta cu ambii ochi.

Observatorul păstrează ambii ochi deschisi și ochiul drept controlează ochiul drept, ochiul stâng controlează ochiul stâng. Distanța observator pacient 0,5m sau 0,67m.

Se începe cu ochiul drept. Se neutralizează deplasarea reflexului retinian în toate meridianele.

Se procedează la fel pentru ochiul stâng.

Se revine la ochiul drept apoi la cel stâng.

Pentru distanța observator pacient de 0,5 m se scade din compensarea găsită + 2 dpt. iar pentru 0,67 m 1,5 dpt.

Comportamente observabile:

– neutralizare sferică: convex, plan, concav.

– neutralizare cilindrică. Plan la X dioptrii

Ax 00 – la 1800 .

– o singură valoare de neutralizare.

– valoare de neutralizare variabilă.

– efect Jello sau foarfece.

– efect Jello – imposibil de determinat sensul deplasării umbrei.

– efectul foarfece: imposibil de determinat axele și puterile (astigmatism variabil).

Notare: Refracțiile găsite au valori egale cu cele determinate la testul nr.6. Dacă valorile sunt mai pozitive se apreciază (sup.) dacă sunt mai mici se apreciază (inf.).

Rezultatul testului :

O.D.= – 1,75 dpt

O.S.= – 1,75 dpt

Condițiile inhibitoare sunt mai puternice. Se așteaptă ca paternul vizual să funcționeze eficace departe, să dea un rezultat mai convex decât la testul 7.

Acest test poate da rezultate asupra calității memoriei vizuale.

Testul nr.5 Skiascopia pentru vedere aproape.

Scop: Evaluarea capacitații de punere la punct pe obiecte apropiate.

Material utilizat:

Skiascop.Ținta în T pentru aproape (Vb=1 și Vb=0,5) cu litere și figuri.

Foropter (refractor) sau trusa de testare subiectivă.

Rigla de skiascopie.

Mod de lucru.

Se așează ținta la distanța de 0,5 m de subiect. În foropter se găsește poziția găsită pentru distanță. Skiascopul este asezat în același plan cu ținta. Se cere subiectului să numere literele de pe țintă. Se mărește puterea convexă pentru a se obține mișcare contra a reflexului retinian în toate meridianele. Se micșorează progresiv puterea convexă până la neutralizare într-o secțiune apoi în cealaltă secțiune principală.

Notare:

Puterile totale găsite se înregistrează cu adăugirea cuvântului "GROS". Acomodarea este afectată de efortul de convergență. Cu cât exoforia este mai mare cu atât efortul de convergență va fi mai mare și deci efortul de acomodare. Pentru a elimina aceasta influență se calculează valoarea NET

Nr. 5 NET = Nr. 5 GROS – Lag.

Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt. se foloseste relația:

Nr.5 NET = Nr. 5 GROS – Lag

Corecția Lag se alege din tabel.

Se notează valoarea calculată: Nr.5 NET

Dacă 5 NET > Nr.4 în valoare algebrică, se clasează [sup]; dacă este mai mic se clasează [inf].

Rezultatul testului :

O.D. = – 0,50 dpt

O.S.= – 0,50 dpt.

NET = GROS – LAG( Amplitudinea de acomodare /5)
Amplitudinea de acomodare = 0,25.

O.D.= -0,50 – 0,25/5= ~ -0,50 dpt

O.S.= -0,50 – 0,25/5= ~ -0,50 dpt

Testul nr. 6 Skiascopie la 1 m.

Scop Evaluarea punerii la punct la 1 m.

Material utilizat:

Foropter sau trusa de testare subiectivă.

Skiascop.

Ținta.

Rigla de skiascopie.

Mod de lucru:

Ținta se găseste la 1 m.

Compensarea găsită la testul nr.5 este lăsată în foropter și va da deplasare contra.

Se mărește puterea în convex pentru a se obține deplasarea reflexului retinian "contra" în toate secțiunile. Se reduce puterea convexă progresiv până la neutralizare. Puterea totală găsită reprezintă valoarea testului nr. 6. Se testează ochiul drept apoi cel stâng, se verifică încă o dată ochiul drept și cel stâng.

Notare Se notează puterea totală pentru testul la 1 m.

Rezultatul testului :

O.D.=-1,50 dpt

O.S.=-1,50 dpt

Testul nr.7 Testul subiectiv (formula de bază).

Scop Determinarea subiectivă a compensării pentru departe.

Material utilizat:

Foropter.

(Trusa de testare subiectivă).

Tablou de optotipuri pentru departe (Distoptip).

Rozeta Parent (Mira Foucault și capriori).

Mira cruce cu linii paralele, Cilindrul în cruce ±0,5 și ±0,25.

Test roșu – verde polarizat.

Notare:

Se notează compensările găsite pentru departe la cei doi ochi OD OS.

Rezultatul testului :

O.D.= -1,75 dpt Vb=1

O.S.= -1,75 dpt Vb=1

Testul nr.8. Forie indusă în vedere departe de compensarea determinată la

testul nr.7.

Scop Evaluarea foriei purtând compensarea dată la nr.7.

Material utilizat:

Foropter sau trusa de testare subiectivă.

Prisme variabile.

Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt.

Linie verticală de litere cu Vb=1 sau cu cea mai bună acuitate a pacientului.

Mod de lucru:

Se reglează foropterul (ochelarul) la distanța interpupilară pentru departe și se introduc compensările găsite la testul nr.7.

Se introduce în fața ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. sau 8 pdpt. bază sus pentru dedublarea imaginilor testului (spargerea fuziunii).

Se așează în fața ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect prismatic de 15 pdpt. bază internă. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul raportează alinierea celor două imagini.

Comportament observabil:

– rămâne putere prismatică bază [in] (exoforie);

– rămâne putere prismatică bază [ex] (esoforie);

– aliniere putere prismatică bază [zero] (ortoforie).

Notare: Se notează valorile găsite pentru efect prismatic.

Norma: 0,5 pdpt Exoforie.

Rezultatul testului : 0,50 exoforie.

Testul nr.9 Adducție reală la distanță (convergența relativă pozitivă la distanță).

Scop. Să se evalueze latitudinile și rezervele de fuziune în vedere departe.

Material utilizat:

Foropter (trusa de testare subiectivă).

Prisme variabile (diasparametre) dacă se folosește trusa de testare subiectivă.

Linia de litere verticală pentru acuitate Vb=1 sau acuitate maximă a subiectului.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală.

Ambii ochi sunt deschiși.

În fața ochilor se așează compensările stabilite la testul nr.7.

În plus față de compensările respective se adaugă +0,25 dpt. la ambii ochi.

Subiectul ar trebui să remarce o ușoară neclaritate (încetosare).

Se atrage atenția subiectului asupra sensului noțiunii de ușoară neclaritate și pentru aceasta se așează în fața ochilor lentile de +0,25. Se înlătură lentilele de 0,25 dpt.

Se așează prisme variabile în fața ochilor.

Se cresc lent puterile prismelor în bază externă (ex) până ce subiectul raportează aceeași ușoară neclaritate experimentată mai înainte. Suma prismelor bază [ex] care permite primul punct de neclaritate este convergența relativă pozitivă.

Comportament observabil:

– subiectul vede una sau două linii de litere ;

– subiectul vede întotdeauna două linii de litere;

– subiectul vede întotdeauna una linii de litere.

Notare:

Se notează suma prismelor corespunzătoare primului punct de neclaritate.

Norma: Între 7 și 9 pdpt.

Valoare mai mare ca 9 pdpt. se clasează [sup].

Valoare mai mică de 7 pdpt. se clasează [inf].

Rezultatul testului : 8 pdpt SUP.

Testul nr.10. Convergenta la distanță (Spargerea fuziunii în bază externă și

recuperare).

Scop: Evaluarea latitudinilor și rezervelor de fuziune.

Material:

Același material de la testul nr.9.

Mod de lucru;

Se continuă mărirea valorilor prismelor bază [ex] din fața celor doi ochi simultan.

Se cere subiectului să semnaleze când linia de litere se dedublează net, devine mai ușor de citit sau pare că se deplasează într-o parte.

Se înregistrează valoarea sumă a celor două prisme corespunzătoare.

Se reduc lent valorile prismelor pâna ce subiectul semnalează că cele două imagini sunt din nou confundate (punct de recuperare).

Se recomandă ca modificarea valorilor prismelor până la punct de neclaritate, dedublare, recuperare să se facă fără oprire; ele se memorează și se notează la sfârșit.

Notare: Exemplu. Punct dedublare 20; punct de recuperare 10; se notează 20/10.

Norma: Spargere 19 pdpt., recuperare 10 pdpt(recuperarea este la 1/2 din spargere).

Rezultatul testului : spargere 10 pdpt / recuperare 5 pdpt.

Testul nr.11 Abducție la distanță.

Scop: Evaluarea latitudinii și rezervei de fuziune în vedere departe în abducțiune.

Material: Același ca la testul nr.9 și nr.10.

Mod de lucru:

Același ca la testul nr.9 și nr.10 cu diferența că prismele variabile sunt orientate cu bază internă.

Se crește lent valoarea prismei la cele două diasporometre până la neclaritate, se continuă până la spargerea fuziunii, se depășește această valoare, se revine până la recuperare și la zero. Valorile prismelor pentru fiecare din punctele caracteristice se memorează și la sfârsit se notează.

Comportament observabil:

– subiectul vede două linii de litere;

– subiectul vede o linie de litere.

Notare: Se notează suma valorilor prismelor pentru punctul de neclaritate (dacă există), punctul de spargere și punctul de recuperare.

Norma: Spargere 9 pdpt., recuperare 5 pdpt.( 1/2 spargere).

Rezultatul testului : spargere 9 pdpt / recuperare 5 pdpt.

Testul nr.12 Forie verticală și ducțiuni verticale la distanță.

Scop:Evaluarea latitudinilor și rezervelor de fuziune pe verticală în vedere departe.

Material: Același ca la testul nr.10

Ținta este o linie orizontală de litere cu acuitate Vb=1 sau pentru acuitate maximă a subiectului.

Mod de lucru:

În foropter (ochelarul de testare ) se aranjează în dreptul celor doi ochi compensarea de la nr.7.

În fața ochiului stâng se așează o prisma variabilă cu bază [in] reglată la 10 – 15 pdpt. pentru obținerea diplopiei pe orizontală.

În fața celuilalt ochi se așează diasporametrul reglat la 6 pdpt. bază sus.

Se reduce lent valoarea prismei bază sus până ce subiectul raportează că cele două linii par să fie la același nivel. Valoarea restantă a prismei variabile reprezintă foria verticală. Dacă valoarea restantă are bază sus rezultă hiperforia stânga. Dacă este ortoforie testul se oprește. Dacă este heteroforie se determină ducțiunile.

Pentru determinarea ducțiunilor pe verticală se îndepărtează prisma care a disociat lateral.

Se mărește progresiv prisma cu bază jos din fața ochiului drept până ce subiectul raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită astfel reprezintă supraducția ochiului drept.

Se revine la zero și se mărește valoarea prismei cu bază sus până la spargere. Valoarea găsită reprezinta infraducția dreapta.

Se repetă ultimele două operațiuni pentru ochiul stâng pentru a determina infraducția și supraducția stânga.

Se determină valorile de recuperare a fuziunii pentru ducțiunile verticale la fel ca pentru cele orizontale.

Notare:

Valoarea foriei pe verticală.

Valoarea supraducției [bază jos] și valoarea de recuperare

Valoarea infraducției [bază sus] și valoarea de recuperare pentru ochiul drept.

Norma:

Forie verticală zero.

Infraducție dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.

Supraducție dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.

Rezultatul testului : spargere 3 pdpt / recuperare 1 pdpt.

Testul 13 a) Forie obișnuită în vedere aproape.

Scop: Evaluarea heteroforiei cu care este obișnuit subiectul în vedere aproape.

Material utilizat:

Foropter (trusa de testare subiectivă).

Prisma variabilă.

Prisma 6-8 pdpt.

Optotip de fixare cu linie verticală de litere cu acuitate Vb=1,0 pentru aproape sau cu cea mai bună acuitate a pacientului.

Mod de lucru:

Testul se face cu vechea prescripție dacă a existat. Se reglează foropterul (ochelarul de testare) pentru distanța interpupilară corespunzătoare unui obiect apropiat.

Ținta se așează la 40 cm de subiect.

Manipulările ca la testul nr.3

Comportament observabil:

Ca la testul nr.3.

Notare: Se notează valorile găsite și sensul bazei.

Norma: În plan orizontal 4-6 pdpt.bază internă.

Rezultatul testului : s-au găsit 6 pdpt BI.

Testul 13 b. Forie indusă de țintă apropiată când subiectul poartă compensarea determinată de testul nr.7.

Scop: Evaluarea foriei în vedere aproape.

Material:

Același de la testul nr.13.

Ținta cu optotipuri pentru distanța de 40 cm.

Mod de lucru:

La fel ca testul nr. 13 a dar subiectul folosește compensarea dată de testul nr.7.

Dacă subiectul nu poate citi textul de pe ținta asezată la 40 cm având acuitate corespunzătoare țintei pentru departe se poate mări valoarea compensării la cei doi ochi simultan, adăugând treptat lentile de +0,25 dpt., până ce ținta devine citibilă.

Notare: Se notează foria determinată și compensarea folosită.

Norma: 6 pdpt exoforie

Dacă exoforia este mai mică de 6 pdpt. se clasează [inf].

Dacă exoforia este mai mare de 6 pdpt. se clasează [sup].

Rezultatul testului : 8 pdpt SUP.

Testul nr.14a Cilindrii în cruce în vedere monoculară aproape.

Scop: Determinarea compensării în vedere disociată folosind cilindrul în cruce.

Material:

Foropter cu prisme variabile și cilindrii în cruce sau trusa oftalmologică, diasporametru și cilindrii în cruce de ±0,5 pdpt. și ±0,25 pdpt., prisme de 3 pdpt.

Ținta cruce cu linii paralele verticale și orizontale

Mod de lucru:

Ținta cruce este asezată la 0,4 m de subiect.

În fața ochilor se așează compensarea găsită cu testul nr.7.

Iluminarea ambiantă redusă.

(Se obturează ochiul stâng).

Se disociază pe verticală vederea binoculară asezând în fața ochiului drept o prismă de 3 pdpt. bază jos și în fața ochiului stâng o prismă de 3 pdpt. bază sus sau punând în fața ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. [B.S].

Subiectul vede două imagini ale crucii.

Se întreabă subiectul dacă în imaginea superioară (ochiul drept) liniile verticale și orizontale par la fel de negre și distincte. Dacă nu sunt se egalează dacă este posibil cu lentile cilindrice.

Se repetă operația pentru ochiul stâng.

Se așează în fața celor doi ochi cilindri încrucișați cu axele la 90 și se mărește puterea sferică convexă sau se reduce puterea sferică concavă pentru ca liniile verticale în cele două imagini să fie mai negre ca cele orizontale.

Se atrage atenția subiectului asupra imaginii superioare (ochiul drept) și se reduce puterea sferică convexă, sau se mărește puterea sferică concavă până ce liniile țintei par la fel.

Se repetă operațiunea pentru ochiul stâng.

Dacă adiția în fața unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operațiile pentru a fi sigur de rezultat.

Dacă liniile nu pot fi făcute egale, se păstrează lentila care face ca verticalele să rămână puțin mai negre ca orizontalele.

Variantă de mod de lucru:

Se obturează un ochi, de exemplu, ochiul stâng. Se mărește puterea convexă (sau se micsorează puterea concavă) în mod egal la cei doi ochi până ce verticalele sunt distinct mai negre. În fața ambilor ochi se așează cil X +0,5 = -1 la 90 .

Se reduce puterea convexă până se obține egalitate de netitate (se mărește puterea concavă).

Se obturează ochiul drept și se repetă operațiunile pentru ochiul stâng.

Dacă adiția în fața unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operațiunile pentru a fi siguri de rezultat. Dacă egalitatea nu este posibila verticala este preferată.

Notare Se notează rezultatele cu adăugirea [Brut].

Rezultatul testului :

O.D.= -2,00 dpt

O.S.= -2,00 dpt

Testul 14b Cilindru în cruce binocular (test cu fuziune) în vedere aproape.

Scop: Evaluarea compensării cilindrice.

Material:

Ca la testul 14A

Mod de lucru:

Aceeași iluminare ca la 14A ; aceeași tintă la 40 cm.

Se îndepartează prismele disociatoare și se lasă în fața ochilor compensările stabilite la 14A.

Dacă nu este fuziune ea va trebui stimulată; se va nota modul cum a fost stimulată și faptul că a fost necesar.

Se întreabă subiectul dacă vede mai net verticalele sau orizontalele.

Dacă orizontalele par mai negre, se mărește puterea în sens pozitiv până ce verticalele apar mai negre. Apoi se duce puterea pozitivă până la egalitatea nuanțelor. Dacă egalitatea nu este realizabilă se lasă compensarea care face orizontalele puțin mai negre. Dacă verticalele rămân mai negre cu compensare de bază (Nr.7) se reduce puterea convexă până ce apar puțin mai negre liniile orizontale.

Notare:

Se notează compensările. [BRUT cilX bino]

Rezultatul testului : -1, 00 dpt.

Test nr.15a Forie indusă de compensarea determinată de testul 14a.

Scop: Evaluarea foriei în vederea aproape în plan orizontal când subiectul poartă compensarea [BRUT]

Material:

Foropter (trusa de testare subiectivă) reglat pentru aproape.

Diasparametru

Prisma de 6 pdpt.

Ținta linie verticală de litere

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală.

Compensarea stabilită la 14A

Se disociază imaginile cu prisma 6 pdpt. bază sus în fața ochiului stâng.

Se reglează diasparametrul din fața ochiului drept la 15 pdpt. bază [in].

Se procedează în continuare ca la testul 13A începând cu bază [in].

Notare:

Se notează rezultatul.

Rezultatul testului : 8 pdpt.

Testul 15b. Foria indusă de compensarea stabilită la testul 14b în vedere aproape.

Scop: Evaluarea foriei indusă de 14b.

Material:

Ca la testul 13A.

Mod de lucru:

Iluminare standard

Se procedează ca la testul 13A.

Se începe întotdeauna cu prisma bază [in].

Notare:

Se notează rezultatul care va permite calculul NET bino al metodei cu cilindri încrucisați (14b).

Observație:

Lentile compensatoare folosite pentru testele care urmează după 15b.

Dacă un subiect este incapabil să citească optotipuri cu Vb=1, de exemplu un presbit, se foloseste formula stabilită la 14b sau altă lentilă care să permită lectură. Oricare ar fi lentila folosită pentru secvențele următoare, ea se va numi control.

Dacă subiectul este miop dar nu poartă obișnuit ochelari la citit, lentila control va avea putere zero.

Dacă este miop dar poartă obișnuit ochelarii și la citit acestia vor fi "control".

Rezultatul testului : 8 pdpt.

Testul nr. 16A. Convergența relativă pozitivă

Scop: Evaluarea convergenței relative pozitivă

Material:

Foropter (trusa de testare subiectivă)

Prisme variabile

Ținta linie verticală de litere cu Vb = 1 sau cu Vb maxim al subiectului.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală

Se așează în fața ochilor formula "control".

În fața fiecărui ochi se așează prisma variabilă.

Subiectul vizează linia verticală de litere situată la 0,4 m. Se crește binocular valoarea prismelor bază externă până ce subiectul nu mai poate recunoaște nici o literă din țintă.

Notare:

Se notează suma prismelor introduse cu adăugarea prescurtării cuvântului neclar [Nec].

Rezultatul testului : 10 pdpt NEC.

Testul nr.16 B. Rezerva pozitivă de fuziune.

Scop: Evaluarea rezervei pozitive de fuziune.

Material: Același ca la testul nr.16A.

Mod de lucru:

Se continuă testul început la punctul 16 mărind valorile prismelor bază ex din fața ochilor până ce subiectul nu mai raportează că vede ținta dublă sau că ea redevine citibilă sau pare că se deplasează.

Valoarea efectului prismatic total se memorează și se mărește arbitrar încă 4-5 pdpt. în continuare pentru a evita revenirea fuziunii. Se reduc binocular valorile prismelor bază ex și la un moment dat subiectul raportează fuzionarea imaginilor. Se memorează valoarea și se micșorează în continuare prismele până la zero. Acum optometristul notează valorile

Notare: X(spart)/Y rec.

Norma: spart 21, recuperare 15 2/3 spart.

Rezultatul testului : spart 21 pdpt / recuperat 15 pdpt

Test nr.17A Convergenta relativă negativă.

Scop: Evaluarea convergenței relative negativă folosind compensarea control.

Materiale:

Aceleași ca la testul 16A. Ținta la 0,4m.

Mod de lucru:

Același mod de lucru ca la 16A cu deosebirea că prismele sunt orientate [ bază in] bază internă.

Notare: Se notează valoarea sumă a prismelor din fața celor doi ochi care corespunde momentului când subiectul nu mai poate recunoaște nici una din literele testului. Exemplu: Z – Nec.

Rezultatul testului : 11 pdpt NEC.

Testul nr. 17 B Rezerva negativă de fuziune.

Scop: Evaluarea rezervei negative de fuziune.

Materiale:

Ca la testul nr.17A.

Mod de lucru:

Se realizează secvența în continuarea testului 17A. După ce pacientul a raportat că nu mai poate citi nici măcar una sau două litere din țintă, se continuă să se mărească binocular valorile prismelor cu bază [in] până ce acesta semnalează că vede două linii de litere sau că linia redevine clară, citibilă sau că ținta se deplasează brusc într-o parte. Se memorează suma valorilor celor două prisme, se continuă mărirea prismei încă 3 pdpt. după care se micșorează prismele lent. La un moment dat subiectul semnalează că vede iar o singură linie de litere, se memorează această valoare și după ce se revine la zero se notează.

Notare: Se notează suma prismelor pentru punctul de spargere și pentru cel de recuperare a fuziunii.

Exemplu X spart/Y rec.

Norma: 22/18 sau rec = 3/4 spart.

Rezultatul testului : spart 22 / recuperat 16.

Testul nr. 18 Forie și ducțiune verticală în vedere aproape (9,4 m).

Scop: Evaluarea foriei și ducțiunii pe verticală.

Materiale:

Foropter (trusa de testare subiectivă).

2 Prisme variabile.

Linia de litere orizontală cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maximă a subiectului pentru distanța de 0,4 m.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală.

Se reglează distanța între centrele optice ale lentilelor de pe Foropter (ochelarul din trusă).În fața ochilor se așează compensarea pentru aproape.

În fața ochiului stâng se așează prima variabila reglată la 10-15 pdpt. bază [în] pentru obținerea diplopiei pe orizontală.

În fața ochiului drept se așează prisma variabilă reglată la 6 pdpt. bază [sus].

Se reduce valoarea prismei cu bază sus până ce subiectul raportează alinierea celor doua imagini.

Valoarea indicată de această prismă reprezintă foria verticală (hiperforie stânga dacă rămâne bază sus).

Se îndepartează prisma care a deviat lateral.

Se mărește progresiv prisma din fața ochiului drept bază [jos] până ce subiectul raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită reprezintă supraducția ochiului drept. Se micșorează prisma până la recuperare.

Se revine la zero și se mărește prisma cu bază sus până se obține spargerea. Valoarea reprezintă infraducție dreapta. Se micșorează prisma până la recuperare.

Se repetă operațiunile pentru ochiul stâng pentru a avea infraducția și supraducția stânga.

Micșorând lent prismele se găsesc valorile de recuperare.

Notare Se notează foriile apoi ducțiunile și valorile de recuperare.

Exemplu: S/D 2 pdpt Supraducție +5 rec +1

Infraducție -3 rec -1

Supraducție X1 rec Y1

Infraducție X2 rec Y2

Rezultatul testului : 0

Testul nr. 19 Amplitudinea de acomodare.

Scop: Evaluarea amplitudinii de acomodare.

Material:

Foropter (trusa de testare subiectivă).

Tablou de optotipuri pentru aproape.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă standard. Ținta intens iluminată.

Tabloul de optotipuri este asezat la 33 cm.

În fața ochilor compensarea subiectivă.

Se cere subiectului să citească literele din tabloul de optotipuri corespunzătoare acuității maxime. Dacă subiectul poate citi, se adaugă lentile sferice negative în trepte de -0,25 dpt., binocular, până ce subiectul reclamă că ținta este definitiv neclară.

Valoarea lentilei minus adăugată este sumată cu +2,50 dpt.

De exemplu:

Compensarea subiectivă inițială +1,00 dpt. Lentile negative adăugate -3,00.

Amplitudinea de acomodare va fi A=1,0 -(-3)+2,5=4+2,5.

Dacă subiectul este presbiop, se adaugă lentile sferice pozitive în trepte de +0,25 dpt. binocular până ce citește ținta cu dificultate. Puterea lentilei pozitivă adăugată la compensarea nr. 7 este scăzută din 2,50 pentru a se obține amplitudinea.

Exemplu: compensarea nr. 7 este de +1,00 dpt.

Lentilele în foropter după adăugare sunt +2,00 dpt.

Amplitudinea va fi 2,50 – 1,00 = 1,50 dpt.

Testul descris se repetă și monocular.

Rezultatul testului : 4,75.

Testul nr. 20. Acomodare relativă pozitivă.

Scop: Evaluarea acomodării relativă pozitivă.

Material:

Foropter (trusa de testare subiectivă).

Ținta cu optotipuri Vb = 1 sau care mai pot fi recunoscute de subiect.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală. Ținta la 40 cm.

Se demarează cu compensarea control.

Se reduce binocular valoarea lentilelor convergențe sau se mărește valoarea lentilelor divergente din fața ochilor până ce subiectul nu poate citi nici o literă din tintă. Se revine la control și se notează.

Notare:

Se notează suma lentilelor divergente adăugate, cu compensarea control.

Rezultatul testului : 5 pdpt.

Testul nr.21 Acomodarea relativa negativă

Scop: Evaluarea acomodării relativă negativă.

Material: Acces la testul 20.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală. Ținta la 40 cm. Se demarează cu compensarea control. Se măreste puterea convergentă sau se reduce puterea divergentă până ce subiectul nu poate recunoaște nici o literă (complet neclar).

Notare:

Se notează suma puterii lentilei convergentă adăugată cu compensarea control.

Rezultatul testului : 5 dpt.

Testul nr.22 Reflexul pupilar.

Scop: Verificarea echilibrului orto și parasimpatic la nivelul irisului.

Material:

Lampa stilou.

Ținta tablou cu optotipuri la distanța de 5 m.

Mod de lucru:

Iluminatul ambiant atenuat.

Se cere subiectului să fixeze ținta cu ambii ochi.

Reflexul fotomotor:

Se așează lampa stilou stinsă la 2 cm în axa pupilei.

Se protejează de lumină cu mâna celălalt ochi.

Se aprinde lampa.

Se repetă testul în același mod pentru celălalt ochi.

Reflexul consensual:

Se iluminează ochiul drept și se observă ochiul stâng și viceversa.

În timpul observației se păstrează lampa stilou aprinsă.

Comportamente observabile:

reflexul fotomotor:

Contracție.

Lărgire (dilatare).

Oscilații.

Fără reacție.

– reflexul consensual: Contracția ambelor pupile.

Contracția unei singure pupile

Notare: Se notează comportamentul observat ca amplitudine și viteza de răspuns.

Norma: Contracție consensuală.

Rezultatul testului : contracția ambelor pupile.

Testul nr.23 Reflex de compensare a mișcărilor corpului.

Scop: Se evaluează independența mișcărilor oculare față de mișcările capului și corpului.

Material:

Izvor luminos punctiform imobil.

Mod de lucru:

Iluminat ambiant normal.

Se așează izvorul luminos la câțiva centimetri de rădăcina nasului în planul median și la înălțimea ochilor.

Se cere subiectului să fixeze tot timpul izvorul luminos și să rotească capul, corpul fiind fix, în plan orizontal de la stânga la dreapta și de la dreapta la stânga, uniform de câteva ori.

Comportamente observabile:

– mișcări regulate ale capului cu menținerea fixării pe izvor;

– pierderi de fixare la un ochi sau la amândoi ochii urmează mișcarea capului fără să poată menține fixarea;

– mișcări de mică amplitudine;

– mișcări asociate ale corpului și/sau membrelor.

Notare:

Se notează:

– mișcările sacadate ;

-pierderile de fixare ;

-mișcări asociate.

Norma: Mișcări regulate ample ale capului cu păstrarea permanentă a fixării.

Rezultatul testului : s-au observat păstrarea fixării și mișcări regulate ale capului.

Test nr. 24 Reflex de versiune.

Scop: Evaluarea capacității de a menține fixarea pe un obiect în mișcare.

Material:

Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou).

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală

Se așează punctul luminos la circa 10 cm de rădăcina nasului la înălțimea ochilor și în plan median. Se deplasează ținta în plan orizontal în arc de cerc.

Se cere subiectului să mențină fixarea pe punctul luminos în mișcare.

Comportamente observabile:

– cei doi ochi urmăresc punctul luminos tot timpul și regulat;

– un ochi pierde fixarea apoi o prinde iar;

– ochii fixează intermitent sau alternativ;

– cei doi ochi sunt incapabili să urmăreasca stimulul luminos;

– urmăririle oculare sunt însoțite de mișcări asociate ale capului și/sau corpului.

Notare:

Pierderile și reluările de fixare scadente.

Fixare permanentă cu salt pe mediană.

Fixare intermitentă.

Mișcări asociate.

Norma:

Menținerea fixării cu mișcări ample și regulate ale ochilor fără mișcari asociate.

Rezultatul testului : mișcările capului sunt aple și asociate ; urmărire regulată.

Testul nr.25 Urmăriri oculare.

Scop: Se evaluează calitatea mișcărilor de versiune în direcțiile principale

Material:

Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou)

Mod de lucru:

Iluminatul ambiant normal. Pacientul stă pe scaun. Se așează izvorul luminos

punctiform la distanța de manipulare (distanța Harmon).

Se cere subiectului să urmărească izvorul care se deplasează în plan vertical perpendicular pe planul median al corpului pe direcțiile: verticală, orizontală, și după bisectoarele celor patru cadrane.

Comportamentele observabile:

– urmăriri continue uniforme,

– pierderi de fixare,

– urmărire cu sacade neuniformă,

– limitări ale mișcărilor în unele direcții,

– mișcări asociate ale corpului și sau corpului și membrelor.

Notare: Se notează prezența sacadelor, a urmăririlor neregulate sau regulate, a mișcărilor asociate.

Norma: Urmărire continuă regulată fără pierderi de fixare.

Rezultatul testului : urmărirea este continuă, regulată și fără pierderi de fixare.

Testul nr. 26 Mișcare în vedere aproape.

Scop: Sondarea tendințelor posturii binoculare în absența susținerii vederii binoculare în vedere aproape.

Material:

Un izvor luminos punctiform (lampa stilou).

Un ocluzor.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală.

Se plasează izvorul luminos la jumatatea distanței lui Harmon în planul median la înălțimea ochilor. Subiectul fixează izvorul ambii ochi fiind deschiși. Se maschează un ochi fără a-l atinge.

După cinci secunde se descoperă ochiul mascat. Se observă mișcările ochiului descoperit. Dacă ochiul nu se mișcă, se verifică dacă este aliniat pe țintă mascând celălalt ochi. Se procedează la fel cu celălalt ochi.

Comportamente observabile:

– ochiul nu mișcă;

– mișcare temporo-nasală;

– mișcare naso-temporală;

– mișcare pe verticală sau oblic;

– ochiul demascat nu se mișcă dar este deviat intern, extern, sus, jos (tropie);

– mișcare asociată a celuilalt ochi.

Notare: Se notează mișcarea sau deviația observată:

Norma: Mișcare temporo-nasală.

Rezultatul testului : mișcare temporo-nazală fără deviații.

Testul nr.27 Mascare în vedere departe.

Scop: Sondarea tendințelor posturii binoculare în absența susținerii vederii simultane în vedere departe.

Material:

Izvor luminos punctiform (lampa stilou).

Disociator de vedere binoculară (ocluzor).

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală.

Se așează izvorul luminos la înălțimea ochilor la 5m în plan median.

Se cere subiectului să fixeze izvorul luminos cu ambii ochi.

Se obturează un ochi fără a fi atins.

După cinci secunde se descoperă ochiul obturat. Se observă mișcarea ochiului descoperit. Dacă nu se observă mișcare, se controlează dacă ochiul este aliniat pe punctul de fixare, acoperind celălalt ochi.

Se repetă testul pentru celălalt ochi.

Comportamente observabile:

– nu se mișcă ;

– mișcare temporo-nasală;

– mișcare naso-temporală;

– mișcare pe verticală sau oblic;

– deviere internă-externă, superioară sau inferioară;

– orice altfel de mișcare;

– mișcările asociate ale celuilalt ochi.

Notare:

Se notează mișcarea observată.

Norma: Nu se mișcă.

Rezultatul testului : nici O.D., nici O.S. nu se mișcă atunci când se face alinierea privirii.

Testul nr.28 Testul Worth.

Scop: Se evaluează permanența vederii simultane aproape și departe.

Material: Lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii în care s-au montat un geam alb opal, un filtru roșu și două filtre verzi.

Un ochelar cu un filtru roșu și unul verde complementare.

Mod de lucru:

Iluminat ambiant atenuat.

Se așează ochelarii pe cap.

Se prezintă subiectului lanterna la distanța Harmon apoi se departează progresiv.

Se cere subiectului să spună câte puncte luminoase vede și ce culori au.

Comportamente observabile:

– patru puncte (unu alb, unu roșu, două verzi);

– cinci puncte (2 roșii și 3 verzi);

– două puncte roșii;

– trei puncte verzi;

– alternanța acestor diverse posibilități.

Notare:

Se notează numărul și culorile pentru diferite distanțe.

Norma:

4 puncte; excepție pentru distanță mai mică decât distanța de spargere a fuziunii când apar 5 puncte.

Rezultatul testului : apariția a 5 puncte, alternant cu 4 puncte.

Testul nr.29 Perimetrie.

Scop: Evaluarea limitelor câmpului de sensibilitate pentru fiecare ochi.

Material:

Perimetru

Mod de lucru:

Subiectul este așezat pe scaun și capul îi este rezemat de un suport special. Ochiul care nu se testează este obturat.

Iluminarea conformă metodei de lucru adoptată.

Subiectul fixează un punct central.

Se deplasează ținta pe un meridian dinspre exterior spre interior și se cere subiectului să semnaleze momentul când percepe ținta și când dispare.

Se repetă încercarea pentru 16 meridiane.

Se trasează diagrama.

Ținta poate fi o pastilă albă sau colorată sau punct luminos.

Comportamente observabile:

– reducerea câmpului în toate direcțiile;

– reducerea câmpului într-o direcție;

– mărimea petei oarbe;

– scotom în interiorul câmpului.

Rezultatul testului : mărimea petei oarbă normală, nu există scotom și câmpul nu este redus pe nici o dire

Testul nr.30 Campimetrie:

Scop: Să se determine dacă retina este sensibilă într-o zonă de 250 în jurul foveii.

Material: Ecranul tangent.

Țintă albă la capătul unei tije de 0,5 .

Mod de lucru:

Se așează subiectul la 1 m de ecran. Capul fixat. Ochiul care nu este controlat se acoperă. Se cere subiectului să fixeze punctul din centrul ecranului.

Se așează ținta în centrul proiecției petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept).

Se deplasează ținta după cele 8 direcții principale pentru a se determina dimensiunile papilei.

Pornind de la periferia ecranului spre centru se caută eventuale scotoame. dealungul celor 8 direcții.

Comportamente observabile:

– percepția permanentă a țintei, cu excepția zonei corespunzătoare papilei;

– creșterea suprafeței papilei;

– scotoame.

Norma: Percepție permanentă a țintei exceptând zona proiecției papilei.

Rezultatul testului : se percepe ținta permanent, exclus zona papilară.

Testul nr.31 Caroiajul Amsler.

Scop: Sensibilitatea retinei într-o zonă centrală de 20 la 30 cm de subiect.

Material:

Joc de caroiaje.

1 ocluzor.

Mod de lucru:

Subiectul poartă compensarea optică eventuală.

Fixează centrul caroiajului monocular.

Se cere subiectului să fixeze permanent centrul și să spună dacă vede cele 4 colțuri și 4 laturi, dacă toate liniile par paralele, dacă nu observă o gaură sau zone mai neclare, vualate. Caroiajul trebuie bine iluminat.

Comportamente observabile:

– este văzut tot caroiajul;

– una sau mai multe zone dispar.

Norma: Intreg caroiajul este văzut.

Rezultatul testului : caroiajul este văzut în întregime.

Testul nr. 32 Capacitatea de a vedea culorile.

Scop: Se determină dacă subiectul este sensibil la diferite lungimi de undă (culori).

Material:

Un joc de jetoane de diferite culori; fiecare culoare se regăsește pe două jetoane.

Mod de lucru:

Iluminare ambiantă normală. Se cere subiectului să aranjeze jetoanele perechi de aceeași culoare. Pentru copii sub 5 ani se prezintă un jeton și se cere să se găsească unul la fel.

Comportamente observabile:

– împerecherea este integral realizată;

– inversează unele culori;

– confuzie totală a culorilor.

Norma: Reușită totală.

Rezultatul testului : împerecherea este integral realizată.

Test nr.33 Discriminarea detaliilor.

Scop: Determinarea acuității în vedere departe și aproape.

Material:

Ochelari cu ocluzor.

Pentru departe: Tablou de optotipuri sau proiector de teste.

Pentru aproape: tablou de optotipuri sau set de cartoane cu litere negre pe fond alb

sau figuri stilizate negre pe fond alb din ce în ce mai mici.

Mod de lucru:

Se testează monocular.

Se prezintă optotipuri din ce în ce mai mici și se cere subiectului să-l recunoască sau să indice în cazul inelelor Landolt poziția spărturii.

Pentru preșcolari se folosește un inel cu tăietură pe care să-l orienteze corespunzător optotipului.

Dacă subiectul nu recunoaște toate optotipurile de pe o linie se izolează un optotip. Se repetă controlul pentru celălalt ochi și apoi binocular.

Comportamente observabile:

– toate optotipurile sunt recunoscute;

– subiectul face unele erori;

– subiectul este incapabil să recunoască optotipurile.

Notare: Se notează acuitatea pentru fiecare ochi pentru departe și distanța Hormon. Se consemnează metoda folosită.

Norma: Pentru adolescenți Vb = 1,25, pentru maturi Vb = 1.

Acuitatea este aceeași dacă recunoaște unul sau mai multe optotipuri.

Rezultatul testului : acuitate 1 pt fiecare ochi, cu compensare.

Testul nr. 34 Integrare spațială.

Scop:Testarea modului cum se recepționează principalele coordonate ale

spațiului.

Material: Cartoane 15*20 cm care conțin câte una din figurile: linie verticală, linie

orizontală, cruce, cerc, pătrat, triunghi, figură universală, romb.

Creion, hârtie pentru desenat.

Mod de lucru: Se prezintă copilului cartoanele unul câte unul și i se cere să

reproducă cu creionul pe o hârtie albă figura pe care o vede. Cartonul rămâne în fața copilului până termină.

Comportamente observabile și notare

– cu ce mână ține creionul;

– poziția foii și dacă este răsucită în timpul reproducerii;

– trăsătura este continuă sau discontinuă;

– orientarea trăsăturii (de jos în sus sau invers, de la dreapta la stânga sau invers);

– reproducere fidelă;

– reproducere deformată;

– imposibilitatea de a reproduce modelul.

Norma: Până la 4 ani-reproducere fidelă a liniilor orizontală, verticală și a crucii.

De la 4 la 5 ani – reproducere fidelă a cercului, pătratului, triunghiului.

La 6 ani – Reproducere fidelă, orientată a figurii universale.

La 7 ani – Reproducerea rombului.

Rezultatul testului

Testul nr. 35 Memorie vizuală.

Scop: Evaluarea capacității de memorie vizuală.

Material:

Cartoane 15*10 reprezentând figuri organizate din ce în ce mai complexe.

Cronometru.

Mod de lucru: Optometristul se așează cam la un metru în fața subiectului care are

în față o hârtie și creion. Arată subiectului timp de 5 secunde un carton. După alte 10 secunde subiectul trebuie să reproducă ce era pe cartonul respectiv.

Se repetă experimentul pentru 10 cartoane fiecare având pe ele figuri geometrice

din ce în ce mai complexe.

Comportamente observabile:

– reproducere completă;

– reproducere parțială.

Norma: Reproducere completă conformă.

Exemple de figuri pe cartoane.

Rezultatul testului : reproducere completă.

Testul nr.36 Viteza de citire.

Scop:

Evaluarea eficacității mecanismelor care iau parte la procesul de citire în funcție

de norme, de cadrul școlar sau profesional.

Material:

Baterie de 6 teste de lectură adaptate în funcție de vârsta subiectului, respectând condițiile din tabel.

Observații

În funcție de dificultățile previzibile se poate propune text de nivel mai scăzut. Pentru adult ambliop se poate recomandă nivelul IV.

Mod de lucru:

Iluminare bună a textului.

Postura cea mai convenabilă (Exemplu masa la 200 )

Se înregistrează durata lecturii.

Comportamente observabile:

– testul dă o apreciere subiectivă și obiectivă a eficacității lexice.

Aprecierea obiectivă:

Viteza de lectură se evaluează prin raportul

Eficacitatea lexică Rv se calculează cu relația :

Aprecierea subiectivă:

Comportamente posturale: evoluția posturii așezat pe scaun în timpul testului (se

apropie sau se depărtează, mișcă, schimba poziția, ticuri, se încruntă, etc)

Comportamente oculare:

Opriri de fixare, mișcă numai capul, mișcă tot corpul, urmărește cu degetul, sare

peste linii, se întoarce, își freacă ochii, vorbește în timp ce citește, mișcă falca, etc.

Observații. Observarea motricității oculare în timp ce citește subiectul folosind o oglindă,permite să se detecteze deficiențe de aliniere momentană

care apar când binocularitatea este fragilă. Se poate deasemenea aprecia numărul de fixări pe o linie de text și să se deducă câmpul mediu de percepție.

Norme obiective:

Tabel 6.3

Normele corespund unui nivel intelectual normal și într-un ciclu de studii normale. Ele sunt calculate pentru o estimare medie a întelegerii de 70%.

Normele pot fi modificate pentru cazuri speciale.

Norme subiective:

Postură normală, constantă în timpul lecturii. Motricitate oculară bună (opriri lungi

și deplasare rapidă).

Fără vorbire.

Rezultatul testului : se observă opriri de fixare, clipiri dese și ticuri verbale și de poziție. Poziție un pic aplecată.

Testul nr. 37 Testul roșu – verde pentru vedere departe.

Scop: Verificarea compensării

Material:

Ținta cu optotip, același cerc sau pătrat sau altă figură geometrică negru pe fond

verde și pe fond rosu.

Foropter (trusa de testare subiectiva).

Mod de lucru:

Iluminat ambiant normal.

Se obturează ochiul stâng.

Ochiul drept vizează ținta și i se cere să spună dacă par optotipurile mai negre pe

verde sau pe roșu.

Se elimină diferența cu lentile din trusa.

Se repetă operațiunile pentru celălalt ochi.

Comportament observabil;

1) Egalitate de aspect.

2) Mai negru pe roșu.

3) Mai negru pe verde.

Apreciere:

1) Emetropie sau compensare emetropică divergentă.

2) Miopie – necesară adiție divergentă.

3) Hipermetropie – necesară adiție convergentă.

După compensare se verifică binocular cu test roșu – verde polarizat.

Notare:

Se notează comportamentul observat și compensările găsite.

Norma:

Egalitate de netitate.

Rezultatul testului :

O.D.= -1,75 dpt

O.S.= -1,75 dpt

Testul nr. 38 Testul roșu – verde în vedere aproape.

Scop: Verificarea compensării în vedere aproape.

Material:

Ținta specială cu cerc, pătrat sau altă figură negru pe fond verde și fond roșu.

Foropter (Trusa de testare subiectivă).

Mod de lucru:

Iluminat ambiant normal. Se acoperă un ochi. Se așează ținta roșu – verde pentru

vedere aproape la distanța de lucru minimă și se întreabă subiectul dacă vede caracterele la fel de negre pe roșu și verde. Chiar în caz afirmativ se apropie semnificativ ținta care va fi văzută mai neagră pe verde, apoi să îndepărtează până vede mai net pe roșu. Se cere subiectului să se apropie până la egalitate de netitate pe verde și roșu.

Dacă distanța este prea scurtă se micșorează adiția convergentă, dacă este prea

lungă se mărește. Se repetă operațiunile pentru celălalt ochi și se verifică dacă egalitatea de netitate se obține pentru aceeași distanță.

Se controlează în vedere binoculară echilibrul cu testul roșu – verde polarizat.

Notare:

Se notează valorile compensărilor și distanța subiect – țintă pentru care s-a obținut

egalitatea de netitate.

Norma:

Egalitatea de netitate pentru distanța de lucru invocată.

Rezultatul testului : valorile găsite sunt de -1,75 dpt la ambii ochi, distanța de lucru este cea normală, și anume cea a lui Harmon.

Comportamentele definite de teste pot determina în urma analizei problemele vederii, metodele și mijloacele de ameliorare. Realizarea tuturor testelor cere mult timp chiar și unui optometrist experimentat. Ca să nu obosească pacientul se programează testarea în două sau trei ședințe.

Preferabil ca pacientul să rămână clientul cabinetului; astfel se poate urmări evoluția vederii sale în timp și nu este necesar să se refacă toate testele, ele fiind păstrate în dosarul său.

Unele teste corespund cu cele din inspecția preliminară, deci nu este cazul să fie repetate.

Pentru pacienți ocazionali nu este necesar să fie făcute toate testele pentru că de cele mai multe ori problemele lor sunt simple și pot fi analizate contând pe un număr restrâns.

CAPITOLUL 5 – TERAPEUTICA OPTOMETRICĂ

Terapeutica folosind echipamente optice

Antrenamentul vizual

Terapeutica optometrică

A.Miopia

Este un viciu de refracție caracterizat printr-un dezechilibru între puterea sistemului dioptric și lungimea axului antero-posterior manifestat în sensul unui exces de convergență.

Focarul principal imagine se formează înaintea retinei, iar pe retină imaginea unui punct este sub forma unui cerc de difuzie. Se caracterizează în fond printr-un plus de dioptrii deși se notează cu semnul -.

Clasificarea miopiei:

în funcție de valoarea dioptrică:

miopie mică : până în 3 dpt;

miopie medie: între 4 și 6 dpt;

miopie mare peste 6 dpt.

în funcție de etopatogenie:

miopie axială;

miopie de curbură;

miopie de indice.

în funcție de gradul de alterare al structurilor globului ocular:

miopie simplă;

miopie patologică, degenerativă;

miopie malignă.

Frecvența miopiei variază cu vârsta. La naștere cam 5% din copii sunt miopi- miopia congenitală. La vârsta adultă 25-30 % din populație prezintă miopie, dintre care numai 3% sunt miopii patologice.

Miopia simplă apare în jurul vârstei de 8-10 ani. Este denumită și miopia școlarului. Miopia simplă este de origine constituțională, focarul principal imagine situându-se în repaus acomodativ înaintea retinei; rezultă că, pentru a fi văzut clar, obiectul trebuie să se apropie de ochi până când, focarul deplasându-se și el în același sens, ajunge să coincidă cu retina. Rezultă că poziția punctului remotum este între infinit și ochi iar punctul proxim este situat mult mai aproape de ochi.

De aici decurg consecințele inerente: ochiul miop, neavând un mecanism compensator intrinsec cum are hipermetropul, nu vede clar dincolo de punctul remotum. În vederea de aproape ochiul miop face un efort acomodativ mai mic, îl poate menține timp mai îndelungat și poate realiza o proximitate mai mare. De aici abilitatea deosebită a ochilor miopi pentru meserii care necesită diferențierea detaliilor fine – ceasornicar, bijutier. Efortul de acomodare fiind minim, se modifică relația acomodare – convergență cu tendință spre strabism convergent. Presbiopia apare mai târziu sau deloc. Tulburările patologice ale acomodației nu sunt resimțite de ochiul miop.

B. Simptomatologie

neclaritatea vederii la distanță;

eventual, așa numita astenopie musculară: oboseala mușchilor convergenței – miopul este obligat tot timpul să conveargă și convergența nu este susșinută de acomodație;

atitudine particulară : pacienții, pentru a vedea clar la distanță, strâng din pleoape.

Obiectiv, în afara tulburărilor de refracție, globul ocular este normal.

Evoluție : miopia progresează lent cu 1- 2 dpt până în jurul vârstei de 25 de ani când, în general, se stabilizează.

Tratamentul: corecție optică cu lentile divergente. Se va prescrie cea mai slabă lentilă divergentă care asigură maximum de acuitate vizuală. Se recomandă portul permanent al ochelarilor. La vârsta presbiopiei, se vor prescrie ochelari adecvați pentru lectură.

Miopia malignă este mult mai rară. Este o anomalie congenitală, adeseori transmisibilă genetic. Tulburarea de refracție este prezentă de la naștere cu valori dioptrice mari, peste – 10 dpt. Progresează tot timpul vieții, intermitent, până la valori dioptrice mari: -20 până la – 30 și mai mult.

Simptomatologie funcțională:

acuitatea vizuală scăzută chiar și cu lentile corectoare deoarece corecția optică aeriană nu poate fi niciodată totală: imaginea retiniană ce s-ar forma prin lentilele corespunzătoare unor valori dioptrice mari de miopie ar fi sub dimensiunea minimului vizibil;

câmpul vizual este redus concentric pentru alb și culori, se constată o lărgire a petei oarbe și scotoame uneori;

simțul luminos este sub normal: hemeralopie la miopii mari; examenul simțului cromatic evidențiază deficiențe pentru albastru.

Simptomatologie obiectivă:

modificările patologice interesează toate structurile oculare. Pe măsură ce leziunile degenerative progresează, apare o scădere a acuității vizuale, progresivă.

Complicații: cataractă complicată, luxația cristalinului, dezlipirea de retină. Miopia degenerativă se poate asocia cu malformații genetice ale segmentului anterior al ochiului (colobom irian, glaucom congenital tardiv) sau al segmentului posterior al ochiului ( degenerescențe tapeto-retiniene, hemeralopia congenitală).

Asocierea miopiei cu glaucomul cu unghi deschis ridică probleme în privința dificultăților de depistare: scăderea rigidității sclerale caracteristică miopiei riscă să mascheze o hipertensiune oculară moderată. De aici decurge necesitatea examenului tensiunii oculare prin aplanație.

Tratamentul optic: se recomandă corecție subtotală având în vedere că lentila biconcavă, care ar permite corecția totală, reduce dimensiunea imaginii retiniene sub minimum vizibil. Pentru ameliorarea acuității vizuale se recomandă lentile de contact, care permit o corecție mai apropiată de valoarea totală a miopie. Pentru lectură se indică o corecție diferențială și la vârste mai tinere.

C.Micșorarea miopiei prin antrenament vizual

Prin terapeutica folosind echipamente optice și prin antrenament vizual se urmărește ameliorarea și chiar restabilirea funcțiilor vitale.

Scopul antrenamentului: reducerea miopiei, reducerea efectului miopiei asupra performanțelor vizuale globale, ameliorarea eficacității vizuale a miopului care nu poartă compensare sau a cărei compensare este inferioară valorii teoretice necesare. Compensarea la miopi nu va depăși valoarea găsită la skiascopia dinamică pentru distanța Harmon.

Dacă este imposibil de determinat un echilibru dioptric în V.A. mai convex sau mai puțin concav decât echilibrul dioptric în V.D. se pot folosi prisme îngemănate. Pentru compensare se pot folosi lentile bifocale/ compensare subcorectată echivalentă echilibrului aproape/ fără ochelari în miopii mici/ compensare cu lentile divergente de putere mică la miopul corectat.

Antrenamentul vizual constă în executarea unor baterii de exerciții recomandate de optometrist și în urma cărora pacientul resimte o ameliorare a funcțiilor vizuale.

În cazul lui Ioniță Alexandru bateria de teste este următoare:

compensarea în picioare

compensare culcat

versiuni

urmărire lampa stilou

fixări în salturi cu lampa stilou

fixări departe – aproape

stereoscop cu oglinzi

1.Compensarea în picioare

Scop: antrenarea reflexului de compensare în componentele sale vizuale, vestibulare, de coordonare ochi-mână, de coordonare musculară la nivelul gâtului într-o poziție care necesită control muscular, vestibular și control pentru menținerea poziției în picioare.

Material utilizat: lampa stilou.

Mod de lucru: subiectul stă în picioare. Ține în mână lampa stilou foarte aproape de rădăcina nasului. Lampa fiind ținută pe loc se rotește capul lent în timp ce se fixează lampa. În timpul acestor mișcări se respiră profund.

Dacă subiectul prezintă forie verticală prost compensată se pot face exerciții pe verticală.

Durata și numărul de mișcări: 20.

2. Compensarea culcat

Scop:se antrenează reflexul de compensare în condițiile solicitării puternice a mușchilor gâtului.

Materialul utilizat: lampa stilou și un pat.

Mod de lucru: se descompun exercițiile:

compensarea în poziția culcat pe spate: subiectul este culcat pe spate și capul este ușor dezlipit de păr. Lampa este ținută cu ambele mâini cât mai aproape e rădăcina nasului. Coatele sunt depărtate. Lampa este menținută fix. Subiectul face rotiri ale capului spre dreapta și stânga cu amplitudine mare, în ritm de o mișcare pe secundă. Apoi se fac rotiri pe verticală.

compensarea pe burtă: este mai ales pentru esofori cu tendință de cocoșare.

Poziția pe spate este de obicei cea mai utilizată.

3.Versiuni

Scop: antrenarea reflexului de versiune cu sprijinul coordonare ochi- mână. Deblocarea motricității oculare de mare amplitudine.

Material utilizat: lampa stilou.

Mod de lucru: picioarele ușor depărtate, lampa este ținută cu ambele mâini cât mai aproape de rădăcina nasului. Capul este menținut imobil și cu mâinile se dă o mișcare de rotație a lămpii orizontale. Distanța de la lampă la cap este menținută relativ constantă. O mișcare durează o secundă.

Număr de exerciții: 2 0.Acest exercițiu poate fi realizat și în poziție șezând.

4. Urmărire lampa stilou

Scop: antrenarea mobilității oculare și preciziei de fixare.

Material utilizat: lampa stilou.

Mod de lucru: subiectul stă pe un scaun sau în picioare. El ține într-o mână lampa stilou pe care o mișcă pe cele 4 meridiane principale. Subiectul urmărește lampa fără să miște capul.

Durate:10-15.

5. Fixări în salturi cu lampa stilou

Scop: antrenarea rapidității și preciziei de fixare.

Material utilizat: două lămpi stilou.

Mod de lucru: subiectul stă pe un scaun sau în picioare. El ține în fiecare mână câte o lampă, la nivelul ochilor, la distanța Harmon. Distanța dintre lămpi să fie cât lățimea umerilor. Subiectul fixează alternativ fiecare lampă. Ritmul variază de la 1 la 3 fixări pe secundă. Ritmul poate fi liber sau impus de un metronom. Ritmul poate fi marcat cu bătaie de picior de către subiect. Exercițiul se poate executa și culcat pe spate. El se recomandă în această poziție mai ales copiilor.

Exercițiul se face până ce poate fi executat corect la ritm rapid.

6.Fixări departe-aproape

Scop:evaluarea dinamicii capacității de fixare și a reflexului pupilar de apropiere.

Material utilizat: un tablou de teste de acuitate pentru departe și unul pentru aproape.

Mod de lucru: iluminare normală, subiectul este pus să citească ținta la distanța normală pentru citit. La comanda aproape fixează testul aproape și la comanda departe fixează testul de departe. Schimbările se fac în ritm de una pe secundă. Optometristul trebuie să poată privi ochii pacientului, iar acesta trebuie să citească testul pentru departe pe deasupra capului optometristului. Înainte pacientul face 4 – 5 mișcări de acomodare.

Norma: pacientul schimbă fixările fără mișcări de corecție sau oprire. Se atrage atenția subiectului să nu miște capul când schimbă fixările.

Durata și numărul de exerciții: ședințele variază de la 20 la 100 de fixări.

Observații: mișcări neregulate ale ochilor , dacă un reflex rămâne în urma difică simultan, dacă au același diametru și dacă păstrează forma circulară.

Notare: calitatea fixărilor și reflexul pupilar.

7. Stereoscop cu oglinzi

Scop: antrenarea ducțiunilor orizontale, fuziunii și vederii stereoscopice, în spațiul artificial dar cu mari posibilități de amplitudine de convergență și divergență.

Material utilizat: stereocopul.

Mod de lucru: se așează muchia centrală între ochi, se reglează aparatul la început pe convergență nulă, apoi se antrenează ducțiunile modificând unghiul α. Se notează performanțele obținute.

Durata: 1 – 3 minute sau 10 – 40 mișcări.

D. Ergonomia vizoposturală

Distanța la care se lucrează aproape este distanța Harmon. Se evită posturile care pot modifica tensiunea oculară (mai ales la copii). Se realizează iluminare echilibrată. Se reduce efortul vizual în V.A.

Respirația: pentru stimularea activității ortosimpatice se recomandă exercițiu respirator, în special respirație abdominală cu blocaj în expirație de până la 10 sec.

Obturarea : în timpul exercițiilor se poate practica dubla obturare centrală. Pentru destructurarea răspunsului la stres în V.A. poate fi utilă obturarea monocular, eventual cu alternanță, timp de o ora în fiecare zi.

Adaptarea la lumină și la întuneric: exercițiul ce poate face parte din antrenamentul pentru miopie este conștientizarea câmpului periferic. Pentru stimulare periferică se poate începe cu dubla obturare centrală, apoi obturare. Subiectul se deplasează fiind atent la ce se întâmplă în câmpul său periferic. Exercițiu util – mersul cu spatele.

Fixarea la distanță crescătoare: trebuie să se facă fără efort, subiectul trebuie să fie conștient de creșterea / scăderea acomodării. El controlează acomodarea și rezultatele ei. Exercițiul se face fără compensare sau cu compensare corespunzătoare echilibrului dioptric în V.A.

Fixări în salturi: se propun fixări aproape – aproape, aproape – distanță medie și aproape – departe.

E.Inhibiții acomodative

1. NET / NET

Se cere subiectului să mențină netitatea imaginii timp de 10 secunde, folosind pentru o miopie de -2,5 dpt lentile de la -1 la -8 dpt;

se explică subiectului în ce moment acomodează și în ce moment relaxează acomodarea

2. NET / NECLAR

subiectul poartă compensarea, primește în plus o lentilă de -5 dpt. El se forțează să vadă net câteva secunde, apoi vede neclar;

treptat se micșorează puterea adiției.

3. NECLARITATE MAXIMĂ

cu lentile de la – 4 la -5 dpt (ținta la 2,5 m) subiectul percepe trecerea la neclaritate;

supra acomodarea provoacă vedere neclară în vedere departe.

4. NETITATE SELECTIVĂ

– subiectul poartă compensarea, se adaugă lentile divergente de la -2 la – 4 dpt;

– subiectul învață să meargă văzând spațiul neclar;

– subiectul pune la punct forțat pe un obiect un timp scurt, apoi se relaxează; scopul exercițiului este ca subiectul să fie conștient de voința sa;

– se micșorează treptat divergența lentilei adăugate;

– voința de a comanda acomodarea poate duce la micșorarea miopiei.

F.Modul de organizare al antrenamentului vizomotor

Acesta depinde de tipul de miopie. Antrenamentul poate fi programat:

– preponderent acasă la subiect: o vizită la o lună (optometrist- pacient);

– se programează la optometrist : tratamentul poate fi intensiv.

Există diferite proceduri:

1. Miopie de postură

comportament strâns la teste;

reflex vizopostural inferior distanței lui Harmon, postură esoforică- se prescrie activitate susținută pentru periferie.

2. Miopie dată de stres

demonstrată de istoria cazului;

se manifestă printr-o mare amplitudine funcțională;

se lucrează asupra amplitudinii funcționale;

se încearcă suprimarea testului.

3. Miopie alimentară

relevată de istoria cazului;

se consultă un nutriționist, se fac modificări în regimul alimentar;

antrenarea motricității, vedere cu periferie. Se stopează portul compensatoriu și eventual se dă ajutor pentru vedere aproape;

uneori pentru corectarea unei poziții vicioase se folosesc prisme B.I. ce nu depășesc 1- 2 pdpt;

Ajutorul în vedere aproape

Se prescrie convergență pentru aproape, în funcție de nevoile periferiei, respectând distanța de lucru. Nu se depășește valoarea dată de skiascopia dinamică, fără lectură. Se încearcă apropierea de echilibrul subiectiv dat de cilindrii încrucișați, la distanța Harmon. Uneori, pentru corectarea unei posturi vicioase se folosesc prisme îngemănate.

Sfaturi alimentare și activități ergonomice:

– iluminare corespunzătoare;

– nu se citește ghemuit pentru a nu se bloca respirația;

– se respectă pauze regulate în timpul lecturii;

– se evită închiderea pleoapelor pentru a se vedea net;

– se privește cât mai destins;

– se mișcă globurile oculare de câteva ori pe zi;

– se vizualizează elemente ale spațiului foarte periferic.

G.Rezultate așteptate resimțite de subiect

– impresia că vede mai bine;

– perceperea elementelor spațiului mai repede;

– se simte mai puțin dependent de ochelari;

– poate sta fără compensare o mare parte din zi;

-nu se plânge de astenopie.

După ce am realizat ochelarul se stabilește o întâlnire cu pacientul pentru ca acesta să vină să îl ridice; se face o probă cu ochelarul la tabloul de optotipuri verificându-se corecția.

Subiectul citește toate literele la acuitate Vb=1.

CAPITOLUL 6 – PROIECTAREA ECHIPAMENTULUI DE COMPENSARE

Proiectarea echipamentului de compensare

Se face corecția cu ochelar, punându-se corecția la OD =-1,75 dpt

OS = -1,75 dpt

R= –1,75 dpt

A= 12 dpt

SR=

P=R–A= –1,75–12=–13,75 dpt

SP=m

SR-SP = parcursul de acomodare

SR – SP= – 0,571 –(– 0,072)= – 0,571+0,072= – 0,499m

Φ’S’F’=, unde b=0,013 m

Φ’S’F’

Φ’S’F’= -1,789 dpt

Lentila cea mai apropiată : Φl=-1,75 dpt

s’p- punct proxim aparent după corecție.

Parcursul de acomodare este de la -la -0,063 m.

d= grosimea la centru a lentilei

g’=factorul de formă

Se alege Φ1=+6 dpt

d= 1 mm= 0,001 m

n= indicele de refracție

n=1,523

r1= 87 mm

r2= 66 mm

D=diametrul lentilei

D=60 mm

h1,h2= săgețile lentilei

Săgețile corespunzătoare razelor se calculează cu formulele:

Grosimea la margine a lentilei este:

t= h2+d- h1=7,22+1-5,34= 2,88 mm

t=2,88 mm

s2= s'1 – d

513, 4377

-poziția în plan sagital a imaginii

– poziția imaginii în planul meridian

h=rsin

h1=13,79819

h2=14,04487

g= distanța dintre cele două puncte în care raza intersectează cele două suprafețe

Interpretarea rezultatelor:

Φ’S’F’=, b=0,012 m

R= refractia ochiului

Sistemul lentilă corectoare-ochi

Φ0= puterea ochiului

Pupila de intrare a ochiului compensat

d=diametrul pupilei de intrare

În cazul miopului, pupila de intrare a sistemului lentilă-ochi este mai mică decât la ochiul emetrop, intră mai puțină lumină în ochi.

Pata de difuzie a ochiului compensat:

RP=refracția pupilară

c= b+0,003= 0,015 m

= diametrul petei de difuziune

d= diametrul pupilei de intrare, d=0,004 m

βP= mărirea transversală în pupilă; βP=0,92

Φ0= puterea ochiului emetrop, Φ0=60 dpt

X= proximitatea obiectului in raport cu pupila de intrare

sx= distanța la care este așezat obiectul

sx= – 250 mm

Mărimea imaginii retiniene

La miop < 0, iar u'<u

Compensarea cu lentile de contact

b=12 mm (vertex)

D'e= corectia cu ochelar

Dlc= corectia cu lentila de contact

r1=7,5 mm

r3=6,8 mm

n1=1

n2=1,49

n3=1,336

n4=1,376

d1=0,2 mm

d2=0,1 mm

r2=7 mm

s2=s'1- d1

s3=s'2-d2

s'H=s'3-f'

R=-5,41 dpt

Drumuirea paraxială pentru aflarea poziției punctului remotum al ochiului compensat cu lentilă de contact se află în tabelul următor:

Poziția punctului remotum este:

s'3=27,61 mm

27,945 mm

f '=27,945 mm

27,61- 27,945=- 0,335 mm

Planul principal imagine la miop este în afara ochiului, la o,335 mm, în față.

Dimensiunea imaginii retiniene a ochiului compensat cu lentile de contact este:

-1,174 dpt

1,001

Imaginea pe retină, în cazul compensării cu lentila de contact este asemănătoare cu imaginea pe retină a unui ochi emetrop.

CAPITOLUL 7 – TEHNOLOGIA DE REALIZARE ȘI ADAPTARE A ECHIPAMENTULUI DE COMPENSARE

Tehnologia de fabricație a lentilelor

Etape în execuția semifabricatului

Condiții tehnice pentru semifabricate

Tehnologia de execuțiea lentilelor de serie

Tehnologia de montaj

Tehnologia de adaptare

Tehnologia de fabricație a lentilelor

Lentila de ochelari este un instrument optic cu ajutorul căruia se corectează anomaliile oculare.

Clasificarea se poate face din punct de vedere:

1. al volumului de fabricație al lentilelor:

de serie: sunt lentile executate de producători pe baza unor statistici proprii. În această categorie intră lentilele sferice cu dioptrii cuprinse între 06 dpt cu diametrul de 60-70 mm și lentilele astigmatice cu 06 dpt sferice, combinate cu cilindru 0,25-4 dpt.

după rețetă: sunt lentile executate de producător numai pe bază de rețetă individuală( lentile bifocale, progresive, etc).

2. al tipului de corecție realizat:

sferice;

astigmate.

3. al materialului din care se execută lentila:

a) sticlă minerală:

– standard, n=1,523;

– cu indice mare de refracție n=1,6-1,9;

– incoloră sau colorată în masă;

– fototropă.

b) sticlă organică:

– metacrilat de metil (PMMA);

– policarbonat,etc.

4.al tipului de corecție realizat simultan:

a) monofocale;

b) multifocale: bifocale, trifocale, progresive.

5. corectoare:

a) aeriene;

b) de contact.

6. al gradului de prelucrare al lentilelor:

a) lentile finite;

b) lentile semifinisate.

Sticla optică este un material amorf, transparent, obținut prin fuziunea unui amestec de acizi organici. Caracteristicile sticlei optice sunt :

indicele de refracție ;

dispersia ;

puterea dispersivă ;

coeficientul Abbe ;

coeficientul de transmitere a luminii ;

coeficientul de reflexie ;

absorbția ;

omogenitatea după indicele de refracție ;

birefringența.

Pentru lentilele de ochelari sticla optică se utilizează sub forma de semifabricate presate, care se obțin prin : presare manuală sau presată automată.

Presarea manuală se utilizează în cazul unor semifabricate caracterizate printr-o varietate mare și cantități mici de fiecare tip. Prin presare manuală se execută în general semifabricate cu grosimi mari, peste 8-10 mm.

Presarea automată se folosește în cazul semifabricatelor având grosimi până la 8-10 mm, într-o varietate mai mică și în cantități mari, de fiecare tip. Se utilizează pentru obținerea semifabricatelor pentru lentile de serie.

Lentilele sferice de serie reprezintă 80-90% din totalul necesarului.

Etape în execuția semifabricatului :

obținerea sticlei la calitatea necesară ;

presarea în forme metalice ;

scoaterea din formă ;

control.

Sablonul are un rol important în elaborarea semifabricatelor.sunt șabloane petru suprafețe concave și pentru suprafețe convexe.

Controlul semifabricatelor se face pe lot sau pe tip. Semifabricatul nu trebuie să prezinte defecte, precum :

– zgârieturi cu o adâncime mai mare de 0,3-0,4 mm ;

bavurile de presare nu trebuie să fie mai mari de 0,1 mm ;

abaterea de la planeitate a cercului rezultat din intersecția suprafeței concave cu suprafața convexă să fie maxim 0,3 mm ;

deformațiile pe suprafața sferică trebuie să se încadreze în abaterile admise la raze, iar pe suprafața cilindrică a semifabricatului, deformațiile trebuie să se încadreze în abaterile la diametru.

Lentilele organice

Se pot obține prin 3 procedee :

turnarea sub presiune: este utilizată în producția de serie mare și preț scăzut. Plastifierea se face într-o oală de injecție, iar materialul de bază, aflat sub formă de pudră, este încălzit într-un cilindru.

formarea prin căldură și presiune:se realizează pornind de la foi de material plastic polimerizate. Cuprinde : operația de plastifiere, introducerea în formă, fixarea, extragerea, ejecția.

formarea prin turnare: permite obținerea de lentilă de calitate superioară.

Condiții tehnice pentru semifabricate :

formă și dimensiuni : grosimea la centru, grosimea la margine și diametrul lentilei ;

toleranța la diametrul semifabricatului ;

mărimea razelor, forma de pana a semifabricatului ;

condiții pentru sticlă, bule, incluziuni, defecte de suprafață, abaterea de la suprafață, abaterea de la planeitate ;

deformațiile pe suprafețele sferice ;

controlul semifabricatelor.

Diametrul semifabricatului este diametrul lentilei care trebuie obținut. Determinarea razelor semifabricatelor se face pornind de la razele lentilelor finite care trebuie obținute. Pentru semifabricat se stabilețte o rază apropiată de raza lentilei, astfel încât în orice situație prelucrarea să se facă începând de la marginea semifabricatului ; pentru concav, raza trebuie să fie mai mică. Grosimea la centru a semifabricatului trebuie să fie mai mare decât grosimea finală a lentilei și să țină cont de toleranța la grosimea lentilei finale.

Tehnologia de execuțiea lentilelor de serie

Operații :

șlefuirea brută : convex și concav ;

lepuire :convex și concav ;

polisare :convex și concav ;

spălare ;

control.

1.Șlefuirea brută (frezarea)

Este operația în urma căreia se generează forma geometrică necesară. Se îndepărtează cea mai mare parte din material.în principiu, se poate realize cu abrazivi liberi sau cu scule diamantate.

In cazul șlefuirii brute cu abrazivi liberi schema de principiu este următoarea :

suportul abrazivului este din metal (fontă) și are raza egală cu raza nominală care trebuie obținută. Aceste suport reprezintă scula de șlefuire și se fixează în axul mașinii având o mișcare de rotație ;

lentila are o mișcare de oscilație urmărind suprafața sculei ;

antrenarea lentilei poate fi manuală, când pe suprafața cealaltă a lentilei se fixează o perniță de mastic, sau mecanică, lentilele fiind fixate de un dispozitiv de blocare prin intermediul unui mastic de blocare.

In cazul șlefuirii brute cu diamant, granulele abrasive sunt înglobate într-o coloană sintetizată cu liant.

In cazul șlefuirii brute cu abrazivi liberi se utilizează carburi de siliciu ; în cazul șlefuirii cu diamant granulele sunt din diamant natural sau sintetic având granulația între 100- 180 microni.

Scula de frezat din diamant este formată dintr-un suport metalic prevăzut cu o parte de prindere în axul mașinii și o coroană de diamant lipită pe suport metalic.

Din punct de vedere al calității sculei sunt trei caracteristici :

granulația sculei diamantului D100 și D180 ;

concentrația diamantului, care reprezintă cantitatea de diamant conținută într-un cm3 de material abraziv ;

liantul, care poate fi metalic sau ceramic.

Viteza liniară de șlefuire brută pentru sculele de diamant este de 10-20 m/s. lentila este prinsă într-un dispozitiv de fixare (pensetă) elastic, prin strângere mecanică fără nici un alt material intermediar. Diametrul scueli de frezat trebuie să fie ceva mai mare decât jumătate din diametrul lentilei. Axul port-scul se înclină cu unghiul față de axul port-lentilă.

Axul port-sculă are o mișcare de rotație cu turații mari pentru realizarea vederii perferice. Frezarea are loc în prezența unui lichid de răcire ce are rolul de a elimina materialul rezultat în urma prelucării, de a micșora frecarea dintre sculă și lentilă, de a răci lentila în timpul frecării.

Mașina de frezat poate genera suprafețe sferice în plan vertical, precum și orizontal. Sistemele de prindere a lentilei pot fi :

mecanice (pensete elastice) ;

pneumatice( în vid).

In cazul prinderii pneumatice suportul lentilei are o formă specială, lentila se sprijină pe un inel de cauciuc, broșa port piesă fiind racordată lao pompă în vid. Prelucrarea lentilelor se face individual. Adaosurile de prelucrare variază între 0,5- 1 mm pe supafaț

2.Șlefuirea fină (lepuire, dusisare)

Are ca scop menținerea formei geometrice generată prin șlefuirea brută și realizarea unor rugozități ale suprafețelor prelucrate cât mai mici. Ea se poare realiza cu abrazivi liberi( în acest caz se numește și dusisare) sau cu scule de diamant (lepuire), cu antrenare electrică sau mecanică.

Diferența față de șlefuirea brută constă în :

materialul suportului pentru șlefuirea cu abrazivi liberi și granulația abrazivului utilizat : pentru șlefuirea manuală oxid de aluminiu, granulația de 10-20 microni, pentru lepuire granulația de 15-20 microni, 15-10 microni , 5-10 microni în funcție de calitatea suprafeței necesară ;

în cazul utilizării sculelor cu diamant, acestea se prezintă sub forma unor suporți metalici pe care sunt lipite pastile cu diamant.

Suportul se execută din aluminiu, iar pastilele se lipesc pe suport cu un adeziv special. Numărul de pastile necesare pentru a fi lipite pe sculă se determină considerând că gradul de acoperire trebuie să fie între 25-40 %

Schema de principiu a șlefuirii fine cu diamant :

Scula se fixează în axul inferior al mașinii și are mișcare de rotație. Lentila este introdusă liber într-un suport numit port-lentilă. Este poziționată deasupra. Asupra portului lentilă se exercită o presiune printr-un piston pneumatic. Axul port lentilă are o mișcare de oscilație, iar lentila împreună cu suportul au o mișcare de rotație, datorită vitezelor periferice diferite la centru și la marginile sculei de lepuit. Intre suprafața de așezare a lentilei și port-lentilă există un suport elastic. Ca și la frezare, prelucrarea are loc în prezența unui lichid de răcire (amestec de ulei solubil în apă). Adaosul de îndepărtat este de 0,1-0,2 mm. Timpul de lepuire este de 10-25 secunde.

3.Polisarea

Se realizează pe mașini având aceeași cinematică precum mașinile de șlefuit. Suportul lentilei este identic, diferă doar abrazivul utilizat și suportul acestuia. Pentru polisare se utilizează ca abraziv un amestec de oxizi de pământuri rare, în care preponderent este oxidul de ceriu.Granulația acestui amestec este de ordinul 1…3 micrometrii.

Suportul abrazivului este o folie sintetică, de cele mai multe ori poliuretan cu grosime de 2 mm sau 1,27 mm. Aceasta se lipește pe un suport metalic. Adaosul îndepărtat la polisare este de ordinul 0,01-0,02 mm. Temperatura optimă a soluției de polisare este de 35-400. Suportul metalic se confecționează din aluminiu. Folia de poliuretan se lipește prin presare cu ajutorul unei contraforme. După polisare suprafața de vine transparentă. Controlul suprafețelor prelucrate : la fiecare din cele trei operații se controlează valoarea razei obținute și abaterea de la forma geometrică a suprafeței respective. La șlefuirea fină și la polisare se mai verifică în plus gradul de acuratețe al suprafețelor. Abaterile de rază și locale se verifică cu inelul sferometric și comparator cu cadran cu valoarea diviziunii de 0,001 mm. Diametrul inelului sferometric trebuie să fie egal cu cel puțin 2/3 din diametrul lentilei verificate.

Verificarea se poate face :

direct, măsurând valoarea suprafeței verificate față de un etalon plan ;

indirect, comparând inidicația aparatului față de o valoare zero reglată pe un calibru de referință.

După șlefuirea fină se face controlul acurateții, se verifică dacă pe suprafața lentilei există urme rămase de la operația de frezare sau rizuri provocate de granulele dure ale pastilelor de diamant, în urma operației de polisare se verifică calitatea materialului (nu trebuie să aibă defecte de material, bule, striuri, neomogenități mai mari decât cele admise) și acuratețea suprafețelor. Verificarea acurateței se face vizual, fără nici un instrument.

4.Spălarea

Se face în instalații specializate constând într-o succesiune de băi și anume :

a) băi de înmuiere : una sau două băi cu un solvent, percloetilenă, în care impuritățile de pe suprafața lentilei se înmoaie ;

b) băi de spălare :

– baia de spălare cu ultrasunete, cu detergent bază ;

– baia de clătire cu apă curgătoare ;

– baia cu ultrasunete, cu detergent acid ;

– baia de clătire cu ultrasunete ;

– baia pentru îndepărtarea apei : cu ulei special, mai ușor decât apa.

Picăturile de apă de pe lentilă se depun pe fundul băii de unde sunt evacuate prin partea inferioară a acesteia.

c) băi de uscare :

– baia de uscare cu ultrasunete, cu perclor cald ;

– 3-4 băi de uscare în vapori de perclor.

Lentilele se introduc în băi, în coșulețe, care sunt transportate manual sau mecanic. În fiecare baie coșulețele se agită ușor.

5.Controlul final

Se face în două etape :

verificarea acurateței și a defectelor de material (vizual) conform STAS 10150;

verificarea abaterilor de putere cu frontifocometrul.

Abaterile existente trebuie să se încadreze în STAS 10150.

Controlul se mai poate face pe fondul unui ecran negru, la lumina unui bec.

Tehnologia de montaj

Succesiunea operațiilor de montaj manual este următoarea:

verificarea generală a datelor lentilelor, monturilor;

ajustarea preliminară a monturii;

fabricarea calibrului după lăcașul din dreapta lentilei;

verificarea calibrului în al doilea locaș;

trasarea liniei de referință pe calibru;

se verifică liniile de referință în al doilea locaș ;

alegerea sistemului de referință ;

trecerea centrului calibrului ;

măsurarea intervalului monturii ;

calculul descentrărilor și trecerea centrelor de montaj pe calibru ;

verificarea lentilei cu frontifocometrul ;

trasarea lentilei după contur și tăiere cu diamant ;

creițuire ;

polisarea conturului lentilei ;

montarea lentilei în ramă ;

verificări mecanice ;

curățirea lentilei și verificarea aspectului general de ansamblu.

Verificarea generală a monturii.

Cele două cercuri trebuie închise în cazul monturlior metalice. Se face verificarea cercurilor și șuruburilor în strângere. Se observă particularitățile monturii. Se demontează anexele de înfrumusețare dacă deranjează. Se verifică șanturile din montură, simetria fețelor, curbura feței, curbarea arcurilor. Curbarea pentru monturi metalice se face cu un clește special pentru curbat, având grijă să nu se strivească canalele; nu se curbează brutal montura într-un singur punct ci in mai multe.

Trasarea calibrului

Se folosește un ac de trasat bine ascuțit ; se trasează partea de sus, dinspre nas a calibrului. Corpul celui care trasează trebuie să fie paralel cu masa ; sub placa de rodoid se asează o cârpă curată, împăturită în mai multe straturi. Se așeză montura deasupra ei și se apasă( nu prea tare) ; vârful își păstrează înclinarea.

Decuparea se face cu o foarfecă lăsând o porțiune pentru pilit ; pilirea se face cu o pilă semifină plată.

Verificarea formei calibrului

Se verifică conturul calibrului la exterior.

Ajustarea pe montură

Nu se introduce niciodată un calibru mai mare deoarece poate provoca deformarea cercului calibrului sau deteriorarea marginii calibrului.

Există două sisteme pentru centrul calibrului : Datum și Boxing. Calibrul pentru mașină este găurit pe centrul Boxing. Se așează montura ochelarului pe o masă ; cu un șubler paralel pentru trasaj se trasează o dreaptă paralelă cu masa. Se scoate calibrul din montură și se așează pe hârtie milimetrică.

Trasarea centrelor de montaj corespunzătoare poziției pupilelor celor doi ochi

Se verifică pe frontifocometru puterile lentilelor și se marchează axa centrelor optice ale lentilelor. Lentilele din sticlă se decupează cu diamant. Se așeză calibrul pe fața internă a lentilei astfel încât centrul optic să coincidă cu centrul proiecțiilor pupilelor pe calibru. Corpul celui care decupează este paralel cu masa, brațul care ține diamantul este paralel cu fața mesei. Trasarea se face dinspre afară spre corp. Se curăță lentila cu alcool. Se așează calibrul pe lentilă. Dacă diamantul taie corect, emite un sunet ascuțit iar tăietura este fină și strălucitoare. Diamantul se păstrează în aceeași poziție rotind numai lentila.

Crețuirea

Se face cu cleștele de crețuit. Fața concavă a lentilei se întoarce înspre operator, degetul mare se ține cât mai aproape de locul unde se face creițuirea, iar arătătorul este pus în contact cu cleștele. Dacă pătrunderea cleștelui în lentilă este mai mare de 2 mm, efortul este prea mare și lentila este supusă la îndoire.

Nu se folosește toată lungimea fălcii cleștelui, ci numai colțurile. Cleștelui i se aplică o mișcare de rotație prin răsucirea pumnului dinspre interior spre exterior.

Dacă tăietura cu diamantul a fost perfectă este suficient să se taie rectiliniu de la tăietură spre afară. Se decupează ușor, fără crețuire.

Această metodă se poate aplica lentilelor convergente, foarte subțiri și nu este valabilă la lentilele divergente(cu margini groase)

Polisarea conturului lentilei

Se prelucrează preliminar conturul cu un disc abraziv pentru eboș, lăsând un adaos pentru finisare. Se finisează conturul pe un disc fin și apoi se execută teșiturile în două faze : se prelucrează cu un disc de eboș și apoi se finisează.

Lentila are două teșituri și o muchie pe contur. Ea se închide corespunzător fiecărei teșituri.

Este important unghiul dintre cele două teșituri, de valoarea lui depinzând siguranța prinderii în montură și estetica. Unghiul este ales în funcție de tipul monturii și grosimea lentilei ; el este mai mare când când grosimea la margine a lentilei este mai mare.

Un unghi prea mic face montajul fragil și inestetic, iar un unghi mare face montajul estetic dar fragil. Unghiul este cuprins între 95-120o.

Un unghi mai mic convine pentru ochelari cu lentile subțiri sau de grosime mijlocie, care au monturi cu cerc din plastic și cu puntea dintre cercuri metalică.

Valoarea maximă de 120o este convenabilă pentru lentile groase și monturi metalice.

Valoarea medie 105-110oeste convenabilă pentru lentilele subțiri și de grosimi medii.

Posibile erori de execuție ale unghiului:

unghiul mic, montaj fragil;

unghiul mare,prindere nesigură, montaj inestetic;

montaj inestetic și fragil.

Curbura și poziția teșiturii

Pentru a avea un montaj corespunzător trebuie ca curbura cercurilor monturii să fie perfect adaptată muchiei bizotului lentilei.

Curbura prea pronunțată presupune și curbarea monturii, aceasta căpătând un aspect inestetic. În acest caz, apar dificultăți la montare și fixarea lentilei în montură este nesigură.

În cazul lentilelor prea plate, teșitura devine prea vizibilă și este inestetic.

Dacă muchia este prea în față, montajul este inestetic și fragil, iar dacă muchia este prea în spate, montajul este inestetic.

Tehnologia de adaptare

Alegerea monturii pentru ochelari depinde de compensarea optică ce trebuie realizată, de morfologia subiectului, de întrebuințarea ochelarului, de estetică și de modă.

Forma și dimensiunile monturii trebuie să permită centrarea lentilelor, cu respectarea unui câmp vizual convenabil.

Monturile trebuie să asigure o distanță ochi-lentilă de 12-15 mm. Forma monturii trebuie să asigure o prindere bună a lentilelor.

Montura trebuie să asigure confort și să aibă stabilitate.

Pentru a realiza un câmp vizual corespunzător și centraj, nu se recomandă aceleași monturi pentru distanță și aproape.

Distanța între marginile exterioare ale locașurilor pentru lentile trebuie să fie egală cu intervalul sfenoidal. Lățimea totală a feței monturii trebuie să fie cuprinsă între dimensiunea intervalului temporal mediu și dimensiunea intervalului auricular.

Brațele monturii nu trebuie să fie depărtate de tâmple, dar nici să nu preseze prea tare. Deschiderea trebuie să fie simetrică.

Montura trebuie să asigure distanțe egale între cele două lentile și ochi.

Forma punții monturii trebuie să corespundă formei nasului și să asigure poziționarea corectă a ochelarului, să nu lase urme adânci care ar putea să împiedice circulația normală a sângelui prin vasele din zona de contact.

În spatele urechilor brațele se ajustează după forma canalului auricular pentru a se asigura fixarea bună a ochelarului, fără să apese pe vasele de sânge sau pe nervi.

După montarea lentilelor nu trebuie să se modifice forma inițială a monturii. Lăcașurile monturii trebuie să fie simetrice față de punte, de aceleași dimensiuni și forme.

Monturile se execută din materiale plastice sau metalice. Porțiunile monturii metalice care vin în contact cu pielea vor fi placate cu materiale plastice.

Ca urmare a adaptării anatomice, montura poate avea o înclinare în raport cu verticala, spre spate și în jos, până la 15o și înspre spate și tâmplă de 5-10o.

Lentilele colorate montate în ochelar trebuie să aibă aceeași culoare, diferența coeficienților de transmisie dintre cele două lentile trebuind să nu depășească 10%.

Gradul de strângere a șuruburilor și piulițelor care prind lentila, la monturile fără lăcașuri închise, trebuie să asigure montajul fără joc.

Încălzirea monturilor pentru montarea lentilelor trebuie să asigure satisfacerea condițiilor de păstrare a formei de fixare sigură a lentilelor.

Alegerea monturii pentru ochelari se face în funcție de următorii factori:

Compensarea optică. Forma și dimensiunile monturii trebuie să aibă un centraj vertical și orizontal foarte riguros. Se ține seama de diametrul calibrului și de diametrul lentilei de ochelari. O montură prea mare ar necesita lentile mari, deci grele. Forma monturii trebuie să permită o bună fixare a lentilelor.

Morfologia capului. Montura trebuie să asigure confort și stabilitate. Se acordă atenție formei pomeților, montura nu trebuie să se rezeme de pomeți. Se acordă atenție arcadei sprâncenelor, partea de sus nu trebuie să atingă arcada. Se ține seama de lungimea genelor; genele nu trebuie să ajungă până la montură. Se ține seama de forma tâmplelor.

Utilizarea ochelarilor. Monturile copiilor trebuie să permită câmp vizual mare în sus. Forma monturilor pentru copii nu este montura de adult modificată la scară. Copiii au obrajii mai bucălați și pielea mai sensibilă. Montura nu trebuie să ajungă la pomeți. Monturile pentru copii trebuie să fie ușoare, cu lentile din plastic. Ele trebuie să fie bine fixate pe cap. Se recomandă monturi cu brațe elastice sau cu flex.

Estetica și moda. Pacientul este un client care nu se dezinteresează de modă, dar nu admite excentricități. Se ține seama de forma feței. Având fața pentagonală, montura se alege cu contururi marcate, accentuând mai ales partea de sus a monturii. Brațele se prind în partea de sus până spre mijloc. Montura trebuie aleasă astfel încât să îndulcească ceea ce este aspru.

Aranjarea formei monturii

1.Îndreptarea monturii

La un ochelar bine aranjat cele două lentile trebuie să fie în același plan: planul monturii. Această ajustare se realizează cu mâna acționând la nivelul punții.

2.Reglajul simetriei monturii

Linia mediană a monturii trebuie să fie perpendiculară cu liniile mediane pe cele două cercuri. Se acționează asupra punții și se aduce montura astfel încât liniile de referință să fie paralele cu baza. Brațele nu trebuie să fie prea libere pentru că s-ar putea ca șuruburile să se poată desface singure și în același timp unghiul de înclinare al brațelor să varieze.

Operațiunile de aranjare a monturilor trebuie executate cu grijă pentru a nu se deteriora monturile. Convenabilă este folosirea unor clești speciali. Părțile din plastic ale monturilor metalice se încălzesc pentru a fi aranjate. Brațele trebuie să fie rectilinii până la nivelul urechii, apoi ușor curbate luând forma canalului auricular.

3.Controlul și reglarea simetriei plachetelor

Plachetele trebuie să fie tangente la cercuri și simetrice; ele trebuie să fie paralele cu planul cercurilor și simetrice.

4.Verificarea și aranjarea simetriei deschiderii brațelor

După ce s-a reglat simetria și curbura cercurilor se verifică deschiderea brațelor pe un dispozitiv pe care sunt trasate liniile de referință cu diverse înclinații.

Se verifică dacă unghiurile sunt la fel și la aceeași valoare pe un dispozitiv pe care sunt trasate.

5.Închiderea brațelor

În funcție de lățimea și grosimea brațelor se aleg soluțiile:

brațele închise sunt paralele;

brațele închise se încrucișează pe linia mediană.

Este posibil ca încrucișarea să fie făcută foarte jos, pe linia mediană. Această încrucișare nu este corectă.

CAPITOLUL 8 – CONTROLUL FINAL AL ABILITĂȚILOR VIZUALE

Controlul final al abilităților vizuale

După ce s-a realizat ochelarul, se stabilește o întâlnire cu pacientul pentru ca acesta să vină să îl ridice.

Se face o probă cu ochelarul. La tabloul cu optotipuri, acoperind ochiul stâng, se verifică corecția pentru ochiul drept. Subiectul citește toate literele la acuitate Vb=1. Se acoperă ochiul drept pentru a se verifica corecția la ochiul stâng. Subiectul citește toate literele testului de acuitate Vb=1.

Se descoperă ochiul obturat pentru a se verifica echilibrul binocular; pacientul citește clar toate rândurile, fără a le vedea dublate, deci are vedere binoculară bună.

Se poate spune că pacientul are vedere binoculară.

Se face ajustarea finală a ramei astfel încât să stea comod, să nu jeneze, se îndoaie capătul de braț astfel încât sa nu alunece.

Pacientul trebuie să poarte ochelarii câteva zile treptat, până se obișnuiește cu ochelarul. Începe cu port mai scurt ca durată în primele zile, crescând durata de purtare zilnic, până ajunge să îi poarte pe tot parcursul zilei.

La orice neclaritate a vederii sau probleme la ramă, pacientul trebuie să se întoarcă cu ochelarul, pentru a i se executa reparația și a-i fi realizată o vedere optimă.

CAPITOLUL 9 – ASPECTE TEHNICO – ECONOMICE

Considerații privind organizarea lucrului și aspecte tehnico – economice

Principiul de bază în ceea ce privește testarea este cunoașterea în amănunt a echipamentelor, a metodelor, a variațiilor normale ale caracteristicilor sistemelor controlate, precum și cunoașterea amănunțită a anomaliilor oculare posibile.

Instrumentele optice servesc la mărirea capacităților normale ale examinatorului, care în final decide asupra rezultatelor obținute în urma testării, deci a corecției finale.

Examinatorul nu este niciodată suficient de pregătit, el trebuie să își însușească mereu noi tehnici, ceea ce presupune o informare continuă.

Cabinetul de testare trebuie să îl facă pe pacient să se simtă degajat, relaxat. Spațiul afectat trebuie să permită examinatorului să se miște în jurul scaunului pacientului.

Scaunul pacientului trebuie să fie ergonomic, să se rabată spătarul scaunului pentru unele examinări.

Trebuie să se asigure distanța necesară pentru testarea la distanță și la aproape, să se asigure distanța standard de la pacient la tabloul de teste (5 m).

Echipamentul optic din cabinet trebuie să fie complet pentru genul de testare propus și aranjat astfel încât pacientul să facă minimum de deplasări.

Din motive optice, suprafețele echipamentelor trebuie să fie de culoare închisă sau mate, negre, gri închis, pentru a nu se reflecta lumina pe ele și a permite o testare corectă. Astfel se reduc reflexiile suprafețelor și nici pacientul, nici examinatorul nu sunt jenați.

Examenul oftalmologic a fost efectuat într-un cabinet oftalmologic echipat conform cerințelor testării.

Echipamentul necesar testării:

oftalmoscop;

oftalmometru;

biomicroscop cu lampă cu fantă;

lampa stilou;

skiascop;

trusa de testare subiectivă;foropter cu prisme de testare;

tablou de testare.

ÎMBĂTRÂNIREA OCHIULUI ȘI AMBLIOPIA

Îmbǎtrânirea ochiului

Îmbǎtranirea ochiului este asociată cu fenomenele de imbătrânire ale altor organe și este un fenomen universal puțin elucidat. Au fost emise mai multe ipoteze, unele ca tulburările celulare din caza exceselor de radicali liberi, rolul depozitelor de produse de degradare celulară, modificările proteinelor cu vârsta sau modificarea reacțiilor imunologice, fără să uităm factorii genetici.

Aspecte morfologice

Pleoapele

Atrofia țesutului mezodermic provoacă un exces de piele. Ridurile și pliurile cutate apar. Mușchii și ligamentele palpebrale se relaxează. Aceasta, cu atonia pielii și absorbția grăsimii orbitare, este cauza poziționării proaste pleoapelor, frecventă la persoanele în vârstă( ectropion sau entropion senil). Deplasarea spre grăsimea orbitară , care destinde septumul fără să îl rupă, provoacă „pungi sub ochi”.

Primul semn de entropion senil este frecvent inversia punctului lacrimal inferior. Ectropionul expune conjunctiva palpebrală, care se usucă. In cazurile severe aceasta este insoțită de keratinizarea conjunctivei și de îngroșarea tarsului. Ptozisul senil este datorat probabil unei deschidere a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei.

Corneea

Alterări senile fiziologice

Alterări morfologice

Începând cu 60 de ani, se observă o subțiere a corneei cât și o diminuare a valorii curbei verticale. Rezultă un astigmatism invers regulii.

Alterări ale transparenței corneei

Odată cu alterările de la nivelul celulelor principale ale stromei corneene, keratozele, țesutul devine mai dens și rezultă o diminuarea a transparenței, care afectează acuitatea vizuală obiectivă.

Gerontoxonul

Sau arcul lipidic senil este manifestarea oculară cea mai frecventă și cea mai des intâlnită la vârstă inaintată. Este o bandă opacă subțire, albă sau gri, situată la limita corneei și paralelă cu limbul. Este despărțită de acesta printr-o felie de cornee clară. Gerontoxonul este in general ingust și nu atinge niciodată aria pupilară. El nu interferează deci cu vederea.

Linia lui Hudson- Stahli

Este situată in epiteliul cornean, la joncțiunea treimii inferioare și a două treimi superioare ale corneei. Ea este formată din depozite de fier in celulele epiteliale. O linie a lui Hudson- Stahli va fi prezentă la majoritatea persoanelor de peste 50 de ani.

Centura albă limbică a lui Voight

Este o opacitate albă arciformă, situată in partea nazală și temporală a corneei, in mod egal față de limb. Este limitată de aria de deschidere a pleoapelor și este simetrică. Se regăsește, in 60% din cazuri, după vârsta de 40 de ani. Ea nu influențează vederea. Este vorba de modificări legate de vârsta membranei Bowman

Distrofia senilă a endoteliului

Este consecința unei pierderi progresive a celulelor endoteliale. Transparența corneei depinde de o hidratare constantă a stromei corneene. Endoteliul joacă aici un rol de pompă. La naștere, endoteliul numără in jur de 3000 celule pe mm2. celulele sunt distribuite uniform pe suprafața posterioară a membranei lui Descement.

Cu vârsta, numărul celulelor scade brusc intre 3-25 de ani și gradual după 25 de ani. Diminuarea populației endoteliale este insoțită de modificări la nivel celular. Anumite celule endoteliale nu se schimbă, in timp ce altele se măresc. Se instalează un edem corneean.

Chiar și in absența edemului corneean, corneea devine din ce in ce mai puțin transparentă, mai ales pentru lungimile de undă scurte. Aceasta este mai puțin marcantă decât pentru cristalin. Sensibilitatea corneeană scade, in timp ce fragilitatea crește.

Corneea farinata

Această „masă făinoasă” bilaterală care apare în zona centrală a corneei se întinde pe toate straturile corneei. Histologic, acest substrat nu a putut fi determinat, dar există corespondență directă cu glaucomul și distrofia corneeană a lui Fuchs.

Corneea gutata

Această afecțiune afectează în jur de 70% din persoanele de peste 40 de ani. Histologic, aceste afecțiuni ale membranei lui Descement seamănă cu corpusculii lui Hassal și Henle, dar sunt mai centralizate.

Degenerescența în mozaic

Aceste opacități gri, bilaterale, poligonale, în formă de pete, survin la periferia membranelor lui Bowman și Descement; se disting alterări pe fața anterioară. Problemele vizuale pot fi observate. Histologic, se observă fisuri la nivelul membranei lui Bowman și un țesut conjunctiv fibros între epiteliu și alterările membranei.

Sclerotica

Cu vârsta, sclerotica devine mai puțin elastică și se ingălbenește. Ea devine mai densă. Aceasta este probabil consecința unei deshidratări progresive, cu o degenerescență a fibrelor de colagen, depozitelor de calciu și lipide.

Plăcile hialine translucide, situate chiar inaintea inserției mușchilor drepți orozontali, sunt o manifestare frecventă la imbătrânire. In general ,acestea nu au semnificație patologică.

Irisul

Cu vârsta,pupila este mai ingustă și reacționează mai puțin. Se dilată mai puțin bine, chiar și sub influența midriaticelor. Modificările cele mai manifestate, datorate vârstei, la nivelul irisului, se situează aproape de marginile pupilare.

Cu lampa cu fantă, irisul ia un aspect translucid la acest nivel. Atrofia stromei iriene provoacă o micșorare a irisului, care este insoțită de atenuarea criptelor. Epiteliul irian își pierde pigmentul, care se depune pe suprafața cristalinului irisului, pe trabeculum sau pe endoteliul corneean.

Unghiul iridocorneean și trabeculum

Cu vârsta, pigmentarea unghiului iridocorneean se accentuează. Numărul celulelor endoteliale la nivelul trabeculumui scade. Ca și celulele endoteliului corneean, acestea nu au decât o posibilitate limitată de mitoză. Celulele rămase se lărgesc. Din cauza rarefierii celulelor endoteliale, anumite lamele din trabeculum pot să se decapsuleze și să fuzioneze. Fibrele se îngroașă și prezintă semne de hialinizare.

Canalul lui Schlem poate să prezinte un colaps localizat.

Toate aceste fenomene hostologice pot fi la baza unei măriri a rezistenței la scurgere a umorii apoase.

Corpul ciliar

Procesele ciliare cresc cu vârsta. La nivel microscopic, se notează o pierdere celulară a stromei și o hialinizare. Vasele ciliare se sclerozează. Mușchii ciliari se atrofiază progresiv la persoanele in vârstă.

Pierderea acomodării, și deci presbiția, nu este datorată modificărilor la nivelul mușchilor ciliari, ci mai degrabă cristalinului, care se deformează mai greu cu vârsta.

Aceasta este insoțită de altfel de o hipertrofie compensatorie a mușchilor ciliari. Atrofia musculară se instalează la o vârstă inaintată.

Cristalinul

Capsula cristalinului pierde, la imbătrânire, din eleasticitate; aceasta explică în mare parte presbiția.

Capsula devine mai permeabilă. Fibrele cristaliniene conțin mai mult coloesterol și mai puține fotolipide. Proteinele cristaliniene se modifică, probabil sub influența radicalșilor liberi.

Modificările transportului de apă și de ioni, încetinirea sintezei proteinelor, ca și acumularea de colesterol, provoacă o durificare sau scleroză a invelișului cristalinului. Acesta ingălbenește și devine mai puțin transparent. Îmbătrânind, cristalinul absoarbe mai mult in UV și in spectrul vizibil. Există, mai specific, o absorbție crescută a luminii albastre.

Fluorescența cristalinului se modifică, și acest fenomen poate fi măsurat cu ajutorul fluorofotometriei.

Corpul vitros

Prezintă cu vârsta semne de degenerescență fibrilară și se lichefiază. Lacunele se formează in gelul vitrean. Acestea pot să se grupeze și să formeze cavități mai importante, care in final provoacă dezlipirea posterioară a vitrosului.aceste enomene pot fi insoțite de vedere cu așa-zisele „muște zburătoare”.

Retina și coroida

Imbătrânirea este insoțită de o micșorare a numărului fotoreceptorilor și,in particular, a conurilor din fovee. Numărul conurilor foveolare este de 147 300 la 16 ani, și aproape de 50 000 la 70 de ani. Există o mare variabilitate de la caz la caz. Densitatea pigmentului la nivelul conurilor maculare scade cu vârsta. Celulele ganglionare prezintă o acumulare de lipide și de lipofucsină. Numărul axonilor nervului optic scade cu vârsta, și se estimează că, spre 70 de ani, numărul de celule ganglionare este redus la jumătate.

Producția discurilor segmentelor externe ale fotoreceptorilor pare să fie constantă in timpul vieții, dar posibilitatea de fagocitoză a celulelor epiteliului scade.

Imbătrânirea retiniană pare marcată mai ales la nivelul epiteliului pigmentar. Este provocată o acumulare de lipofucsină in celulele epiteliului pigmentar, dar egal formarea de depozite la nivelul membranei bazale. Aceasta provoacă creșteri numite „druze ale lamelei lui Bruch”. Acestea sunt insoțite de atrofia și depigmentarea localizată a epiteliului pigmentar. In alte imprejurări, se observă o hipertrofie și migrări celulare. Aceste druze ale lamelei lui Bruch sunt leziuni care predispun la DMLA. Intr-adevăr, druzele lamelei lui Bruch, și degenerescența maculară disciformă care este consecința, sunt rar observate la negrii și orientali.

Concentrația de melanină a epiteliului pigmentar scade cu vârsta. Vasele coroidiene devin mai vizibile, ceea ce dă un aspect brăzdat fundului de ochi.

În afară de acumulare de material cu proveniență în epiteliul pigmentar, lama lui Bruch îmbătrânită se caracterizează printr-o îngroșare și o hialinizare progresivă. Aceasta își pierde elasticitatea. Acumularea de lipide, care sunt hidrofobe, poate forma o barieră la trecerea apei între epiteliul pigmentat și coriocapilare. Această barieră ar putea juca un rol în începutul dezlipirii epiteliului pigmentar, o manifestare frecventă în DMLA.

Îmbătrânirea coroidei este mai dificil de apreciat, dar fluorangiografia permite să se sublinieze anumite aspecte. Vizibilitatea crescută a coroidei este datorată mai ales modificărilor epiteliului pigmentar. Se observă un aspect de scleroză a acestor vase. Întârzierile de umplere ale coriocapilarei crește cu vârsta.

Atrofia coriocapilarei este relativ frecventă, mai ales în jurul papilei și în periferia fundului de ochi. Aceste zone de atrofie sunt bine delimitate. Această atrofie peripapilară este observată mai ales la miopie, glaucom sau după o ischemie acută a nervului optic. Degenerescența pavimentoasă în periferia fundului de ochi crește cu vârsta. La bătrâni, periferia fundului de ochi poate prezenta un aspect de pseudo-retininită pigmentară. Fluorangiografia arată o structură reticulară alcătuită din unități de mărime constantă, între 1/3 și ½ din diametrul papilar. În cazurile mai avansate, acest aspect reticular poate fi observat la oftalmoscop.

Căile optice

Cu vârsta, fibrele nervoase ale nervului optic scad ca număr, în timp ce țesutul conjunctiv și fibrele elastice cresc. Îmbătrânirea cerebrală este însoțită în mod egal de o pierdere sensibilă a neuronilor. Grosimea cortexului striat se diminuează , trecând de la 2 400 la vârsta de 20 de ani la 1 600 la vârsta de 80 de ani.

Numărul neuronilor zonei corticale de proiecție maculară trece de la 46 milioane de celule pe gram de țesut la ârsta de 20 de ani la aproximativ 24 milioane la vârsta de 87 de ani.

Modificări funcționale care însoțesc imbătrânirea ochilor

Îmbătrânirea oculară este însoțită de modificări ale mediilor refringente, în particular a cristalinului, miozisul senil și pierderile de celule nervoase, la nivelul retinei (fotoreceptori și celule ganglionare), căilor optice sau cortexului cerebral.

Aceste afecțiuni au repercursiuni asupra diferitelor funcții vizuale.

Acuitatea vizuală

Vederea optimă se obține la 15 ani și rămâne stabilă până la 40- 50 de ani, pentru a scădea apoi progresiv.

La măsurarea acuității trebuie ținut seama că un bătrân are nevoie de mai mult timp pentru a recunoaște și a numi un simbol sau un obiect.

In aceleași condiții vizuale, acuitatea vizuală morfoscopică de departe în condiție fotopică este de 1 (10/10) la 50 de ani, de 0,7(7/10) la 70 de ani și de 0,5 (5/10) la 85 de ani.

Acuitatea vizuală mezopică (0,8 cd/m2) scade progresiv de la vârsta de 30 de ani.

Ea este de 0,764 la 25 de ani și ajunge la 0,635 la 45 de ani. Ea este de 0,5 la 60 de ani.

Din contră, acuitatea vizuală periferică este foarte puțin sensibilă cu vârsta.

Sensibilitatea la contrast

Valorile sensibilității la contrast în aproape toate cazurile de vedere slabă sunt diferite după cum sunt măsurate cu rețele de dimensiuni diferite: cu cât rețeaua este mai mare, cu atât crește sensibilitatea la contrast. În cazul unui scotom central, acesta „mănâncă” o parte din stimuli în așa fel încât stimulul eficace este mai mic decât stimulul fizic.

Sensibilitatea la contrast în funcție de mărimea stimulului la subiecți normali : cu cît rețeaua este mai mare, cu atât valorile sensibilității la contrast cresc la frecvențe spațiale scăzute.

Curbele de sensibilitate la contrast în cazurile de degenerescență maculară , L= ochiul strâng normal, R= ochiul drept atins de o degenerescență seacă. Sensibilitatea la contrast măsurată cu un stimul de 100 este aproape la fel ca aceea a ochiului normal, in timp ce dacă ea este măsurată cu un stimul de 50 ,ea reprezintă numai 1/5 din valoarea curbei maximale de 100, in timp ce ea este măsurată cu un stimul de 1,50, ea nu este mai mult de 1/8 .

Curba de sensibilitate la contrast la un subiect atins de atrofie optică bilaterală. Cu un stimul de 2,50, sensibilitatea la contrast este cu greu măsurată. In timp ce cu un stimul de 200, valorile sunt normale pentru frecvențele spațiale scăzute.

Acuitatea vizuală măsurată cu optotipuri cu contrast mare nu reprezintă neapărat calitatea vederii percepută de subiect in viața normală. Dacă acesta are opacități cristaliniene debutante care ii permit incă o vedere cu acuitate vizuală 1, difracția dată de aceste opacități poate fi foarte supărătoare. Sensibilitatea la contrast măsoară posibilitatea unui individ de a detecta obiecte de dimensiuni diferite cu contraste variabile. Aceste teste necesită o foarte bună concentrare. Sensibilitatea la contrast scade cu vârsta și mai ales după 50 de ani.

Acesta este mai ales cazul pentru frecvențe spațiale intermediare și ridicate. Această reducere nu ar fi consecința unei iluminări retiniene scăzute din cauza miozisului senil, ci mai degrabă datorită modificărilor legate de vârstă ale retinei și căilor optice.

Vederea unui obiect sau a unei imagini nu se limitează la percepția minimului de separație. Notarea acuității vizuale nu exploră decât un parametru al percepției vizuale. Pentru a studia mai complet percepția vizuală, pragurile de percepție pentru obiecte din toata gama de mărimi cu contraste din ce in ce mai slabe sunt măsurate. Este funcția sensibilității la contrast spațială.

Câmpul vizual

Sensibilitatea diferențială(câmpul vizual)Se regăsește în câmp vizual periferic cinetic o îngustare senilă. De fapt toate zonele (aria maculară, aria perimaculară, periferie) au o diminuare de sensibilitate diferențială cu vârsta. Există deci o alunecare centripetă a poziției izopterelor.

In perimetria statică, sensibilitatea medie scade cu vârsta. Este o pierdere de aproximativ 0,58-1 dB la fiecare 10 ani. Această pierdere este mai puțin rapidă în 100 centrale.

Amploarea câmpului vizual scade cu vârsta progresiv. Aceasta poate fi consecința mai multor factori: ptozisul senil al pleoapelor, miozisul, modificările cristalinului, dar și modificările neuronilor la nivelul retinei și al căilor optice.

Sensibilitatea retininană măsurată cu perimetria automatizată scade in medie cu 0,8 dB pe decadă. Aceasta nu pare să depindă de densitatea relativă a cristalinului. Pierderea de sensibilitate este mai mare la periferie decât la centru și mai importantă in jumătatea superioară a câmpului decât in jumătatea inferioară.

Vederea culorilor

Vedea culorilor se modifică cu vârsta. Culorile albastru și verde sunt mai puțin bine percepute. Modificarea in albastru se pune pe seama corneei și mai ales a cristalinului.

Ingălbenirea cristalinului cauzează o absorbție a radiațiilor de funcție λ specifică. Lumina albastră este mai atenuată decât lungimile de undă mai lungi. Obiectele albastre apar mai întunecate și deci sunt mai puțin vizibile.

Acest fenomen poate fi reprodus la un subiect tânăr punându-i în față filtre care imită modificările senile ale cristalinului. Persoana operată de cataractă este șocată de luminoziatea culorilor albastre. Percepția culorilor la bătrâni este de asemenea influențată de pierderea conurilor din maculă. Aceasta ar provoca modificări în axul roșu-verde.

Adaptarea la întuneric

Curba de adaptare la întuneric măsurată cuprinde 2 faze:

faza precoce corespunde conurilor care recuperează mai repede sensibilitatea în urma unei expuneri la lumină intensă;

o fază mai lentă care atinge un prag net inferior datorat bastonașelor.

Odată cu vârsta pragul de adaptare la întuneric se ridică. La 80 de ani se ridică cu cca 1,8 unități logaritmice față de pragul de 20 de ani. Acest fapt s-ar datora unei transparențe mai scăzute a mediilor oculare și prin miozis.

Factorii retinieni ar fi responsabili de o creștere de 0,5 unități logaritmice.

Orbirea luminoasă

Poate fi definită ca un stimul luminos temporar sau continuu responsabil de un deficit mai mult sau mai puțin intens și prelungit al performanțelor vizuale fotopice.

Se studiază fie sensibilitatea la orbire luminoasă care constă in studiul testelor de acuitate vizuală, la sensibilitatea la contrast sub influența unei lumini mai mult sau mai puțin intense, fie rezistența la orbire luminoasă care constă în studiul vitezei de recuperare al funcțiilor vizuale( cel mai des acuitatea vizuală și sensibilitatea la contrast).Orbirea luminoasă este mai perturbatoare la subiecții in vârstă, in special in sarcinile complexe.

Persoanele in vârstă sunt mai ușor orbite. Acest fenomen este in principal cauzat de modificările la nivelul cristalinului care provoacă fenomene de difracție.

Amplitudinea de acomodare funcție de vârstă

In același timp variază proximitatea punctului remotum conform tabelului lui Donders.

Viteza de acomodare scade cu vârsta. Acomodarea scade în ambianță scotopică. Este posibil ca la un moment anume să se constate emetropizarea sau chiar miopie după ce a fost hipermetropie.

De asemenea, se constată la unii vârstnici îndepărtarea punctului proxim de convergență. Pentru puncte obiect mai aproape , subiectul are ori vedere dublă, ori neutralizează una din imagini.

Folosirea îndelungată numai a unui ochi poate duce la diferențe de parcurs de acomodare, anizometropie, exoforie și hiperforie.

Timpul de reacție

Timpul de reacție se alterează cu vârsta. Timpul « reflexului vizual » implicând un răspuns cu pedală se deteriorează cu 10% între 20 și 60 de ani. Prelungirea timpului de răspuns cu vârsta asociată complexității mesajului vizual (panouri supraîncărcate și prea numeroase) mărește numărul erorilor la condus de către șoferii in vârstă.

Maladiile ce provoacă vederea slabă și orbirea la persoanele de peste 60 de ani

In lume foarte mulți oameni în vârstă suferă de o deficiență vizuală (ambliopie). In ciuda folosirii ochelarilor, ei nu pot să scrie și nici să citească. Acuitatea lor vizuală, după corecție este inferioară a 4/10. Numeroase sunt afecțiunile ochiului care duc la o diminuare a acuității vizuale. Maladiile nervilor optici și ale retinei (maculopatie sau degenerescența retinei) sunt cauzele principale. Ajutoarele vizuale au ca sarcină să compenseze pierderea acuității vizuale prin mărirea imaginilor retiniene.

O acuitate vizuală in jur de 1 /10 ajunge in general pentru a se putea orienta in exterior la lumina zilei.

Pentru a identifica clar literele din ziar, o acuitate vizuală de 4/10 la 5/10 ajunge in general dacă și luminozitatea este bună.

Adaptarea ajutoarelor vizuale măritoare este judicioasă pentru o acuitate vizuală sub 4/10.

Există diferite sisteme măritoare care permit să se recupereze o pseudo-acuitate :

Lupa Sisteme Keppler&Galilei Video-lupa

Maladiile responsabile de deficientul vizual nu sunt aceleași in țările industrializate și cele pe cale de dezvoltare. In țările industrializate, DMLA, retinopatia diabetică și diabetul sunt primele 3 cauze ale deficiențelor vizuale grave.

În țările în curs de dezvoltare, cataracta,trahomul și glaucomul sunt principalele cauye ale vederii slabe. Aceste 3 afecțiuni sunt responsabile de mai mult de 70% din cazurile de orbire.

Cataracta este prima cauză a orbirii în lume, la originea a 40% din cazuri.

Ea corespunde unei opacifieri a cristalinului care antrenează o pierdere ireversibilă a vederii.

Degenerescența maculară legată de ani (DMLA)

DMLAeste o maladie degenerativă a maculei, partea centrală a retinei responsabilă de vederea detaliilor fine. DMLA provoacă o pierdere ireversibilă a vederii centrale în cursul unei perioade variabile. Este principala cauza a pierderii vizuale permanente la persoanele de peste 65 ani în lumea occidentală.

Pierderea vederii centrale

Ea corespunde unei atrofii a epiteliului pigmentar retinian al foveei, zona centrală a retinei, care se traduce prin alterarea vederii centrale. Ea antrenează de la început o jenă la citit și poate evolua la o gravă deficiență vizuală, odată cu apariția neovaselor sub- retiniene. Frecvența sa crește cu vârsta, ea atinge 25% la personele de 80 de ani.

Obirea datorată acestei maladii corespunde unei vederi foarte slabe datorate reducerii funcției maculare, dar nu este de obicei însoțită de deficite importante ale câmpului vizual și permite să se mențină o acuitate vizuală ambulatorie datorită câmpurilor vizuale periferice.

Există 2 tipuri de DMLA: tipul „sec” (atrofic) și tipul „exudativ” (chistoid). Aceste 2 tipuri de degenerescență, care sunt evolutive și de obicei bilaterale, deferite prin manifestare, pronostic și tratament.

DMLA atrofică este forma cea mai comună a maladiei, reprezentând între 85% și 90% din cazuri. Este caracterizată de prezența druzelor în maculă. Druzele sunt depozite mici galbene care provoacă o subțiere și o degenerescență, sau atrofie a maculei. La fel de bine acest proces ar putea să se traducă printr-o piedere graduală a vederii centrale, cea mai mare parte dintre pacienți ce prezintă druze nu suferă niciodată de o pierdere a vederii centrale

Totodată, la 10-20% dintre pacienți, DMLA atrofică evoluează în DMLA exsudativă,ca re reprezintă un pericol mult mai mare pentru vedere. Forma exsudativă a maladiei apare în timp ce noile vase sanguine ale coroidei se dezvoltă în spațiul sub retină. Aceste vase se umflă, exsudând lichid și sânge și adăugând o altă perturbare a funcțiilor maculare. Pierderea vederii centrale este ireversibilă și se poate produce în câteva săptămâni sau luni.

Prejudiciile vederii centrale datorate DMLA sunt definitive. Cu toate acestea,o depistare precoce și ingrijirea sub supravegherea unui specialist poate să controleze evoluția maladiei. Fiind dat ca trecerea de la forma atrofică la forma exsudativă este destul de rapidă, este important să supravegheze toate schimbările din vederea pacientului utilizând un test Amsler.

Se recurge de asemenea la oftalmoscop și la angiografie (utilizând fluoresceina) pentru a se diagnostica o DMLA. La inceputul ei, pierderea vederii centrale este dezvăluită de un punct negru, care devine progresiv alb sau gri. Vederea periferică este rar afectată. Pacienții pot avea următoarele simptome :

ondulări ale liniilor drepte;

culorile pierd din intensitate;

pierderi ale netității cuvintelor scrise;

puncte negre sau fulgerări luminoase ;

vedere dublă.

Dacă se ignoră cauza exactă a DMLA, se presupune că radicalii liberi joacă un rol în apariția acestei maladii. Radicalii liberi pot fi produși de metabolismul celular sau de lumina albastră, care cauzează reacții fotochimice. Radicalii liberi sunt o cauză demonstrată a oxidării și pierderii pigmentului maculei în timp.

Actual, nu există tratament curativ. Arsenalul terapeutic actual se bazează pe medicamente.

Odată cu îmbătrânirea populației, cu siguranță se va agrava problema constituită de DMLA.

Factori de risc pentru apariția DMLA

Vârsta : este un factor esențial, după cum indică și numele. Fiecare din leziunile constitutive ale DMLA este corelată cu vârsta, la fel și gradul de severitate.

Sexul : cele 2 sexe sunt atinse în mod echivalent. Diferența de speranță de viață în favoarea sexului feminin explică aparenta predominanță a sexului feminin.

Rasa : se pare că populația neagră este mai puțin atinsă decât populația albă. Populația asiatică este atinsă in mod echivalent cu populația caucaziană.

Factorii legați de zonă

factorii genetici : joacă un rol important, semnificativ mai important decât factorii de mediu. Anomaliile genetice au fost incriminate la nivelul genelor ABCR, ARMD1(1Q25-Q31)

expunerea la soare se pare că are și ea un rol.

Factorii personali generali : rolul antecedentelor vasculare (maladii coronariene, HTA) este confirmat pentru riscul de survenire în formele severe. Rolul intoxicației tabacice este ontroversat. Anumiți factori ca procentul crescut de carotenoide sanguine sau de tratamente substituente hormonale post-menopauză ar putea juca un rol protector pentru formele severe.

Factorii oculari : opacitățile cristaliniene sau antecedentele de cataractă sunt asociate foarte semnificativ tuturor formelor de DMLA. Hipermetropia și irisul joacă un rol mai puțin semnificativ.

Forme clinice, histopatologice și aspecte angiografice

DMLA nu formează un întreg. Este vorba mai degrabă de juxtapoziționarea formelor clinice diferite prin aspectul lor ofralmocopis și funcțional, prin caracteristicile angiografice și evoluția lor.

Druzele constituie criteriul principal al diagnosticului DMLA și prezența lor la un pacient de mai mult de 50 de ani, este suficientă pentru a se pune diagnosticul. Corespund unei acumulări de material extra-celulalr situat între membrana bazală a epiteliulul pigmentar și stratul de colagen intern al membranei lui Bruch.

Aceste druze sunt frecvent asimptomatice la începutul evoluției. In timp ce ele sunt aproape de foveola cu atât cu cât sunt mai confuente, pot antrena o diminuare moderată a acuității vizuale.

Pacientul resimte frecvent o diminuare a capacităților sale vizuale în obscuritate (diminuarea sensibilității la contrast, diminuarea sensibilității retiniene centrale, diminuarea adaptării la întuneric) și constată că are nevoie să folosească o lumină din ce în ce mai putenică pentru citit. Metamorfismele pot fi raportate dar ele sunt rare și evocă o complicație neovasculară.

Diferite forme clinice de druze au fost individualizate : în practică, singura diferență între druzele granuloase și cele seroase care sunt formele clinice de departe cele mai frecvente, este importantă.

Druzele granuloase

Constituie forma cea mai frecventă și banală de druze. Ele se regăsesc la 25-50 % din pacienții de peste 50 de ani. Este vorba de mici pete albe de dimensiuni reduse ( în jur de 50 microni) cu formă rotundă și contururi nete. In angiofluorografie, ele sunt fluorescente și această fluorescență se accentuează și evoluează paralel cu cea a fondului coroidian( efectul de fereastră). Evoluția acestor druze se face spre formele atrofice de DMLA decît spre formele neovasculare ( între 1 și 5 ani).

Druzele seroase

Sunt de obicei mai mari, cu formă policiclică și contururi neclare. Au tendința să devină confluente. Evoluția se face de obicei spre o confluență din ce în ce mai marcată și ele constituie formele cu cel mai amre risc de neovacularizare coroidiană decât druzele granuloase ( 2% pe an și cei 2 ochi sunt atinși).

Druze granuloase

Druze seroase

Degenerescența atrofică legată de ani (sau atrofia geografică sau atrofia aureolară)

Reprezintă una din formele cele mai frecvente de DMLA. Histologic, ea este caracterizată printr-o dispariție progresivă a celulelor epiteliului pigmentar, asociată cu aceea a fotoreceptorilor situați deasupra.

Scăderea acuității vizuale este mai mult sau mai puțin severă după proximitatea plajelor atrofice prin raport cu foveola și pacienții cei mai puternic atinși prezintă un scotom central. In biomicroscopie, aceste leziuni corespunsâd pajelor rotunde sau ovale, mai pale ca la retina sănătoasă invecinată. Evoluția se face frecvent spre o mărire a suprafeței lent și progresiv ale ariilor atrofice.

Glaucomul

Este o maladie complexă asociată unei alterări progresive a campulu vizual, o excavație a papilei optice și o creștere neconstantă a presiunii intraoculare. Evoluția sa duce la o distrugere progresivă a fibrelor nervoase ale inceputului nervului optic.

Evaluarea glaucomului și a repercursiunii sale funcționale.

Măsurarea câmpului vizual periferic și central, măsurarea acuității vizuale pentru vedere departe sunt metode de referință pentru diagnosticarea și aprecierea gravității unui glaucom.

Creșterea progresivă a presiunii intra-oculare este mul timp asimptomatică. În acest stadium trebuie detectată maladia și să se înceapă un tratament cu scopul de a păstra la maxim prognosticul vizual al bolnavului. Intr-un stadiu ulterior, dacă glaucomul nu este tratat, apar primele semne funcționale : obiectele apar neclare, dar ochelarii nu ameliorează vederea bolnavului,câmpul vizual se îngustează, halouri colorate sunt văzute de subiect în jurul surselor luminoase. In ultimul stadiu, vederea centrală este atinsă și evoluția este rapidă spre orbire.

Retinopatia diabetică

Este consecința leziunilor vaselor capilare ale retinei, cauzate de diabet. In froma sa gravă, proliferantă, ea poate evolua spre o deficiență vizuală profundă.

Diabetul este una din cauzele cele mai frecvente ale orbirii. Maladia diabetică duce la apariția leziunilor retinei, regrupate sub termenul de « retinopatie diabetică ». complicație gravă a diabetului, ea este cauza unei scăderi progresive a vederii ; survine cel mai adesea după câțiva ani de la evoluția diabetului.Gravitatea sa nu este întotdeuana proporțională cu gravitatea diabetului.

Ea este caracterizată prin leziuni ale capilarelor retiniene, în special.acestea pot prezenta anomalii vizibile la fundul de ochi : dilatări ale peretelui lor(mocroanevrisme), micro rupturi ( ce favorizează hemoragii care se resorb puțin câte puțin pentru a lăsa loc exsudatelor), permeabilitate anormală care este la originea edemului retinian.
Angiografia cu fluoresceină permite vizualizarea acestor leziuni ; ea pune în evidență prezența zonelor retinei excluse din circulație în urma obliterării (obstrucției) capilarelor.

Ea permite și observarea prezenței neovaselor. Evoluția acestor leziuni se face, cel mai des, fără zgomot la început, pentru că ele menajează partea centrală. Vederea nu începe să se diminueze în timp ce macula este afectată, maladia evoulând silențios mult timp.

Trahomul

Este o maladie infecțioasă responsabilă de 15% din cazurile din intreaga lume, este o epidemie care face ravagii in anumite țări in curs de dezvoltare. Este provocat de un parazit responsabil de o conjunctivită cronică cu complicații palpebrale și corneene ,rezultatul său fiind orbirea. Prevenirea sa constă în imbunătățirea igienei.

Neuropatia ischemică anterioară

Este o afecțiune caracterizată printr-o pierdere relativ bruscă a vederii sau a unei părți din câmpul vizual la unul din ochi, asociată cu un edem papilar și urmată secundar de atrofie optică și amputare permanentă a câmpului vizual.

Afecțiunea este specifică vârstei mature. Majoritatea o afiliază unor grupe de vârstă medie apropiată, semnalând unele diferențe între cazurile cu etiologie arteriosclerotică și cele cu arterită temporală, ultima apărând mai târziu. Vârsta medie este apreciată între 50 -72 de ani.

În ceea ce privește sexul, s-a constatat că nu există diferențe statistice semnificative dintre frecvența afecțiunii la cele două sexe.

Debutul se manifestă cu scăderea acuității vizuale, în majoritatea cazurilor acesta fiind brusc. În unele cazuri se constată o simptomatologie prodromală cu dureri în timpul mișcărilor globilor oculari sau senzație de „amauroză fugace”.

Simptome subiective

Acuitatea vizuală. Deficitul acuității vizuale, instalat brusc sau progresiv, poate oscila intre unele forme grave (percepția luminii) și o conservare bună a acuității vizuale. Acest aspect este in legătură cu atingerea sau conservarea fasciculului macular central. Evoluția scăderii acuității vizuale poate fi diferită : agravări, ameliorări sau o conservare a aspectului inițial.

Câmpul vizual. Determinările câmpului vizual au o importanță deosebită în diagnosticul și aprecierea evoluției afecțiunii. In cazul in care persistă un grad de acuitate vizuală se constată, intotdeauna, modificări ale câmpului vizual, care depind, pe de o parte de edemul retinian (scotomul pericecal cu tulburări de sumație spațială), pe de altă parte de lezarea fasciculului de fibre optice (deficite fasciculare cu pante line sau aspect cuneiform).

Dintre aspectele cele mai caracteristice și intr-o relativă ordine a frecvenței, amintim: deficit altitudinal inferior, cecitate totală, scotom central, strâmtori concentrice, deficit superior, deficit vertical.

Formele de modificări ale câmpului vizual pot prezenta o dinamică, ele modificându-și caracteristicile. Astfel, un deficit fascicular, la inceput strâmt, se poate mări constituind in finală o hemianopsie totală, adesea altitudinală inferioară. Totodată diferite forme de deficite se pot asocia sau chiar să succeadă același bolnav, insoțindu-se de strâmtorări concentrice.

Deficitul altitudinal inferior reprezintă forma cea mai frecventă și mai caracteristică. La unii bolnavi deficitul este fascicular limitat la cadranul nazal inferior, realizând un scotom arcicuiform, cu punct de plecare de la pata oarbă. In unele cazuri, zona scotomului realizează un aspect cvadranic.

Deși in evoluția aspectului câmpului vizual se pot nota ameliorări, stabilizări sau agravări, se poate afirma că stabilitatea modificărilor este o regulă.

Simptome obiective

Oftalmoscopie. Dintre toate modificările oftalmoscopice mai importante amintim: edemul ischemic papilar, hemoragiile și exsudatele juxtapapilare, modificările de traiect și calibru vascular, atrofia nervului optic.

Edemul ischemic papilar. Prezența edemului ischemic, de aspect alb, poate fi constatat pe intreaga suprafață a papilei, putând interesa retina juxtapapilară, sau să fie localizat intr-un anumit sector al papilei, adesea superior. Aspectul alb al edemului ischemic contrastează cu aspectul normal, roz al suprafeței papilei rămase indemne.

Hemoragiile striate. Localizate juxtapapilar, ele au o importanță minoră, inconstante, localizate in cazurile sectoriale de partea sănătoasă a papilei.

Exsudatele juxtapapilare. Considerate de Hayreh drept o consecință a ocluziei atrerelor cilioretiniene, iar de Hamard drept noduli disorici, se întâlnesc frecvent în cazurile cu boală Horton.

Modificări ale traiectului și calibrului vaselor retiniene caracteristice angiopatiei hipertensive sau arteriosclerotice pot fi constatate destul de frecvent.

Atrofia optică, de tip primitiv, se instalează după o evoluție de câteva săptămâni.

Se consideră că edemul papilar succede cu puțin, scăderii de acuitate vizuală.

În ceea ce privește raportul dintre aspectul fundului de ochi și modificările de câmp vizual, acesta este, de cele mai multe ori, neconcordant, cu deosebire în formele segmentare.

In stadiul terminal se constată unele modificări ale arterelor retiniene, în sectorul juxtapapilar( constricții, întecuiri). În 12% din cazuri se constată excavația discului optic, cu unele caracteristici clinice, mai puțin accentuate decât excavația glaucomatoasă.

Uneori se descriu oftalmoscopic unele modificări asociate, dependente de terenul arteriosclerotic, hipertensiv sau diabetic: strâmtorări de calibru și modificări de traseu vascular, încrucișări arteriovenoase, întecuiri vasculare, halou atrofic juxtapapilar, obliterări ale arterelor cilioretiniene cu aspect de edem ischemic în zona corespunzătoare.

Bilateralitatea. Într-un anumit procentaj neuropatia optică ischemică anterioară poate prezenta implicații bilaterale. Intervalul lezării din cei doi ochi poate varia între o lună și un an cu limite extreme de 4 zile și 22 de ani.

Afectarea unui ochi trebuie să ne facă să ne gândim la un posibil accident vascular la celălalt ochi, astfel că în cazul unor semne prodromale să se instituie un tratament de urgență. Cel de-al doilea ochi prezintă, in general, aceleași simptome și deficite campimetrice ca și primul ochi. Aceste cazuri bilaterale pot simula un sindrom Foster- Kennedy (edem papilar de o parte și atrofie optică de cealaltă parte). Un examen obiectiv atent al modificărilor oftalmoscopice și în special angiofluorografice, cât și caracterul acut al modificărilor subiective instalate la ultimul ochi (cât și la primul) evidențiază aspectul de pseudosindrom Foster-Kennedy. În cazurile cu evoluție bilaterală se constată interesarea arborelui arterial carotidooftalmic de ambele părți.

Leziuni asociate. Dintre leziunile asociate, mai frecvente, consemnăm: leziuni ale globului ocular, aparatului oculomotor și o simptomatologie extraoculară.

Leziunile globului ocular sunt prezentate la nivelul vascularizației retiniene (strâmtorări de calibru, semne de încrucișare arteriovenoasă , întecuiri vascualare), fiind în general vorba de bolnavi în vârstă, cu hipertensiune arterială sau arterioscleroză. In același context se semnalează un cerc, parțial, de atrofie al epiteliului pigmentar în jurul papilei (secundar deficiențelor circulatorii la nivelul cercului vascular Haller), tulburări de irigație la nivelul arterelor cilioretiniene (dacă acestea există) și uneori asocieri cu obliterări ale arterei centrale retiniene.

Leziunile aparatului oculomotor, prezente cu deosebire la boala lui Horton, interesează nervul VI și III.

Simptomatologia extraoculară este în funcție de afecțiunea de bază: cefalee, indurația arterei temporale, febră in boala Horton și simptomatologie arteriosclerotică în cazurile asocierii NOIA cu aceste afecțiuni.

Un loc important in diagnosticul NOIA este reprezentat de examenul angiofluorografic și examenul biopsiei arterei temporale superficiale.

Evoluție

Din punct de vedere funcțional in cursul evoluției recuperarea funcțională este minimă.

Ameliorarea, dacă apare, este atribuită mai mult dispariției edemului, cu imbunătățirea câmpului vizual, leziunea inițială a fibrelor optice rămânând neschimbată.

Agravarea se manifestă prin extinderea deficitelor de câmp vizual sau prin compromiterea unui nou sector. Ulterior poate să apară un scotom central.

Edemul papilar dispare după două săptămâni, rămânând in urmă o atrofie optică totală sau subtotală in sector. La inceput marginea papilei se menține estompată,dar mai târziu ea devine bine conturată. Resorbția hemoragiile se face in câteva zile. Arterele și venele retiniene prezintă întecuiri perivasculare.

Atrofia optică precoce este caracteristică pentru neuropatia optică ischemică anterioară. In unele observații se constată deplasări pigmentare la nivelul papilei sub forma unui inel, mai mult sau mai puțin complet. De menționat posibilitatea apariției unor noi accidente vasculare.

Forme clinice

Din cele mai importante ale neuropatiei ischemice anterioare amintim: forma acută, cronică, subacută, parțială, ușoară.

Forma acută se caracterizează prin pierderea bruscă a vederii sau a unei părți din câmpul vizual la unul din ochi, asociată cu un edem al papilei și evoluție secundară spre atrofie optică. Este forma cel mai frecvent intâlnită, cu ischemie acută și anoxie, ca urmare a unui deficit circulator produs in mod brusc. Această formă ar putea fi comparată cu atacul acut de glaucom, formă clinică a glaucomului cu unghi inchis.

Forma cronică este determinată de un proces de scleroză obliterantă cronică care duce in final la o ocluzie a vaselor mici nutritive, cu focare de degenerescență sau excavație de tip glaucomatos (degenerescență cavernoasă) a papilei optice.

Forma subacută poate fi considerată ca a treia formă evolutivă, cu prezența unor focare exsudative la marginea papilei, dar cu absența elementului dramatic de obliterare acută.

Forme parțiale. Ischemia interesează numai o parte din discul optic. Edemul cuprinde ¼ sau ½ din papilă, iar din punct de vedere funcțional se traduce printr-un deficit de cadran.

Forme ușoare. Sunt forme cu manifestări funcționale reduse, dar cu prezența unui edem ischemic al palpilei.

Etiologie

Etiologia este multiplă, afecțiunea putând fi produsă prin orice caz care provoacă în mod direct sau indirect modificări parțiale ale vaselor nutritive papilare sau o ischemie prin decompensarea unui echilibru heterodinamic, afectat in prealabil prin leziuni arteriosclerotice.

Cauzele pot fi directe, indirecte sau locale.

Cauzele directe: procese morbide proprii ale pereților vasculari cu caracter sistemic și evoluție in general cronică.

Cauzele indirecte: procese morbide, locale sau la distanță, capabile de a produce o ischemie, producând o decompensare in cadrul unui echilibru hemodinamic pecar și anterior dezvoltat.

Imbătrânirea organismului este însoțită de modificări ale căilor optice și de o regresie a funcțiilor și numărului neuronilor la nivelul retinei, căilor optice și a cortexului vizual. Aceste diferite constatări explică diminuarea funcțiilor vizuale (acuitate vizuală, sensibilitate la contrast, câmp vizual, vederea culorilor, adaptarea la întuneric). Este esențial să se țină cont de examinarea unei persoane în vârstă.

Modificările legate de vârstă variază puternic de la o persoană la alta, ceea ce face mai dificilă aprecierea individuală.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: . Generalitati Privind Dezvoltarea Umana (ID: 164273)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

. Generalitati Privind Dezvoltarea Umana

Copyright Notice

Rolul Masajului Si Exercitiului Fizic la Prescolari

Imɑgіnеɑ Sі Ѕtіmɑ Dе Ѕіnе In Randul Cοрііlοr Іnѕtіtutіοnɑlіzɑtі

Discriminarea Dintre Femei Si Barbati

Efectele Stresului Ocupațional Asupra Performanțelor Profesionale

Eseuri Despre Situatia Sociala a Pacientilor Si a Altor Categorii de Persoane Institutionalizate

Explorarea Experientei Adolescentei Tinerilor cu Parinti Plecati In Strainatate

Copyright Notice

Similar Posts